Método De Terapia

Método Rood una Alternativa Terapéutica Manejo del Método Margaret Rood con algunas modificaciones con las cuales se han observado mejoras rápidas y significativas en los pacientes con alteraciones del tono muscular y sensibilidad. Introducción De los conceptos más conocidos de Margaret Rood podemos distinguir que mediante un manejo adecuado de estímulos sensoriales conseguimos una mejor respuesta muscular debida a una normalización del tono, por medio de una evocación controlada de respuestas motoras reflejas; estímulos basados por el desarrollo sensomotor y graduados para lograr una respuesta motriz refleja que nos lleve a un nivel mayor de control, guiado hacia la realización de actividades o propósitos significativos a la edad tratando de crear a nivel subcortical una respuesta ó patrón motor correcto; es importante en este punto enfatizar el empleo del método de Rood cuando sea posible dado que un usuario afectado gravemente puede no responder a este método pero en la mayoría de los casos se obtienen respuestas satisfactorias en una gran variedad de patologías neurologías y traumatológicas. Esta técnica enfocada se debe utilizar a segmentos que sean controlados subcorticalmente en mayor o menor medida como lo son el tronco, miembros superiores y miembros inferiores. Debemos tener en cuenta que como se menciono anteriormente este Método es muy polifacético, debido a que no solo la utilizaremos en alteraciones del tono muscular sino que también es una excelente técnica que podemos manejar para ayudar a normalizar la sensibilidad en pacientes con cicatrices las cuales presentan patrones de dicha sensibilidad alterada. Métodos de facilitación de Margaret Rood. El método de facilitación mas conocido de esta técnica es: El cepilleo rápido Golpeteo rápido La Vibración que se puede realizar con aparatos de vibración propiamente dicho. La estimulación con frío. Y por último también podríamos agregar el estiramiento muscular. El cepillado rápido se comprende como el cepillar la piel o dermatomas correspondientes a los músculos en los cuales se desea sensibilizar el huso muscular, al ser un estimulo de umbral elevado por lo cual estimula las fibras C (descargando en las vías polisináptica implicadas en el mantenimiento de la postura y las actividades eferentes gama, "este cepillado puede aplicarse de 3 a 5 veces durante 30 segundos en un área como la mano" (Spincer 1987) para dar un efecto facilitador en la misma, la respuesta a este

estimulo aun no se tiene muy clara en cuanto a tiempo de duración y respuesta, por lo cual se le da un umbral de tiempo de hasta 45 minutos después de su aplicación para observarse una respuesta; por lo cual seria recomendable el uso de la técnica de cepillado acompañada de una secuencia de posicionamiento facilitador en el desarrollo de una actividad motora, manteniendo siempre en mente la posibilidad de una respuesta bilateral ante el estimulo. Igualmente es importante mencionar que el cepillado deja de ser efectivo una vez que la persona ha logrado un control voluntario del movimiento. Golpeteo rápido: se comprende como la presión con toques moderadamente fuertes dependiendo del paciente sobre la superficie del músculo ya sea en su origen, inserción o vientre según se observe la reacción del área que se desea estimular, muy parecido a la técnica digital del Shiatsu, en la cual se desea sensibilizar el músculo dado que en reposo para dar origen a impulsos aferentes en forma constante como el huso muscular en reposo a pesar de ser gran parte de esta información no es consiente; al establecerse la actividad muscular ya sea en forma pasiva o activa las fibras intrafusales son estiradas aumentando la velocidad de los impulsos nerviosos a la medula espinal, gracias a esta secuencia logramos mejorar las actividades en el paciente, la acción reciproca de los músculos fásicos superficiales los cuales en su mayoría se encargan del movimiento y también se puede utilizar este estimulo para los músculos tónicos como el caso de los paravertebrales en toda la columna vertebral para lograr en dicho caso un mejor control cefálico y seguidamente de tronco en pacientes con patologías como: P.C.I., Espina Bifida, síndrome de Down, entre otras, Vibración: Otro de los estímulos utilizados se puede realizar con un rápido movimiento de las manos del fisioterapeuta pero mayormente se utilizan aparatos especiales con vibración constante como los vibradores terapéuticos, las repeticiones varían pero se recomienda seguir con las misma cantidad utilizada en el estimulo anterior (golpeteo rápido), una vez que se logro un fin beneficioso en el paciente pasaremos posteriormente a la siguiente etapa, la utilización de frío. La estimulación con frío: comprende como el uso de un agente físico como lo es el hielo para lograr el mismo efecto del cepillado y el frote ligero, para producir respuestas tónicas y posturales; por ser un cambio de temperatura dramático enfocado en una región especifica del cuerpo, el cuerpo lo reconoce

como un estimulo nocivo por lo cual el organismo reacciona en forma protectora, en el momento de observarse la respuesta en el lugar de aplicación debe tratarse de oponer cierta resistencia al movimiento en el movimiento sin detenerlo, en la aplicación del frío como medio terapéutico encontramos mención de dos tipos de hipotermia la "hipotermia A" la cual se obtiene mediante la aplicación de roces rápidos con el agente físico sobre el área del grupo muscular que se desea estimular y la "hipotermia C" la cual se obtiene mediante la aplicación sostenida del agente físico sobre el área del grupo muscular que se desea estimular por un periodo de 3 a 5 segundos; no se encuentra muy especificado en la bibliografía cual de ambos tipos de aplicación de este agente físico muestra un mayor efecto rebote de relajación o perdida de fortaleza cerca de los 30 segundos posteriores a su aplicación. El estiramiento muscular: es mejor explicado por la acción de los husos neurotendinosos (órganos tendinosos de Golgi) que se hallan en más cantidad las uniones de los músculos con el tendón, estas son activadas al ser apretadas por las fibras tendinosas vecinas dentro del huso al ejercerse tensión en el tendón (a diferencia de los husos neuromusculares los cuales son sensibles a los cambios de longitud del músculo); el aumento en la tensión aumenta el envió de mensajes a la medula mediante las fibras nerviosas aferentes, las cuales hacen sinapsis con grandes neuronas motoras alfa localizadas en las astas anteriores de la medula.Este proceso da como resultado una reacción de inhibición en la contracción muscular, impidiendo el desarrollo de tensión excesiva en el músculo influyendo en la actividad del músculo voluntario. Este mismo fenómeno lo podemos apreciar con el golpe al tendón y/o vientre muscular conocido como percusión; la cual al realizarse una presión en el tendón y/o vientre del músculo se convoca la respuesta de estiramiento por la tensión sobre los husos. En la actividad terapéutica es importante la combinación del estiramiento ligero y rápido con posicionamientos de carga para lograr que los músculos estabilizadores proximales sean estimulados y facilitados por la cocontracción que demanda el posicionamiento. La utilización de la resistencia en la actividad terapéutica es totalmente válida, al comprenderse que es un tipo de estiramiento en el cual una gran cantidad de husos musculares son estimulados, al resistirse una contracción fásica se prolonga la facilitación que influye en el huso e impide la inhibición inmediata de los

músculos que se contraen por acción del Órgano Tendinoso de Golgi.; por lo cual la contracción del músculo de una forma resistida, sostenida y acortada influirá en los husos al acortar su longitud haciéndolos más sensibles al estiramiento, es significativo la mención en el tema de la resistencia, que la aplicación de esta en un músculo fásico en una gama acortada activa los husos y puede influir en los husos de los músculos más profundos y tónicos utilizados para la postura. Notas importantes: Se debe tener en cuenta que no necesariamente se obliga a seguir el patrón de este método como se mencionó anteriormente, todo depende de las necesidades del paciente. Lo que si es importante es seguir la dirección correcta para aplicar los estímulos. Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que cada estimulo se debe aplicar de próximal a distal en el segmento corporal y de distal a próximal en las fibras musculares. ¿Porque? según algunos autores con los que estoy de acuerdo nuestro desarrollo motor se da cefalo-caudal pero la información nerviosa músculo-tendinosa (aferente y eferente) presenta en la mayoría de los casos una contracción del músculo de inserción a origen también conocido como cadena cinética abierta donde el acortamiento de las fibras musculares se da de la forma anteriormente mencionada (de distal a próximal). Hay que tener en cuenta que en el caso de que nos encontremos un paciente con el tono muscular alterado (aumentado, disminuido o fluctuante) se debe usar esta técnica. En el primer caso si hay un tono muscular aumentado en algunos músculos, la técnica se debe aplicar en los antagonistas que presentan por el contrario un tono bajo y con esto buscar un balance muscular; en el segundo caso cuando el tono muscular esta disminuido mas bien se debe aplicar los estímulos en los músculos agonistas y antagonistas para buscar de nuevo un balance y en el último caso se debe hacer una evaluación previa exhaustiva para ver qué músculos están dificultando el movimiento del paciente en un tiempo específico y de allí aplicar en estos el método. Se puede mencionar un ejemplo práctico además de ser muy común hoy en día sobretodo en los adultos contemporáneos y tercera edad, solo con Rood y aplicaremos las reglas básicas de tratamiento. Tenemos a un paciente cuyo diagnostico médico es ACV, ECV, Ictus o como se quiera decir, presenta una hemiplejia derecha y en la evaluación fisioterapéutica nos damos cuenta que se encuentra en la primera etapa también conocida como flácida por supuesto hay muchos objetivos específicos que cumplir pero

como estamos hablando de un método en especial solo en este caso nos basaremos en lo que podremos lograr con Rood. Si hay disminución del Tono muscular por ende el movimiento conciente no se observa fácilmente. ¿Que se debe hacer? Debemos normalizar el tono muscular para empezar a ver movimientos en este caso aplicar el método en los músculos comprometidos agonistas y antagonistas. Ahora tenemos el mismo caso pero en la segunda etapa del ACV también conocida como espástica, el tono muscular de nuestro paciente se encuentra aumentado, presenta un patrón característico hemipléjico. Vamos a hablar solo de miembro superior en este caso para no extendernos y correspondemos a buscar un balance muscular, ejemplo si observamos un patrón flexor, aductor y rotador interno en hombro derecho, con floxo-pronación de codo y antebrazo, flexor y con desviación cubital de muñeca, por ultimo flexor-adutor de los dedos e inclusión del pulgar, debemos saber que esos músculos son por supuesto los que presentan un tono muscular aumentado y por ende si nos regimos por las reglan anteriores debemos aplicar el método Rood en los músculos antagonistas con el fin de aumentar el tono de dichos músculos y buscar un balance adecuado y como resultado a mediano plazo observar en nuestro paciente un mejor control motor voluntario par luego poder utilizar otras técnicas como MEDEK, FNP, entre otras. En el caso que nos llegue a la consulta un caso pediátrico podríamos mencionar un diagnostico como es la PCI actualmente conocida como IMOC, es muy común encontrar que además de todas las deficiencias motoras y reflejos patológicos, las reacciones de enderezamiento, equilibrio y defensa se encuentran con poco o sin desarrollo. Vamos a dar un ejemplo practico, en el caso que se quiera como uno de los tantos objetivos específicos mejorar en una PCI el control cefálico para luego ir con el de tronco, el Método Rood nos puede ser muy útil para estimular los paravertebrales cervicales y así con el tiempo los de tronco, por supuesto no debemos olvidar que también podemos utilizar esta técnica sola o combinada con Bobath, Vojta y terapia de integración sensorial para normalizar el tono muscular, reflejos patológicos, entre otras alteraciones observadas por el fisioterapeutas en su evaluación. Ahora bien si tenemos un caso traumatológico, también podemos utilizar este método, como por ejemplo un post-operatorio para la reconstrucción del LCA. La cicatriz que queda en ésta y en cualquier otra después de algunos días es tejido nuevo y en la mayoría de las ocasiones duele, arde, pica; debido a que

la sensibilidad en esa zona se encuentra alterada y se necesita que el fisioterapeuta y hasta el mismo paciente colaboren en la aplicación de estímulos como la vibración, diferentes tipos de texturas y estiramientos para que la zona mejore dicha sensibilidad, en el caso de que se formen adherencias en la cicatriz se puede combinar Rood con técnicas especificas como el Masaje Transverso Profundo de Cyriax que es excelente en estos casos. Otro dato importante es que cada uno de los estímulos se puede aplicar por separado ejemplo dependiendo de la necesidad del paciente el Fisioterapeuta o Terapista Ocupacional (en el caso de querer estimular la motricidad fina) puede un día aplicar un estimulo aislado como solamente el frío. Ó si se desea seguir con lo normal de la técnica (todos los estímulos en seguidilla). Por último las repeticiones, duración e intensidad de aplicación de la técnica depende del estado del paciente, pero por lo general las repeticiones se dan hasta que el tono muscular aumentado o disminuido se adapte o normalice un poco y permita el movimiento deseado. Conclusiones El Método de Margaret Rood es utilizado en muchos países como una muy buena herramienta terapéutica debido a que se puede combinar con otras técnicas y métodos con el fin de obtener mejores resultados en el menor tiempo posible como por ejemplo se puede aplicar: Rood-FNP, Rood-Bobath, Rood-Medek y en fin con una gran variedad de otras técnicas. También el manejo en el desarrollo de la actividad de los conceptos de Margaret Rood, puede realizarse conjuntamente con herramientas sensoriales como la vista, el escucha, el tacto, etc. que permitan aumentar el flujo de información al cerebro, entre estas herramientas podemos mencionar la utilización de música para marcar el ritmo de la actividad ya sea relajante o estimulante, el manejo de estímulos sensoriales para el manejo del esquema corporal (tacto), el manejo de los sabores para la motricidad oral como por ejemplo la estimulación de la salivación (agrio), la relajación de la musculatura oral (dulce). Cadenas musculares INTRODUCCIÓN Las cadenas musculares representan circuitos en continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo. Para la comprensión íntima del ser humano, es necesario tener en primer lugar una buena comprensión de

la organización fisiológica del cuerpo, para seguir mejor la instalación inteligente de los esquemas adaptativos, de los esquemas de compensación, de la patología. El cuerpo obedece a tres leyes: Equilibrio Economía Confort (no dolor). En el esquema fisiológico, el equilibrio, con toda su dimensión parietal, visceral, hemodinámica, hormonal, neurológica es prioritaria y las soluciones adoptadas son económicas. Como el esquema de funcionamiento es fisiológico, es naturalmente confortable. En el esquema adaptativo (curvado), la organización del cuerpo tratara de conservar el equilibrio, pero concediendo prioridad al no dolor. El hombre está dispuesto a todo para no sufrir. Hará trampas, se curvará, disminuirá su movilidad en la medida en que sus adaptaciones defensivas, menos económicas, le harán recuperar el confort Nuestro confort y nuestro equilibrio se pagan con un gasto superior de energía, que se traduce en un estado de fatiga más importante. Si el juego de compensación muscular no es suficiente para disimular, el paciente no podrá mantener su verticalidad e ingresará en la cama. El hombre en bipedestación tiene un compromiso entre la verticalidad y la necesidad de ocultar sus problemas de todo tipo. La organización general del cuerpo responde a una necesidad de relación en la vida. El cuerpo está preparado para observar, percibir, reaccionar, dar. El hombre en bidepestación se tendrá que adaptar a la gravedad, asegurar su equilibrio, programar su gesto, para tomar, para dar, para crear. Las cadenas musculares asegurarán estas funciones. La buena coordinación de la organización general pasará por las fascias De origen mesodérmico, todas las estructuras conjuntivas (aponeurosis, vainas, tendones, ligamentos, cápsulas, periostio, pleura, peritoneo...) forman parte, en el plano funcional, de una única fascia. Ésta forma el envoltorio superficial del cuerpo y, por sus ramificaciones, penetra en la profundidad de las estructuras hasta el envoltorio de la célula. Esta tela fascial fijada por el cuadro óseo no aceptará que la tensen. Toda demanda de longitud en un sentido necesitará un préstamo del conjunto de la tela fascial. Es preciso que la resultante de las tensiones que se aplica sobre ella esté en una constante fisiológica. Si este crédito de longitud no se puede conceder, se produce una tensión dolorosa, desencadenando por vías reflejas tensiones musculares (no dolor). Las fascias ligan las vísceras al cuadro músculo-esquelético. Se percibe la importancia de la buena relación

articular, de la buena estática y de la buena movilidad de este cuadro. Las funciones están catalizadas por el movimiento de las estructuras periféricas. Si la movilidad del cuadro músculo-esquelético se altera, tendremos una reducción de la velocidad de una o varias funciones viscerales. En contrapartida, la disfunción de un órgano, con fenómenos de congestión o esclerosis, modificará, por su pesadez o su retracción, su sistema de suspensión fascial. La víscera puede ser una de las causas de la desviación de las estructuras con pérdida de movilidad. Cuanto más se avanza en la investigación más sorprende la importancia de las fascias. El tratamiento por las cadenas musculares es en realidad un trabajo de las fascias. Los músculos están contenidos en vainas interdependientes. El reequilibrio y las tensiones pasarán por el tratamiento de estos envoltorios. El músculo no es más que un "peón" al servicio de la organización general, es decir, al servicio de las fascias. El tratamiento deberá siempre buscar las causas a través de la lógica, la comprensión y el respeto de las estructuras. El cuerpo debe aceptar el tratamiento que le propongamos. Por ejemplo, el tratamiento para las cadenas mio-fasciales deberá tener en cuenta la calidad de la trama fascial. Para pedirle que vuelva a dar e i alargamiento, todavía debe estar en disposición de hacerlo. Cuando se conocen las relaciones estrechas de las fascias con la nutrición, el drenaje, li defensa, nos damos cuenta de que la recuperación de su fisiología mecánica sólo será posible si la ayudamos en otras funciones. De ahí la importancia del enfoque manual en el campo visceral y craneal. La relación "continente-contenido" está en la base de la comprensión y del tratamiento. Como que se ha obtenido la remodelación de las fascias por el tratamiento de las cadenas, sólo entonces podremos rearmonizar de forma eficaz y duradera su movilidad. DESARROLLO El cuerpo humano durante la bipedestación y la marcha ha de luchar contra la gravitación manteniendo el equilibrio; que es dado por la acción de diversos músculos que iré desarrollando detalladamente. Cadena estática posterior (CEP) El hoz del cerebro El lig. Cervical posterior El equilibrio propio del cuerpo está basado en un desequilibrio basta señalar (anexo 1) varios puntos importantes tales como: La línea de gravedad cae delante de los maleolos El peso de la cabeza esta colgando delante con relación a esta línea es decir quedan 2/3 por delante de la línea de gravedad y 1/3 por detrás de la misma

El resultado de ese desequilibrio anterior alto y bajo tensa las fascias posteriores preferencialmente (lig. Cervical posterior, aponeurosis dorsal y lumbar). Estos elementos conjuntivos forman la cadena estática posterior. La cadena estática posterior tiene las cualidades de economía y sobre todo de propioceptividad para gestionar el reequilibrio por las informaciones que envia a los paravertebrales. Ya que el hombre esta construido en un desequilibrio anterior, es normal que los factores estáticos estén localizados preferencialmente hacia atrás para oponerse a ello. Las fascias bajo diferentes formas, están presentes en todo el cuerpo y lo compartimentan. Tienen un papel que ha sido poco puesto de manifiesto: es el de formar el envoltorio periférico del cuerpo. Esta fascia periférica se comportará como el envoltorio de un muñeco hinchable. Hinchado, ¿por qué Por la presión intra-torácica. Por la presión intra-abdominal. Por las presiones internas. La estática depende de cuatro factores (Anexo 2): El esqueleto: cadena ósea. Las fascias: especialmente cadena facial posterior valorada por lo dicho anteriormente sobre el desequilibrio anterior. La presión intra-torácica. La presión intra-abdominal. Estos dos últimos dan una respuesta al desequilibrio anterior por un apoyo anterior hidroneumático (estabilidad). La relación fascias- presiones internas es el principal factor de la estática ¿Y los músculos? Aunque la concepción clásica les atribuye mucho valor en esta función estática, sólo tienen un PAPEL SECUNDARIO. En efecto, no están hechos para una acción constante, gastarían demasiada energía, se contracturarían sin respetar ni la ley de economía ni la ley de confort. LA PRUEBA: retiremos al sujeto este apoyo confortable y económico haciéndolo adelgazar rápidamente. Se "deshincha" el continente, es decir, las fascias son más grandes que el contenido, los músculos tienen entonces que asumir esta función estática constante. Resultado, en todas las personas que pierden peso con demasiada rapidez aparecen: contracturas paravertebrales (se reclama demasiado al músculo), tendinitis (la inserción se acopla mal con una tensión continua), una gran fatiga (escapes de energía por la vía muscular). La aponeurosis dorsal La aponeurosis del trapecio La aponeurosis del cuadrado lumbar La aponeurosis lumbar

En una segunda etapa, las fascias se retractan, se ajustan al contenido, el cuerpo recupera sus apoyos a nivel de su envoltorio periférico, los músculos pueden relajar su esfuerzo y la sintomatología citada anteriormente desaparece. La gravitación pone en valor la relación fascias-presiones internas y potencia la reacción de las fuerzas internas. ¿Y el equilibrio? Los músculos espinales son correctores, guardianes del equilibrio, actuarán a "bocanadas", o por "ráfagas", causando oscilaciones antero-pos-teriores (relación con las cadenas rectas), pero también circulares (relación con las cadenas cruzadas). Al elegir esta posición relativamente en desequilibrio hacia delante, el cuerpo mantiene las cadenas musculares posteriores en estado de vigilancia (seguridad). Las informaciones propioceptivas participan en la recarga del sistema reticular. Es importante señalar esta preocupación de recuperación de energía en el funcionamiento del cuerpo. Además, esta posición reduce la inercia del cuerpo, que será puesto en movimiento rápidamente. Actualmente, la tecnología aeronáutica trata de construir aviones Estables, por lo tanto... manejables. Esta evolución se ha hecho posible por el progreso de los ordenadores que aportan las correcciones y la fiabilidad. Nos podemos maravillar con estos progresos... pero este acontecimiento me recuerda la reacción de Monsieur Jourdain... ya que hace mucho tiempo que la fisiología humana ha adoptado y probado la justeza de esta solución: nuestro cuerpo es inestable (oscilaciones de la línea de acedad) y sus ordenadores, cerebelo, oído interno, cerebro, no tienen equivalentes todavía. Sistema de autocrecimiento El crecimiento va acompañado de un borramiento de las curvaturas cal. lumbar y de un enderezamiento de la columna dorsal. Cuanto más erguidos estamos, más precario es el equilibrio. Cuanto más se adopta la posición erguida, más se reclama a las fascias en el sentido vertical. Se registra un acercamiento de la línea anterior y de la línea posterior del cuerpo hacia la línea de gravedad (que es la resultante). Lo que se gana en acercamiento se recupera en un plano vertical. Pero todo esto también va dirigido a una disminución de la estabilidad, por lo tanto, de una mayor solicitación de las fascias posteriores A partir de esta tensión del ligamento cervical posterior, de la aponeurosis dorsal y de la aponeurosis lumbar, se organizará el sistema de auto-crecimiento (Anexo 3).

Como que se tensa el plano fascial posterior, puede convertirse en un tabique de fijación para los músculos que se insertan en él. El cráneo, el tórax y la pelvis se convierten en zonas de relativa fijación. A nivel lumbar La aponeurosis lumbar solicitada en el sentido vertical provocará la supresión de la lordosis lumbar por sus relaciones con las apófisis espinosas. (Anexo 4). Si se tiene que utilizar la musculatura para confirmar el auto-crecimiento, podrá servirse de la caja torácica y de la pelvis como zona de fijación. El cuadrado lumbar Presenta tres tipos de fibras (Anexo 5): - fibras verticales que unen la última costilla (tórax) con la cresta ilíaca (pelvis), - fibras oblicuas que unen la última costilla (tórax) con las apófisis transversas de las cinco vértebras lumbares, - fibras oblicuas que unen la cresta ilíaca (pelvis) con las cuatro primeras transversas lumbares. En el sistema de auto- crecimiento, las fibras verticales sufren una influencia excéntrica por el hecho de una puesta en tensión de todo el plano posterior. Las fibras oblicuas podrán actuar a partir de sus puntos fijos torácicos e ilíaco. La resultante de su acción es el enderezamiento de la columna lumbar. Esta acción es parecida a los resultantes de los isquiotibiales y de los gemelos, que tanto pueden efectuar la flexión de la rodilla, como la extensión. Su acción es inversa en función de sus puntos fijos. El plano más posterior L3 puede ser arrastrada hacia por las fascias lumbares del dorsal largo (procedente del hueso ilíaco y que se inserta en las transversas de L3) (Anexo 6). En el sistema de auto- crecimiento, el tórax sirve de punto fijo a los músculos espinales. Epiespinosos Dorsal largo (porción torácica) Iliocostal Estos músculos pueden influir desde el tórax sobre el retroceso de L3, es decir, el ápex de la curvatura lumbar. La suma de estas dos influencias confirma la posibilidad de deslordosis lumbar. El plano anterior Participación de la cadena de flexión CDF que colabora: por su tono de base por medio del sistema antigravitacional, por sus contracciones voluntarias por medio del sistema de auto-crecimiento. Esta actuación de la CDF tiene dos ventajas (Anexo 7): favorecer una pelvis fija para la musculatura posterior, aumentar la presión intra-abdominal. Pudiendo ayudar el contenido a modificar la pared posterior del continente. En conclusión, a nivel lumbar, el sistema de crecimiento (deslordosis) es r ala columna.

En efecto, la presencia de la aorta en la cara anterior de los cuerpos es exige la protección de las estructuras óseas y del lecho fibroso rilares del diafragma (paso a este nivel de la línea de gravedad). Se comprende que a la altura de la columna lumbar no haya sistema anterior de crecimiento, ya que no es aconsejable la "cercanía" aorta. Se comprenderá que a nivel cervical, por razones idénticas, el sistema de autocrecimiento estará detrás de la columna y que los músculos presentes en la cara anterior, con su potencia "ridícula" tengan otro papel. La columna lumbar así enderezada sirve de punto fijo al músculo transverso del abdomen. Durante el crecimiento, el transverso se contrae, acercando la línea anterior a la posterior y facilitando dicha actitud. Además, el diafragma gana longitud en su dimensión antero-posterior y no va en contra de este nuevo posicionamiento que ocasionará la elevación torácica. A nivel dorsal Se ha empezado a explicar la necesidad de una superficie lisa para el deslizamiento del omoplato y para la adaptación a la gravedad. (Anexo 8) La columna dorsal, por tanto, no puede estar equipada con voluminosos músculos en su famosa zona ingrata. Quedan dos posibilidades para este sistema de crecimiento: en primer lugar, colocar los músculos por encima y por debajo de esta zona ingrata, segundo, reclutar lateralmente a nivel de las cadenas cruzadas que detallaremos más adelante. En primer lugar: por encima: se encuentra el serrato dorsal craneal, por debajo: el serrato dorsal caudal. Su acción conjugada a través de la aponeurosis dorsal da una resultante de descifosis. En segundo lugar: Se reclamarán las cadenas cruzadas que salen de la línea alba con los oblicuos mayores + serratos mayores + romboides (Anexo 9). Este cinturón, al contraerse, acerca las líneas anteriores y posteriores. Ello favorece el sentido del borramiento de la curvatura dorsal y del crecimiento. La contracción de esta cadena cruzada aplica los omóplatos sobre la parrilla costal. Los omóplatos actúan como rótulas de extensión por la caja torácica. Este sistema es especialmente activo para el crecimiento. Es importante observar que este sistema de borramiento de las curvaturas (crecimiento) sólo puede funcionar si las estructuras mio-fasciales conservan sus posibilidades de alargamiento, si no es así, los mismo músculos pueden provocar el efecto inverso, es decir, el aumento de las curvaturas y el hundimiento.

No se puede cerrar este capítulo sin tratar del transverso espinoso, (en caracteres más anchos). El transverso espinoso Hemos considerado el sistema recto y el sistema de auto-crecí-miento sin hablar del transverso espinoso. En efecto, no tiene el papel cuantitativo que se le ha querido dar. Es, como todo músculo monoarticular, el guardián de la buena relación de las superficies articulares posteriores. Demasiado cerca de la articulación, no puede tener un papel de fuerza. En la estática, es el guardián del equilibrio, tendrá una acción correctora a "bocanadas" o a "ráfagas" sobre las superficies articulares. Actuará sobre la plataforma vertebral como los motores de los pilares de una plataforma de perforación en el mar. En la dinámica, el transverso espinoso controlará el deslizamiento armonioso de las superficies articulares. Deja actuar bajo su control. Su trabajo está regulado por las informaciones propioceptivas de las estructuras fibrosas, cápsulo-ligamentarias subyacentes es el ligamento activo. Frenará todo movimiento que perjudica al sistema ligamen-tario (no dolor). Si este "guardián" está fatigado, o no acaba de estar "despierto", no controlará el deslizamiento de superficies articulares, permitiendo así la instalación de un estiramiento del sistema cápsulo-ligamentario y, más importante aún, de un esguince vertebral, incluso sin esfuerzo. Se comprende así que determinados pacientes puedan presentar una subluxación vertebral al inclinarse para lavarse los dientes por la mañana. Como que el transverso espinoso no acaba de estar "despierto", reacciona con retraso y con mayor potencia que la agresión que han sufrido las estructuras ligamentarias. Puede que en esta contracción de urgencia él mismo sea la causa de una desarmonía articular. Si el sistema cápsulo-ligamentario de las articulaciones posteriores "sufre", tendremos una contracción profunda del transverso espinoso. Mientras los sujetos permanecen en la cama, las superficies articulares ya no están en peligro, al no ser ya útil la noción de vigilancia del transverso espinoso, la contractura defensiva ya no es necesaria y puede desaparecer. Las superficies articulares recuperan su libertad de deslizamiento. Si el movimiento de lesión vertebral ha sido importante, no bastará el reposo, se tendrá que normalizar la relación de las superficies articulares a fin de hacer ceder la contractura profunda que se ha hecho inútil. Una contractura muscular es siempre lógica, es un sistema de seguridad, es necesaria. Sólo se la puede tratar haciéndola inútil, es decir, cualquier intervención que provoque su relajación imperativa sin tener en cuenta su utilidad sólo puede hacer más frágil el esquema de funcionamiento.

El transverso espinoso es claramente el "guardián" del juego de las articulaciones vertebrales, el "guardián" del equilibrio; su acción es intermitente, rítmica. En la estación erguida máxima, se le recluta, sin embargo, para un trabajo constante a fin de asegurar la buena coaptación de las superficies articulares cuando el equilibrio es precario. Pero esta acción continua, constante, sólo puede ser de corta duración, de otra forma nos encontraríamos en la lógica de la contractura, de los dolores musculares, tendinosos, óseos. A esto se añade un déficit de vascularización; al no relajarse la tensión muscular, se desencadena una atrofia por exceso de trabajo constante. Como todos los músculos mono articulares, el transverso espinoso debe jugar un papel propioceptivo, intermitente, rítmico... No es un músculo de la estática, es un músculo del reequilibrio. CONCLUSIÓN El sistema Anti-Gravitacional (SAG) está encargado de asumir la gravedad manteniendo el cuerpo en equilibrio. Este sistema está basado en la relación: Gravedad - Presiones internas Fascias - Reacción El SAG comprende el esqueleto, las fascias (cápsula, ligamento, tendón, vaina, aponeurosis) y los músculos monoarticulares (para el equilibrio). El SAG recupera la energía de la gravedad (ley de la economía) para aumentar su calidad de resorte de las estructuras. Se recarga directamente por la dinámica mental del sujeto. El SAG se convierte en un sistema de auto-crecimiento cuando recluta músculos para tender al borramiento de las curvaturas. TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA PARÁLISIS FACIAL INTRODUCCIÓN La parálisis facial se caracteriza por pérdida o disminución de la función motora y sensorial del nervio. El hecho concreto es la inflamación del nervio, con el consiguiente edema y posterior compresión, lo que determinará una situación de isquemia y desmielinización y, como consecuencia de esto último, una disminución o ausencia de la conducción nerviosa, su parálisis. La parálisis facial puede ser central o periférica según a qué nivel se produzca la lesión del nervio y cual haya sido el mecanismo causante. Nos centraremos en el tratamiento de la parálisis facial periférica que se caracteriza porque se lesiona el núcleo del nervio y afecta a toda la cara. Clínicamente el paciente presenta una facíes sin expresión en su lado afectado, los pliegues naturales desaparecen, el ángulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se observa exageradamente abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales.

La parte afectada no se mueve durante la mímica voluntaria e involuntaria y al intentar cerrar del ojo, éste permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver sólo la esclerótica blanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell. TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO Calor local: compresa húmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada, para mejorar la circulación. Electroterapia: aunque existe una controversia respecto al uso y efectividad, ya que se estimula el punto motor del músculo y no el nervio. Reeducación muscular frente a espejo: las principales acciones van encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la oclusión del ojo y de la boca. Debemos distinguir: Etapa inicial Se caracteriza por asimetría en reposo, movimientos mínimos voluntarios. Ausencia de sincinesias y daño funcional severo. Se realizarán: Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo índice y medio colocados sobre el músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado, sosteniéndolos por unos segundos en hemicara afectada. Hacer énfasis en realizarlos simétricamente respecto a hemicara sana y en forma aislada con el resto a los músculos de hemicara afectada, dándole mayor importancia a los músculos orbicular de los párpados y labios, ya que son los últimos en recuperarse. Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual camillas de masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho más. Visítanos en disminuirá progresivamente de acuerdo con la recuperación muscular. Ejercicios activos: se retira la presión digital y se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo del cuello y por último los cigomáticos. Ejemplos de ejercicios: Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios y compresor) Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y enseñar los dientes (Dilatador de la nariz, canino, elevador del labio superior). Expulsar aire lentamente, como soplando por una cañita (Buccinador, cigomático mayor, cigomático menor) Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrás (Risorio) Apretar los dientes lo más fuerte posible (Cutáneo del cuello, triangular de los labios) Arrugar el mentón (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba) Elevar las cejas (Occipitofrontal) Juntar las cejas (Ciliar)

Cerrar los ojos (Orbicular de los párpados) Inhibición del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del paciente en un objeto fijo a 30.5 cm abajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el párpado inferior se eleve. Etapa de facilitación Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se realizarán: Movimientos faciales activos simétricos, haciendo énfasis al paciente de no realizar movimientos incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado, ya que esto lo coloca en una función menos óptima respecto al lado sano. Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la resistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el músculo orbicular de los labios. 3. Etapa de control Se caracteriza por la aparición de movimientos anormales y anárquicos, los músculos responsables deben colocarse inmediatamente en posición de estiramiento sostenido para inhibirlos. Los músculos propensos a sincinesias son los orbiculares. Los ejercicios de estiramiento para lograr disociación son: Ojo-boca: si durante la actividad del orbicular del párpado derecho se observa que la comisura labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deberá inhibir el cigomático mayor. Técnica: el paciente colocará su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el índice y el medio en el exterior, mantendrá la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del párpado inferior derecho. Cerrará los ojos suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada. Boca-ojo: se le pide al paciente que coloque la boca en protrusión con los labios juntos y redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mínimamente, entonces se le pedirá que enganche la mejilla derecha con el índice sobre el surco nasogeniano. El paciente deberá estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en un espejo, esbozar el trabajo del orbicular de los labios. En cuanto el paciente perciba la contracción sinérgica del orbicular del párpado, deberá detener el

movimiento. A continuación, cuando obtenga un buen equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas, podrá retirar progresivamente la presión digital y equilibrar los músculos del lado sano. Ejercicios enfocados para el control de movimientos anormales o sincinesias, los cuales consisten en enfatizar solamente el movimiento del músculo a trabajar en lo posible sin provocar movimientos anormales. El rango del movimiento aumentará siempre y cuando se controle los movimientos anormales. 4. Fase de relajación Se realizarán palmo percusiones a hemicara afectada y ejercicios de relajación Jacobsen’s, que consisten en una contracción sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajación completa aplicada a músculos faciales específicos. AYUDAS TECNICAS El personal de enfermería será el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso de parche ocular y férula bucal y del párpado. El parche ocular de uso nocturno está indicado en pacientes con incapacidad para ocluir el ojo durante el sueño, previene la lesión corneal, debe ser colocado previa asepsia de la región y con el ojo debidamente cerrado. La férula bucal está indicada cuando la asimetría facial es de tal magnitud que limita las funciones de alimentación y comunicación. PARÁLISIS DE BELL Es la forma más frecuente de parálisis facial periférica (PFP). Es una disfunción del nervio facial sin causa detectable, aguda y unilateral. La parálisis facial se caracteriza por pérdida o disminución de la función motora y sensorial del nervio. El hecho concreto es la inflamación del nervio, con el consiguiente edema y posterior compresión, lo que determinará una situación de isquemia y desmielinización y, como consecuencia de esto último, una disminución o ausencia de la conducción nerviosa, su parálisis. La parálisis facial puede ser central o periférica según a qué nivel se produzca la lesión del nervio y cual haya sido el mecanismo causante. Nos centraremos en el tratamiento de la parálisis facial periférica que se caracteriza porque se lesiona el núcleo del nervio y afecta a toda la cara. Clínicamente el paciente presenta una facíes sin expresión en su lado afectado, los pliegues naturales desaparecen, el ángulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se observa exageradamente abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales.

La parte afectada no se mueve durante la mímica voluntaria e involuntaria y al intentar cerrar del ojo, éste permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver sólo la esclerótica blanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell. Su incidencia es de 14-25 casos por cada 100.000 personas en un año o lo que es lo mismo, una de cada 6070 personas en toda su vida. Se afectan en igual medida hombres que mujeres con un pico de incidencia entre los 10 y 40 años. En el embarazo el riesgo se triplica y las recurrencias afectan a un 8-10% de pacientes 23 ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS Y EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL? Su fisiopatología es desconocida aunque la hipótesis más difundida es la inflamación del nervio que produce compresión e isquemia dentro del canal facial. Se han propuesto diferentes tipos de mecanismos etiopatogénicos: genético, vascular, infeccioso, inmunitario y vírico por herpes simple tipo I (VHS-1). Desde el aislamiento del genoma del VHS-1 en el líquido endoneural de personas con parálisis de Bell, la activación de VHS-1 es ampliamente aceptada como la causa de la mayoría de los casos de parálisis de Bell. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y suele presentar las siguientes características : _ Parálisis facial difusa con o sin afectación del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua y de la secreción lagrimal y salivar. _ Inicio agudo, en ocasiones precedido de otalgia, curso progresivo y máxima paresia en las 3 primeras semanas. Más de las dos terceras partes de las personas con parálisis de Bell, presentarán una completa recuperación de forma espontánea. El pronóstico es mejor cuanto menor sea el grado de paresia. La mejoría clínica se consigue en el 85% de los casos en las 3 primeras semanas. Del resto, algunos mejoran entre 3 y 6 meses más tarde. En el estudio con mayor número de pacientes que no recibieron tratamiento alguno se encontró que el 71% presentan una recuperación completa de la función motora de los músculos faciales, el 13% presentan secuelas leves y el resto (16 %) sufren secuelas permanentes de moderadas a graves con contracturas musculares y discinesias. Estos resultados son similares a los encontrados en otras series. TABLA DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SÍNTOMAS Los síntomas de este padecimiento aparecen repentinamente o se desarrollan en pocos días. Sus síntomas pueden ser:

_ Dolor debajo del oído que precede a la debilidad y parálisis _ Zumbidos en los oídos _ Fiebre ligera _ Alteración auditiva ligera Los síntomas de la parálisis de Bell por soplo son: _ Debilidad o parálisis facial: Generalmente en un lado · Frente suave · Incapacidad para sonreír _ Entumecimiento justo antes de que la debilidad inicie _ Caída de la esquina de la boca _ Babear _ Lagrimeo Imposibilidad para cerrar un ojo, lo cual pude provocar: _ Que el ojo se deshidrate _ Que se formen úlceras en la córnea _ Infección _ Posible pérdida del ojo _ Ojo reseco _ Sentido del gusto dañado _ Sensibilidad al sonido en un oído _ Dolor de oído _ Dificultad para hablar ¿CÓMO SE TRATA? TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO _ 1. Calor local: compresa húmeda-caliente por 10 minutos en la hemicara afectada, para mejorar la circulación. _ 2. Electroterapia: aunque existe una controversia respecto al uso y efectividad, ya que se estimula el punto motor del músculo y no el nervio. _ 3. Reeducación muscular frente a espejo: las principales acciones van encaminadas a lograr el correcto funcionamiento de la oclusión del ojo y de la boca. Debemos distinguir: _ Etapa inicial Se caracteriza por asimetría en reposo, movimientos mínimos voluntarios. Ausencia de sincinesias y daño funcional severo. Se realizarán: _ Ejercicios activos asistidos: el paciente se auxilia por el dedo índice y medio colocados sobre el músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado, sosteniéndolos por unos segundos en hemicara afectada. Hacer énfasis en realizarlos simétricamente respecto a hemicara sana y en forma aislada con el resto a los músculos de hemicara afectada, dándole mayor importancia a los músculos orbicular de los párpados y labios, ya que son los últimos en recuperarse. Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual disminuirá progresivamente de acuerdo con la recuperación muscular.

_ Ejercicios activos: se retira la presión digital y se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, elevador del labio superior, canino, buccinador, borla y cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo del cuello y por último los cigomáticos. _ Ejemplos de ejercicios: Contraer los labios como si se fuera a dar un beso (Orbicular de los labios y compresor) Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y enseñar los dientes (Dilatador de la nariz, canino, elevador del labio superior). Expulsar aire lentamente, como soplando por una cañita (Buccinador, cigomático mayor, cigomático menor) Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrás (Risorio) Apretar los dientes lo más fuerte posible (Cutáneo del cuello, triangular de los labios) Arrugar el mentón (Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba) Elevar las cejas (Occipitofrontal) Juntar las cejas (Ciliar) Cerrar los ojos (Orbicular de los párpados) _ Inhibición del reflejo de Bell: se logra enfocando los ojos del paciente en un objeto fijo a 30.5 cm abajo al frente del paciente, intentando cerrar ambos ojos hasta ocluirlos. Enfocar el ojo hacia abajo ayuda a iniciar que el párpado inferior se eleve. _ Etapa de facilitación Se caracteriza por incremento de movimientos voluntarios y ausencia de sincinesias. Se realizarán: _ Movimientos faciales activos simétricos, haciendo énfasis al paciente de no realizar movimientos incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado, ya que esto lo coloca en una función menos óptima respecto al lado sano. Si el paciente no presenta signos sugestivos de sincinesias, indicar ejercicios resistidos: la resistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias. _ Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el músculo orbicular de los labios. AYUDAS TÉCNICAS El personal de enfermería será el encargado de elaborar y capacitar al paciente en el uso de parche ocular y férula bucal y del párpado. El parche ocular de uso nocturno está indicado en pacientes con incapacidad para ocluir el ojo durante el sueño, previene la lesión corneal , debe ser colocado previa asepsia de la región y con el ojo debidamente cerrado. La férula bucal está indicada cuando la asimetría facial es de tal magnitud que limita las funciones de alimentación y comunicación.

TRATAMIENTO MÉDICO Aunque diversos estudios y metaanálisis demostraron que el tratamiento con corticoides es beneficioso, esta conclusión es discutible ya que algunos estudios tienen pocos pacientes y un metaanálisis incluye estudios de poca calidad 6-9. El meta análisis más importante no encuentra beneficioso el tratamiento con esteroides por lo que su uso continúa siendo discutible. Un estudio encontró que en niños no es beneficioso el tratamiento con corticoides. Un ensayo clínico encontró que Prednisona es mejor que Aciclovir en la recuperación de la función motora del facial, otro encontró que prednisona más aciclovir es superior a prednisona sola. Estos resultados contradictorios hacen que la recomendación de aciclovir también sea controvertida. A pesar de que no hay datosconcluyentes acerca del beneficio de estos tratamientos, algunos comités de expertos recomiendan el uso de corticoides y aciclovir. CONCEPTO DE HEMIPLEJÍA Etimológicamente la palabra hemiplejía significa “mitad de parálisis”, es decir, parálisis de medio cuerpo. Es consecuencia de una lesión que afecta a un hemisferio cerebral (lesión piramidal) y que cursa con parálisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio dañado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los músculos del tronco y el diafragma ya que están inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia. ETIOLOGÍA DE LA HEMIPLEJIA La hemiplejía puede ser debida a las siguientes causas: TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 2 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 -Hemorragia cerebral.- Aparece súbitamente con un gran síndrome apoplético; afecta por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, más veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias súbitas de un miembro, pérdidas de memoria o pérdidas bruscas de conciencia. -Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con más frecuencia en personas que ya han superado los cincuenta años y con síntomas previos arterioscleróticos, como claudicación intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y más reiterados. La trombosis arterial también se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifilítica; en las

tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en alguna otra parte de su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aquí las hemiplejías puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido séptico, apareciendo de la primera a la cuarta semana del puerperio. -Embolismo arterial.- Esta etiología se suele dar en enfermos con antecedentes cardíacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es súbito. -Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemiplejía tiene mejor pronóstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemiplejía completa estando la parálisis focalizada dependiendo de la extensión del traumatismo. En este apartado habría que incluir las hemiplejías postoperatorias. -Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejías de comienzo muy lento y también muy focalizada sobre todo en los primeros estadíos. -Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemiplejía como consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infección. -Intoxicaciones.- La intoxicación por óxido de carbono puede producir hemiplejía pero por lo común es transitoria. -Histerismo.- Su diferenciación con la hemiplejía orgánica es evidente. Hay hemiplejías catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosis como entidad anátomo-patológica, sino que lo que se produce es una obliteración de la arteria que en ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolución lenta; el caso más frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteración en enfermos sifilíticos. De todas las etiologías de la hemiplejía, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primeros momentos del proceso. Por el contrario la etiología de mejor pronóstico es la traumática en la que no cabe pensar en recaídas. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD En la hemiplejía hay tres fases que caracterizan su evolución: -Fase de ictus; también llamada como apoplético. -Fase de estabilización durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusión mental, desorientación temporoespacial y en ocasiones algún tipo de afasia sobre todo si la lesión se ha producido en el lado izquierdo del encéfalo (en las personas diestras). Las dos fases anteriores duran entre siete y quince días por término general. -Fase de recuperación en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejoría en su proceso.

En ocasiones, cuando la instauración del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signos clínicos anteriores a la fase de ictus como son visión borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria, cambios de la conducta habitual, vértigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o occipital, TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 3 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 parestesias transitorias pasando después a la fase del coma apoplético que puede incluso llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilización con los signos anteriormente descritos. Las fases de estabilización y recuperación son similares aunque no totalmente coincidentes con los estadíos flácidos y espásticos de las hemiplejías. Desde un punto de vista práctico de cara a la recuperación funcional de este tipo de enfermos los estadíos de una hemiplejía son: -Estadío de ictus o coma -Estadío de hemiplejía flácida -Estadío de hemiplejía espástica. TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS Para que se produzca una hemiplejía es necesario una interrupción total o parcial de la vía piramidal en un punto en que dicha vía agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto encefálico de la vía piramidal). El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectación a niveles bajos da lugar a hemiplejías incompletas. Así mismo, la lesión, según la altura a la que se encuentre, afectará a otras formaciones como son los núcleos grises de la base, los núcleos de los pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejías complejas. Las hemiplejías, topográficamente se pueden clasificar como: A/ Hemiplejías directas.- Son aquellas en las que la vía piramidal está afectada antes de su decusación y según el punto donde ser produzca la lesión estas hemiplejías directas pueden ser: -Hemiplejía cortical: La lesión afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigación hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior). En este caso, casi siempre se produce una monoplejía branquial o crural acompañada de manifestaciones corticales como convulsiones y déficit intelectual así como alteraciones sensitivas. -Hemiplejía subcortical: La lesión afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cápsula interna. En este tipo de “hemiplejía” ya no son frecuentes las monoplejías aunque sí las manifestaciones corticales.

-Hemiplejía capsular: Es la más frecuente de todas y responde a la definición de hemiplejía típica. Cuando la lesión se encuentra en la cápsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros) que merece un comentario aparte. -Hemiplejía talámica: La lesión es talámica y ataca al haz piramidal con contigüidad existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad. -Hemiplejía piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la vía piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la hemiplejía aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc. B/ Hemiplejías alternas.- En estas hemiplejías las lesiones se sitúan más debajo de la cápsula interna, en el tronco cerebral, combinándose con parálisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al hemipléjico debido a que las fibras de los núcleos craneanos ya se han cruzado. Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigüidad. Las hemiplejías alternas pueden ser: TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 4 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 -Hemiplejías pedunculares (Síndrome de Weber): Está afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pedúnculo cerebral afectándose el III par. Queda afectado el motor ocular común del mismo lado de la lesión (no de la parálisis) y el facial del lado opuesto. -Hemiplejías protuberenciales: La lesión afecta a la región anterior de la protuberancia en su porción inferior. La hemiplejía cursa con parálisis facial del mismo lado de la lesión afectándose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a que están afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parálisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesión debido a la vecindad de ambos pares craneales. -Hemiplejías bulbares: La lesión afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusación . La hemiplejía respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesión acompañándose de parálisis del hipogloso (XII par). C/ Hemiplejía espinal.- La lesión se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la médula. Es un cuadro muy raro apareciendo parálisis o paresia del mismo lado de la lesión, respetando la cara. Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contracción rápida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterándose la sensibilidad profunda en el lado de la lesión. RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA

Dentro de la fase de ictus o coma apolítico y durante las primeras horas se produce una abolición total de la motilidad aunque la lesión sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertos signos como son: Parálisis del buccinador que produce una asimetría de la cara, miosis en el lado paralizado, la cabeza y los ojos se desvían hacia el lado de la lesión. En el enfermo hemipléjico, en este estadío, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y se dejan caer se observará que uno de ellos cae más pesadamente siendo este el lado que quedará paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior. A la compresión del nervio facial sólo se contraerá la hemicara sana (maniobra de Foix). En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral. Los reflejos automáticos medulares son positivos y exagerados. Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilización y recuperación la hemiplejía pasa por se flácida en los primeros días y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemiplejía espástica en mayor o menor grado. HEMIPLEJÍA FLÁCIDA.- En este estadío se observa una parálisis facial inferior; la afectación del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma aislada (signo de Rvilliod). La parálisis lingual es muy discreta si es que existe. Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza en la flacidez. Por lo demás los signos de la hemiplejía flácida son bastante parecidos a la fase de ictus. El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente. Lentamente el enfermo progresa hacia el estadío de hemiplejía espástica. HEMIPLEJÍA ESPÁSTICA.- Este estadío se caracteriza por al aparición de contracturas en el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para la bipedestación y la marcha del individuo, aunque por otro lado tenderá a actitudes viciosas de los TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 5 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 miembros que hay que evitar. La espasticidad determina la actitud en flexión del miembro superior quedando el brazo en flexión ligera y aducción, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronación, los dedos de la mano tienden a la flexión y la muñeca también tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente. Normalmente los músculos más afectados son aquellos que tienen unas funciones más diferenciadas.

En el miembro inferior las contracturas afectan a los músculos extensores y a los flexores por lo cual el miembro permanece más o menos recto con cierto grado de aducción lo cual podrá permitir la bipedestación y marcha. La parálisis afecta casi siempre más al miembro superior que al inferior. Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de circunducción alrededor de la pierna sana. Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesias que son movimientos involuntarios que acompañan a otros voluntariamente ejecutados. A medida que va pasando el tiempo, el hemipléjico presenta ciertos signos en el lado paralizado como son: Cambios en la coloración de la piel y las uñas, edemas, descenso de la tensión arterial en el lado enfermo, artropatías dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la instauración de una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; así mismo, también la muñeca puede ser extremadamente dolorosa tanto a la flexión como a la extensión. SINCINESIAS.En los enfermos hemipléjicos y debido a que la función inhibidora de la vía piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares está anulada, se producen las sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que acompañan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario. Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara que diferencie los unos de los otros. Las sincinesias únicamente se observan en alteraciones de la vía piramidal y solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo. Las sincinesias pueden ser de imitación, globales y coordinación. En las de imitación, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flácidos o paréticos. En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los músculos del lado hemipléjico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincinético de flexión en el miembro superior y de extensión en el miembro inferior. La sincinesia global sólo es posible en hemipléjicos espásticos. Las sincinesias de coordinación consisten en que al efectuar una contracción voluntaria de ciertos grupos musculares se efectúa la contracción sincinética de grupos musculares sinérgicos de los anteriores. Estas

sincinesias de coordinación son muy variadas. Ejemplos: -Flexión coordinada de tronco y muslo: El hemipléjico en decúbito dorsal al intentar elevar el tronco, eleva también en extensión el miembro inferior paralizado. -Fenómeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensión se le invita a que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contracción del tibial anterior. -Signo de Neri: Con el hemipléjico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexión de rodilla en el lado paralizado. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 6 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 -Signo de Rainiste: Al oponernos a la abducción o aducción del miembro inferior sano se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce según el caso. -Fenómeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior. Existen muchas más sincinesias de coordinación aunque su aparición dependerá de cada caso. Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperación del hemipléjico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias. SINCINESIA DE IMITACIÓN SINCINESIA GLOBAL TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 7 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 SINCINESIA DE COORDINACIÓN AFASIAS EN EL HEMIPLÉJICO.Según Déjerine la afasia es una perturbación del lenguaje, caracterizada por la pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. Por tanto puede decirse que el afásico es aquel individuo que en un momento determinado es incapaz de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender palabras o escritos sin que tuviera anteriormente dificultad alguna para la expresión o comprensión. Para poder comprender las diversas afasias es necesario tener una idea de la ubicación cerebral de los centros que tienen relación con la palabra y la escritura; uno de los esquemas más utilizados para esta comprensión es el llamado polígono de Grasset. 1.- Centro de la memoria de la palabra hablada. 2.- Centro de la memoria de la palabra escrita. 3.- Centro motor de la palabra. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 8 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 4.- Centro motor de la escritura. 5.- Centros intelectuales superiores coordinadores (no demostrados).

Los centros de la palabra se encuentran en el hemisferio izquierdo cuando la persona es diestra y en el hemisferio derecho cuando la persona es zurda siendo esta la regla general; por tanto las afasias casi siempre se observan en los hemipléjicos cuyo hemicuerpo paralizado es el derecho y por tanto tienen la lesión en el hemisferio cerebral izquierdo. Los estudios de las afasias corresponde a Broca y Wernicke por un lado y las teorías de Pierre Marie y Head por otro. A la vista del polígono de Grasset es fácil comprender que las afasias pueden ser: -Afasia motriz pura o anartria: El enfermo no puede hablar aún teniendo su sistema fónico intacto pero sí conserva su lenguaje interno. Es un trastorno de la articulación de la palabra de origen cerebral. El enfermo comprende lo que se le dice aunque no puede articular la palabra siendo capaz de indicar el número de sílabas de una determinada palabra. La lectura y la escritura no están alteradas. -Afasia sensorial o afasia de Wernicke: Es una afasia de compresión; el enfermo no entiende lo que se le dice o se le escribe pero si es capaz de la articulación de la palabra, aunque a menudo haga parafrasia o jergofasia. Esta afasia se suele asociar a hemianopsia y apraxia ideatoria (fracaso de la programación de un acto motor). Es rara en la hemiplejía. -Afasia mixta o afasia motriz de Broca: Es una afasia de expresión y de comprensión, es decir, de las dos afasias anteriores a la vez, por tanto hay imposibilidad mas o menos completa para hablar y existe alteración para la comprensión verbal, de la lectura y de la escritura. El enfermo no habla, no comprende, no puede escribir ni por si solo ni al dictado pero si puede copiar un texto. Esta es la afasia más frecuente en la hemiplejía. A la vista de lo anterior, es fácil comprender que la exploración de toda afasia es relativamente fácil investigando sobre la comprensión y la articulación propia de la palabra. Se explorará la palabra espontánea, la palabra repetida, la comprensión de la palabra, la lectura y la escritura. Head, al contrario de lo anteriormente expuesto, consideró el lenguaje como un proceso cortical integral y por tanto las diferenciaciones entre afasia motriz y sensorial no quedan claras. Head define la afasia como un defecto en la expresión y memoria de los símbolos y las clasifica en: -Afasia verbal: La pronunciación está perturbada; el enfermo lee con dificultad y escribe muy mal. Correspondería a la afasia motriz clásica. -Afasia nominal: Se olvida de la significación de las palabras. -Afasia sintáctica: Hay agramatismo, parafrasia y/o jergofrasia.

-Afasia semántica: El enfermo no comprende las frases aunque sí las palabras aisladas. Tanto la afasia nominal como la sintáctica y la semántica se podrían clasificar dentro de la afasia sensorial de Wernicke clásica. A PROPOSITO DE LAS APRAXIAS.TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 9 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Íntimamente relacionadas con las afasias se encuentran las apraxias que se definen como la incapacidad para realizar actos motores complejos que requieren aprendizaje previo sin que existan trastornos de la motilidad propiamente dicha o de la coordinación. Las apraxias pueden ser: -Apraxia ideatoria: El paciente no realiza actos sencillos pero si los imita. -Apraxia ideomotora: El paciente programa el movimiento pero no puede llevarlo a cabo. Hay una intercepción entre la praxis y el área motora. -Apraxia motora: El fallo reside en la corteza motora. Las apraxias aparecen siempre en el lado paralizado del paciente hemipléjico y en bastantes ocasiones también se pueden observar para algunos actos motores en el lado sano. La agrafia sería un trastorno apráxico de la mano de la escritura. Los trastornos apráxicos en el hemipléjico pueden afectar también a los músculos de la cara existiendo entonces amimia. ALTERACIONES SENSITIVAS EN LA HEMIPLEJIA.Este tipo de alteraciones son muy variables de aparición en el enfermo hemipléjico hasta el punto de que en algunos casos no hay alteraciones sensitivas asociadas. Las más importantes son: -Agnosia: Son alteraciones del reconocimiento de los objetos. La lesión se encuentra en las áreas sensitivo-sensoriales secundarias o de asociación. Las agnosias más frecuentes son: *Agnosias visuales: -De objetos. -De símbolos. *Agnosias auditivas: -Ruidos en general. -Símbolos-Palabras (afasia sensorial). -Hemianopsia: Es la pérdida de visión de una mitad del campo visual. La hemianopsia que acompaña en ocasiones a la hemiplejía es la homónima por lesión que afecta al trayecto intracefálico de las vías ópticas. (Al perder la mitad del campo visual, el enfermo tropieza con puertas u obstáculos que caen dentro del hemicampo visual afectado que, normalmente es del mismo lado que la parálisis). -Hemianestesia: El enfermo queda incapacitado para sentir estimulaciones en el lado paralizado y para la percepción del apoyo, lo que dificulta enormemente la recuperación.

-Trastornos de la imagen corporal: En ocasiones el enfermo hemipléjico “olvida” su mitad del cuerpo paralizada; suele darse en lesiones del hemisferio derecho. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 10 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 -Dolor talámico: El Tálamo está situado en el mesencéfalo y actúa como centro de recepción y comunicación de los impulsos aferentes que le llegan por las vías sensitivas. Está muy cerca del tercer ventrículo del que forma su pared externa, y del ventrículo lateral del que es suelo, y en vecindad íntima a los ganglios basales y muy próximo a la cápsula interna. Al tálamo pueden atribuirse la percepción de sensaciones vagas tales como placer, molestia o dolor. Del tálamo también depende la selección de los estímulos sensitivos y el envío a su destino, generalmente la corteza cerebral. En algunas ocasiones, el enfermo hemipléjico, cursa con un cuadro de dolor talámico que son dolores de tipo central que afectan al hemicuerpo paralizado con una enorme sensibilidad a las menores irritaciones de la piel de ese lado. El dolor talámico es frecuente que vaya asociado a otras alteraciones de la sensibilidad como las anteriormente descritas. El pronóstico de un hemipléjico con dolor talámico es bastante oscuro. CONSIDERACIONES SOBRE LA HEMIPLEJIA CONGENITA E INFANTIL.- El término hemiplejía congénita hace referencia a aquella que se produce durante el parto o en la vida intrauterina siendo muy raro observar este último caso; normalmente la hemiplejía que se la califica de congénita es aquella que se ha producido en el momento del parto y es consecuencia de una hemorragia intracraneal siendo raros los casos en los que la hemiplejía es consecuencia de malformación congénita cerebral o accidente intrauterino. Por el contrario, la hemiplejía infantil es aquella que se produce durante la vida extrauterina en la etapa de la infancia siendo su etiología principalmente infecciosa o traumática. La hemiplejía congénita se descubre precozmente podo después del nacimiento al observar que el R.N. no mueve con normalidad el brazo y pierna afectados o porque dichas extremidades se encuentran rígidas. La hemiplejía infantil aparece de forma súbita no siendo raro que curse con convulsiones y pérdidas de conciencia; las convulsiones predominarán en el lado que posteriormente se paralizará. La epilepsia es una secuela muy habitual en la hemiplejía infantil. Es raro que la hemiplejía infantil comience de forma gradual siendo mucho más común su forma

explosiva. Tanto la congénita como la infantil pueden ir acompañadas de déficit mental. Este tipo de hemiplejías no suelen ser fatales si se remontan los primeros momentos del proceso que es donde el pronóstico es más incierto. EVALUACIÓN DE LA HEMIPLEJÍA.Ante un enfermo hemipléjico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipléjico que nos van a ir diciendo cual es la evolución del paciente y sus posibilidades de recuperación. Toda evaluación en la hemiplejía deber ser contínua puesto que se producirán cambios casi a diario. Una vez que se tiene práctica, la evaluación de un hemipléjico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente. No hay que olvidar hacer una pequeña historia de su estado general aparente, así como de los procesos patológicos anteriores. La evaluación debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuará hasta conseguir la máxima recuperación funcional del paciente. Los balances que se deben hacer son los siguientes: Balance analítico: -Balance ortopédico.- Se hará un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parálisis TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 11 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas. Es importante anotar la aparición de dolor articular y a que grados y en qué arcos se produce. -Balance motor.- Se anotarán los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se hará un balance muscular global por si existiese algún tipo de movimiento voluntario en el lado afecto. -Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bíceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior. Hay que tener en cuenta que la espasticidad varía con el tiempo, emociones, fatiga, posición del paciente, etc. Por lo que se precisará cual ha sido la posición de la exploración. Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular varía según los parámetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estímulo. En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados: -Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contracción.

-Grado 1.- Al estiramiento aparece contracción sólo visible o palpable. -Grado 2.- Al estímulo de estiramiento se nota un pequeño resalte. -Grado 3.- Se desencadena una contracción clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos. -Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer. En cuanto al parámetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es más importante. En cuanto a la velocidad del estímulo, se emplean tres velocidades: pequeña, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento. De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoración de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitirá hacernos una idea clara de la afectación espástica del paciente. -Anotación de las sincinesias.- Se anotará las sincinesias que aparecen así como su tipo. -Anotación de las alteraciones sensitivas. -Anotación de las alteraciones de las funciones superiores. -Balance funcional: Se hará siempre una evaluación de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realización de las actividades de la vida diaria. Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser: a/ Extremidad inferior No puede estar de pie. Bipedestación con las dos extremidades apoyadas. Levantarse después de sentado (con o sin apoyo de brazos). Se desplaza aunque sea patológicamente. Marcha normal o casi normal. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 12 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 b/Extremidad superior Pone el brazo sobre una mesa (dejándolo caer). Hace prensión leve (aguanta algo que se le pone en la mano). Hace prensión activa pero grosera. Hace prensión algo imperfecta. Hace funciones finas de la mano (pinza). Entre cada número de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estadíos, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende. Naturalmente, los balances funcionales del hemipléjico pueden y deben ser mucho más complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente. El balance funcional es el más importante de todos en el hemipléjico, ya que será en el que más claramente se reflejará la evolución de la recuperación del paciente que es lo que a fin de cuentas se

pretenderá. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los demás balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluación funcional deberá serlo también y viceversa. PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO -Posturas y cambios posturales: En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo tiende a adoptar una postura con aducción y rotación interna del hombro; el codo y la muñeca tienden a la flexión; los dedos, así mismo tienden a la flexión quedando el pulgar aprisionado. En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la rotación externa de cadera, flexión de rodilla y flexión plantar y varo del pie. Para la posterior recuperación funcional del paciente es de vital importancia los cuidados del hemipléjico en la cama que irán encaminados a evitar rigideces articulares y retracciones musculares así como la aparición de úlceras de decúbito. Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta esté en posición horizontal el mayor tiempo posible, ya que si el enfermo descansara en una posición no horizontal se podrían producir flexiones de cadera nada recomendables; no obstante el paciente podrá tener el tronco erecto mientras participe en alguna actividad (comer, aseo diario, etc.). Cuando el paciente se encuentre en decúbito dorsal, se empleará un cajón para apoyo de los pies a fin de impedir el pie equino por acortamiento del tendón de Aquiles, causado por contractura de los gemelos o para evitar la rigidez del tobillo por el pie péndulo; por esta misma razón se impedirá que las ropas de la cama caigan directamente sobre el pie y lo dejen e flexión plantar para lo que se utilizará un arco de cama. En ocasiones puede ser conveniente la ferulización del miembro inferior por las noches a fin de mantener la posición funcional más adecuada. La rodilla se mantendrá en extensión. Para impedir la rotación externa de la articulación coxo-femoral se empleará un rollo trocantéreo que irá desde la cresta ilíaca hasta la mitad del muslo; así mismo se pueden emplear bolsas de arena para impedir dicha rotación externa. En cuanto al miembro superior, se colocará una almohada en la axila para alejar el brazo del cuerpo y eliminar así la aducción del hombro. Se colocan dos almohadas que se cruzan siendo la del lado afecto superior a la otra, produciendo estas almohadas una inclinación lateral de la cabeza hacia el lado contrario de la hemiplejía, colocaremos, entonces la cabeza rotada hacia la lesión para conseguir un estiramiento de las fibras superiores del trapecio lesionado. En cuanto al miembro superior se colocará sobre la almohada

intentando mantenerlo en protracción, rotación externa y abducción de hombro, extensión de codo y muñeca y dedos en posición neutra Es contraindicación relativa poner al enfermo en decúbito lateral sobre el lado hemipléjico. La posición de decúbito lateral se hará preferentemente sobre el lado sano con una almohada entre los dos miembros inferiores manteniendo la cadera afectada en posición neutra (sin flexión ni extensión), la rodilla se mantendrá lo más estirada posible. Por lo que respecta al miembro superior en el decúbito lateral, se mantendrá sobre una almohada con el TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 13 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 codo extendido y con la muñeca y dedos en posición funcional como en el decúbito dorsal. La posición de decúbito ventral no está contraindicada en los hemipléjicos; a pesar de que es mal tolerada debe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le colocará boca abajo con una almohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas debajo de los hombros o al menos una debajo del hombro afectado para facilitar el desplazamiento de la caja torácica; el hombro afectado se colocará en abducción con ligera flexión (permitida por la almohada), el codo estará en flexión de aproximadamente 45º y en cuanto a la muñeca y dedos se mantendrán en la posición funcional antes descrita. En la posición de decúbito ventral siempre se mantendrán los pies fuera del colchón a fin de evitar la flexión plantar del pie o la posible rotación del miembro inferior. Los cambios posturales deben ser hechos sin brusquedades. Es importante en el enfermo hemipléjico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en la habitación, evitando ruidos y favoreciendo el sueño. Tan importante como los cambios posturales, para la evitación de escaras es conveniente mantener al enfermo limpio y seco; de aparecer enrojecimientos en la piel se dará masaje de amasamiento con frecuencia; no es conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usará algún tipo de aceite (de almendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual. El uso de vibradores es discutible en cuanto su utilidad en estos casos. Tanto las fricciones como los aparatos vibradores, con frecuencia, levantan la epidermis de la zona enrojecida con lo que no solo se previenen las escaras, sino que pueden ayudar a que estas se produzcan. No obstante, hay que comentar que el uso de vibradores es de utilidad como tratamiento coadyuvante de las técnicas de facilitación neuromuscular propiceptivas.

En caso de aparición de edema en el miembro inferior paralizado se dará masaje evacuatorio y posterior vendaje elástico suave hasta la rodilla. Todo tipo de masaje en el enfermo hemipléjico debe ser ejecutado por personas debidamente entrenadas por el riesgo que siempre existe de dañar la piel de la zona paralizada. - Cinesiterapia en cama: Desde el primer momento de la aparición de la enfermedad se realizarán movilizaciones pasivas de todas las articulaciones afectadas y en todos los arcos articulares; es conveniente hacerlas dos veces al día y sin llegar a agotar al enfermo. Antes y después de cada sesión de cinesiterapia conviene anotar la frecuencia cardiaca y la tensión arterial puesto que variaciones amplias de dichos parámetros constituyen una contraindicación relativa de las movilizaciones. La cinesiterapia pasiva se ejecutará en la máxima amplitud articular permitida pero siempre teniendo en cuenta que por causa de la flacidez de los primeros momentos las articulaciones pueden ser extremadamente laxas con el consiguiente riesgo de subluxaciones. En las movilizaciones pasivas se tenderá a buscar siempre la colaboración del paciente; aunque solamente pueda pensar el movimiento que estamos ejecutando ya será una ayuda afectiva para aumentar la propioceptividad. Es de suma importancia obtener la colaboración total del paciente y estimular su voluntad y confianza, aniquiladas en ocasiones por el complejo de impotencia. En el momento en que aparezca el más mínimo signo de contracción, se pondrán en juego los métodos de estimulaciones propioceptivas que nos permitirán recuperar movimientos que si bien no corresponden a ninguna posibilidad motriz sí podrán ser integrados en la motilidad voluntaria en un futuro. Otra manera de conseguir movilidad es realizando movimientos con la parte no afecta: se hará resistencia fuerte y sostenida al movimiento del lado sano para producir una sincinesia en el lado afectado aunque esté flácido. En esta fase las sincinesias empleadas son las de imitación. En las extremidades superiores TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 14 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 las reacciones a la resistencia son del mismo tipo que los movimientos empleados para producir respuestas, es decir, la flexión tiende a producir flexión y la extensión del lado afectado y la extensión, flexión; esta regla se rompe con la aducción-abducción de cadera en que por el fenómeno conocido de Rainiste, se consigue el mismo movimiento contralateral. El intento de contracciones isométricas del cuadriceps no está contraindicado mientras el enfermo se

encuentre en la fase flácida; se invitará al paciente a que intente contraer el músculo en tanto eleva el talón e intenta empujar el espacio poplíteo contra el colchón; la contracción, en caso de producirse, se conservará durante unos cinco segundos seguida de una relajación de unos cinco segundos y con varias repeticiones alternando el cuadriceps afectado con el sano. Las contracciones musculares en el lado sano ayudan como ya es sabido a hacer el mismo tipo de contracción en el lado afectado. Desde el primer momento, es clásico en el tratamiento del hemipléjico la ejecución del “puente” por parte del enfermo: en posición de decúbito dorsal con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en el colchón y cuidando de que la rodilla afectada no caiga, se elevan las caderas lo máximo posible, con ello se consigue una movilización activa global discreta de ambos miembros inferiores, contracción de los glúteos, contracción ligera de los aductores de la pierna, estiramiento de las caderas, aumento de la propiceptividad y en definitiva constituye un ejercicio previo al equilibrio en sedestación y bipedestación. Es habitual, también, enseñar al enfermo a hacer autopasivos con el miembro superior; se le enseñará a entrecruzar los dedos de ambas manos y elevará el miembro superior afectado con ayuda de la mano sana por encima de su cabeza y procurando la extensión del codo afectado; este ejercicio autopasivo será ejecutado varias veces al día y en todo el arco que el hombro permita. -Sedestación: Tan pronto como sea posible, se colocará al enfermo en posición sedente intentando evitar así mayor pérdida del sentido del equilibrio. La sedestación es importante por los estímulos propioceptivos que produce en el individuo de tal manera que se puede decir que cuanto antes se empiece a trabajar con el equilibrio (sedestación y bipedestación) menos durará el período de recuperación propiamente dicho, consiguiéndose unos mejores resultados. La sedestación se efectuará en un principio al borde de la cama apoyando los pies en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas colocadas frente y a cada lado del enfermo; la mano afecta se fijará al respaldo de la silla. En muchas ocasiones el equilibrio en sedestación está muy alterado de tal manera que el enfermo cae hacia el lado afectado y hacia atrás, por lo que deberá de vigilarse la posición por el riesgo de caída. En otras ocasiones, cuando el equilibrio en la posición falla de manera estrepitosa, será conveniente colocar al enfermo en posición sedente con los brazos apoyados en la cama hacia atrás y hacia los lados

vigilando el miembro superior paralizado a fin de evitar la flexión de codo que traería como consecuencia la caída del enfermo. ESQUEMA DE SEDESTACIÓN VIGILADA Es sumamente importante que no se produzca una disminución o pérdida del equilibrio durante el tratamiento, ya que esto puede afectar adversamente a la confianza del paciente en sí mismo, en su fisioterapeuta. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 15 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Los signos que nos indicarán la necesidad de acostar de nuevo al enfermo son: cambios de color (palidez), falta de aire, aumento de la rapidez del pulso o diaforesis excesiva. Una vez que se observa ganancia de equilibrio se puede pasar a sentar al paciente en una silla con respaldo y reposabrazos que tenga una altura aproximadamente igual a la tibia del enfermo; es importante que estas silla tenga reposabrazos ya que el enfermo tenderá aún a perder el equilibrio hacia el lado afectado y de esta manera podremos dejar solo al enfermo en la posición de sedestación que se irá aumentando en tiempo según lo permita el estado del paciente. Siempre hay que advertir al enfermo de la posibilidad de caída hacia delante si inclina el tronco en esa dirección. Por supuesto que la sedestación dejando al individuo solo es posible siempre y cuando tenga sus funciones intelectuales conservadas. El paso de la posición sedente en la cama a una silla puede ser efectuada por dos personas o por una solamente en cuyo caso se vigilará que quede bloqueada la rodilla hemipléjica (bloqueándola con nuestra propia rodilla) en el momento de la bipestación ayudada en el paso a una silla; en todo caso se solicitará la mayor colaboración por parte del enfermo. Cuando sea ya posible conseguir una sedestación sin apoyo de las manos, se darán pequeños empujones al enfermo para tratar de conseguir reacciones de equilibrio lateral. En la misma posición se cogerá bajo los codos al paciente y se le enseñarán inclinaciones hacia delante y hacia atrás; después adelantederecha y adelante-izquierda así como rotaciones intentando mirar el paciente su hombro hacia donde gira; todo ello tiene por misión hacer trabajar los músculos de las caderas así como los abdominales y espinales en orden a un mejor equilibrio para la deambulación. BIPEDESTACIÓN.Al igual que la sedestación, la bipedestación se intentará los más pronto posible pero sobrepasa la recuperación funcional en la habitación del paciente por lo que será ejecutada en el gimnasio con diversos

medios al alcance del fisioterapeuta e incluyendo y combinando la bipedestación con diversos ejercicios en paralelas. Tan pronto como el sujeto tenga un buen equilibrio en sedestación, se pasará a ejecutar la bipedestación siendo conveniente el uso de zapatos que ayuden a la estabilidad del tobillo. La bipedestación temprana aparte de ser el primer paso hacia la marcha, tiene una enorme importancia por los siguientes aspectos: Conserva el tono muscular satisfactorio por acción refleja. Da al paciente un dominio mejor del equilibrio. Impide la pérdida del sentido de la posición. Evita la posible osteoporosis del miembro inferior. Se favorece la marcha aunque la pierna esté flácida en decúbito debido a los reflejos automáticos estimuladas por la posición del pie en el suelo. Se reduce la tendencia a la espasticidad. Cuando el fallo del cuádriceps no permite estabilizar la rodilla es conveniente ferulizar el miembro, aunque esto es difícil que ocurra, pues tras algunos intentos de bipedestación el enfermo suele ser capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos intentos de bipedestación el enfermo suele ser capaz de estabilizar su rodilla al menos con ayuda y durante algunos instantes por lo que la ferulización sólo es aconsejable en enfermos flácidos y parálisis extremas y de pronóstico poco halagüeño; en estos enfermos de gran flacidez será necesario el uso de una plancha de inclinación variable para su puesta en carga, hasta, al cabo de algunas sesiones, conseguir la verticalidad. Lo habitual es que el enfermo llegue en silla de ruedas hasta las paralelas en cuyo caso se situarán los pies ligeramente hacia atrás, se avanzará el cuerpo adelantando el centro de gravedad y apoyando la mano sana en la paralela mientras sujetamos su miembro superior afectado, se solicitará que extienda su rodilla enderezando luego el cuerpo; para sentarse se emplea el mismo sistema pero al revés. En algunos casos puede ser útil el uso del “trole” para el mantenimiento de la bipedestación y posterior marcha, aunque hay que tener en cuenta que en el hemipléjico el trole debe ser usado sólo al principio y en casos raros (flacidez extrema) pasando a las paralelas normales a la mayor brevedad posible. Una vez conseguida la bipedestación con apoyos en paralelas (sujetando la mano enferma en su caso) se esperará a que el enfermo se acostumbre a la nueva posición pasando después a la ejecución de determinados ejercicios como son: TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 16 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009

Mantener la posición agarrado a las paralelas tras ligeros empujones en todas direcciones. Sentarse y levantarse sin soltar las manos de las paralelas y tomando conciencia de que la rodilla afecta no debe caer hacia fuera al estar sentado. En posición sedente se golpeará el suelo con los pies alternativamente y/o se apretará la planta de los pies contra el suelo, también de forma alterna. También en posición sedente se apretarán ambas rodillas una contra otra sin ladearlas y cuidando de que no caiga una hoja de papel puesta entre ellas. En bipedestación se irán suprimiendo progresivamente los apoyos de ambas manos en las paralelas. Movimientos de pelvis en bipedestación (juego con el centro de gravedad) Estirar las piernas en su totalidad haciendo contracciones de ambos cuádriceps bien de forma alterna o con los dos a la vez. Movimientos de brazos conservando el equilibrio. Posición de pie, avanzar un pie y volver a la posición con el mínimo apoyo posible en paralelas, después se ejecutará el ejercicio con el otro miembro. Posición de pie, retrasar los pies alternativamente y volver a la posición. Ejecutar pasos laterales con ambas piernas volviendo a la posición. Con ayuda de un cajón se pueden hacer diversos ejercicios como son: Elevar la pierna afectada y volver a la posición cuidando de que no caiga la rodilla hacia fuera al colocarla en el cajón; elevar la pierna sana y volver a la posición cuidando de que la pierna enferma que recibe todo el apoyo, no falle; subirse al cajón elevando primero la pierna afectada y estirando ambas rodillas al llegar arriba y posterior vuelta a la posición bajando primero la pierna sana; paso a través del cajón con apoyo de la pierna enferma en él y posterior paso hacia atrás a la posición inicial, este ejercicio es de extrema dificultad por lo que el apoyo en paralelas será firme y en ocasiones es necesario hacerlo con ayuda. - Ejecución de cuclillas bien asido a las paralelas. - Elevaciones sobre la punta de los pies (no se debe ejecutar si hay espasticidad de gemelos). - Elevaciones de la punta de los pies apoyando solamente los talones. Existen, por supuesto, muchos otros ejercicios de bipedestación, pero quizás sean estos los más usados y en todo caso cada profesional los utilizará según sus gustos personales y las necesidades del momento. Es muy importante el uso del espejo desde el primer momento para ayudar a que el enfermo corrija vicios y tome conciencia de la postura. Tanto la bipedestación como la marcha, aparte de constituir una fase de la recuperación funcional del

hemipléjico de extrema importancia para su calidad de vida posterior, son las actividades más agradecidas ya que se puede decir que es raro el caso del enfermo que no termina haciendo una bipedestación aceptable; solamente aquellos enfermos extremadamente flácidos o con alteraciones graves del equilibrio de evolución nula (afortunadamente pocos) son los que quedan condenados al decúbito o a la sedestación, pero, aún así, se puede intentar el uso de ortesis (generalmente ortesis de extensión y fijación del miembro inferior) que pueden ayudar al enfermo, teniendo en cuenta que la independencia personal del individuo afectado no será, en todo caso, muy grande. CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DEL CABESTRILLO.Cuando el enfermo comienza con la bipedestación y la marcha surge la duda sobres si se debe o no usar un cabestrillo para la sujeción del miembro superior. En todo miembro que se encuentre flácido hay siempre riesgo de que se produzca una subluxación de hombro por lo que en principio parece apropiado el uso de la charpa. Por otra parte, y debido a que el enfermo, en ocasiones, tiene hemianopsia, el cabestrillo evita golpes y pequeñas heridas en el miembro superior afectado. No obstante, lo anteriormente dicho, hay que reconocer que son pocos los casos de enfermos en los que con cierta prontitud no aparece la espasticidad en algunos grupos musculares y cabe pensar que el uso del cabestrillo vicia el miembro superior en una posición que siempre trataremos de evitar que es la aducción de hombro, flexión de codo, flexión de muñeca y flexión de dedos; y de producirse la fijación en esta posición será sumamente difícil cualquier función futura de dicho miembro; por tanto se puede decir que de cara a la funcionalidad del miembro el cabestrillo no es útil. Hay que pensar que todo miembro superior espástico que se lleve libre permite que la gravedad actúe TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 17 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 facilitando la extensión del codo y produciéndose pequeños movimientos a la marcha que resultan beneficiosos al aumentar la propioceptividad y ayudar a que no se instaure un hombro congelado. Son muchos los partidarios del uso de la charpa pero también sus detractores. La elección, de todas maneras parece sencilla; se usará el cabestrillo en los casos en que exista riesgo de subluxación de hombro pero en cuanto comiencen a aparecer espasticidades se dejará el miembro libre al menos durante gran parte del día. Es nuestro criterio personal y la evolución del paciente lo que nos decidirá a su uso o su

rechazo. (Mi experiencia personal me indica que me ha sido más fácil la recuperación de miembros superiores libres que aquellos otros sujetados con charpa). RECUERDO DE LA MARCHA.La marcha es provocada por la proyección hacia delante del centro de gravedad del cuerpo. Clásicamente la marcha se divide en dos fases: Fase de doble apoyo. Fase de apoyo único. En la fase de doble apoyo los dos pies se encuentran tocando el suelo y en ambos el movimiento se desarrolla del talón hacia los dedos; en el pie posterior el apoyo es sobre el borde interno y en el pie anterior se realiza sobre el borde externo. Existe un momento en el que los dos talones se encuentran apoyados en el suelo. La pierna anterior se extiende. La pierna posterior deja el suelo (después del rodamiento sobre el borde interno del pie) y se adelanta el muslo. En este momento comienza la fase de apoyo único. El miembro posterior y el anterior se aproximan a la vertical. El miembro anterior flexiona ligeramente la rodilla y el pie toma contacto mediante su borde externo con el suelo (con su borde externo). El miembro posterior flexiona ligeramente la cadera y la rodilla. Ambos miembros llegan a la verticalidad y a continuación la pelvis se desplaza hacia delante, el miembro anterior pasa a ser posterior y el apoyo pasa progresivamente del talón a los dedos y del borde externo del pie al interno. El miembro posterior pasa a ser anterior extendiéndose la rodilla para llegar al suelo en extensión con contracción activa del cuadriceps, por fin se apoya el talón y la secuencia vuelve a comenzar. Al mismo tiempo que los miembros inferiores, en la marcha normal se producen movimientos del tronco y brazos. Los movimientos del tronco son: *Oscilación vertical máxima cuando ambos miembros están verticales y mínima en el doble apoyo. *Movimiento transversal del tronco hacia el lado del miembro inferior que tiene el apoyo en ese momento; mediante este movimiento del tronco se mantiene el centro de gravedad dentro del polígono de sustentación. *Oscilación anteroposterior en la que el tronco se desplaza hacia delante o hacia atrás según que el miembro que más sustente se encuentre adelante o atrás.

*Movimiento de torsión en el que la pelvis sigue al miembro que va a hacer el apoyo y los brazos y TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 18 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 hombros se desplazan en sentido inverso. La pelvis, así mismo, se moviliza ejecutando una torsión del raquis y un movimiento ondulante de la cavidad cotiloidea cuya cima se encuentra cuando el miembro posterior pasa por la verticalidad. En la marcha sobre un plano ascendente el doble apoyo es mucho más prolongado trabajando los extensores dorsales del pie (tríceps, peroneo lateral largo) para empujar el cuerpo hacia delante y arriba. Al extenderse el miembro anterior, el trabajo más importante lo ejecuta el cuadriceps y el glúteo mayor. En la marcha descendente, el cuadriceps es el músculo encargado de poner freno a la flexión de la rodilla. En la ascensión de escaleras, de nuevo es el cuadriceps el encargado de extender la rodilla y elevar el cuerpo de un escalón a otro. Teniendo una idea clara de al fisiología de la marcha, será fácil comprender que músculos actúan en cada momento del paso. LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.Una vez que los ejercicios de bipedestación se ejecutan de forma aceptable se puede comenzar con el trabajo de marcha que primero se hará entre las barras paralelas apoyando las manos y con ayuda por nuestra parte colocándonos del lado afectado; el enfermo tratará de igualar los pasos y elevará la rodilla afectada en cada paso, cuidando de su posterior bloqueo una vez que el pie toca el suelo. Desde el primer momento se instará al paciente a que prescinda de su marcha de segador y de posturas viciadas para lo que usará el espejo. El apoyo de las manos en las paralelas se irá disminuyendo progresivamente. Al mismo tiempo que trabajamos sobre la marcha no debemos olvidar la reeducación propia del pie que irá encaminada a impedir la deformación (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular. Principalmente, esta reeducación, se hará mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo activo y activo-ayudado, evitando principalmente el pie equino y el arrastre de la puntera del zapato en la marcha. Las movilizaciones pasivas deben ser completas permitiéndonos luchar contra retracciones y espasmos en los pies espásticos y conservar la integridad del juego articular en los pies flácidos; en estos el ritmo de movilización puede ser rápido en tanto que en los espásticos será muy lento para evitar desencadenar la contracción muscular involuntaria.

En cuanto a las movilizaciones activas se buscará la postura más adecuada para que no se desencadenen hipertonías. El trabajo de apoyo y carga del pie se efectuará con ejercicios específicos siendo necesario en ocasiones el uso de plantillas y ortesis de pie sobre todo a fin de evitar la caída del antepié. Los ejercicios de marcha específicos de pie más usados son: Marcha talonante. Marcha sobre los bordes internos de los pies. Marcha sobre una línea. Marcha sobre líneas paralelas. Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una línea. Estos ejercicios se pueden ejecutar hacia delante y hacia atrás. Existen también ejercicios generales de marcha como son: Marcha empujando silla. Marcha con el lado afectado junto a una pared (para evitar la marcha de segador). Marcha evitando obstáculos. Marcha sobre un plano inclinado ascendiendo y descendiendo; en un principio se avanzará el pie enfermo para que el sano se ponga a su nivel pero después se pasará a hacer marchar normal alternante. Subida y bajada de escaleras: El proceso comenzará subiendo primero el pie enfermo para después llevar el pie sano al mismo escalón y lo mismo para bajar, después se subirá y bajará alternando los apoyos de pies, uno en cada escalón. Hay enfermos que aceptan mejor que sea el pie sano el que TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 19 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 comience el proceso de subida y bajada de escaleras. El fin del trabajo de marcha es conseguir una autonomía de desplazamiento para el enfermo, pero en ocasiones el hemipléjico queda dependiendo de un bastón para toda la vida; unas veces la dependencia es real y otras tan sólo psicológica (miedos cervales a caminar sin apoyo auxiliar). El bastón o cualquier otro tipo de ayuda a la marcha tiene su misión cuando al enfermo se le saca por primera vez de las paralelas, pero conforme progresa en su trabajo se irá prescindiendo de él hasta conseguir una marcha lo más normal posible. Los aparatos de ayuda a la marcha libre, fuera de las paralelas pueden ser: Cuadro de marcha.- El paciente mantiene el equilibrio gracias al cuadro pero Debe levantarlo para avanzar. Esquís montados: Es un caballete con unos tacos de madera alargados que se Apoyan en el suelo y proporcionan estabilidad anteroposterior pero no lateral. Se usan al igual que el cuadro de marcha, en contadas ocasiones, ya que al abandonar las paralelas, los pacientes ya están lo suficientemente avanzados en su aprendizaje como para no necesitar de ellos.

Bastón auxiliar o muleta.- Es de poco uso en hemipléjicos. .Bastón inglés.- Tienen apoyo en antebrazo y mano. Algunos permiten soltarlos y quedan sujetos por una abrazadera basculante al antebrazo. Trípodes.- Bastón inglés terminado en tres tacos inferiores que dan un mayor apoyo. Bastón en T.- Es un bastón bajo, con apoyo de mano, poca estabilidad, y que sólo se usa cuando el enfermo ya está muy avanzado en su trabajo de marcha. La marcha con el bastón se hará adelantándolo antes o al mismo tiempo que la pierna afectada, ya que es a ella a la que está ayudando en su función de tal manera que la secuencia de marcha será: BASTÓN-MIEMBRO INFERIOR ENFERMO-MIEMBRO INFERIOR SANO El apoyo de la mano en el bastón debe estar a la altura de los trocánteres del enfermo para que la función de ayuda sea la adecuada. Lógicamente el hemipléjico sólo podrá usar los bastones con seguridad en el lado sano. El abuso de los bastones, cualquiera que sea su tipo, puede traer como consecuencia alteraciones de la columna que se manifestarán con dolor, en cuyo caso puede ser necesario hacer tonificación vertebral. ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJÍA.-Galvanización: Las indicaciones terapéuticas de la corriente galvánica o corriente continua pueden resumirse en: . Las que tienen como base su acción hiperemiante y trófica. . Las que se basan en su acción analgésica. . Las que utilizan su acción antiespasmódica y tranquilizante. La galvanización tiene su uso sobre todo en hemiplejías postraumáticas o postoperatorias; aplicándose descendentemente al sistema nervioso central tiene una acción tranquilizante sobre el tono muscular. El ánodo se coloca sobre la frente y el cátodo en la región lumbar; la intensidad de aplicación será entre 5 y 10 ,A- y la duración de cada sesión será aproximadamente de 30 minutos. La superficie del ánodo será aproximadamente de 50 cm2 y la del cátodo del doble. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 20 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Es conveniente aplicar impulsoterapia después de la galvanización, con los mismos electrodos, con una intensidad entre 15 y 20 mA. y durante aproximadamente 10 minutos. Es posible combinar la galvanización con la hidroterapia mediante la bañera galvánica; la intensidad, en este caso, variará conforme al tamaño del electrodo. La galvanización en bañera se puede combinar con baños de burbujas de oxígeno mediante esterilla. La temperatura del baño galvánico será entre 34 y 38 ºC, temperatura que permite una relajación muscular y una disminución de la sensibilidad en baños de larga duración.

Para la aplicación del baño galvánico, el enfermo debe tener un control total de sus esfínteres. ESQUEMA DE LA CORRIENTE GALVÁNICA C.- Período de cierre del circuito. E.- Período de estado que dura prácticamente tanto como el tiempo de aplicación de la corriente. A.- Período de apertura del circuito. Es necesario que el inicio de la galvanización sea lento ya que de lo contrario pueden aparecer fenómenos excitomotores en forma de sacudidas y contracturas musculares dolorosas. Lo mismo puede suceder en el momento del cese de la aplicación si no se disminuye la intensidad lentamente. El mayor peligro del galvanismo en el hemipléjico es la posibilidad de quemaduras sobre todo si existen alteraciones de la sensibilidad asociadas. - Faradización: Las corrientes farádicas son empleadas en el enfermo hemipléjico como faradización intencionada con el propósito de reforzar los músculos distendidos debido al aumento de tono de sus antagonistas y que por regla general se trata de músculos denervados; también mediante la faradización se trabaja sobre la propioceptividad. La faradización se emplea generalmente para estimular la flexión dorsal del pie y la extensión de la muñeca. .La faradización para flexión dorsal de pie: En este caso, el cátodo se coloca entre el tendón del músculo tibial anterior y el músculo peroneo lateral largo por delante del maléolo externo. El ánodo se coloca delante de la cabeza perineal cogiendo las inserciones proximales de ambos músculos. La corriente será de impulsos y cuando se nota el estímulo el enfermo ayudará con un movimiento intencionado previamente enseñado. La intensidad es variable y será aquella que consiga una ligera contracción. La duración de cada sesión será de 15 minutos aproximadamente. . Faradización para extensión de muñeca: El cátodo se colocará en el epicóndilo externo del húmero y el ánodo a nivel dorsal de la muñeca antes de que el tendón del extensor común de los dedos se ramifique. La corriente será de impulsos ayudando a la contracción por parte del enfermo. La intensidad, al igual que para la flexión dorsal de pie, será variable hasta notar cierta contracción. La duración de cada sesión será de 10 minutos. . Electroterapia monolítica: En hemipléjicos con grandes espasticidades se obtienen buenos resultados mediante la “electroterapia monolítica” que consiste en estimular la contracción de un determinado TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 21 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009

músculo o grupo muscular y tras un intervalo de cien milisegundos se estimulará la contracción de sus antagonistas consiguiéndose relajaciones bastante duraderas. . Tetanización: Se emplea para ello trenes ondulantes que consiguen contracciones de largo tiempo con lo que se intenta combatir generalmente la espasticidad de los flexores. La tetanización es una técnica coadyuvante de la facilitación neuromuscular propioceptiva. Es preferible siempre el uso del frío para relajar espasticidades, no obstante, en algunos enfermos en los que no se puede usar la crioterapia resulta indispensable el uso de la tetanización. El electrodo inactivo se aplica a distancia del punto a estimular y el electrodo activo se monta en el mango aplicador aumentando progresivamente la intensidad hasta producir tetanización del músculo antagonista del espástico. Antes de retirar electrodo activo se disminuye la intensidad de la corriente. Después de conseguida la relajación del músculo espástico como consecuencia de la tetanización de su antagonista, se procede a la movilización ejecutando el patrón correspondiente de la F.N.P. que podrá ser mediante movilización pasiva o activa si el enfermo puede colaborar. -Radarterapia: El empleo de las microondas en el enfermo hemipléjico es de uso preferente en las periartritis escapulohumerales tan frecuentes en estos pacientes; por tanto, no constituye un tratamiento de la hemiplejía en si, sino de sus complicaciones. En ocasiones se emplea la radarterapia para rigideces y dolores en muñeca y tobillo. La radarterapia no constituye una terapia completa por si misma en este tipo de pacientes y por lo general irá seguida de la aplicación de cinesiterapia. (La longitud de onda de la microonda es de 12,25 cm. Que corresponde a una frecuencia de 2450 MHz.). Los efectos fisiológicos de las microondas son: . No atraviesan el organismo en su totalidad. . Una vez absorbida, la microonda se transforma en calor. . El efecto térmico es mayor en planos profundos y menor en la piel y tejido celular subcutáneo. . En el sistema vascular se produce una fuerte vasodilatación apareciendo una gran hiperemia activa. . Los valores sanguíneos no se modifican. . Tiene acción analgésica sobre el sistema nervioso. . Acción anti-inflamatoria zonal. El reflector a usar depende de la zona a tratar 8para la periartritis escapulohumeral se suele usar el reflector redondo) y la dosificación será de grado III o dosis media, es decir, que el calor que se note sea agradable. La falta de sensibilidad, isquemia o edemas que a veces pueden existir en el hemipléjico son contraindicaciones relativas.

- Onda corta: Es utilizada por su acción analgésica y por disminuir el tono muscular de los músculos estriados que atraviesa. Se puede aplicar en campo condensador o en campo de inducción. Al igual que la radarterapia, la onda corta se usa principalmente como tratamiento coadyuvante de las complicaciones articulares de la hemiplejía. En algunos casos se ha empleado la onda corta para luchar contra la espasticidad por su acción relajante, pero su efecto no ha sido óptimo. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 22 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Las dosis a emplear serán de tipo medio (III) y la duración de cada sesión será de aproximadamente 10 minutos. Al igual que en la microonda, son contraindicaciones relativas para el uso de la onda corta, el edema, la isquemia y las alteraciones de la sensibilidad. - Ultrasonido: Su empleo, en cuanto a hemiplejías se refiere, sólo está indicado en el tratamiento de las posibles úlceras por decúbito que puedan aparecer en los primeros estadíos de la enfermedad. El U.S. se aplica en los bordes de la herida por medio de globo de agua, o mejor aún, se puede hacer un tratamiento segmentario (al nivel radicular del dermatoma correspondiente) para producir vasodilatación regional. TÉCNICA DE MIOFEEDBACK.Básicamente se trata de informar al paciente de peculiaridades diversas al ejecutar un movimiento con el fin de que dicho movimiento sea lo más funcional posible. Es un hecho que cuando un individuo tiene información instantánea proporcionada por aparatos electrónicos en forma de señales acústicas o visuales de determinadas condiciones fisiológicas, puede aprender a modificarlas y controlarlas mejor voluntariamente. En la recuperación del hemipléjico se emplea el electromiógrafo para hacer visibles o audibles las contracciones de determinados músculos y de esta forma aprender a ejecutar con perfección esa contracción o aprender a relajar dichos músculos. Se trata, pues, de una propiocepción artificial que permite al paciente ser consciente del trabajo muscular que se intenta que desarrolle. Si se trata de músculos espásticos el paciente debe aprender a relajarlos de tal manera que no aparezca la señal. Si se trata de músculos estirados el enfermo deberá aprender a contraerlos de tal manera que la señal desaparezca. Esta técnica pretende, por tanto, que tome conciencia de donde está su problema y voluntariamente controlarlo.

La secuencia habitual de recuperación por esta técnica comienza enseñando al enfermo a relajar los músculos espásticos de tal forma que no aparezca señal. Después se procede al estiramiento pasivo lento de dicha musculatura espástica, así mismo, sin que se produzca señal, aprendiendo el enfermo a controlar su espasticidad en dicho estiramiento. Por fin el hemipléjico debe aprender a contraer los antagonistas de los espásticos hasta que aparezca la señal y poco a poco ir potenciando esta musculatura al tiempo que relaja los antagonistas espásticos. Esta técnica no constituye una forma de trabajo final, es decir, que deberá ser seguida de cinesiterapia cuando el control muscular sea bueno; comenzando con activos suaves de las funciones aprendidas con el electromiógrafo. Esta técnica que se viene empleando desde 1976 en lo que a recuperación de hemipléjicos se refiere; parece que está dando buenos resultados. Por último, para que la buena aplicación de la técnica de miofeedback, es necesario que el enfermo sea colaborador, se encuentre en buenas condiciones intelectuales, y que las explicaciones que reciba del método sean amplias y fácilmente comprensibles de tal manera que entienda lo que se va a esperar que haga. Feedback ---- Ortesis sonora de rodilla. TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJÍA.Las formas de propagación del calor de un cuerpo a otro pueden ocurrir de por tres mecanismos: . Conducción. . Convección. . Radicación. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 23 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Por conducción, el calor se propaga por cesión de energía cinética de las moléculas calientes a las frías adyacentes. El agente térmico debe estar en contacto con la piel. La convección tiene importancia en el calentamiento por líquidos y gases. La propagación del calor por conducción y convección son las formas de transmisión térmica utilizadas en termoterapia. La radiación, por el contrario, constituye la fototerapia que constituiría una forma especial de termoterapia. Dentro de la forma de radiación se incluyen I.R., U.V. (no calóricos), M.O. y O.C. Técnicas de aplicación: . Sólidos. Hot-packs- Sacos con sustancias prefabricadas que conservan el calor. . Arena-Sacos de arena que se calientan entre 40 y 50ºC. . Envolturas secas- Sábanas, mantas debidamente calentadas. . Mantas eléctricas- De aplicación cómoda y limpia.

. Termoforos- Son cuerpos sólidos que se calientan y se usan en aplicaciones locales. . Semilíquidos. Peloides- Fangos, limos, turbas, biogleas. Los peloides permiten la aplicación de calor a temperaturas mayores que con el agua pudiendo llegarse hasta los 45ºC. . Parafina- Se puede usar por inmersión local o pincelación; su temperatura de fusión es de 52º C. . Parafangos- Mezclas de parafina y peloides (fangos). . Gaseosos. Aire seco y vapor de agua- Ambos se pueden usar de forma TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 24 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 general o como termoterapia parcial. Con aire seco se puede llegar hasta los 60ºC. . Líquidos- Constituyen otro apartado que corresponde a la hidroterapia y comúnmente su aplicación es general en el enfermo hemipléjico. La aplicación de calor en la hemiplejía debe ser tenida en cuenta desde dos aspectos: Como ayuda al tratamiento del proceso hemipléjico. Como ayuda al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad usando la termoterapia en aplicaciones locales y posterior uso de la cinesiterapia. En cuanto al tratamiento propio de la hemiplejía, se usa la termoterapia por favorecer la relajación muscular. El calor hace disminuir la espasticidad pudiendo explicarse esta acción por dos mecanismos diferentes: . La hiperemia local prolongada disminuye las contracturas. . La acción refleja del calor actúa sobre las terminaciones propioceptivas del músculo disminuyendo la actividad gamma encargada del mantenimiento del tono muscular disminuyendo así la espasticidad. Generalmente, en el paciente hemipléjico, las aplicaciones termoterápicas son de carácter local actuando sobre los músculos flexores principalmente. El tiempo de tratamiento dependerá del agente usado, oscilando entre 10 y 30 minutos de aplicación. CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJÍA.La crioterapia es el conjunto de procedimientos basados en la acción del frío sobre el organismo. Se considera como frío aquellas aplicaciones terapéuticas de temperatura menor que la del cuerpo humano. El estímulo del frío dependerá de los siguientes factores: . De la diferencia térmica entre el agente y la piel. . De la extensión de la superficie estimulada. . La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general. . La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al frío de tal forma que un mismo estímulo puede parecer caliente a unos y frío a otros.

Las técnicas empleadas par la aplicación del frío son: el hielo bien directamente mediante masaje o hielo picado sumergiendo la zona o bolsa de hielo; el “col-packs” que una vez enfriado se aplica sobre la región a tratar amoldándose a ella y la aplicación general que puede ser en baños de agua fría o por inmersión en hielo picado y agua; existen también cámaras de aire frío que se usan para aplicaciones parciales. Lo más habitual sigue siendo la aplicación de compresas frías sobre la zona a tratar. La utilización del frío en los enfermos hemipléjicos se hace como técnica coadyuvante de la cinesiterapia o de las técnicas de facilitación por disminuir la contractura piramidal. Para la relajación directa de un grupo muscular espástico que limite el movimiento se aplican toallas empapadas en agua helada y después exprimidas, sobre la piel que cubre esos grupos musculares. Se puede usar el mismo método en articulaciones dolorosas. La toalla helada se usa durante 4 minutos aproximadamente permitiéndonos ejecutar movilizaciones. Si una determinada articulación es dolorosa al movimiento, es de elección el masaje con hielo produciéndose una anestesia de la zona y rompiendo el círculo de movimiento-dolorlimitación, ampliándose la zona en la que el movimiento es indoloro. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 25 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Teniendo en cuenta que la aplicación de frío durante breve tiempo es excitante, podemos actuar sobre la musculatura no espástica para posteriormente solicitar una contracción activa de esos músculos habiendo relajado previamente la espasticidad de sus antagonistas. Para relajar en bloque la musculatura distal de un miembro se puede usar la inmersión en agua helada de aproximadamente 10ºC y de 1 a 4 minutos de duración, esto se emplea en enfermos con grandes espasticidades y afectación generalizada y se puede combinar con aplicaciones de toallas heladas en las zonas proximales para la completa relajación de la extremidad. La contraindicación más importante del frío son los trastornos vasculares y en particular los enfermos arteríticos. No debe someterse a ningún paciente al efecto de la crioterapia sin antes haber explicado el método. La aplicación de frío, según se ha visto, puede ser estimulante o relajante dependiendo del tiempo de su aplicación y de la extensión de la zona tratada. Para estimular la aplicación será breve y de poca extensión. Para relajar será necesaria la aplicación duradera y abarcando cuanto menos la zona o grupo muscular que deseamos relajar.

La crioterapia, pues, es una técnica muy valiosa en la recuperación funcional del hemipléjico que, por casas desconocidas, no es usada con la asiduidad con que se debiera. HIDROTERAPIA.La utilización del agua como agente terapéutico en el enfermo hemipléjico ya ha sido comentada al tratar del galvanismo (bañera galvánica) y la utilización de baños fríos (crioterapia) bien locales o totales. En este apartado será vista la utilización de la hidroterapia por su acción mecánica (cinesiterapia subacuática). La aplicación del calor mediante baños tiene como objetivo el relajar la musculatura del hemipléjico; esta técnica es muy poco empleada. Como acción mecánica, la utilización del agua es mediante baños generales de temperatura indiferente o caliente y tiene por objeto: . Favorecer los movimientos del paciente. . Constituir una resistencia en movimientos rápidos. En el agua, la disminución del peso corporal hace que los movimientos musculares lentos sean más fáciles de realizar. Para hacer un determinado movimiento se ponen en marcha un número de unidades motoras determinado para vencer el peso o resistencia. El movimiento se puede expresar con la relación entre el número de unidades motoras y la resistencia que debe vencer el paciente. Cuando el número de unidades motrices está disminuido (parálisis) las posibilidades de movimiento aumentan al disminuir el peso o resistencia mediante la inmersión en el agua. Se puede considerar que en el agua los movimientos son aproximadamente diez veces más fáciles de conseguir, es decir, que si fuera del agua se necesita ejercer una fuerza de 10 Kg. Para ejecutar un movimiento, dentro del agua sólo se necesitaría ejercer una fuerza de 1Kg. aproximadamente para hacer el mismo movimiento. Es de destacar el beneficio psíquico que experimenta el hemipléjico cuando es capaz de mover alguna parte de su cuerpo por primera vez en el agua. Las bañeras de marcha ofrecen una mayor facilidad para la deambulación en los primeros momentos. Los tanques de Hubbard son útiles por favorecer el movimiento sobre todo en lo que se refiere a los miembros inferiores pudiendo usarse para movilizaciones pasivas o activas. En cuanto a la resistencia que ofrece el agua a los movimientos rápidos, se emplea esta técnica cuando el hemipléjico ya ejecuta movimientos activos con bastante perfección y sirve para aumentar la fuerza muscular sobre todo en los miembros inferiores. En ocasiones se emplea una plancha ligera, que sujetada TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 26 of 41

http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 generalmente al pie, aumenta la superficie de contacto con el agua y ante los movimientos del miembro, aumenta la resistencia acuática. Como es lógico, para la utilización de la hidroterapia, es condición indispensable que el enfermo controle sus esfínteres. La hidroterapia es de poco uso en el hemipléjico, siendo en ocasiones cuestión de modas pasajeras, aún cuando sus beneficios podrían ser utilizados por los enfermos más afectados mediante la utilización de la grúa para la hidroterapia general. MASOTERAPIA.Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el organismo con objeto de provocar modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos. Las maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en: Frotaciones. Fricciones. Amasamientos. Percusiones. Vibraciones. A cada una de estas maniobras corresponden en los tejidos determinados movimientos: Las variaciones de cada una de las maniobras del masaje son muchas y, aunque ya perfectamente descritas, estas variaciones dependerán de cada profesional pudiendo decirse que no hay dos fisioterapeutas que apliquen exactamente igual el mismo tipo de masaje. Según la intensidad y duración del masaje, los efectos son distintos y desde este punto de vista el masaje puede ser: estimulante, tónico, calmante, eliminador y revulsivo. En cuanto al enfermo hemipléjico se refiere, la masoterapia puede ser usada para el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad como puede ser eliminación de edemas y prevención de escaras principalmente. En lo que a la enfermedad se refiere, el masaje se usa como estimulante de los músculos paralizados siendo las maniobras en este caso enérgicas y de corta duración, observándose entonces que el músculo débil es capaz de contraerse con más fuerza de lo habitual. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 27 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 La aplicación más común de la masoterapia en el enfermo hemipléjico lo constituyen las vibraciones que generalmente serán mecánicas y no manuales produciéndose una acción estimulante sobre la actividad muscular y una acción sedante sobre la excitabilidad nerviosa. La vibración mecánica constituye un método coadyuvante de las técnicas de F.N.P. aplicando el vibrador

sobre el músculo en contracción isométrica, obteniéndose una posterior contracción isotónica con relajación simultánea del principal antagonista de dicho músculo. En ocasiones no será posible aplicar el vibrador con el músculo a estimular en contracción isométrica y en este caso se hará la vibración con el músculo intentando la contracción isotónica. Cuando la acción de un músculo está impedida por la espasticidad de su antagonista y no se consigue la relajación de este con el vibrador, se puede emplear simultáneamente dos vibradores, uno de ellos estimulará al músculo para que ejecute la acción posteriormente a la vibración mientras que el otro vibrador se usará para relajar el antagonista espástico mientras se intenta la contracción isotónica concéntrica del músculo estimulado. CINESITERAPIA.Constituye la base del tratamiento físico de la hemiplejía. El agente utilizado es el movimiento. Las movilizaciones pueden ser pasivas o activas dividiéndose a su vez en otros tipos secundarios; cuando se utilizan aparatos para los movimientos bien pasivos o activos, la movilización recibe el nombre de mecanoterapia. Toda aplicación kinesiterápica a un paciente hemipléjico debe ser individual y en ningún caso se debe considerar un tratamiento igual para todos los hemipléjicos; para ello se realizará un examen del enfermo exhaustivo y sólo después se investigarán las bases anatomofisiológicas de los movimientos terapéuticos que se instaurarán. El tratamiento kinesiterápico debe ser siempre dinámico de tal manera que se controlen los resultados y se introduzcan los cambios necesarios para conseguir el máximo de recuperación funcional del enfermo. Las valoraciones articulares y musculares del enfermo serán los principales parámetros que nos orientarán sobre la marcha de la recuperación funcional. - Movilización pasiva- El movimiento es comunicado por una fuerza exterior no habiendo actividad motora voluntaria ni a favor ni en contra del movimiento. Este tipo de movilización puede ser: . Pasiva propiamente dicha. . Pasiva forzada. La movilización pasiva propiamente dicha se practica cuando las articulaciones están libres y no existe contractura ni dolor que se oponga al movimiento; este tipo de movilización tiene su aplicación en los primeros momentos de la hemiplejía flácida y despierta la propiocepción y conciencia del movimiento así como el tono y elasticidad de diversos tejidos previniendo adherencias y retracciones; este tipo de movilización debe ser ejecutada en toda la amplitud articular.

La movilización pasiva forzada se aplica cuando las articulaciones no están libres debido a adherencias o retracciones; puede ser inmediata o mantenida, en el primer caso se ejecuta la movilización forzada volviendo inmediatamente a una posición no forzada; en el caso de la movilización forzada mantenida se ejecuta el movimiento sin volver a la posición inicial durante un tiempo más o menos largo. Dentro de las movilizaciones pasivas forzadas inmediatas se incluye el apartado de las manipulaciones que no tienen aplicación hemipléjico. La movilización forzada inmediata o mantenida dependerá del estado de la articulación y de la resistencia del enfermo a este tipo de movimientos. Toda movilización forzada será ejecutada en su amplitud mayor permitida por el enfermo sin despertar reflejos de defensa en el segmento movilizado. Cuando la movilización pasiva forzada mantenida se usa para producir estiramientos recibe el nombre de tracción (habitualmente se utiliza el término estiramiento y no tracción); el estiramiento constituye una técnica muy eficaz en el tratamiento de la hemiplejía, ya que un estiramiento forzado estimula la posterior contracción del músculo estirado. Generalmente, las movilizaciones pasivas de cualquiera de los tipos descritos son ejecutadas por la mano del fisioterapeuta siendo aquí de poca utilidad la mecanoterapia. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 28 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Es de extrema importancia la velocidad con que se ejecuta una movilización pasiva; los husos neuromusculares y los corpúsculos de Golgi son sensibles a la tensión muscular y mientras un estiramiento brusco de un músculo conlleva por vía refleja un aumento del tono muscular, un estiramiento progresivo no trae consigo esta respuesta. Del mismo modo se puede relajar un músculo acortándolo siempre que la velocidad del acortamiento pasivo sea lo suficientemente lenta como para no despertar ningún tipo de reflejo ni muscular ni doloroso. La técnica de toda movilización pasiva dependerá del fisioterapeuta que la ejecute, pero siempre se debe partir de una posición correcta al máximo reposo para la zona a movilizar que generalmente coincidirá con la posición neutra articular. Se comenzará con los movimientos más simples para después ejecutar movimientos combinados. Se interrumpirá el tratamiento en caso de dolor fuerte y/o fatiga muscular así como afectación periarticular grave. - Movilización activa- Es la terapia por medio de movimientos en los que el paciente hace un esfuerzo para

ejecutarlos; estos movimientos pueden ser: . Activos asistidos. . Activos libres. . Activos resistidos. Los movimientos activos asistidos se ejecutan cuando el hemipléjico no puede vencer el peso del miembro ayudándole en el movimiento al tiempo que solicitamos de él las correspondientes contracciones musculares. Este tipo de movilización puede ser: . Manual: Tiene la ventaja de que se puede graduar la asistencia al movimiento según sea necesario. . Instrumental: Según el instrumento d ayuda al movimiento puede ser: . Suspensoterapia: Es la más utilizada. . Mecanoterapia: Que puede servir tanto para movilizaciones activas asistidas como resistidas. . Hidroterapia: Ya ha sido visto en el apartado correspondiente. También la inmersión y posterior movilización puede ser asistida o resistida, hecho este que dependerá de la velocidad de la movilización dentro del agua. La movilización activa libre es aquella que el enfermo la realiza sin ayuda ni resistencia venciendo tan sólo el peso de la parte movilizada. Lógicamente, esta movilización podrá ser local o general y según el tipo de contracción que el hemipléjico ejecute será isométrica o isotónica. En las contracciones isotónicas sí existe movimiento articular y constituye el apartado mayor de las movilizaciones activas libres; su uso en la enfermedad hemipléjica es para aumentar la amplitud articular y mejorar la coordinación de movimientos. La movilización activa resistida es aquella en la que a la ejecución voluntaria de movimientos se ejerce una fuerza externa que ofrece resistencia al movimiento articular. Puede ser también manual o instrumental. Los movimientos resistidos manuales pueden ser concéntricos cuando la resistencia la aplica el fisioterapeuta y excéntricos cuando a un determinado movimiento del miembro llevado por la mano del fisioterapeuta, el paciente hace resistencia. La forma manual de movilización resistida es de elección en el enfermo hemipléjico porque en todo momento nos estaos dando cuenta de la recuperación de un determinado músculo o grupo muscular. Los movimientos resistidos instrumentales utilizan infinidad de artilugios como son: pesos, poleas, muelles, hidroterapia, etc. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 29 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 En el hemipléjico, la secuencia de tratamiento según una evolución normal sería: M. Pasivos – M. Activos asistidos – M. Activos – M. Resistidos.

El tipo de movilización a emplear en cada momento dependerá del balance muscular de la zona, de las amplitudes articulares y de las posibilidades de elaboración cognoscitiva del movimiento. FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA.Las bases y técnicas de F.N.P. son tratadas en otras documentaciones monográficas lo suficientemente extensas. El propósito de este capítulo es dar unas pequeñas nociones del tema que puedan marcar unas pautas para el conocimiento posterior de estas técnicas. En toda técnica de facilitación se trata de establecer una demanda para obtener una respuesta. Los movimientos que se proponen son básicos para la vida y están orientados y coordinados con un fin determinado evitando movimientos superfluos. Se trata pues, de que las partes más fuertes ayuden a las más débiles y puede definirse como el conjunto de métodos que tiene como fin promover o acelerar la respuesta del mecanismo neuromuscular por medio de la estimulación de los propioceptores. El mecanismo neuromuscular se adquiere e integra, y es eficaz, sin que se tenga conciencia de la acción muscular, actividad refleja u otras reacciones neurofisiológicas. La F.N.P. consistía en un principio en aplicar una resistencia máxima a todo tipo de movimiento empleando combinaciones sencillas de movimientos, recordando los patrones primitivos de movimiento y aprovechando los reflejos posturales y de enderezamiento. Por ejemplo: se efectuaba la contracción de los perineos en flexión plantar y eversión y no en eversión recta y se estimulaba el tibial anterior en combinación con la flexión de cadera y rodilla con lo que se conseguía una mayor contracción que en otra postura. El movimiento se realizaba en la parte de la musculatura más potente y después en músculos sinérgicos para conseguir una mayor estimulación de los propioceptores; se realizaron contracciones repetidas y se añadió la estimulación de varios tipos de reflejos. Posteriormente, se vio que haciendo contracción del agonista isométricamente y después del antagonista, se obtenía mucha mayor respuesta en el agonista. Más tarde se observó que aplicando el mismo método de resistencia alterna, pero con contracciones isotónicas del agonista y del antagonista, también se obtenía un efecto facilitador y se denominó a esta técnica “inversión lenta”. La idea básica del método es que en muchos estados patológicos que cursan con trastornos del tono muscular, la motoneurona tiene un umbral de excitación más elevado y por tanto no pueden ponerse en marcha con los estímulos normales procedentes de centros superiores: Aprovechando una serie de

mecanismos fisiológicos de excitación de los receptores propioceptivos musculares, articulares, etc., se consigue un aumento de los impulsos que llegan a la motoneurona y con ello hacerla sensible a los impulsos voluntarios del paciente. Por repeticiones se llega a una mejoría de la función y fuerza. En la F.N.P. se usan movimientos globales llamados patrones en los cuales los movimientos son de tipo espiral y diagonal. Un determinado grupo muscular sobre el que el paciente no tiene control voluntario puede activarse si forma parte de un patrón de movimientos; la contracción de los músculos fuertes ayuda a los débiles del patrón. En la F.N.P. se emplea la máxima resistencia posible al movimiento siendo resistencia manual y en todo el arco de movimiento, de esta manera se pueden excitar todas las neuronas motoras y no sólo los del umbral más bajo como ocurriría si el movimiento fuera libre o ayudado; así mismo, la contracción a máximo esfuerzo del paciente consigue además una irradiación de los sinergistas e inhibición de los antagonistas. Las técnicas de F.N.P. se basan en los siguientes datos demostrados: TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 30 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 . Los músculos se contraen mejor si empiezan su contracción en alargamiento. . Un estímulo brusco de un músculo excita sus receptores (husos musculares) y facilita su contracción. . La contracción de un antagonista facilita la posterior e inmediata contracción del antagonista. . La contracción de un músculo contra máxima resistencia crea una irradiación que se propaga a los sinergistas e incluso a la otra extremidad. . La presión sobre la piel que cubre un músculo facilita su contracción. . La fatiga puede retrasarse con un cambio de actividad por ello en la F.N.P. se van alternando los patrones de movimiento. . La compresión de las superficies articulares facilita la acción de los músculos posturales. Los principios básicos a tener en cuenta antes de realizar los patrones de movimiento son: -Contacto manual- Se estimulan así los exteroceptores. Las manos se apoyan sobre el músculo que interesa su contracción y no será presión dolorosa. -Ordenes- Serán sencillas y fáciles de entender con el tono adecuado a cada situación. -Reflejo de estiramiento- El miembro debe ser llevado al punto en que se note tensión en todos los componentes musculares del patrón que vamos a realizar. Esta técnica debe ser usada para iniciar los movimientos voluntarios y conseguir una respuesta más rápida en los músculos débiles. El reflejo de estiramiento no debe provocar dolor.

-Tracción y aproximación- Aquí se estimulará la propiocepción en las estructuras articulares. La tracción es de uso en los patrones que van contra gravedad, y la aproximación se empleará en patrones que van a favor de gravedad. Su realización puede ser mediante presiones cortas y rápidas o prolongadas durante todo el arco de movimiento. -Resistencia máxima- En contracciones isotónicas se variará la resistencia según el momento del arco de movimiento. En contracciones isométricas se mantendrá la postura. La resistencia máxima produce una irradiación muy importante. -Secuencia motriz normal- Dentro del patrón, los movimientos que realiza el paciente deben llevar un orden determinado. Esta secuencia normal de movimientos va de distal a proximal en el adulto. -Patrones- Constituyen la pieza básica de la F.N.P. y son globales, espirales y diagonales. Son diagonales en forma de “X” habiendo en cada diagonal dos patrones antagonistas. Cada patrón consta de tres componentes: 1/ flexión – extensión. 2/ abducción – aducción. 3/ rotación externa – rotación interna. (En la extremidad superior la flexión va ligada frecuentemente a la rotación externa siendo variable la abducción; la extensión va unida a la rotación interna siendo también variable el grado de abducción; a su vez el codo, en cada uno de lo patrones puede permanecer estirado, flexionado o extenderse. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 31 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 En la extremidad inferior la abducción va unida a la rotación interna siendo variable la flexión o extensión; la abducción va unida siempre a la rotación externa; así mismo, la rodilla puede estar recta, flexionarse o extenderse). La denominación de cada patrón depende de los movimientos que se producen a nivel de la articulación proximal. En la F.N.P. existen una serie de técnicas especiales no siempre utilizadas ni utilizables y que son: Contracciones repetidas- “La excitación repetida de una vía del SNC facilita la transmisión de impulsos a través de la misma” (Rabat). Esta técnica puede realizarse de dos maneras: . Por repetición del reflejo de estiramiento y el esfuerzo voluntario del paciente. . Por contracciones alternas isométricas-isotónicas: Se ordena una contracción isotónica y se sigue con ella hasta el punto más fuerte dentro del arco de movimiento ordenando entonces una contracción isométrica contra máxima resistencia siguiendo con contracción isotónica. Es de difícil aprendizaje y ejecución por parte del enfermo.

Bombeo- Se comienza con movimiento pasivo siguiendo un patrón hasta que Aparece la relajación, después se aplica resistencia creciente a movimientos voluntarios del mismo patrón hasta llegar a la resistencia máxima permitida. Es de uso cuando el enfermo no es capaz de iniciar el movimiento solicitado. - Inversión lenta de los antagonistas- Se comienza por contracción isotónica d antagonista contra resistencia máxima facilitándose así la contracción isotónica del agonista. El movimiento se hará sin paradas para no disminuir la tensión y a lo largo de todo el arco de movimiento aumentándose con ello la coordinación y la fuerza. - Estabilización rítmica- Es similar a la inversión lenta de los antagonistas pero ejecutado con contracciones isométricas. Se comienza el patrón con contracción isotónica y cuando se llega al punto más fuerte se detiene el movimiento ordenado una contracción isométrica a máxima resistencia, luego se ordena una contracción isométrica de los antagonistas alternando varias veces las contracciones isométricas para finalizar con la contracción isotónica teniendo en cuenta que la última contracción isométrica será paralizada por el grupo más débil. La estabilización rítmica se puede usar para relajación y para disminución del dolor. Para la relajación se coloca el miembro en el punto de resistencia o tope comenzando en ese nivel la estabilización rítmica. Cuando se usa para disminuir el dolor se estabiliza el miembro en diversos puntos del arco ejecutando la estabilización rítmica en cada punto. Técnicas de relajación. Contracción-relajación: Se lleva el miembro, dentro del patrón, hasta la limitación punto en el que se ordena contraer el grupo antagonista ofreciendo resistencia pero permitiendo cierto movimiento, después TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 32 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 dejamos que se relajen los antagonistas, y pedimos la contracción del agonista en dirección a la limitación. La maniobra se repite varias veces. . Mantenimiento-relajación: Es similar a la técnica anterior pero realizando contracción isométrica de los antagonistas luego se ordena relajar y activa o pasivamente se lleva el miembro en dirección a la limitación. - Técnica de aplicación de hielo- Esta técnica ha sido vista en un capítulo anterior. (La aplicación de la F.N.P. al enfermo hemipléjico puede ejecutarse de muy diversas maneras baste no obstante como ejemplo el siguiente programa hecho por Miss Aase Riisberg: Ejercicios respiratorios: Expansión del tórax con espiraciones bruscas y repetidas. Respiraciones profundas con el brazo afectado elevado. - Si hay paresia facial, aplicar hielo y a continuación estiramiento sobre todo del bucinador. Ejercicios de lateralización del cuello combinado con rotación hacia ese lado.

En decúbito supino se hacen patrones escapulares comenzando por el lado sano. Ejercicios para el miembro superior sano: . Flexión abducción rotación externa. Patrón opuesto. . Flexión aducción rotación interna. Patrón opuesto. Con ambos miembros superiores: . Flexión-abducción-rotación externa con aproximación articular. . El mismo ejercicio cruzando ambos brazos. Con el miembro superior afecto: Se realizan los mismos patrones que en el lado sano, pero pivotando los flexoextensores del codo y de la muñeca. Ejercicios para miembro inferior sano: . Flexión aducción rotación interna con rodilla flexionada. Patrón opuesto. . Flexión ablución externa con rodilla flexionada. Patrón opuesto. Ejercicios para ambos miembros inferiores: Deben ser asimétricos . Miembro sano: Flexión abducción rotación interna. . Miembro afecto: Flexión aducción rotación externa. Ejercicios para el miembro inferior afectado: Similares a los del lado sano. Ejercicios en sedestación : Rotaciones y flexiones de tronco. Ejercicios en colchoneta: . Rodar utilizando los patrones de brazo y pierna más adecuados TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 33 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 . Hacer puente (decúbito supino). . Cargar sobre los codos. . Posición de gateo: . hacer presión hacia abajo sobre el hombro. . ejercicios de equilibrio. . intentar mantener la posición apoyando un solo brazo. . gatear contra resistencia hacia delante y hacia atrás. Programa de ejercicios en paralelas: . ejercicios de equilibrio en bipedestación. . proyección de la cadera hacia delante contra resistencia. . caminar elevando las rodillas. Deambulación sin paralelas oponiendo resistencia a la marcha del paciente TÉCNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJÍA.Toda técnica de recuperación funcional que se elija, se debe ensayar con el paciente y poner a prueba su todo dentro de la misma sesión terapéutica; esto obliga, para obtener buenos resultados, a variar el tratamiento conforme a las respuestas del paciente. Las técnicas dependerán de la etapa de recuperación que pueden ser: . Etapa de flacidez o inicial. . Etapa de espasticidad. . Etapa de recuperación relativa. La separación entre las etapas establecidas no es clara. Etapa de flacidez: Se enseñará al paciente a darse la vuelta y apoyarse sobre el lado sano en la cama lo más pronto posible. Durante breves espacios de tiempo se puede hacer que el enfermo descanse sobre el lado afectado con el

hombro inferior situado hacia delante y el codo extendido en supinación, esta posición contribuye a evitar que el codo entre en flexión espástica. Cuando el enfermo está en decúbito dorsal la cabeza debe hallarse en flexión lateral hacia el lado sano. En esta etapa se cuidará de luchar contra la aparición de espasticidad que nos dará unas modalidades posturales que se deben evitar y que son: depresión de la cintura escapular, aducción y rotación interna del brazo, flexión de codo y dedos, flexión de muñeca con pronación y desviación cubital; en el miembro inferior se evitará la inversión del pie, rotación externa del muslo y extensión simultánea de cadera, rodilla y tobillo. Se enseñará al hemipléjico el rodillo moviendo tronco, cabeza, cintura escapular y caderas para volverse sobre el lado sano. Los movimientos a practicar serán elevación del brazo en rotación externa, movimientos del brazo hacia TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 34 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 delante y arriba, extensión del brazo hacia atrás. Es importante cuidar de que no se flexione el codo y la muñeca. En cuanto al miembro inferior, las movilizaciones comprenden rotaciones de la pelvis, extensión de las rodillas manteniendo en flexión las caderas y extensión de las caderas manteniendo en flexión las rodillas con el pie dorsiflexión y eversión. Después se le enseñará a rodar para pasar del decúbito lateral al dorsal iniciando el movimiento con el tronco y siendo la cintura escapular la última en rodar hasta el decúbito supino. Cuando el paciente está tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotación externa practicando la pronación y supinación del antebrazo con el codo en extensión. En decúbito supino se llevarán ambas piernas flexionadas y juntas hacia los lados, se flexionará la pierna afectada hacia el abdomen. La flexión del hombro se hará con la rotación externa del miembro superior manteniendo la cintura escapular hacia delante; después se indicará al paciente que mantenga el miembro superior en elevación y en posiciones intermedias. Después del decúbito lateral y supino, se pasa a la posición de sedestación al borde de la cama apoyándose con el miembro superior sano. Se le solicitará que incline la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo; luego se le ordenará que se apoye con el miembro superior afectado y extienda el codo de ese lado.

Posteriormente se harán inclinaciones de tronco hacia delante flexionando las caderas, extendiendo el cuello y apoyando sus manos con los codos extendidos en lo hombros del fisioterapeuta que se colocará delante del enfermo reduciendo así la tendencia a caerse. Etapa de espasticidad: La mayoría de los pacientes toman contacto con el tratamiento en esta etapa. En decúbito dorsal se elevará el brazo y se flexionará el codo tocando la cabeza con la palma de la mano y después se extenderá el codo manteniendo el brazo en posición elevada y en diversas posiciones intermedias. En decúbito lateral se ejecutará de forma activa la abducción del brazo en rotación externa seguida de flexión del codo hasta tocar la cara y vuelta a la posición inicial. Se harán flexiones y extensiones de rodilla con cadera extendida; es difícil obtener dorsiflexión y dorsiextensión del tobillo con independencia de la posición de rodilla y cadera pero se intentará. Para trabajar el tobillo se hará en decúbito dorsal con la pierna en semiflexión y pie apoyado; el enfermo intentará el movimiento activo libre del tobillo el cual se puede estimular mediante masaje de la superficie externa del dorso del pie. En decúbito dorsal, es importante la ejecución del puente y posteriormente desde esa posición, se elevarán los pies alternativamente. Se rotará desde el decúbito dorsal hasta el lateral sobre el lado sano iniciando el movimiento en la pelvis y cadera y siguiendo con el tronco y el hombro. Desde el decúbito lateral se pasará a trabajar el rodillo hasta el decúbito ventral consiguiendo con ello una extensión de la columna que normalmente se hará mantenido flexionada. En el decúbito ventral se mantendrán los codos apoyados en la mesa de trabajo cuidando que el antebrazo enfermo esté orientado al frente. En esta posición se practicará la flexión y extensión de la rodilla de forma completa así como parando el movimiento en posiciones intermedias. Otro ejercicio del decúbito ventral consiste en la traslación alternante del peso que soportan los miembros superiores cambiando el peso de un brazo a otro. Es conveniente que durante todo ejercicio en decúbito ventral el cuello permanezca en ligera extensión. Desde la posición en decúbito ventral se pasa a la posición de rodillas, primero se extienden los codos y se apoyan las manos en la mesa, en ocasiones será necesario ayudar a la extensión del codo afectado, después se flexiona la pierna enferma y se carga el peso en ella antes de flexionar la pierna sana, en esta

TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 35 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 posición de cuadripedia se harán desplazamientos del peso sobre el lado enfermo y balanceos hacia delante y atrás; después se levantan alternativamente los miembros sanos cargando todo el peso sobre el lado enfermo. Trasladando el peso hacia atrás, estirando la columna y colocando los brazos a los costados se consigue pasar de la posición de cuadripedia a la de arrodillado; después se balanceará el peso lateralmente y se instará al enfermo a que extienda sus caderas. En posición de sedestación se trabajará la dorsiflexión del pie manteniendo el talón en el suelo. Se corregirá la abducción de la pierna afectada. Para estimular la flexión dorsal del pie se pueden hacer masajes suaves de la cara plantar de los dedos. La columna estará en extensión y las caderas bien flexionadas. El brazo y mano enfermos se extienden y apoyan en la mesa y se trasladará el tronco hacia delante y hacia atrás para ganar equilibrio. Así mismo, se flexionará y extenderá la rodilla afectada intentando que el pie permanezca en una posición neutra de flexoextensión. También en posición sedente se elevará el brazo afectado extendido y en rotación externa volviendo después a la posición inicial. Para levantarse desde la posición de sentado es esencial que el enfermo aprenda a apoyar todo su peso sobre la pierna afecta flexionada mientras la va extendiendo gradualmente, por tanto, al intentar ponerse en pie cargará el peso todo lo posible en la pierna enferma, para ello el pie sano se adelantará y el principio se la ayudará en la acción colocándonos delante de él y tirando de sus brazos. El acto de levantarse se practicará al comienzo con taburetes elevados disminuyendo gradualmente la altura. Una vez conseguida la bipedestación, se ejecutarán desplazamientos laterales del peso del cuerpo cuidando siempre de la extensión del miembro superior. Así mismo se harán desplazamientos hacia delante y hacia atrás sobre el miembro inferior afectado desplazando la pierna sana. Otro ejercicio consiste en la flexión de la rodilla con cadera extendida de forma ayudada seguido por mantenimiento de diversas posiciones intermedias. Se ejecutarán pisotones hacia delante en bipedestación así como marcha adelante y atrás deprimiendo la cadera afecta para conseguir una marcha lo más fisiológica posible. Es necesario coordinar la marcha con los movimientos asociados de la cintura escapular, para ello el fisioterapeuta cogerá las manos del paciente colocándose delante de él y activando la cintura escapular de manera inversa a como el paciente active su cintura pélvica.

- Etapa de recuperación relativa: En esta etapa se deben trabajar los movimientos aislados y finos, para ello se inmovilizarán las articulaciones vecinas y sólo se dejarán trabajar aquellos movimientos que nos interesen independizándolos del resto; estos movimientos finos se ejecutan en diversas posiciones del miembro. En este apartado se trabajarán, sobre todo, los movimientos del pie y de la mano como son: elevaciones de punteras y de talones, flexión y extensión plantar de dedos, lateralizaciones de pie, prehensión, flexoextensión de dedos de la mano, lateralización de la muñeca, oponencia del pulgar, soltar objetos asidos, etc. A fin de cuentas, cada fisioterapeuta elaborará en cada una de las etapas su modo particular de hacer inhibiendo las reacciones anormales y facilitando las más adecuadas par ampliar el abanico de respuestas motoras. REEDUCACIÓN DE LA MANO HEMIPLÉJICA.En el enfermo hemipléjico es la mano afectada la que generalmente más problemas va a dar de cara a una recuperación completa, esto es debido a que las funciones de la mano son muy variadas y sus movimientos de extremada finura. Antes de comenzar cualquier reeducación de la mano se procederá a un estudio de sus funciones que generalmente se habrá hecho ya en la evaluación general del enfermo. Los movimientos que se explorarán y clasificados por articulaciones son: . Articulación radio cubital inferior- desplazamiento del radio alrededor del cúbito. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 36 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 . Articulación de la muñeca- flexión, extensión, abducción y aducción. . Articulaciones metacarpofalángicas- flexión, extensión, abducción y aducción. También se explorará las rotaciones pasivas que siempre serán discretas. . Articulaciones interfalángicas- Se explorará la flexión, extensión, ligeras rotaciones pasivas pero nunca se forzarán las lateralizaciones. Una vez hecho el balance articular y muscular se procederá a una exploración de las fundones de la mano como son: Pinza ungueal, pinza bidigital, pinza digitotenar, giros de de muñeca, apoyo palmar, pulsación monodigital, extensión (abrir una tijera) y asimiento (agarrar objetos de diversa forma y peso). En la mano hemipléjica nos podemos encontrar con flexión de muñeca, desviación cubital, dedos en garra e imposibilidad de hacer cualquier tipo de pinza por lo que lo más importante en este tipo de reeducación es prevenir toda rigidez y mantener las articulaciones libres en todos sus arcos de movimiento, para ello

se usará la cinesiterapia pasiva desde el comienzo de la enfermedad y si es necesario se ejecutarán movimientos forzados con el único límite de dolor y la inflamación. En cuanto a las movilizaciones libres y con resistencia es aconsejable comenzar con ejercicios de relajación tales como flexión forzada de muñeca con el antebrazo apoyado y relajar, extensión forzada de muñeca en la misma posición y relajar, flexionar y extender los dedos con fuerza varias veces y relajar, extensión forzada de dedos con abducción y relajar, etc. Es importante que el hemipléjico se de cuenta de cual es el movimiento que está haciendo en cada momento y debemos enseñarle cuando están bien hechos para que tenga una perfecta percepción de los movimientos y pueda así integrarlos en sus esquemas de movimiento. Entre los muchos ejercicios existentes, tenemos: . Pronosupinación con el antebrazo fijado. . Flexoextensión de muñeca con puño cerrado y abierto. . Lateralizaciones de muñeca. . Flexoextensión de la articulación metacarpofalángica independientemente con cada dedo y todos a la vez. . Flexoextensión de I.F.P. e I.F.D. independientemente con cada dedo y todos en conjunto. . Abducción y aducción de los dedos de forma independiente y todos en conjunto. . Con la palma hacia abajo y sobre la mesa, levantar cada dedo independientemente y todos en conjunto. . Hacer circunferencias con los dedos. . Aproximar y separar el pulgar. . Circunducción del pulgar. . Oponer el pulgar a la base del meñique. . Oposición del pulgar a los demás dedos. . Teclear con cada dedo independientemente sobre la mesa y después sucesivamente con todos. . Trabajar la habilidad, por oponencia del pulgar, sujetar pelotas de diversos tamaños, lentejas, etc. . Hacer girar un bastoncillo entre los dedos sin el concurso del pulgar. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 37 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 . Ejercicios variados de asimiento brusco. . Amasamiento de pasta de modelar o pasta de manos. . Manipulación de objetos de diversa forma y peso; los pesos empleados irán desde pocos gramos hasta unos 3 Kg. En los ejercicios con pesos crecientes cuidaremos de que sea la mano ejecutora y no haya ayuda del antebrazo. . Ejercicios con muelles para flexiones. . Desplazamientos de objetos con la extensión de los dedos. . Abrir una pinza de ropa por oponencia con todos y cada uno de los dedos. . Coger unas cartas de juego y abrirlas y cerrarlas en abanico con los dedos.

El propio enfermo puede desde estadíos tempranos, ejecutar ejercicios con ayuda de la mano sana como son: Entrelazando los dedos hacer flexoextensiones de ambas muñecas. Entrelazando los dedos con las palmas hacia adentro, volverlas hacia fuera estirando los brazos con lo que conseguiremos una extensión de muñeca y dedos forzada. Movilizaciones de los dedos en sentido longitudinal asiendo cada dedo independiente con la mano sana. Rotaciones de los dedos con la mano sana. A medida que vamos avanzando en la recuperación de la mano hemipléjica se puede decir que las técnicas a usar se encuentran a caballo entre la cinesiterapia y la ergoterapia. TERAPIA OCUPACIONAL EN LA HEMIPLEJÍA.El término de terapia ocupacional es el adoptado en los países anglosajones mientras que el término ergoterapia fue adoptado por los países latinos. El significado etimológico de la palabra ergoterapia es tratamiento por el trabajo y se define como el conjunto de actividades o entretenimientos aplicados con objeto de ayudar a una recuperación funcional determinada. Mediante la participación activa del enfermo en diversas actividades se pretende que vuelva a la normalidad de la vida anterior al accidente hemipléjico. La ergoterapia se usa también en otros enfermos, ya físicos, ya psíquicos. La terapia ocupacional perfecciona la ejecución de movimientos, mejora el psiquismo, y permite una readaptación profesional, si es posible, en el mismo puesto de trabajo anterior. La ergoterapia nace en Francia en el siglo XVIII como consecuencia de las ocupaciones en que eran empleados los enfermos mentales recluidos en algunos manicomios; pero es la primera guerra mundial la que potencia esta forma de trabajo y ya se consolida durante la segunda guerra. Antes del comienzo de la ergoterapia, se estudiarán los balances musculares y articulares del paciente, la edad, actividad profesional, otro tipo de actividades habituales del enfermo; así mismo, se tendrá en cuenta el psiquismo propio de cada hemipléjico, comportamientos y nivel cultural. Posteriormente se hará un estudio de funciones que puede ejecutar así como el grado de independencia de que es capaz en las actividades habituales diarias como son vestirse, comer, escribir, etc. Toda actividad elegida por el terapeuta ocupacional debe tener un objetivo a conseguir y siempre debe interesar al paciente. Las principales actividades de la terapia ocupacional son: Tejidos: Se usa para trabajar movimientos complejos de muñeca, antebrazo y mano y estimula la coordinación entre los dos miembros superiores.

Cestería: Recupera los movimientos finos de la mano. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 38 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Cerámica: Coordina los movimientos entre miembros superiores e inferiores. Marroquinería: Sus fines son similares a la cestería. Mecánica: Estimula los movimientos de prehensión y en general la fuerza de la mano. Es preferido sobre todo por los hombres. Carpintería: También es de elección sobre todo por los hombres. Se usa para la coordinación de miembros superiores y fortalecimiento. Existen otras muchas actividades a elegir. Es cometido del ergoterapeuta el entrenar al hemipléjico para sus actividades diarias no sólo mediante actividades variadas sino directamente ejecutando esas acciones que después tendrá que usar en su domicilio; entre estas actividades están el enseñarle a vestirse y desvestirse, enseñarle a comer, a escribir, a cocinar y a solucionar sus problemas de higiene. Incluso en tratamientos ideales se debería de adaptar el propio domicilio del hemipléjico para que se valga por sí mismo. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL HEMIPLÉJICO.En la hemiplejía, por lo general, no hay afectación grave de la función respiratoria, no obstante, se debe cuidar el aparato respiratorio del enfermo en orden a evitar complicaciones por éxtasis pulmonar, aparte de cualquier afección añadida en casos determinados. Hay que tener en cuenta que el enfermo hemipléjico durante los primeros días de su proceso permanecerá encamado y generalmente poco ventilado. Posteriormente cuando comience su sedestación y bipedestación tendrá una tendencia a la inmovilización puramente mecánica del hemotórax del lado afecto aunque su musculatura respiratoria funcione perfectamente. Por supuesto, que si el enfermo en los primeros estadíos de su enfermedad ha estado intubado, la fisioterapia respiratoria es indispensable. En el paciente hemipléjico, para mantener permeables las vías respiratorias se puede utilizar: . Tos asistida. . Percusión. . Aspiración. . Drenaje postural. La tos asistida consiste en ordenar al enfermo que haga una inspiración profunda por la nariz seguido de una compresión de pocos segundos y una expulsión del aire por la boca de forma brusca. La posición del enfermo será preferiblemente sentado y siempre una posición cómoda. Al ejecutar la expulsión del aire, el fisioterapeuta comprimirá con cierta brusquedad las bases pulmonares.

La percusión se emplea para desprender secreciones y movilizarlas a bronquios de mayor luz y posteriormente ser expectoradas o aspiradas. Se colocará al paciente en una posición de drenaje adecuada y se comenzará la percusión que podrá ser con los pulpejos de los dedos o con toda la mano, aconcavándola, y moviéndola mediante flexoextensiones de muñeca. La percusión pulmonar necesita de entrenamiento y es una actividad cansada. Por término medio la percusión durará 5 minutos y no se hará sobre lesiones cutáneas o fracturas costales. La aspiración sólo es de uso en el hemipléjico en los primeros estadíos de la enfermedad cuando permanece inconsciente y encamado, posteriormente no tiene aplicación. Se observarán técnicas estériles en el utillaje. El drenaje postural es la técnica pasiva de movilizar secreciones poniendo el bronquio en posición declive para que las secreciones resbalen por acción de la gravedad. Esta técnica se asocia muy a menudo con la percusión. TECNICAS FISIOTERÁPICAS EN LA HEMIPLEJÍA Page 39 of 41 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=271&p=271.pdf 03/09/2009 Los drenajes de los lóbulos superiores se harán con el enfermo en posición sentada, y los de los inferiores en posición de Trendelenburg. Las posiciones de drenaje son variadas y exigen un conocimiento anatómico bastante exacto del aparato respiratorio. Para localizar el segmento pulmonar a drenar es indispensable tener una experiencia auscultatoria anterior. Cada sesión dura entre quince y treinta minutos. Al finalizar cada sesión es conveniente hacer tos asistida. En lo referente a la fisioterapia respiratoria preventiva es de especial interés la educación respiratoria del enfermo. Al hemipléjico se le enseñará una seria de normas como son: Inspirar por la nariz y expirar por la boca. Respirar a ritmo cómodo no demasiado rápido. Tomar conciencia de las respiraciones abdominal y torácica normales. Existen ejercicios respiratorios que pueden ejecutar el propio enfermo como son: Elevación de brazos con inspiración y vuelta a la posición con espiración. En posición sedente, elevación y relajación de hombros acompañando a la respiración. En bipedestación o sedestación elevación de brazos hasta la horizontal con rotación externa de brazos. Extensión de cuello y vuelta a la posición. Existen muchos más ejercicios respiratorios generales que siempre tendrán dos movimientos, el primero se acompañará de inspiración y el segundo de espiración. Hay ejercicios respiratorios de especial importancia en la hemiplejía por servir para la respiración

unilateral que nos permitirá ejercitar el pulmón del lado afectado, algunos de estos ejercicios son: . Decúbito lateral sobre el lado sano, con el brazo debajo del tórax, hacer respiraciones profundas costales. . Decúbito lateral sobre el lado sano, miembro superior afectado por encima de la cabeza, hacer respiraciones profundas. . Sedestación, brazo afectado elevado en tensión y brazo sano con depresión escapular forzada hacer respiraciones profundas. Siempre en los ejercicios respiratorios libres se debe tomar conciencia de lo que se hace y para qué sirve. CONCLUSIÓN.El presente trabajo es una investigación recopilatoria de características de la hemiplejía como entidad patológica y de sus posibles tratamientos fisioterápicos para que el profesional elija en cada momento la forma de abordar esta enfermedad. Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Concepto de OMT Parte de la fisioterapia que se dedica a la evaluación y al tratamiento de las alteraciones articulares y de tejidos blandos, teniendo como principal método de actuación a la movilización articular. Es una parte de la Fisioterapia constituida por el conjunto de métodos y actos con la finalidad terapéutica y/o preventiva que aplicamos manualmente sobre los tejidos musculares, óseos, conjuntivos y nerviosos, obtiene de forma directa y/o refleja, reacciones fisiológicas que equilibran y normalizan las diversas alteraciones musculares, osteoarticulares, orgánicas y funcionales, así como sus manifestaciones dolorosas. Características del método El tratamiento translatorio respecto al plano de tratamiento de Kaltenborn permite una movilización articular suave y efectiva Se evalúan los movimientos del juego articular translatorio de tracción y deslizamiento sintiendo la cantidad de slack en el movimiento y la sensación terminal El posicionamiento tridimensional articular refina el movimiento La regla cóncavo - convexa permite la determinación indirecta del sentido del deslizamiento Hay múltiples técnicas de tratamiento que pueden ser ejecutadas en una sola sesión El autotratamiento es una parte importante del método Se confirma el diagnostico inicial con un tratamiento de prueba de bajo riesgo siendo un procedimiento adicional de evaluación Se da gran importancia a la correcta mecánica corporal del fisioterapeuta Se trata de la utilización terapéutica de las manos de forma rigurosa, metódica, entrenada y

científica, a partir de la anamnesis minuciosa y detallada, del estudio, exploración y valoración del paciente, y a partir de pruebas complementarias; enmarcado todo ello en el conocimiento profundo de base fisioterápica de la anatomía, fisiología y del proceso fisiopatológico. el gesto y acto manual de objetivo terapéutico pertenece así a la terminología y nomenclatura fisioterápica, siendo exclusivamente un “acto fisioterápico”. - La lesión o disfunción mecánica objeto de estudio por la metodología manual, es un alteración de la función que puede afectar a cualquier elemento conjuntivo y que se caracteriza por una restricción de la movilidad total o parcial de dicho tejido y cuya restricción puede darse en uno o varios parámetros de movilidad. Superficies articulares Las superficies articulares tienen una cierta curvatura que no es constante y que cambia de un punto a otro. MacConaill las describe como OVOIDES o como SELLARES. Las ovoides son cóncavas o convexas en todas las direcciones y se asemejan a una cáscara de huevo. Ovoide inalterado: Esferoidea, tres ejes (Articulación coxofemoral y glenohumeral). Ovoide alterado: Elipsoidea, dos ejes (Metacarpofalángicas) Las sellares o en silla de montar tienen curvaturas inversas con superficies cóncavas y convexas situadas perpendicularmente entre sí. Sellar inalterado: En silla de montar, dos ejes, (primera articulación carpo metacarpiana) Sellar alterado: Articulación en bisagra, un eje (Interfalángicas) Plano de tratamiento de Kaltenborn Se sitúa en la parte más profunda de la carilla articular cóncava La línea que lo une al eje de movimiento es perpendicular a él Las tracciones y compresiones articulares se hacen en su perpendicular Los deslizamientos articulares son paralelos a dicho plano Cambia de posición al mover la parte cóncava de la articulación No cambia al mover la parte convexa Rodadura Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Page 2 of 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=289&p=289.pdf 03/09/2009 Deslizamiento Movimiento de rodadura-deslizamiento (rodar-deslizar) Regla cóncava Regla convexa Posicionamiento tridimensional de una articulación Posición cero Posición de reposo Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Page 3 of 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=289&p=289.pdf 03/09/2009 Posición de reposo actual Posición fuera de la posición de reposo

Posición de bloqueo Posición cero.- Es la posición anatómica desde la que generalmente se miden los arcos articulares Posición de reposo.- Es la posición donde las estructuras periarticulares se encuentran más relajadas y por tanto donde hay más rango de juego articular. La posición de reposo es útil para: -Evaluar el juego articular -Tratar los síntomas con movilización-tracción grado I – II dentro del slack -Tratar la hipomovilidad con movilización relajación grado II o movilización elongación grado III -Minimizar el daño articular en periodos prolongados de inmovilización Posición de reposo actual.- Es la posición donde el paciente refiere la menor molestia y se usa en los tests y tratamientos iniciales. Posición fuera de la posición de reposo.- Son posiciones que sirven para testar o tratar tejidos blandos específicamente para un movimiento o estiramiento. Posición de bloqueo.-La cápsula articular o los ligamentos están a máxima tensión -Existe el máximo contacto entre las superficies articulares -El deslizamiento de la superficie articular se reduce de forma máxima y solo es posible una ligera separación mediante fuerzas de tracción. Test de función-Secuencia de exploración Anamnesis y observación general del paciente Movimientos activos Movimientos pasivos Movimientos pasivos sobreañadidos Juego articular: - Tracción - Compresión - Deslizamiento articular Movimientos resistidos Movimientos pasivos de tejidos blandos Juego muscular Test adicionales Movimientos pasivos de los tejidos blandos Los tejidos blandos se valoran mediante movimientos pasivos valorando cantidad y calidad de movimiento y la aparición de dolor. Se hará mediante: MOVIMIENTOS FISIOLÓGICOS que evalúan la longitud muscular y sensación terminal; a veces son necesarios los movimientos combinados MOVIMIENTOS ACCESORIOS que valoran la movilidad elasticidad y textura manipulando el tejido blando en todos los sentidos. El juego muscular son los movimientos accesorios de los tejidos blandos. Tests adicionales Coordinación Velocidad

Resistencia Evaluación ergonómica Exploración sensitiva Reflejos Radiología Otras pruebas Grados de movimiento en el juego articular Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Page 4 of 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=289&p=289.pdf 03/09/2009 Valoración de la cantidad de movimiento 0: Sin movilidad (anquilosis) 1: Movimiento considerablemente disminuido 2: Movimiento ligeramente disminuido 3: Normal 4: Movimiento ligeramente aumentado 5: Movimiento considerablemente aumentado 6: Inestabilidad completa Una articulación puede ser hipomóvil en un sentido e hipermóvil en el otro. Valoración de la calidad de movimiento BLANDA: Aproximación de tejidos blandos (flexión de rodilla) o estiramiento de tejidos blandos (flexión dorsal de tobillo) FIRME: Característica del estiramiento capsular o ligamentoso DURA: Cuando el hueso o el cartílago contactan (extensión y flexión de codo) LAS SENSACIONES TERMINALES NORMALES SON INDOLORAS Movimientos rotatorios activos y pasivos Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Page 5 of 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=289&p=289.pdf 03/09/2009 Movimientos activos: Indican localización tipo de disfunción y severidad Movimientos pasivos: Se siente la calidad del movimiento y la sensación terminal. Los movimientos pasivos son generalmente de mayor amplitud que los movimientos activos correspondientes. Es posible diferenciar entre lesiones contráctiles y no contráctiles. Los movimientos pasivos pueden ser: movimientos estándar (anatómicos) y movimientos combinados (funcionales). Arco doloroso: Es el arco donde ante movimientos activos o pasivos se produce dolor y va precedido y/o proseguido de arco con ausencia de dolor. Las desviaciones de la trayectoria normal del movimiento puede ser una defensa para evitar el dolor Patrón capsular: Ocurre cuando toda la cápsula está acortada y hay por tanto unos movimientos típicos de cada articulación que están disminuidos No necesariamente aparece el patrón capsular cuando está acortada solo parte de la cápsula. Disfunción no contráctil Los movimientos activos y pasivos producen o aumentan los síntomas y están limitados en el mismo sentido y en el mismo punto del rango.

Los movimientos pasivos del juego articular producen o aumentan los síntomas y están limitados. Los movimientos resistidos son asintomáticos Disfunción contráctil Los movimientos activos producen o aumentan los síntomas y están limitados en sentidos contrarios (Hay síntomas al contraer y al estirar el músculo afecto) Los movimientos pasivos son normales y asintomáticos Los movimientos resistidos producen o aumentan los síntomas Diferenciación entre acortamiento y espasmo muscular Acortamiento muscular: - Sensación terminal + firme y – elástica - No se relaja con maniobras de contracción-relajación Espasmo muscular: - Sensación terminal + elástica y – firme - Más movimiento con la misma maniobra Tracción Compresión Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Page 6 of 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=289&p=289.pdf 03/09/2009 Deslizamiento Determinación del sentido de deslizamiento limitado Test de deslizamiento (método directo). Se hace el deslizamiento y se observa hacia que dirección está limitado Regla cóncavo-convexa de Kaltenborn (método indirecto): Se determina que rotación ósea está limitada y si la superficie articular que se mueve es cóncava o convexa y después se deduce el sentido de la limitación aplicando la regla cóncavo-convexa. Grados de movimiento translatorio Grado I: “Soltar” Incremento casi inapreciable de separación articular. Anula las fuerzas compresivas normales que actúan sobre la articulación Grado II: “Tensar” Elimina el slack en los tejidos periarticulares y después viene la zona de transición sintiendo más resistencia al final del grado II en lo que se da en llamar “primera parada” Grado III: “Estirar” Viene después de la zona de transición tensando todos los tejidos. Aplicado durante un periodo suficiente de tiempo se estiran los tejidos periarticulares Uso de los grados de movimiento translatorio Grado I: (Disminuye el dolor) . Alivia el dolor con movimientos vibratorios y oscilantes Grado II: (Aumenta el movimiento) . Explora los movimientos del juego articular de tracción y deslizamiento . Alivia el dolor solo en la zona de slack y no de transición . Aumenta o mantiene un movimiento trabajando en la zona de transición Grado III: (Estiramiento) . Explora la sensación terminal del juego articular . Aumenta la movilidad y el juego articular mediante el estiramiento de los tejidos acortados

Movimientos resistidos Doloroso y fuerte = Lesión pequeña de un músculo o tendón Doloroso y débil = Lesión importante de un músculo o tendón Indoloro y débil = Lesión neurológica o rotura completa Indoloro y fuerte = Normal Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Page 7 of 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=289&p=289.pdf 03/09/2009 Diagnostico diferencial del dolor en una sinergia muscular Valoración de una segunda función muscular en la misma articulación Valoración de una segunda función en una articulación adyacente Valoración con inhibición reciproca (la contracción de los músculos está acompañada por la inhibición simultanea de sus antagonistas) Movimientos pasivos de los tejidos blandos Movimientos fisiológicos -- Evalúan longitud muscular Movimientos accesorios -- Evalúan movilidad, elasticidad y textura (juego muscular) Test adicionales Coordinación Velocidad Resistencia Capacidad de trabajo funcional Evaluación ergonómica Manipulación -- Thrust Alta velocidad Corta amplitud Posición de reposo actual Restaura deslizamiento translatorio PUEDE SER: Lineal Rotatoria Manipulaciones Manipulaciones directas e indirectas Regla del no dolor y del movimiento contrario (thrust rotatorio vertebral) Tiempos de una manipulación • Puesta en posición del paciente y del fisioterapeuta • Puesta en tensión • Impulsión manipulativa propiamente dicha Acciones fisiológicas de la manipulación 1. Acción mecánica sobre el disco: Modificación del lugar ocupado por la gelatina nuclear en el interior del disco 2. Acción mecánica sobre las articulaciones posteriores, liberando ciertos repliegues de la cápsula articular existentes en estos puntos. 3. Acción refleja sobre las reacciones musculares: se observa tras las manipulaciones una importante disminución, incluso desaparición de contracturas musculares paravertebrales locales 4. Acción refleja sobre el sistema nervioso autónomo: Se explican a través de sensaciones posteriores a la manipulación: Sensación de calor local, sudor a nivel axilar, temblor de manos, sensación

de fatiga y agotamiento, alteración de la tensión arterial, meteorismo intestinal, modificaciones del ciclo menstrual... 5. Acción sobre el dolor: Bloqueo del mecanismo de entrada. 6.Acción psicosomática: Siempre presente por la existencia de un contacto manual con personal sanitario. Etapas de la manipulación 1. Posición del paciente: Deberá permitirle sentirse siempre cómodo, tanto tumbado como sentado o incluso de pie; hay que insistir en la importancia de los puntos de contacto sobre los que el fisioterapeuta se apoyará para manipular. La posición será adecuada al segmento vertebral que vayamos a tratar. Conceptos de Terapia Manual Ortopédica Page 8 of 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=289&p=289.pdf 03/09/2009 2. Posición del fisioterapeuta: Es muy importante y le debe permitir trabajar con el mínimo de fatiga al tomar al paciente entre sus manos, con la finalidad de que se relaje y se sienta seguro. Es importante que el propio fisioterapeuta sea capaz de proteger su propia columna vertebral al realizar las manipulaciones. El trabajo de frente, con los dos miembros inferiores en flexión, el apoyo en el borde de la camilla, un taburete de altura variable /y a ser posible la camilla también, son varios de los aspectos que ayudan al fisioterapeuta. 3. Localización del nivel a tratar a través del examen premanipulativo 4. Puesta en tensión articular: Ya seleccionado el nivel, procedemos a colocarlo en la posición de tensión máxima, bloqueando los segmentos supra e infraadyacentes. 5. Impulsión manipulativa: Breve y rápida, brusca y moderada al mismo tiempo. Indicación de la manipulación Desarreglo articular mecánico Hipomovilidades Bloqueos articulares Contraindicaciones de la manipulación Fragilidad ósea Tumor, infección o inflamación Alteración congénita articular Alteración metabólica Alteración estática en articulaciones de carga Etiología neurológica Manipulador inexperto Insuficiencia vertebrobasilar Gran componente psíquico Indicaciones de la OMT Indicaciones: - Limitación del juego articular (hipomovilidad) - Sensación terminal anormal

- Hipermovilidades - Disfunciones musculares, tendinosas y ligamentosas - Afectaciones nerviosas Contraindicaciones de la OMT - El grado I y II rara vez están contraindicados - El grado III tiene unas contraindicaciones generales como son: Neoplasia, inflamación, infección, osteopenia, alteraciones vasculares, perdida de estabilidad esquelética o ligamentosa (roturas), ciertas anomalías congénitas, problemas de coagulación y lesiones cutáneas abiertas; y unas contraindicaciones especificas como son: hipo movilidad con sensación terminal dura en el sentido del movimiento hipomóvil (probable Thrust), hipermovilidad con sensación terminal muy blanda en el sentido del movimiento hipermóvil, dolor y espasmo muscular de protección durante la movilización. / Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de ejercicios en pacientes con lesión de LCA previos a SU INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA sin generar dolor (revisión de artículos publicados en 2000-2009). ALVARADO Reynoso B. °; BALDERAS Cazares E. R.°; CORTEZ Hernández I. D.°; MORENO Piña Á. A.° *Titular de la materia de Kinesiología. ° Alumnos de la licenciatura de Fisioterapia. Resumen: La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) representa el 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla, el 75% de los casos se da en actividades deportivas. Es una de las lesiones de mayor gravedad del deportista y hasta el 46% de lesiones musculares en los 6 meses posteriores del inicio de la actividad deportiva. En la mayoría de los casos es necesario tratamiento quirúrgico, el éxito de este proceso depende mayoritariamente en el manejo previo de rehabilitación. Igualmente en un porcentaje elevado de los pacientes de los estudios revisados se ha observado recurrentemente una hipotrofia muscular sostenida en el músculo cuádriceps. El proceso de rehabilitación debe comenzar inmediatamente a la producción de la lesión. En la siguiente investigación se realizó una revisión de artículos relevantes en los últimos años en relación a la rehabilitación del LCA prequirúrgica. Se consideran el número de artículos y publicaciones referente al manejo terapéutico en individuos con lesión de LCA previos a un tratamiento quirúrgico (las referencias bibliográficas se anexan al final de esta revisión) Palabras clave: Programa de ejercicios, Lesión LCA, manejo de dolor.

Introducción: El ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular, con una disposición póstero-anterior. Se origina en el cóndilo femoral externo y se inserta a nivel anteromedial en la espina inter-tibial medial. Su función principal es limitar la traslación anterior de la tibia sobre el fémur, pero contribuye, además, a la estabilización en varo o valgo excesivo y limita la hiperextensión (O´Connor et al, 2004). El LCA forma parte de los cuatro ligamentos más importantes de la rodilla, siendo un elemento importante en el control pasivo de la articulación, limitando el desplazamiento anterior de la tibia. Pero además de esta característica mecánica, se le considera un verdadero órgano propioceptivo ya que forma un arco reflejo directo con los músculos isquiotibiales (Tous-Fajardo et al, 2007). Los elementos anatómicos que protegen al LCA son principalmente los músculos isquiotibiales y muy especialmente el bíceps femoral que tiene un tiempo de latencia menor respecto a sus homólogos ante el reflejo de estiramiento del LCA (Tous-Fajardo et al, 2007). Las formas de las superficies articulares femorotibial proporciona cierta estabilidad al ligamento al igual Tienda eFisioterapia.net http://www.efisioterapia.net/tienda Compra en la web nº1 de Fisioterapia Tens y electroestimuladores: electroestimulación al mejor precio, camillas de masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho más. Visítanos en http://www.efisioterapia.net/tienda Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 1 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 que los ligamentos colaterales y la cápsula articular. Igualmente los meniscos y muy especialmente el cuerno posterior del menisco interno limitan el cajón anterior. Este ligamento se lesiona cuando la tibia sufre una traslación anterior excesiva respecto al fémur (Boden BP et al, 2000). La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es una lesión ligamentosa frecuente, especialmente en la práctica deportiva, siendo el mecanismo más común de lesión el trauma indirecto, donde habitualmente están involucradas fuerzas de desaceleración, hiperextensión y rotación (Rabat J et al, 2008). El mecanismo de lesión más frecuente, en el LCA, es la rotación del fémur sobre una tibia fija (pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado (pivote). También es común la hiperextensión de la rodilla, aislada o en combinación con rotación interna de la tibia. Últimamente se han

observado lesiones del LCA durante una flexión forzada de rodilla, por lo que puede considerarse un tercer mecanismo lesional. Durante el interrogatorio clínico, el 40% de los pacientes refieren haber sentido un chasquido o “pop” en el momento de la lesión, seguido de una sensación de luxación y, en la mayor parte de los casos, con una incapacidad para continuar la actividad deportiva (O´Connor et al., 2004; Torry et al., 2004). La inestabilidad anterior de la rodilla es consecuencia de la rotura del LCA. Se diagnostica mediante la prueba de cajón anterior y la prueba de Lachman. El 50% de pacientes con lesión del LCA presenta desgarros del menisco, generalmente el externo en las lesiones agudas, pero en desgarros crónicos es más frecuente el del menisco interno (Millares et al, 2006). El signo del cajón anterior es la exploración estándar para valorar la integridad del LCA. Con la cadera a 45° de flexión y la rodilla entre 80 y 90° y el pie bloqueado por el explorador se sujeta la meseta tibial con ambas manos y se tracciona suavemente hacia adelante. Es positivo cuando la tibia se desplaza. También se debe de realizar en rotación interna y externa (Millares et al, 2006). El presente trabajo tiene como objetivo realizar una reseña de los artículos más relevantes publicados en los últimos años acerca del mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante programa de ejercicios en pacientes con lesión de LCA previos a una cirugía sin generar dolor. Anatomía de la rodilla: La rodilla, es una articulación localizada en la punta del fémur unida con la parte superior de la tibia. En esta articulación pasan 4 ligamentos que conectan estos dos huesos: Nombre del ligamento Ubicación Función Ligamento colateral medial (LCM). A lo largo de la parte medial de la rodilla. Evita que ésta se doble hacia adentro. Ligamento colateral lateral (LCL). A lo largo de la parte lateral de la rodilla. Evita que ésta se doble hacia afuera. Ligamento cruzado anterior En la parte media de la rodilla. Impide que la tibia se deslice Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 2 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 Anatomía del LCA:

El LCA cursa, desde su origen, por el cóndilo femoral posterolateral y por el surco intercondíleo oblicuamente a través de la articulación, hasta su inserción en la porción anteromedial de la tibia. Sus fibras se originan en la superficie posteromedial del cóndilo femoral lateral cerca de la superficie articular; el área del origen se ha descrito como oval o elíptica con un diámetro de 16 a 24 mm y una localización bien posterior en el surco intercondíleo (Márquez A. et al, 2008). La inserción tibial no es en la espina anteromedial sino en una fosa anterior y lateral a la espina medial; esta inserción es amplia, con 11 mm de amplitud y 17 mm en dirección anteroposterior. La inserción tibial envía fibras anteriores que pasan debajo del ligamento meniscal transverso (Márquez A. et al, 2008). Los conceptos anatómicos y biomecánicos importantes del LCA normal son: • Cada fibra tiene un punto único de origen e inserción. • Las fibras no son paralelas y no tienen la misma longitud. • Las fibras no están bajo la misma tensión en cualquier punto del movimiento. Las dimensiones del ligamento oscilan entre 25 y 38 mm de longitud, entre 7 y 12 mm en amplitud y entre 4 y 7 mm en profundidad (2). El ligamento es más angosto en su porción más proximal cerca del origen femoral y se “desparrama” cuando alcanza la inserción tibial (Márquez A. et al, 2008). Etiología de la ruptura de LCA: Las rupturas del LCA pueden deberse a lesiones por algún o ningún contacto. Un golpe en un lado de la rodilla, como puede ocurrir en una atajada en el fútbol, puede ocasionar una ruptura del LCA. Hacer una parada rápida, en combinación con un cambio de dirección al estar corriendo, girando, aterrizando de un salto o extendiendo demasiado la articulación de la rodilla (llamada rodilla hiperextendida) puede causar lesión al LCA. La ruptura del LCA es una lesión devastadora que puede afectar significativamente el nivel de actividad del paciente y su calidad de vida. Las rupturas completas del LCA pueden inducir muchos problemas crónicos en la rodilla, incluyendo inestabilidad, lesiones meniscales y de la superficie cartilaginosa y osteoartritis. Dos tercios de los pacientes con ruptura completa del LCA tienen inestabilidad crónica de la rodilla y daño secundario de los meniscos y/o del cartílago articular (Yu B, 2002). El éxito del tratamiento quirúrgico dependerá también de muchas variables, entre las que destacamos, las propiamente quirúrgicas (técnica quirúrgica, tipo de injerto seleccionado, tensión o fijación aplicada al injerto), y las que se derivan del proceso de rehabilitación (prequirúrgica). Estas últimas son de igual o mayor

importancia que las primeras. (Menetrey, 2008). (LCA). Se cruza dentro de la rodilla con el LCP formando una “X”. anteriormente (frente al fémur). Brinda estabilidad rotacional a la rodilla. Ligamento cruzado posterior (LCP). En la parte media de la rodilla. Se cruza dentro de la rodilla con el LCA formando una “X”. Impide que la tibia se deslice hacia atrás por debajo del fémur. Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 3 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 Diagnóstico: Es fundamentalmente clínico, con ayuda de la exploración instrumental la cual no suele ser despreciable, Los estudios por resonancia son complementarios de gran ayuda para la confirmación del diagnóstico clínicos; la presencia de dolor o tumefacción o ambas cosas debe alertar al médico sobre la posibilidad de un desgarro meniscal o degeneración del cartílago Identificar las lesiones parciales del LCA sólo se logra mediante una artroscopia; aún así, es difícil graduar el porcentaje de ruptura del LCA. Tratamiento: El método de tratamiento para las rupturas parciales del LCA depende del porcentaje de compromiso del ligamento y del grado de laxitud patológica. Si una ruptura parcial parece comprometer menos de la mitad del LCA en el examen artroscópico y el test pivot-shift es negativo, se recomienda el tratamiento conservador mientras que si el pivot-shift es fuertemente positivo o si la ruptura compromete más del 50% del ligamento, se debe manejar como una ruptura completa (Márquez A. et al, 2008). Selección de un programa de tratamiento: Los candidatos para el tratamiento quirúrgico con reconstrucción del LCA son: los pacientes que experimentan inestabilidad en las actividades de vida diaria; los pacientes que desean mantener su participación en actividades deportivas dependientes del LCA tales como fútbol, baloncesto y voleibol; los pacientes con lesiones meniscales reparables asociadas, aún siendo menos activos (la rata de curación meniscal es más alta en rodillas a las que se hace simultáneamente sutura meniscal con reconstrucción

del LCA); y los pacientes con una ruptura ligamentosa asociada como la lesión de las estructuras posterolaterales. Finalmente, todo paciente elegido para una reconstrucción quirúrgica del LCA debe estar de acuerdo y comprometido con el programa extenso de rehabilitación para obtener un resultado exitoso (Márquez A. et al, 2008). Tratamiento quirúrgico: Se ha descrito una gran variedad de técnicas quirúrgicas para estabilizar la rodilla con insuficiencia del LCA. Se han usado procedimientos extraarticulares, intraarticulares y combinados. La revisión de la literatura publicada indica que los resultados son más favorables, predecibles y reproducibles con las reconstrucciones intraarticulares; recientemente se ha demostrado que la aumentación extraarticular no es necesaria para estabilizar la rodilla con lesión del LCA (Márquez A. et al, 2008). Selección de un programa de rehabilitación: Debe de basarse en los siguientes aspectos: tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico), técnica quirúrgica utilizada, objetivos después del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitación. En cualquier caso las estrategias y el objetivo común de la rehabilitación pre y/o post quirúrgicas es buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesión. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y alcanzando e incluso mejorando las capacidades físicas previas a la lesión (Ramos Á. J et al, 2008). Antiguamente los programas de rehabilitación impedían el apoyo, limitaban la movilidad y prescribían el uso de muletas. Posteriormente, en 1990, Shelbourne y Niz realizaron un protocolo que pretendía incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8 semanas. Su programa se caracteriza por la rápida recuperación del rango de movimiento articular (ROM) y el apoyo casi inmediato (Shelbourne & Nitz, 1990). Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 4 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 La rehabilitación del LCA se divide en fases y cada fase se debe de tratar de manera diferente Ramos Á, et al, 2008 propuso el siguiente tratamiento integral: Fase Inmediata (Posterior a la lesión y prequirúrgica): Los objetivos de esta fase persiguen minimizar la inflamación, evitar el dolor, conservar o aumentar el arco de movilidad, mantener la fuerza muscular e iniciar la relación del paciente con el equipo de tratamiento y rehabilitación (médico, enfermero, fisioterapeuta). Para controlar el dolor y la inflamación se utilizan habitualmente medios físicos

(crioterapia) y frecuentemente antinflamatorios no esteroides (AINES).Superada la inflamación y el dolor, se inicia la movilización de la extremidad para disminuir o prevenir la pérdida del arco de movilidad. Teniendo en cuenta que, a causa de la Inflamación y la inmovilización, el cuadriceps, puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 días (De Andrade, Grant, & Dixon, 1965), es fundamental que en esta fase se minimice la pérdida de fuerza y masa muscular. Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores las condiciones físicas y funcionales a las primeras fases del programa de rehabilitación en el tratamiento no quirúrgico/conservador o a las fases de TABLA 1: Programa propuesto de Rehabilitación tras cirugía del LCA (Ramos Á. J et al, 2008). FASE INMEDIATA -Primera semana tras la cirugía -Control del dolor y la inflamación -Ejercicios isométricos -Apoyo sin muletas hacia el 4º día FASE POSTQUIRÚRGICA I -2 a 4 semanas tras la cirugía -Control del dolor y la inflamación -Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad -Extensión completa y flexión a 90º -1ª fase de recuperación de la propiocepción FASE POSTQUIRÚRGICA II -5 a 10 semanas tras la cirugía -Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad -Hiperextensión y flexión completa -Potenciación muscular -Ejercicios concéntricos y excéntricos en CCC -Ejercicios de marcha -2ª fase de recuperación de la propiocepción FASE POSTQUIRÚRGICA III 2 a 3 meses tras la cirugía -Potenciación muscular -Ejercicios concéntricos y excéntricos en CCC y en CCA -Ejercicios de carrera -Recuperación resistencia aeróbica -Natación, bicicleta -3ª fase de recuperación de la propiocepción FASE ENTRENAMIENTO FUNCIONAL -4 meses tras la cirugía -Aumento progresivo de la carrera en distancia e intensidad -Ejercicios pliométricos

FASE RETORNO A LA ACTIVIDAD FÍSICA -6 A 12 meses tras la cirugía Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 5 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 consolidación tras el tratamiento quirúrgico. Para conseguir este objetivo muscular, es importante conocer las alteraciones biomecánicas producidas por la lesión del LCA previamente a la aplicación de las cargas El paciente con lesión del LCA presenta diversas modificaciones biomecánicas (Torry et al., 2004; Williams, Barrance, Snyder-Mackler, & Buchanan, 2004): a) Una alteración de la marcha en semiflexión, que le exige una mayor funcionalidad de la musculatura isquiotibial (aumento de la fuerza y prolongación de la acción muscular). b) Alteración del torque flexo-extensor en fase de apoyo. c) Deterioro muscular del cuádriceps que le obliga a una serie de estrategias musculares dinámicas y estáticas para la estabilización de la articulación. d) Limitación de la extensión y rotación de su rodilla, con la sobrecarga y posiblemente daño al cartílago y meniscos articulares. Del mismo modo, la lesión del LCA determina modificaciones nerviosas, como son la disminución de la propiocepción y la kinestesia y la alteración del reclutamiento muscular (cuadriceps e isquiotibiales). Existen diferentes métodos para el mantenimiento y la recuperación del tono muscular: El uso de los ejercicios isométricos es de gran utilidad en esta primera etapa. Aunque su utilización y beneficio, no han sido suficientemente contrastados, existen algunos datos que le asignan una aceptable relación beneficio/riesgo(L.C. Thomson, Handol, & Cunningham, 2005). El riesgo de daño articular y meniscal es mínimo, especialmente si lo comparamos con los ejercicios dinámicos/isotónicos, mientras que los beneficios expresados con parámetros de fuerza e hipertrofia muscular son similares a los que aporta el trabajo dinámico/isotónico, hechos ya descritos hace décadas por Zohn y Leach (Leach, 1964). En esta primera fase de rehabilitación inmediata, ya sea con pacientes quirúrgicos o en pacientes con tratamiento conservador, es fundamental que el sujeto adopte unos estilos de vida en los que disminuyan o desaparezcan las actividades de alto impacto o que impliquen el mecanismo de pivote (giros, cambios de dirección, aceleración, deceleración. CONCLUSIÓN: Los estudios revisados revelaron que al implementar un programa de ejercicios antes de la cirugía se observaba una rehabilitación más rápida y más eficiente en cuanto al tiempo y la fuerza para

que los pacientes lograran regresar a sus actividades diarias sin provocar lesiones futuras o crónicas. Nosotros proponemos éste programa de ejercicios que puede significar una opción para el tratamiento preoperatorio en estos pacientes. Los resultados de nuestros ejercicios tendrán que ser valorados en su aplicación poniéndolo a consideración de investigadores futuros. Plan de rehabilitación prequirúrgica: Debe planificarse de forma individualizada y personalizada siempre en función de los siguientes factores: _ Tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico). _ Técnica quirúrgica utilizada. _ Objetivos después del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitación. Duración: 15 días, Objetivos: 1. Reducir dolor e inflamación. 2. Recuperar arco de movimiento (flexión y extensión): debido a que no podemos fortalecer si no tenemos un arco de movimiento completo. Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 6 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 3. Reeducación de la marcha: acentuando los movimientos de flexión de rodilla y de cadera para fortalecer y evitar el retroceso mayor en la rehabilitación después de la cirugía. 4. Ejercicios isométricos (levantamiento de pierna, apretar toalla). Se pretende acelerar la recuperación de 2 a 6 meses Día 1 Objetivos: disminuir dolor e inflamación. _ Apoyo de la extremidad: con uso de muletas con utilización de férula, si se requiere y esta se retirará para hacer movilizaciones pasivas. o El paciente debe de moderar sus actividades para disminuir la inflamación. Actividades: _ Reposo relativo. _ Hielo. _ Elevación de la extremidad por arriba del nivel del corazón. _ Ejercicios isométricos de cuádriceps y músculos de la corva. Día 2 a 14 Objetivos: disminuir dolor e inflamación, recuperar completamente la extensión, obtener una flexión entre 90° y 100°, mantener buen tono del cuádriceps. _ Apoyo de la extremidad. Actividades: _ Hielo. _ Extensión pasiva de rodilla colocando al paciente en decúbito prono con los tobillos fuera de la mesa y poniendo peso debajo del talón. _ Estiramientos de gemelos con una toalla. _ Isométricos de cuádriceps.

_ Electroestimulaciones con la rodilla completamente extendida. _ Deslizamientos en la pared para incrementar la flexión, estos deben ser graduales. _ Ejercicios de flexión pasiva en el borde de la mesa. _ Movilizaciones de patela en todos los sentidos. _ Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera a tolerancia. _ Estiramiento y fortalecimiento de los músculos de la corva excepto en los casos operados con técnica de Semitendinoso. _ Estiramiento y fortalecimiento de gemelos. Ejercicios propioceptivos: pararse en la extremidad operada Período preparatorio general. Comienzo de los trabajos de fuerza en la rehabilitación del LCA. Comprende un solo mesociclo de cuatro microciclos, el cual tiene por objetivo alcanzar la adaptación anatómica de las articulaciones y músculos para poder trabajar posteriormente con mayor intensidad. Ejercicios: _ Flexo-extensión de rodilla. _ ABD-ADD de cadera. _ Extensiones de tobillos. _ Sentadilla a 1 pierna. Programa avanzado de ejercicios. Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 7 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 Rodilla doblada, parcial, una pierna, 10 veces. De pié apóyese sobre el respaldo de una silla, flexione la pierna no operada y con la punta del dedo gordo apoyado en el piso para mantener el equilibrio, si es que fuere necesario, comience a descender el cuerpo lentamente manteniendo el otro pie firme en el piso. No exagere, vuela a incorporarse hasta llegar a la posición inicial. Relájese y repita 10 veces. Suba un escalón, hacia delante, 10 veces. Súbase a un banco de 6 pulgadas de altura, comience con la pierna operada, bájese y vuelva a la posición inicial. A medida que recupere la fuerza, aumente la altura de la plataforma a la que se sube. Repita 10 veces. http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-larodilla.html Suba un escalón, lateral, 10 veces. Súbase a un banco de 6 pulgadas de altura, comience con la pierna operada, bájese y vuelva a la posición inicial, aumente la altura de la plataforma a medida que recupere la fuerza. Repita 10veces. http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-larodilla.html Estiramiento del ligamento de la corva, posición supina, 10 veces. Acuéstese de espaldas. Flexione la cadera y tómese el muslo justo por arriba de la rodilla. Estire lentamente la rodilla hasta sentir que los

músculos posteriores de la rodilla se estiran. Mantenga esa posición 5 segundos. Relájese y repita 10 veces. Repita esta acción con la otra pierna. En caso de no sentir el estiramiento de los músculos, flexione la cadera un poco más y repita. ¡No haga acción de rebote! Para obtener el máximo beneficio de este ejercicio, el estiramiento debe ser constante y prolongado. Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de eje... Página 8 de 10 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=420 10/01/2010 http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-larodilla.html Posición supina en la pared, estiramiento del ligamento de la corva, 10 veces. Acuéstese al lado de una puerta, con una pierna extendida. Coloque el talón contra la pared y con su rodilla doblada mueva las caderas hacia la pared. Ahora comience a estirar su rodilla. Cuando comience a sentir que el músculo que detrás de la rodilla está tensionado, mantenga en esa posición 5 segundos. Relájese y repita 10 veces. Cuando más cerca esté de la pared, mayor será la intensidad del estiramiento. Repítalo con la otra pierna. 1. INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS GENERALES Fricción de Cyriax es una específica forma de masaje del tejido conectivo aplicado sobre estructuras blandas preferentemente tendones. Fue desarrollada de forma empírica por Cyriax y su uso esta bastante extendido en fisioterapia. Cambios asociados a patología tendinosa en contexto Cyriax - Incremento presencia de fibroblastos - Hiperalgesia vascular - Desorganización colageno Forma de Aplicación de la FPT 1. LOCALIZACIÓN CORRECTA 2. UNIDAD ENTRE DEDOS DEL FISIOTERAPEUTA Y PIEL DEL PACIENTE DESPLAZANDOSE COMO UNA UNIDAD - Formación de ampollas si no se conserva unidad piel-dedo. - Piel suficientemente seca, usar alcohol antes para reducir grasa en la piel. - Enrojecimiento pasajero. - Personas obesas (Panículo adiposo amplio), posibilidad de hematoma subcutáneo. - Desplazar la piel a un lado y otro, para dejar cierto reposo mecánico a la piel, que evite lesiones en esta. 3. ATRAVESAR FIBRAS QUE COMPONEN ESTRUCTURA AFECTADA 4. SUFICIENTE BARRIDO: a. Presión no sustituye a la fricción. b. Dolor no es garantía de eficacia. c. Presión debe potenciar a la fricción. 5. FRICCIÓN DEBE ALCANZAR PROFUNDIDAD SUFICIENTE a. Energía proporcional a la resistencia y a la distancia de la superficie del tejido afectado.

b. La escasa experiencia debe hacer que las aplicaciones sean más cortas para asegurar un estímulo mecánico óptimo. 6. PACIENTE EN POSTURA ADECUADA a. Es aquella que permita la tensión adecuada de los tejidos. b. Seguir criterios anatómicos para exponer el tendón a la técnica 7. MÚSCULOS RELAJADOS MIENTRAS SE APLICA LA FRICCIÓN a. Evitar aplicar la técnica bajo la reacción de espasmo muscular. b. Flacidez de la región controlada por este músculo. Tienda eFisioterapia.net http://www.efisioterapia.net/tienda Compra en la web nº1 de Fisioterapia Tens y electroestimuladores: electroestimulación al mejor precio, camillas de masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho más. Visítanos en http://www.efisioterapia.net/tienda Tratamiento Cyriax Página 1 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010 c. Después del tratamiento para mantener la amplitud adicional generada por el masaje, deberá aprender ejercicios que le permitan contraer al máximo dicho músculo. Articulación se fija en posición de relajación del músculo y se piden contracciones máximas. d. Se evitaran ejercicios contra resistencia hasta que se haya consolidado la cicatriz. 8. TENDONES CON VAINA DEBEN MANTENERSE TENSOS a. Rugosidad se encuentra entre superficie exterior del tendón e interna de la vaina. b. Fricción tiende a alisar las dos superficies. c. Tendón se extiende para que quede inmóvil y sea la vaina la que se deslice sobre el tendón. Posición del fisioterapeuta POSTURA: Incorporada con camilla baja y simetría postural para mantener brazos extendidos y realizar desplazamiento de nuestro peso corporal que refuerce efecto de la maniobra. Excesiva extensión de muñeca o flexión metacarpofalángica reduce fuerza de fricción y provoca extensión distal del dedo y torsión lesiva. Alternar las manos si se realizan varios tratamientos al día. Modos de colocación de las manos para obtener máximo rendimiento: 1. Dedo índice cruzado sobre dedo medio 2. Dedo medio cruzado sobre índice 3. Yemas de los dedos 4. Dedo pulgar contra resto de dedos (Pellizcamiento). Cronología de las sesiones - Tratamiento agudo: Varias veces al día. Cortas. - Tratamiento crónico: Uno cada 48 horas. Un incremento de la sensibilidad al terminar el masaje, nos indica que hay que mantener el mismo estímulo, pero espaciar las sesiones. Hay que esperar que desaparezca la sensibilidad para realizar el siguiente tratamiento. No importa cuanto tiempo tarde en producirse esto. El número de sesiones no deberá manifestarse al paciente, depende de la evolución.

VITAL: Desarrollar la FTP en el sitio exacto de la lesión con la profundidad de fricción que tolere el paciente. Solo se pueden esperar resultados positivos si el dedo que aplica la técnica lo hace sobre el sitio exacto de dolor y se realiza en la dirección adecuada. La FTP debe ser aplicada transversalmente al tejido específicamente envuelto en la lesión. La piel del paciente y el dedo del terapeuta deben moverse como una sola unidad, si se realiza de otro modo, la fascia subcutánea podría dar lugar a la formación de ampollas o hematomas subcutáneos. Como regla general la aplicación de FTP se realiza durante unos 10 minutos, un síntoma que puede guiarnos es la aparición de entumecimiento o insensibilización como indicador de limitante del tratamiento. Hay que dejar al menos un periodo de 48 horas como mínimo debido al efecto traumático inducido asociado a la hiperemia reactiva al traumatismo. El efecto real de la FTP es producir la hiperemia que luego va a llevar a la manipulación del tejido. El tratamiento Cyriax ha desarrollado una importante reputación al tratarse de una maniobra sumamente dolorosa. Sin embargo, el dolor durante la fricción es normalmente el resultado de: - Mala indicación. Tratamiento Cyriax Página 2 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010 - Mala técnica. - Cantidad de presión no habitual. Si la forma de aplicación de masaje es correcta, se deberá desarrollar un rápido efecto analgésico sobre el área tratada y no un elevado nivel de dolor sobre la zona. A menudo, esta técnica produce un importante nivel de tensión y dolor en las manos del terapeuta. Marco teórico Existe muy poca evidencia científica sobre el modo de acción y la efectividad del la FTP. El marco teórico no comprobado habla de disminución del dolor local y mejora del alineamiento de las fibras conectivas. En este sentido, el alivio del dolor puede deberse a modulación de los impulsos nociceptivos a nivel medular. La proyección centrípeta dentro del cordón posterior medular desde los receptores es inhibida por la actividad concurrente de los mecano receptores localizados en el mismo tejido. Cyriax también habla de la teoría de de la incorporación de metabolitos como la sustancia de Lewis en el proceso de alivio del dolor. Este metabolito si está presente en alta concentración, causa isquemia y dolor. Otros autores hablan de

efectos anestésicos generados por la maniobra. Otro posible mecanismo puede ser debido a un efecto difuso nocivo inhibitorio, en la que se implican la liberación de sustancias opioides. Parece que lo que realmente produce el masaje a nivel mecánico, es una rotura de los entrecruzamientos producidos durante el proceso de cicatrización y reparación de los tejidos lesionados. La no eliminación de estos entrecruzamientos, daría lugar a un tejido de sustitución que si bien ha conseguido su integridad física, no ha conseguido mantener su máxima capacidad funcional. Un tejido con falta de movilidad a causa de estos entrecruzamientos es un tejido que formará parte de una estructura no capacitada para soportar las altas demandas de la vida deportiva. Los fisioterapeutas clínicos hablan de que el estímulo transverso rítmico supone un estímulo para la orientación de la fibra con una mejora de la fuerza tensil. Así mismo, la fricción puede producir vasodilatación e incremento del flujo vascular en el área. Esto puede facilitar la eliminación de irritantes químicos e incrementar el transporte endógeno de opiódes. Indicaciones - Lesiones musculares, tanto recientes como antiguas, pero con la condicion de que se encuentren en periodo de cicatrización. - Lesiones tendinosas, tanto para tendones con vaina o sin vaina. - Lesiones ligamentosas, tanto para esguinces como para entorsis reciente. - Lesiones de las vainas fibrosas adheridas, lesiones capsulares, rigideces articulares, retracciones y procesos álgidos del raquis. Contraindicaciones - Infecciones activas. - Bursitis. - Alteraciones de nervios superficiales. - Lesiones traumáticas en fase aguda como fracturas, fisuras, luxaciones… - Osificación y calcificación de tejidos blandos. - Artritis reumatoide activa - Fragilidad cutánea. - Zonas como axilas, ingles, hueco poplíteo, por su componente vasculonervioso. 2. CONCEPTO DE DIAGNÓSTICO DE LESIONES DE PARTES BLANDAS SEGÚN CYRIAX Concepto de “Fibrosis locomotriz”: Estado degenerativo del componente conjuntivo del aparato locomotor generado por el sobreuso del aparato locomotor. Este concepto está en relación con el de Factores de Perpetuación y Puntos Gatillos que enunciaron Travell y Simons 30 años más tarde. Las lesiones de partes blandas tienen 2 características principales: - Discrepancia entre el lugar del dolor y el lugar de la lesión. Tratamiento Cyriax Página 3 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010

- Escasez de signos físicos evidenciables. Ante este tipo de patología Cyriax describe los fundamentos de un sistema de diagnóstico para abordar estos problemas. Se deduce según Cyriax que dado que el aparato locomotor se lesiona por la generación de tensiones, el diagnóstico dependerá de la aplicación de dichas tensiones de forma diferente en los distintos tejidos, evaluando la reacción del paciente a dicha tensión. Su abordaje es puramente mecánico por tanto. 1) Una de las reglas que utiliza es que los signos positivos deben ser siempre contrastados con respecto a los signos negativos correspondientes. Es decir, los signos aparecidos en un movimiento simple deben contrastarse con la ausencia de signos en otros movimientos simples relacionados funcionalmente con la lesión. Ej. Golpeo del balón con rosca (rotación interna forzada del tobillo) asociado a lesión peronea o bíceps femoral. 2) Percepción del dolor correcto, con frecuencia pequeñas molestias derivadas de la exploración, más frecuentes estas sobre todo en la región de la espalda, son responsabilizadas de los síntomas de los pacientes y tratadas, sin ser el verdadero foco lesional. Ej. Molestias al flexionar la columna, se manipula la espalda pero el problema real está en la cadera. 3) El estado de una articulación se debe testar a partir de su funcionamiento, la palpación se puede realizar o no pero no debe guiar por completo el diagnóstico 4) Evaluación segmentaria no local. Ej. Dolor brazo, evaluación cuello a dedos. MOVIMIENTO ACTIVO DOLOROSO = CONTRÁCTIL / INERTE CONTRÁCTIL: Contracción frente a fuerte resistencia. Músculos-tendones-inserciones óseas. INERTE: Capsula articular y ligamentos. Manifiestan patología en relación a estímulos de estiramiento. A menudo estos estímulos de estiramiento se deben a la acción de determinados músculos que al contraerse producen este estiramiento. Ej. Patología degenerativa del hombro en abd activa de esta articulación. Características del dolor 1) Dolor reflejado: Aumenta en extensión a medida que la lesión se va agravando y disminuye cuando el problema va remitiendo. Independiente de si hay movimiento o no. 2) Dolor desplazado: Este concepto hace referencia a la extensión del dolor en relación a cambios mecánicos sobre la región lesionada. Exploración del movimiento pasivo (C. Inerte) - Relajación muscular durante la exploración para evitar el control consciente. - Ante duda, impulso importante en el movimiento pasivo para poner de manifiesto la sintomatología. - Análisis de la sensación final de movimiento.

- Comprobación de todos los movimientos posibles. Exploración del movimiento frente resistencia (C. Activo) - Punto medio de la amplitud articular pasiva, para evitar tensión componente pasivo. - No permitir tensión a nivel articular. - Alternancia de resistencia y contraresistencia óptima. - Aislamiento muscular dentro de la prueba, evitar compensaciones. - Toda la fuerza voluntaria posible debe realizarla el paciente. 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGÚN CYRIAX 1) Patrón capsular Afectación capsular articular con patrón doloroso característico asociado a: Tratamiento Cyriax Página 4 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010 Sinovitis traumática, hemarotrosis, artrosis y artritis del tipo reumatoide. El estiramiento de la cápsula es el origen del dolor. El patrón capsular no es aplicable a aquellas articulaciones cuya estabilidad depende exclusivamente de los ligamentos (Acromioclavicular y sacroiliaca). En estas articulaciones no existe por tanto ningún mecanismo de prevención involuntaria del movimiento y el grado de artritis se evalúa según el dolor. La aparición de este tipo de patrón doloroso contraindica la aplicación de la FTP, ya que no afecta a estructuras que se beneficien de ella. 2) Patrón articular no capsular o parcial Cuando la limitación de movimiento no se ajusta al patrón capsular, se determina que el problema no afecta a toda la articulación sino que el origen esta en: - Adherencias ligamentosas: Tras lesión ligamentaria. Fase crónica o subaguda. Dolor local y puntual. Sólo ante movimientos que estiran la estructura adherida. No presencia de patrón capsular Limitación en un solo movimiento. - Lesiones Internas: Desprendimiento intraarticular (Cartílago / Hueso) Aparición inmediata de síntomas Bloqueo articular Dolor localizado en una sola dirección. Dolor en movimientos que se oponen al bloqueo. No presencia de patrón capsular - Limitación extraarticular: La limitación depende de la posición que adquiera articulación vecina. La limitación es desproporcionada. Movimiento pasivo causa dolor en una dirección y activa en dirección opuesta. Movimiento contraresistencia muestra dolor y debilidad. Existen dos tipos de lesiones que a menudo se diagnostican dentro de este grupo y que sin embargo, a veces se corresponden con lesiones donde el músculo-tendón tiene protagonismo, pero que afectan a otras estructuras. Los dos casos característicos son:

- Fractura ósea por estrés / proximal a inserción de vientre muscular o tendón. - Compresión de estructura sensible por vientre muscular. Ej. Región glútea. Dentro de las lesiones extraarticulares, la relación entre el dolor y el desarrollo de la fuerza muscular tienen una importancia capital, ya que traducen el grado de afectación de la estructura contráctil frente al estado patológico. Cyriax diferencia los siguientes estadios: SINTOMA INTERPRETACIÓN Potencia normal con dolor Lesión menor No atrofia acompañante Defecto integridad complejo músculo-tendón Potencia disminuida sin dolor Dolor constante Cierto grado de atrofia Rotura completa de la estructura Alteración sensibilidad nerviosa Potencia disminuida con dolor Lesión grave Rotura parcial del tendón Tratamiento Cyriax Página 5 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010 4. APLICACIONES PRÁCTICAS MUSCULO INTERCOSTAL • A consecuencia de una lesión directa. Muchas veces secuela de fractura de una costilla y a menudo sin causa aparente. Dolor muy bien localizado (Punta de dedo). No dolor a la movilidad del segmento torácico o de omoplato-brazo. TECNICA • Paciente acostado en posición seminclinada. • Fisio en sedestación contralateral a la lesión. • Aplicación con dedo medio de la mano reforzado, entre 2 costillas • Movimiento hacia delante y atrás desde abajo • 10-15 minutos • Normalmente se encuentran afectados 2 o 3 intercostales adyacentes. Cada punto al menos 10 min. • 2-3 sesiones FIBRAS INFERIORES DEL TRAPECIO - Asociado a deportes de levantamiento de peso o con movimientos de flexo-extensión y rotación brusca de la columna: Golf o lanzamiento jabalina y disco. - Dolor a veces localizado pero siempre asociado a movimiento de flexo-extensión y rotación del tronco. TÉCNICA - Paciente prono - Fisio contralateral a lesión - Realizar la maniobra con índice y medio - Movimiento adelante y atrás a través de la flexión del codo del terapeuta. - 10 minutos - Días alternos MIEMBRO INFERIOR TENDINITIS ADDUCTORES • Asociado a la práctica del fútbol y a pubalgias

• También asociado a patinaje, balonmano, jockey, tenis y ballet. Dolor en muslo irradiado a la ingle • Dolor insercion al ADD contraresistencia TÉCNICA • Paciente semiacostado con pierna en ABD y RE y ligera flexión rodilla • Índice reforzado / Pulgar reforzado / Nudillos / Pellizcamiento (tendón) • 20 min. / 2 veces semana • 3-4 semanas INSERCIÓN GLÚTEO MEDIO / TROCANTER MAYOR • Asociado a carrera campo a través, saltos y fútbol • Dolor localizado parte superior del trocánter mayor • Aumenta abd contraresistencia TÉCNICA • Paciente decúbito contralateral estable • Fisio a la altura de la cadera detrás del paciente • Dedo índice + medio / Nudillos • 20 minutos • 8-10 sesiones ISQUIOTIBIALES / INSERCIÓN ISQUIATICA • Se asocia a atletas, bailarines y karatekas por gestos con flexión de cadera asociada a extensión de Dolor constante Indican hipersensibilidad Trastorno emocional Confunde tensión con dolor Tratamiento Cyriax Página 6 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010 rodilla mantenida. • Dolor a flx rodilla contraresitencia en prono TÉCNICA • Paciente en supino con cadera flexionada para tensionar el tendón • Fisio frente al paciente con tobillo apoyado hombro o banqueta. • Pulgar / 3 dedos medios • 20 min. / 3 veces semana • 2 semanas LIGAMENTO LATERAL INTERNO RODILLA • Deportes del tipo del fútbol, esquí, balonmano, baloncesto y rugby por mecanismo indirecto de valgo forzado. • Suele localizarse la lesión a la altura de la interlinea articular adherido al menisco interno. TÉCNICA A. EXTENSIÓN • Supino con rodilla extendida • Índice sobre el punto de lesión, pulgar contrapresión • Elevada sensibilidad dolorosa sobretodo lesiones agudas • 1-2 min. • 2 semanas B. FLEXIÓN • Supino con rodilla completamente flexionada. • Índice sobre punto de lesión, pulgar contrapresión • 10 minutos

TENDÓN ROTULIANO • Asociado a la práctica deportiva que incluyan multisaltos o contracción súbita cuadriceps (halterofilia, voleibol, baloncesto) • Dolor en polo inferior de la rótula • Sensibilidad dolorosa a punta de dedo que aumenta con la flexión contrarresistencia de la rodilla. TÉCNICA • Paciente con rodilla extendida en d.supino • Fisio lateral, con mano distal estabiliza polo inferior de la rótula • 2º dedo reforzado con 3º. • Maniobra fatigante para fisio • 20 min. / 3 veces semana • 4 semanas TENDÓN DE AQUILES Casi todas las especialidades deportivas donde se realizan saltos y carrera. - Asociado a incrementos de carga de trabajo sin adaptación previa - Dolor al saltar o colocarse sobre punta de los pies - Puede aparecer tumefacción y crepitación - Realizar un diagnóstico diferencial de la localización exacta de la lesión: TÉCNICA - Paciente en decúbito prono con pie por fuera de la camilla - Fisio homolateral a los pies del paciente - 3ºsobre 2º y mano craneal fija por encima de maleolos. También se puede realizar en cara anterior del tendón, para provocarla lateralizamos el tendón con el pulgar y realizamos la fricción con 3º sobre 2º LIGAMENTO LATERAL EXTERNO DE TOBILLO - Es el más implicado en las lesiones de tobillo - Dolor a la movilidad del tobillo y puesta en tensión del ligamento TÉCNICA - Terapeuta por dentro del pie sujetando pie en ligera inversión y fx plantar - Dedo índice reforzado Tratamiento Cyriax Página 7 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010 - Se podrá realizar en los tres fascículos del ligamento dependiendo de la zona lesionada - Agudo: 3 min. / 2 veces día - Crónico. 15 min. / Días alternos MIEMBRO SUPERIOR TENDÓN SUPRAESPINOSO (TROQUITER) • Paciente en sedestación con brazo en extensión, adducción y rotación interna • Fisio homolateral y posterior • 3º sobre 2º y con la otra mano fijamos en hombro homo o contralateral • Dolor a la flexión y a la abducción contrarresistencia • Acciones relacionadas con levantamiento de peso • Poco frecuente asociado a un esfuerzo puntual • Se debe realizar sobre tendones no calcificados • 15 min. • 2 veces a semana • 2-6 semanas, promedio de mejora al mes del tratamiento. TENDÓN DELTOIDES

• Su lesión se presenta en balonmano, voleibol, lucha y nadadores mariposa. • Dolor a la abd y flexión del brazo • Paciente en sedestación con el brazo en ligera flexión y abd. • Fisio posterior fijando en el hombro homolateral o contralateral • Índice reforzado con el 3º sobre v deltoidea VIENTRE MUSCULAR BICEPS BRAQUIAL • Nadadores de crowl, levantamiento de pesos • 20 min. / Días alternos • 2-3 semanas de tratamiento para notar mejoria • Más frecuente en mitad inferior del vientre muscular • Dolor en la parte media del brazo a la flexión y supinación antebrazo TÉCNICA • Paciente apoya antebrazo en la camilla y codo flexionado a 90º • Fisio enfrente toma en pellizcamiento, traccionando de la masa muscular y practicando la fricción ejerciendo un movimientote interno a externo EPICONDILITIS (CODO DE TENISTA) • Dolor cara externa del codo que se extiende hasta la muñeca • Flexión palmar y dorsal contrarresistencia dolorosas • Músculos radiales son los más afectados frecuentemente • Presión por debajo del epicóndilo / No presión en ápice epicóndilo TECNICA • Brazo a 45º extensión total con paciente sedente y antebrazo pronación • Fisio frente al paciente, fijando la muñeca en pronación y pulgar apoyado sobre el punto doloroso del músculo a tratar • Resto dedos lado contrario para contrapresión • 20 min. / 2 veces semana • 3 semanas EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA) • Microtraumatismos de repetición + Frec. A partir 40-60 años • Asociado a la práctica del tenis (golpeo con mucha pronación), golf, béisbol y lanzadores jabalina • Dolor cara interna del codo referido hasta antebrazo • Dolor a la flexión palmar contrarresistencia TECNICA • Paciente sedente con brazo extendido en supinación • Fisio sedente delante del paciente • Pulgar 2 cm por debajo de epitroclea sobre punto doloroso. Movimiento idéntico al anterior • 15 min. • 2-3 veces semana • 6-12 sesiones Tratamiento Cyriax Página 8 de 9 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=431 20/02/2010 TENDÓN ABDUCTOR LARGO Y EXTENSORES DEL PULGAR • Se trata de una tenosinovitis, por tanto partimos del principio de colocar el tendón en tensión para fijarlo y friccionar así la vaina. • Deportes de precisión, más asociado a actividad laboral no deportiva. • Bastante frecuente crepitación.

• Dolor a extensión y abd contraresistencia TECNICA • Paciente sedestación con antebrazo apoyado • Fisio sentado frente paciente, • Pulgar sobre epífisis distal del radio ejerce fricción • 20 min. 3 a la semana • 6 sesiones MÚSCULOS INTEROSEOS • Traumatismo directo o secundario a fractura de metacarpo. Actividades deportivas con uso mantenido de la mano. • Dolor vivo a la palpación entre metacarpianos TECNICA • Dedo índice reforzado por el medio sobre el dorso de la mano. 10 min. / Días alternos

. REHABILIATACION DE LA MOVILIDAD POR MEDIO DEL EJERCICIO EN LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS DE HOMBRO EN ADULTO Licda. Abigail Zúñiga Alvarado Fisioterapeuta, Costa Rica. Resumen Las lesiones a nivel de músculo esquelético en el hombro tienen gran incidencia durante todas las etapas de vida en las personas. En el adulto mayor, la recuperación de dichas lesiones se prolonga por más tiempo debido a factores propios de la edad y produce dificultad en el movimiento, la cual se acentúa con el pasar del tiempo. A este respecto, la detección temprana es de suma importancia para establecer un diagnóstico oportuno, relacionado directamente con el tipo y gravedad de la lesión. Con ello se pretende por lo tanto, evitar las complicaciones y poder ofrecer al adulto mayor un tratamiento pertinente que le permita retomar sus actividades cotidianas. En el tratamiento fisioterapéutico de las lesiones de hombro en el de adulto mayor, es importante tomar en cuenta que el alivio debe estar ligado con la rehabilitación de movimientos, por cuanto la limitación de la movilidad propicia la pérdida de su independencia en actividades tan cotidianas como bañarse, vestirse, peinarse, entre muchas otras. En el siguiente artículo se desea recalcar la importancia que tiene incluir en el plan de fisioterapia, algunas de las técnicas de ejercicios de hombro, con el fin de mejorar el desempeño funcional e independencia de la persona adulta mayor.

lesión no les permiten realizar actividades cotidianas a las que el adulto mayor estaba acostumbrado. Cabe aclarar que tampoco se trata de que la persona realice todas sus actividades soportando el dolor, pero por otro lado no es adecuado, a menos que sea por indicación médica, el que no se realice ningún tipo de movimiento con el brazo. Para el alivio del dolor existen diferentes técnicas médicas, una gran cantidad de fármacos, diversos medios fisioterapéuticos, entre otros, pero para lograr el objetivo de alcanzar la independencia funcional del paciente estas técnicas siempre deben de ir ligadas a una indicación adecuada de ejercicios que tomen en consideración el tipo y gravedad de lesión. En algunas condiciones traumáticas, reumáticas u ortopédicas en un inicio el médico por lo general indica reposo, pero en todas estas o al menos en la mayoría, el reposo es por tiempo limitado y pasado dicho tiempo, el paciente deberá comenzar el proceso de recuperación, en donde iniciará de forma paulatina la realización de ejercicios con el fin de mejorar la fuerza y movilidad del hombro. En Costa Rica, la fisioterapia es un campo de la salud que cada vez está siendo más explorado y tomado en cuenta en la prevención y recuperación de las condiciones físicas de salud en la persona adulta mayor; sin embargo, la problemática para una intervención oportuna por parte del profesional en Fisioterapia incide en la falta de personal en el sistema público para la gran cantidad de pacientes que ameritan intervención terapéutica. Por otro lado alto costo en la rehabilitación a nivel privado ya que para lograr una recuperación satisfactoria se requiere de la aplicación de varias sesiones de terapia. Aunque dicha problemática es sumamente evidente e influye enormemente para la evolución sea favorable, se tomará como punto de partida la atención oportuna, la cual sería la ideal. A nivel fisioterapéutico se pueden utilizar diferentes medios físicos para el alivio del dolor y regeneración de las estructuras afectadas los cuales se aplican dependiendo del tiempo de evolución y el tipo de lesión. Dentro de estos se puede mencionar: la crioterapia, los contrastes frío-calor, termoterapia superficial y profunda, hidroterapia, ultrasonoterapia, corrientes de electroterapia, iontoforesis, sonoforesis, entre otras. Estos medios físicos son solamente una parte de la terapia, por lo que aplicarlos con una rutina adecuada de ejercicios da mejor resultado, ya que con la fisioterapia se preparan las estructuras que se desea trabajar al mismo tiempo que se alivia el dolor para que pueda realizar las actividades con mayor

disposición. La articulación del hombro es la más móvil del cuerpo humano por lo que las posibilidades de ejercicios son muy amplios, pero en el caso de la rehabilitación del adulto mayor es recomendable tomar en cuenta otros factores que determinan el tipo de intensidad de ejercicios tales como: presencia de osteoporosis, pacientes hipertensos, diabéticos, problemas cardiacos, artrosis severa, lesiones a nivel cervical con afección del plexo nervioso de miembro superior, factores psicológicos y sociales del paciente, desacondicionamiento general, cirugías anteriores, presencia de osteosíntesis o remplazos articulares y lesiones de larga data, estas últimas son trascendentales al influir en la recuperación de la movilidad, especialmente si las limitaciones tienen varios años de evolución. Es importante rescatar el hecho de que la práctica de la fisioterapia y la rehabilitación debe ser aplicada por un profesional en terapia física certificado y legalmente autorizado para su realización, ya que existen muchas personas sin conocimientos que atienden pacientes sin tomar en cuenta la seriedad y la responsabilidad que implica la atención de la salud de las personas mayores Dentro de las diversas técnicas y posibilidades de ejercicio se desarrollan a continuación ocho de las utilizadas en la rehabilitación con el adulto mayor, entre las cuales, como anteriormente se mencionó, el profesional podría elegir según las características propias del paciente y la lesión y según la evolución podría cambiar a otra técnica que le permita al paciente una recuperación satisfactoria. Ejercicios terapéuticos iniciales _ Ejercicios pendulares de codman: con esta técnica se busca que la gravedad separe la cabeza del húmero del acromion al realizar el movimiento activo, elongando el tejido conectivo rígido sin comprimir la cabeza del húmero contra el acromion. Se realiza inclinado el tronco hacia REHABILIATACION DE LA MOVILIDAD POR MEDIO DEL EJERCICIO EN ... Página 2 de 4 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=434 23/04/2010 delante, apoyado sobre una mesa, con el brazo afectado colgando libremente; desde esta posición se realizan pequeños círculos concéntricos cada vez más amplios, en un sentido y otro. Cuando se realicen con facilidad, pueden hacerse con un pequeño peso. _ Ejercicios de arrastre por la mesa: Se realizan sentado en una silla, apoyando el antebrazo del lado afectado sobre una mesa con la palma de la mano sobre una toalla; usando los dedos. Se arrastra la mano por la mesa llevando el hombro hacia delante; el hombro debe estar relajado para permitir el mayor grado de movimiento.

Ejercicios para mejorar el rango de movimiento articular _ Ejercicios activo-asistido: se realizan con la asistencia del fisioterapeuta, inicialmente se pueden realizar movimientos articulares simples como elevar el brazo hacia el frente, llevarlo hacia atrás y elevarlo hacia los lados. Estos movimientos los debe de ejecutar el paciente y el fisioterapeuta le ayudará a llevar el movimiento un poco más de lo que él por si solo es capaz. Posteriormente, cuando el paciente vaya progresando y los movimientos anteriores le sean menos difíciles de realizar, se pueden incluir movimientos más complejos tales como: tocar su nuca y luego la parte baja de la espalda en un solo movimiento, poner el brazo al lado del cuerpo y con un movimiento diagonal lo eleve, con el brazo estirado al frente lo lleve hacia fuera y adentro de su cuerpo como si estuviera limpiando una gran mesa, entre otros. Estos ejercicios se deben realizar hasta que el paciente logre hacer los movimientos con mayor amplitud articular, por lo que el terapeuta cada vez le asistirá menos de forma que el paciente sea el que los ejecute por sí solo. _ Ejercicios con mecanoterapia: otro método para mejorar la amplitud del movimiento articular es la realización de ejercicios auto-pasivos por medio de la mecanoterapia. En la rehabilitación del hombro se pueden utilizar poleas de pared, escalera de dedos, rueda de hombro, pedal para brazos, entre otros. _ Ejercicios para el hogar: además de los anteriormente mencionados, el paciente debe de complementar la terapia con la realización de ejercicios en el hogar, los cuales se pueden realizar con una pica o un palo de madera. Inicialmente se realizan acostados boca arriba, sujetando la pica con ambas manos; se lleva la barra con los codos extendidos desde las piernas hasta por encima de la cabeza, también se pueden realizar movimientos hacia los lados y desde el pecho para estirarlo hacia el techo, en estos ejercicios el brazo afectado está relajado, mientras el sano guía el movimiento hasta el límite tolerado. Posteriormente estos mismos ejercicios los puede realizar sentado. Ejercicios de resistencia progresiva _ Ejercicios con mancuernas: Para este tipo de ejercicios es importante que el médico de el visto bueno para el inicio del entrenamiento de fuerza. Se debe comenzar con pequeñas cargas de peso y ejercicios simples, después se puede ir agregando ejercicios más complejos (como los mencionados

en los activo-asistidos). Cuando el paciente sea capaz de realizar y tolerar la realización completa de toda la rutina de ejercicio se le puede incrementar el peso de la mancuerna. _ Ejercicios con thera-bands: la rehabilitación con esta técnica permite una amplia gama de ejercicios, los cuales según el color poseen diferentes resistencias para incrementar la fuerza muscular. Ejercicios de propiocepción _ Ejercicios de propiocepción: esta técnica de ejercicio está encaminada a rehabilitar la capacidad natural que tiene el cuerpo de detectar el movimiento y la posición de la articulación. Su importancia radica en lograr un mejor desempeño del movimiento. En la articulación del hombro se puede trabajar la propiocepción del adulto mayor utilizando una bola mediana, la cual apoyará contra la pared y con los ojos cerrados; en esta posición el terapeuta realizará técnicas de estabilización y desestabilización y el paciente deberá tratar de mantener la posición. Como parte de la rehabilitación integral de la persona adulta mayor, antes de dar de alta, se debe valorar y considerar la posibilidad del paciente para retomar las actividades cotidianas que realizaba antes de la lesión, lo cual es uno nuestros principales objetivos, y verificar que el paciente pueda realizarlas observándolo preferiblemente en su hogar, dándole tanto al adulto mayor como a sus familiares recomendaciorecomendaciones sobre las actividades que el paciente puede realizar y de las que necesita la colaboración de otra persona, además de dar recomendaciones de posibles adaptaciones que se pueden realizar en el hogar con el fin prevenir futuras lesiones.

Programa de ejercicios para el manejo de pacientes amputados trastabilles pre-protésicos y manejo de dolor fantasma La fisioterapia reviste una importancia crucial en el tratamiento de los amputados de extremidades inferior es en la etapa protésica. Sin embargo, la experiencia de muestra que se ha descuidado o ni siquiera está disponible en muchos centros de rehabilitación física que reciben asistencia del CICR y de otras organizaciones de asistencia. La finalidad de este articulo y plan de ejerciciod es afrontar el problema procurando ejemplos de ejercicios a los fisioterapeutas, a los asistentes en fisioterapia, a los ortoprotesistas y demás expertos que trabajan en el entrenamiento para la marcha de amputados de extremidades inferiores. Theo Verhoeff “ejercicios para los amputados de extremidades inferiores”1990 OBJETIVO

Revisión de artículos sobre el manejo adecuado pre-protésico y discriminativo en px´s con amputación bilateral transtibial por medio de un programa de ejercicios. MARCO TEORICO Definición de Amputado. Procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción, extirpación o resección de parte o la totalidad de una extremidad a través de una o más estructuras óseas, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. Cuando se efectúa a través de una interlínea articular se denomina desarticulado. AMPUTACION TRANSTIBIAL: ablación de ambas tibias (infra-codillea) QURURGICO: en operación COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN _ Degeneración del muñón. _ Contracturas musculares. _ Trastornos circulatorios. _ Trastornos Dérmicos. _ Síndromes dolorosos: dolor del muñón, dolor fantasma. _ Dehiscencia o apertura de la herida quirúrgica. _ Infecciones. _ Hemorragias. _ Úlceras. _ Hiperestesias del muñón. CARACTERÍSTICAS DEL MUÑON IDEAL _ Forma cónica o semicónica. _ Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. _ Las extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. _ Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. _ Conservar los arcos articulares de la articulación proximal. _ Poseer suficiente irrigación sanguínea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. _ El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputación para evitar neuromas superficiales y dolorosos. _ Muñón no doloroso. _ Cicatriz correcta y en lugar adecuado. Causas de Amputación. _ Enfermedades Vasculares Periféricas. _ Traumatismos y sus Secuelas. _ Infecciones. _ Deformidades y Parálisis. _ Malformaciones congénita .Pdf DEFINICION DE MIEMBRO FANTASMA Es la percepción de sensaciones de que un miembro amputado todavía está conectado al cuerpo y está funcionando con el resto de éste; se solía creer que esto se debía a que el cerebro seguía recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los impulsos desde el miembro perdido.

Sin embargo, la explicación más plausible hoy en día consiste en que el cerebro sigue teniendo un área dedicada al miembro amputado por lo que el paciente sigue sintiéndolo: ante la ausencia de estímulos de entrada que corrijan el estado del miembro, el área genera por su cuenta las sensaciones que considera coherentes. Esta área sin función tras la amputación puede ser invadida por áreas vecinas con lo que utiliza sensaciones de otras partes del cuerpo para disparar las sensaciones del miembro amputado. Tratamiento del dolor fantasma Existe evidencia para sugerir que estimular los nervios o regiones del cerebro involucradas en el dolor puede ayudar a algunos pacientes. Incluyen: Estimulación Nerviosa Eléctrica Trans-cutánea (TENS): se envía una pequeña corriente eléctrica a través de la piel hacia puntos en el camino nervioso Estimulación Magnética Trans-craneal: éste es un procedimiento experimental que involucra un fuerte impulso magnético a través del cuero cabelludo hacia adentro del cerebro (proporciona sólo alivio temporal) Estimulación de la Médula Ósea: se inserta un electrodo y se aplica una pequeña corriente eléctrica en la médula espinal para aliviar el dolor TRATAMIENTO DE UN PACIENTE AMPUTADO _ Reeducar al paciente en la marcha _ Fortalecer al muñón _ Buena intervención quirúrgica DESARROLLO En general se maneja los términos de amputación con diferentes tablas sea el autor Clasificación anatómica de Oxford., topografía de la amputación y la clasificacion topográfica de SCHWARTZ. CLASIFICACION ANATOMICA DE OXFORD MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES H : Segmento humeral H1 : Tercio superior del húmero H2 : Tercio medio del humero H3 : Tercio inferior del humero R : Segmento radial R1 : Tercio superior del radio R2 : Tercio medio del radio R3 : Tercio inferior del radio F : Segmento femoral F1 : Tercio superior del fémur F2 : Tercio medio del fémur F3 : Tercio inferior del fémur T : Segmento tibial T1 : Tercio superior de tibia T2 : Tercio medio del tibia T3 : Tercio inferior de tibia PARAMETROS Categoría I Categoría II Categoría III Grupo etáreo Paciente Joven Edad media Paciente senil

Etiología Traumática No traumática No traumática TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA _ •Tratamiento postural (para evitar retracciones). _ •La longitud de la extremidad amputada disminuye y también lo hace el control de la movilidad. _ •El dolor favorece las posturas antiálgicas (en flexión generalmente). El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que también perderá movilidad. •Las posturas nocivas par la retracción y que por tanto evitaremos son: Cadera: flexión y rotación externa por el Psoas y abducción por los abductores (no colocar almohadas que eleven el muñón. Colocar una almohada en el trocánter para evitar la rotación externa). •Rodilla: flexión por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior). •Hombro: aducción por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD). •Codo: flexión por el bíceps braquial (movilización temprana). CONCLUSIONES Nosotros consideramos que este programa de ejercicios para el manejo pre-protésico y de miembro fantasma en px´s amputados bilateralmente. Los resultados de nuestro programa ejercicios tendrán que ser valorados en su aplicación poniéndolo a su consideración de investigadores futuros. Condiciones del muñon Optimas Suceptibles de mejorar Inadecuadas Riesgo cardiovascular I II III-IV (NYHA) /Arteriopatía IIIIV Enfermedad subyacente Ausente Presente (compensada) Descompensada o Terminal. Compromiso neurosensorial +++ Prescripción Prótesis definitiva Pilón de entrenamiento ð Prótesis definitiva Andador / Silla de Ruedas definitiva Metas Marcha funcional con prótesis c/s elementos de autosuficiencia (EAS) Marcha funcional con pilón o prótesis y EAS (intradomiciliario) o SR (extradomiciliario) Entrenamiento en el uso de SR (Intra/extradomiciliaria) Fuente: Dr. Carlos Arce González - Comunicación Personal (1990) CLASIFICACION TOPOGRAFICA DE SCHWARTZ MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES Interescapulotoráxico

Desarticulación de hombro Amputación por encima de codo (A.E.) Desarticulación de codo Amputación muy corta bajo codo (very short B.E.) Amputación por debajo de codo (B.E.) Desarticulación de muñeca Amputaciones parciales de mano Hemipelvectomía Desarticulación de cadera Amputación por encima de rodilla (A.K.) Desarticulación de rodilla Amputación corta bajo rodilla (short B.K.) Amputación por debajo de rodilla (B.K.) Amputación de Syme Amputaciones parciales del pie Programa de ejercicios para el manejo de pacientes amputados trastabilles preNosotros proponemos este programa de ejercicios que puede significar una opción en el manejo del pre-protésico. EJERCICIOS PARA UN AMPUTADO TRANSFEMORAL, TRANSTIBIAL Y BILATERAL Se debe quitar por completo lo que es el miembro fantasma y después empezar con el fortalecimiento del miembro operado con ejercicios funcionales. 1.- Levantase de la silla Ponga la pierna sana bajo la silla y flexione el tronco. Levantarse 2.-Subir escaleras Suba una escalera, empezando con la pierna sana. Siga con la pierna que tiene la prótesis. 3.- bajar escaleras Baje la escalera, empezando con la pierna que tiene la prótesis. Siga con la pierna sana, y colóquela junto a la pierna con la prótesis. 4,- sentarse en una silla (px con amputación bilaterales) Póngase de frente a la silla. Coloque una mano en el asiento y la otra en el respaldo. Gire el cuerpo y flexione las piernas. Siéntese y haga el proceso inverso para levantarse. NOTA: Estas posiciones están contra indicadas en pacientes amputados postquirúrgicamente a debido a que se modifican la forma del muñon así como .la (terminación)

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Autor: Stefan Richelli Fisioterapeuta y Osteópata Propietario de la clínica “Richelli osteopatía y fisioterapia” Inventor del Richelli´s painreliever Índice: Portada Índice Introducción Funcionalidad Problemas que soluciona el RPR

Descarga de las manos Es una herramienta multifuncional Es una herramienta multidireccional Comparación con otras herramientas Características técnicas y manejo elemental Conclusión Biografía _ Introducción _ La mano es sin duda el mayor exponente de la terapia manual .Ella nos permite la aplicación de las técnicas existentes. _ Por muy perfecta y compleja que sea nuestra mano siempre habrá un límite donde nuestra mano pierda eficacia. De hecho en la mayoría de oficios el hombre se ayuda de herramientas para mejorar el resultado de su trabajo. A nadie se le ocurre cavar con las manos o apretar un tornillo sin una llave. _ En la terapia manual nuestras manos se someten a un esfuerzo grande con ciertas técnicas como puntos gatillo o cyriax.Pero incluso técnicas más suaves como el amasamiento si se alarga mucho en el tiempo y es muy repetitivo nos agota y puede con el tiempo producirnos lesiones. _ Seria pues lógico que los que utilizamos nuestras manos para el tratamiento tuviéramos una herramienta que nos permita ser sensitivos a la vez que nos protege las articulaciones y nos permita con un mínimo de esfuerzo realizar el mismo tratamiento. _ La clave esta pues en no perder la sensibilidad que es lo que destaca la terapia manual de otras y al mismo tiempo ser más eficaces sin cansarnos. Si además de poder aplicar cualquier técnica de terapia manual le añadimos a la herramienta la cualidad de poder realizar técnicas que con nuestras manos sería casi imposible estamos ante la nueva terapia manual _ Funcionalidad El RPR permite la aplicación de todas las técnicas de terapia manual, además de permitir al usuario un fácil agarre en un número infinito de posiciones . Por su diseño nos permite mantener un contacto de nuestros dedos con el paciente a la par que utilizamos el RPR por lo que no perdemos sensibilidad en el tratamiento Cada centímetro del RPR está diseñada para ser una superficie útil al tiempo que permite mov en todas las direcciones Su gancho nos permite la separación de planos musculares y fijarlos en esa posición. Problemas que soluciona el RPR

Tienda eFisioterapia.net http://www.efisioterapia.net/tienda Compra en la web nº1 de Fisioterapia Tens y electroestimuladores: electroestimulación al mejor precio, camillas de masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho más. Visítanos en http://www.efisioterapia.net/tienda

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 1 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 Descarga las manos del terapeuta: _ Con el gancho podemos enrollarlo alrededor de un músculo (como una llave stilson) separando planos musculares y llegando a ejercer una fuerza máxima sin ningún esfuerzo _ Efecto palanca del mango nos permite ejercer mayor fuerza _ Varios puntos de apoyo, uno puede ser fijo (efecto compás) _ Se puede utilizar dos manos en vez de una. Esto nos da mayor control y fuerza Es una herramienta multifuncional _ Por sus superficies perfectamente proporcionadas es muy agradable al tacto para el paciente (se confunde con la mano) _ Gracias a sus múltiples superficies se puede aplicar cualquier técnica de terapia manual _ El RPR es único por su gancho que lo equipara a una llave stilson para la anatomía humana. _ Pequeñas variaciones en inclinación varían a gusto las superficies de contacto y así su funcionalidad Es una herramienta multidireccional _ El gancho permite tratar superficies opuestas (cara anterior y posterior) sin modificar la posición del terapeuta o del paciente _ Por sus cantos redondeados se puede combinar un móv. lineal con uno transversal o incluso circular Gracias al gancho se puede trabajar de forma igualmente efectiva y sencilla traccionando o empujando la herramienta

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 2 de 14

http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 _ Tiene

una superficie en uno de los extremos que crea junto a la mano una articulación que permite mov. en 360º _ Comparación con otras herramientas _ Ninguna herramienta tiene un gancho. Tampoco un extremo en forma de “t”, que permita crear una articulación con la mano del terapeuta ,con el fin de crear un guiado en todas las direcciones, solo con modificar el móv. del otro extremo lo que evita cambiar de posición para modificar el tratamiento. Características técnicas y manejo elemental _ A continuación paso a describir las características técnicas del RPR mostrando sus aplicaciones prácticas como su manejo más elemental. En mi web http://www.richelliosteopatia.com/index_pain.htm encontrareis toda la información disponible como videos, foro y cursos. _ La superficie convexa en contacto con la mano cóncava, forman una articulación que estabiliza y guía el RPR _ Con el mango ahora se puede imprimir el móv. deseado. Si se realizan móv. de ascenso y descenso sin modificar la mano de guiado se consigue en la superficie convexa que está en contacto con el paciente un móv. de deslizamiento y empuje por el cambio de angulación de la punta que le hace ganar altura y se consigue una mayor presión gradual (avanza y rueda) _ Si el móv. de ascenso y descenso se realiza por encima de la perpendicular de la sup. a tratar con respecto al mango, se avanza y rueda hacia el terapeuta y por debajo de la perpendicular se rueda y avanza desde el terapeuta .Así pues solo con modificar la inclinación del mango se puede trabajar en uno u otro sentido sin tener que cambiar de posición. Ni se empuja ni traiciona gracias a la palanca haciendo el esfuerzo mínimo.

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 3 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 El gancho, en la siguiente imagen, se gasta como sustitución del dedo. La mano distal hace siempre de guiado pero además puede ejercer también presión. Según variamos la posición del mango, bajando por debajo de la horizontal de la supf a tratar, aumentamos la presión por el ángulo de incidencia y el mero peso de la mano proximal que en este caso tracciona. En cualquier momento podemos detener el avance para solo hacer móv. de fricción transversal ,presión fija o circumducción según movamos el mango desde la parte distal o combinar estos móv. con el avance . Todo ello sin cambiar de posición las manos ni el terapeuta Aquí el gancho permite acceder a sup. escondidas como a la cara anterior del tendón de alquiles. Esto lo conseguimos por su forma específica de gancho que en su cara más prox al mango se vuelve ligeramente sup. hacia la concavidad de este .permitiendo así contactar con la cara ant del tendón de aquiles. Según variamos la pos. del mango alejando el mango del tobillo (próxima imagen) conseguimos un estiramiento transversal del tendón y una mayor superficie de contacto. En esta pos. podemos practicar móv. de fricción moviendo el mango en rotaciones ligeras de derecha a izq. Si aproximamos el mango protegiendo el maléolo con dos dedos ,por efecto de palanca, conseguimos un mayor estiramiento transversal sin

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 4 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 ningún esfuerzo. Esta técnica la podemos combinar con deslizamiento longitudinal del tendón. Si estamos a los pies del paciente podemos tratar los dos lados del tendón solo con cambiar el RPR de lado. Aquí la punta del gancho toma un mayor contacto con la cara anterior del tendón. En esta posición y con móv. ascendentes y descendentes ligeros conseguimos realizar un cyriax sin ningún esfuerzo. El gancho actúa como dedo realizando pasadas longitudinales sobre el músculo. La fuerza la da la mano opuesta con su propio peso y por el efecto palanca del mango. La mano guía puede modificar la inclinación del RPR (flecha verde) así podemos cambiar entre una superficie de contacto más plana de la punta del gancho o utilizar la parte convexa del gancho en su parte exterior Según avanzamos el extremo del mango con respecto al gancho ,tanto en contacto plano o convexo ,disminuimos automáticamente la superficie de contacto pudiendo aumentar de forma conjunta o separada la presión y precisión .

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 5 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 En la próxima foto se ve claramente que a menor avance del mango hay una mayor superficie en punta de gancho Para invertir el sentido del deslizamiento no necesitamos cambiar de postura colocándonos en sentido opuesto al móv. a realizar. Basta con modificar la posición del mango que ahora queda posterior con respecto al gancho. El esfuerzo siempre es mínimo por el efecto palanca. Por la forma específica del gancho y utilizando solo una mano , el RPR es la única herramienta que transforma el móv. de tracción en

presión y deslizamiento. Permitiendo con la mano libre alinear o modificar a voluntad la posición de la extremidad a tratar

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 6 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 A parte de poder avanzar y retroceder con el RPR sin cambiarnos de postura, en caso de las extremidades , también podemos tratar la cara opuesta del músculo que tenemos de frente sin tener que darle la vuelta al paciente. Esto nos hace ganar tiempo y aumentar la comodidad del paciente sin perder efectividad o fuerza. Una cualidad única del gancho es que se puede utilizar como pinza. Para ello se enrolla alrededor del músculo lo que hace que su vientre se introduzca en el interior del gancho. Si esta presión no es suficiente podemos introducir uno o varios dedos que además nos permite masajear mucho mejor las fibras fibrosadas o contracturadas. La presión final se puede modificar constantemente imprimiendo móv. con el mango acercándonos al gancho o bien alejándonos. Esta técnica también nos permite despegar adherencias del músculo imprimiendo un fuerte estiramiento lateral del músculo a parte de despegarlo de planos más profundos

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 7 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 Ejemplo para músculos menos accesibles y pequeños Para la compresión de puntos trigger en grandes músculos no hay una herramienta mejor por el efecto de pinza que se logra con el gancho del RPR. Es igualmente eficaz para estiramientos y la combinación de presión y fricción

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 8 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 Toda superficie se aprovecha. El mango es una excelente herramienta cuando hay que tratar grandes superficies en extremidades. En función de la presión de las manos y de su inclinación podemos buscar desde un drenaje a un amasamiento profundo. Los dos extremos del RPR nos brindan dos magníficas superficies de contacto donde las manos se encuentran muy seguras y permiten un perfecto guiado sin esfuerzo. Utilizar el RPR como un compás, apoyando el extremos del gancho en la camilla , se descarga enormemente las articulaciones del terapeuta .El simple peso apoyado en el RPR es suficiente para conseguir una presión sobre el músculo a tratar .Con un suave móv. de vaivén podemos masajear cualquier músculo. Aquí se demuestra una vez más la importancia anatómica de su diseño.

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 9 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 Según inclinemos el RPR conseguimos en la punta un mayor o un menor contacto pudiendo jugar con distintos tipos de presión (por la superficie angulada de la punta) sin aumentar la fuerza que tengamos que realizar. La utilización del RPR como compás también nos permite ,que al realizar un móv. fijo no tengamos que guiarlo ,cosa que es muy interesante cuando por efecto del músculo la superficie de contacto con el músculo tiende a resbalar lateralmente al sentido de avance perdiendo el contacto deseado con la fibra muscular.

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 10 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 En la zona lumbar permite un tratamiento del cuadrado lumbar y paravertebrales al mismo tiempo. Paravetebral y cuadrado lumbar en su parte más externa o cuadrado lumbar del lado opuesto y parte interna cuadrado lumbar mismo lado terapeuta. Esta técnica se puede aplicar prácticamente en cualquier zona anatómica. Al haber varios puntos de apoyo el dolor no se percibe en un único lugar siendo más soportable. Normalmente con todas las demás herramientas hay que hacer una fuerza considerable en el punto de apoyo para realizar un cyriax. Con el RPR no se ejerce una fuerza tangencial sino que siempre se usa la palanca que es la que nos da la fuerza. Al realizar movimientos de vaivén del mango, la punta del gancho, aparte de desplazarse y atrapar el tendón lo fricciona. Las manos tampoco resbalan sobre la herramienta al hacer fuerza , especialmente cuando tenemos las manos con crema.

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 11 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 El RPR nos permite desplazar grandes planos para imprimir elasticidad en los tejidos,

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 12 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010

Biografía Guyton Arthur C. Tratado de fisiología médica.9ª Edición. Mc Graw Hill Interamericana.1997. Schmidt R.F. Fisiología 24ª Ed. Madrid.Mc Graw Hill Interamericana.1993. Cabañas,M .Compendio de cineantropometria (Blanco y negro)Sep 2009 Reith E. Texto básico de anatomía y fisiología. Mosby Dyma Libros.1982. Kottke Lehmann. Medicina física y rehabilitación. Cuarta edición. Panamericana 1995. Bellaterra. 1996. M. P. Cassar. Manual de masaje terapéutico.Mc Graw-Hill-Interamericana de España,S.A.U. 2001.

La nueva terapia manual con el Richelli s painreliever Página 13 de 14 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=444 05/06/2010 M.Marinez Morillo, M. Pastor Vega, F.Portero. Manual de medicina física. Harcord Brove. 2004. David G.Simons.Janet G.Travell. Lois S.Simons. Dolor y disfunción miofascial.Ed. Panamericana.Segunda edición 2004. Hüter-Becker ,HSchewe ,W.Heipertz.Terapia Física.Ed. Paidotribo.2005. Rodrigo C. Mirolles .Biomecanica clínica del aparato locomotor.Masson © http://www.efisioterapia.net - portal de fisioterapia y rehabilitacion

Tienda eFisioterapia.net http://www.efisioterapia.net/tienda Compra en la web nº1 de Fisioterapia Tens y electroestimuladores: electroestimulación al mejor precio, camillas de masaje, mecanoterapia, ePLAN

DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO

ROTADOR POSTQUIRURGICO Luna Jordán Alejandra E. Lic. FT; Mendoza Tapia Marbella E. Lic. FT. Rodríguez Viesca Martha E. Lic. FT; Urbina Arronte Luz Elena E. Lic. FT Titular: Lic. FT. Edgar Herrera ABSTRACT Se realiza la siguiente revisión de 6 artículos publicados en un periodo de cinco años (2005-2010) con respecto al plan de tratamiento del manguito rotador posquirúrgico, el cual es una de las lesiones músculo esqueléticas, ortopédicas por uso, más frecuentes, dichos artículos se realizaron en diferentes instituciones de investigación y clínicas de tratamiento aportando resultados relacionados a la rehabilitación física, comprobando que con un plan de tratamiento adecuado de manguito rotador posquirúrgico las personas podrán regresar a sus actividades de la vida diaria. We did an investigation of 6 articles that were publicated 5 year ago (2005 – 2010), showing a protocol of treatment for rotator cuff following de injury, this is one of the most lesions of the muscle-esqueletic system, this articles were done in different institutions and clinics treatments giving us results associated with the physiotheraphy, Introducción Osteología del Hombro La articulación del hombro está formada por 5 articulaciones: 1 Glenohumeral 2 Supra humeral 3 Acromioclavicular 4 Escapulo torácica 5 Esternoclavicular.

Tienda eFisioterapia.net http://www.efisioterapia.net/tienda Compra en la web nº1 de Fisioterapia Tens y electroestimuladores: electroestimulación al mejor precio, camillas de masaje, mecanoterapia, electroterapia, ultrasonidos... y mucho más. Visítanos en http://www.efisioterapia.net/tienda

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 1 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 La articulación glenohumeral, permite una mayor movilidad, pero esto también es causa de inestabilidad articular. La cápsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad.

Manguito Rotador El manguito rotador está formado por cuatro músculos escápulohumerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan conjuntamente en el troquíter, mientras que el tendón subescapular lo hace en el troquín. Supraespinoso Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirámide triangular de base interna y vértice externo. Este músculo está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial procedente de la raíz C5. La acción de este músculo es la abducción de hombro. Infraespinoso El músculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la cresta que existe en su borde externo. Se inserta por fuera, mediante un tendón, en la carilla media del troquíter, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Su inervación también depende del nervio supraescapular. Realiza función de rotación externa de hombro.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 2 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 Redondo menor Tiene su origen en la carilla ósea superior cerca del borde axilar de la escápula. Se inserta por fuera en la carilla más inferior del troquíter, por debajo del infraespinoso. Esta inervado por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo braquial procedente de la 5ª raíz cervical. Realiza rotación externa de hombro. Subescapular Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen. Este músculo está inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior. Existe inervación conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente de las raíces cervicales 5ª, 6ª y parcialmente de la 7ª. Su función es la de rotación interna del brazo. Biomecánicamente, el hombro es la articulación más compleja del cuerpo. Tiene el más amplio rango de movimiento de todas las articulaciones, excediendo de un hemisferio, con complicados mecanismos que proporcionan función y estabilidad. La función del manguito rotador es doble: centrar la cabeza humeral en la glenoides (sobre todo por parte del supraespinoso) y participar en la abducción y movimientos de rotación externa. Si la función del manguito rotador está alterada, aunque sólo sea ligeramente, el centrado normal de la cabeza humeral se perderá, pudiendo existir un desplazamiento anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos interpuestos, produciéndose daño sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colágeno de los tendones del manguito, y llevándolos a cambios inflamatorios con edema. Arcos de movilidad articular Flexión 0 º – 180 º Extensión 45 º - 50 º Abducción 0 º - 180 º

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 3 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 Aducción 0 º - 30 º Rotación interna 85 º - 90 º Rotación externa 90 º - 95 º Lesiones del manguito rotador -Tendinitis/ bursitis -Síndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I -Inestabilidad de hombro. -Patologías Traumáticas articulación Acromio-Clavicular. -Síndrome de pinzamiento estadio -Capsulitis adhesiva -Tendinitis Calcificada. -Síndrome de pinzamiento estadio -Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular. Síntomas de la lesión del manguito rotador: _ La lesión del manguito rotador se manifiesta con dolor en la parte superior y externa del hombro. El dolor puede irradiarse al resto del brazo. El dolor empeora al mover el brazo hacia atrás o al aducirlo. _ Debilidad del hombro.

_ Crujidos

articulares al mover la articulación. lesión del manguito rotador el rango de movilidad limitado

_ Cuando hay _ Inflamación.

Causas _ Poca vascularización en el músculo supraespinoso. _ Degeneración tendino-muscular progresiva. (en muchas frecuentes a causa de la edad). _ El impacto del manguito rotador en el arco coraco-acromial después de los 90 grados de elevación o abducción. _ Micro traumas repetitivos son causa de lesión del manguito rotador. _ Levantamiento de peso _ Traumas directos graves (como en un accidente) _ Artritis, que impide la movilidad correcta de la articulación del hombro. Pruebas para detectar patología del manguito rotador: NEER El explorador se coloca por detrás del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escápula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo en anteversión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquíter y el extremo anteroinferior del acromion y provocar dolor.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 4 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 HAWKINS El explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el brazo a 90 grados con el codo en 90 grados de flexión, tras lo cual realiza una rotación interna de hombro descendiendo el antebrazo. YOCUM Se le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro contralateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro homolateral. Es positivo si hay dolor. PATTE El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 5 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 GERBER Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular. Cirugía de manguito rotador Uno de los principales objetivos del tratamiento quirúrgico es la reparación de las rupturas del manguito rotador con el objetivo de establecer la continuidad entre músculo y hueso de modo que se pueda recuperar la fuerza y la función. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes con enfermedad del manguito rotador que han tenido un tratamiento conservador previo de más de 12 meses, afectación severa o una ruptura del manguito de más de 1 cm2 con síntomas tendinosos. Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las tres primeras semanas para evitar que se produzca retracción, fibrosis y degeneración de los bordes tendinosos y se progrese a la atrofia muscular. En los desgarros crónicos, la cirugía está indicada para aliviar el dolor, mejorar la función y prevenir mayores lesiones tendinosas en el futuro, pero hay que insistir que sobre todo está indicada para aliviar el dolor No debe operarse un paciente que sólo presente una impotencia funcional. En la mayor parte de los procedimientos de reparación del manguito rotador el paso primordial es la reparación primaria del desgarro, la adecuada descompresión del espacio subacromial, incluidas la bursectomía subacromial, la acromioplastia o la acromiectomía parcial, y la liberación del ligamento coracoacromial.3 La operación consistió en un abordaje anterosuperior del hombro, con desinserción subperióstica del deltoides anterior del acromion. Se retiraron los osteofitos encontrados en la superficie de la articulación acromioclavicular y se realizó la acromioplastia de Rockwood. Codman, afirmó que la lesión evoluciona de intracapsular a las capas más superficiales hasta trasformarse en una lesión completa. Es probable que en el momento en que se realiza la operación se encuentre que una lesión parcial se ha convertido en completa.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 6 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 Tratamiento: _ Reposo relativo: Es decir, que no realice las actividades que provocan dolor. _ Crioterapia con cold packs o chorros de agua fría por 10 o 15 minutos, en etapas agudas para disminuir la inflamación. _ Compresas frías locales 10 minutos, tres veces al día. _ Vendaje especial para desgarros _ Calor local, luego de la etapa aguda, con compresas húmedas calientes. _ Embrocaciones de parafina. _ Ejercicios de fortalecimiento de rotadores externos de hombro. En etapas crónicas, para evitar empeorar el desgarro o lesión. _ Ejercicios de fortalecimiento de manguito rotador, con énfasis en supraespinoso. _ Movilizaciones activas. _ Electroterapia como ultrasonido, láser, interferenciales o Microcorrientes, son recomendadas. Modelo En lo artículos revisados se encontró que el dolor de hombro es un problema común. Ocupa un tercer lugar en la patología musculoesquelética asistida en la práctica clínica, suponiendo un 5% de las consultas de medicina general por patología músculo esquelética. Su incidencia anual se estima de 6.6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las cotas más altas de la cuarta a la sexta década de la vida. Es la segunda causa de dolor tras la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro Supone un 4% aproximadamente de la patología asistida en urgencias. En la bibliografía internacional se menciona que las lesiones del manguito rotador son más frecuentes en hombres que en mujeres, y que la actividad física exhaustiva es un factor agravante,13 al igual que los cambios degenerativos del envejecimiento,4 lo que tal vez explica que sea un padecimiento más común en hombres. Puede concluirse que el músculo más dañado fue el supraespinoso. Las lesiones más frecuentes según la edad: De 15 a 35 años de edad: -Tendinitis/ bursitis -Síndrome de pinzamiento(impimgement) estadio I -Inestabilidad de hombro. -Patologías Traumáticas articulación Acromio-Clavicular. De 35 a 50 años de edad: -Tendinitis/ Bursitis -Síndrome de pinzamiento estadio II -Capsulitis adhesiva -Tendinitis Calcificada. Sobre los 50 años de edad: -Síndrome de pinzamiento estadio II y III -Osteoartritis articulación Acromio-Clavicular.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 7 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 -Capsulitis Adhesiva. También encontramos que aumento el arco de movimiento en los ejercicios que se realizaban en la alberca mejoraron su arco de movimiento y lo aumentaron más rápido que los que no hicieron ejercicios en al alberca. Conclusión Plan de tratamiento que sugerimos para el manguito rotador es el siguiente: Primera fase: Metas: _ Mantener la integridad de la reparación _ Incremento gradual del rango pasivo de movimiento _ Disminución del dolor y la inflamación _ Prevención de la inhibición muscular Día 4-8 Ejercicios pendulares: flexión y circulares.

Ejercicios pasivos: flexión, abducción, rotación externa, rotación interna de hombro, flexor de codo. Crioterapia: hielo de 15 a 20 mins. Día 7-10 Ejercicios pendulares continuar, estos también se pueden realizar en la alberca. Progresión de arcos de movimiento pasivo según la tolerancia del paciente, también realizarlos en la alberca. Continuar con Ejercicios de movilidad de codo y mano (y de agarre) también realizarlos en la alberca Ejercicios de movilidad activo-asistidos (con una barra). Continuar con ejercicios isométricos submáximos Flexión de hombro con el codo en flexión Extensión de hombro con el codo en flexión Abducción con el codo en flexión Rotación interna y externa en el plano de la escápula Flexión de codo Continuar con el uso de hielo para el control del dolor Usar hielo al menos 6 – 7 veces en el día. Fase 2 (día 11 – semana 6). Metas: No acuáticos Acuáticos Edad 41 – 67 años 26 – 69 años Genero 67% hombres /33% mujeres 50% hombres/ 50 %mujeres Resultados después de los ejercicios 1163 1003

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 8 de 12 http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 _ Permitir curación del tejido blando _ No someter a exceso de tensión al tejido reparado _ Restaurar gradualmente la movilidad pasiva completa _ Restablecer la estabilidad dinámica del hombro _ Disminución del dolor y la inflamación

(semana 4 - 5)

Movilidad pasiva en alberca. Movilidad activa asistida según tolerancia Continuar con contracciones isométricas Continuar con el uso de crioterapia si es necesario. Semana 3 – 4 Continuar todos los ejercicios anteriores, en alberca si se puede. Iniciar fortalecimiento de rotadores internos y externos. Iniciar resistencia manual de rotación externa en decúbito supino en el plano de la escápula Inicio ejercicio de remo en prono hasta hombro en posición neutra Iniciar ejercicios isotónicos de codo Continuar con el uso de hielo si es necesario Puede usarse calor antes de los ejercicios de movilidad. Fase 3 (semana 7 – 14) Metas _ Movilidad activa completa (semana 8-10) _ Mantener la movilidad completa pasiva _ Estabilidad dinámica de hombro _ Restauración gradual de la fuerza y potencia de hombro _ Restauración gradual de las actividades funcionales Semana 7 Continuar elongaciones y la movilidad (necesario mantener arco de movimiento completo) Continuar con los ejercicios de estabilización dinámica Progresión del programa de fortalecimiento Tirar polea hacia la rotación interna y externa Rotación externa en decúbito lateral Levantamientos laterales (solo movilidad activa) Movilidad completa en el plano de la escápula Ejercicio de remo en prono

PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL MANGUITO ROTADOR POSTQUIRUR... Página 9 de 12

http://www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=448 26/06/2010 Abducción horizontal en prono Semana 14 Continuar con todos los ejercicios anteriores Progresión hacia el programa de ejercicios de independientes en el hogar (Ejercicios fundamentales de hombro). Fase 4 Metas: _ Mantener movilidad completa indolora _ Mejorar el uso funcional de la extremidad superior _ Mejorar la fuerza y la potencia muscular _ Retorno gradual a las actividades funcionales Continuar con los ejercicios fundamentales de hombro (al menos 4 veces a la semana) Continuar con las elongaciones, si el movimiento es limitado Continuar la progresión hacia participación deportiva. Conclusión. Como ya vimos la lesión de manguito rotador es muy común, como ya se mencionó empeora con el tiempo ya que los pacientes no siguen un buen plan de tratamiento hasta que llegan a la cirugía, por lo que nosotros proponemos un plan de ejercicios para el tratamiento de manguito rotador posquirúrgico.. Primero movimientos en péndulo en piscina y fuera de ésta Flexión pasiva de hombro en piscina y fuera ésta Extensión pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta. Abducción pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta Aducción pasiva de hombro en piscina y fuera de ésta. Rotación interna y externa de hombro pasiva en piscina y fuera de ésta. Conforme veamos el avance del paciente ya dejar que el paciente realice estos movimientos pero activos. Estiramientos. Ejercicios para fortalecer, con poleas hacer rotación interna y externa de hombro. Realizar diagonales Ejercicios recargándose sobre la pelota y moverá ésta. Ejercicios pendulares Ejercicios pendulares con resistencia. Ejercicios de rotación interna externa con resistencia Ejercicios con resistencia Realizar diagonales Ejercicios recargándose sobre la pelota moviendo ésta Estos ejercicios se realizan ya cuando se tiene un fortalecimiento.