Manual Práctico De Terapia De Interacción Recíproca.pdf

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Roberto Aguado

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Presentación 1. Apuntes para el diseño del tratamiento 1.1. ¿Qué es la Terapia de Interacción Recíproca? Señas de Identidad 1.2. Antecedentes de la Terapia de Interacción Recíproca 1.3. Papel de la hipnosis en la Terapia de Interacción Recíproca 1.4. Fundamentos teóricos y supuestos básicos 1.5. Rol del terapeuta en la Terapia de Interacción Recíproca. Estilo terapéutico como objetivo de intervención 1.6. Establecimiento del vínculo acompañamiento, contención y escolta

terapéutico.

Concepto

2. Escenario de Intervención Terapéutica 2.1. El YO, el TU y el OTRO. Formación del autoconcepto 2.2. Microcontexto, mesocontexto y macrocontexto 2.2.1. Microcontexto 2.2.2. Vínculos conflictivos en el microcontexto 2.2.3. Mesocontexto 2.2.4. Macrocontexto 5

de

2.3. Deseos o necesidades básicas, referencias básicas y conflictos básicos 2.3.1. Deseos o necesidades básicas. Categorización 2.3.2. Deseo central 2.3.3. Referencias básicas y conflictos básicos 2.4. Persona referencial básica y autoconcepto 2.5. Intervención en el motivo de consulta y en el conflicto básico 3. Neuroanatomía y Bioquímica de la Psicopatología y la salud 3.1. Modelo globalizador del funcionamiento del cerebro 3.2. Especialización hemisférica 3.3. Lateralización hemisférica en hipnosis 3.4. Ríos de química, especialización hemisférica y psicoterapia con hipnosis 4. Guía de Intervención 4.1. Protocolo de Intervención en Terapia de Interacción Recíproca 4.1.1. Fases en la intervención con la TIR 4.1.2. Intervenciones "tipo" en la TIR 5. Universo de intervenciones con la TIR 5.1. Universo de intervención con la TIR

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5.2. Trastornos de ansiedad 5.2.1. Sistemas de calificación de los trastornos de ansiedad 5.2.2. Estructuras neuroanatómicas y neurotransmisores que están implicados en los trastornos de ansiedad 5.2.3. Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad 5.2.4. Tratamiento con Terapia de Interacción Recíproca en trastornos de ansiedad 5.3. Trastornos Afectivos 5.3.1. Trastornos depresivos 5.3.2. Distimia 5.3.3. Trastornos bipolares 5.3.4. Ciclotimia 5.3.5. Intervención con Terapia de Interacción Recíproca en los trastornos afectivos 5.4. Trastornos de la conducta alimentaria 5.4.1. Anorexia nerviosa 5.4.2. Bulimia nerviosa 5.4.3. Tratamiento con TIR en anorexia y bulimia 5.4.4. Sobreingesta compulsiva

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5.5. Trastornos psicosomáticos 5.6. Dolor 5.6.1. Perspectiva histórica 5.62. Anatomía y neuroquímica del dolor 5.6.3. Aproximación psicológica a la etiología del dolor 5.7. Intervención en quirófano Bibliografía

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Coincidencias de la vida, en uno de los cursos de supervisión de la Terapia de Interacción Recíproca, que realizo en Bilbao, Concha Torre, una psicóloga con muchos años de experiencia en psicoterapia, quiso supervisar un caso que la había impresionado por lo inédito del motivo de consulta. La paciente de esta prestigiosa psicoterapeuta comenzó su tratamiento exigiendo "un libro con el que pudiera comprender el comportamiento de la gente que la rodeaba'. La casualidad quiso que pocas semanas después viniera a mi consulta una señora, unos años mayor que la anterior paciente, exactamente con la misma petición: "Necesitaría un libro que me explique el comportamiento de los que me rodean". En ese momento, al escuchar a mi nueva paciente, pensé que ésta era una fantástica ocasión para poder comparar resultados, en la forma de encuadrar la psicoterapia, con mi colega de Bilbao. Mi paciente estaba muy enojada cuando me hizo esta petición tan extraña, me quedé muy impresionado de cómo hundió su mirada en la mía, reflejando una mezcla de desencanto, desesperación y rabia. Como es natural, en los primeros momentos de una relación terapéutica, intenté indagar hasta dónde había sido simplemente una forma de hablar o, sin embargo, tenía un fondo más importante para la psicoterapia. Le dije que no todo está en los libros, y menos algo tan difícil de encontrar como es la explicación a su dificultad para comprender el comportamiento de los demás. Insistió: -Estoy cansada de sufrir. Si me da usted un libro en el que me explique por qué la gente que me rodea se comporta conmigo tal como lo hace, podría 9

comprender y seguro que me sentiría mejor. Me di cuenta de que estaba delante de un verdadero conflicto, pues en sus palabras había un sentimiento de búsqueda, su petición no era una metáfora, ni una estéril forma de confrontar con su dolor. Me estaba suplicando una salida, una puerta que la hiciera poder escapar del sufrimiento. No obstante, pregunté: -¿Cómo es el comportamiento de las personas que la rodean? ¿Qué es lo que no comprende? Me estuvo hablando durante más de treinta minutos de su abuela, madre, hermana, marido, hijo y algunas amigas. El denominador común era una sensación de ser admitida por todos ellos cuando les cuidaba; sin embargo, en ningún momento se había sentido cuidada o contenida por ninguna de estas personas. Hablaba con seguridad en sus palabras, mencionando acontecimientos, situaciones y sucesos que la producían desgarro. En verdad, se expresaba como el que se aprende una lección de memoria, no había sentimiento, había comprensión, conocimiento, pero no había emoción en sus palabras. Era curioso, me comentaba acontecimientos realmente duros sin emoción, y sin embargo, cuando me hizo la primera pregunta, había un torrente de sentimiento y emoción no sólo en su forma de decir, también en su mirada, en la expresión de su cara y en la posición de su cuerpo. Después de escucharla, no tuve ninguna duda. La petición de ese sabio libro que diera salida a su tragedia personal escondía el camino de la terapia, en esa petición estaba la emoción y por lo tanto la solución. Me quedé pensativo, estuve unos minutos en silencio, mientras ella prestaba atención. La enfoqué fijamente, tal como ella me había mirado, y dije: 10

-El libro que me pide es el libro de familia de su abuela, de su madre y el suyo. Leyendo todos estos libros encontrará lo que busca. En esos libros de familia se esconden todas las respuestas que necesita. -Pero ¿dónde encuentro yo el libro de familia de mi abuela? Ha muerto. -Si tiene dificultad para poder encontrar estos libros de familia, busque en los libros de fotos. Ya era la hora de marcharse y se fue sin decir mucho más. En la siguiente sesión vino con un álbum de fotos muy gordo en sus manos. Abrió el libro en la mesa y comenzó a hablar y a contarme cosas que le habían ocurrido con su abuela, madre, marido y demás. Su diálogo era muy semejante, en cuanto al contenido, a lo que ya me había relatado en la consulta anterior, pero esta vez noté que al hablarme perdía la mirada en las fotos y, cuando me miraba, era como si traspasara mi presencia. Sus músculos faciales se relajaron, sus ojos comenzaron a irritarse y aparecieron lágrimas muy pesadas que recorrían con mucha rapidez su cara. En un momento dejó de hablar, volvió a retomar mi presencia, poco a poco se acercó a la mesa que nos separaba y me dijo: -¿Sabe usted?, lo que acabo de decir ya lo he pensando muchas veces y lo he hablado otras tantas con otras personas, incluso ya lo he dicho en otras terapias, pero siento que ahora lo he dicho desde otro sitio, me ha salido desde otro lugar. -¿Qué cambia al decirlo desde ese lugar? - pregunté. -Cambia todo, cambia mi cuerpo, cambia mi visión de las cosas, pero sobre todo cambia que puedo cambiar, como si hasta que no llegas allí y lo sacas, no sirve, no se termina. -¿Desde dónde has hablado esta vez?

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-Desde muy dentro, allí donde estaba todo acumulado y guardado. -¿Y qué ha hecho que hables desde allí? -Las fotos. Cuando las miro no sólo estoy viendo la foto, siento que estoy de nuevo viviendo la escena, como si me trasladara hasta ese momento. Veo a mi abuela con su mandil de hacer quesos, que en todo momento tenía puesto. La mujer trabajó como una bruta, nunca dejó de trabajar. También veo a mi madre de pequeña y me doy cuenta de que en las fotos nunca está en los brazos de mi abuela. De nuevo se quedó callada y continuó: -El otro día, al salir de la consulta, fui a casa y comencé a mirar las fotos que le he traído, y me di cuenta de muchas cosas sobre la vida de mi abuela y mi madre. Llamé por teléfono a mi madre, y le pedí que buscara el libro de familia. Al día siguiente fui a su casa. En ese libro estaban, tal como usted me dijo, muchas contestaciones a mis dudas. Antes de nacer yo, mi madre perdió un hijo por meningitis con un año y medio, en su página había una cruz y una leyenda que ponía "fallecido". Como es natural, sabía que había tenido un hermano y que había muerto a esa edad, pero nunca había hablado de ello con mi madre a solas. Le pregunté comó fue ese suceso para ella y me contestó que desde ese momento todo fue distinto. Se puso a llorar, era la primera vez que mi madre y yo compartíamos sentimientos de esta forma. Comprendí muchas cosas. Entonces mi paciente comenzó a verbalizar toda la tragedia de su abuela, de su madre, de su marido y también las consecuencias que todo eso pudo tener en su hijo y en las relaciones con los demás. Lo importante es que veía los acontecimientos desde otra posición, seguía sin recibir por el momento la contención y el cuidado que necesitaba, pero ahora comprendía que no era por ser despreciada, había aprendido que todas sus carencias eran producto de 12

otras carencias de las personas que la rodeaban. Le dije que todavía estaba a tiempo para continuar hablando con su madre y con su marido de todos esos acontecimientos, y sobre todo de afrontar, cuanto se sintiera capaz, una vida donde el pasado no condicionara su presente. En una de las últimas sesiones de una psicoterapia que duró siete consultas me dijo: -Podemos buscar respuestas, podemos hablar con otros, pero sólo sirve cuando te hablas a ti misma. Curiosamente hay que hablarse a sí misma en la presencia de otro para sentir que te escuchas y te comprendes. Ahora me hablo a mí y me cuido yo, y lo curioso es que de esta manera siento que los demás me escuchan y me cuidan. Esta paciente y otros cientos de pacientes como ella nos han hecho comprender la importancia que tiene respetar aquello que el paciente te trae desde los primeros momentos a la consulta. Aparentemente esta mujer puede parecer un caso sencillo, pero no es así, estaba en tratamiento psiquiátrico desde hacía doce años sin poder dejar de tomar medicación, y había estado en tres psicoterapias antes de ser atendida en nuestro centro. Las personas padecemos trastornos mentales por dificultades metabólicas y programaciones genéticas, pero sobre todo estos trastornos se cronifican cuando tenemos carencias esenciales como es el amor o la admiración incondicional. Pienso que no es casualidad que la mejoría de esta paciente esté relacionada con la búsqueda en los libros de familia de su abuela, su madre y de ella misma, así como en los libros de fotos. Ella pedía un libro y nosotros la prescribimos unos cuantos. Tampoco creo que sea casualidad que ella fuera el primer día a consulta pidiendo un libro no sólo estaba reflejando el 13

enfado de tantas terapias y fármacos que no habían resuelto su caso, también estaba transmitiendo su solución con su petición, es muy frecuente que ocurra así. Al escuchar a nuestros pacientes encontramos en sus palabras y mensajes, tanto verbales como no verbales, la solución. La Terapia de Interacción Recíproca entiende que la solución debe encontrarse siempre dentro del sujeto que padece el sufrimiento. La solución está muy vinculada con la satisfacción, y cada persona tiene dentro de él mismo la solución para pasar del sufrimiento a la satisfacción. El abordaje que nuestra mencionada colega realizó con su paciente ha tenido también buen resultado. Su planteamiento terapéutico fue similar al de nuestra paciente, sólo que necesitó de bastantes más sesiones y tuvo que conseguir en estado hipnótico lo que con esta paciente se consiguió de forma espontánea viendo las fotos. La diferencia está en añadir al planteamiento habitual de la Terapia de Interacción Recíproca un encuadre desde el primer momento en el que se acompañe y se escolte la petición de ayuda del paciente. La hipnosis clínica, tal como demostraremos en este libro, es una pieza fundamental para adentrarnos en el dueño de la morada, allí donde es necesario llegar para poder grabar nuevas memorias y así constituir nuevas sinapsis y por tanto nuevos registros y aprendizajes, que en definitiva consigan una nueva posición del sujeto en el aquí y ahora frente a los acontecimientos y carencias que le hacen sufrir. Con la paciente que hemos comenzado conseguimos todo este proceso de forma inmediata, sin necesidad de provocar el estado hipnótico con los procedimientos habituales. Simplemente la prescripción fue lo suficientemente adecuada para sus necesidades y, una vez colocada delante de las fotos de familia, comenzó a tener un estado alterado de conciencia y vivió las secuencias que acontecían en las fotos. No sólo vio fotos, sino que 14

se trasladó a esos momentos y encontró muchas respuestas, que seguramente ya estaban en su interior. Cuando la paciente comenzó a hablar desde el lugar donde están los conflictos, fue capaz de sentir distensión en el sufrimiento, claridad en su mente y desahogo en sus emociones. Fue capaz de sentirse dueña de su morada y sobre todo fue capaz de vivir en ella la capacidad de resolver sus carencias. Esperamos que nuestros lectores puedan ilusionarse con este libro que tiene una idea central: La emoción decide y la razón justifica. Seamos capaces de llegar allí donde se instala la emoción y consigamos que ésta pueda ser la brújula que nos ayude a adaptarnos a nuestra vida. La razón en ese momento sabrá justificarnos la satisfacción.

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i.i. ¿Qué es la Terapia de Interacción Recíproca? Señas de identidad La Terapia de Interacción Recíproca es una terapia de tiempo limitado que utiliza conceptos y fundamentos de las terapias psicoanalíticas, cognitivas, estratégicas, sistémicas e interpersonales. Es por tanto una terapia integradora o ecléctica, aunque como se observará a lo largo de su descripción, tiene elementos propios tanto en sus fundamentos teóricos como en su puesta en práctica clínica. La Terapia de Interacción Recíproca (a partir de ahora TIR) es una terapia dirigida al clínico, si bien sus procedimientos podrían incluirse en protocolos de intervención psicopedagógica, familiar o social. Estos últimos procedimientos todavía están en proceso de diseño. La TIR induce de forma habitual estados hipnóticos en el paciente. Este estado hipnótico facilita los cambios terapéuticos, puesto que el paciente está mucho más receptivo y mantiene un vínculo singular. Shor (1962) definía la relación entre el hipnotizado y el hipnotizador como "implicación arcaica". Barber (2000) apoda la experiencia de la hipnosis como "insólita' entre la persona que ofrece la sugestión y la que la recibe. Barber culmina: "... la persona que está siendo hipnotizada experimenta un tipo de transferencia. Esto engloba los sentimientos y, hasta cierto punto, los actos que la persona tuvo con quien le cuidó en una etapa temprana de su vida. De hecho, puede 16

ser que esa cualidad transferencial de la experiencia hipnótica constituya un factor determinante en la eficacia clínica'. En esta misma línea, en la TIR observamos, en el estado hipnótico, un vínculo singular entre el hipnotizado y el inductor a ese estado. Este vínculo singular, implicación arcaica o relación insólita, es fundamental en la psicoterapia. La propia relación que se establece en la inducción hipnótica, por sí sola, es terapéutica, sin tener en cuenta los contenidos verbales, cognitivos, emocionales o motivacionales que se traten. Por supuesto, el trabajo en psicoterapia de todos estos contenidos tendrá la eficacia terapéutica que se ha podido comprobar en multitud de ocasiones en los distintos modelos cognitivos, psicoanalíticos, sistémicos, interpersonales o estratégicos. Lo adicional de nuestra tesis se refiere a la existencia de una interacción recíproca entre el paciente y el terapeuta difícil de obtener si no se encuentra el paciente en estado hipnótico. La TIR ha sido diseñada para una psicoterapia con un solo paciente y un solo terapeuta. La familia es entrevistada en la fase de análisis o evaluación, y posteriormente el terapeuta-tutor del paciente no mantiene contacto con la familia. De esta forma el vínculo terapeuta-paciente no sufre interferencias. No obstante, la familia dispone en todo momento de otro terapeuta que la informa y contiene las distintas angustias propias de un proceso psicoterapéutico, e incluso si es necesario se realiza psicoterapia familiar con otros miembros del equipo terapéutico. La TIR se ocupa de lo relacional y de las normas que dirigen la interacción del sujeto con el mundo en el aquí y ahora. De esta forma el terapeuta es activo, aunque esta actividad estará sobre todo determinada por su influjo personal y no sólo por sus intervenciones en la consulta. Así, un terapeuta callado y pasivo puede activar y movilizar resortes del paciente. Utilizar el silencio termina incidiendo en la actividad de éste. Para que el paciente pueda 17

hablar, el terapeuta tendrá que escuchar, de esta forma el paciente es activo con su habla y el terapeuta es activo con su escucha. El silencio del terapeuta está vinculado al concepto de admiración. La admiración del terapeuta por el paciente no es una posición pasiva del primero. Con ella el terapeuta se aproxima a todos los planos del paciente, toma contacto con partes del sujeto que éste no advierte de sí mismo, cambia la tendencia negativa del paciente y crea una nueva dirección en la forma en que el paciente va a observarse. Todo ello para conseguir que éste también pueda admirarse. Tiene especial interés para la TIR el complejo emoción-motivacióncognición. Éste nos interesa, sobre todo, en los primeros niveles de análisis del cerebro humano, donde los componentes racionales y la lógica-formal no han sido estructurados. Este complejo lo denominaremos esquema emocional, tal como lo definió Greenberg en 1993: "El procesamiento tácito de alto nivel constituye una elevada integración personal de lo biológico y vivencial, y actúa como una fuente de información sofisticada acerca de nosotros mismos en relación con el mundo que nos rodea. Es este procesamiento a nivel tácito de lo emocional-motivacional-cognitivo el que gobierna la conciencia". El cambio terapéutico en la TIR se elabora a través del vínculo terapeuta paciente. El terapeuta aprende a profundizar en los esquemas emocionales del paciente empleando y articulando sus propios esquemas emocionales, para así provocar un aprendizaje por un efecto "espejo" en él. Al cambiar en el proceso terapéutico, el propio terapeuta se convierte en una palanca movilizadora del paciente. La articulación de los propios esquemas personales del terapeuta es fundamental para el cambio terapéutico. Estamos seguros, tras muchos miles de casos tratados, y cientos de supervisiones de cientos de terapeutas, que de alguna forma el terapeuta debe haber resuelto en su vivencia el conflicto del paciente, es más, también estamos seguros de que en el ejercicio de esta profesión, los cambios del paciente implican cambios 18

en el terapeuta, y viceversa. Aunque sea difícil de asumir por el colectivo de terapeutas, cada vez que tratamos a un paciente estamos realizando un nuevo tratamiento en nosotros mismos. Pecando de exagerados, podríamos sentenciar, que no tratamos a los pacientes para resolver los problemas de éstos, sino para resolver nuestros propios problemas. Para nada es negativo lo que aseguramos. Es más, cuando un paciente comienza un proceso psicoterapéutico, es conveniente que lo realice con una persona que ha superado ese estadio, bien porque también tuvo un conflicto similar y lo ha resuelto, o bien porque nunca lo tuvo y por tanto también lo tiene resuelto. En definitiva, la adaptación tanto del paciente como del terapeuta a la terapia pasa por dos mecanismos: asimilación y acomodación. Es necesaria la asimilación del conflicto por ambas partes, y toda asimilación del conflicto supone al mismo tiempo una acomodación a él. El terapeuta aprende a reconocer qué emociones y qué impresiones transmite el paciente en su discurso, elaborando toda una teoría sobre la forma que tiene éste de entender la realidad de segundo orden (significado que atribuye el paciente a la realidad con la que convive -Watzlawick-). La terapia es un cuidadoso estudio de la comunicación multinivel entre el terapeuta y el paciente. A esta comunicación la denominamos "interacción recíproca", ya que la comunicación de uno de ellos produce cambios en la comunicación del otro, y viceversa. Éste es el motivo de crear en el propio nombre de nuestro modelo teórico una aparente redundancia lingüística y conceptual, ya que el término interacción y el término recíproca es en sí una forma de decir lo mismo. No obstante, esta redundancia no es gratuita ni caprichosa. El concepto "interacción" significa: "Acción que se ejerce recíprocamente entre dos o más 19

objetos, agentes, fuerzas, funciones, etc.". Por otra parte, el concepto "recíproca" significa: "igual en la correspondencia de uno a otro". Si analizamos el significado de interacción encontramos que es una acción recíproca, pero en ningún momento se menciona que necesariamente esta relación recíproca sea simétrica o de igual a igual. Éste es uno de los problemas humanos más comunes: relacionarnos con las distintas estructuras mentales de forma asimétrica y arcaica. De hecho, hay partes de la estructura mental que negamos o no admitimos como nuestra. También sucede esto en las relaciones interpersonales. La asimetría permanente produce conflictos y desasosiegos que posteriormente son motivo de consulta. La relación entre las personas debería ser recíprocamente asimétrica, ya que la simetría, como decía Bateson, impide la convivencia, tal como le ocurrió con su esposa, Margaret Mead, de quien se tuvo que separar por tanta simetría, al igual que la relación pura y permanentemente asimétrica destroza a uno de los componentes, ya que le sumerge en la dependencia y la simbiosis. Una relación sana sería aquella que es recíprocamente asimétrica. Éste es el motivo por el que hemos introducido el concepto de recíproca, para que, tal y como indica su significado, haya una igualdad en la correspondencia del uno con el otro. En psicoterapia podemos conseguir que las distintas estructuras mentales del ser humano sean recíprocamente asimétricas teniendo cada una su papel, su importancia, su motivo, su ritmo, su tiempo y su momento. En definitiva, para que el ser humano pueda y de hecho realice una aceptación de todos sus ángulos, son necesarios distintos tiempos y ritmos de asimetría entre las variadas estructuras que componen su ser. Eso sí, todas tienen derecho a "cinco minutos de gloria". La relación con el terapeuta tampoco se inhibe de esta interacción 20

recíproca, siempre que haya un momento estratégico para cada asimetría. La relación terapeuta-paciente debe estar ceñida por la identificación como autoridad del terapeuta por parte del paciente, a la vez que el terapeuta debe conseguir un clima en la relación terapéutica, seguro y de plena confianza, culminando en una empatía donde el paciente se siente aceptado de forma positiva e incondicionalmente, como dijo Carl Rogers. Establecer un vínculo asimétrico terapeuta-paciente es necesario en prácticamente todo el tiempo de la terapia. Pero hay un momento en la TIR que denominamos momento terapéutico de inflexión, donde la asimetría cambia y es entonces cuando el paciente establece un primer momento de igualdad con el terapeuta. El terapeuta en ese momento se aparta del paciente (haciéndole una reverencia) observando cómo el paciente encara su futuro, sin necesidad de ayuda externa. Ese momento terapéutico de inflexión es un momento muy vinculado con el darse cuenta en el aquí y el ahora de un cambio de percepción de la realidad tanto por parte del paciente como por parte del terapeuta, que culmina con una expresión catártica liberadora de emociones y sentimientos. Este cambio establece un antes y un después en la rigidez mental del paciente. Es como si el paciente rompiera el signo de la asimetría que tuvo con su persona referencia) básica y a partir de ese momento terapéutico de inflexión se da a sí mismo permiso para poder imaginar aquello que desea y posteriormente realizarlo. La terapia, por lo tanto, debe comenzar con una interacción asimétrica, pero con el compromiso de que esta interacción no sea siempre asimétrica, sino que pueda ser recíproca en el sentido de tendencia a la igualación. Sólo con esa interacción recíproca tanto del sujeto con el terapeuta (persona referencia) básica secundaria), como de las distintas estructuras mentales del sujeto entre sí, se produce el cambio terapéutico, tal como lo definió Bateson: "Cambio es la diferencia que establece una diferencia". El momento 21

terapéutico de inflexión será la diferencia que establece una diferencia. Cuando hablamos de ese momento de igualdad paciente-terapeuta, no nos referimos a las distintas modalidades de la neurosis de transferencia, en la que el paciente quiere igualar al terapeuta para, de alguna forma, fagocitarle. Todo lo contrario; cuando aparece en la relación terapéutica esa igualdad paciente-terapeuta, es debido al crecimiento del primero en su capacidad para ser autónomo. La TIR no acopla el paciente al modelo, sino el modelo al paciente. Es posible emplear varios modelos terapéuticos con un mismo paciente (nos referimos en el manejo del motivo de consulta, concepto que diferenciaremos del conflicto básico, en el que manejar el vínculo será propio de nuestro modelo), incluso en el proceso terapéutico es posible que varios terapeutas puedan intervenir con un paciente. Este punto lo desarrollaremos en profundidad en los fundamentos teóricos. No obstante, en resumen, podemos decir que la TIR, dependiendo del perfil del paciente y del problema que se esté tratando, puede emplear técnicas psicoanalíticas, cognitivas, estratégicas, interpersonales o sistémicas en el principio, en la parte intermedia o en la parte final de la terapia. Por ejemplo, en el tratamiento de una anorexia nerviosa es bastante común comenzar con un encuadre cognitivo-con ductual, y, cuando la paciente (utilizamos femenino por la proporción de mujeres que padecen este trastorno) avanza en la psicoterapia y el problema de la alimentación no hace peligrar el equilibrio biológico y físico, vamos introduciendo elementos más psicoanalíticos, estratégicos o sistémicos en el tratamiento. Por otra parte, en algún momento de la terapia, es posible que un terapeuta especializado en alguna técnica específica pueda interactuar con el paciente para aplicar dicha estrategia. De todas formas, el paciente no tendrá que contar de nuevo toda la información a este especialista. La terapia estará 22

siempre dirigida por su terapeuta-tutor, que se podrá servir de otros compañeros especialistas para poner en práctica algún elemento terapéutico puntual. De esta forma no habrá dos tratamientos iguales. La TIR es totalmente compatible con la medicación psiquiátrica. De hecho es muy probable que se emplee la relación terapéutica como apoyo para tolerar el tratamiento farmacológico en los primeros momentos. Como norma, en los protocolos de la Terapia de Interacción Recíproca se entrega al paciente un decálogo de conducta que hay que observar cuando se está tomando medicación. Esto ayuda a destruir mitos sobre la medicación y sus efectos. El terapeuta utilizará toda la información que el paciente trae a consulta, incluida la resistencia, y diseñará un plan de actuación totalmente individualizado. Esta utilización mantiene la idea de Milton H.Erickson de emplear primero aquello que el paciente trae a consulta. De esta forma, un paciente resistente nos ofrece como primera toma de contacto vincular la resistencia, de tal forma que si sabemos utilizarla podrá adherirse en otras áreas, más favorables para el proceso, de forma menos resistente. Si, por el contrario, le rechazamos por ser resistente, no se sentirá comprendido en su primera vinculación, aumentando su resistencia, siendo en este caso muy difícil la relación terapéutica. De igual forma, y siguiendo a Erickson y posteriormente a Bandler y Grinder en la TIR, se intentará emplear el lenguaje del paciente como reconocimiento y a la vez como estrategia de apertura de éste hacia la terapia. Con la utilización y la posibilidad de emplear el mismo lenguaje del paciente se conseguirá de forma más sencilla el consentimiento de éste. La TIR es una terapia generativa. No gasta demasiada energía en reparar elementos pasados o sucesos traumáticos. La TIR intenta generar en el paciente un estado de interacción con su entorno que le impulse, por sí 23

mismo, a una mejor adaptación con la realidad actual y el presente. La reparación del daño genera en el paciente un continuo estar en contacto con el conflicto y el problema, tal como indica Steve de Shazer y que posteriormente documentaremos. Es mejor preguntar al paciente por la solución que por el problema. Al generar en el paciente un presente donde puede encarar su realidad, los conflictos y los problemas pierden perspectiva e intensidad. Por último, en la TIR diferenciamos dos sistemas de representación de la realidad enmarcados en dos sistemas neurológicos distintos (LeDoux). Estos sistemas de representación de la realidad simultáneos corresponden con las diferentes formas de procesar la información de nuestros hemisferios cerebrales. La función de estos hemisferios es distinta y establece una organización de la realidad desde dos planos complementarios. Gracias a esta dife renciación funcional podemos realizar un análisis a la par y en paralelo. El hemisferio no dominante (hemisferio derecho en diestros) está especializado en el estudio de la realidad desde un plano holístico, global (analiza el bosque sin tener en cuenta los árboles), y el hemisferio dominante (hemisferio izquierdo en diestros), por otro lado, consigue un análisis más detallado, concreto y descriptivo de la realidad mediante una lógica analíticoformal (analiza los árboles sin tener en cuenta el bosque). "Distintos autores llegan a la conclusión de que la división de trabajo existente en el cerebro humano consiste en que el cerebro izquierdo o hemisferio dominante se caracteriza por ser el hemisferio verbal, secuencial, temporal, digital, lógico, analítico y racional, mientras que el hemisferio derecho sería el no verbal, visuoespacial, simultáneo, analógico, holístico, sintético, intuitivo y emocional" (E J.Rubia, 2000). De esta forma, al paciente le vamos a dar la oportunidad de realizar una total interacción recíproca entre sus dos hemisferios, aunque para ello en 24

Occidente sea necesario compensar con la terapia la utilización del hemisferio derecho sobre el izquierdo, ya que habitualmente el paciente se defiende de sus conflictos con mecanismos racionalizado res, no advirtiendo su universo emocional, quedando enceldado en una dualidad dilemática sobre su pasado respecto del presente, siendo inconsciente sobre su consciente... Si sólo utilizamos una parte de nuestro cerebro tenemos la mitad de los recursos inactivados. Para sentirnos completos debemos utilizar nuestra totalidad. La TIR tiene gran experiencia, con resultados muy satisfactorios tal como indicaremos en la última parte, en los siguientes trastornos, 1.Trastornos de ansiedad. 2.Trastornos afectivos. 3.Trastornos psicosomáticos. 4.Trastornos del comportamiento alimentario. 5.Dolor crónico. 6.Intervención psicológica en quirófano. El desarrollo de este modelo terapéutico en otros trastornos es una de las tareas que nos hemos propuesto para un futuro. 1.2. Antecedentes de la Terapia de Interacción Recíproca En este apartado mencionaremos los antecedentes teóricos de la Terapia de Interacción Recíproca no sin antes transmitir una de las diferencias esenciales de ésta y a la vez una de las semejanzas cruciales con sus antecedentes: la

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inserción de la hipnosis clínica en la psicoterapia: Cualquier herramienta terapéutica tiene un valor y una eficacia mayor si se realiza en estado hipnótico, al ser la experiencia hipnótica, por sí, ya terapéutica. ¿En qué me baso para concluir con esta sentencia? Para contestar a esta pregunta me apoyaré en dos autores de indudable prestigio en los fundamentos teóricos de la TIR: Milton H.Erickson y Paul Watzlawick (aunque tengo que reconocer que Erickson no propuso ninguna teoría de la enfermedad ni de la psicoterapia). Milton H.Erickson, según Paul-Cavallier (1995), como terapeuta poseía la cualidad de situarse en todo momento en un marco de sintonía con su paciente, poniendo todo el poder de la sugestión al servicio del cliente. Para Erickson el proceso hipnótico era una dinámica que animaba la relación terapeuta-paciente. Para que el proceso terapéutico tuviera eficacia, según Erickson, debía haber tres ingredientes en el espacio relacional: consentimiento, fijación y sugestión. -El consentimiento del paciente es imprescindible tanto en la relación terapéutica como en el proceso hipnótico. Dicho consentimiento puede ser más o menos implícito, de tal forma que el hecho de acudir a una consulta, ya en sí, implica un nivel de consentimiento. Paul-Cavallier dice: "Cada aceptación de un consentimiento da acceso a un consentimiento mayor". Al darnos su consentimiento, el paciente entrará con más facilidad en un estado hipnótico, en el que la conciencia es menos crítica y está modificada, dejando de controlar, por tanto, la realidad del entorno que le rodea. De esta forma, su conciencia se hace más permeable, permite que el inconsciente acepte 26

un nuevo mensaje más adaptado a su realidad y, así, las experiencias negativas del pasado no influyen en la toma de decisiones del presente, ni condicionan, bajo esa vertiente negativa, el futuro. Este consentimiento del paciente es parte de esa relación insólita que mencionaba Barber, "con sentimiento", con emoción, desatando resistencias, soltando control, permitiéndose sentirse y cooperando en la relación. El consentimiento se da en el sentido de colocar emociones, quitar barreras y, a la vez, permitir el proceso, dando autoridad al terapeuta. El vínculo del paciente hacia el terapeuta será de consentimiento (colocando emociones), mientras que el vínculo del terapeuta con el paciente será de compasión (instalarse "con pasión" junto a aquel que sufre). -La fijación acredita el consentimiento, lo confirma y autoriza. Si le decimos al paciente que sienta el peso de sus ojos al mirar a un punto fijo, éste colocará como foco de atención principal los ojos. Con esta fijación de su percepción nos vuelve a indicar de forma implícita que consiente nuestra sugerencia y satura su conciencia, a la vez que convierte a ésta en una única percepción. Cuando estas percepciones las fija en el interior, el control de la conciencia del paciente coincide con el control de las inducciones, estableciéndose una conexión y un vínculo singular, como determinábamos en nuestra hipótesis, entre el terapeuta y aquél. En este momento el paciente relaciona al terapeuta como su propia conciencia, resultando una colusión (unión de dos ilusiones) recíproca. El paciente percibe como suyo lo que escucha del tera peuta y lo realiza de forma inconsciente, con la sensación de automatismo a nivel consciente, y por lo tanto como algo que está fuera de su control voluntario, realizándose de forma natural. Al reducir el sujeto su atención del exterior y dirigirla hacia sí 27

mismo, tiene la sensación de que la comunicación que recibe viene de sus propios mecanismos de decisión, ya que aquello que el inductor le comunica ocurre de forma automática, no creando defensas a nivel inconsciente, de forma que lo entiende como un mandato de su propia conciencia, no codificándolo como peligroso y por lo tanto sin activar los mecanismos de alarma ni de defensa. -La sugestión será el tercer elemento indispensable en la inducción hipnótica y en el proceso terapéutico que pretende la TIR. La sugestión es un mensaje en el que es mucho más importante la forma como se dice que el contenido de éste. La cadencia de la voz, el ritmo, el tono, y sobre todo la prosodia, serán realmente los elementos sugestivos del mensaje. Es importante que el simbolismo de la sugestión sea coherente con el marco de referencia del paciente. Éste debe sentirse de nuevo "en su casa", y no se le debe mandar un mensaje de sugestión como "invitado". Cuando el paciente ofrece su consentimiento de forma implícita o explícita, fija su atención en su interior y el terapeuta sugiere un mensaje con tecnología hipnótica, este paciente entra en un estado hipnótico, y ahí se establece un vínculo singular e insólito por sí mismo terapéutico, puesto que aparece una conexión directa entre lo consciente y lo inconsciente (hacer consciente lo inconsciente, diría Freud, como definición del proceso terapéutico). En este estado (hipnótico), el paciente se encuentra más cercano a sus contenidos inconscientes, ya que su conciencia es más permeable y menos controladotal y por lo tanto, sus niveles de control cognitivo y de lógica formal están inhibidos, permitiendo que esta labor de control y de análisis la realice el terapeuta. Es decir, "en estado hipnótico el paciente se `vuelve inconsciente' y percibe contenidos del inconsciente, dejando al terapeuta que funcione como su propia 28

conciencia y realice las funciones habituales de ésta (análisis, crítica, poner nombre, entender, comprender, etc.), interpretando la realidad desde otro ángulo más adaptado y saludable". La relación o el vínculo que se establece entre hipnotizado e hipnotizador está repleta de comunicaciones tácitas, no verbales, ni propias de la lógica analítico-lingüística, y sí de la lógica simbólica, holística y emocional. Estas comunicaciones, marcadas por la sugestión, hacen surgir del interior del paciente nuevos significados de la realidad que le rodea, y le despierta soluciones que ya tenía, pero de las que no era consciente. En este punto será conveniente relacionar los distintos niveles de percepción que podemos diferenciar en cualquier sujeto. Paul Watzlawick se refiere a dos: la realidad que percibimos por los sentidos (realidad de primer orden) y el significado que atribuimos a estas percepciones (Realidad de segundo orden) "La realidad que percibimos y con la que nos relacionamos, incluidos los problemas y las patologías, son el fruto de la interacción entre el punto de observación asumido, los instrumentos utilizados y el lenguaje que usamos para comunicarnos con esa realidad. No existe, por tanto, una realidad `verdadera en sí, sino tantas realidades como diversas interacciones hay entre sujeto y realidad." Es decir, tal como ya mencionaba Epicteto: "No son las cosas en sí las que nos preocupan, sino las opiniones que tenemos de ellas". Para nosotros, y volviendo a citar a Watzlawick: "La psicoterapia será el arte de sustituir una construcción de una realidad que ya no es `adaptada por otra que se adapta mejor. Esta nueva construcción es ficticia como la anterior, pero nos permite la cómoda ilusión, llamada `salud mental', de ver las cosas como son `realmente' y de estar en sintonía con el significado de la vida. La quinta esencia de la terapia será: La realidad de primer orden ha permanecido necesariamente inalterada, pero la realidad de segundo orden se ha vuelto 29

diferente y soportable" (Watzlawick, 1997). Para conseguir este cambio mantenemos la definición que fijó Gregory Bateson en el Instituto de Investigación Mental (MRI) de Palo Alto: "Cambio es la diferencia que establece una diferencia". Para conseguir esa diferencia que inculca algo diferente, tendremos que trabajar con el lenguaje singular y propio de los síntomas aunque éstos sean presentes y sucedan a nivel estrictamente cognitivo o de conducta, ya que infieren emociones y sensaciones que no son controladas por la lógica formal, como explicábamos anteriormente, ni tienen acceso a través del lenguaje verbal. Nuestros síntomas tienen un lenguaje distinto al que empleamos para entenderlos y hablar de ellos. Los síntomas no emplean términos cognitivos ni verbales o de lógica formal. El lenguaje de los síntomas está ceñido a nuestros primeros recuerdos de la infancia, en los que se establecieron las creencias y las pautas básicas de nuestra realidad de segundo orden. El significado que damos a las cosas lo expresamos a través del lenguaje verbal, pero tienen su base etiológica en los recuerdos de la infancia y éstos están mucho más llenos de sentimientos, sensaciones, imágenes, sonidos y olores que de palabras verbalizables con las que expresamos habitualmente dichas creencias o pensamientos. Es por esto por lo que el lenguaje que debemos emplear para cambiar el significado desadaptado que damos a las cosas debe ser coherente con este lenguaje más simbólico y holístico. El estado hipnótico utiliza este lenguaje simbólico y holístico insertado en un lenguaje totalmente coherente en lo que concierne a lo racional y objetivable para nuestro cerebro intelectual, sucediendo la mejor de las comunicaciones posibles. Desde las investigaciones de Wigan, Sperry y posteriormente Watzlawick sabemos que el hemisferio dominante (izquierdo para los diestros) será más analítico, racional, crítico, ya que analiza bajo la lógica formal-verbal, y representa sus interpretaciones de la realidad en dígitos, tanto verbales como 30

numerales. Por otro lado, el hemisferio no dominante establece una interpretación de la realidad más global y holística, y tiene una lógica más simbólica y representativa, que se comunica con sensaciones y sentimientos. La comunicación fundamental entre el terapeuta y el paciente será el vínculo de interacción recíproca. Norcross y Goldfried (1992) sostienen que la unidad psicológica básica es el esquema emocional. "Un esquema emocional se construye a partir del repertorio de respuestas innatas del individuo, así como de la experiencia pasada, las cuales interactúan con las situaciones de ese momento, dando lugar a la experiencia presente." De esta forma, el mensaje que se transmite en un estado hipnótico se ciñe perfectamente a esta respuesta tácita y representativa de la unidad básica del psiquismo humano en lo que se refiere a la expresión de sus conflictos, problemas o síntomas. En palabras de Pascual Leone (1991): "Un esquema emocional es una grabación de la experiencia subjetivamente vivida'. Esta grabación es la que tenemos que cambiar cuando el esquema emocional actual para explicar la realidad presente no es adaptativo o implica la presencia de síntomas o conflictos. Con la reestructuración del esquema emocional tratado se establece una diferencia en la percepción de la realidad con la que se le da un significado más soportable, que determina una nueva actuación que culmina en pequeñas intervenciones (Small lntervention Follow Through, SIFT), que se dirigen hacia la primera experiencia emocional correctora (Significant Emocional Experience, SEE), Alexander y French, 1946). En este momento pensamos, sentimos, actuamos y nos interrelacionamos de diferente forma, aunque la realidad de primer orden sea exactamente la misma. Recordamos la cita de un paciente de Watzlawick: "Mi modo de ver la situación era un problema. Ahora la veo de una forma diferente y ya no constituye ningún problema". Nosotros añadiríamos que el paciente veía antes la realidad, ahora mira su realidad. La diferencia que establece una diferencia es puramente una 31

reestructuración de la visión del mundo del paciente, de ese mundo que está grabado en sus esquemas emocionales. Si reestructuramos los esquemas emocionales, la visión del mundo será distinta y se habrá producido el cambio terapéutico. "La sensación de alto nivel que tenemos acerca de las cosas es profundamente afectiva por propia naturaleza." La emoción es más antigua que la cognición y, desde luego el organismo se fía mucho más de ella que de la racionalidad. Las conductas más rápidas ante situaciones de emergencia o peligro son más dependientes del sistema límbico, entre otras estructuras cerebrales, que de la corteza cerebral y de la racionalidad. Por eso, esas conductas son más automáticas, pero más seguras y rápidas. Pero es que además el sistema emocional cada vez se considera más importante para nuestras funciones cognitivas. El sistema límbico (cerebro emocional) es el que decide lo que se almacena y lo que no, y, por tanto, la biología es la que decide sobre nuestra memoria. En el proceso de recuperación de lo almacenado habremos de utilizar los retazos de memoria que el sistema límbico se ha encargado de almacenar. Será parte importante del cambio terapéutico trabajar los componentes afectivos del paciente (vinculados con el hemisferio no dominante), ya que éstos están ligados a la realidad que percibe el sujeto desde el primer momento de análisis de la situación. Cuando el sistema reticular hace la primera evaluación de un acontecimiento, nuestro sistema cognitivo todavía no ha tenido información. Este análisis de la situación es, como decimos, afectivo y emocional por naturaleza. Las emociones representan nuestro primer contacto con la realidad que percibimos. A partir de este primer encuentro con la situación determinamos la dirección de nuestra respuesta. Posteriormente daremos una explicación cognitiva (pro pia del hemisferio dominante) a estas sensaciones afectivas, y las entenderemos con elementos verbalizables, pero para entonces las decisiones de respuesta ya están tomadas. De modo que si queremos que el paciente cambie su percepción de 32

la realidad y que construya un significado más adaptado, tendremos que trabajar a niveles más profundos y primitivos que los cognitivos, y esto lo realizaremos exquisitamente en estado hipnótico. Si queremos escenificarlo en una frase recordaremos a Freud: "La emoción decide y la razón justificó'. En definitiva, la hipnosis puede grabar nuevas memorias y con ello conseguir un esquema emocional más adaptado. Así, como explicaremos más adelante, si a un adolescente le decimos: "No llegues tarde", éste primero sentirá la emoción de lo que ocurre cuando se llega tarde, después de forma cognitiva podrá pensar en lo que sucede cuando llega tarde, pero para entonces la respuesta ligada a su emoción primera ya está decidida. Llegar tarde puede ser un reto que no puede desecharse cuando se es adolescente. La conducta terminará surgiendo como un olvido de la hora en la que vivía en ese momento y sus explicaciones serán estériles ante sus padres, pero su sistema emocional tenía que sentir cómo se vive al saltarse las normas. Realmente su padre sin querer le dijo: "Llegar tarde es saltarte las normas, es ser independiente, es ser mayor, no tener límites impuestos". Todo este tipo de comunicaciones las realizamos continuamente, por lo que será esencial en psicoterapia que estudiemos lo que realmente decimos a nuestros pacientes. Si además investigamos cómo decirlo para que sea terapéutico, podremos empaquetar los elementos de solución en una inducción hipnótica y de este modo conseguiremos el cambio terapéutico. Los mecanismos que se emplean para realizar esta intervención son la integración y la regulación. La integración necesita de una reestructuración en la mayoría de las ocasiones. Esta reestructuración puede ser cognitiva y/o emocional. En la TIR utilizamos dos elementos fundamentales en la reestructuración: desencuadre y reencuadre. Para ello el terapeuta necesita un método para presentar la estrategia al paciente, de manera que éste pueda recuperar la capacidad que se ha disociado anteriormente. La parte de solución puede ser empaquetada y presentada dentro de una técnica mejor 33

que directamente. Un modo de empaquetar una idea consiste en presentarla en una hipnosis. (Recordamos la definición de hipnosis de Zeig: "La hipnosis es una forma de empaquetar ideas".) Si además de empaquetar los elementos de solución lo hacemos desde el estilo del paciente, conseguiremos personalizar la terapia. El terapeuta siente y percibe la realidad de segundo orden del paciente y comunica con lo que él mismo siente. Comunica diciéndose a sí mismo lo que haría si estuviera en la piel del paciente, y lo elabora en una inducción en estado hipnótico o en una conversación en la que el paciente no está hipnotizado pero se está empleando tecnología hipnótica, como hacía Erickson. En definitiva, igual que el paciente tiene la solución dentro, nosotros nos marcamos a nosotros mismos el cambio que debería realizar y se lo comunicamos en forma de inducción, en estado hipnótico o de vigilia. Durante el tratamiento no es necesario que el paciente evoque todos los acontecimientos trascendentales en su vida. La mayoría de los acontecimientos que están inundados por esquemas emocionales patologizantes son comunes, es decir, tienen conexión entre sí, produciendo una red o maraña de sentimientos y emociones que están enredados en la existencia del sujeto y de las que no se puede desatar. Es bastante común en psicoterapia que, independientemente del tema que se mencione, el propio paciente irá encaminando la conversación a situaciones de su conflicto, bien directamente o, como es habitual en la mayoría de las ocasiones mediante, simbolismos o comportamientos que tienen como denominador común el hecho conflictivo. En definitiva, en psicoterapia si estamos atentos a todas las vías de comunicación del paciente, le preguntemos lo que le preguntemos en la respuesta estará implícito el conflicto que no le deja adaptarse a su presente. Necesitamos un cambio en la satisfacción del paciente. Es decir, tal como 34

mencionaba Balint: "Si añadimos a la interpretación del terapeuta la satisfacción del paciente, se realiza un cambio significativo y terapéutico". El paciente, al tener la primera experiencia emocional correctora, no sólo encuentra una nueva forma de mirar la realidad que le perturbaba, sino que engarza con una emoción de satisfacción y encuentra en él mismo la posibilidad de trasformar sus emociones a través de nuevas perspectivas y nuevas conductas (momento terapéutico de inflexión). -La rigidez es uno de los elementos más frecuentes en el tratamiento de los trastornos mentales. La rigidez en la conducta y el pensamiento debilitan la posibilidad de establecer contacto con el entorno produciéndose el síntoma o el trastorno. Es muy corriente observar en los modelos psicoterapéuticos un rechazo a esta rigidez, denominando resistente al paciente que en ocasiones simplemente no puede salir de su rigidez mental, y en algunos de estos modelos incluso se le rechaza por no cumplir los requisitos necesarios para ser admitido como paciente. En la TIR la resistencia, al igual que indicaba Erickson, es admitida e incluso utilizada como un elemento más de la personalidad que nos trae a consulta el paciente. -El último de los objetivos del tratamiento y de la inducción hipnótica era para Erickson conseguir una mayor flexibilidad mental del paciente. En el proceso terapéutico de la TIR será fundamental administrar al paciente recursos para ordenar las ideas y de esta forma ampliar la visión que tiene el sujeto de su realidad. Para conseguir este orden es necesaria la flexibilidad. Para ordenar nuestra mente es necesario desordenar primero, cambiar posiciones e incluso prescindir de algunos apegos. "Para hacer bien la conducción no debemos mirar constantemente al espejo retrovisor; si hacemos esto, nos estrellaremos al no estar en contacto con nuestra posición actual y el lugar por donde circulamos. Miraremos al 35

frente, y cuando miremos hacia atrás será para tomar conciencia de dónde partimos." Esta metáfora nos servirá de marco de trabajo en el que la TIR enseñará al paciente a mirar hacia delante para tomar contacto con el lugar por donde circula y emplear la anticipación sólo para mejorar el presente. Una vez analizado Erickson como un precursor fundamental de la TIR y sin perder de vista nuestra hipótesis central: "El estado hipnótico de por sí ya es terapéutico", vamos a explorar el pensamiento de otro antecedente fundamental para este modelo: Paul Watzlawick, el cual establece una diferencia entre dos teorías pertenecientes al campo de la lógica matemática: la teoría de los grupos y la teoría de los tipos lógicos. Estas dos teorías las emplea Watzlawick para explicar la diferencia entre soluciones que son estériles, y que en muchas ocasiones empeoran el problema, y otro tipo de soluciones que consiguen desatascar esos callejones sin aparente salida que denominamos problemas. La teoría de los grupos ejemplifica procesos de solución que dan lugar a un sistema que, en sí, permanece invariable, mientras la teoría de los tipos lógicos ejemplifica otro tipo de soluciones que generan cambios en el mismo sistema, estableciéndose una diferencia. La teoría de los grupos establece que la interacción entre dos miembros de una clase da como resultado otro miembro de la misma clase y por lo tanto el problema se mantiene, nada cambia, cuando no empeora. El segundo tipo de soluciones estará inserto en la teoría de los tipos lógicos. Un axioma central de esta teoría es el siguiente: "Cualquier cosa que comprenda o abarque a todos los miembros de una clase, no tiene que ser un miembro de la misma' (Whitehead y Russell en Principia Matematica, de Watzlawick, 1999: 26). Siguiendo este axioma, la teoría de los tipos lógicos nos propone que no nos interesemos por lo que sucede en el interior de una clase o en la relación entre los miembros de la misma. Preocupémonos más de la interacción de los 36

miembros y su clase para, de esta forma, establecer una peculiar metamorfosis que presente las mutaciones necesarias para realizar un cambio del cambio (Ashby). Es la clase o el tipo de solución el que tenemos que cambiar para que pueda resultar una solución eficaz. El cambio producido en la terapia da lugar a una nueva persona que ya pueda imaginar realizar sus deseos. De esta manera se convierte en su propia persona referencial básica. Personalmente, puedo concluir que es necesario convertirse en algún momento en persona referencial básica de alguien. Un clásico ejemplo es esa historia contemporánea en la que un niño que padecía pesadillas con los tiburones que le atacaban durante el sueño no quería dormir por temor a volver a ser atacado. Desde los principios de la terapia conductual se hicieron esfuerzos por no atender las suplicas del niño para que un adulto durmiera con él, ya que si esto ocurría, sí que podía dormir. También se le realizó un entrenamiento en relajación y varios cambios en la alimentación, sobre todo en la nocturna. Desde la perspectiva cognitiva se le incluyó todo un diseño de reestructuración cognitiva haciéndole ver que cuando imaginaba el sueño, entonces entraba en pánico y era precisamente esa angustia la que le impedía dormir, e incluso podía ser la causante de la pesadilla posterior. Además se le hizo saber que en el sueño nada es realidad y que nunca le pasaría nada en verdad. Todas estas acciones terapéuticas, muy útiles para algunos casos, no lo fueron para este niño, que en todo momento decía: "Sí, pero cuando duermo el tiburón viene y me ataca', de tal forma que poca tranquilidad se le daba, y menos seguridad, ya que se le intentaba decir que desde un lugar seguro (vigilia), tenía que curarse de una angustia que ocurría en otro estado (sueño). El problema se resolvió cuando se utilizaron los axiomas de la teoría de tipos lógicos, de tal modo que se le dijo al niño: Terapeuta: Ah, tú no has visto la varita mágica del sueño. 37

Niño: No, ¿qué varita? T.: Ya veo que no la has visto. En todos los sueños, en la esquina inferior derecha, hay una varita mágica que todos los que soñamos podemos coger, de tal forma que si un tiburón no te gusta, le tocas con esa varita y se convierte en una piedra, un delfín o en aquello que tú quieras. N.: ¿Entonces con esa varita puedo cambiar lo que yo quiera? T.: Pues claro que sí, qué pena que no la hayas visto todavía. T.: ¿Qué estás haciendo? N.: Voy a ver si es verdad que existe esa varita. Ese niño se durmió tranquilo, con la motivación de poder encontrar la varita mágica y de esa forma comprobar si era cierto o no. Además en la varita se simbolizaba la comunicación de que la solución estaba dentro de él y que los sueños son un mundo mágico. El niño consiguió romper su espiral de pánico que le impedía dormir, ya que para dormir tenemos que abandonarnos, tenemos que retirarnos del control cognitivo, tenemos que dejarnos llevar. Por último, cuando se despertó, el niño le dijo a su madre que no había soñado con tiburones pero que sí que había visto la varita mágica, aunque no estaba en la esquina inferior derecha, sino en la superior izquierda. Ese niño siguió teniendo sueños molestos, pero no volvió a tener problemas para enfrentarse a ellos. Dentro de esta materia, recogemos de Lacan cuatro puntos clave, que asumimos como importantes en nuestra TIR: 1.Diferencia entre significado y significante. Siguiendo a los teóricos de las terapias estratégicas, diferenciamos entre aquello que es y el significado 38

que le damos. Un paso más allá y entendemos esta distinción dentro de la definición de realidad de primer y segundo orden. Tal como expresamos ya anteriormente al referirnos a Epicteto y a Watzlawick: No son las cosas en sí las que nos preocupan, sino las opiniones que tenemos de ellas (Epicteto). Existen dos niveles de percepción: -Imagen de la realidad que percibimos por los sentidos (Realidad de primer orden). -Significado que atribuimos a estas percepciones (Realidad de segundo orden). Saussure ya mencionaba esta dicotomía entre significante y significado. En la psicoterapia del siglo xxi, la interrelación entre culturas propia de la globalización es un hecho, siendo necesario encontrar un lenguaje en el que el significado de los conceptos tenga en cuenta esta distinción tanto intercultural como intersujeto. El lenguaje hipnótico es un lenguaje que salva los significados de los lenguajes verbales y se amolda perfectamente a través de las metáforas y las analogías a las diferencias culturales. Pronto un terapeuta canadiense podrá tratar a un paciente polaco, aunque no hablen el mismo lenguaje verbal, siempre que utilicen la hipnosis como canal de comunicación. 2.En el lenguaje aparece insertado contenido inconsciente. Tal como nos indica José Luis Marín: "Si escuchamos al paciente, éste nos dice todo lo que le ocurre cuando habla, aunque no sea advertido por él, ni lo refiera con sus palabras". Nosotros escuchamos a nuestros pacientes mucho, y si lo hacemos en su estado hipnótico lo que escuchamos nos parece más 39

fácil de comprender. John Grinder indica que la dificultad está en escuchar a un paciente en estado no hipnótico ¡Va muy deprisa! Sin embargo, en estado hipnótico es como una grabación, podemos rebobinar, parar, repetir, acelerar..., en definitiva, es mucho más sencillo escucharle. Además no nos interesa sólo su lenguaje, diferenciándonos de Lacan, nos importa la comunicación no verbal, y sobre todo sus cambios faciales y corporales ante determinados contenidos, al igual que todos sus elementos contextuales. En estado hipnótico, como ya hemos mencionado varias veces, se establece una relación especial, siendo esta relación fundamental para mantener un vínculo que por sí solo ya es terapéutico. Es como si el ser humano necesitara mantener un vínculo especial en el que las palabras quedan en un segundo plano, estableciéndose una comunicación mucho más rica a nivel emocional, que es realmente lo que diferencia una relación psicoterapéutica de cualquier otro tipo de relación humana. Es decir, cuando una persona habla con un amigo, un familiar o un compañero de trabajo, colocará en este otro una selección de sus sentimientos, aunque se estén tratando problemas importantes para ambos. De igual forma, el otro interlocutor colocará una serie de sentimientos también selectivos. En psicología social se ha observado que uno de los requisitos necesarios para no ser diagnosticado de falta de habilidades sociales es saber colocar nuestros sentimientos y emociones de forma proporcionada cuando nos relacionamos con los demás. No está bien visto desde el punto de vista social -y lo que es más importante, no tiene buenas consecuencias - abrirse sentimentalmente y transmitir todas las emociones a cualquier interlocutor, ya que esa información posteriormente puede ser transmitida a otras personas (el interlocutor no tiene secreto profesional y se lo puede contar a otra persona, previa 40

referencia a esta nueva persona de que no lo comente a nadie; de esta manera, a los pocos días lo sabrán cientos de personas que saben que no deben transmitir esa información a otro...) y producir gran daño en la intimidad del sujeto que confió sus emociones. De modo que seleccionar a quien le transmitimos nuestras emociones y sentimientos es necesario para sentirnos seguros y libres. Esto no quiere decir que no podamos hablar de problemas con cualquiera, de hecho es una práctica habitual en nuestra sociedad. Lo esencial es saber a quién le decimos lo que sentimos sobre esos problemas, y no tanto hablar de los problemas. Pues bien, en psicoterapia tenemos que lograr un vínculo terapeutapaciente basado en la confianza y el respeto, en el cual el paciente pueda colocar la mayor parte de los sentimientos y emociones que rodean a los problemas o a las situaciones que para él son esenciales en su vida. Cuando esto se logra, podemos adivinar una gran adherencia del sujeto a la terapia, pieza fundamental para el cambio terapéutico. En la práctica psicoterapéutica (sea cual sea el modelo que se utilice como marco teórico) se transmiten y se tratan las emociones que rodean los conflictos humanos, bien en el ámbito cognitivo, conductual, social o intrapsíquico. En psicoterapia entendemos que en la relación terapeuta-paciente hay una serie de movimientos emocionales. El paciente transmite emociones al terapeuta, y el conjunto de estas emociones es lo que denominamos transferencia (dentro del modelo psicoanalítico, pero que puede generalizarse a todos los modelos). De igual forma, y por mucho que intente el terapeuta ser objetivo y neutro, éste también transmite emociones al paciente. A este movimiento emocional lo denominamos contratransferencia. 41

En la consulta debemos conseguir que el paciente deposite las emociones reprimidas. Tal como hemos referido anteriormente, esta capacidad de depositar las emociones en lugar seguro es una de las esencias que distingue la psicoterapia de cualquier otro tipo de relación humana. En la TIR se tiene muy en cuenta él vínculo terapéutico. Cuando en esta relación se consigue un vínculo de interacción recíproca, por sí solo, este vínculo ya es terapéutico. El empleo del estado hipnótico facilitará esta tarea. 3.La duración de la terapia debe diseñarse a medida. Quien ha realizado terapia en estado hipnótico sabe que la duración es mucho menor y que varía sustancialmente de unos sujetos a otros. Las sesiones de terapia con hipnosis no suelen durar más de treinta minutos y suelen tener menor número de sesiones. Siguiendo a Jacques Lacan, en la sesión de psicoterapia debemos diferenciar el tiempo lógico y el tiempo cronológico. En nuestro modelo de tratamiento sugerimos fijar con el paciente un tiempo lógico en el que, teniendo en cuenta el perfil del paciente y teniendo en cuenta lo tratado en esa sesión, la duración de la consulta puede variar de un paciente y de una sesión a otra. Como decíamos en otro apartado, no podemos dejar al paciente mucho tiempo en la parrilla, ni podemos dejarle sin hacer. En la TIR no hay sesiones con tiempo preestablecido concreto. Nuestros pacientes saben que su sesión durará entre treinta y cincuenta minutos, siendo en casos muy especiales de setenta minutos (crisis o consultas de urgencia). 4.En estado hipnótico la mente inconsciente es la que recibe la comunicación terapéutica. De esta forma, siempre que se organice y se instruya de modo adecuado la inducción hipnótica, la mente inconsciente no nos coloca tantas censuras y resistencias como la mente consciente, 42

que está constantemente dando juicios de valor. La parte consciente de nuestra mente tiene un sistema de valores limitado, y una necesidad de poner creencias e intenciones a cada una de nuestras conductas, percepciones o pensamientos. La parte inconsciente no suele tener ese tipo de restricciones, es ilimitada en su sistema de valores y puede instalar esta información sin necesidad de dar sentido intelectual y formal a las cosas. De esta forma será la parte más afectada en nuestros problemas mentales (esquema emocional), a los que nos dirigiremos en estado hipnótico. La hipnosis será, por tanto, el vehículo que nos lleva hasta las cavernas del inconsciente. Por último, en este resumen de las distintas influencias y antecedentes de la TIR, tengo que mencionar a Francisco J.Rubia, aunque será bastante citado en todo este libro. Para J.Rubia, y por supuesto para mí, la realidad que vivimos es una realidad ficticia no tan sólo desde el punto de vista de los acontecimientos, sino desde el punto de vista también de nuestra capacidad neurológica. Nuestro cerebro no está diseñado para advertir la realidad, nuestro cerebro no tiene como principal objetivo el conocimiento, nuestro cerebro esta diseñado para conseguir la supervivencia y la adaptación al medio: "Para el cerebro es más útil una historia plausible que la propia realidad. La realidad exterior poco importa desde el punto de vista de la función cerebral. Lo que interesa al cerebro es cómo esta realidad puede utilizarla para la supervivencia del organismo" (F.J.Rubia, 2000). La hipnosis y su inserción en la psicoterapia será esencial en la TIR, ya que es capaz de producir nuevas memorias más adaptables al presente del sujeto. Es posible que estas memorias no sean fieles a los sucesos acontecidos. Sin embargo, el sujeto puede convivir en el presente con una sensación de calma y de control. Esta nueva visión de su vida interior es lo 43

que llamó Alexander "primera experiencia emocional correctora', ya que después de ese nuevo contacto aparecen nuevos vínculos y conductas, cuando no cogniciones. Lo importante no es lo que hablamos en psicoterapia, sino lo que sabemos de nosotros. 1.3. Papel de la hipnosis en la Terapia de Interacción Recíproca. Antes de expresar el papel de la hipnosis en la TIR daremos un repaso a dos de los hitos más importantes en la historia de la hipnosis clínica en psicoterapia. En primer lugar, expongemos la razón por la cual la hipnosis fue rechazada por Freud y las consecuencias que este rechazo tuvieron en la inserción de la hipnosis en la psicoterapia, y, en segundo lugar, la relación entre el contenido inconsciente y la hipnosis como vehículo exploratorio de éste. Sin lugar a dudas, tal como indicamos a nuestros alumnos en el Experto en Hipnosis Clínica y Relajación, impartido en el Instituto Europeo de Psicoterapias de Tiempo Limitado, "muchos autores emplean tecnología hipnótica sin saber que lo hacen" o, dicho de otra forma, "numerosas estrategias terapéuticas desarrollan en el paciente un estado hipnótico, siendo este estado fundamental para explicar la eficacia del cambio terapéutico aunque ni el terapeuta lo pretenda, ni la estrategia haya sido diseñada para ello". Estas estrategias en estado hipnótico mejoran su eficacia y disminuyen número de sesiones debido a esa premisa fundamental en la Terapia de Interacción Recíproca que dice: La relación que se establece en la inducción hipnótica, por sí sola, es terapéutica. 44

Sigmund Freud, tras pasar seis meses en la consulta de Charcot en París, observando las experiencias de éste con pacientes histéricos, rechazó la hipnosis como herramienta de la psicoterapia. Tras este período de tiempo, Freud decide no utilizar la hipnosis, puesto que cuando sus pacientes se encuentran en estado hipnótico y expresan un alto contenido inconsciente, le resulta muy difícil manejar la transferencia. Asimismo, piensa que se viola la intimidad y la personalidad del enfermo (Freud, 1885). La creación del psicoanálisis está muy vinculada al contexto de la histeria y a la noutilización de la hipnosis. Como ya sabemos, para Charcot el estado hipnótico únicamente es posible en sujetos histéricos, de tal forma que se llega a emplear la hipnosis como elemento de evaluación: si se hipnotiza, es histérico. Pero también es cierto que Freud pasa una larga temporada con Bernheim y Liébeault, y es con ellos con quienes se sorprende de la potencialidad de la sugestión. Freud aprendió de ambas escuelas, Salpétriére y Nancy, las siguientes enseñanzas sobre el hipnotismo: -Ciertas alteraciones somáticas son el resultado de determinadas influencias psíquicas. -La conducta de los pacientes después de la hipnosis permite deducir la existencia de procesos anímicos que son inconscientes U.L.Martorell, 1996). Para Freud los impulsos y deseos tienden a una acción (recordemos al Dr. Coué con el concepto de Psicoplasia: "Aptitud para transformar una idea en acto"). Algunos de estos impulsos y deseos han sido canalizados por vía somática a través del síntoma, quedando de esta forma la acción reprimida. El paciente no es consciente de todo este dinamismo psíquico, pero los efectos (los síntomas) permanecen en el tiempo. 45

Será entonces la hipnosis una forma de revivir el suceso allí donde aconteció el denominado trauma (expresando el conflicto, advirtiéndolo, haciéndolo consciente y en consecuencia canalizando el impulso, que no necesita culminar en síntoma), de tal forma que lo hasta entonces inconsciente pasa a ser consciente permitiendo que el síntoma no tenga lugar y desaparezca. A este proceder lo denomina catarsis. No obstante, para Freud la hipnosis provoca una abreacción constante, siendo muy complicado el manejo de la transferencia, ya que el paciente vive muy ligado al terapeuta, sucediendo frecuentemente neurosis de transferencia. Por estos motivos, y al no ser un buen hipnotizador, Freud decide no recomendar la hipnosis en el tratamiento terapéutico. Es, por tanto, una fobia hacia la hipnosis, muy condicionada al fracaso de Charcot, lo que ocasiona esta rotura en la relación de Freud con la hipnosis. Por ello, nos atrevemos (y es una conclusión totalmente personal) a concluir que el hipnotismo se convierte en el precursor del psicoanálisis y Freud, al renunciar por los motivos antes expuestos a la hipnosis, necesita de otra estrategia como técnica terapéutica para llegar al contenido traumático y al inconsciente, y esa técnica será posteriormente deno minada con el término de "asociación libre". El psicoanálisis se crea por tanto desde los conocimientos recogidos con la hipnosis y como consecuencia de la renuncia de esta técnica terapéutica. La asociación libre es la técnica que sustituye y posteriormente escoge Freud para realizar esta tarea, para obviar los inconvenientes que tenía el hipnotismo. Esta técnica consiste en vincular al paciente con una comunicación continua de todo aquello que se le venga a la mente (regla analítica general) sin reparar en objeciones, ni reflexiones conscientes. La interpretación posterior del analista orienta a hacer "consciente lo inconsciente".

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A pesar de todas estas diferencias entre la técnica hipnótica y la asociación libre tenemos nuestra propia hipótesis. Ésta es: "No hay diferencias entre el estado hipnótico y el estado mental en el que se realiza la asociación libre". Nos atrevemos a decir que, sin saberlo, Freud hipnotizaba a sus pacientes; es decir, muchos pacientes en las sesiones de asociación libre entran en un estado hipnótico, empleando, sin saberlo también, tecnología hipnótica. Imaginemos la situación: Un paciente en la consulta de Freud, marcando identificación desde la autoridad, tumbado en un diván, con poca luz, sin otros ruidos que el diapasón sonando rítmicamente, o el reloj que marca los segundos y permanece impasible. El paciente habla de todo aquello que viene a su mente. Sabe que no tiene que enjuiciarse, que no debe realizar juicios de valor. Sabe que no tiene que esconder nada, sólo decir lo que viene a su mente. Poco a poco comienza a sentir y a imaginar, percibe sus pensamientos con imágenes y en algún momento van aflorando más sentimientos y emociones según expresa todo aquello que llega a su mente. Puede incluso transportarse y ver, oír o sentir cómo sucedieron los acontecimientos de los que está hablando, puede perder la noción del tiempo, e incluso la noción de estar en ese diván. ¿Qué es esto sino un estado de trance? Podemos asegurar, y creemos no equivocarnos, que muchos de los sujetos que entran en un estado de alteración de la conciencia en el diván no sólo hablan de su abuelo, sino que lo ven, lo huelen, lo pueden sentir, y cuando recuerdan su pérdida, pueden "romper a llorar". El sujeto satura el hemisferio izquierdo (si es diestro) y comienza a funcionar principalmente con su hemisferio derecho. En ese momento ya ha entrado en trance o está hipnotizado. En muchas sesiones de psicoanálisis, si el encuadre es el correcto, los 47

pacientes deben tener una alteración de su conciencia crítica y racional, y eso, junto con la sugestión propia de toda relación terapéutica, es el mejor caldo de cultivo para producir un estado hipnótico. Si el psicoanalista, en vez de estar callado, le dijera al sujeto: "Ahora sentirás cómo cada uno de los pensamientos que te vienen a la cabeza te harán sentir, hablar y expresar como en el momento que ocurrieron....., en ese momento el paciente podría hablar, sentir y expresar como cuando tenía cinco años, si es esa época la que está analizando. En el caso de la asociación libre, el paciente al respetar la regla analítica general (expresar lo primero que venga a la mente) va saturando su pensamiento consciente (hemisferio dominante), su juicio crítico va neutralizándose, sus pensamientos van aflorando, también sus emociones, y va perdiendo la noción del tiempo y del espacio, entrando en un estado hipnótico (hemisferio no dominante). Así, poco a poco va percibiendo contenido inconsciente y, al expresarlo y posteriormente recolocarlo con la ayuda del psicoanalista, puede integrar una realidad que no ha cambiado, pero ahora le da un significado más adaptado para su orden mental, no teniendo el mismo impacto emocional. Una segunda cuestión que nos proponemos antes de desarrollar el papel de la hipnosis en la TIR es descubrir los atributos del inconsciente y relacionar el estado hipnótico como un posible explorador del inconsciente. Es decir, cuando estamos hipnotizados, ¿estamos realmente conviviendo con nuestro mundo inconsciente? Para tener referencia del descubrimiento científico del inconsciente tendríamos que trasladarnos en la historia de la filosofía a pensadores románticos. Shelling (1775-1854) ya mencionaba cómo la mente inconsciente tenía una importancia esencial y trascendental en el psiquismo humano. Schopenhauer reconocía antes que Freud la primacía de los afectos, incluso 48

Nietzsche propuso que la conciencia era una pequeña provincia del inconsciente. Von Hartmann (1842-1906) describía el inconsciente tal como hoy comprendemos el funcionamiento del hemisferio derecho. Hartmann decía que la mente inconsciente era intemporal y que la intención y la imaginación eran inseparables en el inconsciente, similar al funcionamiento holístico y analógico del hemisferio derecho en diestros. Para Sigmund Freud (1856-1939) el inconsciente era un "continente sumergido" que escondía recuerdos, conflictos y deseos que resultan intolerables para la conciencia y que eran guardados celosamente por un guardián: la represión (A.Camino et al., 1997). La noción de consciente e inconsciente está separada en Freud, son dos entidades desvinculadas y con comunicaciones sólo a ciertos niveles. Freud se centró en los procesos de formación de los síntomas, hablándonos del inconsciente como una entidad oscura, inaccesible si no es a través de la interpretación de los sueños y los actos fallidos. Los sueños fueron considerados por Freud como la vía regia hacia el inconsciente, siendo el sueño un ejemplo de la actividad inconsciente, y su interpretación permitió conocer su contenido latente desde el contenido manifiesto. La condensación, el desplazamiento, la simbolización y la dramatización son procesos que enmascaran estas ideas latentes del sueño (en J.L.Martorell, 1996). Para Freud la condensación, el desplazamiento, la proyección o las capacidades asociativas aceleradas son los procesos generales del inconsciente. Es, por tanto, el mismo lenguaje el de los sueños y el del inconsciente. El desplazamiento permite al deseo inconsciente transferirse de una representación a otra con la mayor de las movilidades. Hace falta para ello un eslabón asociativo que permita la libre circulación del deseo de 49

una representación a otra. Estas representaciones pueden, además, condensarse entre ellas, una sola puede estar investida por el deseo inconsciente, en sustitución de todas las demás. La condensación es el otro modo que rige el funcionamiento inconsciente y que da al contenido manifiesto, al texto del sueño, su forma resumida, condensada con respecto a los pensamientos latentes que se descubren en el análisis del sueño. En fin, la figuración da a los pensamientos inconscientes del sueño la posibilidad de volver hacia la conciencia tomando el camino de las imágenes visuales. Por ello se compara el sueño con un jeroglífico donde el sentido se encuentra en las imágenes (C.Azouri, 1992: 32). De nuevo Freud apuesta por no ser hereje (persona que es amante del cambio o lo nuevo). Nos comunica que la hipnosis no tiene las garantías deontológicas necesarias y trabaja con un equivalente: el sueño natural. El sueño natural o las ensoñaciones se producen unos 90 minutos cada noche en el adulto, en una sucesión de 3-5 ciclos (en el niño duran unos 50 minutos en 7-9 ciclos). Podríamos decir que desde el punto de vista de la arquitectura de los grafoelementos y frecuencias de las ondas en el EEG, en el momento que tenemos las ensoñaciones éstas son muy similares a las de vigilia, es decir, cuando soñamos (estadio MOR o REM), las ondas cerebrales son las más próximas al estado de vigilia de todos los niveles que acontecen en el dormir. Cuando referimos que hemos soñado, estamos comunicando el recuerdo de un estado que sucede en los momentos MOR del dormir. En este estadio del sueño natural ocurren una serie de cambios hormonales, además de una atonía muscular y unos movimientos oculares rápidos característicos. Podríamos decir que es el estadio del dormir más parecido al estado de vigilia 50

en cuanto a actividad neurológica. La diferencia esencial del sueño natural con el estado hipnótico es que la conciencia está paralizada en el primero (proceso principalmente regulado por la inhibición de la actividad neocortical), mientras que en el segundo la conciencia está simplemente alterada, aunque en ningún momento se paraliza. Es decir, como ya explicamos, la persona hipnotizada no pierde su conciencia, la tiene entretenida, bloqueada, saturada o simplemente la utiliza como el observador de lo que acontece en su parte más inconsciente. No obstante, si la persona hipnotizada paraliza su conciencia, ya no está hipnotizada: está dormida. La información (imágenes, sensaciones, emociones) que acontece en el sujeto hipnotizado es semejante a la que sucede en la persona dormida. El sujeto percibe las imágenes como cuando está dormido en estadio MOR. De hecho, es muy habitual observar cómo los ojos del sujeto hipnotizado se mueven de forma semejante a cuando está en estadio MOR. La diferencia es que el sujeto sigue despierto, es decir, su conciencia sigue intacta o como mucho está entretenida o saturada. En estado hipnótico se está recibiendo información directa del mundo inconsciente, como ocurre en el sueño natural o como se percibe en los actos fallidos o en la lógica de los chistes. Eso sí, en los dos estados (sueño natural e hipnótico) el hemisferio derecho sigue dominando y el contenido no está determinado por una lógica formal o analítico-lingüística y racional propia del hemisferio izquierdo, sino que está impregnada de una lógica más simbólica, con formas lingüísticas arcaicas y primitivas, pero al mismo tiempo creadoras de totalidad (Watzlawick, 1994). En palabras de Freud, tanto la información que percibe el hipnotizado y el dormido es un lenguaje directo de los procesos primarios, con una enorme condensación y simbolización como gramática. Los dígitos del lenguaje del hemisferio 51

izquierdo se convierten en configuraciones, sensaciones, imágenes y sentimientos propios del hemisferio derecho; todo un arsenal de pensamientos abstractos y de una percepción del mundo tácita, analógica y configuracional. Freud no sabía hipnotizar, no le enseñaron la técnica. Ni Charcot sabía realmente hipnotizar, ni Bernheim supo explicar cómo hacerlo. Además Freud tenía una perspectiva muy ocultista y negativa del contenido del inconsciente, como si realmente su censura, su superyó freudiano, le impidiera profanar esa pirámide faraónica que para él era el inconsciente. Sólo quiso hacer consciente el contenido inconsciente reprimido de los hechos traumáticos, pero no quiso abrir la puerta y crear en el inconsciente un laboratorio de trabajo. Por ello, de forma excesivamente respetuosa para un científico, se conformó con sacar con cuentagotas el contenido inconsciente que el sujeto le traía y a realizar como psicoanalista simplemente labores de hemisferio izquierdo, interpretando lo que el sujeto transmitía a través de la asociación libre. Podríamos advertir que el psicoanalista, en la sesión, haría de hemisferio dominante, que interpreta, calma, contiene y racionaliza o comunica significados. Mientras, el psicoanalizado va advirtiendo en cada sesión y va cada vez más buceando a través de la introspección en el inconsciente: emociones, simbolismos, deseos y elementos reprimidos de su pasado. El paciente debe ser inconsciente mientras el psicoanalista le contiene desde su consciente. Buena pareja, buen matrimonio. Intentaremos demostrar que en estado hipnótico este matrimonio puede cumplir las bodas de oro, ya que es el propio sujeto el que, desde su consciente totalmente despierto aunque neutralizado (sobre todo a nivel psicofisiológico y glandular), puede observar en directo y sin intermediarios su contenido inconsciente. La diferencia es la misma que teníamos cuando 52

grabábamos hace años una casete. Éramos arcaicos, y lo que hacíamos era poner un radiocasete enfrente del otro. Claro, se grababan también los ruidos. Todo se mejoraba estando muy callados. Posteriormente pudimos grabar a través de un cable directo entre ambos casetes. Hoy podemos grabar desde un mismo casete al tener dos pletinas. Además, podemos hacerlo a una velocidad más rápida y en digital. El psicoanálisis necesita del hemisferio dominante. Si quiere interpretar y reestructurar, debe traducir a lenguaje racional la información que obtiene del inconsciente, es decir, debe traducir información del hemisferio no dominante (inconsciente) al hemisferio dominante (racional y cognitivo). Al igual que todos los modelos de terapia que utilizan la interpretación o la reestructuración. Con la hipnosis todo esto se logra directamente. Al estar hipnotizado, el paciente se instala en su inconsciente. Allí obtiene información directa de sus emociones, deseos, conflictos y hechos traumáticos, que él mismo traduce a su mente racional y analítica. Sólo con estar hipnotizado la información inconsciente ha pasado al consciente del sujeto, salvando la censura de esta última. Tal vez no lo entienda cognitivamente (hemisferio domi nante), pero lo ha sentido y lo ha percibido, lo ha llorado o lo ha reído, y por supuesto, si le ayudamos, lo ha reestructurado o des estructurado. Puede que no sepa cómo, pero lo ha hecho. No obstante, en estado hipnótico el hemisferio dominante no está anulado, simplemente está como observador, como espectador del espectáculo que está observando en el hemisferio no dominante, que es realmente donde se encuentran los contenidos inconscientes. De esta forma el hemisferio dominante no percibe como peligroso o dañino el contenido que observa. Posteriormente lo puede ceñir a sus necesidades, tal como hace siempre (el hemisferio dominante no está diseñado para descubrir la verdad, sino para conseguir la información que pueda ser asimilada de una manera global, es como un intérprete que facilita 53

que la información pueda ser metabolizada, de tal modo que, si ésta no cumple con esta ley, la cambia o la modifica para que pueda ser admitida). De esta forma, y tal como explicamos anteriormente, para el hemisferio dominante o parte consciente de nuestro sistema neurológico es mas útil una historia plausible que la propia realidad o lo que sería la verdad (la verdad está repartida entre las personas). La realidad exterior poco importa desde el punto de vista de la función cerebral. Lo que interesa al hemisferio dominante es cómo esta realidad puede utilizarse para la supervivencia del organismo. El hemisferio no dominante o inconsciente es el que decide lo que almacenamos y lo que no, y, por tanto, la biología es la que decide nuestra memoria, y ninguna otra consideración "racional". Cuando estamos hipnotizados, la negación de esta información inconsciente no es negada por nuestro cerebro consciente, ya que puede reestructurarla y posteriormente crear nuevas memorias o huellas en forma de nuevos esquemas emocionales. Si el sujeto adapta esta información a su realidad actual, las cosas, las personas y todo lo que le rodea serán iguales que antes, sin lugar a dudas, pero todo lo vivirá con otro significado. Con la hipnosis no se profana la intimidad del sujeto, sino que se le pone delante la letra pequeña de su yo, de su personalidad, de su existencia y su realidad tanto consciente como inconsciente. Aunque esta realidad en algunos momentos sea incluso inventada, es igual, también estorba u ocupa lugares que debemos tener en cuenta y que hasta ahora le hacía tener al sujeto una adaptación rígida o una canalización del conflicto vía organismo como ocurre en los trastornos de conversión y en los psicosomáticos. ¿Alguien sabe, qué es la verdadera realidad? Por otro lado, si empleamos el lenguaje del hemisferio no dominante, si sabemos cómo relacionarnos con él, incluso sin estar hipnotizado, la terapia 54

podrá ser más eficaz y rápida, y sobre todo eficaz. En palabras de Watzlawick: "Existen determinadas formas lingüísticas que, según el estado actual de nuestros conocimientos, pueden calificarse de peculiares del hemisferio derecho y que, en consecuencia, son singularmente apropiadas para la comunicación terapéutica' (Watzlawick, 1994: 79). Carl Jung ha sido otro pensador de la composición del material inconsciente y su función en el aparato psíquico. Jung se diferencia de Freud sobre todo en dos puntos de su teoría: -El primero es el concepto de libido, en el que no vamos a profundizar, aunque sí nos es interesante mencionar la diferencia. -El segundo, y para nosotros más interesante, es el concepto de inconsciente. Para Jung el inconsciente no sólo tiene contenidos infantiles reprimidos, sino que encontramos otros contenidos mitológicos transmitidos culturalmente. Estos elementos del inconsciente los podemos observar en distintas culturas, sin relación entre ellas, como un denominador común de la especie humana al que llamó inconsciente colectivo. Según Jung, los elementos inconscientes heredados se relacionan en complejos o racimos. Jung interpreta los sueños con la intención de encontrar en ellos no sólo el conflicto, sino también la solución, expresados por el inconsciente a través del denominado "sueño numinoso". El arquetipo que representa el sueño nos comunica también el momento evolutivo del sujeto y, por lo tanto, nos da información sobre cómo intervenir y dónde intervenir en la terapia. Para Jung en los arquetipos debemos distinguir:

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-La sombra o parte negativa. Será la parte no asumida. -El Ánima y el Ánimus: el Ánima es la parte negada del psiquismo masculino, siendo el animus la parte reprimida del psiquismo femenino. -El Tesoro será el deseo o la meta apetecible, pero hasta ese momento difícil de alcanzar. -El Mándala sería el estado sublime o estado total y por lo tanto el todo. (En J.L.Martorell, 1996.) Esta forma de entender el inconsciente como una entidad mental suprasujeto y por lo tanto fuera del sujeto y no suscrito a lo vivido, donde ya hay información y recorrido antes de nacer, es uno de los elementos teóricos fundamentales al hablar de la regresión en la terapia con hipnosis. Cuando hipnotizamos a un paciente y le volvemos a etapas anteriores de su vida y éste vive o revive fantasmagóricamente la situación, no nos importa tanto si eso sucedió en realidad o si fue tal como ahora lo vive. Lo que nos importa es que lo tiene grabado como emergente de su inconsciente colectivo o propio y lo tiene vinculado fuera de la Mándala o estado especial de equilibrio. Este desequilibrio puede empeorar su relación biopsicosocial, es decir, su salud. Por cierto, otra pregunta ingenua: ¿no es una regresión el método psicoanalítico de la asociación libre? Seguimos con el repaso histórico de los neofreudianos y su conceptualización del inconsciente y cómo esta nueva concepción no sólo no se aleja de la tecnología hipnótica, sino que tiende a una confluencia. Eric Fromm, Karen Horney y Harry S.Sullivan tienen en común una 56

concepción del inconsciente menos trascendental para la psique humana, describiéndola como una vinculación con la tradición (Fromm), como mera ilusión en la que se fundan los deseos (Hor ney) o como almacén de las relaciones interpersonales con personas significativas en el pasado (Sullivan). Esta visión del inconsciente derrumba toda la psicología del yo, pero nos da para nuestra empresa (la inserción de la hipnosis en la psicoterapia) nuevas perspectivas al menos en los planteamientos deontológicos: la hipnosis descubre material colectivo, fantasmagórico o de almacenaje inconsciente. De este modo no podemos temer entrar en manipulaciones o daños en la personalidad del sujeto. De nuevo, sin saberlo, los distintos históricos dan contenido teórico a nuestra idea de inocuidad de la hipnosis como vehículo terapéutico. Melanie Klein será la pionera en aplicar el psicoanálisis a niños. De esta forma no es una fantasía la relación con los padres, ya que éstos tienen una presencia real en la vida del paciente, y su dependencia es un hecho natural y no un síntoma neurótico U.L.Martorell, 1996). Klein desarrolla el psicoanálisis a través del juego prescindiendo como es sensato de la asociación libre, pues el sujeto analizado es un niño. Con este método pretende acceder a las fantasías inconscientes del niño. En el juego el niño expresa a través del juguete sus fantasías o realidades con hermanos y padres. Si presenciamos alguna de estas sesiones podemos observar cómo el niño puede llegar a estar muy ensimismado con el juguete o con la acción, en la que es muy probable que su conciencia ya esté alterada y su comunicación sea propia del hemisferio derecho. De esta manera el psicoanalista sólo interpreta con mensajes muy condensados y con lenguaje figurado lo que ocurre en la sesión. Es también muy probable que el contenido que se mueve en estas sesiones 57

sea mucho más rico y sustancial que aquel que pudiéramos interpretar fuera de ese contexto de relación. De nuevo nos encontramos con la utilización de tecnología hipnótica, introduciendo grandes dosis de sugestión tanto en la propia presencia del analista como del juguete, amén de un estado de alteración de la conciencia propia de la actividad lúdica. Cuando el niño comienza a revivir secuencias ya vividas con el juguete, ¿no es este momento una nueva regresión en estado hipnótico? D.W.Winnicott sitúa una tercera zona de experiencia entre el interior (mundo interior) y el exterior (relaciones interpersonales). Son los objetos transaccionales. Este puente entre lo subjetivo y lo objetivo tiene una importancia funcional y fundamental en el psiquismo y sirve de enlace y de catarsis. Para Winnicott el inconsciente es un almacén donde se colocan en orden los acontecimientos, no tenemos nada más que saber buscarlos y seremos conscientes de ellos. No encuentra en el inconsciente movimientos dinámicos psíquicos primordiales, pero sí un lugar donde reconocer lo no accesible, y por lo tanto el material que puede ser incorporado a lo advertido a través de la creatividad, la ideación, la imaginación y la invención, es decir, los elementos fundamentales en la tecnología hipnótica. Milton H.Erickson estará muy cerca de esta forma de entender el contenido y el funcionamiento del inconsciente. Jacques Lacan es un autor al que vamos a dedicar bastante atención para completar nuestra hipótesis sobre la relación del inconsciente y la hipnosis. La TIR tiene varios puntos de convergencia con la teoría y la terapia lacaniana, aunque en su esencia sean muy distintas. Para Lacan, el inconsciente está estructurado como un lenguaje, siendo una pieza central en su formulación teórica. Con Lacan el inconsciente vuelve 58

a tomar la resonancia que había sido retirada en la psicología del yo autónomo (Fromm, Horney y Sullivan). La relación entre Significante y Significado es fundamental, tal como anticipó Saussure. Lacan retomó una frase que había sido fagocitada por el psicoanálisis a la americana de las primeras décadas del siglo xx: "El yo no es el maestro en su morada". Esta sentencia es inconcebible para el pensamiento consciente, puesto que la resistencia favorece la represión y el olvido en que el sujeto está dividido. Lacan expresaba: "El yo no es siempre más que la mitad del sujeto". Esta división estaba sobre todo introducida por el lenguaje. El sujeto habla con el lenguaje pero no dice lo que desea, como mucho puede colocar con palabras aquello que imagina, lo cual es realmente improbable y distinto al deseo. El lenguaje verbal es patrimonio del hemisferio dominante (en el que podríamos ingresar el yo al que se refería Lacan), pero quien manda en la morada, en clave de deseo y emociones, es el hemisferio no dominante (hemisferio derecho en diestros). Con esta diferencia entre deseo (propio del mundo más inconsciente y motor de las tendencias humanas) y expresión del deseo de forma verbal, se entiende la dificultad para poder llegar al mundo inconsciente desde el lenguaje. El mundo simbólico tendrá a la imaginación como puente, aunque lejano de la realidad. De esta forma habrá dos caras de lo real, dos puntos de unión: uno con lo imaginario y otro con lo simbólico. En la TIR establecemos de forma implícita y a través de la interacción recíproca enlaces entre lo real, lo imaginario y lo simbólico. Esta relación no puede establecerse con el lenguaje verbal únicamente, sino que necesita de otros factores esenciales tal como Lacan expresa en el estadio del espejo: el estar, la presencia y la interacción recíproca. El cambio terapéutico está muy vinculado a este tipo de comunicación que se produce al estar presente el terapeuta con el paciente. Aquí no sólo es 59

importante, como en cualquier comunicación humana, el lenguaje verbal y el cenestésico. La comunicación de lo imaginario y sus cambios en la interacción son primordiales. De esta forma, el terapeuta cambia su imagen del paciente y visualiza en su mente la conducta, el pensamiento y las relaciones interpersonales que harían de su paciente una persona más adaptada y feliz. El paciente recibe esta nueva visión de sí mismo desde todos los canales de comunicación, y con ello se establece el primer paso realmente vinculado con el cambio: ¡¡¡Puedo ser de otra forma, puedo cambiar!!! Esto tiene mucho que ver con lo que denominamos confianza básica: "Hoy no lo puedo realizar, pero en otro momento sí que imagino que puedo realizarlo". Cuando el terapeuta imagina el cambio terapéutico y ve mentalmente a su paciente de este modo, el paciente recibe esta información por todos los canales de la comunicación humana y en ese momento advierte su cambio, lo imagina, lo acepta como posible y pone todo un repertorio de actuaciones emocionales, cognitivas, conductuales e interpersonales que le dirigen hacia el cambio deseado. "Sólo podemos ser aquello que hemos imaginado haber sido." En numerosas ocasiones, para que podamos imaginar de nosotros algo distinto a lo que somos es necesario que un referente primario (madre, padre, tutor, ídolo, terapeuta, etc.) se lo haya imaginado primero. "En estado hipnótico esta comunicación terapeuta-paciente es instantánea, completa y directa. No hay ruidos, no hay interferencias, no hay distintos lenguajes." En laTIR trataremos al "yo" como instancia imaginaria del propio sujeto (teniendo en cuenta su autoimagen y su autoesquema, la visión de su mundo y su perspectiva de interacción con su realidad), y como instancia simbólica establecida por el lenguaje de los otros hacia él, y de sí mismo a través del autodiálogo. Otro elemento importante en la concepción lacaniana del inconsciente es 60

la posibilidad de que el contenido de éste sea totalmente mentira. Es decir, aquello que en principio era significado va siendo mediatizado por los acontecimientos y envuelto en significantes que finalmente lo sustituyen, de tal forma que el sujeto habla y verbaliza con lenguaje digital los significantes y éstos están lejos de transcribir el significado primero (J.L.Martorell, 1996). En las sesiones lacanianas el fin de la sesión no está establecido en un tiempo fijo. Para Lacan la sesión debe atender al "tiempo lógico" y no al "tiempo cronológico". Esto mismo sugerimos en la TIR: no todos los pacientes pueden estar el mismo tiempo en la parrilla terapéutica; algunos pacientes con veinte minutos terminan exhaustos, ya que éstos entran en contenidos de alta intensidad y con emociones muy arraigadas, mientras otros podrían tener sesiones mucho más largas por la dificultad de entrar en contenidos que les mueve emocionalmente. Vamos a contestar a nuestra primera pregunta: ¿ Cuál es el papel de la hipnosis en la TIR? La hipnosis en la TIR será el vehículo que podrá llevarnos hasta las cavernas del inconsciente. Lacan quiso llegar a estas cavernas con el análisis minucioso del lenguaje verbal. Nosotros en muchos momentos no emplearemos lenguaje verbal, ya que éste lo pondrá el propio sujeto, sólo estaremos allí para observarle, escoltarle y trasladarle en su forma de ver las cosas. Siguiendo con el estudio del inconsciente nos interesa expresar la teoría sobre dicho inconsciente de Milton H.Erickson (1901-1980). Para Erickson la noción de inconsciente es inseparable de la de consciente. El inconsciente influye en el consciente, y viceversa. La vida del sujeto alimenta permanentemente de percepciones y de experiencias tanto al consciente como al inconsciente. Erickson tiene una visión del inconsciente, como expresé anteriormente, muy parecida a la de Winnicott: "El inconsciente almacena por modelos y 61

asociaciones la información que el sujeto capta en su vida. La forma de almacenar y la manera de realizar las asociaciones es diferente según qué individuo". Por todo esto, cuando un paciente consulta a un terapeuta será fundamental descubrir sus asociaciones y, por tanto, la lógica de su almacenaje inconsciente para desde esta información poderle transmitir información terapéutica que ponga en marcha los recursos que el sujeto ya tiene, pero que no ha movilizado para resolver su problema o dolencia. El inconsciente es, por tanto, un interlocutor privilegiado entre la dolencia y el terapeuta. Las soluciones están en el inconsciente, fuera del alcance consciente, como si fueran dos países separados por una frontera. Cuando accedemos a la parte del inconsciente podemos trabajar desde aquí y volver con el problema resuelto al consciente. Además, para Erickson, el inconsciente no sólo no tiene contenido perjudicial para la persona, sino que siempre elige el mejor camino o la mejor solución del problema. El inconsciente protege a la persona, ya que tiene en cuenta el momento evolutivo para hacer consciente cierta información. De estas afirmaciones sacamos varias conclusiones: -Para Erickson, el concepto de inconsciente es muy distinto del concepto de inconsciente de Freud. Éste describió las funciones y algunos de los mecanismos por los que actúa el inconsciente, mientras que Erickson se centró en los procesos de resolución. Es decir, Freud se basa en el conocimiento de la formación del síntoma, mientras que Erickson se fija en los procesos de resolución del síntoma. A través de la hipnosis, y posteriormente con técnicas de comunicación hipnótica, aprendió a utilizar terapéuticamente los mecanismos del inconsciente, con lo que llegó a un conocimiento más claro y positivo sobre él. Freud nos habló del lado oscuro de nuestro inconsciente; Erickson nos enseñó a confiar en los recursos de dicho inconsciente (A.Camino, 1997). 62

-La relación entre consciente e inconsciente es similar a la teoría de los vasos comunicantes, de tal forma que el contenido de uno puede verterse sobre el otro. El inconsciente tiene sus contenidos en forma de símbolos y con elementos propios del hemisferio derecho. -Cuando el sujeto no puede asimilar la percepción de algo que acontece en su vida, esta información queda en el inconsciente en forma de símbolos como "en infusión" al igual que una bolsa de té en una tetera (PaulCavallier). De esta forma la solución está en poder del cliente, tal como decía C.Rogers. La mente inconsciente está compuesta de lo aprendido a lo largo de nuestra vida y de los registros que hemos gravado en nuestra mente, aunque no sean advertidos de forma consciente en este momento. La parte de este material que tenemos olvidado por completo nos sirve para el funcionamiento automático (Zeig, 1980). Esta automatización es necesaria para poder vivir. No podríamos tener un equilibrio psíquico si no tuviéramos la mayoría de nuestros contenidos mentales y nuestros actos automatizados (R.Aguado). -El inconsciente no tiene nociones lógicas (lógica formal) de tiempo y de espacio. -Para entrar en el inconsciente desde el presente es necesario que se emplee una tecnología en la que el sujeto al menos adquiere tres parámetros: fijación, consentimiento y sugestión (Erickson). Tanto el sueño natural como el sueño artificial provocado por la hipnosis da acceso a este estado. -El inconsciente es mucho más inteligente que la mente consciente. -Al estar mucha información fuera del control voluntario, el paciente puede ser consciente de la causa de su síntoma o problema, pero sigue 63

apareciendo fuera de su control. De esta forma, una persona puede ser consciente de su miedo a salir a la calle o de lo poco probable de que su taquicardia sea parte de un ataque car díaco. Puede ser consciente de que su miedo fue incubado cuando al cruzar por la calle le vino una taquicardia; pero aun siendo consciente de todo ello, le sigue apareciendo el síntoma de forma automática y sigue sufriéndolo. Es lo que denominamos egodistónico. Por tanto, el paciente es consciente de su incongruencia entre pensamiento y realidad, pero no puede hacer nada para no sentir las emociones. -No es necesaria la conciencia del material inconsciente. Con la sugestión y la tecnología hipnótica el inconsciente elabora y organiza el contenido que posee y posibilita el cambio. Se puede reorganizar el funcionamiento del inconsciente sin necesidad de hacer consciente lo inconsciente. -La hipnosis será, para Erickson, una consecuencia de entretener la mente consciente mientras trabaja con la mente inconsciente, y así producir el cambio terapéutico. Han sido muchos los autores posteriores a Milton H.Erickson que han retomado el estudio del inconsciente con la perspectiva de éste. La PNL (programación neuro-lingüística), como anteriormente mencionamos en el apartado de la historia de la hipnosis, fue desarrollada por John Grinder y Richard Bandler. Grinder y Bandler establecen la existencia de tres sistemas representacionales fundamentales, es decir, tres modos en que las personas se representan a sí mismas su experiencia. Estos tres sistemas son el visual, el auditivo y el cinestésico (este último consistiría en las sensaciones cutáneas, musculares, viscerales y emocionales). El tipo de palabras que la persona usa describiendo sus experiencias da la idea de qué sistema representacional 64

utiliza preferentemente. De esta forma proponen una serie de observaciones atendiendo a los movimientos de los ojos. Movimientos que, según los ejes arriba-abajo e izquierda-derecha, indicarían el sistema representacional usado (los autores sostienen que las pautas encontradas son extensibles a todos los grupos humanos estudiados con excepción, curiosamente, de los vascos). En sus observaciones los autores describen direcciones sistemáticas de los ojos dependiendo del tipo de pensamiento que se está llevando a cabo. Estos movimientos se llaman pistas de acceso ocular. La mente inconsciente está dispuesta a probar cualquier cosa siempre que ésta se organice y se instruya de forma adecuada. La mente inconsciente no nos coloca tantos sistemas de creencias como la mente consciente, que está constantemente dando juicios de valor. El consciente tiene un sistema de valores limitado y una necesidad de poner valores e intenciones a cada una de nuestras conductas, percepciones o pensamientos. El inconsciente no suele tener ese tipo de restricciones, es ilimitado en su sistema de valores y puede instalarse sin esta necesidad de dar sentido a las cosas. Podríamos determinar como inconsciente aquello que no es codificado a través del sistema de configuración de la realidad principal de sujeto. Es decir, si un sujeto es visual, siempre que empleemos información auditiva o cenestésica, en ese momento estará utilizando información inconsciente. Cuando un sujeto está percibiendo información de un sistema de configuración distinto al suyo habitual, ese sujeto está entrando en estado hipnótico. La PNL plantea, a través de esta teoría de los sistemas representacionales fundamentales, una parte básica de nuestra hipótesis central: "La hipnosis consiste en instalarse en territorio inconsciente, y este territorio se encuentra en el hemisferio no dominante". 65

Paul Watzlawick es investigador asociado del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto y está adscrito al Departamento de psiquiatría y ciencias de la conducta del Medical Center de la Stanford University, y en sus investigaciones en el año 1994 establece, teniendo en cuenta la forma de trabajar de Erickson y sus investigaciones sobre comunicación humana, que disponemos de dos cerebros totalmente distintos en su funcionamiento. Ya Wigan había constatado la existencia de dos cerebros distintos en su función y proceder en el ser humano. Para Watzlawick los sujetos diestros tienen un cerebro dominante que está localizado en el hemisferio izquierdo. Este hemisferio está especializado "en la traducción de la percepción del medio a representaciones lógicas, semánticas y fonéticas y en la comunicación con la realidad sobre la base de esta información lógicoanalítica del mundo". En el hemisferio izquierdo encontramos funciones relacionadas con el lenguaje y el pensamiento estructurado en el tiempo y el espacio. Este hemisferio es quien domina cuando leemos, escribimos, calculamos y realizamos funciones matemáticas. Watzlawick nos dice: "[...] en la literatura especializada se le designa, por lo tanto, a menudo como hemisferio verbal. En el test de Rorschach probablemente este hemisferio es el que ayuda a interpretar la significación de los pequeños detalles. Desde el punto de vista psicoanalítico, su función coincide ampliamente con la definición de los procesos secundarios. Causa de las enervaciones conscientes y determina, en consecuencia, el dextrismo, en virtud del cual la mano izquierda queda literalmente degradada a una actividad accesoria". Mientras tanto, el hemisferio cerebral derecho en diestros está altamente desarrollado para comprender la totalidad de nuestras vivencias, realizando la función de percibir de forma holística las configuraciones, asimilando las posibles referencias desde los más diversos puntos de vista y deformaciones. Este hemisferio derecho comprende el todo basándose en una de las partes o 66

en una parte pequeña de la totalidad. Watzlawick decía: "Se trata de una capacidad basada en el principio `de pars pro toto', es decir, en el reconocimiento de una totalidad a partir de un detalle esencial". Desde el punto de vista del psicoanálisis las funciones del hemisferio cerebral derecho coinciden con los "procesos primarios". Para Freud el hemisferio cerebral derecho sería semejante a su postulado para el Ello, siendo atemporal, es decir, de un lado sus contenidos parecen ser mucho más resistentes al tiempo, mientras que la concepción de los lapsos temporales y, por ende, la orientación del tiempo le resulta mucho más difícil que al hemisferio cerebral izquierdo. El lenguaje del hemisferio cerebral derecho es arcaico y poco desarrollado, supera al izquierdo en la concepción de las dimensiones espaciales, posee una visión del mundo más o menos cerrada, dominando la imagen, la analogía y por ello la evocación de representaciones extraídas del recuerdo y de sus correspondientes sensaciones (transcrito literalmente de El lenguaje del cambio, 1994, con algunas matizaciones nuestras). En definitiva, el hemisferio izquierdo tiene un pensamiento secuencial, paso a paso, verbal, analítico, racional, centrado en el tiempo, objetivo, se centra en el análisis del árbol obviando el bosque, advierte las características puntuales y el detalle. Sin embargo, el hemisferio derecho tiene una función simultánea y múltiple, visual, intuitiva, no se centra en el tiempo, es subjetivo y observador de la totalidad sin percibir el detalle. El ser humano lucha para conseguir usar "el cerebro entero". De esta forma ambos hemisferios con sus respectivas funciones nos darían una amplitud de la realidad inusual. De hecho la conexión entre ambos hemisferios se realiza a través del cuerpo calloso, que es una masa de fibras envueltas como una centralita. Cuando somos capaces de realizar esta conexión de forma simultánea sin bloquear un hemisferio al otro, aparece una 67

activación en todo el cerebro, alimentándose la idea y su realización, la una con la otra, en una especie de intercambio cooperativo, donde las dos partes del cerebro interactúan juntas, conexionadas en sus funciones y complementándose en sus procesos especializados. No obstante, en la sociedad occidental se da poca importancia al tipo de pensamiento del hemisferio derecho: intuición, especulación y otros, siendo ridiculizados o menospreciados. Por tanto, existe normalmente un bloqueo de este cerebro derecho, rompiéndose la unidad e inclinándose el peso sobre el hemisferio izquierdo, que tiene un procesamiento más racional, calculador y dentro de la lógica formal analítica. De este modo, en nuestros días hay un gobierno y una mayor prevalencia de las acciones del hemisferio izquierdo bloqueando el derecho. Con este bloqueo de la totalidad, el ser humano pierde su capacidad de asociación, simbolismo y expresión emocional propia del hemisferio derecho, que queda enmudecido y en silencio. Podemos concluir esta sección con esta analogía: el procesamiento racional y el estado de vigilia se corresponden con el funcionamiento del hemisferio izquierdo (hemisferio dominante en el diestro, para ser más concretos), y de la misma forma los contenidos inconscientes y el estado de sueño se corresponden con el hemisferio derecho (hemisferio no dominante en el diestro). De esta forma, si queremos encontrar el lugar donde se ubica el contenido inconsciente, una de las herramientas más directas y que determinará mejores resultados desde el punto de vista terapéutico será la hipnosis. En estado hipnótico nos encontramos con el dominio del hemisferio derecho sobre el izquierdo, reestructurando el bloqueo que ejerce habitualmente el segundo sobre el primero, alcanzando de nuevo ese equilibrio idílico en el uso del "cerebro entero". Además, en estado hipnótico la conciencia no está anulada tal como sucede en el sueño natural, el sujeto es consciente de todos los contenidos, emociones y visualizaciones que han ocurrido desde el dominio del hemisferio derecho. En estado hipnótico 68

hacemos consciente lo inconsciente, funcionando y fluyendo los elementos más inadvertidos de nuestra realidad tanto interna como externa. El estado hipnótico será el explorador del inconsciente y, como es natural, será también una de las herramientas más útiles en psicoterapia psicoanalítica. Dentro de este esquema y planteamiento, para Watzlawick, "la psicoterapia será el arte de sustituir una construcción de una realidad que ya no es `adaptada' por otra que se adapta mejor. Esta nueva construcción es ficticia como la anterior, pero nos permite la cómoda ilusión, llamada `salud mental', de ver las cosas como son `realmente' y de estar en sintonía con el significado de la vida''. La quintaesencia de la terapia será: "La realidad de primer orden ha permanecido necesariamente inalterada, pero la realidad de segundo orden se ha vuelto diferente y soportable". Con la aparición de la teoría del aprendizaje y la terapia de conducta, el estudio del inconsciente quedó en un segundo plano. Esta nueva perspectiva teórica la estudiaremos en este capítulo, en el que demostraremos la cantidad de implicaciones terapéuticas que para la terapia de conducta ha supuesto la hipnosis. La terapia de conducta considera que la mayor parte de la conducta, incluyendo las conductas patológicas o inadaptadas, es aprendida. Desde esta perspectiva todos los principios del aprendizaje son aplicados a los tratamientos en este modelo. Si hacemos un repaso de los autores que llevaron a cabo la realización práctica de este modelo, nos encontraremos con prestigiosos terapeutas, tales como Pavlov, Bechterev, Watson, Thorndike, Tolman, Hull, Skinner, Bandura, Wolpe, Schultz, Stampfl, Cautela, Eysenck y muchos otros. Esta lista de autores no se ha mencionado por casualidad, ya que algunos han 69

utilizado la hipnosis en sus técnicas terapéuticas, y otros sin saberlo han empleado tecnología hipnótica. De esta forma, Pavlov, Bechterev, Thordike, Tolman, Hull, Wolpe y Schultz emplearon abiertamente la hipnosis en sus procedimientos terapéuticos. Cautela, Stampfl e Eysenck emplean tecnología hipnótica aunque no la mencionen en su obra. Cautela, en su "condicionamiento encubierto", realiza toda una inmersión del sujeto en un estado hipnótico, haciéndole imaginar la respuesta sana o su comportamiento adaptativo, empleando la misma ley del Dr. Coué denominada Psicoplasia que dice: "Aquello que se imagina se convierte en acto". Cautela advierte que los cambios en la imaginación que realiza el sujeto modifican su conducta manifiesta. De la misma manera, Stampfl, con sus técnicas de inundación e implosión, sobre todo con la segunda, intenta aunar tecnología de terapia de conducta y psicoanalítica. Stampfl hacía imaginar al paciente no sólo situaciones directamente relacionadas con el miedo actual, sino que también le hacía imaginar escenas cuyo contenido tenía relaciones simbólicas desde el punto de vista psicoanalítico con el miedo actual. Es necesario en este punto advertir la diferencia entre imaginar y estar hipnotizado. En el primero se está utilizando la visualización que tiene su base neurológica en el cerebro holístico y visoespacial (hemisferio derecho o no dominante en diestros), pero sin duda sigue existiendo una primacía en el funcionamiento de la parte analítica que emplea una lógica formal propia del hemisferio izquierdo o dominante en diestros. Ahora bien, cuando esta imaginación incide en cambios en la percepción y se van introduciendo cambios en las emociones ante esa imaginación, estamos ante un estado más vinculado con el hemisferio no dominante y por lo tanto en un estado hipnótico, aunque éste sea leve. 70

La relajación está muy vinculada con la terapia de conducta. De este modo, Wolpe en su desensibilización sistemática, como hemos referido en apartados anteriores, utiliza la relajación para producir el principio de inhibición recíproca. Wolpe presentó esta técnica con relajación, aunque él personalmente utilizaba hipnosis. Se dio cuenta de que la aplicación de la hipnosis no iba a ser popular por la comunidad científica, entre otras cosas por la dificultad que tenían algunos terapeutas, y prefirió referirse a una forma de producir relajación muy sencilla: la contracción de músculos y su posterior distensión. Este método lo realizó Jacobson denominándolo relajación progresiva. Wolpe desarrolla un programa más corto donde introduce la relajación en vez de la hipnosis por ser la primera más fácil de manejar. Sin embargo, Wolpe ha escrito bastante sobre hipnosis y expresa cómo sus estrategias, dentro del paradigma conductual, son completamente compatibles con el estado hipnótico. El entrenamiento autógeno de Schultz es otro indicador más de la dificultad que algunos autores han tenido en calificar a sus técnicas de hipnóticas. Cuando un sujeto focaliza su atención en su brazo y se repite mentalmente que éste pesa y siente este peso, olvidando de alguna forma todo lo que acontece en su entorno, y posteriormente piensa que tiene calor y lo siente, estamos empleando totalmente tecnología hipnótica. Para concluir este apartado, subrayo la fácil inserción de la hipnosis en cualquiera de las técnicas que emplea la terapia de conducta, tanto la desensibilización sistemática, el entrenamiento asertivo, las técnicas de relajación, la inundación y la implosión, el condicionamiento encubierto, la terapia aversiva y el modelado, como las técnicas de biofeedback. Éstas se pueden emplear y en algunas ocasiones se lleva al paciente a un estado hipnótico, aunque no sean conscientes de ello ni el terapeuta ni el paciente. Los efectos terapéuticos de estas técnicas, por mi parte indiscutibles, se ven mejorados al introducirse elementos de relación terapéutica no advertidos en 71

la terapia de conducta. Todos estos supuestos los avalan estudios comparativos que repasaremos en el apartado de terapia cognitivo-conductual, en los cuales se concluye que la combinación de la terapia conductual en estado hipnótico es más eficaz que la terapia de conducta sin estado hipnótico. La terapia cognitiva tiene tres puntos comunes si seguimos las indicaciones de Dobson y Block (Martorell, 1996: 91): -La actividad cognitiva afecta a la conducta. -La actividad cognitiva puede ser controlada y alterada. -El cambio conductual puede obtenerse mediante el cambio cognitivo. George Kelly, Albert Ellis, Aaron Beck y Donald Meichenbaum han sido los autores que, con sus planteamientos sobre la influencia de los cambios cognitivos en la conducta y la psicopatología humana, desarrollaron toda una teoría sobre el funcionamiento psicológico de la persona. George Kelly apela a la construcción que hace la persona desde su universo mental del mundo con el que se relaciona. Albert Ellis desarrolla su terapia en la afectación que tienen estas construcciones irracionales y disfuncionales en el aparato emotivo del ser humano. Aaron Beck mantiene esta línea de Ellis estableciendo un nuevo componente: los pensamientos automáticos, que aun siendo como un reflejo, sin razonamiento, se perciben como plausibles y válidos. Donald Meichenbaum utiliza la autoinstrucción del sujeto para enfrentarse a situaciones traumáticas. Así pues, Kelly, Ellis, Beck y Meichenbaum utilizaron, en su trayectoria 72

como terapeutas, hipnosis. Beck y Kelly de forma totalmente abierta. Ellis y Meichenbaum no lo advirtieron o no lo quisieron reconocer, pero también emplearon la hipnosis como tecnología. Ejemplo de ello lo encontraremos en Aaron Beck, cuando hace que el paciente identifique sus pensamientos automáticos y cuando los modifica por otros más positivos, en ese momento está realizando un viaje a la zona neurológica propia de los acontecimientos hipnóticos. De esta forma, el autorregistro de pensamientos disfuncionales podría ser interpretado como una forma de saturar y posteriormente bloquear el hemisferio izquierdo del mismo modo Erickson o la PNL promueven para alcanzar un estado hipnótico. En 1980, Smith, Glass y Miller realizaron un estudio sobre la diferencia en eficacia de distintas intervenciones terapéuticas. En un primer meta-análisis del ranking quedó como vencedora la psicoterapia cognitivocomportamental, seguida de la terapia psicodinámica y en un tercer lugar la terapia humanista. Sin embargo, en este mismo meta-análisis había un apartado que ha sido frecuentemente obviado. En él se mencionaba que la suma de hipnosis y terapia psicodinámica elevaba la eficacia de ésta hasta tal punto que sobrepasaba la eficacia de la terapia cognitiva-comportamental. Con estos datos, Irving Kirsch de la Universidad de Connecticut se preguntó si la suma de hipnosis y terapia cognitivo-comportamental podría aumentar los efectos de la misma forma. Los resultados fueron sorprendentes: la suma de hipnosis eleva en un 80% los efectos de la terapia congnitivocomportamental. Es decir, los clientes que recibieron hipnoterapia cognitivocomportamental mejoraron al final del tratamiento un 80% más que los clientes que habían recibido tratamiento cognitivo-comportamental sin hipnosis. 73

Es cierto que posteriormente el autor indica que la única diferencia entre recibir tratamiento cognitivo-comportamental con o sin hipnosis es la palabra referida al paciente: "hipnosis". Nosotros (R.Aguado et al., 1998) hemos hecho este mismo estudio sin decirle al sujeto en ningún momento que íbamos a realizar con él un tratamiento mediante hipnosis. Al paciente se le presentó la técnica como entrenamiento en relajación profunda. Los resultados fueron los siguientes: Cuadro 1.1.

Los resultados no son tan brillantes como los conseguidos por Smith y colaboradores, pero sí que hay una diferencia significativa cuando se realiza el tratamiento cognitivo-comportamental en estado no hipnótico o cuando se suma este tratamiento en estado hipnótico. Además en este estudio no se especifica a los pacientes que han sido tratados con hipnosis, sólo se les ha comunicado que se trataba de un estado de relajación profunda (R. Aguado,

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1998). El motivo de estas diferencias con los trabajos de Smith creemos que viene incluido en el anterior comentario que realizamos, es decir, en numerosas ocasiones el tratamiento cognitivo-conductual ya introduce elementos hipnóticos sin que sea advertido por el terapeuta o el paciente. Nosotros hemos encontrado pacientes que al cambiar pensamientos irracionales por otros más adaptativos o positivos ya han cambiado el predominio de funcionamiento hemisférico, empleando elementos propios del hemisferio derecho, y por tanto han entrado en estado hipnótico en este caso leve. De esta forma nos atreveríamos a concluir que realmente cuando diferenciamos tratamiento cognitivo-comportamental sin estado hipnótico y tratamiento cognitivo-comportamental en estado hipnótico, estamos diferenciando tratamiento cognitivo-comportamental en estado hipnótico leve e inducido por la propia dinámica del proceso de reestructuración y tratamiento cognitivo-comportamental en estado hipnótico profundo advertido y diseñado por el propio terapeuta. Otros autores que han encontrado resultados semejantes son Sapirstein, Montgomery y el propio Kirsch en 1993, aunque referían a sus pacientes que se iba a trabajar con hipnosis en el grupo de tratamiento global. Para terminar con este repaso a la terapia psicodinámica, conductual y cognitivo-comportamental, aconsejamos a nuestros compañeros que inserten sus clásicas herramientas de trabajo en estado hipnótico. Se sorprenderán de los resultados. Por tanto, el meta-análisis sobre la utilización de la hipnosis para tratar trastornos clínicos diversos ha demostrado que ésta tiene un efecto sinergístico en las terapias con las que se integra, en ocasiones, aumentando en un 100% la eficacia de dichas terapias (Kirsch, 1999; Aguado, 1998; 75

Kirsch, Montgomery y Sapirstein, 1995; Smith, Glass y Millar, 1980). Por otro lado, las técnicas hipnóticas pueden integrarse fácilmente en enfoques terapéuticos diversos tales como las terapias psicodinámicas, cognitivo-comportamentales, sistémicas, humanísticas, estratégicas o farmacológicas (Kirsch, Capafons, Cardeña y Amigo, 1999; Aguado, 1998; Muraoka, 1996; Spiegel y Spiegel, 1987). De todo estos datos podemos concluir que la hipnosis tiene en la TIR un papel central pero a la vez natural. Ya que como hemos podido comprobar, tanto con el repaso histórico de los distintos autores más eficaces en la psicoterapia, como al estudiar la eficacia con hipnosis o sin hipnosis en distintos modelos, la hipnosis es un estado fundamental para el empleo de la psicoterapia. En TIR el 40% (conclusiones del estudio de 3.275 pacientes) del tiempo de terapia se realiza en estado hipnótico. 1.4. Fundamentos teóricos y supuestos básicos Seguimos el modelo de José Luis González de Rivera (1980) para comprender la unidad psicosomática humana en interacción con su medio ambiente. El ser humano tiene unas necesidades básicas tanto a nivel biológico como psíquico. A nivel biológico tiene que conseguir unos equilibrios necesarios para la vida, de forma constante, en sustancias esenciales, que están mediadas por los denominados mecanismos reguladores. Estos mecanismos reguladores actúan tanto a nivel neuronal, endocrino, inmunológico como también psicológico. Esta primera interconexión entre lo biológico y lo psicológico es una 76

constante al estudiar el origen de la enfermedad o de la salud humana. De igual forma, a nivel psíquico se tienen unas necesidades básicas que deben ser conseguidas, ya que si esto no es así, el sujeto entrará en un proceso de "peligro vital" que repercutirá tanto a nivel psicológico, emocional-motivacional, como biológico. De este modo, el afecto necesario que el bebé debe experimentar al nacer es tan importante como la comida. Si al bebé no se le da "leche con amor", su sistema global entenderá que está en "peligro vital", ya que para poder subsistir necesita ser atendido y cuidado, y sólo el amor o el afecto positivo es lo que garantiza ese cuidado: "Si me quieren, me cuidan". Por tanto, el afecto positivo es el certificado que garantiza ser cuidado y, por extensión, asegura la supervivencia en los primeros años de vida. Las necesidades básicas a su vez están determinadas por los denominados impulsos psíquicos y biológicos. Estos impulsos son como organizaciones motivacionales que expresan las tendencias e inercias a las que va a dirigirse el ser vivo para subsistir en sus distintas etapas evolutivas. Por otro lado, estos impulsos chocan en múltiples momentos del desarrollo del sujeto con las necesidades básicas de otros sujetos con los que interactúa, de forma que no es posible siempre su realización, produciéndose, cuando no se realizan estas tendencias e inercias, un estado de carencia o frustración al que tiene que adaptarse para mantener una relación interpersonal o social sana. Los mecanismos reguladores son los que mediatizan las necesidades y los impulsos básicos. La relación del psicosoma con el medio ambiente que le rodea es también recíproca, pues de esta forma el clima, la polución y los tóxicos afectan e influyen en el equilibrio de dicho psicosoma. La salud o la enfermedad dependerán de la capacidad de esta estructura psicosomática para encajar los cambios en el clima y la polución, así como su defensa tanto inmunológica como conductual a los tóxicos que le rodean. 77

Los microorganismos que conviven con el psicosoma serán neutralizados por el sistema inmunológico a través de una verdadera adaptación donde no faltarán momentos de crisis, necesarios sin duda para el crecimiento y la maduración del sujeto. En el ámbito psicosocial, la cultura y sus simbolismos limitan comportamientos e impulsan otros, de tal forma que las relaciones interpersonales pueden completar todo este entramado de adaptaciónrealización al que se tiene que someter el psicosoma en relación con su medio ambiente. Además, para poder entender las maneras de enfermar del ser humano será necesario tener en cuenta su desarrollo en una cultura, en la que son importantes los territorios, las dietas, las costumbres y muchas otras variables, como el propio ambiente familiar. De esta forma, y para completar nuestro marco teórico, es importante determinar que el sujeto nace en un microcontexto que denominamos familia. La familia será portadora tanto de una herencia genética y biológica como de una herencia de conflictos psíquicos y de costumbres más o menos sanas. Es en este microcontexto de padres, hermanos, tíos, abuelos y demás familiares cercanos al sujeto donde adquiere muchos de sus rasgos que posteriormente le definirán como ser único. El sujeto también convive dentro del denominado mesocontexto representado por el barrio, el pueblo, la escuela y el entorno que rodea a la familia del sujeto. En este mesocontexto el sujeto adquiere numerosas enseñanzas, así como innumerables vínculos de referencia, tanto positivos como negativos para su desarrollo. Otro ámbito aún más vasto -y que envuelve al mesocontexto es el macrocontexto. En el macrocontexto podemos destacar la cultura, la religión, el país, la política y el clima donde el sujeto vive. En este macrocontexto se 78

encuentran los ídolos sociales, las costumbres de la época y los acontecimientos menos controlados por el sujeto. Debemos reseñar que estos contextos el sujeto no los elige, es decir, el sujeto no elige ni a sus padres, ni el barrio donde nace, ni la escuela donde estudia, ni por tanto sus compañeros, su país, religión, cultura, etc. Este hecho será fundamental posteriormente para la psicoterapia, ya que los vínculos patológicos que pueden haber aparecido en estos ámbitos podrán ser desarticulados en psicoterapia, ya que el sujeto podrá elegir de alguna manera con quién y cómo debe relacionarse y a quién debe tener como referencia. En todos estos contextos el sujeto adquiere sus referencias básicas. Este tipo de referencias está englobado en recuerdos emocionales, esperanzas, expectativas, miedos y conocimientos obtenidos a través de las experiencias vividas que componen el esquema emocional del sujeto. Esquema emocional que, como lo definió Greenberg en 1993, es "el procesamiento tácito de alto nivel que constituye una elevada integración personal de lo biológico y vivencial, y actúa como una fuente de información sofisticada acerca de nosotros mismos en relación con el mundo que nos rodea. A nivel tácito este procesamiento es de lo emocional-motivacionalcognitivo el que gobierna la conciencia'. La experiencia, la interacción y la conducta se encuentran profundamente influidas por estos esquemas emocionales. Las personas poseen esquemas emocionales diferentes asociados a las relaciones que mantuvieron con otras personas que fueron significativas en sus vidas. Estos esquemas emocionales no se basan únicamente en la emoción, sino que implican una síntesis compleja de afecto, cognición, motivación y acción que proporciona a cada persona un sentido integrado de él o ella misma y del mundo, así como también un significado subjetivamente sentido (Greenberg y Safran, 1987; Greenberg, Rice y Elliot, 1993; Pascual Leone, 1991). 79

Greenberg y cols. expresan la existencia de un número infinito de esquemas emocionales que son únicos. En la TIR nos interesan los esquemas emocionales que están vinculados con la persona referencial básica, ya que éstos son los determinantes para la percepción del autoconcepto del sujeto. Como indicamos, el esquema emocional es esencial para la futura formación del autoconcepto del sujeto. Para ello se necesita de referentes donde pueda colocarse todo el universo emocional-motivacional-cognitivoafectivo. De esta forma, los padres tienen muchas posibilidades de convertirse en la persona donde se fija el referente y por lo tanto en constituirse en la persona referencia) básica. Pero esto no es siempre así, pudiendo en numerosas ocasiones ser otras personas que rodean al sujeto los candidatos a convertirse en la persona referencial básica. Cuando el padre o la madre no son las personas referenciales básicas, se produce una primera carencia: "Aquel que me da la vida no me da la seguridad de tenerla". Esta carencia rompe una primera necesidad básica, ya que lo normal por el vínculo natural que tienen que tener padres e hijos es que alguno de los padres sea el referente principal del sujeto. La relación posterior con esta persona referencial básica es fundamental y esencial para la formación del autoconcepto del sujeto, por lo que si en este vínculo hay algún tipo de rotura, carencia o accidente, el sujeto puede tener mellado su autoconcepto y por tanto su equilibrio. En definitiva, lo que el sujeto obtiene de su interacción con los distintos contextos es una visión de la vida y su existir. Este sistema perceptivo se traduce en esquemas emocionales que tienen un interés fundamental para la subsistencia, uniendo en el psicosoma la parte biológica y la psíquica, y éstas con el medio ambiente. En este estadio encontramos: un universo perceptivo, un esquema 80

emocional y unos referentes. Lo que sucede posteriormente es que el sujeto antropomorfica todo este entramado y lo coloca en una persona esencial para él. Persona que elige como brújula, como farero. A esta persona la denominamos persona referencia) básica, que también puede ser una institución o un ideal, aunque frecuentemente está ligada a alguien crucial para el sujeto con quien se relaciona. En definitiva, la persona referencial básica es la portadora de todo el sistema de representación del mundo del sujeto, sistema de representación que tiene unas coordenadas que este personaje representa, y es en la relación vincular con esta persona referencia) básica con la que se establece el autoconcepto (véase la figura 1.1). Por otro lado es también muy importante para el sujeto que la persona referencial básica le apruebe ciertos movimientos emocionales, es decir, el sujeto mira de reojo constantemente la expresión de su persona referencial básica y comprueba si está siendo aprobado o no; desde aquí, por continuidad o por oposición, el sujeto se describe y se representa su propia imagen en un universo donde hay ciertas cosas que podrá realizar y otras que no será capaz de conseguir. La persona referencial básica será entonces ese espejo donde el sujeto se mira y donde puede encontrar admiración o repudio. Cuando la persona referencial básica comunica una confianza en la capacidad del sujeto de realizar sus deseos, esta confianza la denominamos confianza básica, donde la persona referencial básica le transmite al sujeto: "Tengo esperanza firme en ti, y te apruebo, con la seguridad de que puedes ser tal como eres". La enfermedad y la salud serán por tanto los dos extremos de un continuo de asimilación, acomodación y realización. Es en esta interacción donde se produce el crecimiento o la muerte del ser vivo, tanto en su expresión psíquica como orgánica. Una incide en la otra. La respuesta a nuestra pregunta de cómo enferma el ser humano será contestada en esta interacción, y también es en esta interacción donde 81

encontramos la relación entre lo psíquico y lo somático, como un todo, como una sola entidad.

Figura 1.1. Esquema de relación vincular con la persona referencial básica. La TIR tiene su argumentación teórica en tres supuestos básicos, que explican tanto la adquisición de los trastornos que necesitan de psicoterapia, como la posterior manera de tratarlos de forma eficaz. Estos supuestos han sido enunciados después de haber observado, en miles de pacientes y cientos de personas entrevistadas por motivos no clínicos, que es necesario poder tener una suficiente confianza realista en nuestras posibilidades fisiológicas, intelectuales, emocionales e interpersonales para poder realizar en la vida aquello que deseamos. 82

Un porcentaje muy alto de nuestros pacientes (más del 90%) informa de su dificultad para poder realizar aquello que desea (el término deseo a partir de este momento no debe ser interpretado como deseo inalcanzable o mágico, sino todo lo contrario; con dicho término nos referimos al plano de lo posible, para lo que el sujeto tiene aptitudes y capacida des), y esta frustración impide una relación, tanto en el aspecto biológico, cognitivo, conductual e interpersonal, saludable. El ser humano, que está lejos de su deseo, es un sujeto que se inunda de estrés, depresión, trastornos psicosomáticos y problemas interpersonales. Al proceso para salir de ese callejón sin aparente salida lo hemos denominado Terapia de Interacción Recíproca. El primer supuesto de la TIR dice: Sólo podemos realizar aquello que hemos imaginado haber realizado. Tras este supuesto exponemos la figura de la persona referencial básica, muy concomitante con la figura de la madre o del padre, aunque no siempre coincide con ellos, tal como mencionábamos anteriormente. De la interacción con la persona referencial básica se infiere un segundo supuesto esencial: Para imaginar aquello que queremos realizar, nuestro personaje referencial básico debe haber imaginado que podemos lograr realizar lo que deseamos. Si realizamos una entrevista a los padres o personas que fueron la persona referencial básica del sujeto, nos daremos cuenta de que hay bastantes casos en los que la falta de confianza, de estos padres sobre su hijo, era literal. Por motivos de enfermedad, personalidad o cualquier otra razón más o menos advertida, nunca pudieron confiar en que su hijo/a pudiera conseguir sus 83

deseos. En otros casos el sujeto nos indica argumentos que van en la misma dirección y que producen idénticas interferencias en el crecimiento, tales como: "nací de casualidad, mis padres no me esperaban", "yo tenía que haber sido chica; mi madre no quería más chicos", "cuando yo nací mi padre tuvo que dejar la carrera para ponerse a trabajar", "en todo momento me sentí responsable de la depresión de mi madre", "desde la operación de corazón nos decían que no la diéramos disgustos, que podía morir; esa sensación de ver a mi madre muerta me asfixiaba", "mi hermano tuvo toda la atención, yo sólo cuidaba de la casa", "tenían que viajar tanto que yo me pasé la niñez y la adolescencia de internado en internado", "nunca pude decirle lo que sentía por él, no me salía", "fracasé en la competición y desde entonces no he vuelto a dar pie con bola", "sé que para él era muy importante que yo también fuera abogado", "en todo momento tenía que hacer de intermediario entre los dos, era insoportable, no se hablaban", "veía todas las tardes cómo escondía la botella de ron, olía a ron", "mi madre nunca supuso que pudiera ser libre fuera del contexto religioso, los principios morales estaban por encima de mis deseos". Podríamos hacer interminable esta lista de expresiones que tienen implícita la sensación de desconfianza, de no haber sido admirado/a, ya que en ese momento ocurría o había ocurrido algo que le colocaba o sentía que le colocaba en un segundo plano. Lo importante no es lo que te dicen, sino cómo te lo dicen y lo profundo que es ese sentimiento. Hay personas que arrastran sentimientos de incompetencia desde muy antiguo. Todos estos argumentos que los pacientes nos indican, sin ser conscientes de que son el freno de su crecimiento personal, deben ser advertidos por el terapeuta. Muchos de estos argumentos no serán justos con la realidad, no habrán ocurrido tal cual, pues en muchas ocasiones pueden ser de un 84

complejo del paciente. Pero eso a nosotros no nos interesa demasiado, no somos jueces ni policías que tengamos que descubrir cuál fue la verdadera realidad. Además, ¿quién sabe lo que es la verdadera realidad? Nuestro interés debe estar sumergido en aquello que el paciente vive como realidad, y es en el cambio de esa percepción de su realidad patológica en la que encontramos el cambio terapéutico, bien para que el paciente pueda reconciliarse con su persona referencial básica, o bien para que pueda continuar involucrándose con sus necesidades al haber conseguido romper el ancla que le tenía encallado. La psicoterapia puede ser esa segunda oportunidad. En la relación terapéutica se puede producir esta nueva oportunidad. La psicoterapia tiene como esencia dar permiso para que el sujeto restablezca el orden interior y pueda seguir su camino como persona autónoma. Nuestro tercer supuesto básico en la TIR refiere este argumento central del quehacer psicoterapéutico, que dice: La psicoterapia puede ser un equivalente de la relación con el personaje básico. El terapeuta ayudará a cambiar el esquema emocional primitivo fruto de la interacción primaria, liberando al paciente de su incapacidad para poder imaginar aquello que desea y posteriormente realizar dicho deseo, pero esta vez con la sensación de tener la confianza de su figura básica, en este caso secundaria. Cuando esto lo logramos aparece un momento fundamental en la TIR. Ese momento le denominamos momento terapéutico de inflexión. A partir de aquí el paciente establece de forma diferente la percepción de sus posibles recursos, siendo en este momento el propio motor de su realidad. Este momento terapéutico de inflexión normalmente ocurre después de 85

otro momento de crisis semejante al propuesto por Gilliéron en 1972, durante el cual el paciente puede incluso verbalizarnos que se encuentra peor. Todo el movimiento que se produce en las consultas previas al momento terapéutico de inflexión debe estar regulado bajo esa relación recíproca entre el terapeuta y las estructuras mentales del paciente, de las que iremos sacando los componentes necesarios para que éste ponga en marcha sus recursos y aptitudes tanto en el plano biológico, conductual y cognitivo como interpersonal. Esta relación conflictiva con la persona referencial básica, como eje principal en el entendimiento de la psicopatología humana en la TIR, ha sido tratada prácticamente por todos los modelos terapéuticos, aunque algunos no hayan sido así de explícitos. En el modelo psicoanalítico es obvia la relación que tienen los trastornos mentales con conflictos iniciados en edades muy tempranas, siendo clave para este modelo, tanto en sus corrientes más ortodoxas como heterodoxas, la relación con el padre y la madre. El psicoanalista desde la contratransferencia realiza esa labor de dar una segunda oportunidad al paciente para que pueda establecer el vínculo, en la psicoterapia, que no pudo desarrollar en su vida pasada. De la resolución de esta nueva relación, secundaria a aquella que culminó con un conflicto intrapsíquico lo suficientemente importante para producir un trastorno mental, el paciente podrá liberarse de la angustia incapacitante que circunscribe al conflicto, pudiendo establecer contacto con el contenido del conflicto sin ansiedad y sin necesidad de mecanismos de defensa permanentes. Cuando el paciente puede hacer consciente lo inconsciente, para el modelo psicoanalítico, se produce el momento terapéutico por excelencia. Para 86

nuestro modelo esto no es suficiente, ya que ser consciente del conflicto es una tarea sobre todo cognitiva, de tal forma que muchos pacientes han sido capaces de entender que todo lo que les ocurre es debido a un suceso o acontecimiento puntual, o como es natural a un conjunto de acontecimientos puntuales. Pero este conocimiento no exime de seguir anclado en unas emociones que le impiden sentirse bien, ya que no se ha realizado un trabajo donde el paciente pueda generar en el presente herramientas para poder no sólo enfrentarse con nuevas capacidades a su trauma, sino que tampoco tiene herramientas para poder hacer lo mismo en el aquí y ahora. La mayoría de estos pacientes están condenados a mantener durante muchos años la relación con el psicoanalista; de esta forma pueden vivir, aunque no tengan vida propia. En TIR, sabemos que el paciente introyecta al terapeuta como su persona referencial básica, de modo que en un momento dado puede recibir la confianza básica de éste, ya que su persona referencial (terapeuta) ya ha imaginado que puede realizarlos, además es bastante común que el paciente pueda realizar con el terapeuta el deseo que no pudo realizar con su persona referencia) básica anteriormente. Esta nueva relación vincular capacita y entrega al paciente las herramientas y capacidades necesarias para que pueda no sólo resolver su trauma (resuelto con el terapeuta), sino que pueda en el presente representarse qué le diría el terapeuta en un momento de crisis, y por lo tanto no tener que seguir dependiendo de él. En el modelo cognitivo las preguntas básicas que se plantea el terapeuta son: ¿Cómo llegó este paciente a esta situación? ¿Qué debilidades y acontecimientos de su vida (traumas, experiencias, interacciones) fueron significativos al respecto? ¿Cuáles son sus pensamientos automáticos y de qué creencias surgen? (Judith S.Beck, Terapia cognitiva, conceptos básicos y profundización, 2000: 37). Como podemos apreciar, Judith S.Beck anuncia a través de estas preguntas las hipótesis de trabajo del modelo cognitivo. Para este modelo la relación 87

entre la conducta y los pensamientos automáticos es un punto clave de su trasfondo teórico, de tal forma que el pensamiento automático está incidiendo sobre las emociones del sujeto, pero estos pensamientos automáticos están completamente subordinados por un universo de creencias centrales que inciden sobre creencias intermedias y éstas sobre los pensamientos automáticos. Es decir, la percepción de la realidad que tiene el sujeto depende en última instancia del universo de creencias centrales que desde las primeras etapas de su desarrollo, al interactuar con el mundo y con los demás, le lleva a ciertos aprendizajes que conforman estas creencias variables en cuanto al grado de exactitud y funcionalidad (Rosen, 1988). Este universo de creencias centrales, cuando lo puntualizamos sobre la propia creencia con respecto a sí mismo y a sus posibilidades, está muy ceñido a la relación con la persona referencial básica. Cuando una persona tiene un pensamiento automático distorsionado negativo sobre sus posibilidades de realizar sus deseos, éste es la consecuencia de una creencia central y aprendida en la relación con su persona referencial básica. Al modelo cognitivo no le interesa especialmente con quién aprendió el sujeto este universo de creencias centrales distorsionadas, interesándole mucho más los elementos técnicos para conseguir el "desaprendizaje" de estas creencias disfuncionales y en su lugar aprender otras creencias más funcionales basadas en la realidad. La posición de este modelo es para nosotros el motivo de que tantos pacientes no hayan resuelto sus trastornos, al ser insuficiente intentar el desaprendizaje si previamente no se ha creado una nueva memoria a nivel emocional para que la huella traumática no siga produciendo un bloqueo psíquico. Los modelos sistémicos entienden que es el ecosistema del individuo el que está distorsionado, de tal forma que habrá que conseguir el cambio en 88

dicho sistema. No obstante, cuando se estudia la relación del sujeto dentro del sistema actual, de alguna forma se infiere la relación que tuvo con el sistema en el que nació, y es en este contexto donde nosotros desarrollamos toda la vinculación con los distintos contextos antes referidos. De este modo, queda patente la importancia que tienen para el modelo sistémico las relaciones con sus referencias en el ser humano. De nuevo aparece aquí la relación con la persona referencial básica. El modelo estratégico, al dividir la realidad en aquella que entra por nuestros sentidos y aquella que es producto del significado que le damos, está de alguna forma haciendo lo mismo que el planteamiento del modelo cognitivo: determina un aprendizaje perceptivo distorsionado de la realidad de segundo orden; de esta forma, al reestructurar la realidad de segundo orden mediante la estratagema se produce una nueva vinculación del paciente con la realidad del aquí y el ahora, separándose de la realidad que aprendió en tiempos pasados. La TIR se siente muy cercana al planteamiento terapéutico del modelo estratégico, y de hecho muchas de sus premisas han sido elaboradas a partir de este modelo. Nos diferenciamos, no obstante, en la necesidad de establecer un vínculo donde el terapeuta no sólo influye en el paciente, sino que además lo escolta y lo coloca delante de un espejo mucho más flexible y permisivo. Es por todo esto por lo que no creemos que hayamos descubierto nada nuevo al hablar de la relación distorsionada para el sujeto con la persona referencial básica. Pensamos que, en lo que sí aportamos un dato inédito, hasta la fecha, en esta teoría de la enfermedad y la salud humana es en la necesidad de haber recibido la confianza de nuestra persona referencia) básica para poder realizar nuestros deseos (volvemos a incidir en que lo importante es lo que el paciente siente, no tanto el que esto haya sido así realmente).

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La psicoterapia es necesaria no sólo para la adquisición de la salud una vez que hemos enfermado; es necesaria sobre todo para poder vivir fuera del sufrimiento y conseguir un mínimo de satisfacción. Lo que estamos transmitiendo desde aquí es la dificultad que tiene el ser humano, para no caer en un mar de carencias y conflictos que le impiden conseguir ese constructo que hemos denominado autorrealización. En este vivir vertiginoso, donde la familia no tiene tiempo para recrearse los unos en los otros, los hombres y las mujeres del siglo xxi deben sentir que alguien confía en ellos plenamente, deben percibir que alguien básico para ellos, de forma sincera, les mira en sus capacidades, y por lo tanto les admira en su interior. Esa persona referencial puede ser el psicoterapeuta. La mirada es importante para el ser humano. No es suficiente que te vean, es necesario que te miren. La mirada tiene un componente de contemplación. Mirar es dedicar un tiempo. Cuando una persona te ve o te observa, no es lo mismo que cuando te mira. El niño necesita sentirse bien mirado. Si esto no ocurre puede ser traumático, ya que desde ese momento, cuando se pone delante del espejo, se ve pero no se mira. Para poder mirarse al espejo hay que admirarse. Necesitamos que alguien para nosotros básico nos haya admirado para poder admirarnos. Jacques Lacan reconocía la importancia que tenía el modo en que los otros se expresan y se refieren al sujeto. De esta forma, depende cómo el sujeto se hable a sí mismo (autodiálogo o monólogo), y qué importancia dé a esta instancia simbólica para conseguir un autoconcepto y una imagen del yo positiva o negativa (instancia imaginaria). El autodiálogo que el paciente realiza en la TIR es consecuencia de la estructura simbólica que sus primeras personas referenciales tuvieron hacia él. La psicoterapia será una segunda oportunidad para conseguir que el autodiálogo sea los suficientemente permisivo para que se dé la oportunidad 90

y pueda ser capaz de ser su propio referente. Cuando el psicoterapeuta consigue que su paciente pueda realizar todos los deseos carenciales, de su anterior relación con sus personas referenciales básicas, en ese momento el paciente puede encarar su vida sin sufrimiento. r.5. Rol del terapeuta en la Terapia de Interacción Recíproca. Estilo terapéutico como objetivo de intervención En este apartado vamos a intentar desarrollar los elementos que diferencian la TIR de otros modelos psicoterapéuticos. Estas diferencias están determinadas fundamentalmente por el papel que tiene el terapeuta en el vínculo terapéutico. La diferencia esencial se encuentra en la forma en que el terapeuta utiliza la inevitable influencia en su paciente. Como mencionó Watzlawick, en la comunicación humana es imposible no influir, así como es imposible no comunicar. En cualquier interacción, los seres humanos se influyen y se comunican siempre, aunque muchos de estos mensaj es no sean advertidos. La TIR se diferencia de otros modelos, sobre todo, en la posición que adquiere el terapeuta dentro del proceso terapéutico. El terapeuta admite sin complejos la influencia que ejerce en el paciente, es más, emplea esta influencia, así como su capacidad de manipulación, para conseguir que su paciente ordene su realidad y pueda así superar sus problemas. Ya que influir es inevitable, y por otro lado no debe ser negativo en sí, en la TIR hemos tratado es diseñar un protocolo de intervención, en el que esta influencia sea utilizada para beneficiar al paciente dentro del marco psicoterapéutico. De esta forma, desde la primera sesión, mejor aún, desde el primer momento de relación del paciente con la institución terapéutica (en nuestro caso suele ser por teléfono para pedir consulta), se tendrá diseñado un protocolo para que el paciente se vaya encuadrando en un nuevo marco que 91

determine el cambio terapéutico, y para que esto ocurra es necesaria una influencia como autoridad del terapeuta hacia el paciente. Como es natural, todos nuestros terapeutas saben que la relación con sus pacientes es meramente institucional. Ellos forman parte de una institución en la que trabajan como especialistas en el tratamiento de los problemas de salud. El término "solución" lo define en todo momento el paciente, pero se diseña desde la relación terapeuta-paciente. Desde este plano de relación institucional queda un espacio lo suficientemente neutral y receptivo para que el sujeto instale sus problemas con toda garantía. En otro orden de cosas, este espacio crea una asimetría entre el paciente y el terapeuta, muy necesario para el desarrollo de esta disciplina. Aunque como hemos visto anteriormente esta asimetría termine siendo una asimetría recíproca. En este marco terapéutico el paciente transmite su problema o trastorno a una persona especializada y entrenada en la solución de éstos. Gracias a esta relación institucional, el terapeuta podrá recibir el problema del paciente sin dañar su propio equilibrio emocional. Si esto no fuera así, podría ser muy peligroso para el terapeuta, y como es natural muy negativo para el paciente. La palabra "institucional" no significa frialdad o deshumanización, sino todo lo contrario. El terapeuta, ante un problema humano, tiene su cabeza fría y se siente con capacidad para diseñar estrategias de solución, siendo más eficaz. Pronto nos dimos cuenta (todos hemos sido jóvenes y noveles) de que el terapeuta que se involucra con el paciente en sus problemas de tal forma que los hace suyos y sufre con ellos, es menos eficaz en los tratamientos. Precisamente porque es imposible no influir, no manipular y no comunicar en psicoterapia, la relación institucional es un certificado y una garantía de eficacia. El terapeuta necesita saber mucho sobre los motivos que inciden en un ser 92

humano para pedir ayuda terapéutica. De la misma forma también el terapeuta necesita saber sobre la naturaleza de las soluciones. No siempre la naturaleza de la petición de consulta, así como la naturaleza de la solución, coincide con el sentido común o con lo razonable. El ser humano expresa con síntomas (angustia, dolor, comportamientos bizarros, insomnio, etc.) conflictos envueltos en sufrimientos y carencias que poco tienen que ver con la manifestación de estos síntomas. Un ejemplo lo tenemos en la persona que padece una hipoteca afectiva desde su moral: "Debes estar unida a tu marido....., y en la realidad su matrimonio es un conglomerado de maltratos físicos y psicológicos. Esta mujer puede encontrar una solución temporal en la conversión de estos maltratos en una agorafobia, enfermedad que cursa con una incapacidad para realizar una vida libre y autónoma. Mientras padece la agorafobia no luchará por liberarse de su marido maltratador, es más, puede que incluso encuentre en este marido una ayuda, ya que sin él no se atreve a salir de la casa. Su autoestima y su reconocimiento como persona está por los suelos, pero ya no es consecuencia de los malos tratos, sino de que ella es una enferma en el mejor de los casos, una cobarde en el peor, que no puede afrontar una vida adulta. Es posible incluso que cuando su marido sale a la calle con ella y se siente protegida, tenga la creencia de que si no fuera por su marido todo sería peor. Como podemos reconocer en este ejemplo, muy común por otra parte en las consultas del siglo xxi, el problema sería vivir con un maltratador, pero el motivo de consulta es la incapacidad para salir sola a la calle. Si intentamos en psicoterapia tratar el pánico a salir sola, en un porcentaje muy alto de casos fracasamos, ya que es el pánico a la autonomía el que mantiene la relación matrimonial dentro de una cierta armonía, armonía patológica, pero armonía al fin y al cabo, y por lo tanto se es fiel al mandato moral insertado desde muy pequeña: "Debes estar unida a tu marido...... Sólo cuando en un análisis más amplio podemos conseguir que la paciente sea consciente de que 93

la agorafobia es secundaria a su fidelidad a este mandato moral y por extensión a su situación matrimonial, y cómo no, que es fácil que su dependencia ante los demás sea un continuo desde etapas muy tempranas (está repitiendo patrones donde son frecuentes maltratos anteriores), la paciente dejará de luchar contra su pánico. Entenderá fácilmente que esta sensación de muerte súbita tan desagradable y tan insoportable es una señal de su conflicto, por lo que no es algo que hay que temer, sino que es algo que hay que escuchar. Desde esta nueva posición, nuestra hipotética paciente podrá desarrollar en terapia asociaciones con otras situaciones anteriores en las que siempre que intentaba realizar comportamientos de autonomía ocurrían situaciones semejantes. Posteriormente es bastante habitual que la paciente comience a tener sentimientos y emociones más positivas sobre ella misma y además comience a darse cuenta de que puede controlar los ataques de pánico. Es bastante natural que cuando la paciente ya no tiene síntomas agorafóbicos coincida con una frase crucial en estos tratamientos: "He decidido separarme de mi marido...... Cuando esto se consigue, la paciente puede que siga teniendo algunos temores pero ya no lucha contra ellos, sino que los reconoce como la brújula de sus cambios. Si esto es así, no sólo tenemos una paciente que ha resuelto una agorafobia, nos hallamos también ante una paciente que ha pulverizado todas esas hipotecas afectivas a las que estaba sometida y es en este momento cuando puede imaginar que puede salir solamente a la calle, que no tiene nada fuera que temer, que su miedo es secundario a una descarga emocional asociada a su anterior incapacidad para ser autónoma, y por tanto no sólo puede salir sola a la calle, sino también puede decir que no a todo aquello que estaba unido a su agorafobia. Por consiguiente, la naturaleza de los problemas y de las soluciones no es siempre lógica, ya que la lógica de nuestro psiquismo no sólo es racional, sino que en muchos momentos está mas cercana a la lógica emocional. Lo 94

que más importa es la llave que abre la puerta, y no la naturaleza de la cerradura; eso sí, con el conocimiento de la cerradura podemos abrir la puerta más rápidamente. Analizar y entender la cerradura no es necesario si se tiene una ganzúa que se ajusta a muchas cerraduras diferentes (Geiser-Dais, 1989: 32). La TIR tratará problemas clínicos y trastornos mentales, pero también asumirá la posibilidad de tratar la definición del problema que tiene el paciente, como único objetivo terapéutico, así como la forma de dar salida a esas definiciones que en sí son el problema con tecnología apropiada. El psicoterapeuta debe diferenciar: -Cuándo está frente a un trastorno mental y, por tanto proceder con tratamientos clínicos, ya que se encuentra ante situaciones clínicas concretas (Cloe Adanes), con las que el planteamiento debe ser más estructural. -Cuándo se halla frente a una dificultad del paciente para adaptarse a situaciones propias del presente. Aquí el tratamiento será averiguar la forma en que genera problemas el paciente y sus ineficaces definiciones, así como su incapacidad de darles solución. Los problemas se producen en innumerables ocasiones por darle categoría de trastorno mental a lo que son simples problemas. El ser humano adulto debe asumir y tiene que tener capacidad para enfrentarse a las dificultades de la vida. De forma que existe la enfermedad por existir la salud, existe la felicidad ya que existe la tristeza; el dolor y el placer se dan existencia mutua y, así, en todos los sentimientos y hechos de nuestra vida. Cuando un paciente no admite y tiene dificultades para aceptar algunos de estos contrarios, es posible que pueda tener un trastorno metal, o es posible en la mayoría de las veces que simplemente esté desorientado. Por tanto, no 95

podemos englobarle en una psicoterapia dentro de un programa clínico, sino que tendríamos que hacer una psicoprofilaxis y una psicoeducación dentro de un planteamiento más psicosocial. Desde esta forma de ver los problemas, los psicólogos y psiquiatras hemos hecho nuestro y hemos dado etiqueta de trastorno mental a hechos y situaciones comunes a nuestra existencia y que simplemente hacen infelices a las personas. Querer tratar la infelicidad es un poco ingenuo, cuando no presuntuoso. Los psicoterapeutas tendremos muchos fracasos clínicos si tratamos elementos comunes del ser humano como problemas clínicos, y la infelicidad es uno de ellos. Cuando al Centro de Evaluación y Psicoterapia, lugar donde el autor trabaja como director, acude una persona que no tiene ningún trastorno en los Ejes 1 o II en el DSM IV, no podemos tratarle clínicamente, sino que tendremos que tratar su forma de entender el mundo, su forma de relacionarse con él mismo o con la vida. Cuando nos llega un paciente infeliz, hay que tratar la definición del problema para ese paciente o sus dificultades para dar soluciones eficaces. Pero tendremos que separarnos de dar un reconocimiento clínico o de trastorno. La infelicidad no es una enfermedad ni un trastorno, aunque genere sufrimiento. La infelicidad no es una depresión, ni un trastorno obsesivocompulsivo, ni un cuadro de ansiedad paroxística. La infelicidad debe ser encarada como una dificultad en la definición del problema y una dificultad en la puesta en marcha de soluciones eficaces, y eso tiene que ver con las relaciones interpersonales tanto en el sentido de la relación del sujeto consigo mismo, como en la interacción con los demás. Para concluir este punto mencionaremos nuestra experiencia con numerosos pacientes que han tenido un cambio de género, de tal forma que un problema de infelicidad inicial terminó como trastorno mental. Los 96

propios terapeutas, al poner a un problema del género de la infelicidad una etiqueta de género de trastorno mental, inician todo un proceso en el que el paciente al final vive como si tuviera un cuadro clínico que deben resolver otros (aunque sea en psicoterapia) y realmente la única solución pasa por no intentar solucionar, y sí cambiar el objetivo y el punto de mira. Por lo tanto es probable y muy común encontrarnos con elementos mixtos que debemos diferenciar tanto en la actuación terapéutica como en nuestra forma de interaccionar con el paciente. En múltiples ocasiones los problemas se mantienen, como indica Steve de Shazer, por las propias soluciones. Son las soluciones que se dan a los problemas las que alimentan a éstos. Este punto tiene que ver con el conocido proverbio francés: "Plus Coa change, plus c'est la mame chose" (cuanto más cambia algo, más permanece lo mismo). En castellano podríamos denominarlo como "más de lo mismo". Este movimiento que termina donde comenzamos, pero con menos ilusión para poder intentar otro movimiento, es en numerosas ocasiones el problema. El sufrimiento humano está en múltiples ocasiones enraizado en una indefensión aprendida (Seligman), en una sensación de imposibilidad de dominar o influir en el estado de las cosas de nuestra vida. Este estado puede ser, en un principio, una mera sensación de infelicidad ante un acontecimiento común, pero va produciendo a la larga un verdadero trastorno clínico como el definido por Seligman. Los seres humanos podemos estar atascados en patrones ineficaces de soluciones. La psicoterapia, entendida como una búsqueda de solución, puede ser uno de esos atascos. El sujeto cree que la psicoterapia le cambiará la vida, y cuando le dan de alta y sigue igual, o incluso ni le dan el alta sino que él deja de ir a consulta, siente que nada puede cambiar, que su problema no tiene solución, y entra en la ya mencionada sensación de indefensión. 97

Como hemos expuesto anteriormente, la TIR es una terapia orientada tanto al problema como a la solución en una mezcolanza entre la terapia centrada en el problema del MRI (Mental Research Institute) y la terapia centrada en las soluciones del BFTC (Brief Family Therapy Center). Geyerhofer y Komori ya mostraron que la integración de estos modelos no sólo es posible, sino que incrementa la eficacia y la adaptabilidad de la terapia. En el MRI se planteó un modelo que se denominó tratamiento centrado en los problemas, porque los terapeutas que lo aplicaban intentaban aliviar sólo las quejas específicas que los clientes llevaban a terapia. No hay ningún intento de buscar la patología subyacente o la fuente del problema. No se hace ningún intento deliberado de promover el insight. Se considera que los problemas son de naturaleza interaccional. Se los ve como dificultades entre las personas más que como algo que surge desde el interior de los individuos. Desde este punto de vista, los problemas se desarrollan cuando se manejan mal las dificultades de la vida cotidiana. Una vez que una dificultad se ve como un "problema", el problema es mantenido o empeorado por los intentos ineficaces de las personas para resolverlo. En otras palabras, el problema es el intento de solución (O'Hanlon, 1989: 29-30). En el BFTC, por el contrario, se establece un tratamiento centrado en la solución. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperas que la haya). Asumen que los pacientes quieren cambiar realmente. Es cierto que los pacientes no siguen siempre las sugerencias del terapeuta, pero esto no se considera resistencia. Cuando esto sucede, los pacientes están simplemente enseñando a los terapeutas cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar. Se asume que cada paciente tiene una única forma de cooperar y que la tarea del terapeuta es identificar y utilizar esta forma de cooperación. La TIR tiene muy en cuenta la historia terapéutica del sujeto, entendiendo 98

como tal todos los intentos de solución, incluso aquellos que no hayan sido realizados con terapeutas acreditados o en lugares clínicos. La interacción con el paciente debe dar un cambio cualitativo en el orden de su realidad y para ello será necesario este cambio cualitativo en el orden de sus soluciones o en la definición de sus problemas. Es por todo lo expuesto anteriormente por lo que el papel del terapeuta debe ser, ante todo, el de un experto en la observación de su paciente. Ha de tener en cuenta al ser humano como conjunto en un proceso de evaluación biopsicosocial, no dejándose influir por la apariencia de la naturaleza de las cosas, sino por la realidad vivida no sólo a nivel racional, sino también emocional. Debe admirar a su paciente, en el sentido de mirarle y contemplarle, para que a su vez consiga la admiración y la confianza de éste. Por supuesto, no dejarse influenciar por la apariencia de las cosas no significa sacar conclusiones desde sus propias proyecciones. Para que esto no sea así, es necesario conocer y dominar los filtros y los engranajes que unen al conflicto básico con la expresión en forma de síntomas y de manifestaciones patológicas. Encontrar estos enlaces entre el mundo existencial y su forma de expresarse es la clave del éxito en terapia; posteriormente encauzar en el paciente nuevas formas de vivirse y de comportarse será el arte de la psicoterapia. La relación terapéutica no estará establecida de antemano por el terapeuta. Lo que se va a trabajar en la sesión dependerá de lo que traiga el paciente. Acoplaremos las sesiones al momento del paciente. Incluso el tiempo de duración de la consulta también podrá variar, aunque aconsejamos que nunca sobrepase los 75 minutos. Es ésta una nueva forma de interacción recíproca. Según venga el paciente a la consulta ese día, así será la posición del terapeuta, el contenido a tratar e incluso la duración de la sesión. Hay días que nuestro paciente no podrá estar más de 20 minutos en 99

el fuego, si no se quemará. Otros días, la cocción será lenta y necesitará de más tiempo, de no ser así saldrá "sin hacer". En la TIR no se emplea un sólo modelo de intervención. De hecho, en un mismo paciente se harán intervenciones propias del modelo cognitivo. En otros momentos del transcurso terapéutico se utilizará tecnología estratégica o psicoanalítica. Por norma, se comenzará en casi todos los casos (aunque cada caso tenga su comienzo y su final específico) con tratamiento de las conductas y las cogniciones. De esta forma, se intentará modificar la posición y el significado del paciente respecto al problema, para que una vez conseguidos estos cambios profundicemos en estructuras más profundas e inconscientes y así establezcamos un puente entre las causas originales y los elementos de la personalidad que mantenían vivo el problema. Por tanto, aunque la TIR es una terapia basada en el problema y la solución, entiende necesarios la focalización y la localización de los conflictos básicos como garantía de un verdadero abordaje del paciente. Hemos advertido en nuestra experiencia clínica que cuando esto se realiza de esta forma, el sujeto no sólo sabe negociar sus problemas y síntomas, sino que genera en la actualidad un vínculo con la realidad basado en su propia idiosincrasia. Es por tanto, de nuevo, una posición de interacción recíproca entre las capas más superficiales de la personalidad y las estructuras más profundas. Este análisis del inconsciente del paciente no tiene por qué durar más de 6 u 8 sesiones. Cuando el sujeto se encuentra bien con su realidad, no tiene pautas rígidas de comportamiento, es flexible en su comprensión del entorno y tiene habilidades para provocar cambios en el significado de las cosas, siendo muy sencillo y rápido el análisis del mundo inconsciente. Además, no olvidemos que si empleamos tecnología hipnótica o lenguaje figurado, la censura consciente y la represión inconsciente es mínima. El terapeuta integra las emociones y las experiencias afectivas básicas del paciente dentro de su realidad actual. "La emoción tiene que ver 100

fundamentalmente con la motivación y la acción, mientras que la cognición está relacionada con el conocimiento y conlleva el análisis de la situación y la decisión de acción" (Izard, 1993). En definitiva, la amígdala activa la emoción y el lóbulo prefrontal la apaga. La conexión entre estas estructuras resulta crucial para el funcionamiento adaptativo. Esta conexión es la base de los esquemas emocionales. El terapeuta eficaz se concentra en las soluciones. Cuando escucha a su paciente no suele sufrir con lo que escucha, coloca su energía en todos los cambios que serán necesarios para resolver el conflicto. Los terapeutas que trabajan en laTIR (como tantos otros que trabajan con otros modelos) se sienten como escultores que no ven la piedra en bruto, sino la figura ya realizada. Desde el primer momento, desde la primera relación con el paciente, no se fijan en el conflicto, sino en la solución. Esta forma de actuar no quiere decir que el terapeuta manipula a su paciente hasta llevarle al punto que considera óptimo, sino manipula el problema hasta que el paciente llega al punto que él considera óptimo. El terapeuta que trabaja en la TIR admite siempre las partes sanas y nobles del paciente, así como todas las resistencias, conductas arriesgadas, pensamientos irracionales, carencias afectivas, deseos reprimidos y dificultades en las relaciones interpersonales. Todo el universo del paciente será admitido y escuchado en las primeras sesiones y posteriormente se concluirá con la definición del conflicto básico, en el que lo importante es descubrir los deseos no realizados (carencias) y los esquemas emocionales que lo motivan, mantienen y dirigen, para posteriormente diseñar la actuación para que el paciente pueda realizar en terapia los deseos carenciales y pueda cambiar su motivación, sus cogniciones y sus emociones con nuevos esquemas emocionales más adaptados a su realidad. 101

Como ya hemos mencionado anteriormente, la TIR es una terapia integradora; desde este plano, el terapeuta no tiene una sola óptica respecto a la etiología y la solución de la salud y la enfermedad humanas. Hay muchos caminos para enfermar y muchos para sanar. El terapeuta que utiliza como modelo la TIR no introduce en un embudo epistemológico al paciente; todo lo contrario, tiene varios recursos, de tal forma que según qué paciente y qué problema utilizará un tratamiento que pondere más los conflictos intrapsíquicos utilizando herramientas psicoanalíticas, o los pensamientos irracionales y las conductas patológicas utilizando técnicas cognitivistas, o conductuales, etc. Curiosamente, hemos observado que cuando un terapeuta está formado en el modelo cognitivo, todos sus pacientes tienen problemas cognitivoconductuales; cuando el terapeuta es psicoanalista, todos sus pacientes tienen conflictos intrapsíquicos no advertidos, reprimidos o rodeados de mecanismos de defensa; cuando el terapeuta es sistémico, sus pacientes tienen problemas envueltos en sistemas patológicos... Es decir, se tiene un patrón establecido de cómo debe ser el sujeto sano y después se intenta convencer al sujeto para que se ciña a éste. Es como tener un solo patrón de pantalón y, sea cual sea el gusto o la talla del paciente, se le intenta poner dicho pantalón. En la TIR el modelo se ciñe al problema y no el problema al modelo. La TIR es un traje a medida, que podrá solucionar problemas que hasta ahora estaban fuera de talla y de patronaje. Cuando esto es así, tendremos menos pacientes resistentes, menos pacientes que abandonan la terapia y, sobre todo, menos terapeutas que no saben qué hacer con su paciente. El terapeuta debe tener su propia identidad terapéutica. La rigidez y el 102

empastamiento en un solo modelo terapéutico hacen difícil la psicoterapia del siglo xxi. Respetando la formación del terapeuta, éste debe tener suficiente flexibilidad para relacionarse y compenetrarse con un equipo donde debe haber varios terapeutas especializados en varios modelos. De esta forma, ofrecemos a cada paciente un diseño de planteamiento terapéutico que se adecue más a su perfil de personalidad y al tipo de problema que padece. En numerosas ocasiones hemos comentado con colegas y alumnos el error que cometemos en psicoterapia al diferenciar entre psicoterapias de larga y corta duración. A nuestro entender, la psicoterapia es un proceso en el que sujetos que no han podido imaginar sus deseos realizados tienen esta vía para poder hacerlo. Por tanto, la psicoterapia de alguna forma la hacemos todos simplemente por vivir, algunos con terapeutas y otros sin ellos. Los pacientes que necesitan de constante relación con un terapeuta es porque tienen un conflicto tan asociado al deseo de supervivencia que no pueden subsistir si no es con el vínculo que les dé este soporte; este vínculo no sólo es necesario para estos pacientes a nivel del contacto con el terapeuta, sino que necesitan en muchos casos el contacto con "químicas" que equilibren su desorden. Por consiguiente, la patología psicótica, psicopática y muchas adicciones necesitan constantemente la interacción recíproca con un terapeuta que les cuide y les dé soporte existencial. Sin embargo, fuera de estas patologías cronificantes, el resto de personas que entran dentro del campo de lo que denominamos neuróticos no deberían necesitar una constante interacción con un terapeuta. Sinceramente, no creemos que las psicoterapias llamadas de larga duración se diferencien tanto en los casos que tratan (seguimos hablando de neuróticos, para psicosis y psicopatías graves ya hemos explicado el motivo del vínculo de larga duración) como en la capacidad del terapeuta para conseguir que el paciente introyecte una serie de herramientas y/o memorias 103

que le den la posibilidad para poder encarar los conflictos pasados y los venideros. Para ello es necesario crear un autoconcepto en el paciente en el que haya conseguido la admiración incondicional y la confianza básica de su persona referencia) básica (Tú). En definitiva, las psicoterapias son todas de larga duración en el sentido de que aunque el paciente no tenga contacto directo con el terapeuta, éste habrá quedado introyectado en el paciente, de tal forma que cuando el paciente se encuentre ante una situación de conflicto pueda encararla simplemente imaginando lo que le diría su terapeuta o, lo que es mejor, poniendo en práctica aquello que ya sabe realizar. La diferencia entre las terapias de larga duración y las terapias de tiempo limitado se dan fundamentalmente en la incompetencia que tiene el terapeuta para poder insertar en el paciente todas estas huellas o memorias que necesita para encarar los conflictos pasados y los futuros. Aquellos que acuden a nuestras terapias breves siguen haciendo terapia el resto de su vida, pero con el terapeuta dentro de ellos. Los pacientes que tienen que acudir permanentemente al psicoterapeuta dentro de las denominadas neurosis, lo tienen que hacer porque su terapeuta necesita verlos para poder conseguir que el paciente encare sus conflictos. En la TIR tomamos un concepto de Jacques Lacan aunque no lo utilizamos tal como él lo hacía. Este concepto es: "Estar presente". El terapeuta debe estar presente no sólo físicamente, debe estar presente en el pensamiento y en el espacio emocional del paciente de forma constante mientras esté en tratamiento. Esta presencia será más necesaria cuanto más importante o grave sea el trastorno del paciente. El tratamiento no se termina en la consulta, perdura también fuera de la consulta. Es poco probable que el terapeuta pida al paciente que realice registros o cuestionarios interconsulta, pero sí es bastante normal que el paciente nos diga: "Ayer, cuando estaba con mi jefe, pensé: si estuviera aquí [nombre del terapeuta] me diría...".

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La presencia del terapeuta en la mente del paciente, cuando se encuentre en una situación relacionada con el problema a resolver, es para nosotros un signo de buena adherencia de éste en el proceso terapéutico. Los niños integran los personajes que les cuidan; de esta forma, cuando tienen cierta edad, no necesitan a alguien que los lleve de la mano cuando tienen que cruzar de acera. La internalización de estos personajes da lugar al autocontrol y la autonomía, pero también a la imagen de sí mismo. Con la internalización del terapeuta, el paciente consigue generalizar el aprendizaje que se realiza en terapia fuera de ella. Para que el paciente pueda realizar alguna conducta, que en este momento no tiene en sus patrones de comportamiento, necesita que su terapeuta se imagine que puede realizarla, consiguiendo superar la falta de confianza básica. En la TIR mantenemos que la forma más eficaz para establecer un cambio es cambiar la posición y la perspectiva del terapeuta. La información que recibe nuestro paciente de nosotros no sólo es verbal o cenestésica. En la relación terapéutica, como en todo tipo de relación humana, hay comunicaciones no advertidas o no conscientes, pero que son fundamentales para indicar el signo de la sintonía entre los comunicantes. De esta forma, si hemos establecido una buena sintonía con nuestro paciente y para esto hemos aceptado en un principio aquello que nos trae a consulta sin límites rígidos, tal como decíamos en los primeros argumentos de presentación de la TIR, si hemos acompañado (Erickson diría acompasar) a nuestro paciente con nuestro consentimiento y nuestra aceptación, observaremos después que cualquier cambio en nuestra conducta será acompañado de un cambio en la suya. Este cambio reactivo a nuestro cambio lo explican bien las leyes de la comunicación humana y se entiende en las distintas acepciones de la palabra acompañar. Una primera acepción de acompañar es: juntar, agregar, añadir y adjuntar. Es decir, cuando acompañamos al paciente con nuestra aceptación, nos juntamos a él, nos añadimos a su mundo, nos adjuntamos a su vida. Este movimiento será esencial en la relación terapéutica como primer momento de 105

cambio. Una segunda acepción de acompañar que nos sirve como segundo movimiento terapéutico es: ir, conducir, escoltar, guiar. Es decir, posteriormente escoltando con nuestros cambios a nuestro paciente hacia su cambio, le conducimos, le acompañamos con nuestro movimiento, pero, eso sí, en todo momento será él quien realice su camino. En definitiva, el terapeuta recibe y acoge la idiosincrasia del paciente sin reservas (contención). Posteriormente, guía al paciente hasta que puede imaginar que realiza aquello que desea (escoltar). El terapeuta se ocupa de lo relacional y de las normas que dirigen la interacción del sujeto con el mundo en el aquí y ahora. El paciente percibe de forma transferencial nuestra opinión de la realidad, de tal forma que si damos importancia a un problema de género infelicidad y lo tratamos como un problema de género trastorno mental, va a vivir su problema como un trastorno mental y viceversa. La solución debe proponer un cambio de perspectiva, y uno de estos cambios puede ser modificar nuestra perspectiva para así poder trasmitirle un cambio en la suya. Cuando el terapeuta resuelve en su mente el problema del paciente, la percepción del paciente cambiará y podrá acercarse a su primera experiencia emocional correctora (Alexander) para hacer suya la solución, aunque ésta haya nacido en la mente del terapeuta. El paciente no es consciente de que el cambio se produjo cuando el terapeuta imaginó la solución como algo personal. El terapeuta entonces transfiere su solución y el paciente la percibe como propia. Una duda común de nuestros alumnos es cómo el terapeuta puede imaginar que el sujeto realiza su deseo. Cuando hacen esta pregunta, siempre les contestamos que ese ejercicio lo hace todo el mundo siempre que dicen a otra persona que haga o piense en algo. Es decir, cuando nosotros prescribimos una conducta o decimos a alguien que piense en algo, es porque 106

ya lo hemos imaginado nosotros, y ya hemos imaginado también que él puede hacerlo o imaginarlo. Por tanto, cada vez que prescribimos un comportamiento a nuestro paciente es porque hemos imaginado que éste puede realizarlo; si esto no fuera así, seríamos unos terapeutas incoherentes y sin sentido del respeto por nuestro paciente. Por lo tanto, cada una de nuestras prescripciones tiene implícito el haberse imaginado que el paciente lo puede realizar. Por ejemplo, si le decimos a un paciente: "Cuando vayas a casa y abras la puerta, te dirigirás a tu hijo y hablarás con él....., queda claro que en ese momento ya nos hemos imaginado la situación para poder prescribirla, e incluso nos podemos montar una película de cómo podrá hacerlo. Con esta situación en la que el terapeuta admira la capacidad del paciente, queda abierta la puerta para que el paciente reciba de su terapeuta (persona referencial) la confianza básica que no tuvo, y entonces puede desarrollar sin ningún impedimento sus necesidades básicas. En ese momento sí que podrá tener comportamientos que puedan ir en esa dirección, y tanto su aparato neurológico como su percepción de su realidad estarán en equilibrio. El terapeuta se dice a sí mismo y realiza delante del paciente aquello que quiere que el paciente se diga a sí mismo. El terapeuta salva la barrera que le dificulta al paciente darse cuenta de lo irracional o lo inadaptado de su forma de ver la realidad que le perturba o de cómo define los problemas. Este momento terapéutico de inflexión es el punto de partida para la solución. El terapeuta se dice para sí aquello que quiere comunicar, expresando de la forma más natural una prescripción en la que quede implicita la capacidad del paciente para realizar aquello que anteriormente se impedía. De esta forma, induce el "autodiálogo terapéutico" y la "conducta de espejo" del síntoma o del problema. Por tanto, la TIR es una terapia basada en la interacción del sujeto con él mismo, con los demás y con su entorno. Por este motivo hemos comprobado 107

que la interacción del terapeuta con el paciente es una de las palancas de movilización más potentes. El terapeuta aceptará el comportamiento del paciente. No determinará límites prematuros ni éstos serán muy rígidos en las primeras sesiones. Una vez que vaya avanzando la relación terapéutica en el curso del tratamiento, el terapeuta irá modelando y reestructurando el significado que el paciente da a la realidad que le distorsiona. Para ello empleará una palanca movilizadora fundamental: su propio comportamiento. El terapeuta se irá ajustando a los repertorios que trae el paciente a consulta para, posteriormente, ir introduciendo en la relación terapéutica cambios en su propio comportamiento, pensamiento y mensaje que trasmite al paciente. Son fundamentales los cambios que el terapeuta realiza en el ámbito cognitivo. Es decir, el terapeuta pensará qué es lo que debería cambiar el paciente. Este nuevo pensamiento marcará una nueva interacción en posiciones distintas a las establecidas en un principio, ya que esa información es recogida y grabada por el paciente, aunque no sea de forma advertida. Este cambio de interacción tanto conductual como cognitiva es una palanca terapéutica que determina una nueva posición en la relación entre el paciente y el terapeuta, dándose así las condiciones óptimas para que el paciente tenga que variar el lugar en que se encontraba en esta relación. Este movimiento del paciente variará su actitud rígida y le hará consciente de la posibilidad de cambio (cambio además enteramente realizado por él). En esta nueva posición el paciente tendrá otro significado del problema, redefiniéndolo, consolidándolo y estableciendo el cambio terapéutico. La mejor herramienta para que todo este comportamiento de interacción se produzca es la inducción hipnótica, donde el terapeuta va diciendo, sintiendo e imaginando lo que el paciente va escuchando, sintiendo e imaginando. El terapeuta utiliza también el silencio. El paciente es activo con su habla y el terapeuta es activo con su escucha.

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El terapeuta toma contacto y se aproxima a todos los planos del paciente mediante la admiración. El terapeuta admira a su paciente, le presta atención y tiempo, interactuando con las aptitudes del paciente, incentivándolas, estimulando la motivación del cambio. De esta forma, el paciente puede establecer un nuevo vínculo consigo mismo, admirándose también. El terapeuta termina siendo un equivalente de la persona referencia) básica del paciente, estableciendo un vínculo que le libera del conflicto básico. El terapeuta es una segunda oportunidad en la que el paciente puede relacionarse con alguien vital para él, adquiriendo la autonomía necesaria, después de vivir sus carencias afectivas y haber comprendido al llegar al punto terapéutico de inflexión que tiene en sí mismo las llaves para encarar su presente. El papel del terapeuta en la TIR coincide con los pasos evolutivos que tienen los progenitores en la educación de un hijo. Esto no quiere decir que el terapeuta se convierta en padre o madre del paciente, lo que quiere decir es que el terapeuta tiene que conseguir que el paciente realice sin carencias todos los estadios naturales que necesita el psiquismo para poder desarrollar una madurez y un equilibrio. En el transcurso terapéutico es tratado en paralelo el motivo de consulta o problema concreto y el conflicto básico a través del vínculo terapéutico. Más adelante explicaremos cómo un conflicto básico se expresa de una u otra forma, es decir, explicaremos las distintas maneras de manifestarse los conflictos básicos. Lo que nos interesa en este apartado es la explicación de cómo trabajando con el motivo de consulta o problema concreto, con las herramientas habituales de cada terapeuta (el psicoanalista, con la asociación de ideas, el cognitivo, haciendo reestructuración cognitiva o desensibilización sistemática, el estratégico con la estratagema), podemos inferir en el conflicto básico a través del vínculo o relación terapeuta-paciente. En ese vínculo, el 109

paciente recibirá la confianza básica, podrá realizar aquellos deseos que hasta ese momento son carenciales y podrá reestructurar sus esquemas emocionales que le impiden un autodiálogo saludable y dificultan una motivación positiva para consigo mismo. Un resumen de esta dinámica será: -El terapeuta recibe al paciente acompañándolo y sin poner barreras en la recogida de datos, aceptando en las primeras sesiones el significado que da este paciente a su problema o síntoma (contención). -El terapeuta posteriormente escolta al paciente intentando participar con el mismo lenguaje y con semejantes ritmos a los propios del paciente, en la expresión tanto verbal como no verbal. -Realiza todo un análisis de las soluciones ya intentadas, así como del diálogo que mantiene consigo mismo el paciente. Al terapeuta le interesa de este autodiálogo lo estructuraldel lenguaje (empleo de siempre, nunca, frases condicionales, universales, generalizaciones...), así como el significado para el sujeto. -La relación terapéutica está basada en el respeto y la confianza. Esta relación establece un vínculo asimétrico hasta alcanzar el momento terapéutico de inflexión, en el que el paciente invierte la asimetría (relación recíprocamente asimétrica). -El terapeuta termina siendo un equivalente de la persona referencial básica del paciente (persona referencial secundaria). -El terapeuta consigue con su análisis averiguar cuál es el conflicto básico o los conflictos básicos del paciente y, lo que es más importante para el desarrollo de la psicoterapia, averigua qué deseos carenciales sustentan

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este conflicto y descubre los esquemas emocionales que circunscriben dicho conflicto. -El terapeuta establece un plan de cambio en su paciente. Se imagina qué tendría que cambiar el paciente en su conducta, cogniciones, relaciones interpersonales, sistema de representación de su entorno, etc., para conseguir una remisión del síntoma o del problema. Posteriormente,el terapeuta cambia su conducta y sus cogniciones en presencia del paciente. Éste es uno de los aspectos más importantes en la TIR. El terapeuta va cambiando su comportamiento y su forma de pensar delante del paciente, habitualmente mediante una inducción hipnótica, donde se mantiene una relación de interacción recíproca y en la que el paciente advierte como propio aquello que él propone en dicha inducción. -De esta forma, si los puntos anteriormente mencionados se han logrado, el cambio del terapeuta posiciona al sujeto en un nuevo ángulo respecto del problema, tal como una rampa de lanzamiento para la última de las partes del entramado terapéutico. -En esa misma sesión o en las siguientes, una vez producido el cambio en el terapeuta, se expone al paciente a una de las formas de intervención tipo que enunciamos a continuación. -La inducción debe empaquetar de alguna forma: metáfora, analogía, cuento, secuencia real, etc., el proceso o procesos que impidieron al sujeto realizar su deseo básico. En esta inducción debe haber sitio para que el paciente pueda realizar ese deseo carencias y pueda reestructurar los esquemas emocionales distorsionados, logrando grabar nuevas memorias y teniendo posteriormente nuevos recursos para establecer una relación adecuada con su entorno y consigo mismo. 111

-Al final de cada intervención tipo y en la misma sesión, el terapeuta realiza un análisis con el sujeto de los cambios originados con estas intervenciones tanto en su esquema emocional como en su visión del problema que se está tratando, en la que es muy posible emerja el conflicto básico. -En este momento es bastante normal que el paciente ya no nos hable de su motivo de consulta o del problema concreto, y es también normal que desde ese momento comience realmente a enfrentarse a todo aquello que le impide realizar su deseo. -El efecto terapéutico, y por tanto el cambio en el paciente, no lo realiza la intervención en sí, sino la discusión posterior junto con el cambio previo en la conducta y las cogniciones del terapeuta. oi - Tras entrar en contacto y aproximarse a todos los planos del paciente mediante la admiración del terapeuta, el paciente introyecta este aprendizaje, así como su propia admiración. -El terapeuta tiene una propia percepción de los sentimientos, sensaciones corporales y pensamientos que el paciente tiene de sí mismo. Estas percepciones deben ser determinantes fundamentales para encuadrar la recta final de la terapia y, por tanto, de la nueva relación con el paciente. Es necesario que el paciente se sienta comprendido de forma globalizadora, y para ello es necesario que perciba que el terapeuta percibe todos estos sentimientos, sensaciones y pensamientos que él tiene. Sentir que el terapeuta sabe lo que siente, es uno de los elementos fundamentales del cambio. Para que el terapeuta pueda tener esta relación perceptiva interactiva con el paciente, es necesario que tenga:

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-Comprensión incondicional de lo que le ocurre al paciente. -Reconocer todos estos ángulos como propios del paciente, independientemente de si éstos son buenos o malos, si son racionales o no o si son patológicos o no. Tener siempre una visión ecológica y positiva de todos estos síntomas o estados. Todos tienen un papel; si están ahí, será para cumplir ese papel. -Experimentar con el paciente todos estos sentimientos, sensaciones y pensamientos. No intentará los cambios sin antes haber dado posibilidad de la experimentación en la consulta, de todo lo que el paciente trae como motivo de consulta o como experiencia vital. Vivenciartodo lo que pueda ser posible de lo experimentado por el paciente. Esto no significa que el paciente tenga que hacer en la realidad, significa que pueda vivenciarlo en el marco terapéutico. Nuestro cerebro se queja cuando sentimos incapacidad para realizar; si esa capacidad la sentimos, entonces después hacerlo, o no, es cuestión de elección. -Comprometerse con el paciente, emplear este compromiso como un indicador valiosísimo de admiración incondicional y valoración a su identidad como sujeto único en este mundo. -Estar presente. Conseguir mantener su presencia dentro del psiquismo del paciente incluso cuando no está físicamente a su lado. -Conseguir que el paciente le escoja como persona referencia) básica. -Conseguir que el paciente le introyecte, para que de esta forma no tenga que estar presente cuando le demos el alta y, sin embargo, esté presente dentro del sujeto en el futuro. De esta forma y siguiendo a Boris Luban-Plozza, el terapeuta tiene que 113

cumplir las siguientes coordenadas en el vínculo terapéutico: -No es sólo un observador, es también causante de los movimientos terapéuticos del paciente. El terapeuta no realiza el cambio, pero sí moviliza al paciente para que éste ejecute el cambio. Se convierte en persona referencial básica y con su influencia permite que el sujeto pueda representarse una realidad más acorde con sus necesidades vitales. -Trasforma las constantes del paciente en factores activos. Así consigue que las resistencias y los hábitos patológicos del sujeto puedan encaminarse hacia comportamientos que le infundan crecimiento y conexión con su realidad. No repudia las partes patológicas, las utiliza y las manipula para que puedan ser ventajosas. -Trasforma lo estático en dinámico, de tal forma que promueve las partes no utilizadas por el sujeto. Activa el parasimpático, el hemisferio derecho, la autonomía, etc. Es decir, las partes no utilizadas por el sujeto se ponen en dinámica de adquisición. -Mueve lo que se anquilosa. El terapeuta enseña al paciente a mover esas partes que el paciente no siente como propias, debido a su sentimiento de incapacidad o impotencia. En definitiva, el psicoterapeuta ayuda a existir con vida. El terapeuta de Interacción Recíproca tiene en cuenta el perfil de personalidad de su paciente para proceder con la estrategia más adecuada en cada momento de la terapia. De esta forma puede cambiar su posición teniendo en cuenta el registro cognitivo y el sistema perceptivo de su paciente. No obstante, es necesario que en todo momento, el terapeuta pueda mantener un vínculo como experto, autoridad y líder en la relación con su paciente. 114

Hay pacientes que expresan ser "portadores de una enfermedad", demostrando esa posesión como si se tratara de un patrimonio forjado a fuego lento con el paso del tiempo. Con este tipo de paciente, el terapeuta será totalmente comprensivo con esta posesión, haciendo hincapié en la posible sustitución del sufrimiento constante por un sufrimiento selectivo o más menguado. Es habitual que, con esta compostura del terapeuta, el paciente no se sienta amenazado en su patrimonio como enfermo y se alivie su miedo a tener que adaptarse (siempre en un plano inconsciente) a una vida sin enfemerdad y sufrimiento, cuestión muy irracional para la razón, pero bastante adaptativa para la emoción que gobierna. Otro tipo de paciente será aquel que nos comunica que es "muy importante", también llamado paciente "VIP". Este paciente nos exige exclusividad, atención diferenciada, calidad especial en el trato, de tal forma que no puede esperar, no puede estar con otros en la sala de espera, nos pide consulta en días y a horas poco habituales, pero que a él le vienen bien, etc. El terapeuta con este tipo de pacientes debe ser muy coherente y en ningun momento dejar las riendas de la relación en sus manos. Debe trabajar cómo desde la humildad también se puede ser fuerte y, sobre todo, que es posible tener una sensación de normalidad. El paciente VIP necesita protegerse detrás de su rol de persona importante; por tanto, no la debemos desnudar de esta protección, pero sí enseñarle a quitarse los nudos de su vida en forma de ajustada corbata. El paciente "portador de enfermedad" sólo espera que seamos expertos en el manejo de nuestra profesión, mientras que el paciente "VIP" espera que además hagamos de una forma especial nuestro trabajo. Tanto uno como otro no nos deben preocupar, sólo están escondida detrás de una protección que les da un orden y una seguridad, aunque ésta sea patológica. Una tercera máscara que podemos encontrar en el paciente es la de 115

paciente "Víctima". Este tipo de paciente no viene con una enfermedad en sí, sino que acude con dolor, ansiedad, fiebre, angustia y sobre todo con miedo. Está obsesionado, desbordado, necesita una solución urgente, ya que se siente que puede romperse. En muchas ocasiones la solucion que necesita tiene que ser mágica, sin necesidad de intervenir él en el proceso. No puede salir del sufrimiento y se ciega ante lo que lo mantiene. Con este paciente el terapeuta tiene que tomar decisiones firmes, sin titubeos. Debe contener la angustia y permitir que fluya el conflicto. Este paciente es muy fiel cuando termina el proceso, pero al principio es receloso y volátil a cualquier influencia externa que pueda entorpecer el proceso. Otro paciente característico y en este caso peligroso es el paciente que está "sonriente" desde un principio en la consulta, gratificando continuamente al terapeuta, diciendo a todo que sí, comprometiéndose con todo el proceso y estando de acuerdo con todo el encuadre. Este paciente en la segunda o tercera sesión desaparece, es un paciente que no escucha y, si el terapeuta no se da cuenta de ello, le pierde. Pero la mayoría de los pacientes son lo que denominamos pacientes "normales". Este paciente establece una relación adecuada sabiendo y permitiendo el liderazgo, la autoridad y la función de experto del terapeuta. Con este paciente es fácil establecer una relación asimétrica desde el principio, y es muy probable que pueda relacionarse con un vínculo desde la autoridad, tan necesario en la psicoterapia. La relación terapeuta-paciente es por lo tanto fundamental para el futuro de la psicoterapia y para ello hay que conseguir un vínculo en el que se pueda realizar el proceso de realización de las carencias básicas no realizadas por el paciente con su persona referencial basica. Para que esto sea posible, el terapeuta tendrá que evaluar en cada entrevista una serie de constantes que tienen que cumplirse en el ejercicio de la psicoterapia. En el cuadro 1.2, se 116

desarrollan las preguntas que tiene que realizarse el terapeuta después de la primera sesión y, por qué no, en posteriores sesiones. Si se responde que no al 20% de las cuestiones que se recogen en este cuadro, algo no se ha hecho bien para poder conseguir el vínculo antes mencionado. 1.6. Establecimiento del vínculo terapéutico. Conceptos de acompañamiento, contención y escolta La relación paciente-terapeuta en la TIR es pieza clave para el futuro del tratamiento, es en este vínculo entre el paciente y el terapeuta en el que nos sentimos un modelo realmente diferente a los anteriores, tanto en la forma de encarar los trastornos clínicos como en el objetivo final para alcanzar el cambio terapéutico. Cuadro 1.2. Lista de comprobación de habilidades para establecer una buena relación-vínculo terapeuta-paciente

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Como explicamos en el primer apartado de este capítulo, esta relación está basada en un vínculo singular. Ya sabe nuestro lector que uno de los aspectos diferenciales de la TIR es conseguir que el paciente nos elija como persona referencial básica, de esta forma podremos conseguir que pueda desprenderse de esa inercia vital que aprendió con su persona referencial básica, en su pasado, y que provocó un autoconcepto que le tiene capturado en su/s conflicto/s básico/s, al no poder imaginar realizados sus deseos, a los cuales está fijado. Es, por tanto, esencial establecer un vínculo relacional que permita al paciente poder imaginar realizados sus deseos carenciales o reprimidos en presencia de un referente básico (en este caso, el terapeuta). Para ello, el terapeuta habrá transmitido al paciente la confianza básica, en la que queda implícito haber imaginado que el paciente puede realizar sus deseos. Una vez conseguido esto, se culmina con un cambio en su autoconcepto, secundario al nuevo vínculo con el terapeuta. 119

Este proceso en la práctica terapéutica se traduce en toda una escenificación de situaciones que representan de forma directa o simbólica la cadena de acontecimientos biopsicosociales que determinaron la carencia básica del sujeto y posteriormente la manera de realizar el deseo al cual está fijado. Por todo ello entendemos que el vínculo singular paciente-terapeuta es el verdadero motor del cambio terapéutico. En la relación terapeuta-paciente, lo más importante es el establecimiento de un vínculo en el que se pueda realizar el deseo al cual el paciente se encuentra fijado. Para eso, el vínculo terapéutico tiene que estar forjado en el respeto y la confianza total. Si seguimos las acepciones de respetar (respectare), encontramos que respetar es "mirar por segunda vez", y eso es precisamente lo que tiene que conseguir el terapeuta: mirar por segunda vez. De esta forma, al mirar al paciente, éste se sentirá admirado por una persona para él referencial, como es el terapeuta, y por lo tanto podrá conseguir su propia admiración. Además es mucho lo que se obtiene con esta admiración por segunda vez, ya que de una forma implícita se le da a entender al paciente que realmente tiene nuevas oportunidades, es decir, que aunque en tiempos pasados no tuviera una adaptación con su entorno y con él mismo, en este momento, en el aquí y ahora, lo puede tener en respuesta de la visión en espejo de la imagen vista de sí mismo en su terapeuta. Por otro lado, el vínculo, como hemos descrito, está forjado también en la confianza total, es decir, el paciente entrega una fianza total al terapeuta. Pero para que el terapeuta se merezca esta confianza total, debe conseguir demostrar autoridad. El vínculo terapéutico debe ser desde el primer momento un vínculo asimétrico y por lo tanto el terapeuta debe ser una figura de autoridad para el paciente. El terapeuta no puede defraudar esa fianza que el paciente le ingresa en su patrimonio profesional; dar confianza es estar con-fianza, y ese elemento es fundamental para la psicoterapia con la TIR.

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Además del patrimonio en tratamientos y la experiencia clínica que tenga el terapeuta, una pieza fundamental para que el paciente entregue su confianza al terapeuta es sin duda la capacidad de admitir al paciente en las primeras sesiones tal como es. Es fundamental que el terapeuta perciba claramente todas las resistencias, conductas de seducción, agresión o bizarras que el paciente tiene desde los primeros momentos de la terapia, así como sus maneras de actuar con otras personas, con él mismo y con el mundo. El terapeuta recogerá toda esta información y la tendrá guardada para posteriormente incluirla en la fase de cambio terapéutico, pero en las sesiones de evaluación las admitirá como un material muy importante para que el paciente le escoja como persona referencia) básica. Sólo si hemos admitido todo el universo del paciente, éste nos permitirá que podamos entrar en lo más profundo de su universo. Esta postura de admisión incondicional del terapeuta sobre el paciente no significa que no le contengamos ni que no le limitemos en aquellas conductas dañinas para él o para los demás. Otro apartado importante para establecer un vínculo terapéutico adecuado es que el terapeuta debe conseguir estar presente en la vida del sujeto. El paciente, tanto cuando esté fuera como dentro de la consulta, debe interiorizar los mensajes del terapeuta, debe sentir la presencia del terapeuta aunque éste no esté con él. Para que el paciente tenga presente al terapeuta, una pieza esencial es poder decir no sólo prescripciones para la parte consciente o intelectual del paciente, el terapeuta debe influir en la parte más emocional o inconsciente del paciente. Para ello, una herramienta fantástica tal como hemos descrito en innumerables ocasiones es el empleo de la hipnosis. En estado hipnótico se establece un vínculo singular entre el paciente y el terapeuta, se crea una relación especial tal como nos indica Barber: "La persona que está siendo hipnotizada experimenta un tipo de transferencia. Esto engloba los sentimientos y, hasta cierto punto, los actos que la persona 121

tuvo con quien le cuidó en una etapa temprana de su vida. De hecho, puede ser que esa cualidad transferencial de la experiencia hipnótica constituya un factor determinante en la eficacia clínica". Esta relación la encontramos, tal como indicaba Shor, en la relación madre-hijo y se puede generalizar al terapeuta-hipnotizador. El estado hipnótico mantiene un vínculo semejante a estadios muy primitivos (incluso fetales) que reconoce bien el esquema emocional del sujeto. Como anteriormente expresábamos, el tercer supuesto básico de la TIR lo explica de forma gráfica: La psicoterapia puede ser un equivalente de la relación con el personaje básico. El terapeuta ayudará a cambiar el esquema emocional primitivo fruto de la interacción primaria, liberando al paciente de su incapacidad para poder imaginar aquello que desea y posteriormente realizar dicho deseo, pero esta vez con la sensación de tener la confianza de su figura básica, en este caso secundaria. Una vez establecido el vínculo terapéutico, el terapeuta debe analizar una serie de elementos clave en la anamnesis del sujeto para conseguir el cambio terapéutico. De entre este conjunto de elementos comunes en todos los pacientes, los más significativos son: -Necesidades o deseos carenciales a los que el sujeto está fijado. -Conflictos básicos que se desprenden de esta relación carencial con la realidad psicológica o simbólica del sujeto. -Incapacidad de representación ideativa del deseo realizado. -Impregnación en su autoconcepto de la imposibilidad o incapacidad de realizar el/los deseo/s carencial/es a los cuales está fijado.

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-Manifestaciones de expresión de esta relación carencial. Estas expresiones pueden observarse en distintos planos: •Expresión emocional (capacidad para identificar, canalizar y expresar la/s emoción/es secundarias al/los conflicto/s básico/s). •Dirección motivacional (inercia intrínseca al conflicto, que traslada al sujeto a posiciones más o menos negativas para su adaptación). •Carácter (esqueleto mental, rasgos que le identifican como individuo, personalidad...). •Ideación cognitiva (forma de representarse la realidad, representación simbólica de su existir). •Conducta (comportamiento adaptado o desadaptado). •Relaciones interpersonales (capacidad de mantener vínculos sanos con el tú y el/los otro/s). •Psicosomática (expresión somática de su/s conflicto/s básico/s). •Corporal (espacio físico que ocupa, morbilidad corporal). -Referencias aprendidas en el micro, meso y macrocontexto. -Adherencia del deseo al que está fijado en cada uno de estos contextos. -Distintas personas referenciales básicas que el paciente ha tenido en su existir. -Trastorno/s clínico/s. -Incapacidad para salir de la espiral: 123

Figura 1.2. Secuencia lógica del conflicto básico. Esta espiral debe ser entendida dentro del marco global de la patología humana. Los seres humanos enfermamos por desequilibrios en nuestros mecanismos reguladores, neurológicos, endocrinos, inmunológicos o psíquicos, así como por una serie de incapacidades para finalizar los impulsos o necesidades tanto biológicas como psicológicas. Este elemento de la etiología de la enfermedad humana está bien descrito en numerosos estudios y tratados. Lo que aporta o añade la teoría psicopatológica de la TIR es que una vez el sujeto ha caído enfermo, si no tiene la confianza básica de su persona referencial básica, no podrá imaginar realizar su deseo, por lo que entra en un caos tanto biológico como psicológico, ya que el deseo de supervivencia o conservación está totalmente ceñido a la presencia de un vínculo afectivo, donde el cuidado y la atención incondicional son necesarios para que el recién nacido sobreviva. Cuando no se tiene esa confianza básica, se interpreta por este módulo central, que regula la supervivencia como una situación de alarma vital, provocándose el consiguiente caos, que

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posteriormente se expresará de múltiples maneras (planos de expresión anteriormente señalados). Todos los seres humanos tenemos deseos carenciales; por tanto, la neurosis es un estado universal. La diferencia, entre personas que viven dentro de una patología neurótica de las que no se puede explicar dependiendo de: -Haber obtenido la confianza básica de nuestra persona referencial. -El tipo de deseo no realizado: •Deseos no esenciales. •Deseos básicos (aquellos a los que el sujeto está fijado). -Naturaleza de los esquemas emocionales (positivos o negativos). -Percepción de peligro vital o simplemente de activación. -Autoconcepto flexible y adaptado a una realidad cambiante y mutante: Admito que las cosas pueden ser diferentes en otro momento. Todas estas diferencias tienen un punto de inflexión esencial determinado por el vínculo con la persona referencial básica. Si se ha recibido la confianza básica, el sujeto podrá neutralizar el deseo carencial (es como si la persona se dijera: todavía no he realizado mi deseo, pero podré hacerlo, tengo permiso). Si la confianza básica no se recibe, el caos y el desequilibrio manejarán al sujeto. Si el deseo carencial toca de lleno al deseo de supervivencia o conservación, es muy probable que el sujeto necesite de una asistencia terapéutica de larga duración. Si además no ha tenido la confianza básica de 125

su persona referencial básica, es probable que nos encontremos con un cuadro psicopático grave o un trastorno psicótico. El vínculo terapéutico intentará revivir la situación del conflicto; por tanto, el terapeuta debe tener como guión en la terapia la consecución de dos objetivos: -Que el sujeto tenga un autoconcepto en el que pueda imaginar realizar sus deseos. -Conseguir que el sujeto introyecte una nueva relación vincular donde se le pueda otorgar la confianza básica. El vínculo terapéutico será la plataforma para conseguir el cambio terapéutico. 1.6.1. Conceptos de acompañamiento, contención y escolta Estos tres conceptos son fundamentales para establecer el vínculo terapéutico que dé lugar al cambio que proclama la TIR. • Acompañamiento Es necesario acompañar al paciente en todos los momentos de la terapia, de esta forma el paciente sentirá que su terapeuta está constantemente presente. Acompañar no sólo con la presencia, también en los momentos de ausencia. Conseguir en definitiva que el paciente encuentre esa compañía incondicional que no pudo tener en su pasado. Acompañamiento es similar al concepto que Milton H.Erickson denominó como acompasar: acompañar en el lenguaje, la resistencia, los mecanismos de defensa, a nivel consciente y a nivel inconsciente. Acompañar es sinónimo de integrarse dentro del paciente, estar a su lado en todos los planos del ser. 126

• Contención La contención es pieza clave. Limitar la inercia de la patología, así como limitar el desequilibrio o el caos del paciente. La labor del terapeuta está muy cercana al papel del contenedor, es decir, el terapeuta tiene que tener la capacidad de contener el sufrimiento, el deseo incestuoso o desadaptado del sujeto. Es cotidiano encontrar en los pacientes deseos socialmente negativos, estos deseos numerosas veces son secundarios a la carencia básica. La rabia, la ira, el odio y otras emociones hostiles propias de sujetos marcados por el rencor y el maltrato, así como la tristeza, la vergüenza, el miedo o la autopunición son otras expresiones de un autoconcepto negativo. Todos estos deseos y tendencias deben ser contenidos, encauzados y reestructurados no para que desaparezcan, ya que son adaptativos, sino para que se puedan canalizar de forma adecuada. Contener al paciente es una demostración de capacidad por parte del terapeuta, le ofrece al paciente un control que él en ese momento no tiene, además de producir un elemento fundamental en la psicoterapia: la aprobación incondicional. El terapeuta aprueba al paciente con la contención, ya que le coloca en un nuevo sendero donde el caos termina siendo orden y la activación culmina en motivación y dinamismo. • Escolta El terapeuta no decide el futuro del paciente, el terapeuta acompaña al paciente y le contiene en este trayecto, pero no decide la meta. El terapeuta es como un escolta, lleva al sujeto por el camino más seguro, le acompaña para que pueda llegar "sin problemas", para que el paciente alcance su deseo. El terapeuta tampoco juzga al paciente, su papel no es de juez ni tampoco de policía, no se pronuncia sobre la verdad de las cosas o lo que es bueno o malo. El terapeuta ayuda a que todo esto lo vaya consiguiendo el paciente, con su ayuda pero haciéndolo él. 127

Hay una frase prohibida en la TIR: "Tiene que poner de su parte". El paciente no puede ser colocado como el responsable de su patología. Es posible que su inconsciente le lle ve en numerosas ocasiones al fracaso o que su conducta y pensamientos sean arriesgados e irracionales, pero si pudiera poner de su parte, no necesitaría psicoterapia. El terapeuta, sin embargo dirá otra frase que parece semejante a la anterior, pero que es rotundamente diferente: "Lo tendrás que hacer tú". Esta frase tiene de nuevo muchas lecturas (podemos estar vinculando al paciente con su Tú, con su persona referencial básica que no le dio la confianza básica). Ser escolta es una función vital para el psicoterapeuta: observa, vigila, admira, orienta, asegura, contiene, acompaña y protege al paciente. No debe decidir dónde está la dirección, simplemente le lleva por un lugar seguro y por donde al final se llega al lugar donde el paciente ha decidido ir. Sólo si el lugar que el paciente elige es imposible o dañino para él o para los otros, el terapeuta se negará a llevarle.

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2.1. El YO, el TÚ y el OTRO. Formación del autoconcepto Según Francisco J.Rubia: "No nacemos con la percepción de un YO que unifique nuestra vida mental y tenga una entidad diferente del mundo externo y de los otros yoes de las personas que nos rodean". En Occidente se tiene una idea egocéntrica de que el modulo del YO controla la vida mental. Sin embargo, numerosas conductas están fuera de su control: la vida inconsciente, emociones, diversas funciones cognitivas que discurren sin verdadera conciencia de lo que está pasando. Por otro lado, lo que llamamos YO varía de unas culturas a otras, de tal forma que hay pueblos donde encontramos una percepción de un YO social muy intenso, quedando el YO individual prácticamente inexistente. El cerebro del niño tiene algunas cosas que el del adulto no tiene. Existen conexiones entre las cortezas auditivas y visuales, y otras entre la retina y la parte del tálamo que recibe los sonidos. Estas conexiones probablemente hacen que la criatura "vea' sonidos y "oiga' colores (Rita Carter, 2002). Si continuamos con la evolución del cerebro, podemos observar que la corteza parietal comienza a funcionar bastante pronto, mientras que los lóbulos frontales no entran en funcionamiento hasta los seis meses, al año comienza la actividad del sistema límbico, sobre los dieciocho meses las áreas del lenguaje (área de Wernicke o área de comprensión, y posteriormente el área 129

de Broca o área que genera la posibilidad del habla), también alrededor de los veinte meses comienza la mielinizacion de los lóbulos prefrontales, siendo en este momento cuando comienza el niño a tomar conciencia de sí mismo. De esta evolución podemos concluir que el primer momento de comprensión se realiza sobre una base intuitiva de la comprensión del espacio. Las primeras señales de conocimiento aparecen posteriormente permitiendo el comienzo del dominio de los impulsos. Al poder comprender el lenguaje de los otros y posteriormente al ser capaz de emitir el suyo propio, se abre una gran puerta para la toma de conciencia de sí mismo. Esta conciencia de sí mismo termina en la percepción de un actor interno que denominamos YO y que sentimos como algo interno en nuestra cabeza. Una vez más, en la TIR nos apoyamos en la realidad neurológica para desarrollar nuestras hipótesis tanto teóricas como de la buena practica terapéutica. El niño comprende antes el lenguaje de los otros y posteriormente puede emitir el suyo. Este dato es crucial, ya que su propio lenguaje está mediatizado por el lenguaje del exterior, y está mediatización no sólo es consecuencia del aprendizaje social, sino que cronológicamente esta así asignado. De nuevo la imitación y la mimetización de su entorno son cruciales para su propio desarrollo de los elementos simbólicos y analógicos que constituirán su capacidad de comunicación. Por tanto, el niño va a sentir como suyo lo que en un principio le trasmite el exterior. Este exterior está vinculado primero con su microcontexto, es decir, padres y familia, y serán éstos las referencias que irán insertando, de una forma más o menos consciente, la propia realidad que el niño va a sentir posteriormente como suya. Siguiendo con este análisis de la maduración de nuestro sistema nervioso central como especie, una parte que tarda más que las nombradas en mielinizar está en el lóbulo parietal inferior izquierdo. Esta zona del cerebro no la tienen nuestros antecesores los primates, y ha sido vinculada por varios autores, entre otros Francisco J.Rubia, como el "área asociativa de las áreas 130

asociativas" o el modulo cerebral del YO. Este módulo ejerce una función muy compleja y multimodal de la información, ya que allí convergen informaciones visuales, somestésicas, vestibulares y auditivas. Es curioso, pero no casualidad, que el lóbulo parietal sea el primero en mielinizar y que precisamente un área dentro de este lóbulo sea la última en mielinizar: área parietal inferior. Esta paradoja se explica perfectamente entendiendo la evolución cortical, en la que la especialización del hemisferio izquierdo como cerebro intelectual, racional y analítico tiene su comienzo en este área del YO, que comienza su evolución cercana a la necesidad de la socialización y el surgimiento de la propiedad y la identidad como persona única, tal como ha elegido la evolución natural de nuestra especie. En este somero e imperfecto análisis ¿e la evolución cerebral encontramos claras muestras de que hasta más o menos los tres años no tenemos recuerdos de nosotros mismos, ya que la maduración del hipocampo no tiene lugar hasta ese momento. No obstante, desde el nacimiento hasta los tres años no vivimos en un caos de información. Los esquemas emocionales ya están afincados en nuestro cerebro, con toda seguridad en estructuras que ya funcionan al nacer, tal como la amígdala. La amígdala, por tanto, se convierte en el centro neurológico donde se graban nuestras primeras experiencias emocionales, siendo un sistema de mecanismos de supervivencia que, incluso en adultos, opera fundamentalmente en un nivel inconsciente. La amígdala establece conexiones con todas las áreas de la corteza, pero recibe mucha menos información de ellas. Esto puede explicar por qué las emociones tienen tanta importancia en nuestras vidas y por qué se escapan tan a menudo al control racional del YO. La información grabada en la amígdala, y en otras zonas como el putamen y el núcleo caudado, termina siendo huellas o registros en forma de memoria no cognitiva que van a estar presentes en el cerebro del sujeto y que en todo 131

momento van a gobernar el módulo del YO. Este módulo, cuando se mieliniza, recibe información de estas zonas límbicas y, por tanto, se encuentra muy condicionado a esta información. Son estas huellas o registros los que forman parte de los denominados esquemas emocionales, que funcionan como memorias ligadas a la supervivencia del individuo y, por consiguiente, están muy presentes en la primera línea de la percepción del "sí mismo". En nuestro cerebro, la elección de aquello que almacenamos o no, lo decide el sistema límbico que, mucho antes de aparecer en la evolución del sujeto la función cognitiva o racional, ya tiene numerosos datos registrados, esenciales para la percepción de su YO en relación con el mundo. La recuperación de estas memorias también están condicionada a la implicación del sistema límbico, así como en las decisiones superiores ya cognitivas o racionales. Por lo tanto, en numerosos momentos de nuestra vida la conducta e incluso las cogniciones no están controladas por eso que llamamos YO o "conciencia'. El YO lo podríamos definir como un intérprete o un observador, un especialista que nos explica y nos hace entendible desde el punto de vista racional lo que ocurre en nuestro entorno y en nosotros mismos. El YO da sentido a nuestros impulsos, necesidades básicas y comportamientos. Este intérprete nos hace creer que todo está bajo su control, y cuando no lo está (numerosas veces), rellena los vacíos que se producen en nuestra mente. Para nuestro cerebro es más útil una historia plausible que la propia realidad. Cuando el YO observa unas conductas que no están bajo su control, se inventa una historia creíble para explicarla. La realidad exterior poco importa desde el punto de vista de la función cerebral, lo que interesa al cerebro es como esta realidad puede utilizarla para la supervivencia del organismo. Los sentidos no existen para reflejar la realidad exterior, sino para la perseveracion de la especie (F.J.Rubia). Nuestro cerebro no está diseñado 132

para conocer, sino para la acción; es como si tuviera un horror al vacío de información (horror vacui). Pero a la vez todo está en el cerebro, en él se forjan nuestras ideas, emociones y conductas; si conocemos cómo funciona, podemos influir para sacarle de las cárceles en las que habita con el conflicto. Una vez más, como dice -E J.Rubia: "Todo surge de nuestro cerebro y éste es el fundamento no sólo de lo que percibimos, sentimos, hacemos o creemos, sino de la creatividad en ciencia, en artes plásticas, en poesía o en música'. Nuestro YO es la consecuencia de todas estas memorias primarias, insertadas sobre todo en los primeros años de vida donde se constituyen los primeros esquemas emocionales, las cuales, junto con la introyección de la imagen que nos transmite la relación con el exterior y, por lo tanto, con la primera persona referencial (TÚ), dan lugar posteriormente a ese constructo que denominamos auto concepto. La imagen que percibimos es aquella que observamos en la relación, en un principio inseparable, del TÚ con el que convivimos. Nuestro espejo es ese TÚ que nos da la vida, nos protege y nos cuida. El total de la relación con el TÚ, sobre todo a nivel inconsciente, posteriormente se introyecta como nuestra conciencia, es decir, nuestro autodiálogo y las representaciones fantasmagóricas sobre lo que somos y lo que representamos. Cuando el TÚ nos entrega su admiración incondicional, cuando nos puede dar su confianza básica, entonces nuestro autoconcepto (representación de nuestro YO) es positivo. Si esta confianza bási ca no se entrega o la admiración está condicionada por cualquier motivo, el autoconcepto del sujeto queda fijado al conflicto y al deseo subyacente, enmarcándose en un estado patológico del que le será difícil salir. En estas circunstancias, la única salida, es una nueva relación con un nuevo TÚ, que pueda ser persona referencial básica y que pueda crear un vínculo que capacite al sujeto para una mejor adaptación. El 133

psicoterapeuta podrá ser ese TÚ con el que el paciente puede imaginar que puede realizar sus deseos. La psicoterapia por lo tanto es una segunda oportunidad para poder salir de la espiral negativa en la que se encuentra el paciente inserto. El análisis del psicoterapeuta tendrá en cuenta cómo ha sido el vínculo, su introyección y alejamiento del sujeto con su TÚ referencial. De igual forma, será muy importante para el terapeuta saber cómo ha sido admitido el OTRO y cómo fue introyectado. Desde un punto de vista teórico, la relación entre el YO, el TÚ y el OTRO se expresa con estas premisas: Nohay YO sin TÚ. La existencia del YO necesita del TÚ que no sólo le da vida física, sino que también le otorga del necesario equilibrio nutritivo y emocional. Nadie puede multiplicarse por cero y ser algo. Sólo tenemos identidad cuando nos multiplicamos por uno, ese uno que nos hace ser nosotros es el TÚ. ElOTRO manifiesta la tendencia del YO hacia el TÚ y propone nuevos significados al YO. Laintroyeccion o interiorización del TÚ dará lugar al autodiálogo y a los componentes de representación ideativos que tendrá el sujeto a lo largo de su vida; en definitiva, la interiorización del TÚ crea la denominada conciencia del YO. El"OTRO" añade nuevos ángulos, nuevas perspectivas, que enriquecen al "YO" en su crecimiento, incorpora, por tanto, la "socialización" y la "maduración" en las relaciones con el mundo en que vive el "YO". Integrar al "OTRO" enriquece los significados del "YO", le hace

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flexible, le socializa. El"autoconcepto" será un reflejo de la suma de los esquemas emocionales interiorizados desde el referente inmediato: TÚ y los elementos que son añadidos por el OTRO. Por tanto, el autoconcepto aparece como una expresión de la interiorización del TÚ junto con la parte del OTRO que el binomio YO-TÚ ha podido aceptar. Cuandorechazamos al OTRO nos focalizamos en nuestro narcisismo, de igual forma que cuando rechazamos al TÚ se rompe el ecosistema natural del YO. Isidoro Berenstein (2001) nos expresa el crecimiento interno y social como consecuencia de la adecuada separación del TU y del OTRO. Así, nos dice: El crecimiento interno se relaciona con el trabajo sobre la base de aceptar la imposible presencia permanente del TÚ. El crecimiento intersubjetivo se realiza aceptando a su vez la imposible ausencia del OTRO. Siguiendo estas premisas, el dinamismo sano, lógico, teniendo en cuenta las necesidades básicas del ser humano, será el siguiente:

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Figura 2.1. Esquemas emocionales. El autoconcepto es la suma de los distintos esquemas emocionales y la introyección del TÚ en relacion con el OTRO. A este dinamismo entre el YO, el TÚ y el OTRO le denominamos Secuencia Lógica del Microcontexto. Todo proceso que se aparte de esta secuencia lógica del microcontexto va a generar conflicto. Éste es el motivo por el que el terapeuta se debe convertir en la persona referencial básica del paciente. El terapeuta es un OTRO en el primer momento de la intervención, que termina siendo TÚ, con ello integra una socialización y una conciencia con un nuevo significado más adaptado a la realidad actual del YO, dándole la autonomía necesaria. Posteriormente al final del tratamiento el YO sabrá separarse del terapeuta por lo que podrá vivir sin la presencia del TÚ (crecimiento interno) y a la vez podrá vivir con la presencia constante del OTRO (crecimiento intersubjetivo), pero ya en este momento con un autoconcepto sano y maduro. El paciente no eligió a su primer TÚ, sin embargo, al terapeuta lo elige. El paciente elige como consecuencia del vínculo terapéutico que su terapeuta sea una persona referencial básica (TÚ), posteriormente se puede separar de éste y, por lo tanto, haber logrado una suficiente interiorización de un TÚ que le otorga la confianza básica y también la admiración incondicional. Como modelo terapéutico, éste quizá sea uno de los elementos fundamentales de la TIR: poder conseguir nuevas huellas o memorias en el paciente a nivel de la zona precognitiva del conflicto básico. Para que esto sea así, es necesario colocar al sujeto en niveles de captación parecidos a sus primeros meses de vida, donde prácticamente todo era hemisferio derecho o emoción. El estado hipnótico es un estado muy semejante al que tiene el sujeto en los primeros meses, en él neutralizamos, bloqueamos, saturamos o 136

confundimos al hemisferio izquierdo y, por tanto, la información es procesada fundamentalmente en un plano emocional y simbólico por el hemisferio derecho. Como es natural, el hemisferio izquierdo no está destruido y por tanto, puede observar cómo cambia la posición ante el conflicto y puede integrar a nivel ya cognitivo toda la información nueva. Para conseguir insertar en el paciente todos estos elementos que le hagan autónomo, el terapeuta acompaña al paciente desde la realidad actual, sin reservas, sin condiciones. Este primer momento de aceptación total equivale a un primer momento esencial en el YO: la autoafirmación, tal como debe ser admitido en un primer momento el neonato. Esta aceptación definitiva no sólo no debe preocupar a aquellos que les parezca un claro movimiento inmaduro para el paciente, sino que es la esencia del segundo escalón para el cambio terapéutico: la contención. Al paciente le colocamos límites parando su inercia patológica. A partir de ahí podemos reestructurar nuevos autodiálogos, nuevos significados, una nueva visión de sí mismo y, en consecuencia, un nuevo autoconcepto que culmina en una nueva "conciencia' mucho más adaptada y sana para el presente. A este ejercicio de reeducación del autoconcepto lo denominamos escoltar. No obstante, para que el terapeuta pueda realizar todos estos movimientos ha de ser un profesional que sabe diferenciar que la vida del paciente no es una proyección de su forma de vivir. Es crucial que el terapeuta no sea etnocéntrico y, por tanto, no tienda emocionalmente a inculcar al paciente su propio criterio de lo que debe ser la forma de vida de una persona. El etnocéntrico interpreta los comportamientos de los demás según su propia tendencia emocional, siendo uno de los problemas fundamentales de cualquier modelo terapéutico inculcar a los demás una forma de vivir y de sentir. El terapeuta de la TIR tiene que saber, como refiere Foucault, que "la 137

Verdad está repartida y dividida entre las personas". Para que el terapeuta sea suficientemente neutral debe: Saberadónde quiere llegar. Tenermúltiples opciones para poder llegar. Tenerexperiencia sensorial para darse cuenta de cuándo ha logrado el resultado establecido. El paciente es quien decide adónde quiere ir y el terapeuta le sabe guiar hacia esa dirección, ése es el papel de un escolta. 2.2. Microcontexto, mesocontexto y macrocontexto En el estudio de la anamnesis del paciente encontramos distintos contextos de los que ha trasferido sus esquemas emocionales y sus referencias básicas. Estos contextos son más importantes cuanto más cerca estén de los primeros momentos de su existencia. En los primeros años de vida y sobre todo en el primer año, la captación de esta información contextual va cimentando los pilares de la personalidad. Es en estos primeros años donde encontramos los conflictos más impactantes y nefastos para el futuro, ya que en este momento el cerebro graba toda esta información como elementos de seguridad o peligro para la supervivencia. Estas grabaciones se realizan en forma de memoria emocional, que posteriormente volverá a surgir ante cualquier situación en la que el cerebro emocional vuelva a codificarla como peligrosa o segura. Sabemos que esta forma de entender el cerebro humano contradice a aquellos que sólo tienen en cuenta el cerebro intelectual; para ellos, los dos primeros años de vida no tienen demasiada relevancia para épocas posteriores, ya que al no estar mielinizadas partes fundamentales del cerebro cortical, aparentemente no 138

graban esta información. El error de estos teóricos es que no tienen en cuenta que el cerebro que sí que está mielinizado desde el nacimiento y que se ocupa de grabar estos primeros momentos de relación, donde la supervivencia no está asegurada por las acciones propias del individuo, es el cerebro emocional. El cerebro emocional va integrando la relación con los distintos contextos, y poco a poco, a través del tiempo, va prescindiendo del entorno y se fía más de sí mismo que del mundo que le rodea, pero para este momento, el mundo interior está condicionado por las primeras relaciones contextuales. Es fácil darse cuenta de que cuando se ejercitan con el pensamiento y la imaginación movimientos o tareas, después se realizan mejor. Reprogramamos estos movimientos y después las hacemos mejor. Esa programación está ya inculcada en las primeras relaciones con el microcontexto. Esto es así porque estructuras como el hipocampo reciben aferencias del interior del organismo y de los órganos de los sentidos antes de recibir información del neocórtex, por lo que en numerosas ocasiones puede no diferenciar lo que es una información propia de una información externa. Es quizá en el hipocampo donde encontremos el sentido de la individualidad. El conflicto deja una memoria y una forma de representar la vida y la realidad, posteriormente lo que vivimos, incluso la forma de relacionarnos con las cosas, está ligado a estas representaciones. La familia, como contexto más cercano (microcontexto), la zona donde vivimos, la escuela (mesocontexto) y, finalmente, nuestro país, cultura y medio sociopoliticoeconomicorreligioso (macrocontexto), nos ayudan a representar lo que vivimos, tanto en nuestra relación con el exterior como las vivencias internas. Podemos, sin equivocarnos, sentenciar que el conflicto será más negativo, cuanto más ceñido al microcontexto esté el deseo carencial. 139

2.2.1. Microcontexto Es necesario en el estudio del microcontexto acceder a las posibles motivaciones menos conscientes de los padres, y que tuvieron sin duda, para tener a su hijo/a, que no olvidemos es en este momento nuestro paciente. Cuando nos referimos a las motivaciones menos conscientes, no dejamos de lado las conscientes, como son: tener un hijo por amor o simplemente tener un hijo para que con tinué el apellido, la dinastía y en algunas ocasiones la empresa familiar. Todas estas motivaciones conscientes son advertidas y cercanas al sentido común. Pero hay otras motivaciones no tan manifiestas, y sí latentes, en el conflicto básico del paciente que tenemos que advertir, ya que han fraguado una dirección en la vida y que han configurado los primeros eslabones del vínculo entre el YO y el TÚ-OTRO que le sustenta. Es, por consiguiente, importante explorar tanto unas como las otras motivaciones, que en algunos casos pueden colocar una etiqueta en forma de esquema emocional, al cual el sujeto está adherido y por tanto fijado. En algunas ocasiones podemos considerar estas motivaciones para el nacimiento como verdaderos maltratos no sólo psíquicos, sino que en algunas particularidades también físicos. Que el niño debe estar protegido de toda explotación esta constituido en la declaración de sus derechos en las Naciones Unidas, pero no sólo la explotación se refiere a temas físicos o laborales, también debemos advertir explotaciones o maltratos menos advertidos por estar implícitos en la propia relación, que se establece en el microcontexto y que determina una forma de esquema o etiqueta que contrae un carácter y una forma de advertir lo que representa para sí y para los demás. Es como si al nacer le dijéramos al bebé: "Has venido a esta familia para cumplir una función; si no la cumples, no te sentirás tú mismo". 140

Demos un repaso a varias de estas motivaciones no conscientes adheridas al nacimiento: 1.El hijo bisagra o hijo unión. Será aquel hijo que viene al mundo con la función de estar en medio, de unir, de ser puente entre el padre y la madre. Es habitual que los padres tengan el siguiente diálogo, al menos en el inconsciente: "Nos separamos o tenemos un hijo". Este hijo nace en momentos de conflicto y, como es natural, vive en el conflicto de sus padres. Al nacer este hijo, la madre consigue tener una misión en la vida: cuidar a su hijo. De esta forma no puede separarse, ya que eso significaría una dificultad para el hijo que ha nacido. Por otro lado, el padre puede sentir retenido con este nacimiento su deseo de romper con la vida que lleva. En estas familias es bastante habitual la ruptura posterior, frecuentemente cuando el niño tiene cinco o seis años, momento crucial para su desarrollo psicológico. 2.El hijo donación. Es el niño que nace y pronto se le cede o se le dona a la abuela, frecuentemente a la abuela materna. Esta donación o cesión tiene el objetivo de conseguir sacar a la abuela del posible "síndrome de nido vacío" que incubó con la emancipación de su hija, es decir, la madre de nuestro paciente. Es por tanto una continuidad en la que no existen cambios en los personajes: la abuela sigue siendo madre, la madre sigue siendo hija, el padre sigue siendo novio de la hija y el niño permite que las estructuras permanezcan. 3.El hijo certificado de capacidad. Es aquel que nace de unos padres que tienen dudas de su fertilidad o de su capacidad para tener hijos. En estas dudas encontramos también elementos fóbicos sobre posibles 141

enfermedades o reproductores.

malformaciones

de

los

órganos

genitales

o

Es frecuente la necesidad de tener un hijo como certificado de "ser capaz", "de valer"; en definitiva, el nacido certifica la "capacidad". 4.El hijo correo. Es un hijo que transmite mensajes o mantiene la comunicación que los padres no pueden tener entre sí. Es habitual escuchar: "Hijo, dile a tu madre...". Estos mensajes hacen que este hijo se sienta partícipe, cuando no responsable, de los conflictos de sus padres. Además, es frecuente que sea cómplice de emociones, acontecimientos y conductas que no tendría que compartir y de las que tendría que estar protegido. 5.El hijo cubo de basura. Es un hijo en el que se descargan tensiones y conflictos de la familia, es clásico que pronto sea un hijo que debe acudir como paciente no sólo a consultas médicas, sino con frecuencia a consultas de psicólogos. Este papel de chivo expiatorio ha sido muy estudiado desde perspectivas sistémicas. A este hijo es fácil que los padres le trasmitan la responsabilidad de los problemas o sufrimientos familiares. Este hijo, como buen cubo de basura, contiene la miseria y, por consiguiente, es normal que se sienta miserable. 6.El hijo espejo. Es aquel en el que se proyectan aquellas ideas, profesiones o actividades que los padres no pudieron tener o realizar. Es un hijo que nace con un guión muy articulado y del que, si intenta salir, nota cómo entra en una contradicción entre sus deberes y sus deseos más personales. 7.El hijo colega. Es utilizado como un aliado por uno de los padres. Es frecuente la situación en la que se acompaña al niño a una actividad, no porque sea importante para él, sino porque así los padres tienen una 142

excusa para realizarla ellos. Son hijos de padres que se sienten más jóvenes haciendo actividades propias de la edad de su hijo y, por tanto, es normal que dejen de hacer la actividad de padres. 8.El hijo mil usos. Es aquel que puede desempeñar el papel del que falta, del que murió, del que se fue y en numerosas ocasiones hace de marido, de madre, de amigo o de hermano. También puede cumplir funciones de compañero, mayordomo, incluso de aquel que entretiene en momentos de aburrimiento. Es un hijo para todo, un hijo comodín, es un hijo peón con todo lo que esto significa. El incesto, la adultización del hijo con la consiguiente infantilización de los adultos pone todo al revés, los roles se cruzan y se invierten quedando sin identidad propia, siendo como una pieza que encaja allí donde le colocan. Uno de los peores finales de este hijo es no sentirse útil cuando no es usado. Esta trasformación del ser la encontramos en muchos de nuestros pacientes, que necesitan la felicidad del referente para sentirse ellos felices. 9.El hijo sin licencia para crecer. José Antonio Ríos comenta con frecuencia que "ser buenos padres es dejar que los hijos vuelen y a la vez darles raíces para que puedan volver". Cuando el hijo no tiene espacio para crecer, ya que esto implica el envejecimiento de quien no permite este nuevo rol, queda eternizado en una infancia grotesca, siempre patológica, en la que es frecuente escuchar cosas como ésta: "Mamá hoy no quiero ir al colegio. Venga hijo que eres el director". 10.El hijo póliza o plan de jubilación. Es aquel al que se le diría: "Hijo mío, te he dado atención, cariño, tiempo y todo tipo de cosas materiales, incluso me he quedado sin ellas para que tú pudieras tenerlas, has ido a 143

los mejores colegios, has tenido los mejores profesores y has hecho tu carrera en una universidad privada. Pues bien, ahora que soy mayor, espero que tú me devuelvas lo que yo te he dado". 11.El hijo del azar. Es quizá una de las motivaciones inconscientes más desastrosas. Es el hijo del condón roto, de la no precaución, del no sabía lo que hacía, de la violación o de lo que quiera Dios. Es un hijo sin motivación consciente y, sobre todo, sin motivación inconsciente motivada. Este hijo ha nacido sin que sus padres hayan tenido alguna motivación para tenerle, es posiblemente la etiqueta más maldita, ya que nace de la casualidad y por el azar, también del aburrimiento y cuando no del sufrimiento. Es un hijo vacío. Un capítulo aparte en el estudio del microcontexto es la posibilidad del rechazo del hijo. Al menos el 4%, de las madres que acudieron a nuestra consulta de paidopsicología expresó abiertamente rechazo hacia el hijo por el que consultaba. Por supuesto, los rechazos inconscientes o parciales llenan un porcentaje mucho mayor. A su vez, el 48% de las madres de nuestra consulta se consideraba nerviosa por culpa de sus hijos. Podemos afirmar que lo más nefasto que le puede ocurrir a una persona es haber sido rechazada por sus padres (muy especialmente por su madre) en los primeros años de la vida; creemos que esto no se puede superar nunca. Hay una diferencia sustancial entre el hijo selectivamente rechazado por una madre o un padre, y la irritación e intolerancia que muestran los padres por sus hijos en general. Por supuesto, en el primer caso la situación es más patógena para el sujeto, que adquiere el complejo de "garbanzo negro", de "patito feo", sin saber por qué (ya que la causa o la motivación está en la historia de sus padres y no generalmente en la suya propia); ese niño puede evolucionar con frecuencia hacia la delincuencia, hacia la enfermedad mental 144

o bien desarrollar una personalidad perturbada. Uno de los objetivos fundamentales de cualquier asistencia sanitaria sería la prevención del rechazo del hijo, lo que pueden y deben hacer los especialistas ya desde el embarazo de la mujer. Una buena comadrona enfermera o un pediatra sensible ayudarán mucho a una madre insegura, inexperta o desvalida a atender a su hijo, a valorarlo, a conocerlo..., y quizá sin proponérselo están haciendo que disminuyan las futuras estadísticas de desajuste social de esos ciudadanos del mañana. El hijo rechazado es fruto de malos tratos físicos o psicológicos; estos últimos pueden hallarse encubiertos, por ejemplo, en forma de negligencias con respecto a él, o manifestarse de manera muy solapada (frecuencia de accidentes, mala nutrición, mayor número de enfermedades...). Otro aspecto a tener en cuenta en el microcontexto es el lugar en la fratría en el que nacemos. No hay una posición "buena" para nacer, cada sitio tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Podemos partir del sentido común y decir que el mejor lugar para nacer será aquel que cumple con las necesidades familiares, no siempre representadas por el padre y la madre, y que a la vez sea posible conseguir la tolerancia entre los miembros que la componen. Tendríamos por tanto que analizar la experiencia como hijos y la situación psicosocial de la pareja, para aventurarnos a predecir el número ideal de hijos que podrían tener. No obstante, si hacemos un estudio por numero de hijos, podremos entender que la familia con un solo hijo es una familia volcada y por lo tanto saturadora a la vez. El niño único es normalmente un niño sin comparación y a la vez sin adversario. La familia con dos hijos suele terminar con dos parejas, un padre con un 145

hijo, y el otro con otro, lo que produce dos bandos, dos tribus dentro de la misma tribu, y en ocasiones con encrucijadas entre ellos. Tres hijos es un pentágono curioso. El primogénito tiene que soportar la inexperiencia de los padres, haciendo de abrecaminos de los demas. El segundo es el jamón de York del sándwich, está en el medio. El pequeño es el que tiene varios padres y varias madres. La ansiedad, la inexperiencia, la inseguridad, pero tambien la ingenuidad y por lo tanto el entusiasmo son partes del primogénito. Es el hijo que ha tenido la oportunidad de recibir una atención única por parte de sus padres y, a la vez, es el que tiene que romper los moldes, tal como hemos indicado. El segundo suele ser el hijo que hereda del hermano, se le compara, se le adjunta y se le da lo bueno y lo malo de lo que no se supo hacer con el anterior. El pequeño es habitualmente mimado, pero también reciclado hacia la edad de los padres, es muchas veces engendrado como "plan de jubilación" y en otras viene de casualidad, "cuando ya creíamos que no valíamos...". Naturalmente, en todo lo antes dicho interviene, de forma decisiva, el intervalo de edades que se da entre los hijos. Hay familias que tienen los hijos en dos bloques o dos "ediciones"; hay otras que tardan en tenerlos, aduciendo que la pareja debe primero gozar su vida o, sencillamente, porque se produce una esterilidad inicial; hay quienes prefieren criar a todos los hijos seguidos para asegurarse, después, una "segunda luna de miel" no demasiado tardía. Como paidopsicólogos, hemos de pronunciarnos diciendo que el acúmulo de hijos seguidos puede ser algo beneficioso para los padres, pero no para los niños. Tener que cuidar, al mismo tiempo, a un pequeño de año y medio y a otro de pocos meses significa que se descuida siempre a alguno de los dos en 146

detrimento del otro, el cual es dejado en manos de terceras personas. O que no se cuida bien a ninguno de los dos; y no nos estamos refiriendo a los cuidados puramente materiales, sino a la relación afectiva y vinculantemente exclusiva que precisa un niño por lo menos durante los dos o tres primeros años de su vida. Creemos que, en general, el intervalo óptimo entre un hijo y otro debe ser entre tres y cuatro años, tiempo que permite al mayor haber vivido con sus padres la relación privilegiada a la que tiene derecho para poder pegar el salto hacia la socialización y la escuela, ya pertrechado con la seguridad y confianza básicas que sólo proporcionan el amor parental obtenido con suficiente exclusividad. En el mejor de los casos, cuando los hermanos se llevan poca diferencia de edad entre sí, hay, en contrapartida, la ventaja de que crecen juntos y pueden desarrollar vínculos de camaradería; pero esto no es lo habitual. Creemos, no obstante, en un derecho básico de todo niño: tener hermanos no debe ser sinónimo de ser invadido por ellos. Tener hermanos permite elaborar algunos de los sentimientos básicos de toda persona, tales como la envidia, la rivalidad y los celos. Un niño con hermanos se equilibra mejor en su desarrollo, madura un lenguaje y una motricidad más adecuados, se aleja tanto de la adultización (que le acontece principalmente cuando se mueve sólo en un ambiente de mayores) como del infantilismo (por sobre protección ansiosa de los padres). Con ellos aprende a compartir, a aliarse, a intercambiar..., en un contexto afectivo. La historia fraterna es, psicodinámicamente, a nuestro modo de ver, casi tan importante como "la interiorización del TÚ y el OTRO". Un hermano de más edad es, con frecuencia, un modelo de identificación para el menor, más próximo a éste de lo que sería el modelo paterno o materno, constituyendo una especie de "vía intermedia' o "tercera vía'. Otro elemento importante en el estudio del microcontexto es la 147

implicación del sujeto con un hermano enfermo. También es importante reseñar, para terminar este apartado sobre el estudio del microcontexto, la relación del sujeto con los abuelos y los tíos. Los abuelos pueden ser en muchos casos un islote de salvación para el niño, en otros momentos un puente entre generaciones, y en otros, tal como ya vimos en las motivaciones inconsciente, la relación con los abuelos puede estar incrustrada en la desidia y el desánimo. Los abuelos tienen distintos significados teniendo en cuenta el nivel de relación que había entre los abuelos y los hijos previamente. Podemos diferenciar tres situaciones en las que los abuelos pueden establecer relación con los niños de esta época: 1.Situación permanente. En esta situación los abuelos están permanentemente conviviendo en la misma casa con los nietos y, por tanto, con los padres de éste. Esta convivencia no es muy sana, ya que habitualmente se produce por la muerte de alguno de ellos, por la incapacidad de los padres de subsistir por ellos mismos o, lo que es peor, por alguna incapacidad de los propios abuelos, que les impide vivir solos. La situación en la que la abuela es una viuda que cuida de los hijos de sus hijos, contiene muchos conflictos, ya que de alguna forma tiene que estar inmiscuida en la relación de la familia, pero a la vez no debe entrometerse en ella. Esta situación se mantiene por dificultades en la economía o por la incapacidad de poder resolver la emancipación. 2.Situación de donación. Como se expresó en las motivaciones inconscientes para tener hijos, es una situación en la que el niño vive prácticamente en la casa de los abuelos. Problemas con el horario de los padres, comodidad por cercanía del colegio o simplemente haber sido donado constituyen otra de las situaciones más habituales en este país y 148

que más negatividad produce a la larga en el niño donado. Uno de los factores negativos es que los niños viven la relación con sus abuelos como una relación de padres y, por consiguiente, de personas muy influyentes e importantes, pero como es habitual en estos casos, los abuelos suelen enfermar y morir mucho antes que los padres, por tanto los niños tienen que enfrentarse a esta pérdida y posteriormente se deben adaptar a la nueva situación con sus padres biológicos. En otras ocasiones los abuelos no mueren, pero algún cambio en la relación laboral o social de los padres produce que vuelvan con ellos, por lo que se pueden sentir huérfanos de sus abuelos y en algunos casos no se les permite verles si la relación ha terminado mal. 3.Situación esporádica. Es la que nos parece más positiva. Corresponde a las relaciones temporales que el niño mantiene con sus abuelos, los cuales, afortunadamente, poseen entonces su propia vida, su autonomía, su libertad, sus intereses. Ello hace que se puedan comportar más a gusto con el niño, más como ellos son, ofreciéndole una alternativa de afecto e incluso de mimo. De este modo, ni los abuelos se imponen agobiantemente al nieto ni éste supone una carga para aquéllos. En tal marco, estas personas mayores transmiten al chico lo que sólo los abuelos pueden enseñar: serenidad, experiencia de la vida, perspectiva del tiempo y una imagen de vejez dichosa, que es extraordinariamente reconfortante tanto para los niños como para sus padres. Los tíos constituyen también importantes modelos para los niños; aunque, en la actualidad, son muy escasas las relaciones de la familia nuclear con la familia ampliada. No obstante, los tíos que saben cultivar ese parentesco permiten a sus sobrinos alternativas de identificación con adultos de edades similares a las de sus padres, identificaciones en las cuales hay elementos comparativos y de realidad que le son al niño muy útiles para apreciar a sus padres con un enfoque más correcto. 149

Digamos de paso que muchas veces los padres transfieren o proyectan a sus hijos conflictos que tuvieron con sus propios hermanos, es decir, con los tíos del niño, lo cual hace que las relaciones con la familia ampliada sean conflictivas, competitivas y, en último término, negativas para el niño. No queremos pasar por alto un elemento de la familia que, sin formar estrictamente parte de ella, la condiciona y mantiene una gran influencia en su funcionamiento. Nos referimos al servicio doméstico. Bien es cierto que se encuentra cada vez más reducido en la familia actual. Antes, en las clases medias y altas, la "tata", el "ama', el "aya', cumplían un papel fundamental: el del sustituto materno y, no pocas veces, cabría decir que más parecía madre la tata y sustituta la madre, la cual relegaba en aquélla muchas de las actividades desagradables o molestas, pero que son, sin embargo, las que hacen "cuajar" una relación en profundidad con el pequeño. Bastantes niños han hecho su introyección del TÚ con la tata; y muchos han vivido una especie de disociación tata/madre, con "partes buenas" y "partes malas" colocadas en una y otra, en forma escindida. Por ejemplo, en ciertos casos, la tata era la mala, pero al mismo tiempo la próxima, aquella a la que se llamaba de noche si se tenía miedo y la que se levantaba para cambiar las sábanas mojadas por el pis de la pesadilla; mientras que la madre era la "buena", pero también la más distante. Todavía quedan algunas de esas viejas ayas en algunos hogares. Pero lo más corriente, en años recientes, era encontrarnos con criadas que servían durante algunos años (internas o externas) en la casa y que solían aportar algunos ingredientes específicos a la vida del niño, entre los cuales no eran los menores cierta picaresca sexual (a veces con entrenamiento en el asunto) y relatos de fascinante terror. De todos modos, aún puede darse un excesivo trasiego de asistentas o criadas por la vida de un niño, lo cual es negativo en sí, con, a veces, la 150

desgraciada circunstancia de sufrir las amenazas, humillaciones o sevicias de algunas de esas personas, con el desconocimiento o la indiferencia de los padres, que "pasan" de cosas que no debieran con tal de no verse desprovistos de la criada, que les es imprescindible (por ejemplo, en el caso de que ambos padres trabajen). 2.2.2. Vínculos conflictivos en el microcontexto Varios han sido los teóricos que han intentando describir las interacciones conflictivas entre padres-bebé; los más ilustres entre estos teóricos han sido Bowlby, con su teoría del apego, y Parker. Nuestra clasificación de los vínculos conflictivos está muy determinada por estos autores, ya que nuestra investigación no se contradice con sus formas de clasificar. Por esto, en cada uno de nuestros epígrafes recordaremos cómo denominan al mismo tipo de vínculo los autores antes citados. Podemos dividir los vínculos conflictivos y sus consiguientes trastornos en la interacción padres-bebé en lo siguientes apartados: • Vínculos de sobredependencia (dependiente de Bowlby/afecto constrictivo de Parker) Son vínculos en los que se interactúa con un excesivo involucramiento físico y/o psicológico. Estos vínculos van insertando en el niño esquemas emocionales que impedirán posteriormente la aceptación del OTRO, y por tanto el sujeto no podrá soportar la separación del TÚ, quedando ligado a un perfil fóbico, cuando no esquizoide y dependiente. Este sujeto siempre que intente separarse de su TÚ entrará en conflicto y manifestará alguna patología a distintos niveles. Es posible que el sujeto tenga el deseo en muchos momentos de su vida de poder ser autónomo, pero este deseo choca con el deseo de supervivencia que está fijado a la necesidad de estar al lado del TÚ. La mayoría de estos padres 151

son figuras inexistentes en cuanto a autonomía. Es decir, el TÚ lo componen la pareja; de esta forma, el OTRO no existe ya que en el TÚ están fundidos ambos. Algunos de estos vínculos de sobredependencia podemos observarlos en la anamnesis del sujeto de las siguientes formas: ElTÚ obstaculiza las metas y deseos del infante a lo largo de su vida. ElTÚ controla excesivamente la vida, gustos y deseos del infante. ElTÚ formula exigencias inadecuadas para el nivel de desarrollo del infante. Enla historia personal hay indicios en los que el YO parece difuso, no identificado ni indiferenciado. Elinfante despliega conductas de sumisión, excesivamente obedientes o, a la inversa, desafiantes. Elinfante puede carecer de habilidades motrices y/o expresividad lingüística. Laadmiración no es incondicional; está condicionada al vínculo de sobreprotección y dependencia: en cuanto el sujeto quiere realizar algún paso de autonomía, la admiración ya no se produce. •

Vínculos de desligamiento (desapego o Bowlby/vínculo deficitario o ausente de Parker)

ausencia

vincular

de

Este tipo de vínculos tiene como denominador común una involucración entre los padres y el bebé esporádica o infrecuente. Es importante esta apreciación para el posterior desarrollo de la TIR, ya que si la involucración 152

no ha existido, entraríamos dentro de un vínculo de huérfano. En este caso el bebé no ha sido huérfano, sino que ha tenido un TÚ que en la mayoría de los casos se ha mostrado insensible y/o no ha respondido a las demandas del infante. Propios de este tipo de vínculo son los siguientes relatos que se producen en la historia clínica del sujeto: Diferenciassignificativas entre la consistencia del vínculo expresado y la calidad de las interacciones reales. -Un TÚ que rechaza, ignora o no conforta al infante. ElTÚ no es capaz de reflejar o advertir los estados emocionales internos del infante. ElTÚ no protege de forma adecuada. ElTÚ no tiene madurez para poder regular o interpretar las interacciones con el infante. ElTÚ no cuida física y/o psicológicamente del infante. -El TÚ no entrega la admiración incondicional. No mira al infante, sólo lo ve. En este tipo de vínculo, una vez más, lo importante no es la presencia física del TÚ, sino la calidad de su presencia. Quiere decir que muchos padres que están poco tiempo con sus hijos, el tiempo que están y el que no están se encuentran presentes, que es realmente lo que influye en los esquemas emocionales y, por lo tanto, en el autoconcepto del sujeto. • Vínculo ansioso/tenso (vínculo ansioso de Bowlby/control sin afecto de Parker)

153

En este tipo de vínculos puede suceder que la relación sea normal en cuanto a que el infante no está sobreprotegido ni desligado, pero los componentes de esta relación disfrutan poco, ya que el ambiente es poco distendido, muy rígido y matizado por el estado de tensión. En este tipo de vínculo podemos encontrar historias clínicas que nos verbalicen que: ElTÚ es muy sobreprotector e hipersensible. Larelación con el infante puede ser torpe o tensa. Frecuentementeaparecen interacciones verbales o emocionales negativas hacia el infante. ElTÚ no puede adecuarse al temperamento del infante. Frecuentementeel infante tiene un comportamiento obediente/pasivo o hiperactivo/bizarro. -Cuando se toca al infante, se hace de una forma insegura o rápida. •Vínculo colérico/hostil (no encontramos en Bowlby ni Parker) En este tipo de interacción padres-bebé se aprecian relaciones rudas y abruptas, con muy poca reciprocidad emocional. Es normal en este tipo de vínculos observar que el sujeto informa de su microcontexto de forma insensible o asustadiza. Verbalizaciones a tener en cuenta en la historia del sujeto son: ElTÚ ha sido insensible a la petición de atención del infante. Cuandotocan al infante, lo hacen de forma abrupta y tosca. Elsujeto habla asustado, ansioso, inhibido o impulsivo de esta etapa.

154

Eshabitual que el sujeto haya presentado conductas desafiantes o resistentes con el TÚ. Deadulto, el progenitor es excesivamente agresivo o exigente con el TÚ. Elinfante presenta numerosas conductas temerosas, hipervigilantes (en algunos casos puede ser catalogado de paranoico) y evitativas. Elinfante presenta un pensamiento concreto y operativo, desarrollando escasamente la fantasía y la imaginación. • Vínculo depresivo/desmotivado (escaso afecto en Bowlby) En este tipo de vínculo queda patente la escasa implicación emocional y la escasa aceptación que tuvo el infante por parte del TÚ. Estos sujetos han tenido una deprivación emocional tanto en su infancia como en su adolescencia. McCranie (1971) propone: "La existencia de una huella en la estructura de personalidad de la depresión, consistente en una matriz de sentimientos de menosprecio y desesperanza, que supone una falta de aceptación de la existencia humana, en relación con experiencias de falta de aceptación y rechazo infantiles que generan hipersensibilidad a estímulos de este tipo en la edad adulta". Precisamente esta relación entre las huellas de la primera edad y la conducta actual es lo que nosotros denominamos no haber recibido la confianza básica. Perris (1986) y Eissman (1984) demuestran que todos los pacientes deprimidos puntúan por debajo de los controles en calor emocional, y concluyen que la deprivación afectiva en la infancia es una importante variable psicológica en el desarrollo de la depresión. La falta de calor emocional no tiene que ver con un desapego por parte del TÚ, como ocurría en el vínculo de desligamiento. En este caso, el TÚ simplemente no admira la capa cidad del infante; no es capaz, en definitiva, de definir una positividad en la capacidad. En este caso, el TÚ mira y admira 155

del sujeto la parte negativa o de incapacidad, no haciéndolo de las aptitudes o capacidades positivas. El resultado es un sujeto que tiene un autoconcepto ligado al autodesprecio y a la mera observación de los ángulos oscuros de su personalidad y, por extensión, de los ángulos oscuros de su entorno. Se han realizado importantes estudios en los que se ha observado que las personas que tienen depresiones mayores tienen una historia más cargada de estresores como el divorcio, muerte, enfermedad somática con pérdidas de funciones corporales, etc. La distimia estaría más relacionada con la mala calidad de la vinculación parentofilial, mientras que la depresión mayor estaría más ligada a deprivaciones ambientales como la muerte o la enfermedad. Por último, como es natural, sacamos del apartado de vínculos conflictivos, aquellas relaciones entre los padres y el bebé equilibradas de afecto y protección (Parker) o vínculo óptimo (Bowlby). Este tipo de vínculo desarrolla un autoconcepto que podrá enfrentarse con la adversidad, y aunque tenga las patologías propias del ser humano, puede imaginar realizar sus deseos y, por tanto, siempre que tenga un conflicto y se enfrente a él, saldrá crecido. 2.2.3. Mesocontexto Es fundamental en el mesocontexto el barrio si se vive en la ciudad o el pueblo, y por supuesto la escuela. También forman parte del mesocontexto, el párroco el entrenador del equipo deportivo, el profesor particular, la vecindad y, cómo no, algunos personajes que influyen en nuestra vida cotidiana, tal como el cartero, el policía o el tendero si vivimos en núcleos de población donde la relación con estos personajes es prácticamente diaria. Tanto en la escuela como en el barrio, el niño va adquiriendo numerosas referencias que poco a poco van a influir en su autoconcepto. Si el niño en los 156

primeros años de su vida tiene una relación muy estrecha con estas personas o instituciones, es probable que su autoconcepto tenga una nueva fuente referencial. Tenemos que pensar que en estas primeras edades no sólo es importante el tiempo que estemos con el niño de forma cualitativa, el punto de vista puramente cuantitativo también es fundamental. En esos momentos, como mencionábamos en el microcontexto, los padres no pueden estar con el niño, multiplicándose la cantidad de referencias que el niño tiene. En la escuela el infante tiene que aprender a no ser el centro de atención, así como a esperar su turno. También tiene que aprender a competir y a reestructurar todos los aprendizajes que ya tenía desde el microcontexto. En el mesocontexto, la profesora o el profesor en estas primeras edades, sobre todo, va a ocupar un puesto importante en las referencias del infante. Si no hay una buena coordinación entre los padres y los profesores, la secuencia de aprendizaje puede verse afectada de forma negativa. Los conflictos más ocurrentes en este contexto tienen que ver con la capacidad del sujeto de contactar afectivamente con otras personas que ya no son su familia o fratría. Algunos de estos conflictos estarán de alguna forma implicados con alguna deficiencia en la propia persona, respecto a lo que en ese momento se establece como normal. En otras épocas de nuestra historia, pertenecer a una raza o a una etnia determinada establecía ser o no ser admitido según para qué cosa. En este siglo xxi, al igual que en las últimas décadas del siglo xx, ser gordo, tener un defecto físico, no disponer de dinero para comprar libros, no ir con unas marcas de ropa, no tener capacidad para jugar a ciertos deportes, así como muchas otras habilidades, influyen para tener más o menos éxito en el mesocontexto. El status socioeconómico y las habilidades sociales también han propiciado muchos de los conflictos que acuden a la consulta de psicólogos y 157

psiquiatras de este siglo. Estos problemas pueden tener una base en conflictos incubados en el microcontexto, tal que en el momento de comenzar las relaciones más autónomas con iguales pueden incrementarse. Como es natural, todos los conflictos o deseos carenciales a los cuales el sujeto está fijado tienen algún enlace con aquellos ya implicados en el microcontexto. En el mesocontexto, todos los conflictos que encontremos tienen un denominador común: el rechazo. El niño o el adolescente pueden sentirse rechazados por sus iguales, por los propios padres, por sus profesores, por personas afines, etc. El rechazo es crucial para dinamitar un autoconcepto que se está forjando. Es aquí donde se hace importante el vínculo con el TÚ y el OTRO. Cuando un niño o adolescente se siente rechazado, pero ha recibido la confianza básica y la sigue teniendo, ese rechazo tendrá menos repercusión en su autoconcepto. Además, es mucho mas difícil encontrar a una persona con problemas de sentirse rechazado si ha obtenido la confianza básica, es como si tuviera una fuerza interior que le facilitara poder adecuarse socialmente y, por tanto, conseguir la admiración y la admisión de los demás. Pieza importante, sobre todo en la adolescencia, es el rechazo de la persona con la que el sujeto tiene sus primeros sentimientos de amor. Los primeros escarceos en las relaciones sentimentales van a ser fundamentales para una nueva confirmación de la propia identidad. No sentirse admitido en este momento puede una vez más ser traumático y condicionar la vida de esa persona o simplemente ser una frustración que nos enseña que en la vida no todo es bonito, y a partir de ahí se comienza a tener una relación más madura y realista con el entorno. Que un acontecimiento de esta índole determine una u otra situación psicológica depende, una vez más, de nuestro clima en el microcontexto. La capacidad de liderazgo, la solvencia académica y la fortaleza física serán de nuevo elementos a tener en cuenta para encontrar lo positivo o lo 158

negativo en la relación con el mesocontexto. Otro eje importante a mencionar en el mesocontexto es el eje de la autonomía y el control psicológico, tal como lo definió Schaefer en 1969. Es en este contexto donde se van a propagar las necesarias capacidades de autonomía y control psicológico sobre todo lo que rodea al sujeto. En este caso encontramos familias que no van a permitir autonomía física del sujeto, aunque en la mayoría de los casos esta autonomía aparentemente se permite. Hay familias en las que de alguna forma no se entrega el control psicológico de las acciones autonómicas al sujeto. En otras ocasiones será el propio perfil de personalidad del sujeto el que no pueda apartarse de su microcontexto, quedando adherido a una dificultad para poder conducir su autonomía y sintiendo incapacidad de poder desarrollar un control psicológico de su propia existencia respecto a otros contextos. En el mesocontexto, siguiendo la clasificación de Rutter (1976), los conflictos más característicos serán: -Relaciones extrafamiliares anormales. Antecedentespsiquiátricos extrafamiliares normales.

familiares

que

impiden

relaciones

-Comunicación extrafamiliar anormal. -Cualidad educativa anormal. Ambienteextrafamiliar inadecuado, bizarro o pernicioso. Lifeevents: abusos, catástrofes, accidentes, desórdenes sociales, etc. Trastornospsicosociales.

159

2.2.4. Macrocontexto La región donde hemos nacido, la cultura, la dieta, el clima, la raza, las costumbres, la religión y otros muchos elementos sociales componen el macrocontexto. Él macrocontexto tiene más influencía en el autoconcepto del sujeto según vayan aumentando su edad y su capacidad de autonomía. Es un contexto que realmente no tiene contacto directo con el sujeto, pero condiciona toda su existencia. Las cosas son como son por todo este arsenal de elementos establecidos que el sujeto no escoge ni elige. En definitiva, el macrocontexto es como una red invisible de elementos genéticos, biológicos y sociales que moldea nuestra existencia y nuestra manera de entender la vida. La forma como el sujeto mira la vida y la entiende está totalmente condicionada por las pautas establecidas por el clima, la raza, la cultura, etc. Salirse de estos límites se hace difícil e incluso en algunos momentos de la historia muy peligroso. En este contexto encontramos numerosos conflictos. Estos conflictos en muchas ocasiones están determinados, como hemos dicho anteriormente, por deseos carenciales en contextos más cercanos al sujeto. Pero sin lugar a dudas, tener ideas que choquen con las establecidas por la mayoría de la población, romper con las costumbres, desarrollar conductas o creencias un tanto herejes son en muchas ocasiones motivo de consulta psicológica en nuestros días. Sin embargo, a la vez, la creatividad está premiada de forma social, y ésta no es otra cosa que una forma de herejía. La capacidad de adaptación del sujeto al macrocontexto es uno de los elementos clave para determinar su futuro referencial. El hombre es uno de los pocos animales que puede estar descontento con su entorno e incluso con él mismo. También es un animal raro en el sentido de que puede arrepentirse 160

de sus hechos, cosa poco probable en ningún otro mamífero. Estas dos facetas en la vida del ser humano, el descontento y el arrepentimiento, son dos elementos fundamentales en los conflictos que vamos a encontrar en el macrocontexto. Otro elemento singular que aparece en relación con el macrocontexto será la valoración sobre el sentido de la vida, en particular sobre el sentido de la vida del sujeto. Esta pregunta, aunque en muchos sujetos nunca se produce abiertamente, está relacionada con el macrocontexto, ya que es éste el que señala los distintos caminos de la gente en general y, por tanto, del sujeto en particular. No estar muerto tiene mucho que ver con constatar la propia existencia, y para ello necesitamos compararnos con la existencia de nuestros contemporáneos. Como indica Fernando Savater: "La sociedad es el lazo formado por mil complicidades que unen a quienes saben que van a morir para afirmar juntos la presencia de la vida". La sociedad iguala a todos en cuanto a la muerte, pero a pocos los iguala en la vida. La sociedad desde siempre ha necesitado de la desigualdad, quizá porque de esa forma podemos identificarnos como distintos. Cuando el sujeto se enfrenta a su contexto más global y vasto (macrocontexto), en ese momento se encuentra en una lucha con el exterior y los OTROS; eso sí, para ganar esta lucha debe tener resuelta su relación con el TÚ y, por tanto, con él mismo (autoconcepto). En definitiva, en el macrocontexto encontramos fuentes infinitas de descontento tanto social como personal, y por justificadas que estén las protestas contra las formas efectivas de la sociedad en la que vive el sujeto, es indudable que estamos condenados a configurarnos para y por nuestros contemporáneos. Intentar vivir tal como se hacía en siglos pasados, intentar no permitir que evolucione la evolución o querer bajarse del tren de nuestro momento histórico es a la vez un suicidio y una fuente de psicopatología. 161

Como refería William James: "El YO social del hombre es el reconocimiento que éste obtiene de sus semejantes. Somos no solamente animales gregarios, que gustamos de la proximidad con nuestros compañeros, sino que también tenemos una tendencia innata a hacernos conocer con aprobación, por los seres de nuestra especie". Uno de los sufrimientos más atroces es ser arrojado a la sociedad y que ésta te desapruebe como miembro. La desaprobación social en muchas ocasiones es buscada por algunos sujetos, aunque si realizamos un análisis profundo, nos daremos cuenta de que lo que buscan con esta alienación social es otra aprobación para ellos más importante. Lo fundamental es que la mayoría de los miembros desaprobados por la sociedad han sido anteriormente desaprobados por sus personas más cercanas o, lo que es peor, para ser aprobados por estos referentes, deben alcanzar la desaprobación de los demás. Nuestro desafío como terapeutas es obtener de todos estos contextos (micro, meso y macrocontexto) los esquemas emocionales claves que completan la mentalidad del sujeto sobre él mismo, los demás y el futuro (tríada de Beck); así como las referencias aprendidas en el contacto del sujeto con los distintos contextos, que sin duda han conseguido que su autoconcepto sea un desprendimiento de todo este entramado de circunstancias. Por supuesto, el impacto en el equilibrio del sujeto es distinto, dependiendo en que contexto se advierta la aparición del conflicto, de tal forma que ante conflictos aparentemente iguales, observaremos que dependiendo del contexto donde se hayan producido la huella y la memoria resultante en el sistema emocional será más o menos trágica. Los conflictos, sobre todo la no otorgación de la confianza básica en los primeros años de vida, implicarán apariciones en contextos más próximos a las primeras personas referenciales básicas (PRB), de tal forma que observaremos 162

carencias más próximas al deseo de supervivencia o de conservación. Mientras que si ese mismo conflicto aparece en la relación con el macrocontexto, el sujeto podrá tener dificultades sociales, pero encontrará cobijo en su autoconcepto, fortalecido en sus primeras vinculaciones y referencias. De alguna forma "nuestras raíces no deben hundirnos e impedir nuestro crecimiento, sino como a los árboles, ayudarnos a elevarnos en cada etapa de nuestra vida". Cuando nuestras raíces nos hunden o nos impiden crecer por mucho que el sol, el agua, la tierra o los agentes externos nos quieran hacer crecer, el crecimiento será imposible. En 1973, Jay Haley acuñó el término "siembra", para explicar la capacidad que tenía Erickson para establecer ciertas ideas en el paciente que le sirvieran posteriormente de base para acciones ulteriores. Cuando Erickson insinuaba de alguna forma al paciente un resultado final, estaba provocando una disposición sensitiva y establecía un potencial de respuesta que poco a poco activaría el objetivo terapéutico. Este mismo concepto podemos emplearlo para comprender la importancia de las primeras relaciones en el microcontexto, es como si en estas primeras experiencias se pusieran las bases o se fuera sembrando una serie de impulsos, respuestas y emociones que a un nivel preconsciente inciden en la posterior representación del mundo y del sí mismo del sujeto. Estas "siembras" son lo que en TIR denominamos esquemas emocionales, que son como elementos hipnóticos que van impregnándose en el sujeto y le hacen ser como es. 2.3. Deseos o necesidades básicas, referencias básicas y conflictos básicos 2.3.1. Deseos o necesidades básicas. Categorización. Tal como Freud denomina "insatisfacible carga de anhelo", en Inhibición, síntoma y angustia (1926), para expresar lo específico de la reacción frente a 163

la pérdida de objeto y que, posteriormente, Hugo Bleichmar (1999) recoge para comprender el sentimiento de impotencia y desesperanza que tiene una persona deprimida. Esta "insatisfacible carga de anhelo" es un estado afectivo integrado por un doble componente: uno itleativo, que representa el deseo dirigido hacia el objeto como no realizable; y, como consecuencia de representarse el deseo como irrealizable, surge un sentimiento doloroso..." (Brenner, 1982; Hoffman, 1992; en Avances en psicoterapia psicoanalítica, Hugo Bleichmar, 1999), y un segundo componente emocional, que afecta al psiquismo y al comportamiento. Esta misma insatisfacible carga de anhelo puede encontrarse tanto en su vertiente ideativa como emocional cuando algún deseo central o necesario para la supervivencia física o psicológica del sujeto no se ha podido realizar. Estos deseos centrales son los determinantes de distintos sentimientos de incapacidad cuando el sujeto no los puede imaginar realizados, al igual que pueden representarse como angustia ante el peligro, cuando son deseos amenazadores que no encuentran salidas posibles. Esta incapacidad del sujeto produce una sintomatología psicosomática o directamente una clínica psíquica, a la que posteriormente damos categoría de trastorno o enfermedad en el DSM o la CIE. Con el ánimo pedagógico de realizar una clasificación donde nuestro lector pueda situarse, se van a describir los grupos de deseos básicos para el ser humano. Dentro de estos deseos hay algunos que son imprescindibles para existir y sobrevivir en el plano biopsicosocial, otros cuando no se pueden realizar crean expresiones de la carencia que producen las anteriores patologías mencionadas. Los grupos de deseos que aquí exponemos no son ni con mucho todos los que podemos advertir en el ser humano, pero sí aquellos que han sido los denominadores comunes de las necesidades básicas humanas; por tanto, aunque siendo poco exhaustivos, se expondrá a continuación una relación para explicar sus características y posteriormente 164

se hará una categorización de éstos por orden de importancia en cuanto al impacto cuando no se realizan. Por lo tanto, los deseos básicos o necesidades fundamentales son para nuestro entramado teórico: "las condiciones psicosociales para la vida realmente irrenunciables, en el sentido de la alimentación afectiva de Sptiz" (Luban-Plozza). 1.Grupo de deseos de satisfacción de impulsos o necesidades biológicas o psíquicas, que, una vez realizados reducen los niveles de tensión tanto física como mental. Este grupo de deseos está muy ligado a las inercias motivacionales de desarrollo y evolución humana. Suelen ser secundarios a los mecanismos reguladores anteriormente mencionados tanto a nivel neuronal, inmunológico, endocrino como psicológico. Su no realización en el tiempo, sobre todo a nivel físico, produce la muerte del individuo, y cuando no se realizan a nivel psicológico, desencadenan un estado mental patológico en muchos casos irreversible. Cuando estos deseos no se pueden realizar a nivel de representación ideativa, aunque sí se estén realizando en la práctica, provocan una gran frustración y colocan al sujeto en un estado de alarma permanente. 2.Grupo de deseos de apego (Bowlby, 1969). El sujeto necesita estar en contacto físico con el referente para compartir emociones y contextos. Cuando ha habido carencias en estos deseos, son posibles las conductas anormales en la convivencia con los demás, así podemos encontrar en sujetos con estas carencias deseos patológicos como son la absoluta necesidad de fusionarse con el referente (Hugo Bleichmar). Una variante puede ser el deseo opositorio de no tener ninguna relación con el referente, como una incapacidad de poder sentir emociones compartidas; no obstante, este movimiento no es menos vincular con el referente que los anteriores, ya que a partir de ese momento el sujeto se imagina sus 165

deseos opuestos al referente, pero sigue estando mediatizado por éste. 3.Grupo de deseos de contención. Es necesario desde nuestros primeros momentos de vida la socialización, y de aquí la expresión "ser alimentado con amor". Esta primera contención da la posibilidad de sentirse parte de un clan o grupo primario (familia), en el que es fundamental para el psiquismo sentirse seguro en un refugio físico que salve de las amenazas no sólo climáticas, sino de alguna forma de los distintos contextos. Por último, es necesario para el equilibrio psíquico poder tener un marco de defensa de su identidad y de su dignidad. Todos los seres humanos necesitamos que un adulto nos proteja y nos dé la seguridad que en algunos momentos nos falta, sobre todo en las primeras etapas de nuestra vida y en concreto cuando tenemos las primeras escaramuzas con el mesocontexto. La contención es posible cuando nos sentimos seguros; si el ser humano siente en su aparato neurológico defensivo una amenaza vital, su inseguridad le hará saltarse los límites y será imposible el equilibrio psíquico. 4.Grupo de deseos de delimitación. Todo ser humano debe ser canalizado y limitado dentro de las coordenadas de la realidad biopsicosocial en donde nace. Tener límites es una de las necesidades básicas para ser un adulto equilibrado. Pero estos límites deben ser adquiridos desde la imitación o el cariño, los límites aprendidos desde el miedo suelen tener consecuencias paradójicas. De la misma forma, es necesario poder haber tenido una segunda oportunidad, pieza fundamental en el aprendizaje: equivocarnos o hacerlo mal y tener alguien que nos dice cómo hacerlo bien y además nos permite no tener una etiqueta de por vida por nuestra equivocación. El ensayo y error es uno de los elementos fundamentales del aprendizaje humano, pero para poder realizarlo tenemos que sentir que hay una segunda oportunidad.

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5.Otro grupo de deseos (deseos secundarios) son aquellos que se realizan para compensar la carencia de la no realización de un deseo primario. Uno de ellos es el descrito por Hugo Bleichmar como deseos narcisistas, como los de reconocimiento y valoración. Estos deseos necesitan para poder representarse como realizados que sean convalidados por el referente. Hay numerosas variaciones, entre ellas: a)Orgullo de sentir que se dominan los propios impulsos, emociones, funcionamiento mental, el medio circundante. b)Orgullo por la perfección física, mental o moral. c)Necesidades de admiración incondicional. d)Control omnipotente sobre uno mismo o los demás. Cuando encontramos en un ser humano estos controles excesivos o estos orgullos tan elaborados, debemos analizar si este deseo narcisista no es secundario a la no realización de otro deseo más básico. Dentro de esta categoría de deseos secundarios encontramos los deseos relacionados con el bienestar del referente, de tal forma que el sujeto sólo se siente capaz de realizar sus deseos cuando su referente realiza los suyos. Este deseo, si no puede realizarse a nivel al menos ideativo, produce numerosos sentimientos de culpa y de desesperanza, provocando en numerosas ocasiones sintomatología obsesiva y síntomas autopunitivos. Estos mecanismos son elementos de compensación de la culpa. Es normal en estos casos encontrar sujetos que son sólo felices cuando el referente es feliz, sintiéndose ellos responsables de la infelicidad del otro.

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Otros dos deseos secundarios son los de adquisición mágica y hedonismo constante. En el primero, el paciente, al tener una carencia de un deseo primario, adop ta la actitud vital de conseguir sus deseos de forma mágica, sin enfrentarse a la situación o simplemente esperando que el tiempo o alguien se lo regale porque sí. En el segundo, la persona realiza continuamente acciones que van encaminadas a la consecución del placer inmediato, no puede demorar refuerzos, no puede frustrarse, por lo que sólo escoge el camino del placer y hacia él van encaminadas todas sus acciones y cogniciones. 6.Grupo de deseos de incorporación a todos los niveles tanto orgánicos como psíquicos. En este deseo endógeno el paciente debe saber incorporar al TU, al OTRO, a la familia, al mesocontexto y al microcontexto en lo que se refiere a lo social. Debe incorporar sustancias, nutrientes, oxígeno y, por qué no, virus y bacterias que están en su entorno. En el plano psicológico debe incorporar los afectos, la frustración, la negación, el éxito y el fracaso, etc. 7.Grupo de deseos de retención. Por ser un deseo endógeno, el sujeto debe conseguir retener los sentimientos, los alimentos, los contextos, los aprendizajes, así como las dificultades y el placer. 8.Grupo de deseos de eliminación. Para poder crecer hay que saber separarse, hay que terminar etapas para poder empezar otras nuevas. El sujeto debe conseguir deshacerse de elementos biológicos, psicológicos y sociales a lo largo de su evolución; de no ser así, expresará el conflicto de la carencia de este deseo. Todas estas categorías de deseos son complementarias y no excluyentes. Las emociones que encontramos en los sujetos que no pueden escapar de estos deseos, ya que están centrados en ellos y por otro lado no pueden realizarlos incluso a nivel ideativo, son: la rabia, la tristeza patológica, la 168

fantasía distorsionante, el autorreproche, la culpa, el odio, la ira, impotencia, desesperanza, miedo, pánico, etc. Todas estas emociones son las que percibimos en nuestras consultas y es frecuente que el paciente las tenga desde su relación básica. Desde el punto de vista del sujeto, los deseos de incorporación, retención y eliminación podrían denominarse deseos endógenos o propios del sujeto. A estos deseos los denominamos también enmarcadores o encuadradores, ya que todos los demás deseos tienen a su vez una variante del deseo de incorporación, retención y eliminación. Sin embargo, los deseos de satisfacción de necesidades biológicas y/o psíquicas, deseos de apego, deseos de contención, deseos de delimitación, deseos narcisistas, deseos de satisfacción del referente, deseos de adquisición mágica y deseos de hedonismo constante son deseos exógenos o externos en cuanto a la etiología y respecto al sujeto, en definitiva trasferidos. A estos deseos el sujeto se tendrá que adaptar para metabolizarlos (José Ignacio Fernández, 2004). Hay que diferenciar en estos deseos exógenos los dos primeros: satisfacción de impulsos o necesidades biológicas y/o psíquicas y deseos de apego, como deseos básicos que deben ser realizados para obtener el equilibrio esencial tanto físico como psíquico. De ahí que al primero, muy ceñido al deseo central (deseo de supervivencia o conservación) sine qua non, se le dé una entidad de mayor importancia vital que al segundo. Estos dos deseos componen el espectro de deseos primarios. Los deseos secundarios son como ansias que aparecen y se potencian para reparar una carencia de uno de los deseos anteriores. Estos deseos son por tanto como una segunda oportunidad en la que se ve envuelto el sujeto para compensar una necesidad no realizada más vital.

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Por último, en el deseo de apego, se han diferenciado distintos tipos de vínculos o niveles de relación con el, o los referentes, de tal forma que hay que diferenciar si el sujeto ha sido admirado, o no, de forma incondicional, si ha sido valorado, o no, y si ha sido identificado como persona única, o no. •Categorización de deseos o necesidades esenciales 1.Deseos centrales (básicos): 1.1.Deseo de satisfacción de impulsos biológicos. 1.2.Deseo de satisfacción de impulsos psíquicos. 1.2.1.Deseos primarios: A)Deseos exógenos o trasferidos: a)Deseo de apego (Bowlby, 1969) o compañía U.M.Román, 2004). -Deseo de admiración incondicional. -Deseo de identificación como ser único. -Deseo de valoración. b)Deseo de contención. -Deseo de pertenecer a una familia. -Deseo de tener un lugar de convivencia. -Deseo de defensa y protección. c)Deseo de delimitación.

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-Deseo de ser limitado. -Deseo de autoridad desde el cariño. -Deseo de una segunda oportunidad. B)Deseos endógenos o enmarcadores: a)Deseo de incorporación. b)Deseo de retención. c)Deseo de eliminación. 1.2.2.Deseos secundarios (mecanismos de defensa): a)Deseo narcisista (Hugo Bleichmar). b)Deseo del bienestar del referente. c)Deseo de adquisición mágica. d)Deseo de hedonismo constante. Son los deseos esenciales o fundamentales que podemos encontrar en el análisis del paciente y a los cuales el sujeto está fijado, de tal forma que cuando no los realiza le produce una carencia nefasta para su ecosistema. Estos deseos básicos están todos ellos supeditados al deseo de supervivencia o conservación, que es a su vez el mediador de los mecanismos reguladores que inciden sobre los impulsos elementales del ser humano. Es importante no obstante volver a recordar que lo más negativo para el sujeto no es no poder realizar un deseo o necesidad básica, sino ser incapaz

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de representarse ese deseo realizado. Hugo Bleichmar (1999) denomina este sentimiento como la "insatisfacible carga de anhela sensación tremendamente primitiva y que hunde al sujeto en una carencia insoportable. Distinguimos los deseos básicos de los no esenciales, fundamentalmente por el hecho de que a los primeros el sujeto se encuentra fijado, es decir, no puede renunciar, ya que su no realización, sobre todo a nivel representacional, le sume en una situación de peligro vital y de caos. Esta sensación de peligro vital queda grabada en estructuras neurológicas límbicas que inciden en una posterior manifestación tanto psicológica, psicosomática, cuando no directamente orgánica. La interpretación cognitiva del sujeto de estas sensaciones y percepciones interoceptivas es normalmente atribuida a una enfermedad o situación vital desafiante. Antes de proceder a determinar los distintos deseos básicos y sus manifestaciones en los distintos niveles, tenemos que explicar algunos conceptos: Cuando hablamos de conflicto, nos referimos a un complejo englobado por un deseo, la carencia o no realización de ese deseo, y un esquema emocional (motivación-emoción-cognición) que le acompaña y que hace sentir al sujeto, de alguna forma y en algún nivel, el problema. Deseo es una necesidad y, por tanto, una motivación; en el deseo encontramos la pulsión y la meta, también en el deseo apreciamos el motor de la existencia. Luego el deseo engloba: la necesidad, la movilización y la meta. Es importante que tengamos en cuenta esta definición de deseo para poder entender posteriormente el entramado teórico de la TIR. En el deseo hay una inercia, una fuerza que nos mueve y nos empuja al conocimiento, a la acción y al sentir. 172

El deseo nos lleva a conocer y a explorar, nos hace ir mas allá de los límites en los que nos encontramos; por todo esto, es importante que el deseo pueda ser encauzado y trasformado en numerosas ocasiones, ya que ese deseo puede que no sea el momento propicio de realizarlo o incluso sea dañino para nosotros o para aquellos que nos rodean. En el deseo encontramos también un elemento de apropiación e incluso de posesión: al realizar el deseo somos dueños de aquello que deseábamos.

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Figura 2.2. Cadena de eslabones que explican la psicopatología humana. Por último, en el deseo apreciamos una satisfacción con la realización y por tanto placer, pero también ese placer se puede conseguir si somos capaces 174

de demorar o elegir no realizar un deseo que no sea positivo para nosotros o para los que nos rodean. El placer no se vive por la realización del deseo, el placer está más unido a la posibilidad de poder imaginar realizarlo y posteriormente culminarlo o no dependiendo de aquello que más nos conviene como personas. Necesidad es la pulsión sin la que no podemos estar en equilibrio. La necesidad tiene una parte emocional y otra biológica; es decir, en lo psíquico se manifiesta lo biológico y viceversa. Impulso es la sensación de la pulsión; con él desarrollamos todos los movimientos necesarios para aplacar la necesidad y realizar el deseo. A modo de resumen, y quizá como una expresión del punto de vista filosófico de laTIR, en la figura 2.2 exponemos la cadena de eslabones que suceden para comprender tres preguntas en la teorización de la psicopatología humana: ¿cómo enferma el ser humano?, ¿para qué enferma psicológicamente el ser humano? y ¿cuáles son los canales de expresión de la enfermedad? • ¿Cómo enferma el ser humano? El deseo o instinto de supervivencia o conservación regula, y a su vez es regulado, por los mecanismos reguladores tanto neurológicos, psicológicos, endocrinos como inmunológicos, que activan o inhiben los impulsos o necesidades básicas tanto en el plano biológico como psíquico. Una vez activada una necesidad o impulso para satisfacer alguna carencia de nuestro sistema de supervivencia, los mecanismos reguladores anteriormente citados colocan al organismo en un estado de activación que le mueve a equilibrar estas necesidades; si esto es así, se produce un equilibrio u homeostasis; si no es así y el organismo no satisface esta necesidad o 175

carencia, enfermará. La enfermedad tanto a nivel físico como psíquico puede ser definida como la no capacidad de regular una carencia esencial para dicho organismo. Estas carencias pueden ser debidas al ataque de otros organismos que desarmonizan el ecosistema, a la no metabolización de alguna sustancia vital o a la percepción del organismo de una situación amenazante o comprometedora en alguno de estos planos físicos o psíquicos. La enfermedad, por consiguiente, es un aviso, una comunicación desde lo más profundo del sistema vivo, que desempeña un papel esencial: proteger y movilizar nuevas estructuras para salvar al organismo. • ¿Para qué enferma psicológicamente el ser humano? Como hemos dicho, la enfermedad la entendemos como un aviso y una movilización que tiene como fin proteger al organismo en su totalidad. Es como si un país pudiera sacrificar su aviación para poder salvar a la armada, a la infantería y, sobre todo, a su comunidad civil. El ser vivo que llamamos humano tiene una serie de prioridades en su cuadro de decisiones, de tal forma que estudios filogenéticos nos hacen pensar que hay una jerarquía de prioridades ante la adversidad. De esta manera, parece ser que es más económico para nuestra totalidad somatizar que tener un problema psicológico. De igual forma, es preferible tener un cuadro neurótico que un cuadro psicótico. En el ser humano, la psicosis está catalogada por nuestro sistema de supervivencia como lo peor que nos puede pasar, de modo que es posible que una canalización del conflicto en el plano psicosomático o en el plano conductual sea preferible que la psicosis. • ¿Cuáles son los canales de expresión de los conflictos básicos?

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Es necesario a partir de este punto que podamos valorar la enfermedad como la expresión de un conflicto, teniendo en cuenta que en el conflicto encontraremos unos deseos o necesidades básicas no realizados (carencia), y en el conflicto psíquico además apreciaremos unos esquemas emocionales que circunscriben los deseos carenciales y que conllevan un desequilibrio en la motivación, cognición y sistema emocional del sujeto. Para explicar todo este proceso sigamos el guión de la figura 2.2; en ésta podemos apreciar cómo los mecanismos reguladores activados por alguna necesidad o carencia del sistema de supervivencia o conservación activan en forma de deseo una doble implicación para el sujeto, dependiendo de lo vital que sea esa necesidad para la homeostasis de éste: deseo no esencial y deseo básico. La diferencia esencial entre estos dos tipos de deseos es que a los deseos básicos el sujeto se encuentra fijado, es decir, no puede escapar de ellos ya que son imprescindibles para su equilibrio como ser humano. En definitiva, está anclado a ellos como si fueran elementos de su propia identidad; por tanto, la no realización de un deseo básico al cual el sujeto está fijado va a producir una alarma en su sistema límbico o cerebro emocional. Esta alarma genera un estado de peligro vital, y un caos a nivel de organización como sistema. Sin embargo, cuando no se realiza un deseo no esencial, lo único que podemos apreciar en el sistema del ser vivo es un desequilibrio que genera una activación en la mayoría de las ocasiones de la rama simpática del sistema nervioso autónomo para así aumentar la cantidad de respuestas que lleven a la satisfacción de dicho deseo. Como es natural, la realización de cualquiera de los dos tipos de deseos, tanto no esencial como básico, produce una percepción de satisfacción a nivel límbico y un equilibrio a nivel de la organización del sistema que culmina 177

con la sensación de placer o bienestar que se transmite al sistema de supervivencia, generando una situación de homeostasis. Este momento es un momento puntual dentro de un caos permanente, ya que la homeostasis es el conjunto de desequilibrios-equilibrios que dan como final un constante desorden ordenado. En esta situación, el sistema cognitivo o neocortical advierte todas estas sensaciones como placenteras. Si alguno de estos deseos, sobre todo del tipo de deseo básico, no es realizado, pero la persona referencial básica ha otorgado la confianza básica al sujeto, se produce una situación en la que, aunque el deseo no ha sido realizado, el sujeto puede imaginar que podrá realizarlo y por lo tanto es capaz de vivenciarla a nivel ideativo o representacional, teniendo similares efectos que su realización, ya que esta representación precognitiva o cognitiva es admitida por el sistema límbico como real, de tal forma que es similar a la realización, sucediendo el placer o bienestar y posteriormente la información al sistema de supervivencia, equilibrando de nuevo la homeostasis. El problema surge cuando esta confianza básica no ha sido otorgada, de modo que el sujeto no sólo no realiza el deseo básico y por tanto su sistema límbico está sumergido en un estado de peligro vital, sintiendo el caos como sistema, sino que además su sistema cognitivo o neocortical no puede canalizar este caos, por lo que su sistema límbico no es amortiguado por este encauzador inteligente que es el neocórtex. En esta situación se produce un caos definitivo y un estado de peligro vital para el sistema. El sujeto vive continuamente con el sumatorio de sus deseos no realizados, y no representados como realizados enmarcados dentro de lo que hemos denominado esquema emocional negativo, y todos aquellos deseos realizados tanto básicos como no esenciales o que han podido ser representados como realizables dentro de lo que hemos denominado esquema emocional positivo. 178

Tanto el esquema emocional positivo como el negativo insertan sus contenidos en un esquema global: esquema emocional referencial. Este esquema emocional referencial será el espejo más fiel de las huellas adquiridas por el sujeto en su relación con su micro, meso y macrocontexto, teniendo en estos contextos, insertados, como es natural, las personas referenciales, otros referentes y los sucesos acontecidos en su existencia. El resultado de los elementos positivos y negativos del esquema emocional referencial del sujeto se impregna en un constructo que llamamos autoconcepto, que no es otra cosa que la imagen y la representación que tiene de sí el sujeto. Esta imagen es la propia del momento que vive en relación con sus elementos más internos y vitales. Cuando el autoconcepto está sumergido en situaciones de peligro y de caos suficientemente amenazadoras, y ha producido en el sistema de supervivencia conflictos, traumatismos y frustraciones que superan el umbral de permisivilidad del sujeto, todos estos conflictos, traumatismos y frustraciones se van a manifestar por distintos canales según las características neurológicas, endocrinas, inmunológicas y psíquicas de éste. Hemos localizado ocho canales de expresión habituales de estos "conflictos": conductuales, relaciones interpersonales, psicosomáticos, corporales, psicológicos, motivacionales, ideación cognitiva y expresión emocional. Cuando un sujeto acude a una consulta, sea médica, psicológica o de cualquier otro profesional de la salud, incluso de cualquier otro profesional paramédico o parapsicológico, nos consultará por uno o varios de estos canales de expresión. Estos canales de expresión tienen alarmas para que el sujeto pueda sentir el conflicto aunque no sepa que lo tiene; así, el canal corporal tiene unos cauces de expresión clave como el dolor, el malestar, la 179

fiebre, etc. El canal psicológico tiene como cauces destacables la ansiedad, la depresión, el insomnio, la anorexia, etc. El canal de relaciones interpersonales tiene como cauces de expresión el aislamiento, la vergüenza, etc.; conductualmente, a través de las adicciones, comportamientos arriesgados, la agresividad, etc. Es necesario que el profesional que acoja al sujeto que manifiesta un conflicto en alguno de estos canales sea capaz de explorar todos ellos o tenga cerca de él compañeros que puedan explorar los canales que él no sepa explorar. La no exploración de todos los canales es la causa de tratamientos estériles, aunque costosos tanto económicamente como a veces de salud, por ser muy nocivos los tratamientos que se realizan a ciegas. El conflicto se manifiesta a través de la enfermedad o los síntomas, por lo que no debe ser tratada sin más la manifestación, ya que "la enfermedad es una aliada", "es el aviso de lo que no funciona bien en estamentos más profundos", de tal forma que la curación sintomática de una manifestación conduce a una emigración en otro canal o puede incluso producir el caos definitivo en el sistema completo. En la TIR acogeremos la manifestación en los distintos canales, porque es común que una misma patología se manifieste en varios canales de forma analógica, y esta información es muy interesante para el diagnóstico. Trataremos y abordaremos estas manifestaciones con las técnicas que hayan sido demostradas por otros modelos o especialidades como eficaces, eso sí, como es natural, no realizando nunca una técnica de otra especialidad si no tenemos licencia legal. Por ejemplo, el psicólogo no receta el antidepresivo ni opera de apendicitis, eso lo hará el médico, pero sí tendrá en cuenta los canales de expresión biológica o médica, derivando al paciente a un colega médico si con la entrevista no ha sacado suficiente información en estas áreas. 180

A esta intervención la denominamos intervención en el problema concreto o motivo de consulta. Lo esencial de la TIR es que a través del vínculo terapéutico trataremos con la posición y el vínculo terapeuta-paciente el conflicto básico, donde encontraremos unos deseos básicos sin realizar, a los cuales el sujeto está fijado, una confianza básica no otorgada y un compendio de esquemas emocionales negativos que producen una carga motivacional negativa, unas cogniciones irracionales o nefastas para el psiquismo, así como unas emociones no estructuradas y desadaptadas. Trabajar directamente en el conflicto desata al paciente de su enfermedad o trastorno, así como de los impedimentos para adaptarse a su mundo externo y a su propio mundo interior. A este nivel no estamos trabajando con el síntoma o la expresión del conflicto, sino que estamos ofreciendo una segunda oportunidad para que el sujeto realice los deseos carenciales y cambie los esquemas emocionales que le inutilizan para realizar sus deseos básicos a los cuales está fijado. El sujeto puede en esta relación terapéutica tener un nuevo vínculo con una persona referencial básica que en este caso escoge él, puede recibir la confianza básica de éste, puede imaginar realizar sus deseos, puede realizar aquellos que quiera, y así conseguir sentir satisfacción de sí mismo. En este momento no necesitará manifestar por ninguno de los canales avisos de caos ni de peligro vital, ya no necesitará la enfermedad. A este tipo de intervención lo denominamos intervención en el conflicto básico. • ¿Es necesario realizar todos los deseos? Ya hemos definido y delimitado lo que es para la TIR el deseo. No 181

obstante, hay que advertir que en numerosas ocasiones el ser humano recibe impulsos de deseos o necesidades que no son posibles en ese momento, ya que pueden resultar dañinos para él o para aquellos que le rodean. ¿Qué produce esta no realización del deseo no oportuno o dañino? ¿Es una fuente de conflicto? Si el sujeto ha recibido la confianza básica, puede demorar los deseos poco propicios para ese momento o que chocan con la ética o la moral con la que ha sido instruido. Esta demora o frustración por el deseo no realizado se suple con la sensación de bienestar que produce cumplir las normas y directrices de convivencia y respeto a los valores que están acordes con los valores del referente. En definitiva, no cumplir un deseo puede culminar en el cumplimiento de otro deseo esencial: seguir las normas de convivencia y dignidad como ser humano. Sin embargo, cuando el sujeto no ha recibido la confianza básica, entra en un mar de confusiones, necesitando la realización del deseo inmediato, no teniendo capacidad para demorar cualquier impulso o deseo, entrando en una espiral negativa en la que no puede realizar el deseo que le adapta a su presente y le da bienestar, pero a la vez no puede demorar el deseo que le mueve. En ese momento puede sentirse gobernado por el deseo y probablemente termine realizando actos peligrosos para él y para aquellos que le rodean. Estos actos no son sólo delictivos, aunque también pueden ser actos que culminen en una adicción, conductas antisociales, evitaciones constantes o aislamiento social, por mencionar algunos. De esta forma, cuando no se ha recibido la confianza básica, el sujeto es esclavo del deseo, mientras que cuando recibe la confianza básica se hace dueño del deseo, realizando aquellos que le hacen evolucionar y demorando o rechazando los que no son propios del momento o de un ser humano. Para poder demorar o rechazar deseos y no convertirse en esclavo del 182

deseo, paradójicamente tenemos que imaginar que podemos realizarlos, es decir, debemos haber recibido la confianza básica. Cuando no podemos representarnos el deseo realizado o lo reprimimos sin más, es cuando nos convertimos en su esclavo y es posible que en algún momento dé lugar a una conducta descontrolada o a una manifestación desajustada en algunos de los canales de expresión de la enfermedad o de lo que denominamos síntomas. Tal como dijo Cicerón (106-44 a. C.) "[...] es libre quien no es esclavo de sus deseos". Aquí personalmente iremos más lejos con estas tres sentencias: Es libre quien, imaginando poder realizar sus deseos, realiza aquellos que le hacen mejor. No es libre quien renuncia, reprime o está confundido; es libre quien elige cuándo puede hacer. La felicidad será el resultado de una ecuación en la que pondera tanto lo deseado y lo realizado por un lado, como lo permitido y rechazado por otro. Nunca debemos sentirnos responsables de nuestros pensamientos, deseos o creencias ya que no tenemos un control pleno de ellos; debemos sentirnos responsables de nuestros hechos. Y para tener control sobre tus obras, imagina lo que quieras. 2.3.2. Deseo central Y ahora sí, vamos a estudiar los distintos deseos básicos que hemos clasificado en las páginas 103 y 104 en distintas categorías. 1. Deseo central El deseo de supervivencia o conservación es el deseo central y esencial 183

para nuestra supervivencia. Este deseo controla los mecanismos reguladores y, por tanto, los impulsos o necesidades. Este deseo está muy supeditado por el equilibrio biológico y psíquico. Este equilibrio tiene dos detectores esenciales: la comida y el cariño, es decir, la "leche con amor". La leche como simbolismo no sólo de la alimentación de comida, sino de todo aquello que incorporamos como alimentación y defensa de nuestro organismo: medicinas, vacunas, tecnología, hogar, dinero, etc. El amor como el simbolismo del certificado que nos garantiza que vamos a estar protegidos de nuestros peligros y nuestra incapacidad. El bebé no podría subsistir si no fuera alimentado y protegido, el amor es el certificado que indica: "Si me quieren, me cuidan"; en consecuencia, esta impronta queda grabada en nuestro sistema de conservación o supervivencia, necesitando el amor de otros y posteriormente el amor propio, cuando hemos tenido el externo, para sentirnos seguros y capaces de subsistir. Cuando el bebé y posteriormente el sujeto adulto tiene resuelto estos dos elementos fundamentales para su equilibrio, el deseo de supervivencia no activa los mecanismos reguladores. Este equilibrio, como todo lo relativo a los seres vivos, está en constante desequilibrio-equilibrio. Los seres humanos que tienen este deseo sin realizar en cualquiera de las etapas de su vida entran en un estado crítico que en la mayoría de las ocasiones es irreversible y fatal. El deseo de supervivencia o conservación es activado por la no realización de los deseos enmarcadores y/o primarios. Es como si al no estar realizado alguno de estos deseos, el cerebro emocional viviera la situación como de carencia de los elementos fundamentales para el equilibrio y por lo tanto entrara en estado de alarma. En algunos sujetos la función cognitiva y su representación de la realidad que viven puede activar también este deseo central.

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1.1. Deseo de satisfacción de impulsos biológicos / 1.2. Deseo de satisfacción de impulsos psíquicos La alimentación y el cariño son dos elementos, tal como hemos enunciado anteriormente, fundamentales para la existencia. Desde estas dos necesidades centrales, el ser humano, para estar vivo y vivir, necesita tener resueltas sus necesidades tanto biológicas como psíquicas. Cuando esto no es así, los demás deseos quedan en un segundo plano, no tenien do pulsiones o motivaciones por realizarlos. De esta forma, cuando un ser humano tiene un déficit de glucosa o tiene una baja tasa de hematíes, el deseo sexual o los deseos de adquirir una propiedad quedan en un segundo plano. Debemos equiparar a las carencias físicas, como las anteriormente citadas, deseos psíquicos como la necesidad de admiración incondicional o de ser identificado como único. Curiosamente, no obstante, muchos pacientes que tienen estos déficit, propios de las necesidades biológicas o psíquicas, están mediatizados por la no realización de deseos como el de valoración o el del bienestar del referente. Por tanto, es muy normal encontrar en el sujeto una ligazón causaefecto entre las carencias de todos sus deseos básicos. Este deseo de satisfacer los impulsos biológicos y/o psíquicos es primordial ya que está muy ligado a la existencia, y, si no se realiza este deseo, el cerebro interpreta que estamos ante un peligro vital y por tanto activa el deseo de supervivencia o conservación, produciéndose una espiral viciosa entre la necesidad de realizar estos deseos y la percepción de no tenerlos realizados. En la parte psíquica de estos deseos encontramos carencias como la no sensación de recibir el cariño y, por consiguiente, la carencia de tener la protección necesaria para poder sobrevivir. Esta percepción se mantiene aunque el sujeto haya llegado a una edad avanzada, ya que está ligado a percepciones infantiles que todavía no están resueltas. De 185

esta forma, aunque en su conducta el sujeto sea autónomo, en su realidad afectiva no vive esta autonomía, expresando así, a distintos niveles, esta carencia del afecto no recibido. Desde un punto de vista puramente pedagógico, después del deseo de supervivencia o conservación, enmarcado sobre todo en la necesidad de recibir cariño o amor, como certificado de garantía de seguir alimentado y por lo tanto vivo, a nivel psíquico encontramos otros deseos básicos que están supeditados a él y que le activan cuando no están realizados. Esta activación del deseo de supervivencia movilizará precisamente los mecanismos reguladores que impulsan las necesidades básicas; en este momento el sujeto se siente motivado y movilizado hacia la realización de dicho deseo. En sujetos donde la confianza básica no se ha depositado, esta sensación de no realizar estas necesidades básicas produce manifestaciones a distintos niveles tal como hemos expuesto anteriormente. Sin embargo, en algunos sujetos si no pueden ni representarse poder realizar estos deseos, la respuesta puede ser autopunitiva, bien con trastornos psíquicos muy incapacitantes o bien con trastornos físicos muy lesivos y crónicos. Pues bien, hay una serie de deseos que están ceñidos a esa satisfacción y que son los que denominamos deseos de satisfacer los impulsos psíquicos. La realización de estos deseos aliviará y tranquilizará el deseo de supervivencia, y su no realización lo activará. Entre otros, hemos encontrado en el ámbito biológico deseos que dan lugar a impulsos para satisfacer aquellas sustancias que son esenciales para la existencia. En lo referente al ámbito psíquico hay numerosos deseos que están ceñidos al deseo de satisfacción de impulsos vitales por excelencia: recibir cariño o amor. Estos deseos psíquicos para satisfacer impulsos pueden resumirse en 186

los siguientes: -Ser sostenido en brazos. -Ser besado. -Ser acariciado. -Ser hablado. Sersoportado. Serlimitado. Es bien sabido que el bebé humano nace con una capacidad para el aferramiento que le permite proyectar su peso: capacidad observada por Freud y a la que hace referencia como "instinto de agarrarse" (1905). En segundo término, los bebés gozan con la compañía de otros seres humanos. Incluso durante los primeros días de vida, éstos son reconfortados por medio de la interacción social - que incluye actos tales como el de levantarlos en brazos, hablarles o acariciarles - y pronto parecen empezar a disfrutar observando a las personas que se mueven a su alrededor (en El Apego, Bowlby, 1998). De estos deseos podemos encontrar numerosos subtipos que van desde el deseo de reír, llorar o expresar cualquiera de las emociones, representándose mediante mecanismos ritualizados de forma conductual y que acompañan a la expresión de esos impulsos. Cuando un sujeto no ha realizado estos deseos o necesidades básicas, desarrolla un conflicto tanto físico como psíquico muy grave. Sus manifestaciones suelen ser enfermedades o trastornos crónicos.

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Veamos a colocar en cada uno de los canales de expresión las manifestaciones que hemos encontrado en una muestra de 4.148 pacientes. Sabemos que estos cuadros no tienen ningún rigor científico, sabemos que las manifestaciones no aseguran la carencia, pero sí estamos seguros de que pueden ayudar al lector a poder guiarse y entender qué deseo puede estar cadenciado en el sujeto que manifiesta varias de estas expresiones, ya que la muestra es suficientemente grande como para al menos aproximarnos en el diagnóstico. En definitiva, hemos encontrado que los pacientes con incapacidad para realizar los distintos deseos que exponemos manifiestan las siguientes expresiones, algunas sintomáticas otras sindrómicas. Las manifestaciones que hemos encontrado en pacientes que sufrían una carencia del deseo central en la satisfacción de los impulsos psíquicos son: Cuadro 2.1.

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Estos pacientes necesitan frecuentemente atención profesional mantenida en el tiempo, siendo en numerosas ocasiones necesaria una intervención de por vida o, tal como denominamos, crónica. Muchos de estos trastornos son irreversibles en estos momentos de la ciencia, pensamos que algún día podremos demostrar que la ciencia hasta ahora no ha tenido en cuenta la realización de los deseos del paciente para que éste pueda sanarse. 1.2.1. Deseos primarios

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A) Deseos exógenos o transferidos a) Deseo o necesidad básica de apego (Bowlby, 1969) o de compañía (José Miguel Román, 2004) Un deseo o necesidad básica supeditada al deseo primario o de satisfacción de impulsos biológicos y/o psíquicos es el deseo de apego. Este deseo es un puente entre las necesidades vitales primarias y las necesidades personales del sujeto. Este tipo de deseo está muy latente desde el propio momento del nacimiento. Al cortar el cordón umbilical, el bebé tiene que apegarse al exterior, y la madre es todavía durante mucho tiempo una parte de él mismo, de forma que los posteriores apegos están condicionados a este primero. Estudios de 1950, realizados fundamentalmente por Rene Spizt, fundamentalizaban el apego a los ocho meses, denominando su teoría "angustia de los ocho meses". Bowlby piensa, y nosotros con él, que tanto la conducta de apego como la discriminación de una figura familiar queda plasmada prácticamente desde el mismo momento del nacimiento. Estudios con culturas muy alejadas, tales como los realizados por Ainsworth con niños escoceses y niños de una tribu de Ghana, llegaron a la conclusión que aunque el niño esté en contacto con varias personas, busca a una de ellas para establecer el apego; esta persona es en casi todas las ocasiones la madre, seguida del padre. Cuando el bebé no escoge como figura de apego a la madre, en todas las ocasiones hay un déficit de comunicación entre ésta y el bebé. Las siguientes características son fundamentales a la hora de evaluar la persona que será la figura de apego según Bowlby: -Intensidad de contacto físico.

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Formade sostener al niño, y cómo la forma se adapta a las características y ritmos del bebé. Gradoen que las técnicas de apaciguamiento son eficaces. Gradode proporcionabilidad en que los materiales y las experiencias que se exponen al niño son adecuados para su capacidad individual. -Frecuencia e intensidad de la expresión de sentimientos positivos hacia el niño. Una vez determinada la figura de apego (TÚ), el infante podrá seguir enmarcado en este apego o comenzará a permitir la presencia del OTRO. A partir de este momento podrá socializarse y madurar, aunque ya sin duda tendrá adheridos muchos esquemas emocionales vinculados con el TÚ. Cuando algunas de las características típicas del deseo de apego no son realizadas: contacto físico, sostenimiento, limitación o apaciguamiento, expresión de sentimientos positivos, etc. El bebé comienza toda una senda de impulsos para conseguir realizar estas carencias. Si no lo consigue, entra en un momento de amenaza vital, activando una vez más el deseo de supervivencia. Cuando el bebé no tiene el apego con la madre (TU), siempre que el niño ve a la madre tiene una conducta de desinterés aparente por su vuelta, e incluso de rechazo hacia ella. También es posible una conducta ambivalente de querer acercarse y alejarse a la vez. Estas conductas ya manifiestan un grado de neurosis que posteriormente puede expresarse en algunos de los niveles de manifestación como un componente de deseo carencial. El bebé que tiene un lazo de seguridad con la madre, cuando ésta se separa de él y vuelve, se acerca a la madre y después de saludarla puede de nuevo separarse de ella, y así, usando a ésta como base de seguridad, puede explorar su 192

ambiente. Estos comportamientos son muy valiosos a partir de los primeros doce meses de vida. De estas conductas, Bowlby desarrolló una clasificación de apegos, de los que podemos diferenciar posteriores conductas y patologías adheridas a este deseo carencial al que el sujeto está fijado: Apegoseguro a la madre o TÚ. Los niños buscan el contacto y juegos, después se pueden separar y volver. Al extraño le tratan normalmente apoyándose en la seguridad de la madre. Apegoansioso y esquivo a la madre o TÚ. Rehuyen a ésta cuando vuelve, tratando al extraño de forma amistosa. Apegoansioso y rechazante a la madre o TÚ. Tienen un comportamiento colérico hacia la madre y pasivo con el extraño. Como es natural, cuando el niño no adquiere una conducta de apego hacia la madre, otras personas o cuidadores pueden ser su persona de apego; en estos casos estaremos en la misma situación que si fuera la madre, sólo que ya el sujeto ha tenido una percepción de carencia de su deseo de apego, por lo que puede manifestar este primer momento de desapego de múltiples formas, aunque al encontrar una figura de apego, si ésta realiza las características anteriormente enunciadas no tiene por qué ser muy problemático para el sujeto. La carencia del deseo de apego a lo largo de la vida del sujeto se puede manifestar con una necesidad de contacto físico o presencia del TÚ o ya en este caso PRB (persona referencial básica). Otro nivel de patología superior es la necesidad de fusionarse con el TÚ, siendo incapaz de hacer cualquier función si no es como si estuviera

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fusionado en ésta. Es habitual que después de un conflicto con este deseo, el sujeto necesite tener compartida con el TU sus emociones, aun las más íntimas, denotando una incapacidad para la autonomía. Es habitual que una manifestación del conflicto de este deseo carencial se exprese con la dificultad para compartir sus emociones y expresarlas. La introyección del TÚ y el posterior matiz afectivo con la PRB está muy supeditado por la realización o no de este deseo de apego o compañía. Dependiendo de cómo se resuelva su realización y cómo sea la interiorización del vínculo, así será la posible relación del sujeto consigo mismo y el entorno. Las manifestaciones en los distintos niveles del deseo de apego o compañía serán: Cuadro 2.2.

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En el deseo de apego o compañía podemos diferenciar tres tipos de deseos que tienen identidades conflictivas por sí solas. Estos tres deseos son: Deseode admiración incondicional. Todos los seres humanos necesitamos que nos admiren de forma incondicional. Sólo si somos admirados nos podremos admirar a nosotros. El bebé necesita que le miren, no sólo que le vean; la mirada es más contemplativa, tiene un grado de vinculación mayor. Cuando nos admira nuestro TÚ de forma incondicional, en ese momento realmente podemos admirarnos, de tal forma que no sólo nos vemos en el espejo del TÚ, sino que nos miramos también nosotros. Los sujetos que no reciben esta admiración incondicional son sujetos que tienen la admiración condicionada al estado de ánimo del TÚ, a circunstancias sociales o, lo que es aún peor, a ciertos comportamientos demandados por el TÚ o por el OTRO, cuando no por los demás sujetos con los que se relaciona. Cuando este deseo no se tiene realizado, los conflictos más significativos tienen en su interior emociones en capas y confusiones en sus expresiones. El sujeto está completamente condicionado en su vivir a una serie de ritos, conductas y pensamientos que él personalmente no puede manejar; son como huellas o memorias emocionales que le hacen estar atrapado y determinado. Es típico en este tipo de conflictos personas que no pueden comprometerse, que tienen emociones negativas hacia otros y que no pueden tener un 196

autoconcepto positivo. Deseode identificación como ser único. Otro deseo que tiene que ver con el deseo de apego, es la necesidad de ser identificado como ser único. Ser uno más o ser miembro de un clan no permite tener identidad propia; de alguna forma también el sujeto se siente condicionado. No obstante, hay culturas que no sienten la identificación de un YO personal, teniendo una percepción como grupo o como clan. La identificación como ser único es primordial en los primeros años de vida, ya que es la única forma de ser alimentado y querido de acuerdo con las necesidades particulares. No obstante, será en los años cercanos a la pubertad cuando este deseo tome mayor importancia. Tener un perspectiva singular y una identificación que le haga sentirse único es uno de los elementos más fiables para la salud mental del sujeto. Cuando un sujeto no tiene esta identificación como ser único, no puede crecer, no puede incorporar, ni retener, ni en muchísimos casos separarse. Los sujetos que tienen una carencia en este deseo están sumergidos en miedos y necesitan constantemente de los demás para sentirse seguros. Los conflictos en los que interviene este deseo de carencia son conflictos que denotan infantilismo e incapacidad de crecimiento. Las expresiones más constantes tienen que ver con la dificultad de separarse y desprenderse. Deseode valoración. Ser valorado, ser reforzado, ser premiado es tan necesario como ser admirado o identificado. Estos deseos de valoración van a ser también motores muy importantes para el crecimiento y el desarrollo del sujeto. La cadena de valoraciones irá guiando al sujeto hacia las áreas que más veces realizará.

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Cuando la valoración no sucede, encontramos conflictos propios de los estados depresivos o melancólicos. Lo importante realmente es la valoración del TÚ, para que posteriormente el sujeto pueda tener una autovaloración adecuada. Algunas expresiones tienen que ver con la constante necesidad de valoración o simplemente con la incapacidad de poder admitir la valoración de los demás. Numerosos trastornos del universo depresivo y ansioso tienen que ver con la carencia de este deseo. b) Deseo de contención En el deseo de contención podemos a la vez diferenciar otros tres deseos esenciales para el psiquismo: Deseode pertenecer a una familia. No sólo es necesario tener un TÚ y un OTRO, se requiere también que ambos constituyan un clan o familia en la cual el sujeto pueda representarse. Cuando esto no es posible, suele haber una carencia en el psiquismo. Por supuesto que no estamos hablando del matrimonio, ni de la relación de pareja de nuestros padres, sino que nos estamos refiriendo a algo mucho más importante para el ser humano que es la sensación de pertenencia a un clan o familia. Luego este clan puede ser de marido-mujer, mujer sola, varón solo, parejas homosexuales, etc. Por supuesto que la condición de este clan o familia también va a tener un peso en el psiquismo del sujeto, pero siempre será menos importante para el psiquismo que no tener sensación de pertenencia a un clan o familia. Deseode tener un lugar de convivencia. La cueva, el hogar o la vivienda son necesarios para estar situados en nuestro territorio. Las culturas nómadas tienen también ubicado su territorio, aunque éste esté repartido 198

en las distintas estaciones del año. No obstante, su ubicación está dentro de su tienda de campaña o habitáculo donde descansa y se reúnen como clan o familia. Tener unos metros de seguridad y patrimonio de la intimidad es necesario. Las personas que no tienen estos elementos mínimos de lugar de convivencia no sienten la sensación de pertinencia, encontrándose en numerosas ocasiones desraizados y desconectados de lo que es pertinente para ellos y para los demás. Todos tenemos la necesidad de un útero donde hacernos hasta nacer y una vivienda donde hacernos hasta morir. Deseo de defensa y protección. Si nuestro TÚ o nuestro OTRO no nos protege, si nuestro microcontexto no es protector, entraremos en una carencia esencial para el psiquismo: el orden y la seguridad. Necesitamos sentirnos seguros y protegidos ya que nacemos prematuros y desvalidos. Cuando esto no sucede, las consecuencias son devastadoras, ya que el superviviente suele ser muy agresivo, y el que no sobrevive, como indica el término, muere aunque siga con vida, ya que estará condenado a una vida llena de pánico y dependencia. c) Deseos de delimitación Por último, dentro de los deseos primarios hemos entendido como esencial el denominado grupo de deseos de delimitación. En este grupo encontramos: Deseode ser limitado. Todos necesitamos límites. Desde los primeros estudios del psiquismo Freud habló de la necesidad de un Superyó que frenara la tendencia al placer del Ello. Nuestra existencia necesita de un camino ancho pero de alguna forma limitado por lindes que debemos respetar. La necesidad de vivir en familia y en sociedad nos coloca en el 199

límite de nuestro derecho para no entrar en el límite del derecho del otro. Los sujetos que no han tenido límites, que no han sido socializados desde éstos, tienen numerosos problemas para luego poder frustrarse y poder tener una vida interior y exterior adecuada. El límite es el patrimonio de la motivación y de la identidad. Deseode autoridad desde el cariño. Los límites deben ser transcritos por la experiencia, y dentro de ella la autoridad es una buena referencia. La persona referencial básica, el TÚ, el OTRO y la autoridad es básicamente lo mismo para el psiquismo. Cuando hemos sido admirados por la autoridad y se basa en el respeto y el cariño, el aprendizaje se realiza desde la imitación y el mimetismo. Este aprendizaje se hace sencillo y permite además que en un futuro si la realidad se percibe desde otra óptica, pueda cambiarse y reorganizarse. Si la autoridad está unida al miedo y al terror por el abandono, entramos en un mundo de rigidez donde se incuba el deseo de revancha y el rencor por lo que somos. La autoridad es al cariño lo que el destino es al pasado. Deseode una segunda oportunidad. Todos necesitamos que la vida no se componga de una sola oportunidad, todos debemos equivocarnos, el ensayo y error es una de lasbases fundamentales del aprendizaje. Cuando no tenemos una segunda oportunidad, no tenemos admiración incondicional, autoridad con cariño, familia, ni lugar de convivencia. Si no hay segunda oportunidad, todo se desmorona, aparece la angustia anticipatoria, nos jugamos todo a una carta, en cada momento vivimos como que nos jugamos la vida y el ser. Cuando no nos permiten la equivocación, vivimos en la confusión y 200

el caos. B) Deseos endógenos o enmarcadores Este tipo de deseos los podemos definir como propios del sujeto; es decir, son necesidades o deseos que están enmarcados en la personalidad y las características individuales del sujeto. El deseo central, los deseos primarios o secundarios son deseos ceñidos al contexto y por tanto de alguna forma impuestos. A estos deseos exógenos el sujeto se encuentra fijado desde la convivencia y el vínculo natural con las figuras referenciales. Sin embargo, los deseos endógenos o enmarcadores son fruto de las necesidades personales del sujeto a las cuales también se encuentra fijado, pero ya no por la imposición del exterior, sino por su idiosincrasia. La posibilidad de realizar estos deseos depende de la capacidad de metabolizar sus pulsiones, así como de un aparato psíquico que pueda adaptarse a su entorno U. 1. Fernández, 2004). a) Deseos de incorporación Esta primera categorización de deseos es una constante en el ser humano, de tal manera que los deseos de incorporación están muy ceñidos a los primeros momentos del existir, la incorporación de comida y afecto son dos piezas fundamentales para seguir vivos. Aquellos bebés que se niegan o tienen problemas en la incorporación de alimento o afecto tienen secuelas irreversibles posteriormente (Spitz, 1950). El deseo de incorporación nutre al ser humano de la suficiente motivación para enfrentarse y crecer. La incorporación de los opuestos es necesaria para poder avanzar. Tenemos que incorporar la enfermedad tanto como la salud, para incorporar el descanso debemos admitir el cansancio, y así con todos los opuestos propios de nuestro hemisferio izquierdo. Incorporar necesita de asimilar y acomodar, propios de la adaptación. 201

Asimilando somos capaces de hacer nuestro parte del exterior, acomodarse implica cambiar parte de nosotros para que aquello que asimilamos pueda ser metabolizado. Incorporar al TÚ es la única vía para ser, incorporar al OTRO, es necesario para socializarnos y para madurar. Uno de los deseos de incorporación más importante es el de poder incorporar un abanico amplio de sentimientos y emociones; cuando no somos capaces de incorporar algunas de estas emociones, es posible que el deseo carencial de esta emoción se traduzca en alguna manifestación patológica. Hay microcontextos que no entregan ciertas emociones, las niegan o las prohíben. El sujeto queda atrapado en un deseo carencial sin salida, lo que constituye uno de los elementos fundamentales de la patología humana no poder imaginar sentir ciertos tipos de emociones. De igual forma ocurre con la necesaria satisfacción de impulsos biopsicosociales tal como la alimentación, el sexo, la compañía, la aceptación social, etc. Poder incorporar estos deseos y poder representarlos como satisfechos es pieza esencial para el equilibrio del ser humano. Teniendo en cuenta los distintos niveles de manifestación de la carencia del deseo de incorporación podemos realizar la siguiente tabla: Cuadro 2.3.

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Estamos seguros de no haber agotado todas las manifestaciones que pueden expresar una carencia en el deseo de incorporación; tampoco es nuestro objetivo realizar una lista de todas estas expresiones en los distintos niveles, sólo realizamos este listado para que el lector sea consciente de que cuando un sujeto con alguna de estas manifestaciones quiere resolverlas en una consulta psicológica o médica, tendrá que trabajar esta manifestación a través de la intervención en el problema concreto, y esto lo realizará con las técnicas médico-psicológicas que crea oportunas. Es indudable, como ya hemos referido varias veces, que si la intervención además la ofrece en estado hipnótico, la respuesta del sujeto será mucho más rápida, ya que se habrá intervenido a nivel emocional y con el lenguaje de la emoción. Recordamos que los meta-análisis sobre el uso de la hipnosis para tratar trastornos clínicos diversos han mostrado que ésta tiene un efecto sinergístico en las terapias con las que se integra, en ocasiones aumentando un 100% la eficacia de dichas terapias (Kirsch, Montgomery y Sapierstein, 1995; Smith, Glass y Miller, 1980; Kirsch et al., 1999). Lo que nosotros añadimos en la TIR no sólo es el trabajo en estado hipnótico, que suele ser en un 40% de las intervenciones a lo largo de la psicoterapia. Añadimos una intervención en el conflicto básico a través del vínculo, donde al prescribir al paciente cualquier posibilidad de realizar su deseo, ya queda implícito que nosotros ya lo hemos imaginado realizado, y por tanto el paciente recibe de su PRB la confianza en firme de que puede

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imaginar que realiza ese deseo al cual está fijado, liberándose de la carencia y resolviendo así el conflicto. El deseo de incorporación está muy ligado al microcontexto y a la relación con el OTRO, aunque la incorporación del TÚ, como es natural, es crucial para el equilibrio del sujeto. Además, el deseo de incorporación está muy ceñido a todos los niveles del crecimiento y por lo tanto de la capacidad para hacer crisis. b) Deseo de retención El ser humano tiene que retener y contener múltiples cualidades tanto personales como interpersonales. La primera y fundamental es su sensación de sí mismo, permanecer por muchos cambios que se produzcan con una percepción de uno mismo como distinto a los demás es pieza fundamental para el equilibrio psíquico y por lo tanto social. Imaginemos todo lo que hemos cambiado desde que éramos bebés hasta nuestro momento actual; sin embargo, seguimos teniendo desde entonces una sensación y una percepción de nosotros como un ser con la misma identidad. Como explica magistralmente el profesor Francisco J.Rubia y ya hemos referido en apartados anteriores, en el lóbulo parietal inferior, sobre todo el izquierdo, está el área asociativa de las áreas asociativas, lugar de nuestro cerebro al que le atribuimos la capacidad de controlar nuestra vida mental. Ahora bien, esta capacidad de control es una falacia, ya que realmente lo que hace este módulo es interpretar, es decir, es un especialista que explica aquello que no es controlado; en definitiva, da sentido comprensible para nuestro mundo interior a lo que muchos procesos inconscientes o no advertidos nos obligan a hacer. Esta capacidad de retener una identidad y un sentido es fundamental, pero también es fundamental que se retenga información, y además que se retenga 206

de forma que no dañe el ecosistema, así como la retención de afectos y sentimientos, cuando no de propiedades que rellenen las carencias en todo lo demás. Los sentidos no existen para reflejar la realidad exterior, eso lo hace nuestro cerebro desde el módulo intérprete, los sentidos están para la preservación de la especie. El hemisferio izquierdo, cuando no conoce la información que maneja su homólogo hemisferio derecho, crea información que rellene de forma plausible. Esta información no es tan fiel con la realidad, pero es necesaria para sobrevivir. "Para sobrevivir, al cerebro le es mejor tener una información completa, aunque sea en parte falsa, que no tener información." Los axones que quedan intactos y bordean a una sinapsis dañada se ramifican de nuevo para ocupar el lugar sináptico que queda libre, aunque es indudable que esta información que llega por los nuevos axones es completamente distinta a la que llegaba antes por los axones que ahora están lesionados. Lo importante para el cerebro es que la información no falte, aunque parte de ella no sea exacta. Para el cerebro la información falsa es mejor que ninguna. El cerebro va integrando la relación con el exterior, va prescindiendo del entorno y se fía más de sí mismo que del mundo que le rodea. Cuando se ejercitan con el pensamiento y la imaginación movimientos o tareas (deporte, estudios), después se realizan mejor. Reprogramamos los movimientos y después los hacemos mejor. El hipocampo recibe aferencias del interior del organismo y de los órganos de los sentidos, y por consiguiente, puede comparar y en muchos casos puede no diferenciar. De hecho, Francisco J.Rubia se pregunta si el hipocampo no será el órgano de la individualidad. Por tanto, la retención está muy supeditada a los esquemas emocionales ya impregnados desde muy corta edad en estas estructuras. El conflicto deja una memoria y una forma de representarse la vida y la realidad, posteriormente lo que vivimos, incluso la forma de relacionar las cosas está ligada a estas 207

representaciones. Retenemos aquello que podemos soportar, sólo que si no podemos retener aquello que es realmente vital para nuestro sistema emocional, estamos en déficit con nuestro sistema de representación y por lo tanto volvemos a tener una carencia, en este caso, en el deseo de retención. Algunas de las manifestaciones que podemos encontrar en los distintos niveles de expresión en la carencia del deseo de retención será: Cuadro 2.4.

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c) Deseo de eliminación 210

Es un deseo o necesidad crucial para poder evolucionar, ya que el ser humano sólo crece cuando puede abandonar. Cada vez que tomamos una decisión, elegimos, pero a la vez dejamos de lado varias opciones. En cada decisión encontramos una pérdida, y en cada pérdida colocamos nuestro avance. Son muchos los inconvenientes que se pueden apreciar en aquellas personas que no pueden separarse o desprenderse. Cuando tenemos resuelto y podemos realizar el deseo de eliminación, somos capaces de separarnos de nuestros traumas infantiles y además podemos apreciar que con el cambio se vive de otra forma, desde otra visión. La división de la realidad en términos contradictorios: blanco y negro, arriba y abajo, masculino y femenino, etc., es fruto de la actividad de una parte de nuestro cerebro: hemisferio izquierdo en diestros. La naturaleza siempre construye sobre lo ya existente; cada vez que aparece una nueva función, lo hace basándose en funciones anteriores y, por tanto, sobre estructuras ya existentes. Para poder eliminar tenemos que aprender a negar, conservar y elaborar a un nivel superior. La naturaleza rara vez crea algo completamente nuevo. El proceso de selección natural hace que se construya sobre lo ya existente. Por tanto, cuando surge una estructura que va acompañada de una nueva función, lo hace sobre otra ya existente y más primitiva. Esto quiere decir que la antigua queda inhibida, sin ser eliminada, está ahí, latente y sólo se desinhibe en determinadas circunstancias como en situaciones de peligro o carencia. Por tanto, eliminar no significa desintegrar, significa superponer sobre lo ya existente, manteniendo la esencia de lo anterior, aunque superándolo desde el presente y la nueva realidad. La realización del deseo de eliminación está muy vinculada a la posibilidad de poder terminar tareas, terminar etapas y, por tanto, comenzar otras. 211

Algunas de las manifestaciones de las carencias en el deseo de eliminación son: Cuadro 2.5.

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Todas estas manifestaciones en los distintos niveles expresan el deseo carencial al cual el sujeto está fijado. La expresión o manifestación de estas carencias puede determinar la necesidad de la realización del deseo: manifestación directa, o puede ser un mecanismo de defensa para alejar al sujeto de la necesidad de realizar el deseo: manifestación inversa. Por ejemplo, un sujeto que tenga un conflicto cuyo deseo carencial al que está fijado es el de eliminación, puede manifestar un trastorno agorafóbico como elemento clave para no separarse de su madre o puede manifestar una conducta contrafóbica en la que se somete constantemente a situaciones de intenso peligro, demostrándose así que es capaz de ser autónomo y sobrevivir. Este sujeto puede seguir unido a su madre tanto como el agorafóbico, de hecho no puede tener relaciones afectivas duraderas; sin embargo, manifiesta su conflicto enfrentándose de forma temeraria a situaciones que a la mayoría de las personas producirían temor. Cuando abordamos cualquiera de estas manifestaciones, tenemos que tener 214

en cuenta el deseo carencial, ya que será nuestro papel como terapeutas precisamente conseguir que el sujeto pueda imaginar realizado su deseo. El conflicto que presenta el sujeto siempre está compuesto por uno o varios deseos a los cuales está fijado, una o varias carencias y uno o varios esquemas emocionales que circunscriben el/los deseo/s y la/s carencia/s. 1.2.2. Deseos secundarios Los deseos secundarios son deseos que se originan en relación con algunas carencias en los deseos primarios. Son por tanto deseos no necesarios para la supervivencia, aunque sí tienen un valor de compensación, en algunos casos enfermiza, en el sujeto. Por tanto, cuando alguno de estos deseos no se realizan, el sujeto entra en un estado de alarma, semejante al de otros deseos realmente importantes para su existencia, ya que para él la realización de ese deseo tiene un papel fundamental (aunque realmente para el resto de los mortales no tenga importancia o incluso sea impropio). Voy a exponer dos de los más habituales en mi contacto con pacientes, aunque hay cientos que podríamos identificar. a) Deseos narcisistas (Hugo Bleichmar) Para Hugo Bleichmar hay una serie de deseos que representan conflictos con el YO y el Autoconcepto. Las personas que necesitan realizar estos deseos son personas que de alguna forma tienen en su estructura yoica bastantes fisuras que sólo se permeabilizan cuando realizan estos deseos. Es como hemos dicho anteriormente una forma de compensar una carencia sobre un deseo primario o enmarcador. El sujeto, mientras está inmerso en sus necesidades narcisistas, despeja la atención de otras necesidades esenciales.

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El tratamiento de estos sujetos pasa numerosas veces por una primera exposición con la depresión, ya que en ese momento tocan su realidad y, a partir de ahí, pueden generar una estructura yoica más emocional, comenzando a enfrentarse con sus verdaderos conflictos. Con la TIR y con las estrategias de intervención que expondremos en capítulos posteriores, el sujeto no tiene que sufrir la agonía que padece con otros modelos en este proceso de aceptación y realización. b) Deseos relacionados con el bienestar del referente El sujeto sólo se siente capaz de realizar sus deseos cuando su referente realiza los suyos. Este deseo, si no puede realizarse a nivel al menos ideativo, produce numerosos sentimientos de culpa y de desesperanza, provocando en numerosas ocasiones sintomatología obsesiva y síntomas autopunitivos. Estos mecanismos son elementos de compensación de la culpa. Es normal en estos casos encontrar sujetos que son sólo felices cuando el referente es feliz. Sintiéndose ellos responsables de la infelicidad del otro. La culpa, la inseguridad, la simbiosis, la agorafobia y muchas otras expresiones son propias de estos sujetos, que no tienen vida propia ya que están ceñidos a la necesidad de su referente. c) Deseos de adquisición mágica La magia y la ilusión son necesarias en nuestra vida, nuestro hemisferio izquierdo está diseñado para admitir la magia y la ilusión, permite que en nuestro hemisferio derecho se creen ilusiones y mundos no reales. Pero tener como motivo de nuestra vida la magia nos separa tanto de la realidad que tenemos que estar en un continuo limbo habitualmente sumergido de mentira y ocultación.

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Las personas que necesitan adquirir sus deseos y realizarlos por caminos de la magia y de la ilusión son en numerosas ocasiones ilusos y frecuentemente "agresivos pasivos". El regalo también hay que trabajarlo ya que como todos sabemos, por mucho que nos duela, "los reyes magos son los padres" (espero que este libro sólo lo lean mayores de ocho años). d) Deseos de hedonismo constante El placer no puede ser constante, va contranatura. El crecimiento va unido a la necesidad de admitir el dolor. No podemos estar sólo en el extremo del placer, tenemos que admitir su antagonista. Cuando las personas sólo permiten el placer en sus vidas, entran en una especie de "diabetes miellitus" vivencial nefasta para su ecosistema. En la última parte del siglo xx y en el siglo xxi, vivimos muy cercano a la constante búsqueda del hedonismo permanente. Este deseo no está enmarcado en arquetipos antropológicos, es de nueva creación y, por tanto, es el causante de muchas de las canalizaciones de nuestros conflictos en la actualidad. El sujeto masoquista siente placer con el dolor; la persona equilibrada sabe que el placer y el dolor son las dos caras de la misma moneda: su vida. 2.3.3. Referencias básicas y conflictos básicos Las referencias son las coordenadas con las que nos movemos en nuestro mundo particular. El deseo de supervivencia nos alerta para localizar los puntos de seguridad y estos puntos están muy vinculados con el concepto de referente. Desde niños miramos en un espejo todo lo que nos rodea, este espejo nos refleja el mundo a través de los ojos del que lo sostiene, de tal forma que terminamos mimetizando la cultura, costumbres y conductas de aquellos que nos cuidan. 217

El punto de vista del sujeto es una posición virtual desde donde se mira una realidad que no es totalmente abordable ni abarcable, de tal forma que antes de tener una visión propia, primero percibirá la visión del otro. El referente debe ayudar a que el sujeto aprecie una visión del mundo adaptada y que le sirva para convivir. Las referencias esclarecen muchas visiones y oscurecen otras, de tal forma que aquello que el sujeto no ve, o ve, puede comenzar a verlo, o no verlo, si obtiene una referencia que se lo enseñe. Cuando el sujeto tiene contacto con sus referencias en su micro, meso y macrocontexto, puede que aparezca lo que denominamos los puntos ciegos, estos momentos de ceguera del sujeto tienen gran importancia para su posterior visión de las cosas. Las referencias pueden hacer opacas muchas de las vivencias que el sujeto tiene con su entorno, de tal forma que al quedar ciego para estas situaciones, puede ver espejismos en ese espejo global que es su referencia. Las referencias pueden conseguir que el sujeto no sea consciente de aquello que no ve, no verlo puede ser positivo para el contexto y aunque el sujeto pueda no verlo, es necesario para su total seguridad que tampoco sea capaz de darse cuenta de que no lo ve, así se produce una ceguera no sólo de aquello que no se ve, sino que también queda ciego de la posibilidad de ser consciente de su ceguera. A esta falta de visión y a esta ceguera psíquica es a lo que llamamos conflicto básico. Un conflicto es la no realización de un deseo al cual el sujeto está fijado. Junto a esta carencia encontramos siempre una serie de esquemas emocionales que son como bandos o titulares en los que van insertados mensajes y motivaciones de los referentes, para dar soporte a esta incapacidad. Pero en el corazón del conflicto se encuentra la incapacidad para no sólo no poder realizar el deseo, sino que el sujeto no puede imaginárselo realizado y esto se debe a esta ceguera de estar ciego del deseo. Lo que realmente amenaza desde el conflicto no es lo que el sujeto no ve, sino que no es consciente de lo que no ve, de tal forma que se niega la 218

existencia de lo que no se permite ver en lo consciente; sin embargo, y a la vez, en el mundo inconsciente, el escenario es inverso, ya que lo que no se ve ni se tiene conciencia de que existe, está aflorando y existiendo con todo su esplendor allí; por tanto, en el conflicto "se vive en un reino de oscuridad que parece claro, surcado de malentendidos y persecución acerca de las secretas intenciones de los otros, que desorganizan el mundo de los vínculos" (Isidoro Berenstein). Partiendo de esta desorganización y ceguera que produce el conflicto, el sujeto llega a la peor de sus posiciones, no poder creer que exista aquello que está frente a él, de tal forma que su estado de negación no le permite ni imaginar que existe. Eso sí, en su interior, allí donde el inconsciente tiene su morada, todo existe, todo se muestra y, por consiguiente, se siente y se expresa. Cuando la expresión del conflicto, es decir el deseo no realizado y los esquemas emocionales que le suscriben, aflora, lo hace desde cualquiera de los canales de expresión mencionados en el apartado anterior. En este momento el sujeto tiene una forma ciega de expresar su incapacidad, aunque no sea consciente, ya que lo está viviendo en un plano al que no tiene acceso su conciencia. El espejismo creado por la referencia produce una vivencia totalmente real en el sujeto, sólo que esta vivencia no se ajusta a la vivencia inconsciente sobre el mismo acontecimiento. Esta diferencia entre lo vivido a nivel inconsciente y lo comprendido a nivel consciente es la cuna del conflicto básico: "El sujeto está seguro de que está viviendo y realizando aquello que tiene que vivir o realizar, pero siente y percibe sensaciones que le vienen de su in-terior que no son agradables o adaptadas. Es como si su interior fuera hacia una dirección y él fuera hacia otra"; a partir de ahí todo lo que ocurre es pura literatura clínica. 2.4. Persona referencia) básica y autoconcepto 219

En algún momento de la vida del sujeto las referencias de sus distintos contextos se fundirán en una persona, en la cual convergen la mayor parte de estas referencias, entre otras cosas porque esta persona habrá participado en el universo de referencias que el sujeto ha tenido en los primeros momentos de su vida. Ésta persona referencial la denominamos básica ya que es probable que sea quien le dio la vida; cuando no es así, el sujeto se tendrá que enfrentar a uno de los peores conflictos: "aquel que me dio la vida no es quien me da las coordenadas para poder vivir en ella" (cuando mencionamos "quien le dio la vida", como es natural, hablamos tanto de la madre como del padre). Este primer conflicto: que la persona referencial básica no sea la madre o el padre, tiene buen pronóstico si aquel que recoja este papel fundamental para cualquier ser vivo sabe crear una abstracción en la que la diferencia entre lo que pudo ser con quien le concibió y lo que realmente es, no está muy alejada. Este conflicto puede producirse cuando los referentes terminan creando espejismos en sus hijos o adoptados, volviéndolos inadaptados o subversivos. La persona referencial básica también es una persona que tuvo referentes; por lo tanto, ve aquello que otros le mostraron y aquello que en un principio le sirve para adaptarse como ser, de tal manera que no es posible una expresión de la realidad desde otro ángulo que su posición, y ésta se hallará muy condicionada por los ojos de aquel que fuera su persona referencial básica. Cuando la persona referencial básica ofrece su forma de ver la realidad, es decir, los referentes y referencias al niño/a, lo hace desde su propia subjetividad y sobre todo desde su propia forma de ver lo que le rodea. De ahí que la persona referencial básica tenga un manejo consciente e inconsciente del propio niño/a. Por consiguiente, no debe extrañar la existencia de numerosos espejismos 220

que van a ser la realidad que percibe el niño/a. Esta primera ceguera, es decir, no ver la realidad tal como puede ser para otros, sino como es para nuestra persona referencial básica, acontece en la mente del niño/a como la única realidad posible; por lo tanto, no ve lo que está, sino que sólo puede ver aquello que refleja la persona referencial: ve el espejo (persona referencial básica) y lo que en él se refleja. Hay reflejos demasiado pervertidos por la forma como ve la realidad la persona referencial y hay otros reflejos bastante fieles a la posible realidad; en esta diferencia estará la más o menos intensa representación de su entorno del niño/a. Pero esto en sí no tiene mayor trascendencia ya que cuando el sujeto crezca podría disponer de mecanismos para percibir la realidad que tiene que ver por sí mismo. El conflicto se produce cuando algunas personas referenciales no sólo han creado un espejismo o reflejo distinto de la realidad (aunque fiel a su propia realidad, en la que sólo ven aquello que soportan ver), sino que además han determinado deforma consciente o inconsciente un manejo del sujeto que finaliza en una ceguera del hecho de estar viendo un espejismo o reflejo, por lo que el/la niño/a cree que la realidad es la que ve y nunca supone que puede haber otra. Todo esto impide al sujeto que de mayor la ceguera pueda ser reconocida de tal forma que todo lo que ve a lo largo de su vida está matizado por el espej ismo que aprendió con su persona referencial. De este modo, va a adaptar la realidad a sus creencias y no al revés. Es este punto ciego de la ceguera del espejismo lo que produce y manifiesta el conflicto. Por otro lado y a la vez, nuestro mundo emocional y perceptivo capta a un nivel más inconsciente toda la realidad. En este proceso se produce la confrontación entre lo que se vive y lo que se siente, de tal forma que cuando estas dos realidades chocan desde la contradicción, el sujeto se siente desvinculado con su mundo interno. Esta desvinculación es el territorio del conflicto y por lo tanto es el caldo de cultivo de la imposibilidad de realizar los deseos, ya que el deseo que necesita realizar está alejado de aquello que el 221

sujeto ha vivido como espejismo. Por tanto y, como se puede comprender, será difícil realizar aquello que no se reconoce que existe. Resumiendo, la persona referencial básica interviene en el autoconcepto de forma directa y de forma indirecta. -De forma directa: •Trasmitiendo con su función de espejo el universo de espejismos que el sujeto percibe como realidad. •Elaborando un guión en forma de esquemas emocionales que le permiten al sujeto obtener una motivación, una cognición y una emoción de todo aquello que le rodea. •Transmitiendo o no la confianza básica. -De forma indirecta: •Desarrollando desde su manejo una ceguera sobre el espejismo. •No trasmitiendo al sujeto que la forma de ver la realidad puede ser distinta a la suya. •Cuestionando la capacidad del sujeto de transgredir los límites y así poder tener nuevas experiencias. El autoconcepto es la suma de la introyección de las referencias recibidas, del diálogo del referente hacia el sujeto y del compendio de esquemas emocionales que ha sido trasmitido. Cuando alguno de estos elementos han sido introyectados desde la incapacidad y la no posibilidad de imaginar realizar alguno de los deseos básicos, el autoconcepto queda sumergido en un conflicto básico. 222

Para que una persona referencial básica (PRB) pueda realizar de forma positiva su papel como instructor, espejo o guía, debe mostrar sus espejismos, ya que no lo puede hacer de otra forma, pero a la vez debe mostrar que su visión de la realidad puede en algún momento cambiarse y modificarse, ya que no existe una sola realidad y en el futuro las cosas pueden ser distintas. 2.5. Intervención en el motivo de consulta y en el conflicto básico Es necesario, para desenredar al sujeto de sus conflictos básicos, poder mantener la lógica del síntoma. El síntoma es la expresión permitida del conflicto, en un canal y una forma que no transgrede la economía psíquica global. Si el terapeuta se precipita en bloquear esta vía de expresión, la situación global del sujeto puede empeorar trágicamente, por esto debemos construir una intervención donde el motivo de consulta sea totalmente atendido y cuidado. A la vez y con el lenguaje del síntoma, se establece un vínculo como persona referencial básica con el sujeto, en la que se le permite observar que su universo de espejismos no coincide en la totalidad con la posible realidad. De esta forma, el sujeto advierte por primera vez que su malestar está asociado a no ser consciente de su ceguera del espejismo. Una vez que se consigue que el sujeto pueda permitir otro universo de realidad más acorde con su mundo emocional y perceptivo, se realizarán acciones que tengan como final la capacidad del sujeto para obtener un universo en el que pueda diferenciar sus espejismos de los que fueron impuestos. Ésta será la única manera de conseguir que en algún momento el sujeto pueda imaginar realizar sus deseos, ya que en este momento puede entrar en contacto con ellos y por lo tanto los vive como existentes. Posteriormente, al trasmitirle la confianza básica y permitirle una nueva vinculación con nuevos esquemas emocionales, se genera un dinamismo de

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cambios que culminan con la interacción recíproca entre su mundo interno y su forma de entender el mundo. En el conflicto básico trabajaremos desde el vínculo ya que "nada ocurre sin haberlo previamente imaginado" (Carl Sandburg). ¿Acaso queda alguna duda de que todo lo que hoy "somos en la vida" se debe a que, en algún momento de la misma, lo imaginamos y creímos que así sería? Nuestro grado de desarrollo, nuestro nivel de fortuna, nuestra posición profesional, nuestro modelo de pareja, amigos y relaciones..., son como son porque algún día pasado imaginamos justamente que así sería. Por esto, desde el vínculo terapéutico, debemos reforzar la posibilidad de poder imaginar realizar aquellos deseos a los que estamos fijados. Soñar despierto es algo más que una fantasía. En realidad, es una forma de crear futuro. El arte de construir imágenes mentales acerca de lo que uno elige vivir no sólo puede ser algo grato, sino que además es una "bomba de relojería" cargada de poder creador. El hecho de imaginar es poner los cimientos del logro. Toda esta imaginación de lo que somos o podemos ser ha sido de alguna forma reflejada o trasmitida por nuestros referentes, ellos nos colocan los límites de nuestra imagi nación y tapan aquello que no podemos imaginar según sus necesidades conscientes e inconscientes. No obstante, el ser humano dispone de una capacidad extraordinaria de reinventarse a sí mismo. Y conforme conocemos mejor las potencialidades de nuestra mente, sabemos cómo aprovechar la carga creadora de nuestros brotes de emoción. Este papel puede y debe desempeñarlo el psicoterapeuta, que tiene en sus manos la posibilidad de incidir en esta capacidad de aprovechamiento que tiene el ser humano de su mente y puede ayudar al paciente a utilizar como brújula sus emociones. Para ello, debe reintentarse un autoconcepto más favorable, donde sea posible descubrir territorios que antes también existían, pero no se 224

podían imaginar. Cuando Cristóbal Cólon salió con sus tres carabelas, hizo lo mismo que nuestro paciente cuando comienza la psicoterapia: intenta descubrir nuevos caminos para llegar al mismo sitio. No obstante, podemos no llegar al lugar al que creíamos que teníamos que ir, y así llegar a nuevos continentes que nos hagan florecer sin añorar el lugar de destino anterior. El sujeto comienza la travesía de la psicoterapia para mejorar su síntoma o su motivo de consulta, posteriormente encuentra nuevos parajes de su existencia que le ayudan a poder hacer una cartografía de todo su universo. En ese momento se siente completo, en ese momento es consciente de todo su relieve. Conviene aprovechar la fuerza motriz de los chispazos intuitivos para, a continuación, elaborar inteligentemente nuestro destino. Las imágenes mentales alimentadas por el sentimiento y la intuición suponen el cliché visual de nuestra futura experiencia. Sin embargo, cuando uno imagina su vida futura, debe revisar sus creencias limitadoras secundarias a sus espejismos introyectados de su persona referencial básica, acerca de lo que cree poder y merecer. Recordemos que uno merece todo lo que sea capaz de imaginar y sentir. El éxito ocurre cuando logramos nuestros objetivos, pero ¿acaso solemos crearnos objetivos? En caso afirmativo, recordemos que si además ponemos por escrito los mismos, reforzaremos intensamente nuestro inconsciente en la dirección imaginada. Recordemos que si de verdad deseamos algo es porque tal guión, de alguna forma, está en nuestro camino. En el fondo, lo intuimos como posible sabiendo que las limitaciones tan sólo están en nuestra mente. Tengamos coraje y eliminemos el temor a la frustración que pareció acompañar algunos deseos del pasado. Confiemos en que tras conformar nuestros sueños, la propia mente profunda encontrará el camino para construir avenidas 225

neuronales hacia la experiencia. La mejor tinta para nuestra escritura mental que he conocido como psicoterapeuta y persona referencial básica de muchos pacientes se consigue en el estado hipnótico. Es en este estado donde podemos escribir nuestro guión, el cual seguramente también será un espejismo, pero esta vez en consenso con nuestra virtualidad inconsciente. El hecho de ser capaces de crear el propio ego supone la obra de arte más importante de nuestra vida. Para ello es necesario que si no podemos solos, una persona referencial nos guíe en este proyecto. Construyamos nuestro ego con las cualidades y los valores más sabios que seamos capaces de visualizar. El límite no existe, tan sólo lo ponen nuestras creencias limitadoras. Primero soñémonos felices viviendo serenos y lúcidos, y tras el guión fundamental, vayamos poco a poco poniendo los detalles. Para crear inteligentemente nuestro destino, conviene inspirarse en la opción más sabia de uno mismo. Si somos capaces de reconocer y admirar facetas óptimas de otros, es que, de alguna forma, están en nosotros. Construyamos el gran mandala de nuestra persona y nos sorprenderemos de la amable ingeniería con que el universo apoya nuestra voluntad. Nuestra conciencia crea realidad, nuestra realidad. Es por ello que para reinventarnos, podemos elegir lo que nos va a suceder. Y para que suceda es necesario que nuestro universo sea lo más amplio posible. Cuando conseguimos esto desde el vínculo terapéutico, el motivo de consulta queda tan lejos que es sólo un recuerdo y en ocasiones una anécdota.

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3.1. Modelo globalizador del funcionamiento del cerebro Para explicar el complejo funcionamiento de nuestro cerebro nos apoyamos en el modelo de Woodworth y en la hipótesis neuroanatómica del trastorno de angustia de Jack M. Gorman et al. (2000; 1989). No obstante, hemos cambiado muchas de las afirmaciones de ambos autores, por lo que creemos sensato nombrarles como precursores de este modelo globalizador del funcionamiento del cerebro, pero no podemos mantenerlos como autores, tanto para lo acertado como para lo desacertado del modelo que a continuación exponemos. • Modelo globalizador de Woodworth, revisado y ampliado por R.Aguado A nivel central podemos diferenciar tres escalones en la toma de decisiones de nuestro sistema nervioso central. Estos tres escalones son: 1.El córtex primario o analítico. (Siguiendo las investigaciones de Wigan en 1844, y que posteriormente Geschwind, Galin, Watzlawick y otros han desarrollado.) A este nivel ya podemos diferenciar dos funciones distintas en los dos hemisferios cerebrales. En el hemisferio izquierdo (a partir de ahora dominante al referirnos a diestros) realiza un análisis muy 227

pormenorizado de los dígitos, signos o detalles estructurales del estímulo. Es decir, se establece un análisis logicoanalítico del estímulo. De forma simultánea y en el mismo nivel se establece un análisis global, pasando de la información del detalle a una comprensión global y total realizando una asociación de las distintas configuraciones del estímulo. En definitiva, un análisis holístico en el hemisferio derecho (hemisferio no dominante en diestros). Desde este córtex primario o analítico y a través del cuerpo calloso aparece una primera interacción global de la información conseguida sobre el estímulo de ambos hemisferios. En este nivel encontramos desde el punto de vista funcional dos análisis opuestos que se mezclan para tener una visión de conjunto ideal. Por un lado, el hemisferio dominante hace un análisis minucioso y pulcro del estímulo, analiza sus partes, sus detalles. El hemisferio no dominante hace un análisis de la totalidad, del conjunto, desde una visión global y holística. Este hemisferio no dominante está muy vinculado al sistema límbico, ya que en su filogénesis se encuentran idénticos mecanismos. En un principio, en los primates humanoides sólo existía este cerebro holístico; posteriormente, por la cultura y la convivencia en sociedad, se fue especializando lo que hoy denominamos hemisferio dominante o izquierdo en diestros. Desde estos dos planos de análisis se obtiene una información tácita, alejada del entendimiento cognitivo o intelectual, realizada por ambos hemisferios que se comunica a un segundo nivel del córtex: córtex secundario o perceptivo. 2.Este córtex secundario o perceptivo tiene muy desarrollada la capacidad de recordar. De esta forma economiza información, ya que puede encontrar en el estímulo acontecimientos ya vividos o anteriores exposiciones a otro estímulo semejante o parecido. En este nivel, el hemisferio dominante pone un nombre, hace el cálculo y da el 228

significado verbal, racional y consciente del estímulo. Es en este momento en el que aparecen los procesos secundarios descritos por Freud, o lo que es lo mismo, la utilización de un lenguaje analítico-verbal para reconocer el estímulo en cuestión. En ese mismo momento, en el hemisferio no dominante se pondrá una imagen, se representarán abstracciones y se tendrá una concepción espacial y primitiva del estímulo, recuperando sensaciones y percepciones que este estímulo tiene en común con otros estímulos ya conocidos. En este hemisferio se condensa la información, comparándola con otra que está en el recuerdo de la experiencia pasada. Toda esta información sería lo que Freud denominó como procesos primarios. Será un lenguaje analógico, ambiguo y simbólico (mitológico en algunos casos). 3.De nuevo la integración de esta información se transmite en la misma línea longitudinal al córtex terciario o cognitivo, donde el hemisferio dominante establece juicios de valor y coloca las creencias (razonables o irracionales) sobre el estímulo en cuestión. En este momento influye el interés consciente y la relación lógica del presente. También en este momento somos conscientes de la información del estímulo, dándole un significado intelectual y utilizando el pensamiento valiéndonos de la experiencia. Simultáneamente, nuestro hemisferio no dominante, representa simbólicamente, a través de imágenes y de forma no intelectual, sentimientos y emociones que suscitan el estímulo, representándolo y asociando estas representaciones e imágenes a las creencias, juicios de valor y al análisis lógico-formal-lingüístico. La conclusión resultante (del análisis realizado en este córtex cognitivo, influenciado como hemos referido por las dos conclusiones anteriores del córtex secundario y primario, y siempre desde los dos analizadores 229

independientes pero interdependientes constituidos por los dos hemisferios), se comunica a un bloque, que denominaremos bloque de actividad básica, de estructuras subcorticales que a su vez alimentan la información cortical, una vez más, de forma recíproca. Estas estructuras subcorticales son las hipotalámicas, que movilizan un nuevo bloque. Éste procesa la motivación sobre la respuesta ante el estímulo. Este bloque motivacional informa de nuevo a las vías corticales, por un lado, y por otro, y de forma independiente, ofrece información a través del bloque de actividad básica al sistema nervioso autónomo. Pero ¿qué pasa a nivel de los sistemas autónomos? Repasémoslo. El sistema nervioso autónomo recibe la información a través del bloque de actividad básica, con lo que aparece un segundo gran nivel en todo este complejo globalizador del funcionamiento de nuestro gran sistema de regulación. Aquí surge una respuesta autónoma que es independiente de los grandes procesos cognitivos en la secuencia normal de regulación de la conducta. Esa respuesta autónoma va a tener, como estructuras-diana, los otros dos grandes sistemas de regulación que completan nuestra organización y que son: por un lado, el sistema endocrino y, por otro, el sistema inmunitario, que están a su vez interrelacionados con el sistema nervioso autónomo. Son dignos de mención los distintos ritmos que tienen estos tres sistemas. Esta diferencia de ritmos mejora la riqueza de respuesta y la adaptación a las circunstancias. De esta forma, y debido a su vía de comunicación (hormonal), la respuesta del sistema endocrino, una vez captado el estímulo por los receptores internos o externos, puede tener lugar en unos minutos o incluso en unas horas, en consonancia con la respuesta del sistema nervioso autónomo, que es prácticamente inmediata, al ser su vía de transmisión sináptica. 230

Mucho más lenta aún es la respuesta del sistema inmunológico que puede incluso darse después de días o semanas de haber aparecido el estímulo. Esta diversidad de ritmo en los distintos sistemas consigue una función de respuesta adaptativa a través del bloque de actividad básica a corto, medio y largo plazo. La consecuencia inmediata sobre el sistema endocrino es la respuesta del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Esta respuesta del sistema endocrino da lugar a la movilización de energía e incremento de la actividad cardiovascular y pulmonar, realiza la supresión de los proceso anabólicos de síntesis y asimilación, la supresión de la respuesta inflamatoria, eleva la ocurrencia de la analgesia inducida por estrés y altera de forma selectiva el funcionamiento cognitivo, que se dirige a los eventos relacionados con la producción de estrés (G.Gómez Jarabo, 1999). • Relación del sistema nervioso autónomo, sistema endocrino y sistema inmunológico con el bloque de actividad básica y el sistema nervioso central El sistema inmunitario se estructura sobre la población de células linfocitarias, que son unas células diferenciadas desde los leucocitos y que se caracterizan por la ausencia de gránulos citoplasmáticos de tinción y el mantenimiento del núcleo celular. Todas estas células proceden de la médula ósea, son autorrenovables y pluripotenciales. Para explicar someramente los mecanismos de acción de estas células, se expondrá literalmente la ponencia realizada en Madrid por el profesor Gregorio Gómez-Jarabo en 1999: Dentro de las mismas, distinguimos los monocitos o macrófagos y los linfocitos, de los que los madurados en el timo se llaman linfocitos 231

T y los que no maduran en el timo se llaman linfocitos B.Un tercer tipo de linfocitos es el linfocito NK, el cual para su activación depende de los linfocitos T.Los órganos de producción de linfocitos se denominan órganos linfoides y todos ellos se caracterizan por presentar una estructura similar con una especie de diferenciación cortical, en la que se producen las células y una diferenciación medular. Allí se acumulan las propias células producidas y las secreciones de las mismas que son las linfocinas y las inmunoglobulinas. La regulación del funcionamiento de estas células depende de la presencia de la activación inicial de una célula inmunitaria, normalmente un macrófago con un agente invasor, extraño o anormal, que denominamos inmunógeno y que determina la secreción de una primera interleucina (IL-1), la cual desencadena la activación de un linfocito T central, llamado Th (CD4+), que se constituye como inductor o cooperante y que, con la producción de una nueva interleucina (IL-2), genera una importante activación de los ganglios linfáticos, que mediante los llamados factores de crecimiento y factores de diferenciación, ofrecen un aumento espectacular de linfocitos Tc, y de linfocitos B.Éstos, finalmente, ofrecen unas secreciones de linfocinas citotóxicas y de inmunoglobulinas, que tienen como finalidad contrarrestar el inmunógeno inicial que había movilizado el sistema inmunitario. En este encadenamiento funcional hay una importante producción de linfocitos de memoria, que determinan la inmunización del sujeto al ofrecer unas respuestas mucho más intensas en situaciones sucesivas. Como se puede deducir de este sucinto esquema, la regulación de una respuesta inmunitaria se puede alterar de dos maneras concretas: 1.Ante un déficit o carencia de respuesta, lo que constituye una inmunodeficiencia. 232

2.Ante un exceso de la misma, que es un proceso de hipersensibilidad e incluso de patología autoinmunitaria. La consecuencia inmediata sobre el sistema inmunitario es un efecto que se presenta doble, ya que por una parte debemos considerar la acción directa del SNA sobre el SI y la acción indirecta del SNA sobre el SI, utilizando como vehículo el sistema endocrino. En este último caso y como ya planteaba Selye, hay una importante inmunosupresión, lo que significa que, cuando menos, hay hipofunción o hipoplasia, si no atrofia de los ganglios linfáticos, es decir, de los órganos base en la producción de células inmunitarias y de sus propios productos de secreción. En el primer caso, la acción del SNA tiene un significativo efecto sobre la actividad enzimática de las proteínas ligandos que se establecen en las células endoteliales de comunicación entre los vasos linfáticos y los vasos plasmáticos. De acuerdo con lo expuesto anteriormente señalaríamos un doble efecto que sería: a)La disminución de las células inmunitarias. b)El bloqueo que los glucocorticoides, utilizando la vía endocrina, y particularmente el cortisol establecen sobre los receptores de las células inmunitarias, por lo que la capacidad de las mismas se ve doblemente debilitada. Como conclusión final, podemos decir que es fácil observar cómo ahora, de una manera oportunista, los distintos inmunógenos que controlamos y con los que convivimos se desarrollan excesivamente

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afectando claramente nuestra salud y siendo los responsables de la somatización del proceso estresante o ansiogénico vivido. La mayoría de los casos hace referencia a un pasajero proceso febril (G.GómezJarabo, 1999). Esta información determinada sobre este estímulo, que nos está sirviendo para esta explicación de la regularización globalizadora de nuestro cerebro a nivel del sistema nervioso autónomo, sistema endocrino, sistema inmunológico y de la interconexión y la interinfluencia entre estos sistemas, vuelve a ser mandada a través de las vías eferentes del bloque de actividad básica a las zonas neurológicas corticales. Una vez que esa información está en la zona cortical, va elevándose a las estructuras de respuesta hasta alcanzar por vía directa el sistema nervioso autónomo, normalmente en su rama simpática, donde se determina la respuesta al susodicho estímulo. La TIR tiene muy en cuenta en sus tratamientos estas interconexiones entre la neuroanatomía cerebral y la relación entre los distintos sistemas. Cuando ofrecemos una intervención al paciente, nos colocamos como si se tratase de un mapa y dependiendo de qué estructura sea la más importante en el funcionamiento de esa patología, ofrecemos salidas terapéuticas tomando en consideración este funcionamiento. La TIR comprende a un ser humano de forma global y con todas las interacciones recíprocas de sus sistemas y de su relación como organismo único biológico, psicológico y social. En las figuras 3.1 y 3.2 se presenta un resumen de las distintas interconexiones explicadas en este capítulo. 3.2. Especialización hemisférica Como hemos expuesto en varias partes de este libro, y siguiendo los trabajos 234

de Sperry, Bogen, Gazzaniga y posteriormente Galin, nuestros hemisferios cerebrales están diseñados y especializados en recoger tanto del interior (estímulos interoceptivos) como del exterior (estímulos externos) distintas partes de una misma realidad. El hemisferio derecho (en diestros) está especializado en procesar la información global que nos llega, la empaqueta en un todo perceptivo e intuitivo. Este hemisferio tiene especial capacidad para reconocer sonidos musicales, colores, formas abstractas y relacionar en el espacio aquellos elementos incompletos. Este hemisferio intenta conseguir constantemente una gestalt, determinando denominadores comunes que indican al sujeto una totalidad, una impresión en conjunto.

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Figura 3.1. Teoría globalizadora del funcionamiento del cerebro revisada de Woodworth (R.Aguado, 2000).

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Figura 3.2. Modelo integrador de la relación del sistema nervioso centralsistema nervioso autónomo-sistema inmunológico (R.Aguado, 2002). El hemisferio izquierdo (en diestros), al contrario, está especializado en el 237

análisis del detalle, de lo concreto, siendo muy potente en el análisis del lenguaje y de los procesos aritméticos. Este hemisferio tiene la capacidad de poder razonar y racionalizar cualquier estimulación tanto interna como externa, y curiosamente lo menos importante es que acierte en la interpretación, lo que le importa es comprender y dar una interpretación a lo que ocurre. El análisis del hemisferio izquierdo está basado en la lógica analíticaracional-formal, es práctico y operativo. El análisis del hemisferio derecho es un análisis onírico y virtual, y procesa bajo una lógica de asociación, integradora y desestructurada. Esta diferenciación en las funciones de ambos hemisferios no es casual, ya que de esta forma el ser humano puede a la vez obtener dos planos de información que le enriquecen y le adaptan mejor a su entorno. El sujeto estos dos planos los vive como uno, ya que en sujetos normales y sanos la información de ambos hemisferios es integrada a través de una centralita de conexión muy rápida cuya estructura física la localizamos en el cuerpo calloso. Las conexiones interhemisféricas trasmiten información de uno a otro hemisferio, tomando el control de las vías motoras el hemisferio más apto para desarrollar la tarea del momento, y enrolando al otro en su apoyo [J.L.González de Rivera, Psiquis, 1997, 19(2): 45-51]. Podríamos decir que la especialización del hemisferio izquierdo ha sido el último proceso evolutivo en la neurología de la especie humana. Es la última mutación estructural que hemos tenido en el escaparate de la evolución. La diferencia entre los primeros primates y nuestro cerebro es una diferencia más cualitativa que cuantitativa, ya que neurológicamente no hay grandes cambios. Desde el punto de vista genético, esta diferencia es raquítica, al igual que lo es la diferencia genética del ratón o del cerdo con nuestra especie. El cerebro del Neandertalensis era un cerebro sin prácticamente 238

hemisferio izquierdo, sus dos hemisferios cerebrales estaban diseñados prácticamente como semejantes. Sin embargo, tenía una dimensión de 1.500 a 1.600 cm3 y una estatura de 1,60 m. El Homo sapiens sapiens tiene una dimensión craneal de 1.600 cm3 y una estatura entre 1,50 y 1,80 m. La evolución ha querido que uno de esos hemisferios, el izquierdo (siempre en diestros), se fuera especializando según se iba necesitando el lenguaje y la capacidad para socializarnos y quedarnos como animales sedentarios. Con el nacimiento del hemisferio izquierdo apareció la capacidad para ordenar las cosas en contrarios u opuestos: lo bueno o lo malo, lo nuestro y lo de aquellos, lo alto y lo bajo, frío y calor, salud y enfermedad, etc., son conceptos que no hubiesen sido comprendidos sin la especialización del hemisferio izquierdo y el nacimiento del módulo del "yo". Cuando comienza a formarse ese sinfín de neuronas especializadas de forma local, sin grandes conexiones entre sí desde estructuras alejadas, con una gran proliferación de materia gris sobre la blanca, el ser humano cambia sus costumbres y descubre que puede tener propiedades y que es más ventajoso poder cultivar y defender su territorio que seguir siendo un nómada continuo. Pero para toda esta revolución existencial necesitaba comunicarse de forma privilegiada, fuera del len guaje del cuerpo. En ese momento es necesaria la especialización del hemisferio izquierdo como la estructura que soporte la comprensión, codificación y evocación de un lenguaje de sonidos común en el que puedan ser transmitidos sonidos estandarizados que expresen emociones y pensamientos. El nacimiento del hemisferio izquierdo hace posible la socialización, secundaria al sedentarismo y a la adquisición de propiedades, hace posible la comunicación verbal, hace posible imaginar para anticipar y, lo que es más importante, hace posible una vida interior menos marcada por el terror y las pasiones incontroladas propias del hemisferio derecho. El hemisferio izquierdo es distinto desde el punto de vista estructural del hemisferio derecho, en ellos encontramos en distinta medida la distribución 239

de la sustancia gris y la sustancia blanca. La sustancia gris es propia de los núcleos celulares de las neuronas, mientras que la sustancia blanca son los circuitos de axones y dendritas de dichas neuronas. Pues bien, en el hemisferio izquierdo de cualquier individuo diestro, podemos apreciar más sustancia gris que blanca. Mientras que en el hemisferio derecho de este mismo sujeto encontraremos mayor cantidad de sustancia blanca que gris. Esta diferencia nos explica la diferencia de funciones de uno y otro hemisferio. El hemisferio izquierdo, como hemos dicho, está especializado en el análisis detallado, racional y concreto de los estímulos, por ello tiene un número muy alto de neuronas interconectadas localmente, pero muy poco interconectadas entre regiones. Es decir, neuronas de la corteza prefrontal que no tienen excesivas conexiones con la de la parte occipital. De aquí la capacidad de análisis minucioso y detallado, y la poca capacidad de análisis global. El hemisferio derecho, al contrario, tiene muchas conexiones entre neuronas alejadas, estando prácticamente globalizada la comunicación neuronal, de tal forma que un dato es analizado por todo el conjunto de neuronas del hemisferio, de aquí su capacidad para un análisis más holístico, democrático, global y menos capacidad para el análisis fino y detallado que tiene el hemisferio izquierdo. Por tanto, podríamos decir que en un principio todo era hemisferio derecho, y de éste se forja el hemisferio izquierdo. Lo mismo ocurrió con el cerebro límbico, que surge del paleocórtex, y lo mismo ocurrió con el neocórtex, que surge del cerebro límbico. La naturaleza no realiza estructuras desde la nada, las construye sobre las ya existentes, de tal forma que la estructura nueva niega, elabora y especializa la anterior. De esta forma, el cerebro del mamífero o cerebro límbico niega el paleocórtex dejándole enmudecido, sin aparente existencia para el ser vivo, pero lo niega ya que lo elabora, es decir, recoge las funciones que tenía éste y las realiza desde una posición más especializada. Sólo cuando el cerebro límbico sufre un daño o bloqueo, el cerebro del reptil o paleocórtex coge las riendas y se da a notar; 240

mientras tanto, cumple sus funciones, pero silenciado y sostenido por la estructura superior. Exactamente igual ocurre con el cerebro límbico y el neocórtex. Este se nutre de las funciones del cerebro límbico, las recoge y las elabora a la vez que las supera desde la especialización. En trastornos como el obsesivo-compulsivo o el trastorno de Giles de la Tourette, observamos cómo el neocórtex es secuestrado por la intensidad de activación de una estructura límbica (en el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, el núcleo caudado y en el caso del trastorno de Tourette, por el putamen), produciendo el caos entre las jerarquías de estas estructuras y, por tanto la enfermedad. En definitiva, cuando una estructu ra superior es secuestrada por una estructura inferior, el resultado es una patología o trastorno. El cerebro del mamífero tiene una memoria en el putamen (parte del complejo y entrelazado nudo de núcleos que forman los ganglios basales, situados en la parte profunda del centro del cerebro, y que junto al núcleo caudado comparte la misma estructura en el embrión), cuya función es vigilar los movimientos automáticos; estos movimientos se han automatizado al haberse repetido numerosas veces, de tal forma que ha surgido un aprendizaje que deja al neocórtex (cerebro humano o consciente) libre para que pueda ocuparse de otras cosas. Para no dejar a nuestro lector a medias en estos dos trastornos, explicaremos el motivo de esta reflexión. En un principio, estos movimientos se realizarían voluntariamente, para después haber sido grabados en el putamen, puedan realizarse de forma inconsciente. Ejemplos de estos aprendizajes los tenemos en el aprendizaje de escribir a máquina, bailar o montar en bicicleta. Pero en el animal no humano el putamen realiza una función continua y es conseguir un flujo de exigencias para que el animal realice una serie de movimientos necesarios para la supervivencia: engullir la comida, buscar pareja sexual, mirar el entorno para observar si hay un depredador, hacer gruñidos intermitentes para alejar a cualquier adversario, 241

etc., son movimientos automatizados que el animal realiza desde el putamen, como un programa que tiene que realizar continuamente. En el ser humano, su putamen lanza estos flujos de movimientos automatizados que son procesados por el neocórtex y que son advertidos como tendencias que se acompasan y se jerarquizan según las necesidades del sujeto. Ahora bien, cuando el neocórtex no hace esta función de mediador entre "la reliquia de antiguas capacidades mamíferas" y la actual relación con el entorno del humano, se produce un secuestro de una estructura inferior, en este caso el putamen, generando un caos que denominamos Trastorno de Tourette, y cuando esto sucede el sujeto no puede evitar tener unos movimientos estereotipados: tics, tirones del hombro, extensión de la mandíbula, etc., junto con una coprolalia (literalmente, lenguaje de excrementos) que le producen numerosos problemas sociales y personales. Los movimientos mencionados son esas reliquias que al animal le hacían mirar constantemente a un lado u a otro con los mismos tirones del hombro o extensiones de la mandíbula. De igual forma, los gruñidos intermitentes se convierten en movimientos guturales o expresiones humanas que terminan en coprolalia. El Tourette realiza con secuencias humanas los mandatos de su putamen de mamífero, ya que no tiene la defensa del neocórtex para moderar y modular este flujo de necesidad. Muchos Tourette nos dicen: "Sé que lo puedo evitar durante unos minutos, incluso durante algún tiempo más, pero en algún momento tengo que hacerlo para quedarme a gusto; si no lo hago, una fuerza dentro de mí me está diciendo continuamente que lo realice, que lo realice, es agotador". Este trastorno (Tourette) durante mucho tiempo ha sido catalogado como un "enfado reprimido"; sin embargo, químicamente se ha descubierto en los años sesenta, que este trastorno se reduce con la ingesta de un fármaco. Este fármaco parece que se acopla a los receptores del neurotrasmisor dopamina, saturando las cerraduras químicas situadas en la superficie de las células, inhibiendo la capacidad de activación de la dopamina. Por tanto, el trastorno de Giles de la Tourette es un trastorno más dentro de una amplia gama de 242

desórdenes mentales asociados al mal funcionamiento del complicado sistema (sensible a los cambios químicos), que está a cargo de que sean debidamente atendidas las necesidades que hacen posible nuestra supervivencia (Rita Carter, 2000) y que no pueden ser reguladas por una estructura superior, en este caso cortical. Bien, pues idénticamente a lo que pasa con este trastorno, ocurre con el trastorno obsesivo en el que el sujeto está inmerso en el secuestro del núcleo caudado de su neocórtex prefrontal, que es donde tiene su diana neurológica el núcleo caudado. Por tanto, las reliquias mamíferas de limpieza, esconder comida, ordenar, reconocer una y otra vez como está el entorno, suponer peligros, etc., son incapaces de ser amortiguadas por el neocórtex, sucumbiendo el sujeto en un secuestro de estas zonas límbicas y necesitando realizar compulsivamente la conducta o el pensamiento que tranquilice estas vías de mamífero. En el caso del trastorno obsesivo, la química que está desorganizada está más en relación con los circuitos noradrenérgicos y, sobre todo, serotoninérgicos. No olvidemos que la función principal de nuestro cerebro no es el conocimiento (eso es demasiado hemisferio izquierdo), sino que es mantenernos vivos y en condiciones de reproducirnos; todo lo demás queda en un segundo plano cuando estas necesidades básicas corren peligro. Para que nuestro cerebro tenga la percepción de que está consiguiendo estos dos propósitos esenciales, han de completarse tres pasos: 1.El cerebro crea una necesidad que demanda sea satisfecha ante un estímulo apropiado. 2.La sensación que se tiene ante esta necesidad es de placer o positiva cuando se imagina realizada. 3.Cuando se completa en acción, el caudal de placer se reemplaza por una 243

sensación de contento y - fijémonos en la palabra - de "realización" (Rita Carter, 2000). Una vez más tenemos los tres principios de nuestros supuestos en TIR. Como es natural, la necesidad se produce por la posibilidad de tenerla y el tenerla aparece por poder necesitarla. Todos estos cambios suceden por tener una base neurológica que la hace posible, pero esta base neurológica aparece por los cambios que se producen en la relación con el entorno. Teóricamente, cada hemisferio puede tener acceso a la totalidad de la información almacenada en el otro, pero en la práctica parece operarse una desconexión funcional más o menos intensa entre ambos U.L.González de Rivera). Las razones son múltiples: Amboshemisferios tienen distinto lenguaje. Elhemisferio derecho es más intuitivo, mientras que el izquierdo es más práctico. Elhemisferio izquierdo tiene más facilidad de planificar la acción. El derecho es más imaginativo y converge mejor los datos dispersos, siendo más intuitivo. Ennumerosas ocasiones la información procesada por ambos hemisferios es contradictoria. Cuandoestas contradicciones se producen, es común que el flujo interhemisférico se corte, produciéndose: •Un bloqueo o shock traumático. •Una disociación en la que el sujeto siente distinto a como actúa. 244

•En el mejor de los casos se produce una reestructuración cognitiva integrando ambos contenidos. Cuando ocurre la primera o la segunda de las posibilidades tras esta desconexión interhemisférica, aparece el trastorno o enfermedad mental. En la organización social y cultural occidental, se refuerza continuamente la activación y la forma de procesar del hemisferio izquierdo. De esta forma, para lograr la supervivencia y lograr la gratificación en la realización de las necesidades vinculadas con este modo de percibir la realidad, en caso de conflicto entre ambos hemisferios, el hemisferio izquierdo está más estimulado para coger el control absoluto de la respuesta, eliminando en lo posible al derecho. Pero que el hemisferio izquierdo esté más alentado por la línea evolutiva de nuestra cultura occidental y, por tanto, prevalezca ante el hemisferio derecho, mucho menos reconocido por la selección natural de dicha cultura, no significa que la memoria del hemisferio derecho sobre el acontecimiento al que ha sido relegado sea anulada, así como el plan de acción elaborado que realizó como respuesta a dicho estímulo o acontecimiento. De tal forma que en momentos en los que el hemisferio izquierdo tiene interferencias o en ciertos estados de conciencia como en el sueño, esta información guardada en el hemisferio derecho se expresa, produciendo en el sujeto momentos que son interpretados como de desorden emocional o sensaciones displacenteras algunas de ellas manifestadas como síntomas orgánicos. Cuando el hemisferio derecho entra en contradicción con el hemisferio izquierdo, en la pugna entre ambos, el hemisferio izquierdo coge el control total tanto del procesamiento como de la toma de decisiones. El procesamiento del hemisferio derecho, así como su toma de decisiones quedarán inhibidos, constituyendo el material que Freud denominó el inconsciente. Cuando el hemisferio derecho no entra en contradicción con el 245

hemisferio izquierdo, sus elaboraciones mentales están impregnadas de la intuición. Esta intuición aporta un conocimiento muy válido para el funcionamiento global, complementando la lógica formal del hemisferio izquierdo. Cuando el hemisferio derecho prevalece y coge el control absoluto sobre el hemisferio izquierdo, es devastador. Estudios empíricos han demostrado que los sujetos que han tenido lesiones en el hemisferio izquierdo, por pequeñas que sean, y por consiguiente hay mayor prevalía de control por parte del hemisferio derecho, están constantemente atemorizados, deprimidos, desmotivados y asustados. Esto nos indica que el contenido del hemisferio derecho está lleno de memorias emocionales, arquetipos arcaicos y elaboraciones cognitivas excesivamente caóticas y ceñidas al peligro sobre la supervivencia. Cuando las lesiones se producen en el hemisferio derecho, aunque sean mucho más extensas o traumáticas, la primacía sin competencia del hemisferio izquierdo da lugar a personas aparentemente felices, que no tienen miedo, excesivamente desinhibidos, en algunos momentos hipomaníacos y con una percepción de la realidad más positiva y optimista. Por tanto, no nos equivoquemos cuando creemos que la necesidad de conseguir estados alterados de la conciencia en la que el hemisferio derecho se pueda expresar y hacer consciente estos contenidos es la panacea. Esto debe realizarse cuando de continuo el hemisferio izquierdo reniega del hemisferio derecho, sucediendo en el sujeto una vida sin contacto consciente con la emoción, sin intuición y sin capacidad de introspección. Es por eso por lo que en la sociedad occidental está tan de moda llevar al sujeto a estados alterados de la conciencia a través de la hipnosis, la meditación o el yoga, para conseguir el equilibrio de la interacción interhemisférica y compensar la supremacía continua del hemisferio dominante. Pero cuando esta interacción es natural, el bloqueo del hemisferio izquierdo puede ser nefasto.

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Como veremos en el siguiente punto, en estado hipnótico no bloqueamos el hemisferio izquierdo, sino que le hacemos integrarse en la información y la toma de decisiones del hemisferio derecho, el cual, al ser relegado habitualmente, tiene material inconsciente que se está manifestando en forma de conflicto. En estado hipnótico el hemisferio derecho se expresa y el hemisferio izquierdo lo admite, integrándose como un todo, realizando cada uno la función para la que han sido diseñados por la evolución natural. 3.3. Lateralización hemisférica en hipnosis Los fenómenos que se presentan durante ciertos estados no habituales de la conciencia sugieren la hipótesis de que en estos estados se produce un aumento funcional de la interconexión hemisférica, siendo el material del hemisferio derecho más fácilmente accesible al izquierdo y viceversa. En esta situación, resulta posible emplear coordinadamente las funciones de los dos hemisferios y desarrollar actividades positivas para el presente del sujeto U.L.González de Rivera, 1997). Una forma de conseguir esta integración hemisférica es a través de la inducción hipnótica, en la cual el sujeto se encuentra en un estado alterado de la conciencia. En catorce años de estudios hemos repasado todas las definiciones y las formas de entender la hipnosis por parte de los autores de mayor prestigio. Desde los egipcios hasta nuestros días, han sido muy variadas las formas en que se ha considerado y pretendido definir este particular estado de la conciencia. Si realizamos un breve recorrido histórico, resaltaremos las siguientes: 1.Franz Antón Mesmer (1734-1815) se valía de ciertos pases que provocaban "crisis" en los pacientes; estas crisis, según este médico y 247

filósofo, facilitaban el equilibrio y por tanto la "curación de las enfermedades". Al principio empleó magnetos y posteriormente cualquier objeto que él tocara, al estar en contacto dicho objeto magnetizado con el paciente, se equilibraba el "fluido universal' en todo el organismo, surgiendo la armonía y canalizando el fluido en el organismo humano, allí donde no se encontrara. Por lo tanto, el estado hipnótico sería consecuencia de un poder del hipnotizador que generaba en el sujeto el estado de crisis antes citado. 2.José Custodio de Faria (1756-1819) sustituyó los procedimientos de pases magnéticos por los de administrar instrucciones verbales muy directivas y autoritarias. Este clérigo, de origen portugués, asociaba el estado que se producía con sus "sugestiones hipnóticas" al estado de sueño, denominándolo exactamente sueño lúcido. Faria, además, siguiendo la idea de su contemporáneo Puységur, indica que lo importante no es el poder del hipnotizador, sino el perfil del sujeto. Según su concepto, el estado hipnótico ya no depende tanto del inductor como del sujeto. 3.Jean-Martín Charcot (1825-1893) pensaba que el estado hipnótico era propio de un estado patológico; de esta forma, cuando una persona estaba hipnotizada, reflejaba fielmente un conflicto inconsciente. El estado hipnótico sólo podría producirse en personas enfermas, concretamente histéricas. Según su teoría, aquel que entraba en estado hipnótico, era diagnosticado como enfermo histérico. La hipnosis se convertía, por tanto, en un banco de pruebas para el estudio de estos procesos patológicos, provocándose de forma experimental "neurosis espontáneas". 4.Hyppolyte-Marie Bernheim (1837-1919), neurólogo, por entonces profesor de Clínica Médica en Nancy e interesado por el trabajo de 248

Liébeault, funda, junto a éste, la Escuela de Nancy, a la vez que se desprende de las antiguas teorías del magnetismo. De esta forma, para ellos, la sugestión no es producto del fluido magnético, ni propio de un estado hipnótico - como mencionó Braid-, ni producto de un sueño provocado - como sugería el propio Liébeault-. Para esta escuela liderada por Bernheim, la sugestión resulta de un consentimiento del sujeto, y este consentimiento se puede dar desde un estado de vigilia. 5.William Farthing lo define así: "La hipnosis es un estado o condición psicológica inducida mediante procedimientos ritualizados, donde el sujeto experimenta cambios en la percepción, el pensamiento, la memoria y el comportamiento como respuesta a las sugestiones del hipnotizador" (Farthing, 1992). 6.Zeig como representante de las escuelas postericksonianas, plantea una definición del estado hipnótico desde una perspectiva comunicacional: "Desde un punto de vista estructural, la hipnosis es simplemente un modo de empaquetar ideas" (Zeig, 1999). 7.Joseph Barber muestra este aspecto desde la siguiente definición: "La hipnosis es una condición o estado que se caracteriza por el notable aumento de la receptividad a la sugestión, la capacidad de modificar la percepción y la memoria, y el potencial para el control sistemático de una serie de funciones fisiológicas normalmente involuntarias (tales como la actividad glandular, la actividad vasomotora, etc.)" (Joseph Barber, 2000). 8.Por último, desde la mencionada inserción de la hipnosis en la psicoterapia, aquí definiremos ésta como: La hipnosis es un estado mental en el que predomina la función del hemisferio cerebral no dominante (hemisferio derecho en diestros). En 249

este estado mental se esta blece una empatía singular y adecuada para la terapia, con la que es más probable la expresión emocional, la neutralización de los juicios de valor y creencias actuales, además de favorecer la evocación del pasado. Dependiendo de la dirección de las sugestiones, se articula la activación del sistema nervioso autónomo, tanto en su función simpática (ergotrópica) como parasimpática (trofotrópica), además de muchas otras funciones psicofisiológicas (Roberto Aguado, 2000). Como queda claro en esta definición, conseguir la expresión de los contenidos del hemisferio derecho y estar presente en ellos es propio del estado hipnótico. Demos un repaso a la investigación sobre esta premisa de lateralización hemisférica en estado hipnótico. Evidencias con tecnología TEP han demostrado que el sustrato neural de la hipnosis tiene mayor actividad del hemisferio derecho en diestros. No obstante, tras serias investigaciones (Evans, 1979; Graham,1977) tenemos que admitir varias enmiendas: el predominio de la actividad hemisférica derecha en hipnosis es mucho más elevado en sujetos muy hipnotizables que en sujetos poco hipnotizables. Sin embargo, cuando se sugiere un sueño, tanto uno como otro tipo de sujetos aumentan significativamente la actividad del hemisferio derecho. Estudios de Karlin, Morgan y Goldstein (1980), y posteriormente de MacLeod y Morgan (1982), nos indican que los sujetos, cuando meten una mano en agua fría, manifiestan una actividad mayor en el hemisferio contrario; de esta forma, si meten la mano izquierda aumenta la actividad en el hemisferio derecho y viceversa. Pero en estado hipnótico con inducción de analgesia hipnótica esto cambia, de tal forma que aunque el sujeto meta la mano derecha sigue habiendo mayor actividad en el hemisferio derecho. Esta situación sobre todo se pudo comprobar en sujetos muy hipnotizables, ya que 250

los no hipnotizables no tenían esta contralateralizacion. Los escáneres del cerebro durante la hipnosis muestran mayor actividad particularmente en las áreas motoras y sensoriales. Esto sugiere un estado en el cual aumenta la actividad imaginativa mental. La mayor corriente sanguínea en la corteza singular anterior derecha sugiere que la atención se centra en eventos internos en vez de en el exterior. La activación del cerebro que se ve en un escáner en hipnosis es muy distinta de la que se ve durante la vigilia o el sueño normal (Rita Carter, 2002). Durante el estado hipnótico, el sujeto no tiene el hemisferio izquierdo paralizado, tampoco tiene desarticulada su conciencia, ni se encuentra en un mundo en el que no puede ejercer desde su moral o ética. Simplemente en estado hipnótico lo que conseguimos es que la habitual defensa de los lóbulos frontales y la prácticamente continua dominancia del hemisferio izquierdo sobre el derecho se compensen. Es decir, el sujeto no tiene necesidad de bloquear y limitar los contenidos emocionales propios del hemisferio derecho; todo lo contrario, puede sentirlos y vivirlos sin la sensación de carga e inseguridad habituales. En estado hipnótico el sujeto es como un espectador que percibe los estímulos como propios y puede observarlos y contactar con ellos sin necesidad de protegerse. Desde el punto de vista neurológico, en estado hipnótico se produce una disociación a nivel de los lóbulos prefrontales, una activación parasimpática y una perfecta coordinación entre ambos hemisferios, aunque en este momento el protagonista es el hemisferio derecho. Es como si la escena se produce en el hemisferio derecho, pero estamos sentados en el hemisferio izquierdo viéndola y sintiéndola en un estado de tranquilidad y de seguridad. En definitiva, en estado hipnótico la actividad neurológica es 251

fundamentalmente del hemisferio derecho, pero la realidad se vive una vez más en una completa armonía entre ambos hemisferios. En vigilia habitualmente el hemisferio izquierdo tiene primacía y no permite esta interacción como ocurre en estado hipnótico. Por ultimo, quiero trasmitir una vez más la importancia que tiene esta diversidad de tareas entre ambos hemisferios. Las tareas que asume cada hemisferio son aquellas que más concuerdan con su manera de funcionar, es decir, según sean trabajos holísticos o analíticos. La clave de estas diferencias deriva de la diferencia física que existe entre ellos. La materia gris y la materia blanca no están distribuidas de la misma forma y cantidad en un hemisferio que en el otro. La materia gris la forman los cuerpos centrales de las células cerebrales y se encuentra fundamentalmente en la corteza. La materia blanca la forman fundamentalmente los haces de axones, que trasmiten mensajes de unas neuronas a otras. En el hemisferio izquierdo, si lo comparamos con el derecho, hay más materia gris, mientras que en el hemisferio derecho hay más materia blanca que en el izquierdo. Esta diferencia nos explica sus distintos funcionamientos, de tal forma que en el hemisferio izquierdo las neuronas están muy bien conectadas cuanto más cercanas se encuentran, habiendo pocas conexiones entre neuronas de distintas regiones. Éste es el motivo por el que en este hemisferio se aprecia mucha sustancia gris y poca blanca, y también ésta es la razón por lo que su función es analítica y muy concreta, ya que al tener pocas interconexiones con regiones lejanas, los estímulos son estudiados en detalle pero nunca de una forma global y desde distintos puntos de vista. Sin embargo, en el hemisferio derecho las neuronas están muy interconectadas entre regiones alejadas, de aquí que se vea más sustancia blanca, propia de múltiples haces de axones, y menos sustancia gris, ya que hay menos cuerpos celulares cercanos conectados entre sí. Éste es el motivo por el que este hemisferio puede hacer un análisis global, ya que cualquier estímulo es analizado desde distintas regiones. 252

En estado hipnótico, la información se analiza en globalidad y desde una visión holística, de tal forma que podríamos hablar de la ocurrencia en este estado de un sexto sentido: la propiocepción (Rita Carter, 2002). La conciencia del propio cuerpo puede inhibirse, situación por otra parte muy difícil ya que esta sensación de nuestra postura y equilibrio está repartida en muchas zonas de nuestro cerebro. Cuando se pierde la sensación de tener cuerpo, aparece la sensación de flotar y levitar. Esta sensación proviene de la proliferación de actividad del hemisferio derecho. En estado hipnótico, el hipocampo y la corteza proyectan porciones de memorias episódicas, meciéndose en el tiempo y el espacio, apareciendo la memoria de "estar allí", en la que no se viven las cosas desde una posición de recuerdo, sino que se viven en el momento en el que esa memoria se asentó, es decir, en el momento donde se estaba grabando esa situación, cuando lo estábamos viviendo. En esta situación se disparan millones de cánones neuronales del cerebro, generando una corriente de nuevos "megacánones", uno para cada momento o sensación consciente. Al generar estos nuevos megacánanones y vivir la situa ción desde la memoria de "estar allí", se pueden crear nuevos cánones y por lo tanto dejar grabadas nuevas memorias. Estas memorias no sólo se grabarán en las zonas corticales y del hipocampo, sino que también a nivel de emociones y sensaciones sensoriales importantes para la supervivencia se grabarán en estructuras límbicas. Cuando esto ocurre, hemos conseguido el milagro que llamamos curación. 3.4. Ríos de química, especialización hemisférica y psicoterapia con hipnosis Una de las tareas de este libro es la integración de los componentes biológicos, el funcionamiento neurológico, el entramado psicológico y la comprensión de las conductas y acciones del ser humano, para de esta forma poder cambiar en lo posible aquello que hace enfermar o padecer un trastorno. 253

Ya hemos explorado los motivos por los que la naturaleza eligió una especialización hemisférica, como si de dos cerebros distintos se tratara. También hemos estudiado cómo esta diferenciación hemisférica está vinculada a distintos estados de conciencia, de tal forma que podemos potenciar uno u otro hemisferio dependiendo del estado de conciencia en el que nos encontremos. Por último, debemos explorar la química cerebral. Al final todo son reacciones químicas. Las emociones, los pensamientos y los actos son en el último de los eslabones procesos que necesitan de reacciones y combinaciones químicas. No reconocerlo será un error infantil. Pero, además, muchos de los tratamientos eficaces en la actualidad son la suma de las intervenciones psicológicas y farmacológicas. Por tanto, ¿qué ríos de química actúan en nuestro cerebro? ¿Cómo interaccionan? ¿Cómo repercute en nuestro quehacer psicoterapéutico? La primera pregunta es fácil de contestar aunque hay muchas sustancias que todavía no se han estudiado lo suficiente. Además, algunas de estas sustancias tienen variaciones que curiosamente hacen de antagonistas de ellas mismas. Para comprender mejor todo este entramado estudiemos las distintas sustancias en familias. Las familias de sustancias o sistemas que trasmiten la información en el sistema nervioso son: -Sistema noradrenérgico (NA). -Sistema adrenérgico (A). -Sistema dopaminérgico (DA). -Sistema serotoninérgico (5HT).

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-Sistema colinérgico (Ach). -Sistema gabaminérgico (GABA). -Sistema glicinérgico (G1). -Sistema de las prostaglandinas (Pr). -ATP. -Polipéptidos gastrointestinales (Pg). Por su paridad, estos sistemas pueden reunirse en distintos grupos; de esta forma, tenemos el grupo de monoaminérgicos, compuesto por el sistema dopaminérgico, adrenérgico y serotoninérgico. Cada uno de estos sistemas incide en los otros dos, bien para activarlos o inhibirlos, es decir, no son independientes entre sí. Otro grupo será el catecolaminérgico, que está formado por el sistema dopaminérgico, noradrenérgico y adrenérgico. Este grupo tiene entre sí relaciones muy complejas. M.a de los Ángeles Peinado comenta en un trabajo publicado por la revista Psiquis 6/85, los estudios de Lechin, Van Der Dijs y Lechin, en los que se piensa que la comprensión de funcionamiento de los sistemas alfa y betaadrenérgicos aporta datos considerables para la interpretación de los fenómenos psicológicos y para la comprensión de las respuestas neurovegetativas y las somatizaciones. Un material muy interesante para nuestra parcela de investigación y de trabajo clínico. Estos autores comentan que el estado alfa es acompañado de bradicardia, vasoconstricción, bronconconstricción, hiperperistaltismo gástrico, hipoglucemia, bulimia e hipercinesis, mientras que el estado beta conlleva los 255

signos somáticos siguientes: taquicardia, vasodilatación, broncodilatación, parálisis intestinal, hiperglucemia, anorexia, temblores musculares y agitación psicomotriz. Es fácil determinar un paralelismo entre el estado alfa y los signos que acompañan una activación parasimpática o trofotrópica, mientras que en el estado beta los signos somáticos que acompañan son semejantes a la activación simpática o ergotrópica. También advertimos de forma inmediata la relación que existe entre el estado beta y los temblores musculares como signos somáticos de ansiedad. En estado alfa, el animal se prepara para acciones de corta duración, que requieren esfuerzo muscular y que no dependen de la capacidad cardiorrespiratoria. En este estado, el animal encara el peligro luchando, aparece emocionalmente tranquilo y autoseguro, y se mueve únicamente para realizar acciones coordinadas y con un objetivo definido. En estado beta, el animal se prepara para acciones de larga duración, que requieren esfuerzo muscular y que exigen un incremento cardiorrespiratorio. En esta situación orgánica, el animal huye del peligro, se muestra agitado desde el punto de vista psicomotriz, con pánico y realiza movimientos desordenados. El estado beta es predominantemente dopaminérgico-adrenérgico, mientras que el estado alfa es predominantemente noradrenérgico. La dopamina está íntimamente ligada a la vida emocional, la adquisición y retención de reflejos condicionados, la memoria y su consolidación, movimientos involuntarios y, en general, a las funciones endocrinas, metabólicas y viscerales. La noradrenalina es el neurotransmisor vinculado con el estrés físico, y es también un marcador fundamental en laboratorio para saber la actividad ergotrópica del sistema nervioso autónomo. Este neurotransmisor es 256

imprescindible para la adquisición de reflejos condicionados, para el aprendizaje y reaprendizaje. La relación DA-NA es fundamental para el entendimiento de la conducta, de tal forma que en el aprendizaje y el condicionamiento la adquisición de reflejos condicionados es NA, mientras que la retención de estos reflejos condicionados y por lo tanto el aprendizaje es DA. La NA muestra un papel fundamental en la conducta agresiva y desafiante, mientras que la DA responde al miedo. La combinación NA-DA constituye la representación bioquímica del ataque-huida. Un tercer neurotransmisor fundamental en estas tareas es la serotonina. La serotonina embota la sensibilidad y la inteligencia y oscurece la visión de la realidad. Por tanto, la serotonina inhibe la activación NA y DA, pero a la vez es inhibida por la NA y DA, produciéndose toda la combinación de apaciguamiento-agresividad. La Ach es el neurotransmisor que activa la rama parasimpática y por lo tanto es el neurotransmisor esencial de la actividad trofotrópica, de tal forma que la acetilcolina y la serotonina van a ser claves en la tranquilidad emocional y fisiológica del animal, mientras que la dopamina, noradrenalina y adrenalina, van a intervenir en la activación y preparación para el estrés tanto físico como social. En el hipotálamo apreciamos la capacidad ergotrópica y trofotrópica que corresponden a los sistemas neurovegetativos simpáticos y parasimpáticos. En condiciones de salud, estos dos sistemas se complementan y se coordinan activando e inhibiendo el organismo según las necesidades. Cuando se produce la proliferación de uno de los sistemas sobre el otro de forma constante, entonces se rompe este equilibrio apareciendo el síntoma físico, y si tampoco se restablece con este aviso, puede ocurrir la patología o enfermedad. La formación reticular ascendente del troncoencéfalo y la 257

activación de la corteza, amén de otros elementos mentales, son los que producen en última instancia el grado de conciencia y la nitidez con que el sujeto percibe los acontecimientos. Cuando el conflicto es suficientemente traumatizante, el sistema ergotrópico se activa en exceso y rompe el equilibrio anteriormente mencionado, inhibiendo la formación reticular e impidiendo que la corteza anterior pueda codificar los acontecimientos, permaneciendo éstos a un nivel inconsciente. Sin embargo, cuando el sistema trofotrópico coge las riendas e inhibe el sistema ergotrópico durante el tiempo suficiente, la formación reticular y la corteza anterior son capaces de armonizar contenidos incluso que estaban registrados sólo a nivel inconsciente, pudiendo llegar a la conciencia estos contenidos y ser codificados por las estructuras corticales superiores. En estado hipnótico podemos potenciar la primacía trofotrópica aunque el sujeto esté en equilibrio; con esta situación autónoma se producen los cambios químicos y las órdenes necesarias para que los contenidos inconscientes puedan advertirse, ya que el hemisferio derecho puede expresarse. De esta forma, podemos concluir que en el momento en el que el sujeto se encuentra en un estado de inconsciencia de ciertos contenidos o está en un estado de estrés intenso y crónico, la inducción hipnótica, al activar con facilidad la rama parasimpática y producirse por lo tanto toda la secuencia trofotrópica, mejora este estado de estrés patológico y el sujeto es capaz de ser consciente de información inconsciente. En estado hipnótico sabemos que aparece una elevación de serotonina y acetilcolina, inhibiéndose la adrenalina, noradrenalina y dopamina. No obstante, una vez hipnotizado el sujeto, podemos, dentro de este control y en equilibrio ergotrópicotrofotrópico, conseguir que pueda activar los restantes neurotransmisores necesarios para el aprendizaje, de tal forma que estamos reestructurando tanto a nivel cognitivo como emocional, y por supuesto estamos consiguiendo toda una desensi bilización en la que aparecerán nuevas memorias, curiosamente 258

aquellas que el sujeto pueda vivir en este estado. Los cambios químicos serán secundarios a las secuencias vividas por el sujeto en estado hipnótico, pero a la vez su estado hipnótico será producto de los cambios químicos. Una persona sana tiene una conexión recíproca y continua entre ambos hemisferios y entre la activación y la inhibición simpática y parasimpática. En esos momentos de equilibrio, el sujeto advierte como un todo la información que captan ambos hemisferios y no siente la activación de una u otra rama autonómica. La especialización diferencial de ambos hemisferios da lugar a un todo enriquecedor y adaptativo armonizado por un estado de equilibrio en su sistema nervioso autónomo. La realidad es construida de distinta forma por ambos hemisferios, pero la integración de ambas realidades produce una orquestación perfecta que permite una interconexión entre el mundo racional, emocional y perceptivo, lo que se traduce en un equilibrio autonómico y en ocasiones en una sensación de placer por la coordinación entre la aceleración y el apaciguamiento de nuestro organismo. Los conflictos básicos a los cuales estamos fijados producen una desconexión funcional entre ambos hemisferios, normalmente por coger el mando el hemisferio izquierdo y no permitir que pueda expresarse el hemisferio derecho; de esta forma, la conciencia no tiene acceso a las emociones y cogniciones concomitantes del hemisferio derecho, quedando a un nivel inconsciente. En este momento el conflicto ha producido una hiperactividad de la rama ergotrópica produciendo una incapacidad para poder procesar a nivel central, ya que el sistema reticular y la corteza anterior quedan inhibidas. En ese momento, estructuras esenciales para el buen funcionamiento global, tales como es el cerebro emocional, por un lado, y el hemisferio izquierdo, por otro, están totalmente desconectadas y sin comunicación entre sí, y a la vez tampoco tienen comunicación con sus compañeros de viaje habituales: neocórtex, en el caso del cerebro emocional, y hemisferio derecho, en el caso del hemisferio izquierdo, apareciendo un 259

caos en el que el sujeto siente que su corazón, pulmón y demás órganos están excesivamente activados y su organismo se prepara para la lucha o la huida, siendo ésta una sensación muy extraña, mientras que su conciencia no tiene acceso a datos que expliquen estas sensaciones. En este momento la salud del individuo es caótica a distintos niveles, según sea el conflicto y el tiempo de duración de esta situación. Si en este estado introducimos al sujeto en un programa psicoterapéutico y en esa psicoterapia le hipnotizamos y hablamos tanto con el lenguaje del hemisferio izquierdo como con el del derecho, le damos una medicación que equilibre el desorden químico, le ofrecemos de nuevo una posibilidad de poder establecer conexión entre sus hemisferios y entre su neocórtex y su cerebro emocional, y por tanto entre su mundo inconsciente y su mundo consciente, el sujeto podrá reestablecerse. Si además le ofrecemos herramientas para que pueda enfrentarse a su conflicto sin tener que desconectar sus hemisferios o sus estructuras cerebrales, ese paciente habrá conseguido no sólo mejorar, sino certificar su capacidad para vivir en vida.

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4.1. Protocolo de intervención en la Terapia de Interacción Recíproca En este capítulo intentaremos mostrar al lector las distintas fases en la intervención con la TIR para, al final del mismo, incidir en una serie de intervenciones (intervenciones tipo) peculiares de nuestro modelo. Por último, y a modo de ejemplo, expondremos un primer caso (caso Alfredo) con el que iremos detallando cada una de las fases y cada uno de los tipos de intervención de la TIR. 4.1.1. Fases en la intervención con la TIR Partimos del supuesto de que todos los conflictos humanos tienen una base en la desconfianza del propio sujeto de poder cumplir sus deseos, y esta duda básica, desde nuestro conocimiento y nuestra experiencia clínica, coincide con la duda explícita o implícita que su personaje referencial básico tuvo sobre él. Pero como es natural no queremos explicar toda la psicopatología humana a través de este conflicto inicial. Después, la patología o el problema que el paciente nos trae va a ser el resultado de la interacción de su núcleo de personalidad, su carga genética y su relación con el ambiente (patrón de aprendizaje). Lo que sí explicamos con este conflicto inicial es la imposibilidad de salir de la situación problema o de la patología si no resolvemos antes ese parón existencial, producto de dicho conflicto inicial con la persona referencial básica. Si esto no se resuelve, encontraremos que el paciente tiene momentos 261

asintomáticos en su vida, pero también encontraremos emigraciones de sus síntomas, conversión de su problema emocional en dolencias físicas, problemas interpersonales o una sensación de malestar latente. Sin esta resolución, el paciente tendrá mucha dificultad para conseguir un autodiálogo positivo y una confianza en su capacidad para realizar sus deseos. Éste es precisamente el cambio que intentamos conseguir en la TIR para que el paciente no vaya de especialista en especialista o esté ligado media vida a un psicólogo y la otra media a un médico. Aunque en este modelo abordamos el motivo de consulta del paciente (problema concreto), a la vez intentamos, antes de dar el alta, que el paciente sea capaz de encarar los problemas surgidos de su relación patológica con la figura referencial básica, realizando por lo tanto una intervención desde el vínculo terapéutico en el conflicto básico. En la TIR tratamos a los pacientes a dos niveles: por un lado, con las herramientas de intervención habituales (desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, abreacción, metáfora, etc.) trataremos el trastorno o el problema concreto que el sujeto nos trae a consulta, y a la vez mediante el vínculo terapéutico, y con la posición del terapeuta sobre el paciente a lo largo de la psicoterapia, trataremos el conflicto básico (capacidad del sujeto de poder imaginar realizado aquello que desea para después poder realizarlo en su vida). Haciendo un breve repaso a los seis trastornos que exponemos en el siguiente capítulo, este procedimiento, en el que se trabaja con el problema concreto y a la par con el conflicto básico, puede resumirse de esta forma: En los trastornos de ansiedad empleamos las técnicas hipnóticas y la relajación para el tratamiento de estos trastornos en lo concreto; los fármacos antidepresivos, algunos colores, la música, la comida, el sueño y el sexo son 262

variables incompatibles con la ansiedad, debido a la activación que producen éstas en la rama parasimpática del sistema nervioso autónomo y la consiguiente inhibición de la rama simpática. Pero a la vez tratamos el conflicto básico al producir con el contenido de las inducciones hipnóticas un cambio en el esquema emocional (emoción-motivación-cognición) del sujeto. En los trastornos psicosomáticos, además de lo dicho anteriormente para los trastornos de ansiedad, conseguiremos también, en hipnosis, una mejor identificación y expresión de las emociones del paciente, reestructurando éste su alexitimia. En los trastornos afectivos es quizá donde la separación problema concreto y conflicto básico es más difícil de realizar. En este caso se realiza un tratamiento muy ceñido al conflicto con la persona referencial básica y sus consecuencias a nivel de esquema emocional, autodiálogo y dificultad para el crecimiento como persona autónoma. En el dolor, el tratamiento en el problema concreto será específico con hipnosis, incentivando en el sujeto su capacidad de influir en el dolor y trabajando el significado que tiene para él ese dolor. El vínculo terapéutico servirá como anestésico o analgésico, al igual que en el niño "el beso" de la madre puede calmar el dolor. En la intervención en quirófano es esencial conseguir que el problema concreto siga siendo la intervención; sin embargo, en realidad trataremos la posible fractura narcisista que puede provocar una gran ansiedad paranoide en el sujeto que va a ser manipulado en el interior de su organismo. El vínculo terapéutico estará muy unido a la necesidad de protección que necesita el paciente en momentos de intervención quirúrgica, y de alguna manera volver a renacer después de dicha intervención. La aceptación del nuevo esquema corporal será sin duda uno de los trabajos a realizar desde el vínculo terapéutico. 263

Por último, en los trastornos del comportamiento alimentario, el protocolo siempre es como trastorno crónico y la TIR se acopla a un tratamiento multidisciplinar y multimodelo. En estos trastornos se realizan diseños propios de los de ansiedad, afectivos, psicosomáticos y del dolor. Es como si fuera necesario trabajar con todos los protocolos a la vez. En los trastornos del comportamiento alimentario el objetivo es principalmente trabajar con la personalidad del paciente y sus desórdenes, y por tanto los diseños de intervención necesitan de una especial integración de todos los recursos, aunque por nuestra experiencia en estos trastornos creemos que lo fundamental es el conflicto básico, eso sí, teniendo en cuenta el equilibrio ponderal del paciente. A lo largo de este capítulo vemos a exponer las cuatro fases que distinguimos en el proceso de intervención con TIR, posteriormente y al final del capítulo diseñaremos una guía de intervención global tanto a nivel del problema concreto como del conflicto básico. En definitiva, explicaremos al lector qué hacemos para que la TIR obtenga los resultados que obtiene. A) Fase de evaluación y análisis del estado actual del paciente Es una fase que, además de ofrecernos la información necesaria para realizar el tratamiento, nos sirve para conseguir un vínculo terapeuta-paciente suficientemente estable y enmarcado. Este vínculo terapéutico es fundamental en la TIR desde el primer contacto con el paciente. Como ya vimos en nuestros argumentos teóricos, en la relación terapéutica se establece un vínculo que será primordial para el desarrollo eficaz de la psicoterapia, tanto del problema concreto como del conflicto básico. Si, además, aplicamos hipnosis en el tratamiento, este vínculo será singular. En esta primera fase acogemos al paciente con la clara intención de conocerle y saber de su estado actual, tanto a nivel biológico, psicológico 264

como social. Para ello recogemos de buen grado toda la información que nos traiga. Todo aquello que el paciente manifieste será bien recibido. No nos importa que su información esté llena de defensas, resistencias o ideas irracionales. La comprensión incondicional desde un primer momento nos ayudará a establecer el vínculo terapéutico. Ya tendremos tiempo después para ir trabajando todos esos elementos que separan al sujeto de un contacto adaptativo con la realidad. El terapeuta recibe al paciente acompañándole en la recogida de datos sin poner barreras, aceptando en las primeras sesiones el significado que da éste a sus problemas y síntomas. Sólo si no estamos familiarizados con el problema que nos trae el sujeto o sus contenidos chocan con nuestra ética personal y con los valores esenciales que tenemos como individuos, derivaremos al paciente a otro colega, por el bien del paciente, pero sobre todo por la salud del terapeuta. Incluso en este caso, no deberíamos inculcar ningún signo de impresión personal sobre lo que el paciente dice. Le derivamos y será nuestro colega el que tomará las decisiones oportunas. Esta fase suele durar entre dos y cuatro sesiones. Es importante que evaluemos los siguientes aspectos: -Evaluar el motivo de consulta de forma muy detallada: •Frecuencia. •Tiempo de duración. •Lugar donde acontece con más asiduidad. •Pauta cognitiva, pauta conductual y pauta interpersonal. •Grado de sufrimiento y tolerancia al sufrimiento. 265

•Personas con las que se produce o se incentiva el motivo de consulta. •Historia del motivo de consulta. •Otros trastornos anteriores. Análisisdetallado de las soluciones ya intentadas, tanto por el sujeto como por otros profesionales. Evaluacióndel autodiálogo del paciente y pensamientos sobre sí mismo. Lenguajedel paciente, vinculación con el pasado presente o futuro. Evaluaciónde las necesidades básicas elaboradas: necesidades de incorporación, retención o eliminación. Evaluaciónde los deseos no imaginados y aquellos que imaginándolos no han sido realizados. Evaluaciónde la capacidad de entrar en estado hipnótico. Evaluarla capacidad de tolerar un cambio en la autonomía. Identificaciónde la persona referencial básica para el paciente. Evaluacióndel tipo de relación con la persona referencial básica. Evaluaciónde las personas referenciales básicas del paciente. Evaluaciónde sus esquemas emocionales. Evaluacióndel micro, meso y macrocontexto. Preguntarnossi es o ha sido el paciente persona referencial básica de alguien. 266

En la fase de evaluación podemos distinguir varios objetivos a conseguir, que se pueden diferenciar en cuatro: • Lograr una relación basada en la admiración mutua. Relación asimétrica El paciente psíquico está poco seguro de la gente que se encarga de los asuntos de psicoterapia y no sabe qué debe pensar. Es por esto que en la primera visita muchas veces parece estar escéptico, aprensivo o ansioso. Ha superado el estigma que supone ver a un profesional de la salud mental, pero el tabú que existe sobre los problemas psiquiátricos o psicológicos persiste y le preocupa. Comenzar la entrevista con una conversación fácil ayudará a los dos a serenarse y a superar cualquier dificultad inicial. Cuando el paciente llega, lo mejor para que se sienta cómodo suele ser pedirle información básica: nombre, apellidos, cómo prefiere que le llamen, trabajo, dirección, estado civil, cómo se informó acerca del profesional, datos familiares, etc. El primer objetivo es simplemente formarse un juicio del paciente e iniciar una buena relación sin hacer, naturalmente, un diagnóstico inmediato. ¿Cómo saber qué hacer y cuando? Tenemos que saber interpretar las señales del paciente: su lenguaje no verbal, la voz y el modo de expresión, reconociendo estas señales de comunicación en sus múltiples niveles: -Motrices. -De conducta. -Afectivas. -Verbales (voz y modo de expresión). Cuando el paciente entra en la consulta, el profesional debe fijarse en 267

cómo se mueve en el nuevo territorio. Si es tímido, no se acercará mucho, dudará si estrecharle la mano, se sentará lejos y la mesa del terapeuta puede resultar una barrera física y emocional. En cambio, el paciente invasor se acerca demasiado y expone al terapeuta incluso a su aliento, su saliva, su voz alta o el contacto de sus manos. Su conducta psicomotora se corresponde con su conducta motora. El paciente tímido evita el contacto ocular y el paciente invasor empieza por apoyarse en la mesa del terapeuta, juega con sus lapiceros, conecta su ordenador o acaba probando su sillón. Los signos emocionales se expresan en la postura del paciente, los gestos, la expresión facial, el contacto ocular y el tono de voz. Un paciente transmite señales verbales sobre su estado mental mediante la elección de sus palabras. Captar su vocabulario, especialmente sus metáforas, reflejará la comprensión de sus problemas y el terapeuta se ayudará a penetrar en la manera de pensar del paciente, así como a experimentar su mundo. El paciente puede representar sus problemas de un modo visual, kinestésico, auditivo o más abstracto. He aquí algunos ejemplos: Al preguntar a un paciente cómo estas, dependiendo de su sistema de representación así contestará: -Visuales: "Ya ves." "No tengo nada claro." "No hay luz al final del túnel." "No veo la salida."

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-Cenestésico: "Me siento mal." "Es como si todo se cae encima." "Me siento aprisionado contra la pared." "Soy como el hombre invisible." "Siento como si estuviera paralizado." "Me siento asfixiado." "Tengo los nervios a flor de piel." "Todo se está estrechando." "Es como andar sobre arenas movedizas." Auditivos: "¿Qué quieres que te diga?" "Parece como si todo el mundo me hablara a la vez." "Hay un zumbido continuo en mis oídos." "Todo se oye a lo lejos." "Siento como si gritara." Cuando un paciente utiliza un lenguaje visual, cinestésico o auditivo, hay que aceptarlo desde el principio. Si, por ejemplo, dice: "No hay luz al final del túnel', se le debería preguntar: "¿Desde cuándo las cosas parecen tan oscuras?", intentando continuar con su metáfora. Grinder y Bandler establecen la existencia de tres sistemas representacionales fundamentales, es decir, tres modos en que las personas se 269

representan a sí mismas su experiencia. Estos tres sistemas son el visual, el auditivo y el kinestésico (este último consistiría en las sensaciones cutáneas, musculares, viscerales y emocionales). El tipo de palabras que la persona usa describiendo sus experiencias da idea de qué sistema representacional utiliza preferentemente. De esta forma, proponen una serie de observaciones atendiendo a los movimientos de los ojos. Movimientos que, según los ejes arriba-abajo e izquierda-derecha, indicarían el sistema representacional usado (los autores sostienen que las pautas encontradas son extensibles a todos los grupos humanos estudiados con excepción, curiosamente, de los vascos). En sus observaciones los autores describen direcciones sistemáticas de los ojos, dependiendo del tipo de pensamiento que se está llevando a cabo. Estos movimientos se llaman pistas de acceso ocular (Bandler y Grinder, 1999). La mente inconsciente está dispuesta a probar cualquier cosa siempre que ésta se organice y se instruya de forma adecuada. La mente inconsciente no nos coloca tantos sistemas de creencias como la mente consciente, que está constantemente dando juicios de valor. El consciente tiene un sistema de valores limitado y una necesidad de poner valores e intenciones a cada una de nuestras conductas, percepciones o pensamientos. El inconsciente no suele tener ese tipo de restricciones, es ilimitado en su sistema de valores y puede instalarse sin esta necesidad de dar sentido a las cosas. Podríamos determinar como inconsciente aquello que no es codificado a través del sistema de configuración de la realidad principal de sujeto. Es decir, si un sujeto es visual, siempre que empleemos información auditiva o cenestésica, en ese momento estará utilizando información inconsciente. Cuando un sujeto está percibiendo información de un sistema de configuración distinto al suyo habitual, ese sujeto está entrando en estado hipnótico. 270

La PNL plantea, a través de esta teoría de los sistemas representacionales fundamentales, una parte fundamental de nuestra hipótesis central: "La hipnosis consiste en instalarse en territorio inconsciente, y este territorio se encuentra en el hemisferio no dominante". Todos estos esfuerzos se suman para ayudar al paciente a sentirse cómodo ante el terapeuta. Descifrar sus señales, ayudándole a expresar su estado mental, será experimentando con gran alivio por el paciente. Nuestro objetivo en los primeros momentos de relación será establecer una sensación inicial de entendimiento. Los cuatro tipos de señales o signos (territorial, conductual, emocional y verbal) impactan enseguida. El terapeuta podrá obtener una impresión inmediata. Hay diferentes maneras de responder a esas señales. Incluso en las etapas iniciales de la entrevista es posible observar simplemente, contemplar al paciente y admitirle tal como llega a la consulta sin imponerle cambios nos ayuda a conocer su identificación con el mundo que le rodea y con su interior. Dar espacio y tiempo al paciente para que se exprese mejor y se relaje ayudará a conseguir un clima terapéutico. A la vez se deben registrar siempre sus signos, son parte de su estado mental y proporcionan indicios para realizar el diagnóstico. En la TIR nos interesa, en este primer contacto, apreciar la relación del paciente con el pasado, el presente y el futuro, así como descubrir la motivación que le ha llevado a consulta. • Descubrir el sufrimiento. Mostrar compasión En la entrevista clínica, el punto a partir del cual el terapeuta puede dejar en libertad las emociones del paciente es su sufrimiento. 271

En general, observaremos dos aspectos en el problema concreto del paciente (que habitualmente coincide con el motivo de consulta): los hechos y las emociones asociadas. Los hechos pueden ser síntomas como pérdida del apetito, despertar precoz por las mañanas, falta de aire o dolor abdominal inexplicable; puede haber estresantes como pérdida de empleo, problemas matrimoniales, mudanza, problemas de adaptación repetidos, etc. Las emociones son los sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente y le hacen sufrir. El paciente puede esconderlos por miedo a sentirse incómodo o avergonzado. El terapeuta establecerá una buena relación si saca a la luz no sólo los hechos, sino también su sufrimiento. Los hechos serán introducidos en nuestros protocolos de intervención como problemas concretos; de la misma forma, las emociones o el propio sufrimiento que las moviliza serán patrimonio del denominado tratamiento del conflicto básico. El terapeuta debe: Entablarcontacto con el sufrimiento del paciente indicando que está muy interesado en sus emociones y que quiere saber más acerca de su congoja. En esta fase inicial de la entrevista es más importante permitir que el paciente airee su sufrimiento que hacer una lista de síntomas. Dar al paciente la oportunidad de hablar libremente sobre su sufrimiento y hacerle consciente de sus afectos facilita que se cumplan dos objetivos: 1.Le permite al terapeuta juzgar su afecto y humor, y detectar su calidad esencial; por ejemplo, depresión, ansiedad o ira. 2.Le muestra al paciente que tiene interés por sus sentimientos, lo que le acerca y consolida la relación.

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Conseguirun rapport adecuado transmitiendo que le comprende. El terapeuta tiene que mostrar su empatía, exteriorizar su compasión. La investigación apoya esta práctica clínica. De entre 19 criterios utilizados para elegir su terapeuta, 205 adultos clasificaron la empatía como segundo criterio importante ("parece interesado en mi problema particular") después de los conocimientos técnicos. En este grupo, las mujeres mostraron especialmente su aprecio hacia una actitud empática, personal y valoraron más que los hombres que el terapeuta no fuera "enérgico o brusco..., que me trate de un modo personal y me haga sentir cómoda con una pequeña charla'. Así pues, la empatía y la compasión son muy valoradas como facilitadoras de una buena relación. Mostrarcompasión. Nos referimos a "instalarse con pasión junto a aquel que sufre". Nuestro paciente va a ser consciente desde un primer momento que estamos cerca de él no sólo para resolver su motivo de consulta o problema concreto, sino también para poder permitirle que nos comunique sus emociones, sufrimiento y afectos carenciados. Además, todo esto lo realizamos con verdadera entrega, con una clara disposición de ayuda. Cuando el paciente descubre su sufrimiento, nos comunica emociones. Cuando el terapeuta muestra su compasión ante aquél, en ese momento debemos conseguir un análisis y una reestructuración de estos elementos. Esta tarea la lograremos a través de la introspección. • Valorar la introspección. Convertirse en escolta Una vez haya expresado su empatía, el terapeuta deberá empezar a comprender la visión del problema que tiene el paciente, o sea, cómo ha introyectado éste su experiencia pasada. Esto le permitirá compartir su actitud no solamente emocional, sino también cognoscitiva.

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¿Por qué es necesaria esta evaluación? Porque se necesita usar la introspección de dos maneras: 1.Cuando se entrevista al paciente enjuiciando el problema desde su punto de vista. 2.Cuando se valora el análisis que el paciente hace de la realidad enjuiciando la distancia que hay entre el grado de introspección del paciente y la realidad en que vive. No olvidemos lo que decía Epicteto: "No son las cosas en sí las que nos preocupan, sino las opiniones que tenemos de ellas". La psicoterapia será el arte de sustituir una construcción de una realidad que ya no es "adaptada' por otra que se adapta mejor. Esta construcción es ficticia como la anterior, pero nos permite una cómoda ilusión, llamada "salud mental", de ver las cosas como son realmente y de estar en sintonía con el significado de la vida (Watzlawick). Las cogniciones del paciente son en definitiva los significados que otorga a su realidad, así como a sus emociones y sentimientos. La emoción está íntimamente relacionada con el significado; de hecho, no se produce ningún cambio emocional sin que se produzca un cambio cognitivo (Greenberg). De esta forma los pacientes que han sufrido experiencias traumáticas y que pueden revivirlas en terapia con la protección del terapeuta; posteriormente pueden acceder a las emociones que estuvieran insertadas en estas experiencias con otros recursos que comiencen a emerger en ese momento y que les ayuden a transformar dichos sentimientos. En definitiva, es como si las emociones que quedan asociadas a una situación o recuerdo traumático ya no pudieran sentirse de forma adaptativa, de tal modo que siempre son evitadas, negadas o trasformadas en emociones desadaptadas o disfuncionales. Este hecho coloca al ser humano en un plano 274

de inadaptación tanto con su entorno como con su mundo interior. Sin embargo, cuando el paciente puede revivir las emociones ligadas a las situaciones traumáticas y aparecen otros significados, el paciente queda libre para poder sentirlas en una nueva realidad más adaptada en el aquí y ahora, trasformando los sentimientos y regulando su esquema emocional mediante el autocuidado. Veamos, pues, los distintos niveles de introspección: Total:un paciente que describe sus síntomas psiquiátricos o psicológicos como resultado de un trastorno demuestra una introspección completa. Por ejemplo, un paciente con crisis de angustia que reconoce las crisis como parte de su enfermedad posee una introspección completa. Por regla general se establece una buena relación con un paciente que tiene una introspección total. Éste habla libremente sobre sus síntomas porque los reconoce como egodistónicos, como parte de una enfermedad y no como parte normal de sí mismo. Media:los pacientes disociados no tienen capacidad para establecer contacto de forma total con su mundo interno. Son pacientes que filtran y adaptan la realidad a sus necesidades psiquicas. Ningunacapacidad de introspección: un paciente sin capacidad para la introspección niega completamente que sufre cualquier enfermedad o incluso que sufra. Hay ras gos característicos que pueden poner al terapeuta en sobreaviso en seguida: el paciente va acompañado por alguien que le recomienda encarecidamente que se trate, en su respuesta a las preguntas iniciales que se le plantean en la consulta muestra conformidad pasiva, resistencia airada o mutismo, no admite tener problemas psicológicos o un trastorno psiquiátrico, y su síntoma o queja principal muchas veces es poco concreta y no le compromete a nada. 275

El terapeuta debe hallar alguna manera de motivar al paciente para que sea entrevistado. El modo de hacer esto es averiguar qué tipo de influencia utilizó la persona que le trajo. Esta persona puede ser una fuente para determinar el punto de vista del paciente en cuanto a su comportamiento. Algunos pacientes con ausencia de capacidad para la introspección se niegan a ser entrevistados. Si el terapeuta puede identificar un punto de vista del paciente sobre su enfermedad, al menos podrá abordar al paciente con sus propios términos. Formará parte de los objetivos terapéuticos corregir cualquier distorsión y ayudarle a conseguir una introspección completa. Si se juzga mal el nivel de introspección del paciente, la relación se deteriorará rápidamente. • Convertirse en escolta Una vez valorada la capacidad de introspección, el terapeuta deberá comenzar su tarea de convertirse en aliado del paciente. Para ello debe: 1.Saber llevar al paciente por el camino más seguro: se ha de recurrir al observador sano que hay en él y ofrecerle su ayuda frente al problema. El terapeuta permite que el paciente decida dónde quiere llegar; su misión no es decidir por su paciente, sino conseguir que éste llegue de la mejor forma siempre que el objetivo sea posible. El terapeuta debe ser cauteloso y reconocer las distorsiones debidas a la enfermedad. En un paciente con introspección parcial es difícil definir su parte sana. Hay que aceptar sus ideas delirantes como su realidad y, por tanto, basar las preguntas de la entrevista en la percepción que tiene el paciente para entrar suavemente dentro de la parte de dicho paciente que quiere ayuda. 2.Conseguir que el paciente realice la solución que ya tiene dentro de sí: el profesional debe definir dos objetivos en relación con la capacidad de 276

introspección del paciente: uno abierto, de discusión con él, y otro terapéutico, basado en la naturaleza de la enfermedad, que guarda el terapeuta como si fuera un secreto profesional. En definitiva, el paciente se tiene que sentir escoltado por el terapeuta; para éste, el terapeuta debe ser una figura a la que puede proyectar todos sus deseos y necesidades, así como sus emociones, hechos y acontecimientos traumáticos. El terapeuta nunca decidirá por el paciente, estará siempre presente, a su lado, dejará que el paciente evolucione y desarrolle su capacidad para vincularse consigo mismo y con el exterior desde una perspecti va más saludable. Estar al lado, llevar con seguridad al lugar que el paciente decide ir, y asumir desde un principio el respeto por su intimidad, sea esta como sea, es tarea propia de un escolta, que se convierte en contenedor, guía y buceador de los rincones más ocultos del paciente. • Demostrar pericia y dominio del problema. Ser autoridad Para que el vínculo terapeuta-paciente sea eficaz, además de conseguir el rapport anteriormente mencionado, se necesita que el paciente se identifique con el terapeuta desde la autoridad. El terapeuta tiene que mostrar su dominio sobre el problema que trae a consulta al paciente y por supuesto terminar siendo autoridad para éste. En la TIR nos interesa que el terapeuta tenga todos estos conocimientos para evaluar a su paciente; no obstante, no distinguimos un momento concreto de evaluación terapéutica, ya que pensamos que en todo momento estamos evaluando y en todo momento estamos interviniendo sobre todo a nivel del conflicto básico desde la relación terapeutapaciente, y la canalización de las distintas comunicaciones del paciente a los distintos niveles en los que se manifiesta. Es, por tanto, habitual en nuestro modelo utilizar la recogida de datos en estado hipnótico, de esta forma tenemos menos resistencias del sujeto y además los acontecimientos no los trasmite 277

desde su razón, sino que los trasmite desde el mismo lugar donde están insertados sus conflictos: el cerebro emocional. Desde esa parte del sujeto es más sencillo encontrar relaciones entre sus síntomas y acontecimientos que aun siendo fundamentales para su equilibrio no están categorizados como tales por su sistema de representación. En numerosos estudios realizados en nuestro centro hemos podido comprobar que se obtiene material mucho más valioso para la posterior psicoterapia en estado hipnótico que en estado de vigilia. Una forma de proceder para recoger una historia clínica mediante hipnosis es el Cuestionario en hipnosis de sucesos vitales (CHSV, R.Aguado, 2004) anteriormente protocolo de acontecimientos valiosos (PAV, R.Aguado, 1999). Este protocolo va revisando los acontecimientos más significativos y la forma en la que el sujeto los vive hoy, tanto en su esfera emocional como cognitiva. Este protocolo de acontecimientos valiosos se realizará de forma semejante a una regresión desde el momento actual hasta el momento histórico del sujeto que creamos necesario explorar. Así, y una vez que el sujeto está en estado hipnótico, le decimos que imagine delante de él una pantalla en la que irán apareciendo todos los acontecimientos cruciales de su vida. Es conveniente que comencemos desde el presente hacia el pasado, de tal modo que en un primer momento le podemos indicar que cuando contemos tres y digamos la palabra "dentro", aparecerá de forma súbita en la pantalla una imagen de algún acontecimiento valioso para él en el día de ayer (nunca empleamos palabras como negativos, conflictivos, positivos, etc.). Es importante añadir en la inducción que aquello que aparezca no debe ser lo que creemos importante desde nuestra parte consciente o intelectual, sino que todo lo que aparezca será información de su parte más involuntaria o inconsciente. Una vez que el sujeto nos indica que está observando algún acontecimiento del día de ayer, le vamos preguntando y guiando sobre sus 278

sensaciones, emociones, pensamientos y deseos en ese momento que está viviendo, implicándole en los detalles y aquellos nuevos aspectos de los que ahora se está dando cuenta y que ayer pasaron desapercibidos. El sujeto sabe en todo momento que se encuentra con nosotros en la consulta y que todo lo que aparece en la pantalla no está ocurriendo en este momento. Además, tampoco nos interesa demasiado que aquello que relata sea la fiel realidad, sólo nos importa esta información como la realidad que él vivió y, sobre todo, como realidad que tiene grabada en su memoria. Es posible que algunos sujetos no tengan especialmente desarrollado el sistema de representación visual; si el sujeto es más auditivo o cenestésico, probablemente nos comente que no ve nada; en ese caso, debemos referirle no a imágenes que se ven en una pantalla, sino a sonidos que puede escuchar o sensaciones que puede sentir. En cualquier caso, le solicitamos que nos comunique los pensamientos que aparecen en su mente, por muy vagos que sean en este momento, así como todo aquello que percibe desde todos los demás sentidos. Nos interesa sobremanera la sensación que tiene en este momento ante lo que está viviendo. Cuando el sujeto haya finalizado con la situación que estaba viviendo, pasaremos a otra que tenga que ver con la semana anterior siguiendo el mismo guión; posteriormente indagaremos los meses anteriores, para pasar al final de esa sesión o en sesiones posteriores a los años anteriores, hasta llegar al momento de su anamnesis que necesitemos explorar. En nuestra prática clínica aunque no tiene por que hacer siempre así, los momentos que evaluamos son: -Día anterior. -Semana anterior.

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-Mes anterior. -Año anterior. Añosanteriores de dos en dos, hasta el primer año de vida. -Si el paciente lo consigue, momento de su nacimiento (parto). De esta forma, según retrocedemos en el tiempo, en la pantalla irán apareciendo percepciones, en ocasiones visuales, y por tanto habrá imágenes, pero en otras ocasiones serán percepciones auditivas: sonidos, voces, y en otras cutáneas o táctiles. Informaremos al sujeto que la pantalla no sólo tiene capacidad de proyectar imágenes visuales, podrá proyectar cualquier sensación o percepción. Es interesante mencionar que según retrocedemos en el tiempo es natural que el sistema de representación del sujeto cambie; de esta forma, y en un principio, puede que sea visual y vaya posteriormente convirtiéndose en auditivo o táctil. Todos estos cambios son naturales en el ser humano y, además son indicadores de una buena realización de la técnica. No obstante, y si el sujeto siempre es cenestésico o auditivo, eso no indica que se esté haciendo mal. El evaluador no tendrá sólo en cuenta la información verbal del sujeto, ha de prestar atención también a todo lo que vaya sucediendo en el rostro del sujeto, así como en el cambio de color de la piel, tensión muscular, postura y demás signos de comunicación no verbal. Esta información será para nosotros tan valiosa como la verbal (por lo general, incluso, más). Por supuesto que podemos realizar este CHSV evaluando sólo momentos que creamos que son esenciales en el sujeto. En este caso, podemos cometer el error de no explorar partes de la vida del sujeto en los que estén escondidos sucesos esenciales en la formación de sus esquemas emocionales y por lo tanto de los conflictos. Es habitual que, si sólo nos hacemos eco de los 280

acontecimientos negativos para el sujeto en estado de vigilia, puedan pasar desapercibidos acontecimientos vitales. Para la TIR es muy importante poder localizar los momentos concretos en los que el sujeto adquirió sus esquemas emocionales, así como esas situaciones en las que advirtió algún tipo de negatividad en la persona referencial básica. Posteriormente esta información será esencial para poder realizar en consulta situaciones semejantes en las que el sujeto pueda modificar estos esquemas emocionales no adaptativos e incluso pueda lograr percibir un signo positivo de su nueva persona referencial básica ante idéntica situación, en la que normalmente ha cambiado su forma de actuar, pensar o percibir, así como también se haya alterado la propia percepción de la persona referencial básica. Con estas sesiones evaluativas, o de recogida de información, el sujeto realiza una segunda vivencia de su conflicto, aunque en este caso lo vive como un observador y, por tanto, desde otra perspectiva. Esta vez va a ser consciente él mismo de la relación entre la manera de interpretar la realidad (significado que da a los acontecimientos) y su estado emocional y afectivo. Hay que tener en cuenta que en estado hipnótico el sujeto revive los acontecimientos en un estado de calma y compañía, y, desde un punto de vista de observador, de espectador, separándose, por consiguiente de las emociones y no dejándose envolver por ellas. Este mismo cuestionario de sucesos vitales puede efectuarse con otros simbolismos (propios del hemisferio derecho) que no sean el de una pantalla donde se proyectan los distintos sucesos. Una de las alternativas es que el sujeto se encuentre en un pasillo donde haya puertas a ambos lados, y cada puerta sea un acontecimiento vital para el inconsciente del sujeto. Según vaya entrando en cada una de las puertas, podrá ir viviendo lo que en ese momento aconteció. Esta forma de realizar este cuestionario tiene un cambio significativo: el sujeto elige los acontecimientos vitales por orden de importancia para él. Quiero decir que en la primera puerta puede que se 281

implique en una situación actual o lejana en el tiempo, y en la segunda vuelva hacia atrás o hacia delante. En este caso no le inducimos el momento histórico o temporal, le inducimos en el orden de importancia que para él tienen los acontecimientos en su vida. Otra forma más, de las muchas que podemos encontrar, es que el sujeto tiene en sus manos un álbum de fotos en el que están todas las imágenes de los acontecimientos más importantes de su vida. Irá abriendo al azar por una página el álbum y allí se encontrará ante un acontecimiento que revivirá posteriormente, como hemos mencionado en la primera estrategia del CHSV. Creemos importante recordar que, para que este cuestionario tenga valor y continuidad de unas sesiones a otras, debemos anclar la orden de inducción con frases como: 1, 2, 3, dentro. En este cuestionario podemos apreciar claramente cómo fueron los acontecimientos y las relaciones que el sujeto tuvo en su micro, meso y macrocontexto, de tal forma que cada uno de estos contextos nos permite estimar tanto los esquemas emocionales aprendidos y las referencias básicas adquiridas, como el trato que tuvo el paciente con las personas significativas. B) Fase de admiración recíproca Es una fase crucial para el buen desarrollo de la psicoterapia. Podríamos, incluso, determinar que esta fase es una seña de identidad de la TIR. En esta fase debemos establecer el mencionado vínculo terapéutico, trabajando con el problema concreto a la vez que intervenimos en el conflicto básico. Las intervenciones propias del problema concreto no tienen mucha diferencia a las realizadas por otros modelos terapéuticos. Para la formación del vínculo terapéutico es fundamental que el paciente se sienta admirado por el terapeuta. De alguna manera también es conveniente, aunque no sea 282

crucial, que el paciente admire al terapeuta. Un segundo escalón para conseguir la formación del adecuado vínculo terapéutico será establecer una clara asimetría en la relación terapeutapaciente. Aquí el terapeuta no sólo no pone contenidos personales en la relación, sino que manifiesta un estado de salud y bienestar personal necesario para ponderar el equilibrio de la relación. Como es natural, el terapeuta es un ser humano con sus problemas, pero éstos deben estar aceptados y adaptados cuando se encuentre en su trabajo. Nosotros decimos con asiduidad en la formación de terapeutas que a consulta debemos ir ya dormidos, comidos, queridos, desahogados... En la relación terapéutica, el que tiene que resolver y cambiar es el paciente, nosotros, los terapeutas, ya lo debemos haber hecho antes de comenzar la consulta. La relación también será necesariamente asimétrica para poder conseguir que el paciente tenga, como palanca de movilización, la idea clara de que el trabajo de cambio lo tiene que realizar él en su vida; nosotros los terapeutas ya lo hemos realizado o en todo caso lo realizamos en otro lugar que no es esa sesión. El paciente es el protagonista de la actuación terapéutica. El terapeuta está como espectador, admirándolo y prescribiendo, de forma interactiva, cómo debe proceder en el transcurso de la terapia. Por último, esta relación asimétrica servirá para que el paciente pueda percibir que hay posibilidad de sentirse seguro y equilibrado. Algo que nos agradecen mucho nuestros pacientes es que nosotros estemos bien, que haya alguien en la vida que no le cuenta sus penas, sino que escucha e interactúa para resolver las suyas. El terapeuta termina siendo, desde su posición, alguien a quien imitar. El paciente suele tener este monólogo de forma advertida o no: "Si mi terapeuta está sano, estar sano es posible y si es posible, yo también puedo conseguirlo". 283

Una vez conseguido este vínculo, y como consecuencia directa de ello, el terapeuta debe ir emergiendo como un equivalente de la persona referencia) básica del paciente, figura que denominamos persona referencia) básica secundaria. En este momento escoltaremos al paciente a una nueva visión de su realidad y de su capacidad. Estimularemos su imaginación de forma realista y adecuada a sus capacidades para que sea consciente de que sus acciones repercuten en los demás y, por consiguiente, en él mismo. Todas estas intervenciones vienen precedidas por las preguntas que se hará el terapeuta constantemente: "Si yo fuera él, ¿qué tendría que cambiar? ¿Qué le sobra? ¿Qué le falta? ¿Qué tiene que no esté usando?". Las respuestas a estas preguntas nos darán el material que emplearemos con alguna prescripción en estado hipnótico o no, y en las que estén implícitas las respuestas a estas preguntas. La prescripción se realiza siempre en clave conductual o, mejor dicho, con algún tipo de actuación. Esta fase puede durar entre cinco y quince sesiones y sus objetivos son: Tratamientodel problema concreto con técnicas propias de otros modelos o con las inéditas de la TIR. Relacióndel signo del pensamiento y sus consecuencias en la conducta. Vinculaciónde la conducta del paciente con la conducta de los otros hacia él. Vinculación del signo de su pensamiento anticipatorio hacia los demás, con el comportamiento posterior de los demás hacia él. Vinculaciónentre el autodiálogo del paciente y la repercusión en sus emociones y en su comportamiento.

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Establecerun vínculo singular terapeuta-paciente para conseguir que el primero fluya como persona referencial básica secundaria. Para ello es necesario que: •Identificación del terapeuta como autoridad en la resolución de los problemas de salud mental. •Identificación del paciente desde el respeto y la confianza. •El paciente se siente admirado por el terapeuta. •Como consecuencia de la influencia personal del terapeuta, el paciente admira a su terapeuta. •Establecer un vínculo con el que se realza la asimetría terapeutapaciente. •El terapeuta emerge como persona referencial básica, en este caso secundaria. •El terapeuta ejerce su influencia desde su posición y su liderazgo. •El terapeuta imagina que el paciente puede realizar sus deseos. De esta forma, el terapeuta otorga la confianza básica al paciente. Intervencionesen estado hipnótico para empaquetar prescripciones de conductas o actividades que culminan en un cambio de visión de la realidad del paciente, siendo esta nueva visión más adaptada y funcional. Capacidadpara mostrarle y guiarle el camino que el propio paciente andará. Elterapeuta admira la realización del deseo carencial al que está fijado el sujeto.

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Elterapeuta transmite nuevos esquemas emocionales más adaptados al paciente. Aplicarla primera sesión durante la cual se imagina su deseo realizado. Elpaciente se da cuenta de las barreras autoimpuestas para poder realizar sus deseos. Elpaciente imagina que puede realizar sus deseos y realiza aquellos que en este momento son adaptados y le hacen ser mejor. Así como la empatía crece a partir de la compasión por el sufrimiento del paciente y la pericia se demuestra por el conocimiento de su problema, el liderazgo se origina a partir de su capacidad para mostrarle y guiarle. En el estudio al que ya nos hemos referido, de los 15 criterios los pacientes clasificaron los de liderazgo como tercero y cuarto, tras los conocimientos técnicos y la empatía. El profesional ha de establecer el liderazgo en el momento en que se entrevista con el paciente, tomando el control de su interacción con él. Es conveniente expresar interés por su bienestar, motivarle al cambio. La prueba de fuego para el liderazgo es la aceptación por el paciente de las explicaciones que el terapeuta le da y su consentimiento para cumplir su plan de tratamiento. Algunos entrevistadores se exceden en los límites de su autoridad. Perciben al paciente como un subordinado que debería obedecerles. Algunos pacientes aceptan estas exigencias e incluso conductas punitivas y se sienten guiados firmemente más que víctimas de imposiciones. Obviamente, una interacción como ésta fomenta la dependencia. Un terapeuta que da por sentado que sabe lo que más le conviene al paciente, que no se siente obligado a dar ninguna explicación y que piensa que si al paciente no le gusta su plan, será mejor que busque ayuda en otra parte, pone en peligro una relación auténtica. Más bien trata con aire protector en lugar de guiar al 286

paciente. La mayoría de los terapeutas autoritarios no se dan cuenta de su falta de empatía o disposición para explicar. A menudo son inseguros y ocultan su falta de confianza en sí mismos tras su papel de autoridad. Tener autoridad y utilizarla como motor es distinto a ser autoritario y rígido. El terapeuta de Interacción Recíproca aboga su autoridad desde su liderazgo y su capacidad para resolver problemas humanos, pero en ningún caso desarrolla una relación fuera del respeto y del objetivo de que sea el paciente el que encuentre al final su forma de vivir. Si un paciente se resiste u obedece al terapeuta ansiosamente, éste deberá revisar su conducta por si ha sido demasiado amenazador o exigente. No sólo puede el profesional llevar colgado el papel de autoritario, sino que a veces el paciente le empuja hacia él, incluso en contra de su voluntad. Tal vez le ponga sobre un pedestal y proteste entonces en contra de la misma autoridad con la que él le ha investido o tal vez le tenga miedo y trate de causarle una buena impresión o agradarle por temor o represalias. El paciente grandioso o suspicaz, o el de personalidad antisocial puede desafiar el liderazgo del terapeuta, intentar desarmarle y demostrar su falta de respeto. El terapeuta deberá hacer que se enfrente con su comportamiento, discutir las dificultades que tiene el paciente para aceptar su liderazgo, elogiar que sea capaz de mostrar sus preocupaciones. Debe hacerle saber que su franqueza va a ayudar a lo largo de la exploración de sus problemas psicosociales. Sea cual sea la característica del paciente en la relación con el terapeuta: sumisa, rebelde, suspicaz, resbaladizo, temeroso, dependiente, etc., el terapeuta tiene que percibir esta forma de relacionarse como propia del contenido del esquema emocional del paciente y, por tanto, como denominador común de la relación referencial de este. 287

Conseguir que el paciente admire al terapeuta como un modelo o ídolo, con el que identificarse no es necesario. Lo que sí resulta imprescindible es que el paciente pueda admirar al terapeuta como persona referencial básica secundaria; es decir, no tiene por qué ser ídolo, pero sí referente. Y, además, es necesario que el paciente sea consciente de que este referente básico secundario tiene muchos indicadores de otros referentes básicos en los que depositó su esquema emocional. Los hombres y las mujeres del siglo xxi deben sentir que alguien confía en ellos plenamente, han de percibir que alguien básico para ellos, de forma sincera, les mira en sus capacidades y se imagina que pueden realizar aquello que desean. La mirada es importante para el ser humano. No es suficiente que te vean, es necesario que te miren. La mirada tiene un componente de contemplación. Mirar es dedicar un tiempo. Cuando una persona te ve o te observa, se siente distinto a cuando te mira. El niño necesita sentirse bien mirado. Si esto no ocurre, puede ser traumático, ya que desde ese momento cuando se pone delante del espejo se ve, pero no se mira. Para poder mirarse al espejo, hay que admirarse. Necesitamos que alguien, para nosotros "básico", nos haya admirado para poder admirarnos. Jacques Lacan reconocía la importancia que tenía la forma en la que los otros se expresan y se refieren al sujeto. De ella depende el modo de hablarse a sí mismo (autodiálogo o monólogo) y qué importancia dé a esta instancia simbólica para conseguir un autoconcepto y una imagen del yo positiva o negativa (instancia imaginaria). El paciente escoge o elige al terapeuta; si no es así, estaremos en una situación en la que el paciente no tiene capacidad de introspección total, y por 288

ende será inútil una actuación con la que pretendamos ser persona referencial básica. Cuando el paciente reconoce al terapeuta como persona referencial básica, es capaz de escoger, de cambiar su autoconcepto, de ser su propio motor de cambio. A la vez puede integrar sus esquemas emocionales en una nueva percepción de la realidad, así como integrar el afecto, la emoción y el significado en un nuevo referente: él mismo. El afecto se refiere a una respuesta biológica, no consciente, ante cierta estimulación. Abarca procesos automáticos, neuronales, motivacionales y fisiológicos que conforman el sistema evolutivo de respuestas conductuales adaptativas. Los afectos no suponen una evaluación reflexiva; simplemente suceden; en cambio, tanto nuestras emociones como nuestros sentimientos son productos conscientes de estos procesos afectivos no conscientes. El sentimiento o emoción supone darse cuenta de las sensaciones básicas del afecto. Conlleva la vivencia corporalmente sentida. La experiencia consciente de las emociones humanas se produce gracias a la parte cognitiva que da un significado a esa vivencia corporalmente sentida secundaria al afecto. De esta forma, en esta fase de admiración recíproca y a través del vínculo terapéutico, el paciente es capaz de emerger las emociones a la conciencia atendiendo a la sensación-sentida corporalmente, simbolizándose en el darse cuenta. Entonces el material, que ha sido simbolizado conscientemente según diferentes grados, se reflexiona para crear un nuevo significado y para ayudar a la hora de la resolución del problema y de la toma de decisiones. El momento terapéutico de inflexión acaba equilibrando la asimetría inicial. Este momento terapéutico de inflexión normalmente ocurre después de otro momento de crisis semejante al término propuesto por Gilliéron en 1972, durante el cual el paciente puede incluso verbalizarnos que se 289

encuentra peor. Todo el movimiento que se produce en las consultas previas al momento terapéutico de inflexión debe estar regulado bajo esa relación recíproca entre el terapeuta y las estructuras mentales del paciente, de las que iremos extrayendo los componentes necesarios para que éste ponga en marcha sus recursos y aptitudes tanto en el plano biológico, conductual y cognitivo como interpersonal. Pero es quizá el patrón tipo de una sesión terapéutica en hipnosis lo que nos define como modelo propio en la TIR. En estas sesiones terapéuticas en hipnosis seguimos el siguiente guión: • Fase de encuentro y marca En esta fase, el objetivo es encontrar no sólo el conflicto básico, que no es muy complicado de localizar, ya que es natural que los sujetos recuerden los sucesos y acontecimientos que les han marcado en su vida. Cuando los conflictos no son concientes, la utilización de la hipnosis se realiza como técnica de elección. A propósito de esta afirmación me gustaría indicar que la utilización de la inducción hipnótica en la TIR es una herramienta más, es muy usada ya que es muy efectiva, pero es una más. Como veremos más adelante, la intervención en vigilia es muy habitual en nuestro modelo, aunque es cierto que empleamos formas verbales y licencias lingüísticas propias del hemisferio derecho. Como íbamos diciendo, en la primera frase de este punto el objetivo no es tanto encontrar tanto el conflicto o los conflictos básicos del sujeto como localizar los deseos carenciales a los cuales el sujeto esta fijado, así como la amalgama de esquemas emocionales que les engloban. Para ello establecemos el siguiente proceso:

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-Identificación del conflicto básico. Identificaciónde los esquemas emocionales. Identificaciónde los deseos no realizados a los cuales el sujeto está fijado. -Contexto donde no se realizaron los deseos. -Actores de la situación. Emocióno emociones sentidas por el sujeto y los actores. Cognicionesemergentes. Conductaejercida por el sujeto y actores. Comportamientodel sujeto ante la situación grabada en su memoria de "estar allí". Cuando al sujeto se le coloca delante de la memoria de "estar allí", cómo actúa, qué piensa, qué siente, qué emoción tiene... Improntaacontecida. En esta fase de encuentro con los conflictos, deseos y esquemas emocionales conflictivos, marcamos esta situación habitualmente con un ancla, para de este modo poder volver de forma sencilla a esta situación si es necesario en otro momento de la terapia. Las marcas o anclas que empleamos pueden ser verbales, cenestésicas, auditivas, etc. Es importante marcar, ya que así delimitamos y simplificamos la sensación de conflicto que el sujeto tiene. Debemos tener en cuenta que al paciente le es difícil diferenciar sus zonas sanas y las patológicas; él se siente en conjunto, encontrándose mal en su totalidad cuando en algún momento su conflicto se hace notar por alguno de 291

los canales de expresión. Al realizar la marca es como si tintáramos esa parte de su historia, desvinculándola de las otras partes sanas. De esta forma puede tener una perspectiva más objetiva de su integridad, aprendiendo a no mezclar sus partes sanas con aquellas que no se encuentran bien. Por ejemplo, es habitual que un sujeto refiera que la relación con su padre ha sido mala; sin embargo, cuando se marca y se concreta la situación de conflicto y carencia, el sujeto puede advertir muchas áreas sanas en la relación del padre con él, cambiando su forma de sentir y percibir la relación con su padre, y por tanto es en esa zona de su existencia donde tiene que colocar toda su capacidad de reestructuración. Con esta intervención conseguimos que el sujeto no disperse su energía, dejando de estar confuso y perdido en un mar de sentimientos que le perturban. Es importante observar la conducta no verbal del sujeto, así como sus reacciones en esta fase de encuentro con el conflicto y los deseos carenciales. Debemos recibir esta información y tenerla en cuenta para luego compararla con el momento de resolución. Recomendamos que se haga un encuentro y una marca por cada uno de los deseos no realizados a los cuales está el sujeto fijado, explorando con minuciosidad los esquemas emocionales que bordean estas carencias. • Fase de desencuadre y desplazamiento Cuando hemos conseguido que en estado hipnótico el paciente se encuentre con su conflicto y exprese todos los puntos que anteriormente hemos descrito, así como hemos logrado marcar los deseos no realizados, habremos facilitado que el paciente delimite sus partes sanas de aquellas que son conflictivas. Realizaremos, de este modo, unos cambios en la convivencia que en ese momento tiene el sujeto con su memoria de "estar allí". Estos cambios van dirigidos a una reestructuración de la situación traumática para que la nueva memoria que incorpore el sujeto sea mucho más 292

adaptativa a su presente y a su vida actual. A toda esta situación de cambios de la historia vivida la denominamos desencuadre; es decir, el sujeto tiene encuadrado el acontecimiento en su estructura global, así como ha llegado a encuadrar a las personas, sentimientos, palabras, gestos y un sinfín de elementos que componen el conflicto. Pues bien, nosotros intentaremos que ese encuadre desaparezca, cambiando la posición en la que se encuentra el paciente, apartándole de la actitud o lugar, o simplemente colocándole como observado, para que pueda ver los acontecimien tos desde otra perspectiva. Si encuadrar significa: "distribuir las personas o cosas conforme a un esquema de organización determinado", desencuadrar será, en definitiva, hacer un cambio en esa distribución, elaborando un nuevo esquema de organización y una nueva perspectiva de toda la situación vivida. En absoluto pretendemos grabar una situación que no aconteció, ya que esto sería estéril, lo que pretendemos es que el sujeto, desde su situación actual, en la que entre otras cosas ha crecido en experiencia y vivencias, pueda realizar aquello que no pudo hacer o decir en aquel momento o, en todo caso, pueda entender porqué no pudo realizar su deseo, y por lo tanto que pueda realizarlo ahora, delante de nosotros, con nuestro permiso y precisamente ante la memoria del "estar allí". Cuando el conflicto es que alguien importante no realizó algo fundamental para el sujeto, con este desencuadre el sujeto puede separarse de los sentimientos de abandono y colocar a cada personaje en su papel, colocándose también él mismo en la posición más sana y adaptada. En el desencuadre podemos diferenciar varios momentos que suelen repetirse cada vez que lo realizamos: Escenificación.En este momento el sujeto vive como si estuviera allí todo 293

el conflicto con todos los detalles tal como estaba anteriormente encuadrado y lo compara con el que queda en el desencuadre. Rescate.Es el momento en el que surge el cambio de perspectiva. En este momento su papel en el conflicto cambia, siendo como el rescate de alguien que estaba atrapado y se le abre una puerta para que pueda salir. Desenlace.Es el momento final o, como acaba la historia para el paciente es el final que éste escoge y vive como definitivo. Experienciaemocional correctora. Será el primer momento de cambio o punto de inflexión en el que cambia el encuadre anterior y se establece el desencuadre y, por tanto, el cambio de situación. Reestructuraciónemocional. Propia de este proceso de desencuadre y rescate. En esta nueva perspectiva, el sujeto reestructura todas sus emociones de tal forma que puede expresar las más ceñidas a la situación del conflicto, liberándose, de modo que podrá sentir emociones más adaptadas y vinculadas con su presente. Reestructuracióncognitiva. Son los pensamientos y representaciones que cambian en el sujeto al producirse la experiencia emocional correctora. Cuando este proceso de desencuadre finaliza y se producen los momentos anteriormente descritos, aparece una nueva posición del paciente que denominamos desplazamiento. El desplazamiento es, por tanto, el movimiento de separación que realiza el paciente respecto al conflicto y los deseos no realizados a los cuales estaba fijado, desplazándose a otra situación desde la cual se sentirá con herramientas suficientes para encarar de otra manera la carencia y su trauma. • Fase de reencuadre y resolución

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En estas fases nos enfrentamos a la salida del sujeto, tanto de su estado hipnótico como de su reestructuración del conflicto. El reencuadre aparece cuando el sujeto es capaz de realizar los deseos y cambiar así su autoconcepto al cambiar sus esquemas emocionales negativos. En este momento de reencuadre es muy normal que la expresión facial, la forma de hablar y comentarios de los acontecimientos sean muy distintos a la situación de encuentro y marca. En el reencuadre deberíamos conseguir que toda la situación quedara tal como sucedió y que sólo haya cambiado la posición y la acción del sujeto ante el acontecimiento. Como es natural, con estos cambios es probable que los actores y los acontecimientos hayan tenido un giro, pero éste debería ser secundario al cambio de posición y acción del sujeto. Hemos comprobado que para ser efectivos en esta forma de tratamiento no es bueno que el sujeto encuentre como solución que los demás hagan aquello que él hubiese querido, es mucho más efectivo que el sujeto cambie su forma de ver los hechos, modifique su conducta, y que estos dos cambios tengan como acciónreacción cambios en los demás elementos. La resolución será como una doble solución, resolución: la primera, haberse sentido el sujeto superviviente y la segunda, haber aprendido nuevas herramientas para encarar los problemas. La resolución es el desenlace final, es la memoria que quedará grabada en su cerebro emocional, apareciendo siempre que el sujeto recuerde el acontecimiento o conflicto. Con la resolución el paciente nos comenta su mejoría no sólo a nivel de síntomas, sino que también es muy habitual que nos comente su mejoría como persona, sintiéndose muy satisfecho tanto del cambio como de haber sido capaz de pasar por ese conflicto. Es decir, curiosamente muchos sujetos en este momento nos indican que se sienten orgullosos de haber vivido ese acontecimiento, ya que después se sienten más crecidos y con más capacidad 295

de enfrentarse al devenir. Todo este proceso puede durar una sola sesión o puede repartirse en varias sesiones. Es habitual que en la fase de encuentro y marca el sujeto haga crisis y empeore clínicamente tal y como explicamos en el siguiente punto. La fase de admiración recíproca tiene en la terapia con hipnosis un verdadero catalizador, ya que en estado hipnótico el sujeto se siente admirado en lo más profundo de su ser por el terapeuta, y a la vez el terapeuta percibe la admiración de su paciente cuando termina esta fase. En realidad, es una de las situaciones más placenteras que se pueden vivir como terapeuta: Ver y mirar cómo tu paciente es capaz de renacer delante de ti. C) Fase del momento terapéutico de inflexión La fase de admiración recíproca culmina con un momento de crisis por parte del sujeto, tal como explicó Gilliéron, durante el cual la sintomatología o el problema concreto incluso empeoran, pero ya el sujeto no lo relaciona con su hipótesis del primer día de sesión. En estos momentos, el paciente expresa sus emociones desde una postura más autónoma y sin necesitar tanta contención como al principio. En esta fase el paciente avanza hasta culminar en una ruptura de la asimetría terapéutica, porque es consciente, en ese momento, de que puede vivir sin el apoyo terapéutico. Se siente portador de estrategias para encarar las dificultades y sobre todo se da la oportunidad de intervenir en su futuro, independientemente de cómo haya sido su pasado. Con este estado de cosas el paciente realiza lo que denominamos un momento terapéutico de inflexión, consiguiendo en ese espacio de tiempo una asimetría recíproca con el terapeuta, viniendo a consulta a perfilar matices y a traernos "el cómo" interviene en su vida para que puntualicemos detalles. En ese momento terapéutico de inflexión, el paciente, aunque no sea 296

consciente de ello, ya imagina sus deseos realizados y tiene toda la capacidad para realizarlos en su vida. Luego la vida y las circunstancias ayudarán a que estos deseos se realicen, o no, de verdad, pero esto es secundario; el problema no es realizarlos en la vida, el problema radica en no poder hacerlo porque nos sentimos incapaces. Esta fase dura entre una o dos sesiones. El terapeuta tiene que estar muy atento, ya que cuando ocurre, se separará del paciente para que éste pueda encarar de forma autónoma su futuro. En esta fase debemos tener en cuenta las siguientes secuencias: Momentode crisis dentro de la fase de admiración recíproca, que nos señala la entrada en la fase del momento terapéutico de inflexión. Roturade la inercia de la patología. Capacidaddel sujeto de no hablar de los síntomas, motivos de consulta primeros o lo que denominábamos problema concreto. Comienzala desvinculación del paciente con su persona referencial básica secundaria (terapeuta). Establecerduelo por la pérdida del vínculo asimétrico. Renunciary eliminar anteriores vínculos. Hacerconsultas donde se añaden los flecos de aquello que antes era inconsciente o no advertido y ahora ya es consciente y es advertido por ambos. Diálogode la propia vida de relación terapéutica; es momento de hablar de los momentos propios de la terapia, tal como dos compañeros de colegio 297

hablan cuando se ven veinte años después. D) Fase de contemplación Se trata de una fase en la que el terapeuta contempla al paciente y le da tiempo para que éste pueda separarse definitivamente sin temor. Es una fase durante la cual el paciente aprende a separarse de su figura referencial básica, en este caso secundaria, sin lamentos. Es muy normal la frase: "Bueno, si le necesito, ya le llamaré". También es normal que el terapeuta diga: "Si es necesario, aquí estaré". Este período dura entre dos y cuatro sesiones, separadas de dos a tres semanas, entre sí. El total del tratamiento, por tanto, varía entre diez y veinticinco sesiones. Aunque, como es natural, hay casos con ciertos pacientes en los que necesitamos un protocolo de intervención de trastorno crónico, donde la duración podrá llegar a ser de cincuenta sesiones. A partir de este período la TIR no tiene experiencia aplicada, necesitando un encuadre de psicoterapia a largo plazo, en la que este modelo puede servir como parte en el tratamiento global, adhiriéndose a otros procesos de intervención. Por último, quiero matizar que, en psicoterapia, el terapeuta no es dueño de la dirección que debe tomar la vida del paciente ni de las metas que éste quiere alcanzar. El terapeuta debe hacerse dueño del problema del paciente, haciendo de escolta de éste para que su paciente alcance la meta propuesta. Esto no quiere decir que el terapeuta haga suyo el problema; por supuesto, adueñarse del problema es dominarlo desde la técnica profesional. La técnica da seguridad al terapeuta y ayuda a conseguir el vínculo terapéutico. Adueñarse de la vida del paciente implica un vínculo patológico. 298

4.1.2. Intervenciones "tipo" en la TIR En el libro Terapia de Interación Recíproca, Hipnosis Clínica en Psicoterapia (R.Aguado, 2002) se propuso una serie de intervenciones con las que se intentaba reducir la resistencia cognitiva del aparato psíquico para poder llegar con más facilidad al sistema emocional y allí grabar nuevas memorias. Esta forma de proceder ha sido perfeccionada y superada de alguna manera en eficacia. Las intervenciones de la TIR en estos momentos adquieren una especial relevancia en la comunicación de la confianza básica desde el terapeuta al paciente. Esta comunicación tiene su mayor dificultad en la capacidad que encuentre el terapeuta para conseguir que el paciente reciba la comunicación tal como él la envía. Para que esto sea así, hemos desarrollado un programa en el que realizamos los distintos puntos mencionados en el apartado de intervención con hipnosis. Por tanto, sea cual sea la intervención que hagamos, aconsejamos que lleve implícitas las fases anteriormente mencionadas de: Encuentroy marca. Desencuadrey desplazamiento. -Reencuadre y resolución. Para que el lector pueda comprender cómo se realiza este tipo de intervención, vamos a transcribir literalmente sesiones con pacientes reales, que están grabadas con el consentimiento firmado por éstos y que además hemos tenido el honor de que nos hayan dado el permiso para poder no sólo grabarlas, sino también difundirlas en nuestros cursos de formación de TIR como material didáctico. En este libro no podemos introducir todas las intervenciones ya que son más de cien horas de grabación, pero sí hemos seleccionado aquellas que se adecuan más a este formato. 299

Ahora vamos a transcribir las intervenciones tipo tal como fueron expuestas en la publicación de 2002, y posteriormente añadiremos al final de este punto las trascripciones de algunas de las intervenciones con pacientes reales que tenemos grabadas en el archivo oficial de la TIR Para introducirnos en este capítulo explicaremos las intervenciones tipo de la TIR mediante un ejemplo de un paciente hipocondríaco que constantemente anticipa una enfermedad mortal. Sólo cuando el terapeuta se imagina y vive como suya la hipocondría y entiende su lógica, puede producir un cambio que desarrolla una nueva interacción con el sujeto y, como explicamos anteriormente, desde este nuevo vínculo el paciente adquiere una nueva posición entre ambos y por tanto ante el problema, surgiendo después una primera experiencia emocional correctora en el sujeto. Con esta dinámica el paciente es consciente de: 1.Lo absurdo de los argumentos del pensamiento hipocondríaco. 2.Expresar como espectador de una persona con pensamientos hipocondríacos los sentimientos que se tienen al escucharle. 3.Dar salida al pensamiento circular hipocondríaco, desvinculándose de uno mismo y dejándose mezclar con los demás y la vida. No estar pendientes de uno mismo y envolverse en el exterior. 4.Se sentirá el motor del cambio, desde la nueva óptica. 5.Acopla nuevos significados a su realidad y advierte una implicación más adaptada. Este cambio de interacción recíproca moverá las emociones del sujeto alejándose del problema y dándole otro significado. Uno de los axiomas fundamentales de la TIR es que se puede llegar a esta nueva perspectiva de la 300

realidad por parte del paciente desde distintos planos y con distintas actuaciones. Esto no es nuevo, ya que lo podemos observar viendo la forma de actuación de los distintos modelos psicoterapéuticos (recordemos el presupuesto con el que nace la PNL en cuanto a las teorías psicoterapéuticas: "Todas las formas de psicoterapia son hasta cierto punto efectivas, a pesar de ser aparentemente tan diferentes entre sí"). • Intervención tipo 1: "Confusión de roles" Paciente: Mi cabeza me duele cada vez más. No puedo prácticamente levantarme de la cama. Cada día estoy más seguro de que tengo algo malo en ella. No me encontráis nada en las exploraciones, pero lo tengo. Terapeuta: Hoy yo también tengo un gran dolor de cabeza. Te puedo asegurar que se me han pasado un montón de ideas muy negativas por la misma. Ahora entiendo mejor que nunca cómo te sientes. Antes tenía experiencia en el control del dolor de mis pacientes, pero ahora me está ocurriendo a mí. P: ¿Qué ha pensado que puede ser la causa de su dolor? T.He pensado que puede ser un cáncer incipiente. No aparto, por más que lo intento, esa idea de mi cabeza desde esta mañana. P: Pero eso no puede ser. ¿Cómo me dice esto? ¿Se ha hecho pruebas? Usted es el psicólogo, me está asustando. T: Sí, el año pasado me hicieron una revisión completa. Me la hacen todos los años. Además, para graduarme unas gafas me hicieron hace unas semanas un fondo de ojo y todo dio normal. Pero no me puedo quitar la idea de tener un tumor. Ahora entiendo perfectamente

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lo que sientes cuando me hablas de tus miedos de padecer un tumor. Siento perturbarte. Yo sé que tú vienes a mi consulta para que te enseñe a no preocuparte y que desaparezca tu dolor, pero hoy estoy peor que tú. P: No diga tonterías, usted tiene muy buena pinta, es su imaginación. Deje de pensar así. T. ¿Tú crees? ¿No debo preocuparme? P: Claro que sí. Es usted quien me debe tratar a mí, no yo a usted. T: La verdad es que si hicieras contigo lo que acabas de hacer conmigo, te iría muy bien. A todo esto, ¿cómo te encuentras? P: Cuando venía, tan mal como siempre, pero después de animarle a usted, me siento bien. No me acordaba de mí. T: Qué cosas, ¿verdad? Cuando dejamos de pensar en nosotros y simplemente vivimos la vida, nos sentimos entretenidos y mejor. Fíjate ahora, al pensar en ti yo también me he sentido mejor. Es como si se me hubiera olvidado el pensamiento de tener un tumor. P: Pues tiene razón. Cuando tenga un pensamiento sobre mis dolores, me preocuparé de los demás o, mejor aún, ayudaré a los demás. Creo que esto me irá bien, ¿qué le parece? T: Me parece que nunca te he visto tan contento, luego pruébalo y la próxima consulta me indicas qué ocurrió. Este tipo de intervención, probada con más de 50 pacientes, es un ejemplo de técnica que conjuga a su vez varias técnicas de distintos modelos. Este prototipo es muy usado en la TIR. En la técnica de confusión de roles se 302

pueden observar algunas estrategias terapéuticas ya usadas en otros modelos: 1.Encontramos en la confusión de roles tecnología de la conocida estrategia terapéutica denominada intención paradójica (Víctor Frankl, años treinta), aunque por supuesto no es una intervención clásica de este tipo. En la intención paradójica se le pide al paciente que realice aquello que tanto teme. De esta forma, el paciente rompe el círculo de ansiedad anticipatoria-fracaso-ansiedad anticipatoria. Antes que Víctor Frankl, el médico inglés John Hunter (1728-1793) realizó un tratamiento en un caso de impotencia con el que le prescribía al paciente que durante las siguientes seis noches a esa consulta no tuviera relaciones sexuales con su compañera, con la que hasta el momento había fracasado "miserablemente" como comentaba en su relato original (este paciente cuanto mejor quería comportarse como amante con esa mujer más fracasaba). En la década de los veinte Dunlap desarrolló un enfoque denominado "práctica negativa". Con esta técnica indicaba a sus pacientes que se comieran deliberadamente las uñas, que tartamudearan o que tuvieran un episodio de enuresis de forma voluntaria. Rosen hizo lo mismo con pacientes psicóticos para que hicieran aflorar sus pensamientos delirantes y sus alucinaciones de forma también prescrita. Yates (1958), Haley (1963), Gentry (1973), Palazzoli (1974), Weakland (1974), Watzlawick (1978), Teismann (1979), Erickson (1979), Breunlin (1980), Rossi (1980) y muchos otros autores han empleado de alguna forma la técnica de promover la continuación o incluso el empeoramiento de los problemas, en lugar de su remisión.

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En todas estas formas de actuación se intenta romper el círculo vicioso entre las soluciones intentadas y el problema. La prescripción del síntoma bloquea la solución intentada y, con ello, también su consecuencia, el síntoma (Watzlawick, 1994: 91). No obstante, en la confusión de roles no se le pide al paciente que continúe con el síntoma ni se le prescribe el síntoma, sino que es el terapeuta el que se pone en el mismo lugar del paciente (acompaña al paciente en su problema) y, cambiando la conducta e incluso el rol de terapeuta, hace cambiar la conducta del paciente (pasa de ser tratado a tratar). 2.Con esta forma de proceder al paciente se le coloca delante de un espejo. Podríamos denominar a esta técnica como una forma de role-playing. 3.Además, empleamos una técnica de confusión. El paciente no puede asumir a priori que su terapeuta esté quejándose de lo mismo que a él le ocurre. Esto le bloquea sobre todo a nivel de razonamiento analíticoformal. De alguna forma bloquea su procesamiento consciente y racional, y es entonces cuando se sale de su círculo vicioso: prestar atención-sentir dolor-prestar atención. 4.En la confusión de roles encontramos elementos de la estrategia conductista denominada parada de pensamiento, muy empleada para pacientes obsesivos, aunque no utilicemos la susodicha gomita en la muñeca. 5.Al paciente por otro lado se le indica, sobre todo a nivel emocional, que dentro de él está la solución, no necesita a otro que le tranquilice. Es más, se le advierte de alguna forma de que éste es uno de los componentes que mantiene su problema: cuando pide ayuda y se la dan, se encuentra mejor al principio, pero posteriormente cuando vuelve a 304

pensar si tiene un tumor y los dolores persisten tiene que volver a consultar o a comprobar a través de otros que está bien. Este mecanismo se mantiene al tener un doble mensaje, uno más advertido y otro muy poco advertido. Es decir, cuando el paciente pide ayuda y alguien se la da, recibe un mensaje consciente: una persona autorizada me dice que no tengo nada y esto me alivia por unas horas o días. Pero a la par, la ayuda recibida tiene otro mensaje menos advertido que será más o menos: "Te encuentras bien porque yo (terapeuta, médico, persona con autoridad sanitaria...) te digo que no tienes nada, tú solo no puedes estar seguro. Me pides ayuda porque estás enfermo". El paciente, con la actuación del terapeuta en la confusión de roles, aprende que la solución es engancharse a la vida. Sólo cuando se produce este cambio de perspectiva, el paciente encontrará una solución eficaz, ha cambiado de clase, deja de ser un paciente engarzado en sus pensamientos y pasa a ser un individuo que asume la enfermedad, el dolor y la vida. Si la confusión de roles se realizara en una consulta de psicoterapia tradicional, seguro que tacharíamos al terapeuta de insensato al trasmitirle al paciente sus problemas. Pero el terapeuta no está trasmitiendo sus problemas, está desarrollando una técnica en la que tiene que hacer de reflejo del paciente. Nunca el paciente saldrá de la consulta sin saber el final, sin advertir el cambio, sin entender que el terapeuta ha jugado paradójicamente con su mente. En definitiva, como indica Watzlawick, "lo que promueve el cambio (incluso en determinados aspectos del crecimiento y del desarrollo) es la desviación con respecto a alguna norma". El terapeuta no se desvía de la relación terapéutica; ésta debe estar basada en el respeto y la confianza; de no ser así, la técnica no podría realizarse, ya que el paciente no seguiría al terapeuta en su diálogo. El terapeuta bloquea el pensamiento enfermo del paciente y se dirige al 305

epicentro del problema del sujeto, "su autodiálogo emocional", y así consigue la ya mencionada primera experiencia emocional correctora: "Cuando no estoy pendiente de mi cuerpo y me involucro con el entorno, me encuentro mejor". El paciente, al recibir "en espejo" su propio problema, realiza un cambio en su perspectiva diciendo al terapeuta lo que realmente debería decirse a sí mismo. En realidad es esto lo que está haciendo: al decírselo al terapeuta, se lo está diciendo a sí mismo. Este paciente tiene una lucha entre su parte más consciente y su parte más automática. Cualquier pensamiento negativo que le llega a su mente lo intenta quitar como la única forma de sentirse a gusto. No se da cuenta de que cuanto más lucha con su pensamiento, más difícil es que éste se disuelva (le está diciendo a su memoria a corto plazo que ese pensamiento es importante ya que le está prestando atención). Sólo cuando no se presta atención, la memoria a corto plazo entiende que ese pensamiento no es interesante y su lugar lo ocupa otro pensamiento. Con esta estrategia su parte consciente queda saturada al concentrarse en ayudar al terapeuta y quitarle importancia a su sufrimiento. El paciente tiene un cambio en su actitud y aprende a relacionarse con el problema, dando una solución eficaz: "Fijarse en el exterior, involucrarse con la vida". Anteriormente su solución era comprobar compulsivamente si su dolor era o no un tumor. Cuanto más lo comprobaba, más obsesionado se encontraba. Sólo cuando deja de comprobar y se preocupa por el terapeuta se da cuenta de que los pensamientos y los síntomas mejoran. Dejamos de dar una respuesta de temor cuando nuestro cerebro racional, analítico, crítico, lingüístico... (hemisferio cerebral dominante) está saturado de información (7 ± 2 dígitos), entretenido o dormido. En la TIR podemos encontrar técnicas terapéuticas que se realizan tal 306

como hemos ejemplificado en la confusión de roles, o podemos realizarlas en estado hipnótico. Tanto en estado hipnótico como en estado no hipnótico intentaremos salvar la solución que el paciente, hasta ahora, ha intentado. De esta forma, no seguiremos alimentando la pauta síntoma-solución-síntoma pasando a una pauta mucho más eficaz síntoma-síntoma (confusión)solución. Un ejemplo de este modelo de intervención será la técnica de Confusión de Roles en Estado hipnótico. • Intervención tipo 2: "Confusión de roles en estado hipnótico" Una vez que el paciente se encuentra en estado hipnótico por alguno de los métodos que ya explicamos en el capítulo 3, para alcanzar estados alterados de conciencia le trasmitiremos la siguiente inducción tipo. Está delante de su cuerpo, con una bata blanca, en una consulta, rodeado de todo el instrumental médico que se necesita para intervenir un tumor cerebral, y mira su cabeza y ve en su cara la expresión de ese dolor insoportable que tiene frecuentemente... Sigue mirando su cuerpo. Siente el dolor tremendo en su cabeza. Lo localiza. Lo puede observar como si su cabeza fuera de cristal. Observa con todo detalle en un escáner el espacio que ocupa, la parte de su cabeza que tiene aún sana y el espacio que ocupa ese dolor. En este momento ve la localización del tumor. Coincide con el dolor y ve claramente toda esa zona de un color rojo vivo. Lo está viendo con todo detalle. Ahora se pone una vía intravenosa en su brazo y pasa el líquido de ese suero por sus venas hasta su cerebro, allí donde se encuentra el tumor, el dolor y el color rojo, y va observando cómo la quimioterapia va empapando esa zona. El tumor va desapareciendo. El color de la zona donde estaba el tumor va cambiando; si antes era rojo, ahora va tornándose blanco. Nota cómo al cambiar el color del tumor su dolor de cabeza disminuye, cómo entra en un estado de sueño, de cansancio, de alivio. 307

Cuando el dolor parece que va a comenzar..., por causa de la quimioterapia..., como un estornudo que no se produce..., que se corta..., el dolor baja su intensidad, se pierde, se queda por el camino, desaparece. Va observando cómo en el escáner el tumor va disolviéndose, cómo su dolor va disolviéndose, cómo su miedo va disolviéndose, cómo su tristeza va disolviéndose, cómo su angustia va disolviéndose..., como un suspiro, como un problema cuando lo resuelves. Su cara expresa alivio, siente sueño, en el escáner esa zona está completamente blanca y limpia, la zona que ocupaba el tumor está completamente sana, respira bien, oye bien los ruidos del entorno, siente una sensación de bienestar..., de tranquilidad..., de distensión..., de calma..., y eso le gusta, eso le agrada y le hace sentirse bien. Como si todo fuera una misma cosa: tumor, dolor, miedo, tristeza y soledad. Como si fuera una sola cosa, como una sola enfermedad..., duerme esa enfermedad. duerme, profundamente, profundamente. Descansa y alivia su tumor todos los días..., y en todos los momentos..., y con él su dolor..., su miedo..., su tristeza..., su sole dad..., Mantiene su tumor y su dolor y su miedo y su tristeza y su soledad, hasta que se pone la quimioterapia y el dolor se disuelve..., y el tumor se disuelve..., y la tristeza se disuelve..., y la soledad se disuelve..., y el miedo se disuelve. Siempre, pronto, hasta entonces. En este tipo de intervención colocamos de nuevo al sujeto, ante una situación de espejo y en confusión. No sólo no evitamos hablar de su síntoma, lo provocamos en un escenario que podría ser calificado como de morboso. No se intenta una solución que elimine el síntoma, se da una estrategia de 308

intervención. El sujeto tiene que actuar, es él quien ejecuta el cambio. La confusión no es necesaria a nivel consciente, la confusión aparece más en el plano inconsciente. Con este ejercicio saturamos, entretenemos, ocupamos toda la información consciente y la parte cerebral analítica está preocupada en las imágenes que le sugerimos. Tenemos la ventaja de emplear mensajes muy familiares para el sujeto. De alguna forma está mucho tiempo imaginándose el tumor y concentrado en el dolor, por lo que no resultará difícil que entre en un estado de focalización única de su atención en aquello que le estamos verbalizando. A otro nivel, sin embargo, su cerebro holístico y simbólico entiende el mensaje: "Si intervienes en la reducción del dolor imaginando, te produces el dolor imaginando". Para que el sujeto reciba este mensaje, no necesitamos convencerle con lenguaje verbal; si lo intentamos de esta manera, la solución introduce al paciente en un círculo vicioso manteniendo el síntoma (síntoma-solución-síntoma). Esto es así ya que al no querer que aparezca el pensamiento del tumor, aparece. Sería una especie de trampa en la cual, cuanto menos queremos que ocurra, más ocurre. Sin embargo, el sujeto, al terminar la sesión y darse cuenta de que su dolor ha mejorado o se ha eliminado del todo, entiende a nivel emocional que ese dolor y ese tumor son un producto de su mente. Por otro lado, se le comunica que tumor, dolor, tristeza y soledad es lo mismo; todos esos elementos están en el mismo paquete. De esta forma utilizamos de nuevo el síntoma, creando una nueva confusión en las atribuciones del sujeto. Antes el dolor era consecuencia de un tumor; ahora si no hay dolor, no hay tumor o si no hay tumor, no hay dolor o si no hay tristeza, no hay dolor ni tumor, o si no hay soledad, no hay dolor ni tumor; ni tristeza. Un tercer elemento que podemos señalar de esta técnica de confusión de roles en estado hipnótico es la exposición que se produce con la situación 309

temida, en este caso el tumor cerebral. A esta técnica se la denomina confusión de roles ya que el sujeto está a la vez como paciente y como médico. Este mensaje a nivel figurado es simplemente: "Usted tiene la solución dentro de sí, ya que tiene la capacidad de crearse el problema". El problema no está fuera del sujeto (el tumor no es real), el problema está en sus emociones, su pensamiento, su forma de relacionarse con el mundo, su forma de interpretar los signos fisiológicos o su forma de aceptar el dolor y la tristeza. Muchos otros elementos, que explicaremos más adelante, se encuentran en el corazón de esta técnica. Lo fundamental es la confusión y la sorpresa que acontece en la prác tica cuando a un paciente hipocondríaco se le hace vivir en estado hipnótico eso que tanto teme y termina la sesión precisamente sin dolor y relajado. Después de una intervención de este tipo es normal que los sujetos sigan teniendo los pensamientos automáticos anticipatorios, pero su respuesta no es intentar que no existan, lo que alimentaba su existencia, sino que realizan el cambio aprendido, sintiéndose fuera del círculo vicioso síntoma-solución-síntoma. Una tercera aplicación terapéutica para este hipotético paciente que nos está sirviendo de ejemplo en las formas de proceder con la TIR, es una inducción muy breve, muy comprimida, poco narrativa y que debe ser una prescripción posthipnótica. La denominamos Inducción Concentrada. • Intervención tipo 3: Inducción concentrada" De nuevo, una vez que el paciente está hipnotizado se le dice: Las nubes pasan por encima de su cabeza, éstas vienen y se van..., vienen y se van..., rara vez intentará parar una nube, es un espectador de un acontecimiento natural. Sus pensamientos vienen y se van..., 310

vienen y se van..., rara vez intentara parar un pensamiento, es un espectador de un acontecimiento natural. Desaparecen por su movimiento..., espectador ensimismado en el movimiento... Usted quieto..., sus pensamientos fluyen..., vienen y se van..., es un espectador natural..., rara vez encima de su cabeza..., quieto..., como en una nube..., ensimismado..., movimiento quieto. En este tipo de intervención se da información subliminal dirigida a la parte más inconsciente o automática del individuo; está llena de lo que Erickson denominó omisiones, palabras abstractas que abren el camino para que el sujeto determine la información con la que tiene que rellenar dicha información. Otra información a tener en cuenta en las inducciones concentradas es la ausencia de negaciones. Si alguien quiere que su hijo llegue tarde, sólo tiene que indicarle cuando se vaya de casa "no llegues tarde". Esta comunicación para la mente figurada (hemisferio no dominante) tiene una primera codificación "llegar tarde". Después la mente digital y racional (hemisferio dominante) intentará negar lo que se sintió al llegar tarde. Siguiendo la inercia, para ese padre ya será tarde, para entonces su hijo/a ha sentido lo que ocurre cuando se llega tarde, y para un adolescente esto es un reto. En ese momento la mente inconsciente del adolescente tiene grabado "llegar tarde" junto a unas emociones que seguro le estimulan; lo que ocurra después su mente racional consciente lo codificará como que no se acordó de mirar al reloj y cuando se dio cuenta, ya era tarde. Nuestra mente no puede imaginar lo negativo, primero imagina lo positivo y después intenta negarlo. De esta forma, no se puede imaginar "un perro que no corre detrás de una liebre". Nos imaginaremos al perro corriendo detrás de la liebre y posteriormente tacharemos el perro, lo borraremos o haremos algún esfuerzo para poder imaginarlo, pero será difícil. 311

Toda inducción hipnótica debe expresarse en lenguaje positivo, tenemos que evitar las negaciones. No obstante, las negaciones las utilizaremos adrede y nos servirán para que el paciente pueda imaginar algo que nos interese: "No saldrás de casó', "No podrás vivir solo", "Vivir sin dolor no es posible", etc. La información debe ser muy concreta, cuanto más mejor, de ahí el nombre de concentrada. La concreción en las formas lingüísticas desarticula cualquier pensamiento racional, lo satura de inmediato y así penetra en el lenguaje figurativo e inconsciente. La frase: "El que no puede vivir sin una determinada persona, muy a menudo tampoco puede vivir con ella', es posible que sea mucho más eficaz para una persona excesivamente dependiente que mil razonamientos. No en vano muchos de nuestros pacientes agorafóbicos, que no podían hacer nada sin sus cónyuges, cuando después de la terapia han dejado de ser agorafóbicos, nos han comunicado que han pedido a su abogado la tramitación de su separación conyugal. Newton Da Costa (1989) indica que para lograr un cambio es muy eficaz introducir dudas en la lógica del sujeto. La duda es como un cartucho de dinamita en el sistema de creencias del paciente, siendo un buen precursor de la destrucción de las lógicas preexistentes. Esta forma de proceder es mucho más eficaz que la demostración lógico-racional de lo inexacto de los pensamientos obsesivos o hipocondríacos. • Intervención tipo 4: Inducción por traslación" Cuando tenemos una espinilla en un sitio visible, como puede ser la cara, un primer movimiento reflejo es quitárnosla, pellizcándola cuando no estrujándola, ya que nos molesta y es poco estético. Esta manera de proceder infecta la espinilla al manosearla y la enquista. De otra forma, si la dejamos estar, si no la tocamos, si aceptamos que esté en nuestra cara tres o cuatro días, la espinilla desaparecerá en ese tiempo. Si la seguimos tocando e infectando puede estar con nosotros 312

todo un mes. Una vez más la solución es permitir que las cosas fluyan y mientras tanto seguimos nuestra vida sin más. En ocasiones, algunos de nuestros pensamientos son como las espinillas, cuanto más intentamos quitárnoslos, más nos estorban y nos hacen sufrir. A estos pensamientos tenemos que darles un tratamiento muy especial: lo atenderemos con todo detalle..., minuciosamente..., incluso escribiendo en un papel todo su contenido..., después esperamos a mañana para observar con todo interés si ha cambiado o sigue estando igual. Lo atenderemos como a un huésped..., para que nunca crea que queremos que se marche..., durante cinco minutos todos los días..., apuntando de nuevo si se va trasformando a lo largo del tiempo. Cuando el paciente con su pensamiento racional quiere combatir pensamientos automáticos e irracionales, fracasa, ya que utiliza un lenguaje lleno de coherencia para combatir un lenguaje incoherente desde el punto de vista racional. Es como si quisiéramos convencer a un chino hablándole en portugués. La idea es: "No des respuestas inteligentes a preguntas estériles". Sin embargo, si sigue pensando, si permite que este pensamiento siga en su mente sin que le cambie la vida, sin darle sentido intelectual a lo irracional y deja que pase el tiempo, su esquema emocional cambiará por completo y así saldrá del círculo vicioso problema-solución-problema. En este tipo de intervención empleamos una retórica a través de la traslación de un elemento que no tiene que ver con el problema (espinilla), pero sí con la solución (no hacer nada). En este ejemplo que nos ocupa, lo que realmente se le indica al esquema emocional del sujeto es que tiene que esperar a mañana, tiene que dejar que pase el tiempo. Cuando el sujeto realiza esta tarea, su mente racional deja de 313

prestar atención al pensamiento irracional, deja de darle cancha, deja de darle importancia, deja de hacerle caso y eso encadena la solución. En definitiva, lo que hay que hacer con los pensamientos irracionales y obsesivos es lo mismo que con las espinillas: no hacer nada; pero este mensaje lo empaquetamos dentro de una inducción que entretiene al pensamiento racional haciéndole creer que está actuando, y lo que realmente estamos pidiéndole es que no haga nada. De nuevo el patrón será: problemaproblema-solución. En esta técnica el paciente puede establecer un puente entre su emoción y su intelecto. Nos acercamos a las creencias del sujeto para luego introducir un cambio en su comportamiento sobre esa creencia, pero desde una situación mucho menos implicada emocionalmente. El paciente puede entender con menos implicación emocional la forma de actuar sobre una espinilla que sobre un pensamiento de tener un tumor cerebral. Desde la neutralización emocional, el paciente se separa del síntoma, lo entiende con otro significado y puede generalizar el cambio a su problema. Además, a nivel simbólico, comparar el pensamiento "tener un tumor" con "tener una espinilla', comunica una gran tranquilidad al pensamiento racional del sujeto; no olvidemos que quien se lo comunica es su persona referencial básica secundaria. Ahora expondremos las ideas esenciales en las técnicas empleadas en la TIR: Cualquiercambio pasará por un cambio en la posición inicial del sujeto ante el problema. Nose intentará convencer racionalmente al paciente, se le acompañará en

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sus creencias para después escoltarle hacia una posición distinta más adaptada. Nose emplean mecanismos reparadores, sino que se intenta generar una nueva perspectiva y, desde ésta, encontrar elementos satisfactorios que alejen la tendencia negativa primitiva. Seemplean estas estrategias tanto en estado hipnótico como no hipnótico. Seutilizan formas lingüísticas propias del hemisferio cerebral derecho. Seintenta bloquear o saturar el hemisferio cerebral izquierdo. Primerose invita a intervenir y después a meditar. Tal como anunciaba anteriormente, vamos a documentar esta forma de intervención con casos reales, así el lector podrá tener una mejor capacidad para relacionar cada una de las fases y de nuestra actuación en la práctica. En este apartado vamos a seguir nuestro guión con el caso de Alfredo. Lo único que no es verdad de Alfredo es el nombre, todos los demás datos coinciden con la realidad de este paciente, al que agradecemos que nos haya permitido utilizar su caso como documentación. En el apartado específico del universo de intervención de la TIR documentaremos los distintos trastornos con otros tres casos reales de la misma forma que ahora lo hacemos con Alfredo. Caso 1.°: "Caso Aledo" Alfredo, de 24 años, tiene dos hermanos: uno cuatro años más joven, con el que convive actualmente, fruto del matrimonio de sus padres, y un segundo hermano de 14 años, fruto del segundo matrimonio del padre, con el que no convive. Cuando viene a consulta, se queja de distintas dolencias orgánicas: ardores de estómago, alopecia, dolores en las articulaciones, salpullido, eczemas (dermatitis atópica) y eritemas en axilas e ingles, insomnio, 315

dificultad para hacer las digestiones y un sinfín de dolores y molestias que van cambiando de unos días a otros. Nos comunica que desde hace unos cuatro años no hay un sólo día que no tenga algún dolor o malestar. Todo esto le impide concentrarse en los estudios (lleva cuatro años que prácticamente no puede estudiar, en los últimos dos años sólo ha aprobado una asignatura de su carrera de Económicas). Todas estas dolencias habían recibido multitud de estudios médicos de varios especialistas que no habían encontrado nada orgánico, salvo una ulcera péptica, que fue tratada con el procedimiento habitual. Al preguntarle si antes de esos cuatro años estaba bien, contesta que desde que cumplió los 18 años se siente mal, es en esa edad cuando comienzan los problemas, desde entonces no ha levantado cabeza, pero en los últimos cuatro años ha empeorado mucho. A otro nivel demanda en su motivo de consulta una incapacidad para mantener una relación afectiva, ha salido en los últimos años con dos chicas con las que ha tenido una relación muy tortuosa, incluso enfermiza según sus palabras. Desde un principio supo que no llegaría lejos, no se sentía a gusto con ellas, pero era incapaz de romper. La rotura se producía cuando la situación sobrepasaba límites y siempre que rompía era de una forma brusca y penosa. En la anamnesis se aprecia una infancia sin muchos contratiempos hasta los ocho años, en ese momento los padres comienzan una separación que culmina meses después. El padre se fue de casa y reside desde entonces a 2.000 km de distancia. Alfredo vivió esta separación de una forma muy confusa y traumática. Su madre a partir de esta separación comenzó a tener problemas afectivos debutando con una depresión muy grave, que necesita de varias hospitalizaciones cuando él tiene 16 años. Durante el tiempo que dura la depresión de la madre, él está prácticamente 316

viviendo con su abuela, que le cuida y le ofrece seguridad. La abuela muere hace tres años y medio, y aunque para esa fecha la madre estaba mucho mejor y la relación con la abuela era menos intensa, comenta constantemente que durante mucho tiempo su verdadera madre fue su abuela. Cuando la abuela muere, él decide no estar en el tanatorio y pasa 20 horas con sus amigos, no hace una fiesta, pero no se enfrenta al tanatorio hasta 20 horas después de la muerte. Cuando acude al tanatorio está tan cansado que puede soportar todo el ritual de la incineración sin demasiada angustia. Comunica que todavía y desde ese momento no ha podido echar una lágrima ni por lo de su abuela ni por las cosas que le han acontecido desde ese día. Su relación actual con la madre es buena, aunque él protege más a la madre que la madre le protege a él, es decir, hace más de padre de su madre que lo inverso; no obstante, ahora ya tiene 24 años. Con el padre mantiene una relación de temor, no se atreve a decirle muchas de las cosas que piensa de forma consciente, su padre se volvió a casar, tiene un hijo, y a él le faltan muchas ayudas tanto económicas como afectivas que ve que al hermano no le faltan. Es habitual que quede con su padre, y como éste vive en una isla, no pueda venir, quedándole una sensación de vacío, ya que incluso él en muchas ocasiones había renunciado a viajes o a realizar cosas con sus amigos para estar con su padre. Actualmente compagina los estudios con el trabajo de fin de semana vendiendo libros en unos grandes almacenes de Madrid. Comunica que en el momento de la primera entrevista, noviembre de 2003, se siente triste, desilusionado, con dolores en todo su cuerpo y con un malestar físico que le es insoportable. Con este resumen de la historia clínica de Alfredo espero que el lector pueda seguir con perspectiva el programa de intervención de la TIR. 317

Programa de intervencion de Alfredo, 24 años. Fecha de inicio: noviembre 2003. Fecha de alta: septiembre 2004. Numero de consultas: 2 de noviembre, 3 de diciembre, 2 de enero, 4 de febrero, 4 de marzo, 2 de mayo, 1 de junio, 1 de julio, 1 de septiembre. Total = 20 sesiones. Sesiones en vigilia: 14. Sesiones en hipnosis: 6. • Fase de evaluación Esta fase se realiza en las dos sesiones de noviembre. En ellas exploramos con Alfredo aquellos motivos que le han hecho venir a nuestro centro. Nos dice que ha estado durante un año y medio, con una compañera psicóloga, pero que no ha tenido grandes mejorías con sus dolencias físicas y que sigue sin poder estudiar. Y en este trimestre ha aprobado dos asignaturas. Nos indica que en lo que pudo sentir ayuda con la anterior terapia fue en conseguir poder desligarse de sus novias, aunque había tardado mucho y no se sentía orgulloso de cómo lo había hecho. En la fase de evaluación intentamos cumplir todos los requisitos que están descritos en este capítulo. Consiguiendo que Alfredo entre en un clima terapéutico donde pronto se da cuenta de que hay muchas cosas que no ha realizado en su anterior intervención psicológica (esto no lo trabajamos para medirnos con la anterior terapeuta, creemos que es importante que el paciente se dé cuenta de que si no ha conseguido un cambio terapéutico es porque no ha hecho lo que tenía que hacer; por lo tanto, no es que la psicoterapia no sirva, sólo sirve cuando realizamos los cambios oportunos, a los niveles 318

oportunos). Le acompañamos en su forma de entender su problema, hablamos habitualmente de lo mal que se tiene que sentir con tantos dolores y comenzamos a prescribir una serie de pautas que, aunque ilógicas, al paciente le sorprenden y cuando se ve inmerso en ellas incluso le hacen separarse de la angustia que le producen. La primera prescripción que se le dio en la segunda consulta fue: "Desde hoy hasta la próxima sesión será importante que antes de acostarte pienses y escribas en un diario qué has hecho hoy y qué tendrás que hacer mañana. Después imagínate que tu cuerpo es como un niño que no quiere hacer nada, que está enfadado y que pone resistencias para que no se pueda realizar lo que tienes que hacer o se queja de lo que ha tenido que realizar el día anterior. Por lo tanto, escribe cuál será la parte de tu cuerpo que podrá quejarse o dolerte, para así impedir realizar lo que tengas que hacer mañana o se queje de lo que tuvo que hacer hoy. Juega a ser adivino, la tarea será: Adivinar qué me dolerá, molestará o funcionará mal de mi cuerpo mañana por lo que tengo planificado, o adivinar que me dolerá, molestará o funcionará mal por lo que he hecho hoy". Esta prescripción, además de producir sorpresa en Alfredo por lo ilógica e irracional, le comunicó muchas cosas a muchos niveles: Susdolencias están ligadas a su forma de vivir. Susdolencias son expresiones no de una enfermedad física, sino de un estado de conflicto interno. Susdolencias son como comunicaciones simbólicas de un estado interno en conflicto. Puedecomenzar a tener una comunicación entre su parte intelectual y el

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lugar donde está el conflicto. -Estamos hablando en su lenguaje, pero lo hacemos desde otra perspectiva. Después de estas dos sesiones y con esta prescripción estaba seguro de que Alfredo me advertía como un terapeuta distinto, tanto en mi forma de actuar como en los aspectos que me interesaban de él. De esta forma, Alfredo me dio el nivel de autoridad necesario, colocándose en una posición de asimetría y permitiendo que yo en estos primeros momentos le fuera conteniendo y delimitando cómo tenía que actuar. Lo curioso fue cuando Alfredo en la tercera sesión indicó que había predicho con eficacia el 85% de los síntomas que tendría al día siguiente y había sido capaz de asociar los acontecimientos del día pasado con los síntomas actuales o de la noche anterior. No sólo le sorprendió, sino que fue totalmente consciente de que sus síntomas no eran enemigos de los que tenía que huir o aniquilar; todo lo contrario, los síntomas son comunicaciones de una parte de él mismo que no puede expresarse de otra forma y que así le comunica que algo en su interior va mal. Su marco de referencia cambió por primera vez y la alianza terapéutica comenzó con el inicio de una admiración mutua. Él sabía que yo le admiraba y le miraba ya que entendía cosas que para él eran inadvertidas, y por otro lado yo sentía cómo él me admiraba y me entregaba su confianza y respeto. En la tercera sesión realizamos el CHSV (cuestionario en hipnosis de situaciones vitales). En él Alfredo expres ó situaciones de su memoria de "estar allí" (la memoria de estar allí" es la secuencia grabada en el mismo momento que se produce, es decir, en estado hipnótico, el sujeto puede estar delante de la grabación de los acontecimientos cuando se producen. Esta memoria no tiene por qué coincidir con la realidad de aquello que ocurrió, una vez más lo que nos importa es descubrir cómo vivió el sujeto el acontecimiento y cómo lo vivió según está grabándolo. Que luego eso que 320

grabó sea fiel a la realidad de lo que aconteció es una entelequia que no es importante para el clínico). Aquí una vez más aprovecho para desligarme de los peritajes judiciales en los que se utiliza la hipnosis como demostración de la realidad, pienso que quien realiza una ecuación: vivencia en estado hipnótico es igual a vivencia de la realidad acontecida, además de no saber qué es la hipnosis es un verdadero inconsciente y además peligroso para la sociedad. En esta sesión obtuvimos las siguientes informaciones fundamentales: La primera vez que fue consciente de que sus padres pensaban separarse fue unos días antes de su octavo cumpleaños. Estaba debajo de la mesa de la cocina jugando con su hermano y escuchó cómo su madre hablaba con la abuela de lo que estaba sucediendo. Alfredo: Estoy jugando con un coche y al escuchar a mi madre, me asusté, me acerqué a mi hermano y le toqué su camisa de felpa, él seguía jugando y me pedía que le diera un coche que tenía al lado, era muy pequeño, no se enteraba de nada. Salí de la mesa, me acerqué a mi madre y le dije: Mamá, ¿papá y tu os vais a separar?, mi madre miró hacia mí y me dijo: "No te preocupes, sigue jugando que estoy hablando con la abuela. Roberto: ¿Qué sientes cuando tu madre te dice eso? A.: Miedo, angustia, soledad. R.: ¿Qué significa que tus padres se separen? A.: Ya no estaremos juntos, ya no estarán con mi hermano y conmigo, estaremos solos.

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Una vez más la separación de los padres es asumida por los niños como que éstos no se separan entre sí, sino que se separan de él. Esta sensación de abandono es aterradora en la mayoría de lo casos. Todo esto podría evitarse si al niño se le dice que de él nadie se va a separar; pero, claro, luego eso hay que cumplirlo. R.: ¿Luego qué hiciste? A.: Me fui debajo de la mesa y me abracé a mi hermano, era tan pequeño, me puse a llorar. R.: ¿Tan pequeño? ¿Qué edad tenías tú y qué edad tenía él? A.: Yo tenía 7 años y él había cumplido 4. La realidad es relativa: un niño de 7 años percibe como muy pequeño a uno de 4, que por cierto no se entera de nada. Ver al hermano como pequeño equivale a verse a sí mismo como mayor. En ningún momento dice: "éramos tan pequeños", el pequeño es su hermano. Otro aspecto que aparece en esta sesión con el CHSV es el día de su octavo cumpleaños. Le dije que se fuera hasta su escuela, en concreto que se viera en su clase unos días antes de terminar el curso (su cumpleaños es a finales de julio), y le dije que notara cómo estaba sentado en su sitio. Después le digo que mire a su alrededor y que puede ver a sus compañeros, le pido que me describa los detalles de éstos: ¿cómo van vestidos?, ¿quiénes son?, ¿cómo son sus bolígrafos o sus cuadernos? Alfredo va describiendo todos estos datos con una precisión muy alta. Le hago recordar las calificaciones del final de ese curso y le digo que deje pasar el tiempo hasta que llegue el día de su octavo cumpleaños (momento en el que ya era consciente de la separación de sus padres) y le pregunto:

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Roberto: ¿Quién había en tu cumpleaños? Alfredo: Mi madre, mis tíos, mi padre, mis abuelos, mis primos. R.: ¿Qué te llama la atención de este momento? A.: Mis padres están enfadados y llegó mi tía y contó que habían tenido un accidente sus vecinos y habían fallecido, eso les mejoró en su enfado. R.: Quiero que te salgas de ese escenario, que te coloques como un espectador, lo que está ocurriendo está ocurriendo de verdad, te estaba ocurriendo a ti y tú estabas en tu cumpleaños con tu familia, pero lo ves como desde fuera, como si hoy te asomaras a la puerta de esa habitación. ¿Qué otros detalles puedes observar desde esta nueva posición como si fueras un espectador? A.: Estábamos jugando a las tinieblas y se cayeron las cortinas. Mi madre dijo que "nunca más", y fue el último cumpleaños que celebré con la familia. R.: ¿Qué siente ese niño de ocho años detrás de esas cortinas?, ¿qué sientes jugando a las tinieblas? A.: Que estaba haciendo algo que no estaba bien, pero que estaba pasándoselo muy bien. R.: Cuando jugabas detrás de las cortinas ¿te regañaban? A.: No, porque no me estaban descubriendo. Sólo me descubren cuando las cortinas se caen. Detrás de las cortinas no me descubren. R.: ¿Cómo lo sabes? 323

A.: Me acabo de dar cuenta, que ellos sabían que jugábamos y lo permitían, a cambio yo no quería ver lo que ya sabía. R.: De alguna forma tú no querías ver, y jugando a las tinieblas veías. A.: De alguna forma no lo quería aceptar. R.: ¿Qué no querías aceptar? A.: Probablemente que esa familia que parecía perfecta iba a deshacerse. R.: ¿Qué hace tu padre? A.: Estaba a mi lado... cogiéndome por el cuello. R.: ¿Te iba a ahogar? A.: No, siempre me llevaba cogido por el cuello, pero no me hacía daño. Me sentía bien cuando me cogía por el cuello. R.: De nuevo tienes ocho años, ya no observas, de nuevo vives la situación. Pregúntale a tu padre si se va a separar. A.: Papá..., ¿te vas a separar? R.: ¿Qué te contesta? A.: Yo, claro que no. R.: ¿Qué sientes? A.: Que me está mintiendo, que sí se va a separar. Se va a ir para

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siempre. R.: ¿De quién se va a separar? A.: Ahora me doy cuenta que de quien se separa es de mí. Se va a separar de mí. (Llora amargamente.) R.: ¿Confías en él? A.: No, no confío en él. R.: ¿Confiabas antes de los ocho años en él? A.: Era para mí un dios. R.: ¿Confías en ti? A.: No, no confio en mí. R.: ¿Alguna vez has confiado en ti? A.: Cuando confiaba en mi padre, cuando él era un dios, yo confiaba en mí. En este momento hemos hecho mucho más que evaluar. Estamos descubriendo muchos detalles de la memoria de "estar allí", pero también descubrimos elementos elaborados posteriormente encima de esa memoria. La diferencia la encontramos en cómo Alfredo ve las cosas cuando están ocurriendo y cómo las vive cuando está como un observador de lo ocurrido. Pero además estamos interviniendo ya en el conflicto básico: Sentirse abandonado, sentirse mentido, sentirse que se cae su dios, su ídolo, su referente, sentir que todo cambia de la noche a la mañana. Nuestra intervención se realiza a distintos niveles, de fuera hacia dentro, 325

de tal forma que el paciente es consciente primero de que todos sabían todo, pero de alguna forma hacían un esfuerzo por no sacarlo a la luz. Sus padres sabían que él jugaba a las tinieblas, aunque no estuviera permitido, y él sabía que algo iba a ocurrir. También es consciente de que un problema grave podía unir, como ocurrió con la muerte de los vecinos. También se hace consciente de que el padre le miente, que no sólo se separa de su madre, que de alguna forma podría comprenderlo, que también se iba a separar de él, y eso sí que le dolió. Le dolió que se separara y le abandonara, y además lo hiciera mintiéndole. Tenía la impresión de que su padre se iba para siempre. Por último, a un nivel más profundo, Alfredo se da cuenta de que cuando pierde la confianza hacia su padre, cuando pierde la fe en éste, también la pierde en él. Se siente abandonado, perdido, cualquier cosa puede ocurrir de un momento a otro. Aunque no es el momento, queremos transmitir al lector que debería leer entre líneas, hay que aprender a leer por segunda vez, leer de alguna forma con nuestro cerebro derecho. Así, en este cuestionario y en estado hipnótico, hay palabras y frases que aparentan a nivel intelectual o cognitivo una dirección, pero a nivel emocional o fuera de la lógica analíticoformal de la parte racional tienen otro mensaje. Este procedimiento es típico y muy utilizado en la TIR además, pensamos que es uno de nuestros éxitos emplear lenguaje de hemisferio derecho. Nos estamos refiriendo a que ante la pregunta "¿Cómo lo sabes?", su hemisferio izquierdo interpreta que se le pregunta sobre su conocimiento sobre la situación, pero a la vez se le está preguntando: "Cómo losa ves", qué losa ves cuando se caen las cortinas y sales de las tinieblas. Inmediatamente es consciente de que todos sabían todo y por lo tanto se encuentra con la losa de la verdad, la losa de la realidad. La realidad es una losa que es 326

precisamente la que él ve. El psicoterapeuta tendrá que acostumbrase, si quiere ser efectivo en psicoterapia, a hablar para los dos hemisferios; si sólo lo hace para uno, no hará una intervención integral y completa. Éste es uno de los motivos por lo que somos más eficaces que otros modelos y resolvemos en menos tiempo los mismos trastornos, ya que intervenimos en todos los niveles donde están acoplados los conflictos. Un tercer momento importante de conflicto en la intervención con el CHSV es la enfermedad de la madre y la relación tan cercana que tuvo con la abuela. En estos momentos mejora su calidad de vida, aunque muy pronto comienzan sus verdaderos problemas. En este mismo capítulo de su vida y problemas engloba su dificultad para mantener relaciones que le hagan bien y poder separarse cuando le hacen daño. Toda esta situación la asocia en la misma situación de conflicto con la respuesta que dio ante la muerte de su abuela, de la que es consciente que todavía no ha encarado con madurez y de frente. En esta fase de evaluación hemos escuchado atentamente el motivo de consulta e incluso la primera prescripción estaba orientada hacia su preocupación para con sus síntomas. Por lo tanto, Alfredo no se siente rechazado, pero a la vez al ser la prescripción paradójica, le enseñamos que el problema no esta ahí. Todo esto no se dice directamente y por lo tanto, no hay defensas. Posteriormente y ya establecido un vínculo de admiración recíproca, comenzamos a evaluar los posibles conflictos básicos. Para ello, ya en estado hipnótico, el sujeto va recorriendo su memoria de "estar allí" a través del CHSV. En este estado está viviendo en el epicentro de los acontecimientos, dándose cuenta de muchos detalles de los que no era consciente anteriormente. También puede comparar estos acontecimientos de la 327

memoria del "estar allí", con aquellos que después elaboró a lo largo de su vida; esta diferencia de posición establece una disociación muy terapéutica. En este cuestionario debemos resaltar tres conflictos básicos: Separaciónde sus padres. Separaciónde su padre con él, y cómo su referente básico se derrumba al mentirle y posteriormente abandonarle. Dificultadpara establecer relaciones normales con su madre, con las chicas, y enfrentarse a la pérdida de su abuela. Respecto al primer conflicto básico, encontramos una clara carencia en el deseo de apego, sobre todo en el deseo de admiración incondicional. También aparece una dificultad a partir de ahí para realizar el deseo de incorporación. Sumergiéndose en una continua batalla en la que realiza acciones compensatorias y que terminan encaminadas, desde un deseo narcisista en este caso negativo y autoagresivo, a una vida anclada de síntomas y sufrimientos. En este primer conflicto básico encontramos que a estos deseos carenciales les circunscriben varios esquemas emocionales del tipo: "Nada está seguro, la vida puede cambiar de un momento a otro", "Crecer es enfrentarse con una realidad negativa, ser pequeño es sinónimo de no sufrir", "Los problemas, si no se piensa en ellos o no se hablan, es como si no existieran", "No confió en mí, no soy capaz de poder conducirme", etc. Este conflicto se produce en el microcontexto, aunque ya en una edad donde el sujeto tiene un mesocontexto estructurado y un macrocontexto en el que la separación de padres está normalmente acogida. En cuanto al segundo conflicto derivado de la mentira y posterior 328

separación real por parte del padre, apreciamos una carencia en el deseo de valoración, creándose defensas para poder realizar el deseo de eliminación, en este caso de etapas o personas. Los esquemas emocionales más circunscritos serán: "No soy suficientemente importante para él", "Todo aquello que me dijo, ¿lo diría de mentira?", "No tengo futuro, no sé dónde ir". Este deseo carencial está sobre todo muy proyectado al mesocontexto, donde al competir con otras personas se siente inválido y sin seguridad. El último de los conflictos advertidos deriva en una carencia para hacer lazos placenteros y a la vez para poder deshacerse de aquellos lazos que no le convienen. Aquí claramente se ve una realización defensiva del deseo de bienestar del referente y una incapacidad para realizar el deseo de incorporación y eliminación. Otro deseo que realiza de forma defensiva y está anclado a él es el deseo de retención: retiene aquello que incorpora por miedo a perder. Este conflicto está de nuevo muy ligado al microcontexto y al mesocontexto. La incapacidad para admitir la pérdida de la abuela (persona referencial en su vida desde la separación de sus padres) nos indica su fijación al deseo de retención. Los esquemas emocionales son del tipo: "Si no pienso, no sufro", "Mañana podré hacerlo, ahora no", "Algo malo va a pasar", "Estoy solo, no tengo a nadie". En los sistemas de evaluación habituales por ejes (DSM IV-TR) podríamos diagnosticar: -Eje 1: Trastorno distímico (300-4). •Trastorno por somatización (300.81).

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•Trastorno de ansiedad generalizada (300.02). EjeII: Trastorno de la personalidad obsesiva-compulsiva (301.4). EjeIII: Numerosas dolencias físicas sin afectación orgánica (la úlcera ya está curada). EjeIV: Problemas académicos, familiares y sociales. -Eje V: EEAG (noviembre de 2003) = 40. El problema de este diagnóstico es que aunque todos nos entendiéramos, algunos terapeutas seguro que no están de acuerdo completamente y optarían por otros diagnósticos tan posibles como éstos, y además los tratamientos podrían ser variopintos. En la TIR sólo hacemos estos diagnósticos si nos piden informes los pacientes o algún compañero que no sea de la TIR. Ahora bien, para nosotros lo importante es averiguar los deseos no realizados y los esquemas emocionales que los engloban, para reestructurar los segundos y por lo tanto conseguir un autoconcepto más adaptativo y positivo, de tal forma que el sujeto sienta que le otorgamos la confianza básica para realizar los deseos delante de una figura para el referencial y básica. En ese momento todos los síntomas serán historia. La forma en la que le otorgamos la confianza básica es similar a esa primera sensación que tuvo Alfredo en la primera prescripción: "Si Roberto me dice que puedo adivinar lo que ocurrirá a nivel de síntomas dependiendo de lo que he hecho hoy o tendré que hacer mañana, quiere decir que yo puedo hacerlo". Que Alfredo no consiguió la confianza básica de los padres está claro, éstos no aceptaron que Alfredo estaba preparado para encarar la separación. 330

Tampoco le dieron opción para que pudiera metabolizarla, no le otorgaron la confianza en la que él se sintiera siempre admirado, independientemente de los sucesos. El padre le mintió, la madre hablaba delante de él como si fuera sordo. Los cumpleaños se terminaban y todo se rompía. No existió la confianza de los unos en los otros y por lo tanto no existió la confianza en Alfredo. La única persona que le otorgó la confianza básica fue su abuela, pero ésta muere y él no está a la altura, no se despide de ella, no la entierra, la mantiene momificada..., seguramente por no tener resueltos los conflictos anteriores. En la psicoterapia tenemos que trasmitirle que nosotros nunca le vamos a mentir, nunca le diremos algo distinto a lo que pensamos que es verdad, tampoco le fallaremos, no tendremos dos diálogos a la vez, le hablaremos directo y a todos sus niveles mentales. Pronto imaginé que él podría realizar sus deseos y desde ese momento se lo comuniqué, en algún momento él lo recibió y desde ese momento comenzamos con el cambio. El problema concreto seguirá siendo tratado con prescripciones paradójicas, psicofármacos y también con la activación parasimpática propia de la hipnosis. El conflicto básico y los deseos carenciales los trabajaremos con el protocolo de intervención de la TIR. En la fase de evaluación hemos cumplido todos los puntos mencionados en el capítulo anterior: Hemos conseguido una admiración recíproca, estableciendo una relación asimétrica. Posteriormente descubrimos el sufrimiento, en ese momento Alfredo llora por primera vez en años, y en ese momento le mostramos nuestra compasión, estamos a su lado con pasión, sabiendo que sufre, pero no está solo, le acompañamos y le escoltamos.

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En estado hipnótico valoramos la introspección, y en estado de vigilia también, haciéndole ver que puede adivinar sus síntomas. En este momento, sobre todo en estado hipnótico, somos su escolta. Le hemos demostrado que sabemos lo que hacemos y lo que queremos, le hemos demostrado pericia y dominio en estos problemas. Él nos entrega su confianza y su respeto, nos asume primero como autoridad y después como un referente básico. Toda esta fase de evaluación dura tres sesiones, las dos primeras de noviembre y la primera de diciembre en la que hacemos el CHSV. • Fase de admiración recíproca A partir de la cuarta sesión comienza claramente (nuestras mentes se aclaran) la fase más larga y tortuosa de la TIR. Es la fase de admiración recíproca que culminará con la del momento terapéutico de inflexión. Tuvimos unas dos sesiones en vigilia donde seguíamos trabajando los síntomas, pero ya desde otro plano. La sesión de hipnosis no sólo fue un repaso por su existencia, cambiaron muchos puntos de vista y eso necesitaba ser hablado .y metabolizado. En la sexta sesión hicimos otra intervención en hipnosis, siendo esta sesión clave para Alfredo. Una vez en hipnosis le pregunto: Roberto: ¿Qué ha ocurrido para que precisamente ahora, te vayan mal los estudios? Alfredo: Los estudios desde los ocho años no me han ido bien. R.: ¿Suspendías?

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A.: No, tenía recursos. R.: ¿Qué recursos? A.: Sabía lo que me iban a poner. R.: ¿Cómo lo sabías? A.: Conocía a los profesores. R.: ¿Qué asignatura comenzó mal a los ocho años? A.: Matemáticas. No entendí la división. R.: ¿Ahora la entiendes? A.: Sí. R.: ¿Qué simboliza para ti dividir? A.: Asignar una parte de un todo a un número de... determinado. R.: Y en esa división, ¿qué se asignaba y a cuántas partes? A.: En esa división yo creo que se asignaba dinero a tres partes. R.: ¿A qué tres partes? A.: A mi madre, a mi hermano y a mí. R.: ¿De alguna forma siempre hay un resto al dividir por tres? A.: El resto era lo que faltaba..., el..., el cariño. R.: ¿Y faltó mucho? 333

A.: Sí. R.: ¿Se dividió por tres como números enteros o hubo diferencia en cada uno de los divisores? A.: Hubo diferencia, pero a pesar de..., yo fui el que mejor beneficiado, salí de la misma manera, pero he sido el que más lo ha acusado. R.: ¿Tuviste mucho a..., resto? A.: De alguna forma todavía me queda. R.: ¿Qué hay hoy de ese resto? A.: Angustia, inseguridad y de vez en cuando ganas de llorar. R.: ¿Cuándo crees que te puedes curar de todo esto? ¿Sigue todo igual que cuando tenías esos problemas con matemáticas? ¿Qué ha cambiado? A.: Pues que ahora comienzo a ser yo mi propio respaldo. Como es natural, sólo ofrecemos en este libro algunos de los contenidos de las sesiones que nos parecen claves o fundamentales. Tenemos que tener la perspectiva de una intervención que dura entre 35 y 50 minutos, cada una de las sesiones en hipnosis dura este tiempo. Por lo tanto, si tuviéramos que transcribir lo que se dice en todo ese tiempo, no habría páginas suficientes. Una vez dicho esto, analicemos esta parte de la intervención: Alpreguntarle qué le sucedió en los estudios y referirle a su declive como estudiante, de alguna forma estamos hablando del conflicto de separación de sus padres. Para ello comenzamos con lo que ya sabemos: 334

"En este momento le van mal los estudios". En este caso y en estado hipnótico, Alfredo en seguida enlaza sus problemas de estudios, no con situaciones de hoy, sino que ya vienen de atrás, en su caso, desde la separación de sus padres. Este tipo de asociación es muy efectiva para trabajar los conflictos de forma menos frontal y por lo tanto menos agonizante para el paciente. Por ejemplo, si tenemos un accidente de tráfico un día de mucho aire, una forma de conseguir que el sujeto comience a revivir el accidente es: "Háblame de los días que hace mucho aire". En ese momento al sujeto le vienen numerosas asociaciones de acontecimientos que han ocurrido en días de mucho aire, y como es natural una de esas asociaciones será el accidente. Es muy probable que en algún momento comience a hablar del accidente, pero lo hace sin tanta defensa y desde un plano menos intrusivo que si se le pregunta directamente. Esfundamental cómo asocia su fracaso en los estudios a su fracaso anterior y todo esto a su capacidad de "tener recursos". Indica que antes tenía recursos, sin embargo en algún momento los perdió, ya no tuvo suficientes recursos para poder aprobar (aprobar los estudios es semejante para él a controlar la vida o su futuro). Nos refiere que tenía recursos ya que conocía a los profesores, es decir, podía saber qué pondrían en los exámenes, sabía qué era para ellos importante o qué no tenía peso para salir en un examen. También se refiere a conocer las manías, las fobias y las filias de éstos. En definitiva, conocer y comprender al otro le aporta poder y así puede predecir qué va a ocurrir, y eso le da seguridad y puede aprobar. Si realizamos una primera interpretación, nos daremos cuenta de que Alfredo perdió su fe en su padre y en él mismo cuando dejó de 335

comprender y de poder entender el comportamiento de éste. Cuando su padre se va, cambia todo de un momento a otro. Además, este cambio es repentino, no lo esperaba, de tal forma que desde ese momento Alfredo aprende que no controla su vida, las cosas pueden suceder sin su control, no comprende y por lo tanto no tiene recursos para aprobar. Todo se desmorona y él se queda sin control. Elsiguiente argumento de esta intervención es crucial para entender a este paciente. La elección inconsciente que hace su cerebro de ocho años ante el conflicto de sus padres. Es brillante: "No entiende la división", se quedó sin capacidad de comprender la división en matemáticas como una forma de luchar en contra de cualquier división. Es como si su cerebro de ocho años dijera: "Si admito y comprendo la división en matemáticas, tendré que admitir la división de mi familia". A partir de este bloqueo ante la división en matemáticas comenzó su desajuste como alumno, y aunque gracias a sus recursos fue tirando, más o menos a los 18 años comienza su declive en la universidad. Este declive a los 18 años será una línea de intervención que debemos posteriormente explorar. Cuandoél habla de la división, comenzamos un diálogo muy habitual en TIR. Le preguntamos sobre el problema concreto, pero tanto el sujeto como el terapeuta hablan de conflicto básico. En este caso le preguntamos por la división (aparentemente matemática) y él comienza a hablar directamente y siguiendo el doble vínculo de la división respecto a la separación de sus padres. Nos dice que ahora entiende qué es dividir y lo define de la forma siguiente: "Dividir es asignar una parte de un todo a un número determinado...". Nos habla de la división de su familia, que la división fue en tres 336

partes: hermano, madre y él. Que se dividió dinero en partes desiguales y que también se dividió algo más que dinero, se dividió cariño, tiempo, se dividió la vida... En esa división aparentemente él salió bien parado; sin embargo, no ha sido así. Enun momento yo equivoco la pregunta y le digo si tuvo mucho a... resto, pero aparentemente estoy siguiendo el guión y le he preguntado si él tuvo mucho resto, ya que el resto de la división para él era el cariño. Él dice que sí y que todavía tiene, lo cual nos da mucha esperanza para su pronóstico, es necesario que a pesar de todo se haya sentido querido y que tenga capacidad para salir de donde se encuentra. Lo que asocia como sentimientos ligados a esa falta de cariño, a ese sentirse todavía querido y a su capacidad para enfrentarse a lo que le ocurre se expresa en forma de angustia, inseguridad y ganas de llorar, tres sensaciones que constantemente ha evocado en los primeros días de anamnesis. El pronóstico como decimos es favorable y expresa que ahora es distinto ya que siente como él se está convirtiendo en su propio respaldo, como una forma de crecimiento y de autonomía, está consiguiendo ser su propio motor, elementos muy necesarios para su mejoría tanto en el problema concreto como para poder realizar sus deseos. En el minuto 32 de esta sesión sucede un cambio importante en la dinámica de la intervención. En los minutos anteriores Alfredo cuenta con todo detalle las distintas asociaciones que le vienen en su estado hipnótico sobre su incapacidad para comprender la división y los problemas que ha tenido posteriormente en su vida, de tal forma que habla ya sin reparo de la relación que tienen sus somatizaciones con los distintos momentos en los que su padre no se ponía al teléfono o su madre estaba seria y triste, así como de su soledad en el colegio cuando los chicos hablaban de lo que habían hecho el fin de semana con sus padres y él no había estado con ellos juntos. Quedó 337

patente cómo aún no había superado la separación, sabe de forma racional que su padre está casado con otra mujer, pero a otro nivel todavía le espera. ¿Por qué?, ¿qué argumento emocional o intelectual puede tener un chico de 24 años para seguir anclado en ese punto? Fue cuando me hice esta pregunta y cuando le pregunté: Roberto: ¿Cómo vivías los días que no comprendiste la división?, ¿qué hacías? Alfredo: Cuando estaba en el colegio estaba atontado, cuando estaba en casa me sentaba al revés en el sillón. R.: ¿Qué es al revés? A.: Ponía la cabeza donde nos sentamos y los pies en el respaldo. R.: Así se veían las cosas de otra manera. A.: No lo sé, así me sentía mejor. R.: Vive ese momento y cambia tu posición, siéntate normal. ¿Qué sientes? A.: Miedo, angustia, me mareo, me duele el estomago... En este momento estamos presenciando la expresión habitual del pánico, que posteriormente se generalizó en somatización. Alfredo se colocaba en posición inversa para no encarar la realidad, ya que cuando lo hacía se sentía en pánico. También nos dijo que debido a estos mareos y a su malestar muchos días no fue a la escuela y de esa forma podía estar presente en casa con su madre y con su padre. La somatización, la expresión orgánica le ayudaba a estar 338

presente y de alguna forma a controlar. En todo este entramado, sin que yo le hiciera pregunta sobre la cuestión, Alfredo cambió su cara y comenzó a decirme: Alfredo: Ahora lo comprendo, ahora me doy cuenta. Roberto: ¿De qué te das cuenta ahora? A.: Estoy con mi padre un día que no fui a colegio por estar malo, yo ya sabía que se iba a separar, ya se lo había preguntado, pero se lo volví a preguntar. R.: ¿Y qué te dijo? A.: Quién sabe, hijo, lo mismo dentro de diez años tu madre y yo nos arreglamos. Hay cantidad de parejas que a los diez años se arreglan. R.: ¿Y qué sentiste? A.: Alivio, mucha tranquilidad, me sentí feliz, como cuando te quitan un gran dolor de dentro. R.: Háblame de todo lo que estás sintiendo en este momento, con tu mente de 24 años. A.: Mi padre me dio una fecha para volver con mi madre, me dejó a la expectativa, me dio una esperanza a la que siempre me he agarrado como clavo ardiendo. R.: ¿Cómo ves a tu padre cuando te dice eso? A.: No le veo, le escucho, no le miraba, tenía los ojos cerrados, le 339

escucho. R.: ¿Cómo le escuchas? A.: Su voz en ese momento lo llena todo, es especial. R.: ¿Cómo si te estuviera hipnotizando? A.: Algo así. R.: ¿Y de qué más te das cuenta? A.: Que fue a los 18 años cuando empeoré de verdad, he ido tirando hasta esa edad, pero a los 18 años es cuando he comenzado con todo esto, tal como te dije. R.: Sigue. A.: Durante diez años he estado esperando que mi padre cumpliera su predicción, es como si me aferrara a esa esperanza, y cuando cumplí los 18 años (diez años después de cuando el padre dijo esa frase) y mi padre no vino ni para asistir a mi cumpleaños, me puse fatal y desde entonces no me encuentro bien. R.: ¿Te lo has creído durante todo este tiempo? A.: Yo sabía que era otra mentira piadosa, pero me he acogido a esa parte de la mentira para poder seguir, una parte de mí sí que se lo creía y eso me ayudó a seguir. R.: Sigue. A.: Éramos una familia muy feliz, hacíamos cosas en común. Era un niño muy feliz, todo cambió sin esperarlo... (Llora.) 340

Ahora se contestaba mi anterior pregunta: Alfredo seguía anclado y no podía resolver la separación de sus padres al tener insertada en su mente más profunda una orden: es posible que dentro de diez años podamos estar de nuevo juntos. Desde este momento, en la sexta sesión, se produjo un punto de inflexión, podríamos decir que la verbalizacion de todo esto fue el principio de la mejoría de Alfredo. Es de reseñar cómo las palabras que decimos o nos dicen pueden provocar en los demás o en nosotros mismos cambios en nuestra vida. Nuestro sistema emocional graba aquello que realmente le es importante y se convierte a partir de ahí en una orden, en una especie de programa que tiene autonomía y que produce los cambios relacionados con su lógica, de forma independiente a la voluntad o incluso al momento presente. Alfredo, a los diez años de que su padre le diera la esperanza, enferma ya que no se cumple la promesa y desajusta de nuevo su capacidad de colocar recursos. Como psicoterapeutas, tenemos que darnos cuenta de que un sujeto en estado hipnótico tiene mayor capacidad para tener contacto con los acontecimientos clave del conflicto, y además cómo amortigua mejor su sistema emocional y por lo tanto puede tener acceso a contenidos que sin esta amortiguación sería incapaz de reavivar. En numerosos casos los pacientes no ven, oyen o sienten sucesos, por lo que debemos explorar todas las vías de información donde esté grabada la información. Cómo aprovecha su psiquismo el síntoma físico para estar presente, cómo es mejor admitido en muchas familias los síntomas físicos que las emociones y cómo es capaz de controlar gracias a sus síntomas físicos son piezas claves para comprender toda la historia de somatización e hipocondríaca de Alfredo. 341

Cuando terminó la sesión y sacamos del estado hipnótico a Alfredo, le pregunté ya en estado de vigilia: Roberto: ¿Cómo está tu estómago? Al comenzar la sesión lo tenías mal. Alfredo: Ha tenido sus momentos, ahora me siento bien, pero he tenido un momento que se me rompía del ardor. En un momento determinado todo cambió, es como si el miedo se fuera por la banda y entrara la tranquilidad (Alfredo es muy futbolero) desde ahí todo bien. R.: ¿Cómo son tus dolores actualmente, han cambiado? A.: Sí, te lo iba a haber dicho al comenzar la sesión, pero se me ha olvidado. El dolor de estómago o de espalda desde que me hiciste el otro día la primera sesión de hipnosis (CHSV) ya no tengo un dolor de quince años, puedo tener un dolor de ahora, pero no como ese ratón que te carcome de antes. R.: No entiendo. A.: Sí, algo ha cambiado en el dolor, ahora me duele porque tengo exámenes o discuto con mi madre. Pero cuando antes me dolía no era por las cosas presentes, era por cosas de atrás. R.: ¿Y cómo lo sabes? A.: El dolor antes era más profundo, menos físico, más de dentro. R.: Estupendo, enhorabuena, he aprendido mucho en esta sesión contigo. A.: No si ahora seré yo quien te esté ayudando a ti. 342

R.: Todo es posible, Alfredo, todo es posible. En este final de sesión, ya en vigilia, nos despedimos de Alfredo dándole a entender que nos está siendo muy útil. Esto le extraña pero a la vez le gusta. Algo que he aprendido de esta sesión es que Alfredo está bien cuando controla (es muy perfeccionista y obsesivo) y por lo tanto quiero que sepa, porque además es verdad, que me está enseñando mucho y que es parte fundamental en todo esto. Además de producirle placer, ya que eso le anima, no le gusta estar sólo esperando y en mis manos, es un refuerzo para su capacidad de insight que en el día de hoy ha sido brillante. Que se dé cuenta de que las bases de su problema concreto, dolor, están cambiando al hacer este proceso de revivir su conflicto es esencial para la TIR. Además van sucediendo muchas reciprocidades, mucha complicidad, nos entendemos perfectamente y aunque parece que hablamos de una cosa, los dos sabemos que hablamos de otras cosas y eso es fantástico. Cuando terminó esta sesión, él estaba muy satisfecho y además sabía que yo también lo estaba, comenzamos una etapa en la que no sólo había admiración recíproca, sino capacidad recíproca de ayuda. Esto es fundamental (es decir, es la funda que cubre su mente, en este caso la confianza, el respeto y la complicidad), comenzaba a ser para él su referente. Había rechazado cualquier referente masculino desde que su padre le mintió, había perdido la fe en el padre y él mismo, desde ahora tenía otro referente en el que podía confiar, y en el que tenía fe, esa fe en el otro existía porque comenzaba a tener fe en sí mismo. En esta fase de admiración recíproca en la que nos encontramos se cumple que: Nosconvertimos en persona referencial básica del paciente.

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Tratamosel problema concreto, pero en realidad estamos tratando el conflicto básico. Lasintervenciones en estado hipnótico empaquetan prescripciones de culminan con el cambio de perspectiva del paciente hacia su problema. Elpaciente se da cuenta de las barreras autoimpuestas desde su mente, de esa forma puede manejarlas. Elpaciente puede emerger las emociones, puede expresarlas y puede adaptarlas a su realidad presente. El material que ha sido simbolizado conscientemente según diferentes grados es reflexionado y vinculado desde la conciencia y el entendimiento intelectual. También queda esclarecida con este caso la forma en que llegamos a conseguir la realización de la terapia a través de las distintas fases en una sesión de hipnosis. En el caso de Alfredo, la fase de encuentro y marca, queda patente en la situación de su cumpleaños, donde puede decirnos detalles y explicarnos sus emociones y significados de él y de aquellos que estaban allí en esos momentos. También podemos encontrar esta fase claramente cuando está en el colegio o cuando su padre le comenta que quizá dentro de diez años su madre y él podrían volver. El denominador común de todas estas situaciones es la lucidez con que el sujeto expresa lo que está sucediendo, cambiando la reacción de su cara, su piel e incluso el tono de sus músculos. Estos signos nos comunican que estamos ante una situación importante para el psiquismo del sujeto y por lo tanto tenemos que explorar en ella. La mejor forma de hacerlo es marcarla, normalmente con preguntas sobre esa situación concreta o con anclas tanto táctiles como verbales. En esta fase identificamos el conflicto básico (separación del padre y la 344

madre, y del padre con él), identificamos los esquemas emocionales ("no confió en él, no confió en mí"...), identificamos los deseos no realizados ("quiero que mi padre no me mienta', "necesito ser tan importante para mi padre que cumpla su palabra", "necesito que me valore y me admire de forma incondional"). La segunda fase de desencuadre y desplazamiento la observamos claramente en las distintas disociaciones en las que le hacemos a Alfredo ver las situaciones desde la memoria de "estar allí", y posteriormente poder observar lo que ocurrió desde su momento actual, desde su mente actual. También producimos el desencuadre y el desplazamiento poniéndose en la piel del otro, consiguiendo entender otros significados de lo que aconteció y de lo que significaban sus enfermedades de entonces. El desencuadre se produce cuando es capaz de darse cuenta de que su padre le grabó la idea de que podía volver en diez años y consiguió el desplazamiento cuando nos comunica que él es capaz de sentirse como su propio respaldo. También podemos encontrar el desencuadre cuando refiere su no capacidad con la división primero matemática y posteriormente de su familia. Desencuadra al sentir su dolor de estómago como actual y diferenciarlo del dolor viejo. Desplaza todo su sufrimiento desde el problema concreto al conflicto básico. Observamos cómo se rescata siendo un niño que necesitaba ver la realidad al revés, y cómo conseguía estar con su padre y su madre cuando estaba enfermo. En todo este proceso se produce continuamente una reestructuración tanto emocional como cognitiva, llegando a su primera experiencia emocional correctora, que expondremos al final de este punto. Por último, en la fase de reencuadre y resolución, Alfredo cambia su perspectiva no sólo respecto al conflicto, sino que también puede ver los hechos desde otros ángulos, tiene en definitiva otra visión de lo ocurrido. Todo esto sucede cuando en la sesión nueve Alfredo nos indica que ha 345

llamado a su padre y ha tenido con él una conversación telefónica de más de una hora. En esta conversación pudo decirle todo lo que tenía dentro: no me dijiste la verdad, te has separado de mí, no me valoras como a tu hijo tercero, me has fallado numerosas veces diciéndome que venías y luego no venías, etc. El padre reaccionó trasmitiéndole su pesar y dándole la razón. No intentó disculparse, sólo le dijo que intentaría que las cosas fueran distintas desde hoy. Parece que durante esta conversación el padre le transmitió las dificultades que tenía para que su actual mujer permitiera un trato más directo y su miedo a perderla. Desde ese momento Alfredo vio en su padre un hombre con defectos y virtudes, pero sobre todo con sus propios miedos y egoísmos, como todo el mundo. En ese momento Alfredo se dio cuenta de que ya no podía esperar a su padre para que le salvara, también el padre tenía sus problemas, y se dio cuenta de que debía comenzar a salir de todo esto por sí mismo. Entendemos que esta primera experiencia emocional correctora, colocar a su padre después de una conversación larga y sincera, consiguió que Alfredo viniera a la consulta con otro talante, quizá mas depresivo pero mas adulto. Me dijo: Alfredo: Después de hablar con mi padre me siento apenado por él. Roberto: Es la primera vez que le proteges. A.: No lo sé, quizá siempre haya hecho cosas para no darme cuenta de que es débil. R.: ¿Cómo te sientes dándote cuenta de que tu padre tiene elementos de debilidad? A.: Me siento mejor, es como si me diera permiso también para poder tenerlos yo. 346

R.: ¿Te das cuenta de que tú te sientes según le sientes a él? A.: Sí me doy cuenta. ¿Cómo puedo ser yo sin querer ser como él? R.: Hace mucho que eres tú, en ocasiones pareciéndote a él y en otras muchas sin parecerte en nada. A.: No te entiendo. R.: Cuando hace unas sesiones en hipnosis me hablabas de la división, me dijiste que se dividió dinero entre tu hermano, tu madre y tú. A.: Sí. R.: Se dividió por tres como números enteros o hubo diferencia en cada uno de los divisores. A.: Hubo diferencia R.: Pues bien, yo creo que los elementos que se dividieron, después de escuchar tu vida, fueron distintos a los que tú mencionaste. Pienso que a ti se te dividió en tres. Una parte de ti tuvo que seguir unida a tu padre, eso aliviaba a tu madre, tú seguías teniendo contacto con él, aunque te rechazara o no viniera, pero eras la única vía de comunicación con él. Tú has tenido paciencia y has sido muy permisivo con tu padre, eso parece que ayudaba de alguna forma a tu madre. A.: Tienes razón, mi hermano pequeño pasó directamente de él y así no sufría. R.: La segunda división es con tu madre, una parte de ti apoyó a tu madre, de tal forma que en muchos momentos has sido como el hermano mayor de tu madre, has estado con ella más como amigo e igual que como hijo. 347

A.: ¿Tú crees? Ahora que lo dices... R.: Y la última división que tuviste que hacerte fue hacia tu abuela. Con ella sí que te sentiste protegido, ella fue para ti como la madre que te cuida. Ahora bien, en varias ocasiones me has descrito a tu abuela como una mujer que siempre ha tenido que estar apagando los fuegos de tu madre, es como si no pudiera vivir con problemas a su alrededor. También me has dicho que tu madre tenía una gran dependencia de tu abuela, que era la hija protegida y preferida, y que vosotros érais los nietos preferidos y protegidos de ella. Si unes todo esto, puede que te hagas una idea de los motivos menos conscientes de por qué tu madre es como es, tu abuela es como es, y tu padre es como es. A.: Entonces si estuve tan dividido, difícilmente puedo ser yo. R.: Eso es, tan dividido y tan fijado, de esa forma uno no puede ser él, sobre todo cuando se tienen tantas hipotecas a edades tan tempranas. A.: ¿Cómo ser yo? R.: Comienza a elegir, como has hecho el día anterior eligiendo que debías hablar con tu padre y haciéndolo. Tú no elegiste a tu padre, ni a tu madre, ni a tu abuela, eso te tocó al nacer, lo bueno o lo malo de todos ellos es algo que tú no elegiste. Ahora puedes vincularte con aquellos que quieras y puedes desvincularte con lo que no te venga bien, empieza a elegir, ahora toca tu tiempo. No olvides que siempre que elijas algo perderás lo que no has elegido. Es ley de vida, cuando tomamos una decisión perdemos otras posibles. Para poder crecer hay que saber perder. A.: Hay algo que todavía no te he dicho, pero me estoy dando cuenta en este momento que tengo que decírtelo.

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R.: Te escucho, Alfredo. A.: Quizá mi abuela fue la mujer por la que comencé a estudiar realmente la carrera, gracias a ella engordé, ya que estuve muy delgado. Mi abuela me ayudó mucho y me sentí protegido y muy querido por ella, por todo esto nunca la olvidaré, pero a la vez notaba que mi madre estaba como atada a ella, y yo también me sentía mal sin ella, eso siempre me ha producido una sensación rara, la amaba pero de alguna forma la veía como una intrusa, como una mujer que estaba más contenta desde la separación de mis padres que cuando no estaban separados, es como si de esa forma ya pudiera cuidar de su hija y de sus nietos como suyos. R.: Quizá por eso no fuiste al tanatorio. A.: Quizá no podía reconocer todo esto y no quise una vez más enfrentarme. R.: Ahora lo estas haciendo. A.: Ahora me encuentro con otros recursos. Después de esta conversación Alfredo comenzó a mejorar en los estudios, en sus dolencias y en sus relaciones con su padre y con su madre. Admitía la lejanía y él comenzaba a alejarse como cualquier persona de su edad. Comenzó a hablar mucho más de su futuro, de sus momentos con las chicas y con los amigos, así como sus hobbies y vacaciones. Curiosamente en esta fase del tratamiento, hacia la consulta once o doce, comenzó a tener como hobby la "escalada libre", comprándose unos "pies de gato" para poder hacer este deporte. • Fase del momento terapeútico de inflexión En la consulta catorce hicimos una nueva sesión en hipnosis, entrando en 349

una situación de catarsis y de crisis propia del momento terapéutico de inflexión. En estado hipnótico le pregunté a Alfredo cómo se sentía y me respondió: Alfredo: Mejor que antes. Roberto: ¿En qué te sientes mejor? A.: No tengo los problemas físicos de antes de venir a tu consulta, he aprobado en los primeros parciales dos asignaturas de tres que me he presentado. Me siento de mejor humor. R.: ¿Y cuándo te vas a curar de la separación? A.: Hoy estoy dispuesto a curarme. R.: ¿Y cómo lo vas a hacer? A.: Contigo. R.: Por supuesto, ¿cómo lo vamos a hacer? A.: Ya lo he hecho. R.: ¿Cómo? A.: He soñado algo muy duro y negativo. He soñado esta noche que mi padre se iba y a mí no me importaba. R.: Eso es duro. A.: Después durante la mañana he pensado cómo podía haber sido mi vida si mi padre no se hubiese separado y me he encontrado con

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una cantidad de problemas que me he dicho: mejor que se haya separado. R.: ¿Quieres decir que te has imaginado cómo hubiese sido la vida con tu padre y tu madre juntos y ¿no te gustaba? A.: Eso es, no me gustaba. R.: ¿Y qué has hecho después? A.: He llorado mucho, me he sentido fatal. R.: ¿Cómo cuando te tumbabas a la inversa? A.: He visto las cosas desde otro punto de vista. R.: ¿Cómo era ese punto de vista? A.: Contrario, al revés, opuesto. R.: ¿A quién te oponías? A.: A todos. R.: ¿Incluso a ti? A.: No, a mí no... o sí. (Silencio de dos minutos.) Recuerdo que me hablaste de haberme partido en tres, y siento que es verdad y me da mucha rabia... (Llora.) Por una parte odio y por otra quiero. Desde que mi abuela se puso mala y murió no he conseguido llorar, y recuerdo que el día del entierro para mí fue una situación más difícil y comprometida por lo que no estaba pudiendo sentir, que por lo que estaba ocurriendo en realidad. Lo único que me importaba es que estaba paliando con el cansancio las emociones. Pero estoy cansado de no emocionarme. 351

R.: Claro, las lágrimas desahogan, pero para desahogarse primero hay que ahogarse. A.: Es curioso, cuando empecé en la piscina con seis o siete años recuerdo que yo buceaba aproximadamente veinticinco metros a pulmón, a los nueve años no aguantaba ni medio segundo debajo del agua. R.: Cuando uno está ahogándose en la vida, no puede estar mucho tiempo debajo del agua. A.: La sensación de crecer y de que no podía hacerlo ha sido una constante desde entonces, es como si algo me impidiera crecer, de hecho, tengo cuatro años más que mi hermano y mido veinte centímetros menos que él. R.: Lo importante es que ahora tienes permiso para crecer. A.: Tengo que decirte algo: Ahora entiendo por qué tú eres un hombre, y cuando pedí ayuda, me declinaron hacia ti, es decir..., creo que para superar determinadas cosas necesitaba caminar al lado de un varón y no de una mujer, como había hecho siempre con mi abuela o la otra terapeuta, que eran un refugio, no un camino paralelo. También me acuerdo que me angustiaba mucho la idea de venir a la consulta dos veces al mes, también he entendido que la parte marginal o la productividad puede ser más amplia así, lo importante es la calidad y no la cantidad, y eso no sólo me ha determinado que aquí pueda sacar beneficio por encima del 100%, sino que cuando veo o hablo con mi padre se extiende ese beneficio y hago una conversación una vida más en común. Lo que pasa es que es fácil decirlo pero cuesta un... R.: Bien me gustaría decir que estoy delante de la muerte de un niño, y a la vez está naciendo un hombre. • Fase de contemplación

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A partir de la crisis, el resto de sesiones de Alfredo fueron de observación o, como lo definimos en la TIR en una fase de contemplación. En el mes de septiembre de este año, después de tres meses de aquélla, le hemos dejado de ver, no sin antes decirle que si me necesita aquí estoy. En este momento terapéutico de inflexión nos damos cuenta de cómo Alfredo cambia completamente su punto de vista sobre la situación, expresa su nueva referencia básica y comprende que en esta vida las cosas deben hacerse de alguna forma sufriendo, pero eso sí, sufrir para crecer, no sufrir para menguar. En el próximo apartado, y en cada uno de los momentos donde explicamos el universo de intervención de la TIR, acoplaremos otros tres casos como guión de estos tratamientos, de forma que el lector seguirá mejor nuestro diseño de intervención.

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S.i. Universo de intervención con la TIR Emprendemos este nuevo apartado desde una posición biopsicosocial en el abordaje de la psicopatología humana. Explicaremos los distintos trastornos mentales que han sido tratados en la TIR, en cuyo tratamiento la hipnosis clínica es habitual, aunque no es la única herramienta terapéutica utilizada, como ya hemos podido apreciar. También dedicaremos en este apartado un tiempo de análisis a las bases teóricas en que se apoya el tratamiento de estos trastornos con tecnología hipnótica. El modelo biopsicosocial, aunque es el aceptado tanto por la clasificación americana de la APA (DSM), como por la clasificación de la OMS (CIE), tiene sus críticos, uno de los cuales Enrique Baca (1999: 28), quien nos dice: "La idea tan traída y llevada como inoperante, del llamado `modelo biopsicosocial'; no deja de ser un sincretismo ingenuo y conceptualmente pobre, consecuencia de pasar por la batidora del pragmatismo americano los intentos fallidos de la psiquiatría fenomenológica alemana...... No obstante, y sabiendo que no estamos ante entidades biológicas reales cuando realizamos un diagnóstico a través de estas clasificaciones, conseguimos una forma de encontrar puntos de acuerdo entre los profesionales que realizamos diagnósticos y tratamientos en psicoterapia. 354

Personalmente pensamos que aunque no es una panacea, sí es un avance tener criterios diagnósticos comunes entre los profesionales de la psicoterapia. En la TIR en el momento de investigar, publicar o relacionar informes con otros terapeutas seguimos los criterios DSM. En la práctica clínica nos ocupamos de la persona y de su problema, raramente le ponemos una etiqueta diagnóstica y raramente acoplamos un tratamiento a esa etiqueta. Es por esto por lo que la utilización de entidades nosológicas descritas por el DSM tiene más importancia en cuanto a la realización de nuestras investigaciones, así como a la comunicación en las interconsultas con otros compañeros de la profesión, que en los tratamientos con nuestros pacientes. La evaluación realizada a nuestros pacientes y los diagnósticos obtenidos se dirigen a la rigidez de las pautas de conducta frente al problema, y a su universo de creencias dis torsionadas, así como a los esquemas emocionales no adaptados. Nos preocupa más la forma de cómo el sujeto mantiene el problema que la causa subyacente. Nos interesa tanto el pasado como el lugar donde están grabados los intentos de solución y las frustraciones respecto al problema. No olvidemos que muchos trastornos han tenido que ver con causas que no son las que mantienen el problema en este momento. Damos especial importancia a las relaciones interpersonales que han ido modelando el punto de vista de la realidad del sujeto y sus posteriores implicaciones en su forma de actuar. Nos interesa, y mucho, la capacidad del sujeto para hacer permeable material inconsciente en su conciencia. Es decir, la capacidad que tiene para permitir qué material grabado en su "disco duro" pueda ser advertido por su conciencia en este momento, y por lo tanto pueda utilizarlo para una mejor adaptación a su realidad actual. En definitiva, aunque gastamos mucha energía en el estudio y el manejo de las clasificaciones de los trastornos mentales empleados por la comunidad científica, en el momento de nuestro quehacer clínico, sabemos distinguir la forma de definir los trastornos humanos de forma grupal de cómo se expresan en la realidad individual. En ésta no hay en sí depresiones ni trastornos de 355

ansiedad, sino que encontramos pacientes depresivos o con angustia, con sus diferencias individuales y su biografía específica, tanto en la adquisición como en el mantenimiento de estos trastornos. A lo largo de los próximos apartados abordaremos cinco trastornos que han sido tratados con el programa de la terapia de interacción recíproca, y la intervención con esta tecnología en quirófano. Sabemos que el modelo terapéutico puede y tiene numerosos recursos para intervenir en otros cuadros como son el consumo de sustancias, los problemas de pareja, trastornos sexuales y otros. Pero hasta el momento no se ha experimentado lo suficiente para poder ofrecerlo como alternativa a otros modelos terapéuticos ya conocidos. Los trastornos en los que se ha intervenido hasta ahora son: trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos psicosomáticos, trastornos del comportamiento alimentario, del dolor e intervención en quirófano. 5.2. Trastornos de ansiedad La ansiedad es experimentada por el ser humano a dos niveles: nivel psíquico y nivel corporal o somático. La ansiedad, por lo tanto, es un estado emocional que se manifiesta como inquietud, nerviosismo, temor o miedo. Podríamos decir, desde el punto de vista global (biopsicosocial), que el estado de ansiedad saca al individuo de un estado de equilibrio o de homeostasis utópica. Paradójicamente, ese equilibrio se establece con la adaptación a un desequilibrio constante, siendo necesarias para esta adaptación continuas compensaciones y reestructuraciones biológicas, psicológicas y sociales. Antes de comenzar a describir los trastornos de ansiedad tratados por la TIR, y para tener una puesta en común en los conceptos que utilizamos, daremos un repaso a los más importantes: 356

Ansiedadnormal: Representa el estado de activación psicofisiológico normal ante ciertos estímulos, tanto internos como externos, para encarar un momento de preocupación o peligro real. Este estado remite tan pronto como se ha superado el acontecimiento o situación activadora. La ansiedad, dentro de unos límites, prepara al organismo y mejora la respuesta para solucionar de forma adaptativa los problemas cotidianos. La ansiedad normal tiene por lo tanto una función adaptativa y rara vez, con este tipo de ansiedad, la persona percibe sensaciones en su organismo. Aquélla aparece en el plano de los sentimientos psíquicos y surge dentro del ámbito de la libertad personal. Si no tuviéramos constantemente niveles de esta activación, estaríamos dormidos o tendríamos una relación interpersonal muy inhibida. Por lo tanto, para poder tener creatividad, para poder estar motivados, pensar, rendir en las tareas cotidianas y relacionarnos con otras personas, debemos tener ansiedad. Ansiedadpatológica: Ocurre cuando su intensidad o su duración traspasa los límites de la adaptación psicosocial. Se presenta de modo más somatizado, reduciendo la capacidad de relación o de rendimiento del sujeto y produciendo malestar y alerta vital. En el estado de ansiedad patológica encontramos frecuentes consultas del sujeto que la padece al especialista médico, porque tiene la impresión de que aquello que le ocurre está relacionado con una enfermedad somática. Interpreta que lo que siente representa el aviso de nuestro organismo de un trastorno coronario, respiratorio u otra enfermedad orgánica. La ansiedad patológica es más profunda, persistente y recurrente que la normal. Produce un deterioro psicosocial y fisiológico, aparece en el plano de los sentimientos vitales y reduce la libertad personal.

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Estrés:El concepto de estrés no pertenece a la psiquiatría ni a la psicopatología. Este término fue definido por la ingeniería industrial como: "resultado del desgaste que tienen las máquinas cuando están en funcionamiento". Desde el punto de vista clínico, hay autores que usan el concepto de estrés como estímulo o como respuesta. Tanto una posición como otra son correctas, aunque personalmente preferimos la utilización del concepto estrés como "respuesta del organismo ante un acontecimiento nuevo, intenso o duradero"; pero tal como indicamos, es una preferencia personal. Ansiedady angustia: De nuevo nos encontramos ante dos términos que son utilizados prácticamente para explicar lo mismo. La palabra angustia procede del latín y significa "angostura o dificultad". Nuestro diccionario lo define como "aflicción o congoja", o bien como "temor opresivo sin causa precisa". El término "angustia" tiene expresión similar, en castellano, al término ansiedad, aunque si queremos encontrarle diferencias, la angustia será esa sensación somática vivida con inquietud, sobrecogimiento, inhibición y opresión; por tanto, es una palabra que empleamos para referirnos a la localización corporal de la ansiedad patológica, es por tanto más visceral (la colocamos en el cuerpo) que el concepto de ansiedad. La impresión de quien la padece es la de tener un nudo en la garganta, en el pecho o en el estómago, así como dificultad para seguir respirando a la vez que siente una opresión en el epigastrio o a nivel precordial. El concepto de ansiedad es vivido como sobresalto, desasosiego, aceleración del tiempo, falta de aire, sensación de que algo malo puede 358

ocurrir. La ansiedad se dirige más a los planos psíquicos y suele estar vinculada con el futuro y el devenir. En otros países no existen en el lenguaje dos términos, tal como en el castellano, que diferencien el vocablo angustia y la voz ansiedad. De hecho, en alemán se emplea el vocablo "angst" para comunicar estos dos conceptos, así como en inglés se emplea también únicamente el término "anxiety". En definitiva, la unión entre la ansiedad y la angustia es la existencia de un miedo indefinible e inexplicable. La diferencia nos la indica Vallejo-Nágera: El predominio de lo somático sobre lo psíquico en la angustia sobre la ansiedad. Ansiedadendógena/ansiedad exógena: Fue Sheehan en 1982 quien introdujo los conceptos antagónicos de ansiedad endógena y exógena. La ansiedad endógena tiene un carácter autónomo, ajeno al estrés ambiental. La ansiedad exógena será el resultado de la interacción del individuo con las situaciones ambientales estresantes. En este orden podemos tomar el término angustia como sinónimo de ansiedad endógena. Ésta, también denominada ansiedad paroxística, tiene una gran carga genética, evoluciona en crisis agudas, responde bien a los psicofármacos, predomina en el sexo femenino, frecuentemente reclama asistencia médica, a menudo tiene historia de crisis de ansiedad en la familia y su curso es independiente del ambiente. La ansiedad exógena o reactiva estaría vinculada a lo que hemos definido anteriormente como ansiedad patológica. Tiene mayor carga 359

en el aprendizaje, evoluciona influida por el ambiente, raramente reclama asistencia médica, es similar en ambos sexos y tiene buena respuesta con terapias psicológicas. Miedo/fobia:El miedo y la ansiedad normal son dos respuestas adaptativas del ser humano. Es decir, es conveniente tener ante estímulos aversivos o dañinos respuestas de miedo para, de esta forma, evitar o escapar. El miedo, por lo tanto, es una reacción normal ante una situación de peligro identificado, tiene un sentimiento motivado y se acompaña siempre del objeto concreto. Fobia es un miedo irracional, no adaptativo, que no debe producirse debido a lo neutro del estímulo o lo poco dañino que en la realidad puede ser. Esta respuesta fóbica no favorece la capacidad de adaptación y produce un sentimiento en el pla no de lo vital que hace dependiente al sujeto. De esta forma, es habitual encontrar sentimientos de catástrofe o muerte en el momento que el sujeto se enfrenta ante el estímulo fóbico. -Pánico: Este término es utilizado en psiquiatría como un concepto vinculado al de angustia. En la versión inglesa del sistema diagnóstico DSM, se refiere a las crisis agudas de angustia. Etimológicamente, pánico procede del término griego pan quien, en la mitología, era un dios menor de la naturaleza, que ocasionalmente lanzaba un grito sobrecogedor que producía, en quien lo escuchaba, un estado de terror que era llamado "pánico". 5.2.1. Sistemas de clasificación de los trastornos de ansiedad En la actualidad los sistemas de clasificación de los trastornos mentales más utilizados por la comunidad científica son dos: CIE y DSM, aunque hay muchos otros. 360

La Organización Mundial de la salud (OMS) en su décima versión (CIE 10, 1992), clasifica los trastornos neuróticos en los epígrafes F-40 a F-48: Sistema de clasificacion CIE 10: Clasificación de los trastornos neuroticos: F40 Trastornos de ansiedad fóbica: F40.0 Agorafobia. .00 Sin trastorno de pánico. .01 Con trastorno de pánico. F40.1 Fobias sociales. F40.2 Fobias específicas. F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación. F41 Otros trastornos de ansiedad: F41.0 Trastorno de pánico. F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo. F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad. F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados. F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación.

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F42 Trastorno obsesivo-compulsivo. F43 Reacción a estrés grave y trastornos de adaptación. F44 Trastornos disociativos (de conversión). F45 Trastornos somatomorfos. F48 Otros trastornos neuróticos. La Asociación de Psiquiatras Americanos (APA) establece en su cuarta versión (DSM IV-R 2002) los trastornos de ansiedad con esta clasificación: Sistema de clasificación DSM IV-R.- clasificación de los trastornos de ansiedad: Trastornode angustia sin agorafobia (300.01). Trastornode angustia con agorafobia (300.21). Agorafobiasin historia de trastorno de angustia (300.22). Fobiasocial (300.23). Fobiasespecíficas (300.29). Trastornode ansiedad generalizada (300.02). Trastornode ansiedad no especificado (300.00). -Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (293.84). Trastornoobsesivo-compulsivo (300.3). Trastornopor estrés agudo (308.3). 362

Trastornopor estrés postraumático (309.81). -Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: •Alcohol (291.89). •Otros (292.89). Hagamos ahora unos breves comentarios de estos trastornos por separado. Hemos seguido para ello los epígrafes que menciona el DSM-IV. A) Trastornos de ansiedad fóbica El sujeto, ante ciertos objetos externos o en situaciones concretas, tiene una activación en su sistema nervioso que produce señales de alarma y malestar subjetivo. Es bastante común que aparezca ansiedad anticipatoria sólo ante la imaginación de encontrarse en la situación temida, aunque los objetos o las situaciones temidas no sean peligrosos en sí. La ansiedad desencadenada puede variar desde una intranquilidad hasta el pánico. Cuando el objeto o situación es único, se le denomina fobia simple; si se tiene varias fobias simples, se denomina fobia múltiple. La agorafobia es un cuadro más complejo (agora significa "plaza pública") y se refiere al miedo fóbico ante los espacios abiertos, multitudes y, en definitiva al miedo irracional a poder tener dificultad en llegar a un lugar seguro. (Cada paciente define dónde está su seguridad. Lo normal será encontrar su espacio de seguridad cerca de su casa, en un hospital, o en una persona que le pueda socorrer y sea de su confianza.) Es el trastorno fóbico más incapacitante. Es más probable en la mujer y en el comienzo de la vida adulta. Es muy normal que esté acompañada de trastornos depresivos y de la fobia 363

social. Frecuentemente el paciente tiene miedo de padecer una crisis de ansiedad. Si estas crisis de ansiedad nunca han existido se diagnostica agorafobia sin historia de trastorno de angustia. La agorafobia es un cuadro en el que los síntomas psicológicos y vegetativos son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como ideas delirantes, obsesivas o enfermedades médicas. Los numerosos síntomas vegetativos a nivel autonómico, tales como opresión en el pecho o abdomen, palpitaciones, miedo a morir por ataque cardíaco, temblores, sacudidas y en definitiva todos los síntomas propios de una crisis de ansiedad afloran en la agorafobia. En ésta, el paciente evita o escapa de aquellas situaciones en las que ha tenido o cree tener esta sintomatología. La fobia social suele comenzar en la adolescencia y el temor que predomina es ser enjuiciado por los demás, equivocarse al hablar, ponerse rojo, etc. La persona que lo padece evita las relaciones sociales fuera del entorno familiar. Suele acompañarse de baja autoestima y de miedo a las críticas. Este tipo de fobia es similar tanto en varones como en mujeres. Es corriente su culminación en crisis de pánico. Los miedos más frecuentes son: ser foco de atención, comportarse de forma embarazosa o humillante, ruboración, miedo a vomitar y necesidad imperiosa de defecar u orinar. Se excluye si el cuadro está dentro de un discurso delirante o alucinatorio. Teniendo en cuenta la secuencia lógica del microcontexto, hemos encontrado en un número significativo de nuestros pacientes distintas desviaciones comunes de esta secuencia lógica en distintas entidades nosológicas; una vez más, no podemos trasmitir estas desviaciones como leyes, pero sí anunciarlas como que en nuestros pacientes estas variaciones 364

comunes son significativas. A partir de ahora, al final de cada trastorno en el que hemos observado estas desviaciones comunes, enunciaremos la dinámica que se ha establecido en este grupo de sujetos que posteriormente han realizado el trastorno anunciado. Es conveniente diferenciar si la desviación es estructural, es decir, si el TÚ o el OTRO no han existido o no han estado presentes, o, por el contrario, la desviación es simplemente de relación o vínculo, en las que la estructura es la normal, sólo que es el vínculo o la relación la que no cumple con la secuencia lógica. • Microcontexto de los trastornos de ansiedad

Figura 5.1. Trastorno fóbico simple. La estructura microcontextual es totalmente normal en este trastorno. La relación del TÚ y/o del OTRO con el YO es de impedirle que pueda tener contacto con una parte de sí que simboliza el objeto temido. B) Trastornos de pánico La ansiedad paroxística o crisis de angustia episódica se caracteriza por ser imprevisible, súbita y recurrente, no relacionada con ninguna situación concreta. Este tipo de ansiedad es de carácter grave y va acompañada de una serie de correlatos vegetativos que producen en el sujeto que la padece la sensación de poder morir súbitamente de un ataque al corazón o de asfixia. También es común tener una sensación de volverse loco, perder el control, tener pérdida del conocimiento y en ocasiones un ataque de diarrea 365

instantáneo. Las crisis suelen durar unos minutos, aunque pueden ser más duraderas y en esas ocasiones persiste el miedo a volver a tener otro ataque cuando pasó éste. El sujeto evita las situaciones en las que ocurrió la crisis anterior o anteriores. La persona que padece un trastorno de angustia con agorafobia tiene miedo a tener miedo (fobofobia), temiendo un ataque de angustia ante las situaciones anteriormente indicadas.

Figura 5.2. Trastorno de ansiedad agorafóbica. La estructura puede ser normal; si es así, el TÚ y el OTRO le mandan la información al YO: "No puedes estar seguro/a", en el trastorno de ansiedad. "No puedes estar seguro/a sin mí", en el trastorno agorafóbico. Cuando la estructura no es normal, es decir, no hay TÚ, no hay OTRO, o no ha habido ni TÚ ni OTRO, la comunicación no ha podido existir, por lo que el YO no ha tenido la seguridad básica del apoyo primario. C) Trastorno de ansiedad generalizada Se caracteriza por una ansiedad flotante y persistente, no limitada ni predominante en ninguna situación. Los síntomas son variables, siendo frecuentes las quejas de sentir nerviosismo, temblores, vértigos, mareos, tensión muscular, sudoración y molestias epigástricas. Los temores y 366

preocupaciones que se dan suelen ser muy diversos. Son más frecuentes en mujeres y se relacionan con estrés ambiental crónico. Su curso tiende a ser fluctuante y crónico.

Figura 5.3. Trastorno de ansiedad generalizada. La estructura microcontextual es normal, la comunicación inconsciente o consciente del TÚ y/o del OTRO es: "Sólo eres aquello que haces o consigues". D) Trastorno mixto ansioso-depresivo Este diagnóstico se utiliza cuando están presentes los síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente para justificar un diagnóstico por separado. También deben estar presentes algunos síntomas vegetativos, aunque sea de un modo intermitente. Si los síntomas se presentan estrechamente relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, se utiliza la categoría de trastornos de adaptación. En esta categoría hay que excluir la depresión ansiosa persistente o distimia. E) Trastorno obsesivo-compulsivo Los cuadros obsesivos-compulsivos son pensamientos, imágenes, sonidos o impulsos que son percibidos como intrusos e inapropiados y que causan un malestar y un alto grado de ansiedad en el sujeto que lo padece. Para que estos pensamientos no creen tanto malestar, el sujeto aprende a realizar una serie de comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que "mejora' 367

en un primer momento esta ansiedad. En este cuadro se puede aplicar de pleno la espiral síntoma-soluciónsíntoma, de tal forma que cuanto más quiere el paciente quitarse esos pensamientos rumiantes, más le vienen y le golpean. El sujeto reconoce que estos pensamientos son irracionales y las compulsiones no llevan a ninguna solución, aunque no pueda evitar seguir pensando y seguir realizando compulsiones.

Figura 5.4. Trastorno obsesivo-compulsivo. La estructura microcontextual es anormal, el OTRO no se representa como persona autónoma, sino que es una simbiosis inseparable del TÚ, es decir, no son diferentes personas, funcionan como estructura como todo. El YO, por tanto, no puede separarse del TÚ y además debe enfrentarse a una estructura megalógama TÚ-OTRO, que le sume en un autodiálogo totalmente automutilante. F) Trastornos por estrés postraumático Este tipo de trastorno se da en la persona que ha estado expuesta a un acontecimiento traumático, bien directamente presenciando en sí mismo el acontecimiento, ocurriéndole a otros o bien de forma indirecta a través de un relato. Estos acontecimientos suelen versar sobre muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 368

La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso. Este acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en el sueño, con episodios de flashbacks. En vigilia hay reexperimentación de imágenes, ilusiones y reviviscencias sobre todo cuando se encuentra próximo al lugar donde aconteció el suceso. El diagnóstico de trastorno por estrés agudo tiene prácticamente los mismos epígrafes, sólo que toda la sintomatología cognitiva y vegetativa acontece prácticamente desde el momento del suceso traumático. G) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica La ansiedad prominente o las crisis de ansiedad son consecuencia directa de una enfermedad médica, diagnosticada o no. El malestar provoca otro malestar clínicamente significativo, deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. H) Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias La ansiedad de carácter prominente, la crisis de ansiedad, las obsesiones o compulsiones predominan en este cuadro clínico. A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio demuestran que los síntomas aparecen durante la intoxicación o abstinencia. El consumo de la sustancia está relacionado etimológicamente con la alteración. 5.2.2. Estructuras neuroanatómicas y neurotransmisores que están implicados en los trastornos de ansiedad La diferencia entre ansiedad paroxística y exógena ha sido confirmada por varios estudios en los últimos veinte años. Estos datos obtenidos en 369

laboratorio, en los que se expresaba un continuo desde la ansiedad normal hasta el ataque de pánico cambiaron la teoría de continuidad de la ansiedad. Según este modelo, lo único que cambiaba era lo cuantitativo de la ansiedad a la que se sometía el sujeto. Actualmente, y teniendo en cuenta los resultados de estos estudios, prevalece el modelo discontinuo de la ansiedad, que establece diferencias cualitativas entre la mencionada ansiedad paroxística y la exógena, tanto desde el punto de vista etiológico como de mantenimiento. Siguiendo estadísticas de J.Bobes en 1988, los datos obtenidos nos indican que hay un peso importante del componente herencia en los trastornos de pánico (TP), mientras que en los trastornos por ansiedad generalizada (TAG) prácticamente no pesa dicho componente. Si mencionamos las cifras referidas a J.Bobees, el 50% de los pacientes con TP tienen al menos un familiar con el mismo trastorno, frente a un 20% en los TAG. Otro dato a tener en cuenta de este estudio es que los pacientes con familiares de primer grado con TP tienen del 15 al 25% de riesgo de tener TP. Además, en gemelos monocigóticos es de cinco veces más la incidencia de TP respecto al resto de población. Por último, se ha encontrado una relación positiva significativa entre TAG y padres con depresión mayor, aunque no sabemos, en este caso, si la relación está más ceñida al aprendizaje o al factor herencia. Las bases neuroanatómicas de la ansiedad han sido estudiadas de forma exhaustiva, encontrando al sistema límbico y el córtex paralímbico como las estructuras preferentemente afectadas. Asimismo, la amígdala y las zonas del tronco encefálico han sido asignadas como las estructuras que dan respuesta en la agresividad y el miedo, respuestas que tienen muchos componentes semejantes a la ansiedad paroxística.

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Por otro lado, los neurotransmisores más implicados en la química de la ansiedad son la noradrenalina y la serotonina, de tal forma que hay proyecciones noradrenérgicas ascendentes en el circuito del locus coeruleus, y serotoninérgicas desde los núcleos del rafe hasta el tallo cerebral. Estas estructuras son las responsables de la respuesta vegetativa en los trastornos de angustia. En otro estudio, en concreto el realizado por Papp en 1992, se clasifican como elementos panicogénicos neuroquímicos la yohimbina, norepinefrina, fenfluramina, metilclorofenilpiperazina, ésteres de la beta-carbolina y el flumazenil. Todos estos agentes químicos han sido capaces de producir un cuadro de angustia paroxística en laboratorio. Si seguimos el artículo de 1988 de Julio Bobees "Pánico", encontramos que la hiperventilación, durante bastante tiempo, se pensó que era un precursor de las crisis de ansiedad. Cuando una persona tiene una crisis de ansiedad es frecuente apreciarle una hiperventilación. Pero curiosamente en otros numerosos estudios se ha observado cómo algunos sujetos, al provocarles una hiperventilación, mejoran una crisis de ansiedad ya existente. La hiperventilación se produce cuando realizamos una respiración muy rápida y entrecortada, expulsando rápidamente el CO2. Esta disminución de CO2 en nuestro organismo produce una hipocapnia que desencadena una alcalosis respiratoria con numerosos sínto mas muy desagradables. Los más inmediatos son: mareo, náuseas, parestesias y malestar respiratorio (distrés). Frecuentemente el sujeto nos comunica que no puede respirar. Esta sensación de no poder llevar aire a los pulmones es paradójicamente una consecuencia de tener los pulmones llenos de aire. El sujeto aliviaría los síntomas si consiguiera expulsar aire, pero en este momento ha entrado en un clara espiral, en la que los síntomas, antes señalados, le producen una sensación de malestar y de ahogo, por lo que seguirá intentando introducir más aire. 371

La alcalosis respiratoria, antes mencionada, hace que se incremente la ligazón del calcio a la proteína, disminuyendo el calcio ionizado libre y produciéndose temblores y sacudidas musculares. En este momento el sujeto puede tener una crisis tónica, durante la cual aparece una rigidez característica en manos, boca y pies, pérdida de la audición y pitidos junto con una sensación de no poder respirar. Esto, como es natural, representa un cuadro muy aparatoso que produce un gran susto al propio sujeto y a las personas que le rodean. Si el cuadro persiste, el sujeto puede sufrir una irritación de los nervios centrales y periféricos, pudiendo en ocasiones perder el conocimiento. La forma más sencilla de combatir la alcalosis respiratoria, fruto de la hipocapnia, será colocar una bolsa o guante de plástico en su nariz y boca, de tal forma que pueda inspirar el aire que expulsa y así se equilibrará la cantidad de CO2 y en pocos minutos el sujeto podrá sentirse bien. No obstante, lo ideal será educar al sujeto a tener una respiración profunda y rítmica, en la que estén diferenciados los momentos de inspiración, mantenimiento del aire en pulmones y expulsión lenta del aire. Además, es interesante educar al sujeto que suele hiperventilarse con respiración abdominal o diafragmática. Gorman, en 1989, propuso un modelo teórico que explica el funcionamiento y la interconexión entre las distintas estructuras neurológicas en los trastornos de ansiedad. Este modelo explica la diferencia clínica de la ansiedad exógena y endógena al tener ambas distinta base neurológica. El tratamiento posterior de estos dos tipos de ansiedad también es comprendido a través de esta teoría U.Bobees, 1988). Los trastornos fóbicos simples y múltiples, la ansiedad generalizada, los trastornos por estrés postraumático y trastornos por estrés agudo junto con los miedos y la ansiedad adaptativa o no patológica son trastornos y estados con 372

etiología propia de la ansiedad exógena. Las estructuras neurológicas implicadas en este tipo de ansiedad son las límbicas y neocorticales. El aprendizaje y la relación que mantiene el sujeto con su entorno explican la adquisición de estos trastornos. El tratamiento más eficaz es el psicoterapéutico y rara vez se deben utilizar fármacos (aunque se esté haciendo habitualmente), y en caso de utilizarlos será de forma puntual con benzodiacepinas. Las crisis de ansiedad, la agorafobia con trastorno de ansiedad, los trastornos obsesivocompulsivos y la fobia social son trastornos que tienen sus bases neurológicas en el circuito del locus coeruleus y la amígdala, realizando aferencias y eferencias con el sistema límbico y éste con el neocórtex. La activación de estas estructuras neurológicas puede causarse como respuesta a estímulos externos que son interpretados, por nuestro cerebro, como muy peligrosos o dañinos, aunque en realidad no lo sean. Pero en la mayoría de las ocasiones y de los sujetos, este tipo de reacción de nuestro cerebro está ocasionado por fallos metabólicos, algunos de ellos ya predispuestos genéticamente. Por lo tanto, este tipo de ansiedad, llamada paroxística o endógena, es diferenciada de la exógena al tener la primera una clínica más intensa y súbita. El tratamiento más utilizado para la ansiedad paroxística, en este momento, es el tratamiento mixto de psicoterapia y farmacoterapia. La figura 5.5 hace un croquis de las relaciones entre estructuras y la posterior implicación en el tratamiento. El sujeto establece una asociación entre las circunstancias y las crisis de ansiedad. Esta asociación eleva la probabilidad de una nueva crisis al producir una mayor labilidad emocional en el sujeto. La primera crisis de ansiedad tiene normalmente una característica metabólica o biológica. El locus coeruleus supera el umbral de excitación y 373

engatilla toda la química del pánico, la cual activa los mecanismos de defensa neurobiológicos ante situaciones de peligro vital. Ésta es la razón por la que el sujeto que padece una primera crisis de ansiedad siente y vive la sensación de muerte. Realmente está viviendo la misma emoción que tendría ante un tigre, un incendio o alguna situación de peligro vital real. Este sujeto, desde el punto de vista cognitivo, entiende que no hay razón para dar una respuesta tan intensa; de aquí que baraje de inmediato la hipótesis de estar sufriendo un cuadro grave orgánico, tal como un infarto de miocardio, cerebral o la pérdida del control de su conducta o de su mente ("volverse loco").

Figura 5.5. Esquema descrito por julio Bobes y modificado por R.Aguado. Original de Gorman, 1989. Cuando al paciente se le intenta explicar o convencer, desde el punto de vista intelectual, de que lo que le ha pasado no tiene importancia y que su 374

corazón y su cuerpo están perfectamente, el paciente puede sentirse mejor, pero ante una exposición de una situación semejante o mediante la anticipación de poder tener otra crisis, comenzará a lanzar toda una serie de comunicaciones que alteran de nuevo el equilibrio y superan el umbral de su homeostasis, apareciendo una nueva crisis de ansiedad, esta vez autoprovocada. Pronto interpretará como sucesos peligrosos un número mayor de situaciones, y responderá con evitaciones de tipo fóbico, que refuerzan la huida y la no confrontación con la vida normal. El paciente en este momento tiene una estructura agorafóbica, fóbica social, obsesivacompulsiva, etc. Según Gorman (1989), la actividad de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ADT) (originalmente Gorman habla de antidepresivos imipramínicos) y alprazolam (BZD), bloquearía la patogénesis de las crisis agudas por su efecto modulador a nivel del tronco encefálico (sobre todo a nivel del locus coeruleus). Hoy sumamos a estos fármacos, a los que se refería Gorman en los años noventa, los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), los antidepresivos de recaptación de la serotonina y la noradrelanina (IRSN). Las benzodiacepinas (BZD) tienen un efecto fundamentalmente depresor del sistema nervioso central que producen acciones ansiolíticas, sedativas/hipnóticas, anticonvulsionantes, relajante muscular y anestésicas. Las BZD intervienen en el neurotransmisor GABA (ácido gammaaminobutírico), que se encuentra distribuido por todo el sistema nervioso central y actúa tanto pre- como postsinápticamente. La función principal del GABA es la de moderar la actividad cerebral, regulándola a la baja. Las BZD inducen cambios estructurales que incrementan la afinidad del receptor por el GABA y además incrementan la frecuencia de apertura del 375

canal de cloro (Baca, 2001). Siguiendo la teoría de Gorman (Bobes, 1998) y acoplando a ésta la teoría de Gray (Lobo Satué, 1996), las benzodiacepinas actúan en el ámbito de los receptores gabérgicos favoreciendo la apertura de los canales del ion cloro. La apertura de estos canales de iones cloro da lugar a la hiperpolarización de la membrana de las neuronas gabérgicas y, con ello, al consiguiente efecto inhibitorio interneural de este neurotransmisor, incluyendo acciones sobre las neuronas dopaminérgicas, serotoninérgicas y noradrenérgicas. De esta forma, la descarga noradrenérgica, a nivel del locus coeruleus y la amígdala, disminuye por esta inhibición producida por las neuronas gabérgicas. Los antidepresivos tienen una definida acción sobre la ansiedad paroxística ya que los sistemas de la serotonina y la noradrenalina están íntimamente ligados entre sí en su funcionamiento y ambos participan en múltiples áreas del sistema nervioso y de otros territorios fisiológicos que están implicados en la ansiedad. Interesa remarcar el papel "protector" frente a la ansiedad de la serotonina en su acción en el sistema límbico. Los tratamientos farmacológicos en la ansiedad paroxística revisados resultan de elevada eficacia en las crisis de angustia, trastornos por fobia social, trastornos obsesivo-compulsivos y agorafobia con crisis de angustia. Para estos trastornos contamos con diferentes fármacos, cuya elección habrá que valorar en el contexto de cada paciente, clase de trastorno, enfermedades concomitantes, etc. Los antidepresivos tricíclicos, los ISRS, IRSN, junto con el Alprazolam y el Lorazepam son los fármacos elegidos para controlar las crisis de ansiedad y prevenir nuevas crisis. Las bases estructurales con anomalías en los trastornos de ansiedad paroxística son el sistema límbico y el córtex paralímbico, además de la amígdala.

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Desde el troncoencéfalo se establecen proyecciones noradrenérgicas ascendentes, incluidas las originadas en el locus coeruleus, y proyecciones serotoninérgicas desde los núcleos del rafe hasta el tallo cerebral. Por otro lado, el troncoencéfalo recibe proyecciones del neocórtex, especialmente desde el córtex prefrontal. De este modo, si la persona percibe como amenazante la información externa que recibe a través de su sistema sensorial, o con la información interna por un fallo en su percepción interoceptiva, determina una inhibición conductual y un aumento de la vigilancia e hiperactividad en la zona troncoencefálica, pudiéndose engatillar toda la química del pánico. El locus coeruleus, núcleo de la protuberancia que contiene el 50% de las neuronas noradrenérgicas del sistema nervioso central, recibe, como hemos dicho, proyecciones del neocórtex, amígdala, hipotálamo y aferencias del núcleo del rafe y centros sensoriales medulares, y envía proyecciones a la médula espinal, hipotálamo, tálamo, cerebelo, hipocampo, amígdala, sistema límbico y córtex. Por lo tanto, el locus coeruleus puede mediar en respuestas cognitivas, neuroendocrinas y motoras que acompañan a la ansiedad. De esta forma podemos determinar que la activación del locus coeruleus incide en las respuestas de miedo y ansiedad vital, mientras que la ablación o la inhibición de éste anula esta respuesta ante un estímulo amenazante. Al locus coeruleus también se le ha relacionado con el estado de alerta ante cualquier estímulo novedoso y no sólo en relación con la ansiedad. De esta forma, es un centro que ayuda a determinar, en caso de amenaza, si el individuo dirige su atención hacia estímulos externos o internos, para planificar y ejecutar conductas de supervivencia (Lobo Satué, 1996). Es por todo esto por lo que resulta necesario intervenir con farmacoterapia para incidir en la hiperestimulación del locus coeruleus y sus estructuras de relación. Por ejemplo, la acción del GABA en el sistema límbico, así como la 377

inhibición de éste en la actividad 5HT en los núcleos del rafe que proyectan a hipocampo y amígdala, afectan a los sistemas de neurotransmisión noradrenérgicos y dopaminérgicos mejorando la respuesta propia de ansiedad paroxística. En la ansiedad reactiva o exógena existe menor evidencia de anomalías estructurales y no se han documentado cambios en los patrones del flujo cerebral, aunque sí alteraciones del metabolismo en algunas áreas cerebrales. Hasta aquí lo dicho en la investigación de Gorman de 1989. Pero posteriormente, en 2000, los autores revisaron la bibliografía reciente sobre fenomenología, neurobiología y tratamiento del trastorno de angustia y los avances sorprendentes en la documentación neuroanatómica del miedo condicionado en los animales (figura 3.2) (Revisión de la hipótesis neuroanatómica del trastorno de angustia. Jack M.Gorman et al., Am. J.Psichiatry 2000, 157: 493-505). La conclusión es que parece existir una similitud considerable entre las consecuencias fisiológicas y comportamentales de la respuesta a un estímulo condicionado al miedo y una crisis de angustia. En los animales, estas respuestas están mediadas por una "red cerebral del miedo" centrada en la amígdala y que interactúa con el hipocampo y la corteza prefrontal medial. Las proyecciones que van de la amígdala a las zonas hipotalámicas y al tronco cerebral explican muchas de las señales de respuesta condicionada al miedo observadas. Se cree que en el trastorno de angustia subyace una red neuronal similar. Diversas pruebas indican que tanto los factores hereditarios como los acontecimientos estresantes de la vida, especialmente los acontecidos en la primera infancia, son los responsables de la aparición de un trastorno de angustia. Se piensa que los fármacos, especialmente los que influyen en el sistema serotoninérgico, desensibilizan la red neuronal del miedo desde la amígdala y a través de sus proyecciones hacia el hipotálamo y 378

el tronco cerebral. Los tratamientos psicosociales efectivos también podrían reducir el miedo contextual y las atribuciones cognitivas erróneas que se producen en la corteza prefrontal y el hipocampo. Los estudios por neuroimagen deberían ayudar a dilucidar la certeza de estas hipótesis. Este modelo de la anatomía del pánico tenemos que insertarlo, desde un punto de vista pedagógico, en la conexión subcortical en la que nos habíamos quedado en el modelo de Woodworth-Aguado trascrito anteriormente (figura 3.1). En todo momento intentamos, una vez más, determinar una integración biopsicosocial del ser humano, de tal forma que los tratamientos de la TIR tendrán en cuenta todas estas bases neurológicas para el desarrollo de sus técnicas y estrategias de intervención. Desde el medio externo y el medio interno aparecen estímulos (exógenos y endógenos) que son conducidos por el sistema nervioso simpático a una estructura paralímbica como es el núcleo del tracto solitario. Este núcleo informa de las características sensoriales del estímulo a dos estructuras muy influyentes en los cambios perceptivos del sujeto: Núcleoparabranquial, el cual activa la tasa respiratoria del sujeto y, por tanto, la aumenta o la disminuye según la interpretación de la información recibida. Tenemos que darnos cuenta de que a este nivel simplemente el sujeto percibe que su respiración se hace más entrecortada/rápida, o más profunda/lenta. Éste es el principio para muchos sujetos de un cuadro de hiperventilación posterior. Tálamosensorial, el cual realiza la función de intermediario con las zonas límbicas, que después analizaremos, y las zonas corticales. La vía de comunicación cortical seguirá un trayecto largo y mediatizado por varias zonas precorticales como son la ínsula, que a través de un haz de asociación comunica la información al cíngulo, donde la información es ya analizada en un nivel del córtex primario o analítico, cuya estructura 379

clave es el sistema reticular. De ahí, la información llega a la corteza prefrontal, donde se evalúa y se toman decisiones ya conscientes del estímulo. Posteriormente estudiaremos lo que ocurre en este nivel cortical. Pero mucho antes de ser analizada la información a este nivel cortical, el tálamo sensorial y el núcleo parabranquial mandan información al núcleo lateral de la amígdala, y de aquí esta información llega al núcleo basal, llegando por último al núcleo central de la amígdala, lugar desde el cual se manda información al neocórtex y se determina si el estímulo es peligroso o no para la supervivencia del individuo. De forma totalmente contemporánea en ese momento, el estímulo ha sido percibido por otra estructura límbica fundamental: hipocampo, el cual informa de la misma manera que lo hizo el tálamo sensorial a la amígdala. El hipocampo tiene memorias de estímulos semejantes o de situaciones anteriores ante el mismo estímulo; por tanto, informa a la amígdala y al córtex sobre la experiencia pasada ante dicho estímulo o similar. Es muy importante tener en cuenta esta secuencia ya que una vez más, como mencionan numerosos estudios y prestigiosos autores como LeDoux, el propio Gorman, Kent, Rubia y muchos otros, cuando el cerebro intelectual o cortical evalúa el estímulo y lo hace consciente, las decisiones límbicas, sobre todo por esta estructura-centralita como es la amígdala, ya han determinado decisiones inexorables para la corteza intelectual. De ahí esa frase tan repetida: "La emoción decide y la razón justifica". No olvidemos que las conexiones desde la amígdala al neocórtex son superiores que las conexiones existentes desde el neocórtex a la amígdala. Cuando la amígdala interpreta y decide, después de los consejos del tálamo sensorial, hipocampo y núcleo parabranquial, amén de otras muchas estructuras no señaladas en este resumen, manda órdenes a distintas 380

estructuras tanto límbicas como paleocorticales, que son en definitiva las que dan lugar a las conductas y reacciones tanto emocionales como fisiológicas y biológicas ante un estímulo potencialmente peligroso para la supervivencia. En este momento hay que matizar que el verdadero peligro no está siendo analizado por la realidad del peligro (nivel consciente), sino que está siendo analizado por la realidad emocional, muy ceñida a memorias lejanas que tienen condicionados y codificados muchos estímulos como peligrosos, ya que lo fueron o se percibieron como peligrosos en su día, y, aunque en este momento no lo sean realmente, lo son por ese aprendizaje previo. Desde el núcleo central de la amígdala se manda a distintos núcleos del hipotálamo información para que active el sistema endocrino y hormonal, así como las vías autonómicas del sistema nervioso. El núcleo paraventricular del hipotálamo canaliza una serie de cambios en la hipófisis, la cual pone en circulación diversos glucocorticoides, entre ellos la corticotropina, que va a producir la activación en las glándulas suprarrenales, engatillando la segregación de adrenalina (A), neurotransmisor especializado para el estrés social o emocional, elevándose la tasa cardíaca y preparándose para realizar una serie de cambios fisiológicos traduciéndose a nivel de conducta como impulso de lucha o de huida. A la par, en el núcleo lateral del hipotálamo se activa la rama simpática del sistema nervioso autónomo, con la consiguiente activación general del organismo. Esta activación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo es también activada con las descargas de noradrenalina (NA), principal neurotransmisor regulador de la activación simpática y que se genera fundamentalmente en el sistema nervioso central, por lo que es considerado un neurotransmisor especializado en el estrés fisiológico. La noradrenalina es segregada por un circuito muy vinculado con la amígdala, locus coeruleus, que es activado una vez más por el núcleo central de ésta. 381

Otro centro importante en esta transmisión de información desde la amígdala para la activación del organismo es la región gris periacueductal, la cual gobierna la motricidad del organismo tanto para su activación como para la parálisis defensiva. Por último, desde la amígdala se da feedback al núcleo parabranquial, que vuelve a alimentar la tasa respiratoria o la apacigua. De todo este entramado de estructuras es importante concluir que la capacidad que tiene el neocórtex para frenar este engatillamiento de pánico o de activación para la supervivencia depende de las características individuales y sobre todo de la memoria depositada ante estímulos anteriores. Cuando la información proveniente del tálamo sensorial, hipocampo o amígdala llega al cíngulo, éste manda la información al córtex primario o analítico; desde éste llega al córtex secundario o perceptivo y, por último, alcanza el córtex cognitivo o consciente, como si se repitiera el camino que anteriormente se ha realizado a nivel subcortical, sucediendo todo el análisis en los distintos escalones que hemos expuesto anteriormente. Las otras estructuras subcorticales influenciadas serán las límbicas, que modulan emocionalmente las proposiciones y las intenciones cognitivas y que, a su vez, igual que ocurría con las hipotalámicas, ofrecen información de nuevo a estructuras corticales y, por otra ramificación y de forma independiente, informan, a través del bloque de actividad básica, al sistema nervioso autónomo. En este momento hemos enlazado de nuevo con la información a la que hacíamos referencia en el capítulo 3, cuando exponíamos el modelo integrador de Woodword-Aguado, en el que desde la amígdala se mandaban mensajes a las distintas estructuras tanto límbicas como paleocorticales que culminaban en la activación o inhibición de estas estructuras.

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Son varios los cambios que se deducen de esta revisión de Gorman. Para empezar, el papel del locus coeruleus es el de ejecutar la orden de la amígdala, y no tanto es el de engatillador primero del ataque de pánico. A priori, esta diferencia parece insignificante, pero como veremos posteriormente es fundamental. Una segunda conclusión de este modelo nos parece fundamental para la realización de la psicoterapia y la fundamentación de la TIR, y es que los factores hereditarios, así como los acontecimientos estresantes de la vida, especialmente los acontecidos en la primera infancia, son los responsables de la aparición de un trastorno de angustia. Gorman nos certifica nuestra teorización sobre la importancia que tiene el sistema regulador o de supervivencia en las primeras etapas de la vida. Es en esos momentos cuando la relación vincular con los referentes es extraordinariamente importante, ya que si el bebé no se siente seguro, activará esta red neurológica del miedo, que no es otra cosa que una especie de alarma para conseguir la seguridad vital. Cuando el bebé no se "siente querido", es como si estuviera diciendo a su sistema regulador: "Si no nos quieren, no nos cuidan, por tanto podemos morir". Posteriormente, a lo largo de la existencia, si el sujeto percibe alguna carencia similar, es posible que su red neurológica del miedo se active, produciendo una nueva crisis de pánico. Para nosotros esta percepción de carencia está muy ligada a no haber realizado alguno de los deseos básicos a los cuales el sujeto está fijado.

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Figura 5.6. Vías neuroanatómicas cerebrales de la información viscerosensorial (Joseph LeDoux et al.). Otro aspecto que no estaba resuelto hasta que Gorman refiere el trastorno de pánico como una red neurológica similar al estímulo condicionado, es la causa de la eficacia de los fármacos antidepresivos en los trastornos de ansiedad. Cuando se intenta comprender los mecanismos de acción de los ISRS en el trastorno de angustia, nos planteamos inmediatamente un hecho paradójico al considerar los modelos animales. Es evidente que la elevación de 5-HT en el cerebro produce en cualquier organismo un incremento en la 384

sensación de miedo. Sin embargo, en humanos el tratamiento con este tipo de antidepresivos es muy eficaz, el más eficaz de los tratamientos farmacológicos para los ataques de pánico, la agorafobia y otros trastornos de ansiedad paroxística. La resolución de este fenómeno contradictorio puede radicar en una comprensión más sutil de las vías implicadas en la neurotrasmisión serotoninérgica. Las neuronas serotoninérgicas se originan en el rafe del tronco cerebral y se proyectan ampliamente hacia todo el sistema nervioso central. De todas ellas son tres las proyecciones especialmente relevantes para comprender el efecto antipático de los ISRS. Enprimer lugar, la proyección de las neuronas serotoninérgicas hacia el locus coeruleus suele tener un carácter inhibidor, de manera que cuanto mayor es la actividad de las neuronas serotoninérgicas del rafe, menor es la actividad de las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus. Ensegundo lugar, la proyección de las neuronas del rafe hacia la región gris periacueductal parece modificar las conductas de defensa o huida a través de un efecto inhibidor sobre la región gris periacueductal. Entercer lugar, la larga duración del tratamiento con ISRS reduce la liberación hipotalámica del factor liberador de corticotropina (CFR). Teniendo en cuenta estos tres efectos de la activación de las neuronas serotoninérgicas secundaria a la toma de ISRS, la amígdala puede determinar engatillar las órdenes a las estructuras anteriormente descritas, pero estas estructuras están inhibidas por la ingesta de ISRS, de tal forma que no se produce la crisis de ansiedad. Este punto se refiere a la importancia que antes dábamos al hecho de que no sea el locus coeruleus el engatillador y que lo sea la amígdala, ya que si seguimos la teoría conductual de aprendizaje, una de las réplicas que se realizaban desde este modelo frente a la toma de medicación como tratamiento efectivo de los ataques de ansiedad, eran que al tomar la medicación el paciente nunca podría producir una desensibilización 385

y, por tanto, en cuanto dejara de tomar medicación, volvería a tener crisis de angustia. Esta crítica es válida para el tratamiento con benzodiacepinas, ya que éstas lo único que inhiben es el marcapaso del impulso nervioso (neurotransmisor GABA) y, por tanto, el sujeto no siente ansiedad ya que se inhibe la vía de transmisión, pero este tratamiento no produce desensibilización y por lo tanto no es una medida eficaz. El uso de benzodiacepinas debe ser con un criterio puntual y a corto plazo, hasta que el ISRS haga efecto. Sin embargo, el tratamiento con ISRS no inhibe ninguna vía de comunicación; de hecho, la amígdala puede determinar engatillar la respuesta de pánico, sólo que al estar inhibidas las estructuras responsables finales de este proceso, el paciente no siente los cambios físicos del pánico, y por lo tanto se produce por eso la desensibilizacion de la respuesta fóbica. No obstante, a estos tratamientos farmacológicos hay que sumarles, ya que al tratamiento del conflicto básico o de la carencia a la que el sujeto se siente fijado, así como todo el arsenal de incapacidades cognitivas, hay que darle solución; si no es así, la mejoría en un porcentaje de sujetos sólo se producirá mientras toma la medicación. Tal como anuncia Gorman en su artículo, es bastante frecuente oír a los pacientes con crisis de angustia, especialmente en las fases iniciales del tratamiento farmacológico, comentarios parecidos al siguiente: "A veces siento que la crisis se está iniciando, especialmente cuando me encuentro en una situación en la que he padecido crisis anteriormente. Me angustio, pero no pasa nada. Nada de palpitaciones, mareos o problemas respiratorios. Mis pensamientos ya no parecen poder desencadenar una crisis de angustia". Es decir, la amígdala engatilla, pero el hipotálamo, el locus coeruleus y la región gris periacueductal están de vacaciones. Para finalizar con este apartado, queremos indicar que en estado hipnótico 386

estamos realizando las siguientes intervenciones en estas estructuras: Regulamosel núcleo parabranquial al incidir en la respiración voluntaria del sujeto y posteriormente condicionarla con estados de visualización y percepción corporal. Reestructuramosa nivel cortical, disociando la parte de nuestro cerebro que analiza de forma racional y negativa las sensaciones secundarias al estímulo o situación. Ésta es una pieza fundamental ya que incidimos sobre el pensamiento anticipatorio y reforzamos su capacidad para controlar la situación. Activamosla rama parasimpática del sistema nervioso autónomo; por tanto, elevamos la activación de acetilcolina, neurotransmisor que compite con la noradrenalina y la adrenalina. La activación de la acetilcolina facilita la activación de las neuronas serotoninérgicas de forma secundaria. Inhibimosla activación de CFR por todos los procesos anteriormente mencionados. Incidimosen este caso tranquilizando la información interoceptiva y extraceptiva que le llega al tálamo anterior sensorial y al hipocampo. Estas dos estructuras también darán una información de tranquilidad a los núcleos anterior y central de la amígdala. Elevamosel nivel de endorfinas endógenas. Incrementamosla realidad virtual terapéutica y positiva, que a nivel cerebral es más importante que la realidad que vive el organismo en contacto con el ambiente, de tal forma que si un sujeto puede vivir como que se encuentra en un paraíso, aunque esté al lado de un lugar para él fóbico, su cerebro vivirá como que está en el paraíso.

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5.2.3. Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad Antes de intervenir en los trastornos de ansiedad con el programa de la TIR, y teniendo en cuenta la investigación realizada a este respecto, sobre la necesidad de conseguir equilibrar los desórdenes en distintos neurotransmisores en estos trastornos, vamos a repasar los tratamientos más usados. Es necesario matizar que el tratamiento farmacológico en trastornos como la agorafobia o las crisis continuas de ansiedad, así como en algunos casos de fobia social y en casi todos los trastornos obsesivo-compulsivos cronificados, no es una cuestión de elección. En estos trastornos la comunidad tanto psiquiátrica como psicológica debería asumir de una vez por todas que es una necesidad terapéutica, sin la cual el paciente es posible que pueda cronificar su trastorno. El tratamiento debe ser biopsicosocial y por tanto debemos integrar siempre en los trastornos antes mencionados el tratamiento psicoterapéutico, farmacológico y la intervención social. De no hacerlo así, el porcentaje de éxitos disminuirá mucho. Es cierto que todos hemos tratado algunos pacientes con agorafobia o con un trastorno obsesivo-compulsivo y han mejorado sin fármacos o incluso estaban ya tomando fármacos y los han dejado después de realizar la psicoterapia. Pero si hacemos un estudio de suficientes casos, nos daremos cuenta de que estos casos particulares no representan la mayoría. En nuestra experiencia (después de la psicoterapia de cerca de 6.000 pacientes), los trastornos de ansiedad mencionados deben ser tratados en los primeros meses al menos con medicación sumada a psicoterapia. Cuando la psicoterapia es realizada con protocolos en hipnosis como nosotros hacemos, el nivel de mejoría del paciente se triplica (cuadro 5.1, trabajos de Irving Kirsch), debido al trabajo sobre las estructuras límbicas y a la mejor capacidad del paciente de conseguir realizar sus deseos básicos. La realización de éstos produce un orden de apaciguamiento al cerebro que interviene en estos cuadros. 388

Los fármacos más utilizados en el tratamiento de trastornos de ansiedad son: Benzodiacepinas. Imidazopiridinas. Azaspironas. Antidepresivos:Tricíclicos, ISRS. A) Clasificación de las principales benzodiacepinas según su vida media de eliminación plasmática (tl/2f.~) Cuadro 5.1. Acción corta

Cuadro 5.2. Acción intermedia

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Cuadro 5.3. Acción prolongada

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B) Imidazopiridinas Se emplean habitualmente como hipoinductores, sobre todo el Zolpidem, que tiene efecto sobre receptores í31 y 92. El Alpidem tiene efecto selectivo sobre L 1, y parece ansiolítico puro. Tienen una potencia similar al Lorazepam y Diazepam, pero carecen de los efectos secundarios de las BZD. C) Azaspironas Actúan sobre el sistema serotoninérgico: -Son agonistas de 5H1A presinápticos. -Regulan de manera descendente los receptores. -Son agonistas 5HT1A postsinápticos. El efecto ansiolítico es similar al de las BZD, pero sin sus efectos indeseables. Tienen un período de latencia de aproximadamente dos semanas. La Buspirona produce efectos secundarios frecuentes como vértigos, nauseas y cefaleas (12%). Ocasionalmente, produce aumento de cortisol plasmático y de ACTH y afecta a los niveles de PRL y GH. No crea dependencia. Otros fármacos del grupo son Gepirona, Isopirona y Tandospirona. D) Antidepresivos 391

Cuadro 5.4.

Como ya hemos expresado en varios puntos de este libro, la TIR no tiene ningún reparo en la utilización de fármacos psicotrópicos, así como admite con agrado tratamientos de homeopatía, acupuntura y otros tratamientos mecánicos o químicos que tienen suficiente experiencia clínica y que han demostrado ser efectivos. La única salvedad que ponemos, y que entra dentro del sentido común, es utilizar estas herramientas químicas como ayudantes a la psicoterapia del conflicto básico. Sólo con fármacos, sólo con homeopatía o sólo con acupuntura, nos parece que no es suficiente. Es necesaria la psicoterapia, aunque muchas de estas disciplinas ya tienen incorporada esta cuestión en sus propios protocolos de intervención. A estos profesionales de la salud les intentaremos dar un programa de intervención psicológica con la que puedan realizar un tratamiento integral del sujeto: ése es nuestro

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programa TIR. 5.2.4. Tratamiento con TIR en trastornos de ansiedad En nuestro modelo diferenciamos de cara al pronóstico del sujeto si su trastorno está calificado como un trastorno de ansiedad exógena o reactiva o si es un trastorno propio de ansiedad paroxística. Los trastornos del DSM IV-R propios de ansiedad exógena o reactiva serán: Fobiaespecífica. Trastornosde ansiedad generalizada. Trastornospor estrés postraumático. Los trastornos que incluimos dentro del grupo de ansiedad paroxística y que están dentro del DSM IV-R son: Trastornode angustia (varias crisis de ansiedad). Trastornode angustia con o sin agorafobia. Trastornoobsesivo-compulsivo. Trastornopor fobia social. El tratamiento de estos dos grupos de trastornos tiene una gran diferencia en nuestros protocolos: los segundos necesitan de tratamiento farmacológico en el 80% de los casos, mientras que los primeros lo necesitan sólo en un 6% de los casos. Más adelante lo volveremos a repetir, pero queremos dejar clara desde 393

estas primeras líneas nuestra cada vez más firme idea de que estos trastornos que denominamos propios de la ansiedad paroxística deberían estar integrados dentro de los cuadros afectivos. La bioquímica que interviene en ellos, la desestructuración cognitiva y emocional que aparece en estos pacientes, así como sus conductas y manifestaciones involuntarias, son calcadas a la de una depresión mayor o un cuadro dístimico cuando está en crisis. Desde este libro abogamos para que sea supervisada esta clasificación. No obstante, para la TIR la clasificación de los trastornos no es importante. En todo momento nos interesan los trastornos como medio de expresión del conflicto básico, así como de los deseos no realizados y los esquemas emocionales que los envuelven. Ahora vamos a teorizar e ilustrar la necesidad del trabajo con hipnosis en estos trastornos, así como la dinámica de la TIR en estos trastornos insertando la inducción hipnótica. Posteriormente, expondremos el segundo caso detallado, en el que el lector podrá seguir la forma de actuación con TIR en un trastorno obsesivo-compulsivo muy incapacitante. En estos trastornos es necesario establecer un apoyo psicológico que explique claramente al enfermo el trastorno de ansiedad que se le ha diagnosticado y eduque a éste para que respete y realice el tratamiento. También es necesario un trabajo psicoterapéutico que mejore las atribuciones del sujeto, su universo de esquemas cognitivos y sus relaciones interpersonales. Las estructuras afectadas en este tipo de trastornos son tanto neocorticales como límbicas. El sujeto, a través de la interpretación de la información, genera pensamientos e imágenes anticipatorias que asocian situaciones y lugares con un estado de alta angustia, y por tanto evalúa como peligrosos estímulos neutros. Esta interpretación irracional afecta a estructuras límbicas y, por consiguiente, el sujeto puede tener un estado de ansiedad que termine 394

en una actuación de evitación o conducta fóbica. El tratamiento más adecuado es la reestructuración cognitiva, las técnicas de relajación y la reeducación respiratoria, para posteriormente realizar exposiciones a las situaciones evitadas una vez que el sujeto tiene estas herramientas de confrontación. En nuestra experiencia, abordar la ansiedad tanto paroxística como la reactiva desde una perspectiva psicodinámica es muy recomendable, sobre todo cuando la angustia ha dejado de ser incapacitante y el sujeto la maneja y controla. En todos los casos, el tratamiento con hipnosis puede esclarecer e identificar conflictos relacionados con las crisis sin que éstas proliferen, cosa que no ocurre si realizamos esta exploración sin llevar al sujeto a un estado hipnótico. El estado hipnótico neutraliza la respuesta fisiológica y subjetiva de ansiedad vital, y potencia la capacidad de enfrentarse al contenido cognitivo e inconsciente del conflicto. En estado hipnótico se consigue una respuesta semejante a la obtenida con los psicofármacos, con la diferencia de que estos fármacos tienen efectos colaterales tal como somnolencia, enlentecimiento mental, pérdida de la libido y otros, mientras que un sujeto en estado hipnótico no tiene ninguno de estos efectos secundarios. Como ya hemos puntualizado en apartados anteriores, la utilización de fármacos es necesaria, pero sumada a la psicoterapia, si ésta la realizamos además en hipnosis, la toma de medicación puede menguarse a dosis más bajas y durante menos tiempo. El mantenimiento del tratamiento a largo plazo es otro elemento fundamental en la prevención de los trastornos de ansiedad. El sujeto debe aprender cómo actuar cuando venga una crisis. Nuestra experiencia nos demuestra que cuanto más importante es para el sujeto no tener crisis de ansiedad, más posibilidad tiene que ocurra. No olvidemos que lo único que producen estos intentos de control para que no sucedan las crisis es más 395

atención sobre las señales corporales y mayor escrutinio de las situaciones de amenaza. Cuando al sujeto no le importa tanto tener crisis, y sí le interesa aprender cómo controlarlas en las situaciones en las que suceden, en ese momento consigue un nivel basal bajo de ansiedad y un mayor nivel de autoconfianza y estima, producto de las habilidades adquiridas. Y, en cuanto el sujeto sabe cómo tiene que combatir estas crisis, paradójicamente éstas se producen mucho menos. Los cuadros de ansiedad exógena o reactiva tienen una aceptable mejoría con tratamientos cognitivos-conductuales junto con técnicas de relajación. Estos cuadros de ansiedad exógena pueden necesitar la ayuda de una benzodiacepina para controlar una crisis puntual o un momento muy alto de ansiedad. Quitando estas situaciones, el tratamiento con benzodiacepina en estos trastornos no es el adecuado. Si esta ansiedad exógena o reactiva no es tratada y tiende a la cronificación, puede culminar con una crisis de ansiedad; en este momento el tratamiento deberá ser revisado entrando en protocolos y programas de tratamientos propios de ansiedad endógena, aunque el cuadro en un principio sea claramente propio de ansiedad reactiva o exógena. Cuando la ansiedad es abordada con tecnología hipnótica, tiene mejor respuesta que si es tratada sin esta tecnología. La razón está en la propia etiología del cuadro. En éste, tal como hemos referido, influyen estructuras neurológicas que se ocupan de la evaluación y la posterior respuesta ante peligros vitales, regulan las emocionales, analizan y establecen procesamientos cognitivos. El estado hipnótico produce cambios en estas estructuras neurológicas, por lo que el estado hipnótico varía la respuesta ante estímulos que no son peligrosos pero que han sido calificados como tales por los mecanismos de evaluación y procesamiento antes mencionados. En estado hipnótico podemos emplear tecnología que neutraliza el engatillamiento de la amígdala y la posterior activación del locus coeruleus, 396

frenando así, en el sistema límbico, su respuesta de ansiedad anticipatoria y reestructurando, por consiguiente, las creencias, los procesamientos cognitivos irracionales y desadaptados. Toda esta capacidad del estado hipnótico viene dada desde su naturaleza vincular con la persona en la que se deposita la confianza y el respeto. Esta relación la encontramos, tal como indicaba Shor, en la relación madre-hijo y se puede generalizar al terapeuta-hipnotizador. El estado hipnótico mantiene un vínculo semejante a estados muy primitivos (incluso fetales) que reconoce bien el esquema emocional del sujeto. De esta forma llegamos al tercer supuesto de la TIR. Con la esta terapia reestructuramos la relación con la figura referencial básica, de forma que se reconstruyen acontecimientos de la primera infancia que activaron la "red cerebral del miedo". Al neutralizar la activación de la amígdala mediante la activación con hipnosis de la rama parasimpática del sistema nervioso autónomo, se inhiben las proyecciones dirigidas al hipotálamo y al tronco cerebral, constituyendo una nueva fenomenología neurobiológica ante situaciones anteriormente "interpretadas" como peligrosas. Para documentar esta hipótesis citaremos varios teóricos nada sospechosos de sus estudios con hipnosis y relajación: La naturaleza del estado hipnótico, por su carácter único y su profunda repercusión sobre los planos básicos de la personalidad, determina en ciertos casos una reorganización de ésta (Durán López, 1979). El estado hipnótico constituye un estado anabólico en el que se asegura el restablecimiento de las funciones normales de las células nerviosas; favoreciendo la producción - diríamos hoy - de hormonas 397

cerebrales, que regulen el metabolismo nervioso (Platanov). El estado hipnótico produce un predominio vagotónico, y por tanto de carácter trofotrópico, en todas las funciones corporales, con los correspondientes beneficios orgánicos que ello aporta (Hess, 1956). La corteza cerebral y el diencéfalo pueden estimularse recíprocamente. La corteza actúa sobre el diencéfalo poniendo a estos centros en "estado de alerta" ante la inmi nencia de un peligro. El diencéfalo influye sobre la corteza suscitando la puesta en marcha de mecanismos razonables de defensa. El estímulo de la corteza por el diencéfalo podría ser excesivo y contraproducente si no actuase el poderoso control inhibidor de la primera. Entre los efectos del estado hipnótico está el freno de la actividad diencefálica (Durán López, 1979). Aunque la terminología es antigua y muchas de sus conclusiones han sido actualmente superadas por otros conocimientos, podríamos decir que lo que Hess denominó estructuras vagotónicas de carácter trofotrópico es lo que en la TIR determinamos como mecanismos propios del sistema nervioso parasimpático (SNP). Es en este punto en el que expresamos una de las hipótesis más determinantes para la utilización de la hipnosis en el tratamiento de los trastornos de ansiedad: "La activación del sistema nervioso parasimpático (zona trofotrópica) es la forma más eficaz de inhibir el sistema nervioso simpático (zona ergotrópica) y, por tanto, la forma más eficaz de combatir la ansiedad patológica. En estado hipnótico se consigue la neutralización del juicio crítico al tomar el mando el hemisferio no dominante, que, junto con la activación de la zona trofotrópica, correspondería a la situación habitual de reposo y tranquilidad de un sujeto que no se siente amenazado".

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Cannon (1932; 1935) demuestra las interrelaciones funcionales multidimensionales del principio regulador básico de nuestro cerebro, que él denominó como "homeostasis". Hess (1954) correlaciona posteriormente los mecanismos homeostáticos generales con la organización funcional del sistema nervioso autónomo o vegetativo (SNV) y el diencéfalo. Según los estudios de Hess existen dos zonas anatómicas y funcionales que regulan diferentes y complementarios aspectos de la homeostasis del medio interno, y de cuyo equilibrio depende el buen funcionamiento del organismo y su adaptación frente al estrés (González de Rivera, 1982): Lazona ergotrópica o dinamógena que comprende la parte posterior del hipotálamo y núcleos de materia gris en el mesencéfalo y romboencéfalo anterior, y que está relacionada con la excitación en general y con aquellos mecanismos que acompañan fisiológicamente a la actividad motora del organismo y el trabajo físico, se corresponde en gran medida con las actividades del sistema nervioso simpático (González de Rivera, 1982). Lazona trofotrópica o endofiláctica comprende principalmente la porción rostral del hipotálamo, el área preóptica y supraóptica, parte del septum, y está en íntima relación con mecanismos protectores, de recuperación y de eliminación (González de Rivera, 1982), correspondiendo en gran medida con las actividades del sistema nervioso parasimpático (Aguado, 1999). Hess consideró el sueño como un medio de preservar y restaurar las energías nerviosas, y como una expresión típica de la actividad trofotrópica. En estado hipnótico se produce una activación del sistema nervioso parasimpático y por lo tanto de la actividad trofotrópica. De esta forma, Luthe (1963) encontró esta respuesta estimulando la región trofotrópica del hipotálamo, siendo la situación opuesta de la reacción de lucha o huida que 399

describió Cannon, causada por una disminución generalizada de la reactividad del sistema simpático. Benson (1974) obtiene en la respuesta de relajación una respuesta de integración hipotalámica de signo opuesto a la respuesta de alerta que mencionó Cannon, y Gellhorn (1974) advierte la misma actividad en la porción posterior del hipotálamo (acción dinamógena o ergotrópica) estimulando la formación reticular ascendente o activando la musculatura estriada, al mandar dicha musculatura señales propioceptivas a la mencionada porción posterior del hipotálamo. José Luis González de Rivera concluye que la concentración pasiva (propia del estado hipnótico) en la que se renuncia a la discriminación axiológica de los diversos estímulos, tanto internos como externos, genera una suspensión del juicio crítico. Así, todas las percepciones parecen tener el mismo significado y nada es considerado como peligroso para la integridad de la supervivencia. De esta forma, hay una reducción generalizada de los impulsos corticales hacia el hipotálamo posterior, vía sistema límbico, y por lo tanto una desactivación relativa de la zona diencefálica ergotrópica. Desde Oscar Vogt y Brodmann en la década de 1900, hasta González de Rivera en nuestros días, pasando por Schultz y otros autores como los mencionados anteriormente, se ha obtenido experiencia con estados hipnóticos que vinculan la ansiedad con la activación crónica del sistema simpático y el estado de relajación con la activación del sistema parasimpático. La complementariedad de estos dos sistemas es similar al estado de ansiedad y de relajación. El estado hipnótico es el recurso ideal no farmacológico en el tratamiento de la ansiedad, ya que por un lado activa el parasimpático y por otro neutraliza el razonamiento cognitivo y el juicio crítico propio del hemisferio dominante (el izquierdo en diestros). El estado hipnótico coloca al sujeto en ese estado privilegiado casi utópico 400

denominado por Cannon como homeóstasis. La TIR y la inserción de la hipnosis, en los tratamientos de los trastornos de ansiedad, son para nuestro entender una necesidad psicoterapéutica. No realizarlo es propio de un desconocimiento inusual de los componentes anatómicos, biológicos y psicosociales de estos trastornos. Para ofrecer al lector un ejemplo de intervención en trastornos de ansiedad, vamos a exponer el tratamiento de Marta: Caso 2.°: "Caso Marta" • Fase de evaluación Marta tiene 19 años, es la hermana mayor de dos chicas en una familia que desde un principio se encuentra muy compungida con el problema de ésta. Desde siempre ha tenido una especial necesidad de perfeccionismo y de realizar las cosas bien, pero desde los últimos cuatro años no puede permitirse ningún fallo. Por estas fechas comenzó con la realización de una serie de rituales y compulsiones que en el último año han llegado a incapacitarla para hacer cualquier actividad por simple que sea y que por supuesto la incapacitan para poder estudiar. Ha sido siempre una fantástica estudiante; sin embargo, este año (2004) no ha podido realizar los parciales de su último curso de bachillerato. La responsabilidad de realizar la selectividad, así como cualquier tipo de idea sobre un posible fracaso, la atemoriza y la incapacita. En estos momentos sus temores se cumplen, no tiene capacidad de atender ni memorizar, ya que sus compulsiones se lo impiden. Desde hace un año, como decimos, está constantemente (según sus palabras, 20 horas diarias) repitiendo series de cinco o diez palabras que

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empiecen por las letras de cualquier palabra que lea en un libro, apuntes o un cartel en la calle. De tal forma que si lee la palabra "casa", tiene que buscar diez palabras que empiecen por "c", otras diez que empiecen por "a", otras que empiece por "s", y así con todas las palabras que lee. Si no realiza esta acción, no puede seguir, ya que un gran remordimiento y un estado de angustia inmenso la inundan y la hacen sufrir muchísimo. El resultado, como puede entender el lector, es que de una u otra forma le es imposible leer un texto de un folio en menos de dos horas. Es también normal que cuente todos los ladrillos de una casa o tenga que hacer múltiplos de números. En numerosas ocasiones se pasa horas intentando colocar todos los libros y objetos de su habitación o de su casa en un orden sin lógica. Su única forma de intentar salir de este laberinto es rezar el rosario. Sus padres, sobre todo su madre, son cristianos practicantes, y en su casa es habitual que todos juntos recen el rosario prácticamente a diario. Esta actividad la realiza de buen grado, piensa que sus padres son las personas más importantes de su vida, que se lo debe todo a ellos, que ellos se merecen todo, sintiendo como un momento muy atractivo y en su caso terapéutico el rezo del rosario. Cuando viene a consulta no tiene ninguna esperanza de poder ser ayudada, está tomando medicación de una forma anárquica, ya que dice que la medicación que la dan la atonta (antidepresivos ISRS), ha perdido la confianza en poder controlar lo que ella llama "su infierno". En el momento de acudir a consulta (febrero de 2004) nos comenta que ha tenido no sólo pensamientos de autolisis, sino que en algunos momentos ha pensando en cómo quitarse la vida tomándose pastillas. Mantiene una relación muy buena con una pareja de profesores de su instituto, que son matrimonio, gracias a ellos ha podido seguir hasta este momento, pero indica que desde hace unos meses ni su ayuda es suficiente. 402

Sus relaciones con compañeros e iguales son normales, aunque actualmente no mantiene prácticamente relaciones fuera de la familia. Como datos de interés en la primera consulta, cuenta que vivió en Canarias sus primeros años de vida, vivía en un parque natural, allí era muy feliz, al lado del mar, con los árboles, algunos milenarios. Su padre es guarda forestal y en algunas ocasiones ese parque era para ella como el jardín de casa, paseaba con su padre, que la enseñaba los nombres de las plantas, las madrigueras, los nombres de las setas, etc. Aunque era muy pequeña, salió de allí con cinco años, tiene una memoria muy lúcida de esos momentos. Posteriormente vino a la península, ya que trasladaron al padre, y aunque vive en un paraje también precioso, para ella como Canarias no hay nada y siempre que se encuentra mal y está con sus compulsiones, rezar y pensar en cuando estaba en Canarias es lo único que la produce tranquilidad. Sus padres no han tenido problemas mentales que hayan necesitado tratamiento, aunque el padre es también una persona muy responsable y perfeccionista. Su madre tiene como función en su vida cuidar de sus hijas y marido, siendo su vida, la vida religiosa y familiar. Su hermana también tiene algunas "manías", pero en ningún momento éstas la han afectado tanto como para enfermar. Se siente triste, cansada, con un estado de indefensión tremendo, con muchos ataques de ansiedad cuando no puede dominar los pensamientos, insomnio, anorexia, llanto continuo, triada cognitiva de Beck y otros muchos sentimientos y conductas que nos indican claramente que nos encontramos ante un trastorno obsesivo-compulsivo con un fondo depresivo muy intenso. • juicio diagnóstico (DSM IV-R) Eje1: Trastorno obsesivo-compulsivo, con un fondo depresivo intenso 403

(300.3). Crisis de angustia. EjeII: Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4). EjeIII: No se aprecian en este momento. EjeIV: Problemas académicos. EjeV: EEAG (12 de febrero de 2004) = 35. Nos encontramos ante un trastorno muy incapacitante, su estado es nefasto y necesita de un abordaje multidisciplinar. Es necesario de forma urgente que la paciente deje de pensar que lo que la ocurre es una tontería que se va a solucionar de un día a otro, también es importante que tanto la familia como, si es posible, los profesores sepan a qué se está enfrentando Marta. Esta enfermedad es un trastorno que aunque parece de simple solución (dejar de pensar, no hacer caso) está ligado a una serie de desequilibrios químicos y estructurales de nuestro sistema neurológico, secundarios a un conflicto básico que impiden tener una vida normal. Tanto la paciente como su familia tienen mucha dificultad para comprender que unos pensamientos que vienen a la cabeza puedan producir tanto daño, por lo que les es difícil no perder los nervios al ver que su hija, por tener que repetir unas palabras o por tener que ordenar o contar números, deje de estudiar y se encuentre en una situación tan desesperante en la que incluso ha podido atentar contra su vida. Todos estos pensamientos y sentimientos suelen estar escondidos; los padres por temor a que su hija empeore, no lo expresan abiertamente, pero sí que lo piensan constantemente y, por tanto, lo trasmiten. Por ello, una de nuestras primeras funciones es que eso que callan, pero que piensan, puedan escucharlo de un profesional y de esa forma poder rees tructurarlo y 404

comprender realmente a qué se están enfrentando y en qué consiste este trastorno mental. La familia y la propia paciente no saben nada de trastornos obsesivoscompulsivos y por lo tanto esperan que alguien les dé una solución rápida para resolver algo que entienden es una tontería. En la primera sesión y delante de la familia, manifesté que Marta sufría una enfermedad equiparable a una diabetes, es decir, tenía una descompensación química que producía todo ese entramado de cosas aparentemente raras y sencillas de solucionar, pero que ellos habían sido los primeros en darse cuenta de que esto no era así, que cada día iba a peor. Les instruí como si estuviera delante de mis alumnos del Máster de Psicología Clínica y Psicoterapia, sobre lo que ocurre cuando una estructura inferior (en este caso, el núcleo caudado) se adueñaba de una superior (neocórtex), y les referí la importancia fundamental de tratar con psicoterapia, pero siempre acompañada de medicación. La medicación ayudaría a poner las cosas químicamente en su sitio, a dar más fortaleza a la estructura superior y a conseguir que el fondo depresivo y las ideas de autolisis desaparecieran, así como sus reacciones de angustia, insomnio, etc. Eso sí, sólo la psicoterapia es el vehículo para resolver el trauma o conflicto que ha provocado dicho desorden. Por tanto, les indiqué mirándoles muy fijamente a los ojos: 1.Estamos ante un trastorno serio y dificil de resolver. 2.Sólo se resolverá si hacemos bien todo el tratamiento. 3.El tratamiento tiene medidas tanto farmacológicas como psicológicas y sociales. 4.Este trastorno, si se hacen bien las cosas, tiene solución.

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5.La solución no consiste en que no tenga pensamientos negativos, la solución consiste en que, aun teniéndolos, poder neutralizarlos y que no entorpezcan la trayectoria vital. "Tenemos que saber vivir con nuestra sombra sin que por ello ésta nos manipule la vida." Marta fue derivada a uno de nuestros médicos especializados en estos trastornos para que al día siguiente prescribiera la medicación oportuna. Nuestra médico (Susan Silverio) prescribió Paroxetina, primero en 10 mg/día y fue aumentado hasta que a los dos meses tomaba 40 mg/día, y Alprazolam, tomando al principio 1 mg/día y después fue disminuyendo, según la Paroxetina iba haciendo su efecto. Tengo que advertir que nuestros médicos tienen como principal objetivo el tratamiento farmacológico del paciente, pero además tienen una implicación con el paciente muy especial. Es bastante natural que el paciente encuentre en los médicos que trabajan en nuestro equipo una persona, y resalto la palabra "persona". Una persona en este caso que tiene unos conocimientos médicos muy sólidos sobre el problema que trae. El paciente encuentra en nuestros médicos (y perdón por el posesivo) una persona receptiva a todo lo que él quiera decir. El médico no hará psicoterapia en el sentido de instruir y prescribir cambios en el paciente, pero sí hace una labor de contención y de refuerzo en las medidas y decisiones enmarcadas por el terapeuta tutor. Muchos pacientes no aceptan al prin cipio tomar medicación, ni aceptan que les digan que tiene una enfermedad muy seria, es como si el hecho de decírselo implicara que lo tienen. Toda esta confusión es necesario diluirla, y la mejor manera de hacerlo es tener un equipo que hable de la misma forma, tenga las mismas ideas sobre el paciente y dirija la información hacia la misma fuente. La mayoría de los fracasos terapéuticos suceden porque el paciente recibe información hasta del mancebo de la farmacia, y lo peor es que esa información en muchas ocasiones es contradictoria.

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En la TIR desde nuestro propósito de ser autoridad del paciente, la información del terapeuta tutor debe prevalecer sobre la información de cualquier otra persona que comunique su parecer (científico o no) sobre lo que ocurre al paciente. Nuestro paciente sabe muy bien que debe cumplir al pie de la letra los tratamientos, y para ello tiene que entregar su confianza y su respeto al equipo, igual que el equipo se lo entrega a él, por lo que todo el equipo debe comunicarle, sobre lo mismo, idéntica información. En la cuarta visita hice mi primera sesión de hipnosis, realizando el CHSV. En este cuestionario en hipnosis, Marta expresó los momentos clave que en días pasados en vigilia no había contado. Los acontecimientos vitales que expuso fueron los siguientes y en este orden: Un profesor que llegó nuevo, hace tres años al instituto, entró en la clase y les dijo: "Tengan cuidado con mi asignatura, he repasado su forma de trabajo hasta ahora y me parece infantil. Conmigo aprenderán a estudiar como personas mayores". Posteriormente un día que le fue a preguntar al terminar la clase, este profesor le dijo a ella directamente: "Sé que has sido la niña bonita de todos los profesores, conmigo aprieta, porque te veo floja. Conmigo va a ser distinto, no tendrás tanta suerte". Tengo que reseñar que mientras Marta contaba este acontecimiento en estado hipnótico, se ponía muy tensa, su cara cambiaba de color y le temblaba la barbilla. Curiosamente, cuando hablaba de aquello que decía el profesor es cuando le temblaba la barbilla, como si en ese momento le estuviera mirando y comenzara a padecer pánico. Otro episodio vital para ella en su vida fue un paseo por el parque, que ahora "cuidó' su padre, aquí en la península. En ese paseo su madre dijo: "Pronto ya no pasearemos los cuatro, os echaréis novio o ya no querréis 407

pasear con vuestros padres, estáis creciendo mucho". La pregunté qué sintió y pensó cuando escuchó esas palabras de su madre, y Marta me dijo (en estado hipnótico, con la memoria de "estar allí"): "Noté que mi madre lo decía con tristeza, no es que no quisiera que crezcamos, es que si crecíamos, se quedaría sin nosotras. Me prometí que nunca ocurriría eso para que mi madre no sufriera". Roberto: ¿Te prometiste no crecer?, ¿quedarte como estás? Marta: Me prometí que pasara lo que pasara, seguiría paseando con ellos siempre que ella quisiera, nunca les dejaría, son lo más importante para mí. Un tercer suceso versaba sobre algo que había acontecido después de la tercera sesión. Su madre había querido ir hasta el monasterio de Guadalupe (Cáceres), para pedir a la Virgen por la curación de Marta. Se encontraba en una larga fila para besar el manto de la Virgen y se sintió ridícula: un domingo, en Guadalupe, rezando en una misa y esperando una larga fila para besar el manto. Se fue de la fila, la madre vino y le dijo: Madre: ¿Qué te pasa, hija? ¿Te encuentras mal? Marta: No me encuentro mal, estoy cansada y me aburro, no quiero estar aquí. Cuando salieron de la iglesia, la madre le dijo: "Hija, estás muy rara, estás perdiendo la fe. Que no quieras besar el manto de la Virgen porque estés enferma vale, pero que no lo quieras hacer por aburrimiento me parece muy fuerte". Roberto: ¿Y tú qué sentiste? ¿Qué pensaste? ¿Qué hiciste?

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Marta: Me callé, me entristecí mucho y pensé que mi madre tenía razón. Estos tres sucesos fueron los que nos ocuparon la cuarta sesión, podrían haber sido seis o dos. Lo que es importante es que estos sucesos sean los que saca el paciente, ya que son los que le vienen a la mente en estado hipnótico. Sinceramente, pienso, y lo he comprobado con miles de pacientes, que aquello que viene con este cuestionario a nuestra mente tiene las claves de los conflictos básicos. De estos conflictos el paciente en muchas ocasiones es inconsciente. Nuestro cerebro, preguntemos lo que preguntemos y digamos lo que digamos, siempre va a responder con un simbolismo de lo no resuelto. Si esas cuestiones las realizamos en un lugar donde se está intentando ayudar psicológicamente, y además se realiza en estado hipnótico, aquello que el paciente refiere es siempre algo que tiene en sus entrañas, de forma directa o mediante un simbolismo enmascarado. Es como un test proyectivo. No obstante, para terminar esta reflexión, tengo que decir que a cualquier paciente en cualquier estado, se le pregunte lo que se le pregunte, aquello que contesta tiene relación con su conflicto. Nuestra mente, cuando tiene un conflicto no resuelto, todo lo que hace es precisamente para poder resolverlo, de tal modo que la forma como vivimos, los trastornos que padecemos, la forma como hablamos, los contenidos que escogemos para hablar, nuestro comportamiento y, por supuesto, lo que decimos al terapeuta tiene que ver con el conflicto. Con la información que nos aporta la anamnesis de Marta en estado de vigilia, más la información que hemos obtenido en el CHSV junto con los conocimientos que tenemos sobre la expresión de un conflicto básico y los deseos no realizados en los trastornos obsesivos-compulsivos, propusimos las conclusiones, las hipótesis de trabajo y modelo de intervención siguientes:

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Los trastornos obsesivo-compulsivos en el ámbito neurológico necesitan, para producirse en el sujeto, la hiperactivación de una zona límbica, como es el núcleo caudado, que consigue trasmitir un flujo de necesidades propias de los mamíferos, y en situaciones de normalidad este flujo es amortiguado por el raciocinio propio de las estructuras corticales; precisamente en este trastorno esa amortiguación del impulso emocional no se produce. Los impulsos que trasmite el núcleo caudado entre otros son: conseguir el orden ambien tal, la limpieza o la liberación de sus necesidades más primitivas. Como decimos, en estos trastornos, la estructura cortical, en este caso la corteza prefrontal, no tiene capacidad para recoger esta información, elaborarla y canalizarla, por lo que se produce un flujo incontrolado de emociones y paquetes de acción-reacción, que se manifiesta con el binomio obsesión-compulsión. También sabemos que los neurotransmisores implicados en estos trastornos y que hacen de plataforma para que ocurran son la hiperactivación de noradrenalina y la inhibición de serotonina. No obstante, se han descrito trastornos de este tipo, con mucha más intensidad y cronicidad en los que se encontró hiperactivación de la dopamina. Sabemos que a nivel psicológico la persona que padece un trastorno obsesivo-compulsivo tiene miedo al placer y, por tanto, tiene miedo al deseo. Realizar sus deseos le produce amenaza. Tiene, en términos freudianos, un superyó muy estructurado que percibe como amenaza cualquier signo de placer yoico. Estos sujetos necesitan estar escrutando sus pensamientos, ya que no solo se sienten culpables al realizar sus deseos no permitidos, sino que también se sienten culpables por el mero hecho de imaginarlos o pensar en ellos. El obsesivo-compulsivo busca en la compulsión el orden, para de alguna forma paliar el desorden provocado por el control de la emoción sobre la 410

razón. Su mundo intrapsíquico desordenado y caótico es amortiguado por el orden que produce la aplicación de una serie de acciones con una lógica que el mismo se impone (hablando con propiedad, que su superyó o conciencia le impone). Tal como ocurre con la superstición, hermana menor de la obsesión, el desorden que provoca el miedo al castigo es aliviado con una regla que si se realiza, provoca un órden y, por lo tanto, un descanso. Es como si el núcleo caudado, cuando necesita comprobar si el ambiente está ordenado, manda esta información y el neocórtex no puede reestructurar dicha información con la lógica propia de la razón y necesita ordenarse manteniendo la lógica irracional de la emoción, culminando en la repetición descontrolada de palabras o en rezar el rosario. El paciente obsesivo-compulsivo no tiene acceso a su información emocional, la percibe como destructiva; por tanto, está haciendo constantes esfuerzos por solucionar con su parte más racional aquello que proviene del mundo de las emociones. La secuencia sería la siguiente: el núcleo caudado, como consecuencia del conflicto básico, transmite de una forma hiperactiva un flujo de información que expresa el desorden afectivo. Esta información no puede ser estructurada por el cerebro intelectual, que por un lado niega el problema afectivo y por otro traslada el peligro allí donde su pensamiento cree que está el problema, la mayoría de las veces aparentes peligros externos que son en sí estériles e inofensivos. El sujeto percibe, por un lado, la emoción conflictiva y, por otro, la dirección que marca su cerebro intelectual como la causa de su problema, produciéndose esa sensación egodistónica del trastorno obsesivo: "Sé que es una tontería, pero no puedo dejar de hacerlo". Posteriormente el sujeto realiza una compulsión, terminando la secuencia acción-reacción, menguando la activación del núcleo caudado ya que éste percibe como terminado el ciclo. Como esta conducta no mejora el conflicto, vuelve a suceder otro bucle, entrando el sujeto en una espiral nefasta y patológica, que denominamos 411

espiral viciosa. En este momento, lo que está ocurriendo es que el sujeto interpreta toda la información tanto externa como interna desde su hemisferio izquierdo, negando la forma de procesar el hemisferio derecho, quedando toda esa información a un nivel inconsciente, alimentándose el trastorno. El paciente obsesivo-compulsivo necesita un guión del cual no salirse, ya que todo lo que sea nuevo es interpretado como peligroso y capaz de desencadenar un nuevo caos. Este caos existe en el mundo intrapsíquico del sujeto: emocional, involuntario, inconsciente. De tal forma que intenta establecer el orden o el control total en el exterior, para así conseguir el orden de dicho caos interno. Por esto, cuanto más intente ordenar el exterior, más nos indica que tiene un desorden en su interior. El paciente obsesivo no admite vivir en ambos polos de los contrarios, es decir, acepta la salud, pero no la enfermedad. Acepta el orden, pero no el desorden. Acepta el éxito, pero no el fracaso. Por tanto, le es imposible vivir la vida, ya que para poder vivirla tenemos que aceptar la existencia de la enfermedad, el desorden o el fracaso. En el caso de Marta, apreciamos que tiene mucha dificultad para vivir con estatus de adolescente o joven. Las pulsiones, pensamientos, emociones y vivencias de un adolescente chocan de frente con su conciencia o estructura superyoica que tienen como titulares: "No me separaré nunca de mis padres", "Ellos se lo merecen todo", "Debo realizar lo que me enseñaron; de no hacerlo así, sufrirán". El trato y la educación recibida de sus padres puede ser fantásticos, pero Marta los ha metabolizado mal, lo ha llevado al extremo, ya que una cosa es mantener el espíritu familiar y otra es percibir el crecimiento como una amenaza. Marta ha introyectado una orden en lo más profundo de su mente: 412

"Somos una familia, eso es lo principal". En ningún momento los padres la han querido decir eso, pero ella lo ha insertado así en su universo de esquemas emocionales. En el caso de Marta, al igual que hemos visto en la mayoría de pacientes obsesivo-compulsivos, la dinámica del microcontexto está desestructurada:

Figura 5.7. Como ya conoce el lector, la dinámica contextual normal del microcontexto se produce cuando el OTRO (padre) aparece en la escena mental del sujeto como una perspectiva más ante la vida. El OTRO es capaz de romper la simbiosis natural del binomio primario YO-TÚ, estableciendo la socialización y la maduración, ya que el YO puede desligarse del TÚ y posteriormente encontrar otras alternativas ante la misma realidad mediante la relación vincular con el OTRO. Las familias de los obsesivos-compulsivos no hacen esta diferenciación entre el TÚ y el OTRO, quedan los dos como únicos, como lo mismo. No existen personas por separado, existen familias, sistemas, normas. Lo importante no es la persona, sino el sistema. Por tanto, como ponemos en el diagrama, no hay diferencia ni existencia del TÚ y del OTRO, son lo mismo, son un binomio. De esta forma, cuando llega la adolescencia y tiene que enfrentarse al universo de los padres, como es natural en este momento evolutivo, para así realizar su propia personalidad, no lo puede hacer, ya que no existe un OTRO 413

rescatador del binomio YOTÚ. Al fundirse el OTRO en el TÚ, el sujeto sigue simbiótico en este caso en un binomio amorfo: YO-(TÚ-OTRO), siendo incapaz de consolidar su personalidad y, por lo tanto, poder aceptar sus deseos y poder realizarlos. En este caso, los deseos de adolescente. De todo lo dicho por Marta deducimos que ésta, desde una perspectiva inconsciente o inadvertida, evalúa como peligrosas sus pulsiones adolescentes; éstas chocan con sus esquemas emocionales que tienen como premisa fundamental "mantener la familia por encima de las necesidades individuales". Marta no puede fallar a sus padres, no puede hacerles sufrir, no puede preocuparles. Necesita ser una estudiante perfecta y una persona perfecta, no puede dejarse llevar por los deseos de adolescente que comienza a sentir, por eso necesita que sus profesores sean especiales para ella y, por eso, mantiene una relación parecida a la de hija con la pareja de profesores que son matrimonio y que no tienen hijos. Cuando aparece el profesor que, de una forma agresiva, le dice que con él no será igual, hace crisis, ya que este profesor es codificado como un personaje que la separa de su guión y con el que se siente indefensa. Además, cuando la pregunté por sus sentimientos hacia ese profesor, tuvo un momento de silencio y después reconoció que paradójicamente sentía algo especial hacia él. Todo esto incide en su conflicto básico, comienza con el trastorno obsesivo-compulsivo, que le sirve para no tener que enfrentarse a sus deseos más internos. Su conflicto produce una reacción totalmente habitual en los seres humanos, en la que se inhibe el neocórtex perdiendo el control que, en condiciones normales, tiene y aparece como un salvador esa otra estructura que, en caso de peligro vital, coge el mando: el sistema límbico o cerebro del mamífero. De esta forma, el neocórtex queda menguado y, cuando llega el torrente de información emocional proveniente del sistema límbico, éste no puede elaborar tanta información, desestructurándose y apareciendo la ideación obsesiva (que no es otra cosa que la interpretación racional del 414

torrente emocional o, lo que es lo mismo, la traducción a lenguaje racional del lenguaje propio de las emociones) y posteriormente la conducta compulsiva para así apaciguar la demanda acción-reacción. En el estudio de Marta encontramos que no ha podido realizar el deseo de admiración incondiconal, ya que la admiración de los padres sólo la recibe cuando se comporta de una determinada forma. Tampoco ha podido realizar el deseo de identificación como ser único, ya que en esta familia lo importante es la identificación como familia, los individuos son deborados por el clan o la familia, lo importante es la unión de la familia. Estos dos deseos no relizados han sido suplantados por la realización maxiva del deseo de contención y posteriormente el deseo de adquisición mágica, los cuales han funcionado como mecanismos de defensa, el primero por parte de la familia y el segundo por la propia Marta, de la carencia de los anteriores deseos no realizados. El programa o protocolo de tratamiento que diseñamos para Marta podemos resumirlo en los puntos siguientes: Tratamientofarmacológico para inhibir la actividad del núcleo caudado y fortalecer la capacidad de amortiguación neocortical. Químicamente se intentará activar el sistema serotoninérgico y de esa forma inhibir el sistema noradrenérgico y dopaminérgico (esto lo hará la paroxetina). También mientras el antidepresivo hace efecto, la toma de la benzodiacepina implicará una inhibición gabanérgica y por lo tanto la paciente sentirá menos sensación de angustia y sus correlatos fisiológicos. Tratamientosocial, realizando una psicoeducación tanto a padres como a profesores de este trastorno. Su conocimiento de las causas, curso, forma de expresarse y objetivos terapéuticos ayudará a no tener obstáculos sociales. 415

Tratamientopsicológico con los siguientes objetivos: •Aceptación de sus pulsiones y necesidades como adolescente. •Reestructuración cognitiva de sus creencias sobre la familia y su papel en ésta. •Capacidad de controlar y canalizar su ideación obsesiva. •Capacidad para admitir ambos polos de los contrarios: saludenfermedad, fracaso-éxito, orden-desorden, etc. •Capacidad para convivir con los sentimientos, deseos y necesidades actuales y desde una perspectiva actual. •Vivir un mundo afectivo adolescente y no seguir viviendo con la afectividad de los tres años. •Admitir el desorden como parte de la vida. •Comenzar con el proceso de elección y tomas de decisiones, y permitir el fracaso como parte del enriquecimiento personal. •Elaborar su propia forma de ver la vida, poder separarse sin sentimientos de culpa de la forma de ver la vida que tienen otros. •Admitir sus deseos y poder realizarlos. •Vivir aceptando el aburrimiento y canalizando la rutina hacia la eficacia, y no como hasta ahora, que la canalizaba hacia la compulsion. •Encontrar en la incertidumbre una forma más atractiva de existencia. 416

•Lograr identificar y canalizar sus emociones, admitirlas como propias y poder expresarlas de forma controlada. • Fase de admiración recíproca Desde la perspectiva teórica de la TIR, deducimos que en el conflicto básico de Marta se encuentran varios deseos no realizados tales como: "deseo de identificación como persona única", "deseo de admiración incondicional". La individualidad en su casa no ha sido premiada, lo importante es el grupo unido y que nada cambie. Además, la admiración, sobre todo de su madre, está condicionada a que cumpla con los requisitos morales y éticos en los que ella cree. La realización de ambos deseos frente a una persona referencial (terapeuta) liberará a Marta de su conflicto. Cuando esto suceda, su organismo no se sentirá en peligro vital, es decir, su mecanismo de supervivencia estará homeostático, por lo que de nuevo el neocórtex podrá tener el control y su sistema límbico quedará subordinado a éste. Eso sí, las emociones fluirán canalizadas, ya que el aparato racional las identificará, las elaborará y las expresará, produciéndose la integración emoción-cogniciónmotivación propia de un ser sano. Por otra parte, también señalamos la realización de un deseo secundario en Marta, que le sirve como defensa ante la no realización de los deseos anteriormente mencionados. Este deseo secundario, en este caso sí realizado y nocivo para ella, aunque equilibrante dentro del desequilibrio, es el "deseo de bienestar del referente". La necesidad imperiosa de sentir que sus referentes están bien, aunque tenga que sacrificar sus propios deseos, es uno de los puntales para el desarrollo de su trastorno obsesivo-compulsivo. El universo de esquemas emocionales ya ha sido mencionado y todos van en la dirección señalada: "Debo ser la mejor", "Si fallo una vez, sufrirán por 417

mí", "Les debo todo a ellos, aunque no me apetezca debo hacerlo, de esa forma serán felices, ¿qué me cuesta?". Con todo este diseño, en la quinta sesión y de nuevo en hipnosis, comenzamos a trabajar de la siguiente forma: Roberto: Aprecia todo lo que te viene a tu mente, cómo puedes escuchar, ver y sentir. Y ahora en este estado en el que te encuentras vendrá a tu mente algo de tu vida, clave... para haber venido a esta consulta. Aprecia todos los detalles de esa situación que puede representar que tú y yo estemos en este momento haciendo lo que estamos haciendo. Voy a contar hasta tres, en tres podrás hablar y decirme, sin salir de este estado en el que te encuentras, qué es lo que ves, escuchas o sientes. 1, 2, 3, dentro. ¿Qué ocurre? ¿Dónde estás? Marta: En mi cuarto. Estoy estudiando. R: ¿Y que ocurre? M: Estoy nerviosa. Estoy haciendo rituales. R: ¿Qué rituales? M: Los de siempre. Siento que cada vez que me acerco más al libro estoy peor, es como si me fuera a tirar por un puente, como si fuera a hacer puenting. Cada vez siento más presión y lo quiero hacer muy bien. R: ¿Qué te dices cuando estás delante del libro y comienzas a realizar rituales? M: Hay gente que está peor que tú; si quieres conseguirlo, no estés nerviosa, venga 1,2,3 y empieza. No estoy conforme, ha fallado algo. 418

Pasan las horas estoy en la misma cara del folio, me desespero, todos mis esfuerzos no han servido de nada, me siento morir. R: Estás aquí conmigo, puedes vivir lo que ocurra a partir de este momento como que está pasando fuera o dentro de tu mente. De hecho, lo que va a ocurrir ya te ha ocurrido muchas veces. Estás en un examen, es más, te están dando la nota de un examen: es un sobresaliente, de la asignatura que más te gusta. ¿Qué tendrías que haber hecho para conseguir ese sobresaliente? M: Estudiar. R: ¿Y cómo tendrías que haber estudiado? M: Bien, como estudian las persona normales. R: Colócate en esa situación. Imagínate que estás en el último párrafo, del último tema de ese examen. Que has cerrado el libro, ya que has terminado de estudiar. ¿Qué ha tenido que ocurrir antes? Dos minutos antes. M: Tendría una idea de todos los temas en común. R: Eso es, colócate delante de ese libro dos minutos antes de cerrarlo, colócate en la postura en la que te pondrías delante del libro, colócate con la mente de dos minutos antes de terminar. ¿Qué ocurre? Curiosamente, Marta cambia su forma de colocarse en el sillón, cambia su campo de visualización y también le cambia la expresión de la cara y dice. M: Estoy leyendo, las palabras pasan por mis ojos, no me fijo en las sílabas y grabo imágenes que representan lo que estoy leyendo, estoy sintiendo mis músculos de la cara muy tranquilos, estoy 419

divirtiéndome, me gusta lo que hago, me doy cuenta de que domino los temas y cierro el libro. R: ¿Qué cambia? M: Estoy aprendiendo, no estoy estudiando. R: ¿Puedes repetirme uno de los últimos párrafos? M: Es sobre la Revolución Francesa: "La revolución inició el camino hacia la separación de la Iglesia y el Estado, condujo a la consecución de la libertad de conciencia y los derechos civiles para los protestantes y judíos". Era alucinante, lo tenía memorizado; ella no lo sabía, pero tenía memorizado ese examen al que no se presentó por miedo a suspender. R: ¿Qué te ocurre ahora? M: Me he dado cuenta ahora de que a pesar de la enfermedad puedo grabar las cosas y después acordarme. Lo curioso es que es como si estuviera viendo una foto y estuviera leyendo lo que hay escrito en esa foto. R: Es decir, tienes una memoria que no funciona, y que llamaremos mental, pero hay otra memoria que es la visual, que sí funciona. M: Es alucinante. R: Eso pienso yo. En ese momento le dije que se relajara, que saliera de la situación en la que se encontraba, que fuera para atrás y que de nuevo sintiera cómo tendría que colocarse tanto física como mentalmente unas horas antes de cerrar el 420

libro. En todo momento respondió a esta situación de forma positiva. Pronto me di cuenta de que la única situación realmente obsesiva es el empezar, en ese momento su mente negaba la posibilidad de hacerlo y se sumergía en batallas de perfeccionismo y de compulsiones. Sin embargo, cuando salía de ese atasco, en su mente al menos, todo funcionaba perfectamente. Marta se dio cuenta de todo esto y lo expresó. Entonces la volví a introducir en un estado más profundo y le dije que escuchara uno de esos cuentos que me gusta relatar a mis pacientes, igual que lo hacen Burns, Bucay y muchos otros desde hace cientos de años para resolver los problemas de otros. En este caso le conté el cuento de la chica que va en una barca con su padre, su primo y su perro a pescar. En un momento el primo se levanta de la barca jugando con ella y la barca empieza a desequilibrarse, de tal forma que el perro cae al agua. Arrastrado por la corriente, la chica grita al perro diciéndole que nade hasta la barca, el perro se dejaba llevar por la corriente, entrando la chica en pánico. En ese momento su padre la dijo: cálmate, sabe bien lo que hace, si lucha contracorriente, se ahogará. Al dejarse llevar por la corriente, llegará a la orilla, lejos pero llegará a la orilla. Así sucedió y cuando llegaron a la orilla donde el perro estaba esperando, éste olió la barca, los pies del primo, el cuerpo de su dueña, subió a la barca y continuaron su camino. Roberto: ¿Qué tiene que ver este cuento contigo? Marta: Que nunca nade en contra de la corriente, que va a ser más fácil si me dejo llevar, que no luche contra lo que es más fuerte que yo. Debo dejarme llevar y así conseguiré llegar al otro lado. Quizá más lejos, pero llegaré. Con esta sesión conseguimos que Marta dejara de creerse incapaz y que dejara de luchar en contra de la corriente. Este cuento simboliza el superyó o 421

la parte más animal en forma de perro, también en forma de río bravo. El padre es el que aporta el orden y la estabilidad, y el primo es la parte de nosotros que a veces hace algo mal o produce daño. Todas estas partes deben estar equilibradas para que la barca esté estable; si alguna de estas partes no existen o no está equilibrada, se producirá la caída. Pero si la caída se produce, debemos dejarnos llevar, no luchar contra fuerzas que nos pueden. En esta sesión le enseñamos a Marta que tiene una memoria que puede utilizar para estudiar y recordar, y que esa memoria es su memoria fotográfica, esta parte de su memoria no está dañada por su enfermedad. Por lo tanto, puede emplearla. También aprendió que si realizamos las cosas desde el final al principio, rompemos la lógica de la ansiedad anticipatoria. Marta se vio finalizando y siendo capaz de acabar, para ello sólo tenía que salvar el muro del comienzo. Todo esto tiene un simbolismo que entendió al menos inconscientemente muy bien. Se le estaba diciendo: comienza con tu presente, no quieras vivir como en tu pasado. Marta aquí realizó un primer deseo, poder estudiar para aprender, divirtiéndose, y no estudiar para aprobar ante los demás y sus padres. Estaba estudiando para ella, y su cerebro en estado hipnótico vivió esta experiencia como real, ya que nuestro cerebro no distingue cuando vivimos en fantasía de cuando vivimos la realidad. Es más, si el paciente fóbico o el obsesivo no culminan lo que tienen que hacer es porque viven en su fantasía lo negativo de la experiencia y entonces no lo hacen. Esa memoria negativa se la borramos creando otra memoria positiva: puedo estudiar y divertirme para aprender, puedo hacerlo si empleo mi memoria fotográfica. Marta recordó "curiosamente" unos párrafos de su último examen en el que la revolución separaba unas conciencias de otras sin demasiados problemas. Personalmente, pienso que no es casualidad que su mente eligiera ese párrafo, y que también fue un aprendizaje para el cambio terapéutico; una vez más su inconsciente le mandaba un mensaje de cómo tendría que ser la 422

solución. Por último, entre otras muchas cosas, en el principio de la inducción se le dice que se imagine que ha terminado el examen y que le han dado un sobresaliente. Esta palabra, "sobresaliente", a nivel de hemisferio derecho tiene muchas connotaciones, como la de recibir un "sobre" y además recibirlo en un "saliente". El lector a partir de aquí podrá hacer tantas combinaciones como quiera de los significados que para Marta insertamos con esta palabra y con las cientos que pueden encontrarse en el texto y que por espacio en este libro no puedo analizar. Lo importante es que nos demos cuenta que en estado hipnótico lo que decimos no sólo tiene un significado racional, sino que también va a dirigirse a esa otra parte de nuestra mente más holística, con una lógica menos analítica-formal y más gestáltica, que es donde se encuentran los conflictos precisamente. Marta pudo imaginar que realizaba el examen y lo realizó, cumpliendo uno de sus deseos que encubren los deseos básicos. En las restantes tres sesiones (de la seis a la ocho), Marta ya tenía muy pocos problemas con sus crisis de ansiedad, estaba muy poco deprimida y tenía mayor intervención social con sus iguales, hablaba de ciertos inconvenientes en las necesidades de su madre y su padre, y aunque todavía seguía haciendo lo que ellos decían, comenzaba a no estar tan conforme y a proponer su criterio. Esta situación producía algún que otro conflicto familiar, que se resolvía bastante bien, ya que los padres también colaboraban y estaban felices en el fondo de la nueva posición tomada por Marta, es como si hasta ahora todos pensaban en el otro, en este momento comenzaban a pensar para sí. Los padres no sólo permitían las discrepancias, sino que discrepaban de ellas, estableciéndose una dinámica muy sana en la familia, por fin se discutía y no pasaba nada. Bueno, no pasaba nada malo o catastrófico. Pasaba que se enfadaban entre ellos y, como es lógico, después se volvían a 423

contentar. No obstante, quedaban todavía dos elementos que no sólo no habían mejorado, sino que estaban empeorando: la obsesión y necesidad de hacer compulsiones y la incapacidad de tomar decisiones. Este empeoramiento era natural, cuanto más se aproximara a advertir y expresar sus deseos, más fuerte sería el control de su mente desde la obsesión-compulsión. En estado de vigilia le prescribí una variante de las clásicas intervenciones para estos casos de Giorgio Nardone. "Marta, tienes que construirte un dado de veinte caras y numerarlas. Por la mañana, cuando te levantes, lo primero que harás será tirar el dado al suelo, y según el número de la cara que quede arriba, así ese día realizarás tus compulsiones tantas veces como el número que sale. Podrás no realizar ninguna compulsión, pero si la haces, debes hacerla tantas veces como te diga para ese día el dado. De tal forma que sea el día del 3, del 7, del 20, del 12 o del 2." De esta forma estamos produciendo dos grandes paradojas a su mente: a partir de este momento su orden dependerá de la suerte, por lo tanto el orden depende del desorden o, mejor dicho, de la incertidumbre. Además, se la coloca delante de un dilema: o no hace ninguna compulsión o la realiza tantas veces como diga la suerte. Aquí le estamos diciendo el siguiente mensaje: "Yo, tu terapeuta, la persona que en estas siete sesiones te ha demostrado su respeto, te indico de alguna forma que si no haces las compulsiones, no te pasará nada, pero si las haces muchas veces, tampoco te pasará nada. Haciendo compulsiones no pasa nada, pero si no las haces, tampoco. Ni la solución ni el problema están en la compulsión, el problema o la solución están en lo que sientes dentro y lo que ocurre dentro para hacer la compulsión". Fue fulminante, dejó de hacer compulsiones en diez días, ya que tuvo la mala suerte de sacar un 16, un 20 y un 14 tres días seguidos. En la octava 424

sesión me dijo: "Sigo tirando el dado, pero aunque me toque un número bajo, elijo no hacer la compulsión, y me encuentro mejor". Yo le respondí, haz lo que quieras, tú sigue tirando el dado. • Fase del momento terapéutico de inflexión En la sesión nueve volví a hipnotizarla de esta forma: Roberto: Nota claramente, siente profundamente, cómo puedes escuchar, cómo puedes ver, cómo puedes sentir sin estar en contacto, en tu mente, puedes ver sonidos, puedes escuchar colores, puedes sentir ruidos como si estuvieras tocándolos, en tu mente puedes hacer todo eso, parece ilógico, aunque para una parte de tu mente eso es costumbre, pasa desapercibido pero es costumbre. Imagina el color azul y colócale un sonido, y nota cómo el color azul te puede tocar, nota si está frio o caliente, si es áspero o no. Nota qué parte de tu cuerpo es la que más responde al color azul... Es como si tu mente fuera una cascada, como si se creara una serie de cambios que se van enlazando los unos con los otros, es como un torrente, una catarata, una caída que termina y empieza en el mismo sitio... Cuanto más te dejas llevar, más te encuentras; cuanto más te desordenas, más te ordenas; permitir el contrario es necesario para vivir, nada existe sin su contrario, todo es un continuo, existe el azul porque existe el rojo y el amarillo, y el blanco está lejos del negro pero sólo está lejos, pertenece a la misma clase, y cuando leemos podemos hacerlo hacia delante o hacia atrás, de tal forma que si verdaderamente quieres un orden deberías intentar lo difícil, lo difícil no está en repetir los verbos o las palabras como lo haces, tienes que hacerlo a la inversa, a partir de ahora podrás hacer dos cosas o no hacer nada y vivir o hacer bien los rituales, hacerlos al revés: en vez de amor dirás "roma", en vez de decir tomar tendrás que decir "ramot"; es importante que para hacer 425

bien las cosas aceptemos el contrario, y a partir de ahora aceptar el contrario para hacer bien las cosas... Con esta inducción que continuó durante varios minutos más, Marta entró en uno de los estados hipnóticos más profundos a los que he podido asistir; cuando salió de este estado, me dijo: Marta: Ya sé, debo aceptar lo contrario, yo no me aceptaba a mí, por lo tanto no aceptaba a los demás. No aceptaba mis deseos, sólo aceptaba los deseos de los demás, no acepto el fallo y por eso fallo. A partir de esta sesión las compulsiones dejaron de existir y el pensamiento obsesivo, aunque seguía existiendo, ya no influía en la vida cotidiana de Marta. Marta ya no luchaba contra el pensamiento obsesivo; cada vez que aparecía, se decía: "Para que se vaya tengo que aceptarlo, venga ven otra vez, ven otra vez para que te vayas". Y, curiosamente, cada vez que le llamaba, éste se iba. Hoy Marta (septiembre de 2004), toma sólo 20 mg de Paroxetina, está encarando el principio de su nuevo curso, estudia, tiene novio, discute y sigue queriendo a sus padres, sólo que éstos no son lo único importante, sino que hay otros elementos importantes en su vida, sin dejar de tener sus padres importancia. Ya es capaz de reconocer en el pensamiento obsesivo una forma de entender que algo por dentro va mal, sigue todavía en psicoterapia, pero esperamos para diciembre darla el alta. Por si algún biologicista extremo tiene en su pensamiento que lo que ha resuelto el problema de Marta es la Paroxetina, yo que creo no soy sospechoso de tener problemas con el tratamiento farmacológico sumado al tratamiento psicológico y sistémico, debo recordar que antes de venir a 426

consulta y durante meses ya estaba en tratamiento con primos hermanos de la Paroxetina, en este caso, la Sertralina y en otros el Citalopram. Marta en este momento (al terminar este libro) está en la fase cíe contemplación. No obstante, todo el proceso nos hace esperar una resolución y por lo tanto un alta de la consulta en unos meses. No quiero finalizar este capítulo de los trastornos de ansiedad sin antes expresar una opinión, cada día más compartida por la comunidad clínica, respecto a la clasificación del DSM-IV y la continuidad en el DSM-IV-TR (enero de 2002) que realiza de estos trastornos. Me refiero a seguir incluyendo los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de angustia, con o sin agorafobia, así como la fobia social en la constelación de trastornos de ansiedad. Mi opinión al respecto, basándome en mi experiencia clínica, es que estos cuadros, sobre todo los trastornos obsesivos-compulsivos, tienen más componentes de la esfera afectiva que de ansiedad. Los tratamientos farmacológicos y la forma como se actúa en psicoterapia (reestructuración cognitiva y control de compulsiones) nos avalan esta réplica. Tanto la bioquímica que sostiene estos cuadros, los conflictos básicos, así como la función cognitiva, conductual y social es muy próxima al trastorno distímico o al trastorno depresivo mayor. 5.3. Trastornos afectivos Sin lugar a dudas, los trastornos afectivos, junto a los trastornos de ansiedad, son los que más han proliferado en las consultas de salud mental del siglo xx y xxi. Siete de cada diez pacientes que acuden a estas consultas lo padecen. Un dato aún más significativo es que de cada diez pacientes que consultan a su médico de zona o de cabecera, seis consultan por algún equivalente psicosomático de estos cuadros. Esto no es nuevo, cuatro siglos antes de Cristo, Hipócrates mencionaba la 427

"melancolía' como un núcleo patológico para explicar la tristeza y el abatamiento enfermizo. Y es que tal como mencionó Hipócrates, hay que diferenciar entre la tristeza o el abatimiento, como forma de expresión de un sentimiento natural en esto del vivir, a la depresión o trastorno afectivo. La depre no es lo mismo que estar deprimido, desde el punto de vista clínico. Esta primera diferenciación sera crucial para el futuro del paciente y la resolución en la praxis. Tanto la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) con el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales) como la OMS (Organización Mundial de la Salud) con el CIE (Clasificación internacional de enfermedades) clasifican de forma semejante estos tratornos: la primera como trastornos afectivos y, la segunda, como trastornos depresivos. En estas clasificaciones se especifican unos epígrafes o síntomas especificos, con una determinada duración para poder diagnosticarles. Kraepelin, a finales del siglo xix, diferencia la demencia precoz de la enfermedad maníacodepresiva. Esta diferenciación diagnóstica proporcionó toda una investigación sobre los trastornos que hoy conocemos como trastornos afectivos. En la TIR respetamos estas clasificaciones, aunque nos interesan más los tipos de conflictos básicos y, sobre todo, las carencias o deseos no realizados con las personas referenciales básicas. En los sujetos que padecen estos trastornos encontramos numerosas carencias afectivas, sobre todo en los deseos de apego y de contención. Por último, en esta introdución de los trastornos afectivos tenemos que recalcar dos posibles tipos de trastornos afectivos: aquellos que cursan con sólo momentos depresivos, unipolares, de aquellos que tienen al menos un episodio maníaco o hipomaníaco, bipolares. Esta diferenciación se la debemos a Karl Leonhard, que en 1957 divide los trastornos afectivos en 428

bipolares y monopolares. Los estudios longitudinales, han demostrado que los trastornos afectivos monopolares o unipolares son diez veces más frecuentes que los bipolares. Los trastornos afectivos o anímicos, como también los define la APA, son trastornos que afectan de una forma significativa al rendimiento laboral, familiar, escolar y social del sujeto. El sujeto deprimido sufre cambios en su respuesta neurológica, por lo que tiene inhibiciones de memoria, de concentración y de atención. Padece de numerosos desórdenes vegetativos. Tiene dificultades con la alimentación y el sueño, y mantiene distorsiones cognitivas e ideas irracionales y nihilistas sobre él mismo, los demás y el futuro (tríada depresiva de Aaron Beck). El concepto de "manía' no es lo contrario del concepto de "depresión". La manía es una entidad patológica con manifestaciones propias y delimitadas. Podemos observar que el concepto de manía es una parte fundamental del concepto de los trastornos del estado de ánimo o afectivos. Su presencia o su ausencia determinan que un trastorno afectivo sea clasificado como bipolar o como depresivo propiamente dicho. La manía es un estado de euforia o de efusión en la exteriorización del estado de ánimo. En este estado es frecuente la hiperactividad, los intentos de emprender empresas con "majestuosos beneficios" y tremendas pérdidas reales, llamadas a todos los teléfonos de su listín, irritación cuando le prohíben esta actividad, accesos de ira... Es decir, como diríamos en argot juvenil, "estar como una moto", estar "acelerado". Esta aceleración y rapidez de pensamiento termina en embotamiento, bloqueo y rareza, y es un cuadro muy peligroso para el sujeto o para las personas que conviven con él si no se pone rápidamente en tratamiento. Un cuadro menos grave que el enunciado sería la crisis hipomaníaca, que 429

se diferencia de la manía en la intensidad, ya que no es necesario el ingreso del paciente y su orden psicosocial no está tan afectado. 5.3.1. Trastornos depresivos Por comodidad a partir de este momento emplearemos la clasificación DSM, por ser la más utilizada entre nosotros y ser la única específica de los trastornos mentales. Comenzaremos diferenciando el concepto de "Episodio depresivo mayor" y "Trastorno depresivo mayor". El concepto clave en el entramado clasificatorio de los trastornos depresivos es el de "episodio depresivo mayor". El episodio se define por la presencia simultánea de una serie de síntomas importantes durante un período prácticamente continuado de dos semanas. Se exige que al menos uno de esos síntomas sea o bien un estado de ánimo triste, deprimido, o bien una pérdida de placer (anhedonia) con las cosas con las que uno solía disfrutar. Pero no basta sólo la presencia de síntomas, sino que se requiere además que estos síntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. Junto a estos elementos de inclusión, el diagnóstico de episodio depresivo mayor requiere cumplir dos criterios adicionales de exclusión: 1) que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias, y 2) que los síntomas no se deban a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido. Además, se cumple, cuando se ha tenido un episodio depresivo mayor, con dos condiciones adicionales: a)Nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía (en cuyo caso estaríamos frente a un caso de "trastorno bipolar"). b)No se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo u otro trastorno psicótico. 430

En este caso se diagnostica como trastorno depresivo mayor, que ya es una entidad nosológica autónoma. El DSM-IV-TR exige diagnosticar si se trata de un trastorno depresivo mayor de episodio único (296.2x, si el episodio actual es el primero que se ha tenido en la vida) o recidivante (296.3x, si ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor en la vida). 5.3.2. Distimia (DSM IV-R 300.4) Es un estado depresivo muy prolongado, aunque tiene una sintomatología menos grave que el trastorno depresivo mayor. Este debilitamiento de la sintomatología no es algo que tranquilice al clínico, ya que por este hecho el paciente pocas veces piensa que está enfermo, pues tiene un autoconcepto de ser raro, débil, aburrido, y vive con una sensación de falta de motivación constante. En concreto, los síntomas que caracterizan la distimia son la presencia, durante un período mayor de dos años, de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. (En el caso de los niños y adolescentes, tanto en la distimia como en la ciclotimia, se admite que la duración sea sólo un año. Además se plantea, que el estado de ánimo que prevalezca sea más la irritabilidad que la tristeza.) Junto a este síntoma necesario, se requiere la presencia de al menos otros tres síntomas que coexistan con esa tristeza (pesimismo, aislamiento social, fatiga continua, etc.). Para poder efectuar el diagnóstico se precisa que estos síntomas hayan estado casi continuadamente presentes. Concretamente, se requiere que el paciente no haya estado libre de síntomas durante más de 2 meses en ese período de tiempo. Como referimos, esta cronicidad de este trastorno produce una verdadera erosión en la personalidad y la estabilidad emocional del paciente, junto con un déficit en la capacidad para poder tener una vida normal con su entorno. Es muy habitual encontrar separaciones matrimoniales, pérdida de trabajo y

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alcoholismo como consecuencia de padecer este trastorno. 5.3.3. Trastornos bipolares Trastornos bipolares 1 (DSM-R 296.xx) y bipolares II (DSM-R 296.89). Los bipolares 1 son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco. Conviene advertir que el estado de ánimo actual de un bipolar 1 puede ser, sin embargo, maníaco, depresivo, hipomaníaco o bien una mezcla heterogénea de componentes depresivos y maníacos (mixto). El tipo de estado anímico actual es lo que determina la subcategoría en la que se diagnostica al bipolar 1. En cuanto a los bipolares II, se trata de personas que, habiendo padecido episodios depresivos e hipomaníacos, nunca han padecido un episodio completo de manía. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos a lo largo de la vida (una media de 8 episodios) que los pacientes unipolares. En cuanto al riesgo de padecerlos, se incre menta considerablemente si existe un familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado el trastorno. 5.3.4• Ciclotimia (DSM-R 301.13) De modo paralelo a lo que sucedía con la distimia, la ciclotimia se caracteriza por presentar un patrón semejante a los trastornos bipolares pero con una sintomatología menos grave y más continuada a lo largo del tiempo. Normalmente, un paciente ciclotímico presenta períodos breves (entre 2 y 6 días) con depresión y euforia alternantes. También normalmente existe un "equilibrio" entre síntomas depresivos e hipomaníacos, aunque en algunos pacientes pueden predominar más unos sobre otros (más frecuentemente la depresión sobre la manía).

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5.3.5. Intervención con la TIR en los trastornos afectivos Tal como hemos referido en varias ocasiones, la TIR es el producto de la experiencia de miles de tratamientos en los últimos quince años. En este tiempo hemos aprendido que no hay grandes diferencias entre pacientes que hacen una depresión y pacientes que hacen un cuadro de ansiedad, pacientes que tienen trastornos psicosomáticos, etc. Lo que nos interesa es comprender el conflicto básico y los esquemas emocionales que lo circunscriben. También nos importa entender las cadenas de conexiones que han dado lugar al trastorno que nos trae el sujeto, y sobre todo nos interesa saber que está manteniendo el conflicto básico y por tanto el trastorno concreto en la actualidad. En los trastornos depresivos nos hemos encontrado con una casi total incapacidad del paciente para haber realizado los deseos de apego, sobre todo los de valoración y de identificación como ser único. De igual forma, la carencia en los deseos de contención en cualquiera de sus tres posibles, así como la no posibilidad de realizar el deseo de delimitación de tener una segunda oportunidad son denominadores comunes en estos trastornos. En menor medida hemos encontrado carencias en el deseo de admiración incondicional, deseo de ser limitado y deseo de autoridad desde el cariño. Los cuales están más relacionados, siempre según nuestros estudios estadísticos, a los trastornos de ansiedad. Este estudio estadístico con una muestra de unos 3.482 pacientes nos hace pensar que existen dos grandes tipos de manifestación del conflicto humano: la ansiedad y la depresión. En los trastornos de ansiedad los deseos carenciales tienen que ver con: -El abandono. 433

-El condicionamiento del cariño. -La falta de límites o su inverso la sobre limitación. Lafalta de aprendizaje desde la autoridad y el liderazgo remplazado por el miedo y el terror. En la depresión encontramos: Lacarencia del refuerzo positivo. Lacapacidad para sentir un autoconcepto sano y favorable. Nohaber sido contenido y por consiguiente anclado a unas raíces que además de dar vida la hicieran posible. Nopoder equivocarse y aprender de los errores. Una vez más queda patente que los trastornos de ansiedad, la agorafobia, los trastornos de fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo deberían ser incluidos en los trastornos afectivos, por tener desde el conflicto más elementos comunes que con la fobia simple, el trastorno de ansiedad generalizada o los trastornos postraumáticos. En la TIR, además, sabemos que al trabajar con el paciente en estado hipnótico, éste desde antiguo, tiene un campo de actuación muy amplio en los trastornos afectivos o de ánimo. Ya en el apartado de los trastornos de ansiedad indicamos los beneficios que obtenemos en estado hipnótico en el equilibrio de nuestro sistema nervioso autónomo. La relación estrésdepresión ha sido muy estudiada, encontrándose una relación directa entre el estrés crónico y la depresión. Situaciones ambientales, tales como la muerte de un ser querido, un accidente o el fracaso laboral, son desencadenantes directos de una respuesta depresiva. 434

En este sentido y a modo de ejemplo, es conveniente recordar que el paradigma cognitivo asume que la depresión es precipitada cuando una situación (o conjunto de situaciones) estresantes interactúa con una estructura cognitiva particular aprendida depresogénica (por ejemplo, visión negativa del mundo, pesimismo, etc.). Esto explica cómo algunos individuos, encontrándose en circunstancias idénticas a las de una persona deprimida, no llegan a convertirse en depresivos. Será responsabilidad del terapeuta incidir en el estudio de las características de respuesta del sujeto, ya que son las respuestas las que dependen en gran medida de la estructura cognitiva del paciente, junto con el total de sus esquemas emocionales. Podríamos concluir que estas estructuras tanto cognitivas como emocionales aprendidas, condicionan el punto de vista del sujeto ante los acontecimientos, colocándole en una disposición positiva o negativa en la relación con su entorno. En términos de la TIR si el sujeto no ha obtenido la confianza básica, si no ha podido realizar sus deseos o está sumergido en un universo de esquemas emocionales negativos que dan lugar a un autoconcepto aversivo, este sujeto es muy probable que tenga una estructura cognitiva y emocional que puede terminar expresándose a través de una depresión. Desde el punto de vista puramente biológico, se detecta una reducción funcional de sistemas neuronales cerebrales. La depresión induce alteraciones inmunológicas, aunque la inmunosupresión aparece de forma más constante como consecuencia de episodios depresivos prolongados que como causa de la enfermedad depresiva (Betés, 1999). El estado hipnótico incide de forma muy favorable tanto en la reestructuración cognitiva del sujeto como en los sistemas neuronales cerebrales. En estado hipnótico pode mos llegar a la memoria de "estar allí" y desde ella resolver los conflictos que se formaron y cambiar los esquemas emocionales y el autoconcepto que tiene el sujeto como consecuencia de esas memorias. Como se ha mencionado en apartados anteriores, el simple hecho 435

de estar en un estado de relajación profunda eleva la inhibición de la MAO, produciéndose un efecto antidepresivo. Además, al reducir con tratamiento mediante hipnosis la ansiedad crónica del paciente, éste tendrá menos posibilidades de padecer posteriormente un trastorno depresivo. En definitiva, el simple hecho de encontrarse en estado hipnótico, por sí solo, mejora la química cerebral que interfiere en la depresión, además de ser más fácil, como intentaremos demostrar posteriormente, conseguir una reestructuración cognitiva del sujeto afectado. La hipnosis, dentro de la psicoterapia de la depresión, se puede emplear con multitud de herramientas dentro de los modelos terapéuticos ya conocidos por el lector. De hecho, en el modelo cognitivo-conductual y en el modelo psicoanalítico, se ha practicado con frecuencia. Nosotros tuvimos resultados muy positivos aplicando el estado hipnótico en el modelo interpersonal y, por supuesto, con la terapia estratégica. La TIR tiene la ventaja frente a estos otros modelos ya que inserta la hipnosis como una herramienta más desde sus supuestos básicos. En la TIR el trabajo con hipnosis tiene como objetivo alcanzar la lógica de las emociones y poder integrar los contenidos propios de éstas en el ecosistema cognitivo del sujeto, de tal forma que la parte intelectual o cognitiva sea capaz de absorber y metabolizar el torrente emocional que hasta ese momento estaba enquistado, desestructurado o frecuentemente reprimido. En los protocolos de la TIR tal como expusimos en los trastornos de ansiedad, es habitual el trabajo con antidepresivos. Nuestros pacientes toman dosis medias-bajas de antidepresivos con un tiempo medio de ocho meses. Los antidepresivos más utilizados son los ya mencionados en las páginas 236-239. El trabajo con TIR en trastornos depresivos nos ha dado una eficacia del 87% en los últimos 392 pacientes diagnosticados de depresión mayor o 436

distimia. En el seguimiento de estos pacientes durante dos años, encontramos unas recidivas de sólo un 8%, y por tanto un 92% de los pacientes tratados con TIR, nos indican a los dos años que no han necesitado tomar medicación ni han necesitado volver a realizar psicoterapia. Lo curioso de esta encuesta postratamiento, es que el 82% referían haber tenido situaciones de estrés y problemas semejantes a los que les produjeron la crisis que les llevó a realizar la intervención con nosotros, pero la habían resuelto por ellos mismos. Una vez más nos damos cuenta de que los problemas concretos siguen existiendo, pero no son invalidantes cuando está resuelto el conflicto básico. El 13% de los pacientes que no mejoraron con TIR tenían en común diagnósticos de trastornos de la personalidad grave en el Eje II y sobre todo no creaban una relación de asimetría con el terapeuta. Este tipo de pacientes, resistente al tratamiento con TIR es en este momento una de las líneas de investigación más importantes a las que estamos dedicados y en otro momento publicaremos nuestros resultados. Con estas credenciales comenzamos la exposición de nuestro protocolo para trastornos depresivos. • Microcontexto trastorno afectivo unipolar o monopolar

Figura 5.8. En un porcentaje muy alto de pacientes con trastornos depresivos unipolares, hemos encontrado en su dinámica microcontextual dos posibles desviaciones: 1.Una estructura microcontextual normal, pero con una comunicación por 437

parte de los referentes nociva o desequilibrante: "tú no vales", "tú no vales cuando no haces tal...... Este tipo de comunicación, en la mayoría de los casos subliminal, da de lleno en la no realización del deseo de admiración incondicional, ya que la admiración está condicionada a una forma muy puntual de ser o de realizar las conductas, que rompe el autoconcepto del sujeto. 2.La estructura microcontextual es anormal desde un TÚ inexistente y un OTRO ausente o viceversa. El YO carece de la confianza básica o no ha sido sostenido en brazos, besado, acariciado, hablado, soportado o limitado. Es frecuente que el YO no pueda admitir el placer. En definitiva, no ha podido recibir una valoración que pueda hacer realizar el deseo de valoración o cualquier otro deseo de contención. • Fase de evaluación de los trastornos afectivos Una vez más, en TIR intentaremos que el paciente pueda realizar sus deseos y pueda cambiar sus esquemas emocionales. En la exploración de la historia relevante de la vida del paciente, el terapeuta debe intentar identificar las secuencias esenciales en la vida del mismo, que le conduzcan a: Reconstruir,con el paciente, los estadios en el desarrollo de la depresión. Desarrollarhipótesis sobre su estilo de pensamiento y un conjunto de respuestas idiosincrásicas en las experiencias importantes de su vida. Teniendo en cuenta estas dos premisas en la fase diagnóstica, podremos obtener esta información en estado hipnótico con beneficios y mejoras a las conseguidas con las clásicas entrevistas como las de Bartolomé o Lewisonhn (Maldonado, 1988). La realización del CHSV para los trastornos depresivos tiene que

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efectuarse con una notable sensibilidad, ya que en este cuadro la idea de autolisis es muy probable y además la sensación de soledad y de indefensión es prácticamente advertida para el 70% de estos pacientes. El sujeto sabe en todo momento que se encuentra con nosotros, en la consulta, y que todo lo que aparece en la pantalla no está ocurriendo en este momento, ocurrió en el pasado. Además, tampoco nos interesa demasiado que aquello que relata sea la realidad, sólo nos interesa esta información como la realidad que él vivió y, sobre todo, como realidad que tiene grabada en su memoria. Le pedimos, sobre todo, que nos relate las sensaciones que tiene ante lo que percibe en la pantalla, lo que ve, cómo lo ve y cómo lo siente. Le solicitamos que nos comunique los pensamientos que aparecen en su mente por muy vagos que sean en este momento. Así, le manifestamos que nos diga lo que huele, escucha, ve, toca y saborea en ese momento. Como ya hemos mencionado en otros apartados, en este cuestionario en hipnosis siempre comenzaremos pidiéndole esta información del día anterior, para posteriormente ir retrocediendo a las semanas anteriores, meses, años o décadas. De esta forma, según retrocedemos en el tiempo, en la pantalla irán apareciendo percepciones, en ocasiones visuales y por tanto habrá imágenes, pero en otras ocasiones serán percepciones auditivas: sonidos, voces; en otras cutáneas o táctiles. Informaremos al sujeto de que la pantalla no sólo tiene capacidad de proyectar imágenes visuales, podrá proyectar cualquier sensación o percepción. El sujeto irá refiriendo todo lo que vaya proyectándose en la pantalla, en ocasiones verbalmente, en otras tendrá cambios en su color de piel, en la tensión de sus músculos, en su posición. Esta información será para nosotros tan valiosa como la verbal (cuando no más).

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Nos iremos trasladando al pasado del sujeto de dos en dos años, de uno en uno o directamente pasaremos a una edad determinada. Podremos ir revisando los acontecimientos valiosos para el sujeto de la forma que más nos convenga, y si el sujeto tiene un temor agorafóbico, se explorarán todos los acontecimientos que tengan que ver con la pérdida, separación, situaciones de estrés vital, etc. En esta documentación nos interesará la retroalimentación entre pensamientos negativos - conducta depresiva - estado afectivo depresivo. Con estas sesiones evaluativas o de recogida de información, el sujeto ya ha tenido una nueva evaluación (reevaluación) de su trastorno depresivo. Va a ser consciente él mismo de la relación que tienen la forma de interpretar la realidad y el significado que da a los acontecimientos, con su estado emocional y afectivo. Hay que tener en cuenta que el sujeto en estado hipnótico ha podido revivir los acontecimientos en un estado de calma y desde un punto de vista de observador, de espectador, separándose por tanto de las emociones y no dejándose envolver por éstas. En definitiva, hemos neutralizado toda la estructura que le impedía salir del círculo vicioso depresivo. De nuevo nos encontramos ante el tercer supuesto básico de la TIR No obstante, explicaremos al final de estas sesiones que nuestro objetivo consiste en enseñarle el aprendizaje para controlar esta forma de pensamiento negativo mediante una serie de técnicas, para romper dicho círculo vicioso. Es importante subrayar que es un proceso de aprendizaje y que es normal que haya una demora en los resultados positivos, porque no existe la mejoría mágica. Nuestro objetivo será que sus episodios depresivos sean cada vez menos frecuentes, menos intensos y menos duraderos. En la TIR una parte del tratamiento es la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico. Tanto en los trastornos de angustia como en los 440

trastornos depresivos graves, implicar al paciente y al ambiente familiar a cumplir el tratamiento farmacológico es de total importancia. La química cerebral está desequilibrada y es necesario restablecer ese equilibrio químico. Sin dicho equilibrio, el paciente tiene un ambiente mental muy negativo, además de padecer verdaderos problemas a nivel fisiológico y vegetativo. No olvidemos que en un trastorno depresivo mayor, el sueño cambia su arquitectura, el apetito alimentario y sexual también, el cuerpo está muy cansado y siente una rigidez que le hace imposible llevar una motricidad normal. Todos estos efectos de la depresión, consecuencia de este desequilibrio químico cerebral, deben ser recuperados para conseguir una posterior reestructuración del paciente. Para la TIR la integración de los tratamientos farmacológicos y psicológicos es la mejor manera de trabajar con el ser humano, el cual no diferencia por separado lo que es biológico, psicológico o interpersonal. También empleamos tiempo en la TIR para separar al paciente del tratamiento farmacológico. Esta parte es tan importante como la primera. Cuando el paciente lleva entre seis y nueve meses de tratamiento y se encuentra con una sintomatología nula, tiene dificultad para dejar el tratamiento. En este caso, emplearemos todo el arsenal de herramientas que el paciente ya debe haber aprendido en el proceso terapéutico, sólo le queda el miedo a poder volver a pasar por otra depresión si deja la medicación. No obstante, para este momento ya habrá crecido en su autoconcepto y en capacidad para afrontar sus conflictos tanto psíquicos como ambientales, y ese miedo a dejar la medicación con un seguimiento adecuado cambiará pronto. Por último, antes de entrar en la fase terapéutica, quiero decir que no es conveniente introducir en estado hipnótico a un cuadro maníaco o hipomaníaco. Este estado podemos compararlo con las mismas características 441

que hicimos en los casos de psicosis o psicopatía grave, aunque clínicamente no tenga nada que ver. Desde el punto de vista del estado hipnótico, podemos tener algunos inconvenientes que nos podemos ahorrar. En el momento hipomaníaco o maníaco la técnica adecuada será la contención, principalmente farmacológica. Posteriormente, cuando haya pasado la crisis y el paciente se encuentre en estado de remisión o depresivo, podremos emplear la hipnosis sin más problemas. No obstante, recomendamos no inducir estados de hiperactividad en estos cuadros. En los trastornos bipolares no debemos olvidar que la gran ponderación de factores genéticos nos impide colocar el tratamiento psicológico en el primer escalón de la terapia. En estos casos debemos intervenir siempre como complemento de la psiquiatría. • Fase de admiración recíproca En esta fase aplicamos un protocolo de intervención que pretende reestructurar los esquemas emocionales tanto a nivel emocional, motivacional y cognitivo como en las relaciones interpersonales del paciente. La enfermedad depresiva incide en todos estos niveles colocan do al paciente en un estado de indefensión y falta de habilidades para salir de la espiral viciosa: problema-solución-problema. Con esta dinámica, éste no tiene recursos para encarar su vida en el aquí y ahora. La actuación terapéutica incide en el problema concreto en la reestructuración de sus creencias irracionales, pensamientos desajustados, actuaciones de autocastigo y evitación de las relaciones laborales y sociales. En paralelo, mediante el vínculo terapéutico incidimos en el plano del problema básico para poder conseguir una nueva perspectiva ante los problemas. En este sentido es especialmente importante el trabajo de interacción recíproca entre el terapeuta y el paciente, donde se establece la autoconfianza, la autoadmiración y el orden en la relación con la persona referencial básica del último. 442

De esta forma, en concreto, trabajamos los siguientes puntos con nuestro paciente: 1.Darse cuenta de la automaticidad de los pensamientos negativos o depresivos y cómo éstos determinan el estado emotivo y la conducta. 2.Modificar estos pensamientos mediante las técnicas de reestructuración cognitivaemocional en estado hipnótico (seguimos el modelo de Aaron Beck). 3.Conseguimos la primera experiencia emocional correctora tal como señaló Alexander. Para ello prescribimos actuaciones que implican un cambio en el aparato emocional y cognitivo del paciente. A la vez y en paralelo mediante el vínculo terapéutico, el terapeuta irá marcando la posición del paciente respecto a su persona referencial básica. Para ello, inserta en los contenidos de las inducciones hipnóticas cambios en la percepción que el paciente tiene de sí mismo y fomenta en él la confianza. Los pasos que sigue el terapeuta pueden resumirse de esta manera: En estado hipnótico, proponemos al sujeto que examine todo lo que le ocurre a nivel emocional y motivacional cuando cambia en su imaginación los acontecimientos que nos trae como depresores. Se le estimula a que los perciba desde otro ángulo y desde otra perspectiva. En ese momento el paciente se hace consciente de que la imaginación y la visión de los acontecimientos influyen directamente en nuestras emociones y nuestra motivación. El paciente sabe que lo que le hacemos imaginar no es real, es decir, no ocurrió así, pero va siendo consciente de las nuevas percepciones. Después le instamos a imaginar los acontecimientos tal como sucedieron, sólo que le invitamos a que intervenga en ellos, realizando algo que no hizo o cambiando algo de lo que ocurrió. En este momento nuestro paciente 443

comienza a sentir que puede influir en sus percepciones a pesar de que los acontecimientos sigan intactos, y a la vez se da cuenta de que las cosas tienen varios finales, dependiendo de la posición que se tenga. Por último, le pedimos que reviva lo más fielmente los acontecimientos que define como depresivos y frustrantes hasta que pueda expresar la emoción que siente en ese momento sin cambiar la situación y los acontecimientos. Más o menos se dará cuenta de que las cosas sucedieron de una manera invariable, pero el significado que da a los acontecimientos son variables. Los acontecimientos no son los que producen la depresión en sí, la depresión es consecuencia del significado que se da y del monólogo posterior que se tiene de ellos. Cuando el paciente puede revivir en estado hipnótico las situaciones problema, expresa las emociones que aparecen con éstas e integra un monólogo neutro o positivo delante de su terapeuta, consigue un efecto de reestructuración emocional y motivacional, ya que lo está haciendo delante de su persona referencial básica secundaria, la cual confirma y da pie a una nueva relación del paciente con su mundo interior. Esta nueva relación quizá sea una de las primeras ocasiones en las que no se fustiga ante una situación problema. Su monólogo cambia y todo lo demás, aunque siga igual, también cambia. Las inducciones posthipnóticas pueden servir de guía al paciente para darse cuenta de este círculo vicioso: monólogo negativo - emoción motivación negativa. De esta forma, podemos inducir como respuesta posthipnótica un picor o dolor en una mano siempre que aparezcan pensamientos automáticos que den lugar a una emoción depresiva o una sensación de tristeza. Cuando el sujeto es capaz de identificar su estado de humor y sus emociones con los pensamientos automáticos, comienza a romper la retroalimentación negativa 444

antes mencionada. En esta fase terapéutica, proponemos al sujeto formas de interacción que le desbloqueen sobre su autoestima negativa y su forma de hablarse a sí mismo. El monólogo que suele tener el paciente depresivo es también automático y suele estar ceñido al mensaje que recibía de forma implícita o explícita de su persona referencial básica. Poco a poco interactuamos para que el paciente en estado hipnótico pueda dirigirse a momentos de su vida en los que realizó algún tipo de acción positiva, tanto para él como para las personas con las que convivió. Desde aquí vamos construyendo un nuevo autoconcepto, tanto de su persona como de aquellos que convivieron con él. En forma de ejemplo, trascribimos una sesión en estado hipnótico con una paciente que sufría un trastorno depresivo mayor recurrente, en la que pudimos advertir, en las sesiones anteriores, que nunca se sintió deseada ni querida por su madre. Caso 3.°: "Caso María", 43 años, casada con dos hijos • Fase de evaluación La paciente sólo recordaba comunicaciones de su madre como: "no sirves para nada, no sé a quién te pareces", "me vas a quitar la vida, eres una inútil", y otras aún más fuertes que no creo oportuno enunciar. La paciente, cuanto más quería acercarse a su madre, más fácil era desembocar en una discusión entre ambas. Durante esta discusión la paciente culpaba a la madre de todo lo que le hacía sufrir por las cosas que la decía desde pequeña. Por el contrario, la madre de la paciente le trasmitía que seguía siendo una inmadura, que no

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tenía derecho a decirle eso, que ella siempre la había cuidado y había hecho grandes esfuerzos para criarla, que nunca crecería y que siempre la había necesitado para hacer cualquier cosa. Esto hacía que nuestra paciente terminara más frustrada y deprimida, y llegase, incluso en ocasiones, al intento de autolisis. • Fase de admiración recíproca Continuando con el programa terapéutico, en la séptima sesión incluimos el siguiente mensaje, como ya mencionamos, en estado hipnótico: El destino empieza y acaba en el día que fuimos concebidos. Usted, igual que todos los seres humanos, no ha elegido la familia en la que nació, fue el destino. Usted no eligió a su madre, tampoco a su padre, ni a sus hermanos. Sin embargo, desde que usted es adulta, ya puede elegir. Puede elegir con quién va a vivir, con quién puede disfrutar y sufrir, puede elegir seguir anclada en el pasado o comenzar a mirar al frente. Difícilmente podrá elegir cómo debe ser su madre, pero por supuesto puede elegir cómo será usted de madre. Puede elegir qué clase de hija quiere ser, qué clase de mujer quiere ser y qué clase de madre quiere ser. Cuando usted conduce su coche por una autovía, seguro que no está mirando continuamente al espejo retrovisor; si lo hiciera, terminaría estrellándose. Cuando se conduce, la mayor parte del tiempo miramos hacia delante, y cuando miramos al espejo retrovisor es un instante, para ver quién viene detrás, en todo caso para ver cómo nos distanciamos. Cuando somos capaces de distanciarnos, avanzamos y llegamos a nuestro... destino. 446

Nuestra paciente nos comunicó en la siguiente sesión que había comprendido la necesidad de no estar tan pendiente de lo que su madre le decía y hablarse mejor, que necesitaba una cierta distancia con su madre y que había pensado en las emociones que sintió en la sesión anterior (la que hemos trascrito) y que había determinado sacarse el carné de conducir, para así llegar a su destino. En la TIR emplearemos distintas metáforas y analogías dependiendo de la experiencia pasada del paciente, de su forma de entender la realidad, de sus conflictos y de sus relaciones ambientales. Como puede observarse en esta intervención, aprovechamos el trabajo del problema concreto, para que a la vez el paciente sea capaz de cambiar sus emociones respecto a la realidad con la que convive y pueda canalizar un nuevo orden en la relación con su personaje referencial básico. Caso 4.°: "Caso fose María"; 44 años Otra forma de intervención con pacientes que no tienen un cuadro depresivo florido, aunque estén diagnosticados como tales, o bien padecen un cuadro depresivo pero tienen como eje una personalidad obsesiva, puede realizarse de la siguiente manera: José María tenía un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, pero que realmente, haciendo un análisis de su forma de enfrentarse a la realidad, observamos que era muy rígi do y anancástico en su pensamiento. Aunque su sintomatología era depresiva, su forma de procesar y de trabajar con la información era obsesiva. La medicación antidepresiva le ayudaba a combatir sus problemas de sueño, sus dolores de cabeza permanentes y su inapetencia. Debido a que los tratamientos farmacológicos para los cuadros obsesivos como para los cuadros depresivos son similares, no nos preocupamos mucho de la fiabilidad del diagnóstico, pero sí encaminamos el proceso terapéutico a 447

modificar esa rigidez y la rumiación del pensamiento a la que sometía cualquier tarea que realizaba. Su inseguridad y duda chocaban con su capacidad en la vida laboral. Pronto nos dimos cuenta de que nuestro paciente, un varón de cuarenta y cuatro años, ejecutivo y con gran capacidad para los negocios, realizaba constantemente un análisis de todos los pensamientos que le venían a la cabeza. Después, si esos pensamientos no eran apropiados a sus ideas, se maldecía a sí mismo y comenzaba a menospreciarse y a introducirse en un monólogo negativo que le producía un gran dolor de cabeza, por lo que tenía que tomarse un tranquilizante y enclaustrarse en su habitación para allí continuar maltratándose hasta que se quedase dormido. Últimamente (cada vez con más frecuencia) no conseguía conciliar el sueño y se pasaba varios días sin salir de su casa con serios indicios de intención de autolisis. Con este paciente, en las cinco sesiones anteriores, habíamos trabajado la pauta (en términos ericksonianos) para él hasta la fecha inconsciente: pensamientos de duda e inseguridad, su dolor de cabeza, querer huir de todo, meterse en su habitación tomándose un tranquilizante para poder dormir, desconectar y tener pensamientos de inutilidad, desesperanza, humillación, etc. En este caso, en la sexta sesión en estado de vigilia, comenzamos a trabajar con el paciente: Terapeuta: Hoy vamos a trabajar su autodiálogo. Paciente: Aquello que me digo a mí mismo. T.Efectivamente, intentaremos comprender las leyes que rigen su forma de hablarse a sí mismo. ¿Cuando se dice usted algo, a quién se lo está diciendo?

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P: A una parte de mí que está en mi interior. T. ¿Puede diferenciar esa parte de su interior de la parte que comunica? P: Sí, es como si mi yo exterior le dijera cosas a mi yo interior. T. ¿Entonces siempre es su exterior el que le dice cosas a su yo interior? P: ¡Uh...!, no lo sé, vaya pregunta..., depende..., depende..., no sé. T. ¿Depende de qué? P: A veces me parece que mi yo interno habla a mi yo externo. Es decir, a mí. En otras ocasiones es mi yo externo el que comunica a mi yo interno. T.Podríamos decir que cuando usted habla de "yo externo" se está refiriendo a su yo inteligente, aquel que realiza las acciones voluntarias, que es el que resuelve un problema de matemáticas o quien decide coger una copa para beber. Mientras que el yo interno podríamos definirlo como esa parte de usted que no controla voluntariamente, que es más emocional y autónoma. ¿Está de acuerdo con esto? P: Bueno, sí, nunca me he parado a analizarlo. Pero dígame adónde me quiere llevar. T.Quiero llevarle al entendimiento y al control de su sufrimiento; pero para eso tendrá que aprender lo que sucede cuando usted se mete en su habitación para intentar dormir, por qué no aguanta el dolor de cabeza y por qué se siente tan triste y tan humillado. 449

P: Sí, de eso ya hemos hablado en días pasados y me he dado cuenta de que cuando ocurre todo esto, si me fijo, encuentro pensamientos negativos sobre mi persona y sobre lo difícil que será seguir adelante. En esos momentos me siento fracasado y sin esperanza. T.El darse cuenta de todo esto es muy importante, pero no es suficiente. Un paso más será darse cuenta de que, detrás de todo esto, hay un fallo en su capacidad para adaptarse a sus dos formas de procesar la información. Estas dos maneras de ver la realidad tienen distinta lógica, y esto ocurre en usted y en todos los seres humanos. Pero antes de enseñarle ese control, quiero hacerle otra pregunta. ¿En algún momento no es consciente de su diálogo interno? P: Creo que no estoy hablando conmigo cuando hablo con otros, cuando estoy trabajando, cuando estoy viendo un partido de tenis [nuestro paciente es un apasionado del tenis, incluso ha jugado de forma profesional, aunque en su estado habitual no ha visto un partido desde hace meses]. En este momento hemos introducido al paciente en una ilusión de alternativas, ya que es lógico que crea que no está hablando con él mismo cuando habla con otros. Pero a la vez le hacemos consciente de la parada de su monólogo negativo, cuando está entretenido con otros o realizando alguna actividad que le guste. Mientras que el monólogo negativo aparece cuando está haciendo algo monótono o se aburre, en definitiva cuando se aísla del exterior. T.Es decir, cuando está entretenido, cuando está en contacto con la vida, cuando está realizando algo que ocupa sus "seis sentidos". P: ¿Seis?, ¿no tenemos cinco? 450

T.Tenemos cinco órganos sensoriales que nos comunican con el exterior. El concepto "sentido" tiene que ver con el sentimiento y con la capacidad de nuestra mente para percibir. Este "sexto sentido" es el que le comunica con su interior y en su caso es el que le falla. El sexto es el que nos conecta con nosotros. Y en su caso algo ocurre con esa conexión para que en vez de orientarle le desoriente. Pero no se preocupe son palabras, qué más da tener cinco que quince, usted y yo sólo tenemos un propósito, dominar su autodiálogo para así no terminar deprimido en una cama a oscuras. ¿No es verdad? Ya que el paciente tiene mucha capacidad para concentrarse en sí mismo y en sus sensaciones corporales, le introducimos como un sentido más (6.0 sentido) el autodiálogo o monólogo. P: Sí, es verdad. T.Pues bien, en la próxima sesión y durante los cinco días que estaremos sin vernos usted se dará cuenta de tres cosas. No hace falta que lo apunte en una libreta, simplemente téngalo en cuenta para poder hablar de ello en la próxima sesión. Como digo, se dará cuenta de cómo coincide su malestar y su dolor de cabeza con tener un autodiálogo negativo (aspecto que ya se había trabajado), cuándo se produce el autodiálogo y cuándo no, y descubrir cuándo el diálogo es de dentro hacia fuera o de fuera hacia dentro. P: No sé si sabré hacerlo. T.No hace falta saberlo, hágalo, con eso me sobra. En la séptima sesión, cinco días después, la consulta trascurrió así: T.Bien, ¿ha sido consciente de las tres percepciones de las que

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hablamos al terminar la anterior sesión? P: Sí, de muchas cosas, primero que es cierto que mi dolor de cabeza y mi estado de tristeza están muy unidos a mis pensamientos. Segundo, que cuando estoy entretenido, o realizando alguna actividad que me complace no percibo que esté dialogando conmigo, y si lo hago es para dar confianza y aliento desde mi yo exterior al yo interior. Por último, cuando me habla mi interior a mi exterior, en ese momento me siento inseguro, con dudas, nervioso, deprimido o de mal humor. T.Hagamos un resumen de aquello de lo que se ha dado cuenta. Es muy importante darnos cuenta de que cuando nos encontramos mal tiene que ver con pensamientos o emociones que en la mayoría de las ocasiones percibimos de dentro hacia fuera, y que nos hacen sentirnos muy mal. Es también importante darnos cuenta de que en las actividades que nos complacen este autodiálogo se difumina y simplemente estamos en contacto con nosotros y la vida. Por último, al ser conscientes de estas dos cuestiones podemos estar pensando en nosotros sin tener este flujo de pensamientos irracionales y negativos. De esta forma conseguimos estar en contacto con la vida sin estar examinándonos. Finalmente, tenemos que conseguir que esto ocurra en la rutina. Ésta debe ocupar un porcentaje alto de nuestra vida, y tenemos que llevarnos bien con ella. No es sano estar continuamente en activación para que el autodiálogo de dentro hacia fuera sea percibido. Es bueno poder estar con nuestra soledad, en paz, sin grandes emociones; simplemente nos soportamos estamos con otras personas, hacemos algún ejercicio físico pero sin nada que sea laboral. Poder soportar nuestro silencio, poder convivir con nuestro silencio es necesario en 452

los seres humanos, y en su caso es crucial. Una vez que hemos conseguido darnos cuenta es más fácil vivir con nuestra rutina. En ocasiones denominamos la rutina como tranquilidad y poder sentirnos bien sin hacer nada. P: ¿Y cómo conseguiré eso? T: La mejor forma es permitir que fluyan pensamientos negativos y extraños sin hacer nada, sin que repercuta en nuestra realidad. Para que se dé cuenta del error de darle tanta importancia a estos pensamientos, le voy a poner ante varios ejercicios mentales. En la última sesión antes de irse, ¿recuerda su frase final? P: No. T.Usted dijo: "No sé si sabré hacerlo". En primer lugar, debe darse cuenta de que cinco días después no lo recuerda, pero en aquel momento esa frase colocó a su mente en un estado de duda y de inseguridad. Estas frases automáticas, a las que luego no damos la menor importancia, son como "trampas" para nuestras emociones. Estas trampas estériles nos colocan en un clima emocional que después desencadena la duda, la depresión, etc. Además, como puede volver a observar, lo que usted pensó no coincide con la realidad, ya que sí ha sido capaz de saber hacerlo. Vamos a dar mucha importancia a esta diferencia entre lo que usted piensa y lo que ocurre en realidad. Por ejemplo, no piense que una manzana cae de un árbol. ¿Qué ha ocurrido en su mente? P: He visto una manzana caer de un árbol y luego he querido borrarlo. T.Ahora piense que me voy a morir en este momento de infarto de 453

miocardio. P: No puedo. T.Por favor, píenselo con todas sus fuerzas. P: Ya lo he pensado. T. ¿Estoy muerto? P: No. T.Ahora piense que quiere coger este bolígrafo [el bolígrafo está en mi mano]. P: Ya está. T. ¿Lo ha cogido? P: No. T.Por último, no piense en el color verde. P: ¡Uh! T. ¿Qué ha pasado? P: Que he pensado en el color verde. T: Esto es. Usted acaba de demostrarse a sí mismo que hay una gran diferencia entre pensar y hacer, entre pensar y ocurrir, y entre querer pensar algo negativo o que no existe y pensar precisamente en aquello que no queríamos pensar. Esta es una de las leyes del pensamiento que hoy aprenderemos. En nuestro pensamiento intelectual no podemos pensar

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aquello que no existe; para poder pensar en algo que no existe, primero lo tenemos que pensar como que existe y luego lo tacharemos, lo borraremos o haremos cualquier cosa para poder quitárnoslo de la cabeza. Eso sí, primero tuvimos que pensar en la existencia de ese hecho u objeto. Esto, para usted, es otra "trampa". Cuando se dice "no quiero preguntarme lo que tengo que hacer", en ese momento ya lo está haciendo. Esto es así ya que lo negativo sólo existe en el lenguaje, que es una parte de nuestro pensamiento; pero en nuestro pensamiento visual sólo podemos ver aquello que existe. Si no existe en la realidad, podemos imaginarlo, de tal forma que si yo le digo que imagine un elefante violeta con manchas blancas y con la cabeza de hipopótamo, podrá verlo, aunque no exista en la realidad. Sin embargo, si yo le digo "no llegue tarde", lo que ocurrirá es que primero imaginará lo que es llegar tarde y luego tacharemos o haremos algún esfuerzo para quitar esa imagen. Además, si es un adolescente y le dice su padre: "no llegues tarde", lo que pensará en primer lugar es "llegar tarde". Esto le trae emociones que aunque no sean positivas en las relaciones con sus padres, pueden ser emociones interesantes para él. La conducta posterior será que se le olvida la hora y llega tarde. Podríamos decir que ese padre, al no saber las claves del pensamiento humano ha comunicado "llega tarde, es divertido, yo me enfadaré con mamá y tú te sentirás el centro de atención, además te verás mayor. No me harás caso y eso te gusta. Ya no tienes que hacer lo que papá dice. Saltarse las normas es interesante, aunque haya bronca, que haya bronca en casa también es interesante". Todo este relato aparece como un flash emocional al pensar "llegar tarde" si eres un adolescente. Cuando usted se dice "no te preguntes", lo que piensa primero es "que no te tienes que preguntar" y la emoción que te viene como un flash, te hace ver 455

en tu mente "que no vales para nada, que eres un inútil, que estás en tu habitación, que te duele la cabeza, que no quieres vivir". Posteriormente, como si fueras un autómata, te encuentras en tu habitación con todo este proceso y gran dolor de cabeza. Como estará observando, no siempre decimos a nuestro interior aquello que queremos comunicar desde el exterior. Hay una regla básica en la teoría de la comunicación humana. Ésta dice: "Cuando el comunicante dice un piropo y el receptor percibe un insulto, el comunicante ha comunicado un insulto". La comunicación es definida por quien la recibe, no por quien la emite. Ya hemos demostrado que no todo lo que pensamos ocurre o es verdad. También hemos podido diferenciar pensar de realizar. El notario que certifica no debe ser el pensamiento, sino la realidad. Dejemos que las cosas ocurran y entonces las vivimos como reales. Un porcentaje muy alto de nuestro pensamiento sólo está compuesto por "emociones con título". P: ¿Emociones con título? T.Sí, por ejemplo, tenemos miedo, rabia o tristeza y le ponemos el título: he realizado mal el trabajo, he llegado tarde o no he facturado el suficiente dinero. Y no siempre es así. En la mayoría de las ocasiones estamos tristes, rabiosos o con miedo porque ocurrieron en nuestro pasado situaciones que nos hicieron sentir así, y ahora cada vez que algo tiene que ver con aquello, aparece la misma emoción. Muchas de estas emociones son las respuestas de nuestra adaptación al ambiente. Lo mejor es aceptarlas sin ponerlas título, sólo reconocer que somos humanos y que podemos sentir emociones negativas. Además, hay más negativas que positivas. ¿No lo sabía? 456

P: No. T.Pregúntate cuántas emociones positivas puedes localizar, y luego cuántas negativas. La emoción tiene, sobre todo, un motivo; adaptarnos al ambiente. Parece que ha sido evolutivamente más económico diferenciar múltiples emociones negativas. Por ejemplo, positivas tenemos: felicidad, alegría y pocas más, mientras que negativas tenemos: rabia, tristeza, miedo, rencor, odio, asco, repugnancia, ira, pena y muchas más. Somos así, no lo hemos inventado ni usted ni yo. P: Comprendo. ¿Y qué tengo que hacer para aceptar todo este flujo de emociones? T: Algo muy complicado y difícil: nada. No hacer nada. Vivir lo positivo y lo negativo que hay dentro de usted. No estoy diciendo que se vuelva un masoquista. El masoquista disfruta y busca el dolor. Le digo que hay que aceptar lo bueno y lo malo. Quien lo hace así crece y evoluciona. El crecimiento siempre va unido a la aceptación del dolor. Los niños crecen físicamente con fiebre. La palabra adolescencia significa dolor. Quien no acepta el dolor no puede crecer, ya que sólo acepta una parte de sí mismo y paradójicamente la parte no aceptada sale con más vigor. Ahora siéntese en el sillón de hipnosis. Le ayudará la siguiente inducción. P: De acuerdo. T.Ahora imagínese que se encuentra en el campo. Es un día de mucho calor. Se encuentra en alguna parte que le resulta muy conocida, bien por haber estado allí, bien por haberla visto en alguna película o foto. Se tumba en un lugar de ese campo, resguardado del calor..., y mira el cielo..., ve las nubes..., unas nubes blancas en un cielo azul muy intenso..., observa cómo estas nubes se mueven por encima de usted. Van circulando desde un lateral a 457

otro de su campo de visión..., las observa detenidamente..., su tamaño..., su espesor..., su movimiento..., su color..., y las sigue con su mirada..., ve cómo vienen..., y luego se alejan..., las nubes vienen y se van..., vienen y se van..., lentamente..., al ritmo que marca el viento..., vienen y se van..., nunca se le ocurriría querer pararlas..., las nubes son un espectáculo..., usted es el espectador..., un espectador que disfruta de la naturaleza..., del espectáculo de la naturaleza..., las nubes vienen y se van..., y usted las observa..., simplemente..., maravillado por el espectáculo. Ahora imagine que su mente es el cielo y sus pensamientos son las nubes..., y usted esta ahí tumbado..., como un espectador..., observando ese espectáculo de la naturaleza humana..., observa cómo los pensamientos vienen y se van..., en ese cielo que es su mente..., los observa detenidamente..., con todo detalle..., sin otra intención que observarlos..., sólo observa..., algunos pensamientos son más interesantes..., otros son poco interesantes..., tanto unos como otros los observa..., tumbado..., a gusto..., sin más..., los pensamientos vienen y se van..., vienen y se van..., déjelos pasar..., como hacía con las nubes..., renuncie a seguirlos..., las nubes desaparecen..., los pensamientos desaparecen..., vienen y se van..., irán desapareciendo poco a poco..., su cielo será limpio, sin nubes..., su mente será limpia, sin pensamientos..., y.., sin darse cuenta..., su mente quedará en blanco..., sentirá sueño..., un sueño profundo..., que se apodera de usted..., se va a dormir..., siente sueño..., un sueño dulce y profundo..., se duerme..., tiene sueño..., cada vez más..., duerme..., profundamente..., profundamente..., a un ritmo lento..., todo viene y se va..., nada permanece..., duerme..., nada es constante..., se siente bien..., profundamente... Ahora imagine, en lo más profundo secuencia: Cuando le duela la cabeza, se nervioso, imagínese que su yo interno es usted, que le puede cuidar, que le puede 458

de su pensamiento, la siguiente encuentre humillado, deprimido o una persona muy importante para proteger y aconsejar. Hable a esa

persona de todo lo que necesita de él, todo lo que le haría sentirse acompañado y comprendido, dígale con todo detalle lo que debe hacer por usted, cuéntele qué necesita para ser feliz, cómo deberían ser las cosas, qué tendría que ocurrir para sentirse tranquilo y en paz, dígale a ese personaje qué le falta. Después espere y anote lo que siente en ese momento, lo comentaremos en la próxima sesión. En la octava sesión nuestro paciente comenzó de la siguiente forma: P: Esta semana han ocurrido cosas que me gustaría comunicarle. T.Estupendo, ¿qué ha ocurrido? P: He sido capaz de tener autodiálogo sin sentirme mal. Además, ha pasado algo que me ha parecido extraño. Es como si estuviera hablando con mi madre cuando le pedía a mi parte interior lo que necesitaba, lo que quería para sentirme bien y tranquilo. Y lo más curioso es que, después, con el paso de los días, ya no tuve que pedir nada, simplemente lo hacía y eso me hacía sentirme seguro. T.Bien, son las consecuencias de ser adulto, uno ya no necesita pedirle nada a su madre, lo realiza y ya está. ¿Qué ocurre cuando realiza las cosas sin más? P: Nada, que a veces las hago bien y otras no. T. Y cuándo no las realizaba, ¿qué ocurría? P: Que estaba en una constante lucha y sufrimiento. T.Sí, eso era lo que usted sentía, ¿pero en la vida qué ocurría? P: Nada, al final todo seguía igual. 459

T.Creo que lo ha comprendido muy bien. Si hemos pedido permiso y no lo recibimos, es como si no tuviéramos derecho a realizarlo. Pero fuera de nosotros, todo sigue igual. P: Ahora soy yo quien me doy ese permiso. T.En realidad, poca gente más podría hacerlo, darse cuenta de todo lo que le ha dado cuenta y disfrutarlo es realmente un cambio. Nuestro paciente necesitó otras cuatro sesiones de seguimiento y consolidación para hacer frente a sus dudas. Posteriormente seguía teniendo dudas, eso no cambió, lo que cambió fue lo qué hacía con ellas. Aprendió a relacionarse con su interior como si estuviera hablando con esa persona que le da apoyo, y ya lo creo que lo daba. Para terminar con la forma de enfrentarnos desde la TIR con los trastornos del afecto o del ánimo, diremos que es importante seguir un guión terapéutico ceñido a la pauta rígida y patológica tal como ya lo refería Erickson. Posteriormente daremos herramientas a nuestro paciente para que la flexibilice, para ello trataremos de ofrecerle en el "aquí y ahora" unos cambios, en su experiencia, en la relación con el terapeuta tal como definió Merton Gill. Es como si retrocediéramos al momento donde el paciente se queda fijado y le diéramos la herramienta que le permite cortar el ancla. La diferencia con otros modelos es que en la TIR no señalamos ni interpretamos de forma manifiesta, sino que damos herramientas para que las experiencias correctoras cambien los tics mentales que hasta ahora producían esa rigidez La relación terapeuta-paciente en estos trastornos es fundamental que sea más que nunca recíproca. El paciente debe colocar su conflicto con el aquí y ahora, en un momento dado y normalmente en estado hipnótico, en el mismo plano de correspondencia, y desde este punto poner el cuentakilómetros de su autoestima a cero y a partir de ahí avanzar en su crecimiento 460

independientemente de las curvas y las montañas que haya que cruzar. En definitiva, utilizar todas las habitaciones de la morada. 5.4. Trastornos de la conducta alimentaria El empleo del estado hipnótico para tratar trastornos del comportamiento alimentario es un hecho evidente. No obstante, en ningún momento se ha pretendido (al menos en protocolos con rigor científico) utilizar la hipnosis como única estrategia de intervención en estas patologías tan graves. La inserción de la hipnosis en determinados momentos, dentro de un programa de tratamiento más global, será la forma más conveniente teniendo en cuenta los resultados de numerosas investigaciones (McGlashan, 1969; Hilgard y Banyai, 1976). Para poder explicar estas ventajas del estado hipnótico en algunos momentos de la intervención con anoréxicas o bulímicas (volvemos a expresarnos en femenino al ser éstos dos trastornos fundamentalmente de mujeres), es necesario tener en cuenta algunas nociones teóricas de la alimentación y del desorden en la estructura, tanto personal, familiar y social, que se produce en una paciente que sufre un trastorno del comportamiento alimentario (utilizaremos siempre el femenino ya que un 90 o 95% son mujeres). Vamos a dar un repaso a estos trastornos tal como hicimos con los trastornos de ansiedad y afectivos. Asumimos que el estudio de la anorexia, bulimia y la sobreingesta alimentaria debe ser desarrollado desde una perspectiva multiprofesional y multimodelo. Para nuestra intención de explicar la intervención con hipnosis en estos trastornos, tendremos, sobre todo, en cuenta la parte relacional y psicológica de estos trastornos. Realizamos un estudio global. Nos basaremos en la conexión de la alimentación con las emociones y de éstas con las relaciones interpersonales. 461

En TIR, sabemos por experiencia que el intento de realizar psicoterapia de tiempo limitado en los trastornos del comportamiento alimentario no sólo no es posible, sino que es un error. En los trastornos del comportamiento alimentario tenemos que actuar como en los trastornos psicóticos o en los trastornos por adicciones: con psicoterapia de larga duración y con un vínculo terapeuta-paciente muy arraigado, rayando en muchos momentos la dependencia del paciente con el terapeuta, aspecto que no ocurre en los tratamaientos de tiempo limitado. Sin embargo, la TIR puede ser un estupendo marco de tratamiento para encarar momentos puntuales de los trastornos del comportamiento alimentario, es decir, sabiendo que el tratamiento global es de larga duración, aspectos como el vómito compulsivo, la toma de laxantes, o incapacidad para comer, o para dejar de robar, se pueden resolver en pocas sesiones con procedimientos de la TIR. Por tanto, la TIR ha desarrollado una serie de estrategias muy eficaces para estos trastornos y que, dentro de un marco multidisciplinar y multimodelo, pueden conseguir sacar al paciente de los distintos callejones sin salida en los que se encuentra. Króger asegura que los hábitos alimentarios son un reflejo de las necesidades afectivas y de la situación mental de la persona. La necesidad y la situación con respecto a la ingestión de alimentos están íntimamente ligadas desde la más tierna infancia. La ingestión de alimentos es una experiencia que no sólo tiene una base nutricional. Cuando un ser humano ingiere alimentos, de alguna manera establece una relación con su entorno. Ello no sólo ha encontrado su plasmación en numerosas frases hechas (una frase alemana dice: "el amor pasa por el estómago"), sino que también el órgano necesario para comer, nuestra boca, queda durante toda la vida al servicio de la ternura y el amor. 462

Cuando el niño es amamantado, percibe el primer consuelo al malestar físico propio del hambre así como al apego con su madre (padre, etc.). No existe, por tanto, en la primera etapa de la vida una función vital que sea tan importante como la ingestión de alimentos. La satisfacción del hambre produce una intensa sensación de seguridad y bienestar. El contacto de la piel, con el cuerpo cálido y suave de la madre que le alimenta, le trasmite al lactante la sensación de ser querido. Además, succionar y beber del pecho de la madre le produce una sensación agradable en los labios y la lengua. De esta forma, el sentimiento de ser alimentado, protegido y querido queda fundido en un sentimiento único y aparece como insuperable en las primeras experiencias del lactante. La zona del cerebro con mayor número de sinapsis en el nacimiento es aquella que controla la boca. Es por la boca por donde el bebé conoce lo que toca, todo lo que cae en sus manos va a la boca. Este reflejo eleva la probabilidad de encontrar alimento, tarea primordial en este momento. Pero también necesita de ciertos controles de seguridad; para ello el bebé segrega numerosa saliva, que sirve de protector ante sustancias no comestibles o peligrosas. Ahora el afecto y el cariño de los que le rodean es el mejor certificado de atención y por tanto de ser alimentado, cuestión crucial para la supervivencia, por no ser aún autosuficiente. Así las cosas, la necesidad afectiva no es un sentimiento banal. De alguna forma, la evolución de la especie ha escogido este sentimiento como el catalizador, en el ser humano, del instinto maternal de protección de sus crías. Los rasgos del bebé están diseñados para disparar este afecto, así como el llanto y sus movimientos al tener hambre. La boca es la parte más avanzada en los procesos neurológicos en esta etapa, con ramificaciones y sinapsis con la zona del hambre y las zonas donde se originan los afectos. Cuando la boca succiona, el bebé siente placer, mitiga el dolor fisiológico del apetito y establece una comunicación de tranquilidad en el ambiente 463

Él sentimiento de acogimiento está íntimamente ligado al proceso de ingestión de alimentos. Como ya hemos indicado, ingerir alimentos no es sólo un proceso fisiológico. El sentimiento de ser querido y cuidado, ligado a la ingesta, queda grabado y jamás se pierde en la vida futura. Queda establecida la relación, "alimento con amor", de tal forma que si posteriormente tenemos un déficit de amor (hambre de amor), esta carencia puede compensarse comiendo exage radamente para "rellenar el vacío de cariño", negando la comida o vomitándola y así expresar con esta negación al alimento que no admite el afecto que recibe. Por otra parte, la ingestión de alimentos reaviva estados de ánimo y los sentimientos vividos en épocas pasadas. Proust relata en su libro En busca del tiempo perdido el siguiente sentimiento: Levanté la cuchara hasta la boca después de haber introducido un pequeño pedazo de pastel. En el momento en que el líquido con el pastel tocaron mi paladar, me estremecí con la extraordinaria experiencia que apareció en mí. Como venida de la nada me había invadido una inmensa felicidad cuyo origen no conocía en absoluto. En la denominada alimentación "a demanda', el lactante en sus primeros meses de vida decidirá por sí mismo los horarios de sus comidas. Cuando el lactante tenga hambre y llore, deberá ofrecérsele inmediatamente el pecho o el biberón. El niño también podrá decidir la cantidad de alimento que desea tomar. No se le forzará a comer y sólo se le reducirá la cantidad de alimento siguiendo una prescripción médica. El lactante tampoco será despertado para alimentarse. Se le cambiará sólo cuando esté satisfecho y casi dormido. A partir del cuarto mes de vida, el niño podrá esperar un poco, jugará consigo mismo, mirará y escuchará, con lo cual se tendrá la posibilidad de adaptarlo a un determinado esquema de horarios.

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Más importante que el método de alimentación utilizado es la postura de la madre hacia el niño. Si la madre no trata al niño con cariño, si está ausente cuando le da de mamar o tiene prisas y nervios, el niño puede desarrollar tendencias agresivas contra ella. Esto hace que adopte una postura ambivalente hacia la madre y viceversa. Los sentimientos contrapuestos determinan ciertas reacciones vegetativas. Uno de ellos es el de los vómitos, es decir, el cuerpo está preparado para asimilar los alimentos, pero esto lo hace en condiciones emocionales normales. Cuando las emociones no son positivas, el organismo se altera y puede rechazar los alimentos a través de espasmos o vómitos, constituyendo una primera manifestación de un posterior desarrollo neurótico. El cólico del lactante, propio de los tres meses, aparece estadísticamente con mucha más frecuencia en madres inseguras y nerviosas, que trasmiten su tensión al bebé, y así se forma un círculo o espiral viciosa entre los llantos del niño y la creencia de la madre de que éste tiene hambre. Por ello le da más alimentos, el niño no los asimila por la tensión y los vomita a la vez que siente gran dolor cólico. En definitiva, tal como Spitz señaló ya en la década de 1940, los niños que son bien alimentados y con buenas normas de higiene, pero que no reciben el cariño, sobre todo en calidad suficiente, tienen posteriormente muchos problemas, e incluso si esta falta de atención afectiva dura más de cinco meses en el primer año de vida, provoca, en un número muy alto de casos, la muerte por trastorno alimentario. En 1798 Hufenland se había referido a esta circunstancia en su libro Las artes para alargar la vida de las personas. En esta obra refería que la causa de las muertes de los lactantes era la separación de éstos de sus madres y el trato sin cariño en un orfanato.

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Con todos estos datos podemos concluir, tras numerosas experiencias clínicas y personales, que lo de aquellos padres preocupados cuando preguntan al pediatra sobre qué hacer cuando sus hijos "no les comen nadó' y el niño no padece ninguna enfermedad orgánica, es más bien una indicación de un trastorno de relación (comunicación) que de alimentación. "Por lo tanto, para que un tratamiento sea eficaz en un trastorno del comportamiento alimentario, es condición necesaria saber qué ocurre en lo relacional." La conexión estado de ánimo-alimento es muy estrecha. Los animales tienen una relación armoniosa con el entorno a través de su alimentación (cadena alimenticia). Las horas de las comidas son el peor momento para mantener conversaciones conflictivas y conducen con frecuencia a una escalada de enfrentamiento. Por el contrario, la buena presentación óptica y el buen ambiente en la mesa complacen no sólo en el comer, sino también para mantener un buen estado de ánimo. La mayoría de los alimentos que consumimos no están contaminados ni se encuentran caducados. Cuando una comida nos sienta mal, no sólo hay que analizar los alimentos, sino que hay que tener en cuenta con quién hemos comido, de qué hemos hablado y cómo nos hemos sentido. El placer de la comida no se ve reducido, sino aumentado por los aspectos externos. Precisamente porque la alimentación está unida en el subconsciente a la necesidad de cariño mencionada. La alimentación sin amor significa decepción, lo cual puede provocar problemas de salud si se repite de forma continuada. La ingestión de alimentos no sólo tiene una estrecha relación con la necesidad de recibir cuidados y cariño, sino que constituye con mayor exactitud un proceso de comunicación. Las personas que comen mucho tienen la comida como una de sus pocas alegrías en su vida. No comer sería como aislarse de los encantos de la vida. 466

El acto de comer es eminentemente social, sirve como forma de comunicación y de identificación con el grupo al que se pertenece, y a través de él van a manifestarse las culturas de los pueblos. Por los sentidos nos relacionamos con el exterior y el gusto es uno de ellos. El gusto, la comida, sirve para comunicarse. La anoréxica y la bulímica pierden este sentido comunicacional con relación al alimento, y la comida, así, se convierte en un proceso solitario y a veces vergonzoso. Por eso, en el período de recuperación, resulta conveniente que vuelvan a comer acompañadas y en sitios públicos. "Por el gusto nos relacionamos con los cuerpos sápidos a través de las sensaciones que provocan" (Inmaculada de la Serna, 1997). Al gusto le excitan el apetito, el hambre y la sed, y de esta forma se protege el organismo para aportar las energías requeridas. No sólo la lengua) uega un papel fundamental en el gusto, ya que se sabe que las personas a las que se les corta la lengua siguen teniéndolo, si bien algunos sabores fuertes pueden vivirlos como dolorosos. Por otra parte, la cantidad y sensibilidad de las papilas gustativas varía mucho de unas lenguas a otras. El placer de comer se da en todas las épocas y edades. La necesidad de comer, que al principio es un instinto y una necesidad vital, por efecto de la cultura se convierte en gastronomía. La gastronomía es el conocimiento razonado de cuanto se refiere al hombre des de el punto de vista de su alimentación. El apetito suscita una sensación agradable siempre que no vaya asociado al hambre. El placer de comer es común con los animales; sólo se necesita hambre para aplacarlo. Pero el placer de la mesa es diferente y exclusivo del hombre; se precisa apetito que es diferente del hambre.

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La comida tiene un componente de sociabilidad que se pierde en la bulimia y con frecuencia en la anorexia: prefieren comer solos y tampoco paladean el alimento. Una segunda conclusión sería: "La forma de comer y lo que comemos tienen un valor tanto fisiológico y emocional como comunicacional. Van unidos unos con los otros, inseparables. Cuando no podemos comunicar emociones con palabras o gestos, podemos hacerlo a través de lo que comemos y cómo comemos". En la historia de la humanidad nunca había habido tantos alimentos y de tanta calidad disponible durante tanto tiempo como en los países occidentales industrializados. Simultáneamente, los trastornos alimentarios se han convertido en un problema del comportamiento muy extendido con una incidencia que se calcula gira en torno al 3,5% entre el grupo de alto riesgo. Éste está constituido por mujeres entre 11 y 35 años de edad. • Microcontexto en el trastorno del comportamiento alimentario En los trastornos del comportamiento alimentario hemos encontrado dinamismos microcontextuales variopintos, ya que una vez más debemos diferenciar unas anorexias y unas bulimias de otras. Los contextos familiares de las pacientes anoréxicas y bulímicas no son únicos, incluso encontramos microcontextos que no tienen aparentemente ninguna situación especial. La bibliografía y los múltiples estudios publicados sobre las relaciones familiares como precursores de estas pacientes han quedado a mi entender obsoletas para explicar estos trastornos tan complejos. A la anorexia o a la bulimia se llega desde los trastornos de personalidad, desde la depresión, la fobia, el trastorno obsesivo-compulsivo, la dismorfobia, la psicosisis y muchos otros caminos. De la misma forma, la estructura microcontextual es variopinta y no podemos señalar como en otros trastornos claves de reconocimiento. No obstante, hemos encontrado una dinámica 468

microcontextual que cuando sucede da lugar a un pésimo pronóstico en la solución de la paciente. Esta dinámica suele darse sólo en chicas y es la siguiente: La estructura microcontextual es triangular y totalmente anormal, ya que el TÚ no existió como tal, el TÚ terminó siendo el propio YO, ya que la paciente termina siendo la confidente de su madre, la madre de sus hermanos y la compañera de su padre. El OTRO es un ausente que la seduce y que la provoca desde una situación no de padre, sino de compañero y rival de la madre. Por tanto, en la adolescencia, cuando se intenta eliminar o superar al TÚ, se ve a sí misma, apareciendo esa necesidad de eliminación del cuerpo y del ser que se percibe en ese espejo en el que se mira el adolescente para luego destruirle. Se trata, pues, de una autoeliminación. La clásica y sana destrucción simbólica de la imagen del TÚ y del OTRO en la adolescencia se vuelve una destrucción autolítica y nada irreal.

Figura 5.9.

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5.4.1. Anorexia nerviosa • Rechazo de la comida como equivalente del rechazo a la relación Desde siempre, la no ingesta voluntaria está muy relacionada con una señal o comunicación. Esta comunicación ha cambiado de unas culturas a otras. En el principio del Cristianismo y durante la Edad Media, el ayuno voluntario se entendía como una forma de llegar a Dios. El ascetismo implicaba que ayunar era sacrificar la vida material y estar sólo en contacto con la espiritualidad. No comer suponía estar más cerca de la perfección espiritual. El hambre acercaba a la penitencia de la purificación formando parte del ritual. Por otro lado, el estudio de la anorexia desde el punto de vista histórico ha estado muy vinculado a la psiquiatría hasta nuestros días. Simmonds en 1914 encontró una caquexia con atrofia del lóbulo anterior de la hipófisis, que originó una investigación del sustrato orgánico de esta enfermedad. En la actualidad sabemos de la necesidad multidisciplinar para conocer las bases etiológicas de la anorexia nerviosa. De esta forma, el conocimiento del péptido integrador denominado neurotensina por Hoebel nos da muestras de los descubrimientos neurofarmacológicos que necesitamos para combatir estos trastornos. La psicología social, por otro lado, está ayudando a plantear cada vez tratamientos más eficaces. Sin duda hoy nadie discute la necesidad de psicologizar el tratamiento de la anorexia nerviosa. Desde esta perspectiva, se ha reconocido, en estos últimos años, cómo se puede llegar ala anorexia desde múltiples caminos patológicos. Podríamos decir que la anorexia es la consecuencia posterior o el final de una trayectoria patológica que pudo comenzar con una depresión, un cuadro obsesivo, fóbico, psicótico, etc. También, tal como indican recientes 470

investigaciones, son variopintos núcleos de personalidad los que pueden desarrollar finalmente este trastorno. Una vez más, no habrá dos tratamientos iguales en la anorexia. El estado hipnótico puede proporcionar una vía de comunicación inusual en otras técnicas, ya que interviene ante un elemento común de todas ellas: La alexitimia. La dificultad para advertir y trasmitir las emociones dañadas es una constante en las anoréxicas. Es difícil que estas pacientes no puntúen alto en este constructo de personalidad. De esta forma, la hipnosis nos ayudará como ninguna otra técnica a mejorar esta dificultad de trasmitir las emociones que tienen estas pacientes. Garfinkel y Garner han destacado el papel de la distorsión de las percepciones internas en las pacientes anoréxicas. El concepto de conciencia corporal o identidad corporal no se limita a la imagen corporal, sino que se extiende a la percepción e interpretación de los estímulos interoceptivos. Los sujetos que desarrollan anorexia nerviosa nunca han aprendido la conexión entre los impulsos básicos y las situaciones generadas por los estímulos biológicos o del entorno que conducen a la resolución del impulso. Destaca cómo las pacientes describen sentir gran confusión acerca de su estado interno, desde el principio del tratamiento, y parecen estar desprovistas de pensamientos y sentimientos que reflejen sus experiencias personales. Presentan una sutil confusión en el etiquetaje afectivo que está en consonancia con la definición de alexitimia dada por Sifneos. Sifneos en 1974 define la alexitímia como "la dificultad para expresar verbalmente o describir sentimientos y una ausencia o disminución de su fantasía'. Desde múltiples escuelas se destaca la presencia de características clínicas que se ajustan al constructo de personalidad alexitímica en estas pacientes.

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• Sintomatología general de la anorexia nerviosa La anoréxica tiene como síntoma central un rechazo radical a la ingestión de alimentos, que la conduce a un IMC (índice de masa corporal) por debajo de 17. Hallamos el IMC con la siguiente ecuación: peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado. Es natural que la paciente (90% de los pacientes siguen siendo mujeres) tenga un trastorno menstrual en forma normalmente de amenorrea secundaria. También la paciente sufre de un estreñimiento crónico, en muchas ocasiones motivado por el abuso de laxantes y diuréticos. Son frecuentes también los vómitos y una reducción de la actividad vagal con hipotonía, bradicardia y reducción del volumen cardíaco. Es importante reflejar aquí que el paciente al reducir su peso también reduce su miocardio y, lo que es fundamental para su futuro, también reduce su masa cerebral, su sustancia gris, de tal forma que en numerosos casos se produce por esta reducción una psicosis orgánica, que hace muy difícil el entendimiento verbal con la paciente. Otros efectos secundarios de esta caquexia son la hipoproteinemia, trastornos hormonales, electrólisis y formación de edemas. Además de estos efectos secundarios propios de la falta de alimentación correcta y de las medidas purgativas, la paciente tiene una discrepancia entre su estado corporal y la imagen que percibe tanto de sí como de su cuerpo. Resultan del todo normales la hiperactividad motora, el retraimiento en las relaciones sociales por el temor a aumentar su peso y el orgullo ante cualquier pérdida de peso. • Indicadores tempranos

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Como indicadores tempranos encontramos un aumento importante en la actividad física. Puede estar apuntada a varias tareas que tienen que ver con el deporte, subir escaleras en vez de utilizar el ascensor, saltar en su habitación sin parar, no sentarse, uso injustificado de laxantes y de vómitos autoprovocados, rechazo de la comida y la disminución de las horas de sueño, aislamiento social, ausencia de menstruación o el retraso en la primera menstruación cuando todavía no se ha tenido, imagen distorsionada de su propio cuerpo, negación a comer en compañía, son elementos a tener en cuenta sobre todo en la adolescencia. No obstante, lo mejor que se puede hacer es dirigirse a un profesional en estos cuadros que diagnostique el estado real de la persona. Es habitual encontrar en nuestras consultas madres que están aterrorizadas sin motivo, pero también tenemos familias que llegan un poco tarde. • Datos estadísticos Una de cada dos chicas entre 15 y 16 años cree que su peso es elevado. De ellas, el 12% se ven obesas. Mujeres 90% de prevalencia. Primeras manifestaciones desde los 7 años. Mayor manifestación en la pubertad; en la actualidad entre 11 y 35 años. • Factores desencadenantes Son varios los factores desencadenantes que se han podido separar en el análisis de la anorexia nerviosa. Un primer factor desencadenante confirmado por numerosos autores es la ambivalencia afectiva entre los padres. Podríamos decir que no son padres definidos en sus afectos, se quieren pero 473

se menosprecian, no pueden estar juntos pero tampoco separados. Si a esta ambivalencia le sumamos alguna pérdida, tal como la separación de los abuelos o el abandono del núcleo familiar de una hermana mayor, las posibilidades en personas con predisposición aumentan. Un factor esencial como desencadenante de la anorexia nerviosa es la separación de los padres. Algunas de las anoréxicas que he tratado me decían: "Nunca he visto a mis padres tan unidos como ahora que tengo esta enfermedad". La búsqueda de identidad propia del sexo, las primeras experiencias eróticas y la rivalidad entre hermanos ponderan prácticamente igual como desencadenantes. Algunos estudios de índole psicodinámica apuntan como elementos desencadenantes las dificultades con la identificación del papel de mujer, que se rechaza a través de esta enfermedad donde no hay signos físicos de mujer, no tiene menstruación, etc. Un chico y una chica anoréxico/a, al igual que un chico y una chica obeso/a, prácticamente no tienen diferencia respecto a su físico. Los desplazamientos de los impulsos sexuales que afloran en la pubertad hacia el ámbito oral son interpretados por estas teorías dinámicas como un mecanismo de defensa de desplazamiento y regresión. Estudios sobre las familias afectadas han aportado elementos comunes. Entre ellos tenemos los de familias opresivas, que dan a los hijos una protección desmesurada y que niegan los conflictos. Estas familias hacen partícipes a sus hijos de los conflictos entre los padres y les hacen en ocasiones mediadores o mensajeros. Sin embargo, estas familias son muy rígidas en sus planteamientos. Minuchin entiende el comportamiento de la anoréxica como la lucha por el poder de la hija frente a sus padres en el marco de una relación demasiado 474

estrecha. El cuerpo de la paciente se convierte en el último lugar en que intenta colocar los límites a las exigencias de los padres y obtener así un poco de autonomía. Selvini-Palazzoli observó que en la familia nadie parece dispuesto a asumir abiertamente la dirección y tomar decisiones por cuenta propia. Es imposible que se establezcan pactos abiertos entre dos componentes de la familia. Detrás de un aparente consenso y armonía matrimonial se esconderá la decepción profunda y recíproca que nunca se aceptará abiertamente. Son familias en las que hay mucha probabilidad de que se rechace cualquier tipo de comunicación. El rechazo de los alimentos parece estar en consonancia con el estilo de interacción familiar. Este comportamiento concuerda especialmente con la postura de sacrificio de grupo, en el cual el sufrimiento en el juego por la superioridad constituye el mejor movimiento. En estas familias, las figuras femeninas son muy autoritarias, sea la madre o la abuela. Los padres suelen permanecer fuera de la esfera afectiva (padre ausente) ya que son ignorados, en secreto o abiertamente, e infravalorados por las madres, por lo que reaccionan retrayéndose incluso más y, en consecuencia, las madres creen que su posición dominante debe ser afianzada con más fuerza. Se establece una percepción mutua entre los padres de que ambos piensan que es el otro el que tiene gran influencia en la familia. Esta situación incorrecta de tablas determina, en gran medida, la percepción clínica de estas familias con respecto a la transformación de las formas de relación. No obstante, tal como indicábamos al principio de este apartado, las familias de las anoréxicas son tan distintas y tienen tantas cosas en común como las familias de las no anoréxicas. Hay un rasgo bastante habitual en la familias de 475

las cerca de cuatrocientas anoréxicas y los seis anoréxicos que he podido tratar: la negación de los conflictos entre los miembros y la mayor comunicación de los miembros de la familia tras el diagnóstico de la anorexia. Esta mayor comunicación en muchas ocasiones es para discutir o tener verdaderas secuencias de conflicto entre ellos, comunicación al fin y al cabo que antes del diagnóstico no ocurría. "Me atrevería a definir la familia como un grupo de personas que tienen lazos de sangre y que pueden convivir a pesar de tener conflictos entre ellos." • Tratamiento En nuestro protocolo de intervención en anorexia nerviosa con la TIR, se recalca la única utilización de consulta ambulatoria, ya que si la paciente necesita de hospitalización, en ese momento la psicoterapia que establecemos es puramente de apoyo. En nuestra experiencia con pacientes hospitalizadas por un cuadro anoréxico severo, es conveniente no realizar planteamientos psicoterapéuticos que no sean la mera modificación de conducta de los hábitos morbosos de alimentación y purga. El haber introducido análisis en momento de hospitalización ha producido un distanciamiento peligroso en la relación de confianza y respeto que tiene la paciente con el terapeuta, perdiendo una gran oportunidad de mantener esta relación cuando la paciente vuelva a un encuadre ambulatorio. Una pieza esencial en el tratamiento de estas pacientes es tener en cuenta que nos enfrentamos a una enfermedad que tiende a hacerse crónica, y por lo tanto tenemos que dosificar nuestros esfuerzos, ya que en pocos días podemos perder lo elaborado y superado en meses o años. Los trastornos del comportamiento alimentario son patologías que necesitan de un diseño de intervención concienzudamente trazado, en el que es conveniente que haya recursos para situaciones de emergencia. Cuando esto no es así, se produce un desgaste tanto en los equipos como en la familia 476

de la anoréxica y la bulímica, que culmina con la hospitalización de la paciente como medida de seguridad por fallar otras intervenciones menos intrusivas pero que no tuvieron en cuenta detalles cotidianos de estos trastornos. Nuestro planteamiento de intervención tanto en anorexia como en bulimia lo exponemos después de comentar la sintomatología y los elementos determinantes de la bulimia. 5.4.2. Bulimia nerviosa El concepto de bulimia desde el punto de vista etimológico proviene de bou, prefijo aumentativo cuya traducción sería "gran" o "inmensa' y `limus", "hambre". Por lo tanto, podemos denominarlo como "hambre insaciable". La traducción "hambre de buey" es una traducción errónea del término "bous", "buey". Es curioso cómo los autores que traducen bulimia como "hambre de buey', en otros momentos denominan a ésta como "hambre canina". Tendríamos que ponernos de acuerdo si el hambre es de buey o es canina cuando nos referimos a la bulimia. De aquí que también se denomine a la bulimia nerviosa como "cinorexia". El prefijo "cino" en griego es "perro". Este cuadro se desarrolla habitualmente en una serie de secuencias:-Alteración de la imagen corporal. Decrementode la autoestima y del control de sí misma. Realizaciónde un ayuno que dura un tiempo, pero que culmina con un atracón hasta hartarse. Posteriormente,debido al malestar físico y al sentimiento de culpa por 477

haber perdido una vez más el control, se provoca el vómito y/o se utilizan medidas purgativas como laxantes o diuréticos. Despuésla cadena vuelve a comenzar, creándose una espiral patológica de muy difícil solución. En la fase del atracón podemos diferenciar una anticipación y una planificación de éste, durante el que la paciente busca la soledad y prepara con todo detalle dónde va a suceder. Después nos refieren un momento de gran ansiedad parecido a la que puede tener cualquier drogodependiente, produciéndose la rápida y descontrolada ingesta. En este momento se produce algo muy importante para que siga esta pauta, una sensación de alivio y relajación que refuerza el proceso. El sentimiento de vergüenza y de culpa junto con el malestar físico, la fatiga y los dolores abdominales son la antesala del vómito autoprovocado en ocasiones sin necesidad de esfuerzo. La precipitación de los ataques es múltiple y muy vinculada con sentimientos y emociones tanto positivas como negativas. Los más comunes son la ansiedad, la infelicidad, la soledad, el estrés, el aburrimiento, la depresión; pero también pueden ser la alegría y la euforia. La bulimia nerviosa, también denominada hiperorexia, además del hambre insaciable, se manifiesta con sintomatología depresiva, conductas plurimpulsivas, cleptomanía, politoxicomanía, conducta sexual mórbida. Es muy natural que la bulímica mantenga un peso normal, no teniendo el deseo de bajo peso de forma masiva, por lo que puede pasar desapercibido en su entorno durante muchos años, y ser esto un indicador de mal pronóstico. La bulimia nerviosa es un trastorno muy grave, tanto o más que la anorexia nerviosa; de hecho, es uno de los cuadros con más incidencias de autolisis. Pero por el hecho del vómito y del consumo de laxantes y altas dosis de diuréticos, las pacientes pueden tener un fallo renal y cardíaco al 478

producirse con frecuencia hipocloremia y hipopotasemia, además de frecuente alcalosis metabólica. Otros efectos secundarios de estos comportamientos anormales con la comida son la diarrea y la costipación, caries dentales, parotiditis, esofagitis y descalcificación ósea. • Personalidad La primera impresión es de fuerza y de autodominio, independencia, ambición y autocontrol. La imagen es totalmente diferente a la que tienen de sí mismas, que está marcada por una sensación de vacío interno, absurdidad y un estado de ánimo pesimista y depresivo como consecuencia de unas formas de pensar y comportarse que producen en ellas sentimientos de desamparo, pudor, culpa e ineficacia. La idea que tienen de sí mismas y el ideal que desearían alcanzar están muy distantes. Las pacientes viven estas discrepancias de una forma positiva a los ojos de la sociedad y negativa en su fuero interno. En muchas ocasiones provienen de familias con un trato impulsivo entre sus componentes y en las que reina un fuerte potencial violento. Existen pocas ataduras en el seno familiar, y por tanto un alto grado de estrés en la vida diaria y un comportamiento con escaso éxito para resolver los problemas bajo una gran presión social en el aumento del rendimiento. De esta forma, las pacientes asumen pronto tareas de responsabilidad y funciones de padres. El propio sentimiento de no ser lo suficientemente capaz y de estar sometido, en cierta medida, a los caprichos e irresponsabilidad de los padres, se controla y compensa mediante un comportamiento extremadamente cuidadoso; el aspecto débil y necesitado de la propia persona se reprime y finalmente se traduce en bulimia. Se tienen bastantes impresiones clínicas de que las pacientes bulímicas 479

son, con especial frecuencia, víctimas de abusos sexuales. 5.4.3. Tratamiento con TIR en anorexia y bulimia Ziolko, al hablar de disorexia, menciona que la anorexia y la bulimia nerviosa son dos polos de una misma enfermedad. Nosotros no sólo confirmamos esta impresión de Ziolko, sino que es difícil no encontrar en una misma paciente momentos bulímicos y anoréxicos a lo largo de su anamnesis. Como ya expresamos anteriormente, nuestro protocolo de intervención es multidisciplinar, multimodelo y con un encuadre y una logística muy detalladas. No es éste el lugar para definir la amplia amalgama tecnológica que utilizamos, pero sí vamos a señalar los elementos más relevantes: En el ámbito ambulatorio, la paciente tiene un terapeuta tutor con el que realiza toda la labor de análisis y de cambio psicoterapéutico. Este terapeuta tutor no tiene contacto con la familia y está perfectamente conectado con los terapeutas que la atienden y que se relacionan con amigos y profesores de la paciente. Es muy probable que para técnicas muy determinadas y especializadas, como veremos posteriormente, intervenga otro profesional que realiza su técnica y sale del tratamiento sin más. El tratamiento nunca durará menos de tres años, aunque la paciente se encuentre perfectamente. Eso sí, si la paciente tiene una clínica normalizada, se irán distanciando las consultas. Lo normal es tener dos o tres consultas semanales con la paciente y una al mes con la familia. Se trata la comorbilidad desde un planteamiento centralizado, pero teniendo múltiples intervenciones para los distintos procesos que vayan surgiendo. El tratamiento psicoterapéutico, por lo tanto, debe ser precoz, 480

psicologizando rápidamente el cuadro flexible y prolongado En el planteamiento teórico de la TIR, en el tratamiento de la anorexia y la bulimia, ha ido surgiendo cada vez con más fortaleza la idea de expresión final de un proceso patológico previo. Es decir, al comportamiento anoréxico o bulímico se llega desde múltiples estructuras patológicas, no siendo éstas tanto cuadros comórbidos como escalones previos que no se han resuelto y que posteriormente han dado lugar a trastornos del comportamiento ali mentario. Esto no quiere decir que no encontremos trastornos anoréxicos y bulímicos como cuadro fundamental y original. Además, estos cuadros originales tienen peor pronóstico que aquellos en los que percibimos estructuras previas patológicas que han terminado desarrollando un comportamiento anoréxico o bulímico. De esta forma, encontramos pacientes que llegan a la anorexia y a la bulimia desde los cuadros depresivos, obsesivos-compulsivos, fóbicos, trastornos de la personalidad, psicosis, cuadros somatomorfos, etc. En estas ocasiones hemos comprobado que cuando mejoran las estructuras patológicas previas, el cuadro anoréxico o bulímico mejora. Por último, hemos encontrado una gran ayuda en la inserción en el tratamiento de profesionales como asistentes sociales, fisioterapeutas, pedagogos e incluso animales de compañía. No olvidemos que estos trastornos nos han sorprendido a la comunidad científica con el paso cambiado y aunque son muchas las mejoras encontradas en estos últimos diez años, todavía tenemos que descubrir los tratamientos definitivamente eficaces. Pongamos ahora un tratamiento tipo para una paciente que tiene un cuadro anoréxico actual, aunque en el pasado tuvo episodios bulímicos con vómitos. Nuestra primera intervención consiste siempre en trabajar con la paciente un hecho que pocas veces ha admitido: aceptar que tiene una enfermedad 481

muy seria. Planteamos las cosas muy claras desde un principio. No nos sirve querer engañarla con falsas promesas. Somos muy claros y concisos en los objetivos con ella. Conseguir el consentimiento y la fijación a la terapia de dicha paciente es primordial en estos primeros estadios del tratamiento. La primera maniobra después de conseguir que la paciente admita estar enferma, será conseguir un nivel de autoestima suficientemente alto para encarar sus conflictos emocionales sin expresarlos a través de su cuerpo. Para ello es necesario rodear de una aureola de relatividad las creencias estéticas. Todo ello sin confrontar con la paciente; nos hemos dado cuenta de que al proceder de esta forma nunca tendremos a la paciente en contra, y esto es una pieza fundamental. Nunca hay que cortar el cordón umbilical de la relación, sea cual sea la situación. Relativizando somos capaces de mantener un clima de tranquilidad y así conseguimos que no se aleje hacia extremos peligrosos. Relativizar es colocarnos en el centro como espectadores y nunca como actores del drama. La única actriz es la paciente. Es muy normal que en los primeros meses, sobre todo si nos encontramos ante un IMC entre 15 y 19, que prescribamos el síntoma. Es decir, que le prescribamos a la paciente que vomite, que coma bulímicamente o incluso que el próximo día no coma nada. Ahora bien, a cambio, el siguiente día comerá de forma completamente sana y normal. De este modo le damos a entender a la paciente que puede relacionarse con toda confianza con los extremos. "Hoy actuarás de anoréxica o de bulímica y mañana actuarás con un comportamiento alimentario totalmente normal." Este juego suelen aceptarlo sin muchos problemas. Para ellas es interesante poder sentir que controlan.

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Es precisamente así como conseguimos que hagan este trato, demostrarnos en la realidad que pueden dominar tanto el ayuno como la bulimia o la alimentación normal. Con esta estrategia ganamos terapéuticamente siempre. Si la paciente cumple con el trato, estamos dando pasos de gigante hacia su normalización. Lo que haremos en estos casos es suavizar nuestro extremismo. Es decir, vamos poco a poco haciendo tratos en los que no tiene que ser ni tan anoréxica ni tan normal en su comportamiento alimentario. Cuando esto se realiza durante meses, sin darse cuenta la paciente y sin gran esfuerzo por nuestra parte comienza a tener conductas cada vez más sanas, la enfermedad deja de absorberla y sus decisiones suelen ser cada vez más saludables. Si, por otra parte, no ha podido cumplir el contrato, entonces ella misma está dando en la realidad muestras de su descontrol y su falta de capacidad para manejar las riendas, por lo que será más fácil que se someta a un tratamiento más riguroso sin resistencia, incluso cooperando. No olvidemos que si no hacemos esta estrategia, la anoréxica tiene la impresión mágica de que cuando quiera puede controlarlo, como pasa con las toxicomanías. Otra forma de llamar a esta técnica es "lograr el control a partir del descontrol planificado". Cuando la paciente tiene un IMC inferior a 15, nuestra recomendación es el ingreso sin más preámbulos. Otra estrategia que introducimos tempranamente en el tratamiento es el manejo de la paciente de su IMC, con lo que le indicamos que nos comente su parecer sobre la silueta de alguna de sus amigas o de las personas de la consulta. Después calcula el IMC de esas personas y confrontamos los resultados con su parecer primero. Posteriormente comentamos sus distorsiones cognitivas y exponemos en un diálogo poco presionante y en 483

ocasiones irónico: "¿Es posible que esta distorsión también puedas tenerla entre la percepción de tu cuerpo y la realidad, medida con el IMC?". Con todo esto no pretendemos que la paciente admita la distorsión, simplemente queremos que nos hable de estos datos y que pueda a su ritmo poder "metabolizar su distorsión". La meta es conseguir hacerla entender que ella sigue encontrándose gorda con un IMC de 17, y sin embargo indica que su amiga María está muy bien físicamente y cuando realiza el IMC de María encuentra que ésta tiene 20. Basándonos en esta incoherencia, podemos, reestructurar los pensamientos de la paciente, pero siempre respetando su ritmo y su defensa. Como podrá observar el lector, queremos desde muy pronto conseguir, eso sí sin prisas, que la propia paciente nos indique que lo que le ocurre es una enfermedad seria, y en, segundo lugar, que todo lo que piensa sobre su cuerpo y su forma de llevar la vida es consecuencia de tener esta enfermedad. En la TIR intentamos con todas nuestras energías que la paciente se vaya convirtiendo en su propio terapeuta. Cualquier ocasión en la que la paciente quiere realizar alguna actuación autónoma, se la reforzamos aunque sepamos que es estéril para el tratamiento. Volvemos a recordar nuestra idea principal: la paciente es la única actriz, nosotros somos espectadores. Muchas pacientes, por el contrario, necesitan una verdadera tutorización de su vida y su existencia. En estos casos, cuando son incapaces de vivir con la más mínima autonomía, cambiamos el planteamiento y reorganizamos los objetivos. Hay pacientes con las que debemos tener un solo objetivo: que no se mueran, que no se quiten un solo gramo más. Pero el objetivo no es que cojan kilos ni que se curen. Mantenemos como el mejor de los tratamientos y de los objetivos el mantenimiento crónico de su enfermedad crónica. Hay pacientes que cada vez que ganan medio kilo, después pierden dos, y en sus 484

condiciones eso puede ser nefasto. Por lo tanto, la interacción siempre está muy vinculada al perfil de la paciente y a su situación biopsicosocial. En estos trastornos empleamos la hipnosis para tranquilizar a la paciente, para conseguir que pueda dejar comida en el estómago y salve su angustia, para que pueda aprender a mejorar su alexitímia o sus percepciones interoceptivas distorsionadas y para poder introducir imaginaciones y visualizaciones de su cuerpo, tal como haríamos con una desensibilización sistemática. También hemos tenido buenos resultados, en estado hipnótico, para conseguir conciencia de su relación con su persona referencial básica y a partir de ahí que sea capaz de organizar su relación a través de la psicoterapia. Lo que no hacemos es entrar en un análisis de los conflictos más intrapsíquicos. Pensamos que la anorexia y la bulimia son dos cuadros demasiado "psicóticos" para ser tratados con psicoanálisis. Sin embargo, las estrategias de inspiración psicoanalítica de apoyo pueden servir como referente. La restauración de conductas alimentarias saludables, junto con la regulación del estado emocional y las conductas anómalas de la paciente, serán las siguientes etapas que trabajar. Es muy importante encontrar un apoyo familiar adecuado y proceder con el tratamiento de la paciente de forma independiente al de su integración social. El grado de pérdida de peso no es un factor negativo de pronóstico para todos los autores. Sin embargo, niveles muy bajos de albúmina y calcio en suero presentan una alta correlación con cursos de desenlace fatal. Caso 5.°: "Caso Blanca", 18 años, estudiante 485

Primera consulta: enero de 2004. Última consulta de tratamiento: julio de 2004 (28 sesiones). Seguimiento: al menos 8 años. • Fase de evaluación Blanca es uno de esos casos que estremecen a cualquiera en la primera sesión. Cuando la vi, estaba sumergida en una espiral en la que comía a escondidas, hasta ahogarse literalmente, antes de haber terminado con un bocado ya se estaba metiendo otro, haciendo mezclas extrañas como cereales con aceite mezclado con queso, leche, tomate, cogiendo comida de la basura, robando la comida de un supermercado, comiéndolo con mendigos, yendo a lugares que estaban en ruinas para poder esconderse y estar a solas. Después de estos tre mendos atracones intentaba vomitar, pero curiosamente no podía, ella se define como una "persona de no devolver"; eso sí, tomaba cantidades muy elevadas de laxantes como el Agiolax y se ponía enemas a un ritmo de dos o tres al día. Después de darse el atracón parecía literalmente "que estaba embarazada", "[...] notaba las venas en la tripa igual que una embarazada", "con una sensación de que iba a explotar y sin poder moverme en bastante tiempo, ya que no podía dar un paso". Todo este cuadro mejoraba cuando el laxante hacía efecto. Me trasmite que todos estos atracones ocurren sin que se dé cuenta conscientemente de lo que hace, "[...] tomo la comida como si me estuviera rebelando contra algo, contra mí misma, como si me estuviera castigando por algo", "[...] mientras tanto es como si no me diera cuenta, no me entero de las cosas, no me acuerdo de las cosas, y después de comer me doy asco, me siento que no me puede controlar, me siento morir". En varias ocasiones se 486

autolesionó con cuchillas. Estos atracones comenzaron de alguna forma desde muy pequeña, refiere que hacia los cuatro o cinco años "ya comía después de comer en casa de su abuela"; allí comía galletas a escondidas después de comer e incluso cuando la abuela se iba se hacía tostadas ella sola. Había necesitado dos ingresos que duraron varios meses y que mejoraron toda esta espiral de atracones, que volvieron a aparecer pasado un tiempo. Tiene en estos momentos un IMC de 35. Blanca, en enero del 2004, no salía de casa, no tenía contacto con nadie que no fueran sus padres o su abuela, cumplía todos los epígrafes para diagnosticarla de una fobia social. Ella refería que "no podía ver a nadie con ese cuerpo, se avergonzaba de sí misma", había dejado los estudios a pesar de ser una fantástica estudiante. Cuando exploré más a fondo los motivos por los que no quería salir, me reconoció que sabía que si salía volvería a darse atracones como los de antes; además en la última época consumió varios tipos de drogas: marihuana, cocaína, ácidos. Tenía literalmente miedo a su descontrol y a no ser capaz de rechazar tanto la comida como estas sustancias. Por último, como había robado varias veces y la habían pillado, también tenía problemas legales que la producían mucho temor. En ese momento se cayeron todos los epígrafes para el diagnóstico de una fobia social. La familia de Blanca la componen una hermana cuatro años mayor que estudia el último curso de su carrera, sus padres y su abuela, a la que visitaba todos los días mientras sus padres se iban a trabajar. A la hermana sólo la ve en verano, manteniendo con ella una relación de mucho cariño y muy buena relación.

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Las comidas de la familia las define como sosas y cada uno por su lado. Come sola y tan sólo cena con sus padres. Estas cenas me las escenifica como una situación en la que tres personas se ponen delante de un plato de lechuga y comienzan a hablar de lo importante que es dejar de darse atracones. Los padres suelen entrar en una disertación de cómo deben ser las cosas mientras ellas les mira y en ocasiones se aburre. Hasta que no se diagnosticó su trastorno de bulimia no comían juntos desde hacía mucho tiempo (más o menos desde que ella tenía tres años). Lo curioso es que Blanca, antes de entrar en el terreno de la bulimia, tuvo un proceso anoréxico muy intenso en el que se quedó con un IMC de 16, pero los padres no fueron conscientes de este trastorno, como tampoco lo fueron cuando ella se drogaba y llegaba a casa de madrugada con 16 años. Cuando entrevisté a los padres, sentí que estaba delante de unos padres que querían y adoraban a su hija, que estaban superpreocupados por la enfermedad y que realmente sufrían con esta situación. Me sorprendió mucho que unos padres así estuvieran tan ciegos en los episodios anteriores. Sólo se dieron cuenta de la situación cuando Blanca suspendió todas las asignaturas y pidió un día que o la ingresaban o podía hacer cualquier cosa. Nunca se me ocurriría culpar a nadie de la enfermedad de una persona, y menos culpabilizaría a unos padres de la anorexia o la bulimia de su hija, tal como han hecho otros autores. Pero sí que es muy extraño encontrarte con unos padres que tienen preocupaciones y miedos completamente comunes, pero que no se han enterado de un proceso que estaba sucediendo en su hija desde hacía más de 14 años, y que poco a poco iba aumentando su descontrol en muchos sentidos: sociales, escolares, penales, etc. Con esta información realicé el CHSV. Una vez hipnotizada, Blanca refiere una primera situación que la viene a su mente. En esta situación hay una parte de realidad y hay otra simbólica o inventada. Ésta fue la secuencia:

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Roberto: 1,2,3, dentro... ¿Qué hay en tu mente interior que luche contigo? ¿Qué ocurre para que te rebeles contra ti? Blanca: Hay un tirachinas. R: ¿Qué hace ese tirachinas? B: Tira chinas al estómago. R: ¿De qué están hechas las chinas que tira el tirachinas? B: Es una salchicha. R: ¿Y quién tira esa salchicha? B: Yo, pero en chiquitina. R: ¿Estás cabreada? B: Sí, es que soy yo pero de niña pequeñita. Hoy me he encontrado una salchicha en el cuarto de baño, y mi abuela lo ha visto y se ha creído que era mía, que la había escondido, pero no era mía, se le había caído a mi sobrina, que tiene un año. Cuando era pequeña siempre iba con un tirachinas a todas partes, y me veo tirando la salchicha mordisqueada que me he encontrado hoy con el tirachinas de pequeña a mí misma de mayor. R: ¿Desde dónde lo tiras adónde? B: Al estómago... Sí, desde mi boca al estómago..., como si estuviera viéndolo desde mi cabeza al estómago. R: Y cuando llega la salchicha desde tu boca al estómago, ¿es bien acogida? 489

B: No lo sé porque es todo negro y hueco. No se ve nada, mi estómago es negro y hueco. R: ¿Qué sientes ahí? B: Vacío, está todo oscuro. R: ¿Se está bien ahí? B: No, se está muy mal. R: ¿A que ése parece? B: Se parece a cuando estoy comiendo mucha cantidad de comida; tengo la misma sensación al ver lo que estoy viendo. En muy pocas ocasiones he podido recibir una definición más explícita de una depresión. Una segunda situación en el CHSV inmediata a la anterior fue: Blanca: Estoy en un cumpleaños, fui con mi hermana, pero no la veo, tengo ocho años, me veo sola sin hablar con nadie, con una cara de vergüenza, como siempre, todos los niños jugando y comiendo, y yo en un rincón muerta de vergüenza. Viene la madre del chico del cumpleaños y me dice: "Blanca, no comes?", y yo la respondo "No, no, no tengo hambre". Todos los niños comiendo superbién, y yo por dentro pensando: "Me comería todo, tengo mucha hambre y me gusta todo", pero no podía moverme y me quedé sin comer. Ahora me viene a _la mente en casa de mi abuela; después de comer, mis tíos se iban a la despensa y cogían un bollito de chocolate, mis tíos después de comer comían bollitos de chocolate. Y yo lo hice, después de comer me comía en la despensa a solas bollos de 490

chocolate, me veo comiendo después de comer a solas en la despensa. La última situación que ocurrió en este CHSV fue: Roberto: Ahora recuerda una situación donde fueras muy feliz, el día más feliz que te venga en este momento a tu mente. Blanca: Estoy con mi padre, mi hermana y mi madre, y mi padre está haciendo "plasta de galletas". R: Háblame con todo detalle de qué ocurrió en ese momento. B: Estamos mi hermana y yo (con tres años) en la mesa de la cocina mirando a mi padre, mi madre está a la derecha secando unos platos y mi padre nos dice: "Ahora os voy a descubrir la comida más rica del mundo, una comida que he inventado yo, la plasta de galletas. Cogemos el vaso le echamos un culito de leche, se cogen seis galletas María, se estrujan mucho en el tazón, se echa un poco de leche y se remueve y ya está la plasta de galletas". R: ¿Cómo te sentías en ese momento? B: Muy bien, estábamos todos juntos, éramos muy felices. R: ¿Qué edad me has dicho que tenías en ese momento? B: Tres años. R: ¿Ésta situación la recuerdas a menudo? B: No, pero ahora la veo como si me estuviera pasando, mi padre tiene un jersey gris, mi madre tiene el mandil puesto, y mi hermana tiene un pijama rojo y yo verde, de estos enterizos, estamos en Castellón. 491

R: ¿Has vuelto a tomar plasta de galletas? B: Todos los días, ahora caigo en que me doy atracones con la plasta de galletas, con la plasta de queso con pan, con la plasta de tomate, aceite y cereales... R: _y cuando comes todo eso, ¿qué sientes? B: Dejo de estar en este momento y me traslado a otro momento, es como si no estuviera aquí. Con estos tres sucesos suspendí la sesión con el CHSV teníamos muchos contenidos y muchos datos para trabajar. Es como si Blanca dejara de sentir la familia unida y feliz desde que se vinieron de Castellón a Castilla La Mancha, por un traslado laboral del padre. En ese momento la madre también se puso a trabajar y no se veían prácticamente, ya que en numerosas ocasiones los padres tenían turnos nocturnos. Pasaba la mayoría del tiempo con su abuela o con alguna vecina. Durante muchos años Blanca padeció de enuresis, y en varias ocasiones la vecina tuvo que cambiarla y ponerla pañales (ya con doce años). Podríamos decir que su inconsciente asoció la unión familiar, la felicidad y el equilibrio con el día de la plasta de galletas, de tal forma que intentaba volver a ese momento realizando plastas de galletas, en este caso adultas, como si pretendiera encontrar la situación emocional positiva repitiendo la secuencia de comer plasta de galletas. Esta forma de proceder es una constante en el ser humano, es habitual que las personas vuelvan al lugar donde vivieron en la infancia cuando se les da un diagnóstico de enfermedad mortal, o que comamos, veamos o realicemos conductas similares a aquellas que quedaron grabadas en nuestra mente como momentos de seguridad o bienestar. 492

De alguna forma el cerebro de Blanca consiguió lo que se proponía, la familia volvió a estar unida gracias a sus atracones, por lo tanto se reforzó la necesidad de seguir con los atracones. La secuencia sería la siguiente: una familia unida que tiene su momento cumbre en la escena de la plasta de galletas y posteriormente se divide y se disgrega, y Blanca pretende repitiendo la plasta de galletas en forma bulímica que ocurra de nuevo la unión, y ésta sucede ya que los padres se unen para ayudar a su hija, se convierte en la protagonista de la familia, aunque esta vez de forma patológica. Blanca había llamado de muchas formas la atención y había pedido ayuda con comportamientos variopintos, pero sólo la bulimia fue eficaz. Tal como me dicen muchas anoréxicas y bulímicas: "Nunca he visto en muchos años a mis padres tan unidos como ahorá'. ¿Como se va a salir de esta situación enfermiza con tanto beneficio secundario? Juicio diagnostico (DSM IV-TR): Eje1: Bulimia nerviosa (307.51). EjeII: Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20). EjeIII: No aparecen en este momento. EjeIV: Problemas académicos, familiares, sociales y legales. EjeV: EEAG (enero de 2004) = 25. • Fase de admiración recíproca El tratamiento de Blanca se basó en tres principios: Controlarel descontrol, permitiendo que el descontrol ocurra de forma controlada.

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Trabajandosobre las habilidades para crecer emocionalmente de Blanca. Que pueda vivir emocionalmente como una persona de 18 años y no estar secuestrada por un sistema emocional de una niña de 3 años. Insertandocapacidades que ya tiene para provocar cambios en su autoconcepto y su imagen personal. Trabajarcognitiva y emocionalmente el abandono y la soledad. Consiguiendoque pueda imaginar realizar su deseo de familia unida y que pudiera posteriormente lograr este deseo con su familia. Cambiandosu autodiálogo y esquemas emocionales totalmente irracionales y patológicos en este momento. Trasmitiendode múltiples formas esta idea a Blanca durante todos los meses que duró el tratamiento: "El atracón se cura comiendo". De esta forma, hicimos una verdadera psicoterapia y una psicoeducación alimentaria. Prescribimos a Blanca que siguiera con los atracones ya que en un principio le sería imposible poder controlarlos, de tal forma que cuanto más se prometía no darse el atracón, más atracones se daba, produciendo un verdadero caos en su autoimagen y su autoconcepto. En definitiva, entraba en una verdadera depresión, tal como definió con su estómago oscuro y vacío. Para contrarrestar esta realidad que vivía Blanca, propusimos una intervención al estilo de Nardone: "Blanca de aquí a la próxima sesión te darás un atracón tal como estás haciendo últimamente los lunes, miércoles y viernes de 18 a 20 horas. Es muy importante que cumplas esta prescripción y no te los des los martes, jueves, sábados y domingos, ni tampoco los lunes, miércoles y viernes a otras horas. Pero es fundamental que te los des estos días a la hora que te prescribo". 494

Con esta prescripción pretendemos controlar el descontrol, permitiendo que el descontrol continúe, pero esta vez de forma controlada. También a los padres le prescribirlos lo siguiente: "Deben comprar la comida que Blanca utilice habitualmente para darse un atracón, y colocar toda esta comida en la encimera de la cocina junto a un letrero que diga: "Comida para que Blanca se dé un atracón. Por favor, no tocar". Los padres comprendieron pronto que lo absurdo de la prescripción era similar a lo absurdo de la situación de atracones que tenía la hija. Dejaron de discutir en las cenas delante de un plato de lechuga sobre lo que tenía que hacer Blanca, y le propusimos a la madre que hiciera todos los días comida muy rica y que la comieran todos juntos, invitando a Blanca a que comiera si quisiera varios platos. La idea era la siguiente: "Es mejor que coma mucho con vosotros y no un atracón a escondidas, es mejor que coma muchas veces y no hacer ayuno para culminar con un atracón, es mejor que coma comida rica y saludable, y no los potingues que se prepara a escondidas para darse el atracón". Con estas prescripciones cambiaron muchas cosas en el clima familiar y en la relación de Blanca con sus padres. Por supuesto que Blanca se saltaba en muchos momentos las prescripciones, pero esto no la producía un problema con ella, sino conmigo y además cuando las cumplía había sido capaz de obtener un día sin atracón. Poco a poco Blanca comenzó a cumplir las prescripciones o mejor dicho comenzó a no cumplirlas del todo, y dejó de darse atracones. Nos dijo en la sesión 17: "No me doy atracones porque me gusta la comida que hace mi madre y además no puedo darme un atracón con el estómago lleno". Son innumerables las intervenciones que hicimos con Blanca, no podemos trascribirlas, y por supuesto poco a poco fue advirtiendo en mí una referencia que la permitía su enfermedad ya que no la quitaba los atracones de un 495

plumazo, sino que incluso se los prescribía. Poco a poco se fue afianzando en sí misma, fue adquiriendo confianza, se dio cuenta de que mi admiración era incondicional, no era tan importante lo que hacía, sino lo que ella representaba para mí, ella era más que sus comportamientos anormales y enfermos. • Momento terapéutico de inflexión En la sesión 17 se produjo un cambio esencial, en estado hipnótico se la llevó al día en que fue capaz de dejar de lado el chupete, de poder separarse de su muñeco preferido, de poder dejar de orinarse en la cama, de poder dejar las drogas y de poder separarse de alguna amiga para ella importante. Se le dijo que si su cerebro había sabido cómo hacer para superar esos momentos, que dejara que también pudiera hacer lo mismo con los atracones. Fue una sesión muy catártica y a la vez de crisis, me parece que en ese momento fue cuando dejó atrás de verdad el chupete, el osito, la cama mojada, las drogas y las amigas. En ese momento se despidió desde lo afectivo que creo que todavía no lo había hecho, aunque no lo realizara con su conducta. Fue un momento terapéutico de inflexión. En la consulta 18 me dijo: Blanca: Les he dicho a mis padres que se diviertan, que no estén tan pendientes de mí, creo que ya sé cuidarme; si ellos se divierten y me dan confianza, yo me sentiré con posibilidad de hacer cosas sola. R: Es como si en un principio estar todos juntos fuera de nuevo bueno, ¿pero ahora temes que si tú te separas de ellos, vuelvan a distanciarse entre sí? B: Quizá la separación de mis padres flotó durante mucho tiempo en mi casa, necesito verles juntos y felices para poder seguir adelante. 496

R: ¿Y si no quieren estar juntos algún día? B: Primero que intenten estar juntos y felices, después ya veremos. • Fase de contemplación Hacia la sesión 22, junio de 2004, no tenía atracones, estaba haciendo un curso de verano de lenguaje de signos, había hecho la preinscripción para la universidad (por casualidad, Psicología) y mantenía una relación con sus padres muy distinta a la del principio, tenía de nuevo amigos que había hecho en este curso y salía de vez en cuando con ellos. Sigue teniendo muchas oscilaciones emocionales y ella sabe que quizá no podamos darla el alta hasta dentro de unos 8 o 9 años. Estará en observación al menos una vez cada seis meses, pero ya no tiene que venir semanalmente a consulta y tiene una vida muy autónoma; eso sí, sabe que en cualquier momento de crisis bien sus padres o ella misma pueden pedir consulta. 5•4.4• Sobreingesta compulsiva (no clasificado en el DSM IV-TR) El trastorno por sobreingesta compulsiva es un cuadro menos agresivo que la anorexia y la bulimia nerviosa, pero no por ello poco importante. La sintomatología predominante es: episodios recurrentes de atracones, con una ingesta más rápida de lo normal en la que la paciente come hasta sentirse desagradablemente llena. Puede comer grandes cantidades aunque no tenga hambre, y generalmente a solas. Después del atracón siente una sensación de culpa intensa y un estado depresivo y de automutilación. Cuando la paciente recuerda los atracones, siente un profundo malestar, aunque luego no pueda frenar la vuelta a tenerlos. La incidencia suele ser de dos días de atracones a la semana como mínimo. 497

La intervención con TIR va encaminada al control de los impulsos con las estrategias expuestas en el anterior apartado de anorexia y bulimia, y con el empleo de hipnosis para el control de la ansiedad y el malestar físico. La intervención que realizamos es, generalmente, semejante a la efectuada en los trastornos afectivos. Para terminar este capítulo, hay investigaciones que relacionan los trastornos del comportamiento alimentario con los trastornos de personalidad, y el nexo aparece en más del 70% de los casos. Es decir, más del 70% de las pacientes anoréxicas y bulímicas (trastorno del comportamiento alimentario en el eje 1 en el DSM-IV) tienen un trastorno de personalidad en el eje II. S.S. Trastornos psicosomáticos Si seguimos los postulados básicos de Lipowsky (autor del libro ¿Por qué las cebras no tienen úlcera), en 1969, la salud y la enfermedad son estados determinados por múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales, y no hay una línea clara de demarcación entre ellos. Para Lipowsky, los acontecimientos a un nivel cualquiera de organización, desde el molecular al simbólico, pueden repercutir en todos los demás niveles. Así, el diagnóstico médico no debe limitarse a la identificación de una entidad clínica particular, sino que debe, además, considerar la situación total del paciente. Se deben tener en cuenta los factores psicosociales al plantear medidas preventivas y terapéuticas, y tener en cuenta que la relación establecida entre el paciente y aquellos que se ocupan de él influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento. La psicoterapia es eficaz cuando los factores psicológicos contribuyen de manera significativa a la precipitación, manteniendo o exacerbando una enfermedad en una persona determinada.

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Como podemos apreciar, sin lugar a dudas, Lipowsky en este momento ya estaba refiriéndose a la interacción recíproca que se produce entre los acontecimientos biológicos, psicológicos y sociales no sólo para originar el trastorno psicosomático, sino también para su tratamiento y mejoría. Como muestra de intervención de la TIR en los trastornos psicosomáticos, vamos a exponer un cuadro típico: la hipertensión arterial y su relación con el sistema nervioso autónomo. Como ya vimos, puede ser neutralizado y equilibrado en estado hipnótico. Utilicemos la hipertensión como paradigma del tratamiento en cuadros psicosomáticos. • Microcontexto trastorno psicosomático o dolor

Figura 5.10. En estos trastornos encontramos estructuras propias de los trastornos de ansiedad, afectivos, comportamiento alimenticio, etc. Es decir, encontramos estructuras variopintas dependiendo del trastorno que simboliza el órgano dañado o la manifestación somática del conflicto emocional. El YO no tiene capacidad de expresar emociones y lo hace por el órgano simbolizante. Es habitual la comunicación en el microcontexto: "Te duele" en vez de "te quiero". • Hipertensión arterial como intervención tipo de la TIR en trastornos psicosomáticos La sangre simboliza la vida, es su sustentador natural y simboliza la individualidad. Cada gota de sangre contiene toda la carga genética del 499

individuo, y con ella podemos descifrar su individualidad. La presión sanguínea es expresión de la dinámica del ser humano y se deriva de la interacción del fluido sanguíneo con las paredes de los vasos que lo contienen. Cases (2000), en el Hospital Clinic de la Universidad de Barcelona, establece una relación directa entre la activación del sistema nervioso simpático y la hipertensión arterial. En su investigación, Cases indica que la hiperactividad simpática es la causa y no una consecuencia de la elevación de la presión arterial. Además, evidencia que la hiperactividad simpática se asocia con la sensibilidad a la sal y la resistencia a la insulina, que es otro factor de riesgo cardiovascular. El sistema nervioso simpático tiene dos influencias sobre la presión arterial, una a corto y otra a largo plazo. A corto plazo regula el tono vascular a través de la organización de los vasos y la resistencia arteriolar, mediante el reflejo de los barorreceptores que se encuentran en el seno carotídeo y cayado aórtico. Éstos responden a los cambios de la presión arterial, para posteriormente regular el flujo eferente que va al sistema nervioso central, eferencias que se evalúan en el área rostral ventrolateral bulbar. Allí se ubica una zona presora ventrolateral que elevaría la presión arterial, y una zona inhibidora ventromedial que bajaría dicha presión mediante aferencias del sistema nervioso central a esta región. De igual forma y también a corto plazo, el sistema nervioso simpático regula el gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca mediante eferencias al sistema nervioso central. A largo plazo el sistema nervioso simpático interviene en el equilibrio hidrosalino mediante la reabsorción tubular del sodio. De esta forma, la 500

membrana vascular cambia a éste su permeabilidad pasiva. Por otra parte, también interviene en la secreción de renina. Otro de los elementos a largo plazo de intervención del sistema nervioso simpático con la hipertensión, es que éste regula la segregación de noradrenalina y adrenalina, muy importantes en la producción de efectos tróficos en el sistema cardiovascular. La noradrenalina es liberada por los terminales simpáticos y la mayoría de ésta es recaptada por los propios terminales simpáticos; por ello, los niveles de noradrenalina se han utilizado como índice de actividad nerviosa simpática. Los individuos hipertensos muestran más niveles de noradrenalina que los normotensos. Además, los individuos que desarrollan posteriormente una hipertensión arterial tienen niveles más altos que los que no la desarrollan cuando todavía son normotensos (Cases, 2000). El sistema nervioso simpático-adrenal está compuesto por el sistema nervioso simpático emergente del hipotálamo y por la parte medular de las glándulas suprarrenales, donde se liberan catecolaminas (sobre todo adrenalina). Tanto la estimulación de los nervios simpáticos como las situaciones de estrés, aumentan la conversión de tirosina marcada en noradrenalina, de manera proporcional a la intensidad de la estimulación. Sin embargo, la producción de adrenalina sólo tiene lugar prácticamente en las suprarrenales, merced a una enzima (PNMT) que tiene oscilaciones en su actividad dependiendo del nivel de glucocorticoides, es decir, está bajo control no sólo simpático, sino también hormonal. A nivel de economía funcional, la activación del sistema nervioso simpático predispone al organismo para un consumo de energía, desde la presunción de que dicha energía será necesaria para la confrontación con el ambiente.

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La percepción de amenaza y el paso a la lucha dependerán de la actividad funcional de la amígdala, implicada en el control de las conductas agresivas. Este control funcional es delegado al sistema septohipocámpico cuando la conducta es de huida. Podemos indicar que el hipotálamo es la única estructura nervioso-central que absorbe noradrenalina, aunque ésta se produzca en todo el cerebro. Sin embargo, en el sistema nervioso central hay poca adrenalina, produciéndose casi toda ella en la médula suprarrenal. La noradrenalina será por lo tanto un indicador bioquímico de la capacidad adaptativa (Weiss, 1981). Es decir, habrá más síntesis de noradrenalina cuanto mayor sea la necesidad de activación y de afrontamiento del organismo ante una situación. De la misma forma, se denominó la adrenalina indicador bioquímico de la actividad emocional (Kelly, 1980). En esta línea se encuentran los experimentos que demostraban que los sujetos en los que la adrenalina disminuye rápidamente tras su incremento, tienden a ser psicológicamente más equilibrados y más eficaces que los individuos en los que la adrenalina se normaliza lentamente. La vida media de las catecolaminas es breve (1,2 minutos para la adrenalina y unos 2,5 minutos para la noradrenalina), siendo su liberación intermitente. Es muy interesante concretar la secreción diferencial de adrenalina y noradrenalina en distintos tipos de estrés: en el estrés psicológico (hablar en público), la adrenalina se triplica y la noradrenalina se duplica, en tanto que en el estrés físico (hacer ejercicio), la adrenalina aumenta moderadamente y la noradrenalina triplica sus valores (Dimsdale, 1983). Esto demuestra una vez más la sensibilidad de la adrenalina como traductora bioquímica de los estados emocionales.

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Con estos estudios concluimos que la noradrenalina es un buen indicador de la actividad simpática y que está directamente relacionada con el estrés físico, por lo tanto es una catecolamina que parece que interviene en la canalización de la tensión emocional en física. Si, por otro lado, sabemos que el sistema nervioso simpático hiperactivado origina hipertensión arterial, podemos aconsejar que el tratamiento antihipertensivo, bien sea farmacológico como no farmacológico, debe reducir la hiperactividad simpática en los pacientes hipertensos. De hecho, las últimas estrategias farmacológicas para hipertensos van dirigidas a fármacos inhibidores de la activación del sistema nervioso autónomo. Resumiendo, el sistema nervioso simpático regula a corto y a largo plazo los centros que deciden la subida o bajada de nuestra presión arterial. También en la investigación que realiza Cases, y que posteriormente hemos desarrollado nosotros con elementos empíricos de otras investigaciones, se observa una relación directa entre la síntesis de noradrenalina y la actividad del sistema nervioso simpático, de tal forma que cuanta más noradrenalina circulante haya, mayor será la activación del sistema nervioso simpático. Por otro lado, la noradrenalina se triplica cuando la activación es debida a un estímulo que necesita de una respuesta fisiológica, no siendo así cuando la respuesta es ante estímulo psicosocial o emocional. En este estado de cosas, concluimos (como hipótesis) que la elevación de la tensión arterial hasta niveles patológicos puede ser una trasformación o canalización de conflictos emocionales a vías que tienen repercusión fisiológica. La interconexión entre lo emocional y lo fisiológico es realmente estrecha en este caso, de tal forma que sólo con pensar en una situación de conflicto el sujeto eleva su tensión arterial. Igualmente se ha comprobado que simplemente con verbalizar el conflicto, la tensión arterial baja. Sujetos alexitímicos o con niveles de neuroticismo alto tienen dificultad para expresar sus sentimientos, convirtiendo la hipnosis en una vía de 503

tratamiento cada vez más atractiva para estos trastornos. Por otro lado, en estudios experimentales se ha observado cómo los hipertensos tienen una capacidad muy elevada de sumergirse en múltiples tareas que en la mayoría de los casos no terminan. Es como si su fin fuera estar activados, aunque luego tenga resultados estériles. Nuestra hipótesis podría definirse, si seguimos los estudios descriptivos de Cases y apreciamos el funcionamiento selectivo de las catecolaminas implicadas en la activación del sistema nervioso autónomo, como: los principios que explican la hipertensión leve y moderada son distintos a aquellos que explican la hipertensión grave y crónica. En los primeros, la hiperactivación del sistema nervioso en su rama simpática interviene como mediador fundamental. En los segundos, se aprecia un peso determinante en la herencia y otros fallos metabólicos. Los sujetos con hipertensión arterial leve o moderada tienen perfiles en los que encontramos un intento de solución de los conflictos emocionales a través de una hiperactividad conductual y cognitiva. Es decir, la hipertensión leve o moderada es una reacción del sujeto a su forma de vivir, tanto en su expresión conductual, cognitiva, emocional y en las relaciones interpersonales. A nivel químico esta conversión podemos expresarla en la proliferación de noradrenalina circulante ante conflictos emocionales. Teniendo en cuenta que ante conflictos emocionales la catecolamina que aumenta es la adrenalina, podemos concluir que estos sujetos realizan una activación fisiológica ante cualquier estimulación y no emplean la activación emocional, sino que la convierten en activación física. En el ámbito de la expresión, estos sujetos tampoco realizan manifestaciones de sus emociones con la misma asiduidad que los sujetos 504

normotensos, advirtiéndose en este caso rasgos alexitímicos en la mayoría de ellos. De todo esto concluimos con: la necesidad de tratar la hiperactivación de la rama simpática del sistema nervioso autónomo, regulador de la hipertensión, como tratamiento de la causa final de la hipertensión leve y moderada, junto con psicoterapias que ayuden a poder identificar y posteriormente expresar las emociones a través de la palabra, el llanto, la risa, etc. La hipnosis cumple todos los requisitos para mejorar al hipertenso reciente, ya que es una vía por la que se expresan sentimientos y emociones, sin necesidad de emplear la palabra e inhibe al sistema nervioso simpático tras la activación del sistema nervioso parasimpático. Los hipertensos de larga duración o crónicos no responden tan favorablemente, por lo que elegimos el tratamiento de la farmacoterapia, aunque si se le añade tratamiento con hipnosis, el control de los niveles de su tensión arterial es aún mayor. Todos estaremos de acuerdo, según estas conclusiones, con que el estado hipnótico y las técnicas de relajación serán las técnicas de elección para el tratamiento de la hipertensión si utilizamos tratamientos no farmacológicos. La hipnosis tiene una ventaja sobre las técnicas de relajación y es que puede producir en el sujeto un cambio a niveles cognitivos y emocionales, que ayudarían al equilibrio del sistema nervioso autónomo, activando el sistema nervioso parasimpático, que es la forma más directa de inhibir el sistema nervioso simpático. En la TIR se establecen programas de intervención en los cuadros psicosomáticos que actúan a tres niveles, en lo que se refiere al tratamiento 505

del problema concreto: Inhibicióndel sistema nervioso simpático, a través de la activación del parasimpático. Controlde los rasgos de alexitimia a través del tratamiento de identificación y expresión de las emociones y percepciones interoceptivas. Resoluciónde conflictos bloqueantes mediante la canalización del predominio del hemisferio derecho. En estas intervenciones una herramienta de trabajo fundamental será, cómo no, la hipnosis clínica. El sujeto en estado hipnótico activa el sistema nervioso parasimpático, por lo que damos la vuelta al proceso neuroanatómico y biológico que explica la hiperactividad. A la vez, el sujeto en estado hipnótico no necesita el lenguaje formal y cognitivo para expresar sus emociones, simplemente salen las emociones aunque tenga altos contenidos de alexitimia. 5.6. Dolor El tratamiento del dolor ha sido el primer protocolo de intervención con TIR. El tratamiento con hipnosis clínica del dolor es, sin duda, uno de los más antiguos y más eficaces que se han conseguido en el abordaje de este trastorno. El dolor es tratado por la TIR, tanto como síntoma de otros trastornos como cuadro con entidad propia. Las tecnicas más utilizadas para este abordaje han sido tecnicas analgésicas y anestésicas. Las primeras intentan reestructurar las sensaciones de dolor por otras, tales como el acorchamiento, frío, disociación del cuerpo, etc. Las segundas necesitan de inducciones muy precisas que incluyen mecanismos fisiológicos que producen 506

vasoconstricción de la zona afectada o la posible disociación general del sujeto con su cuerpo. En este apartado tendremos la ocasión de poder comprobar que una pieza fundamental en el trabajo clínico con el dolor es conseguir dilucidar el significado que tiene éste para el sujeto que lo padece, así como las posibles asociaciones a conflictos intrapsíquicos que influyen de forma global en el entramado psíquico, siendo el dolor una de sus posibles expresiones. Por tanto, una vez más establecemos un tratamiento al problema concreto, en este caso el dolor, y simultáneamente mediante el vínculo terapéutico intervenimos en los significados más profundos que puede tener el dolor para el que lo padece, junto con toda la dinámica que rodea al dolor en ese paciente (conflicto básico). Las técnicas psicológicas más utilizadas en las unidades de dolor son de índole cognitivo-conductual. Estos enfoques no eliminan el dolor (ciertamente, tampoco tratan de hacer lo), sino que su intención es la de modificar las conductas distorsionadas o disfuncionales asociadas al dolor, tales como ser más activos, volver al trabajo, tomar menos medicación, etcétera. La TIR es una intervención que sí produce una eliminación del dolor o, al menos, lo reduce lo suficiente como para poder tolerarlo. Además, los mecanismos que explican estos resultados son mecanismos que utiliza nuestro cerebro de forma natural ante traumatismos o accidentes, cuyos efectos secundarios negativos no tenemos con estos procedimientos. El tratamiento con TIR (en el que es fundamental la hipnosis clínica) potencia los tratamientos tanto psicológicos como farmacológicos. De esta forma, nosotros planteamos un abordaje en el que, con un marco 507

psicoterapéutico global, insertamos el estado hipnótico en la realización de la terapia junto con el consumo de medicación si es necesario. No obstante, en la mayoría de los pacientes que hemos tratado, la utilización de medicación es inferior o no es precisa, siempre que actuemos con hipnosis en un programa de TIR. Los pacientes que reciben este tratamiento conjunto sienten que son ellos los motores de la mejoría. Esta circunstancia eleva el nivel de confianza y de autonomía del paciente ante el control del dolor. No obstante, tenemos que advertir que muchos pacientes y algunos clínicos acuden al método hipnótico creyendo que es un tratamiento mágico contra el dolor. Esto es una noción errónea, generadora de grandes frustraciones. El tratamiento hipnótico ofrece una intervención de carácter clínico, y para que los métodos hipnóticos puedan dar una respuesta adecuada a problemas tan complejos, deben ser incluidos dentro de un abordaje psicoterapéutico más amplio (no nos cansaremos de decirlo). Cuando se actúa de este modo, las técnicas hipnóticas se convierten en una parte fundamental del abordaje. La International Association for the Study of Pain define el dolor como "Una sensación y experiencia emocional desagradable que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos. Es un fenómeno complejo, subjetivo y perceptual con varios factores contribuyentes que cada individuo experimenta de manera distinta" (JAMA, 1996; 276: 313318). El dolor crónico (más de 6 meses de presencia) ha sido, particularmente en la última década, un tema de discusión, investigación, trabajo clínico, así como de posiciones políticas, debido al gran impacto económico, social y personal que tiene. Para obtener una idea de la importancia de este problema, al desconocer 508

datos estadísticos españoles, cabe señalar que en EE UU se ha estimado que entre 40-50 millones de personas sufren artritis, alrededor de 25 millones migrañas y unos 7 millones dolores de espalda. La magnitud de la importancia económica y social de estas cifras está reflejada en el hecho de que una proporción sustancial de estos enfermos está clasificada como inútil parcial o total. La presión de estos enfermos en el sistema sanitario es también considerable, sólo los enfermos con dolor de espalda en EE UU requieren anualmente ocho millones de consultas médicas. De hecho, el 80% de los pacientes que acuden a consulta médica lo hace debido al dolor provocado por diferentes problemas. Dentro del marco psicológico, se considera el dolor como la forma más universal de estrés encontrada en humanos, siendo descrito como algo que hiere físicamente, asociado a efectos psíquicos negativos. El dolor en la actualidad se considera como una percepción que puede variar de una persona a otra, es decir, lo que es amenazante para unos puede ser tolerable para otros, debido a que es una experiencia subjetiva, difícil de valorar, vinculada a diferentes estímulos y vivencias anteriores que condicionan la respuesta. Por todo esto, la personalidad no es sólo un factor importante en la percepción del dolor, sino que ciertas características de la misma pueden ser cruciales para la evaluación que realiza una persona de la percepción del dolor. 5.6.1. Perspectiva histórica Desde tiempos remotos el dolor ha sido valorado como un trastorno con componentes psicológicos y, por supuesto, sensoriales. Ya mucho antes que los modelos actuales, el dolor ha sido tratado y estudiado por sacerdotes, filósofos, mitólogos, antropólogos y naturalmente por médicos y psicólogos. Esta incidencia múltiple nos informa en una primera aproximación de los

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diferentes patrones explicativos y por tanto de sus numerosos componentes. Es difícil no encontrar en la historia de la filosofía alguna escuela que no tratara el dolor; entre ellos podemos destacar los trabajos de Aristóteles, el cual establecía un paralelismo entre el dolor y las emociones. Descartes lo considera como el resultado de estímulos nocivos, etc. Los sacerdotes, por su parte, han sugerido que el dolor es impuesto por Dios como una prueba de fe o una forma de castigo por el pecado original u otros. Este tipo de ideas predominaron en el modelo de dolor que se tenía hasta finales del siglo xix, dependiendo de éstas tanto la evaluación como su tratamiento. La fisiología y la neuropsicofisiología de finales del siglo xix explican el dolor como una función puramente sensitiva, de tal forma que había, según esta perpectiva, una ecuación explicativa entre la cantidad de dolor sentido y la cantidad de tejido afectado. Los tratamientos que llevaban a cabo no tenían en cuenta los factores cognitivos ni psicosociales, por tanto eran tratamientos habitualmente quirúrgicos en los que se infería sobre los receptores o los nervios que intervienen en el dolor, para así poder neutralizarlo. Como se puede suponer, este tipo de procedimiento en estos momentos es prácticamente irrelevante, ya que la función psicológica o cognitivo-afectiva, posteriormente, se apreció como fundamental en el dolor. En consecuencia, este modelo considera el dolor como la transmisión directa y lineal del estímulo nocioceptivo pudiendo ser eliminado o reducido bloqueando las vías patológicas (lesiones) que producen el dolor con agentes analgésicos, quirúrgicos, bloqueo de nervios, etc. Si bien dichos tratamientos han probado ampliamente su efectividad con dolencias leves y agudas, se ha estimado que no más del 50% de pacientes con dolor agudo, tratados médicamente, tiene reducción adecuada del mismo. Los médicos relacionados con este problema ya señalaron la impredictibilidad de los efectos de dichos tratamientos en la erradicación de las vías patológicas del dolor. También se observó que pacientes con síndromes aparentemente idénticos tienden a responder de forma diferente a los mismos ira tamientos. Los factores cognitivos y 510

afectivos estaban relegados a un segundo plano, considerándolos, en el siglo xix como mera "reacción" al dolor; en estos momentos son de vital importancia para nuestros tratamientos. Ya en el siglo xx, y debido a la insatisfacción creciente en los resultados obtenidos con tratamientos médicos de las perpectivas anteriormente descritas, así como el reconocimiento de la interacción compleja que existe entre problemas fisiológicos y psicosociales en la percepción y elaboración del dolor. Dieron lugar a que se considerara que si bien el "modelo lineal" puede explicar el dolor agudo con causa orgánica definida, no ocurre lo mismo con el crónico, donde el soporte orgánico no siempre está presente. Las investigaciones realizadas en laboratorio, como consecuencia de estas reflexiones, permitieron mostrar la complejidad del fenómeno del dolor. En diferentes trabajos se demostró que la percepción y tolerancia del dolor estaban en función de factores que referían a experiencias tempranas, condicionantes socioculturales y modelos sociales, así como ansiedad provocada por el estímulo nocivo. Todas estas comprobaciones en laboratorio dieron lugar a una línea de investigación en la que se estudia el dolor como una experiencia compleja, poco enraizada en relaciones un¡dimensionales y por lo tanto que el modelo fisiológico o unidimensional del dolor era inadecuado para valorar y explicar su compleja experiencia. Las investigaciones realizadas en la década de 1970, muestran convincentemente que el dolor no es simplemente una función de la cantidad de tejidos dañados, sino más bien una experiencia subjetiva, evaluada por un individuo que define la modalidad y cantidad de dolor experimentado. Dentro de este marco, el dolor es descrito como un complejo fenómeno multidimensional mediatizado por la interacción de lo sensorialdiscriminativo, motivacional-afectivo y el control central de los procesos. En estos momentos, y sobre todo desde 1985, se reconoce que la 511

experiencia del dolor incide sobre todo el sistema integral humano, influyendo e interaccionando tanto variables genéticas, constitucionales, psicológicas, sociales, culturales y ambientales (Bradley). Desde este momento se estudia la experiencia del dolor como un conjunto de factores y no como una sola fuente de influencia. En la anamnesis de nuestros pacientes en TIR tenemos en cuenta: 1.Historia del dolor en el sujeto. 2.Características de la personalidad. Hábitos y modelo de aprendizaje. 3.Historia del dolor en la familia de la que procede. 4.Historia socioeconómica. 5.Etnia a la que pertenece. 6.Momento histórico en el que sucede la crisis de dolor. Estrés que lo produce. Acontecimientos vitales recientes. Contingencias que aparecen con el rol de enfermo con dolor. 7.Universo de creencias y cogniciones sobre el dolor que tenga el sujeto. Afectos asociados. Habilidades de confrontación y de capacitación para hacer frente al dolor, así como estrategias de autocontrol y apoyo social. 5.6.2. Anatomía y neuroquímica del dolor Al parecer hay al menos dos circuitos de transmisión del dolor. Cuando el estímulo doloroso alcanza los receptores del dolor, éstos se comunican con la médula espinal a través del nervio raquídeo por el asta dorsal llegando a la sustancia gelatinosa de la médula. En este momento por el haz espinotalámico se realiza una bifurcación de la señal produciéndose dos 512

trasmisiones del impulso doloroso. La primera vía de transmisión, vía neoespinotalámica, es la encargada de trasmitir la información sensoriodiscrimitativa del dolor. Informa del lugar exacto donde se encuentra el daño, así como todo lo que corresponde a la calidad sensorial de la sensación dolorosa. La vía neoespinotalámica está formada por fibras a-delta, fibras muy mielinizadas y por lo tanto de rápida transmisión y de fácil disminución con el paso del tiempo de la señal de dolor; esta gran cantidad de mielina produce, tal como decimos, una sensibilidad epicrítica y protopática. Esta vía, como ya mencionamos, parte de la médula y por la formación reticular mesoencefálica llega hasta el tálamo, y desde éste a la corteza somatosensorial, donde se percibe la sensación sentida del dolor. Esta vía sería la encargada de trasmitir el dolor agudo. La segunda vía de transmisión que también parte como la anterior por el haz espinotalámico desde la médula espinal, vía paleoespinotalámica, es la encargada de trasmitir el denominado dolor difuso o parte emocionalmotivacional del dolor. Las fibras que componen esta vía son fibras c, que están menos mielinizadas que las fibras a-delta, por lo que la señal no es tan rápida, pero a la vez se mantiene en el tiempo, siendo su percepción intermitente. La vía paleoespinotalámica circula desde la médula hacia el tálamo y desde éste se manda información a la corteza frontal por la parte anterior del cuerpo calloso. Esta vía trasmite el componente afectivo del dolor, aportando datos que después inciden en la preocupación que dicho dolor causa en el sujeto. De esta forma, el sufrimiento que padecemos está en función de lo que el dolor significa para nosotros. Por otro lado, hay una vía descendente que está relacionada con la región gris periacueductal que regula los impulsos dolorosos (circuito de regulación del dolor) y que puede aumentar o inhibir la transmisión del dolor a nivel de la médula dorsal. En esta vía hay una concentración especialmente elevada de opioides endógenos. 513

En la percepción del dolor debemos diferenciar, por tanto, dos componentes: -Sensorio-discriminativos. -Motivacional-afectivos. Toda experiencia dolorosa implica la presencia de ambos componentes, y esto es así incluso si el sujeto que la padece no es capaz de reconocerlos de forma separada, a menos que se le pida hacerlo; del mismo modo que la experiencia compleja de la visión contiene elementos de forma, textura, color e intensidad. El componente sensorial del dolor proporciona, a quien lo sufre, una información básica en torno a su localización y a su calidad sensorial. El componente afectivo del dolor aporta otro tipo de datos, concretamente hace referencia a la preocupación que dicho dolor nos causa. El sufrimiento que padecemos está en función de lo que el dolor significa para nosotros. En cuanto a las sustancias que intervienen en el dolor, el estímulo doloroso libera cinco sustancias en especial: histamina, serotonina, bradiquinina, acetilcolina y ácido araquidónico. La bradiquinina es el mediador puro del ¿olor, mientras que el ácido araquidónico es el mediador del dolor y de los procesos de inflamación. La serotonina es conocida como el agente químico del "bienestar", puesto que, con toda certeza, la serotonina tiene un efecto profundo sobre el estado de ánimo y la ansiedad. Los altos niveles -y la alta sensibilidad a la serotonina se asocian a la serenidad y al optimismo. Pero también tiene efectos sobre muchas otras áreas, una de ellas es el dolor. 514

La acetilcolina, neurotransmisor clave en la activación de la rama parasimpática y por lo tanto del freno de nuestro sistema nervioso autónomo, regula la actividad en áreas del cerebro relacionadas con la atención, el aprendizaje y la memoria. La gente que sufre alzheimer tiene, por lo general, bajos niveles de acetilcolina en la corteza cerebral. En el dolor, tiene una función en la atención y la memoria del estímulo doloroso. Otro tipo de sustancias que intervienen en el dolor son las encefalinas y endorfinas (la palabra endorfina es una abreviación de "endógenas" y "morfina'), opiáceos endógenos que, como los fármacos de este nombre, regulan el dolor, reducen la tensión nerviosa y favorecen una sensación de "calma marina'. También estas sustancias deprimen funciones físicas como la respiración. Existen otras sustancias endógenas morfinoides, como los pentapéptidos, la leucina y el metionone-encefalin (Hughes, 1975). La modulación del dolor por medio de diferentes clases de estímulo en varias porciones del cuerpo y varias intensidades puede entrañar una de las siguientes cuatro clases de analgesia: neural/opiacea, hormonal/opiacea, neural/no opiácea y hormonal/no opiácea (Watkins y Mayer, 1982). La analgesia hipnótica parece que, según las evidencias actuales, es atribuible a neural/ no opiacea. El naloxone es un antagonista de la endorfina (Goldstein y Hilgard, 1975). Pues bien, cuando se inyecta naloxone a una persona con analgesia hipnótica, sigue sintiendo la analgesia y no siente dolor; por consiguiente, la analgesia hipnótica no es invertida por el naloxone. Además, la participación de un no opiáceo hormonal tampoco es probable ya que la rapidez con la que la analgesia hipnótica se puede producir o invertir es mayor que cuando se usa un no opiáceo hormonal. No obstante, no podemos descartar todavía la 515

presencia de un factor de control hormonal en la analgesia hipnótica. 5.6.3. Aproximación psicológica a la etiología del dolor Han sido varias las escuelas y, por tanto, los modelos que han intentando dar una explicación psicológica al dolor. En este apartado vamos a dar un repaso a cuatro de ellas: psicodi námica, conductual, sistémica y cognitiva, para posteriormente relacionarlas y diferenciarlas con los supuestos de la TIR. En esta visión de visiones entraremos únicamente en la teorización del síndrome del dolor benigno crónico, no incorporando elementos teóricos del dolor agudo. • Aproximación psicodindmica La posición psicodinámica respecto al dolor no difiere de otros muchos argumentos hacia otros trastornos. Para el psicoanálisis freudiano, el dolor es una neurosis de conversión, al igual que lo es la depresión o la neurosis psicoasténica. Es, como en casi todos los procesos psicopatológicos, la aproximación psicodinámica la primera en describir los factores que intervienen en el dolor desde una perspectiva psicológica estos estudios los encontramos ya en la década de 1950. Freud consideraba el dolor como el emergente entre un "deseo distraído" y la culpa concomitante de haberlo tenido o de no haberle prestado la suficiente motivación como para poder realizarlo. También, desde esta misma perspectiva, el dolor ha sido explicado como la consecuencia del bloqueo de impulsos agresivos hacia el exterior, que culminan desde la inhibición de los músculos activados para dicha realización, en una autoagresión, con un beneficio primario: no agredir. Alexander elabora este planteamiento desde su perspectiva del control del impulso agresivo, culminando posteriormente con su renombrada concreción en el tratamiento de la ya sabida "primera experiencia emocional correctora", como motor del cambio terapéutico. 516

Otros teóricos del psicoanálisis realizan taxonómicas y perfiles del paciente que padece dolor, como consecuencia de la represión de impulsos agresivos. De esta forma, Engel en 1959 sugiere que la presencia del dolor en un individuo propenso a él puede aparecer con el fin de ocupar un lugar regulador de la vida psíquica. De acuerdo con esta idea señala las características de estos individuos, incluyendo: 1.La culpa como reguladora. 2.Miedo al éxito, incapacidad para obtener placer directo. 3.El sujeto está inundado de una agresividad muy amenazante que reprime y no expresa. 4.Encontramos pérdidas o amenaza de pérdidas en las relaciones objetales más vitales para él. De esta forma, el dolor crónico es visto como la expresión somática de un dolor psíquico no resuelto. Pronto se relacionó la activación de los músculos capacitados para descargar agresión con la llegada de impulsos agresivos. De esta forma son conocidos algunos experimentos con pobre rigor de diseño en los que a través de electromiogramas cervicales, durante las sesiones terapéuticas en pacientes con dolor, Janus en 1978 observó que ante impulsos de agresividad o ansiedad aumentaba el número de registros, disminuyendo cuando se verbalizan fantasías que permiten desconectarse de los conflictos. Resultados similares aparecen en otros estudios, interpretando los resultados en el sentido de que este tipo de pacientes movilizan rápidamente los músculos del cuerpo ante los conflictos. Se considera esta rápida movilización muscular como una forma de protección; cuando se generaliza o se mantiene produce isquemias y subsecuentemente dolor, cuya base es patogénica.

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Actualmente, el modelo psicodinámico está considerado como una fuente muy enriquecedora de explicación teórica, no siendo muy bien admitidos por la comunidad científica los diseños que dan lugar a estas posiciones. No obstante si estos diseños se repiten con procedimientos más fieles a los cánones del método hipotético-deductivo, estamos convencidos de que se acercan en mucho a la verdad. Estamos muy cercanos a la opinión en la que el dolor para muchos sujetos es una conversión de un conflicto psíquico, en el que hay deseos agresivos que se reprimen, y como consecuencia el dolor es una forma de autoagresión para no agredir, y en otros el dolor es secundario a la tensión mantenida que produce el impulso agresivo reprimido. • Aproximación conductual Desde esta perspectiva el dolor crónico puede iniciarse como el agudo, y se diferencia esencialmente de éste en que se mantiene durante un largo período de tiempo, aunque se haya producido la curación y por lo tanto haya desaparecido la causa inmediata que lo producía. Este input anormal produce procesos de codificación o memorización del dolor que pueden explicar el por qué aparece éste en ausencia de lesiones, daños u otros inputs nocioceptivos (E J.Labrador, 1986). Melzack y Wall (1965) indican un mecanismo de modulación del dolor localizado en el asta dorsal de la médula actuando como una puerta, impidiendo o permitiendo que los impulsos nerviosos que provienen de los nocioceptores puedan ir hacia centros superiores. La teoría de la puerta de Melzack y Wall podemos concretarla en los siguientes puntos: Lasfibras aferentes periféricas a las células T (transmisoras) de la médula están reguladas por el mecanismo de la puerta situado en el asta dorsal de la médula. Lasfibras G (gruesas, constituidas por las células a-delta) tienden a cerrar 518

la puerta (inhiben la transmisión), mientras que las fibras F (finas, constituidas por las distintas fibras c) tienden a abrirla (facilitan la transmisión). Elmecanismo de la puerta está directamente influenciado por los impulsos descendentes de centros superiores, especialmente córtex y formación reticular. De esta forma, aspectos como la atención, ansiedad, expectativas y otros componentes centrales pueden modular la respuesta de dolor, sobre todo en la variante perceptiva. Cuandolas células T superan el umbral crítico, engatillan los sistemas sensoriales, motivacionales y cognitivos, produciéndose la experiencia perceptual y por tanto incidiendo en los patrones de conducta típicos del sujeto ante el dolor. La escuela conductual tiene en cuenta los neurotransmisores que regulan la respuesta del dolor, así como la relación con los moduladores endorfínicos, que funcionan como reforzador endógeno (Belluzzi y Stein, 1977). Para éstos el dolor puede surgir o mantenerse en función de las consecuencias que produce en el medio o por las contingencias que aparecen en ciertas situaciones estimulares, produciendo en el sujeto una alteración en su fuente principal de atención, cambiando el patrón cognitivo. El dolor por lo tanto es una conducta aprendida en la medida que es "útil' para el organismo (F.J.Labrador). Tanto el condicionamiento clásico como el operante sirven para comprender el aprendizaje y el posterior mantenimiento de la conducta de dolor, aunque sea en el segundo modelo donde se han realizado mayor número de aportaciones. El modelo de condicionamiento clásico de dolor crónico considera éste 519

como un antecedente y reacción a la hipertensión muscular, sugiriendo que este planteamiento es aplicable a todo tipo de dolor. Los sujetos evitan el movimiento para que se reduzca el dolor, pero paradójicamente la prolongación en el tiempo de esta situación intensifica y elicita el dolor, pudiendo estar asociado con ansiedad y depresión. Calwell en 1977 señala que el miedo al dolor ocasionado por el movimiento puede conducir a evitar la actividad, llegando la inmovilidad a producir atrofia muscular y aumento de la disfunción. En cuanto al mantenimiento del dolor, y por lo tanto la aparición del dolor crónico, el modelo operante de Fordyce está considerado como el que tiene mayor impacto en el tratamiento del dolor. El modelo propuesto por Fordyce señala que el dolor agudo puede estar bajo el control de contingencias externas de refuerzo, favoreciendo el desarrollo de un problema de dolor crónico. El comportamiento de dolor (quejas, medicación, inactividad...) puede estar reforzando directamente dicha conducta, pudiendo mantenerse por evitación de actividades no deseadas, tales como trabajo, actividad sexual, etc. Los circuitos relacionados con las fibras 'c o F nos explican cómo dichas conductas de dolor tienen una instauración progresiva directamente relacionada con el tiempo que permanece el dolor. Si el dolor persiste por meses, el paciente entra en una etapa precrónica donde los modelos de conducta parecen estar permanentemente afectados. En un intervalo superior a los seis meses Kefee augura que el paciente entra en un estado crónico donde el nivel de actividad es bajo presentando alteraciones significativas en los patrones de interacción social (alteración de la dinámica familiar, trabajo, conductas dependientes,...). • Aproximación sistémica En esta perspectiva teórica el dolor, al igual que casi todos los trastornos 520

humanos, es consecuencia de un sistema enfermo, es decir, el dolor sería la expresión de una interrelación homeostática donde el funcionamiento de cada miembro del sistema es interdependiente. La familia es uno de los sistemas de integración más influyentes, pero también el marco social y cultural. Las relaciones entre el sujeto que padece el dolor y otros miembros de su familia necesitan del dolor para poder complacer requerimientos de relación cuando no a nivel de sus necesidades emocionales. De esta forma, al igual que lo explica el modelo conductual, el dolor agudo puede convertirse en un problema de dolor crónico si ello mantiene la relación-objeto referida a las necesidades de un miembro de la familia vía mecanismos de escape o proyección. Estas necesidades reforzarán el síntoma y la subsiguiente homeostasis de conducta de enfermedad. También puede haber descompensaciones somáticas debido a una crisis emocional de la familia. Minuchin en 1975 considera que una vulnerabilidad fisiológica combinada con un sistema cerrado familiar, sobreprotección, rigidez, no resolución de conflictos y el uso de uno de los miembros de la familia para evitar el conflicto, son precondiciones importantes para desarrollar un problema de dolor crónico. Considerando que la elección del síntoma puede estar determinada por la historia familia U.A.Ríos, 1990). En numerosas ocasiones hemos escuchado a nuestros pacientes decirnos, sobre todo si los preguntamos, que al levantarse por las mañanas no escuchan "buenos días", sino "ate duele?". De la misma forma es natural que alguien llame por la noche, a eso de las 22.00 horas (tarifa nocturna), a otro miembro y le pregunte si se ha tomado las pastillas y si se ha abrigado bien para no resfriarse. ¿Qué sería de muchas personas si no tuvieran un dolor? ¿Pasarían desapercibidas en sus respectivas familias? ¿Conseguirían ser atendidos, como cuando les duele? Estas y muchas otras preguntas, malévolas por qué no, justifican esta visión sistémica.

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• Aproximación cognitiva Actualmente no existe un planteamiento puramente conductual, pero si cognitivo-conductual. Este modelo es el más reconocido y sobre todo el más avalado por la investigación que cumple con los criterios científicos. Los estudios cognitivos del dolor, en el momento actual, son muy abundantes centrándose principalmente en las estrategias de afrontamiento. En ellos se examina principalmente la relación de eficacia entre varias estrategias. La percepción del dolor y la tolerancia a la estimulación nocioceptiva son las dos vertientes más analizadas por el modelo cognitivo. Se han podido comprobar formas distintas de actuación del sujeto, estando ésta regulada por su perfil cognitivo y la regulación de su respuesta emocional: el pensamiento y la forma. Cómo siente en cada situación nos explica la respuesta que tiene ante el estímulo nocioceptivo. Se trata, por tanto, de determinar cómo la persona se enfrenta (copes) psicológicamente con el estrés, dependiendo de su valoración de las situaciones. Todo ello de acuerdo con la percepción anticipatoria de la persona de evaluar las consecuencias de los acontecimientos y los recursos disponibles para enfrentarse con la amenaza, estando inscrito dentro de un proceso cambiante. Para este modelo, las emociones serán la consecuencia de dicha valoración. Se considera que para controlar el estrés, la persona debe aprender a modificar su valoración del medio y manejar más eficazmente el estrés. Por lo que eliminar el estrés, en sí, no es tan importante como aprender a enfrentarse con él y manejarlo. • Aproximación de la TIR Es conocido por el lector el eclecticismo de la TIR, pero no es menos conocido que dispone de un amplio margen de componentes teóricos y técnicos que la diferencian de otros modelos. 522

En el tratamiento del dolor crónico, la TIR analiza el dolor desde una perspectiva doble: 1.Papel del dolor en el componente biopsicosocial del sujeto. 2.Como vehículo de expresión de la no realización de un deseo básico al cual el sujeto está fijado. Desde la primera de las perspectivas, el dolor es tratado como un deseo secundario que es realizado para ocupar el vacío que dejó la carencia del deseo primario. Es en este nivel, donde encontramos en el dolor, numerosos mecanismos de asociación con el deseo secundario de bienestar del referente, y cómo no, con elementos propios del deseo secundario narcisista, en este caso de un narcisismo negativo. El sujeto expresa en su cuerpo el simbolismo de aquella parte que el TÚ no admitió, o consideró como fuente de dolor, es decir, en la anamnesis del sujeto se aprecia como su TÚ o el OTRO no aceptaron elementos del YO o simplemente establecieron una relación dolorosa con esas partes del YO, que no admitían o que recibían como fuentes de dolor. El dolor, por tanto, es una forma de admitir el dolor como parte necesaria para poder mantener la relación con las personas referenciales. Para el sujeto el dolor significa el merecimiento del daño ya que, de esa forma, puede establecerse la relación primaria. Si el dolor no fuera admitido y sentido, la relación no podría efectuarse y esa pérdida originaría un daño mayor. En definitiva, el dolor es una seña de identidad, es una parte de él; si no existe el dolor, la identidad se disuelve, ya que la única forma de ser admitido por el TÚ u el OTRO es a través del dolor y de la incapacidad que produce. Los esquemas emocionales de esta actividad son "me duele porque tengo daño dentro", "me duele porque he hecho daño", "me duele para ser admitido". Cientos de pacientes llegan a nuestra consulta con esta estructura; poder desarrollar nuevas relaciones con la persona referencial en este caso 523

secundaria (terapeuta) y establecer nuevos autodiálogos y nuevas formas de poder encontrar su orden son las estrategias que proponemos en el tratamiento del dolor crónico. En cuanto a la segunda perspectiva, los conflictos propios del dolor crónico son: 1.Complejo de Agripina. En este complejo se expresa el incesto, diríamos que el verdadero incesto, ya que Edipo no sabía que Yocasta era en realidad su madre. Agripina, emperatriz romana sí que intentó seducir a Nerón, su hijo, sabiendo éste que ella era su madre. Los sujetos que mantienen una relación "incestuosa' en sus esquemas emocionales con su madre o padre pueden resolver la parte no admitida con el dolor crónico. 2.Complejo de Alejandro. En este conflicto o complejo intrapsíquico, el sujeto esta resentido por los triunfos o la felicidad de su padre o madre. Al igual que Alejandro Mag no, al enterarse de los triunfos bélicos de su padre Filipo de Macedonia, exclamó con rabia: "Mi padre no me deja ya nada por conquistar". El dolor es una constante en los sujetos que han tenido esta relación con sus personas referenciales básicas. 3.Complejo de Aquiles. Sucede en esos sujetos que intentan ocultar su propia debilidad, impotencia, homosexualidad, raza o raíces a través de una aparente vulnerabilidad o acciones incluso heroicas. El dolor se lleva como uno más de los sacrificios, propio de personas con tremendos dolores que ocultan y mitigan de forma histérica. 4.Complejo de Caín. Primogénito, celoso del hermano a quien considera como intruso. La actitud reprimida hostil es llevada al cuerpo y consolidada por mecanismos de reforzamiento social. 5.Complejo de Empédocles. Filósofo griego que se precipitó por un volcán 524

para realzar su estima frente a los otros. El dolor le consigue al sujeto una ganancia de héroe o de mártir a quien hay que venerar. 6.Complejo de job. Job tuvo numerosas dolencias en la piel de carácter psicógeno. Es propio de personas que se ofenden con facilidad, que se sienten agraviadas, también aquellos que tienen que hacer grandes sacrificios para conseguir un equilibrio en el sistema donde viven. Todos estos complejos contienen distintos deseos no realizados que serán los que tenemos que detectar y luego tendrá el sujeto que realizar con el terapeuta para que el dolor no sea necesario en su ecosistema integral. Sujetos pasivos-agresivos, dependientes, con imposibilidad de crecer, fijados en el pasado, regulados por la culpa y otros, completarán este abanico de perfiles con los que nos encontraremos en el estudio de las causas psíquicas que producen o mantienen el dolor crónico. • Instrumentos específicos para la evaluación del dolor Para la TIR la evaluación del dolor es importante como una forma de enriquecer la historia clínica del paciente, y por lo tanto atender al problema concreto, y también como una parte de la consideración que "sólo aquello que se mide puede cambiar". Por tanto, enunciamos una serie de escalas que miden elementos fundamentales del dolor y que tienen el valor que el clínico quiera darle. A continuación exponemos la señalada por Turk et al., en 1987, recogida de la SEMP y PM de la que fui profesor durante una década. 1.Para medir los componentes cognitivos del dolor crónico existen diferentes cuestionarios elaborados a partir del modelo de la "puerta" de Melzack et al. en 1965. En este grupo señalaremos los siguientes instrumentos:

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-McGill Pain Questionnaire, que utiliza las tres dimensiones de Melzack, la discriminación-sensorial, motivacional-afectiva y cognitivo-evolutiva. Turk et al. en 1986 demostraron la carencia de validez del instrumento debido a la no independencia de las variables, evaluando únicamente la intensidad del dolor. -Pain Perception Profile (PPP) de Tursky. -Emory Poin Estimate Model (EPEM) de Brena et al., 1976-1984. 2.Instrumentos diseñados para evaluar las consecuencias cognitivas del dolor: -Pain Apperception Test (PAT) de Pretrovich. -Cognitive Error Questionnaire (CEQ) de Lefebvre. -Pain Experience Scale (PES) Turk et al., 1986. -Coping Strategy Questionnaire (CSQ) de Rosentiel et al., 1983. 3.Instrumentos globales para evaluar el impacto que el dolor tiene en la vida del paciente: -Millon Behavioral Health Inventory (MBHI) de Millon et al., 1982. -Illness Behavioral Questionnaire (mQ) de Pilowsky, 1975. -Sickness Impact Profile (SIP) de Bergner et al., 1981. -West Haven-Yate Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI) de Turk y Rudy, 1987. Todos estos instrumentos son el resultado de los trabajos psicológicos 526

realizados para ayudar a comprender el dolor crónico dentro de una conceptualización amplia que permita conocer el impacto que puede tener en el funcionamiento psicosocial. • Técnicas psicológicas para el control del dolor En muchas ocasiones, la mejora del dolor por medio de tratamiento médico o cognitivo-conductual no es posible. Estos enfoques no eliminan el dolor ni tratan de hacerlo, sino que intentan modificar sus análogos conductuales disfuncionales. La mayoría de los pacientes que en las clínicas especializadas en el dolor se les incluye en un programa cognitivo-conductual global cuentan con el diagnóstico de síndrome de dolor benigno crónico. Dichos pacientes aprenden a ser más activos, a volver a su trabajo, a tomar menos medicación. Para los pacientes que no tienen este síndrome, pero padecen de un dolor recurrente, consecuencia de una enfermedad o de una lesión, los programas cognitivo-conductuales pueden ser de gran ayuda; sin embargo, el problema del dolor persiste. Estos pacientes necesitan una intervención que: 1.Elimine el dolor o al menos lo reduzca de forma significativa. 2.Lo haga sin producir efectos psicológicos secundarios adversos, tales como el aumento del nivel de percepción de dolor o la reducción de los niveles de actividad. 3.Potencie los otros tratamientos que estén recibiendo. 4.Les permita a los pacientes utilizar por ellos mismos el tratamiento, de modo que adquieran un nivel mayor de confianza y de independencia respecto al sistema sanitario.

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"Ninguna otra técnica psicológica es tan eficaz a la hora de crear bienestar a partir de un malestar" (Barber, 2000). Muchos pacientes -y algunos clínicos - acuden al método hipnótico con la idea de que es un tratamiento mágico contra el dolor; otros lo entienden como el principal o incluso el único tratamiento para problemas compulsivos, sexuales o para la ansiedad. Esto es una noción errónea, generadora de grandes frustraciones. Para que los métodos hipnóticos puedan dar una respuesta adecuada a problemas tan complejos deben ser incluidos dentro de un marco psicoterapéutico más amplio. Cuando se actúa de este modo, las técnicas hipnóticas se convierten en una parte fundamental del abordaje. • Anamnesis del dolor -La llegada del dolor. •Es preciso obtener información detallada en torno a los datos exactos del comienzo y las circunstancias que contribuyeron a la causalidad del dolor. •Hay que determinar la localización y distribución, la calidad, la intensidad o severidad y la duración del primer dolor. •El comienzo fue gradual o repentino. •Si tuvo que ver con un movimiento, pediremos a los pacientes que nos muestren en qué postura comenzó. •Si fue un dolor agudo y localizado o fue sordo y difuso. •Cuánto duró ese dolor el primer día. •Se acompañó de alteraciones motoras o sensitivas.

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•Qué tratamiento tuvo y su eficacia. Eldolor en el intervalo. Exploramos el dolor desde su inicio hasta el momento presente de la evaluación. •Si mejoró o empeoró con el tiempo. •La ubicación y la extensión del dolor. •Comparar el dolor actual con otras situaciones dolorosas vividas por el paciente, como una intervención quirúrgica. •En ocasiones aparecen alteraciones iatrogénicas propias de los tratamientos aplicados, como la formación de adherencias tras cirugías abdominales. •La toma crónica de medicación produce en muchos pacientes confusión y amnesia, por lo que no recuerdan datos, que debemos evaluar para dar una mejor intervención. Eldolor actual. Se pide al paciente que indique con detalle calidad, ubicación, distribución, intensidad y características temporales del dolor en este momento o en el momento de la evaluación. Se evalúan las alteraciones emocionales que acompañan al dolor; si la expresión sobre el dolor es muy original se apunta: "anzuelos en la boca", "atizador al rojo vivo", "un dolor que me baja por la pierna y se salta a la otra rodilla". Impacto del dolor en la actividad del paciente. Si dificulta el sueño, le despierta cuando está dormido, etc. • Historia familiar

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En ocasiones el dolor es un conflicto heredado en las familias. Hay que evaluar si ha habido un "modelado". Preguntar por la salud de los padres y hermanos, y si éstos sufren de dolor. Con mucho tacto indagaremos si hubo malos tratos en la infancia del sujeto. • Resumen de entrevista ¿Dóndeduele? ¿Quésignifica? ¿Quémedicación está tomando? ¿Quéocurriría si no tuviese dolor, qué consecuencias positivas y negativas tendría para el ecosistema del paciente? ¿Habrálitigio? ¿Cuáles la actitud del paciente hacia el tratamiento hipnótico? • Estudios con hipnosis clínica en dolor Como ya anunciamos en el capítulo 3, otro factor a tener en cuenta es la lateralización del cerebro. Evidencias con tecnología TEP han demostrado que el sustrato neural de la hipnosis tiene mayor actividad en el hemisferio derecho en diestros. No obstante, tras serias investigaciones (Evans, 1979; Graham, 1977) tenemos que admitir varias enmiendas: el predominio de la actividad hemisférica derecha en hipnosis es mucho más elevado en sujetos muy hipnotizables que en sujetos poco hipnotizables. Sin embargo, cuando se sugiere un sueño, tanto uno como otro tipo de sujetos aumentan significativamente la actividad del hemisferio derecho. Tal como mencionamos en el capítulo 3, estudios de Karlin, Morgan y 530

Goldstein (1980), y posteriormente de MacLeod y Morgan (1982), nos indican que los sujetos cuando meten una mano en agua fría, manifiestan una actividad mayor en el hemisferio contrario; de esta forma, si introducen la mano izquierda, aumenta la actividad en el hemisferio derecho, y viceversa. Pero en estado hipnótico con inducción de analgesia hipnótica esto cambia, de tal forma que aunque el sujeto meta la mano derecha sigue habiendo mayor actividad en el hemisferio derecho. Esta situación sobre todo se pudo comprobar en sujetos muy hipnotizables; los no hipnotizables no tenían esta contralateralización. • Hipnosis clínica como técnica analgésica y/o anestésica La analgesia es un estado de reducción de la sensación de dolor que permite notar otras sensaciones. La anestesia elimina completamente el dolor y las restantes sensaciones. Tenemos numerosas evidencias de la intervención con hipnosis en el dolor. En forma de sumario de lo descubierto, tengamos en cuenta las siguientes aseveraciones: 1.Cuanto más hipnotizable es una persona, siguiendo las escalas de sensibilidad a la hipnosis, mayor es la posibilidad de que reduzca el dolor mediante analgesia o anestesia sugerida hipnóticamente. 2.Con inducción hipnótica reducimos tanto la parte de dolor sensorial como el sufrimiento del sujeto. 3.La reducción del dolor con hipnosis clínica no es atribuible a la reducción de la ansiedad tanto anticipatoria como global del sujeto. 4.Con hipnosis podemos reducir el nivel de ansiedad del sujeto, lo cual reduce su nivel de sufrimiento ante un estímulo doloroso. La reducción 531

mediante hipnosis del dolor es separable de la reducción de la ansiedad mediante hipnosis, no es lo mismo. 5.Idénticos procedimientos de inducción hipnótica son aplicables a distintos estados dolorosos. El mismo procedimiento de "anestesia de guante" se puede realizar en momentos quirúrgicos, cefaleas, quemaduras, etc. 6.La hipnosis tiene que ir a conseguir autohipnosis. Tenemos que dar al paciente herramientas que pueda utilizar por sí mismo en el control del dolor. 7.El hipnotizador no es tan autoritario como antiguamente, para convertirse en un inductor con técnicas indirectas, siendo un guía accesible en la utilización de técnicas diseñadas para cada paciente, atendiendo a las expectativas del paciente y aumentando la confianza del paciente en poder ser sujeto activo en el proceso. 8.En el dolor diferenciamos una dimensión sensorial (señal) y una afectiva (significado). 9.El estado hipnótico en sí mismo no es suficiente para producir analgesia. Pero facilita la incorporación de sugestiones de analgesia. 10.La analgesia hipnótica no depende de los mecanismos opiáceos endógenos directamente. 11.Experimentos realizados con el R-III (reflejo nociceptivo espinal) por Kierman en 1995 comprueban la existencia de un mecanismo inhibidor descendente (cerebro cortical-médula espinal) que inhibe las sensaciones una vez que el estímulo nociceptivo ha llegado al cerebro. En este estudio se concluyen dos mecanismos:

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a)Reducciones del dolor sensorial a través de mecanismos que desvían el dolor de la conciencia, una vez que la información nociceptiva ha alcanzado los centros superiores (mecanismos cognitivos disociativos). Esto se logra al disminuir la dimensión afectiva negativa del dolor por reinterpretación de los significados asociados al dolor. De esta forma, la sensación de displacer, al cambiar el significado de las sensaciones y de los contextos en los que se producen, se reduce al menos parcialmente. b)Inhibición de las señales de dolor a nivel de procesamiento espinal. Esto último podría ir acompañado de una disminución de las consecuencias fisiológicas del dolor, tales como la reducción en la reacción inmune o como el descenso en el tiempo de cura. Este tipo de intervención hipnótica comporta una ventaja terapéutica significativa en relación a los métodos hipnóticos que implican sólo mecanismos cognitivos disociativos o reducciones parciales del dolor afectivo, puesto que éstos no diminuirían las respuestas fisiológicas centrales que acompañan al dolor, por ejemplo, la producción de hormonas relacionadas con el estrés y la respuesta cardiovascular. 12.La inducción tipo para conseguir la analgesia o anestesia hipnótica podría ser como sigue (queda claro que es una forma de las cientos que hay): a)Suscitar la atención, el interés y la cooperación del paciente. Ahora quizá se sienta preparado para empezar a utilizar algunas de las habilidades que hemos estado comentando, y así reconvertir su sistema nervioso. Apoye su espalda en la silla y permita que su cuerpo se sienta tan cómodo como usted sabe. Eso está muy bien...

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b)Reducir el nivel de atención del paciente. "Cierre los ojos, inspire profundamente y... retenga el aire..., reténgalo... y ahora déjelo salir y vaya sumergiéndose cada vez más en la silla." c)Sugerir un foco de atención cada vez más estrecho, dirigiendo esa atención hacia el interior. "Mientras usted respira cómoda y relajadamente, mientras observa la placentera pesadez que va formando parte de su conciencia..., mientras nota todo esto, yo le seguiré hablando, y verá lo fácil que le va resultar oír el sonido de mi voz sin tener que escucharla. Y podrá entender lo que le digo sin necesi dad de hacer ningún esfuerzo. Y entre tanto, los sonidos a su alrededor..., todos esos sonidos que puede oír... van formando parte... de su experiencia de bienestar... sin nada que le moleste... y nada que le distraiga. Note sólo su respiración, preste atención a su respiración y observe lo fácil que le resulta no preocuparse por nada..., por nada..., sólo por su bienestar." d)Sugerir disociación. "A medida que va permitiendo concentrarse cada vez más en su cómoda respiración, nota también lo interesante que es continuar..., continuar sintiendo cada respiración... a medida que inspira y espira. Es casi como si lo único que le interesara fuera su respiración y su conciencia de estar respirando. Como si realmente no hubiera nada más..., sólo su respiración y su bienestar. Quizá haya comenzado también a experimentar interesantes sensaciones de hormigueo en la punta de los dedos de las manos. Una placentera y calurosa sensación... y esa interesante sensación se extiende desde la punta de los dedos hasta las manos..., casi hasta las muñecas. Una sensación de hormigueo que parece recordarle lo profundamente concentrado que puede estar..., el profundo bienestar que puede llegar a sentir.

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"Tal vez note también una sensación de hormigueo similar alrededor de la boca y de los labios... y, a lo mejor, también en la parte baja de la espalda. Puede que note incluso esta placentera sensación de hormigueo en las plantas de los pies. Quizá comience a sentirse casi como si estuviera lleno de energía. Lleno de energía, sensación de hormigueo, respirando, todo a un ritmo muy cómodo. Permitiendo que el sonido de mi voz siga formando parte de su bienestar." e)Ofrecer sugestiones terapéuticas. "Mientras sigue más y más concentrado en las sensaciones de su respiración, voy a hablarle a esa parte de usted que controla las sensaciones de sus nervios. Puede escucharme o puede simplemente flotar cómodamente, sabiendo que su sistema nervioso está escuchando todo lo que digo. Es tan curioso y tan interesante... que tenga la capacidad de aumentar o disminuir las sensaciones por medio de su cuerpo. Imagino que le interesará mucho saber cómo disminuyen las sensaciones en esa zona de su cara. No va a saber cómo lo ha logrado..., al menos, al principio. Puede sentir curiosidad, puede estar sorprendido... o sencillamente puede notar que cada vez que esas sensaciones eléctricas empiezan a taladrar su cara... por alguna razón pasarán... casi como un estornudo que no llegara a producirse. "Al principio tendrá la sensación de que el dolor viene, pero de alguna manera... no sabrá cómo..., de alguna manera, parece como si la sensación se detuviera, casi antes de que comenzara..., como si su sistema nervioso estuviera empezando ya a reconvertir sus nervios para que dejen de enviar esos mensajes horribles y dolorosos a su cara. "Y hoy, un poco más tarde..., no sé bien cuándo será..., tal vez a las cinco menos diez de la tarde..., o tal vez a las cinco y diez..., en realidad, no sé cuándo..., de pronto, notará... lo bien que se siente..., no 535

sé bien en qué momento del día será. Lo importante no es el tiempo del reloj. Lo importante es lo que esté haciendo en este momento. "Tal vez esté alzando una copa hacia sus labios. O, no sé..., tal vez esté pasando las hojas de un libro..., realmente no puedo saber lo que estará haciendo cuando, de pronto, vuelva la cabeza suavemente, casi como si estuviera tratando de avisar algo en su conciencia... y, al mismo tiempo, note una sensación inesperada de bienestar. "Realmente, no sabrá cómo..., no sabrá por qué, lo único que sabrá es que se siente mejor..., simplemente mejor. "Entonces mañana, cuando se despierte, le sorprenderá comprobar lo bien que ha dormido y lo descansado que se encuentra... sin nada que le preocupe, nada que le altere." f)Proporcionar sugestiones para finalizar la experiencia. "Así, dentro de un momento, cuando yo se lo pida, será consciente de lo sencillo que le resulta respirar de un modo un tanto diferente. Como si cada respiración empezara a ser más y más reconfortante, más y más vigorizante. Entonces, a medida que vaya abriendo los ojos, notará lo despejado y despierto que se siente..., tal vez, lo dispuesto que está a sentirse sorprendido. Eso está muy bien, respiración muy profunda..., más y más despejado. Note ahora, según va abriendo los ojos, lo despierto..., lo despejado que se siente..., como si acabara de dormir una plácida siesta." • Técnicas para crear la analgesia o anestesia hipnótica Aunque advertimos que la flexibilidad, como ya conoce el lector, es pieza sustancial en nuestra forma de proceder (recuerden que hacemos un modelo terapéutico a la medida del paciente, no introducimos al paciente en nuestro 536

modelo terapéutico), los programas de intervención en dolor con TIR tienen el siguiente guión: Lo primero será conseguir a través de las técnicas de fijación y escolta la atención, el interés y la motivación del paciente. La cooperación de éste en el proceso es crucial, ya que posteriormente tendrá que ser autónomo en su tratamiento. Es decir, el dolor no sólo debe disminuir o desaparecer cuando estamos nosotros actuando, el objetivo es que el paciente pueda controlarlo por él mismo. En un segundo momento tendremos que conseguir que el paciente se centre en pocos estímulos y que éstos cada vez sean más internos. Cuando esto ocurre diferenciamos dos tipos de intervención: intervenciones para conseguir analgesia e intervenciones para conseguir anestesia. Por último, una vez realizada la técnica, damos una instrucción posthipnótica o de finalización de la sesión. El marco que seguimos es prácticamente el mismo que en los procedimientos clásicos, donde hay una fase de inducción, profundización, estabilización terapéutica y posthipnótica. • Analgesia Disminucióndirecta de las sensaciones. Las sugestiones se centran en la disminución de la intensidad del dolor. Podemos proponer que baje el "volumen" o la "intensidad", o la "viveza", o el "calor" de su dolor. Cada vez que respire, va a sentir... como si la sensación de malestar, poco a poco, fuera desapareciendo..., como si, de alguna manera, las sensaciones se fueran haciendo más pequeñas, más pequeñas, más pequeñas o, tal vez, como si se alejaran..., se alejaran..., se alejaran de

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su conciencia. Sustituciónsensorial. También llamado reinterpretación de las sensaciones. Una sensación de quemazón insoportable puede reemplazarse por otra, como frío o cosquilleo. Es preferible que la nueva sensación no sea placentera, sino simplemente más tolerable que la original. Estas nuevas sensaciones presentan varias ventaj as: 1.El sujeto sabe que el dolor sigue presente, y por consiguiente continuará con los cuidados médicos necesarios. 2.La sustitución no es especialmente agradable, y esto es más verosímil que cambiar dolor por placer. 3.Si sigue sintiendo ciertas molestias, no demasiado intensas, podrá conservar muchos de los incentivos económicos y sociales (beneficios secundarios), que exigen el mantenimiento del dolor sin necesidad de que sufra. Las sensaciones que usted describe (las puñaladas en los muslos) pueden comenzar a cambiar, muy despacio. Aunque le parezca extraño, quizá empiece a notar como si los puñales fueran perdiendo su filo..., casi como si se hubieran convertido en unos dedos diminutos que le masajearan. Puede que comience a experimentar una sensación muy interesante: miles de cálidos e inquietos dedos masajeando sus piernas. No es del todo placentero, pero tal vez le procure un agradable alivio. Desplazamiento.Cuando el dolor está bien localizado y el paciente tiene dificultades para tolerarlo en función precisamente de esa ubicación, podemos desplazarlo de un área del cuerpo a otra. Esta técnica sirve también para aumentar la confianza del paciente que se muestra 538

escéptico con respecto a su capacidad para modificar el dolor. Tal vez ya se haya percatado de que, aunque muy despacio, el dolor se va moviendo, y quizá empiece a notar que se trata de un movimiento circular, a modo de espiral. Al prestar atención a ese movimiento, sentirá, después de un rato, que el dolor sale de su abdomen y que alcanza su mano izquierda. La sensación parece la misma..., sin embargo, por alguna razón, resulta menos molesta. Muchos pacientes llegan a nuestras consultas con dolores que tienen para ellos mucha historia. Además, por esa historia han conseguido una baja laboral, una paga o mucha atención tanto sanitaria como familiar. Cuando esto es así, quitarle el dolor sólo serviría para producir una emigración sintomática o una sustitución en otro nivel. En estos casos, lo que hacemos al sujeto es interactuar con él para cambiar el dolor de sitio, de tal forma que le sea menos incapacitante y más soportable en la nueva localización. Es más fácil soportar el dolor en la mano izquierda para un diestro, que cualquier dolor en el pecho, la tripa, la espalda o la mano derecha. La inducción podría ser (R.Aguado, 2001): ... ahora quiero que se concentre en el dolor y en la zona donde éste se ubica. Quiero que se centre en todas sus ramificaciones, hasta dónde se irradia y en todos sus detalles. En este momento se dará cuenta de que le duele mucho más que antes. Ahora ponga un olor a su dolor. Está oliendo su dolor. Fíjese, con todo detalle, en el olor de su dolor. Y ahora coloque un sabor a su olor, saboree su dolor, no importa que sea desagradable. En este momento huele y saborea su dolor. Ahora concéntrese en la textura de su dolor, note si es rugoso, áspero, si percibe todas las sensaciones táctiles de su dolor. Escuche su dolor, escuche si tiene latido, si es un pitido, si es como un eco, coloque un olor, sabor, sonido y textura a su dolor. Y por último ponga un color a su dolor, marque toda la parte que cubre el dolor 539

con ese color... En este momento se sentirá aún más profundamente relajado y dormido viajará con su dolor hasta su mano izquierda. Comenzará a notar cómo el color se desplaza a esta parte de su cuerpo, y también la textura, el sabor, el sonido y el olor lo recibe desde su mano izquierda. Su mano izquierda absorbe como si fuera una esponja estas sensaciones, mientras la zona donde estaba su dolor la nota cada vez más limpia, blanca o con el color que simbolice para usted salud. Allí hay otro olor, otra textura, otro sonido y otro sabor. La mano izquierda está cubierta por el dolor, su zona primitiva no siente nada más que calma y tranquilidad. Algunos de nuestros pacientes que han salido de la consulta con la sensación de no haber recibido ninguna ayuda dicen a sus familiares: "Este hombre no me va a curar. Tengo un dolor tremendo en mi mano izquierda". Cuando el familiar le pregunta por su dolor primitivo, en ese momento se dan cuenta de varias cosas, aunque sea a nivel inconsciente: •Reinterpreta las sensaciones, para que el paciente pueda incorporarlas a su vida de una forma adecuada. •Desarrolla unas expectativas nuevas en relación con el sufrimiento, de modo que el paciente deje de vivirlo como una parte imprescindible de su vida. •Sabe que puede controlar el dolor y que pueden hacer con él cambios. De alguna forma comienza a entender que el dolor no es independiente de su estado de ánimo y mental. Se siente partícipe en el proceso de su dolor, y éste es el primer paso para controlarlo definitivamente. Disociación.El paciente con esta técnica sigue percibiendo el dolor, pero 540

éste ya no causa sufrimiento. Se suele emplear la disociación cuando el paciente se encuentra inmovilizado (encamado, durante una intervención médica, etc). No es necesario que continúe aquí, en la cama, contemplando la rutina del hospital. Me pregunto si no preferiría disfrutar, desde aquí, de unas vacaciones. Podría imaginarse a usted misma, por ejemplo, saliendo de la habitación, caminando por el pasillo e instalándose en el solárium. O quizás prefiera sentirse como si estuviera disfrutando de una tranquila y soleada tarde de playa en Maui. Su cuerpo puede permanecer aquí, en la cama, para que las enfermeras se ocupen de su cuidado rutinario; pero su mente puede irse muy lejos y disfrutar de lo que quiera, sin que nada le perturbe. Estas técnicas terapéuticas que crean analgesia hipnótica tienen dos particularidades en común: •Reinterpretan las sensaciones, para que el paciente pueda incorporarlas a su vida de una forma adecuada. •Desarrollan unas expectativas nuevas en relación con el sufrimiento, de modo que el paciente deje de vivirlo como una parte imprescindible de su vida. • Anestesia Se puede conseguir que la zona del cuerpo anestesiada por hipnosis quede insensible a las sensaciones, incluido el dolor. Esta experiencia exige una alucinación positiva de la sensación de entumecimiento, adormecimiento o inexistencia, siendo un fenómeno complicado de conseguir. Quizás empiece a sentir como si (la zona dolorida) se estuviera

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durmiendo, como si no notara ninguna sensación. Anestesiade guante. Es una inducción muy potente para intervenciones quirúrgicas superficiales en las extremidades o en otras zonas del cuerpo empleando otra simbología que no sea un guante, tal como una faja, un pantalón o cualquier otra prenda que pueda servir para que el paciente pueda imaginar que la zona en la que se va a proceder la intervención está protegida y cubierta por dicha prenda. Si seguimos con cualquiera de las inducciones transcritas en la parte primera, podemos utilizar como técnica de profundización la de levitación de la mano y brazo: Quiero que se siente de la manera más cómoda posible, de tal forma que la postura en la que se encuentre no interfiera en su nivel de tensión muscular. Coloque ambas manos sobre sus muslos, con las palmas y los dedos extendidos hacia abajo. Cierre los ojos y concéntrese en mi voz. Respire profundamente..., observe cómo toma aire..., note por cuál de las dos fosas nasales introduce mayor cantidad de aire..., note la temperatura del aire al introducirse por su nariz..., ahora sienta la presión de los músculos del pecho y de las costillas al introducir profundamente el aire por la nariz. Sea consciente a partir de ahora, concéntrese en la expulsión del aire por su boca, en que la temperatura es distinta a la del aire que introdujo..., sea consciente de que al expulsar el aire por la boca se alivian los músculos del pecho y de las costillas..., sea consciente de la relajación de todo su cuerpo cuando espira lentamente..., sin prisas. Ahora concentre su atención en sus manos..., note cómo sus manos están en contacto con la tela (del pantalón, de la falda, etc), la textura de la tela a través de la yema de sus dedos..., tal vez sea rugosa..., lisa..., cálida..., fría..., note cómo la sensación es cada vez más 542

intensa..., intente imaginarse la textura de la tela a través de las sensaciones que le transmiten sus manos. Ahora observe cómo a medida que voy hablando, empieza a sentir otro tipo de sensaciones en sus manos..., sensaciones interesantes..., sensaciones que le harán sentirse muy relajado y a gusto. Según vaya contando de 1 a 10, a medida que lo vaya haciendo..., notará que la mano con la que habitualmente usted escribe empezará a sentirse muy, muy ligera y se eleva, como si una fuerte corriente de aire caliente la impulsara en dirección a su frente... A medida que yo vaya contando, su mano se sentirá cada vez más y más ligera..., sin peso alguno..., y se elevará hacia su frente... A medida que se vaya elevando... se sentirá más y más relajado..., más y más tranquilo. 1... Note cómo los dedos de su mano comienzan a moverse imperceptiblemente... 2... Es como si usted tuviera una cuerda atada a su muñeca que tirase de su brazo hacia arriba... Su mano y su brazo se sienten ligeros como una pluma y se van elevando progresivamente hacia arriba..., hacia su frente... 3... La mano va perdiendo contacto con la tela (del pantalón, de la falda, etc) y se va elevando más y más... 4... Es ligera como una pluma... 5... Carece absolutamente de peso..., se eleva..., se eleva... arriba... 6... A medida que su brazo se dirige hacia su frente, usted se va relajando cada vez más y más... profundamente... 7... Su mano está cada vez más cerca de su frente... y usted está cada vez más relajado..., más tranquilo... 8... Se eleva..., se eleva cada vez más alto... 9... En el momento en que su mano toque la frente, usted caerá en un profundo estado de hipnosis... 10... Su mano toca su frente..., ahora usted está profundamente dormido..., tranquilo..., relajado..., su brazo desciende suavemente... y mientras cae, usted se duerme aún más y más profundamente... Posteriormente diríamos: 543

En este estado sienta cómo le introduzco en su mano un guante de hierro, igual que los que tienen los panaderos para meter el pan en el horno. Según vaya contando de 1 a 10, irá percibiendo cada vez menos su mano, irá teniendo una sensación de presión del guante en su mano, como si ésta estuviera cubierta por una gran capa pro tectora. Su mano se está haciendo insensible. Según voy contando no tiene sensaciones en ella. Si le toco no sentirá nada, el guante la protege, es imposible llegar a su mano. 1, 2,... Una vez comprobado que carece de dolor, pasaríamos a la intervención quirúrgica. Técnicade disociación del miembro. Su mano derecha está siendo borrada por su memoria, poco a poco su memoria hará desaparecer su mano derecha de su esquema corporal, poco a poco, hasta que no sienta su mano, no existe su mano... En esta técnica le inducimos al sujeto, en estado hipnótico profundo, a quitar de su imagen corporal ese órgano o extremidad. Esto lo podemos sugerir diciéndole que "ampute el miembro o el órgano y que después lo tire lejos de él". Es una técnica muy eficaz, y aunque no lo parezca un tanto difícil de sugerir. La cara de felicidad que ponen los pacientes, a los que se les sugiere que amputen y tiren lejos el órgano o el miembro que tanto les duele, es indescriptible. ¿Nunca han dicho, ante un dolor de cabeza, "me cortaría esta cabeza'? Pues es eso precisamente lo que sugerimos. ¿Para qué quieres ese brazo que tanto te duele? Córtatelo y lo tiras a la basura. Otra forma será decirle como hacía Erickson: "Márchate al lugar de 544

tus sueños, mientras las enfermeras y médicos intervienen en tu cuerpo. Vete de aquí y deja tu cuerpo en la cama". Técnicade la desconexión. Cuando se encuentre en esa habitación donde puede observar todos los enchufes que conectan su cuerpo con su cerebro, desenchufe el conector de su mano derecha con su cerebro, desconéctelo, y sienta cómo en pocos minutos no llegan señales desde su mano derecha a su cerebro, de tal forma que su mano derecha seguirá recibiendo sangre y nutrientes, pero su cerebro no tiene señales de ésta, no siente la mano derecha, no tiene mano derecha para su cerebro... -Anestesia por frío. Su mano derecha está introducida en un cubo lleno de hielo, comienza a sentir el entumecimiento, incluso siente un gran dolor, hasta que en un momento su mano se acorcha, se hace insensible, no la siente, no tiene mano derecha... El procedimiento sería el mismo que en las anteriores técnicas, sólo que la inducción iría encaminada a que el paciente imaginase que introduce su mano en la parte del cuerpo en la que se interviene con hielo. Esta modalidad también sirve para calmar dolores por inflamación. Es importante advertir que estas inducciones sólo tienen el efecto que queremos cuando el paciente se encuentra en un estado hipnótico profundo, realizado con el procedimiento anteriormente expuesto. Cambiode percepción. En este caso lo que hacemos es inducir al paciente cambios en sus percepciones para que lo que siente como un "mordisco de un perro, puñalada en la espalda, me queman con fuego", sea como 545

un "pellizco, masaje o calor". 5.7. Intervención en quirófano La intervención en quirófano en TIR ha sido la última incorporación de los trastornos estudiados, evaluados y cotejados como eficientes con este modelo. En la intervención es importante colocarnos como un ayudante del equipo de cirugía. Toda nuestra intervención estará ceñida a las necesidades y solicitudes del cirujano para conseguir cuatro grandes beneficios: -Mejor preoperatorio. Menosanestesia química o incluso nada de anestesia química, sin que el paciente perciba dolor. Menorsangrado en la intervención. Mejorpostoperatorio. Mejor recuperación del paciente. Es indudable que otro de los objetivos que vamos a perseguir es conseguir que el sujeto no relacione otras posibles intervenciones quirúrgicas con malestar o sufrimiento. De esta forma le dejamos con una anticipación de futuras posibles intervenciones desde un plano de seguridad y de ser un miembro más del proceso. En los pacientes en los que se indica la intervención quirúrgica van a aparecer una serie de reacciones psicológicas que están ligadas a la hospitalización, a la anestesia y al propio acto quirúrgico. Ante dicha intervención el paciente reacciona, ya sea rechazando la intervención por el mecanismo de la negación de la enfermedad que le ha sido diagnosticada o por la elaboración de fantasías hostiles contra la figura de los médicos (por 546

ejemplo, puede ser debido al impacto que en él ocasionó el fallecimiento de un familiar o amigo en el curso de una intervención quirúrgica). En estos casos de oposicionismo siempre es aconsejable investigar y analizar la motivación de la misma, pues es el mejor procedimiento para desmontar dicha postura psicológica. Si el paciente acepta la intervención pueden aparecer una serie de miedos: Miedoa la lesión corpórea y a la muerte. Miedoa no despertar después de la anestesia, lo que se ha denominado "la ansiedad de la narcosis". -Miedo al dolor. -Miedo a que se les descubra una neoplasia en la intervención. Miedoa despertarse durante el acto quirúrgico. Miedopor la propia experiencia hospitalaria y por la separación de la familia y del trabajo. De este modo se constatará que como sintomatología dominante será la de naturaleza ansiosa y que se manifestará antes y/o después de la intervención quirúrgica. El origen de la ansiedad preoperatoria hay que buscarlo en experiencias traumáticas previas (por ejemplo, experiencias de separación de los padres en el caso de una cirugía infantil). Además, la intervención quirúrgica desde el punto de vista psicodinámico representa un pérdidacastración, pero también es una fuente de esperanza y de identidad mejorada (en el caso de eliminar una neoplasia, amputar una zona gangrenosa, realizar un transplante, implantar una prótesis, etc.). Todo paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica no 547

urgente debe ser preparado psicológicamente, y esto consistirá en explicar al paciente la indicación de la intervención: qué se le va a realizar, la descripción del acto operatorio y el período postoperatorio. El período idóneo para que el paciente movilice los mecanismos de defensa frente a la angustia y el miedo que suponen la intervención oscila entre una y tres semanas. Un plazo mayor al indicado daría lugar a una entronización de los mecanismos de defensa y a la neurotización del individuo. Los individuos con cuadros psicopatológicos (cuadros depresivos, cuadros ansiosos, psicopatías) deben ser diagnosticados y recibir el tratamiento más adecuado. En determinados casos, el paciente puede quejarse de una serie de dolores, quejas que sobrevienen en el momento de un cambio en su vida (profesional, familiar), y que traducen una enfermedad existencial, siendo la mayoría de las veces la expresión de una insatisfacción neurótica, angustia o incluso de una depresión reactiva. Por ejemplo, es frecuente la asociación entre la agudización de dolores artrósicos y depresión. A continuación, se exponen diversos aspectos psicológicos en ciertas intervenciones quirúrgicas. a) Histerectomía La repercusión en la paciente va a ser muy variable, pues el útero está cargado de representaciones simbólicas: como órgano que transmite vida, como órgano reproductor que proporciona a las mujeres la posibilidad de ser enriquecidas por sus hijos (reales o imaginarios). Destacaremos distintos aspectos que conllevan la pérdida de dicho órgano. Comporta una castración y sume a la mujer en una menopausia (si también es ovarectomizada) para la cual no se ha preparado. 548

Repercute de una forma diferente si la mujer previamente ha tenido o no hijos. También si en la mujer existen antecedentes psiquiátricos previos, las repercusiones psicológicas serán mayores. Origina en ella la desaparición de la menstruación, símbolo de la feminidad y fertilidad. Ocasiona una reacción diferente en cada mujer en función también de la imagen que ella tenga de sí misma, de su feminidad e incluso de sus perspectivas de futuro. Incluso es característico que cuando las mujeres dialogan acerca del protocolo operatorio se expresen en términos tales como "el total', y la intervención que ha originado la pérdida de la menstruación es tomada por "el todo". Esto sucede incluso si se trata de intervenciones conservadoras, ya que las pacientes consideran al aparato genital la residencia de su identidad sexual y de su feminidad. Tras la intervención puede aparecer un sentimiento de no poder ser una mujer como las demás, una perturbación en su imagen corporal, a tener un hueco, un miedo al vacío. Este miedo al vacío será compartido por la pareja, que en muchas ocasiones vivirá de forma angustiante el reinicio de las relaciones sexuales. Aunque debemos señalar que si la intervención es resultado de una neoplasia, estas respuestas no suelen ocurrir y generalmente la intervención es bien aceptada. En relación a la fertilidad destacaremos que el duelo del niño va a estar siempre presente. En la mujer joven, rodeada de niños, es vivido mejor que en aquella otra mujer próxima a la menopausia y sin hijos, ya que la mujer que ha experimentado la maternidad está más dispuesta a separarse del útero 549

que en aquella otra en la que este órgano no ha cumplido su función reproductora. Los trastornos psiquiátricos surgen tras la intervención, siendo la ansiedad y la depresión reactiva los motivos más frecuentes de consulta; a veces la histerectomía reaviva un duelo previo no resuelto, convirtiéndose así en un duelo patológico. Como colofón señalaremos que es recomendable que en estos casos sea un especialista en ginecología quien prepare a la mujer antes de la intervención e incluso solicite asesoramiento del psicólogo/psiquiatra en aquellas pacientes que lo requieran. b) Cirugía digestiva El aparato digestivo y sus funciones (alimentación, defecación, secreción) son investidas libidinalmente de forma precoz. La colostomía es bien aceptada si es temporal o si se trata de eliminar un proceso maligno. Si es definitiva origina sentimientos de desvalorización, miedo, repugnancia (posibilidad de desprender mal olor), desencadenando también la aparición de síndromes depresivos. La existencia de sintomatología ansiosa, hipocondríaca o reacciones histeromorfas previas a la intervención es causa de frecuentes complicaciones en el postoperatorio. Por lo cual es necesaria la psicoterapia previa a la intervención quirúrgica, pues mejora los resultados de ésta y ayuda al paciente frente a la ambivalencia que expresa ante el acto quirúrgico. • Procesos que ocurren durante la intervención quirúrgica Sigamos el guión que nos propone el Dr. Pedro Arquero:

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Cuando se realiza un corte en la piel se produce destrucción de las células que se encuentran en su trayecto y sección de terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos y linfáticos. Esto ocasiona la disminución del aflujo de sangre a la zona y, por tanto, hipoxia celular (falta de oxígeno). Al despegar la piel para realizar una plastia, es decir, cuando elevamos el conjunto formado por la epidermis, dermis y grasa, se ocasionan las mismas alteraciones, a las que se sumarán los efectos del enfriamiento y la desecación de los tejidos, aumentando la destrucción de los mismos. El cuerpo reacciona de inmediato poniendo en marcha los fenómenos de la hemostasia y de la inflamación. La hemostasia comienza inmediatamente, dura de 5 a 10 minutos y consiste en: Elcierre inmediato de las bocas de los vasos seccionados: gracias a la elasticidad de las fibras musculares de la pared vascular al ser estimuladas por sustancias vasoconstrictoras que son liberadas por las células destruidas. Laformación de coágulos: las plaquetas, al contacto con las fibras de colágeno y estimuladas por los mediadores liberados, se pegan unas a otras (agregación plaquetaria) y se entrelazan en las redes de fibrina produciendo coágulos que taponarán de manera permanente dichas bocas sangrantes. La respuesta inflamatoria: Apareceunos minutos después de la agresión y tiene como objetivo atraer a la zona células que se ocupan de la limpieza y desinfección, es decir, leucocitos (neutrófilos y macrófagos). Éstos liberan, a su vez,

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mediadores químicos de la inflamación y factores de crecimiento (Fase destructiva). Losagentes vasodilatadores - como la histamina y serotonina - aumentan la permeabilidad de los capilares favoreciendo el paso de los leucocitos a la zona. Alcabo de unas horas aparecen los neutrófilos (que eliminan por ingestión las bacterias) y más tarde los macrófagos (que además de eliminar detritus y bacterias producen factores de crecimiento y estimulan a los fibroblastos, células responsables de la síntesis de colágeno y, por tanto, decisivas en la reconstrucción tisular). Proceso de cicatrización: Despuésde 24 horas y durante 2 o 3 días se produce la migración de las células de los bordes de la herida hacia la dermis, y tras esto comienza la Fase de reconstrucción - cuando los fibroblastos empiezan a producir colágeno - que alcanza su punto máximo entre el 5.0 y 7.0 día y persiste 2 o 3 semanas. LaFase de maduración puede durar según las características de la lesión y del paciente hasta un año. Cuando la isquemia (falta de riego) persiste y la destrucción celular es muy importante, los mediadores químicos, especialmente los radicales libres, actúan negativamente, provocando incluso necrosis tisular. En resumen: Lacirculación sanguínea en la piel es el factor decisivo en la viabilidad del colgajo por los fenómenos que ocurren a nivel de su microcirculación. En este aspecto, la aparición de necrosis 552

dependerá tanto de factores intrínsecos (vasculares, celulares y de la coagulación), como de factores extrínsecos (principalmente, el descenso de la temperatura, las deficiencias en la técnica quirúrgica y los hematomas). A éstos hay que añadir el hábito de fumar tabaco. Eltrauma ocasionado por la elevación del colgajo causa denervación y devascularización que, sumadas al enfriamiento, provocan una isquemia inicial y desencadena la respuesta inflamatoria. Lascélulas endoteliales, plaquetas y proteínas plasmáticas liberan mediadores químicos de la inflamación que, entre sus múltiples funciones, atraen a los polimorfonucleares hacia la zona de la lesión. Éstos, a su vez, liberan nuevos mediadores que pueden ser nocivos para los propios tejidos. Es más, actualmente se cree que las lesiones más importantes son las provocadas por los radicales libres oxigenados (radicales superóxido), proteasas, el Tromboxano A2 y los Leucotrienos. Lanicotina, por su parte, es un vasoconstrictor potente que actúa a través de la inhibición del óxido nítrico, vasodilatador de origen endotelial, provocando hipoxia a nivel de la microcirculación.

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Figura 5.11. Elevación del colgajo: fisiopatología. Fuente: Dr. Pedro Arquero. • Intervención en hipnosis para una cesárea "Como ya sabes, en el quirófano hay muchos sonidos... y tal vez te tranquilice mucho... escuchar cómo la gente pasa y va colocando todo el instrumental..., ya que eso indica que todo lo que está ocurriendo en esta sala es para que la intervención sea perfecta..., para que todo salga bien... para ti. Todos, absolutamente todos los que trabajan en esta sala, están preparados para ayudarte... y para lograr que te encuentres lo mejor posible. "Cuando empieces a notar (sentir) cómo te lavan la zona que va a ser intervenida... da la bienvenida a este bálsamo por todo lo bueno que te va a acarrear..., es muy posible que tengas una sensación de frío en la zona que te van untando este bálsamo..., posteriormente comenzarás a sentir cómo esa 554

zona se va acorchando..., se va haciendo insensible... Este bálsamo producirá casi de inmediato una insensibilidad en todas las partes de tu cuerpo donde llegue... (el supuesto bálsamo es un antiséptico). También la impregnación de este bálsamo en tu piel y después en los órganos que hay debajo producirá una sensación de bienestar..., ya que está comenzando la intervención..., y eso siempre produce una sensación de alivio y de profunda tranquilidad. "Y cuando sientas el líquido caer en la zona, o cómo lo expande la gasa..., notarás cómo tus músculos, tus nervios y tus órganos... también le reciben con tranquilidad y esperanza... Este bálsamo es verderamente quien te abre la puerta de tu curación... Esa ligera sensación de presión al untarlo va acompañada de adormecimiento y sueño. "Cuando notes algún tipo de presión en la zona ya anestesiada, será un buen momento para tragar saliva y relajar todo el cuerpo... Tú ya sabes que al tragar saliva todo tu cuerpo se introduce en un profundo estado de ensueño y relajación..., notando cómo tus músculos se hunden en la camilla y cómo tu respiración es profunda y lenta... Con esta respiración llenarás tus pulmones de oxígeno y llevarás a la zona lubricada por ese bálsamo ese oxígeno para que todas las células de tu cuerpo sepan hacer su función. "Cuando comience la intervención, tú ya estarás profundamente dormida..., seguirás escuchando y percibiendo los sonidos y las personas que te rodean..., pero para ese momento estarás en otro lugar..., lejos de tu cuerpo..., de tal forma que si sientes una especie de rigidez o quemazón en la zona del vientre... notarás que tu vientre está, pero no está..., que está siendo lavado con agua muy caliente, pero que no está contigo..., tú ya estás muy lejos..., lo sientes, pero no lo sientes..., no lo sé..., pero sabes que existen muchas formas de sentirse bien..., sabes que tu cuerpo conoce un montón de cosas para sentirse bien..., sabes cómo respirar..., cómo tragar saliva..., y cómo sanar..., pues tiene mucha experiencia en eso... y en muchas otras cosas 555

en las que ni siquiera habrás pensado... y que te alegran mucho... "De esta forma tu cuerpo aportará a los tejidos la cantidad justa de sangre... La sangre en la zona intervenida se trasladará a otras partes..., de modo que no produzca hemorragia..., para que el doctor pueda ver bien. "Cuando comiencen a manipular la zona intervenida, tu cuerpo sabrá realizar este aporte exacto de sangre..., de igual manera que cuando comiencen a coser la sangre volverá a esta zona trasladando nutrientes... para que la recuperación sea inmediata..., sin hinchazones..., sin que la herida supure..., de la forma más sencilla y rápida..., más agradable. "Cuando todo esto vaya ocurriendo..., notarás cómo las células se unen..., como si sus brazos se unieran y se fundieran en una sola... Así irás notando pronto cómo eso que llamamos cicatrización y que sólo es la unión de las células se produce de inmediato... Quizá te sorprenda mucho cuando eches la vista atrás..., unos días después de la operación..., y te des cuenta de que todo te ha resultado mucho más sencillo..., mucho más de lo que habías imaginado..., y estarás encantada de lo sorprendidos y contentos que están los médicos y las enfermeras... con tu rápida y sencilla recuperación..., de modo que puedes disfrutar de sus cuidados ahora..., de sus mimos..., y desearás que llegue el momento de llegar a casa..., pero ahora sigue muy lejos..., permite que ahora cuiden de ti..., tú luego cuidarás de ti..., sabiendo exactamente lo que te conviene hacer..., cuándo debes descansar... y sintiéndote contenta contigo misma y con tu éxito..., cada vez más fuerte..., cada vez mejor... en todos los sentidos..., día a día..., hora a hora..., minuto a minuto."

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569

1 Manual práctico de Evaluación psicológica clínica Muñoz, Manuel 2 Manual de trastornos de la personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento Caballo,Vicente E. (coordinador) 3 Manual práctico de tartamudez Salgado Ruiz, Alfonso 4 Manual de psicología forense Mezquita Vázquez, Blanca

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• GUÍAS TÉCNICAS 1 Técnicas de relajación y respiración Vázquez, M.° Isabel 2 Hipnosis Capa fons Bonet, Antonio 3 La entrevista diagnóstica con niños y adolescentes Ezpeleta, Lourdes 4 Entrenamiento en inoculación de estrés Muñoz, Manuel/Bermejo, Marta 5 Habilidades sociales Ballester, R./Gil Llario, M.° D. 6 Exploración psicopatológica Baños Rivera, R.M.°/Perpiná Tordera, C. 7 Intervención en crisis Fernández Lirio, A./RodríguezVega, B. 8 Psicofarmacología para psicólogos

571

Bravo Ortiz, M.° Fe 9 Entrevista diagnóstica en Salud Mental Vázquez, Carmelo/Muñoz, Manuel 10 Técnicas de exposición y autoexposición Pérez Pareja, F.JavierlBorrás Sansaloni, Carmen 11 Técnicas cognitivas de intervención clínica Vázquez, Carmelo 12 Consejo psicológico Costa Cabanillas, Miguel/López Méndez, Ernesto

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Índice Presentación 1. Apuntes para el diseño del tratamiento 1.2. Antecedentes de la Terapia de Interacción Recíproca 1.3. Papel de la hipnosis en la Terapia de Interacción Recíproca 1.4. Fundamentos teóricos y supuestos básicos 1.5. Rol del terapeuta en la Terapia de Interacción Recíproca. Estilo terapéutico como objetivo de i 1.6. Establecimiento del vínculo terapéutico. Concepto de acompañamiento, contención y escolta 2. Escenario de Intervención Terapéutica 2.2. Microcontexto, mesocontexto y macrocontexto 2.2.1. Microcontexto 2.2.2. Vínculos conflictivos en el microcontexto 2.2.3. Mesocontexto 2.2.4. Macrocontexto 2.3. Deseos o necesidades básicas, referencias básicas y conflictos básicos 2.3.2. Deseo central 2.3.3. Referencias básicas y conflictos básicos 2.4. Persona referencial básica y autoconcepto 2.5. Intervención en el motivo de consulta y en el conflicto básico 3. Neuroanatomía y Bioquímica de la Psicopatología y la salud 573

8 15 24 43 76 90 115 128 137 139 150 156 159 163 183 216 219 223 226

3.2. Especialización hemisférica 233 3.3. Lateralización hemisférica en hipnosis 246 3.4. Ríos de química, especialización hemisférica y 253 psicoterapia con hipnosis 4. Guía de Intervención 260 4.1.2. Intervenciones "tipo" en la TIR 298 5. Universo de intervenciones con la TIR 353 5.2. Trastornos de ansiedad 355 5.2.1. Sistemas de calificación de los trastornos de ansiedad 360 5.2.2. Estructuras neuroanatómicas y neurotransmisores que 368 están implicados en los trastornos de ans 5.2.3. Tratamiento farmacológico de los trastornos de 386 ansiedad 5.2.4. Tratamiento con Terapia de Interacción Recíproca en 393 trastornos de ansiedad 5.3. Trastornos Afectivos 427 5.3.1. Trastornos depresivos 429 5.3.2. Distimia 431 5.3.4. Ciclotimia 432 5.4. Trastornos de la conducta alimentaria 460 5.4.1. Anorexia nerviosa 469 5.4.2. Bulimia nerviosa 476 5.4.3. Tratamiento con TIR en anorexia y bulimia 479 5.4.4. Sobreingesta compulsiva 497 5.6. Dolor 505 5.6.1. Perspectiva histórica 509 5.62. Anatomía y neuroquímica del dolor 512 574

5.6.3. Aproximación psicológica a la etiología del dolor 5.7. Intervención en quirófano Bibliografía

575

514 545 556