Valoracion Neurologica Del Recien Nacido Y Del Lactante

I

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I VALORACION NEUROLOGICA DEL RECIEN NACIDO Y DEL LACTANTE

VALORACION NEUROLOGICA DEL RECIEN NACIDO Y DEL LACTANTE por

Claudine AMIEL..TISON Prolesseur

Associe, Hopital Port-Royal,

Paris

y

Albert GRENIER A ncien Chef de Clinique de la Faculte de Paris Chef du Service de Pediatric de l'Hopital de Bayonne

PREFACIO DE J. de AJURIAGUERRA Projesseur

au College de France

Version castcllana de los doctores

O. ALTIRRIBA VALLS - F. RASPALL TORRENT X. DEMESTRE GUASCH Unidad de Neonatologla Hospital de La Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

ERRNVPHGLFRVRUJ a

~@[f@lw=masson,s.a. 1981

iNDICE

DE MATERIAS

v

PREFACIO

IX

INTRODIlCCION

J.

Algullas definiciones sobra ei

tOlIl)

Y la actitud postural

EI tono pasivo (I); EI tono activo (2).

2. Pretimbulos al examen neur()mot()r . Exarnen dcl era nco. Evoluci6n Evaluacion Funcioncs

del perirnetro

5 craneal

5 7

del estado de vigilia mentales

y tests psicomoiorcs

8

3. Euolucion. normaL en el curso del primer aiio, Reconocimielltn anomolias.

de las

Utilisacion. de uno ho]a de protocolo

9

Mctodo de examen .

9

Exarncn clinico del craneo (J 0); Elementos recogidos por el de la madre (10); Signos ocularcs anormales (11); Desarrollo Postura y actividad rnotora espontanea (12); El tono pasivo cion del tono activo (25); Busqucda de los reflejos arcaicos. osteotendinosos y de las reacciones posruraIes (34).

4.

interrogatorio sensorial (12); (16); Valorade los rcflejos

Estudio critico y modo de empleo de la hoja de protocolo . . Critica de la cxtensibilidad (40); Algunos aspectos particulates del tono del eje (42).

38

Clasificacion al afro de vida a partir de los datos dc la hoja de protocolo Analisis y sintesis (44); Significaci6n de las anornalias motoras transitorias. Su nexo con los problemas en la cdad cscolar (45).

44

Examen neuromotor complemeruario. ReacciOn lateral de abduccion del miembro inferior como culminacion de encadenamiento motor del hemicuerpo (rnotricidad dirigida) .

51

Metodo de estudio de la rcacci6n lateral de abduccion

52

.

Desarrollo de la reacci6n lateral de abduccion (53); Algunas precauciones (56); Algunos conscjos practices (63); Algunos crrores a evitar (69); La induccion de la reaccion lateral de abducci6n (70). Indicaciones Resultados

para la busqueda de la busqucda

de la rcaccion lateral de abducci6n

de Ia reaccion lateral de abduccion

.

.

74 75

iNDICE DE MATERIAS

XIV

5. ReoelacMn de una expresi6n nuca (nwtrici(Iali liberada)

I'rwlora

Metodos La busqueda de la motricidad mentales

diferente por

liiacifm

martual

de la 81

81 libcrada

(83); Algunas prccaucioncs

Iunda-

(95).

Indicaciones

99

Interes teorico .

99

APENDICE: hoja de protocolo para un exam en mensual durante

eJ primer afio .

105

BIBLIOORAI'iA

119

INDICE ALFABETICO

121

PREFACIO

La neurologia del nino no debe abordarse desde un punta de vista adultomoriico. El nino, ser inmaduro y en construccion, solo puede comprenderse en el cuadro de su desarrollo cronologico. Desde un punto de vista evolutivo, debemos tener en cuenta su maduracion progresiva que hace posibles las organizaciones [uncionales sucesivas. Pero esta evolucion debe abordarse tanto desde el punio de vista diacronico como del sincronico. La meta de la neurologia, en el sentido medico del termino, es llegar a un diagnostico [undado sobre un balance establecido a partir del estudio de los signos, sintomas 0 reacciones. alguno de los cuales tiene de entrada valor de anormalidad. Pero en neurologic iniantil, los «cuadros» que se nos oirecen a que nosotros podemos provocar por nuestros examenes son considerados como positivos 0 negatives segun el momento de fa evolucion del nino. La slntomatelogia toma valor en [uncion de la desaparicion de ciertas [ormas llamadas arcaicas 0 de la aparicion de ciertas [ormas que entran dentro del cuadro de alineacion ontogenica. Pero la alineacion de la historia del hombre debe comprenderse tal como se nos presenta, habida cuenta de 10 que nosotros sabemos de la evolucion, sea como persistencia sintomdtica, sea como aparicion 0 desaparicion de nuevas sintomatologias, en el cuadro de sistemas particulates, en relacion a una perspective en el cuadro de una cierta totalidad. Nosotros debemos limitarnos a poner en evidencia el nivel de integracion en cuyo curso hace su aparicion el sintoma. Ciertos signos 0 ciertos [uncionamientos existen desde el nacimiento y pueden luego desaparecer durante un lapso de tiempo, para reaparecer mas tarde. Igualmente puede existir, a veces, una disociacion en el mismo tipo de [unciones: asi, la musculatura axial se caracteriza por una hipotonia y la de los miembros por una hipertonia. La evolucion nos muestra que el tono del eje se hace progresivamente mas activo y que los miembros se hacen mas hipotonicos. Ello no comporta estudiar solamente el sintoma, los signos o los reileios; es necesario situarlos en el cuadro de organiraciones conjuntas. As!, si nosotros consideramos, por eiemplo, que el desarrollo de la posicion sentada 0 de la marcha tiene sus propias leyes de evolucion, debemos Zener en cuenta que coniuntamente a esta evolucion se producen modijicaciones del tono y de las reacciones de apoyo y del equilibrio. El estudio del desarrollo del nino puede hacerse bien pot escalas, bien por metodos particulares. de exam en neu1'0iOglCO. Estos dos tipos de metodos no se oponen sino que se complementan,

VI

PREFACIO

Despues de las escalas de la primera injancia establecidas por lzar y por Simon, son sobre todo los trabaios de Gesell y de su escuela los que, por la eleccion de un gran numero de items, han permitido establecer un cierto numero de etapas evolutivas. Desde 1941, Gesell insiste en que su objetivo no era establecer un test de inteligencia aunque pudiera servir de calculo de cocientes de desarrollo. Charlotte Buhler establecio igualmente una escala de tests para nihos pequeiios y otorgaba un valor al andlisis de las escaLasa diierentes edades. En Francia se utiliza habitualmente fa escala de Brunet-Lezine para Los nihos de cuatro a treinta meses, y La de Casati-Lezlne (adaptada a partir de las investigaciones de Piaget) para los de seis meses ados aiios, La aplicacion de estos tests 0 escalas como instrumento de medida debe ponderarse en relacion no solo can el azar de su modo de aplicacion, sino tambien con Lareferenda a las caracteristicas generales del nino. Los resultados de estas pruebas no deben considerarse como de certeza asegurada. Deben comprenderse como guias, metodos de orientacion.. El abanico de posibilidades 0 de incapacldades debe coniirmarlo una metodologia precisa, y hay que conocer los llmites de las interpretaciones. Henri Wallon, en su preiacio a Lasinvestigaciones de Odette Brunet e Irene Lezine, subrayaba que no debe cederse a la ilusion anunciada por Gesell y por las mismas autoras de La obra, segun las cuales la escala graduada por edades debia establecer la norma, de alguna manera absoluta, de los progresos realizados por un nino normal. Precisando, decia el, las graduaciones, las esealas pueden hucer mas [aci! la percepcion de las oscilaciones individuales deL desarrollo. En cuanto a estas oscilaciones, es una observacion mas profunda, y en particular, la observacion clinica, fa que muestra cual es su signiiicacion. La semiologia neurologica neonatal y del lactante se ha enriquecido considerablemenie en el curso de estas ultimas decadas. Los trabajos han lIevado al estudio de los movimientos espontaneos 0 provocados, la evolucion de las actitudes y del equilibrio, la de los rejleios 0 reacciones arcaicas 0 nuevas, y el estudio de la sensibilidad y de fa sensorialidad. Esta ultima investigacion ha mostrado la precocidad del desarrollo sensorial con respecto a las nociones clasicas. Seiialemos, sin ser exhaustivos, los trabaios de Pratt, Peiper, Prechtl, Prechtl y Beintema, A. Leievre, A. 1. Diament, y de Illingworth. McGraw y Halverson se circunscribieron al estudio de ciertas particuLaridades de la evolucion. En Francia es Andre-Thomas quien ha dado un gran impulso a estos estudios. Con sus colaboradores, y en especial S. Saint-Anne Dargassies, ha abierto numerosos caminos a la neurologia clinica. Sehalemos, adem as, la importante aportacion critica y personal de C. Koupernik y R. Dailly. La neurologia inlantil debe colocarse en el plano del diagnostico y del pronostico. Asi lo han entendido, en este volumen, CLaudine Amiel-Tison y Albert Grenier. No se trataba de escribir un libro mas ni de presentar una semiologia puramente descriptive: Se trataba de estableeer los instrumentos que permitan seguir la evolucion del nino, y mas en particular la del prematuro 0 de riesgo, y establecer segun La edad un perfil que valore las anomalias transitorias 0 persistentes. Los momentos mas importanies son: el nacimiento, dos meses, siete meses y un aho de edad corregida. Es evidente que un balance de este genera permitiria aportar mayor claridad sabre la importancia de poner

PREFACIO

V((

de acuerdo a los trastornos neurologicos precoces en el caso de «sindromes hipercineticos» que responden a 10 que las antiguos autores de la escuela francesa llamaban «inestabilidad motora», Claudine Amiel-Tison ha establecido una tabla de valoracion neurologica del nino durante su primer aiio de vida; una primera coniiguracion de ella la presento en «A method far neurologic evaluation within the first year of life» (en Current Problems in Pediatrics. volumen VII, numero I, noviembre 1976). Una tabla de este tipo nos ayudara a comprender meior 10 que, de una manera excesivamente extensa, se llamaba «sindrome de lesion cerebral minima», a partir de los trabaios de A. Strauss y L. Lehtinen. caracterizado par sintomas que atestiguan una desorganiracion de todas las esieras cognoscitivas, perceptivomatrices y aiectivas, can inestabilidad predominante, El grupo de estudios intemacionales de Oxford, a fin de no tomar una posicion patogenica, rechazo en 1962 la nocion de «lesion cerebral minima» a favor de la de «disiuncion cerebral minima». B. C. L. Touwen y H. F. R. Prechtl han mostrado, por su parte, como las estudios sobre la disiuncion cerebral minima adolecen de serias imperfecciones metodologicas. A partir de estudios previos y precoces y siguiendo longitudinalmente a estos niiios comparados con un grupo control, podremos abordar de una manera mas satisiactoria este tipo de discusion. La semiologia neurologica del nino es extremadamente rica. Es evidente que todos los lactantes de riesgo pueden presentar trastornos neurologicos, pero 10 que interesa es saher en que medida son transitorios 0 deiinitivos estos trastornos. Todo lactante de riesgo puede presentar una atipicidad sintomatica que. sobreestimada, puede llevar a un pronostico de eniermedad motora cerebral. A fa inversa de 10 que se revela en las trabajos de otros autores, se encontraran en esta obra descripciones de maniobras que ponen en evidencia un cierto tipo de reacciones las cuales, cuando la respuesta es caracteristica, abogan pOI' la normalidad del sistema motor. A sf. la «reaccion. lateral de abduccion», reaccion postural que provoca encadenamiento de contracciones musculares en fa parte lateral del cuerpo desde la cabeza hastalos pies, y en cuyo curso se observa una abduccion franca de Lacadera (maniobra de A. Grenier) yes una reaccion que permite descartar el pronostico de enlermedad motora cerebral Grenier describe igualmente una maniobra de induccion que puede tener la ventaia de meiorar la regulacion postural y, a veces, de hacer desaparecer Las posturas aberrantes 0 las actividades motoras desviadas. La presencia de esta reaccion es pues signiiicativa, pero su ausencia no tiene valor especiiico. Desde hace mucho tiempo se ha insistido en la importancia que ha de darse a los movimientos de Lanuca sobre las modiiicaciones tonicas. A, Grenier muestra que, gracias a ciertas maniobras de bloqueo del cuello que permiten iiior la cabeza, se puede modiiicar un cierto numero de actividades motoras consideradas en otras ocasiones como irreprimibles y estereotipadas. El nino, en esta posicion, parece entrar en un «estado de comunicacion». El estado de vigilia crece, el tono de base se modiiica, los movimientos se haeen mas armonicos y coordinados. La hipotonia axial se atenua. La posibilidad de liberar las actividades motoras gracias a la modiiicacion de la actitud del nino no debe quedar como una simple constatacion. Puede utilizarse en el cuadro de diierentes teenicas de cinesiterapia.

VIH

PREFACIO

Si el diagnostico es un elemento esenclal de todo exam en neurologico, el pronostico obsesiona y atormenta el espiritu de los medicos y de los [amiliares. Esta obra nos muestra las precauciones necesarias antes de realizar un pronosfico desjavorable y La necesidad de tener en cuenta La plasticidad cerebral del nino. Su [inalidad es seleccionar el valor de los signos y sintomas en el presente y evaluar con precaucion el porvenir de estos signos en el cuadro de la evolucion de! nino. Julian de AJURIAGUERRA

INTRODUCCION

EI examcn neurologico del recien naeido y del lactante no ha eonoeido todavia la fama de que deberla gozar actualmente. Los progresos de la neonatologia y el alza de la rehabilitacion neurol6gica preeoz han contribuido a la aceleracion de este fen6meno. Durante varies aries, la supervivencia de un numero cada vez mayor de recien naeidos de alto riesgo, candidates en principio a secuelas neurologicas, ha trazado en «filigrana» el espeetro de la enfermedad motora cerebral en los exarnenes de seguirniento. Con el retroceso, csta actitud de principio sc ha modificado rapidarnente. En efecto, durante estes ultimos afios, cuando se exam ina un antiguo premature de 1 000 g que ha alcanzado la edad de terrnino despues de un curriculum pavoroso con neumotorax repetid os, ligadura del canal arterial y enfermedad de los ventilados, no es raro encontrar todos los criterios de la norrnalidad neurologica para esta edad: contacto, seguirniento ocular, respuestas motoras y reflejos primaries norrnales. Esta evoluei6n favorable se ha hecho habitual por una mayor minueiosidad en la prevenei6n de la asfixia intraparto y una mayor perfeeci6n en la aplicaci6n de los euidados posnatales. Esta valoracion inicial que se haee a la salida del centro neonatal no permite, evidentemente, afirmar la normalidad posterior. Por tanto, el nino sera seguido regularmente durante el curso del primer afio, por los rnetodos clasicos de valoracion neurornotora y de tests psieomotores. Varios cquipos de seguimiento han realizado asi un reeuento [12, 20. 24, 30J a cuyo final es posible reconoeer un cierto nurnero de realidades que se pueden rcsurnir en tres puntos:

a

1.0 La enjermedad motora cerebral es rara. Su diagn6stieo puede hacerse desde los 3-4 meses en la forma severa. Muy a menudo, sin embargo, sera preciso recurrir a pruebas mas especificas para reconoeerla y afirrnarla antes de iniciar una reeducacion. 2.° Las anomalies neuromotoras transitorias son, por el contrario, [recuentes en el curso del primer aho. Es probable que traduzcan lesiones menores que tienen una expresion motora maxima entre los 6 y 8 meses corregida, eclipsandose luego con la maduraci6n del sistema No tendrlan ningun interes pron6stico si no ernpezararnos a condiciones de establccer una estrecha correlacion entre elias y

de edad posnatal nervioso central. eneontrarnos en ciertos trastornos

x

INT RODUCCION

de la adaptacion escolar. Es posible que en estos casos, a las lesiones compensadas se asocien lesiones celulares que se revelen en forma de trastornos del lenguaje, del comportamiento, de la motricidad fina y del coeficiente intelectuaJ. No se precisa mas para que estas anomalies neuromotoras transitorias del primer afio tomen una importancia pronostica de primer plano que habra que tener en cuenta en la conducci6n de los exarnenes de seguimiento. 3.° Cuando se constatan anornalias neuromotoras en el curso del primer afio, es todavia extremadamente dificil establecer La diierencia entre las que tend ran una evoluci6n transitoria y las que abocaran a una secuela; no obstante. se ha becho indispensable un pronostico motor extremadamente precoz desde las primeras semanas de vida. Cuando el nino se explora unicamente por los metodos clasicos de valoraci6n neuromotora, los tres primeros meses son un periodo muy silencioso. Para paliar esta carencia se han desarrollado nuevas tecnicas de exploracion. Lo exploran todo mas el tone activo en el curso de encadenamientos motores desencadenados por solicitudes precisas que pueden revelar una coordinacion motora perfecta. Es asi como Ia reaccion lateral de abduccion de la cadera, de la que se hablara extensamente mas adelante, permite, cuando esta presente, afirrnar muy pronto la normalidad de las funciones motoras. El proceso logico aparece como sigue: es inutil continuar el examen de los lactantes de riesgo como si llevaran necesariamente en S1 mismos el germen de un handicap motor severo. Por el contrario, sera preciso reducir al maximo el numero de lactantes sospechosos de enfermedad motora cerebral. En el plano practico, se debera sucesivamente: - afirmar la normalidad de la funci6n motora desde las primeras scmanas por el estudio de esta rnotricidad; - detectar a 10 largo del primer ana, por examenes mensuales habituales, las variadas anomalias de caracter transitorio; - en ausencia de estas, reJajar la vigilancia al cabo de un afio; - por el contrario, cuando estas anomalias han sido constatadas, seguir Ja vigiJancia despues de Ja normalizaci6n secundaria; - concentrar las posibilidades de ayuda medicopedag6gica sobre estos nifios, en quienes se reconoce el riesgo ulterior de handicap. Las investigaciones complementarias, en particular la tomodensitornetria cerebral. aportan un progreso considerable en la evaluaci6n de las lesiones cerebrales perinatales. Sin embargo, a pesar de estos progresos recientes, los dafios menores pueden escaparse a la investigacion 0, al contrario, verse sobreestimados. El metodo clinico conserva su sitio, con la condicion, a nuestro modo de ver, de que cambie un poco los objetivos del examen de vigilancia neurol6gica. En primer lugar, debe orientarse hacia la afirmaci6n precoz de la normalidad motora. Luego debe constatar todas las anomalfas neuromotoras en el curso del primer afio, aunque sean transitorias, a fin de definir un grupo de riesgo para el futuro.

INTRODUCCI6N

Xl

El caracter organico de los trastornos intelectuales 0 del comportamiento que podran sobrevenir ulteriormente podra definirse en el interior de los grandes Iimites del grupo de la disiuncion. cerebral minima. Los rnetodos de valoraci6n aqui propuestos no representan la totalidad del exarnen neurologico; hernos escogido aquellos que responden a nuestra investigacion actual. Cada maniobra propuesta se describe. y se analizan las diferentes respuestas, Los elementos de interpretacion se discuten despues, Claudine AmielTison reagrupa en la hoja de protocolo las anornalias transitorias mas habitualmente observadas en el curso del primer afio de vida, a fin de establecer una base s6lida para un pronostico lejano. Albert Grenier propone, desde las primeras semanas de vida en las que nada es seguro ni nada esta definido, un examen neuromotor cornplernentario que permita afirrnar, a pesar de las apariencias patologicas, la total conservacion del potencial neuromotor sobrc el que eliminar la enfermedad motora cerebral y hace un pron6stico de deambulacion. Sin aplicacion clfnica actual, una investigacion reciente sobre la transfermaci6n de las aptitudes motoras y de la vigilia del recien nacido, obtenido por la fijacion manual de la nuca, se expondra con su metodo e implicaciones teo-

ricas.

I ALGUNAS

DEFINICIONES

Y LA ACTITUD

SOBRE EL TONO POSTURAL

Antes de abordar el tono, nos parece indispensable recordar un cierto numero de definiciones. No nos extenderemos en los «reflejos arcaicos» puesto que se describiran en la hoja de protocolo y en el estudio critico de nuestro examen. Nos lirnitaremos a algunas generalidades, Sabemos que un cierto numero de «reflejos» llamados primarios se evidencian desde los primeros dias de la vida. Son propios de un cierto estadio de desarrollo y desapareceran en los rneses siguientes. Su presencia es, pues, un signo de integridad del sistema nervioso central en las primeras semanas: luego su desaparici6n progresiva, la sefial de una evoluci6n normal. Su modo de expresi6n esta intimamente ligado al tono. La nocion de tono muscular tal como la ha utilizado Andre-Thomas y su Escuela [35, 29, 28] debe recordarse aqui. Si bien los estudios neurofisiologicos han aportado al cabo de treinta afios una ingente cantidad de elementos nuevos para la comprension del tone muscular, pensamos que los diferentes aspectos del examen clfnico del tono, tal como han sido descritos por Andre-Thomas, permanecen indispensables en el analisis clinico. Nosotros, pues, los hemos conservado con la terminologia dada por Andre-Thomas y Ajuriaguerra [34]. El tono pasioo

Su estudio representa una gran parte de la valoracion que nosotros proponemos para recoger Jas anornalias transitorias, Cada maniobra se describira en la hoja de protocolo, respetando cada elernento descrito y segun la interpretacion clasica. Su analisis cornporta el estudio de la extensibilidad y el del balanceo. La extensibilidad muscular se aprecia segmento por segmento, mediante un cierto numero de maniobras que valoran la amplitud de un movimiento lento ejecu-

2

EL TONO Y LA ACTITUD POSTURAL

tado por cl observador, rnientras el niiio permanece pasivo. En la mayor parte de las veces, el resultado puede expresarse por un angulo, valorado pero no medido; otras veces viene expresado en relaci6n a ciertos puntos de referencia anat6micos (la bufanda, la rotaci6n lateral de la cabeza) 0 tarnbien por la estimaci6n aproximada de una incurvacion, para el tronco por ejemplo. En todas estas rnaniobras, el observador debe controlar su propia fucrza y buscar el limite mas alla del cual es perceptible la incomodidad del nino. El estudio del balancco es la busqueda de la amplitud del movimiento creado por la movilizacion pasiva rapida de un segmento distal y de las posibilidades de frcnado de los antagonistas. Esta busqueda es util para la patentizacion de una asimetrfa de los miembros; )0 es tarnbien para la rclajaci6n previa a la valoracion del tono activo. EI tono activo Es la posibilidad de respuesta frente a cualquier cosa que no sea el estiramiento muscular s610 explorado por el tono pasivo. Dicho de otra manera, todo 10 que ponga en juego la actividad postural y motora debe entrar en la dcscripcion del tono activo; de ahi que sea irnposible considerarlo como una entidad y hacer una descripcion total, a diferencia del tono pasivo. Tarnbien nos limitarernos a recordar aqui los puntos fundamentales indispensables para la justificaci6n de los examencs que proponemos.

Actividad postural cuerpo cuando el niiio es mant enido en suspension ventral durante la busqueda del reileio de Landau. FIG.

I. -

de rodo el

(1) ;,Existe un tono de reposo? - No parcce util discutir esto aqui. En efccto, 10 que nos interesa CoS la dclimitacion del tono anormal, tanto si es insuficiente como excesivo. En el Jenguajc intcrnacional, cs norma utilizar de manera casi inevitable las palabras «hipotonia» e «hipertonia» con todo 10 que estas encicrran de imprecision y quiza de confusion. Nos permitirernos utilizarlas muy conscicntcs de csta critica y dificultades.

EL TONO

Y LA ACTrFUD

POSTURAL

3

b) ;,Existe un solo tono activo? - Clasicamente se le separa, por una parte, en aptitud postural, que va desde el control de la cabeza hasta la posicion sentada y la bipedestaci6n; por otra parte, en locomocion, que trata de todos los modos de desplazamiento anteriores a la deambulaci6n y despues de la adquisicion de ella [18, 19, 36]. Nos parece mas interesante subrayar de que manera puede ponerse en juego el tono activo. El tono activo, en efecto, cuando esta bajo el control del propio nino, determina sus actividades espontaneas. Pero puede pasar a control del examinador el cual, con la, ayuda de estimulaciones mas 0 menos especificas, puede hacer variar las posturas y los gestos; se puede hablar entonces de motricidad dirigida. Entre estas solicitaciones. hernos retcnido aquellas que ponen en juego la actividad postural del cuerpo entero, como se observa por cjemplo en el reflejo de Landau (fig. 1). Si bien esta actividad postural forma parle del exarnen neurol6gico clasico querernos recordar los trabajos de Vojta sabre los reflejos posturales [37]. Este autor recoge la descripci6n de siete reflcjos (R. de Landau, R. de Vojta, R. de Peiper, R. de Collis vertical, R. de Collis horizontal, llevar a la posicion sentada, suspensi6n axilar). Define la reactividad postural del sistema nervioso central como «Ia aptitud para adaptarse a los carnbios de posicion del cuerpo en el espacio». Describe asi una serie de respuestas estereotipadas que evolucionan con la edad, desde el nacimiento hasta la dearnbulacion. Puesto que son dinamicas, estas respucstas motoras dan inforrnaciones muy preciosas sabre la organizacion postural y gestual del lactante. Ellas han inspirado a A. Grenier Ia investigacion sobrc un cierto aspecto del tono activo del recien nacido y del lactante [14, 15, 16].

2 PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR

EXAMEN DEL CRANEO. EVOLUCl6N DEL PER1METRO CRANEAL Las [onianelas y las suturas: el mismo dia del nacimiento y. a 10 largo de todo el primer afio, la observacion, palpaci6n y medida del craneo son el primer paso en el exarnen neurologico. La fontanela posterior es la prirnera en cerrarse y habitualrnente no se palpa mas alla de las seis sernanas de vida. EI tamafio de la fontanela anterior es muy variable, asi como la fecha de su cierre que varia entre los 10 y los 20 meses, En el memento del examen, la palpaci6n de las suturas ofrecc, par su separaci6n 0 acabalgamiento, distinta significacion scgun la edad. La forma del crimea puede orientar hacia una crancosinostosis: cabeza alargada y estrecha en el caso de sinostosis de la sutura sagital; cabeza ancha y frente plana en caso de sinostosis de Ja sutura coronal; un craneo aneho en su mitad anterior coo una freote abombada evoca hidrocefalia; una cabeza grande con un occipucio prominente puede orientar hacia una malformaci6n de DandyWalker. La medida del craneo se basa en clinica en el maximo perimetro de La circunf'erencia occipitofrontal rnedido con una cinta de «costurera»; es una medida simple, que pucde reproducirse y que se ha demostrado paralela al volumen craneal valorado por los rnetodos radiol6gicos mas sofisticados. El resultado de esta medici6n se anotara sobre las curvas evolutivas como las que aqui se reproducen [25] (fig. 2 a y 2 b). La utiliracion de curvas de referencia permitira definir las anomalias francas cuando el perimetro craneal sea inferior 0 superior ados desviaciones estandar. desviaciones que definen la microcefalia y la macrocefalia respectivamente. La transiluminacion cs el complernento indispensable dc un primer examen craneal, La utilizacion de una simple lampara de bolsillo can bordes bland os

o una lampara de luz fda mas sofisticada, en camara oscura, permite distinguir

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PREAMBULOS

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FIG. 2. - Pertmetro crancal, a) varoncs; b) hcmbras (Nelhaus, G.: Composite international and interracial graphs. Pediatrics 41: J06, 1968. Con autorizacion).

PREAMBULOS

AL EXAMEN

NEUROMOTOR

7

una difusion anormal de Ia luz en caso de coleccion Iiquida, bien sea periferica o intraventricular (en la medida en que eJ manto cerebral se haya reducido de espcsor): coleccion subdural. atrofia cerebral, poroencefalia, hidrocefalia. EI tarnafio del halo tolerable depcnde de la fucnte luminosa utilizada, siendo menor de 1 cm el considerado como normal con una simple lampara electrica. Se ban establecido normas segun. la edad gestacional con las lamparas de luz fria [38], ]0 que pcrrnite evitar muchas interpretaciones pato16gicas por exceso. Con la historia clinica y los datos de estos exarnenes tan simples, el diagnostico lesional puede ser ya evidente. Antes de proponer exploraciones radiologicas compJejas, sera preciso elirninar dos diagnosticos banales: el craneo aplanado del premature por rnoldearniento prolongado de un craneo poco denso acostado sobre un plano duro. craneo alargado de delante hacia arras, aplanado transversaJmente y que puede hacer creer en una falsa hid rocefal ia. EI craneo grande familiar, sea de tipo braquicefalico 0 dolicocefalico, choca siempre en el primer examen de un recien nacido, por otra parte normal. Es aeonsejable ver al padre y a la madre y preguntar sobre la talla de sus sombreros antes de iniciar cualquier tipo de investigacion. La auscultacion del crdneo puede aportar un elemento diagnostico en favor de una malformaci6n arteriovenosa intracraneal, revelada por la presencia de un soplo intense. La medicion de La presion intracraneal a nivel de la fontane1a anterior constituye tarnbien un examcn Iacil y fiable, que puede afirmar una hipertension intracranea1 y permite seguir su evolucion [J 7, 39}. Los datos obtenidos a traves de la puncion lumbar y del examen oftalmologico no se describiran aqui, as! como tampoco las exploraciones radiologicas que van desde 1a simple radiografia de craneo frente y perfil hasta la tomodensitometria del cranco,

EVALUACI6

DEL ESTADO DE VIGILIA

Numcrosas observaciones han mostrado que todos los elementos del examen neurologico varian con el estado de vigilia 0 de suefio, y que por tanto es esencial definir con precision el cstado en el que se encuentra el nino en el curso del exarnen. Los cinco estados, tal como los describen Prechtl y Beintema son de utilizacion corriente en el recien nacido [26, 27]. Estado 1: ojos cerrados, respiraci6n regular, sin movimientos. Estado 2: ojos cerrados, respiracion irregular, pocos movimientos. Estado 3: ojos abiertos, pocos movimientos. Estado 4: ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto. Estado 5: ojos abiertos 0 cerrados, llorando. Estos estados, como dijo el mismo Prechtl, se basan en la combinacion de variables heterogeneas, siendo posibles otras combinaciones como mas adelante deberemos repetir. Sin embargo, en la practica diaria, estas definiciones son suficientes y su evaluaci6n por diferentes observadores es muy comparable. La definicion de estos estados permite proponer un estado de vigilia optimo para una observacion

PREAMBULOS l1L EXAMEN NEUROMOToR

o una maniobra dada, con 10 cual la respuesta es la mejor. Cuando el nino no esta en uno de esos estados mas favorables sera preciso, con las maniobras necesarias, 0 despertarle 0 calmarle, 0 bien abandonar y verle en otro momento.

FUNCIONES MENTALES Y TESTS' PSICOMOTORES E1 trabajo de Gesell [13] ha abierto el capitulo de la exploracion psicomotora del nino pequefio. Para la evaluacion motora pura, estos tests estan basados en la determinacion de limites precisos para cada adquisici6n, como el control de la cabeza, la sedestacion, el ponerse de pie 0 rnarchar a gatas, etc. Una estandarizacion eri las condiciones del examen muy precisas, permite utilizar las medias y las desviaciones para cada adquisici6n, y dar, por consiguiente, un resultado en forma de retraso de desarrollo. 1unto a la evolucion motora, estas escalas valoran la percepcion sensorial, la prension, las reaccioncs emocionales, la sociabilidad. La escala de Bayley [6] es la mas arnpliamente utilizada en los EE. UU. y la de Brunet-Lezine en Francia [8]. Historicamente, en los seguimientos a largo plazo, estos tests han sido utilizados solos durante mucho tiernpo y han precedido a la elaboraci6n de esquemas de examen propiamente neuro16gico. La utilizacion simultanea del test psicornotor de una parte y del examen neurologico por otra, ha permitido despejar cierto numero de aspectos. 1. El test psicomotor reileia las diiicultades motoras. - Los resultados de un nino en un test psicomotor son tan dependientes de su tone y de sus adquisiciones motoras que la marcha evolutiva del test en el curso del primer afio rcflejara, como el examen neurologico, las dificultades motoras transitorias cuando existan; ellas objetivan perfectamente la noci6n de dificultad traducida en terminos de retraso y la nocion de mejeria brusca al final del primer afio. 2.° La expresion de trastorno motor solo por fa nocion de retraso de desarrollo es una limitacion. - Aquello que afiade el analisis del tono y las pruebas dinamicas, tal como se describiran mas adelante, es la determinaci6n del tipo y del mecanismo de fracaso en cada caso particular y constituye una nocion mucho mas rica que Ia desviacion de la media . . 3.° Las [unciones aparte de las motrices puras estan perlectamente deiinidas en estos tests psicomotores. -. La calidad de la estandarizacion es desigual para la manipulaci6n fina, las reacciones ernocionales y la sociabilidad. La conclusion de estas notas es que ambos metodos, neurologico y psicomotor, se complementan. El examen neurologico se haee en el entorno del consultorio de pediatria; el test psicomotor se hace por el psic6logo, independientemente. Un trabajo de comparaci6n de resultados esta en marcha. Es claro que la nocion de trastornos transitorios se observa paralelamente por el neuropediatra y por el psicologo, Sin embargo, muchos retrasos mentales severos, sean geneticos 0 adquiridos muy precozmente en la vida fetal, ven afectadas ·(lnicamente sus funciones mentales. El examen neurologico, en estos casos, no aporta ningun dato en los primeros meses de la vida, siendo la ausencia de vigilia 10 que dara un signo precoz, tal como valoran las escalas de desarrollo. 0

3 EVOLUCION NORMAL EN EL CURSO DEL PRIMER AN·O RECONOCIMIENTO DE LAS ANOMALIAS UTILIZACION DE UNA HOJA DE PROTOCOL01

METODO DE EXAMEN La valoracion neuro16gica que se describira aqui es un examen simple, rapido y facil de interpretar en un consultorio pediatrico general. Es preciso utilizar un esquema que permita transcribir los resultados de este examen, en relacion a un estado de desarrollo dado. Con esta finalidad 5e ha prcparado una hoja de protocolo para el examen. Se viene utilizando desde hace cinco afios en Port Royal, para examenes mensuales, indicados del 1.0 a112.o mes [2,4]. La hoja de protocolo se desarrolla en el orden habitual del examen clinico; el examen del craneo y la inspeccion se hacen al mismo tiempo quese realiza el interrogatorio de la madre. Luego el tono pasivo se analiza con el nifio en calma, acostado sobre la mesa de exploracion. El tone activo es analizado a continuacion, luego los reflejos primaries, osteotendinosos y las reacciones . posturales al finalizar el examen. Para cada elemento del tono pasivo, activo 0 de los reflejos, el desarrollo normal se recuerda, eventualmente esquernatizado por trimestres. Esto permite deducir inmediatamente el caracter normal 0 patologico del resultado observado. Finalmente, si el resultado es anonnal, se expresara automaticamente en la zona de grises. E5tOesta destinado a la lectura rapida de la hoja de protocolo, particularrnente la lectura horizontal de cada maniobra al final del primer afio. Es deseable que otra persona vaya anotando los resultados mientras que e1 observador rea1iza el examen. Esto tiene una doble ventaja, mayor 1ibertad para

1. Vease anendice, pag. 105.

10

PRIMER ANO: EVOLveloN

NORMAL

cl exarninador y mayor objctividad de su parte puesto que los resultados del examen anterior Ie son desconocidos. La edad «corregida» sera la unica utilizada, y la (mica que permitira valorar con las mismas normas a los recien nacidos a termino y los prematuros. Como se ha dicho mas arriba, los tests psicomotores se utilizaran paralelamente a este examen neuromotor. Esta hoja de protocolo no comporta, pues, ninguna cvaluacion de las reacciones ernocionales, de la sociabilidad, ni de Ia manipulacion de los objetos 0 de la prension fina. Examen. cliuico del craneo 1) Per/metro craneal. - Se rnedira cada vez y. llevara sobre una curva de crecimiento cefalico. Desde los primeros meses, Ja pendiente de la curva con rclacion a la normal proveera una informacion fundamental acerca de una recuperacion 0 norrnalizacion progresiva, 0 por el contra rio, acerca de la organizaci6n de lcsiones hacia una hidrocefalia 0 una microcefalia, por ejemplo. 2) Fontanela anterior y suturas. - EI tamafio de Ia fontanela anterior, en raz6n de su gran variabilidad, no esta indicado en la hoja de protocolo, s610 se indicara su caracter tenso 0 deprimido. La fontanela sc palpara con eJ nino semiscntado, sin llorar. La ampJitud de las suturas debe interpretarse segun la sutura considerada y Ja fecha del examen. Las suturas sagital y parietooccipital tienen, a menudo, 4 0 5 mm de ancho, sin ninguna significaci6n durante las primeras semanas de vida. Con la rnisma ausencia de significacion se pueden encorurar 4 0 5 mm de separacion en los primeros centimetres de las suturas met6pica 0 coronal (primeros centimetres a partir de los angulos de la fontanela anterior). POr el contrario, una scparacion de la sutura escarnosa (parietotemporal) de 2 a 3 mm tiene ya el valor de un signo de alcrta en favor de una hipertension endocraneal. El examen del craneo debe entonces rcpetirse cada dos a tres dias, buscando la tension de la fontanela, ensanchamiento progrcsivo de todas las suturas y aumento rapido del perimetro craneal. Se pondran inmedialamente en marcha examenes complementarios. A cxcepcion de situacioncs muy particulares, una sola medida no tiene intcres; s610 la curva evolutiva participara en la interpretacion general. Elementos recogidos por ei interrogatorio de la madre Si este interrogatorio figura aqui es porque nos parece de una importancia fundamental. Aporta a menudo mucho mas que los mas sofisticados examcnes. Nada es posible sin el. 1) •Ritmo habitual de la vigilia y el sueho: se intcrroga a la enfermera 0 a 1a madre. La interpretacion es aproximada; segun la edad, y en ausencia de problemas nutricionales, pueden esquematizarse tres situaciones anormales que son bastante cspecificas de una edad dada: - el nino duerme durante periodos muy cortos durante el dia, esta muy

METODO

DE EXAMEN

11

agitado y. llora cuando esta despierto. No se obtiene nunca un estado de vigilia en calma, y la ansiedad y. la incomodidad parecen perrnanentcs. Este aspecto es particular de los primeros meses de vida; - el nifio esta calmado durante el dia, pero le cuesta mucho dorrnirse por la noche, precedido de un estado de somnolencia prolongado. Este estado puede verse especialrnente a 10 largo del tercer y. cuarto trimestre; - el nifio duerme durante periodos extraordinariamente largos y. muchas veces durante las 24 horas. Esta constantemente sofioliento y. es diffcil 0 imposible despertarle completamente; 0 5610 permanece despierto durante muy cortos periodos de tiempo. Durante el test, se juzga de la misrna manera global e imprecisa el estado de vigilia y se anota. Si Ia sornnolencia 0 agitacion 0 llanto realmente han estorbado el examen y segun la madre son mas marcados que de costumbre, sera. preciso repetir el examen, 0 anotarlo como «realizado en malas condiciones». 2) Calidad del llanto: anotar si el llanto es normal 0 anormal, agudo, mon6tono, quejumbroso, discontinuo, debil, comportando cianosis 0 trastornos

vasomotores. 3) Succion-deglucion: anotar si la succion es normal. con una buena coordinacion de la succion y de la degluci6n. Anotar si la alimentacion con biber6n no es posible mas que parcialmente, o completamente imposible haciendo imprescindible la alimentacion por sonda. Anotar si hay accidentes de atragantamiento repetidos, 0 muy frecuentes, con cianosis; si el nino presenta sofocacion mientras bebe. 4) Convulsiones durante el mes precedente al examen: generalizadas 0 localizadas; febriles 0 no; espasrnos en flexion (hipsarritmia). Signos oculares anormales I) Hipertonia de los elevadores del parpado superior. - Cuando los musculos estan hipertonicos, hay una retraccion del parpado superior que deja visible Ja parte superior de la escler6tica. En estos casos, contrariamente al signo de los ojos en sol naciente, toda la pupila es visible. El globo ocular esta en posicion normal mientras que en el signo de sol naciente esta girado hacia abajo en la 6rbita. Es muy importante distinguir estos dos signos, pues uno no constituye una forma atenuada del otro. La hipertonia de los elevadores del parpado superior no es, habitualmente, un signo aislado sino que forma parte de un estado de hiperexcitabilidad. 2) Signo de los ojos en sol naciente. - Este signa se produce por un giro hacia abajo de los globos oculares, con 10 que el iris queda recubierto en parte por el parpado inferior y la esclerotica visible por encima del iris. Este signo puede ser permanente 0 ponerse en evidencia de forma intermitente a ]0 largo del examen clinico. 3) Estrabismo importante. - Convergente 0 divergente, uni 0 bilateral.

12

PRIMER ANO: EVOLUCl6N

NORMAL

4) Nistagmus permanente. - Un nistagmus pendular es testimonio de un defecto de vision de origen central 0 periferico; los globos no se fijan sobre un objeto, y estan anirnados por un movimiento pendular.

Desarrollo sensorial En las cscalas mentales, se exploran la vision y la audici6n. Sin embargo, durante el periodo neonatal, se realizan sistematicamente dos tests simples durante el examen neurol6gico; cuando se constata su presencia no se repiten en Ios examenes posteriores. 'I) Seguimiento ocular: el nifio debe estar despierto y tranquilo. La sinergia habitual entre la succi6n y Ja abertura de los ojos puede facilitar la observaci6n: En el periodo neonatal, el seguimiento ocular es' mas facil de explorar con una fuente luminosa que con un objeto. La fuente luminosa puede ser una pequefia larnpara electrica 0 una ventana con luz moderada. El nino gira la cabeza haeia Ia fuente de luz. Cuando se obtiene esta fijacion, si el cuerpo del nino se gira de un lado u otro, los globes oculares quedan fijos sobre la fuente lurninosa.

2) Reileio cocleopalpebral: puesto en evidencia al haeer un ruido (palmada) a unos 30 em de la oreja del nifio, La respuesta es positiva si los parpados se cierran. Postura y actividad motora esponuinea Antes de abordarlas, es esencial decir que sera siempre imprescindible tener en cuenta el caracter perm anente, ocasional 0 preferencial de ciertas posturas 0 movimientos, a los cuales algunos los relacionan con pron6sticos diferentes. Es precise, pues, paciencia en la observaci6n y prudencia en la consignaci6n e interpretaci6n de los resultados. a) «Reflejo» tonico aslmerrico del euello espontaneo (0 postural). - Estando el nino echado sobre su espalda, con la cabeza girada hacia un lado, puede haber una actitud particular de los miembros: los brazos estan en la Hamada postura de espadachin, con el brazo occipital f1exionado y el' brazo facial extendido, mientras que los miembros inferiores estan en situaci6n cruzada (fig. 3).

Esta postura se considera presente aunque la actitud s610 sea visible en los rniembros superiores, 0 s610 en los inferiores. Se puede observar en eI nino normal durante los tres primeros meses de vida, y. es inconstante entre los tres y los seis meses de edad. Esta ausente mas alla de los seis meses de vida en el nifio normal. b) Hipertonia anormal de los extensores del cuello. - En todas las fases de la maduraci6n, cuando el nino esta echado sobre su espalda y en reposo, el cuello permanece normalmente plano, con los rnusculos relajados y no

MP:TODO DE EXAMEN

13

FIG. 3. - Refiejo tonico asimetrico del cuello postural. La posicion Hamada del espadachin se conserva para los miembros superiores; la extension de la pierna «facial» es menos constante,

A~

B~ FIG. 4. - Hipertonia anormal de los extensores del cuello. a) b) c)

existe

Postura normal, con poco 0 nulo espacio libre; Espacio libre eritre la nuca y el plano de la mesa; Posici6n de reposo en rotaci6n lateral, la cabeza por detras del cje del tronco.

0

es minima el espacio libre entre la columna vertebral y el plano de la

cama (fig. 4 A). Si en reposo hay una hipertonia permanente de los extensores del cuello, el nifio no puede permanecer acostado plano sobre su espalda y. hay un espacio libre entre el cuello y la cama (fig. 4 B). En este caso, la posicion habitual en reposo sera en .decubito lateral con la cabeza hacia atras respecto al eje del tronco (fig. 4 C).

PRIMER

14 NOTA:

A.IitO: EVOLUCION

NORMA.L

Puede ser dificil de interpretar este signo en el antiguo prematuro,

pues la cabeza se encuentra muy deformada con un occipital prominente. En

este caso, la hipertonia debera ponerse de manifiesto mediante otros signos tales como la flexion repetida deIa cabeza y su estatica (vease mas adelante). c) OpistOtonos.- La hipertonia permanente de los musculos extensores del raquis mantiene el tronco arqueado. El nino no puede permanecer plano sobre la espalda, y su posicion de reposo es el decubito lateral en hiperextension.

FiG. 5. - Movimientos espontdneos de apertura y cierre de las manos en un nino de dos meses.

d) Cierre permanente de las Manos. - Los recien nacidos tienen, generalmente, los pufios cerrados. Sin embargo, si duermen 0 estill tranquilos, sus manos se abren y cierran espontaneamente ..A partir de los dos meses, [as manos permanecen generalmente abiertas (fig.' 5). Anotar si e[ pulgar esta constantemente en aduccion, inactivo y replegado en el pufio cerrado. e) Asimetria en Ia postura de los miembros. - Manteniendo cuidadosamente la cabeza en el eje del tronco, verificar que la actitud de los miembros es simetrica. Una diferencia permanente de actitud puede indicar una asimetria del tono pasivo que Se confirmara por maniobras especlficas en el curso ulterior del examen. f) Paralisis facial. - Es mas visible cuando el nino llora: el Iado afecto permanece fijado, la boca se ve atraida hacia el lado opuesto y el ojo queda entreabierto mientras se cierra en el lado normal.

METODa

DE EXAMEN

15

g) Motilidad espontanea. - MOVIMIENTOS NORMALES: se observa la velocidad, intensidad y cantidad de movimientos con el nino echado sobre la espalda en la mesa de exploracion. Esta apreciacion es subjetiva. No puede valorarse mas que de una manera un tanto burda y en consecuencia no se anotaran mas que las desviaciones importantes de la norrnalidad. Una motilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, frecuencia e intensidad medios, La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, debil intensidad, escasos movimientos, La motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy intensos y en cantidad excesiva, La motilidad puede sec asimetrica, si los movimientos espontaneos de un miembro son escasos 0 ausentes en relaci6n al lade opuesto. Algunas estereotipias pueden resumir la motilidad espontanea: movimientos de los miembros que se repiten incansablernente de manera identica, estereotipada, como brazos de molino 0 pedaleos.

- FINALMENTE, ALGUNOSMOYIMlliNTOS ANORMALES pueden aparecer de forma transitoria 0 permanente: Temblores continuos (gran frecuencia-baja amplitud). Se observan con frecuencia ternblores en los primeros dias de vida en los nifios a termino y se ven aumentados por el hambre y el Ilanto. Se aprecian facilmente a nivel de las extremidades y del maxilar inferior. Se anotaran si son permanentes, si el nino no llora y si se producen en ausencia de toda manipulacion. Salvas de movimientos clonicos (baja frecuencia y gran amplitud). En los recien nacidos se observan frecuentemente algunos movimientos cl6nicos, al realizar el reflejo de Moro especialmente. Son tambien frecuentes durante la actividad motora espontanea de las primeras horas de vida. Se anotaran cuando se observen de manera muy repetitiva durante el examen. - OTROS MOYIMIENTOS A NORMALES : masticaci6n incesante; movimientos anorrnales de los brazos con extension de los codos y pronacion de los punos (rnovirniento dicho de «enroscar»); sobresaltos frecuentes. h) Rigideces Iabiles observadas en el curso del examen de los miembros. - La palabra Iabil, que en si puede ser criticable, de hecho describe bien 10 que se observa, tanto en reposo como en el curso de un movimiento activo como en una movilizacion pasiva. Estas rigideces son variables en su topografia, pasando de un grupo muscular. a otro; 'variables en su intensidad y duracion (algunas decenas de segundos). En los miembros inferiores, provocan generalmente una hiperextension de la pierna y del pie. En los miembros superiores, una pronacion del antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciacion del tono pasivo, en particular el angulo de dorsiflexion dcJ pie; las maniobras lentas y rapidas deben buscarse entre dos accesos de «rigideces labiles».

16

PRIMER ANO: EVOLve/ON

NORMAL

El tono pasioo La valoraci6n del tono pasivo, como se ha visto antes, se basa en la busqueda de la extensibilidad de diferentes segmentos y de forma mas accesoria con el balanceo de las extremidades.

FIG. 6. -

Vuloracion del dngulo de los aductores. Los indices del observador diafisis femorales

ayudan

a la valoraci6n

sobre las

visual del angulo formado.

EI estado de vigilia en el momento del examen es, evidentemente, muy importante; sin embargo, puesto que la valoracion propuesta aqui esta hecha para ser parte integrante de la rutina de una consulta externa, no deja de ser evidente que los estados optimos 3 0 4 no seran constantes en el curse de cada examen; estas imperfecciones pueden considerarse como aceptables dentro del conjunto. Si el nifio esta demasiado dormido 0, por el contrario, demasiado excitado a 10 largo del examen, Sus resultados deberan desecharse. La fuerza utilizada por el examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad debera ser cornedida y detenerla aillegar a un nivel de incomodidad para el nifio. Hemos conservado las descripciones clasicas, Se trata de apreciar una extensibilidad que es el reflejo de una funcion neurologica y no un anal isis de una articulacion 0 de un juego articular. Durante la exploraci6n puede aparecer una asimetria (hemisfndrorne 0 asimetria segmentaria). a) TODO pasivo de los miemhros. - 1. ANGULO DE LOS ADUcrORES (figura 6): el nifio echado sobre la espaJda; se extienden las piernas y se separan lenta y Iateralmente 10 mas Jejos posible; el angulo formado por ambas piernas es el de los aductores. Apreciar si hay una asimetria evidente. 2. TALON-ORElA (fig. 7 a y b): el nino echado sobre su espalda; se levantan

M£TODO

DE EXAMEN

17

a

b

FIG. 7. -

Valoracion del cingulo talon-oreia.

a) Angulo de 100· en un nino de dos meses; b) Angulo de 150u en un nino de nueve mescs.

PRIMER ANO: EVOLUCl6N NO.RMAL

18

-,

a

}.

'~-

b

FIG. 8. -

Valoracion del angulo popliteo.

a) Angulo de 100° en un nino de dos rneses; b) Angulo de 160· en un nino de nueve meses.

METODO

DE EXAMEN

19

los miembros inferiores, unidos sobre la linea media, tan lejos como sea posible, intentando llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa eJ angulo a valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen; volver atras si esto ocurre, Existe una asimetria si hay mayor resistencia en un lade en comparacion con el otro, si bien es dificil aplicar una misma presi6n en ambos lados. Cuando el tono es muy fuerte en flexion, el angulo popliteo no esta completamente abierto durante la maniobra; es preciso no medir el angulo formado por el rnuslo y el plano de la mesa sino el formado por la linea imaginaria que une. el talon y la cadera con el plano de la mesa de exploracion. 3. Puede verse UNA POSTlJRA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTENSI6N. La extension de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa, incluso impo sible. Este es un signo anormal pasadas las primeras semanas de vida. 4. ANGULO POPLlTEO (fig. 8 a y b): se mantiene la cadera sobre el plano de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cad era a cada lado del abdomen; manteniendo esta posicion de los muslos, se extiende al maximo la pierna sobre el muslo, siendo el angulo formado por el muslo y la pierna el angulo popliteo, Los dos angulos se valoran simultaneamente. Es mas facil aplicar una presion igual de los dos lados que en las maniobras precedentes, siendo pues mas objetivable una posible asimetria, Una diferencia de lOa 20° es significativa. . A proposito de estas cuatro ultimas maniobras, alerta con la influencia de la posicion fetal. Si los resultados son aberrantes, en particular una hiperextensibilidad muy marcada en las extremidades inferiores en los primeros meses de vida, es preciso verificar si el nino nacio de nalgas 0 si ha existido una version espontanea 0 por maniobras externas poco antes del nacimiento. 5. ANGULO DE DORSIFLEXI6N DEL PIE (fig. 9): el examinador flexiona el pie sobre la pierna por presion del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo la pierna y. el talon con los otros dedos; el angulo formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el angulo de dorsiflexion. La maniobra se hace sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extension por la presion de la otra mano sobre la rodilla. El angulo «lento» es el angulo minima obtenido por una presion suave y lenta. El angulo «rapido» es el angulo minimo obtenido por el mismo movimiento perc realizado de forma brusca. Los dos angulos son normalmente identicos; si el angulo «rapido» es por 10 menos loa superior al «lento», indica un reflejo miotatico exagerado. Coruraccion iasica y coniraccion tonica: pueden distinguirse dos tipos de respuesta a la dorsiflexion del pie desde el punto de vista clinico y corresponden a una actividad diferente sobre el trazado electromiografico : - una contracci6n breve seguida de una relajacion, da una sensacion de parada en el movimiento rapido; corresponde a una contraccion fasica; - una resistencia duradera al movimiento rapido, con relajacion muy progresiva que permite alcanzar el «angulo lento» corresponde a una contraccion tonica. NOTA: En el periodo neonatal y en el curso de los primeros meses, el angulo de dorsiflexion depende de la edad gestacional; permanece abierto en el antiguo 2.

AMIEL·TISON

20

PRIMER AfW:

EVOLUC16N NORMAL

FIG. 9. - Valoracion del angulo de dorsiflexion del pie, con la pierna mantenida en extension. Angulo de 50· en un nino de dos meses.

FIG. 10.- Valoracion de La bujanda. El nino se mantienc con una mano en posicion semisentado; cl coda alcanza la linea media en un nino de dos mescs.

prematuro y no pasan generalmente los 60° durante el primer afio. Este angu10 se mide con Ia rodilla en extension para testificar el conjunto del triceps. Si se mide con la rodilla flexionada, no se testifica mas que el musculo soleo; quedando excluidos los gemelos por la flexion de la rodilla.

METODO

DE EXAMEN

21

6. MANlOBRA DE LA BUFANDA (fig. 10): sostener con una mano al nino en posicion semisentado, tomando apoyo el coda del examinador sobre Ia mesa de exploracion. Asir una mana del nifio y. llevar su brazo hacia el hombro opuesto pasando par de1ante del pecho; llevarlo tan lejos como sea posible. Observar la posicion del codo del nino can respecto al ombligo. Son posibles tres posiciones: - el coda no alcanza la linea media; - el coda sobrepasa la linea media; - movimiento muy amplio, el brazo rodea el cuello, percibiendo muy poca resistencia en los musculos de la cintura escapular.

FIG. 11. - Busqueaa stmultanea del balanceo ell ambos pies.

NOTA: La tendencia a la obesidad 0 el mal humor del nmo durante 1a maniobra son dos factores de limitacion de la bufanda; puede corregirse este error en la formulaci6n del resultado.

7. BALANCEO DEL PIE (fig. 11): la busqueda se realiza simultaneamente en los dos lados. Se sacuden rapidamente los pies asiendolos por los tobillos. Se aprecia si la arnplitud del movimiento imprirnido al pie es identico en los dos lados 0 no. 8. FLEXION DE LA MANQ SOBRE EL ANTEBRAZO (fig. 12): se flexiona la mano sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Se mide el angulo formado PQr la palma de la mana y la parte anterior del antebrazo. S610 se anotara la asimetria y no el valor absoluto del angulo formado.

22

PRIMER ANO: EVOLUCloN

NORMAL

9. BALANCEO DE LA MANO (fig. 13): la busqueda se hace simultaneamente en ambos lados. 'Se sacuden las manos asiendolas de los pufios, Se aprecia la amplitud del movimiento impreso a la mane y si es simetrico en ambos lados o no. 10. ROTACl6N LATERAL DE LA CABEZA (fig. 14): girar la cabeza hacia cada lado. La cabeza se detiene por la resistencia de los musculos contralaterales. S610 se anotara una asimetria eventual y no el valor absoluto del recorrido realizado por el menton hacia el hornbro.

12. - Valoracion de la flexion de fa mano sobre el antebrazo. FIG.

b) Tono pasivo del eje corporal. - 1. FLEXION REPETIDA DE LA CABEZA (figura 15): cuando se flexiona varias veces la cabeza hacia delante, la resistencia de los antagonistas permanece casi identica. Si, por el contrario, la resistencia aumenta con cada repeticion del movirniento, esta maniobra revela una hipertonia de los extensores, alcanzando el maximo tras cuatro 0 cinco ensayos; puede observarse un bloqueo completo. 2. FLEXI6N VENTRAL DEL TRONCO (fig. 16): asir con las dos manos las piernas ftexionadas y la cadera para intentar acercarlas a la cabeza, obteniendo una incurvacion maxima del tronco. Normalmente, la flexion pasiva del tronco es posible pero poco amplia. Adernas, el volumen del abdomen limita a menudo el movimiento. Es exagerada

MJ!TODO

DE EXAMEN

23

FiG. 13.- Busqueda simultanea del balanceo de las dos manos.

FlO. 14. -

Valoracion de la amplitud comparada de la rotacion lateral de la cabeza.

si la amplitud del movimiento permite a' las rodillas toear el menton. Imposible si no se obtiene ninguna flexion del tronco, Ievantandose todo 61 como una plancha hasta los hombros. 3. EXTENSI6N DEL TRONCQ (fig. 17): tecnica: se acuesta al nino sobre un lado y se mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia

PR[MER Alita: EVOLUCI6N

24

NORMAL

FlO. 15.- Flexion repetida de la cabeza sobre el tronco; valoraci6n de la resistencia cuando se repite varias veces el movimiento.

FIG. 16. -

Incurvacion del/ronco en La manioora de flexion ventral, en un lac/ante de dos meses.

atras con la otra. La amplitud del movimiento es normal mente muy limitada (cerca de cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si esta es superior a la obtenida por flexion ventral. La ausencia de curvatura no es pato16gica sino normal a todas las edades. NOTA: La amplitud de la flexion anterior del tronco no se presta demasiado a una valoraci6n cifrada, aumentando sin embargo con el estadio de desa-

METODa

DE EXAMEN

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FIG. 17. - Ausencia de incurvacion del tronco en fa maniobra de extension dorsal;

una mano bloquea la region lumbar.

rrollo. El hecho de que las rodillas toquen facilmente el ment6n no es, pues, patol6gico en el 3.° 0 4.° trimestre. La mejor estimaci6n se consigue al comparar la flexion y la extension: - excesiva flexion y una extensi6n amplia en caso de hipotonia global del tronco; - sin flexion y con una extensi6n en el caso de hipertonia relativa de los musculos extenso res del raquis. 4. FLEXION DEL TRONCO (fig. 18): el nino acostado sobre su espalda, una mano mantiene el flanco derecho, se tira entonees de los miembros inferiores hacia la derecha con la otra mana y tan lejos como sea posible, intentando obtener una incurvacion del tronco. Se hace 10 mismo del lado izquierdo. Este movimiento, que depende de la tonicidad de los musculos contralaterales, se ve normalmente muy limitado. Anotar si es exagerado (incurvacion muy acentuada) 0 asimetrico. Voloracion. del tono activo Ocupa un lugar preponderante en nuestro protocolo. No es una repeticion del examen neuromotor descrito mas adelante, puesto que 10 que nos interesa en una hoja de protocolo son las respuestas simples segrnentarias que puedan cifrarse y compararse. Es el punto comun y la charnela de los dos tipos de

examen. En la busqueda de estas respuestas activas segrnentarias, los musculos del cuello por ejemplo, es la velocidad dada por el examinador a la movilizaci6n pasiva del tronco 10 que proveera el estimulo necesario para la activacion

PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

26

FlG.

18. - Incurvacion lateral del tronco; una mana bloquea el [lanco.

coordenada de los musculos de la nuca. La velocidad necesaria se adquiere con Ja experiencia; si el movimiento es excesivarnente rapido, comportara el paso pasivo de la cabeza; si el movimiento es demasiado lento, la ausencia de respuesta activa se interpretara equivocadarnente como patol6gica. Un fracaso en una edad dada, con las condiciones del examen bien definidas, tendra Ia significacion de un signo de alerta y se consignara como tal. Toda descripci6n de la maniobra en el sujeto normal sera seguida de la descripci6n de respuestas patol6gicas; el caracter subjetivo interviene indiscutiblernente. Es alli, pues, donde interviene la experiencia; y es necesario repetir incansablemente 'hasta llegar a conclusiones; pero por el examen neuromotor cornplernentario, a menudo sera posible obtener una actividad dirigida del hemicuerpo que perrnita afirrnar la integridad de la funcion motora, y el caracter transitorio probable de la anornalia segmentaria. Si, por el contrario, este examen segmentario simple es normal, es inutil proseguir el examen. a)· La maniobra Hamada «llevar a la posicion 'sentada» valor-alos flexores del cuello. -:- El nino permanece echado sobre la espalda y el observader abraza con sus manos los hombres del nino y 10 lIeva a la posicion sentado. EI movimiento dado de esta forma al tronco no debe ser ni brusco ni dernasiado lento. La posicion de la cabeza se observa en el curso de este movirniento que solicita la reaccion de los musculos flexores del cuello. La cabeza puede quedar colgando hacia atras inicialmente, a no. Luego la contraccion de

Mff.TODO

DE EXAMEN

27

los fiexores comporta el paso de la cabeza hacia delante, paso activo que sobreviene antes de que el tronco haya alcanzado la vertical (fig. 19 A). En el nino normal a termino, el tono de los extensores y de los fiexores del cuello se equilibra practicarnente y puede mantener su cabeza algunos segundos en el eje del tronco antes de caer hacia delante.

19. - Maniobra de llevar a la posicion sentado explorando los musculos tlexores de la cabeza. a) Rcspuesta norFIG.

mal

en un

recien nacido a termino; anormal por dcscquilibrio del tono en favor de los musculos extensores de la cabeza; irnposibilidad de paso activo de la cabeza bacia delante, b) rcspucsta

El paso de la cabeza es anormal en los siguientes casos: - si es dificil de poner en evidencia, no mantenido 6 no puede provocarse varias veces consecutivas, cs calificado de debit; - si.Ia cabeza pende hacia atras al inicio del movimiento y pasa pasivamente la lfnea media por la sola acci6n de su peso cayendo inmediatamente hacia delante, el paso es calificado de pasivo; - cuando existe una hipertonicidad permanente de los musculos extensores de la nuca que mantienen la cabeza hacia atras, esta inhibe el paso activo de la cabeza hacia delante e impide igualmente su caida pasiva hacia delante al final de .la maniobra. Es Ia «caida irnposible hacia delante», que constituye el fen6meno mas facil de provocar (fig. 19 B). b) La maniohra inversa valora los extenso res del cuello. - EI niiio esta sentado y dirigido hacia delante, con la cabeza colgada sobre el pecho: el. observador mantiene aI nino por los hombros y 10 lleva hacia atras. Se observa el movimiento activo de la cabeza provocado por esta maniobra, que no se hara ni demasiado brusca ni demasiado lenta. Este movimiento dado al tronco solicita a -los extensores de la nuca y provoca el enderezamiento activo de la cabeza (fig. 20 A). Cuando la reacci6n es perfecta, si se imprime al tronco movimientos de delante hacia atras y de atras hacia delante alrededor de la vertical, se observa la contracci6n alternante de los extensores y de los flexores, con freno simetrico. ,Es el aspecto observado normal mente en el recien nacido a termino desde los primeros dias de vida.

28

PRIMER ANO: EVOLUCI6N

NORMAL

El paso de la cabeza es anormal en los casos siguientes: - si es dificil de evidenciar, no mantenido, no puede ponerse en evidencia varias veces seguidas, se considera como debil 0 penoso; - si la cabeza inicialmente pendiendo hacia delante, al inicio del movimiento, pasa pasivamente la linea media y luego cae pesadamente hacia atras por la sola acci6n de la gravedad, el paso es calificado de pasivo;

A

La maniobra inversa, vuelta a echado, explorando los musculos extensores de la cabeza. a) respuesta normal, cabeza colocada hacia delante al inicio; b) respuesta anormal por desequilibrio del tono en favor de los rnusculosextcnsores de la cabeza; caida hacia delante imposiblc al inicio. FIG. 20.-

- cuando existe una hipertonicidad permanente de los musculos extensores de la nuca, la cabeza no esta pendiente hacia delante al inicio de la maniobra y pasa inmediatamente hacia atras desde el momento en que se insinua el movimiento del tronco, como si la reacci6n fuera «demasiado buena» (fig. 20 B). EI freno armonico no se obtiene cuando se oscila alrededor de la vertical. La dificultad, frecuentemente encontrada, en el analisis de estas respuestas proviene de la imposibiJidad de separar analiticamente los extensores y los fiexores. Sin embargo, la «caida hacia delante imposible» y el «paso hacia arras demasiado bueno» afirma el predominio de los extensores sobre los flexores por hipertonia de los prirneros (a menudo se asocia una postura anomala, con la cabeza dirigida hacia atras en opistotonos). Es los casos en que este predominio existe pero la caida hacia delante es posible, es mas probable que la mediocridad de los flexores sea la responsable de esta desigualdad entre los dos pIanos museulares (una bufanda amplia se asocia con frecuencia). c) Control de Ia cabeza, - Cuando se sostiene al nifio en sedestaci6n, la cabeza no puede mantenerse recta en el eje mas que por unos segundos en el curso de los dos primeros meses de vida, oscila, cae hacia delante 0 lateralmente. Entre los dos y los cuatro meses, aparece el control de la cabeza, y el nifio puede mantenerla durante quince segundos 0 mas (fig. 21). El control de la cabeza en el eje puede ser imposible debido a una hipertonia permanente de los extenso res de la nuca 0, al contrario, por una hipotonia

M'ETODO

DE EXAMEN

29

de los flexores del cuello. La cabeza puede balancearse compJetamente en el caso de una ausencia de reacci6n de los dos grupos musculares. d) Ayuda a sentarse. - EI examinador da su dedo para que quede aprisionado par la mana del nino en ambos ladas y en decubito dorsal. EJ nino intenta sentarse par traccion sabre este apoyo. El observador sigue el rnovimiento sin tirar, hast a Ia posici6n de sentado (fig. 22).

Excelente control de la cabeza en posicion sentado, en un nino de dos meses. FIG. 21. -

Un niiio de cinco meses al que se ayuda a sentarse, por eJ apoyo oirecido por el observador. FIG. 22. -

30

PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

NOTA: Este movimiento voluntario del nino deseando sentarse es completamente distinto del reflejo de prension palmar, seguido de una reacci6n tonica del conjunto de los rnusculos flexores del miembro superior.

e) Mantenerse sentado algunos segundos con apoyo de los brazos hacia delante, - EI nino se instala en posicion sentado sobre la mesa de exploracion, los muslos separados unos 900 y los miembros inferiores en extension. El vientre abocado hacia delante, las manos apoyadas sobre la mesa 0 sobre los muslos, el nino se mantiene unos segundos (fig. 23 a y b).

FIG. 23. - a) Un niiio de cin-

co meses que se mantiene sentado algunos segundos con el apoyo de los brazos par delante; b) apreciar la abduccion y extension de los miembros inf eriores que ojrecen una ampfia

a

base de apoyo

en esta

representacion esquematica de fa posicion sen/ado «como a los cinco meses».

Pueden observarse dos tipos de fracaso: - EI iracaso hacia delante: el conjunto del eje se abalanza hacia delante entre las dos piernas, con 0 sin insinuacion de enderezamiento a la posicion vertical. - El iracaso hacia atras, que es la caida hacia atras por insuficiencia del plano muscular anterior, 0 por exceso del plano muscular posterior. Sucede que el defecto de extensibilidad de los museu los de los miembros inf'eriores entrafia una posicion de salida que no favorece la posicion sentado,

MeTODO

DE EXAMEN

31

puesto que las rodillas quedan altas (popliteo demasiado cerrado) y muy cerca una de Ja otra (aductor demasiado cerrado) (fig. 24). Esto impide la posici6n en triangulo de los dos ~miembros inferiores, necesaria para asegurar una buena base de salida.

FIG. 24. - Sedestacion imposible, con caida

hacia arras; las rodillas estan altos y [untas.

f) Mantenerse sentado treinta segundos 0 mas. - EI nino se instala como se citaba anteriorrnente y se mantiene treinta segundos sin apoyo (fig. 25). g) Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tronco. - EI nifio se mantiene en posicion vertical; en el curso de los primeros

Sedestacion perf ecta en un niiio de nueve meses.

FIG. 25. -

meses de vida, el observador coloca su mano en Ja region toracica superior con el pulgar y el dedo mayor en cada axila, el Indice manteniendo el menton. Se observa Ja reaccion de enderezamiento de los miembros inferiores, luego la contracci6n de los musculos espinaJes de tal manera que el nino sostiene, durante unos segundos, gran parte de su peso (fig. 26).

32

PRIMER AfW: EVOLUCl6N

NORMAL

En los primeros meses, este enderezamiento se considera presente aunque las rodillas permanezcan en semiflexion por la hipertonia de los fiexores. Luego desaparece y, durante algunos meses, Ja posicion de piy es imposible, ni automatica ni voluntariarnente (fig. 27).

FIG. 26. - Enderezamiento global de los .miembros inj eriores y del franco en un nino

de dos meses.

Una discordancia patol6gica puede Hamar la atencion entre los cuatro y siete meses cuando ya es posible la posicion de pie mientras que no se ha adquirido la posicion sentado. El enderezamiento entonces es generalmente muy intenso, con una aducci6n marcada que comporta una actitud en tijera. Este aumento del tono de los extensores puede no aparecer en el primer intento, pero verse Iavorecido por los sucesivos movimientos de flexion-extension de los miembros inferiores con apoyo plantar: aparece una intensa contracci6n de los extenso res. A los siete-ocho meses, el nifio se mantiene firmemente con una sola mano bajo cad a brazo; la respuesta normal es una sucesion rapid a de extensi6n y luego de flexion, como si la extension no pudiera ser duradera y mantenida; cs eI estadio del saltador. Hacia los ocho 0 nueve meses, el nino soporta durante un rato el peso de su propio cuerpo (fig. 28). En caso de hipertonia muy marcada de los musculos del plano posterior, y esto alguna vez desde el periodo neonatal, cada tentativa de llevar al nifio a la posicion sentado durante el exarnen, comporta un movimiento invencible de enderezamiento global en opist6tonos; es 10 que figura en la hoja de protocolo como «enderezamiento espontaneo en opistotonos».

uerono

{)E EXAMEN

33

FrG. 27. - Ausencia completa de enderezamiento de los miembros injeriores en un niiio de cinco meses; a csta misma cdad hay que ayudarle activamente a sentarse (fig. 22) y se rnantiene

sentado durante unos segundos inclinado

hacia

delante

ra 23 a).

FlO.

28. -

en posicion de pie, manteprolongada en un niiio de nueve meses.

Apoyo

nida de manera

(figu-

34

PRIMER AlVO: EVOLVe/6N

NORMAL

Busqueda de los reflejos arcaicos, de los reflejos osteotendinosos y de las reacciones posturoles Este capitulo comprende algunos reflejos arcaicos, presentes durante los primeros meses de la vida. Su desaparicion sobreviene en una Iecha ampliamente variable. Su persistencia s610 tiene alguna significacion mas alla del quinto 0 sexto meso Algunos reflejos osteotendinosos se exploran sistematica mente. Finalmente, se estudia tambien la aparicion de reacciones posturales en unas fechas precisas. a) Reflejos arcaicos. - 1. MARCHA AUrOMATlCA: se mantiene el nino en posicion vertical como se indicaba antes, ligerarnente echado hacia delante. Se desencadena una sucesion de pasos por el contacto del pie con la mesa de exploraci6n (fig. 29).

FIG. 29. - Marcha automdtica en

un nino de dos meses.

El reflejo de marcha autornatica se considera presente si se obtienen algunos pasos. EI reflejo de marcha puede persistir aunque el enderezarniento haya desaparecido; entonces el nino marcha media agachado. 2. PRENsrON PALMAR: el examinador coloca sus indices en las palmas de Ja mano del nino. Esta estimulacion palmar provoca una fuerte reaccion de los dedos. Esta maniobra puede hacerse simultaneamente en los dos lados (figura 30 a). Es una prensi6n que se hace cada vez menos viva y desaparece entre los dos y cuatro meses.

METOO() DE EXAMEN

35

a

FlO. 30.--..a) Reaccion de prension de los dedos 0 «grasping» sobre el i~~dice del observador; b) respuesta

a la traccion. de los [lexores de los miembros superiores. Este nino de dos mcscs sostiene activarnentc todo el peso del cuerpo a partir de Ja prcnsi6n de los' dedos.

b

36

PRIMER AfW: EVOLve/6N

NORMAL

3. «RESPlJ"ESTA A LA TRACCION» DE LOS FLEXORES DEL MIEMBRO SUPERIOR: cuando se obtiene la prension de los dedos sobre los indices del examinador, si este eleva sus manos como para levantar al nifio, la respuesta se extiende a todos los flexores del miembro superior; el nino entonces se ve levantado del plano de la mesa y puede sostener todo 0 parte de su peso (fig. 30 b). Esta respuesta t6nica de los flexores depende de hi calidad del tono activo. Cuando este es globalmente excelente, la cabeza permanece en el eje, y los miembros inferiores fiexionados y levantados, por 10 que constituye una maniobra muy espectacular. Estas dos riltimas reacciones reflejas de los primeros meses son reemplazadas, en el curso del segundo trimestre, por una prension activa. El nifio tendra una prension voluntaria sobre el indice del observador e intentara sentarse a partir de este punto de apoyo. La valoracion simultanea de los dos lados puede revelar asimetrias incluso moderadas. 4. REFLEJO DE MORO: con el nifio en decubito dorsal se levanta algunos centimetros por una Jigera tracci6n cogiendole las dos manos, con los miembros superiores en extension (fig. 31 a). Cuando se sueltan bruscamente sus manos, cae sobre la mesa de examen y aparece el reflejo (fig. 31 b). Se obtiene primero una abducci6n de los brazos con extension de los antebrazos (primer tiempo). Luego aduccion de los brazos y flexion de los antebrazos (abrazo del segundo tiempo). La abertura completa de las manos se produce durante Ia primera parte del refiejo. El tercer elemento es elllanto. - Durante el primer trimestre de la vida, el reflejo, para ser completo y normal, debe comportar la abducci6n y Ia extension (el abrazo no es siempre constante) con abertura de las manos y llanto. - Durante el segundo trimestre suele obtenerse una respuesta incompleta limitada a la abertura de las manos y llanto. - Mas tarde, esta respuesta incompleta desaparece; su presencia, incluso provocada, debe considerarse patologica. Anotar si es ausente, asirnetrico u obtenido por una excitacion muy debil (umbral bajo). En este ultimo caso, se observa a menudo una descarga de clonias en el curso de la respuesta. 5. REFLEJOPROVOCADO T6NICO ASIMETRICO DEL CUELLO: el nino en decubito: dorsal. La rotacion pasiva de la cabeza comporta una modificacion del tono de los miembros. Se obtiene esencialrnente una extension del miembro superior del lado hacia el cual se gira la cara del nino y una flexion mas pronunciada dellado opuesto. La respuesta puede desencadenarse solamente a nivel de los miembros inferiores, que se colocan en situaci6n cruzada como se ha descrito antes (pag. 12). La respuesta patologica se define por su rapidez, su estereotipacion, su caracter inagotabJe, la ausencia de interferencia con la motilidad espontanea. Bajo esta forma, nunca se encontrara en un nino normal por demas. b) Reflejos osteotendinosos.- 1. REFLEJO OSTEOTENDINQSO BICIPITAL: con el nino echado sobre Ia espalda, se mantiene el codo en posici6n semiflexio-

METODO

DE EXAMEN

37

a

b

Fro. 31.- a) Desencadenamiento del reileio de Moro por traccion. sobre las dos manos creando un espacio vacio entre la nuca y el plano de ia mesa de examen; b) primer tiempo del reileio de Moro, con abduccion y extension de los brazos. Observar igualmcnte la flexion de los miembros inferiorcs y las plantas de los pies que se encaran,

38

PRiMER

A.NO: EVOLue/ON

NORMAL

nada. El examinador coloca su dedo indice sobre el tendon del biceps mantenicndo el antebrazo con los otros dedos, y percute sobre su indice. La rcspuesta es una c.ontracci6n del biceps con flexi6n del antcbrazo sobrc el brazo. Puede estar ausente, 0 ser exagerado (policinetico, difuso). 2. REFLEJO OSTEOTENDINOSO ROTULIANO: Con el nino sobre la espalda, sc mantiene la rodilla en posicion serniflexionada, buscandosc cl rcflejo con el Indice por percusi6n sobre el tendon rotuliano. Un golpe seco comporta una contraccion del musculo. EI reflejo puede estar ausente 0 ser cxagcrado (policinetico, difuso). 3. CLONUSDEL PIE: la cadera y la rodilla en flexion; se imprime un movimiento rapido pero suave de dorsiflexion del pie (con el nino en reposo y relajado). El clonus del pie consistc en una sucesion ritrnica de flexioncs-cxtensiones del pic sobre la pierna. Un clonus persistente mas alia de 10 movirnientos es anorrnal y calificado de inagotable, Algunas sacudidas rapidas y facilrnente agotables, se consideran como banales en el recien nacido. c) Respuestas posturales (vestihulares y visuales}. - Sin entrar en la discusi6n sobre los estimulos dominantes, sean vestibularcs 0 visuales, las reacciones posturales a las propulsiones laterales bruscas 0 a la proyeccion hacia delante, son de un gran interes clinico. 1. REACCION A LA PROPULSION LATERAL DELTRONC():con el nino en posicion sentado independiente, el observador imprirne un brusco empuj6n lateral a la altura del hombro; el nino extiende el brazo del lado opuesto para parar la calda. Este reflejo se busca cuando la posicion sentado se ha adquirido solidamente; esta prcsente, generalrncnte entre los seis y ocho meses (fig. 32). Anotar si esta ausente 0 es asirnetrica.

2. EL PARACAioA!): el observador toma al nifio y 10 ase contra SI mismo en' suspension ventral; luego 10 proyecta bruscarnente, con la cabeza hacia delante, sobre la mesa de exploracion, Se observa entonces un movimiento brusco de extension de los rniernbros superiores con abertura de las manos como si el nino quisiera protegerse de una caida. Este refiejo aparece entre los siete Y los nueve meses (fig. 33). Anotar si esta presente 0 es asirnetrico. La aparicion de esta reaccion esta retardada en los nifios con dificultad motora de origen cerebral. La asimetrfa en estas dos ultirnas maniobras puede ser un punto de apoyo muy apreciable 0 diagn6stico de una hemiplejia solapada.

ESTUDIO CRtTICO Y MODO DE EMPLEO DE LA HOJA . DE PROTOCOLO Cada elemento del examen propuesto puede criticarse en su tecnica 0 en su significacion. Ciertos elementos deben situarse en su fragilidad antes de que su utilidad quede justificada.

ESTUDIO

CRIT/CO

39

,

FlO. 32. - Un nino de nueve meses, ell POSICIOII de sedestacion independiente. extiende el brazo para parar la calda si el observador Ie «empuja» lateralmente.

FIG. 33. - EI paracaldas: un niiio de nuevo meses, proyectado bruscarncnte hacia delante hacia la mesa de exploracion, responde con un movimiento de defensa, extension de los miernbros superiorcs y apcrtura de las manos.

40

PRIMER AlVO: EVOLve/ON

NORMAL

J.O Cruica de La extensibilidad Durante el primer afio de vida se ha dernostrado claramente una gran variahilidad individual en la evolucion deJ tono pasivo [28, 29]; es, pues, preciso adrnitir amplios llmites de normalidad. Es bien conocida fa [recuencia de hipotonias benignas [amiliares. La interpretacion de los resultados obtenidos por la evoluci6n del tono pasivo, en estos casos 5610 podra hacerse secundariamente, agrupando todos los elementos de la evolucion y al final del primer ana; una extensibilidad dada a una.edad dada no adquirira su valor de normalidad 0 de patologia mas que con esta aclaracion. Dos observaciones, entre muchas otras, son dernostrativas de las dificultades de interpretacion encontradas. Obeervscton n.? 1. - Elsa B... nacio al terrnino de un embarazo normal, eon un peso dc 4050 g, dcspues de una cxtraccion dificil COil forceps en cstrccho medio. Durante Ia primera semana de vida presentaba un conjunto de anomallas neurologicas, en particular un llanto anormal y crisis de cianosis, una hipertonia de los cxtcnsorcs de la nuca y una hipotonla global. Al final de la primcra semana todas esias anomalias habian dcsaparccido, excepto la hipotonia global que persistia. Despues, su evolucion ha sido normal. pcrsistiendo inalterable la bipctonia global. EI control de la cabeza se rerraso hasta los cuatro rnescs. A los seis meses, el tono pasivo era todavia anorrnal, con un angulo de los aductores de 160", talon-oreja de 140°, popliteo de 180·, flexion ventral y extension dorsal del tronco exageradas y una bufanda ilirnitada. EI interrogatorio de la madre revelo entonccs que un tio materno de esta nina, de 60 afios en aquel memento, era capaz de colocar los pies detras de su cabeza, 10 que le ccnvcrtia en «modesto ialcmo de la familia».

Es cierto que las valoraciones mensuales de la extensibilidad han estado constantemente en Ja zona de anormalidad, pero con una evoluci6n muy regular en el interior de una hipotonia global benigna. Esta perrnitido eliminar totalmente una causa organica de origen perinatal en esta observacion y el pronostico es, evidentemente, excelente; los trastornos rnenores ligados al nacimiento no tiencn ningunlazo de union con los signos observados. Ohscrvacion n," 2. - David P... cs un segundo gernelo, nacido a las 38 sernanas. Prescntacion de nalgas, sin ninguna dificultad; peso 2470 g, 44 em de talla y 35,5 em de perirnctro craneal; el test de Apgar fue de 8 al minuto y 10 a los 10 minutos de vida; pero, desdc el nacimiento, el nino tiene todos los signos de un hematoma subdural dcrccho, eon Una fontanela abornbada asimetrica, suturas muy diastasadas, hemorragias retinianas dcrcchas de aspecto antiguo y un opistotonos permancntc. Sin embargo, su estado de consciencia es normal, bebc y los reflejos son normales. Una puncion del espaeio subdural derecho obtiene 35 ml de liquido serosanguinolento, negruzco, a presion. El interrogatorio de la madre sefiala que, dos semanas antes del expulsive. cayo sobre cl abdomen por una escalera. Se concluyo que era un hematoma subdural traurnatico. En los dias siguientes al nacimiento no hubo signos de reacumulacion de liquido en cl espacio subdural derecho y la evolucion general ha sido pcrfectamente simple. Sin embargo, persisiieron algunas anomalias neurologicas. A los siete mescs, si bien cl tono pasivo estaba dcntro de los limites normales, pcrsistian rigideces labiles de los miernbros inferiores, una motilidad espontanea exagerada, un tono activo mediocre a nivel del tronco y una tcndencia al opist6tonos at exarninar el tono pasivo del tronco. A los ocho meses las adquisicioncs posturalcs cran todavia rnuy mcdiocrcs puesto que la sedestacion era «como la de los cinco mcses». Por el contrario, a los 10 meses las adqui-

ESTU DLO CRiTlCO

41

srciones posturales estaban dentro de lirnites norrnales para la edad, con buena sedestaci6n y posici6n dc pic, y se habian adquirido las rcaccioncs posturales. Las anomalias neurol6gicas motoras habian sido, pues, transitorias, y la normalizacion se produjo bruscamente entre los ocho y los dicz mCSe5.

Si se consideran los elementos del tono pasivo en la evolucion de este nifio hasta la edad de 10 meses, dos hechos Haman poderosamente la atencion: - la evolucion hacia la relajacion de los rniernbros inferiores no ba sido regular; una relajacion bastante brusca se ha producido entre los 8 y. 10 meses {tabla D; - el otro gemelo ha sido examinado como testigo, puesto que era totalmente normal al nacer. T A.BLA

I. - EVOLUCION DEL TONO PASIVO DE LOS MlEMBROS INfER10RES ENTRE CUATRO Y OCHO MESES, EN EL NINO DAVID P..., RELAJACJON BRUSCA ENTRE OCHO Y DIU MESES 1)E EDAD CORREGJDA ..

...

100 100

110

130

150

Talon-oreja

..

100

100

110

110

140

100

100

110

120

170

4

5

7

8

Aductor

Popliteo

....

I

2

3

6

9

10

11

12

Hasta los 8 meses, la extensibilidad en el gemelo testigo era francamente mayor, cerca del limite superior aceptado para la edad. Pero a los 10 meses, la extensibilidad de ambos nifios tenia valores identicos: el gemelo «patologico» habia alcanzado bruscamente al gemelo normal. En el caso de este nino se puede, pues, concluir que los angulos, hasta los 8 meses, si bien estaban cornprendidos en la zona considerada como normal, no podian interpretarse como normales, como atestigua la relajaci6n tardia y brusca a los 10 rneses. Se puede considerar que una hipertonia relativa habia cedido en el momento habitual en que desaparecen los trastornos transitorios. Si bien a los 10 meses no existia ninguna anornalfa que diferenciara a ambos gemelos, seria necesario seguir hasta la edad escolar al que presento anomalias transitorias hasta los 8 meses; la constatacion de estas anomalias motoras transitorias en el curso del primer afio ham posible enlazar eventuales handicaps tardios a este hematoma subdural traumatico sobrevenido in utero. Estas dos observaciones muestran la necesidad de una interpretacion correcta y los peligros de los resultados no contrastados. Si se sacan conclusiones sobre los angulos considerados aisladamente, Ja observacion n.? 1 es la de un nino pato16gico y la observacion n.? 2 la de un nino normal, mientras que todo hace pensar en 10 contrario y clasificar la observaci6n 1 entre las hipotonias bcnignas familiares y la observaci6n 2 en los cuadros de lesiones de origen perinatal con una sintomatologia tonica transitoria. - Estudio sobre Ia reproductihilidad entre dos ohservadores: se hizo un ensayo de control de los resultados entre diferentes observadores para evaluar los margenes de error segun los individuos y la experiencia adquirida [2].

PRIMER

42

ANO.· EVOLUCION

NORMAL

En primer lugar, dos observadores diferentes examinaron 'sucesivamente el mismo nino, cada uno en ausencia del otro. Los resultados fueron excelentes con mas/rnenos 10° de desviacion en la maniobra de la bufanda y el angulo de dorsiflexion, aceptables para el angulo popliteo, mediocres para la maniobra talon-oreja y el angulo de aductores (figs. 34 y 35). En segundo lugar, la maniobra de los aductores fue realizada por una persona y el angulo obtenido valorado BUFANDA

1

DORSIFLEXI6N

DEL PIE

FIG. 34. -

Re productibilldad

ell

fa

valoracion del tono pasivo, Resulta90%

80%

ANGULO POPLlTEQ TALON - OREJA

dos obtenidos par varies examinadores en treinta nifios, para la maniobra de la bufanda, angulo de dorsiflexion del pie, angulo poplitco Y rnaniobra talon-orcja.

por cinco personas presentes. Los resultados de esta evaluacion fueron muy satisfactorios, con unas diferencias de mas/rnenos 10° (fig. 35 b). Esto demuestra clararnente que la dificultad no esta en la valoracion visual del angulo sino en la paciencia y experiencia disponibles para la rnisma maniobra; que no tiene interes ningun instrumento de medida, medidor de angulos u otro, sino que cada uno debe adquirir su propia experiencia; y, finalrnente, en. el aspccto longitudinal, que es deseable que un nino, siempre que sea posible, se yea seguido por el mismo examinador durante el primer afio de vida .. 2.° Algunos aspectos particulares del tono del eje a) La hipotonia de los flexores de Ia nuca y del tronco. - El plano de los musculos anteriores 0 flexores es el mas afectado 0 el primero afectado en comparaci6n con los rnusculos posteriores 0 extensores; entonces se establece un desequilibrio en provecho de los musculos extenso res. Si esta anomalia es

ESTU OW CRtTICO

43

considerable, el opist6tonos es importante y permanente; cuando se intenta sentar al lactante, este se arquea y se levanta sobre los talones; esto se observa en las necrosis cerebrales extensas postanoxicas, por ejemplo. EI control de la cabeza y la sedestacion son, entonces, imposibles .. Si esta anomalia es moderada, e) control de la cabeza se adquiere con retraso, Si esta anomalia es menor se pone en evidencia unicamente por la busqueda de la extensibilidad del tronco, con una extensi6n dorsal anomala comparada con una flexion ventral limitada por los antagonistas. Esta sintomatologia menor se esfuma lentamente en el curso del desarrollo.

6

a

6

b

FIG. 35. - Reproductibilidad en la valoracion del tono pasivo. a) Angulo de aductores; la rnaniobra ha sido realizada por varios exarninadores sucesivos; b) Angulo de aductores; la rnaniobra la ha realizado un solo exarninador, pero la valoracion varies observadores.

b) La hipertonia de los rmisculos extensores de la nuca y del tronco tiene una significacion diferente. Es el mejor signo de hipertension endocraneal en el recien nacido y en el lactante pequefio, equivalente a la rigidez de nuca del nino mayor 0 del adulto. Se pone en evidencia por la postura an6mala y las respuestas anormales de los dos grupos rnusculares del cuello en la maniobra de Ilevar a la posicion sentado y luego en el retorno hacia atras; la cabeza no puede pasar adelante al llevarlo a la posicion sentado y no puede caer sobre el torax si el nino se mantiene echado hacia delante, retenida por la hipertonia de los extensores. Finalmente, este es un signo labil que puede desaparecer con su causa en pocas horas, despues de la administracion de un diuretico 0 de una punci6n lumbar [3]. La dificultad esta en la diferencia clinica entre las dos causas de desequilibrio axial, ya que el examen clinico no puede juzgar mas que un grupo muscular en comparacion con sus antagonistas.

44

PRIMER ANa: EVOLUCloN NORMAL

Por 10 demas, estas dos situaciones se encadenan a menudo entre si, como por cjemplo en el sufrimiento fetal agudo del recien nacido a terrnino : en los primeros dias el edema cerebral comporta una hipertension endocraneal y, por tanto, un rechazo permanente de la cabeza hacia atras por hipertonia de los extensores; pasados los primeros dias, si hay lesion celular, el faIlo de los flexores sera perceptible y mantendra el desequilibrio de los dos grupos musculares. La maniobra de llevar a la posicion sentado perrnanecera mediocre y el retorno hacia atras sera mejor en comparacion; sin embargo, la caida de la cabeza hacia delante se hace posib1c y ya no se observa el bloqueo progresivo por flexion repetida de la cabeza. Estas rnatizaciones clinicas pueden parecer discutibles; la electromiografia permitira quiza distinguir mas claramente estas dos situaciones: hipotonia prolongada del plano de los flexores de origen lesional, e hipertonia del plano de los extensores mientras dura la hipertension endocraneal. que acompaiia.

CLASIFICACf6N AL ANO DE VIDA A PARTIR DE LOS DATOS DE LA HOJA DE PROTOCOLO Analisis

y siruesis

Este metodo de valoraci6n neurologica no ha sido contrastado; esta basado en los datos de la literatura en cuanto a los limites aceptables de un desarrollo normal. Como se ha indicado mas arriba, la dificultad real en la interpretacion de los resultados esta en las grandes variaciones individuales del tono. Por tal razon seria poco realista codificar el conjunto de la hoja de protocolo. Este agrupamiento perrnite identificar algunos perfiles tipicos del examen analitico, La agrupacion de sintomas es un estadio necesario de la sintesis; al final se proporciona una propuesta de sintesis trimestral segun la edad en la que aquellos se han observado, En el curso del primer trimestre, las anomalias moderadas mas frecuentemente observadas pueden agruparse en dos capitulos, el de la hiperexcitabilidad y el de la hipotonia de la mit ad superior del cucrpo con flexores de Ja cabeza mediocres y relajacion excesiva de los miembros superiorcs. En la gran mayoria de los casos, estos signos desaparecen, de forma bastante brusca, a 10 largo del tercer meso Cuando se ve al nifio a los tres meses, el control de la cabeza se ha adquirido dentro de una edad normal y la hiperexcitabilidad ha desaparecido, La madre, para la eual estos dos sintornas, agitaci6n e inestabilidad de la cabeza, son lllUY visibles, puede precisar a menudo la sernana en cuyo curso desaparecieron. No es posible preyer en este estadio la no relajacion de los rniembros inferiores puesto que en esta edad la extensibilidad Iimitada es normal. S610 las pruebas dinamicas complementarias permit iran descubrir antes de los tres meses una asirnetria que preludiara una hemiplejia espastica.

CLASIFICACloN

45

En caso de lesiones cerebrales extensas, los signos clinicos son mas inquietantes de entrada; poco contacto, trastornos de la degluci6n, movilidad escasa, hipotonia global, 0 ya opistotonos permanente. En estos casos raros, ya resulta previsible que ninguna de las anomalfas desaparecera a 10 largo del primer afio de vida. En el curso del segundo y tercer trimestre, el conjunto mas caracteristico es la persistencia de la hiperexcitabilidad, con reflejos primarios todavia vivos, la ausencia de relajacion de los miembros inferiores en su tono pasivo, el desequilibrio del tono axial con hipotonia de los musculos flexores del tronco y relativa hipertonia de los musculos extensores del tronco. El conjunto de estas anomaltas puede semejar una diplejia espastica. Sin embargo, algunas diferencias pueden orientar. EI angulo de los aductores muy cerrado con actitud en tijera y el reflejo miotatico muy exagerado sobre el triceps sural con contracci6n t6nica hacen terner la evohici6n hacia una diplejia espastica verdadera. A la inversa, un angulo de aductores bastante abierto y el caracter fasico del reflejo miotatico permiten prever que el conjunto de estas anomalias rnotoras sera transitorio. Estos signos desaparecen entonces de forma espectacular hacia el octavo 0 noveno mes; la norrnalizacion motora sera completa al afio. De la misma manera, una hemiplejia espastica frustre de origen perinataf no se diagnostica mas que hacia el quinto mes de vida, es muy clara a los seissiete meses y puede desaparecer totalmente antes de finalizar el primer afio. Las agrupaciones sintomaticas mas caracteristicas y la posible normalizacion se representan esquematicamente (tabla II). Es facil de deducir que las edades mas interesantes para observar, si no es posible un examen mensual, son los dos meses, los siete meses y el afio de edad corregidos. Estos tres examenes daran el maximo de probabilidades de descubrir las anornalias transitorias. Por el contrario, un solo examen entre los diez meses y el afio sera demasiado tardio y no perrnitira distinguir si e1 nino ha sido normal durante todo el afio 0 bien si se ha normalizado hacia los diez meses. Los tests psicomotores realizados paralelamente podran ser normales, mediocres 0 variables. La coherencia entre el aspecto neuro16gico y el psicometrico es casi siempre satisfactorio en caso de anomalias transitorias. El examen neurologico peca por defecto en los casos que evolucionaran hacia un retraso mental aislado, poco frecuente cuando el origen de los trastornos es perinatal. Una sintesis al afio de vida nos permite c1asificar a los nifios en tres grupos: -

normal a 10 largo de todo el afio; anomalias transitorias; anomalias persistentes. Significaciorc de las anomalies motoras transitorias. Su nexo con 10$ problemas en la edad escolar

Para establecer un pronostico individual, no es aceptable, evidentemente, una evaluacion Iimitada al primer afio de vida. Pero a la inversa, para la estimaci6n de los resultados obtenidos en un centro de cuidados intensives, la

46

PRIMER

TABLA

11. -

ANOMALIAS

ANO:

EVOLUCION

NEUROMOTORAS TRANSlTORIAS

NORMAL M.~S FRECUENTEMENTE ODSERVADAS

DURANTE EL PRIMER ANO DE VIDA

Anomalias

N ormalizacion

Primer

trirnestre

Hipercxcitabilidad Anomalias del tono axial (descquilibrio entre extensores y fiexores del cuello) Control

de la cabcza normal a los 3 meses

Segundo y tercer trimestre Mas rararnenre cuarto trirnestre Hiperexcitabilidad Persistcncia 'de los reflejos prirnarios Sin relajacion del tono pasivo

de los miembros inferiores Anornalias del tono axial Sin sedestacion (cae hacia atras) Persiste enderezamiento global

Relajacion M.I, Sedestacion normal Aparicion de reacciones posturales en una fecha normal 0 un poco retrasada

Anornalias fijas al final del primer afio

Enfermedad motora cerebral Diplejia espastica Hemiplejia espastica Tetraplejia Coreoatetosis

evaluaci6n de los programas realizados de afio en afio y la comparacion de los resultados de un Centro a otro, tampoco es aceptable esperar a la edad escolar. Cerea de la mitad de los nifios habran escapado al seguimiento organizado; los factores culturales habran intervenido de tal manera que 'Sera preciso fraccionar el pequefio numero de nifios seguidos segun varios grupos socioeconomicos. Cuando finalmente aparezcan los resultados, no interesaran ya a nadie puesto que, en siete aDOS,los metodos de cuidados neonatales han cambiado ampliamente. Para escapar a este problema insoluble, parecla tentador interesarse mas

CLAS/FICA

CION

47

por el primer afio de vida y por tanto en los limites muy precisos del desarrollo neurologico del primer afio. La experiencia muestra entonees que puede reconocerse un eierto numero de anomalias neurologicas, que tienen una fisonomia diferente en las distintas etapas del desarrollo y, sobre todo, parece que en ciertos nifios las anornalias son transitorias, indistinguibles al afio de vida de aquellos nifios que han sido normales durante el curso de todo el ano. Sin embargo, la experieneia muestra que esta normalizaei6n no es mas que aparente, esta ligada a un estadio del desarrollo; Jas lesiones asociadas, mudas hasta el memento, se expresaran de otra manera en los afios siguientes, particularmente con trastornos del comportarniento, anomalias de la rnotricidad fina y coeficiente intelectual por debajo del normal. Ante tales trastornos en la edad escolar, el nexo entre ambos 6rdenes de sintornas no puede hacer dudar mucho, 10 que permite afirmar por una parte la organicidad y por otra el nexo causa-efecto con una patologla perinatal. Por el contrario, cuando estas anomalias transitorias del primer afio han side desconocidas, no hay hilo conductor hacia los trastornos de Ja edad escolar, los cuales presentan etiologias muy diversas y organicidad dudosa, Drillien describio en 1972 un conjunto de anomalias del tone cncontradas en un grupo de nifios de 'baio peso al nacer, anomalias transitorias seguidas de una norrnalizacion rnotora at afio [10]. Los prematuros de 1 000 a I 500 g han sido seguidos hasta la edad escolar y comparados, por una parte, con los del mismo peso pero que no habian presentado anomalias motoras en el curso del primer afio, y por otra parte con un grupo testigo de recien nacidos a terrnino [11]. Estos nifios (se excluyeron seis enfermos motores cerebrales) fucron examinados entre los seis y los ocho afios, con una bateria de tests, coeficiente intelectual, resultados cscolares y dificultades motoras 0 de percepcion; se calculo una puntuacion final de afectacion global de 0 a 3; hablando a grosso modo, los nifios que tienen una puntuaci6n de 0 a I presentan una buena adaptaci6n escolar, los que tienen una puntuaci6n de 2 presentan problemas menores, los que tienen una puntuacion de 3 0 mas presentan dificultades importantes; los testigos son aparejados segun la clase socioecon6mica. Los resultados son los siguientes: no hay diferencia significativa entre los nifios de bajo peso que no hayan tenido trastornos motores y los testigos; por el contrario, entre los nifios que habian presentado anomalias motoras transitorias, el 23 % tenian dificultades considerables entre los siete y ocho afios (puntuaci6n 3 0 mas), contra el 9;., en el grupo de bajo peso sin anomalias y el 4~) en el grupo testigo (tabla III). Estas cifras, obtenidas sobre un nurnero elevado de nifios, son las primeras en demostrar eJ valor en la edad escolar de los signos motores transitorios del primer afio. La experiencia reciente en Port Royal se ha dirigido especialmente a los recien nacidos a termino con dificultades obstetricas. Ninguno de estos nifios ha alcanzado todavia Ja edad escolar, pero ya es evidente que las anornalias transitorias observadas en el curso del primer .afio son de la misma naturaleza que las observadas por DrilIien en el prematuro. ASI, puesto que las deficiencias cerebrales severas, de diagnostico facil desde Jos primeros rneses, son actualmente raras incluso en los prematuros de menos de I 000 g, parece de primera importancia valorar los trastornos rnoto-

PRIMER ANO: EVOLUC16N NORMAL

48 TABLA Ill. -

HAI\'t)ICAP EXPRE$ADO POR UNA PUNTUACi6N GLOIML, DETERMINAOA POR UNA DATERiA DE TESTS, ENTRE SIETI'> Y OCHO AFlos, EN NiNOS DE DAJO PESO A1. NACIMIENTO l( QUE PRESENTARON, 0 NO, ANOMALfAS MOTORAS EN EL PRIMER ANO. Y UN QRUPO TEsrroo (CON AUTORfZAcr6N)(segun DRILLIEN, Ciba Symposium «Major Mental Handicap»)

PU/lIua'Cioll filial de handicap global

0

.......... ...

1 2

..

.

.. . .

3 Numero de cases.

A nomallas

neurologicas

Sin anomalies neurologicas

Testigos

%

%

%

31

55

68

33

28

16

13

8

12

23

9

4

103

131

111

res transitorios para medir la eficacia de los cuidados intensivos en cuanto a Ia supervivencia con un cerebro intacto. Otros grupos tienen Ja misma experiencia accrca del nexo entre las constataciones rnotoras del primer afio y la evidencia mas tardia de una disiuncion cerebral minima [9, 23]. Las lesiones menores que conducen a signos motores transitorios en el grupo de riesgo de nifios de bajo peso son, actualmente, mucho mas frecuentes que las enfermedades motoras cerebrales fijas; para Drillien, 103 anornalias transitorias por seis enfermedades motoras cerebrales, lPor que son transitorias las anomalias motor-astransitorias del primer afio ? - Varios equipos constatan un aparente periodo silente entre uno y cinco afios. De hecho, la normalizacion hacia la edad de diez meses no afecta mas que al desarrollo motor elemental, la motricidad tina permanece mediocre; luego el lenguaje y el comportamiento son anormales, pero de una manera dificil de evidenciar, de medir, de esquematizar. Una semiologia mas precisa permitiria ciertamente poner en evidencia todos los encadenamientos patologicos segun el estadio de desarrollo entre uno y cinco afios. Para la comprensi6n de los hechos, Ia elevada frecuencia de signos de dis[uncion cerebral minima en los nifios que han presentado anomalias motoras transitorias, permite establecer el nexo de union entre causa y efecto y afirmar 1a organicidad de los signos en la edad escolar en los nifios que hayan sufrido anomalias durante el primer afio. Los signos rnotores transitorios no son mas que una forma degradada de la enfermedad motora cerebral, es decir una forma menor de leucomalacia. Las leucomalacias pueden ser lesiones aisladas; sin embargo, se asocian frecuentemente, en 1a serie de Banker y. Larroche, con lesiones corticales concomitantes [5]. Es pues verosirnil que las lesiones moderadas de la sustancia blanca s610 se expresen de manera transitoria en un estadio inicial del desarrollo, mientras que las lesiones corticales se expresaran mas tardiamente y deterrninaran el pronostico a largo plazo.

CLASIFICACION

49

Las hip6tesis anatomocllnicas vienen adernas a confirmarse por la tomodensitometria en 46 nifios de cuatro a quince afios de edad en los que se habia hecho el diagn6stico de disjuncion cerebral minima [7). En quince cases. el 32 % de estos nifios.. estaban presentes Jesiones de atrofia cortical 0 de otras regiones.

4 EXAMEN NEUROMOTOR Co.MPLEMENTARIo. REA:CCION LATERAL DE ABDUCCION DEL MIEMBRo. INFERIOR COMO. CULMINACION DE UN ENCADENAMIENTO Mo.To.R DEL HEMICUERPo. (MOTRICIDAD DIRIGIDA)

EI examen neuromotor complementario del recien nacido y del lactante se propone enriquecer los metodos de valoraci6n neuromotora del examen neurologico clasico. Intenta responder a la necesidad de un pronosrico motor extremadamento precoz en los tres primeros mcses de Ia vida, Asocia una serie de pruebas dinamicas que ponen en juego el tone activo en su conjunto, Son ejercicios de giro, enderezamiento y desplazamiento en todos los pIanos del espacio que tienen como misi6n provocar una muititud de gestos y de cambios de postura, Todas estas maniobras las desencadena y guia el examinador que precia, segun su criterio, la organizacion, armonia y el control de los movirnientos. Numerosos autores utilizan ampliamente esta motricidad dirigida; algunos de enos son promotores de verdaderos protocolos de examen como Le Metayer [21, 22, 40], Tardieu ,[32, 33] y Vojta [37J. Aqui no describiremos mas que la prueba dinamica motora que hemos estudiado personal mente y puesto al dia, La llamamos reaccion lateral de abduccion del miembro inferior. Se trata de una reacci6n postural que provoca un encadenamiento de contracciones musculares en un hemicuerpo desde la cabeza hasta el pie y al fin~de la cual se observa una abducci6n franca de la cadera. Esta ausente siempre en los lactantes afectos de enfermedad motora cerebral. Su plasmacion nos permite afirmar la normalidad neuromotora y hacer un pron6stico de deambulaci6n. Esta dernostracion anticipada de .la conservacion del potencial neuromotor es particularmente uti) cuando el examen neurologico revela anomalias motoras a las que atribuir facil y 10 mas precozmente posible, un caracter transitorio. 3.

AMIEL-Tl$ON

52

MOTRIClDAD DIRIGIDA

METODO DE ESTUDIO DE LA REAC06N LATERAL DE ABDUCCI6N La reacci6n lateral de abducci6n puede estar presente desde los primeros dias de vida. Cuando no se ha obtenido, puede facilitarse su manifestaci6n mediante una serie de ejercicios, Estos pueden representar el papel de un simple entrenamiento que precede a cad a estudio de Ia reacci6n lateral de abducci6n, o bien aplicarse como un autentico aprendizaje. En efecto, nos parece que cuando las reacciones Iaterales de abducci6n estan presentes, en numerosos casos pueden inducirse .. Describiremos sucesivamente la tecnica de busqueda de la reaccion lateral de abduccion y la de su inducci6n. La tecnica de busqueda puede descomponerse de la siguiente manera. - Su desencadenamiento se obtiene por un enderezamiento activo de la cabeza sobre un lado del cuerpo. Este enderezamiento 10 provoca el examinador con el fin de poner en marcha una reaccion postural de todo el cuerpo. Esto se manifestara por una serie de contracciones activas que recorreran la totalidad del hemicuerpo basta el extreme de los miembros inferiores (fig. 36).

FIG. 36.'- Representacion.

esquemarica de La reaccion lareral de abduccion de eadera (R.L.A.) (Maniobra de A. Grenier) (veanse pags. 54 y 55).

- EI papel del examinador es fundamental: es 61 quien debe guiar las contracciones activas desencadenadas hacia un solo hemicuerpo y, sobre todo, hacia un solo miembro inferior mantenido en extension completa contra su propio peso. Este autentico moldeamiento del cuerpo impone una descripci6n detallada de la tecnica de examen. Describiremos sucesivamente: el desarrollo de la reacci6n lateral de abducci6n; las precauciones fundamentales a tener en cuenta; la ejecuci6n practica; los errores a evitar.

METODO

DE ESTUDIO

53

Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion E1 desarrollo de la reaccion lateral de abduccion puede describirse de Ja siguiente forma: - Posicion de partida: el nino de cara al examinador: se Ie gira y mantiene en decubito lateral estricto sabre una mesa de exploracion (fig. 37); la cabeza debe permanecer sin apoyo; el miembro inferior de abajo se mantienc obligadamente en flexion para que no participe en la reaccion motora esperada; el miembro inferior de arriba, a1 contra rio, y segun la necesidad se mantiene en extension (0 sea mas 1ejos). Esta posici6n es fundamental para que 1a respuesta motora obtenida pueda identificarse como una reaccion lateral de abduccion y ha de conservarse durante todo el desarrollo de 1a prueba.

FIG. 37.- Reaccion lateral de abduccion, Posicion de inicio, La abduccion no ha tenido lugar todavia; el nino s6lo esta bascuJado; su cabeza sin apoyo; el miembro inferior «de . dcbajo» en extension.

- Inicio de la reaccion. lateral de abduccion: la cabeza debe desempefiar el papel de desencadenante. Para que la reaccion aparezca es preciso provocar, de una manera u otra (variable can la edad del nifio como veremos mas adelante), una serie de enderezamientos laterales de 1a cabeza (fig. 38). Efectivamente, la reacci6n se desencadena can ocasion de uno de estos esfuerzos. - Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion: se deben observar con gran precision el enderezamiento de la cabeza y las contracciones en cadena que recorren el cuerpo (figs. 38 y 39). Estas parten del cuello, atraviesan el tronco que se incurva lateral mente, aJcanzan la cintura pelviana, descienden a 10 largo del muslo y de la pierna en extension, y finalizan en el pie que se coloca en flexion dorsal y dirige su punta hacia el exarninador.

54

MOTRlelDAD

DIRIGIDA

Flo. 38.- Reaccion lateral de abduccion. lnicio de la reaccion. Scrie de enderezarnientos

latcrales de la cabcza provocados por el examinador; la abduccion todavia no ha aparecido.

FIG. 39.- Reaccion lateral de abduccion, Desarrollo de Lareaccion. Observese el cndcrezamiento lateral de la cabeza, las contracciones en cadena del tronco, la extension del miernbro inferior y la posicion del pie (flexion dorsal-punta bacia el examinador),

MeTODO

DE ESTUDIO

55

- Resultado: cuando la posicion del miembro inferior ha quedado bien asegurada, se observa la abduccion de la cadera; todo el miembro se eleva de manera franca contra su propio peso por la sola fuerza de los abductores de Ja eadera examinada (figs. 40 y 41).

FIG. 40. - Reaccion lateral de abduccion, Resultado final. Las contracciones en cadcna se him puesto en rnarcha, la posicion bien asegurada, el rniembro inferior en extension esta presto a elevarse.

FIG. 41. - Reaccion lateral de abduccion. Resultado final. El miernbro inferior se eleva francamente en abduccicn sin flexion del musio ni de la rodilla. El nino soporta el final de la maniobra sin llanto y sin movirnientos de defensa (mario abierta-facies relajada ...

56

MOTRICIDAD

Algunos

DIRlGIDA

precauciones

Una primera precaucion: Ia alineacion de los ejes. Para que sean exclusivamente los abductores de la cadera los que eleven el miembro inferior, es preciso que el muslo este en perfecta extension sobre Ia pelvis. Dicho de otra manera, es preciso que los ejes del miembro y del tronco esten perfectamente alineados. Ello puede asegurarse, en el curso de la prueba, irnaginando una linea

FIG. 42. -

Reaccion lateral

de abduccion.

Alineacion de los eies. Linea recta imaginaria que une el pabcllon de la oreja, Ia mitad de la cara lateral de la cadera, de la rodilla y del maleolo externo.

FIG. 43. - Rcaccion lateral de abduccion.

Falsa abduccion. Notese la flexion del muslo sobre la pelvis falscando la rcspucsta, puesto que son los ficxores de la cadera los que se vcn puestos en juego por las contraccio ncs en cadena.

METODa

DF. F.STUDIO

57

recta que une el pabell6n de la oreja con el maleolo externo atravesando la mitad de la cara lateral- de la cad era y de la rod ilIa (fig. 42). Si no se respeta esta alineaci6n se puede considerar que la maniobra es mala Y la respuesta falsa. En efecto, al rninimo grado de flexion del muslo sobre la pelvis, no son ya los abductores los que intervienen en la elevaci6n del miembro que se eleva, sino los flexores de. la cadera. As!, esta «falsa abduccion» puede equivocar la inter-

FIG. 44. - Reacci6n lateral de abduccion. Respuesta fa/sa por rotacion externa del pie cuya punta se dirige hacia arri ba (respuesta de los flcxores de la cadera y no de los abductores).

FIG.

45. -- Reaccion

lateral

de abduccion.

Buena posicion del pie cuyo borde externo ~t!:1I!!'J1~....j -~--

cs horizontal

y la punta se dirige hacia el examinador.

pretacion y falsear los resultados (fig. 43). Es preciso ir todavfa mas lejos en el respeto a esta alineacion de los ejes del tronco y del miembro inferior. Decimos que toda «distorsion» por flexion de la eabeza, giro del troneo, flexion de la cadera, flexion de la rodilla 0 rotacion externa del pie cuando la punta se dirige haeia arriba, falsea el resultado (figs. 44 y 45). Esta distorsion permite «fugas» de contraceiones en los grupos flexores de la cadera que desnaturalizan

58

MOTRIClDAD

DIRIGIDA

la prueba. Para evitar tales errores, veremos mas adelante algunos cam bios de maniobra en los mas pequefios en los que el examinador debe mantener en extension el rnuslo que espontaneamente permaneceria en flexion y ello durante toda la prueba.

FIG. 46. - Reaccion lateral de abducci6n. Movimientos laterales de la cabeza. Es preciso que la oreja este inclinada sobre el hombro sin rotacion del cuello.

FIG. 47. - Reaccion lateral de abduccion. Movimientos lateTales de la cabeza. El niiio solo controla Ia cabeza y mantiene la «linea de los ojos» horizontal cuando el examinador le inclina hacia cl lado.

- Una segunda precaucion: el mantenimiento 0 fa repeticion de los movimientos laterales de la cabeza. - Los movirnientos laterales de la cabeza que tengan el papel de desencadenantes deben ser permanentes hasta que el niiio detenga la respuesta por S1mismo, ftexionando el miembro inferior. Es preciso

MaODO

FIGS.

48 y 49. -

Reaccion

lateral

59

DE ESTUDIO

de abduccion.

Movimientos

laterales de fa cabeza. para ejercer

EI nino no endereza por si solo la cabeza y el examinador se prepara una sene de enderczarnientos rapid os sobre el costado.

60

MOTRICIDAD

DIRlGIDA

que la cabeza se endereee sobre el lado, es decir que la oreja se incline sobre el hombro sin que haya rotaci6n del cuello (fig. 46). La cara debe permanecer en un plano estrictamente frontal. Estos movimientos se obtendran de manera distinta segun la .edad y las posibilidades posturales del nifio. n) Cuando este sea capaz de asegurar libremente el control postural de la cabeza, el exarninador inclinara soJamente el tronco, sin toear la cabeza. Esta se levantara espontanearnente y se rnantendra as! por esfuerzos de contraccion repctidos, a fin de que la linea de sus ojos permanezca horizontal (fig. 41). Son estos esfucrzos de cnderezamiento los que provocan los movimientos necesarios para el deseneadenamiento de la reaccion lateral de abduccion. b) Cuando el nino no puede asegurar el control de la cabeza, el examinador debe inclinar el troneo y recibir la cabeza en su mana con la eual provocara, durante toda Ja duracion de la prueba, una serie rapida de enderezamientos y relajaeiones del cuello (figs. 48 y 49). Este. as! sometido a estirarnientos pasivos repetidos, acaba, en un momento dado. por contraerse de manera activa y desencadenar la reaccion. Parece que eJ enderezamiento lateral de la cabeza existe muy pronto despues del nacimiento. Parece que precede vt» en todos los casos sobrepasa en fuerza al enderezarniento posterior cuando el nifio esta en sedestacion y al enderezamiento anterior en la maniobra de llevarlo a la posicion sentado. S610 se manifiesta cuando el nifio esta eolocado sobre el costado y la eabeza en falso.

FIG. 50. - Reaccion lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo, EI cxarninador deja dcscender <:1 Ironco en el vacio para que el nino sc enderece como en una caida controlada.

- Una tercera precaucion: el sostenimiento del cuerpo. - Cualquiera que sea la manera de sostener al nino, no es preciso que todo su peso repose en las manos del cxaminador, Este en todo momento debe haeer sentir una relajacion en el sostenimiento a fin de que el cuerpo este tonico y continuamente vibrante.

METODa

DE ESTUDIO

61

tornandolo como en una caida control ada (fig. 50). Para facilitar la maniobra, proponemos colocar al nino al borde 0 en un rincon de la mesa, con la cabeza y tronco dirigidos al vacio y con el punto de apoyo por debajo de Ja cadera (figura 51). Esta vigilancia postural es esencial para que el nifio luche contra su peso y desencadene una respuesta motora dinarnica. - Una cuarta precaucion: fa no participacion de los miembros superiores. - Es preciso que en ningun momento el nino pueda valerse de sus manos, sea para asirse al examinador 0 para apoyarse en la mesa. Sera suficiente para suspender todos los esfuerzos de enderezamiento y hacer desaparecer la posicion de extension del tronco y del miembro inferior exarninado.

FIG. 51. - Reacci6n lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo . El nino en cl borde de la mesa con su cabeza y tronco dirigidos hacia cl vacio, el unico apoyo estriba en la cad era de «debajo»,

- Una quinta precaucion: mantener en flexion el miemhro inferior de «debajo». - El miembro inferior de «debajo» debe estar siempre ftexionado a fin de que no participe en la respuesta motora. Esta precaucion nos parece doblemente importante (fig. 52). Por una parte, permite no confundir la extension activa, dina mica y dirigida, de un solo miembro inferior a partir de un enderezarniento de la cabeza con una simple reacci6n de defensa de los dos miembros inferiores en extension. Por otra parte, permite aumentar los esfuerzos de enderezamiento del miembro examinado, sirviendo aquel de baIancin.

MOTRICIDAD

62

DIRIGIDA

FIG. 52. - Reaccron lateral de abducci6n. Flexion del miembro inferior de «debaio». Posicion fundamental para no confundir Ja RL.A. con una rigidez de defensa de todo el cuerpo.

-

Una sexta precaucion: respeto a unas buenas condiciones generales

Como para todas las pruebas del examen neurologico, es esencial respetar ciertas condiciones de vigilia, digesti6n, temperatura, etc. [35, 26. 28]. No es preciso que esta prueba sea nociceptiva. En ocasiones el nino llora (fig. 53), cosa que no importa, a menos que luche; en tal caso debe suspenderse la maniobra y esperar a que se calme.

de exploracion. -

FIG. 53. - Reaccion lateral de abdueei6n. Condiciones generales de examen. Ocurre que el nino llora... y se produce la R.L.A.

Mt.TODO DE ESTUDlO

Algunos

consejos

63

priicticos

Parecen necesarios algunos conscjos practices, tanto acerca de la manera de sostener al nino como durante todo el desarrollo de la prueba. Separaremos los nifios en dos grupos en funci6n de su edad y de su aptitud para mantener la cabeza.

Fie. 54. - Reaccion lateral de abducci6n dcspues de los seis rneses. Ejecuclones practicas. La RL.A. sc prcpara a partir de un desequilibrio del nino y de sus reacciones de equilibria, tornando eJ examinador los brazos y basculando el cuerpo sobre el costado, rnientras que la cabcza se endereza y el miembro inferior se eleva en extension (Ia abduccion no ha tenido lugar todavla),

FlO. 55. - Reaccion lateral de abduccion despues de los seis meses. Eiecu-

ciones practicas. La abduccion se producira en un miembro inferior en extension perfecta sobre la pelvis (alineacion orcjacadera-malcolo externo).

64

MOTRICIDAD

DIRIGIDA

FIG. 56. - Rcaccion lateral de abduccion despues de los seis meses, Etecuciones practices. Tronco en el vacio y miembro exterior en extension proyectandosc sobre el plano de la mesa, presto a elevarse en abduccion cuando el examinador rclaja su soporte (la alineacion del miembro inferior todavia no se ha hecho).

FIG. 57. - Reaccion lateral de abduccion despues de los seis meses, Eiecuciones practicas. Misrno nino de la figufa 56 (la alineacion del miembro inferior se obtiene rechaza ndo el musIc con e) codo): el pie se orienta bien y la abduccion de la cadera es pura.

METODa

DE ESTUDIO

65

- En los niiiosde seis meses 0 mas, Ja reaccion lateral de abduccion puede prepararse a partir de la posicion sentada al borde de la mesa, con las piernas colgando. A esta edad, el lactante controla el enderezamiento de su cabeza y de su tronco y, sobre todo, compensa cualquier inclinaci6n de su cuerpo con reacciones de equilibrio (fig. 54). El examinador puede tomar los brazos del nifio por debajo de los hombros, impidiendo que Ias manos puedan conseguir apoyo alguno. Bascula el cuerpo hacia un lado. La cabeza se endereza. La pierna del lado hacia donde se hace la inclinacion permanece flexionada y fijada por la rodilIa aJ reborde de la mesa, mientras que el otro miembro se eleva y se coloca en extension. ASl colocado, el paciente reposa s610 sobre una nalga (fig. 55). El examinador Ie hace entonces girar sobre el eje atrayendole hacia si para-que el tronco quede en el vacio. Por causa de esta rotacion, el miernbro inferior que estaba en extension se proyecta sobre el plano de la mesa y se eleva en abducci6n cad a vez que el exarninador relaja su soporte y deja caer un poco los hornbros. A fin de que la abducci6n de la cadera sea pura, se puede hacer retroceder el muslo con el coda hasta que quede en extension completa sabre la pelvis (figs. 56 y 57). Durante toda esta rnaniobra, es preciso vigilar que el nino este siempre en un plano frontal ya que cualquier otra situaci6n haria que la abducci6n de la cadera fuese falsa.

FIG. 58.- Reaccion lateral de abduccion antes de los seis rneses. Ejecuciones prdcticas. EI examinador debe asegurar a la vez los movimientos de Ia cabeza, la flexion del miembra inferior de «debajo» y Ia extension del miernbro inferior de «arriba».

- En los niiios de menos de seis meses, la reaccion lateral de abducci6n se prepara a partir de la posicion echada. El examinador se vera obligado a asegurar, a la vez, los movimientos de la cabeza y la flexion del miembro inferior de «debajo» (fig. 58). Para esto puede valerse por sf solo 0 bien necesitar ayuda. Con una sola mano debe empujar en flexion el miembro que no se exa-

66

MOTRlClDAD DIRlGIDA

FIG. 59. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas. El examinador mantiene directamentc la mejilla y la oreja en SU rnano, e imprime movimientos de flexion lateral.

mina y extender el music opuesto que mantendra firmemente. Con la otra mana debe asegurar los movimientos de desencadenamiento de la cabeza. 0 bien mantiene directamente la barbiJIa y la oreja en la palma e imprime movimientos de flexion lateral (fig. 59). 0 bien mantiene el hombro por debajo (fig. 60) dejando la cabeza suspendida imprimicndo sacudidas de arriba hacia abajo, 0 incluso ase el brazo de arriba (fig. 61) dejando as! en el vacio no s610 la cabeza sino tambien el hornbro de debajo y parte del tronco.

Fro. 60. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses, Ejecuciones prdcticas . El cxaminador rnantienc

cl hombre de «debajo» dejando la cabeza en suspension.

METODO

67

DE ESTUDIO

Flo. 61. - Reaeei6n lateral de abducci6n antes de los seis rncscs. Ejecuciolles prticticas.

EI exarninador mantiene el brazo de «debajo» dcjando en el vacio la cabeza del tronco.

y

una parte

Hacia los 5-6 meses, puede ser dificil. extender correctamente la cadera examinada. Como veremos mas adelante, es la edad en la que la flexion del muslo resulta mas activa. Entonces se puede solicitar ayuda para que se ocupen del miembro inferior de «debajo» (fig. 62) que debera mantenerse totalmente flexionado evitando que el nino tome punto de apoyo sobre su mana y desarrolle una fuerza de enderezamiento que Ialsearia la reaccion, EI examinador queda asl libre para ocuparse exclusivamente de la extension perfecta del micmbro

FlO. 62. - Reaccion lateral de abduccion. Ejecucioncs practicas. Un ayudantc pucde mantener cl miernbro inferior de «debajo» bien flcxionado.

68

MOTRlCIDAD

DIRIGIDA

inferior de «arriba». Debera empujar, sin forzar, el muslo con la palma de la mano abierta hasta una alineaci6n perfecta (fig. 63). Para que esta permanezca, ]05 dedos se replegaran en forma de gancho por encirna de la cresta iliaca para que se produzca un contraapoyo ligero pero firrne, formando as} un puente (figuras 64 y 65) que no irnpide al rniembro inferior elevarse en abduccion cuando se realiza la respuesta dinamica.

FlO. 63. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Eiecuciones prdcticas. El examinador deb era ayudar, sin forzar, el muslo con la palma de la mano abierta hasta obtener la alineaci6n perfecta.

FlO. 64. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis moses. Eiecuciones prdctlcas. Para mantener Ia alincacion los dedos se repliegan en gancho por encima de la cresta iliaca y hacen contraapoyo.

MeTODO

69

DE ESTUDIO

FIG. 65. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas. Mismo nino de la figura 64. Los dedos pasan en «puente» por encima de la cresta iliaca y no impiden la abducci6n de la cadera.

Algunos

errores a eoitar

A pesar de todas las precauciones y los consejos tecnicos cuyo respeto es indispensable, es preciso no fiarse de un cierto numero de errores de interpretacion. No nos referiremos nuevamente a las falsas tecnicas sobre las que acaba-

FIG. 67.

FIG. 66. FIGs. 66 y 67. -

Reacci6n lateral de abduccion. El pie en flexion dorsal, debe subir 0 bajar

varias vcces.

70

MOTRIClDAD

DIRIGlDA

mos de Hamar la atencion. Preferimos insistir en las dificultades que a veces se encuentran para constatar uria abduccion correcta del miembro examinado. Esta debe ser visible. El pie en flexion dorsal sobre la pierna debe subir y bajar varias veces rnanifiestamente (figs. 66 y 67). Esta abduccion debe ser igualmente perceptible en los lactantes, en los que es necesario mantener la cadera con una mano en puente sobre la cresta iliaca. La sensaci6n es neta y no puede confun-dirse cuando se ha percibido ya una vez. Pero para que esta abduccion tenga toda la significacion que nosotros queremos darle, es preciso que en el momento -en que se produzca, el cuerpo no gire, la picrna de «debajo» permanezca bien flexionada y el miembro examinado este bien alineado con una rodilla extendida y un pie en el que la punta se dirija hacia el examinador. En estas condiciones se puede dar a la reacci6n lateral de abduccion una realidad de Ja que vamos a exponer la significacion en el desarrollo de los resultados. La induccion. de la reacciou lateral de abduccion. La induccion de la reacci6n lateral de abducci6n en los recien nacidos y lactantes pequeiios neurologicamente «de riesgo» se justifica en la medida en que se considere fiable la reaccion, es decir significativa de una normalidad neuromotora. En tales condiciones, se puede imponer un verdadero aprendizaje. Este debe confiarse preferenternente a un reeducador especializado e inforrnado

68. - Induccion de La reaccion lateral de abduccion FIG.

(20 dias). Enderezarniento de la cabeza y de la parte supe-

rior del (ronco, con apoyo sobrc cl micmbro superior de «debajo». EI exarninador gira la cadera y rnantiene al nino

en equilibrio sobre el flanco.

de las tecnicas pertinentes. No se trata de provocar una construcci6n artificial imponiendo al lactante una actitud acrobatica, Siendo innegable que un encadenamiento de contracciones puede recorrer lateralmente el cuerpo del nifio desde el nacimiento, debe bastar la reunion de las condiciones motoras necesarias para su expresion clinica.

MtTODO

DE ESTUDIO

En principio esta inducci6n debe estimular

y

71

reiorzar el enderezamienio

lateral de La cabeza, luego el de la parte superior del tronco con apoyo sobre

el micmbro superior de «debajo». El nino se coloca ecbado sobre la espalda. Se desencadena un giro contralateral asiendo una cadera que se gira hacia sobre el otro muslo de manera que el nifio se mueva sobre el flanco y el hornbro (figura 68). Se rnantendra as! en equilibrio el mayor tiempo posible rnientras el examinador contrabalanceara los movimientos oscilatorios de la cabeza y del tronco (fig. 69). Poco a poco se lleva al nino a apoyarse sobre el codo para que aprenda a reforzar el enderezamiento de la parte superior del tronco. Para esta maniobra no se estira el miembro superior de «arriba». Se deja al nino tomar apoyo por la fuerza de giro del tronco.

FIC. 69. - lnduccion. de 10 reaction lateral de abducclon (10 dias). Enderezamiento lateral de la cabcza y de la parte superior del tronco. El exa-

minador contrabalancea las oscilaciones de la cabeza y el tronco.

Para reforzar luego La parte inferior del franco y sobre todo para alinear

perfectamente la cabeza y el tronco sobre el mismo eje, se utiliza 1a tracci6n sobre el brazo (fig. 70). Es preciso sobre todo no estirar el brazo antes de que la cabeza haya despegado del plano de la mesa. Hasta que no se haya elevado y colocado en enderezamiento lateral no se aplica una suave tracci6n sobre el hombre (fig. 71). EI nino toma entonces un apoyo mas franco sobre su propio code, antebrazo y mano. Durante toda la maniobra es preciso vigilar que el nino no mire al examinador a fin de que los ejes cabeza-tronco permanezcan bien alineados (fig. 72). La frecuencia de Ja aplicacion de estas maniobras de inducci6n debe variar segun las necesidades. Cuanto mayor es la sospecba de afectaci6n neurol6gica por la manifestaci6n de anomalias, mayor numero de veces deben repetirse los ejercicios, De forma general, la inducci6n debe preceder, a 10 largo de cada exarnen neurologico, a la busqueda de las reacciones laterales de abducci6n

MOTRlClDAD

72

DIRIGlDA

FIG. 70. lnduccion de la reaccion lateral de abduccion (20 dias). Refuerzo y alineacion cabeza-tronco. EI cxaminador desencadena la maniobra ejerciendo una traccion sobre el brazo. -r

FIG. 71. -r-Lnducciori de la reaccion.lateral de abduccion (5 dias). Cuando la cabeza ya se

ha elevado, el examinador ayuda con una suave traccion sobre el hombro.

METODO

DE ESTUDIO

73

aunque exista el convencimiento de que estaran presentes. Cuando parezca instaurarse una situacion patol6gica, se puede intentar acelerar la regulaei6n postural repitiendo los ejercicios a 10 largo de una reeducaci6n motora. La inducci6n es capaz de mejorar la regulaei6n postural y, a veces, de hacer desaparecer actitudes fijadas, posturas aberrantes 0 actividades rnotoras desviadas. En todos los casos.Ias maniobras de induccion exigen condiciones de aprendizaje mas: rigurosas aun que las exigidas para el examen neurol6gico. Es preciso que el lactante este totalmente dispuesto y se preste de buena gana a la ejecuci6n de todas las actividades motoras que se le imponen.

FIG. 72. -Iflduccion de fa reaccton lateral de abduccion. Para reforzar el enderezamiento lateral del tronco, es preciso evitar que el nino mire aJ examinador. ..

Es preciso prestar una gran atencion al efecto perturbador de todas las manipulaciones. Crean situaeiones que son molestas para el nino que se pone tenso y se defiende. Es necesario limitarlas sabiendo dosificar la fuerza, la velocidad y la arnplitud de los estirarnientos museulares y de los desplazamientos en todos los planos del espacio: en caso contrario, las eontracciones musculares se exageran y las reaceiones motoras dirigidas se desviaran 0 permaneceran ausentes. Para no romper los encadenamientos motores es precise evitar los efectos de sorpresa que provocan sobresaltos o.Ilanto. Para ella se aeonseja [22] asir con toda la mano las masas musculares y relajarlas con movimientos finos antes de desencadenar los movimientos impuestos. Debe suprimirse un ultimo factor de perturbaci6n, especialmente en el recien nacido y lactante muy pequefio (menos de tres meses). Se trata de las aferencias creadas por los movimientos de la eabeza. En esta edad, en efecto,

74

MOTRICIDAD

DIRIGLDA

el rnantenimiento postural de la cabeza no esta asegurado. Los movirruentos involuntarios pueden ser amplios y rapidos por falta de frenado. No es preciso nada mas para que el nino se ponga tenso y picrda toda disponibilidad para la ejecucion de las actividades motoras que se Ie ensefian. Tambien nos parece indispensable Hamar la atencion sobre los movirnientos inesperados de la cabeza . .Bsta, naturalmente, se deja libre durante el desarrollo de los ejercicios impuestos por la induccion de la reaccion lateral de abduccion .. Pero en las pruebas cs necesario sostener.la cuando esta sin apoyo y depositaria sin brusquedades sobre el plano de la mesa, cuando el nino pasc de la posicion sentada a la posici6n echada.

INDICACIONES PARA LA BDSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N Inicialmente habiamos constatado, siguiendo a Vojta [37], que los encadenamientos motores dirigidos estaban siempre pertur.bados en los enfermos moteres cerebrales (fig. 73). Sabiendo ademas la frecuencia y la precocidad con la que la funcion de abduccion de la cadera csta pcrturbada, hemos aunado

FIG. 73. -

Rcaccion

lateral de abduccion.

l ndicaci ones.

(Lactante E. M.C.). EI encadenarniento motor esta perturbado. La R.L.A. esta ausente.

la busqueda de las dos anomalias en una sola prueba dinarnica: Ia reacci6n lateral de abduccion. En muy poco tiempo las indicaciones han cambiado. Ha aparecido que la enfermedad motora cerebral no era la (mica situacion pato16gica en la que se producia la ausencia de la reaccion lateral de abduccion. Por contraste, la experiencia nos ha llevado a considerar su presencia como un signo de normalidad

RESULTADOS

75

neuromotora. Dicho de otra manera, estas constataciones significan que la ausencia de reaccion lateral de abducei6n no podia ser un signo precoz de enfermedad motora cerebral mientras que su presencia permitia eliminar tal riesgo. Ahora las indicaciones se han ampliado. La reaccion lateral de abduccion ha adquirido todo su valor pron6stico ell los nifios sospechosos de enfermedad motora cerebral antes de alcanzar la deambulaci6n. Ha encontrado igualmente su lugar dentro del examen neuromotor de los tres primeros meses. Poner en evidencia a esta edad una reacei6n lateral de abducei6n en cada hemicuerpo debe corresponder a la retirada de la sospeeha y a la transformacion del pronostico. Actualmente, este examen se practica sistematica mente en el curso de nuestras evaJuaciones neurologicas. Se ha emprendido un estudio sobre una poblaci6n de lactantes normales por una parte, y de otra en nifios de riesgo, todos ellos salidos del mismo Centro de neonatologia.

RESULTADOS DE LA BDSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N Aqui analizaremos los resultados de la encuesta realizada sobre recien nacidos de riesgo. Responde ados preguntas: - (_Es posible eliminar el riesgo de enfermedad motora cerebral y hacer un pronostico de marcha antes de finalizar el primer afio? - (_Las reacciones laterales de abduccion estan presentes suficientemente pronto para permitir un pron6stico motor extremadamente precoz antes del final del tercer mes? La poblaci6n estudiada. - Se trata de una poblaci6n de recien naeidos de riesgo examinados despues del nacimiento y hasta el final del primer afio 0 bien hasta la adquisicion de la marcha. El seguirniento 10 ba realizado el mismo equipo medico. En 1a serie se han incluido 546 nifios. 127 han sido eliminados, 88 se han perdido; para 39, los datos son insuficientes; 419 casos son, pues, los retenidos para nuestra encuesta. Las principales situaciones de riesgo se detallan en Ia tabla IV. Hemos escogido para observacion el riesgo que parecia dominante. La categoria «inclasificable» agrupa las observaciones en las que, entre los riesgos asociados, ninguno parecia predominar. Todos los nifios han tenido una 0 varias anomalias neurol6gicas transitorias (tabla V). Hemos retenido, para cada uno de elIos, la anomalia que nos parecia mas inquietante en el curso de los dos primeros meses. Hemos agrupado en Ia categoria «inclasificable» los casos en los que entre las anomalias asociadas ninguna parecla mas irnportante que las demas. Al final del periodo de seguimiento los resultados son los siguientes (tabla VI): las reacciones laterales de abducci6n permanecen ausentes en 35 lac-

MOTRICIDAD

76 TABLA

IV. -

DIRlGIDA

PRINCIPALES SITUAClONES DE RlESOO ENCOI'ITRADAS EN NEONATALES

Distres

OBSERVACIOI'IES

Ndmero de casos

Situaci6n de riesgo Prematuridad Ictcricia + exanguinotransfusion .

419

96 39 61

,

neurologico

respiratorio Hipotrofia fetal. Deshidratacion aguda severa Infecci6n grave .

55

Inclasificable

57

Distres

51 42 18

.

419

Tolal

TABLA

V. -

PRINCIPALES ANOMALiAS NEUROLOGICAS ENCONTRADAS EN NEQNATALES

419 OBSERVACIONES

Ntimero de casos Hipotonia Hipertonia

87

66 primaries modificados

Autornatismos

20 14

Hiperexcitabilidad

postural insuficicntc

Rcgulacion

38 17

Asimetrla

Vigilia psicoafcctiva Inclasificablc

25

mediocre

.

152

Total

TABLA

VI. -

419

RESULTADOS DE LA SVSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCl6N EN

419 OBSERVACIONES. ESTADO NEUROL6G1CO A LA EDAD DE UN ANO 0 MAS ALLA EN RELACI6N CON LA AUSENCIA 0 PRESENCIA DE LA REACCI6N

R.L.A.

Ausentes

35

Prcsentcs

384

Total

Estado neurologico al aiio 0 mcis tarde

Numero de casos

419

{

18 E.M.C. 17 no E.M.C. 384 no E.M.C.

77

RESULTADOS

tantes durante todo su desarrollo. Dieciocho de entre ellos han llegado a ser enfermos rnotores cerebrales. Diecisiete no 10 han sido. Las reacciones laterales de abduccion han estado presentes, por el 'contrario, en 384 lactantes. Han aparecido en diversos estadios del desarrollo pero luego han perrnanecido siempre presentes. Estos 384 lactantes son indemnes de enfermedad motora cerebral. La evolucion 'en los 35 casos en que la reacci6n lateral de abducci6n estaba ausente se ve representada en la tabla VII. Dieciocho nifios son enfermos motoTABLA

VII. -

DETALLE DE LAS 35 OBSERVACIONES EN LAS QUE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCl6N PERMANECI6 AUSE.NTE

R.L.A. ausentes

Evoluci6n

Numero de casos

Diplejla espastica . E.M.C.

18

3

Distonia-discinesia

13 2

Hemiplejia Displasia No E.M.C.

17

de cadera

Coleccion subdural Causa desconocida

Total

6 .,

4 7

35

res cerebrales, 0 sea 4,6 % de la poblaci6n estudiada. En trece lactantes se ha instituido una reeducaci6n precoz antes del afio, En ocho de ellos desde el primer mes de vida. En ningun caso se ha visto remitir la enfermedad motora. No ha habido curacion. Las formas clinicas observadas SOD, predorninantemente, sindromes de distonia-discinesia (13 casos). Diecisiete nifios no han tenido enfermedad motora cerebral y, por el seguimiento, no se ha descubierto ninguna anomalia del sistema nervioso central (tabla VII). Los faetores retcnidos como responsables de la auseneia de reacciones laterales de abducci6n en estos 17 nifios son los siguientes: una displasia de cadera en 6 casos; una coleccion subdural eurada sin secuelas motoras despues de punci6n en 6 casos; desconocido en 7 casos. Reaccion lateral de ahduecion presente. - 384 nifios son indemnes de toda enfermedad motora cerebral. Todos han tenido un desarrollo neurol6gieo normal. No han sido examinados despues por un equipo medicopsicologico. No es pues posible aportar aqul los resultados de una evaluaci6n intelectual y sensorial cornpleta. Las reaeciones 1aterales de abducci6n no han estado siempre presentes durante el primer meso Cuando se separan los casos en que la aparicion ha sido mas tardia, es posible aislar 260 casos en los que el pronostico de normalidad neuromotora ha podido realizarse antes del final del tercer mes, 10 que repre-

MOTRIClDAD

78

DIRIGJDA

senta sobre los 384 casos con reacci6n lateral de abducciones presente un 68 % (tabla VIII). TABLA Vlli. -

DISTRIBUCI6N DE LOS 384 CASOS,SECUN LA EDADEN LA QUE LA PRESENCIA DE LA REAccr6N LATERAL DE A13DUCCI6NHA PODlDODEMOSTRARSE

RL.A.

Ntimero de

C(lSOS

%

1." mes

132

34.3

1 a 3 mcscs .

128

33,4

Despues de 3 rnescs .

124

32,3

Total

384

Pronostico precot:

260

,. c

68

100

El pron6stico neuromotor precoz se ba correlacionado con las anornalias transitorias observadas en el curso del primer trimestre. No parece existir relacion significativa entre un trastorno neuromotor dado y una mayor dificultad o retraso en la evidenciacion de la reaccion lateral de abducci6n. Signi/icacifm cludca de Ia reaccion. lateral de abducciorc A la luz de estos resultados, son necesarios algunos comentarios. La presencia de la reacci6n lateral de abducci6n en cada hemicuerpo permite eJiminar el riesgo de enfermedad motora cerebral. La reaccion lateral de abduccion puede existir muy pronto, desde los prirneros dias de vida. Su rnanifestacion permite un pron6stico motor muy precoz antes del final del tercer mes de vida. Una vez aparecidas, las reacciones laterales de abduccion se consideran dejinitivamente adquiridas aunque en examenes posteriores sean dificiles de provocar. Un estudio realizado en los lactantes normales nos ha mostrado que las reacciones laterales de abduccion acaban Jlegando a ser siempre positivas, hasta tal pun to que son practicarnente constantes despues de los ocho meses de cdad. Pasado este tiempo, su ausencia inquieta legitimamente. La ausencia de reacciones laterales de abducci6n no permite afirmar el diagnostico de enfermedad motora cerebral. Es relativamente frecuente encontrar dificultades para ponerlas en evidencia. Aparte de los 17 lactantes sin enferrnedad motora cerebral citados en el estudio precedente, 1a experiencia adquirida en los lactantes permite proponer varias razones posibles que explicarian la dificultad de provocar la reacci6n, a su ausencia. La falta de convicci6n del examinador es la razon mas frecuente. Es evidente, en efecto, que si el nifio parece neurol6gicamente normal y rechaza prestarse a la maniobra de examen, la respuesta se anotara como «ausente» y no se practicara ninguna induccion.

RESULTADOS

79

La disminuci6n de Ia extensibilidad de los flexores de la cad era es otra, particuiarmente entre los 3 y 6 meses. Esto crea una verdadera «hipertonia» que se exagera en cuanto se intenta un estiramiento muscular. En los lactantes pequefios, antes de los 4 meses, el hecho del pafial que provoca abduccion de los muslos crea una situacion del mismo tipo, Esta posicion mantiene los muslos en flexion y rotaci6n externa que no puede reducir una movilizacion pasiva. La actitud es fija. Los musculos parecen acortados y no ceden ante ninguna rnaniobra.

En los nifios que duerrnen sobre el vientre se puede encontrar igualmente una serie de dificuitades mas 0 menos agrupadas. La costumbre de enderezar la cabeza, incurvar el tronco y mantener los rniernbros inferiores en rotacion externa hacen que en ocasiones sea diflcil alinear los ejes de la cabeza y del tronco y si el miembro inferior llega a extenderse correctamente es frecuente que persista la posicion preferencial en rotacion externa. EI pie dirige la punta bacia 10 alto mientras se eleva el miembro inferior. Esto significa que la respuesta es falsa puesto que el trabajo de elevacion del miembro se debe a los f1exores y no a los abductores. Aparte de estas circunstancias particulares, la ausencia de reacciones laterales de abduccion puede deberse a anomalias oseas, articulares 0 musculares ajenas al sistema nervioso central. Debe pensarse tanto en los nifios de riesgo o sospechosos de anomalias neurologicas como en los lactantes cuya exploraci6n es normal. En varias ocasiones hemos podido atribuir la ausencia de reaccion lateral de abducci6n a una displasia de cadera, Esta correlaci6n nos parecia esencial sobre todo entre el primero y cuarto mes porque a esta edad s610 se dispone de muy pocos elementos clinicos y radiologicos para apreciar la situacion ortopedica de la cadera. Asi, en 6 casos citados antes hemos podido sospechar, sin ningun otro signo de alarma, alteraciones articulares latentes. Estas se han confirmado al mes siguiente, a pesar de la prescripci6n de una contencion rigurosa en abducci6n. De hecho, con la experiencia hemos advertido que toda la patologia de la cadera impide la manifestacion de la reacci6n lateral de abduccion. Nunca se ha encontrado en las subluxaciones 0 luxaciones patentes reconocidas por los signos clinicos 0 radiologicos que les son propios. Igualmente ausente en las osteoartritis, incluso latentes, frecuentes en este caso en los recien nacidos. Asi, despues de varios intentos la ausencia de reaccion lateral de abduccion ha llamado la atenci6n sobre la cadera y ha conducido al descubrimiento de la enfermedad. La correlacion entre una reacci6n lateral de abduccion ausente y una colecci6n subdural es mas dificil de explicar. Sin embargo, los hechos hablan por si mismos en cuatro casos. Los lactantes han tenido colecciones subdurales tratadas por punciones repetidas. Las reacciones laterales de abducci6n han permanecido ausentes hasta su curacion, Han aparecido cuando la transiluminaci6n se ha nonnalizado. La correspondencia entre la localizaci6n de la coleccion y el hemicuerpo sin reaccion lateral de abducci6n ha sido siempre directa y no cruzada como podria suponerse por la afectaci6n del sistema nervioso central.

5 REVELACION DE UNA EXPRESION MOTORA DIFERENTE POR FIJACION MANUAL DE LA NUCA (MOTRICIDAD LIBERADA)

A 10 largo de los trabajos sobre la busqueda de posibilidades motoras complejas no inmediatamente aparentes, tales como la reaccion lateral de abduccion, la situaei6n motora del recien nacido ha aparecido enteramente dominada por la impotencia de la nuca. Cuando el examinador la Ievanta artificialmente durante algunos minutos los potenciales motores de un lactante maYOT ya estan presentes. Los estudiarernos bajo el terrnino de motricidad liberada, Esta demostraei6n es de un gran interes teorico. Sin embargo, quedan tres cuestiones en el aire, antes de que un dia puedan integrarse en el examen neuromotor complementario : 1) La no obtenci6n de esta motricidad liberada, ltiene un valor pron6stico? 2) (,Su dernostracion puede tener un sitio en la busqueda precoz de la normalidad? 3) i,La repetici6n de los ejercicios aporta una modificacion del esquema motor clasico del recien nacido?

METODOS La motricidad liberada s610 puede ponerse en evidencia en el recien nacido meses. En efecto, solo a esta edad los desplazamientos incontro1ados de la cabeza sin freno desencadenan aferencias a Jas que las respuestas son inevitables (fig. 74). La fijaci6n manual de la nuca con el nino en posici6n sentado, suprimiendo estos rnovimientos de la cabeza y sus eonsecuencias, proporciona por S1 misma la calma motora indispensable y el pequefio lactante de uno ados

82

MOTRICIDAD

LIBERADA

FIG. 74. - Motricidad liberada (M.L.). Los desplazarnicntos incontroJados de Ja cabcza dcsencadenan respuestas inevitables.

FIG. 75. - Motricidad liberada. La fijaci6n manual de la nuca provoca la calma motora.

MF:TODOS

83

para nuestra biisqueda (fig. 75). El nino, liberado de toda respuesta obligatoria, queda enteramente disponible y puede iibrarse a 'nuevas actividades llamadas, por esto, motricidad liberada. La busqueda de la motricidad liberada Su desencadenamiento se obtiene despues de un tiempo mas a menos largo que no excede, por 10 general, de 5 0 6 minutos durante los cuales el recien nacido mantiene una agitacion motora identica a la que manifiesta cuan-

FIG. 76. - Motricidad liberada. Posicion de partida (10 dias). El exarninador colocado frentc al niiio sostiene firmernente con una mane la nuca y la cabeza y coloca su codo sobre la mesa.

do su cabeza no es sostenida. La calma motora es progresiva y es preciso esperar a que sea total para eomenzar a interpretar cada uno de los efeetos obtenidos en Ia vigilia, el tono de reposo de los miembros y el tronco, las actividades de los miembros superiores y la fuerza postural del tronco. Algunos de estos efectos ya observados en los recien nacidos en los que la cabeza no estaba especialmente fijada (sobre todo en 10 que concierne a la vigilia) [I, 28] son referidos como manifestaciones aisladas que la mayor parte de las veees sobrevienen al azar durante la observaci6n. EI interes de hacerlas aparecer agrupadas y a voluntad, representa la originalidad de nuestro metodo. - EI papel del examinador es fundamental: debe obtener y conservar a la vez Ia calma motora necesaria durante toda la prueba y crear las situaciones en las que el mayor numero de actividades atestigiien una nueva motricidad. 4.

AMI£L-TISON

84

MOTRICIDAD

LlBERADA

FlO. 77. - Motricidad liberada. Posicion de partida (18 dlas). La mano abierta conjraapoya el abdomen.

FlO. 78. - Motricidad liberada. Posicion de partida (8 dills). EI examinador puede iuntar y flexionar los dos rnicmbros inferiores a los que imprimc algunas sacudidas.

M£TODOS

85

Este doble papel se detallara en la tecnica del examen. Describiremos sucesivamente el desarrollo de la motricidad liberada, las precauciones fundamentales y 1a ejecucion practica. Esta busqueda necesita tres cambios de situacion del recien nacido en el curso del examen; primero sentado directamente sobre la mesa de trabajo, despues sobre un pequefio banco y finalmente detras de un pupitre.

PIO. 79. - Motricidad libcrada. Posicion de partida (12 dias). Estado de comunicaci6n que puede obtencrse voluntariarnente.

- La primera situacien 0 posicion de partida: el nino, frente al exarninador, se mantiene sernisentado directamente sobre la mesa (fig. 76). La cabeza debe fijarse por una mano que se coloca detras de la nuca. Es preciso esperar que el nino se calme y preste atenci6n al examinador para comenzar entonces a enderezar la posici6n hasta llevar, sin sacudidas, el tronco a la vertical. La mano asciende entonces lentamente por detras de la cabeza hasta asir las bolsas temporales. El codo toma apoyo s61idamente sobre la mesa y el antebrazo ligeramente enrollado detras del hornbro del nino deja su dorso sin apoyo. Si se trata de un recien nacido todavia flaccido que tiende a caer hacia delante, debe colocarse obligatoriamente la otra mano abierta sobre el abdomen a fin de asegurar una contrapresion (fig. 77). Si es preciso, el Indice puede subir basta el menton para enderezar ligerarnente la cara del nifio que tiende a bajar. Cuando el nifio agita los miembros inferiores, la mano puede volver a descender sobre el abdomen y juntar los dos miembros interiores muy ftexionados a los que se imprimen algunas sacudidas suaves para relajarlos (fig. 78). Esta doble contenci6n de la cabeza y del tronco no debe conducir a la inmovilizacion total. Solamente debe suprimir los grandes estiramientos de los musculos cervicales

86

MOTRlelDAD

LlBERADA

y reemplazarlos por rnovimientos guiados, de escasa amplitud y de velocidad constante contra los que el nifio no debe luchar. Para esto, el examinador anima sin cesar sus dos manos con un temblor. Se recomienda igualmente imprimir a Ia cabeza pequefios movimientos de piston de abajo hacia arriba que no parecen desencadenar necesariamente respuesta alguna.

FlO. 80.- Motricidad liberada. Posici6n de partida (18 dlas), Estado de comunicaci6n.

81.- Motricidad liberada. Posici6n de partida (20 dlas). Estado de comunicaci6n.

PrO.

MiTODOS

87

- EI inicio de Ia actividad motriz Iiberada se observa entonces; es preciso esperar los primeros efectos antes de pasar a Ia etapa siguiente. Estos se inician despues de un tiernpo mas 0 menos largo, del orden de 3 a 5 minutos, durante los cuales debe mantenerse permanentemente Ia atenci6n del niiio. EI examinador busca mantener la mirada del nino y no abandonarla. Por otra parte, mantiene una charla permanente rnodulando palabras 0 silabas, que no deben moIestar. En los primeros momentos el nino Iucha contra Ia fuerza que le retiene. Da goJpes y proyecta el tronco hacia delante y la cabeza hacia atras. Su estado de vigilia pasa del estadio 2 aI 5 sin gran razon aparente. Pero esta situacion

FIG. 82. - Motricidad liberada. Posicion de partida (12 dias). Relajacion de los miernbros superiores con las rnanos abiertas.

no dura. El interes del recien nacido por el examinador se hace cada vez mayor. Se instaura un estado, que no corresponde a ninguno de los descritos por Prechtl. Le llamamos estado de comunicacion porque el recien nacido comunica realmente con el examinador (fig. 79). No abandona su mirada verdaderamente imantada [1]. Parece escuchar Ia charla y se apresta a responder y a sonreir como 10 atestigua un cambio de expresi6n de los rasgos de su cara (figs. 80 y 81) [28J. Paralelamente a esta transformaci6n del comportamiento, los miembros superiores dejan de verse animados por respuestas obligatorias. AI principio se elevan en' bloque hasta la altura de los hombros al menor impulso de lucha. Poco a poco los movimientos se espacian y pierden su arnplitud. Pronto los brazos bajan a cada lade del tronco (fig. 82). La palpaci6n pone en evidencia un descenso evidente del tono muscular de reposo, recordando el que se observa en el niiio de mas edad. En este periodo que marca el inicio de las manifestaciones de la motricidad liberada, todavia se abren en parte las manos. Los cuatro ultimos dedos se

88

MOTRICIDAD

LIBERADA

separan. S610 el pulgar queda algunas veces replegado en la palma (fig. 83). Finalmente, sin solicitudes particulares, se producen algunos movirnicntos espontaneos (figs. 84 y 85). Se trata de gestos lentos, de amplitud limitada pero que pareccn arrnoniosos y coordinados y recuerdan los movirnientos naturales de los nifios mayo res.

FIG. 83. - Motricidad liberada. Posicion de partlda (7 dias). Las manos se abren y el exarninador pucdc rnovilizar los ultirnos cuatro dedos sin resistcncia.

- EI desarrollo de Ia actividad motora liherada continua. Una vel puesta en marcha, la motricidad liberada se rnanifestara cada vez mas netamente. Por esto es importante mantener continuamente la cabeza para no dejar aparecer de nuevo respuestas obligatorias que romperian la calma motora necesaria. Tan s610 cuando esta situacion quede bien controlada se podra pasar a ]a etapa siguiente. Su finalidad es permitir una mayor liberaci6n de la motricidad y una mejor observacion para el examinador. - La segunda situacion de observaciori, sobee un banco pequefioe se sienta al nino en un pequefio banco adaptado a su talla para que sus muslos queden horizontales y los pies delante del banco sobre la mesa de trabajo (figura 86). EI examinador mantiene siempre la cabeza. Ya no se coloca completamente de cara al nino, sino ligeramente de lado. Su mirada abandona la del nifio de tal manera que pueda volver a recogerla 0 bien dejarla a un ayudante colocado frente al nifio (fig. 87). EJ nino no se mantendra completamente inmovil. A los ligeros movimientos de piston de la nuca se asocia un discrete balanceo del cuerpo. Es preciso vigilar que el eje de la cabeza y el tronco permanezcan bien alineados. Esto solo se rompers al final de la prueba para apredar la perdida de poder aferente de los movimientos de la cabeza sobre la actividad de los miembros superiores. En efecto, en esta situaci6n, la expresion

METODOS

89

FIG. 84. - Motricidad liberada. Posicion de partida (8 dias). Se produccn algunos movimicmos espontaneos ...

FIG. 85. - Motricidad liberada. Posicion de partido (8 dias). El niilo rnanipula los dcdos del cxarninador con gestos que recuerdan los de un nino de mayor cdad.

90

MOTRlCLDAD LlBERADA

FIG. 86. - Motricidad Iiberada. Segundo situacion de observacion (16 dias). Nino sentado sobre un pequefio banco adaptado a su talla.

FIG. 87.- Motricidad libcrada. Segundo de observacion (30 dias). EI examinador colocado a un lado deja que el nifio mire a otra parte.

situacion

91

M£TODOS

Motricidad liberada, Segundo situacion de observacion (30 dias). Las rnanos estan completamente abiertas y FIG. 88. -

manipulan

FIG. 89. - Motricidad liberada, Segunda siluacion de observacion (12 dias). Los dedos en gancho sobre un objcto ceden ante su peso y la otra mana queda en posicion rnendicante.

5.

AMIEL·TlSON

libremente.

92

MOTR[CIDAD LIBERADA

de la motricidad liberada es mucho mas rica y recuerda todavia mas a la de un lactante mayor. La vigilia es total, los ojos m6viles se interesan por las caras y por cuanto Ie rodea. Los miernbros superiores estan 0 bien en reposo a 10 largo del cuerpo 0 bien animados de unos movimientos muy reducidos. Su movilizaci6n pasiva es facil. Pueden levantarse sin resistencia y caer nuevamente sin brusquedad y sin desencadenar un sobresalto. Las rnanos estan completamente abiertas, a menudo en apoyo sobre el banco 0 sobre un brazo del exarninador (fig. 88). Los reflejos de prension han desaparecido, Aunque un objeto deslizado en la mane provo que un ligero atrapamiento de los dedos, estes no tienen ninguna firmeza y ceden ante el peso del

FIG. 90. - Motricidad libcrada. Segunda situacion de observacion (14 dias). La cifosis dorsal desaparece despucs de algunos minutos de posicion scntado.

objeto (fig. 89). EI rnismo fen6meno de inhibici6n se observa en el reflejo de Moro y en los reflejos t6nicos del cuello. La deflexion 0 rotacion de la cabeza es bien tolerada y no desencadena ninguna respuesta motora en los miembros superiores. Los miembros inferiores participan en esta relajaci6n general aunque con un ligero rctraso en el ticmpo. La resistencia al estirarniento pasivo es cad a vez mas debil, en particular a nivel de los aductores. AI inicio de la prueba pueden producirse algunos impulsos sobre los pies con tentativas de enderezamicnto, pero muy rapidamente se hacen mas espaciadas y desaparecen si la contencion de la cabeza es suficiente.

MeTODOS

93

EI tronco se ve igualmente animado de una motricidad nueva. Inicialrnente flaccido y. precision de un punto de apoyo anterior. se endereza cada vez mas. Despues de 5 a 1.0 minutos se ve desaparecer la actitud cifosica del dorso (figura 90). La mano colocada detras de la cabeza percibe presioncs de enderezarniento hacia 10 alto. El papcl de soportc que se ejeree a la vez de abajo arriba para mantener la verticalidad y de atras a delante para evitar las caidas, necesita cad a vez menor Iucrza. L1egado a este estado, es posible explorar la rnotricidad liberada en su terccra situacion. - La terccra aituacion de observaciorr, detras de un pupitre: se sienta al nino en un banco. Se coloca un pupitre delante de el a la altura de su epigastric. El examinador sc coloca dctras del nino, manteniendo su cabcza de forma distinta. Su mane sube a 1a cima del craneo y los dedos se apoyan a cada lade de los parietales (fig. 91). La otra mano colocada sobre el abdomen

FIG. 91. - Motricidad liberada. Tercera situacion de obscrvacion (17 dlas), La mana del cxaminador sube hasta la cima del craneo y cl nino se apoya en el pupitre.

restablece el equilibrio inicialmente amenazado por csta nueva forma tan ligera de asir la cabeza. A menudo es posible soltar totalmente al nifio durante algunos segundos sin que haya caida (fig. 92), sin que aparezcan respuestas motoras obligatorias y sin que dcsaparezca la motricidad liberada. Esta sc manifiesta de Ja manera siguiente: la atencion del nino se ha separado del examinador para fijarse en' un objcto colocado sobre el pupitre (fig. 93). Si se interesa, en un momento dado sus rnanos van basta el para intentar asirlo (fig. 94). Estos rnovimientos pueden repetirsc tanto como dure el interes del nino por el objcto. La fuerza postural del tronco, que ya habia cambiado en la situaci6n precedente, aumenta todavia mas en cl curso de csta finalizaci6n de la prueba. Cuando

94

MOTRICIDAD

LlBERADA

FIG. 92.- Motricidad liberada. Tercera situacion de observacion (2 meses de edad real, I mes de edad corregida). EI nino pucde mantenerse solo algunos segundos.

FIG. 93. - Motricidad libcrada. Tercera situacion de observacion (17 dias). El mno fija su atcnci6n sobre un objcto. Notese la posicion de las manes del examinador.

MtTODOS

95

se .suelta el abdomen no se produce ninguna caida postural. Incluso la cabeza dejada libre guarda la posicion durante varios segundos y. su caida no modifica el comportamiento motor de los miembros superiores.

liberada. Tercera situacion. de observacion (17 dias). El nino 'se interesa por el objeto y lleva su rnano hasta el,

FIG. 94. - Motricidad

- Fin de la prueba: cuando la observacion del nifio ha terminado, un cierto numero de efectos motores que acabamos de observar persistiran durante algunos minutos. EI nino permanece fascinado par su examinador y su mirada se desplaza en su busqueda si este se aleja. La deflexion de la nuca no provoca reftejo de Moro. El sobresalto ante un ruido no tiene efectos, Esta inhibicion se manifiesta tambien en los reflejos de presion que estan practicamente abolidos. El troneo no parece guardar su tonicidad adquirida, pero muy a menudo el nifio fatigado por la prueba reposa y se relaja sin dormir ni llorar. - Repeticion de la prueba: las sesiones de bloqueo manual de la nuca pueden repetirse sin inconveniente, Tienen un papel muy activo sobre la regulacion postural de todo el cuerpo que se refuerza en seguida. Esto tiene por efecto disminuir la importancia de los desplazamientos incontrolados y mal frenados de la cabeza, La evidenciacion de la motricidad liberada puede entonces obtenerse sentando de entrada al nifio sobre el banco e incluso abordar el examen por el estudio del comportaraiento frente al objeto. Algunos precauciones [undamentales a) El entorno del nino. - Es preciso reducir al minirno las aferencias perturbadoras que provocan respuestas obligatorias e impiden aparecer la motricidad liberada. Como el nifio debe examinarse desnudo, la habitacion debe

96

MOTRLCIDAD LIBERADA

estar caliente y eonstantemente las manipulaciones deben realizarse siempre confortablemente. Los recien nacidos no s610 se examinan despues de haber ajustado todas sus funciones vitales. Los trastornos digestivos a menudo son un obstaculo importante. Un nino con una distension abdominal por una comida rccicnte 0 par una mala digestion, soporta rna) la posicion sentado y rechaza las condiciones del examen. Los lactantes de mayor edad no deben ser exarninados cuando estan en vias de adquirir el control de la cabeza. La inmovilizacion del cuello no comporta mas que movimientos de defensa. b) La fijaeion manual de la caheza y del cuello. - La fijacion debe ser firme pero no dolorosa, la mano se pondra nuevamente en su lugar cada YCZ que los dedos resbalen y dejen escapar al nifio, Son todos los movimientos de la cabeza los que deben prevenirse, frenarse 0 suprimirse, 0 estes se manifestaran de diversas formas. La cabeza puede echarse fuertemente hacia arras por grandes impulses de enderezamiento (fig. 95) que parten del tronco, del

Flo. 95. -

Precauciones

liberada. [u n d am en t al es .

Motricidad

Cuando la nuca no esta bloqueacia, la cabeza puedc echarsc fucr-

ternente bacia arras.

asentamiento, a de los pies. Por el contrario, puede caer hacia delante por la impotencia de la nuca (fig. 96). Asi, la mano del examinador debera ofrecer una resistencia a una fuerza que la rechaza tanto como parar en su caida el peso muerto de la cabeza. Incluso cuando este control esta asegurado, los movimientos pueden partir del tronco. Este. desplazandose con la cabeza fija, desencadena las mismas aferencias perturbadoras. Para suprimirlas, el examinador debe mantener e1 eje de la cabeza en Ia continuidad del tronco, cualesquiera que sean los desplazamientos y los cambios de orientaci6n. Este control de la cabeza y del cuello no tiene la misma finalidad para cada una de las tres situaciones del exarnen. En el nifio sentado directamente sabre la mesa, debe obtener una inhibicion de la motricidad obligatoria. Tiene un papel especial de frenado y,

METODOS

97

mas accesoriamente, de sosten, La mano mantiene firmemente Ja nuca y Ia region occipital. Cuando el nino esta sentado sobre el banco, se entra en la fase de reforzamiento postural del tronco. La mano no rnanticne ya directamente 1a nuca sino solarnente 1a parte posterior del craneo. No tiene ya en realidad un papel de frenado. Se contenta con sostener y orientar la cabeza segun Jas necesidades del examen.

FlO. 96. -

Motricidad Iiberada. f u n d am e nt al es , Cuando la nuca no esta bloqueada, la cabcza puede caer hacia delante. Precauciones

Cuando el nino esta sentado frente al pupitre, se entra en la fase de utilizazaci6n de Ja motricidad liberada. La mano pasa a la cima del craneo. No tiene ya nada que frenar, sostiene apenas y a veces s610 como medida de seguridad. A veces puede soltarse por un tiempo mas 0 menos largo. c) EI contraapoyo manual sohre el abdomen. - No es obligatorio pero a veces resulta indispensable a) inicio de 1a prueba. sobre todo cuando e1 tronco es todavia flaccido. Constituye una seguridad contra las caidas que perturbarfan todas las actividades motoras. Debe ser suave, ligero y adaptado a las necesidades de cada momento (figs. 97 y 98). d) La participacion del nino durante todo el examen,- Requiere una atenci6n permanente del exarninador. Es preciso mantener al nifio despierto sin sobrepasar la medida ya que esto tambien 10 acusaria. La asociaci6n de estimulos visuales, auditivos, cutaneos y propioceptivos crea un verdadero bane de aferencias que parece indispensable para el desencadenamiento y el desarrollo de 1a motricidad liberada. Dos errores deben evitarse cuando se pierde e) contacto con el nino durante el exarnen: si se agita mucho y no soporta mas la posici6n sentado es preciso interrumpir Ja prueba;

98

MOTRICIDAD LIBERADA

FIG. 97.

FIG. 98.

FIGs. 97 y 98.- Motricidad liberada. Precauciones [undamentales. El contraapoyo sobre el abdomen ayuda inicialmente pero debe suprimirse muy rapidamente.

por el contrario, si el nino permanece calmado y parece desinteresarse, es preciso proseguir, tener paciencia e ir hasta la tercera situacion durante la que puede responder de la forma esperada. E1ECUCION PRA.CflCA: teniendo en cuenta todas estas precauciones, se puede esquematizar la ejecuci6n practica de la siguiente manera:

- La situaci6n de partida comprende el entorno del nifio, al que hay que acariciar, poner sentado sobre la mesa y luego volverle a coger en brazos para que descanse cuantas veces demuestre una oposici6n al examen. Es indispensable ganar su confianza para obtener la calma motora sin Ia que nada seria posible. Esta primera etapa es, a menudo, la mas larga y diffcil de franquear, cuando el nifio rechaza la comunicaci6n 0 lucha demasiado contra Ia mano que Ie bloquea la nuca 0, por el contrario, se duerme.

- La segunda situaci6n de observacion es una etapa fundamental. Permite poner a prueba la realidad de los efectos motores esperados. Par una parte, Ia inhibicion motora adquirida anteriormente debe persistir y completarse hasta la desaparici6n temporal de los reflejos de prension y. de Mora; por su parte, la nueva motricidad debe manifestarse cada vez mas y mejor cuando la posicion sentado sabre U11 banco, sin respaldo ni apoyo para los miembros superiores, suprima todas las trabas posibles.

INTERts TE6RICO

99

- La tercera situacion de observaci6n facilita e1 analisis del refuerzo postural del cuello y del tronco. EJ nifio, apenas sostenido por Ja punta de la cabeza y con un simple contraapoyo abdominal (facultativo) hace esfuerzos, sin cesar, de ajuste para guardar la cabeza y el busto en equilibrio. Es mas raro que se pueda observar una motricidad voluntaria de los miembros superiores cuando el nifio se interesa en el juguete colocado sobre el pupitre. Cuando esto se produce, la exploraci6n de la motricidad liberada es cornpleta. Los gestos observados no pueden confundirse con movirnientos al azar si al mismo tiempo se intenta que los desplazamientos de las manos y el cornportamiento del niiio se vean totalmente cautivados por el juguete.

INDICACIONES La exploracion de la motricidad liberada parece interesante siempre que la interpretacion clinica resulte diflcil, particularmente en los lactantes de menos de tres meses que tienen: -

un estado de vigilia insuficiente; una hiperexcitabilidad; una agitacion incesante; respuestas motoras obligatorias demasiado vivas al menor desplazamiento de la cabeza.

Nos parece tambien util para analizar las anomalias motoras de los miembros superiores y del tronco, cuando se trata de actitudes asimetricas, de mercia motora 0 de esquema motor anormal en el curso de los movimientos. En el recien. nacido, la mejor indicacion de busqueda de la motricidad liberada estriba en conocerla mejor a causa de su inmenso interes te6rico.

INTERES TEORlCO La patentizacion de la motricidad liberada nos permite decir que detras del recien nacido, bien conocldo por la expresi6n neuromotora clasica, -se esconde un recien nacido clandestino capaz de actuar y. de comportarse como un lactante de edad mayor. Podemos. pues, oponer dos tipos de motricidad : de un Jado la motricidad clasica con su conjunto de rcflejos, reacciones, posturas y respuestas motoras inevitables cuya mayor parte esta bajo la dependencia de Ja cabeza; del otro lado, una motricidad diferente, llamada motricidad liberada puesto que no existe mientras no se suprirna la primera. Lo que separa y. condiciona estos dos tipos de motricidad es la irnpotencia de la nuca en la situacion habitual y. al contrario, la fijacion de la nuca en su nueva situaci6n. Es indiscutible que la motricidad cldsica, con sus reflejos, sus reacciones, su tono muscular pasivo y sus respuestas motoras obligatorias ofrece una sinto-

100

MOTRICIDAD

LIBERADA

matologia suficientemente estereotipada para poderse codificar, comparar de uno a otro exarnen y llevar a escalas de desarrollo y esquemas preestablecidos. Esta sistematizacion debida, en parte, a SQ origen. subcortical, facilita la ejecuci6n 'y la interpretacion del examen neurologico. Puesto que no explora la corteza cerebral, debe concluir por deducci6n acerca de SQ buena 0 mala organizacion. El riesgo de error es, naturalmente, posible y. el ejemplo de exarnen neurologico normal en recien nacidos anencefalicos es suficientemente demostrativo.

FIG. 99.

Por su lado, la motricidad liberada que impone para su aparicion la desaparicion momentanea de todas 0 ]a mayoria de las actividades subcorticales, borra al mismo tiempo todo el sistema clasico de referencias. Se dedica al examen de unas actividades motoras todavia mal conocidas que, por el momento, escapan a toda sistematizacion. Sin embargo, parece fundamental conocerla dado que es identica a Ia de un lactante de mayor edad y puede suponerse su origen cortical. No ponemos por -testigo mas que la individualidad del modelo motor ofrecido por un recien nacido de 17 dias, sentado al pupitre y que ase con la mano el juguete que cautiva Sll atencion (figs. 99, 100, 101, 102 Y 103). Puede verse en ello la demostracion de una organizaci6n extremadamente precoz de Ia regulaci6n motora, en cuyo interior pueden discutirse Ia parte innata y Ia de aprendizaje. Es preciso decir, ademas, que las investigaciones actuales [31] en los dominios de la neuropercepcion aportan argumentos a favor de una organizaci6n ya muy rica en el recien nacido.

INTEReS TEaR/CO

101

En la medida en que la impotencia de la nuca aparece como una caracteristica esencial de 0 a 2 meses, es tentador pensar que una modificacion momentanea de esta situaci6n aporta una nueva dimension que tiene, sin duda, un contenido neurofisiologico y pronostico.

FIG. 100.

FIG. 101.

102

MOTRICLDAD LIBERADA

FIG.

102.

FIG. 103.

FIOS. 99, 100, 101, 102 Y 103.-Motricidad (17 dias). Jorge ve el pez y alcanza la cola del animal con Ja mano izquierda; el pez ha sido capturado y se deja bascular con gran asornbro de Jorge.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Annette Tison que ha puesto gustosamente su talento a nuestra disposicion. Sus esquemas han reproducido los movimientos de los lactantes con tal pureza de estilo que nos ha conducido, a menudo, a tomar nuevamente nuestras observaciones y su descripcion por considerarlas demasiado aproximativas. Nuestra gratitud a todo el personal del centro de Reeducaci6n Motora para Nifios Enfermos Motores Cerebrales «Aintzina» de Bayona, y particularmente al Dr. L. Hurmic, al Dr. Ph. Virna y a M. J. Solomiac, cinesioterapeuta, mis colaboradores de siempre, que nos han ayudado a construir, paso a paso, el examen motor complementario cuyas aplicaciones practicas referimos aqui, La senora J. Balais-Solomiac, cinesioterapeuta, adjunta al Servicio de Neonatologia del Centro Hospitalario de Bayona, ha participado en nuestro trabajo. Su contacto con los nifios y su profundo sentido de la motricidad en los mas pequefios han side la base de nuestro estudio. A ella ha correspondido tambien la pesada tarea de efectuar numerosas reproducciones fotograficas sin las que nada hubiera sido posible. Le debemos un reconocimiento particular. Finalmente, las fotografias que ilustran la hoja de control del examen neurologico han sido publicadas inicialmente en las paginas semio16gicas del Concours Medical (1979, 21, 3501). Las reproducimos con permiso del Dr. Vigy y el Dr. Koupernik, a quienes expresamos nuestro agradecimiento.

APENDICE HOJA DE PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DURANTE EL PRIMER ANO

MENSUAL

5EXO

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO

o

EDAD GESTACIONAL FACTOR DE CORRECCION:

Fecha

Edad

40-E.G.

D

Edad correglda

I

1 Valoracion neurol6gica. Doctora Amiel-Tison.

SEMANAS SElv1ANAS

Numero correspondiente al examen

Examinado por

106

APENDICE

PERIMETRO CEFALICO

o

AI nacer 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

5

6

7

8

9

10 11 12

FONTANELA ANTERIOR Normal Tensa Deprimida

SUTURAS Normales Disstasadas Acabalgadas

SUENO

ESTADO DE VIGILIA DURANTE EL EXAMEN

CALI DAD DEL LLANTO Normal Agudo Debil Mon6tono Otro 1

2

3

4

107

APtNDICE

SUCCION - DEGLUCION

1

4

2

8

9

10

11

12

Normal

CONVUlSIONES

DURANTE El MES PRECEDENTE

Ausentes

:.:<: •.

.;:::..

Generalizadas

"

I

.....•

Focales Febriles

".

Espasmos en flexion HIPERTONIA

DE LOS ELEVADORE$

DEL PARPAOO SUPERIOR

Ausente Presente

Ausente Presente

Ausente Presente NISTAGMUS PERMANENTE Ausente Presente SEGUIMIENTO

DE LA LUZ

Presente Ausente

Presents Ausente

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

108

APENDICE

REFLEJO TONICO ASltvlETRICO Evolucion normal

DEL CUELLO presente

Ausente

I

Presente

I 1

HIPERTONIA PERIVIANENTE (echar la cabeza hacia atras)

2

(postural, esporitaneo)

linconstentel

I

I

I

T 3

4

--------

I

I

I 5

DE LOS EXTENSORES

- ausente ______

I

I

" 1,,1 6

7

I

1

8

9

10

T

I 1

11 12

DEL CUELLO

I I II

Ausente Presente OPISTOTONOS Ausente Presente

MANOSCONSTANTEMENTECr.E~R=RA~DJA~S=+========~==~~~==~~~ Evolucion normal tolerable, no -------no ------no -- -----

no ---

I I

Ausente

',I~. ..

Presente

'i' .

Pulgar en el pufio

Ausente Presente tvliembro anorrnal

PARALISIS

Derecha

FACIAL

V -I

Izquierda

0

Ausente Presente

ACTIVIDAD

MOTORA

ESPONTANEA

Pobre Normal 'Excesiva Astrnetrica Estereotipias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

APENDICE

MOVIMIENTOS

109

ANORMALES

Ausentes Temblores Mioclonfas Otros

12

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

RIGIDECES Lc"BILES Ausentes Presentes Miembro anormal

ANGULO DE ADUCTORES Evotucion normal

Angulo D

+I

Limitado Exagerado

+ limitado + limitado

a la D a la I

TALON - OREJA Evolucion normal

Derecho

Angulo Limitado Exagerado

1

Izquierdo

Angulo Lirnitado Exagerado

MUSLOS FIJADOS EN HIPERFLEXION (extension dolorosa

0

imposlblel

AptNDICE

110

ANGULO POPLITEO

a

SOO 100° 90°

Evoluci6n normal

1100

_d!

~Derecho

a 120°

a 160

150°

0

a 170

0

.a»:

~

Angulo Limitado

I

Ex agerad 0

1

Izquierdo

2

3

4

5

6

7

IIIIIIII

Angulo Limitado Exagera<;lo

8

9

10 11 12

II II

,I

ANGULO DE DORSIFLEXION DEL PIE

Evoluci6n normal

60070i Derecho

'::

60070i:~'

Angulo (Iento) Angulo (rapldo) Angulo lento >6o.700 Diferencia

rapldo-lento

> 10

I

0

2 Izquierdo

60070~

600700\

"

3

4

5

6

7

8

9

10

Angulo (lento) Angulo (rapido] Angulo lento eo. 700

>

Asimetrfa

0-1

Contracci6n

fasica

Contracci6n

tonica

-I

1

11 12

APeNDICE

111

MANIOBRA DI!;LA BUFANDA Evoluci6n normal

Brazo derecho

-poslclon -limitada -exagerada

Brazo izquierdo

-posicion -limitada -exagerada

Aslmetrla D·I 2

3

4

5

7

8

g

LASCUATRO MANIOBRAS SIGUIENTESSOLOSE REALIZARAN PARA CONFIRMAR UNA ASIMETRrA YA OBSERVADA BALANCEO DEL PIE Mas arnpllo en el derecho Mas amplio en el izquierdo

Angu 10mas cerrado en la D. Angulo mas cerrado en la I.

BALANCEO DE LA MANO Mas amplio en la derecha Mas amplio en la izquierda

ROTACION LATERAL DE LA CABEZA Mas lirnitada hacia la D. Mas llmitada hacia la I.

APENDICE

112

FLEXION VENTRAL REPETIDA DE LA CABEZA ldsntica Cadavez maslimitada

Ebd~'11 I I I I I I 1234567

8

FLEXION VENTRAL DEL TRONCO Normal Exagerada Imposible

EXTENSION DEL TRONCO Normal Exagerada

FLEXION LATERAL DEL TRONCO (s610si existe un hemisindrome) Normal Exagerada Maslimitada hacia la derecha Maslimitada hacia la izquierda LLEVAR A LA POSICIONSENTADA (valora los flexores del cuello) Normal Penosa Pasopasivo :It Cardahaciadelante imposible MANIOBRA INVERSA (valora los extensoresdel cuello) Normal Penosa Pasopasivo :It "Demasiado bueno"

Si seasocianlos dos :It

9

II

10 11 12

113

APENDICE

CONTROLDELACABEZA

Evoluci6n normal Presente Ausente

AYUDA

A SENTARSE

Evoluci6n normal Presente Ausente

SE MANTI ENE SENTADO

ALGUNOS

SEGUNDOS con apovo de los brazos bacia del ante

--_. ausente

Evoluci6n normal

--

Presente Fracaso con calda hacia delante Fracaso con ca fda hacia atras (rodillas altas) SE MANTI ENE SENTADO 30 SEGUNDOS

0 MAS

Evolucion normal Presente

Ausente

ENDEREZAMIENTO

DE LOS MIEMBROS

INFER IORES Y DEL TRONCO

Evolucion normal Presente Ausente Actitud

en tijera

ESPor)taneo en opistotonos

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

114

APENDICE

MARCHA AUTOMATICA Evolucion normal Presente Ausente

PRENSION DE LOS OEOOS Evoluci6n normal Presente Ausente Asimetrfa D-I

RESFlUESTAA LA TRACCION Evoluci6n normal Presente Ausente Asimetrfa 0-1

REFLEJO DEL MORO Evoluci6n normal Presente Ausente Asimetrfa 0'1 Mioclonias + umbral bajo

o c::=:J

Lado anormal para las 3 maniobras precedentes

I

I=::J

REFLEJO TONICO ASIMETRICO DEL CUELLO·

t~ffi\t:t.t.~1¥1111j~!I!WJfJ~.'¥.~iill~~I;tf~1~BII$.l®1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12

REFLEJO BICIPITAL

1 2

Normal OERECHO

Ausente Oemasiado vivo

Normal IZQUIERDO

Ausente Oemasiado vivo

Asimetda

0-1

CLONUS DEL PIE Ausente Presente D Presente I

REFLEJO

ROTULIANO Normal

DERECHO

Ausente Demasiado vivo

Normal IZQUIERDO

Ausente Dernasiado vivo

Asimetrfa 0-1 ACTITUD

ESTATICA

OE LOS BRAZOS

Evoluci6n normal Presente Ausente Aslrnetrlca

PARACAIDAS Evoluci6n normal Presente Ausente Asirnetrica Lado anormal para las tres maniobras precedentes

DO

SINTESIS CON LOS SINTOMAS TRANSCURSO

OBSERVADOS

EN EL

DEL PRIMER AI\IO

TR IM EST R E ,....;...1;...·_' -r-;...2;..,·.....,r-3;;,.·_r-4.,;_·...., - MICROCEFALIA

prima ria secundaria

- HIDROCEFALIA - HIPEREXCITABILIDAD Iaqitaelon. suefio insuficiente, movimientos anormales, reflejos primarios vivos, h iperton fa de los slsvadores de los parpados suoer iores, manes muy cerradas). - LETARGIA (suefio excsslvo, motilidad cobra, lIanto raro. reflejos primarios mediocres 0 ausentes). - TRASTORNOS

DEL TONO PASIVO

hipotonia global (extensibilidad

superior a la normal para la edad).

• hipoton ia de la mitad superior del cueroo (flex ores de la cabeza males, bufanda muy amplia, mala respuesta ala traccionl. • no relajaci6n de los mlernbros inferiores (angulos perm anecen carrados a partir del segundo trlmestre). no relajacicn de los miembros superiores (manos cerradas, bufanda limitada). • discordancia en el tone del eje (flexion ventral limitada, extension dorsal exagerada). - TRASTORNOS DEL TONO ACTIVO predominio de los extenso res de la nuca (con imposible ca ida hacia delante de la cebezal. • predominio del plano posterior del eje. (enderezamiento en opist6tonos). • to no activo global mente insuficiente (sin control de la cabeza, sedestacion. posicion de pie en epoca deseada). - ASIMETRIA

AISLADA

DEL TONO

= hemisindrome.

TR 1MESTR E - PARALISIS

DE TIPO PERIFERICO

- REACCIONES POSTURALES que no aparecen a la edad normal (actltud estatica miembros suoeriores, paraca ides). - TRASTORNOS

DE LA AUDICION

- ESTRABISMO - OTRAS ANOMALIAS - ANOMALIAS

- CONVULSIONES - ANOMALIAS

OCULARES,

F. de O. patoloqico

DE LOS TETS PSICOMOTORES

EEG

.--_1_"'--._2_° ....-_3_·-r,,_;4~·....

APlmDICE

Apellidos: Nombre: Fecha de nacimiento: Num. de expediente:

117

CONCLUSIONES DE LA VALDRACION NEUROLOGICA AL ANO

- TRASTORNOS TRANSITORIOS DEL PRIMER AJ\lO Asociacion hiperexcitabilidad hipertonia de los extensores del ele Asociacion

hipotonia letargia reftejos pr irnarios pobres 0 ausentes

Asociacion

tipo d iplejfa espastica (sin relajacion de los rniembros inferiores insuficiente tono del ele persistencia de los reflejos prirnarios reflejo de estiramiento con contraccion fasical

Asociacion

tipo hemiplejfa espastica (Iimitacioo de la extensibilidad movimientos anormales R.O.T. dema.siado vivos de un lado comoaredos can el otro)

Tests psicomotores . mediocres disperses Otros - TRASTORNOS PERSISTENTES AL AND Enfermedad motriz cerebral fija diplej I<Jespastlca hemiplej fa espastlca tstrap Iej ia coreoatetosis ataxia Hidrocefalia ----------------Microcefalia Retraso mental -------------Comicialidad Trastornos sensoriales ----------- ORIGEN PROBABLE cierto Genetica probable Perinatal

prenatal pernatal posnatal

no

sf

BE3 §§

Diversos

DO

Desconoc id os

DO

no

sf

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ERRNVPHGLFRVRUJ INDICE

ALFABETICO

A Actitud en tijeras, 32. Actividad motora espontanca, 12. Aductores (angulo}, 16. Anomalias neuromotoras transitorias, 45. Aptitud postural (definicion), I, 2, 3, estatica, 41. Auscultacion craneal, 7. Ayuda para sentarse, 29.

B Balanceo, 2. - de la mano, 22. - del pie, 21. Bulanda (rnaniobra),

Exarncn craneal, 5, 10. Extensibilidad muscular: - definicion, 1. - estudio critico, 40. Extension del ironco (maniobra),

23.

F Flexion de Ia mano sobre cI antebrazo, 21. - repetida de la cabeza, 22. - lateral del tronco, 25', - ventral del tronco, 22. Fonianelas, 5, 10. Freno simetrico de los rnusculos del cuello

27.

21.

'

c

H

Clasificacion al ano a partir de los datos

Hemiplejia espastica transitoria, 45. Hemislndrorne, 16. Hidrocefalia, 7, 10. Hipcrcxcitabilidad, 44. Hipercxtension de los muslos, 19. Hiperrension cndocrancal, 7, 10, 44. Hipertonia (definicion), 2. - de los cxtcnsores de la nuca y del tronco, 12, 28, 43. - de los elevadores del parpado superior,

de la hoja de protocolo, 44. Clonias, 15. Clonus del pie, 38. Control de la cabeza, 28. Convulsiones, 11. Curvas de crecimicnto del perimetro eraneal, 6, 10.

D Diplejia espastica tra nsitcria, 45. Discordancia Co el tono pasivo del eje, 27. Dorsiflexion del pic (Angulo), J 9.

E Edad corregida, 10. Enderezamicnto global de los rnicmbros inIeriores y del tronco, 31, espontanco en opistotonos, 31. Enfermedad motriz cerebral, 76, 77. Espacio libre cervical, 13. Estado de comunicacion, 87. Estereotipias, 15. Estrabismo. II.

11. -

persistente de los miembros inferiores, 45. - . - - superiorcs, 44. Hipotcnla (definicion), 2. - benigna familiar, 40. - global, 40, - de los flexores de Ja nuca y del tronco, 42. - .de Ia mitad superior del cuerpo, 44. Hoja de protocolo de examen. utilizacion, 9. - modele, 105.

I Interrogatorio

de la madre,

10.

122

INDICE ALFAB£TiCO L

Lctargia, II. Locomoci6n, 3. Llanto, 11. Llevar a la posicion 26,27.

sentado

(rnaniobra),

M Macrocefalia, 5. Manos abiertas 0 cerradas, 14. Malas condiciones de cxploracion, 8, J 1. Marcha autornatica, 34. MicrocefaJia, 5, 10. Motricidad dirigida (definicion), 5). - liberada: - - definicion, 81. - - mctodo, 81. - - desarrollo de la reaccion, 83. - - prccauciones a respctar, 95. - - indicaciones, 99. - - interes teorico, 99. Movimientos anorrnales, 15. Muslos fijados en hipcrfiexion, 19.

Reacci6n lateral de abducci6n del micmbro inferior: - conseios practices, 63. - crrores, 69. - induccion, 70. - indicaciones, 74. - resultados, 75. - significacion clinica, 78. Reacciooes posturales, 38. Reflcjo bicipital, 36. - cocleopalpebral, 12. - de Landau, 3. - de More, 36. - miotatico, 19. - osteotendinosos, 36. - primarios, 34. - rotuliano, 38. - t6nico asimetrico del cuello postural, 12. - - - - provocado, 36. Reproductibilidad en Ia valoraci6n del tono pas iva, 41. «Respuesta a la traccion» de los flexorcs del miembro superior. 36. Retorno «sentado-echado» (rnaniobra), 1:7. Rctraso mental, 45. Rotaci6n lateral de la cabeza (rnaniobra),

22. N Nistagrnus,

S

12.

Sedcstacion algunos segundos, - - independiente, 3l. Seguimiento ocular, 12. Signos oculares, ) 1. Sintesis trimcstral, 44. Succi6n-degluci6n, 11. Suturas craneales, 5, 10. Suciio. 10.

o Ojos en sol naciente, Opistotonos, 14.

11.

p Paracaidas, 38. Paralisis facial, 14. Perirnetro craneal, 5, 6, 10. Popliteo (Angulo), 19. Posicion de repose en rotacion la cabeza, J 3. Postura, 12. - asimetrica de los miembros, Prension palmar, 34.

30.

T

lateral de 14.

R Rigideccs labilcs, 15. Reaccion lateral de abduccion del miembro inferior: - definicion. 51. - descripcion esquernatica, 52. -_ desarrollo de la reaccion, 53. - precauciones, 56.

Tal6n-oreja (maniobra), 16. Ternblores, 15. Tests psicomotores, 8. Tone muscular (definicion). 1. - de reposo (definicion). 2. - pasivo, 1, 2. 16, 18, 40. - - de los miembros. 18. - :- del cjc corporal, 22. - activo, 2, 3, 25. - - de los musculos flexores del cuello, 26. - - - extcnsores del cuello, 27. - del cjc corporal, 42. Transiluminaci6n. 5. 7. Trastornos del sucfio, 10.

v Vigilia, 7, 12, 16.