Askep Adhf

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN PENURUNAN CURAH JANTUNG DI RUANG ICU PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Disusun Oleh: NIKEN HARTININGTYAS 1810206090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2019

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi Gagal jantung adalah pemberhentian sirkulasi normal darah dikarenakan kegagalan dari ventrikel jantung untuk berkontraksi secara efektif pada saat systole. Akibat kekurangan penyediaan darah, menyebabkan kematian sel dari kekurangan oksigen. Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala – gejala atau tanda – tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya. ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. 2. Etiologi Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan : 1) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Ketidakmampuan miokard untuk berkontraksi dengan sempurna mengakibatkan isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) menurun. 2) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. 3) Beban

volum

berlebihan-pembebanan

diastolic

(diastolic

overload)

Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan

menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali. 4) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. 5) Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. 6) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. 7) Aterosklerosis Koroner Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. 8) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. 9) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun 10) Penyakit jantung

Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV. 11) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.

3. Manifestasi Klinis a. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan) b. Ortopnue yaitu sesak saat berbaring c. Dipsneu on effort (DOE) yaitu sesak bila melakukan aktifitas d. Paroxymal noctural dipsneu (PND) yaitu sesak nafas tiba-tiba pada malam hari disertai batuk e. Berdebar-debar f. Lekas lelah g. Batuk-batuk h. Peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh batuk dan sesak nafas. i. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema perifer umum dan penambahan berat badan. 4. Patofisiologi Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik (misal : demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis) menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan. Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas yaitu:

a) Menurunkan tekanan darah arteri pada organ vital -

Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.

-

Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.

-

Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine. Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab.

b) Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan asam laktat. Pasien akan menjadi mudah lelah. c) Tekanan arteri dan vena meningkat Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien mudah lelah. Dengan keadaan yang mudah lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial dan intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan aktivitasnya sebuah thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal. Odema paru dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang kadang disertai bercak darah. Pada pasien odema paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia. d) Hipoksia jaringan Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) sehingga menimbulkan pusing, konfusi, kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang (oliguri).

Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler. e) Kegagalan ventrikel kanan mengosongkan volume darah, yang mengakibatkan beberapa efek yaitu: -

Pembesaran dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomen yang menyebabkan terjadinya gerakan balik peristaltik, terjadi mual dan anoreksia.

-

Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.

-

Cairan darah perifer tidak terangkut, sehingga terjadi pitting odema di daerah ekstrimitas bawah.

5. Pathway Aterosklerosis koroner, hipertensi atrial, penyakit otot degenerative, inflamasi

Peningkatan laju metabolisme (demam, tirotoksikosis) Jantung berkompensasi untuk memenuhi kebutuhan O2 jaringan

Kelainan otot jantung

Peningkatan curah jantung, tekanan arteri meningkat

Menurunnya kontraktilitas

Palpitasi dan takikardi

Menurunnya isi sekuncup

Menurunnya kekuatan kontraksi otot jantung

Kegagalan jantung berkompensasi

Penurunan curah jantung

Gagal ventrikel kiri

Gagal ventrikel kanan Kongesti visera & jaringan perifer Pembesaran vena di hepar Pembesaran & sasis vena abdomen

Penurunan sirkulai O2 ke jaringan & meningkatnya energy yang digunakan untuk bernafas

Cairan darah perifer tidak terangkut

Hepatomegali

Kelebihan volume cairan

Distensi abdomen Acites

Mudah lelah & letih

Edema pada bronkus Batuk

Intoleransi aktifitas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Kongesti paru Cairan terdorong ke dalam paru Penimbunan cairan dalam alveoli Edema paru Dispneu & ortopneu Kerusakan pertukaran gas

6. Pemeriksaan Penunjang 1) EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 2) Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. 3) Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. 4) Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. 5) Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular. 6) Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan normal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas 7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air. a) Tirah Baring Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.

b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau mengurangi edema. d) Revaskularisasi koroner e) Transplantasi jantung f) Kardoimioplasti 8. Komplikasi 1. Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah. 2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata 3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN PENURUNAN CURAH JANTUNG DI ICU PKU MUHAMADIYAH YOGYAKARTA

1.

Identitas Diri Pasien Nama

: Tn. S

Tanggal lahir

: 01/06/1969

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: Sarjana

Alamat

: Kembang Arum XIII

Suku

: Jawa

Tanggal Pengkajian

: 08/04/2019

2. Keluhan Utama Penurunan kesadaran Primary Survey Airway: Terdapat sumbatan jalan nafas, karena pasien menggunakan ventilator mekanik Breathing: Respirasi rate 20 x/menit, SPO2 97% Circulation: 

TD

: 119/70 mmHg



Nadi

: 100 x/ menit



Suhu

: 36 oC



MAP

: 80



Akral hangat, tidak ada perdarahan, mukosa kering.



Capilarry refill: >2 detik

Disability: E2 V T M4

3.

PENGKAJIAN SEKUNDER A.

Keluhan Utama Sesak nafas, nyeri pada perut, badan membengkak kurang lebih 2 minggu

B.

Riwayat Kesehatan sekarang Keadaan pasien sekarang, kesadaran coma dan terpasang, NGT dan trakheostomi

C.

Riwayat kesehatan masa lalu Pasien pernah menderita DM

D.

Riwayat kesehatan keluarga –

E.

PemeriksaanFisik 1. Keadaan Umum Kesadaran

: Coma

GCS

: E2 VT M4

KU

: Lemah

Akral

: Teraba hangat

BB

: 70 kg

Tanda Vital: 

RR

: 24 x/menit



TD

: 125/71 mmHg



Nadi

: 100 x/ menit



Suhu

: 36,5 oC

Kepala a) Muka : Bentuk bulat, tidak ada jejas dan tidak ada retraksi, deformitas (-), hidung terpasang NGT no 16. b) Kepala: normal, rambut hitam, tidak ada benjolan, c) Bibir : Mulut tidak tampak stomatitis, mukosa bibir kering, gigi terlihat kotor. d) Mata : Simetris, konjungtiva pucat (anemis).

2.

System Pernapasan Bentuk dan gerak dada simetris, perrnafasam dibantu dengan oksigen terdapat cuping hidung, retraksi dada (+), sputum(+) 3. System Kardiovaskuler Bentuk dan gerak dada simetris, CRT > 2 detik pada semua ekstremitas,konjungtiva anemis, sclera ikterik, bunyi jantung regular, murmur (-) 4. System Neurologis 

Nilai GCS

: E3 VT M4



Pupil

: 3/3 (isokor)



Reflek Cahaya

: +/+



Gangguan bicara

: ada gangguan bicara



Kejang

: Tidak kejang

5. System Integumen 

Warna

: Sawo matang



Tekstur

: Lembab



Turgor kulit

: Kurang Baik

6. System Muskuloskeletal 

Ekstremitas bawah kiri terpasang IV linen cairan RL menggunakan



Kekuatan otot: 5 5

5 5

7. System Penglihatan 

Penglihatan

: Tidak Baik



Sclera

: Ikterik



Konjungtiva

: Merah



Alat bantu

: Tidak ada alat bantu penglihatan

8. System Pendengaran 

Pendengaran : Tidak terdapat gangguan pendengaran pada pasien



Alat bantu

9. System Urinaria

: Klien tidak memakai alat bantu pendengaran

10.



Nyeri pinggang : Tidak



Terpasang DC : Iya



Warna urine



Kandung kemih: Tidak teraba penuh

: kuning keruh, Volume urin: 200cc/12 jam

Aktivitas dan Latihan

Jenis kegiatan Makan dan minum BAK/BAB Mandi Ambulasi Berubah posisi

0

1

2

3 √ √

√ √ √

1

: mandiri

2

: alat bantu

3

: dibantu orang lain

4

: dibantu orang lain dan alat Pasien bedrest total

F. Pemeriksaan lab darah Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Kimia Klinik Ureum

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

8,9 12,7

g/dl mm

12.0-17.0 4-10

4. Terapi Nama Obat Furosemide

Dosis 3 x 500 mg

Antrain

1 x 500 mg

Levofloxacin

1 x 500 gram

Pantoprazole

1 x 80 mg

Fungsi Obat untuk mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema). Untuk mengobati anti nyeri dan anti demam yang mengandung natrium metamizole Untuk mengobati berbagai macam infeksi bakteri dan menghentikan pertumbuhan bakteri. Untuk mengobati meningkatnya asam lambung

Analisa Data Data Fokus

Etiologi

DS : DO:  Terapat edema pada tangan dan kaki  Kulit Lembap  Nadi : 109x/menit  Capillary refil : < 2 detik

DS: DO:

Problem

Penurunan curah Perubahan jantung Jantung

Frekuensi

Ketidakefektifan bersihan jalan retraksi napas

 Sesekali tampak dinding dada  Pola napas tidak efektif

DS: DO:

Kelemahan fisik Aktivitas dan latihan pasien dibantu oleh orang lain dan alat Penurunan kesadaran

Diagnosa keperawatan : 1. Penurunan curah jantung 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 3. Defisit self care b.d penurunan kesadaran

Defisit self care (mandi, berpakaian, makan dan eliminasi)

Perencanaan

N O

1.

2

Diagnosa Keperawatan

Penurunan

curah

berhubungan

dengan

NOC

NIC

jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan jantung (4040) selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat

- Monitor tanda-tanda vital secara rutin

jantung

meningkatkan aktivitas dengan kriteria

- Monitor kesembangan cairan (masukan dan

DS : DO:  Terapat edema pada tangan dan kaki  Kulit Lembap  Nadi : 109x/menit  Capillary refil : < 2 detik

hasil:

Ketidakefektifan napas

frekuensi

bersihan

keluarkan)

Keefektifan Pompa Jantung (0400): -

Tekanan darah sistol (skala 3 ke 4)

-

Tekanan darah diastole ( skala 3 ke 4)

-

Urin Outpun ( skala 3 ke 4)

-

Tekanan vena sentral (skala 3 ke 4)

- Monitor EKG , adakan perubahan segmen ST , sebagaimana mestinya - Lakukan penilaian secara komperhensif paa sirkulasi perifer - Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung

- Evaluasi perubahan tekanan darah jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor pernapasan selama 3x24 jam pasien akan menunjukan 1. Monitor pola napas Status pernapasan dengan kriteria hasil:

2. Monitor saturasi O2 pada pasien tersedasi

1. Frekuensi pernapasan

3. Pasang sensor pemantauan oksigen non

2. Irama pernapasan

invasive

3. Kepatenan jalan napas 3.

Defisit

self

care

4. Berikan oksigen yang dilembabkan

(mandi, Setelah dilakukan asuhan keperawatan

1.

Monitor kebutuhan klien terkait

berpakaian, makan dan eliminasi) selama 3x8 jam diharapkan masalah

dengan ADL

b.d kelemahan fisik

gangguan pertukaran gas teratasi dengan

2.

DS:

kriteria hasil:

melakukan

DO:

1. -

Aktivitas dan latihan

Makan

dengan

bantuan

Motivasi klien dan keluarga untuk

dalam

dan

membantu

pemenuhan

pasien

kebutuhan

(skala 2 ke 4)

perawatan diri

pasien dibantu oleh orang

2.

3.

lain dan alat

(skala 2 ke 4)

pemenuhan kebutuhan perawatan diri

-

3.

klien

Penurunan

kesadaran -

Mulut tampak kotor

Ke toilet dengan bantuan Berpakaian dengan bantuan

(skala 2 ke 4)

4.

Ajarkan

keluarga

Bantu oral hygine pasien

dalam

Implementasi dan Evaluasi Dx

Tanggal

Implementasi

Penurunan

curah Senin, 8 April Jam : 10.00 WIB 2019 jantung berhubungan Memantau perubahan tanda-tanda vital dengan jantung

frekuensi

-

Memantau perubahan EKG

-

Mencatat tanda dan gejala perubahan curah

jantung

Evaluasi S: O: - Hasil TTV : TD : 132/95 RR : 14 N : 89 S : 36,4 - Hasil EKG: Normal ( Sinus Ritem) - Hasil Spo2 : 90 % Peep : 8 mbar Vt : 414 A: Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung belum teratasi P: - Observasi TTV - Monito perubahan EKG - Monitor keseimbangan

(Niken Hartiningtyas ) Ketidakefektifan

Senin, 8 April Jam 11.00

Pukul 12.00 WIB

bersihan jalan napas

2019

1. Memonitor dan mencatat pola napas setiap satu jam sekali

S: -

2. Memonitor saturasi O2 pada pasien tersedasi

O:

3. Observasi suction

-

Sesekali tampak retraksi dinding dada

-

RR 24

A: -

Ketidakefektifan pola napas belum teratasi

P:

Defisit

self

care Senin, 8 April

(mandi,

berpakaian, 2019

-

Monitor pola napas

-

Monitor terapi o2 yang diberikan

-

Monitor saturasi oksigen

-

Membantu oral hygine

S: -

-

Memonitor pasien terkait ADL

O:

makan dan eliminasi)

-

Mulut tampak bersih

DS:

-

Defisit self care teratasi

DO:

sebagian

b.d kelemahan fisik

tas

Aktivi dan

A:

P:

latihan

-

Lanjutkan intervensi

pasien

-

Monitor kebutuhan pasien

dibantu oleh

terkait ADL

orang

lain

dan alat

-

Penur

unan kesadaran

-

Mulut

tampak

(Niken Hartiningtyas)

kotor

Dx Penurunan

Tanggal Implementasi curah Selasa 9 April Jam : 09.00 WIB 2019 jantung berhubungan Memantau perubahan tanda-tanda vital dengan jantung

frekuensi

-

Memantau perubahan EKG

-

Mengobservasi tanda dan gejala perubahan curah

Evaluasi S: O: - Hasil TTV : TD : 117/78 RR : 16

jantung

N : 90 S : 36,5 Terpasang infus RL 20 tpm Hasil intake cairan : 300 ml Output cairan : 350 ml IWL : 260 ml BC : -310 Muntah: Hasil Spo2 : 100 % Peep : 8 mbar Vt : 414

-

-

A: Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung belum teratasi P: - Observasi TTV - Catat intake dan output

TTD

(Niken Hartiningtyas) Ketidakefektifan

Selasa,

bersihan jalan napas

April 2019

9 Jam 10.00 1. Memonitor dan mencatat pola napas setiap satu jam sekali

S: O:

2. Memonitor saturasi O2 pada pasien tersedasi

-

Sesekali tampak retraksi dinding dada

3. Pasang sensor pemantauan oksigen non invasif

-

RR 24

-

Saturasi O2 100%

A: -

Ketidakefektifan pola napas belum teratasi

P: -

Monitor pola napas

-

Monitor terapi o2 yang diberikan

-

Monitor saturasi oksigen

(Niken Hartiningtyas)

Defisit

self

care Selasa,

(mandi,

berpakaian, April 2019

9 Jam 08.00

S: O:

-

Melakukan perawatan diri mandi untuk pasien

makan dan eliminasi)

-

Memonitor pasien terkait ADL

-

b.d kelemahan fisik

-

Membantu pasien makan dan minum melalui ngt

wangi

Pasien tampak bersih dan

DS:

-

GCS E2VTM4

DO:

-

TD : 158/65 mmHg

-

Aktivi

-

RR : 23 x/menit

dan

-

HT : 100 x/mnt

-

S : 36,7

tas latihan pasien

dibantu oleh

A:

orang

Defisit self care teratasi sebagian

lain

dan alat

-

P:

Penur

unan kesadaran

-

-

Lanjutkan intervensi

-

Monitor kebutuhan pasien

terkait ADL

Mulut

tampak kotor (Niken Hartiningtyas)

Dx

Tanggal

Implementasi

Evaluasi

Penurunan

curah Rabu, 10 Jam 21.00 April 2019 jantung berhubungan -

Memantau perubahan tanda-tanda vital

dengan

-

Memantau perubahan EKG

jantung

-

Mencatat tanda dan gejala perubahan curah

DS : DO:  Terapat edema pada tangan dan kaki  Kulit Lembap  Nadi : 89x/menit  Capillary refil : < 2 detik

jantung

frekuensi

S: O: - Hasil TTV : TD : 124/101 RR : 16 N : 89 S : 36,4 - Hasil intake cairan : 1770 ml Output cairan : 130ml IWL : 900 ml BC : -480 - Muntah : - Hasil Spo2 : 80 % Peep : 8 mbar Vt : 414 A: Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung belum teratasi P: - Observasi TTV - Catat intake dan output

(Niken Hartiningtyas) Ketidakefektifan

Rabu,

bersihan jalan napas

April 2019

10 Jam 22.00 1.

Memonitor dan mencatat pola napas setiap satu jam sekali

S: O:

2. Memonitor saturasi O2 pada pasien tersedasi

-

Sesekali tampak retraksi dinding dada

3. Memberikan oksigen yang dilembabkan binasal 2l/menit

-

RR 24

4. Pasang sensor pemantauan oksigen non invasif

-

Saturasi O2 100%

A: -

Ketidakefektifan pola napas belum teratasi

P: -

Monitor pola napas

-

Monitor terapi o2 yang diberikan

-

Monitor saturasi oksigen

(Niken Hartiningtyas)

Defisit self care Kamis, 10 Jam 06.00 (mandi, berpakaian, April 2019 Membantu pasien membersihkan muka makan dan eliminasi) menggunkan tisu basah b.d kelemahan fisik Membantu pasien makan dan minum melalui ngt DS: DO: Aktivi tas dan latihan pasien dibantu oleh orang lain dan alat Penur unan kesadaran Mulut tampak kotor

S: O:

-

Muka tampak bersih Pasien tampak bersih

-

self

A: Defisit teratasi

care

belum

P:

-

Lanjutkan intervensi Monitor kebutuhan pasien terkait ADL

(Niken Hartiningtyas)