05. Tutorial Interpretasi Ekg.pdf

Interpretasi EKG EDWIN WIJAYA

Nomenklatur EKG

PITFALL ▪ Sering salah definisi PR INTERVAL  jadi salah hitung ▪ Bedakan QT interval vs QT interval yang dikoreksi (QTc) ▪ Tidak hafal arah aksis berbagai sadapan sehingga menyebabkan kesalahan menentukan aksis ▪ Salah pilih rumus untuk menghitung heart rate ▪ Referensi online dan free: https://lifeinthefastlane.com/ecglibrary/basics/

Alur Interpretasi

Interpretasi EKG ▪ Banyak cara ▪ Lakukan sistematis ▪ Umum ke khusus, awal ke akhir ▪ Mulai dari umum: irama, laju, aksis ▪ Baca satu persatu segmen dari ujung (gelombang P) hingga ke ujung lainnya (gelombang T)  lihat durasi/interval, morfologi, dan/atau amplitudo ▪ Usahakan baca semua lead

Irama

Irama ▪ Sinus vs bukan sinus ▪ Irama sinus ▪ Irama yang berasal dari SA node (sinus) ▪ Terdiri atas sinus rhytym, sinus bradikardi, sinus takikardi, sinus aritmia

▪ Syarat Irama sinus ▪ ▪ ▪ ▪

Gelombang P selalu diikuti QRS* RR interval regular Heart rate 60-100 P positif di lead II dan NEGATIF di lead avR

▪ *bentuk P harus sama

Mengapa P harus positif di II dan negatif di aVR? ▪ Ingat ingat lagi arah konduksi SA node  AV node ▪ Lead II dan aVR berlawanan secara vector ▪ Prinsip listrik dan vektor di EKG ▪ Bila searah  defleksi positif ▪ Bila lawan arah  defleksi negatif

Kalau irama tidak memenuhi sinus? ▪ Lihat kriteria apa yang tidak terpenuhi ▪ Heart rate  mungkin sinus taki/bradikardi ▪ Bentuk/axis P berubah-ubah  atrial takikardi atau wandering pacemaker ▪ P tidak selalu diikuti QRS ▪ AV blok ▪ Takikardi supraventrikel

▪ P tidak ada ▪ Irama junctional ▪ VT/VF

▪ RR interval ireguler ▪ Sinus aritmia ▪ AV blok derajat II ▪ Atrial fibrillation/flutter

Heart Rate

Heart Rate ▪ Tidak usah terlalu tepat hitungnya, kira kira tidak apa apa ▪ Pakai bilangan bulat, jangan melaporkan irama pakai bilangan decimal ▪ Hitung jarak RR interval

▪ Rumus ▪ 1500/jumlah kotak kecil ▪ 300/jumlah kotak besar

▪ Bila RR interval tak teratur, misal atrial fibrialtion ▪ ▪ ▪ ▪

Hitung jumlah QRS kompleks selama 10 detik lalu kali 6 atau 6 detik lalu kali 10 10 detik = 250 kotak kecil atau 50 kotak besar 6 detik = 150 kotak kecil atau 30 kotak besar Ingat, 1 kotak kecil = 0.04 detik pada EKG dgn kecepatan 25 mm/s

Contoh ▪ RR interval regular jadi boleh pakai rumus ▪ Jaraknya kira kira 3 kotak besar, jadi ▪ = 300/3 ▪ = 100x/menit

Contoh

6 detik (30 kotak besar)

▪ Pasien tersebut ada atrial fibrillation + ventricular extrasystole sehingga RR interval tak teratur ▪ Gunakan rumus untuk interval RR tidak teratur ▪ Dalam 6 detik ada 21 kompleks QRS (21 beat) ▪ = 21 x 10 = 210 x/menit

Axis

Axis ▪ Merupakan gambaran arah konduksi jantung ▪ Banyak metode penentuan aksis ▪ Prinsip mirip hitung-hitung resultan di pelajaran kinematika saat fisika dahulu ▪ Ingat: kalau searah, maka di EKG defleksi positif, kalau lawan arah maka defleksi negatif

▪ Cara mudah ▪ Gunakan lead I, aVF, dan II ▪ Bila lead I dan aVF defleksi positif = pasti normoaksis, lead II tak usah dilihat karena sudah pasti defleksi positif (buktikan sendiri bila tak percaya) ▪ Lead I negatif dan aVF positif = deviasi aksis kanan (RAD) ▪ Lead I positif dan aVF negatif  cek lead II (positif = normal, negatif = LAD)

Mari pahami pelan pelan ▪ Lead I itu sejajar sumbu X dengan arah ke kiri (sudut pandang pasien) ▪ bila defleksi positif, maka listrik ke arah kiri ▪ Defleksi negatif  listrik ke kanan

▪ Lead aVF itu arah 90 derajat ke bawah ▪ Defleksi positif = listrik ke arah bawah ▪ Defleksi negatif = listrik ke atas

▪ Setelah itu kombinasikan sehingga dapat arah resultan

Contoh 1

▪ Lead 1 defleksi positif = listrik ke kiri (warna tosca) ▪ Lead aVF defleksi positif = listrik ke bawah (merah) ▪ Resultan: kuadran kiri bawah (antara 0 - 90°, warna biru)

▪ Maka: normoaksis

Contoh 2

▪ Lead 1 defleksi negatif = listrik ke KANAN ▪ Lead aVF defleksi positif = listrik ke bawah (merah) ▪ Resultan: kuadran kanan bawah (antara 90 - 180°, warna biru) ▪ Maka: right axis deviation

Masalah ▪ Bila aVF negatif dan I positif ▪ Resultan di kuadran kiri atas ▪ Antara 0 hingga -90°

▪ Bisa normal bisa deviasi aksis kiri ▪ Normal 0 hingga -30° ▪ Deviasi Kiri -30 hingga -90°

▪ Solusi: gunakan lead II ▪ Lead II tegak lurus dengan garis sumbu -30° yang kebetulan jadi batas antara LAD dan normal

Contoh 3

▪ Lead 1 defleksi positif = listrik ke kiri (warna tosca) ▪ Lead aVF defleksi negatif = listrik ke atas (merah) ▪ Resultan: kuadran kiri atas (antara 0 hingga -90°, warna biru)

▪ Maka: bisa normal, bisa LAD  lihat lead II

Contoh 3 (..cont)

▪ Lead II defleksi negatif ▪ Listrik ke arah kiri atas (-120°) dengan sumbu antara 150° hingga -30°

▪ Resultan: kuadran kiri atas antara -30 hingga -90° (warna biru) ▪ Maka: left axis deviation

Contoh 4

▪ Lead 1 defleksi positif = listrik ke kiri (warna tosca) ▪ Lead aVF defleksi negatif = listrik ke atas (merah) ▪ Lead II bifasik, tapi lebih tinggi ke atas dibanding yang ke bawah sehingga disimpulkan positif = listrik ke kiri bawah, arah +60° ▪ Resultan: kuadran kiri atas (antara 0 hingga -30°, warna biru)

▪ Maka: normoaxis

Referensi dan soal latihan aksis EKG ▪ https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/axis/

Gelombang P

Teori ▪ Gelombang P = depolariasi atrium ▪ Atrium kanan depolariasi lebih dahulu dibandingkan kiri ▪ Gelombang P merupakan resultan dari gelombang depolariasi atrium kanan dan atrium kiri

▪ Hitung durasi dan amplitudo ▪ Nilai normal bervariasi tergantung lead ▪ Simpelnya, maksimal 2 x 2 ▪ 2 kotak ke atas dan 2 ke samping

▪ Morfologi ▪ Normal ▪ P mitrale ▪ P Pulmonale

Interpretasi ▪ Baca di lead II dan V1 ▪ Gel. P di V1 berbentuk bifasik ▪ Depol atrium kanan  defleksi positinf ▪ Depol atrium kiri  defleksi negatif

▪ Bila ada atrium yang membesar, maka depolarisasi akan memanjang sehingga dapat mempengaruhi morfologi P ▪ Right Atrial Enlargement  P Pulmonale ▪ Amplitudo P jadi tinggi

▪ Left atrial enlargement  P mitrale ▪ Ada dua puncak gelombang P

Interpretasi

PR interval

Teori ▪ Dari AWAL gel P hingga awal kompleks QRS ▪ Pitfall: menghitung PR interval dari akhir gelombang P

▪ Nilai normal ▪ 0.12-0.20 detik atau 3-5 kotak kecil

▪ Kelainan ▪ PR interval memanjang  AV blok derajat I atau II ▪ PR interval memendek  sindrom pre eksitasi, misal WPW syndrome

Contoh 1 ▪ PR interval kira kira 8-9 kotak kecil (0.32-0.36 detik) ▪ PR interval relatif regular, maka: Blok AV derajat 1

Contoh 2 ▪ PR interval bervariasi, semakin lama semakin panjang ▪ Range kira kira 0.28-0.36 detik

▪ Blok AV derajat 2 Mobitz I

Contoh 3 ▪ PR interval sekitar 0.08-0.10s ▪ Awal kompleks QRS berbentuk slurred  delta wave

▪ Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome

Delta wave

Kompleks QRS

Interpretasi ▪ Lebar kompleks QRS (normal 0.08-0.12 detik) ▪ ORS normal disebut juga QRS sempit  normal ECG atau aritmia supraventrikel ▪ ORS lebar (> 0.12 detik)  aritmia ventrikel, aberansi, bundle branch block

▪ Morfologi ▪ Bentuk tertentu, misal rSR’ menandakan adanya bundle branch block ▪ Bila tidak ada, laporkan sebagai morfologi normal

▪ Amplitudo ▪ Tinggi: hipertrofi ventrikel  gunakan kriteria Sokolow Lyon ▪ Low voltage QRS: obesitas, efusi perikard, pneumothoraks, myxedema

▪ Definisi low voltage QRS ▪ Amplitudo di sadapan ekstremitas < 5 mm, di precordial < 10 mm

▪ Strain Pattern  tanda hipertrofi ventrikel: LV strain untuk LVH, RV strain untuk RVH

Kriteria LVH, cukup terpenuhi salah satu saja

 Ini maksudnya LV Strain

Bentuk strain pattern? ▪ Perubahan gelombang ST dan T akibat hipertrofi ventrikel ▪ Amplitudo QRS tinggi diikuti ST depresi dan inversi T

▪ Lokasi ▪ Sekitar V1-V2  RV strain = hipertrofi ventrikel kanan ▪ Sekitar V5-V6  LV strain = hipertrofi ventrikel kiri

▪ Sering salah dikira sbg NSTEMI  lihat klinis dan riwayat pasien

Tinggi R > 26 mm

Kriteria untuk RVH

Contoh ▪ Durasi QRS 0.08 s  normal ▪ Right Axis Deviation, R di V1 > 7 mm, tinggi R/S di V1 lebih dari 1, pola RV strain  Right Ventricular Hypertrophy

Right Axis Deviation

R 11 mm, pola RV Strain, rasio tinggi R/S > 1

ORS lebar vs sempit? ▪ Durasi QRS > 0.12 s  QRS lebar ▪ Ventricular tachycardia

ORS lebar vs sempit? ▪ Durasi QRS < 0.12 s  QRS sempit ▪ SupraVentricular tachycardia

ST segment dan gelombang T

ST segment ▪ Pelaporan: ▪ Isoelektrik (normal) ▪ Elevasi (sebutkan lead mana saja) ▪ Depresi (sebutkan lead mana saja)

▪ Makna klinis ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Infark miokard Perikarditis Bundle branch block Ventricular hypertrophy Sindrom brugada

▪ Ingat, setiap ada abnormalitas segmen ST jangan dikit dikit selalu dibilang infark. Lihat juga klinis pasien, apakah ada nyeri dada khas

Gelombang T ▪ Merupakan repolarisasi ventrikel ▪ Pelaporan ▪ Normal ▪ Abnormal  sebutkan abnormalitas dan ada di lead mana saja

▪ Inversi T di lead seperti lead III, aVR, dan V1 adalah variasi normal ▪ Kelainan gelombang T ▪ ▪ ▪ ▪

Hyperacute T  T tinggi asimetris  infark miokard Tall T  hyperkalemia T flat  hypokalemia T inversi  variasi normal, pediatric ECG, iskemia, bundle branch block, hipertrofi ventrikel

Tall T pada hiperkalemia

T Inversi dalam pada Infark Miokard

QT interval ▪ Awal QRS hingga akhir gelombang T ▪ QT interval memanjang bila bradikardi dan memendek bila takikardi  perlu koreksi  QT corrected

▪ QT corrected ▪ ▪ ▪ ▪

Banyak formula, bisa pake kalkulator online QTc = QT / √ RR interval Normal: laki laki < 0.44 s, perempuan < 0.46 s QT memanjang  efek obat, kongenital, gangguan elektrolit ▪ Berkaitan risiko aritmia, terutama torsade de pointes

Contoh ▪ RR interval = ± 1.48 s ▪ QT interval = ± 0,72 s ▪ QTc = 0.72 / √ 1.48

▪ QTc = 0.72/1.21 ▪ QTc = 0.595 s ▪ Kesimpulan: Prolonged QT interval

Latihan EKG

Jawaban lihat di notes

Ada 4 contoh lain, coba kerjakan sendiri

Tips baca EKG ▪ Mengerti ilmu dasar ▪ Sering sering lihat dan diskusi ▪ Kalau bingung jangan malu bertanya

▪ Selalu cocokkan dengan klinis dan faktor risiko pasien ▪ Treat the patient, not the ECG ▪ Contoh: bila ada ST elevasi di lead V3 saja, sisanya normal, pasien compos mentis, kuat berlari, dan tak ada keluhan sama sekali, maka jangan buru buru mendiagnosis infark miokard

▪ Teori dan contoh ekg: lifeinthefastlane.com

▪ Simulator EKG untuk latihan: skillstat.com

Thank you Selamat belajar