Asuhan Keperawatan Pada Tn.s Dengan Stt

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN SOFT TISSUE TUMOR FEMUR DI RUANG 3B BANGSAL KUNTHI RSUD BAGAS WARAS Tgl/Jam MRS

: 9-05-2017/ 09.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian

: 9-05-2017/ 10.00 WIB

Metode Pengkajian

: wawancara dan observasi

Diagnosis Medis

: Soft Tumor Tissue Femur Sinistra

NO. Registrasi

: 019039

A. PENGKAJIAN I.

BIODATA 1. Identitas Klien Nama Klien

: Tn.S

Jenis Kelamin

: Laki – laki

Alamat

: Gantiwarno, Klaten

Umur

: 62 tahun

Agama

: islam

Status Perkawinan

: kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin

: perempuan

Umur

: 50 tahun

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Ganti Warno, Klaten

Hubungan Dengan Klien

: Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama

: Tn. S merasa cemas karena akan dilakukan

Operasi 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tn.S mengatakan bahwa terdapat benjolan sebesar biji salak di paha kiri nya sejak 4 tahun yang lalu, Tn. S hanya mengeluh terasa nyeri di benjolan tersebut dan Tn.S memeriksakan di poliklinik bedah RSUD Bagas Waras Klaten. Saran dokter, Tn.S harus menjalani operasi untuk mengangkat tumor tersebut. Akhirnya pada hari selasa, 9 Mei 2017 pukul 09.00 WIB Tn.S masuk ke Bangsal Khunti 3A untuk persiapan dilakukan operasi. Hasil pengkajian di dapatkan TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20x/mnt, t : 36,30C. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan pernah menderita Bronchitis tetapi sekarang sudah sembuh. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di alaminya saat ini. Genogram :

Keterangan : : pasien Tn.S : Perempuan : Laki – laki : meninggal : tinggal satu rumah III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan 2. Pola nutrisi/metabolik a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) b. Pengkajian pola nutrisi Sebelum sakit

Saat sakit

Sebelum sakit

Saat sakit

Frekuensi Jenis Porsi Keluhan 3. Pola eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Penggunaan pencahar keluhan b. BAK Frekuensi Jumlah urine Warna

Pancaran Perasaan setelah berkemih Total produksi urin Keluhan c. Analisa Keseimbangan cairan selama Perawatan Intake a. Minuman 600cc b. Makanan 200cc c. Cairan IV 1000cc Total 1800 cc 4. Pola Aktivitas dan Latihan

Output a. Urine 1000 cc b. Feses 200cc c. Muntah - cc d. IWL 28,75 cc Total 1228,75 cc

Analisa Intake : 1800cc Output : 1228,75cc Balance : + 571,25 cc

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas ditempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi/ROM √ Ket : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total 5. Pola istirahat tidur Jumlah tidur siang Jumlah tidur malam Penggunaan obat tidur Gangguan tidur

Sebelum sakit 1 jam 8jam Tidak pernah Tidak ada gangguan

Saat sakit Tidak tidur siang 4 jam Tidak pernah Pasien cemas karena akan dioperasi sehingga sulit tidur Cemas -

Perasaan waktu bangun segar Kebiasaan sebelum Menonton TV tidur 6. Pola kognitif – perceptual a. Status mental Kesadaran pasien kompos mentis (CM), pasien merasa cemas karena akan dilakukan operasi besok pagi b. Kemampuan penginderaan Tidak ada keluhan di kemampuan penginderaan, penginderaan pasien normal (penciuman, pengecapan, penglihatan, pendengaran)

c. Pengkajian nyeri Pasien mengeluh nyeri setelah dilakukan operasi : (10/5/2017) P : Post Op STT Q : seperti ditusuk – tusuk R : femur posterior sinistra S:5 T : setiap saat Klien tampak meringis kesakitan setelah dilakukan tindakan pembedahan 7. Pola persepsi konsep diri a. Gambaran diri/citra tubuh Klien mengatakan bahwa ada benjolan (massa) di kakinya, namun klien tidak ada permasalahan pada citra tubuhnya karena klien hanya ingin sembuh b. Ideal diri klien percaya bahwa dia akan sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti biasa lagi c. Harga diri Klien mengatakan bahwa dia memiliki kepercayaan pada dirinya untuk sembuh dan kembali seperti biasa saat sebelum sakit d. Peran diri Klien mengatakan bahwa dia adalah masyarakat yang baik yang selalu membantu sesama dan ikut berkontribusi dalam setiap kegiatan di desanya. e. Identitas diri Klien mengatakan dia sebagai kepala keluarga di keluarganya dan sebagai ayah dan suami. 8. Pola hubungan peran Klien mengatakan dia sebagai suami untuk istrinya dan pencari nafkah. Hubungan antara klien dengan tetangga baik tidak ada permasalahan 9. Pola seksualitas Klien mengatakan sudah tidak dalam masa reproduksi lagi 10. Pola mekanisme koping Klien mengatakan bisa menerima kelainan atau adanya tumor di pahanya, sehingga dia tetap bersikap tenang menghadapi penyakitnya dan mencari solusi untuk mengobati penyakitnya. 11. Pola nilai dan keyakinan Klien selalu berdoa kepada Tuhan agar diberikan kelancaran dan kesembuhan untuk penyakitnya. Klien percaya bahwa penyakitnya akan sembuh.

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum a. Kesadaran : compos mentis b. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah : 120/80 mmHg 2) Nadi Frekuensi

: 82 x/menit

Irama

: teratur

Kekuatan

: sedang

3) Pernafasan Frekuensi

: 20 x/menit

Irama

: teratur

4) Suhu : 36.3 ºc 2. Pemeriksaan head to toe a. Kepala 1) Bentuk dan ukuran kepala

: bulat, mesocephal

2) Pertumbuhan rambut

: tebal dan tidak mudah rontok

3) Kulit kepala

: bersih

b. Muka 1) Mata  Kebersihan

: bersih

 Fungsi pengelihatan

: mampu melihat dengan jelas

 Palpebra

: tidak ada edema

 Konjungtiva

: tidak anemis

 Sclera

: tidak icterik

 Pupil

: isokor

 Diameter ki/ka

: 3/3

 Reflek terhadap cahaya : reflek positif  Penggunaan alat bantu pengelihatan : tidak ada 2) Hidung

 Fungsi penghidu : mampu mnegenali bau alkohol  Secret

: tidak ada

 Nyeri sinus

: tidak ada

 Polip

: tidak ada

 Napas cuping hidung :tidak ada 3) Mulut  Kemampuan bicara

: mampu berbicara jelas



: simetris atas-bawah, lembab

Keadaan bibir

 Selaput mukosa

: tidak kering

 Warnah lidah

: merah muda

 Keadaan gigi

: utuh

 Bau nafas

: tidak ada bau nafas

 Dahak

: tidak ada

4) Gigi  Jumlah : 32 buah  Kebersihan : bersih  Masalah : rahang bengkak dan terasa nyeri 5) Telinga  Fungsi pendengaran : mampu mendengar dengar baik, tes arloji : mampu medengar dengan bai kiri-kanan  Bentuk : simetris  Kebersihan : bersih  Serumen : tidak ada  Nyeri telinga : tidak ada c. Leher 1) Bentuk : simetris 2) Pembesaran parotis : ada pembesaran di kelenjar parotis 3) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran 4) Nyeri waktu menelan : ada permasalahan 5) JVP : tidak ada pembesaran d. Dada (thorax)

1) Paru-paru  Inspeksi : simetris  Palpasi : getaran kiri-kanan sama saat pasien menyebut tujuh puluh tujuh  Perkusi : sonor  Auskultasi : vesikuler 2) Jantung  Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid clavicularis kiri  Palpasi : ictus cordis teraba  Perkusi : batas atas : ICS 2-3 Batas kanan jantung linea sternalis kanan Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri  Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II dup e. Abdomen  Inspeksi : tidak ada lesi,tdia ada benjolan atau masa  Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit  Perkusi : thympani  Palpasi : tidak ada nyeri tekan f. Genetalia : Bersih, tidak ada pembesaran scrotum, scrotum simetris, tidak ada peradangan. g. Anus dan rectum Bersih, tidak ada peradangan, dan tidak ada haemoroid h. Ekstermitas 1) Atas  Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan (normal)  ROM kanan dan kiri : aktif kanan kiri  Perubahan bentuk tulang : tidak ada  Pergerakan sendi bahu : mampu mengerakan dengan baik  Perabaan akral

: hangat

 Pitting edema

: kembali dalam 2 detik

 Terpasang infuse

:ditangan sbelah kiri infuse Asering

20 tpm 2) Bawah  Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan (normal)  ROM kanan dan kiri

: aktif

 Perubahan bentuk tulang

: tidak ada

 Varises

: tidak ada

 Perabaan akral

: hangat

 Pitting edema

: kembali < 2 detik

i. Integument : tanggal 10/5/2017 : kulit tampak lembab, terdapat luka jahitan post operasi 3 cm di femur posterior sinistra. V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Tanggal pemeriksaan : Jenis Pemeriksaan

Nilai

Satuan

Hasil

Normal

Keterangan Hasil

Darah lengkap :  Leukosit (WBC)  Eritrosit (RBC)       

Hemoglobin (HGB) Hematokrit (HCT) MCV MCH MCHC RDW-CV Trombosit

 PCT  MPV  PDW Hitung jenis :

4000-11000 4,4-6,0 11.5-16.5

10ˆ3 / uL mm3 gr/dl

6.8 5.37 15.2

Normal Normal Normal

35.0 – 49.0 79 – 99 27-31 33-37

46.7 87.0 28.3 32.5 13.6 194

Normal Normal Normal Rendah

150000-

% fL Pg g/dL fL 10ˆ3 / uL

450000 0.16-0.33 7.9 – 11.1 9.0 – 13.0

% fL fL

0.10 5.2 18.0

Rendah Rendah Tinggi

Normal



Neutrofil

50-70

%

66.8

Tinggi



Limfosit

20-40

%

27.6

Normal



Monosit

2-8

%

3.5

Normal



Eosinofil

0-3

%

1.9

Normal



Basofil

0-1

%

0,2

Normal

B

Golongan darah

+

Rhesus faktor Koagulasi 

Waktu pembekuan (CT)



Waktu perdarahan (BT)

Imunologi HbsAg Anti HIV Anti HCV Kimia klinik Glukosa sewaktu 2. Pemeriksaan diagnostic

5-15

menit

6’

Normal

1-3

menit

1’30’’

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

70-140

Mg/dl

77

Normal

Tanggal pemeriksaan : Jenis pemeriksaan Rontgen Thorax

Hasil pemeriksaan Bronchitis Besar cor dalam batas normal dan elongatio aorta

EKG

Sinus Rythm

VI. TERAPI MEDIS Hari/tanggal/jam

Jenis terapi

9/5/2017

Cairan IV : Asering

dosis

Golongan & kandungan 20 tpm, K (merah) 1000 Na 130 mEq, ml/24 Cl 109 mEq,

fungsi Dapat menjaga suhu sentral

jam

Obat parentetal : Ceftriaxone

Ca 3 mEq, K 4 mEq, asetat/garam 28 mEq

1 g/8 jam

K (merah)

pada anastesi dan isofluran terutama kandungan asetatnya pada saat pasien di bedah Sebagai antibiotik sebelum dilakukan operasi agar terhindar dari infeksi

B. ANALISA DATA Nama : Tn. S Umur : 62 tahun No

No. CM : 019039 Dx, Medis : STT femur sinistra

Hari/

Data Fokus

Masalah

Etiologi

Diagnosa

Tanggal 1

/Jam Selasa, 9 Diagnosa Pre Op

Ansietas

Stressor

Ansietas b/d

Mei 2017

(cemas)

akan

stressor

dilakukan

akan

cemas karena akan dilakukan

tindakan

dilakukan

pembedaha

tindakan



operasi besok Klien mengatakan

n

pembedaha



dan tidak bisa tidur Klien mengatakan

DS : 

Klien

mengatakan

merasa

gelisah nafsu

makan berkurang DO :  Wajah klien tampak tegang 

dan pucat Klien tampak gemetar dan keluar keringat

n

TTV : TD = 120/80 mmHg N = 82 x/menit R = 20 x/menit S = 36,3˚ C 2

10/5/2017

Diagnosa Post Op :

Nyeri akut

DS : Klien mengeluh nyeri setelah di Op : P : Post Op STT Q : seperti ditusuk – tusuk R : femur posterior sinistra S:5 T : setiap saat Klien tampak meringis kesakitan setelah dilakukan tindakan pembedahan DO : Klien tampak meringis kesakitan TTV :

Agen cidera Nyeri akut fisik

b/d

agen

cidera fisik

TD = 120/80 mmHg N = 82 x/menit R = 20 x/menit S = 36,3˚ C Terdapat luka post operasi 3 cm di femur posterior sinistra. Terdapat luka jahitan. 3

10/5/2017

DS : klien mengatakan nyeri di Kerusakan

Adanya

luka post op

integritas

luka

DO :

kulit

operasi

Terdapat luka post operasi 3 cm di femur posterior sinistra. Terdapat luka jahitan. TTV : TD = 120/80 mmHg

Kerusakan post integritas kulit

b/d

adanya luka post operasi

N = 82 x/menit R = 20 x/menit S = 36,3˚ C C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ansietas b/d stressor akan dilakukan tindakan pembedahan 2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik 3. Kerusakan integritas kulit b/d adanya luka post operasi D. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1.

Diagnosa

NOC

Keperawatan Ansietas

Setelah

berhubungan

tindakan

dengan akan

stressor selama

NIC dilakukan 1. Identifikasi

keperawatan 1x24

jam,

dilakukan ansietas

kecemasan, tanda – tanda vital

pasien 2. Jelaskan semua prosedur dan

tindakan

berkurangan

pembedahan

kriteria hasil :

dengan

apa yang dirasakan selama prosedur

a. Klien

mampu 3. Temani

memahami bedah

tingkat

tindakan

yang

akan

dilakukan mengungkapkan dan

untuk

memberikan keamanan dan mengurangi takut 4. Berikan

b. Mengidentifikasi,

pasien

informasi

faktual

mengenai diagnosis, tindakan prognosis

menunjukkan tehnik 5. Instruksikan

pasien

untuk

teknik

mengontrol

cemas c. Vital sign dalam batas normal d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

menggunakan relaksasi

berkurangnya 2.

kecemasan akut Setelah dilakukan

Nyeri berhubungan

tindakan keperawatan

1. Monitor TTV klien 2. Lakukan pengkajian nyeri

dengan agen cidera selama 2 x 24 jam nyeri

secara komprehensif

fisik

berkurang dengan

termasuk lokasi,

kriteria hasil :

karakteristik, durasi,

a. Mampu mengontrol

frekuensi, kualitas nyeri

nyeri (relaksasi nafas dalam, distraksi) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

3. Observasi reaksi non verbal klien 4. Ajarkan teknik managemen nyeri (relaksasi dan distraksi) 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal

3

Kerusakan

Setelah dilakukan

integritas

kulit tindakan keperawatan

berhubungan dengan

selama 1x24 jam

adanya kerusakan integritas kulit

luka post operasi

berkurang dengan kriteria hasil : a. Integritas kulit yang

1. Monitor luka pada kulit, tanda – tanda infeksi dan kemerahan 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 3. Monitor status nutrisi pasien

baik bisa

4. Anjurkan pasien untuk

dipertahankan

menggunakan pakaian

( sensasi, elastisitas,

yang longgar

temperatur, hidrasi,

5. Jaga kebersihan luka agar

pigmentasi)

tetap bersih dan kering

b. Luka/lesi tidak

6. Anjurkan pasien untuk

mengalami infeksi

ganti balutan pada

dan cepat sembuh

interval waktu yang

c. Mampu melindungi

sesuai

kulit dan mempertahankan kelembaban kulit E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Tn. S

No.CM

Umur : 62 Tahun

Diagnosa Medis : SNH

Hari/tanggal/jam

No

:

Implementasi

Respon

DX Selasa, 25 April 1

Melakukan

S:-

2017

Kolaborasi pemberian O : diberikan

Jam 08.00

obat

sesuai

TTD

advice obat : Citicoline

pasien

500

mg,

mecobalamine 500 mg/12 jam

Jam 08.30

1,2

Memonitor status 02 S pasien

:-

O : diberikan oksigen kanul

Jam 09.30

1,2

Mempertahankan

liter/menit S:-

nasal 4

posisi semi fowler

O

:

pasien

tampak Jam 12.00

1,2,3

Memonitor pasien

lebih

tenang TTV S : O : TTV pasien TD : 170/90 N : 90x/mnt RR : 23x/mnt T : 37,8 oC