18. Form-018-izin Masuk Ruang Terbatas

Formulir Izin Masuk Ruang Terbatas Form Confined Space Entry Permit A. INFORMASI UMUM KETERANGAN RUANG TERBATAS MEMERLUKAN IZIN: Lokasi /Bangunan: B. BAHAYA-BAHAYA RUANG TERBATAS (Pilih Bahaya-bahaya terkait)  Kekurangan oksigen (kurang dari 19.5%)  Kaya oksigen (lebih tinggi dari 23.5%)  Gas atau Uap mudah menyala (>10% LEL)  Debu mudah terbakar (LFL)  Gas atau Uap Beracun (PEL)  Bahaya mekanikal  Bahaya Elektrikal  Bahan bersifat korosif terhadap kulit  Menelan /membungkus  Lain-lain: PERSIAPAN MASUK RUANG TERBATAS (Pemeriksaan Setelah Langkah di atas dilakukan))  Memberitahu Departemen yang Terkena Dampak  Isolasi:  LOTO  Ventilasi  Purging  Tes Udara  Barikade  Pembersihan  Lainlain  Kesadaran Personnel:  Pemberian Instruksi Sebelum Masuk  Pemberitahuan kontraktor tentang izin dan kondisi bahaya  Lain-lain:  Izin Kerja Tambahan  Kerja Panas  Lain-lain:

Tujuan Masuk: Sah mulai:

Tanggal: sampai Jam: sampai

C. PERALATAN YANG DIPERLUKAN

Sebutkan yang diperlukan untuk masuk dan/atau bekerja. Alat Pelindung Diri: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Perlindungan Pernafasan: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Pengetesan Udara /Alat Pemantau: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………… Peralatan Komunikasi: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….………… Peralatan Penyelamatan: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. D. PROSEDUR KOMUNIKASI Untuk digunakan oleh orang yang masuk dan penjaga (stand-by) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… Orang yang Masuk E. Penjaga

Nama/ID#

Masuk

Keluar

Nama/ID#

Masuk

Keluar

F. LAYANAN KEADAAN DARURAT:

G. Nama Layanan …………….. Tel. No …………………………………………… …………………………………………… H. CATATAN PENGETESAN

Waktu dan Hasil Pengetesan

Tingkat yg dapat Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: diterima Oksigen 19.5 – 23.5% LEL 10% CO 25 ppm H2S 10 ppm SO2 2 ppm NO2 3 ppm I. PEMBERIAN IZIN MASUK OLEH PENGAWAS BERWENANG Saya menyatakan bahwa semua tindakan pencegahan telah dilakukan, dan peralatan yang perlu telah disediakan untuk keselamatan masuk dan bekerja di dalam ruang terbatas. Nama/ID # ………………………………Tanda Tangan……………………. Tanggal…………………………………. Jam ………………………….. J. PENCABUTAN IZIN MASUK Izin masuk ini DICABUT karena ………………………..….. Kondisi Ruang terbatas yang tidak dapat diterima  Pekerjaan sudah Selesai K. PENJELASAN KONDISI RUANG TERBATAS YANG TIDAK DAPAT DITERIMA: Nama/ID # ………………………………Tanda Tangan……………………. Tanggal…………………………………. Jam ………………………….. Form – 18 – Form Izin Masuk Ruang Terbatas

Rev. 00

Form – 18 – Form Izin Masuk Ruang Terbatas

Rev. 00