Askep Bp

ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA A. Tinjauan Pustaka 1. Pengertian Bronkopneumonia adalah pneumonia yang terdapat di daerah bronkus kanan maupun kiri atau keduanya. Bronkopneumonia (pneumonia lobularis) adalah peradangan pada parenkim paru yang awalnya terjadi di bronkioli terminalis dan juga dapat mengenai alveolus sekitarnya. Bronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Bronchopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat . Penyakit ini seringnya bersifat sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam pada infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang lemah, pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer. Bronkopneumonia sering disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. 2. Klasifikasi Pneumonia a. Berdasarkan Sumber Infeksi 1) Pneumonia yg didapat di masyarakat (Community-acquired pneumonia): Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama pada orang dewasa, Haemophilus influenzae merupakan penyebab yang sering pada anak-anak dan Mycoplasma sering bisa menjadi penyebab keduanya (anak & dewasa). 2) Pneumonia yg didapat di RS (Hospital-acquired pneumonia), terutama disebabkan kerena kuman gram negatif, angka kematiannya > daripada CAP (Community-acquired pneumonia) dan prognosis ditentukan ada tidaknya penyakit penyerta. 3) Pneumonia aspirasi. Sering terjadi pada bayi dan anak-anak, pada orang dewasa sering disebabkan oleh bakteri anaerob. 4) Pneumonia Immunocompromise host. Macam kuman penyebabnya sangat luas, termasuk kuman sebenarnya mempunyai patogenesis yang rendah, berkembang sangat progresif menyebabkan kematian akibat rendahnya pertahanan tubuh. b. Berdasarkan Kuman Penyebab 1) Pneumonia bacterial. Sering terjadi pada semua usia, beberapa mikroba cenderung menyerang individu yang peka, misal; Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphylococcus menyerang pasca influenza. 2) Pneumonia atipikal. Disebabkan: Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia dan sering mengenai anak-anak dan dewasa muda. 3) Pneumonia yang disebabkan virus. Sering pada bayi dan anak-anak dan merupakan penyakit yang serius pada penderita dengan pertahanan tubuh yang lemah.

4) Pneumonia yang disebabkan oleh jamur atau patogen lainnya. Seringkali merupakan infeksi sekunder dan predileksi terutama pada penderita dengan pertahanan tubuh yang rendah. c. Berdasarkan Predileksi atau Tempat Infeksi 1) Pneumonia lobaris (lobar pneumonia). Sering pada pneumonia bacterial, jarang pada bayi dan orang tua dan pneumonia terjadi pada satu lobus atau segmen, kemungkinan dikarenakan obstruksi bronkus misalnya : aspirasi benda asing pada anak atau proses keganasan pada orang dewasa. 2) Bronchopneumonia a) Ditandai adanya bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru b) Dapat disebabkan bakteri maupun virus c) Sering pada bayi dan orang tua d) Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus 3) Pneumonia interstisialis (interstitial pneumonia) a) Proses terjadi mengenai jaringan interstitium daripada alevoli atau bronki b) Merupakan karakteristik (tipikal) infeksi oportunistik (Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii). 3. Etiologi Secara umum individu yang terserang bronkopneumonia diakibatkan oleh adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen. Orang yang normal dan sehat mempunyai mekanisme ubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat. a. Faktor Infeksi 1) Pada neonatus : Streptocccus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV). 2) Pada bayi : a) Virus: Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV,Cytomegalovirus. b) Organisme atipikal : Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. c) Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium tuberculosa, Bordetella pertusis. 3) Pada anak-anak : a) Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP. b) Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia c) Bakteri : Pneumococcus, Mycobakterium tuberculosa. 4) Pada anak besar – dewasa muda : a) Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis b) Bakteri : Pneumococcus, Bordetella Pertusis, M. tuberculosis. b. Faktor Non Infeksi Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi :

1. Bronkopneumonia hidrokarbon dapat terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau pemasangan selang NGT (zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin). 2. Bronkopneumonia lipoid dapat terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan. Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya Bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini. 4. Faktor Resiko Faktor-faktor yang berperan dalam kejadian bronkopneumonia adalah sebagai berikut : a. Faktor host (diri) 1. Usia Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada balita lebih rentan terkena penyakit bonkopneumonia dibandingkan orang dewasa dikarenakan kekebalan tubuhnya masih belum sempurna. 2. Status Gizi Interaksi antara infeksi dan Kekurangan Kalori Protein (KKP) telah lama dikenal, kedua keadaan ini sinergistik, saling mempengaruhi, yang satu merupakan predisposisi yang lain. Pada KKP, ketahanan tubuh menurun dan virulensi phatogen lebih kuat sehingga menyebabkan keseimbangan yang tergangu dan akan terjadi infeksi, sedangkan salah satu determinan utama dalam mempertahankan keseimbangan tersebut adalah status gizi. 3. Riwayat penyakit terdahulu Penyakit terdahulu yang sering muncul dan bertambah parah karena penumpukan sekresi yang berlebih yaitu influenza. Pemasangan selang NGT yang tidak bersih dan tertular berbagai mikrobakteri dapat menyebakan terjadinya bronkopneumonia. 4. Faktor Lingkungan 5. Status sosioekonomi Kepadatan penduduk dan tingkat sosioekonomi yang rendah mempunyai hubungan yang erat dengan kesehatan masyarakat.

5. Patofisiologi Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan dan minuman. Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masuk ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut: a. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli. b. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

6. Manifestasi Klinis a. Demam mendadak, disertai menggigil, baik pada awal penyakit atau selama sakit b. Batuk, mula-mula mukoid lalu purulen dan bisa terjadi hemoptisis c. Nyeri pleuritik, ringan sampai berat, apabila proses menjalar ke pleura (terjadi pleuropneumonia). Tanda & gejala lain yang tidak spesifik : mialgia, pusing, anoreksia, malaise, diare, mual & muntah. 7. Pemeriksaan a. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi / palpasi : sisi hemitoraks yg sakit tertinggal 2) Palpasi / Perkusi / Auskultasi Tanda-tanda konsolidasi : Redup, fremitus raba / suara meningkat, suara napas bronkovesikuler – bronchial, suara bisik, krepitasi b. Pemeriksaan Penunjang c. Pemeriksaan dahak d. Pemeriksaan darah e. Foto thorax PA/lateral f. Pemeriksaan gas darah Tampilan klinis pneumonia dapat dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu bacterial dan non bacterial (atipikal) PNEUMONIA NON BAKTERIAL (ATIPIKAL)

KARAKTER KLINIS

PNEUMONIA BAKTERIAL

Timbulnya gejala

Mendadak sebagian besar di paru Berangsur-angsur, sering bersifat umum selain di paru

Batuk

Produktif dengan banyak sputum, Tidak produktif, sputum sedikit purulen/mukopurulen

Pengecatan gram

Sering ditemukan mikroba

Non diagnostik, baik pada pengecatan gram maupun kultur

Leukositosis

Ada dan tinggi, leukopeni pada kasus yang jelek

Biasanya tidak ada, atau leukopeni

Nyeri dada

Ada, bervariasi dari yang ringan sampai berat

Jarang

Foto paru

Tanda konsolidasi lobar, segen atau bronkopneumonia

Tidak mengikuti batas anatomis, kelainan interstitial

8. Penatalaksanaan

Pengelolahan pneumonia harus berimbang dan memadai, mencakup : a. Penatalaksanaan rawat jalan 1) Pengobatan suportif / simtomatik 2) Istirahat di tempat tidur 3) Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi 4) Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas 5) Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran 6) Pengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam b. Penatalaksanaan rawat inap 1) Pengobatan suportif / simtomatik 2) Pemberian terapi oksigen 3) Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit 4) Pemberian obat simtomatik antara laim antipiretik, mukolitik 5) Pengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam c. Penatalaksanaan rawat inap di ruang rawat intensif 1) Pengobatan suportif / simtomatik 2) Pemberian terapi oksigen 3) Pemasangan infus untuk rehidrasi, koreksi kalori & elektrolit 4) Pemberian obat simtomatik antara lain antipiretik, mukolitik 5) Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang darti 4 jam 6) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

B. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Riwayat kesehatan 1) Adanya riwayat infeksi saluran pernapasan sebelumnya : batuk, pilek, demam. 2) Anorexia, sukar menelan, mual dan muntah. 3) Riwayat penyakit yang berhubungan dengan imunitas seperti malnutrisi. 4) Anggota keluarga lain yang mengalami sakit saluran pernapasan 5) Batuk produktif, pernafasan cuping hidung, pernapasan cepat dan dangkal, gelisah, sianosis. b. Faktor psikologis/ perkembangan memahami tindakan 1) Usia tingkat perkembangan 2) Toleransi/ kemampuan memahami tindakan. c. Koping d. Pengalaman terpisah dari keluarga / orang tua e. Pengalaman infeksi saluran pernafasan sebelumnya f. Pengetahuan keluarga/ orang tua 1) Tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit saluran pernapasan 2) Pengalaman keluarga tentang penyakit saluran pernafasan 3) Kesiapan/ kemauan keluarga untuk belajar merawat anaknya. g. Aktivitas/ istirahat 1) Gejala : Kelemahan, kelelahan, insomnia 2) Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

h. Sirkulasi 1) Gejala : Riwayat gagal jantung kronis 2) Tanda : Takikardi, penampilan keperanan atau pucat. i. Makanan/ Cairan 1) Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual / muntah. Tanda : Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan malnutrusi. j. Neurosensori 1) Gejala : Sakit kepala dengan frontal 2) Tanda : Perubahan mental k. Nyeri / Kenyamanan 1) Gejala : Sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia. l. Pernafasan 1) Gejala : Riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal 2) Tanda : Sputum ; merah muda, berkarat atau purulen. Perkusi; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural. Bunyi nafas ; menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas bronkial. Framitus; taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi. m. Keamanan 1) Gejala : Riwayat gangguan sistem imun, demam. 2) Tanda : Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubela / varisela. 2. Diagnosa keperawatan dan Intervensi Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi NOC : NIC :  Respiratory status : 1. Airway suction 2. Pastikan kebutuhan oral / Ventilation tracheal suctioning Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : untuk membersihkan sekresi Airway patency 3. Auskultasi suara nafas atau obstruksi dari saluran sebelum dan sesudah  Aspiration Control pernafasan untuk suctioning. mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : jalan nafas. 4. Informasikan pada klien dan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak  Dispneu, Penurunan suara ada sianosis dan dyspneu nafas (mampu mengeluarkan  Orthopneu sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada  Cyanosis pursed lips)  Kelainan suara nafas (rales,  Menunjukkan jalan wheezing) nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,  Kesulitan berbicara irama nafas, frekuensi pernafasan dalam  Batuk, tidak efekotif atau rentang normal, tidak Batasan Karakteristik :

keluarga tentang suctioning. 5. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 6. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal. 7. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan. 8. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan

tidak ada

ada suara nafas abnormal).

 Mata melebar  Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan:

dari nasotrakeal. 9. Monitor status oksigen pasien

 Mampu 10. Ajarkan keluarga mengidentifikasikan dan bagaimana cara melakukan mencegah factor yang suksion. dapat menghambat jalan nafas 11. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management

 Lingkungan : merokok,

menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi.  Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

1 2

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

3

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.

4

Pasang mayo bila perlu

5

Lakukan fisioterapi dada jika perlu.

6

Keluarkan sekret batuk atau suction.

7

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.

8

Lakukan suction pada mayo

9

Berikan perlu.

dengan

bronkodilator

bila

10

Berikan pelembab udara kassa basah NaCl Lembab.

11

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

12 2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

NOC :  Respiratory status Ventilation  Respiratory status Airway patency

Batasan karakteristik :

 Vital sign Status

 Penurunan

tekananKriteria Hasil :

Monitor respirasi dan status O2. NIC :

: Airway Management : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

inspirasi/ekspirasi. pertukaran Mendemonstrasikan Identifikasi pasien batuk efektif dan suaraperlunya pemasangan alat jalan udara per menit. nafas yang bersih, tidaknafas buatan Menggunakan otot ada sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu pernafasan tambahan (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas Lakukan fisioterapi dada Nasal flaring dengan mudah, tidak adajika perlu pursed lips) Dyspnea Keluarkan sekret dengan  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klienbatuk atau suction Orthopnea tidak merasa tercekik, Auskultasi suara nafas, irama nafas, frekuensi catat adanya suara tambahan Perubahan penyimpangan pernafasan dalam dada Lakukan suction pada rentang normal, tidak mayo ada suara nafas Pernafasan pursed-lip abnormal) Berikan bronkodilator bila Tahap ekspirasi perlu berlangsung sangat lama.  Tanda Tanda vital dalam Berikan pelembab udara rentang normal (tekanan Peningkatan diameter darah, nadi, pernafasan). Kassa basah NaCl Lembab anterior-posterior Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Pernafasan rata-

 Penurunan

      

 

rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 

Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya

Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan nafas yang paten

500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg. 

Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :  Hiperventilasi  Deformitas tulang  Kelainan bentuk dinding dada  Penurunan kelelahan

energi/

 Perusakan/pelemahan musculoskeletal  Obesitas  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom

v Monitor aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

 Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Kerusakan kognitif

v Atur peralatan oksigenasi

persepsi/

 Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang  Imaturitas Neurologis

Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign 3

Gangguan Pertukaran gas

NOC :

NIC :

Definisi : Kelebihan atau v Respiratory Status : Gas Airway Management kekurangan dalam oksigenasi exchange dan atau pengeluaran Buka jalan nafas, guanakan karbondioksida di dalam v Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila membran kapiler alveoli ventilation perlu Batasan karakteristik :

v Vital Sign Status

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

è Gangguan penglihatan

Kriteria Hasil :

è Penurunan CO2

v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia

v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, v Mendemonstrasikan catat adanya suara tambahan batuk efektif dan suara nafas Lakukan suction pada yang bersih, tidak ada mayo sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan Berika bronkodilator bial sputum, mampu bernafas perlu dengan mudah, tidak ada Barikan pelembab udara pursed lips) Atur intake untuk cairan v Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan. rentang normal Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

è sakit kepala ketika bangun

retraksi otot supraclavicular dan intercostal

èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Faktor faktor yang berhubungan :

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

è ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

è perubahan membran kapiler-alveolar

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4

Kurang Pengetahuan

NOC :

NIC :

Definisi :

v Kowlwdge : disease process

Teaching : disease Process

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif v Kowledge : health sehubungan dengan topic Behavior spesifik. Kriteria Hasil : Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya v Pasien dan keluarga masalah, ketidakakuratan menyatakan pemahaman mengikuti instruksi, perilaku tentang penyakit, kondisi, tidak sesuai. prognosis dan program pengobatan Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, v Pasien dan keluarga interpretasi terhadap mampu melaksanakan informasi yang salah, prosedur yang dijelaskan kurangnya keinginan untuk secara benar

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses

mencari informasi, tidak v Pasien dan keluarga mengetahui sumber-sumber mampu menjelaskan informasi. kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 1. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 2. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 3. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

5

Disfungsi respon penyapihan ventilator

NOC :

v Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation

Definisi : ketidakmampuan v Respiratory Status : Ventilatory untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi v Vital Sign mekanik saat menjelang dan Kriteria Hasil : memperpanjang proses v Mendemonstrasikan batuk efektif penyapihan. Batasan karakteristik: 1. Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal

NIC :

v Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan v Monitor adanya kegagalan respirasi v Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu v Monitro adanya penurunan dan mengeluarkan sputum, mampu peningkatan tekanan inspirasi bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas v Tanda tanda vital dalam rentang normal v Gunakan tehnik aseptic v Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada v Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning

c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).

v Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi

d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)

v Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat

e. Pernafasan abdomen paradoks

v Konsulkan ke fisioterapi dada

1. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. g. Sianosis h. Penurunan tingkat kesadaran 1. Nafas dangkal. 1. Sedang a. TD sedikit meningkat

v Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas

v Suktion jalan nafas

v Gunakan tehnik relaksasi Airway management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk

<20mmHg

atau suction Auskultasi suara nafas, catat

b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. Pucat, sianosis

adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) Atur intake untuk cairan

e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar 2. Ringan a. hangat b. kegelisahan, kelelahan c. tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. cemas, putus asa, takut d. defisit pengetahuan e. penurunan motivasi 1. penurunan harga diri Situasional a. episode masalah tidak terkontrol

mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi 1. nutrisi yang tidak adekuat 2. gangguan pola tidur 3. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol

6

4. bersihan jalan nafas tidak efektif Resiko Aspirasi

NOC :

NIC:

Definisi : Resiko masuknya v Respiratory Status : Aspiration precaution sekret sekret gastrointestinal , Ventilation oropharingeal, benda-benda v Monitor tingkat kesadaran, padat, atau cairan kedalam v Aspiration control reflek batuk dan kemampuan tracheobronkhial menelan v Swallowing Status Faktor-faktor Resiko : v Monitor status paru Kriteria Hasil : peningkatan tekanan v Pelihara jalan nafas dalam lambung v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, v Lakukan suction jika diperlukan selang makanan frekuensi pernafasan normal v Cek nasogastrik sebelum makan situasi yang v Pasien mampu menelan, menghambat mengunyah tanpa terjadi v Hindari makan kalau residu aspirasi, dan masih banyak elevasi tubuh bagian mampumelakukan oral atas hygiene

v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa v Potong makanan kecil kecil tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal v Haluskan obat adanya tracheostomy sebelumpemberian atau selang endotracheal v Naikkan kepala 30-45 derajat keperluan pengobatan setelah makan penurunan tingkat kesadaran

adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus -

gangguan menelan

-

NGT

Operasi/trauma wajah, mulut, leher -

Batuk dan gag reflek

Penurunan motilitas gastrointestinal

7

8

Lambatnya pengosongan lambung PK : Syok Septik

Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik

NOC : Thermoregulation

1. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic 2. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit NIC :

diatas rentang normal

Kriteria Hasil :

Batasan Karakteristik:

v Suhu tubuh dalam rentang Monitor suhu sesering normal mungkin

kenaikan suhu tubuh v Nadi dan RR dalam diatas rentang normal rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) v Tidak ada perubahan kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

Fever treatment

Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output

Faktor faktor yang berhubungan : -

penyakit/ trauma

Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

peningkatan metabolisme

Selimuti pasien

-

Berikan cairan intravena

aktivitas yang berlebih

pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas -

Lakukan tapid sponge

dehidrasi

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

pakaian yang tidak tepat

Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda

hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC : kurang dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status : food Nutrition Management Definisi : Intake nutrisi tidak and Fluid Intake cukup untuk keperluan Kaji adanya alergi metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : makanan Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

Kolaborasi dengan ahli gizi v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan v Berat badan ideal sesuai pasien.

dengan tinggi badan - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari v Mampu mengidentifikasi RDA (Recomended Daily kebutuhan nutrisi Allowance) v Tidak ada tanda tanda - Membran mukosa dan malnutrisi konjungtiva pucat v Tidak terjadi penurunan - Kelemahan otot yang berat badan yang berarti digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -

Miskonsepsi

BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan

- Kehilangan BB dengan makanan cukup

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

-

Keengganan untuk makan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

-

Kram pada abdomen

Monitor lingkungan selama makan

- Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -

Diare dan atau steatorrhea

- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -

Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema,

mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet