Asuhan Keperawatan Ca Pankreas.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.SJ DENGAN CA KAPUT PANKREAS

I.

Nama Mahasiswa

: Putu Epriliani

Tempat Pratek

: Ruang Angsoka I RSUP Sanglah

Tanggal Pengkajian

: Senin,22 Febuari 2016

Identitas Diri Klien Nama

: Tn.SJ

Tanggal Masuk RS

: 12 Febuari 2016

Tempat/Tanggal Lahir

: Banyuwangi,31 Desember 1960

Sumber Informasi

: Keluarga,Pasien dan RM

Umur

: 55 Tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SMA

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswata

Lama Bekerja

: 30 tahun

Alamat

: Kampung Islam Kepaon Padang Sambian, Denpasar Barat

Diagnosa Medis

: Ca. Kaput Pankreas

KELUHAN UTAMA: Mual-mual RIWAYAT PENYAKIT: Keluarga pasien mengatakan bahwa pada bulan Oktober 2015 pasien mengeluh mual-mual, kulitnya gatal-gatal, mata pasien kuning dan seluruh kulit pasien menguning kemudian keluarga pasien memeriksakan pasien ke dokter setelah di dokter, pasien dirujuk untuk melakukan USG dan cek laboratorium.Setelah mengetahui hasil laboratorium dan USG ternyata pasien menderita kanker pankreas lalu dokter merujuk pasien ke RSUP Sanglah. Keluarga pasien mengatakan kecing pasien saat itu warnanya gelap seperti teh. Pasien

kemudian dia rawat di RSUP Sanglah dan dioperasi pada bulan November. Pada bulan Febuari pasien kembali merasakan mual-mual lalu pasien di bawa ke UGD RSUP Sanglah kemudian di rawat di Rawat Ruang Transit RSUP Sanglah pada 12 Febuari 2016 dan baru dipindahkan pada tanggal 19 Febuari ke Ruang Angsoka I RSUP Sanglah, Dokter mengatakan pada keluarga pasien bahwa ada penyempitan saluran pencernaan karena kanker pankreas. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sakit apapun sebelum dinyatakan menderita penyakit kanker pankreas.Saat dikaji pasien mengeluh mual mau muntah. 1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi ( orangtua, wali, suami, istri, dan lain-lain) Pekerjaan : Wiraswata Pendidikan : SMA Alamat : Kampung Islam Kepaon, Padang Sambiang, Denpasar Barat. 2. Alergi : Tipe :Reaksi :Tindakan : 3. Kebiasaan : Merokok/ kopi / obat / alkohol / Minuman bersoda Jika ya jelaskan , pasien sudah memiliki kebiasaan merokok tahun. Dalam sehari pasien merokok sebanyak 1 bungkus lebih dalam sehari, serta pasien juga sering meminum minuman bersoda saat bekerja. 4. Pola Pernapasan Kesulitan bernafas : Kesulitan dirasakan : Keluhan yang dirasakan: 5. Pola nutrisi Frekuensi/porsi makan

: 3 kali sehari/ 1 porsi sedang. Namun saat pengkajian pasien

dalam kondisi puasa. Berat Badan

: 55kg Tinggi Badan: 165 cm

Jenis makanan

: Nasi

Makanan yang disukai

: Ayam goreng

Makanan tidak disukai

:Makan roti tawar

Makanan pantangan

:-

Nafsu makan

:

[ ] baik [ ] sedang, alasan

: mual/muntah/sariawan/dll

[ *] kurang, alasan

: mual/muntah/sariawan/dll

Perubahan BB 3 bulan terakhir : [ ] bertambah 3kg [ ] tetap [ * ] berkurang 5 kg 6. Pola eliminasi a. Buang air besar : Frekuensi

: 3kali/Selama puasa belum BAB

Waktu:pagi/siang/sore/malam Warna

: Kuning.

Konsistensi

: Lembek

Penggunaan Pencahar : b. Buang air kecil : Frekuensi

: 6 kali

Bau

: Pesing

7. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam)

Warna

:Kuning

: : Pukul 00.00 atau 24.00

Lama tidur/hari

: 7jam

Kebiasaan pengantar tidur

: menonton tv

Kebiasaan saat tidur

: ditemani istrinya

Kesulitan dalam hal tidur

:

[ -] menjelang tidur [ - ] sering/mudah terbangun [ - ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

8. Pola gerak dan aktivitas

f.

c. Kegiatan dalam pekerjaan

: Pasien bekerja serabutan dan sering mencuci .

d. Olah raga

: Jalan-jalan.

e. Kegiatan di waktu luang

: Menonton tv

Kesulitan/keluhan dalam hal ini :

[ * ] pergerakan tubuh

[ * ] mandi, berhajat

[*] bersolek

[ * ] mudah merasa kelelahan

[ * ] mengenakan pakaian

[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

NO

1 9. 2

3

4

5

6

7

FUNGSI

SKOR KETERANGAN 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar). 1 Kadang-kadang tak terkendali Mengendalikan rangsang (1x seminggu). pembuangan tinja 2* Terkendali teratur. 0 Tak terkendali atau pakai kateter 1 Kadang-kadang tak terkendali Mengendalikan rangsang (hanya 1x/24 jam) berkemih 2* Mandiri Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat 0* Butuh pertolongan orang lain gigi) 1 Mandiri Tergantung pertolongan orang lain 0 Perlu pertolonganpada beberapa Penggunaan jamban, masuk 1* kegiatan tetapi dapat dan keluar (melepaskan, mengerjakan sendiri beberapa memakai celana, kegiatan yang lain. membersihkan, menyiram) 2 Mandiri Tidak mampu 0 Perlu ditolong memotong 1* makanan Makan 2 Mandiri Tidak mampu 0 Perlu banyak bantuan untuk bisa 1 duduk Bantuan minimal 1 orang. Berubah sikap dari 2* Mandiri berbaring ke duduk 3

Berpindah/ berjalan

0 1* 2 3 0 1*

8

Memakai baju

2

9

Naik turun tangga

10

Mandi

0 1* 2 0* 1

Skor

10

Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda. Berjalan dengan bantuan 1 orang. Mandiri Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis: memakai baju) Mandiri. Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri Keterangan: Ketergantungan sedang

Pola Kerja

a. b. c. d.

Jenis pekerjaan Jumlah jam kerja Jadwal jam kerja Lain-lain (sebutkan ) namun itu jarang.

: Pegawai di Laundry dan kerja serabutan : 8 jam : 08.00-16.00 . : Pasien bekerja terkadang lembur. Dari malam hingga pagi hari

II.

Riwayat Kekuarga Genogram :

Keterangan : = meninggal = laki-laki masih hidup = perempuan masih hidup = hubungan perkawinan = klien = tinggal serumah

Ket: Pasien tinggal di sebuah rumah bersama suami dan kedua anaknya. Dari keluarga pasien terutama orang tua pasien tidak riwayat ada yang menderita kanker pankreas ataupun kanker yang lainnya.

III.

Riwayat Lingkungan 1. Kebersihan Lingkungan : Keluarga pasien mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggal mereka nyaman dan bersih. 2. Bahaya : tidak ada. 3. Polusi : tidak ada.

IV.

Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : [ -] kaca mata

[ -] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami : [ * ] sering mual [ - ] menurunnya sensitifitast terhadap panas dingin [ -] membaca/menulis 2. Persepsi diri Hal yang dipikirkan saat ini

: Pasien menginginkan agar dapat pulih kembali

kesehatanya. Harapan setelah menjalani perawatan Perubahan yang dirasakan

: Pasien berharap penyakitnya dapat sembuh.

setelah sakit: Pasien sering merasa mual dan nafsu makan menurun.

3.

Suasana hati

: Suasana hati pasien gelisah.

4.

Hubungan/komunikasi

: Baik, karena jika diajak bicara pasien berbicara

agak pelan dan suaranya keci;. a.

Bicara [ * ] jelas

bahasa utama : Indonesia

[ ] relevan

bahasa daerah : -

[ ] mampu mengekspresikan [ ] mampu mengerti orang lain b.

Tempat tinggal

[ ] sendiri [ *] bersama keluarga , yaitu istri dan kedua anaknya. c. Kehidupan keluarga -

Adat istiadat yang dianut Pembuatan keputusan dalam keluarga Pola komunikasi Keuangan

: : : :

Jawa dimusyawarahkan dengan keluarga Baik. [ * ] memadai [ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga [ - ] hubungan dengan orang tua [ - ] hubungan dengan sanak keluarga [ - ] hubungan dengan suami/istri 5.

Kebiasaan seksual a.

Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : [ - ] fertilitas

[ - ] menstruasi

[ - ] libido

[ - ] kehamilan

[ - ] ereksi

[ - ] alat kontrasepsi

b.

Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien sudah memahami tentang fungsi seksual.

6.

Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan [ ] sendiri [*]dibantu orang lain; sebutkan : istri dan keluarga. b.

Yang disukai tentang diri sendiri

: Pasien senang berkerja keras.

c.

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Berhenti untuk merokok dan merubah pola hidup yang buruk seperti: makan tidak teratur,merokok, dan minum minuman bersoda

d.

Yang dilakukan jika sedang stress : [ ] pemecahan masalah

[ ] cari pertolongan

[ ] makan

[ ] makan obat

[ ] tidur [*]lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan tentang penyebab dari steress tersebut.

membicarakan dengan istri

7.

Sistem nilai – kepercayaan a.

Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Allah.

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : [ * ] ya

[ ] tidak

c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) Sebutkan : sholat 5 waktu d.

Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,

Sebutkan: pasien hanya berdoa untuk kesembuhannya dari tempat tidur saja. Selama di rumah sakit pasien sangat rajin mengingat waktu sholatnya. V.

Pengkajian Fisik A. Vital Sign Tekanandarah : 110/70 mmHg Suhu

: 36,50 C

Nadi

: 80 x /menit

Pernafasan

: 18x/menit

B. Kesadaran

: Compos mentis

GCS: 15 Eye

:4

Verbal

:5

Motorik : 6 C. Keadaanumum : 

Sakit/ nyeri

: 1. ringan



Skala nyeri

: 1



Nyeri di daerah

: Perut sebelah kiri



Status gizi

: 1. gemuk BB

2. sedang

2. normal

:50 kg.TB : 165 cm

3. berat

3. kurus



Sikap

: 1. tenang



Personal hygiene



Orientasiwaktu/ tempat/ orang :

: 1. bersih

2. gelisah

2. kotor

3. menahannyeri

3. Cukup bersih

1. baik

2. terganggu……

D. PemeriksaanFisik Head To Toe 1.

Kepala 

Bentuk

: 1. mesochepale 3. hidrochepale



Lesi/ luka

2. mikrochepale 4. normochepale

: 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. lain-lain tidak ada

2.

Rambut 

Warna : Hitam dan sedikit berwarna putih



Kelainan

3.

Mata  Penglihatan

: 1. normal

2. kaca mata/ lensa



Sklera

: 1. ikterik

2. tidakikterik



Konjungtiva

: 1. anemis

2. tidakanemis



Pupil

: 1. isokor

2.anisokor



Kelainan

: kebutaankanak/kiri tidak ada.



Data tambaban.

4.

3. lain-lain…….

3. midriasis

4. katarak

Hidung 

Pengciuman



Sekret/ darah/ polip



Tarikancapinghidung : 1. ya

5.

:

1. normal

2. adagangguan

: Tidak ada 2. tidak

Telinga 



6.

: rontok/ dll -

Pendengaran Skret/ cairan/ darah Mulut Dan Gigi

: 1. normal

2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri

4. tinnitus

5. alat bantu dengar

: 1. tidak

2. bau……..

6. lainnya

3. warna………



Bibir : 1. lembab



Mulutdantenggorokan: 1. normal



Gigi

7.

2. kering

: 1. penuh/normal

3. cianosis

4. pecah-pacah

2. lesi

3. stomatitis

2. ompong

3. lain-lain………..

Leher 

Pembesarantyroid

: 1. ya

2. tidak



Lesi

: 1. tidak

2. ya, di sebelah…….



Nadi karotis

: 1. teraba

2. tidak



Pembesaranlimfoid

: 1. ya

2. tidak

8.

Thorax/Pemreriksaan Jantung 

Jantung

: 1. Nadi : 80 x/ menit, 3. irama : teratur/ tidak

2. kekuatan: kuat/ lemah 4. lain-lain.



Murmur (-)

Gallop (-)



Paru

: 1. frekwensi nafas

: teratur/ tidak

2. kwalitas

: normal/ dalam/ dangkal

3. suara nafas

: vesikuler/ ronchi/ wheezing

4. batuk

: ya/ tidak

5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah 

9.

Retraksi dada : 1. ada

2. tidakada

Abdomen 

Peristaltik usus :

1. ada; 30 x/menit

2. tidak ada

3. hiperperistaltik

4. lain-lain…



Kembung

:

1. ya



Nyeri tekan

:

1. tidak



Ascites

:

1. ada



Tampak benjolan akibat kanker pankreas nampak pada kuadran ke -2 atau regio hipokondriak kiri.

2. tidak 2. ya di kuadran……../bagian…. 2. Tidakada

10.

Genetalia 

Pimosis

:

1. ya

2. tidak



Alat Bantu

:

1. ya

2. tidak



Kelainan

:

1. tidak

11.

2. ya, berupa………….

Kulit 

Turgor :

1. elastis



Laserasi

:

2. kering

1. luka

3. lain-lain

2. memar

3.lain-lain

di daerah,. i. Warnakulit

:

1. normal (putih/sawomatang/ hitam) 2. pucat

3. cianosis

5. lain-lain 12.

Ekstrimitas 

Kekuatan otot : 555 55 5 555 55 5 :

ROM



Hemiplegi/parese :

1. tidak



Akral

1*. hangat



Capillary refill time



Edema :

1.* tidak ada 2. ada di daerah………….



Lain-lain

:-

:

1. penuh

2.terbatas



:

13. Data pemeriksaan fisik neurologi b. Pemeriksaan Motorik Tenaga

2.ya, kanan 2. dingin

1.* < 3 detik 2. > 3 detik

4. ikterik

555

555

555

555

DATA PENUNJANG a. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium DLL tanggal 22 Febuari 2016 Hematologi Test Nama Test

Hasil

Nilai Normal

Unit

WBC NE% LY% MO% EO% BA% LUC% NE# LY# MO# EO# BA# LUC# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT HDW CHCM

6.55 79.5 8.5 10 0.2 0.00 1.7 5.21 0.56 0.66 0.02 0.00 0.11 3.26 9.4 26.6 81.5 28.8 35.3 12 100 4.15 35

4.10-11.00 47-80 13-40 2.0-11.0 0.00-5.00 0.00-2.00 0.00-4.00 2.5-7.5 1.0-4.0 0.1-1.2 0.0-0.5 0.0-0.1 0.0-0.4 4.0-5.2 12-16 36-46 80-100 26-34 31-36 11.6-14.8 140-440 2.1-6.8 30-37

uL % % % % % % 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL 10^3/uL g/dL % fL g/dL g/dL % 10^3/uL g/dL Flowcymetry

Jenis Test FUNGSI HATI SGOT SGPT

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

25 16

11-33 11-50

U/L U/L

Metode

ELEKTROLIT Natrium Kalium Glukosa acak ALP Lipase Amylase IMUNO SEROLOGI CA 19.9

Tanggal / 22/02/2016 124 1.88 155 75 958 305,7

136-145 3.5-5.1 70-140 53-128 13-60 25.00-120.00

mmol/L mmol/L Mg/dL d/L U/L U/L

273.45

<33

U/mL

b. Program Terapi

Tanggal

Jenis Terapi

22/02/2016 s/d 24/02/16

Ondancentron

2x8mg

Rute Pemberian IV

Omeprazolle

2x20mg

IV

Gastroprotector

KSR

2x600mg

IO

Mencegah hipokalemia

Laxadine syp

3xCTH

IO

Memperbaiki peristaltik usus

Infus RL

20 tpm

IV

Untuk mengantikan cairan tubuh.

IV

Mengatur keseimbangan asam-basa serta isotonis sel.

Drip KCL Stop sampai 23/02/16 Pagi

Dosis

50 mg dalam RL.

Indikasi Mengobati nausea dan vomiting

c. Pemeriksaan Penunjang 1. USG Kesan: -

Caput pankreas membesar dengan echoheterogen, Ductus pancreaticus melebar.

-

Tampak masa hypoehoic di cauda pancreas bersepta 1,42 cm

2. Foto BOF Kesan : -

Spondylosis lumbalis

3. Foto Thorax Kesan: -

Pnemonia kiri

4. CT

Kesan: -

Pemadatan pada kaput pankreas disertai ukuran caput yang membesar disertai dilatasi dari ductus pancreaticus, dilatasi IHBD/EHBD dan hydrop GB curiga massa pada caput pankreas.

-

Hepatomegali

-

Multipe kista kecil ginjal kanan dan kiri

-

Spondylosis lumbalis

A.

ANALISA DATA DATA FOCUS DS :  Pasien mengatakan bahwa dia 

merasakan mual-mual Keluarga pasien memperoleh informasi dari dokter bahwa ada penyempitan saluran

pencernaan DO :  Pasien terpasang NGT.  Cairan warna kecoklatan

ANALISIS MASALAH 

Ca Caput Pankreas

MASALAH Nausea

Hipersekresi asam lambung

Ulkus pada lambung, duodenum dan bahkanjejenum

Gangguan fungsional Peristaltik

Nausea

DATA FOCUS

ANALISIS MASALAH

MASALAH

DS : 

Nyeri Akut Pasien bahwa

mengatakan terasa

nyeri

perut. DO :  Pasien tampak lemas  P: Akibat ca pankreas  Q: Seperti ditusuk benda tajam  R: Di perut bagian kiri  S: 1  T: Hilang timbul

Ca. Caput pankreas Obstruksi duktus koleduktus Obstruksi aliran getah empedu Feses berwarna pekat dan urine berwarna Nyeri akut

DATA FOCUS

ANALISIS MASALAH

MASALAH

DS : 

Defisit Perawatan diri Pasien mengatakan bahwa



tubuhnya masih lemas. Pasien mengatakan bahwa dia tidak mampu untuk melakukan aktivitas mandi dan toileting secara mandiri.

DO :  

ADL pasien perlu di bantu (mandi dan toileting) Skor ADL: 10 ketergantungan sedang.

Ca. Caput Pankreas Obstruksi duktus

Kanker menghambat aliran empedu dan sekresi insulin. Produksi glukosa

Lemah Defisit Perawatan Diri

DATA FOCUS

ANALISIS MASALAH

MASALAH

DS : -

Ca. Caput Pankreas

DO:  

Na: 124 mmol/L K: 1.88 mmol/L TD

: 110/70 mmHg

Obstruksi duktus

Suhu

: 36,5 C

Hipersekresi di lambung

Nadi

: 80 x /menit

Intake cairan

RR

0

Risiko ketidak seimbangan elektrolit

: 18x/menit BB menurun Resiko ketidak seimbangan elektrolit

DATA FOCUS

ANALISA MASALAH

MASALAH

DS: -

Pasien mengatakan

Ca. Caput Pakreas

bahwa dia kesulitan untuk makan dan minum karena mual -

dan muntah Keluarga pasien

Hipersekresi asam lambung Ulkus pada lambung

mengatakan semenjak sakit pasien terus

Gangguan fungsional

mengalamipenurunan berat badan

Peristaltik meningkat

DO : -

Pasien tampak mual Terpasang NGT Berat badan 55 kg Turun 5 kg

Timbul mual muntah Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Nause b.d penyakit pankreas d.d pasien mengatakan bahwa dia merasa mual 2. Nyeri akut b.d agen biologis d.d pasien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri 3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d pasien mengatakan bahwa dia tidak mampu untuk melakukan aktivitas mandi dan toileting secara mandiri. 4. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b.d muntah. 5. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual dan muntah d.d pasien sulit untuk memakan dan minum. .

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.SJ DENGAN CA. CAPUT PANKREAS

RUANG ANGSOKA I RSUP SANGLAH Oleh: PUTU EPRILIANI P07120214010

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATAN TAHUN 2016

C. PERENCANAAN D. E. N J. 1

KEPERAWATAN I.

F. Diagnosa

G. Tujuan

Keperawatan K. Nausea

H. Intervensi

b.d

P. NIC

pankreas

L. Setelah diberikan asuhan

pasien

keperawatan selama 1 x 15

mengatakan bahwa

jam diharapkan tidak terjadi

penyakit d.d

dia merasa mual

1.

dapat

menghindari

faktor

penyebab 

Lakukan

rasa

durasi,

tingkat

dan

faktor

mual. Evaluasi

Label:

Nausea

Pasien

mengatakan

tidak mual Pasien mengatakan

5.

Mengidentifikasi intervensi

yang diberikan Mengidentifikasi kualitas hidup pasien. Memenuhi kebutuhan nutrisi

mual

pasien

dan

menegah mual Untuk menghindari

tidur

5.

terjadinya mual Untuk menghindari efek

pasien Ajnurkan makan sedikit

6.

mual Membantu mengurangi

dan

pola

keadaan hangat Anjurkan

pasien

mengurangi

jumlah

makanan



efek

3.

tapi sering dan dalam 4.

Nausea

4.

hari,

&vomiting severity 

pasien

pasien, aktivitas sehari-

mengurangi mual

:

pengaruh mual terhadap

yang

dengan baik Pasien melakukan

3.

2.

mual,

terhadap nafsu makan

mencegah

Label

keefektifan

frekuensi,

menyebabkan 2.

1.

mual

nausea

untuk

R. NIC

pengkajian

termasuk

acupressure point P6

N. NOC

:Nausea

Management

lengkap

Vomiting Control Pasien

Label

Management

mual dengan kriteria hasil: M. NOC Label : Nausea and



Rasional

yang

yang

7.

adekuat

muntah Menurangi mual dengan aksi

bisa

menimbulkan mual. Berikan istirahat dan tidur

efek mual dan menegah

sentralnya

hipotalamus S.

pada



tidak muntah Tidak peningkatan

6.

ada

untuk mengurangi mual Lakukan akupresure point P6 3 jari dibawah

sekresi

pergelangan

saliva

tangan

pasien. Lakukan selama O.

2-3 menit setiap 2 jam 7.

selama kemoterapi. Kolaborasi pemberian antiemetik

:

ondansentron 4 mg IV jika mual Q. T. U. V. W. X. Y. Z. AA. AB. AC. N AH.

AG.Rasional

AD. Diagnosa

AE. Tujuan

Keperawatan

AF. Intervensi

AI. Nyeri akut b.d agen

2

biologis d.d pasien mengeluh

nyeri

pada daerah perut. AJ.

AO.NIC AK.Setelah diberikan asuhan keperawatan

asuhan

keperawatan selama 3x24 jam, nyeri yang dirasakan

Label

:

Pain

Management 1.

Kaji

AQ.NIC

Label

:

Pain

Management secara

1.

Untuk

2.

tingkat nyeri pasien Untuk mengetahui

komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi,

mengetahui

karakteristik, klien

berkurang

dengan

frekuensi,

criteria hasil : AL. NOC label : Pain Control Klien



nyeri berkurang Klien dapat mengenal



lamanya (onset) nyeri Klien dapat

melaporkan



4.

non farmakologis Klien menggunakan analgesic

napsu

5.



Klien

6.



nyeri berkurang Klien tidak tampak mengeluh

evaluasi

dengan klien dan tim kesehatan lain tentang

dan

menangis Ekspresi wajah klien

ukuran

tidak

dilakukan Berikan

nyeri

menunjukkan 6.

pengontrolan yang

terhadap

yang lainnya Untuk mengurangi yang

dapat nyeri

yang dirasakan klien untuk mengetahui terjadi

pengurangan rasa nyeri atau

telah

nyeri

yang

dirasakan

memperburuk

nyeriLakukan

klien

apakah

tidur,

hubungan sosial) Tentukan faktor yang dapat

melaporkan

yang

memperburuk

nyeri

makan,

nyeri

factor

aktivitas,mood,

Pain Level



5.

dari

mengetahui

berpengaruh

terhadap respon nyeri Tentukan pengaruh terhadap kualitas hidup(

sesuai

rasa nyeri Untuk dirasakan

mengungkapkan klien

pasien

apakah

terapeutik

pengalaman

instruksi AM.

secara strategi

penerimaan

dirasakan oleh pasien Untuk mengalihkan perhatian

pengalaman nyeri dan

faktor penyebab Klien dapat menggunakan teknik

3.

4.

nonverbal Gunakan untuk

ketidaknyamanan

dan

faktor presipitasi Observasi reaksi

komunikasi

menggambarkan 

nyeri

ketidaknyaman 3.

tingkat

kualitas,

intensitas 2.



durasi,

7.

klien

bertambah. Pemberian

“health

education”

dapat

mengurangi

tingkat

kecemasan

dan

membantu klien dalam membentuk mekanisme

informasi

koping

terhadap

rasa



nyeri Klien tidak gelisah

tentang nyeri termasuk 8.

penyebab nyeri, berapa antisipasi

7.

prosedur Control

ketidaknyamanan yang

terhadap

ketidaknyamanan

dari

9.

lingkungan

yang

dapat

mempengaruhi

respon

ketidaknyamanan klien( 8.

suhu

ruangan,

cahaya dan suara) Hilangkan faktor

kurang cara

penggunaan terapi non farmakologi

(distraksi,

guide imagery,relaksasi) 10. Kolaborasi pemberian analgesic AP. AS. AT.

dirasakan

tidak

klien

bertambah. 10. Agar klien

mampu

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

dalam

memanagement

nyeri

nyeri pasien

pengalaman nyeri klien( pengetahuan) Ajarkan

yang

dapat mengurangi rasa

meningkatkan

9.

dirasakan klien. Agar nyeri

yang dirasakan. 11. Pemberian analgetik

presipitasi yang dapat

ketakutan,

mengurangi

tingkat

lama nyeri akan hilang,

AN.

nyer Untuk

AR.

AU. N AZ.

AY. Rasional

AV. Diagnosa Keperawatan BA. Defisit

3

perawatan

diri b.d kelemahan d.d

pasien

mengatakan bahwa dia

tidak

untuk

AX. Intervensi

BC. NOC:

BF. NIC:

1. 2. 3. 4.

BG. Self-Care

mampu

Activity Intolerance Mobility: Physical impaired Self Care Deficit Hygiene Sensory perpeption,

melakukan

BD. Kriteria Hasil: 1.

secara

mandiri. BB.

Pasien

dapat

sehari-hari

(makan,

berpakaian,

kebersihan,

2.

terhadap perawatan diri Monitor kebutuhan akan personal

2. 3.

terpenuhi. Mengungkapkan verbal

kepuasan

kebersihan 4.

tubuh

secara

badan BE.

4.

5.

tentang 6.

pasien

2.

Mengevaluasi intervensi,

perawatan diri pasien Membantu dalam pemenuhan

makan. Beri bantuan

4.

kebersihan diri pasien Menghargai tindakan pasien

sampai

klien

kemapuan

untuk

dapat

merawat diri Berikan reinforcement atas usaha

kemandirian

N

Diagnosa

Keperawatan

pasien

untuk

5.

melakukan perawatan diri Supaya pasien dengan

perawatan diri sehari hari. Anjurkan klien untuk melakukan

6.

perlahan belajar untuk mandiri Pengawasan akan lebih

sehari-hari

sesuai

kemampuannya Kolaborasi dengan

tenaga

efektif dan efisien apabila keluarga dilibatkan BI.

perawat lain dan maksimalkan peran keluarga

BP. Rasional BN. Tujuan

meningkatkan

yang dilakukan dalam melakukan

BK. BM.

peningkatan

3.

BJ. BL.

keefektifan

hygiene, berpakaian, toileting dan

aktivitas

dan

hygiene oral. Klien terbebas dari bau

kemampuan

mempunyai

toileting,

ambulasi) Kebersihan diri pasien

dilakukan BH.

Monitor

3.

Menentukan tindakan yang

Assistance:

1.

melakukan

aktivitas

1.

Bathing/Hygiene

Auditory disturbed

aktivitas mandi dan toileting

AW.Tujuan

BO. Intervensi

BQ. 4

BR. Risiko

BX. NIC

ketidakseimbangan elektrolit

b.d

BS. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x

1.

Identifikasi

kemungkinan

muntah d.d pasien

penyebab ketidakseimbangan

selalu merasa mual

elektrolit klien seimbang

ketika diberi makan

dengan kriteria hasil : BT. Label NOC : Fluid

2.

elektrolit Monitor adanya kehilangan

3.

cairan dan elektrolit Monitor adanya mual,muntah

yang di makan.

Balance 

Turgor kulit elastic



( skala 5 ) Intake dan cairan



output

seimbang

( skala 5 ) Membrane

BU. Label NOC : Vital sign Vital

signs

Monitor

status

ortostatik, keadekuatan denyut 2.

nadi ) Monitor

3. 4.

dan output cairan Monitor vital signs Monitor pemberian terapi IV

keakuratan

klien

dalam rentang normal

CA. Vital Signs Monitoring

(BP : 120/80 mmHg, RR : 15-20 x/menit, HR : 60-100 x/menit, suhu klien 36,5-37,5 BV. o C)

hidrasi

( membran mukus, tekanan

mucus

lembab ( skala 5 )



BY. BZ. Fluid Management 1.

1. CB.

Mengetahui penyebab untuk menentukan

dan

memuntahkan

1.

Monitoring

diharapkan

lalu

cairan

Label: Electrolyte

Monitor vital sign klien

intake

intervensi

2.

penyelesaian Mengetahui keadaan umum

3.

pasien Mengurangi kekurangan

risiko voume

cairan

4.

semakin bertambah Mengetahui perkembangan

5. 6.

rehidrasi Evaluasi intervensi Mengetahui keadaan umum

7.

pasien Rehidrasi optimal

CC.

BW. CD. CE. CF. CG. CH. CI. N CN.

CM.

CJ. Diagnosa

CK.Tujuan

Keperawatan

CO.

5

dari b.d

CL. Intervensi CW.

Pemenuh

an nutrisi kurang kebutuhan mual

CR. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5×24 jam diharapkan pemenuhan

NIC

Label

:

Nutrition management 1. 2.

Kaji status nutrisi pasien Jaga kebersihan mulut,

kebutuhan pasien tercukupi

anjurkan untuk selalu

muntah

d.d

melalukan oral hygiene. Delegatif pemberian

pasien

sulit

dengan kriteria hasil: CS. NOC Label : Nutritionl

3.

nutrisi

status

untuk memakan CP.

dengan 

Intake



tercukupi. Asupan makanan dan

CQ.

nutrisi 4.

yang

DA. NIC 1.

5.

dan vomiting severity

kebutuhan

2.

Penurunan intensitas

makanan tinggi zat besi

terjadinya

seperti sayuran hijau

mual

penting

dilakukan

untuk

mengetahui

status menentukan

3.

yang

diberikan. Mulut yang bersih dapat meningkatkan

sesuai. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi



Pengkajian

intervensi

kebutuhan

nutrisi yang tepat dan CT. NOC Label >> Nausea

Nutrition

dapat

sesuai

pasien. Berian informasi yang tentang

:

nutrisi pasien sehingga

tepat terhadap pasien

cairan tercukupi

Label

management

dan

dan minum.

Rasional

nafsu

makan Untuk

membantu

memenuhi

kebutuhan

nutrisi yang dibutuhkan 4.

pasien. Informasi

yang

diberikan

dapat

memotivasi

pasien



muntah Penurunan frekuensi terjadinya

mual

untuk CX. NIC

Label

>>

Nausea 5.

management

muntah. 1. CU. NOC Label >> Weight :

Kaji

frekuensi

durasi,

Body mass

keparahan,

Pasien

mengalami

peningkatan badan

yang

berat 2.

CV.

sering. Anjurkan pasien untuk

4.

makan selagi hangat Delegatif pemberian

 

terapi antiemetik : Ondansentron 2 x 8 mg Omeprazolle 2 x20 mg

tubuh sehingga

darah DB. NIC

Label

>>

Label

>>

1.

Penting

untuk

mengetahui karakteristik mual dan

Weight

faktor-faktor

yang

menyebabkan

mual.

mual

management 1.

karakteristik dan

faktor

penyebab

Diskusikan keluarga

Nausea

management

Apabila CY. NIC

terjadinya

anemia atau kekurangan

menyebabkan

3.

membantu

mencegah

presipitasi

sedikit demi sedikit tapi

dapat

darah

faktor

mual. Anjurkan pasien makan

intake nutrisi. Zat besi

sebagai zat penambah

tingkat

frekuensi, 

mual,

meningkatkan

diketahui maka dapat

dengan dan

mual

menetukan

pasien

intervensi

yang diberikan. Makan sedikit

demi

nutrisi dan hal-hal yang

sedikit

dapat

menyebabkan

meningkatkn

intake

pentingnya

intake

2.

2.

penurunan berat badan. Timbang berat badan pasien memungkinan

3.

jika

nutrisi. Makanan dalam kondisi hangat

dengan

dapat

menurunkan rasa mual

teratur.

sehingga intake nutrisi 4.

CZ.

dapat ditingkatkan. Antiemetik dapat digunakan

sebagai

terapi

farmakologis

dalam manajemen mual dengan

menghamabat

sekres asam lambung. DC. NIC

Label

>>

Weight

management 1.

Membantu alternatif

2.

memilih pemenuhan

nutrisi yang adekuat. Dengan menimbang berat

badan

dapat

memantau peningkatan dan gizi. DD. DE. DF.

penrunan

status

DG. DH. DI. DJ.

DK. DL. DM. DN.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DO. DP.HA RI/ TA NG GA L DW. Senin DX. 22 Febu ari 2016

DQ. J

DR. N

DY. 1

EG. 1

DZ. EA. EB. EC. ED. EE. EF.

EH. 2

DS.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian lengkap rasa mual termasuk frekuensi, durasi, tingkat mual, dan faktor yang menyebabkan pasien mual.



Mengkaji skala nyeri pasien

EI. 3



Memonitor

EJ. 4



EK. 5 EL.

kemampuan

pasien

dalam

perawatan diri Memonitor

kehilangan

cairan

melalui

muntah



Menentukan status nutrisi



Memonitor status hidrasi ( membran mukus, keadekuatan denyut nadi )



Memonitor keakuratan intake dan output cairan



Memonitor vital signs

DT.

EVALUASI DU.

EN. S:  Pasien mengatakan bahwa merasa mual dan mau muntah  Pasien mengatakan nyeri di perut kiri skalanya 1  Pasien mengatakan bahwa dia tidak mampu untuk mandi dan toileting secara mandiri EO. EP. O:  Bibir pasien kering  CM: 1240cc CK: 1300cc BC: -60cc  NGT masih terpasang  Infus RL 500 cc  Na: 124 mmol/L rendah  K: 1.88 mmol/L rendah  Skor ADL: 10  Vital sign: EQ. TD: 110 /70 mmHg ER. RR: 18 x/menit ES. N: 80 x/menit ET. Suhu: 36, 50C EU. EV.

DV. PA R A F EZ.



Memberikan

istirahat

dan

tidur

yang

adekuat untuk mengurangi mual 

Memonitor pemberian terapi IV



Memberikan KSR 600 mg

EW. EX. EY.

EM. FA. Selasa FB. 23 Febu ari 2016

FC. 0

HA. 1

FD. FE. FF. 0

HB. 2 HC. 3 HD. 4 HE. 5 HF. HG. HH. HI.

FG. FH. FI. FJ. FK. FL. FM. FN. FO. FP. FQ. FR.



Memonitor pemberian terapi IV



Memonitor Vital sign



Memberikan ondansentron 8 mg IV dan Omeprazolle 20 mg IV



Kolaborasi pemberian analgesic

HN.

Laxadine CI.



Melakukan pengkajian lengkap rasa mual



Mengajarkan cara penggunaan terapi non

HJ. HK. HL.  HM. 

farmakologi (relaksasi) Memonitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri Memonitor kebutuhan

akan

personal

hygiene, berpakaian, toileting dan makan.

HR. HS. S:  Pasien meminta dimandikan oleh keluarganya.  Pasien mengatakan bahwa masih mual .  Paseian mengatakan nyeri perut masih ada. Skala nyeri 1. HT. HU. HV. O: HW.  Drip KCL 50 mg dalam 500cc RL pada jam 01:00  Vital sign: HX.TD: 110/80 mmHg HY.Nadi:76 x/menit HZ. Suhu: 360C IA.

IB.

FS. 1 FT. FU. FV.



Memberi bantuan sampai klien mempunyai



kemapuan untuk merawat diri Memberikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri



sehari hari. Menganjurkan

klien

untuk

melakukan

aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

FW. FX. FY. FZ. GA. GB. GC. GD. GE. GF. GG. GH. GI. GJ. GK. GL. GM. GN. GO. 1 GP.



Memberikan Laxadine syrp CI



Berkolaborasi dengan tenaga perawat lain dan maksimalkan peran keluarga



Memonitor adanya mual,muntah



Menjaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan oral hygiene.



Mengkaji frekuensi mual



Memberikan Laxadine syrp CI



Memberikan KSR 600 mg



Memberikan ondansentron 8 mg IV dan Omeprazolle 20 mg IV

HO.

GQ. GR. GS. GT. GU. GV. GW. GX. GY. GZ. 2 IC. Rab u ID. 24 Febu ari 2016

HP. HQ.

IE. 0

JM. 1

IF.

JN.

IG.

JO. JP.



Memonitor pemberian terapi IV



Memonitor Vital sign



Memberikan ondansentron 8 mg IV dan Omeprazolle 20 mg IV

IH. II. IJ. IK. IL. IM. IN.

JQ. 2 JR. 3 JS. 4 JT. 5



Kolaborasi pemberian analgesic

JU.

Laxadine CI.



Melakukan pengkajian lengkap rasa mual



Mengajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (relaksasi)



Memonitor kemampuan pasien terhadap

JW. S:  Pasien mengatakan bahwa mandi dan BAB atau BAK masih di bantu keluarga  Pasien mengatakan bahwa masih mual .  Paseian mengatakan nyeri perut masih ada. Skala nyeri 1.  Pasien masih mengeluh mual.  Pasien merasa mau muntah ketika diberikan obat oral.  Pasien mengatakan tidak bisa tidur jika tidak terpasang NGT JX. JY. JZ. KA.O: KB.  Turgor kulit elastir  Bibir kering  Skor ADL: 10  Vital sign: KC.TD: 110/70 mmHg KD.Nadi:78 x/menit KE. Suhu: 360C

KJ.

IO.



perawatan diri Memonitor kebutuhan



hygiene, berpakaian, toileting dan makan. Memberi bantuan sampai klien mempunyai



kemapuan untuk merawat diri Memberikan reinforcement atas usaha yang

IP. IQ. IR. 1 IS.

akan

personal

dilakukan dalam melakukan perawatan diri 

sehari hari. Menganjurkan

klien

untuk

melakukan

aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

IT. IU.



Memberikan Laxadine syrp CI



Berkolaborasi dengan tenaga perawat lain dan maksimalkan peran keluarga

IV. IW. IX. IY. IZ.



Memonitor adanya mual,muntah



Menjaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu melalukan oral hygiene.



Mengkaji frekuensi mual



Memberikan Laxadine syrp CI



Memberikan KSR 600 mg



Memberikan ondansentron 8 mg IV dan

JA. JB. JC. JD.

KF. KG. KH. KI.

Omeprazolle 20 mg IV

JE. JF.

JV.

JG. JH. JI. JJ. JK. JL. 1 KK. KL. KM. KN. KO. KP.

EVALUASI KEPERAWATAN KQ. Hari/Tan ggal

KR. No KS. D

KV. Rabu, 24 Febuari 2016 KW.

KX. 1

KT.

EVALUASI

KY. S:  Pasien masih mengeluh mual.  Pasien merasa mau muntah ketika diberikan obat oral.  Pasien mengatakan tidak bisa tidur jika tidak terpasang NGT KZ. O:

KU. Para f LC.

Pukul 18:00

LD. Rabu, 24 Febuari 2016 LE. Pukul 18:00

LF. 2

LQ. Rabu, 24 Febuari 2016 LR. Pukul 18:00

LS. 3

MA. Rabu, 24 Febuari 2016 MB. Pukul 18:00

MC. 4

 Pasian tampak mengeluarkan saliva  NGT masih terlepas LA. A: Masalah keperawatan nausea belum teratasi LB. P: Lanjutkan intervensi: Rencana di pasang NGT lagi LG. S:  Pasien mengatakan masih merasa nyeri di perut kiri dengan skala nyeri 1.  Pasien tidak gelisah  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul. LH. O:  Pasien nampak gelisah  Pasien masih mengunakan obat laxadine untuk mengurangi nyeri pencernaan. LI. P: Nyeri karena ca. Caput pankreas dan penyempitan saluran pencernaan. LJ. Q: seperti di tusuk-tusuk benda tajam LK. R: perut bagian kiri LL. S: 1 LM. T: Hilang timbul LN. A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi LO. P: Lanjutkan intervensi: Latih pasien relaksasi. LT. S:  Pasien mengatakan bahwa mandi dan BAB atau BAK masih di bantu keluarga LU. LV. O:  Tidak tercium bau badan  ADL:10  Pasien mampu menggerakkan tangan untuk mengambil tisu LW. LX. A:  Masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi sebagian LY. P:  Lanjutkan intervensi MD. S:  Pasien masih merasa mual dan ingin muntah.  Pasien mengatakan bahwa bibirnya kering ME. O:  Bibir pasien tampak kering  Turgor kulit elastis

LP.

LZ.

MM.



MN. Rabu, 24 Febuari 2016 MO. Pukul 18:00

MV. MW. MX.

MP. 5

MG. MH. MI. MJ. MK.  ML.    MQ. 

Vital sign pasien MF.TD: 110/70 mmHg Nadi:78 x/menit RR : 18 x/menit Suhu: 360C A: Masalah keperawatan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Monitor vital sign dan keluhan pasien Cek Natrium dan kalium S: Pasien mengatakan bahwa dia masih mengalami mual dan muntah setiap ada makanan yang dimakan. O: Berat badan pasien belum meningkat . Berat badan pasien 55 kg

MR.   MS.A:  Masalah belum teratasi MT. P:  Lanjutkan intervensi: pantau keluhan mual

MU.