Bsi Canavarro, 2007
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9. Edição e distribuição
IttVEttTÁRIO DE SlttTOMAS PSICOPATOLÓGICOS (asl) Uma revisão crítica dos estudos realizados em Portugal
Encontra-se em curso o processo de preparação mercialização da BANe.
da edição e co-
Maria Cristina Canavarro
10. Contacto com os autores
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Introdução
Mário R. Simões. Serviço de Avaliação Psicológica. Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Rua do Colégio Novo, Apartado 6153, 3001-802 Coimbra. [endereço electrónico: [email protected]]
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o presente texto retoma, descrevendo e actualizando, os principais estudos psicométricos realizados em Portugal com o Inventário de Sintomas Psicopatológicos (Canavarro, 1999) que constituem a adaptação portuguesa do Brief Symptom Inventory (BSI) de L. Derogatis (1982). Através da referência a estudos recentes realizados em grupos particulares (clínicos e outros) é também objectivo deste texto revelar as possíveis utilizações deste instrumento de avaliação .
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1. Indicações
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1.1. Dimensões avaliadas Este inventário avalia sintomas psicopatológicos em termos de nove dimensões de sintomatologia e três Índices Globais, sendo, estes últimos, avaliações sumárias de perturbação emocional. As nove dimensões primárias foram descritas por Derogatis (1993, pp. 7-10) da seguinte forma: Somatização: Dimensão que reflecte o mal-estar resultante da percepção do funcionamento somático, isto é, queixas centradas nos sistemas cardiovascular, gastrointestinal, respiratório ou outro qualquer sistema com clara mediação autonómica. Dores localizadas na musculatura e outros equivalentes somáticos da ansiedade são igualmente componentes da somatização (inclui sete itens: 2, 7,23,29,30,33 e 37). Obsessões-Compulsões: Inclui sintomas identificados com a sindroma clínica do mesmo nome. Esta dimensão inclui as cognições, impulsos e comportamentos que são percepcionados como persistentes e aos quais o indivíduo não consegue resistir, embora sejam ego-distónicos e de natureza indesejada. Estão também incluídos nesta dimensão comportamentos que indicam uma dificuldade cognitiva mais geral (inclui seis itens: 5, 15,26,27,32 e 36).
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., Sensibilidade lnterpessoal: Esta dimensão centra-se nos sentimentos de inadequação pessoal, inferioridade, particularmente na comparação com outras pessoas, A autodepreciação, a hesitação, o desconforto e a timidez, durante as interacções sociais são as manifestações características desta dimensão (inclui quatro itens: 20, 21,22 e 42). rn
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Depressão: Os itens que compõem esta dimensão reflectem o grande número de indicadores de depressão clínica. Estão representados os sintomas de afecto e humor disfórico, perda de energia vital, falta de motivação e de interesse pela vida (inclui seis itens: 9, 16, 17, 18, 35 e 50). Ansiedade: Indicadores gerais tais como nervosismo e tensão foram incluídos nesta dimensão. São igualmente contemplados sintomas de ansiedade generalizada e de ataques de pân~co'. Componentes cognitivas que env~lvem apreensã.a e algun~ cdi:ela~os somáti~os da ansiedade tambem foram considerados (mcfúl seis Iten~: 1., 6.2,: ,. 19,38,45 e 49). :1 "-.' ,·1
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Hostilidade: A dimensão hostilidade inclui pensamentos, emoções e comportamentos característicos do estado afectivo negativo da cólera (inclui cinco itens: 6, 13, 40, 41 e 46). Ansiedade Fóbica: A ansiedade fóbica é definida como a resposta de medo persistente (em relação a uma pessoa, local ou situação específica) que sendo irracional e desproporcionado em relação ao estímulo, conduz ao comportamento de euitamento, Os itens desta dimensão centram-se nas manifestações do comportamento fóbico mais patognomónicas e disruptivas (inclui cinco itens: 8, 28,31,43 e 47). Ideação Paranóide: Esta dimensão representa o comportamento paranoide fundamentalmente como um modo perturbado de funcionamento cognitivo. O pensamento projectivo, hostilidade, suspeição, grandiosidade, egocentrismo, medo da perda de autonomia e delírios são vistos primariamente como os reflexos desta perturbação. A selecção dos itens foi orientada de acordo com esta conceptualização (inclui cinco itens: 4, 10,24,48 e 51). Psicoticismo: Esta escala foi desenvolvida de modo a representar este constructo como uma dimensão contínua da experiência humana. Abrange itens indicadores de isolamento e de estilo de vida esquizóide, e sintomas primários de esquizofrenia como alucinações e
controlo de pensamento. A escala fornece um contínuo graduado desde o isolamento interpessoal ligeiro à evidência dramática de psicose (inclui cinco itens: 3, 14,34, 44 e 53). Quatro dos itens do BSI (itens 11,25,39 e 52) embora contribuam com algum peso para as dimensões descritas não pertencem univocamente a nenhuma delas. Assim, por critérios estatísticos não deveriam ser incluídos no inventário mas, dada a sua relevância clínica, são apenas considerados nas pontuações dos três índices Globais. Estas três pontuações gerais foram descritas por Derogatis (1993) do seguinte modo:
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Índice Geral de Sintomasil'G'S): Este índice representa uma pontuação combinada que pondera a intensidade do mal-estar experienciado com o número de sintomas assinalados. Índice de Sintomas Positivos (lSP): O ISP oferece a média da intensidade de todos os sintomas que foram assinalados. Total de Sintomas Positivos (TSP): Enquanto que o ISP é uma medida de intensidade dos sintomas, o TSP representa o número de queixas sintomáticas apresentadas. Teoricamente, um indivíduo pode apresentar um ISP baixo, indicando que os sintomas que tem não são particularmente intensos e perturbadores, mas possuir um TSP elevado, apontando para uma constelação complexa de sintomatologia. ,
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1.2. Populações-alvo
O BSI pode ser administrado a doentes do foro psiquiátrico, indivíduos perturbados emocionalmente, a quaisquer outros doentes e a pessoas da população em geral. Pode ser utilizado com adolescentes (a idade mínima recomendada é de 13 anos), com a condição de um técnico se encontrar disponível para esclarecer eventuais dúvidas em relação a alguns itens.
2. História Têm sido feitas diversas tentativas de quantificação das dimensões da psicopatologia (p. ex., Crown & Crisp, 1966; Derogatis, 1977, Goldberg & Williams, 1981; Kellner & Sheffield, 1973), seguindo a
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cinco categorias (FOO a F49) segundo o CID-lO e para as perturbações do Eixo I, segundo o DSM-IV. Também os níveis de consistência interna para as nove escalas, com valores de alfa entre .71 (Psicoticismo) e .85 (Depressão) e a sua estrutura factorial, avaliada na população em geral e em população clínica (que confirmaram a estrutura dimensional subjacente à versão longa do SCL-90-R) são indicadores da unidade e solidez, do ponto de vista conceptual.
ideia de Woodworth (1918) de «cada homem se poder entrevistar a si próprio», Um dos questionários de autoresposta mais utilizados foi elaborado por L. Derogatis (1977) e é conhecido na literatura por SCL-90 (Symptom Check-List). O SCL-90-R, como a designação sugere, é composto por 90 descrições de sintomas psicopatológicos, correspondentes a 90 itens. A construção deste questionário teve por base o Hopkins Symptom Checklist (HSCH, Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth & Covi, 1974) que, de acordo com os autores, por sua vez encontra as suas raízes no Disconfort Scale (Padoff, Kelman & Frank, 1954) e no Cornell Medical lndex (Wider, 1948). O SCL90-R, em relação a outros questionários construídos com a mesma finalidade, possui a vantagem de avaliar um maior número de dimensões psicopatológicas. No entanto, o facto de er.constituído por 90 itens, implica a necessidade de um tempo de, preenchimento de 12 a 20 minutos o que em determinados conrektos constitui' urna limitação à sua utilização. A anotar que em Portugalç o Sç:L<90:R"fol" estudado por Baptista (1993). . i ,'.'.
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4. Estudos realizados em portugal 4.1. Data e objectivos Os primeiros estudos de adaptação do BSI à população portuguesa (Canavarro, 1999) tiveram o objectivo de permitir o estudo científico de variáveis psicopatológicas, medidas através de um questionário adequado a contextos em que a brevidade de tempo de preenchimento fosse um requisito importante. Posteriormente, outros estudos realizados por diversos autores com o BSI, aos quais nos referiremos mais adiante no presente texto, têm oferecido importantes contributos para a validação deste instrumento.
O Brief Symptom Inuentory (BSI; Derogatis, 1982) foi desenvolvido numa tentativa de resposta a esta desvantagem apontada ao SCL-90-R. A análise das correlações dos itens com as escalas a que pertencem, no SCL-90-R (Derogatis & Cleary, 1977), sugeriu que cinco ou seis itens de cada escala teriam suficiente peso, para suportar sozinhos a definição operacional de cada dimensão psicopatológica (Derogatis, 1993). Os itens com maior peso em cada dimensão foram seleccionados para formar o BSI. Numa amostra de 565 doentes psiquiátricos, as correlações encontradas para as nove dimensões psicopatológicas entre o BSI e o SCL-90-R, variam entre .92 e .99, permitindo concluir que "para a população clínica, estes dois instrumentos medem o mesmo constructo" (Derogatis, 1993, p. 19).
4.2. Amostra e metodologia Tendo em conta a especificidade das variáveis avaliadas, os estudos preliminares do BSI realizaram-se na população em geral e em população clínica. Numa primeira fase, a tradução do inventário! foi administrada a pessoas individualmente contactadas, a quem era pedida a colaboração voluntária. Posteriormente, a recolha da amostra processou-se de forma individual (para a amostra 2 e, em alguns casos, para a amostra 1), ou em pequenos grupos (para a maioria dos casos da amostra 1) e obedecendo sempre às mesmas normas'.
3. Fundamentação teórica
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Os itens que formam as nove dimensões de psicossintomatologia avaliadas pelo instrumento constituem, no seu conjunto, importantes elementos da psicopatologia. São considerados pelos Manuais de Classificação Diagnostica mais utilizados, CID-10 e DSM-IV, como aspectos importantes para a elaboração de diagnósticos das primeiras
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tradução do inventário foi feita de acordo com o sugerido por De Figueiredo e Lemkau (1980) nomeadamente: tradução, seguida de retroversão e posterior administração a pequenos grupos com o objectivo de verificar a acessibilidade do vocabulário e a compreensão unívoca dos itens. As normas referem-se aos seguintes procedimentos: explicação sobre a natureza do estudo e do tipo de tratamento dos dados; informação sobre a confidencialidade das respostas; fornecimento de instruções gerais e apoio da autora do estudo ou de duas psicólogas que colaboraram na colheita dos dados, para o esclarecimento de dúvidas, sempre que necessário.
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Na aplicação deste inventário à população portuguesa foram utilizadas duas amostras distintas, A amostra 1, constituída por elementos da população em geral que, subjectivamente, responderam que «não sofriam dos nervos- ' e a amostra 2, constituída por indivíduos perturbados emocionalmente, A amostra 1 ficou constituída por 404 indivíduos (114 homens e 290 mulheres), sendo na sua maioria pessoas casadas, com um grau de instrução correspondente ao ensino secundário ou a um curso médio e pertencentes às ca tegorias socioeconómicas 5 e 94• Na amostra 1 os grupos de homens e mulheres revelaram-se equivalentes na sua distribuição em relação à Idade (t=-0.064, gl =188.4, p=0.949), Estado Civil (X'=1.406, gl=3, p=.704) e Grau de Instrução (X'=7.613, gl=4, p=.107). Apresentaram diferenças significativas em relação à distribuição por categoria socioecon6mica (X'=12.518, gl=4, p=.014) existindo uma maior prevalênci\?e mulheres p~rtencentes às categorias socioeconómicas 7 e 9. . , .; lI.' ,. t-
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Quadro 1. Características
diagnósticas
do Grupo clínico
Diagnóstico' (DSM-IV)" perturbações Depressivas Perturbação Obsessivo-Compulsiva Fobia Social Fobias Específicas perturbação de pânico Outras =erturbecões da Ansiedade Perturbações Alimentares =erturbecões da Personalidade perturbações Psicóticas perturbações Bipolares I
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Perguntámos aos indivíduos se "sofriam. ou tinham sofrido. dos nervos". expressão do senso comum que traduz a presença de emoções negativas fortes e persistentes que perturbam o indivíduo, aspecto cuja existência se pretendia avaliar. Recorremos à classificação, em nove categorias distintas, da organização das Nações unidas (1989), também utilizada pelo Instituto Nacional de Estatística (1991), definida a partir da profissão e situação na profissão, condição perante o trabalho, ramo de actividade e principal meio de vida do representante do agregado: 1· Empresários Agrícolas. 2- Trabalhadores por conta de outrem na agricultura, 3Trabalhadores de profissões liberais e similares e trabalhadores familiares não remunerados, 4- Empresários não agrícolas, 5· Quadros de direcção, técnicos e científicos. artísticos e similares, 6- Outros trabalhadores por conta de outrem na indústria, 7- Outros trabalhadores por conta de outrem no comércio, nos serviços e na administração pública, 8- Outros activos, 9- Não activos. O diagnóstico utilizado na classificação dos doentes é o diagnóstico hospitalar, elaborado pelo psiquiatra ou pelo psicólogo que acompanhou o doente, e confirmado no final do tratamento isto é, na altura em que foi dada alta ao indivíduo.
A amostra 2 ficou constituída por pessoas que recorreram aos serviços da Clínica Psiquiátrica dos Hospitais da Universidade de Coimbra entre Janeiro de 1995 e Maio de 1996. Formada por 56 homens e 91 mulheres, num total de 147 indivíduos, nesta amostra a maioria das pessoas era solteira ou casada, tinha escolaridade obrigatória e pertencia às categorias socioeconómicas 7 e 9 (de acordo com a classificação referida anteriormente). A classificação diagnóstica utilizada na caracterização da amostra 2 baseou-se no diagnóstico definido em contexto hospitalar (Quadro 1).
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o'" 4.3. Resultados no âmbito da precisão
Os estudos da fiabilidade do instrumento foram feitos através da análise da consistência interna do BSI, nomeadamente do comportamento dos itens na escala (dimensão) a que pertencem e dos índices globais das escalas (Quadro 2). Dadas as características do instrumento, optámos por calcular os índices mencionados em relação à escala a que pertenciam e não à totalidade do inventário. Ao examinar as correlações obtidas entre cada item e a nota global da escala, quando esta contém o próprio item e quando este é excluído, verificamos que estas variam entre .29 e .79. O valor mais baixo encontrado para a correlação quando esta não contém o item (índice de fiabilidade mais fidedigno, já que a nota não é inflacionada) é de .29, para o item 43. De acordo com os critérios apontados por diversos autores (Nunally, 1978; Streiner & Norman, 1989) estas correlações devem ser superiores a .20, o que, no presente caso, nos permite referir a homogeneidade dos itens constituintes das diversas escalas. Stevens (1996) considera que os valores de alfa, que mede a variância devido à heterogeneidade, devem situar-se entr .7 e .8. No caso do BSI, os valores de alfa encontram-se dentro do interval r f rido, à excepção dos valores observados para as escalas de Ansiedade Fóbica e de Psicoticismo, que apresentam valores ligeiramente inf riores. (Quadro 2). -•• -os códigos do DSM-IVincluídos para os díaqnóstlcos conside~ados são, resp~ctiva~ mente: Depressão: 296.3, 300,4 e 311.0; perturbaçao Obsessl~o-comp_ulslva.300.3, Fobia social: 300.23; Fobias Específicas: 300,29; perturbaçao de Pan,co: 300.21 e 300.01; Outros distúrbios mediados pela ansiedade: 300~02, 300,00 e 3~9.81; perturbações Alimentares: 307.1, 307.51 e 309,8.1; ~erturbaç.oe;sde personalidade: 301.83, 301.50, 301,4, 301.6, 301.86 e 301,9; üistúrbios PSICOtICOS: 295.3. 295.9, 297.10 e 298,9; perturbações Bipolares I: 296.4, 296.6 e 296.5,
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Quadro 2. Consistência Cronbach)
Interna:
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globais
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Num subgrupo de 108 indivíduos avaliámosra estabilidade temporal .do inventár,io, O temp~ entre as duas ,a~lfft~ções ~orrésp~nd~" a um Intervalo rrummo de tres semanas e maximo de seis. -As corre, I .' lações de Pearson entre os valores obtidos em cada escala (.63 - .81), nas duas aplicações do inventário (Quadro 3), são indicativos de que o BSI possui uma boa estabilidade temporal. I .•
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Quadro 3. Estabilidade
temporal
dos resultados
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Somatização Obsessões-compulsões
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alguns autores (Jaeger, 1983, cit por Vaz-Serra, 1994; Nunally, 1978, Stevens, 1996) considerado que este tipo de validação subordina todos os outros. Os contributos dos nossos estudos de validade de constructo incluíram a análise de consistência interna, nomeadamente na análise das correlações entre os itens e a nota global (índices já mencionados a propósito dos estudos de fiabilidade, mas cujo objectivo nos estudos de validade é avaliar a existência de uma dimensão global subjacente). Seguindo o caminho percorrido por investigações na aferição do SCL-90R às populações Holandesa e Alemã (Arrindell & Ettma, 1989; Franke, 1995, respectivamente) procurámos dar uma outra contribuição para o estudo da validade do instrumento, a partir da matriz de correlações de Spearman entre as notas das nove dimensões de sintomatologia e das três notas globais. As correlações apresentadas no Quadro 4 são todas estatisticamente significativas (p<.OOl), embora se deva ter em conta o elevado número de indivíduos que compõem a amostra (N=404) o que certamente inflaciona as correlações encontradas. A variação das correlações indica que o aumento numa das dimensões da psicopatologia se encontra associado a acréscimos em todas as outras dimensões. Como é óbvio, todas as escalas apresentam correlações mais elevadas com as três notas globais de psicopatologia do que entre si.
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Quadro 4. Matriz de correlações
entre as pontuações
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Sensibilidade
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4.5. Resultados
relativos
à validade
A validade de constructo procura avaliar em que medida os resultados do teste são indicativos dos constructos teóricos subjacentes isto é, das dimensões que o instrumento procura medir. É por
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Se analisarmos as correlações mais elevadas de cada escala com as outras dimensões, constatamos que a Somatização se encontra preponderantemente ligada à Ansiedade (r=.54); as Obsessões-Compulsões ao Psicoticismo (r=.58) e à Ansiedade (r=.61); a Sensibilidade Interpessoal correlaciona-se de modo elevado com o Psicoticismo (r=.68) e com a Depressão (r=.64); a Hostilidade encontra-se mais ligada à Sensibilidade Interpessoal (r=.61), ao Psicoticismo (r=.61) e à Ansiedade (r=.61); a Ansiedade Fóbica correlaciona-se com a Ansiedade (r=.54); a Ideação Paranóide com a Sensibilidade Interpessoal (r=.61) e o Psicoticismo liga-se sobretudo, à Depressão (r=.73). Avaliámos igualmente a validade discriminativa do BSI, isto é, a sua capacidade para distinguir os indivíduos perturbados ernocionalmente daqueles que não apresentam perturrações emocionais. . No sentido de avaliar a forma como as variáveís',disc,ril11~nad~ra~ ,. (pontuações obtidas nas escalas do BSI e os três '!Íbélitds
perturbados
emocional-
variável
F
somatização
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P .000 .000
obsessões-Compulsões
1283.151
Sensibilidade Interpessoal
644.575
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Depressão
1020.631
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Ansiedade
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160.376
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psicoticismo
Lambda de wilks=.l71 C.L.=12.537
F=216.654 p=.OOO
Verificámos que a função de forma global é estatisticamente significativa, dado que existem diferenças multivariadas significativas entre os dois grupos, o que é igualmente corroborado pelo valor do Lambda de Wilks (.17), que revela que as variáveis individuais em causa diferenciam os indivíduos perturbados emocionalmente dos indivíduos da população em geral, contribuindo para a explicação de 83 % da variância relacionada com a pertença ao grupo. Julgamos de interesse o facto de, embora sendo todos os F altamente significativos, aqueles que apresentam valores mais elevados (Obsessões-Compulsões, Depressão e Ansiedade) se relacionarem com sintomatologia característica dos quadros clínicos com maior incidência na nossa amostra (Quadro 1), o que parece ser mais um dado abonatório em favor da capacidade discriminativa do BSI. A análise da função discriminante permite que sejam correctamente classificados no seu grupo de pertença 92.51 % dos indivíduos perturbados emocionalmente e 99.75% dos indivíduos da população em geral. O coeficiente de concordância de Kappa Cohen (.943) revela que se obtém uma concordância que corresponde a 94% da máxima que se poderia alcançar, independentemente do acaso. Combinando-a com o erro padrão (.016), podemos afirmar que a eficiência destas variáveis na classificação dos indivíduos nos dois grupos referidos varia entre 92% a 95%, em relação ao método clínico. A função discriminante revelou assim uma boa capacidade para classificar os indivíduos nos grupos. Após constatar que todas as variáveis eram importantes para a diferenciação dos grupos (Quadro 5), fomos confirmar, através das médias das variáveis discriminadoras, se o sentido da diferença era o esperado (Quadro 6). Como seria de prever, podemos reconhecer que, para todas as escalas do BSI e para os três índices gerais, os indivíduos perturbados emocionalmente apresentam valores mais elevados de sintomas psicopatológicos, do que os indivíduos da população em geral, tal como esta é avaliada pelo BSI. Verificado que todas as pontuações obtidas no BSI (nas nove escalas e nos três índices gerais) permitem discriminar entre indivíduos perturbados emocionalmente e indivíduos pertencentes à população em geral, tentámos estabelecer pontos de corte entre estes dois grupos.
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Quadro 6. Estatística
descritiva
variáveis
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para as pontuações
do BSI perturbações emocionais
População geral Média
DP
Média
DP
somatização
0,573
0,916
1.355
1.004
obsessões-compulsões
1.290
0.878
1,924
0.925
Sensibilidade Interpessoal
0,958
0.727
1,597
1.033
Depressão
0,893
0.722
1.828
1,051
Ansiedade
0.942
0.766
1.753
0.940
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Hostilidade
0.894
0.784
1.411
0.904
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Ansiedade Fóbica
0.418
0.663
1.020
0.929
Ideação =aranõíoe
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0.789
1.532
0.850
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1.403
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Neste procedimento ponderámos a utilização' do IGS ~e dó .ISP. Apesar do IGS, pela sua fórmula de cálculo, surgir como o melhor indicador único de sintomas psicopatológicos, das três pontuações globais, o ISP é aquele que, de acordo com o valor de F apresentado, melhor discrimina os dois grupos nos estudos que realizámos (cf. Quadro 5). Por este motivo optámos por utilizar o valor do ISP para determinar o ponto de corte entre os dois grupos considerados. Este ponto de corte foi obtido a partir das médias e desvios-padrão (Quadro 6) obedecendo à fórmula de Fisher para o ponto de corte (Angoff, 1971)5. Com base neste resultado pode referir-se que, com uma nota no ISP do BSI 21.7, é provável encontrar pessoas perturbadas emocionalmente; e abaixo desse valor, indivíduos da população em geral. Dado que a validade é um conceito de natureza cumulativa, os resultados dos estudos de validade são um processo permanentemente em aberto. Assim, algumas investigações em que o BSI foi posteriormente utilizado tornam-se particularmente relevantes para a validação deste instrumento de medida de psicopatologia. De acordo com este critério, destacamos alguns estudos que passamos a referir. 5
Ponto de corte = (Ml+DP1)+ (M2-DP2)/2. Na utilização desta fórmula deve-se terem conta que Ml<M2; assim no caso vertente Ml= média dos indivíduos perturbados emocionalmente e M2= média dos indivíduos da população em geral. Assim, para o caso vertente, ponto de corte = (1.561+0.385) + (2.111-0.595)/2; obtendo-se deste modo o valor 1.731 que, por arredondamento por defeito, passa a 1.7.
Correlação com outros instrumentos. Um contributo para a validade concorrente do BSI, foi evidenciado por Moura-Ramos, Oliveira, Monteiro, Pedrosa e Canavarro (2004) ao procurar estabelecer associações entre o inventário e a Escala de Avaliação de Emoções (EAS; Carlson, Collins, Stewart, Porzelius, Nitz & Lind, 1989; versão portuguesa de Moura-Ramos; Canavarro & Pedrosa, 2004), no contexto de uma investigação sobre adaptação à parentalidade. Todas as emoções de cariz mais negativo avaliadas pela EAS (medo, ansiedade, culpa, cólera e tristeza) correlacionam-se positivamente de forma muito significativa com as pontuações totais do BSI e com as suas nove dimensões; por sua vez, a emoção felicidade apresenta correlações negativas com as três pontuações gerais do inventário, assim como com as dimensões Somatização, Obsessões-Compulsões, Sensibilidade Interpessoal, Depressão, Ansiedade, Hostilidade e Psicoticismo. Finalmente, a emoção surpresa, apenas se correlaciona positivamente de forma muito significativa com a dimensão Ansiedade e de forma significativa com a dimensão Psicoticismo. No âmbito do estudo referido anteriormente, foram igualmente altamente significativas as associações encontradas entre o BSI e o total da Perceiued Stress Scale (PSS; Cohen, 1983, 1997; Versão Portuguesa de Mota-Cardoso, Araújo, Ramos, Gonçalves & Ramos, 2001), variando entre .265 e .396. Ao construir a 23QVS, uma escala para avaliar a vulnerabilidade ao stress, Vaz Serra (2000) procurou relacioná-la com níveis de psicopatologia, examinados através do BSI. Todos os factores da escala se correlacionam positivamente com pelo menos um, ou mais do que um agrupamento psicossintomatológico. Por uma questão de relevância passamos apenas a referir as que se revelaram estatisticamente muito significativas (p$.OOl). Nomeadamente, o Factor 1 (Perfeccionismo e intolerância à frustração) apresenta correlações positivas e significativas com as nove dimensões do BSI; o Factor 2 (Inibição e dependência funcional) apresenta correlações positivas com as dimensões Obsessões-Compulsões, Sensibilidade Interpessoal, Depressão, Ansiedade Fóbica e Psicoticismo; o Factor 3 (Carência de apoio social) mostra correlações com a Sensibilidade Interpessoal e a Ideacção Paranóide; o Factor 4 (Condições de vida adversas) tem correlações positivas com a Ideacção Paranoide, o Factor 5 (Dramatização da existência) apresenta correlações positivas com a
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Somatizaçdo e a Depressão; o Factor 6 (Subjugação) mostra correlações positivas com as dimensões Obsessões-Compulsões e Ideação Paranóide; e, por fim, o Factor 7 (Deprivação de afecto e rejeição) apresenta correlações positivas com a Hostilidade. Num estudo recente que teve como objectivo a validação, para a população portuguesa, do instrumento de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL), nas suas versões longa (WHOQOL-100) (Vaz Serra, Canavarro, Simões, Pereira, Gameiro, Quartilho, Rijo, Carona, C. & Paredes, 2006a) e breve (WHOQOLBref) (Vaz Serra, Canavarro, Simões, Pereira, Gameiro, Quartilho, Rijo, Carona, & Paredes, 2006b; Cana varro, Simões, Vaz Serra, Pereira, Rijo, Quartilho, Gameiro, Paredes & Carona, presente volume), os autores procuraram conhecer as associações entre qualidade de vida, e sinto.n:atologia psicopatológica, t','aliada através do BSL FOl possível verificar que, em ambas as versões do instrumento, todos os domínios de qualidade de vida apreseni:~rh cbHioi~rites 'd~ , correlação significativos com todas as dimensões do BSI, assim como com as suas pontuações globais. Como seria esperado, todas as correlações são inversas, isto é, uma melhor pontuação nas medidas da qualidade de vida associa-se a resultados mais baixos nos indicadores psicopatológicos. Mais especificamente, as correlações entre os seis domínios do WHOQOL-IOO e o índice geral de sintomas (IGS) do BSI foram, em valores absolutos, maiores para o domínio Psicológico (-.69) e menores para o domínio Espiritualidade e Crenças (-.20). Os quatro domínios do WHOQOL-Bref apresentam um padrão de associação com o IGS do BSI semelhante ao observado na versão longa. As correlações mais elevadas, em valor absoluto, reportam-se igualmente às encontradas para o domínio Psicológico (-.69) e as menores dizem respeito ao domínio Ambiente e Relações Sociais (-.48). Os resultados das associações encontradas entre as pontuações do BSI e as que são fornecidas pelo EAS, PSS, 23QVS e WHOQOL são consistentes do ponto de vista conceptual e reforçadores da validade dos resultados no instrumento. Estudos com grupos especiais Diversos estudos têm sido conduzidos em grupos especiais da população. Numa amostra de doentes com fibromialgia, Quartilho (1.999) encontrou que os índices globais do BSI relativos ao número
e intensidade dos sintomas revelaram diferenças significativamente mais elevadas nos doentes com fibromialgia do que nos indivíduos da população em geral. Resultado idêntico foi encontrado para todas as dimensões do instrumento, confirmando uma maior incidência de psicopatologia em geral nos doentes com fibromialgia. A este propósito, o autor faz notar que estes resultados devem ser lidos como "um reflexo de um mal-estar individual, não específico, que se expressa simultaneamente através de sintomas físicos e psicológicos" (Quartilho, 1999, p. 261). No contexto desta investigação, e dado o tipo de doença que caracteriza o grupo clínico, faz sentido realçar que a dimensão Somatização apresenta as diferenças mais substanciais entre doentes com fibromialgia, indivíduos da população em geral e indivíduos perturbados emocionalmente (respectivamente com as médias e desvio-padrão de 2.120:t0.71; 0.573:t0.916; 1.355:t1.004). Num estudo sobre toxicodependência e cormobilidade psiquiátrica, Almeida, Vieira, Almeida, Rijo e Felisberto (2005), numa amostra de 60 sujeitos dependentes de substâncias psicoactivas, com idades compreendidas entre os 17 e os 45 anos, verificaram que os valores médios da amostra deste estudo para os indicadores gerais e dimensões psicopatológicas do BSI, são inferiores aos valores médios obtidos na validação portuguesa para o grupo de indivíduos com perturbação emocional, de acordo com os nossos primeiros estudos de validação do BSI (Canavarro, 1999). No entanto, ao comparar os resultados dos indivíduos toxicodependentes com os dados da população sem perturbação emocional dos referidos estudos (Canavarro, 1999), observa-se que os valores dos sujeitos da amostra se situam geralmente acima dos valores dos índices da população não-clínica, "algures entre os indivíduos sem indícios de perturbação emocional, e os indivíduos com manifestações clínicas de psicopatologia do Eixo I do DSM-IV" (Almeida et aI., 2005). Um outro estudo, foi conduzido por Monteiro, Matos e Coelho (2004), num grupo de mulheres com filhos com paralisia cerebral. Esta investigação tinha como objectivo conhecer factores de influência da adaptação destas mulheres. Numa amostra constituída por 101 mães de crianças com paralisia cerebral, de idades compreendidas entre os 3 e os 10 anos de idade, os autores encontraram que, comparativamente com população em geral, os índices gerais de psicossintomatologia são significativamente mais altos no grupo em
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estudo. As diferenças são também estatisticamente significativas para' as dimensões de Somatização, Ansiedade, Depressão e Hostilidade. Foi ainda possível verificar que variáveis associadas ao apoio social, coping e gravidade da deficiência explicam respectivamente 30.6%, 17.3 % e 22.8% dos sintomas psicopatológicos encontrados neste grupo de mulheres, avaliada através do IGS. O BSI tem também vindo a ser utilizado em diversas investigações em grupos de grávidas e jovens mães, como medida de adaptação. Num estudo longitudinal realizado numa amostra de 210 famílias de utentes da Maternidade Doutor Daniel de Matos dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Canavarro, Pedrosa, Oliveira, MouraRamos, Pereira, & Monteiro, 2004), o BSI foi utilizado como medida de adaptação psicopatológica do pai e da mãe ao nascimento de um filho. Foi possível verificar que, dois a cinco dias após o nascimento do bebé, os valores apresentados pelo pai e Je'l~ mãe s~osienifi~ cativamente mais baixos do que as pontuações encontradas. para a população em geral (Canavarro, 1999), com a excepção das pontu- . ações maternas para a Somatização, que aumenta significativamente (t=-3.780, gl=209); Hostilidade, Psicoticismo e TSP não apresentam diferenças significativas. Estes resultados indicam que, de forma geral, o nascimento de um filho é um factor associado a um aumento de bem-estar para ambos os pais. Ainda nesta investigação, os autores compararam os valores apresentados pelos pais e pelas mães na mesma ocasião. É interessante notar que, para todas as dimensões do BSI as diferenças encontradas são muito significativas, à excepção da dimensão Ideação Paranoide para a qual não há diferenças entre os pais e as mães. Após o nascimento de uma criança, a mãe apresenta valores mais elevados do que o pai em todas as dimensões, e também nas três pontuações globais, embora, como referimos, esses valores sejam significativamente mais baixos do que os apresentados pela população em geral. Por sua vez, Pedrosa, Cana varro, Oliveira, Moura-Ramos e Pereira (2004) utilizaram o BSI para comparar os padrões de sintomatologia psicopatológica das mães e dos pais de 48 bebés nascidos prematuramente, em dois momentos distintos: dois a cinco dias após o nascimento e três meses após o nascimento. Os resultados revelaram que as mães, comparativamente com os pais, apresentam pontuações mais elevadas em todas as dimensões do BSI, assim como nos
três índices gerais em ambos os momentos assinalados. No entanto, no primeiro momento as diferenças apenas são estatisticamente significativas para as dimensões Somatização, Depressão, Ansiedade e TSP; no segundo momento, todas as pontuações de sintomatologia psicopatológica diminuem e as diferenças entre os pais e as mães só são relevantes para a dimensão Hostilidade, onde os pais apresentam valores significativamente mais elevados. Num outro estudo realizado por Rocha (2004), foram comparados em relação à sintomatologia psicopatológica dois grupos de mães, umas seropositivas e outras sem qualquer doença crónica. As mães seropositivas, apesar de apresentarem pontuações ligeiramente mais elevadas nas diversas dimensões do BSI e nos três índices gerais, apenas para a dimensão Depressão esse valor representa uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos (t=2.398, p=.02). Num estudo sobre factores promotores de ajustamento emocional em adolescentes durante a gravidez (Pereira, Cana varro, Mendonça & Cardoso, 2003), o BSI foi utilizado como uma das medidas de avaliação do ajustamento emocional das jovens. Os resultados revelaram que a sobreprotecção materna é a variável que maior valor preditivo tem em relação ao IGS do BSI. Por sua vez, Mendonça (2003), numa amostra de 309 mulheres grávidas, entre as 22 e as 25 semanas de gestação verificou que a adaptação das grávidas, avaliada através do BSI, é influenciada pelas condições sociais e demográficas, pelos hábitos de vida e pelo estado de saúde. As condições sociodemográficas parecem encontrar-se associadas às dimensões Depressão, Hostilidade (F=4.574, p=O.Oll) e Ansiedade Fóbica (F=5.077, p=.007); os hábitos de vida, nomeadamente o consumo de tabaco, encontram-se associados às dimensões
Sensibilidade Interpesssoal (F=4.735, p=0.03), Depressão (F=12.435, p=.OOO) e Hostilidade (F=10.680, p=.Ol); por último, o estado de saúde encontra-se associado à Somatizaçào (F=7.674, p=.006) e Obsessões-Compulsões (F=4.126, p=.006). Outros estudos Numa investigação com pais da comunidade em geral e pais alegadamente maltratantes, Figueiredo, Ribeiro, Clemente, Maia, Fernandes, Matos e Paiva (2002), referem, para os pais da comunidade em geral valores do BSI semelhantes aos que nós próprios
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encontrámos nos estudos realizados em 1999 com indivíduos da população em geral. Verificaram ainda que 71.4% das mães e 37.5% dos pais alegadamente maltratantes, apresentam valores do ISP superiores ao ponto de corte referido, o que alerta para a possibilidade destes indivíduos poderem sofrer de perturbação psicopatológica. Ao comparar os valores globais do BSI obtidos pelos pais alegadamente maltratantes, com os por nós próprios encontrados, em 1999, para os indivíduos da população em geral e para os indivíduos perturbados emocionalmente, Figueiredo et aI. (2002) referem que estes são significativamente superiores aos apresentados pelos indivíduos da população em geral (e também pelos pais da comunidade em geral), sendo no entanto inferiores aos característicos dos indivíduos perturbados. Recordamos que situação idêntica havia sido referida .por Almeida, Vieira, Almeida, Rijo e Felisberto (200s'~a propósirode um grupo de indivíduos toxicodependentes. ' " . .' " A influência de experiências de adversidade ocorridas durante' a infância (como doenças graves, violência familiar, negligência, abuso físico, psicológico e sexual) na psicopatologia e comportamentos de saúde apresentados na idade adulta foi estudada por Maia e Seabra (2005) utilizando uma amostra de estudantes do ensino superior. Os resultados revelam uma associação positiva entre adversidade na infância e sintomatologia psicopatológica, nomeadamente Somatizaçào e os índices gerais do BSI. Por sua vez, Costa, Pacheco e Figueiredo (2002) ao explorar a influência de diversos factores na qualidade da aliança terapêutica estabelecida em contexto psicoterapêutico, procuraram conhecer especificamente a influência da psicopatologia. Na avaliação da qualidade da aliança terapêutica, foram contempladas medidas que traduzem a percepção do paciente e do psicoterapeuta. Utilizaram o ponto de corte por nós referido e constataram a existência de diferenças significativas entre os pacientes que apresentam valores do ISP superiores e inferiores a 1. 7. Mais especificamente, os pacientes que apresentam valores no ISP superiores a 1.7, possuindo assim uma maior probabilidade de apresentarem perturbação emocional, têm significativamente uma percepção mais desfavorável da relevância das tarefas terapêuticas. Uma tendência no mesmo sentido, embora sem relevância estatística, é observada quando é utilizada a percepção do psicoterapeuta sobre a qualidade da aliança psicoterapêutica estabelecida. ,·1,
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Num outro estudo, Rebelo e Lopes (2001), ao procurarem conhecer os efeitos de alguns factores relacionados com a integração académica dos alunos do 1a ano da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, encontraram valores para as diferentes dimensões e índices gerais do BSI que não diferem de forma significativa dos dados referentes aos estudos psicométricos do BSI por nós realizados em 1999 na população em geral. 4.6. Procedimentos de aplicação e correcção O BSI pode ser aplicado individual ou colectivamente. Apesar de ser um inventário de autoresposta, aquando da sua administração, deverá ser reservado inicialmente um breve período de tempo para o técnico fornecer as instruções gerais. Deve ser colocada especial atenção no esclarecimento de que a escolha feita para cada item deverá corresponder ao que melhor descreve a forma como aquele problema o afectou nos passados sete dias. Em circunstâncias normais, para preencher o BSI são necessários 8 a 10 minutos. Para obter as pontuações para as nove dimensões psicopatológicas deverá somar-se os valores (0-4) obtidos em cada item, pertencentes a cada dimensão. A soma obtida deverá, seguidamente, ser dividida pelo número de itens pertencentes à dimensão respectiva. O cálculo dos três índices globais deverá obedecer às seguintes fórmulas:
indice Geral de Sintomas (IGS) - Deverá somar-se as pontuações de todos os itens e seguidamente, dividir-se pelo número total de respostas (isto é, 53, se não existirem respostas em branco). Total de Sintomas Positivos (TSP) - Pode obter-se contando o número de itens assinalados com uma resposta positiva (isto é, maior do que zero). indice de Sintomas Positivos (ISP) - Calcula-se dividindo o somatório de todos os itens pelo TSP.
5. Interpretação
dos resultados
De forma geral, a interpretação das pontuações do BSI é linear, dada a natureza descritiva da informação que este instrumento de
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avaliação permite obter (Groth-Marnat, 2003). No entanto, a forma de leitura dos resultados dependerá do objectivo de utilização do inventário. É importante referir que, embora os resultados do BSI possam servir como uma forma de triagem de situações clinicamente significativas, não se confinam a essa função, dado que permitem avaliar o mal-estar sintomático ao longo de um contínuo que vai desde o mal estar psicológico, com pouco ou nenhum significado clínico, até ao mal estar mórbido, formalmente característico das perturbações psiquiátricas (Derogatis & Titzpatrick, 2004). Do ponto de vista clínico a análise das pontuações obtidas nas nove dimensões fornece informação sobre o tipo de sintomatologia que preponderantemente perturba mais o indivíduo.' A simples leitura dos índices globais permite avaliar, de forma geral, o nível de sintomas psicopatológicos apresentado. A título de eXemplo, a integsi-:' dade da sensibilidade ao criticismo dos outros pode ser aYalk~da'Com ' base na pontuação obtida na dimensão Sensibilidade lnterpessoal. No entanto, os clínicos, com base nos seus conhecimentos específicos, podem desejar ir além da interpretação descritiva. No caso exemplificado, podem considerar que um indivíduo com pontuações elevadas na dimensão Sensibilidade Interpessoal, poderá amplificar as situações de criticismo, ruminar sobre esses acontecimentos, possuir baixa autoestima e capacidade de autoafirmação. Nesse caso, os aspectos referidos deverão ser analisados através de outros procedimentos de avaliação (nomeadamente: entrevista clínica, testes comportamentais, registos de automonitorização), sendo os resultados do BSI utilizados como "ponto de partida" para a exploração de outros dados. O que acabámos de referir é igualmente válido em relação à informação adicional que pode ser obtida através de uma análise qualitativa, referente ao conteúdo específico dos itens assinalados pelo indivíduo. Por exemplo, itens pertencentes à dimensão Depressão, podem fornecer informação particular sobre ideação suicida, aspecto que deverá ser posteriormente avaliado através de outros instrumentos e/ou métodos de avaliação. Para fins de investigação os mesmos parâmetros devem ser tidos em conta e ainda, se o inventário for utilizado com o objectivo de formação de grupos (indivíduos perturbados emocionalmente versus
indivídu~s não perturbados emocionalmente) poderá utilizar-se o ponto de 'orte como critério de probabilidade de pertença ao grupo. [' 6. Avaliação crítica 6.1. vantagens e potencialidades
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Como já referimos, o BSI permite avaliar uma vasta gama de dimensões de sintomas psicopatológicos num curto espaço de tempo. As características psicométricas apresentadas oferecem segurança para a sua' utilização, funcionando assim como um bom indicador de sintomas do foro psicopatológico. Como ficou demonstrado, as pontuações no BSI são igualmente um bom discriminador de saúde mental, permitindo distinguir os indivíduos que apresentam perturbações emocionais daqueles que não as apresentam. No entanto, a utilização exclusiva do inventário não permite a formulação de um diagnóstico. Vantagens adicionais acerca da utilização do BSI prendem-se com a internacionalização do instrumento, isto é, com a robustez psicométrica que a sua utilização em diferentes países e culturas tem revelado (e.g. AI Krenawi, Graham, & Slonim-Nevo, 2002; Francis, Rajan, & Turner, 1990; Neville, 2000; Ruiperez, 2001), bem como com a sua utilização num grande número de estudos internacionais em diversas áreas da saúde. A este propósito é de realçar a sua aplicação na avaliação de grupos com doença oncológica (e.g. Ben Zur, Gilbar, & Lev, 2001; Gagnon, Massie, & Kash, 1996; Gilbar, 1998; Plass, & Koch, 2001); comportamentos aditivos (e.g. Blume, Schmaling, & Marlat, 2001; Robinson, Brower, & Gomberg, 2001); infecção por VfH/SIDA (e.g. Kennedy, Skurnick, Foley, & Louria, 1995); perturbações psiquiátricas (e.g. Bowen, & D'Arcy, 2003; Davis, McVey, Heinmaa, Rockert, & Kennedy, 1999; Erickson, Wolfe, King, King, & Sharkansky, 2001) e outras áreas clínicas. De forma global, estes estudos têm corroborado a sensibilidade do instrumento a manifestações de mal-estar psíquico, sugerindo a sua validade. 6.2. Limitações No sentido do exposto, parece que o maior inconveniente da utilização do BSI, não se prende com o inventário em si, mas com
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eventuais interpretações abusivas dos seus resultados. Um clínico menos esclarecido poderá sentir-se tentado a considerar os resultados não como indicadores de sintomatologia, mas como fundamentos únicos para a definição de um critério diagnóstico. Especificamente sobre os estudos psicométricos realizados na poI pulação portuguesa, dadasas limitações do estudo preliminar de validação do instrumento em relação à estranificaçâo da amostra, não procedemos a estudos de normalização dos resultados, considerados como a etapa final de um processo de aferição (Simões, 1994). No entanto, com vista a uma futura estandardização do inventário, avaliámos a sensibilidade do BSI em relação às diferenças de sexo, idade e grau de instrução, já que os valores T padronizados são habitualmente calculados em função do sexo e do grupo erário (Derogatis, 1993) e algumas investigações (cf. Franke, 1995) mostraram a interferência da escolaridade nas notas do SCL-~O~R. Os resl,ll\l,íldos obridos'i levam a ponderar a futura elaboração de'v~lonis ~rmativo; para a população portuguesa de forma separada para cada sexo, grupo etário e grau de instrução. 6.3. Desenvolvimentos
e estudos
futuros
Para além da necessidade de realização de estudos norma tivos para o BSI, será também importante o prosseguimento de estudos em grupos específicos.
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Na comparação dos resultados por sexos, usámos testes t de student para amostras independentes e verificámos que existiam diferenças estatísticas significativas para as escalas Somatização (t=-2.511, gl=230, p=.013) e Obsessões-compu/sões (t=-2.806, gl=206, p=.005) apresentando as mulheres, em ambas as dimensões, um maior índice de sintomatologia. As correlações entre as notas do BSIe a idade mostraram que apenas as dimensões somatização e Depressão são sensíveis à idade dos indivíduos (r=0.143, p=0.04, para a somatização e r=-0.114, p=0.022, para a Depressão). No que toca ao efeito do grau de instrucão. efectuámos análises de. v~riância utilizando o teste de Tukey para comparar, emparelhando, as medias das notas do BSI para os grupos de indivíduos com diferentes graus de instrução. Os resultados mostram diferenças estatisticamente significativas para as . dimensões somatização (F=10.447, p=.OOl, r2= 0.095), apresentando os indivíduos com um grau de escolaridade primária ou obrigatória resultados mais ~Ievados do que os indivíduos pertencentes a todos os outros grupos e diferenciando-se inclusiva mente entre si no sentido de uma maior escolaridade estar ligada a um maior índice somatização. A Ideação paranóide é igualmente sensível à influência do grau de instrução (F=3.456, p=0.009 e r2=0.033). Ape~as os indivíduos com escolaridade obrigatória apresentam maior índice de slntomatolcqia quando comparados com os indivíduos com grau de instrução superior.
7. Bibliografia fundamental AI Krenawi, A., craharn, J.R., e,.Slonim-Nevo, V. (2002). Mental health aspects of Arab-Israeli adolescents from polygamous versus monogamous families. Journal of Social psychology, 142(4), 446-460. Almeida, D., Vieira, C.,Almeida, Rijo, D., e- Felisberto, A. (2005). Toxicodependência e cormobilidade psiqulátrica: sintomatcloqia do Eixo 1 e perturbações de Personalidade. psiquiatria Clínica, 26(1), 55-70. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington: American =svchtetrtc Association. Angoff, W.H. (1971). scales, norms and equivalent scores, tn R.L. Thorndike (sd.). Educational measurement (pp. 588-600). washington: American on Education. . Arrindell, W., e,. Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90: Handleiding bij multidimensionele psychopathologie indicator (SCL-90: Manual for a multidimensional measure of psychopathology). The Netherlands: Swets Tést services. Baptista, A. (1993). A génese da perturbação de pânico: A importância dos factores familiares e ambientais durante a infância e adolescência. Tese de dissertação de doutoramento, não publicada. Ben Zur; H., Cilbar, O.,e,.Lev, S. (2001). Coping with breast cancer: patient, spouse, and dyad models. Psychosomatic nedicine, 63(1), 32-39. Blume, A.W., schmaling, K.B., e,. Marlat, C.A. (2001). Motivating drinking behavior change: Depressive syrnptorns rnay not be noxious. Addictive aehaviors, 26(2), 267-272. Bowen, R.C.,e,. D'Arcy, C. (2003). Response of patients with panic disorder and syrnptorns of hypornania to cognitive behavior therapy for panic, eipoler Disorders, 5(2), 144-149. Canavarro, M. C. (1999). Inventário de sintomas psicopatológicos - BSI. In M.R. simões. M. Gonçalves, e,. L.S. Almeida (sds). Testes e Provas psicológicas em eortuqet (vol. li; pp. 87-109). Braga: SHO/APPORT. Canavarro, M.C, Simões, M.R., Vaz Serra, A., Pereira, M., Rijo, D., ouartilho, M., carneiro. s. paredes, T., e,. Carona, C. (presente volume). Instrumento de Avaliação da Qualidade de vida da organização Mundial de saúde: WHOQOL-Bref. In M. R. slmões. C. Machado, M. Gonçalves e,. L.S. Almeida (coords.), Avaliação psicológica: Instrumentos validados para a população Portuguesa (vol. 111). Coimbra: Quarteto Editora. Canavarro, M.C.,=edrosa. A., oliveira, C., Moura-Ramos, M., pereira, M., e,.Monteiro, S. (2004, Junho, 28) Impacto e adaptação à gravidez e parentalidade: Apresentação de um projecto longitudinal. Comunicação oral apresentada no 5° Congresso Nacional de Psicologia da Saúde, Fundação Calouste culbenkian, Lisboa. carlson, C., Collins, F., Stewart, J., =orzellus. J., r+itz, J., e,. Lind, C. (1989). The assessment of emotional reactivity: A scale development and validation study. Joumal of Psychopathology and 8ehavioral Assessment, 4, 313-325. Cohen, S., e,. Williamson, C.M. (1988). =ercetved stress in a probability sample of the united States. In S. sacapan e,.S. oskamp (Eds.), The social psychology of health (pp. 31-67). Newbury park, CS:sage. Cohen, S., Kamarck, T., e- Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social 8ehavior, 4, 385-396. Cohen, S., Kessler, R.C.,e,.Cordon, L.U. (1997). strategies for measuring stress in studies of psychiatric disorders. In S. Cohen, R.C.Kessler e,.L.U. Gordon (Eds.), Measuring stress - a guide for health and social scientists (pp. 3-26). Oxford: oxford university Press.
IttVEttTÁRIO DE SlttTOMAS PSICOPATOLÓGICOS (asl) Uma revisão crítica dos estudos realizados em Portugal
Encontra-se em curso o processo de preparação mercialização da BANe.
da edição e co-
Maria Cristina Canavarro
10. Contacto com os autores
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Introdução
Mário R. Simões. Serviço de Avaliação Psicológica. Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Rua do Colégio Novo, Apartado 6153, 3001-802 Coimbra. [endereço electrónico: [email protected]]
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o presente texto retoma, descrevendo e actualizando, os principais estudos psicométricos realizados em Portugal com o Inventário de Sintomas Psicopatológicos (Canavarro, 1999) que constituem a adaptação portuguesa do Brief Symptom Inventory (BSI) de L. Derogatis (1982). Através da referência a estudos recentes realizados em grupos particulares (clínicos e outros) é também objectivo deste texto revelar as possíveis utilizações deste instrumento de avaliação .
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1. Indicações
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1.1. Dimensões avaliadas Este inventário avalia sintomas psicopatológicos em termos de nove dimensões de sintomatologia e três Índices Globais, sendo, estes últimos, avaliações sumárias de perturbação emocional. As nove dimensões primárias foram descritas por Derogatis (1993, pp. 7-10) da seguinte forma: Somatização: Dimensão que reflecte o mal-estar resultante da percepção do funcionamento somático, isto é, queixas centradas nos sistemas cardiovascular, gastrointestinal, respiratório ou outro qualquer sistema com clara mediação autonómica. Dores localizadas na musculatura e outros equivalentes somáticos da ansiedade são igualmente componentes da somatização (inclui sete itens: 2, 7,23,29,30,33 e 37). Obsessões-Compulsões: Inclui sintomas identificados com a sindroma clínica do mesmo nome. Esta dimensão inclui as cognições, impulsos e comportamentos que são percepcionados como persistentes e aos quais o indivíduo não consegue resistir, embora sejam ego-distónicos e de natureza indesejada. Estão também incluídos nesta dimensão comportamentos que indicam uma dificuldade cognitiva mais geral (inclui seis itens: 5, 15,26,27,32 e 36).
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., Sensibilidade lnterpessoal: Esta dimensão centra-se nos sentimentos de inadequação pessoal, inferioridade, particularmente na comparação com outras pessoas, A autodepreciação, a hesitação, o desconforto e a timidez, durante as interacções sociais são as manifestações características desta dimensão (inclui quatro itens: 20, 21,22 e 42). rn
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Depressão: Os itens que compõem esta dimensão reflectem o grande número de indicadores de depressão clínica. Estão representados os sintomas de afecto e humor disfórico, perda de energia vital, falta de motivação e de interesse pela vida (inclui seis itens: 9, 16, 17, 18, 35 e 50). Ansiedade: Indicadores gerais tais como nervosismo e tensão foram incluídos nesta dimensão. São igualmente contemplados sintomas de ansiedade generalizada e de ataques de pân~co'. Componentes cognitivas que env~lvem apreensã.a e algun~ cdi:ela~os somáti~os da ansiedade tambem foram considerados (mcfúl seis Iten~: 1., 6.2,: ,. 19,38,45 e 49). :1 "-.' ,·1
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Hostilidade: A dimensão hostilidade inclui pensamentos, emoções e comportamentos característicos do estado afectivo negativo da cólera (inclui cinco itens: 6, 13, 40, 41 e 46). Ansiedade Fóbica: A ansiedade fóbica é definida como a resposta de medo persistente (em relação a uma pessoa, local ou situação específica) que sendo irracional e desproporcionado em relação ao estímulo, conduz ao comportamento de euitamento, Os itens desta dimensão centram-se nas manifestações do comportamento fóbico mais patognomónicas e disruptivas (inclui cinco itens: 8, 28,31,43 e 47). Ideação Paranóide: Esta dimensão representa o comportamento paranoide fundamentalmente como um modo perturbado de funcionamento cognitivo. O pensamento projectivo, hostilidade, suspeição, grandiosidade, egocentrismo, medo da perda de autonomia e delírios são vistos primariamente como os reflexos desta perturbação. A selecção dos itens foi orientada de acordo com esta conceptualização (inclui cinco itens: 4, 10,24,48 e 51). Psicoticismo: Esta escala foi desenvolvida de modo a representar este constructo como uma dimensão contínua da experiência humana. Abrange itens indicadores de isolamento e de estilo de vida esquizóide, e sintomas primários de esquizofrenia como alucinações e
controlo de pensamento. A escala fornece um contínuo graduado desde o isolamento interpessoal ligeiro à evidência dramática de psicose (inclui cinco itens: 3, 14,34, 44 e 53). Quatro dos itens do BSI (itens 11,25,39 e 52) embora contribuam com algum peso para as dimensões descritas não pertencem univocamente a nenhuma delas. Assim, por critérios estatísticos não deveriam ser incluídos no inventário mas, dada a sua relevância clínica, são apenas considerados nas pontuações dos três índices Globais. Estas três pontuações gerais foram descritas por Derogatis (1993) do seguinte modo:
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Índice Geral de Sintomasil'G'S): Este índice representa uma pontuação combinada que pondera a intensidade do mal-estar experienciado com o número de sintomas assinalados. Índice de Sintomas Positivos (lSP): O ISP oferece a média da intensidade de todos os sintomas que foram assinalados. Total de Sintomas Positivos (TSP): Enquanto que o ISP é uma medida de intensidade dos sintomas, o TSP representa o número de queixas sintomáticas apresentadas. Teoricamente, um indivíduo pode apresentar um ISP baixo, indicando que os sintomas que tem não são particularmente intensos e perturbadores, mas possuir um TSP elevado, apontando para uma constelação complexa de sintomatologia. ,
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1.2. Populações-alvo
O BSI pode ser administrado a doentes do foro psiquiátrico, indivíduos perturbados emocionalmente, a quaisquer outros doentes e a pessoas da população em geral. Pode ser utilizado com adolescentes (a idade mínima recomendada é de 13 anos), com a condição de um técnico se encontrar disponível para esclarecer eventuais dúvidas em relação a alguns itens.
2. História Têm sido feitas diversas tentativas de quantificação das dimensões da psicopatologia (p. ex., Crown & Crisp, 1966; Derogatis, 1977, Goldberg & Williams, 1981; Kellner & Sheffield, 1973), seguindo a
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cinco categorias (FOO a F49) segundo o CID-lO e para as perturbações do Eixo I, segundo o DSM-IV. Também os níveis de consistência interna para as nove escalas, com valores de alfa entre .71 (Psicoticismo) e .85 (Depressão) e a sua estrutura factorial, avaliada na população em geral e em população clínica (que confirmaram a estrutura dimensional subjacente à versão longa do SCL-90-R) são indicadores da unidade e solidez, do ponto de vista conceptual.
ideia de Woodworth (1918) de «cada homem se poder entrevistar a si próprio», Um dos questionários de autoresposta mais utilizados foi elaborado por L. Derogatis (1977) e é conhecido na literatura por SCL-90 (Symptom Check-List). O SCL-90-R, como a designação sugere, é composto por 90 descrições de sintomas psicopatológicos, correspondentes a 90 itens. A construção deste questionário teve por base o Hopkins Symptom Checklist (HSCH, Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhuth & Covi, 1974) que, de acordo com os autores, por sua vez encontra as suas raízes no Disconfort Scale (Padoff, Kelman & Frank, 1954) e no Cornell Medical lndex (Wider, 1948). O SCL90-R, em relação a outros questionários construídos com a mesma finalidade, possui a vantagem de avaliar um maior número de dimensões psicopatológicas. No entanto, o facto de er.constituído por 90 itens, implica a necessidade de um tempo de, preenchimento de 12 a 20 minutos o que em determinados conrektos constitui' urna limitação à sua utilização. A anotar que em Portugalç o Sç:L<90:R"fol" estudado por Baptista (1993). . i ,'.'.
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4. Estudos realizados em portugal 4.1. Data e objectivos Os primeiros estudos de adaptação do BSI à população portuguesa (Canavarro, 1999) tiveram o objectivo de permitir o estudo científico de variáveis psicopatológicas, medidas através de um questionário adequado a contextos em que a brevidade de tempo de preenchimento fosse um requisito importante. Posteriormente, outros estudos realizados por diversos autores com o BSI, aos quais nos referiremos mais adiante no presente texto, têm oferecido importantes contributos para a validação deste instrumento.
O Brief Symptom Inuentory (BSI; Derogatis, 1982) foi desenvolvido numa tentativa de resposta a esta desvantagem apontada ao SCL-90-R. A análise das correlações dos itens com as escalas a que pertencem, no SCL-90-R (Derogatis & Cleary, 1977), sugeriu que cinco ou seis itens de cada escala teriam suficiente peso, para suportar sozinhos a definição operacional de cada dimensão psicopatológica (Derogatis, 1993). Os itens com maior peso em cada dimensão foram seleccionados para formar o BSI. Numa amostra de 565 doentes psiquiátricos, as correlações encontradas para as nove dimensões psicopatológicas entre o BSI e o SCL-90-R, variam entre .92 e .99, permitindo concluir que "para a população clínica, estes dois instrumentos medem o mesmo constructo" (Derogatis, 1993, p. 19).
4.2. Amostra e metodologia Tendo em conta a especificidade das variáveis avaliadas, os estudos preliminares do BSI realizaram-se na população em geral e em população clínica. Numa primeira fase, a tradução do inventário! foi administrada a pessoas individualmente contactadas, a quem era pedida a colaboração voluntária. Posteriormente, a recolha da amostra processou-se de forma individual (para a amostra 2 e, em alguns casos, para a amostra 1), ou em pequenos grupos (para a maioria dos casos da amostra 1) e obedecendo sempre às mesmas normas'.
3. Fundamentação teórica
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Os itens que formam as nove dimensões de psicossintomatologia avaliadas pelo instrumento constituem, no seu conjunto, importantes elementos da psicopatologia. São considerados pelos Manuais de Classificação Diagnostica mais utilizados, CID-10 e DSM-IV, como aspectos importantes para a elaboração de diagnósticos das primeiras
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tradução do inventário foi feita de acordo com o sugerido por De Figueiredo e Lemkau (1980) nomeadamente: tradução, seguida de retroversão e posterior administração a pequenos grupos com o objectivo de verificar a acessibilidade do vocabulário e a compreensão unívoca dos itens. As normas referem-se aos seguintes procedimentos: explicação sobre a natureza do estudo e do tipo de tratamento dos dados; informação sobre a confidencialidade das respostas; fornecimento de instruções gerais e apoio da autora do estudo ou de duas psicólogas que colaboraram na colheita dos dados, para o esclarecimento de dúvidas, sempre que necessário.
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Na aplicação deste inventário à população portuguesa foram utilizadas duas amostras distintas, A amostra 1, constituída por elementos da população em geral que, subjectivamente, responderam que «não sofriam dos nervos- ' e a amostra 2, constituída por indivíduos perturbados emocionalmente, A amostra 1 ficou constituída por 404 indivíduos (114 homens e 290 mulheres), sendo na sua maioria pessoas casadas, com um grau de instrução correspondente ao ensino secundário ou a um curso médio e pertencentes às ca tegorias socioeconómicas 5 e 94• Na amostra 1 os grupos de homens e mulheres revelaram-se equivalentes na sua distribuição em relação à Idade (t=-0.064, gl =188.4, p=0.949), Estado Civil (X'=1.406, gl=3, p=.704) e Grau de Instrução (X'=7.613, gl=4, p=.107). Apresentaram diferenças significativas em relação à distribuição por categoria socioecon6mica (X'=12.518, gl=4, p=.014) existindo uma maior prevalênci\?e mulheres p~rtencentes às categorias socioeconómicas 7 e 9. . , .; lI.' ,. t-
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Quadro 1. Características
diagnósticas
do Grupo clínico
Diagnóstico' (DSM-IV)" perturbações Depressivas Perturbação Obsessivo-Compulsiva Fobia Social Fobias Específicas perturbação de pânico Outras =erturbecões da Ansiedade Perturbações Alimentares =erturbecões da Personalidade perturbações Psicóticas perturbações Bipolares I
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Perguntámos aos indivíduos se "sofriam. ou tinham sofrido. dos nervos". expressão do senso comum que traduz a presença de emoções negativas fortes e persistentes que perturbam o indivíduo, aspecto cuja existência se pretendia avaliar. Recorremos à classificação, em nove categorias distintas, da organização das Nações unidas (1989), também utilizada pelo Instituto Nacional de Estatística (1991), definida a partir da profissão e situação na profissão, condição perante o trabalho, ramo de actividade e principal meio de vida do representante do agregado: 1· Empresários Agrícolas. 2- Trabalhadores por conta de outrem na agricultura, 3Trabalhadores de profissões liberais e similares e trabalhadores familiares não remunerados, 4- Empresários não agrícolas, 5· Quadros de direcção, técnicos e científicos. artísticos e similares, 6- Outros trabalhadores por conta de outrem na indústria, 7- Outros trabalhadores por conta de outrem no comércio, nos serviços e na administração pública, 8- Outros activos, 9- Não activos. O diagnóstico utilizado na classificação dos doentes é o diagnóstico hospitalar, elaborado pelo psiquiatra ou pelo psicólogo que acompanhou o doente, e confirmado no final do tratamento isto é, na altura em que foi dada alta ao indivíduo.
A amostra 2 ficou constituída por pessoas que recorreram aos serviços da Clínica Psiquiátrica dos Hospitais da Universidade de Coimbra entre Janeiro de 1995 e Maio de 1996. Formada por 56 homens e 91 mulheres, num total de 147 indivíduos, nesta amostra a maioria das pessoas era solteira ou casada, tinha escolaridade obrigatória e pertencia às categorias socioeconómicas 7 e 9 (de acordo com a classificação referida anteriormente). A classificação diagnóstica utilizada na caracterização da amostra 2 baseou-se no diagnóstico definido em contexto hospitalar (Quadro 1).
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o'" 4.3. Resultados no âmbito da precisão
Os estudos da fiabilidade do instrumento foram feitos através da análise da consistência interna do BSI, nomeadamente do comportamento dos itens na escala (dimensão) a que pertencem e dos índices globais das escalas (Quadro 2). Dadas as características do instrumento, optámos por calcular os índices mencionados em relação à escala a que pertenciam e não à totalidade do inventário. Ao examinar as correlações obtidas entre cada item e a nota global da escala, quando esta contém o próprio item e quando este é excluído, verificamos que estas variam entre .29 e .79. O valor mais baixo encontrado para a correlação quando esta não contém o item (índice de fiabilidade mais fidedigno, já que a nota não é inflacionada) é de .29, para o item 43. De acordo com os critérios apontados por diversos autores (Nunally, 1978; Streiner & Norman, 1989) estas correlações devem ser superiores a .20, o que, no presente caso, nos permite referir a homogeneidade dos itens constituintes das diversas escalas. Stevens (1996) considera que os valores de alfa, que mede a variância devido à heterogeneidade, devem situar-se entr .7 e .8. No caso do BSI, os valores de alfa encontram-se dentro do interval r f rido, à excepção dos valores observados para as escalas de Ansiedade Fóbica e de Psicoticismo, que apresentam valores ligeiramente inf riores. (Quadro 2). -•• -os códigos do DSM-IVincluídos para os díaqnóstlcos conside~ados são, resp~ctiva~ mente: Depressão: 296.3, 300,4 e 311.0; perturbaçao Obsessl~o-comp_ulslva.300.3, Fobia social: 300.23; Fobias Específicas: 300,29; perturbaçao de Pan,co: 300.21 e 300.01; Outros distúrbios mediados pela ansiedade: 300~02, 300,00 e 3~9.81; perturbações Alimentares: 307.1, 307.51 e 309,8.1; ~erturbaç.oe;sde personalidade: 301.83, 301.50, 301,4, 301.6, 301.86 e 301,9; üistúrbios PSICOtICOS: 295.3. 295.9, 297.10 e 298,9; perturbações Bipolares I: 296.4, 296.6 e 296.5,
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Quadro 2. Consistência Cronbach)
Interna:
valores
globais
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Interpessoal
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Depressão
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Num subgrupo de 108 indivíduos avaliámosra estabilidade temporal .do inventár,io, O temp~ entre as duas ,a~lfft~ções ~orrésp~nd~" a um Intervalo rrummo de tres semanas e maximo de seis. -As corre, I .' lações de Pearson entre os valores obtidos em cada escala (.63 - .81), nas duas aplicações do inventário (Quadro 3), são indicativos de que o BSI possui uma boa estabilidade temporal. I .•
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Quadro 3. Estabilidade
temporal
dos resultados
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Somatização Obsessões-compulsões
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alguns autores (Jaeger, 1983, cit por Vaz-Serra, 1994; Nunally, 1978, Stevens, 1996) considerado que este tipo de validação subordina todos os outros. Os contributos dos nossos estudos de validade de constructo incluíram a análise de consistência interna, nomeadamente na análise das correlações entre os itens e a nota global (índices já mencionados a propósito dos estudos de fiabilidade, mas cujo objectivo nos estudos de validade é avaliar a existência de uma dimensão global subjacente). Seguindo o caminho percorrido por investigações na aferição do SCL-90R às populações Holandesa e Alemã (Arrindell & Ettma, 1989; Franke, 1995, respectivamente) procurámos dar uma outra contribuição para o estudo da validade do instrumento, a partir da matriz de correlações de Spearman entre as notas das nove dimensões de sintomatologia e das três notas globais. As correlações apresentadas no Quadro 4 são todas estatisticamente significativas (p<.OOl), embora se deva ter em conta o elevado número de indivíduos que compõem a amostra (N=404) o que certamente inflaciona as correlações encontradas. A variação das correlações indica que o aumento numa das dimensões da psicopatologia se encontra associado a acréscimos em todas as outras dimensões. Como é óbvio, todas as escalas apresentam correlações mais elevadas com as três notas globais de psicopatologia do que entre si.
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Quadro 4. Matriz de correlações
entre as pontuações
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Sensibilidade
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Ansiedade
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Interpessoal
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5 Ansiedade
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IGS
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6 Hostilidade
.46
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TSP
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4.5. Resultados
relativos
à validade
A validade de constructo procura avaliar em que medida os resultados do teste são indicativos dos constructos teóricos subjacentes isto é, das dimensões que o instrumento procura medir. É por
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10 ICS
.69
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Se analisarmos as correlações mais elevadas de cada escala com as outras dimensões, constatamos que a Somatização se encontra preponderantemente ligada à Ansiedade (r=.54); as Obsessões-Compulsões ao Psicoticismo (r=.58) e à Ansiedade (r=.61); a Sensibilidade Interpessoal correlaciona-se de modo elevado com o Psicoticismo (r=.68) e com a Depressão (r=.64); a Hostilidade encontra-se mais ligada à Sensibilidade Interpessoal (r=.61), ao Psicoticismo (r=.61) e à Ansiedade (r=.61); a Ansiedade Fóbica correlaciona-se com a Ansiedade (r=.54); a Ideação Paranóide com a Sensibilidade Interpessoal (r=.61) e o Psicoticismo liga-se sobretudo, à Depressão (r=.73). Avaliámos igualmente a validade discriminativa do BSI, isto é, a sua capacidade para distinguir os indivíduos perturbados ernocionalmente daqueles que não apresentam perturrações emocionais. . No sentido de avaliar a forma como as variáveís',disc,ril11~nad~ra~ ,. (pontuações obtidas nas escalas do BSI e os três '!Íbélitds
perturbados
emocional-
variável
F
somatização
615.910
P .000 .000
obsessões-Compulsões
1283.151
Sensibilidade Interpessoal
644.575
.000
Depressão
1020.631
.000
Ansiedade
ll04.643
.000
Hostilidade
687.032
Ansiedade Fóbica
384.383
.000 .000
Ideação Paranólde
885.578
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899.136
.000
ICS
125.829
.000
TSP
81.592
.000
ISP
160.376
.000
psicoticismo
Lambda de wilks=.l71 C.L.=12.537
F=216.654 p=.OOO
Verificámos que a função de forma global é estatisticamente significativa, dado que existem diferenças multivariadas significativas entre os dois grupos, o que é igualmente corroborado pelo valor do Lambda de Wilks (.17), que revela que as variáveis individuais em causa diferenciam os indivíduos perturbados emocionalmente dos indivíduos da população em geral, contribuindo para a explicação de 83 % da variância relacionada com a pertença ao grupo. Julgamos de interesse o facto de, embora sendo todos os F altamente significativos, aqueles que apresentam valores mais elevados (Obsessões-Compulsões, Depressão e Ansiedade) se relacionarem com sintomatologia característica dos quadros clínicos com maior incidência na nossa amostra (Quadro 1), o que parece ser mais um dado abonatório em favor da capacidade discriminativa do BSI. A análise da função discriminante permite que sejam correctamente classificados no seu grupo de pertença 92.51 % dos indivíduos perturbados emocionalmente e 99.75% dos indivíduos da população em geral. O coeficiente de concordância de Kappa Cohen (.943) revela que se obtém uma concordância que corresponde a 94% da máxima que se poderia alcançar, independentemente do acaso. Combinando-a com o erro padrão (.016), podemos afirmar que a eficiência destas variáveis na classificação dos indivíduos nos dois grupos referidos varia entre 92% a 95%, em relação ao método clínico. A função discriminante revelou assim uma boa capacidade para classificar os indivíduos nos grupos. Após constatar que todas as variáveis eram importantes para a diferenciação dos grupos (Quadro 5), fomos confirmar, através das médias das variáveis discriminadoras, se o sentido da diferença era o esperado (Quadro 6). Como seria de prever, podemos reconhecer que, para todas as escalas do BSI e para os três índices gerais, os indivíduos perturbados emocionalmente apresentam valores mais elevados de sintomas psicopatológicos, do que os indivíduos da população em geral, tal como esta é avaliada pelo BSI. Verificado que todas as pontuações obtidas no BSI (nas nove escalas e nos três índices gerais) permitem discriminar entre indivíduos perturbados emocionalmente e indivíduos pertencentes à população em geral, tentámos estabelecer pontos de corte entre estes dois grupos.
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DP
Média
DP
somatização
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0,916
1.355
1.004
obsessões-compulsões
1.290
0.878
1,924
0.925
Sensibilidade Interpessoal
0,958
0.727
1,597
1.033
Depressão
0,893
0.722
1.828
1,051
Ansiedade
0.942
0.766
1.753
0.940
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Hostilidade
0.894
0.784
1.411
0.904
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Ansiedade Fóbica
0.418
0.663
1.020
0.929
Ideação =aranõíoe
1.063
0.789
1.532
0.850
psicoticismo
0.668
0.614
1.403
0.825
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ICS
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Neste procedimento ponderámos a utilização' do IGS ~e dó .ISP. Apesar do IGS, pela sua fórmula de cálculo, surgir como o melhor indicador único de sintomas psicopatológicos, das três pontuações globais, o ISP é aquele que, de acordo com o valor de F apresentado, melhor discrimina os dois grupos nos estudos que realizámos (cf. Quadro 5). Por este motivo optámos por utilizar o valor do ISP para determinar o ponto de corte entre os dois grupos considerados. Este ponto de corte foi obtido a partir das médias e desvios-padrão (Quadro 6) obedecendo à fórmula de Fisher para o ponto de corte (Angoff, 1971)5. Com base neste resultado pode referir-se que, com uma nota no ISP do BSI 21.7, é provável encontrar pessoas perturbadas emocionalmente; e abaixo desse valor, indivíduos da população em geral. Dado que a validade é um conceito de natureza cumulativa, os resultados dos estudos de validade são um processo permanentemente em aberto. Assim, algumas investigações em que o BSI foi posteriormente utilizado tornam-se particularmente relevantes para a validação deste instrumento de medida de psicopatologia. De acordo com este critério, destacamos alguns estudos que passamos a referir. 5
Ponto de corte = (Ml+DP1)+ (M2-DP2)/2. Na utilização desta fórmula deve-se terem conta que Ml<M2; assim no caso vertente Ml= média dos indivíduos perturbados emocionalmente e M2= média dos indivíduos da população em geral. Assim, para o caso vertente, ponto de corte = (1.561+0.385) + (2.111-0.595)/2; obtendo-se deste modo o valor 1.731 que, por arredondamento por defeito, passa a 1.7.
Correlação com outros instrumentos. Um contributo para a validade concorrente do BSI, foi evidenciado por Moura-Ramos, Oliveira, Monteiro, Pedrosa e Canavarro (2004) ao procurar estabelecer associações entre o inventário e a Escala de Avaliação de Emoções (EAS; Carlson, Collins, Stewart, Porzelius, Nitz & Lind, 1989; versão portuguesa de Moura-Ramos; Canavarro & Pedrosa, 2004), no contexto de uma investigação sobre adaptação à parentalidade. Todas as emoções de cariz mais negativo avaliadas pela EAS (medo, ansiedade, culpa, cólera e tristeza) correlacionam-se positivamente de forma muito significativa com as pontuações totais do BSI e com as suas nove dimensões; por sua vez, a emoção felicidade apresenta correlações negativas com as três pontuações gerais do inventário, assim como com as dimensões Somatização, Obsessões-Compulsões, Sensibilidade Interpessoal, Depressão, Ansiedade, Hostilidade e Psicoticismo. Finalmente, a emoção surpresa, apenas se correlaciona positivamente de forma muito significativa com a dimensão Ansiedade e de forma significativa com a dimensão Psicoticismo. No âmbito do estudo referido anteriormente, foram igualmente altamente significativas as associações encontradas entre o BSI e o total da Perceiued Stress Scale (PSS; Cohen, 1983, 1997; Versão Portuguesa de Mota-Cardoso, Araújo, Ramos, Gonçalves & Ramos, 2001), variando entre .265 e .396. Ao construir a 23QVS, uma escala para avaliar a vulnerabilidade ao stress, Vaz Serra (2000) procurou relacioná-la com níveis de psicopatologia, examinados através do BSI. Todos os factores da escala se correlacionam positivamente com pelo menos um, ou mais do que um agrupamento psicossintomatológico. Por uma questão de relevância passamos apenas a referir as que se revelaram estatisticamente muito significativas (p$.OOl). Nomeadamente, o Factor 1 (Perfeccionismo e intolerância à frustração) apresenta correlações positivas e significativas com as nove dimensões do BSI; o Factor 2 (Inibição e dependência funcional) apresenta correlações positivas com as dimensões Obsessões-Compulsões, Sensibilidade Interpessoal, Depressão, Ansiedade Fóbica e Psicoticismo; o Factor 3 (Carência de apoio social) mostra correlações com a Sensibilidade Interpessoal e a Ideacção Paranóide; o Factor 4 (Condições de vida adversas) tem correlações positivas com a Ideacção Paranoide, o Factor 5 (Dramatização da existência) apresenta correlações positivas com a
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Somatizaçdo e a Depressão; o Factor 6 (Subjugação) mostra correlações positivas com as dimensões Obsessões-Compulsões e Ideação Paranóide; e, por fim, o Factor 7 (Deprivação de afecto e rejeição) apresenta correlações positivas com a Hostilidade. Num estudo recente que teve como objectivo a validação, para a população portuguesa, do instrumento de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL), nas suas versões longa (WHOQOL-100) (Vaz Serra, Canavarro, Simões, Pereira, Gameiro, Quartilho, Rijo, Carona, C. & Paredes, 2006a) e breve (WHOQOLBref) (Vaz Serra, Canavarro, Simões, Pereira, Gameiro, Quartilho, Rijo, Carona, & Paredes, 2006b; Cana varro, Simões, Vaz Serra, Pereira, Rijo, Quartilho, Gameiro, Paredes & Carona, presente volume), os autores procuraram conhecer as associações entre qualidade de vida, e sinto.n:atologia psicopatológica, t','aliada através do BSL FOl possível verificar que, em ambas as versões do instrumento, todos os domínios de qualidade de vida apreseni:~rh cbHioi~rites 'd~ , correlação significativos com todas as dimensões do BSI, assim como com as suas pontuações globais. Como seria esperado, todas as correlações são inversas, isto é, uma melhor pontuação nas medidas da qualidade de vida associa-se a resultados mais baixos nos indicadores psicopatológicos. Mais especificamente, as correlações entre os seis domínios do WHOQOL-IOO e o índice geral de sintomas (IGS) do BSI foram, em valores absolutos, maiores para o domínio Psicológico (-.69) e menores para o domínio Espiritualidade e Crenças (-.20). Os quatro domínios do WHOQOL-Bref apresentam um padrão de associação com o IGS do BSI semelhante ao observado na versão longa. As correlações mais elevadas, em valor absoluto, reportam-se igualmente às encontradas para o domínio Psicológico (-.69) e as menores dizem respeito ao domínio Ambiente e Relações Sociais (-.48). Os resultados das associações encontradas entre as pontuações do BSI e as que são fornecidas pelo EAS, PSS, 23QVS e WHOQOL são consistentes do ponto de vista conceptual e reforçadores da validade dos resultados no instrumento. Estudos com grupos especiais Diversos estudos têm sido conduzidos em grupos especiais da população. Numa amostra de doentes com fibromialgia, Quartilho (1.999) encontrou que os índices globais do BSI relativos ao número
e intensidade dos sintomas revelaram diferenças significativamente mais elevadas nos doentes com fibromialgia do que nos indivíduos da população em geral. Resultado idêntico foi encontrado para todas as dimensões do instrumento, confirmando uma maior incidência de psicopatologia em geral nos doentes com fibromialgia. A este propósito, o autor faz notar que estes resultados devem ser lidos como "um reflexo de um mal-estar individual, não específico, que se expressa simultaneamente através de sintomas físicos e psicológicos" (Quartilho, 1999, p. 261). No contexto desta investigação, e dado o tipo de doença que caracteriza o grupo clínico, faz sentido realçar que a dimensão Somatização apresenta as diferenças mais substanciais entre doentes com fibromialgia, indivíduos da população em geral e indivíduos perturbados emocionalmente (respectivamente com as médias e desvio-padrão de 2.120:t0.71; 0.573:t0.916; 1.355:t1.004). Num estudo sobre toxicodependência e cormobilidade psiquiátrica, Almeida, Vieira, Almeida, Rijo e Felisberto (2005), numa amostra de 60 sujeitos dependentes de substâncias psicoactivas, com idades compreendidas entre os 17 e os 45 anos, verificaram que os valores médios da amostra deste estudo para os indicadores gerais e dimensões psicopatológicas do BSI, são inferiores aos valores médios obtidos na validação portuguesa para o grupo de indivíduos com perturbação emocional, de acordo com os nossos primeiros estudos de validação do BSI (Canavarro, 1999). No entanto, ao comparar os resultados dos indivíduos toxicodependentes com os dados da população sem perturbação emocional dos referidos estudos (Canavarro, 1999), observa-se que os valores dos sujeitos da amostra se situam geralmente acima dos valores dos índices da população não-clínica, "algures entre os indivíduos sem indícios de perturbação emocional, e os indivíduos com manifestações clínicas de psicopatologia do Eixo I do DSM-IV" (Almeida et aI., 2005). Um outro estudo, foi conduzido por Monteiro, Matos e Coelho (2004), num grupo de mulheres com filhos com paralisia cerebral. Esta investigação tinha como objectivo conhecer factores de influência da adaptação destas mulheres. Numa amostra constituída por 101 mães de crianças com paralisia cerebral, de idades compreendidas entre os 3 e os 10 anos de idade, os autores encontraram que, comparativamente com população em geral, os índices gerais de psicossintomatologia são significativamente mais altos no grupo em
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estudo. As diferenças são também estatisticamente significativas para' as dimensões de Somatização, Ansiedade, Depressão e Hostilidade. Foi ainda possível verificar que variáveis associadas ao apoio social, coping e gravidade da deficiência explicam respectivamente 30.6%, 17.3 % e 22.8% dos sintomas psicopatológicos encontrados neste grupo de mulheres, avaliada através do IGS. O BSI tem também vindo a ser utilizado em diversas investigações em grupos de grávidas e jovens mães, como medida de adaptação. Num estudo longitudinal realizado numa amostra de 210 famílias de utentes da Maternidade Doutor Daniel de Matos dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Canavarro, Pedrosa, Oliveira, MouraRamos, Pereira, & Monteiro, 2004), o BSI foi utilizado como medida de adaptação psicopatológica do pai e da mãe ao nascimento de um filho. Foi possível verificar que, dois a cinco dias após o nascimento do bebé, os valores apresentados pelo pai e Je'l~ mãe s~osienifi~ cativamente mais baixos do que as pontuações encontradas. para a população em geral (Canavarro, 1999), com a excepção das pontu- . ações maternas para a Somatização, que aumenta significativamente (t=-3.780, gl=209); Hostilidade, Psicoticismo e TSP não apresentam diferenças significativas. Estes resultados indicam que, de forma geral, o nascimento de um filho é um factor associado a um aumento de bem-estar para ambos os pais. Ainda nesta investigação, os autores compararam os valores apresentados pelos pais e pelas mães na mesma ocasião. É interessante notar que, para todas as dimensões do BSI as diferenças encontradas são muito significativas, à excepção da dimensão Ideação Paranoide para a qual não há diferenças entre os pais e as mães. Após o nascimento de uma criança, a mãe apresenta valores mais elevados do que o pai em todas as dimensões, e também nas três pontuações globais, embora, como referimos, esses valores sejam significativamente mais baixos do que os apresentados pela população em geral. Por sua vez, Pedrosa, Cana varro, Oliveira, Moura-Ramos e Pereira (2004) utilizaram o BSI para comparar os padrões de sintomatologia psicopatológica das mães e dos pais de 48 bebés nascidos prematuramente, em dois momentos distintos: dois a cinco dias após o nascimento e três meses após o nascimento. Os resultados revelaram que as mães, comparativamente com os pais, apresentam pontuações mais elevadas em todas as dimensões do BSI, assim como nos
três índices gerais em ambos os momentos assinalados. No entanto, no primeiro momento as diferenças apenas são estatisticamente significativas para as dimensões Somatização, Depressão, Ansiedade e TSP; no segundo momento, todas as pontuações de sintomatologia psicopatológica diminuem e as diferenças entre os pais e as mães só são relevantes para a dimensão Hostilidade, onde os pais apresentam valores significativamente mais elevados. Num outro estudo realizado por Rocha (2004), foram comparados em relação à sintomatologia psicopatológica dois grupos de mães, umas seropositivas e outras sem qualquer doença crónica. As mães seropositivas, apesar de apresentarem pontuações ligeiramente mais elevadas nas diversas dimensões do BSI e nos três índices gerais, apenas para a dimensão Depressão esse valor representa uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos (t=2.398, p=.02). Num estudo sobre factores promotores de ajustamento emocional em adolescentes durante a gravidez (Pereira, Cana varro, Mendonça & Cardoso, 2003), o BSI foi utilizado como uma das medidas de avaliação do ajustamento emocional das jovens. Os resultados revelaram que a sobreprotecção materna é a variável que maior valor preditivo tem em relação ao IGS do BSI. Por sua vez, Mendonça (2003), numa amostra de 309 mulheres grávidas, entre as 22 e as 25 semanas de gestação verificou que a adaptação das grávidas, avaliada através do BSI, é influenciada pelas condições sociais e demográficas, pelos hábitos de vida e pelo estado de saúde. As condições sociodemográficas parecem encontrar-se associadas às dimensões Depressão, Hostilidade (F=4.574, p=O.Oll) e Ansiedade Fóbica (F=5.077, p=.007); os hábitos de vida, nomeadamente o consumo de tabaco, encontram-se associados às dimensões
Sensibilidade Interpesssoal (F=4.735, p=0.03), Depressão (F=12.435, p=.OOO) e Hostilidade (F=10.680, p=.Ol); por último, o estado de saúde encontra-se associado à Somatizaçào (F=7.674, p=.006) e Obsessões-Compulsões (F=4.126, p=.006). Outros estudos Numa investigação com pais da comunidade em geral e pais alegadamente maltratantes, Figueiredo, Ribeiro, Clemente, Maia, Fernandes, Matos e Paiva (2002), referem, para os pais da comunidade em geral valores do BSI semelhantes aos que nós próprios
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encontrámos nos estudos realizados em 1999 com indivíduos da população em geral. Verificaram ainda que 71.4% das mães e 37.5% dos pais alegadamente maltratantes, apresentam valores do ISP superiores ao ponto de corte referido, o que alerta para a possibilidade destes indivíduos poderem sofrer de perturbação psicopatológica. Ao comparar os valores globais do BSI obtidos pelos pais alegadamente maltratantes, com os por nós próprios encontrados, em 1999, para os indivíduos da população em geral e para os indivíduos perturbados emocionalmente, Figueiredo et aI. (2002) referem que estes são significativamente superiores aos apresentados pelos indivíduos da população em geral (e também pelos pais da comunidade em geral), sendo no entanto inferiores aos característicos dos indivíduos perturbados. Recordamos que situação idêntica havia sido referida .por Almeida, Vieira, Almeida, Rijo e Felisberto (200s'~a propósirode um grupo de indivíduos toxicodependentes. ' " . .' " A influência de experiências de adversidade ocorridas durante' a infância (como doenças graves, violência familiar, negligência, abuso físico, psicológico e sexual) na psicopatologia e comportamentos de saúde apresentados na idade adulta foi estudada por Maia e Seabra (2005) utilizando uma amostra de estudantes do ensino superior. Os resultados revelam uma associação positiva entre adversidade na infância e sintomatologia psicopatológica, nomeadamente Somatizaçào e os índices gerais do BSI. Por sua vez, Costa, Pacheco e Figueiredo (2002) ao explorar a influência de diversos factores na qualidade da aliança terapêutica estabelecida em contexto psicoterapêutico, procuraram conhecer especificamente a influência da psicopatologia. Na avaliação da qualidade da aliança terapêutica, foram contempladas medidas que traduzem a percepção do paciente e do psicoterapeuta. Utilizaram o ponto de corte por nós referido e constataram a existência de diferenças significativas entre os pacientes que apresentam valores do ISP superiores e inferiores a 1. 7. Mais especificamente, os pacientes que apresentam valores no ISP superiores a 1.7, possuindo assim uma maior probabilidade de apresentarem perturbação emocional, têm significativamente uma percepção mais desfavorável da relevância das tarefas terapêuticas. Uma tendência no mesmo sentido, embora sem relevância estatística, é observada quando é utilizada a percepção do psicoterapeuta sobre a qualidade da aliança psicoterapêutica estabelecida. ,·1,
\."
Num outro estudo, Rebelo e Lopes (2001), ao procurarem conhecer os efeitos de alguns factores relacionados com a integração académica dos alunos do 1a ano da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto, encontraram valores para as diferentes dimensões e índices gerais do BSI que não diferem de forma significativa dos dados referentes aos estudos psicométricos do BSI por nós realizados em 1999 na população em geral. 4.6. Procedimentos de aplicação e correcção O BSI pode ser aplicado individual ou colectivamente. Apesar de ser um inventário de autoresposta, aquando da sua administração, deverá ser reservado inicialmente um breve período de tempo para o técnico fornecer as instruções gerais. Deve ser colocada especial atenção no esclarecimento de que a escolha feita para cada item deverá corresponder ao que melhor descreve a forma como aquele problema o afectou nos passados sete dias. Em circunstâncias normais, para preencher o BSI são necessários 8 a 10 minutos. Para obter as pontuações para as nove dimensões psicopatológicas deverá somar-se os valores (0-4) obtidos em cada item, pertencentes a cada dimensão. A soma obtida deverá, seguidamente, ser dividida pelo número de itens pertencentes à dimensão respectiva. O cálculo dos três índices globais deverá obedecer às seguintes fórmulas:
indice Geral de Sintomas (IGS) - Deverá somar-se as pontuações de todos os itens e seguidamente, dividir-se pelo número total de respostas (isto é, 53, se não existirem respostas em branco). Total de Sintomas Positivos (TSP) - Pode obter-se contando o número de itens assinalados com uma resposta positiva (isto é, maior do que zero). indice de Sintomas Positivos (ISP) - Calcula-se dividindo o somatório de todos os itens pelo TSP.
5. Interpretação
dos resultados
De forma geral, a interpretação das pontuações do BSI é linear, dada a natureza descritiva da informação que este instrumento de
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avaliação permite obter (Groth-Marnat, 2003). No entanto, a forma de leitura dos resultados dependerá do objectivo de utilização do inventário. É importante referir que, embora os resultados do BSI possam servir como uma forma de triagem de situações clinicamente significativas, não se confinam a essa função, dado que permitem avaliar o mal-estar sintomático ao longo de um contínuo que vai desde o mal estar psicológico, com pouco ou nenhum significado clínico, até ao mal estar mórbido, formalmente característico das perturbações psiquiátricas (Derogatis & Titzpatrick, 2004). Do ponto de vista clínico a análise das pontuações obtidas nas nove dimensões fornece informação sobre o tipo de sintomatologia que preponderantemente perturba mais o indivíduo.' A simples leitura dos índices globais permite avaliar, de forma geral, o nível de sintomas psicopatológicos apresentado. A título de eXemplo, a integsi-:' dade da sensibilidade ao criticismo dos outros pode ser aYalk~da'Com ' base na pontuação obtida na dimensão Sensibilidade lnterpessoal. No entanto, os clínicos, com base nos seus conhecimentos específicos, podem desejar ir além da interpretação descritiva. No caso exemplificado, podem considerar que um indivíduo com pontuações elevadas na dimensão Sensibilidade Interpessoal, poderá amplificar as situações de criticismo, ruminar sobre esses acontecimentos, possuir baixa autoestima e capacidade de autoafirmação. Nesse caso, os aspectos referidos deverão ser analisados através de outros procedimentos de avaliação (nomeadamente: entrevista clínica, testes comportamentais, registos de automonitorização), sendo os resultados do BSI utilizados como "ponto de partida" para a exploração de outros dados. O que acabámos de referir é igualmente válido em relação à informação adicional que pode ser obtida através de uma análise qualitativa, referente ao conteúdo específico dos itens assinalados pelo indivíduo. Por exemplo, itens pertencentes à dimensão Depressão, podem fornecer informação particular sobre ideação suicida, aspecto que deverá ser posteriormente avaliado através de outros instrumentos e/ou métodos de avaliação. Para fins de investigação os mesmos parâmetros devem ser tidos em conta e ainda, se o inventário for utilizado com o objectivo de formação de grupos (indivíduos perturbados emocionalmente versus
indivídu~s não perturbados emocionalmente) poderá utilizar-se o ponto de 'orte como critério de probabilidade de pertença ao grupo. [' 6. Avaliação crítica 6.1. vantagens e potencialidades
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Como já referimos, o BSI permite avaliar uma vasta gama de dimensões de sintomas psicopatológicos num curto espaço de tempo. As características psicométricas apresentadas oferecem segurança para a sua' utilização, funcionando assim como um bom indicador de sintomas do foro psicopatológico. Como ficou demonstrado, as pontuações no BSI são igualmente um bom discriminador de saúde mental, permitindo distinguir os indivíduos que apresentam perturbações emocionais daqueles que não as apresentam. No entanto, a utilização exclusiva do inventário não permite a formulação de um diagnóstico. Vantagens adicionais acerca da utilização do BSI prendem-se com a internacionalização do instrumento, isto é, com a robustez psicométrica que a sua utilização em diferentes países e culturas tem revelado (e.g. AI Krenawi, Graham, & Slonim-Nevo, 2002; Francis, Rajan, & Turner, 1990; Neville, 2000; Ruiperez, 2001), bem como com a sua utilização num grande número de estudos internacionais em diversas áreas da saúde. A este propósito é de realçar a sua aplicação na avaliação de grupos com doença oncológica (e.g. Ben Zur, Gilbar, & Lev, 2001; Gagnon, Massie, & Kash, 1996; Gilbar, 1998; Plass, & Koch, 2001); comportamentos aditivos (e.g. Blume, Schmaling, & Marlat, 2001; Robinson, Brower, & Gomberg, 2001); infecção por VfH/SIDA (e.g. Kennedy, Skurnick, Foley, & Louria, 1995); perturbações psiquiátricas (e.g. Bowen, & D'Arcy, 2003; Davis, McVey, Heinmaa, Rockert, & Kennedy, 1999; Erickson, Wolfe, King, King, & Sharkansky, 2001) e outras áreas clínicas. De forma global, estes estudos têm corroborado a sensibilidade do instrumento a manifestações de mal-estar psíquico, sugerindo a sua validade. 6.2. Limitações No sentido do exposto, parece que o maior inconveniente da utilização do BSI, não se prende com o inventário em si, mas com
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eventuais interpretações abusivas dos seus resultados. Um clínico menos esclarecido poderá sentir-se tentado a considerar os resultados não como indicadores de sintomatologia, mas como fundamentos únicos para a definição de um critério diagnóstico. Especificamente sobre os estudos psicométricos realizados na poI pulação portuguesa, dadasas limitações do estudo preliminar de validação do instrumento em relação à estranificaçâo da amostra, não procedemos a estudos de normalização dos resultados, considerados como a etapa final de um processo de aferição (Simões, 1994). No entanto, com vista a uma futura estandardização do inventário, avaliámos a sensibilidade do BSI em relação às diferenças de sexo, idade e grau de instrução, já que os valores T padronizados são habitualmente calculados em função do sexo e do grupo erário (Derogatis, 1993) e algumas investigações (cf. Franke, 1995) mostraram a interferência da escolaridade nas notas do SCL-~O~R. Os resl,ll\l,íldos obridos'i levam a ponderar a futura elaboração de'v~lonis ~rmativo; para a população portuguesa de forma separada para cada sexo, grupo etário e grau de instrução. 6.3. Desenvolvimentos
e estudos
futuros
Para além da necessidade de realização de estudos norma tivos para o BSI, será também importante o prosseguimento de estudos em grupos específicos.
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Na comparação dos resultados por sexos, usámos testes t de student para amostras independentes e verificámos que existiam diferenças estatísticas significativas para as escalas Somatização (t=-2.511, gl=230, p=.013) e Obsessões-compu/sões (t=-2.806, gl=206, p=.005) apresentando as mulheres, em ambas as dimensões, um maior índice de sintomatologia. As correlações entre as notas do BSIe a idade mostraram que apenas as dimensões somatização e Depressão são sensíveis à idade dos indivíduos (r=0.143, p=0.04, para a somatização e r=-0.114, p=0.022, para a Depressão). No que toca ao efeito do grau de instrucão. efectuámos análises de. v~riância utilizando o teste de Tukey para comparar, emparelhando, as medias das notas do BSI para os grupos de indivíduos com diferentes graus de instrução. Os resultados mostram diferenças estatisticamente significativas para as . dimensões somatização (F=10.447, p=.OOl, r2= 0.095), apresentando os indivíduos com um grau de escolaridade primária ou obrigatória resultados mais ~Ievados do que os indivíduos pertencentes a todos os outros grupos e diferenciando-se inclusiva mente entre si no sentido de uma maior escolaridade estar ligada a um maior índice somatização. A Ideação paranóide é igualmente sensível à influência do grau de instrução (F=3.456, p=0.009 e r2=0.033). Ape~as os indivíduos com escolaridade obrigatória apresentam maior índice de slntomatolcqia quando comparados com os indivíduos com grau de instrução superior.
7. Bibliografia fundamental AI Krenawi, A., craharn, J.R., e,.Slonim-Nevo, V. (2002). Mental health aspects of Arab-Israeli adolescents from polygamous versus monogamous families. Journal of Social psychology, 142(4), 446-460. Almeida, D., Vieira, C.,Almeida, Rijo, D., e- Felisberto, A. (2005). Toxicodependência e cormobilidade psiqulátrica: sintomatcloqia do Eixo 1 e perturbações de Personalidade. psiquiatria Clínica, 26(1), 55-70. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington: American =svchtetrtc Association. Angoff, W.H. (1971). scales, norms and equivalent scores, tn R.L. Thorndike (sd.). Educational measurement (pp. 588-600). washington: American on Education. . Arrindell, W., e,. Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90: Handleiding bij multidimensionele psychopathologie indicator (SCL-90: Manual for a multidimensional measure of psychopathology). The Netherlands: Swets Tést services. Baptista, A. (1993). A génese da perturbação de pânico: A importância dos factores familiares e ambientais durante a infância e adolescência. Tese de dissertação de doutoramento, não publicada. Ben Zur; H., Cilbar, O.,e,.Lev, S. (2001). Coping with breast cancer: patient, spouse, and dyad models. Psychosomatic nedicine, 63(1), 32-39. Blume, A.W., schmaling, K.B., e,. Marlat, C.A. (2001). Motivating drinking behavior change: Depressive syrnptorns rnay not be noxious. Addictive aehaviors, 26(2), 267-272. Bowen, R.C.,e,. D'Arcy, C. (2003). Response of patients with panic disorder and syrnptorns of hypornania to cognitive behavior therapy for panic, eipoler Disorders, 5(2), 144-149. Canavarro, M. C. (1999). Inventário de sintomas psicopatológicos - BSI. In M.R. simões. M. Gonçalves, e,. L.S. Almeida (sds). Testes e Provas psicológicas em eortuqet (vol. li; pp. 87-109). Braga: SHO/APPORT. Canavarro, M.C, Simões, M.R., Vaz Serra, A., Pereira, M., Rijo, D., ouartilho, M., carneiro. s. paredes, T., e,. Carona, C. (presente volume). Instrumento de Avaliação da Qualidade de vida da organização Mundial de saúde: WHOQOL-Bref. In M. R. slmões. C. Machado, M. Gonçalves e,. L.S. Almeida (coords.), Avaliação psicológica: Instrumentos validados para a população Portuguesa (vol. 111). Coimbra: Quarteto Editora. Canavarro, M.C.,=edrosa. A., oliveira, C., Moura-Ramos, M., pereira, M., e,.Monteiro, S. (2004, Junho, 28) Impacto e adaptação à gravidez e parentalidade: Apresentação de um projecto longitudinal. Comunicação oral apresentada no 5° Congresso Nacional de Psicologia da Saúde, Fundação Calouste culbenkian, Lisboa. carlson, C., Collins, F., Stewart, J., =orzellus. J., r+itz, J., e,. Lind, C. (1989). The assessment of emotional reactivity: A scale development and validation study. Joumal of Psychopathology and 8ehavioral Assessment, 4, 313-325. Cohen, S., e,. Williamson, C.M. (1988). =ercetved stress in a probability sample of the united States. In S. sacapan e,.S. oskamp (Eds.), The social psychology of health (pp. 31-67). Newbury park, CS:sage. Cohen, S., Kamarck, T., e- Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress. Journal of Health and Social 8ehavior, 4, 385-396. Cohen, S., Kessler, R.C.,e,.Cordon, L.U. (1997). strategies for measuring stress in studies of psychiatric disorders. In S. Cohen, R.C.Kessler e,.L.U. Gordon (Eds.), Measuring stress - a guide for health and social scientists (pp. 3-26). Oxford: oxford university Press.
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