3. Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN Oleh Ruthy Ng

PENGERTIAN Sebuah pernyataan singkat dlm pertimbangan2 perawat menggambarkan respon pasien pada masalah kesehatan AKTUAL & RISIKO respon FISIK & PSIKOSOSIAL

Tahap dari proses keperawatan yg meliputi: mengidentifikasi masalah pasien yg dpt dipecahkan (ditangani, dikurangi atau diubah melalui intervensi kep. & manag. Kep). Sebagai penilaian klinis tentang respons individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan aktual atau potensial sebagai dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggung jawab.

Kunci Perumusan Diagnosa Kep. 1. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan keperawatan ( P ) 2. Penyelidikan dan menentukan penyebab masalah ( E ) 3. Menentukan tanda & gejala masalah ( S S )

Tujuan Pencatatan Diagnosa Kep.

1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah2 yg dpt dimengerti oleh semua perawat 2. Mengenali masalah pasien 3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.

Langkah Diagnosa Keperawatan 1. Klasifikasi & Analisa Data 2. Interpretasi data dlm bentuk Mas.Kep 3. Validasi data 4. Menentukan hubungan sebab akibat 4. Perumusan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Kep. harus betul-betul AKURAT krn akan menjadi patokan dlm melaksanakan tindakan keperawatan.

Beda Diagnosa Keperawatan & Diagnosa Medis Diagnosa Medis Berfokus pd faktor yg bersifat pd pengobatan penyakit.

Diagnosa Keperawatan

Berfokus pd reaksi klien thd penyakit, tindakan medis & faktor lain yg bervariasi. Berorientasi pd kebutuhan Berorientasi pada keadaan individu patologis Cepat berubah sesuai dg Cenderung tetap mulai sakit perubahan respon klien sampai sembuh Mengarah pd fungsi mandiri  Mengarah pd tindakan medis yg sbgn dilimpahkan pdperawat. perawatdlm melaksanakan perawatan & evaluasi Melengkapi diagnosa Melengkapi diagnosa medis keperawatan. 



AKTUAL

RISIKO KATEGORI DIAGNOSA KEPERAWATAN

KEMUNGKINAN

SEJAHTERA

SINDROM

Diagnosa Keperawatan Aktual 

 



Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg data klinik yg ditemukan. Syarat/ Rumus : PES S  kriteria mayor 80 – 100% sbgn kriteria minor 50 – 79 % Dari pedoman diagnosa NANDA



Label : gangguan, perubahan, kerusakan, kekurangan, ketidak efektifan dll



Misal : muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari.  Diagnosa Kep: Kekurangan volume cairan tbuh b.d kehilangan cairan secara abnormal ditandai dengan muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari.

Diagnosa Keperawatan Risiko 

 



Adalah: keputusan klinis bahwa individu, keluarga/ komunitas sangat rentan untuk mengalami maslaha dibanding dg yg lain. Adl keputusan klinis yang divalidasi oleh faktor risiko Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Masalah belum ada, tapi etiologi / faktor risiko sudah ada.

 

Label : Risiko/ Risiko terhadap Syarat: PE

Misal : a. Risiko gangguan integritas kulit dengan faktor risiko diare yg terus menerus. b. Risiko konstiopasi kolonik dengan faktor risiko diet rendah serat 

Diagnosa Keperawatan Kemungkinan 





Adl pernyataan tentang masalah yang diduga akan terjadi, masih memerlukan data tambahan Data tambahan diperlukan untuk: - Memastikan adanya tanda/gejala utama (aktual) atau, - Menentukan fator resiko atau, - Mengesampingkan adanya diagnosa Pada keadaan ini mslh & faktor pendukung belum ada / belum pasti.



 



Syarat: Menegakkan kemungkinan masalahdan faktor yang mungkin menimbulkan masalah tsb Label : kemungkinan…. Rumus : PE Misal: Kemungkinan gangguan konsep diri: citra diri b.d laporan suami tentang perilaku mengisolasi diri setelah pembedahan.

Diagnosa Keperawatan Wellness (Sejahtera) 



Adl Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan masyarakat dlm transisi tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi. Divalidasi oleh ungkapan subyektif yg “positif” dimana pola fungsi dalam keadaan efektif.

Ada dua kunci yg harus ada; 1).Sesuatuygmenyenangkan pada tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi keinginan thd kesehatan yg lebih tinggi 2). Adanya status dan fungsi yg efektif saat ini  Pada diagnosa ini tidak mengandung faktor yg berhubungan ( ETIOLOGI ) bila ada etiologinya adalah potensi klien yg akan ditingkatkan. 

Label : Potensial untuk peningkatan ….  Rumusan : P atau PE  Misal : a. Potensial peningkatan kesehatan balita. b. Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga. c. Potensial terhadap peningkatan peran menjadi orang tua. 

Diagnosa Keperawatan Sindrom 



Adl diagnosa yg terdiri dr kelompok diagnosa kebutuhan aktual & risti yg diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian/ situasi tertentu. Sekelompok/ kumpulan dr beberapa diagnosis kep. Yg terjadi secara bersamaan yg memiliki penyebab tunggal.



 

Label : Sindrom ….. Rumusan: P Contoh: Menurut NANDA a. Sindrom trauma perkosaan, terdiri dari: - Takut, sedih - Gangguan istirahat tidur - Risti Nyeri

b. Sindrom penyalahgunaan - Risti konstipasi - Risti perubahan fungsi pernafasan - Risti infeksi - Risti trombosis - Risti gangguan aktifitas - Risti perlukaan - Risti gg proses pikir - Risti gg gambaran diri

c. Menurut NANDA terbaru: Sindrom kurang perawatan diri, terdiri dari: - Kurang erawatan diri: makan - Kurang perawatan diri: mandi - Kurang p0erawatan diri: berpakaian/ berhias - Kurang perawatan diri: toileting - Kurang perawatan diri: instrumental

Formulasi Diagnosa Keperawatan Diagnosa kep. ditulis sesuai dg standar yg ada  2 bagian (P,E) : diagnosa kep. Risiko 1 bagian (P) : D.Kep sindrom , sejahtera 3 bagian (P,E,S): diagnosa kep. Aktual  Formulasi diagnosa Keperawatan: PROBLEM yang berhubungan dengan ETIOLOGI ditandai dengan SIGN/SIMPTOM 

Masalah Keperawatan (Problem) 





Menyatakan gg kes yg dialami pasien Tujuan penulisan masalah: Menjelaskan status kes pasien dg jelas Acuan : a. NANDA  setiap 2 tahun dievaluasi b. SDKI (Standar DiagnosaKeperawatan Indonesia)



Contoh : - Intoleransi aktivitas - Bersihan jalan napas tidak efektif



Dengan standar diagnosa keperawatan bermanfaat untuk: a. Membantu perawat u/ berkomunikasi dg menggunakan istilah yg dimengerti scr umum. b. Memfasilitasi dlm mengakses diagnosa kep. c. Sbg metode u/ identifikasi perbedaan mslh kep dan masalah medis d. Meningkatkan kerja sama perawat dlm mendefinisikan diagnosa kep dari data pengkajian & intervensi kep

Penyebab (Etiologi) 



Menunjukkan faktor penyebab atau risiko dr suatu masalah kep Pedoman dalam menuliskan etiologi : a. NANDA b. SDKI c. PSMM (Patofisiologi, Situasiona, Medication, Maturitas)

 Pilih salah satu yang sesuai

P (PATOFISIOLOGI) - Patofisiologi penyakit - Adl semua proses penyakit , akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah keperawatan. a.

- Misal : Masalah keperawatan :ketidak berdayaan  sbg penyebab (Etiologinya): . Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA, Intubation) . Ketida mampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CVA, trauma servical, IMA) . Ketidak mampuan menentukan tg.jawabnya (Pembedahan, trauma)

b. S = Stuasional - adl situasi personal (berhub dg klien sbg individu) dan environment (berhub dg lingkungan yg berinteraksi dg klien). -Kurang pengetahuan, isolasi sosial, kurang penjelasan dr petugas, kurang partisipasi pasien dlm ambil keputusan, kekurang mampuan biaya, pelecehan seksual, pemindahan status sosial.

c. M = Medication (treatment releated) - Yaitu pengobatan atau tindakan yg diberikan yg memungkinkan terjadinya efek yg tidak menyenangkan yg dpt diantisipasi/ dicegah dg tindakan keperawatan. - Contoh: Risiko infeksi dengan faktor risiko masuknya mikroorganisme sekunder tindakan invasif operasi appendiksitis

d. M = Maturational Yaitu tingkat kematangan atau kedewasaan klien , berhubungan tingkat pertumbuhan & perkembangan. - Adolescent : ketergantungan dalam kelp. - Young adult: menikah, hamil, orang tua - Dewasa : tekanan kaiier, tanda2 pubertas

- Masalah & etiologi dihubungkan dg kalimat: berhubungan dengan…. - Etiologi dpt berbeda untuk masalah yg sama: Contoh: a. Diagnosa kep: Intoleransi aktifitas Etiologi yg mungkin muncul: - Imobilitas - Kelemahan umum - Ketidak seimbangan antara kebutuhan & suplay oksigen - Tirah baring

--. Untuk pasien dg stroke: . Etiologi yg dipilih: Immobilitas . Diagnsa kep: Intoleransi aktivitas b.d immobilitas. --. Untuk pasien kelelahan jantung bawaan: . Etiologi yg dipilih:Ketidak seimbangan antara kebutuhan & suplay oksigen . Diagnosa kep: Intoleransi aktivitas b.d tidak seimbangan antara kebutuhan dan suplay oksigen.

b. Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif. . Etiologi yg mungkin muncul: - Tingkat energi menurun - Penurunan tkt kesadaran - Sekresi kentAL - Infeksi Tracheobronchial - Obstruksi - Trauma - Nyeri - Gangguan kognitif

--. Untuk pasien Stroke ????? --. Untuk pasien kelainan jantung bawaan ???

Karakateristik (Simptom & Sign) 





Adl data subyektif & obyektif yg ditemukan sbg komponen pendukung thd diagnosa kep Batasan karakteristik, diperoleh selama tahap pengkajian, memberikan bukti bahwa ada masalah kesehatan / kep. Minimal ada 3 data subyektif & obyektif Atau : mayor(data yg harus ada), minor(data yg tidak selalu ada)

 

Dihubungkan : “ Ditandai oleh ….” Contoh :



Contoh : a. Pasien dg stroke - Diagnosa kep : Intoleransi aktivitas - etiologi : yg berhubungan dg immobilitas - Batasan karakteristik: Data subyektif: . “Saya terlalu lemah u/ berjalan” . “Saya merasa letih” . “Saya merasa sesak napas” Data obyektif: . Tidak mampu berjalan sejauh 15 meter . Nadi 100x/menit dg pengerahan tenaga . Pernapasan 28x/mnt, sulit

b. Pasien dg kelainan jantung bawaan: . Diagnosa kep : Intoleransi aktivitas . Etiologi : berhubunngan ketidak seimbangan antara kebutuhan & suplay O2 . Batasan karakteristik:ditandai oleh: - Data subyektif: .”Saya lelah ketika saya berjalan” “ Saya sulit bernapas” “ Kaki saya terasa lemah” - Data obyektif : Dipsnea Sianosis Hipotonia

Petunjuk Umum Penulisan Diagnosa Keperawatan 1. Tulis masalah ps / perubahan status kes ps 2. Tulis istilah yg umum (ikuti standar) 3. Pemakaian PE & PES sesuai diagnosa kep: - PES : diagnosa kep aktual - PE : Diagnosa kep risti, aktual - P&E dihubungakan dg kata: “behubungan dengan” (related to) - E&S dihubungkan dg kata “Ditandai oleh/dengan”(a manifested by)

4. Pastikan data mayor dan minor diperoleh dr pengkajian pasien 5. Setiap pergantian dinas perawat: gunakan diagnosa kep sbg pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi 6. Catat diagnosa keperawatan pada: daftar diagnosa keperawatan, rencana kep, catatan perkembangan. 7. Tulis diagnosa keperawatan sesuai kondisi pasien (SEMUA)



DIAGNOSA KEP YG SALAH: 1. Diagnosa medis . Misal: diabetes mellitus 2. Pengobatan atau peralatan Misal : dialisis, endotracheal tube 3. Medical patology Misal : turunnya oksigen pada jaringan otak 4. Diagnostik study Misal : cateterisasi jantung

•

DIAGNOSA KEP.TDK BOLEH DLM ISTILAH:

1. Tanda -- menangis, kadar Hb 2. Kesimpulan  dyspnea 3. Goals  pasien melkukan perawatan colostomy sendiri 4. Kebutuhan pasien  perlu bejalan setiap pergantian 5. Kebutuhan keperawatan  ganti verban, cek tekanan darah.

Masalah Kolaboratif 

  

Adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan oleh patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan, dan situasi yang lain. Tugas perawat : memonitor untuk mendeteksi staus klien dan berkolaborasi dengan tim medis. Label: Potensial Komplikasi (PK) Contoh: * PK hipoglikemia * PK perdarahan * PK sepsis

Perbedaan diagnosa kep dg masalah kolaboratif Masalah kolaboratif: * Disusun oleh perawat dan dokter * Tindakannya monitor untuk mendeteksi adanya masalah * Tipe tujuan tanpa kriteria hasil  Diagnosa keperawatan: * Disusun oleh perawat * Tindakannya menyelesaikan, mengurangi dan mencegah masalah * Tipe tujuan dg kriteria hasil 

Membedakan Diagnosa Kep. Dari Masalah Kolaborasi. Identifikasi situasi (status kesehatan, masalah) Dapatkah perawat secara legal memerintahkan tindakan utama untuk mencapai tujuan

Ya

Tidak

Diagnosa keperawatan

Tentukan dan lakukan diperlukan untuk pencegahan, tindakan yang pengobatan, atau promosi

Apakah tindakan medis dan keperawatan diperlukan untuk mencapai tujuan klien?

Ya

Tidak

Masalah Kolaborasi

Tentukan dan lakukan tindakan yang ada dalam ruang lingkup keperawatan

Monitor evaluasi kondisi

Keluar dari keperawatan

dan

asuhan

Lakukan perintah dokter dan dokter gigi yang telah ditentukan

Daftar Masalah keperawatan berdasarkan 1. NANDA  Baca NANDA secara teratur  sehingga tidak ketinggalan ilmu khususnya tentang rumusan masalah keperawatan (Problem=P) SELALU BACA BUKU NANDA TERBITAN TERBARU. 2. SDKI  Baca Buku SDKI

Format Diagnosa Keperawatan 

Ditulis secara Narasi dg komponen sesuai dg jenis diagnosa keperawatan.

1. P…… b.d … E …Ditandai S/S…….. 2. P……b.d ……E.………. 3. …………………. dst

 No

1. 2. 3. 4.

Dst.

Ditulis dg tabel Tgl/ Jam

Diagnosa Keperawatan

TT