Abdomen Abierto Fin

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ABDOMEN ABIERTO DOCENTE: MD. Raúl Jasmani Rodriguez Concha ASIGNATURA: Cirugía General INTEGRANTES: - Lazo Aburto Sofía - Loayza Matheus Duvali - Mendoza Follana Fiorella - Nolazco Sandoval Caroline - Perez Villafuerte Renzo CUSCO – 2019

ABDOMEN ABIERTO

DEFINICIÓN • Separación de los planos cutáneo, muscular y aponeurótico con exposición visceral controlada que ocurre luego de una laparotomía. • Los motivos que inducen a dejar abierta la cavidad abdominal son: • El tratamiento del síndrome del compartimento abdominal (SCA) • La imposibilidad técnica de cierre seguro de la pared • La estrategia del control del daño en traumatismo, sepsis, isquemia intestinal y cirugía vascular.

• Cuando la indicación es adecuada, se atribuyen al AA los siguientes beneficios: • • • • • • •

Prevención y descompresión de la hipertensión intraabdominal (HIA) Reducción del tiempo quirúrgico Evacuación de secreciones Colecciones intraabdominales Identificación temprana de complicaciones Preservación de la integridad de la fascia Acceso rápido a la cavidad abdominal en caso de necesidad.

Abdomen abierto. Indicaciones, manejo y cierre daniel e. Wainstein jesica langer cap. I-148 abdomen abierto enciclopedia cirugía digestiva F. Galindo y colaboradores marzo 2016 http://www.Sacd.Org.Ar/ucuarentayocho.Pdf

• El desafío fue, entonces, reducir la morbilidad y aumentar la sobrevida de tales enfermos. Es así como el AA se ha convertido hoy en una estrategia terapéutica dividida en 3 etapas: • 1) indicación de laparostomía • 2) cierre abdominal temporario (CAT) • 3) cierre definitivo de la pared abdominal

• Sus objetivos clásicos son: descompresión abdominal, drenaje enérgico de la cavidad y contención visceral. Abdomen abierto. Indicaciones, manejo y cierre daniel e. Wainstein jesica langer cap. I-148 abdomen abierto enciclopedia cirugía digestiva F. Galindo y colaboradores marzo 2016 http://www.Sacd.Org.Ar/ucuarentayocho.Pdf

PERSPECTIVA HISTÓRICA • La primera mención bibliográfica sobre la técnica del AA, se remonta a 1897, cuando Andrew J. Mc Cosh presentó un trabajo descriptivo sobre tratamiento de sepsis abdominal, e involucró a esta técnica para el manejo de la peritonitis interpretándola como un gran absceso que, como tal, debía ser adecuadamente drenado. En 1935 Sperling y Wagensteen la presentaron para prevenir el síndrome compartimental abdominal (SCA) • En la década del ’90, con el refinamiento de los métodos de cierre abdominal transitorio (CAT), un nuevo concepto en la cirugía de urgencia renovó el interés en el abdomen abierto: El control del daño (CD). Dicho concepto consiste en el tratamiento quirúrgico por etapas ante un paciente con severa alteraciones fisiológicas, controlando inicialmente el derrame de fluidos (sangre, líquido entérico, bilis, etc) y luego de un período variable de recuperación en la Unidad de Cuidados Intensivos Abdomen abierto. Indicaciones, manejo y cierre daniel e. Wainstein jesica langer cap. I-148 abdomen abierto enciclopedia cirugía digestiva F. Galindo y colaboradores marzo 2016 http://www.Sacd.Org.Ar/ucuarentayocho.Pdf

CLASIFICACIÓN En el año 2009, Bjork estableció una clasificación de AA según su complejidad , la que posteriormente modificada por el mismo autor y con el respaldo de la Sociedad Mundial del Compartimento Abdominal (WSACS) Dicha tipificación representa un paso importante para ordenar y comparar distintas poblaciones en estudio.

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LAPAROSTOMIA INDICACIONES • • • • • • • •

Trauma abdominal Peritonitis PO Aneurisma de aorta Isquemia intestinal Fascitis necrotizante Pancreatitis Oclusión intestinal Tumor infiltrante de pared • Quemaduras graves • Evisceración

Todas ellas pueden ser incluídas en al menos uno de los siguientes grupos: prevención y tratamiento del síndrome compartimental abdominal, sepsis abdominal severa y estrategia del control del daño    

Cirugía de control de daños. Sepsis intraabdominal severa Síndrome compartimental abdominal Cuando el cierre primario de la pared abdominal se realiza bajo mucha tensión.

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SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL • HIA (2013) - Grado I (12 - 15 mmHg) - Grado II (16 - 20 mmHg) - Grado III ( 21- 25 mmHg) - Grado IV (> 25 mmHg) El SCA se evidencia cuando la PIA alcanza el grado IV o III y se asocia con disfunción de órganos (riñon, intestino, pulmón, corazón y cerebro).

• 3 GRUPOS 1. Sindrome compartimental primario 2. Sindrome compartimental secundario 3. Sindrome compartimental abdominal recurrente • FX riesgo 1. Disminución de la distensibilidad de la pared abdominal 2. Aumento del contenido intraluminal visceral 3. Incremento del contenido en la cavidad abdominal 4. Condiciones relacionadas a la permeabilidad capilat y sobre-expansión con grandes volúmenes de líquidos por resucitación

CLINICA Y DIAGNÓSTICO MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL - El valor fisiológico es de 5 a 7 mmHg - Existen métodos - Directos, mediante catéter de medición directa previa punción abdominal - Indirectos - Presión intragastrica, utiliza sonda nasogástrica como medio - Presión intravesical, es la técnina de medición más empleada

TRATAMIENTO • Existen cuatro principios fundamentales en el manejo de la HIA: 1. Monitoreo seriado de la presión intraabdominal, 2. Optimizar la perfusión sistémica y la función orgánica, 3. Tratamiento médico específico para reducir la PIA, y 4. Descompresión quirúrgica a través de un laparostomía descompresiva

• Sedacion y bloque neuromuscular puede ayudar a reducir la PIA • Objetivo primario es la correcta reposición de fluidos para corregir la hipovolemia y prevenir la falla de órganos blanco. • La descompresión quirúrgica, es la indicación adecuada en pacientes con hipertensión intraabdominal. • Busca reducir drásticamente la PIA a fin de evitar falla de órganos y sistemas. • Con la descompresión hay un inmediato descenso de la PIA y una rápida recuperación de la función orgánica.

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CONTROL DE DAÑOS 1. LAPAROTOMIA INICIAL Y AA Controlar la hemorragia, evitar contaminación y prevenir el SCA mediante el AA. 2. REANIMACION EN UCI Recalentamiento central del paciente, apoyo ventilatorio, corregir la coagulopatía y la acidosis

3 FASES: 1. LAPAROTOMIA INICIAL Y AA 2. REANIMACIÓN EN UCI 3. REOPERACIÓN PROGRAMADA

3. RECUPERACIÓN PROGRAMADA Reoperación para eliminar el empaquetamiento intraabdominal y la reparación definitiva de las lesiones con cierre de la pared en un paciente fisiológicamente estable.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS.

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SEPSIS ABDOMINAL SEVERA Se ha definido como sepsis abdominal a la respuesta inflamatoria sistémica producto de un foco infeccioso intrabdominal y a la SEPSIS ABDOMINAL SEVERA cuando a dicha condición se agrega disfunción orgánica o hipoperfusión tisular.

3. La presencia de edema visceral extenso que 1. Imposibilidad de resolver completamente el foco dificulta el cierre seguro de la pared abdominal, con de contaminación en una sola intervención. elevado riesgo de SCA en el postoperatorio. 1. Estrategia de relaparotomía programada Complicaciones relativas a la sepsis abdominal como 2. Dejar abierta la cavidad abdominal y tratarla como un el requerimiento de grandes volúmenes de fluidos, gran abceso con lavados frecuentes y algún método colecciones intraabdominales y retroperitoneales, de cierre adbominal transitorio. ileo funcional, edema retroperitoneal y de la pared 2. Considerar el paciente no está en abdominal y la que pseudo obstrucción intestinal condiciones para soportar también incrementan la PIA. una cirugía prolongada por el disbalance fisiológico y pocas - Lacondiciones WSACS recomienda, la indicaccion de AA suboptimas para la curación profiláctico en casos de Sepsis abdominal severa en definitiva. los 1. queLas seanastomosis podría desarrollar también un SCA para en elun intestinales serían diferidas postoperatorio. segundo procedimiento.

SEPSIS INTRAABDOMINAL SEVERA 1. Paciente crítico en el que no sea posible prolongar la cirugía para una reparación definitiva. 2. Edema excesivo de la pared abdominal y de las asas intestinales (riesgo de desarrollar síndrome compartamental abdominal secundario; por resucitación masiva y fuga capilar secundaria a síndrome de respuesta inflamatoria severa). 3. Pérdida masiva de la pared abdominal por necrosis o infección. 4. Imposibilidad para eliminar o controlar la fuente de infección. 5. Desbridación incompleta de tejido necrótico. 6. Incertidumbre sobre la viabilidad del intestino restante 7. Sangrado incoercible por coagulopatía secundario al choque séptico (requiriendo empaquetamiento). Abdomen abierto. Indicaciones, manejo y cierre daniel e. Wainstein jesica langer cap. I-148 abdomen abierto enciclopedia cirugía digestiva F. Galindo y colaboradores marzo 2016 http://www.Sacd.Org.Ar/ucuarentayocho.Pdf

CUANDO A TENSIÓN • El cierre primario de la pared abdominal posterior a un procedimiento quirúrgico asociado a hemorragia profusa, choque y coagulopatía, con una obligada resucitación hídrica masiva y el resultante edema visceral, retroperitoneal y de la pared abdominal, en ocasiones es imposible y pretender realizarlo en estas circunstancias no es aconsejable. • No hay información para normar criterios: Miller recomienda no cerrar de forma primaria la pared abdominal si se identifican presiones inspiratorias de la vía aérea >39 cm de H2 O; otros investigadores sugieren la medición de la presión intraabdominal al momento del cierre de la pared abdominal. • La decisión final se realizará tomando en cuenta los factores de riesgo para desarrollar síndrome compartamental abdominal (paciente crítico en síndrome de respuesta inflamatoria severa, sometido a una resucitación hídrica masiva), los hallazgos intraoperatorios y el estado de gravedad; conociendo y asumiendo siempre las potenciales complicaciones de una reparación de la pared abdominal en etapas. Abdomen abierto. Indicaciones, manejo y cierre daniel e. Wainstein jesica langer cap. I-148 abdomen abierto enciclopedia cirugía digestiva F. Galindo y colaboradores marzo 2016 http://www.Sacd.Org.Ar/ucuarentayocho.Pdf

COMPLICACIONES El abdomen abierto conlleva un elevado riesgo de complicaciones sistémicas y locales (30 a 80%) donde: •

•

Las complicaciones sistémicas más frecuentes son: SIRS, FMO, sepsis, insuficiencia respiratoria y complicaciones por inmovilización prolongada. Las complicaciones locales se destacan: fístula enteroatmosférica (5 a 75%), la evisceración (18,5%), infección de la herida, absceso intrabdominal , las complicaciones de las ostomías de descarga y de alimentación y finalmente la eventración gigante como secuela.

Abdomen abierto. Indicaciones técnicas y consecuencias Dr. Alberto Basilio O,* Dr. Óscar López C,* Dr. Adrián Olguín L,* Dr. Sergio Delgadillo G*TRAUMA, Vol. 8, Núm. 2, pp 32-36 • MayoAgosto, https://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2005/tm052c.pdf

Abdomen abierto. Indicaciones técnicas y consecuencias Dr. Alberto Basilio O,* Dr. Óscar López C,* Dr. Adrián Olguín L,* Dr. Sergio Delgadillo G* El objetivo fue determinar la frecuencia, indicaciones, reintervenciones y complicaciones en los casos de abdomen abierto. Se estudiaron 67 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión de un total de 76. En un estudio las complicaciones sistematicas fueron principalmente cardiopulmonares secundarias a síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (SIRA) 25 casos, sepsis 20 pacientes, falla orgánica múltiple (FOM) 7, desequilibrio hidroelectrolítico (DHE) 13, PIA persistente 5 fistulizados, que se relacionaron a la técnica de abdomen abierto, 3 por causas neurológicas, como se muestra en la figura

Abdomen abierto. Indicaciones técnicas y consecuencias Dr. Alberto Basilio O,* Dr. Óscar López C,* Dr. Adrián Olguín L,* Dr. Sergio Delgadillo G*TRAUMA, Vol. 8, Núm. 2, pp 32-36 • MayoAgosto, https://www.medigraphic.com/pdfs/trauma/tm-2005/tm052c.pdf

CIERRE ABDOMINAL TEMPORARIO

Indicaciones Cirugía de control de daños: Fase qx inicial. Interrumpir hipotermia, acidosis y coagulopatía, realizándose tras la cirugía inicial un CT que facilite una relaparotomía y conserve la integridad de la fascia. Sepsis de origen abdominal: Reintervenciones programadas mediante técnicas de CT que faciliten la reentrada en la cavidad abdominal sin riesgo de evisceración y sin tensión. Síndrome compartimental: Tratamiento de elección y/o prevención, evitando alteraciones fisiopatológicas que provoca la hiperpresión abdominal en órganos y sistemas.

Manejo CT Se pretende 1. Evitar la evisceración 2. Facilitar la reexploración, si fuese necesaria. 3. Evitar los efectos nocivos del aumento de PIA. 4. Facilitar el cierre definitivo más precoz posible (Primeros 7-10 días). 5. Conseguir un método sencillo de realizar y de fácil manejo.

Abdomen está abierto 1.- La fuerza muscular produce una retracción progresiva de la línea media hacia los laterales, agravada por el aumento del contenido abdominal. 2.- Pérdida severa de fluidos corporales a través de la herida, puede llegar a ser muy cuantiosa como en la cirugía de control de daños del paciente traumático.

Métodos CT Actualmente: Dispositivos de presión negativa - Primera elección. VAC a) Cambios en flujo sanguíneo: Disminución de flujo en bordes de la herida y aumento del flujo en tejidos circundantes. b) Macrodeformación: La P°- contrae el apósito, aproxima los bordes de la herida y disminuye la T°. La herida se adapta disminuyendo su superficie. c) Microdeformación celular: Formación rápida de tejido de granulación y aumento de la angiogénesis local. d) Eliminación de fluidos en la herida: Disminución carga bacteriana, edema, aumento de perfusión y mantenimiento de humedad para la cicatrización.

Biomateriales en CT

Complicaciones • Hernia ventral masiva, Cuando no se ha sido capaz de cerrar la pared abdominal, frecuente en sepsis graves y abdomen bloqueado. • Fístula entero-atmosférica, Retraso en el cierre definitivo de la pared, no proteger adecuadamente las vísceras durante el cierre temporal.

CTA en situaciones especiales • Tratamiento de la peritonitis fecaloidea en la diverticulitis aguda complicada en pacientes sin sepsis grave. • Finalización de un primer tiempo quirúrgico en la cirugía del accidente vascular mesentérico.

CIERRE DEFINITIVO DE LA PARED ABDOMINAL

ELECCIÓN DE LA OPORTUNIDAD cierre definitivo de la pared abdominal, el cual deberá llevarse a cabo a la brevedad posible. El cierre de la fascia deberá llevarse a cabo sin tensión, de lo contrario puede ocurrir hipertensión intrababdominal, dehiscencia aguda de la aponeurosis o eventración como secuela crónica.

Incluso aproximación de escasos centímetros • recuperación clínica del enfermo proceso de cierre  mejorará la anatomía y fisiología • condiciones locales de la laparostomía: extensión del edema, comenzará en el de la pared abdominal. persistencia de infección, integridad del intestino, vitalidad primer retorno al El quirófano tiempo promedio requerido para de los bordes de la herida y la PIA entre otros. el cierre durante la misma Abdomen abierto. Indicaciones, manejo y cierre daniel e. Wainstein jesica langer cap. I-148 abdomen abierto enciclopedia cirugíainternación digestiva F. Galindo colaboradores 2016 esyentre 3 y 46marzo días. http://www.Sacd.Org.Ar/ucuarentayocho.Pdf

AFRONTAMIENTO DE FASCIA El cierre primario comprende el afrontamiento borde a borde de la fascia y es la técnica de elección

Las descargas músculoaponeuróticas oportunamente de Albanese y Ramirez • permite aumentar la aproximación de la fascia entre 10 y 20 cm prescindiendo de la malla protésica. • Sin embargo, dichas técnicas requieren una gran disección lo que facilitaría difusión de la contaminación tisular comprometiendo el éxito del procedimiento. • Otro problema de dicha técnica es la consecuente debilidad muscular y el abombamiento de la pared en el mediano y largo plazo.

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Ramírez y colaboradores describieron la técnica de “separación de componentes”

1. Disección subcutánea lateral 2. Largas incisiones relajantes sobre las aponeurosis del músculo oblicuo mayor 1cm lateral al recto abdominal 3. Disección roma entre los músculos oblicuos que permite el deslizamiento de las fascias hacia la línea media 4. Separación de la hoja posterior de la pared abdominal de los músculos rectos abdominales.

La modificación de la técnica por Fabian y colaboradores • División adicional del componente del músculo oblicuo menor, separándolo de los músculos rectos abdominales permite una movilización adicional de los bordes para realizar un cierre completo y sin tensión del defecto musculoaponeurótico

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MALLAS SINTETICAS • Aunque algunos grupos reportaron buenos resultados, el uso indiscriminado de mallas sintéticas acarrea potenciales complicaciones que incluyen infección y fistulas, lo cual limita su utilidad en una herida potencialmente contaminada como el caso del AA.

Luis Alberto Tavares-de la Paz, Pablo Andrade-de la Garza, Alberto Goné-Fernández, Patricio SánchezFernández. Abdomen abierto. Evolución en su manejo. Medigraphic 2013. Volumen 76, No. 2

• Cuando el epiplón está intacto, puede actuar como barrera protectora entre la viscera y la malla. Pero en caso de catástrofes abdominales, luego de múltiples reoperaciones con eventuales resecciones de vísceras, la ausencia del omento es muy frecuente, entonces la probabilidad de fistulas enteroatmosfericas es elevada por el roce, decúbito y adherencias de una estructura reticular con las vísceras huecas, especialmente si dicha ausencia coexiste con suturas intestinales.

MALLAS BIOLOGICAS • El material protésico ideal para la reconstrucción de la pared abdominal es aquel que resista la infección tras el implante y consiga una integración completa en los tejidos del huésped, adquiriendo idénticas propiedades mecánicas y biológicas, experimente una rápida revascularización e infiltración celular, evite la formación de seromas y mantenga su fuerza y superficie original durante la remodelación para evitar la formación de tumoraciones, fracaso o general tensión. Proporcionan además una buena y rápida restauración funcional de la pared abdominal. • Las bioprótesis están elaboradas con colágenos desnaturalizados y acelulares, procedentes de animales (xenoinjertos) o de bancos de tejidos humanos (aloinjertos). • La misión de estos biomateriales es conseguir, además de la reparación, la regeneración del tejido. De tal manera que, una vez implantados, estimulen elementos de la matriz extracelular del receptor, favorezcan la angiogénesis e incluso impliquen a los factores de crecimiento en la creación de un nuevo tejido, en el caso particular que nos ocupa, una neopared abdominal

Luis Alberto Tavares-de la Paz, Pablo Andrade-de la Garza, Alberto Goné-Fernández, Patricio Sánchez-Fernández. Abdomen abierto. Evolución en su manejo. Medigraphic 2013. Volumen 76, No. 2

CIERRE DIFERIDO • En todo paciente con abdomen abierto que no esté en condiciones clínicas de afrontar una nueva y compleja cirugía. • La decisión suele ser tomada dentro de los 14 días del postoperatorio de la última cirugía. Sí durante dicho período no fue posible un cierre seguro de la pared abdominal o al menos un avance en el cierre progresivo, entonces el cierre definitivo deberá ser postergado varios meses. • Con manejo expectante, permitiendo la formación de tejido de granulación sobre el contenido intraabdominal y cierre por segunda intención. • Mediante la colocación de un injerto cutáneo sobre el tejido de granulación. • Con la rotación de colgajos de piel y tejido celular subcutáneo sobre la herida (el mejor método). • Con el uso de “matriz dérmica acelular humana”. • La colocación de material protésico (no recomendado por su elevada asociación con infección y formación de fístulas enterocutáneas) Luis Alberto Tavares-de la Paz, Pablo Andrade-de la Garza, Alberto Goné-Fernández, Patricio Sánchez-Fernández. Abdomen abierto. Evolución en su manejo. Medigraphic 2013. Volumen 76, No. 2