Manejo De Abdomen Abierto

POSGRADO DE CIRUGIA GENERAL R1

 El manejo de problemas abdominales complejos con

abdomen abierto y técnicas de cierre temporal, se han convertido en herramientas comunes y valiosas en cirugía.  Hay un incremento en el numero de casos tratados con

abdomen abierto.

INDICACIONES. Hay 3 indicaciones principales para usar la técnica de

abdomen abierto: 

1. PREVENCION O TRATAMENTO DE SINDROME COMPARTAMENTAL



2. CONTROL DE DAÑOS EN SANGRADO INTRAABDOMINAL



3. MANEJO DE SEPSIS INTRA-ABDOMINAL SEVERA

HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL Y SINDROME COMPARTAMENTAL  HIPERTENSION INTRA-ABDOMINAL:  Incremento patológico sostenido de la presión intraabdominal mayor o igual a 12mmHg  SINDROME COMPARTAMENTAL:  Incremento sostenido de la presión intra-abdominal mayor a 20mmHg que esta asociado con disfunción/fallo orgánico  APP (abdominal perfusion pressure) PAM-PIA= 60 mmHg

CLASIFICACION. PRESION INTRA-ADBOMINAL : presión que se

encuentra dentro de la pared abdominal 



Normal : 5-7 mmHg

Perfusión de órganos viscerales: 10-15 mmHg

CLASIFICACION. HIPERTESION INTRA-ABDOMINAL  GRADO I: 12-25 mmHg  GRADO II: 16-20mmHg  GRADO III: 21-25 mmHg  GRADO IV : mayor 25mmHg

CLASIFICACION. SIDROME COMPARTAMENTAL:  PRIMARIO:

 SECUNDARIO:

• Mas Común • Ocurre Por Causa Intra-abdominal Primaria Como Trauma, Pancreatitis • Isquemia Mesentérica • Ascitis • Hemorragia.

• Síndrome extra-abdominal • Por edema masivo del intestino secundario a sepsis • Filtración capilar • Resucitación masiva con líquidos • Quemados

 RECURRENTE: ocurre luego de resolución del primario o

secundario

FISIOPATOLOGIA  Eventos celulares y moleculares que llevan a síndrome

compartamental son multifactoriales. En shock DE RIEGO GI

HIPOXIA INTESTINAL

INFLAMTORIAS

VASOLIDATACION PERMEBALIDAD CAPILAR

REPERFUSION CELULAR

RADICALES LIBRES

LIBERACION DE CITOCINAS PRO-

MENOS O2 A LA CELULA

FALLO EN EL BOMBEO DE NA Y K

AUMENTO DE PIA Y FALLA LA PERFUSION

NA FILTRA A LA CELULA

ENTRA AGUA

DEL INTRACELULAR AL EXTRACELULAR

CELULA SE INCHA

MEMBRANA PIERDE INTEGRIDAD

 Aumenta la presion toracica  Elevacion del diafragma  Disminucion compliance  Disminucion capacidad pulmonar

y de VR HIPOXIA –HIPERCAPNEA

INCREMENTO DE LA PIA

 Comprime vena cava y porta  Disminuye flujo hepatoesplenico FALLO HEPATICO

 Disminuye el gasto cardiaco INSUFICIENCIA RENALISQUEMIA INTESTINAL

CLINICA  Distensión abdominal  Abdomen tenso  Hipoxia

 Taquicardia  Hipotensión  Falla renal

FACTORES DE RIESGO.   

Disminución de la compliace de la pared abdominal Aumento del contenido intraluminal Aumento del contenido abdominal Filtración capilar/ fluidos de resucitación

Factores de riego independientes para síndrome compartamental:  Administración + 5 litros de cristaloides en 24h  Transfusión de + de 10 paquetes globulares en 24h  Hipotermia  Acidosis  IMC mayor 30  Quemados

DIAGNOSTICO  Lo mas importante es tener una alta sospecha para hacer un diagnostico a tiempo.  La indicación para medir la

PIA es tener 2 factores de riesgo conocidos para hipertensión o síndrome compartamental en pacientes críticos.  Gold estándar: medir la

presión de la vejiga

MANEJO Y TRATAMIENTO  4 principios de manejo:

Monitorización seriada de la PIA 2. Optimización de la perfusión sistémica 3. Instaurar medidas para reducir la PIA 4. Descompresión quirúrgica rápida 1.

PIA

• SEDACION • ANALGESIA • BLOQUEO NEUROMUSCULAR • LIQUIDOS SON CRITICOS

 El objetivo de la descompresión quirúrgica : - disminuir la presión intra-abdominal para detener

disfunción orgánica. - Ofrecer una cobertura abdominal temporal - Prevenir la retracción de la fascia - Ofrecer un medio para una evacuación continua de los fluidos

 Luego de un control de daños la fascia o la piel nunca

deben ser cerradas, porque la mayoría desarrolla hipertensión intra abdominal.  En sepsis intra abdominal no es recomendable el

manejo con abdomen abierto usando métodos tradicionales  En sepsis hay mejores resultados usando la técnica de

presión negativa.  NPT remueve mas fluido, reduce la inflamación y

mejora la recuperación de los tejidos.

COMPLICACIONES. Perdida de fluidos y

 

  

proteínas Malnutrición Fistulas enteroatmosfericas Perdida de la fuerza de la pared abdominal Estancia prolongada Aumento de costos

PREVENCIÓN: cierre temprano 5-7 dias

CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL  Influyen en la sobrevida, las complicaciones, la tasa de

éxito, y el tiempo para un cierre definitivo. TECNICAS DE CIERRE TEMPORAL APROXIMACION CON PINZAS DE CAMPOS O SUTURA CONTINUA BOLSA DE BOGOTA MALLAS SINTETICAS

MATERIALES SINTETICOS TIPO VELCRO O CIERRES VESTIDORES DE PRESION NEGATIVA: a. Vacuum Pack b. Vacuum assisted closure c. ABThera system

APROXIMACION CON PINZAS DE CAMPO  Asociada con Incidencia inaceptablemente alta de

hipertensión intra-abdominal y síndrome compatarmental.  No debe ser usada

BOLSA DE BOGOTA  Consisten en bolsa estéril de irrigación grapada o

suturada a la fascia o a la piel  Previene la evisceración  Es barata, disponible y fácil de colocar  Desventaja: no remueve efectivamente fluidos infectados, y no previene la perdida de la fuerza de la pared.

MALLAS SINTETICAS  Es suturada en el filo de la fascia y mientras el edema

   

disminuye la malla se puede doblar y reducir su tamaño permitiendo aproximación gradual No drena adecuadamente fluidos infectados No puede ser usada en sepsis abdominal Asociada con alta incidencia de fistulas Extrusión de la malla

VELCRO O CIERRES SINTETICOS  Preserva la fuerza de la pared  No permite un drenaje adecuado de fluidos  Contraindicada en sepsis

 Los puntos de la fascia pueden producir isquemia en

los bordes

TECNICAS DE PRESION NEGATIVA  Técnica revolucionaria que mejora la sobrevida, la

morbilidad y el éxito en el cierre primario de la fascia  Previene la adhesión entre el intestino y el peritoneo  Preserva la fuerza de la pared abdominal  Drena adecuadamente fluidos infectados

CIERRE DEFINITIVO DE LA FASCIA  Cuando el paciente esta estable clínicamente y sin datos de

infección, la meta es el cierre temprano y definitivo del abdomen.

 Cuando no es posible el cierre temprano, se debe intentar

el cierre progresivo

 Cuando hay defectos persistentes en la fascia, la

reconstrucción definitiva es usando mallas y tejido autologo.

 Se puede llegar a considerar injertos y colgajos

FISTULA ENTEROATMOSFERICA  Es la complicación mas seria y desafiante de un    

abdomen abierto. Incidencia es de 5% Tiene mas riesgo si esta abierto mas de 5-7dias, con presencia de mallas o infección Fluido continuo empeora la inflamación Forma mas eficaz de prevención es el cierre temprano

FISTULA ENTEROATMOSFERICA  El control local es difícil  Rara vez la sutura de la fistula tiene éxito, al menos

que sea cubierta con piel  El uso apropiado del sistema de aspiración puede ayudar. Aproxima los bordes y el cierre espontaneo puede ocurrir  El uso de somatostatina no esta probado

FISTULA ENTEROATMOSFERICA  La mayoría van a requerir reparación quirúrgica.  El estado nutricional del paciente es un factor critico

que determina el resultado  Van a requerir soporte nutricional con NPT  Las opciones quirúrgicas dependen del sitio, tamaño , forma de la fistula y experiencia del cirujano

(A, B) Local control of multiple enteroatmospheric fistulae is difficult

GRACIAS……