1.semiologia Neurologica (2)

CLASE 7 MODULO DE NEUROLOGIA PARA MEDICINA INTERNA Que cosas son muy particulares del examen neurológico: primero hay lesiones en el SNC que va a afectar la conciencia y el estado de vigilia del paciente y además su funcionalidad cognitiva, es decir, hay pacientes que llegan confusos y que nosotros no vamos a poder interrogar y no nos van aportar información por su estado de compromiso neurológico. Los signos neurológicos tienen valor localizador porque vamos a ver que hay muchos signos que nos van a decir si la lesión esta en sistema nervioso central, o en sistema nervioso periférico, si es cortical, subcortical, si se ubica en cerebelo o entronco y eso es una ventaja muy grande. Por otro lado hay muchos cuadros neurológicos que por más graves que sean están asintomático como por ejemplo: el aneurisma intracerebral. También hay signos que nos confunden como los de las patologías conversivas. OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLOGICO 1. Establecer diagnostico sindromatico: es decir juntar los signos y síntomas que presenta el paciente y determinar si corresponde alguna afección neurológica y además si esto es organismo o funcional, le llamamos funcional a lo conversivo a lo que no tienen que ver con la realidad ni con el compromiso estructural del sistema nervioso central. 2. Establecer diagnostico topográfico: nos ayuda mucho el examen neurológico para ver la ubicación de la lesión y que estudios de relevancia pedir

3. Establecer diagnostico etiológico: aquí si necesitamos de la ayuda de métodos complementarios,aunque hay patologías que solo con el examen neurológico se sabe su origen como es el caso de la enfermedad de Parkinson.

QUE COMPPRENDE EL EXAMEN NEUROLOGICO         

Nivel de conciencia La facie La actitud La marcha Los pares craneales La motilidad: Reflejos sensibilidad ataxia o coordinación

1. nivel de conciencia: le atribuimos el nivel de conciencia a la formación reticular ascendente o al sistema reticular ascendente las cuales son estructuras que se encuentran en el tronco cerebral y a eso le atribuimos el estado de vigilia . Acuérdense que tenemos un nivel y un contenido de conciencia: 

el nivel de conciencia: es del tronco cerebral y de la formación reticular ascendente. ¿Qué grado de nivel de conciencia puede tener el paciente? : el que esta de alta o en completa vigilia: es el que está totalmente despierto Somnoliento: si responde ante estímulosmínimos y obedece. El estupor: el paciente solamente se va a despertar ante estímulos repetitivos y muy dolorosos y lo hace en forma breve, tiene un lenguaje que es incomprensible, no obedece órdenes y en general evita el examinador y el coma es quel donde el paciente no responde a ningún estímulo, ningún tipo de respuesta salvo reflejos pero no consciente.

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Contenido de conciencia: lo determina la corteza cerebral y la integridad de las distintas funciones cognitivas

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El paciente que esta confunso es aquel que esta en completo esta de vigilia pero tiene algo de afectación de aquello que es la orientación que puede ser inicialmente temporal que es lo que primero se nos compromete pueden tener también afectación de la percepción y memoria

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El paciente obnubilado ya tiene compromiso del estado de vigilia y compromiso del contenido pero de forma parcial las dos cosas. Esto es importante porque no va a dar la idea del si el paciente es confiable o no al momento del interrogatorio un paciente obnubilado lo vamos a interrogar pero tenemos que saber que la información que nos va a dar puede no ser relevante.

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Existe una herramienta que es muy útil para un examen de las funciones cognitivas que se llama el mini mental test es cuestionado desde el punto de vista neurológico porque no involucra todas las funciones cognitivas pero del punto de vista practico es muy útil, es una versión colombiana los test cognitivos deben de estar adaptados a las poblaciones y al nivel educacional que tiene un paciente no es lo mismo alguien que nació en Europa a alguien que nació aquí, no es lo mismo alguien con escolaridad de 3 años a alguien que tiene nivel universitario o alguien que es analfabeta para saber qué nivel de exigencia vamos a implementar.

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El mini mental involucra lo que es la orientación temporal y parcial después viene repetir palabras que tienen que ver con prestar atención y con la memoria inmediata o episódica, tenemos varias cosas de lenguaje, escritura, comprensión y también visión construcción que es copiar y después dibujar, el punto máximo es 26, Para pacientes que tiene menos de 5 años de escolaridad el punto de corte es 21, los que tienen entre 6 y 11 años es 24 y para los que tienen más de 12 años de escolaridad tiene que ser 26.

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En la exploración del lenguaje tenemos que tener en cuenta todos los componentes que tiene y es la fluencia es decir como articula la palabra el paciente, el nivel de comprensión que tiene, dándole las ordenes y viendo si las puede realizar.

El lenguaje lo que nos va a determinar es cual es el hemisferio dominante de nuestro paciente, el hemisferio dominante va a ser el cual cuando hay compromiso de lenguaje es decir una afasia, para ser exacta un paciente que tiene dominancia diestra su hemisferio dominante va a ser el izquierdo, entonces si se compromete el hemisferio izquierdo en las regiones donde le aloja el lenguaje ese paciente va a tener una afasia (porque digo esto porque confunden disartria con afasia son dos cosas diferentes) la disartria es cuando hay alteración con la articulación el paciente tiende a arrastrar la palabra es problema un de articulación este no tienen ningún tipo de valor localizador en cambio la afasia si tiene valor localizador es cuando el paciente no puede expresarse directamente porque no comprende ya tiene un compromiso mas temporoparietal en el hemisferio dominante. Dentro del interrogatorio siempre es bueno saber la tendencia manual porque si tenemos un paciente que esta afásico y tiene un compromiso del hemicuerpo izquierdo entonces eso nos desorienta y cuando le preguntamos al familiar que si cual es su dominancia manual dicen que es zurdo entonces hay sabemos que si el paciente es zurdo su hemisferio domínate va a ser el derecho Bueno vamos a ver las facies, las facies es ver la fisionomía del paciente, como en cualquier patología cardiovascular, respiratoria tienen facies características que ya con solo verlas tenemos el diagnostico Fascie parkinsoniana: tiene salivación profusa, con un temblor en el mentón fascie miastenica: , tiene ptosis palpebral bilateral y cuando lo interrogamos nos dice que es fluctuante dice que cuando se levanta en la mañana esta bien y después en las horas de la tarde se le empiezan a bajar los parpados fascie de enfermedad de Wilson: es una paciente con una risa bien marcada. El síndrome de Horner es del lado derecho en el paciente que están viendo ustedes, tiene miosis, ptosis palpebral, enoftalmos, anhidrosis y a veces tiene hiperemia conjuntival por compromiso de plexo simpático y se puede ver en diflexiones carotideas, cuando están acompañados de síndromes alternos vasculares, también se puede ver en disecciones vertebrales, se puede ver en la cefalea en racimos de Horton por un aumento del tono simpático, ósea que está en varias cosas pero en paciente adulto con patrones de riesgo vascular son signos de alarma porque puede ser una disección carotidea y eso es de urgencia porque a veces tiene tratamiento endovascular, nos tiene que asustar un paciente con Horton. Risa sardónica Es característica del tétano que es por contractura de los músculos faciales, no puede terminar de hacer la inclinación de las fascie. Fascie de Hutchinson Es característica de una enfermedad neurodegenerativa que se llama parálisis supranuclear progresiva, donde se va comprometiendo toda lo oculomotricidad, el paciente no puede movilizar los ojos hacia un lado o hacia el otro en

forma vertical, inicialmente en esa forma vertical y hacia abajo y empieza a tener ptosis palpebral y tienen siempre esa mirada que la cabeza la levantan para poder hacer la visión, es bien característico de parálisis supranuclear progresiva. Fíjense que a veces con mirarle la cara ya podemos tener nuestra primera impresión del dx sintomático, del dx topográfico y el dx etiológico del paciente sin necesidad de hacer una resonancia.

3-Actitud Como está el paciente en función de estando de pie, sentado o acostado en el decúbito. Va a reflejar el estado de semicontracción permanente que tienen los músculos y que permiten que el paciente adopte esa postura y sobre esto tiene influencia o montón de subsistemas dentro del sistema nervioso central y periférico, nos da información de distintos dx topográficos, por ejemplo la actitud de pie la primera que vemos es la parkinsoniana, es un estado de simiflexión hacia delante con los brazos semicontraidos y en pronación, generalmente se les ve el temblor en reposo y cuando tiene leve inclinación que se llama “cacto cornea”, esto se ve en estadios avanzados de la enfermedad cuando no tuvieron tratamiento o cuando ya digamos se está difícil el manejo con la levodopa y uno le piensa bajar la dosis y adquieren esas posturas y sobre esto la medicación no tiene mucha influencia. Después las dos figuras que vemos son bastante características de las miopatías, es un estado de hiperlordosis el primero, se ve la contractura de los codos, eso es bien característico de la distrofia muscular de emery-dreifuss y lo otro que vemos son las escapulas aladas eso es bien característico de compromiso de los músculos de la cintura escapular, hay distintas distrofias que dan eso, esos pacientes se quejan porque tienen debilidad, después haremos la biopsia, pediremos el electromiograma, pero ya sabemos hacia donde nos orientamos.

La hemiplejia siempre es característico que el paciente queda con el estado de contracción en el miembro superior y el estado de contracción en el miembro inferior, eso más que todo cuando son por compromiso capsular o subcortical donde la hemiplejia es bastante simétrica y esto es por la cronicidad de la lesión, nunca en forma aguda se presentan así pero cuando ya se crónifica o se pasó un mes de que alguien tuvo un ACV se adopta esa posición. En el paciente atáxico lo que es bien característico es que para mantenerse de pie aumenta la base de sustentación, cuando nos llega alguien a la consulta que nos entra caminando con las piernas muy probablemente tenga una ataxia, después veremos si es por lesión cerebelosa, alteración en la propiocepción, tenemos la causa, pero esa es la actitud que va a tener el paciente cuando entra al consultorio.

En el decúbito podemos tener bastantes posiciones características, el opistótono que se ve en el tétano, un estado de semicontracción permanente de todos los músculos nos da esa postura que es bastante característica; algunas meningitis también nos pueden dar postura en opistótono cuando es muy avanzado el estadio sino la posición característica de la enfermedad que es en gatillo de fusil que es un decúbito lateral con la flexión de las piernas sobre los muslos y del muslo sobre el tronco, eso es para aliviar la contractura que produce la rigidez de los músculos.

Después cuando tenemos un paciente en coma a veces hacerle leves estímulos dolorosos nos permiten tener cierto valor localizador y a sabemos que es cierto compromiso de la corteza, si descortica probablemente la lesión sea mesencefálica y si descerebra probablemente la lesión esté en la porción protuberantica. También es bueno observar los miembros, hay neuropatías donde se ve el pie cabo, también podemos ver distonias que pueden ser en miembros inferiores o en miembros superiores, la atrofia bien característica en los miembros superiores que son la esclerosis lateral amiotrófica y la mano del predicador por compromiso radial y la caída compromiso cubital. La mano del predicador con compromiso radial y la caída del compromiso cubital, en la marcha el hemicuerpo semisecuelado de la a la hemiplejia y que se sigue con contracción de miembro superior y la instancia de inferior, el stepage que es característico característico de la lesión isostático, el paciente levanta la pierna y la arrastra para caminar , parkinsoniana son a pasos lentos con dificultad en los giros y el temblor en cuenta monedas y la marcha en forma de estrella que tiene un compromiso vestibular le hacemos cerrar los ojos y q camine hacia adelante y hacia atrás y cuando el lo hace con los ojos cerrados describe un trayecto como si fuera una estrella. Ya vimos las impresiones generales vamos a las cosas donde ahí tenemos q trabajar activamente, hasta ahora veníamos mirando al paciente ahora tenemos q trabajar activamente con los elementos que debemos encontrar sería bueno q por lo menos de a grupos cuando vallan hacer las practicas tengan todo martillo diapasón linterna oftalmoscopio están etapa formativa deben hacerlo con los elementos q se deben hacer. Lo primero es cada par craneal tiene un origen real q es la sustancia gris en el cerebro o en el tronco de donde surgen los nervios , donde esta la primera neurona, que constituye la vía q van a tener los pares craneales y después tiene un origen aparente q es el agujero del cráneo q es por donde emergen a la superficie y pueden tener tres componentes dentro de su funcionalidad , sensitivo o sensorial cuando son los sentidos una disciplina especifica de los sensitivos un componente motor y uno parasimpático, esto la idea es q ya ustedes vieron neuroanatomía pero se los pongo a modo q cuando van a estudiar es bueno q tengan una suma memoria de origen real origen aparente y además q componentes tienen lo que quiero es q sepan cuales se ubican en mesencéfalo protuberancia bulbo o cuales tienen componentes cervical y cuales tienen componente solo sensitivo, cuales solo motor y cuales tienen motor y sensitivo y además cual tienen componentes parasimpático , por q cuando ustedes vallan a examinar el paciente lo tiene q tener presente para no olvidarse de ver todos los componentes del par , lo q quiero es q sepan es importante y lo tengan en la cabeza por esto del valor localizador q tiene las lesiones . El prime par es el olfatorio su origen es en la mucosa nasal normalmente en los exámenes de rutina no lo hacemos , lo hacemos a menos q el paciente venga a consultar por q venga con hiposmia o anosmia y por q no es muy habitual el compromiso del primer par , a veces puede proceder a enfermedades neurodegenerativas , se sabe q la enfermedad de

Parkinson , las adenopatías la hiposmia es un síntoma q precede mucho a la sintomatología motora, cuando hay un compromiso de este par puede ser q en unos años este paciente desarrolle una enfermedad neurodegenerativa , lo q se hace es ocluir la narina de un lado del otro , lo q se hace es colocarle olores fuertes de un lado y del otro , estos pueden ser aromas de vainilla chocolate crear los ojos y probar distintamente probar una narina y después la otra y q nos diga q olor tiene , para esto q les digo por ej para el Parkinson a veces se utiliza el test del olfato que lo hacen los otorrinos q son especialistas en olfato y tienen una cajita llena de de gekles con el olor característico de un montón de cosas , este es un examen mas exhaustivo pero es un caso muy particular y otra cosa por la q puede haber una hiposmia aislada puede ser un tumor asocialdo al bulbo olfatorio mun meningioma a veces lesiones mismas de la mucosa nasal, como cremas , gotas nasales muy seguido y lesionan la mucosa nasal entonces lesionan el receptor de la primera neurona de via y por eso tienen un daño permanente El segundo par es el óptico , sale de las células ganglionares , la macula es su origen en el ojo por eso se considera q es una extensión del sistema nervioso central y ya tenemos q tener en cuenta q tenemos q examinar la agudeza visual la visión en colores la campimetría por confrontación y el fondo de ojo , para la agudeza visual a veces no contamos con las cartillas y a veces difícil en la urgencia con las cosas encimas pero la idea es q se utilizan las cartas shelen para visión lejana y las de shage para visión cerca , la primera dicen la distancia a la q debe ir el paciente y van tocándole las líneas y del otro lado tenemos el grado de agudeza que tiene el paciente primero lo q hacemos normalmente es hacer mostrarte y decir si ve bonito eso lo hacemos mas tranquilamente en el consultorio y si tenemos esto mejor. Y las de shague lo q hacemos es lecturas cercanas a 0,33 cm dicen los libros, hay q colocarle LA Cartilla y que el paciente valla tratando de leer, la visión escolar se utilizan estas tablas de isihara, lo q tenemos q decirle al paciente, fíjense q hay contraste entre dos colores, un paciente q es daltónico, que no identifica los colores, no va a poder leer los números, por q se le cambian, entonces sirve eso y aunque tenemos q ir cambiando distintos discos y pidiendo q el paciente diga el número que esta adentro entonces ya sabemos q tiene conservado la diferenciación de colores. La campimetría por confrontación lo q tenemos q hacer es colocarnos frente al paciente que el paciente se ocluya el ojo derecho ,nosotros el izquierdo y debemos estar al la misma altura y lo q se puede hacer es hacer entrar el dedo índice en movimiento y decirle q nos avise cuando empieza a ver el dedo, otra de las formas es hacer le movimientos y que el señale con la mano que mano se esta moviendo, además tienes un paciente q esta esturporoso, nosotros tratando de hacer esto es muy difícil por eso les digo q el contenido y estado de conciencia es muy importante por q van haber cosas del examen q se van anular, si el paciente no tiene una buena conexión, pero hay un paciente q esta confuso y le damos una orden, avíseme cuando cuando ve q vea el dedo va ser muy difícil confiar en lo q esta diciendo sea verdad, a veces en esos casos se hace a la amenaza, nos podemos delante del paciente y hacemos un estímulo como el q le vamos a pegaren el ojo y ver por lo menos si tiene cierre palpebral o si lo mantiene abierto quiere decir q no está captando la imagen visual en es campo, cuando esta estuporoso, confuso lo hacemos a la amenaza, si el paciente esta totalmente conectado con nosotros lo hacemos con esta técnica. Para el fondo de ojo derecho del paciente con el ojo derecho nuestro y lo que debemos tratar de identificar son estas estuctructuras q ellas poseen ahí, primero es la papila q esta sobre lado nasal, después la macula q vas mas hacia temporal y después ver la relación entre arterias y venas, la papila tiene mucho valor en los casos q pensamos hipertensión endocraneana, para ver si hay borramiento en el caso que tenemos una punción lumbar y no contamos en el momento con un tomógrafo, en algunos casos en particular no la vamos a poder hacer pero en algunos casos con un fondo de ojo por lo menos podemos definir si tiene un edema papilar, igual la podemos hacer, en cambio si vemos edema en la papila no podemos hacer la punción por q tenemos riesgo de clavamiento en el paciente, también aporta información. Acá es para q vean como la vía visual es muy larga el compromiso en las diferentes distancia nos puede dar distintas alteraciones campimetricas, las q más me interesa q se acuerden son las hemianopsias por q ustedes van a dar muchas patologías vascular y siempre hay q hacer compromiso de lóbulo occipital o de las radiaciones ópticas en el caso q ese compromiso sea temporal vamos a tener las hemianopsias, recuerde cuando el adenoma hipofisario comprime el quiasma también puede producir una hemianopsias en este caso seria una hemianopsia heteronimia bitemporal por q es donde se decusan las dos ramas y se van la información temporal de los dos lados ,se da por compromiso a nivel de quiasma, entonces la hemianopsia la tenemos heteronimia bitemporal , y después tenemos las hemianopsias homónimas que pueden ser derechas e izquierdas vas ser derecha cuando se comprometa la corteza occipital del lado izquierdo, y va ser una hemianopsia homónima izquierda cuando se comprometa la corteza cerebral derecha . son las q hay q recordar por lo son loas mas habitual. Las cuadrantopsias saltitudinades q están arriba es por compromiso también a nivel de la corteza occipital es parcial la lesión y aun si se lesiona la parte inferior del lóbulo occipital la hemianopsia va ser longitudinal superior, si se lesiona la porción superior de la corteza occipital la cuandrantosia va ser longitudinal inferior pon la información cruzada del sistema nervioso (ANATOMIA REPASEN SIEMPRE, PON UN POQUITO DE ANATOMIA CADA VEZ Q HAGAS EN EL EXAMEN NEUROLOGICO) Estos tres pares los podemos examinar todos tres juntos ósea que nos agiliza un poco, viene la motilidad ocular extrínseca las característica va ser la ¨H¨ QUE HAGA SEGUIMIENTO DEL DEDO INDICE hacia un lado hacia el otro

volvemos el centro hacia arriba y abajo que estamos examinando tercero cuarto y sexto par cual es el más complejo de todos el tercero por q es motor n y su ves tiene un componente parasimpático es decir q tiene influencia en lo q son las pupilas, básicamente digamos a grandes rasgos el tercer par es el q nos permite movilizar hacia afuera y hacia arriba el cuarto nos permita hacia afuera y hacia abajo y el sexto solamente hacia afuera t lo bueno de la ¨H¨ es q los estamos viendo los dos ojos en paralelos digamos unos pares en un ojo y un solo par en el otro en el examen ojo. Cuando vemos las pupilas hay que ver primero la froma que este conservada, en pacientes muy añosos si ven dilatadas cosa que no es patológica, lo mas importante es ver el diámetro en respuesta al estimulo luminoso lo normal es entre 2 a 4 milimetros pero hay variantes, cuando tenemos menos de 2 milimetros se considera mioticas y cuando tenemos mas de 5 milimetros es miosis. En la parálisis del 3er par que ya es más complejo ya que nos da casi todas las funcionalidades en la mirada primaria vemos hacia donde esta el ojo hacia afuera ya que prevalece el 6to par, ya que la acción del 3ro esta mal entonces prevalece la del 6t0 y se va hacia afuera. En la parálisis del 6to tenemos que el ojo comprometido esta hacia adentro ya que prevalece la acción del 3ro par, para que se pueda tener una mirada conjugada se hace atraves del fascículo longitudinal medial que esta en la protuberancia cuando hay lesión de esta estructura se produce el síndrome del 1 y medio donde el paciente puede tener abducción en un ojo pero el otro tenerlo de forma central. El trigémino es un nervio sensitivo y motor por eso se debe examinar las dos variantes desde el punto de vista sensitivo nos da la sensibilidad a nivel de toda la cara, para ver la face motora le pedimos que mastique al pacienta ya que esta involucrado principalmente hay….y el reflejo que los reparte junto con el nervio facial entre los que tenemos gabela, maceterino, corneano Para el nervio facial este es motor y tiene un componente parasimpático que tiene que ver con las glándulas salivales, para ver la motilidad le pedimos que haga gestos fasciales que están regulados por la parte motora del nervio facial en la parte sensitiva tiene una sensibilidad especial que son los musculos de los dos tercios anteriores del la lengua el cual se puede probar con sal y azúcar entre otras cosas. Tenemos el 8vo par que es solamente sensitivo que tiene una rama coclear y una vestibular hay muchas maniobras para probar, entre ellas acercar el reloj, hacer la vos susurrada a veces nos damos cuenta que el paciente escucha bien cuando le estamos pidiendo las cosas en la consulta entonces no hace falta hacer puntualmente algunas maniobras como la del reloj, tanbien se utiliza el diapasón para ver la trasmisión osea que debe ser de 250 a 512 herz para hacer pruebas como la de weber y la de rino. AUDIO DE 50-56

Siempre deben evaluarse en conjunto porque están a nivel del bulbo y están muy cercanos es muy raro que estén patológicos de forma aislada. Por otro lado el IX par da el gusto al 1/3 posterior de la lengua. Es medio difícil evaluar los dos tercios anteriores y el tercio posterior. Por ultimo tenemos el hipogloso y el nervio espinal El espinal se evalúa haciendo el gesto de “que me importa” (alzando los hombros) y que mueva la cabeza hacia los lados de tal manera que haga fuerza contra la mano (resistencia) para poder evaluar así los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. El nervio hipogloso, lo evaluamos con la motilidad de la lengua. Observamos en posición primaria la lengua con la cavidad oral abierta y hacemos que protruya la lengua (hacia afuera) y en tal caso que se lateralice o se desvíe, podemos decir que lado del nervio está comprometido. LA MOTILIDAD La motilidad tiene distintas áreas a evaluar: 1) TONO Y TROPISMO, a través de la palpación y la observación de las masas musculares. Muchas veces se puede hacer con una cintilla y medir la circunferencia muscular. TONO: Es el estado de semicontracción y tiene influencia de muchas estructuras: moto neurona inferior, la corteza cerebral, el cerebelo y sistema extra piramidal

TROPISMO: Nos muestra el estado nutricional del paciente, y está más vinculado con la moto neurona inferior. Si un paciente tiene mal estado general y está caquéxico obviamente va a tener atrofia muscular por mal estado nutricional, no es porque se le afecto la moto neurona inferior. Observando, palpando y haciendo las maniobras masivas podemos evaluar estos componentes. Podemos tomarle el brazo, lo movilizamos, tomamos la pierna y el eje axial y la movilizamos. También existen diversas maniobras las cuales se pueden utilizar como : MANIOBRA DE ANDRÉ THOMAS: agarrarle la cintura al paciente e imprimor una fuerza rotatoria y cuando hay una hipotonía tiene más movilidad el mienrbo Hipotonico. STEWART HOLMES: Lo que hacemos es hacer contra resistencia, Se confirma pidiendo al paciente que flexione su brazo contra la resistencia del explorador, de forma que al retirar la resistencia el paciente no puede controlar su movimiento de flexión y se golpea la cara con su brazo. Este paciente tiene hipotonía. ALTERACIONES DEL TONO DISTONIAS: posturas anormales por contracción de músculos agonistas y antagonistas y generalmente se relaciona con lesión extra piramidal. LA HIPOTONÍA: puede deberse a lesiones en muchos lugares, si es en el musculo puede ser una distrofia muscular tal vez por ser una alteración genética queda como resultado una alteración dentro en la célula muscular, que va a cambiando tejido adiposo por tejido muscular y produce la hipotonía. Puede ser por la inervación, puede que tenga una neuropatía o radiculopatía entonces en la fase crónica también dará atrofia muscular. En las lesión del SNP (Sistema nervioso periférico), puede ser por distintas alteraciones en la medula, en el cerebelo o en el sistema extra piramidal o piramidal también. Normalmente esto se da por la cronicidad de la lesión o en casos agudos como la hemisección medular o en algunas lesiones vasculares en agudo puede dar disminución del tono. LA HIPERTONÍA, se puede ver también por afección de distintas estructuras. Si es en el músculo en si hay algo que se llama fenómenos miotónico que es característico de una enfermedad llamada Enfermedad de Steinert. , que es una distrofia muscular, una enfermedad genética, autosómica dominante y acá no es muy frecuente y lo que tiene característico es que uno percute sobre el músculo y le cuesta la relajación y padece un estado de semicontracción por un tiempo bastante prolongado. También tiene una respuesta bien característica en el electromiograma, se percute el músculo y se le coloca la aguja, este producirá un sonido como en caída de avión y es muy característico del fenómeno miotonico. Las contracturas se ven por ejemplo en la enfermedad del tétano por inhibición de la moto neurona a causa de la toxina y se produce una contractura muscular generalizada. DIFERENCIAS ENTRE LA ESPASTICIDAD ESPASTICIDAD: que es por compromiso de la vía piramidal RIGIDEZ: por compromiso extra piramidal, es la que vamos a ver en la enfermedad de Parkinson que es la famosa rueda dentada, quiere decir que uno imprime un movimiento y la rigidez se va venciendo en forma gradual. Minuto 56 – 62 Esa hipertonía que tiene el paciente que va siendo forma gradual , en cambio la que es espasticidad , nosotros le vamos imprimiendo el movimiento y en determinado momento ya lo vence y cuando hacemos maniobras de aceleración inicialmente puesta y la vence, como cuando vimos una navaja el signo de la navaja en el caso de la espasticidad y el signo de la rueda dentada en la rigidez y después el fenómeno de paratonias que se ven en enfermedades neurogenerativas , demencias de el lóbulo frontal que cuando hace movimiento pasivo la rigidez se llama y cuando hace movimientos muy rápido vence esa rigidez que tiene y por último la contracción por músculos agonistas y antagonistas es por lesión en el sistema extrapiramidal . ahora vemos clases de trofismo que podemos tener atrofia e hipertrofia cuando vemos atrofia pueden ser neuropaticas lesión más que nada de nervios y de músculos . ahora hablaremos de la motilidad activa es como el paciente ejerce su acción sobre un musculo lo ideal es ser ordenado y explorar desde la cabeza hasta los pies imprimiendo maniobras de flexión y extensión y colocándole la fuerza nuestra esto se utiliza mas que todo en pacientes que tienen distrofias musculares , en sistema nerviosos periférico y observamos que podemos hacer las maniobras de mangazinni y la de barret , pero este se va evaluar por grupos musculares y esa escala que quiero que siempre la tengan presente que digamos q es el grado de compromiso de la motilidad activa generalmente en

pacientes con patologías de nervios y de músculos , utilizamos esta escala cuando el paciente no contrae , o contrae y no desplaza .

1hr 2 min – 1hr 8 min Es muy útil para los paciente histéricos hacercelo primero a los miembros inferiores, o sea las parálisis histéricas esas que no son categóricas, el paciente que está fingiendo, es bueno hacerle primero la de miembros inferiores de maniobra de mingazini que es en decúbito dorsal y enseguida rápido girarlos y hacerles la de barré, eso por qué? Porque no les da tiempo de relacionar la información, cuando tenemos que cambiar de derecha a izquierda lo que suele hacer el paciente que está fingiendo deja caer el miembro contrario, es decir que si en la de mingazini dejo caer el derecho cuando se gira y se le hace la de barré dejará caer el izquierdo porque asocia que tiene que caer el del mismo lado ya que le cuesta si se lo hacemos velozmente le cuesta darse cuenta que tiene que cambiar el miembro que tiene que bajar, si entonces a veces en la parálisis histéricas nos ayuda eso, y lo otro es que es bastante bueno que cuando estamos haciendo la de barré, el paciente que está fingiendo del que tiene una parálisis categórica este último normalmente al dejar caer el miembro afectado realiza cierta pronación de la mano, en cambio el que está fingiendo deja caer la mano derechita, entonces esto nos hace pensar que es un paciente que está fingiendo, entonces estos son dos tips que nos ayudan a saber si es algo fingido o si es algo realmente orgánico en función de una lesión del sistema nervioso. ALTERACIONES PARALISIS: Hay incapacidad de realizar el movimiento. En la escala que vimos la parálisis es el 0. PARESIA: Es la limitación del movimiento. En la escala va de 1 a 4. HEMIPLEJIA: Compromiso de todo el hemicuerpo. (Es redúndate colocar hemiplejia braco-crural, ya se sabe que es todo el hemicuerpo) HEMIPARESIA: Limitación del movimiento. PARAPARESIA: Limitación del movimiento de los miembros inferiores o de miembros superiores CUADRIPARESIA: Si es de los miembros inferiores más lo miembros inferiores MONOPLEJIA o MONOPARESIA: Si es de un solo miembro Siempre acordarse de colocar las crucecitas según las puntaciones.

REFLEJOS Nos aportan información de la vía sensitiva, de la vía motora y de los centros de integración que son a nivel de la medula y de la corteza cerebral entonces cuando ha alteraciones de los reflejos tenemos que estar pensando que puede haber alteración de cualquiera de estas porciones que constituyen el arco reflejo, pueden ser del receptor, de la vía aferente que normalmente es sensitiva, del centro integrador que puede estar a nivel de la medula o a nivel de la corteza cerebral

o del tronco, una lesión de la vía eferente que es un nervio motor o del efector que directamente puede ser en el musculo, una lesión directamente en el musculo puede afectar los reflejos. Los reflejos pueden ser: -

Profundos u osteotendinosos: cuando es una arco simple y solamente interviene el nivel medular Superficiales o cutáneo mucosos: cuando el centro de integración también es algo del cerebro o del tronco cerebral, o sea está supervisado el medular a un nivel superior.

Los exploramos con el martillo, también tenemos una escala que cuando hagan las historias además de colocar de 0 a 5 para la motilidad, tienen que acostumbrarse a utilizar las cruces para los reflejos. Si están normales se puede colocar simétricos bilaterales o las dos cruces, pero si hay una alteración tenemos que utilizar las crucecitas. Hay que hacer un golpe breve y brusco, paciente relajado (a veces utilizamos maniobras de distracción), distendido??, . Cuando no tiene directamente el reflejo le colocamos 0 Cuando están disminuidos se le coloca 1 crucecita, eso se ve mucho en las neuropatías Cuando esta normal se le colocan 2 crucecitas El reflejo vivo es normal. En pacientes jóvenes es normal que la respuesta sea como más grande, amplia, pero sigue siendo normal. Se colocan 3 crucecitas Cuando la respuesta es amplia y aumenta el centro reflesogeno, es decir por ejemplo en el rotuliano, imprimimos el golpe en la rótula pero además los hacemos alrededor del tendón y va seguir saliendo la respuesta exacerbada, eso es hiperreflexia, es decir, al aumento de la amplitud del movimiento y asociado a un aumento del centro reflesogeno (que es cuando imprimimos el martillito en varios lugares). Siempre organizarse. Facia – actitud – marcha. Pares craneales del primero al último. Motilidad: de la cabeza hacia los pies. Sensibilidad: de la cabeza a los pies. Reflejos: cefalocaudal al igual con el resto del examen neurológico haciéndolo de forma sistemática para que se haga posteriormente de forma mecánica sin dejar nada por fuera y luego en la práctica se desde que maniobras se hacen de forma específica en cada paciente de acuerdo a la patología Siguiendo el orden seria primero los reflejos SUPERCILIAR, luego el NASOPARPEBRAL con sus centro en la PROTUBERANCIA Y ES TRIGEMINO-FACIAL SE GOLPEA CON EL MARTILLO y se cierra el orbicular del ojo

ESQUEMA REPRESENTATIVO El MASETERISMO: trigémino trigeminal este reflejo es importante en pacientes con CUADRIPARESIAS cuando el reflejo maseterino NO está presente implica que la lesión es SUPRATENTORIAL en cambio esta conservado y es normal la lesión es MEDULAR porque por general no se hace de rutina, pero es necesario en pacientes con CUADRIPARECIA y determinar si es en CEREBRO O EN MEDULA también se ve en enfermedades degenerativas (DEMENCIAS FRONTO-TEMPORALES O LA DE TIPO ANLZHEIMER) por el compromiso degenerativo del lóbulo frontal se inicia a liberal el reflejo del maseterismo

Al terminar con la cabeza iniciamos con los miembros superiores REFLEJO BICIPITAL:

Se golpea muy suave el tendón del bicet produciendo una flexión del brazo con su centro integrador a nivel de C5 si se da una alteración se puede saber el sitio de lesión REFLEJO TRICPITAL:

S e coloca el brazo en semiflexión y lo sostenemos y a nivel del codo golpeamos suavemente el tendón del tricipital y se produce una extensión el centro integrado está en C6} REFLEJO ESTILORRADIAL:

S e golpea en el tendón estilo radial y se da una extensión CUBITO PRONADOR:

Se golpea suavemente el tendón en la apófisis estiloides se produce una contracción y semipronación con centros de integración en C7-C8 Luego sigue el TRONCO casi nadie lo hace porque es muy incómodo el MEDIO PUBIANO: A NIVEL DE LA SINFISIS DEL PUBIS con una contracción de la musculatura abdominal y de los muslos Este no se hace ya por el uso de la resonancia EL REFLEJO ROTULIANO: se golpea de forma suave pero súbita en el tendón rotuliano y se observara una extensión de la pierna

Javier

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El aquiliano se puede tomar de varias maneras puede ser sentado – en inversión o cuando está el paciente acostado podemos ponerlo en semiflexion.

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Bueno ahora nos vamos a los reflejos superficiales o cutáneo mucosos recordemos el corneano donde se produce un estado de contracción de los parpados y el trigeminofacial los cuales son muy útiles en los pacientes con coma en UCI por lo cual vemos que si el paciente está en sedación, no despierta pero si está presente el corneano y este se contrae me quiere decir que la protuberancia todavía esta interna. También en un paciente que esta vigil Y le ponemos un pedacito de algodón dentro del ojo es porque hay cortical o aun esta cortical.

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El cremasterino existe pero no está permitido puesto a que es muy incómodo antes se hacía porque no existían las resonancias magnéticas.

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El plantar en S1 y S2 y lo que hacemos es imprimir con una punta roma un movimiento desde el talón hacia arriba. La respuesta en lo normal es en flexión la alteración es la forma en abanico ( BABINSKI)

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TENEMOS UN PACIENTE QUE ESTA CON LA PARECIA O CON LA PLEJIA ENTONCES EN EL CASO DE PENSAR EN UNA LESION SUPRATENTORIAL VA A TENER HIPERREFLEXIA EN CAMBIO SI LA LESION ES INFRATENTORIAL VA A TENER HIPORREFLEXIA.

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La espasticidad esta presente en motoneurona superior en cambio hay flacidez y atonía en motoneurona inferior. El babinski y el Hoffman (semiflexion del pulgar y el índice) están en motoneuronoa superior entonces tenemos que pensar en síndrome piramidal o compromiso cortical.

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Por otro lado está la respuesta exacerbada del clonus que también es compromiso de motoneurona superior lo que hacemos es imprimir una fuerza de semi-contraccion puede ser en el pie o de movimientos sobre la rodilla o también de contracción sobre la mano donde se observa un movimiento continuo, cuando este es inagotable se considera un clonus patológico y es compromiso de la motomeurona inferior.

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Tenemos distintas modalidades de sensibilidad la térmica y la dolorosa las cuales están dominadas por el has espinotalamico; el tacto epicritico y la sensibilidad profunda y el tacto protopatico como el tacto grosero por el espinotalamico anterior toda esa información la recolecta a nivel del tálamo y de allí sigue la via hacia las áreas 123 de brodman.

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La del tacto agresivo protopatico se puede hacer con un pedacito de isopo o un pincelito y si no se rompe el baja lengua y por la puntita ese es el método casero en la urgencia.

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Para el epicritico se puede usar para ver si el paciente tiene la capacidad de relacionar la dimensión de un punto y otro para eso se utiliza un compás que va poniendo a diferentes segmentos para ver hasta donde es capaz de hacer la función.

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Y la dolorosa se utiliza con un palillo fino y vamos descendiendo allí el paciente tiene que estar con los ojos cerredos y decir si lo estamos pinchando o tocando solamente.

DESDE LA 1:20 MIN- 1:28 MIN Por último la sensibilidad térmica que uno a la vez casi no lo usa cuando yo estaba allá ,hacíamos un seguimiento a pacientes con lepras, entonces allí si lo utilizábamos ,por que el paciente con lepra suele tener mucho compromiso de la sensibilidad cariñosa , ene es paciente especifico nosotros lo hacíamos , teníamos unos tubos metálicos o le colocábamos agua fría o agua caliente, y le decíamos que cerrara los ojos y que el paciente si es frio o calor , si es de forma sistemática siempre desde la cara hasta los miembros inferiores , si pero a cualquier paciente no se le va a poner hacer la sensibilidad térmica . También a veces los síndromes alternos es bueno porque nos aporta otro más de los datos si? Pude haber algunos específicos que tienen compromisos sensitivos, a esos pacientes también le vamos a realizar los exámenes de rutina, que son los tubos de agua fría y caliente ummm bueno La sensibilidad profunda es por ejemplo ,en el caso de la parestesia le decimos al paciente que cierre los ojos , donde lo podemos hacer con los miembros superiores o inferiores, se hace con distintas situaciones y que el paciente nos describa que estamos haciendo SI en el caso de la parestesia, colocamos el diapasón lo hacemos vibrar y sobre estas apófisis donde tu lo asocia lo hacemos vibrar , esperamos que termine y todo después vamos al codo , luego la rodilla , y los miembros inferiores también , y la parestesia esta sensibilidad depresión muchachos deprimimos con el puño en distinto niveles y vemos donde el paciente siente esta depresión, ummmm bueno, ya casi vamos terminando. LA ATAXIA O LA COORDINACIÓN

Es aquello que nos permite hacer adecuados movimientos dependiendo a la distancia que debemos recorrer mmmm y volvemos a esta vía la propiosecrtiva cerebelo , la corteza cerebral ,y la cortico cerebolosa , cortico espinales ,cerebelo ventriculares y tenemos pruebas dinámicas, donde miramos que ataxia no solamente es cerebelo solo por los conceptos que uno tiene , también tienen que ver con las glándulas vestibulares , con la vía de la propiocepción ,también con algunos conexiones corticales mesolion cerebelo mmm , LA ATAXIA ESTATICA : lo que hacemos es que el paciente se ponga de pie y en el caso de la ataxia cerebolosa lo que va hacer el paciente es oscilar con tendencia a la caída y en el caso de la vestibular va a tener la tendencia a lateropúlcion , ósea se considera positivo , cuando el pacientes ,tiene bastante movilidad con tendencia de caída ( romberg positivo ) y cuando el paciente por ejemplo lo analizas y no estamos seguros por el tipo de patologías que presenta se puede hacer de forma más sensibilizada colocando un pie delante del otro si y eso a su vez ahce que se lateralice más fácilmente porque si no , no sería sensibilizado

Por eso en la ataxia dinámica se utiliza la prueba de índice nariz para los miembros superiores y la prueba de talón rodilla para los miembros inferiores que s e pude hacer acostado o también sentado y lo que tiene que hacer es deslizarle talón por la pierna hasta llegar ala rodilla sin pasarse o alzar la rodilla.

Las distintas dismetría es decir cuando el paciente tiene incardinación lo que hace e s descomponer el movimiento y no poder llegar hacia el punto que uno le pide va hacer muy poco convincente y por otro lado ,poca capacidad de realizar movimientos alternantes como la diadococinesia que s e le hace imposible realizar movimientos repetidos coordinados y se ve evidenciados en el lugar que tiene una ataxia comienza a descomponer el movimiento del lado afectado .

recuerden que si el paciente esta hemiparetico obviamente es que tiene una ataxia si ósea el paciente tiene una seudotaxia por la debilidad , eh , puede ser que el paciente no pueda movilizarse debido a la poca fuerza muscular no tiene una ataxia de miembros inferiores si no que tiene una seudotaxia por la parecía. Bueno otras de las cosas para que lo tengan en cuenta es el patrón en un patrón en un paciente con hipertensión endocraneana que presenta que presenta una cefalea si es bueno hacerlo en caso de una sospecha de una cefalea kashimire al examen general completo le agregamos los signos meníngeos :

Asi como se ve en la imagen Bueno en consideración el examen tiene que ser sistémico cordinado cefalocaudal y en los pares craneales no debne faltan ninguno.