1. Latar Belakang

MALARIA KNOWLESI 1.

Latar Belakang. Malaria knowlesi adalah penyakit malaria yang disebabkan oleh parasit

Plasmodiium Knowlesi yang termasuk genus plasmodium, secara alami menginfeksi monyet ekor panjang (Macaca fascicularis). Parasit ini banyak ditemukan di Asia Tenggara, dan sudah menginfeksi semua. Parasit ditransmisikan oleh nyamuk dari kelompok Anopheles leucospyhrus sebagai vektor perantara, yang teramasuk kelompok ini salah satunya adalah Anopheles latens. P. Knowlesi disebut sebagai penyebab malaria ke lima didunia dari empat genus plasmodium yang telah ditemukan sebelumnya.1,2 Plasmodium knowlesi pertama kali terdokumentasi pada tahun 1927 oleh Giuseppe Franchini saat mengamati daraha Macaca fascicularis dan disadari penampakan yang berbeda dari Plasmodium cynomogli dan Plasmodium inui. Tahun 1932, Dr. R Knowles dan Dr. Das Gupta mengamati sebuah spesies malaria pada kera makakus rhesus (macaca mulata), menggambarkannya dengan detail untuk pertama kali dan menunjukkan bahwa spesies ini dapat ditularkan ke manusia melalui darah. Kemudian Sinton dan Mulligan memberinya nama sesuai penemuannya yaitu Plasmodium knowlesi sebagai penghargaan.1,2 Chin dkk tahun 1965 telah melakukan penelitian infeksi alamiah pertama pada manusia dengan cara menginfeksi secara alamiah P.Knowlesi yang didapat dihutan Malysia. Saat ini banyak laporan infeksi pada manusia yang terjadi di hutan Thailand, Filipina, Cina, dan Singapura namun sering salah diagnosis sebagai malaria kuartana (P.Malariae). Di indonesia kasus pertama dilaporkan pada tahun 2010 berasal dari pekerja Australia yang baru pulang bekerja dari hutan di Kalimantan Selatan, namun karena banyak hutan di Kalimantan seperti Kalimantan Tengah mempunyai kemiripan yang sama maka mungkin saja kasus ini sebenarnya banyak terjadi namun di diagnosis sebagai malaria kuartana. 1,2

2. Patofisiologi Secara patofisiologi, P. Knowlesi adalah parasit malaria yang bereplikasi dengan siklus hidup 24 jam. Karena siklus hidupnya yang singkat, jumlah parasit dalam tubuh dapat cepat meningkat, sehingga berpotensi menjadi malaria yang berat. Plasmodium yang berkembang biak dengan cara memisahkan tubuh dapat berkembang biak di dalam sistem hati manusia dengan sangat cepat menjadi ribuan hanya dalam beberapa menit setelah parasit ini ditransmisikan oleh nyamuk Anoppheles betina. Terdapat dua tahap perkembangan penyakit, yaitu tahap eksoeritrositik yaitu tahap dimana terjadinya infeksi pada sistem hati manuasia yang disebabkan oleh parasit dan tahap eritrositik yaitu tahap terjadinya infeksi pada eritrosit. Setelah masuk melalui darah dan sampai disistem hati manusia, parasit ini akan berkembang biak dengan cepat dan kemudian keluar untuk menginfeksi sel eritrosit, yang mana proses inilah yang menimbulkan demam pada penderita malaria. Selanjutnya parasit akan terus berkembang biak kemudian keluar untuk menginfeksi sel eritrosit lain yang masih sehat, hal inilah yang menyebabkan terjadinya gejala panas atau demam naik turun pada penderita malaria. Sporozoit pada fase eksoeritrosit bermultiplikasi dalam sel hepar tanpa menyebabkan seaksi inflamasi, kemudian merozoit yang dihasilkan menginfeksi eritrosit yang merupakan proses patologi dari penyakit malaria. Di dalam tubuh nyamuk dan manusia Plasmodium knowlesi mengalami siklus hidup yang sama dengan malaria lainnya. Saat nyamuk Anopheles menghisap darah manusia penularan terjadi melalui saliva.3,4 Malaria sebagai penyebab infeksi mempunyai gejala utama yaitu demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogonin (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh Glycosyl Phosphatidylinositol atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya, beberapa penderita demam dapat tidak terjadi (pada daerah hiperendemik banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala). Hal ini berkaitan dengan status imunitas namun bila penderita tersebut keluar dari daerahnya akan dapat timbul gejala.4,5

Terjadinya malaria serebral yang merupakan salah satu bagian dari malaria berat yang kebanyakan terjadi akibat infeksi P. Falsiparum adalah akibat berbagai mekanisme antara lain roseting dan autoaglutinasi, multiplikasi, virulensi, dan toksin parasit, polimorfisme dan variase antigen, disamping itu juga terjadi karena adanya reaksi sitoaderens. Penelitian Fatih dkk tahun 2012 melaporkan bahwa eritrosit yang terinfeksi P. Knowlesi akan membentuk ikatan secara spesigfik namun menimbulkan kerusakan yang bervariasi pada berbagai molekul adhesi pada permukaan endotel vaskular sebagai reseptornya terutama yaitu ICAM-1 dan VCAM sedangkan pada reseptor CD36 tidak terdeteksi, sehingga hal ini dapat menjelaskan mekanisme terjadinya malaria tidak terdeteksi, sehingga hal ini dapat menjelaskan mekanisme terjadinya malaria serebral ataupun malaria berat lainnya pada infeksi P. Knowlesi yang mirip dengan P. Falsifarum. Berbagai sitokin antiinflamasi yang timbul pada infeksi akut juga sama pada kedua malaria ini. 4,5,6 3. Gejala Klinis Gejala yang timbul sama dengan gejala pada malaria falsiparum mulai dari yang asimtomatik hingga malaria berat, begitu pula hasil pemeriksaan fisik penderita malaria knowlesi mirip dengan malaria tropika, pada penderita akan dijumpai demam tipe quotiditian (setiap hari), konjungtiva atau telapak tangan pucat, splenomegali dan hepatomegali. Dapat fitemukan gambaran karakteristik dari malaria yaitu demam periodik, anemia dan splenomegaly serta gejala-gejala klasik umum yaitu trias malaria yang timbul secara berurutan yaitu periode dingin, panas dan berkeringat, namun pada malaria Knowlesi gangguan gastrointestinal dikatakan lebih dominan. Gejala yang tidak spesifik antara lain demam dan rasa dingin, kadang muncul kesulitan bernafas dan batuk. Dapat pula terjadi seperti pada malaria berat lainnya. 7

4. Diagnosis Cara diagnosis malaria Plasmodium knowlesi sama dengan cara spesies lainnya yaitu dari anamnesis dimana klinis harus mencurigai infeksi ini bila menjumpai pasien dengan riwayat perjalanan ke daerah endemis seperti Malaysia Borneo seperti Sarawak dan Sabah atau Malaysia Peninsular seperti Pahang ataupun di Indonesi yaitu Kalimantan, adanya gejala dan tanda klinis seperti Malaria falsiparum dan pada pemeriksaan apusan darah dijumpai bentuk cincin pada stadium awal yang mirip P. falsiparum namun pada stadium trofozoit dijumpai bentuk yang sama dengan P. malariae. Karena morfologinya yang mirip dengan Plasmodium malariae maka dibutuhkan deteksi molekuler seperti metode Polymerase Chain Reaction (PCR) terutama Real-Time PCR sebagai metode pilihan untuk identifikasi baik infeksi tunggal ataupun campuran.7,8 Disamping itu manusia yang terinfeksi P. knowlesi cenderung mengalami penurunan jumlah trombosit sehingga pada pemeriksaan darah tepi akan dijumpai trombositopenia yang dominan yang dominan yaitu pada 98% kasus. Begitu pula dengan densitas parasite akan dijumpai angka yang tinggi yaitu ( >0,5% parasitemia), hal ini dapat pula digunakan untuk mendiagnosis penyakit ini apalagi bila disertai morfologi plasmodium yang menyerupai P. malariae pada sediaann darah. Uji diagnostic dengan Rapid Diagnostic Test (RDT) dikatan mempunyai nilai sensitivitas dan spesifisitas yang rendah sehingga dapat terjadi kesalahan diagnosis sebagai malaria falsiparum atau vivax atau dianggap sebagai non-P, vivax/non-P. falsiparum dengan tes RDT BinaxNOW Malaria.8 5. Tatalaksana Saat ini belum tersedia panduan pengobatan malaria knowlesi dari WHO. Beberapa penelitian menggunakan cara pengobatan Plasmodium malariae yaitu kombinasi klorokuin dan primakuin dengan respon yang baik. Penelitian Fatih dkk tahun 2013 melaporkan bahwa Plasmodium knowlesi mempunyai hasil sensitivitas yang tinggi terhadap pemberian

artemisinin, haisl yang bervariasi dan cenderung moderat terhadap klorokuin, dan kurang sensitive terhadap meflokuin sehingga baik sebagai profilaksis ataupun terapi, meflokuin harus dipertimbangkan. Tatalaksana malaria berat yang terjadi pada infeksi ini sama dengan malaria falsiparum. Vaksin antisporozoit malaria knowlesi masih dalam penelitian.9,10 6. Kompilikasi dan Prognosis Infeksi Plasmodium knowlesi dapat menyebabkan malaria berat karena mengalami replikasi setiap hari yang menyebabkan hiperparasitemia berat sehingga cepat terjadi malaria dengan komplikasi gagal organ yang sama dengan malaria falsiparum seperti malaria serebral, gagal ginjal akut bahkan kematian. Prognosis tergantung pada berat ringannya gejala yang timbul dan kelainan organ yang terlibat.3

DAFTAR PUSTAKA 1. Nelwan RHH. Malaria Plasmodium knowlesi. Continuing Medical Education JADE 2013. CDK-204/ vol. 40 no. 5:327-29 2. Figtree M, Lee R, Bain L et al. Plamodium knowlesi in Human, Indonesia Borneo. Emerging Infectious Diseases. 2010; 26, 4:627-76 3. Singh JC, Davis TME, Lee KS et al. Plamodium knowlesi malaria in humans in widely distributed and potentially life thereatening. Clinical Infectious Disease 2008; 46: 165-71 4. Nugroho A. Patogenesis Malaria berat dalam buku malaria dari Molekuler ke Klinis Ed 2. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta 2009, Hal 38-61 5. Fatih FA, Siner A, Ahmed Aetal. Cytoadherence and virulence – the case of Plamodium knowlesi malaria. Malaria Journal 2012, 11:33 6. Singh JC, Singh B, Daneshvar C et al. Anti-inflammatory cytokines predominate in acute human Plasmodium knowlesi infections. Malaria Journal. 2011:6;6 7. Daneshvar C, Davis TME, Cox-Singh J. Clinical and Laboratoy Features of Human Plamodium knowlesi infection. Clinical infectious Disease. 2009;29:852-60 8. Lee PC, Chong ETJ, Anderios F et al. Molecular detection of human Plasmodium specoes in Sabah using PlasmoNexTM multiplex PCR and hydrolusis probes real-time PCR. Malaria Journal 2015. 14:28 9. Visser BJ, Wieten RW, Kroon D et al. Efficacy and safety of artemisinin combination therapy (ACT) for non-falciparum malaria: a systematic review. Malaria Journal 2014, 13:463 10. Fatih AF, Staines HM, Siner A et al. Susceptibility of human Plamodium knowlesi infection to anti-malarials. Malaria Journal 2013,12:425