Vestibuloplasti

2.1 Vestibuloplasti Vestibuloplasti adalah tindakan bedah yang bertujuan untuk memperdalam sulkus vestibular dengan cara memindahkan perlekatannya (reposisi mukosa dan ikatan otot) yang dapat dilakukan pada maksila maupun mandibula, dan biasanya dilakukan pada sulkus yang sangat rendah sehingga menyebabkan protesa tidak stabil. Vestibuloplasti adalah prosedur penambahan linggir yang relatif. Tujuannya adalah membuat permukaan lingir yang ada meningkat sehingga permukaan yang digunakan untuk menahan protesa menjadi lebih besar. Hal ini sering dilakukan dengan jalan migrasi apikal dari mukosa bukal (split thickness flap). Cacat pada permukaan periosteum yang terjadi diharapkan sembuh dengan membentuk jaringan granulasi/ re-epitelisasi, atau ditutup dengan flap mukosa yang digeser, atau cangkokan mukosa/ kulit. Indikasi vestibuloplasti : 1. Sulkus vestibulum yang rendah dengan dukungan tulang alveolar yang cukup untuk mereposisi mukosa, nervus dan musculus. 2. Rahang yang memiliki ketinggian tulang yang cukup untuk pemindahan mukosa dan perlekatan otot yang berada di puncak linggir ke dasar vestibulum. 3. Daerah vestibulum yang memiliki jaringan hiperplasia sehingga vestibulum menjadi dangkal. Kontraindikasi vestibuloplasti : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pasien yang sangat tua. Pasien dengan kelainan sistemik yang tidak terkontrol. Tulang mandibula yang tipis dapat menyebabkan fraktur. Osteoporosis Pasien dengan kelainan malignansi Pasien dengan kelainan imunologis

2.2 Tindakan Pra-Bedah Tindakan pra-bedah 1. Sterilisasi instrumen

1

Sterilisasi dapat dilakukan dengan metode panas kering, panas uap (autoclave), sterilisasi dengan bahan kimia, dan sterilisasi dengan menggunakan etilen oksida. 2. Persiapan operator Prosedur yang harus dilaksanakan operator pra bedah vestibuloplasti yaitu: a. Membersihkan tangan b. Menggunakan baju bedah c. Menggunakan pelindung sepatu d. Menggunakan masker bedah 3. Persiapan Pasien a. Pasien duduk di kursi dental b. Desinfeksi area yang akan dioperasi c. Pasien dilapisi dengan drape steril 2.3 Klasifikasi Vestibuloplasti Klasifikasi vestibuloplasti : Berdasarkan luasnya 1. Total : Seluruh lingir 2. Parsial : sebagian dari lengkung rahang misalnya anterior bawah, posterior bawah bilateral (milohioid). Berdasarkan pemotongan : 1. Terbuka : periosteal 2. Tertutup : supraperiosteal, submukosa, atau prosedur pembuatan tembusan. Berdasarkan penyembuhannya : 1. 2. 3. 4. 5.

Re-epitelisasi sekunder Cangkokan penutup Cangkokan mukosa pedikel Cangkokan mukosa bebas Cangkokan kulit dengan ketebalan sebagian (Split thickness skin)

Modifikasi : 1. Merendahkan lantai dasar mulut, pemisahan m. Milohioideus bilateral dan m. Genioglossus sebagian, dengan reposisi ke inferior. 2. Lingir residual yang ada dan dinding vestibulum di sekitarnya (labial/bukal) dipersiapkan dan dicangkok dengan kulit (ketebalan sebagian), teknik tempelan bukal. Berdasarkan pada stabilitas hasil : 1. Cangkokan kulit dengan ketebalan sebagian 2

2. Cangkokan mukosa bebas 3. Cangkokan pedikel mukosa 4. Re-epitelisasi sekunder 2.3 Teknik Vestibuloplasti Macam-macam teknik vestibuloplasti : 1. Submukosal vestibuloplasty a. Prosedur ini hanya dilakukan apabila prosesus alveolaris anatomis cukup dalam tapi klinis prosesus alveolaris itu rendah disebabkan perlekatan mukosa yang bergerak adalah lebih ke oklusal. Mukosa yang menutupi prosesus tersebut cukup dant tidak cacat (tidak ada jaringan parut). b. Biasa dilakukan pada maksila c. Melepaskan perlekatan otot dan memperdalam vestibulum bukal tanpa emmebaut flap atau meninggalkan jaringan terbuka. d. Prosesus alveolaris anatomis cukup dalam tetapi prosesus alveolaris klinis rendah karena perlekatan muccobucal fold lebih ke oklusal. e. Mukosa yang menutupi prosesus tersebut cukup dan tidak cacat (tidak ada jaringan parut). f. Menggunakan anterior vertical incisison untuk memisahkan submukosal dan supraperiosteal tunnel. g. Kemudian jaringan submucosa (lapisan jaringan lunak) dieksisi dan jaringan h. 2. a. b. c. d.

mucosa dijahit kembali menempel pada jaringan periosteum. Pasangkan splint untuk mendapatkan bentuk yang tidak berubah. Lipswitch method/ Transpositional Flap Vestibuloplasty Dikenal juga sebagai teknik Kazanjian Flap mucosa labial di jahit kedalam vestibulum Periosteal diinsisi pada alveolar crest. Flap periosteal terdiri dari periosteum, jaringan ikat, dan otot dijahitkan pada

3. a. b. c. d.

batas raw labial surface. Vestibule and floor of mouth extension procedures Tulang alveolar mandibula setidaknya setinggi 15mm. Tulang masih adekuat Melekatkan otot dan jaringan lunak pada denture bearing area. Perlekatan musculus mylohyoid pada area mylohyoid ridge, di reposisi ke

inferior efektif memperdalam dasar mulut. 4. Obwegeser technique a. Insisi dilakukan dari muccobuccalfold labial ke arah mucosa dari bibir atau pipi.

3

b. Penjahitan pada daerah vestibulum yang sudah didapatkan kedalamannya. 5. Grafting vestibuloplasty a. Untuk meningkatkan tulang alveolar dan memperbaiki konstruksi dari jaringan ikat. Indikasi : a. b. c. d.

Ketebalan tulang tersisa minimal 9-10 mm. Perlekatan jaringan ikat yang tinggi mengganggu stabilisasi dari protesa Perlekatan otot mentalis yang tinggi Jaringan ikat yang berlebihan baik pada lingir alveolar maupun vestibulum.

Vestibuloplasti total rahang bawah Pendekatan standar vestibuloplasti total mandibula biasanya mencakup merendahkan sulkus lingual dan memerlukan rawat inap. Pemilihan pasien sangatlah penting karena atropi yang berlebihan tidak memberikan ketinggian dan lebar linggir yang memadai, sehingga prosedur untuk peninggian absolut seperti penambahan linggir merupakan indikasi. Sebelum dilakukan pembedahan, dibuat sendok cetak akrilik yang digunakan untuk mendapatkan cetakan dari daerah yang sudah dipersiapkan yang juga bertindak sebagai stent untuk membawa cangkokan kulit. Pada mulanya insisi dibuat tepat di lingual dari puncak lingir residual. Dengan diseksi supraperiosteal, mukosa disingkapkan ke lingual untuk memaparkan m. Mylohyoideus, yang dipisahkan pada bagian di dekat origonya pada linea milohioidea. M. Genioglossus direseksi sebagian pada origonya, biasanya kurang lebih sepertiga sampai setengah ketiggiannya. Periosteum bukal didedahkan dengan jalan mendiseksi mukosa dengan membuat insisi kedua yang terletak di bukal dari puncak lingir. Perlu diperhatikan keberadaan n. Mentalis. Reposisi flap ke apikal Dengan menggunakan penusuk, jahitan dimasukkan lewat tepi inferior mandibula untuk menekan flap lingual ke bukal dan dengan efektif mereposisi kedua flap ke arah apikal. Cangkokan kulit (yang tipis) didapatkan dari daerah yang relatif tidak berambut (biasanya kulit paha) dan diadaptasikan pada cetakan kompoun dari daerah operasi yang dilapisi dengan gutta percha (protaform). Stent tersebut dijait dengan jahitan atau kawat yang mengelilingi mandibula (sirkum-

4

mandibular). Sesudah 7-8 hari stent dilepas dan cangkokan dievaluasi. Biasanya terdapat 80-100% dari cangkokan kulit mengelupas. Protesa pasien direlining dan segera dipasang. Cangkokan kulit secara efektif mengalami migrasi ulang dari mukosa dan perlekatan otot yang telah direposisi ke arah oklusal. Vestibuloplasti subtotal Vestibuloplasti bisa dimodifikasi sesuai dengan luas dan sifat dari cangkokan. Vestibuloplasti segmental terbatas pada regio aterior bawah yang menggunakan flap bukal yang ditranposisikan, atau cangkokan mukosal yang diambilkan dari palatum, merupakan modifikasi yang sering dilakukan. Kadangkadang pada lengkung rahang atas vestibuloplasti dilakukan tanpa cangkokan, dan penyembuhan terjadi dengan granulasi dan re-epitelisasi. Prosedur ini memerlukan diseksi apikal supraperiosteal yang luas, karena setengah dari ketinggian linggir yang didapat biasanya akan hilang pada akhir tahun pertama. Vestibuloplasti dengan epitelisasi sekunder Indikasi untuk prosesus alveolaris yang cukup tinggi, tetapi dimana mukosa yang menutupinya terdiri dari jaringan parut dan hiperplastik sehingga sulkus menjadi dangkal. Setelah anatesi yang sesuai dibuat insisi horizontal setinggi lipatan mukosa alveolar sepanjang prosessus alveolaris yang akan diperdalam sulkusnya. Kemudian dilakukan supraperiosteal disekting melalui insisi tersebut sehingga mukosa akan terangkat. Batas flep mukosa yang diperoleh dijahit pada perios yang terbuka karenanya dapat ditutup dengan surgical pack untuk menghindari infeksi sampai terjadi epitelisasi pada perios tersebut dan ini disebut epitelisasi sekunder. Vestibuloplasti dengan transplantasi kulit Perios yang terbuka ditutup atau dilapisi dengan lapisan kulit yang tipis. Untuk transplantasi ini diambil kulit yang halus dan yang tidak berambut

5

secukupnya, kemudian ditempel pada daerah yang diperlukan dan difikser dengan “stenz”. Kemudian bahan ini difikser pada tempat tersebut oleh “plint”. Lapisan kulit ini dibiarkan selama 7 hari, kemudian stenz dapat diambil dan lapisan tersebut dicuci dengan air garam fisiologis. Kemudia, stenz yang telah dibersihkan ini dikembalikan pada tempatnya. Perawatan semua ini memakan waktu sampai 1 tahun. Untuk ini dapat dibuatkan protesa sebagai ganti stenz yang harus dipakai terus-menerus. PENAMBAHAN LINGIR Tulang untuk penambahan lingir Apabila daerah yang mendukung protesa dari lingiryang atropi yang besar tidak bisa diperbaiki dengan vestibuloplasti, mungkin bisa dilakukan rekonstruksi lingir dengan penambahan. Penambahan dilakukan menggunakan tulang pasien sendiri (autologus), bahan aloplastik (misalnya hidroksiapatit), atau gabungan dari keduanya. Tulang yang dicangkokkan diambil dari keduanya. Tulang yang dicangkokkan diambil dari crista iliaca atau tulang iga. Baik lingir maksila maupun mandibula bisa menerima teknik itu. Aloplas untuk penambahan lingir Penambahan lingir dengan unsur hidroksiapatit (HA) sering dilakukan di bagian bedah selain dengan pencangkokan tulang autologus. HA merupakan bahan yang relatif biokompatibel, non-biodegradasi, osteokonduktif, dan oeteofilik, tetapi non-osteogenik. Berbentuk bahan yang mempunyai partikel granular yang halus, tersusun secara teratur maupun tidak. Diseksi untuk penambahan lingir Penambahan lingir regional maupun total dilakukan dengan cara yang serupa yaitu diseksi subperiosteal dan deposisi, penutupan (agar tidak bocor), dan pencetakan terhadap HA. Tindak lanjut

6

Pengerasan HA memerlukan waktu 4-6 minggu. Pada praktek biasanya ditunggu sampai 4 minggu sesudah pembedahan untuk konstruksi protesa sementaradan paling tidak 2 bulan apabila ingin dilakukan vestibuloplasti. Pengembang jaringan subperiosteal Kebutuhan untuk melakukan vestibuloplasti sesudah penambahan lingir, bisa dikurangi dengan menggunakan pengembang jaringan lunak sebelum operasi. Alat ini terdiri dari suatu implan yang berbentuk balon ditempatkan pada ruang subperiosteal pada mandibula atau maksila. Blok Hidroksiapatit Blok hidroksiapatit yang porus kadang-kadang digunakan untuk penambahan lingir. Insersi dilakukan dengan pembuatan saluran subperiosteal atau dengan prosedur dengan pembukaan flap, dengan jalan masuk yang agak luas, dibuat sepanjang insisi lingir dan pembuatan flap yang besar. Apabila menggunakan blok HA, maka mukosa harus masih ada dan dapat dimobilisasi, karena tegangan penutupan cenderung mengakibatkan dehisensi tepi insisi mukosal, sehingga mendedahkan materialnya. Pemeliharaan lingir Insersi HA pada tempat bekas pencabutan menunjukkan hasil klinis dan laboratoris yang baik dalam mempertahankan lingir alveolar. Pada suatu studi, pasien yang dievaluasi ulang setelah lebih dari 2 tahun menunjukkan bahwa lingir pada sisi yang dilakukan perawatan ukurannya dua kali lebih besar dibanding yang tidak dirawat (kontrol), walaupun dibebani protesa pada waktu berfungsi.

7

DAFTAR PUSTAKA 1. Pederson GW. 1988. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Purwanto (terj) Jakarta : EGC. 2. Adi N. Vestibuloplasty www.vbook.pub.com. 28 Desember 2014. 3. Ria S. Vestibuloplasti www.vbook.pub.com. 28 Desember 2014.

8