Apostila-2atm

CURSO DE OSTEOPATIA – CBES Prof. Eduardo Silveira Bicalho Articulação temporomandibular É uma articulação sinovial do tipo gínglimo modificada, sendo que os componentes ósseos que participam na formação da ATM são o osso temporal e a mandíbula. No osso temporal mais especificamente na parte escamosa, encontra-se a fossa mandibular e anteriormente a essa, o tubérculo articular. Na mandíbula o côndilo é o responsável pelo movimento da articulação. DISCO ARTICULAR O disco articular consiste em uma estrutura fibrocartilaginosa (colágeno) dividida em três partes: Anterior (banda anterior): é uma região espessa, principalmente na região lateral da articulação. É fixa aos pólos condilares medial e lateral, é também ligada ao feixe superior do músculo pterigóideo lateral através da parede anterior da cápsula articular. A direção de suas fibras é transversal aos côndilos. Média (zona intermediária): a parte média une as bandas anterior e posterior e suas fibras encontram-se na direção ântero-posterior. Essas fibras se entrelaçam com as fibras das bandas, assim que ali chegam. Posterior (banda posterior): a banda posterior geralmente é a mais espessa das duas bandas. Quando a mandíbula está fechada, a banda posterior do disco localiza-se sobre ou ligeiramente anterior à crista superior do côndilo. As fibras, assim como as da banda anterior são transversais ao côndilo. O disco divide a articulação em dois compartimentos. No compartimento superior (articulação meniscotemporal) ocorrem os movimentos e protusão e

retrusão (translação), e no inferior (articulação meniscocondilar) os movimentos em dobradiça de depressão e elevação (rotação).

Figura 1 – Disco articular e seus dois compartimentos

CÁPSULA ARTICULAR A cápsula articular se fixa acima, ao redor da cavidade glenóide; e abaixo ao redor do colo do côndilo mandibular. Num corte frontal, se observa que a cápsula se insere por fibras longas do temporal até a mandíbula e por fibras curtas do temporal até o menisco e da mandíbula até o menisco. Estes são os chamados “freios meniscais”. LIGAMENTOS O espessamento da frouxa cápsula articular forma o ligamento lateral intrínseco (ligamento temporomandibular) que reforça a articulação lateralmente e, com o tubérculo pós-glenoidal, evita o deslocamento posterior da articulação. Junto

com

o

ligamento

lateral,

os ligamentos estilomandibular

e o

esfenomandibular conectam a mandíbula ao crânio. O estilomandibular (espessamento da cápsula da glândula parótida) vai do processo estilóide do temporal até o ângulo da mandíbula e é oblíquo para baixo e para frente. A tensão deste ligamento por uma disfunção anterior do côndilo produz uma extensão-rotação interna do temporal. O ligamento esfenomandibular vai da espinha do esfenóide até a língula da mandíbula, e é oblíquo para baixo e para fora. Apesar do tônus dos músculos da mastigação suportarem o peso da

mandíbula, os ligamentos também exercem esta função além de servir como fulcro para os movimentos da ATM.

Figura 2 – Vista lateral: ligamento estilomandibular

Figura 3 – Vista medial: ligamento esfenomandibular e estilomandibular

O ligamento pterigomandibular vai da apófise pterigóide do esfenóide até a linha oblíqua interna da mandíbula, oblíquo para baixo, para fora e para trás. A tensão deste ligamento pela disfunção posterior do côndilo mandibular pode levar a apófise pterigóide em posição de flexão.

MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS MASSETER Músculo triangular e potente, fixado no arco zigomático do temporal e no processo zigomático da maxila, e no ângulo do ramo e processo coronóide da mandíbula. Bilateralmente faz elevação da mandíbula, e unilateralmente fez desvio lateral ipsilateral. Inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular. TEMPORAL Formado por 3 feixes, se fixa em toda fossa temporal (escama do temporal, asa maior do esfenóide, parietal e frontal). Termina na apófise coronóide da mandíbula. Quando se contrai bilateralmente, faz elevação e retrusão da mandíbula, e unilateralmente faz desvio lateral ipsilateral. É inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular.

Figura 4 – Músculos masseter e temporal.

PTERIGÓIDE EXTERNO (LATERAL) Tem forma quase triangular: a base do triângulo é formada pela fixação anterior de suas duas cabeças na apófise pterigóide do esfenóide, e seu ápice é formado pelas fixações posteriores com a cápsula e disco da articulação temporomandibular e com o colo da mandíbula. Inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular. PTERIGÓIDE INTERNO (MEDIAL) É fixado superiormente na parte lateral da apófise pterigóide do esfenóide e na tuberosidade da maxila, e inferiormente no ramo e ângulo da mandíbula. A contração bilateral faz elevação e retrusão, e unilateralmente faz desvio lateral contralateral. É inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular.

Figura 5: A – Pterigóide lateral; B – Pteriogóide medial

Os movimentos da ATM e seus músculos estão na tabela a seguir: MOVIMENTOS

MÚSCULOS

Elevação

Temporal, masseter e pterigóideo medial

Abaixamento

Pterigóideo lateral e músculos supra e infra-hioídeos *

Protusão

Pterigóideo lateral, fibras anteriores do temporal, masseter e pterigóideo medial **

Retração

Temporal (fibras posteriores oblíquas e quase horizontais) e masseter

Lateralidade

Temporal do mesmo lado, pterigóides do lado oposto e masseter

* O agonista é a gravidade, os músculos atuam contra resistência. * * O pterigóideo lateral é o agonista aqui, com papel secundário exercido pelo masseter e pterigídeo medial.

INERVAÇÃO SENSITIVA E MOTORA DA FACE NERVOS SENSITIVOS DA FACE O nervo trigêmio (V) é o nervo sensitivo da face e é o nervo motor para os músculos da mastigação e diversos pequenos músculos. As divisões periféricas do gânglio trigeminal (Gasser) são: - o nervo oftálmico (V1); - o nervo maxilar (V2); - o componente sensitivo do nervo mandibular (V3).

Figura 8 – Inervação sensitiva da face. Ramo oftálmico, maxilar e mandibular do nervo trigêmio

NERVOS MOTORES DA FACE Os nervos motores da face são o nervo facial, para os músculos da expressão facial; e a raiz motora do nervo mandibular (V3) para os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóides medial e lateral).

FISIOLOGIA ARTICULAR DA ATM OS MOVIMENTOS DE ABERTURA-FECHAMENTO Resultam de dois deslocamentos: Um

movimento

de

rotação

dos

côndilos

na

articulação

meniscomandibular. Um movimento de translação anteroposterior dos côndilos mandibulares na articulação temporomeniscal. ABERTURA Na articulação menisco-mandibular, o côndilo mandibular faz uma rotação de aproximadamente 15 graus sobre um eixo transverso. A projeção anterior do menisco é freada pela tensão do freio meniscal posterior.

Na articulação temporo-meniscal, ocorre o movimento de translação. O côndilo mandibular e o menisco se deslizam anteriormente, sendo que o menisco faz este movimento numa amplitude e velocidade maiores que o côndilo. O movimento de abertura é limitado pela tensão imposta no ligamento lateral externo da ATM e pelos músculos da elevação da mandíbula.

Figura 6: Fisiologia articular na depressão mandilar: A- côndilo encaixado na fosssa articular; B – inicialmente o côndilo faz uma rotação na fossa mandibular; C – logo, o côndilo é levado para baixo e para frente.

FECHAMENTO Ocorre o movimento inverso ao da abertura, deslizamento posterior do côndilo, seguido de um movimento de dobradiça PROTUSÃO Este movimento de deslizamento anterior da mandíbula ocorre na articulação menisco-temporal. A amplitude máxima gira em torno de 1,5 cm e é limitado pelos freios meniscais posteriores. Quando a boca está aberta este movimento é menor, pois os ligamentos estilomandibular e esfenomadibular limitam o movimento.

RETRUSÃO Ocorre o retorno do movimento, limitado pela compressão dos elementos retromandibulares. DESVIO LATERAL Ocorre num plano horizontal. Envolve a rotação de um côndilo na fossa articular enquanto o outro côndilo desliza anteriormente, para levar a mandíbula para esquerda, o côndilo esquerdo roda e o direito desliza anteriormente. Esta rotação acontece num eixo vertical.

Figura 7 - Desvio lateral à esquerda

MOVIMENTOS DA ATM DURANTE O MECANISMO CRANIO-SACRAL A mandíbula realiza o movimento em decorrência da cavidade glenóide do temporal: - flexão: os côndilos mandibulares vão para trás, para baixo e para dentro. - extensão: os côndilos mandibulares ao para cima, para frente e para fora. PROPRIOCEPÇÃO DENTAL

O nervo trigêmio (V) transmite as informações proprioceptivas da função mastigatória. Estas informações provem das articulações temporomandibulares, dos tendões, dos músculos e do desmodente.

A mobilidade

fisiológica

dos dentes é

de

aproximadamente

0,75-20

micrometros. Os receptores periodontais podem perceber diferenças de 10 micrometros. A sensibilidade dos receptores peridontais que é essencial para uma boa oclusão, permite discriminar corpos entre os dentes. Se existe interferência oclusal, os receptores atuam provocando uma reação muscular para eliminar esse contato. Quando existe um contato prematuro durante a oclusão, um reflexo de proteção provoca o desvio da mandíbula durante o fechamento da boca. A repetição deste reflexo inconsciente se transforma em trauma.

OCLUSÃO É definida como a relação de encaixe dental quando uma arcada entra em contato com a antagonista. A oclusão é um dos elementos do sistema estomatognático, que inclui: os dentes, as articulações temporomandibulares e os músculos da mastigação. Existe uma relação funcional entre estes elementos, assim, um transtorno em um deles repercute no resto. INTERCUSPIDAÇÃO O dente apresenta duas cúspides, a de apoio e a guia. Num dente maxilar, a cúspide guia é a cúspide lingual, e a de apoio é a palatina. A cúspide vestibular do dente inferior se encaixa na fossa maxilar antagonista: a cúspide palatina maxilar se encaixa na fossa do dente mandibular. Estas duas cúspides, que permitem manter a dimensão vertical da oclusão, se chamam cúspides guias porque ao longo do deslizamento da mandíbula a cúspide mandibular se desliza pela vertente da cúspide maxilar antagonista. A vertente vestibular da cúspide lingual do dente mandibular guia a mandíbula.

O dente maxilar se apóia na sua cúspide interna, enquanto o mandibular se apóia na externa. BIOMECÂNICA DA OCLUSÃO

Podemos distinguir três tempos: 1. Os dentes entram em contato de forma ativa, mediante contração muscular. 2. Deslizamento das cúspides de apoio ao longo das superfícies guia dos dentes antagonistas. Isto acontece de forma passiva. 3. A cúspide de apoio palatina maxila se encaixa na fossa mandibular antagonista, na zona entre as duas cúspides mandibulares. A cúspide de apoio vestibular mandibular encaixa da mesma forma na fossa maxilar antagonista. Isto acorre em todos os dentes ao mesmo tempo. Por tanto, a morfologia dental deve ser normal para permitir este mecanismo.

POSIÇÕES DISTINTAS DE OCLUSÃO

1. Posição de repouso mioequilibrada: É a posição de repouso da mandíbula na qual a musculatura está em repouso: existe contração tônica mínima dos músculos de abertura e fechamento para sustenta o peso da mandíbula. As interferências oclusais provocam contraturas musculares que modificam esta posição de repouso.

2. Posição de intercuspidação máxima: Está caracterizada pelo máximo de contatos dentais entre as duas arcadas, dependentes do sistema neuromuscular. Pode estar centrada ou não: - na intercuspidação centrada, os côndilos mandibulares ocupam posições simétricas dentro do seio das cavidades glenóides.

-

na

intercuspidação

mandibulares

estão

de

conveniência

posicionados

(excêntrica),

assimentricamente

os côndilos dentro

das

cavidades glenoides. Esta oclusão pode ser patogena para os músculos.

3. Posição de relação cêntrica: Posição de intercuspidação na qual os côndilos mandibulares estão centrados corretamente nas cavidades glenóides. É a única posição que existe harmonia das ATMs, é a posição de equilíbrio muscular.

4. Oclusão de conveniência: Esta oclusão resulta de interferências que aparecem progressivamente e permitem uma adaptação funcional. Deve ser respeitada, pois não existe disfunção.

CRITÉRIOS DE UMA BOA OCLUSÃO

A boa oclusão deve permitir: Fonação: para que o paciente fale corretamente é necessário uma organização anatômica dental correta. Na fala, os sons acontecem devido a modificação da posição da língua, da boca, e das cordas vocais e da posição dos dentes. Deglutição: é necessária a posição de intercuspidação, porque é difícil engolir com a boca aberta. O contato dos dentes serve como ponto fixo para que o osso hióide possa ser elevado pela ação dos músculos supra e infra-hióides. Mastigação: se associam movimentos de fechamento e desvio lateral para permitir triturar os alimentos.

Os fatores para que ocorra uma boa oclusão são os seguintes: - integridade dento-dentais corretas. - relações dento-dentais corretas. - sistema muscular equilibrado.

Na má oclusão dental, existe desequilíbrio do sistema muscular, o que fixa ainda mais os espasmos musculares.

MÁ OCLUSÃO A má oclusão refere-se ao desalinhamento dos dentes e/ ou relações incorretas entre os dentes das duas arcadas dentais. A maioria das pessoas tem algum grau de má oclusão, embora não seja sério suficiente para se buscar tratamentos. A correção da má oclusão, seja por tratamento ortodôntico ou cirúrgico, ajuda a diminuir a pressão nas articulações temporomandibulares. A má oclusão pode ser dividida em três tipos, dependendo das relações sagitais dos dentes e mandíbulas.

Método de classificação de oclusão de Angle

Edward Angle, considerado o pai da Ortodontia, criou a classificação mais usada mundialmente. Esta classificação tem por base que os 1º s molares superiores permanentes determinavam a "chave de oclusão". Estuda as relações anteroposteriores das arcadas dentárias. Angle sistematizou a maloclusão em três grupos principais:

Classe I : É quando a cúspide mesiovestibular do 1º molar superior permanente oclui no sulco mesiovestibular do 1º

molar inferior

permanente. Nesta categoria, basicamente existe uma relação normal entre a maxila e a mandíbula. As anomalias encontradas são apenas de posição dentária. Nesta classe são classificadas as anomalias de forma, número e posição dentárias, mordidas abertas, mordidas profundas, e mordidas cruzadas. Neste caso pode ser encontrada uma desarmonia entre o volume ósseo e dentário, provocando apinhamentos dentários, principalmente na região anterior.

Figura 9: Classe I de Angle

Classe I I : Este grupo caracteriza-se pela mandíbula encontra-se em posição distal com respeito à maxila. A cúspide distovestiular do 1º molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do 1º molar inferior. A oclusão dos demais dentes reflete esta relação distal, quando é comum dizer que os dentes inferiores encontram-se em posição posterior aos dentes superiores. Esta classe apresenta duas divisões: Classe I I -, divisão 1: Uma de suas características marcantes é a protrusão (labioversão) dos incisivos superiores que apresentam uma inclinação axial labial. A forma da arcada se assemelha à um "V", está geralmente associada com funções musculares anormais, respiração bucal ou hábitos de sucção de dedo ou língua.

Figura 10 - Classe II div. 1

Classe I I - divisão 2: Apresenta a mesma morfologia da classe II, com relação à oclusão de molares, distinguindo-se pela posição dos incisivos centrais superiores que encontram-se em palatoversão, enquanto os incisivos laterais superiores apresentam uma inclinação vestibular. Em alguns casos podemos encontrar tanto os incisivos centrais e laterais superiores inclinados para palatino como os caninos superiores em

posição vestibular. Encontramos com bastante freqüência a presença de uma mordida profunda. A função muscular peribucal geralmente encontra-se dentro dos limites de normalidade, sendo que em alguns casos nota-se a hipertonicidade do lábio inferior.

Figura 11 - classe II, div. 2

Subdivisão - quando os molares de um lado apresentam relações de classe I e o outro lado em relação de classe II. Recebe a denominação de subdivisões direita ou esquerda, conforme a chave de oclusão de classe II esteja do lado direito ou esquerdo, respectivamente. Classe I I I : são aqueles casos em que o primeiro molar inferior encontra-se em posição mesial na relação com o primeiro molar superior. A cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui no espaço entre a cúspide distal do primeiro molar inferior e a cúspide mesio-vestibular do segundo molar inferior. Também neste caso é usada a sub-divisão quando existe um lado em chave de oclusão. Os incisivos podem ou não apresentar mordida cruzada, com as faces vestibulares dos incisivos superiores contactando com as faces linguais dos incisivos inferiores. Os incisivos e caninos inferiores encontram-se com exessiva inclinação lingual. Apresenta-se, muitas vezes, associadas a uma hiperplasia mandibular.

Figura 12 - Classe III

TENDÊNCIAS POSTURAIS EM RELAÇÃO ÀS CLASSES DE ANGLE

Figura 13

TIPOS DE MORDIDA

Sobremordida (Overbite) Quando as pontas incisais dos dentes mandibulares se fecham contra a superfície lingual do seu antagonista maxilar de tal modo que aproximadamente um terço da coroa mandibular fique escondida. Overjet É uma dimensão antero-posterior e constitui uma distancia, no plano horizontal,

entre as superfícies linguais dos incisivos superiores e as superfícies labiais dos incisivos inferiores. Esta distância é medida em direcção paralela ao plano

oclusal (2,5 mm±2,5).

Figura 14 – Overbite e Overjet

Sobremordida zero Quando o incisivo se coloca habitualmente ponta-a-ponta durante a oclusão.

Mordida aberta (Openbite) Quando persiste um espaço ou distancia habitual entre as superfícies incisal e oclusal durante a oclusão habitual.

Figura 15 – Mordida aberta

Mordida cruzada (Crossbite) Quando um ou mais dentes se encontram mal posicionados lingual, ou labialmente em relação aos seus correspondentes no arco oposto.

Figura 16 – Mordida cruzada

CAUSAS DENTAIS DE MÁ OCLUSÃO - amálgama muito grande. - cárie dental. - prótese mal ajustada. - desgaste dental (bruxismo).

BIOMECÂNICA DA MASTIGAÇÃO Podem-se distinguir dois lados, com respeito à mastigação: - o lado trabalhador, onde se encontram os alimentos que são mastigados. - o lado não trabalhador. Quando o alimento é mastigado num lado, ocorre um desvio lateral para o mesmo lado. O côndilo do lado trabalhador faz papel de pivô e uma rotação axial para o mesmo lado onde é mastigado. O lado não trabalhador faz movimento de descida e avanço para que ocorra desvio lateral para o lado trabalhador. Os músculos do lado trabalhador comprimem o alimento e permitem a trituração. São eles: - pterigóide interno. - temporal. - masseter. Os músculos que entram em ação do lado não trabalhador são: - pterigóide externo. - músculos supra-hiódes. Na mastigação, as pressões são exercidas essencialmente sobre o côndilo do lado não trabalhador.

RUÍDOS MENISCAIS São produzidos por alterações da unidade funcional entre menisco e côndilo, assim como má coordenação entre o pterigóide externo e outros músculos. Ruídos na abertura Na oclusão o côndilo se encontra atrás da borda posterior do menisco. As diferenças de espessura do menisco são origem de ruídos. Durante a abertura, a contração do pterigóide externo leva simultaneamente côndilo e menisco. O caminho percorrido pelo côndilo é maior que o do menisco. Durante o movimento, a contração das fibras anteriores tem que ser mais rápida que a das fibras anteriores. Quando o menisco se move mais rápido que o côndilo, pode ocorrer ruído, pois a região posterior do menisco passa pela região anterior do côndilo. Também pode ocorrer ruído se o côndilo vai mais rápido que o menisco e passa pela região anterior deste, o que produz um primeiro ruído e quando o menisco volta logo ao seu lugar e provoca um segundo ruído. Um ruído que aparece no final da abertura pode ser devido ao côndilo passa por cima da região anterior do menisco.

Mecanismo de ruído precoce do menisco ( disfunção anterior do côndilo e subluxação anterior do menisco) Quando o côndilo anterior se desloca anteriormente, deve saltar a espessura do menisco e se produz um estalido, o condilo fica posicionado na parte central e mais fina do menisco. Depois disto, a abertura acontece normalmente. Mecanismo de ruído tardio do menisco ( disfunção posterior do condilo e subluxação anterior do menisco) O deslocamento anterior do côndilo é bloqueado pelo menisco, até a abertura completa da boca quando se ouve um estalido.

DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

Disfunção temporomandibular (DTM) é um termo usado para descrever um número de condições envolvendo o sistema mastigatório. As DTM envolvem não somente disfunções capsulares, mas também outros fatores como interferências oclusais, transtornos musculares, e alterações bioquímicas. Outros termos utilizados para esta condição incluem dor e disfunção miofascial, disfunção craniomandibular, e dor muscular mastigatória.

TIPOS DE DTMs As DTMs podem ser classificadas em 3 categorias: Transtornos Musculares: estes transtornos incluem dor nos músculos que controlam a função da mandíbula, assim como os que atuam na cervical e nacintura escapular. Este tipo de dor é chamado de dor miofascial e é muito comum nas DTMs; Transtornos articuares: estes transtornos são relacionados com desequilíbrios na articulação temporomandibular, como as subluxações dos côndilos e discos; Transtornos degenerativos: este tipo de transtorno é relacionado ao desgaste da articulação temporomandibular ocasionado por patologias como a osteoartrose e osteoartrite que levam à destruição da cartilagem que cobre a articulação temporomandibular.

SINTOMAS Os seguintes sintomas podem estar presentes: Estalidos ou ruídos na abertura e/ou fechamento da boca: os ruídos podem ou não serem acompanhados de dor, mas certamente se estão presentes geralmente por subluxações discais, os músculos relacionados com a ATM sofrem alterações tensionais e podem ser a causa de dores secundárias; Bloqueio/travamento da ATM: é possível ocorrer bloqueio da mandíbula na maioria das vezes durante a abertura da boca. Este bloqueio tem

origem discal e geralmente um ruído importante ocorre quando a articulação é desbloqueada; Mudanças na oclusão: pequenos deslocamentos na ATM podem alterar a oclusão e mordida; Cefaleias/Enxaquecas: são os sintomas mais comuns. Geralmente as cefaléias podem ser localizadas na região temporal, occiptal e frontal. O bruxismo (concêntrico ou excêntrico), que pode ser um dos sintomas da DTM, produz dores musculares que causam cefaléias. Deslocamentos discais na ATM podem causar dores articulares e também referidas na região frontal, temporal e occiptal; Dor de dente: a sensibilidade dos dentes pode se encontrar aumentada quando deslocamentos discais causam bruxismo; Tontura; Zumbidos; Alterações auditivas: devido à íntima relação anatômica entre a ATM e ouvido, disfunções na ATM pode causar vários sintomas nos ouvidos como dor, sensação de pressão ou até mesmo perda da audição; Dor na face, região cervical, ombros, e coluna torácica; Depressão: alterações químicas devido à dor crônica.

CAUSAS As DTMs são condições causadas por um ou vários fatores: Desequilíbrios tônicos musculares; Disco articular danificado ou deslocado; Transtornos capsulares (artrite, infecção); Transtornos emocionais; Fatores nutricionais; Traumas: direto ou indireto; Whiplash

cervical:

quando

um

indivíduo

sofre

um

acidente

automobilístico, geralmente ocorrem lesões na coluna vertebral e ATM. O trauma

pode

ser

em

qualquer

direção.

Quando

a

aceleração/ desaceleração do whiplash é produzida, a cabeça é levada na

direção do impacto. Este movimento rápido pode produzir estiramento ou ruptura dos ligamentos e outros tecidos moles (disco) em uma ou nas duas ATMs; Abertura excessiva da boca (traumas, cirurgias); Bruxismo: a pressão excessiva nas ATMs pode lesionar os ligamentos permindo deslocamentos discais; Má oclusão; Lassidez ligametar; Stress: físico, psicológico ou ambos. Doenças sistêmicas: artrite reumatóide, lúpus erimatoso sistêmico pode produzir inflamação na ATM.

TRATAMENTO Dentistas e outros profissionais envolvidos usam uma variedade de modalidades de tratamento que podem ser divididos em duas fases. FASE 1: O objetivo da fase 1 é de eliminar os espasmos musculares, edema e deslocamento da ATM, e qualquer tipo de dor. Este tratamento gerakmente inclui a utilização de placas, exercícios, medicação, fisioterapia (Osteopatia!!!). Fase2: O propósito da fase 2 é, se necessário, corrigir as discrepâncias entre a maxila e a mandíbula. Esta fase inclui ajuste da oclusão, ortodontia, reconstrução dental, cirurgia, ou a combinação destes tratamentos. As alterações psicológicas devem ser consideradas nos tratamenos de DTMs.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TENDINITE TEMPORAL Os sintomas são similares à uma cefaléia. Estes sintomas incluem: dor na ATM, dor e pressão no ouvido, cefaléia temporal, dor no queixo, sensibilidade nos dentes, dor cervical e nos ombros. O tratamento consiste na utilização de medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia (Osteopatia!!!). SÍNDROME DE ERNEST Este transtorno envolve o ligamento estilomandibular, que quando lesionado provoca dores na região temporal, na ATM, no ouvido, na face, nos olhos, na

cabeça e região cervical. O tratamento desta síndrome, que tem sucesso em 80% dos casos, consiste em aplicações locais de medicamentos anestésicos (cortisona), fisioterapia (Osteopatia!!!), e às vezes utilização de placas orais. NEVRALGIA OCCIPTAL É caracterizada por dor localizada na região cervical e posterior da cabeça que pode ou não irradiar para as regiões laterais da cabeça e também para face e região frontal.

SINTOMAS DA NEVRALGIA OCCIPTAL Dor occiptal que pode ser uni ou bilateral Dor que irradia da região posterior da cabeça para regiões laterais e finalmente, para a face e região frontal. Dor acima e atrás do olho Sensibilidade à luminosidade Náusea quando a dor é severa Irradiação da dor para o ouvido, ombros, e às vezes, para o braço.

NEVRALGIA TRIGEMINAL Descrito na literatura científica desde 1672, é um transtorno do quinto par craniano, o nervo trigêmio. É considerado um dos problemas que causa uma das dores mais intensas. Quando não encontrada a causa da dor orofacial, com freqüência o paciente é diagnosticado de nevralgia trigeminal e o tratamento conduzido de maneira equivocada. Os sintomas são muito característicos: dor do tipo elétrica que dura alguns segundos. Esta dor é desencadeada pelo toque em regiões específicas da pele, para lavar o rosto, fazer a barba, aplicar maquiagem, escovar os dentes, beijar, ou mesmo ar frio. A segunda divisão do trigêmio, o ramo maxilar, é o mais envolvido.

NEVRALGIA TRIGEMINA ATÍPICA Em contraste com a típica, a nevralgia trigeminal atípica causa dor constante com a intensidade aumentada ou diminuída. Existem zonas gatilho neste tipo, entretanto, também existem áreas de dor intensa que são intensificadas pelo toque das zonas gatilho. Todas as 3 divisões do nervo trigêmio são afetadas igualmente. Uma causa comum para este transtorno é trauma, especialmente após intervenção cirúrgica.

DOR FACIAL ATÍPICA É um transtorno que també afeta o nervo trigêmio. Entretanto, os sintomas não são tão definidos como nas nevralgias trigeminais típicas e atípicas. Este transtorno parece afetar indivíduos que estão sob grande stress ou até mesmo com histórico de problemas psiquiátricos.

SINTOMAS

NTG TÍPICA

NTG ATÍPICA

DOR FACIAL ATÍPICA

CARACTERÍSTICA DA DOR

Afiada, elétrica

Maçante

Variável

DURAÇÃO

Segundos

Constante

Constante

FREQUENCIA

Intermitente

Constante

Constante

LOCALIZAÇÃO

V2 e V3

Todas as 3 divisões

Vaga

TRIGGERS

Extra-Oral

Variável

Variável

INDUÇÃO POR STRESS

Não

Não

Possívelmente

NEVRALGIA POR OSTEONECORSE CAVITACIONAL Este transtorno foi descrito em 1979, produz dor similar às nevralgias trigeminais, e por isso, geralmente esses pacientes recebem este diagnóstico equivocado. O diagnóstico é complicado, pois os exames radiológicos geralmente são normais. Estas lesões ósseas geralmente se desenvolvem na mandíbula e produzem pouco ou nenhuma dor. Pode permanecer assintomático por muitos anos, e em muitos casos nunca causar dor.

Assim como as nevralgias trigeminasi, apresentam zonas gatilho, que quando pressionadas produzem dor. Estas zonas gatilho se desenvovem diretamente sobre as áreas do osso afetado. Um aspecto importante desta enfermidade é o histórico de extração dental. Qualquer região dental pode estar envolvida, mas os dentes posteriores são os mais envolvidos. Pequenas áreas ósseas são necrosadas, produzindo sintomas como nevralgias. Parece que após a extração dental, ocorrem lesões vasculares que resultam numa circulação débil e consequentemente em necrose em alguns casos. Patologicamente, o termo Osteomielite é apropriado.

Figura 17 – Dor referida da nevralgia por osteonecrose cavitacional

DISFUNÇÕES OSTEOPÁTICAS DA ATM LESÕES PRIMÁRIAS TRAUMÁTICAS a) Lesão anterior do côndilo mandibular É a mais freqüente, tem 3 mecanismos de lesão: - grandes aberturas da boca (dentista, bocejo,...) - extração dentaria - traumas (queda sobre o queixo, soco,...) O espasmo do pterigóide lateral impede o retorno do menisco e do côndilo aos seus locais de origem durante o fechamento. Côndilo anterior e subluxação posterior do menisco. Nesta situação o menisco está posicionado posteriormente e pode ocorrer um ruído na abertura da boca. Existe um espasmo do pterigóide lateral homolateral e o queixo fica desviado para o lado contralateral.

b) Lesão posterior do côndilo mandibular È menos comum que a anterior, e o mecanismo lesional é mais traumático. Esta lesão é mantida por espasmo das fibras posteriores do temporal homolateral. Côndilo posterior e subluxação anterior do menisco. O menisco numa posição anterior pode dar origem a um ruído na abertura da boca, e também limitação deste movimento, pois o menisco não permite a descida do côndilo. O queixo é desviado homolateral a lesão.

DESFUNÇÕES FISIOLÓGICAS São compensações de lesões do temporal e do occiptal. Lesões do temporal A ATM segue a cavidade glenoide do temporal: - na extensão/ rotação interna do temporal, o côndilo mandibular é deslocado para frente e para fora. - na flexão/ rotação externa, o côndilo da mandíbula se desloca para trás e para dentro. Lesões do occiptal A ATM segue a posição imposta ao temporal por disfunção do occiptal: - Na flexão do occiptal, o temporal faz uma flexão/rotação externa e a mandíbula se encontra posterior. - na extensão ocorre o oposto. - no caso de uma torção esquerda da SEB, o temporal esquerdo se adapta em rotação externa e o direito em rotação interna. Isto faz uma torção da mandíbula, um lado anterior e outro posterior.

LESÕES SECUNDÁRIAS São lesões a distancia, cranianas ou periféricas, que fazem adaptações da mandíbula. Pode ser fixada numa compensação se persistir por tempo prolongado.

Lesões do occiptal Pode desencadear alterações do nervo trigêmio (V) no tronco cerebral e facilitação das informações motoras, e como conseqüência se produzem alterações tônicas dos músculos mastigatórios. Lesões do esfenóide Numa torção da SEB, um hemi-esfenóide se encontra em estado de flexão e o outro em extensão, desta forma a posição da apófise pterigóide fará aproximação de um músculo pterigóide externo e afastamento do outro. Num côndilo mandibular anterior, a apófise pterigóide homolateral se encontra em estado de extensão devido as tensões fasciais. Lesões do zigomático Podem alterar as inserções do músculo masseter. Lesões do parietal A lesão do ângulo posterior pode alterar as inserções das fibras posterior do músculo temporal. Lesões do osso hióide As disfunções do hióide produzem tensões fasciais que desequilibram a mandíbula e são transmitidas para a ATM pelos supra-hióides e pelas fascias cervicais superficiais. Lesões de vértebras cervicais Podem causar repercussões no nervo acessório (XI), pois este apresenta raízes cranianas e medulares (C2-C3). Desta forma, um espasmo do ECOM causa importantes desequilíbrios da mandíbula. Alterações da oclusão Os espasmos podem ser originados por alterações da oclusão dental que provocam alterações tônicas dos músculos mastigatórios. Lesões dos membros superiores e inferiores As tensões seguem cadeias miofasciais que podem ter repercussão importante nas cadeias mastigatórias.

CONSEQUENCIAS DAS LESÕES DA ATM NOS OSSOS DO CRANIO Por contato direto ou por tensões das cadeias miofasciais, a ATM repercute sobre os ossos que a rodeiam, determinando a possibilidade de sintomas variados: - Temporal: dor de ouvido, zumbidos, vertigens, náuseas, enxaquecas. - Zigomático: dores na órbita. - Parietal: alteração na drenagem do seio longitudinal superior. - Esfenóide: alterações na posição do esfenóide pelo ligamento esfeno-maxilar e pelos músculos pterigóides, alteram a função do seio cavernoso, e nervos II, III, IV, VI. - Hióide: problemas de deglutição, fonação e disfunções dos membros superiores e cintura escapular. - OAA: disfunções da coluna cervical superior.

DIAGNÓSTICO DAS DISFUNÇÕES DA ATM ANAMNESE Deve ser local, mas também global. Ao nível global, é importante investigar traumas e enfermidades anteriores. Ao nível local se pode buscar: - tratamentos bucais, - tratamentos dentais, - extrações dentais, - próteses dentais, - sintomas atuais, - dor (tipo, localização e características), - presença de ruídos articulares (tipo de ruído e em que momento aparece), - alterações de mobilidade articular (limitações, bloqueios).

INSPEÇÃO 1. Inspeção crânio-facial

Observar o crânio nos diversos planos buscando disfunções cranianas importantes. 2. Inspeção da boca a) Alinhamento dos dentes: Deve-se observar a linha interincisiva e os freios labiais. Pode não existir um bom alinhamento entre os freios labiais superior e inferior. Se o desvio existente é de origem dental (oclusão), o freio labial inferior está em posição oblíqua. Se o desvio é de origem funcional da ATM, os freios se encontram desalinhados, mas verticais. b) Observação dos dentes: - cáries ou ausência de dentes; - anomalias na posição dos dentes; - buscar uma análise detalhada da oclusão. No caso alteração na oclusão, deve-se encaminhar o paciente para o dentista para que se faça o tratamento adequado. O tratamento osteopático pode fracassar no caso de má oclusão. 3. Observação do movimento dinâmico de abertura-fechamento da boca A amplitude de abertura tem que ser normal, sem desvios laterais nem ruídos. Desvios laterais da mandíbula determinam disfunções da articulação temporomandibular. Numa amplitude de abertura normal, o paciente deve colocar três dedos juntos na sua boca, o que corresponde à aproximadamente 4 centímetros. Também se deve analisar os movimentos de protusão e desvio lateral da mandíbula. Analisar a presença de ruídos, que podem se manifestar: - na abertura (início, meio ou final); - no fechamento; - nos dois movimentos. Os ruídos podem ser de diferentes tipos, por ordem crescente de gravidade: - os estalidos, decorrentes de disfunções côndilo-meniscais;

- as crepitações, por lesões meniscais; - os rangidos, por lesões articulares.

PALPAÇÃO 1. Palpação dos côndilos (teste de mobilidade ativo) O objetivo deste teste é detectar qualquer restrição de mobilidade, que permita diagnosticar lesãoes osteopáticas na ATM. O paciente fica em supino e o terapeuta sentado numa cadeira na altura da cabeça do paciente voltado para seus pés. Introduzir os dedos médios nos condutos auditivos externos e os dedos índices palpam os côndilos externamente. Solicitar abertura e fechamento da boca. Durante a abertura, deve-se perceber a rotação e posteriormente o deslizamento para baixo e para frente do côndilo mandibular. O movimento deve ser simétrico em amplitude e deslizamento nos dois lados No caso de lesão anterior do côndilo: Na abertura o côndilo se desloca primeiro e o queixo se desvia para o lado oposto. No fechamento volta com um tempo de atraso. No caso de lesão posterior do côndilo: Na abertura, se desloca com um tempo de atraso e o queixo se desvia levemente para o lado lesionado. Durante o fechamento o côndilo volta rapidamente. 2. Teste de mobilidade passivo O objetivo deste teste é detectar qualquer restrição de mobilidade, que permita diagnosticar lesões osteopáticas na ATM. O paciente fica em supino e o terapeuta em pé na altura da cabeça do paciente, perpendicular ao mesmo. O terapeuta posiciona uma mão estabilizadora sobre o frontal do paciente. A outra mão toma contato com o polegar na zona de contato (intra-bucal) dos dentes mandibulares e os outros dedos tomam contato

com a borda inferior da mandíbula. Tracionar para frente (direção do teto) e empurrar para trás (direção da maca) para perceber se estes movimentos ocorrem livremente. Fazer o mesmo com o lado oposto. A lesão se encontra no sentido da mobilidade livre, no sentido oposto da restrição articular. Podo ser encontrado, por exemplo: - tração normal do lado direito e dificuldade de empurrar o côndilo para trás. No lado esquerdo pode ter dificuldade de tração e aceitar o retrocesso. O diagnóstico seria côndilo anterior a direita e côndilo posterior a esquerda. - também se pode encontrar somente um côndilo anterior ou posterior de um lado. Qualquer que seja a lesão existe uma assimetria de tensões musculares e trajeto de baioneta. Obs: como diagnóstico diferencial, este teste permite determinar quais os tecidos que fixam a disfunção e são responsáveis da dor analisando as sensações de resistência: - elástica com sensação de rebote, que acontece na presença de espasmos musculares. O músculo responsável pode ser identificado pela presença de pontos trigger e das restrições de mobilidade ativas. - rígida, que pode traduzir uma disfunção articular ou subluxação meniscal. - não elástica e dolorosa, que determina lesões capsulares e/ ou ligamentares.

3. Palpação muscular Devem-se palpar os diferentes músculos que tem relação com a ATM em busca de feixes dolorosos e fibrosados e também pontos trigger com zonas de dores referidas.

a) Temporal É É necessário analisar o sincronismo de contração contração dos três feixes musculares. Basta posicionar cada mão com com 3 3 dedos sobre sobre cada cada um um dos feixes dos temporais: - dedo índice sobre os feixes anteriores; - dedo médio sobre os feixes médios; - dedo anular sobre os feixes posteriores. Pede-se se para o paciente pressionar os dentes e deve deve-se se sentir o sincronismo da contração dos três feixes do lado esquerdo e direito. Também se devem buscar pontos trigger sobre cada um dos três feixes. As regiões de projeção dolorosa em em relação a este este músculo músculo se encontram: - na inserção superior do músculo sobre a sutura parietoescamosa; - na região da asa maior do esfenóide; - na maxila.

Figura 18 – Palpação e zonas de dor referida do temporal

b) Masseter Esse músculo grosso tem uma parte superficial que começa como um tendão inserido no processo zigomático, inserindo inserindo-se se no aspecto inferior do ramo lateral later al da mandíbula. A parte mais profunda não é tão grande e tem origem tem origem na superfície medial da arcada zigomática e insere insere--se dentro da metade superior do ramo mandibular e do processo coronal. A restrição da abertura da mandíbula é freqüentemente associada a aos pontos trigger deste músculo.

Buscar pontos trigger, que geralmente se localizam no centro do ventre muscular na região do último molar. Obtem-se se melhor o exame dos pontos gatilho com a boca ligeiramente aberta, usando uma palpação leve externa ou com a palpação intrabucal. Evitar a pressão lateral sobre a mandíbula, que pode ser desconfortável para o paciente. As dores referidas destes pontos trigger se encontram: - no ouvido; - nos molares e ramo horizontal da mandíbula; - nos pilares externos do fro frontal ntal e na asa maior do esfenóide.

Figura 19 – Zonas de dor referida do masseter

c) Pterigoide externo (lateral) As disfunções de ATM geralmente envolvem alterações tônicas do pterigóide lateral, que devido aos seus locais de inserção, também podem influenciar disfunções do osso esfenóide Sua palpação é mais difícil, é intrabucal. As dores referidas são localizadas no zigomático e na ATM. Para sua palpação, deve-se deve se deslizar o dedo indicador sobre a região superior dos molares maxilares superiores, por trás da tuberosidade da maxila para cima, até chegar à porção lateral do pteriogóide lateral. As dores referidas dos pontos trigger deste mús músculo culo convergem para a região da ATM e da maxila.

Figura 20 – Palpação do pterigóide lateral

d) Pterigóide interno (medial) Este músculo também está habitualmente envolvido em problemas temporomandibulares. Interfere na função do esfenóide, da maxila e no movimento dos palatinos devido as suas fixações. Seu ponto trigger se encontra geralmente na região inferior do músculo, na face interna da mandíbula próximo de sua inserção inferior. Pode Pode ser palpado por baixo da borda inferior d do o ângulo da mandíbula e também também pode ser palpado intrabucalmente por baixo do pterigóide externo externo.

Figura 21 – Palpação do pterigóide medial

Figura 22 – Zonas de dro referida do pterigóide medial

e) ECOM Geralmente seus pontos trigger estão localizados no centro do ventre muscular. Suas dores referidas estão localizadas: - na região do asterio; - no ouvido e na ATM; - no pilar externo do frontal; - na região anterior do ramo horizontal da mandíbula; - na região hióidea.

Figura 23 – Zonas de dor referida do ECOM

ANÁLISE RADIOLÓGICA DA ATM Deve-se analisar as radiografias de perfil e tomografias para que se possam eliminar as contra-indicações: artrites, artroses severas, fraturas. Também pode-se observar exames dinâmicos para ser feita análise do movimento do côndilo. Se existe a suspeita de comprometimentos importantes ao nível meniscal, pode-se solicitar Ressonância Nuclear Magnética que mostram a posição dos meniscos em relação aos côndilos. Observar o contorno das superfícies articulares, o aspecto e continuidade das interlinhas

TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA A A.T.M.

As disfunções da articulação temporomandibular são um vasto assunto e tais problemas implicam em repercussões cranianas e espinhais, alterações somáticas gerais e desequilíbrios endócrinos. O diagnóstico das disfunções é, essencial, antes que uma intervenção terapêutica seja possível. Existem muitas causas possíveis de disfunção de ATM e uma relação cooperativa com um dentista especializado é uma vantagem, visto que muitos aspectos relacionam-se com a presença de falhas na oclusão do paciente. Um reconhecimento da mecânica do crânio é útil e uma história de trauma deve ser investigada nos pacientes que apresentam alterações na ATM.

TÉCNICAS DE THRUST As técnicas de thrust para ATM têm algumas contra-indicações: - fraturas recentes; - patologias reumáticas da ATM; - Osteítes; - tumor na ATM.

1. TÉCNICA DE GONSTEAD PARA DISFUNÇÃO POSTERIOR DO CONDILO MANDIBULAR Este técnica tem como objetivo anteriorizar o côndilo mandibular para melhorar a biomecânica articular, assim como provocar uma inibição dos músculos que fixam esta lesão. Ex: Côndilo posterior à direita. O paciente fica sentado com a cabeça repousando na região anterior do tronco do terapeuta que se encontra em pé atrás do paciente. A mão esquerda toma contato na face lateral do crânio do paciente, estabilizando a cabeça, sendo que seus dedos ficam voltados para o solo. A mão direita localiza o côndilo mandibular direito e toma contato com escafóide e região tenar sobre o côndilo. Os outros dedos ficam voltados para o queixo do paciente. O terapeuta realiza com suas mãos uma lateroflexão direita e rotação esquerda até repercutir na mão direita. A mão esquerda estabiliza a ATM oposta, enquanto a direita reduz o slack realizando uma decoaptação e anteriorização do côndilo. O thrust é realizado com um movimento rápido de cima para baixo e de posterior para anterior.

2. TÉCNICA DE THRUST EM SUPINO PARA CÔNDILO POSTERIOR Este técnica tem como objetivo anteriorizar o côndilo mandibular para melhorar a biomecânica articular, assim como provocar uma inibição dos músculos que fixam esta lesão. Ex: côndilo posterior à direita. O paciente fica em decúbito lateral esquerdo ou em supino com a cabeça rodada para o lado esquerdo. O terapeuta se encontra em finta anterior atrás da cabeça do paciente. A mão esquerda fixa a face lateral direita do crânio contra a maca. A mão direita toma contato pisiforme no côndilo mandibular direito, sendo que o quinto dedo passa por baixo a sínfise mentoniana e o dedo médio repousa no queixo do paciente.

Inicialmente, busca-se com a mão direita um relaxamento tecidual realizando pequenos movimentos em abertura (decoaptação), anteriorização do côndilo e desvio lateral esquerdo. Quando a restrição é encontrada, o impulso é realizado com a mão direita num movimento de desvio lateral esquerdo.

3. TÉCNICA DE THRUST PARA CONDILO POSTERIOR SENTADO Este técnica tem como objetivo anteriorizar o côndilo mandibular para melhorar a biomecânica articular, assim como provocar uma inibição dos músculos que fixam esta lesão. Ex: côndilo posterior à esquerda. O paciente fica sentado com a cabeça rodada para o lado direito. O terapeuta se encontra em pé atrás do paciente, sendo que seu tronco toma contato com a região lateral direita do crânio do paciente. A mão esquerda toma contato na face lateral esquerda do paciente, seus dedos voltados para região anterior do crânio do paciente. A face anterior do antebraço direito repousa no ramo horizontal da mandíbula no lado esquerdo, sendo que o cotovelo fica flexionado. A mão esquerda fixa a cabeça do paciente, e a mão direita faz um movimento de pronação do antebraço para decoaptar a articulação e também traciona a mandíbula na direção anterior. O antebraço direito realiza o thrust em decoaptação e anteriorização.

4. TÉCNICA DE LIFT OFF PARA DISFUÇÃO ANTERIOR DO CONDILO MANDIBULAR Ex: côndilo anterior à direita. O paciente se encontra sentado, e o terapeuta fica em pé atrás do paciente sendo que seu tronco estabiliza a cabeça e o tronco do paciente. Cada uma das mãos repousa sobre nas hemimandibulas, sendo que os dedos se cruzam na sínfise mentoniana.

O terapeuta faz translação posterior do seu tronco para impor uma flexão das cervicais altas do paciente. Depois realiza uma latero-flexão direita da cervical do paciente para aumentar o apoio no côndilo direito. O thrust é realizado com uma breve e explosiva flexão dos cotovelos.

5. TÉCNICA DE THOMPSON PARA DISFUNÇÃO ANTERIOR DO CONDILO MANDIBULAR Ex: côndilo anterior à esquerda. O paciente fica em supino com a cabeça rodada para o lado direito, para apresentar o côndilo mandibular esquerdo. O terapeuta se encontra em pé ao lado esquerdo do paciente voltado para sua cabeça, sendo que seu centro de gravidade fica sobre a lesão. A mão direita toma contato na região lateral direita do crânio do paciente sendo que seu antebraço fica na direção da coluna do paciente. A mão esquerda toma contato pisiforme na região inferior do ramo horizontal da mandíbula próximo ao ângulo da mandíbula. O antebraço esquerdo repousa no esterno do paciente. A mão esquerda reduz o slack na direção cefálica e levemente de anterior para posterior para levar o côndilo mandibular na direção postero-superior. O thrust é realizado pela mão esquerda enquanto a mão direita estabiliza o crânio.

TÉCNICAS ARTICULATÓRIAS

1. TÉCNICA ARTICULATÓRIA EM DECÚBITO Esta técnica tem como objetivo restaura a função articular, anteriorizar ou posteriorizar o côndilo mandibular em disfunção, inibir os músculos que fixam a lesão, e melhorar a elasticidade da cápsula articular e dos ligamentos. Ex: disfunção esquerda. O paciente está em decúbito dorsal. O terapeuta se encontra em pé em finta anterior o lado direito do paciente.

A mão esquerda toma contato no frontal do paciente. Com uma luva, o polegar da mão direita toma contato com a face oclusal dos dentes mandibulares do lado esquerdo. Os outros dedos da mão direito tomam contato com a região inferior do ramo horizontal da mandíbula ao lado esquerdo. O terapeuta coloca seu centro de gravidade sobre a cabeça do paciente. A mão esquerda faz um ponto fixo, enquanto a mão direita traciona a mandíbula na direção dos pés do paciente (caudal) e deposi articula no sentido desejado: ou na direção do teto (postero-anterior), ou na direção da maca (Antero-posterior). Realizar movimentos rítmicos articulatórios até conseguir mais amplitude de movimento.

2. TÉCNICA ARTICULATÓRIA SENTADO Esta técnica tem como objetivo restaura a função articular, anteriorizar ou posteriorizar o côndilo mandibular em disfunção, inibir os músculos que fixam a lesão, e melhorar a elasticidade da cápsula articular e dos ligamentos. Ex; côndilo esquerdo em disfunção. O paciente se encontra sentado, e o terapeuta se situa em pé no lado direito do paciente com seu tórax apoiado na parte lateral direita do crânio do paciente. A mão esquerda toma contato com a face lateral esquerda do crânio do paciente e a mão direita com luva toma contato com o polegar na face oclusal dos dentes mandibulares do lado esquerdo, e os outros dedos na região inferior do ramo horizontal da mandíbula. A mão esquerda faz ponto fixo e a mão direita inicialmente decoapta a articulação e depois articula no sentido desejado: postero-anterior ou Anteroposterior.

TÉCNICAS DE ENERGIA MUSCULAR

1. TÉCNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA DISFUNÇÕES ANTERIORES OU POSTERIORES Ex: côndilo posterior direito. O paciente se encontra em supino.

O terapeuta fica sentado numa cadeira na altura da cabeça do paciente. Com a mão esquerda, palpar o côndilo direito. A mão esquerda toma contato com o polegar no osso zigomático esquerdo e os dedos livres tomam contato no queixo. Levar a mandíbula em desvio lateral esquerdo até a barreira motriz para fazer com que o côndilo direito anteriorize. Solicitar 3 ciclos de 3 contrações de 3 segundos em desvio lateral direito, sendo que o terapeuta resiste as contrações para que estas sejam feitas de maneira isométrica. Aumentar o desvio lateral esquerdo no final de cada ciclo. Obs: no caso de uma disfunção de côndilo anterior, toma-se um contato sensitivo no côndilo e a barreira motriz é reduzida em desvio lateral para o mesmo lado da disfunção, para que o côndilo posteriorize.

2. TÉCNICA DE ENERGIA MUSCULAR E STRECHING DOS MÚSCULOS DA ELEVAÇÃO DA MANDÍBULA O paciente se encontra em supino. O terapeuta se encontra sentado ou em pé na altura da cabeça do paciente voltado para seus pés. Uma das mãos toma contato no frontal do paciente. A outra mão toma contato com o “calcanhar” da mão na região anterior da sínfise mentoniana do paciente. Levar a mandíbula até a barreira motriz de abertura pedindo relaxamento para o paciente. Pode-se realizar um streching rítmico em abertura ou uma técnica de energia muscular solicitando contrações em fechamento da mandíbula, sendo que o terapeuta resiste o fechamento e no final de cada ciclo de contração, aumenta a barreira motriz em abertura.

TÉCNICA NEUROMUSCULAR PARA MÚSCULOS DA ATM

Os objetivos desta técnica são diminuir os espasmos, os pontos triggers e a dor referida dos músculos mastigatórios e também liberar os ossos em que estes músculos se inserem. Esta técnica se utiliza principalmente para os músculos masseter e temporal.

O paciente fica em supino, e o terapeuta sentado na altura da cabeça do paciente. Uma das mãos fixa a inserção distal do músculo, a outra toma contato com a extremidade do polegar estendido no músculo que vai ser tratado, enquanto os outros dedos fazem ponto fixo para permitir o polegar atuar. Realiza-se um deslizamento longitudinal profundo e lento ao longo da orientação das fibras musculares em espasmo. Passar 3 vezes sobre cada músculo.

TÉCNICAS DE JONES As técnicas de Jones têm os seguintes princípios: - encontrar o ponto trigger do músculo tratado com uma das mãos, e com a outra mão buscar a posição que faça diminuir a dor do ponto trigger encontrado. A pressão que desencadeia a dor deve permanecer constante durante toda a técnica. - manter a posição de “silêncio neurológico” por 90 segundos para permitir a normalização do circuito gama. - voltar lento e passivamente para a posição neutra sem desencadear reflexos de contração, o que pode comprometer a eficácia da técnica.

1. TÉCNICA DE JONES PARA O MASSETER Esta técnica tem o objetivo de diminuir a hiperatividade gama do músculo que limita a abertura da boca e que também pode manter o zigomático em disfunção. O paciente se coloca em supino e o terapeuta fica sentado na cadeira na altura da cabeça do paciente. Ex: masseter esquerdo. A mão esquerda palpa o ponto trigger do masseter esquerdo. A mão direita toma contato com os dedos envolvendo o queixo do paciente. Inicialmente, a mão esquerda desencadeia a dor do ponto trigger, depois a mão direita busca os parâmetros de movimento da mandíbula que fazem

desaparecer a dor. Manter esta posição por 90 segundos, e depois levar lentamente a mandíbula para a posição neutra.

2. TÉCNICA DE JONES PARA O TEMPORAL O paciente se coloca em supino e o terapeuta fica sentado na cadeira na altura da cabeça do paciente. Ex: temporal esquerdo. A mão esquerda palpa o ponto trigger do temporal esquerdo, e a mão direita toma contato com os dedos envolvendo o queixo do paciente. Inicialmente, a mão esquerda desencadeia a dor do ponto trigger, depois a mão direita busca os parâmetros de movimento da mandíbula que fazem desaparecer a dor. Manter esta posição por 90 segundos, e depois levar lentamente a mandíbula para a posição neutra.

3. TÉCNICA DE JONES PARA O PTERIGÓIDE LATERAL O paciente se encontra em supino e o terapeuta em pé atrás da cabeça do paciente. Uma das mãos (luva) toma contato intrabucal com o dedo índice no pterigóde a ser tratado. A outra mão toma contato na região posterior do crânio e leva a cervical em flexão, depois o terapeuta coloca uma das pernas sobre a maca para que a cabeça do paciente repouse sobre a perna do terapeuta mantendo a flexão. A mão que está em contato com o ptrigóide desencadeia a dor do ponto trigger, e a outra mão busca nos parâmetros de flexão e latero-flexão cervical a posição que faz desaparecer a dor por completo. Manter por 90 segundos e depois retornar lentamente para a posição neutra.

TÉCNICAS FUNCIONAIS

1. TÉCNICA DE COMPRESSÃO-DESCOMPRESSÃO DE UPLEDGER O objetivo desta técnica é suprimir os arcos reflexos nociceptivos a partir das articulações temporomandibulares e das suturas cranianas.

O paciente se encontra em supino e o terapeuta sentado numa cadeira atrás da cabeça do paciente. As duas mãos tomam um contato simétrico na face lateral do crânio e da mandíbula do paciente. Os dedos passam por baixo da borda inferior da mandíbula, tomando contato ao nível do sulco da artéria facial. Esta técnica é realizada em duas fases distintas. A prmeira fase consiste em realizar uma leve compressão na direção cefálica. Os dedos arrastam a mandíbula na direção cefálica para que ocorra equilíbrio dos elementos Periarticulares das articulações temporomandibulares. Se aumenta a compressão para equilibrar o crânio e as suturas. Depois a compressão é diminuída lentamente. A segunda fase consiste em tomar o contato nas fixações inferiores do masseter na altura do ângulo d amandíbula. Esta fase consiste em realizar uma descopressão, fazendo uma decoaptação no sentido caudal esperando que ocorra um equilíbrio dos músculos do fechamento da mandíbula. Esta técnica pode ser utilizada no final do tratamento e pode demorar cerca de 10 a 15 minutos.

2. TÉCNICA DE LIFT ANTERIOR DA MANDÍBULA Paciente em supino, terapeuta sentado na cadeira na altura da cabeça do paciente. As duas mãos tomam contato na face lateral da mandíbula. Os dedos índice e médio tomam contato na borda posterior do ramo ascendente da mandíbula. A técnica consiste em elevar a mandíbula na direção do teto (anterior) e manter esta posição até que se obtenha relaxamento dos tecidos periarticulares.

HIÓIDE ANATOMIA O osso hióide fica suspendido na coluna cervical. Ele forma a base da língua e da laringe. Muitos músculos se fixam á este osso, ele fica superior e anterior à cartilagem tireóide e à laringe. Tipicamente, o hióide se encontra ao nível da terceira vértebra cervical, mas é elevado durante a deglutição e outras atividades. O hióide pode ser palpado inferior e medialmente aos ângulos da mandíbula, mas deve-se cuidar para não confundi-lo com a cartilagem tireóide. O hióide não se articula com nenhum outro osso, pois tem característica de grande mobilidade necessária na mastigação, deglutição e fala. É suspendido ao processo estilóide pelo ligamento estilo-hióideo e é conectado na membrana tireóidea com a cartilagem tireóidea. O formato em “U” deste osso pode ser dividido em cinco partes. A porção anterior é o corpo do hióide, que não apresenta fixações musculares na sua face interna. O corpo tem formato quadrilátero e convexo anteriormente, mede aproximadamente 5 cm de largura e 2,5 cm de altura. Também existem dois pares de proeminências nas partes laterais, os cornos maiores e menores, que servem de pontos de fixação para alguns músculos. O hióide pode ser visto como uma pequena versão da mandíbula. Está orientado na mesma direção e tem ligação da mesma forma com os temporais.

Figura 24 – Osso hióide

MÚSCULOS HIÓIDEOS

SUPRA-HIÓIDEOS São formados por 4 pares de músculos localizados entre a mandíbula e o osso hióide: digástrico, estilohióideo, milohióide e genohióide. MILO-HIÓIDEO È um músculo plano que vai da linha oblíqua interna da mandíbula até o osso hióide. Os dois milo-hióideos formam o solo muscular da boca. Auxilia na depressão da mandíbula, serve de solo para a função da língua durante a mastigação e deglutição. É inervado pelo trigêmio (V3) – ramo mandibular. Upledger e Vredevoogd destacam que este músculo pode interferir no mecanismo crânio-sacral em virtude de sua ação de abertura da boca quando o osso hióide está estabilizado pelos músculos infra-hióideos, esta ação é contrária à dos músculos que se inserem nas maxilas e nos zigomáticos. Este complexo de estabilização e contrapressões pode interferir na função do sistema craniosacral e contribuir para disfunções temporomandibulares. GENIO-HIÓIDE Este músculo fica acima do milo-hióideo, inserindo-se no hióide e na sínfise mandibular. Auxilia na depressão da mandíbula. É inervado pelo hipoglosso (XII). ESTILO-HIÓIDEO Vai do processo estilóide do temporal ao hióide. Está localizado um pouco anteriormente às fibras posteriores do digástrico.

Sua ação é de elevar o osso hióide, puxando-o para trás e alongando o assoalho da boca, com papéis na fala, na mastigação e no engolir. Também faz depressão da mandíbula. É inervado pelo nervo facial (VII). DIGÁSTRICO É formado por fibras anteriores e posteriores. As anteriores se fixam na região anterior e interna da mandíbula (fossa digástrica da mandíbula) e vão até o hióide, as posteriores vão do processo mastóide do temporal até o hióide. As fibras anteriores e posteriores são unidas por um tendão intermediário. A aponeurose cervical superficial passa sobre o tendão intermediário do digástrico para se fixar nos cornos maiores do osso hióide. Esta aponeurose forma um sistema de polia onde desliza o tendão intermediário. Fazem a depressão da mandíbula. As fibras anteriores são inervadas pelo nervo trigêmio, e as posteriores pelo facial. AÇÃO DOS MÚSCULOS SUPRA-HIÓIDEOS Quando o ponto fixo é o osso hióde, as fibras anteriores do digástrico, o milohióideo, e o genohióideo são músculos atuantes na depressão da mandíbula. Quando a mandíbula está fixa, estes músculos elevam o osso hióide. Além disso, quando ocorre contração simultânea dos milohióides, a língua é elevada em massa na direção do palato, tendo um papel primordial no primeiro tempo da deglutição. Estes músculos têm

papel

fundamental

na compreensão

da relação

fisiopatológica que existe entre as articulações temporomandibulares, a língua e o osso hióide.

INFRA-HIÓIDES Estes músculos se localizam anteriormente à laringe e à traquéia, e são formados por quatro pares de músculos. ESTERNO-HIÓIDE Vai do hióide até a porção medial da clavícula, ligamento esternoclavicular, e manúbrio do esterno. Estabiliza o hióide, também pode deprimir este osso e indiretamente a mandíbula. É inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3. ESTERNO-TIREÓIDE Vai do manúbrio do esterno até a cartilagem tireóide. Este músculo deprime a cartilagem tireóidea e a laringe e auxilia na estabilização do hióide. É inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3. TIRO-HIOÍDEO Vai da cartilagem tireóide ao hióide. Ale de deprimir e estabilizar o hióide, o músculo tiro-hióideo eleva a cartilagem tireóidea e a laringe. É inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3. OMOHIÓIDE Este músculo fica situado lateralmente aos músculos esterno-tireóide e tirohióideo. Tem fibras superiores e inferiores. As fibras inferiores se fixam na escápula, se dirigem antero-superiormente passando pela veia jugular interna, abaixo do ECOM, onde se fixa por um curto tendão às fibras superiores. Estas, por sua vez, são fixadas ao osso hióide.

É inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3. As fibras deste músculo estão unidas por um tendão central, mantido pela fascia cervical profunda que se fixa na clavícula e primeira costela. Disfunções nesta região podem repercutir sobre o hióide e sobre a mandíbula, assim como as tensões da cintura escapular podem desquilibra a ATM e o hióide. Vários músculos recebem inervação motriz da coluna cervical, por isso é importante liberar as cervicais antes de equilibrar o hióide. A ação deste músculo é de deprimir o hióide, e também levar este osso para trás e para fora.

Figura 25 – Músculos hióideos

DISFUNÇÕES OSTEOPÁTICAS DO SISTEMA HIÓIDEO Alguns elementos são

fundamentais para o

equilíbrio

da articulação

temporomandibular: - a musculatura mastigatória; - a oclusão dental; - a língua; - o osso hióide e seus músculos. A musculatura hióidea se encontra desequilibrada nas disfunções da ATM, e muitas vezes os espasmos dos músculos desta região são a causa destas disfunções. Nestes casos, a utilização das técnicas neuromusculares e de Jones são eficazes no tratamento. O equilíbrio do hióide depende da ausência de espasmos dos músculos que se inserem neste músculo. Durante a deglutição, por exemplo, este osso sobe e se anterioriza pelas ações do milo-hióide e do gênio-hióideo e logo após desce e posterioriza. A mobilidade lateral deve ser simétrica. - espasmos dos milo-hioídeos e dos genio-hióideos fixam uma posição alta e anterior do hióide; - espasmos do omohióideo e do esterno-hióideo fixam uma posição baixa e posterior: ocorre um distúrbio da elevação do hióide durante a deglutição. Este desquilíbrio acaba por afetra a cintura escapular. Do ponto de vista funcional, o osso hióide está unido com mandíbula, crânio, coluna cervical, cintura escapular e tórax. Por isto, tem papel fundamental no equilíbrio destas estruturas.

Também se deve destacar que o hióide tem grande importância nas disfunções craniomandibulares em relação com a estática e dinâmica de cada individuo. As disfunções do hióide fazem um desequilíbrio tensional entre as cadeias musculares anteriores e posteriores, e também do tendão central. Déficits no controle motor do hióide podem repercutir sobre a língua (fonação, deglutição), pois este osso da inserção à músculos que tem ações importantes na língua. O osso hióide está unido com as fascias pré-vertebral e superficial, e tensões anormais destas fascias podem repercutir de forma negativa neste osso. Os ligamentos estilo-hioídeos relacionam diretamente os temporais com o hióide. Como a maioria dos músculos que tem relação com o hióide são inervados por nervos cranianos e pelas raízes cervicais superiores (C1, C2, C3), o sistema crânio-sacral deve se encontrar em bom funcionamento para permitir a função do hióide.

APONEUROSES E FASCIAS DA REGIÃO CERVICAL As fascias podem ser divididas em dois planos, um plano anterior do pescoço e um plano posterior para a nuca. 1. APONEUROSE DA REGIÃO ANTERIOR DO PESCOÇO

É dividida em três planos de aponeuroses musculares: - plano superficial formado pela aponeurose do esternocleidomastóide; - plano médio formado pelas aponeuroses infra-hióideas; - plano profundo formado pelas aponeuroses dos músculoes prévertebrais e dos escalenos. a) Aponeurose cervical superficial Limites superiores: - linha curva occiptal superior; - apófise mastóide; - cartilagem do conduto auditivo externo; - aponeurose do masseter; - margem inferior da mandíbula; Limites inferiores: - manúbrio; - face superior da clavícula; - espinha da escápula. Esta aponeurose se adere no osso hióide, e se divide em duas camadas que limitam o compartimento maxilar: se adere à glândula parótida e depois se desdobra para envolver o ECOM. Por trás, de sua face profunda, se desprende da face anterior do trapézio um conjunto fibroso que se une com a aponeurose dos escalenos. b) Aponeurose cervical média É constituída por duas camadas: - superficial - que envolve o esternohióideo e o omohióideo: se insere superiormente no osso hióide e inferiormente no esterno. - profunda – que envolve o esternotireóideo e o tirohióideo: se une por fora com a camada superficial. Esta aponeurose é atarvessada por: - um ramo do nervo espinhal que penetra o ECOM; - ramos do plexo cervical superficial e profundo. c) Aponeurose cervical profunda

Cobre os músculos pré-vertebrais e os escalenos: entre esses dois grupos musculares, a aponeurose se adere aos tubérculos anteriores das apófises transversas. Apresenta lateralmente uma lamina fibrosa que envolve os ramos anteriores dos nervos espinhais desde suas emergências da coluna vertebral. Por isto, se deve pensar nesta aponeurose, na resença de nevralgias cervico-braquiais com repercussões motrizes na ausência de hérnias discais cervicais. O desfiladeiro inter-escalênico é um espaço triangular que separa as fibras do escaleno anterior do médio. Da passagem para: - artéria subclávia que vasculariza os MMSS; - nervo frênico que inerva o diafragma; - o plexo braquial. Deve-se dar importância ao equilíbrio tônico dos músculos escalenos pela relação destes com as fascias cervicais.

2. APONEUROSE DA NUCA Podemos distinguir quatro camadas aponeuróticas: - a aponeurose do trapézio, a mais superficial, que da continuidade com o ligamento cervical posterior se inserindo nas apófises espinhosas; - a aponeurose dos esplênios e do elevador da escápula; - a aponeurose dos complexos; - a aponeurose profunda da nuca que cobre os músculos: transverso espinhoso, reto maior, oblíquo maior e menor. Alguns elementos vásculo-nervosos passam por estas fascias: a artéria occiptal, o grande nervo de Arnold, a veia jugular posterior.

AS FASCIAS EXTRACRANIANAS As fascias da região cervical estão em continuidade com as fascias do crânio, e principalmente com a aponeurose fronto-occiptal.

A região occipto-parieto-frontal está coberta pela aponeurose epicraniana, na qual se inserem os músculos auriculares anterior e posterior, e que se prolonga por baixo do arco zigomático com as fascias superiores da região mastóidea. A aponeurose temporal se estende da linha curva occiptal superior até o arco zigomático. Na região mastóidea, as aponeuroses do esplênio e do complexo se confundem com a aponeurose do ECOM. Nas cefaléias tensionais, vários elementos devem ser considerados: - as aderências do couro cabeludo na aponeurose epicraniana. - as aderências da aponeurose epicraniana ao periósteo craniano, em conjunto com restrições de mobilidade das suturas. - as tensões na aponeurose epicraniana que se originam nas aponeuroses da nuca ou do ECOM.

TÉCNICAS PARA A REGIÃO HIÓIDEA TÉCNICA DE JONES PARA O DIGÁSTRICO O objetivo desta técnica, respeitando os princípios da técnica funcional de Jones, é suprimir o espasmo das fibras anteriores ou posteriores do músculo digástrico que participa na manutenção do desequilíbrio mastigatório. O paciente fica em supino com a cabeça repousando na coxa do terapeuta que está sobre a maca. Uma das mãos toma contato com o ponto trigger muscular e a outra mão sustenta a cabeça do paciente. Deve-se desencadear a dor do ponto gatilho das fibras anteriores ou posteriores e pedir ao paciente que relaxe a mandíbula. Buscar o silêncio neurológico em flexão cervical e lateroflexão homolateral ao músculo tratado. Manter nesta posição por 90 segundos, e depois retornar lenta e passivamente

TÉCNICA DE JONES PARA O MILO-HIÓIDEO O objetivo desta técnica é liberar o espasmo do músculo milo-hióideo que mantém o estreitamento do arco mandibular, que desequilibra a língua e a deglutição, assim como os côndilos mandibulares. Os princípios desta técnica são: - exercer uma pressão lateral com as mãos que provoca um estreitamento passivo do arco mandibular e permite o relaxamento muscular. - manter esta posição por 90 segundos para permitir que o sistema gama diminua o espasmo muscular. O paciente fica em supino e o terapeuta fica sentado atrás da cabeça do paciente voltado para seus pés. Posicionar as palmas das mãos nos ramos horizontais da mandíbula com os dedos cruzados para que se possa exercer uma pressão entre as mãos. Os dois cotovelos

ficam

flexionados

e

separados

do

corpo

do

terapeuta

perpendicularmente a cabeça do paciente. As mãos exercem pressão com as palmas, o que provoca um estreitamento do arco mandibular e permite ao músculo se relaxar. Manter esta posição por 90 segundos. TÉCNICA FUNCIONAL PARA O OSSO HIÓIDE Tem como objetivo equilibrar as tensões dos músculos e das fascias suprahióideas em relação com a mandíbula, o temporal e o osso hióide. Antes de realizar esta técnica, deve-se liberar as cervicais, clavículas e escápulas. Nesta técnica, realiza-se uma fase funcional seguida de uma fase estrutural. O paciente se encontra em supino. O terapeuta fica sentado do lado direito do paciente na altura de seu ombro. A mão esquerda toma contato “bico de pato” no arco mandibular. A mão direita toma contato com o osso hióide entre o primeiro e segundo dedos.

FASE FUNCIONAL: a mão que está em contato com a mandíbula faz uma leve compressão bilateral no das articulações temporomandibulares, deixando que a mandíbula se equilibre em relação aos temporais. Em seguida, a mão que está em contato com o hióide busca as direções que diminuam as tensões: acima/ abaixo, direita/ esquerda, rotação hor-aria/antihorária. Mantendo os parâmetros de equilíbrio tensional do hióide, deve-se seguir os parâmetros complementares que aparecem espontaneamente. FASE ESTRUTURAL: inverter todos os parâmetros e manter enquanto o paciente respira lenta e amplamente para conseguir o relaxamento tecidual.

TÉCNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA O HIÓIDE UTILIZANDO O REFLEXO ÓCULO-CERVICAL Tem como objetivo diminuir a hiperatividade gama dos músculos espasmados para normalizar a mobilidade do osso hióide. Para isto, utillizam-se os princípios de relaxamento pós-isométrico de Fred Mitchell. O paciente fica em supino e o terapeuta sentado no lado direito do paciente na altura de seu ombro. A mão direita toma contato com o osso hióide entre o primeiro e segundo dedo. A mão esquerda toma contato “bico de pato” na mandíbula para que esta se mantenha fixa. Com a mão esquerda, buscar a barreira motriz em deslizamento lateral do hióide. Encontrada e mantida esta barreira, pede-se ao paciente uma contração muscular isométrica dos olhos solicitando que olhe na direção oposta a barreira motriz do osso hióide. Pedir 3 contrações de 3 segundos neste sentido e terminadas estas contrações, se ganha em amplitude até encontrar uma nova barreira motriz. Realizar este ciclo por 3 vezes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRICOT, B. Posturologia. São Paulo: Ícone, 2004.

CHAITOW, L. Técnicas de Energia Muscular. São Paulo: Manole, 2001.

CHAITOW, L. Teoria e Prática da Manipulação Craniana: abordagens em tecidos ósseo e mole. São Paulo: Manole, 2001.

DELANY, J; TILLEY, L; SKAGGS, C; RYAN, M. Temporomandibular Dysfunction. JOURNAL OF BODYWORK AND MOVEMENT THERAPIES, 1997.

FEHRENBACH, M; HERRING, S. I lustrated Anatomy of the Head and Neck. 2 ed. EUA: Saunders, 2002.

LIPPERT, L. Clinical Kinesiology for Physical Therapist Assistants. 3 ed. Philadelphia: Davis Company, 2000.

MAKOFSKY, H. Coluna vertebral: Terapia Manual. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

MOORE, K; DALLEY, A. Anatomia orientada para a clínica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

RICARD, F. DVD-ROOM – Material didático da Escuela de Osteopatía de Madrid. 2002.

RICARD, F. Tratamiento Osteopático de las algias de origem Craneocervical. E.O.M., 2000.

RICARD, F. Tratado de osteopatía craneal: Análisis ortodôntico. Diagnóstico y tratamiento manual de los síndromes craneomandibulares. Madrid: Panamericana, 2002.

SHANKLAND, W. TMJ: I ts many faces: Diagnosis of TMJ and Related Disorders. 2 ed. Ohio: Anadem, 1995.

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