Askep Icu Chf.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.S DENGAN CONGESTIF HEART FAILUR (CHF) DI RUANG ICU RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh : Totoh Siti Mutoharoh G4D014034

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2015

Tanggal Pengkajian

: 24 Januari 2015

Jam

: 14.10 WIB

Tanggal masuk ICU : 24 Januari 2015 Jam

: 13.30 WIB

Ruang

: ICU RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

No. Reg Med

: 256493

A. IDENTITAS KLIEN Nama

: Ny. S

Usia

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Diagnosa

: Congestif Heart Failur (CHF)

No. RM

: 256493

Alamat

: Makam 3/1

Penanggung Jawab Nama

: Tn. I

Usia

: 80 tahun

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Makam 3/1

B. PENGKAJIAN 1. Wawancara a. Keluhan utama Pasien sesak nafas. b. Keluhan Tambahan Pasien mengeluh sakit dada dan kepala pusing c. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi. Kemudian pada tanggal 23 Januari 2015 pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri. Keluarga membawa pasien ke IGD. Pada saat di IGD TD pasien 170/90mmHg, RR: 28x/menit. Di IGD pasien mendapatkan terapi RL 20tpm, amplodipin 250mg, ranitidine 50mg, ondansentron 4mg, ketorolak 30mg. Setelah 2 jam pemantauan di IGD pasien dipindah ke ruang gardena. Saat di gardena kondisi pasien semakin memburuk. Setelah itu, pasien dibawa ke ruang ICU dengan sesak nafas, keadaan umum lemah dan kesadaran somnolen. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Januari 2015 pukul 14.10 pasien tampak sesak nafas, keadaan umum lemah, kesadaran somnolen. Pasien terpasang DC dengan produksi urin 900 cc/8 jam, O2 NRM 10 liter/menit, Sa O2 100%, TD: 149/74 mmHg, MAP: 89, Nadi: 180 x/menit, RR: 39 x/menit. d. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan bahwa pasien

mempunyai riwayat hipertensi dan biasa

berobat rutin ke dokter keluarga. e. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai penyakit seperti pasien atau penyakit keturunan seperti DM. f. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. g. Riwayat Geografi Pasien merupakan warga asli makam, bobotsari Purbalingga h. Riwayat Alergi Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.

i. Kebiasaan Sosial Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan pensiunan. Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, tetangga, dan masyarakat sekitar rumahnya. Kebiasaan pasien setiap harinya yaitu bekerja mengurusi keluarga dan rumah. j. Kebiasaan Merokok Pasien tidak mempunyai riwayat merokok.

2. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum

: lemah

Kesadarn:Somnolen

a. Breath (Pernafasan) 1. Inspeksi: bentuk dada normochest, iramanya reguler, gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat luka di daerah dada, tidak ada bantuan otot-otot tambahan pernapasan, RR: 39x/menit, oksigenasi menggunakan Non Rebreathing Mask (NRM) 10 liter/menit, saturasi O2 100% 2. Palpasi: pengembangan dada simetris 3. Perkusi: bunyi sonor pada semua lapang paru 4. Auskultasi: vesikuler menurun, tidak terdengar ronki dan krekels b. Blood (Kardiovaskuler) HR

: 180 x/menit

Bunyi jantung

: terdapat suara jantung tambahan baik itu gallop

EKG

: ST depresi pada lead I dan aVL (lateral)

TD

: 149/74 mmHg, MAP: 89 mmHg.

JVP

: tidak terdapat peningkatan JVP

Sianosis perifer

: tidak terdapat sianosis di area perifer pasien (area kuku).

Cafillary refill

: < 2 detik

Akral

: dingin

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik (putih).

c. Brain (Persyarafan) Tingkat keadaran

: Somnolen

GCS

: E3V1M6

Bentuk kepala

: mesocephal

Mata

: simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dan masih berespon terhadap cahaya.

d. Bladder (Perkemihan) Kandung kemih

: tidak terdapat distensi

Urin

: kuning jernih, jumlah urin 900 cc/ 8 jam

Alat bantu

: terpasang kateter two way

e. Bowel (Pencernaan) Inspeksi

: mulut kering, umbilikus simetris, tidak ada scar

Auskultasi : bising usus 10x/menit Perkusi

: terdengar bunyi timpani

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada ascites, tidak ada hepatomegali

Mulut

: kering

BAB

: Sejak masuk RS pasien belum BAB

f. Bone (Muskuloskleletal) ROM

: ROM aktif. Pasien dapat menggerakan tangan dan kakinya serta pergerakannya masih normal.

Deformitas ekstremitas

: tidak terdapat cidera tulang pada pasien

Mobilisasi

: Mobilisasi pasien bedrest di tempat tidur. Dalam melakukan pemenuhan ADL, pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Kekuatan otot

:

Tangan kanan

Tangan kiri

(5)

(5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(5)

(5)

Keterangan : 0 = tidak ada kontraksi 1 = hanya kontraksi 2 = hanya bergeser 3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi 4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban 5 = mampu melawan beban Turgor

: < 2 detik

Akral

: dingin

g. Sosial

Menurut keluarga hubungan dengan keluarga, teman, tetangga, dan masyarakat sekitar rumahnya baik. h. Spiritual Pasien beragama islam.

C. HASIL UJI DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Pemeriksaan tanggal 24 Januari 2015 jam 09.30 WIB Pemeriksaan Hematologi HB Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV Diff Count Eusonofil Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit Kimia Klinik GDS Ureum Creatinin

Hasil 15,4 8,6 47 5,2 90 29 33 89 1 0 71 80 9 198.5 140 24,4 0.70

Satuan

Nilai Normal

Keterangan

q/dL 10^3J/ul θ 10^3/uL 10^3/uL Pg q/dL fL

10.6-15.6 4.5-13.5 35-47 3.8-8.8 150-440 22-34 22-36 89-99

Normal Normal Normal Normal Menurun Normal Normal Normal

θ θ θ θ θ

1-3 0-1 50-70 25-40 2-8

Normal Normal Meningkat Rendah Tinggi

mg/dL mg/dL mg/dL

100-180 10-50 0.6-1.1

Normal Normal Normal

D. PROGRAM TERAPI Tanggal 24 Desember 2014 1. Enteral a. Amlodipin 1x1 b. Miniaspi 1x1 2. Parenteral a. Metronidazol 3x500 mg b. Terfacef 1x1gr c. Citicolin 2x500mg d. Ranitidin 2x50mg e. Furosemid 1x f. Fargoxin g. Asam Traneksamat 1x250mg h. Cernevit 1x1gr

E. ANALISA DATA Tanggal Data 24 Januari DS: keluarga pasien 2015 mengatakan bahwa Jam 14.30 pasien mempunyai riwayat TD tinggi DO: - TD: 149/74 mmHg - MAP: 89 mmHg - Nadi: 180 x/menit - RR: 39 x/menit 24 Januari DS: 2015 DO: Jam 14.30 - Pasien tampak lemah - TD: 149/74 mmHg - MAP: 89 mmHg - Nadi: 180 x/menit - RR: 39 x/menit 24 Januari DS:2015 DO: Jam 14.30 Tampak sesak nafas RR: 39x/menit Terpasang oksigenasi NRM 10L/m

Problem Penurunan curah jantung

Etiologi Perubahan kontraktilitas jantung

Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2

Pola nafas tidak efektif

Hiperventilasi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung 2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 3. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

G. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung

Kriteria Hasil Intervensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 Cardiac Care x 24 jam, diharapkan curah jantung pasien efektif - Monitor status dengan kriteria hasil : kardiovaskuler A. Cardiac Pump Effectiveness - Monitor adanya perubahan tekanan darah Tujuan No Indikator Awal 1 2 3 4 5 - Monitor toleransi aktivitas 1. TTV dalam batas 2 v pasien normal - Anjurkan pasien untuk 2. Indeks jantung 2 v istirahat dalam batas normal Keterangan skor : Vital Sign Monitoring 1. keluhan ekstrim - Monitor TD, nadi, suhu, dan 2. keluhan berat RR 3. keluhan sedang - Auskultasi bunyi jantung 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan

- Auskultasi suara paru - Monitor pola pernapasan abnormal Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 Energy Management b.d x 24 jam, diharapkan keletihan pasien teratasi - Monitor respon ketidakseimbangan dengan kriteria hasil : kardiorespirasi terhadap antara suplai dan A. Activity Tollerance: aktivitas (takikardi, dispnea, kebutuhan O2 pucat) - Monitor dan catat pola tidur pasien - Monitor intake nutrisi - Ajarkan teknik dan

Rasional - mengetahui adanya gangguan pada jantung - perubahan tekanan darah mengindikasikan adanya gangguan perfusi - aktivitas berlebih akan memperparah keadaan - istirahat dapat menghemat energi pasien dan mengurangi sesak nafas - untuk mengetahui status keadaan umum pasien - adanya bunyi tambahan menandakan terdapat gagl jantung - adanya cairan pada paru salah satu komplikasi dari gagl jantung kiri - Mengetahui kondisi umum klien

- Mengkaji energi adekuat - Menambah energi - Mencegah keletihan

No

Indikator

1

Kemampuan 2 aktivitas adekuat Mempertahankan 2 nutrisi adekuat Keseimbangan 2 aktivitas dan istirahat

2 3

Awal

Tujuan 4 4 4

Keterangan skor : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan

Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 efektif b.d x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif hiperventilasi dengan kriteria hasil : B. Status Respiratory No Indikator 1.

RR dalam batas normal

Awal

Tujuan

2

4

manajemen aktivitas untuk berlanjut mencegah kelelahan - Catat aktivitas yang dapat - Menghindari kelelahan menyebabkan kelelahan dan mempercepat pemulihan - Tingkatkan istirahat pasien - Menghemat energi - Kolaborasi dengan ahli gizi - Mengetahui kebutuhan tentang cara meningkatkan gizi yang tepat bagi pasien intake makanan yang tinggi energi

Airway Management - Auskultasi suara nafas, catat jika terdapat suara tambahan

-

Posisikan pasien semifowler

- Untuk memastikan suara nafas abnormal yang dialami pasien, normalnya adalah vesikuler jika tidak terdengar bunyi nafas maka ada cairan di paruparu. - Posisi semi fowler digunakan untuk memaksimalkan ventilasi

2.

Auskultasi bunyi paru dalam batas normal

Keterangan skor : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan

4

5 -

Monitor respirasi dan saturasi O2

Terapi Oksigen - Monitor aliran oksigen

-

Berikan O2 2L

- Mengetahui kondisi pasien apakah takipnea atau bradipnea

- Oksigen diberikan untuk mengurangi sesak nafas pada pasien sehingga harus diatur sesuai dengan kondisi pasien. - Mengurangi sesak nafas

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal 24 Januari 2015

Jam 15.00

No. Dx 1,2,3

Implementasi

Respon

Paraf

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

15.10

1,2

-

Memposisikan pasien elevasi kepala O: pasien nampak nyaman dengan posisi elevasi 30o 30o

16.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 147/90 mmHg, HR: 115 x/menit, RR: 33 Totoh x/menit, MAP: 115 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm

17.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 143/83 mmHg, HR: 137 x/menit, RR: 39 Totoh x/menit, MAP: 94 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm

18.00

1, 2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 147/90 mmHg, HR: 121 x/menit, RR: 29 Totoh x/menit, MAP: 100 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm

18.30

1,2

-

Memonitor pasien adanya kelelahan O: pasien tampak nyaman dengan posisi terlentang fisik dan emosi secara berlebihan

19.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 149/74 mmHg, HR: 180 x/menit, RR: 39 Totoh x/menit, MAP: 89 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm. Totoh

Totoh

O: TD: 142/78 mmHg, HR: 142 x/menit, RR: 21 Totoh x/menit, MAP: 122 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus

rhytm Totoh

25 Januari 2015

19.16

1,2

-

Memonitor intake nutrisi

O: pasien dipuasakan karena cairan NGT berwarna hitam

20.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

21.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 158/108 mmHg, HR: 133 x/menit, RR: 33 Totoh x/menit, MAP: 108 mmHg, SpO2 98%, EKG sinus rhytm Totoh O: TD: 172/100 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 36 x/menit, MAP: 120 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm

07.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 145/80 mmHg, HR: 79 x/menit, RR: 22 Totoh x/menit, MAP: 98 mmHg, SpO2 99%, EKG sinus rhytm

07.10

1,2

-

Mengkaji keluhan umum pasien

07.20

1,2

-

Memposisikan pasien semifowler

O: pasien tampak lebih baik, kesadaran compos mentis, Totoh sesak nafas berkurang, RR: 22x/ menit Totoh O: Pasien tampak lebih nyaman

08.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 148/69 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 25 x/menit, MAP: 108 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus Totoh rhytm

08.10

2

-

Menganjurkan pasien untuk istirahat

O: Pasien tampak tertidur pulas

09.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 151/93 mmHg, HR: 82 x/menit, RR: 27 Totoh x/menit, MAP: 109 mmHg, SpO2 98%, EKG sinus rhytm

10.00

2

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

10.30

1,2

-

11.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 170/98 mmHg, HR: 97 x/menit, RR: 34 Totoh x/menit, MAP: 111 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm

11.10

1,2,3

-

Memonitor kesadaran pasien

O: Kesadaran pasien menurun kembali, somnolen

11.30

1,2

-

Memonitor intake nutrisi

O: pasien masih dipuasakan, karena cairan lambung Totoh masih berwarna hitam

12.00

1, 2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 161/93 mmHg, HR: 97 x/menit, RR: 31 x/menit, MAP: 111 mmHg, SpO2 98%, EKG sinus Totoh rhytm

13.00

1, 2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 120/65 mmHg, HR: 86 x/menit, RR: 24 Totoh x/menit, MAP: 94 mmHg, SpO2 99%, EKG sinus rhytm

O: TD: 175/102 mmHg, HR: 92 x/menit, RR: 20 Totoh x/menit, MAP: 112 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm Totoh Memonitor pasien adanya kelelahan O: pasien tampak nyaman dengan posisi terlentang fisik dan emosi secara berlebihan

Totoh

14.00

1,2,3

-

Memonitor tanda-tanda vital pasien

O: TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, MAP: 97 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm

I. EVALUASI Tanggal / Jam 25 Januari 2015 14.00 WIB

Diagnosa Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung

Evaluasi Paraf Totoh S: O: - Pasien tampak lemas - TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, MAP: 97 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm A: Masalah belum teratasi Cardiac Pump Effectiveness No

Kriteria hasil

Skor Tujuan 4

Akhir 2

4

2

Awal TTV dalam batas 2 normal 2. Indeks jantung 2 dalam batas normal P: Lanjutkan intervensi : - Anjurkan kepada pasien untuk istirahat 1.

- Monitor adanya perubahan tekanan darah - Monitor TTV 25 Januari 2015 14.00 WIB

Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

S: O:

Totoh -

Pasien tampak masih lemah TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, MAP: 97 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm A: masalah belum teratasi Activity Tollerance: No Indikator 1 2 3

25 Januari 2015 14.00 WIB

Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

Awal

Kemampuan 2 aktivitas adekuat Mempertahankan 2 nutrisi adekuat Keseimbangan 2 aktivitas dan istirahat

Tujuan Akhir 4

2

4

2

4

2

P : Lanjutkan intervensi : - Ajarkan teknik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan - Anjurkan kepada pasien untuk istirahat - Monitor intake nutrisi pasien S: O: - Tampak masih sesak nafas

Totoh

TD: 154/82 mmHg, HR: 102 x/menit, RR: 32 x/menit, MAP: 97 mmHg, SpO2 100%, EKG sinus rhytm A: Masalah pola nafas belum teratasi No Indikator

Awal

Tujuan

1.

RR dalam batas normal

2

4

2.

Auskultasi paru dalam batas normal

4

5

P: Lanjutkan intervensi : - Anjurkan kepada pasien untuk istirahat - Monitor adanya perubahan tekanan darah - Monitor TTV