Cuprins: Kinetoterapia în Afecţiuni Neurologice

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Cuprins: MODULUL I. EXAMENUL CLINIC ŞI FUNCŢIONAL AL BOLNAVULUI NEUROLOGIC ............................................................................................ 6 Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI, MOTRICITĂŢII ŞI A TONUSULUI MUSCULAR ........................................................................................................6 I.1.1. Examenul atitudinii.........................................................................................................6 I.1.1.1. În sindroamele piramidale ..........................................................................................6 I.1.1.2. În sindroamele extrapiramidale ..................................................................................7 I.1.2. Examenul echilibrului.....................................................................................................8 I.1.2.1. Echilibrul static ..........................................................................................................8 I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului)......................................................................9 I.1.3. Examenul motricităţii (voluntară şi involuntară)......................................................... 11 I.1.3.1. Motricitatea voluntară.............................................................................................. 11 I.1.3.2. Motricitatea involuntară........................................................................................... 12 I.1.4. Examenul tonusului muscular şi al troficităţii.............................................................. 13 I.1.4.1. Hipotoniile musculare............................................................................................... 14 I.1.4.2. Hipertoniile musculare ............................................................................................. 15 I.1.4.3. Troficitatea musculară.............................................................................................. 16 Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITĂŢII, REFLEXELOR, COORDONĂRII, TULBURĂRILOR DE LIMBAJ ŞI COMUNICARE, FUNCŢIILOR NERVOASE SUPERIOARE ŞI ADL-urilor...................................................................................................16 I.2.1. Examenul sensibilităţii..................................................................................................16 I.2.1.1. Sensibilitatea subiectivă............................................................................................ 17 I.2.1.2. Sensibilitatea obiectivă ............................................................................................. 18 I.2.1.3. Topografia tulburărilor de sensibilitate.....................................................................20 I.2.2. Examenul reflexelor ......................................................................................................22 I.2.2.1. Reflexele superficiale (cutanate) ...............................................................................23 I.2.2.2. Reflexele osteotendinoase ......................................................................................... 25 I.2.2.3. Reflexele de postură..................................................................................................26 I.2.2.4. Reflexele patologice..................................................................................................26 I.2.3. Examenul coordonării...................................................................................................27 I.2.4. Examenul tulburărilor de limbaj şi comunicare .......................................................... 28 I.2.5. Examenul funcţiilor nervoase superioare.....................................................................29 I.2.5.1. Apraxia ....................................................................................................................29 I.2.5.2. Agnozia ....................................................................................................................29 I.2.6. Examenul ADL-urilor...................................................................................................30 Rezumatul unităţii de studiu .......................................................................................... 30 Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul I....................................................... 30

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 33 MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR ŞI A NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR ....................................................... 35 Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL ŞI BRAHIAL........................... 35 3

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela II.1.1. Paralizia de plex cervical............................................................................................. 35 II.1.2. Paralizia de plex brahial ............................................................................................. 37 Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX ŞI RADIAL....................... 47 II.2.1. Paralizia de nerv circumflex ....................................................................................... 47 II.2.2. Paralizia de nerv radial............................................................................................... 50 Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN ŞI CUBITAL............................... 57 II.3.1. Paralizia de nerv median............................................................................................. 57 II.3.2. Paralizia de nerv cubital ............................................................................................. 61 Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR..................................................... 66 Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT ..................................................... 70 II.5.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)........................................................... 72 II.5.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI) ............................................................ 73 Rezumatul unităţii de studiu.......................................................................................... 75 Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul II..................................................... 75

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................... 78 MODULUL III. PARAPLEGIE ..................................................................81 Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE – DEFINIŢIE, CLASIFICARE ........................... 81 III.1.1. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central (NMC).................................. 82 III.1.1.1. Paraplegia prin leziune encefalică, astfel:.............................................................. 82 III.1.1.2. Paraplegia prin leziune medulară (spinală)............................................................ 82 III.1.2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP)................................ 83 Unitatea de studiu III.2. DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL...................................... 85 Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC ÎN PARAPLEGIE........................................................................................................................... 86 III.3.1. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică a paraplegicului în stadiul de imobilizare la pat ...................................................................................................................................... 88 III.3.2. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în poziţia şezând ............................. 91 III.3.3. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în ortostatism şi mers ................... 101 Rezumatul unităţii de studiu........................................................................................ 103 Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul III ................................................. 104

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 107 MODULUL IV. PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL...........110 Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE ANATOMOFUNCŢIONALE ..................................................................................................................... 110 Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN BOALA PARKINSON ............................................................................................................ 112 IV.2.1. Obiective .................................................................................................................. 112 IV.2.2. Principii specifice ..................................................................................................... 112 4

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice IV.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite......................................................................... 114 Rezumatul unităţii de studiu ........................................................................................ 121 Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul IV.................................................. 121

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 123 MODULUL V. SCLEROZA MULTIPLĂ.................................................. 125 Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPLĂ-DEFINIRE, CLASIFICARE, SIMPTOMATOLOGIE........................................................................................................... 125 Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ........ 127 V.2.1. Principii specifice....................................................................................................... 127 V.2.2. Obiectivele şi conţinutul intervenţiei kinetoterapeutice............................................ 127 Rezumatul unităţii de studiu ........................................................................................ 130 Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul V ................................................... 130

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 132 MODULUL VI. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE.................... 134 Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (AVC) - DEFINIRE ŞI CLASIFICARE........................................................................................................................ 134 VI.1.1. Ischemia cerebrală ................................................................................................... 134 VI.1.2. Hemoragiile cerebrale .............................................................................................. 137 Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN HEMIPLEGIE/HEMIPAREZĂ.............................................................................................. 137 VI.2.1. Obiective................................................................................................................... 138 VI.2.2. Principii specifice ..................................................................................................... 138 VI.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemiplegie .................................................. 139 VI.2.4. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemipareză................................................. 139 Rezumatul unităţii de studiu ........................................................................................ 142 Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul VI.................................................. 142

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 144

5

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

MODULUL I. EXAMENUL CLINIC ŞI FUNCŢIONAL AL BOLNAVULUI NEUROLOGIC Scopul modulului: 

Cunoaşterea etapizată a evaluării unui bolnav neurologic cu realizarea unor corelaţii dintre semnele clinice prezente şi evaluarea deficitului funcţional

Obiective operaţionale: După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:  Să cunoască modalitatea de evaluare completă a unui bolnav neurologic;  Să cunoască terminologia specifică semnelor şi simptomelor neurologice;  Să poată structura un diagnostic funcţional pe baza unei evaluări complexe.

Unitatea de studiu I.1. EXAMENUL ATITUDINII, ECHILIBRULUI, MOTRICITĂŢII ŞI A TONUSULUI MUSCULAR Atitudinea este dictată de paralizie şi modificările de tonus muscular.

I.1.1. Examenul atitudinii I.1.1.1. În sindroamele piramidale 

6

În hemiplegia flască - membrele paralizate sunt inerte, iar bolnavul nu mişcă decât membrele de partea sănătoasă. În faza spastică, atitudinea este dictată de hipertonia de tip piramidal care predomină la membrul superior pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori. În acest caz membrul superior este cu braţul în uşoară abducţie, antebraţul flectat pe braţ cu uşoară pronaţie, iar pumnul şi degetele flectate peste police. Membrul inferior este în extensie, adducţie, rotaţie internă, cu piciorul în flexie plantară, degetele flectate cu excepţia halucelui care poate fi uneori în extensie

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice





pronunţată (semnul Babinski spontan). La faţă se observă o asimetrie facială cu ştergerea pliurilor şi şanţurilor din jumătatea inferioară a hemifaciesului de partea paraliziei şi devierea gurii de partea sănătoasă (paralizie facială de tip central). În leziunile protuberanţiale, paralizia facială este de partea leziunii, alternă faţă de cea a membrelor şi interesează întreaga hemifaţă (paralizie facială de tip periferic). În paraplegia spastică - hipertonia de tip piramidal duce la extensia puternică a membrelor inferioare. În leziunile masive ale măduvei, când se permanentizează reflexul de automatism medular de triplă flexie (piciorul flectat pe gambă, gamba pe coapsă, coapsa pe abdomen) atunci paraplegia este în flexie. Maladia Little - prezintă o atitudine de contractură intensă a musculaturii membrelor inferioare cu adducţia, rotaţia internă şi semiflexia coapselor pe bazin, semiflexia gambelor pe coapsă precum şi hiperflexia plantară a piciorului.(10)

I.1.1.2. În sindroamele extrapiramidale Atitudinea este determinată de mişcările involuntare şi modificările de tonus muscular.  În boala Parkinson, din cauza hipertoniei de tip extrapiramidal care este generalizată (cu predominenţă uşor pe flexori), bolnavul are o atitudine rigidă, corpul uşor anteflectat, capul, antebraţele, genunchii uşor flectaţi, ceea ce dă aspectul de "semn de întrebare". Faciesul este inexpresiv, privirea fixă, clipitul foarte rar; apar tremurături ale membrelor, bărbiei şi limbii.  În coree - bolnavul este animat continuu de mişcări involuntare bruşte şi dezordonate care dau o instabilitate în atitudine, diverse grimase şi gesturi bizare.  În leziunile nervilor periferici - atitudinea este dată de paralizia care este limitată la un grup muscular inervat de nervul sau rădăcina respectivă (în paralizia de nerv radial atitudinea este de "mână în gât de lebădă", în cea de nerv cubital de "grifă cubitală", în sindromul Aran-Duchenne "mână simiană", în monoplegia brahială membrul superior atârnă inert pe lângă corp, umărul este coborât, "picior balant " în paralizia de nerv sciatic popliteu extern etc.

7

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

I.1.2. Examenul echilibrului I.1.2.1. Echilibrul static Staţiunea verticală se realizează prin acţiunea antigravitaţională a unor grupe musculare ale trunchiului în raport cu poziţia capului în spaţiu. Aceasta rezultă dintr-o activitate coordonată a sistemului nervos central cu diferite sisteme şi aparate: sistemul vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi incoştientă, sistemul extrapiramidal şi analizatorul vizual. Lezarea acestor formaţiuni determină tulburări de echilibru astfel:  În sindromul vestibular - când leziunea este gravă, staţiunea verticală nu este posibilă. Orice schimbare a poziţiei capului duce la senzaţii neplăcute, ameţeli, greţuri şi chiar vărsături. Dacă leziunea este mai uşoară, bolnavul menţine ortostatismul, cu membrele inferioare depărtate şi cu tendinţa de cădere de aceeaşi parte cu leziunea - când aceasta este distructivă şi de partea opusă când leziunea este iritativă. Tulburările se accentuează cu ochii închişi.  Tulburările de echilibru de tip cerebelos - se întâlnesc în leziuni ale cerebelului şi căilor cerebeloase. Ortostatismul nu este posibil în formele accentuate. În leziuni mai uşoare staţiunea este posibilă dar cu bază mare de susţinere, echilibrul este instabil, bolnavul prezintă oscilaţii ale corpului. În leziuni cerebeloase unilaterale, bolnavul tinde să cadă de partea leziunii iar în leziuni ale vermisului, căderea se face în plan antero-posterior. Închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru ca în tabes sau sindromul vestibular.  În tabes - când tulburările sunt accentuate, menţinerea echilibrului static nu este posibilă. Dacă leziunea permite staţiunea verticală, tabeticul stă cu picioarele depărtate şi î-şi controlează cu privirea membrele inferioare. Este suficient ca acesta să privească în altă parte sau să închidă ochii ca să-şi piardă imediat echilibrul. Tulburările de echilibru de tip tabetic se întâlnesc în tabes şi în alte afecţiuni cu lezarea căilor sensibilităţii profunde conştiente: polinevrite şi poliradiculonevrite pseudotabetice, boala Friedreich, scleroze combinate, tabes combinat.  Tulburări de echilibru pot fi întâlnite şi în leziuni ale sistemului extrapiramidal respectiv în boala Parkinson unde bolnavul prezintă antepulsii sau retropulsii, determinate de hipertonia (contractura) muşchilor abdominali sau lombari. În acest moment pentru a nu-şi pierde echilibrul bolnavul este nevoit să facă câţiva paşi în direcţia respectivă. (10). 8

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice



PROBA ROMBERG – se aşează bolnavul în poziţie verticală, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâele lipite. Dacă bolnavul menţine această poziţie cu ochii deschişi, se trece la examinarea echilibrului static cu ochii închişi (proba Romberg).  În caz de leziuni ale căilor sensibilităţii profunde conştiente (tabes) sau leziuni vestibulare, bolnavul nu poate menţine această poziţie cu ochii închişi, iar proba Romberg este pozitivă.  Rombergul tabetic, apare imediat ce bolnavul a închis ochii, acesta oscilează şi cade brusc. Căderea se face indiferent, în orice parte şi nu este influenţată de modificările de poziţie ale capului.  Rombergul vestibular, apare lent, este tardiv, bolnavul tinde să cadă de partea leziunii (latero-pulsie). Modificări ale poziţiei capului duc la modificarea sensului căderii; în sindromul vestibular stâng, căderea se face spre stânga când bolnavul priveşte înainte; dacă rotim capul cu 900 spre stânga, bolnavul cade pe spate. În sindromul vestibular central căderea nu este obligatorie de partea leziunii, iar modificările poziţiei capului nu duc la modificarea sensului căderii. În leziuni uşoare, tabetice şi vestibulare proba Romberg se poate sensibiliza - Romberg sensibilizat. Cerem bolnavului să stea cu un picior înaintea celuilalt sau într-un singur picior, cu ochii închişi. (9) În leziunile cerebeloase, închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru. Această probă nu se va cerceta la bolnavii cu deficit motor la membrele inferioare, deficit care nu permite menţinerea în bune condiţii a echilibrului static cu ochii deschişi! I.1.2.2. Echilibrul dinamic (examenul mersului) Mersul este un act complex, în efectuarea căruia participă mai mulţi factori: calea piramidală, sistemul extrapiramidal, sistemul vestibular, sensibilitatea profundă, sistemul muscular. Lezarea unuia dintre ei duce la o tulburare de mers caracteristică. În sindroamele piramidale:  Bolnavul cu hemiplegie spastică are mersul cosit: duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc. Acest fapt este determinat pe de o parte de hipertonia musculară care predomină pe extensori la membrul inferior şi pe de altă parte prin aceea că bolnavul nu flectează piciorul şi nici gamba, ceea ce face ca membrul inferior să pară mai lung.  În paraplegia spastică - mersul este încet, greoi, ţeapăn (spastic). Bolnavul detaşează cu greu piciorul de pe sol, nu flectează piciorul şi genunchii din cauza hipertoniei musculare a extensorilor 9

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela





 

 







10

membrului inferior. Uneori mersul este imposibil, bolnavul fiind imobilizat la pat. În maladia Little - hipertonia la membrele inferioare duce la o poziţie caracteristică cu genunchii semiflecaţi şi adduşi faţă în faţă, coapsele în rotaţie internă şi adducţie. Mersul este "forfecat”" genunchii se freacă în mers, piciorul raclează solul. În paralizia nervului sciatic popliteu extern - mersul este stepat din cauza paraliziei muşchior din loja antero-externă a gambei, piciorul cade balant, bolnavul trebuie să flecteze mult gamba pe coapsă şi coapsa pe bazin pentru a nu atinge solul cu vârful degetelor. Acest tip de mers se mai întâlneşte în amiotrofia Charchot-Marie, polinevrite, poliradiculonevrite. În leziunile extrapiramidale - tulburările de mers apar datorită modificărilor de tonus şi mişcărilor involuntare. În boala Parkinson - mersul este dificil, cu paşi mici, corpul rigid şi uşor aplecat înainte dând impresia că bolnavul fuge după centrul său de greutate. Acesta nu se poate opri brusc ci mai face câţiva paşi. Mişcările de asociaţie ale membrelor superioare lipsesc. În anumite situaţii (spaimă, furie, etc.), acesta, care în mod obişnuit este bradikinetic; fuge, urcă repede o scară, face mişcări rapide ale membrelor superioare ("kinezie paradoxală"). În timpul mersului se pot observa antero-retro sau latero-pulsii, determinate de contarcţii musculare pe anumite grupe de muşchi. În coree - datorită mişcărilor involuntare, bruşte, ilogice, dezordonate, mersul este dansant, ţopăit. În sindromul vestibular - bolnavul deviază în mers de partea leziunii, tulburările se accentuează cu ochii închişi. În formele grave mersul este imposibil. În tabes - mersul este caracteristic – talonat. Bolnavul prezintă o dimensionare greşită a mişcărilor, ridică membrul inferior mai sus şi-l fixează pe sol cu călcâiul; el se controlează cu privirea – "merge cu ochii" - închiderea ochilor accentuând mult tulburările, mersul devenind imposibil. În sindromul cerebelos - mersul este cu baza de susţinere lărgită, nesigur, mers pe două cărări, în zig-zag, ebrios cu membrele superioare depărtate de corp. Bolnavul oscilează, se clatină când pe o parte când pe alta, titubează. În miopatia primitivă - mersul este legănat (de raţă) din cauza atrofiilor musculare localizate la nivelul centurii pelvine şi musculaturii lombare. În stadiile avansate a bolii mersul este pe vârfuri (mers galinaceu) din cauza retracţiei tendonului achilian.

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice







Leziuni care interesează în acelaşi timp calea piramidală şi căile cerebeloase, cum ar fi scleroza multiplă, duc la un mers nesigur, cu baza de susţinere lărgită, spastic – mers cerebelo-spasmodic. În sindromul pseudobulbar unde întâlnim şi leziuni piramudale şi extrapiramidale mersul se face cu paşi mici, încet-ezitant bolnavul desprinde cu greu piciorul de pe sol. În boala Friedreich unde este o asociere între un sindrom piramidal, un sindrom cerebelos şi un sindrom tabetic, bolnavul merge greu, nesigur, cu picioarele depărtate, talonează: tulburările de mers se accentuează cu ochii închişi (10).

I.1.3. Examenul motricităţii (voluntară şi involuntară) I.1.3.1. Motricitatea voluntară Mişcările voluntare sunt mişcări pe care le execută individul în mod conştient. Efectuarea mişcării necesită doi neuroni: motoneuronul central (celula Betz din scoarţa cerebrală), motoneuronul periferic (cornul anterior medular) şi organul efector (muşchiul). Activitatea celor doi neuroni este modulată pentru ca mişcarea să fie continuă şi reglată prin mecanisme de control sau de feedback, exercitate de mai multe formaţiuni nervoase ale sistemului nervos: cerebelul, formaţiuni ale sensibilităţii profunde conştiente, formaţiuni vestibulare, vizuale, formaţiunea reticulată. Un loc aparte îl ocupă sistemul extrapiramidal (nucleii striaţi) având un rol important în: mişcarea automată, tonusul muscular, inhibarea mişcărilor involuntare care pot parazita mişcarea voluntară. Paralizia este o tulburare a motricităţii voluntare care poate să survină sub aspect cantitativ prin reducerea parametrilor mişcării – forţă, amplitudine, viteză. Pentru a diagnostica paralizia se elimină întâi factorul durere, redoare, anchiloză. În examinarea forţei musculare folosim scala 0 – 5; bolnavul va fi rugat să efectueze activ diferite mişcări. Dacă forţa musculară este scăzută total avem de-a face cu o plegie, iar dacă este scăzută parţial este pareză. (2) Probe care pun în evidenţă deficitul paretic: 1. Pentru membrele superioare:  Proba braţelor întinse (anteduse la 900). De partea afectată cade mai repede braţul, mâna sau numai degetele. 2. Pentru membrele inferioare:  Proba Mingazzini: bolnavul în decubit dorsal va avea membrele inferioare în triplă flexie, fiind rugat să le menţină - membrul paretic va cădea primul de partea în care există un deficit piramidal.  Proba Barre: aşezăm bolnavul în decubit ventral cu gambele flectate în unghi drept pe coapsă. O leziune piramidală uşoară face 11

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

ca gamba respectivă să oscileze, apoi să cadă după un timp oarecare în raport cu intensitatea leziunii. În mod normal menţinerea gambelor este posibilă aproximativ 10 minute.  Proba Vasilescu: cerem bolnavului aflat în decubit dorsal să flecteze rapid membrele inferioare. De partea unde există un deficit, membrul inferior va rămâne în urmă. În funcţie de distribuţia paraliziei la nivelul membrelor se întâlnesc următorii termeni:  monoplegie /monopareză = este interesat un singur membru;  hemiplegie/hemipareză = sunt interesate două membre de aceeaşi parte;  paraplegie/parapareză = sunt afectate membrele inferioare;  tetraplegie/tetrapareză = toate cele patru membre sunt afectate. I.1.3.2. Motricitatea involuntară Mişcările involuntate (diskineziile) sunt mişcări anormale ce apar independent de voinţa bolnavului. După aspectul lor pot fi clasificate astfel: 1. Tremurături (tremor) – sunt mişcări involuntare ce deplasează segmentul afectat în jurul axului său de echilibru. Clinic se cunosc:  tremor fiziologic – cauzat de oboseală, emoţii, frig etc. şi dispare odată cu dispariţia cauzei;  tremor extrapiramidal – din boala Parkinson, apare în repaus şi dispare în mişcările voluntare, este lent 4-5 cicli/sec. şi este exagerat de emoţii, oboseală etc. Iniţial apare la police şi degetele mâinii, este ritmic şi se manifestă astfel: la mână - "număratul banilor", la picior – mişcarea de pendulare, la cap – mişcări de afirmaţie/negaţie;  tremorul cerebelos este intenţional, apare în timpul mişcărilor voluntare şi se evidenţiază prin probele "indice-nas", "călcâigenunchi", cu o frecvenţă de 8-12 cicli/sec;  tremor esenţial – se moşteneşte ereditar;  tremorul din intoxicaţii – alcool, cofeină, tabagism, având frecvenţa de 8-12 cicli/sec. 2. Mişcări coreice – sunt mişcări involuntare însoţite de hipotonie care apar spontan, sunt ample, neregulate, dezordonate, localizate la faţă, trunchi şi membre. Sunt accentuate de mişcări voluntare, de emoţii, de stări de concentrare şi dispar în somn. Apar în leziuni de neostriat iar mişcările împiedică îmbrăcarea, scrisul, alimentarea etc. aşa cum se întâmplă în coreea acută Sydenham, coreea gravidică, encefalopatiile infantile etc. 3. Mişcări atetozice – sunt mişcări lente, neregulate, aritmice de amplitudine mică predominând la membrele superioare distal (degete) cu aspect 12

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

tentacular, bizar. Sunt exagerate de emoţii, diminuă în repaus, dispar în somn şi uneori pot fi oprite voluntar. Apar în bolile: encefalopatia infantilă, leziuni ale sistemului extrapiramidal, în accidente vasculare cerebrale (AVC) etc. 4. Miocloniile – sunt contracţii musculare bruşte involuntare care schiţează cu sau fără deplasarea segmentului; întâlnite la membre, faţă. Persistă şi în somn şi apar în encefalopatii, tumori, demielinizări. 5. Fasciculaţiile – sunt contracţii scurte, aritmice, limitate la un fascicul de muşchi, nu deplasează segmentul, se văd pe sub piele. Apar în leziunea, iritarea neuronului motor periferic din cornul anterior medular. Se întâlneşte în: poliomielita anterioară cronică, polinevrite, scleroza laterală amiotrofică, compresii medulare. 6. Ticurile – sunt mişcări conştiente, stereotipe ce imită unele gesturi obişnuite, au caracter intenţional sau pot fi întârziate voluntar. Se produc intermitent şi dispar în somn, apar la persoanele cu stare psihică particulară - fobii, oboseală, dezechilibru psihic. Au localizare variabilă iar ca exemplu este “boala ticurilor” ( Gilles de la Toutette) la copii. 7. Convulsiile – sunt contracţii bruşte, intermitente, involuntare ce duc la deplasări ale segmentelor sau imobilizarea acestora. Sunt de două tipuri:  tonice, cu imobilizarea segmentelor ca în: tetanos, tetanie, epilepsie;  clonice, rapide şi ritmice, care scad în intensiate şi frecvenţă până la dispariţie. Apar în epilepsie, spasmofilie, intoxicaţii cu strinină, plumb, alcool. 8. Sincineziile sau mişcările asociate – sunt mişcări involuntare asociate mişcărilor voluntare. Patologic apar în leziuni ale căii piramidale sub formă de mişcări involuntare la membrele paralizate concomitent cu alte mişcări. Sincineziile sunt: globale, de imitaţie şi de coordonare(8).

I.1.4. Examenul tonusului muscular şi al troficităţii Tonusul muscular este o stare de contracţie involuntară permanentă a muşchiului în repaus, având la bază reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic, controlat la rândul său de scoarţa cerebrală, cerebel, nucleii bazali şi sistemul vestibular. 1. Tonusul de repaus se examinează prin aprecierea consistenţei muşchiului, a extensibilităţii şi a rezistenţei la mişcări pasive. Pentru consistenţă se palpează comparativ aceleaşi grupe musculare, simetric pe ambele părţi. Extensibilitatea este cea mai mare lungime atinsă de muşchi prin întindere comparativ de o parte şi de cealaltă iar rezistenţa la mişcări pasive se testează mobilizând de mai multe ori şi cu viteze variabile un segment de membru în raport cu segmentul adiacent menţinut fix (de exemplu braţ-antebraţ).

13

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

2. Tonusul postural este declanşat de nevoia menţinerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravitaţională în ortosattism). Tonusul postural se studiază prin cercetarea unor reflexe cum ar fi: a. Reflexele tonice cervicale (RTC): - extensia capului provoacă extensia membrelor superioare şi flexia membrelor inferioare şi invers (RTC simetrice), iar rotaţia capului provoacă extensia membrelor spre care se îndreaptă mentorul şi flexia celor de partea opusă (RTC asimetrice). Aceste reflexe sunt vizibile în special la copii în primii ani de viaţă şi la cei adulţi cu leziuni cerebrale; b. Reacţiile de adaptare posturală care se examinează clinic prin mai multe probe:  subiectul în ortosatism, se împinge în piept în direcţia dinainteînapoi iar în mod normal apare o tensiune la nivelul tendonului gambierului anterior;  proba poziţiei ghemuite (în genuflexiune): în mod normal cele două plante decolează de pe sol trase de tricepsul sural. c. Reflexul de postură reprezintă contracţia ce survine într-un muşchi după oprirea unei mişcări pasive a acestuia. Tendinţa de revenire în poziţia iniţială produce o contracţie ce nu determină mişcare ci numai creştera tonusului muscular.(Cf. Robănescu2001) Starea tonusului se modifică în raport cu sediul leziunii: o leziune care interesează arcul reflex tonigen căile şi centrii supramedulari cu acţiune întăritoare asupra tonusului muscular duce la scăderea tonusului muscular – hipotonie musculară. Când leziunea interesează centrii şi căile cu acţiune moderatoare, se produce eliberarea arcului reflex tonigen şi consecutiv creşterea tonusului muscular – hipertonie musculară. I.1.4.1. Hipotoniile musculare Hipotoniile musculare apar prin: 1. Lezarea arcului reflex fie pe componenta aferentă fie pe cea eferentă sau a efectorului (muşchiul). a. leziunea componentei aferente se întâlneşte în: polinevrite, poliradiculonevrite, tabes; b. leziunea componentei eferente ca în: leziuni ale rădăcinii, trunchiului, plexurilor, nervilor (sindrom de neuron motor periferic etc.); c. leziunea muşchiului striat în: distrofii musculare, paralizii, în hipokaliemii etc. 2. Leziuni ale cerebelului şi a neostriatului etc.; 3. Leziuni acute ale neuronului motor central ca de exemplu şocul cerebral sau diaschizis după accidente vasculare cerebrale (AVC) şi şocul medular după traumatisme medulare. 14

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

I.1.4.2. Hipertoniile musculare Se cunosc mai multe tipuri: 1. Contractura piramidală sau spasticitatea ce apare în leziunile căii piramidale. Mobilizând pasiv o articulaţie cu o anumită viteză se constată o rezistenţă pe arcul mişcării (fenomenul lamei de briceag) care cedează la continuarea mişcării. Spasticitatea este elastică şi distribuită pe anumiţi muşchi la un membru (de exemplu la hemiplegici pe flexori la membrul superior şi pe extensori la membrul inferior). Contractura piramidală se însoţeşte de exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, clonus al rotulei şi piciorului, diminuarea reflexelor cutanate abdominale şi prezenţa semnului Babinschi precum şi apariţia sincineziilor (16). Semnul Babinschi se pune în evidenţă astfel: prin exitarea zonei plantare antero-laterale, se realizează extensia halucelui cu abducţia degetelor = pozitiv. Sincineziile se prezintă sub trei aspecte: globale, de coordonare şi de imitaţie. a. Sincineziile globale constau în mişcări de flexie a membrului superior şi extensie a celui inferior de partea afectată, ce apar în timpul unui efort (ridicarea din decubit în şezând), strănut, tuse, căscat. b. Sincineziile de coordonare sunt mişcări involuntare ce apar într-un grup muscular cu ocazia mişcărilor voluntare ale altor grupe cu care are legături funcţionale; de exemplu flexia voluntară a gambei pe coapsă poate determina flexia piciorului pe gambă, mişcare care nu se poate face izolat, în mod voluntar – fenomenul Strumpell). La membrul superior, ridicarea voluntară a braţului de partea afectată poate determina extensia şi abducţia degetelor – fenomenul Souques. c. Sincineziile de imitaţie se traduc prin reproducerea involuntară la nivelul membrelor hipertonice a mişcărilor voluntare executate de partea sănătoasă. De exemplu dacă bolnavul flectează gamba pe coapsă pe partea sănătoasă, aceeaşi mişcare apare şi de partea bolnavă, unde în mod voluntar nu poate face mişcare. Spasticitatea diminuează în somn şi sub anestezie generală şi este exagerată de mişcări voluntare, la stimuli cutanaţi şi viscerali, la emoţii, infecţii etc. 2. Rigiditatea apare în sindromul extrapiramidal. Rigiditatea este dispusă uniform pe flexori şi extensori. La mobilizarea pasivă, rigiditatea cedează sacadat (fenomenul “roţii dinţate”) sau apare plasticitatea (fenomenul "ţevii de plumb"). Proba lui Noica – pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior concomitent cu mobilizarea pasivă a pumnului de aceeaşi parte, acesta blocându-se la un moment dat, semn care evidenţiază rigiditatea ca în boala Parkinson.(9) 3. Alte tipuri de hipertonii sunt torticolisul adică contractura sternocleido-mastoidianului cu rotaţia capului şi spasmul de torsiune al musculaturii lombare cu răsucirea trunchiului. 15

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

I.1.4.3. Troficitatea musculară Troficitatea este menţinută de celula neuronului motor periferic a cărui suferinţă duce la atrofie musculară - amiotrofie. Atrofia musculară se manifestă clinic prin diminuarea de volum a muşchiului cu dispariţia reliefului şi deformarea regiunii respective. Examenul troficităţii musculare se face prin inspecţie, comparând regiunile atrofiate cu cele sănătoase. La membre ne vom folosi de măsurători cu banda metrică a circumferinţelor diverselor segmente de membre la diferite niveluri şi se compară cu partea sănătoasă. Atrofiile musculare pot fi determinate de leziunea neuronului motor periferic (atrofii neurogene) cum se întâmplă în poliomielită sau prin leziuni primitive ale muşchiului (miopatii primitive) cum este distrofia musculară tip Duchenne.(32)

Unitatea de studiu I.2. EXAMENUL SENSIBILITĂŢII, REFLEXELOR, COORDONĂRII, TULBURĂRILOR DE LIMBAJ ŞI COMUNICARE, FUNCŢIILOR NERVOASE SUPERIOARE ŞI ADL-urilor

I.2.1. Examenul sensibilităţii

Fig. nr. 1 Trusă de examen neurologic (www.calipers, www.wincol_com-hammer)

Trusa de examen neurologic este formată din: A. Wartenberg Pinwheel – pentru testarea sensibilităţii discriminative B. Babinski Hammer – ciocănel pentru testarea semnului Babinski C. Taylor Hammer - ciocănel pentru testarea ROT D. Buck Hammer – pentrru testarea ROT E. Diapazoane – pentru testarea sensibilităţii profunde, osoase 16

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Sensibilitatea se împarte în două categorii: subiectivă şi obiectivă. I.2.1.1. Sensibilitatea subiectivă Este cea pe care o descrie bolnavul. Tulburările de sensibilitate subiectivă se traduc prin senzaţii anormale, neplăcute, dureroase. În examenul acesteia se va ţine cont de: caracterul senzaţiilor, intensitatea lor, dacă sunt continui sau intermitente, localizarea lor şi alţi factori asociaţi (reacţii motorii, vasculare). Din cadrul acestor tulburări fac parte paresteziile şi durerile. 4. Paresteziile (disesteziile) sunt senzaţii anormale percepute de bolnav, ca: amorţeli, înţepături, furnicături şi se întâlnesc în leziuni ale nervilor periferici (nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite), în perioada de debut a leziunilor nervoase, în leziuni medulare (în faza incipientă), în scleroza multiplă, în nevroze, arterite obliterante. 5. Durerea este o senzaţie neplăcută, penibilă şi reprezintă un simptom important în stabilirea diagnosticului de sediu al leziunii. După localizare, durerea poate fi de:  tip nevralgic (pe traiectul unui nerv);  dureri radiculare;  polinevritice;  cordonale;  talamice;  viscerale;  cefaleea. După modul de apariţie, durerile sunt:  spontane – când apar de la sine<  provocate prin anumite tehnici (compresiunea maselor musculare şi a nervilor, tehnici de elongaţie). 6. Nevralgia este durerea pe traiectul unui nerv. Denumirea nevralgiei este în raport cu nervul în teritoriul căruia se localizează durerea cum ar fi : nevralgie intercostală, sciatică, facială etc. Nevralgiile pot fi ca unicul simptom sau se pot asocia cu tulburări motorii, abolirea reflexelor osteotendinoase, atrofii musculare, tulburări de sensibilitate obiectivă - când vorbim de o nevrită. 7. Cauzalgia este o varietate a nevralgiei în care durerea se percepe ca o senzaţie de arsură; cel mai frecvent se întâlneşte în afecţiunile traumatice ale nervilor: median (regiunea palmară), sciatic (regiunea plantară) şi trigemen (regiunea feţei). Durerea este continuă, insuportabilă, iradiind spre rădăcina membrului, se calmează la comprese reci şi se accentuează cu atingerea regiunii respective, diverse mişcări, emoţii. Cauzalgia se poate însoţi de tulburări trofice: pielea devine unedă, lucioasă, caldă, roşie. Aceasta se datoreşte unei 17

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

leziuni a fibrelor vegetative acolate fibrelor senzitivo-motorii ale acestor nervi. 8. Durerile radiculare se propagă de-a lungul unui nerv de la rădăcină către periferie, urmând teritoriul dermatoamelor (la membre de-a lungul membrului, la trunchi în centură). Unele dureri cum sunt cele de sciatică, se accentuează prin manevre de elongaţie. Tehnica Lasegue – se face o flexie pe abdomen a membrului inferior cu genunchiul extins. În sciatică, durerea se accentuează mult prin această manevră. Tehnica Bonnet – flexia gambei pe coapsă, urmată de o abducţie bruscă a coapsei produce o durere vie. 9. Durerile polinevritice apar ca senzaţii mai mult sau mai puţin penibile, localizate în membre cu maximum de intensitate la braţ şi gambe şi sunt accentuate de palparea maselor musculare şi a nervilor. 10. Durerile cordonale sunt determinate de leziuni ale fascicolului spinotalamic din măduvă şi trunchiul cerebral. Ele se prezintă ca dureri cu un caracter surd, neprecis, sunt însoţite de diverse parestezii şi apar pe teritoriul tulburărilor obiective de sensibilitate. Faptul că uneori sediul leziunii este depărtat de teritoriul unde se propagă durerea, duce la erori de diagnostic. 11. Durerea talamică are un caracter special, apare în jumătatea corpului opusă leziunii, de cele mai multe ori la membrul superior. Durerile sunt spontane, cu caracter cauzalgic şi se însoţesc de hiperpatie accentuată: orice exitant dureros aplicat pe tegumentul mâinii declanşează o senzaţie insuportabilă, care difuzează de-a lungul membrului şi mai ales către rădăcina lui. Durerea este accentuată de stări afective plăcute sau neplăcute. Este rezistentă la tratamentul medicamentos; originea ei este în talamus şi apare frecvent în accidentele vasculare cerebrale.(10) I.2.1.2. Sensibilitatea obiectivă Formele de sensibiliate care se testează sunt: exteroceprivă, proprioceptivă şi epicritică. 1. Sensibilitatea exteroceptivă este de mai multe feluri: dureroasă, tactilă şi termică. a. sensibilitatea dureroasă se testează astfel: cu un ac se înţeapă simetric tegumentul bolnavului având ochii închişi, după care el trebuie să identifice locul înţepăturii; b. sensibilitatea tactilă se procedează la fel, numai că se foloseşte un tampon de vată; c. sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete, una caldă şi una rece. 18

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Această sensibilitate se testează fie pe dermatoame (când leziunea este la nivelul măduvei sau a rădăcinilor nervoase) sau pe teritoriile nervilor periferici când sunt afectaţi aceştia (pentru că cele două zone de pe tegument nu corespund ci numai se pot intersecta). 2. Sensibilitatea proprioceptivă (profundă) – receptorii sunt situaţi la nivelul tendoanelor, muşchilor, articulaţiilor. Se împarte în: a. kinestezică - se examinează astfel: bolnavului cu ochii închişi i se imprimă mişcări în diverse articulaţii iar bolnavul va fi întrebat de poziţia în spaţiu a segmentului mobilizat; b. vibratorie – un diapazon este pus pe eminenţele osoase: tibie, maleole, clavicule; pacientul va afirma dacă simte vibraţii. 3. Sensibilitatea epicritică (sintetică, diferenţiată) a. Simţul discriminării tactile şi dureroase – reprezintă capacitatea de a diferenţia două excitaţii tactile şi dureroase la diferite distanţe. Normal diferenţa la degete este de 2-4 mm, la palmă 1 cm, partea dorsală a trunchiului 3-4 cm. Tabel nr. 1 Evaluare sensibilităţii discriminative (după Costa&colab.2002)

*2 PD (“two-point discrimination”) - acesta măsoara distanţa dintre doua ace la care pacientul poate determina diferenţa dintre a fi atins de unul sau doua ace. Acele pot fi plasate simplu (static) sau “lovite” de deget (în mişcare)

Figura nr. 2. Roată dinţată (Pinwheel) - pentru testarea sensibilităţii discriminative (www.justmed.eu) 19

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

b. Simţul localizării tactile şi dureroase (topognozie) – cu ochii închişi bolnavul arată locul unde a avut loc Excitaţia tactilă sau dureroasă. Absenţa acestui simţ se numeşte atopognozie. c. Simţul dermolexic – constă în recunoaşterea unei cifre sau litere scrise în palmă. d. Simţul stereognozic – constă în recunoaşterea cu ochii închişi a unui obiect pus în mână după forma, mărimea, consistenţa, natura materialului, greutatea sa. Absenţa se numeşte astereognozie. Modificări ale sensibilităţii  Hiperestezia este perceperea exagerată a excitaţiilor exteroceptive.  Hipoestezia este perceperea diminuată a excitaţiilor exteroceptive.  Anestezia este lipsa perceperii.(4) I.2.1.3. Topografia tulburărilor de sensibilitate Este determinată de sediul leziunii şi are o valoare de localizare a procesului patologic. Din punct de vedere topografic distingem:  tipul nevritic;  radicular;  polinevritic;  paraplegic;  tipul Brown-Sequard;  tipul hemiplegic;  tipul isteric. Tipul nevritic – tulburările de sensibilitate prin interesarea izolată a unui nerv se caracterizează prin abolirea sensibilităţii în teritoriul de distribuţie a nervului respectiv (median, cubital, radial, sciatic, crural etc.). Tipul radicular – se traduce prin tulburări de sensibilitate dispuse în benzi longitudinale la membre şi transversale pentru trunchi. Ele corespund distribuţiei metamerice a sensibilităţii urmând dermatoamele. Prin dermatom se înţelege regiunea cutanată inervată de o pereche de rădăcini, ce vin de la un segment medular corespunzător. Tipul polinevritic – tulburările de sensibilitate cuprind membrele către extremităţile distale şi se accentuează cu cât ne apropiem de vârful degetelor. Tulburările sunt bilaterale, simetrice, interesează toate modalităţile de sensibilitate şi în special cea superficială. Când tulburările de sensibilitate profundă sunt pe primul plan polinevrita ia aspectul pseudotabetic. Tipul paraplegic – este realizat printr-o leziune medulară (compresiune medulară, mielită transversă etc.). Tulburările de sensibiliate însoţesc de obicei o paraplegie sau o tetraplegie (dacă leziunea este deasupra lui D2). Limita superioară 20

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

a tulburărior de sensibilitate corespunde limitei superioare a leziunii. În compresiunile medulare, determinarea sediului leziunii medulare în raport cu coloana vertebrală se face ţinând seama de faptul că în regiunea cervicală şi dorsală superioară la numărul vertebrei trebuie adăugat 1 în regiunea dorsală inferioară 2, rădăcinile lombare nasc la nivelul celei de-a XI şi a XII vertebră dorsală iar rădăcinile sacrate la I-a şi a II-a vertebră lobară. Tulburările interesează toate modalităţile de sensibilitate: deseori când compresiunea este marcată, anestezia este incompletă sau disociată în diverse moduri. Tipul Brown- Sequard apare în hemisecţiunea medulară. Se caracterizează clinic prin sindrom neurologic determinat de leziuni ale fibrelor lungi senzitive (fasciculele Goll şi Burdach) şi motorii (fasciculul piramidal) de aceeai parte cu leziunea şi tulburările sensibilităţii superficiale (termică şi dureroasă) de partea opusă leziunii. În raport cu sediul leziunii întâlnim următoarele simptome, de aceeaşi parte cu leziunea: o hemiplegie (leziune deasupra lui C5) sau o monoplegie crurală (sub D2) cu toate semnele caracteristice unui sindrom piramidal; tulburări de sensibilitate profundă şi hiperemie cu paralizia vasomotorie marcată pentru gambă şi picior datorită leziunii centrilor vasomotori centromedulari iar de partea opusă leziunii o anestezie superficială interesând sensibilitatea termică şi dureroasă. Sensibilitatea tactilă poate fi interesată sau nu. Când hemisecţiunea intersează şi cornul posterior, găsim de aceeaşi parte cu leziunea o bandă de anestezie superficială. La nivelul umflăturilor cervicale şi lombare se asociază şi un sindrom de neuron motor central, de aceeaşi parte cu leziunea, prin interesarea cornului anterior medular la nivelul respectiv. Tipul hemiplegic (hemianestezia) este consecinţa unei leziuni unilaterale ce interesează căile sensibilităţii de la nivelul măduvei cervicale superioare până la scoarţa cerebrală parietală. Leziunile unilaterale medulare în segmentul cervical superior îmbracă aspectul sindromului Brown-Sequard. Leziunile trunchiului cerebral conduc la hemianestezii opuse cu tulburări de sensibilitate ale feţei de aceeaşi parte cu leziunea (sindromul senzitiv altern) în sindroamele bulbare şi protuberanţiale inferioare (prin atingerea trigemenului). În sindroamele protuberanţiale înalte şi pedunculare, tulburările de sensibilitate sunt de partea opusă leziunii, atât pentru corp cât şi pentru faţă. Leziunile laterale ale trunchiului cerebral determină hemianestezia opusă cu disociaţie tabetică. Aici tulburările de sensibilitate sunt asociate cu o leziune piramidală (hemiplegie) de aceeaşi parte, în plus găsim tulbuări de sensibilitate a feţei, care lipsesc în leziunile medulare cu excepţia primelor segmente cervicale. Leziunile talamice determină o hemianestezie opusă cu interesarea în mai mare măsură a sensibilităţii profunde conştiente. Sindromul se asociază de obicei cu dureri mari în membrele opuse, cu fenomene cerebeloase, extrapiramidale, discretă hemipareză şi hemianopsie opusă. Leziunile parietale pot da o hemihipoestezie opusă interesând în primul rând sensibilitatea profundă şi tactilă discriminativă. Tulburările de sensibilitate se 21

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

limitează adesea la un segment şi se însoţesc de criza jacksoniană senzitivă, topografia lor fiind în raport cu teritoriul cortical interesat: pot interesa deasemeni stereognozia, discriminarea tactilă. Când leziunea este în cortexul parietal stâng sindromul se poate asocia cu afazie sau apraxie. Tipul isteric - întâlnim tulburări de sensibilitate cu topografie ce nu corespunde niciuneia din cele descrise mai sus. Acestea sunt de obicei în manşetă la membre, alteori cuprind o jumătate de corp, îmbrăcând aspectul hemiplegic sau paraplegic având însă limite variate de la un examen la altul, nu găsim semne clinice obiective la examenul neurologic, iar de cele mai multe ori găsim cauza care a provocat inhibiţia parţială corticală. Există două tipuri de disociaţii senzitive întâlnite în diferite entităţi patologice: a. disociaţia de tip seringomielic care apare tipic în seringomielie (cavitate în măduva spinării) caracterizată prin: păstrarea sensibilităţii profunde şi abolirea sensibilităţii termice şi dureroase (termo-algică). b. disociaţia de tip tabetic (sifilis stadiul III) în care este abolită sensibilitatea profundă şi păstrată sensibilitatea exteroceptivă (superficială).(10)

I.2.2. Examenul reflexelor A

Figura nr. 3 Diverse ciocănele pentru reflexe (www.wincol_com_hammer) B

A. Taylor Hammer B. Buck Neurological Hammer C.

Queen's

Square

Hammer

(Babinski Hammer) C

Reflexul reprezintă o formă de activitate înnăscută a organismului care se realizează prin intermediul sistemului nervos şi constă dintr-un răspuns motor sau secretor la un stimul adecvat. Substratul fiziologic constă din arcul reflex care este format din minimum doi neuroni (reflexe monosinaptice): unul senzitiv şi unul 22

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

motor. De exemplu reflexul miotatic este monosinaptic. Unele arcuri reflexe au neuroni intercalaţi între neuronul senzitiv şi cel motor (reflexe polisinaptice). Reflexele pot fi: 1. Superfeciale (cutanate); 2. Osteotendinoase (ROT); 3. De postură; 4. Patologice. I.2.2.1. Reflexele superficiale (cutanate) Constau în contracţii involuntare ale unui muşchi sau grup muscular, provocate prin excitaţia tegumentului. Acestea pot fi:  Reflexul corneean (V;VIII);  Reflexul velopalatin (IX; X);  Reflexul faringian (IX; X);  Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici) – se exită tegumentul de la nivelul eminenţei tenare iar în mod patologic se obţine contracţia muşchilor bărbiei homolateral. Acesta poate fi prezent în stare normală la vârstnici iar în mod patologic se întâlneşte în sindromul pseudobulbar şi în scleroza laterală amiotrofică;  Reflexul palmar cutanat (C8 – D1) – se comprimă puternic tegumentul din regiunea pisiformului; ca răspuns se produce contracţia palmarului cutanat cu apariţia pliurilor cutanate transversale pe eminenţa hipotenară.  Reflexul cutanat abdominal: o superior – D6, D7 – se obţine exitând tegumentul sub rebordul costal; o mijlociu – D8, D9 – exitarea tegumentului la nivelul ombilicului; o inferior – D10, D12 – Excitaţia deasupra plicii inghinale. Se excită tegumentele dinspre lateral spre median, iar reacţia de răspuns constă într-o contracţie a musculaturii abdominale corespunzătoare.  Reflexul cutanat plantar (S1,S2) – se stimulează cu un ac marginea externă a plantei de la călcâi spre degete şi reacţia constă într-o flexie plantară a degetelor şi contracţia fasciei lata. O leziune piramidală determină modificarea profundă a acestui reflex, răspunsul fiind extensia degetului mare. Acesta este un semn deosebit pentru semiologia căii piramidale şi se numeşte semnul Babinski. În raport cu intensitatea leziunii căii piramidale, semnul Babinski se poate însoţi de abducţia degetelor în evantai sau de un

23

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela







reflex de triplă flexie. Reflexul plantar inversat (semnul Babinski) poate fi obţinut şi prin alte tehnici: o fricţionarea puternică a crestei tibiei, mergând de sus în jos (manevra Oppenheim); o compresia puternică a maselor musculare din regiunea posterioară a gambei – manevra Gordon); o ciupirea puternică a tendonului Achile – manevra Schaeffer; o flexia puternică a degetelor piciorului – manevra Grigorescu; Reflexele cremasteriene (L1,L2) – excitarea tegumentului la nivelul feţei supero-interne a coapsei va declanşa ridicarea testiculului unilateral; Reflexul fesier (S1) – Excitaţia pe linie verticală a tegumentului din regiunea fesieră şi subfesieră duce la contracţia muşchiului mare fesier; Reflexul anal extern (S3) – Excitaţia cu vată a tegumentelor din apropierea anusului, are ca răspuns o contracţie a sfincterului anal.

Tabel nr. 1. Reflexe cutanate specifice Denumirea reflexului Reflexul palmar Reflexul cutanat abdominal superior Reflexul cutanat abdominal mijlociu Reflexul cutanat abdominal inferior Reflexul cremasterian

Reflexul plantar extern Reflexul fesier 24

cutanat

Locul de aplicare excitantului

a

Presiunea tegumentului la nivelul pisiformului Excitaţia tegumentului abdomenului pe o linie paralelă cu rebordul costal Excitaţia tegumentului abdomenului pe o linie orizontală în dreptul ombilicului Excitaţia tegumentului abdomenului în porţiunea inferioară Excitaţia tegumentului în regiunea superioară şi internă a coapsei Excitaţia tegumentului plantei pe marginea externă Excitaţia

tegumentului

Răspunsul (normal = pozitiv, patologic = negativ) Contracţia flexorului cubital a carpului Contracţia muşchilor abdominali în porţiunea superioară

Localizarea C8 – D1 D6 – D7

Contracţia muşchilor abdominali în porţiunea mijlocie

D8 – D9

Contracţia abdominali

D10 – D11

muşchilor

Contracţia muşchiului cremaster cu ridicarea testiculului Normal flexia degetelor. În leziunile piramidale – semnnul Babinski (extensia tonică a degetullui mare) Contracţia muşchiului

L1 – L2

L5 – S1

S1

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Reflexul anal

regiunii fesiere Excitaţia tegumentului marginii anusului

mare fesier Contracţia anal

sfincterului

S1

I.2.2.2. Reflexele osteotendinoase Cercetarea reflexelor osteotendinoase se face cu ajutorul unui ciocan de reflexe în formă de L sau T. Se percută tendonul şi ca răspuns se produce o contracţie a muşchiului respectiv Tabel nr. 3. Reflexe osteotendinoase Denumirea reflexului

Locul de aplicare exitantului

Reflexul stiloradial

Percuţia apofizei stiloide radiale

Reflexul bicipital

Percuţia tendonului inferior al bicepsului

Reflexul tricipital Reflexul cubitopronator Reflexul mediopubian Reflexul rotulian Reflexul tibiofemural posterior

a

Percuţia tendonului tricepsului supraolecranian Percuţia apofizei stiloide a cubitusului Percuţia simfizei pubiene Percuţia tendonului rotulian Percuţia condilului intern al femurului

Reflexul achilian

Percuţia Achile

tendonului

Reflexul medioplantar

Percuţia scobitură

Reflexul cuboidian (BechterewMendel)

Percuţia feţei dorsale a piciorului în regiunea cuboidiană

Reflexul Rossolino

Percuţia interliniei articulare digitiplantare

plantei

în

Răspunsul (normal = pozitiv, patologic = negativ) Contracţia muşchiului lung supinator; Flexia antebraţului pe braţ Contracţia bicepsului brahial; Flexia antebraţului pe braţ Extensia antebraţului pe braţ prin contracţia muşchiului triceps Pronaţia antebraţului Contracţia muşchilor abdominali şi abductorilor coapselor Contracţia cvadricepsului cu extensia gambei pe coapsă Contracţia abductorilor coapsei Contracţia tricepsului sural cu flexia plantară a piciorului Contracţia tricepsului sural cu flexia plantară a piciorului Normal = absent, în leziuni piramidale duce la flexia ultimelor 4 degete Normal = absent, în leziuni piramidale duce la flexia ultimelor 4 degete

Localizarea

C5 – C6

C5 – C6

C7 – C8 C7-C8-D1 D8-D12-L1L2 L2-L3-L4 L2-L3-L4 S1 – S2

S1 – S2

S1

S1

Simbolurile reprezintă nivelele medulare sau ale rădăcinilor arcului reflex respectiv. Lezarea acestora duce la modificarea reflexelor cum ar fi: 25

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela





exagerarea sau hiper-reflectivitatea în: leziunile căilor piramidale în care apare şi o formă particulară, clonusul rotulei sau al piciorului care este o succesiune de mişcări trepidante. Hiperreflectivitatea mai apare în: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, copii până la vârsta de 1-2 ani; diminuarea sau abolirea ROT, apare în leziuni ce afectează NMP cum ar fi în cornul anterior medular (polimielita), rădăcinile (hernia de disc), plexurile nervoase (compresia lor) ş nervi (traumatisme, compresii).

I.2.2.3. Reflexele de postură Sunt generale. Bolnavul în ortostatism fiind împins înapoi provoacă contracţia musculaturii extensoare a membrelor inferioare şi muşchilor abdominali, iar împingerea înainte, contracţia flexorilor membrelor inferioare. Exagerarea reflexelor de postură apare în leziunea sistemului extrapiramidal. I.2.2.4. Reflexele patologice În afară de modificările reflexe descrise în leziunile piramidale, apar o serie de reflexe patologice. La membrele superioare: 1. Semnul Hoffman – se apucă vârful mediusului între două degete şi se exercită o bruscă ciupire asupra ultimei falange, astfel ca degetele bolnavului să scape dintre degetele examinatorului. În leziunile piramidale se produce o flexie reflexă a ultimei falange a policelui. 2. Reflexul palmo-mentonier – apare în leziunile superioare ale căii piramidale, în leziunile asociate piramido-extrapiramidale, ateroscleroza cerebrală la vârstnici. Se zgârie cu un ac regiunea tenară şi se observă contracţii ale mentonului. La membrele inferioare: 1. Semnul Babinski evidenţiat prin excitarea cu un obiect ascuţit a marginii externe a plantei de la călcâi la degete, duce la extensia halucelui asociat uneori cu răsfirarea degetelor. 2. Semnul Rossolimo (reflex tendinos S1) – percuţia interliniei articulare digito-plantare determină flexia plantară a ultimelor 4 degete, în leziunile piramidale. 3. Semnul Bechterew – Mendel (reflex osos S1) – percuţia cuboidului duce în leziunile piramidale la flexia plantară a ultimelor 4 degete. 4. Clonusul piciorului şi a rotulei reprezintă expresia exagerării patologice a reflexului de întindere şi constă într-un răspuns mutiplu, în secuse clonice, la extinderea bruscă a tendonului achilian (clonusul plantar) prin dorsiflexia piciorului, respctiv prin mişcarea pasivă bruscă de coborâre a rotulei şi menţinerea 26

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

ei în această poziţie apărând astfel o serie de contracţii ale cvadricepsului (clonusul rotulian) 5. Reflexele de automatism medular – sunt reflexe patologice şi apar în leziuni grave ale NMC. Se disting:  Reflexul de scurtare (de triplă flexie) – excitarea părţii dorsale a piciorului sau flexia puternică a degetelor (manevra Pierre-MarieSaint) de la picior determină o triplă flexie a membrului inferior respectiv. Zona reflexogenă este mai largă şi variază în raport cu înălţimea leziunii. În compresiunile medulare, limita superioară de la care aplicarea exitantului mai determină producerea reflexului de automatism medular, corespunde limitei inferioare a leziunii medulare. În leziunile medulare bilaterale accentuate, reflexul de scurtare se permanentizează ducând la paraplegie în flexie.  Reflexul de masă este un reflex de triplă flexie însoţit de micţiune, defecaţie şi transpiraţie în urma aplicării de excitaţii dereroase cutanate (ciupirea tegumentului), la bolnavii cu leziuni medulare grave în faza de automatism medular accentuat. Reflexul este datorat difuziunii exitaţiei atât în neuronii somatici cât şi în cei vegetativi.  Reflexul de alungire (de extensie) este întâlnit mai rar şi constă într-o extensie a membrului inferior, la aplicarea unei excitaţii la nivelul coapsei sau abdomenului.  Reflexul de extensie încrucişată constă într-o extensie a membrului inferior opus celui la care se aplică Excitaţia şi la care se realizează scurtarea.(8)

I.2.3. Examenul coordonării Coordonarea mişcării este o combinaţie a unor elemente ce constă în:  Gradarea precisă a forţei şi vitezei;  Păstrarea direcţiei;  Existenţa unui moment precis de începere şi terminare a mişcării;  Existenţa sinergiei între contracţia diferiţilor muşchi care participă la efectuarea mişcării. Tulburările de coordonare apar în leziuni ale căilor sensibilităţii profunde (proprioceptive) conştiente, ale căilor cerebeloase, în leziuni cerebrale în zona frontală, temporală etc. Aceste tulburări de coordonare se numesc ataxii. Examenul probelor segmentare de ataxie cerebeloasă se face dacă pacientul nu are deficit motor important. Dintre acestea amintim: 1. Hipermetria care se caracterizează printr-o amplitudine exagerată a mişcării ce devine mai aparentă când acţiunea este executată mai rapid. (4)  Probe de evidenţiere: 27

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela



Proba indice-nas – bolnavul depăşeşte ţinta şi atinge cu bruscheţe obrazul;  Proba prehensiunii – mâna este deschisă exagerat când bolnavul vrea să prindă un obiect;  Proba călcâi – genunchi cu aceeaşi interpretare ca prima probă;  Proba mersului – flexia coapsei este mai amplă de partea sindromului cerebelos şi în consecinţă piciorul este ridicat prea sus şi apoi lovit puternic de sol. 2. Asimetria – se cere bolnavului să ridice membrele superioare şi să le oprească brusc în poziţie orizontală; intrarea tardivă în acţiune a antagoniştilor face ca de partea sindromului cerebelos mâna să se ridice mai sus. 3. Proba Holmes – Steward – la flexia antebraţului pacientului contrată de examinator, acesta eliberează brusc antebraţul pacientului, pumnul izbind umărul sau toracele acestuia în cazul unui sindrom cerebelos. 4. Adiadocokinezia – pierderea îndemânării de a executa rapid mişcări voluntare succesive cum sunt:  Testul marionetelor constând în alternarea rapidă a mişcărilor de pronaţie-supinaţie ale mâinilor;  Proba închiderii şi deschiderii rapide a pumnului. 5. Asinergia - în ortostatism se evidenţiază prin proba aplecării pe spate. La individul sănătos în timpul aplecării pe spate se flectează sinergic genunchii, echilibrul păstrându-se, iar la carebelos lipsa acestei sinergii duce la căderea pe spate. Mersul - în ataxia cerebeloasă se face în zig-zag. Astazia - în ortostatism cerebelosul stă cu picioarele depărtate braţele în abducţie şi prezintă oscilaţii în toate direcţiile. Tremorul cerebelos.

I.2.4. Examenul tulburărilor de limbaj şi comunicare Centrul limbajului este situat pentru dreptaci în emisferul stâng lobul temporal (emisferul dominant). Limbajul este alcătuit din patru funcţii:  vorbirea;  înţelegerea sau comprehensiunea auditorie;  citirea;  scrierea. Afectarea limbajului se numeşte afazie şi pentru fiecare din funcţiile componente ia următoarele denumiri:  alexie – bolnavul nu descifrează scrisul;  agrafie – bolnavul nu poate să scrie;  dizartrie – bolnavul nu poate pronunţa, articula cuvinte;  surditate verbală (incomprehensiune auditorie) – bolnavul nu înţelege cuvintele auzite. 28

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

În esenţă sunt următoarele tipuri de afazie: 1. Afazia senzorială (Wernicke), fluentă, caracterizată prin neînţelegerea ordinii cuvintelor vorbite adică surditate verbală, agrafie, tulburări de calcul, desen, uitarea noţiunilor profesionale dar fără dizartrie; 2. Afazie motorie (Broca, non fluentă) constă în tulburarea exprimării orale sau grafice, deci cu dizartrie şi agrafie dar cu comprehensiunea auditorie a cuvintelor conservate; 3. Afazie globală conţine elemente din cele două descrise anterior.(10)

I.2.5. Examenul funcţiilor nervoase superioare I.2.5.1. Apraxia Reprezintă o tulburare în executarea unor acţiuni sau gesturi la un individ ale cărui aparate efectorii ale acţiunii sunt intacte şi care posedă o cunoaştere deplină a actului ce trebuie îndeplinit. Spre exemplu: nu pot realiza inelul dublu sau “în opt” sau dacă îi cerem bolnavului să-şi sufle nasul, el nu reuşeşte să execute gestul la ordin, dar îl poate realiza corect şi spontan când are guturai (apraxia ideomotorie). Există şi alte tipuri de apraxii:  Apraxia ideatorie – constă în incapacitatea de a stabili lanţul acţiunii pentru gesturile complexe (de ex. aprinderea unui chibrit);  Apraxia constructivă - figurile simple geometrice nu pot fi realizate;  Apraxia îmbrăcării – are intensităţi variate, probele mai dificile pun în evidenţă deficitul practic (de ex, efectuarea nodului la cravată). Apraxiile apar în leziuni ale lobului parietal, întâlnite la următoarele boli: AVC, ateroscleroza cerebrală, demenţă senilă.(8) I.2.5.2. Agnozia Reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa deficitelor senzitivo-senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip confuzie, demenţă. Există mai multe aspecte ale agnoziilor cum sunt:  Agnozia tactilă sau astereognozia = imposibilitatea de a recunoaşte şi denumi un obiect palpat cu ochii închişi;  Agnozia vizuală - vedere bună dar deficit de recunoaştere vizuală;  Agnozia spaţială - mai frecventă este indiferenţa pentru un hemispaţiu vizual, de obicei stâng şi uneori şi faţă de stimuli auditivi şi tactili din aceeaşi regiune (stângă) de exemplu ca la hemiplegici (pe partea hemiplegică)  Agnozia corporală sau asomatognozia, se manifestă ca o tulburare de recunoaştere a segmentelor corporale, bolnavii nu-şi recunosc membrele, declară că le lipsesc, nu au conştiinţa lor, le atribuie 29

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

altor persoane, neagă realitatea paraliziei (anosognozie). Au senzaţia de modificare a formei sau volumului membrelor de partea afectată. Agnozia apare frecvent în demenţe senile, traumatisme cranio-cerebrale şi în leziuni parietale ale emisferului drept. Agnozia, şi apraxia reprezintă tulburări ale funcţiilor nervoase superioare aflate la intersecţia neurologico-psihiatrică.(8) Examenul funcţiilor de autoîngrijire (ADL-urile), examenul deglutiţiei, a funcţiilor sfincteriene, vor fi amintite în cadrul tratamentului kinetoterapeutic a diferitelor boli neurologice.

I.2.6. Examenul ADL-urilor Ex ADL-uri - se va discuta la patologia care va fi studiată ulterior, fiind adaptat la deficitul funcţional prezent.

Rezumatul unităţii de studiu Scopul acestui capitol este de a dezvolta capacitatea de înţelegere şi de aplicare practică a evaluării complete şi complexe a unui bolnav neurologic. Evaluarea clinică şi funcţională a unui bolnav cu afecţiune neurologică este esenţială pentru stabilirea unui diagnostic funcţional; care este punctul de plecare a unui kinetoterapeut în conduitta terapeutică adecvată. Realizarea acestei evaluări este etapizată, fiecare examen în parte reprezintă o corelaţie dintre semnele clinice prezente, zona afectată şi testele folosite.

Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul I 1. Atitudinea unui bolnav cu hemipareză este: a. cu membrul superior şi inferior în flexie; b. cu membrul superior în poziţie de flexie a cotului, pumnului şi degetelor iar membrul inferior în extensie din genunchi şi flexie plantară; c. musculatura de la nivelul membrului superior şi inferior este hipotonă, bolnavul este imobilizat la pat 2. Atitudinea unui pacient cu boala Parkinson este: a. poziţia de semn de întrebare; b. spate rotund cu flexia capulu şi a şoldului, genu-recurvatum; c. spate plan, hiper-extensia capului şi flexum de genunchi 3. Atitudinea unui pacient cu maladia Little este: a. Flexum la nivelul şoldului şi genunchilor; b. Flexia şi adducţia coapsei, şi genu-valgum şi genu-flexum; c. Flexum la nivelul şoldului şi genu-recurvatum. 4. În sindromul vestibular: 30

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

a. când leziunea este gravă, staţiunea verticală nu este posibilă; b. orice schimbare a poziţiei capului duce la senzaţii neplăcute, ameţeli, greţuri şi chiar vărsături; c. Tulburările se accentuează cu ochii închişi. 5. Proba Romberg este folosită pentru: a. evaluarea spasticităţii musculare; b. evaluarea stabilităţii; c. evaluarea mersului. 6. În paraplegia spastică mersul este: a. greoi, ţeapăn (spastic); b. galinaceu; c. legănat. 7. Paralizia este: a. tulburare a motricităţii voluntare; b. dacă forţa musculară este scăzută total = plegie; c. dacă forţa este scăzută parţial = pareză. 8. Tremorul cerebelos este: a. intenţional; b. neintenţional; c. are o frecvenţă de 8-12 cicli/sec. 9. Sincineziile sunt: a. mişcări involuntare asociate mişcărilor voluntare; b. apar în leziuni ale căii piramidale; c. pot fi globale, de imitaţie şi de coordonare. 10. Semnul Babinschi; a. este caracteristic pentru leziunea neuronului motor central; b. se pune în evidenţă prin exitarea zonei plantare anterolaterale; c. este pozitiv dacă se realizează extensia halucelui cu abducţia degetelor 11. Rigiditatea: a. apare în sindromul extrapiramidal; b. este dispusă uniform pe flexori şi extensori; c. cedează sacadat (fenomenul “roţii dinţate”) sau apare plasticitatea (fenomenul "ţevii de plumb") 12. Contractura piramidală sau spasticitatea: a. apare în leziunile căii piramidale; b. mobilizând pasiv o articulaţie cu o anumită viteză se constată o rezistenţă pe arcul mişcării (fenomenul lamei de briceag); c. este elastică şi distribuită pe anumiţi muşchi (de exemplu la hemiplegici pe flexori la membrul superior şi pe extensori la membrul inferior). 31

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

13. Simţul stereognozic constă în: a. recunoaşterea cu ochii închişi a unui obiect pus în mână după forma, mărimea, consistenţa, natura materialului, greutatea sa; b. recunoaşterea unei cifre/litere scrise în palmă; c. diferenţierea distanţei dintre două excitaţii. 14. Reflexul cutanat abdominal superior se obţine prin: a. excitarea tegumentului la nivelul ombilicului; b. excitaţia deasupra plicii inghinale; c. excitând tegumentul sub rebordul costal. 15. Reflexul Achilian: a. se obţine prin percuţia tendonului tricepsului brahial; b. ca răspuns se realizează flexia plantară; c. este abolit în leziunile de neuron motor periferic. 16. Semnul Hoffman: a. se obţine astfel: se apucă vârful mediusului între două degete şi se exercită o bruscă ciupire asupra ultimei falange, astfel ca degetele bolnavului să scape dintre degetele examinatorului; b. În leziunile piramidale se produce o flexie reflexă a ultimei falange a policelui; c. este prezent în leziunile de neuron motor central. 17. Adiadocokinezia reprezintă: a. pierderea îndemânării de a executa rapid mişcări voluntare succesive; b. imposibilitatea de a realiza mişcări cu rezistenţă; c. dificultate în realizarea pronaţiei/supinaţiei. 18. Ataxiile: a. sunt tulburări de coordonare; b. apar în leziuni ale căilor sensibilităţii profunde (proprioceptive) conştiente ale căilor cerebeloase; c. sunt tulburări senzoriale. 19. Afazia senzorială (Wernicke) se caracterizată prin: a. neîţelegerea ordinii cuvintelor vorbite; b. surditate verbală; c. dizartrie. 20. Afazie motorie (Broca) constă în: a. tulburarea exprimării orale sau grafice; b. dizartrie şi agrafie; c. comprehensiunea auditorie. 21. Apraxia: a. reprezintă o tulburare de percepţie spaţio-temporală; 32

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

b. reprezintă o tulburare în executarea unor acţiuni sau gesturi la un individ ale cărui aparate efectorii ale acţiunii sunt intacte şi care posedă o cunoaştere deplină a actului ce trebuie îndeplinit; c. este o afectare a discriminării tactile. 22. Agnozia: a. este o tulburare determinată de leziunea unui nerv periferic; b. apare frecvent la bolnavii cu boala Parkinson; c. reprezintă o tulburare de recunoaştere senzorială în absenţa deficitelor senzitivo-senzoriale şi a tulburărilor psihice, de tip confuzie, demenţă 23. Asomatognozia: a. este o tulburare de recunoaştere a segmentelor corporale; b. bolnavii declară că le lipsesc membrele, nu au conştiinţa lor; c. au senzaţia de modificare a formei sau volumului membrelor de partea afectată. 24. Reflexul palmo-mentonier a. apare în leziunile asociate piramido-extrapiramidale; b. prezent în ateroscleroza cerebrală la vârstnici; c. se zgârie cu un ac regiunea tenară şi se observă contracţii ale mentonului de aceeaşi parte 25. Disociaţia de tip seringomielic: a. apare tipic în seringomielie; b. caracterizată prin păstrarea sensibilităţii profunde; c. este abolită sensibilitatea termică şi dureroasă.

BIBLIOGRAFIE 1. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice - partea a III -a, Editura Medicală, Bucureşti 2. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti 3. Costa, M., & colab.,(2002), Chirurgia degetelor mainii - Tehnici de reconstrucţie în amputaţii 4. Mărgărit M., Mărgărit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea 5. Mărgărit M., Mărgărit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic, Editura Universităţii din Oradea, 6. Moţet, D., (2009), Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 1, Editura Semne, Bucureşti 7. Moţet, D., (2010), Enciclopedia de kinetoterapie, vol. 2, Editura Semne, Bucureşti 33

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

8. Nisipeanu, P. & colab.,(1976), Neurologie pediatrică, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 9. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practică, Editura Contact, Iaşi 10. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de Medicină şi Farmacie Iaşi, Clinica Neurologică 11. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activă – Exerciţii terapeutice, traducere de Botoşineanu, L., Editura Polirom 12. www.justmed.eu 13. www.calipers 14. www.wincol_com_hammer

34

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

MODULUL II. PARALIZIA NERVILOR MEMBRULUI SUPERIOR ŞI A NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR Scopul modulului: 

Cunoaşterea plexului cervical, brahial, lombar, sacral şi a ramurilor sale periferice, a manifestările clinice şi funcţionale prezente în cazul parezei/paraliziei acestora precum şi a strategiei de intervenţie kinetoterapeutică.

Obiective operaţionale: 

 



Să cunoască etiologia, inervaţia motorie, senzitivă şi deficitul funcţional determinat de paralizia/pareza plexului cervical, brahial, lombar, sacral şi a ramurilor periferice; Să poată stabili diagnosticul funcţional ca urmare a evaluării deficitului prezent; Să cunoască strategia adecvată de intervenţie kinetoterapeutică în funcţie de tipul de leziune al nervului (neurotmesis, neuropraxie, axonotmesis); Să fie capabili de a structura un program de recuperare cu folosirea celor mai eficiente mijloace, tehnici, procedee şi metode.

Unitatea de studiu II.1. PARALIZIA DE PLEX CERVICAL ŞI BRAHIAL

II.1.1. Paralizia de plex cervical Există 31 perechi de nervi rahidieni: 8 cervicali; 12 toracali; 5 lombari; 5 sacraţi; 1 coccigian. Ramurile cervicale, lombare şi sacro-coccigiene formează 4 plexuri: cervical; brahial; lombar; sacrat. Este format din ramurile anterioare a primelor 4 rădăcini cervicale. Din punct de vedere motor asigură inervaţia muşchilor:  marele şi micul drept anterior al gâtului;  dreptul lateral;  lungul gâtului;  muşchii scaleni. 35

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Acţiunea acostor muşchi este de flexie şi înclinare laterală a capului şi gâtului. Rădăcina C3 – C5 formează nervul frenic pentru hemidiafragmul corespunzător. Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia zonei antero-laterale a gâtului.(28) Rădăcinile posterioare ale primelor 4 rădăcini asigură inervaţia motorie pentru muşchii:  marele şi micul posterior;  marele şi micul oblic al capului;  musculatura cervico-nucală. Acţiunea lor este de extensie, înclinare laterală şi rotaţie. Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din zona cervico-nucală şi a celui occipital până la vertex – Nervul Arnold. Clinic leziune primelor 4 rădăcini cervicale determină: limitarea mişcării de flexie, extensie, rotaţie şi înclinare laterală a capului şi gâtului; amiotrofii; tulburările de sensibilitate sunt în regiunea antero-laterală cervicală şi occipitală. Nevralgia Arnold determină:  dureri occipito-nucale cu iradieri spre vertex;  se pot asocia fenomene vegetative importante – spasme vasculare (cefalee pulsatilă, vertij, acufene, tulburări de vedere);  presiunea regiunii nucale determină accentuarea durerii (la 2 cm. infero-laterali de protuberanţa occipitală externă).(27)

Figura nr. 4. Plexul cervical schematic (http//www.netterimage.com) 36

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Etiopatogenie, cervicartroza, artrita reumatoidă, TBC osos, spondilite microbiene, traumatismele coloanei cervicale.

Figura nr. 9. Dermatoamele capului şi gâtului (http//www.netterimage.com)

II.1.2. Paralizia de plex brahial

Figura nr. 10. Plexul brahial schematic (http//www.netterimage.com) 37

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Figura nr. 11. Axila disecţie – plexul brahial în pachetul vasculo-nervos (http//www.netterimage.com)

Figura nr. 12 ,13. Inervaţia senzitivă a membrului superior (http//www.netterimage.com)

38

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Figura nr. 14. Inervaţia cutanată a mâinii – vedere palmară (http//www.netterimage.com)

Figura nr. 15. Inervaţia cutanată a mâinii – vedere dorsală (http//www.netterimage.com)

39

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Figura nr. 16. Dermatoamele membrului superior – vedere anterioară (http//www.netterimage.com)

Figura nr. 17. Dermatoamele membrului superior – vedere posterioară (http//www.netterimage.com)

După Pendefunda, L., plexul brahial este format din ramurile anterioare ale ultimelor 4 perechi de nervi cervicali şi prima dorsală, la care se adaugă filete de la C4 şi D2. Prin unirea rădăcinii anterioare C5, C6 cu un filet din C7 se 40

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

formează trunchiul primar superior. Rădăcina C7 formează trunchiul primar mijlociu. Rădăcina C8 - D1 formează trunchiul primar inferior. Secundar, fiecare din aceste trunchiuri primare se divid în două ramuri, una anterioară şi una posterioară, a căror anastomoză formează trei trunchiuri secundare:  Antero-extern, format din reunirea ramurilor anterioare superioare şi mijlocii a trunchiului primar superior (se formează nervul musculocutanat şi ramul extern al nervului median);  Antero-intern, care urmează ramurile anterioare inferioare ale trunchiului primar inferior (se formează ramul intern al nervului median, nervul brahial cutanat intern şi accesor şi nervul cubital);  Trunchiul secundar posterior, format din reunirea ramurilor posterioare a celor trei trunchiuri primare (iau naştere radialul şi circumflexul); Din plexul brahial se desprind o serie de ramuri terminale şi un număr de colaterale. Tabelul nr. 2 Formarea plexului brahial Nivel medular C4 C5 C6 C7 C8 D1 D2

Trunchiuri primare

Trunchiri secundare

Nervi

filete

Antero-extern

Musculocutanat Ram ext. MEDIAN Ram int. MEDIAN Brahial cutanat intern şi accesor CUBITAL RADIAL CIRCUMFLEX

Superior Mijlociu Inferior filete

Anterior Posterior Anterior Posterior Anterior Posterior

Antero-intern

Posterior

Din plexul brahial se desprin numeroase ramuri colaterale care se distribuie muşchilor centurii scapulare:  nervul mare dinţat – asigură fixarea omoplatului, bascularea şi ridicarea umărului;  nervii pectorali – realizează ridicarea umărului, adducţia şi anteducţia braţului;  nervul romboidului şi unghiularului – asigură fixarea omoplatului;  nervul supra şi substapularului – realizează abducţia şi rotaţia externă a braţului, respectiv adducţia şi rotaţia internă şi retroducţia braţului;  nervul toraco-dorsal – realizează retroducţia, adducţie şi rotaţie internă.(28)

41

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Etiologie Se descriu trei tipuri etiologice: paraliziile traumatice, paraliziile medicale şi cele obstetricale.(34) 1. Paraliziile traumatice, apar după un traumatism direct sau mai frecvent în urma unui traumatism indirect. a. Traumatismele directe sunt consecutive unor plăgi supraclaviculare, prin glonte sau instrumente tăioase şi interesează şi mai frecvent trunchiul superior şi mijlociu. Plăgile supraclaviculare lezează trunchiurile secundare şi ramurile lor. Plexul poate fi lezat în cazul unei intervenţii chirurgicale pentru flegmoane, tumori, adenopatii laterocervicale sau axilare. Un tip special este paralizia consecutivă compresiunii prelungite în regiunea axilară, prin cârjă (paralizia cârjelor), ce afectează în special trunchiul secundar posterior – radio-circumflex – paralizia fiind mai frecventă în domeniul nervului radial. b. Traumatismele indirecte sunt consecutive unei fracturi de claviculă, luxaţii ale umărului ce determină o paralizie de tip Duchene-Erb, de tip superior. Majoritatea cazurilor paraliziile se pot produce prin elongarea sau smulgerea rădăcinilor. Traumatismele care coboară brusc umărul lezează rădăcinile superioare. Ridicarea bruscă a braţului cu abducţie exercită o tensiune pe C8 – D1. În accidente grave se produce o paralizie totală de plex brahial.

Figura nr. 18. Paralizie posttraumatică de plex brahial stâng (www.mymed.ro)

2. Paraliziile medicale, pot fi determinate de diferite infecţii şi intoxicaţii. Un tip special de paralizie în constituie paralizia de plex brahial 42

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

postterapică, în care simptomele predomină pe plexul brahial superior, cu dureri scapulare, paralizia deltoidului, bicepsului şi marelui dinţat. Se mai pot întâlni paralizii prin compresiuni la nivelul gâtului sau axilei, prin guşe anormal dezvoltate, adenopatii, T.B.C. sau cancere, boala lui Hodgkin, tumori ale gâtului sau anevrisme, precum şi în cancerul de vârf de plămân. Paralizia mai poate fi determinată de coasta cervcală prin compresiune. Tulburările sunt unilaterale constând dintr-un sindrom radicular algic, C7, C8, D1 (tulburări motorii cu amiotrofii, dureri şi tulburări de sensibilitate obiectivă) asociate cu tulburări circulatorii (diminuarea sau absenţa pulsului, modificări oscilometrice).(34) 3. Paraliziile obstetricale, se întâlnesc la nou născut, fiind provocate prin traumatisme în timpul naşterii. O tracţiune puternică determină ruperea rădăcinilor şi chiar smulgerea lor din inserţia de pe măduvă. Paralizia plexului brahial poate prezenta 4 tipuri topo-clinice:  tipul total;  tipul superior (Duchenne - Erb);  tipul mijlociu (Remak);  tipul inferior (Dejerine - Klumpke). 1. Tipul total (lezarea întregului plex) - se aracterizează prin paralizia întregului membru superior. Aspect clinic:  membrul superior este: flasc, hipoton, atârnă pe lângă corp, imobil;  reflexele osteo-tendinoase sunt abolite;  tulburările de sensibilitate interesează întregul membru;  în timp se instalează tulburările vasculo-trofice cu: amiotrofii, subţierea pielii, edeme distale, hiperhidroză, coloraţia violacee a tegumentului (algoneurodistrofia relfexă sau sindromul umărmână). 2. Tipul superior este cel mai frecvent întâlnit şi determină paralizia muşchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator; precum şi pareza: supraspinosului, subspinosului, marelui dinţat, marelui dorsal, romboidului, subscapularului, marelui şi micului pectoral (parţial) şi a tricepsului.(28) Aspect clinic:  umărul este ridicat datorită trapezului (inervat de ramul spinal al accesorului) şi hipoton, braţul este rotat intern, antebraţul pronat; la umăr nu se poate face nici o mişcare, decât cea de ridicare efectuată de trapez;  este afectată flexia antebraţului pe braţ;  sunt abolite reflexele bicipital şi stilo-radial;  atrofiile interesează musculatura centurii scapulare şi loja anterioară a braţului;

43

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela



tulburările de sensibilitate interesează regiunea externă a braţului şi antebraţului. 3. Tipul mijlociu se evidenţiază prin paralizia tricepsului, pătratului şi rotundului pronator, extensorilor lungi ai mâinii şi degetelor, atitudinea fiind de flexie a antebraţului şi mâinii. Aspect clinic:  deficitul motor interesează extensia antebraţului, extensia mâinii şi a primei falange;  este abolit reflexul tricipital;  tulburările de sensibilitate sunt minime şi interesează faţa externă a mâinii;  amiotrofii prezente în loja posterioară a braţului şi antebraţului. 4. Tipul inferior determină paralizia flexorilor degetelor, muşchilor intrinseci, muşchilor tenari şi hipotenari. Aspect clinic:  aspectul caracteristic e de "mână în grifă medio-cubitală", cu policele în acelaşi plan cu restul degetelor (mâna simiană sau de maimuţă) (extensia primei falange şi flexia celorlalte două);  deficitul motor interesează mişcarea de flexie a pumnului, adducţia şi abducţia policelui, adducţia şi abducţia degetelor, extensia falangei a doua şi a treia;  tulburările de sensibilitate interesează faţa palmară a mâinii şi marginea internă (cubitală a antebraţului);  amiotrofiile se găsesc în regiunea anterioară a antebraţului şi la muşchii mici ai mâinii;  tulburări vasomotorii şi sudorale. În cazul paraliziei nervilor periferici, întâlnim trei situaţii: neurotmesisul (lezarea nervului în totalitate), axonotmesis (interesarea axonului) şi neuropraxia (compresiunea nervului). Neurotmesisul beneficiază mai întâi de intervenţie chirurgicală pentru sutura nervului, apoi de tratament kinetoterapeutic, în timp ce celelalte două forme sunt de apanajul tratamentului recuperator. Prognosticul Depinde de etiologia şi forma clinică. Paraliziile traumatice, în general, şi în special prin elongaţie au un prognostic mai sever, dând un grad sever de invaliditate. În paralizia totală de plex brahial, incapacitatea de muncă este de 7080%. Cea mai severă este forma de tip inferior, iar în cazul celor obstetricale copilul poate rămâne cu infirmitate permanentă.(34) Tratamentul Medicamentos: constă în aplicarea de vitamine din grupul B, stricnină, vitamina E, fofsobion pentru tulburările trofice. Kinetoterapeutic: 44

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde: date somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va stabili diagnosticul funcţional, ne vom structura programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice. Etapizarea: 1. Etapa I – va fi reprezentată fie de intervenţia chirurgicală, cu repaus în poziţie funcţională (în cazul traumatismelor deschise), sau de poziţionare corectivă, în cazul traumatismelor închise. 2. În această etapă, tratamentul kinetoterapeutic se va adresa segmentelor neafectate, respectiv membrului superior opus sau integru. 3. Etapa a II-a – este perioada după îndepărtarea aparatului gipsat şi începerea tratamentului de recuperare prorpiu-zis, a cărei durată poate varia de la 1 la 3 luni, până ce muşchii ajung la F1. 4. Etapa a III-a - începe în momentul în care muşchii au forţă 1 până ajung la F3. 5. Etapa a IV-a – este reprezentată de perioada în care muşchii afectaţi recuperează, pe cât posibil, toată forţa musculară. Obiectivele tratamentului kientoterapeutic vor fi adaptate specific în funcţie de tipul de pareză sau paralizie, etapa de tratament şi evoluţia recuperării. Obiective generale: 1. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale; 2. Educarea - reeducarea musculaturii paralizate; 3. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate; 4. Menţinerea troficităţii musculaturii paralizate; 5. Menţinerea mobilităţii articulare; 6. Prevenirea şi tratarea tulburărilor vasculo-trofice; 7. Educarea - reeducarea sensibilităţii; 8. Recâştigarea coordonării şi abilităţii; Tehnici, procedee, şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse: 1. Posturări prin:  orteze pentru umăr-cot-mână în poziţii funcţionale (nu antalgice) şi anume: umăr (abducţie 60-900; flexie 450); cot (flexie 90 - 1000); antebraţ (în pronaţie uşoară de 100 ); pumn (extensie 30-450); police (în semiflexie, abducţie, şi uşoară rotaţie); degete (în flexie MCF 600; IFP 250; IFD 300; de la index la degetul mic flexia va creşte cu câte 50).  posturări alternante active libere pe care le realizează pacientul cu ms sănătos. 2. Aplicaţii de căldură. 3. Hidro-kineto-terapia -mobilizări pasive şi auto-pasive în apă caldă. 4. Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori. 45

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

5. Masaj tonifiant al întregii musculaturi paralizate folosind toate procedeele şi tehnicile cunoscute. 6. Stretching pe musculatura antagonistă celei paralizate (minim 20-30 secunde). 7. Strech-reflexul pentru musculatura afectată. 8. Mobilizări pasive la nivelul tuturor articulaţiilor membrului superior (degete, pumn, cot, umăr, scapulă) în toate planurile şi axele normale, pe toată amplitudinea normală. 9. Scripetoterapia - mobilizări autopasive. 10. Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă - se va începe cu: "contracţiile repetate "(CR), "mişcarea activă de relaxare-opunere"(MARO); trecându-se apoi la "inversarea lentă"(IL), "inversarea lentă cu opunere"(ILO), "izometria alternantă" (IzA), "secvenţialitatea pentru întărire"(SÎ). Aceste tehnici se execută fie analitic, pe grupe musculare, fie în scheme de integrare motorie (diagonale Kabat). 11. Diagonalele Kabat, efectuate pasiv pentru membrul superior afectat şi cu rezistenţă pe membrul superior sănătos. 12. Exerciţii "imaginative", în care pacientul îşi imaginează concentrativ o anumită mişcare, care practic nu poate fi executată datorită paraliziei musculaturii respective. 13. Exerciţii pentru celelalte segmete (cap şi gât, trunchi, membre inferioare), efectuate în faţa oglinzii. 14. Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor superioare şi membrelor inferioare. 15. Exerciţii cu obiecte şi aparate portative. 16. Exerciţii la aparate. 17. Exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei. Pe măsură ce apar contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării, se introduc:  Exerciţii pasivo-active , apoi active asistate urmate de exerciţii active fără gravitaţie apoi antigravitaţionale.  Exerciţii pentru educarea - reeducarea prizelor şi a poziţionării mâinii în toate planurile şi la diferite distanţe de corp pentru executarea diferitelor activităţi.  Exerciţii pentru educarea - reeducarea activităţii combinate a celor două mâini. 18. Terapia ocupaţională. Şedinţa de kinetoterapie va fi structurată astfel: 1. Partea introductivă ce va fi alcătuită din exerciţii de încălzire a tuturor segmentelor şi a întregului organism; efectuate în faţa oglinzii cu autocontrol vizual timp de 8-10 min. Se va începe cu capul şi gâtul, apoi se va continua cu nembrele superioare, trunchiul şi se va încheia cu membrele inferioare 46

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

2. Partea fundamentală care se adresează segmentului interesat; având o durată variabilă în funcţie de particularităţile individuale, va începe cu încălzirea musculaturii paralizate (căldură locală, electroterapie, masaj), urmată de tehnici de întindere pasivă a musculaturii (strech-reflexul) repetate până la obţinerea contracţiei musculare (în general 4-5 întinderi), utilizarea elementelor facilitatorii (periaj, calup cu gheaţă), mobilizări pasive ale segmentelor paralizate şi active ale celor integre apoi mişcări active cu rezistenţă, tehnicile de facilitare neuromusculară şi proprioceptivă (CR, MARO, IL, ILO, IzA, SÎ) pe diagonalele Kabat la început unilateral apoi bilateral asimetric şi simetric, exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii, exerciţii imaginative, exerciţii cu obiecte şi aparate portative, educarea prizelor. 3. Partea de încheiere care va folosi exerciţii de revenire a organismului la parametrii funcţionali normali şi constă din mers însoţit de miscări ale membrelor superioare asociate cu exerciţii de respiraţie şi exerciţii de respiraţie libere - 8-10 min. Atenţie: În cazul în care avem de-a face cu un bolnav cardiac; înaintea şedinţei de recuperare se va înregistra T.A. şi frecvenţa cardiacă; precum şi după terminarea acesteia iar contracţiile izometrice vor fi recomandate cu prudenţă.

Unitatea de studiu II.2. PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX ŞI RADIAL

II.2.1. Paralizia de nerv circumflex Nervul circumflex are originea în trunchiul secundar posterior (primeşte filete din rădăcina C5 - C6). Etiologie Mononeuropatia tronculară a nervului circumflex, de obicei traumatică (prin luxaţia capului humeral şi fracturi de col chirurgical al humerusului). Mai poate fi produsă prin: compresiunea prin cârje, nevrite virale, toxice. Inervaţia motorie: muşchiul mic rotund ce realizează rotaţia externă a braţului şi muşchiul deltoid ce este abductor, flexor al braţului (ridică braţul până la orizontală) şi extensor. (34) Inervaţia senzitivă - tegumentul antero-extern al umărului. Clinic Atitudinea de umăr căzut "în epolet", braţul flasc şi balant. Nu se poate face ridicarea cu abducţie a braţului. Tulburările de sensibilitate la nivelul regiunii antero-externe a umărului "în rachetă". Evoluţie Funcţionalitatea umărului revine în 4-6 săptămâni când nu mai este necesară rotaţia externă a braţului pentru iniţierea abducţiei (se crează un nou 47

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

stereotip de comandă şi mişcare). În paraliziile definitive incapacitatea pentru membrul superior activ este de 25-40%. Tratament Principiul de bază este folosirea mişcărilor trucate, prin substituţia mişcărilor absente, de către muşchii integri. În momentul în care reapare controlul motor în segmentul interesat mişcările vor fi executate de către muşchii afectaţi deoarece organismul nu permite două scheme de mişcare, de acelaşi gen, în acelaşi timp. Recuperarea se execută cu pacientul în decubit dorsal cu braţul în rotaţie externă maximă iar kinetoterapeutul va susţine braţul (sau este susţinut prin chingă), după care începe reeducarea propriu-zisă. În cazul neuropraxiei (întreruperea funcţională a conducerii nervoase ) şi în cazul axonotmesisului (lezarea parţială a nervului), când există reale speranţe de recuperare funcţională, programul de reeducare de va adresa direct muşchiului deltoid, având ca obiective:  Evitarea căderii umărului (umăr în epolet), prin atrofia muşchiului deltoid, care se realizează prin menţinerea braţului cu o chingă trecută pe sub cot.  Evitarea instalării retracţiei capsulo-ligamentare (umăr blocat) prin poziţionarea în abducţie a braţului (cu o pernă sub axilă); ca şi prin executarea de mişcări pasive pe toată amplitudinea posibilă.  Evitarea ridicării umărului prin contracţia trapezului, mişcare absolut inutilă şi care creează un stereotip fals de mişcare cu efecte negative în reeducarea mişcărilor corecte din articulaţia scapulo humerală.

În lucru analitic asupra musculaturii interesate terapeutul se opune tendinţei de ridicare a umărului şi va ajuta pacientul să conştientizeze ordinea corectă de intrare în acţiune a muşchilor: biceps brahial şi triceps, pectoralul, dinţatul; braţul se menţine în rotaţie externă maximă. Antrenarea propriu - zisă a muşchiului deltoid se realizează prin:  posturarea în poziţie funcţională (abducţie);  exerciţii controlaterale de promovare a activităţii acestui muşchi;  exerciţii din cadrul tehnicilor de facilitare: inversarea lentă (I L), contracţiile repetate (CR), secvenţialitatea pentru întărire (SÎ) şi apoi mişcarea activă de relaxare - opunere (MARO);  introducerea activităţii deltoidului în schemele Kabat pentru promovarea flexiei, abducţiei şi extensiei. Iniţial se urmăreşte promovarea unei singure componente ca în diagonala D2F (flexie-adducţie-rotaţie externă) şi în D1E (extensie-adducţie-rotaţie internă), fîcându-se trecerea la D1F (flexie-abducţie-rotaţie externă) şi D2E (extensieabducţie-rotaţie internă);

48

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice



exerciţii analitice homolaterale de reantrenare a deltoidului cărora li se sporeşte gradul de dificultate, pe măsură ce se dobândeşte un plus de forţă;  hidro-kineto-terapia utilizând la început capacitatea de facilitare a apei şi apoi rezistenţa opusă de aceasta;  masaj stimulator a muşchiului deltoid;  electroterapia(curenţi stimulo-motori);  exerciţii imaginative (pentru mişcările de abducţie, flexie şi extensie a umărului);  exerciţii cu obiecte şi aparate portative şi la aparate;  scripetoterapia (mobilizări autopasive) şi suspensoterapia;  terapia ocupaţională. Integrarea deltoidului refăcut total sau parţial în lanţurile kinetice închis şi deschis ale membrului superior respectiv precum şi recâştigarea mişcării controlate şi a abilităţii - este un obiectiv foarte important. Pe perioada de recuperare a muşchiului deltoid programul kinetic va cuprinde şi exerciţii pentru:  mobilitatea şi tonifierea globală a umărului;  mobilitatea şi tonifierea coloanei cervicale;  mobilizarea celorlalte articulaţii ale membrului respectiv. În cazul în care paralizia este rezultatul întreruperii totale a conducerii nervoase - neurotmesis - se va urmări antrenarea musculaturii accesoare, deci a mişcărilor de abducţie-flexie-extensie a braţului; această suplinire fiind educată şi nicidecum neglijată, nefiind considerată o mişcare trucată. Flexia fiind promovată prin antrenarea brahialului anterior, a bicepsului şi a marelui pectoral; extensia de marele dorsal şi marele rotund iar abducţia va fi promovată cu oarecare grad de trucaj prin: activarea supraspinosului (braţul fiind în prealabil rotat extern de subspinos) ajutat de capetele lungi ale bicepsuluişi tricepsului iar de la 70 de grade şi de marele pectoral prin fibrele sale claviculare, iar depăşirea orizontalei o va realiza dinţatul anterior prin ascensionarea omoplatului.(16) Programul de exerciţii presupune şi o reeducare funcţională kinetică. În anumite situaţii chiar când leziunea circumflexului este reversibilă după un anumit timp se poate opta pentru un program de obţinere rapidă a mişcărilor din umăr şi nu de reantrenare a deltoidului. În momentul în care se produce o reinervare a deltoidului progresul realizat prin promovarea suplinirilor diminuă, drept dovadă că organismul nu permite existenţa a două scheme de mişcare de acelaşi gen şi-n acelaşi timp. Reeducarea sensibilităţii se realizează aşa cum este descrisă în examinarea sensibilităţii (vezi examenul bolnavului neurologic). Terapia ocupaţională:  este foarte importantă în recuperarea mâinii marcând o etapă în reintegrarea socio-profesională; 49

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

    

în unele servicii de kinetoterapie există departamente speciale pentru terapia ocupaţională; se aplică încă din faza paraliziei şi se amplifică pe măsura reinervării; într-o primă fază este necesară utilizarea ortezelor active pentru executarea anumitor mişcări; există particularităţi ale terapiei ocupaţionale în funcţie de nervul paralizat; activităţi recomandate în paralizia de nerv circumflex sunt: lustruitul mobilei, ştersul geamului, frământarea şi rularea aluatului,

II.2.2. Paralizia de nerv radial

Figura nr. 19. Nervul radial – traiect (http//www.netterimage.com)

Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior, primind filete de la C5-C6-C7-C8.-T1. 50

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Traiectul nervului: din vârful axilei unde este situat posterior de pachetul vasculo-nervos trece în loja posterioară a braţului, în şanţul de torsiune al humerusului (dinăuntru în afară), ajunge în şanţul bicipital extern unde se divide în două ramuri: anterioară senzitivă şi posterioară motorie.

Figura nr. 20. Nervul radial – inervaţie senzitivă cutanată (http//www.netterimage.com)

Etiologie Cauzelel paraliziei radiale sunt: traumatismele, compresiunile, intoxicaţiile şi infecţiile. Prin poziţia sa relativ superficială, radialul este expus traumatismelor (fracturi de humerus sau radius), compresiunea asupra radialului poate fi determinară prin purtarea de cârje, prin anevrisme sau tumori axiale, includerea nervului într-un calus, prin sprijinirea capului pe braţ în timpul somnului, mai ales după ingerarea de alcool (paralizia de duminică dimineaţă, sau paralizia "de weekend"). Radialulu poate fi lezat la nivelul capului radiusului în procese patologice locale, inflamaţii ale burselor tendinoase, lipoame. Se descriu paralizii de nerv radial după poziţii îndelungate incomode, cu o compresiune pe nerv, pe masa de operaţie în timpul narcozei. Întoxicaţia saturnină provoacă uneori o nevrită radială bilaterală, respectând lungul supinator. Injecţiile locale în regiunea posterioară a braţului, aplicarea în timp îndelungat a unui garou – pot constitui factori iatrogeni în determinarea paraliziei radiale. Nevrita radială se observă 51

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

câteodată după vaccino- şi seroterapie (antitetanic), unele infecţii (sifilis, viroză, poliartrită reumatoidă) pot determina mai rar paralizii ale radialului. Paralizii de radial mai pot apărea în tumori nervoase situate periferic sau în metastaze. (34) Cauza cea mai frecventă a paraliziei, este cea traumatică. O paralizie totală apare în cazul leziunilor de la nivelul axilei iar leziunile la nivel distal determină paralizii parţiale, astfel:  în 1/3 medie a braţului, vor fi respectaţi muşchii triceps şi anconeu (extensia braţului fiind posibilă);  în 1/3 inferioară a braţului, rămâne intact şi lungul supinator;  la nivelul gâtului radiusului se poate executa şi extensia pumnului. De la nivelul axilei nervul radial se aşează dorsal de pachetul vasculonervos al axilei, trece în loja posterioară a braţului unde se aşează în şanţul de torsiune al humerusului, pe care î-l străbate dinăuntru înafară şi dinapoi înainte şi ajunge în şanţul bicipital. Radialul este nerv motor pentru muşchii: triceps brahial, anconeu, lungul supinator, scurtul supinator, primul şi al doilea radial, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, al inelarului, scurt şi lung extensor al policelui, lungul abductor al policelui. Ca nerv senzitiv asigură inervaţia feţei posterioare a braţului, antebraţului şi mâinii; dar se suprapune cu inervaţia senzitivă a altor nervi periferici; zona inervată în exclusivitate de radial este "tabachera anatomică". Acest nerv conţine puţine fibre vegetative; de aceea tulburările vasculotrofice sunt rare în acest gen de paralizie.(16) Aspectul clinic: - atitudine de "mână în gât de lebădă" cu antebraţul uşor flectat pe braţ, mâna în hiperflexie şi pronaţie, degetele uşor flectate, police în adducţie şi uşor flectat.

Figura nr. 21. Mâna în gât de lebădă – Paralizia de nerv radial (www.mymed.ro) 52

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Deficitul motor interesează: - extensia antebraţului pe braţ, flexia dorsală a mâinii, extensia primei falange, abducţia cu extensia mâinii şi supinaţia. Mai sunt diminuate: flexia antebraţului pe braţ datorită interesării lungului supinator şi flexia degetelor, deoarece poziţia utilă de flexie a mâinii este cu pumnul în extensie. Teste diagnostice: - pacientul nu poate face: testul jurământului, testul salutului militar, testul de evidenţiere a tendonului extensorilor (prin hiperextensia degetelor), testul vipuştii. Reflexele interesate sunt: tricipital şi stilo-radial. Amiotrofiile interesează loja posterioară a braţului şi antebraţului şi lungul supinator. Tulburările de sensibilitate sunt reduse şi prezente pe faţa dorsală a policelui, marginea radială a mâinii. Mâna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de "mişcări trucate", care pe de o parte nu trebuie să încurce diagnosticul, iar pe de altă parte trebuie evitate cu grijă în timpul reeducării motorii. În leziunile definitive ele sunt promovate, putând reprezenta o soluţie de supliere. (34) Mişcările trucate sunt:  după flexia puternică a pumnului şi mâinii, relaxarea poate da impresia extensiei pumnului (deşi extensorii sunt paralizaţi). Dispariţia acestei mişcări trucate este un prim semn că a început reinervarea. Un alt prim semn este vizualizarea sau palparea pe partea dorsală a pumnului, a extensorilor când mâna apucă un obiect de pe masă;  extensia în MCF (meta-carpo-falangiene) se poate realiza datorită interosoşilor. Dacă cerem pacientului să extindă MCF, vom observa de fapt o flexie datorată contracţiei muşchilor intrinseci (interosoşii) pentru a realiza extensia. Dacă menţinem MCF aproape extinse şi solicităm extensia degetelor, observăm că ea se produce din articulaţiile IF (datorită interosoşilor), dar în acelaşi timp MCF se flectează. Această extensie a degetelor cu flectarea MCF este o altă mişcare trucată. Cel mai precoce semn al apariţiei reinervării este dispariţia mişcării trucate.  deşi scurtul şi lungul extensor al policelui sunt paralizaţi, totuşi pacientul poate executa extensia ultimei falange (mişcare trucată), dar numai când policele este abdus şi puţin flectat. Explicaţie: scurtul abductor şi scurtul flexor al policelui au o inserţie în expansiunea extensorilor. Dispariţia acestui "trucaj" este primul semn că lungul extensor al policelui începe să fie reinervat. Prognostic Este în raport cu cauza, intensitatea şi vechimea leziunii. Examenul electric, importanţa atrofiilor musculare şi prezenţa tulburărilor de sensibilitate ne arată intensitatea atingerii nervului. Vindecarea este rapidă în paraliziile toxice. Paraliziile prin compresiuni sunt mai puţin grave şi au o durată medie de 2-3 luni. 53

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Formele definitive, antrenează o impotenţă considerabilă, prin imposibilitatea extensiei mâinii şi a prehensiunii ducând la o incapacitate de 50% pentru mâna activă. Fiind sinergic în prehensiunea mâinii se apreciază refacerea prin acest test. Când se reface cubitalul posterior şi extensorul comun al degetelor, prehensiunea ajunge la 60-70% din normal.(16) Tratament În caz de compresiuni se va suprima factorul cauzal, reducerea rapidă a luxaţiei umărului, fracturii humerusului sau eliberarea nervului când este înglobat într-un calus. Dacă paralizia este definitivă, aşa cum se întâmplă după unele traumatisme grave, se recomandă purtarea unei proteze care împiedică alungirea extensorilor paralizaţi şi face posibilă prehensiunea, menţinând mâna în extensie. Uneori se poate face o intervenţie chirurgicală cu implantaţii tendinoase pentru recuperarea parţială a mâinii. Tratamentul medicamentos constă din administrarea de vitamine din grupul B, fosfobion, stricnină în doze crescând (4-6 mmg / 24 ore). După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde: date somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va stabili diagnosticul funcţional; ne vom structura programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice. Principii de tratament kinetoterapeutic:  în faza de paralizie se pune accent pe mişcările pasive cu amplitudine maximă permisă de articulaţie, iar la capătul excursiei se face 2-3 întinderi;  membrul superior va fi poziţionat cu antebraţul în semipronaţie şi mâna sprijinită pe masă cu marginea cubitală pentru a facilita extensia degetelor şi mâinii şi supinaţia antebraţului (poziţia fără gravitaţie);  în aceeaşi fază kinetoterapeutul va menţine pumnul pacientului cu o mână în extensie iar cu cealaltă pacientul va efectua exerciţii de flexie continuă sau intermitentă a degetelor, etc.; Reeducarea neuromotorie propriu-zisă: În momentul reinervării se lucrează cu fiecare muşchi în parte:  brahioradialul (lungul supinator) – poziţia este cu antebraţul în semipronaţie, se cere bolnavului ridicarea pumnului de pe masă, apoi se flectează cotul (activ, apoi cu rezistenţă);  primul şi al doilea radial (extensorii mâinii) – kinetoterapeutul susţine mâna şi pacientul execută extensia cu abducţia pumnului (liber, activ, cu rezistenţă); din această poziţie de extensie cu abducţie se execută mişcări de deschidere a pumnului (stimulare a 54

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice









sinergiştilor); cu pumnul în extensie maximă se execută contracţii izometrice ale lungului supinator; cu antebraţul în semipronaţie şi pumnul extins se execută flexia pumnului urmată de extensia lui fără pauză între repetări (mişcarea de întindere pentru stimularea proprioceptivă); cubitalul posterior – se antrenează mişcarea de extensie cu adducţia pumnului şi flexia primei falange a auricularului urmată de abducţia lui; extensor comun degete – mâna cu palma sprijinită pe masă, degetele flectate se va încerca abducţia şi hiperextensia degetelor; mâna sănătoasă menţine în extensie pumnul afectat şi se fac extensii ale degetelor; când se încep exerciţiile cu rezistenţă se va lucra pe falanga proximală, apoi a II-a şi a III-a; activitatea sinergică este de abducţie şi adducţie a degetelor care se fac iniţial liber, apoi cu rezistenţă; lungul şi scurtul extensor police – poziţia de plecare este cu extensia primei falange şi flexia falangei a doua; se efectuează extensia falangei distale; cu antebraţul sprijinit pe masă în semipronaţie se fac mişcări de extensie a policelui din articulaţia carpometacarpiană, din MCF şi IF; pensă în "O" police index; abductor lung al policelui – se execută aceleaşi mişcări dar cu policele în abducţie; abducţie contrarezistenţei police-police; mâna cu faţa dorsală pe masă, se execută abducţia policelui, mâna cu palma pe masă, se ridică aceasta cu toate articulaţiile în extensie (pumn, degete, police) menţinându-se paralelă cu masa (se stimulează toţi extensorii stimulaţi de radial).(28)

Tehnici, procedee şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse.  Posturare în poziţie funcţională, folosind "orteza pentru mâna căzută".  Aplicaţii de căldură.  Hidro-kineto-terapia (mobilizări pasive şi autopasive în apă caldă).  Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori.  Masaj tonifiant al întregii musculaturi flasce folosind toate procedeele şi tehnicile cunoscute.  Stretching pentru antagoniştii muşchilor paralizaţi.  Tehnici de întindere pasivă a musculaturii paralizate de scurtă durată pentru declanşarea contracţiei musculare ("strech-reflexul").  Exerciţii analitice în ordinea: triceps şi anconeu, lungul supinator, primul şi al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior,

55

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

 

      

extensorii comuni ai degetelor, extensorii lung şi scurt ai policelui, ca şi lungul abductor al policelui. Scripetoterapia - mobilizări autopasive. Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă ca: CR, SÎ, IL; mărind în acelaşi timp efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibraţii, atingerea cu calupul de gheaţă, periajul etc.) Mobilizarea întregului membru superior pe schemele D1E şi D2E. Exerciţii de tip controlateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor. Exerciţii pentru celelalte segmente (cap şi gât, trunchi, membre inferioare), efectuate în faţa oglinzii. Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor superioare şi membrelor inferioare. Exerciţii cu obiecte şi aparate portative. Exerciţii la aparate. Exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei.

Pe măsură ce apar contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării, se introduc:  exerciţii pasivo-active, apoi active asistate urmate de exerciţii active fără gravitaţie apoi antigravitaţionale.  Exerciţii pentru educarea-reeducarea prizelor şi a poziţionării mâinii în toate planurile şi la diferite distanţe de corp pentru executarea diverselor activităţi.  Exerciţii pentru educarea-reeducarea activităţii combinate a celor două mâini.  Terapia ocupaţională: se folosesc orteze pentru menţinerea extensiei degetelor (deşi se limitează folosirea maximă a mâinii şi pumnului). În primele două săptămâni se execută activităţi uşoare. Se va urmări ca forţa arcurilor ortezei să nu depăşească forţa flexorilor degetelor, deoarece pacientul va şi tentat să folosească compensator flexia pumnului şi ulterior va fi greu de corectat acest stereotip format (flexie pumn şi apoi flexie degete). În primele săptămâni se recomandă: împletitul, tricotaj, modelaje din argilă, lucrul cu războiul (se lucrează în aşa fel încât gravitaţia să ajute extensia), croitorie, goblen, grădinărit, construcţie, etc. După reinervare se renunţă la orteză şi se folosesc mişcări în care flexia degetelor este urmată de extensie (jocul de dame, cu piese magnetice şi placă verticală, vopsit cu pensula).(30) Ritmul de refacere a nervului radial este de 1mm/zi; iar timpul de recuperare în caz de paralizie este de aproximativ 1an şi 6 luni. 56

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Unitatea de studiu II.3. PARALIZIA DE NERV MEDIAN ŞI CUBITAL II.3.1. Paralizia de nerv median Nervul median este format prin unirea a două ramuri din trunchiul secundar antero-extern şi cu un ram din trunchiul secundar antero-intern; primeşte filete de la C6 - C7 - C8 - D1. De la axilă merge pe partea antero-internă a braţului împreună cu artera humerală, nervul brahial cutanat intern şi nervul cubital. La antebraţ se aşează între flexorul superficial (profund) degete şi muşchiul flexor propriu degete.(34)

Figura nr. 23. Nervul median - traiect şi inervaţie senzitivă la palmă (http//www.netterimage.com)

Etiologie Paralizia nervului median poate fi cauzată de traumatisme directe, de copresiuni; leziunile în partea înaltă fiind asociate frecvent cu lezarea nervului cubital. Ex. prin anevrisme ale arterei humerale, înglobarea nervului într-un ţesut cicatricial. Aceasta mai poate fi dată de compresiunea exercitată de ligamentul anterior al carpului (sindrom de "canal carpian"). În unele profesii croitori, stomatologi se pot provoca paralizii de nerv median prin compresii. Unii factori iatrogeni, cum ar fi compresia prin garou sau compresia pe marginea mesei de operaţie, pot provoca paralizii. La plica cotului medianul poate fi lezat prin 57

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

acţiunea neurolitică a unor substanţe medicamentoase introduse paravenos. (clorură de calciu). Din punct de vedere motor inervează următorii muşchi: rotundul pronator, pătratul pronator, marele şi micul palmar, flexor superficial al degetelor, flexor profund al degetelor (fascicolul extern) ce realizează flexia falangei II pe III, flexor lung al policelui, capătul extern al scurtului flexor al policelui, scurt abductor al policelui, opozant al policelui, primul şi al doilea lombrical (ce fac flexia primei falange cu extensia celorlalte două). Clinic deficitul motor interesează: pronaţia şi flexia pumnului, flexia policelui, abducţia acestuia şi opozabilitatea lui ceea ce ne dă aspectul de "mână simiană". Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia ultimelor două falange şi nici pensa bidigitală police-index, police-auricular; pensa tricipitală şi cea de forţă digitopalmară.(16) Ca urmare a acestui deficit, antebraţul este în supinaţie, pumnul în extensie, policele extins şi abdus. În încercarea de a face flexia pumnului şi a degetelor vom observa două atitudini tipice:  "gheara medianului", când indexul nu se flectează deloc, degetul mijlociu doar parţial (fără flexia în MCF), degetele IV şi V se flectează complet.  policele nu acoperă indexul, ci rămâne extins. Senzitiv inervează 1/2 externă a feţei palmare a mâinii primul, al doilea şi al treilea deget în totalitate şi 1/2 din cel de-al patrulea deget. Tulburările de sensibilitate participă la invaliditatea mâinii. Acestea îmbracă aspectul de "cauzalgie "; bolnavul descrie o durere intensă cu caracter de arsură, datorită numărului mare de fibre vegetative pe care le conţine. Se mai întâlnesc şi tulburări vasculo-trofice, durerea este exacerbată de orice mişcare, de modificări de temperatură, se instalează amiotrofii la nivelul eminenţei tenare şi mai rar în loja anterioară a antebraţului. Tulburările trofice accentuate determină subţierea pielii, hipercheratoză şi pot apărea chiar flictene şi ulceraţii la index şi medius. Lezarea fibrelor vegetative se traduce clinic prin cauzalgie - un sindrom dureros sub formă de arsuri, însoţit de tulburări vasomotorii, secretorii şi trofice. Cauzalgia apare la 10-15 zile după traumatizarea nervului, alteori supă câteva luni. Durerea are un caracter particular cu aspect de arsură, senzaţia că "un fier roşu arde pielea". Fenomenele dureroase se localizează în regiunea palmară depăşind teritoriul medianului. Orice excitaţie aplicată pe suprafaţa cutanată respectivă produce exacerbarea durerii ceea ce determină ca bolnavul să evite efectuarea de activităţi obişnuite de îmbrăcare sau alimentare. Aplicarea de comprese reci are un efect sedativ dar care produce ulceraţii extinse ale pielii. Tulburările vasomotorii şi trofice care însoţesc cauzalgia constau din: piele netedă, roşie, caldă şi hipersudoraţie sau dimpotrivă o piele uscată şi pigmentată. Unghiile cresc repede, devin friabile şi încurbate. Uneori, se instalează în timp fibroze periarticulare cu contracturi permanente. Cauzalgia s-ar explica printr-o dilataţie a arteriorelor şi o constricţie a capilarelor, fenomene provocate de un reflex cu punct de plecare de la 58

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

nivelul leziunii trunchiului nervos. Compresiunea arterei humerale poate suprima cauzalgia prin dilatarea capilarelor. Deşi căile arcului reflec a cărei iritare duce la fenomene dureroase sunt puţin cunoscute, se presupune că impulsurile periferice venite de la nervul lezat crează o stare de excitaţie a neuronilor intercalari din substanţa cenuşie, care la rândul lor dau impulsuri aferente ce produc tulburări trofice şi vasomotorii. Un aspect paticular îl reprezintă sindromul de tunel carpian care se produce prin compresiunea nervului median prin hipertrofia ligamentului transvers al carpului, favorizat de muncile manuale (femei peste 40 ani), hipotiroidie, tenosinovite. Clinic se caracterizează prin: dureri şi acroparestezii accentuate de flexia şi extensia pumnului, amiotrofii a eminenţei tenare.(27)

Figura nr. 24. Paralizie bilaterală de median prin compresiunea de canal carpian (www.mymed.ro)

Reacţiile electrice constau în modificări de excitabilitate ce merg până la reacţii de degenerare, în raport cu intensitatea leziunii. Teste clinice:  pensa police index se face în cioc de raţă;  grataj cu primele trei degete - nu se poate efectua, nu se poate scărpina, nu poate încheia nasturii (pentru că nu se face flexia falangelor).  închiderea pumnului;  încheierea nasturilor;  formarea unui cocoloş de pâine. Prognostic Paralizia nervului median duce la pierderea capacităţii de muncă în leziuni definitive până la 40 % pentru membrul activ şi 30 % pentru celălalt membru. În formele în care se asociază leziunile nevritice cu fenomenele de iritaţia, în special cauzalgie, invaliditatea fiind de 80% - munca fiind practic imposibilă. Leziunile 59

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

uşoare sau parţiale duc la ameliorare şi chiar vindecare în 2-3 luni. Diagnosticul de vindecare se pune prin proba Pitres: mâna aşezată cu faţa palmară pe masă, poate zgâria suprafaţa mesei cu degeteul arătător. Refacerea se apreciază prin revenirea scurtului flexor al policelui în 70-90 zile şi scurt abductor al policelui în 72-140 zile. În general, refacerea motorie este parţială; la 2 ani jumătate din cazuri ajung la forţă 4. Sensibilitatea revine în aceleaşi etape ca la cubital şi este mai bună decât evoluţia deficitului motor. Între 6 luni şi 2 ani are loc recuperarea completă a deficitului senzitiv.(34) Tratamentul Medicamentos - în formele însoţite de cauzalgie se vor recomanda infiltraţiile cu novocaină 1% pe trunchiul nervos, tranchilizante majore, aplicarea locală de pansamente umede şi reci. Tratamentul kinetoterapeutic După efectuarea examenului clinic şi funcţional (somatoscopie), a goniometriei şi a testingului muscular analitic, se stabileşte diagnosticul funcţional, apoi se structurează programul de recuperare cu obiective, tehnici, procedee şi metode folosite, asemănătoare ca la paralizia de nerv radial. Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca tehnici, procedee şi metode următoarele:  orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale;  aplicaţii de căldură locală;  electroterapia (curenţi stimulo-motori);  masajul tonifiant al musculaturii flasce şi relaxator a celei contracturate;  stretching pentru musculatura integră, antagonistă celei paralizate;  tehnici de întindere pasivă de scurtă durată – stretch – reflexul;  mobilizări pasive analitice;  diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F şi D2E;  tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă: CR, MARO, SÎ, IL, ILO, IzA;  exerciţii globale ale membrelor superioare se efectuează pe tripla flexie;  exerciţii imaginative;  exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor superioare şi membrelor inferioare;  exerciţii cu obiecte şi aparate portative;  exerciţii la aparate;  exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii şi stereognoziei;  scripetoterapia;  exerciţii controlaterale; 60

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

 

hidrokinetoterapia; terapia ocupaţională, activităţile uşoare încep din săptămâna a II-a – a IV-a, pentru corectarea pensei tripulpare (police-index-medius) se folosesc scrisul, cusutul, desenatul. Acestea sunt activităţi statice care fixează postural cele trei degete determinând tulburări circulatorii cu edem. Se mai fac exerciţii de pensă digitală în "O" în pensă se prinde un inel de care se atârnă diverse greutăţi. După 5 săptămâni se trece la activităţi de forţă crescută alternate cu exerciţii uşoare: împletituri din nuiele, broderie, scărmănat lână, ţesut la război, olărit, înnodat deznodat, traforaj, lucru în piele, tâmplărie, dactilografie.  Jocuri: şah, moară, titirez, aruncatul greutăţii, gol, badminton, volei. Reeducarea neutomotorie urmăreşte refacerea analitică a muşchilor:  abductor scurt a policelui, mâna în semipronaţie, cu marginea cubitală pe masă, se încearcă abducţia policelui, activ apoi cu rezistenţă; pensa police-index în "O", contra rezistenţei;  flexor scurt police, police cu flexie din MCF şi extensie din IF, se realizează flexia forţată a policelui către degetul mic; policele în abducţie şi opoziţie faţă de index, urcă de la falanga proximală spre cea distală; Pe măsură ce apare reinervarea se introduc exerciţiile pasivo-active, apoi cele active conduse, urmate de cele active apoi active cu rezistenţă. Viteza de refacere a nervului median este de 1,5mm/zi. Refacerea sensibilităţii se anunţă printr-o senzaţie greu de definit: bolnavul simte că mâna este din nou a lui, deşi testele de sensibilitate sunt negative. Apar apoi furnicăturile şi durerile. Sensibilitatea la înţepătura de ac apare la 6 săptămâni, la 3 luni apare sensibilitatea tactilă şi în final cea termică. Aproximativ într-un an sensibilitatea globală revine la normal.(16)

II.3.2. Paralizia de nerv cubital Nervul cubital îşi are originea în trunchiul secundar antero-intern; din rădăcina C8-D1; inervează muşchii antebraţului şi ai mâinii, fiind considerat ca nervul care comandă mişcările fine ale mâinii. Traiectul: după un traiect axilar comun cu nervul median, artera şi vena axilară, nervul perforează septul aponevrotic intern şi trece în loja musculară a braţului; ajunge în şanţul epitrohleo-olecranian, apoi înconjoară diafiza cubitală şi trece în loja anterioară a antebraţului fiind situat alături de artera cubitală. La nivelul pumnului se situiază pe faţa anterioară a osului pisiform unde se împarte în două ramuri terminale: senzitivă şi motorie. 61

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Figura nr. 25. Nervul cubital - traiect şi inervaţiei senzitivă (http//www.netterimage.com)

Etiologia În regiunea olecraniană, cubitalul este expus compresiunilor externe. Ramura profundă a cubitalului poate fi lezată la nivelul mâinii în unele profesii (tâmplar, cizmar, sculptor, brutar). La biciclişti, prin extensia şi abducţia prelungită a mâinii, nervul se găseşte comprimat între gidonul bicicletei şi osul pisiform, ceea ce în timp, poate determina o paralizie. Poate apărea nevrita de cubital prin vibraţii la muncitorii perforatori. Nervul mai poate fi expus la microtraumatisme în toate afecţiunile cotului (artroza exuberantă, condromatoza sinovială). În cursul stărilor comatoase cubitalul poate fi comprimat în şanţul epitrohlean pe planul patullui. Rănirile, fracturile apofizei distale a humerusului sau a cubitalului pot cauza paralizia lui. Acest nerv inervează din punct de vedere motor muşchii: cubitalul anterior, flexorul profund al degetelor – fascicolul intern (care execută flexia falangelor distale de la degetele III, IV şi V, căci pentru degetele II şi III inervaţia flexorului profund provine din nervul median), interosoşii palmari şi dorsali (care participă la flexia MCF şi fac adducţia respectiv abducţia degetelor), lombricalii interni (III şi IV), flexorul scurt- fascicolul intern - şi adductorul policelui, toţi muşchii eminenţei hipotenare (opozantul degetului mic, flexor al auricularului, adductor al auricularului). Asigură motricitatea de fineţe a mâinii. Teritoriul senzitiv: 1/2cubitală a feţei palmare a mâinii, auricularul, şi 1/2 inelarului şi faţa dorsală a mâinii, auricularul, 1/2 din inelar.(27) 62

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Tulburările vasomotorii sunt accentuate. Pielea devine uscată, secreţia sudorală este scăzută. Se constată o tendinţă la hipercheratoză. Reacţiile electrice constau în modificări de excitabilitate ce merg până la reacţii de degenerare, în raport cu intensitatea leziunii. Clinic: atitudinea caracteristică este de grifă cubitală, datorită acţiunii preponderente a extensorului comun şi a flexorului comun superficial; ultimele 2 degete au prima falangă extinsă iar celelalte două sunt flectate, policele este abdus şi extins.

Figura nr. 26. Grifa cubitală în paralizia de nerv cubital (www.mymed.ro)

Deficitul motor interesează:  flexia şi adducţia mâinii (limitate);  mişcările auricularului sunt complet abolite;  nu se poate face pensa police-auricular;  adducţia policelui imposibilă;  adducţia şi abducţia celorlalte degete;  este diminuată flexia ultimelor două degete;  sunt afectate: scrisul, număratul banilor, folosirea viorii. Teste de evidenţiere a deficitului:  pensa police-auricular - nu se realizează;  evantaerea degetelor - absentă;  gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizează;  nu se pot încrucişa degetele. 63

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Paralizia se asociază cu tulburări trofice şi vaso-motorii importante: prin atrofia lombricalilor şi interosoşilor, mâna se subţiază şi ia un aspect scheletic, se adânceşte primul spaţiu interosos; se aplatizează eminenţa hipotenară, pielea devine uscată şi subţire, pot apărea ulceraţii.(34) Mâna cubitală poate executa unele mişcări trucate, care pot deruta în aprecierea corectă nu numai a capacităţii funcţionale, ci chiar a diagnosticului. Mişcări trucate:  Extensia IF (inter-falangianei) devine posibilă (deşi interosoşii sunt paralizaţi) prin acţiunea extensorului comun când MCF (metacarpo-falangianele) sunt în flexie ori dacă aceste articulaţii se susţin cu o atelă sau cu cealaltă mână.  Abducţia degetelor este abolită, dar extensorul comun poate face o uşoară abducţie când MCF sunt extinse, iar când se flectează uşor apare adducţia (ajustată de lungul flexor).  Adducţia policelui este trucată de acţiunea lungului extensor şi prin flectarea primei falange. Prognostic Este în raport cu forma clinică şi intensitatea leziunii. Paralizia adductorului policelui constituie o invaliditate serioasă. O paralizie cubitală duce la o tulburare funcţională cu atât mai mare cu cât ghiara este mai accentuată. În formele severe capacitatea de muncă este mult scăzută până la 50% pentru mâna activă. Se consideră o paralizie cubitală pe deplin vindecată când mâna întinsă pe masă, cu degetele răsfirate, poate executa mişcarea de lateralitate a mediusului şi mişcarea de zgâriere a mesei cu degetul mic, fără mobilizarea mâinii întregi. Prima mişcare care se reface este abducţia degetelor iar primul semn de reinervare apare la 80 de zile când leziunea este joasă sau la 140-170 de zile pentru leziunile de la nivelulu antebraţului. Rata de regenerare este de 2,5 cm pe lună. Iniţal muşchii se comportă la nivelul de forţă 1 ca şinergişti iar la trei săptămâni (F1) ca agonişti. Dacă pacientul urmează un program de recuperare corespunzător la 40 de zile muşchii vor avea forţă 2, la 120 de zile forţă 3. Pentru o flexie MCF cu extensie IF sunt necesare 140 de zile. Revenirea completă a abducţiei-adducţiei degetelor se realizează la 150-200 de zile. După 2 ani 40% din funcţiile motorii recuperează până la F5, 40% până la F4 şi 20% pierdere definitivă.(34) Din punct de vedere senzitiv apar la început furnicături, dureri; sensibilitatea la înţepătura acului revine la 6 săptămâni, senzaţia tactilă la 3 luni, apoi sensibilitatea pentru cald şi rece. Tratament Medicamentos – vitamina B1, B6, B12, stricnină. Pentru atrofiile musculare se va da glicocol, vitamina E, fosfobion, iar în cazurile mai vechi se vor asocia anabolizante. În cazul în care ghiara este accentuată şi persistentă se foloseşte orteza sau se secţionează inserţiile interosoşilor pe tendoanele extenxorilor şi expansiunile tendinoase care fixează tendoanele extensorilor de baza primei falange. 64

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Kinetoterapia Recuperarea motorie propriu-zisă:  flexorul comun al degetelor – din poziţia cu pumnul în extensie se face flexia pumnului şi flexia falangei distale la degetele IV – V;  cubitalulu anterior – se începe reeducarea pentru poziţia de deviaţie cubitală apoi cu pumnul flectat;  muşchii eminenţei hipotenare – se realizează flexia degetelor cu pumnul în deviaţie cubitală iar metacarpienele IV şi V sunt susţinute de kinetoterapeut; se realizează pensa police-auricular contrarezistenţă; se prinde un baston în mâini, antebraţul în supinaţie şi se trage treptat bastonul care are formă de trunchi de con (subţiindu-se treptat ceea ce va favoriza flexia ultimelor 2 degete);  adductor police – se introduce un obiect între police şi index iar bolnavul se va opune tragerii lui (obiectul va fi din ce în ce mai subţire);  interosoşii – cu palma pe masă se ridică fiecare deget şi se fac mişcări de abducţie-adducţie (iniţial se poate ridica mâna de pe masă în momentul exerciţiului); se prinde un carton între degete şi se încearcă scoaterea lui; se încearcă trecerea unui deget peste sau pe sub cel de alături; se pun articulaţiile IF în flexie şi se înceacă extensia rapidă cu răsfirarea degetelor;  lombricalii – palma la marginea mesei cu MCF flectate la 900 şi IF în extensie, se încearcă extensia MCF; se face mâna căuş şi apoi se extind brusc degetele; pensa digitală presând cât mai mult; mişcări de presiuni pe o minge.(4) Tehnici, procedee şi metode folosite:  orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale;  aplicaţii de căldură la nivelul musculaturii paralizate;  electroterapia (curenţi stimulo-motori pe muşchii afectaţi);  masajul tonifiant al musculaturii afectate şi relaxator al celei contracturate;  stretching pentru musculatura normal inervată;  tehnici de întindere pasivă de scurtă durată pentru muşchii afectaţi, până la obţinerea unui răspuns adecvat (contracţia musculară);  mobilizări pasive analitice;  diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor; folosind diagonalele D1F şi D2E;  exerciţii globale ale membrului superior - se efectuează pe tripla flexie;  tehnici de facilitare neuro- musculară şi priprioceptivă (CR, MARO, IL, ILO, SI, IzA); 65

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

        

exerciţii imaginative ale mişcărilor absente; exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor superioare ; exerciţii cu obiecte şi aparate portative; exerciţii la aparate; exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii şi a stereognoziei; scripetoterapia - mobilizări autopasive; exerciţii contralaterale; hidrokinetoterapia; terapia ocupaţională: Se recomandă: şlefuitul, olăritul, brodatul, dactilografierea, traforajul, cântatul la pian, alcătuirea de mozaicuri, jocuri de dame cu piese de diferite dimensiuni şi greutăţi, bandbinton şi criket.

Unitatea de studiu II.4. PARALIZIA DE PLEX LOMBAR

Figura nr. 27. Dermatoamele membrului inferior - vedere anterioară (stânga) şi posterioară (dreapta) (http//www.netterimage.com)

66

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Figura nr. 28. Plexul lombosacrat şi coccigian (http//www.netterimage.com)

Figura nr. 29. Plexul lombar - pe viu (http//www.netterimage.com) 67

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Figura nr. 30. Plexul lombar – schematizat (http//www.netterimage.com)

Origine:  ia naştere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 rădăcini lombare;  prima rădăcină primeşte un ram anastootic din rădăcina T12 şi dă naştere nervului marele şi mic abdomino-genital;  a doua rădăcină primeşte un ram anastomotic din L1 şi constituie originea nervilor femuro-cutanat şi genito-crural;  a treia rădăcină primeşte ramuri anastomotice din L2 şi L4 şi formează nervul crural cel mai important trunchi;  a patra rădăcină formează nervul obturator. (27) Inervaţie: Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inervează:  marele drept abdominal;  micul şi marele oblic;  transversul;  piramidalul. Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din partea antero-inferioară a abdomenului şi faţa anterointernă a coapsei precum şi regiunea pubiană. 68

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervaţia motorie se distribuie muşchiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inervează regiunea inghinală, regiunea genitală şi regiunea antero-superioară a coapsei. Nervul obturator este un nerv motor şi inerveasă muşchii adductori ai coapsei, muşchiul drept intern (este adductor al coapsei când gamba este în extensie, iar când gamba este în flexie este flexor al gambei şi rotator intern al coapsei), muşchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, şi menţine capul femural în cavitatea cotiloidă). Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia feţei interne a coapsei. Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv şi asigură inervaţia porţiunii antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezică Roth). Nervul crural este nerv motor pentru muşchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inervează faţa antero-internă a coapsei şi faţa internă a gambei, asigură reflexul rotulian. (34)

Figura nr. 31. Inervaţia segmentară şi mişcările memebrului inferior (http//www.netterimage.com)

Etiologia paraliziilor de plex lobar - sunt rare deoarece plexul este situat în profunzimea muşchiului psoas şi protejat de acesta.  procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale);  procese inflamatorii şi tumorale în micul bazin;  exemplu - dermita livedoidă - prin injectarea unor substanţe în regiunea fesieră (bismut), pătrunderea intraarterială cu embolizarea arterei fesiere determină dermită livedoidă şi paralizie de plex lombar prin afectarea vasculară.(28) Clinic:  deficit motor interesând: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsă, adducţia coapsei; 69

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

 tulburări de sensibilitate pe faţa anterioară şi internă a coapsei şi a gambei şi regiunea genitală;  abolirea reflexului rotulian şi cremasterian; Există sindroame iritative ale diverselor rădăcini a nervului femurocutanat, abdomino-genital, genito-crural;

Unitatea de studiu II.5. PARALIZIA DE NERV SACRAT Plexul sacrat se formează prin unirea rădăcinilor anterioare de la nivelul L5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. (34) Ramuri colaterale:  nervul mic sciatic;  nervul hemoroidal;  nervul ruşinos intern;  nervul obturator intern;  nervul fesier superior( ce inervează muşchiul tensor al fasciei lata);  nervul micului şi mijlociului fesier;  nervul ridicător anal

Figura nr. 36. Nervii şoldului şi fesei (http//www.netterimage.com)

70

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

. Figura nr. 37. Traiectul nervului sciatic (http//www.netterimage.com)

Figura nr. 38. Inervaţie senzitivă a nervului sciatic (http//www.netterimage.com) 71

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Prin aceste ramuri colaterale plexul asigură: extensia coapsei pe bazin, abducţia coapsei, rotaţia internă şi externă acoapsei şi ridicarea bazinului cu rol în mers. Contracţia bilaterală a marelui fesier asigură staţiunea bipedă, iar tensorul fasciei lata are rolul de a menţine rectitudinea bazinului şi a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic determină: dificultate în abducţia şi rotaţia externă a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul şi ortostatismul, bazinul e înclinat de partea bolnavă iar coloana de partea opusă, mersul este legănat. Când leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta în ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu anastomoze din L4 şi S3. Părăseşte bazinul prin marea scobitură ischitiatică şi ajunge la nivelul fesei unde este situat în apropierea arterei ischiatice a nervului şi arterei ruşinoase, ajunge în partea posterioară a coapsei iar la nivelul spaţiului popliteu se împarte în nervul sciatic popliteu intern şi sciatic popliteu extern.(28)

II.5.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE) Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiunii poplitee, înconjoară capul peronierului şi se împarte în 2 ramuri terminale:  nervul musculo-cutanat pentru lungul şi scurtul peronier care efectuează flexia dorsală, abducţia şi rotaţia externă a piciorului. Senzitiv inervează faţa dorsală a piciorului cu excepţia marginii externe şi a ultimei falange a degetelor.(27)  nervul musculo-cutanat ce inervează muşchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui şi pediosul; care efectuează flexia dorsală, adducţia, rotaţia internă a piciorului şi extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern şi cutanat peronier care asigură inervaţia senzitivă în regiunea antero-externă a gambei. În ansamblu, SPE asigură:  extensia piciorului cu poziţionarea pe călcâi;  extensia primei falange a degetelor;  abducţia plantei, rotaţia externă a acesteia şi asigură bolta plantară. Aspectul clinic:  piciorul este căzut, balant, rotat intern, addus;  hipotonie în loja antero-externă a gambei;  în mers bolnavul stepează, adică flectează exagerat gamba şi coapsa datorită imposibilităţii de flexie dorsală a piciorului ;  bolnavul nu poate efectua flexia dorsală a piciorului (nu stă pe călcâi), ridicarea marginii externe, abducţia piciorului;  nu poate bate tactul cu vârful piciorului;  apar tulburări trofice pe faţa antero-externă a gambei şi faţa dorsală a piciorului, cu excepţia marginii externe a piciorului. 72

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

II.5.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI) Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe faţa posterioară a gambei şi are un ram terminal- nervul tibial posterior- şi un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inervează muşchii: tricepsul sural (flexor şi adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor şi rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muşchiul plantar subţire, muşchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, muşchii interosoşi. SPI asigură: flexia plantei (ridicarea pe vârfuri), flexia, abducţia şi adducţia degetelor,adducţia plantei.(34) Aspectul clinic:  atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan;  deficitul motor interesează flexia plantară şi adducţia;  nu poate sta pe vârfuri, în mers se sprijină pe călcâi şi mijlocul planteimers talonat-;  nu poate efectua abducţia şi adducţia degetelor;  reflexul Achilian este abolit;  apare o durere cu caracter cauzalgic;  tulburările vasculo-trofice sunt importante, se întâlneşte atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul este scobit, edemaţiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorită interesării filetelor vegetative. Tulburările de sensibilitate interesează faţa posterioară a gambei, regiunea plantară şi marginea externă a feţei dorsale a piciorului. Programul de recuperare va urmări ca obiective, următoarele: 1. Prevenirea deviaţiilor piciorului, mai ales cea în equin prin retractura tendonului achilian în paralizia SPE. Se va menţine poziţia de unghi drept al piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi încălţat cu o gheată cu carâmb dur. În paralizia de SPI prăbuşirea bolţii este regulă, motiv pentru care de la început trebuie pus un susţinător plantar. 2. Menţinerea mobilităţii articulare a gleznei şi degetelor, mai ales în paralizia de SPE. Mişcările pasive în toate articulaţiile piciorului şi de asemenea în articulaţia genunchiului se vor repeta de câteva ori pe zi. 3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, menţinerea tonusului şi creşterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea prin:  aplicarea întinderilor de scurtă durată pentru declanşarea contracţiei musculare (4-5 întinderi;)  folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SÎ, CR la nivelul membrului interesat;  exerciţii imaginative pentru mişcările abolite'  se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibraţia, atingerea cu calupul de gheaţă); 73

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

 exerciţii contralaterale pentru promovarea inducţiei pozitive în musculatura paralizată;  exerciţii de activare musculară în cadrul diagonalelor Kabat;  exerciţii analitice pentru fiecare mişcare, începând cu cele pasive şi active asistate, apoi active şi active cu rezistenţă progresivă, exerciţii izometrice etc. 4. Recuperarea funcţionalităţii piciorului în cadrul kineticii de mers şi stabilităţii ortostatice. În acest scop se execută:  exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis ;  ca şi felurite exerciţii de mers pe teren variat. În ambele tipuri de paralizii se va acorda o atenţie deosebită flexiei degetelor, funcţie de mare importanţă pentru ortostatism şi mers. 5. Ortezarea invalidităţii în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se confecţionază orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers). Pentru pareze este suficientă aplicarea unui toc mai înalt şi a unui pantof sau a unei ghete cu carâmb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportată.

Figura nr. 39. Paralizia de sciatic cu păstrarea inervaţiei pe ischiogambieri (www.mymed.ro)

74

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Figura nr. 40. Tulburări trofice în urma paraliziei de sciatic (www.mymed.ro)

Rezumatul unităţii de studiu În această unitate de curs sunt prezentate noţiunile teoretice cu privire la paralizia de plex cervical, brahial, precum şi a ramurilor sale periferice, respectiv: pareza/paralizia de nerv circumflex, radial, musculocutanat, median, cubital, crural, sciatic popliteu intern şi sciatic popliteu extern. Pentru o înţelegere a strategiei de intervenţie kinetoterapeutică sunt prezentate: originea, traseul nervului, inervaţia motorie, inervaţia senzitivă, testele care se efectuează pentru evidenţierea deficitului, precum şi deficitul funcţional. Conţinutul programului de recuperare este prezentat etapizat şi adaptat stadiului de evoluţie a paraliziei/parezei.

Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul II 1. Există 31 perechi de nervi rahidieni, astfel: a. 7 cervicali; b. 12 toracali; c. 5 lombari; d. 6 sacraţi; e. 1 coccigian. 2. Nervii rahidieni se grupează şi formează 4 plexuri: a. cervical; b. brahial; c. lombar; d. crural; 3.Plexul brahial, are: a. 3 trunchiuri primare; b. 4 trunchiuri secundare; c. 6 nervi periferici. 75

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

4.Din plexul brahial se desprind numeroase ramuri colaterale: a. nervii pectoralo; b. nervul romboidului; c. nervul mare dinţat; d. nervul abdomino-crural. 5. Paralizia de plex brahial de tip superior se caracterizează prin: a. paralizia muşchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator; b. sunt abolite reflexele bicipital şi stilo-radial; c. atrofiile interesează musculatura din loja posterioară a braţului. 6. Paralizia de plex brahial de tip inferior se caracterizează prin: a. paralizia flexorilor degetelor, muşchilor intrinseci, muşchilor tenari şi hipotenari; b. reflexul cubito- pronator este abolit; c. aspectul caracteristic e de "mână în grifă medio-cubitală", 7. Compresiunea nervului se numeşte: a. neurotmesis; b. neuropraxie; c. axonotmesis. 8.Radialul este nerv motor pentru muşchii: a. triceps brahial, anconeu, lungul supinator, scurtul supinator; b. primul şi al doilea radial, cubitalul posterior şi cubital anterior; c. extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, al inelarului; d. scurt şi lung extensor al policelui, lungul abductor al policelui. 9. Aspectul clinic în paraliyia de nerv radial este de: a. mână în gât de lebădă; b. mână simiană; c. grifă cubitală. 10. Refacerea sensibilităţii în paralizia de nerv median se realizează în ordinea: a. b. c. d. 76

apar furnicăturile şi durerile; sensibilitatea la înţepătură; sensibilitatea termică; sensibilitatea tactilă.

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

11. Deficitul motor din paralizia de nerv cubital interesează: a. flexia şi adducţia mâinii (limitate); b. mişcările auricularului sunt complet abolite; c. adducţia policelui imposibilă; d. adducţia şi abducţia celorlalte degete; 12. Teste de evidenţiere a deficitului din paralizia de nerv cubital: a. pensa police-auricular - nu se realizează; b. evantaerea degetelor - absentă; c. gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizează; d. nu se pot încrucişa degetele. 13.Nervul crural inervează muşchii: a. psopas iliac; b. croitor; c. pectineu; d. adductor mijlociu; e. cvadriceps; f. pătratul lombar. 14. Nervul crural are următoarele ramuri terminale: a. nervul musculo-cutanat extern; b. nervul musculo-cutanat intern; c. nervul cvadricepsului; d. nervul peronier. 15. Semnele clinice din paralizia de nerv crural sunt: a. deficitul motor interesează flexia coapsei pe bazin şi extensia gambei pe coapsă; b. ortostatismul şi mersul sunt îngreuiate, bolnavul târăşte membrul inferior şi adduce piciorul bolnav lângă cel sănătos; c. nu poate urca scările, la cea mai mică încercare de flexie a genunchiului cade. 16. Ramurile colaterale ale plexului sacrat sunt: a. nervul hemoroidal; b. nervul ruşinos intern; c. nervul obturator intern; d. nervul micului şi mijlociului fesier; e. nervul coborâtor anal

77

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

17. Nervul sciatic popliteu extern: a. are 2 ramuri terminale: nervul musculo-cutanat şi nervul musculo-cutanat; b. are 2 ramuri colaterale: accesor safen extern şi cutanat peronier; c. se distribuie pe partea postrrioară a gambei şi pe plantă. 18. Aspectul clinic în paralizia de scitic popliteu extern este: a. piciorul este căzut, balant, rotat intern, addus; b. în mers bolnavul stepează; c. nu poate bate tactul cu vârful piciorului. 19. Nerv sciatic popliteu intern: a. are un ram terminal - nervul tibial posterior; b. are un ram colateral- nervul accesor safen intern; c. merge pe faţa antero-externă a gambei şi piciorului; 20. Nervul sciatic popliteu intern inervează muşchii: a. tricepsul sural; b. gambierul posterior; c. flexor comun al degetelor; d. flexor propriu al halucelui; e. muşchii interosoşi. 21. Aspectul clinic în paralizia de nerv sciatic popliteu intern este: a. atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan; b. deficitul motor interesează flexia plantară şi adducţia; c. nu poate sta pe vârfuri; d. mers talonat. 22. În cazul invalidităţii definiteive poziţionarea piciorului în pareza de sciatic popliteu extern este: a. menţinerea sau purtarea unei ghete care să menţină un unghi de 90 grade picior gleznă; b. folosirea unui toc înalt sau a unei încălţăminte cu toc ortopedic; c. folosirea unei ortezecruro-gambiere.

BIBLIOGRAFIE 1. Albu, C., Vlad, T.L. Albu, A., (2004), Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iaşi 78

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

2. Arseni, C., (1998), Tratat de patologie chirurgicală – vol. III, Editura Medicală, Bucureşti 3. American Physical Therapy Association, (2003), Guide to physical therapist practice (2nd edition), VA: American Physical Therapy Association, Alexandria 4. Bandy, W.D., Sanders, B., (2001), Therapeutic exercise: tehniques for intervention, Lippincott and Wilkins, Baltimore 5. Barnes, M.P., Radermacher, H., (2007), Community Rehabilitation in Neurology, Cambridge University Press, Cambridge 6. Brimer, M.A., (2004), Clinical cases in physical therapy (2nd edition), Butterworth-Heinemann Ltd., Philadelphia 7. Brown, S.P., (2006), Exercise physiology: basis of human movement in health and disease, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 8. Cameron, M.H., (2008), Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice, 2nd edition, Saunders, London 9. Campion, M.R. (Edit.), (1997), Hydrotherapy: principles and practice, Butterworth-Heinemann 10. Costa, M., & colab.,(2002), Chirurgia degetelor mainii - Tehnici de reconstrucţie în amputaţii 11. Cordun, M., (1999), Kinetologie Medicală, Editura Axa, Bucureşti 12. DeLisa, J.A. (Edit.), (2005), Rehabilitation medicine: principles and practice (3rd. ed.), Lippincott-Williams and Wilkins, Philadelphia 13. Gersh, M.R., (1992), Electrotherapy in rehabilitation, F.A. Davis, Philadelphia 14. Ionescu, A., (1994), Gimnastica medicală, Editura ALL, Bucureşti 15. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice - partea a III-a, Editura Medicală, Bucureşti 16. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti 17. Knott, M., Voss, D., (1969), Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book, London 18. Marcu, V., Dan, M. (coord.), (2006), Kinetoterapia, Editura Universităţii din Oradea 19. Mărgărit M., Mărgărit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea 20. Mărgărit M., Mărgărit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic, Editura Universităţii din Oradea, 21. Michlovitz, S.L. (Edit.), (1996), Thermal agents in rehabilitation (3rd. ed.), F.A. Davis, Philadelphia 22. Mârza, D., (2002), Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău 23. Mârza, D., Mîrţ, C., (2001), Masaj clasic, note de curs, Universitatea din Bacău 79

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

24. Nisipeanu, P. & colab.,(1976), Neurologie pediatrică, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 25. Ochiană, G., (2006), Kinetoterapia în afecţiuni neurologice I – Curs pentru studenţii secţiilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iaşi 26. Pasztai, Z., (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcţională posttraumatică, Editura Universităţii din Oradea 27. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practică, Editura Contact, Iaşi 28. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de Medicină şi Farmacie Iaşi, Clinica Neurologică 29. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activă – Exerciţii terapeutice, traducere de Botoşineanu, L., Editura Polirom 30. Popescu, Al., (1993), Terapia ocupaţională şi ergoterapia, Editura Cerna, Bucureşti 31. Rădulescu, A., (2002), Fizioterapie – proceduri de hidrotermoterapie, Editura Medicală, Bucureşti 32. Sbenghe, T., (1999), Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti 33. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 34. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperarei, Editura Medicală, Bucureşti 35. Sbenghe, T., (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti 36. Weatherall, D.J., Ledingham, J,G.G., Warrell, D.A., (2000), Tratat de medicină – Neurologie – traducere după ediţia a treia, coordonator Apostol, V., Editura Tehnică, Bucureşti 37. http//www.netterimage.com 38. http//www.mymed.ro

80

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

MODULUL III.PARAPLEGIE Scopul modulului: 

Cunoaşterea cauzelor şi a semnelor clinice caracteristice paraplegiei determinată de leziunea neuronului motor central şi periferic, a stabilirii nivelului funcţional medular precum şi structurarea unei strategii de intervenţie kinetoterapeutică adecvată fiecărui stadiu.

Obiective operaţionale: 

  

Să cunoască simptomatologia prezentă în paraplegie, precum şi caracteristicile sindroamelor medulare prin leziune completă sau incompletă; Să poată stabili nivelul funcţional medular prin cunoaşterea nivelului motor şi senzitiv; Să cunoască deficitele funcţionale prezente în legătură cu nivelul lezional medular; Să cunoască strategia adecvată de intervenţie kinetoterapeutică în etapa de imoilizare la pat, în poziţia şezând, ortostatism şi mers.

Unitatea de studiu III.1. PARAPLEGIILE – DEFINIŢIE, CLASIFICARE După Sbenghe, T., 1986, paraplegia se defineşte ca "deficitul de forţă musculară a membrelor inferioare" la care se poate asocia deficitul total sau parţial al trunchiului. Când în procesul paretic sunt cuprinse şi membrele superioare, vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru, deoarece mai există şi alte afecţiuni care prezintă clinic impotenţă funcţională, dar fără să aibă la bază deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare, artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale, tebesul. Paraplegia poate avea la bază atât leziunea neuronului motor central, cât şi a celui periferic.

81

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

III.1.1. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central (NMC) Afectarea neuronului motor central se poate realiza prin leziune la nivelul encefalului sau al măduvei.(24) III.1.1.1. Paraplegia prin leziune encefalică, astfel:  leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a membrelor inferioare). Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral, traumatisme de vertex;  leziuni bilateral pontine (piciorul punţii) prin interferarea căilor piramidale; cauza este vasculară;  leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dublă hemipareză);  în encefalopatiile infantile. Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalică are la bază: prezenţa semnelor piramidale + semne de ASC avansat +/- crize comiţiale + episoade de ictus cerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex cremasterian). III.1.1.2. Paraplegia prin leziune medulară (spinală) Este mult mai frecventă decât cea encefalică. Paraplegia spinală prin leziune de NMC poate apărea:  brusc (traumatism medular, infecţii) sau  lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice, leziuni degenerative medulare, mielite). În primul caz, paraplegia începe prin a fi flască (stadiul de şoc medular) evoluând apoi spre spasticitate. Paraplegia instalată lent este de la început spastică evoluând luni şi ani de zile. Din punct de vedere clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizează prin prezenţa sindromului piramidal cu:  hiper-reflectivitate;  clonus;  reflex Babinschi;  reflexe cutanate abdominale abolite;  prezenţa tulburărilor de sensibilitate este fie de la absenţa acestora până la formele severe;  tulburările sfincteriene şi genitale, cu intensităţi variabile completează tabloul clinic.  pareza interesează în special musculatura flexoare a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului, extensorii având un tonus mai bun. Deseori dificultatea la mers nu este determinată de pareză ci de spasticitate, care determină 2 forme clinice de paraplegie: 82

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

 în flexie, foarte severă sub raport funcţional, întâlnită în stadiile finale la bătrânii cu ASC, în leziunile cerebrale;  în extensie, mai funcţională, de obicei în leziuni parţiale.

III.1.2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP) Absenţa semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor inferioare, ne orientează spre: 1. leziune medulară (de pericarion); 2. radiculară (sindromul cozii de cal) sau 3. de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic, evidenţiază semnele clasice ale interesării NMP:  paralizie flască;  reflexe osteo-tendinoase abolite;  atrofii musculare;  tulburări de sensibilitate (sau nu);  tulburăril sfincteriene (sau nu). 1. Paraplegia prin lezarea pericarionului – se întâlneşte în: polimielite, traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezintă tulburări sfincteriene şi nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP. 2. Paraplegia din sindromul cozii de cal, poate fi:  complet cu interesarea rădăcinilor L2-S5, sau  incomplet cu interesarea doar a unor rădăcini şi apare în: compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite. Din punct de vedere clinic, se întâlnesc:  tulburări de sensibilitate cu topografie radiculară;  tulburări sfincteriene şi genitale de intensităţi diferite;  paraplegie flască;  amiotrofii şi  areflexie. 3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite), determinată de: etilism, intoxicaţii (arsenic, thaliu), tulburări metabolice (diabet), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infecţioase (virale), procese heredodegenerative (boala Charcot-Marie). Din punct de vedere clinic:  toate caracteristicile sindromului de NMP;  tulburări de sensibilitete de diverse tipuri şi intensităţi mai accentuate distal;  Nu există tulburări sfincteriene.

83

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Deficitul funcţional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergând de la o schiţă de pareză bilaterală a sciaticului popliteu intern, care afectează prea puţin locomoţia, până la invaliditate totală şi deplasare în scaun cu rotile.(24) Având la bază analiza funcţiei neurologice s-a alcătuit o clasificare a gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul Naţional Britanic al Traumatismelor Medulare), astfel: A. Completă: leziune completă cu interesare senzitivo-motorie totală sub nivelul segmentului medular lezat ; B. Incompletă: interesare motorie totală, prezervă parţial sensibilitatea; C. Incompletă: funcţia motorie prezentă, dar fără a putea fi practic utilizată (forţa mai mică decât 3); D. Incompletă: prezervă funcţie motorie voluntară utilizabilă (pacienţii pot chiar merge) - forţa mai mare decât 3; E. Vindecată: fără semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene; eventual reflexele pot rămâne abolite. La examenul unui bolnav paraplegic, trebuie obligatoriu să se stabilească nivelul funcţional medular, fiind mai important decât nivelul lezional. Exprimarea acestui nivel trebuie făcută deci prin aprecierea nivelului funcţional afectat. Astfel, o exprimare ca: paraplegie senzo-motorie D12 înseamnă că nivelul D12 este ultimul segment indemn, afectarea fiind sub acest nivel. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simplă, deoarece în general leziunea medulară se întinde pe mai multe metamere. Din acest motiv ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului funcţional să fie fixat acolo unde musculatura tributară prezintă forţă de gradul 3 şi peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic. Determinând astfel forţa diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul funcţional. Exemple de nivele funcţionale inferioare:  Nivel T12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care funcţionează): clinic constatăm că toţi muşchii toracelui, abdomenului şi lombei se contractă activ. De la aceşti muşchi în jos este paralizie în diferite grade şi de la acest nivel în sus totul este normal;  Nivel L4 - funcţionează flexorii coxo-femurali şi extensorii genunchiului, (inclusiv toţi muşchii şoldului, doar flexorii având forţă normală), cu forţă parţială flexia genunchiului şi mişcările gleznei şi piciorului;  Nivel S3-S5 toţi muşchii sunt intacţi (nu avem parapareză); înregistrăm doar afectarea celor 3 mari funcţii sacrate: vezico-sfincteriană, ano-rectală, genitosexuală. Un diagnostic rapid al nivelului funcţional se poate face prin testarea muşchilor cheie. (Cf. Sbenghe, T. 1996) Sunt 5 muşchi cheie pentru membrele superioare şi 5 pentru membrele inferioare, aşa cum reiese din tabelul nr. 5

84

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Nr. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Tabelul nr. 5 Muşchii cheie ai membrelor superioare şi inferioare (după Sbenghe, T., 1996) Nivelul Muşchii cheie membrele superioare şi inferioare medular C5 flexori cot C6 extensori pumn C7 extensori cot C8 flexori medius T1 abducţia auricularului (deget V) L2 flexorii şoldului ( iliopsoas) L3 extensorii genunchiului (cvadriceps ) L4 dorsiflexorii piciorului ( tibialul anterior ) L5 lungul extensor al degetelor ( lungul extensor haluce) S1 flexorii plantari ( tricepsul sural ) S2-S5 se utilizează nivelul senzitiv şi sfincterul anal

În concluzie, se poate afirma că în lezarea medulară dorsală, mersul nu va fi posibil decât cu aparat cruro-gambier, în timp ce în lezarea lombo-sacrată, mersul este posibil fără ortezare. Marea majoritate a paraplegiilor au la bază leziunea medulară, iar ca etiologie traumatismul vertebro-medular. În cazul unei secţiuni, întreruperea funcţională este definitivă, dar evoluează în 2 faze: 1. faza iniţială sau faza de şoc medular - sub nivelul lezional este abolită întreaga sensibilitate şi motricitate; 2. faza ulterioară (după ore-zile), perioadă în care segmentul medular distal leziunii (dacă nu a fost distrus prin traumatism) îşi reia activitatea autonomă, activitatea reflexă (care în mod normal este prea puţin legată de encefal); astfel apar reflexele perineale (anal şi bulbo-cavernos), cel vezical, de triplă flexie, reflexele osteo-tendinoase.

Unitatea de studiu III.2.

DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL Definiţiile redate sunt după ASIA (Asociaţia Americană a Traumatismelor Vertebro - Medulare) după cum urmează: Tetraplegia - diminuarea sau pierderea funcţională motorie şi/sau senzitivă în segmentele cervicale ale măduvei spinării datorate leziunii elementelor neurale înăuntrul canalului rahidian. Tetraplegia constă în diminuarea funcţiei membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului şi a organelor pelvine. Nu include leziuni de plex brahial sau ale nervilor periferici în afara canalului rahidian. Paraplegia - diminuarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau senzitive în segmentele: toracic, lombar sau sacral al măduvei spinării, secundar leziunii elementelor rahidiene. În paraplegie funcţia MS este menajată, dar în funcţie de nivelul leziunii pot fi afectate trunchiul, MI şi organele pelvine. Termenul poate fi folosit şi în leziunile cozii de cal şi conului medular dar nu şi a plexului lombosacrat ori afectarea nervilor periferici în afara canalului rahidian. 85

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Nivelul senzitiv - este cel mai distal segment al măduvei cu funcţie senzitivă normală în ambele părţi ale corpului. Există 28 dermatoame de fiecare parte, stânga-dreapta (vezi harta dermatoamelor). Se notează cu: 0 - absent; 1 deteriorat; 2 - normal; NT - netestabil. Nivelul motor - se stabileşte prin testarea a zece muşchi cheie de fiecare parte, stânga-dreapta, cinci pentru membre superioare şi cinci pentru membre inferioare. Muşchiul găsit cu valoare 3, cu condiţia ca cel de deasupra să aibă valoare normală (4-5) iar cel sub nivelul leziunii (0-2), reprezintă nivelul motor deoarece a rămas inervat doar de o rădăcină.(24) Muşchii cheie pentru membrele superioare şi inferioare sunt prezentaţi în tabelul nr.5. Prin testarea muşchilor respiratori intercostali (T2- T12) şi abdominali (T6 - T12) nu se poate stabili cu exactitate nivelul motor dacă leziunea este la nivelul măduvei toracice. Important!! Nu trebuie omis că nivelul medular nu corespunde cu vertebra corespunzătoare ca număr decât la nivel cervical, măduva fiind mai scurtă şi terminându-se la nivelul vertebrei L1. Restul canalului rahidian conţine "coada de cal". Există două tipuri de leziune medulară: 1. Completă - absenţa sensibilităţii şi funcţiei motorii în cel mai de jos segment sacral (S4-S5). Secţiunea totală a măduvei deasupra măduvei lombare duce la un sindrom de NMP la nivelul leziunii (distrugerea motoneuronilor din coarnele anterioare) şi la un sindrom de NMC (paralizie spastică) la membrele inferioare datorită conservării arcurilor reflexe sub nivelul leziunii. Când este afectată măduva lombară, în general în fracturi (T11-T12-L1) paraplegia este flască (vezi muşchii cheie la membrele inferioare). Sub nivelul leziunii există anestezie şi paralizie totală. 2. Incompletă - se întâlneşte atunci când este o conservare parţială a funcţiei senzitive şi/sau motorii sub nivelul neurologic şi include cel mai de jos segment sacral (S4-S5). Segmentul sacral include dermatomul joncţiunii mucocutanate anale iar din punct de vedere motor prezenţa contracţiei voluntare a sfincterului anal extern.

Unitatea de studiu III.3. REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC ÎN PARAPLEGIE Lezarea măduvei spinării, în funcţie de nivelul la care se produce, determină paralizia membrelor inferioare, tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene - toate aceste trei sindroame într-o mare varietate clinică sub raportul intensităţii fenomenelor - de la formele grave ca urmare a întreruperii totale medulare, până la cele cu parapareze fruste.(Cf. Sbenghe, T., 1997)

86

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Paraplegia poate apărea atât prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de neuron motor central) cât şi prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flască sau spastică. Etiologia este multiplă dar influenţează mai puţin alcătuirea unui program kinetic de recuperare. Paraplegia reprezintă examenul cel mai complet pe care îl susţine un kinetoterapeut în faţa unui pacient, căci trebuie să dea dovadă nu numai de solide cunoştinţe teoretice şi practice, ci şi de o imensă răbdare şi bunăvoinţă. În planul de recuperare a paraplegicului se descriu în general patru stadii:  Stadiul I - perioada de şoc medular, când deficitul este total şi se pun mai ales probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea drenajului bronşic şi a respiraţiei diafragmatice). Din punctul de vedere al kinetoterapiei se indică realizarea unor posturi corecte ale corpului şi membrelor inferioare şi efectuarea din două în două ore a unor mişcări pasive ample ale tuturor segmentelor membrelor.  Stadiul II - perioada de independenţă la pat, când se începe intensiv programul kinetoterapeutic la pat sau în sala de gimnastică şi care are drept obiectiv redobândirea poziţiei în şezând- moment cu care începe stadiul III.  Stadiul III - de independenţă în scaun (cu rotile) - urmăreşte pregătirea pentru a ajunge la poziţia de ortostatism şi mers, moment în care se trece la stadiul următor.  Stadiul IV - de reeducare a mersului - la început protezat, apoi deplasare fără sprijin. Scopurile majore ale recuperării – sunt orientate pe trei direcţii principale: 1.Reeducarea vezicii şi intestinului. 2.Reeducarea neuro - motorie. 3. Reeducarea sensibilităţii. Primul, deşi de importanţă maximă, este de apanajul cadrelor sanitare, iar reeducarea neuro-motorie şi reeducarea sensibilităţii este realizată de kinetoterapeuţi. În general se pune accent pe reeducarea motorie, reeducarea sensibilităţii se poate realiza şi în paralel cu cea motorie, dar şi în şedinţe scurte de 5 – 7 minute Evaluarea funcţională – cuprinde:  testarea muşchilor cheie pentru stabilirea nivelului funcţiona medular;  testarea sensibilităţii tactile, termice, dureroase la nivelul dermatoamelor şi a kinesteziei;  testingul muscular după scala 0 – 5;  exprimarea cantitativă a forţei (ce greutate - în kg - poate fi deplasată, cât poate fi deplasat sau mişcat un segment etc.).  gradul de spasticitate musculară sau de hipotonie;  testingul articular;  testarea gradului de independenţă funcţională (GIF). 87

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

După evaluarea funcţională se stabileşte diagnosticul funcţional, în funcţie de care se va stabili strategia de intervenţie kinetoterapeutică. Evaluarea se va repeta săptămânal, iar programul de lucru se va stabili după fiecare testare, în funcţie de rezultatele obţinute.

III.3.1. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică a paraplegicului în stadiul de imobilizare la pat Reeducarea la pat se realizează în primele două stadii menţionate mai sus, respectând trecerea progresivă din poziţia decubit dorsal, decubit lateral dreapta, stânga, apoi decubit ventral şi cuprinde următoarele obiective: 1.Prevenirea retracturilor şi a poziţiilor vicioase Se vor folosi posturările trunchiului şi a membrelor inferioare. Muşchii flexori şi adductori ai şoldului sunt primii care pot fi afectaţi de contractură, motiv pentru care membrul inferior se va poziţiona cu piciorul în flexie dorsală, genunchi şi şold extinse, coapsele în uşoară abducţie (30 – 450) şi rotaţie neutră.

Foto nr. 1, 2 Posturarea paraplegicului

2. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate Se vor folosi mobilizările pasive ale segmentelor paralizate care se execută localizat, progresiv, articulaţie după articulaţie, pe toată amplitudinea posibilă, cu blândeţe din poziţia decubit dorsal, apoi decubit lateral şi ulterior ventral. Fiecare membru este antrenat timp de 15 minute până la 1 oră, de două ori pe zi în primele 6 săptămâni, apoi o dată pe zi, astfel:  decubit dorsal mobilizări pasive ale degetelor piciorului (flexieextensie, abducţie-adducţie), kinetoterapeutul blocând cu mâna antepiciorul;  decubit dorsal, kinetoterapeutul mobilizează piciorul în inversieeversie, flexie-extensie şi circumducţii;  decubit dorsal mobilizarea rotulei în sus, în jos lateral şi oblic; 88

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

 in decubit dorsal, kinetoterapeutul execută flexii-extensii ale genunchiului, apoi flexia – extensia, abducţia – adducţia, rotaţia internă şi rotaţia externă din articulaţia coxo-femurală;  Din decubit lateral, kinetoterapeutul realizează flexii-extensii, abducţii – adducţii şi rotaţii din articulaţia coxo-femurală;  Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dacă nu a fost fractură vertebrală), pentru a întinde musculatura extensoare a acestuia precum şi ischiogambierii care au tendinţă la retractură;  Din decubit ventral se pot realiza aceleaşi exerciţii la nivelul piciorului, genunchiului şi şoldului. 3. Favorizarea apariţiei răspunsului motor la nivelul musculaturii paralizate, prin folosirea:  stretch-reflexului, respectiv întinderi rapide de scurtă durată (până la 1 sec.) pentru stimularea reflexului miotatic şi declanşarea contracţiei musculare. Se realizează mai multe repetări (4-8), pentru toate grupele musculare, importantă fiind poziţia segmentului cu excluderea gravitaţiei. 4. Menţinerea unei bune circulaţii sanguine la nivelul membrelor inferioare Masajul şi mobilizările pasive au rolul de a favoriza circulaţia de întoarcere venoasă şi limfatică. 5. Menţinerea şi tonifierea musculaturii membrelor superioare şi a trunchiului superior, astfel:  se folosesc extensoare prinse la capul patului, precum şi mici haltere pentru tonifierea musculaturii;  se utilizează diagonalele Kabat ale membrului superior astfel: o D1F - pentru dinţatul anterior, deltoidul mijlociu, marele pectoral (capătul clavicular), flexorii pumnului; o D2F - pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pumnului; o D1E - pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, extensorii radiali ai pumnului; o D2E - pentru marele pectoral (capătul sternal), flexorii pumnului.  se folosesc tehnicile de facilitare: SÎ, CR, ILO, IA, atât la nivelul membrelor superioare, cât şi la nivelul trunchiului;  se acordă o atenţie deosebită marelui dorsal - singurul muşchi care face legătura între membrul superior şi bazin, adductor şi extensor al braţului care intră în acţiune la sprijinul în cârje sau la barele paralele (când ia punct fix superior); ridicător al hemibazinului homolateral, antrenează şi membrul inferior respectiv, permiţând mersul în 4 timpi. Antrenarea lui se face din:

89

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

o decubit lateral, ridicând hemibazinul împotriva rezistenţei opuse de kinetoterapeut (concentric) sau izometrie în zona scurtată (CIS); o se antrenează în schema D1E în zona scurtată, împreună cu pătratul lombar sau opunându-se rezistenţă la extensia-flexia laterală- rotaţia trunchiului (CIS). 6. Ameliorarea mobilităţii controlate şi tonifierea trunchiului inferior - metodologia urmăreşte promovarea influxului nervos de la musculatura puternică a trunchiului superior spre musculatura slabă a trunchiului inferior, utilizând cunoscutele tehnici de "despicare" ("chop") sau de "ridicare ("lifting") (vezi foto nr. 3,4,5), care se vor executa din decubit, din semişezând şi din şezând. Cu o priză la nivelul mâinilor distal şi cu alta la nivelul frunţii şi cefei se opune rezistenţă, realizând IL, ILO. Efectele constau în tonifierea musculaturii abdominale, ca şi a extensorilor trunchiului inferior.

Foto nr. 3,4,5, Chopingul şi liftingul pentru membrele superioare şi trunchiul superior

7. Modificarea voluntară a poziţiei în pat - se realizează prin rostogolire, cu sau fără ajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat în vederea păstrării pentru un anumit timp a oricărei poziţii luate în pat, inclusiv decubit ventral. 90

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

8. Educarea/reeducarea musculaturii respiratorii Exerciţiile respiratorii vizează antrenarea respiraţiei toracice şi abdominale, precum şi promovarea evacuării secreţiilor bronşice. Iniţial pacienţii sunt învăţaţi cum să respire corect toracic şi abdominal, apoi se folosesc vibraţiile sau tapotamentul pentru desprinderea şi eliminarea secreţiilor. 9. Readaptarea la verticalitate Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina lipotimii la trecerea în poziţie verticală. Din acest motiv, trecerea spre această poziţie se pregăteşte treptat. În acest scop există o masă specială - verticalizator care se înclină după dorinţă şi pe care pacientul rămâne culcat câte 30 minute la înclinări tot mai mari. Aplicarea unui brâu strâns în jurul abdomemului, ca şi a unor feşe elastice pe membrele inferioare grăbeşte apariţia autoreglării aparatului circulator la verticalitate. Pe măsură ce reapare controlul motor se continuă cu mobilizări pasivoactive, active asistate ale membrului inferior. Se execută din poziţii fără gravitaţie, în suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripeţi. Se pot executa deasemenea în bazinul cu apă, utilizând forţa hidrostatică a acesteia. După Sbenghe, T., “trebuie înţeles că apariţia mişcărilor voluntare este un fenomen spontan, exerciţiile nefăcând altceva decât să-l ajute şi să grăbească refacerea cât mai completă”.

III.3.2. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în poziţia şezând A. O primă etapă este de pregătire şi învăţare a trecerii de la poziţia decubit la cea şezând, la început cu membrele inferioare extinse şezând alungit, apoi în şezând, cu membrele inferioare atârnând şezând scurtat. Obiectivele urmărite în această etapă sunt: 1. Relaxarea spasmului muscular şi a musculaturii scurtate Pentru aceasta se folosesc următoarele tehnici, procedee şi metode:  Mobilizările pasive care se aplică în acelaşi mod, ca şi în stadiul anterior;  Iniţierea ritmică la nivelul membrelor inferioare, pe mişcarea de flexieextensie din articulaţia coxo-femurală, abducţie-adducţie şi circumducţie;(vezi foto nr. 6,7)  Rotaţiile ritmice în articulaţia şoldului din decubit dorsal şi ventral, cu genunchiul extins sau flectat; (vezi foto nr. 8, 9)

91

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Foto nr. 6,7 Iniţierea ritmică la MI

Foto nr. 8,9 Rotaţiile ritmice la MI

 Metoda Miotensive care constă în contracţie izometrică 6 secunde (cu muşchiul mai scurtat decât poziţia lui de repaus), relaxare 6 secunde, întindere lentă a muşchiului. Se repetă de 4-5 ori;  Stretchingul musculaturii spastice, realizând întinderea pasivă lentă a muşchiului cu menţinerea acesteia minim 20-30 secunde şi se repetă de câteva ori într-o şedinţă. Relaxarea spasticităţii care urmează poate să dureze de la 30 minute la câteva ore, interval în care se profită pentru alte tipuri de exerciţii. Reducerea spasticităţii ischio-gambierilor este importantă şi se realizeauă astfel: se ridică membrul inferior cu gamba pe umărul kinetoterapeutului, care face priză deasupra genunchiului, pe faţa anterioarăa coapsei; (vezi foto nr. 10,11) sau trunchiul este ajutat să se flecteze mult peste coapse, mâinile prind gleznele, genunchii rămânând perfect extinşi. Eventuala spasticitate a cvadricepsului o menajăm, căci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea piciorului, a flexorilor plantari va trebui deasemeni redusă când se va pune problema intrării în stadiul de ortostatism şi mers. 92

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Foto nr. 10,11 Stretching pentru ischiogambieri

2. Creşterea forţei musculare la nivelul membrelor superioare la nivelul muşchilor coborâtoril şi adductori ai umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele dinţat, marele pectoral), precum şi a tricepsului brahial - muşchi absolut necesari sprijinului pe mâini pentru ridicarea bazinului de pe pat, în vederea transferului. Tonifierea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea unor exerciţii izometrice, a tehnicilor de facilitare (IL, ILO, IzA, CIS, SR) etc. Pentru tonifierea marelui dorsal se realizează exerciţii de ridicare a bazinului din poziţia şezând alungit, cu sprijini pe palme, lateral de marele trohanter: se execută izometria, solicitând pacientului să-şi menţină această poziţie câteva secunde.

Foto nr.12,13 Tonifierea marelui dorsal

93

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Foto nr.14,15 CIS pentru marele dorsal

O variantă a acestui exerciţiu este: mâinile se sprijină pe două cărţi sau săculeţi ceea ce obligă la o ridicare mai mare a bazinului şi oferă posibilităţi de mobilizare a trunchiului inferior mai mare. (vezi foto nr. 12,13) Din poziţia cu bazinul în sprijin pe mâini se execută mişcări de lateralitate, rotaţii anteroposterioare ale pelvisului. Ulterior, se execută acelaşi exerciţiu din poziţia şezâd scurtat, cu picioarele atârnate la marginea patului. În final, o mână se sprijină pe pat, cealaltă pe bara scaunului cu rotile şi se execută ridicarea bazinului şi tranferul corpului în scaun. Această performanţă este însă pregătită de o serie de alte exerciţii care au drept scop menţinerea trunchiului la verticalitate în postura şezând alungit. 3. Menţinerea stabilităţii şi echilibrului trunchiului din poziţia şezând alungit Pentru stabilitatea trunchiului se menţine sprijinul pe mâini în partea posterioară a corpului. Poziţionarea posterioară a braţelor măreşte baza de susţinere, fiind mai uşor de menţinut. Mâinile în lateral scad baza de susţinere, fiind poziţia cea mai dificilă. Pentru a o uşura, se apleacă mult capul şi în acest fel centrul de greutate cade în interiorul bazei de susţinere. Din această poziţie se realizează transferul greutăţii lateral dreapta-stânga, apoi în faţă şi spate, precum şi în poziţie oblică dreapta-faţă, stânga-spate. Ulterior, se opune rezistenţă la aceste mişcări, realizând tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă în ordinea: IL, ILO, CIS, IzA, SR. (vezi foto 16 – 21)

Foto nr. 16,17,18 Realizarea tehnicii IL din şezând alungit antero-posterior 94

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Foto nr. 19,20,21 Realizarea tehnicii ILO din şezând alungit pe direcţie oblică

Pentru antrenarea echilibrului sunt benefice exerciţiile cu mingea, bastonul, gymball-ul, benzile elastice. 4. Deplasarea bazinului şi membrelor inferioare din poziţia şezând alungit Se urmăreşte deplasarea greutăţii corpului asrfel: se lasă corpul în sprijin pe o mână, ridicând bazinul opus, rotând trunchiul şi încercând o târâre înainte sau înapoi a hemibazinului ridicat şi a membrului inferior corespondent. Se face apoi balans cu sprijin pe cealaltă mână. Ca tehnică de facilitare se foloseşte PR. Mai târziu se realizează deplasarea înainte-înapoi prin împingerea bazinului şi membrelor inferioare din poziţia ridicat pe mâini.(vezi foto 22, 23) Acest balans antero-posterior necesită un bun control al mobilităţii; astfel, pacientul învaţă să-şi mişte membrele inferioare prin mişcările bazinului.

Foto nr. 22, 23 Deplasarea dn poziţia şezând alungit

5. Promovarea activităţii motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare Se vor utiliza următoarele tehnici de facilitare:  IL şi ILO la nivelul diagonalelor bilaterale asimetrice ale membrelor superioare şi trunchiului superior; 95

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

 SÎ pentru musculatura slabă de la nivelul membrelor inferioare, folosind musculatura cu forţă normală;  CIS pentru pătratul lombar şi marele dorsal;  IzA şi SR pentru musculatura trunchiului din poziţia şezând scurtat şi şezând alungit.  CR pentru musculatura hipotonă din poziţiile fără gravitaţie. 6. Realizarea transferului şi adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este un obiectiv important dar şi o etapă intermediară pentru unii pacienţi, în timp ce pentru alţii este o etapă finală; deplasarea cu scaunul cu rotile rămânând definitivă. După ce i s-a arătat pacientului cum să realizeze transferul şi s-a antrenat pentru realizareaa transferului din pat în cărucior şi invers activ(vezi foto 24-31) antrenamentul se complică prin învăţarea trecerii din cărucior în maşini adaptate, pe un scaun obişnuit, pe scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea. Concomitent se urmăsingurreşte dobândirea unei independenţe cât mai mari a pacientului prin antrenarea unor abilităţi cerute de viaţa obişnuită, de executarea unor activităţi utile, chiar profesionale, ba chiar de participare la activităţi recreative şi sportive.

Foto nr. 24, 25, 26, 27 Transferul paraplegicului în scaun rulant ajutat

96

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Foto nr. 28, 29, 30, 31 Transferul paraplegicului în scaun rulant activ

B. A doua etapă a acestui stadiu este pregătirea pentru ortostatism şi mers. Chiar dacă pacienţii vor rămâne definitiv în scaunul cu rotile, mulţi sunt antrenaţi pentru un ortostatism chiar foarte limitat şi numai protezat. Obiectivele urmărite sunt: 7. Creşterea activităţii voluntare a musculaturii membrelor inferioare  pentru psoas-iliac şi tibialul anterior utilizăm schema D2F, iar pentru fesierul mare şi tibialul posterior, schema D2E;  cvadricepsul este antrenat, în funcţie de poziţia genunchiului, în cadrul ambelor scheme. 8. Mersul din poziţia şezând alungit  este un important exerciţiu de pregătire a ortostatismului utilizând o pereche de cârje scurte de lungimea membrelor superioare, cu care se ridică bazinul şi se împinge înainte corpul;  se foloseşte ulterior tehnica PR pentru stabilitate şi abilitate. 9. Trecerea din poziţia decubit ventral în patrupedie – se vor realiza:  in decubit ventral, kinetoterapeutul cu priză la nivelul umerilor va stimula adoptarea poziţiei în sprijin pe antebraţe (postura păpuşii joase), apoi în 97

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

sprijin pe palme (postura păpuşii înalte). Din aceste poziţii se va realiza balansul lateral dreapta-stânga, cu încărcarea alternativă a unui hemicorp;  din postura păpuşii înalte, Kinetoterapeutul lateral de pacient, cu membrul inferior din faţă în genunchi, iar cu celălalt, flectat 90 gr. din coxofemurală, genunchi şi gleznă, cu talpa sprijinită în partea opusă a coapsei pacientului, mâinile la nivelul umerilor, va realiza trecerea în patrupedie, Kt. sprijină bazinul pacientului pe coapsă.(foto 32 – 35)

Foto 32, 33, 34, 35 Trecerea din decubit ventral în patrupedie

10.Creşterea stabilităţii şi echilibrului din patrupedie se vor efectua:  realizarea balansului antero-posterior, lateral şi oblic, apoi se trece progresiv la IL, ILO, CIS, IzA, SR pe direcţiile amintite anterior; fiecare tehnică se execută de 3-5 ori;  pentru a îmbunătăţi controlul în balans al trunchiului, se ridică alternativ câte un membru superior, transferând propria greutate pe cealaltă jumătate a corpului; apoi se va ridica membrul superior opus; kinetoterapeutul susţine bazinul, ajutând balansul, iar apoi contrând uşor acest balans.  mai târziu se efectuează exerciţii de târâre: pacientul se lasă pe o parte, flectând cotul, în timp ce membrul superior opus păşeşte înainte, trăgând 98

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

hemicorpul şi hemibazinul respectiv şi antrenând astfel şi membrul inferior; apoi se inversează.(foto 36-44) Patrupedia şi târârea bine antrenate pot deveni un mijloc de locomoţie pentru paraplegic.

Foto 36, 37,38 Aplicarea IL şi ILO din patrupedie, antero-posterior

Foto 39, 40, 41 Aplicarea CIS şi IzA din patrupedie, lateral dreapta-stânga

99

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Foto 42, 43, 44 Aplicarea IL, ILO, IzA, SR din patrupedie pe direcţie oblică

11. Trecerea din patrupedie în poziţia pe genunchi şi cavaler servant şi creşterea stabilităţii şi echilibrului din aceste poziţii  poziţia Kt. este aceeaşi ca la patrupedie, dar cu transferul greutăţii în plan posterior, apoi cu priza la nivelul umerilor se va ajunge în poziţia pe genunchi;  realizarea balansului antero-posterior, lateral şi oblic, apoi tehnicile de facilitare în ordinea: IL, ILO, IzA, SR;  din poziţia pe genunchi se realizează trecerea în poziţia cavaler servant, astfel: Kt. cu priza la nivelul bazinului, va realiza descărcarea membrului care va fi ridicat, apoi cu priză pe gleznă, va realiza o abducţie, apoi flexia din coxofemurală, genunchi şi gleznă, cu sprijinul plantei pe sol.(foto 45-49)  din pe genunchi se efectuează exerciţii co obiecte: mingi, bastoane, gantere, etc.(foto 50-53)

100

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Foto 45 – 49 Trecerea din patrupedie în cavaler servant

Foto 50 – 53 Exerciţii cu mingea medicinală din poziţia pe genunchi

III.3.3. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în ortostatism şi mers Aşa-zisul criteriu Guttman prevede că în momentul în care paraplegicul îşi menţine echilibrul în şezând, cu ochii închişi şi cu membrele superioare anteduse, 101

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

se poate începe reeducarea paraplegicului în ortostatism şi mers.(Cf. Sbenghe, 2006) În unele cazuri (când leziunea medulară este completă), ridicarea în ortostatism a paraplegicului necesită aplicarea unor orteze de la treimea superioară a coapsei până la picior. Orteza trebuie să asigure rigiditatea membrului inferior iar la nivelul genunchilor să prezinte o balama, care să permită flectarea acestora când pacientul stă pe scaun. Dacă musculatura abdominală şi sacro-lombară este deficitară, se adaugă un corset ortopedic de susţinere. Cu sau fără ortezarea membrelor inferioare, pacientul va utiliza cadrul sau cârjele pentru mers. Deşi, mulţi paraplegici îşi vor organiza viaţa şi profesiunea ca dependenţi de scaunul cu rotile, se indică să se depună toate eforturile în exersarea ambulaţiei, chiar dacă aceasta nu va însemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului. Ambulaţia (mersul paraplegicului) este necesară pentru că:  reduce spasticitatea şi previne contracturile;  pune în acţiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă;  previne osteoporoza şi pierderea calcică (fragilizarea oaselor);  evită formarea calculozei urinare;  previne osificarea reflexă a ţesuturior moi;  este benefic pentru drenajul urinar, intestinal şi peristaltica intestinală; Ambulaţia necesită un efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela pe care îl are alergarea faţă de mersul obişnuit la un individ sănătos. Intensitatea cheltuelilor energetice este mai mare la pacienţii spastici. Ambulaţia este mai uşor de realizat la cazurile cu paralizii flasce (nivel lezional jos) decât cele cu paralizii spastice (nivel lezional înalt).  În afară de spasticitate, pierderea sensibilităţii este un alt factor care solicită un efort crescut pentru muşchi de a menţine echilibrul, iar obezitatea este o altă cauză de creştere a consumului energetic în ambulaţie.  Primele exerciţii de ambulaţie se fac în cadrul de mers cu rotile şi frână, apoi se trece între barele paralele de mers. Obiectivele urmărite sunt: 1. Creşterea forţei musculare la nivelul trunchiului superior  se continuă exerciţiile cu gantere, benzi elastice, extensoare pentru membrele superioare ţi trunchiul superior cu greutăţi progresiv crescânde;  antrenarea marelui dorsal şi a centurii scapulare se face şi între barele paralele cu o instalaţie simplă de scripeţi. Pacientul se ajută de braţe şi trage de pelvis înainte; treptat se măreşte greutatea de pe scripete. 2 Creşterea stabilităţii şi echilibrului în ortostatism - pacientul îşi va exersa echilibrul în ortostatism, astfel:  cu spatele la spalier, sprijinit de cârje, deplasând câte o cârjă în lateral, apoi înainte;  apoi, în sprijin pe cârje, îşi va ridica picioarele de pe sol; 102

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice



va învăţa să se ridice de pe scaun şi chiar de pe sol, ajutându-se de

cârje.  la barele paralele, se ridică la început câte o mână de pe bara respectivă, alternativ, apoi ambele mâini;  se realizează ridicarea corpului în sprijin pe barele paralele;  se ridică un picior, se duce înainte apoi se revine;  se fac înclinări laterale, rotaţii de trunchi, slăbind mereu sprijinul în braţe;  apoi se fac primii paşi, începând mersul. 3. Reeducarea mersului Mersul poate începe când muşchii coborâtori şi adductori ai umărului pot ridica o greutate de cel puţin 15 kg (pentru mersul în cârje) sau când cvadricepsul este în posesia unei forţe de ridicare de 30-35kg (pentru mersul fără protezareortezare). Există 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu cârjele: 1. Mersul cu paşi alternanţi: poate fi în 4 timpi, în suita cârja stângă picior drept - cârja dreaptă - picior stâng. Sau în 2 timpi, în suia cârjă stângă + picior drept - cârjă dreaptă + picior stâng. Mersul alternant în 4 timpi este mai stabil, căci pe sol se găsesc în permanenţă cel puţin 3 puncte de sprijin, concomitent. 2. Mersul cu paşi târâţi: se avansează cu cârjele (ambele concomitent sau pe rând), apoi se târăsc picioarele pe sol până în dreptul cârjelor sau chiar puţin în faţa lor. Este de asemenea un mers cu stabilitate mare şi chiar mai puţin obositor decât cel de mai sus. 3. Mersul cu pendulare: se duc ambele cârje înainte, greutatea corpului transferându-se prin intermediul braţelor pe ele; apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt aruncate înaintea cârjelor, picioarele părăsind contactul cu solul este un mers cu mai mică stabilitate, dar este mai rapid.

Rezumatul unităţii de studiu În această unitate de curs este prezentată paraplegia determinată de afectarea neuronului motor central şi periferic, cu accent pe etiologie, manifestări clinice, evoluţie şi posibilităţi de intervenţie kinetoterapeutică. Testarea muşchilor cheie şi a sensibilităţii pe dermatoame, este utilă pentru a stabili nivelul funcţional motor şi senzitiv care este mai important pentru kinetoterapeut decât nivelul lezional. Strategia de intervenţie terapeutică este prezentată pe stadiile de evoluţie ale paraplegicului cu accent pe obiectivele urmărite şi prezentarea mijloacelor în ordinea progresivităţii lor.

103

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul III 1. Paraplegia prin leziune encefalică, este determinată de:: a.leziuni bilaterale ale lobului paracentral; b.leziuni bilateral pontine (piciorul punţii) prin interferarea căilor piramidale; c.leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dublă hemipareză); d. în encefalopatiile infantile; e. leziuni ale căilor extrapiramidale. 2. Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalică are la bază: a.prezenţa semnelor piramidale; b.semne de ASC avansat; c.crize comiţiale; d.episoade de ictus cerebral; e.semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex cremasterian). 3. Paraplegia spinală prin leziune de NMC poate apărea: a.brusc prin traumatism medular sau infecţii; b.lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice, leziuni degenerative medulare, mielite); c.nu este prezentă. 4. Din punct de vedere clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizează prin: a.hiper-reflectivitate OT; b.clonus; c.reflex Babinschi; d.reflexe cutanate abdominale abolite; e.prezenţa tulburărilor de sensibilitate este fie de la absenţa acestora până la formele severe; f.tulburările sfincteriene şi genitale, cu intensităţi variabile completează tabloul clinic. 5. Paraplegia prin lezarea pericarionului se întâlneşte în: a.polimielite, traumatisme medulare, tumori lombosacrate; b.nu prezintă tulburări sfincteriene şi nici senzitive; c. tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP. 6. Paraplegia din sindromul cozii de cal, poate fi: a.complet cu interesarea rădăcinilor L2-S5; b.incomplet cu interesarea doar a unor rădăcini; c.total;

104

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

c.apare în: compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite. 7.Paraplegia din sindromul cozii de cal determină din punct de vedere clinic: a.tulburări de sensibilitate cu topografie radiculară; b.tulburări sfincteriene şi genitale de intensităţi diferite; c.paraplegie flască; 4.amiotrofii 5.areflexie; 6.spasm muscular. 8. Paraplegia din lezarea nervilor periferici determină din punct de vedere clinic: a.toate caracteristicile sindromului de NMP; b.tulburări de sensibilitete de diverse tipuri şi intensităţi mai accentuate distal; c.nu există tulburări sfincteriene. 9. American Spinal Injury Association)a propus ca definirea nivelului funcţional să fie fixat acolo unde: a. musculatura tributară prezintă forţă de gradul 3 şi peste; b. musculatura prezintă forţă 2; c.musculatura prezintă forţă 4. 10. Muşchii chepe de la nivelul membrelor superioare sunt: a.C5 – extensori puma; b.C6 – flexori cot; c.C7 – flexori medius; d.C8 – extensori cot. 11.Muşchii chepe de la nivelul membrelor inferioare sunt: a. L2 – extensori genunchi; b. L3 – flexori dorsali picior; c. L4 – lung extensor haluce; d. L5 – flexori plantari. 12. Sindromul medular central: a. exclusiv se întâmplă în leziunile din regiunea cervicală la bătrâni cu canal vertebral îngust; b.este caracterizat prin scăderea forţei musculare mai mare în membrele superioare decât în membrele inferioare; c. se însoţeşte de tulburări de propriocepţie. 13. Sindrom Brown-Sequard (hemisecţiune), se caracterizează prin: a. homolateral apare paralizie şi pierderea sensibilităţii proprioceptive; 105

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

b. homolateral apare pierderea sensibilităţii tactile; c.contralateral pierderea sensibilităţii termo-algice. 14. Sindroamele de coadă de cal şi de con medular duc la: a.areflexie vezicală, intestinală; b.areflexie osteotendinoasă; c. paralizie flască. 15. Deficitele funcţionale care sunt prezente în caz de leziune de nivel medular C5, sunt: a. pacientul poate folosi: deltoidul, bicepsul, rotaţia externă a umărului; b.se pot folosi orteze balansoare pentru a susţine cotul şi umărul şi un sistem de scripeţi cu suport deasupra capului care să-l ajute în ADL-uri; c.pentru deplasare se folosesc cărucioare electrice prin deplasarea butonului cu antebraţul înainte sau înapoi; d.se pot hrăni singuri cu instrumente adaptative; e.necesită ajutor pentru transferuri şi chiar un lift hidraulic pentru transferul din cărucior în pat; f. spălatul şi pieptănatul se face fără echipament adaptativ şi ajutor parţial. 16. Deficitele funcţionale care sunt prezente în caz de leziune de nivel medular L4 L5, sunt: a. au flexorii şoldului şi extensorii genunchiului puternici; b. muşchii fesieri şi flexorii genunchiului sunt slabi; c.au un mers stepat şi o legănare laborioasă. d.ambulaţia este ajutată de orteze gleznă-picior (AFO - akle foot orthosis) şi cârje – orteze – baston; e. poate urca singur scările. 17.În planul de recuperare a paraplegicului se descriu următoarele stadii: a. perioada de şoc medular; b. perioada de independenţă la pat; c. stadiul de independenţă în scaun cu rotile; d. stadiul de independenţă în ortostatism; e. stadiul de reeducare a mersului. 18. Verticalizarea reprezintă: a. trecerea la poziţia semişezând din decubit; b. trecerea progresivă la poziţia şezând alungit din decubit dorsal; c.trecerea în ortostatism din decubit. 19. Muşchii care realizează legătura dintre membrele superioare şi bazin sunt: a. dreptul abdominal;. 106

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

b. marele dorsal; c. pătratul lombar; d. trapez 20. Etapele controlului motor sunt: a. mobilitate; b. stabilitate; c.mobilitate contolată; d. echilibru; e. abilitate. 21. Criteriu Guttman se referă la: a. când pacientul are stabilitate în şezând scurtat se poate reeduca mersul; b.în momentul în care paraplegicul îşi menţine echilibrul în şezând, cu ochii închişi şi cu membrele superioare anteduse, se poate începe reeducarea paraplegicului în ortostatism şi mers; c.dacă paraplegicul are leziune de nivel L4-L5, se poate reeduca echilibrul în ortostatism. 22. Ambulaţia (mersul paraplegicului) este necesară pentru că: a.reduce spasticitatea şi previne contracturile; b.pune în acţiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă; c.previne osteoporoza şi pierderea calcică (fragilizarea oaselor); d.favorizează formarea calculozei urinare; e.previne osificarea reflexă a ţesuturior moi; f.este benefic pentru drenajul urinar, intestinal şi peristaltica intestinală 23. Mersul cu paşi alternanţi poate fi: a. în 4 timpi cu cârja; b. în 2 timpi cu cârja; c. în 3 timpi cu cârja.

BIBLIOGRAFIE 1. American Physical Therapy Association, (2003), Guide to physical therapist practice (2nd edition), VA: American Physical Therapy Association, Alexandria 2. Bandy, W.D., Sanders, B., (2001), Therapeutic exercise: tehniques for intervention, Lippincott and Wilkins, Baltimore 3. Barnes, M.P., Radermacher, H., (2007), Community Rehabilitation in Neurology, Cambridge University Press, Cambridge 107

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

4. Brimer, M.A., (2004), Clinical cases in physical therapy (2nd edition), Butterworth-Heinemann Ltd., Philadelphia 5. Brown, S.P., (2006), Exercise physiology: basis of human movement in health and disease, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 6. Cameron, M.H., (2008), Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice, 2nd edition, Saunders, London 7. DeLisa, J.A. (Edit.), (2005), Rehabilitation medicine: principles and practice (3rd. ed.), Lippincott-Williams and Wilkins, Philadelphia 8. Ionescu, A., (1994), Gimnastica medicală, Editura ALL, Bucureşti 9. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice - partea a III-a, Editura Medicală, Bucureşti 10. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti 11. Knott, M., Voss, D., (1969), Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book, London 12. Marcu, V., Dan, M. (coord.), (2006), Kinetoterapia, Editura Universităţii din Oradea 13. Mărgărit M., Mărgărit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea 14. Mărgărit M., Mărgărit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic, Editura Universităţii din Oradea, 15. Mârza, D., (2002), Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău 16. Ochiană, G., (2006), Kinetoterapia în afecţiuni neurologice I – Curs pentru studenţii secţiilor de kinetoterapie, Editura Pim, Iaşi 17. Ochiană, G.,(1998), Kinetoterapia în paraplegia posttraumatică de nivel lezional T12 – L1, în Studii şi cercetări ştiinţifice îe educaţie fizică şi sport, Bacău 18. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practică, Editura Contact, Iaşi 19. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de Medicină şi Farmacie Iaşi, Clinica Neurologică 20. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activă – Exerciţii terapeutice, traducere de Botoşineanu, L., Editura Polirom 21. Sbenghe, T., (1999), Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti 22. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 23. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 24. Sbenghe, T., (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti 25. Weatherall, D.J., Ledingham, J,G.G., Warrell, D.A., (2000), Tratat de medicină – Neurologie – traducere după ediţia a treia, coordonator Apostol, V., Editura Tehnică, Bucureşti 108

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

26. ***Kinesitherapie Scientifique, Trataiment kinesitherapeutique aplique a une paraplegie D12, fevrier, 1997 27. ***Kinesitherapie Scientifique, Le reeducation proprioceptive au quotidienne, mars, 1998

109

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

MODULUL IV.PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL Scopul modulului: 

Cunoaşterea datelor anatomo-fiziologice ale sistemului extrapiramidal, a manifestărilor clinice şi a strategiei de intervenţie terapeutică în cazul bolilor pe care le determină: boala Parkinson, coreea şi sindromul atetozic

Obiective operaţionale:   

Să stăpânească datele anatomice şi fiziologice ale sistemului extrapiramidal; Să cunoască simptomatologia clinică specifică bolii Parkinson, coreei şi sindroamelor atetozice; Să fie capabili să structureze un program de recuperare specifică în Parkinson, coree şi sindromul atetozic.

Unitatea de studiu IV.1. SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL - DATE ANATOMO-FUNCŢIONALE Conceptul de sistem extrapiramidal reprezintă în principal o entitate funcţională şi nu anatomică. În componenţa sa intră unele:  arii corticale cu funcţie extrapiramidală;  ariile frontale anterioare 45,6;  ariile somatosenzitive; parietale  aria 5 - somato-gnozică  aria 19 occipitală;  corpii striaţi: nucleul caudat, nucleul lenticular/putamen/globus palidus, nucleul subtalamic, zona incertă, nucleul roşu - situat la limita dintre etajul subtalamic şi cel peduncular, substanţa neagră - în pedunculul cerebral despărţind piciorul de calota pedunculului, oliva bulbară. Diferitele structuri care intră în componenţa sistemului extrapiramidal stabilesc conexiuni atât între ele şi cu alte structuri cortico-subcorticale (cortex motor, nucleii talamici şi neuronii alfa şi gama motori medulari). Prin intermediul acestor circuite sistemul extrapiramidal exercită trei funcţii: 110

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

1. Coordonarea reflexelor de extensie proprioceptive antigravitaţionale pentru menţinerea staţiunii verticale; 2. Modularea activităţii tonice fundamentale peste care se suprapune activitatea fazică. Funcţia normală a sistemului extrapiramidal asigură echilibrul permanent dintre sistemul gama-static şi cel gama-dinamic, absolut necesar pentru desfăşurarea corespunzătoare a actului motor. Afectarea produce o lipsă de corelaţie între sistemul alfa şi gama. Astfel o creştere a tonusului în sistemul gamastatic determină hipertonie musculară. Creşterea tonusului în sistemul gama dinamic determină apariţia hiperkineziilor. 3. Acţionează asupra cortexului motor contribuind la iniţierea mişcărilor voluntare şi la adaptarea automată a gesturilor care o însoţesc (mimică, limbaj):  sistemul piramidal şi extrapiramidal sunt dependente unul de altul acţionând sinergic;  această sinergie funcţională se realizează prin intermediul mediatorilor chimici (dopamina şi acetilcolina). Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul şi măduva spinării, iar dintre structurile extrapiramidale care intervin în motilitate, nucleul caudat este sediul origine al activităţii motorii automate şi păstrează la om funcţia de demaror al mişcării voluntare. În executarea unei mişcări active se combină trei parametri: 4. Stabilirea mişcării este conferită de raportul existent în timpul mişcării între tonusul muşchilor agonişti şi antagonişti ce intervin în mişcarea respectivă. 5. Viteza de execuţie care este imprimată de raportul existent la începutul şi la sfârşitul mişcării între tensiunea fibrelor musculare şi a fusurilor musculare; 6. Direcţia şi precizia traiectoriei balistice a actului motor. Primii doi parametri sunt imprimaţi de structurile extrapiramidale dar la rândul lor sunt sub controlul executat de cerebel. Acestea poate fi asemănat cu un microprocesor pus în derivaţie pe calea motorie acţionând continuu asupra tonusului şi vitezei (cei doi parametri) asigurând în acest mod direcţia şi precizia optimă a mişcării active cu rol de modelator al mişcării active. Sistemul piramidal intervine în iniţierea şi oprirea mişcării, el având un control voluntar asupra actului motor, integrarea celor trei sisteme: piramidal, extrapiramidal şi cerebelos, făcându-se la nivelul cortexului frontal motor. Biochimic la baza activităţii sistemului extrapiramidal stau o serie de substanţe cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina şi serotonina. Raportul fiziologic între secreţia de acetilcolină şi dopamină este direct proporţional. În cazuri patologice, acest raport devine invers proporţional rezultând două sindroame: 1. Sindrom hiperton-hipokinetic în care secreţia de acetilcolină este crescută iar de dopamină este scăzută, aşa cum se întâmplă în boala Parkinson; 111

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

2. Sindrom hipoton-hiperkinetic cu creştere secreţiei de dopamină şi scăderea celei de acetilcolină, aşa cum se întâmplă în coree.

Unitatea de studiu IV.2. STRATEGIA DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN BOALA PARKINSON Diagnosticul funcţional se va stabili după o evaluare clinică şi funcţională atentă care va cuprinde:  evaluarea atitudinii;  evaluarea motricităţii voluntare (scala 0 -5) şi involuntare (tremurături);  evaluarea mobilităţii articulare (goniometrie);  evaluarea coordonării;  evaluarea echilibrului static şi dinamic;  evaluarea ADL-urilor (testul GIF);

IV.2.1. Obiective         

Prevenirea atitudinilor vicioase şi a poziţiilor disfuncţionale; Inducerea relaxării musculare şi generale; Menţinerea/creşterea mobilităţii articulare; Prevenirea atrofiilor musculare; Reeducarea unei respiraţii corecte toracice şi abdominale; Reeducarea mimicii; Menţinerea funcţionalităţii în ADL-uri şi creşterea vitezei de execuţie; Reeducarea unui mers stabil şi echilibrat; Educarea/reeducarea limbajului;

IV.2.2. Principii specifice  Exerciţiile vor fi atent dozate intercalate cu pauze de odihnă pentru ca pacientul să nu ajungă la faza de oboseală;  Se recomandă ca şedinţele de kinetoterapie să fie scurte şi realizate de 2 ori/zi;  Sunt utilizate exerciţii de relaxare, precum: balansări uşoare, tehnici ritmice care stimulează aparatul vestibular pentru obţinerii relaxării generalizate a musculaturii corpului ;  balansoarul, rostogolirile ritmice, lente pe saltea reduc tonusul muscular şi scade rigiditatea ;  decubit ventral pe un gym-bal, determină relaxarea generală prin activarea sinusului carotidian şi depresiei centrilor medulari (durată mică pentru a nu creşte presiunea intracraniană); 112

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

 Exerciţiile respiratorii sunt utile pentru creşterea mobilităţii toracice şi diafragmatice, şi scăderea rigidităţii;  Mobilizările active şi pasive se efectuează de mai multe ori pe zi;  Se recomandă tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă: Iniţierea ritmică (bradikinezie), contracţie-relaxare, rotaţii ritmice, strechingul pasiv;  Exerciţiile trebuiesc legate de funcţiile de autoîngrijire deoarece cresc motivaţia şi reduc apatia şi depresia;  Diagonalele Kabat ale extremităţilor sunt eficiente pentru antrenarea rotaţiei, componentă care este tipic pierdută în boala Parkinson;  Exerciţiile de respiraţie vor fi folosite pentru creşterea mobilităţii toracice şi diafragmatice şi vor fi combinate cu mişcări ale membrelor superioare şi trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracică slabă se vor aplica presiuni manuale;  Comenzile verbale, muzica, oglinzile sunt utile pentru ritmizarea mişcărilor şi creşterea vitezei de execuţie;  Pot fi folosite atele/orteze intermitente pentru prevenirea retracturilor musculo-tendinoase;  Stimulările auditive şi verbale ajută la creşterea conştiinţei mişcării (comenzile verbale, muzica, bătutul din palme, marşul) iar oglinzile, marcajele pe podea sunt de mare ajutor;  Pentru îmbunătăţirea ritmului de mers se foloseşte un metronom sau chiar numărarea paşilor. Pantofii cu talpa îngroşată la vârf pot diminua mersul propulsiv;  Pacientul şi familia trebuie să înţeleagă că tratamentul kinetoterapeutic trebuie realizat permanent, evitându-se perioadele lungi de inactivitate. Programul kinetoterapeutic poate fi învăţat de membrii familiei iar exerciţiile trebuiesc efectuate dimineaţa pentru a reduce rigiditatea;  Patul bolnavului trebuie să fie tare, scaunul înălţat şi tare iar un balansoar este de mare ajutor. Pentru a se ridica, bolnavul nu va fi tras ci uşor împins de la spate.  Alimentaţia trebuie făcută în şezând cu capul şi gâtul în poziţie corectă;  Mişcările faciale cum ar fi: zâmbitul, grimasele vor fi efectuate în faţa oglinzii pentru realizarea feed-back-ului vizual;  Facilitarea muşchilor hioidieni şi a limbii se realizează folosind streching-ul, contactele manuale, a rezistenţei, comenzilor verbale; mişcări de deschidere-închidere a gurii şi mestecare combinate cu stabilizarea gâtului în poziţie neutră sunt eficace;  Se poate aplica gheaţă pe limbă, pe faţă, pe muşchii hioidieni pentru a facilita funcţia acestora.

113

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

IV.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite Posturi corective ale pacientului:  Decubit dorsal fără pernă, cu un rulou mic la nivel cervical, cu membrele superioare abduse 30-450, în rotaţie externă, coatele extinse, antebraţele în supinaţie, pumnul şi degetele extinse, membrele inferioare abduse 450 cu un triunghi între ele, în rotaţie intermediară, genunchii extinşi, picioarele în flexie dorsală 900. La nevoie se pot folosi săculeţi de nisip la nivelul coapselor sau gleznelor pentru corectarea flexumului de genunchi.  Decubit lateral, cu capul sprijinit pe o pernă mică (cu menţinerea rectitudinii coloanei cervicale), membrul superior de pe partea de sprijin flectat 500, extins din cot şi pumn, supinaţie antebraţ iar membrul inferior uşor flectat din genunchi (fără flexie din articulaţia coxo-femurală); membrul superior opus celui de sprijin flectat 50-600 pe un suport, cotul extins, antebraţ în prono-supinaţie, membrul inferior cu 3-50 flexie din genunchi. Se pot folosi rulouri la nivelul spatelui pentru menţinerea poziţiei.  Decubit ventral fără pernă, capul în rotaţie dreapta sau stânga, membrele superioare abduse 30-450, coatele extinse, membrele inferioare abduse 450 cu un triunghi între ele, picioarele în flexie dorsală. Se pot folosi săculeţi de nisip la nivelul zonei toracale şi la nivelul gleznei. Din decubit dorsal

 Pentru relaxarea musculaturii membrelor superioare se foloseşte tehnica Iniţiere ritmică astfel: cu o priză la nivelul mâinii şi cealaltă la nivelul braţului, se realizează pasiv flexia şi rotaţia externă a membrului superior cu extensie şi rotaţie internă, ritmic, însoţită de comanda verbală de stai relaxat, lasămă sa fac mişcarea! se repetă de 4-5 ori, apoi se cere pacientului să participe la mişcare – activ asistat, după care se opune uşoară rezistenţă, iar în final pacientul execută singur mişcarea. Se realizează următoarea succesiune: mişcare pasivă – activă asistată – activă cu rezistenţă şi activă (Iniţierea ritmică modificată = IRM).  Din decubit dorsal Iniţierea ritmică pe diagonala D1F/D1E, apoi D2F/D2E;(foto 54-59)

114

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Foto 54 – 57 Realizarea Iniţierii ritmice pe diagonale

 Realizarea Iniţierii ritmice pe diagonala bilaterală simetrică D2F la nivelul membrelor superioare;(foto 58,59)

Foto 58,59 IR pe diagonala bilaterală simetrică a MS

 Din decubit dorsal Rotaţii ritmice (pentru relaxare) pentru membrul superior, realizate cu cotul extins sau flectat;(foto 62, 63)

115

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Foto 60 – 63 IR pe diagonală şi RR cu cotul flectat

 Dacă nu s-a obţinut relaxarea prin cele două tehnici (iniţiere ritmică şi rotaţii ritmice) se poate folosi stret-chingul pasiv pentru muşchii scurtaţi;  Învăţarea respiraţiei toracice şi abdominale cu plasarea mâinilor pe torace şi abdomen;  Din aceeaşi poziţie se realizează iniţierea ritmică pentru membrele inferioare pe mişcarea de triplă flexie şi extensie a acestora, pe mişcarea de abducţie-adducţie cu genunchiul extins;(foto 64-65, 68-69, 70 -72)

Foto 64 – 67 IR şi RR la nivelul membrelor inferioare 116

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Foto 68, 69 IR la nivelul MI pe abducţie-adducţie

 Rotaţii ritmice pentru membrele inferioare cu genunchiul extins sau flectat;(foto 64, 65)

Foto 70 - 72 Iniţierea ritmică la MI

 Decubit dorsal, cu gamba pe umărul kinetoteapeutului, stretching pasiv sau Miotensive pentu ischiogambieri;  Cu plantele pe sol, genunchii flectaţi şi apropiaţi se realizează disocierea (desolidarizarea) centurilor, ritmic;(foto 73-78)

Foto 73-75 Disocierea centurilor unilateral

117

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Foto 76-78 Disocierea centurilor bilateral



Realizarea D1E la nivelul membrului inferior cu genunchiul extins;

Din decubit lateral  Se realizează ridicarea şi coborârea umerilor, abducţia şi adducţia omoplaţilor, iniţial pasiv, apoi activ;  Din aceeaşi poziţie contracţia izometrică în zona scurtată pentru romboizi;  Decubit lateral, realizarea diagonalei D2F la nivelul membrului superior cu varianta pentru cot;(foto 78,80)

Foto 78, 80 Diagonala Kabat din decubit lateral

 Aceeaşi poziţie, realizarea tehnicii Inversare lentă pe diagonală;  Din aceeaşi poziţie, realizarea stretchingului pasiv şi/sau a metodei Miotensive pentru psoas iliac şi adductori la nivelul membrului inferior cu genunchiul flectat;  Decubit lateral, realizarea Contracţiei izometrice în zona scurtată pentru fesieri şi abductori şold; Din decubit ventral  Palmele lateral la nivelul umerilor, se realizează extensia capului şi a coatelor cu sprijin pe palme şi menţinere 20 secunde minim; 118

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

 Decubit ventral, flexia şi extensia genunchilor, precum şi mişcări la nivelul gleznei din toate planurile şi axele de mişcare; Din patrupedie  Transferul greutăţii sub formă de legănare în plan antero-posterior, lateral şi oblic;  Aşezat pe un gym-baal din patrupedie, rularea acestuia;  Aplicarea tehnicii Izometrie alternantă din patrupedie, apoi stabilizare ritmică cu rezistenţă medie pentru a preveni apariţia rigidităţii;  Din aceeaşi poziţie se realizează flexia unui membru superior alternativ, apoi a câte unui membru inferior; Poziţia pe genunchi  Cu un baston în mâini, flexia membrelor superioare cu extensia trunchiului, abducţia orizontală a bastonului; Din şezând  La marginea patului, pacientul va realiza legănări laterale ritmice, anterior-posterior, pentru relaxare;(foto 81-87)

Foto 81 – 83 Legănări laterale ritmice

Foto 84 – 85 Legănări faţă-spate

119

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

Foto 86 – 87 Legănări oblic

 Aplicarea tehnicii Izometrie alternantă şi Stabilizare ritmică cu rezistenţă medie;  Se va antrena echilibrul din şezând prin folosirea unei mingi, a unui baston etc.;  Se va exersa ridicarea şi aşezarea pe pat în poziţie corectă;  Se poate folosi un balansoar sau un hamac pentru inducerea relaxării musculare; În ortostatism  Se realizează exerciţii de mers au drept scop creşterea lungimii pasului, lărgirea bazei de susţinere, balansul membrelor superioare – folosindu-se marcaje pe sol, linii, obstacole de înălţime mică (5 -7) cm pentru a împiedica târâtul picioarelor. Cu două bastoane ţinute în mâini de către kinetoterapeut (în spate) şi pacient se va facilita balansul membrelor în timpul mersului (prin intermediul bastoanelor kinetoterapeutul îi imprimă pacientului mişcarea de balans a membrelor alternativ membrul superior de o parte şi inferior de partea opusă);(foto 88 - 90)

Foto (88 – 90)Facilitarea mersului cu balansul membrelor superioare

120

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

 Exerciţii pentru echilibru din ortostatism, stopări, schimbări de direcţie, precum şi educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol (pacientul cade frecvent);  Exerciţii la aparate (bicicletă ergometrică, covor rulant, stepper, cadru de mers, spalier);  Exerciţii cu obiecte: mingi de diferite mărimi, benzi elastice, bastoane, gantere etc

Rezumatul unităţii de studiu În acest capitol sunt prezentate date de anatomie şi fiziologie a sistemului extrapiramidal, precum şi clinica boi Parkinson, a coreei cronice şi a sindromului coreo-atetozic. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică a bolii Parkinson este prezentată în dinamică, cu trecerea progresivă din decubit dorsal până la ortostatism şi mers.

Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul IV 1. Sistem extrapiramidal are în componenţa: a.arii corticale cu funcţie extrapiramidală; b.ariile frontale anterioare 45,6; c.ariile somatosenzitive; d.aria 7 - somato-gnozică e.aria 20 occipitală; f. corpii striaţi: nucleul caudat. 2. Sindroamele prezente în cazul afectării sistemului extrapiramidal sunt: a. sindromul hiperton-hipokinetic; b. sindromul hiperton-hiperkinetic; c. sindromul hipoton-hiperkinetic. 3. Boala Parkinson se caracterizează clinic prin: a. tremorul lent de 4-7 cicli/s; b.rigiditatea; c. akinezia – bradichinezia; d. ataxia; e. acatisia. 4. Rigiditatea din boala Parkinson, are următoarele caracteristici; a. interesează toate grupele musculare predominând la rădăcina membrelor şi în musculatura antigravitaţională; 121

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

b.exagerarea tonusului atât pe flexori cât şi pe extensori determină caracterul plastic, ceros al hipertoniei; c.după o mişcare pasivă segmentele mobilizate tind să păstreze noua postură imprimată; d.pe acest fond omogen de contractură la mişcările pasive succesive se percep scurte întrerupreri ale contracturii ce dau deplasării un caracter sacadat fenomenul roţii dinţate; 5. Acatisia reprezintă: a. blocarea bolnavului; b.necesitatea de schimbare permanentă a poziţiei bolnavului; c.agitaţie psihică asociată cu agitaţia membrelor inferioare,; d.tropăit pe loc. 6. Mişcări involuntare de tip coreic care au următoarele caracteristici: a.mişcări bruşte, ilogice, involuntare, care parazitează o mişcare voluntară; b.bruscheţea şi amplitudinea sunt mai accentuate la nivelul gâtului şi a membrelor superioare; c.diminuă în repaus şi în somn; sunt inhibate de voinţă pentru scurt timp; d.sunt accentuate la nivelul feţei determinând grimase diverse care sunt concordante cu starea psihică a bolnavului; e apar şi la nivelul limbii, laringelui, faringelui, diafragmului determinând tulburări de vorbire - debit verbal neregulat (accelerare alternând cu încetinire), voce bitonală, zgomote care parazitează vorbirea; f.mersul este caracteristic - titubant la început, devine apoi cu bază mare de susţinere. 7.Sindroamele atetozice pretintă următoarele caracteristici: a.se manifestă prin hiperkinezii lente, localizate la extremităţi - aspect ondulant, şerpuitor (dau aspecte bizare mâinii); b.hiperkineziile apar şi la nivelul feţei - grimase bizare şi a piciorului picior în flexie plantară; c.mişcările involuntare pot interesa şi musculatura fonatorie voce stinsă, articulaţie lentă, explozii vocale; 8.Pentru obţinerea relaxării din boala Parkinson pot fi folosite: a.iniţierea ritmică; b. rotaţii ritmice; c. balansoarul şi gymball-ul; d. rostogoliri ritmice. 9. Pentru a creşte viteza de execuţie a mişcărilor se pot folosi: a. comenzile verbale ferme, ritmate; 122

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

b. bătaia din palme; c. muzica ritmată; d. muzica lentă. 10. Pentru a facilita funcţia muşchilor hioidieni, se pot folosi: a.atingeri cu gheaţă la nivelul limbii, pe faţă; b. apnee după expir; c. atingeri cu gheaţă la nivelul muşchilor hioidieni.

BIBLIOGRAFIE 1. American Physical Therapy Association, (2003), Guide to physical therapist practice (2nd edition), VA: American Physical Therapy Association, Alexandria 2. Bandy, W.D., Sanders, B., (2001), Therapeutic exercise: tehniques for intervention, Lippincott and Wilkins, Baltimore 3. Barnes, M.P., Radermacher, H., (2007), Community Rehabilitation in Neurology, Cambridge University Press, Cambridge 4. Brimer, M.A., (2004), Clinical cases in physical therapy (2nd edition), Butterworth-Heinemann Ltd., Philadelphia 5. Brown, S.P., (2006), Exercise physiology: basis of human movement in health and disease, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 6. Cameron, M.H., (2008), Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice, 2nd edition, Saunders, London 7. DeLisa, J.A. (Edit.), (2005), Rehabilitation medicine: principles and practice (3rd. ed.), Lippincott-Williams and Wilkins, Philadelphia 8. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice - partea a III-a, Editura Medicală, Bucureşti 9. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti 10. Knott, M., Voss, D., (1969), Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book, London 11. Marcu, V., Dan, M. (coord.), (2006), Kinetoterapia, Editura Universităţii din Oradea 12. Mărgărit M., Mărgărit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea 13. Mărgărit M., Mărgărit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic, Editura Universităţii din Oradea, 14. Mârza, D., (2002), Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău 15. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practică, Editura Contact, Iaşi 16. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de Medicină şi Farmacie Iaşi, Clinica Neurologică 123

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

17. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activă – Exerciţii terapeutice, traducere de Botoşineanu, L., Editura Polirom 18. Sbenghe, T., (1999), Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti 19. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 20. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 21. Sbenghe, T., (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti 22. Weatherall, D.J., Ledingham, J,G.G., Warrell, D.A., (2000), Tratat de medicină – Neurologie – traducere după ediţia a treia, coordonator Apostol, V., Editura Tehnică, Bucureşti 23. ***Kinesitherapie Scientifique, Le reeducation proprioceptive au quotidienne, mars, 1998

124

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

MODULUL V.SCLEROZA MULTIPLĂ Scopul modulului: 

Cunoaşterea simptomatologiei caracteristice sclerozei în plăci, a formelor clinice, precum şi a strategiei de intervenţie kinetoterapeutică.

Obiective operaţionale:     

Să cunoască simptomatologia, formele clinico - evolutive, precum şi modalitatea de manifestare a acestora; Să stabilească deficitul funcţional determinat afectarea mielinei de la diferite etaje ale nevraxului; Să poată stabili diagnosticul funcţional ca urmare a evaluării; Să cunoască strategia adecvată de intervenţie kinetoterapeutică în funcţie de forma clinico-evolutivă; Să fie capabili de a structura un program de recuperare cu folosirea celor mai eficiente mijloace, tehnici, procedee şi metode.

Unitatea de studiu V.1. SCLEROZA MULTIPLĂ-DEFINIRE, CLASIFICARE, SIMPTOMATOLOGIE Boala demielinizantă a sistemului nervos central (SNC), scleroza multiplă (SM) este caracterizată prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielină ale fibrelor nervoase, care apar în diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de mielină, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificultăţi de conducere repetitivă a impulsurilor şi la apariţia rapidă a oboselii. Temperatura crescută blochează conductibilitatea în fibra nervoasă, după cum pH-ul crescut, scăderea Ca2+ şi creşterea fosfatului seric ameliorează conductibilitatea. (Cf. Sbenghe, 1996) Boala este cronică, evoluând cu remisiuni şi acutizări de intensitate şi durată variabile. De obicei debutează în tinereţe, simptomele sunt variabile şi înşelătoare. Dintre cele principale şi mai constante, amintim:  Tulburări de vedere (diplopie, scotoame, scăderea acuităţii vizuale, voalarea vederii), la care se adaugă pareze extraoculare, nistagmus; 125

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

 Scăderea forţei, până la pareze, în membrele inferioare (în special) şi superioare;  Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar o stângăcie în mişcări, tremurătură intenţională la membrele superioare, mers spastic- ataxic (spasticitatea este un semn aproape constant);  Parestezii la una sau la toate extremităţile;  Tulburări urinare (micţiuni frecvente sau imperioase);  Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinschi pozitiv);  Tulburări de sensibilitate de toate tipurile;  Ameţeli, vertij;  Tulburări cerebrale. Se poate vorbi despre o asociere de trei sindroame în scleroza în plăci, fiecare având semne clinice variabile, cu predominanta unuia sau altuia, astfel: 1. Sindrom piramidal – cu toate semnele caracteristice cu prezenţa de obicei a hemiparezei; 2. Sindrom cerebelos – cu tulburări de coordonare (tremur intenţional), prezenţa ataxiei şi mers caracteristic; 3. Sindrom vestibular – cu tulburări de echilibru caracteristice, greţuri, vărsături. În funcţie de simptomatologie, bolii i se recunosc câteva forme clinice, depinzând de zonele nevraxului lezate cu precădere. Astfel se poate vorbi de o formă spinală, de una cerebrală, troncular-cerebeloasă sau de o formă mixtă. Cea mai comună este cea spinală, care se prezintă ca o parapareză spastică, motiv pentru care SM este abordată de kinetoterapie. Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme: 1. Forma alternantă, în care remisiunile alternează cu reapariţia semnelor de boală. Perioadele de remisiune sunt variabile ca durată, iar remisiunea după un puseu poate fi totală sau parţială; 2. Forma progresivă, care evoluează treptat spre agravare; 3. Forma acută, fulminantă, care într-un singur puseu poate determina un tablou clinic grav sau chiar exitus; 4. Forma staţionară, care după puseul iniţial rămâne nemodificată fără exacerbări. Recuperarea se adresează formelor alternantă şi staţionară. Kurtze a imaginat o scală de la 0 la 10 de apreciere a disfuncţionalităţii în SM, în care: 0 = examen neurologic normal 1 = fără disfuncţie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv, semne premonitorii ataxiei, scăderea sensibilităţii la vibraţie); 2 = deficit minimal (uşoară slăbiciune sau rigiditate, uşoară tulburare a mersului, neîndemânara, tulburăti uşoare vizuale); 126

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

3 = disfuncţie moderată (monopareză, hemipareză, tulburări urinare moderate şi oculare, mici disfuncţii combinate); 4 = disfuncţie relativ severă, neîmpiedecând însă posibilitatea de a munci sau de a duce o viaţă relativ normală; 5 = disfuncţie severă care face mersul dificil, dar fără sprijin; 6 = disfuncţie care necesită pentru mers utilizarea bastonului sau a cârjelor; 7 = disfuncţie severă care obligă la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu mobilizarea lui de către pacient şi cu posibilitatea de a se aşeza şi ridica singur; 8 = disfuncţie care obligă la rămânerea în pat, pacientul putând însă utiliza membrele superioare; 9 = disfuncţie totală, fără vreo posibilitate de autoajutorare - dependenţă totală; 10 = exitus prin SM. Tratamentul acestei boli este până în prezent descurajant. Corticoterapia în puseu şi programele de fizio-kinetoterapie între puseuri sunt cei doi piloni de bază ai asistenţei medicale pentru bolnavii cu SM.

Unitatea de studiu V.2. STRATEGIE DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ

V.2.1. Principii specifice  programul de recuperare funcţională se orientează spre deficitul motor, mai ales spre cel piramidal, dar şi spre cel senzitiv;  datorită demielinizării, oboseala musculară apare deosebit de repede, motiv pentru care se va acorda o atenţie deosebită dozării efortului pentru evitarea apariţiei oboselii bolnavului;  electrostimularea se aplică doar pe musculatura flască;  crioterapia este benefică pentru că ameliorează conductibilitatea nervoasă (comprese cu gheaţă, pungi cu gheaţă, băi reci la 15-180);  evitarea expunerii la soare sau a folosirii căldurii sub diverse forme;  în funcţie de forma de manifestare şi semnele clinice prezente se vor selecta mijloacele cele mai eficiente;  dacă forma de manifestare este hemipareza, strategia de abordare va fi asemănătoare cu cea de la accidentele vasculare cerebrale;  dacă pacientul prezintă parapareză/tetrapareză se vor folosi mijloacele prezentate la paraplegie.

V.2.2. Obiectivele şi conţinutul intervenţiei kinetoterapeutice 1.Inducerea activităţii motorii voluntare; 2.Ameliorarea feed-backului senzorial; 127

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

3.Inhibarea schemelor motorii nedorite; 4.Ameliorarea coordonării; 5.Prevenirea şi tratarea redorilor articulare şi retracturii musculare; 6.Ameliorarea tulburărilor cerebeloase. 1. Inducerea activităţii motorii voluntare Musculatura paretică flască poate apărea şi în stadiile iniţiale, chiar înainte de a se instala spasticitatea antagoniştilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare a activităţii motorii: strech-reflexul, mobilizările pasivo-active asociate cu elementele de facilitare (periaj, vibraţie, atingerea cu calupul de gheaţă pe pielea de deasupra muşchiului), tehnicile de facilitare: inversarea lentă, contracţiile repetate, secvenţialitatea pentru întărire, diagonalele Kabat unidirecţionale pentru inducţia pozitivă de la musculatura normală, exerciţii contralaterale pentru influenţarea musculaturii afectate, reflexele labirintice şi ale poziţiei capului. Pe măsură ce activitatea musculară creşte, se introduce izometria şi mobilizările cu rezistenţă progresiv crescândă de intensitate medie pentru evitarea apariţiei incoordonării. Hidrokinetoterapia şi scripetoterapia va fi larg utilizată. 2. Ameliorarea feed-back-ului senzorial Pierderea sensibilităţii agravează pierderea controlului motor şi coordonării. Ne referim la pierderea sensibilităţii proprioceptive, în primul rând, frecventă în scleroza multiplă. Vizualizarea mişcării va suplini doar parţial această pierdere. Cea mai bună metodă de reantrenare a propriocepţiei este utilizarea biofeed-back-ului cu semnalizare vizuală şi acustică. 3. Inhibarea schemelor motorii nedorite La pacienţii cu scleroză în plăci, efortul intens apărut în tractul corticospinal în încercarea de realizare a unei scheme motorii determină iradierea exitaţiei spre alţi muşchi ai unei scheme similare sau controlaterale, situaţie care determină mişcări nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcţional. De fapt, acesta este şi motivul pentru care mişcările active nu trebuie să fie prea solicitante, efortul muscular trebuie evitat, pentru ca mişcarea să se facă în cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauză a schemelor nedorite de mişcare, trebuind combătută. Efectele cele mai bune se obţin prin exerciţiile şi tehnicile propuse de Bobath. 4. Ameliorarea coordonării Coordonarea este programată în tractul extrapiramidal. Inactivitatea determină repede pierderea coordonării, căci aceasta necesită pentru formare şi întreţinere repetiţia frecventă a unei scheme de mobilizare, eliminând astfel treptat orice altă mişcare parazitară. Coordonarea diminuă când schemei de mobilizare i se opune o rezistenţă prea mare, căci apare iradierea exitaţiei. Concluzia evidentă care se degajă este că pentru aceşti bolnavi ameliorarea coordonării reprezintă un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor face exerciţii libere fără efort, pe schemele dorite, repetându-se de mai multe ori în cadrul unei şedinţe de lucru, iar şedinţele se vor repeta şi ele în cursul unei zile. 128

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

Treptat se va creşte viteza de execuţie, ca şi rezistenţa aplicată, având grijă ca schema să se execute corect; să nu se ajungă la oboseală! 5.Prevenirea şi tratarea redorii articulare şi retracturilor musculare Destul de frecvent, mai ales în cazul bolnavilor obligaţi să rămână la pat, apar redori articulare, mai ales în flexie. Şoldul şi genunchiul sunt cele mai predispuse să se fixeze în flexie prin incitarea schemei de flexie în poziţia corpului în decubit lateral, stimulii senzoriali pornind de la cearceaf şi poziţia capului pe pernă. Mai există şi pericolul fixării piciorului în varus equin. Atât flexia coxofemuralei şi genunchiului, cât şi flexia plantară a piciorului equin vor determina contractură-retractură musculară, împiedicând mobilizarea segmentelor respective. La membrul superior de obicei se produce rotaţia internă a braţului şi flexia pumnului şi degetelor. Aceste tendinţe trebuie prevenite, căci tratarea lor e mult mai dificilă. Poziţionarea preventivă simplă sau cu ajutorul unor atele poate fi suficientă. La primele semne de apariţie a redorii se adaugă mobilizările pasive lente şi mobilizările active concomitent cu aplicarea gheţii (masaj cu gheaţă, pungi cu gheaţă). 6. Ameliorarea tulburărilor cerebeloase (ataxiei) Disfuncţia cerebeloasă se traduce prin apariţia ataxiei, dismetriei, tremurăturilor intenţionale, adiadococineziei. La baza acestor tulburări stau slăbiciunea, hipotonia, incoordonarea, respectiv asincronismul în contracţia şi fixarea musculară a agoniştilor şi sinergiştilor şi în relaxarea antagoniştilor. Ataxia este frecvent întâlnită în scleroza multiplă, iar recuperarea funcţională trebuie să se îndrepte obligatoriu spre această disfuncţionalitate. Programul de recuperare funcţională în cazul ataxiei va avea în vedere următoarele aspecte: 1. Pentru a se putea concentra asupra unei anumite mişcări, pacientul va trebui să suspende orice altă mişcare, să-şi stabilizeze restul corpului, ca şi segmentul care intră în mişcare. 2. Informaţia senzorială asupra respectivei mişcări trebuie să fie maximă, astfel încât:  mişcarea se va executa în faţa oglinzii (feed-back vizual);  la extremitatea membrului în mişcare se va plasa o greutate (1/2-1 şi 1/2kg) (feed-back proprioceptiv). 3. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii: stabilizarea ritmică şi izometria alternantă. Ataxia locomotorie din scleroza multiplă se datoreşte propriocepţiei, motiv pentru care exerciţiile imaginate de Frenkel reprezintă programul de elecţie. Ele se fac din poziţiile: şezând, decubit, ortostatism şi mers. Pacientul îşi va concentra toată atenţia asupra executării lor; mişcările vor fi lente şi se vor repeta de mai multe ori. Exerciţiile propuse de Frenkel sunt:  decubit dorsal: flexia-extensia din coxo-femurală şi genunchi; abducţiaadducţia din şold cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins; 129

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela



flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea călcâiului de pe

pat;  flexia genunchiului şi punerea călcâiului pe o anumită zonă de pe membrul inferior opus (pe gambă, pe rotulă); apoi se schimbă zonele, călcâiul punându-se când pe o una când pe alta;  flexia genunchiului - călcâiul plasat pentru început pe rotula opusă, alunecă apoi de-a lungul gambei până la gleznă (opusă) şi înapoi;  flexia-extensia concomitentă a membrelor inferioare (gleznele şi genunchii lipiţi);  flexia-extensia unui membru inferior, în timp ce membrul opus execută abducţia-adducţia. Când acest exerciţii începe să se execute cu uşurinţă, se vor continua aceleaşi mişcări, dar cu ochii închişi.  din poziţia şezând se încearcă să se pună călcâiul în mâna kinetoterapeutului, folosind un stelaj, pe care sunt aranjate la diverse niveluri locuri de sprijin pentru călcâi. Stelajul este translat într-o parte sau alta pentru a se schimba orientarea locurilor pentru călcâi;  se menţine pentru câteva minute poziţia şezând cu spatele drept;  din şezând, cu piciorul pe sol, se desenează conturul piciorului, se ridică genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol în cadrul conturului.  subiectul se ridică de pe scaun, apoi se reaşează pe scaun; genunchii lipiţi unul de altul;  în ortostatism, se aşează picioarele unul înaintea celuilalt pe aceeaşi linie; apoi se merge în acest mod pe o linie în zig-zag ;  mers între două linii paralele.  mers cu plasarea fiecărui picior pe nişte semne trasate pe podea, care să oblige la o uşoară adducţie a membrelor inferioare. Exerciţiile Frenkel sunt considerate ca fiind cele mai eficiente pentru promovarea căilor de facilitare proprioceptivă şi de evitare a schemelor de substituţie.

Rezumatul unităţii de studiu În acest capitol sunt prezentate semnele clinice din scleroza în plăci, formele clinico-evolutive, precum şi strategie de intervenţie kinetoterapeutică cu principii specifice, obiective şi tehnici, procedee şi metode folosite.

Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul V 1.Scleroza multiplă se mai numeşte: a. scleroza în plăci; b. leuconevraxita; 130

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

c. scleroza bilaterală a scoarţei cerebrale. 2.Scleroza multiplă cuprinde o asociere de mai multe sindroame, astfel: a. sindromul piramidal; b. sindromul cerebelos; c. sindromul extrapiramidal; d. sindromul vestibular 3. Semnele clinice prezente în scleroza în plăci sunt: a. diplopie; b. pareze la membrele inferioare şi superioare; c. incoordonare sub aspectul ataxiei mers spastic – ataxic; d. parestezii la una sau la toate extremităţile; e. absenţa tulburărilor urinare; 4. Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise formele: a. forma alternantă ; b. forma fulminantă ; c. forma staţionară ; d. forma remisivă. 5. Pentru a evidenţia disfuncţionalitatea din scleroza în plăci se poate folosi: a. scala Frenkel; b. scala Kurtze; c. testul gradului de independenţă funcţională. 6. Pentru ameliorarea ataxiei cerebeloase din scleroza multiplă se au în vedere următoarele aspecte: a. suspendarea oricărei mişcări şi stabilizarea segmentului ce trebuie antrenat; b. Informaţia senzorială asupra mişcării trebuie să fie maximă prin folosirea feed-back vizual şi a unei greutăţi la extremitatea segmentului; c. tonifierea musculaturii stabilizatoare. 7.Cele mai eficiente exerciţii pentru refacerea propriocepţiei den scleroza multiplă sunt: a. exerciţiile propuse de Brunstronn; b. diagonalele kabat; c. exerciţiile propuse de Frenkel. 8.Principii specifice pentru recuperarea unui pacient cu scleroză în plăci: a. evitarea apariţiei oboselii musculare; b. crioterapia este benefică pentru că ameliorează conductibilitatea nervoasă; 131

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

c. evitarea expunerii la soare sau a folosirii căldurii sub diverse forme; d. evitarea folosirii electroterapiei.

BIBLIOGRAFIE 1. American Physical Therapy Association, (2003), Guide to physical therapist practice (2nd edition), VA: American Physical Therapy Association, Alexandria 2. Bandy, W.D., Sanders, B., (2001), Therapeutic exercise: tehniques for intervention, Lippincott and Wilkins, Baltimore 3. Barnes, M.P., Radermacher, H., (2007), Community Rehabilitation in Neurology, Cambridge University Press, Cambridge 4. Brimer, M.A., (2004), Clinical cases in physical therapy (2nd edition), Butterworth-Heinemann Ltd., Philadelphia 5. Brown, S.P., (2006), Exercise physiology: basis of human movement in health and disease, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 6. Cameron, M.H., (2008), Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice, 2nd edition, Saunders, London 7. DeLisa, J.A. (Edit.), (2005), Rehabilitation medicine: principles and practice (3rd. ed.), Lippincott-Williams and Wilkins, Philadelphia 8. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice - partea a III-a, Editura Medicală, Bucureşti 9. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti 10. Knott, M., Voss, D., (1969), Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book, London 11. Marcu, V., Dan, M. (coord.), (2006), Kinetoterapia, Editura Universităţii din Oradea 12. Mărgărit M., Mărgărit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea 13. Mărgărit M., Mărgărit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic, Editura Universităţii din Oradea, 14. Mârza, D., (2002), Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău 15. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practică, Editura Contact, Iaşi 16. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de Medicină şi Farmacie Iaşi, Clinica Neurologică 17. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activă – Exerciţii terapeutice, traducere de Botoşineanu, L., Editura Polirom 132

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

18. Sbenghe, T., (1999), Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti 19. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 20. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 21. Sbenghe, T., (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti 22. Weatherall, D.J., Ledingham, J,G.G., Warrell, D.A., (2000), Tratat de medicină – Neurologie – traducere după ediţia a treia, coordonator Apostol, V., Editura Tehnică, Bucureşti 23. ***Kinesitherapie Scientifique, Le reeducation proprioceptive au quotidienne, mars, 1998

133

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

MODULUL VI.ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE Scopul modulului: 

Cunoaşterea semnelor clinice prezente în accidentele vasculare ischemice, hemoragice şi atacurile ischemice tranzitorii, precum şi stăpânirea strategiei de intervenţie kinetoterapeutică în hemiplegie şi hemipareză.

Obiective operaţionale:    

Să cunoască etiologia şi semnele clinice din accidentele vasculare ischemice şi hemoragice, precum şi stadiile de evoluţie; Să poată stabili diagnosticul funcţional ca urmare a evaluării complexe; Să cunoască strategia adecvată de intervenţie kinetoterapeutică în hemipareză şi hemiplegie; Să fie capabili de a structura un program de recuperare cu folosirea celor mai eficiente mijloace, tehnici, procedee şi metode.

Unitatea de studiu VI.1. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (AVC) - DEFINIRE ŞI CLASIFICARE Din punct de vedere clinic accidentele vasculare cerebrale determină tulburări masive ale circulaţiei într-un teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensivă).

VI.1.1. Ischemia cerebrală Ischemia cerebrală - apare ca urmare a perturbării funcţionale şi/sau anatomice a parenchimului cerebral datorită diminuării sau întreruperii circulaţiei cerebrale într-un anumit teritoriu. Se poate prezenta sub diferite aspecte în funcţie de gravitatea şi durata procesului patologic:  Atac ischemic complet – infarctul cerebral;  Atac ischemic progresiv;  Atac ischemic regresiv;  Atac ischemic tranzitoriu (A.I.T.) 134

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

1. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) – este necroza ţesutului cerebral consecutivă unei ocluzii arteriale trombotică sau embolică. Ca factori de risc avem: hipertensiunea arterială, fibrilaţia atrială, diabetul zaharat, boli ischemice cardiace, obezitatea şi abuzuri alimentare, etilismul, fumatul excesiv, anomalii ale lipidelor sanguine, traume psihice, contraceptivele orale. Etiologia A.V.C. trombotice:  ateroscleroza, hipertensiunea arterială, hipotensiunea arterială, scăderea activiţii fibrinolitice nocturne;  arterite infecţioase: luetice, tifice;  arteriopatii: trombangeita obliterantă;  boli de sange: anemie, coagualopatii;  alte cauze: traumatisme cranio-cerebrale, malformaţii intracraniene, graviditate, etc. Etiologia A.V.C. embolice:  de origine cardiacă: stenoza mitrală, fibrilaţia atrială, infarctul de miocard, endocardite bacteriene, boli congenitale ale inimii şi complicaţii ale chirurgiei cardiace;  de origine extracardiacă: ateroscleroza aortei şi a arterelor carotide, trombi din venele pulmonare, embolii grăsoase după fracturi, embolii gazoase, embolii tumorale. În producerea infarctului cerebral pe langă embolie şi tromboză, intervin şi alte elemente: spasmul cerebral, insuficienţa circulatorie cerebrală şi staza vasculară cerebrală. Simptomatologie Tromboza cerebrală - debutul este mai lent şi precedat de semne premonitori ca: ameţeli, cefalee, parestezii, hemianopsii urmate de instalarea unei hemiplegii flasce. Coma lipseşte în general, dar în leziunile întinse se poate asocia o stare comatoasă cu instalare lentă. Embolia cerebrală - debutul este brusc, uneori dramatic în raport cu mărimea embolusului, lipsesc semnele premonitorii şi se însoţesc în 1/3 din cazuri cu tulburări de conştiinţă. Unii autori descriu ca semne premonitorii: cefalee, vărsături, vertij iar convulsiile sunt rar întalnite. De cele mai multe ori emboliile se produc în cursul zilei, când bolnavul este în activitate (prin detaşarea trombilor determinaţi de contracţiile mai energice ale inimii). Uneori, hemiplegia masivă de la debut poate retroceda rapid prin migrarea embolusului într-o ramură mai mică, neimportantă. Emboliile grăsoase apar după 24-48 de ore de la producerea fracturilor cu: obnubilare progresivă, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigidităţii prin decerebrare cu instalare rapidă a unei come şi semne de focar. Tetrada clinică caracteristică este:

135

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

 mişcarea de torsiune şi pronaţie a membrelor superioare la ciupirea segmentelor;  tulburări nervoase;  peteşii cutaneo-mucoase;  tulburări respiratorii (polipnee însoţită de cianoză). După localizarea ischemiei pe vasele principale se descriu o serie de sindroame topografice: a. Sindromul arterei cerebrale anterioare determină simptome diferite în raport cu localizarea procesului oclusiv distal sau proximal:  în sindromul oclusiv proximal apare o hemipareză contralaterală predominent faciobrahială, dizartrie şi tulburări psihice;  sindromul oclusiv distal prezintă o hemipareză contralaterală predominentă crural, cu tulburări de sensibilitate, afazie motorie, apraxia mersului, incontinenţă urinară. b. Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviane) sunt cele mai frecvente şi se disting:  ramolisment total: hemiplegie totală opusă, hemianestezie, hemianopsie, afazie globală, deviaţia conjugată a globilor oculari şi capului urmată de comă apoi exitus;  ramolismentul superficial: hemiplegie predominent facio-brahial, tulburări de sensibilitate (stereognozie şi sensibilitatea discriminativă), afazie predominent motorie (emisferul dominant), fenomene apraxo-agnozive (emisferul nedominan);  ramolismentul profund: hemiplegie sau hemipareză predominent distal şi afazie totală (emisferul dominant). c. Sindromul arterei cerebrale posterioare: sindrom talamic, hemianopsie omonimă, tulburări afazice cu alexie şi uneori agnozie vizuală. d. Sindroamele ocluzive ale ramurilor trunchiului vertebrobazilar: sindroame alterne cu interesarea nervilor cranieni de aceeaşi parte cu leziunea şi hemiplegie sau modificări cerebeloase şi senzitive de partea opusă. e. Ocluzia arterei carotide interne: este precedată de fenomene tranzitorii de hemipareză, afazie sau ambliopie, alteori se instalează hemiplegia masivă ca primă manifestare. Evoluţie - accidentul vascular cerebral ischemic complet determină moartea în primele 4 săptămani. Formele mai uşoare pot avea o evoluţie favorabilă cu recuperare în cateva luni. 2. Atacul ischemic tranzitoriu A.I.T. – se caracterizează prin simptomatologia descrisă la ischemie dar cu o durată de la 15-20 minute la câteva ore, după care bolnavul îşi revine total. Atacul ischemic tranzitoriu se pot repeta şi 136

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

reprezintă un semnal de alarmă, în sensul că se pot transforma în accidente vasculare cerebrale constituite.

VI.1.2. Hemoragiile cerebrale Hemoragiile cerebrale – se caracterizează prin prezenţa de focare hemoragice difuze ce infiltrează parenchimul cerebral. Etiologie: hipertensiunea arterială, ateroscleroza, anevrismele, boli sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolaţii, stări septice, intoxicaţii, tumori cerebrale. Factori favorizanţi: vârsta între 40 – 60 ani, obezitatea, eforturi fizice şi intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice. Simptomatologie – debutul este brusc asociat cu pierderea conştiinţei. Se pot semnala de scurtă durată: cefalee, vertij, greţuri şi vărsături, după care se instalează fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de comă. În perioada de stare - bolnavul e în comă profundă, stertoroasă, febră, T.A. crescută. Examenul neurologic evidenţiază o hemiplegie opusă, facies vultuos asimetric prin prezenţa unei paralizii faciale de tip central, Babinski prezent, hipotonie musculară de partea paraliziei, reflexe osteo-tendinoase abolite, tulburări sfincteriene. Evoluţie 70 – 80% din cazuri au sfârşit letal. În hemoragiile mai limitate prognosticul este mai puţin sever, în 2-3 zile bolnavul îşi revine din comă şi rămâne cu o hemiplegie flască de partea opusă, care după 3-8 săptămâni se transformă în hemiplegie flasco-spasmodică cu reflexe osteo-tendinoase exagerate şi hipotonie musculară, apoi urmează stadiul spastic cu hipertonie.

Unitatea de studiu VI.2. STRATEGII DE INTERVENŢIE KINETOTERAPEUTICĂ ÎN HEMIPLEGIE/HEMIPAREZĂ Diagnosticul funcţional se va stabili după o evaluare funcţională care va cuprinde:  evaluarea atitudinii;  evaluarea motricităţii voluntare şi involuntare (sincinezii);  evaluarea spasmului muscular;  evaluarea sensibilităţii;  evaluarea mobilităţii articulare (goniometrie);  evaluarea controlului postural  evaluarea coordonării;  evaluarea echilibrului static şi dinamic;  evaluarea limbajului;  evaluarea ADL-urilor (testul GIF);

137

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

VI.2.1. Obiective  Prevenirea poziţiilor disfuncţionale la nivelul hemicorpului afectat;  Relaxarea spasmului muscular;  Inducerea activităţii motorii voluntare la nivelul musculaturii afectate;  Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;  Favorizarea apariţiei răspunsului motor;  Menţinerea mobilităţii articulare;  Prevenirea atrofiei musculare şi a tulburărilor vasculo-trofice;  Reeducarea sensibilităţii exteroceptive şi a propriocepţiei;  Ameliorarea coordonării şi abilităţii prin antrenarea bilaterală a celor două membre;  Reeducarea stabilităţii şi echilibrului în poziţiile: şezând, patrupedie, pe genunchi, cavaler servant şi ortostatism;  Reeducarea unui mers corect şi echilibrat;  Educarea/reeducarea respiraţiei toracice şi abdominale la nivelul hemitoracelui afectat;  Creşterea capacităţii de efort a organismului

VI.2.2. Principii specifice  În stadiul de hemiplegie când musculatura este hipotonă, se folosesc mobilizările pasive pentru menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate, apoi stretch-reflexul pentru stimularea răspunsului motor pe toată musculatura afectată a membrului superior şi inferior;  În perioada în care este prezent spasmul muscular (hemipareză) la începutul programului se urmăreşte obţinerea relaxării musculare folosind mobilizările pasive ritmice, iniţierea ritmică, rotaţiile ritmice sau poziţiile reflexinhibitorii (după Bobath);  Este de preferat să se înceapă relaxarea din poziţia decubit lateral pe partea sănătoasă cu relaxarea musculaturii umărului (romboizi, pectorali) şi a şoldului (flexori, adductori);  După relaxarea spasmului, se realizează trecerea progresivă de la mobilizări pasive, pasivo-active, active asistate la mobilizări active cu control vizual;  Este benefic să se abordeze iniţial antrenarea globală a musculaturii membrelor, pe diagonale, apoi se pot folosi şi mişcările analitice pe segmente;  Este necesară o dozarea atentă a efortului pentru prevenirea apariţiei oboselii şi a spasmului muscular;  Feed-back-ul vizual şi participarea voluntară la realizarea mişcărilor sunt esenţiale pentru facilitarea apariţiei controlului motor voluntar. 138

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

VI.2.3. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemiplegie 

Posturi corective: o Decubit dorsal, cu membrul superior afectat abdus 600, rotat extern, cotul extins, antebraţul în supinaţie, mâna şi degetele extinse; membrul inferior abdus 450, genunchiul flectat 30, piciorul în flexie dorsală, un săculeţ de nisip în partea laterală a piciorului pentru prevenirea rotaţiei externe a şoldului ; o Decubit lateral pe partea sănătoasă cu membrul superior afectat flectat 600, sprijinit pe un suport, cotul extins, iar membrul inferior sprijinit pe un suport (triunghi între membre), 3-50 flexie din genunchi şi flexie dorsală picior; o Decubit lateral pe partea afectată, cu membrul superior flectat 600, cotul extins, antebraţul în supinaţie, mâna în flexie dorsală, degetele extinse iar membrul inferior flectat 30 din genunchi, flexie dorsală picior.  Masaj stimulativ la nivelul musculaturii hemicorpului afectat;  Mobilizări pasive pentru toate articulaţiile în toate planurile de mişcare;  Stretch-reflex pentru toate grupele musculare de la nivelul membrelor superioare şii inferioare – cu feed-back vizual;  Reeducarea unei respiraţii toracice şi abdominale astfel: decubit dorsal, plantele pe pat,o mână pe torace, alta pe abdomen, se va inspira, mâna de pe torace se ridică iar cea de pe abdomen presează (pentru respiraţia toracică), apoi, inspir, mâna de pe torace face presiune, cea de pe abdomen se ridică, solicitând bombarea acestui, (pentru respiraţia abdominală);  Schimbarea poziţiei la minim 2 ore (decubit dorsal, lateral dreapta /stânga) iar adoptarea poziţiei şezând se realizează progresiv.

VI.2.4. Tehnici, procedee şi metode folosite în hemipareză  Posturi corective prin folosirea de orteze intermitente pentru membrul superior (mână şi antebraţ şi picior)  Membrul superior - din decubit lateral pe partea sănătoasă, kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu o priză la nivelul umărului şi cealaltă la nivelul scapulei, va realiza iniţierea ritmică pentru relaxarea musculaturii pe mişcarea de ridicare-coborâre a umărului, abducţia-adducţia acestuia;  Din aceeaşi poziţie şi cu aceleaşi prize, va realiza rotaţia ritmică pentru obţinerea relaxării;  Aceeaşi poziţie, realizarea iniţierii ritmice pe diagonala D1F, apoi D2F;  Rotaţii ritmice la nivelul umărului cu membrul superior extins din cot, apoi flectat; 139

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

 La membrul inferior, din decubit lateral, ridicarea şi coborârea hemibazinului afectat cu genunchiul flectat – iniţierea ritmică, apoi realizarea mişcării activ, apoi cu rezistenţă şi în final contracţia izometrică în zona scurtată;  Din aceeaşi poziţie, genunchiul flectat, se va realiza stretching pentru psoas-iliac şi adductori, sau folosirea metodei miotensive, o priză la nivelul bazinului, cealaltă la nivelul 1/3 inferioare a coapsei, gamba sub axilă – pentru relaxare;  Din aceeaşi poziţie se va realiza tonifierea fesierilor şi a abductorilor coapsei prin folosirea contracţiei izometrice în zona scurtată;  Decubit lateral - realizarea secvenţialităţii pentru întărire pentru cvadriceps şi flexorii dorsali folosind flexorii şoldului;  Aceeaşi poziţie – inversarea lentă pentru flexorii şi extensorii genunchiului, kinetoterapeutul în spatele pacientului;  Decubit lateral, stretching pentru relaxarea tricepsului sural (20-30 sec.),apoi stretch-reflex pentru flexorii dorsali, urmate de contracţii repetate (varianta pentru forţă 0-1, în ordinea: stretch-reflex, mişcarea cu rezistenţă în funcţie de forţa muşchiului, contracţie izometrică la final, revenire la poziţia iniţială);  Decubit dorsal – membrul superior – Iniţiere ritmică pe diagonala D1F, urmată de inversare lentă, apoi inversare lentă cu opunere;  Inducerea relaxării prin folosirea poziţiei reflex-inhibitorii (membrul superior abdus, cotul extins va facilita extensia pumnului şi degetelor);  Aceeaşi poziţie - rotaţii ritmice cu cotul extins sau flectat;  Inversarea agonistică pentru flexorii cotului sau miotensive/stretching;  Stretching /iniţiere ritmică pentru pumn şi degete pentru obţinerea relaxării;  Realizarea diagonalelor bilaterale asimetrice la nivelul membrelor superioare (choping şi lifting), iniţial pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi în final cu rezistenţă opusă la nivelul mâinilor şi capului;  Disocierea centurilor (desolidarizarea centurilor), prin abducţia orizontală a membrelor superioare pasiv, pasivo-activ şi cu rezistenţă;  Genunchii flectaţi, sprijin pe plante, se realizează abducţia membrelor inferioare în dreapta-stânga;  Aceeaşi poziţie membrele inferioare abduse în dreapta, iar cele superioare abduse în stânga;  Din aceeaşi poziţie abducţia-adducţia coapselor, pasivo-activ, activ, apoi inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere;  Aceeaşi poziţie, ridicarea bazinului pasiv, pasivo-activ, apoi cu rezistenţă în cadrul inversării lente;  Decubit dorsal, abducţia-adducţia membrelor inferioare cu genunchii extinşi activ şi cu rezistenţă; 140

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

 Decubit ventral – cu membrul superior afectat la marginea mesei, flexia şi extensia în cadrul iniţierii ritmice până la 1800 , cu palma sprijinită pe masă;  Rotaţia internă şi externă din coxo-femurală cu genunchiul flectat 900 pasiv – iniţierea ritmică;  Flexia şi extensia genunchiului afectat pasiv, pasivo-activ, apoi activ – apoi realizarea bilaterală a flexiei/extensiei;  Stretching/miotensive pentru tricepsul sural;  Flexia-extensia, inversia-eversia, circumducţia piciorului cu genunchiul flectat;  Patrupedie – trecerea se realizează progresiv din decubit ventral cu sprijin pe antebraţe, apoi sprijin pe palme, patrupedie, kinetoterapeutul stă de partea afectată;  Din această poziţie se realizează încărcarea părţii afectate prin transferul greutăţii anterior-posterior, lateral dreapta-stânga şi pe direcţie oblică;  Din patrupedie se aplică tehnica inversare lentă, inversare lentă cu opunere, izometrie alternantă şi stabilizare ritmică pe direcţiile amintite anterior;  Aceeaşi poziţie, se realizează flexia membrului superior, apoi a membrului inferior afectat, iar ulterior cu membrele sănătoase şi într-o etapă mai avansată se realizează flexia sau abducţia cu membrul superior şi inferior opus;  Mers alternativ din patrupedie iniţial normal, apoi mers cu spatele şi lateral;  Din poziţia pe genunchi, se folosesc aceleaşi tehnici ca în patrupedie, inclusiv mersul, dar se pot folosi şi exerciţii cu bastonul, mingea, gymball-ul pentru stabilitate şi echilibru;  Trecerea în poziţia cavaler servant se poate realiza cu ajutorul kinetoterapeutului cu sprijin la spalier sau fără sprijin, apoi progresiv trecerea în ortostatism;  Şezând, la marginea mesei/patului, kinetoterapeutul în faţa pacientului, se realizează exerciţii de ridicare şi revenire în şezând, plantele sprijinite pe sol;  Din această poziţie se poate antrena stabilitatea, echilibrul prin folosirea tehnicilor izometrie alternantă şi stabilizare ritmică, dar şi prin folosirea unei mingi, baston etc.;  Din ortostatism cu sprijinul membrelor superioare la spalier, se realizează încărcarea şi transferul greutăţii pe planta afectată urmărind echilibrarea bazinului şi extensia genunchiului;  Din aceeaşi poziţie se realizează pasul anterior şi revenire cu ambele membre, pentru realizarea corectă a mersului;  Mers normal cu păstrarea distanţei dintre paşi şi alternarea membrelor superioare;  Mers lateral, cu spatele, peste obstacole, urcatul şi coborâtul scărilor;  Pentru coordonare, abilitate şi realizarea prehensiunii, pacientul va fi în poziţia şezând la o masă, kinetoterapeutul în faţa lui, se vor realiza mobilizări 141

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

pasive, iniţierea ritmică, stretching-ul pentru relaxarea spasmului, apoi stretchreflexul pentru facilitarea contracţiei musculare, urmat de contracţii repetate atunci când muşchii au forţă 1-2 -3;  Realizarea de exerciţii combinate cu membrul superior sănătos, exerciţii cu benzi elastice, baston, rulou, etc.;

Rezumatul unităţii de studiu În acest capitol sunt prezentate date clinice despre accidentele vasculare cerebrale, cauzele care determină instalarea lor, evoluţia. Importanţa recuperării prin mijloace kinetoterapeutice este majoră, motiv pentru care strategia de intervenţie kinetoterapeutică cu accent pe cele mai eficiente tehnici, procedee şi metode folosite este prezentată mai detaliat. Sunt amintite doar o parte din multitudinea de mijloace ce pot fi utilizate pentru reapariţia controlului voluntar al mişcării în cazul interesării ariei motorii primare.

Test de autoevaluare a cunoştinţelor din modulul VI 1.Accidentele vasculare cerebrale sunt determinate de: a. întreruperea circulaţiei la nivel cerebral; b. tulburări masive ale circulaţiei cerebrale într-un teritoriu arterial important; c. întreruperea circulaţiei la nivel coronarian. 2. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) reprezintă: a.necroza ţesutului cerebral consecutivă unei ocluzii arteriale trombotică; b. necroza ţesutului cerebral consecutivă unei ocluzii arteriale embolică; c. afectarea sistemului nervos central în totalitate. 3.În producerea infarctului cerebral intervin şi alte elemente cum sunt: a. spasmul cerebral; b.insuficienţa circulatorie cerebrală; c.staza vasculară cerebrală. 4.Tromboza cerebrală – caracteristici: a.debutul este mai lent; b.debut precedat de semne premonitori ca: ameţeli, cefalee, parestezii, hemianopsii; c.instalarea unei hemiplegii flasce; d. în leziunile întinse se poate asocia o stare comatoasă cu instalare lentă.

142

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

5. Embolia cerebrală – caracteristici: a. debutul este brusc, uneori dramatic în raport cu mărimea embolusului; b.lipsesc semnele premonitorii; c.se însoţesc în 1/3 din cazuri cu tulburări de conştiinţă. d.emboliile se produc în cursul zilei, când bolnavul este în activitate (prin detaşarea trombilor determinaţi de contracţiile mai energice ale inimii). 6.Sindromul oclusiv proximal al arterei cerebrale anterioare prezintă: a.o hemipareză contralaterală predominent faciobrahială; b. dizartrie şi hemianopsie; c.afazie motorie şi tulburări psihice; 7.Ramolisment total din sindromul arterei cerebrale mijlocii, determină:: a.hemiplegie totală opusă; b. hemianestezie; c.hemianopsie; d. afazie globală; e.deviaţia conjugată a globilor oculari şi capului urmată de comă apoi exitus 8. Hemoragia cerebrală – simptomatologie: a.debutul este brusc asociat cu pierderea conştiinţei; b.se pot semnala de scurtă durată: cefalee, vertij, greţuri şi vărsături, după care se instalează fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de comă; c.în perioada de stare - bolnavul e în comă profundă, stertoroasă, febră, T.A. crescută. 9. Examenul neurologic din hemoragia cerebrală evidenţiază: a. o hemiplegie opusă; b.facies vultuos asimetric prin prezenţa unei paralizii faciale de tip central; c. Babinski prezent; d.hipotonie musculară de partea paraliziei; e.reflexe osteo-tendinoase abolite f. absenţa tulburărilor sfincteriene. 10.În hemiplegie se pot folosi pentru recuperare următoarele tehnici: a. masaj stimulativ; b. strech-reflexul pe musculatura paralizată; c. stretching-ul; d.mobilizări pasive; 11.În hemipareză se pot folosi pentru recuperare următoarele tehnici, procedee şi metode: 143

Conf.univ.dr. Ochiană Gabriela

a. stretching pentru musculatura spastică; b. stretch-reflexul pentru musculatura hipotonă; c. poziţiiile reflex-inhibitorii după Bobath; d. diagonalele Kabat cu rezistenţă; e. tehnicile de facilitare: iniţiere ritmică, rotaţii ritmice, inversare lentă şi stabilizare ritmică. 12. Mersul se poate începe: a. când pacientul este în stadiul de hemiplegie; b. când este prezent spasmul muscular pe muşchiul cvadriceps; c.când este prezent spasmul muscular pe ischio-gambieri; d. când pacientul are stabilitate şi echilibru în ortostatism.

BIBLIOGRAFIE 1. American Physical Therapy Association, (2003), Guide to physical therapist practice (2nd edition), VA: American Physical Therapy Association, Alexandria 2. Bandy, W.D., Sanders, B., (2001), Therapeutic exercise: tehniques for intervention, Lippincott and Wilkins, Baltimore 3. Barnes, M.P., Radermacher, H., (2007), Community Rehabilitation in Neurology, Cambridge University Press, Cambridge 4. Brimer, M.A., (2004), Clinical cases in physical therapy (2nd edition), Butterworth-Heinemann Ltd., Philadelphia 5. Brown, S.P., (2006), Exercise physiology: basis of human movement in health and disease, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 6. Cameron, M.H., (2008), Physical Agents in Rehabilitation: From Research to Practice, 2nd edition, Saunders, London 7. DeLisa, J.A. (Edit.), (2005), Rehabilitation medicine: principles and practice (3rd. ed.), Lippincott-Williams and Wilkins, Philadelphia 8. Kiss, I., (1989), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice - partea a III-a, Editura Medicală, Bucureşti 9. Kiss, I., (1999), Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală, Bucureşti 10. Knott, M., Voss, D., (1969), Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book, London 11. Marcu, V., Dan, M. (coord.), (2006), Kinetoterapia, Editura Universităţii din Oradea 12. Mărgărit M., Mărgărit F.,(1997), Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea 144

Kinetoterapia în afecţiuni neurologice

13. Mărgărit M., Mărgărit F., Heredea, G., (1998), Aspecte ale recuperării bolnavului neurologic, Editura Universităţii din Oradea, 14. Mârza, D., (2002), Masajul terapeutic, Editura Plumb, Bacău 15. Pendefunda L.,(1993), Neurologie practică, Editura Contact, Iaşi 16. Pendefunda, Ghe. & colab.,(1986), Curs de neurologie, Institutul de Medicină şi Farmacie Iaşi, Clinica Neurologică 17. Plas. F., Hagron, E., (2001), Kinetoterapie activă – Exerciţii terapeutice, traducere de Botoşineanu, L., Editura Polirom 18. Sbenghe, T., (1999), Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti 19. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 20. Sbenghe, T., (1987), Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti 21. Sbenghe, T., (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti 22. Weatherall, D.J., Ledingham, J,G.G., Warrell, D.A., (2000), Tratat de medicină – Neurologie – traducere după ediţia a treia, coordonator Apostol, V., Editura Tehnică, Bucureşti 23. ***Kinesitherapie Scientifique, Le reeducation proprioceptive au quotidienne, mars, 1998

145