Amiel Tison Valoracion Neurologica Del Recien Nacido Y Del Lactante

I

f

I VALORACION NEUROLOGICA DEL RECIEN NACIDO Y DEL LACTANTE

V ALORACION NEUROLOGICA DEL RECIEN NACIDO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ Y DEL LACTANTE por

Claudine AMIEL..TISON Prolesseur

Associe,

Hopital

Port-Royal,

Paris

y

Albert GRENIER A ncien Chef de Clinique de la Faculte de Paris Chef du Service de Pediatric de l'Hopital de Bayonne

PREFACIO DE J. de AJURIAGUERRA Projesseur

au College de France

Version castcllana de los doctores

O. ALTIRRIBA VALLS - F. RASPALL X. DEMESTRE GUASCH

TORRENT

Unidad de Neonatologla Hospital

de La Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

ERRNVPHGLFRVRUJ a

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

~@ [f@ lw=m asson,s.a. 1981

DE MATERIAS

iN D ICE

v

PREFACIO

IX

INTRODIlCCION

J.

Algullas definiciones

sobra ei

tOlIl)

Y la actitud postural

EI tono pasivo (I); EI tono activo (2).

2. Pretimbulos al examen Exarnen

dcl era nco. Evoluci6n

Evaluacion Funcioncs

del estado mentales

5

neur()mot()r .

del perirnetro

craneal

8

y tests psicomoiorcs

3. Euolucion. normaL en el curso del primer anomolias.

5 7

de vigilia

aiio, Reconocimielltn

de las

Utilisacion. de uno ho]a de protocolo

9

Mctodo de examen .

9

Exarncn clinico del craneo (J 0); Elementos recogidos por el de la madre (10); Signos ocularcs anormales (11); Desarrollo Postura y actividad rnotora espontanea (12); El tono pasivo cion del tono activo (25); Busqucda de los reflejos arcaicos. osteotendinosos y de las reacciones posruraIes (34). Estudio

critico y modo de empleo de la hoja de protocolo

Critica de la cxtensibilidad del eje (42). Clasificacion

(40); Algunos

aspectos

..

38

particulates del tono

al afro de vida a partir de los datos dc la hoja de protocolo

Analisis y sintesis (44); Significaci6n de las anornalias Su nexo con los problemas en la cdad cscolar (45). 4.

interrogatorio sensorial (12); (16); Valorade los rcflejos

motoras

44

transitorias.

Examen neuromotor complemeruario. ReacciOn lateral de abduccion del miembro inferior como culminacion de encadenamiento motor del h emicuerpo (rnotricidad dirigida) .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ 51

Metodo de estudio de la rcacci6n

lateral de abduccion

.

52

Desarrollo de la reacci6n lateral de abduccion (53); Algunas precauciones (56); Algunos conscjos practices (63); Algunos crrores a evitar (69); La induccion de la reaccion lateral de abducci6n (70). Indicaciones Resultados

para la busqueda de la busqucda

de la rcaccion

lateral de abducci6n

de Ia reaccion lateral de abduccion

.

.

74 75

iNDICE DE MATERIAS

XIV

5. ReoelacMn de una zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHG e x p re s i6 n I'rw lo ra diferente por liia c ifm m a rtu a l de la 81 nuca (nwtrici(Iali liberada)

81 zyxwvu

Metodos La busqueda de la motricidad mentales (95).

libcrada

(83); Algunas

prccaucioncs

Iunda-

Indicaciones

99

Interes teorico .

99

APENDICE: hoja de protocolo

para un exam en mensual

durante

eJ primer afio .

105

BIBLIOORAI'iA

119

INDICE ALFABETICO

121

PREFA CIO

La zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA neurologia del nino no debe abordarse desde un punta de vista adultomoriico. El nino, ser inmaduro y en construccion, solo puede comprenderse en el cuadro de su desarrollo cronologico. Desde un punto de vista evolutivo, debemos tener en cuenta su maduracion progresiva que hace posibles las organizaciones [uncionales sucesivas. Pero esta evolucion debe abordarse tanto desde el punio de vista diacronico como del sincronico. La meta de la neurologia, en el sentido medico del termino, es llegar a un diagnostico [undado sobre un balance establecido a partir del estudio de los signos, sintomas 0 reacciones. alguno de los cuales tiene de entrada valor de anormalidad. Pero en neurologic iniantil, los «cuadros» que se nos oirecen zyxwvutsrqponmlk a que nosotros podemos provocar por nuestros examenes son considerados como positivos 0 negatives segun el momento de fa evolucion del nino. La slntomatelogia toma valor en [uncion de la desaparicion de ciertas [ormas llamadas arcaicas 0 de la aparicion de ciertas [ormas que entran dentro del cuadro de alineacion ontogenica. Pero la alineacion de la historia del hombre debe comprenderse tal como se nos presenta, habida cuenta de 10 que nosotros sabemos de la evolucion, sea como persistencia sintomdtica, sea como aparicion 0 desaparicion de nuevas sintomatologias, en el cuadro de sistemas particulates, en relacion a una perspective en el cuadro de una cierta totalidad. Nosotros debemos limitarnos a poner en evidencia el nivel de integracion en cuyo curso hace su aparicion el sintoma. Ciertos signos 0 ciertos [uncionamientos existen desde el nacimiento y pueden luego desaparecer durante un lapso de tiem po, para reaparecer mas tarde. I gualmente puede existir, a veces, una disociacion en el mismo tipo de [unciones: asi, la musculatura axial se caracteriza por una hipotonia y la de los miembros por una hipertonia. La evolucion nos muestra que el tono del eje se hace progresivamente mas activo y que los miembros se hacen mas hipotonicos. Ello no comporta estudiar solamente el sintoma, los signos o los reileios; es necesario situarlos en el cuadro de organiraciones conjuntas. As!, si nosotros consideramos, por eiemplo, que el desarrollo de la posicion sentada 0 de la marcha tiene sus propias leyes de evolucion, debemos Zener en cuenta que coniuntamente a esta evolucion se producen modijicaciones del tono y de las reacciones de apoyo y del equilibrio. El estudio del desarrollo del nino puede hacerse bien pot escalas, bien por metodos particulares. de exam en neu1'0iO glCO . Estos dos tipos de metodos no se oponen sino que se complementan,

VI

PREFACIO

Despues de las escalas de la primera injancia establecidas por lzar y por Simon, son sobre todo los trabaios de GesellzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT y de su escuela los que, por la eleccion de un gran numero de items, han permitido establecer un cierto numero de etapas evolutivas. DesdezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF 1941, Gesell insiste en que su objetivo no era establecer un test de inteligencia aunque pudiera servir de calculo de cocientes de desarrollo. Charlotte Buhler establecio igualmente una escala de tests para nihos pequeiios y otorgaba un valor al andlisis de las escaLasa diierentes edades. En Francia se utiliza habitualmente fa escala de Brunet-Lezine para Los nihos de cuatro a treinta meses, y La de Casati-Lezlne (adaptada a partir de las investigaciones de Piaget) para los de seis meses ados aiios, La aplicacion de estos tests 0 escalas como instrumento de medida debe ponderarse en relacion no solo can el azar de su modo de aplicacion, sino tambien con La referenda a las caracteristicas generales del nino. Los resultados de estas pruebas no deben considerarse como de certeza asegurada. Deben comprenderse como guias, metodos de orientacion.. El abanico de posibilidades 0 de incapacldades debe coniirmarlo una metodologia precisa, y hay que conocer los llmites de las interpretaciones. Henri Wallon, en su preiacio a Las investigaciones de Odette Brunet e Irene Lezine, subrayaba que no debe cederse a la ilusion anunciada por Gesell y por las mismas autoras de La obra, segun las cuales la escala graduada por edades debia establecer la norma, de alguna manera absoluta, de los progresos realizados por un nino normal. Precisando, decia el, las graduaciones, las esealas pueden hucer mas [aci! la percepcion de las oscilaciones individuales deL desarrollo. En cuanto a estas oscilaciones, es una observacion mas profunda, y en particular, la observacion clinica, fa que muestra cual es su signiiicacion. La semiologia neurologica neonatal y del lactante se ha enriquecido considerablemenie en el curso de estas ultimas decadas. Los trabajos han lIevado al estudio de los movimientos espontaneos 0 provocados, la evolucion de las actitudes y del equilibrio, la de los rejleios 0 reacciones arcaicas 0 nuevas, y el estudio de la sensibilidad y de fa sensorialidad. Esta ultima investigacion ha mostrado la precocidad del desarrollo sensorial con respecto a las nociones clasicas. Seiialemos, sin ser exhaustivos, los trabaios de Pratt, Peiper, Prechtl, Prechtl y Beintema, A. Leievre, A. 1. Diament, y de Illingworth. McGraw y Halverson se circunscribieron al estudio de ciertas particuLaridades de la evolucion. En Francia es Andre-Thomas quien ha dado un gran impulso a estos estudios. Con sus colaboradores, y en especialzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU S. Saint-Anne Dargassies, ha abierto numerosos caminos a la neurologia clinica. Sehalemos, adem as, la importante aportacion critica y personal de C . Koupernik y R. Dailly. La neurologia inlantil debe colocarse en el plano del diagnostico y del pronostico. Asi lo han entendido, en este volumen, CLaudine Amiel-Tison y Albert Grenier. No se trataba de escribir un libro mas ni de presentar una semiologia puramente descriptive: Se trataba de estableeer los instrumentos que permitan seguir la evolucion del nino, y mas en particular la del prematuro 0 de riesgo, y establecer segun La edad un perfil que valore las anomalias transitorias 0 persistentes. Los momentos mas importanies son: el nacimiento, dos meses, siete meses y un aho de edad corregida. Es evidente que un balance de este genera permitiria aportar mayor claridad sabre la importancia de poner

PREFACIO

V((

de acuerdo a los trastornos neurologicos precoces en el caso de «sindromes hipercineticos» que responden azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF 10 que las antiguos autores de la escuela francesa llamaban «inestabilidad motora», Claudine Amiel-Tison ha establecido una tabla de valoracion neurologica del nino durante su primer aiio de vida; una prim era coniiguracion de ella la presento en «A method far neurologic evaluation within the first year of life» (enzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA C urrent Problem s in Pediatrics. volumen VII, numero I, noviembre 1976). Una tabla de este tipo nos ayudara a comprender meior 10 que, de una manera excesivamente extensa, se llamaba «sindrome de lesion cerebral minima», a partir de los trabaios de A. Strauss y L. Lehtinen. caracterizado par sintomas que atestiguan una desorganiracion de todas las esieras cognoscitivas, perceptivomatrices y aiectivas, can inestabilidad predominante, El grupo de estudios intemacionales de Oxford, a fin de no tomar una posicion patogenica, rechazo en 1962 la nocion de «lesion cerebral minima» a favor de la de «disiuncion cerebral minima». B. C . L. Touwen y H. F. R. Prechtl han mostrado, por su parte, como las estudios sobre la disiuncion cerebral minima adolecen de serias imperfecciones metodologicas. A partir de estudios previos y precoces y siguiendo longitudinalmente a estos niiios comparados con un grupo control, podremos abordar de una manera mas satisiactoria este tipo de discusion. La semiologia neurologica del nino es extremadamente rica. Es evidente que todos los lactantes de riesgo pueden presentar trastornos neurologicos, pero 10 que interesa es saher en que medida son transitorios 0 deiinitivos estos trastornos. Todo lactante de riesgo puede presentar una atipicidad sintomatica que. sobreestimada, puede llevar a un pronostico de eniermedad motora cerebral. A fa inversa de 10 que se revela en las trabajos de otros autores, se encontraran en esta obra descripciones de maniobras que ponen en evidencia un cierto tipo de reacciones las cuales, cuando la respuesta es caracteristica, abogan pOI' la normalidad del sistema motor. A sf. la «reaccion. lateral de abduccion», reaccion postural que provoca encadenamiento de contracciones musculares en fa parte lateral del cuerpo desde la cabeza hastalos pies, y en cuyo curso se observa una abduccion franca de La cadera (maniobra de A. Grenier) yes una reaccion que permite descartar el pronostico de enlermedad motora cerebral Grenier describe igualmente una maniobra de induccion que puede tener la ventaia de meiorar la regulacion postural y, a veces, de hacer desaparecer Las posturas aberrantes 0 las actividades motoras d esviadas. La presencia de esta reaccion es pues signiiicativa, pero su ausencia no tiene valor especiiico. Desde hace mucho tiempo se ha insistido en la importancia que ha de darse a los movimientos de La nuca sobre las modiiicaciones tonicas. A, Grenier muestra que, gracias a ciertas maniobras de bloqueo del cuello que permiten iiior la cabeza, se puede modiiicar un cierto numero de actividades motoras consideradas en otras ocasiones como irreprimibles y estereotipadas. El nino, en esta posicion, parece entrar en un «estado de comunicacion». El estado de vigilia crece, el tono de base se modiiica, los movimientos se haeen mas armonicos y coordinados. La hipotonia axial se atenua. La posibilidad de liberar las actividades motoras gracias a la modiiicacion de la actitud del nino no debe quedar como una simple constatacion. Puede utilizarse en el cuadro de diierentes teenicas de cinesiterapia.

VIH

PR EFAC IO

Si el diagnostico es un elemento esenclal de todo exam en neurologico, el pronostico obsesiona zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB y atormenta el espiritu de los medicos y de los [amiliares. Esta obra nos muestra las precauciones necesarias antes de realizar un pronosfico desjavorable y La necesidad de tener en cuenta La plasticidad cerebral del nino. Su [inalidad es seleccionar el valor de los signos y sintomas en el presente y evaluar con precaucion el porvenir de estos sign os en el cuadro de la evolucion de! nino. Julian de AJURIAGUERRA

INTRODUCCION

EI examcn

neurologico

del

recien

naeido

y del lactante

no ha eonoeido

todavia la fama de que deberla gozar actualmente. Los progresos de la neonatologia y el alza de la rehabilitacion neurol6gica preeoz han contribuido a la aceleracion de este fen6meno. Durante varies zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP aries, la supervivencia de un numero cada vez mayor de recien naeidos de alto riesgo, candidates en principio a secuelas neurologicas, ha trazado en «filigrana» el espeetro de la enfermedad motora cerebral en los exarnenes de seguirniento. Con el retroceso, csta actitud de principio sc ha modificado rapidarnente. En efecto, durante estes ultimos un antiguo premature de 1 000 g que ha alcanzado afios, cuando se exam ina

a

la edad de terrnino despues de un curriculum pavoroso con neumotorax repetid os, ligadura del canal arterial y enfermedad de los ventilados, no es raro encontrar todos los criterios de la norrnalidad neurologica para esta edad: contacto, seguirniento ocular, respuestas motoras y reflejos primaries norrnales. Esta evoluei6n favorable se ha hecho habitual por una mayor minueiosidad en la prevenei6n de la asfixia intraparto y una mayor perfeeci6n en la aplicaci6n de los euidados posnatales. Esta valoracion inicial que se haee a la salida del centro neonatal no permite, evidentemente, afirmar la normalidad posterior. Por tanto, el nino sera seguido regularmente durante el curso del primer afio, por los rnetodos clasicos de valoracion neurornotora y de tests psieomotores. Varios cquipos de seguimiento han realizado asi un reeuento [12, 20. 24, 30J a cuyo final es posible reconoeer un cierto nurnero de realidades que se pueden rcsurnir en tres puntos: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1.0 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA La enjermedad motora cerebral es rara. Su diagn6stieo puede hacerse desde los 3-4 meses en la forma severa. M uy a menudo, sin embargo, sera preciso recurrir a pruebas mas especificas para reconoeerla y afirrnarla antes de iniciar

una reeducacion.

2.° Las anomalies neuromotoras transitorias son, por el contrario, [recuentes en el curso del primer aho. Es probable que traduzcan lesiones menores que tienen una expresion motora maxima entre los 6 y 8 meses de edad posnatal corregida, eclipsandose luego con la maduraci6n del sistema nervioso central. No tendrlan ningun interes pron6stico si no ernpezararnos a eneontrarnos en condiciones de establccer una estrecha correlacion entre elias y ciertos trastornos

x

INT RODUCCION

de la adaptacion escolar. Es posible que en estos casos, a las lesiones com pensadas se asocien lesiones celulares que se revelen en form a de trastornos del lenguaje, del com portam iento, de la m otricidad fina y del coeficiente intelectuaJ. N o se precisa m as para que estas anom alies neurom otoras transitorias del prim er afio tom en una im portancia pronostica de prim er plano que habra que tener en cuenta en la conducci6n de los exarnenes de seguim iento.

3.° C uando se constatan anornalias neurom otoras en el curso del prim er afio, es todavia extrem adam ente dificil zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON establecer La diierencia entre las que tend ran una evoluci6n transitoria y las que abocaran a una secuela; no obstante. se ha becho indispensable un pronostico m otor extrem adam ente precoz desde las prim eras sem anas de vida.

C uando el nino se explora unicam ente por los m etodos clasicos de valoraci6n neurom otora, los tres prim eros m eses son un periodo m uy silencioso. Para paliar esta carencia se han desarrollado nuevas tecnicas de exploracion. Lo exploran todo m as el tone activo en el curso de encadenamientos motores desencadenados por solicitudes precisas que pueden revelar una coordinacion m otora perfecta. Es asi com o Ia reaccion lateral de abduccion de la cadera, de la que se hablara extensam ente m as adelante, perm ite, cuando esta presente, afirrnar m uy pronto la norm alidad de las funciones m otoras. zyxwvutsrqponmlkjihgfed

El proceso logico aparece com o sigue: es inutil continuar el exam en de los lactantes de riesgo com o si llevaran necesariam ente en S1 m ism os el germ en de un handicap m otor severo. Por el contrario, sera preciso reducir al m axim o el num ero de lactantes sospechosos de enferm edad m otora cerebral.

En el plano practico, se debera sucesivam ente: - afirm ar la norm alidad de la funci6n m otora desde las prim eras scm anas por el estudio de esta rnotricidad; - detectar a 10 largo del prim er ana, por exam enes m ensuales habituales, las variadas anom alias de caracter transitorio; -

en ausencia de estas, reJajar la vigilancia al cabo de un afio;

- por el contrario, cuando estas anom alias han sido constatadas, seguir Ja vigiJancia despues de Ja norm alizaci6n secundaria; - concentrar las posibilidades de ayuda m edicopedag6gica nifios, en quienes se reconoce el riesgo ulterior de handicap.

sobre estos

Las investigaciones complementarias, en particular la tom odensitornetria cerebral. aportan un progreso considerable en la evaluaci6n de las lesiones cerebrales perinatales. Sin em bargo, a pesar de estos progresos recientes, los dafios m enores pueden escaparse a la investigacion 0 , al contrario, verse sobreestim ados. El metodo clinico conserva su sitio, con la condicion, a nuestro m odo de ver, de que cam bie un poco los objetivos del exam en de vigilancia neurol6gica. En prim er lugar, debe orientarse hacia la afirm aci6n precoz de la norm alidad m otora. Luego debe constatar todas las anom alfas neurom otoras en el curso del prim er afio, aunque sean transitorias, a fin de definir un grupo de riesgo para el futuro.

INTRODUCCI6N

Xl

E l zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA caracter organico zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA de los trastornos intelectuales zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU 0 del com portam iento que podran sobrevenir ulteriorm ente podra definirse en el interior de los grandes Iim ites del grupo de la disiuncion. cerebral minima. Los rnetodos de valoraci6n aqui propuestos no representan la totalidad del exarnen neurologico; hernos escogido aquellos que responden a nuestra investigacion actual. Cada m aniobra propuesta se describe. y se analizan las diferentes respuestas, Los elem entos de interpretacion se discuten despues, Claudine A m ielTison reagrupa en la hoja de protocolo las anornalias transitorias m as habitualm ente observadas en el curso del prim er afio de vida, a fin de establecer una base s6lida para un pronostico lejano. A lbert G renier propone, desde las prim eras sem anas de vida en las que nada es seguro ni nada esta definido, un exam en neurom otor cornplernentario que perm ita afirrnar, a pesar de las apariencias patologicas, la total conservacion del potencial neurom otor sobrc el que elim inar la enferm edad m otora cerebral y hace un pron6stico de deam bulacion. Sin aplicacion clfnica actual, una investigacion reciente sobre la transferm aci6n de las aptitudes m otoras y de la vigilia del recien nacido, obtenido por la fijacion m anual de la nuca, se expondra con su m etodo e im plicaciones teo-

ricas.

I ALGUNAS

DEFINICIONES

Y LA ACTITUD

SOBRE EL TONO POSTURAL

A ntes de abordar el tono, nos parece indispensable recordar un cierto num ero de definiciones. N o nos extenderem os en los «reflejos arcaicos» puesto que se describiran en la hoja de protocolo y en el estudio critico de nuestro exam en. N os lirnitarem os a algunas generalidades, Sabem os que un cierto num ero de «reflejos» llam ados prim arios se evidencian desde los prim eros dias de la vida. Son propios de un cierto estadio de desarrollo y desapareceran en los rneses siguientes. Su presencia es, pues, un signo de integridad del sistem a nervioso central en las prim eras sem anas: luego su desaparici6n progresiva, la sefial de una evoluci6n norm al. Su m odo de expresi6n esta intim am ente ligado al tono. La nocion de tono muscular tal com o la ha utilizado A ndre-Thom as y su Escuela [35, 29, 28] debe recordarse aqui. Si bien los estudios neurofisiologicos han aportado al cabo de treinta a fio s una ingente cantidad de elem entos nuevos para la com prension del tone m uscular, pensam os que los diferentes aspectos del exam en clfnico del tono, tal com o han sido descritos por A ndre-Thom as, perm anecen indispensables en el analisis clinico. N osotros, pues, los hem os conservado con la term inologia dada por A ndre-Thom as y A juriaguerra [34].

El

to no pasioo

Su estudio representa una gran parte de la valoracion que nosotros proponem os para recoger Jas anornalias transitorias, Cada m aniobra se describira en la hoja de protocolo, respetando cada elernento descrito y segun la interpretacion clasica. Su analisis cornporta el estudio de la extensibilidad zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV y el del balanceo. zyxwvutsrqponmlkj La extensibilidad muscular se aprecia segm ento por segm ento, m ediante un cierto num ero de m aniobras que valoran la am plitud de un m ovim iento lento ejecu-

2

EL TONO Y LA ACTITUD

POSTURAL

tado por cl observador, rnientras el niiio perm anece pasivo. En la m ayor parte de las veces, el resultado puede expresarse por un angulo, valorado pero no m edido; otras veces viene expresado en relaci6n a ciertos puntos de referencia anat6m icos (la bufanda, la rotaci6n lateral de la cabeza) 0 tarnbien por la estim aci6n aproxim ada de una incurvacion, para el tronco por ejem plo. En todas estas rnaniobras, el observador debe controlar su propia fucrza y buscar el lim ite m as alla del cual es perceptible la incom odidad del nino. El estudio del balancco es la busqueda de la am plitud del m ovim iento creado por la m ovilizacion pasiva rapida de un segm ento distal y de las posibilidades de frcnado de los antagonistas. Esta busqueda es util para la patentizacion de una asim etrfa de los m iem bros; )0 es tarnbien para la rclajaci6n previa a la valoracion del tono activo.

E I tono activo

Es la posibilidad de respuesta frente a cualquier cosa que no sea el estiram iento m uscular s610 explorado por el tono pasivo. D icho de otra m anera, todo 10 que ponga en juego la actividad postural y m otora debe entrar en la dcscripcion del tono activo; de ahi que sea irnposible considerarlo com o una entidad y hacer una descripcion total, a diferencia del tono pasivo. Tarnbien nos lim itarernos a recordar aqui los puntos fundam entales indispensables para la justificaci6n de los exam encs que proponem os.

Actividad postural cu e rp o cuando el niiio es mant enido en suspension ventral durante la busqueda del reileio de Landau. FIG .

I. -

de rodo el

(1) ;,Existe un tono de reposo? - N o parcce util discutir esto aqui. En efccto, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 10 que nos interesa CoS la dclim itacion del zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR tono anormal, tanto si es insuficiente com o excesivo. En el Jenguajc intcrnacional, cs norm a utilizar de m anera casi inevitable las palabras «hipotonia» e «hipertonia» con to do 10 que estas encicrran de im precision y quiza de confusion. N os perm itirernos utilizarlas m uy conscicntcs de csta critica y dificultades.

EL TONO

Y LA

ACTrFUD

POSTURAL

3

b ) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA ;,Existe un solo tono activo? - Clasicamente se le separa, por una parte, en zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA aptitud postural, que va desde el control de la cabeza hasta la posicion sentada y la bipedestaci6n; por otra parte, en locomocion, que trata de todos los modos de desplazamiento anteriores a la deambulaci6n y despues de la adquisicion de ella [18, 19, 36]. Nos parece mas interesante subrayar de que manera puede ponerse en juego el tono activo. El tono activo, en efecto, cuando esta bajo el control del p ro p io n in o , determina sus actividades espontaneas. Pero puede pasar a c o n tro l del examinador el cual, con la, ayuda de estimulaciones mas 0 menos especificas, puede hacer variar las posturas y los gestos; se puede hablar entonces de motricidad dirigida. Entre estas solicitaciones. hernos retcnido aquellas que ponen en juego la actividad postural del cuerpo entero, como se observa por cjemplo en el reflejo de Landau (fig. 1). Si bien esta actividad postural forma parle del exarnen neurol6gico clasico querernos recordar los trabajos de Vojta sabre los reflejos posturales [37]. Este autor recoge la descripci6n de siete reflcjos (R. de Landau, R. de Vojta, R. de Peiper, R. de Collis vertical, R. de Collis horizontal, llevar a la posicion sentada, suspensi6n axilar). Define la reactividad postural del sistema nervioso central como «Ia aptitud para adaptarse a los carnbios de posicion del cuerpo en el espacio». Describe asi una serie de respuestas estereotipadas que evolucionan con la edad, desde el nacimiento hasta la dearnbulacion. Puesto que son dinamicas, estas respucstas motoras dan inforrnaciones muy preciosas sabre la organizacion postural zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP y gestual del lactante. Ellas han inspirado a A. Grenier Ia investigacion sobrc un cierto aspecto del tono activo del recien nacido y del lactante [14, 15, 16].

2 PREAMBULOS

AL EXAMEN NEUROMOTOR

EXAMEN D E L CRANEO. EVOLUCl6N DEL PER1METRO CRANEAL

Las [onianelas y las suturas: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF el mismo dia del nacimientozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ y. a 10 largo de todo el primer afio, la observacion, palpaci6n y medida del craneo son el primer paso en el exarnen neurologico. La fontanela posterior es la prirnera en cerrarse y habitualrnente no se palpa mas alla de las seis sernanas de vida. EI tamafio de la fontanela anterior es muy variable, asi como la fecha de su cierre que varia entre los 10 y los 20 m eses, En el m em ento del exam en, la palpaci6n de las suturas ofrecc, par su separaci6n 0 acabalgamiento, distinta significacion scgun la edad. La forma del crimea puede orientar hacia una crancosinostosis: cabeza alargada y estrecha en el caso de sinostosis de la sutura sagital; cabeza ancha y frente plana en caso de sinostosis de Ja sutura coronal; un craneo aneho en su mitad anterior coo una freote abombada evoca hidrocefalia; una cabeza grande con un occipucio prominente puede orientar hacia una malformaci6n de DandyWalker.

La medida del craneo se basa en clinica en el maximo perimetro de La circunf'erencia occipitofrontal rnedido con una cinta de «costurera»; es una medida simple, que pucde reproducirse y que se ha demostrado paralela al volumen craneal valorado por los rnetodos radiol6gicos mas sofisticados. El resultado de esta medici6n se anotara sobre las curvas evolutivas como las que a y 2 b). aqui se reproducen [25] (fig. 2zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE La utiliracion de curvas de referencia permitira definir las anomalias francas cuando el perimetro craneal sea inferior 0 superior ados desviaciones estandar. desviaciones que definen la microcefalia y la macrocefalia respectivamente. La transiluminacion cs el complernento indispensable dc un primer examen

La utilizacion de una simple lampara de bolsillo can bordes bland os o una lampara de luz fda mas sofisticada, en camara oscura, permite distinguir

craneal,

6

PREAMBULOS

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AL EXAMEN

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18

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FIG. 2. - Pertmetro crancal,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF a) varoncs; b) hcmbras (Nelhaus, G.: Composite international and interracial graphs.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIH Pediatrics 41: J06, 1968. Con autorizacion).

PREAMBULOS

AL EXAMEN

NEUROMOTOR

7

una difusion anormal de Ia luz en caso de coleccion Iiquida, bien sea periferica o intraventricular (en la medida en que eJ manto cerebral se haya reducido de espcsor): coleccion subdural. atrofia cerebral, poroencefalia, hidrocefalia. EI tarnafio del halo tolerable depcnde de la fucnte luminosa utilizada, siendo menor de 1 cm el considerado como normal con una simple lampara elect rica. Se ban establecido normas segun. la edad gestacional con las lam paras de luz fria [38], ]0 que pcrrnite evitar muchas interpretaciones pato16gicas por exceso. Con la historia clinica y los datos de estos exarnenes tan simples, el diagnostico lesional puede ser ya evidente. Antes de proponer exploraciones radiologicas compJejas, sera preciso elirninar dos diagnosticos banales: el craneo aplanado del prem ature por rnoldearniento prolongado de un craneo poco denso acostado sobre un plano duro. craneo alargado de delante hacia arras, aplanado transversaJmente y que puede hacer creer en una falsa hid rocefal ia. EI craneo grande familiar, sea de tipo braquicefalico 0 dolicocefalico, choca siempre en el primer examen de un recien nacido, por otra parte normal. Es aeonsejable ver al padre y a la madre y preguntar sobre la talla de sus sombreros antes de iniciar cualquier tipo de investigacion.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON

La auscultacion del crdneo puede aportar un elemento diagnostico en favor de una malformaci6n arteriovenosa intracraneal, revelada por la presencia de un soplo intense. La medicion de La presion intracraneal a nivel de la fontane1a anterior constituye tarnbien un examcn Iacil y fiable, que puede afirmar una hipertension intracranea1 y permite seguir su evolucion [J 7, 39}. Los datos obtenidos a traves de la puncion lumbar y del examen oftalmologico no se describiran aqui, as! como tampoco las exploraciones radiologicas que van desde 1a simple radiografia de craneo frente y perfil hasta la tomodensitometria del cranco,

EVALUACI6

DEL ESTADO DE VIGILIA

Numcrosas observaciones han mostrado que todos los elementos del examen neurologico varian con el estado de vigilia 0 de suefio, y que por tanto es esencial definir con precision el cstado en el que se encuentra elzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ nino en el curso del exarnen. Los cinco estados, tal como los describen Prechtl y Beintema son de utilizacion corriente en el recien nacido [26, 27]. Estado 1: ojos cerrados, respiraci6n regular, sin movimientos. Estado 2: ojos cerrados, respiracion irregular, pocos movimientos. Estado 3: ojos abiertos, pocos movimientos. Estado 4: ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto. Estado 5: ojos abiertos 0 cerrados, llorando. Estos estados, como dijo el mismo Prechtl, se basan en la combinacion de variables heterogeneas, siendo posibles otras combinaciones como mas adelante deberemos repetir. Sin embargo, en la practica diaria, estas definiciones son suficientes y su evaluaci6n por diferentes observadores es muy comparable. L a definicion de estos estados permite proponer un estado de vigilia optimo para una observacion

PREAMBULOS

l1L EXAMEN

NEUROMOToR

o una maniobra dada, con 10 cual la respuesta es la mejor. Cuando el nino no esta en uno de esos estados mas favorables sera preciso, con las maniobras necesarias, 0 despertarle 0 calmarle, 0 bien abandonar y verle en otro momento.

FUNCIONES

MENTALES

Y TESTS' PSICOMOTORES

E1 trabajo de Gesell [13] ha abierto el capitulo de lazyxwvutsrqponmlkjihgfed e xp lo ra cio n psicomotora del nino pequefio. Para la evaluacion motora pura, estos tests estan basados en la determinacion de limites precisos para cada adquisici6n, como el control de la cabeza, la sedestacion, el ponerse de pie 0 rnarchar a gatas, etc. Una estandarizacion eri las condiciones del examen muy precisas, permite utilizar las medias y las desviaciones para cada adquisici6n, y dar, por consiguiente, un resultado en forma de retraso de desarrollo. 1unto a la evolucion motora, estas escalas valoran la percepcion sensorial, la prension, las reaccioncs emocionales, la sociabilidad. La escala de Bayley [6] es la mas arnpliamente utilizada en los EE. UU. y la de Brunet-Lezine en Francia [8]. Historicamente, en los seguimientos a largo plazo, estos tests han sido utilizados solos durante mucho tiernpo y han precedido a la elaboraci6n de esquemas de examen propiamente neuro16gico. La utilizacion simultanea del test psicornotor de una parte y del examen neurologico por otra, ha permitido despejar cierto numero de aspectos.zyxwvutsrqponm

1. El test psicomotor reileia las diiicultades motoras. - Los resultados de un nino en un test psicomotor son tan dependientes de su tone y de sus adquisiciones motoras que la marcha evolutiva del test en el curso del primer afio rcflejara, como el examen neurologico, las dificultades motoras transitorias cuando existan; ellas objetivan perfectamente la noci6n de dificultad traducida en terminos de retraso y la nocion de mejeria brusca al final del primer afio.zyxwvuts 0

2.° La expresion de trastorno motor solo por fa nocion de retraso de desarrollo es una limitacion. - Aquello que afiade el analisis del tono y las pruebas dinamicas, tal como se describiran mas adelante, es la determinaci6n del tipo y del mecanismo de fracaso en cada caso particular y constituye una nocion mucho mas rica que Ia desviacion de la media .

. 3.° Las [unciones aparte de las motrices puras estan perlectamente deiinidas en estos tests psicomotores. -. La calidad de la estandarizacion es desigual para la manipulaci6n fina, las reacciones ernocionales y la sociabilidad. La conclusion de estas notas es que ambos metodos, neurologico y psicomotor, se complementan. El examen neurologico se haee en el entorno del consultorio de pediatria; el test psicomotor se hace por el psic6logo, independientemente. Un trabajo de comparaci6n de resultados esta en marcha. Es claro que la nocion de trastornos transitorios se observa paralelamente por el neuropediatra y por el psicologo, Sin embargo, muchos retrasos mentales severos, sean geneticos 0 adquiridos muy precozmente en la vida fetal, ven afectadas · (lnicamente sus funciones mentales. El examen neurologico, en estos casos, no aporta ningun dato en los primeros meses de la vida, siendo la ausencia de vigilia 10 que dara un signo precoz, tal como valoran las escalas de desarrollo.

3 EVOLUCION NORMAL EN EL CURSO DEL PRIMER AN· O RECONOCIMIENTO DE LAS ANOMALIAS UTILIZACION DE UNA HOJA DE PROTOCOL0 1

METODO DE EXAMEN

La valoracion neuro16gica que se describira aqui es un examen simple, rapido y facil de interpretar en un consultorio pediatrico general. Es preciso utilizar un esquema que permita transcribir los resultados de este examen, en relacion a un estado de desarrollo dado. Con esta finalidad 5e ha prcparado una hoja de protocolo para el examen. Se viene utilizando desde hace cinco afios en Port Royal, para examenes mensuales, indicados del 1.0 a112.o mes [2,4]. La hoja de protocolo se desarrolla en el orden habitual del examen clinico; el exam en del craneo y la inspeccion se hacen al mismo tiempo quese realiza el interrogatorio de la madre. Luego el tono pasivo se analiza con el nifio en calma, acostado sobre la mesa de exploracion. El tone activo es analizado a continuacion, luego los reflejos primaries, osteotendinosos y las reacciones . posturales al finalizar el examen. Para cada elemento del tono pasivo, activo 0 de los reflejos, el desarrollo normal se recuerda, eventualmente esquernatizado por trimestres. Esto permite deducir inmediatamente el caracter normal 0 patologico del resultado observado. Finalmente, si el resultado es anonnal, se expresara automaticamente en la zona de grises. E5tO esta destinado a la lectura rapida de la hoja de protocolo, particularrnente la lectura horizontal de cada maniobra al final del primer afio. Es deseable que otra persona vaya anotando los resultados mientras que e1 observador rea1iza el examen. Esto tiene una doble ventaja, mayor 1ibertad para

1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Vease anendice, pag. 105.

10

PRIM ER ANO: EVOLveloN

NORM AL

cl exarninador y m ayor objctividad de su parte puesto que los resultados del exam en anterior Ie son desconocidos. La edad «corregida» sera la unica utilizada, y la (m ica que perm itira valorar con las m ism as norm as a los recien nacidos a term ino y los prem aturos. Com o se ha dicho m as arriba, los tests psicom otores se utilizaran paralelam ente a este exam en neurom otor. Esta hoja de protocolo no com porta, pues, ninguna cvaluacion de las reacciones ernocionales, de la sociabilidad, ni de Ia m anipulacion de los objetos 0 de la prension fina.

Examen. cliuico del craneo 1) Per/metro craneal. - Se rnedira cada vez y. llevara sobre una curva de crecim iento cefalico. Desde los prim eros m eses, Ja pendiente de la curva con rclacion a la norm al proveera una inform acion fundam ental acerca de una recuperacion 0 norrnalizacion progresiva, 0 por el contra rio, acerca de la organizaci6n de lcsiones hacia una hidrocefalia 0 una m icrocefalia, por ejem plo. 2) Fontanela anterior y suturas. - EI tam afio de Ia fontanela anterior, en raz6n de su gran variabilidad, no esta indicado en la hoja de protocolo, s610 se indicara su caracter tenso 0 deprim ido. La fontanela sc palpara con eJ nino sem iscntado, sin llorar. La am pJitud de las suturas debe interpretarse segun la sutura considerada y Ja fecha del exam en. Las suturas sagital y parietooccipital tienen, a m enudo, 4 0 5 m m de ancho, sin ninguna significaci6n durante las prim eras sem anas de vida. Con la rnism a ausencia de significacion se pueden encorurar 4 0 5 m m de separacion en los prim eros centim etres de las suturas m et6pica 0 coronal (prim eros centim etres a partir de los angulos de la fontanela anterior). POr el contrario, una scparacion de la sutura escarnosa (parietotem poral) de 2 a 3 m m tiene ya el valor de un signo de alcrta en favor de una hipertension endocraneal. El exam en del craneo debe entonces rcpetirse cada dos a tres dias, buscando la tension de la fontanela, ensancham iento progrcsivo de todas las suturas y aum ento rapido del perim etro craneal. Se pondran inm edialam ente en m archa exam enes com plem entarios. A cxcepcion de situacioncs m uy particulares, una sola m edida no tiene intcres; s610 la curva evolutiva participara en la interpretacion general. Elementos recogidos por ei interrogatorio de la madre

Si este interrogatorio figura aqui es porque nos parece de una im portancia fundam ental. Aporta a m enudo m ucho m as que los m as sofisticados exam cnes. Nada es posible sin el. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF

y el sueho: se intcrroga a la enferm era 0 a 1) • zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Ritmo habitual de la vigilia zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO 1a m adre. La interpretacion es aproxim ada; segun la edad, y en ausencia de problem as nutricionales, pueden esquem atizarse tres situaciones anorm ales que son bastante cspecificas de una edad dada: - el nino duerm e durante periodos m uy cortos durante el dia, esta m uy

METODO

11

DE EXAMEN

agitado y. llora cuando esta despierto. N o se obtiene nunca un estado de vigilia en calm a, y la ansiedad y. la incom odidad parecen perrnanentcs. Este aspecto es particular de los prim eros m eses de vida; - el nifio esta calm ado durante el dia, pero le cuesta m ucho dorrnirse por la noche, precedido de un estado de som nolencia prolongado. Este estado puede verse especialrnente a 10 largo del tercer y. cuarto trim estre; - el nifio duerm e durante periodos extraordinariam ente largos y. m uchas veces durante las 24 horas. Esta constantem ente sofioliento y. es diffcil 0 im posible despertarle com pletam ente; 0 5610 perm anece despierto durante m uy cortos periodos de tiem po. D urante el test, se juzga de la m isrna m anera global e im precisa el estado de vigilia y se anota. Si Ia sornnolencia 0 agitacion 0 llanto realm ente han estorbado el exam en y segun la m adre son m as m arcados que de costum bre, sera. preciso repetir el exam en, 0 anotarlo com o «realizado en m alas condiciones».

2) n6tono,

Calidad del llanto: anotar si el llanto es norm al quejum broso,

discontinuo,

debil, com portando

0

anorm al, agudo, m ocianosis 0 trastornos

vasom otores. 3) Succion-deglucion: anotar si la succion es norm al. con una buena coordinacion de la succion y de la degluci6n. A notar si la alim entacion con biber6n no es posible m as que parcialm ente, o com pletam ente im posible haciendo im prescindible la alim entacion por sonda. A notar si hay accidentes de atragantam iento repetidos, 0 m uy frecuentes, con cianosis; si el nino presenta sofocacion m ientras bebe. 4) Convulsiones durante el mes precedente al exam en: generalizadas 0 localizadas; febriles 0 no; espasrnos en flexion (hipsarritm ia).

Signos oculares anormales

I) Hipertonia de los elevadores del parpado superior. -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ Cuando los m usculos estan hipertonicos, hay una retraccion del parpado superior que deja visible Ja parte superior de la escler6tica. En estos casos, contrariam ente al signo de los ojos en sol naciente, toda la pupila es visible. El globo ocular esta en posicion norm al m ientras que en el signo de sol naciente esta girado hacia abajo en la 6rbita. Es m uy im portante distinguir estos dos signos, pues uno no constituye una form a atenuada del otro. La hipertonia de los eleva do res del parpado superior no es, habitualm ente, un signo aislado sino que form a parte de un estado de hiperexcitabilidad. 2) Signo de los ojos en sol naciente. - Este signa se produce por un giro hacia abajo de los globos oculares, con 10 que el iris queda recubierto en parte por el parpado inferior y la esclerotica visible por encim a del iris. Este signo puede ser perm anente 0 ponerse en evidencia de form a interm itente a ]0 largo del exam en clinico. 3)

Estrabismo importante. - Convergente

0

divergente, uni 0 bilateral.

12

PRIMER ANO: EVOLUCl6N

NORMAL

4) N istagm us perm anente. - U n nistagm us pendular es testim onio de un defecto de vision de origen central 0 periferico; los globos no se fijan sobre un objeto, y estan anirnados por un m ovim iento pendular.

Desarrollo sensorial En las cscalas m entales, se exploran la vision y la audici6n. Sin em bargo, durante el periodo neonatal, se realizan sistem aticam ente dos tests sim ples durante el exam en neurol6gico; cuando se constata su presencia no se repiten en Ios exam enes posteriores. 'I) Seguimiento ocular: el nifio debe estar despierto y tranquilo. La sinergia habitual entre la succi6n y Ja abertura de los ojos puede facilitar la observaci6n: En el periodo neonatal, el seguim iento ocular es' mas facil de explorar con una fuente lum inosa que con un objeto. La fuente luminosa puede ser una pequefia larnpara electrica 0 una ventana con luz m oderada. El nino gira la cabeza haeia Ia fuente de luz. Cuando se obtiene esta fijacion, si el cuerpo del nino se gira de un lado u otro, los globes oculares quedan fijos sobre la fuente lurninosa.

2) R eileio cocleopalpebral: puesto en evidencia al haeer un ruido (palm ada) a unos 30 em de la oreja del nifio, La respuesta es positiva si los parpados se cierran.

Postura y actividad motora esponuinea A ntes de abordarlas, es esencial decir que sera siem pre im prescindible tener en cuenta el caracter perm an ente, ocasional 0 preferencial de ciertas posturas 0 m ovim ientos, a los cuales algunos los relacionan con pron6sticos diferentes. Es precise, pues, paciencia en la observaci6n y prudencia en la consignaci6n e interpretaci6n de los resultados. a) «R eflejo» tonico aslm errico del euello espontaneo (0 postural). - Estando el nino echado sobre su espalda, con la cabeza girada hacia un lado, puede haber una actitud particular de los m iem bros: los brazos estan en la H am ada postura de espadachin, con el brazo occipital f1exionado y el' brazo facial extendido, m ientras que los m iem bros inferiores estan en situaci6n cru za d a (fig . 3 ).

Esta postura se considera presente aunque la actitud s610 sea visible en los rniem bros superiores, 0 s610 en los inferiores. Se puede observar en e I nino norm al durante los tres prim eros m eses de vida, y. es inconstante entre los tres y los seis m eses de edad. Esta ausente m as alla de los seis m eses de vida en el nifio norm al.

b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA H ipertonia anorm al de los extensores del cuello. - En todas las fases de la m aduraci6n, cuando el nino esta echado sobre su espalda y en reposo, el cuello perm anece norm alm ente plano, con los rnusculos relajados zyxwvutsrqpo y no

MP:TODO

DE EXAMEN

13

FIG . 3. - Refiejo tonico asimetrico del cuello postural. L a posicion H am ada del espadachin se conserva para los m iem bros superiores; la extension de la pierna «facial» es m enos constante,

A~

B~ FIG . 4. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Hipertonia anormal de los extensores del cuello. a) b) c)

Postura norm al, con poco 0 nulo espacio libre; Espacio libre eritre la nuca y el plano de la m esa; Posici6n de reposo en rotaci6n lateral, la cabeza por detras del cje del tronco.

existe 0 es m inim a el espacio libre entre zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM la colum na vertebral y el plano de la cam a (fig. 4 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA A ). Si en reposo hay una hipertonia perm anente de los extensores del cuello, el nifio no puede perm anecer acostado plano sobre su espalda y. hay un espacio libre entre el cuello y la cam a (fig. 4 B). En este caso, la posicion habitual en reposo sera en .decubito lateral con la cabeza hacia atras respecto al eje del tronco (fig. 4 C).

PRIMER

14 NOTA:

A.IitO: EVOLUCION

NORMA.L

Puede ser dificil de interpretar este signo en el antiguo prematuro,

pues la cabeza se encuentra m uy deformada con un occipital prominente. En

este caso, la hipertonia debera ponerse de manifiesto mediante otros signos tales como la flexion repetida deIa cabeza y su estatica (vease mas adelante). c) OpistOtonos. - La hipertonia permanente de los musculos extenso res del raquis mantiene el tronco arqueado. El nino no puede permanecer plano sobre la espalda, y su posicion de reposo es el decubito lateral en hiperextension.

FiG. 5. - Movimientos espontdneos de apertura y cierre de las manos en un nino de dos meses.

d ) Cierre permanente de las Manos. - Los recien nacidos tienen, generalmente, los pufios cerrados. Sin embargo, si duermen 0 estill tranquilos, sus manos se abren y cierran espontaneamente .. A partir de los dos meses, [as manos permanecen generalmente abiertas (fig .' 5). Anotar si e[ pulgar esta constantemente en aduccion, inactivo y replegado en el pufio cerrado.

de los miembros. - Manteniendo cuidae) Asimetria en Ia postura dosamente la cabeza en el eje del tronco, verificar que la actitud de los miembros es simetrica. Una diferencia permanente de actitud puede indicar una asimetria del tono pasivo que Se confirmara por maniobras especlficas en el curso ulterior del examen.

f)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Paralisis facial. - Es mas visible cuando el nino llora: el Iado afecto permanece fijado, la boca se ve atraida hacia el lado opuesto zyxwvutsrqponmlkjih y el ojo queda entreabierto mientras se cierra en el lado normal.

METODa

D E EXAMEN

15

g) Motilidad espontanea. - MOVIMIENTOS NORMALES: se observa la velocidad, intensidad y cantidad de movimientos con el nino echado sobre la espalda en la mesa de exploracion. Esta apreciacion es subjetiva. No puede valorarse mas que de una manera un tanto burda y en consecuencia no se anotaran mas que las desviaciones importantes de la norrnalidad. Una motilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, frecuencia e intensidad medios, La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, debil intensidad, escasos movimientos, La motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy intensos y en cantidad excesiva, La motilidad puede sec asimetrica, si los movimientos espontaneos de un miembro son escasos 0 ausentes en relaci6n al lade opuesto. Algunas estereotipias pueden resumir la motilidad espontanea: movimientos de los miembros que se repiten incansablernente de manera identica, estereotipada, como brazos de molino 0 pedaleos.

- FINALMENTE, ALGUNOSMOYIMlliNTOS ANORMALES pueden aparecer de forma transitoria 0 permanente:

Temblores continuos (gran frecuencia-baja amplitud). Se observan con frecuencia ternblores en los primeros dias de vida en los nifios a termino y se ven aumentados por el hambre y el Ilanto. Se aprecian facilmente a nivel de las extremidades y del maxilar inferior. Se anotaran si son permanentes, si el nino no llora y si se producen en ausencia de toda manipulacion. Salvas de movimientos clonicos (baja frecuencia y gran amplitud). En los recien nacidos se observan frecuentemente algunos movimientos cl6nicos, al realizar el reflejo de Moro especialmente. Son tambien frecuentes durante la actividad motora espontanea de las primeras horas de vida. Se anotaran cuando se observen de manera muy repetitiva durante el examen. - OTROS MOYIMIENTOS A NORMALES : masticaci6n incesante; movimientos anorrnales de los brazos con extension de los codos y pronacion de los punos (rnovirniento dicho de «enroscar»); sobresaltos frecuentes.

h) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Rigideces Iabiles observadas en el curso del examen de los miembros. -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA La palabra Iabil, que en si puede ser criticable, de hecho describe bien 10 que se observa, tanto en reposo como en el curso de un movimiento activo zyxwvutsrqpon como en una movilizacion pasiva. Estas rigideces son variables en su topografia, pasando de un grupo muscular. a otro; 'variables en su intensidad y duracion (algunas decenas de segundos). En los miembros inferiores, provocan generalmente una hiperextension de la pierna y del pie. En los miembros superiores, una pronacion del antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciacion del tono pasivo, en particular el angulo de dorsiflexion dcJ pie; las maniobras lentas y rapidas deben buscarse entre dos accesos de «rigideces labiles».

PRIMER ANO: EVOLve/ON

16

NORMAL

E l tono pasioo

La valoraci6n del tono pasivo, como se ha visto antes, se basa en la busqueda de la extensibilidad de diferentes segmentos y de forma mas accesoria con el balanceo de las extremidades.

FIG. 6. -

Vuloracion del dngulo de los aductores. Los indices del observador diafisis femorales

ayudan

a la valoraci6n

visual del angulo

sobre

las

formado.

EI estado de vigilia en el momento del examen es, evidentemente, muy importante; sin embargo, puesto que la valoracion propuesta aqui esta hecha para ser parte integrante de la rutina de una consulta externa, no deja de ser evidente que los estados optimos 3 0 4 no seran constantes en el curse de cada examen; estas imperfecciones pueden considerarse como aceptables dentro del conjunto. Si el nifio esta demasiado dormido 0, por el contrario, demasiado excitado a 10 largo del examen, Sus resultados deberan desecharse. La fuerza utilizada por el examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad debera ser cornedida y detenerla aillegar a un nivel de incomodidad para el nifio. Hemos conservado las descripciones clasicas, Se trata de apreciar una extensibilidad que es el reflejo de una funcion neurologica y no un anal isis de una articulacion 0 de un juego articular. Durante la exploraci6n puede aparecer una asimetria (hemisfndrorne 0 asimetria segmentaria). a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA TODO pasivo de los miemhros. - 1. ANGULO DE LOS ADUcrORES (figura 6): el nifio echado sobre la espaJda; se extienden las piernas y se separan lenta zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y Iateralmente 10 mas Jejos posible; el angulo formado por ambas piernas es el de los aductores. Apreciar si hay una asimetria evidente.

2.

TALON-ORElA

(fig. 7 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF a y b): el nino echado sobre su espalda; se levantan

M£TODO

DE EXAMEN

17

a

b

FIG . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 7. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC V aloracion del cingulo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON talon-oreia. a) Angulo de 100· en un nino de dos m eses; b) Angulo de 150 u en un nino de nueve m escs.

PRIMER ANO: EVOLUCl6N

18

NO.RMAL

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b

FIG . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED 8. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Valoracion del angulo popliteo.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcb a) Angulo de 100° en un nino de dos rneses; b) Angulo de 160· en un nino de nueve m eses.

METODO

DE EXAMEN

19

los miembros inferiores, unidos sobre la linea media, tan lejos como sea posible, intentando llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa eJ angulo a valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen; volver atras si esto ocurre, Existe una asimetria si hay mayor resistencia en un lade en comparacion con el otro, si bien es dificil aplicar una misma presi6n en ambos lados. Cuando el tono es muy fuerte en flexion, el angulo popliteo no esta completamente abierto durante la maniobra; es preciso no medir el angulo formado por el rnuslo y el plano de la mesa sino el formado por la linea imaginaria que une. el talon y la cadera con el plano de la mesa de exploracion. 3. Puede verse UNA POSTlJRA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTENSI6N. La extension de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa, incluso impo sible. Este es un signo anormal pasadas las primeras semanas de vida.

4. ANGULO POPLlTEO (fig. 8 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC a y zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE b): se mantiene la cadera sobre el plano de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cad era a cada lado del abdomen; manteniendo esta posicion de los muslos, se extiende al maximo la pierna sobre el muslo, siendo el angulo formado por el muslo y la pierna el angulo popliteo, Los dos angulos se valoran simultaneamente. Es mas facil aplicar una presion igual de los dos lados que en las maniobras precedentes, siendo pues mas objetivable una posible asimetria, Una diferencia de lOa 20° es significativa. . A proposito de estas cuatro ultimas maniobras, alerta con la influencia de la posicion fetal. Si los resultados son aberrantes, en particular una hiperextensibilidad muy marcada en las extremidades inferiores en los primeros meses de vida, es preciso verificar si el nino nacio de nalgas 0 si ha existido una version espontanea 0 por maniobras externas poco antes del nacimiento. 5. ANGULO DE DORSIFLEXI6N DEL PIE (fig. 9): el examinador flexiona el pie sobre la pierna por presion del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo la piernazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y. el talon con los otros dedos; el angulo formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el angulo de dorsiflexion. La maniobra se hace sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extension por la presion de la otra mano sobre la rodilla. El angulo «lento» es el angulo minima obtenido por una presion suave y lenta. El angulo «rapido» es el angulo minimo obtenido por el mismo movimiento perc realizado de forma brusca. Los dos angulos son normalmente identicos; si el angulo «rapido» es por 10 menos loa superior al «lento», indica un reflejo miotatico exagerado.

Coruraccion iasica y coniraccion tonica: pueden distinguirse dos tipos de respuesta a la dorsiflexion del pie desde el punto de vista clinico y corresponden a una actividad diferente sobre el trazado electromiografico : - una contracci6n breve seguida de una relajacion, da una sensacion de parada en el movimiento rapido; corresponde a una contraccion fasica; - una resistencia duradera al movimiento rapido, con relajacion muy progresiva que permite alcanzar el «angulo lento» corresponde a una contraccion tonica. NOTA: En el periodo neonatal y en el curso de los primeros meses, el angulo de dorsiflexion depende de la edad gestacional; permanece abierto en el antiguo 2.

AMIEL· TISON

20

FIG . 9. -

PRIMER AfW:

EVOLUC16N NORMAL

Valoracion del angulo de dorsiflexion del pie, con la pierna mantenida en extension. A ngulo de 50· en un nino de dos m eses.

FIG . 10.- zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Valoracion de La bujanda. E l nino se m antienc con una m ano en posicion sem isentado; cl coda alcanza la linea m edia en un nino de dos m escs.

prem aturo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y no pasan generalm ente los 60° durante el prim er afio. Este angu10 se m ide con Ia rodilla en extension para testificar el conjunto del triceps. Si se m ide con la rodilla flexionada, no se testifica m as que el m usculo soleo; quedando excluidos los gem elos por la flexion de la rodilla.

METODO

DE EXAMEN

21

6. MANlOBRA DE LA BUFANDA (fig. 10): sostener con una mano al nino en posicion semisentado, tomando apoyo el coda del examinador sobre Ia mesa de exploracion. Asir una mana del nifio y. llevar su brazo hacia el hombro opuesto pasando par de1ante del pecho; llevarlo tan lejos como sea posible. Observar la posicion del codo del nino can respecto al ombligo. Son posibles tres posiciones: - el coda no alcanza la linea media; - el coda sobrepasa la linea media; - movimiento muy amplio, el brazo rodea el cuello, percibiendo muy poca resistencia en los musculos de la cintura escapular.

Busqueaa stmultanea del balanceo ell ambos pies. FIG. 11. -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

NOTA: La tendencia a la obesidad 0 el mal humor del nmo durante 1a maniobra son dos factores de limitacion de la bufanda; puede corregirse este error en la formulaci6n del resultado.

7. BALANCEO DEL PIE (fig. 11): la busqueda se realiza simultaneamente en los dos lados. Se sacuden rapidamente los pies asiendolos por los tobillos. Se aprecia si la arnplitud del movimiento imprirnido al pie es identico en los dos lados 0 no.

8. FLEXION DE LA MANQ SOBRE EL ANTEBRAZO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR (fig . 12): se flexiona la mano sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Se mide el angulo formado PQr la palma de la mana y la parte anterior del antebrazo. S610 se anotara la asimetria y no el valor absoluto del angulo formado.

22

PRIMER ANO: EVOLUCloN

NORMAL

9. BALANCEO DE LA MANO (fig. 13): la busqueda se hace simultaneamente en ambos lados. 'Se sacuden las manos asiendolas de los pufios, Se aprecia la amplitud del movimiento impreso a la mane y si es simetrico en ambos lados o no. 10. ROTACl6N lado. La cabeza se S610 se anotara una zado por el menton

(fig. 14): girar la cabeza hacia cada detiene por la resistencia de los musculos contralaterales. asimetria eventual y no el valor absoluto del recorrido realihacia el hornbro. LATERAL DE LA CABEZA

F IG . 12. - Valoracion de la flexion de fa m ano sobre el antebrazo.

b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Tono pasivo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML de l eje c o rpo ral. - 1. FLEXION REPETIDA DE LA CABEZA (figura 15): cuando se flexiona varias veces la cabeza hacia delante, la resistencia de los antagonistas permanece casi identica. Si, por el contrario, la resistencia aumenta con cada repeticion del movirniento, esta maniobra revela una hipertonia de los extensores, alcanzando el maximo tras cuatro 0 cinco ensayos; puede observarse un bloqueo completo.

2. FLEXI6N VENTRAL DEL TRONCO (fig. 16): asir con las dos manos las piernas ftexionadas y la cadera para intentar acercarlas a la cabeza, obteniendo una incurvacion maxima del tronco. Normalmente, la flexion pasiva del tronco es posible pero poco amplia. Adernas, el volumen del abdomen limita a menudo el movimiento. Eszyxwvutsrqponmlk exagerada

MJ!TODO

DE EXAMEN

23

FiG. 13. - Busqueda simultanea del balanceo de las dos manos.

FlO. 14. -

Valoracion de la amplitud comparada de la rotacion lateral de la cabeza.

si la amplitud del movimiento permite a' las rodillas toear el menton.zyxwvutsrqponmlkjihgfed Imposible si no se obtiene ninguna flexion del tronco, Ievantandose todo 61 como una plancha hasta los hombros.

3. EXTENSI6N DEL TRONCQ zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF (fig . 17): tecnica: se acuesta al nino sobre un lado y se mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia

PR[MER Alita: EVOLUCI6N

24

NORMAL

FlO. 15.- Flexion repetida de la cabeza sobre el tronco; valoraci6n de la resistencia cuando se repite varias veces el movimiento.

FIG . 16. -

Incurvacion del/ronco en La manioora de flexion en un lac/ante de dos meses.

ventral,

atras con la otra. La amplitud del movimiento es normal mente muy zyxwvutsrqponm limitada (cerca de cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si esta es superior a la obtenida por flexion ventral. La ausencia de curvatura no es pato16gica sino normal a todas las edades. NOTA: La amplitud de la flexion anterior del tronco no se presta demasiado a una valoraci6n cifrada, aumentando sin embargo con el estadio de desa-

METODa

FIG. 17. -

DE EXAMEN

25

Ausencia de incurvacion del tronco en fa maniobra de extension dorsal; una mano bloquea la region lumbar.

rrollo. El hecho de que las rodillas toquen facilmente el ment6n no es, pues, patol6gico en el 3.° 0 4.° trimestre. La mejor estimaci6n se consigue al comparar la flexion y la extension: - excesiva flexion y una extensi6n amplia en caso de hipotonia global del tronco; - sin flexion y con una extensi6n en el caso de hipertonia relativa de los musculos extenso res del raquis. 4. FLEXION DEL TRONCO (fig. 18): el nino acostado sobre su espalda, una mano mantiene el flanco derecho, se tira entonees de los miembros inferiores hacia la derecha con la otra mana y tan lejos como sea posible, intentando obtener una incurvacion del tronco. Se hace 10 mismo del lado izquierdo. Este movimiento, que depende de la tonicidad de los musculos contralaterales, se ve normalmente muy limitado. Anotar si es exagerado (incurvacion muy acentuada) 0 asimetrico.

Voloracion. del tono activo

Ocupa un lugar preponderante en nuestro protocolo. No es una repeticion del examen neuromotor descrito mas adelante, puesto que zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW 10 que nos interesa en una hoja de protocolo son las respuestas simples segrnentarias que puedan cifrarse y compararse. Es el punto comun y la charnela de los dos tipos de

examen. En la busqueda de estas respuestas activas segrnentarias, los musculos del cuello por ejemplo, es la velocidad dada por el examinador a la movilizaci6n pasiva del tronco 10 que proveera el estimulo necesario para la activacion

PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

26

FlG .

18. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Incurvacion lateral del tronco; una mana bloquea el [lanco.

coordenada de los m usculos de la nuca. La velocidad necesaria se adquiere con Ja experiencia; si el m ovim iento es excesivarnente rapido, com portara el paso pasivo de la cabeza; si el m ovim iento es dem asiado lento, la ausencia de respuesta activa se interpretara equivocadarnente com o patol6gica. U n fracaso en una edad dada, con las condiciones del exam en bien definidas, tendra Ia significacion de un signo de alerta y se consignara com o tal. Toda descripci6n de la m aniobra en el sujeto norm al sera seguida de la descripci6n de respuestas patol6gicas; el caracter subjetivo interviene indiscutiblernente. Es alli, pues, donde interviene la experiencia; y es necesario repetir incansablem ente 'hasta llegar a conclusiones; pero por el exam en neurom otor cornplernentario, a m enudo sera posible obtener una actividad dirigida del hem icuerpo que perrnita afirrnar la integridad de la funcion m otora, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX y el caracter transitorio probable de la anornalia segm entaria. Si, por el contrario, este exam en segm entario sim ple es norm al, es inutil proseguir el exam en. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC a)· L a m aniobra H am ada «llevar a la posicion 'sentada» valor-a los flexores del cuello. -:- El nino perm anece echado sobre la espalda y el observader abraza con sus m anos los hom bres del nino y 10 lIeva a la posicion sentado. EI m ovim iento dado de esta form a al tronco no debe ser ni brusco ni dernasiado lento. La posicion de la cabeza se observa en el curso de este m ovirniento que solicita la reaccion de los m usculos flexores del cuello. La cabeza puede quedar colgando hacia atras inicialm ente, a no. Luego la contraccion de

Mff.TODO

DE

EXAMEN

27

los fiexores com porta el paso de la cabeza hacia delante, paso activo que sobreviene antes de que el tronco haya alcanzado la vertical (fig. 19 A ). En el nino norm al a term ino, el tono de los extensores y de los fiexores del cuello se equilibra practicarnente y puede m antener su cabeza algunos segundos en el eje del tronco antes de caer hacia delante.

19. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Maniobra de llevar a la posicion sentado explorando los musculos tlexores de la cabeza. a) Rcspuesta nor-

F IG .

m al

en un recien nacido a term ino; rcspucsta anorm al por dcscquilibrio del tono en favor de los m usculos extensores de la cabeza; irnposibilidad de paso activo de la cabeza bacia delante, b)

El paso de la cabeza es anorm al en los siguientes casos: - si es dificil de poner en evidencia, no m antenido 6 no puede provocarse varias veces consecutivas, cs calificado de debit; - si.Ia cabeza pende hacia atras al inicio del m ovim iento y pasa pasivam ente la lfnea m edia por la sola acci6n de su peso cayendo inm ediatam ente hacia delante, el paso es calificado de pasivo; - cuando existe una hipertonicidad perm anente de los m usculos extensores de la nuca que m antienen la cabeza hacia atras, esta inhibe el paso activo de la cabeza hacia delante e im p ide igualm ente su caida pasiva hacia delante al final de .la m aniobra. Es Ia «caida irnposible hacia delante», que constituye el fen6m eno m as facil de provocar (fig. 19 B).

b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA La m aniohra inversa valora los extenso res del cuello. - EI niiio esta sentado y dirigido hacia delante, con la cabeza colgada sobre el pecho: el. observador m antiene aI nino por los hom bros zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO y 10 lleva hacia atras. Se observa el m ovim iento activo de la cabeza provocado por esta m aniobra, que no se hara ni dem asiado brusca ni dem asiado lenta. Este m ovim iento dado al tronco solicita a -los extensores de la nuca y provoca el enderezam iento activo de la cabeza (fig. 20 A ). Cuando la reacci6n es perfecta, si se im prim e al tronco m ovim ientos de delante hacia atras y de atras hacia delante alrededor de la vertical, se observa la contracci6n alternante de los extensores y de los flexores, con freno sim etrico. ,Es el aspecto observado norm al m ente en el recien nacido a term ino desde los prim eros dias de vida.

28

PRIMER ANO: EVOLUCI6N

NORMAL

E l paso de la cabeza es anorm al en los casos siguientes: - si es dificil de evidenciar, no m antenido, no puede ponerse en evidencia varias veces seguidas, se considera com o debil 0 penoso; - si la cabeza inicialm ente pendiendo hacia delante, al inicio del m ovim iento, pasa pasivam ente la linea m edia y luego cae pesadam ente hacia atras por la sola acci6n de la gravedad, el paso es calificado de pasivo;

A

F IG . 20. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV La maniobra inversa, vuelta a

echado, explorando los musculos extensores de la cabeza. a) respuesta norm al, cabeza colocada hacia delante al inicio; b) respuesta anorm al por desequilibrio del tono en favor de los rnusculosextcnsores de la cabeza; caida hacia delante im posiblc al inicio.

- cuando existe una hipertonicidad perm anente de los m usculos extensores de la nuca, la cabeza no esta pendiente hacia delante al inicio de la m aniobra y pasa inm ediatam ente hacia atras desde el m om ento en que se insinua el m ovim iento del tronco, com o si la reacci6n fuera «dem asiado buena» (fig. 20 B ). E I freno arm onico no se obtiene cuando se oscila alrededor de la vertical. zyxwvutsrqpo La dificultad, frecuentem ente encontrada, en el analisis de estas respuestas proviene de la im posibiJidad de separar analiticam ente los extensores y los fiexores. Sin em bargo, la «caida hacia delante im posible» y el «paso hacia arras dem asiado bueno» afirm a el predom inio de los extensores sobre los flexores por hipertonia de los prirneros (a m enudo se asocia una postura anom ala, con la cabeza dirigida hacia atras en opistotonos). E s los casos en que este predom inio existe pero la caida hacia delante es posible, es m as probable que la m ediocridad de los flexores sea la responsable de esta desigualdad entre los dos pIanos m useulares (una bufanda am plia se asocia con frecuencia). zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY c) C ontrol de Ia cabeza, - C uando se sostiene al nifio en sedestaci6n, la cabeza no puede m antenerse recta en el eje m as que por unos segundos en el curso de los dos prim eros m eses de vida, oscila, cae hacia delante 0 lateralm ente. E ntre los dos y los cuatro m eses, aparece el control de la cabeza, y el nifio puede m antenerla durante quince segundos 0 m as (fig. 21). E l control de la cabeza en el eje puede ser im posible debido a una hipertonia perm anente de los extenso res de la nuca 0 , al contrario, por una hipotonia

M'ETODO

DE EXAMEN

29

de los flexores del cuello. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC La cabeza puede balancearse com pJetam ente en el caso de una ausencia de reacci6n de los dos grupos m usculares. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba d) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA A yuda a sentarse. - E I exam inador da su dedo para que quede aprisionado par la m ana del nino en am bos lad as y en decubito dorsal. E J nino intenta sentarse par traccion sabre este apoyo. E l observador sigue el rnovim iento sin tirar, hast a Ia posici6n de sentado (fig. 22).

Excelente control de la cabeza en posicion sentado, en un nino de dos meses. FIG . 21. -

F IG . 22. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Un niiio de cinco meses al que se ayuda a sentarse, por eJ apoyo oirecido por el observador.

PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

30

NOTA: Este movimiento voluntario del nino deseando sentarse es completamente distinto del reflejo de prension palmar, seguido de una reacci6n tonica del conjunto de los rnusculos flexores del miembro superior.

e ) M antenerse sentado algunos segundos con apoyo de los brazos hacia delante, - EI nino se instala en posicion sentado sobre la mesa de exploracion, los muslos separados unos 90 0 y los miembros inferiores en extension. El vientre abocado hacia delante, las manos apoyadas sobre la mesa 0 sobre los muslos, el nino se mantiene unos segundos (fig. 23 a y b ).

a) Un niiio de cinco meses que se mantiene sentado algunos segundos con el apoyo de los brazos par delante; b) apreciar la abduccion y extension de los miembros in f eriores q u e o jre c e n una amFIG. 23. -

p fia

base

de

apoyo

en

e s ta

representacion esquematica de fa posicion sen/ado «como a los cinco meses».

a

Pueden observarse zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED dos tipos de fracaso: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP

- EI iracaso hacia delante: el conjunto del eje se abalanza hacia delante entre las dos piernas, con 0 sin insinuacion de enderezamiento a la posicion vertical.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA -

E l iracaso hacia atras, que es la caida hacia atras por insuficiencia del

plano muscular anterior,

0

por exceso del plano muscular posterior.

Sucede que el defecto de extensibilidad de los museu los de los miembros inf'eriores entrafia una posicion de salida que no favorece la posicion sentado,

MeTODO

DE EXAMEN

31

puesto que las rodillas quedan altas (popliteo dem asiado cerrado) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcb y m uy cerca una de Ja otra (aductor dem asiado cerrado) (fig. 24). Esto im pide la posici6n en triangulo de los dos ~m iem bros inferiores, necesaria para asegurar una buena base de salida.

Sedestacion imposible, con caida hacia arras; las rodillas estan altos y [untas.

FIG . 24. -

f) M antenerse sentado treinta segundos 0 m as. - EI nino se instala com o se citaba anteriorrnente y se m antiene treinta segundos sin apoyo (fig. 25). g)

co. -

E nderezam iento global de los m iem bros inferiores y del tronEI nifio se m antiene en posicion vertical; en el curso de los prim eros

FIG . 25. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO Sedestacion perf ecta en un

niiio de nueve meses.

m eses de vida, el observador coloca su m ano en Ja region toracica superior con el pulgar y el dedo m ayor en cada axila, el Indice m anteniendo el m enton. Se observa Ja reaccion de enderezam iento de los m iem bros inferiores, luego la contracci6n de los m usculos espinaJes de tal m anera que el nino sostiene, durante unos segundos, gran parte de su peso (fig. 26).

32

PRIMER AfW: EVOLUCl6N

NORMAL

En los prim eros m eses, este enderezam iento se considera presente aunque las rodillas perm anezcan en sem iflexion por la hipertonia de los fiexores. Luego desaparece y, durante algunos m eses, Ja posicion de piy es im posible, ni autom atica ni voluntariarnente (fig. 27).

FIG .

26. -

.m ie m b ro s

Enderezamiento global de loszyxwvu y d e l fra n c o e n u n nino d e dos meses.

in j e rio re s

U na discordancia patol6gica puede H am ar la atencion entre los cuatro y siete m eses cuando ya es posible la posicion de pie m ientras que no se ha adquirido la posicion sentado. El enderezam iento entonces es generalm ente m uy intenso, con una aducci6n m arcada que com porta una actitud en tijera. Este aum ento del tono de los extensores puede no aparecer en el prim er intento, pero verse Iavorecido por los sucesivos m ovim ientos de flexion-extension de los m iem bros inferiores con apoyo plantar: aparece una intensa contracci6n de los extenso res. A los siete-ocho m eses, el nifio se m antiene firm em ente con una sola m ano bajo cad a brazo; la respuesta norm al es una sucesion rapid a de extensi6n y luego de flexion, com o si la extension no pudiera ser duradera y m antenida; cs eI estadio del saltador. H acia los ocho 0 nueve m eses, el nino soporta durante un rato el peso de su propio cuerpo (fig. 28). En caso de hipertonia m uy m arcada de los m usculos del plano posterior, zyxwvut y esto alguna vez desde el periodo neonatal, cada tentativa de llevar al nifio a la posicion sentado durante el exarnen, com porta un m ovim iento invencible de enderezam iento global en opist6tonos; es 10 que figura en la hoja de protocolo com o «enderezam iento espontaneo en opistotonos».

uerono

{)E EXAMEN

33

Ausencia completa de enderezamiento de los miembros injeriores en un niiio de cinco meses; a csta m ism a cdad hay que ayudarle activam ente a sentarse zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV (fig . 22) y se rnantiene

FrG . 27. -

sentado durante unos segundos inclinado

hacia

ra 23

FlO .

delante a).

(figu-

28. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA A poyo en posicion de pie, m ante- zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK

nida de manera

prolongada nueve meses.

en un niiio de

34

PRIMER AlVO: EVOLVe/6N

NORMAL

Busqueda de los reflejos arcaicos, de los reflejos osteotendinosos y de las reacciones posturoles Este capitulo comprende algunos reflejos arcaicos, presentes durante los primeros meses de la vida. Su desaparicion sobreviene en una Iecha ampliamente variable. Su persistencia s610 tiene alguna significacion mas alla del quinto 0 sexto meso Algunos reflejos osteotendinosos se exploran sistematica mente. Finalmente, se estudia tambien la aparicion de reacciones posturales en unas fechas precisas. a) Reflejos arcaicos. - 1. MARCHA AUrOMATlCA: se mantiene el nino en posicion vertical como se indicaba antes, ligerarnente echado hacia delante. Se desencadena una sucesion de pasos por el contacto del pie con la mesa de exploraci6n (fig. 29).

Marcha automdtica en un nino de dos meses.

FIG. 29. -

El reflejo de marcha autornatica se considera presente si se obtienen algunos pasos. EI reflejo de marcha puede persistir aunque el enderezarniento haya desaparecido; entonces el nino marcha media agachado. 2.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA PRENsrON PALMAR: el examinador coloca sus indices en las palmas de Ja mano del nino. Esta estimulacion palmar provoca una fuerte reaccion de los dedos. Esta maniobra puede hacerse simultaneamente en los dos lados (figura 30 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA a). Es una prensi6n que se hace cada vez menos viva y desaparece entre los dos y cuatro meses.

M E TO O ()

D E E X AM E N

35

a

FlO . 30. --.. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA a) Reaccion de prension de los dedos 0 «grasping» sobre el i~~dice del observador;

b) respuesta

a la traccion. de los [lexores de los miembros superiores. Este nino de dos m cscs sostiene activarnentc todo el peso del cuerpo a partir de Ja prcnsi6n de los' dedos.

b

36

PRIMER AfW: EVOLve/6N

NORMAL

3. «RESPlJ"ESTA A LA TRACCION» DE LOS FLEXORES DEL MIEMBRO SUPERIOR: cuando se obtiene la prension de los dedos sobre los indices del examinador, si este eleva sus manos como para levan tarzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP a l nifio, la respuesta se extiende a todos los flexores del miembro superior; el nino entonces se ve levantado del plano de la mesa y puede sostener todo 0 parte de su peso (fig. 30 zyxwvutsrqponmlkjihgfe b). Esta respuesta t6nica de los flexores depende de hi calidad del tono activo. Cuando este es globalmente excelente, la cabeza permanece en el eje, y los miembros inferiores fiexionados y levantados, por 10 que constituye una maniobra muy espectacular. Estas dos riltimas reacciones reflejas de los primeros meses son reemplazadas, en el curso del segundo trimestre, por una prension activa. El nifio tendra una prension voluntaria sobre el indice del observador e intentara sentarse a partir de este punto de apoyo. La valoracion simultanea de los dos lados puede revelar asimetrias incluso moderadas. 4. REFLEJO DE MORO: con el nifio en decubito dorsal se levanta algunos centimetros por una Jigera tracci6n cogiendole las dos manos, con los miembros superiores en extension (fig. 31 a). Cuando se sueltan bruscamente sus manos, cae sobre la mesa de examen y aparece el reflejo (fig. 31 b). Se obtiene primero una abducci6n de los brazos con extension de los antebrazos (primer tiempo). Luego aduccion de los brazos y flexion de los antebrazos (abrazo del segundo tiempo). La abertura completa de las manos se produce durante Ia primera parte del refiejo. El tercer elemento es elllanto. - Durante el primer trimestre de la vida, el reflejo, para ser completo y normal, debe comportar la abducci6n y Ia extension (el abrazo no es siempre constante) con abertura de las manos y llanto. - Durante el segundo trimestre suele obtenerse una respuesta incompleta limitada a la abertura de las manos y llanto. - Mas tarde, esta respuesta incompleta desaparece; su presencia, incluso provocada, debe considerarse patologica. Anotar si es ausente, asirnetrico u obtenido por una excitacion muy debil (umbral bajo). En este ultimo caso, se observa a menudo una descarga de clonias en el curso de la respuesta. 5. REFLEJOPROVOCADO T6NICO ASIMETRICO DEL CUELLO: el nino en decubito: dorsal. La rotacion pasiva de la cabeza comporta una modificacion del tono de los miembros. Se obtiene esencialrnente una extension del miembro superior del lado hacia el cual se gira la cara del nino y una flexion mas pronunciada dellado opuesto. La respuesta puede desencadenarse solamente a nivel de los miembros inferiores, que se colocan en situaci6n cruzada como se ha descrito antes (pag. 12). La respuesta patologica se define por su rapidez, su estereotipacion, su caracter inagotabJe, la ausencia de interferencia con la motilidad espontanea. Bajo esta forma, nunca se encontrara en un nino normal por demas. b) Reflejos osteotendinosos.- 1. REFLEJO OSTEOTENDINQSO BICIPITAL: con el nino echado sobre Ia espalda, se mantiene el codo en posici6n semiflexio-

METODO

DE EXAMEN

37

a

b

Fro. 31. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA a) Desencadenamiento del reileio de Moro por traccion. sobre las dos manos

creando un espacio vacio entre la nuca zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM y el plano de ia mesa de examen;

O bservar b) primer tiempo del reileio de Moro, con abduccion y extension de los brazos.zyxwvutsrqponmlkjihgfe igualm cnte la flexion de los m iem bros inferiorcs y las plantas de los pies que se encaran,

38

PRiMER

A.NO: EVOLue/ON

NORMAL

nada. El examinador coloca su dedo indice sobre el tendon del biceps mantenicndo el antebrazo con los otros dedos, y percute sobre su indice. La rcspuesta es una c.ontracci6n del biceps con flexi6n del antcbrazo sobrc el brazo. Puede estar ausente, 0 ser exagerado (policinetico, difuso).

2. REFLEJO OSTEOTENDINOSO ROTULIANO: Con el nino sobre la espalda, sc mantiene la rodilla en posicion serniflexionada, buscandosc cl rcflejo con el Indice por percusi6n sobre el tendon rotuliano. Un golpe seco comporta una contraccion del musculo.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF E I reflejo puede estar ausente 0 ser cxagcrado (policinetico, difuso). 3. CLONUSDEL PIE: la cadera y la rodilla en flexion; se imprime un movimiento rapido pero suave de dorsiflexion del pie (con el nino en reposo y relajado). El clonus del pie consistc en una sucesion ritrnica de flexioncs-cxtensiones del pic sobre la pierna. Un clonus persistente mas alia de 10 movirnientos es anorrnal y calificado de inagotable, Algunas sacudidas rapidas y facilrnente agotables, se consideran como banales en el recien nacido. c) Respuestas posturales (vestihulares y visuales}. - Sin entrar en la discusi6n sobre los estimulos dominantes, sean vestibularcs 0 visuales, las reacciones posturales a las propulsiones laterales bruscas 0 a la proyeccion hacia delante, son de un gran interes clinico. 1. REACCION A LA PROPULSION L ATERAL DELTRONC():c on el nino en posicion sentado independiente, el observador imprirne un brusco empuj6n lateral a la altura del hombro; el nino extiende el brazo del lado opuesto para parar la calda. Este reflejo se busca cuando la posicion sentado se ha adquirido solidamente; esta prcsente, generalrncnte entre los seis y ocho meses (fig. 32). Anotar si esta ausente 0 es asirnetrica.

2. EL PARACAioA!): el observador toma al nifio y 10 ase contra SI mismo en' suspension ventral; luego 10 proyecta bruscarnente, con la cabeza hacia delante, sobre la mesa de exploracion, Se observa entonces un movimiento brusco de extension de los rniernbros superiores con abertura de las manos como si el nino quisiera protegerse de una caida. Este refiejo aparece entre los siete zyxwvu Y los nueve meses (fig. 33). Anotar si esta presente 0 es asirnetrico. La aparicion de esta reaccion esta retardada en los nifios con dificultad motora de origen cerebral. La asimetrfa en estas dos ultirnas maniobras puede ser un punto de apoyo muy apreciable 0 diagn6stico de una hemiplejia solapada.

ESTUDIO CRtTICO Y MODO DE EMPLEO DE LA HOJA . DE PROTOCOLO Cada elemento del examen propuesto puede criticarse en su tecnica 0 en su significacion. Ciertos elementos deben situarse en su fragilidad antes de que su utilidad quede justificada.

ESTUDIO

CRIT/CO

39

,

FlO . 32. -

Un nino zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA de nueve meses, ell PO SIC IO II de sedestacion independiente. extiende el brazo para parar la calda si el observador Ie «empuja» lateralmente.

FIG . 33. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA EI paracaldas: un niiio de nuevo m eses, proyectado bruscarncnte hacia delante hacia la m esa de exploracion, responde con zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM u n m ovim iento de defensa, extension de los m iernbros superiorcs y apcrtura de las m anos.

40

PRIM ER AlVO: EVOLve/ON

NORM AL

J.O zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Cruica zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR de La extensibilidad

Durante el primer afio de vida se ha dernostrado claramente una gran zyxwv indiv idual en la evolucion deJ tono pasivo [28, 29]; es, pues, preciso adrnitir amplios llmites de normalidad. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU v ariahilidad

Es bien conocida fa [recuencia de hipotonias benignas [amiliares. La interpretacion de los resultados obtenidos por la evoluci6n del tono pasivo, en estos casos 5610 podra hacerse secundariamente, agrupando todos los elementos de la evolucion y al final del primer ana; una extensibilidad dada a una.edad dada no adquirira su valor de normalidad 0 de patologia mas que con esta aclaracion. Dos observaciones, entre muchas otras, son dernostrativas de las dificultades de interpretacion encontradas. Obeervscton n.? 1. - Elsa B... nacio al terrnino de un embarazo normal, eon un peso dc 4050 g, dcspues de una cxtraccion dificil CO il forceps en cstrccho medio. Durante Ia primera semana de vida presentaba un conjunto de anomallas neurologicas, en particular un llanto anormal y crisis de cianosis, una hipertonia de los cxtcnsorcs de la nuca y una hipotonla global. Al final de la primcra semana todas esias anomalias habian dcsaparccido, excepto la hipotonia global que persistia. Despues, su evolucion ha sido normal. pcrsistiendo inalterable la bipctonia global. EI control de la cabeza se rerraso hasta los cuatro rnescs. A los seis meses, el tono pasivo era todavia anorrnal, con un angulo de los aductores de 160", talon-oreja de 140°, popliteo de 180· , flexion ventral y extension dorsal del tronco exageradas y una bufanda ilirnitada. EI interrogatorio de la madre revelo entonccs que un tio materno de esta nina, de 60 afios en aquel memento, era capaz de colocar los pies detras de su cabeza, 10 que le ccnvcrtia en «modesto ialcmo de la familia».

Es cierto que las valoraciones mensuales de la extensibilidad han estado constantemente en Ja zona de anormalidad, pero con una evoluci6n muy regular en el interior de una hipotonia global benigna. Esta perrnitido eliminar totalmente una causa organica de origen perinatal en esta observacion y el pronostico es, evidentemente, excelente; los trastornos rnenores ligados al nacimiento no tiencn ningunlazo de union con los signos observados.

O hscrvacion n," 2. - David P ... cs un segundo gernelo, nacido a las 38 sernanas. Prescntacion de nalgas, sin ninguna dificultad; peso 2470 g, 44 em de talla zyxwvutsrqponmlk y 35,5 em de perirnctro craneal; el test de Apgar fue de 8 al minuto y 10 a los 10 minutos de vida; pero, desdc el nacimiento, el nino tiene todos los signos de un hematoma subdural dcrccho, eon Una fontanela abornbada asimetrica, suturas muy diastasadas, hemorragias retinianas dcrcchas de aspecto antiguo y un opistotonos permancntc. Sin embargo, su estado de consciencia es normal, bebc y los reflejos son normales. Una puncion del espaeio subdural derecho obtiene 35 ml de liquido serosanguinolento, negruzco, a presion. El interrogatorio de la madre sefiala que, dos semanas antes del expulsive. cayo sobre cl abdomen por una escalera. Se concluyo que era un hematoma subdural traurnatico. En los dias siguientes al nacimiento no hubo signos de reacumulacion de liquido en cl espacio subdural derecho y la evolucion general ha sido pcrfectamente simple. Sin embargo, persisiieron algunas anomalias neurologicas. A los siete mescs, si bien cl tono pasivo estaba dcntro de los limites normales, pcrsistian rigideces labiles de los miernbros inferiores, una motilidad espontanea exagerada, un tono activo mediocre a nivel del tronco y una tcndencia al opist6tonos at exarninar el tono pasivo del tronco. A los ocho meses las adquisicioncs posturalcs cran todavia rnuy mcdiocrcs puesto que la sedestacion era «como la de los cinco mcses». Por el contrario, a los 10 meses las adqui-

ESTU DLO CRiTlCO

41

srciones posturales estaban dentro de lirnites norrnales para la edad, con buena sedestaci6n y posici6n dc pic, y se habian adquirido las rcaccioncs posturales. Las anomalias neurol6gicas motoras habian sido, pues, transitorias, y la normalizacion se produjo bruscamente entre los ocho y los dicz mCSe5.

Si se consideran los elementos del tono pasivo en la evolucion de este nifio hasta la edad de 10 meses, dos hechos Haman poderosamente la atencion: - la evolucion hacia la relajacion de los rniernbros inferiores no ba sido regular; una relajacion bastante brusca se ha producido entre los 8 y. 10 meses {tabla D; - el otro gemelo ha sido examinado como testigo, puesto que era totalmente normal al nacer. T A.BLA

I. - EVOLUCION DEL TONO PASIVO DE LOS MlEMBROS INfER10RES ENTRE CUATRO Y OCHO MESES, EN EL NINO DAVID P..., RELAJACJON BRUSCA ENTRE OCHO Y DIU MESES 1)E EDAD CORREGJDA

Aductor

..

Talon-oreja Popliteo

... zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ 100 100 110 130 150

..

....

I

2

3

100

100

110

110

140

100

100

110

120

170

4

5

7

8

6

9

10

11

12

Hasta los 8 meses, la extensibilidad en el gemelo testigo era francamente mayor, cerca del limite superior aceptado para la edad. Pero a los 10 meses, la extensibilidad de ambos nifios tenia valores identicos: el gemelo «patologico» habia alcanzado bruscamente al gemelo normal. En el caso de este nino se puede, pues, concluir que los angulos, hasta los 8 meses, si bien estaban cornprendidos en la zona considerada como normal, no podian interpretarse como normales, como atestigua la relajaci6n tardiazyxwvutsrqponm y brusca a los 10 rneses. Se puede considerar que una hipertonia relativa habia cedido en el momento habitual en que desaparecen los trastornos transitorios. Si bien a los 10 meses no existia ninguna anornalfa que diferenciara a ambos gemelos, seria necesario seguir hasta la edad escolar al que presento anomalias transitorias hasta los 8 meses; la constatacion de estas anomalias motoras transitorias en el curso del primer afio ham posible enlazar eventuales handicaps tardios a este hematoma subdural traumatico sobrevenidozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU in utero. Estas dos observaciones muestran la necesidad de una interpretacion correcta y los peligros de los resultados no contrastados. Si se sacan conclusiones sobre los angulos considerados aisladamente, Ja observacion n.? 1 es la de un nino pato16gico y la observacion n.? 2 la de un nino normal, mientras que todo hace pensar en 10 contrario y clasificar la observaci6n 1 entre las hipotonias bcnignas familiares y la observaci6n 2 en los cuadros de lesiones de origen perinatal con una sintomatologia tonica transitoria. - Estudio sobre Ia reproductihilidad entre dos ohservadores: se hizo un ensayo de control de los resultados entre diferentes observadores para evaluar los margenes de error segun los individuos y la experiencia adquirida [2].

PRIMER

42

ANO.· EVOLUCION

NORMAL

En prim er lugar, dos observadores diferentes exam inaron 'sucesivam ente el m ism o nino, cada uno en ausencia del otro. Los resultados fueron excelentes con m as/rnenos 10° de desviacion en la m aniobra de la bufanda y el angulo de dorsiflexion, aceptables para el angulo popliteo, m ediocres para la m aniobra talon-oreja y el angulo de aductores (figs. 34 y 35). En segundo lugar, la m aniobra de los aductores fue realizada por una persona y el angulo obtenido valorado BUFANDA

1

DORSIFLEXI6N

DEL PIE

FIG .

34. -

Re productibilldad

e ll

fa

valoracion del tono pasivo, Resulta90% ANGULO

80%

POPLlTEQ TALON - OREJA

dos obtenidos par varies exam inadores en treinta nifios, para la m aniobra de la bufanda, angulo de dorsiflexion del pie, angulo poplitco Y rnaniobra talon-orcja.

por cinco personas presentes. Los resultados de esta evaluacion fueron m uy satisfactorios, con unas diferencias de m as/rnenos 10° (fig. 35 b). Esto dem uestra en la valoracion visual del angulo sino en clararnente que la dificultad no est a zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM la paciencia y experiencia disponibles para la rnism a m aniobra; que no tiene interes ningun instrum ento de m edida, m edidor de angulos u otro, sino que cada uno debe adquirir su propia experiencia; y, finalrnente, en. el aspccto longitudinal, que es deseable que un nino, siem pre que sea posible, se yea seguido por el m ism o exam inador durante el prim er afio de vida ..

2.° Algunos aspectos particulares del tono del eje a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA La hipotonia de los flexores de Ia nuca y del tronco. - El plano de los m usculos anteriores 0 flexores es el m as afectado 0 el prim ero afectado en com paraci6n con los rnusculos posteriores 0 extensores; entonces se establece un desequilibrio en provecho de los m usculos extenso res. Si esta anom alia es

ESTU OW CRtTICO

43

considerable, el opist6tonos es im portante y perm anente; cuando se intenta sentar al lactante, este se arquea y se levanta sobre los talones; esto se observa en las necrosis cerebrales extensas postanoxicas, por ejem plo. EI control de la cabeza y la sedestacion son, entonces, im posibles .. Si esta anom alia es m oderada, e) control de la cabeza se adquiere con retraso, Si esta anom alia es m enor se pone en evidencia unicam ente por la busqueda de la extensibilidad del tronco, con una extensi6n dorsal anom ala com parada con una flexion ventral lim itada por los antagonistas. Esta sin tom atologia m enor se esfum a lentam ente en el curso del desarrollo.

6

a

6

b

Reproductibilidad en la valoracion del tono pasivo. a) A ngulo de aductores; FIG . 35. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA la rnaniobra ha sido realizada por varios exarninadores sucesivos; b) A ngulo de aductores; la rnaniobra la ha realizado un solo exarninador, pero la valoracion varies observadores.

b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA L a hipertonia de los rm isculos extensores de la nuca y del tronco tiene una significacion diferente. Es el m ejor signo de hipertension endocraneal en el recien nacido y en el lactante pequefio, equivalente a la rigidez de nuca del nino m ayor 0 del adulto. Se pone en evidencia por la postura an6m ala y las respuestas anorm ales de los dos grupos rnusculares del cuello en la m aniobra de Ilevar a la posicion sentado y luego en el retorno hacia atras; la cabeza no y no puede caer sobre puede pasar adelante al llevarlo a la posicion sentado zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU el torax si el nino se m antiene echado hacia delante, retenida por la hipertonia de los extensores. Finalm ente, este es un signo labil que puede desaparecer con su causa en pocas horas, despues de la adm inistracion de un diuretico 0 de una punci6n lum bar [3]. La dificultad esta en la diferencia clinica entre las dos causas de desequilibrio axial, ya que el exam en clinico no puede juzgar m as que un grupo m uscular en com paracion con sus antagonistas.

44

PRIMER ANa: EVOLUCloN NORMAL

Por 10 demas, estas dos situaciones se encadenan a menudo entre si, como por cjemplo en el sufrimiento fetal agudo del recien nacido a terrnino : en los primeros dias el edema cerebral comporta una hipertension endocraneal y, por tanto, un rechazo permanente de la cabeza hacia atras por hipertonia de los extensores; pasados los primeros dias, si hay lesion celular, el faIlo de los flexores sera perceptible y mantendra el desequilibrio de los dos grupos musculares. La maniobra de llevar a la posicion sentado perrnanecera mediocre y el retorno hacia atras sera mejor en comparacion; sin embargo, la caida de la cabeza hacia delante se hace posib1c y ya no se observa el bloqueo progresivo por flexion repetida de la cabeza. Estas rnatizaciones clinicas pueden parecer discutibles; la electromiografia permitira quiza distinguir mas claramente estas dos situaciones: hipotonia prolongada del plano de los flexores de origen lesional, e hipertonia del plano de los extensores mientras dura la hipertension endocraneal. que acompaiia.

CLASIFICACf6N AL ANO DE VIDA A PARTIR DE LOS DATOS DE LA HOJA DE PROTOCOLO Analisis

y siruesis

Este metodo de valoraci6n neurologica no ha sido contrastado; esta basado en los datos de la literatura en cuanto a los limites aceptables de un desarrollo normal. Como se ha indicado mas arriba, la dificultad real en la interpretacion de los resultados esta en las grandes variaciones individuales del tono. Por tal razon seria poco realista codificar el conjunto de la hoja de protocolo. Este agrupamiento perrnite identificar algunos perfiles tipicos del examen analitico, La agrupacion de sintomas es un estadio necesario de la sintesis; al final se proporciona una propuesta de sintesis trimestral segun la edad en la que aquellos se han observado,

En zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF e l curso del primer trimestre,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV las anomalias moderadas mas frecuentemente observadas pueden agruparse en dos capitulos, el de la hiperexcitabilidad y el de la hipotonia de la mit ad superior del cucrpo con flexores de Ja cabeza mediocres y relajacion excesiva de los miembros superiorcs. En la gran mayoria de los casos, estos signos desaparecen, de forma bastante brusca, a 10 largo del tercer meso Cuando se ve al nifio a los tres meses, el control de la cabeza se ha adquirido dentro de una edad normal y la hiperexcitabilidad ha desaparecido, La madre, para la eual estos dos sintornas, agitaci6n e inestabilidad de la cabeza, son lllUY visibles, puede precisar a menudo la sernana en cuyo curso desaparecieron. No es posible preyer en este estadio la no relajacion de los rniembros inferiores puesto que en esta edad la extensibilidad Iimitada es normal. S610 las pruebas dinamicas complementarias permit iran descubrir antes de los tres meses una asirnetria que preludiara una hemiplejia espastica.

C LA S IFIC A C loN

45

En caso de lesiones cerebrales extensas, los signos clinicos son m as inquietantes de entrada; poco contacto, trastornos de la degluci6n, m ovilidad escasa, hipotonia global, 0 ya opistotonos perm anente. En estos casos raros, ya resulta previsible que ninguna de las anom alfas desaparecera a 10 largo del prim er afio de vida.

En el curso del segundo y tercer trim estre, el conjunto m as caracteristico es la persistencia de la hiperexcitabilidad, con reflejos prim arios todavia vivos, la ausencia de relajacion de los m iem bros inferiores en su tono pasivo, el desequilibrio del tono axial con hipotonia de los m usculos flexores del tronco zyxwvutsrqpon y relativa hipertonia de los m usculos extensores del tronco. El conjunto de estas anom altas puede sem ejar una diplejia espastica. Sin em bargo, algunas diferencias pueden orientar. EI angulo de los aductores m uy cerrado con actitud en tijera y el reflejo m iotatico m uy exagerado sobre el triceps sural con contracci6n t6nica hacen terner la evohici6n hacia una diplejia espastica verdadera. A la inversa, un angulo de aductores bastante abierto y el caracter fasico del reflejo m iotatico perm iten prever que el conjunto de estas anom alias rnotoras sera transitorio. Estos signos desaparecen entonces de form a espectacular hacia el octavo 0 noveno m es; la norrnalizacion m otora sera com pleta al afio. D e la m ism a m anera, una hem iplejia espastica frustre de origen perinataf no se diagnostica m as que hacia el quinto m es de vida, es m uy clara a los seissiete m eses y puede desaparecer totalm ente antes de finalizar el prim er afio. Las agrupaciones sintom aticas m as caracteristicas y la posible norm alizacion se representan esquem aticam ente (tabla II). Es facil de deducir que las edades m as interesantes para observar, si no es posible un exam en m ensual, son los dos m eses, los siete m eses y el afio de edad corregidos. Estos tres exam enes daran el m axim o de probabilidades de descubrir las anornalias transitorias. Por el contrario, un solo exam en entre los diez m eses y el afio sera dem asiado tardio y no perrnitira distinguir si e1 nino ha sido norm al durante todo el afio 0 bien si se ha norm alizado hacia los diez m eses. Los tests psicom otores realizados paralelam ente podran ser norm ales, m ediocres 0 variables. La coherencia entre el aspecto neuro16gico y el psicom etrico es casi siem pre satisfactorio en caso de anom alias transitorias. El exam en neurologico peca por defecto en los casos que evolucionaran hacia un retraso m ental aislado, poco frecuente cuando el origen de los trastornos es perinatal. U na sintesis al afio de vida nos perm ite c1asificar a los nifios en tres grupos: -

norm al a 10 largo de todo el afio; anom alias transitorias; anom alias persistentes.

Significaciorc de las anom alies m otoras transitorias. Su nexo con 10$ problem as en la edad escolar Para establecer un pronostico individual, no es aceptable, evidentem ente, una evaluacion Iim itada al prim er afio de vida. Pero a la inversa, para la estim aci6n de los resultados obtenidos en un centro de cuidados intensives, la

PRIMER

46

TABLA

11. -

ANOMALIAS

ANO:

EVOLUCION

NEUROMOTORAS TRANSlTORIAS

NORMAL M.~S FRECUENTEMENTE ODSERVADAS

DURANTE EL PRIMER ANO DE VIDA

Anomalias

N orm alizacion

Primer

trirnestre

Hipercxcitabilidad Anomalias del tono axial (descquilibrio entre extensores y fiexores del cuello) Control

de la cabcza normal a los 3 meses

Segundo y tercer trimestre Mas rararnenre cuarto trirnestre Hiperexcitabilidad Persistcncia 'de los reflejos prirnarios Sin relajacion del tono pasivo

de los miembros inferiores Anornalias del tono axial Sin sedestacion (cae hacia atras) Persiste enderezamiento global

Relajacion M.I, Sedestacion normal Aparicion de reacciones posturales en una fecha normal 0 un poco retrasada

Anornalias fijas al final del primer afio

Enfermedad motora cerebral Diplejia espastica Hemiplejia espastica Tetraplejia Coreoatetosis

evaluaci6n de los programas realizados de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ afio en afio y la comparacion de los resultados de un Centro a otro, tampoco es aceptable esperar a la edad escolar. Cerea de la mitad de los nifios habran escapado al seguimiento organizado; los factores culturales habran intervenido de tal manera que 'Sera preciso fraccionar el pequefio numero de nifios seguidos segun varios grupos socioeconomicos. Cuando finalmente aparezcan los resultados, no interesaran ya a nadie puesto que, en siete aDOS,los metodos de cuidados neonatales han cambiado ampliamente. Para escapar a este problema insoluble, parecla tentador interesarse mas

CLAS/FICA

CION

47

por el prim er afio de vida y por tanto en los lim ites m uy precisos del desarrollo neurologico del prim er afio. La experiencia m uestra entonees que puede reconocerse un eierto num ero de anom alias neurologicas, que tienen una fisonom ia diferente en las distintas etapas del desarrollo y, sobre todo, parece que en ciertos nifios las anornalias son transitorias, indistinguibles al afio de vida de aquellos nifios que han sido norm ales durante el curso de todo el ano. Sin em bargo, la experieneia m uestra que esta norm alizaei6n no es m as que aparente, esta ligada a un estadio del desarrollo; Jas lesiones asociadas, m udas hasta el m em ento, se expresaran de otra m anera en los afios siguientes, particularm ente con trastornos del com portarniento, anom alias de la rnotricidad fina y coeficiente intelectual por debajo del norm al. A nte tales trastornos en la edad escolar, el nexo entre am bos 6rdenes de sintornas no puede hacer dudar m ucho, 10 que perm ite afirm ar por una parte la organicidad y por otra el nexo causa-efecto con una patologla perinatal. Por el contrario, cuando estas anom alias transitorias del prim er afio han side desconocidas, no hay hilo conductor hacia los y trastornos de Ja edad escolar, los cuales presentan etiologias m uy diversas zyxwvutsrqponm organicidad dudosa, D rillien describio en 1972 un conjunto de anom alias del tone cncontradas en un grupo de nifios de 'baio peso al nacer, anom alias transitorias seguidas de una norrnalizacion rnotora at afio [10]. Los prem aturos de 1 000 a I 500 g han sido seguidos hasta la edad escolar y com parados, por una parte, con los del m ism o peso pero que no habian presentado anom alias m otoras en el curso del prim er afio, y por otra parte con un grupo testigo de recien nacidos a terrnino [11]. Estos nifios (se excluyeron seis enferm os m otores cerebrales) fucron exam inados entre los seis y los ocho afios, con una bateria de tests, coeficiente intelectual, resultados cscolares y dificultades m otoras 0 de percepcion; se calculo una puntuacion final de afectacion global de 0 a 3; hablando zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW a grosso modo, los nifios que tienen una puntuaci6n de 0 a I presentan una buena adaptaci6n escolar, los que tienen una puntuaci6n de 2 presentan problem as m enores, los que tienen una puntuacion de 3 0 m as presentan dificultades im portantes; los testigos son aparejados segun la clase socioecon6m ica. Los resultados son los siguientes: no hay diferencia significativa entre los nifios de bajo peso que no hayan tenido trastornos m otores y los testigos; por el contrario, entre los nifios que habian presentado anom alias m otoras transitorias, el 23 % ten ian dificultades considerables entre los siete y ocho afios (puntuaci6n 3 0 m as), contra el 9;., en el grupo de bajo peso sin anom alias y el 4~) en el grupo testigo (tabla III). Estas cifras, obtenidas sobre un nurnero elevado de nifios, son las prim eras en dem ostrar eJ valor en la edad escolar de los signos m otores transitorios del prim er afio. La experiencia reciente en Port Royal se ha dirigido especial m ente a los recien nacidos a term ino con dificultades obstetricas. N inguno de estos nifios ha alcanzado todavia Ja edad escolar, pero ya es evidente que las anornalias transitorias observadas en el curso del prim er .afio son de la m ism a naturaleza que las observadas por D rilIien en el prem aturo. A SI, puesto que las deficiencias cerebrales severas, de diagnostico facil desde Jos prim eros rneses, son actualm ente raras incluso en los prem aturos de m enos de I 000 g, parece de prim era im portancia valorar los trastornos rnoto-

PRIMER ANO: EVOLUC16N NORMAL

48

TABLA

Ill. -

HAI\'t)ICAP

EXPRE$ADO POR UNA PUNTUACi6N

GLOIML, DETERMINAOA POR UNA

DATERiA DE TESTS, ENTRE SIETI'> Y OCHO AFlos, EN NiNOS DE DAJO PESO A1. NACIMIENTO l( QUE PRESENTARON, 0 NO, ANOMALfAS MOTORAS EN EL PRIMER ANO. Y UN QRUPO TEsrroo (CON AUTORfZAcr6N)(segun DRILLIEN, Ciba Symposium «Major Mental Handicap»)

PU/lIua'Cioll filial de handicap global

0

.......... ...

1 2

..

.

.. . .

3 Numero de cases.

A nom allas

Sin anomalies

neurologicas

neurologicas

Testigos

%

%

%

31

55

68

33

28

16

13

8

12

23

9

4

103

131zyxwvutsrqponmlkjihgfedc 111

res transitorios para medir la eficacia de los cuidados intensivos en cuanto a Ia supervivencia con un cerebro intacto. Otros grupos tienen Ja misma experiencia accrca del nexo entre las constataciones rnotoras del primer afiozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON y la evidencia mas tardia de unazyxwvutsrqponm disiuncion zyxwv cerebral minima [9, 23]. Las lesiones menores que conducen a signos motores transitorios en el grupo de riesgo de nifios de bajo peso son, actualmente, mucho mas frecuentes que las enfermedades motoras cerebrales fijas; para Drillien, 103 anornalias transitorias por seis enfermedades motoras cerebrales, lPor que son transitorias las anomalias motor-astransitorias del primer afio ? - Varios equipos constatan un aparente periodo silente entre uno y cinco afios. De hecho, la normalizacion hacia la edad de diez meses no afecta mas que al desarrollo motor elemental, la motricidad tina permanece mediocre; luego el lenguaje y el comportamiento son anormales, pero de una manera dificil de evidenciar, de medir, de esquematizar. Una semiologia mas precisa permitiria ciertamente poner en evidencia todos los encadenamientos patologicos segun el estadio de desarrollo entre uno y cinco afios. Para la comprensi6n de los hechos, Ia elevada frecuencia de signos de dis[uncion cerebral minima en los nifios que han presentado anomalias motoras transitorias, permite establecer el nexo de union entre causa y efecto y afirmar 1a organicidad de los signos en la edad escolar en los nifios que hayan sufrido anomalias durante el primer afio. Los signos rnotores transitorios no son mas que una forma degradada de la enfermedad motora cerebral, es decir una forma menor de leucomalacia. Las leucomalacias pueden ser lesiones aisladas; sin embargo, se asocian frecuentemente, en 1a serie de Banker y. Larroche, con lesiones corticales concomitantes [5]. Es pues verosirnil que las lesiones moderadas de la sustan cia blanca s610 se expresen de manera transitoria en un estadio inicial del desarrollo, mientras que las lesiones corticales se expresaran mas tardiamente y deterrninaran el pronostico a largo plazo.

CLASIFICACION

49

L as hip6tesis anatom ocllnicas vienen adernas a zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR confirm arse por la tom odensitom etria en 46 nifios de cuatro a quince afios de edad en los que se habia hecho el diagn6stico de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA disjuncion cerebral minima [7). E n quince cases. el 32 % de estos nifios.. estaban presentes Jesiones de atrofia cortical 0 de otras regiones.

4 EXAMEN NEUROMOTOR Co.MPLEMENTARIo. REA:CCION LATERAL DE ABDUCCION DEL MIEMBRo. INFERIOR COMO. CULMINACION DE UN ENCADENAMIENTO Mo.To.R DEL HEMICUERPo. (MOTRICIDAD

DIRIGIDA)

EI examen neuromotor complementario del recien nacido y del lactante se propone enriquecer los metodos de valoraci6n neuromotora del examen neurologico clasico. Intenta responder a la necesidad de un pronosrico motor extremadamento precoz en los tres primeros mcses de Ia vida, Asocia una serie de pruebas dinamicas que ponen en juego el tone activo en su conjunto, Son ejery desplazamiento en todos los pIanos del espacio cicios dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA giro, enderezamiento zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED que tienen como misi6n provocar una muititud de gestos y de cambios de postura, Todas estas maniobras las desencadena y guia el examinador que precia, segun su criterio, la organizacion, armonia y el control de los movirnientos. Numerosos autores utilizan ampliamente esta motricidad dirigida; algunos de enos son promotores de verdaderos protocolos de exam en como L e Metayer [21, 22, 40], Tardieu ,[32, 33] y Vojta [37J. Aqui no describiremos mas que la prueba dinamica motora que hemos estudiado personal mente y puesto al dia, L a llamamos reaccion lateral de abduccion del miembro inferior. Se trata de una reacci6n postural que provoca un encadenamiento de contracciones musculares en un hemicuerpo desde la cabeza hasta el pie y al fin~de la cual se observa una abducci6n franca de la cadera. Esta ausente siempre en los lactantes afectos de enfermedad motora cerebral. Su plasmacion nos permite afirmar la normalidad neuromotora y hacer un pron6stico de deambulaci6n. Esta dernostracion anticipada de .la conservacion del potencial neuromotor es particularmente uti) cuando el examen neurologico revela anomalias motoras a las que atribuir facil y 10 mas precozmente posible, un caracter transitorio. 3.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA A MIEL-Tl$ON

52

M OTRIClDAD

DIRIGIDA

METODO DE ESTUDIO DE LA REAC06N LATERAL DE ABDUCCI6N La reacci6n lateral de abducci6n puede estar presente desde los primeros dias de vida. Cuando no se ha obtenido, puede facilitarse su manifestaci6n mediante una serie de ejercicios, Estos pueden representar el papel de un simple entrenamiento que precede a cad a estudio de Ia reacci6n lateral de abducci6n, o bien aplicarse como un autentico aprendizaje. En efecto, nos parece que cuando las reacciones Iaterales de abducci6n estan presentes, en numerosos casos pueden inducirse .. Describiremos sucesivamente la tecnica de busqueda de la reaccion lateral de abduccion y la de su inducci6n. La tecnica de busqueda puede descomponerse de la siguiente manera. S u de se nc ade nam ie nto se obtiene por un enderezamiento activo de la cabeza sobre un lado del cuerpo. Este enderezamiento 10 provoca el examinador con el fin de poner en marcha una reaccion postural de todo el cuerpo. Esto se manifestara por una serie de contracciones activas que recorreran la totalidad del hemicuerpo basta el extreme de los miembros inferiores (fig. 36).

FIG. 36.'-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Representacion. esquemarica de La reaccion lareral de abduccion de eadera (R.L.A.) (Maniobra

de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV A . Grenier) (veanse pags. 54 y 55).

- EIzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA papel de l examinador e s fundam e ntal: es 61 quien debe guiar las contracciones activas desencadenadas hacia un solo hemicuerpo y, sobre todo, hacia un solo miembro inferior mantenido en extension completa contra su propio peso. Este autentico moldeamiento del cuerpo impone una descripci6n detallada de la tecnica de examen. Describiremos sucesivamente: el desarrollo de la reacci6n lateral de abducci6n; las precauciones fundamentales a tener en cuenta; la ejecuci6n practica; los errores a evitar.

METODO

DE ESTUDIO

53

Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion E 1 desarrollo de la reaccion lateral de abduccion puede describirse de Ja siguiente form a:

- Posicion de partida: el nino de cara al exam inador: se Ie gira y m antiene en decubito lateral estricto sabre una m esa de exploracion (fig. 37); la cabeza debe perm anecer sin apoyo; el m iem bro inferior de abajo se m antienc obligadam ente en flexion para que no participe en la reaccion m otora esperada; el m iem bro inferior de arriba, a1 contra rio, y segun la necesidad se m antiene en extension (0 sea m as 1ejos). E sta posici6n es fundam ental para que 1a respuesta m otora obtenida pueda identificarse com o una reaccion lateral de abduccion y ha de conservarse durante todo el desarrollo de 1a prueba.

FIG . 37.- R eaccion lateral de abduccion, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK P osicion de inicio, L a abduccion no ha tenido lugar todavia; el nino s6lo esta bascuJado; su cabeza sin apoyo; el m iem bro inferior «de . dcbajo» en extension.

- Inicio de la reaccion. lateral de abduccion:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ la cabeza debe desem pefiar el papel de desencadenante. Para que la reaccion aparezca es preciso provocar, de una m anera u otra (variable can la edad del nifio com o verem os m as adelante), una serie de enderezam ientos laterales de 1a cabeza (fig. 38). E fectivam ente, la reacci6n se desencadena can ocasion de uno de estos esfuerzos.

- Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion: se deben observar con gran precision el enderezam iento de la cabeza y las contracciones en cadena que recorren el cuerpo (figs. 38 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC y 39). E stas parten del cuello, atraviesan el tronco que se incurva lateral m ente, aJcanzan la cintura pel viana, descienden a 10 largo del m uslo y de la pierna en extension, y finalizan en el pie que se coloca en flexion dorsal y dirige su punta hacia el exarninador.

54

M O TRlelDAD

DIRIG IDA

F lo . 38. -

R eaccion lateral de abduccion. lnicio de la reaccion. Scrie de enderezarnientos latcrales de la cabcza provocados por el exam inador; la abduccion todavia no ha aparecido.

FIG . 39.- R eaccion lateral de abduccion, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM Desarrollo de La reaccion. O bservese el cndcrezam iento lateral de la cabeza, las contracciones en cadena del tronco, la extension del m iernbro inferior y la posicion del pie (flexion dorsal-punta bacia el exam inador),

MeTODO

DE ESTUDIO

55

- Resultado: cuando la posicion del m iem bro inferior ha quedado bien asegurada, se observa la abduccion de la cadera; todo el m iem bro se eleva de m anera franca contra su propio peso por la sola fuerza de los abductores de Ja eadera exam inada (figs. 40 y 41).

FIG . 40. - R eaccion lateral de abduccion, Resultado final. L as contracciones en cadcna se him puesto en rnarcha, la posicion bien asegurada, el rniem bro inferior en extension esta presto a elevarse.

FIG . 41. - R eaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE Resultado final. E l m iernbro inferior se eleva francam ente en abduccicn sin flexion del m usio ni de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP la rodilla. E l nino soporta el fin a l de la m aniobra sin llanto y sin m ovirnientos de defensa (m ario abierta-facies relajada ...

56

MOTRICIDAD

Algunos

DIRlGIDA

precauciones

Una primera precaucion: Ia alineacion de los ejes. Para que sean exclusivam ente los abductores de la cadera los que eleven el m iem bro inferior, es preciso que el m uslo este en perfecta extension sobre Ia pelvis. Dicho de otra m anera, es preciso que los ejes del m iem bro y del tronco esten perfectam ente alineados. Ello puede asegurarse, en el curso de la prueba, irnaginando una linea

FIG . 42. -

Reaccion

lateral

de abduccion.

Alineacion de los eies. Linea recta im aginaria que une el pabcllon de la oreja, Ia m itad de la cara lateral de la cadera, de la rodilla y del m aleolo externo.

Rcaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ Falsa abduccion. Notese la flexion del m uslo sobre la pelvis falscando la rcspucsta, puesto que son los ficxores de la cadera los que se vcn puestos en juego por las contraccio ncs en cadena. FIG. 43. -

METODa

DF. F.STUDIO

57

recta que une el pabell6n de la oreja con el m aleolo externo atravesando la m itad de la cara lateral- de la cad era y de la rod ilIa (fig. 42). Si no se respeta esta alineaci6n se puede considerar que la m aniobra es m ala Y la respuesta falsa. En efecto, al rninim o grado de flexion del m uslo sobre la pelvis, no son ya los abductores los que intervienen en la elevaci6n del m iem bro que se eleva, sino los flexores de. la cadera. A s!, esta «falsa abduccion» puede equivocar la inter-

FIG . 44. - Reacci6n lateral de abduccion. Respuesta fa/sa por rotacion externa del pie cuya punta se dirige hacia arri ba (respuesta de los flcxores de la cadera y no de los abductores).

F IG .

45. -- Reaccion

lateral

de abduccion. zyxwvutsrqponml

Buena posicion del pie cuyo borde externo ~ t!:1 I!!'J1 ~ ....j -~ --

cs horizontal

y la punta se dirige exam inador.

hacia

el

pretacion y falsear los resultados (fig. 43). Es preciso ir todavfa m as lejos en el respeto a esta alineacion de los ejes del tronco y del m iem bro inferior. D ecim os que toda «distorsion» por flexion de la eabeza, giro del troneo, flexion de la cadera, flexion de la rodilla zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE 0 rotacion externa del pie cuando la punta se dirige haeia arriba, falsea el resultado (figs. 44 y 45). Esta distorsion perm ite «fugas» de contraceiones en los grupos flexores de la cadera que desnaturalizan

58

M OTRIClDAD

DIRIGIDA

la prueba. Para evitar tales errores, verem os m as adelante algunos cam bios de m aniobra en los m as pequefios en los que el exam inador debe m antener en extension el rnuslo que espontaneam ente perm aneceria en flexion y ello durante toda la prueba.

FIG . 46. - R eaccion lateral de abducci6n. Movimientos laterales de la cabeza. E s preciso que la oreja este inclinada sobre el hom bro sin rotacion del cuello.

FIG . 47. - R eaccion lateral de abduccion. Movimientos lateTales de la cabeza.zyxwvutsrqponm E l niiio solo controla Ia cabeza y m antiene la «linea de los ojos» horizontal cuando el exam inador le inclina hacia cl lado.

Una segunda precaucion:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHG el mantenimiento 0 fa repeticion de los movimientos laterales de la cabeza. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJI Los m ovirnientos laterales de la cabeza que tengan el papel de desencadenantes deben ser perm anentes hasta que el niiio detenga la respuesta por S1 m ism o, ftexionando el m iem bro inferior. Es preciso

M aO DO

FIG S.

D E ESTUDIO

59

48 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y 49. - R eaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK Movimientos laterales de fa cabeza. no endereza por si solo la cabeza y el exam inador se prepara para ejercer

EI nino

una sene de enderczarnientos rapid os sobre el costado.

60

MOTRICIDAD

DIRlGIDA

que la cabeza se endereee sobre el lado, es decir que la oreja se incline sobre el hom bro sin zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA q u e haya rotaci6n del cuello (fig . 46). La cara debe perm anecer en un plano estrictam ente frontal. Estos m ovim ientos se obtendran de m anera distinta segun la .edad y las posibilidades posturales del nifio.

n) C uando este sea capaz de asegurar librem ente el control postural de la cabeza, el exarninador inclinara soJam ente el tronco, sin toear la cabeza. Esta se levan tara espontanearnente y se rnantendra as! por esfuerzos de contraccion re p ctid o s, a fin de que la linea de sus ojos perm anezca horizontal (fig . 4 1 ). Son estos esfucrzos de cnderezam iento los que provocan los m ovim ientos necesarios para el deseneadenam iento de la reaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlk b) C uando el nino no puede asegurar el control de la cabeza, el exam inador debe inclinar el troneo y recibir la cabeza en su m ana con la eual provocara, durante toda Ja duracion de la prueba, una serie rapida de enderezam ientos y relajaeiones del cuello (figs. 48 y 49). Este. as! som etido a estirarnientos pasivos repetidos, acaba, en un m om ento dado. por contraerse de m anera activa y desencadenar la reaccion. Parece que eJ enderezam iento lateral de la cabeza en todos existe m uy pronto despues del nacim iento. Parece que precede los casos sobrepasa en fuerza al enderezarniento posterior cuando el nifio esta en sedestacion y al enderezam iento anterior en la m aniobra de llevarlo a la posicion sentado. S610 se m anifiesta cuando el nifio esta eolocado sobre el costa d o y la eabeza en falso.

vt»

FIG . 50. - R eaccion lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo, EI cxarninador deja dcscender <:1 Ironco en el vacio para que el nino sc enderece com o en una caida controlada.

- Una tercera precaucion: el sostenimiento del cuerpo. -zyxwvutsrqponmlkjihgfed C ualquiera que sea la m anera de sostener al nino, no es preciso que todo su peso repose en las m anos del cxam inador, Este en todo m om ento debe haeer sentir una relajacion en el sostenim iento a fin de que el cuerpo este tonico y continuam ente vibrante.

METODa

DE ESTUDIO

61

tornandolo com o en una caida control ada (fig . 50). Para facilitar la m aniobra, proponem os colocar al nino al borde 0 en un rincon de la m esa, con la cabeza y tronco dirigidos al vacio y con el punto de apoyo por debajo de Ja cadera (figura 51). E sta vigilancia postural es esencial para que el nifio luche contra su peso y desencadene una respuesta m otora dinarnica.

- Una cuarta precaucion: fa no participacion de los miembros superiores. - E s preciso que en ningun m om ento el nino pueda valerse de sus m anos, sea para asirse al exam inador 0 para apoyarse en la m esa. Sera suficiente para suspender todos los esfuerzos de enderezam iento y hacer desaparecer la posicion de extension del tronco y del m iem bro inferior exarninado.

FIG . 51. - R eacci6n lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo . E l nino en cl borde de la m esa con su cabeza y tronco dirigidos hacia cl vacio, el unico apoyo estriba en la cad era de «debajo»,

- Una quinta precaucion: mantener en flexion zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT el miemhro inferior de «debajo». -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA E l m iem bro inferior de «debajo» debe estar siem pre ftexionado a fin de que no participe en la respuesta m otora. E sta precaucion nos parece doblem ente im portante (fig. 52). Por una parte, perm ite no confundir la extension activa, dina m ica zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y dirigida, de un solo m iem bro inferior a partir de un enderezarniento de la cabeza con una sim ple reacci6n de defensa de los dos m iem bros inferiores en extension. Por otra parte, perm ite aum entar los esfuerzos de enderezam iento del m iem bro exam inado, sirviendo aquel de baIancin.

MOTRICIDAD

62

DIRIGIDA

FIG. 52. - Reaccron lateral de abducci6n. Flexion del miembro inferior de «debaio». Posicion fundamental para no confundir Ja RL.A. con una rigidez de defensa de todo el cuerpo.

-

Una sexta precaucion: respeto a unas buenas condiciones generaleszyxwvu

Como para todas las pruebas del examen neurologico, es esencial respetar ciertas condiciones de vigilia, digesti6n, temperatura, etc. [35, 26. 28]. No es preciso que esta prueba sea nociceptiva. En ocasiones el nino llora (fig. 53), cosa que no importa, a menos que luche; en tal caso debe suspenderse la maniobra y esperar a que se calme.

d e e xp lo ra cio n . -

FIG. 53. -

Reaccion lateral de abdueei6n.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO Condiciones generales de examen. Ocurre que el nino llora...zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP y se produce la R.L.A.

M t.TO DO

Algunos

DE ESTUDlO

consejos

63

priicticos

Parecen necesarios algunos conscjos practices, tanto acerca de la m anera de sostener al nino com o durante todo el desarrollo de la prueba. Separarem os los nifios en dos grupos en funci6n de su edad y de su aptitud para m antener la cabeza.

Fie. 54. - R eaccion lateral de abducci6n dcspues de los seis rneses. Ejecuclones practicas. La R L.A . sc prcpara a partir de un desequilibrio del nino zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y de sus reacciones de equilibria, tornando eJ exael m inador los brazos y basculando cuerpo sobre el costado, rnientras que la cabcza se endereza y el m iem bro inferior se eleva en extension (Ia abduccion no ha tenido lugar todavla),

FlO . 55. - R eaccion lateral de abducEiecucion despues de los seis m eses. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

ciones practicas. La abduccion se producira en un m iem bro inferior en extension perfecta sobre la pelvis (alineacion orcjacadera-m alcolo externo).

64

MOTRICIDAD

DIRIGIDA

FIG . 56. - Rcaccion lateral de abduccion despues de los seis m eses, zyxwvutsrqpon E tecuciones practices. Tronco en el vacio y m iem bro exterior en extension proyectandosc sobre el plano de la m esa, presto a elevarse en abduccion cuando el exam inador rclaja su soporte (la alineacion del m iem bro inferior todavia no se ha hecho).

FIG . 57. - Reaccion lateral de abduccion despues de los seis m eses, zyxwvutsrqponm Eiecuciones practicas. M isrno nino de la figufa 56 (la alineacion del m iem bro inferior se obtiene rechaza ndo el m usIc con zyxwvutsrq e) codo): el pie se orienta bien y la abduccion de la cadera es pura.

METODa

DE ESTUDIO

65

- En los niiiosde seis meses 0 mas, Ja reaccion lateral de abduccion puede prepararse a partir de la posicion sentada al borde de la mesa, con las piernas colgando. A esta edad, el lactante controla el enderezamiento de su cabeza y de su tronco y, sobre todo, compensa cualquier inclinaci6n de su cuerpo con reacciones de equilibrio (fig. 54). El examinador puede tomar los brazos del nifio por debajo de los hombros, impidiendo que Ias manos puedan conseguir apoyo alguno. Bascula el cuerpo hacia un lado. La cabeza se endereza. La pierna del lado hacia donde se hace la inclinacion permanece flexionada y fijada por la rodilIa aJ reborde de la mesa, mientras que el otro miembro se eleva y se coloca en extension. ASl colocado, el paciente reposa s610 sobre una nalga (fig. 55). El examinador Ie hace entonces girar sobre el eje atrayendole hacia si para-que el tronco quede en el vacio. Por causa de esta rotacion, el miernbro inferior que estaba en extension se proyecta sobre el plano de la mesa y se eleva en abducci6n cad a vez que el exarninador relaja su soporte y deja caer un poco los hornbros. A fin de que la abducci6n de la cadera sea pura, se puede hacer retroceder el muslo con el coda hasta que quede en extension completa sabre la pelvis (figs. 56 y 57). Durante toda esta rnaniobra, es preciso vigilar que el nino este siempre en un plano frontal ya que cualquier otra situaci6n haria que la abducci6n de la cadera fuese falsa.

FIG. 58. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis rneses. Ejecuciones prdcticas. EI exam inador debe asegurar a la vez los m ovim ientos de Ia cabeza, la flexion del m iem bra inferior de «debajo» y Ia extension del m iernbro inferior de «arriba».

- En los niiios de menos de seis meses,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON la reaccion lateral de abducci6n se prepara a partir de la posicion echada. El examinador se vera obligado a asegurar, a la vez, los movimientos de la cabeza y la flexion del miembro inferior de «debajo» (fig. 58). Para esto puede valerse por zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU sf solo 0 bien necesitar ayuda. Con una sola mano debe empujar en flexion el miembro que no se exa-

MOTRlClDAD DIRlGIDA

66

FIG . 59. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m eses. Ejecuciones prdcticas. El exam inador m antiene directam entc la m ejilla y la oreja en SU rnano, e im prim e m ovim ientos de flexion lateral.

m ina zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y extender el m usic opuesto que m antendra firm em ente. C on la otra m ana debe asegurar los m ovim ientos de desencadenam iento de la cabeza. 0 bien m antiene directam ente la barbiJIa y la oreja en la palm a e im prim e m ovim ientos de flexion lateral (fig. 59). 0 bien m antiene el hom bro por debajo (fig. 60) dejando la cabeza suspendida im prim icndo sacudidas de arriba hacia abajo, 0 incluso ase el brazo de arriba (fig. 61) dejando as! en el vacio no s610 la cabeza sino tam bien el hornbro de debajo y parte del tronco.

Fro. 60. -

R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m eses, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Ejecuciones prdcticas .

E l cxam inador

rnantienc

cl hom bre

de «debajo» dejando

la cabeza en suspension.

METODO

67

DE ESTUDIO

61. - Reaeei6n lateral de abducci6n antes de los seis rncscs. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV E je c u c io lle s prticticas. EI exarninador m antiene el brazo de «debajo» dcjando en el vacio la cabeza y una parte del tronco. Flo.

H acia los 5-6 m eses, puede ser dificil. extender correctam ente la cadera exam inada. Com o verem os m as adelante, es la edad en la que la flexion del m uslo resulta m as activa. Entonces se puede solicitar ayuda para que se ocupen (fig . 62) que debera m antenerse totalm ente del m iem bro inferior de «debajo» zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF flexionado evitando que el nino tom e punto de apoyo sobre su m ana y desarrolle una fuerza de enderezam iento que Ialsearia la reaccion, EI exam inador queda asl libre para ocuparse exclusivam ente de la extension perfecta del m icm bro

FlO . 62. -

Reaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED Ejecucioncs practicas. U n ayudantc pucde m antener cl m iernbro

inferior

de «debajo»

bien flcxionado.

68

MOTRlCIDAD

DIRIGIDA

inferior de «arriba». D ebera em pujar, sin forzar, el m uslo con la palm a de la m ano abierta hasta una alineaci6n perfecta (fig. 63). Para que esta perm anezca, ]05 dedos se replegaran en form a de gancho por encirna de la cresta iliaca para que se produzca un contraapoyo ligero pero firrne, form ando as} un puente (figuras 64 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y 65) que no irnpide al rniem bro inferior elevarse en abduccion cuando se realiza la respuesta dinam ica.

FlO . 63. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m eses. Eiecuciones prdcticas. El exam inador deb era ayudar, sin forzar, el m uslo con la palm a de la m ano abierta hasta obtener la alineaci6n perfecta.

FlO . 64. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m oses. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ Eiecucioneszyxwvutsrqponm prdctlcas. Para m antener Ia alincacion los dedos se repliegan en gancho por encim a de la cresta iliaca y hacen contraapoyo.

MeTODO

69

DE ESTUDIO

FIG. 65. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas. M ismo nino de la figura 64. Los dedos pasan en «puente» por encima de la cresta iliaca y no impiden la abducci6n de la cadera.

Algunos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC errores a eoitar

A pesar de todas las precauciones y los consejos tecnicos cuyo respeto es indispensable, es preciso no fiarse de un cierto numero de errores de interpretacion. No nos referiremos nuevamente a las falsas tecnicas sobre las que acaba-

FIG . 67.

FIG. 66.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Reacci6n lateral de abduccion. El pie en flexion dorsal, debe subir 0 bajar

F IG s. 66 y 67. -

varias vcces.

70

M OTRIClDAD

DIRIGlDA

m os de H am ar la atencion. Preferim os insistir en las dificultades que a veces se encuentran para constatar uria abduccion correcta del m iem bro exam inado. Esta debe ser visible. El pie en flexion dorsal sobre la pierna debe subir y bajar varias veces rnanifiestam ente (figs. 66 y 67). Esta abduccion debe ser igualm ente perceptible en los lactantes, en los que es necesario m antener la cadera con una m ano en puente sobre la cresta iliaca. La sensaci6n es neta y no puede confun-dirse cuando se ha percibido ya una vez. Pero para que esta abduccion tenga toda la significacion que nosotros querem os darle, es preciso que en el m om ento -en que se produzca, el cuerpo no gire, la picrna de «debajo» perm anezca bien flexionada y el m iem bro exam inado este bien alineado con una rodilla extendida y un pie en el que la punta se dirija hacia el exam inador. En estas condiciones se puede dar a la reacci6n lateral de abduccion una realidad de Ja que vam os a exponer la significacion en el desarrollo de los resultados.

La induccion. de la reacciou lateral de abduccion.

La induccion de la reacci6n lateral de abducci6n en los recien nacidos zyxwvutsrq y lactantes pequeiios neurologicam ente «de riesgo» se justifica en la m edida en que se considere fiable la reaccion, es decir significativa de una norm alidad neurom otora. En tales condiciones, se puede im poner un verdadero aprendizaje. Este debe confiarse preferenternente a un reeducador especializado e inforrnado

68. - Induccion de La reaccion lateral de abduccion zyxwvuts FIG .

(20 dias). Enderezarniento de la cabeza y de la parte supe-

rior del (ronco, con apoyo sobrc cl m icm bro superior de «debajo». la cadera

EI exarninador gira y rnantiene al nino

en equilibrio sobre el flanco.

de las tecnicas pertinentes. N o se trata de provocar una construcci6n artificial im poniendo al lactante una actitud acrobatica, Siendo innegable que un encadenam iento de contracciones puede recorrer lateralm ente el cuerpo del nifio desde el nacim iento, debe bastar la reunion de las zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON condiciones motoras necesarias para su expresion clinica.

MtTODO

DE ESTUDIO

71

En principio esta inducci6n debe estimular y reiorzar el enderezamienio el de la p a rte su p e rio r d e l tro n co con apoyo sobre el m icm bro superior de «debajo». El nino se coloca ecbado sobre la espalda. Se desencadena un giro contralateral asiendo una cadera que se gira hacia sobre el otro m uslo de m anera que el nifio se m ueva sobre el flanco y el hornbro (figura 68). Se rnantendra as! en equilibrio el m ayor tiem po posible rnientras el exam inador contrabalanceara los m ovim ientos oscilatorios de la cabeza y del tronco (fig . 69). Poco a poco se lleva al nino a apoyarse sobre el codo para que aprenda a reforzar el enderezam iento de la parte superior del tronco. Para esta m aniobra no se estira el m iem bro superior de «arriba». Se deja al nino tom ar apoyo por la fuerza de giro del tronco.

la te ra l d e L a ca b e za , luego

FIC. 69. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA lnduccion. de 10

reaction lateral de abducclon (1 0 d ia s). E nderezam iento lateral de la cabcza y de la parte superior del tronco. El exa-

m inador contrabalancea las oscilaciones de la cabeza y el tronco.

Para reforzar luego zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA L a p a rte in fe rio r d e l fra n co y sobre todo para alinear perfectam ente la cabeza zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y el tronco sobre el m ism o eje, se utiliza 1a tracci6n sobre el brazo (fig. 70). Es preciso sobre todo no estirar el brazo antes de que la cabeza haya despegado del plano de la m esa. H asta que no se haya elevado y colocado en enderezam iento lateral no se aplica una suave tracci6n sobre el hom bre (fig. 71). EI nino tom a entonces un apoyo m as franco sobre su propio code, antebrazo y m ano. D urante toda la m aniobra es preciso vigilar que el nino no m ire al exam inador a fin de que los ejes cabeza-tronco perm anezcan bien alineados (fig. 72). La frecuencia de Ja aplicacion de estas m aniobras de inducci6n debe variar segun las necesidades. Cuanto m ayor es la sospecba de afectaci6n neurol6gica por la m anifestaci6n de anom alias, m ayor num ero de veces deben repetirse los ejercicios, D e form a general, la inducci6n debe preceder, a 10 largo de cada exarnen neurologico, a la busqueda de las reacciones laterales de abducci6n

MOTRlClDAD

72

DIRIGlDA

FIG . 70. lnduccion de la reaccion lateral de abduccion (20 dias). R efuerzo zyxwvutsrqponm y alineacion cabeza-tronco. EI cxam inador desencadena la m aniobra ejerciendo una traccion sobre el brazo. -r

FIG . 71. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA -r-Lnducciori de la reaccion. lateral de abduccion (5 dias). C uando la cabeza ya se

ha elevado, el exam inador ayuda con una suave traccion sobre el hom bro.

METODO

DE ESTUDIO

73

aunque exista el convencim iento de que estaran presentes. C uando parezca instaurarse una situacion patol6gica, se puede intentar acelerar la regulaei6n postural repitiendo los ejercicios a 10 largo de una reeducaci6n m otora. La inducci6n es capaz de m ejorar la regulaei6n postural y, a veces, de hacer desaparecer actitudes fijadas, posturas aberrantes 0 actividades rnotoras desviadas. En todos los casos.Ias m aniobras de induccion exigen condiciones de aprendizaje m as: rigurosas aun que las exigidas para el exam en neurol6gico. Es preciso que el lactante este totalm ente dispuesto y se preste de buena gana a la ejecuci6n de todas las actividades m otoras que se le im ponen.

FIG . 72. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA -Ifld u c c io n d e fa zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED reaccton la te ra l d e abduccion. Para reforzar el enderezam iento lateral del tronco, es preciso evitar que el nino m ire aJ exam inador. ..

Es preciso prestar una gran atencion al efecto perturbador de todas las m anipulaciones. C rean situaeiones que son m olestas para el nino que se pone tenso y se defiende. Es necesario lim itarlas sabiendo dosificar la fuerza, la velocidad zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y la arnplitud de los estirarnientos m useulares y de los desplazam ientos en todos los planos del espacio: en caso contrario, las eontracciones m usculares se exageran y las reaceiones m otoras dirigidas se desviaran 0 perm aneceran ausentes. Para no rom per los encadenam ientos m otores es precise evitar los efectos de sorpresa que provocan sobresaltos o.Ilanto. Para ella se aeonseja [22] asir con toda la m ano las m asas m usculares y relajarlas con m ovim ientos finos antes de desencadenar los m ovim ientos im puestos. D ebe suprim irse un ultim o factor de perturbaci6n, especialm ente en el recien nacido y lactante m uy pequefio (m enos de tres m eses). Se trata de las aferencias creadas por los m ovim ientos de la eabeza. En esta edad, en efecto,

74

MOTRICIDAD

DIRIGLDA

el rnantenimiento postural de la cabeza no esta asegurado. Los movirruentos involuntarios pueden ser amplios y rapidos por falta de frenado. No es preciso nada mas para que el nino se ponga tenso y picrda toda disponibilidad para la ejecucion de las actividades motoras que se Ie ensefian. Tambien nos parece indispensable Hamar la atencion sobre los movirnientos inesperados de la cabeza . .B sta, naturalmente, se deja libre durante el desarrollo de los ejercicios impuestos por la induccion de la reaccion lateral de abduccion .. Pero en las pruebas cs necesario sostener.la cuando esta sin apoyo y depositaria sin brusquedades sobre el plano de la mesa, cuando el nino pasc de la posicion sentada a la posici6n echada.

INDICACIONES PARA LA BDSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N Inicialmente habiamos constatado, siguiendo a Vojta [37], que los encadenamientos motores dirigidos estaban siempre pertur.bados en los enfermos moteres cerebrales (fig . 73). Sabiendo ademas la frecuencia y la precocidad con la que la funcion de abduccion de la cadera csta pcrturbada, hemos aunado

FIG. 73. -

Rcaccion

lateral de abduccion.

l ndicaci ones.

(Lactante E. M.C.). EI encadenarniento motor esta perturbado.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY L a R.L.A. esta ausente.

la busqueda de las dos anomalias en una sola prueba dinarnica: Ia reacci6n lateral de abduccion.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA En muy poco tiempo las indicaciones han cambiado. Ha aparecido que la enfermedad motora cerebral no era la (mica situacion pato16gica en la que se producia la ausencia de la reaccion lateral de abduccion. Por contraste, la experiencia nos ha llevado a considerar su presencia como un signo dezyxwvutsrqponmlkjih norm alidad

RESULTADOS

75

neuromotora. Dicho de otra manera, estas constataciones significan que la ausencia de reaccion lateral de abducei6n no podia ser un signo precoz de enfermedad motora cerebral mientras que su presencia permitia eliminar tal riesgo. Ahora las indicaciones se han ampliado. La reaccion lateral de abduccion ha adquirido todo su valor pron6stico ell los nifios sospechosos de enfermedad motora cerebral antes de alcanzar la deambulaci6n. Ha encontrado igualmente su lugar dentro del examen neuromotor de los tres primeros meses. Poner en evidencia a esta edad una reacei6n lateral de abducei6n en cada hemicuerpo debe corresponder a la retirada de la sospeeha y a la transformacion del pronostico. Actualmente, este exam en se practica sistematica mente en el curso de nuestras evaJuaciones neurologicas. Se ha emprendido un estudio sobre una poblaci6n de lactantes normales por una parte, y de otra en nifios de riesgo, todos ellos salidos del mismo Centro de neonatologia.

RESULTADOS DE LA BDSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N Aqui analizaremos los resultados de la encuesta realizada sobre recien nacidos de riesgo. Responde ados preguntas: - (_Es posible eliminar el riesgo de enfermedad motora cerebral y hacer un pronostico de marcha antes de finalizar el primer afio? - (_Las reacciones laterales de abduccion estan presentes suficientemente pronto para permitir un pron6stico motor extremadamente precoz antes del final del tercer mes?

La poblaci6n estudiada. - Se trata de una poblaci6n de recien naeidos de riesgo examinados despues del nacimiento y hasta el final del primer afio 0 bien hasta la adquisicion de la marcha. El seguirniento zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU 10 ba realizado el mismo equipo medico. En 1a serie se han incluido 546 nifios. 127 han sido eliminados, 88 se han perdido; para 39, los datos son insuficientes; 419 casos son, pues, los retenidos para nuestra encuesta. Las principales situaciones de riesgo se detallan en Ia tabla IV. Hemos escogido para observacion el riesgo que parecia dominante. La categoria «inclasificable» agrupa las observaciones en las que, entre los riesgos asociados, ninguno parecia predominar. Todos los nifios han tenido una 0 varias anomalias neurol6gicas transitorias (tabla V). Hemos retenido, para cada uno de elIos, la anomalia que nos parecia mas inquietante en el curso de los dos primeros meses. Hemos agrupado en Ia categoria «inclasificable» los casos en los que entre las anomalias asociadas ninguna parecla mas irnportante que las demas. Al final del periodo de seguimiento los resultados son los siguientes (tabla VI): las reacciones laterales de abducci6n permanecen ausentes en 35 lac-

MOTRICIDAD

76

TABLA

IV. -

DIRlGIDA

PRINCIPALES SITUAClONES DE RlESOO ENCOI'ITRADAS EN NEONATALES

Ndmero de casos

Situaci6n de riesgo Prematuridad Ictcricia + exanguinotransfusion .

Distres

419 OBSERVACIOI'IES

96 39

,

neurologico

61

respiratorio Hipotrofia fetal. Deshidratacion aguda severa Infecci6n grave .

55

Inclasificable

57

Distres

51 42 18

.

Tolal

TABLA

V. -

419

PRINCIPALES ANOMALiAS NEUROLOGICAS ENCONTRADAS EN NEQNATALES

419 OBSERVACIONES

Ntimero de casos 87 Hipotonia 66 HipertoniazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA Autornatismos primaries modificados 20 14

Hiperexcitabilidad

postural insuficicntc

Rcgulacion

38

17

Asimetrla

Vigilia psicoafcctiva Inclasificablc

25

mediocre

.

152

Total

TABLA

VI. -

419

RESULTADOS DE LA SVSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCl6N EN

419 OBSERVACIONES. ESTADO NEUROL6G1CO A LA EDAD DE UN ANO 0 MAS ALLA EN RELACI6N CON LA AUSENCIA 0 PRESENCIA DE LA REACCI6N

R .L.A .

Ausentes

35

Prcsentcs

384

Total

Estado neurologicozyxwvutsrqpo al aiio 0 zyxwvutsrqponm mcis tardezyxwvutsrqpo

Numero de casos

419

{

18 E.M.C. 17 no E.M.C. 384 no E.M.C.

77

RESULTADOS

tantes durante todo su desarrollo. Dieciocho de entre ellos han llegado a ser enfermos rnotores cerebrales. Diecisiete no 10 han sido. Las reacciones laterales de abduccion han estado presentes, por el 'contrario, en 384 lactantes. Han aparecido en diversos estadios del desarrollo pero luego han perrnanecido siempre presentes. Estos 384 lactantes son indemnes de enfermedad motora cerebral. La evolucion 'en los 35 casos en que la reacci6n lateral de abducci6n estaba ausente se ve representada en la tabla VII. Dieciocho nifios son enfermos motoTABLA

VII. -

DETALLE DE LAS 35 OBSERVACIONES EN LAS QUE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCl6N PERMANECI6 AUSE.NTE

Evoluci6n R.L.A. ausenteszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA N um ero de casos Diplejla espastica . E.M.C.

18

3

Distonia-discinesia

13

2 HemiplejiazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR

No E.M.C.

17

Displasia

de cadera

Coleccion

subdural

Causa desconocida

Total

6 .,

4 7

35

res cerebrales, 0 sea 4,6 % de la poblaci6n estudiada. En trece lactantes se ha instituido una reeducaci6n precoz antes del afio, En ocho de ellos desde el primer mes de vida. En ningun caso se ha visto remitir la enfermedad motora. No ha habido curacion. Las formas clinicas observadas SOD, predorninantemente, sindromes de distonia-discinesia (13 casos). Diecisiete nifios no han tenido enfermedad motora cerebral y, por el seguimiento, no se ha descubierto ninguna anomalia del sistema nervioso central (tabla VII). Los faetores retcnidos como responsables de la auseneia de reacciones laterales de abducci6n en estos 17 nifios son los siguientes: una displasia de cadera en 6 casos; una coleccion subdural eurada sin secuelas motoras despues de punci6n en 6 casos; desconocido en 7 casos. Reaccion lateral de ahduecion presente. - 384 nifios son indemnes de toda enfermedad motora cerebral. Todos han tenido un desarrollo neurol6gieo normal. No han sido examinados despues por un equipo medicopsicologico. No es pues posible aportar aqul los resultados de una evaluaci6n intelectual y sensorial cornpleta. Las reaeciones 1aterales de abducci6n no han estado siempre presentes durante el primer meso Cuando se separan los casos en que la aparicion ha sido mas tardia, es posible aislar 260 casos en los que el pronostico de normalidad neuromotora ha podido realizarse antes del final del tercer mes, 10 que repre-

MOTRIClDAD

78

DIRIGJDA

senta sobre los 384 casos con reacci6n lateral de abducciones presente un 68 % (tabla VIII).

TABLA Vlli. -

DISTRIBUCI6N DE LOS 384 CASOS,SECUN LA EDADEN LA QUE LA PRESENCIA DE LA REAccr6N LATERAL DE A13DUCCI6NHA PODlDODEMOSTRARSE

RL.A.

Ntimero de

C(lSOS

%

1." mes

132

34.3

1 a 3 mcscs .

128

33,4

Despues de 3 rnescs .

124

32,3

Total

384

Pronostico precot:

,.

c

68 260 zyxwvutsrqponmlk

100

El pron6stico neuromotor precoz se ba correlacionado con las anornalias transitorias observadas en el curso del primer trimestre. No parece existir relacion significativa entre un trastorno neuromotor dado y una mayor dificultad o retraso en la evidenciacion de la reaccion lateral de abducci6n.

Signi/icacifm

cludca de Ia reaccion. lateral de abducciorc

A la luz de estos resultados, son necesarios algunos comentarios. La presencia de la reacci6n lateral de abducci6n en cada hemicuerpo permite eJiminar el riesgo de enfermedad motora cerebral. La reaccion lateral de abduccion puede existir zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY muy pronto, desde los prirneros dias de vida. Su rnanifestacion permite un pron6stico motor muy precoz antes del final del tercer mes de vida. Una vez aparecidas, las reacciones laterales de abduccion se consideran zyxw dejinitivamente adquiridas aunque en examenes posteriores sean dificiles de provocar. Un estudio realizado en los lactantes normales nos ha mostrado que las reacciones laterales de abduccion acaban Jlegando a ser siempre positivas, hasta tal pun to que son practicarnente constantes despues de los ocho meses de cdad. Pasado este tiempo, su ausencia inquieta legitimamente. La ausencia de reacciones laterales de abducci6n no permite afirmar el diagnostico de enfermedad motora cerebral. Es relativamente frecuente encontrar dificultades para ponerlas en evidencia. Aparte de los 17 lactantes sin enferrnedad motora cerebral citados en el estudio precedente, 1a experiencia adquirida en los lactantes permite proponer varias razones posibles que explicarian la dificultad de provocar la reacci6n, a su ausencia. La falta de convicci6n del examinador es la razon mas frecuente. Es evidente, en efecto, que si el nifio parece neurol6gicamente normal zyxwvutsrqponmlk y rechaza prestarse a la maniobra de examen, la respuesta se anotara como «ausente» y no se practicara ninguna induccion.

RESULTADOS

79

La dism inuci6n de Ia extensibilidad de los flexores de la cad era es otra, particuiarm ente entre los 3 y 6 m eses. Esto crea una verdadera «hipertonia» que se exagera en cuanto se intenta un estiram iento m uscular. En los lactantes pequefios, antes de los 4 m eses, el hecho del pafial que provoca abduccion de los m uslos crea una situacion del m ism o tipo, Esta posicion m antiene los m uslos en flexion zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y rotaci6n externa que no puede reducir una m ovilizacion pasiva. La actitud es fija. Los m usculos parecen acortados y no ceden ante ninguna rnaniobra.

En los nifios que duerrnen sobre el vientre se puede encontrar igualm ente una serie de dificuitades m as 0 m enos agrupadas. La costum bre de enderezar la cabeza, incurvar el tronco y m antener los rniernbros inferiores en rotacion externa hacen que en ocasiones sea diflcil alinear los ejes de la cabeza y del tronco y si el m iem bro inferior llega a extenderse correctam ente es frecuente que persista la posicion preferencial en rotacion externa. EI pie dirige la punta bacia 10 alto m ientras se eleva el m iem bro inferior. Esto significa que la respuesta es falsa puesto que el trabajo de elevacion del m iem bro se debe a los f1exores y no a los abductores. A parte de estas circunstancias particulares, la ausencia de reacciones laterales de abduccion puede deberse a anom alias oseas, articulares 0 m usculares ajenas al sistem a nervioso central. D ebe pensarse tanto en los nifios de riesgo o sospechosos de anom alias neurologicas com o en los lactantes cuya exploraci6n es norm al. En varias ocasiones hem os podido atribuir la ausencia de reaccion lateral de abducci6n a una displasia de cadera, Esta correlaci6n nos parecia esencial sobre todo entre el prim ero y cuarto m es porque a esta edad s610 se dispone de m uy pocos elem entos clinicos y radiologicos para apreciar la situacion ortopedica de la cadera. A si, en 6 casos cit ados antes hem os podido sospechar, sin ningun otro signo de alarm a, alteraciones articulares latentes. Estas se han confirm ado al m es siguiente, a pesar de la prescripci6n de una contencion rigurosa en abducci6n. D e hecho, con la experiencia hem os advertido que toda la patologia de la cadera im p ide la m anifestacion de la reacci6n lateral de abduccion. N unca se ha encontrado en las subluxaciones 0 luxaciones patentes reconocidas por los signos clinicos 0 radiologicos que les son propios. Igualm ente ausente en las osteoartritis, incluso latentes, frecuentes en este caso en los recien nacidos. A si, despues de varios intentos la ausencia de reaccion lateral de abduccion ha llam ado la atenci6n sobre la cadera y ha conducido al descubrim iento de la enferm edad. La correlacion entre una reacci6n lateral de abduccion ausente y una colecci6n subdural es m as dificil de explicar. Sin em bargo, los hechos hablan por si m ism os en cuatro casos. Los lactantes han tenido colecciones subdurales tratadas por punciones repetidas. Las reacciones laterales de abducci6n han perm anecido ausentes hasta su curacion, H an aparecido cuando la transilum inaci6n se ha nonnalizado. La correspondencia entre la localizaci6n de la coleccion y el hem icuerpo sin reaccion lateral de abducci6n ha sido siem pre directa y no cruzada com o podria suponerse por la afectaci6n del sistem a nervioso central.

5 REVELACION DIFERENTE

DE UNA EXPRESION POR FIJACION

MOTORA

MANUAL

DE LA NUCA (MOTRICIDAD LIBERADA)

A 10 largo de los trabajos sobre la busqueda de posibilidades m otoras com plejas no inm ediatam ente aparentes, tales com o la reaccion lateral de abduccion, la situaei6n m otora del recien nacido ha aparecido enteram ente dom inada por zyxwvutsrqponmlk la impotencia de la nuca. C uando el exam inador la Ievanta artificialm ente dumaYOT ya estan rante algunos m inutos los potenciales motores de un lactante zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX presentes. L os estudiarernos bajo el terrnino de m otricidad liberada, E sta dem ostraei6n es de un gran interes teorico. Sin em bargo, quedan tres cuestiones en el aire, antes de que un dia puedan integrarse en el exam en neurom otor com plem entario : 1)

L a no obtenci6n de esta m otricidad liberada, ltiene un valor pron6stico?

2) (,Su dernostracion puede tener un sitio en la busqueda precoz de la norm alidad? 3) i,L a repetici6n de los ejercicios aporta una m odificacion del esquem a m otor clasico del recien nacido?

METODOS

L a m otricidad liberada s610 puede ponerse en evidencia en el recien nacido zyxwvutsrqponm m eses. E n efecto, solo a esta edad los desplazam ientos incontro1ados de la cabeza sin freno desencadenan aferencias a Jas que las respuestas son inevitables (fig. 74). L a fijaci6n m anual de la nuca con el nino en posici6n sentado, suprim iendo estos rnovim ientos de la cabeza y sus eonsecuencias, proporciona por S1 m ism a la calm a m otora indispensable y el pequefio lactante de uno ados

82

M O TR IC ID AD

FIG . 74. -

LIBE R AD A

Motricidad liberada (M .L.).

Los desplazarnicntos incontroJados de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO Ja cabcza dcsencadenan respuestas inevitables.

FIG . 75. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR Motricidad liberada.zyxwvutsrqponm L a fijaci6n m anual de la nuca provoca la calm a m ot ora.

MF:TODOS

83

para nuestra biisqueda (fig. 75). El nino, liberado de toda respuesta obligatoria, queda enteramente disponible y puede iibrarse a 'nuevas actividades llamadas, por esto, motricidad liberada.

La busqueda de la motricidad liberada Su desencadenamiento se obtiene despues de un tiempo mas a menos largo que no excede, por 10 general, de 5 0 6 minutos durante los cuales el recien nacido mantiene una agitacion motora identica a la que manifiesta cuan-

FIG. 76. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponmlkjihgfe Posicion de partida (10 dias). El exarninador colocado frentc al niiio sostiene firmernente con una mane la nuca y la cabeza y coloca su codo sobre la mesa.

do su cabeza no es sostenida. La calma motora es progresiva y es preciso esperar a que sea total para eomenzar a interpretar cada uno de los efeetos obtenidos en Ia vigilia, el tono de reposo de los miembros y el tronco, las actividades de los miembros superiores y la fuerza postural del tronco. Algunos de estos efectos ya observados en los recien nacidos en los que la cabeza no estaba especialmente fijada (sobre todo en 10 que concierne a la vigilia) [I, 28] son referidos como manifestaciones aisladas que la mayor parte de las veees sobrevienen al azar durante la observaci6n. EI interes de hacerlas aparecer agrupadas y a voluntad, representa la originalidad de nuestro metodo.

- EI papel del examinador es fundamental: debe obtener y conservar a la vez Ia calma motora necesaria durante toda la prueba zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW y crear las situaciones en las que el mayor numero de actividades atestigiien una nueva motricidad. 4.

AM I£L-TISON

84

MOTRICIDAD

LlBERADA

FlO . 77. - M otricidad cio n de p a rtid a (18 abierta conjraapoya

liberada. Posi-zyxwvut dlas). L a m ano el abdom en.

FlO . 78. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED Posicion de partida (8 dills). EI exam inador puede iuntar zyxwvu y flexionar los dos rnicm bros inferiores a los que im prim c algunas sacudidas.

M £TODOS

85

Este doble papel se detallara en la tecnica del exam en. Describirem os sucesivam ente el desarrollo de la m otricidad liberada, las precauciones fundam entales y 1a ejecucion practica. Esta busqueda necesita tres cam bios de situacion del recien nacido en el curso del exam en; prim ero sentado directam ente sobre la m esa de trabajo, despues sobre un pequefio banco y finalm ente detras de un pupitre.

PIO. 79. - M otricidad libcrada. Posicion zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA de partida (12 dias). Estado de com unicaci6n que puede obtencrse voluntariarnente.

La zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA prim era situacien zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED 0 posicion de partida: el nino, frente al exarninador, se m antiene sernisentado directam ente sobre la m esa (fig. 76). La cabeza debe fijarse por una m ano que se coloca detras de la nuca. Es preciso esperar que el nino se calm e y preste atenci6n al exam inador para com enzar entonces a enderezar la posici6n hasta llevar, sin sacudidas, el tronco a la vertical. La m ano asciende entonces lentam ente por detras de la cabeza hasta asir las bolsas tem porales. El codo tom a apoyo s61idam ente sobre la m esa y el antebrazo ligeram ente enroll ado detras del hornbro del nino deja su dorso zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ sin apoyo. Si se trata de un recien nacido todavia flaccido que tiende a caer hacia delante, debe colocarse obligatoriam ente la otra m ano abierta sobre el abdom en a fin de asegurar una contrapresion (fig. 77). Si es preciso, el Indice puede subir basta el m enton para enderezar ligerarnente la cara del nifio que tiende a bajar. Cuando el nifio agita los m iem bros inferiores, la m ano puede volver a descender sobre el abdom en y juntar los dos m iem bros interiores m uy ftexionados a los que se im prim en algunas sacudidas suaves para relajarlos (fig. 78). Esta doble contenci6n de la cabeza y del tronco no debe conducir a la inm ovilizacion total. Solam ente debe suprim ir los grandes estiram ientos de los m usculos cervicales

86

MOTRlelDAD

LlBERADA

y reem plazarlos por rnovim ientos guiados, de escasa am plitud y de velocidad constante contra los que el nifio no debe luchar. Para esto, el exam inador anim a sin cesar sus dos m anos con un tem blor. Se recom ienda igualm ente im prim ir a Ia cabeza pequefios m ovim ientos de piston de abajo hacia arriba que no parecen desencadenar necesariam ente respuesta alguna.

FlO . 80. - M otricidad liberada. Posici6n de partida (18 dlas), Estado de com unicaci6n.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT 81. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponm Posici6n de partida (20 dlas). Estado de com unicaci6n.

P rO .

MiTODOS

87

EI inic io de Ia actividad m o triz Iiberada se observa entonces; es preciso esperar los primeros efectos antes de pasar a Ia etapa siguiente. Estos se inician despues de un tiernpo mas 0 menos largo, del orden de 3 a 5 minutos, durante los cuales debe mantenerse permanentemente Ia atenci6n del niiio.zyxwvutsrqponm EI examinador busca mantener la mirada del nino y no abandonarla. Por otra parte, mantiene una charla permanente rnodulando palabras 0 silabas, que no deben moIestar. En los primeros momentos el nino Iucha contra Ia fuerza que le retiene. Da goJpes zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y proyecta el tronco hacia delante y la cabeza hacia atras. Su estado de vigilia pasa del estadio 2 aI 5 sin gran razon aparente. Pero esta situacion

FIG. 82. - M otricidad liberada. Posi-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHG cion de partida (12 dias). Relajacion de los miernbros superiores con las rnanos abiertas.

no dura. El interes del recien nacido por el examinador se hace cada vez mayor. Se instaura un estado, que no corresponde a ninguno de los descritos por Prechtl. Le llamamos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA estado de comunicacion porque el recien nacido comunica realmente con el examinador (fig. 79). No abandona su mirada verdaderamente imantada [1]. Parece escuchar Ia charla y se apresta a responder y a sonreir como 10 atestigua un cambio de expresi6n de los rasgos de su cara (figs. 80 y 81) [28J. Paralelamente a esta transformaci6n del comportamiento, los miembros superiores dejan de verse animados por respuestas obligatorias. AI principio se elevan en' bloque hasta la altura de los hombros al menor impulso de lucha. Poco a poco los movimientos se espacian y pierden su arnplitud. Pronto los brazos bajan a cada lade del tronco (fig. 82). La palpaci6n pone en evidencia un descenso evidente del tono muscular de reposo, recordando el que se observa en el niiio de mas edad. En este periodo que marca el inicio de las manifestaciones de la motricidad liberada, todavia se abren en parte las manos. Los cuatro ultimos dedos se

88

MOTRICIDAD

LIBERADA

separan. S610 el pulgar queda algunas veces replegado en la palma (fig. 83). Finalmente, sin solicitudes particulares, se producen algunos movirnicntos espontaneos (figs. 84 y 85). Se trata de gestos lentos, de amplitud limitada pero que pareccn arrnoniosos y coordinados y recuerdan los movirnientos naturales de los nifios mayo res.

FIG. 83. -

M otricidad

liberada.zyxwvutsrqpon P osi-

cion de partlda (7 dias). Las manos se abren y el exarninador pucdc rnovilizar los ultirnos cuatro dedos sin resistcncia.

- EI desarrollo de Ia actividad m otora liherada continua. Una vel puesta en marcha, la motricidad liberada se rnanifestara cada vez mas netamente. Por esto es importante mantener continuamente la cabeza para no dejar aparecer de nuevo respuestas obligatorias que romperian la calma motora necesaria. Tan s610 cuando esta situacion quede bien controlada se podra pasar a ]a etapa siguiente. Su finalidad es permitir una mayor liberaci6n de la motricidad y una mejor observacion para el examinador. - La segunda situacion de observaciori, sobee un banco pequefio e se sienta al nino en un pequefio banco adaptado a su talla para que sus muslos queden horizontales y los pies delante del banco sobre la mesa de trabajo (figura 86).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA E I examinador mantiene siempre la cabeza. Ya no se coloca completamente de cara al nino, sino ligeramente de lado. Su mirada abandona la del nifio de tal manera que pueda volver a recogerla 0 bien dejarla a un ayudante colocado frente al nifio (fig. 87). EJ nino no se mantendra completamente inmovil. A los ligeros movimientos de piston de la nuca se asocia un discrete balanceo del cuerpo. Es preciso vigilar que el eje de la cabeza y el tronco permanezcan bien alineados. Esto solo se rompers al final de la prueba para apredar la perdida de poder aferente de los movimientos de la cabeza sobre la actividad de los miembros superiores. En efecto, en esta situaci6n, la expresion

89

METODOS

FIG. 84. -

M otricidad

liberada.

Posicion de partida (8 dias). Se produccn

algunos m ovim icm os espontaneos ...

FIG. 85. -

M otricidad

liberada. zyxwvutsrqponmlkji P osi- zyxwvutsrqponm

cion de partido (8 dias). El niilo rnanipula gestos

los dcdos del cxarninador con que recuerdan los de zyxwvutsrqponmlkjihg u n nino de m ayor cdad.

90

MOTRlCLDAD LlBERADA

FIG . 86. - M otricidad Iiberada. zyxwvutsrqponml Segundo situacion de observacionzyxwvutsrqponmlkjihg (1 6 dias). N ino sentado sobre un pequefio banco adaptado a su talla.

FIG . 87. - M otricidad libcrada. Segundo situacion de observacion (30 dias). E I exam inador colocado a un lado deja que el nifio m ire a otra parte.

91

M£TODOS

Motricidad liberada,zyxwvutsrqponmlkjihgfedc Segundo situacion de observacion (30 dias). Las rnanos estan completamente abiertas y

FIG. 88. -

manipulan

libremente.

FIG. 89. - Motricidad liberada, Segunda siluacion de observacion (12 dias). Los dedos en gancho sobre un objcto ceden ante su peso zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA y la otra mana queda en posicion rnendicante.

5.

AMIEL· TlSON

92

MOTR[CIDAD

LIBERADA

de la m otricidad liberada es m ucho m as rica y recuerda todavia m as a la de un lactante m ayor. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA La vigilia es total, los ojos m 6viles se interesan por las caras y por cuanto Ie rodea. Los m iernbros superiores estan 0 bien en reposo a 10 largo del cuerpo 0 bien anim ados de unos m ovim ientos m uy reducidos. Su m ovilizaci6n pasiva es facil. Pueden levantarse sin resistencia y caer nuevam ente sin brusquedad y sin desencadenar un sobresalto. Las rnanos estan com pletam ente abiertas, a m enudo en apoyo sobre el banco 0 sobre un brazo del exarninador (fig. 88). Los reflejos de prension han desaparecido, Aunque un objeto deslizado en la m ane provo que un ligero atrapam iento de los dedos, estes no tienen ninguna firm eza y ceden ante el peso del

FIG. 90. -

gunda

M otricidad

situacion

de

libcrada. zyxwvutsr Se-

observacion

(14 dias). La cifosis dorsal desaparece despucs de algunos m inutos de

posicion scntado.

objeto (fig. 89). EI rnism o fen6m eno de inhibici6n se observa en el reflejo de M oro y en los reflejos t6nicos del cuello. La deflexion 0 rotacion de la cabeza es bien tolerada y no desencadena ninguna respuesta m otora en los m iem bros superiores. Los m iem bros inferiores participan en esta relajaci6n general aunque con un ligero rctraso en el ticm po. La resistencia al estirarniento pasivo es cad a vez m as debil, en particular a nivel de los aductores. AI inicio de la prueba pueden producirse algunos im pulsos sobre los zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM pies con tentativas de enderezam icnto, pero m uy rapidam ente se hacen m as espaciadas y desaparecen si la contencion de la cabeza es suficiente.

MeTODOS

93

EI tronco se ve igualmente animado de una motricidad nueva. Inicialrnente flaccido y. precision de un punto de apoyo anterior. se endereza cada vez mas. Despues de 5 a 1.0 minutos se ve desaparecer la actitud cifosica del dorso (figura 90). La mano colocada detras de la cabeza percibe presioncs de enderezarniento hacia 10 alto. El papcl de soportc que se ejeree a la vez de abajo arriba para mantener la verticalidad y de atras a delante para evitar las caidas, necesita cad a vez menor Iucrza. L1egado a este estado, es posible explorar la rnotricidad liberada en su terccra situacion. - La terccra aituacion de observaciorr, detras de un pupitre: se sienta al nino en un banco. Se coloca un pupitre delante de el a la altura de su epigastric. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA E l examinador sc coloca dctras del nino, manteniendo su cabcza de forma distinta. Su mane sube a 1a cima del craneo y los dedos se apoyan a cada lade de los parietales (fig. 91). La otra mano colocada sobre el abdomen

Tercera situacion de obscrvacion (17 dlas), La mana del FIG. 91. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA cxaminador sube hasta la cima del craneo y cl nino se apoya en el pupitre.

restablece el equilibrio inicialmente amenazado por csta nueva forma tan ligera de asir la cabeza. A menudo es posible soltar totalmente al nifio durante algunos segundos sin que haya caida (fig. 92), sin que aparezcan respuestas motoras obligatorias y sin que dcsaparezca la motricidad liberada. Esta sc manifiesta de Ja manera siguiente: la atencion del nino se ha separado del examinador para fijarse en' un objcto colocado sobre el pupitre (fig. 93). Si se interesa, en un momento dado sus rnanos van basta el para intentar asirlo (fig. 94). Estos rnovimientos pueden repetirsc tanto como dure el interes del nino por el objcto. La fuerza postural del tronco, que ya habia cambiado en la situaci6n precedente, aumenta todavia mas en cl curso de csta finalizaci6n de la prueba. Cuando

MOTRICIDAD

94

LlBERADA

M otricidad liberada. T ercera situacion de observacion (2 meses de edad real,zyxwv mes de edad corregida).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML E I nino pucde m antenerse solo algunos segundos.

FIG . 92. I

FIG . 93. - M otricidad libcrada. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE Tercera situacion de observacion (17 dias). El m no fija su atcnci6n sobre un objcto. N otese la posicion de las m anes del exam inador.

M tTO DO S

95

se .suelta el abdom en no se produce ninguna caida postural. Incluso la cabeza dejada libre guarda la posicion durante varios segundos y. su caida no m odifica el com portam iento m otor de los m iem bros superiores.

M otricidad liberada. Tercera situacion. de observacion (17 dias). El nino 'se interesa por el objeto zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML y lleva su rnano hasta el,

FIG. 94. -

- Fin de la prueba: cuando la observacion del nifio ha term inado, un cierto num ero de efectos m otores que acabam os de observar persistiran durante algunos m inutos. EI nino perm anece fascinado par su exam inador y su m irada se desplaza en su busqueda si este se aleja. La deflexion de la nuca no provoca reftejo de M oro. El sobresalto ante un ruido no tiene efectos, Esta inhibicion se m anifiesta tam bien en los reflejos de presion que estan practicam ente abolidos. El troneo no parece guardar su tonicidad adquirida, pero m uy a m enudo el nifio fatigado por la prueba reposa y se relaja sin dorm ir ni llorar. - Repeticion de la prueba: las sesiones de bloqueo m anual de la nuca pueden repetirse sin inconveniente, Tienen un papel m uy activo sobre la regulacion postural de todo el cuerpo que se refuerza en seguida. Esto tiene por efecto dism inuir la im portancia de los desplazam ientos incontrolados y m al frenados de la cabeza, La evidenciacion de la m otricidad liberada puede entonces obtenerse sentando de entrada al nifio sobre el banco e incluso abordar el exam en por el estudio del com portaraiento frente al objeto.

Algunos precauciones [undamentales a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA El entorno del nino. - Es preciso reducir al m inirno las aferencias perturbadoras que provocan respuestas obligatorias e im piden aparecer la m otricidad liberada. Com o el nifio debe exam inarse desnudo, la habitacion debe

96

MOTRLCIDAD LIBERADA

estar caliente y eonstantemente las manipulaciones deben realizarse siempre confortablemente. Los recien nacidos no s610 se examinan despues de haber ajustado todas sus funciones vitales. Los trastornos digestivos a menudo son un obstaculo importante. Un nino con una distension abdominal por una comida rccicnte 0 par una mala digestion, soporta rna) la posicion sentado y rechaza las condiciones del examen. Los lactantes de mayor edad no deb en ser exarninados cuando estan en vias de adquirir el control de la cabeza. La inmovilizacion del cuello no comporta mas que movimientos de defensa. zyxwvutsrqponmlkjihgf b) La fijaeion m anual de la caheza y del cuello. - La fijacion debe ser firme pero no dolorosa, la mano se pondra nuevamente en su lugar cada Y C Z que los dedos resbalen y dejen escapar al nifio, Son todos los movimientos de la cabeza los que deben prevenirse, frenarse 0 suprimirse, 0 estes se manifestaran de diversas formas. La cabeza puede echarse fuertemente hacia arras por grandes impulses de enderezamiento (fig. 95) que parten del tronco, del

F lo .

95. -

Precauciones

M otricidad

liberada.

[u n d am e n t al es .

Cuando la nuca no esta bloqueacia, la cabeza puedc echarsc fucr-

ternente bacia arras.

asentamiento, a de los pies. Por el contrario, puede caer hacia delante por la impotencia de la nuca (fig. 96). Asi, la mano del examinador debera ofrecer una resistencia a una fuerza que la rechaza tanto como parar en su caida el peso muerto de la cabeza. Incluso cuando este control esta asegurado, los movimientos pueden partir del tronco. Este. desplazandose con la cabeza fija, desencadena las mismas aferencias perturbadoras. Para suprimirlas, el examinador debe mantener zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA e1 eje de la cabeza en Ia continuidad del tronco, cualesquiera que sean los desplazamientos y los cambios de orientaci6n. Este control de la cabeza y del cuello no tiene la misma finalidad para cada una de las tres situaciones del exarnen. En el nifio sentado directamente sabre la mesa, debe obtener una inhibicion de la motricidad obligatoria. Tiene un papel especial de frenado y,

METODOS

97

mas accesoriamente, de sosten, La mano mantiene firmemente Ja nuca y Ia region occipital. Cuando el nino esta sentado sobre el banco, se entra en la fase de reforzamiento postural del tronco. La mano no rnanticne ya directamente 1a nuca sino solarnente 1a parte posterior del craneo. No tiene ya en realidad un papel de frenado. Se contenta con sostener y orientar la cabeza segun Jas necesidades del examen.

FlO. 96. -

Motricidad Iiberada.

PrecaucioneszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA f u n d am e nt al es ,

Cuando la nuca no esta bloqueada, la cabcza puede caer hacia delante.

Cuando el nino esta sentado frente al pupitre, se entra en la fase de utilizazaci6n de Ja motricidad liberada.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF L a mano pasa a la cima del craneo. No tiene ya nada que frenar, sostiene apenas y a veces s610 como medida de seguridad. A veces puede soltarse por un tiempo mas 0 menos largo.

c) EI contraapoyo manual sohre el abdomen. - No es obligatorio pero a veces resulta indispensable a) inicio de 1a prueba. sobre todo cuando e1 tronco es todavia flaccido. Constituye una seguridad contra las caidas que perturbarfan todas las actividades motoras. Debe ser suave, ligero y adaptado a las necesidades de cada momento (figs. 97 y 98).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML

d) La participacion del nino durante todo el examen, - Requiere una atenci6n permanente del exarninador. Es preciso mantener al nifio despierto sin sobrepasar la medida ya que esto tambien 10 acusaria. La asociaci6n de estimulos visuales, auditivos, cutaneos y propioceptivos crea un verdadero bane de aferencias que parece indispensable para el desencadenamiento y el desarrollo de 1a motricidad liberada. Dos errores deben evitarse cuando se pierde e) contacto con el nino durante el exarnen: si se agita mucho y no soporta mas la posici6n sentado es preciso interrumpir Ja prueba;

98

MOTRICIDAD LIBERADA

FIG. 97.

FIG. 98.

FIGs. 97 y 98. - Motricidad liberada.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIH Precauciones [undamentales. El contraapoyo sobre su primirse muy rapidamente. el abdomen ayuda inicialmente pero debe zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTS

por el contrario, si el nino permanece calmado y parece desinteresarse, es preciso proseguir, tener paciencia e ir hasta la tercera situacion durante la que puede responder de la forma esperada.

E1ECUCION PRA.CflCA: teniendo en cuenta todas estas precauciones, se puede esquematizar la ejecuci6n practica de la siguiente manera:zyxwvutsrqponmlkjih

- L a situaci6n de partida comprende el entorno del nifio, al que hay que acariciar, poner sentado sobre la mesa y luego volverle a coger en brazos para que descanse cuantas veces demuestre una oposici6n al examen. Es indispensable ganar su confianza para obtener la calma motora sin Ia que nada seria posible. Esta primera etapa es, a menudo, la mas larga y diffcil de franquear, cuando el nifio rechaza la comunicaci6n 0 lucha demasiado contra Ia mano que Ie bloquea la nuca 0, por el contrario, se duerme.

- La segunda situaci6n de observacion es una etapa fundamental. Permite poner a prueba la realidad de los efectos motores esperados. Par una parte, Ia inhibicion motora adquirida anteriormente debe persistir y completarse hasta la desaparici6n temporal de los reflejos de prension y. de Mora; por su parte, la nueva motricidad debe manifestarse cada vez mas y mejor cuando la posicion sentado sabre U11 banco, sin respaldo n i apoyo para los miembros superiores, suprima todas las trabas posibles.

IN TE R ts

TE 6R IC O

99

- La tercera situacion de observaci6n facilita e1 analisis del refuerzo postural del cuello y del tronco. EJ nifio, apenas sostenido por Ja punta de la cabeza y con un simple contraapoyo abdominal (facultativo) hace esfuerzos, sin cesar, de ajuste para guardar la cabeza y el busto en equilibrio. Es mas raro que se pueda observar una motricidad voluntaria de los miembros superiores cuando el nifio se interesa en el juguete colocado sobre el pupitre. Cuando esto se produce, la exploraci6n de la motricidad liberada es cornpleta. Los gestos observados no pueden confundirse con movirnientos al azar si al m ismo tiempo se intenta que los desplazamientos de las manos y el cornportamiento del niiio se vean totalmente cautivados por el juguete.

INDICACIONES La exploracion de la motricidad liberada parece interesante siempre que la interpretacion clinica resulte diflcil, particularmente en los lactantes de menos de tres meses que tienen:

-

un estado de vigilia insuficiente; una hiperexcitabilidad; una agitacion incesante; respuestas motoras obligatorias demasiado miento de la cabeza.

vivas al menor desplaza-

Nos parece tambien util para analizar las anomalias motoras de los miembros superiores y del tronco, cuando se trata de actitudes asimetricas, de mercia motora 0 de esquema motor anormal en el curso de los movimientos.

En el recien. nacido, la mejor indicacion de busqueda de la motricidad liberada estriba en conocerla mejor a causa de su inmenso interes te6rico.

INTERES TEORlCO

La patentizacion de la motricidad liberada nos permite decir que detras del recien nacido, bien conocldo por la expresi6n neuromotora clasica, -se esconde un zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA recien nacido clandestino capaz de actuar zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ y. de comportarse como un lactante de edad mayor. Podemos. pues, oponer dos tipos de motricidad : de un Jado la motricidad clasica con su conjunto de rcflejos, reacciones, posturas y respuestas motoras inevitables cuya mayor parte esta bajo la dependencia de Ja cabeza; del otro lado, una motricidad diferente, llamada motricidad liberada puesto que no existe mientras no se suprirna la primera. Lo que separa y. condiciona estos dos tipos de motricidad es la irnpotencia de la nuca en la situacion habitual y. al contrario, la fijacion de la nuca en su nueva situaci6n. Es indiscutible que la motricidad cldsica, con sus reflejos, sus reacciones, su tono muscular pasivo y sus respuestas motoras obligatorias ofrece una sinto-

100

MOTRICIDAD

LIBERADA

m atologia suficientem ente estereotipada para poderse codificar, com parar de uno a otro exarnen y llevar a escalas de desarrollo y esquem as preestablecidos. Esta sistem atizacion debida, en parte, a SQ origen. subcortical, facilita la ejecuci6n 'y la interpretacion del exam en neurologico. Puesto que no explora la corteza cerebral, debe concluir por deducci6n acerca de SQ buena 0 m ala organizacion. El riesgo de error es, naturalm ente, posible y. el ejem plo de exarnen neurologico norm al en recien nacidos anencefalicos es suficientem ente dem ostrativo.

FIG . 99.

Por su lado, la zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA motricidad liberada que im pone para su aparicion la desaparicion m om entanea de todas zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ 0 ]a m ayoria de las actividades subcorticales, borra al m ism o tiem po todo el sistem a clasico de referencias. Se dedica al exam en de unas actividades m otoras todavia m al conocidas que, por el m om ento, escapan a toda sistem atizacion. Sin em bargo, parece fundam ental conocerla dado que es identica a Ia de un lactante de m ayor edad y puede suponerse su origen cortical. N o ponem os por -testigo m as que la individualidad del m odelo m otor ofrecido por un recien nacido de 17 dias, sentado al pupitre y que ase con la m ano el juguete que cautiva Sll atencion (figs. 99, 100, 101, 102 Y 103). Puede verse en ello la dem ostracion de una organizaci6n extrem adam ente precoz de Ia regulaci6n m otora, en cuyo interior pueden discutirse Ia parte innata y Ia de aprendizaje. Es preciso decir, adem as, que las investigaciones actuales [31] en los dom inios de la neuropercepcion aportan argum entos a favor de una organizaci6n ya m uy rica en el recien nacido.

INTEReS TEaR/CO

101

E n la m edida en que la im potencia de la nuca aparece com o una caracteristica esencial de 0 a 2 m eses, es tentador pensar que una m odificacion m om entanea de esta situaci6n aporta una nueva dim ension que tiene, sin duda, un contenido neurofisiologico y pronostico.

FIG . 100.

FIG . 101.

102

MOTRICLDAD LIBERADA

F IG .

102.

FIG . 103.

FIO S. 99, 100, 101, 102 Y zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 103.-Motricidad (17 dias). Jorge ve el pez y alcanza la cola del anim al con Ja m ano izquierda; el pez ha sido capturado y se deja bascular con gran asornbro de Jorge.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Annette Tison que ha puesto gustosamente su talento a nuestra disposicion. Sus esquemas han reproducido los movimientos de los lactantes con zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA tal pureza de estilo que nos ha conducido, a menudo, a tomar nuevamente nuestras observaciones y su descripcion por considerarlas demasiado aproximativas. Nuestra gratitud a todo el personal del centro de Reeducaci6n Motora para Nifios Enfermos Motores Cerebrales «Aintzina» de Bayona,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX y particularmente al Dr. L. Hurmic, al Dr. Ph. Virna y a M. J. Solomiac, cinesioterapeuta, mis colaboradores de siempre, que nos han ayudado a construir, paso a paso, el examen motor complementario cuyas aplicaciones practicas referimos aqui, La senora J. Balais-Solomiac, cinesioterapeuta, adjunta al Servicio de Neonatologia del Centro Hospitalario de Bayona, ha participado en nuestro trabajo. Su contacto con los nifios y su profundo sentido de la motricidad en los mas pequefios han side la base de nuestro estudio. A ella ha correspondido tambien la pesada tarea de efectuar numerosas reproducciones fotograficas sin las que nada hubiera sido posible. Le debemos un reconocimiento particular. Finalmente, las fotografias que ilustran la hoja de control del examen neurologico han sido publicadas inicialmente en las paginas semio16gicas delzyxwvutsrqponm Concours Medical (1979, 21, 3501). Las reproducimos con permiso del Dr. Vigy y el Dr. Koupernik, a quienes expresamos nuestro agradecimiento.

A PEN D ICE HOJA DE PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DURANTE EL PRIMER ANO 5EXO

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

o

EDAD GESTACIONAL FACTOR

DE CORRECCION:

Fecha

Edad

40-E.G.

D

Edad correglda

I

1 V aloracion

MENSUAL

neurol6gica. D octora

A m iel- Tison.

SEMANAS SElv1ANAS

Numero correspondiente al examen

Examinado por

106

APENDICE

PERIMETRO CEFALICO

o

AI nacer

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

6

7

8

9

10

11

12

FONTANELA ANTERIOR Normal Tensa Deprimida

SUTURAS Normales D isstasadas

Acabalgadas

SUENO

ESTADO DE VIGILIA DURANTE EL EXAMEN

CALI DAD DEL LLANTO Normal Agudo Debil Mon6tono Otro 1

2

3

4

5

107

APtN D IC E

SUCCION - DEGLUCION

1

4

2

8

9

10

11

12

Normal

CONVUlSIONES

DURANTE

Ausentes

El MES PRECEDENTE

:.:<:

.;:::..

Generalizadas

•.

"

I

.....•

Focales Febriles

".

Espasmos en flexion

HIPERTONIA

DE LOS ELEVADORE$

DEL PARPAOO SUPERIOR

Ausente Presente

Ausente Presente

Ausente Presente NISTAGMUS PERMANENTE Ausente Presente SEGUIMIENTO

DE LA LUZ

Presente Ausente

Presents Ausente

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

108

APENDICE

REFLEJO

TONICO

Evolucion

ASltvlETRICO

DEL CUELLO

normal

presente

Ausente

I

Presente

I 1

HIPERTONIA PERIVIANENTE (echar la cabeza hacia atras)

(postural, esporitaneo)

linconstentel

I

I

2

I

3

4

5

DE LOS EXTENSORES

- ausente ______

I

I

T

I

--------

I

I

" 1,,1 6

7

8

9

T

I

I 1

1 10

11 12

DEL CUELLO

I I II

Ausente Presente

zyxwvutsrqponmlkjihgf

OPISTOTONOS Ausente Presente

MANOSCONSTANTEMENTECr.E~R=RA~DJA~S=+========~==~~~==~~~ Evolucion

normal

tolerable, no

--------

no -------

no --

-----

no ---

I I

Ausente

',I~. ..

Presente

'i' .

Pulgar en el pufio

Ausente Presente tvliembro anorrnal

PARALISIS

0

V -I

Derecha zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR Izquierda

FACIAL

Ausente Presente

ACTIVIDAD

MOTORA

ESPONTANEA

Pobre Normal 'Excesiva Astrnetrica Estereotipias

1

2

3

4

5

6 7

8

9

10 11 12

APENDICE

MOVIMIENTOS

109

ANORMALES

Ausentes Temblores Mioclonfas OtroszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1 0 11 1 2 6 7 8 9 2 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB 3 4 5

RIGIDECES Lc"BILES Ausentes Presentes Miembro anormal

ANGULO DE ADUCTORES Evotucion normal

Angulo D

+I

Limitado Exagerado

+ limitado + limitado

a la D a la I

TALON - OREJA Evolucion normal

Derecho

Angulo Limitado Exagerado 1

Izquierdo

Angulo Lirnitado Exagerado

MUSLOS FIJADOS EN HIPERFLEXION (extension dolorosa

0

imposlblel

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

AptNDICE

110

ANGULO POPLITEO E voluci6n

a

SOO 100° 90°

norm al

a 120°

110 0

a 160

_d!

150°

0

a 170

0

.a»:

~-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML ~ D erecho

A ngulo Lim itado

I

E x agerad 0

1

Izquierdo

2

3

4

5

6

7

IIIIIIII

A ngulo Lim itado E xagera<;lo

8

9

10 11 12

II II

,I

ANGULO DE DORSIFLEXION DEL PIE

E voluci6n

norm al

60 0 70i D erecho

A ngulo

(Iento)

A ngulo

(rapldo)

60070i:~'

zyxwvutsrqpo '::zyxwvutsrqponmlkjih

60070~

60 0 70 0\

A ngulo lento >6o.70 0 D iferencia

rapldo-lento

> 10

I

0

2 Izquierdo

A sim etrfa

A ngulo

(lento)

A ngulo

(rapido]

A ngulo lento

> eo. 70

0-1

C ontracci6n

fasica

C ontracci6n

tonica

"

3

4

5

6

7

8

9

10

0

-I

1

11 12

APeNDICE

111

MANIOBRA DI!;LA BUFANDA Evoluci6n

normal

Brazo derecho

-poslclon -limitada -exagerada

Brazo izquierdo

-posicion -limitada -exagerada

A slm etrla D·I 2

3

4

5

7

8

g

LASCUATRO MANIOBRAS SIGUIENTESSOLOSE REALIZARAN PARA CONFIRMAR UNA ASIMETRrA YA OBSERVADA BALANCEO DEL PIE Mas arnpllo en el derecho Mas amplio en el izquierdo

Angu 10 mas cerrado en la D. Angulo mas cerrado en la I.

BALANCEO DE LA MANO Mas amplio en la derecha Mas amplio en la izquierda

ROTACION LATERAL DE LA CABEZA MaszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA lirnitada hacia la D . Mas llmitada hacia la I.

APENDICE

112

FLEXION VENTRAL REPETIDA DE LA CABEZA ldsntica Cadavez mas limitada

Ebd~'11 I I I I I I 1234567

8

9

10

II

zyxwvutsrqponmlkjihgfedc 11 12

FLEXION VENTRAL DEL TRONCO Normal Exagerada Imposible

EXTENSION DEL TRONCO Normal Exagerada

FLEXION LATERAL DEL TRONCO (s610si existe un hemisindrome) Normal Exagerada Mas limitada hacia la derecha Mas limitada hacia la izquierda LLEVAR A LA POSICION SENTADA (valora los flexores del cuello) Normal Penosa Pasopasivo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

:It Carda hacia delante imposible MANIOBRA INVERSA (valora los extensoresdel cuello) Normal Penosa Pasopasivo :It "Demasiado bueno"

Si se asocianlos dos :It

113

APENDICE

CONTROLDELACABEZA

Evoluci6n

normal

Presente Ausente

AYUDA

A SENTARSE

Evoluci6n

normal

Presente Ausente

SE MANTI ENE SENTADO Evoluci6n

ALGUNOS

SEGUNDOS

--_. ausente

normal

con apovo de los brazos bacia del ante

--

Presente Fracaso con calda hacia delante Fracaso con ca fda hacia atras (rodillas altas)

SE MANTI ENE SENTADO Evolucion

30 SEGUNDOS

0 MAS

normal

Presente

A usente

ENDEREZAMIENTO

DE LOS MIEMBROS

INFER IORES Y DEL TRONCO

Evolucion normal Presente Ausente Actitud

en tijera

ESPor)taneo en opistotonos

2

3

4

5

6

7

8 zyxwvutsrqponmlkjihgfed 9 10 11 12

114

APENDICE

MARCHA AUTOMATICA Evolucion normal Presente Ausente

PRENSION DE LOS OEOOS Evoluci6n normal Presente Ausente Asimetrfa D-I

RESFlUESTAA LA TRACCION Evoluci6n normal Presente Ausente Asimetrfa 0-1

REFLEJO DEL MORO Evoluci6n normal Presente Ausente Asimetrfa 0'1 Mioclonias

+ umbral bajo o c::=:J

Lado anormal para las 3 maniobras precedentes

I

I=::J

REFLEJO TONICO ASIMETRICO DEL CUELLO· zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ

t~ffi\t:t.t.~1¥1111j~!I!WJfJ~.'¥.~iill~~I;tf~1~BII$.l®1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

REFLEJO

BICIPITAL

1 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON 2

Normal OERECHO

Ausente Oemasiado vivo

Normal IZQUIERDO

Ausente Oemasiado vivo

Asimetda

0-1

CLONUS

DEL PIE

Ausente Presente D Presente I

REFLEJO

ROTULIANO Normal

DERECHO

Ausente Demasiado vivo

Normal IZQUIERDO

Ausente Dernasiado vivo

Asimetrfa

0-1

ACTITUD Evoluci6n

ESTATICA

OE LOS BRAZOS

normal

Presente Ausente Aslrnetrlca

PARACAIDAS Evoluci6n

normal

Presente Ausente Asirnetrica Lado anormal para las tres maniobras precedentes

DO

SINTESIS CON LOS SINTOMAS TRANSCURSO

OBSERVADOS

EN EL

DEL PRIMER AI\IO

,....;...1;...· -r-;...2;..,· _' .....,r-3 ;;,.· _ r- 4.,;_· ...., TR IM EST R E zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW

- MICROCEFALIA

prima ria secundaria

- HIDROCEFALIA - HIPEREXCITABILIDAD Iaqitaelon. suefio insuficiente, movimientos anormales, reflejos primarios vivos, h iperton fa de los slsvadores de los parpados suoer iores, manes muy cerradas). - LETARGIA (suefio excsslvo, motilidad cobra, lIanto raro. reflejos primarios mediocres 0 ausentes). - TRASTORNOS

DEL TONO PASIVO hipotonia global (extensibilidad superior a la normal para la edad). • hipoton ia de la mitad superior del cueroo (flex ores de la cabeza males, bufanda muy amplia, mala respuesta ala traccionl. • no relajaci6n de los mlernbros inferiores (angulos perm anecen carrados a partir del segundo trlmestre). no relajacicn de los miembros superiores (manos cerradas, bufanda limitada). • discordancia en el tone del eje (flexion ventral limitada, extension dorsal exagerada).

- TRASTORNOS DEL TONO ACTIVO predominio de los extenso res de la nuca (con imposible ca ida hacia delante de la cebezal. • predominio del plano posterior del eje. (enderezamiento en opist6tonos). • to no activo global mente insuficiente (sin control de la cabeza, sedestacion. posicion de pie en epoca deseada). - ASIMETRIA

AISLADA

DEL TONO

= hemisindrome.

TR 1MESTR E zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY .--_1_"'--._2_° ....-_3_· -r,,_;4~·.... - PARALISIS

DE TIPO PERIFERICO

- REACCIONES POSTURALES que no aparecen a la edad normalzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA (actltud estatica miembros suoeriores, paraca ides). - TRASTORNOS

DE LA AUDICION

- ESTRABISMO - OTRAS ANOMALIAS - ANOMALIAS

- CONVULSIONES - ANOMALIAS

OCULARES,

F. de O. patoloqico

DE LOS TETS PSICOMOTORES

EEG

APlm D IC E

Apellidos:

117

CONCLUSIONES DE LA VALDRACION NEUROLOGICA AL ANO

Nombre: Fecha de nacimiento: Num. de expediente:

- TRASTORNOS TRANSITORIOS DEL PRIMER AJ\lO Asociacion hiperexcitabilidad hipertonia de los extensores del ele Asociacion

hipotonia letargia reftejos pr irnarios pobres

Asociacion

tipo d iplejfa espastica (sin relajacion de los rniembros inferiores insuficiente tono del ele persistencia de los reflejos prirnarios reflejo de estiramiento con contraccion fasical

Asociacion

tipo hemiplejfa espastica (Iimitacioo de la extensibilidad movimientos anormales R.O.T. dema.siado vivos de un lado comoaredos can el otro)

0

ausentes

Tests psicomotores . mediocres disperses Otros - TRASTORNOS PERSISTENTES AL AND Enfermedad motriz cerebral fija diplej I<Jespastlca hemiplej fa espastlca tstrap Iej ia coreoatetosis ataxia Hidrocefalia ----------------Microcefalia Retraso mental -------------Comicialidad Trastornos sensoriales ----------- ORIGEN PROBABLE cierto Genetica probable Perinatal

prenatal pernatal posnatal

no

no

sf

sfzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJI

BE3 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA §§

Diversos

DO

Desconoc id os

DO

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cerebraux.

ERRNVPHGLFRVRUJ INDICE

ALFABETICO

A A ctitud en tijeras, 32. A ctividad m otora espontanca, 12. A ductores (angulo}, 16. A nom alias neurom otoras transitorias, 45. A ptitud postural (definicion), I, 2, 3, estatica, 41. A uscultacion craneal, 7. A yuda para sentarse, 29.

F

27.

21.

c Clasificacion al ano a partir de la hoja de protocolo, Clonias, 15. Clonus del pie, 38. Control de la cabeza, 28. Convulsiones, 11. Curvas de crecim icnto del neal, 6, 10.

23.

Flexion de Ia m ano sobre cI antebrazo, 21. repetida de la cabeza, 22. lateral del tronco, 25', ventral del tronco, 22. Fonianelas, 5, 10. Freno sim etrico de los rnusculos del cuello

B Balanceo, 2. - de la m ano, 22. - del pie, 21. Bulanda (rnaniobra),

Exarncn craneal, 5, 10. Extensibilidad m uscular: definicion, 1. estudio critico, 40. Extension del ironco (m aniobra),

'

H

de los datos 44.

perim etro era-

11.

D

-

D iplejia espastica tra nsitcria, 45. D iscordancia Co el tono pasivo del eje, 27. D orsiflexion del pic (A ngulo), J 9.

E Edad corregida, 10. Enderezam icnto global de los rnicm bros Ieriores y del tronco, 31, espontanco en opistotonos, 31. Enferm edad m otriz cerebral, 76, 77. Espacio libre cervical, 13. Estado de com unicacion, 87. Estereotipias, 15. II. Estrabism o.

H em iplejia espastica transitoria, 45. H em islndrorne, 16. H idrocefalia, 7, 10. H ipcrcxcitabilidad, 44. H ipercxtension de los m uslos, 19. H iperrension cndocrancal, 7, 10, 44. H ipertonia (definicion), 2. de los cxtcnsores de la nuca y del tronco, 12, 28, 43. de los elevadores del parpado superior,

in-

persistente de los m iem bros inferiores, 45. . - - superiorcs, 44. H ipotcnla (definicion), 2. benigna fam iliar, 40. global, 40, de los flexores de Ja nuca y del tronco, 42. - .de Ia m itad superior del cuerpo, 44. H oja de protocolo de exam en. utilizacion, 9. m odele, 105.

I

Interrogatorio

de la m adre,

10.

INDICE ALFAB£TiCO

122

L Lctargia, II. Locomoci6n, 3. Llanto, 11. Llevar a la posicion 26,27.

sentado

(rnaniobra),

M

M acrocefalia, 5. M anos abiertas 0 cerradas, 14. M alas condiciones de cxploracion, 8, J 1. M archa autornatica, 34. M icrocefaJia, 5, 10. M otricidad dirigida (definicion), 5). - liberada: - - definicion, 81. - - mctodo, 81. - - desarrollo de la reaccion, 83. - - prccauciones a respctar, 95. - - indicaciones, 99. - - interes teorico, 99. M ovimientos anorrnales, 15. M uslos fijados en hipcrfiexion, 19.

Reacci6n lateral de abducci6n del micmbro inferior: - conseios practices, 63. crrores, 69. - induccion, 70. - indicaciones, 74. resultados, 75. - significacion clinica, 78. Reacciooes posturales, 38. Reflcjo bicipital, 36. - cocleopalpebral, 12. - de Landau, 3. - de M ore, 36. - miotatico, 19. osteotendinosos, 36. - primarios, 34. - rotuliano, 38. - t6nico asimetrico del cuello postural, 12. - - - - provocado, 36. Reproductibilidad en Ia valoraci6n del tono pas iva, 41. «Respuesta a la traccion» de los flexorcs del miembro superior. 36. Retorno «sentado-echado» (rnaniobra), 1:7. Rctraso mental, 45. Rotaci6n lateral de la cabeza (rnaniobra),

22. N

Nistagrnus,

S

12.

Sedcstacion algunos segundos, - - independiente, 3l. Seguimiento ocular, 12. Signos oculares, ) 1. Sintesis trimcstral, 44. Succi6n-degluci6n, 11. Suturas craneales, 5, 10. Suciio. 10.

o Ojos en sol naciente, Opistotonos, 14.

11.

p

Paracaidas, 38. Paralisis facial, 14. Perirnetro craneal, 5, 6, 10. Popliteo (Angulo), 19. Posicion de repose en rotacion la cabeza, J 3. Postura, 12. - asimetrica de los miembros, Prension palmar, 34.

30.

T

lateral

de

14.

R

Rigideccs labilcs, 15. Reaccion lateral de abduccion del miembro inferior: - definicion. 51. - descripcion esquernatica, 52. -_ desarrollo de la reaccion, 53. - precauciones, 56.

Tal6n-oreja (maniobra), 16. Ternblores, 15. Tests psicomotores, 8. Tone muscular (definicion). 1. - de reposo (definicion). 2. - pasivo, 1, 2. 16, 18, 40. - - de los miembros. 18. - :- del cjc corporal, 22. - activo, 2, 3, 25. - - de los musculos flexores del cuello, 26. - - - extcnsores del cuello, 27. - del cjc corporal, 42. Transiluminaci6n. 5. 7. Trastornos del sucfio, 10.

v Vigilia, 7, 12, 16.