Cardiologie Umfcd 4.pdf

Facultatea de Medicină Departamentul Clinic IV Patologie cardio-toracică

Curs de Cardiologie Anul IV

Editura Universitară “Carol Davila” București, 2016

Colectivul de autori: Conf. Univ. Dr. Andrei Cătălina Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Asist. Univ. Dr. Avram Anamaria-Georgiana Spitalul Clinic de Urgență “Bagdasar-Arseni”, București Asist. Univ. Dr. Axente Lucian Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Asist. Univ. Dr. Calangea Irina Alexandra Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Șef de lucrări Dr. Chioncel Valentin Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Prof. Univ. Dr. Cinteză Mircea Spitalul Universitar de Urgență, București Șef de lucrări Dr. Ciudin Radu Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof C.C. Iliescu”, București Prof. Univ. Dr. Coman Ioan Mircea Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof C.C. Iliescu”, București Asist. Univ. Dr. Deaconu Alexandru Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Prof. Univ. Dr. Dimulescu Doina Spitalul de Urgență Elias, București Prof. Univ. Dr. Dorobanțu Maria Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Șef de lucrări Dr. Florescu Maria Spitalul Universitar de Urgență, București Șef de lucrări Dr. Florescu Nicolae Spitalul Universitar de Urgență București Conf. Univ. Dr. Gheorghe Silvia Gabriela Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”, București

Prof. Univ. Dr. Ginghină Carmen Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”, București Asist. Univ. Dr. Guberna Suzana Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Prof. Univ. Dr. Ilieșu Adriana Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”, București Asist. Univ. Dr. Ion Alexandru Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Șef de lucrări Dr. Matei Costel Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”, București Șef de lucrări Dr. Mereuță Adrian Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu”, București Prof. Univ. Dr. Nanea Ioan Tiberiu Spitalul Clinic „Prof. Dr. Th. Burghele”, București Asist. Univ. Dr. Petre Ioana Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Asist. Univ. Dr. Popescu Mihaela Spitalul de Urgență Elias, București Șef de lucrări Dr. Scafa Udriște Alexandru Spitalul Clinic de Urgență Floreasca, București Prof. Univ. Dr. Sinescu Crina Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar – Arseni”, București Conf. Univ. Dr. Siliște Călin Spitalul Universitar de Urgență, București Asist. Univ. Dr. Stoicescu Claudiu Spitalul Universitar de Urgență, București Prof. Univ. Dr. Vinereanu Dragoș Spitalul Universitar de Urgență, București Șef de lucrări Dr. Vintilă Vlad Spitalul Universitar de Urgență, București

ABREVIERI • • •

A ADP angioCT

• • • • • • •

Ap AS BCC BMS BNP BRS CCS

• • • • • • • • •

CK CK-MB CMH CMHO CMR CT D DES E

• • • • • • •

ECG FEVS FiA FV GP Ib GP IIb/IIIa HDL

• • • • • • • • • •

HGMM HIT hsCRP HTA HVS IC ICD IEC IRM IVUS

•

LDL

• •

LGE Lp-PLA2

unda atrială a fluxului transmitral adenozin difosfat; angiografia coronariană prin tomografie computerizată; unda atrială a fluxului n venele pulmonare atriu stâng; boală cronică coronariană; bare metal stent – stent metalic; brain natriuretic peptides; bloc de ram stâng; Canadian Cardiovascular Society – Societatea Canadiană de Cardiologie; creatin inază; frac iunea MB a creatin inazei; cardiomiopatia hipertrofică cardiomiopatia hipertrofică obstructivă cardiomiopatie restrictivă tomografie computerizată; unda diastolică a fluxului n venele pulmonare drug eluting stent – stent farmacologic activ; umplerea diastolică precoce a fluxului transmitral; electrocardiogramă; fracția de e ecție a ventriculului st ng fibrilație atrială fibrilație ventriculară glicoproteină plachetară Ib; glicoproteină plachetară IIb/IIIa; high density lipoproteins – lipoproteine cu densitate mare; heparină cu greutate moleculară mică; trombocitopenia indusă de heparină; proteina C-reactivă nalt sensibilă; hipertensiune arterială; hipertrofie ventriculară st ngă insuficiență cardiacă implantable cardioverter defibrilator; inhibitori ai enzimei de conversie; imagistică prin rezonan ă magnetică; intra-vascular ultrasound – ecografie intravasculară; low density lipoproteins – lipoproteine cu densitate mică; late gadolinium enhancement; fosfolipaza A asociată lipoproteinei;

• •

NO NSTEMI

• • • • • • • • •

NYHA PSVD PSVS PTDVD PTDVS PUFA S SAM SCA

• • •

SIA SIV STEMI

• •

TDE TIMI

• • • •

TV TxA2 VD VS

oxid nitric; infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST; New York Heart Association; presiunea telesistolică a ventriculului drept presiunea sistolică a ventriculului st ng presiunea telediastolică a ventriculului drept presiunea telediastolică a ventriculului st ng acizi gra i polinesatura i; unda sistolică a fluxului n venele pulmonare systolic anterior movement; sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST); sept interatrial; sept interventricular; infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST; timp de decelerare a undei E; studiul Thrombolysis In Myocardial Infarction; tahicardie ventriculară tromboxan A2; ventricul drept; ventricul stâng.

Cuprins Capitolul I. Curs introductiv ..................................................................................................... 9 1.1 Introducere în electrocardiografie ............................................................... 11 1.2 Analiza ECG ................................................................................................ 15 Capitolul II. Noțiuni de ecocardiografie .................................................................................. 25 2.1 Principii generale în ecocardiografie .......................................................... 25 Modalități de explorare ecocardiografică 2.2 Funcția sistolică a ventriculului st ng ........................................................ 30 . Funcția diastolică a ventriculului st ng ...................................................... 32 2.4 Funcția sistolică a ventriculului drept ......................................................... 34 2.5 Valvulopatii. ipertensiunea pulmonară .................................................... 35 . Endocardita bacteriană ............................................................................... 45 2.7 Cardiopatia ischemică și infarctul miocardic ............................................. 45 2.8 Cardiomiopatii ............................................................................................ 48 . Pericardita lichidiană. amponada pericardică .......................................... 50 2.10 Mase tumorale cardiace .............................................................................. 52 2.11 Anomalii congenitale ................................................................................. 53 Capitolul III. Explorarea angiografică ..................................................................................... 55 Capitolul IV. Reumatismul articular acut ............................................................................... 65 4.1 Introducere ................................................................................................. 65 4.2 Epidemiologie ........................................................................................... 65 4.3 Etiopatogenie ............................................................................................. 65 4.4 Anatomie patologică .................................................................................. 66 4.5 Tablou clinic .............................................................................................. 66 4.6 Investigații paraclinice ............................................................................... 69 4.7 Diagnosticul pozitiv- Criteriile Jones revizuite ......................................... 69 4.8 Tratament .................................................................................................. 71 4.9 Evoluție și prognostic ................................................................................ 73 Capitolul V. Valvulopatiile mitrale, aortice, tricuspide și pulmonare .................................... 75 5.1 Stenoza mitrală........................................................................................... 75 5.2 Regurgitarea mitrală .................................................................................. 83 5.3 Stenoza aortică ........................................................................................... 91 5.4 Regurgitarea aortică ................................................................................... 99 5.5 Patologia valvei tricuspide. Stenoza tricuspidiană .................................. 109 5.6 Regurgitarea tricuspidiană ....................................................................... 112 5.7 Patologia valvei pulmonare...................................................................... 116 5.8 Regurgitarea pulmonară ........................................................................... 119 Capitolul VI. Endocardita infecțioasă .................................................................................... 124 Capitolul VII. Aritmogeneza. ulburări de ritm supraventriculare ........................................ 141 7.1 Generalități .............................................................................................. 141 7.2 Tahiaritmiile supraventriculare ............................................................... 152 7.2.1 ahicardia sinusală........................................................................ 152 7.2.2 Extrasistolele atriale ...................................................................... 154

7.2.3 Tahicardiile atriale ...................................................................... 156 7.2.4 Fibrilația atrială ........................................................................... 158 7.2.5 Flutter-ul atrial ............................................................................ 166 7.2.6 Tahicardiile paroxistice supraventriculare .................................. 168 7.2.7 Sindroamele de preexcitație ....................................................... 174 7.3 Boala de nod sinusal ............................................................................. 178 Capitolul VIII.

ulburări de ritm ventriculare ...................................................................... 181

Capitolul XI.

ulburări de conducere ................................................................................. 195 9.1 Introducere ............................................................................................ 195 9.2 Principiile generale ale blocurilor ......................................................... 195 9.3 Blocul sino-atrial ................................................................................... 195 9.4 Blocurile de ramură............................................................................... 196 9.5 Blocurile atrio-ventriculare ................................................................... 204

Capitolul X.

Miocardite și cardiomiopatii ........................................................................ 214 9.1 Miocardite ............................................................................................. 214 9.2 Cardiomiopatia dilatativă ...................................................................... 222 9.3 Cardiomiopatia hipertrofică .................................................................. 227 9.4 Cardiomiopatia restrictivă ..................................................................... 248

Capitolul XI.

Cardiopatiile congenitale ale adultului ....................................................... 260

Capitolul XII.

ipertensiunea arterială esențială și secundară .......................................... 270 12. ipertensiunea arterială esențială ........................................................ 270 12. ipertensiunea arterială secundară ...................................................... 305

Capitolul XIII. Ateroscleroze. Factorii de risc cardiovascular ............................................. 322 Capitolul XIIV. Angina stabilă .............................................................................................. 333 Capitolul XV.

Sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de segment S ......... 350

Capitolul XVI.

Infarctul miocardic acut cu supradenivelare persistentă de segment ST ... 362

Capitolul XVII. Insuficiența cardiacă cronică și acută ......................................................... 397 17. Insuficiența cardiacă cronică .............................................................. 397 17. Insuficiența cardiacă acută ................................................................. 438 Capitolul XVIII. Bolile venelor .............................................................................................. 454 18. romboza venoasă profundă ............................................................... 454 18. Boala varicoasă. Insuficiența venoasă cronică ................................... 466 Capitolul XIX.

romboembolismul pulmonar și tromboza venoasă profundă .................... 472 19.1 Tromboembolismul pulmonar ............................................................. 472 19. romboza venoasă profundă ............................................................... 489

Capitolul XX.

Pericarditele ................................................................................................. 494

CAPITOLUL I CURS INTRODUCTIV Mircea Cinteză Scopul medicinei este tratamentul. Evident, nu se poate tratament bun fără un diagnostic corect. Astfel, în abordarea oricărei boli vom distinge doua capitole mari diagnosticul, apoi tratamentul. În ultimii 20-30 de ani mijloacele diagnostice au progresat imens, în special datorită computerelor și imagisticii. Aceasta a condus, din păcate, la o pondere probabil prea mare a părții de diagnostic n descrierea bolilor. Acest lucru se reflectă și n viața de zi cu zi n oraș abundă centrele de diagnostic, centre separate de tratament nu prea există și tratamentul este oarecum sub nțeles n activitatea noilor instituții medicale. De fapt, cele mai puternice modalități de tratament se efectuează de regulă n spitale și n secțiile n care se efectuează astfel de intervenții există o pondere corectă ntre partea de diagnostic și cea de tratament. Mijloacele de diagnostic nglobează c teva categorii principale de proceduri Analizele de s nge, inclusiv cele biochimice și markerii biologici; nregistrarea curenților biologici, n special electrocardiograma și electroencefalograma; Mi loacele imagistice, la r ndul lor cuprinz nd astăzi n special o Investigațiile radiologice, care disting Radioscopia și radiografia clasică; omografia computerizată; Angiocardiografia, care include angiografia vaselor importante, cum ar fi coronarografia sau angiografia cerebrală; o Diagnosticul cu ultrasunete, care include Ecografia organelor fixe, abdominale, musculo-articulare, glandulare etc; Ecocardiografia, mod M, bidimensională, tridimensională, de flux Doppler, structurală tisulară și alte variante tehnice; Ecografia vasculară, strucurală și de flux Doppler. o Rezonanța magnetică nucleară; o Scintigrafiile, cu multe variante tehnice, cea mai rafinată fiind tomografia cu emisie de pozitroni. Investigațiile histologice, bazate pe biopsii sau pe fragmente de țesut prelevate intraoperator, de asemenea, investigațiile citologice; Alte mijloace de diagnostic, cum ar fi cele psihiatrice, sau aplicarea unor metode complexe de calcul și statistice aplicate unor baze de date clinice. Aceste metode pot servi in egală măsură diagnosticul, dar și tratamentul. Mijloacele de tratament cuprind n principal patru modalități terapeutice Tratamentele medicamentoase; ratamentele intervenționale; Tratamentele chirurgicale; Alte tratamente, cum ar fi: o Dieta; o Regimul de viață – mișcare, psihoterapie; o Proceduri de fizioterapie, inclusiv recuperare/reabilitare; 9

o Balneologie; o Radioterapie, aplicabilă, în special, în oncologie. ratamentele medicamentoase sunt cele mai răsp ndite. Ele se pot adresa cauzei bolii, mecanismelor bolii, deosebind mecanismele patogenice și pe cele fiziopatologice, de adaptare a organelor la condiții de boala, precum și medicamentele simptomatice. Este evident că cele mai importante sunt medicamentele care tratează cauzele de boală. Exemplul cel mai tipic sunt antibioticele. Ma oritatea bolilor nu au nsă o cauză evidentă sau atacabilă terapeutic. C nd se pot administra, medicamentele din această categorie, pot vindeca boala și pot astfel prelungi durata de viață. Medicamentele „patogenice” sunt foarte importante și au o mare răsp ndire. Exemple ar putea fi tratamentul antiaterosclerotic, antitrombotic, cortizonic n unele boli autoimune și multe altele. ratamentele patogenice pot prelungi durata de viață și, n orice caz, pot reduce evenimentele majore nefavorabile (accidente vasculare cerebrale cu paralizie sau afazie, infarctele de miocard, hemoragiile digestive severe etc). Pentru a dovedi această calitate vitală, ma oritatea acestui tip de medicamente sunt testate în studii pe sute, mii sau zeci de mii de oameni mpărțiți la nt mplare randomizat ntr-un lot care primește tratamentul și altul care primește, în loc placebo. Analiza statistică performantă arată dacă medicamentul de studiu are calitățile presupuse privind prelungirea duratei de viață sau reducerea evenimentelor nefavorabile ma ore. Acest gen de studii generează „medicina bazată pe dovezi” evidence based medicine și această abordare este obligatorie pentru a dovedi eficacitatea unui medicament cu tropism patogenic sau, chiar, mai rar, a unui medicament din altă categorie. Medicamentele „fiziopatologice” sunt cele care contracarează mecanisme de adaptare a organismului la boală, dar care au devenit dăunătoare prin activitate inadecvată. Exemple de medicație cu scop de ameliorare fiziopatologică sunt medicația diuretică n insuficiența cardiacă congestivă sau n ascită, medicația venodilatatoare și sau arteriodilatatoare sau medicația beta-blocantă n aceeași insuficiență cardiacă sau digitală n fibrilația atrială cu răspuns ventricular rapid. De regulă, medicația cu tropism fiziopatologic ameliorează net simptomele, semnele și calitatea vieții, dar nu reușește să prelungească viața. Medicamentele cu tropism simptomatic ocupă, ca volum sau ca titluri, ma oritatea cuprinsului unui catalog de medicamente dintr-o agendă medicală. Exemple sunt medicamentele contra durerii, medicamentele contra tusei, somniferele. Ele ameliorează calitatea vieții, dar au adesea doar valențe paliative. ratamentele intervenționale s-au răsp ndit enorm n ultimile decenii, pentru aproape toate specialitățile medicale. Pentru cardiologie exemplele cele mai elocvente sunt date de angioplastia vasculară urmată de implantarea de stent – cu prototip angioplastia coronariană, precum și procedurile de aritmologie – fie ablația pentru tahiaritmii, fie implantarea de stimulatoare cardiace (pacemakere), implantarea de defibrilatoare interne și multe altele. Tratamentele chirurgicale sunt cele mai radicale proceduri terapeutice. Deși oricare specialitate de chirurgie reprezintă n aparență o ramură medicală autonomă, n partea de diagnostic ea mprumută de fapt mi loacele specialității medicale nrudite. n esență chirurgia răm ne doar o ramură terapeutică, este adevărat, ma oră și cu mare eficacitate. Chirurgia, n oricare specialitate, reprezintă cel mai des tratamentul radical al unei afecțiuni. Din păcate, doar câteva procente din totalitatea oamenilor bolnavi au o boală care se pretează la un tratament chirurgical. Probabil peste 90 % pot beneficia doar de medicamente sau, poate, de proceduri intervenționale. De aceea, cunoașterea precisă și recomandarea preferențială a acelor medicamente care cu adevărat lungesc viața sau mpiedică evenimente ma ore nedorite constituie una din calitățile cele mai importante ale medicului contemporan.

10

1.1 Introducere în electrocardiografie Electrocardiografia se definește ca ramura medicinei care studiază curenții electrici ai inimii. În decursul anilor s-au dezvoltat c teva subspecialități ale electrocardiografiei care merită menționate Electrocardiografia scalară, care analizează electrograma standard ECG . Uneori, ECG este analizată n condiții speciale, cum ar fi proba de efort ECG. Alteori se fac derivații speciale, culmin nd cu hărțile electrice toracice sau toracoabdominale. De asemenea, este posibilă analiza unor parametri speciali ai ECG scalare n ramura electrocardiografiei de naltă rezoluție. nregistarea de durată a ritmului cardiac, denumită, după numele inventatorului, olter ECG. Clasic se nregistrează ECG pe de ore. Există aparate care se fixează sub piele și pot nregistra ritmul cardiac c teva zile sau c teva săptam ni. Aceasta este necesară pentru a identifica evenimente electrice rare, dar cu potențial grav. nregistrările olter pot fi citite direct, cu a utorul unui program de calculator și identificate evenimentele particulare. Ele pot fi nsă analizate statistic, cu programe software avansate, care calculează parametri ce definesc succesiunea în timp a ritmului cardiac. De exemplu, a fost analizată variabilitatea ritmului sinusal și s-a considerat că un ritm prea fix reprezintă un risc de moarte subită, dovedind o supra activitate simpatică. n prezent, importanța acestui gen de analiză statistică a ritmului pare mai redusă dec t s-a estimat inițial. Procedurile de electrofiziologie, de obicei invazive. Ele nregistrează activitatea electrică endocavitară, identifică focarele ectopice sau circuitele de reintrare care generează aritmii, efectuează alte proceduri diagnostice și sunt urmate, de cele mai multe ori, de proceduri terapeutice intervenționale, ca ablații sau implantare de aparate de stimulare sau de electroconversie. Așadar, electrocardiografia clasică analizează aspectul curentului electric al inimii cules de c țiva electrozi plasați pe extremitățile membrelor sau pe torace. Noțiuni de electrofiziologie ECG Primele electrocardiograme au fost obținute de illem Einthoven incep nd cu anul 1901, când a pus n funcțiune galvanometrul său de g, cărat de oameni. El a definit triunghiul care i poartă numele și care descrie poziționarea electrozilor ce analizează derivațiile standard. ot el a descris undele P, , R, S și care definesc unda ECG. Acest savant olandez născut n insula ava și rămas din copilărie orfan de tată a primit n Premiul Nobel n medicină pentru inventarea electrocardiografului și descrierea electrocardiogramei. Prima problemă pe care și-o pune orice medic și, de fapt, orice persoană este de ce, aplic nd c țiva electrozi la distanță de inimă nregistrăm doar curentul electric al inimii, fără interferențe. Explicațiile sunt fiziologice și tehnice. Cele fiziologice țin de faptul că mușchiul inimii constituie un unic sincițiu funcțional, care generează o singură undă electrică coerentă. oracele, abdomenul și, prin extensie, membrele reprezintă perfecți conductori electrici care conduc această undă coerentă la electrozii exploratori. a aceștia nu a ung și alte unde electrice înregistrabile deoarece: rganele musculare netede și nervii au curenți biologici de mult mai mică amplitudine; Creierul are curenți ceva mai ampli, dar aceștia sunt izolați de cutia craniană, care are oarecare rezistență electrică, sunt depărtați de electrozii ECG și au o neregularitate care poate fi filtrată de filtre electronice; 11

Curenții electrici ai mușchilor striați au fost inițial eliminați prin păstrarea repausului de către cel la care se făcea nregistrarea. Ulterior, aceleași filtre electronice elimină curenții mușchilor striați n activitate vezi proba de efort ECG , deoarece curenții fasciculelor musculare au cele mai variate direcții spațiale și dau o rezultantă electrică incoerentă, care poate fi filtrată. n consecință electrocardiograful, setat pentru a nregistra curenți electrici de circa zecimi de milivolți p nă la c țiva mV și dotat cu filtre electronice adecvate va percepe, de la electrozii plasați oriunde pe torace, pe abdomen sau pe membre doar undele electrice provenind de la sincițiul cardiac. Așa cum am precizat, toracele și abdomenul sunt foarte bune conducătoare electrice. De asemenea sunt bune conducătoare electrice și membrele, iar un electrod pus n orice punct pe un membru „vede” cordul din punctul de vedere electric de la inserția acelui membru pe torace sau pe abdomen. n continuare, vizualizarea semnalului electric al inimii este facilitată de transmiterea acestuia prin torace sau abdomen după teoria „unghiului solid”. Semnalul electric de la suprafața unui punct de pe epicard este trimis n modul cel mai direct către suprafața toracoabdominală aflată strict deasupra acelui punct epicardic. Putem compara cu modul n care se proiectează fasciculul luminos al unui reflector ndreptat vertical pe un cer nnorat. Rezoluția acestui mod de transmisie este foarte mare, de ordinul milimetrilor. Astfel, se descrie clasic modul n care este „vizualizată electric” imaginea inimii cu modul în care ne-am roti într-o parcare goală n urul unei mașini avariate pe partea dreaptă. Din față, din spate și din st nga am vedea imagini normale, iar avaria s-ar decela numai când privim din dreapta. n mod excepțional un punct explorator electrod ar putea fi influențat nu doar de activitatea electrică subiacentă, ci și de activitatea aflată pe același ax, pe aceeași direcție, de către suprafața diametral opusă a cordului. Aceste imagini, numite imagini n oglindă, sunt foarte rare, deoarece este necesară o activitate electrică foarte amplă pe peretele opus, pentru ca ea să „ nvingă” activitatea electrică subiacentă și să se impună n imaginea finală de pe electrodul explorator. Un exemplu este imaginea n oglindă din faza acută a infarctului de miocard, c nd unda Pardee marea undă monofazică a unui infarct posterovertebral este vizualizată ca subdenivelare S ma oră n derivațiile precordiale V , V situate anterior. Repetăm, aceste imagini electrice n oglindă se manifestă foarte rar n practica clinică. Regula este că orice punct de explorare electrică electrod captează doar imaginea electrică a inimii aflată strict n profunzimea punctului său de explorare. Rolul pionierilor n electrocardiografie a fost să găsească c t mai multe puncte de vizualizare electrică a inimii folosind c t mai puțini electrozi exploratori. Prima modalitate de explorare de acest fel a fost făcută de Einthoven nsuși. El a fixat trei electrozi exploratori activi pe brațul drept, BD brațul st ng BS și membrul inferior st ng, PS iar electrodul indiferent, de referință a fost fixat pe membrul inferior drept PD . A fost astfel creat triunghiul lui Einthoven (Fig. 1 , cel dat de cei trei electrozi activi . Astăzi, firele care fac legătura cu acești electrozi sunt colorate n roșu BD , n galben BS și n verde PS , iar firul către electrodul indiferent este colorat n negru. Einthoven a considerat că umerii punctele de inserție a membrelor superioare și pelvisul inserția oricăruia din membrele inferioare alcătuiesc un triunghi aproximativ echilateral, în centrul căruia este situată inima Fig. . Ea urma să fie explorată din punct de vedere electric de puncte de observare electrozi , situați pe un cerc care să treacă prin cele trei v rfuri ale triunghiului, explorând astfel cordul din plan frontal. Punctul de explorare notat cu 0 (zero) a fost identic cu cel de la trigonometrie. Pozitivitatea a fost nsă notată invers dec t la trigonometrie, deci primul cadran pozitiv era n direcția membrelor inferioare, cu grade situate n zona pelvislui (Fig. . ogica era că ma oritatea fenomenelor electrice importante erau cele ventriculare, iar ventriculii, din punct de vedere anatomic, sunt situați n st nga os, deci n 12

zona aleasă ca pozitivă n topografia ECG. n zona BS era situată, așadar, porțiunea negativă a planului frontal. Notația se termină la 180 grade, punct opus celui de 0 grade, indiferent pe ce cale era accesul la acest punct, cea pozitivă sau cea negativă.

Fig. 1 Triunghiul lui Einthoven. Electrozii activi sunt notati cu semnul . RA brațul drept A brațul st ng RL=membrul inferior (piciorul) drept; LL=membrul inferior (piciorul) stâng

Fig. 2 Poziționarea derivațiilor bipolare și unipolare n plan frontal

Einthoven a înregistrat undele inimii într-o modalitate bipolară, n care fiecare legătură electrică avea un electrod activ și altul pasiv. El a denumit derivațiile definite de el „derivații standard”. Derivația I DI avea legătura de observație BD către BS, cu electrodul activ la BS. Derivația a doua DII avea legătura de la BS la PS, cu electrodul activ la picior. Derivația a treia DIII avea legătura de la BD la PS, cu electrodul activ tot la picior. n explorarea electrică vectorială direcțiile de explorare se pot translata, fără a denatura imaginea electrică nregistrată. Einthoven a translatat cei trei electrozi pasivi n centrul cercului, la punctul zero și astfel cei trei electrozi activi au constituit puncte de explorare a undelor electrice cardiace situate la 0 grade, +60 grade, respectiv +120 grade (Fig. 3).

13

Einthoven a etalonat galvanometrul său astfel ca pentru mm amplitudine grafică mV cm .

mV curent al inimii să corespundă

Fig. 3 Derivațiile bipolare după Einthoven Toate figurile din Capitolul “Electrocardiograma normală” sunt preluate de pe internet, cu permisiunea de copyright a autorului, Richard Klabunde (professor of Physiology, Indianapolis, USA) [email protected], dată în 30 oct 2014 (www. http://cvphysiology.com/ Cardiovascular Physiology Concepts)

Cu peste 30 de ani mai târziu, (1934) Frank Norman Wilson, un cardiolog american care lucra la Ann Arbor, Michigan, a descris derivațiile unipolare, înlocuind electrodul indiferent al lui Einthoven de la PD cu un electrod indiferent rezultat din legarea celorlalți trei electrozi ai membrelor, prin intermediul unei rezistențe de ohmi, ntr-un punct central. Acesta a fost numit „terminalul central Wilson” și a constituit electrodul indiferent pentru toate derivațiile unipolare, at t ale membrelor, c t și cele precordiale. Aceste derivații unipolare erau notate cu litera V. Wilson a augmentat curentul rezultat dintr-un electrod unipolar n așa fel nc t mV să producă o deflexiune tot de mm, ca n derivațiile bipolare. Derivațiile augmentate ale membrelor rezultate astfel s-au numit aVR, aV și avF. Folosindu-se doar trei electrozi activi, pe BD, BS și PS se obțin astfel puncte de observație derivații) care examinează curentul electric al inimii n plan frontal (Fig. 2). Din figura se observă că, prelungind direcția de examinare a fiecărei derivații, se obțin diametre care împart cele 360 de grade ale cercului din plan frontal în sectoare de cerc egale, fiecare de câte 30 de grade. În acest fel, cu un minim de electrozi, Einthoven și ilson au reușit examinarea uniformă și completă a curenților inimii ECG n plan frontal. În paralel s-a dezvoltat examinarea ECG și n plan transversal. S-au folosit electrozii unipolari ai trunchiului, care astăzi, sunt n mod convențional n număr de , situați n spațiile intercostale și 5 (Fig. . V și V sunt situați parasternal dreapta, respectiv stânga, în spațiul intercostal ico . V este situat n spațiul ico st ng, pe linia medioclaviculară. V este la umătatea distanței dintre V2 si V4. V5 si V6 sunt plasat pe o linie orizontală ce trece prin V , la intersecția ei cu linia axilară anterioară V , respectiv linia axilară medie din stânga (V6).

Fig. 4 Examinarea ECG n plan transversal. Derivațiile unipolare ale trunchiului, numite și precordiale

14

Mai târziu, pentru a avea o examinare c t mai completă a ECG pentru utilizare clinică, cei 6 electrozi unipolari au fost completați cu alți electrozi situați n plan transversal, astfel: V , V și V n continuarea liniei orizontale ce trece prin V , la intersecția ei cu linia axilară posterioară st nga V , linia scapulară st nga V și linia paravertebrală stânga (V9). n direcție opusă sunt folosiți electrozii V3R, V4R si V R situați strict simetric n dreapta față de perechile lor unipolare din stânga V , V , respectiv V . Remarcăm că nu există un electrod V R, căci acesta este, de fapt, V1. Zonele inimii explorate de fiecare din acești electrozi vor fi descrise ceva mai departe. De remarcat că o ECG obișnuită are doar derivații, n plan frontal DI, DII, DIII, aVR, aV , aVF și n plan transversal, V1-V6. Ceilalți 6 electrozi din plan transversal sunt folosiți mai rar.

1.2 Analiza ECG În analiza unei electrocardiograme obișnuite se parcurg, de regulă, trei etape: Determinarea frecvenței și a ritmului cardiac Determinarea axului QRS în plan frontal Examinarea tuturor derivațiilor cu privire la modificările cantitative și/ sau calitative ale undelor ECG a. Determinarea frecvenței cardiace Pentru determinarea frecvenței cardiace trebuie să luăm n considerare viteza de derulare a h rtiei, care este de regulă 25 mm/ sec. Există mai multe modalități de evaluare rapidă a frecvenței, dar cea mai simplă este de a mparți cifra 1500 la distanța RR măsurată n milimetri Frecvența = 1500/RR Motivația este simplă ntr-un minut h rtia ECG derulează 25 mm/ sec multiplicat cu sec, adică mm. n acești mm vor ncăpea at tea bătăi cardiace (reprezentate fiecare de o undă R c te intervale RR există. Astfel rezultă formula frecvenței, 1500/ RR. În cazul în care intervalele RR nu sunt egale ntre ele ex n fibrilația atrială se determină valoarea unui RR mediu care se introduce ulterior n formula frecvenței: 1500/ RR. RR mediu se poate determina cu precizie variată, dupa necesități. De exemplu, fie media a 3 intervale RR, alese convenabil din traseul ECG avut la dispoziție, fie media a 5 RR, fie a 10 intervale RR, când precizia este mai mare. Pentru a măsura ulterior durata undelor ECG este util să ne mai reamintim că, la viteza de mm sec, o pătrățică mică din caroia ul h rtiei ECG reprezintă o durată de 0,04 sec sau 40 msec (se împart 1 sec=1000 msec la 25 mm derulați ntr-o secundă și se obțin msec, adică 0,04 sec). De remarcat că toate aceste calcule descrise n ultimele paragrafe se pot aplica ușor și pentru alte viteze ale h rtiei ECG folosite mai rar, (50 mm/ sec, 100 mm/ sec etc.) înlocuind cifra cu cifra respectivă de viteză a h rtiei. b. Axul QRS în plan frontal Măsurarea axului RS n plan frontal se poate face n multiple modalități relativ laborioase, folosind măsurători precise cu rigla. Pentru scopuri practice vom descrie doar o metodă foarte simplă, care necesită doar examinarea vizuală a celor derivații n plan frontal și care folosește două reguli, denumite de noi „regula echidifazismului”, respectiv „regula bisectoarei”. Regula echidifazismului: • Se caută o derivație din cele 6 în plan frontal în care complexul RS să fie strict izodifazic;

15

•

Dacă o astfel de derivație există, atunci axul RS se găsește pe direcția perpendiculară pe acea derivație; • Dacă o derivație cu RS strict izodifazic nu există, se caută, ntre cele 6 derivații periferice n plan frontal, acea derivație n care QRS este cel mai apropiat de izodifazism; • Perpendiculara pe acea derivație va constitui limita sectorului de cerc ce cuprinde axul QRS; • Față de această limită, axul va fi situat c teva grade mai aproape de derivația „pseudoizodifazică”, dacă n acea derivație QRS a fost nu strict izodifazic, ci ușor pozitiv; • Sau axul va fi situat câteva grade mai departe de derivația „pseudoizodifazică”, dacă n acea derivație QRS a fost nu strict izodifazic, ci ușor negativ; • În acest fel, prin regula echidifazismului determinăm ntotdeauna fie strict axul QRS, fie, cel mai des, una din cele două limite ale sectorului de cerc din plan frontal ce cuprinde axul QRS. Regula bisectoarei permite determinarea celeilalte limite a sectorului de cerc din plan frontal ce cuprinde axul QRS: • Se caută două derivații n plan frontal n care complexele RS să fie strict egale; • Dacă o astfel de pereche de derivații există, atunci axul RS se găsește pe bisectoarea unghiului format de cele două derivații; • Dacă nu găsim două derivații cu complexe RS strict egale, căutăm perechea de derivații n care cele două complexe QRS sunt „aproape egale”; • Față de bisectoarea unghiului format de aceste două noi derivații, axul RS se va situa cu câteva grade mai aproape de derivația cu complex QRS ușor mai amplu; • În acest fel, prin regula bisectoarei determinăm fie direcția exactă a axului RS n plan frontal, fie cealaltă limită a sectorului de cerc ce cuprinde axul QRS în plan frontal. Prin regulile echidifazismului, respectiv a bisectoarei se determină astfel ntotdeauna limitele unui sector de cerc ce cuprinde axul QRS în plan frontal. Având în vedere cele 6 derivații convenționale n plan frontal, mpreună cu prelungirile lor, împart planul frontal în sectoare de cerc de câte 30 de grade, atunci cele două limite determinate prin regula echidifazismului, respectiv a bisectoarei vor determina sectoare de cerc ce cuprind axul QRS în plan frontal de maxim 15 grade (Fig. 2). O astfel de precizie, de a determina axul QRS ntre două limite depărtate ntre ele cu maxim grade este suficientă din punct de vedere practic.

Fig. 5 Aspectul tipic al unei ECG normale n derivațiile precordiale

16

Axul • • • • • • • • • •

RS n plan frontal este denumit, n funcție de orientare, n felul următor: Ax QRS la 0 grade: ax orizontal Ax QRS între 0 grade si -30 grade: ax deviat la stânga Ax QRS dincolo de – 30 grade: ax mult deviat la stânga Ax QRS între + 20 grade și 0 grade: ax spre orizontalizare Ax QRS la +90 grade: ax vertical Ax QRS între +90 grade și grade ax deviat la dreapta Ax QRS dincolo de + 120 grade: ax mult deviat la dreapta Ax QRS între + 70 grade și +90 grade: ax spre verticalizare Ax QRS între + 20 grade și grade ax intermediar Ax QRS echidifazic în toate cele derivații frontale: ax QRS nedeterminabil în plan frontal. În acel caz, axul QRS este orientat perpendicular pe planul frontal. Nu există un aspect standard al ECG n plan frontal, deoarece situațiile fiziologice sau patologice care influențeaza axul QRS în plan frontal sunt foarte variate. Astfel, axul QRS orizontal sau în vecinatatea lui 0 grade apare, de regulă, la indivizii obezi sau doar supraponderali, în caz de hipertrofie ventriculară st ngă VS , n caz de tulburări de conducere pe ramul st ng bloc de ramură st ngă – BRS sau n caz de necroză miocardică n teritoriul inferior. Axul QRS vertical sau în vecinatatea lui grade poate apărea la indivizi longilini, la emfizematoși, c nd cordul este verticalizat prin coborârea diafragmului de către emfizem, în caz de hipertrofie ventriculară dreaptă VD , n caz de necroză miocardică, teritoriul lateral și n alte situații. Este de remarcat ca oricare dintre undele ECG, și unda P, și unda și chiar fiecare dintre undele complexului QRS analizate individual – au un ax n plan frontal. Importanța practică a axului acelor unde nu este mare, astfel nc t acele axe nu se calculează de rutină. Principiul de calcul este același ca la axul RS. De asemenea, există un ax al oricărei unde și în plan transversal, și n plan sagital și, există, de asemenea, un ax n plan tridimensional. Axul QRS în plan frontal este, de fapt proiecția axului tridimensional QRS pe planul frontal. oate aceste axe nu și-au găsit o valore pentru ECG clinică practică și nu sunt determinate de rutină. c. Examinarea ECG în plan transversal Spre deosebire de aspectul ECG în plan frontal, când nu se poate defini un aspect tipic cu excepția prezenței undei Q în aVR – vezi mai departe), examinarea complexului QRS în plan transversal, care se face n cele derivații precordiale V – V și, eventual, n precordialele suplimentare, dă un aspect QRS care poate fi considerat tipic (Fig. 5). Derivația V este considerată o derivație situată n dreptul feței anterioare a ventriculului drept (VD). Ea va „vedea” mai întâi depolarizarea VD (unda R), apoi pe cea a ventriculului stâng (VS) – unda S. Masa VD este mult mai mică dec t cea a VS. De aceea, n V unda R va fi mică, iar unda S amplă. Derivațiile V , V și V sunt situate n dreptul VS. Ele vor vedea mai întâi depolarizarea acestuia unda R și apoi pe cea a VD unda S . n V – V , din aceleași considerente ale diferenței fiziologice de masă dintre ventriculi, undele R vor fi ample, iar cele S din ce în ce mai mici. Derivația V , uneori și V sunt situate n dreptul septului interventricular, la tranziția dintre VD și VS. Complexele RS și vor amplfica treptat unda R și vor avea unda S din ce n ce mai mică. n V2 sau V3, complexul QRS poate fi chiar izodifazic. Poate să apară o mică crestătură fiziologică pe ramura descendentă a R NU pe ramura ascendentă, c nd orice crestatură are semnificație patologică). 17

n acest fel, n mod fiziologic, n derivațiile V1-V6 aspectul normal al ECG este cu unda R cresc nd progresiv și cu unda S scăz nd progresiv. Derivațiile V R – V R continuă și amplifică spectul din V , iar n V – V se continuă aspectul din V6, dar cu unde R progresiv mai puțin ample. De altfel, unda R cea mai amplă se gasește de obicei n V5. Teritoriile de distribuție coronariană reflectate în derivațiile ECG Cele derivații n plan frontal și cele derivații n plan transversal examinează cordul din direcții topografice variate. Cea mai interesantă corelație a acestor zone topografice examinate de aceste derivații se face cu teritoriul de distribuție a arterelor coronariene, n teritoriul cărora pot să apară multiple fenomene patologice de natură ischemică sau ischemo-lezională și necrotică). eritoriile de distribuție ale arterelor coronare sunt reprezentate în Fig. 6.

Fig. 6 eritoriile de distribuție ale arterelor coronare – vedere anterioară

Corelația dintre derivațiile ECG și această distribuție poate fi descrisă astfel corelație standard, care poate fi diferită dacă există anomalii coronare • Derivațiile V , V DI și aVL sunt derivații st ngi, ce examinează teritoriul arterei circumflexe Cx ce irigă fața laterală a VS • Derivațiile V – V sunt derivații anterioare, ce examinează teritoriul arterei descendente anterioare ADA denumită și interventriculară anterioară (IVA) ce irigă fața anterioară a VS și două treimi anterioare ale septului interventricular. Dintre acestea, derivațiile V și V sunt denumite derivații „septale”, examin nd septul anterior. • Derivațiile V R-V5R și V1 sunt derivații drepte, ce examinează fața anterioară și laterală a VD, teritoriu de distribuție a arterei coronare drepte ACD proximale și medii • Derivațiile V -V sunt denumite derivații postero-vertebrale și examinează fața posterioară, paravertebrală a VS, teritoriu de distribuție a Cx distale • Dintre acestea, V9 este derivația situată n drepul lui “Crux Cordis”, teritoriu de interferență ntre C distală și ACD la trecerea dintre porțiunea ei medie și porțiunea distală • DIII și aVF sunt denumite derivații inferioare atenție, NU derivații posterioare, cum mai sunt uneori greșit denumite, derivațiile posterioare fiind V7-V9). Ele privesc teritoriul de distribuție al ACD distale, care irigă fața inferioară a VS și treimea inferioară a septului interventricular. • DII este o derivație intermediară, de obicei are modificări mai apropiate de avF

18

•

aVR este o derivație specială. Este singura dintre cele derivații care examinează inima dinspre planșeul atrio-ventricular, deci dinspre cele două atrii către bazele celor doi ventriculi. De aceea, ea vede depolarizarea ventriculară mai nt i depărt ndu-se de ea, deoarece depolarizarea pleacă ntotdeauna de la endocard spre epicard și abia apoi se distribuie de-a lungul teritoriului fiecărui ventricul. De aceea, derivația aVR este singura unde este normal și fiziologic să avem o undă la debutul RS. Această undă poate fi chiar amplă și largă, cu toate caracteristicile unei unde Q patologice (vezi mai departe) – deși ea nu este patologică, ci reflectă un aspect normal. n toate celelalte derivații ECG uzuale unda , dacă există, nu trebuie sa aibă caracteristici de undă patologică. Cele descrise mai sus corespund unei distribuții comune a arterelor coronare, care se nt lnește n din cazuri. Această distribuție comună implică faptul că zona „crux cordis” – zona posterovertebrală de intersecție ntre linia septului interventricular posterior continuat de septul interatrial – pe de o parte și linia planului atrioventricular posterior pe de altă parte – este irigat de porțiunea medie a coronarei drepte, care se inflectează n os și se continuă n șanțul interventricular posterior p nă se anastomozează, nainte de a atinge v rful inimii, cu partea terminală a IVA, care depașește n mod normal apexul cu c țiva milimetri. Așadar, crux cordis este n mod normal irigat de ACD. La 10 – 15 % dintre indivizii normali apar anomalii de distribuție ale coronarelor, considerate fiziologice. Cea mai comună, la peste 10% dintre anomaliile fiziologice, este extensia porțiunii distale a Cx peste crux cordis, pe care l irigă, n detrimentrul ACD. Alte anomalii fiziologice de distribuție a coronarelor sunt posibile, dar mult mai rare. rebuie să subliniem, n ncheierea acestei porțiuni de prezentare a ECG normale, că nu există o corelație perfectă ntre aspectul ECG într-o derivație sau alta și patologia ischemică a diverselor teritorii coronariene. Aceasta ține, mai rar, de o poziționare a electrozilor ușor diferită față de standard sau de anomalii coronariene și, mult mai des, de varietatea foarte mare a intensității și extensiei proceselor ischemo-lezionale și necrotice. De aceea examinarea ECG privind topografia patologiei coronariene trebuie efectuată, dar nu trebuie absolutizată. Mai degrabă, urmărirea n timp a aspectului ECG la același individ dă datele cele mai relevante. Examinarea ECG normale La începutul acestui subcapitol reamintim că examinarea ECG se ncepe prin determinarea frecvenței și a ritmului cardiac (ritm sinusal sau numeroase alte variante de ritm descrise la capitolul de Aritmii), deteminarea axului QRS în plan frontal și, apoi, analiza succesivă a undelor ECG. Determianrea frecvenței cardiace a fost prezentată anterior. n condiții standard, cu viteza hârtiei de 25 mm/ sec, ea se calculeză din formula Frecvența = 1500/ RR (mm). Frecvența normală este definită de majoritatea autorilor ntre si bătăi/ minut. Sub 60 bătăi pe minut, ritmul este bradicardic, peste bătăi/ minut este tahicardic. Există autori care consideră tahicardia ncep nd chiar de la peste de bătăi/ minut (b/ min), dar cea mai acceptată limită este totuși de 90 b/ min. Ritmul sinusal este caracterizat prin prezența unei unde P pozitive n cel puțin 2 din derivațiile DI, DII și DIII, nsoțită de un interval PR de cel puțin , secunde. Fiecare undă P este urmată de un complex QRS. În diverse condiții de bloc atrio-ventricular nu fiecare undă P este urmată de un complex RS. n acele condiții, deși la nivel atrial ritmul este sinusal, la nivelul întregii inimi ritmul este dictat de tipul de bloc, deci ritmul general nu mai este ritm sinusal. Dacă unda P este, de exemplu, negativă n DI și DII, nseamnă că vectorul atrial este ntreptat dinspre st nga spre dreapta și avem un ritm atrial st ng entitate rară . Dacă unda P 19

este negativă n DII și DIII, vectorul P are direcție dinspre planseul AV spre atrii, deci este un ritm atrial inferior, iar dacă și PR este sub 0,12 sec, este, probabil, un ritm oncțional. Determinarea axului QRS în plan frontal a fost prezentată ntr-un subcapitol anterior. Analiza undelor ECG. Electrocardiograma normală este alcătuită din undele P, RS, și uneori U, care apar succesiv n această ordine, av nd lărgime, amplitudine, aspect și intervale de separare tipice (Fig. 7). Un segment ECG este definit ca intervalul dintre sf rșitul unei unde ECG și nceputul celei următoare, iar un interval ECG este un segment plus durata uneia dintre undele precedente sau succesive și, mai rar, un segment plus durata ambelor unde de vecinătate.

Fig. 7 Undele electrocardiogramei

Unda P reprezintă depolarizarea atrială. Ea are o durată normală p nă n 0,12 sec pătrațele din caroiajul standard pentru o viteză a h rtiei de 25 mm/ sec și o amplitudine normală sub 2,5 mV (mm). Depolarizarea atrială ncepe n mod normal cu atriul drept și continuă cu atriul stâng. Unda P este într-adevăr o sumă între P atrial drept (prima parte a P) și P atrial st ng a doua parte , dar cele două unde nu se disting separat pe ECG de suprafață. Unda P reflectând un ritm sinusal normal este pozitivă n cel puțin două din derivațiile DI, DII si DIII. n derivațiile precordiale ea este pozitivă, cu excepția lui V , unde poate fi bifidă. undă P mai scurtă de , sec nu apare n ritmul sinusal normal. undă mai lungă de , secunde apare n hipertrofia atrială st ngă, c nd unda P devine bifidă și largă, căci crește amplitudinea și durata ultimei porțiuni a undei P, cea atrială st ngă (aspect de P mitral . Mult mai rar, o undă P bifida și largă apare n tulburările de conducere interatriale, care sunt rare. undă P mai amplă de ,5 mm apare în hipertrofia atrială dreaptă și este vizibilă cel mai bine în DII aspect de P pulmonar . Amănunte privind modificările undei P n hipertrofiile atriale sunt descrise la capitolul ECG de hipetrofii cavitare. Intervalul PR sau P , c nd există unda se definește ca intervalul de la debutul undei P p nă la debutul complexului RS. Așadar, ca interval, el include o singură undă, unda de la debut. Valorile normale sunt minim , sec și un maxim dependent de frecvența cardiacă, după cum urmează: Sub bătai/ minut - PR max 0,22 sec bătăi/ minut - PR max 0,22 sec 60 bătăi/ minut - PR max 0,21 sec bătăi/ minut - PR max 0,20 sec bătăi/ minut - PR max 0,19 sec bătăi/ minut - PR max 0,18 sec bătăi/ minut - PR max 0,17 sec Peste bătăi/ minut - PR max 0,17 sec 20

Un PR mai lung dec t limita superioară denotă un bloc atrio-ventricular de grad 1, sau chiar un bloc de grad mai nalt, dacă sunt ndeplinite și alte condiții vezi capitolul ulburări de conducere atrio-ventriculare). Unii autori simplifică lucrurile și consideră limita superioară a PR de 0,20 sec pentru frecvențele normale de bătăi/ minut. Deoarece n prezent, această limită este considerată dependentă de frecvență, se pot identifica situații n care chiar și variațiile din acest interval de frecvență a ritmului pot avea importanță clinică. De exemplu, dacă la un t năr cu reumatism articular acut și febră, PR este , sec la o frecvență de bătăi/ minut, aceasta durata PR nu este normală, ci denotă prezența unui bloc atrio-ventricular de gradul 1 și, deci, suspiciune de cardita reumatismală (vezi capitolul respectiv). Un interval PR sub 0,12 sec este considerat PR scurt. Cele mai frecvente condiții în care întâlnim PR scurt sunt: • un sindrom de preexcitație (vezi capitolul respectiv); • un ritm oncțional n care unda P are originea n nodul atrio-ventricular, dar atunci nu mai ndeplinește criteriile de P sinusal și este negativă n DIII, aVF și DII). Complexul QRS normal are o lărgime de maxim 0,12 sec (inclusiv, deși n ma oritatea cazurilor normale lărgimea RS se ncadrează n intervalul 0,08 – 0,10 sec). Nu există o limită inferioară descrisă. n schimb, un complex QRS mai larg de , sec poate să apară n tulburările de conducere intraventriculare (bloc major sau chiar bloc minor de ramură st nga sau dreapta , n hipertrofia ventriculară st nga sau dreapta, n sindromul de preexcitație cu undă delta. În afara determinării lărgimii absolute a RS, unii autori determină, n precordiale, și un segment denumit deflexiune intrinsecoidă. Acesta se măsoară de la debutul RS p nă la perpendiculara cobor tă din v rful undei R a acelui complex. Ea reprezintă durata p nă la activarea completă ventriculară timpul de activare ventriculară TAV). Deflexiunea intrinsecoidă poate fi de maxim , secunde n V sau V și de maxim , sec n V sau V . Depașirea acestor limite denotă tulburarea de conducere pe ramul respectiv sau o hipertrofie ventriculară. Aspectul QRS în planul frontal este foarte variabil, după cum axul RS n plan frontal poate avea, n condiții fiziologice, o poziție foarte variabilă, ntre grade și grade și chiar depășind cu 10-20 grade fiecare din aceste două limite. De aceea, complexul QRS poate fi pozitiv n direcția oricăreia din aceste limite, după cum este axul QRS. Singura constantă este faptul că n aVR există o undă amplă, care reprezintă nsă un aspect normal. Anume, al faptului că depolarizarea ventriculară ncepe ntotdeauna de la endocard la epicard și, deci, debutul RS se ndepărtează de aVR. Aspectul QRS în plan transversal (în precordiale este ceva mai tipic R crește succesiv de la V1 la V5 și se menține la V , iar S scade succesiv de la V la V . Dacă se fac derivații suplimentare, R scade succesiv dar nu prea mult în V7-V , iar S se ad ncește, dar nu prea mult, în V3R-V5R. Unda Q este adeseori absentă din complexul RS, care ncepe direct cu unda R. C nd este prezentă, o undă este considerată fiziologică dacă ndeplinește concomitent două criterii, de durată și de amplitudine și, respectiv, este largă de maxim , sec și o adâncime de maxim din unda R care i urmează. Pentru derivațiile DIII și aVF aceste dimensiuni trebuie măsurate n inspir profund. Cu alte cuvinte, dacă au fost mai mari dec t limitele descrise pe ECG de repaus, dar au intrat n limitele normale la sf rșitul inspirului profund, ele denotă o undă fără semnificație patologică, denumită și unda pozițională. În aVR, așa cum am arătat, este prezentă n mod normal o undă amplă și largă. 21

Prezența undei patologice semnifică, de regulă, o zonă de necroză miocardică. undă patologică fără semnificație de necroza apare n BRS ma or, n derivațiile drepte, precum și n sindromul P cu unda delta, n derivațiile n care aceasta este negativă și mimează o undă Q (vezi subcapitolele respective). De asemenea o undă cu aspect patologic poate să apară n V -V4 în cordul pulmonar cronic, aspect aparent paradoxal, căci n cordul pulmonar apare o hipetrofie ventriculară dreaptă ce ar trebui să genereze unda R și nu unda . Fenomenul se explică prin faptul că emfizemul pulmonar ce produce cordul pulmonar trage concomitent atât de jos cupolele diafragmatice, și odată cu ele inima, nc t derivațiile V -V a ung să „privească” inima dinspre planșeul atrio-ventricular, exact ca aVR, astfel gener nd o undă Q din depolarizarea ventriculară ce ncepe de la endocard spre epicard. Segmentul ST constituie una din cele mai interesante și mai delicate porțiuni ale ECG de suprafață, deoarece modificările sale pot identifica afecțiuni discrete, dar importante clinic, ca procesele de natură ischemică din zona subendocardică sau chiar subepicardică. În mod normal segmentul ST (care nu cuprinde, deci, nici unda S, nici unda T) este izoelectric și cu aspect orizontal sau discret ascendent. O subdenivelare S poate fi considerată fiziologică dacă este ascendentă, mai puțin ad ncă de mm mV și mai scurtă de 0,08 sec. O subdenivelare ST este considerată patologică atunci c nd: • este ascendentă, dar este mai ad ncă de 2 mm și/ sau mai largă de 0,08 sec • este orizontală sau descendentă, indiferent de ad ncime sau durată. Unii autori consideră că este necesară o ad ncime minimă de , mm chiar și n aceste cazuri pentru a defini un aspect patologic, dar zona de 0,5 mm este greu de măsurat pe o ECG de rutină. Semnificația subdenivelării patologice de S este o leziune electrică subendocardică, noțiune pur electrocardiografică, nu histologică, dar care reflectă, n realitate, un proces destul de sever de natură ischemică n zona subendocardică, fără a coincide, n mod obligatoriu, cu noțiunea histologică de leziune miocardică. otuși, subdenivelarea patologică de S nu semnifică ntotdeauna leziune electrică subendocardică. Ea este denumită ca modificare secundară de fază teminală n blocurile de ramură sau n hipertrofii ventriculare (vezi subcapitolele respective), când subdenivelarea ST cu aspect patologic este nsoțită, de regula de o undă negativă, asimetrică, cu baza ngustă de implantare (T secundar). O supradenivelare de ST este considerată aproape ntotdeauna patologică, indiferent de amplitudine și durată. Supradenivelarea S convexă n sus este denumită leziune electrică subepicardică și ar semnifica prezența unui proces histologic sever de natură ischemică ce atinge și zona subepicardică, deci are șansa de a fi transmural. Uneori, această imagine, care urmează adeseori unui complex RS cu unda patologică poate răm ne neschimbată n timp și capătă numele de imagine ECG nghețată. Ea denotă cel mai des un anevrism ventricular st ng sau o achinezie cicatricială ntinsă pe pereții anterior și septal ai ventriculului st ng. Supradenivelarea S convexă n sus are tot denumirea de leziune subepicardică și este, de cele mai multe ori, prezentă n mai multe derivații precordiale aparțin nd unor teritorii coronariene diferite IVA și Cx . n aceste cazuri capătă denumirea de supradenivelare ST concordantă și semnifică, de obicei, prezența unei pericardite care generează și ea o afectare histologică subepicardică, de data aceasta de natură inflamatorie. Mai există cazuri, destul de rare, n care există o supradenivelare S convexă n sus, de obicei de durată mică ordinul a c torva sutimi de secundă , urmată de o undă pozitivă. Acest fenomen poartă numele de „repolarizare precoce” și nu are o semnificație patologică. otuși, nainte de a afirma acest aspect ECG benign, trebuie să cercetăm foarte atent datele 22

clinice ale individului, pentru a exclude un proces pericarditic sau un proces de natură ischemică miocardică. Unda T semnifică repolarizarea ventriculară. n mod normal ea urmează sensul pozitiv sau negativ al complexului QRS care o precede, este asimetrică și cu o bază relativ ngustă de implantare. Nu există o durată fixată pentru această noțiune de „bază ngustă”, ea se apreciază vizual, n contrast cu „baza largă” de implantare a undei de natură ischemică (vezi mai departe). Axul undei este cam n aceeași direcție cu axul QRS care o precede, dar mai la stânga cu circa 30 grade. De aceea, unda este normal pozitivă n derivațiile V -V și negativă n aVR. undă asimetrică, nu prea amplă și cu baza ngustă de implantare poate să apară n mod normal n V și, adesea n V , urm nd complexe QRS negative, datorate undei S ample (la circa 10% din indivizii normali . Această undă negativă din V și V este fiziologică și nu trebuie confundată cu o undă patologică de natură ischemică (vezi mai departe). Uneori, o undă negativă, asimetrică și cu baza ngustă de implantare apare și n V , chiar dacă QRS a devenit pozitiv, ca o reminescență a situației din viața fetală, c nd, datorită circulației prin canalul arterial, unda este normal negativă n V1-V3 (aspect ECG fetal . a adult, prezența unei unde negative n V , prezență normală la din adulți, trebuie totuși evaluată cu gri ă. undă de natură ischemică este o undă amplă, simetrică și cu bază largă de implantare. De cele mai multe ori este negativă și capătă semnificația unei unde T de ischemie subepicardică noțiune ECG, nu n ntregime fiziopatologică). Rareori, tranzitor, în faza de debut a unui infarct miocardic se poate distinge o undă pozitivă, amplă, simetrică, denumită unda de ischemie subendocardică noțiune ECG, nu n ntregime fiziopatologică . Aceasta este nlocuită rapid de celelalte modificări ECG din infarct (vezi subcapitolul respectiv). undă opusă RS deci adeseori negativă și cu asimetria păstrată apare ca o modificare secundară n blocurile de ramură și n hipertrofiile ventriculare. Poartă denumirea de unda secundară, spre deosebire de cea de natura ischemică, ce este o undă primară. Unda secundară este precedată de modificarea de S secundară, de obicei subdenivelare ST secundară unda pozitivă secundară este precedată de o supradenivelare de S secundară, dar acest fenomem este rar). Intervalul QT se măsoară de la debutul complexului RS la sf rșitul undei T, deci intervalul cuprinde ambele unde adiacente. El semnifică perioada activă electrică a ventriculilor – depolarizarea urmată de depolarizare. Durata maximă a acestui interval este dependentă de frecvență. Formula de calcul este mai complicată, iar cea mai simplă formulă a fost elaborată de fiziologul englez Henry Cuthbert Bazett în 1920. Formula Bazett corectat măsurat/ radical RR Există și alte formule de corectare a duratei c n funcție de frecvență. După formula Bazett, c trebuie să fie sub , sec la bărbați și sub , sec la femei. n practică, un QTc peste 0,48 sec la oricare sex este considerat c prelungit, care indică pericol de torsadă a v rfurilor sau altă varietate de tahiaritmie ventriculară foarte periculoasă, generatoare de moarte subită. Semnificația fiziopatologică a unui QT prelungit este aceea a unui fenomen electric intraventricular dezorganizat, n care repolarizarea și depolarizarea sunt, probabil, neomogene în ventriculi, ceea ce poate genera tahiaritmii. Se presupune că durata c anormal de lungă determinată nu reflectă toate regiunile ventriculare, n altele durata t ar putea fi mai mică, dar mascată de zona cu QTc cel mai lung. Această dispersie a perioadei active ECG ar putea fi și determinată direct, măsur nd diferența dintre cel mai lung și cel mai scurt n mai multe derivații. otuși, dispersia patologică nu a dus mai multe 23

informații de risc de tahiaritmii ventriculare letale dec t a adus simpla prezență a unui interval QTc prelungit. Unda U este vizibilă la o minoritate din indivizi, n special n precordiale și n bradicardii. Ea are același sens cu unda precedentă, o nălțime sub o treime din unda și ar reprezenta post depolarizări. Nu are semnificație patologică dar, după unii autori, o undă U invesată față de T ar putea sugera un proces miocardic ischemic.

24

CAPITOLUL II NOȚIUNI DE ECOCARDIOGRAFIE Ioan Tiberiu Nanea

2.1 Principii generale în ecocardiografie. Modalități de explorare ecocardiografică. Ecocardiografia utilizează ultrasunetele pentru a genera imagini privind anatomia cardică, funcția miocardică și hemodinamica aparatului cardiovascular. Imaginile ecocardiografice se realizează după transmisii multiple și recepționare dinamică a ultrasunetelor asupra structurilor sau fluxurilor sanguine examinate. Ecocardiografia unidimensională mod M , bidimensională, tridimensională, de contrast, transesofagiană, furnizează informații asupra morfologiei cardiace, iar modalitățile Doppler spectral, color, tisular sau de deformare (strain analizează hemodinamica și funcția miocardică sistolică, diastolică, regională sau globală. Efectul Doppler se referă la creșterea frecvenței ultrasunetelor c nd acestea sunt emise spre un obiect, care se deplasează spre observator, și scăderea frecvenței lor c nd obiectul se depărtează. n ecocardiografie obiectul este reprezentat de hematii, iar efectul Doppler se aplică la măsurarea vitezei și identificarea direcției fluxului sanguin la Doppler color, culoarea roșie semnifică direcția fluxului spre transductor, culoarea albastră indică direcția fluxului sanguin care se ndepartează de transductor . Sistemele moderne Doppler determină de asemenea mișcarea tisulară miocardică. Sunt folosite n acest sens două tehnici: Doppler, care identifică deplsarea și viteza tisulară și speckel tracking (markeri acustici), care analizează mișcarea tisulară, măsur nd deplasarea segmentelor miocardice. Noile tehnici ecocardiografice Doppler tisular și spec el trac ing, determină deformarea (strain, strain rate) și torsiunea miocardică. Când ultrasunetele sunt trimise spre curentul sanguin hematii se analizează vitezele fluxurilor (Doppler spectral, pulsat sau continuu), iar când sunt îndreptate spre miocard miocite se obțin viteze tisulare și deformări miocardice Doppler tisular, spec le trac ing . Transductorul este emițătorul și receptorul de ultrasunete, care poate fi aplicat transtoracic, transesofagian, intracardiac sau intracoronarian. Ecocardiografia unidimensională Ecocardiografia unidimensională mod M are o mare rezoluție temporală și spațială este un examen util pentru analiza mișcărilor valvelor și măsurarea mărimii pereților sau cavităților. Mișcările valvelor mitrale, aortice sunt redate în Fig. 1 iar dimensiunile cavităților și pereților ventriculari sunt redate n Fig. și abelul 1. Ecocardiografia bidimensională transtoracică Ecocardiografia bidimensională este baza examinării ecocardiografice și permite evaluarea morfologiei cardiace n diverse planuri și incidențe. De asemenea ghidează obținerea imginilor n modul unidimensional sau Doppler. Planurile clasice de examinare sunt axul longitudinal, patru camere cardiace și axul scurt din care derivă și alte secțiuni. Planul parasternal – axul longitudinal n acest plan direcția ultrasunetelor este perpendiculară pe structurilor cardiace și de aceea sunt realizate măsuratori pentru dimensiunile sistolice și diastolice, ale septului interventricular și peretelui posterior al ventriculului st ng Fig. . De asemenea sunt vizualizate valvele mitrale anterioare și posterioare, valvele aortice, rădăcina aortei, atriul st ng, mușchii papilari cu corda ele lor tendinoase Fig. . 25

Fig. 1 a EC mod M la nivelul aortei, valvele aortice n diastolă săgeți albastre și n sistolă sageata roșie b EC mod M la nivelul valvelor mitrale VMA valva mitrală anterioară VMP valva mitrală posterioară Ao=aorta; VS=ventriculul stâng; AS=atriul stâng (caz personal)

D

Fig. 2 ECO M derivat din 2D septul interventricular n diastolă D diametrul Vs n diastolă D peretele posterior al Vs n diastolă S septul interventricular n sistolă S Vs n sistolă S peretele posterior al Vs n sistolă Vd ventriculul drept Vs ventriculul st ng D diastola S sistola, sageata albă benzi moderatoare ale Vs (nu fac parte din grosimea septului interventricular) (caz personal) Tabel 1 Dimensiunile aortei și cavităților cardiace

Cavitate

Dimensiuni in 2D și mod M

Atriul stâng

28-44 mm

cm

22-52ml

Atriul drept

34-49 mm

19 cm² +/ -1.9

27-39 ml

Ventriculul stâng

Diametru telediastolic 37-53 mm

telediastolic 96157 ml

Diametru telesistolic 22-38 mm

telesistolic 68 ml

Ventricul drept

Diametru 20-38 mm

Perete posterior

8-12 mm

Sept interventricular

8-12 mm

Aorta

La inel 30 mm Descendentă Ascendentă

-24 mm -34 mm 26

Aria

Volum

33-

Fig. 3 ECO 2D ax longitudinal, parasternal; VS=ventriculul stâng, VD =ventriculul drept; VMA valva mitrală anterioară VMP valva mitrală posterioară Ao aorta descendentă valva aortică coronară dreaptă valva aortică noncoronară (caz personal)

Planul parasternal – axul scurt Acest plan cuprinde mai multe secțiuni la nivelul valvelor aortice, valvelor mitrale, mușchilor papilari și la nivelul apexului ventricular st ng. Astfel se pot vizualiza cele trei valve aortice, valvele pulmonare, artera pulmonară, septul interatrial, valvele mitrale, mușchii papilari anterolateral și posteromedial Fig. , Fig. .

Fig. 4 a EC D parasternal, ax scurt la baza. valva aortică non coronară valva aortică coronară dreapta valva aortică coronară st nga AP artera pulmonară AS atriul st ng V valva tricuspidă VP valva pulmonară AD atriul drept, IVD tractul de ieșire al VD, b ECO 2D parasternal, ax scurt la nivelul valvelor mitrale VD ventriculul drept, OM orificiul mitral (caz personal)

Fig. 5 EC

D parasternal, ax scurt, la nivelul mușchilor papilari săgeți (caz personal)

27

Planul apical - patru camere Acest plan vizualizează cele patru camere cardiace, atriile și ventriculii, septul interatrial și interventricular, valvele mitrale și tricuspidiene (Fig. 6). Angulând anterior poziția transductorului din incidența de mai sus, se obține planul de cinci camere foarte util pentru determinarea fluxului prin valvele aortice (Fig. 34 . Incidența parasternală pentru ventricul drept este utilă pentru identificarea septului interatrial, venei cave inferioare, arcului aortic, valvelor tricuspidiene și tractului de intrare ventriculului drept (Fig. 7).

Fig. 6 ECO 3D (tridimensională secțiune apicală patru camere, VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept, AS atriul stâng, S septul interventricular, s’ septul interatrial (caz personal)

Fig. 7 Secțiune parasternală la nivelul ventriculului drept VD tractul de intrare al ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept, VT valvele tricuspide (caz personal)

Ecocardiografia transesofagiană Ecocardiografia transesofagiană este o metodă semiinvazivă, transductorul de ultrasunete se introduce n esofag sau n stomac. Rezoluția imaginilor cardiace este excelentă. În general această metodă este folosită pentru monitorizarea implantărilor valvulare, a protezelor valvulare, Fig. a identificarea faldului de disecție al aortei, depistarea surselor embolice cardiace trombi sau vegetații Fig. b . 28

Fig. 8a EC transesofagiană, proteza valvulară metalică cu disc dublu (sageti), flux Doppler color adiacent discurilor, din atriu în ventricul, AS atriul stâng, VS ventriculul stâng (caz personal)

Fig. 8b EC transesofagiană, vegetații la nivelul valvelor mitrale săgeți , AS atriul stâng, VS ventriculul stâng, US urechiușa st ngă (caz personal)

Ecocardiografia de contrast Ecocardiografia de contrast utilizează o substanță hiperecogenă pentru a crește luminozitatea și calitatea imginilor ecocardiografice. Există substanțe de contrast care sunt absorbite n plăm ni și vizualizează doar cordul drept, dar și substanțe de contrast care traversează circulația pulmonară, vizualiz nd cordul st ng. Ecocardiografia de contrast este utilizată pentru aprecierea șunturilor interatriale, interventriculare n special, și pentru o vizualizare superioară a endocardului Fig. 9).

Fig. 9 EC de contrast, secțiune apicală, patru camere, realizată pentru identificarea șuntului interatrial, la un pacient cu marcată dilatație a cordului drept. Nu se distinge șunt drepta –stânga la nivel atrial. AD =atriul drept, AS =atriul stâng, VD =ventriculul drept, VS =ventriculul stâng (caz personal)

29

2.2 Funcția sistolică a ventriculului stâng 1. Măsurarea diametrelor ventriculului stâng Diametrul sistolic și diastolic se măsoară pornind din incidența parasternală ax longitudinal ecografie bidimensională pozițion nd cursorul perpendicular pe axul ventricului st ng la nivelul corda elor tendinoase mitrale. Se obține astfel o imagine unidimensională, măsurătorile sunt relizate automat prin plasarea markerilor de dimensiuni la nivelul structurilor miocardice (Fig. 2). 2. Calculul volumelor și al fracției de ejecție Se realizează prin metoda Simpson, marc ndu-se electronic conturul endocardic al ventriculului în incidența patru camere și două camere. Măsuratorile se fac n telesistolă c nd ventriculul stâng are dimensiunea cea mai mică după unda R pe ECG și n telediastolă c nd ventriculul are mărimea cea mai mare la v rful undei R pe ECG . Automat se afișează valoarea volumelor din care ulterior se determină fracția de e ecție. Fracția de e ecție se calculează scăz nd din volumul telediastolic volumul telesistolic, și mpărțind diferența la volumul tediastolic. Volumul telediastolic are valori normale mai mici de 75ml/m2, iar volumul telesistolic: mai mici ca 30ml/m2; fracția de e ecție este mai mare sau egală cu 55% (Fig. 10).

Fig. 10 Volumul telesistolic VS -contur verde,Volum telediastolic VS –contur galben) VS=ventriculul stâng, VD=ventriculul drept, AS=atriul stâng, AD=atriul drept, măsurătorile care exprimă parametri hemodinamici sunt expuse în caseta din stânga (caz personal)

3. Funcția sistolică longitudinală Un parametru important al funcției sistolice este deplasarea inelului mitral lateral în cursul sistolei MAPSE . n secțiunea apicală patru camere, cursorul este aplicat perpendicular pe inelul mitral lateral, obțin ndu-se o imagine (modul M) care identifică magnitudinea deplasării. Valori normale ale deplasării inelului mitral lateral sunt mai mari ca 10mm (Fig. 11).

Fig. 11 Calculul excursiei inelului mitral lateral MAPSE săgeata) VS= ventriculul stâng, VD= ventriculul drept, AS= atriul stâng, AD= atriul drept (caz personal)

30

Un echivalent al deplasării inelului mitral lateral este viteza tisulară cu care se mișcă inelul. n incidența apicală patru camere, utiliz nd Doppler-ul tisular, cursorul se aplică perpendicular pe inelul lateral sau medial, și se afișează viteza sistolică tisulară. Astfel valoarea normală a vitezei inelului mitral lateral (unda S) determinată cu Doppler-ul tisular spectral este mai mare de 8cm/s (Fig. 12).

Fig. 12 S – viteza sistolică tisulară la nivelul inelului mitral lateral VS=ventriculul stâng (caz personal)

4. Deformarea ventriculului stâng Deformarea este o proprietate a mușchiului care apare sub acțiunea unei forțe. Strain rate măsoară rapiditatea cu care se modifică dimensiunile unui țesut n raport cu timpul viteze raportate la distanță și se exprimă n secunde. Strain deformarea măsoară proporția scurtării sau alungirii fibrelor miocardului și se exprimă n procente. Deformarea mușchiului cardiac, determinată de contractilitate și relaxare, se realizează n funcție de așezarea miofibrilelor dispunerea longitudinală, radială și circumferențială . Astfel există strain radial, longitudinal și circumferențial. Fibrele longitudinale sunt cele mai numeroase la nivelul miocardului și cele mai vulnerabile la ischemie . De aceea măsurarea strain-ului longitudinal are cea mai mare aplicabilitate clinică. Deformarea miocardică se determină prin Doppler tisular efect Doppler pe țesut) sau prin speckle tracking (urmărirea markerilor acustici). Deformarea determinată prin Doppler-ul tisular se bazează pe efectul Doppler și măsoară viteza, lungimea și timpul deformării miofibrilelor. Spec le trac ing nu utilizează efectul Doppler, principiul se bazează pe măsurarea deplasării markerilor acustici pe miofibrila cardiacă. Strain-ul determinat prin Doppler-ul tisular sau spec le trac ing se exprimă n general, în procente, putându-se calcula n același timp curbele temporale ale vitezelor deplasării, sau ale timpului n care se realizează deformarea Fig. 13).

Fig. 13 a- Strain-ul la nivelul inelului mitral lateral și medial, al ventriculului st ng, calculat prin tehnica Color Tissue Doppler b același pacient-Strain-ul ventriculului stâng, global linie punctată albă și strain-ul regional (curbe colorate) determinat prin tehnica spackle tracking (caz personal)

31

Prin convenție, scurtarea miofibrilelor se exprimă prin valori procentuale negative, iar alungirea prin valori pozitive, strain-ul se poate exprima global sau regional pe unul din cele segmente n care sunt divizați pereții ventriculului st ng (Fig. 13b). Valorile strainului global apreciate prin speckel tracking bidimensional sunt: pentru cel longitudinal -19,9; +/- , , pentru cel circumferențial - 27,8; +/- 6,9%, respectiv +35,1, +-11,8% pentru strain-ul radial. Funcția ventriculului st ng se poate aprecia și regional, analiz nd inetica segmentară a pereților ventriculului stâng sau prin aprecierea strainului regional la diferite segmente ventriculare. Funcția regională se face analizând kinetica celor 17 segmente în care este divizat ventriculul stâng. Segmentele corespund teritoriului de irigare coronariană. Se stabilește un scor de inetică, not nd: normokinezia 1 punct, hipokinezia cu 2 puncte, akinezia 3 puncte, diskinezia 4 puncte, anevrismul 5 puncte, a inezie cu perete subțire 6 puncte, iar diskinezie cu perete ventricular subțire puncte. Se calculează astfel scorul kineticii ventriculare care este un index semicantitativ de apreciere a funcției ventriculare globale. ipo inezia se definește ca excursia endocardului sub 5mm; akinezia excursia endocardului mai mică de 2mm; iar diskinezia, silueta sistolică a unui segment, depașește silueta diastolică (Fig. 14).

Fig. 14 a –diskinezia 1/3 apicale a septului posterior interventricular si a peretelui lateral săgeți); b- Strain-ul ventriculului stâng, longitudinal global-identificat prin linia albă punctată, valoare scăzută -13%; strain regionalcurbe color, se remarcă reducerea strain-ului local la nivelul medii a peretelui lateral și la nivelul septului posterior bazală si medială (caz personal)

Strain-ul ventricular apreciază de asemenea și funcția regională, a fibrelor radiale, longitudinale, circumferențiale. Strain-ul regional este utilizat pentru a recunoaște modificarile regionale ischemice (Fig. 14-b). Acestea pot fi apreciate în repaus sau în timpul stresului fizic sau farmacologic.

2.3 Funcția diastolică a ventriculului stâng Funcția diastolică a ventriculului st ng se apreciază prin analiza fluxului transvalvular mitral, a fluxului venelor pulmonare prin determinarea mărimii atriului st ng și vitezelor tisulare la nivelul inelului mitral și prin tehnici de deformare. n secțiunea apicală patru camere cu eșantionul de volum aplicat la nivelul valvelor mitrale, utilizând Doppler-ul pulsat se identifică umplerea rapidă precoce ventriculară, notată unda E și umplerea tardivă n cursul contracției atriale, unda A. Aprecierea profilului diastolic al fluxului transvalvular mitral se 32

realizează la pacienții n ritm sinusal. (Fig. 15-a și b). Dopplerul tisular la nivelul inelului mitral lateral sau median, identifică vitezele tisulare protodiastolice unda E’, și telediastolice unda A’ aspect similar cu fluxul transvalvular mitral. Fluxul transvalvular mitral normal apreciat prin Doppler pulsat are raportul E/A>1 (Fig. 15 -a). Alterarea funcției diastolice a ventriculului st ng creează trei modele de umplere ventriculară care n funcție de severitate sunt relaxarea imperfectă, umplerea pseudonormală și umplerea restrictivă. Relaxarea imperfectă Relaxarea imperfectă se caracterizează printr-un raport E A și alungirea timpului de decelerație al undei E (Fig. 15 b). În general acest model corespunde unei presiuni diatolice ventriculare normale.

Fig. 15 a- Flux transvalvular mitral normal E/A între 1 si 2, E- umplere rapidă, A-umplere prin contracția atrială b- relaxare imperfectă, E A (caz personal)

Umplerea pseudonormală Umplerea pseudonormală corespunde creșterii presiunii n atriul st ng paralel cu progresia disfuncției ventriculului st ng. Viteza undei E și timpul de decelerație revin la valori normale (E/A între 1 și , respectiv -220 ms). Distincția se remarcă analiz nd vitezele tisulare la nivelul inelului mitral. Umplerea pseudonormală prezintă un raport E A <1. Vitezele tisulare nu se normalizează n anomalia diastolică tip umplere pseudonormală (Fig. 16- a și b). De asemenea în timpul inspirului fluxul pseudonormal, transvalvular mitral se transformă n modelul relaxare int rziată.

Fig. 16 a- E A ntre

și Doppler spectral , b –E’/A’<1 (Doppler tisular la nivelul inelului mitral) aspectul ecocardiografic sugerând umplere pseudonormală (caz personal)

33

Umplerea restrictivă Umplerea restrictivă se definește prin raportul E A , timpul de decelerație al undei E ms. Umplerea restrictivă identifică creșteri ale presiunii de umplere ale ventriculului stâng. (Fig. 17) Un raport E/E’>15 sugerează de asemenea creșterea presiunii diastolice a VS. Manevra Valsalva oferă informații pentru precizarea tipului patologic de umplere ventriculară. n contextul unui flux pseudonormal sau restrictiv reversibil, după manevra Valsalva, fluxul transvalvular mitral devine tip relaxare imperfectă. Alterarea parametrilor funcției diastolice a ventriculului st ng asociată cu manifestări clinice dispnee și cu parametri sistolici normali, corespunde insuficienței cardiace cu fracție de e ecție păstrată.

Fig. 17 Flux transvalvular mitral tip restrictiv E/A>2 (caz personal)

2.4 Funcția sistolică a ventriculului drept Funcția sistolică a ventriculului drept se realizează n general prin cuantificarea excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE), a vitezei maxime tisulare a deplasării inelului tricuspidian, indexului de performanță miocardică al ventriculului drept, fracției de e ecție. Excursia planului sistolic al inelului tricuspidian se deplasează spre apex n timpul sistolei, reflect nd funcția lungitudinală a ventriculului drept, valori normale TAPSE 1820mm (Fig. 18).

Fig. 18 Secțiune modul M dreapta la nivelul inelului tricuspidian n secțiune apicală patru camere stânga), săgeata identifică deplasarea sistolică a inelului tricuspidian 25mm) VS=ventriculul stang, VD=ventriculul drept, AS=atriul stang, AD=atriul drept (caz personal)

34

Similar cu APSE care măsoară amplitudinea deplasării, se poate aprecia, viteza de deplasare a inelului tricuspidian unda S ce semnifică viteza de deplasare a peretelui liber al ventriculului drept. Valori normale ale vitezei sunt mai mari ca 11.5cm/s (Fig. 19).

Fig. 19 ECO Doppler tisular la nivelul inelului tricuspidian, viteza de deplasare a peretelui liber al ventriculului drept (S), 12cm/s, între liniile albastre - timpul de contracție izovolumetrică, ntre liniile roșii - timpul de relaxare izovolumetrică acolada a timpul de contracție izovolumetrică timpul de contracție sistolică timpul de relaxare izovolumetrică. acolada b timpul de contracție sistolică Indexul de performanță miocardică al ventriculului drept = (a-b)/b VD= ventriculul drept, E’= viteza de relaxare protodiastolică, A viteza de relaxare n timpul contracției atriale (caz personal)

Indexul de performanță al ventriculului drept (parametru relativ independent de ncărcarea ventriculului drept sau frecvența cardiacă se calculează cu a utorul intervalelor de timp sistolice măsurate cu Doppler-ul tisular la nivelul inelului tricuspidian. Valori normale ale indexului de performanță al ventriculului drept sunt mai mici de 0.55 (Fig. 19). Fracția de e ecție a ventriculului drept este dificil de calculat, datorită geometriei complexe a acestuia. Determinarea fracției de e ecție, n practica clinică, se realizează prin măsurarea volumelor telesistolice și telediastolice, n secțiune apicală patru camere tehnică similară calculului fracției de e ecție ventriculului st ng Fig. 10).

2.5 Valvulopatii. Hipertensiunea pulmonară Insuficiența mitrală este clasificată n organică primară sau funcțională (secundară . Insuficiența mitrală organică este produsă de alterarea structurilor aparatului valvular mitral, valve mitrale mixomatoase prolaps de valvă mitrală , degenerare a cordajelor tendinoase, sindrom Marfan, boli inflamatorii sistemice, calcificare de inel mitral, reumatism articular acut, endocardita bacteriană, ruptura de mușchi papilar. Insuficiența mitrală funcțională se dezvoltă n boala ischemică cardiacă și cardiomiopatia dilatativă c nd se produc remodelare cardiacă, disfuncții ale mușchilor papilari, dilatare de inel mitral. Diagnosticul regurgitației mitrale se identifică n incidență apicală patru camere și n secțiunea parasternală longitudinală, c nd se observă un et color mozaicat n atriul st ng n cursul sistolei. În aceste incidențe se apreciază de asemenea direcția etului de regurgitație, anterior sau posterior, util în identificarea prolapsului valvei mitrale anterioare, respectiv posterioare. La fel se observă coaptarea valvulară, dilatarea inelului mitral, a atriului și ventriculului stâng.

35

Severitatea regurgitației mitrale se identifică utiliz nd criterii anatomice și hemodinamice. Criterii anatomice de severitate sunt reprezentate de identificarea unei valve mitrale balante flail, produsă prin ruptura corda elor tendinoase și ruptura parțială a mușchilor papilari. Criteriile hemodinamice de severitate, sunt reprezentate de: 1.flux sistolic regurgitant în atriul stâng, la examenul Doppler color 2.vena contracta mai mare sau egală cu mm 3.flux sistolic inversat în venele pulmonare 4.unda E a fluxului transvalvular mitral mai mare de 1.5cm/s .aria efectivă a orificiului mitral mai mare de mm . Vena contracta reprezintă diametrul cel mai ngust al etului regurgitant Doppler color, la nivelul valvelor mitrale (Fig. 20). Cea mai recomandată tehnică pentru aprecierea severității orificiului mitral este determinarea ariei efective a orificiului regurgitant. Metoda se bazează pe zona de convergență a fluxurilor.

Fig. 20 Vena contracta (jetul regurgitant Doppler color la nivelul valvelor mitrale ntre săgeți, VS ventriculul stâng, VD ventriculul drept, AS atriu stâng (caz personal)

ona convergenței fluxurilor (PISA) (proximal isovelocit surface area este o zonă de flux laminar situată pe versantul ventricular al valvelor mitrale, la nivelul căreia fluxul are convergență spre orificiul regurgitat. Acest flux regurgitant se organizează ntr-o suprafață formată dintr-o succesiune de aceleași viteze vitezele au valoare identică n toate punctele suprafeței . La Doppler-ul color fluxul regurgitant care se ndreaptă spre orificiul mitral este de culoare albastră sau roșie, apoi fluxul se accelerează progresiv și devine de culoare galbenă, c nd viteza de aliasing este atinsă interfață albastru (roșu -galben pe scala de culoare) (Fig. 21).

Fig. 21 Linie punctată raza PISA . cm, viteza fluxului aliazat identificată pe banda Doppler de culoare dreapta sus) cm s. S R . cm , explicație n text AS atriul st ng, VS ventriculul st ng (caz personal)

36

Cunosc nd raza suprafeței de izovelocitate care se măsoară, de la orificiul mitral p nă la primul aliazing interfața albastru-galben se poate calcula această suprafața după formula r . Multiplic nd valoarea suprafeței cu viteza de aliasing Va) (de pe scala color de viteze) se obține debitul sangvin din zona de convergență. Principiul conservării vaselor presupune că debitul de la nivelul orificiului regurgitant este egal cu debitul n zona de convergență. Formula devine r x Va S R x VRM, unde Va este viteza Doppler a fluxului aliazat afișate de scala de culoare , S R suprafața orificiului regurgitant, VRM viteza maximă Doppler a fluxului regurgitant, (Fig. 22). S R mm r x Va VRM. S R mm , sugerează o regurgitare mitrală ușoară, ntre -30mm² medie, iar mm se aplică regurgitațiilor mitrale severe.

Fig. 22 Ecocardiografie Doppler continuu, flux de insuficiență mitrală, dens, de formă triunghiulară, viteza maxima a fluxului regurgitant este 4m/s (caz personal)

Prolapsul de valvă mitrală-Ecografia bidimensională n incidența apicală patru camere și ax lung parasternal, identifică deplasarea uneia sau ambelor foițe mitrale n atriul stâng inferior de inelul mitral, în cursul sistolei (Fig. 23, Fig. 24).

Fig. 23 Ecocardiografie D ax lung, incidență parasternală, prolaps de valvă mitrală anterioară, săgeata (VMA), VD = ventricul drept, VS=ventricul stâng, AS=atriu stâng, AO= aorta (caz personal)

37

Fig. 24 Ecocardiografie 2D patru camere, apical, prolapsul ambelor valve mitrale drept, VS=ventricul stâng, AS=atriu stâng (caz personal)

săgeți, VD

ventricul

Stenoza mitrală și hipertensiunea arterială pulmonară Cea mai comună cauză de stenoză mitrală este reumatismul articular acut. Cauze rare sunt reprezentate de forma congenitală, calcificarea inelului mitral, lupus eritematos sistemic. Examenul ecocardiografic identifică valve mitrale ngroșate cu deschidere limitată n dom . (Fig. 25).

Fig. 25 Mișcare limitată dom -săgeată a valvei mitrale anterioare, n diastolă (caz personal)

Se mai pot distinge fuziunea comisurilor, ngroșarea corda elor sau calcificarea valvulară. eziuni asociate, induse de efectele hemodinamice ale stenozei mitrale sunt dilatația atriului st ng, asociată cu contrastul spontan, dilatarea atriului sau ventriculului drept, cu insuficiență tricuspidiană secundară. Severitatea stenozei mitrale se apreciază după aria orificiului mitral, gradientul presional transvalvular mitral și presiunea sistolică n artera pulmonară vezi tabel 2) (ACC/AHA 2014). Aria anatomică a orificiului mitral se determină prin conturarea manuală a orificiului aria geometrică Fig. 26) sau utilizând ecografia Doppler, folosind formula 220/ PHT, sau prin analiza zonelor de convergență.

38

Tabel 2 Stadializarea severității stenozei mitrale (6)

Stenoza mitrală

Ușoară

Medie

Severă

Aria cm²

>1.5

1-1.5

<1

Gradientul presional mmHg

<5

5-10

>10

30-50

>50

Presiune sistolică n artera pulmonară mm g <30

Fig. 26 Aria orificiului mitral (contur) în ecocardiografia 3D, 1,4cm² (caz personal)

P timpul n care valoarea gradientului presional mitral a a uns la umătate este calculat automat de computer prin aplicarea tangentei la fluxul diastolic transvalvular mitral la unda E sau o pantă unică n caz de fibrilație atrială Fig. 27).

Fig. 27 Calculul ariei orificiului valvular mitral, utilizând formula 220/PHT. Tangenta (linia verde) la unda E = 227m/s, aria = 1 cm² (caz personal)

Calculul ariei stenozei mitrale utiliz nd analiza zonei de convergență are formula r²x Va x V vezi și zonele de convergență expuse la insuficiența mitrală unde r raza suprafeței de izovelocitate, Va viteza de aliazing de pe harta de culoare Doppler este unghiul dintre cele două valve mitrale, care se consideră , V viteza Doppler maximă a fluxului diastolic mitral Fig. , Fig. 28). 39

Fig. 28 EC Doppler color, secțiune apicală camere, zona de izovelocitate a fluxurilor diastolice mitrale, r = 0.7cm linie ntreruptă, VS ventricul stâng, AS atriu stâng (caz personal)

Această formulă se aplică stenozei c nd există discordanțe ntre valorile ariei calculate prin alte metode. Ecocardiografia transesofagiană este utilă pentru identificarea eventualilor trombi n vederea cardioversiei fibrilației atriale. Hipertensiunea pulmonară Cele mai comune cauze ale hipertensiunii pulmonare sunt stenoza mitrală, trombembolismul pulmonar, cordul pulmonar cronic. ipertensiunea pulmonară se determină obligatoriu n stenoza mitrală. Calculul hipertensiunii pulmonare sistolice se determină pornind de la valoarea maximă V a vitezelor fluxului Doppler regurgitant tricuspidian utiliz nd formula Bernoulli (presiunea = 4 V²) (Fig. 29).

Fig. 29 Flux Doppler continuu regurgitant de insuficiență tricuspidiană, viteză maxima m s (caz personal)

a această valoare se adaugă presiunea din atriul drept n absența stenozei pulmonare . Presiunea n atriul drept se estimează prin analiza diametrului venei cave inferioare (Fig. 30).

40

Fig. 30 Secțiune sub xifoidiană, VCI vena cavă inferioară, AD atriu drept (caz personal)

Astfel dacă diametrul venei cave inferioare este mai mic de mm, și se diminuează n timpul inspiului , presiunea n atriul drept este normală. Dacă diametrul este mai mare de mm iar diminuarea diametrului este , respectiv absentă valoarea presiunii n atriul drept se apreciază ntre -15mmHg, respectiv mai mare 15mmHg. ipertensiunea pulmonară severă asociază micșorarea diametrelor ventricului st ng și deplasarea laterală a septului interventricular, spre cavitatea ventriculului stâng n diastolă (forma literei D a ventriculului stâng) și dilatarea arterei pulmonare Fig. , Fig. 32).

Fig. 31 Secțiune parasternală, ax scurt ventriculul st ng cu aspectul literei D, explicație n text VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng (caz personal)

Fig. 32 Secțiune parasternală, ax scurt la nivelul vaselor mari, dilatația importantă a arterei pulmonare cu contrast spontan, AP artera pulmonară, A aortă, AS atriul st ng (caz personal)

41

Insuficiența aortică Etiologia cea mai frecventă a insuficienței aortice este reprezentată de leziuni degenerative de v rstă, bicuspidie aortică, reumatism articular acut, endocardită infecțioasă, disecție de aortă, sindromul Marfan, Ehlers-Danlos. Insuficiența aortică se diagnostichează prin identificarea fluxului Doppler color regurgitant din aortă n ventriculul st ng Fig. 33).

Fig. 33 Secțiune longitudinală, parasternală. et regurgitant mozaicat, din aortă n ventriculul st ng, AS atriul stâng, VS ventricul stâng, vena contracta - linie neagră (caz personal)

Severitatea insuficienței aortice se identifică prin vena contracta (Fig. 33); zona de convergență a fluxurilor Fig. vezi calculul de la regurgitația mitrală ; PHT timpul în care valoarea presiunii fluxului de regurgitație a unge la umătate (Fig. 35); volumul regurgitant.

Fig. 34 ona de convergență a fluxurilor și raza săgeată VS ventriculul st ng, A aortă (caz personal)

42

Fig. 35 P

timpul n care valoarea presiunii fluxului de regurgitație a unge la umătatea ventriculul stâng, AO aorta (caz personal)

ms , VS

Vena contracta (Fig. 33) este măsurată n incidență longitudinală, parasternală, și reprezintă grosimea cea mai mică a etului regurgitant, situată la nivelul zonei de convergență. Valoarea ei se corelează cu suprafața orificiului regurgitant. grosime a venei contracta mai mm semnifică o regurgitare aortică severă. Metoda convergenței fluxurilor PISA pentru aprecierea severității insuficienței aortice calculează suprafața orificiului regurgitant după același principiu expus anterior, unde S R r x Va VMA, unde S R este suprafața orificiului regurgitant, r este raza suprafeței de izovelocitate, Va=viteza fluxului aliazat, VMA=viteza maxima a fluxului de regurgitație aortică n ventriculul stâng (Fig. 34). O valoare a SOR mm indică o insuficiență ușoară, între 10-30 medie i > 30 severă. Calculul P se obține automat prin calculatorul ecocardiografului tras nd tangenta la panta fluxului aortic de regurgitație. valoare P ms demonstreză insuficiența aortică ușoară-moderată, iar ms sugerează o regurgitație severă. În cadrul unei insuficiențe aortice cronice mărimea dimensiunilor ventriculului stâng pot stabili indica ia de corec ie chirurgicală. Astfel un diametru sistolic al ventricului stâng > 50-55 mm sau diametru diastolic > 70- mm sunt criterii de protezare aortică. Regurgitația aortică sistolică reprezintă o insuficiență aortică severă. Stenoza aortică Etiologia comună este reprezentată de modificarea degenerativă, de v rstă, bicuspidia aortică si rar, boala reumatismală. Există o noțiune denumită scleroză aortică c nd valvele aortice sunt mai ngroșate de mm, dar nu există stenoză semnificativă viteza maximală prin valvele aortice mai mică de 2.5m/ s). Severitatea stenozei aortice se apreciază după viteza maximă a fluxului transaortic, gradientul presional maxim sau mediu și prin aria orificiului aortic (Tabel 3-ACC/ AHA). Tabel 3 Stadializarea severității stenozei aortice

Aorta

U oară

Medie

Severă

Viteza maximă m/s

2.5-2.9

3-4

>4

Gradient maxim mmHg

<35

35-65

>65

Gradient mediu mmHg

<20

20-40

>40

Aria valvei mitrale cm²

>1.5

1-1.5

<1

43

Aprecierea ariei orificiului aortic stenozat se realizează cu a utorul ecuației de continuitate. Ecuația de continuitate se bazează pe principiul conservării maselor, astfel volumul de sânge care trece prin tractul de e ecție al ventricului stâng într-o secundă este egal cu volumul care se deplasează prin orificiul valvular aortic. Se apreciază astfel, cu Doppler-ul pulsat viteza în tractul de e ecție al ventriculului st ng (VTEVS), integrala vitezei prin valvele aortice cu ajutorul Doppler-ului continuu și diametrul tractului de e ecție al ventriculului stâng (Fig. 36).

Fig. 36 a - Valve aortice calcificate săgeata), tractul de ejec ie al ventriculului stâng (linie ro ie). b - Viteza în tractul de e ecție al ventriculului stâng masurată cu Doppler pulsat. c - Integrala vitezei transvalvulare aortice, măsurată cu Doppler continuu. d - Aria orificiului aortic calculată prin tehnica ecuației de continuitate, n funcție de greutate (cerc rosu și suprafața corporală. VS ventriculul st ng, AS atriul st ng, VD ventriculul drept (caz personal)

Formula de calcul a ariei orificiului aortic rezultă din principiul conservării maselor. Aria TEVS x integrala vitezei în TEVS = aria orificiului aortic x integrala vitezei fluxului la nivelul valvelor aortice (VAO). Aria EVS x diametrul al EVS/ 2)² , Aria orificiului aortic = ( aria TEVS x integrala vitezei în TEVS)/ VAO (Fig. 36 a, b, c, d). Severitatea stenozei aortice este dificil de apreciat în stenozele aortice asociate cu: rigiditatea inelului aortic, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, regurgitația aortică sistolică, ventricul st ng noncompliant și n contextul discordanței dintre arie și gradientul presional transvalvular aortic.

44

2.6 Endocardită bacteriană Diagnosticul ecocardiografic presupune identificarea vegetațiilor, abcesului perivalvular sau regurgitațiilor valvulare foarte recent instalate. Vegetația este o masă tumorală, neregulată, hiperecogenă, atașată de valve, cu mișcari dezordonate, vizibile mai bine în ecocardiografia transesofagiană (Fig. 8 b). Vegetațiile se atașează pe fața atrială a valvelor atrioventriculare si pe fața ventriculară a valvelor semilunare. Vegetațiile se mai pot dezvolta la nivelul endocardului in anomalii congenitale, la nivelul protezelor valvulare, sau pe sondele de cateter intracardiac (Fig. 37). vegetație cu un diametru mm are riscul ruperii și dezvoltării unei embolii.

Fig. 37 Secțiune longitudinală, parasternală, masă hiperecogenă cu diametru de mm, la nivelul valvei mitrale anterioare vegetație săgeată VS ventriculul stâng, AS atriul stâng, AO aorta, VD ventriculul drept (caz personal)

2.7 Cardiopatia ischemică și infarctul miocardic Diagnosticul clasic de cardiopatie ischemică se realizează reducerea magnitudinii sistolice a celor 17 segmente miocardice ale ventriculului stâng în ax longitudinal, parasternal, 4 camere sau 2 camere (ax scurt, bazal sau apical). Modificările clasice se referă n special la fibrele miocardice radiale, care se ngroașă, n sistolă. Astfel aceste modificări sunt reprezentate de hipo inezie ngroșare redusă față de ngroșarea bazală), dis inezie mișcare paradoxală sau a inezie absența ngroșării sistolice a segmentelor miocardice) (Fig. 38). Ele pot fi identificate la repaus sau n condiții de stres fizic sau farmacologic.

Fig. 38 Secțiune apicală, camere, dis inezie sept posterior, apicală săgeată VS ventriculul stâng, AS atriul stâng, VD ventriculul drept, AD atriul drept (caz personal)

45

ehnicile de deformare miocardică pot să aducă un beneficiu suplimentar în aprecierea kineticii fibrelor longitudinale, circumferențiale, sau radiale. Deformarea (strain) măsoară modificarea lungimii segmentelor ventriculare n cursul sistolei față de valoarea inițială (exprimându-se procentual). Prin tehnica speckle tracking, normal fibrele longitudinale, respectiv circumferențiale se scurtează av nd valori negative, iar cele radiale se ngroașă, n cursul sistolei (Fig. 13). Alterarea acestor parametri la care se adaugă contracția post-sistolică a unor fibre, este considerată element patologic Fig. 39). De asemenea se poate aprecia calitativ sau cantitativ viteza vectorială a deformării diferitelor segmente (Fig. 40).

Fig. 39 Spec le trac ing D absența scurtării segmentului bazal al peretelui inferior curba galbenă- deformare paradoxală Scurtarea redusă a segmentului bazal al septului interventricular curba roșie) AS atriul stâng, VS ventriculul stâng (caz personal)

Fig. 40 Secțiune transversală la nivelul mușchilor pilieri. Imaginea vectorială a deformării miocardice, a fibrelor circumferențiale. Se observă magnitudini reduse vectoriale la nivelul segmentelor bazale: infero-lateral, anterolateral și anterior săgeți) (caz personal)

46

Infarctul miocardic acut are expresie ecocardiografică în identificarea unor segmente de hipo sau akinezie segmentară, iar infarctul sechelar se caracterizează prin segmente miocardice hiperecogene cu diametre reduse față de normal mai mici de mm Fig. 41).

Fig. 41 Perete inferior hiperecogen, cu diametrul sub mm săgeți) VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

Ecocardiografia poate vizualiza complicațiile infarctului: anevrismul ventricular, tromboza ventriculară (Fig. 42), ruptura septală, ruptura de pilier Fig. 43).

Fig. 42 Secțiune apicală camere, tromb apical săgeata lungă S - viteza tisulară sistolică a fibrelor longitudinale la nivelul inelului mitral redusă , VD ventriculul drept, VS ventriculul st ng, AS atriul st ng (caz personal)

Fig. 43 Ecocardiografie tridimensională, ruptura mușchiului pilier anterior săgeată , VMA valva mitrală anterioară, VS ventriculul st ng, AS atriul st ng (caz personal)

47

2.8 Cardiomiopatii Cardiomiopatiile (clasic, boli cardiace de etiologie neprecizată grupează cardiomiopatia hipertrofică, dilatativă și restrictivă.

entități

Cardiomiopatie hipertrofică Cardiomiopatia hipertrofică este definită n principal printr-o hipertrofie septală sau și a celorlalți pereți ai ventriculului, care depășește mm grosime, n formele sporadice și peste 13mm, în formele familiale. Hipertrofia septală este n general asimetrică cu raportul sept interventricular/perete posterior . . Alte elemente n cardiomiopatia hipertrofică sunt reprezentate de obstrucția tractului de e ecție al ventriculului stâng, prin aspirarea valvei mitrale anterioare spre septul interventricular (Fig. 44).

Fig. 44 a- Ecografie D aspirația valvei mitrale anterioare și posterioare spre septul interventricular săgeată albă), b- Ecografie monodimensională la nivelul valvelor mitrale, se distinge mișcarea mezotelesistolică anterioară a valvelor mitrale spre septul interventricular săgeată verde) (caz personal)

Măsurat prin examen Doppler, un gradient presional situat ntre valva mitrală aspirată și septul interventricular mm g indică severitate (Fig. 45).

Fig. 45 Ecocardiografie Doppler cu eșantionul de volum n tractul de e ecție al ventriculului stâng, fluxul Doppler are aspect de iatagan săgeată , gradientul maxim fiind . mm g (caz personal)

48

Cardiomiopatia dilatativă Cardiomiopatia dilatativă idiopatică este definită prin dilatație si disfuncție sistolică a ventriculului stâng, fără o cauză decelabilă. a această definiție se adaugă absența hipertrofiei pereților ventriculari și hipo inezie globală. Dilatația ventriculului st ng este considerată c nd diametrul telediastolic > 64 mm/m2 iar volumul telediastolic > 55 mm/ m². Ventriculul stâng are formă sferică, fracția de e ecție este <45%, (Fig. 46). Cardiomiopatia dilatativă poate fi asociată cu edem pulmonar interstițial. (Fig. 47). Cardiomiopatia dilatativă se asociază cu insuficiență mitrală, hipertensiune pulmonară și presiuni de umplere ventriculare crescute.

Fig. 46 a, b Dilatație sferica a ventriculului st ng si contrast spontan intracavitar VS , absența hipertrofiei pereților ventricular VS ventriculul stâng, AS atriul stâng, VD ventriculul drept, AD atriul drept (caz personal)

Fig. 47 Ecografie pulmonară - opacități n bandă săgeți , aspect de coadă de cometă, sugestive edemului pulmonar interstițial (caz personal)

Cardiomiopatia restrictivă Cardiomiopatia restrictivă n afară de forma idiopatică, se consideră și alte cauze tezaurismoze, amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, sclerodermia. Diagnosticul de cardiomiopatie restrictivă se bazează pe funcția sistolică normală, funcția diastolică alterată, cavități atriale mărite, ușoară scădere a velocității tisulare a inelului mitral (Fig. 48, Fig. 49). Cele secundare amiloidoza, Fig. prezintă hipertrofie miocardică, structura miocardului are aspect de textură granulomatoasă, iar endocardul se distinge ușor, fiind hiperecogen. Cardiomiopatia restrictivă se diferențiază de pericardita constrictivă, cu care se confundă frecvent, prin aceea că n cardiomiopatia restrictivă există dilatație biatrială, ușoară scădere a velocității tisulare a inelului mitral, fără ecogenitate crescută a pericardului. 49

Fig. 48 a - flux Doppler transvalvular mitral, tip restrictiv, E/ A >2, b – velocitățile diastolice, tisulare corespund modelului Doppler hemodinamic E’/ A’>2 , E fluxul Doppler protodiastolic, A flux Doppler presistolic, E viteza tisulară protodiastolică, A viteza tisulară telediastolică (caz personal)

Fig. 49 Amiloidoza cardiacă, structura miocardului are aspect de textură granulomatoasă, endocardul ventriculului stang bine conturat, dilatarea cavităților atriale VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AS atriul stâng, AD atriul drept (caz personal)

2.9 Pericardita lichidiană. Tamponada pericardică Lichidul pericardic este un spatiu clar, liber de ecouri, plasat între epicard (pericardul visceral și pericardul parietal. n funcție de cantitatea de lichid n spațiul pericardic, inițial se distinge o zonă liberă de ecouri, anterior de peretele inferior al ventriculului drept, în incidența subcostală, și posterior de peretele posterior al ventriculului st ng, n incidența parasternală, longitudinală Fig. 50). Extensia lichidului este ulterior observată la nivelul peretelui lateral al ventriculului st ng, n incidența apicală camere și n incidența parasternală a axului scurt, apoi poate deveni circumferențial Fig. 51). Măsurarea lichidului pericardic se realizează n diastolă, o grosime mm semnifică o cantitate mică, ntre - mm moderată și severă (corespunde cu 500ml de lichid pericardic).

50

Fig. 50 Pericard ngroșat-săgeți, P lichid pericardic, VD ventriculul drept, AD atriul drept, VS ventriculul stâng (caz personal)

Fig. 51 ichid pericardic circumferențial, cu micsorarea importanta a cavitatilor atriului drept si ventriculului drept, LP lichid pericardic, VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept (caz personal)

Tamponada pericardică se caracterizează ecocardiografic prin 1.colabare, mai mult sau mai puțin completă, al atriului drept și ventriculului drept, în diastolă; (Fig. 51, Fig. 52). .absența colapsului inspirator al venei cave inferioare sensibilitate 97%, specificitate 40%vezi și Fig. . .creșterea vitezei maxime a fluxului tricuspidian n cursul inspirului cu și reducerea vitezei maxime transvalvulare mitrale cu >25%. .mișcarea paradoxală a septului interventricular spre ventriculul stâng, în timpul inspirului.

Fig. 52 a – creșterea vitezei maxime a fluxului tricuspidian n cursul inspirului acolada și b - reducerea vitezei maxime transvalvulare mitrale, în inspir (acolada) LP lichid pericardic, VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AD atriul drept, AS atriul stâng (caz personal)

51

2.10 Mase tumorale cardiace Examenul ecocardiografic identifică mase hiperecogene mobile sau fixe la nivelul cavităților cardiace sau la nivel valvular. Cea mai comună formațiune tumorală este mixomul (Fig. 53), 78% se dezvoltă n atriul st ng și n atriul drept, 4% în ventriculi. Mixomul atrial prolabează n ventriculi n cursul diastolei. De obicei, el este atașat septului interatrial. Sarcoamele, tumori maligne sunt neregulate și invadează miocardul Fig. 54).

Fig. 53 Formațiune hiperecogenă n atriul st ng, care se deplasează n diastolă spre ventriculul stâng (Mixom) VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

Fig. 54 Masă hiperecogenă aderentă de peretele anterior al ventriculului drept, care deplasează septul interventricular săgeată miosarcom VD ventriculul drept, VS ventriculul stâng, AS atriul stâng (caz personal)

52

2.11 Anomalii congenitale Există un algoritm de analiză ecocardigrafică pentru a identifica anomaliile congenitale cardiace. 1. Identificarea cavităților cardiace și măsurarea dimensiunilor acestora; 2. Analiza morfologiei și poziției valvelor atrioventriculare sau semilunare; 3. Poziția valvelor n raport cu alte structuri cardiace; 4. Analiza morfologiei septurilor interatriale și interventriculare . Analiza Doppler color și spectral la nivelul valvelor, interatrial, interventricular sau la nivelul unor anomalii morfologice Boala Ebstein

Fig. 55 Deplasarea apicală a valvelor tricuspidiene (săgeți), atrializarea tractului de admisie a VD, reducerea dimensiunilor ventriculului drept funcțional, AD atriul drept, VD ventriculul drept. a modificările expuse se adaugă alungirea foiței anterioare a valvei tricuspidiene, dilatarea inelului tricuspidian si regurgitație tricuspidiană (caz personal)

Tetralogie Fallot Se caracterizează prin defect septal ventricular, perimembranos, stenoză infundibulară de ventricul drept sau stenoză valvulară pulmonară, aorta călare pe septul interventricular, hipertrofie ventriculară dreaptă Fig. 56 ).

Fig. 56 Tetralogie Fallot. Aorta este călare pe septul interventricular, comunicare interventriculară sept perimembranos sageată , hipertrofie ventriculară dreaptă . VS ventriculul stâng, VD ventriculul drept, AO aorta

53

Bibliografie selectivă 1. Galiuto L. ED în Cieh, The EAE Text book of echocardiography, Oxford University Press, 2011 2. Saito K et al, Comprehensive evaluation of left ventricular strain using speckle tracking echocardiography in normal adults: comparision of three dimensional and two dimensional approaches. Am –Soc Echocardiogr; 2009; 22(9):1025-1030 3. Lesson P. ED et al, Echocardiography 2ed Oxford University Press, 2012 4. Gallet B. Coordination, Echocardiographie pratique, 2008 5. Nanea I.T., Ecocardiografia în aritmii, Diagnostic și emodinamică, Ed. Universitară Carol Davila, București, 2011 6. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2014;63(22):2438-2488 7. Nanea I.T. Echocardiography in Arrhythmias, in Cardiac arrhythmias: from basicmechanism to state-of-the-art management, London Ed Springer, 2014

54

CAPITOLUL III EXPLORAREA ANGIOGRAFICĂ Vlad Vintilă, Claudiu Stoicescu Introducere n ultima decadă a existat o evolu ie remarcabilă n dezvoltarea cateterismului cardiac i importan a sa ntre procedurile diagnostice i terapeutice a crescut considerabil. Istoria cateterismului cardiac începe cu Claude Bernard (1813-1878) care a folosit această metodă pe modele animale. Aplicarea clinică a cateterismului cardiac ncepe cu erner Forssmann n anii , care și introduce un cateter n propria vena a antebrațului și, ghidat de fluoroscopie, a unge n atriul drept, nregistr nd o primă imagine cu raze a acestuia. Forssmann a c știgat Premiul Nobel pentru Medicină pentru această realizare, deși administratorii spitalului l-au scos din poziția sa din cauza metodelor sale de studiu neconvenționale. n timpul celui de-al doilea război mondial, Andr Fr d ric Cournand, profesor la Universitatea Columbia (SUA) a dezvoltat noi tehnici de cateterism stâng, motiv pentru care a fost laureat i el cu Premiul Nobel pentru Medicină. Dacă n anii și , evaluarea hemodinamică n laboratorul de cateterism cardiac a fost esențială pentru a nțelege fiziologia și fiziopatologia pacienților cu afectare cardiovasculară, odată cu dezvoltarea intervențiilor chirurgicale cardio-vasculare, cateterismul cardiac a nceput să aibă un rol esențial n evaluarea corectă hemodinamică. Astăzi, toate intervențiile chirurgicale pe cord deschis au un buletin de analiză hemodinamică complet efectuat nainte de intervenție. Indicaţii şi contraindicaţii Evaluarea hemodinamică non-invazivă are limitări inerente, acum recunoscute de medicii care au n evidență pacienți care prezintă probleme cardiovasculare complexe. aboratorul de cateterism cardiac reprezintă locul unde se rezolvă provocările de diagnostic dificile, care apar la pacienții cu boli de inimă structurale, atunci c nd răspunsurile nu sunt vizibile prin examenul clinic și testarea non-invazivă. 1. 2. 3. 4.

Indicațiile cateterismului cardiac sunt: Pentru a confirma prezența modificărilor cardio-vasculare obiectivate clinic i/sau non-invaziv. Pentru a defini modificarea, respectiv severitatea anatomică și fiziologică a afectării vasculare. Pentru a determina prezența bolilor asociate sau a eventualelor complicații. Pentru evaluarea de rutină pre-operatorie cardio-vasculară, n special a pacienților n v rstă.

Contraindicațiile cateterismului cardiac sunt: Absolute 1. Refuzul pacientului competent din punct de vedere mental de a consimți n scris pentru procedură. 2. Imposibilitatea tehnică de a duce o procedură la sf rșit n termeni de siguranță. Relative 1. Insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, aritmii, toate acestea necontrolate 2. Accident vascular cerebral recent AVC lună . 55

3. Infecție febră. 4. Dezechilibru hidro-electrolitic. 5. Sângerare gastro-intestinală acută sau anemie. 6. Tratament anticoagulant oral 7. Sarcina. 8. Pacient necooperant. 9. Intoxicație medicamentoasă ex. Digitalice, fenotiazina, etc. 10. Insuficiența renală. 11. Imposibilitatea clinostatismului prelungit Fiind o procedură invazivă, cateterismul cardiac prezintă foarte multe beneficii, dar este grevat de riscul apari iei complica iilor. Acestea sunt complica ii minore, respectiv majore. •

Complicații minore: Complicații vasculare in special la locul de puncție, dar și pe traiectul vaselor prin care a existat pasaj) - hemoragie, pseudo-anevrism, embolie, disecție, hematom; Reacții alergice, anafilaxie, nefrotoxicitate; Reacție vagală; Infecție locală sau sistemică. • -

Complicații majore: Deces (< 0.2%); Accident vascular cerebral (< 0.07%); Infarct de miocard (< 0.5%); Aritmie (tahi/ bradi-aritmii asistolă/ decuplare electro-mecanică) (<0.5%); Perforație coronariană sau de perete cardiac; amponadă.

Următorii factori reprezină factori de risc pentru complicații în timpul cateterismului cardiac: - Stenoză cunoscută de trunchi coronar stâng; - Stenoză aortică severă; - Insuficiență cardică congestivă severă; - Disfuncție sistolică severă de ventricul stâng; - Diabet zaharat; - V rstă avansată; - Sindrom coronarian acut; - Anevrism de aortă; - Accident vascular cerebral cunoscut; - Insuficiență renală; ipertensiune arterială necontrolată; - Obezitate; - Nou-născut. Angiograful este un aparat al cărui principiu de func ionare este reprezentat de folosirea razelor X. Imaginile obținute sunt pe mm și sunt stocate digital pe dispozitive tip CD/ DVD, fiind posibilă n acest fel o analiză ulterioară. Pacientul se a ază pe masa de cateterism cardiac n poziție dorsală cu fa a n sus , av nd intensificatorul de imagine deasupra și tubul, sursă de raze , sub masă. Acest dispozitiv poate să pivoteze lateral, spre 56

stânga - oblic anterior stânga (OAS), respectiv spre dreapta pacientului - oblic anterior dreapta (OAD), precum i pe direc ie axială, cranian, respectiv caudal. oate acestea se realizează de către operator cu a utorul unui m ner de control, situat pe un panou de comandă, care are rolul de a ridica sau a coborî masa, de a ridica sau coborî intensificatorul de imagine, de a crește sau reduce dimensiunea obloanelor, etc. De asemenea, există două pedale care se găsesc pe podea, l ngă piciorul operatorului; una activează fluoroscopia, care presupune o cantitate mai mică de raze i care presupune ob inerea unei imagini orientative, care a ută la pozi ionarea corectă a mesei, a intensificatorului, etc și o a doua pedală care activează filmarea, moment în care se emite o cantitate mai mare de raze i se obține o imagine de calitate superioară, care poate fi stocată i care este imaginea finală a investiga iei, con in nd toate informa iile de care este nevoie. Cateterismul cardiac Cateterismul cardiac reprezintă un instrument de diagnostic extrem de important n cardiologie, dar trebuie balansată importan a informa iilor ob inute cu riscul posibilelor reac ii adverse, dintre care unele sunt extrem de importante. Informațiile obținute în timpul cateterismului, cum ar fi caracteristicile hemodinamice la nivelul locului unde se fac măsurătorile, evaluarea diverselor șunturi, evaluarea rezistenței vasculare, evaluarea anatomiei i a morfologiei vasculare put nd orienta către o solu ie terapeutică. În cazul n care un cateter este plasat n vena femurală pentru a măsura presiuni din partea dreaptă a inimii, procedura se nume te cateterism cardiac drept. Acesta poate fi utilizat n anumite cazuri de insuficiență cardiacă importantă, hipotensiune arterială, pericardită constrictivă, cardiomiopatie restrictivă, afectare valvulară importantă, defect septal ventricular dob ndit, boli cardiace congenitale sau c nd este necesară o măsurare a debitului cardiac, a presiunii în artera pulmonară sau a presiunii pulmonare blocate echivalentă cu presiunea atriului st ng . Măsurarea presiunilor Măsurarea presiunilor se face conect nd capătul extern al cateterului la un traductor de presiune, care permite nscrierea continuă a curbelor de presiune n func ie de ECG, acest traseu reprezent nd traseul de referin ă. Pe curbele presionale ob inute se calculează presiunile maxime, minime i medii corespunzătoare ciclului cardiac. Presiunile din cavită ile inimii se modifică n cazul malforma iilor congenitale, func ionării anormale a valvelor cardiace stenoze sau insuficien e sau tulburărilor de contractilitate miocardică gradul acestor modificări are importan ă diagnostică i prognostică Fig. și Fig. ). Oximetria sangvină (saturaţia) Se recoltează pe cateter s nge din diferite sectoare circulatorii; din acest sânge se determină satura ia oxigenului prin metode chimice sau fotometrice. Rezultatele se exprimă fie în ml de oxigen la 100 ml de sânge, fie procentual faţă de saturaţia maximă în oxigen a hemoglobinei; între cele două exprimări există o rela ie constantă 1 g de hemoglobină complet saturată, fixează 1.34 ml oxigen. Satura ia oxigenului se modifică n malforma iile cardiace, unde există o comunicare intercavitară dreapta st nga. Pe baza modificării satura iei oxigenului se poate calcula debitul sanguin de scurtcircuit, care traversează comunicarea anormală. Calculul se realizează prin metoda Fick. a traversarea circula iei pulmonare, cantitatea de oxigen preluată de s nge este egală cu produsul dintre debitul circulator n această circula ie i diferen a concentra iei oxigenului ntre vena pulmonară C Vp i artera pulmonară C Ap acestea pot fi determinate, recoltând sânge din aceste teritorii prin cateterism cardiac. Cantitatea de oxigen preluată, reprezintă consumul de oxigen al organismului V i el 57

poate fi măsurat folosind sisteme de respira ie n circuit nchis sau poate fi estimat pe baza unor tabele sau nomograme.

Fig. 1 Curbe de presiune raportate la traseul ECG de repaus la nivelul aortei, ventriculului st ng și atriului st ng

Fig. 2 Curbe de presiune raportate la traseul ECG de repaus la nivelul arterei pulmonare, ventriculului drept și atriului drept

58

Curbe de diluţie Curbele de dilu ie se ob in prin in ectarea unei substan e indicator într-un anumit sector circulator, urmată de recoltarea s ngelui distal de locul de in ectare cu a utorul unui densitometru, bazat pe modificările densită ii optice a s ngelui, se trasează continuu curba de varia ie a concentra iei substan ei respective n func ie de timp. Deoarece dilu ia substan ei in ectate este invers propor ională cu debitul circulator n teritoriul respective, metoda poate servi la calcularea debitului cardiac. Cateterismul cardiac stâng este un studiu de specialitate al inimii prin intermediul unui cateter care este introdus percutanat într-o arteră femurală, brahială, radială, ulnară, subclavie). Cateterismul cardiac stâng include măsurarea presiunilor de la nivelul aortei i de la nivelul ventriculului stâng, presiunea înregistrată fiind presiunea de la v rful cateterului explorator i care se transmite la exterior pe baza principiului vaselor comunicante. Angiocardiografia ventriculografia, aortografia, etc. se realizează prin in ectarea pe cateter a unei substan e de contrast radioopace i nregistrarea imaginii ob inute pe film, cu ajutorul razelor Röntgen. Angiocardiografia permite studierea anatomiei radiologice a cordului i a marilor vase, servind pentru diagnosticul malforma iilor congenitale i a func ionării anormale a valvelor cardiace. Pe baza imaginii radiologice a ventriculului stâng se pot calcula volumele ventriculare. Angiografia coronariană (coronarografia) este o procedură considerată standardul de aur în diagnosticul i tratamentul afectării coronariene. Sub fluoroscopia cu raze X, un cateter, care este un tub de plastic subțire, este ghidat către inimă i anga at n ostiul arterei coronare sau al unei grefe venoase arteriale la pacienții care au suferit anterior interven ie de by-pass aorto-coronarian). În tot acest timp se poate măsura presiunea la v rful cateterului și se poate întregistra sub forma unei curbe de presiune prin intermediul unei sta ii de monitorizare hemodinamică. Prin intermediul unui piston manual sau automat, conectat la capătul cateterului, se in ectează substanța de contrast iodată, care are este radio-opacă. Astfel, se pot vizualiza vasele de sânge sub ecran radiologic. Cateterele folosite au diferite diametre exterioare i au ca unitate de măsură “French”. Un “French” = 0.33 sau 1/ 3 mm. Astfel, un cateter de 6 “French” are un diametru exterior de 1/ 3 x 6 = 2 mm, în timp ce un cateter de 9 “French” are un diametru de 3 mm. otodată, forma cateterelor diferă n func ie de vasul abordat i de pozi ia anatomică a ostiului coronar (Fig. 1).

Fig. 3 Catetere diagnostice JudKins, Cordis Inc®, Florida, USA

Aprecierea severităţii stenozei sau gradul stenozei este măsurată n laborator prin compararea suprafeței de ngustare cu suprafața unui segment adiacent normal, ca procent de reducere. Ma oritatea cardiologilor intervenționiști determină vizual severitatea stenozei. Pentru a evita gre elile i pentru o mai mare precizie, există o modalitate digitală de a măsura i de a calcula severitatea stenozei analiză cantitativă coronariană . 59

Caracterizarea leziunilor Leziunile sau stenozele pot fi discrete, scurte sau difuze. Se poate face o evaluare aproximativă a lungimii stenozei prin compararea sa cu diametrul cateterului. De exemplu, în cazul în care cateterul folosit este de 6 French (2mm) iar stenoza de 10 ori lungimea diametrului cataterului, atunci stenoza este de aproximativ 10 x 2 = 20 mm. Deseori această estimare nu este extrem de sigură, datorită proiecției angiografice diferite poate fi deseori subestimată . Măsurarea corectă a lungimii stenozei n timpul unei intervenții percutane, cum ar fi implantarea de stent coronarian, se poate face prin compararea lungimii stenozei cu cea a unui balon de angioplastie sau a ghidului de angioplastie cu markeri radio-opaci. Angioplastia Intervenția transluminală percutană coronariană, numită astfel pentru că se face prin piele și prin lumenul arterei, a fost efectuată pentru prima dată n de către Andreas Gruentzig. Fiind cunoscută ca angioplastie coronariană sau pur și simplu angioplastie, este o procedură non-chirurgicală utilizată pentru a trata stenozele semnificative hemodinamic ale arterelor coronare sau ale grafturilor arteriale venoase sau inserate la nivelul arterelor coronare. Angioplastia este de obicei efectuată de către un cardiolog interven ionist, deși a fost dezvoltată și realizată inițial de radiologi interventioniști. Termenul de angioplastie cu balon (PTCA) este frecvent folosit pentru a descrie o intervenție coronariană percutană care descrie inflația unui balon în artera coronară pentru a zdrobi placa de aterom ntre balon și peretele arterei. Dacă angioplastia cu balon face parte din aproape toate intervențiile coronariene percutane, este rareori singulară, de obicei fiind nsoțită i de alte procedee. Astfel, alte proceduri efectuate în timpul unei intervenții coronariene percutane includ: • • • • • • •

Implantarea de stent (Fig. 4); Aterectomia (extragerea de material aterosclerotic prin “ra chetarea” zonei îngustate); Brahiterapia (utilizarea de surse radioactive pentru a inactiva segmentul vascular, preveni apari ia restenozei); rombectomia mecanică, reolitică, rota ională ; Evaluarea ecografică intravasculară IVUS ; omografia de coerență optică C ; Evaluarea fluxului coronarian de rezervă FFR).

Fig. 4 Stenturi coronariene metalice

60

Un stent este un mic tub format din diverse aliaje metalice sau polimeri, care ramâne permanent in interiorul vasului tratat (stentul metalic) sau care se absoarbe la un anumit interval de timp (stentul bio-absorbabil); stentul se introduce în vas pe cale percutană, cu ajutorul cateterelor de angioplastie, folosind suportul unor sârme – resorturi speciale, extrem de subțiri, numite ghiduri de angioplastie. Acestea din urmă au un diamtru de . ” inch . mm . Stentul arată ca un mic cilindru, fiind format dintr-o rețea de fire extrem de subțiri. Stentul este premontat pe un balon de angioplastie, introduc ndu-se mpreună p nă n zona lezată. n momentul interven iei, infla ia balonului determină expandarea spirelor stentului care cre te n diametru astfel nc t să a ungă la diametrul intern presupus al vasului normal. Stentul răm ne definitiv nglobat n peretele vascular. Presiunile de infla iei ale balonului stentului variază în general între 9 si 16 atm. Stentul are rolul de a preîntâmpina reculul elastic al vasului i al plăcii de aterom. Procedura de expandare a stentului se poate repeta, folosind fie acela i balon, fie baloane cu diametru nominal superior. Diametrul balonului umflat se alege in prealabil in functie de diametrul vasului în porțiunea sa normală, nestenozată, iar lungimea balonului egală cu lungimea ngustării. n practica uzuală se folosesc trei tipuri de stenturi, toate premontate pe un balon stenturile metalice simple, stenturile metalice active farmacologic stenturi care con in o substan ă medicamentoasă ce se elibereaza lent in interiorul vasului i stenturi bioresorbabile (care se absorb total si dispar din vas intr-un anumit interval de timp . Indicațiile individuale ale celor trei tipuri de stent sunt bine cunoscute si depă esc obiectul discu iei de fa ă. Angioplastia cu stent este o alternativă la chirurgia cardiacă pentru diverse stadii ale bolii coronariene. Intervenţii valvulare P nă de cur nd, tratamentul percutan n afectările valvulare se limita la valvuloplastia cu balon pentru stenoza aortică, mitrală, sau pulmonară. serie de noi abordări percutane au intrat n ultimii ani n practică sau sunt in plină dezvoltare. Men ionăm n acest sens reparaţii valvulare sau chiar implantarea percutană de valve. Proteze valvulare montate pe scheletul unor stenturi speciale au fost folosite cu succes n poziție pulmonară sau aortică, iar cele pentru poziție mitrală sunt n fază de studii avansate. Aceste dispozitive sunt folosite la pacien ii care au risc ridicat pentru intervenție chirurgicală clasică de înlocuire valvulară. Repararea percutană a valvei mitrale este, de asemenea, intens utilizată n ultimii ani. Cel mai frecvent dispozitiv este un clip special ce limitează regurgitarea mitrală Mitra Clip i care alipe te marginile libere ale celor foi e mitrale n mi loc, cre nd orificii valvulare mitrale mai mici (Fig. 5 . Rezultatele la distan ă sunt bune, obiectivul intermediar de reducere a insuficien ei mitrale repercut ndu-se pozitiv asupra dimensiunilor ventriculare st ngi, asupra edemului pulmonar acut recurent i asupra mortalită ii la distan ă. Există i alte dispozitive de reparare valvulară aflate n diverse stadii de cercetare, dintre acestea amintim inser ia la nivelul sinusului venos coronar al unui resort cu rol de inel valvular incomplet. Inser ia acestui resort se realizează tot percutan, utilizând un abord venos. Repararea directă a foițelor mitrale și anuloplastia percutană sunt intens urmărite n studii clinice. oate abordările percutanate se bazează pe tehnici chirurgicale existente și oferă alternative mai puțin invazive. Era terapiei percutane valvulare a sosit n mod clar, iar studiile în curs vor defini rolul clinic al acestor noi dispozitive. Intervenţii periferice Interven ia percutană periferică se realizează prin acela i tip de abord ca i pentru interven ia coronariană. Se pot efectua proceduri diagnostice i terapeutice pentru orice teritoriu vascular. Porcedurile terapeutice variază de la angioplastie cu balon (PTA) sau i 61

stent până la embolizări de mase solide, vascularizate. Se utilizează acela i tip de angiograf, cu aceea i substan ă de contrast radio-opacă. Se urmăresc acelea i obiective de restabilire a fluxului sanguin periferic în cazul procedurilor de revascularizare, cu acelea i precau ii n utilizarea unei proceduri terapeutice în mediu de Raze X.

Fig. 5 Dispozitiv de reparare mitrală MitraClip, Abbott®, USA

Bibliografie 1. Tullio Palmerini; Giuseppe Biondi-Zoccai; Letizia Bacchi Reggiani; Diego Sangiorgi; Laura Alessi; Stefano De Servi; Angelo Branzi; Gregg W. Stone,; Biondi-Zoccai; Reggiani; Sangiorgi; Alessi; De Servi; Branzi; Stone (August 2012). "Risk of Stroke With Coronary Artery Bypass Graft Surgery Compared With Percutaneous Coronary Intervention". Journal of the American College of Cardiology 60 (9): 798–805. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.912. PMID 22917004; 2. Stroupe KT, Morrison DA, Hlatky MA, Barnett PG, Cao L, Lyttle C, Hynes DM, Henderson WG (September 2006). "Cost-effectiveness of coronary artery bypass grafts versus percutaneous coronary intervention for revascularization of high-risk patients". Circulation 114 (12): 1251–1257. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.570838. PMID 16966588; 3. Kones, R (Sep 7, 2010). "Recent advances in the management of chronic stable angina II. Anti-ischemic therapy, options for refractory angina, risk factor reduction, and revascularization". Vascular health and risk management 6: 749–74. doi:10.2147/vhrm.s11100. PMC 2941787. PMID 20859545; 4. "JAMA Network | Archives of Internal Medicine | Drug-Eluting vs Bare-Metal Stents in Primary AngioplastyA Pooled Patient-Level Meta-analysis of Randomized Trials". Archinte.ama-assn.org. 2012-04-23. Retrieved 2012-11-08; 5. Palmerini, T; Biondi-Zoccai, G, Riva, DD, Stettler, C, Sangiorgi, D, D'Ascenzo, F, Kimura, T, Briguori, C, Sabatè, M, Kim, HS, De Waha, A, Kedhi, E, Smits, PC, Kaiser, C, Sardella, G, Marullo, A, Kirtane, AJ, Leon, MB, Stone, GW (Mar 22, 2012). "Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis.". Lancet 379 (9824): 1393–402. doi:10.1016/S0140-6736(12)60324-9. PMID 22445239;

62

6. Elmariah, Sammy; Mauri, Laura; Doros, Gheorghe; Galper, Benjamin Z; O'Neill, Kelly E; Steg, Philippe Gabriel; Kereiakes, Dean J; Yeh, Robert W (November 2014). "Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis". The Lancet. doi:10.1016/S0140-6736(14)62052-3; 7. Harold JG; Bass TA; Bashore TM et al. (May 2013). "ACCF/AHA/SCAI 2013 Update of the Clinical Competence Statement on Coronary Artery Interventional Procedures: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (Writing Committee to Revise the 2007 Clinical Competence Statement on Cardiac Interventional Procedures)". Circulation 128 (4): 436–72. doi:10.1161/CIR.0b013e318299cd8a. PMID 23658439; 8. Jang JS; Jin HY; Seo JS et al. (August 2012). "The transradial versus the transfemoral approach for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis". EuroIntervention 8 (4): 501–10. doi:10.4244/EIJV8I4A78. PMID 22581470; 9. Yang EH, Gumina RJ, Lennon RJ, Holmes DR, Rihal CS, Singh (2005). "to 2003". Journal of the American College of Cardiology 46 (11): 2004–2009. doi:10.1016/j.jacc.2005.06.083. PMID 16325032; 10. Califf R. M.; Abdelmeguid A. E. et al. (1998). "Myonecrosis after revascularization procedures". J Am Coll Cardiol 31 (2): 241–51. doi:10.1016/S0735-1097(97)00506-8. PMID 9462562; 11. Tardiff B. E.; Califf R. M. et al. (1999). "Clinical outcomes after detection of elevated cardiac enzymes in patients undergoing percutaneous intervention. IMPACT-II Investigators. Integrilin (eptifibatide) to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-II". J Am Coll Cardiol 33 (1): 88–96. doi:10.1016/S0735-1097(98)00551-8. PMID 9935014; 12. Cucherat M, Bonnefoy E, Tremeau G (2003). "Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction". Cochrane Database Syst Rev (3): CD001560. doi:10.1002/14651858.CD001560. PMID 12917910; 13. "What Is Coronary Angioplasty? - NHLBI, NIH". Nhlbi.nih.gov. Retrieved 2012-11-08; 14. Michaels AD, Chatterjee K (December 2002). "Cardiology patient pages. Angioplasty versus bypass surgery for coronary artery disease". Circulation 106 (23): e187–90. doi:10.1161/01.CIR.0000044747.37349.64. PMID 12460885. Retrieved 2009-07-13; 15. Mercado, N, Flather, MD, Boersna, E, et al., on Behalf of the Trial Investigators CABG vs Stenting for Multivessel Disease: a Meta-analysis of ARTS-1, SoS, ERACI-2, and MASS2, Presentation at European Society of Cardiology Congress 2003; 16. Weaver WD; Simes RJ; Betriu A et al. (December 1997). "Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review". JAMA 278 (23): 2093–8. doi:10.1001/jama.278.23.2093. PMID 9403425; 17. Cavender, MA; Sabatine, MS (Aug 16, 2014). "Bivalirudin versus heparin in patients planned for percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomised controlled trials.". Lancet 384 (9943): 599–606. PMID 25131979; 18. American College of Cardiology. "Five Things Physicians and Patients Should Question". Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American College of Cardiology). Retrieved August 17, 2012; 19. Patel, M. R.; Dehmer, G. J.; Hirshfeld, J. W.; Smith, P. K.; Spertus, J. A. (2009). "ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization". Journal of the American College of Cardiology 53 (6): 530–553. doi:10.1016/j.jacc.2008.10.005. PMID 19195618; 20. Gandhi MM, Dawkins KD (March 1999). "Fortnightly review: Intracoronary stents". BMJ (Clinical Research Ed.) 318 (7184): 650–3. doi:10.1136/bmj.318.7184.650. PMC 1115094. PMID 10066211; 63

21. Windecker, Stephan; Serruys, Patrick W; Wandel, Simon; Buszman, Pawel; Trznadel, Stanislaw; Linke, Axel; Lenk, Karsten; Ischinger, Thomas; Klauss, Volker (2008). "Biolimus-eluting stent with biodegradable polymer versus sirolimus-eluting stent with durable polymer for coronary revascularisation (LEADERS): a randomised non-inferiority trial". The Lancet 372 (9644): 1163–1173. doi:10.1016/S0140-6736(08)61244-1; 22. Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, Ho KK, D'Agostino R, Cutlip DE (March 2007). "Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents". The New England Journal of Medicine 356 (10): 1020–9. doi:10.1056/NEJMoa067731. PMID 17296821; 23. European Society of Cardiology Science News, 2007 Thrombosis is the price for the success of drug-eluting stents; 24. Juan Mieres; Carlos Fernandez-Pereira; Gustavo Risau; Leonardo Solorzano; Ricardo Pauletto; Alfredo Matías Rodríguez-Granillo; Bibiana Rubilar; Pieter Stella; Alfredo E. Rodríguez (Sep–Oct 2012). "One-year outcome of patients with diabetes mellitus after percutaneous coronary intervention with three different revascularization strategies: Results from the DiabEtic Argentina Registry (DEAR)". Cardiovascular Revascularization Medicine 13 (5): 265–271. doi:10.1016/j.carrev.2012.06.001. PMID 22796496; 25. Goldstein, J. A.; Demetriou, D.; Grines, C. L.; Pica, M.; Shoukfeh, M.; O'Neill, W. W. (2000). "Multiple Complex Coronary Plaques in Patients with Acute Myocardial Infarction". New England Journal of Medicine 343 (13): 915–922. doi:10.1056/NEJM200009283431303. PMID 11006367; 26. Wald, D. S.; Morris, J. K.; Wald, N. J.; Chase, A. J.; Edwards, R. J.; Hughes, L. O.; Berry, C.; Oldroyd, K. G.; Prami, I. (2013). "Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction". New England Journal of Medicine 369 (12): 1115–1123. doi:10.1056/NEJMoa1305520. PMID 23991625; 27. Weiss AJ, Elixhauser A, Andrews RM. (February 2014). "Characteristics of Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2011.". HCUP Statistical Brief #170. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 28. Weiss AJ, Elixhauser A. (March 2014). "Trends in Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2001—2011.". HCUP Statistical Brief #171. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 29. Meier B, Bachmann D, Lüscher T (February 2003). "25 years of coronary angioplasty: almost a fairy tale". Lancet 361 (9356): 527. doi:10.1016/S0140-6736(03)12470-1. PMID 12583964; 30. "Foothills Interventional Cardiology Service". Retrieved 2008-12-31; 31. Dotter CT, Judkins MP (November 1964). "Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction". Circulation 30 (5): 654–70. doi:10.1161/01.CIR.30.5.654. PMID 14226164. Retrieved 2009-07-13; 32. Baim D.S. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, 2006; 33. Kern M.L. Cardiac Catheterization Handbook, 5th ed, Elsevier Mosby , USA 2011; 34. Eeckhout E et al. THE PCR-EAPCI TEXTBOOK. Percutaneous interventional cardiovascular medicine, 1st ed, Elsevier, 2012.

64

CAPITOLUL IV REUMATISMUL ARTICULAR ACUT Mihaela Popescu, Doina Dimulescu

4.1 Introducere Reumatismul articular acut (RAA) este o boală inflamatorie sistemică interes nd articulațiile, cordul, tegumentele, țesutul subcutanat și sistemul nervos central. Este declanșat de o reacție autoimună la infecția cu streptococii de grup A. Boala este autolimitată și ma oritatea manifestărilor regresează complet nelăs nd sechele, cu excepția leziunilor cardiace valvulare care se constituie la distanță n cardiopatia reumatismală.

4.2 Epidemiologie Reumatismul articular acut este o boală dependentă de condițiile socio- economice precare și este favorizată de aglomerarea n colectivități școli, internate, etc). n țările industrializate, incidența a scăzut at t ca urmare a ameliorării condițiilor de viață și de igienă c t și a progreselor apărute n sistemul medical, inclusiv utilizarea pe scară largă a antibioticelor. n țările n curs de dezvoltare cardiopatia reumatismală răm ne principala cauză de boli cardiovasculare la copii și o cauză ma oră de morbiditate și mortalitate la adulți. n aceste zone apar aproximativ din cazurile de RAA și decesele secundare cardiopatiei reumatismale (1), din cauza accesului limitat la profilaxia secundară (2). Primul episod de RAA apare n mod obișnuit ntre și ani, rar mai devreme și sporadic peste de ani. Deși episodul inițial apare mai puțin frecvent la adolescenți și adultul t năr, recurențele sunt frecvente la aceste categorii de v rstă.

4.3 Etiopatogenie RAA este cauzat de o infecție faringo- amigdaliană cu streptococ beta- hemolitic de grup A. Mecanismul declanșării bolii este imunologic datorită reactivității ncrucisate ntre antigenele celulare streptococice și proteine din diverse țesuturi umane, cum ar fi miozina și tropomiozina din miocard, laminina din endoteliul valvelor cardiace, vimentina din sinovială, keratina din tegumente, lysogangliozide, tubulina, receptorii dopaminergici din sistemul nervos central (3). Există peste de serotipuri de streptococ beta hemolitic (100 subtipuri definite de moleculele proteinei de suprafață M . Există o serie de serotipuri reumatogene” , , , , , , , , cu virulență crescută datorată antigenicității proteinei M. Riscul de apariție al RAA se corelează cu predispoziția genetică, răspunsul imun exagerat, patologic, la faringită Fig. . Din acest motiv, doar dintre pacienții cu angine streptococice netratate fac RAA, dar recurența la aceștia este de (4). Epidemiologia RAA reflectă epidemiologia faringitelor streptococice. Zona geografică, anotimpul rece n zona temperată, supraaglomerarea șn colectivități și condițiile de igienă precare influențează incidența faringitelor streptococice și a RAA.

65

Gazdă predispusă genetic

Faringite recurente cu tulpini intens reumatogene de SGA

Factori de mediu RAA

Recurențe RAA

Valvulopatie reumatismală Fig. 1 Etiopatogenia reumatismului articular acut. RAA- reumatismul articular acut, SGA - Streptococ beta hemolitic de grup A. Modificat după Carapetis et al (5)

4.4 Anatomie patologică eziunile decelate sunt de natură inflamatorie exudativă și proliferativă și apar n țesutul con unctiv din cord, articulații și țesutul subcutanat. n faza exudativă se produce edem local, fragmentarea fibrelor de colagen etc. Faza proliferativă se caracterizează prin apariția de leziuni focale inflamatorii – nodulii Aschoff. n ceea ce privește cordul, se poate vorbi despre o pancardită, fiind afectat pericardul, miocardul și endocardul pot exista chiar focare de arterită coronariană. Valvulopatia reumatismală apare la distanță de episodul inițial de RAA, după vindecarea procesului inflamator, prin remaniere, calcificare, fuziune a comisurilor sau scurtare a corda elor n cazul valvelor atrioventriculare . Astfel apar stenoze și regurgitări valvulare. Inflamația de la nivelul articulațiilor artrita nu generează eroziuni articulare, constând doar în exudat fibrinos. n țesutul subcutanat apar noduli inflamatori cu aspect asemănător cu nodulii Aschoff. Eritemul marginat apare ca urmare a vasculitei cutanate. Vasculita poate fi difuză, și afectează arterele mici și arteriolele, fără a evolua către anevrisme sau tromboză. Pacienții la care apare coreea prezintă modificări inflamatorii n cortexul cerebral, cerebel și ganglionii bazali (4).

4.5 Tablou clinic Afecțiunea inițială, faringita, poate fi asimptomatică sau ușor trecută cu vederea n din cazuri, dar clinic manifestă n ma oritatea situațiilor. Aproximativ trei săptăm ni mai t rziu debutează boala propriu-zisă cu stare febrilă și poliartrită. Inclusiv debutul poate trece neobservat, subclinic, dacă manifestarea inițială este cardita izolată. Criteriile ma ore” pentru diagnostic au fost elaborate pe baza celor mai frecvente și tipice manifestări ale RAA și anume cardita, poliartrita, coreea, nodulii subcutanați și eritemul marginat. 66

I. Poliartrita este nsoțită de febră și este cea mai precoce manifestare de RAA dar totodată cea mai frecventa p nă la dintre pacienți . a o treime din bolnavi poate fi singurul semn clinic al bolii. Caracteristicile artritei din RAA: • extrem de dureroasă; • are caracter migrator; • asimetrică- articulațiile sunt atinse succesiv; • interesează predominent articulațiile mari ale membrelor; • se vindecă complet fără leziuni articulare reziduale; • răspuns prompt la salicilați. În absența răspunsului articular precoce la salicilați sau a unui titru AS crescut se ridică problema unei artrite non- reumatismale. Diagnosticul diferențial al manifestărilor articulare (4) • Artrita infecțioasă artrite septice (stafilococică, pneumococică , boala me, artrita tuberculoasă. • Artrita reactivă poststreptococică, sindrom Reiter. • Colagenoze artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic. • Diverse: guta, sarcoidoza, purpura Henoch Schonlein, leucemii, limfoame, “durerile de crestere” la copii, boala serului. Cardita apare de obicei spre finalul perioadei de artrită, iar severitatea acesteia este în mod curent invers proportională; cu c t mai simptomatică poliartrita, cu at t mai puțin severă cardita (5). II. Cardita apare în 40-91% din cazurile de RAA (3), putând afecta atât endocardul cât și miocardul și pericardul. Dintre toate manifestările RAA, cardita este cea mai importantă, fiind singura care poate duce la leziuni permanente sau decesul pacientului. eziunea tipică n RAA este valvulita. Din punct de vedere al frecvenței, ordinea n care valvele sunt afectate este: valva mitrală, valva aortică,valva tricuspidă și cel mai rar valva pulmonară. Valvulita aortică se asociază frecvent cu cea mitrală. n faza acută a bolii apar doar regurgitările valvulare. Cauza pentru care stenozele survin tardiv n evoluția bolii reumatismale este remanierea valvulară prin ngroșare, cicatrizare și calcificare a valvelor. Semnele clinice care ridică suspiciunea de cardită sunt (5): sufluri cardiace absente anterior, cardiomegalia, pericardita și insuficiența cardiacă. Semne clinice ale carditei din RAA: • Suflu apical holosistolic de regurgitare mitrală. • Suflul apical este mezodiastolic Care Coombs spre deosebire de stenoza mitrală cu accentuare telediastolică ntărirea presistolică . Este corelat cu severitatea regurgitării mitrale care duce la un flux diastolic crescut prin valva mitrală. • Suflul protodiastolic de regurgitare aortică este audibil la baza cordului și pe marginea st ngă a sternului. Insuficiența aortică solitară este rară. • Alte semne: impulsul puternic al ventriculului stâng (VS) datorat cardiomegaliei, tahicardia sinusală, intensitatea variabilă a zgomotului , datorită insuficienței mitrale și sau BAV grad , frecătura pericardică asociată eventual cu durere toracică . Afectarea cardiacă n RAA poate lua forma unor cardite subclinice dar poate a unge la insuficiență cardiacă acută, cu edem pulmonar sever. Aceste manifestări sunt mai degrabă datorate valvulitei decât miocarditei. 67

Episoadele de RAA recurente se pot nsoți frecvent de cardită ceea ce va determina o nouă afectare valvulară, pericardică și miocardică. Din cauza valvelor patologice, pacienții care au suferit de cardită reumatismală sunt predispuși la endocardită infecțioasă, iar acest diagnostic nu trebuie negli at la un astfel de pacient febril și cu sufluri cardiace noi sau agravate. Pentru a confirma suspiciunea clinică și pentru a urmări evoluția leziunilor valvulare, ecocardiografia se dovedește extrem de utilă (4). Există descrisă noțiunea de „cardita subclinică” pentru circumstanțele n care auscultația nu este sugestivă, dar ecografia decelează valvulita mitrală sau aortică (1). Prevalența acestui fenomen poate a unge p nă la 53% (6). Diagnostic diferențial al carditei (1): • sufluri fiziologice; • anemia; • prolaps de valvă mitrală; • defect septal ventricular (DSV); • defect septal atrial (DSA); • valva aortică bicuspidă; • stenoză aortică subvalvulară; • endocardita infecțioasă; • miocarditele virale; • boala Kawasaki; • pericarditele cu alte etiologii. III. Coreea Sydenham, coreea minor sau “dansul Sfântului Vitus” apare tardiv, chiar la șase luni distanță față de infecția streptococică și apare preponderent la sexul feminin. Poate apărea la p nă la din cazuri, cu grade diferite de severitate și se remite complet n șase săptăm ni. Manifestările sunt de tip extrapiramidal hipoton – hiperkinetic, iar mișcările involuntare afectează mai ales extremitatea cefalică și membrele superioare. Coreea poate fi generalizată sau se limitează la o parte a corpului hemicoree . Simptomele inițiale pot fi tulburări de vorbire sau de scris, ulterior de mers. Coreea dispare în timpul somnului, dar este agravată de efort și stres. Diagnosticul diferențial al coreei (1): • intoxicații medicamentoase; • boală ilson; • paralizia cerebrală coreoatetoidă • encefalita; • coreea familială incluz nd boala untington ; • tumori intracraniene; • boala Lyme; • sindromul anticorpilor antifosfolipidici; • boli autoimune (lupus eritematos sistemic, vasculite sistemice); • sarcoidoza: • hipertiroidia. IV. Nodulii subcutanați pot fi observați la - săptăm ni de la debutul bolii, persistă ntre c teva zile și săptăm ni. Aceștia sunt de dimensiuni mici , - cm , nedureroși, au 68

consistență fermă, sunt mobili și localizați pe suprafețele de extensie. egumentele supraiacente nu prezintă semne de inflamație. Acești noduli apar la mai puțin de dintre pacienți, dar se asociază cu cardita. Principalul diagnostic diferențial se face cu nodulii reumatoizi. V. Eritemul marginat apare precoce la un procent mic dintre pacienți . Clinic se pot obseva macule roz, palide n centru, ceea ce dă naștere unui contur serpiginos. Eritemul apare pe trunchi, respectă extremitatea cefalică. Este nepruriginos, fugace și se asociază cu cardita. VI.

Alte manifestări Există manifestări, cum ar fi febra și artralgia, care deși apar frecvent nu sunt specifice pentru RAA. Acestea sunt totuși acceptate drept criterii minore de diagnostic. Ascensiunea termică este importantă de obicei peste grade C).

4.6 Investigații paraclinice I. Reactanții de fază acută: VS , proteina C reactivă, fibrinogenul au un titru crescut n faza acută a bolii, scad ca urmare a medicației antiinflamatorii, dar pot fi de a normali la pacienții cu coree. II. Electrocardiograma: Tahicardia sinusală este frecventă. Poate apărea blocul atrioventricular de gradul I, mai rar blocuri de grad înalt. III. Ecocardiografia este utilă pentru excluderea suflurilor non-reumatismale și pentru urmărirea evoluției leziunilor valvulare, aprecierea dimensiunilor cavităților și a funcției sistolice a VS, cuantificarea hipertensiunii pulmonare, evidențierea exudatului pericardic. IV. Evidența infecției recente streptococice a. Titrul ASLO (antistreptolizina O) este maxim la 4- săptăm ni și descrește lent n luni p nă la un an. Valoarea normală la copii este de 200-300 unit Todd/ ml. creștere mai mare de două ori față de valoarea normală este diagnostică. itrul AS este negativ la 20% dintre pacienții cu reumatism articular acut. b. Alți anticorpi utili pentru evidențierea infecției streptococice sunt Ac anti DNA-ază B, Ac antihialuronidază, antinicotinamid-adenin-dinucleotidaza, streptokinaza. Utilizând 3 teste, la dintre pacienții cu RAA se vor obține valori crescute la cel puțin unul dintre teste, crescând astfel sensibilitatea diagnosticului. c. Depistarea antigenului streptococic prin teste rapide este specifică dar puțin sensibilă. d. Prezența unei culturi pozitive cu streptococ beta hemolitic grup A la exudatul faringian în contextul unei faringo- amigdalite acute susține diagnosticul (1). Exudatul poate fi negativ, datorită tratamentului antibiotic de a administrat sau recoltării tardive.

4.7 Diagnosticul pozitiv- Criteriile Jones revizuite Diagnosticul pozitiv în RAA este confirmat de obiectivarea unei faringite streptococice recente (cu 10- 21 zile înainte de debutul bolii) cu streptococ beta hemolitic de grup A în asociere cu manifestările clasice ale bolii, sistematizate sub forma criteriilor Jones minore și ma ore . Criteriile Jones pentru diagnosticul RAA au fost enunțate inițial n (7) și au suferit revizuiri succesive în 1992 (8), și (1). Ultima revizuire din 2015 ia în considerare riscul diferit al unui individ de a manifesta boala, n funcție de populația din care provine. S-a propus mpărțirea pe populații cu risc redus și cu risc crescut, cu scopul de a nu supradiagnostica boala n zone cu risc scăzut, sau de a o subdiagnostica n arii cu risc crescut. 69

Populația cu risc redus este definită prin incidența RAA la copii -15 ani) pe an, sau o prevalență generală a cardiopatiilor reumatismale la pe an, iar restul populației poate fi considerată a avea risc mediu-înalt de a contracta boala (1). Criteriile Jones revizuite pentru diagnosticul RAA (1) A.

B.

C.

Pentru toate populațiile de pacienți cu dovezi de infecție cu SGA Diagnostic: RAA prim episod – criterii ma ore sau criteriu ma or și criterii minore Diagnostic RAA recurentă - criterii ma ore sau criteriu ma or și criterii minore sau 3 criterii minore Criterii majore Populații cu risc redus: o Cardita clinică și subclinică ; o Artrita numai poliartrită); o Coreea; o Eritemul marginat; o Nodulii subcutanați. Populații cu risc moderat și înalt: o Cardita clinică și subclinică ; o Artrita (monoartrita, poliartrita, poliartralgia); o Coreea; o Eritemul marginat; o Nodulii subcutanați. Criterii minore Populații cu risc redus: o Poliartralgia; o Febra >38.5 grade C; o VSH >60mm/ h și sau proteina C-reactivă >3.0 mg/ dL; o PR alungit pe ECG cu excepția situației c nd cardita este criteriu major). Populații cu risc moderat și înalt: o Monoartralgia; o Febra >38.5 grade C și sau proteina C-reactivă >3.0 mg/ dL; o PR alungit pe ECG cu excepția situației c nd cardita este criteriu major)

Situații particulare • Recurențele RAA Recurența RAA poate apărea la pacienții care au n antecedente RAA sau cardiopatie reumatismală și nu au beneficiat de profilaxie antibiotică secundară. Agentul patogen incriminat este tot streptococul de grup A dar alt serotip dec t la episodul inițial de RAA. Diagnosticul de recurență reumatismală se stabilește la acești pacienți pe baza evidenței de infecție recentă streptococică și n prezența a criterii ma ore, sau criteriu ma or și minore, sau criterii minore. Pentru ultima situație c nd nu există decât criterii minore, trebuie exclusă o altă etiologie posibilă pentru manifestările clinice (1). • RAA “posibil” Dacă suspiciunea clinică de RAA nu este susținută in totalitate de criteriile ones, se poate administra totuși tratament antibiotic timp de luni, ca profilaxie secundară. Pacienții vor fi urmăriți clinic și ecografic, iar dacă manifestările clinice persistă n condițiile terapiei 70

corect administrate, fără dovezi serologice de infecție cu SGA, fără semne de valvulită ecocardiografic, se poate ntrerupe tratamentul antibiotic. n aceste condiții se poate exclude RAA ca diagnostic și trebuie căutată o altă etiologie care să explice simptomatologia bolnavului (1).

4.8 Tratament Managementul pacientului cu RAA are mai multe etape, prima fiind terapia episodului acut de RAA, urmată de tratamentul profilactic secundar. n acut se tratează infecția streptococică și n paralel manifestările inflamatorii. oți pacienții cu diagnostic stabilit de RAA trebuie să primească tratament antibiotic, indiferent de prezența sau absența faringitei la momentul diagnosticului, n scopul eradicării infecției streptococice. A. Tratamentul antibiotic în episodul acut de RAA pțiunile terapeutice sunt cele recomandate de Asociația Americană pentru febră reumatică abel , indiferent dacă subiectul mai prezintă sau nu faringită n momentul diagnosticului. Tabel 1 Tratamentul antibiotic în episodul acut de RAA

Doza

Cale de Durata admin.

Benzatin penicilină G

600 000 UI la copii < 27 kg

i.m.

Penicilină V

250 mg x 2-3/ zi la copii < 27 p.o kg

Antibiotic Penicilină

UI la adulți

o singură admin. 10 zile

500 mg x 2-3/ zi la adulți Amoxicilină retard

Alergie la Azitromicină penicilină

50 mg/ kg o data pe zi p.o (max 1 g)

10 zile

12 mg/ kg o data pe zi

5 zile

p.o

(max 500 mg)

Eritromicină

20-40 mg/kgc/zi în 2- 4 ori/ zi p.o (max 1 g/ zi)

10 zile

Clindamicină

20 mg/kg/zi în (max 1.8 g/ zi)

3

prize p.o

10 zile

Claritromicină

15 mg/kg/zi în 2 (max 250 mg x 2/ zi)

prize p.o

10 zile

Cefalosporine generatia I/ II

n funcție de preparat

p.o

10 zile

71

B. Tratamentul simptomatic al manifestărilor acute În RAA fără cardită se administrează aspirina -100 mg gc zi la copii și -8 g/ zi la adulți. Ulterior doza se scade progresiv n funcție de simptomatologie sau p nă la dispariția sindromului inflamator biologic (9). Pentru a evita fenomenul de rebound, tratamentul nu trebuie întrerupt brusc. Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene (naproxen), mai putin bine studiat a dat rezultate favorabile. În RAA asociat cu cardită, n funție de severitatea simptomatologiei, pe l ngă tratamentul clasic al insuficienței cardiace tonicardiace, diuretice , se instituie corticoterapia n scopul reducerii inflamației miocardice. Se poate utiliza Prednison 1-2 mg/kg/zi 2-4 săptăm ni, suprapus cu aspirina n ultimele săptăm ni, pentru evitarea reboundului (10). RAA asociat cu coree beneficiază de tratament simptomatic cu sedative, carbamazepină, valproat de sodiu, haloperidol, timp de - săptăm ni. Pacienților cu artrită, artralgii sau celor cu insuficiență cardiacă le este recomandat repausul la pat. C. Tratamentul profilactic a. Profilaxia primară Profilaxia primară depinde de diagnosticul rapid și tratamentul corect al faringo amigdalitelor streptococice (11,12), în vederea evitării primului atac de RAA. erapia trebuie ncepută precoce, n decurs de zile de la debutul faringo-amigdalitei. Se pot folosi aceleași antibiotice ca în cazul episodului acut de RAA (Tabel 1) (3). b. Profilaxia secundară Profilaxia secundară trebuie efectuată la populația cu risc de recurență elevi, profesori, adolescenți, personal sanitar, militari . Scopul său este prevenția continuă a recurențelor la un pacient la care infecția inițială a fost eradicată. Se administrează tratament antibiotic abel o dată la săptăm ni. Tabel 2 ratamentul antibiotic n prevenția secundară a RAA

Antibiotic Peniciline

Benzatin penicilină G

Doza

Cale de administrare

600 000 UI la copii < 27 kg

i.m.

UI la adulți a săptăm ni

Penicilină V Sulfadiazine

250 mg x 2/ zi

p.o

500 mg/ zi la copii<27 kg

p.o

1000mg/ zi la adulți Alergie penicilină

la Azitromicina

250mg/ zi

p.o

5mg/ kgc la copil Eritromicina

250 mg x 2/ zi 20mg/kgc/zi în 2 prize la copii

72

p.o

Durata tratamentului antibiotic va fi stabilită n funcție de prezența afectării cardiace (3,13) (Tabel 3). Riscul de recurență scade cu naintarea n v rstă și pe măsură ce ne ndepărtăm de episodul acut. Tabel 3 Durata profilaxiei secundare în functie de interesarea cardiacă

Interesare cardiacă

Durata profilaxiei secundare

RAA fără cardită

5 ani dupa ultimul episod sau P nă la 21 de ani

RAA cu cardită Fără valvulopatie 10 ani dupa ultimul episod reziduală sau P nă la de ani Cu valvulopatie 10 ani dupa ultimul episod sau reziduală P nă la de ani sau indefinit, n funcție de risc c. Profilaxia endocarditei infecțioase Ghidul European de endocardită infecțioasă recomandă efectuarea profilaxiei la pacienții cu antecedente de endocardită sau cu proteze valvulare (14). Pentru a evita rezistența la antibiotice, penicilină nu este recomandată n cazul n care a fost utilizată pentru profilaxia secundară (13).

4.9 Evoluție și prognostic În lipsa tratamentului boala se extinde pe 6săptăm ni, dar cu terapie pacienții pot fi externați n - săptăm ni. Mar erii de inflamație revin la normal n - săptăm ni. Pacienții vor fi ulterior urmăriți ecocardiografic pentru a evalua progresia carditei. Spectrul manifestărilor este larg și există și forme severe de RAA cu regurgitări valvulare severe, insuficiență cardiacă congestivă care necesită tratament medical specific și chiar chirurgical, miocardită sau blocuri atrioventriculare. Prognosticul pacienților depinde de prezența carditei, de severitatea leziunilor valvulare și de recurențele de RAA. Evoluția n timp este agravată de neaderența la profilaxia secundară, pot apărea recurențe silențioase sau chiar endocardită infecțioasă. Fără tratament evoluția naturală poate duce la cicatrizarea, retracția și calcificarea aparatului valvular, cel mai frecvent fiind afectată valva mitrală apoi cea aortică. n acest context prognosticul va fi grevat de apariția la distanță a valvulopatiilor reumatismale. Bibliografie 1. Gewitz, M. H. et al. Revision of the Jones Criteria for the Diagnosis of Acute Rheumatic Fever in the Era of Doppler Echocardiography: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 131, 1806–18 (2015). 2. Carapetis, J. R. The stark reality of rheumatic heart disease. Eur. Heart J. 36, 1070–3 (2015). 3. Mayosi BM. in Braun ald s heart disease a extbook of cardiovascular medicine (2015). 4. Raju SB, T. Z. in Braun ald s eart Disease. A extboo of Cardiovascular Medicine. 1868–1875 (Elsevier Saunders, 2012). 73

5. Carapetis, J. R., McDonald, M. & Wilson, N. J. Acute rheumatic fever. in Lancet 366, 155–168 (2005). 6. Tubridy-Clark, M. & Carapetis, J. R. Subclinical carditis in rheumatic fever: A systematic review. Int. J. Cardiol. 119, 54–58 (2007). 7. JONES, T. D. THE DIAGNOSIS OF RHEUMATIC FEVER. J. Am. Med. Assoc. 126, 481 (1944). 8. Dajani, A. S. et al. Guidelines for the Diagnosis of Rheumatic Fever: Jones Criteria, 1992 Update. JAMA: The Journal of the American Medical Association 268, 2069–2073 (1992). 9. Cilliers, A., Manyemba, J., Adler, A. J. & Saloojee, H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane database Syst. Rev. 6, CD003176 (2012). 10. Doina Dimulescu. in Cardiologie Clinica 251–259 (Medicala CALLISTO, 2015). 11. Gerber, M. A. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease. Circulation 119, 1541–51 (2009). 12. Irlam, J., Mayosi, B. M., Engel, M. & Gaziano, T. A. Primary prevention of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease with penicillin in South African children with pharyngitis: a cost-effectiveness analysis. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 6, 343–51 (2013). 13. Rheumatic fever and rheumatic heart disease. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 923, 1–122, back cover (2004). 14. Medicine, N. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal (2015). doi:10.1093/eurheartj/ehv319

74

CAPITOLUL V VALVULOPATIILE MITRALE, AORTICE, TRICUSPIDE ȘI PULMONARE Crina Sinescu, Suzana Guberna, Lucian Axente, Irina Calangea, Valentin Chioncel, Alexandru Ion, Anamaria-Georgiana Avram

5.1 Stenoza mitrală Definiție Stenoza mitrală SM reprezintă leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea s ngelui din atriul st ng n ventriculul st ng n diastolă. Cea mai frecventă cauză a stenozei mitrale este reprezentată de afectarea valvulară secundară reumatismului articular acut. Epidemiologie dată cu scăderea numărului de cazuri de reumatism articular acut a scăzut mult inciden a i prevalen a SM, care a devenit cea mai rară valvulopatie izolată a cordului st ng, a a cum s-a raportat în 2003 în Euro Heart Survey dedicat bolilor valvulare. Un istoric cert de reumatism articular acut este nt lnit la aproape dintre pacien ii cu SM izolată . Etiologie Ma oritatea cazurilor de SM sunt consecin a reumatismului articular acut, care afectează n principal endocardul, duc nd la inflama ie i formare de cicatrici fibroase la nivelul aparatului valvular, cu ngro area i calcificarea valvelor, fuziunea comisurilor, scurtarea i fuziunea corda elor . raumatismele repetate n contextul curgerii turbulente printr-o valvă afectată de atacul reumatismal inițial, c t și recuren a episoadelor de reumatism articular acut sau existen a unui proces cronic autoimun datorat reactivită ii ncruci ate dintre unele antigene streptococice i anumite proteine prezente n esutul valvular sunt implicate n progresia bolii. Afectarea degenerativă a valvei mitrale este a doua etiologie ca frecven ă, prezentă la aproximativ dintre pacien ii cu SM . Calcificările importante de inel mitral conduc n cele mai multe cazuri la SM extrinsecă largă. Prezen a calcificării de inel mitral se asociază frecvent cu calcificările de la nivelul inelului i cuspelor aortice i se corelează cu prezen a aterosclerozei sistemice. Calcificarea de inel mitral reprezintă un predictor independent de morbi-mortalitate cardiovasculară . SM congenitală la adult este rară, fiind o patologie nt lnită mai frecvent la copil. Alte cauze rare de SM sunt reprezentate de: sindromul carcinoid, boala Fabry, boala Whipple, artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, tratamentul cu metisergid. Prezen a unei forma iuni atriale st ngi care interferă n diastolă cu umplerea ventriculului stâng (mixom, tromb sau, mai rar, vegeta ie poate determina un tablou clinic de SM. Fiziopatologie n mod normal, la adul i, aria valvei mitrale este de -6 cm2 iar n diastolă s ngele curge liber din atriul st ng n ventriculul st ng. Un gradient mic ntre atriul i ventriculul st ng poate să existe precoce n diastolă, pentru o foarte scurtă perioadă de timp, nsă n cea mai mare parte a umplerii ventriculare st ngi presiunea n cele două cavită i este egală iar curbele de presiune înregistrate se suprapun. 75

a pacien ii cu SM curgerea liberă a s ngelui din atriul st ng este ngreunată i începând de la o valoare a ariei valvulare mitrale de aproximativ 2 cm2, ntre cele două cavită i apare un gradient de presiune direct propor ional cu severitatea stenozei. Men inerea unui debit cardiac adecvat n condi iile unui orificiu valvular mitral stenozat necesită existen a unui gradient de presiune crescut ntre atriul i ventriculul st ng, deci a unei presiuni crescute în atriul stâng (4). La o reducere a ariei valvei mitrale la aproximativ 1 cm2, corespunzătoare unei SM str nse, gradientul atrioventricular ajunge la aproximativ mm g, deci presiunea n atriul st ng va fi de aproximativ mm g n condi iile unei presiuni diastolice intraventriculare st ngi normale. Cre terea presiunii n atriul st ng se transmite retrograd la nivelul circulației pulmonare, cu cre terea presiunii n venele pulmonare i n capilarul pulmonar. Mecanismele apari iei hipertensiunii pulmonare la pacien ii cu SM sunt multiple ini ial domină transmiterea presiunii atriale st ngi la nivelul circula iei pulmonare (hipertensiunea pulmonară pasivă, reversibilă , ulterior apare vasoconstric ia arteriolară pulmonară hipertensiunea pulmonară reactivă, reversibilă , pentru ca n stadiile tardive să apară modificări obstructive ale patului vascular pulmonar. n SM ventriculul st ng func ionează n condi ii de presarcină redusă n condi iile unei umpleri diastolice inadecvate i postsarcină crescută n contextul vasoconstric iei reflexe, secundare debitului cardiac redus . a ma oritatea pacien ilor cu SM izolată dimensiunile i func ia sistolică a ventriculului st ng sunt n limite normale. Volumul telediastolic poate fi nsă redus la aproximativ dintre pacien i, iar la dintre pacien i indicii de performan ă sistolică ce reflectă e ec ia ventriculului st ng sunt sub valorile normale. Se consideră, nsă, că la ma oritatea acestor pacien i contractilitatea ventriculului st ng este normală, de i n literatură există date care arată o posibilă afectare miocardică ireversibilă n cadrul reumatismului articular acut. Diagnostic clinic • Simptome Dispneea, fatigabilitatea şi toleranţa scăzută la efort sunt cele mai frecvente simptome nt lnite la pacien ii cu SM, ca rezultat al cre terii presiunii pulmonare, al debitului cardiac redus i al scăderii complian ei pulmonare. Dispneea se poate nso i de hemoptizii i tuse la efort. Hemoptiziile apar la 10dintre pacien i, mai frecvent n stadiile mai precoce ale evolu iei la pacien ii cu SM semnificativă. Se pot manifesta fie ca spută cu caracter hemoptoic, spută cu striuri sanguinolente, care nso e te deseori episodele de dispnee paroxistică noctună, fie n cantitate mare, la efort, prin ruperea unor vene bron ice dilatate n contextul cre terii bru te a presiunii n atriul st ng sau ca spută aerată, rozată, ca n edemul pulmonar acut. Emboliile arteriale, considerate clasic ca făc nd parte din tabloul clinic caracteristic, reprezintă de obicei o consecin ă a dilatării atriale st ngi, cu stază i formare de trombi. Angina pectorală nu este un simptom caracteristic în SM, dar 15% dintre pacien i prezintă dureri toracice tipice pentru angină, cauzate de asocierea cu boala coronariană ischemică sau n contextul hipertensiunii pulmonare severe. Disfonia se poate întâlni în cadrul sindromului Ortner ca urmare a compresiei exercitate de atriul stâng sau/ i de artera pulmonară dilatată asupra nervului laringeu recurent. Palpitaţiile reprezintă un simptom des nt lnit la pacien ii cu SM. Aritmiile supraventriculare sunt frecvente la ace ti pacien i n condi iile existen ei unor modificări importante de structură a atriului st ng, secundare dilatării atriale, dar i modificărilor inflamatorii din cadrul procesului reumatismal. Fibrila ia atrială permanentă apare frecvent, ea fiind prezentă la peste dintre pacien ii simptomatici cu SM str nsă . 76

• Examenul fizic Poate fi normal n fazele precoce ale evolu iei bolii, cu excep ia prezen ei unui zgomot l ntărit i decelării unui suflu presistolic n decubit lateral st ng, la apex. La inspecţie, faciesul “mitral” caracterizat prin flush malar prezen a unor pete vinete la nivelul pome ilor i aspect vine iu al v rfului nasului i buzelor, este un semn rar nt lnit, n prezent nregistrat la pacien ii cu debit cardiac scăzut, vasoconstric ie periferică i hipertensiune pulmonară severă. Venele ugulare pot fi dilatate n caz de presiune crescută n atriul drept, dar de obicei sunt normale. La palpare, pulsul este normal, cu excep ia cazurilor n care există fibrila ie atrială i n cazul pacien ilor cu debit cardiac scăzut. La auscultaţie, în decubit dorsal se auscultă ntărirea zgomotului ca expresie a nchiderii valvelor mitrale flexibile, ngro ate. Clacmentul de deschidere a valvei mitrale CDM se auscultă după zgomotul , la o distan ă variabilă n func ie de severitatea SM i traduce oprirea bruscă a domului valvular n excursia sa n ventriculul st ng. Se aude cel mai bine cu diafragma stetoscopului, undeva la mi locul distan ei dintre apex i marginea st ngă a sternului cu pacientul în decubit lateral stâng, în apnee postexpiratorie. Clacmentul de deschidere a mitralei apare n protodiastolă după ce presiunea din atriul st ng depă e te presiunea din ventriculul stâng, deci cu cât presiunea din atriul stâng este mai mare, cu atât CDM apare mai devreme după componenta A2 a zgomotului 2, intervalul dintre cele două evenimente variind ntre i ms. Clacmentul de deschidere lipse te n cazul n care valva mitrală este imobilă, ca cificată. Uruitura diastolică se auscultă cel mai bine n apnee postexpiratorie, cu pacientul în decubit lateral stâng, la apex, cu p lnia stetoscopului i poate fi trecută cu vederea dacă examenul fizic se efectuează doar n decubit dorsal. ncepe imediat după CDM, este un suflu descrescendo, are tonalitate scăzută i ntărire presistolică la pacien ii afla i n ritm sinusal. Poate fi pusă mai bine n eviden ă n expir profund sau după un mic efort, lucru necesar mai ales la pacien ii cu debit cardiac scăzut sau SM largă – medie. În SM largă uruitura este scurtă i se poate ausculta uneori numai n presistolă, n timp ce în SM str nsă uruitura este holodiastolică, cu accentuare presistolică n condi iile prezen ei ritmului sinusal. n SM str nsă cele două semne auscultatorii caracteristice sunt scurtarea intervalului A2-CDM la 40- ms un semn important, a cărui apreciere necesită, nsă, o experien ă considerabilă i durata prelungită a uruiturii diastolice . Uruitura diastolică se reduce mult sau poate lipsi n cazul scăderii semnificative a debitului cardiac SM mută . Răm n n aceste circumstan e doar semnele dilatării ventriculului drept i semnele auscultatorii ale hipertensiunii pulmonare severe ntărirea componentei P a zgomotului , suflul Graham Steel de regurgitare pulmonară i suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană. ntregul complex auscultator descris mai sus al SM pure poartă numele de „onomatopeea Duroziez”. Investigații • Electrocardiograma n prezen a ritmului sinusal apar modificări ale undei P exprim nd suprasolicitarea atrială st ngă durata peste ms, undă P crestată, cu componentă negativă largă n Vl. Aceste modificări se corelează cu gradul dilatării atriale st ngi i mai pu in cu cre terea presiunii în atriul stâng (5). Fibrila ia atrială este frecventă la pacien ii cu SM, prevalen a ei cresc nd cu v rsta. Astfel, dintre pacien ii cu SM str nsă sub de ani asociază fibrila ie atrială, n timp ce la pacien ii peste de ani, frecven a acesteia este de aproape . ipertrofia ventriculară st ngă apare doar n contextul unor leziuni valvulare asociate regurgitare aortică sau mitrală , iar prezen a semnelor ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă depinde de gradul hipertensiunii pulmonare. Aproximativ dintre pacien ii cu hipertensiune pulmonară severă au criterii ECG de hipertrofie ventriculară dreaptă (Fig.1). 77

Fig. 1 EKG: ritm sinusal, P de aspect mitral, QS V1-V6, DI, AVL, T aplatizat difuz în derivațiile unipolare ale membrelor (colecție personală)

• Radiografia cord pulmon Pe radiografia toracică postero-anterioară indicele cardiotoracic poate fi n limite normale, însă la pacien ii cu SM semnificativă există ntotdeauna semnele radiologice caracteristice dilatării atriului st ng bombarea arcului mi lociu st ng n por iunea lui inferioară unde se proiectează urechiu a st ngă , dublu contur la nivelul arcului inferior drept, ascensionarea bronhiei stângi. Radiografia efectuată n profil, cu bariu, arată amprentarea esofagului baritat de către atriul st ng dilatat, iar n stadiile avansate deplasarea posterioară a esofagului cu devierea traiectului său normal la nivelul mijlocului umbrei mediastinale cardiace. Modificările circula iei pulmonare cuprind cre terea ariei de proiec ie a hilurilor pulmonare, spa iu intercardiohilar ocupat, apicalizarea circula iei venoase pulmonare cu redistribu ia către lobii superiori, edem interstițial exprimat prin apari ia liniilor erle i edem alveolar. Odată cu apari ia hipertensiunii pulmonare arteriale se produce o „clarificare” a c mpurilor pulmonare, cu circula ie periferică săracă, cu prelungiri din hil care se ntrerup brusc i spa iu intercardiohilar liber. Dilatarea arterei pulmonare conduce la bombarea arcului mi lociu st ng n por iunea sa superioară, iar dilatarea ventriculului drept ridică v rful cordului de pe diafragmă i umple spa iul retrostemal pe radiografia de profil. a pacien ii cu evolu ie lungă a bolii, din cauza depunerilor de hemosiderină n parenchimul pulmonar, cu accentuarea desenului interstițial, apare aspectul caracteristic de hemosideroză pulmonară (Fig. 2).

Fig. 2 Proteza metalică n poziție mitrală pentru stenoza mitrală (colecție personală)

78

• Ecocardiografia Ecocardiografia bidimensională confirmă diagnosticul de SM prin vizualizarea valvei mitrale ngro ate, calcificate, cu deschidere limitată, n dom sau, mult mai rar, poate identifica alte condi ii clinice care mimează fiziopatologia i tabloul clinic al SM reumatismale existen a unei tumori n atriul st ng, cor triatriatum, valva mitrală n para ută. Aria anatomică a orificiului valvular mitral poate fi măsurată prin metoda planimetrică, din fereastră parasternală ax scurt la nivelul valvei mitrale, la pacien ii cu fereastră acustică adecvată i n absen a calcificărilor extensive a valvei mitrale. Determinarea ariei valvei mitrale prin planimetrie este considerată metoda de referință . Dilatarea atriului st ng, prezen a contrastului spontan i sau a trombozei la acest nivel sunt consecin e ale prezen ei SM, care se pot demonstra cu a utorul ecocardiografiei transtoracice sau transesofagiene, aceasta din urmă permi nd o mai bună vizualizare a urechiu ei st ngi i evaluarea func iei acesteia. Scorul il ins de evaluare ecocardiografică a morfologiei valvei mitrale se bazează pe gradarea n patru grade de severitate a mobilită ii, ngro ării i gradului de calcificare a cuspelor precum i a ngro ării aparatului subvalvular, cu acordarea de puncte de la la pentru fiecare dintre aceste grade, rezultând astfel un punctaj maxim de 16 puncte. Studiul care a stat la baza elaborării acestui scor a arătat că un puncta crescut ntre 9-16 puncte) se asociază cu un rezultat suboptimal la valvulotomia mitrală percutană cu balon . Examinarea Doppler este esențială pentru evaluarea severită ii SM. Examenul Doppler color orientează diagnosticul, prin vizualizarea fluxului turbulent la nivelul valvei mitrale stenotice permite vizualizarea zonei de convergen ă pe fa a atrială a valvei mitrale pentru evaluarea severită ii prin metoda PISA Proximal Isovelocit Surface Area i evaluarea severită ii regurgitării mitrale asociate, element foarte important în stabilirea tipului de intervenție terapeutică. Examenul Doppler spectral oferă cele mai multe informa ii referitoare la severitatea SM: calcularea gradientului presional transmitral, a ariei valvei mitrale (AVM) pe baza timpului de n umătă ire a presiunii, prin ecua ia de continuitate sau prin metoda PISA. a pacien ii cu SM, estimarea presiunii pulmonare prin ecocardiografie Doppler este esen ială pentru decizia terapeutică. Gradarea severită ii SM se face n principal pe baza gradientului mediu transvalvular, a AVM i ia n calcul i presiunea n artera pulmonară. Ecocardiografia transesofagiană este utilă pentru a exclude prezen a trombozei intraatriale înaintea valvulotomiei cu balon sau în cazurile în care ecocardiografia transtoracică nu poate evalua cu acurate e anatomia valvei mitrale sau severitatea RM asociate, n ideea unei eventuale intervenții de valvulotomie percutană (Fig. 3-6).

Fig. 3 Dilatare importantă de atriu st ng secundar unei stenoze mitrale colecție personală)

79

Fig. 4 Flux turbulent datorat stenozei mitrale-aspect clasic de flacără de lum nare colecție personală)

Fig. 5 Calcularea gradientului mediu și maxim n stenoza mitrală colecție personală

Fig. 6 Valva mitrală cu deschidere limitată - aspect de deschidere în dom colecție personală

•

Cateterismul cardiac a pacienții cu SM, cateterismul cardiac pentru evaluarea ariei valvei mitrale sau pentru măsurarea presiunii n artera pulmonară, nu este indicat n prezent dec t dacă există discordan e ntre evaluarea ecocardiografică i tabloul clinic. Coronarografia se va efectua conform recomandărilor la pacien ii cu risc de boală coronariană sau cu boală coronariană cunoscută. • Istoria naturală şi prognosticul Stenoza mitrală este o boală progresivă, cu o perioadă de laten ă variabilă, care n ările dezvoltate poate să fie de -40 de ani de la episodul de reumatism articular. dată cu apari ia simptomatologiei există o perioadă de aproape ani n care pacientul păstrează o toleranță acceptabilă la efort . Pacienții la care apare dispneea la efort fizic i fatigabilitatea au de obicei o reducere a ariei valvei mitrale la 1/ 2 - 1/ din suprafața ei normală . Ma oritatea datelor referitoare la istoria naturală a SM provin din studii efectuate n anii `50ai secolului , care arată o supraviețuire bună a pacien ilor asimptomatici sau cu simptomatologie minimă, supraviețuirea la ani fiind de aproape . Pacien ii care prezintă dispnee la eforturi uzuale sau la eforturi mici clase II i III N A au, n general, o arie valvulară mitrală n ur de cm2 i at t hemodinamica la efort, c t i cea din repaus sunt perturbate . Ace ti pacien i cu simptomatologie moderat- severă au o rată de supraviețuire sub la ani n absen a tratamentului, iar la pacien ii cu 80

simptomatologie severă clasa IV N A , rata de supravie uire este de sub la ani n absen a tratamentului. Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare severe conduce la scăderea drastică a supraviețuirii medii la mai puțin de trei ani . Tratament • Tratamentul non-farmacologic a pacien ii cu SM moderată sau str nsă efortul fizic intens i sporturile competi ionale trebuie evitate chiar dacă pacien ii sunt asimptomatici la eforturi uzuale . Sarcina este bine tolerată la pacientele cu SM largă, nsă n cazul pacientelor cu SM moderată sau str nsă i n special la pacientele care asociază hipertensiune pulmonară, riscul de complica ii materno-fetale este mare, iar sarcina ar trebui am nată p nă la rezolvarea leziunii. Dieta hiposodată trebuie recomandată tuturor pacien ilor cu SM, dacă există semne ale congestiei pulmonare. • Tratamentul medicamentos Diureticele i nitra ii retard ameliorează tranzitoriu dispneea. Betablocantele sau blocantele de calciu bradicardizante sunt utile pentru scăderea frecven ei cardiace i pot mbunătăți mult toleranța la efort prin prelungirea diastolei i, deci, a timpului de umplere a VS printr-o valvă stenotică. erapia anticoagulantă cu un INR intă n umătatea superioară a intervalului - este indicată la pacienții cu FA permanentă sau paroxistică. a pacien ii n ritm sinusal, anticoagularea este obligatorie atunci c nd există antecedente de embolie sau există tromb n atriul st ng i este recomandată c nd se evidențiază contrast spontan dens la E E i dacă atriul st ng este dilatat diametrul transvers > 50 mm). • Tratamentul intervențional Comisurotomia mitrală percutană cu balon (CMP) Valvulotomia mitrală percutană cu balon, tehnică dezvoltată n anii ai secolului , constă n introducerea prin puncție transseptală sau retrograd prin ventriculul st ng, a unuia sau mai multor baloane speciale umplute cu fluid, care pot fi umflate la nivelul valvei mitrale. Inflația balonului la nivelul valvei fracturează comisurile mitrale fuzionate, av nd ca rezultat creșterea ariei valvei mitrale. Interven ia trebuie efectuată la pacienți simptomatici. n era CMP, majoritatea pacien ilor simptomatici, cu morfologie valvulară favorabilă interven iei sunt trata i prin CMP. Deoarece CMP are riscuri mici, dar certe, pacien ii cu adevărat asimptomatici nu sunt candida i pentru procedura intervențională, cu excepția cazurilor n care există un risc crescut de tromboembolism sau de decompensare hemodinamică, cum ar fi hipertensiunea pulmonară severă sau dorin a unei paciente de a răm ne nsărcinată. CMP ar trebui efectuată la astfel de pacien i doar dacă au caracteristici favorabile i dacă operatorul este experimentat. Un rezultat bun al comisurotomiei mitrale cu balon se definește prin ob inerea unei arii valvulare >1,5cm2 cu o insuficien ă mitrală de grad maxim I. Succesul procedural și complicațiile depind de starea pacientului i de experiența echipei. • Tratamentul chirurgical Interven ia chirurgicală este singura alternativă atunci c nd CMP este contraindicată. Cea mai importantă contraindica ie a CMP este tromboza de atriu st ng. Contraindica ia este evidentă atunci c nd trombul este localizat n cavitate. C nd trombul se află n urechiușa st ngă, indica ia de CMP se restr nge la pacien i cu contraindica ii pentru interven ia chirurgicală i la cei la care interven ia nu trebuie făcută n regim de urgen ă i se poate administra anticoagulant oral timp de minimum luni i maximum luni, cu condi ia ca E E ulterioară să confirme dispari ia trombului . Dacă persistă trombul, se preferă interven ia chirurgicală. 81

Tabel 1 Indicațiile și contraindicațiile comisurotomiei mitrale percutane cu balon, conform Ghidului European de Diagnostic și ratament al Bolilor Valvulare

Indicații pentru comisurotomia mitrală percutană n stenoza mitrală cu aria orificiului valvular <1,5cm2 Clasa de indicație Pacienți simptomatici, cu caracteristici favorabile pentru CMP IB Pacienți simptomatici, cu contraindicații risc chirurgical mare IC Ca tratament inițial la pacienți simptomatici, cu morfologie inadecvată, dar cu IIaC caracteristici clinice favorabile Pacienți asimptomatici cu caracteristici favorabile și risc mare de trombembolism/ risc mare de decompensare hemodinamică: Antecedente de embolie IIaC Contrast spontan dens în atriul stâng IIaC Fibrilație atrială recentă paroxistică IIaC Presiune sistolică pulmonară de repaus mm g IIaC Indicație de intervenție chirurgicală non-cardiacă ma oră IIaC Dorința de a răm ne nsărcinată IIaC CMP comisurotomie mitrală percutană Caracteristicile favorabile pentru CMP se definesc prin absența uneia sau mai multor din următoarele -Caracteristici clinice v rsta naintată, antecedente de comisurotomie, clasa N A IV, fibrilația atrială, hipertensiunea pulmonară severă -Caracteristici morfologice: scor eco>8, scor Cormier 3 (calcifierea valvei mitrale de orice grad, evaluată radioscopic , aria orificiului mitral foarte mică, insuficiența tricuspidiană severă Contraindicațiile comisurotomiei mitrale percutane Aria orificiului mitral >1,5cm2 Tromb în atriul stâng IM mai mare de gr. I Calcifieri severe sau bicomisurale Absența fuziunii comisurale Valvulopatie aortică severă asociată S și I combinate severe, asociate Cardiopatie ischemică asociată care necesită b pass IM insuficiență mitrală, I insuficiență tricuspidiană, S stenoză tricuspidiană • Proceduri conservative n țările industrializate, comisurotomia mitrală nchisă a fost nlocuită de comisurotomia mitrală pe cord deschis, n circulație extracorporeală, care nu corectează doar fuziunea comisurală, ci i modificările subvalvulare. • Înlocuirea valvulară Mortalitatea operatorie variază ntre i se corelează cu v rsta, clasa func ională, hipertensiunea pulmonară i prezen a cardiopatiei ischemice. Supravie uirea pe termen lung depinde de v rstă, clasa funcțională, prezen a fibrila iei atriale i a hipertensiunii pulmonare, de func ia preoperatorie a VS i de complica iile valvelor prostetice, n special de trombembolismul i hemoragia sau degenerarea protezei .

82

5.2 Regurgitarea mitrală • Definiție Insuficiența mitrală (IMi) reprezintă trecerea anormală, n timpul sistolei, a unui procent din volumul telediastolic al ventriculului st ng n atriul st ng secundar afectării aparatului valvular mitral. IMi este considerată, după stenoza aortică, a doua valvulopatie ca frecvență (13). n funcție de mecanismul implicat n apariția insuficienței mitrale se disting IMi primară și IMi secundară, ce vor fi prezentate distinct n acest capitol. •

Insuficiența mitrală primară Etiologia Insuficiența mitrală primară poate fi produsă de orice cauză ce afectează structura tridimensională complexă a valvei mitrale foițele anterioară și sau posterioară, inelul valvular mitral, corda ele tendinoase sau cei doi mușchi papilari anteromedial și posterolateral): • reumatismul articular acut - consecință neinfecțioasă a unei infecții faringiene cu streptococ beta-hemolitic, care afectează at t foițele, c t și corda ele, conduc nd la insuficiență mitrală după ani de zile de la episodul de reumatism articular acut. Această etiologie este din ce n ce mai rară n țările dezvoltate; • degenerarea secundară naintării n v rstă este pe primul loc ca frecvență n țările dezvoltate sau n curs de dezvoltare 3); • endocardita infecțioasă poate conduce la afectări la nivelul corda elor inclusiv rupturi de cordaje), la nivelul pânzei valvulare sau al inelului mitral; • prolapsul de valvă mitrală • ruptura de mușchi papilar secundară unui infarct miocardic • afectarea protezei valvulare mitrale: secundar unei endocardite bacteriene; degenerarea protezei biologice, prezența unor trombi • malformații congenitale ale valvei mitrale • traumatisme sau intervenții chirurgicale pe cord. Fiziopatologie Competența valvei mitrale se bazează pe interacțiunea adecvată și coordonată între inelul valvular mitral, cuspele valvulare, cordajele tendinoase, mușchii papilari, atriul st ng și ventriculul st ng. Disfuncția uneia sau mai multora dintre aceste componente determină insuficiența mitrală. n funcție de modalitățile de instalare, regurgitarea mitrală poate fi, din punct de vedere clinic, acută sau cronică. Insuficiența mitrală acută determină o supra ncărcare de volum at t a atriului st ng, c t și a ventriculului st ng instalată brusc, conduc nd la o creștere brutală a presiunii n atriul st ng care nu are timp să se adapteze și, consecutiv, la o creștere a presiunii n amonte venele pulmonare și capilarul pulmonar . Acest lucru provoacă congestie pulmonară acută adică edem pulmonar acut . n faza cronică, n care regurgitarea mitrală se dezvoltă lent luni-ani), ventriculul stâng se hipertrofiază prin dilatare hipertrofie excentrică , n scopul de a gestiona mai bine volumul crescut de s nge. ipertrofia excentrică și volumul diastolic crescut se combină pentru a mări volumul bătaie, astfel nc t debitul cardiac se apropie de valorile normale. Suprasarcina de volum determină dilatarea atriului st ng, ceea ce permite scăderea presiunilor de umplere n atriul st ng se mbunătățește astfel drena ul din venele pulmonare. Insuficiența 83

mitrală cronică este valvulopatia care provoacă cele mai importante și severe dilatări de atriu st ng, mai multe dec t stenoza mitrală. Istoria naturală IMi acută este prost tolerată clinic și are un prognostic infaust n absența unei intervenții chirurgicale curative (13). In cazul IMi cronice asimptomatice, prevalența unor evenimente cardiace deces de cauză cardiacă, insuficiență cardiacă, sau fibrilație atrială este de la ani, iar mortalitatea de orice cauză este de 22% la 5 ani de monitorizare (13). Factorii de prognostic negativ sunt: vârsta, gradul IMi, prezența simptomatologiei, fibrilația atrială, dilatarea AS, dilatarea VS si FE scăzută (13). Diagnostic și evaluare Tabloul clinic Simptomatologie Insuficiența mitrală acută determină edem pulmonar acut, cu risc vital imediat n absența unei terapii adecvate de urgență ). Regurgitarea mitrală cronică este, n general, bine tolerată, dar dilatarea ventriculului st ng determină n cele din urmă insuficiență cardiacă. Persoanele n fază cronică compensată pot fi asimptomatice și au o toleranță bună la efort fizic. •

•

•

• • •

Examenul fizic suflul sistolic decelat la auscultație este semnul clinic cel mai proeminent debutează precoce (fiind „lipsit” de zgomotul I, care este adesea atenuat), are tonalitate naltă, timbru în „ț șnitură de vapori”, de obicei holosistolic dar poate fi descrescendo și poate nceta n telesistolă la pacienții cu insuficiență mitrală acută atunci c nd unda „v” naltă de pe curba presiunii atriale st ngi diminuă gradientul presional ventriculoatrial stâng telesistolic. De obicei suflul sistolic este cel mai intens la apex și iradiază n axilă. Cu toate acestea, la pacienții cu ruptură de corda e tendinoase sau afectare predominantă a foiței mitrale posterioare, etul regurgitant lovește peretele atriului st ng adiacent rădăcinii aortei și suflul sistolic se transmite către baza cordului, put nd fi confundat cu suflul de stenoză aortică. a pacienții cu ruptură de corda e tendinoase suflul sistolic poate avea caracter de „țipăt de pescăruș” (suflu piolant). alte semne auscultatorii înt lnite n insuficiența mitrală sunt dedublarea zgomotului II prin scurtarea duratei sistolei ventriculului st ng și apariția unui zgomot III n protodiastolă datorită fluxului de umplere a ventriculului st ng mult crescut. Uneori poate fi perceput un suflu protodiastolic dat de fluxul crescut transmitral. unda „a” a pulsului abruptă și presiunea pulsului normală, palparea pulsului este importantă n diferențierea clinică ntre insuficiența mitrală și stenoza aortică, pulsul ugular evidențiază unde „a” anormal de proeminente la pacienții cu ritm sinusal și hipertensiune pulmonară importantă, și unde „v” proeminente la cei cu insuficiență tricuspidiană severă de nsoțire. tensiunea arterială este de obicei normală. freamătul sistolic este adesea palpabil la apex, ventriculul stâng este hiperkinetic cu un impuls sistolic energic și o undă a umplerii rapide palpabilă, și șocul apexian este adesea deplasat lateral. semne de congestie pulmonară și sau sistemică.

84

Ecocardiografia transtoracică și eventual transesofagiană este examinarea principală și trebuie să includă evaluarea severității, a mecanismului de apariție a IMi, a posibilităților de reparare și, în final, a consecințelor valvulopatiei asupra inimii st ngi și asupra presiunii pulmonare (13). Pe baza datelor clinice se suspicionează diagnosticul. Ecocardiografia este utilă pentru stabilirea diagnosticului, pentru diferențierea insuficienței mitrale ischemice n care valva mitrală este normală de insuficiența mitrală organică la pacienții cu cardiopatie ischemică (Fig. 7). • Evaluarea severității nu trebuie să se bazeze pe un singur parametru, ci necesită o abordare integrativă a parametrilor Doppler și a informațiilor morfologice. Cuantificarea severității prin metode cantitative, aria orificiului de regurgitare (AOR) și volumul regurgitant, reprezintă cea mai fiabilă metodă de evaluare , 15). • Evaluarea distorsiunilor valvei mitrale; ecocardiografia tridimensională permite măsurarea mai corectă a volumelor și o mai bună definire a geometriei și dinamicii inelului mitral (14, 15). • Evaluarea funcției ventriculului stâng și a remodelării patologice.

Fig. 7 Regurgitare mitrală severă la o pacientă de

•

ani colecție personală

O serie de alte investigații sunt obligatorii radiografia cord-pulmon - ce poate arăta cardiomegalie pe seama ventriculului stâng și a atriul st ng n faza cronică, sau aspect de stază pulmonară n faza acută Fig. 8).

Fig. 8 Cord cu arc inferior stâng alungit (colecție personală)

85

•

ECG unda P largă de dilatare atrială st ngă n faza cronică și, eventual, modificări de boală coronariană ischemică (Fig. 9).

Fig. 9 ECG: ritm sinusal, P de aspect mitral, rare extrasistole ventriculare, ax QRS +15, HVS cu modificări mixte ST- colecție personală

• • •

Alte investigații complementare n funcție de particularitățile cazului Rezonanța magnetică cardiacă poate fi utilizată pentru a evalua severitatea leziunii valvulare, a volumelor ventriculare și funcției sistolice la pacienții cu o calitate necorespunzătoare ecocardiografic (13); Evaluarea anatomiei coronariene este foarte importantă, angiografia coronariană este indicată pentru detectarea bolii coronariene asociate atunci c nd sunt planificate intervenții chirurgicale 3); BNP și NT proBNP sunt folosiți ca mar eri prognostici (13).

Tratament Dieta hiposodată în cazul prezenței insuficienței cardiace; evitarea eforturilor fizice mari, precum și a sedentarismului (se recomandă efort fizic în limita toleranței individuale). Profilaxia endocarditei infecțioase la orice manevră chirurgicală stomatologică (vezi capitolul de endocardită infecțioasă . Tratamentul medicamentos În IMi acută, reducerea presiunii de umplere poate fi obținută cu nitrați și diuretice. (13). Nitroprusiatul reduce postsarcina și fracția regurgitantă. În caz de hipotensiune pot fi folosiți agenții inotropi pozitivi (13). Sunt indicați inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (sau un blocant al receptorilor de angiotensină dacă IECA nu este bine tolerat) la pacienții cu insuficiență cardiacă sau pacienții cu IMi cronică semnificativă și simptome severe care nu sunt eligibili pentru intervenția chirurgicală (13). La pacienții cu insuficiență cardiacă se adaugă la schema terapeutică un antagonist de aldosteron, un diuretic de ansă și un betablocant titrat în funcție de toleranța clinică. Medicația anticoagulantă este necesară în situațiile care se asociază cu fibrilație atrială cronică sau paroxistică, precum și în cazul prezenței unei tromb în AS sau VS, antecedente de embolie sistemică sau valva metalică.

86

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical se referă la înlocuirea sau repararea valvei mitrale, alegerea între cele două depinzând de caracteristicile anatomice ale valvei și de anumiți parametri ce țin de pacient. În cazul unei IMi acută este indicat tratamentul chirurgical de urgență. În ruptura de mușchi papilari, după stabilizarea hemodinamică cu balon de contrapulsație, inotropi pozitivi i.v. și eventual vasodilatatoare este indicat tratamentul chirurgical de urgență (13). La pacienții cu IMi cronică Pacienți simptomatici Tratamentul chirurgical se aplică în primul rând pacienților simptomatici care nu au VS dilatat (DTD<55mm) și la care fracția de e ecție a ventriculului stâng nu este prăbușită (FEVS>30%). Pacienții cu VS dilatat (VS DTD >55 mm) refractari la terapia medicamentoasă pot fi selectați pentru tratament chirurgical. În cazul în care FEVS este prăbușită (FEVS<30%), se poate opta pentru tratament chirurgical în scopul ameliorării simptomatice sau în cazul în care pacientul este refractar la terapia medicamentoasă, această opțiune neinfluenț nd semnificativ prognosticul pacientului din punct de vedere al supraviețuirii. Pacienți asimptomatici pțiunea tratamentului chirurgical în cazul pacienților asimptomatici este controversată și se ia în considerare în cazul în care pacientul alege această variantă de tratament și repararea valvulară poate fi durabilă. Tabel 2 Indicații chirurgicale în insuficiența mitrală severă (13)

Clasa de indicații Se alege repararea valvei mitrale când această tehnică este durabilă IC Pacienții simptomatici cu FEVS>30% și DTD<55 mm IB Pacienții asimptomatici cu FEVS<60% sau DTD>45 mm IC Pacienții asimptomatici cu FEVS bună și fibrilație atrială debutată recent sau IIaC hipertensiune pulmonară Pacienții asimtomatici cu FEVS bună, flail de valvă și D D mm IIaC Pacienții cu FEVS<30% sau DTD>55 mm, refractari la terapia medicamentoasă, IIaC cu comorbidități puține și probabilitate crescută de reparare durabilă Pacienții cu FEVS<30% sau DTD>55 mm, refractari la terapia medicamentoasă, IIbC cu comorbidități puține și probabilitate scăzută de reparare durabilă Pacienții asimptomatici cu FEVS bună, probabilitate crescută de reparare IIbC durabilă, risc chirurgical scăzut și dilatare de atriu stâng în condițiile unui ritm sinusal sau hipertensiune pulmonară la efort. Tehnici percutanate În prezent sunt investigate mai multe modalități percutanate de reparare a valvei mitrale, dintre care se remarcă tehnica MitraClip cu o rată de succes procedural de 75%; beneficiul clinic pe termen lung răm ne a fi stabilit (13). Monitorizarea pacienților Pacienții asimptomatici cu IMi moderată și funcție VS prezervată pot fi evaluați clinic anual și ecografic o dată la doi ani. Pacienții asimptomatici cu IMi severă și funcție VS prezervată trebuie evaluați la fiecare 6 luni, iar ecocardiografia trebuie efectuată anual (13). 87

După repararea sau protezarea valvulară examinarile de bază (ECG, radiografia toracică și ecocardiografia), trebuie efectuate la fiecare control și comparate cu examinarile anterioare (13). Insuficiența mitrală secundară Insuficiența mitrală secundară, denumită și insuficiență mitrală funcțională, poate fi produsă de modificări de geometrie ale VS, secundare dilatării cavității ventriculului st ng și remodelării datorate cardiomiopatiei idiopatice sau bolii cardiace ischemice (13). Insuficien a mitrală ischemică, cea mai frecventă entitate a IMi secundare, este o complica ie a bolii coronariene ischemice acute sau cronice, ce determină prognostic nefavorabil. Din punct de vedere clinic, insuficien a mitrală ischemică poate fi acută i cronică. Istoria naturală Insuficiența mitrală ischemică cronică, secundară unui infarct miocardic, determină statistic un risc relativ dublu de mortalitate pe termen scurt și crește incidența insuficienței cardiace (16,18-20 . a aproximativ dintre pacienții cu boală coronariană ischemică evaluați pentru revascularizare miocardică există un grad de insuficiență mitrală. Insuficiența mitrală ischemică acută este prost tolerată clinic și, fără un tratament adecvat rapid, are un prognostic nefavorabil. Studii pe termen lung au demonstrat un risc de mortalitate semnificativ crescut n condițiile unei insuficiențe mitrale ischemice ușoare secundare unui infarct miocardic (15). n IMi secundară de etiologie non-ischemică datele prognostice sunt limitate la acest moment. Fiziopatologie Boala coronariană ischemică determină disfuncția p nă la ruptură a mușchilor papilari și, secundar, restricționarea mișcării cuspelor mitrale datorită tracționării acestora de către aparatul subvalvular mitral. Insuficiența mitrală secundară infarctului miocardic acut are o incidență de n cazul afectării teritoriului anterior și de p nă la n cazul unui infarct miocardic inferior. Ca și n cazul IMi organice, regurgitarea mitrală ischemică acută determină o supra ncărcare de volum bruscă at t a atriului st ng, c t și a ventriculului st ng, conduc nd la congestie pulmonară acută. n regurgitarea mitrală secundară cronică se dezvoltă hipertrofia excentrică a ventriculului stâng, care, combinată cu volumul diastolic crescut, conduc la un debit cardiac cu valorile normale. Dilatarea atriului st ng secundar suprasarcinii de volum permite scăderea presiunilor de umplere la acest nivel. Important de reținut este natura dinamică a insuficienței mitrale ischemice, severitatea ei poate varia n funcție de o serie de factori efort, stres, aritmii, hipertensiune, ischemie . Un efort fizic poate determina creșterea importantă a regurgitării mitrale și, secundar, edem pulmonar acut. Tabloul clinic Simptomatologie Insuficiența mitrală ischemică acută determină edem pulmonar acut, cu risc vital imediat. Regurgitarea mitrală secundară cronică este bine tolerată, dar dilatarea ventriculului st ng determină n cele din urmă fenomene de insuficiență cardiacă dispnee progresiv

88

accentuată p nă la dispnee de efort minim sau de repaus, dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee, fatigabilitate etc.). •

• •

Examenul fizic suflul sistolic, semnul clinic cel mai important, poate fi dinamic, de obicei holosistolic cu tonalitate naltă, timbru n „ț șnitură de vapori”. n insuficiența mitrală produsă de disfuncția mușchilor papilari suflul sistolic ncepe n mezosistolă . Ca și n IMi organică, suflul sistolic este cel mai intens la apex și iradiază n axilă. a pacienții cu ruptură de corda e tendinoase suflul sistolic poate avea caracter de „țipăt de pescăruș” (suflu piolant). Atenție! suflul poate fi inaudibil la pacientul cu șoc dezvoltat în cursul infarctului miocardic acut și insuficiența mitrală acută prin ruptură de mușchi papilar. în rest tabloul clinic este similar cu al IMi organice.

Ecocardiografia transtoracică este examinarea principală pentru stabilirea diagnosticului și diferențierea de insuficiența mitrală organică. Evaluarea severității nu trebuie să se bazeze pe un singur parametru mappingul prin Doppler color a jetului regurgitant supraestimează severitatea IMi ischemice. Insuficiența mitrală ischemică severă a fost definită ca ml volum regurgitant și mm A R , ). Evaluarea funcției ventriculului stâng și a remodelării patologice: trebuie definite și cuantificate volumele tele-diastolic și tele-sistolic ale VS, evaluarea sfericității, anomalii regionale, inclusiv locația segmentelor necrotice, grosimea miocardică a regiunilor akinetice și fracția de e ecție a VS (16, 17). ECG arată modificări de boală coronariană ischemică și, eventual, unda P largă de dilatare a AS. Test de stres: cuantificarea insuficienței mitrale ischemice în timpul efortului reținem natura dinamică a entității fiziopatologice este fezabilă, oferind o bună estimare a caracteristicilor hemodinamice și a prognosticului -23 nu există n acest moment un consens cu privire la utilitatea testelor de efort pentru estimarea rezultatelor intervenției chirurgicale. Angiografia coronariană este foarte importantă pentru evaluarea anatomiei coronariene (13). Diagnosticul diferențial Se face cu alte etiologii de insuficiență mitrală cum ar fi cea reumatismală, degenerativă sau post-endocarditică. Prognostic Prezența insuficienței mitrale ischemice este asociată cu morbiditate și mortalitate crescută. Multe studii au arătat că insuficiența mitrală ischemică este un predictor independent de deces cardiovascular (21-25). În infarctul miocardic acut, insuficiența mitrală este cel mai adesea rezultatul evenimentului acut. Pacienții cu infarct acut și insuficiență mitrală sunt mai frecvent de sex feminin, au un istoric de infarct miocardic și leziuni coronariene mai severe. Prezența IMi este independent asociată cu o creștere de trei ori a riscului de insuficiență cardiacă și un risc relativ de deces de 1,6 ori mai mare la 5 ani (13). Prezența insuficienței mitrale ischemice severe (> 30 ml volum regurgitant și >20 mm² AOR) este predictor independent de mortalitate crescută și are implicații prognostice dovedite: o creștere de cinci ori a riscului relativ de deces la pacienții cu o creștere indusă de 13 mm ² a AOR (27).

89

Tratament Datele actuale sunt mult mai limitate și mai heterogene în insuficiența mitrală ischemică decât în IMi organică. Tratamentul medicamentos se indică de primă intenție, înainte de a apela la terapia chirurgicală. Sunt indicate: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (sau un blocant al receptorilor de angiotensină dacă IECA nu este bine tolerat), betablocantele (trebuie prescrise și titrate în mod corespunzător un antagonist de aldosteron și un diuretic de ansă sunt adăugate în prezența semnelor și/ sau simptomelor de insuficiență cardiacă. La pacienții cu o componentă mare dinamică, episoadele de dispnee acută pot fi tratate cu nitrat sublingual și sau nitrați retard. Intervenția coronariană percutanată poate conduce la o reducere a insuficienței mitrale ischemice la repaus și la efort, doar la o minoritate de pacienți. Terapia de resincronizare cardiacă Insuficiența mitrală ischemică "per se" nu este o indicație de stimulare biventriculară. Această terapie este indicată la pacienți în clasa funcțională III-IV NYHA, în ciuda tratamentului medical optim, cu fracție de e ecție a VS scăzută și durată QRS> 120 ms. Terapia de resincronizare cardiacă produce o scădere a insuficienței mitrale prin creșterea forței de închidere, din cauza resincronizării mușchilor papilari. Tratamentul chirurgical Chirurgia insuficienței mitrale ischemice răm ne o provocare. Mortalitatea operatorie este mai mare decât în insuficiența mitrală organică și prognosticul pe termen lung mai puțin satisfăcător, tratamentul chirurgical al insuficienței mitrale ischemice poate reduce numai severitatea acesteia (30). Lipsa de dovezi că tratamentul chirurgical prelungește durata de viață, persistența și recidiva insuficienței mitrale ischemice explică controversele actuale. Insuficiența mitrală severă trebuie rezolvată în timpul intervenției de bypass aortocoronarian (13). Managementul insuficienței mitrale ischemice moderate este controversat, iar decizia de reparare valvulară trebuie luată preoperator pentru că evaluarea ecocardiografică intraoperatorie subestimează severitatea valvulopatiei (13). Terapia chirurgicală este de preferat la pacienții cu insuficiență mitrală moderată ce efectuează CABG, dacă este posibilă repararea valvulară (Tabel 3). La pacienții cu FE scăzută, chirurgia este de luat în considerare în special dacă există viabilitate miocardică și dacă sunt puține comorbidități (13). Tabel 3 Indicații chirurgicale n insuficiența mitrală cronică ischemică

Pacienții cu IMi severă, FEVS ce necesită CABG Pacienții cu IMi moderată ce efectuează CABG, dacă este posibilă repararea valvulară Pacienții simptomatici cu IMi severă, FEVS și opțiuni de revascularizare miocardică Pacienții cu IMi severă, FEVS , fără opțiuni de revascularizare, refractari la terapia medicamentoasă, cu puține comorbidități

3)

Clasa de indicații IC IIaC IIaC IIbC

Tehnici percutanate Mai multe modalități percutanate, dintre care se remarcă procedura Alfieri, sunt în prezent investigate. Deși cele mai multe dispozitive pot fi introduse cu succes și pot reduce insuficiența mitrală pe termen scurt, menținerea acestor efecte în timp și beneficiul clinic pe termen lung răm ne a fi stabilit. 90

Rolul viitor al noilor tehnici chirurgicale adjuvante și al intervențiilor percutanate nu este ncă stabilit. Studii clinice randomizate și metaanalize sunt obligatorii pentru a demonstra cele mai eficiente atitudini terapeutice.

5.3 Stenoza aortică • Definiție Stenoza aortică valvulară este determinată de afectarea cuspelor aortice cu limitarea deschiderii acestora n sistolă. Această patologie reprezintă cel mai frecvent tip de obstacol la golirea ventriculului st ng VS . Alte patologii ce pot determina obstrucție la golirea VS sunt stenoza aortică subvalvulară sau supravalvulară sau obstrucția dinamică suboartică din cardiomiopatia hipertrofică obstructivă. ngroșarea și calcificarea cuspelor aortice, fără nsă a se realiza obstrucție la golirea VS definește scleroza aortică ). • Scurte repere anatomice Valva aortică face legătura ntre VS și aorta ascendentă. n mod normal, la adult, aria valvei aortice măsoară - cm . Este formată din trei cuspe semilunare, așezate pe un inel fibros, și separate prin comisuri. Valvele semilunare sunt așezate anterior dreapta și st nga și posterior valva noncoronară . Cuspele au o margine fixă cu care se prind de inelul fibros și o margine liberă pe care există un nodul – corpus Arantii, care mparte marginea liberă n două lunule. Cele trei valve semilunare formează trei sinusuri aortice drept, st ng și noncoronar, a căror limita superioară se numește creasta supravalvulară. n partea superioară a sinusurilor drept și st ng, frecvent sub aceasta creasta supravalvulară, se găsesc ostiile coronarelor (39). • Etiologie și epidemiologie Stenoza aortică valvulară poate fi congenitală sau dob ndită. Stenoza aortică congenitală poate fi determinată de o valvă unicuspidă, bicuspidă, tricuspidă sau cvadricuspidă. Bicuspidia de aortă Fig. 10 este cea mai comună malformație cardiacă congenitală la adulți, av nd o prevalență de aproximativ n populația generală. Această afecțiune, mai frecventă la sexul masculin, are o mortalitate și o morbiditate semnificative, mai ales după v rsta de de ani, datorită progresiei modificărilor degenerative. Este cunoscut faptul că bicuspidia aortică se nsoțește și de o aortopatie, are o componentă genetică, rudele de gradul I ale acestor pacienți prezent nd ntr-un procent mai mare față de populația generală, modificări anatomice și funcționale de arteră aortă. Bicuspidia de aortă poate asocia și alte malformații cardiace, cum ar fi defectul septal ventricular, dilatația de trunchi sau de artere pulmonare, valve pulmonare bicuspide, persistența de canal arterial. Bicuspidia de aortă se asociază cu dilatația de aortă n 52% din cazuri și cu coarctația de aortă n din cazuri. Frecvent, această afecțiune este mult timp silențioasă, p nă c nd se constituie o leziune valvulară semnificativă, valvele bicuspide fiind mult mai vulnerabile la stressul hemodinamic, comparativ cu valvele tricuspide. 50-60% dintre pacienții cu această afecțiune dezvoltă stenoză aortică și dintre pacienți dezvoltă insuficiență aortică. n această afecțiune există un risc mai mare de endocardită infecțioasă, chiar și n absența stenozei sau a insuficienței aortice. Pacienții cu bicuspidie de aortă au risc crescut pentru dilatare de aortă, anevrism de aortă, disecție de aortă, independente de anomaliile funcționale valvulare ). De asemenea, după protezarea valvulară a unui pacient cu bicuspidie aortică, ce nu a necesitat și reconstrucție protezare de aortă ascendentă rădăcină aortică, este necesară o

91

investigare imagistică periodică, știind faptul că dilatarea aortei se poate produce și postoperator, și chiar n caz de funcționalitate normală a protezei valvulare. Stenoza aortică dobândită recunoaște drept etiologie două cauze frecvente afectarea degenerativă și cea postreumatismală. De asemenea au fost descrise, n cazuri rare, stenoze valvulare aortice în boli reumatologice (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă), post iradiere sau n endocardite infecțioase cu vegetații masive, obstructive.

Fig. 10 Valva aortică bicuspidă, cu stenoză severă, cu multiple vegetații calcificate – imagine intraoperatorie colecție personală

În stenoza aortică degenerativă, a cărei prevalență crește cu v rsta – 4-5% peste 65 de ani, factorii de risc sunt reprezentați de unii factori de risc clasici pentru ateroscleroză hipertensiune arterială, fumat, diabet zaharat, dislipidemie. Mecanismul de inițiere are la bază stresul oxidativ și disfuncția endotelială, care declanșează un proces biologic asemănător cu cel din ateroscleroză vasculară, cu inflamație cronică și depunere de lipoproteine. Cuspele aortice apar ngroșate, calcificate, imobile, fără a exista, nsă, și fuziunea comisurilor. Stenoza aortică postreumatismală este determinată de procesul de valvulită din cadrul reumatismului articular acut. Presupune ngroșare de cuspe și fuziune de comisuri, se poate nsoți și de regurgitare aortică și extrem de frecvent există la acești pacienți și afectarea reumatismală a valvei mitrale. n general, stenoza aortică post reumatismală devine manifestă clinic la peste 10- de ani de la episodul infecțios acut. • Elemente de fiziopatologie În stenoza aortică semnificativă, care se consideră de la o reducere a ariei valvulare sub din normal, există o suprasarcine de presiune n fața VS, cu producerea unui gradient sistolic ntre VS și aortă. n aceste condiții, se produce n timp o creștere a presiunii n VS, cu creșterea stresului parietal, care determină creșterea grosimii parietale relative GPR . Masa VS poate fi crescută hipertrofie concentrică – Fig. 11 , sau normală remodelare concentrică . GPR se calculează după formula GPR x PP DTDVS, unde PP reprezintă grosimea peretelui posterior al VS, iar D DVS – diametrul telediastolic al VS. Valoarea normală a GPR este sub . . Masa normală a VS are următoarele valori: la femei: 95 g/ m și la bărbați g m².

Fig. 11 Ecocardiografie bidimensională, secțiune ax lung parasternal. Valva aortică hiperecogenă, calcificată. ipertrofie VS colecție personală

92

Funcția sistolică a VS, exprimată cel mai frecvent prin valoarea fracției de e ecție FEVS normală se păstrează mult timp n limite normale, hipertrofia VS mențin nd debitul adecvat al VS. Deși funcția sistolică globală este menținută multă vreme n limite normale, chiar din stadii timpurii ale stenozei aortice se pot evidenția, prin tehnici imagistice moderne, elemente de disfuncție sistolică ex disfuncție sistolică longitudinală evidențiată prin issue Doppler inaparentă clinic. Pe măsură ce stenoza aortică evoluează, se produce și disfuncție sistolică de ventricul st ng, cu sau fără dilatație ventriculară, reprezent nd un element de prognostic nefavorabil (33). Funcția diastolică a VS este afectată mai frecvent și mai timpuriu, comparativ cu funcția sistolică. Cel mai frecvent, pacienții prezintă disfuncție diastolică de tip relaxare nt rziată, caracterizată de un raport E A subunitar (Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale), cu presiuni telediastolice VS evaluate pe baza raportului E E inițial normale. Pe măsură ce afecțiunea progresează, se agravează și gradul disfuncției diastolice de VS, care poate a unge n cele din urmă la disfuncție diastolică de tip restrictiv raport E A peste , cu creșterea presiunilor telediastolice VS, cu prognostic nefavorabil. Pacienții cu stenoză aortică prezintă frecvent ischemie miocardică. Aceasta se poate datora coexistenței leziunilor coronariene, mai ales la pacienții v rstnici, dar cel mai des se datorează unui dezechilibru ntre cererea și oferta de oxigen, n prezența coronarelor normale. Cererea de oxigen este mare prin creșterea masei VS, iar aportul de oxigen este redus prin scăderea presiunii de perfuzie coronariană și prin compresia coronarelor intramurale de către miocardul hipertrofiat. • Diagnosticul clinic Simptomele Există o perioadă lungă de latență n stenoza aortică, p nă la apariția simptomelor. n general, simptomele apar: la 20- de ani n stenoza aortică post reumatismală, la -70 de ani în stenoza prin bicuspidie de aortă și la peste de ani n stenoza degenerativă. Important: din momentul n care apar simptomele, supraviețuirea scade dramatic n absența intervenției chirurgicale (36). Simptomele clasice sunt reprezentate de: dispnee, angină, sincopă. Dispneea este progresivă, ncepe ca fatigabilitate, scăderea toleranței la efort, a ung nd n final la dispnee cu ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă. Se datorează disfuncției diastolice de VS, cu creșterea presiunilor telediastolice n VS și cu creșterea presiunii venoase pulmonare. De asemenea, există și o creștere insuficientă a debitului cardiac la efort. Angina este determinată de un dezechilibru ntre cererea și ofertă de oxigen. Coronarele epicardice sunt de regulă normale, pacienții v rstnici, cu stenoză aortică degenerativă, put nd avea și leziuni coronariene cu semnificație. Sincopa apare de regulă la efort, dar poate apărea și n repaus. Este frecventă n stenoza aortică str nsă, c nd, la efort, n condițiile unui debit cardiac fix se produce vasodilatație sistemică și hipotensiune arterială, determin nd hipoperfuzie cerebrală și sincopa. Pot exista și simptome premonitorii lipotimii, amețeli, fără a fi nsă obligatorii. De asemenea, pacienții pot prezenta palpitații tulburări de ritm , evenimente neurologice (accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, determinate de embolii), manifestări determinate de o eventuală endocardită infecțioasă, semne și simptome de debit cardiac scăzut în stadii avansate, hemoragii tegumentare și mucoase, inclusiv la nivel gastrointestinal anomalii dob ndite de funcție plachetară, angiodisplazie colonică , moarte subită cardiacă (aritmii ventriculare maligne).

93

Examenul clinic obiectiv Inspecție: Nu există semne specifice la inspecție n stenoza aortică. ona precordială este de aspect normal. Pacienții cu stenoză aortică congenitală pot avea pectus excavatus. n stadiile terminale, n care există și afectarea secundară a cordului drept, cu insuficiență cardiacă congestivă, pacienții pot prezenta semnele stazei sistemice: edeme gambiere, jugulare turgescente etc. Palpare: șocul apexian este susținut și nt rziat. C nd există insuficiență aortică sau mitrală asociată, șocul apexian este hiperdinamic. Contracția atrială viguroasă, la pacienții aflați n ritm sinusal, poate determina un impuls presistolic palpabil. Freamătul sistolic determinat de stenoza aortică poate fi palpat n spațiul II ic drept, cu pacientul aplecat anterior, în expir profund. Pulsul carotidian este parvus et tardus. Percuție: Aria matității cardiace este n general normală. Este crescută doar n cazuri cu evoluție ndelungată, c nd există și dilatare de cavități, cu disfuncție sistolică secundară. Auscultație: Zgomotele cardiace ritmice, c nd pacientul se află n ritm sinusal, cu zgomotul I cu intensitate normală, zgomotul II cu intensitate scăzută sau inexistent, cu dedublare paradoxală n caz de BRS asociat sau de disfuncție de VS, zgomotul IV frecvent, determinat de contracția atrială viguroasă. Click de ejecție se poate auzi atunci când obstacolul este valvular și c nd valvele nu sunt extrem de calcificate. Suflul de stenoză aortică este aspru, e ecțional, de tip crescendo-descrescendo, se auscultă n spațiul II ic drept, iradiază pe vasele de la baza g tului, uneori și apexian, nu nglobează zgomotele cardiace, și are o intensitate care variază n funcție de durata umplerii diastolice crește c nd crește volumul-bătaie: postextrasistolic, în squatting, scade în ortostatism, post manevra Valsalva). Tensiunea arterială sistolică este scăzută n stenoza aortică str nsă. C nd există și regurgitare aortică importantă asociată, AS poate fi normală sau crescută, eventual cu A diferențială mare. Examene paraclinice Probele biologice nu prezintă modificări specifice la acești pacienți. Pot exista niveluri crescute ale BNP, NT-pro BNP, care se corelează cu severitatea stenozei, cu simptomele, cu gradul disfuncției de VS, av nd și rol prognostic. Pacienții care prezintă hemoragii gastro-intestinale pot avea diverse grade de anemie. Este obligatoriu să se realizeze un profil biologic complet la pacienții cu stenoză aortică, pentru detectarea și, implicit, managementul altor factori de risc pentru patologia cardio-vasculară diabet zaharat, dislipidemie, hiperuricemie, boală renală . Electrocardiograma de repaus (Fig. 12): n peste din cazuri pacienții sunt n ritm sinusal. Fibrilația atrială este mai frecventă atunci c nd există valvulopatii mitrale asociate, boala coronariană ischemică sau c nd stenoza aortică este foarte str nsă și cu evoluție ndelungată. Pot fi prezente diverse tulburări de ritm sau de conducere, dar nu sunt specifice, pentru obiectivare acestea necesit nd mai degrabă examen Holter ECG. Pacienții prezintă mai ales elemente de hipertrofie ventriculară stângă, cu sau fără modificări secundare de fază terminală. Atunci c nd există și leziuni valvulare mitrale asociate, pot fi evidențiate pe traseul ECG și anomalii de AS. Testul ECG de efort este contraindicat n stenoza aortică str nsă simptomatică. Este important, nsă, la pacien ii cu stenoză aortică str nsă, asimptomatică, pentru demascarea simptomelor, pentru aprecierea răspunsului A la efort i pentru estimarea prognosticului. n aceste cazuri, apari ia simptomelor la testul de efort reprezintă o indica ie fermă de nlocuire valvulară. Radiografia pulmonară (Fig. 13) arată în general un indice cardio-toracic normal. Indicele cardio-toracic poate fi crescut în caz de asociere a regurgitării mitrale sau aortice, sau în stenoze aortice strânse, cu evolu ie ndelungată, c nd s-a produs dilatare de cavită i. 94

Dilatarea de aortă ascendentă este frecventă în bicuspidie. Pe radiografia de profil se pot observa calcificări la nivelul valvei aortice, nelegate de gradul de severitate a patologiei valvulare. n stenoza aortică pură, atriul st ng nu este de regulă dilatat. Patologia mitrală asociată poate, nsă, determina dilatare atrială st ngă.

Fig. 12 ECG de repaus. VS cu modificări secundare de fază terminală colecție personală

Fig. 13 Rx pulmonar. Cord cu ventriculul stâng mărit, aortă ascendentă bombată, fără stază pulmonară colecție personală

Ecocardiografia transtoracică reprezintă investiga ia de elec ie n cazul pacien ilor cu stenoză aortică. Subliniem importanța ecocardiografiei n diagnosticul pozitiv i diferen ial al patologiei valvulare determinate de stenoza aortică, n aprecierea morfologiei valvulare, n estimarea severită ii, n eviden ierea leziunilor asociate, a impactului hemodinamic, în urmărirea pacientului i n stabilirea atitudinii terapeutice adecvate i a momentului optim de interven ie chirurgicală, mai ales n cazul pacien ilor asimptomatici. De asemenea men ionăm importanța examinării ecocardiografice riguroase, cu ob inerea tuturor sec iunilor standard, cu determinări multiple i cu examinări comparative, pentru o acurate e c t mai mare a diagnosticului. Reamintim cu această ocazie recomandările ultimului Ghid European de Ecocardiografie, care, în caz de stenoză aortică recomandă aprecierea gradientului sistolic maxim i mediu VS-A din cel pu in incidențe: apical 5 camere, cu pacientul în decubit lateral st ng, parasternal drept nalt cu pacientul n decubit lateral drept cu sonda Pedoff i suprasternal, cu pacientul n decubit dorsal cu capul n hipertextensie, cu men iunea obligatorie a inciden ei din care s-a ob inut valoarea maximă 33 . De asemenea există recomandarea de determinare obligatorie a ariei valvei aortice, de preferat prin ecua ia de continuitate. Ghidul actual (31 men ionează, de asemenea, că un raport ecocardiografic al unui pacient cu stenoză aortică trebuie să con ină precizări legate de fereastra cu velocitate maximă, de tipul transductorului folosit pentru ob inerea acestei velocită i, de dimensiunea 95

tractului de e ec ie al ventriculului st ng i de metoda de calcul a ariei valvulare. Nu trebuie omise măsurători repetate ale arterei aorte, dilatată frecvent în leziunile valvulare congenitale, i care poate necesita înlocuire chirurgicală, alături de protezarea valvulară (Fig: 14-17). Stenoza aortică este considerată str nsă la o velocitate maximă a fluxului de stenoză de peste m sec, la un gradient mediu peste mm g i la o arie a valvei aortice sub cm , sau sub 0.6 cm²/ m² sc. Ecocardiografia transesofagiană poate fi utilă n aprecierea morfologiei valvulare, n măsurarea cu acurate e a tractului de e ec ie al VS sau n măsurarea aortei ascendente. Ecocardiografia de stress cu dobutamină –doze mici este utilă n cazul pacien ilor cu gradient VS-A mic i disfunc ie sistolică a VS, pentru descoperirea celor cu stenoza aortică str nsă, mascată de gradientul scăzut, care a determinat disfunc ie de VS.

Fig. 14 Ecocardiografie D și Doppler spectral. Măsurarea gradientului VS-Ao din apical 3 camere prin Doppler continuu. G max: 89mm Hg colecție personală

Fig. 15 Ax lung parasternal. Dilatare de Ao ascendentă

, cm ntr-un caz de bicuspidie colecție personală

Fig.16 Ecocardiogradie D și Doppler spectral continuu. Determinarea gradientului VS-AO parasternal drept cu sondă Pedoff colecție personală

96

Fig. 17 Doppler spectral continuu. Determinarea gradientului VS-A din parasternal drept cu sondă cu transductor clasic colecție personală

Tehnica Tissue Doppler a crescut abilitatea de a detecta modificări subclinice n func ia VS. Importan a acestei tehnici a fost eviden iată i ntr-un studiu în care s-a evaluat func ia sistolică i diastolică a VS la pacien ii asimptomatici cu stenoza aortică moderată. Concluzia trialului a fost că pacien ii asimptomatici cu stenoză aortică moderată pot prezenta at t disfunc ie sistolică de VS, eviden iată prin valori mai mici ale undei S’ determinate prin issue Doppler i prin valori mai mici ale deformării miocardice, c t i disfunc ie diastolică de VS. Disfunc ia diastolică de VS a fost pusă n eviden ă prin valorile crescute ale raportului E/ E septal i E Vp, ceea ce arată presiuni de umplere crescute n VS, dar i prin valorile scăzute ale undei E septal, ceea ce traduce tulburări de relaxare ale VS. A fost demonstrat i faptul că disfunc ia diastolică moderat-severă de VS la pacien ii cu stenoză aortică reprezintă un predictor independent de mortalitate tardivă după protezarea valvulară. Răm ne ntrebarea dacă modificările de func ie sistolică i diastolică de VS eviden iate la pacien ii studia i sunt ireversibile, fiind necesare n acest sens studii de urmărire ndelungată după protezarea valvulară. Alte tehnici imagistice și invazive: Cateterismul cardiac nu se recomandă de rutină n stenoza aortică, ecografia fiind n general suficientă. Se poate apela la acestă metodă invazivă de diagnostic atunci c nd există o discrepan ă mare ntre datele clinice i cele paraclinice, sau c nd acestea din urmă sunt neconcludente. Trebuie men ionat i faptul că, n caz de cateterizare retrogradă a unei valve aortice intens calcificate, pentru determinarea presiunilor i a debitului cardiac, riscul de leziuni cerebrale ischemice este de p nă la , motiv pentru care această procedură ar trebui evitată n astfel de situa ii. Coronarografia este indicată la pacien ii cu stenoza aortică str nsă, cu indica ie chirurgicală, pentru stabilirea indica iei de revascularizare miocardică i pentru stratificarea riscului. Se recomandă la bărba i peste de ani i la femei peste de ani, cu factori de risc pentru patologia cardio-vasculară, cu disfunc ie de VS, cu suspiciune de boală coronariană ischemică sau cu istoric de ischemie miocardică. Pacien ii tineri, cu patologie valvulară congenitală, fără factori de risc, sau pacien ii la care riscul este mai mare dec t beneficiul disec ie acută de aortă), nu au indica ie de explorare coronarografică (31). Examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară nu se indică decât în cazurile în care fereastra ecocardiografică este inadecvată i nu sunt disponibile alte investiga ii paraclinice hotăr toare pentru evaluarea i managementul acestor pacien i. Examenul computer tomograf (Fig. 18 eventual cu reconstruc ii D Fig. 19, 20) poate fi util atât în diagnosticul i n evaluarea stenozei aortice, c t i n evaluarea leziunilor coronariene inclusiv scor de calciu i a aortei ascendente, nefiind nsă un examen de rutină. i găse te, nsă, utilitatea mai mult în evaluarea pacien ilor candida i pentru AVI (înlocuire percutană de valva aortică , c t i n evaluarea postoperatorie. 97

Fig. 18 Examen computer tomograf (CT) post operație Bentall protezare de valvă aortică și aortă ascendentă colecție personală

Fig. 19-20 Imagini C cu reconstrucție D pentru urmărirea postoperatorie intervenție Bentall colecție personală

Evoluţie, prognostic Există o variabilitate interindividuală extrem de mare n ceea ce prive te rata de progresie a bolii i, implicit, durata stadiului n care pacientul este asimptomatic. A a cum am men ionat, apari ia simptomelor determină o cre tere semnificativă a morbidită ii i a mortalită ii n această patologie, n lipsa corec iei chirurgicale. Studii recente arată că supravie uirea medie după apari ia simptomelor este ntre i ani. a pacien ii cu stenoză aortică, cel mai important predictor clinic de evolu ie este severitatea stenozei. Cel mai rezervat prognostic l au pacien ii cu depresia func iei sistolice a VS. • Tratament Tratamentul medicamentos: a to i pacien ii cu stenoză aortică trebuie realizată corec ia factorilor de risc pentru patologia cardio-vasculară. n stenoza aortică severă efortul intens, mai ales cel anaerob, trebuie evitat. Nu se restric ionează activitatea fizică n cazul stenozelor aortice largi, asimptomatice (35). P nă n prezent nu a fost stabilit cu certitudine un tratament eficient pentru oprirea progresiei stenozei aortice, indiferent de severitatea leziunilor stenotice. Nu există recomandări pentru utilizarea de rutină a statinelor, de i această ipoteză a fost men ionată la un moment dat. Concluzia studiului SEAS (Simvastatin end Ezetimibe în Aortic Stenosis) a fost că terapia hipolipemiantă cu simvastatină i cu ezetimib nu are beneficii la pacien ii cu stenoză aortică independent de etiologie) (34). Lipsa beneficiului tratamentului hipolipemiant n stenoza aortică a fost dovedit i de studiul SA IRE Scottish Aortis 98

Stenosis and Lipid Lowering Trial, Impact on Regression), unde atorvastatina s-a dovedit a fi ineficientă în diminuarea progresiei stenozei aortice. erapia cu simvastatina i cu ezetimib scade, nsă, riscul de evenimente cardio-vasculare ischemice i scade numărul interven iilor de by-pass aorto-coronarian, fără a fi, nsă, n legătură cu evolu ia stenozei aortice. De asemenea, au fost ncercate diverse terapii pentru ncetinirea progresiei dilata iei aortice care nso e te frecvent bicuspidia de aortă, cu sau fără stenoză, cele mai studiate clase fiind blocantele i inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei, datele actuale fiind în continuare controversate i necesit nd alte trialuri. În cazul pacien ilor hipertensivi cu stenoză aortică severă, administrarea vasodilatatoarelor de tip inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei trebuie făcută cu pruden ă pentru a se evita hipotensiunea arterială. Nu există limitări alte acestei medica ii n caz de stenoză aortică largă sau medie. Deoarece n caz de instalare a fibrila iei atriale pacien ii devin intens simptomatici datorită pierderii func iei de pompă atrială, trebuie făcute ncercări de restabilire i de men inere a ritmului sinusal. Tratamentul chirurgical este singurul curativ în cazul stenozei aortice severe. Ghidul Societă ii Europene de Cardiologie de valvulopatii, publicat în anul 2012 (31 , men ionează, cu indica ie de clasa I, interven ia chirurgicală n următoarele situa ii: - stenoza aortică str nsă, simptomatică. - pacien ii cu stenoză aortică str nsă care sunt supu i chirurgiei de b -pass aorto-coronarian, sau chirurgiei altei valve sau a aortei ascendente. - pacien ii cu stenoză aortică str nsă, asimptomatici, dar cu disfunc ie sistolică de VS FEVS care nu poate fi atribuită altei cauze. - pacien ii cu stenoză aortică str nsă, asimptomatici, dar care devin simptomatici la testul de efort. n func ie de situa ia clinică, pacien ii pot primi proteză biologică sau metalică. De asemenea, n unele situa ii, poate fi necesară i man onarea sau nlocuirea aortei ascendente. După interven ia de nlocuire valvulară, supravie uirea este similară cu a popula iei de aceea i v rstă, in nd cont desigur i de celelalte comorbidități precum i de eventualele complica ii legate de prezen a protezei. Pacien ii care prezintă un risc chirurgical foarte mare sau contraindica ii pentru chirurgia clasică, pot fi candida i la tratament interven ional implantare transcateter de valva aortică AVI) sau valvuloplastie cu balon. În concluzie, pacien ii cu stenoză aortică necesită monitorizare cardiologică toată via a, at t preoperator c t i postoperator.

5.4 Regurgitarea aortică Insuficiența regurgitarea aortică reprezintă nchiderea incompletă a valvelor aortice, permiț nd refluxul s ngelui din aortă n ventriculul st ng n timpul diastolei. Regurgitarea aortică (RA) este rezultatul defectelor prezente la nivelul valvelor, dilatării inelului sau rădăcinii aortice. Ea poate fi acută sau cronică, cu diferite forme și manifestări. Epidemiologie Prevalența regurgitării aortice este ntre 0,5-

99

din populația generală

).

Etiologia Sunt multiple boli ce produc insuficiență aortică, prin afectarea fie a valvelor, fie a inelului sau rădăcinii aortice –Tabel 4. Tabel 4 Etiologia insuficienței aortice

Boli ce afectează predominant valva aortică

• • • • • •

Boli ce afectează inelul sau rădăcina aortei

• • • • • •

)

Degenerare aterosclerotică sau mixomatoasă Boli congenitale (în principal bicuspidie aortică Reumatismul articular acut Endocardita infecțioasă Defect septal ventricular Boli inflamatorii sau de țesut con unctiv spondilită an ilopoietică, lupus sistemic eritematos, arterită cu celule gigante, boala Takayasu, boala Whipple, boala Crohn) • Traumatisme toracice Anomalii congenitale bicuspidie aortică, sindrom Marfan Disecție de aortă Sindrom Ehlers–Danlos steogenesis imperfectă Aortită sifilitică Boli de țesut con unctiv necroză chistică a mediei, spondilită an ilopoietică, artrită psoriazică, arterită cu celule gigante, sindrom Behçet, sindrom Reiter) • Dilatare idiopatică de rădăcina aortică • Colita ulcerativă

Din punct de vedere al modalității de apariție și de evoluție, insuficiența aortică acută este cel mai frecvent cauzată de endocardită, disecție de aortă, disfuncție de proteză aortică sau traumatism toracic, n schimb forma cronică este datorată reumastimului articular acut, anomaliilor congenitale sau cauzelor degenerative. Fiziopatologie: Manifestările clinice la pacienții cu insuficiență aortică depind de severitatea, dar și de forma clinică a acesteia. Efectele hemodinamice ale regurgitării aortice acute severe sunt cu totul diferite de forma cronică, motiv pentru care cele două vor fi discutate separat. A. Regurgitarea aortică cronică Ca rezultat al refluxului s ngelui din aortă n ventriculul stâng în timpul diastolei apare o suprasarcină de volum 41) ce determină - dilatarea progresivă a ventriculului st ng. Aceasta duce la creșterea stressului parietal, ce stimulează hipertrofia ventriculară - mecanism compensator care, la r ndul său, are tendința de a normaliza stresul parietal. - creșterea volumului telediastolic n formele avansate de regurgitare aortică se întâlnesc cele mai mari volume telediastolice dintre toate bolile cardiace!), care, conform legii Frank-Starling, determină un volum-bătaie crescut. Astfel, n ciuda prezenței regurgitării, poate fi menținut un debit cardiac eficient timp de mai mulți ani. reptat hipertrofia și dilatarea ventriculului st ng nu mai fac față creșterii continue a volumului și presiunii telediastolice și mecanismele compensatorii sunt depășite ). Ca

100

urmare a dilatării cardiace excesive, ce antrenează un consum crescut de oxigen, funcția contractilă ncepe să scadă și apare insuficiența cardiacă. B. Regurgitarea aortică acută Spre deosebire de insuficiența aortică cronică, atunci c nd se produce brusc o regurgitare severă, ventriculul st ng nu are timp să se adapteze. Prin urmare, suprasarcina excesivă de volum apărută acut nu produce o creștere notabilă a volumului telediastolic, n schimb determină o creștere severă a presiunii telediastolice, care este transmisă la atriul st ng și n circulația pulmonară, culmin nd cu edem pulmonar acut. Deoarece volumul telediastolic ventricular este normal, volumul-bătaie total nu este crescut, iar debitul cardiac ncepe să scadă ). Pentru a compensa sindromul de debit cardiac redus, este stimulat sistemul nervos simpatic, care produce tahicardie și vasoconstricție periferică aceasta din urmă, cresc nd postsarcina, agravează suplimentar regurgitarea aortică și declinul hemodinamic. •

Diagnostic

I. Tabloul clinic A. Simptome • Regurgitarea aortică cronică RA cronică u oară sau moderată nu determină simptome, iar RA cronică severă este frecvent silen ioasă clinic o lungă perioadă de timp, simptomatologia apăr nd după ce există deja un grad considerabil de cardiomegalie i de disfunc ie miocardică ). Dispneea este cel mai frecvent simptom i evoluează de la dispnee de efort cu scăderea progresivă a pragului de efort p nă la dispnee de repaus, dispnee paroxistică nocturnă i ortopnee. Datorită debitului bătaie efectiv scăzut n condi iile volumului regurgitant semnificativ, pacien ii pot să prezinte de asemenea astenie fizică i fatigabilitate (45). Palpitaţiile pot fi resim ite atât în repaus, cât si la efort. Palpita iile n repaus se pot datora percep iei subiective a bătăilor cardiace drept pulsa ii exagerate ale vaselor g tului (datorită volumului sistolic crescut) (44), aritmiei extrasistolice (datorită volumului sistolic augmentat n bătaia postextrasistolică sau tulburărilor de ritm ventriculare sau supraventriculare. Palpita iile apărute la efort se datoreză tahicardiei sinusale ca mecanism adaptativ (scurtarea diastolei scade volumul regurgitant ceea ce determină cre terea debitului antegrad efectiv) (45). Angina pectorală de efort apare tardiv n cursul evolu iei bolii i se datorează cel mai frecvent alterării balan ei dintre cerere și ofertă, arterele coronare epicardice fiind deseori normale angiografic (45 . Cre terea necesarului miocardic de oxigen se datorează cre terii masei ventriculare st ngi i cre terii tensiunii parietale, iar reducerea debitului coronarian se datorează scăderii presiunii de perfuzie coronariană ca urmare a scăderii tensiunii arteriale diastolice. Pacien ii pot prezenta angină pectorală nocturnă n condi iile n care bradicardia determină cre terea volumului regurgitant i, implicit, scăderea marcată a tensiunii arteriale diastolice (44). Sincopa de efort, simptom mai frecvent înt lnit n stenoza aortică dec t n regurgitarea aortică, pare a fi explicată de scăderea dramatică a debitului cardiac la efort, n condiții de ventricul st ng insuficient.

101

• Regurgitarea aortică acută n regurgitarea aortică acută severă tabloul clinic este dramatic deoarece ventriculul stâng nu se poate adapta prin dilatare pentru a accepta volumul regurgitant. n aceste condi ii, presiunea diastolică va cre te foarte mult i se va transmite retrograd în patul vascular pulmonar, determin nd apari ia edemului pulmonar acut (45). Debitul cardiac antegrad este scăzut ceea ce duce la hipotensiune arterială. Durerea toracică, mai ales dacă este intensă i iradiază către toracele posterior, n spațiul interscapulovertebral sau n ceafă poate sugera regurgitare aortică acută prin disec ie de aortă ). B. Semne • Regurgitarea aortică cronică Cre terea presiunii pulsului n regurgitarea aortică cronică severă determină apari ia semnelor periferice (44-46): - dansul arterial pulsa ii ale vaselor cervicale - semnul de Musset pulsa ii ale extremită ii cefalice cu fiecare bătaie cardiacă - semnul Muller pulsa ii sistolice ale luetei - hippus pupilar mioză n sistolă i midriază n diastolă - semnul Quincke pulsa ii ale capilarelor, cel mai bine eviden iate la nivelul patului unghial prin exercitarea unei presiuni u oare pe v rful unghiei. Pulsul arterial este proeminent i poate fi de tip - puls Corrigan puls periferic amplu, săltăre , depresibil, cu distensie bruscă i colaps rapid – altus et celer semnul ciocanului de apă (46) - puls bisferiens pulsa ie sistolică dublă ) Auscultaţia arterelor femurale poate releva semne caracteristice: - semnul Traube = dublul ton crural (42): zgomote puternice sistolice și diastolice (zgomote de pistol) - semnul Duroziez dublul suflu femural suflu sistolic la compresia proximală a arterei femurale i suflu diastolic la compresia distală a arterei femurale ). Tensiunea arterială sistolică este crescută datorită debitului bătaie crescut , iar tensiunea diastolică este scăzută datorită volumului regurgitant important . gomotele orot off persistă deseori p nă la , iar tensiunea diastolică este considerată acea valoare la care zgomotele Korotkoff se asurzesc (faza IV) (44 . dată cu instalarea insuficien ei cardiace apare vasoconstric ia periferică i tensiunea diastolică cre te n ciuda regurgitării aortice severe (45). Examenul fizic al cordului La inspecţia regiunii precordiale impulsul apexian poate fi vizibil (45). La palparea regiunii precordiale se notează oc apexian etalat, palpabil pe o suprafa ă mare, hiperdinamic și deplasat lateral i inferior (44) - freamăt sistolic la baza cordului sau suprasternal datorită volumului bătaie crescut (44). La percuţia cordului aria matită ii cardiace este mărită spre lateral i inferior. La auscultaţie zgomotul 1 este diminuat ntruc t n diastolă valvele mitrale se apropie sau se închid prematur (45). În sistolă se poate ausculta un suflu sistolic în focarul aortic datorat fie stenozei aortice concomitente, fie volumului mare de s nge care traversează o valvă cu arie normală. Diferen ierea ntre cele situa ii o face calitatea suflului c nd se datorează strict debitului crescut, suflul are tonalitate mai naltă și este mai pu in aspru dec t cel din stenoza aortică i palparea pulsului carotidian (45 puls amplu n regurgitarea aortică 102

pură și de tip “parvus et tardus” n caz de stenoză aortică asociată . Zgomotul 2 poate fi normal sau accentuat când regurgitarea aortică este cauzată de modificări ale geometriei rădăcinii aortei i valvele sunt mobile sau poate fi diminuat sau absent c nd regurgitarea aortică este de cauză valvulară și cuspele au mobilitate redusă ). Suflul diastolic de regurgitare aortică are următoarele caracteristici: - P factori provocatori și paleativi se aude cel mai bine cu diafragmul stetoscopului, cu pacientul n pozi ie ez ndă cu toracele aplecat nainte, în apnee postexpiratorie (44, 45 . Suflul se accentuează n pozi ia ghemuit s uatting i n cursul efortului izometric i se diminuează c nd tensiunea arterială scade (inhalarea de nitrit de amil, faza de strain a manevrei Valsalva) (45). - Q= calitatea: suflu cu tonalitate înaltă, configura ie descrescendo , ) - R regiunea i iradierea c nd regurgitarea aortică este de cauză valvulară, suflul se aude cel mai bine parasternal st ng n spa iile intercostale i , iar c nd regurgitarea aortică este determinată de dilatarea rădăcinii aortei, suflul se aude cel mai bine parasternal drept. - S severitatea intensitatea variabilă - T= timpul: începe imediat după componenta A , mascând componenta P2 care devine inaudibilă. Durata suflului se corelează cu severitatea regurgitării n regurgitarea aortică u oară suflul este protodiastolic n regurgitarea aortică severă suflul este holodiastolic, dar dacă se asociază cu decompensarea ventriculului st ng componenta telediastolică este abolită ntruc t presiunile din aortă i ventriculul stâng se egalizează spre sf r itul diastolei ). Tot n diastolă se mai poate ausculta n regiunea apexiană suflul Austin-Flint (uruitura mezotelediastolică care traduce o „stenoză mitrală” func ională produsă printr-un flux antegrad rapid prin valva mitrală par ial nchisă prin cre terea presiunii diastolice sau prin limitarea deschiderii valvei mitrale anterioare de către un et de regurgitare aortică excentric (44 . n caz de stenoză mitrală asociată, zgomotul este ntărit i clacmentul de deschidere a valvei mitrale este present (45). • Regurgitarea aortică acută Regurgitarea aortică acută are semiologie mai săracă - semnele periferice sunt de obicei absente (45) - presiunea pulsului este normală sau doar u or crescută ) - pacien ii sunt de obicei hipotensivi, tahicardici, cianotici, cu extremită i reci (datorită debitului cardiac scăzut i vasoconstric iei periferice ) - deplasarea ocului apexian lipse te n condi iile absen ei dilatării ventriculului stâng (45) - zgomotul este diminuat datorită nchiderii premature a valvei mitrale) (44) - suflul diastolic este scurt i de intensitate redusă ). II. Explorări paraclinice 1. Electrocardiograma • Regurgitarea aortică cronică Electrocardiograma poate eviden ia o importantă deviaţie axială stângă i suprasolicitare de ventricul stâng cu aspect caracteristic de supra ncărcare de volum unde proeminente în DI, aVL, V3-V6 (44), complexe QRS hipervoltate (indice Sokolov-Lyon crescut cu unde ini ial pozitive i nalte, care ulterior se negativează, suger nd at t dilatare, c t i hipertrofie de VS ) (vezi Fig. 2 . n evolu ie pot apărea tulburări de ritm sau de conducere :

103

- tulburări de conducere intraventriculară cel mai frecvent bloc ma or de ramură st ngă sau atrio-ventriculară prelungirea intervalului PR c nd regurgitarea aortică este cauzată de un proces inflamator) (44) - fibrilaţie atrială n stadiile precoce dacă se asociază i valvulopatie mitrală sau n stadiile tardive c nd apare disfunc ia ventriculară st ngă (45).

Fig. 21 ECG la pacient cu regurgitare aortică colec ie personală)

• Regurgitarea aortică acută n regurgitarea aortică acută care apare pe cord anterior sănătos electrocardiograma este normală, cu excep ia tahicardiei sinusale. Dacă regurgitarea aortică este cauzată de o endocardită infec ioasă complicată cu abces de inel aortic, pe electrocardiogramă se poate eviden ia bloc atrio-ventricular total (46). 2. Radiografia cardiotoracopulmonară • Regurgitarea aortică cronică n regurgitarea aortică cronică importantă radiografia cardiotoracopulmonară eviden iază semne de dilatare de ventricul stâng: alungirea arcului inferior st ng, ini ial cu o cre tere minimă a diametrului transvers, ulterior cu cre terea indicelui cardio-toracic (45). Frecvent se nt lne te dilatarea anevrismală a aortei ascendente care se proiectează radiologic la nivelul arcului superior drept n inciden ă postero-anterioară, suger nd că etiologia regurgitării aortice este o boală a rădăcinii aortei ectazie anuloaortică, sindrom Marfan, necroza chistică a mediei ). Calcificările n aria de proiec ie a valvei aortice se nt lnesc mai rar n regurgitarea aortică pură, dar sunt frecvente n boala aortică stenoză asociată cu regurgitare aortică . De asemenea, se pot nt lni calcificări arciforme la nivelul aortei ascendente sau butonului aortic. Semnele de dilatare atrială stângă (bombarea urechiu ei st ngi la nivelul arcului mi lociu st ng, dublu contur concentric sau excentric al arcului inferior drept, cre terea unghiului de bifurca ie a traheei pe seama ridicării i orizontalizării bronhiei primitive st ngi se pot nt lni la pacien ii care asociază valvulopatie mitrală sau n stadiile tardive c nd apare disfunc ia ventriculară st ngă ). Examinarea c mpurilor pulmonare poate eviden ia elemente de stază veno-capilară (cefalizarea circula iei, edemul intersti ial cu apari ia liniilor erle . • Regurgitarea aortică acută n regurgitarea aortică acută silueta cardiacă este minim lărgită. Circula ia pulmonară prezintă semne de hipertensiune pulmonară venoasă sau edem pulmonar (44) (Fig. 22). 3. Ecocardiografia Evaluarea ecocardiografică transtoracică la un pacient cu suspiciune clinică de regurgitare aortică trebuie să cuprindă 104

a) Confirmarea diagnosticului de regurgitare aortică - identificarea fluxului turbulent din tractul de e ec ie al ventriculului st ng n diastolă la interogare Doppler color b) Stabilirea etiologiei regurgitării aortice - examinarea atentă a morfologiei valvei aortice numărul cuspelor, gradul de ngro are, prezen a calcificărilor, prezen a vegeta iilor i a mobilită ii acesteia - cuantificarea dimensiunilor aortei măsurată la nivelul inelului aortic, sinusurilor Valsalva, onc iunii sinotubulare i aortei ascendente - examinarea atentă a lumenului aortei ascendente pentru observarea unor ecouri liniare mobile care să ridice suspiciunea de disec ie de aortă.

Fig. 22 Cord cu arc inferior st ng alungit și bombat sugestiv pentru regurgitare aortică colec ie personală

c) Evaluarea severităţii regurgitării aortice se face prin integrarea unor parametri ecografici structurali (dimensiunile ventriculului stâng, morfologia cuspelor aortice), calitativi grosimea i lungimea etului de regurgitare, densitatea semnalului Doppler continuu, prezen a refluxului n aorta descendentă , semicantitavi grosimea etului la vena contracta, cea mai ngustă porțiune a etului de regurgitare și cantitativi aria efectivă a orificiului regurgitant i volumul regurgitant . d) Evaluarea consecinţelor regurgitării aortice asupra structurii şi funcţiei ventriculului stâng: - stabilirea dimensiunilor ventriculului stâng: diametrele ventriculului stâng diametrul telesistolic mm i diametrul telediastolic mm reprezintă valori cu nivel de decizie pentru indica ia chirurgicală i volumele ventriculului stâng - frac ia de e ec ie a ventriculului st ng scăderea frac iei de e ec ie sub 50% identifică momentul operator optim la pacien ii asimptomatici e) Evaluarea dimensiunilor rădăcinii aortei şi aortei ascendente (vezi etiologia regurgitării aortice f) Evaluarea valvulopatiilor asociate stenoză aortică, valvulopatie mitrală g) Evaluarea presiunii sistolice din artera pulmonară i a cavităţilor drepte. ntruc t unele măsurători ecocardiografice sunt considerate nivel de decizie pentru identificarea momentului operator optim, acestea trebuie să se facă n condi ii standardizate i înregistrate pentru stabilirea unor valori de referin ă la care se vor raporta evaluările ulterioare (Fig. 23).

105

Ecocardiografia transesofagiană nu este necesară n prezența unei ecogenități foarte bune n ecografia transtoracică ea poate fi totuși necesară pentru clarificarea unor aspecte insuficient caracterizate la examinarea transtoracică - morfologia valvei aortice - dimensiunile rădăcinii aortei i ale aortei ascendente - regurgitarea aortică acută al cărei mecanism nu este evident la examinarea transtoracică - suspiciunea de disec ie de aortă

Fig. 23 Regurgitare aortică colec ie personală)

4. Alte modalităţi imagistice (tomografia computerizată, rezonan a magnetică pot fi necesare pentru evaluarea rădăcinii aortei i a aortei ascendente. n plus, imagistica prin rezonan ă magnetică poate fi folosită pentru evaluarea severită ii regurgitării aortice i a func iei ventriculului st ng ). 5. Coronarografia este recomandată pacien ilor cu regurgitare aortică i indica ie chirurgicală n aceleași circumstanțe cu ale celorlalte valvulopatii cu indicație chirurgicală bărbați peste de ani, femei postmenopauză, semne de boală cardiacă ischemică . Tratament I. Tratamentul igieno-dietetic 1) Dieta: la pacien ii cu insuficien ă cardiacă i sindrom hidropigen se recomandă restric ia de sare din alimenta ie. 2) Efortul fizic pacien ii asimptomatici cu func ie ventriculară st ngă păstrată pot desfă ura o activitate fizică normală. Pacien ilor cu insuficien ă cardiacă manifestă li se recomandă evitarea sedentarismului, cu păstrarea unui grad de activitate fizică limitată de simptome. uturor pacien ilor li se recomandă evitarea efortului fizic izometric deoarece acesta cre te tensiunea arterială cresc nd astfel volumul regurgitant, precum i stressul parietal aortic, favorizând progresia dilatării aortei ascendente ). II.

Tratamentul farmacologic

1) Regurgitarea aortică cronică Nu există tratament specific care să prevină progresia bolii n regurgitarea aortică cronică.

106

• Pacien i asimptomatici Pacien ii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică uşoară sau moderată nu necesită tratament, ci doar urmărire clinică i ecocardiografică la interval de 12-24 de luni (44). Pacien ii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică severă i disfuncţie sau dilatare de ventricul stâng au indica ie chirurgicală. Pacien ii asimptomatici cu regurgitare aortică cronică severă i funcţie ventriculară sângă normală trebuie urmări i clinic i ecocardiografic la interval de cca 6 luni (44). a ace ti pacien i, tratamentul farmacologic se recomandă numai n situa ia n care se asociază comorbidită i, important n acest sens fiind controlul riguros al tensiunii arteriale cu medica ie vasodilatatoare inhibitori de enzimă de conversie, blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice). • Pacien i simptomatici Tratamentul de elec ie al pacien ilor simptomatici cu regurgitare aortică cronică severă este înlocuirea chirurgicală a valvei aortice (mai rar plastia). Modalitatea intervențională de implant de valvă mecanică reprezintă o variantă din ce n ce mai agreată. ratamentul farmacologic devine necesar la următoarele categorii de pacien i - pacien ii care refuză interven ia chirurgicală - pacien ii la care riscurile interven iei chirurgicale sunt considerate prohibitive - pacien ii la care disfunc ia ventriculară stângă persistă postoperator ). Ace ti pacien i trebuie să primească tratamentul agresiv al insuficienţei cardiace: - diuretice - vasodilatatoare, în special inhibitori de enzimă de conversie cu pruden ă ntruc t o reducere prea mare a tensiunii diastolice ar putea avea efecte negative asupra presiunii de perfuzie coronariană - digitalice - betablocante cu pruden ă deoarece prelungirea diastolei cre te volumul regurgitant). Tulburările de ritm tahiaritmiile i de conducere (bradiaritmiile) sunt de obicei prost tolerate i trebuie tratate prompt i viguros ). • Pacien ii cu sindrom Marfan au indica ie de tratament cu betablocante ntruc t acestea au dovedit reducerea progresiei dilatării de ventricul st ng ). De asemenea, la această categorie de pacien i tensiunea arterială trebuie controlată riguros. • Profilaxia endocarditei infec ioase În virtutea noilor recomandări ale societă ilor savante, antibioterapia profilactică nu se mai recomandă de rutină la pacien ii cu regurgitare aortică cronică ). 2) Regurgitarea aortică acută Pacien ii cu regurgitare aortică acută severă necesită de cele mai multe ori interven ie chirurgicală de urgen ă. ratamentul farmacologic este necesar pentru sus inere hemodinamică p nă la momentul operator: - vasodilatatoare cu durată scurtă de ac iune pentru scăderea volumului regurgitant nitroprusiat de sodiu, nitroglicerină - agen i inotropi pozitivi pentru cre terea debitului antegrad i scăderea presiunilor de umplere ale ventriculului st ng dobutamină, dopamină - betablocantele se recomandă numai n disec ia de aortă n celelalte etiologii ale regurgitării aortice acute se evită betablocantele ntruc t acestea cupează tahicardia, un mecanism compensator important.

107

III.

Tratamentul chirurgical (protezare aortică)

• Regurgitarea aortică acută n regurgitarea aortică acută cauzată de disec ia de aortă interven ia chirurgicală trebuie efectuată cu caracter de urgen ă imediată. n regurgitarea aortică acută determinată de endocardita infec ioasă interven ia chirurgicală se indică de urgen ă dacă pacientul este instabil hemodinamic, cu insuficien ă cardiacă acută edem pulmonar acut sau oc cardiogen n celelalte cazuri este mai prudentă am narea interven iei chirurgicale după completarea protocolului de tratament antibiotic (47). • Regurgitarea aortică cronică a pacien ii cu regurgitare aortică cronică severă momentul operator optim se stabile te n func ie de prezen a simptomatologiei, func ia i dimensiunile ventriculului st ng i gradul dilatării aortei ascendente ). Astfel, categoriile de pacien i cu indica ie operatorie sunt (49): 1) pacien ii simptomatici insuficien ă cardiacă clasa II-IV NYHA) 2) pacien ii asimptomatici cu - disfunc ie de ventricul st ng FE sau - func ie sistolică păstrată FE , dar cu dilatare de ventricul st ng (diametru telediastolic > 70 mm sau diametru telesistolic > 50mm) 3) indiferent de statusul simptomatic, dacă există o altă indica ie operatorie b -pass aorto-coronarian, chirurgia aortei ascendente, chirurgia adresată altei valve 4) indiferent de severitatea regurgitării aortice, dacă există dilatarea rădăcinii aortice cu diametrul aortic maxim de : mm la pacien ii cu sindrom Marfan mm la pacien ii cu bicuspidie aortică mm la restul pacien ilor. Pacienții cu insuficiență aortică severă ce nu ntrunesc criteriile pentru intervenție chirurgicală vor fi reevaluați clinic si ecocardiografic la -12 luni. Prognostic Cu tratament, supraviețuirea la 10 ani pentru pacienții cu regurgitare aortică ușoarămoderată este de 80-95%. Dacă se realizează la timp protezarea valvulară (înainte de apariția insuficienței cardiace și folosind criterii de mai sus), prognosticul pe termen lung pentru pacienții cu regurgitare moderată-severă este bun. dată cu apariția insuficienței cardiace la cei cu regurgitare aortică severă supraviețuirea este considerabil mai slabă. Noțiuni obligatorii • • • • • •

Regurgitarea aortică este o valvulopatie datorată nchiderii incomplete a valvelor aortice in diastolă. Cele 2 forme – acută și cronică – au etiologie, fiziopatologie și tablou clinic diferite. Cauzele principale ale regurgitării aortice acute sunt endocardita infecțioasă și disecția de aortă ascendentă; regurgitarea cronică la adulți are cel mai adesea etiologie degenerativă. Regurgitarea aortică cronică este caracterizată printr-o serie de semne periferice, care particularizează tabloul clinic, acestea fiind absente n forma acută. Auscultația tipică n regurgitarea aortică include un Zg1 diminuat, un Zg2 normal sau accentuat, urmat de un suflu diastolic descrescendo. Regurgitarea aortică cronică este de obicei asimptomatică timp de mulți ani, după care apar dispneea progresivă de efort, ortopnea, dispnea paroxistică nocturnă. Regurgitarea aortică acută provoacă insuficiență cardiacă p nă la șoc cardiogen. 108

• • •

Ecografia cardiacă este elementul cheie n diagnosticul și cuantificarea severității insuficienței aortice. Regurgitarea aortică acută necesită intervenție chirurgicală promptă. Forma cronică necesită nlocuirea valvei aortice (sau repararea) când apar simptomele de insuficiență cardiacă pacienții care ndeplinesc criteriile, dar nu sunt candidați pentru chirurgie beneficiază de tratamentul insuficienței cardiace.

5.5 Patologia valvei tricuspide. Stenoza tricuspidiană • Definiţie şi etiologie Stenoza tricuspidiană S reprezintă afectarea valvei tricuspide care produce un obstacol la trecerea sângelui din atriul drept (AD) în ventriculul drept (VD) în timpul diastolei. Cea mai frecventă cauză este etiologia reumatismală, aproape mereu asociată leziunilor valvulare ale cordului st ng stenoza mitrală cel mai des . Valva tricuspidă este afectată n din cazurile de boală cardiacă reumatismală, n doar o treime dintre ele având semnifica ie hemodinamică (49). Endocardita infecţioasă este o altă etiologie a S , afectarea valvei tricuspide apăr nd mai ales la utilizatorii de droguri cu administrare i.v. i av nd cel mai frecvent drept agent cauzal fungii, ceea ce determină vegeta ii de mari dimensiuni, capabile să determine foarte u or metastaze septice. ST congenitală este rar înt lnită, fiind asociată cu alte anomalii congenitale, n cadrul obstruc iilor tractului de golire al VD sau al atreziei tricuspidiene. altă cauză poate fi reprezentată de infiltrarea endocardului valvular i a corda elor valvulare în cadrul sindromului carcinoid. Tumorile carcinoide sunt tumori secretante de substan e vasoactive care determină fibroza endocardică. otu i, cel mai frecvent tumorile carcinoide determină insuficiența tricuspidiană. Formaţiunile tumorale din AD (trombi, tumori primare, metastaze) pot fi rar etiologia unui sindrom clinic ce sugerează S , fără afectare n sine a aparatului valvular tricupidian. Rar S poate apărea n cadrul unor boli sistemice lupus eritematos sistemic, boala Fabr . • Anatomie patologică În afectarea reumatismală modificările sunt identice cu cele din stenoza mitrală îngroșarea marginii libere a cuspelor, fuziuni i scurtări ale corda elor, determin nd, pe l ngă ngustarea progresivă a orificiului valvular i insuficiența tricuspidiană asociată. Mult mai rar dec t n stenoza mitrală SM apar calcificări valvulare masive. • Fiziopatologie n mod normal alterarea umplerii VD n diastolă apare n cazul ngustării orificiului valvular sub 1.5cm2 (normal aria valvei=7cm2) (50). Îngustarea orificiului tricuspidian determină apari ia unui gradient presional VD-AD, o presiune de peste 10mmHg în AD determin nd stază n sistemul venos sistemic, cu apari ia congestiei sistemice edeme gambiere, jugulare turgide, ascita). Pentru diagnosticul de ST este necesar ca gradientul mediu transvalvular să fie de peste mm g. a pacien ii cu S semnificativă debitul cardiac este redus n repaus i nu cre te la efort. a pacien ii cu S asociată SM, av nd n vedere scăderea umplerii diastolice i a debitului VD se explică de ce chiar i n condi iile unei valvulopatii mitrale semnificative cre terea presiunii n mica circula ie este modestă.

109

• Diagnostic Tablou clinic Este dominat de tabloul clinic al valvulopatiei concomitente. Cel mai frecvent simptom ce poate fi atribuit ST semnificative este astenia, datorată reducerii debitului cardiac. Sunt prezente semnele de congestie sistemică: jugulare turgide, edeme gambiere. Disconfortul abominal secundar hepatomegaliei de stază este frecvent nt lnit, la fel ca i mărirea de volum a abdomenului prin lichid de ascită. Sunt rare manifestările de congestie pulmonară ortopneea, dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut. Aceste diferen e sunt esen iale pentru suspectarea S asociate SM reumatismale. Ceea ce frapează la examenul fizic este prezența semnelor de stază sistemică-edeme gambiere, ugulare turgide, lichid de ascită- cu dipnee minimă n repaus sau absentă, pacientul toler nd decubitul. Foarte frecvent la pacien ii cu S sunt prezente semnele clinice ale valvulopatiei asociate, ceea ce face i mai dificil diagnosticul. Inspecţia eviden iază ugulare turgide i unda „a” amplă pe ugulogramă datorată contrac iei puternice a AD. a palpare se poate eviden ia freamăt diastolic la nivelul marginii stângi a sternului inferior, accentuat în inspir. Auscultator domină ausculta ia stenozei mitrale, cel mai frecvent asociate ST. Se poate ausculta clacmentul de deschidere al valvei tricuspide, la nivelul marginii st ngi a sternului diferen iat de clacmentul mitral auscultat apical (51). Suflul diastolic tricuspidian se auscultă n acela i focar ca i clacmentul tricuspidian (sp. 4-5 intercostal, marginea st ngă a sternului , are durată mai scurtă i tonalitate mai naltă ca uruitura diastolică. Suflul se accentuează postinspir profund, sqatting, efort izometric (51). Investigaţii paraclinice Electrocardiograma: ulburările de ritm supraventriculare – fibrila ie atrială, fluttersunt frecvent nt lnite, datorate dilatării atriale bilaterale. n cazul păstrării ritmului sinusal sunt prezente undele P cu aspect pulmonar (ample de peste 2.5mm în D2, aVF) sau P sugestiv pentru dilatare biatrială. Radiografia CP exprimă modificările valvulopatiei concomitente, asociind dilatarea importantă AD bombarea arcului inferior drept , dilatare vena cavă superioară i vena az gos, fără dilatare de artera pulmonară. Modificările circula iei pulmonare pot fi absente. Dilatarea AS este des asociată. Ecocardiografia: a pacien ii cu S reumatismală evaluarea bidimensională permite eviden ierea modificărilor structurale valvulare, a mobilită ii cuspelor, vizualizarea deschiderii n dom cu distan ă mică de separare a cuspelor n diastolă, precum i evaluarea leziunilor concomitente. În sindromul carcinoid, cuspele sunt ngro ate i imobile – aspect nghețat (52). Se pot eviden ia vegeta iile bacteriene sau fungice – forma iuni ata ate endocardului valvular sau nonvalvular, hiperechogene, cu mobilitate proprie. De cele mai multe ori n cazul etiologiei endocarditice sau tumorale este necesară completarea investiga iilor cu ecografie transesofagiană E E (52). Ecografia tridimensională a ută la o mai bună eviden iere a morfologiei valvulare i a orificiului valvular, metoda nefiind validată pentru determinarea ariei anatomice a valvei (52). Examenul Doppler color permite evaluarea severită ii stenozei tricuspide i a turbulenței diastolice. Av nd n vedere că determinant n evolu ia clinică este gradientul presional AD-VD, severitatea S este evaluată prin acest parametru, mai pu in prin aria anatomică (52). Evaluarea severită ii S se efectuează prin Doppler continuu n sec iunea apical sau parasternal modificat pentru tractul de intrare n VD. Măsurătorile gradien ilor diastolici se fac în apnee postexpiratorie (52 . Foarte frecvent regurgitarea tricuspidiană asociată determină supraestimarea severită ii S . Definitorii pentru S semnificativă hemodinamic 110

sunt velocită ile diastolice peste m s n expir i peste m s în inspir (52), gradient mediu peste 5 mmHg postexpir (Fig. 24). Evaluarea ariei valvulare prin metoda PHT (presure half time are acurate e mai mică dec t n cazul SM, un timp de n umătă ire de peste ms fiind asociat ST semnificative (52). Prezența i severitatea leziunilor asociate trebuie atent evaluată pentru indica ia operatorie, iar pentru decizia valvulotomiei cu balon se evaluează gradul de afectare al aparatului subvalvular, prezența și severitatea regurgitării tricuspide și a fuziunii comisurilor. Semne specifice ST semnificative hemodinamic sunt: 1. Gradient mediu postexpir peste 5mmHg 2. Integrala velocitate-timp în tractul de intrare al VD peste 60cm 3. PHT peste 190ms . Aria valvei prin ecua ia de continuitate sub cm2 Semne a utătoare: 1. Dilatare importanta AD 2. Dilatare VCI.

Fig. 24 Flux Doppler pulsat de stenoză tricuspidiană colec ie personală

• Tratament Tratamentul medical Restric ia hidrosalină, terapia diuretică, controlul ritmului sau al frecven ei tulburărilor de ritm supraventriculare digitalic, amiodarona stau la baza terapiei medicale. Utilizarea medica iei cu valoare de ameliorare prognostică n insuficien a cardiacă inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, betablocant este limitată de debitul cardiac scăzut. erapia medicală are, nsă, rezultate modeste. Tratamentul intervenţional Este rezervat unui număr redus de cazuri, pentru S pură, fără regurgitare tricuspidiană asociată, cu fuziunea comisurilor, n absen a afectării aparatului subvalvular sau a altor valvulopatii concomitente. Se referă la valvulotomia percutană cu balon actual rezervată ca etapă intermediară la pacien ii refractari la terapia medicală. Tratamentul chirurgical erapia chirurgicală a valvei tricuspide protezare sau valvulotomie este indicată concomitent cu terapia chirurgicală a stenozei mitrale, rezolvarea strict a valvulopatiei tricuspide cresc nd riscul de congestie pulmonară secundară valvulopatiei mitrale (49). 111

Comisurotomia pe cord nchis este o metodă actual foarte rar folosită, sold ndu-se cu insuficiență valvulară severă i cu o modestă ameliorare hemodinamică. Valvulotomia pe cord deschis cu desfacerea comisurilor dintre cuspele anterioară i septală respectiv posterioară i septală poate avea rezultate bune cu ob inerea unei valve func ionale bicuspide. Protezarea valvulară este de multe ori singura solu ie, studiile actuale sugerând op iunea pentru proteză biologică tricuspidiană ca fiind cea corectă, datorită riscului crescut de tromboză a protezei metalice i durabilită ii protezei biologice n această pozi ie ). ipul de proteză necesar va fi nsă ales n funcție de particularită ile fiecărui pacient. Mesaje de luat acasă 1. Stenoza tricuspidiană este de etiologie cel mai frecvent reumatismală, asociată 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

leziunilor cordului st ng cel mai des stenoza mitrală . Clinica S este dominată de astenie i semne de congestie sistemică. Congestia pulmonară este rară n cazul prezen ei S , chiar i n cazul asocierii leziunilor severe ale valvelor mitrală sau aortică. Evaluarea ecocardiografică a severită ii poate fi n elătoare datorită leziunilor asociate i varia iei fluxului diastolic cu fazele respiratorii. Evaluarea severită ii are la bază gradien ii transvalvulari, mai pu in aria anatomică. erapia medicală n S semnificativă are rezultate modeste. erapia chirurgicală trebuie să rezolve concomitent i leziunile mitrale aortice semnificative. Preferate sunt protezele biologice celor mecanice care au risc crescut de tromboză.

5.6 Regurgitarea tricuspidiană • Definiţie şi etiologie Regurgitarea tricuspidiană R este definită ca refluxul unui volum de s nge din ventriculul drept (VD n atriul drept AD n timpul sistolei ventriculare. Cea mai frecventă cauză este RT funcţională, secundară dilatării inelului tricuspidian i a cavită ilor drepte, RT primară, organică prin modificări structurale ale cuspelor fiind mult mai rară. RT funcţională este secundară dilatării inelului tricuspidian i apare cel mai des n hipertensiunea pulmonară secundară valvulopatiilor cordului st ng sau cardiomiopatiilor cu disfunc ie sistolică. De i R a fost cel mai frecvent descrisă ca leziune asociată valvulopatiilor mitrale reumatismale, n acest caz etiologia put nd fi dublă organică prin afectarea n cadrul bolii reumatismale sau func ională prin dilatare de inel , ea poate fi nt lnită i n alte tipuri de valvulopatie mitrală. R semnificativă este mai frecvent asociată valvulopatiilor mitrale decât aortice i mai rar asociată leziunilor degenerative. R apare i n alte situa ii asociate cu cre terea rezisten ei pulmonare hipertensiunea pulmonară primitivă, malforma iile congenitale cianogene, cordul pulmonar cronic. Infarctul miocardic de VD poate duce la RT func ională sau organică n cazul ischemiei aparatului subvalvular . RT organică este secundară afectării aparatului valvular. Poate fi congenitală apăr nd n boala Ebstein amplasare oasă a inelului tricuspid , transpozi ia corectată a marilor vase, canalul atrioventricular, sau dob ndită. Cele mai frecvente cauze de R organică dob ndită sunt: - endocardita infec ioasă de etiologie stafilococică sau fungică la utilizatorii de droguri IV; - reumatismul articular acut, R apăr nd n asociere cu leziunile valvulare mitrale; 112

- sindromul carcinoid; - traumatismele toracice; - prolapsul de valva tricuspidă asociat prolapsului mitral n din cazuri ; - bolile sistemice (lupus eritematos sistemic, fibroză endomiocardică); - radioterapia. •

Anatomie patologică dintre cazurile de afectare reumatismală a valvelor mitrală sau aortică sunt asociate cu afectare tricuspidiană, cu modificările morfologice men ionate anterior ). În cazul sindromului carcinoid modificările sunt reprezentate de ngro ări ale valvelor prin depozite de fibrină i rigidizări ale acestora. Depozitele fibroase sunt de asemenea prezente la nivelul sinusului coronar i arterei pulmonare ). • Fiziopatologic R asociată afectării valvei mitrale are o etiologie complexă. Dilatarea inelului tricuspidian datorată dilatării VD i disfunc iei sistolice VD reprezintă principalul mecanism, nsă cel mai frecvent inelul tricuspidian este afectat de procesul reumatismal cu scăderea rezisten ei lui . Valvulopatia mitrală asociată determină cre terea presiunii n atriul st ng, după depă irea mecanismului adaptator dilatarea AS . Cre terea presiunii n AS determină cre terea presiunii n circula ia pulmonară, n final apăr nd hipertensiunea pulmonară fixă de tip arterial. Această suprasolicitare de presiune a VD va determina apari ia, ca mecanism compensator, a dilatării VD, cu dilatarea inelului tricuspidian i insuficiență tricuspidiană secundară. n acela i timp R per se determină dilatarea AD i disfunc ie VD, av nd ca rezultat agravarea dilatării inelului tricuspidian. Inelul tricuspidian are o morfologie particulară-forma de șa- cu punctele cele mai ridicate anteroposterior i cele declive mediolateral. Prin dilatarea inelului tricuspidian forma devine circulară prin cre terea diametrului anteroposterior nu i mediolateral -62). Prin această modificare se perturbă i rapoartele ntre mu chii papilari, corda e, valva tricuspidă, cu tensionarea corda elor i apari ia defectului de coaptare. Determinantul principal al severită ii R func ionale este gradul dilatării inelului tricuspidian, n condi iile n care diametrul VD i severitatea hipertensiunii pulmonare au un rol secundar. Dilatarea inelului triuspidian are un caracter ireversibil, astfel justificându-se persistența R semnificative după endarterectomie pulmonară la pacien ii cu P tromboembolică. Suprasolicitarea de volum a VD la pacien ii cu R este asociată ca mecanism compensator cu dilatarea VD, cu păstrarea func iei contractile VD pentru o lungă perioadă. Dimpotrivă, suprasolicitarea presională VD este asociată cu disfunc ie sistolică VD, mi care paradoxală a SIV, diminuarea volumului telediastolic VS prin efectul de interdependență ventriculară rezultatul fiind scăderea debitului cardiac. • Tablou clinic Diferă n func ie de prezen a hipertensiunii pulmonare i de severitatea R . n cazul absen ei hipertensiunii pulmonare pacien ii pot fi oligosimptomatici. n prezen a hipertensiunii pulmonare apar semnele i simptomele de congestie sistemică edeme gambiere, ugulare turgide, hepatomegalie de stază cu dureri epigastrice i n hipocondrul drept, revărsat lichidian pleural i peritoneal. Simptomele dominante pot fi reprezentate ini ial de congestia pulmonară ca manifestare a valvulopatiei st ngi mitrale asociate, nsă n timp, odată cu agravarea hipertensiunii pulmonare i a transformării n hipertensiune de tip arterial simptomele de congestie pulmonară dispneea paroxistică nocturnă, ortopneea, edemul pulmonar acut) sunt mult mai rar întâlnite, fiind înlocuite de simptomele de debit cardiac mic i de congestia sistemică. 113

Examenul fizic: Relevă foarte frecvent semnele valvulopatiei asociate. În cazul unei R severe relevă la inspec ie: constatăm edeme gambiere, ugulare turgide, colora ie icterică a tegumentelor și mucoaselor, subponderalitate sau cașexie, mărire de volum a abdomenului lichid de ascită . Palparea abdomenului relevă hepatomegalie dureroasă, cu margine inferioară hepatică rotun ită, regulată și cu reflux hepato-jugular prezent. Percu ia toracică eviden iază revărsatul lichidian pleural iar percu ia abominală lichidul de ascita matitate deplasabilă pe flancuri . Auscultator, suflul de R se auscultă la nivelul marginii stângi a sternului, sp.4-5 i.c., sau subxifoidian, av nd o tonalitate naltă, holosistolic. Componenta P a zgomotului este ntărită, auscultată optim n spa iul -3 i.c. parasternal stâng. Intensitatea suflului este mult diminuată n cazul absen ei hipertensiunii pulmonare, c nd suflul este protomezosistolic. De asemenea, dacă deficitul de coaptare este important i cavită ile drepte mult dilatate, suflul este protomezosistolic. Intensitatea suflului poate fi augmentată de inspirul profund i s atting n poziția aplecat nainte . • Investigaţii paraclinice Electrocardiograma relevă modificări nespecifice. Fibrila ia atrială este frecvent nt lnită n cazul R severe sau a etiologiei reumatismale. n cazul men inerii RS se eviden iază semnele de suprasolicitare de AD (P peste 2.5mm amplitudine în D II i aVF . Pot fi prezente semnele de suprasolicitare VD- S în D I, Q în D III, T negativ în V3. Radiografia CP relevă aspect asemănător cu S cu men iunea redistribu iei vasculare pulmonare în cazul etiologiei reumatismale. Ecocardiografia: În studiul Framingham dintre pacien i prezentau R cel pu in minimă, nsă n marea ma oritate a cazurilor fără semnifica ie hemodinamică. R „fiziologică” apare n condi iile absen ei leziunilor valvulare și prezintă et central, cu velocitatea maximă sub 2.5m/ s și nu este holosistolică. Ecografic bidimensional se apreciază morfologia valvelor tricuspide, din ferestrele parasternal pentru marile vase, apical și subxifoidian. Valva tricuspidă, inelul tricuspidian i aparatul valvualar au o structură complexă, motiv pentru care ecografia tridimensională este folosită deseori pentru aprecierea modificărilor morfologice. Dimensiunile normale ale inelului tricuspidian sunt de sub 34mm (Fig. 25). Severitatea R se apreciză prin examenul Doppler color cu calcularea venei contracta grosimea etului de regurgitare n por iunea cea mai ngustă, n planul inelului tricuspidian , determinată n sec iunea apicală. Vena contracta peste mm define te R severă. Se poate aprecia cantitativ severitatea RT prin metoda PISA (Proximal Isovelocity Surface Area , cu calcularea razei zonei de convergen ă aliasing după scăderea limitei N uist la cm s. Un volum regurgitant de peste ml define te o R severă. rază a zonei de convergen ă de peste mm define te R severă, i o rază de sub mm o R u oară. Semnele indirecte ale unei RT severe sunt o velocitate a fluxului anterograd la nivelul tricuspidei de peste m s n condi iile absen ei S i prezen a refluxului sistolic n venele hepatice. Prin Doppler continuu se poate determina gradientul maxim VD-AD, care nu define te severitatea R , dar este util pentru calculul presiunii sistolice n artera pulmonară. n condi iile dilatării importante a VD, a alterării cineticii VD, gradientul VD-AD poate fi subevaluat, motiv pentru care semnele indirecte de hipertensiune pulmonară severă au valoare crescută. Prezen a SIV dis inetic, a dilatării severe a VD, a alterării cineticii VD sunt argumente pentru hipertensiunea pulmonară severă. anvelopă de regurgitare tricuspidiană plină, holosistolică, de formă triunghiulară sugerează R severă. Nu se poate stabili o corela ie ntre severitatea R i presiunea n artera pulmonară, frecvent întâlnindu-se hipertensiune pulmonară severă n condi iile R ușoare-medii. 114

De asemenea n condi iile unei R semnificative este importantă aprecierea cineticii VD prin excursia sistolică a inelului tricuspidian APSE normal peste mm n modul M pentru cinetică longitudinală VD i prin velocitatea contrac iei miocardice a peretelui liber VD (S peste 10cm/s). Ambele au valoare redusă n condi iile R semnificative, fiind recomandată ecografia 3D pentru aprecierea cineticii VD (58). Coronarografia şi cateterismul cardiac nu sunt investiga ii de primă inten ie, coronarografia fiind recomandată n cazul suspectării bolii coronariene aterosclerotice i n cazul necesită ii corec iei chirurgicale. n acest caz indica iile se referă la indica iile comune pentru to i pacien ii cu indica ie operatorie valvulară bărba i peste de ani i femei postmenopauaza, peste factor de risc coronarian, disfunc ie sistolică VS prezentă, istoric de ischemie miocardică, teste de provocare document nd ischemia. Rezonanţa magnetică nucleară i scintigrafia cu radionuclizi sunt două investiga ii utile în aprecierea FEVD la pacien ii cu R semnificativă ).

Fig. 25 Flux Doppler continuu de regurgitare tricuspidiană (colec ie personală

•

Tratamentul Medical Constă n terapie diuretică odată cu apari ia simptomelor și terapie cu IEC. Dozele de diuretic trebuie escaladate progresiv i cu precau ie. De multe ori răspunsul insuficient la terapia medicală indică interven ia chirurgicală. a pacien ii cu endocardită tricuspidiană este necesară terapia antibiotică. Chirurgical Indica iile interven iei chirurgicale pentru RT sunt (60): . Pacien i cu R severă ce urmează să fie supu i interven iei chirurgicale pentru valvulopatie st ngă clasa I, EC . Pacien i cu R organică severă n absen a disfunc iei severe de VD clasa I, E C) . Pacien i cu R moderată supu i unor interven ii chirurgicale pentru valvulopatie st ngă clasa IIA EC . R func ională moderată cu dilatarea inelului tricuspidian peste mm, la pacien i cu indica ie operatorie pentru valvulopatie st ngă clasa IIA EC . Pacien i cu R severă, simptomatici, după interven ie chirurgicală pentru valvulopatie de cord st ng, n condi iile absen ei disfunc iei sistolice severe VS sau VD clasa IIA LOE C) . Pacien i cu R severă izolată asimptomatici, cu dilatare sau disfunc ie progresivă VD indica ie IIB E C) 115

• Tehnicile chirurgicale Cea mai frecventă tehnică pentru pacien ii cu R func ională este anuloplastia tricuspidiană. Metodele includ amplasarea unor benzi fibroase sau rigide nchise sau deschise la nivelul inelului tricuspidian pentru o mai bună apozi ie a cuspelor (61), plicaturarea par ială a inelului prin tehnici speciale de sutură anuloplastia De Vega ), sutura marginilor libere ale valvei (procedeul Alfieri) (63). Procedeele de reconstruc ie valvulară trebuie să fie ncercate de echipe experimentate, n cazuri selec ionate de R postendocarditică sau posttraumatică. n cazul afectării severe a cuspelor este necesară nlocuirea valvei cu proteză valvulară, fiind preferate protezele biologice. Mesaje de luat acasă 1. RT este o valvulopatie extrem de frecventă vezi studiul Framingham , nsă n rare 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

cazuri semnificativă hemodinamic Cea mai frecventă cauză este R func ională, asociată valvulopatiilor cordului st ng R organică este rareori o valvulopatie pură, apăr nd des asociată valvulopatiilor stângi abloul clinic este dominat de semnele de congestie sistemică, asociind congestia pulmonară n cazul valvulopatiilor st ngi mai ales mitrale Evaluarea ecografică are la bază metode cantitative PISA , semicantitative vena contractă i semne indirecte Nu există o corela ie perfectă ntre severitatea hipertensiunii pulmonare i cea a R Func ia VD, obligatoriu de evaluat, necesită frecvent ecografie D Anuloplastia este interven ia de elec ie pentru R func ională cu indica ie operatorie. Protezarea valvei este solu ia pentru R organică, fiind preferate valvele biologice.

5.7 Patologia valvei pulmonare •

Stenoza pulmonară

Definiţie şi etiologie Stenoza pulmonară SP valvulară reprezintă obstacolul la golirea VD produs de afectarea valvelor pulmonare. Cel mai des SP este congenitală, izolată sau asociată leziunilor complexe (tetralogie Fallot) (64). În cadrul unor sindroame genetice ca sindromul Noonan clinic hipostaturalitate i deformări toracice se nt lne te o formă particulară, cu valve displazice i stenoze arteriale periferice (65). SP dobândită este extrem de rară. Anatomie patologică Morfologic, se întâlnesc trei tipuri de SP (66): 1. SP tipică, cu valve n dom i dilatare poststenotică a trunchiului pulmonar; 2. SP cu valve displazice – cuspe mixomatoase, ngro ate, mobilitate redusă, fără fuziunea comisurilor i asociind ngustarea tractului de e ec ie al VD. Ex SP din Sd Noonan 3. SP cu valvă bicuspidă sau unicuspidă – în cadrul tetralogiei Fallot. ipertrofia VD este mereu prezentă, gradul ei fiind direct propor ional cu gradul stenozei. În unele cazuri hipertrofia în tractul de e ec ie al VD determină un obstacol dinamic, suprapus peste cel fix. 116

Fiziopatologie Suprasolicitarea de presiune a VD va determina hipertrofia VD ca mecanism compensator, direct propor ională cu severitatea leziunii. n timp, mecanismele adaptative fiind depă ite, apare cre terea presiunii telediastolice n VD, insuficiență ventriculară dreaptă i scăderea debitului cardiac. a nou născu ii cu SP critică i adul ii cu SP str nsă cre terea presiunii în AD poate determina apari ia cianozei n condi iile foramen ovale patent i, astfel, a untului dreaptastânga. Diagnostic Tablou clinic Cel mai frecvent pacien ii cu SP izolată largă-medie sunt asimptomatici. SP medie poate deveni simptomatică n cazul asocierii R , cel mai frecvent func ionale datorată hipertrofiei i dilatării VD n condi iile suprasolicitării presionale. n dintre cazuri SP medie poate progresa spre SP str nsă (67). Cele mai frecvente simptome la pacien ii cu SP sunt reprezentate de astenie, fatigabilitate, ame eală (secundare reducerii debitului cardiac), dureri toracice anterioare semn de suferin ă ischemică de VD . Pot fi prezente semnele de stază sistemică n condi iile asocierii RT sau simptome asociate altor valvulopatii în cazul unor leziuni valvulare complexe. Cianoza este rar nt lnită, n cazul asocierii defectului septal ventricular DSV sau foramen ovale patent. Diagnosticul de SP este unul de excludere, necesitând infirmarea altor afec iuni cu simptomatologie asemănătoare cord pulmonar cronic, R severă de altă cauză, pericardita constrictivă. Examenul fizic Inspec ia poate eviden ia modificările staturale i posturale men ionate n cadrul malforma iilor congenitale care asociază SP, precum i cianoza n cazul asocierii DSV sau F P. Palparea relevă freamăt n focarul pulmonar. Auscultator, se eviden iază cu unică componenta sau dedublat larg, cu componenta P2 de intensitate mult scăzută n SP valvulară. Suflul de SP este crescendo-descrescendo, n spa iul i.c. st ng parasternal, rugos. El iradiază spre clavicula st nga, iradierea posterioară sau axilară sugerând obstacolul supravalvular. Durata suflului este propor ională cu severitatea stenozei. dată cu progresia stenozei, Z2 devine dedublat (67). Investigaţii paraclinice ECG relevă semnele de suprasolicitare VD, posibil apăr nd blocul ma or de ram drept, devia ia axului RS la dreapta, pattern-ul S1Q3T3 (S în D1, Q în D3, T negativ în V3). Pot apărea unde R nalte n deriva iile extreme drepte, cu modificări de faza terminală secundare. ulburările de ritm supraventriculare pot fi prezente mai ales n cazul asocierii RT. Radiografia cord-pulmon eviden iază inversarea arcului mi lociu st ng pe baza dilatării arterei pulmonare, dilatarea VD i n stadii finale de evolu ie a SP str nse i dilatarea AD cu apari ia accentuării convexită ii arcului inferior drept ce depă e te marginea dreaptă a sternului. Ecocardiografia: Are rol esen ial n diagnosticul, cuantificarea i evaluarea impactului SP asupra cavită ilor drepte, precum i n eviden ierea leziunilor asociate. Prin ecografia bidimensională se apreciază morfologia valvei, dimensiunile cavită ilor drepte, dimensiunile trunchiului arterei pulmonare i a ramurilor sale. Morfologia valvei are un rol important pentru stabilirea indica iei de valvulotomie percutană cu balon, în cazul SP cu valve cu deschidere în dom. Valvele displazice sunt o contraindica ie pentru această terapie. 117

Severitatea SP este cuantificată prin Doppler continuu, fiind necesară alinierea corectă i investigarea mai multor ferestre. Ghidul EAE clasifică SP în func ie de velocitatea maximă n , )- vezi tabelul 5: Este foarte importantă decelarea SP supravalvulare prin forma iuni tumorale, hipertrofie perete VD care implică terapie diferită. Cateterismul cardiac este rareori indicat n condi iile n care ecografia oferă datele necesare. Arteriografia pulmonară poate fi utilă n diagnosticul stenozelor arteriale din distalitatea arborelui vascular pulmonar. RMN cardiac este utilizat n aprecierea anatomiei i volume lor VD. Tabel 5 Ghidul EAE 2010 privind clasificarea SP

SP argă

SP Medie

SP str nsă

Velocitate

Sub 3m/s

3-4m/s

Peste 4m/s

Gradient

Sub 36 mmHg

36-64 mmHg

Peste 64 mmHg

Tratament Tratamentul medical n SP are indica ii limitate n condi iile n care prezența simptomelor este asociată SP str nse cu indica ie operatorie. Terapia intervenţională se referă la valvulotomia percutană cu balon, indica iile fiind pacien ii simptomatici cu gradient maxim peste 50mmHg (sau mediu clasa I EB, i pacien ii asimptomatici cu gradient maxim 60mmHg (sau mediu 40) (clasa IIa LOE B). Indica iile se referă la SP cu valve n dom, n cazul SP cu valve displazice indica ia fiind clasa IIb, terapia chirurgicală av nd rol princeps. Prezen a insuficienței pulmonare constituie o contraindica ie (66). Principalul motiv pentru această diferen ă este riscul mai mare de regurgitare pulmonară postoperatorie. Terapia chirurgicală este rezervată pacien ilor cu insuficiență pulmonară asociată SP strânse, SP strânse cu valve displazice, SP str nsă supra- sau subvalvulară. Metodele chirurgicale de comisurotomie deschisă sau nchisă, plastie a inelului pulmonar, reconstruc ie a tractului de golire VD sunt asociate frecvent cu insuficiență pulmonară postoperatorie. Protezarea valvulară este de multe ori terapia optimă, ca i n cazul tricuspidei fiind preferate protezele biologice, cele mecanice având un mare grad de trombogenitate. (67) Mesaje de luat acasă 1. SP este cel mai frecvent congenitală. 2. SP este clasificată n func ie de aspectul valvelor n SP cu valve cu deschidere n dom,

SP cu valve displazice, SP cu valvă bicuspidă. 3. Cel mai frecvent SP este asociată unor anomalii congenitale complexe tetralogia

Fallot) 4. Clinic SP str nsă izolată este simptomatică prin simptome de debit cardiac mic. SP

medie i largă izolate sunt excep ional simptomatice. 5. Diagnosticul SP este unul de excludere. 6. Ecocardiografia este investiga ia princeps pentru diagnostic, stadializare, strategie

terapeutică, impact asupra func iei VD. 7. Valvuloplastia cu balon este indicată pentru SP str nsă cu valve n dom, fără insuficiență pulmonară asociată. 118

8. Protezarea valvulară indicată pentru SP str nsă cu valve displazice, SP cu insuficiență

pulmonară, SP supravalvulară i subvalvulară. 9. Protezarea valvulară se realizează cel mai frecvent cu proteze biologice, cele

mecanice având un risc înalt de trombogenitate.

5.8 Regurgitarea pulmonară • Definiţie, etiologie Regurgitarea pulmonară RP este o afec iune caracterizată prin nchiderea incompletă a valvei pulmonare n diastolă, cu regurgitarea unui volum de s nge din artera pulmonară n VD. RP este o afec iune frecventă, n studii ecografice dintre pacien i prezentând RP cel pu in minimă . otu i, RP semnificativă hemodinamic este rară. RP congenitală izolată este foarte rară, cel mai frecvent fiind datorată unor anomalii congenitale ale valvei malformată, fenestrată asociate altor defecte congenitale tetralogie Fallot, stenoza pulmonară, defect septal ventricular). RP dob ndită este mai frecventă i are ca principală cauză dilatarea inelului tricuspidian n contextul hipertensiunii pulmonare indiferent de etiologie sau a dilatării arterei pulmonare. Mai nou se descrie și RP iatrogenă, secundară valvulotomiei pulmonare percutane sau corec iei tetralogiei Fallot prin reconstruc ia tractului de e ec ie al VD) (70). Cauze foarte rare de RP sunt sindromul carcinoid, tumorile, leziunile reumatismale. • Fiziopatologie RP diferă de regurgitarea aortică prin elemente esen iale. Circula ia pulmonară fiind de oasă presiune contrac ia AD poate men ine un flux anterograd competitiv. De asemenea, circula ia pulmonară cu regim presional scăzut este mai aproape de cord dec t circula ia sistemică, motiv pentru care n timpul sistolei un volum mai mare de sânge ajunge din capilarele pulmonare în venele pulmonare asigurând umplerea ventriculului stâng, ca atare debitul cardiac (70). Ventriculul drept se adaptează la suprasarcina de volum prin dilatare i hipertrofie, n acest fel dilatându-se i inelul pulmonar, cu agravarea RP. a dilatarea VD contribuie i insuficiența tricuspidiană, frecventă n cazul RP asociate hipertensiunii pulmonare. Dilatarea VD predispune la macrocircuite de reintrare, cu posibilitatea apari iei aritmiilor ventriculare maligne i mor ii subite. • Diagnostic Tablou clinic Cel mai frecvent RP este o descoperire nt mplătoare, pacien ii fiind asimptomatici. RP severă răm ne mult timp asimptomatică dacă nu este asociată hipertensiunii pulmonare. RP congenitală izolată devine simptomatică n decada de via ă, pe c nd RP postplastie a tractului de e ec ie al VD n cadrul tetralogiei Fallot este mai rapid simptomatică ). Cele mai frecvente simptome sunt dispneea, fatigabilitatea, palpita iile, astenia. Angina pectorală poate apărea n condi iile compresiei trunchiului coronar de către artera pulmonară dilatată. Pot fi prezente semnele de stază sistemică n condi iile regurgitării tricuspidiene asociate. Foarte frecvent RP nu se poate diagnostica clinic, suflul diastolic de tonalitate oasă put nd fi trecut cu vederea. Componența P a zgomotului este ntărită, zgomotul este dedublat. Particular este suflul Graham Steel la pacien ii cu hipertensiune pulmonară severă i dilatare de inel pulmonar, un suflu holodiastolic i cu tonalitate crescută.

119

Paraclinic ECG eviden iază semnele de suprasolicitare de VD, men ionate anterior. ulburările de conducere intraventriculare pot fi nt lnite o dată cu dilatarea VD bloc ma or ram drept . Pot fi eviden iate tulburările de ritm ventriculare secundare dilatării VD. Radiografia CP eviden iază dilatarea arterei pulmonare, cu inversarea convexită ii golfului pulmonarei, dilatarea AD i VD. Ecocardiografic se eviden iază numărul cuspelor valvei pulmonare, modificările structurale, prezența R , impactul asupra func iei VD. Ecografia bidimensională apreciază numărul cuspelor, modificările structurale, dimensiunile inelului pulmonar i ale VD. De cele mai multe ori este necesară efectuarea ecografiei D pentru aprecierea numărului i modificărilor cuspelor pulmonare. Examenul Doppler color i continuu stabilesc diagnosticul de RP. Criterii indirecte de P semnificativă sunt anvelopa plină, densă i timpul de n umătă ire a presiunii scurt. RP nu prezintă criterii ecografice de severitate bine stabilite, grosimea jetului regurgitant în Doppler color fiind cel mai utilizat parametru (grosime jet peste 65% din tractul de e ec ie VD indică RP severă (71). Vena contracta i aprecierea volumului regurgitant prin metoda PISA nu sunt standardizate pentru severitatea RP. Este obligatorie aprecierea severită ii hipertensiunii pulmonare i a func iei VD prin APSE, velocitatea de contrac ie miocardică, frac ia de e ec ie VD prin ecografie D (71). Imagistica prin rezonanţă magnetică: Este considerată standardul de aur pentru determinarea severității RP. Evaluarea se face prin frac ia regurgitantă pe bază volumetrică. Se poate de asemenea aprecia diametrul i frac ia de e ec ie VD și morfologia tractului de e ec ie al VD. ) •

Tratament Medical Pacien ii cu RP asimptomatică nu necesită terapie medicală. Pentru pacien ii simptomatici prin insuficiență cardiacă este recomandată terapia diuretică. n cazul pacien ilor cu RP postplastie de tract de e ec ie al VD n cadrul tetralogiei Fallot terapia cu inhibitor de enzimă de conversie i betablocant sunt utile n condi iile demonstrării activării neuroumorale (70 . Abla ia prin radiofrecven ă este utilă n tratamentul tulburărilor de ritm ventriculare. Chirurgical Nu sunt prestabilite criterii pentru indica iile de corec ie chirurgicală. Statusul simptomatic, severitatea hipertensiunii pulmonare, diametrul VD, func ia sistolică a VD sunt elemente ce trebuie luate în considerare în vederea stabilirii raportului risc-beneficiu al terapiei de protezare valvulară (72). Bibliografie 1. Bonow RO, Carabello BA, Chattetjee K. de Leon CC Jr. Faxon DP, Freed MD et all., 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Comm ittee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation :2008:118:e523-e661. 2. Iung B. Baron G. Butchart EG, e1 a/. A prospective survey of patients with vavular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003:24:1131-1243. 120

3. Fox C,. Vasan RS, Parise H, Levy D, O'Donnell CJ, D'Agostino RB et a/. Mitral annular calcification predicts cardiovascular morbidity and monality: the Frammgham Heart Study.Circulation 2003; 107: 1492-6. 4. Rah i mtoola H, Dell' ltalia LJ. Mitral valve disease. In: Fuster , .Alexander RW, O'Rourke RA, eds. Hurst 's The Heart, 10th ed. New York. Mc Graw Hill; 1998:1669-1688. 5. Otto CM, Bonow RO. :Mititral stenosis. In Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. 2007: 16-16- 1656. 6. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto CM, Pell ikka PA, Quinones M. Echoeardiographic assessment of valve stenosis: EAE-ASE recommenda tions for clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009: 10: 1 -25. 7. Wilkins GT, Wyman AE, Abascal VM, Block PC, Palacios IF. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988:60:299-308. 8. Vahanian A, Baumgartner H , Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G et al. Guidelines on the management of' valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Hean J 2007:28:230-68. 9. Wood P. An appreciation of mitral stenosis, 1: clinical features, Br Mcd J 1 954; 4870: 1051-63. 10. Ward C, Hancock BW. Extreme pulmonary hypertension caused by mitrsal valve disease: natural history and resu l ts of surgery. Br Heart J 1975:37:74- 8. 11. Silaruks S, Thinkhamrop B, Kiatchoosakun S, Wongvipaporn C, Tatsanavivat P. Resolution of left atrial thrombus after 6 months of anticoagulation in candidates for percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Ann Intern Med 2004;104:101– 105 12. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152–1158. 13. Alec Vahanian, ttavio Al eri, et all as Force Members. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) 14. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin J-L, Badano L, Zamorano JL. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease).Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332 15. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001;103:1759-1764 16. C. Sinescu – Bolile aparatului cardiovascular , Ed. Universitară Carol Davila” Bucure ti , pag -160 17. Luc A. Piérard, and Blase A. Carabello, Ischaemic mitral regurgitation: pathophysiology, outcomes and the conundrum of treatment, Eur Heart J (2010)doi: 10.1093/eurheartj/ehq411 18. Yuchi Han, MD, MMSc, Jeffrey S. et al. Ischemic Mitral RegurgitationIn Search of the Culprit, J Am Coll Cardiol Img. 2013; 6(2):235-237 19. Lamas G.A., Mitchell G.F., Flaker G.C.. et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction, Circulation 1997 96 () 827-833 PubMedjournal 20. Lehmann K.G., Francis C.K., Dodge H.T.. Mitral regurgitation in early myocardial infarction, Ann Intern Med 1992 117 () 10-17 PubMedjournal 21. Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, Pierard LA. Prognostic importance of exercise-induced changes in mitral regurgitation in patients with chronic ischaemic left ventricular dysfunction. Circulation 2003;108:1713–1717

121

22. Piérard LA, Lancellotti P. The role of ischaemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004; 351:1627–1634. 23. Lebrun F, Lancellotti P, Pie´rard LA. Quantitation of functional mitral regurgitation during bicycle exercise in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:1685–1692. 24. Bursi F, Enriquez-Sarano M, Nkomo VT, Jacobsen ST, Westo SA, Meverden RA, Roger VL. Heart failure and death after myocardial infarction in the community: the emerging role of mitral regurgitation. Circulation 2005;111:295-301 25. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, Smith SC, Gersh BJ, Basta C, Moye L, Braunwald E, Pfeffer MA. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997;96:827-833 26. Lehmann KG, Francis CK, Dodge HT; the TIMI Study Group. Mitral regurgitation in the early myocardial infarction. Ann Intern Med1992;117:10-17 27. Tcheng JE, Jackman JD, Nelson CL, Gardner LH, Smith LR, Rankin JS, Califf RM, Stack RS. Outcome of patients sustaining acute ischaemic mitral regurgitation during myocardial infarction. Ann Intern Med 1992; 117:18-24 28. Feinberg MS, Schwammenthal E, Shlizerman L, Porter A, Hod H, Freimark D, Matezky S, Boyko V, Mandelzweig L, Vered Z, Behar S, Sagie A. Prognostic significance of mild mitral regurgitation by color Doppler echocardiography in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;86:903-907 29. Lancellotti P, Gerard P, Pierard L. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic mitral regurgitation. Eur Heart J 2005;26:1528–1532. 30. Iung B. Management of ischaemic mitral regurgitation. Heart 2003; 89:459–464 31. ESC Guidelines – Management of Valvular Heart Disease – 2012 – Aortic Stenosis 32. Carmen Ginghină et al. Mic Tratat de Cardiologie. Editura Academiei Romane. 2010. 403-421. 33. B. A. Popescu, Carmen Ginghină. Ecocardiografia Doppler. Editura Medicala 2011. 171191. 34. Rossebo, AB. Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis. N Engl J Med 2008;359:1343-56. 35. Iung, B. Management of the elderly patient with aortic stenosis. Heart 2008;94;519-524 36. Otto, CM. Valvular Aortic Stenosis Disease Severity and Timing of Intervention J Am Coll Cardiol 2006; 47:2141–51 37. Otto, CM, Bonow, RO. Valvular heart disease. Braunwald’s Heart Disease 2008; 16251692. 38. Calangea, I, Spataru, D, Isacoff, D, Musat, I, Graben ger, M. Particularități evolutive ale stenozei aortice la un pacient t năr – prezentare de caz. Revista de Medicină Internă (6): 67-79 39. Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Isselbacher EM. Diseases of the aorta. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier, 2007:1457–1489. 40. Demosthenes G. Katritsis, Bernard J. Gersh, A. John Camm - Clinical Cardiology Current Practice Guidelines, Oxford University Press, 2013 41. Willerson, J.T, Cohn, JY, Hein JJW, Holmes, DR - Cardiovascular Medicine (Third Edition), Springer-Verlag London Limited, 2007 42. Crawford, MH - Cardiology (third edition), Mosby Elsevier, 2010 43. Adelmann, GA - Cardiology Essentials in Clinical Practice, Springer-Verlag, London Limited, 2011 44. Bonow, RO, Mann, DL, Zipes, DP, Libby, P – Braunwald’s Heart disease, Elsevier Saunders, Edi ia a -a, pag. 1478 – 1489 45. Ginghină, C - Mic Tratat de Cardiologie, Ed. Academiei Române, 2010, pag. 421-433.

122

46. Sinescu, C, Bolile aparatului cardiovascular, Ed. Universitară Carol Davila” Bucure ti 2002, pag 156-160 47. Ghiduri privind profilaxia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infec ioase, ESC 2009. 48. Ghiduri privind managementul bolilor cardiace valvulare, ESC 2007 49. Braunwald Heart Disease , A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition, 2007 50. Michel PL, Elias J, Cardiopathies valvulaires aquises, 2000, Retrecissement tricuspidien 51. Ginghină et al, Mic tratat de cardiologie , 2010 52. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J., Chambers JB, Echocardiographic assessment of valve stenosis EAE/ASE recomandations for clinical practice, European Journal of Echocardiography 2009, 10, 1-25 53. Kunadian B.et al, Should the tricuspide valve be replaced with a mechanical or biological one? –- Interact Cardiovascular and Thoracyc Surgery, 2007 Aug, 551-7 54. Fuster V, Alexander RW, Hurst The Heart, 10th edition, New York 1998, 1669-1688Tricuspid valve, Pulmonic valve and Multivalvular Valve Diesase 55. Flammang D, Jaumin P, Kremer R, Acta Cardiologică -30: 155-170, Organic Tricuspid Pathology în Rheumatic Valvulopathies. 56. Antunes MJ, Barlow JB., The Heart 2007,93,271-6. Management of tricuspid valve regurgitation 57. Shiran A, Sagie A, JACC 2009 Feb 3, 53(5), 401-8. Tricuspid regurgitation în mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism. 58. Otto CM, Bonow RO, Braunwald Heart Disease, A Textbook of cardiovascular medicine 8th edition 2007 -. Tricuspid regurgitation 59. urcut R, Giu ca S, a Gerche A, Vasile S, Ginghina C, Voight U, European ournal of Echocardiograph , Măr, -96.The echocardiographical assessment of the RV 60. Lancellotti P, Moura L, Popescu BA, European Journal of Echocardiography 2010, May, 307-332. EAE recomandations for the assessment of valvular regurgitation 61. Rogers JH, Bolling SF, Circulation 2009, 119: 2718-2725. The Tricuspid Valve Current Perspective and Evolving Management of Tricuspid Regurgitation 62. De Vega NG, Rev. EspCardiol. 1972, 25:6-9. La anuloplastia selective, reguable e permanente. 63. Castedo E., Monguio E, European Journal of Cardiothoracic Surgery 2005, 27:933-934. Edge to edge technique for correction of tricuspid valve regurgitation 64. Doore A, Textbook of Diagnosis and Management of Adult Congenital Heart Disease 2003, 299-303 65. Noonan JA, Noonan Syndrome-An Update and Review for Primary Pediatrician. Sep 1994, 33(9): 548-555 66. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM et al, ACC/AHA Guidelines for the management of adults with congenital heart disease. JACC 2008 Dec 2, 52(23): 1-121. 67. Otto CM, Bonow RO, Braunwald Heart Disease –A Textbook of cardiovascular medicine 8th edition 2007, Pulmonic valve disease. 68. Baumgartner H., Hung J., Bermejo J et al, Echocardiographical assessment of valve stenosis –EAE recomandations for Clinical Practice. European Journal of Echocardiography –2009, 10, 1-25. 69. Choong CY, Abascal VM, Prevalence of valvular regurgitation by Doppler echocardiography. American HJ 1989, 117: 116-132. 70. Otto CM, Bonow RO, Braunwald Heart Disease –A Textbook of cardiovascular medicine 8th edition 2007 - Pulmonic valve disease 71. Lancellotti P, Moura L, Popescu BA, European Journal of Echocardiography 2010, May, 307-332. EAE recomandations for the assessment of valvular regurgitation 72. Geva T et al, Journal of American College of Cardiology 2004, 43:1068-1074, Factors associated with impaired clinical status în long-term survivors of tetralogy of Fallot repaired.

123

CAPITOLUL VI ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ Andreea Popescu, Doina Dimulescu • Definiție Endocardita infecțioasă este infecția endoteliului cardiac. Cea mai frecventă localizare este endoteliul valvular și leziunea caracteristică este vegetația. Infecția poate interesa și orice altă zonă a endocardului la nivelul căreia există leziune de jet predispozantă (de exemplu la nivelul cordajului mitral, dacă există regurgitare aortică cu etul orientat n acea direcție). Formele severe determină abces de inel, anevrism sau perforație valvulară. • Nomenclatura A. În funcție de localizarea infecției și prezența sau absența protezelor sau altor dispozitive intracardiace Endocardita cordului stâng a. pe valve native b. pe proteze - precoce (sub 1 an de la implantarea protezei) - tardiv (peste 1 an de la implantare) Endocardita cordului drept Endocardita pe dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator) B. În funcție de modul de achiziție Tabel 1 Clasificarea endocarditei infecțioase n funcție de modul de achiziție

Asociată ngri irilor de sănătate Nosocomială Nonnosocomială

Endocardita dobândită în comunitate Endocardita la consumatorii de droguri intravenoase

La un pacient spitalizat cu peste 48 ore înainte de debutul simptomelor/semnelor de endocardită Semne și/ sau simptome ale endocarditei începând la mai puțin de 48h după internare la un pacient aflat într-una din situațiile 1) îngrijiri la domiciliu sau tratament intravenos; hemodializa sau chimioterapie iv < 30 zile înainte de debutul endocarditei; 2) spitalizat într-o unitate de urgență zile nainte de debutul endocarditei; 3) rezident într-un cămin sau o unitate de îngrijiri cronice. Semne și/ sau simptome ale endocarditei infecțioase apărută la<48 ore după internare la un pacient care nu îndeplinește criteriile pentru infecție legată de serviciile de sănătate Endocardita la un consumator activ de droguri intravenoase, la care nu se găsește altă cauză de infecție

124

-

Endocardita activă Endocardita cu febră persistentă și hemoculturi pozitive Aspect inflamator activ la inspecția chirurgicală Pacient sub tratament antibiotic Aspect histopatologic de endocardită activă Endocardita recurentă Tabel 2 Clasificarea endocarditei infecțioase n funcție de recurență

Recădere Reinfecție

Episoade repetate de endocardită infecțioasă determinate de același microorganism la < 6 luni după episodul inițial Infecție cu un alt microorganism Episod repetat de endocardită infecțioasă determinat de același microorganism la > 6 luni după episodul inițial.

• Epidemiologie Incidența variază ntre 3- episoade la pacienți ani. Se remarcă creșterea incidenței la grupul de v rstă 70-80 ani, mai frecvent afectați sunt barbații. n ultima perioadă, grupul de risc nalt pentru apariția endocarditei este reprezentat de cei cu dispozitive intracardiace, insuficiență renală cronică, vârstnici sau consumatori de droguri cu administrare intravenoasă sau rezidenții căminelor spital. n mod clasic afectați erau pacienții cu valvulopatii reumatismale. • Patofiziologie Apariția endocarditei infecțioase presupune interacțiunea între agentul etiologic, substratul anatomic și mecanismele de apărare ale organismului. • Agenți etiologici În mod clasic sunt descrise două forme de endocardită infecțioasă: acută – cu evoluție severă, determinate de stafilococul auriu și endocardita subacută, lentă, determinate de streptococul viridians. Agenții etiologici cel mai frecvent implicați n etiologia endocarditei infecțioase sunt stafilococii, streptococii orali de grup D și enterococii. În 85% din cazuri se reușește identificarea agentului patogenic – hemoculturile sunt pozitive. În 15% din cazuri hemoculturile sunt negative. Aceasta se poate întâmpla n cazurile de endocardită cu unul dintre agenții amintiți, dar pretratate cu antibiotic sau în cazul unor agenți etiologici greu de izolat: grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and . denitrificans , Brucella și fungi. Agenții cu creștere intracelulară Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia si Tropheryma whipplei determină constant endocardita cu hemoculturi negative. Determinarea etiologiei se face prin culturi celulare, teste serologice, amplificare genică. Leziunile favorizante la nivelul endocardului sunt determinate fie de prezența jeturilor cu viteze crescute, ca în cazul regurgitarilor valvulare, stenozelor valvulare, fistulelor sau sunturilor, sau de prezența materialelor prostetice intracardiace sau a dispozitivelor intracardiace (stimulator, defibrilator) Mecanismele de apărare, locale sau sistemice, ale organismului Integritatea endocardului reprezintă unul din mecanismele de apărare față de agenții patogeni. n cazul leziunilor de et, este expusă matricea proteică fibrinogenul, fibronectina 125

ceea ce determină aderarea plachetară și agregarea plachetară. Se formează astfel vegetațiile abacteriene care pot fi colonizate în timpul bacteriemiei. Activarea complementului este unul dintre mecanismele imune implicate n endocardită, dar bacteriile Gram-pozitive sunt rezistente la complement. Trombocitele activate produc proteine microbicidale care determină leziunea membranei bacteriene și astfel determină moartea bacteriei. Agenții patogeni izolați din leziunile endocarditice sunt rezistenți la acțiunea acestor proteine microbicidale. • Tablou clinic Manifestările clinice pot fi rezultatul procesului infecțios sau reacțiilor imune. Febra este unul din principalele simptome ale endocarditei. Febra prelungită, n pofida tratamentului, febra la un pacient cu antecedente de endocardită sau protezat valvular trebuie să ridice suspiciunea de endocardită. Febra poate lipsi la pacienții v rstnici, la cei tarați. Apariția unui nou suflu cardiac constituie un semn cu specificitate crescută pentru diagnosticul endocarditei infecțioase. Schimbarea auscultației la un pacient valvular cunoscut ridică suspiciunea de endocardită infecțioasă. Tipuri de prezentare la un pacient cu endocardită infecțioasă • Febra • Regurgitări valvulare acute cu insuficiență cardiacă acută, edem pulmonar acut sau șoc cardiogen. • Accident vascular cerebral cu aspect cardioembolic sau hemoragic. În cazul accidentelor embolice ale examenului C sau RMN cerebral se găsește fie afectare a mai multor teritorii arteriale, fie o afectare corespunzătoare unui teritoriu întins, corespunzând unui trunchi arterial principal. Hemoragia cerebrală poate apărea ca urmare a rupturii anevrismelor micotice ce sunt complicații cerebrale ale endocarditei. • Insuficiența renală acută, fie prin mecanism embolic, fie prin mecanism imun. • Dureri abdominale, hipocondrul și flancul st ng prin infarcte splenice – prin mecanism embolic. • Discita determină dureri localizate sau iradiate pe traseul nervilor spinali. Este determinată de embolia septică la nivelul discului corpului vertebral. • a nivel cutanat sunt descrise hemoragiile subunghiale, nodulii cutanați. a nivel retinian sunt descrise hemoragiile Roth. Aceste manifestări periferice sunt rar întâlnite în ultimii ani. Petele Roth sunt hemoragii retiniene cu centrul alb, vizibile la examenul fundului de ochi.

Fig. 1 Pete Roth

126

Nodulii Osler sunt proeminențe indurate, roșii dureroase situate la nivelul pulpei degetelor.

Fig. 2 Noduli Osler

Leziunile Janeway sunt elemetente hemoragice vizibile la nivelul palmei și platei sau al primei falange. Nu sunt dureroase.

Fig. 3 Leziuni Janeway

Hemoragiile subunghiale sunt zone liniare hemoragice care se deplasează, o dată cu creșterea unghiei, de la bază la v rf. Nu se albesc la compresie.

Fig. 4 Hemoragii subunghiale

127

• Complicații Endocardita infecțioasă determină complicații: o Cardiace o Cerebrale o Renale o Splenice o Cutanate o Musculoscheletale. Complicațiile sunt rezultatul procesului infecțios, emboliilor sau reacției imune a organismului. •

• • • • • •

• • •

Complicațiile cardiace Regurgitări acute, mitrală sau aortică – prin prezența vegetațiilor sau a anevrismelor, perforațiilor valvulare. n cazul protezelor se poate determina și obstrucția protezei prin vegetație care blochează mișcarea elementului mobil, deci pot aparea și leziuni stenotice. Abcese de inel aortic, extinderea procesului infecțios la nivelul inelului aortic. Infarctul miocardic acut embolic – embolizarea coronariană a unui fragment dintr-o vegetație a cordului st ng. Embolia pulmonară – embolie la nivelul circulației pulmonare din vegetații ale cordului drept Miocardita difuză sau prin apariția de abcese intramiocardice. Determină tulburări de ritm ventricular, unele cu potențial letal și disfuncție ventriculară st ngă. Pericardita, rareori purulentă. ulburări de ritm și conducere. Prin extinderea inflamației la nivelul țesutului de conducere, endocardita cordului stâng se poate asocia cu diferite grade de bloc atrioventricular de asemenea poate apărea fibrilația atrială. ulburările de conducere pot fi reversibile sub tratament antibiotic corect. Edem pulmonar acut. Șoc cardiogen. Insuficiență cardiacă.

Aceste ultime complicații sunt stadiul cu care se poate complica oricare din primele entități enumerate. Complicațiile neurologice apar la 10din pacienți. De cele mai multe ori aceste complicații apar naintea stabilirii diagnosticului de endocardită, fiind un mod de prezentare a acesteia. Cea mai frecventă complicație neurologică este accidentul vascular ischemic cardiembolic, manifestat cu semne neurologice de focar. Există și evenimente embolic cerebrale clinic silențioase, detectate doar la examenul C sau RM cerebral. Alte complicații neurologice sunt atacul ischemic tranzitor, hemoragia intracerebrală sau subarahnoidiană, abcesul cerebral, meningita și encefalopatia toxică. Dintre agenții patogeni stafilocoul auriu se asociază frecvent cu complicațiile cerebrale. Prezența complicațiilor cerebrale constituie un factor de prognostic negativ. n cazul prezenței unei hemoragii intracerebrale este afectat cursul tratamentului, o eventuală intervenție chirurgicală fiind am nată pentru o lună. 128

Anevrismele micotice se formează n urma emboliei septice la nivelul microcirculației cerebrale. Sunt caracterizate prin pereți subțiri, friabili; prin ruperea acestora rezultă hemoragie intracerebrală. Riscul de rupere nu este corelat cu mărimea anevrismului ca n cazul anevrismelor congenitale. Metoda de diagnostic cea mai fidelă răm ne angiografia cerebrală pot fi nsă evidențiate și la angioCT sau angioRM cerebral.

Fig. 5 Anevrisme micotice – dilatații capilare cerebrale

Fig. 6 Aspect CT cerebral sugestiv pentru embolie cardiacă – localizare în teritorii arteriale multiple

Complicațiile renale pot apărea fie ca rezultat al emboliei septice, fie ca rezultat al răspunsului imun glomerulonefita cu complexe imune, fie prin afectarea hemodinamică determinată de leziunile cardiace cu insuficiență cardiacă acută, fie ca efecte secundare negative ale tratamentului antibiotic sau administrării substanței de contrast n diagnosticul imagistic. Insuficiența renală acută afectează dintre pacienții cu endocardită și constituie un factor de prognostic negativ. Poate fi prevenită prin a ustarea dozelor de antibiotic conform clearanceului la creatinină și limitarea folosirii substanței de contrast. Unele cazuri necesită hemodializa. Complicațiile splenice pot să fie embolii asimptomatice sau să se manifeste prin dureri abdominale, febră, bacteriemie. Abcesele splenice sunt rare și determină febra recurentă. Diagnosticul se stabilește imagistic C , rezonanță magnetică, ecografie . Tratamentul este în primul rând antibiotic; în cazul 129

abceselor mari poate fi necesară intervenția chirurgicală- splenectomie, sau drena intervențional. Complicațiile musculoscheletale: Artralgia, durerile lombare sau mialgia sunt simptomele frecvente, uneori fiind manifestarea de prezentare în endocardita infecțioasă. Diagnosticul discitei se poate face prin F-FDGPET sau RM. 1. 2. 3. 4.

Endocardita infecțioasă se suspectează în una din situațiile: Suflu de regurgitare nou apărut Evenimente embolice de cauză necunoscută Sepsis de cauză necunoscută n special dacă e determinat de un microorganism clasic ce produce endocardita) Febra cu: • Proteza valvulară, pacema er, defibrilator implantabil, conduct intracardiac • Istoric de endocardită • Boala valvulară sau congenitală cardiacă preexistentă • Intervenție recentă cu bacteriemie asociată la pacient cu predispoziție • Alte condiții predispozante imunodeprimare, consumatori de droguri intravenoase) • Insuficiență cardiacă congestivă • ulburare de conducere nou apărută • Culturi pozitive cu germeni tipici pentru endocardită sau serologie pozitivă pentru febra Q • Fenomene vasculare sau imunologice: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii subunghiale, noduli Osler • Deficit neurologic focal sau simptome, semne neurologice nespecifice • Dovezi de embolism pulmonar sau infiltrat pulmonar • Abces periferic renal, splenic, cerebral, vertebral de cauză necunoscută

• Probe de laborator Pacienții cu endocardită prezintă creșterea VS , fibrinogen, proteinei C reactive, procalcitonina, leucocitoza/ leucopenie, trombocitopenie în raport cu severitatea sepsisului. Anemia normocromă, normocitară este prezentă n multe din cazurile de endocardită. Asocierea anemie-hepatosplenomegalie ridică suspiciunea de endocardită. n cazul apariției complicațiilor renale apar retenție azotată și modificări ale examenului de urină. Riscul operator este evaluat functie și de parametrii biochimici valorile clearance la creatinină –EUR SC RE, bilirubină, creatinină, trombocite - SOFA) Electrocardiograma. Se efectuează la toti pacienții cu suspiciune de endocardită. Elementele patologice ce ar putea apărea determinate de endocardită sunt • bloc atriventricular grd I, II sau III - prin implicarea n procesul infecțios a țesutului de conducere • aspect de infarct miocardic acut, determinat prin mecanism embolic. Radiografia cardiopulmonară. Nu are rol in diagnosticul endocarditei, dar evidențiază complicațiile acesteia – insuficiența cardiacă staza pulmonară, revărsat pleural, cardiomegalie) sau infiltrate inflamatorii pulmonare. • Diagnostic Diagnosticul endocarditei infecțioase se face pe baza criteriilor Du e modificate. n ultimul ghid al Societății Europene de Cardiologie se propune modificarea acestora. 130

Ecocardiografia Ecocardiografia furnizează unul dintre criteriile ma ore. Vegetația este leziunea specifică, vizibilă ecografic ca o masă ecogenă, filiformă sau mai groasă, atașată valvelor sau endocardului, cu mișcări proprii. De obicei se găsesc pe fața atrială a valvei mitrale sau tricuspide și pe fața ventriculară a valvei aortice sau pulmonare. Diagnosticul diferențial se face cu excrescențe ambl, prolaps de cuspa, ruptură de cordaj, fibroelastom papilar, trombi, vegețatii marantice, leziuni lupice. Abcesul presupune distrucția țesutului valvular sau perianular. Abcesul perianular se evidențiază ecografic ca o zonă hipoecogenă fară semnal la Doppler color n interior. Perforația valvulară se evidențiază ca lipsa de substanță la nivelul panzei valvulare, determin nd regurgitare mitrală. Anevrismul valvei se evidențiază ca o zonă care se evidențiază din conturul valvei, de aspect sacular. Ecografia transtoracică este prima de efectuat n cazul suspiciunii clinice de endocardită, urmată de ecografia transesofagiană, care are o mai mare sensibilitate transesofagian, transtoracic . n cazul unei suspiciuni clinice nalte de endocardită, dacă primul examen transesofagian este negativ, se va repeta examinarea peste o săptăm nă.

VD VS

AS

Fig. 7 Aspect ecocardiografic transtoracic al unei vegețatii polilobulate pe fața atrială a valvei mitrale

AS

VS Ao

Fig. 8 Ecografie transesofagiană ce evidențiază abces perianular aortic la examenul D cavitate fară ecou anterior de inelul aortic; la examenul color cavitate ce comunică cu lumenul aortei)

131

Fig. 9 Examen transesofagian ce demonstrează distrucția valvei aortice și prezența vegetației atașate pe fața ventriculară a valvei aortice

AS Ao VS

Fig. 10 Examen transesofagian ce demonstrează distrucția valvei aortice

Fig. 11 Prezența vegetației atașate pe fața ventriculară a valvei aortice

132

omografia computerizată multislice cardiacă poate evidenția prezența abceselor perianulare, anevrismelor valvulare. Decelează și vegetațiile totuși, ecocardiografia ramâne prima indicație. a nivel cerebral examenul C detectează leziunile ischemice. Dacă se evidențiază leziuni hemoragice, dar nu și anevrisme micotice, este necesară angiografia. a nivel splenic poate decela abcesele splenice. Examenul de rezonanță magnetică poate evidenția la nivel cerebral și mai precis detaliile antomice, fiind foarte util la cei cu diagnostic neclar, fără semne clinice sau elemente CT diagnostice. 18-FDG PET/ CT s-a dovedit util în detectarea activității inflamatorii anormale la nivelul protezelor valvulare implantate cu mai mult de 3 luni înainte de examen. De asemenea, ar putea identifica eventualele locuri ale emboliilor septice, cu excepția celor cerebrale ce ar putea fi sub limita de rezoluție de 5 mm. Hemoculturi Hemoculturile pot constitui un al doilea criteriu major de diagnostic. Este foarte importantă identificarea agentului cauzal pentru un tratament adecvat. Ideal este ca hemoculturile să se recolteze la zile de la ntreruperea unui tratament antibiotic de scurtă durată și minim zile de la ntreruperea unui tratament antibiotic de lungă durată. Se vor recolta minim probe la interval de o oră una de cealaltă și se va însăm nța atât pe mediu pentru aerobi cât și pentru anaerobi. n cazurile cu hemoculturi negative se pot face teste serologice speciale, culturi celulare sau teste de amplificare genică, PCR. n cazul germenilor cunoscuți ca producând endocardita infecțioasă sunt suficiente 2 hemoculturi pozitive pentru acel agent patogen (stafilococ auriu, streptococ de grup D).

• • • • •

Endocardita certă Criterii anatomopatologice: Microorganism evidențiat prin hemocultura sau la examinarea histologică a unei vegetații, a unei vegetații care a embolizat sau unei probe recoltate din abces intracardiac; sau a examenul histologic vegetație sau abces intracardiac cu aspect de endocardită activă Criterii clinice 2 criterii majore, sau criteriu ma or și 3 criterii minore, sau 5 criterii minore. Aspecte anatomopatologice în endocardită

Fig. 12 Vegetație pe fața atrială a valvei mitrale

133

Fig. 13 Perforație postendocardită infecțioasă a valvei aortice bicuspide Tabel 3 Criteriile Du e modificate pentru diagnosticul endocarditei infecțioase

Hemoculturi pozitive Identificarea unui microorganism tipic pentru endocardita infecțioasă în două hemoculturi diferite Streptococci viridians, streptococcus bovis, grupul HACEK, stafilococ auriu, enterococi în absența unui focar primar • Identificarea unui micrororganism care ar putea determina endocardita în hemoculturi persistent pozitive Cel puțin 2 hemoculturi pozitive recoltate la interval mai mare de 12 ore Toate sau o ma oritate din cel puțin 4 hemoculturi separate (prima și ultima recoltate la cel puțin o oră distanță) • Identificarea într-o singură hemocultură a Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi de fază activă IgG mai mare de 1:800. Evidența afectării endocardului • Ecocardiografia pozitivă pentru endocardita infecțioasă Vegetație, abces, dehiscență parțială nou apărută de proteză • Regurgitare valvulară nou apărută •

• • • • •

Criterii minore Prezența condiției favorizante: condiții favorizante cardiace, consumatori de droguri intravenoase Febră: temperatură peste 38C Fenomene vasculare: embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent Evidențe microbiologice: hemoculturi pozitive, care nu se califică pentru un criteriu major sau evidențe serologice de infecție activă cu un microorganism ce poate determina endocardita Diagnostic cert de endocardită • 2 criterii majore • criteriu ma or și 3 criterii minore • 5 criterii minore

Diagnostic posibil de endocardită • 1 criteriu major și 1 criteriu minor • 3 criterii minore

134

Tabel 4 Criteriile de diagnostic modificate de Ghidul European pentru Endocardita infecțioasă

Criterii Majore 1.Culturi pozitive a.microorganisme tipice pentru endocardita infecțioasă izolate din 2 hemoculturi Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK group, Staphylococcus aureus enterococi comunitari, în absența unui focar primar b.microorganisme consistente cu endocardita infecțioasă izolate din hemoculturi persistent pozitive 2 hemoculturi pozitive recoltate la mai mult de 12 h 3 din 3 sau o majoritate de 4 hemoculturi pozitive (prima și ultima recoltate la mai mult de o oră) c. o singură hemocultură pozitivă pentru Coxiella burnetti ca titrul de IgG de fază I >1:1800. 2.Criteriul imagistic pozitiv pentru endocardita infecțioasă a.Ecocardiografie pozitivă pentru endocardita infecțioasă • Vegetație • Abces, pseudoanevrism, fistule intracardiace • Perforație alveolară sau anevrism • Dehiscentă nou diagnosticată, parțială a protezei b. activitate anormală n urul protezei decelată prin 18F-FDG PET/ CT (pentru proteze implantate cu mai puțin de luni nainte) sau leucocite marcate radioactiv la SPECT/ CT. c.leziuni paravalvulare la examenul CT cardiac. Criterii minore • Factori predispozanți (leziuni cardiace, consumatori de droguri iv) • febră (temperatură >38C) • fenomene vasculare (chiar diagnosticate doar imagistic) embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragie intracraniană, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway) • fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor rheumatoid • hemoculturi pozitive, fară a constitui criteriu ma or sau evidență serologică a unei infecții active cu un organism ce poate da endocardita infecțioasă Endocardita posibilă • 1 criteriu ma or și 1 criteriu minor • 3 criterii minore Endocardita infirmată • Diagnostic alternativ cert • Rezoluția simptomelor în cel mult 4 zile de la începerea tratamentului antibiotic • Fără aspect anatomopatologic de endocardită infecțioasă a piesei la mai puțin de 4 zile de tratament antibiotic • Fără îndeplinirea uneia din categoriile de diagnostic de mai sus

135

• Tratament Scopurile tratamentului sunt: • Eradicarea infecției; • Prevenirea și tratamentul complicațiilor; • Ameliorarea simptomelor; • Creșterea supraviețuirii. ratamentul este medical și chirurgical. Scopul principal al tratamentului este eradicarea infecției. Ca tratament medical se folosesc antibiotice bactericide, în asociații, administrate n doze mari și la interval de timp scurt (4h), durata tratamentului este îndelungată (4-8 săptămâni). S-au elaborat scheme de tratament n funcție de tipul agentului patogen și ținând cont dacă endocardita este pe valve native sau la nivelul unei proteze. De câte ori se reușește identificarea agentului patogen, tratamentul trebuie individualizat n funcție de antibiograma specifică. Eficiența tratamentului antibiotic se urmărește clinic și ecocardiografic. Febra ar trebui să se remită în șapte zile de tratament eficient. Ecocardiografia se repetă la sfârșitul tratamentului sau în orice situație n care apare o modificare a stării clinice reapariția febrei, nou suflu la auscultație, fenomene de insuficiență cardiacă). Tratamentul chirurgical se face pentru a controla procesul infecțios, fie pentru a trata leziuni cardiace severe determinate de endocardită, fie pentru a preveni complicațiile. n general este preferabil ca înaintea tratamentului chirurgical să se fi administrat antibiotic 2 săptăm ni, iar postoperator să se continuie tratamentul antibiotic până la cura completă (până la un total de 6-8 săptăm ni n funcție de germen). Indicațiile tratamentului chirurgical cardiac De urgență Tabel 5 Indicațiile tratamentului chirurgical cardiac n caz de urgență

•

Edem pulmonar acut

•

Șoc cardiogen

Determinate de regurgitari acute severe

Cu programare • Controlul infecției; • Regurgitare mitrală sau aortică severă; • Fistula, abces cardiac; • Vegetații lungi cu risc embolic crescut. Prognosticul n endocardita infecțioasă este determinat de mai mulți factori: Caracteristicile pacientului - Vârsta - Endocardita pe proteză - Diabet zaharat tip 1 - Comorbidități boli cardiovasculare pulmonară)

n antecedente, boala renală sau

Prezența complicațiilor endocarditei infecțioase - Insuficiența cardiacă - Insuficiența renală 136

-

Accident vascular cerebral Șoc septic Complicații perianulare

Agent patogen - Stafilococ auriu - Fungi - Bacili Gram negativi Date ecocardiografice - Complicații perianulare - Regurgitări severe ale cordului stâng - Fracția de e ecție redusă a ventriculului st ng - Hipertensiune pulmonară - Vegetații lungi - Disfuncție severă de proteză - Închidere precoce a valvei mitrale sau alte semne de presiuni diastolice crescute Mortalitatea intraspitalicească la pacienții cu endocardită variază ntre 9 și 26%. Cu cât un pacient adună mai mulți factori de prognostic negativ cu atât prognosticul sau este mai rezervat. Pacienții cu endocardită cu stafilococ auriu pe proteză, cu complicații perianulare și insuficiență cardiacă pot avea o mortalitate de 79%. Este foarte importantă identificarea factorilor de prognostic negativ pentru a face un tratament și urmărire atentă și tratament chirurgical la momentul indicat. Cei care au indicație chirurgicală dar și risc chirurgical crescut din cauza comorbidităților au prognosticul infaust. Profilaxia Un rol important în profilaxia endocarditei infecțioase au menținerea unei bune igiene a cavitatii bucale, respectarea regulilor de asepsie pentru diferite manevre invazive și tratamentul corect al bolilor infecțioase. Tratamentul antibiotic pentru profilaxia endocarditei infecțioase este indicat la pacienții cu risc nalt de a face endocardită, care sunt supuși unor intervenții de risc înalt. Pacienții cu risc înalt sunt considerate: Tabel 6 Profilaxia endocarditei infecțioase la pacienții cu risc nalt

• • •

Pacienții cu proteze valvulare sau material prostetic folosit la repararea valvelor Pacienții cu endocardita infecțioasă în antecedente Pacienții cu boli congenitale Boli congenitale cianogene, fără reparare chirurgicală sau cu defecte reziduale, sunturi paliative sau conducte Boli congenitale cu reparare completă fără material prostetic, implantat chirurgical sau intervențional, până la 6 luni după procedură C nd există defect rezidual la locul implantării materialului prostetic sau dispozitiv prin chirurgie cardiac sau intervențional

Intervențiile cu risc înalt de a determina endocardita sunt procedurile stomatologice cu manipulare a gingiei sau a regiunii periapicale a dinților sau perforarea mucoasei orale (detartraj și manipulari ale canalului dentar). 137

Nu se indică profilaxie cu antibiotic pentru • Proceduri stomatologice In ecții cu anestetic local n țesut neinfectat, scoaterea suturilor, radiografie dentară, plasarea, ajustarea protezelor sau dispozitivelor ortodontice, traumatisme ale buzelor, tratamentul cariilor dentare • Proceduri care implică tractul respirator: bronhoscopie, laringoscopie, intubare transnazală sau endotraheală • Proceduri gastrointestinale sau urogenitale Gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie, ecografie transesofagiană • Orice proceduri legate de piele sau țesutul subcutanat Profilaxia endocarditei infecțioase în cazul procedurilor stomatologice cu risc înalt se adresează prevenției infecției cu streptococci din grupul oral și se face prin administrarea unei doze unice de amoxicilină sau ampicilină g iv sau oral cu -60min înainte de procedură (la copii 50mg/ kg oral sau iv). Se poate folosi și cefazolin sau ceftriaxon 1g iv sau cefalexin 2g iv la adulți, (50mg/kg oral sau iv la copii . a pacienții cu alergie la penicilină sau ampicilină se recomandă clindamicina (600mg oral sau iv) doză unică (la copii 20mg/ kg oral sau iv). Pacienții la risc care sunt supuși unei proceduri invazive respiratorii pentru a trata o infecție cunoscută – drenajul unui abces – se va administra un regim antibiotic care conține o penicilină antistafilococ sau cefalosporină. a pacienții cu intoleranță la betalactamide sau dacă se suspectează o tulpină rezistentă la meticilină se va administra vancomicina. În cazul procedurilor gastrointestinale sau genitourinare la pacienții cu risc înalt în cazul pacienților cu infecție, pentru a trata infecția sau pentru a preveni infecția sau sepsis regimul antibiotic va conține un agent contra enterococilor (ampicilina, amoxicilina sau vancomicina-pentru cei ce nu tolerează betalactamidele). Pentru prevenția endocarditei la pacienții ce sunt supuși intervențiilor de protezare valvulară cardiacă sau vasculară antibioterapia profilactică trebuie începută imediat înainte de intervenție, repetată la terminarea acesteia și continuată p nă la 48h după. Potențialele focare de sepsis dentar trebuie eliminate cu cel puțin săptăm ni naintea intervenției chirurgicale, dacă aceasta nu reprezintă o urgență. Cel mai frecvent, în endocardita pe proteză sunt implicate stafilococul auriu și stafilococi coagulazonegativi. Pentru pacienții cu risc nalt care vor fi suspuși intervențiilor chirurgicale ce implică abcese cutanate sau tesut musculoscheletal se va administra un regim terapeutic cu antibiotic eficient împotriva stafilococilor și streptococilor betahemolitici (penicilina sau cefalosporina). Vancomicina se va folosi pentru cei ce nu tolerează betalactamidele sau la cei cu infecții cu MRSA. Pentru procedurile de tip piercing sau tatuaj nu se administrează profilaxie cu antibiotic, se recomandă descurajarea acestor proceduri la cei cu boli cardiace și asepsie strictă a procedurii n general. Ghidul european recent apărut acordă mare importanță n prevenția apariției endocarditei măsurilor nespecifice, de urmat n populația generală și n special la cei cu risc mare sau mediu de endocardită infecțioasă (2) • Igiena dentară și cutanată strictă, control bianual la pacienții cu risc înalt • Dezinfecția plagilor • Eradicarea portajului cronic cutanat sau urinar • Antibioterapie curativă pentru orice focar infecțios • Tratament antibiotic doar la prescripția medicului • Asespsie strictă pentru procedurile cu risc • Descurajarea piercing-ului și tatuajelor 138

•

Favorizarea cateterelor periferice, înlocuirea lor la 3-4 zile, măsuri stricte de asepsie la montarea acestora.

Tratamentul antibiotic propus pentru streptococii orali și Streptoccocus bovis la pacienții cu endocardită pe valve native, tulpini sensibile la peniciline Tabel 7 ratament standard

săptămâni

Penicilina G sau Amoxicilina

12-18 milU/ zi iv 4-6 doze sau continuu 100-200mg/kg/zi iv în 4-6 doze

Ceftriaxon

2g/ zi iv sau im într-o singură doză

La cei rezistenți la penicilină se adaugă gentamicina, la pacienții cu alergie la betalactamide se indică vancomicina n locul acestora. Tratament antibiotic pentru endocardita cu stafilococ auriu pe valve native. Tabel 8 Stafilococi meticilin sensibili

Flucloxacin sau oxacilina Cotrimoxazole cu clindamicină

12g/ zi în 4-6 doze

4-6 săptămâni

Sulfamethoxazole 4800mg/ zi Trimethoprim 960mg/ zi (iv 4-6 doze) 1800mg/ zi în 3 doze

1 săptămână iv+5 oral 1 săptămână

a pacienții cu alergie la penicilină sau n caz de stafilococi rezistenți la meticilină se folosește vancomicina 30-60mg/ zi iv în 2-3 doze, timp de 4-6 săptămâni, sau daptomicina sau asociația cotrimoxazol - clindamicină. Tabel 9 Tratament antibiotic propus pentru inițierea tratamentului endocarditei infecțioase la pacienți severi (înainte de identificarea germenului) (2)

Ampicilina cu (flu)cloxacin sau Oxacilina cu gentamicina administrare Vancomicina cu gentamicina administrare

12g/ zi în 4-6 doze 12g/ zi în 4-6 doze 3mg/kg/zi iv sau im într-o singură 30-60mg/kg/zi iv în 2-3 doze 3mg/kg/zi iv sau im într-o singură

139

Tratamentul cazurilor complicate cu leziuni valvulare severe, insuficiența cardiacă se realizează n centre de referință terțiare. Ghidul recomandă tratamentul în echipă de endocardită infecțioasă care pe l ngă cardiolog să cuprindă infecționist, chirurg cardiovascular și intervenționist. Bibliografie 1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I et al.Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis(new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30:2369–413. 2. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv319 3. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633–638.

140

CAPITOLUL VII ARITMOGENE A TULBURĂRI DE RITM SUPRAVENTRICULARE Călin Siliște, Radu Ciudin

7.1 Generalități Considerații generale Tulburările de ritm cardiac (TdR) reprezintă tulburări în geneza sau/ și în conducerea impulsurilor electrice în inimă, care duc la activarea anormală a atriilor sau/ și a ventriculilor. TdR sunt o categorie importantă a patologiei cardiace întrucât sunt boli frecvente și uneori grave (de exemplu reprezintă frecvent mecanismul morții de cauză cardiacă). Anatomia sistemului de excitație și de conducere și noțiuni de electrofiziologie celulară (potențialul de acțiune) Sistemul de excitație și de conducere este conceptual spațiul tridimensional prin care se generează și se transmite curentul electric prin inimă. Anatomia sistemului de conducere Pace-makerul normal al inimii se găseşte la nivelul nodului sino-atrial (NSA). Celulele specializate din NSA generează prin depolarizare spontană (invizibilă pe EKG de suprafaţă) potenţiale de acţiune care sunt transmise prin zona de tranziţie sino-atrială la miocardul atrial. NSA este situat în 9/ 10 cazuri în şanţul terminal, de-a lungul cristei terminalis (CT), şi în 1/ 10 cazuri “în şa” cu o porţiune în şanţul terminal şi cealaltă pe creasta auriculului drept. NSA are o formă ovoidală asimetrică (mai voluminos în porţiunea superioară) şi dimensiuni de aprox. 1,5 cm/ 2-3 mm. Vascularizarea NSA este asigurată de artera NSA cu origine în artera coronară dreaptă (60%) sau circumflexă (40%), iar inervarea vegetativă este duală (simpatică şi parasimpatica). Celulele pace-maker se găsesc în interiorul NSA şi sunt diferite histologic de miocardul din jur, având nuclei mai mari şi citoplasmă mai săracă în organite. Recent, prin metode de imunohistochimie, s-au identificat aşa-numitele zone parasinusale, adiacente NSA în lungul cristei terminalis, care sunt alcătuite din celule intermediare ca structură şi componență de canale ionice între celulele nodale şi cele atriale. Aceste zone ar putea fi implicate în aşa-numitele tahicardii atriale cristale. De la nivelul NSA impulsurile sunt transmise la nodul atrioventricular (NAV) prin miocardul atrial în mod nonuniform, anizotropic, cel mai probabil preferenţial prin aşanumitele tracturi internodale. Acestea reprezintă zone de miocard cu structură histologică identică celei a miocardului atrial, dar care conduc preferenţial impulsurile, întrucât au aranjare “avantajoasă” a miocitelor (longitudinal în sensul în care se conduce curentul) şi “evită” zonele de anfractuozitate normal prezente în AD. Au fost descrise cel puţin trei asemenea tracturi.Tractul superior porneşte de la nivelul NSA superior, traversează septul interatrial (SIA) anterior şi ajunge spre porţiunea anterioară şi superioară a NAV. Tractul mijlociu porneşte de de la nivelul NSA mediu şi traversează prin limbul fosei ovalis spre NAV anterior. Tractul inferior porneşte de la nivelul porţiunii inferioare a NSA şi traversează SIA inferior spre zona posterioară a NAV aproape de ostiul sinusului coronar (OSC). Între AD şi AS conducerea este de asemenea preferenţială şi se face prin fasciculul Bachmann (la nivelul tavanului atriilor), prin zona fosei ovale de la nivelul septului interatrial și prin sinusul coronar. 141

Joncțiunea atrioventriculară este formată din NAV și fasciculul His până la bifurcare și este singura cale de comunicare între atrii și ventriculi, așa cum a fost demonstrat pentru prima oară de Tawara. Structura histologică a joncțiunii AV este complexă și constituie încă subiect de controverse. În mare, se individualizează cu tehnicile histologice actuale trei zone: zona tranzițională, porțiunea compactă a NAV și fasciculul His. NAV este anatomic o structură atrială, fiind situat în AD la nivelul SIA în triunghiul Koch. Are dimensiuni în medie de 6/3/2 mm, vascularizare din artera NAV cu origine în artera interventriculară posterioară şi, ca şi NSA, are control vegetativ dual simpatic şi parasimpatic. În porţiunea inferioară, nodul compact prezintă o bifurcare în aşa-numitele extensii, dreaptă şi stângă. Histologic, celulele NAV compact sunt subţiri, mai palide decât celulele miocardice la coloraţiile obişnuite şi au aspect “împletit”. Zona tranziţională separă NAV compact de miocardul din jur. Din punct de vedere funcţional, NAV, pe lângă rolul de transmitere a impulsurilor normale, constituie şi o barieră la conducerea impulsurilor rapide de la atrii la ventriculi (are în mod natural conducere decrementală). Fasciculul His (FH) este situat la nivelul septului interventricular (SIV) superior în dreptul comisurii dintre foiţele anterioară şi septală ale valvei tricuspide (VT) şi are o direcţie spre anterior şi caudal. FH are vascularizare duală (din artera NAV şi din ramuri din interventriculara anterioară), deci este mai rezistent la ischemie decât NAV şi prezintă control vegetativ exclusiv simpatic. Histologic este alcătuit din celule sărace în miofibrile, mai clare la coloraţia comună, strict paralele şi separate de septuri fine fibroase. Aceeaşi structură se continuă şi după bifurcaţie. Clasic, fasciculul His se împarte în două ramuri (drept şi stâng) dar anatomic numai ramul drept este individualizat, ramul stâng fiind arborizat în două teritorii mari: anterosuperior şi postero-inferior; în mod secundar, fibre din aceste două teritorii mari participă şi la formarea celui de-al treilea teritoriu, septal. Cele trei teritorii sunt interconectate. Ramul drept se continuă pe partea dreaptă a SIV din dreptul muşchiului papilar medial, apoi pe trabecula septomarginală şi, în majoritatea cazurilor, traversează banda moderatoare şi se arborizează în peretele liber. Conducerea la nivelul miocardului atrial şi ventricular ca şi în sistemul His-Purkinje este rapidă (sunt structuri cu potenţial de acţiune dependent de curentul rapid de sodiu). Potențialul de acțiune Miocardul este compus din miocite şi non miocite (fibroblaști, celulele vaselor, cele din plexurile ganglionate etc). Miocitele sunt reprezentate de celule musculare și celule specializate, care sunt izolate prin membrane, dar comunică între ele prin joncţiunile intercelulare. Toate celulele miocardice sunt excitabile, în sensul că răspund printr-un potenţial de acţiune (PA) atunci când le este aplicat un curent. PA apar prin trafic (curenţi) de Na, K, Ca care traversează membrana prin 3 mecanisme: prin canale ionice (în funcţie de concentraţie şi gradiente, prin pompe ionice (contra gradientelor, mecanism activ) şi prin exchangeri (care folosesc gradientul electrochimic al unui ion pentru a transporta altul). Curenţii sunt diferiţi ca şi importanță în celule diferite şi în consecinţă există diferenţe regionale ale PA la nivele diferite (NSA, A, NAV, V, HP) sau chiar în diferite straturi ale miocardului ventricular, respectiv în regiuni diferite ale aceluiaşi ventricul . La modul general, din punct de vedere electrofiziologic, depolarizarea se face prin curenţi de Na sau Ca şi repolarizarea prin curenţi de K, iar PA se împart în funcţie de curentul depolarizant rapid în: PA de tip răspuns rapid (dependente de curentul rapid de Na) şi PA de tip răspuns lent (dependente de curentul lent de Ca). PA cu răspuns lent există în NSA şi NAV iar PA cu răspuns rapid există în miocardul atrial, ventricular şi în His-Purkinje. În continuare este descris PA al unei celule HP care are 4 faze. 142

În faza 0 curentul cel mai important este curentul rapid de sodiu (INa), care permite intrarea Na în celulă datorită unei creșteri a conductanței pentru Na. INa apare la potențialul prag: potențialul pentru care există suficient curent de intrare Na pentru a depăși ieșirea K. Deschiderea acestor canale se face pe o perioadă scurtă (milisecunde) și favorizează intrarea rapidă a Na în celule conform concentrației și a gradientului. Faza 0 permite o creștere rapidă a potențialului de membrană de ordinul a 500 V/ sec, acesta ajungând la valori pozitive (de la -95 la +40 mV). În faza 1 (repolarizarea precoce) domină curenții de ieșire, cel mai important fiind curentul tranzitor (Ito) care are 2 componente (Ito1 si Ito2), există în miocardul ventricular în zone cu PA scurt (straturile subepicardice, VD și SIV) și este responsabil de heterogenitatea PA în această fază. Ito este maxim în faza 1 și scade progresiv în fazele 2 si 3. Faza 2 sau platoul este menținută de un echilibru între curenți de ieșire: curentul I CaL -cel mai important și pompa Na-Ca- care bagă 3 Na+ și scoate 1 Ca 2+, respectiv doi curenți de ieșire de K, IK (delayed outward rectifier), și IK1 (inward rectifier). IK are trei componente IKur, IKr, and IKs . Ikur este exclusiv atrial. Influxul de Ca este lent (mai lent decât cel de Na din faza 0) ceea ce împiedică repolarizarea rapidă a celulei care are deci și o perioadă refractară, determinând în acest mod frecvența la care o structură cardiacă poate să răspundă la un stimul (cu cât perioada refractară este mai mică cu atât structura respectivă poate să răspundă la stimuli mai rapizi și invers). Platoul se termină când canalele de Ca devin inactive și permeabilitatea K crește, mai ales datorită curentului IK1. Cei mai importanți curenți sunt IK respectiv ICaL și pompa Na-Ca. În faza 3 potențialul de membrană revine la valorile inițiale în condițiile în care curenții de Na și Ca sunt nuli și curentul de K este activ (prin Ik1). În backround, ATP-aza continuă să pompeze Na în afară și K în interior, deci membrana revine la potențialul de repaus negativ (−90mV) cu K intracelular mare și Na extracelular mare. În faza 4 se produce depolarizarea spontană, mai ales prin curentul If care transportă în special Na în celulă, dar este relativ nespecific pentru cationi. Potențialul de acțiune “cu răspuns lent” are următoarele diferențe față de cel cu “răspuns rapid”: potențial diastolic membranar negativ mai mic (-55 -- 65mV), depolarizare mai lentă de aproximativ 10 V/s (depinde de curentul lent de Ca), lipsa platoului, lipsa potențialului de repaus și automatism marcat. Acesta se face prin depolarizarea spontană (faza 4) care depinde, în principal, tot de curentul If (curent de intrare) paralel cu lipsa Ik1. De remarcat că acest potențial poate fi regăsit și în celulele prevăzute în mod normal cu PA de tip rapid când sunt modificate în anumite condiții patologice. Mecanismele generale ale aritmiilor Clasificare Anomaliile formării impulsului 1. Automatism (normal și anormal) 2. Activitate declanșată (postpotențiale precoce și tardive) Anomaliile conducerii impulsului 3. Bloc fără reintrare 4. Reintrare Anatomică Funcțională Reflecția Unde spirale 143

a. Anomaliile formării impulsului Anomalii ale automatismului normal Aritmiile generate prin acest mecanism apar prin modificarea pantei de depolarizare în structurile care au această proprietate a PA: în principiu NSA, NAV, HP, dar și în celule atriale din alte zone (celulele parasinusale, de la joncțiunea AD VCI, din jurul orificiului sinusului coronar, din inelele atrioventriculare și din venele pulmonare). În mod normal, celulele cu panta de depolarizare cea mai rapidă (ale NSA) forțează depolarizarea celorlalte subiacente, ierarhia fiind: NSA-NAV-HP. În condiții patologice, un alt pace maker poate prelua controlul inimii: când NSA își rărește ritmul sau când celulele altui pace-maker își accelerează ritmul. Automatismul normal suferă fenomenul de supresie prin overdriving (reluarea mai lentă a frecvenței de depolarizare a focarului după ce acesta a fost descărcat cu o frecvență mai mare decât frecvența proprie, este scăzut de activarea SNPS și crescut de activarea SNS, ca și de hipoxie și hipokaliemie. Exemplele clinice de aritmii sunt: tahicardia sinusală, bradicardia sinusală, oprirea sinusală, aritmia sinusală respiratorie, ritmurile de scăpare și ritmurile ectopice (accelerate sau nu), tahicardiile joncționale, ritmul idioventricular accelerat. Automatism anormal sau automatism indus de depolarizare Acest mecanism presupune generarea de PA din celula parțial depolarizată printr-un proces patologic, de exemplu ischemie. Potențialele la care apar sunt, pentru celulele miocardice ventriculare în zone de -30 -- 70 mV și pentru celulele His-Purkinje în zona 60mV. În majoritatea cazurilor PA apar la potențiale la care depolarizarea nu se mai face prin Na, deci medicamentele de cl I nu au efect. Mecanismele implicate sunt potențial mai multe (activare și deactivare canale de K, eliberare de Ca din SRE, activarea If, influx de Na prin Na-Ca exchanger etc. Acest automatism nu suferă fenomenul de supresie prin overdriving. Frecvența tahicardiei este în funcție de potențialul de membrană (cu cât e mai pozitiv, cu atât frecvența e mai mare). Automatismul anormal în sensul mecanismului descris poate să apară în principiu și în zone dotate cu proprietatea de automatism normal, dar asemenea aritmii nu s-au descris în practică. Exemplele clinice sunt: RIVA din faza acută IMA și TV din primele zile post IM, tahicardiile atriale ectopice, tahicardiile din hiperkaliemie și hipercatecolaminemie. Tahicardiile sunt mai rapide decât cele prin automatism normal. Aritmii prin activitate declanșată (triggered activity) Activitatea declanșată este reprezentată de generarea de PA prin postdepolarizări (postpotențiale): oscilații de potențial de membrană care apar în timpul sau imediat după un PA, deci PA anormale urmează și sunt cauzate de un PA prealabil, spre deosebire de cele dinainte (prin automatism). O zonă potențial declanșabilă nu descarcă decât daca este excitată printr-un PA local sau propagat de la altă zonă și nu este autonomă, deci nu se autogenerează prin panta de depolarizare diastolică anormală ca cele dinainte. Există două tipuri de postpotențiale: precoce și tardive. Postdepolarizările precoce sunt depolarizări secundare care apar pe membrana incomplet repolarizată, sub forma unor oscilații ale potențialului acesteia, care în unele situații pot atinge potențialul prag pentru activarea unui curent lent de Ca (în faza 2) sau Na (în faza 3) și deci pot să genereze un nou PA. Oscilațiile apar de obicei în zone ca tractul de ejecție VD, rețeaua Purkinje sau în starturile medii ale miocardului, de obicei în condiții care cresc durata PA, ca de exemplu în sindroamele de QT lung. Factorii favorizanți pentru postpotențiale precoce sunt: bradicardia, stretch-ul mecanic, kipokaliemia, hipoxia, acidoza și tratamentul cu medicamente ca: antiaritmice cl Ia și cl III, eritromicina, antidepresivele triciclice. Exemplele clinice sunt: torsada de vârfuri (cel mai tipic) și aritmiile de reperfuzie. 144

Postdepolarizările tardive sunt depolarizări secundare care apar pe membrana complet repolarizată. Se produc prin supraîncărcarea celulară cu Ca (care favorizează eliberări oscilatorii de Ca din RE (“eliberare de Ca indusă de Ca”). Mecanismul ionic este incert și este posibil să fie implicat(e) un curent de Na sau pompa Na-Ca. Exemple clinice sunt: aritmii din intoxicația digitalică, ischemie, aritmiile catecolergic dependente și cele din tahicardia catecolergică familială (sindrom caracterizat de anomalii în mecanismul de reținere a Ca în RE). b. Anomaliile conducerii impulsurilor Conducere lentă și bloc fără reintrare Viteza de propagare a impulsurilor electrice depinde de mai mulți factori. Pentru velocitatea la nivel celular sunt importante intensitatea curentului de Na și viteza cu care se atinge voltajul maxim al fazei 0, care la rândul lor depind de numărul de canale deschise, în legatură directă cu potențialul de membrană (cu cât este mai puțin negativ, cu atât canalele sunt mai puține și viteza este mai mică). Cel mai frecvent, impulsurile sunt blocate când ajung la o zonă care se gasește în perioada refractară. În acest caz, impulsul nu va fi condus sau va fi condus întârziat; exemplul tipic este blocul de ramură dreaptă care apare în tahiaritmii supraventriculare (ramul drept având perioada refrectară mai mare decât ramul stâng este mai susceptibil să fie “surprins” în perioada refractară când impulsurile sunt rapide). În afara acestui mecanism, un influx poate fi întârziat prin propagare discontinuă datorită orientării diferite a fibrelor față de direcția influxului, prin modificări ale concentrației intratisulare de ioni, prin influențe SNV și prin modificări degenerative. Consecințele blocului sunt: scăderea vitezei de conducere sau blocul parțial/ complet în aval, cu ritm de scăpare mai lent și uneori cu asistolă prelungită la instalarea blocului, mai ales când acesta apare la vârstnici și/ sau în țesutul subhisian). Reintrarea Când excitarea inimii se face normal, impulsul ia naștere în nodul sinusal și trece prin miocard rapid și uniform, toate zonele fiind depolarizate printr-un front unic și începând recuperarea tot uniform printr-un front unic. Când însă în unele zone există o întârziere, această zonă rămâne depolarizată și eventual în anumite condiții poate depolariza la rândul ei alte zone care s-au recuperat după depolarizarea precedentă. Acest fenomen se numește reintrare sau bătaie reciprocă și este responsabil de cele mai multe din aritmiile cardiace semnificative. Există două tipuri de reintrare: anatomică și funcțională. Reintrarea anatomică. Condiţiile de apariţie ale acesteia sunt: existenţa unui circuit de reintrare, a unei linii de bloc anatomic sau funcţional şi a unui bloc unidirecţional pe una din ramuri în condiţiile în care lungimea circuitului de reintrare trebuie să fie mai mare decât lungimea undei (velocitatea x perioada refractară) care reprezintă masa de ţesut excitat întrun anumit moment. Această reintrare este favorizată de situaţii care scad viteza de conducere sau care scad perioada refractară. Exemple clinice ale unor aritmii prin reintrare: flutter-ul atrial, tahicardiile paroxistice supraventriculare, tahicardii atriale, tahicardiile ventriculare din faza cronică a infarctului miocardic. Reintrarea funcţională. În reintrarea funcţională circuitul nu este definit de un obstacol anatomic ci de modificări dimamice în vitezele de conducere datorită nonuniformității locale. Exemple de reintrări funcţionale sunt: reintrarea prin „leading circle”, reflecţia, reintrarea anizotropică şi rotorii.

145

Factorii de care depinde toleranța hemodinamică a unei aritmii și generalități asupra clinicii Toleranța hemodinamică a unei aritmii depinde de mai mulți factori: a. Substratul: prezența sau absenţa unei boli cardiace structurale şi gravitatea acesteia. O aritmie cu aceeaşi frecvenţă este mai bine tolerată în cazul unui cord fără afectare structurală şi invers. b. Frecevența cardiacă în acces. Extremele (ritmuri foarte rapide sau foarte lente) sunt mai greu tolerate. c. Durata accesului: în general aritmiile susţinute sunt mai greu tolerate decât aritmiile de durată scurtă. d. Medicaţia concomitentă eventuală care ar putea agrava consecinţele fiziopatologice ale aritmiei: de exemplu vasodilatatoarele scad în plus TA în cazul tahicardiilor (când TA e scăzută datorită hipodiastoliei) şi medicaţia bradicardizantă agravează consecinţele unei bradicardii. e. Poziţia pacientului în momentul apariţiei aritmiei: în principiu o aritmie este mai bine tolerată în decubit dorsal şi mai prost în ortostatism. Clinica aritmiilor –Generalități Simptomele pot avea diferite grade de gravitate în funcție de toleranța hemodinamică și se pot clasifica după cum urmează: a. Absente b. Ușoare: Palpitații (se detaliază caracterele: cu ritm rapid/ rar, regulate sau neregulate), poliurie (întâlnită mai ales în TPSV când apare după criză dar și în FA paroxistică), dureri toracice nespecifice, pulsații ale regiunii cervicale. c. Severe: Prelipotimie, lipotimie, sincopă,dispnee până la EPA,angină. Anamneza trebuie să precizeze gradul de toleranţă hemodinamică şi gradul de influenţare a calităţii vieţii, acestea fiind elementele esenţiale pentru orientarea atitudinii terapeutice. Examenul obiectiv cardiovascular trebuie să identifice următoarele elemente: a. Caracterizarea ritmului ventricular şi, dacă este posibil, şi atrial prin examinarea pulsului periferic, auscultația cordului şi examenul pulsului jugular b. Semnele eventuale de disociaţie atrioventriculară: unde ample pe pulsul jugular şi “ZI” accentuat c. Răspunsul (tahiaritmiei) la manevre vagale d. Valoarea TA şi prezenţa eventualelor semne de stază pulmonară sau sistemică. Metode de diagnostic specific în aritmii-enumerare Examenele paraclinice cele mai utile în diagnosticul aritmiilor sunt: a. EKG suprafaţă (12 derivaţii) este cea mai utilă metodă, permiţând aprecierea activităţii atriale relativ la cea ventriculară, dar nu permite decât diagnosticul aritmiilor prezente în momentul înregistrării b. Înregistrări EKG de de lungă durată (Holter, event recordere, sisteme de monitorizare implantabile – loop recorder) sunt mai puţin precise decât EKG 12 D în evaluarea morfologică dar pot identifica aritmii intermitente. c. Metodele care identifică indici neinvazivi de risc aritmic (EKG de înaltă rezoluţie sau potenţiale tardive atriale şi ventriculare, dispersia intervalului QT, microalternanța undei T) sunt utile în mod indirect în diagnostic prin identificarea pacienţilor la risc pentru dezvoltarea aritmiilor. La modul general aceşti indici au valoare predictiv pozitivă mică pentru riscul aritmic.

146

d. Studiul electrofiziologic invaziv permite înregistrarea locală a activităţii electrice normale sau patologice în zone diferite ale inimii şi declanşarea eventualelor aritmii prin stimulare conform unor protocoale speciale (stimulare programată). Generalități asupra tratamentului și prezentarea sintetică a medicamentelor antiaritmice Mijloacele terapeutice utile în tratamentul aritmiilor sunt enumerate mai jos şi vor fi detaliate în cadrul fiecărei aritmii a. Compresia sino-carotidiana-poate opri aritmii al căror mecanism implică o reintrare dependentă de NAV (de exemplu TPSV) b. Tratamentul medicamentos (vezi mai jos) c. Overdriving-ul este metoda de oprire a unei aritmii prin antrenarea acesteia la o frecvenţă mai mare decât cea proprie. Când răspunde favorabil, aritmia se opreşte la oprirea stimulării d. Dispozitivele implantabile (pace-maker, defibrilator implantabil) e. Ablaţia este o metodă intrată azi în uzul curent pentru aritmii ca flutter-ul atrial, TPSV, sindroamele de preexcitație şi, în ultimii ani, fibrilaţia atrială. Cel mai frecvent se foloseşte curentul de radiofrecvenţă care permite crearea unor leziuni celulare ireversibile prin încălzire rezistivă. Locurile de aplicare ale leziunilor sunt reperate în prealabil (mapping) prin metode specifice la studiul electrofiziologic. f. Chirurgia antiaritmică este o metodă de excepţie astăzi, mai ales după apariţia şi dezvoltarea ablaţiei. Ea se foloseşte practic numai în cadrul unor operaţii cu alt scop principal (de exemplu crearea unor linii în AS în timpul operaţiilor de înlocuire valvulară mitrală, cu scopul de a scădea masa de miocard atrial şi deci şi şansele de a se produce FA ) Medicamentele antiaritmice în practica clinică Antiaritmicele sunt sistematizate cel mai frecvent după clasificarea Vaughan Williams care a fost gândită pentru a împărţi medicamentele antiaritmice după mecanismul lor major de acţiune la nivelul canalelor ionice. Această abordare are ca principal avantaj simplitatea, dar are şi multe limitări ca de exemplu: a fost stabilită pe baza efectelor în vitro, nu ia în considerare efectele metaboliţilor, unele medicamente pot avea efecte din mai multe clase/ unele medicamente nu sunt cuprinse (adenozina, digoxin, Mg So4 etc.) nu se ţine seama de efectele colaterale ale medicamentelor ca de exemplu efectele pe sistemul nervos vegetativ. Medicamentele de clasa I au ca principal mecanism de acţiune blocarea canalelor rapide de Na şi se clasifică după cinetica de instalare a legării/ disocierii de receptori: Ia cinetică intermediară, Ib cinetică rapidă, Ic cinetică lentă. Aceasta cinetică este direct proporţională cu gradul încetinirii conducerii pentru fiecare clasă şi explică de asemenea şi accentuarea efectelor în tahicardie (use dependence): la ritmuri rapide medicamentul are mai puţin timp să se disocieze de receptori. Hiperkaliemia, acidoza şi ischemia scad cinetica şi cresc efectele medicamentelor de clasa I. Medicamentele de clasa Ia scad moderat conducerea (scad panta fazei 0) şi au ca efect “secundar” şi blocarea canelelor de K deci, spre deosebire de alte medicamente de clasa I cresc moderat DPA prin creşterea PRE. Ele sunt moderat active în aritmii atriale şi ventriculare dar de asemenea moderat aritmogene şi cu efecte secundare extracardiace importante. În prezent nu se mai folosesc în practică decât în cazuri excepţionale.

147

Tabel 1 Clasificarea Vaughan-Williams a medicamentelor antiaritmice

Clasa

Mecanism

I Blocante de canale de Na

Ia

faza 0, PRE, ( PRE/ DPA)

Chinidina, Procainamida Disopiramida,

Ib

DPA ,

Xilina, Mexiletin, Fenitoina,Tocainida

Ic II BB

III

IV can. Ca

Exemple

PRE/ DPA

Faza 0 ,

putin DPA

Flecainida, Propafenona, Encainida,

efect indirect prin ef. catecolamine; efect direct stabilizant de membrană Automatism (faza 4) conducerea (faza 0) postpotențiale tardive (acumulare Ca) PRE DPA, ca efect principal. Majoritatea au și efecte din alte clase.

Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, Esmolol

Blocante de can. de calciu voltaj dependente ( faza 0, PRE) în NSA si NAV

Verapamil Diltiazem

Amiodarona, Dronedarona Sotalol Ibutilid, Dofetilid, Azimilid

PRE : perioada refractară efectivă, DPA: durata PA

Medicamentele de clasa Ib inhibă canalele de Na şi au ca şi caracteristică scăderea DPA prin scăderea duratei platoului. Datorită cineticii rapide în condiţii normale, la frecvenţe normale, nu scad conducerea, dar îşi pot manifesta acest efect în hiperpotasemie sau acidoză. Întrucât PA al miocardului atrial este deja scurt, scurtarea PA se manifestă numai în ventricul, deşi medicamentele nu sunt selective pentru receptori ventriculari. Ele scad automatismul şi post potenţialele tardive (xilina scade şi postpotențialele precoce) sunt moderat active în aritmii ventriculare (ESV şi TV), nu sunt aritmogene şi nu au efecte hemodinamice. Efectele secundare cele mai importante sunt la nivelul sistemului nervos. Mexiletin are şi efecte digestive semnificative şi poate agrava funcţia cardiacă în cardiomiopatiile dilatative. Medicamentele de clasa Ic scad marcat amplitudinea fazei 0 scăzând viteza de conducere, mai ales la ritmuri rapide (use dependence) dar şi la frecvenţe normale, datorită cineticii lente, atât în atriu cât şi în ventricul. Ele au şi un efect minor pe canalele de K dar nu cresc semnificativ PRE şi DPA. În clinică, acest efect Ic se manifestă ca o alungire doză-dependentă a QRS şi PR fără influenţarea QT. Flecainida şi propafenona Ic nu au acţiune pe post potenţiale; propafenona scade automatismul şi ambele medicamente sunt şi inotrop. Ele sunt active în aritmii supraventriculare şi ventriculare dar au dezavantajul de a fi contraindicate la bolnavi cu afectare cardiacă organică semnificativă.

148

Tabel 2 Medicamente de clasa I

Medicament

Doze

Indicatii

Contraindicații Efecte adverse

CHINIDINA

600-1600 mg/ zi, in 4 prize (sulfat)

ESA TA FiA

BAV 2, 3 Bloc digitalic BNS Sd. QT lg. Bloc ram în timp trat IC

Digestive Hipersensibilizare (trombopenie anemie hemolitică, sdr lupus like) Cardiace: inotrop neg, blocuri, ef. proaritmice

PROCAINAMIDA

1,5-4 g/ zi in 2-4 prize

TA, FlA, FiA ESV, TV !!!WPW

~chinidina.

Sd. lupus-like Agranulocitoza Cardiace: ~chinid.

DISOPIRAMIDA

400-800 mg/ zi, in 3 prize (act.rapida)

~chinidina. ~chinidina.

Inotrop negativ, proaritmic Ef. anticolinergice

Tabel 3 Medicamente de clasa Ib

Medicament

Doze

Indic.

Ef. adverse

XILINA

Bolus i.v 1 mg/ kgc apoi piV 2-4 mg/ min (ajustare doze IH, vârstnici)

Aritmii ventriculare din BCI

Neurologice: fasciculații, convulsii, depresie centru resp, halucinații, agitație psihomotorie Digestive

MEXILETIN

600-900 mg/ zi, în 3 prize

Aritmii ventriculare

FENITOINA

Prima zi 1000 mg, ziua 2,3 500mg, apoi 5mg/kgc/zi, 1-2 prize

Intoxicația digitalică (interes istoric)

Neurologice:~ xilina Digestive Cardiace: bradicardie, hipotensiune Sd. lupus like Anemie. megalobalstica, Digestive Hepatită toxică Polinevrite

149

Efectele secundare sunt mai ales cardiace, medicamentele fiind bine tolerate și fără efecte secundare extracardiace pe termen lung. Flecainida poate da tulburări de vedere și manifestări digestive iar propafenona amețeli, ataxie și gust metalic. Cele mai importante efecte secundare sunt cele cardiace, proaritmice, care apar mai ales la pacienți cu afectare cardiacă organică semnificativă, dar nu numai. Tabel 4 Medicamente de clasa Ic

Medicament

Doze

Indic.

Ef. adverse

PROPAFENONA

450-900 mg/ zi, în 3 prize

FiA, TPSV, ASSV aritmii V pe cord N

Cardiace: ușor inotrope, BAV, bloc subnodal, proaritmie ventriculară Digestive: greață, gust metalic Neurologice: amețeli, tulb. vedere, cefalee

FLECAINIDA

200-400 mg/ zi, în 2 prize

FiA, TPSV, aritmii V pe cord N

Cardiace: proaritmogen, inotrop Neurologice: amețeli, tulb. vedere, cefalee

Medicamentele de cl II, betablocante (BB) acţionează mai ales în mod indirect prin efect antiadrenergic; deşi unele, de exemplu propranolol, au şi efect stabilizant de membrană direct, scăzând panta fazei 4 acest efect este unul pur teoretic. În general au acţiune antiaritmică intrinsecă slabă dar sunt protective pe termen lung. Întrucât inervaţia simpatică este cel mai bine reprezentată în nodul sinoatrial şi atrioventricular, efectele cele mai importante ale BB sunt bradicardia sinusală şi scăderea conducerii AV. Ele sunt utilizate în tratamentul tahicardiei sinusale, în aritmii reintrante care folosesc NAV ca şi cale a reintrării (majoritatea TPSV) şi pentru scăderea frecvenţei cardiace în aritmii supraventriculare că FA sau Fl A). BB scad ESV şi TV adrenergic dependente şi sunt utile în multe tipuri de sdr QT lung congenital. Efectele protective pe termen lung se manifestă în ischemie şi în disfuncţia sistolică VS. BB scad reintrările în miocardul ischemic prin “nivelarea” diferenţelor locale în inervaţia simpatică şi cresc pragul de FV. Efectele secundare cardiace cele mai importante sunt bradicardia şi efectul inotrop. Bradicardia la dozele obişnuite nu este gravă de cele mai multe ori iar efectele inotrop- sunt importante numai la administrarea în acut la pacienţi cu funcţie cardiacă alterată. Pe termen lung, administrarea BB este benefică la pacienţi cu disfuncţie sistolică. Efectele extracardiace cele mai importante sunt bronhospasmul, agravarea hipoglicemiei/ mascarea efectelor acesteia la diabetici şi agravarea insuficienței circulatorii periferice; toate sunt scăzute cu noile generaţii de betablocante cardioselective. Medicamentele de clasa III blochează clasic canalale de K (Ik1 şi Ik), şi cresc DPA aceasta fiind marca clasei III. Nici unul din medicamentele clasice nu sunt “pure” având şi alte efecte. Amiodarona are ca principal efect creşterea PRE care este omogenă şi la toate nivelurile, mai ales la ritmuri rapide (IIIa) dar are şi efecte clinice de clasa I, II şi IV. Efectul de clasa III se instalează foarte lent în cronic şi nu se manifestă practic deloc în administrarea IV. Sotalol are şi efect de cl II şi creşte DPA direct proporţional cu doza mai ales la ritmuri lente (“reverse use dependence, IIIb). Ibutilid blochează şi canelele de Na. Ca şi Sotalol are reverse use dependence şi produce alungirea QT la frecvenţe normale. În general se consideră că medicamentele de clasa III au acţiune antiaritmică puternică dar şi efecte secundare importante. 150

Tabel 5 Medicamente de clasa II

Medicament

Doze

Indic.

Contraindic.

Ef. adverse

PROPRANOLOL

40-240 mg/ Controlul zi, in 3-4 ritm FiA, prize FlA, TS Profilaxia TPSV ESV, TV mai ales de efort, post IM

BAV 2, 3 BNS AB AOMI Sd. Raynaud Depresia

Bronhospasm Agravarea IC Mascarea ef. hipoglc Neurologice: sedare, astenie, insomnie, depresie Impotență

ESMOLOL

500 g/ kgc bolus i.v in 1 min, apoi 50 g/kgc/min 4 min

Controlul ritm în situații acute

Hipotensiune IVS ac BAV 2, 3

Hipotensiune

METOPROLOL

100-300 mg/ zi, 2 prize

~propranolol

~propranolol (cardioselectiv)

~propranolol

Amiodarona este moderat eficace în profilaxia FA (< 50% la 1-2 ani) poate fi folosită în aritmiile supraventriculare la pacienţi cu WPW şi este cel mai activ medicament pe aritmiile ventriculare deşi nu creşte supravieţuirea totală la aceşti pacienţi. Amiodarona poate fi folosită la pacienţi cu disfuncţie VS concomitentă. Utilitatea majoră astăzi este în scăderea numărului de şocuri la pacienţii cu defibrilatoare implantabile şi aritmii recurente. Sotalol poate fi folosit pentru toate atritmiile supraventriculare sau ventriculare, fiind în general mai eficace decât clasa I a şi mai puțin eficace decât amiodarona. Nu se foloseşte la pacienţii cu infarct miocardic în antecedente şi FEVS scăzută întrucât creşte mortalitatea. Ibutilid este folosit pentru conversia FA şi Fl A, cu o eficacitate modestă, de < 50% şi cu dezavantajul unui efect aritmogen datorită creșterii QT în acut. Efectele secundare principale ale amiodaronei sunt extracardiace, majoritatea fiind dependente de doza cumulată. Cele mai grave sunt cele pulmonare: fibroză interstiţială care poate fi ireversibilă şi sindromul de detresă respiratorie a adultului. Efectele secundare tiroidiene sunt frecvente: aproximativ 10 % din pacienți dezvoltă hipotiroidie (care poate fi tratată fără ca eventual să se întrerupă amiodarona), mai rar se produce hipertiroidie care în general impune întreruperea amiodaronei și se tratează mai greu cu medicamente (necesitând tiroidectomie chirurgicală la unii pacienți). Alte efecte secundare mai puțin grave sunt: depozitele corneene (practic la toti pacienții) și fotosensibilitatea cutanată. Efectele secundare ale sotalolului sunt cele de ale betablocantelor și torsada vârfurilor (risc mai mare decât cl I ), direct proporțional cu doza.

151

Tabel 6 Medicamente de clasa III

Medicament

Doze

Indic.

Contraindic

Ef. adverse

AMIODARONA

Încărcare 600-800 mg/ zi 2 săpt, apoi 200-400mg/ zi Bolus i.v 150 mg apoi 1 mg/ min 6h, apoi 0,5 mg/ min 160-320 mg/ zi in 2 prize

Aritmii SV si V, inclusiv post IM

BAV 2,3 BNS LQTS

Cardiace: bradicardie, blocuri, rar ef. proaritmice (torsada,TV) Extracardiace: disfuncție tiroidiană, depozite corneene, fibroză pulmonară, hepatită tox., neuropatii, fotosensibilizare

Aritmii SV si V, inclusiv postIM, cu FE normala FlA, FiA

~betabloc. ~ amiod.

~betabloc. (agravează mai puțin IC) Proaritmice (torsada)

~ amiod. Antecedente torsada, IC, IHseveră

Proaritmice (torsada, TV polimorfă)

SOTALOL

IBUTILID

1mg i.v in 10 min, se poate repeta 1 mg după 10 min

Medicamentele de clasa IV au ca unic mecanism de acţiune blocarea canalelelor lente de Ca şi au deci ca principal efect bradicardizarea sinusală şi scăderea conducerii prin NAV. Ele nu au efecte majore asupra miocardului atrial sau ventricular dar pot scădea postpotențialele tardive având deci acţiune în aritmii care implică acest mecanism şi pot trata de asemenea tahicardiile ventriculare care apar prin reintrări dependente de Ca în sistemul His Purkinje.Ca şi Cl I şi Sotalol prezintă proprietatea de use dependence. Ca efecte secundare, Ca blocantele sunt inotrop- putând agrava funcţia cardiacă la pacienţi cu disfuncţie sistolică de fond şi au acţiune vasodilatatoare care poate agrava hipotensiunea din tahicardii. Bradicardiile semnificative sunt rare şi apar de obicei la pacienţi cu boală de nod sinudal. Alte efecte secundare, extracardiace, sunt constipaţia, ameţelile şi edemele periferice.

7.2 Tahiaritmiile supraventriculare 7.2.1 Tahicardia sinusală (TS) Definiție TS este o creștere a frecvenței cardiace >100/ min (la adult) cu origine în nodul sinusal și care apare în multe stări fiziologice și patologice. Etiologie La normali TS apare la efort, emoții, și în situații de stres. În mod patologic poate să apară legată de factori extracardiaci și de boli cardiace.

152

Factorii extracardiaci cel mai frecvent asociați cu TS sunt: febra, hipovolemia, hipoxemia, hipotensiunea arterială, anemia, hipertiroidia, diabetul zaharat (ca disfuncție autonomă) și administrarea de medicamente sau alte substanțe: betamimetice, aminofilina, catecolamine, anticanceroase, alcool, cafeină. În boli cardiace TS poate să apară în majoritatea acestora dar este mai specific asociată cu insuficiența cardiacă (ca parte a mecanismului compensator), cu miocardita, pericardita și infarctul pulmonar. Tabel 7 Medicamente de clasa IV

Medicament

Doze

Indic.

Contraindic

Ef. adverse

VERAPAMIL

5-10 mg i.v, se poate repeta la 15 min 120-480 mg/ zi per os, în 2- 3 prize fct de prezentare

TPSV Controlul ritm in FiA, Fl A

BAV 2,3 BNS IC Tahicardia cu complexe largi WPW

Cardiace: bradicardie, blocuri, rar asistolă, agravare IC, hipotensiune

DILTIAZEM

IV (rar) PO 90-360 mg/ zi, in 2-3 prize fct de prezentare

TPSV Controlul ritm în FiA, Fl A

~verapamil

~verapamil

Mecanism TS apare prin creșterea pantei de depolarizare a celulelor NSA descărcările făcându-se de principiu în partea sa superioară. Clinic Simptome. Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici. Uneori pot exista palpitaţii cu ritm regulat cu debut şi sfârşit progresiv ca singură manifestare. La examenul fizic se constată tahicardie cu rărire progresivă la CSC şi revenire gradată ulterioară, alături de eventualele manifestări ale bolii de bază. Paraclinic Pe EKG se observă unde P cu aspect sinusal, cu un ax între 0-90° în plan frontal şi anterior şi la stânga în plan orizontal: bifazice +/ - în V1 şi pozitive V3-V6. Debutul TS este progresiv, spre deosebire de TA automatică sau mai ales de tahicardiile prin reintrare. Tratamentul este în general al cauzei, rar sunt necesare medicamente bradicardizante (betablocante, blocante de Ca, blocante de curent If) şi în general acestea se administrează pe termen scurt. Un caz special de TS secundară este cea din insuficiență cardiacă. La aceşti pacienţi, administrarea pe termen lung al unui inhibitor de curent If (ivabradina) s-a dovedit eficace în ameliorarea prognosticului, efectul fiind probabil sinergic cu cel al betablocantelor. TS inadecvată TS inadecvată este un caz special de TS care se defineşte prin prezenţa unei frecvențe cardiace (sinusală) mai mare decât cea justificată prin condiţia fiziologică prezentă: de 153

exemplu, apare în repaus sau este disproporţionată cu nivelul efortului sau al stres-ului emoţional. Creşterea AV este persistentă şi pacienţii sunt simptomatici. Mecanismul TS inadecvate este incert şi au fost implicate: un automatism anormal crescut al NSA, un răspuns inadecvat la stimularea simpatică sau anomalii ale sistemului nervos vegetativ (nevrite, neuropatii). Clinic: TS inadecvată apare cvasi-exclusiv la femei de vârstă medie (30-50 ani) şi este frecvent asociată cu hipertensiunea arterială. Simptomele (care apar în tahicardie şi nu şi în ritm sinusal la acelaşi pacient) sunt: palpitaţii regulate, oboseală/ intoleranţă la efort, dureri toracice atipice pentru angină, ameţeli până la presincopă. Paraclinic: la EKG se înregistrează tahicardie cu P sinusale iar la înregistrarea Holter tahicardie de fond diurnă (> 95-100/min) cu accelerări bruşte la efort. La testul de efort EKG se pune în evidenţă o accelerare rapidă şi excesivă (> 130/ min în 90 sec). Tratamentul TS inadecvate este dificil. De primă intenţie sunt medicamentele (betablocante-ca prima linie, şi blocante de calciu sau ivabradina). Când acestea nu sunt eficiente se poate indica ablaţie cu RF care nu are rezultate foarte bune în această indicaţie întrucât se poate induce disfuncţie sinusală post procedurală şi de multe ori tahicardia recidivează. 7.2.2 Extrasistolele atriale (ESA) Definiţie ESA sunt impulsuri precoce, care apar înaintea bătăii sinusale, având origine în atrii, inclusiv în venele toracice (pulmonare, cave) dar în afara nodului sinusal. ESA nu sunt grave dar pot fi triggeri pentru aritmii susţinute, ca de exemplu FA sau TPSV. Prevalența ESA sunt foarte frecvente şi pot apărea atât la normali cât şi în toate bolile cardiace. La normali, pe înregistrări Holter, se pot pune în evidenţă la cvasi-totalitatea persoanelor investigate, iar numărul lor creşte cu vârsta (la tineri nu trebuie să depăşească 100/ zi). În condiţii patologice, ESA apar mai ales în boli asociate cu creşterea presiunii atriale. Ca şi ESV, numărul absolut al ESA poate să prezinte o mare variabilitate atât în cursul unei zile cât şi în zile diferite. Mecanismul de producere al ESA este prin reintrare locală, automatism anormal şi activitate declanşată. La studiul electrofiziologic se pot confirma în marea majoritate a cazurilor aceste mecanisme, dar acest aspect nu este important în orientarea atitudinii terapeutice. Etiologie ESA pot apărea pe cord structural normal sau pe cord cu alterare structurală. Pe cord structural normal (ESA idiopatice) pot apărea oriunde în atrii dar au predilecţie pentru venele pulmonare. Pereţii acestora au “teci” musculare care fac legătura cu miocardul atrial şi care prezintă proprietăţi electrofiziologice particulare care favorizează aritmogeneza. Descărcările din venele pulmonare sunt mecanismul cel mai important în producerea FA paroxistice. Pe cord structural afectat ESA apar în majoritatea bolilor cardiace, dar mai ales în boli în care se produce creşterea presiunii în atriul stâng (valvulopatii mitrale, disfuncţie VS cu creşterea presiunii diastolice, cardiomiopatie hipertrofică). 154

În IMA ESA sunt frecvente în primele zile apoi numărul lor scade. În boala coronariană cronică ESA sunt frecvent întâlnite, fără a se putea stabili o corespondenţă între acestea şi ischemia activă sau între numărul lor şi prognostic. De asemenea, nu sunt factor de prognostic nici când apar la proba de efort, spre deosebire de ESV. ESA sunt asociate şi cu boli extracardiace că: hipertiroidie, boala renală cronică, BPOC, AVC. Atât la normali cât şi în condiţii patologice ESA sunt favorizate de unele condiţii care cresc tonusul adrenergic ca de exemplu alcool şi fumatul. Alţi factori precipitanţi ar fi cafeina şi teofilina. Clinic ESA sunt în majoritatea cazurilor asimptomatice sau dau simptome uşoare: palpitaţii sub forma unor bătăi precoce sau, mai frecvent, a unor pauze. În unele condiţii speciale şi rare ele, pot avea consecinţe hemodinamice de exemplu bradicardie simptomatică în “bigeminismul blocat”. Aceasta este o condiţie patologică în care fiecare ESA (care resetează NSA) cade în perioada refractară a sistemului de conducere AV, deci nu se conduce la ventriculi. Rezultanta este o scădere a frecvenţei cardiace (a ventriculilor) per ansamblu. Acest tip special de bradicardie poate da simptome severe ca oboseală, ameţeli sau presincopă. Când sunt numeroase şi ESA pot da în timp o afectare a funcţiei ventriculare cu tablou asemănător cu cel al cardiomiopatiei dilatative, cunoscută sub numele de cardiomiopatie aritmică. La examenul fizic inspecţia pulsului jugular poate evidenţia unde ample (datorită refluxului în vene când sistola atrială apare precoce şi valva tricuspidă este închisă) iar la auscultaţie se evidenţiază ritmul neregulat prin prezența bătăilor precoce şi a pauzelor. Paraclinic EKG și înregistrările Holter evidențiază ESA care pot fi izolate sau grupate (dublete sau triplete) nesistematizate sau sistematizate (bigeminism, când apar după fiecare bătaie sinusală, mai frecvent, vezi Fig.1) sau trigeminism când apar după două bătăi sinusale (mai rar).

Fig. 1 ESA izolate sau grupate sistematizate

155

Caracterele EKG ale ESA sunt următoarele: unda P diferită de cea a ritmului sinusal, PR egal cu PR sinusal, sau mai mare (când conducerea în NAV este prelungită datorită precocităţii, sau mai redus când “pătrund” în NAV în alt mod decât bătaia sinusală scurtcircuitând o parte a acestuia. QRS este normal sau poate avea aspect de bloc de ramură, când o parte a sistemului de conducere intraventricular este surprinsă în perioada refractară; de obicei acest bloc de ramură care se numeşte şi aberanță se produce la nivelul ramului drept care are perioadă refractară mai mare. Pauza post extrasistolică reflectă modul în care ESA interacţionează cu NSA. De obicei, acesta este resetat şi pauza (apreciată prin intervalul între QRS-ul dinaintea ESA şi QRS-ul de după ESA) este < 2x interval RR sinusal spre deosebire de ESV, care în majoritatea lor sunt cu pauză compensatorie. Rar, ESA nu pot descărca NSA şi următoarea bătaie sinusală ajunge la timp (ESA interpolată). În cazul în care există o afectare a NSA pauza post extrasistolică poate fi prelungită. Alte examene Studiul electrofiziologic invaziv nu este indicat în ESA. Tratamentul ESA asimptomatice nu necesită tratament. Când ESA apar în context de cardiopatie tratamentul se adresează bolii de bază. De obicei se folosesc, ca şi la ESV, BB iniţial în doze mici (de exemplu Metoprolol 50 mg/ zi eventual crescut până la obţinerea efectului, acesta fiind de reducere a simptomelor şi nu de eliminare a ESA. Când BB nu sunt eficace se pot folosi antiaritmice pure (de Cl I, sau Cl III), dar, având în vedere efectele secundare, beneficiul trebuie judecat în context. Ablația ESA poate fi indicată când acestea sunt intens simptomatice fără raspuns la tratament medical, când dau cardiomiopatie aritmică sau când declanșează FA (în strategia de ablație a FA paroxistice). 7.2.3 Tahicardiile atriale (TA) Definiție TA se definesc ca un ritm cardiac regulat, cu frecvenţă mai mare de 100/ min şi cu origine în atriu, în afara NSA şi NAV. TA se pot produce prin automatism, prin activitate declanşată, prin microreintrări şi prin macroreintrări. Întrucât şi fluttter-ul atrial se produce prin macroreintrări există o confuzie posibilă în termeni. Clasic se consideră că în categoria TA intră tahicardii cu frecvenţa < 240/ min şi la care pe EKG se pot identifica zone cu linie izoelectrică iar flutter-ul atrial ar fi o tahicardie cu frecvenţa > 240/ min la care nu se poate identifica linie izoelectrică. În realitate sunt însă multe excepţii la această clasificare EKG şi astăzi există tendinţa de a se clasifica tahiaritmiile atriale regulate după cum urmează: • TA focale Prin automatism Prin activitate declanşată Prin microreintrări • TA macroreintrante Flutter atrial comun (istmodependent) Fluttere atrial atipice În cele ce urmează vom descrie TA focală. TA prin macroreintrare (atât flutter-ul comun cât şi flutter-ele atipice) apar de obicei în prezenţa bolilor cardiace, în mod specific

156

după chirurgia cardiacă şi după ablaţia cu RF a fibrilației atriale. Flutter-ul atrial comun, cea mai frecventă aritmie din această categorie va fi tratat separat. Epidemiologie TA focală este rară (10% din tahiaritmiile supraventriculare studiate în laboratoarele de electrofiziologie), cu o frecvenţă mai mare la copii (până la 25%). La adult se produc mai ales prin microreintrare, la copii creşte proporţia celor prin automatism, acesta fiind de altfel mecanismul exclusiv al unor forme speciale de tahicardii cronice. Vârsta medie la care apare TA automatică este de 35 ani, iar pentru cele prin reintrare este de 45 ani. TA automatice apar de preferinţă pe cord cu afectare structurală. TA apar în locuri speciale în atrii, majoritatea (60%) în AD, de preferinţă în crista terminalis. Când apar în AS locul de origine este de obicei în venele pulmonare. Clinic TA focală poate fi paroxistică sau incesantă. Simptomele sunt comune cu ale celorlalte aritmii supraventriculare. Când TA este paroxistică prin automatism accesele durează mai mult, când este prin reintrare accesele sunt mai scurte, autolimitate. Când aritmia apare în accese frecvente, pacienţii au în mod specific oboseala/ reducerea capacităţii de efort, mai ales în TA automatice care se asociază frecvent cu alterări structurale cardiace. Tahicardiile cronice sau incesante pot determina cardiomiopatie aritmică. Examenul fizic relevă un ritm tahicardic regulat, cu eventuala rărire la CSC dar fără oprire şi poate pune în evidenţă semne de debit mic sau de insuficiență cardiacă atunci când tahicardia este semnificativă hemodinamic. Paraclinic EKG şi Holter Aspectul este de tahicardie regulată cu P diferit (în marea majoritate) de P sinusal, cu frecvenţa medie de 150-200/ min. Frecvent P este “ascuns” în T precedent şi este dificil de apreciat morfologic. PR este adecvat frecvenţei şi în majoritatea cazurilor mai lung decât în RS.(vezi Fig. 2, săgeţile indică intervalul PR al ESA).

P P

Fig. 2 PR mai lung decât în RS

Tahicardiile prin automatism pot prezenta fenomenul de “încălzire” (accelerare) la debut şi ”răcire” (decelerare) înainte de oprire. Când se surprinde oprirea, aceasta este cu QRS neurmat de P. Când este vizibil P poate prezenta caractere utile în diagnosticul de 157

localizare a TA. De principiu P pozitive în V1 sunt asociate TA stângi şi P pozitive în aVL celor drepte. Când tahicardia are origine în zona parasinusală P este greu de deosebit de P sinusal. Tratament Tratamentul acut Răspunsul TA la medicamente este mai aleator decât al TPSV (care au mecanism unic, respectiv reintrare care implică NAV). Manevrele vagale sunt ineficiente. Ca tratament medicamentos se pot încerca: adenozina IV (termină aritmii prin post potenţiale), BB sau blocante de Ca IV- care pot opri (rar) accesul sau răresc (mai frecvent) frecvenţa cardiacă, amiodarona IV, propafenona IV. Tratamentul cronic medicamentos are o eficacitate redusă şi este empiric (nu există dovezi din studii controlate). Se pot încerca, ca şi în tratamentul acut, BB, blocante de Ca, amiodarona, propafenona, singure sau în asociaţie, dar frecvent răspunsul nu este satisfăcător şi alternativa este ablaţia cu RF. În TA focale, ablaţia are rezultate satisfăcătoare periprocedural dar o probabilitate mai mare de recidivă decât în TPSV, de ordinul a 5-20%. 7.2.4 Fibrilaţia atrială (FA) Definiţie FA este o aritmie cu o activare electrică a atriului cu frecvenţa > 350/ min, neregulată, dezorganizata, fără contracţie mecanică atrială eficientă şi cu răspuns ventricular neregulatatunci când există conducere AV. Clasificare Cea mai utilizată clasificare actuală se face după prezentare şi decizia terapeutică a. Primodiagnostic b. Paroxistică (se termină spontan, de obicei < 48 h, limita 7 zile) c. Persistentă (durează > 7 zile/ este oprită prin intervenţie terapeutică) d. Persistentă de lungă durată (> 1 an la care se tentează oprire) e. Permanentă (nu se mai tentează oprirea) NB: b şi c se aplică pentru FA recidivantă. d şi e sunt importante în abordarea terapeutică. În unele clasificări FA este considerată paroxistică şi atunci când este oprită cu intervenţii în intervalul de 7 zile. La prezentarea iniţială nu se pot face aprecieri asupra evoluţiei ulterioare şi FA este în mod obligatoriu definită ca primodiagnostic. Când au existat două sau mai multe episoade FA este recurentă. După terminarea episodului FA poate fi încadrată în categoriile paroxistică sau persistentă. În funcţie de tentativa terapeutică de oprire a aritmiei (astăzi ne referim mai ales la metodele ablative) FA mai veche de 1 an este persistentă de lungă durată sau este considerată cronică. Clasificarea nu poate încadra toate formele clinice de FA şi la acelaşi pacient pot exista în timp mai multe forme: de obicei FA paroxistică trece în timp în forme mai persistente dar şi formele mai persistente pot fi transformate în forme paroxistice prin tratament. În unele situaţii patologice/ circumstanţe speciale (IMA, pericardită, hipertiroidie, consum de alcool, perioperator) FA apare în strictă legătură cu acestea şi se elimină odată cu eliminarea/ tratamentul lor. Etiologie FA apare într-o serie de boli cardiace şi noncardiace care presupun prezența unuia sau a mai multor elemente de exemplu: prezenţa unor triggeri, distensie atrială, scăderea numarului de miocite, rupturi ale legăturilor transmiocitare, prezenta inflamaţiei etc. 158

Idiopatică (“lone” AF): fără afectare cardiacă structurală Boli cardiace structurale: -boala cardiacă hipertensivă (cu disfuncţie sistolică/ diastolică VS) -boala cardiacă ischemică -valvulopatii (mai ales mitrale) -HTP, TEP -inflamație:miocardite, pericardite -tumori, trombi intracardiaci -boli congenitale Perioperator: -By-pass aorto-coronarian -Protezare/ reconstruție valvulară -Transplant cardiac -Chirurgie extracardiacă Sindrom WPW Boala de nod sinusal Disfuncție autonomă: -FA adrenergic-mediată -FA vagal-mediată Toxicitate (alcool, CO, medicamente) FA forma familială Fiziopatologie Mecanismele FA Astăzi se consideră că FA se produce prin iniţierea prin factori specifici (triggeri) şi se perpetuează favorizată de modificările substratului. Contribuţia acestor factori este diferită în funcţie de forma clinică a FA: rolul determinant în FA paroxistică îl au mecanismele declanşatoare care încep aritmia şi care nu se perpetuează dacă nu există modificări ale substratului. Aceşti triggeri–identificabili la majoritatea cazurilor dar nu la toate - sunt reprezentaţi de focare de automatism, mai ales în venele pulmonare dar şi în alte structuri venoase care se conectează la atrii (SVC, SC) sau de microreintrări în atrii. Rolul determinant în FA persistentă îl au modificările substratului care perpetuează aritmia prin favorizarea unui număr critic de circuite de reintrare simultane. În unele cazuri, atât în FA paroxistică cât şi în cea persistentă, poate fi implicat şi un mecanism focal (un număr limitat de surse individualizate, mai ales sub forma unor reintrări complexe - rotori) care funcţionează în permanenţă. Consecinţele fiziopatologice principale ale FA sunt: a. determinate de ritmul ventricular rapid şi neregulat, care poate poate da stază retrogradă, angină, debit cardiac scăzut; ritmul atrial rapid pe termen lung afectează funcţia contractilă a atriului. b. legate de pauza după sfârşitul accesului (prin reluarea întârziată a activităţii NSA) care poate da sincopă. c. legate de pierderea pompei atriale: prin ineficiența mecanică a atriului debitul cardiac scade cu 20% (sau mai mult în cazul în care relaxarea VS este afectată, de exemplu HVS, stenoza mitrală. d. legate de riscul tromboembolic; trombii apar mai ales în auriculul stâng şi pot fi evidenţiaţi prin ecografie transesofagiană. Pe termen lung FA persistentă/ cronică cu ritm rapid poate da o formă de cardiomiopatie (dilatare şi scăderea performanţei globale VS), cardiomiopatia aritmică.

159

Epidemiologie si prognostic FA este cea mai frecventă aritmie clinică semnificativă. Prevalența este apreciată la 0,41% din populația generală dar crește cu vârsta, apărând la > 6 % din persoanele peste 80 ani. Cea mai frecventă complicaţie este cea tromboembolică, cu trombi cu origine în AS. Riscul de AVC ischemic este asemănător în formele paroxistice şi în cele persistente, de aproximativ 5 %/ an, de 2-7 x mai mare decât la pacienţi fără FA şi creşte cu vârsta şi cu prezenţa unor factori de risc (vezi tratamentul antitrombotic). La bolnavii fără cardiopatie (în registrul Framingham) rata mortalităţii este numai puţin mai mare decât la martori (3,8% vs. 2,8% în 8 ani) dar în prezenţa bolii cardiace FA dublează riscul de mortalitate (prin efect pe funcţia cardiacă, prin efecte proaritmice ale medicamentelor, prin AVC etc.). Clinic Simptome: Prezentarea depinde de boala subiacentă, de caracterele aritmiei (frecvenţa, durata accesului) şi de percepţia subiectivă a pacientului. În general FA este mai simptomatică la debutul accesului în formele paroxistice dar majoritatea acestor accese sunt tot asimptomatice (până la 90%); pe de altă parte unii pacienţi cu FA paroxistică au simptome pe care le atribuie acceselor în lipsa acestora (40%). Aproximativ 1/ 5 pacienţi cu primodiagnostic de FA sunt asimptomatici chiar şi când accesul durează mai multe ore. Simptomele pot apărea cu predilecţie la frecvenţe cardiace extreme. Frecvenţa rapidă > 160-180/ min - care ridică suspiciunea de hipertiroidie, sdr WPW, feocromocitom. Frecvenţele lente < 60/min -care ridică suspiciunea de afectare NAV în boală binodală (asociere BNS şi B NAV) sau sunt efectul medicaţiei (+/ - supradozată). Când sunt simptomatici, pacienţii pot prezenta: palpitații-cel mai frecvent la efort sau la emoţii, ameţeli, fatigabilitate, lipotimie/ sincopă, dispnee/ EPA, angina, poliurie în criză. Sincopa este rară şi apare în legătură cu pauză după acces la pacienţi cu boala de nod sinusal, sau cu scăderea debitului cerebral în situaţii particulare: în afectare concomitentă cerebrovasculară, în FA rapidă din WPW, în situaţii în care debitul sistolic este particular scăzut ca CMH sau stenoza aortică. Una din clasificările funcţionale actuale (EHRA) împarte FA în 4 categorii şi este importantă în indicaţia pentru intervenţii terapeutice ca şi în aprecierea sistematică a efectelor acestora. Clasa I: Fără simptome Clasa II: Simptome uşoare: activitatea zilnică neafectată Clasa III: Simptome severe: activitatea zilnică afectată Clasa IV: Simptome invalidante: activitatea zilnică imposibilă Examen clinic: zgomotele cardiace sunt inechidistante, inechipotente, poate exista deficit puls când ritmul este rapid (AV > 80) iar manevrele vagale nu influenţează ritmul. Paraclinic 1. EKG confirma FA prin aspectul tipic: a. lipsa undelor P b. prezenţa undelor “f”, care sunt de amplitudine mică (atunci când sunt > 1mV se suspectează supraîncărcare atrială), neregulate, inegale, rapide (frecvenţa clasic > 350-400 dar pot fi şi mai lente); se văd cel mai bine în V1, V2; uneori nu se observă când au amplitudine foarte mică mai ales în FA cronică. c. răspunsul ventricular este neregulat cu unele excepţii (vezi mai jos) 160

d. QRS este de obicei îngust, dar poate fi şi larg când există bloc de ramură preexistent sau aberanță de conducere în timpul tahicardiei sau sindrom de preexcitație (WPW). Situaţiile în care poate apărea un ritm regulat la un pacient în FA cronică sunt rare dar potenţial grave: a. BAV complet (când există un ritm regulat de scăpare) b. Ritm joncţional (ritm scăpare când FA este lentă) c. Tahicardia ventriculară d. Organizarea FA în flutter atrial (posibilă prin tratamentul cu medicamente, mai ales cl Ic) 2. Testul de efort este indicat pentru evaluarea controlului AV de efort 3. Monitorizarea Holter: este utilă în documentarea controlului AV şi a legăturii ritmului cu cu simptomele. Tratamentul FA Generalităţi Tratamentul FA are trei obiective: profilaxia complicaţiilor tromboembolice şi intervenţia antiaritmică ca atare, respectiv controlul frecvenţei cardiace fără oprirea aritmiei sau oprirea aritmiei şi apoi profilaxia recidivei. De obicei intervenţiile antiaritmice se referă la tratamentul medicamentos dar în prezent există şi mijloace intervenţionale care pot urmări aceleaşi obiective. Profilaxia complicaţiilor tromboembolice se aplică indiferent de forma clinică a FA atunci când există factori care indică un risc tromboembolic (dovediţi pe studii) în timp ce intervenţiile antiaritmice (rărirea ritmului sau conversia şi profilaxia recidivei) se aplică diferenţiat în funcţie de prezentarea clinică. Stategia de control a frecvenţei Această metodă are scopuri diferite în funcţie de momentul de aplicare. În acut de obicei este folosită pentru a evita degradarea hemodinamică şi/ sau a ameliora simptomele. Pe termen lung principalul scop este de a elimina simptomele şi de preveni apariţia cardiomiopatiei aritmice. Este indicată în următoarele situaţii: a.prima alegere la FA persistentă la pacienţi vârstnici şi puţin simptomatici b.când cardioversia nu este posibilă sau strategia de control al ritmului nu a fost eficace. c. la pacienţii cu contraindicaţii de cardioversie sau care refuză cardioversia. d. în eşec cardioversie/ menţinere RS după cardioversie. Criteriile după care se judecă eficiența controlului frecvenţei sunt: -clinic: AV medie de repaus: 60-80 bpm şi fără prezenţa simptomatologiei la efort (palpitaţii, angină, dispnee, ameţeli). -monitorizare Holter: AV medie < 100 bpm şi AV max< 110% din max pentru vârstă. -la proba de efort: AV la efort 90-115/ min. Medicamentele utilizate în controlul frecvenţei sunt: În acut: calciu blocante/ BB i.v. Acestea acţionează rapid (2-5 min), şi sunt considerate de prima intenţie. De remarcat că digoxin i.v are efect tardiv (2 ore) nefiind utilă la pacienţi la care se doreşte rărirea rapidă a frecvenţei, dar se poate folosi în cazuri selecţionate (de exemplu IC). În controlul cronic al frecvenţei se folosesc tot BB şi calciu blocante. Acestea acţionează atât în repaus cât şi la efort şi de aceea sunt considerate de primă alegere. În ceea ce priveşte digoxinul: acesta se poate administra de regulă ca al II-lea medicament când se aşteaptă şi alte efecte terapeutice ca de exemplu efectul inotrop+ în IC sistolică, sau când se 161

doreşte adăugarea unui al doilea bradicardizant şi există limitări pentru asocierea BB-blocant de Ca: de ex hipotensiune arterială. De principiu, combinațiile sunt mai eficiente decât monoterapia în controlul frecvenței. Strategia de conversie urmată de profilaxia recidivelor Indicaţii de cardioversie a. În acut: FA care trebuie tratată în urgenţă: -FA paroxistică din IMA -FA cu angină, hTA, agravare IC -FA cu simptome inacceptabile -FA preexcitată din WPW FA care poate fi tratată FA prim episod, cu debut recent (< 24 - 48 h) pentru scurtarea accesului b. Electivă: FA persistentă bine tolerată/ relativ bine tolerată când nu se optează pentru strategia de control a frecvenţei Contraindicaţiile cardioversiei a. Episoade scurte de FA care alternează cu RS b. Situaţii cu risc de embolii la regularizarea ritmului în lipsa anticoagulării eficace 3-4 săptămâni sau a controlului AS prin ecografie transesofagiană -durata > 48 h -durata necunoscută -stenoza mitrală/IC/istoric recent de embolii pot deveni contraindicaţii c. situaţii cu şanse mici de menţinere a ritmului sinusal -dilatare AS (de ex > 60 mm diametrul AP) -durata prelungită (de ex > 3 ani) d. FA care apare în sd. bradi-tahi cunoscut/ suspectat (în lipsa PM) e. FA cu BAV complet f. Hipertiroidie netratată g. Boala pulmonară netratată, pericardita acută Metodele de cardioversie Cardioversia se poate face electric (şoc electric extern sincron) sau medicamentos. Alegerea uneia sau a altei metode se face în funcţie de condiţia clinică Se preferă SEE în următoarele condiţii: a. Instabilitate hemodinamică b. Durata episodului > 7 zile c. Risc mare de tromboembolism (ICC, valvulopatii mitrale, antecedente de embolii) d. Factori de risc pentru aritmii (tulburări de conducere intraventriculare, QT lung) e. Necesitate de conversie la pacienţi cu tratament antiaritmic în doze eficace în curs f. Eşec al conversiei medicamentoase Se preferă conversia medicamentoasă în următoarele condiţii a. Lipsa facilităţilor de reanimare b. Anestezia contraindicată c. Succes de conversie cu un medicament în antecedente d. Preferinţa bolnavului

162

În unele cazuri înainte şi după conversie este indicată anticoagularea după cum urmează: a. Tratamentul anticoagulant pericardioversie. Rațiunea acestui tratament este de a preveni emboliile de regularizare (embolia trombilor formați deja) ca și de a preveni formarea unor noi trombi post regularizare. Modul de aplicare a. Pentru categorii la risc pentru prezenţa trombilor se face anticoagulare 3-4 săptămâni înainte de cardioversie şi 3-4 săptămâni după . Aceste categorii sunt: -durata episodului > 48h/ incertă -situații cu risc mare de tromboembolism: valvulopatii mitrale, disfuncţie VS, tromboembolism sistemic (TES) recent Raţiunea acestei atitudini este aceea că riscul de TES e mare fără anticoagulare (17%) şi că după anticoagulare eficace (INR 2-3) 3-4 săptămâni există şanse mari ca trombii din AS să dispară (85%) sau să nu mai fie mobilizaţi cu revenirea contracţiei atriale. Alternativa la această strategie este efectuarea unei ecografii transesofagiene (ETE) pentru eliminarea suspiciunii de tromboză AS. Experienţa clinică este mai mare cu anticoagularea 3-4 săptămâni şi în principiu ETE este rezervată pentru pacienţii cu risc mic de a avea trombi (fără factorii enunţaţi mai sus) când se doreşte conversia mai rapidă (de exemplu când pacienţii sunt intens simptomatici sau au semne de suferinţă hemodinamică). Pentru aceşti pacienţi se indică de asemenea 3-4 săptămâni de anticoagulare post conversie. Raţiunea anticoagularii post conversie este de a se preveni formarea trombilor noi până la reluarea funcţiei contractile a auriculului stâng. b. Pentru categoriile care nu sunt la risc pentru prezenţa trombilor anticoagularea 3-4 săptămâni înainte/ ETE nu sunt necesare. La aceşti pacienţi riscul emboliilor este < 1%. Se face totuşi heparinoterapie la prezentare şi pentru o scurtă perioadă post cardioversie. Este controversat dacă anticoagularea este indicată 3-4 săptămâni post cardioversie. De obicei dacă FA nu este prim episod autolimitat - când se dă aspirină - se indică anticoagulare 4 săptămâni dacă riscul hemoragic nu este ridicat. De asemenea, se indică anticoagulare dacă au fost evidenţiaţi trombi la ecografia transesofagiană. Conversia chimică Medicamentele indicate astăzi în conversia a FA sunt sumarizate în tabelul 1. De remarcat că cele mai eficiente sunt antiaritmicele Ic administrate PO sau IV şi că eficienţa amiodaronei este puţin mai mare decât placebo. Beneficiile amiodaronei administrate în acut se referă mai ales la rărirea ritmului prin proprietăţile betablocante şi blocante de Ca. Conversia electrică Necesită premedicaţie cu diazepam/ midazolam şi/ sau analgetic morfinic şi se efectuează în unităţi prevăzute cu facilităţi pentru reanimare, de obicei în prezenţa unui medic anestezist. Şocul electric este sincron (corespunde undei R pentru a se evita stimularea ventriculului în perioada vulnerabilă conmtemporan cu unda T), electrozii sau padelele se aplică de obicei laterosternal drept şi apical (poziţie anteroapicală) sau anteroposterior. Şocul este monofazic sau, mai modern bifazic, iar energiile sunt de obicei corelate cu durata accesului, fiind mai mari când FA este de mai lungă durată. De exemplu la FA < 48 h iniţial se aplică 100 J (200J) apoi se creşte cu 100J până la max 360J dacă şocul nu este eficient iar la FA > 48 h se preferă energii mai mari (de ex 360J de la început). Tratamentul profilactic după conversie are următoarele caracteristici: a. Eficienţa per total în menţinerea RS este mică (medicamentele menţin ritmul sinusal la 1-2 ani în monoterapie la < 20-30 % şi în asociaţie la < 50 % la FA persistentă). 163

Factorii de risc pentru recidivă sunt vârsta > 55-70 ani, durata FA > 3 luni, prezența substratului alterat de exemplu IC. b. În alegerea medicamentelor se are în vedere în primul rând evitarea efectelor proaritmice sau a altor efecte secundare şi în acest în acest scop ele se administrează în funcţie de boala subiacentă. Un medicament care era considerat sigur la debutul tratamentului poate să devină proaritmic dacă pacientul dezvoltă o boală sau dacă se asociază alte medicamente. În ultimii ani s-a afirmat posibilitatea ca unele medicamente non antiaritmice ca de ex IEC/ARB/statină să scadă remodelarea electrică şi deci să prevină indirect recidiva FA. Din acest motiv, deşi nu sunt indicate în mod absolut în scop antiaritmic, pot fi privilegiate pentru tratamentul altor afecţiuni la pacienţi care au şi FA. Tabel 8 Medicamentele utile în conversia chimică a FA

Medicație (medic. dovedită eficace) FLECAINIDA

Calea de adm./ doze

Rata succes 65-75% la 2-8 ore

IBUTILID (nu în România)

p.o 200- 300 mg i.v 2 mg/ kg în 10p.o 450-600 mg i.v 2 mg/ kg în 10-20 i.v

DOFETILID (nu în România)

p.o

AMIODARONA

5 mg/ kg în 1 h apoi 50 mg/ h

< Ic > Placebo 60% la 24 ore ~placebo

VERNAKALANT

i.v 3 mg/kg 10 min eventual repetat: 2 mg/kg după 15 min

PROPAFENONA

60-80% la 4-8 ore < Ic > Placebo

5% -recentă (mai puțin de 7 zile)

Tabel 9 Medicamente utile în profilaxia FA

Patologie Fără boală cardiacă

Medicamente Betablocante Ic, Sotalol Amiodarona Disopiramida, Chinidina Procainamida

Cu boală cardiacă HTA fără HVS HTA cu HVS CI IC

Ic, cl III Cl III Cl III Amiodarona Dofetilid

Pacienţii cu FA pe cord normal după primul episod iau de regulă numai betablocant iar cei cu AV rapidă la instalarea FA iau şi betablocant asociat antiaritmicului dat în intenţie de profilaxie. Asociaţiile profilactice posibile sunt: Ic+BB, Ic+ Sotalol sau Ic+Amiodarona.

164

Profilaxia complicaţiilor tromboembolice Principii Se face la toţi pacienţii cu factori de risc pentru TES indiferent de tipul de FA (paroxistică/persistentă/cronică). Medicamentele utilizate sunt anticoagulante orale (ca de exemplu acenocumarol sau warfarina) sau noile clase de medicamente antitrombotice ca de exemplu inhibitori de trombină: dabigatran şi inhibitori de factor Xa: rivaroxaban, apixaban etc. Intensitatea anticoagulării orale cu antivitamine K este la majoritatea pacienţilor pentru INR 2-3 cu excepţia pacienţilor cu proteze metalice mitrale (2,5-3,5) şi a pacienţilor > 75 ani la care se indica de principiu un nivel mai scăzut (1,8-2,5). Indicaţiile tratamentului antitrombotic pe termen lung Tratamentul antitrombotic se administrează la pacienţi la care s-a constatat că există un risc mai mare de TES. Aceste categorii sunt derivate din observaţiile pe studii mari şi este posibil (sau chiar probabil) ca să fie schimbate în momente diferite în funcţie de aceste observaţii. În prezent categoriile la care se indică tratament antitrombotic sunt cele indicate de scorul “CHA2DS2VASc”: Această scală de evaluare acorda 2 puncte pentru aşa-zişii factori de risc majori şi 1 punct pentru factorii de risc non majori iar indicaţia de tratament este în funcţie de acest scor. Tratamentul nefarmacologic Metodele nefarmacologice utile în FA sunt sumarizate în tabelul 11. În prezent metoda cea mai utilizată şi cu mare potenţial de ameliorare în viitor este ablaţia cu radiofrecvenţă. Faţă de metodele medicamentoase eficacitatea în prevenirea recidivelor este de 80-90% cu preţul însă a unei intervenţii laborioase şi care este grevată de complicaţii potenţiale nonneglijabile. Tabel 10 Indicațiile tratamentului anticoagulant pe termen lung

Fct de risc Majori (2 puncte) AVC/AIT/TES Varsta > 75 ani Relevanți non-majori-1 punct IC/FEVS<40% HTA DZ Sex F Vârsta 65-74 Boala vasculară

Scor

Trat

>2

ACO

1

ASP/ ACO Preferabil ACO

0

ASP/ 0 Preferabil 0

165

Tabel 11 Metode nefarmacologice de tratament în FA

Chirurgical: operația Maze: creare incizii transmurale în AS (eficacitate ~ 90%)

Observații În cursul operațiilor de înlocuire valvulară mitrală

Ablație (triggeri și substrat): crearea unor linii în AS/ izolarea venelor pulmonare

Cea mai folosită astăzi

Ablație NAV și implantare stimulator cardiac Stimulare cardiacă profilactică/ algoritme antitahicardie

În cazuri în care ablația de triggeri și substrat nu e posibilă Eficacitate mică

Defibrilatorul atrial

De excepție

7.2.5 Flutter-ul atrial (Fl A) Definiţie Flutter-ul atrial (Fl A) este o tahiaritmie supraventriculară regulată, cu frecvenţa atrială 240-350/ min şi ritm ventricular regulat/ neregulat în raport cu gradul şi variabilitatea blocului AV. Clasificare Cel mai frecvent astăzi Fl A se clasifică în funcţie de aspectul EKG: tipic: aspect tipic (vezi EKG). atipic: alte aspecte Această clasificare este importantă pentru indicaţiile tratamentului ablativ. Procedura este mai simplă în cazul flutter-ului dependent de istmul cavo-tricuspid (flutter istmodependent) decât atunci când circuitele sunt localizate în alte regiuni. Flutter-ul istmodependent este în majoritatea cazurilor tipic (atunci când unda de reintrare are direcţie antiorară în AD şi într-o minoritate de cazuri atipic (atunci când circuitul este parcurs în sens invers). Flutter-ele atipice includ flutter-ul comun orar şi toate celelalte macroreintrări atriale.

Fig. 3 Flutter tipic pe EKG (vezi text)

166

Etiologia FlA Este asemănătoare cu a FA cu unele excepţii a. Fl A este mai frecvent decât FA în BPOC cu CPC, miocardite, cardiomiopatii, PVM, mixoame atriale, pericardite, BCC. b. Fl A este mai rar decât FA în BCI, IMA, valvulopatii, hipertiroidie. c. Fl A apare tipic ca sechelă tardivă după corecţia unor cardiopatii congenitale/ alte intervenţii cardiace care presupun cardiotomie. d. Fl A practic nu apare pe cord fără afectare structurală sau cu agregare familială. e. Fl A Poate apărea prin organizarea FA tratată cu antiaritmice (de ex Ic). Mecanism FlA apare prin circuite de reintrare la nivelul AD sau AS favorizate de bariere anatomice sau funcţionale. Cel mai frecvent, în aşa-numitul flutter comun, circuitul este o macroreintrare în AD peritricuspidian cu zona cea mai îngustă în porţiunea între vena cavă inferioară şi valva tricuspidă, “istm cavotricuspid”. Fiziopatologie Consecinţele tulburării de ritm sunt asemănătoare cu cele de la FA a. ritmul rapid poate da stază retrogradă, angină, debit scăzut b. pauză după sfârşitul accesului poate da sincopă c. pierderea pompei atriale poate fi importantă hemodinamic mai ales în HVS sau în stenoza mitrală Spre deosebire de FA se consideră că în Fl A ritmul este mai instabil. De exemplu, dacă frecvența atrială este 300/ min răspunsul poate fi 4/ 1 în repaus ceea ce corespunde la o AV de 75/ min şi se poate transforma în 150/ min la efort. FlA este ca şi FA o boală trombogenă şi emboligenă (incidența fenomenelor tromboembolice fiind asemănătoare cu cea FA). Clinic Simptomatologia depinde de frecvenţa cardiacă şi de severitatea bolii subiacente şi este variată. Pacienţii pot fi asimptomatici când frecvenţa este convenabilă (bloc 4:1, 3:1)/ pot avea simptome banale (palpitaţii, ameţeli, fatigabilitate) sau pot avea simptome severe: lipotimie-sincopă, dispnee-EPA/ angina, mai ales când flutter-ul se conduce 1/ 1. De obicei, frecvența cea mai rapidă în Fl A nu este mai mare de 150/ min (corespunde la un bloc 2/ 1 când frecvenţa atriului este de 300/ min) dar există şi excepţii, în aşa-numitul flutter cu răspuns 1/ 1 care poate apărea în: sindroamele de preexcitație, la copii, în hipertiroidie sau după tratamente cu antiaritmice de exemplu chinidina şi propafenona. Caracteristic pentru flutter este apariţia simptomelor/ agravarea lor la efort sau la schimbarea poziţiei din clino în ortostatism sau la emoţii (prin modificarea gradului de BAV). La examenul clinic: ritmul este regulat sau neregulat şi există mai rar decât în FA deficit de puls. La examenul pulsului jugular se observa unde “a” rapide (în ritmul activării atriului drept). La manevrele vagale AV scade brusc apoi revine rapid după încetarea acestora. Paraclinic EKG se caracterizează prin lipsa undelor P sinusale şi lipsa liniei izoelectrice cel puţin într-o derivaţie. Aspectul flutter-ului tipic se caracterizează prin: prezența undelor “F”, constante ca formă, mărime, cu aspect de “dinţi de fierăstrău”, fără linie izoelectrica în deriv inferioare. Undele sunt distincte pozitive în V1 şi negative în V6 (există linie izoelectrică). 167

Ritmul ventricular este regulat/ neregulat (bloc variabil), iar frecvența depinde de gradul de bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1). QRS este de obicei îngust dar poate fi larg când există aberanță de conducere sau în sdr WPW sau în blocul de ramură preexistent. Tratament Spre deosebire de majoritatea aritmiilor, pentru flutter de principiu nu există un tratament care să oprească aritmia sau/ și să prevină recidiva. Singura excepție este Ibutilidul care poate converti Fl A în acut dar cu rezultate mediocre. În tratamentul episodului acut atitudinea este in funcție de prezentarea clinică (cu deteriorare hemodinamică sau fără). a. Când FlA este prost tolerat hemodinamic se alege conversia rapidă cu SEE sincron, 25-50-100 J, (energiile sunt mai mici decât la FA), de asemenea, cu preanestezie și anticoagulare periprocedurală ca la FA. Alternativa este stimularea rapidă a atriului cu o frecvență mai mare decât a flutter-ului (overdriving) atunci când SEE nu este posibil/ este contraindicat. b. Când aritmia este bine tolerată se poate face controlul ritmului cu blocante de Ca sau BB sau se poate încerca conversie farmacologică. Ibutilidul are eficacitate aprox 60%; celelalte antiaritmice de cl III sau alte clase au eficacitate apropiată de placebo; în caz de eşec se face SEE/ overdriving Tratament cronic: a. Profilaxia antiaritmică are rezultate proaste indiferent de clasa de antiaritmic Atunci când nu se doreşte oprirea aritmiei sau profilaxia recidivei se pot da medicamente dromotrop negative: digoxin, BBl, CaBl b. Pacienţii sunt anticoagulați oral a la longue în manieră asemănătoare FA c. Singurul tratament care este eficace în prevenirea recidivelor este ablaţia cu RF. Indicaţiile de cl I actuale sunt: flutter recidivant, sau primul acces prost tolerat. Având în vedere că aritmia recidivează la cvasi-majoritatea cazurilor, există tendinţa de a se indica ablaţia încă de la primul acces chiar dacă e bine tolerat.(cl IIa) 7.2.6 Tahicardiile paroxistice supraventriculare Definiție, clasificare Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) sunt tulburări de ritm frecvente în practica clinică, care pot apărea la toate vârstele, se produc prin reintrări la nivel supraventricular (sau implicând cel puţin o structură supraventriculară) şi sunt de obicei bine tolerate şi recidivante. De remarcat că TA FA şi Fl A sunt tot tahicardii supraventriculare (TSV) dar au mecanisme specifice şi sunt tradiţional prezentate separat. O clasificare a TSV cu precizarea locului TPSV între acestea este prezentată în tabelul 12. De asemenea, de remarcat că, în unele cazuri speciale aceleaşi mecanisme care produc forma clinică de tahicardie paroxistică pot produce aritmii incesante sau cronice. Epidemiologia TPSV TPSV apar la toate vârstele, cu un maximum la vârsta adultă și sunt boli frecvente: pe statistici din centrele mari de electrofiziologie, când se exclud FA şi Fl A, ponderea celor mai importante forme de TSV, în funcţie de mecanism, este de 55-60% pentru AVNRT şi 25-30% pentru AVRT, restul fiind tahicardii atriale. Ponderea în totalul TPSV al unei forme specifice depinde de grupa de vârstă: la copii, cele mai frecvente TPSV (75-80%) sunt AVRT, care apar în cadrul sindroamelor de preexcitație asociate sau nu şi cu alte anomalii congenitale, de exemplu cu boala Ebstein, iar la adult cele mai frecvente sunt AVNRT. 168

Vârsta medie de apariţie a simptomelor diferă de asemenea cu mecanismul. Ca regulă generală, AVRT se manifestă la vârste mai mici decât AVNRT. AVNRT este mai frecventă la femei iar debutul manifestărilor clinice este în adolescenţă. AVRT sunt mai frecvente la bărbaţi, corespunzător cu tendinţa sindromului WPW iar debutul manifestărilor clinice este în medie cu 10 ani mai precoce decât la AVNRT. Tabel 12 Clasificarea principalelor TSV după mecanism

Prin reintrare Tahicardia prin reintrare atrioventriculară nodală (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT) Forma comună (rapid-lentă) Forme rare (lent-rapidă, etc.) Tahicardia prin reintrare atrioventriculară (atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT) Forma comună: reintrare ortodromică Forme rare (reintrare antidromică, etc.) Tahicardii prin macroreintrare intraatrială Flutter atrial tipic Flutter atrial atipic Tahicardii prin microreintrare intraatrială Fibrilație atrială

Prin automatism/ activitate declansata Tahicardie sinusală Tahicardie atriala focală Tahicardie atriala multifocală Tahicardia joncțională focală

Clinic Cel mai frecvent pacienții au palpitații cu început și sfârșit bruște (forma clinică de tahicardii paroxistice supraventriculare). Accesele sunt scurte, de câteva minute până la câteva ore şi această caracteristică face ca, uneori, chiar când simptomele sunt severe şi pacienţii ajung la tratament intervenţional tahiardia să nu fi putut fi înregistrată pe EKG. Tot din acest motiv mulţi pacienţi sunt greşit diagnosticaţi cu tahicardie sinusală sau manifestări funcţionale. Mai rar, palpitaţiile sunt continue putând dura zile sau luni, şi în aceste cazuri ele pot fi intermitente deşi aritmia este continuă; acest fenomen apare mai ales când frecvenţa tahicardiei nu este foarte mare. Pacienţii au frecvent dispnee, anxietate şi ameţeli sau lipotimie, foarte rar sincopă. Unii pacienţi pot avea dureri precordiale atipice şi senzaţia de pulsaţie cervicală. Uneori, rar, poate exista poliurie după criză, mai ales când aceasta este prelungită. Prin excepţie, TPSV se poate însoţi de angină funcţională sau de dispnee cu semnificaţie de stază pulmonară când apare la pacienţi cu afectare cardiacă structurală. Când tahicardia este permanentă sau incesantă, poate determina cardiomiopatie aritmică. Când TSV apare în cadrul unui sindrom de preexcitație accesul poate degenera în FA şi eventual în FV cu moarte subită. De regulă, AVNRT ar fi mai bine tolerată decât AVRT, fiind mai lentă, dar există şi multe excepţii. În cazul tahicardiilor prin reintrare care implică NAV simptomele apar de regulă în perioade de hiperactivitate simpatică (de exemplu sunt mai frecvente dimineaţa şi dupăamiază şi mai rare noaptea). De obicei, accesele apar fără legătură cu o circumstanţă particulară deşi se citează şi factori precipitanţi ca de exemplu: stres-ul emoţional, efortul fizic, o poziţie particulară că de exemplu decubitul lateral, înghiţitul etc. În unele cazuri TPSV sunt mai frecvente în perioadele de menstră şi în sarcină.

169

Examenul fizic. Frecvenţa cardiacă este tipic între 160-200/ min cu extreme între 100-240/ min. Ritmul este regulat şi nu există diferenţe între AV şi pulsul periferic. Manevrele vagale pot opri tahicardia sau nu o influenţează. De regulă TA este scăzută în criză. Pacienţii pot avea pulsaţii jugulare proeminente în relaţie 1/ 1 cu frecvenţa cardiacă. Fiziopatologie Mecanismul TPSV este reprezentat de circuite de reintrare care implică obligatoriu dar nu exclusiv - o structură supraventriculară. Aceste circuite se fac în general în două moduri: a. Tahicardia prin reintrare atrioventriculară nodală (AVNRT). Această tahicardie se poate produce când există aşa numita dualitate de conducere nodală: la nivelul NAV există două căi de conducere: una cu conducere rapidă şi perioadă refractară (PRE) mai mare (blochează mai repede un impuls precoce, de exemplu o extrasistolă) şi cealaltă cu conducere mai lentă şi perioadă refractară mai mică (blochează mai târziu un impuls precoce). La normali, impulsurile sinusale se propagă la ventriculi pe calea rapidă (cu interval PR< 200 ms). În cazurile obişnuite de reintrări intranodale o ESA suficient de precoce ca să fie blocată în calea rapidă (care are PRE mare) intră în NAV pe calea lentă şi, dacă e întârziată suficient pe aceasta, porneşte dintr-un punct de pivot şi retrograd pe calea rapidă (care a revenit excitabilă) pentru a excita atriul în sens retrograd; acelaşi impuls (care se întoarce la atriu) trece şi prin fasciculul His pentru a excita ventriculul (anterograd), producându-se o reintrare intranodală tipică sau “lent-rapida”. În continuare impulsul care a excitat atriul se reîntoarce pe calea lentă şi procesul se reia. Mai rar sensul reintrării este invers, în reintrarea intranodală de tip “rapid lentă”. Momentele activării atriale respectiv ventriculare şi raportul undei P faţă de QRS pe EKG de suprafaţă depind de timpul de conducere a impulsului din punctul de pivot retrograd spre atrii, respectiv anterograd spre ventriculi. Când timpii sunt identici undă P este “ascunsă” în QRS, când atriul este excitat mai devreme P apare imediat înainte de QRS şi când ventriculul este excitat mai devreme P apare imediat la sfârșitul QRS. În reintrările atipice care se produc pe acelaşi circuit dar în sens invers, P retrograd apare între complexele QRS. b. Tahicardia prin reintrare atrioventriculară. Această tahicardie foloseşte un circuit format din calea normală de conducere AV, o parte din ventricul, un fascicul accesor care face o legătură anormală între A şi V care conduce impulsuri în sens retrograd şi/ sau anterograd (dinspre V spre A) şi o porţiune de miocard atrial. În cazurile obişnuite o ESA este blocată în calea accesorie, trece (întârziat) prin calea normală (pentru că este precoce şi acesta este comportamentul normal al NAV), excită ventriculii pe căile normale (His-Purkinje), ajunge şi la calea accesorie şi se transmite retrograd la atrii. Excitaţia atrială ajunge la NAV, revine anterograd la ventriculi şi procesul se reia. Acesta este cazul cel mai frecvent şi reintrarea se numeşte ortodromică întrucât excitarea ventriculilor se face anterograd pe calea normală şi retrograd pe calea accesorie. Mai rar acelaşi circuit poate fi parcurs în sens invers şi reintrarea se numeşte antidromică (excitarea ventriculului se face retrograd pe calea normală și anterograd pe calea accesorie) . Paraclinic EKG este examenul cel mai important dar atunci când crizele sunt rare/ de scurtă durată documentarea acestora este dificilă. În aceste cazuri este utilă folosirea unor dispozitive de tip event recorder.Când nu se poate înregistra EKG 12 derivaţii standard pot fi utile şi derivaţiile de monitor.

170

În diagnosticul TPSV sunt importante: regularitatea ritmului aspectul QRS şi relaţia între QRS şi P. De obicei EKG poate elimina alte TSV şi poate face supoziţii asupra mecanismului TPSV care este însă detaliat cu precizie numai la studiile electrofiziologice. TPSV sunt aritmii regulate şi QRS sunt de regulă înguste (normale) dar pot fi şi largi când există bloc de ramură (dezvoltat în cursul tahicardiei sau preexistent) sau când tahicardia este AVRT antidromică. Relaţia QRS şi P în TPSV depinde de mecanismele de producere explicate mai sus şi poate ajuta şi la diagnosticul diferenţial cu alte TSV: Aspectul AVNRT tipic Unda P anormală (P’) de obicei nu e vizibilă. Când e vizibilă poate avea câteva aspecte caracteristice: se poate înscrie negativă în derivaţiile inferioare, imediat înainte de QRS (pseudo q) sau după QRS (pseudo s) sau pozitivă în V1 (pseudo r`) imediat după QRS. Intervalul între debutul QRS şi P` este scurt (-40 până la 75 ms). În figura 4 se exemplifică unda pseudo s (săgeata) într-o tahicardie prin reintare intranodală. Tabel 13 Clasificarea principalelor TSVdupă EKG Ritm regulat Fara P vizibil P vizibil AVNRT P> QRS P=QRS tipică -TA cu bloc fix R P scurt (RP< PR) RP lung RP>PR -Fl A cu bloc -AVNRT tipică -AVNRT atipică fix lent-rapidă rapid lentă -AVRT ortodromică -AVRT ortodromică comună (căi cu căi accesorii cu accesorii cu conducere lentă conducere rapidă retrogradă retrogradă -Tahicardia atrială -Tahicardia atrială (mai frecvent) (mai rar) -Tahicardia sinusală

Ritm neregulat FA FlA TA cu conducere variabilă TA multifocală

Fig. 4 Undă pseudo s (săgeata) într-o tahicardie prin reintare intranodală

171

Fig. 5 AVRT ortodromică

Aspectul AVRT ortodromică diferă faţă de AVNRT prin faptul că unda P se înscrie la o distanţă mai mare de QRS fiind vizibilă pe segmentul ST. De obicei, întrucât căile accesorii conduc rapid impulsul retrograd intervalul R-P` rămâne mai mic decât P`-R. Variaţiile eventuale de ciclu se fac numai pe seama PR (care depinde de calea normală care variază cu SNV) şi nu pe seama R-P care depinde de calea accesorie care conduc “totul sau nimic”. Frecvenţa AVRT este de obicei mai mare decât a AVNRT, între 150 până la > 250/ min. La ritmuri rapide se poate produce aşa-numita alternanță electrică (oscilaţii în amplitudinea QRS de la bătaie la bătaie) care apare probabil prin modificări de perioadă refractară în reţeaua Purkinje. În AVRT se poate produce mai frecvent subdenivelare de ST în tahicardie (fără semnificaţie de ischemie miocardică) la care contribuie şi P retrograd şi care poate fi deci un indicator al localizării cailor accesorii (CA): subdenivelare ST în V4-V6 sugerează CA stângă, subdenivelarea în inferioare CA posteroseptală. AVRT antidromică se caracterizează prin QRS larg (preexcitație maximă) cu aspect diferit în funcţie de poziţia CA pe inelele AV. De obicei este o tahicardie rapidă. Unda P este greu vizibilă dar când se identifică este respectat raportul RP`>P`R întrucât conducerea se face mai lent pe calea His-NAV. Variaţiile de ciclu se fac pe QRS-P` din motivele expuse mai înainte. Tratamentul TPSV Tratamentul accesului este ilustrat în fig. 6.

+

+

Fig. 6 Schema de tratament TPSV

172

TPSV care prezintă degradare hemodinamică necesită şoc electric de urgenţă. În majoritatea cazurilor însă, aritmia este bine tolerată şi se poate trata prin manevre vagale diverse şi repetate şi apoi dacă acestea nu sunt eficiente prin administare de medicamente. Exemple de manevre vagale: masaj sino-carotidian (de evitat la vârstnici datorită posibilităţii de boală vasculară), Valsalva, imersia feţei în apă rece. Tratamentul medicamentos se bazează de principiu pe blocarea reintrării în NAV prin medicamente care acţionează pe acesta dar dacă există conducere anterogradă pe o cale accesorie sunt contraindicate medicamentele care acţionează exclusiv pe NAV şi sunt indicate cele care au şi acţiune pe CA. Adenozina în doză de 6 mg IV eventual repetat până la 12 mg, este eficace şi are o durată de acţiune scurtă de < 10 sec. Aceasta o face o alternativă bună de tratament când blocantele de Ca şi BB sunt de evitat de exemplu la IC. Adenozina este contraindicată la pacienţi cu astm bronşic. Verapamilul, în doză de 5 mg IV lent este eficace (opreşte AVNRT în 90% din cazuri) dar este de evitat când tahicardia are complexe largi şi diagnosticul diferenţial cu TV nu e sigur. Betablocantele, de exemplu, metoprolol 5 mg IV lent au o eficacitate asemănătoare cu blocantele de Ca. Sunt de evitat combinaţiile între Ca blocant şi BB (nu se asociază în tratamentul acut). Digoxin nu este practic util în acut din cauză că este un medicament cu instalare lentă a acţiunii. Tratamentul cronic Tratamentul pe termen lung al AVNRT se face în funcţie de severitatea tabloului clinic şi de decizia comună a medicului şi a pacientului. a. În crize rare, bine tolerate: se poate face numai tratamentul accesului (manevre vagale, antiaritmice IV sau adm unei doze de BB sau blocant de Ca: pill în the pocket) sau se poate face ablaţia dacă pacientul preferă eliminarea simptomatologiei. b. În crize recurente simptomatice: ablaţie sau tratament cronic cu betablocant/ blocant de Ca, alternativă digoxin. La cei fără răspuns la tratament şi care nu acceptă ablaţia: linia a II-a de tratament: Ic, sotalol. c. În crize prost tolerate hemodinamic: prima alternativă ablaţie. Dacă aceasta este refuzată sau nu se poate efectua, alternativa este tratamentul cu blocant de Ca, BB, Cl III sau eventual cu digoxin. Principiul tratamentului medicamentos cronic este de a se scădea viteza de conducere în circuit, pe calea anterogradă lentă (BB şi Ca blocante şi digoxin) sau retrogradă rapidă (cl Ia şi Ic) sau în ambele (cl III) şi deci de a se împiedica producerea reintrării. Medicamentele sunt alese în funcţie de eventuala patologie asociată, inclusiv de medicaţia concomitentă. Când se aleg medicamente potenţial aritmogene (Ic sau sotalol), ca şi atunci când se alege amiodarona (efecte extracardice severe) trebuie apreciată cu atenţie alternativa ablaţiei care poate avea un raport mai bun între beneficii şi riscuri. Principiul ablaţiei este de a se elimina una din căile de acces în nod (iniţial s-a încercat ablaţia căii rapide, dar astăzi se ţinteşte calea lentă, întrucât riscurile de bloc AV sunt mai mici şi recurențele sunt mai reduse). Eficacitatea intervenţiei este mai mare decât cea a medicamentelor, cu succes > 99% la prima intervenţie cu vindecare completă la > 95 % din cazuri, dar cu un risc (mic, de ordinul a 0,5%) de BAV. În unele cazuri, BAV nu poate fi evitat prin tehnica intervenţiei (este imprevizibil), situaţie care trebuie discutată cu pacienţii. În cazul în care apare BAV > gr I post ablaţie pacienţii trebuie implantaţi cu un stimulator cardiac permanent. 173

AVRT pot fi tratate cronic cu medicamente dar astăzi de obicei se indică ablaţia în majoritatea cazurilor (când apar în cadrul sdr WPW sau când sunt frecvente/ prost tolerate tip reintrare ortodromică fără preexcitație manifestă). Când crizele sunt rare, bine tolerate şi nu există preexcitație patentă se poate face numai tratamentul accesului cu manevre vagale sau administrarea unei doze de medicament la debutul crizei (pill in the pocket). Efectele aşteptate de la medicamente sunt de a se bloca NAV sau/ şi calea accesorie. De remarcat că eficacitatea antiaritmicelor în această situaţie nu este susţinută de studii mari. Cele mai studiate medicamente, care au o eficienţă acceptabilă de aproximativ 75-80% pe termen scurt şi mediu sunt Ic (+/ - bb) şi sotalol. Amiodarona are o eficacitate asemănătoare şi poate fi folosită la pacienţii cu cardiopatie. 7.2.7 Sindroamele de preexcitație Definiție Sindroamele de preexcitație reprezintă modificări electrocardiografice asociate unor tipuri diverse de tahicardii datorate prezenţei unor fascicule anormale denumite şi căi accesorii (CA) care scurtcircuitează o parte sau tot sistemul de conducere între atrii şi ventriculi. Preexcitația ventriculară este un concept care s-a dezvoltat după ce s-a observat pe EKG faptul că în anumite cazuri un stimul atrial activează prematur ventriculul. Unii dintre aceşti pacienţi pot prezenta şi aritmii, descriind un sindrom specific. Prima descriere a unei serii cu aceste tipuri de modificări EKG şi clinice pe 11 pacienţi, a fost descrisă de Dr Wolff, Parkinson şi White în 1930. Clasificarea căilor accesorii a . Clasic, în funcție de aspectul pe EKG, au fost descrise trei tipuri de CA pe baza următoarelor criterii: by-pass-ul NAV scurtează P-QRS iar inserţia anormală ventriculară produce modificări ale QRS. În acest fel CA au fost sistematizate astfel: 1. Fasciculele de tip Kent (atrioventriculare). Sub această denumire au fost cunoscute căile accesorii scurte care fac legătura între atrii şi ventriculi strict la inelul atrioventricular iar EKG se caracterizează prin interval P-QRS scurt şi QRS modificat (unda delta). De fapt, aceasta este incorect întrucât Kent a descris o structură cu proprietăţi de nod AV, care era situată în peretele AD şi care nu se conecta la ventricul, deci denumirea corectă a acestor tipuri de căi accesorii este: căi atrioventriculare scurte cu conducere rapidă. Din punct de vedere histologic ele sunt formate din fibre miocardice. Sindromul clinic se numeşte sindrom WPW clasic. 2. Fascicule de tip Mahaim. Acestea au fost descrise iniţial ca fiind nodoventriculare (cu interval P-QRS normal şi QRS modificat, dar manifestări asemănătoare EKG pot fi date de mai multe tipuri de căi accesorii: atrio-fasciculare (între AD şi ramul drept distal), atrioventriculare lungi (între AD şi miocardul VD), nodoventriculare (între NAV şi miocardul ventricular) nodofasciculare, fasciculoventriculare, etc. Cele mai frecvente sunt căile atriofasciculare care produc deci un aspect EKG de BRS tipic şi PPR normal. Gruparea acestor căi sub denumirea de Mahaim poate crea confuzii şi cel mai corect este ca ele să fie denumite după locul exact al inserţiei proximale respectiv distale, ca mai sus. 3. Fasciculele de tip James. Acestea ar fi căi atrio-hisiene sau atrio-nodale (între AD şi porţiunea distală a NAV) şi deci EKG prezintă PR scurt şi QRS normal. Sindromul clinic se numea clasic LGL (Lown Ganong Levine). Astăzi se consideră că în majoritatea cazurilor de PR scurt există de fapt o conducere accelerată prin NAV, că existenţa tracturilor James, ca atare, este incertă şi deci există tendinţa de a se renunţa la folosirea denumirii de sindrom LGL. 174

b. După sensul de conducere. Există fibre care conduc bidirecţional sau unidirecţional (anterograd între A şi V sau retrograd între V şi A). Când conduc anterograd se numesc “manifeste”şi pot fi recunoscute în RS pe EKG de suprafaţă, când pot conduce numai retrograd se numesc oculte sau ascunse şi nu pot fi recunoscute în RS pe EKG de suprafaţă, prezenţa lor manifestându-se numai când participă la formarea circuitelor de reintrare atrioventriculară. 60% din CA conduc bidirecţional; majoritatea celor care conduc unidirecţional o fac în sens retrograd. c. După modul de conducere. Există CA cu conducere nondecrementală şi constantă indiferent de prematuritatea stimulilor până la bloc (regula “totul sau nimic”) şi respectiv cu conducere decrementală. Majoritatea CA au conducere nondecrementală. Sindromul WPW clasic Definiție Prezența sindromului presupune asocierea manifestărilor clinice (aritmii) și a aspectului EKG tipic. Prezența modificărilor EKG la asimptomatici se numește pattern WPW. EKG (în RS) se caracterizează prin: - P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal - QRS larg (>0,11 sec) și modificat prin prezența undei delta - unda delta (durata 0, 04-0,06 sec, teoretic vizibilă în toate derivațiile ca o deflexiune pozitivă sau negativă – poate fi și izoelectrică - la debutul QRS) - modificări secundare de repolarizare

Fig. 7 CA posteroseptala dreaptă: caracteristicile EKG sunt unda delta negativă in V1, negativă în teritoriul inferior și tranziție QRS bruscă la V2

Complexul reprezentat de P-R scurt şi unda delta are aspect diferit în funcţie de timpul de conducere prin calea accesorie respectiv pe calea normală, ca şi de localizarea CA 175

care poate fi oriunde la nivelul inelelor AV (cu excepţia continuității mitro aortice). Cele mai multe “fascicule Kent” sunt localizate la nivelul peretelui liber stâng apoi în ordine localizările sunt: posteroseptal (dr şi stg), perete liber drept şi antero/ medioseptal.

Fig. 8 CA anteroseptală dreaptă. Caracteristicile EKG sunt delta pozitivă în DI, DII, aVF, V3-V6, negativă în V1 și în aVR

Fig. 9 CA laterală stângă. Caracteristicile EKG sunt unda delta pozitivă V1-V6, DII, DIII, aVF, negativă aVL

Fig. 10 FA preexcitată la un pacient cu sdr WPW. Complexele marcate cu săgeți se conduc pe calea normală, celelalte se conduc pe calea accesorie

176

Prevalența este de 0,1-0,25% pentru pattern EKG şi mai mică pentru sindrom. Boala este mai frecventă la bărbaţi (raport: 2/ 1) şi are un grad de agregare familială apărând la 0,5% din rudele de gr I. Tulburările de ritm apar frecvent după adolescență dar pot exista şi înainte, chiar în viaţa intrauterină. FV apare în aproximativ 2% din pacienţii simptomatici. Clinic Manifestările sunt diferite în funcţie de tulburările de ritm asociate. Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici (pattern WPW). TPSV (ortodromică/ antidromică) este cea mai frecventă aritmie prin reintrare (95%) din acest sindrom. Ea tinde să fie mai rapidă decât cea prin reintrare intranodală şi deci este mai prost tolerată. Crizele sunt de principiu recurente. Atunci când apar în copilărie pot dispărea în timp (degenerere spontană a CA), spre deosebire de cele care apar la adult. FA este mai frecventă decât la populaţia normală (apare la aprox 1/ 3 din pacienţi cu sdr WPW, inclusiv la pacienţi tineri fără afectare cardiacă structurală, fiind favorizată de prezenţa căii accesorii/ AVRT rapidă) şi are potenţial de conducere rapidă la ventriculi atunci când calea accesorie conduce anterograd şi este permeabilă. Există şi cazuri în care FA se conduce la ventriculi exclusiv pe calea normală,când fasciculul accesor nu e permeabil. Alte tulburări de ritm supraventriculare (de ex Fl A, TA, AVNRT) nu sunt mai frecvente decât în lipsa căii accesorii, dar au potenţial de conducere rapidă la ventriculi când aceasta este permeabilă, deci sunt mai prost tolerate. FV (prin degenerarea FA transmisă rapid la ventriculi) este mecanismul morţii subite în sindromul WPW. Riscul de moarte subită este mai mare în prezenţa fasciculelor multiple sau al episoadelor frecvente FA, când RR minim preexcitat în FA este < 250 ms, când există episoade frecvente de TPSV şi în asociere cu boala Ebstein. De asemenea, genotipul cu transmitere familială (rar) predispune la un risc mai mare. Tratament Tratamentul accesului: De principiu, atunci când există o cale accesorie permeabilă în sens anterograd sunt contraindicate absolut medicamentele care acţionează exclusiv la nivelul NAV (digoxin, betablocante, blocante de Ca) întrucât în acest fel se favorizează conducerea pe calea accesorie. De asemenea în sindromul WPW se evită adenozina care poată favoriza apariţia FA ca efect secundar. În FA, dacă e bine tolerată şi conducerea se face pe calea normală, se pot încerca Flecainida/Propafenona/Procainamida/Ibutilid. Dacă FA e prost tolerată/ conducerea se face pe calea accesorie se preferă şoc electric extern sincron. În flutter cu conducere rapidă tratamentul este şoc electric extern. Terapia pe termen lung se face în funcţie de prezentarea clinică. De remarcat că nu există studii randomizate care să fi cuprins un număr mare de pacienţi sau să fi comparat ablaţia cu RF cu tratamentul medicamentos astfel încât recomandările sunt mai puţin bazate pe evidențe şi pot varia mult în funcţie de echipa care le prescrie, dar tendinţa actuală este de a se indica de preferinţă ablaţia a cărei eficienta globală este > 90%. În general se pot face următoarele prescripţii: a. Sdr WPW cu TPSV bine tolerate: ablaţie; alternativa tratament medicamentos cu Ic, sotalol, amiodaronă, betablocant b. Sdr. WPW cu FA rapidă sau TPSV prost tolerate: ablaţie c. TPSV fără preexcitație vizibilă, prost tolerată: ablaţie; alternativă tratament medicamentos de primă intenţie cu Ic, cl III şi alternativa: betablocant 177

d. FV sau MS recuperată: ablaţie e. Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fără pre-excitație manifestă: tratamentul accesului prin manevre vagale sau medicamente (inclusiv autoadministrarea de antiaritmice “pill în the pocket “de exemplu 120 mg diltiazem plus 40 mg propranolol PO). Alternativele sunt de primă intenţie ablaţia cu RF şi de a II-a intenţie tratament profilactic a la longue cu Ic, cl III f. Preexcitație asimptomatică: în funcţie de testul de efort: fără tratament dacă CA nu este permeabilă sau ablaţie dacă CA este permeabilă (conduce în 1/ 1 la maximum de efort).

7.3 Boala de nod sinusal Definiție: Boala de nod sinusal (disfuncția de nod sinusal) este definită ca incapacitatea nodului sinusal de a asigura ritmul (frecvența cardiacă) adaptat(ă) la un anumit moment. Manifestările acestei disfuncții pot fi bradicardia sinusală, pauzele sinusale până la oprire (sinus standstill), blocurile sinoatriale și disfuncția cronotropă (inabilitatea NSA de a asigura frecvența necesară în unele situații. Etiologie Disfuncția sinusală are cauze intrinseci (boli care afectează NSA +/- țesutul perinodal) și respectiv extrinseci (vezi tabelul 14). Tabel 14 Cauze de disfuncție NSA

Disfuncție intrinsecă -Fibroză de nod sinusal. -Ischemie (IM/BCI) -Boli infitrative (amiloidoza, sarcoidoza, sclerodermie) -Boli inflamatorii RAA, boala Chagas, boala Lyme -Traumatisme (afectare directă/ischemie) -Post chirurgical -Disfuncție familială (mutații în gena SCN5A) Disfuncție extrinsecă -Hipertonie vagală -Hipotiroidie -Hipotermie -B. hepatice avansate -Hipoxie, hipercapnie, acidoză severă -Hiperkaliemie -Efect al unor medicamente cu acțiune directă sau indirectă pe NSA -Boli infecțioase: leptospiroza, salmoneloza Clinic Simptomele sunt de două tipuri: 1. Specifice și intermitente: prelipotimie, lipotimie, sincopă –în aceste situații legătura cauzală (cu bradicardia) este ușor de stabilit. 2. Nespecifice cronice: astenie, amețeli, tulburări de personalitate, fatigabilitate/dispnee de efort; în aceste situații legătura cu bradicardia este dificilă și de obicei se asumă după eliminarea altor cauze.

178

Semne clinice a. Bradicardie constantă sau pasageră b. Uneori răspuns patologic la compresia sino-carotidiană (pauze > 3 sec) c. Răspuns patologic la teste farmacologice: atropina sau isoprenalina De exemplu la testul cu atropină, la doza de 1-2 mg IV răspunsul patologic este lipsa tahicardizării cu > 25% din valoarea bazală (sau peste 90/min). Aceste teste nu sunt standardizate, sensibilitatea și specificitatea nu sunt cunoscute și nu se știe dacă sunt reproductibile. Paraclinic EKG și Holter EKG sunt cele mai importante examene. Acestea pun în evidență semne “caracteristice” și semne indirecte. Înregistrarea Holter aduce argumente diagnostice în 50-70% din cazuri, dar sensibilitatea și specificitatea sunt considerate mai scăzute decât pentru event recordere. a. Semnele caracteristice sunt: - Pauzele sinusale izolate care reprezintă intervale fără activitate electrică de > 2 sec, prin lipsa unor unde P izolate, în mod aleator, fără sistematizare cu intervalele PP. Complexul QRS următor poate fi tot cu origine sinusală (precedat de o unda P normală) sau poate fi o scăpare atrială/joncțională/ventriculară. În unele cazuri aceste bătăi de scăpare apar foarte tardiv și pauza este prelungită. -Blocul sino-atrial care apare printr-o tulburare de conducere la nivelul joncțiunii între NSA și miocardul atrial înconjurător. Teoretic în această zonă pot să se producă aceleași tipuri de blocuri ca în NAV. De remarcat că pe EKG de suprafață, nu se evidențiază activitatea intrinsecă a NSA ci numai “consecința“ sa, activarea miocardului atrial sub forma undei P. Blocul SA de gradul I reprezintă o întârziere a conducerii SA și nu se poate diagnostica pe EKG. Blocul SA de gradul II tip I se caracterizează printr-o pauză, precedată de un număr de intervale PP (perioada Wenckebach) din ce în ce mai apropiate. Pauza este mai scurtă decât 2xPP precedent. Blocul SA de gr II tip II produce o pauză egală cu 2xPP precedent. Blocul SA complet apare ca o lipsă completă a activității sinusale și nu poate fi deosebit de oprirea sinusală. - Bradicardia sinusală (în general < 50/min) - Sindromul așa-numit bradiaritmii-tahiaritmii. Acesta se caracterizează prin: accese paroxistice de aritmii atriale (FA, TA, Fl A) care se termină prin pauze prelungite sau alternanța de tahiaritmii cu bradicardie de fond sau ritmuri de scăpare (atunci când frecvența acestora este mai mare decât a ritmului sinusal lent) -exemplu ritm atrial de scăpare (frecvent cu origine la nivelul ostiului sinusului coronar) sau ritm joncțional de scăpare. - pauza post ESA prelungită b. Semnele indirecte sunt -FA/ Fl atrial cu AV lentă spontan. Acesta traduce modificări la nivelul NAV și este semn indirect de boală de NSA întrucât ambele au structură asemănătoare și patologia poate să fie comună. -FA fără cauză structurală, mai ales la vârste înaintate. Aceasta traduce modificări structurale ale miocardului atrial care sunt frecvent asociate cu disfuncția NSA. Alte elemente de diagnostic paraclinic Testul de efort EKG: lipsa tahicardizarii până la cel puțin 85% din normalul pentru vârstă (insuficiență cronotropă). Sensibilitatea și specificitatea acestuia sunt reduse și reproductibilitatea este de asemenea redusă. Studiul electrofiziologic invaziv: semnele de disfuncție NSA sunt timpul de recuperare sinusală și timpul de conducere sino-atrială prelungite. De remarcat că valoarea 179

diagnostică a studiului electrofiziologic în disfuncțiile sinusale este redusă. Indicațiile acestuia sunt: pacienți simptomatici cu teste neinvazive nediagnostice sau care au semne compatibile cu BNS care nu se corelează cu simptomele, suspiciune de BNS prin răspuns cronotrop exagerat la medicamentele uzuale (digitalice, BB, blocante de CA) sau când studiul este indicat în co-patologii de exemplu pentru evaluarea conducerii AV sau a excitabilității ventriculare. Evoluție și prognostic Pacienții pot avea afectare subclinică, fiind asimptomatici și cu un ritm (cvasi) normal pe perioade lungi. După debutul manifestărilor clinice BNS de regulă progresează de exemplu de la bradicardie sinusală la pauze sinusale sau bloc sinoatrial și în final la oprire sinusală. Această progresie se face de asemenea lent, pe o perioadă de mai mulți ani. Pacienții cu afectare intrinsecă au o evoluție mai severă decât cei cu afectare extrinsecă datorită asocierii altor manifestări ale efectului procesului patologic primar (de exemplu afectarea miocardului atrial favorizează aritmii și afectarea NAV favorizează blocuri AV). Complicațiile cele mai importante sunt: sincopa, insuficiența cardiacă, aritmiile supraventriculare, mai ales FA, care adaugă și riscul de manifestări tromboembolice. Mortalitatea în BNS este mare, în general în jur de 20% la 3 ani dar având în vedere că BNS apare la pacienți vârstnici cu comorbidități, nu este dată numai de cauze cardiace. Tratament Nu există tratament medicamentos eficace în disfuncția NSA. În sindromul bradi-tahi se evită medicamente bradicardizante sau cu potențial de agravare a bradicardiei, de exemplu antiaritmicele. Înainte de a se lua decizia terapeutică se încearcă eliminarea unor cauze care ar da disfuncție extrinsecă (când este posibil) și se încearcă obiectivarea disfuncției sinusale în corelare cu simptomele. Tratamentul propriu-zis se face prin cardiostimulare permanentă. Întrucât camera care trebuie stimulată este atriul, stimulatorul poate fi unicameral atrial (dacă nu există BAV sau semne care ar indica risc de BAV în perspectivă -când se indică stimulator bicameral) dar este de preferat ca stimulatorul sa fie bicameral. Indicațiile actuale ale implantului de PM sunt la pacienți simptomatici mai ales când există corelare cu simptomele.

180

CAPITOLUL VIII TULBURĂRI DE RITM VENTRICULARE Radu Ciudin, Călin Siliște Introducere Tahiaritmiile cardiace, at t cele supraventriculare c t i cele ventriculare beneficiaz n zilele noastre de o n elegere mai corectă a mecanismelor de ini iere i autoperpetuare, dar poate cel mai important, beneficiaz de metode de diagnostic clinic și de tratament din ce n ce mai performante i mai exacte. Amploarea pe care au luat-o manevrele intervenționale – studiile electrofiziologice i terapia ablativ , implantul de defibrilator cardiac sau terapia de resincronizare, au transformat practic o patologie p n nu demult considerat incurabil ntr-o patologie, dacă nu intotdeauna vindecabil , cel puțin ținută sub control și mai ales salvatoare de vieți. La orizont apar studiile și aplicațiile clinice genetice și molecular și tehnologiile nanomoleculare care vor schimba cu siguranță n următoarea decadă interfața clinician – pacient într-una mult mai științific aplicată clinic și computerizat în timp real. Aritmogeneza tulburărilor de ritm ventriculare Mecanismele clasice principiale ale aritmiilor sunt implicate i n apari ia celor ventriculare, mai exact automatismul, mecanismul potențialelor tardive de tip trigger i reintrarea. 1. Automatismul, exprimat prin cre terea frecven ei depolariz rilor spontane de faza se manifest ca a)automatism crescut al structurilor naturale de conducere pacema ere anatomice re eaua His-Pur in e, n cazul ventriculului. Aceasta este influen at de tonusul vagal simpatic dar și de tulbur ri metabolice, electrolitice sau hipoxie ischemie. b) Parasistolia: reprezintăun caz particular de automatism și bloc unidirecțional de intrare,mai exact fiind un grup celular izolat cu activitate intrinsecă de pacemaker și care este prote at de depolariz rile cu frecvență superioară printr-un bloc de intrare (opus direcțional blocului de ieșire”exit bloc”). c) automatism anormal – cauza cea mai frecvent de aritmii la pacien ii cu cord structural normal: se refer la apari ia caracteristicilor de celule de tip calcic n cadrul miocardului de lucru cu celule de tip sodic n condi ii de hipopotasemie, acidoz , ischemie (5). Ca un exemplu clinic frecvent putem aminti aritmiile ventriculare prin apariția automatismului de tipul ritm idioventricular accelerat spontan sau post reperfuzie după procedurile de revascularizare coronariană intervențională sau post by-pass aorto-coronarian sau tahicardiile ventriculare din primele zile post sindrom coronarian acut. 2. Mecanismul de tip trigger- reprezint activitate declan at imediat către sfârșitul poten ialului de ac iune. Se manifest sub forma post)potențialelor tardive de obicei n faza , cum este cazul aritmiilor din intoxica ia digitalic , sau sub forma post poten ialelor precoce (fazele 2,3), frecvent asociate sindroamelor de QT lung (ex: tahicardiile polimorfe de tipul torsadei vârfurilor). 3. Aritmiile prin reintrare depind de un dublu circuit, adesea determinat de o cicatrice postoperatorie corec ia tetralogiei Fallot , fibroz sau degenerare fibro-grăsoasă (ex: tahicardii ventriculare din cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept).Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească substratul reintrării sunt: • Existența a cel puțin căi diferite ce pot conduce la depolarizare • Cele 2 căi de conducere să prezinte perioade refractare diferite între ele 181

•

•

Apariția unei depolarizări precoce care să permită materializarea diferențelor de perioadă refractară- de ex o contracție prematură gen extrasistolic- prin determinarea unui bloc de reintrare unidirecțional pe una dintre căiși terminarea perioadei refractare pe această cale la ajungerea frontului de depolarizare poate face să fie antamată mișcarea în circuit de tip sens giratoriu. Prezen a unei arii de esut anormal, cu o zonă de conducere lentă generatoare a unei linii de bloc func ional unidirec ional n urul ei, poate fi un astfel de model.

Epidemiologia aritmiilor ventriculare Cea mai frecvent manifestare a tulbur rilor de ritm ventriculare este descrisă sub forma simptomului de a ita ii. Pentru a căpăta sens trebuie analizate toate caracteristicile acestora: modul de debut sau de terminare gradat, brusc , durata și frecvența de apariție, caracterul de regularitate sau iregularitate, însoțirea de alte simptome de tip debit cardiac scăzut, amețeli, pierdere de conștiență, angor, dispnee sau modul de răspuns la medicația administrată. Patologia cardiacă preexistentă sau apariția pe cord aparent normal, categoria de v rstă dar și caracteristicile electrocardiografice analizate pe înregistrările EKG de 12 derivații orientează diagnosticul primar sau impun algoritmul de continuare al investigațiilor și abordarea tratamentului. Riscul major al aritmiilor ventriculare este constituit de inco ă i oartea u ită. n consecin , un rol deosebit l are preven ia mor ii subite la acești pacien i. Acest risc este n general sc zut riscul de MS este apreciat ntre pacien i din popula ia general , cu excep ia grupului de pacien i cu afectare cardiacă structural i tahicardii ventriculare sus inute, pentru care riscul de deces este de aproximativ -5% pe an este inclus aici i popula ia pediatric . Riscul de MS este dependent de v rst , sex, ncarc tur ereditar , ras i este direct propor ional cu prezen a sau absen a factorilor de risc cardiovascular. Evident, riscul este mult crescut la pacien ii cu boal cardiac organică dar ca număr aceștia reprezintă doar vârful aisbergului deoarece marea majoritate a morților subite apar ca prim simptom la pacienți fără trecut cardiovascular cunoscut. Spre exemplu, mortalitatea anual la supravie uitorii unui infarct miocardic cu func ie ventricular st ngă diminuată i V inductibile i necontrolabile este de (3). a copiii aparent s n to i inciden a aritmiilor ventriculare ectopice are v rfuri unul nainte de v rsta pre colar i un altul n adolescen . De i dintre copii și dintre adolescen i au ectopii ventriculare, aritmiile ventriculare maligne sunt rare. Astfel, sincopa la copii are cel mai frecvent o etiologie vagal i foarte rar se datoreaz aritmiilor ventriculare (2,4). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cauzele aritmiilor ventriculare (4) mecanice – prezen a sau manipularea de catetere sonde intraventriculare; metabolice – hipokaliemia, hipocalcemia, acidoza, hipoxia, hipomagneziemia; medicamentele – cu efecte proaritmice -antiaritmicele, digitala, anestezicele, antidepresivele; inflamatorii cardiomiopatii inflamatorii, miocardit , pericardit genetice: defecte ale canalelor membranare, distrofii musculare, sindroame complexe; structurale hipertrofie miocardic , necroz fibroz miocardic , distrofie gr soas , traumatisme boli neoplazice: tumori cardiace primare sau metastaze idiopatice

182

Clinica aritmiilor ventriculare Tabel 1 Clinica aritmiilor ventriculare

Principalele manifest ri clinice n aritmiile ventriculare - Asimptomatice - Simptome posibil cauzate de aritmii ventriculare Palpita ii Dispnee Durere toracic Sincop ipotimie - Tahicardii ventriculare stabile hemodinamic - Tahicardii ventriculare instabile hemodinamic - Stop cardiac Asistol ahicardie Flutter Fibrila ie ventricular Disocia ie electro-mecanic Anamneza Anamneza pacien ilor trebuie s eviden ieze -prezen a i severitatea simptomelor si caracteristicile palpitațiilor -stabilirea unui calendar al apari iei simptomelor zilnic, s pt m nal, lunar, etc. -istoric personal de boal cardiac structural , interven ii i proceduri interven ionale chirurgicale cardiace. -istoric familial de deces la vârste tinere (<40- ani , mor i subite i afec iuni congenitale. -medicamente (antidepresive triciclice, antiaritmice) sau altele: suplimente alimentare, substan e ilicite cocaina , etc. Simptome caracteristice Principalele manifest ri clinice sunt sumarizate n tabelul adaptat dup (1)). a ita ii e sunt relativ nespecifice. Ele pot acompania atât extrasistolele izolate dar i aritmiile ventriculare sus inute pacien ii resimt de fapt bătaia postextrasistolică ce poate avea un volum bătaie crescut . Cea mai bun corelare cu simptomele se realizeaz dac se efectueaz o nregistare ECG n momentul simptomatic, sau utiliz nd monitorizarea de tip Holter n ambulator. inco a e cau car iac reprezint mar erul unei afecțiuni poten ial amenin ătoare de viață n comparație cu cea reflexă, sau datorat hipotensiunii ortostatice are un debut brusc (f r prodrom , se poate asocia cu efortul fizic, poate fi urmat de traumatisme prin c dere revenirea poate fi rapidă când aritmia este tranzitorie; - n prezen a unei afecțiuni cardiace cunoscute ex cardiomiopatie dilatativ , infarct miocardic trebuie considerată ca fiind determinată de o aritmie malign p nă la proba contrarie. urerea toracică. Durerea de tip angină, dac precede episodul aritmic poate sugera prezen a unui substrat ischemic al aritmiei, iar dac apare dup debutul aritmiei ne poate orienta c tre diagnosticul de angin func ional . Dispneea este cel mai adesea consecin a insuficien ei cardiace acute hipodiastolice prin umplerea diastolic deficitar a ventriculului st ng datorat tahicardiei, volumului b taie redus, prezen a disocia iei atrioventriculare mai rar conducere retrograd atrial caracteristic ritmurilor ventriculare, precum i asincronismului interventricular determinat de debutul la nivel ventricular drept sau st ng al depolariz rii miocardului, toate culmin nd n final cu cre terea presiunilor din atriul st ng i a presiunii capilare pulmonare.

183

Examenul clinic Examenul obiectiv poate fi extrem de variabil, de la o examinare s rac n care pacientul nu are nici un semn obiectiv remarcabil cu exceptia ritmului cardiac , p n la tablouri clinice dramatice (stop cardiac) cum este cazul fibrila iei ventriculare sau tahicardiei ventriculare cu alur foarte rapid . Pe l ng modific rile ritmului și frecven ei cardiace mai pot fi prezente semnele bolilor asociate: fenotip particular (ex. Sdr Marfan, Down), sufluri cardiace datorate valvulopatiilor, malforma iilor cardiace, congestie pulmonar sau sistemic , semne de ischemie periferic etc. aten ie deosebit trebuie evident acordat situa iilor care acompaniaz instabilitate hemodinamic hipotensiune, alterarea con tien ei , care impun manevre salvatoare de via administarea de șoc electric extern). Chiar si așa, n cazul tahicardiilor cu complex QRS larg,de obicei există timp pentru înregistrarea unei EKG pe 12 derivații, extrem de utilă pentru abordarea diagnosticului și tratamentului pe termen mediu lung. Utilitate mare o poate avea contextul clinic al pacientului, de exemplu un pacient cu istoric de infarct miocardic, ne orienteaz cu mare probabilitate c tre originea ventricular a aritmiei vezi diagnosticul diferen ial al tahicardiilor cu complex QRS larg). Investigaţii paraclinice n aritmiile ventriculare Investigații de tip neinvaziv • radiografia toracic poate eviden ia cardiomegalia, existen a hipertensiunii pulmonare, mase tumorale de vecin tate i cauzele mecanice (catetere/sonde intracardiace); • ecocardiografia cuantifică func ia ventriculară i structura cordului grosimea pere ilor, asocierea cu valvulopatii, prezen a de forma iuni tumorale intracardiace, malforma ii cardiac, etc.; • rezonan a magnetică poate fi utilă mai ales n descrierea structurii miocardice ex.displazia aritmogenă de ventricul drept, miocardite, tumori • electrocardiograma de repaus este o investiga ie obligatorie care ne aduce informa ii cu at t mai precise cu c t realizarea ei se produce n timpul episodului simptomatic. otodat este un instrument util pentru realizarea diagnosticului diferen ial al tahicardiilor cu complex RS larg tahicardii cu origine ventricular sau cele supraventriculare conduse cu bloc de ramur sau prin c i accesorii); plasarea unei sonde esofagiane temporare poate permite confirmarea diagnosticului atunci c nd nregistrarea ECG de suprafa nu este de bun calitate • electrocardiograma de nalt rezolu ie cu medierea semnalului este o metod special de nregistrare ECG, ce utilizeaz medierea i amplificarea semnalelor ECG i poate eviden ia depolariz rile ventriculare anormale, mai exact prezen a poten ialelor tardive ventriculare i a celor intra- RS. n practica curent este o metod mai rar utilizat i niciodat singur atunci c nd se pune problema lu rii unor decizii terapeutice majore (ex implantarea unui defibrilator intern), ci numai mpreun cu alte investiga ii complementare pentru stratificarea riscului aritmic. • monitorizarea ECG de lung durat tip olter sau transtelefonic oferă date adi ionale despre tipul aritmiei ventriculare, durata ei, intervalul QT și modificările de segment S i undă exist posibilitatea semnal rii de c tre pacient a momentului simptomatic, realizând astfel corelare directă cu simptomele; de asemenea sunt identificate episoadele aritmice asimptomatice; se pot calcula diver i indici de severitate ECG cum ar fi variabilitatea frecven ei cardiace i se poate monitoriza eficien a tratamentului 184

•

testul de efort ECG este foarte util n cazul pacien ilor simptomatici la efort ex tahicardia ventricular polimorf catecolaminergic , dar a ut i la diferen ierea aritmiilor benigne de cele maligne (ex: extrasistolele ventriculare benigne dispar n timpul efortului); eviden iaz substratul coronarian poate a uta la demascarea aspectului tipic electrocardiografic n sindromul Brugada sau n sindromul de lung.

Investigații de tip invaziv studiul electrofiziologic intracardiac folose te diverse metode de cartografiere a activită ii electrice cardiace poate identifica focarele aritmice, circuitele de reintrare din urul obstacolelor anatomice sau func ionale, poate ini ia utiliz nd protocoale de stimulare atrială sau ventricular programată diverse tipuri de tahiaritmii i bine n eles poate fi urmat de abla ia focarelor aritmogene sau a circuitelor aberante. Reprezintă o metodă diagnostic i de stratificare a riscului aritmic. • implantarea dispozitivelor de monitorizare a activită ii electrice cardiace de lungă durată loop recorder” cu avanta ul descoperirii aritmiilor paroxistice cu frecven rară de apari ie, a sincopelor de cauză neclară, put nd fi utilizate datorită memoriei p nă la ani. • cateterismul cardiac este rezervat pacien ilor cu simptome severe i boli cardiace complexe ex. boli congenitale permite efectuarea biopsiei miocardice miocardită , evaluare hemodinamică, explorare coronarografică i ventriculografie st ng i dreaptă. •

Diagnosticul electrocardiografic al aritmiilor ventriculare Extrasistolele ventriculare (ESV) Sunt cele mai frecvente tulbur ri de ritm ventriculare. Electrocardiografic sunt complexe QRS largi msec , cu aspect morfologic de tip BRS, dac provin din ventriculul drept sau de BRD dac au origine n ventriculul st ng. Calcul nd axul RS al extrasistolei ne putem orienta n leg tur cu locul de origine al acesteia de exemplu o extrasistol cu morfologie BRS i ax orientat inferior i spre st nga ne sugereaz cu mare probabilitate originea la nivelul tractului de ie ire VD . Nu sunt precedate de und P, doar foarte rar i atunci apar sub forma bătailor de fuziune poate exista conducere atrial retrograd unda este n opozi ie de fază cu complexul QRS i sunt de regul urmate de pauză compensatorie intervalul RR care con ine extrasistola este egal cu x intervalul RR de baz (6). Diagnosticul diferen ial electrocardiografic se face cu extrasistolele atriale conduse aberant sunt precedate de undă P, complexul RS este mai ngust i frecvent nu au pauz compensatorie – intervalul RR care con ine extrasistola este mai mic de x intervalul RR de baz , cu blocurile de ramur dependente de frecven , conducerile aberante la pacien ii cu fibrila ie atrial fenomen Ashmann , b t ile conduse cu preexcita ie sdr P i parasistolia ventricular – focare ectopice ventriculare protejate (au caracteristic intervalul de cupla variabil pot exista și b t i de fuziune . ESV pot fi monomorfe sau polimorfe, izolate sau grupate sub form bigeminat (fiecare complex QRS normal este urmat de o ESV , trigeminat fiecare al treilea complex QRS este o ESV), cvadrigeminate, etc. sau pot fi prezente câte doua ESV (cuplete), câte trei triplet n general la peste ESV consecutive se vorbe te despre tahicardie ventricular nesus inut .

185

Fig. 1 Extrasistole ventriculare cuplate

Tahicardiile ventriculare (TV) ahicardia ventriculară este o tahicardie regulată sau aproximativ regulată cu frecvență -250/minut (mai frecvent între 140bpm constituită din minim complexe QRS consecutive largi (>120 ms). Originea sa este sub bifurcația fasciculului is n țesutul de conducere sau miocardul ventricular. n funcție de durata lor, V pot fi nesusținute c nd durata este de secunde sau susținute c nd depășesc de secunde.

Fig. 2 Tahicardie ventriculară monomorfă nesusținută

186

Fig. 3 Tahicardie ventriculară monomorfă susținută, cu aspect de BRD

rebuie diferențiată de ritmul idioventricular accelerat care are morfologie similară nsă frecvență mai mică -100/min). Morfologia complexelor RS poate fi stabilă V monomorfă , repetitivă torsada v rfurilor sau polimorfă V polimorfă . V bidirecțională are aspect ECG digitalică caracterizat prin alternanța axului complexului RS. Poate să apară n intoxicația digitalică, hipo alemie și miocardită fulminantă. Disociația atrioventriculară este un element de naltă specificitate, dar care nu poate fi pus n evidență ntr-un sfert dintre cazuri datorită evidențierii dificile a undei P sau datorită conducerii retrograde ventriculo-atriale. Ocazional stimulul supraventricular poate capta ventriculul determin nd formarea unui complex ngust captură ventriculară sau a unui complex intermediar ca durată și morfologie bătaie de fuziune . Diagnosticul diferențial se face cu tahicardii supraventriculare SV cu bloc de ramură preexistent sau cu conducere aberantă. Practic, atunci c nd tahicardia respectă modificările tipice ale blocului de ramură, este sugerată originea supraventriculară, iar atunci c nd apar modificări atipice pentru tulburarea de conducere respectivă este sugerată originea ventriculară. Pentru tahicardiile cu aspect de BRS, originea este ventriculară dacă R n V sau V msec există unda n V durata de la debutul complexului p nă la nadirul undei S >60 msec în V1-V , iar panta descendentă a undei S n V -V este crestată. mpreună aceste criterii au o sensibilitate de și o specificitate de . n tahicardiile cu aspect de BRD, originea este ventriculară dacă n V raportul RS sau aspectul este de tip R, R, Rr , sau dacă n V nt lnim o undă R monofazică (7). Brugada a publicat un algoritm format din 4 criterii pentru diferențierea celor două entități 8). Atunci când oricare dintre acestea este prezent, se pune diagnosticul de TV, iar dacă niciunul nu este prezent atunci este o SV. Mai nt i, dacă nu există complexe RS cu morfologie de tip RS n derivațiile precordiale atunci este V. Dacă este identificată o morfologie RS în precordiale, dar durata intervalului RS >100 ms atunci este TV. În continuare se verifică prezența disociației atrioventriculare care poate pune diagosticul de TV. În final, sunt testate criteriile morfologice ale complexelor QRS.

187

Torsada vârfurilor este o form particular de tahicardie ventricular polimorfăasociat cu interval c lung, care se caracterizeaz prin r sucirea v rfurilor complexelor RS n urul liniei izoelectrice.

Fig. 4 Torsada vârfurilor (tahicardie ventriculară polimorfă)

Flutter-ul ventricular este o aritmie ventriculară cu frecvență >250/min cu aspect electrocardiografic sinusoidal de o parte și de alta a liniei izoelectrice. Se asociază cu degradare hemodinamică și are potențial crescut de intrare rapidă n FV.

Fig. 5 Aspect EKG de Flutter ventricular

Fibrilația ventriculară se manifestă electrocardiografic sub forma unor unde neregulate cu amplitudine inegală și morfologie diversă. Mecanic nu există contracție cardiacă. Se descrie o FV cu unde mari care evoluează către FV cu unde mici și frecvență mai mare care răspunde mai greu la defibrilare și are un prognostic mai prost. Apariția pe cord normal structural este posibilă, dar excepțională, sub forma fibrilației ventriculare idiopatice.

Fig. 6 Fibrilație ventriculară

188

Clasificarea etiologică a tahiaritmiilor ventriculare Aritmiile ventriculare pot apărea pe un cord structural normal la investigațiile imagistice convenționale sau n contextul unor boli cardiace structurale diverse. Aritmii ventriculare asociate cu boli cardiace structurale 1. Aritmiile ventriculare n boala cardiacă ischemică Aritmiile ventriculare sunt printre cele mai periculoase complicații ale bolii coronariene. FV este responsabilă pentru ma oritatea deceselor survenite n faza acută a unui eveniment coronarian și poate fi frecvent prima manifestare a acestuia. Incidența VF la pacienții cu infarct miocardic acut IMA a fost estimată la , și a rămas relativ staționară de-a lungul timpului în studiile efectuate pe termen lung (9).Extinderea zonei de necroză și gradul disfuncției de VS sunt determinanți importanți ai riscului aritmic. Incidența V postinfarct a nregistrat o scădere de la -5% în studiile vechi p nă la n studiile recente o dată cu progresele medicale înregistrate în managementul IMA care au dus la limitarea zonelor de necroză 10). n faza acută, mecanismul predominat pare a fi automatismul anormal originar din zonele de graniță dintre miocardul ischemic și miocardul normal, ulterior, odată cu dezvoltarea zonelor de necroză, circuitele de micro-reintrare devin responsabile de majoritatea tulburărilor de ritm maligne 11). 2. Aritmiile ventriculare în cardiomiopatii non-ischemice Rezonanța magnetică cardiacă pune n evidență prezența fibrozei la aproximativ dintre pacienții cu cardiomiopatie dilatativă (CMD) non-ischemică. Regiunile de fibroză sunt dispuse neuniform, nu respectă teritoriile coronariene și reprezintă, n medie, din totalul masei ventriculare. Gradul de extindere al zonelor de fibroză se asociază cu riscul de apariție al aritmiilor ventriculare (12). Monitorizarea olter E G evidențiază perioade de V nesusținute la peste 40% dintre pacienții cu CMD 13). Cea mai utilizată metodă de estimare a riscului de aritmii ventriculare maligne este reprezentată de fracția de e ecție a VS FEVS . Există nca unele date n literatură care susțin că utilizarea studiului electrofiziologic poate duce la o mbunătățire a stratificării riscului (14). Cardiomioptia hipertrofică CM este cea mai comună cauză de moarte subită la tinerii sportivi. Prevalența aritmiilor ventriculare la pacienții cu CM crește cu v rsta și se corelează cu grosimea pereților VS și cu extinderea fibrozei la rezonanța magnetică cardiacă (15). Prezența de VNS la examenul Holter EKG constituie unul dintre factorii de risc pentru MSC, nsă nu echivalează cu necesitatea inițierii terapiei antiaritmice 16). Displazia aritmogenă de VD DAVD este caracterizată prin nlocuirea miocardului cu țesut fibro-adipos care predispune la apariția aritmiilor ventriculare. Episoadele de V au morfologie de BRS av nd originea la nivelul VD și apar la aproximativ dintre pacienți (15). Aritmiile ventriculare pe cord structural normal Extrasistole ventriculare (ExV) pot fi surprinse la 1% din persoanele aparent sănătoase pe ECG-ul standard de suprafață și la -75% din indivizii normali la un examen Holter ECG pe 24- ore. n plus, enned et al a demonstrat că ExV frecvente 0/oră) sau complexe pot să apară la aproximativ din populația generală, fără a fi asociate cu un prognostic nefavorabil (17). Ma oritatea pacienților cu aritmii ventriculare și cord structural normal au un prognostic excelent pe termen lung, aritmiile fiind de tip monomorfic. Există nsă o minoritate de pacienți predispusă la aritmii polimorfe cu risc vital n cadrul unor sindroame genetice aritmice. 189

Sindroame genetice aritmice Sindromul QT lung S este caracterizat prin prelungirea anormală a intervalului corectat ms la bărbați și ms la femei . Afectarea genetică a canalelor ionice de sodiu și de potasiu duce la prelungirea fazei de repolarizare predispun nd la depolarizare precoce și V de tip torsadă de v rfuri. Genotipurile LQT1, și cumulează peste din totalul de pacienți cu acest sindrom. Fiecare genotip se caracterizează printr-o morfologie distinctivă a undei , o manifestare clinică particulară și prin prognostic. Indivizii cu sunt predispuși la aritmii ventriculare în timpul efortului, la cei cu LQT2 evenimentele aritmice apar în context emoțional sau provocate de stimuli auditivi, iar pacienții cu dezvoltă aritmii ventriculare n repaus sau n timpul somnului. ipurile de S diferă și prin răspunsul la tratament, pacienții cu beneficiind cel mai mult de pe urma tratamentului cu -blocant (18). Sindromul QT scurt este definit printr-un interval QT < 360 msec. Electrocardiografic se mai poate remarca prezența unor unde nalte și ascuțite n derivațiile precordiale. La studiul electrofiziologic, perioadele refractare atriale și ventriculare sunt foarte scurte. Se asociază cu un risc crescut de fibrilație atrială și de MSC prin FV 18). Este o afecțiune rară. Sindromul Brugada este caracterizat prin supradenivelare de segment ST tipică, descendentă n V -V3, BRD complet sau incomplet și clinic prin istoricul de sincopă sau stop cardiac prin FV. Acest pattern electric poate fi prezent spontan sau după provocarea cu agenți farmacologici de tipul ajmalină, flecainidă sau procainamidă. Aspectul ECG tipic poate fi tranzitor, la unii pacienți fiind evidențiat doar după monitorizarea ECG pe termen lung. Sindromul se manifestă n special la bărbați n decada trei sau patru de viață 15). In multe cazuri, stopul cardiac apare in timpul somnului sau repausului; uneori febra este raportată ca declanșatoare. Cazurile n care se declanșează n timpul activității fizice sunt rare. Pacienții cu sincope și aspect tipic ECG spontan sunt considerați a avea un risc crescut de MSC, iar cei asimptomatici, cu aspect E G intermitent sau doar după manevrele de provocare se pare că au un risc mai scăzut de MSC. Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică este o afecțiune congenitală caracterizată prin mutații ale canalelor ionice de calciu care provoacă tulburări ale homeostaziei calciului la nivel miocardic și se manifestă clinic n timpul efortului prin sincopă sau MSC 18). ECG standard n repaus este normal except nd prezența uneori a undelor U proeminente. ECG de efort evidențiază creșterea progresivă a frecvenței ExV urmată de declanșarea V de tip polimorfic sau bidirecțional 15). Vârsta medie de prezentare a pacienților este , ani. ratamentul beta-blocant este de primă intenție, deși aproximativ 46% dintre pacienți prezintă noi episoade aritmice sub tratament. ahicardia ventriculară monomorfă pe cord structural normal idiopatic Vmonomorfă pe cord structural normal este cunoscută și ca V idiopatică. Cuprinde V cu origine n tractul de ieșire VD sau VS și V fasciculară. TV cu origine la nivelul tractului de ieșire VD (TV- EVD este cea mai comună formă de V idiopatică, reprezentând 70% din totalul cazurilor (15). Este caracterizată electrocardiografic prin morfologie de tip BRS și ax RS inferior. Există o predominanță feminină, iar v rsta medie de prezentare este de de ani. V- EVD este frecvent declanșată de efortul fizic sau stres. TV cu origine la nivelul tractului de ieșire VS este o formă rară, cu multe caracteristici similare cu ale TV-TEVD. TV fasciculară și are originea la nivelul rețelei Pur in e din zona fasciculului posteroinferior din ramura st ngă a fasciculului His. Se caracterizează printr-o durata a complexului QRS de doar 140ms cu morfologie de BRD și hemibloc anterior st ng. Tratamentul de elecție este reprezentat de verapamil si beneficieaza de ablația cu radiofrecvență.

190

Tratament Tratamentul aritmiilor ventriculare depinde de riscul estimat de MSC al aritmiei respective, simptomatologie, frecvența recurențelor și efectele adverse posibile ale terapiei. Fibrilația ventriculară este o urgență extremă. Singurul tratament eficace este reprezentat de administrarea de șoc electric extern de preferat bifazic, urmat de administrarea de adrenalină și amiodaronă dacă pacientul nu este responsiv. Pentru V cu decompensare hemodinamică, administrarea șocului extern trebuie să fie sincronă pentru a nu se precipita conversia n FV. Aritmiile ventriculare idiopatice, pe cord structural normal fără sindroame genetice aritmice, se manifestă de regulă prin palpitații și doar rareori prin simptome severe de tipul sincopei. Administrarea de beta-blocant, verapamil sau diltiazem pot fi suficiente pentru controlul simptomatologiei la 25dintre pacienți, nsă frecvent se preferă ablația cu radiofrecvență n detrimentul tratamentului de lungă durată 18). Rata de succes a ablației cu radiofrecvență n V idiopatică depăsește (19). Este important ca episoadele de V idiopatică să fie diferențiate de manifestarea la debut a unei cardiomiopatii. Una dintre complicațiile posibile ale aritmiilor ventriculare idiopatice este reprezentată de apariția tahicardiomiopatiei. Pentru dezvoltarea acestei complicații este necesar ca dintre bătăile cardiace de pe ore să fie ectopice timp de c țiva ani (18). Tratamentul aritmiilor ventriculare asociate cu boli structurale urmărește prevenirea FV și a morții subite, n timp ce ameliorarea simptomatică, at ta timp cât este vorba numai despre palpitații, trece pe planul al doilea. Pentru TV din infarctul miocardic acut, pot fi utilizate lidocaina sau amiodarona, ambele av nd eficacitate similară. Nu se recomandă tratament antiaritmic pe termen lung sau implantarea de defibrilator pentru V apărute n faza acută a IM. Aritmiile sunt frecvent declanșate sau agravate de creșterea tonusului simpatic. Administrarea de beta-blocant este relativ sigură și reduce riscul de moarte subită la pacienții cu insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică VS post-infarct. Chiar dacă amiodarona pare să fie cel mai eficient agent antiaritmic, aproximativ dintre pacienți aflați sub tratament continuă să dezvolte recurențe, iar apariția efectelor adverse limitează tratamentul la dintre pacienți prin toxicitate tiroidiana, neurologică și, mai rar, hepatică sau pulmonară (19).Studiile clinice randomizate au arătat că, deși reduce frecvența episoadelor aritmice, amiodarona nu diminuează mortalitatea totală a pacienților tratați medicamentos optimal pentru insuficiență cardiacă ischemică sau non-ischemică 20). n prezent, defibrilatorul implantabil ICD reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenire a MSC la pacienți cu risc nalt. Studiile randomizate au demonstrat că ICD scade semnificativ mortalitatea at t ca prevenție secundară la pacienții cu istoric de FV sau TV cu degradare hemodinamică, c t și ca prevenție primară la pacienții cu risc nalt de aritmii ventriculare maligne prin disfuncție sistolică severă de VS. meta-analiză a arătat că utilizarea ca prevenție secundară duce la o reducere absolută a mortalității totale cu comparativ cu amiodarona, echival nd cu o viață salvată la ICD implantate (21). Ca prevenție primară, ghidul european de insuficiență cardiacă recomandă utilizarea de ICD la pacienții cu disfuncție sistolică de VS FEVS aflați n clasă N A II-III în pofida unui tratament medicamentos optim n ultimele luni, la care se estimează o speranță de viață an. Pentru etiologia ischemică indicația este de clasă IA la de zile de la infarct, iar pentru etiologia non-ischemică indicația este de clasă IB 22). De asemenea, ICD reprezintă principala opțiune terapeutică n o serie de afecțiuni genetice cu risc crescut de MSC precum: sindromul Brugada, sindromul QT lung, cardiomiopatia hipertrofică, displazia aritmogenă de VD daca acestea îndeplinesc anumite caracteristici de risc crescut aritmic.

191

Ablația cu radiofrecvență are un rol important n reducerea episoadelor aritmice la pacienții cu ICD, mai ales n contextul V frecvente sau incesante. Este n general rezervată TV monomorfe nsă pot fi eficiente și n cazul V polimorfe sau FV c nd pot fi localizate ExV care acționează ca trigger. Aproximativ din V monomorfe se datorează circuitelor de reintrare create n zone cicatriceale. Eficacitatea ablației n aceste cazuri depinde de capacitatea de identificare a acestor circuite și de localizarea acestora. Furtuna electrică reprezintă aglomerarea unui număr mare de episoade aritmice ventriculare ce necesită șocuri electrice externe multiple sau descărcări frecvente ale cardiodefibrilatorului implantabil. Necesită medicație iv cu sulfat de magneziu, amiodaronăși betablocante și frecvent sedare sau chiar intubare orotraheală. Reprezintă o urgență majoră. În cazuri speciale, selecționate chirurgia cardiacă – anevrismectomia de ventricul st ng concomitentă unei intervenții de bypass aorto-coronarian sau pentru refacerea geometriei ventriculare stângi sau chiar transplantul cardiac pot fi luate în calcul pentru tratamentul tahiaritmiilor maligne amenințătoare de viață.

Fig. 7 Radiografie ilustr nd prezența unui ICD și a sondei aferente. Alăturat electrograma intracavitară înregistrată n memoria defibrilatorului – inițierea tahicardiei și terminarea prin șoc electric

192

Bibliografie 1. Douglas P. Zipes, et all. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8, 746– 837 2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):1-62 3. Hobbs JB, Peterson DR, Moss AJ, et al. Risk of aborted cardiac arrest or sudden cardiac death during adolescence in the long-QT syndrome. JAMA. 2006;296(10):1249-54. 4. Grigore Tinica, Poparlan Georgiana.Tahiaritmii ventriculare. Online version. www.umfiasi.ro ; 1-32 5. Ginghină Carmen. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Rom ne, Bucure ti, 679-710 6. Robert Bonow, Douglas Mann, Douglas Zipes, Peter Libby. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, ed 8, 727-863 7. Kindwall K, Brown J, Josephson E. Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardiol. 1988 Jun 1;61(15):1279-83. 8. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991 May;83(5):1649-59.â 9. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998;98:2334–51. 10. Thompson CA, Yarzebski J, Goldberg RJ, Lessard D, Gore JM, Dalen JE. Changes over time in the incidence and case-fatalit rates of primar ventricular brillation complicating acute myocardial infarction: perspectives from the Worcester Heart Attack Study. Am Heart J. 2000;139:1014–21 11. Benitoab B, Josephson M. Ventricular Tachycardia in Coronary Artery Disease Rev Esp Cardiol. 2012;65:939-55. 12. Liuba I, Marchlinski F, The Substrate and Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy Circ J 2013; 77: 1957 – 1966 13. Demosthenes G. Katritsis, et al. Nonsustained Ventricular Tahicardia J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):1993-2004. 14. Rolf S, Haverkamp W, Induction of ventricular fibrillation rather than ventricular tachycardia predicts tachyarrhythmia recurrences in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and implantable cardioverter defibrillator for secondary prophylaxis. Europace. 2009 Mar;11(3):289-96. 15. Pellegrini C, Scheinman M. Clinical management of ventricular tachycardia. Curr Probl Cardiol. 2010 Sep;35(9):453-504. 16. Elliott P, Anastasakis A. et al 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal (2014) 35, 2733–2779 17. Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985;312:193–7. 18. Prystowsky E, Padanilam B et al Ventricular Arrhythmias in the Absence of Structural Heart Disease J Am Coll Cardiol. 2012;59(20):1733-1744 193

19. Stevenson W. Current treatment of ventricular arrhythmias: state of the art. Heart Rhythm. 2013 Dec;10(12):1919-26 20. Bardy G, Lee K, et al. for the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure N Engl J Med 2005; 352:225-237 21. Lee D, Green D, et al Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2003 May 7;41(9):1573-82. 22. McMurray J, Adamopoulos A, et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 23. Tawara S. Eine Anatomisch-Histologische studie uber das atrioventrikularbundel und die Purkinjeschen faden –Jena, 1906 24. Ebstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al, Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities – a report of ACC/AHA task force on practice guidelines, Circulation 2008, 117, e 350-408 25. Ciudin R , Aritmiile cardiace in Ginghina C , Mic tratat de Cardiologie , 2010 , ed. Academiei 26. Ciudin R, Ghiorghiu I, Ginghina C, Aritmiile cardiace la copil si adultul tanar, 2003, Ed. Infomedica 27. Wellens HJ, Conover M, the ECG in Emergency decision making , 2nd ed, Saunders Elsevier,2006 28. Garcia MB, Khairy P, Macle L, Nattel S, Electrophysiology for clinicians, Carditext, 2011 29. Abedin Z, Conner R, essential Cardiac Electrophysiology, Blackwell Futura, 2007 30. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice, 5th ed, W.B.Saunders Company, 2001 31. Saksena S, Camm AJ, Electrophysiological Disorders of the heart, 2nd ed., Elsevier Saunders, 2012 32. Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow RO, Braunwald’s Heart Disease vol 1, 10th ed, 2015 33. Chugh SN, Textbook of Clinical Electrocardiography, 3rd ed, Jaypee, 2012

194

CAPITOLUL IX TULBURĂRI DE CONDUCERE Radu Ciudin

9.1 Introducere ulburările de conducere reprezintă o patologie comună n cardiologie. Manifestările clinice variază foarte mult de la pacienți total asimptomatici diagnosticați nt mplător după efectuarea unei electrocardiograme de control prin care se diagnostichează un bloc de ramură sau un bloc atrioventricular de gradul I p nă la manifestări extreme, cum sunt pierderile de conștiență sincopele din blocurile atrio-ventriculare de gradul III cu ritm de scăpare ventricular foarte rar. ulburările de conducere pot apărea la diverse etaje ale transmiterii depolarizării, atrial sau ventricular sau n tesutul de conducere. ulburările de conducere pot apărea, de asemenea, intricat cu tulburările de ritm cardiace.

9.2 Principiile generale ale blocurilor La nivel de principiu general, prin bloc nțelegem nt rzierea sau netransmiterea depolarizării de la nivelul unei structuri miocardice la nivelul altei structuri miocardice anterograd sau retrograd. Principiul blocului de gradul I presupune nt rzierea transmiterii depolarizării de la o structură miocardică la alta dar cu transmiterea tuturor depolarizărilor. Principiul blocului de gardul II presupune ca unele depolarizări să se transmită dar altele nu. Principiul blocului de gradul III, ca nici o depolarizare, nu se transmite de la o structură la cealaltă, cele 2 structuri fiind total independente una de cealaltă. Blocurile pot trece treptat sau brusc de la un grad la altul n evoluție.

9.3 Blocul sino-atrial Blocul sino-atrial (BSA) reprezintă o tulburare de conducere sino-atrială, astfel nc t impulsul format în nodul sinusal nu depolarizează atriul sau o face cu întârziere. Caracteristici electrocardiografice şi clinice ale BSA BSA este clasificat n bloc de gradul I, II Mobitz I i Mobitz II i III, dar numai blocul de gradul II poate fi diagnosticat cu certitudine pe electrocardiograma de suprafa ă. BSA de gradul I, reprezintă întârzierea conducerii sino-atriale dar nu poate fi detectat dec t rareori prin nregistrări endocavitare. În BSA de gradul II tip Mobitz I (Wenckebach) intervalul PP se diminueză progresiv naintea pauzei a cărei durată este mai mică dec t două intervale PP. În BSA de gradul II tip Mobitz II intervalul PP incluzând pauza sino-atrială este un multiplu al intervalului PP de bază. Când se produce consecutiv un bloc sino-atrial 2:1 se poate manifesta ECG ca o bradicardie sinusală (BS). C nd se produce BSA, ventriculii pot fi controla i de un pacema er subiacent pentru una sau mai multe bătăi. Astfel o bătaie onc ională poate fi condusă retrograd la atrii, inclusiv în nodul sinusal (NS), acesta putând fi inhibat temporar.

195

BSA de gradul III reprezintă blocarea totală, temporară sau permanentă a conducerii impulsurilor formate n NS aceasta produc nd absen a prelungită a undei P sinusale pe ECG, i este imposibil de diferen iat clinic i pe ECG de suprafa ă de oprirea sinusală. BSA este de obicei tranzitor i nu produce simptome dacă ritmul cardiac este preluat rapid de către un alt centru atrial inferior sau oncțional cu frecvență rezonabilă. Când BSA persistă o perioadă mai lungă de timp pot apărea simptome precum ame eli i fatigabilitate când ritmul de scăpare este lent. Daca BSA nu este nso it de un ritm de scăpare se poate produce asistola și, deci sincopa sau oprire cardiacă. BSA pune probleme de diagnostic diferen ial cu pauză sinusală, cu extrasistolele atriale blocate sau aritmia sinusală.

Fig. 1 ECG – AV=37/min, unda P este urmată de complexul QRS- Bradicardie sinusală sau Bloc sino-atrial 2-1

Etiologia BSA BSA poate fi nt lnit și la persoane sănătoase cu tonus vagal crescut sau cu hipersensibilitate de sinus carotidian. Cauze medicamentoase de BSA pot fi: supra-dozajul digitalic, chinidina sau procainamida dar apare și în hiperpotasemie, miocardită, boala de nod sinusal sau în infarctul miocardic acut inferior. Tratamentul BSA BSA tranzitor nu necesită tratament. n cazul BSA indus medicamentos se ntrerupe administrarea drogului iar n cazul celui datorat cre terii tonusului vagal se folosesc atropină sau efedrina. Pacien ii simptomatici, rezisten i la tratamentul medicamentos necesită cardiostimulare temporară sau permanentă n functie de cauza care a produs BSA reversibilă sau permanentă, cum ar fi n disfunc ia de nod sinusal.

9.4 Blocurile de ramură Anatomia fasciculului His și ramurilor sale Partea distală a nodului atrio-ventricular NAV se continuă cu fasciculul is. Deși nu există o zonă clară de demarcare ntre NAV și fasciculul is, structura internă a acestora este clar diferită. De la structura mpletită, complexă a NAV se trece la o structură de benzi paralele la nivelul fasciculului His care trece la acest nivel prin corpul central fibros și îndreptându-se anterior și n jos spre septul interventricular care se divide în cele 2 ramuri, dreapta și st nga. Ramura dreaptă este bine definită și trece de partea dreaptă a septului interventricular. Poate fi ușor temporar traumatizată mecanic cu cateterul electrod n timpul studiilor electrofiziologice dar apariția unui bloc de ramură dreaptă (BRD) este de obicei tranzitorie. Prezintă rare ramuri pe traseu p nă la baza mușchiului papilar anterior c nd se ramifică ntr-o rețea difuză de mici ramuri.

196

Ramura st ngă coboară pe marginea st ngă a septului interventricular și se ndreaptă către zona subiacentă a cuspei posterioare a valvei aortice. Se divide imediat în ramura antero-superioară, ca ramură principală ce asigură depolarizarea celei mai mari arii a ventriculului stâng și ramura postero-inferioară ce se ndreaptă către zona cu același nume a ventriculului st ng. Blocarea depolarizării acestor diviziuni ale ramurii stângi ale fasciculului His produce electrocardiografic apariția hemiblocurilor – antero-superior respectiv posteroinferior. Blocul de ramură dreaptă BRD reprezintă nt rzierea sau ntreruperea conducerii la nivelul ramului drept al fasciculului is, cu nt rzierea activării ventriculului drept. Au fost identificate trei nivele la care se poate produce nt rzierea conducerii por iunea distală a fasciculului is, cuprinz nd ramul ce merge la ventriculul drept, por iunea proximală a ramurii drepte sau distală, la nivelul ramifica iilor. Caracteristici electrocardiografice Modificările electrocardiografice caracteristice pentru blocul de ramură dreaptă se nregistrează n deriva ia V i sunt - QRS prelungit pentru vârsta cu mai mult de 20% peste a 98 percentila corespunzătoare v rstei durata complexului RS este la nou-născu i i copii mici milisecunde); - deflexiunea intrinsecoidă a coplexului RS n V 1 prelungită pentru v rstă - aspect rSR' sau rR' n deriva iile V 1 i V 3 R (activarea septului interventricular prin ramura stângă este normală i apare o undă R ini ială n V 1 i undă q în V 6 ); - unda S largă n D I i V 6 .

Extrasistola Extrasistola ventriculară ventriculara

BRD aspect de rsR in V1

Fig. 2 Bloc de ramură dreaptă ma or extrasistolă ventriculară

197

Etiologie Tulburările de conducere intraventriculare, la fel ca i blocul atrio-ventricular, pot fi congenitale sau dob ndite. Blocul de ramură dreaptă congenital poate fi ereditar transmitere autozomal-dominantă, cu localizarea defectului genetic pe bra ul lung al cromozomului , situa ie n care se asociază cu deviere axială st ngă sau dreaptă i, uneori bloc atrioventricular sau asociat cu malforma ii congenitale precum boala Ebstein. Mai frecvent, blocul de ramură dreaptă la copii apare după interven ii chirurgicale la pacien i cu tetralogie Fallot inciden a - 60-100%), defect septal ventricular peri-membranos (25-81%), canal atrio-ventricular comun. Un număr de boli sistemice care predispun la bloc atrio-ventricular, pot ini ial să se manifeste ca blocuri de ramură de exemplu boli distofice musculare - sindrom GuillanBarre, distrofie miotonică, sindrom earns-Sa re scleroză tuberoasă amiloidoza sarcoidoză traumatisme craniene, etc . Blocul de ramură dreaptă este frecvent nt lnit la pacien ii cu transplant cardiac, progresia spre bloc atrio-ventricular total fiind rară. Blocurile de ramură apar de asemenea ca răspuns fiziologic la un ritm prea rapid sau, mai rar, la un ritm lent. Tratament n general blocul de ramură dreaptă nu necesită tratament. Prognosticul blocului de ramură dreaptă după interven iile chirurgicale este bun, totu i există un risc de progresie spre bloc total, n special dacă se asociază cu alte tulburări de conducere. Copiii cu bloc de ramură dreaptă izolat nu necesită evaluare invazivă dacă simptomele nu sugerează un bloc de grad înalt. Pacien ii cu sincopă sau oprire cardiacă i bloc de ramură dreaptă trebuie evalua i atent, deoarece aceste simptome se pot datora mai degrabă aritmiilor ventriculare decât blocului atrio-ventricular total. Blocul incomplet de ramură rea tă Blocul de ramură dreaptă poate fi incomplet, când se realizează un aspect electrocardiografic rS/sr' în V, fără prelungirea sau cu prelungirea minimă a complexului RS peste limita de vârstă. Acest aspect poate fi nt lnit n ncărcarea de volum a ventriculului drept (apare într-o propor ie de p nă la din pacien ii cu defect septal atrial ostium primum o undă R mai mare de mm n V 1 la copiii sub an i mai mare de mm la copiii mai mari sugerează un defect septal atrial. Acest aspect poate apărea n mod normal la copiii de peste 6 luni, într-o propor ie de p nă la . BRD minor Aspect EKG de tip rsR’

Fig. 3 BRD minor, bradicardie i aritmie sinusală, AV 50 min

198

Blocul de ramură stângă Blocul de ramură st ngă este datorat nt rzierii sau ntreruperii conducerii la nivelul ramurii st ngi sau la nivelul celor două fascicule ale sale, cu întârzierea depolarizării i activării ventriculului st ng, care urmează după activarea ventricului drept. Consecutiv, complexul RS este prelungit i există o depolarizare nt rziată a păr ii drepte a septului interventricular. Caracteristici electrocardiografice Aspectul electrocardiografic (Fig. 4) de bloc de ramură st nga cuprinde - QRS prelungit pentru vârsta cu mai mult de peste a percentilă corespunzătoare v rstei durata complexului RS este la nou-născu i i copii mici milisecunde); - deflexiunea intrinsecoidă a coplexului RS n V , V 6 prelungită pentru v rstă - absen a undei n deriva iile laterale -Dl, aV i V 6 ; - unda QS ad ncă n V; - unda R largă, crestată n D I, aV i V 6 ; - segment ST-T i unda n opozi ie de fază cu complexul RS n D I, aV i V 6 .

Fig. 4 BRS major si BAV gr I la un pacient cu cardiomiopatie dilatativă

Axul în plan frontal al complexului QRS poate fi normal sau deviat la stânga între -30 i -90 de grade. A fost descris i blocul incomplet de ramură st ngă, n care se produce o nt rziere a conducerii la nivelul ramurii st ngi, cu activare septală ini ială de la dreapta la st nga i pierderea undei septale n deriva iile D I, aV , V 6 . Spre deosebire de blocul major de ramură st ngă, ramura st ngă contribuie totu i la activarea septului i a peretelui ventriculului st ng cu u oară prelungire i sau crestare a complexului RS. Etiologie Blocul de ramură st ngă la copii este o manifestare a unei boli organice i sau a sistemului de conducere i nu este considerat benign. Blocul de ramură st ngă poate apărea postchirurgical, după interven ii la nivelul valvei aortice inciden a de mai mare după blocul atrio-ventricular complet postoperator tranzitor sau miomectomie septală. De asemenea, la copil, blocul de ramură st ngă poate să apară ca primă manifestare n 199

cardiomiopatii sau în boli progresive ale sistemului de conducere. Alte boli care se pot asocia cu blocul de ramură st ngă sunt endocardita infec ioasă pe valvele aortice, reumatismul articular acut cu afectarea valvelor aortice, hemocromatoza, boli sclero-degenerative, infarct miocardic acut. Tratament Prognosticul blocului de ramură st ngă pe termen lung este determinat de asocierea cu o boală structurală cardiacă. Este necesară urmărirea atentă a pacien ilor cu bloc de ramură st ngă, cu ax la stânga sau cu bloc atrio-ventricular de gradul I. Blocurile fasciculare (hemiblocuri) Hemiblocul antero-superior Hemiblocul antero-superior reprezintă ntreruperea sau nt rzierea izolată a conducerii în fasciculul anterior al ramurii stângi, cu activarea peretelui anterior al ventriculului stâng prin intermediul fasciculului postero-inferior cu o întârziere în medie de aproximativ milisecunde. Conducerea n sistemul ramului st ng nu este nt rziată, septul interventricular este activat normal iar durata complexului RS este normală. • Criterii electrocardiografice Hemiblocul antero-superior este recunoscut pe electrocardiogramă prin următoarele caracteristici: - axul complexului QRS în plan frontal deviat la stânga (între i -90 grade); - unda q n deriva iile D I, aV i unda r n D III i aVF - amplitudinea undei R crescută n D I, aV i unda S ad ncă n D III i aVF - durata complexului QRS nu este prelungită pentru v rstă. La acestea se adaugă i alte criterii descrise de arner unda R mare la finalul complexului RS n deriva iile aVR i aV v rful undei R n aVR mai tardiv dec t vârful undei R în aVL. • Etiologie Întârzierea conducerii în fasciculul antero-superior stâng la copil, la fel ca la adult, unde este cel mai adesea cauzat de ischemia miocardică, poate fi o manifestare a unei manifestări coronariene. Fibroza sau ischemia fasciculului antero-superior se poate nt lni i n hipertrofia ventriculară st ngă sau în variate tipuri de cardiomiopatii. De asemenea, hemiblocul antero-superior poate apărea n boala familială a sistemului de conducere cu transmitere autozomal-dominantă. Fasciculul antero-superior poate fi afectat post chirurgical n corec ii ale tetralogiei Fallot, defectului septal ventricular, miomectomie septală, rezec ie n stenoza aortică subvalvulară. Diferen ierea ntre hemiblocul antero-superior i devia ia axială st ngă a fost discutată n literatură, aceasta neput nd fi făcută cu certitudine pe electrocardiograma de suprafa ă. Unele boli congenitale ca atrezia de tricuspidă, canalul atrio-ventricular comun, ventriculul drept cu dublă cale de ie ire, ventriculul unic se caracterizează prin activarea precoce a peretelui inferior al ventriculului st ng, urmată de activarea peretelui anterior, determinând un ax QRS la stânga. Hemiblocul postero-inferior Hemiblocul postero-inferior reprezintă nt rzierea conducerii prin fasciculul posteroinferior. Diagnosticul de hemibloc postero-inferior izolat este rar la copil. Fasciculul posteroinferior este mai pu in vulnerabil la in urii datorită grosimii sale mai mari, dublei vasculariza ii i localizării la nivelul tractului de primire al ventriculului st ng cu turbulen ă redusă. 200

• Criterii electrocardiografice Modificările electrocardiografice care apar n hemiblocul postero-inferior sunt următoarele - devierea axului complexului QRS în plan frontal peste 110 grade, cu rota ie orară - durata normală a complexului RS pentru v rstă - unda Q în D III; - deplasarea zonei de tranzi ie spre precordialele st ngi, cu nregistrarea unui complex RS n deriva iile precordiale st ngi. Diagnosticul electrocardiografie al hemiblocului postero-inferior trebuie să excludă prezen a hipertrofiei ventriculare drepte, bolilor pulmonare cronice i infarctul miocardic. • Etiologie Deoarece devia ia axială dreaptă se nt lne te n hipertrofia ventriculară dreaptă din bolile congenitale, hemiblocul postero-inferior este rar diagnosticat la copii. Hemiblocul este diagnosticat în asociere cu stenoza aortică congenitală i după miocardită. Datorită particularită ilor anatomice i de vasculariza ie, apari ia hemiblocului postero-inferior, în contrast cu cel antero-superior, este probabil să reprezinte o boală extensivă a sistemului de conducere. Blocurile bifasciculare Blocul bifascicular se nt lne te n condi iile nt rzierii sau ntreruperii conducerii n două dintre ramurile sistemului de conducere combina ia ntre bloc de ramură dreaptă i hemibloc antero-superior, bloc de ramură dreaptă i hemibloc postero-inferior). Blocul de ramură st ngă implic nd tulburări de conducere n ambele fascicule (antero-superior i postero-inferior) este o formă de bloc bifascicular. Blocul de ramură st ngă altern nd cu blocul de ramură dreaptă define te blocul de ramură bilateral. Blocul de ramură dreaptă şi hemiblocul antero-superior Această combina ie Fig. este cea mai frecventă de bloc bifascicular la copii i tineri adul i. Se nt lne te la copii n special după corec ia chirurgicală a tetralogiei Fallot sau defectului septal ventricular, aceste tulburări de conducere fiind favorizate de vecinătatea ramurii drepte i a fasciculului anterior cu septul membranos i de vasculariza ia din artera descendentă anterioară.

Fig. 5 BRD major i hemibloc antero-superior (rsR’ n V și Ax QRS la stânga peste -60 de grade, complex negativ în DII)

201

Criteriile electrocardiografice de diagnostic sunt: - durata complexului QRS prelungită pentru v rstă - aspect RSR' sau RR' în V; - unda S largă crestată n deriva iile Dl, V 5 , V 6 ; - unda r ini ială n deriva iile inferioare - axul por iunii ini iale a complexului RS deviată la st nga, între i -90 grade. n general blocul de ramură dreaptă i hemiblocul antero-superior nu par să confere un pronostic nefavorabil n absen a unui bloc atrio-ventricular complet tranzitor postoperator. Există controverse n ceea ce prive te riscul de progresie spre bloc atrio-ventricular complet i riscul de moarte subită la ace ti pacien i, riscul de apari ie a blocului atrio-ventricular complet fiind mai mare la pacien ii cu conducere V prelungită. Blocul de ramură dreaptă şi hemiblocul postero-inferior Această asociere se nt lne te mai rar. Criteriile electrocardiografice de diagnostic sunt: - complex QRS prelungit pentru v rstă - aspect RSR' sau RR' în V; - unda S largă, crestată n D I, V 5 , V 6 ; - axul por iunii ini iale a complexului RS la mai mult de 90 grade; - aspect rS n D I i R n D III i aVF. n anumite condi ii blocurile bifasciculare necesită cardiostimulare permanentă. Blocul trifascicular Reprezintă nt rzierea conducerii n fasciculul is sau n toate cele trei fascicule infrahisiene. Blocul trifascicular complet define te blocul atrio-ventricular total. Blocul trifascicular se nt lne te i ca blocare permanentă a conducerii ntr-un fascicul asociată cu blocarea intermitentă a conducerii n celelalte două fascicule de exemplu: bloc major de ramură dreaptă asociat cu hemibloc antero-superior, alternând cu hemibloc postero-inferior). Diagnosticul se bazează pe demonstrarea la studiul electrofiziologic a unui interval V prelungit pe electrocardiograma de suprafa ă nu se poate pune un diagnostic cu acurate e. Termenul de bloc trifascicular este gre it folosit pentru combina ia dintre blocul de ramură dreaptă cu hemiblocul antero-superior i blocul atrio-ventricular de gradul I. Cei mai mul i copii cu acest aspect au interval V normal i interval A crescut datorită nt rzierii conducerii în nodul atrio-ventricular. Blocul trifascicular se nt lne te postchirurgical i poate apărea n absen a blocului bifascicular. Pacien ii cu bloc trifascicular au un risc de apari ie a blocului atrio-ventricular complet, dar nu s-a stabilit o corela ie cu riscul de moarte subită. Tulburări de conducere intraventriculare nespecifice Aceste tulburări de conducere sunt definite ca prelungirea complexului RS peste limita pentru v rstă, cu un aspect ce nu corespunde unui bloc de ramură st ngă sau dreaptă. Este un aspect nespecific la copil i poate apărea n miocardite, hiperpotasemie, hipoglicemie sau tratament cu agen i antiaritmici, cel mai adesea din clasa la sau Ic. Tulburări de conducere intraventriculare funcţionale Fiecare din blocurile de ramură se pot produce ca un răspuns fiziologic normal la un stimul condus n por iunea distală a fasciculului is naintea normalizării poten ialului de membrană. 202

Blocul de ramură dependent de frecvenţă Blocul de ramură dependent de tahicardie Orice ritm supraventricular rapid condus prin nodul atrio-ventricular poate conduce aberant prin ramul drept sau ramul st ng datorită diferen ei ntre perioadele refractare ale celor două ramuri i se pot manifesta pe electrocardiogramă ca bloc de ramură dreaptă fig. 6) sau st ngă.

Fig. 6 Tahicardie supraventriculară prin reintrare n nodul atrioventricular cu aspect de bloc bifascicular bloc de ramură dreaptă i hemibloc st ng)

Deoarece perioada refractară scade ca răspuns la scurtarea lungimii ciclului tahicardiei, blocul de ramură este tranzitor i este observat frecvent numai la debutul tahicardiei. ahiaritmiile cu complex RS larg persistent necesită evaluare electrofiziologică. Fenomenul Ashman Al treilea mecanism al blocului de ramură dependent de frecven ă este reprezentat de fenomenul Ashman conducerea intraventriculară aberantă atunci c nd un ciclu scurt urmează unui ciclu lung . Acesta apare atunci c nd perioada refractară a unui segment al sistemului de conducere de obicei o ramură sau un fascicul nu are timp suficient pentru recuperare. Mai frecvent, nt rzierea recuperării apare la nivelul segmentului cu cea mai lungă perioadă refractară intrinsecă, care este de obicei ramura dreaptă. La ciclurile lungi, perioada refractară a ramurii drepte este mai mare dec t a ramurii st ngi, iar la ciclurile scurte este mai lungă perioada refractară a ramurii st ngi. Blocul de conducere distal Poate apărea n condi iile prelungirii anormale a repolarizarii i deci a perioadei refractare efective ventriculare, determinând imposibilitatea conducerii distale la frecvențe cardiace relativ normale. Acesta este mecanismul blocului atrio-ventricular la pacien ii cu sindrom de QT lung, la care timpul de repolarizare este mult prelungit. Multe tipuri de agen i farmacologici prelungesc perioada refractară n sistemul de conducere distal, determin nd apari ia blocului de ramură sau prelungirea corectat (antiaritmice, antidepresive triciclice, etc).

203

9.5 Blocurile atrio-ventriculare Introducere Blocurile Atrio-Ventriculare BAV sunt nt lnite cu frecvență diferită n populație, n funcție de v rstă, patologie cardiovasculară sau co-morbidități asociate, influența nervos vegetativă, ca o prezență temporară sau permanentă, dob ndită sau genetică. a copil și adultul t năr este relativ comun BAV de gradul I sau chiar II, n special tranzitoriu, nocturn și sub influență vagală. Cu v rsta și n special după de ani BAV apar mai frecvent n condițiile unor boli cardiace primare cardiopatia ischemică, hipertensiunea, valvulopatiile aortice și sau mitrale dar și prin degenerescență – fibroze, necroze, calcificări – diverselor zone ale oncțiunii atrio-ventriculare. Definiții și principii BAV reprezintă nt rzieri și sau ntreruperi ale conducerii și transmiterii depolarizării de la nivel atrial la nivel ventricular prin afectarea tranzitorie sau permanentă a structurii și sau funcției NAV și sau f sau a ramurilor acestuia la diverse nivele.

Fig. 7 Schema electrogramei EGM depolarizării la nivelul oncțiunii atrio-ventriculare ECG electrocardiograma de suprafață, EAD EGM atriului drept, E EGM hisiană, EVD =EGM ventriculului drept)

BAV răspund și ele clasificării generale a definiției de bloc bloca a depolarizării de la o structură superioară la una adiacentă situată inferior • BAV de gradul I – numit impropriu bloc, deoarece este permisă transmiterea tuturor depolarizărilor de la nivel atrial la nivel ventricular, dar cu nt rziere. Este acceptat că timpul de nt rziere fiziologică atrio-ventriculară reprezentat electrocardiografic prin intervalul PR (PQ) este de 0,12-0,21 s. Acesta cuprinde în fapt conducerea intraatrială, nt rzierea depolarizării prin NAV, care reprezintă durata cea mai mare, trecerea prin f și infra hisian prin ramura antero-superioară st ngă p nă la nceputul depolarizării ventriculare. riunde pot apărea nt rzieri sau bloca e pe acest parcurs. • BAV de gradul II – n care o parte dintre depolarizările atriale sunt transmise la nivel ventricular fie normal, fie cu nt rziere, dar alte depolarizări nu sunt transmise, fiind blocate total la nivelul oncțiunii atrio-ventriculare. Clasificăm BAV de gradul II n tipuri – a) Mobitz I sau perioadele Luciani-Wenckebach când blocajul unei depolarizări atriale se face după ce sau mai multe au fost de obicei transmise dar cu nt rzieri cresc nde și b) Mobitz II c nd de obicei este blocată fiecare a doua depolarizare atrială BAV grad II, cu transmitere la . Acest tip are și o variantă 204

•

numită BAV grad II de grad nalt c nd după transmiterea unei depolarizări atriale urmează sau mai multe astfel de depolarizări ce nu se transmit. BAV grad III sau BAV total n care nici o depolarizare atrială nu se transmite ventricular, între ritmul atrial și cel ventricular exist nd o totală independență și disociație. Ritmul ventricular este rar și regulat, ritmul de scăpare put nd fi oncțional sau (idio) ventricular.

De remarcat că BAV de orice grad pot apărea indiferent de prezența ritmului atrial sinusal sau nu, dar punerea lor n evidență din punct de vedere electrocardiografic este mai ușoară dacă există unde P de preferat sinusale. Simptomatologie și examen clinic Simptomatologia pacienților cu BAV este diversă și este determinată n primul r nd de rărirea frecvenței ventriculare și impactul său hemodinamic dar și de eventuala boală primară cardiacă subadiacentă sau cauzatoare de complicații aritmice. Modul de instalare treptat sau brusc poate influența simptomatologia. Pacienții pot fi asimptomatici cum se nt mplă cel mai adesea cu BAV de gradul I prin influența vagală exagerată sau la sportivi, pe cord sănătos, dar și la BAV de gradul II cu ritm ventricular convenabil ca frecvență peste - min și fără boli cardiace sau insuficiență cardiacă. De asemenea BAV de gradul III congenital care prezintă la copii și tineri frecvențe de scăpare oncțională foarte bună, cu adaptare la efort cu totul acceptabilă, poate fi diagnosticat incidental clinic sau la un control electrocardiografic de rutină, pacienții fiind mult timp asimptomatici. Simptomatologia clasică, n special c nd ritmul ventricular este rar se manifestă prin palpitații descrise ca bătăi puternice și rare, oboseală, fatigabilitate și dispnee de efort, angina pectorală sau semne de insuficiență cardiacă, dar cele mai nt lnite sunt fenomenele de debit cerebral scăzut – amețeală, verti , presincopă, pierderea echilibrului și nu rareori pierderi de constiență, unele nsoțite de traumatisme n special cranio-faciale. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu toate cauzele potențiale de sincopă lipotimie mai ales dacă BAV este tranzitoriu și electrocardiograma nu are alte modificări de repaus sugestive pentru tulburări de conducere. Dacă ne aducem aminte de aforismele medicale ale lui ipocrate care spunea Aforism II, că Aceia care suferă de căderi frecvente și puternice fără altă cauză manifestă mor subit” luăm evident n calcul și decesul de obicei produs prin tahiaritmii ventriculare maligne pe fondul asistolei prelungite ventriculare și al hipoxiei cerebrale consecutive. Examenul clinic al pacienților cu BAV poate fi adesea normal dacă tulburarea de conducere este tranzitorie, dar un ritm cardiac neregulat, rar sau regulat foarte rar la auscultație, eventual coroborat cu puls ugular de frecvență mai mare sau prezența zgomotului de tun” simultaneitatea contracțiilor ventriculare și atriale intermitente-pot ajuta diagnosticul clinic. Tensiunea arterială n BAV de gradul III și n general n ritmurile rare tinde să crească. Se creează o diferențială cu creșterea predominantă a A sistolice dar la pacienții cu hipertensiune arterială anterioară instalării BAV și a ritmului rar este crescută și A diastolică. Creșterea A n aceste cazuri reprezintă o ncercare de adaptare și menținere a debitului cardiac și cerebral n condițiile scăderii frecvenței cardiace. ipertensiunea arterială sistolică dispare adesea după cardiostimulare. Investigațiile în BAV Electrocardiograma de repaus este cea care pune diagnosticul de certitudine în cazul BAV cu excepția celor tranzitorii. 205

• • • • •

Caracteristicile EKG pe care le vom analiza în cazul BAV vor fi: Relația undei P cu complexul RS PR fix, progresiv, variabil Rata de conducere atrio-ventriculară constantă, variabilă – ritmul atrial nu este întotdeauna sinusal! Morfologia complexului QRS – îngust, variabil, larg Efectele efortului fizic și ale manevrelor vagale asupra ritmului atrial, ventricular și transmiterii atrio-ventriculare Efectele medicației vagolitice asupra ritmului și frecvenței atriale și ventriculare

BAV de gradul I se manifestă E G ca o prelungire peste limita superioară a intervalului PR, deci peste , s și put nd a unge la peste , -0,40s de la începutul undei P și p nă la nceputul complexului RS n orice conducere.

Fig. 8 EKG cu BAV gr I, interval pr 0,42 s

•

BAV de gradul II se manifestă E G astfel Perioadele Luciani- enc ebach sau Mobitz I prin alungirea progresivă a intervalului PR de la o bătaie la alta p nă c nd ultima depolarizare atrială, unda P nu mai este condusă, nu mai este urmată de un complex RS și apoi secvența se reia de la început.

Fig. 9 BAV grad II Mobitz I si BAV grad I

•

BAV de gradul II tip II cu bloca la se manifestă prin alternanța unei unde P care este urmată de un complex RS urmată de o undă P care se blochează, nefiind urmată de un complex QRS. În cazul varianței de BAV grad II de grad nalt mai multe unde P nu vor fi urmate de complexe RS și asistola ventriculară se prelungește p nă la primul complex RS ce urmează o undă P.

Fig. 10a BAV Mobitz II

la

și emibloc antero-superior ( Ax QRS la stânga peste 45 de grade) concomitent

206

Fig. 10b BAV grad II (de grad înalt) cu 6 unde P neconduse

Uneori există și tulburări de conducere intraventriculare de tip bloc ma or de ram stâng sau drept sau doar hemiblocuri – blocaje ale ramurilor antero-superioară sau posteroinferioară concomitente ceea ce conduce la așa numitele blocuri bifasciculare ex. BAV gradul I sau II și bloc de ram st ng sau drept sau chiar trifascicular cum ar fi BAV de grad I sau II și bloc de ram drept nsoțit de hemibloc stâng antero-superior). BAV de gradul III sau BAV complet- ntre ritmul atrial și ritmul ventricular nu există nicio relație, indiferent care este ritmul atrial – sinusal, fibrilație atrială sau flutter, tahicardie atrială etc- iar ritmul ventricular va fi regulat, fix. Frecvența ritmului ventricular și aspectul complexului RS sunt legate de nivelul de la care pleacă ritmul de scăpare ngust și cu frecvența de aproximativ - min dacă pleacă imediat subiacent NAV sau din f sau larg dacă există un bloc de ramură preexistent sau sediul ritmului de scăpare este idioventricular și atunci frecvența acestuia este mai oasă n ur de min.

Fig. 11 BAV gr III cu ritm oncțional de scăpare cu RS ngust

Cum BAV pot apărea tranzitoriu, nregistrările dinamice de tip monitorizare electrocardiografică de lungă durată de tip olter adesea h dar și - h p nă la mai rar zile cresc șansa de a le diagnostica. E G transtelefonică către un centru care să preia E G n timp real sau să fie nregistrată n caz de simptomatologie chiar de pacient cu ajutorul unor recordere portabile pot fi alte soluții practice de diagnosticare. Electrocardiograma de efort poate fi uneori utilă și diagnosticată pentru BAV tranzitorii legate de efort dar și pentru cuantificarea efectului acestuia pe conducerea atrioventriculară și intervalul PR. Sunt cazuri în care apare BAV în timpul testului mesei înclinate, utilizat în principal pentru diagnosticul sincopelor de cauză vagală, iar n cazuri speciale se poate alege chiar implantul subcutan precordial al unor mici dispozitive cu memorie n bucla de lungă durată I R implantable loop recorder cu memorie p nă la ani și care pot obiectiva la interogarea memoriei dispozitivului posibilul BAV tranzitoriu ca și cauză a unei sincope. Studiul electrofiziologic intracardiac poate fi utilizat în cazuri speciale, acesta permiț nd nregistrarea activității f și obiectiva perioadele refractare la nivelul oncțiunii atrio-ventriculare și eventualul sediu supra sau infrahisian al blocului, cu repercursiuni asupra nivelului de indicație de cardiostimulare și implant de pacema er. Pot fi utilizate și teste 207

farmacologice a utatoare cum este testul la adenozină pentru a obiectiva durata BAV post administrare de adenozină iv n bolus. Etiologia BAV BAV pot avea cauze multiple precum: 1. Efectele medicației – în special de tip BAV tranzitoriu. Dintre medicamentele care produc BAV cel mai frecvent sunt întâlnite: digitala (digoxinul), betablocantele, unele blocante de calciu sau combinații ntre acestea și digitala, antiaritmicele de tipul sotalolului sau amiodaronei 2. Boala coronariană ischemică – infarctul acut de miocard, boala cardiacă ischemică cronică 3. Fibroza idiopatică a sistemului de conducere bolile ev si enegre 4. Bolile cardiace congenitale: în primul rând BAV complet congenital, dar întâlnim BAV și n transpoziția corectată de vase mari sau defectul de sept atrial tip ostium primum sau canalul atrio-ventricular comun 5. Valvulopatiile cronice cu calcificări – în special cele aortice sau mitrale 6. Cardiomiopatii – mai frecvent la cele dilatative 7. Boli cardiace infiltrative – amiloidoza, sarcoidoza sau hemocromatoza (de exemplu din talasemia ma oră la copii 8. Boli infecțioase – Endocardita infecțioasă ex abcese aortice sau boli inflamatorii precum boala Chagas ( în America de Sud), boala Lyme, reumatismul articular acut – BAV de grad I este semn minor de cardită, dar și BC sau bolile infecțioase ale copilăriei 9. Bolile de colagen – Lupus eritematos sistemic (LES) – în special mamele cu LES pot avea copii cu BAV total, dar și n artrita reumatoidă sau spondilartrita anchilozantă 10. Diselectrolitemii – hiperpotasemia adesea n boala renală cronică cu insuficiență renală dar și n utilizarea concomitentă a spironolactonei și a preparatelor minerale ce conțin potasiu 11. rauma și cauze iatrogene – iradieri terapeutice n zona toracică, post chirurgie cardiacă, n ablația cu radiofrecvență a NAV accidentală sau ca tratament pentru blocarea tahiaritmiilor supraventriculare refractare la tratamentul farmacologic, după procedurile percutane de tratament intervențional – de ex ablația septală cu alcool din cardiomiopatia hipertrofică obstructivă 12. Tumori ale inimii – adesea secundare dar și primare 13. Boli neurologice de tipul neuromiopatiilor – distrofia musculară progresivă 14. Boli genetice – sindromul Holt-Oram, sindromul Kearns-Sayre. Tratamentul medicamentos Frecvent BAV de grad I nu necesită tratament dar la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracție de e ecție a VS sub cu indicație de terapie de resincronizare controlul întârzierii atrio-ventriculare prin programarea scurtă a acesteia cu a utorul dispozitivului de resincronizare aduce beneficii. BAV de gradul II tip Mobitz I poate fi asimptomatic, în special tranzitoriu prin preponderență vagală nocturnă dar dacă este pe fondul unei bradicardii sinusale semnificative sau alternează cu Mobitz II și este simptomatic are indicație de tratament. BAV gr II Mobitz II simptomatic, cu frecvență ventriculară oasă și BAV gr III necesită cardiostimulare. Înainte de aplicarea măsurilor de urgență, vor fi identificate, ndepărtate sau tratate toate cauzele posibil reversibile – medicație bradicardizantă, diselectrolitemii sau infecții. n cazurile de urgență cu ritmuri ventriculare rare nsoțite de sincope, p nă la instituirea 208

cardiostimulării se pot administra preparate adrenergice sau atropinice i.v. cu efect de creștere a frecvenței ritmului de scăpare mai ales nodale sau pentru menținerea valorilor A. Acestea vor fi administrate cu prudență exist nd riscul apariției unor tulburări de ritm ventriculare maligne inclusiv fibrilație ventriculară. n cazurile de urgență și sau considerate potențial reversibile se practică cardiostimularea temporară – care poate fi externă cu a utorul unui dispozitiv toracic utilizat adesea de paramedici și n ambulanță, mai rar transesofagian, n special la copii tineri sau pacienți comatoși, și cel mai adesea dar necesit nd condiții de spital special, cardiostimularea endocavitară cu sondă de stimulare temporară conectată la un pacemaker extern. Abordul este venos percutan prin vena femurală, subclavie sau ugulară cel mai adesea iar cardiostimularea poate fi menținută mai multe zile p nă la rezolvarea situației de urgență sau practicarea cardiostimulării permanente. Indicațiile de cardiostimulare permanentă evoluează continuu și s-au dezvoltat pe de o parte cu tehnologia și pe de altă parte cu identificarea beneficiilor pentru o gamă mai largă de patologii cardiace. Pentru BAV există indicații de cardiostimulare permanentă de clasa I, absolut necesare, cum ar fi: • BAV de grad II și III simptomatice • Ritm de scăpare sub min • Perioade de asistolă de peste sec n ritm sinusal sau peste secunde n fibrilația atrială chiar la asimptomatici • Necesitatea unei medicații bradicardizante concomitente • BAV post ablația NAV, post operator sau n bolile neuromusculare periferice • BAV grad II sau III în timpul efortului. • • •

BAV cu indicație de cardiostimulare de clasa a II-a, adică este de preferat a se realiza BAV grad II sau III cu ritm de scăpare min chiar dacă aparent este asimptomatic BAV grad II dovedit a fi cu sediu infrahisian sau cu bloc /blocuri de ram concomitente BAV indiferent de grad n cazul disfuncției ventriculare st ngi medii-severe

Nu au indicație de cardiostimulare permanentă BAV de grad I sau grad II Mobitz I asimptomatice, cu localizare suprahisiană sau cele considerate reversibile - toxicitate medicamentoasă, diselectrolitemii sau reversibile după infarct miocardic inferior. Cardiostimularea și implantul de pacemaker Cardiostimulatorul sau pacema erul reprezintă un dispozitiv complex electronic care are drept scop formarea și transmiterea unor impulsuri electrice prin intermediul unui cateter electrod fixat intracardiac cu rolul de a suplini sau optimiza ritmul cardiac și secvența depolarizării. Primele cardiostimulatoare au intrat n practica medicală la sf rșitul anilor av nd foarte multe limitări tehnologice cum ar fi durata scurtă de viață a bateriei ), implantarea prin procedee chirurgicale extinse sau funcționarea asincronă fără a lua n calcul ritmul spontan cardiac). Pe parcursul anilor ‘70și n special după anii odată cu apariția computerizării, pacema erele au căpătat o largă utilizare fiind totodată implantate prin proceduri intervenționale limitate și av nd o fiabilitate din ce n ce mai mare. Pacemakerul are 3 componente principale: •

Generatorul de puls – unde se formeaza impulsurile cardiace și se modelează cu ajutorul unor circuite electronice caracteristicile acestora 209

•

•

Bateria- acum cu durată de funcționare de mulți ani, frecvent peste un deceniu pentru cele mai simple Aceste 2 componente sunt sigilate într-o carcasă adesea de titanium, indiferent chimic și biologic și care se implantează subcutan submuscular n zona subclaviculară și mai rar abdominal Electrodul sau electrozii de stimulare ce conduc impulsurile electrice de la generatorul de puls la nivel cardiac și care se pot fixa n cavitățile cardiace la diverse nivele în mod activ sau pasiv

Implantul se face în ma oritatea cazurilor transvenos dar se poate face și epicardic chirurgical. Modul de funcționare al pacema erelor este foarte bine ilustrat de clasificarea și codificarea acestora prin litere (nomenclatura NASPE/BPEG –societățile de pacing și electrofiziologie din USA și Marea Britanie • Prima literă arată cavitatea cardiacă unde se realizează stimularea – spre exemplu V pentru ventricul și A pentru atriu sau D pentru ambele cavități dual)- funcția de pacing • A 2-a literă arată cavitatea cardiacă unde pacema erul sesizează ritmul cardiac spontan (funcția de sensing)- tot literele V, A si D • A 3-a literă arată modul de raspuns al pacema erului la sesizarea ritmului spontan cardiac, respectiv dacă se inhibă I sau dacă stimulează trigger) sau ambele D • A 4-a literă arată adaptarea la efort a frecvenței de stimulare și este R rate responsive’’) De exemplu un pacema er funcțion nd VDD nseamnă că va stimula n Ventricul V dar va sesiza ritmul spontan cardiac at t n atriu c t și n ventricul primul D și va fi inhibat sau va stimula (al doile D n funcție de caz. ) E G la pacienții cu pacema er va avea drept particularitate prezența unui spi e – martorul grafic al activității electrice de producere al stimulului și care apare ca o linie verticală n fața complexului stimulat. n fața undei P pentru stimularea atrială sau n fața complexului RS pentru stimularea ventriculară. Complexul RS va fi larg, ventriculul fiind stimulat n mod diferit dec t pe calea naturală și va avea morfologie de bloc de ramură st ngă deoarece majoritate sondelor de stimulare sunt în ventriculul drept.

Fig. 12a Pacemaker – Radiografie PM tip VDD

Fig. 12b Pacemaker – Radiografie PM tip AAI

210

Fig. 13 EKG într-un caz de stimulare tip VVI se observă spi e-ul la începutul QRS)

Pacienții purtători de pacema er sunt evaluați, controlați periodic prin telemetrie cu radiofrecvență n vederea optimizării programării acestor dispozitive dar și pentru analizarea dateleor pe care acestea le nmagazinează n memorie despre activitatea cardiacă a pacientului sau pentru aprecierea momentului schimbării dispozitivului la sf rșitul vieții bateriei cu unul nou. Perspective Majoritatea pacemakerelor sunt dotate cu senzori care memorează caracteristici biologice n evoluția pacientului iar interogararea lor computerizată tinde să se facă de la distanță și via internet. Sunt n trialuri clinice avansate stimulatoare simple miniaturizate, fără electrod, cu fixare directă intracavitară ventriculară. Există cercetări avansate pentru crearea de pacemakere biologice cu implant de celule de tip stem care vor putea reface eventual în viitor țesutul de conducere sau NAV. Bibliogafie 1. Filipoiu F.M. – Cordul, Cap.7., p.226, Ed.Prior & Books, 2012 2. Schamroth L. – The Disorders of cardiac Rhythm, Vol I, p.6. Ed. Blackwell Scientific Publications, ed.2, 1980 3. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhytmia Devices.Summary Article- Circulation 2002, 106:2145-2161. 4. Bharati S., Dreifus L., Buchereles G. et al - The conduction system in patients with a prolonged QT interval- J. Am. Coli. Cardio/., 6:1110-1119, 1985. 5. Blair D.M., Dvies F. - Observations on the conduction system of the heart - J.Anat., 69:303-325, 1934. 6. Carmen Ginghină, E. Apetrei, C. Macarie - Boli Congenitale Cardiace. O abordare practică, editura Ama tea, . 7. Ciofu Eugen, Ciofu C. - Esen ialul n pediatrie, Editura medicală Amaltea, Bucure ti 1998: 220-288.

211

8. Ciudin R., Ghiorghiu, Ginghină C, PI aton P., Popescu B., erban M., a D., Apetrei E. - Bloc atrio-ventricular total într-un caz de cardiomiopatie restrictivă la copil - Revista Rom nă de Aritmii, Electrofiziologie cardiacă i Pacing, voi. , Nr. , . 9. Ciudin R. - Pacemaker-ul biventricular i multisite - un nou principiu de tratament în insuficien a cardiacă, editura Infomedica, -18. 10. Ciudin R. - Pacemaker-ul de la ritm la contractilitate (in press), editura Infomedica, 2002: 37-48. 11. Denes P., Levy L., Pick A., Rosen KM. - The incidence of typical and atypicat A-V Wenckebach periodicity - Am. Heart J., 89(1):26-31, 1975. 12. Dhingra R.C. - Sinus node dysfunction - Pacing Clin. Electrophysiol., 6:1062, 1983. 13. Drăghici D., Făgără anu R., Iliescu M., VintilăP., RogozeaD., Ginghină C, Căpraru N., Carp C. - Insuficien a cardiacă la pacien ii purtătorii de pacema ere permanente Medicina Internă, voi. , nr. , -375. 14. Drăghici D., Făgără anu R., Iliescu M., Ginghină C - Blocul atrio-ventricular paroxistic Conferin a Na ională de Cardiologie, sept. , Bucure ti. 15. Eduard Apetrei, Ioana Stoian - Electrocardiografie - 110 exemple, editura Infomedica, 2002. 16. Fish F., Woodrow Benson Jr. D.- Disorders of cardiac rhytm and conduction. In: Moss and Adams „Heart Disease în infants, chiidren and adolescents includ ing the fetus and young adult":482-530; Lippincott Williams and Wilkins, 6th edition, 2001. 17. Frohn-Mulder I.M., Mei/of J.F., Szamari A. et al - Clinica/ significance of materna/ anti Ro/SS-A ant/bod/es in chiidren with isolated heart block - J. Am. Coli. Cardio/., 23:1677, 1994. 18. Garson A. Jr, Gillete P.C., McNamara D.G. -A guide to cardiac dysrrhythmias in chiidren, New York.Grune and Stratton, 1980:117. 19. Ghiorghiu /., Ginghină C, E. Apetrei - Blocul atrio-ventricular congenital gradul III la copil - Revista Rom nă de Cardiologie voi IV, nr. , -81. 20. Ghiorghiu /., Ciudin R., Stoian /., Popescu fi, Ginghină C- Alegerea momentului cardiostimulării permanente n blocul atrio-ventricular congenital gradul III la copil - O decizie complexă - Al XL- ea Congres Na ional de Cardiologie, Sinaia, . 21. Ghiorghiu /., Ginghină C, Ciudin R., erban M., Cioranu R., Boev A., Arsenescu /., Apetrei E. - ulburările de ritm i conducere din cardiomiopatia restrictivă la copil - Al XLI- lea Congres Na ional de Cardiologie, Sinaia, . 22. Ginghină C, Carp C, Rogozea D., Vintilă P., Făgără anu R., lacob M., Apetrei E., Stoian /., Ene /., Varga C. - Blocul atrio-ventricular congenital evolu ie i tratament - A XXVI-a Conferin ă Na ională de Cardiologie, -27 Octombrie 1990, Sibiu. 23. Ginghină C, Vintilă P., Rogozea D., Drăghici D., Făgără anu R., Carp C. - Aspecte ecocardiografice particulare n cardiostimularea artificială - Simpozionul Na ional „Progrese în Cardiologie", 26mai 1984, Cluj-Napoca. 24. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram - A Task Force of European Society of Cardiology - Eur. Heart Journal, 23:1329-14344, 2002. 25. Ishikawa S et al. - Experimental studies on sick sinus syndrome: relationship of extent of right atriai lesions to subsidiary pacemaker shift and its function. Am. Heart J., 105:593, 1983. 26. Kelly D. T, Brodski S.J., Krovetz L.J. - Mobitz type II atrioventricular block in chiidren J. Pediatr., 79:972-976, 1971. 27. Krongrad E. et al - Prognosis for patients with congenital heart defects and postoperative intraventricular conduction defects - Circulation, 57:867-880, 1978.

212

28. Kugler J.D.- Sinus node dysfunction block. In: Garson Jr. A., Bricker T, Fischer D., Neish S. "The science and practice of pediatric cardiology", pag. 1995-2027; Williams & Wilkins, 1998. 29. Kulbertis H.E. - Advances in the understanding of conduction disturbances - Eur. Heart Journal, 8:271-280, 1978. 30. Lev M. Pharalli S. - The anatomy of the conduction system in normal and congenitally abnorma/ hearts I Roberts N., Geihand M. „ Cardiac arrhytmias in the neonate, infant and child,, New York, Appleton-Century 1977:29. 31. Montague T.J. et al. - The spectrum of cardiac rate and rhytm în normal new-borns Pediatr. Cardiol, 2:33, 1982. 32. Myerburg R.J., Kessler K.M and Castellanos A. - Recognition, clinica/ assessement and management of arrhythmias and conduction disturbances - In: „Hursf the Heart, arteries and veins", 9th edition, McGraw-Hill, 1998:873-972. 33. Narula O.S., Scherlag B.J., Samet P., Javier R.P.- Atrioventricular block: localization and classification by His bundle recordings- Am. J. Med., 50:146, 1971. 34. Petre Dumitru - Electrocardiografie practică, editura Medicală, . 35. Rogozea D., Vintilă P, Făgără anu R., Ginghină C, Drăghici D., Bălănică M., Carp C. Blocurile trifasciculare cu risc crescut - Aspecte evolutive, implica ii prognostice i terapeutice, Simpozionul Na ional „Progrese n Cardiologie , mai , Clu -Napoca. 36. Ro u D., Br nzan ., urcan M., Ivan V. - erapia medicamentoasă n bolile cardiovasculare, edi ia II, editura Sedona, 2002. 37. Ross B.A. and Trippel D.L. - Atrioventricular block. In: Garson Jr. A., Bricker T, Fischer D., Neish S. "The science and practice of pediatric cardiology": 2047-2056; Williams & Wilkins, 1998. 38. Sylka M.J. - Bundle-branch block. In: Garson Jr. A., Bricker T, Fischer D., Neish S. "The science and practice of pediatric cardiology"-.2033-2043; Williams & Wilkins, 1998. 39. Te-Chuan Chou - Chou's Electrocardiography in Clinica! Practice - W.B. Sauders Company, 2001:438-462, 642-653. 40. Vetter V. - Arrhytmias în Moller and Hoffman „Pediatric cardiovascular medicine": 835875; W.B. Saunders, 1998. 41. Vintilă P., Rogozea D., Drăghici D., Ginghină C, Făgără anu R., Vintilă M., Stăncioiu N., Carp C - Aspecte de urgen ă n sindromul de nod sinusal bolnav - Conferin a Na ională de Cardiologie, sept. , Bucure ti. 42. Vintilă P., Drăghici D., Rogozea D., Ginghină C, Vintilă M., Carp C. - Probleme ridicate de electrostimularea în sindromul tahicardic-bradicardic - Simpozionul Na ional „Progrese în Cardiologie", 26 mai 1984, Cluj-Napoca. 43. Watanabe Y., Dreifus L. - Atrioventricular block in Mandel W. ed „Cardiac arrhytmias: their mechanism,diagnosis and management", Philadelphia: Lippincott, 297-320, 1987. 44. Zipes D.P. - Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In: Braunwald „Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6thedition,W.B. Sauders Company, 2001:640-704. 45. Ebstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et al, Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities – a report of ACC/AHA task force on practice guidelines, Circulation 2008, 117, e 350-40. 46. Ciudin R , Aritmiile cardiace in Ginghina C , Mic tratat de Cardiologie , 2010 , ed. Academiei 47. Ciudin R, Ghiorghiu I, Ginghina C, Aritmiile cardiace la copil si adultul tanar, 2003, Ed. Infomedica

213

CAPITOLUL X MIOCARDITE ȘI CARDIOMIOPATII Ioana Petre, Maria Dorobanțu, Dragoș Vinereanu, Maria Florescu

10.1 Miocardite Miocardita este o boală inflamatorie a miocardului, ce se caracterizează din punct de vedere histologic prin prezența infiltratului inflamator n interstițiul miocardic și prin necroză miocitară. Definiția actuală (WHO/ISFC) (1) include pe l ngă dovada histologică și criteriile imunologice prezența anticorpilor) și imunohistochimice (determinarea antigenelor specifice celulelor inflamatorii). Cardiomiopatia inflamatorie este miocardita ce asociază disfuncție sistolică, indiferent de etiologie. Epidemiologie Se cunosc puține informații epidemiologice, dat fiind lipsa studiilor populaționale legate de miocardită, prin variabilitatea simptomelor de prezentare (asimptomatice sau moarte subită cardiacă) și prin efectuarea n mică măsură a biopsiei miocardice (prin care se pune diagnosticul de certitudine de miocardită). Studii necroptice efectuate la tineri cu moarte subită cardiacă au dus la rezultate variabile, între 2 si 42%. Pe baza biopsiei miocardice au fost idenitificați aproximativ 9din adulții cu cardiomiopatie dilatativă (2,3), iar registrul European ESE CID raportează 17%. Se consideră ca mai expuși la miocardite virale sunt bărbații tineri, dar și copiii si femeile însărcinate. Etiologie Miocarditele pot avea cauze infecțioase și noninfecțioase (tabel 1). Dintre agenții infecțioși, virusurile sunt cele mai frecvente. Dacă p nă n anii se identificau preponderent enterovirusuri n special Coxsac ie B , actual Parvovirus B și erpesvirus sunt cel mai des implicați n etiologia miocarditică. Pacienții infectați IV sunt frecvent afectați de miocardită, cu evoluție severă a bolii. Etiologia depinde de v rstă și zona geografică (4). Infecțiile cu alți agenți infecțioși (bacterii, fungi, ric eții, paraziți) apar mai rar, cu descrierea unor forme specifice, de exemplu boala Chagas n America Centrală și de Sud r panosoma cruzii și boala Lyme (Borrelia burgdorferi). Miocarditele noninfecțioase pot apărea ca • reacția de hipersensibilitate la medicamente-reacție autoimună, relaționată cu medicamente (metildopa, hidroclorotiazida, furosemid, ampicilina, tetraciclina, azitromicina, aminofilina, fenitoina, benzodiazepine, antidepresive triciclice; • în transplantul cardiac, n cadrul reacției de rejet al grefei; • asociate cu boli autoimune/imunologice; • miocardita toxică, prin citostatice de ex. adriamicina, cisplatin, postiradiere, intoxicații cu metale grele . Patogenie Datele privind patogenia miocarditelor provin din studii pe animale, majoritatea efectuate cu inoculare de Coxsackievirus tip B. (5) În primele zile postinoculare sunt prezente efectele directe ale virusului efecte citotoxice directe , virulența fiind determinată de 214

proprietățile virusului, ale pacientului expresia receptorilor coreceptorilor celulari și de elemente de mediu. Infecția virală este mediată n principal de receptorul CAR coxsac ieadenovirus receptor de pe suprafața miocitului, dar și alte molecule pot funcționa pe post de coreceptori (DAF-dela accelerating factor, integrine . dată transferat n miocit genomul viral induce sinteza proteinelor virale cu rol structural proteinele capsidei , dar și a proteinelor cu rol în replicarea și asamblarea virionilor-proteaze și sintetaze. Unele proteaze fragmentează și proteine structurale ale miocitului distrofina induc nd necroză miocitară. Tabel 1 Etiologia miocarditelor, modificat după (2)

Agenti infecțioși

Virusuri: Adenovirusuri, Echovirusuri, Enterovirusuri (Coxsackievirus), Herpesvirusuri (Citomegalovirus, Epstein Barr, Herpesvirus 6), virusul hepatitei C, HIV, influenza A, Parvovirus B19 Bacterii: Stafilococ, streptococ, pneumococ, gonococ, salmonella, Corynebacterium diphteriae, Mycobacterium tuberculosis, M.pneumoniae, Brucella, Chlamydia, Mycoplasma Fungi: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidoide, Cryptococ, Histoplasma Protozoare: Trypanosoma cruzii, Toxoplasma gondii, Entaemoba, Leishmania Paraziți:Trichinella spiralis, Echinocoicous granulosus, Taenia salium Ricketsii: Coziella burnetii, R Ricketsii Spirochete: Borrelia, Leptosira

Miocardite mediate imun

Alergeni: toxina tetanica, vaccinuri, boala serului Medicamente: penicilina, cefaclor, colchicina, furosemid, isoniazida, lidocaina, tetracicilina, sulfonamide, fenilbutazona, metildopa, diuretice tiazidice, amitriptilina Alloantigene: rejetul grefei de transplant cardiac Autoantigene: • miocardita limfocitică fără infecție, miocardita cu celule gigante noninfecțioasă; • asociate cu boli autoimune: LES, PR, miastenia gravis, Churg Strauss, Kawasaki, boala inflamatorie intestinală, sclerodermie, polimiozita, tireotoxicoza, sarcoidoza, egener, reumatică Medicamente: amfetamine, antracicline, cocaina, etanol, fluorouracil, litiu, catecolamine, trastuzumab, clozapina Metale grele: cupru, fier Hormoni: feocormocitom, beriberi Agenti fizici radiații, șoc electric Alte venin scorpion, șarpe, nțepături de albină, paian en, viespe, monoxid de carbon, inhalatori, fosfor, arsenic

Miocardite toxice

Evoluția ulterioară depinde de răspunsul imunitar inițial la prezența virusului. Cei care au un răspuns puternic reușesc să elimine virusul n primele două săptăm ni. În cazul celor susceptibili persistă inflamația și infecția, ceea ce duce la dezvoltarea unor reacții autoimune, prin distrucția miocitelor și eliberarea unor autoantigene ascunse inițial de sistemul imun. Animalele predispuse genetic vor dezvolta miocardită limfocitică autoimună sau miocardită cu celule gigante altele dezvoltă cardiomiopatie dilatativă- e cazul celor cu inflamație persistentă cronică, ce nu pot elimina agentul infecțios sau care au dezvoltat autoanticorpi împotriva structurilor cardiace. Răspunsul imun debutează prin apariția la nivelul miocardului infectat a celulelor natural killer, care încearcă limitarea răsp ndirii infecției prin distrugerea miocitelor infectate. Reacția este amplificată de prezența unor citokine: interferonul gamma, interleukina (IL) 1beta, factorul tumoral (TNF) alfa și IL2. Ulterior apar monocitele și limfocitele, infiltrat inflamator cu rol n amplificarea răspunsului imun. Limfocitele T prezente inițial sunt celule imature, ulterior diferențiindu-se în limfocite T CD8 cu rol în clearance-ul miocitelor infectate și limfocitele T CD4 ce au o concentrație crescută n cazul formelor ce evoluează către cronicizare). imfocitele B sunt prezente inițial ntr-o proporție redusă, ulterior numărul lor crește n paralel cu scăderea limfocitelor T. Anticorpii neutralizanți apar din prima săptăm nă de boală și ating maximul la 14-21 zile, prezența lor semnal nd scăderea marcată și ulterior dispariția viremiei. 215

Importanța unui răspuns imun viguros reiese și din faptul aparent paradoxal că formele de miocardită fulminantă au evoluție pe termen lung mai bună, comparativ cu formele acute. Explicația ar fi că un răspuns imun prompt și amplu duce la eliminarea rapidă a miocitelor infectate, av nd drept consecință pe termen scurt fenomene mai exprimate de insuficiență cardiacă, dar cu vindecare pe termen lung. Prin contrast, un răspuns imun mai atenuat duce pe termen scurt la pierdere mai mică de miocite și deci expresie clinică imediată mai redusă , dar pe termen lung, datorită persistenței infecției răspunsul inflamator se perpetuează mai frecvent, duc nd n final la o pierdere mai mare de masă miocitară și deci mai frecvent insuficiență cardiacă și cardiomiopatie dilatativă).(6) n cazul pacienților cu miocardită clinic manifestă apar autoanticorpi împotriva unor proteine cardiace cu incidență crescută și n titru mai mare comparativ cu alte afecțiuni cardiace (anti alfa miozina, anti beta 1 receptor, anti ADN translocator, antilaminina etc.). Persistența lor este un element de prognostic negativ în ceea ce privește recuperarea funcției VS. Imunoabsorbția selectivă a arătat ameliorări semnificative clinice în cazul acestor pacienți, deși ncă nu este o metodă terapeutică validată. Posibile explicații ale prezenței acestor autoanticorpi pot fi expunerea antigenelor miocitare consecutiv necrozei miocardice, mimetismul molecular al virusului sau persistența n titruri scăzute a fragmentelor de genom viral care sintetizează proteine virale defecte ce induc anticorpi nedetectați de testele obișnuite. Tablou clinic Manifestarea clinică a miocarditelor este extrem de variabilă, de la boala subclinică, asimptomatică la tablou sever, cu insuficiență cardiacă, șoc sau moarte subită cardiacă. Din cauza lipsei unui test noninvaziv sigur și sensibil, nu s-au facut studii epidemiologice populaționale care să definească simptomele miocarditei acute/subacute și cronice și frecvența apariției lor. (7) Diversitatea tabloului clinic inițial se datorează etiologiei și stadiului diferit al bolii n momentul prezentării. De asemenea, manifestarea clinică poate fi diferită n funcție de categoria de v rstă- la copii de obicei cu simptomatolgie fulminantă, severă, față de v rstnici care au debut insidios. Acest lucru poate fi explicat și prin gradul de activitate imună. Deși un prodrom viral cu febră, mialgii și simptomatologie respiratorie sau gastrointestinală se asociază clasic cu miocardita, simptomele sunt nespecifice. În studiul ESETCID (8) 72% din pacienți au prezentat dispnee, durere toracică și 18% aritmii. Mulți pacienți care se prezintă cu insuficiență cardiacă acuză fatigabilitate și au capacitate funcțională scăzută. Dar boala poate evolua rapid spre insuficiență ventriculară st ngă cu edem pulmonar acut sau la insuficiență cardiacă globală și șoc cardiogen. Durerea toracică poate fi consecința unei pericardite asociate, inflamației miocardice localizate sau a spasmului coronarian. Miocardita poate mima infarctul miocardic acut, dificil de exclus cand există modificări electrice de tip supradenivelare de segment S , creșteri ale troponinei și tulburări de cinetică segmentare. Această formă apare mai frecvent la bărbații tineri. Aritmiile pot apărea n caz de miocardită, at t forme ușoare de tipul extrasistolelor ventriculare sau supraventriculare sau tahicardie sinusală p nă la forme grave-tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară (responsabile pentru moartea subită cardiacă) și bradiaritmii prin blocuri atrioventriculare. a examenul fizic se constată frecvent semne de insuficiență cardiacă-dispnee, galop protodiastolic, regurgitare mitrală funcțională, tahicardie, edeme periferice, distensie jugulară. Poate fi prezentă și frecătura pericardică. Alte semne sunt: puls cu amplitudine redusă, zgomote cardiace asurzite, tensiune arterială pensată” (TA sistolică scăzută și TA diastolică normală). De asemenea, pot fi prezente semne caracteristice bolii de bază/unor 216

anumite etiologii, de exemplu limfadenopatii n caz de sarcoidoză sau rash n caz de hipereozinofilie. Clasificare Pe baza elementelor clinice combinate cu cele anatomopatologice pot exista mai multe forme de miocardită: - miocardita fulminantă-se prezintă ca o boală acută, cu alterare cardiovasculară severă, cu debut brusc n ultimele săptăm ni, de obicei cu prodrom viral clar, cu agravare rapidă ecografic acești pacienți au frecvent un ventricul st ng de dimensiuni normale, cu pseudohipertofie de pereți datorită edemului inflamator evoluția acută este severă, necesit nd suport mecanic circulator, dar pe termen lung prognosticul este foarte bun, cu recuperarea integrală a funcției sistolice. - miocardita acută are un debut mai insidios, cu afectare cardiovasculară moderată, ecografic prezent nd dilatare de ventricul st ng, cu recuperare la distanță incompletă a funcției ventriculare - miocardita cronică activă prezintă evoluție ondulantă clinică și histologică, ce duce la disfuncție ventriculară cu modificări de inflamație cronică apare mai frecvent la v rstnici - miocardita cronică persistentă prezintă infiltrat inflamator persistent, cu focare de miocitonecroză, dar fără disfuncție ventriculară clasificare mai practică a miocarditelor, histologică și etiologică, cu influență asupra tratamentului este în: - miocardite virale, cu evidența histologică și detecția virusului prin biologie moleculară și reacție de polimerizare n lanț (PCR) - miocardite autoimune, cu dovada histologică dar absența genomului viral, cu sau fără prezența autoanticorpilor serici - miocardite virale și imune-dovada histologică cu PCR viral pozitiv și autoanticorpi serici prezenți. Paraclinic Examenul biologic arată reacția de tip inflamator acut, cu creșterea leucocitelor, precum și a celorlalți reactanți de fază acută-VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, totuși valori normale ale acestora nu exclud un proces inflamator miocardic.(7) Biomar erii de necroză miocardică sunt crescuți. De obicei se observă o creștere discordantă a troponinei față de creatin kinaza MB (valori mult mai mari, atinse mai rapid), iar valorile mari ale troponinei au importanță prognostică.(9) Creșteri ale BNP N proBNP pot apărea n cazul manifestărilor clinice prin insuficiență cardiacă. Nu se recomandă dozarea serologiei virale de rutină la pacienții cu miocardită, n studii neexist nd corelații ntre serologia virală și virusul depistat prin PCR de pe fragmentul obținut prin biopsia miocardică. Explicația poate fi nt rzierea ntre debutul infecției cu luni n urmă și momentul efectuării serologiei (pentru dozare IgM), prevalența mare n populație a virusurilor responsabile de substratul miocardic, precum și prezența reinfecțiilor sau reacțiilor ncrucișate ntre diferite virusuri (de exemplu enterovirusuri cu Epstein Barr). Radiografia cordpulmon poate arăta un indice cardiac normal sau crescut și semne de stază pulmonară. Electrocardiograma este frecvent folosită ca screening, n ciuda sensibilității mici.(7) Poate fi normală n miocardite focale sau poate prezenta modificări nespecifice de segment S și unde T sau supradenivelare de segment S ce mimează infarctul miocardic acut. De asemenea pot fi surprinse tulburări de conducere-blocurile atrioventriculare complete de obicei tranzitorii, cu rezoluție completă (dar se pot asocia cu moarte subită cardiacă). Blocurile de grad nalt și tahicardiile ventriculare apar frecvent în miocardita cu 217

celule gigante, având o semnificație gravă. Prezența undelor și a blocului de ramură st ngă se asociază cu risc crescut de deces și necesitate de transplant cardiac.(10) Ecocardiografia deși nespecifică, este o investigație importantă n susținerea diagnosticului de miocardită. Se poate evidenția dilatarea ventriculului st ng, cu modificarea geometriei cardiace și tulburări de cinetică ce pot fi difuze sau segmentare, fără a respecta un teritoriu coronarian. Examinarea este importantă și pentru excluderea altor cauze de insuficiență cardiacă. De asemenea poate identifica revărsate pericardice asociate, tromboze intracardiace reprezintă o contraindicație de biopsie miocardică) și regurgitări valvulare funcționale. Pacienții cu miocardită fulminantă au frecvent un ventricul stâng de dimensiuni normale sau doar ușor dilatat, cu creșterea grosimii septului interventricular datorită edemului miocardic, iar cei cu miocardită acută au frecvent un ventricul st ng dilatat. Rezonanța magnetică cardiacă este o tehnică noninvazivă extrem de importantă în diagnosticul miocarditei, put nd identifica chiar modificările din fazele inițiale ale bolii. Această tehnică poate să releve modificări ale semnalului T2 sugestive pentru edem miocardic, precum și creșterea captării contrastului precoce (gadolinium) în semnal T1. Creșterea înt rziată a contrastului s-a dovedit a fi superioară față de celelalte modificări, prin mbunătățirea diferențierii ntre segmentele normale fără contrast) și cele cu persistența de contrast-modificare sugestivă pentru necroză sau cicatrice, cu limita de a nu putea diferenția între boala acută și cea cronică. De ajutor este și pattern-ul dispunerii contrastului tardiv în zonele epicardice și medioventriculare n miocardită, n timp ce n patologia ischemică dispunerea este endocardică. Este recomandată combinarea acestor metode IRM pentru diagnosticarea corectă a miocarditei, cu corelarea bună a acestei examinări cu informațiile obținute din biopsia miocardică. Standardul de aur în diagnosticul miocarditei, (precum reiese și din definiție) este biopsia miocardică, ce va fi detaliată ulterior. Testele imunohistochimice sau de biologie moleculară de amplificare genică PCR pentru ARN ADN viral a ută n depistarea etiologiei virale a miocarditei, precum și n ghidarea tratamentului. •

Alte tehnici: -tehnicile izotopice includ scintigrafia cu galiu, care se fixează n zonele cu infiltrat inflamator actual nlocuită de RMN), scintigrafia cu anticorpi antimiozină marcați cu Indiu 111 pentru detectarea necrozei (cu specificitate mică, sensibilitate mare) -ventriculografia radionuclidică poate fi utilă numai când ecocardiografia transtoracică nu are rezoluție bună și c nd ecografia transesofagiană și RMN nu sunt disponibile; este utilă n aprecierea disfuncției sistolice globale și segmentare -cateterismul cardiac poate fi util uneori pentru aprecierea și managementul statusului hemodinamic (la pacienții cu șoc n anumite cazuri, în care nu se poate exclude un sindrom coronarian acut se efectuează coronarografia Diagnosticul: Tehnicile noninvazive imagistice de tipul RMN cardiac pot fi utile n susținerea diagnosticului, dar recomandarea actuală (în ultimul consens al experților din 2013) (2) este de a se utiliza mai frecvent biopsia miocardică pentru diagnosticarea miocarditei. În acest sens există anumite criterii de diagnostic, ce includ at t elemente clinice c t și paraclinice, prin care se identifică pacienții care au recomandarea de biopsie miocardică. (tabel 2). În cazul pacienților gravi, cu suspiciune de miocardită se recomandă efectuarea biopsiei miocardice de la început, fără a se efectua alte teste de tipul RMN cardiac; pentru restul pacienților stabili se recomandă inițial RMN și ulterior biopsie miocardică.

218

Tabel 2 Criterii diagnostice pentru miocardită, modificat după (2)

Prezentare clinică: -durere toracică acută, pericarditică sau pseudoischemică -dispnee cu debut recent (zile-luni) sau agravarea dispneei la efort repaus și/sau fatigabilitate, cu sau fără semne de insuficiență cardiacă -dispnee subacută cronică (> 3 luni) sau agravarea dispneei la efort repaus și sau fatigabilitate cu sau fără semne de insuficiență cardiacă -palpitații și/sau simptome legate de aritmii fără explicație și sau sincopă și/sau stop cardiac resuscitat -șoc cardiogen fără cauză Criterii diagnostice: 1. ECG/Holter/test de stress -noi modificări de tipul: BAV de orice grad sau bloc de ramură, modificări de ST/T, pauze sinusale, tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară, asistolă, fibrilație atrială, scăderea amplitudinii undei R, tulburare de conducere intraventriculară (QRS larg , unde anormale, volta scăzut, extrasistole frecvente, tahicardie supraventriculară 2. Markeri de miocitoliză -troponină T/I crescute 3. Anomalii funcționale și structurale la probele imagistice (eco/angio/RMN) -noi anomalii, inexplicate de funcție VS și/sau VD inclusiv descoperire nt mplătoare la pacienți aparent asimptomatici tulburare de cinetică segmentare sau globală, disfuncție diastolică, cu sau fără dilatare ventriculară, cu sau fără creșterea grosimii pereților ventriculari, cu sau fără revărsat pericardic/trombi intracavitari 4. Descriere tisulară la RMN -edem și/sau contrast tardiv al pattern-ului miocardic Miocardita ar trebui suspectată n prezența a cel puțin unui element clinic (durere toracică dispnee palpitații/sincopă șoc cardiogen inexplicabil și unul sau mai multe criterii diagnostice din diferite categorii (ECG/markeri de miocitoliză/anomalii imagistice funcționale sau structurale (eco, angio sau RMN și descrierere tisulară prin RMN). Dacă pacientul este asimptomatic trebuie să ndeplinească două sau mai multe criterii diagnostice din categorii diferite. Prezența unor elemente clinice suplimentare poate sugera miocardita: febra>38 grade n ultima lună, prezența simptomelor respiratorii sau gastrointestinale, perioada peripartum, miocardita suspectată sau dovedită n antecedente, istoric personal sau familial de astm alergic, alergii, boli autoimune, agenți toxici, istoric familial de cardiomiopatie dilatativă, miocardită. Biopsia endomiocardică confirmă diagnsoticul de miocardită, identifică etiologia și tipul inflamației, influenț nd tratamentul și prognosticul. Ea a ută la stabilirea celor care trebuie tratați cu imunosupresoare fără infecție și celor care ar putea beneficia de terapie antivirală. Recomandarea efectuării biopsiei este clară n situații grave, amenințătoare de viață la pacienții stabili trebuie efectuate criteriile de diagnostic pentru stabilirea celor care ar beneficia de această invstigație. Trebuie recoltate cel putin trei fragmente bioptice de 1-2mm, din ventriculul drept sau stâng pentru microscopie optică. Din punct de vedere histologic se utilizează criteriile Dallas, cu diferențierea miocarditei active (cu infiltrate inflamatorii interstițiale și miocitoliză de miocardită la limită ‘borderline” cu infiltrate, dar fără necroză) asociate cu criteriile WHO/ISFC (Tabel 3). Alte probe bioptice trebuie folosite pentru diagnosticarea genomului viral prin biologie moleculară (de preferat analiza moleculară cu extracție ADN-ARN și amplificare prin PCR a genomului viral; în paralel se va efectua analiza unor probe de sânge pentru 219

detectarea infecției virale serice). Utilizarea acestei metode crește sensibilitatea biopsiei ca tehnică diagnostică. Trebuie efectuate și probe de imunohistochimie, ce permite cuantificarea și caracterizarea fenotipică a inflamației, utiliz nd o gamă largă de anticorpi mono și policlonali, inclusiv antiCD , antiCD și HLADR n caz de suspiciune de reacție de rejet posttranslant cardiac se pot identifica antigenele C d si C d prin imuofluorescență. Tabel 3 Clasificarea anatomopatologică a miocarditelor criterii Dallas și

ISFC

Prima biopsie Miocardită cu fără fibroză Miocardită borderline poate fi indicată repetarea biopsiei) Fără miocardită Următoarele biopsii Miocardita persistentă cu sau fără fibroză Miocardită n curs de vindecare cu sau fără fibroză Miocardită vindecată cu sau fără fibroză Tratamentul are ca obiectiv vindecarea bolii inflamatorii, ameliorarea funcției cardiace, tratarea aritmiilor și prevenirea morții subite cardiace. Tratamentul suportiv include: -recomandările generale: de evitare a efortului fizic, cu repaus la pat în formele severe și reluare treptată a activității o dată cu mbunătățirea clinică educarea și informarea pacientului asupra bolii și a riscurilor aferente; regim igienodietetic hiposodat -monitorizarea ECG la cei cu aritmii sau tulburări de conducere, precum și tratarea acestor aritmii Cardiostimularea temporară, n faza acută sau permanentă n caz de persistență a tulburărilor de conducere este recomandată n caz de bloc atrioventricular grad 2 sau 3. Boala me se asociază cu anomalii de conducere atrioventriculară, iar n boala Chagas acestea progresează către bloc complet și aritmii amenințătoare de viață. Se recomandă implantarea de defibrilator cardiac n cazul pacienților care au supraviețuit stopului cardiac sau cu tahicardie ventriculară simptomatică. Terapia de resincronizare cardiacă cu funcție de defibrilare pentru pacienții cu funcție sistolică scăzută FE și RS larg, n clasă funcțională N AII-IV (respectând recomandările de ghid pentru CRT-D , după tratament medicamentos prealabil. În cazul celor cu sarcoidoză sau miocardită cu celule gigante datorită severității bolii se poate efectua implantarea precoce a stimulatorului cardiac/defibrilator/terapie de resincronizare, respect nd indicațiile de implantare. -suportul circulator mecanic sau cu oxigenare prin membrana extracorporeală poate fi necesar în cazul pacienților cu miocardită fulminantă, p nă la mbunătățirea statusului hemodinamic sau ca trecere către transplant cardiac -tratamentul farmacologic al insuficienței cardiace se recomandă conform ghidurilor actuale pacienții vor primi: - inhibitori de enzimă de conversie sau blocanți de receptori de angiotensină II), ce ameliorează remodelarea cronică și progresia către cardiomiopatia dilatativă; de preferat captopril sau sartani de tipul losartan, olmesartan ce au redus inflamația, necroza și fibroza în studii experimentale pe animale -betablocante-nu se recomandă adminstrarea n faza acută, decompensată de insuficiența cardiacă, dar sunt important de administrat la pacienți stabili, cu beneficii clare n insuficiența cardiacă de alte etiologii; carvedilolul a dovedit a avea proprietăți cardioprotective, prin scăderea cito inelor inflamatorii și proprietăți antioxidante n studii pe șobolani cu miocardită autoimună. -antagoniștii de aldosteron pentru cei cu insuficiență cardiacă sistolică simptomatică n ciuda tratamentului cu IECA și betablocante eplerenona are proprietăți antiinflamatorii prin inhibarea unor proteinaze și reducerea fibrozei. 220

-diureticele-administrate în caz de insuficiență cardiacă pentru mbunătățirea simptomelor torasemidul a mbunătățit evoluția, prin scăderea progresiei spre cardiomiopatie dilatativă n cazul unor studii murine -digoxinul-se evită administrarea, pentru că s-a dovedit a avea efecte proinflamatorii cu agravarea injuriei miocardice la studii pe animale -tratamentul anticoagulant este recomandat n caz de fibrilație atrială, trombi intracavitari sau anevrism apical Terapia cu antiinflamatorii nonsteroidiene este contraindicată n miocardită, deoarece administrarea lor a crescut inflamația și mortalitatea. Se pot administra în doze mici, n caz de pericardită asociată, cu funcție sistolică normală și simptome sugestive de pericardită durere toracică). Terapia antivirală, deși fără recomandări clare n ultimele indicații de ghid european s-a dovedit a avea beneficii n cazurile cu infecție virală persistentă a virusului. n caz de infecție cu herpesvirus se pot administra aciclovir, ganciclovir sau valaciclovir. Ribavirina și interferonul alfa au adus beneficii n faza acută, n miocardite fulminante. Singurul medicament care a eliminat ncărcătura virală a enterovirusurilor și adenovirusurilor a fost interferonul beta, în cazul pacienților cu disfuncție sistolică de VS, cu mbunătățirea clasei funcționale N A și a prognosticului pe 10 ani.(2) Imunoglobulinele administrate n doze mari modulează răspunsul imun și inflamator n multe boli sistemice. otuși n miocardite nu și-au demonstrat beneficiul, conform studiului IMAC cu pacienți cu cardiomiopatie dilatativă cu debut recent), fiind recomandate doar în formele refractare la tratamentul convențional al insuficienței cardiace at t n miocardita virală c t și autoimună) (11). Studiile au arătat rezultate bune în caz de miocardită fulminantă la copii. Imunoabsorbția are scopul de eliminare a anticorpilor împotriva diferitelor proteine cardiace, cu rezultate bune n studii mici, de mbunătățire a performanței sistolice VS și a mar erilor clinici și umorali de insuficiență cardiacă. Momentan nu este un tratament validat n miocardită, exist nd studii n defașurare ce poate vor aduce dovezi suplimentare ale beneficiului acestui tratament. Tratamentul imunosupresiv în miocardită a avut rezultate controversate, probabil datorită selecției inadecvate a pacienților fără excluderea infecției virale pe baza genomului din fragmentul de biopsie miocardică). n cazul pacienților cu miocardită autoimună dovedită, fără prezența infecției, inclusiv în miocardita cu celule gigante și sarcoidoză se recomandă administrarea de imunosupresoare steroizi steroizi și azatioprină, ciclosporină), cu beneficii clinice și asupra funcției sistolice.(12) Evoluție și prognostic Evoluția naturală a miocarditei este influențată de etiologie și prezența simptomelor. În general este un proces autolimitat, care duce la vindecare. otuși din cei cu miocardită diagnosticată prin biopsie miocardică evoluează către cardiomiopatie dilatativă. Cei cu miocardită fulminantă, care depășesc momentul acut au un prognostic mult mai bun pe termen lung după ani de urmărire 93% dintre pacienții cu miocardită fulminantă au supraviețuit față de 45% dintre cei cu miocardită borderline) (13) Complicațiile se referă la: -moarte subită cardiacă artimică; -aritmii tulburări de conducere; -insuficiență cardiacă acută severă șoc; -cardiomiopatie dilatativă postmiocarditică, prin răspuns imun umoral și celular exagerat.

221

Factori de prognostic grav sunt: -sincopa; -markeri ECG bloc de ramură, bloc atrioventricular de grad înalt, unde Q; -FE scăzută; -persistența anticorpilor antistructuri cardiace (antialfa miozina) se asociază cu cardiomiopatie dilatativă cronică), fără mbunătățirea FE la luni de la miocardită față de prezența anticorpilor inițiali care se asociază cu eliminarea virusului și mbunătățirea FE) ; -persistența genomului viral apreciată după biopsie miocardică), cu scăderea FE față de pacienții ce prezintă absența genomului viral la 7 luni; -markeri serologici-antigenul solubil Fas (CD95) este un membru al familiei NF și este exprimat după activarea limfocitelor B. Cuplarea Fas de ligandul Fas, o moleculă exprimată pe suprafața limfoctelor T activate induce apoptoza. Studiile au arătat că nivelele serice ale Fas și Fas sunt mai mari la pacienții cu miocardită față de populația sănătoasă sau cei cu infarct miocardic și nivelul lor s-a corelat cu mortalitatea în grupul celor cu miocardită (7). -miocardita cu celule gigante-prezentare cu insuficiență cardiacă și rata de transplant cardiac de 89%, cu supraviețuire medie 5,5 luni; -prezența hipertensiunii pulmonare.

10.2 Cardiomiopatia dilatativă Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este cardiomiopatia caracterizate prin prezența dilatării ventriculului st ng și a disfuncției sistolice ventriculare st ngi sau a ambilor ventriculi, cu excluderea bolilor valvulare, ischemice și hipertensive. Clasificarea Americană mparte CMD n primară genetică, dob ndită sau mixtă și secundară (în contextul unor boli sistemice, autoimune, infiltrative), în timp ce Clasificarea Europeană se referă la CMD familială și nonfamilială. Este cea mai frecventă formă dintre cardiomiopatii. Se manifestă clinic frecvent prin fenomene de insuficiență cardiacă st ngă dar pot să apară și manifestări datorate aritmiilor atriale și sau ventriculare p nă la moarte subită cardiacă. Diagnosticul este ușor, dar etiologia este greu de identificat, put nd să apară n contextul unor boli specifice cât și idiopatic. Epidemiologie Incidența CMD s-a estimat a fi 5-8 cazuri la 100000 de locuitori, cu o prevalență de 36 la 100000 locuitori, dar boala este probabil subestimată, de multe ori fiind asimptomatică sau oligosimptomatică. Produce annual de decese și de internări și constituie principala indicație de transplant cardiac.(15, 16, 17) Etiologie Există multiple cauze ce pot produce CMD. Considerată mult timp o afecțiune idiopatică sau sporadică, actual se consideră că CMD este transmisă genetic n p nă la 0% din cazuri.(18) Alte etiologii sunt postmiocarditică, cardiomiopatia peripartum, toxice după consum de alcool sau după administrare de chimioterapice ca doxorubicină , tahiaritmică sau în cadrul unor boli generale (boli de colagen, boli infiltrative, tulburări endocrine, deficite nutriționale). Cardiomiopatia idiopatică, fără cauză decelabilă atinge 50% din CMD. Asocierea familială apare frecvent, majoritatea cazurilor (cca 50-60%) având transmitere autozomal dominantă, restul fiind cu transmitere autozomal recesivă, X lin ată și mitocondrială. Genele implicate în dezvoltarea CMD codifică proteine citoscheletice, precum distrofina, laminina, desmina, etc și proteine sarcomerice (o parte fiind comune cu cele responsabile de cardiomiopatia hipertrofică . CMD poate să apară și n cadrul unor sindroame 222

ereditare, precum boli neuromusculare, hemocromatoza ereditară, talasemii, anemia sideroblastică ereditară. n cazul CMD postmiocarditică pot fi implicați multipli agenți virali, precum Coxackievirus, Parvovirus, Herpesvirus 6, influenza, adenovirus, echovirus sau HIV. Dacă răspunsul imun inițial nu este suficient de puternic, virusul nu poate fi eliminat de organism și apare necroză miocitară (vezi cap.Miocardite- 9.1). Aproximativ 9-10% dintre biopsiile miocardice prezintă dovezi de infiltrat inflmator, dar acesta a fost determinat prin metode mai noi imunohistochimice și de detectare a genomului viral prin metoda de amplificare genică n p nă la din cazuri (5). Autoanticorpi împotriva proteinelor cardiace (antimiozina, antireceptor beta adrenergic, antireceptor muscarinic, antilaminina, antiproteine mitocondriale sunt prezenți n aproximativ din pacienții cu CMD, precum și la rudele acestora, prezența acestor anticorpi la rude fiind un factor predictiv independent pentru apariția bolii. otuși nu se știe cu exactitate dacă pacienții care au autoanticorpi mpotriva structurilor cardiace dezvoltă CMD datorită prezenței autoanticorpilor sau dacă procesul este invers, anticorpii apăr nd datorită prezenței bolii. CMD de cauză toxică poate apărea la consumatorii în exces de alcool, la cei ce consumă cocaină (fie un efect toxic direct prin statusul hiperadrenergic, fie prin agenți infecțiosi asociați consumului parenteral) sau secundar unor medicamente (antraciclina, trastuzumab). Cardiomiopatia mediată aritmic, secundară tahicardiei apare la pacienții cu tahicardie supraventriculară-fibrilație atrială, tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular și la cei cu sindrom de preexcitație, la o frecvență de - bpm, fiind reversibilă după ncetarea tahicardiei. Disfuncțiile endocrine asociate cu CMD au fost hiper și hipotiroidia, feocromocitomul și acromegalia, probabil prin statusul hiperadrenergic, inflamație și chiar miocitoliza. Deficiențele nutriționale-deficit de tiamină, seleniu, carnitina s-au asociat cu insuficiența cardiacă și CMD, av nd componentă reversibilă după tratare. Morfopatologia Macroscopic cordul pare dilatat, cu greutate de 500g. Grosimea pereților ventriculari este de obicei normală sau scăzută, dar uneori poate fi crescută (dar semnificativ mai puțin prin comparație cu severitatea dilatației). Miocardul este flasc, cu trombi intracavitari murali la 50% din bolnavi mai ales apical . Arterele coronare, pericardul și valvele sunt de aspect normal. Din punct de vedere histopatologic, miocardul este difuz modificat. Există fibroza interstițială și perivasculară extensivă, afect nd mai ales zona subendocardică a VS. oate componentele matricei extracelulare (fibronectina, laminina, colagenul) sunt crescute. Miocitele sunt reduse ca număr, cu variații mari ale dimensiunilor-unele hipertrofiate, altele atrofiate și prezintă alterări structurale. Rar pot fi prezente mici arii de necroză cu infiltrat celular adiacent.(7) Fiziopatologie Alterarea principală constă n afectarea funcției contractile, urmată de dilatare cardiacă ce survine compensator scăderii inotropismului, prin mecanismul Fran -Starling. Creșterea stresului parietal, precum și activarea neuroendocrină sistemul simpatic și SRAA duc la remodelarea cardiacă și modificări celulare și moleculare complexe. Fracția de e ecție scade progresiv, volumul telesistolic este crescut, precum și presiunea de umplere. Apare staza retrogradă, dispneea și tabloul de insuficiență cardiacă (v.cap. Insuficiența cardiacă . Medicamentele administrate n insuficiența cardiacă antagonizează aceste mecanisme, av nd ca scop regresia remodelării cardiace patologice. 223

Diagnostic clinic si paraclinic Pacienții cu CMD sunt asimptomatici sau mai puțin simptomatici n fazele inițale, uneori p nă la alterare importantă a funcției sistolice, având o capacitate de efort mai mare comparativ cu alte cardiomiopatii. Nivelul difuncției sistolice la care devin simptomatici depinde și de nivelul de activitate fizică curentă. Simptomatologia este cea de insuficiență cardiacă-debutul este progresiv, inițial cu dispnee la efort, fatigabilitate, ulterior evolu nd către insuficiență cardiacă congestivă, cu apariția sindromului edematos și alte semne de insuficiența cardiacă dreaptă. a circa o treime din pacienți apare durere toracică suger nd fie afectare ischemică, n ciuda unor artere coronare epicardice normale suger nd mai degrabă ischemie subendocardică prin afectarea microvascularizației , fie embolii pulmonare (în faze tardive). În stadii avansate pot prezenta disconfort abdominal, inapetența sau alte simptome digestive datorită hepatomegaliei de stază și a edemului intestinal. Unii bolnavi sunt diagnosticați nt mplător, fiind asimptomatici sau prin prezența complicațiilor complicații tromboembolice (sistemice sau pulmonare), aritmii sau moarte subită cardiacă. a examenul obiectiv sunt prezente semnele insuficienței cardiace dispnee, respirație Cheyne Stokes, raluri subcrepitante, galop protodiastolic n momentul decompensărilor sau presistolic aproape ntotdeauna prezent c nd pacienții sunt n ritm sinusal , șoc apexian n spațiul VI ic st ng, extins n suprafață și de amplitudine redusă, suflu de insuficiență mitrală, tahiartimii, tensiune arterială normală sau scăzută, presiunea pulsului redusă, iar n faze avansate puls altern, semne de congestie cardiacă. Testele de laborator pot fi de ajutor în determinarea etiologiei unei cardiomiopatii, ghidat și de alte manifestări clinice-determinarea electoliților serici (inclusiv fosfatemia, calcemia), uree, creatinina, teste tiroidiene, teste ce explorează homeostazia fieruluisideremie, C F, feritina serică, testul IV, precum și unele teste de autoimunitate. Biomar eri de tip N proBNP BNP ANP confirmă diagnosticul de insuficiență cardiacă și au rol prognostic și n monitorizarea tratamentului. roponina poate fi utilă pentru excluderea unui sindrom coronarian acut n cazul pacienților cu durere toracică, deși valori ușor crescute se nt lnesc n cazul insuficienței cardiace decompensate. Radiografia toracică contribuie la diagnostic, evidențiind cardiomegalie, prin indice cardiotoracic crescut, cu dilatare globală și contractilitate ventriculară redusă la examenul scopic, semne de stază- redistribuiția circulației pulmonare către v rfuri, edem interstițial și alveolar, revărsate pleurale. Electrocardiograma prezintă multiple modificări nespecifice tahicardie sinusală sau alte tahiaritmii dintre care cel mai frecvent fibrilația atrială , tulburări de conducere intraventriculară cel mai frecvent bloc de ramură st ng, hipertrofie atrială st ngă sau biventriculară, pierdere de potențial R n precordiale sau chiar unde n caz de fibroză miocardică extensivă , modificări difuze de fază terminală, nespecifice subdenivelări de segment ST, unde T aplatizate, bifazice). Ecocardiografia este metoda de elecție pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, av nd rol și n urmărirea acestora și n stratificarea prognostică. Se evidențiază dilatarea ventriculului stâng, prin: - creșterea diametrului anteroposterior și al volumului telediastolic al ventriculului st ng, cu remodelare importantă și sfericizare index de sfericitate crescut); - disfuncție sistolică globală, frecvent prin hipo inezie difuză a ventriculului st ng uneori pot exista tulburări de cinetică segmentară, dar care nu respectă un teritoriu coronarian)-apreciată cel mai des prin fracția de e ecție (de recomandat aprecierea prin metoda Simpson a volumelor ventriculare , dar și prin alți mar eri de disfuncție sistolică (integrala velocitate timp subaortică scăzută cm s, dp d n caz de regurgitare mitrală, creșterea indicelui de performanță miocardică , , precum și aprecierea disfuncției 224

sistolice prin tehnici noi, de tip deformare miocardică strain și strain rate apreciată prin Doppler tisular sau speckle tracking. - disfuncție diastolică, de cele mai multe ori fiind prezent pattern restrictiv sau pseudonormal; - regurgitare mitrală funcțională, cu decelarea severității ei și a factorilor favorabili pentru a efectua plastia mitrală; - prezența trombilor intracavitari; - măsurarea atriului stâng (recomandat a se evalua volumul atriului stâng, cu implicații prognostice ; - evaluarea cordului drept-dimensiuni și funcție, precum și prezența hipertensiunii pulmonare secundare; - prezența revărsatului pericardic. Ecocardiografia exclude alte patologii care ar putea explica insuficiența cardiacă boli valvulare organice, alte tipuri de cardiomiopatii hipertofice, restrictive , insuficiența cardiacă strict diastolică, pericardita constrictivă, boli congenitale, insuficiența cardiacă dreaptă izolată sau hipertensiune pulmonară de alte cauze. Alte investigații: - testul de mers de 6 minute sau testul de efort, de preferat testul cardiopulmonar apreciază capacitatea funcțională, aceasta fiind un factor prognostic (testul de mers <350m sau testul cardiopulmonar cu un VO2<12m/kg/min); - rezonanța magnetică nucleară are un rol important at t n aprecierea dimensiunilor, a masei ventriculare și a funcției inimii la cei la care nu se poate evalua ecocardiografic cu acuratețe precum și n diagnosticul etiologic și diferențial (miocardita, amiloidoza, sarcoidoza, fibroelastoza endocardică ; - scintigrafia miocardică de perfuzie cu haliu este normală la pacienții cu CMD, ajutând la diferențierea de boală ischemică; - ventriculografia cu technețiu 99 evidențiază hipo inezie difuză și disfuncție sistolică, fiind utilă c nd fereastra ecocardiografică este suboptimală; - coronarografia exclude etiologia ischemică și este recomandată av nd n vedere prezența frecventă a ischemiei n populația cu disfuncție sistolică cu și fără dilatație ; - cateterismul cardiac aduce informații hemodinamice, fiind indicat mai ales pretransplant sau la cei decompensați; - biopsia miocardică- n cazul celor cu boli sistemice, n cazuri de miocardită (în special în cazul celor cu prognostic prost de tipul cu celule gigante sau sarcoidoză, precum și ca a utor pentru tratament n depistarea persistenței genomului viral . Evoluție și prognostic Prognosticul este influențat de etiologia CMD, precum și de simptomatologie. n cazul celor asimptomatici evoluția este mai bună pe termen lung, n cazul celor simptomatici mortalitatea în primul an de la diagnostic este 25%, iar la 5 ani 50% (17 , medicația și tratamentul intervențional și transplantul cardiac mbunătățind aceste date. Factorii de prognostic negativ (22, 23) sunt: - factori clinici-clasa NYHA 3-4, galopul protodiastolic, vârsta, tahicardia, consumul maxim de oxigen scăzut la efort; - factori ECG: aritmiile ventriculare, QRS larg; - factori ecocardiografici FEVS scăzută, dilatarea importantă VS, pattern restrictiv diastolic, volum AS, disfuncția ventriculară dreaptă. Boala poate evolua către moarte subită cardiacă, insuficiența cardiacă ireversibilă, (necesitând suport inotrop, dispozitive de asistare ventriculare sau transplant cardiac), trombembolism sistemic sau pulmonar.

225

Diagnosticul diferențial se face cu alte cauze de insuficiență cardiacă: • insuficiență mitrală organică cu dilatare cardiacă secundară; • dilatație n cadrul afectării ischemice; • dilatație ca stadiu terminal al altor patologii cardiace, precum cardiomiopatia hipertrofică, restrictivă, cardiomiopatia hipertensivă; • alte cardiomiopatii neclasificate (noncompactare, TakoTsubo). Tratamentul se suprapune peste tratamentul insuficienței cardiace cu disfuncție sistolică. n cazul identificării unor agenti etiologici clari, precum cei toxici-consum de alcool sau chimioterapice recomandarea este de ntrerupere a acestora, cu regresia parțială sau totală a dilatației și disfuncției sistolice. În cazul cardiomiopatiei tahiaritmice, controlul frecvenței ventriculare duce la ameliorarea funcției sistolice. ratamentul are ca scop ameliorarea simptomatologiei și a calității vieții și prelungirea supraviețuirii prin ameliorarea disfuncției de pompă, combaterea activării neurohormonale și a remodelării cardiace și profilaxia și tratamentul aritmiilor. rebuie căutate și tratate și cauzele precipitante ale decompensării insuficienței cardiace, precum anemia, tahiaritmii nou instalate, nerespectarea regimului igienodietetic. Nu se recomandă repaus la pat dec t n cazurile foarte grave, cu recomandarea de mobilizare precoce, progresivă, cu integrarea într-un program de recuperare și terapie psihologică. Se recomandă regim moderat hiposodat, important pentru a preveni decompensările și creșterea n greutate n cadrul sindromului edematos, precum și diuretice (diuretice de ansă intravenos n caz de decompensări prin hipervolemie, pentru ameliorarea simptomatologiei. În tratamentul medicamentos al insuficienței cardiace se recomandă: - inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei și/sau blocanteale receptorilor pentru angiotensină, cu beneficii clare asupra mortalității, scăderea respitalizărilor, mbunătățirea capacității funcționale și calității vieții. rebuie introduși cât mai repede în tratament, cu monitorizarea reacțiilor adverse (alergice, retenție azotată, hipotensiune); dozele se cresc progresiv p nă la atingerea dozelor țintă sau doză c t mai mare, n caz că nu se poate atinge doza țintă - betablocante- validate n multiple studii de insuficiență cardiacă cu disfuncție sistolică de diferite cauze, nu doar CMD , ele mbunătățesc supraviețuirea și rata de respitalizare au indicația să se introducă la pacienți stabili, dar cu recomandarea de a menține sau a reduce dozele n caz de decompensări dacă este posibil sunt recomandate betablocante de tipul carvedilol, nebivolol, bisoprolol sau metoprolol succinat în doze progresiv crescânde. - antagoniștii de aldosteron de tip epleronona și spironolactona-diuretice validate în studii, cu beneficii asupra mortalității și recomandat a fi utilizate la cei cu FE<35% ce se mențin simptomatici după terapia cu IECA și betablocante și care nu au retenție azotată semnificativă, au efect asupra remodelării. - digitală are indicație la pacienții n ritm de fibrilație atrială, pentru efectul inotrop pozitiv și pentru controlul frecvenței cardiace alte medicamente dovedite n studii mai mici, cu indicație la cei cu insuficiență cardiacă refractară la primele trei clase de medicamente menționate sau cu contraindicații la unele dintre ele sunt ivabradina (la cei cu AV>70bpm) și hidralazin-izosorbid dinitrat. ratamentul anticoagulant este indicat la pacienții cu CMD și fibrilație atrială, precum și la cei cu trombi apicali. Medicația antiaritmică deși nu este dovedită a prelungi supraviețuirea sau a preveni moartea subită cardiacă, put nd chiar să agraveze disfuncția de pompă sau să genereze aritmii pare a fi rezonabilă la cei cu aritmii simptomatice.(21) Terapia trebuie adaptată tipului de aritmie, răsunetului hemodinamic, riscului vital persistent. Singurul antiartimic care a demonstrat scăderea incidenței MSC și prelungirea supraviețuirii este amiodarona. 226

erapia de resincronizare cardiacă, validată n multiple studii, atât în cazul cardiomiopatiilor dilatative c t și n cazul disfuncției sistolice ischemice. Este indicată la cei cu FE<35%, cu QRS larg, simptomatici prin NYHA II-IV sub tratament (în caz de BRS la QRS>120ms sau în caz de BRD QRS>150ms, actual chiar și la cei cu fibrilație atrială . Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat n prevenția secundară și primară a fibrilațiilor ventriculare la bolnavul cu CMD. Se recomandă n caz de FE sub tratament, dovedindu-se a fi clar superior față de amiodarona asupra mortalității n studiul SCD ef cu includerea pacienților cu cardiomiopatii la care s-a exclus boala ichemică . Dispozitivele implantabile de asistare cardiacă sunt utile temporar, p nă la mbunătățirea clinică și a disfuncției sistolice (în caz de decompensare sau ca terapie p nă la transplant cardiac n cazul celor cu insuficiență cardiacă terminală. Transplantul cardiac-opțiunea terapeutică de ultima instanță la cei cu CMD refractari la tratament care îndeplinesc criteriile pentru transplant.

10.3 Cardiomiopatia hipertrofică Definiție și epidemiologie Definiție: Cardiomiopatia hipertrofică CM definește o afectare structurală și funcțională miocardică primitivă, caracterizată prin hipertrofia ventriculului stâng VS și care apare în absența oricărui alt factor hemodinamic, cum ar fi hipertensiunea arterială, stenoza aortică sau cordul la atleți -26). Principalele caracteristici ale acestei boli sunt: heterogenitatea determinismului genetic și, implicit, a tabloului clinic si evoluției naturale a bolii posibilitatea de apariție a obstrucției cavității ventriculare prin hipertrofie miocardică asimetrică, fie la nivelul tractului de e ecție a ventriculului st ng, fie la nivel medioventricular, cu semnificație hemodinamică diferită și riscul crescut de moarte subită, n special la atleți ). În consecință, CM poate fi obstructivă și neobstructivă. Epidemiologie: CM este cea mai frecventă boală cardiovasculară determinată genetic, deși prevalen a acesteia este relativ mică, de , la din popula ia generală dacă pentru identificarea sa se folose te ecocardiografia , cu cca . de cazuri n Rom nia. Este posibil ca prevalența reală să fie mult mai mare, formele u oare, asimptomatice răm n nd nedepistate sau fiind atribuite altor condi ii patologice care determină hipertrofie ventriculară, n absența diagnosticului genetic. Studii recente arată o distribuție legată de v rstă, cu un maximum de frecven ă ntre - ani și o afectare ușor crescută n rândul populației masculine , 28). Etiologie n aproximativ din cazuri, CM este o boală cu transmitere genetică de tip autozomal dominant, determinată de muta ia genelor care codează diferite componente ale aparatului contractil cardiac. În 5-10% din cazuri, boala este determinată de alte anomalii genetice ce determină n special boli metabolice sau neuromusculare, anomalii cromozomiale sau alte sindroame genetice complexe, iar în 25din cazuri, mutațiile genetice sunt necunoscute (25, 29). Formele genetice cele mai frecvente ce afectează aparatul contractil cardiac interesează sarcomerul sau segmente ale miofilamentelor cardiace, p nă acum fiind identificate peste de mutații afect nd de gene diferite (https://www.ncbi.nlm.nih.go/clinvar) (25). Tabelul 4 prezintă anomaliile genetice sarcomerice și ale miofilamentelor cardiace ce determină CM , precum și fenotipurile asociate. Mutațiile genelor sarcomerice ce codifică lanțul greu al beta-miozinei și al proteinei C reglatoare a miozinei reprezintă cele mai frecvente anomalii genetice, responsabile de aproximativ 50% dintre formele de CMH (25, 227

30, 31). Aceste mutații determină efecte negative pe funcția miocitară, cu reducerea funcției contractile și de relaxare, precum și utilizarea deficientă a substraturilor energetice. Consecința este hi ertro ia e ti ato ogic a u chiului cardiac, caracterizată prin dezorganizarea arhitecturii miocitare (“disarra ” și fibroză miocardică -29). Tabel 4 Genele implicate în etiologia CMH (30).

Gena Gene sarcomerice anțul greu al miozinei Proteina C de reglare a miozinei

Simbolul

Frecvența

Fenotip asociat

MYH7 MYBPC3

~25%-35% ~25%-30%

Troponina

cardiacă

TNNT2

~5%

roponina I cardiacă

TNNI3

<5%

anțul ușor regulator al miozinei MYL2 cardiace anțul ușor al miozinei esențiale MYL3 - ropomiozină TPM1

~2%

CM ușoară sau severă CM ușoară sau severă, debut tardiv ipertrofie ușoară, moarte subită Heterogenitate genetică, fără risc de moarte subită Miopatie scheletală

-Actină anțul greu al -miozinei Titină Troponina C Gene ale discului Z cardiac ZASP Teletonină

ACTC1 MYH6 TTN TNNC1

<1% <1% <1% <1%

LBD3 TCAP

1-5% <1%

Myozenin-2 Proteina LIM musculară A-Actină-2 Vinculinp/metavinculină

MYOZ2 CSRP3 ACTN2 VCL

<1% <1% <1% <1%

~1% ~1%

Gene im icate n circu a ia calciului Junctofilină-2 JPH2 Fosfolamban PLN * CM

<1% <1%

Miopatie scheletală Prognostic variabil, risc de moarte subită Miopatie scheletală Debut tardiv CM tipică CM tipică CM tipică, variabilă CM tipică

penetranță

CM obstructivă medioventriculară CM tipică CM tipică

cardiomiopatie hipertrofică.

Pe de altă parte, ntre și dintre cazurile diagnosticate cu CM sunt n realitate alte boli care mimează CM numite fenocopii” , așa cum este evidențiat n Tabelul 5. Dintre acestea, cea mai frecventă este boala Anderson-Fabry (deficitul genetic de -galactozidază A , urmată de alte tezaurismoze care implică depozitele de glicogen 5). Diferențierea acestor forme de cele determinate de mutațiile genetice ale sarcomerelor este esențială datorită modalității diferite de transmitere, dar mai ales a evoluției naturale a bolii și a tratamentului specific (31 . Astfel, pacienții cu boala Fabr pot beneficia de tratament de substituție enzimatică a -galactozidazei și au prognostic favorabil, în timp ce pacienții cu cardiomiopatie LAMP2 (boala Danon) au prognostic prost cu mortalitate mare în primele 3 decade de viață și trebuie propuși rapid pentru transplant cardiac. 228

Tabel 5 Cardiomiopatiile de tip fenocopie (25, 30).

Gena Boli metabolice -galactozidază

Simbolul

Frecvența

Fenotip asociat

GLA

<5%

Protein inaza AMP activată

PRKAG2

<1%

Glucozidaza acid -1,4 Glucozidaza Amilo-1,6 Proteina asociată membranei lizozomale Cardiomiopatii mitocondriale Proteine de codare a ARN-ului ribozomal mitocondrial și de transfer Boli neuromusculare Frataxina Sindroame malformante Fosfataza protein-tirozină, tipul II non-receptor

GAA AGL LAMP2

Rar Rar Rar

Boala AndersonFabry Sindrom WPW, tulburări de conducere Boala Pompe Boala Forbes Boala Danon

MTTI, MTTG

Rar

Citopatii mitocondriale

FRDA

Rar

Ataxia Friedreich

PTPN1

Rar

Sindromul Noonan, Sindromul LEOPARD

* AMP: adenozin monofosfat; WPW: Wolf Parkinson White

Etiologia genetică are c teva consecințe clinice importante ): - Boala se agregă familial. Formele familiale sunt prezente cam în 2/3 din cazuri, restul fiind forme sporadice. Probabilitatea ca mutația genetică a sarcomerelor să fie depistată la descendenți este de doar , fiind ușor mai mare n cazul familiilor cu istoric pozitiv de boală, atunci c nd se efectuează un screening corespunzător. - Boala se poate diagnostica genetic. Din păcate, datorită polimorfismului genetic, diagnosticul genetic este dificil și limitat la două situații la descendenți; (2) pentru diagnosticul diferențial al fenocopiilor ma oritatea testelor disponibile permit diferențierea de fenocopiile din bolile metabolice de depozit, cu implicație clinică extrem de importantă, asa cum a fost amintit mai sus. Morfopatologie eziunile morfopatologice n CM sunt caracteristice, dar nu și patognomonice, întâlnindu-se i n alte situa ii de exemplu n unele forme de cardiopatie hipertensivă sau n fenocopii). Modificările macroscopice întâlnite în CMH sunt (24, 26): ipertrofia miocardică, evidențiată clinic prin ecocardiografie sau IRM cardiacă, este caracterizată prin creșterea grosimii pereților ventriculari cu o distribuție asimetrică, ce interesează anumite segmente ale VS. Cel mai adesea (90%) este afectat septul interventricular (SIV), mai ales n por iunea sa superioară, unde poate atinge p nă la mm (hipertrofie septală asimetrică). n aceste cazuri, peretele liber al VS este de obicei mai pu in hipertrofiat decât septul i raportul de grosime este de , -1,5. Anumite forme de CMH sunt caracterizate doar prin hipertrofie ușoară sau moderată, adesea localizată doar la nivelul septului bazal. mică parte dintre VS din CM pot fi medioventriculare cca sau apicale (cca , iar afectarea concomitentă a ventriculului drept este relativ rară ). 229

ipertrofia apicală este o formă morfologică aparte ce determină așa-numita deformare în "vârf de sapă a VS și se asociază cu unde negative ad nci pe electrocardiogramă (24).Creșterea n grosime a pereților VS este dinamică, cu o perioadă de latență de obicei p nă n adolescență, c nd hipertrofia de VS devine manifestă și extensivă, pereții implicați crescându-și dimensiunile cu . Aceste alterări sunt determinate genetic, iar modificările ECG și cele de funcție cardiacă diastolică pot preceda apariția acestora, fiind folosite n diagnosticul precoce al bolii (27). Modificări la nivelul aparatului valvular mitral includ afectarea formei și poziției acestuia (32). Astfel, apare o îngroșare și elongare a ambelor foițe mitrale, n special a foiței mitrale anterioare, precum și malpoziția mușchilor papilari n special a celui lateral , cu inserția lor anterioară. Aceste modificări ale aparatului mitral pot duce la închiderea defectuoasă a acestuia n timpul sistolei ventriculare și la apariția regurgitării mitrale. a bolnavii cu obstruc ie sistolică, endocardul septal este ngro at i albicios la locul de contact cu foița mitrală anterioară, apăr nd așa-numita “leziune de contact“. Cavitatea VS este de regulă mică n CM , n afara cazurilor avansate de boală,c nd poate interveni i dilata ia cardiacă, ca urmare a depășirii mecanismelor compensatorii. Atriile, și n special atriul stang sunt hipertrofiate şi dilatate, prin tulburare de relaxare și complian ă ventriculară scazută i, eventual, prin regurgitarea mitrală. Coronarele epicardice sunt normale, dar cele intramurale sunt în peste 80% din cazuri ngroşate i au lumenul ngustat, mai ales la nivelul septului interventricular. Modificările histopatologice n CM sunt caracteristice i cuprind (24, 26, 33, 34): Dezorganizarea fibrelor miocardice (“disarray”) reprezintă modificarea specifică. Fibrele musculare și miofilamentele au diametru transvers crescut, forme bizare i sunt dispuse neregulat, haotic, unele în raport cu celelalte în unghiuri perpendiculare sau oblice (în miocardul normal ele sunt orientate paralel . Arhitectura dezorganizată a miocardului este prezentă n din formele de CM , modificările histologice interesând în mod special zonele hipertrofiate, dar put nd fi frecvente și n zonele nehipertrofiate. Frecvent, aceste modificări histopatologice sunt localizate profund n interiorul miocardului, fiind greu accesibile evaluării prin biopsie endomiocardică. Această dezorganizare a celulelor și miofilamentelor determină anomalii ale depolarizării i repolarizării miocardului, cu favorizarea apari iei circuitelor responsabile de aritmiile maligne din CM sau moartea subită, și contribuie la anomaliile funcției ventriculare. Fibroza miocardică este totdeauna prezentă, de amplitudine variată, de la leziuni intersti iale i perivasculare u oare, p nă la cicatrici extensive. Debutează de obicei n zona subendocardică a miocardului și se extinde treptat la nivelul ntregului miocard, fiind agravată de către ischemia miocardică frecvent asociată. Fibroza determină, mpreună cu dezorganizarea fibrelor miocardice, anomaliile func iei ventriculare din CM . Anomaliile circulaţiei coronare sunt aproape constante (80%) în CMH. Coronarele mici intramurale, mai ales de la nivelul septului, au intima și media ngro ate prin hipertrofia celulelor musculare netede, depunere de colagen, fibre elastice i mucoid, n special n zona afectată de fibroză, duc nd la scăderea lumenului vascular. Mai mult, există o structură anormală și disfuncție a celulelor endoteliale, ce determină un răspuns vasoconstrictor anormal al vaselor mici n CM . Afectarea vaselor mici n CM , mpreună cu eventuala ateroscleroză asociată a coronarelor epicardice este responsabilă de ischemia miocardică, frecventă n CM .

•

Fiziopatologie Sunt descrise două forme de CM , Forma obstructivă CM , cu obstrucție sistolică intraventriculară, prezentă la aproximativ dintre pacienți n repaus sau la efort. Cum hipertrofia interesează cel 230

mai frecvent septul interventricular, sediul cel mai frecvent al obstrucției este la nivelul tractului de e ecție al ventriculului st ng VS . formă rară de CM cca asociază obstrucție medioventriculară, determin nd VS n formă de clepsidră, av nd un prognostic prost, cu evoluție rapidă spre insuficiență cardiacă, aritmii ventriculare maligne și moarte subită , ). • Forma neobstructivă, de obicei asimptomatică și cu prognostic mai bun. În ambele forme de CMH, funcţia cardiacă este modificată printr-o combina ie de factori structurali i func ionali care interacționează. Modificările sunt determinate genetic și precedate de anomaliile histopatologice descrise anterior (Fig. , și constau n hipertrofia ventriculară obstrucția sistolică dinamică, cu apari ia de gradient presional intraventricular anomaliile funcției diastolice ventriculare și ischemia miocardică -26, 28, 36).

Fig. 1 Mecanismele obstrucției sistolice dinamice n CM . n prima parte a sistolei, curgerea anormală a fluxului de-a lungul septului hipertrofiat impinge foița mitrală anterioară n tractul de e ecție al VS, determin nd obstrucție și insuficiență mitrală secundară. Modificat după , cu permisia BMJ Publishing Group Ltd.

Hipertrofia ventriculară are caracter patologic vezi etiologia și modificările histopatologice descrise mai sus), determinând a ectarea unc iei car iace Fibrele miocardice localizate la nivel subendocardic sunt dispuse longitudinal, de la apex spre bază, inserându-se la nivelul inelului mitral. Acestea sunt cele mai sensibile la ischemie și fibroză. Astfel, apare precoce o disfuncție cardiacă regională a VS, evidențiată prin scăderea funcției longitudinale (în axul lung) a acestuia. Reducerea funcției longitudinale a VS este compensată mult timp prin creșterea funcției celorlalte fibre musculare radiale si oblice , fracția de e ecție fiind menținută normală p nă n stadiile tardive ale CM , c nd datorită fibrozei extensive se pierde acest mecanism compensator (37 . n consecință, tardiv n evolu ia bolii se poate dezvolta dilata ie cardiacă și disfunc ie sistolică ). Aproape concomitent cu afectarea funcției sistolice longitudinale a VS apare și tulburarea funcției diastolice ventriculare, care va fi discutată ulterior. Obstrucția sistolică dinamică reprezintă elementul caracteristic al formelor obstructive de CMH. Se definește prin prezența unui gradient bazal mm g și se asociază cu un prognostic slab n evoluția bolii, spre insuficiență cardiacă și deces cardiovascular (35 , nefiind clară asocierea cu riscul de moarte subită . bstrucția poate fi prezentă n repaus n din cazuri sau poate fi provocată de diverse manevre, dintre care cel mai utilizat este efortul fizic (la cca dintre pacienți . Așa cum am amintit, obstrucția apare cel mai adesea n tractul de e ecție al VS, mai rar la nivel medioventricular (5%) (24-26, 38). 231

Mecanismele principale ale obstrucției sistolice dinamice din tractul de e ecție al VS sunt: (1) hipertrofia septului interventricular, mecanism dinamic care se accentuează pe măsura progresiei sistolei și ngroșării septului, ce protruzionează n interiorul tractului de e ecție al VS, determin nd reducerea diametrului acestuia și mișcarea sistolică anterioară a foiței mitrale anterioare a valvei mitrale (“systolic anterior movement”, SAM), care se interpune n tractul de e ecție al VS. Aceasta se datorează unor cauze anatomice și unor cauze hemodinamice (26).Cauzele anatomice ce determină obstrucția sunt reprezentate de elongarea foițelor mitrale, n special a celei anterioare, și de malpoziția mușchilor papilari (în special lateral , inserați anterior. Acestea modifică poziția zonei de coaptare a foițelor mitrale care este deplasată anterior. Ca urmare, în prima fază a sistolei, pe măsura nchiderii foițelor mitrale, foița anterioară este tracționată anterior spre sept, a ung nd n tractul de e ecție al VS, pe direcția de e ecție a fluxului sanguin din VS n aortă. Cauza hemodinamică principală constă tocmai n faptul că fluxul sanguin din VS n aortă nt lnește n calea sa foița mitrală anterioară pe care o lovește, o deplasează anterior (“SAM – systolic anterior movement”) și o alipește de septul interventricular, gradul de obstrucție fiind direct proporțional cu durata contactului ntre foița mitrală și SIV. a acest mecanism hemodinamic contribuie și modificarea direcției de curgere a s ngelui din VS n aortă, datorită protruziei septului interventricular în tractul de e ecție al VS (Fig. 1). În final, n a doua parte a sistolei, mi carea sistolică anterioară a valvei mitrale este accentuată prin efectul de et” turbulen a din tractul de e ec ie aspiră și mai mult foi a anterioară a valvei mitrale către sept, completând obstruc ia. Asociat, mișcarea sistolică anterioară a foiței mitrale anterioare determină pierderea coaptării foițelor mitrale, cu apariția unei insuficiențe mitrale secundare aceasta are jetul direcționat posterior Fig. și este de obicei de severitate ușoară sau moderată , 6). C nd la aceasta participă și modificările morfologice primare ale aparatului mitral, descrise anterior, regurgitarea mitrală poate deveni severă -41). bstrucția sistolică dinamică din tractul de e ecție al VS este absentă sau minimă la începutul sistolei i atinge maximum n mezo- i tele- sistolă. Astfel, VS este mpăr it n timpul sistolei n două camere cu presiuni diferite una apicală substenotică , n care presiunea este crescută, i una sub valva aortică suprastenotică , cu presiune mică. Existen a zonelor de presiuni diferite conduce astfel la apari ia gradientului intraventricular, exprimat clinic ca suflu e ecțional și evaluat prin ecocardiografie Doppler (24-26). bstrucţia şi gradientul de presiune intraventricular din CM au un caracter dinamic, depinz nd de contractilitatea miocardică nivelul presarcinii (umplerea VS); și (3) nivelul postsarcinii presiunea n aortă tabelul ). Condițiile care cresc inotropismul, scad volumul ventricular, sau determină reducerea presiunii aortice determină apariția sau creșterea gradientului invers, situațiile care reduc inotropismul, cresc volumul ventricular, sau cresc presiunea aortică, determină reducerea sau dispariția gradientului intraventricular. Ma oritatea acestor intervenții care pot determina modificarea gradientului intraventricular, prezentate în tabelul 6, sunt utilizate fie pentru provocarea acestuia (în special la pacienții fără gradient semnificativ n repaus, mm g , fie pentru reducerea acestuia în scop terapeutic (24, 26). bstrucția și prezența gradientului de presiune intraventricular din CMH întrețin și accentuează VS, determin nd nchiderea primului lanț fiziopatologic din această boală (Fig. 2) (24-26 . otodată, prin creșterea presiunii intraventriculare, a stress-ului parietal sistolic și consumului de oxigen, determină apariția ischemiei miocardice și progresia bolii spre insuficiență cardiacă ).

232

Tabel 6 Modificările gradientului intraventricular n funcție de condițiile hemodinamice

).

Creșterea gradientului intraventricular: . Creșterea contractilității miocardice a. efort fizic, mese abundente, consum de alcool b. post-extrasistolic c. medicație inotrop pozitivă izoproterenol sau dobutamină . Scăderea presarcinii a. trecerea din clino- în ortostatism b. manevra Valsalva c. hipovolemie, deshidratare d. reducerea timpului de umplere creșterea frecvenței cardiace) e. medicație venodilatatoare nitrați, etc) . Scăderea postsarcinii: a. medicație arteriodilatatoare Scăderea gradientului intraventricular: . Scăderea contractilității miocardice: a. medicație inotrop negativă beta-blocante, calciu-blocante) . Creșterea presarcinii: a. trecerea din orto- în clinostatism b. repleție volemică . Creșterea postsarcinii: a. medicație vasoconstrictoare Mutația genetică a sarcoamelor Reducerea alungirii miofilamentelor Dezorganizarea fibrelor musculare Fibroza miocardică Hipertrofia ventriculară stângă Obstrucția dinamică sistolică

Anomalii de funcție diastolică Ischemia miocardică Anomalii de funcție sistolică

Fig. 2 Mecanismele fiziopatologice care interacționează n cardiomiopatia hipertrofică

Așa cum aminteam, n afara formei tipice de CM , cu obstruc ie n tractul de e ec ie al VS, există și forma cu obstrucţie medioventriculară cca , asociată cu prognostic prost, risc de aritmii ventriculare și moarte subită . bstruc ia medioventriculară este datorată hipertrofiei excesive a mușchilor papilari și a segmentelor medioventriculare ale pereților VS. n această situa ie lipse te SAM”, iar gradientul se produce la nivel medioventricular. Acest tip de obstruc ie se poate asocia cu anevrism apical de VS, fibroză și aritmii ventriculare 233

maligne, care necesită defibrilator intern (ICD, “implantable cardiac defibrillator” , dar și evenimente tromboembolice și insuficiență cardiacă severă ). Tulburarea funcției diastolice apare din stadiile precoce ale CM , datorită creșterii rigidității miocardice prin afectarea intrinsecă a funcției sarcomerului VS și dezorganizarea miofibrilelor; (3) ischemia și fibroza miocardică , , 43). Umplerea precoce a VS este alungită cu creșterea importanței contrac iei atriale, care a unge să contribuie cu p nă la la umplerea ventriculară. Consecințele disfuncției diastolice constau n creșterea presiunii de umplere ventriculară, cu transmitere retrogradă la nivelul atriului stâng. Astfel, atriul st ng se hipertrofiază și se dilată, duc nd la creșterea presiunii din capilarele pulmonare și congestie pulmonară. otodată, creșterea presiunii de umplere din VS determină creșterea stres-ului parietal și a consumului de oxigen, cu apariția ischemiei subendocardice (24-26, 37 . rice situație care reduce diastola efortul fizic, tahicardiile de orice fel) agravează aceste mecanisme și poate determina dispnee prin creșterea presiunii din capilarele pulmonare cu congestie și angină pectorală. Ischemia miocardică se manifestă predominat la nivelul zonelor subendocardice ale miocardului (37 și apare datorită dezechilibrului dintre reducerea aportului miocardic de oxigen reducerea perfuziei miocardice și creșterea necesarului de oxigen (Tabel 7). Tabel 7. Mecanismele potențiale ale ischemiei miocardice n cardiomiopatia hipertrofică

).

Reducerea perfuziei miocardice: - Creșterea presiunii de umplere din VS cu creșterea stress-ului parietal; - Boala vaselor mici intramurale, cu scăderea lumenului vascular și răspuns vasoconstrictor anormal; - Scăderea raportului capilare miocit - Compresia arterială prin pun i musculare frecvente n cazurile cu hipertrofie importantă - Ateroscleroza asociată a coronarelor epicardice prezentă in cca dintre pacienții adulți . re terea nece aru ui e o igen ipertrofia miocardică - Utilizarea deficientă a substraturilor energetice. Consecința principală constă n stimularea fibrozei miocardice și a disfuncției sistolice regionale de VS și ulterior globale, cu evoluție spre insuficiență cardiacă ireversibilă Fig. 2). n plus, ischemia și fibroza miocardică favorizează aritmogeneza, pacienții av nd risc crescut de tulburări de ritm maligne și de moarte subită. Tabloul clinic Simptome. Unii pacienți, n special cei cu forme neobstructive, răm n asimptomatici toată via a, diagnosticul fiind pus cu ocazia screening-ului familial sau nt mplător. De cele mai multe ori nsă pacienții prezintă simptome de efort. Uneori, boala poate fi descoperită după moarte subită resuscitată, favorizată de efortul fizic intens, așa cum se nt mplă la sportivii de performanță. n general, există o corela ie, dar nu strictă, ntre gradul obstruc iei i al hipertrofiei i gravitatea simptomelor. Simptomele principale sunt dispneea, angina pectorală, lipotimiile sau sincopa i palpita iile , , 39, 43). Dispneea e prezentă la dintre pacienții simptomatici și se datorează cre terii presiunii din capilarele pulmonare și congestiei pulmonare. Este accentuată de tahicardia de orice cauză efort, emo ii sau tahiaritmii fibrilația atrială , prin scurtarea perioadei de umplere 234

ventriculară, n condi iile tulburării funcției diastolice a VS. Are grade diferite de severitate, de la dispnee la eforturi mari și moderate clasa funcțională NYHA I-II) la dispnee la eforturi minime sau de repaus, ortopnee sau dispnee paroxistică nocturnă clasa funcțională N A IIIIV). Angina pectorală e prezentă la dintre pacienții simptomatici, legată de efortul fizic i cedează inconstant la nitroglicerină ma oritatea mecanismelor ischemiei miocardice sunt prezentate în tabelul 7, nefiind influențate de aceasta mai mult, nitroglicerina poate crește gradientul intraventricular (Tabelul 6). Lipotimiile și sincopele pot surveni la efort sau în repaus. Sincopele de efort sau de la sf rșitul efortului survin mai frecvent la pacienții cu obstruc ie intraventriculară. Ele apar ca o consecință a reducerii bruște a fluxului cerebral, datorită pe de o parte reducerii debitului cardiac secundar accentuării obstrucției n condițiile efortului fizic, iar pe de altă parte reducerii rapide a întoarcerii venoase în condițiile vasodilatației induse de efort (frecvent la sfârșitul efortului . Sincopele care survin n repaus se datorează foarte probabil unei aritmii ventriculare. Palpitaţiile sunt relativ frecvente în CMH. Ele sunt produse de aritmii, cel mai frecvent fibrilație atrială sau episoade de tahicardie ventriculară. Semne clinice Examenul fizic este variabil n CM , corelat cu statusul hemodinamic al pacienților. Acesta poate fi normal n cazul CM neobstructivă. Pacien ii cu CM obstructivă prezintă urmatoarele semne la examenul cardiovascular oc apexian puternic suflu sistolic parasternal stâng, variabil în funcție de condițiile hemodinamice care modifică gradientul intraventricular suflu sistolic de regurgitare mitrală zgomot IV patologic galop presistolic). Suflul sistolic (mezosistolic), parasternal stâng, prezent în peste 90% din cazuri, uneori nso it de freamăt, este semnul clinic caracteristic al CM . Suflul are intensitate medie-mare , ncepe la distan ă de zgomotul I i se termină nainte de zgomotul II. Se aude cu maximum de intensitate ntre focarul mitralei i marginea st ngă a sternului, iradiază către axilă i la baza inimii, dar nu pe vasele g tului spre deosebire de stenoza aortică valvulară . Prezintă varia ii de intensitate n cursul manevrelor fiziologice sau farmacologice care accentuează sau diminuează obstruc ia abel , ceea ce a ută la diagnosticul diferențial cu alte sufluri din insuficiența mitrală sau stenoza aortică. Ma oritatea pacien ilor cu CM au regurgitare mitrală secundară. Suflul sistolic de regurgitare poate fi deosebit cu dificultate de suflul produs de obstruc ie, dar prezen a sa este sugerată de durata suflului mai prelungit , iradierea n axilă i eventual de zgomotul de umplere mitral rulment diastolic mitral, de debit). Explorări paraclinice Evaluarea CM prin explorări noninvazive i invazive se face pentru a confirma diagnosticul sugerat de datele clinice, pentru a defini aspectele morfologice i amploarea tulburărilor hemodinamice i pentru a aprecia riscul complica iilor, n special al mor ii subite (Tabel 9). În majoritatea cazurilor, ecocardiografia furnizează elementele esen iale de diagnostic i de evaluare func ională. Ecocardiografia este metoda de elec ie pentru diagnosticul CM și monitorizarea pacienților pentru aprecierea progresiei hipertrofiei sau a gradientului intraventricular (Tabel 9) (24-26). În plus, ecocardiografia este indicată ca metodă de screening pentru depistarea CMH la rudele de gradul I a persoanelor afectate. Ecocardiografia transtoracică folosește următorii parametri pentru diagnosticul CM evaluarea grosimii pereților ventriculari mi carea sistolică anterioară a valvei mitrale SAM și evaluarea modificărilor primare ale aparatului mitral și evaluarea gradientului intraventricular, n camera de e ecție a VS -26, 40). 235

Tabel 8 Principalii factori care modifică suflul sistolic din CM obstructivă și diagnosticul diferențial cu insuficiența mitrală și stenoza aortică , ).

Manevra Valsalva

Crește

Postextrasistolic Venodilatatoare nitrații, diuretice Arteriodilatatoare nitrații Hipovolemia Medicație inotrop negativă

Crește Crește

Insuficiența mitrală Stenoza aortică Scade Crește sau rămâne nemodificat Crește Crește sau rămâne nemodificat Scade Crește sau rămâne nemodificat Crește Scade sau rămâne nemodificat Nu se modifică Scade Scade Crește

Crește

Scade

Crește

Crește Scade

Scade Scade

Scade Scade

Efortul fizic

CMH Crește

Medicație inotrop Crește pozitivă Ortostatismul Crește

CMH: cardiomiopatia hipertrofică.

Evaluarea grosimii pereților ventriculari este esențială. grosime a cel puțin un segment al VS mm este diagnostică pentru CM Fig. 3A). Segmentul hipertrofiat are mi carea sistolică redusă, n special n axul longitudinal datorită disfuncției subendocardice determinate de ischemie și fibroză miocardică . otodată, are un aspect neomogen, granular (“ground glass”), datorat dezorganizării celulare i fibrozei intersti iale. Dimensiunile cavității VS sunt de obicei reduse (44 . Există nsă și cazuri de CM caracterizate prin VS ușoară sau moderată, adesea localizată doar la nivelul septului bazal. mică parte dintre HVS din CMH pot fi medioventriculare (cca 5%), apicale (cca 3%), sau concentrice (<2%) (45). În situații particulare, pentru mbunătățirea ferestrei ecografice și a descrierii mai precise a prezenței hipertrofiei, se poate efectua ecocardiografie cu agenți de contrast (25). Mi carea sistolică anterioară a valvei mitrale SAM și evaluarea modificărilor primare ale aparatului mitral reprezintă un element de diagnostic important al CM . Ecocardiografic se evidențiază septul care proemină n tractul de e ecție al VS n timpul sistolei, cu ngustarea acestuia și mișcarea anterioară a foiței anterioare a valvei mitrale, care se apropie și, de multe ori, lovește septul interventricular (Fig. 3B).

Fig. 3 Ecocardiografie transtoracică. A Incidență D parasternal ax lung, care evidențiază hipertrofie importantă a SIV și peretelui posterior al VS, și n care se observă mișcarea sistolică anterioară a valvei mitrale B Incidență parasternal ax lung modul-M la nivelul VS imediat sub valva mitrală, n care se observă alipirea foiței mitrale anterioare de SIV la sf rșitul sistolei.

236

Tabel 9 Explorările paraclinice la pacien ii cu cardiomiopatie hipertrofică

).

Investigația

Elemente principale de diagnostic

Recomandările ghidului european

Ecocardiografia transtoracică

Stabilește diagnosticul de CM , severitatea bolii, sediul și severitatea obstrucției, alte anomalii asociate.

a toți subiecții cu suspiciunea clinică de CMH pentru evaluarea inițială n repaus și după Valsalva screening-ul rudelor de gradul I.

Măsoară gradientul intraventricular după efort și gradul de insuficiență mitrală.

a pacienții simptomatici cu gradient de repaus <50 mmHg.

Ecocardiografia transesofagiană

Pentru evaluarea perioperatorie miomectomie septală n vederea stabilirii planului chirurgical, al oportunității reparării valvulare mitrale, al diagnosticului complicațiilor postoperatorii.

Pentru pacienții ce urmează a fi supuși intervenției chirurgicale.

EC

Sugerează CM ori de c te ori are un aspect bizar; poate oferi indicii despre etiologia CMH.

Pentru subiecții cu suspiciunea clinică de CM .

Identificarea aritmiilor; riscului de moarte subita.

evaluarea

oti pacienții cu diagnosticul de CMH la evaluarea lor inițială.

Stabilește diagnosticul de CMH; definește cu acuratețe tipul și sediul VS, precum și funcția VS și VD permite diagnosticul fibrozei și gradul de extensie prin utilizarea gadoliniumului.

Pentru pacienții cu VS ușoară și sau localizată pacienți cu imagini ecografice suboptimale.

Ecocardiografia efort

n

de

derivații

Monitorizare pentru 48 ore

ECG

IRM cardiacă cu L E

Tomografie computerizată cardiacă

Eventual, pentru toți pacienții pentru descrierea cu acuratețe a detaliilor și fibrozei, cei cu hipertrofie și anevrisme apicale, cei cu suspiciune de amiloidoză.

Evaluează pereții ventriculari, volumele, funcția cardiacă și masa cardiacă, poate evalua arterele coronare și valvele cardiace.

Pentru pacienții cu contraindicație pentru IRM cardiac.

Coronarografie

Evaluarea arterelor coronare epicardice.

Pentru pacienții supraviețuitori ai unui stop cardiac, cu aritmii ventriculare susținute sau cu angina pectorală.

Ventriculografie

Evaluarea severității insuficienței mitrale secundare măsurarea invazivă a gradientului intraventricular.

Pacienți cu imagini ecografice suboptimale.

Biopsia endomiocardică

Confirmarea unei boli infiltrative sau de depozit atunci c nd celelalte teste ridică suspiciunea acestora alături de biopsia altor organe).

Testele genetice și screening-ul familial

Pot identifica mutația responsabilă n 10-70% din cazuri.

Pentru evaluarea arterelor coronare pre-operator, la toți pacienții peste ani.

Pacienții cu diagnosticul de CMH, pentru evidențierea mutației ce trebuie evaluată la descendenți post-mortem, în vederea inițierii screening-ului familial; pentru diagnosticul diferențial al fenocopiilor. estarea genetică poate fi utilă și n cazul unor forme ușoare de hipertrofie, ca de exemplu la atleți sau hipertensivi, pentru diagnosticul pozitiv.

CMH: Cardiomiopatie hipertrofică; HVS: Hipertrofie ventriculară st ngă; IRM: imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă; LGE: late gadolinium enhancement; PET: Positron emission tomography; VS: Ventricul stâng; VD: Ventricul drept.

237

SAM n repaus apare la aproximativ din pacienții cu CM și la ncă poate fi provocată de manevre speciale . Aceasta este de obicei asociată cu apari ia gradientului intraventricular, exist nd o rela ie directă ntre amplitudinea SAM i severitatea obstruc iei intracardiace. Prezența SAM determină o coaptare incompletă a foițelor mitrale n timpul sistolei și prezența unei insuficiențe mitrale secundare, cu jet excentric pe sub valva mitrală posterioară, frecvent de grad ușor sau moderat. C nd apar și modificări primare ale valvei, gradul insuficienței mitrale poate crește și deveni sever, necesit nd evaluare prin ecografia transesofagiană (Tabel 9) (25, 46). În plus, întreg aparatul mitral suferă modificări primare, ce contribuie la dezvoltarea gradientului intraventricular anomalii de mușchi papilari, deplasați anterior și spre interior sau elongarea prin țesut n exces a valvei mitrale anterioare. Gradientul intraventricular se măsoară prin Doppler continuu. bstrucția din CM n tractul de e ecție se definește prin prezența unui gradient intraventricular de repaus sau indus mm g, iar o obstrucție semnificativă hemodinamic se definește printr-un gradient mm g 4, 25 . bstrucția are un caracter dinamic și se nregistrează prin Doppler continuu ca o anvelopă cu v rful tardiv, n mezo-telesistolă, cu apect de pumnal Fig. ). oate condițiile care cresc severitatea obstruc iei i intensitatea suflului (Tabel 3) pot fi utilizate concomitent cu examenul ecocardiografic pentru eviden ierea caracterului dinamic, labil, al gradientului intraventricular (24-26, 39). Alte semne ecocardiografice ce pot fi întâlnite în CMH sunt: (1) dilatarea atriului stâng, cu valoare prognostică disfuncție diastolică a VS și reducerea funcției sistolice longitudinale (în axul lung al VS, cu scăderea vitezelor miocardice sistolice măsurate prin Doppler tisular și a deformării miocardice strain și strain rate” măsurate prin ecografia prin spec le trac ing”, n condițiile prezervării fracției de e ecție a VS pentru multă vreme , 26, 37, 47, 48).

Fig. 4 Ecocardiografie transtoracică. A Incidență D parasternal ax lung, n care se observă turbulență marcată n tractul de e ecție al VS B Incidență apical camere, examinare Doppler continuu la nivelul tractului de e ecție al VS, n care se observă anvelopa cu gradientul intraventricular maxim in mezo-telesistolă de mm g.

Electrocardiograma este modificată la aproximativ dintre pacienții cu CM i este ntotdeauna alterată la adul ii cu obstruc ie n repaus. Modificările pot să apară și la 75% din rudele asimptomatice ale pacienților cu CM -26 . Nu există modificări electrocardiografice tipice de CMH, luându-se în considerare acest diagnostic ori de câte ori ECG-ul are aspect bizar, chiar la persoane asimptomatice (24, 25). Cele mai frecvente modificări ECG sunt semne electrice de volta specifice VS modificări secundare de fază terminală, cu subdenivelări ale segmentului S și unde negative, undele negative, gigante, în derivațiile precordiale sunt frecvente n CM apical unde patologice ms sau din unda R , mai ales n deriva iile inferioare II, III, aVF i laterale 238

(DI, aVL, V 5 -V 6 ), prezente în 20-50% din cazuri; (4) semne electrice de hipertrofie atrială st ngă (în 30% din cazuri); (5) bloc de ramură complet sau tulburări minore de conducere intraventriculară , 26, 43). Aritmiile, prezente pe ECG-ul de suprafață sau la monitorizarea continuă (Holter) ECG de 48 de ore, sunt relativ frecvente și sunt corelate cu v rsta ). Tahiaritmiile supraventriculare apar la din pacienți . ahicardiile ventriculare nesusținute, cu o frecvență cardiacă ntre -200/min, apar la 25% din pacienții cu CM . Prezența acestora se asociază cu un risc crescut de moarte subită, n consecință, monitorizarea continuă ECG 48 de ore este obligatorie pentru evaluarea aritmiilor și a riscului de moarte subită la pacienții cu orice formă de CM 5 . Implantarea unui dispozitiv de urmărire a ECG (“implantable loop recorder”) este indicată la pacienții cu istoric de sincope frecvente de cauza neexplicată, dar cu un risc scăzut de moarte subită ). Testul ECG de efort este important pentru: (1) evaluarea răspunsului tensiunii arteriale; astfel, absen a cre terii tensiunii arteriale la efort sau inducerea hipotensiunii pot fi datorate obstruc iei tractului de e ec ie al VS, tulburărilor funcției diastolice, și sau ischemiei miocardice, și se asociază cu un risc crescut de moarte subită ); (2) diagnosticul ischemiei miocardice; (3) provocarea aritmiilor ventriculare. Proba de efort trebuie supravegheată cu mare gri ă ). Examenul radiologic conven ional este necaracteristic. Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă (IRM) este esențială pentru descrierea funcției și morfologiei VS și VD, c t și pentru aprecierea gradului de fibroză miocardică ), recomandările utilizării acesteia fiind rezumate în tabelul 9. IRM cardiacă este utilă n cazurile de CM ușoară sau localizată sau n cazurile unor ferestre ecografice suboptimale (25, 28). IRM este superioară ecocardiografiei pentru diagnosticul fibrozei miocardice prin utilizarea agenților de contrast pe bază de gadolinium. Prezența tardivă a distribuției gadoliniumului n țesutul fibrozat apare la din cazurile de CM GE - “late gadolinium enhancement”), cel mai frecvent n porțiunile hipertrofiate, așa cum este evidențiat n Fig. . Studii recente au arătat că fibroza demonstrată prin GE are valoare prognostică importantă pe termen lung, fiind asociată cu un risc crescut de mortalitate cardiovasculară ).

Fig. 5 A. Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă ilustrează cazul unei paciente cu CM antero și inferoseptală, cu grosimea SIV de mm. B. Se remarcă prezența prizei de contrast GE la nivelul segmentelor hipertrofiate, arat nd gradul de fibroză la acest nivel.

239

Testul cardiopulmonar. Efectuat în laboratoarele cu expertiză, testarea capacității funcționale este esențială, reducerea consumului maxim de oxigen și un prag anaerob redus av nd at t valoare diagnostică și pentru diagnosticul diferențial cu hipertrofia fiziologică a sportivilor de performanță , dar și prognostică, fiind obligatoriu naintea transplantului cardiac (25). Explorarea invazivă are indica ii limitate n CM , principalele elemente de diagnostic fiind furnizate de ecocardiografie sau IRM cardiacă -26 . Indicațiile ghidului european sunt pentru excluderea bolii coronariene aterosclerotice la pacien ii cu durere toracică sau pentru evaluarea preoperatorie (prin coronarografie), precum și pentru cuantificarea severității insuficienței mitrale secundare prin ventriculografie), așa cum este ilustrat în tabelul 9. Rar, atunci c nd imaginea ecocardiografică este suboptimală, este necesară măsurarea invazivă a gradientului presional intraventricular. Acesta este eviden iat prin nregistrarea presiunii n timpul retragerii cateterului de la v rful VS spre aortă. Studiul electrofiziologic este recomandat la pacienții cu tulburări de ritm supraventriculare persistente sau recurente, n cazul tulburărilor de conducere, a sindroamelor de pre-excitație sau al aritmiilor ventriculare suținute, documentate și simptomatice ). Biopsia endomiocardică are indicații limitate, doar pentru diagnosticul fenocopiilor, când celelalte teste nu pot confirma acest lucru (25). Testele de laborator de rutină glicemia, funcția renală și hepatică, hemoleucograma, funcția tiroidiană a ută la diagnosticul leziunilor de organ n cazul unei CMH în stadiul de insuficiență cardiacă sau a unor factori agravanți ai fenomenelor de insuficiența cardiacă. De asemenea, markeri precum NT-proBNP sau roponina nalt sensibilă au valoare prognostică importantă ). Studiile genetice. 60% din mutațiile genetice responsabile pentru CM sunt mutații ale genelor ce codifică sarcomerele cardiace. Deși ramân dificil de efectuat, consumatoare de timp și costisitoare, testele genetice pentru identificarea mutațiilor implicate n CM pot fi efectuate prin analiza ntregului genom uman sau doar a genelor de a știute ca fiind responsabile de CMH (Tabel 4) (25). Aceste teste pot identifica cele mai frecvente gene sarcomerice care determină boala abel , precum și unele dintre genele implicate n determinismul fenocopiilor n vederea diagnosticului diferențial . În prezent, ghidul european pentru evaluarea pacienților cu CM recomandă testarea genetică la pacienții cu diagnosticul de CM , pentru evidențierea mutației ce trebuie evaluată la descendenți post-mortem, n vederea inițierii screening-ului familial; pentru diagnosticul diferențial al fenocopiilor. estarea genetică poate fi utilă și în cazul unor forme ușoare de hipertrofie, ca de exemplu la atleți sau hipertensivi, pentru diagnosticul pozitiv (Tabel 9) (25). n ceea ce privește rudele de gradul I ale pacienților cu CM , ghidul recomandă ca n cazul familiilor cu mutație genetică definită, rudele asimptomatice să fie inițial testate genetic și ulterior să fie evaluate doar dacă se dovedesc a fi purtătorii aceleiași mutații ). În cazul familiilor fără o mutație genetică definită, pentru că nu s-a facut testarea genetică, sau pentru că aceasta a fost negativă, rudele de gradul I ale pacienților cu CM trebuie să fie evaluate prin ECG și ecocardiografie, repetate la - ani sau n cazul apariției simptomelor 5).În ceea ce privește purtătorii de mutație genetică, fără expresie clinică, ghidul recomandă și n situația lor o urmărire regulată prin ECG și ecocardiografie, put ndu-se permite chiar desfașurarea activității sportive competiționale n funcție de tipul de mutație și tipul de sport (25).

240

Diagnostic Diagnosticul pozitiv al CMH se definește printr-o grosime mm a cel puțin unui segment din pereții VS la ecocardiografie, IRM cardiacă sau tomografie computerizată (24-26 . Diagnosticul formelor obstructive, simptomatice, este n general simplu prezența de simptome și semne caracteristice, n condițiile modificărilor ECG și a prezenței criteriilor ecocardiografice. Mult mai dificil este diagnosticul formelor neobstructive, asimptomatice, mai ales n condițiile prezenței unei hipertrofii de -14 mm sau localizate, unde trebuie coroborate istoricul familial, modificările ECG, imagistica și testele genetice , , 54). Diagnosticul diferenţial clinic se face, în cazul formelor obstructive, cu stenoza aortică și insuficiența mitrală. Suflul sistolic din CM obstructivă are caractere distincte, precum și varia ii semnificative de intensitate n raport cu numero i factori fiziologici i farmacologici, așa cum este ilustrat n tabelul 8. Mult mai important este diagnosticul diferențial al HVS. Astfel, hipertrofia ventriculară din CM , mai ales din formele neobstructive, trebuie diferen iată de alte VS de cauză hemodinamică, cum ar fi hipertensiunea arterială. Mai dificilă este diferențiarea de unele forme de VS de cauză nehemodinamică, cum ar fi hipertrofia din fenocopii sau cordul la atleți abel -26, 55). Tabel 10 Criterii de diferen iere dintre CM

i cordul la sportivii de performan ă

).

Criteriu • Diametrul telediastolic al VS • Grosimea SIV • VS asimetrică • Dilatare atrială marcată • Hipertrofie de VD • Disfuncție diastolică • Disfunctie sistolică longitudinală sau globală

Sportivi >55 mm <13 mm Nu Nu Nu Nu Nu

CMH 45-55 mm mm Da Da Da Da Da

Reducerea grosimii pereților după decondiționare fizică Anomalii ECG

Da

Nu

Da/Nu

Da, marcate

Istoric familial de CMH

Nu

Da

Consumul maxim de O2 la testul cardiopulmonar >45 ml/kg/min (>110% din cel prezis)

Da

Nu

CMH: cardiomiopatie hipertrofică ECG VD: ventricul drept; VS: ventricul stâng.

electrocardiogramă

VS

hipertrofie de ventricul st ng

Diagnosticul diferențial al CM de cordul hipertensiv este dificil. Pentru CMH pledează umătoarele criterii modificări mari ale repolarizării VS pe ECG hipertrofie marcată la ecocardiografie, inclusiv de VD prezența unei disfuncții diastolice severe prezența GE la IRM cardiacă și istoricul familial . Pledează pentru VS asociată hipertensiunii următoarele ECG normal sau doar semne de volta fără modificări de fază terminală regresia VS după - luni de control a A forma ușoară de VS la ecocardiografie prezența “bureletului septal” tipic la vârstnici (25, 56). Diagnosticul diferențial al CM de HVS din fenocopii poate fi, de asemenea, dificil. Pledează pentru fenocopii asocierea cu alte tablouri clinice, cum ar fi afectarea altor organe

241

n bolile infiltrative , slăbiciunea musculară sau un sindrom de preexcitație, și anumite aspecte particulare pe ecocardiografie cu alte caracteristici. Unul dintre cele mai importante diagnostice diferențiale este cel dintre VS din CM și VS fiziologică din cor u a at e i (55, 57) (Tabel 10 . Cea mai frecventă cauză de deces la sportivii de performanță sub de ani este CMH . n consecință, diagnosticul diferențial al CM de cordul la atleți este esențial și are implicații multiple lipsa diagnosticului de CMH (fals negativ la un sportiv de performanță l supune la un risc crescut de moarte subită diagnosticul eronat fals pozitiv de CM la un sportiv de performanță duce automat la descalificarea acestuia din competiții și ntreruperea activității sportive, cu implicații ma ore la nivel individual, dar și la nivel național , ). Spre deosebire de hipertrofia din CM , antrenamentul fizic susținut determină modificări cardiace morfologice și funcționale adaptative, pentru a putea răspunde cerințelor hemodinamice specifice. Astfel, hipertrofia la sportivi este caracterizată printr-un “pattern” normal al metabolismului de colagen și conservarea arhitecturii cardiace, asociind o funcție cardiacă normală sau supranormală”, fără progresie către insuficiență cardiacă ). Deși modificările fiziologice adaptative cardiace care apar la sportivii de performan ă se pot asemăna cu cele nt lnite n CMH, exista mai multe criterii de diagnostic diferențial abel , 55, 57, 58). Cu toate acestea, probleme de diagnostic diferențial ncă există, mai ales n cazul formelor ușoare de CM , datorate n special mutațiilor genei troponinei , frecvente la t nar, și care pot asocia un risc important de moarte subită. Evoluţie, complicații, prognostic Evoluţie. Mortalitatea anuală la pacienții cu CM este de . an la adulți și de cca 2%/an la copii (28), considerându-se astfel că CM este o boală cu prognostic favorabil și cu speranță de viață relativ similară cu cea a populației generale (28 . Mai mult, datorită ameliorării evaluării riscului de moarte subită și a folosirii defibrilatorului implantabil, n prezent cea mai frecventă formă de mortalitate n lnită n CM este cea asociată insuficienței cardiace. Datorită variabilității de progresie a bolii de-a lungul timpului, este recomandată urmărirea periodică clinică cel puțin o dată pe an, n centre specializate. Complicațiile principale ale CM sunt reprezentate de moartea subită cardiacă insuficiența cardiacă aritmiile ventriculare aritmiile supraventriculare endocardita infecțioasă complicațiile tromboembolice și (7) sarcina cu risc. Moartea subită cardiacă MSC are o incidență anuală de -2%, în continuă scădere prin ameliorarea evaluării riscului și a folosirii defibrilatorului implantabil reprezintă complicația cea mai de temut a CM -26, 59 . Cauza cea mai frecventă este fibrilația ventriculară, dar pot fi nt lnite și asistola, blocul AV sau disociația electro-mecanică 5). Frecvent suvine la tineri p nă la v rsta mi locie, fără semne sau simptome premonitorii, de obicei după un efort fizic susținut, put nd fi uneori prima manifestare a bolii (28). Evaluarea riscului de moarte subită la pacienții cu CM cuprinde istoricul familial, date clinice și paraclinice monitorizare olter ECG de 48 de ore, metode imagistice, răspunsul funcțional la efort și are rol prognostic și implicații terapeutice esențiale (Tabel 11)(25, 28). Există și alte subgrupe de pacienți cu CM care au un risc moderat de moarte subită, cum ar fi pacienții cu disfuncție sistolică globală scăderea FEVS pacienții cu ischemie miocardică dovedită, leziuni necrotice sau anevrim apical (mai ales dacă au și boala coronariană aterosclerotică asociată sau compresie arterială prin punți musculare pacienții cu fibroză miocardică la IRM cardiacă, cu GE din masa VS (60). Studiile electrofiziologice nu au demonstrat valoare predictivă pentru riscul de moarte subită, și, n consecință, nu sunt indicate la pacienții cu CM pentru stratificarea acestuia (25). Nu în ultimul rând, dintre formele clinico-genetice, mutațiile genei lanțului greu al beta-miozinei ( -myosin heavy chain, MYH7 și mutațiile genei troponinei TNNT2) sunt asociate cu un risc crescut de moarte subită ). 242

Tabel 11 Principalii predictori pentru moartea subită la pacienții cu CM

5).

Predictor

Caracteristici

Vârsta

V rsta t nără, care asociază mai frecvent VS extremă, aritmii ventriculare non-suținute, sincope recurente.

Tahicardia ventriculară non-susținută

Prezența a cel puțin ESV cu o frecvență min la înregistrarea Holter ECG pe 48 de ore; acest risc este mai mare când episoadele sunt repetitive, sunt asociate cu simptome sincope , și sau survin la tineri.

Grosimea maximă a pereților VS

HVS severă și extinsă, cu grosimea pereților ventriculari la adul i.

mm

Moarte subită la rudele de gradul I sub v rsta de ani n Istoric familial de MS la vârstă tânără prezența sau absența diagnosticului de CM sau la orice v rstă dacă diagnosticul de CM a fost pus riscul crește cu numărul de morți subite n familie. Sincope

Prezența de sincope, de efort sau de repaus, mai ales la tineri și mai ales dacă sunt recurente n timpul a luni .

Diametrul AS

Diametrul AS se corelează pozitiv cu riscul de MS.

Obstrucția în tractul de ejecție al VS

Prezența obstrucției n tractul de e ecție al VS, cu risc direct proporțional cu gradul acesteia.

Absența creșterii tensiunii arteriale cu cel puțin mm g la efort Răspunsul mm g pot să tensional la testarea sau apariția hipotensiunii o scădere cu peste apară la din pacienții cu CM . Acest răspuns anormal la efort de efort se datorează scăderii rezistenței vasculare și a unui debit cardiac inadecvat. Riscul de MSC este prezent la v rsta sub de ani și se datorează probabil hipoperfuziei coronariene consecutive cu generarea de ischemie miocardică importantă. AS atriu st ng CM cardiomiopatie hipertrofică ECG electrocardiogramă ESV extrasistole ventriculare VS hipertrofie ventriculară st ngă MS moarte subită VS ventricul st ng.

Insuficienţa cardiacă. În fazele precoce, aceasta este determinată de disfuncția diastolică severă, dar cu prezervarea fracției de e ecție, pentru ca n stadiile tardive să fie determinată de dilatarea cardiacă și disfuncție sistolică globală. n această fază, se datorează progresiei ischemiei miocardice cronice și a fibrozei interstițiale, put nd fi agravată de apariția tahiaritmiilor supraventriculare. Această complicație apare la aproximativ 3% dintre pacienții cu CM , . Din punct de vedere clinic, domină fenomenele congestive, cu limitarea importantă a capacită ii de efort, asociate, de obicei, cu instalarea fibrilației atriale permanente. VS suferă un proces de remodelare, cu dilata ie cavitară i diminuarea grosimii pere ilor prin fibroză extensivă. Disfunc ia sistolică i dilata ia camerală duc la scăderea gradientului intraventricular, dacă acesta există anterior. Boala trece astfel de la aspectul caracteristic de CM VS hipertrofiat, hiperdinamic, cu cavitate mică , la o morfologie i patologie diferite, apăr nd așa-numitul fenomen de "burn-out", cu o scădere severă a FEVS sau o disfuncție diastolică extrem de severă, cu dilatare biatrială și aspect de restricție. Se pot asocia regurgitare mitrală și tricuspidiană severe, precum și hipertensiune arterială pulmonară semnificativă. Singurul factor de predicție a acestei complicații extrem de severe este istoricul familial de evoluție către insuficiență cardiacă end-stage", iar singurul tratament valid este transplantul cardiac (26, 28). 243

Aritmiile ventriculare (extrasistolele i tahicardia ventriculară nesus inută sunt evenimente comune nt lnite la pacienții cu CM la monitorizarea olter ECG n de ore dintre pacienți au extrasistole ventriculare și au episoade de tahicardie ventriculară nesusținută. Acestea se corelează cu grosimea pereților ventriculari și cu gradul de GE la IRM cardiacă. Episoadele de tahicardie ventriculară nesusținută cresc riscul de moarte subită, acest risc fiind mai mare c nd episoadele sunt repetitive, sunt asociate cu simptome stări presincopale, sincope , și sau survin la tineri (24- , . Nu este nsă clar dacă prezența doar a extrasistolelor ventriculare crește riscul de moarte subită. ahicardia ventriculară sus inută este de obicei simptomatică i are un risc ma or de moarte subită. Aritmiile supraventriculare sunt, de asemenea, frecvente. Fibrila ia atrială paroxistică sau flutter-ul atrial apar la cca dintre pacien ii cu CM , av nd o frecvență de peste ori mai mare dec t n populația generală ). Instalarea lor duce la pierderea pompei atriale, în condițiile unei presiuni de umplere ventriculară crescută, ceea ce poate determina instabilitate hemodinamică cu hipotensiune, angină și sau edem pulmonar acut. Factorii predispozan i sunt hipertrofia atrială st ngă, disfuncția diastolică a VS cu creșterea presiunii n atriul st ng , prezența și severitatea insuficienței mitrale secundare, prezența obstrucției n tractul de e ecție al VS, prezența undei P ms pe ECG, prezența modificărilor de segment ST- , prezența LGE la IRM cardiacă, precum și rezerva scăzută a fluxului coronarian (25 . Apariția fibrilației atriale reprezintă un factor independent de prognostic rezervat la pacienții cu CM , duc nd la creșterea morbidității și constituind un factor de risc important pentru tromboembolismul sistemic, în special la nivel cerebral (24-26 . Nu există asocieri relevante ntre fibrilația atrială și riscul de moarte subită. Endocardita infecţioasă apare la 1dintre pacienții cu CM obstructivă i implică, de obicei, valva mitrală. cazional, procesul infec ios poate fi localizat pe sigmoidele aortice sau la nivelul endocardului parietal al septului, la contactul cu foi a anterioară a valvei mitrale. n cazul suspiciunii de endocardită infec ioasă la un bolnav cu CM , se impune efectuarea ecografiei transesofagiane. Complicațiile tromboembolice, în special accidentul vascular cerebral și emboliile periferice, au o prevalență crescută (27%) la pacienții cu fibrilație atrială ). Sarcina poate constitui un factor agravant din punct de vedere hemodinamic la pacientele cu CM , av nd n vedere modificările fiziologice care o nsoțesc creșterea volumului circulant, scăderea rezistențelor periferice și statusul procoagulant 5). Fiecare pacientă cu CM trebuie consiliată asupra metodelor de contracepție și a riscului pe care îl comportă o sarcină, precum și a riscului de transmitere a bolii la descendenti 5). Cele mai multe femei cu CM , cu formă ușoară sau medie de obstrucție, asimptomatice, cu funcție sistolică normală de VS, au un risc mic de mortalitate maternă și unul moderat de creștere a morbidității. În schimb, o obstrucție severă n tractul de e ecție, prezența simptomelor sau a disfuncției sistolice moderate de VS asociază un risc mare de mortalitate și creștere a morbidității, n timp ce o disfuncție sistolică severă de VS contraindică sarcina ). Tratament Obiectivele acestuia sunt ilustrate în figura 6 și sunt reprezentate de: (1) ameliorarea simptomelor prevenirea complica iilor i n special a mor ii subite și consilierea familială (28, 64). Mijloacele de tratament folosite sunt terapia farmacologică i terapiile nefarmacologice, incluz nd măsurile generale, chirurgia, abla ia septală cu alcool percutană, implantarea de defibrilator intern și transplantul cardiac. Ele vizează mecanismele fiziopatologice subiacente și simptomele ratamentul obstrucției tractului de e ecție a VS ratamentul aritmiilor ventriculare și prevenția morții subite ratamentul insuficienței cardiace ratamentul aritmiilor supraventriculare; și (5) Consilierea familială -28). 244

Fig. 6 Obiectivele tratamentului cardiomiopatiei hipertrofice (5,46). AVC: accident vascular cerebral; IC insuficiență cardiacă ICD implantable cardiac defibrilator FiA fibrilație atrială FiV fibrilație ventriculară IEC inhibitorii enzimei de conversie.

Tratamentul obstrucției tractului de ejecție al VS ă uri e genera e sunt importante. Constau în regim alimentar bogat lichidian pentru evitarea deshidratării și a reducerii presarcinii cu accentuarea obstrucției . Se recomandă evitarea efortului fizic intens și a sportului de performan ă. otodată, trebuie evitate situațiile și medicamentele care pot induce sau accentua obstrucția n tractul de e ecție abel ). era ia ar aco ogică include utilizarea: (1) beta-blocantelor; (2) blocantelor canalelor de calciu verapamilul și diltiazemul antiaritmicelor amiodarona și disopiramida); (4) diureticelor (24-26). Beta-blocantele se administrează pentru ameliorarea obstrucției n tractul de e ecție a VS (25). Acestea au efect benefic prin urmatoarele mecanisme: (1) efect inotrop negativ, care determină reducerea gradientului intraventricular n repaus, dar mai ales mpiedică cre terea acestuia la efort; (2) scad consumul miocardic de oxigen (prin bradicardie și deprimarea inotropismului și reduc ischemia miocardică ameliorează func ia diastolică, mai ales prin alungirea diastolei secundar bradicardiei și efect antiaritmic. Se recomandă beta-blocantele ne-vasodilatatoare, titrate p nă la doza maxim suportată, cum ar fi metoprololul 200 mg/zi (25, 65). Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate, de asemenea, de către ghidul european pentru ameliorarea simptomelor la pacienții cu obstrucție de repaus sau provocată, care au contraindicații sau nu tolerează beta-blocantele ( , . Ele acționează prin următoarele mecanisme: (1) efect inotrop negativ, cu reducerea gradientului intraventricular n repaus, dar mai ales la efort ameliorează func ia diastolică și scad consumul miocardic de oxigen și reduc ischemia miocardică. Se recomandă verapamilul, titrat n doză maximă de -360 mg/zi sau diltiazemul, cu beneficiu relativ similar cu cel al verapamilului, în doză titrată p nă la mg zi (25, 65). Dihidropiridinele nu sunt recomandate deoarece pot crește gradientul intraventricular din cauza efectului vasodilatator periferic (25, 26 . Reac iile adverse posibile ale calciu-blocantelor sunt legate de vasodilata ia sistemică i hipotensiune, cu creșterea paradoxală a gradientului intraventricular, precum și de bradicardia excesivă. n consecință, după inițiere, tratamentul trebuie atent monitorizat din punct de vedere al raspunsului tensiunii arteriale și frecvenței cardiace. Nu există date care să 245

sugereze vreun avantaj din combinarea verapamilului cu un beta-blocant și n plus, crește riscul de reacții adverse hipotensiune și bradicardie . Antiaritmicul indicat în CMH pentru reducerea obstrucției tractului de e ecție și efectul antiaritmic este disopiramida, un antiaritmic de clasă IA, titrată p nă la doza maximă de 400mg zi. Ea cre te durata de efort și capacitatea funcțională la pacienții cu forme obstructive de CM . Din păcate este slab tolerată, n special la v rstnici, din cauza proprietă ilor vagolitice. n plus, dozele mari de disopiramidă pot avea efecte proaritmice, n CM favoriz nd apari ia de aritmii ventriculare grave prin creșterea intervalului ). Diureticele de ansă sau cele tiazidice n doza mică sunt indicate pentru reducerea congestiei pulmonare la pacienții cu dispnee importantă. Se recomandă prudență n utilizarea lor, din cauza riscului de creștere a gradientului intraventricular prin hipovolemie. rata entu in a i e re ucere a o truc iei in tractu e e ec ie cuprinde: (1) tratamentul chirurgical ablația septală cu alcool, percutană implantarea stimulatoarelor cardiace de tip bicameral (“dual-chamber pacing”) (24-26, 66, 67). Ghidul european recomandă recurgerea la oricare din metodele de mai sus n următoarele condiții gradient în tractul de e ecție al VS mm g, dispnee clasă funcțională N A III-IV și sau sincope de efort recurente n ciuda tratamentului maximal. Acestea se pot recomanda și la pacienții cu simptomatologie ușoară sau medie N A I-II), cu gradient de repaus sau provocat mm g și prezența concomitentă a unui SAM moderat-sever cu insuficiență mitrală secundară, fibrilație atrială sau dilatație severă a AS ). Tratamentul chirurgical. Interven ia chirugicală, denumită miectomie septală stângă transaortică (procedeul Morrow), se realizează prin excizia unui fragment dreptunghiular din septul interventricular (de 5- g , imediat sub valva aortică, n regiune adiacentă contactului valvă mitrală– sept, sub controlul ecocardiografiei transesofagiene intraoperatorie. Interven ia chirurgicală are consecin e multiple reducerea importantă sau dispari ia gradientului intraventricular la peste din pacien i efect permanent, fara refacerea septului excizat reducerea gradului de insuficiența mitrală secundară prin eliminarea SAM reducerea presiunii telediastolice din VS cu ameliorarea perfuziei miocardice și, implicit, a capacității funcționale și a simptomelor . Postoperator, supravie uirea la 10 ani este de peste 80% (68 . Interven ia chirurgicală trebuie efectuată n centre performante, mortalitatea operatorie fiind . Complicațiile intraoperatorii principale constau în apariția unui bloc atrioventricular complet care necesită implantarea de stimulator cardiac permanent -10%) sau apariția unui defect septal ventricular (1%). Uneori, miectomia se completează cu by-pass aorto-coronarian în caz de boală coronariană aterosclerotică asociată sau chirurgia valvei mitrale protezare valvulară sau reparare valvulară) în caz de insuficien a mitrală severă. Miectomia este metoda preferată de tratament a CM cu obstrucție severă sau fibroză miocardică extensivă, mai ales la pacienții tineri, mai ales dacă asociază și leziuni ale valvei mitrale. Ablația septală cu alcool constă n injectarea de alcool (1-3 ml) n prima ramură perforantă septală a arterei interventriculare anterioare, prin intermediul cateterului unui balon de angioplastie (26 . Acest balon se umflă n prima ramură perforantă septală pentru a împiedica scurgerea alcoolului spre artera interventriculara anterioară. Astfel, se produce un infarct localizat al septului interventricular în porțiunea sa superioară, cu o cicatrice care determină subțierea progresivă a septului și reducerea ngroșării sistolice a acestuia. Se obțin scăderea obstrucției la cca dintre pacienți și, implicit, reducerea regurgitării mitrale secundare. Metoda este eficientă n ameliorarea simptomelor i cre terea capacită ii de efort. Mortalitatea intraprocedurală este de cca , relativ similară cu a intervenției chirurgicale. Complicațiile intraprocedurale sunt blocul atrioventricular complet care necesită implantarea de stimulator cardiac permanent (7-20%, mai frecvent decât în cazul miectomiei), infarct miocardic anterior (prin scurgerea alcoolului în artera interventriculară anterioară , sau 246

aritmii ventriculare maligne. Avanta ele abla iei cu alcool fa ă de miectomie rezultă din evitarea bypass-ului cardiopulmonar i a riscurilor sale n special la persoanele v rstnice , timpul de recuperare mai scurt, în condi iile unor ameliorări simptomatice relativ similare și a unei mortalități generale egale ntre cele două proceduri (25). Cu toate acestea, rata mai mare de complicații periprocedurale și riscurile potențiale pe termen lung prin producerea unui infarct) fac ca metoda să fie rezervată n special pentru pacienții v rstnici, mai ales dacă au comorbidități semnificative și risc chirugical ridicat, n condițiile unei anatomii coronariene favorabile artera septală importantă și accesibilă . Implantarea stimulatoarelor cardiace de tip bicameral. Sunt relativ puține dovezi care să susțină utilitatea stimulatorului bicameral pentru reducerea obstrucției n tractul de e ecție al VS . Mecanismele constau n modificarea secvenței de activare electromecanică dinspre apexul VD spre bază, n așa fel nc t ultima zonă activată este tocmai zona hipertrofiată a septului interventricular. Se recomandă folosirea stimulatoarelor bicamerale pentru reducerea obstrucției n tractul de e ecție la pacienții cu CM și gradient 0 mm Hg, eșec al medicamentelor, care au contraindicații pentru ablație septală cu alcool sau miectomie sau care au indicație pentru defibrilator implantabil, caz n care se poate opta pentru un defibrilator bicameral (25). Tratamentul aritmiilor ventriculare și prevenția morții subite. ă uri genera e Recomandarea generală este de limitare a activității fizice susținute și de interzicere a activității sportive competiționale ). ă uri ar aco ogice Amiodarona, în doze uzuale antiaritmice (200-400 mg/zi) ar putea fi utilizată la pacienții cu aritmii ventriculare, nsă studiile n vigoare nu demonstrează reducerea riscului de moarte subită . Uneori este prost tolerată, motiv pentru care, recent, s-a încercat înlocuirea ei cu sotalol deocamdată nsă utilizarea acestuia trebuie limitată doar la cazurile de CM cu risc moderat sau nalt de moarte subită, care nu pot beneficia de defibrilator implantabil și care nu tolerează amiodarona. ă uri ne ar aco ogice Implantarea defibrilatorului intern este recomandată n prevenția secundară a morții subite a pacienților cu CM , supraviețuitori ai unui stop cardiac prin V sau FV, sau care prezintă episoade de V ce determină sincope recurente sau instabilitate hemodinamică și care au speranță de viață de peste 1 an (25 . n prevenția primară, implantarea unui defibrilator intern ar putea fi indicată la pacienții cu risc crescut sau moderat de moarte subită. Administrarea de beta-blocante sau amiodaronă este indicată la pacienții purtători de un defibrilator implantabil care continuă să aibă aritmii ventriculare sau descărcare de șocuri electrice (25). Tratamentul insuficienței cardiace. ă uri ar aco ogice Pentru pacienții cu CM și simptome de IC cu funcție sistolică de VS conservată și fără semne de obstrucție a tractului de e ecție al VS de repaus sau provocată, se recomandă administrarea de beta-blocante, verapamil sau diltiazem pentru ameliorarea simptomelor, iar n situații speciale, administrarea de doze mici de diuretice de ansă sau tiazidice 5). Pentru pacienții cu CM și insuficiență cardiacă se recomandă asocierea unui IEC (sau sartan în cazul în care IEC nu este tolerat) la beta-blocant, pentru ameliorarea simptomelor și reducerea episoadelor de spitalizare 5). De asemenea, sunt recomandate doze mici de diuretic de ansă sau asocierea diureticelor economisitoare de spironolactona sau eplerenona asociate medicației cu beta-blocant, IEC/sartan, în vederea reducerii episoadelor de spitalizare și a morții premature 5). Digoxinul poate fi utilizat în cazul pacienților cu CM fără obstrucție, aflați n fibrilație atrială, pentru controlul alurii ventriculare (25). ă uri non ar aco ogice Terapia de resincronizare cardiacă este indicată la pacienții cu CM , gradient n tractul de e ecție al VS de maxim 30 mm Hg, simptome refractare la tratamentul maximal, clasă funcțională N A II-IV, FEVS , prezența BRS ma or cu o durată a RS ms, n vederea ameliorării simptomelor 5). 247

Transplantul cardiac este rezervat pacienților cu CM care a ung în stadiile finale ale bolii, cu simptome refractare la tratamentul maximal, n clasă funcțională N A III-IV, fără gradient intraventricular, cu funcție sistolică redusă 5). Tratamentul aritmiilor supraventriculare. Fibrilația atrială este cea mai frecventă aritmie la pacienții cu CMH. Debutul acut al FiA se însoțește de fenomene de insuficiență cardiacă acută și trebuie tratată conform ghidurilor n vigoare cardioversie electrică n situația instabilității hemodinamice sau chimică, cu beta-blocante sau amiodaronă iv, n cazul prezenței dispneei sau anginei pectorale. FiA cu debut recent, peste ore, necesită anticoagulare cu antivitamine minim săptăm ni și controlul alurii ventriculare, urmată de ncercarea de cardioversie electrică 5). Având în vedere riscul crescut de AVC ischemic la pacienții cu CM și FiA paroxistică, persistentă sau permanentă se recomandă administrarea tratamentului anticoagulant pe termen lung; antivitaminele K sunt medicamentele de ales, noile anticoagulante orale neav nd dovezi la acești pacienți. a pacienții la care s-a obținut ritmul sinusal, menținerea acestuia se poate face cu amiodaronă, beta-blocant sau sotalol (25 , puține date fiind disponibile n legătură cu rezultatele ablației de fibrilație la pacienții cu CM . Pentru controlul alurii ventriculare, la pacienții cu CM și FiA persistentă sau permanentă, se pot folosi beta-blocantele, calciu-blocantele (verapamilul sau diltiazemul , singure sau n combinație. Controlul alurii ventriculare trebuie evaluat la efort. În cazul n care acesta nu se poate obține medicamentos, se recomandă ablația de nod atrioventricular și cardiostimulare permanentă ulterioară 5).

10.4 Cardiomiopatia restrictivă Definiție. Epidemiologie Cardiomiopatia restrictivă CMR este definită ca o boală rară a miocardului care se caracterizează printr-o disfuncție diastolică severă, determinată de creșterea rigidității miocardului și o umplere ventriculară de tip restrictiv, n prezența reducerii volumelor telediastolice ale ambilor ventriculi, cu o grosime normală a pereților și o funcție sistolică ventriculară relativ normală p nă n stadiile tardive ale bolii . Aceasta reprezintă aproximativ din cauzele de boli primare miocardice, cu o incidență semnificativ mai mare în rândul țărilor subdezvoltate, unde predomină anumite forme de CMR, cum ar fi bolile endomiocardice , . Fibroza endomiocardică afectează mai ales copiii și persoanele tinere din zona tropicală și subtropicală a Africii, fiind responsabilă de din decesele cardiovasculare n acele zone . Boala poate fi idiopatică sau, n din cazuri poate fi asociată unor sindroame clinice specifice. Cea mai frecventă cauză de CMR este amiloidoza, dar n multe cazuri, etiologia bolii răm ne necunoscută . Evoluția naturală a bolii este variabilă, depinz nd de etiologie și tratament, dar, n general, are un prognostic nefavorabil. Diagnosticarea corectă a CMR este esențială pentru diagnosticul diferențial cu altă patologie cardiacă ce se manifestă tot prin restricție miocardică, și anume pericardita constrictivă. Diagnosticul diferențial dintre cele două entități este important, deoarece terapia și prognosticul sunt diferite ntre celor două boli . Dacă n trecut diagnosticul diferențial era stabilit doar prin inspecția chirurgicală ce demonstra un pericard normal n cazul CMR, n prezent, datorită dezvoltării tehnicilor imagistice, dintre care ecocardiografia și imagistica prin rezonanță magnetică, diagnosticul diferențial al CMR prin metode neinvazive este în creștere. Etiologie CMR poate afecta miocardul sau endomiocardul, și, așa cum am amintit, n din cazuri este idiopatică, primară. n restul cazurilor, ea poate fi secundară altor patologii, cum ar fi amiloidoza, sarcoidoza, altor boli de depozit, sau secundară iradierii sau administrării anumitor medicamente. Tabelul 12 ilustrează clasificarea CMR n funcție de etiologia 248

acesteia (71, 73, 74). Dintre formele secundare ale CMR, cele mai frecvente sunt amiloidoza, Boala Fabry, sarcoidoza. Pe de altă parte, CMR este una dintre cardiomiopatiile a căror cauză poate fi determinată genetic, deși sunt descrise puține gene implicate în etiologia CMR (75, 76). Tabel 12 Clasificarea cardiomiopatiilor restrictive n funcție de etiologia acestora (71, 73).

1. CMR cu afectare miocardică: Neinfiltrative • CMR idiopatică • CMR familială • Pseudoxantoma elasticum • Sclerodermia • Cardiomiopatia diabetică Infiltrative • Amiloidoza • Sarcoidoza • Boala Gaucher • Boala Hurler • Infiltrarea grăsoasă Boli de depozit • Boala Fabry • Hemocromatoza • Glicogenoze 2. CMR cu afectare endomiocardică: Cardiomiopatii obliterative • Fibroza endomiocardică • Sindromul hipereozinofilic Cardiomiopatiile neobliterative • Sindromul carcinoid • Cancere metastatice • Iradiere • Toxice medicamentoase (antraciclinele) • Toxice – agenții cu mercur, ergotamina, busulfan, etc CMR cardiomiopatie restrictivă.

Morfopatologie. Fiziopatologie Macroscopic, ambii ventriculi sunt de dimensiuni mici și există dilatare biatrială semnificativă. Grosimea pereților ventriculari poate fi crescută, n funcție de etiologia CMR, dar niciodată la dimensiunile ntălnite in CMH. La examenul histopatologic apar frecvent fibroză miocardică, infiltrate miocardice n funcție de forma de CMR, sau cicatrici endomiocardice (72). CMR se caracterizează prin rigidizarea miocardului și disfuncție diastolică severă, de tip restrictiv, ce va determina creșteri semnificative ale presiunii intraventriculare fără modificare secundară a volumelor cavitare. Pacienții prezintă tipic insuficiență cardiacă diastolică, cu prezervarea inițială a funcției sistolice a VS, care poate produce un debit cardiac adecvat doar n condițiile creșterii presiunii telediastolice. Umplerea ventriculară este afectată. Astfel, faza rapidă, ce are loc n prima parte a diastolei, se termină rapid, ceea ce se nregistrează pe curbele de presiune invazivă ca aspect de "dip-and-plateau" (sau “rădăcina pătrată hemodinamică” , aspect similar cu cel din pericardita constrictivă . Funcția 249

sistolică a VS va fi și ea afectată n cursul evoluției bolii, cu modificări ce apar inițial la nivelul fibrelor subendocardice și apariția disfuncției sistolice n plan longitudinal, pentru ca ulterior, n fazele avansate ale bolii, să apară disfuncție sistolică globală. Prin scăderea umplerii diastolice a VS, volumul bătaie și debitul cardiac pot scădea, pacienții prezent nd simptome de debit cardiac scăzut fatigabilitate . Concomitent, creșterea presiunii telediastolice n ventriculi va determina creșterea presiunii venoase și congestie pulmonară sau sistemică. Astfel, pacienții prezintă semne de IC st ngă sau dreaptă sau, de cele mai multe ori, IC congestivă. Anumiți pacienți pot prezenta bloc atrio-ventricular complet ca o consecință a extensiei fibrozei n țesutul de conducere. Din punct de vedere a prezenței complicațiilor trombotice, CMR poate fi impărțită n doua forme abel 13): obliterativă sau neobliterativă , . Forma obliterativă este foarte rară si se caracterizează prin prezența trombului ce obliterează cavitatea VS și afectează n plus umplerea ventriculară, așa cum apare n sindroamele hipereozinofilice. Tabloul clinic Simptome. Pacienții cu CMR se prezintă cu simptomatologie de insuficiență cardiacă de diverse grade de severitate. Frecvent, prezintă fatigabilitate și scăderea toleranței la efort ca urmare a incapacității creșterii debitului cardiac n timpul creșterii frecvenței cardiace secundar restricției miocardice. Creșterea presiunii telediastolice n VS și, consecutiv, a congestiei pulmonare, determină apariția dispneei de diverse grade conform clasificării funcționale N A, p nă la forma extremă de edem pulmonar acut cardiogen. Creșterea presiunii telediastolice n VD și, consecutiv, a congestiei sistemice duce la apariția edemelor periferice, hepatomegaliei dureroase, ascitei sau chiar anasarcă. n această etapă clinică este cel mai greu de intervenit terapeutic datorită balanței fragile ntre statusul volemic și riscul de hipotensiune al utilizării diureticelor . Angina pectorală poate fi un alt simptom ce apare frecvent la pacienții cu amiloidoză, probabil prin compresia miocardică pe vasele mici ). Palpitațiile pot fi expresia unei tulburări de ritm, dintre care cea mai frecventă este fibrilația atrială. Sincopa sau lipotimia poate să apară la pacienții cu CMR ca urmare a instalării tulburărilor de ritm sau de conducere. Moartea subită prin aritmii ventriculare este un fenomen rar nt lnit la acești pacienți. din pacienții cu CMR se pot prezenta cu fenomene cardioembolice, frecvent cu embolie pulmonară sau embolie sistemică, n cazul existenței fibrilației atriale. Semnele clinice generale trebuie căutate cu atenție, exist nd semne clinice extracardiace care pot să ndrume diagnosticul către o formă secundară de CMR. Frecvent, pacienții pot prezenta scădere n greutate p nă la cașexie. Prezența purpurei sau a echimozelor spontane, macroglosia sau sindromul de canal carpian pot orienta către diagnosticul de amiloidoză. n fazele avansate ale bolii apar ascita, edeme periferice, hepatomegalie dureroasă, rar splenomegalie. Semnele clinice cardiovasculare. n prezența ritmului sinusal, zgomotele cardiace sunt regulate, normale sau scăzute ca și intensitate. gomotul S de umplere precoce diastolică poate să apară ca urmare a scăderii complianței ventriculare. De asemenea, pot să apară sufluri de regurgitare mitrală sau tricuspidiană de intensitate diferită n funcție de tipul de leziune. Presiunea venoasă ugulară este crescută direct proporțional cu severitatea disfuncției diastolice a VD și poate crește n timpul inspirului semnul Kussmaul). Așa cum aminteam, diagnosticul diferențial cu pericardita constrictivă este esențial, aceasta put nd avea rezolvare chirurgicală. Caracteristicile clinice ale celor două patologii sunt ilustrate în Tabelul 13.

250

Tabel 13 Caracteristicile clinice ale cardiomiopatiei restrictive și pericarditei constrictive

).

Caracteristici

Cardiomiopatia restrictivă

Pericardita constrictivă

Istoricul clinic

Istoric de boală sistemică amiloidoză, hemocromatoză Semne de afectare sistemică

Istoric de pericardită

Prezența S

Zgomotul pericardic, zgomote de intensitate naltă Absența suflurilor

Examenul clinic general Zgomotele cardiace Sufluri cardiace

Suflu de insuficiență mitrală și sau tricuspidiană

-

Explorări paraclinice Ecocardiografia reprezintă metoda imagistică cea mai utilizată pentru evaluarea pacienților cu CMR, aduc nd informații esențiale despre diagnosticul pozitiv și prognostic, dar mai ales pentru diagnosticul diferențial cu pericardita constrictivă abel ). Ecocardiografia 2D și în mod-M n stadiile precoce arată ventriculi nedilatați sau cu cavitate redusă, cu dimensiuni parietale relativ normale și contracție sistolică păstrată, precum și dilatare semnificativă biatrială, așa cum este evidențiat n Fig. . Amiloidoza și alte glicogenoze sau boli infiltrative pot asocia hipertrofie a VS. n anumite situații, aspectul anormal al structurilor cardiace poate ridica suspiciunea unei forme particulare de CMR: aspectul granular sau tigrat al SIV, ngroșarea SIA și a aparatului valvular mitral și tricuspidian n amiloidoză, hipertrofia asimetrică a SIV cu creșterea ecogenității endocardului n boala Fabr , asocierea revărsatului pericardic n sarcoidoză. De asemenea, prezența trombilor murali n absența tulburărilor de cinetică localizate identifică formele obliterative de CMR, ca in sindroamele hipereozinofilice sau fibroza endomiocardică. Modul-M arată reducerea excursiei inelului mitral și tricuspidian.

Fig. 7 A Ecocardiografia transtoracică examinare D n incidență apical C ilustrează dilatare biatrială severă și dimensiuni mici ale ventriculilor și B Ecocardiografia transtoracică examinare Doppler pulsat la nivelul valvei mitrale arată un profil restrictiv cu E A .

Ecocardiografia Doppler. Aspectul caracteristic al CMR este prezența disfuncției diastolice severe, de tip restrictiv, cu afectarea umplerii rapide a VS datorită rigidizării acestuia, caracterizat prin raport E/A > 2, TDE (timp de decelerare a undei E) scurt < 150 ms, RIV timp de relaxare izovolumetrică ms, lipsa variațiilor respiratorii ale fluxului transmitral, creșterea duratei undei A a fluxului n venele pulmonare, inversarea raportului undelor sistolice S și diastolice D a fluxului în venele pulmonare (Fig. 7). 251

Ecocardiografia prin Doppleer tisular. Evidențierea disfuncției diastolice prin măsurarea velocităților de relaxare precoce miocardică E prin Doppler-ul tisular pulsat < 8 cm s, precum și a creșterii presiunilor de umplere a VS prin creșterea raportului E E . În ceea ce privește funcția sistolică a VS, aceasta este prezervată n stadiile precoce ale bolii, pacienții cu CMR av nd o fracție de e ecție normală. Metodele ecocardiografice noi, cum sunt Dopplerul tisular sau imagistică deformării miocardice ecocardiografia prin Spec le rac ing demonstrează nsă prezența unei disfuncții precoce miocardice n axul longitudinal, cu scăderea vitezelor de contracție ale inelului mitral și reducerea semnificativă a deformarii miocardice strain și strain rate) longitudinale. Aceste caracteristici a ută la diagnosticul diferențial cu pericardita constrictivă, n care este afectată deformarea circumferențială a VS cu o deformare longitudinală normală , ). Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă (IRM cardiacă). În ultimul timp, această investigație capătă un rol din ce n ce mai important n diagnosticul CMR și al unor forme particulare, ca amiloidoza, sarcoidoza, fibroelastoza, prin descrierea miocardului și evaluarea cineticii ventriculilor, caracteristic fiind și aici aspectul de LGE (“late gadolinium enhancement” , dar și evidențierea dilatării semnificative biatriale. Figura 8 ilustrează cazul unei paciente cu CMR. Mai mult, IRM cardiacă a ută la diagnosticul diferențial cu pericardita constrictivă, prin evidențierea unui pericard normal.

Fig. 8 Imagistica prin rezonanță magnetică ilustrează cazul unei paciente cu CMR, evidențiind ventriculul st ng de dimensiuni cavitare normale, cu minimă hipertrofie de sept, funcție sistolică păstrată și dilatare biatrială semnificativă.

Electrocardiograma. Sunt frecvente modificările nespecifice de segment S -T, scăderea volta ului complexelor RS n amiloidoză , semne de hipertrofie biatrială și prezența tulburărilor de ritm, frecvent fibrilație atrială, sau de conducere (73). Radiografia cardiopulmonară ilustrează cardiomegalie prin dilatare biatrială, cu ventriculi normali, semne de congestie pulmonară sau revarsate pleurale. ipic, nu apar calcificări pericardice.

252

Testele de laborator. Analizele de rutină sunt recomandate tuturor pacienților, dintre care hemoleucograma cu formula leucocitară pentru o eventuală identificare a eozinofiliei , probele renale, hepatice, nivelul electroliților serici. Creșterea nivelului seric de fier, a capacității totale de legare a transferinei și a feritinei apar n hemosideroză. De asemenea, pentru toți pacienți cu CMR este recomandată dozarea peptidelor natriuretice cerebrale BNP – brain natriuretic peptides pentru diagnosticul diferențial cu pericardita constrictivă, av nd n vedere că valoarea acestora este aproape de normal la pacienții cu pericardită constrictivă și crescută la pacienții cu CMR ). Cateterismul cardiac prin măsurarea presiunilor n cei doi ventriculi poate oferi informații de diagnostic diferențial cu pericardita constrictivă abelul ). Aspectul presiunilor ventriculare de “dip-and-plateau” o scădere rapidă a presiunii ventriculare la sf rșitul diastolei cu o creștere rapidă de platou la nceputul diastolei este caracteristic ambelor patologii. nsă, n CMR există o creștere a presiunilor de umplere, dar ntotdeauna cu o diferență de cel puțin mm g ntre VS și VD, spre deosebire de pericardita constrictivă, unde presiunile sunt egalizate (73, 77). Tabel 15 Caracteristicile paraclinice ale cardiomiopatiei restrictive și pericarditei constrictive.

Investigația ECG Radiografia CP Ecocardiografie 2D/Modul M

Ecocardiografie Doppler transmitral Ecocardiografie Doppler venele pulmonare Ecocardiografie Doppler transtricupidian Vena cava inferioară MAPSE Cateterism cardiac IRM cardiacă Biopsia endomiocardică

Cardiomiopatia restrictivă ipovolta , modificări de segment ST- , fibrilație atrială Dilatare biatrială, ventriculi normali Dilatare biatrială, ventriculi mici Grosime pereți puțin crescută, inclusiv a SIA n amiloidoză Aspect caracteristic al hipertrofiei granular, strălucitor n amiloidoză EA , DE ms, RIV ms, fără variații respiratorii ale undei E SD . , durata undei A crescută, fără variații respiratorii ale undei D

Pericardita constrictivă Hipovoltaj

EA , variații respiratorii mici ale undei E

Variații inspiratorii ale undei E, cu creșterea acesteia

Dilatată

Dilatată

Scăzută Aspect "dip-and-plateau" PTDVS > PTDVD cu 5 mm Hg PTSVD > 50 mm Hg

Scăzută Aspect "dip-and-plateau" PTDVS = PTDVD Variația inspiratorie a PSVD, PSVS (scad) ngroșări și calcificări pericardice Miocard normal

Pericard normal Miocard/endomiocard anormal; poate stabili etiologia CMR

Calcificări pericardice ngroșarea pericardică, revarsat pericardic Atrii de dimensiuni normale Grosime pereți ventriculari normală EA , DE ms, variații inspiratorii ale undei E cu scăderea acesteia > 25% S D , variații inspiratorii ale undelor S și D cu scăderea acestora

Ap unda atrială a fluxului n venele pulmonare A unda atrială a fluxului transmitral CMR cardiomiopatie restrictivă ECG electrocardiogramă E umplerea diastolică precoce a fluxului transmitral D unda diastolică a fluxului n venele pulmonare P DVS presiunea telediastolică a ventriculului st ng P DVD presiunea telediastolică a ventriculului drept PSVS presiunea telesistolică a ventriculului st ng P SVD presiunea telesistolică a ventriculului drept S unda sistolică a fluxului n venele pulmonare DE timp de decelerare a undei E.

253

Biopsia endomiocardică din ambii ventriculi, drept și st ng, poate da informații esențiale pentru descrierea exactă a implicării micardice sau endomiocardice și a aspectului histopatologic specific, fiind utilizată acolo unde metodele imagistice non-invazive nu au pus diagnosticul. Evoluție și prognostic Evoluția CMR depinde de fiecare formă etiologică n parte, deși tratamentul, de cele mai multe ori, este nesatisfăcator. Prognosticul este mai rezervat n cazul diagnosticării bolii la copii. Adulții pot avea o evoluție lungă a bolii, cu agravarea insuficienței cardiace și apariția complicațiilor, ciroza cardiacă prin stază sistemică prelungită sau complicații tromboembolice. Pacienții refractari la tratamentul suportiv mor prin insuficiență multiplă de organ sau prin sindrom de debit cardiac scăzut, dacă nu beneficiază de singurul tratament eficient – transplantul cardiac. Tratamentul CMR nu are un tratament specific. nsă anumite terapii direcționate către formele etiologice specifice au eficiență satisfăcătoare, ca de exemplu corticoterapia pentru sarcoidoza cardiacă, agenți chelatori pentru hemocromatoză, chimioterapice specifice pentru amiloidoză sau endocardiectomia pentru fibroza endomiocardică ). Tratamentul poate cuprinde urmatoarele direcții măsuri farmacologice și măsuri nonfarmacologice, cum sunt cardiostimularea permanentă, endomiocardiectomia, montarea dispozitivelor de asistare ventriculară și transplantul cardiac. ă uri e ar aco ogice Obiectivele acestora sunt: (1) ameliorarea simptomatologiei prin scăderea presiunilor de umplere ventriculară și, implicit, a congestiei pulmonare sau sistemice, fără o scădere semnificativă a debitului cardiac ameliorarea funcției cardiace și 3) reducerea riscului embolic (73,77). Administrarea beta-blocantelor și calciu blocantelor verapamilul sau diltiazemul poate fi benefică pe simptome prin scăderea alurii ventriculare și creșterea timpului de umplere ventriculară, ameliorarea relaxării miocardului ventricular și scăderea tonusului simpatic. Studiile publicate nu arată nsă niciun efect al acestora asupra prognosticului pe termen mediu și lung. Inhibitorii enzimei de conversie și antagoniștii de angiotensină II, deși medicamente cu potențial antifibrotic, pot fi prost tolerate de către pacienții cu amiloidoză datorită apariției hipotensiunii ortostatice severe prin neuropatia autonomă. Doze mici de diuretice de ansă pot ameliora simptomele prin scăderea presarcinii, dar trebuie administrate cu prudență datorită riscului de hipotensiune. Utilizarea vasodilatatoarelor sau a medicamentelor inotrop pozitive nu are dovezi pe scăderea morbidității sau mortalității. Apariția fibrilației atriale duce la agravarea simptomatologiei prin pierderea pompei atriale, at t de importantă pentru umplerea ventriculară la acești pacienți, de aceea conversia și menținerea ritmului sinusal sunt esențiale. Conversia la ritm sinusal se poate obține electric sau chimic, prin administrare de amiodaronă menținerea ritmului sinusal se poate obține prin administrarea amiodaronei sau beta-blocantelor. Controlul alurii ventriculare la pacienții aflați n fibrilație atrială permanentă se poate face cu beta-blocante sau calciu-blocante (verapamil sau diltiazem); digoxinul trebuie sa fie administrat cu prudență la acești pacienți datorită riscului proaritmic ). Dintre medicamentele cu țintă pe etiologia CMR, melfalanul a demonstrat eficacitate pe progresia amiloidozei sistemice, oprind producția de paraproteină responsabilă de formarea amiloidului (81). Cu toate acestea, prognosticul pacienților cu amiloidoză răm ne rezervat. De asemenea, endocardita oeffler răspunde satisfăcător la corticoterapie și hidroxiuree, dacă acestea sunt administrate naintea instalării fibrozei ireversibile. ă uri non ar aco ogice. Cardiostimularea permanentă se impune n prezența blocului atrioventricular complet sau bolii de nod sinusal, complicații frecvente n amiloidoză 254

sau sarcoidoză. Endomiocardiectomia este indicată n stadiile tardive, fibrotice, ale endocarditei Loeffler, reprezent nd excizia endocardului fibros și nlocuire valvulară mitrală și tricuspidiană, cu o mortalitate intraoperatorie de -25%. Dispozitivele de asistare ventriculară pot fi folosite la pacienții cu CMR n stadiile finale de insuficiență cardiacă refractare la tratament, n așteptarea transplantului cardiac (82, 83 . C nd nu sunt afectate și alte organe, transplantul cardiac este practic singura terapie eficientă care poate ameliora prognosticul pacienților . ransplantul cardiac și de ficat pot fi utilizate simultan la pacienții cu hemocromatoză, cu mortalitate mai mare dec t n cazul doar al transplantului cardiac. Acesta poate fi folosit și n cazurile de sarcoidoză, dar nodulii granulomatoși pot să apară și n cordul transplantat. Și pacienții cu CMR post-iradiere ar putea beneficia de transplant cardiac, dar date recente arată un prognostic rezervat pe termen lung după transplantul cardiac. Cu utilitate deocamdată experimentală, implantarea de celule stem ar putea fi terapia în viitor a acestor pacienți. Bibliografie 1. Richardson P, McKennaW, Bristow M, Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force ontheDefinitionandClassificationof cardiomyopathies., Circulation 1996;93:841–842. 2.Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E et al, Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease, European Heart Journal, 2013; 210(1) 3.Wynne J, Braunwald E, The cardiomyopathies and Myocardities, in Braunwald E., Zipes DP, Libby P: Heart Disease, A Textbook of Cardiovacular Medicine, editia a , WB Saunders, 2008 4. Yilmaz A, Klingel K, Kandolf R et al, A geographical mystery: do cardiotropic viruses respect national borders? J Am Coll Cardiol, 2008; 52:82 5. Kinderman I, Barth C, Mahfoud F, et al, Update on myocarditis, J Am Coll Cardiol, 2011; 59(9):779-92 6. Vatasescu R., Miocarditele, in Dorobantu M., Compendiu de boli cardiovasculare, editia a doua, Ed.Universitara Carol Davila, 2004, 182-205 7.Cooper LT, Clinical manifestations and diagosis of myocarditis in adults, www.Uptodate.com, (12.09.2014) 8. Hufnagel G, Pankueit S, Richter A et al, The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases(ESETCID): first epidemiological results, Herz 2000; 25:279-85 9.Cooper LT, Myocarditis, NEnglJMed, 2009; 360:1526-38 10. Nakashima H, Katayama T, Ishizaki M, et al, Q wave and non-Q wave myocarditis with special reference to clinical significance, Jpn Heart J. 1998;39(6):763 11. McNamara DM, Holubkov R, Starling RC et al, Controlled trial of intravenous immune globulin in recent-onset dilated cardiomyopathy, Circulation. 2001;103(18):2254. 12. Schultheiss HP, Kuhl U, Cooper LT, The management of myocarditis, European Heart Journal, 2011; 32:2616-2625 13. Masson JW, O’Connell J, Herskowitz A et al, Investigators MIT: A clinical trial immunosuppressive therapy for myocarditis, N Engl J Med, 1995; 333:269 14. Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R, Idiopathic giant-cell myocarditis--natural history and treatment. Multicenter Giant Cell Myocarditis Study Group Investigators, N Engl J Med. 1997;336(26):1860 15. Weigner M, Morgan JP, Causes of dilated cardiomyopathy, www.uptodate.com, 12.09.2014 255

16. Shaw T, Elliott P, McKenna WJ, Dilated cardiomyopathy: a genetically heterogeneous disease, LAnecet 2002, 360: 654-655 17. Maron BJ, Towbin JA, Yhiene G, Contemporary definitions and Classification of the Cardiomyopathies, Circulation, 2006, 113:1807-1816 18. Hershberger RE, Familial dilated cardiomyopathy: Prevalence, diagnosis and treatment, www.uptodate.com, 14.09.2014 19. Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP, Muocardial disease. In: The eSC Textbook of Cardiovascular Medicine, ed Camm AJ, Lusher TF, Serruys PW, editia 2, OCford University prss 2009; 665-715 20. Enache R, Cardiomiopatia dilatativa, in Mic Tratat de Cardiologie, C.Ginchina, editura Academiei Romane, 2010, 357-366 21. Dorobantu M, Vatasescu R, Cardiomiopatii, in Compendiu de Boli Cardiovasculare, Maria Dorobantu, editia a doua, Ed.Universitara Carol Davila, 2004, 194-207 22. Ketchum ES, Levy WC, Establishing prognosis in heart failure: a multimarker approach, Prog.Cardiovasc Dis, 2011, 54:86-96 23. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al, Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure, Eur Heart J, 2006, 27:65-75 24. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, and Zipes D. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. Saunders Elsevier 2012: 1582-1594. 25. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, Borggrefe MB, Cecchi F, Charron P et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2014; 35: 2733–2779. 26. D. Vinereanu. Cardiomiopatia hipertrofică. n Cardiomiopatii. Miocardite. Insuficiența cardiacă. Sub redacția . Gherasim, Ed Medicala București -97 27. Efthimiadis GK, Pagourelias ED, Gossios T, Zegkos T. Hypertrophic cardiomyopathy in 2013: current speculation and future perspectives. World J Cardiol 2014; 26: 26-37. 28. Maron BJ, Ommen SR, Semsarian C, Spirito P, Olivotto I, Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy – present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 83-99. 29. Coats CJ, Elliott PM. Genetic biomarkers in hypertrophic cardiomyopathy. Biomark Med 2013; 7: 505–516. 30. Yingchoncharoen T, Tang WWH. Recent advances in hypertrophic cardiomyopathy. F1000 Prime reports 2014; 6-12. 31. Lopes LR, Rahman MS, Elliott PM. A systematic review and meta-analysis of genotypephenotype associations in patients with hypertrophic cardiomyopathy caused by sarcomeric protein mutations. Heart 2013; 99: 1800–1811. 32. Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, Casey SA, Lesser JR, Losi MA, et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003; 348: 295-303. 33. Marian AJ. Contemporary treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Tex Heart Inst J 2009; 36: 194-204. 34. Watkins H, Ashrafian H, McKenna WJ. The genetics of hypertrophic cardiomyopathy: Teare redux. Heart 2008; 94: 1264-1268. 35. Maron BJ, Maron MS, Wigle ED, Braunwald E. The 50-year history, controversy, and clinical implications of left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy from idiopathic hypertrophic subaortic stenosis to hypertrophic cardiomyopathy . J Am Coll Cardiol 2009; 54: 191-200.

256

36. Ommen SR, Shah PM, Tajik AJ. Left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy: past, present and future. Heart 2008; 94: 1276-1281. 37. Rajiv C, Vinereanu D, Fraser AG. Tissue Doppler imaging for the evaluation of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2004; 19: 430-436. 38. Fifer MA, Vlahakes GJ. Management of symptoms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008; 117: 429-439. 39. Williams LK, Frenneaux MP, Steeds RP. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy diagnosis, prognosis, and role in management. Eur J Echocardiogr 2009; 10: iii 9-14. 40. Kelley-Hedgepeth A, Maron MS. Imaging techniques in the evaluation and management of hypertrophic cardiomyopathy. Curr Heart Fail Rep 2009; 6: 135-141.â 41. Sen-Chowdhry S, McKenna WJ. Sudden cardiac death in the young: a strategy for prevention by targeted evaluation. Cardiology 2006; 105: 196-206. 42. Maron MS, Finley JJ, Bos JM, Hauser TH, Manning WJ, Haas TS, et al. Prevalence, clinical significance and natural history of left ventricular apical aneurysm in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008; 118: 1541-1549. 43. Ginghină C. Cardiomiopatia hipertrofică. n Ginghină C Editor Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române; 2010: 345-355. 44. Williams LK, Frenneaux MP, Steeds RP. Echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy diagnosis, prognosis, and role in management. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 9-14. 45. Ommen SR, Gersh BJ. Sudden cardiac death risk in hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2009; 30: 2558-2559. 46. Sherrid MV,Wever-Pinzon O, Shah A, Chaudhry FA. Reflections of inflections in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 212–219. 47. Nagueh SF, McFalls J, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW, Quiñones MA, Roberts R, Marian AJ. Tissue Doppler imaging predicts the development of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease. Circulation 2003; 108: 395-398. 48. Mondillo S, Galderisi M, Mele D, Cameli M, Schiano Lomoriello V, Zacà V, et al. Speckle-Tracking Echocardiography A New Technique for Assessing Myocardial Function. J Ultrasound Med 2011; 30: 71–83. 49. Adabag AS, Casey SA, Kuskowski MA,Zenovich AG, Maron BJ. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 697–704. 50. O’Hanlon R, Assomull RG, Prasad SK. Use of cardiovascular magnetic resonance for diagnosis and management in hypertrophic cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 2007; 9: 51– 56. 51. Rickers C, Wilke NM, Jerosch-Herold M, Casey SA, Panse P, Panse N, et al. Utility of cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2005; 112: 855–861. 52. Green JJ, Berger JS, Kramer CM, Salerno M. Prognostic value of late gadolinium enhancement in clinical outcomes for hypertrophic cardiomyopathy. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5: 370–377. 53. Inada K, Seiler J, Roberts-Thomson KC, Steven D, Rosman J, John RM, et al. Substrate characterization and catheter ablation for monomorphic ventricular tachycardia in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22: 41–48. 54. Spirito P, Autore C. Management of hypertrophic cardiomyopathy. BMJ 2006; 332: 1251-1255. 55. Florescu M, Cinteza M, Palombo C, Vinereanu D. Diagnosticul diferențial ntre cordul la atleți și hipertrofia cardiacă patologică. n Progrese n cardiologie. Ed Media Med Publicis 2008; 137-151. 257

56. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003; 115: 41–46. 57. Florescu M, Stoicescu C, Magda S, Petcu I, Radu M, Palombo C, Cinteza M, Lichiardopol R, Vinereanu D. "Supranormal" cardiac function in athletes related to better arterial and endothelial function.Echocardiography 2010; 27: 659-667. 58. Pelliccia A, Maron MS, Maron BJ. Assessment of left ventricular hypertrophy in a trained athlete: differential diagnosis of physiologic athlete’s heart from pathologic hypertrophy. Prog Cardiovasc Dis 2012; 54: 387–396. 59. Elliott PM, Gimeno JR, Thaman R, Shah J, Ward D, Dickie S, et al. Historical trends in reported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2006; 92: 785–791. 60. Chan RH, Maron BJ, Olivotto I, Pencina MJ, Assenza GE, Haas T, et al. Prognostic value ofquantitative contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance for the evaluation of sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2014; 30: 484495. 61. Bos JM, Towbin JA, Ackerman MJ. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 201-211. 62. Monserrat L, Elliott PM, Gimeno JR, Sharma S, Penas-Lado M, McKenna WJ. Nonsustained ventricular tachycardia in hypertrophic cardiomyopathy: an independent marker of sudden death risk in young patients. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 873–879. 63. Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C, Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147–3197. 64. Jacoby DL, DePasquale, McKenna WJ. Hypertrophic cardiomyopathy: diagnosis, risk stratification and treatment. CMAJ 2013; 185: 127–134. 65. Sherrid MV, Shetty A, Winson G, Kim B, Musat D, Alviar CL, et al. Treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy symptoms and gradient resistant to first-line therapy with beta-blockade or verapamil. Circ Heart Fail 2013; 6: 694–702. 66. Maron BJ. Controversies in cardiovascular medicine. Surgical myectomy remains the primary treatment option for severely symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2007; 116: 196-206. 67. Alam M, Dokainish H, Lakkis NM. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy-alcohol septal ablation vs. myectomy: a meta-analysis. Eur Heart J 2009; 30: 1080-1087. 68. Desai MY, Bhonsale A, Smedira NG, Naji P, Thamilarasan M, Lytle BW, et al. Predictors of long-term outcomes in symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy patients undergoing surgical relief of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation 2013; 128: 209–216. 69. Kushwaha SS, Fallon JT, Fuster V. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med 1997; 336: 267-276. 70. www.who.org 71. Hare JM. The dilated, restrictive, and infiltrative cardiomyopathies. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, and Zipes D (editori). Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. Saunders Elsevier; 2012: 1561-1582. 72. Hancock EW. Differential diagnosis of restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis. Heart 2001; 86: 343-349. 73. Coman I, Ene R. Cardiomiopatia restrictivă. n Ginghină C Editor Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Române; 2010: 367-377. 74. Hess OM, McKenna W, Schultheiss HP. Myocardial disease. In: The ESC Textbook o cardiovascular medicine, ed Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW. Second edition. Oxford University Press 2009; 665-715. 75. Towbin JA. Inherited Cardiomyopathies. Circ J 2014; 78: 2347-2356.

258

76. Peled Y, Gramlich M, Yoskovitz G, Feinberg MS, Afek A, Polak-Charcon S, et al. Titin mutation in familial restrictive cardiomyopathy. Int J Cardiol 2014; 171: 24-30. 77. Vainrib A, Viccellio AW, Goswami VJ. Restrictive cardiomyopathy. Medscape 2014. http://emedicine.medscape.com. 78. Leya FS, Arab D, Joyal D, Shioura KM, Lewis BE, Steen LH, et al. The efficacy of brain natriuretic peptide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1900-1902. 79. Choi JH, Choi J-O, Ryu DR, Lee S-C, Park SW, Choe YH, et al. Mitral and tricuspid annular velocities in constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy. Correlation with pericardial thickness on computed tomography. J Am Coll Cardiol 2014; 4: 567-575. 80. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, Korinek J, Belohlavek M, Sundt TM, et al. Disparate patterns of left ventricular mechanics differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J am Coll Cardiol 2008; 1: 29-38. 81. Sanchorawala V. High dose melphalan and autologous peripheral blood stem cell transplantation in AL amyloidosis. Hematol Oncol Clin North Am 2014; 28: 1131-1144. 82. Topilsky Y, Pereira NL, Shah DK, Boilson B, Schirger JA, Kushwaha SS, et al. Left ventricular assist device therapy in patients with restrictive and hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail 2011; 4: 266-275. 83. Grupper A, Park SJ, Pereira NL, Schettle SD, Gerber Y, Topilsky Y, et al. Role of ventricular assist therapy for patients with heart failure and restrictive physiology: Improving outcomes for a lethal disease. J Heart Lung Transplant 2015; 34: 1042-1049. 84. Uriel N, Vainrib A, Jorde UP, Cotarlan V, Farr M, Cheema FH. Mediastinal radiation and adverse outcomes after heart transplantation. J Heart Lung Trans

259

CAPITOLUL XI CARDIOPATIILE CONGENITALE ALE ADULTULUI Doina Dimulescu Introducere Cardiopatiile congenitale sunt malformații cardiovasculare produse prin afectarea organogenezei, de cauze complexe, multifactoriale, implic nd factori genetici i de mediu; aceste malforma ii complică aproximativ din na teri, fără varia ii notabile ntre diferite arii geografice. Progresele nregistrate n ultimele decenii n corec ia chirurgicală a acestor anomalii la copii de v rsta mică au mbunătă it considerabil ansele de supravie uire p nă la v rsta adultă. Corec ia chirurgicală nu vindecă boala i defecte reziduale pot avea consecin e la v rsta adultă. Dezvotarea embriologică a aparatului cardiovascular în relaţie cu apariţia defectelor congenital Afectarea cardiogenezei se produce n primele luni de evolu ie fetală dezvoltarea embrionară a aparatului cardiovascular este guvernată de controlul transcrip iei care activează sau inhibă diferite gene într-o secven ă temporală. n primele trei săptăm ni există două tuburi embrionare care se canalizează, apoi dezvoltă zone de constricție discrete urmată de curbarea n S” i formarea atriului i ventriculului primitive. Atriul primitiv este separat în două sec iuni printr-o primă membrană septală, denumită septum primum, care se resoarbe i lasă n por iunea mi locie un orificiu communicant- ostium secundum; prin cre terea unui septum secundum la dreapta septum primum se formează foramenovale, comunicare de tip valva. Cavită ile ventriculare se dezvoltă prin alipirea celor două cavită i rezultate din dilata ia tubului embrionar. Ulterior, cele două păr i ale septului interventricular fuzionează cu crestele bulboventriculare care, prin septare, dau na tere la truncus arteriosus –originea vaselor mari de la baza inimii. (1)

Fig. 1 Cardiogeneza. Adaptat după Crawford, Di Marco Paulus, Cardiology 2nd Edition, ELSEVIER 2004

n perioada fetală s ngele matern a unge prin artera ombilicală n atriul drept, apoi n atriul stâng prin foramen ovale, apoi în circula ia arterială sistemică fetală circa -50%), iar un procent de circa circulă din atriul drept n ventriculul drept, n artera pulmonară, apoi, prin canalul arterial- mic duct permeabil, n perioada fetală ntre aortă i artera pulmonară –în aorta fetală i n circula ia arterială sistemică acest flux din artera pulmonară prin ductul arterial n aortă este guvernat de presiunile crescute în circula ia arterială pulmonară. Foramen ovale, care asigură circula ia unei păr i din s ngele arterial matern spre circula ia arterială sistemică fetală, se nchide ini ial func ional imediat după na tere, apoi se nchide anatomic.(2) 260

Clasificarea defectelor cardiace congenitale •

•

•

•

Cardiopatii congenitale necianogene cu sunt stânga-dreapta o Defectul septal atrial (DSA). o Defectul septal ventricular o Persitenta de canal arterial o Defectele septale atrioventriculare o Drenajul venos pulmonar anormal Leziunile obstructive o Stenoza pulmonară o Obstrucția tractului de e ecție al ventriculului stâng o Coarctația de aortă o Stenoza mitrală congenitală o Cor Triatriatum Cardiopatii congenitale cianogene o ranspoziția completă de vase mari o Tetralogia Fallot o Atrezia de tricuspidă o Anomalia Ebstein o Ventriculul cu dubla cale de ieșire o Sindromul ventriculului stâng hipoplazic o Sindromul Eisenmenger Alte anomalii congenitale cardiovasculare o Anomalii ale arterelor coronare o Defecte congenitale pericardice o Anevrismele sinusului Valsalva

Cardiopatiile congenitale. Date de fiziopatologie untul este o malforma ie caracterizată prin prezen a unei comunicări anormale ntre cavită i ale inimii, sau vase, care fac ca debitul din circula ia arterială sistemică să nu mai fie egal cu debitul din circula ia arterială pulmonară. Direc ia i debitul fluxului sanguin al untului sunt condi ionate de dimensiunile orificiului comunicant i de gradientul de presiune dintre cavită ile sau vasele care comunică anormal gradientul de presiune este determinat de raportul ntre rezistentele arteriolare periferice i rezistentele arteriolare din circula ia pulmonară, de complianta ventriculară. Fluxul preferen ial intervine de asemenea n unele anomalii complexe. n perioada fetală rezistentele arteriale pulmonare sunt crescute, dar imediat după na tere ncep să se reducă i se normalizează după primele luni de via ă. Malforma iile cu sunt st nga-dreapta ncarcă circula ia arterială pulmonară cu un debit variabil, care determină ini ial hipertensiune arterială pulmonară de debit, iar ulterior, în timp, hipertensiunea arterială de rezisten ă, caracterizată prin apari ia modificărilor complexe structurale la nivelul patului arteriolar pulmonar, cu hipertrofia mediei, hiperplazie intimală i cre tere marcată a presiunilor arteriale. ipertensiunea arterială pulmonară determină suprasolicitarea ventriculului drept i cre terea presiunilor de umplere n cavită ile drepte c nd presiunile din cavită ile drepte egalează, sau depă esc presiunile din cavită ile st ngi se produce inversarea untului, cu flux ini ial bidirec ional, apoi cu sunt dreapta-st nga i transformarea într-o afec iune cianogenă, sindromul Eisenmenger. Anomaliile cu sunt dreapta-st nga de la na tere sunt caracterizate prin perfuzia permanentă cu s nge venos n circula ia arterial sistemică i hipoxemie sistemică persistentă; evolu ia n timp a acestor malforma ii, necorectate, este mai severă dec t n cele cu sunt

261

stânga-dreapta, caracterizată prin poliglobulie reactivă, acidoză metabolică, complica ii tromboembolice sistemice, nt rziere n cre tere , .

Fig. 2 Modificările patologice in Sindromul Eisenmenger. Modificat dupa Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2007

Defectul septal atrial Este o anomalie relativ frecventă la adult n funcție de localizarea anatomică DSA poate fi de tip sinus venos, cu comunicare n porțiunea superioară a septului interatrial, asociat frecvent cu drenaj venos pulmonar aberant în vena cavă superioară sau n atriul drept, DSA de tip ostium primum, situate la baza septului, în vecinatatea planșeului atrioventricular; acest tip se asociază frecvent cu anomalii structurale ale aparatului valvular mitral și tricuspidian și cu defect septal ventricular, în septul membranos. DSA de tip ostium secundum este localizat în regiunea medioseptală și implică fossa ovalis, fiind forma cea mai frecventă. Încărcarea cronică de volum a cavităților drepte și circulației arteriale pulmonare determină dilatația cavităților drepte, creșterea moderată a presiunilor arteriale pulmonare condiționată de debit, iar ulterior, după decada a patra de viață, apariția hipertensiunii arteriale pulmonare la un număr semnificativ de pacienți, urmată de inversarea șuntului, cu apariția cianozei și hipoxemiei de tip central, necorectabilă la administrarea de oxigen, a insuficienței cardiace și aritmiilor, ca marcă a sindromului Eisenmenger; corecția chirurgicală a defectului în această etapă de boală nu mai este benefică. (1, 5) Diagnosticul DSA Examenul clinic. Pacienții sunt de obicei asimptomatici în primele decade de viață; fatigabilitatea și susceptibilitatea crescută la infecții respiratorii pot fi primele manifestări. Cianoza este absentă în absența hipertensiunii arteriale pulmonare severe. La examenul cordului se poate observa și palpa o pulsație amplă parasternal stânga produsă de ventriculul drept dilatat și pulsația arterei pulmonare dilatate n spațial intercostal st ng. Auscultația este caracterizată prin dedublare largă și fixă în raport cu respirația, de zgomot 2 la pulmonară, produsă de scurtarea e ecției ventriculului stâng și alungirea e ecției ventriculare drepte; se asociază suflu sistolic e ecțional de debit crescut la pulmonară și rulment diastolic de debit crescut transtricuspidian, parasternal stâng care se intensifică în inspirația profundă. Apariția hipertensiunii arteriale pulmonare semnificative determină diminuarea în intensitate a suflurilor, accentuarea în intensitate a componentei pulmonare a 262

zgomotului 2, ce se poate palpa în spațial Erb și diminuarea dedublării de zgomot 2, cu apariția unui suflu diatolic de regurgitare pulmonară parasternal st nga (1). Inversarea suntului, cu apariția cianozei de tip central caraterizează evoluția spre sindrom Eisenmenger, cu manifestări de insuficiență cardiacă, tulburari de ritm atrial, hipocratism digital. Electrocardiograma arată cel mai frecvent deviere axială dreaptă a complexului RS și aspect de rSr¹ în V1; grade variate de hipertrofie ventriculară dreaptă pot apărea odată cu progresia spre hipertensiune arterială pulmonară avansată.

Fig. 3 DSA cu sunt stânga-dreapta. Modificat după Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2007

Examenul radiologic toracic arată accentuarea desenului vascular pulmonar și dilatație variabilă a trunchiului și ramurilor arterei pulmonare creșterea marcată a rezistențelor arteriolare pulmonare face să diminueze desenul vascular pulmonar. Ecocardiografia transtoracică permite diagnosticul topografiei comunicării interatriale, determină severitatea dilatației cavităților drepte și trunchiului arterei pulmonare; la examenul Doppler color se observă fluxul prin DSA, severitatea regurgitării tricuspidiene și regurgitării arteriale pulmonare. Se determină gradientul de presiune ntre ventriculul și atriul drept și se calculează presiunea sistolică arterială pulmonară. Calculul raportului debitelor pulmonare și sistemice Qp/Qs evaluează severitatea suntului st nga-dreapta și la o valoare >1.5 reprezintă un criteriu pentru indicația de corecție chirurgicală sau intervențională. Examenul ecocardiografic transtoracic poate fi completat cu examen cu substanță de contrast și examen transesofagian pentru caracterizarea mai corectă a DSA; ecografia D este utilă în corecția interventională a DSA. Cateterismul cardiac este rareori necesar, pentru determinarea rezistențelor arteriale pulmonare la pacienți cu hipertensiune pulmonară, sau c nd există patologie coronariană (1,2). Examenul C sau MRI rezonanța magnetică) pot fi necesare pentru caracterizarea anatomică mai exactă, atunci c nd ecocardiografia este insuficientă. Tratamentul DSA Pacienții cu DSA și raport p s . , semnele sunt semnificativ stânga-dreapta (dilatație de cavități drepte) și rezistente arteriale pulmonare <5 unități Wood au recomandare de corecție indiferent de simptome (3). Corecția este indicată și când există suspiciune de embolii paradoxale. Corecția intervențională este preferată față de corecția chirurgicală, în DSA de tip ostium secundum, atunci când este fezabilă anatomic (3). Închiderea intervențională se face prin plasarea unui dispozitiv care obliterează orificiul 263

comunicant, fără a necesita reintervenție ulterioară. Corecția chirurgicală a DSA se poate face cu petec de pericard sau material sintetic la pacienții care nu pot fi corectați intervențional. Corecția DSA nu este indicată la pacienți cu hipertensiune arterială pulmonară severă (>2/3 din presiunea arterială sistemică) și sindrom Eisenmenger.(3) Defectul septal ventricular

Fig. 4 Defectul septal ventricular. Modificat după Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2007

Defectul septal ventricular DSV este cea mai frecventă anomalie congenital cardiacă (25-30% dintre malformații), fiind de asemenea preponderentă n populația pediatrică. DSV pot fi unice sau multiple, localizate în septul membranos sau în septul muscular, la baza septului interventricular tip inlet” , sau n porțiunea superioară a septului, în vecinătatea tractului de ejectie a ventriculului stâng (tip “outlet”), sau “perimembranos”. DSV “perimembranos” este forma cea mai frecventa (75-80% din DSV). Defectele pot fi restrictive (volum de sunt mic, gradient de presiune VS-VD mare, cu presiuni in VD< de 50% din presiunile VS, sau non-restrictive, cu volum mare de șunt și egalizarea presiunilor din VD si VS (gradient minim de presiune între cavitățile ventriculare) (2). Mai mult de jumatate din DSV se pot închide spontan până la vârsta de 10 ani; majoritatea acestora sunt DSV mici. Închiderea se face de obicei prin alipirea unei cuspe a valvei tricuspide; închiderea DSV lasă în urmă apariția unui anevrism al septului interventricular (membrană subțire care are mișcări ample n timpul contracției ventriculare). Severitatea suntului stânga –dreapta depinde de rezistențele din circulația sistemică și pulmonară și de complianta ventriculară. Pacienții cu DSV non-restrictiv șunt important stânga-dreapta dezvoltă hipertensiune arterială pulmonară severă, ireversibilă (2). DSV mici, restrictive, pot fi asimptomatice până la vârsta înaintată. Evoluția DSV se poate complica cu sindrom Eisenmenger (HTP cu inversarea șuntului, cianoza, hipocratism), regurgitare aortică prin hernierea unei cuspe aortice, endocardita infecțioasă, insuficiența cardiacă (2). DSV produce suprasolicitare de volum a ventriculului st ng și suprasolicitare de presiune a ventriculului drept. Diagnosticul DSV Examenul clinic variază cu severitatea suntului. DSV cu șunt semnificativ prezintă clinic șoc apexian amplu, datorat supra ncărcării de volum a VS, suflu holodiastolic aspru, 264

mezocardiac, cu iradiere n tot toracele și freamăt de nsoțire, rulment diastolic mitral de debit crescut, ritm de galop, iar cu apariția hipertensiunii arteriale pulmonare semnificative apare zgomot II întărit și dedublat și semne de dilatație de ventricul drept. (2). ECG prezintă semne de hipertrofie biventriculară c nd șuntul stânga-dreapta este semnificativ. Examenul radiologic pulmonar arată cardiomegalie moderată cu desen vascular accentuat inițial, apoi, odată cu progresia spre HTP semnificativă, desenul pulmonar sărăcește și se menține aspectul de dilatație de arteră pulmonară și ramuri. Ecocardiografia D și Doppler permit diagnosticul DSV, localizarea și evaluarea severității DSV și a hipertensiunii arteriale pulmonare. Cateterismul diagnostic este rezervat pentru evaluarea rezistențelor arteriale pulmonare n prezența HTP semnificative diagnosticate ecografic. Supraviețuirea la 25 de ani este peste 80%; mortalitatea crește proporțional cu severitatea șuntului (2). Prognosticul este favorabil în DSV mici, sau închise spontan DSV cu șunt semnificativ necorectate chirurgical au prognostic prost. Tratamentul DSV. Închiderea chirurgicală se recomandă independent de simptome c nd p s . și presiunea arterială pulmonară este< 2/3 din presiunea arterială sistemică. Nu se recomandă corecția DSV complicat cu sindrom Eisenmenger (3). Evoluția după corecția chirurgicală este bună șunturile reziduale pot favoriza endocardita infecțioasă. Repararea tardivă se poate complica cu evolutia spre insuficiența cardiacă, aritmii, insuficiența tricuspidiană semnificativă. Persistența de canal arterial Canalul arterial este un mic duct de cca cm care unește aorta la nivelul istmului, distal de originea arterei subclavii stângi cu artera pulmonară la nivelul bifurcației; este o comunicare fiziologică în perioada fetală, ce asigură fluxul de sânge arterial matern din cavitățile drepte, artera pulmonară spre aorta fetală. După naștere se închide spontan la aproximativ o săptăm nă; patologic, persitența canalului arterial produce sunt st nga –dreapta la nivel post-ventricular, încarcând volemic cavitățile stângi și presional cavitățile drepte. Apariția hipertensiunii arteriale pulmonare urmate de inversarea suntului și instalarea sindromului Eisenmenger complică evoluția bolii neoperate. Alte complicații severe pot fi endocardita infecțioasă, dilatația anevrismală, calcificările și ruptura ductului arterial (1). Diagnostic Persistența de canal arterial se manifestă clinic prin prezența unui suflu continuu, audibil subclavicular stâng, suprapus peste ciclul cardiac și produs de șuntul stânga-dreapta, datorat presiunilor mai mari n aortă decât în artera pulmonară pe toată durata ciclului cardiac; odata cu apariția hipertensiunii arteriale pulmonare suflul poate fi doar sistolic, iar inversarea șuntului marchează evoluția spre sindrom Eisenmenger. ECG arată hipertrofie biventriculară Ecocardiografia este diagnostică, demonstr nd flux continuu din aortă n artera pulmonară, cu dilatația trunchiului arterial pulmonar și dilatația cavităților cardiace drepte și stângi. Tratament Închiderea ductului la copiii prematuri poate fi stimulată prin administrarea de indometacin. Închiderea chirurgicală sau intervențională se recomandă la raport Qp/Qs>1.5, cu presiuni arteriale pulmonare <2/3 din presiunile sistemice. nchidrea intervențională este preferată, utiliz nd dispozitive care se plasează în duct și ocluzionează canalul (3). 265

Fig. 5 Persistența de canal arterial. Modificat după Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2007

Coarctația de aortă Coarctația aortică este o leziune obstructivă de severitate variabilă localizată la nivelul istmului aortic, superior de emergență arterei subclavii st ngi; leziunea constă în îngustarea istmului aortic pe partea opusă inserției canalului arterial, cu hipoplazie istmică și de arc aortic, implicate în prezența hipertensiunii arteriale (4). Coarctatia de aortă este o cauză importantă de hipertensiune arterială secundară la adultul t năr și se însoțește frecvent de alte anomalii congenitale cardiovasculare bicuspidie valvulară aortică, malformații vasculare cerebrale, DSA, DSV, persistentă de canal arterial, transpoziție de vase mari, tetralogie Fallot și extracardiace . Mai multe rețele de circulație colaterală suplinesc hipoperfuzia arterială n teritoriul distal de coarctație (a. intercostale, a. toracică internă); hipertensiunea arterială are mai multe mecanisme: mecanic prin obstrucție, activarea sistemului reninăangiotensină-aldosteron prin hipoperfuzie renală. Diagnosticul coarctației aortice Prezența hipertensiunii arteriale izolate la membrele superioare, simptomatică la tineri, cu hipotrofia și paloarea trunchiului și membrelor inferioare și absența bilaterală a pulsului arterial femoral sunt intens sugestive pentru diagnostic; suflurile sistolice audibile la nivelul toracelui sunt variabile. ECG cu hipertrofie ventriculară stângă de tip “forțare”, dilatație post-stenotică a aortei la examenul radiologic (semnul cifrei “3”), incizuri pe marginea inferioară a coastelor prin dilatarea arterelor intercostale sunt argument de diagnostic. Ecocardiografia permite evidențierea anomaliei anatomice a istmului și măsurarea gradientului de presiune în aortă descendentă din secțiune suprasternală și a hipertrofiei ventriculare stângi semnificative. Imagistica C și MRI caracterizează mai precis anomalia anatomică n vederea stabilirii tipului de intervenție chirurgicală. (4) Evoluția bolii necorectate este grevată de riscul de hemoragie cerebrală, disecție și ruptură aortică, ateroscleroza prematură, endocardita pe o valvă aortică bicuspidă și insuficiența cardiacă . Supraviețuirea acestor pacienți în absența corecției leziunii poate fi sub 30 ani.

266

Tratamentul coarctației de aortă Pacienții care au dovada non-invazivă a unui gradient de presiune >20 mmHg în aorta descendentă, TA >140/90 mm brahială, răspuns tensional neadecvat la efort și hipertrofie ventriculară stângă au indicația de corecție a coarctației (3) . Corecția se poate face chirurgical, de obicei nlocuind zona coarctației cu o proteză vasculară sintetică, sau intervențional, prin dilatare cu sondă cu balon. Post-intervenție, hipertensiunea arterială poate persita, mai ales după intervenții tardive. Supravegherea pe termen lung a acestor pacienți este necesară pentru a identifica recoarctarea, care poate interveni atât după intervenția chirurgicală, cât și după angioplastie, ca și formarea de anevrism la nivelul reparației pacienții cu coarctație pot avea manifestări de afectare difuză aortică, cu risc de disecție la distanță de zona istmică (2).

Fig. 6 Coarctația de aortă. Modificat dupa Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2007

Stenoza congenitală aortică Leziunile stenotice congenitale pot fi localizate la nivelul valvei, subvalvular (stenoza discretă subvalvulară aortică), sau supravalvular. Bicuspidia valvei aortice este cea mai frecventă leziune valva bicuspidă, non-stenotică inițială, poate dezvolta regurgitare sau stenoză valvulară relativ devreme n cursul existenței. Dilatația aortei ascendente produse de anomalii structurale ale peretelui, asemănatoare cu cele din sindromul Marfan, se poate asocia bicuspidiei valvulare aortice (1,5 . Corecția chirurgicală a regurgitării sau stenozei aortice pe valva bicuspidă este prezentată la capitolul “ Valvulopatiile aortice”. Stenoza pulmonară Leziunea obstructivă poate fi produsă prin anomalii ale valvei pulmonare, stenoza infundibulului (subvalvulară), sau supravalvulară, sau prin combinația lor. Severitatea stenozei se gradează n funcție de gradientul sistolic transvalvular >50 mmHg –stenoza severă, mm g – stenoza ușoara. bstrucția la e ecție a ventriculului drept produce hipertrofie ventriculară dreaptă proporțional de severă cu gradientul presional. n formele severe presiunea sistolică din ventriculul drept poate depăși presiunea din ventriculul st ng și poate apărea cianoza prin foramen oval patent cu sunt dreapta-stânga. Diagnosticul stenozei pulmonare Simptomatologia variază cu severitate stenozei, de la forme asimptomatice în stenozele ușoare, la dispnee, fatigabilitate, sincope și manifetari de insuficiență cardiacă 267

dreaptă n stenozele strânse (1). Suflul sistolic e ecțional, aspru, nsoțit de freamăt la pulmonară, componenta pulmonară a zgomotului II tardivă și galop presistolic drept, suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană asociate cu semne de hipertofie ventriculară dreaptă apar în stenoza semnificativă. ECG prezintă hipertrofie severă dreaptă și aspect de “forțare”, examenul radiologic toracic arată dilatație poststenotică a trunchiului arterei pulmonare proeminent în golful cardiac, cu desen vascular pulmonar sărac. Ecocardiografia este diagnostică pentru anatomia și severitatea leziunii obstructive pulmonare, hipertrofiei și funcției ventriculare drepte și altor anomalii. Corecția stenozei pulmonare este recomandată pacienților cu gradient sistolic pulmonar >64 mmHg independent de simptome corecția intervențională prin valvuloplastie cu balon este recomandată pentru stenozele valvulare, cu rezultate bune post-intervenție. Pacienții asimptomatici, la care se poate face doar corecție chirurgicală, au indicație de intervenție pentru stenoze cu gradient >80 mmHg (3). Tetralogia Fallot Este cea mai frecventă malformație cianogenă după vârsta de 1 an. Anomaliile includ patru elemente majore: defect în septul ventricular membranos nerestrictiv, aorta calare pe DSV, obstrucție de severitate variabilă la e ecția ventriculului drept stenoză valvulară, sau infundibulară, sau asociate) și hipertofie ventriculară dreaptă, la care se pot asocia DSA, DSV muscular. Majoritatea pacienților se prezintă cu cianoza de tip central și suflu sistolic aspru produs de obstrucția la e ecția ventriculului drept. Cianoza se produce prin suntul dreapta – stânga prin DSV și este cu atât mai importantă, cu c t obstrucția VD și presiunea intraventriculară dreaptă este mai mare și cu cât aorta calară pe DSV primește flux preferențial din VD. ECG cu aspect de hipertofie dreaptă, examenul ecocardiografic completat cu imagistica CT sau MRI sunt diagnostic la pacientul cu suspiciune clinică boala. Maladia neoperată are supraviețuire redusă ma oritatea pacienților mor nainte de vârsta de 40 de ani), grevată de complicații ma ore retard n creștere, poliglobulie severă, crize anoxice, manifestări tromboembolice sistemice, endocardita infecțioasă. Tratamentul include intervenție paliativă inițială sunt Blalock- Taussig între artera subclavie și artera pulmonară pentru ameliorarea fluxului n circulația pulmonară și reducerea desaturării arteriale sistemice) urmate ulterior de reparare completă; repararea completă se practică azi curent la copilul mic, cu mortalitate redus (3). Pacienții operați necesită urmărire pe termen lung.

Fig. 7 Tetralogia Fallot. Modificat după Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2007

268

Anomalia Ebstein Malformația cianogena Ebstein constă n implantarea anormală a valvei tricuspide spre apexul ventricular drept, cu reducerea dimensiunilor cavității ventriculare și “atrializarea” porțiunii superioare a cavității ventriculare drepte valva tricuspidă este atașată anormal n ventricul, displazică și asociată cu grade variabile de incompetență DSA asociat determină cianoza prin sunt dreapta-stânga datorat presiunilor mai mari în atriul drept. Diagnosticul se bazează pe examenul ecocardiografic cu evidențierea anomaliilor valvei trucuspide, regurgitării tricuspide și disfuncției de ventricul drept. (1,2). Aspectul clinic în formele tipice este de insufieciență cardiacă dreaptă asociată cu cianoza, regurgitare tricuspidiană, tulburari de ritm supraventricular. Există și forme clinice ușoare, cvasiasimptomatice, diagnosticate ocazional, tardiv n cursul vieții. Repararea chirurgicală recomandată n formele severe este urmată de supraviețuire de peste 10 ani, cu mortalitate operatorie care s-a redus considerabil în ultimii ani în centrele specializate (3).

Fig. 8 Anomalia Ebstein. Modificat după Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 2007

Bibliografie 1. ongo D , Fauci A, asper D , auser S , ameson , oscalzo , arrison s Principlesof Internal Medicine,1020-1950; McGraw Hill 2012 2. Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine 502-536, Lippincott Williams&Wilkins 2007 3. The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of ESC ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (2010 version); Eur Heart J (2010), 31, 2915-2957 . Mann D , ipes DP, ibb P, Bono R , Braun ald s eart Diseaser. A extboo of Cardiovascular Medicine; 1391-1445 ELSEVIER Saunders 2015 5. Baars HF, van der Smagt JJ, Doevendans PAFM, Clinical Cardiogenetics, 283-304, Springer 2011

269

CAPITOLUL XII HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂ ȘI SECUNDARĂ Alexandru Deaconu, Maria Dorobanțu

12.1 Hipertensiunea arterială esențială Definiție, prevalență, clasificarea și diagnosticul hipertensiunii arteriale (HTA) ipertensiunea arterială (HTA) este definită ca o creștere constantă a valorilor tensiunii arteriale sistolice (TAs) peste 140 mmHg și/sau ale tensiunii arteriale diastolice (TAd) peste 90 mmHg.Clasificarea recomandată a nivelurilor HTA este utila pentru stratificarea riscului și stabilirea conduitei terapeutice optime, răm n nd neschimbată n ghidurile actuale ale Societății Europene de Cardiologie Societății Europene de Hipertensiune Arterială (ESC/ESH) (Tabel 1) (1). A esen ială sau primară reprezintă aproximativ din totalul A. Cauza nu este cunoscută, dar la apari ia sa contribuie o serie de mecanisme, adesea intricate, care determină cre terea debitului cardiac sau a rezisten ei vasculare periferice. Din punct de vedere fiziopatologic, hipertensiunea este o boală heterogenă. Astfel, factorii ce contribuie la apari ia A esen iale sunt genetici, neurogeni, de mediu,hormonali i hemodinamici (2). A secundară are o cauza identificabilă și uneori tratabilă. Principalele cauze ale hipertensiunii arteriale secundare sunt boala cronică de rinichi, stenoza de arteră renală, secreția excesivă de aldosteron, feocromocitomul și apnea de somn (3) (vezi capitolul ipertensiunea arterială secundară”-11.2). Tabel 1 Definiții si clasificarea nivelelor tensiunii arteriale (mmHg) măsurate n cabinetul medical (dupa ghidul ESC/ESH de management al HTA, 2013)

Categorie

TA Sistolică

Optim

<120

și

<80

Normal

120-129

și/sau

80-84

Normal înaltă

130-139

și/sau

85-89

Hipertensiune gradul 1

140-159

și/sau

90-99

Hipertensiune gradul 2

160-179

și/sau

100-109

Hipertensiune gradul 3

TA Diastolică

și/sau

ipertensiune sistolică izolată

și

<90

Prevalența A n lume se situează ntre din populația generală, cu o creștere semnificativă a incidenței la v rstnici (1). n Rom nia, prevalența A n populația adultă n 2012 este de 40,4% așa cum rezultă din studiul SEPHAR II (Studiu De Prevalență a Hipertensiunii Arteriale și evaluare a riscului cardiovascular în România) (4). În stabilirea diagnosticului de HTA sunt importante mai multe etape: • măsurători repetate ale A • anamneza; • examenul obiectiv; • examenele paraclinice. 270

Scopul parcurgerii etapelor enumerate anterior este de a stabili severitatea HTA, de a diagnostica eventuale cauze de A secundară i de a evalua riscul cardiovascular global prin identificarea altor factori de risc, afectarea de organe intă sau condi ii clinice asociate. Diagnosticul de HTA se bazează pe efectuarea mai multor măsurători, la vizite medicale diferite, pe o perioadă mai lungă de timp c teva luni). Dacă pacientul are valori mari ale TA, dovada de afectare de organ sau un profil de risc cardiovascular crescut, perioada de urmărire a valorilor A se poate scurta la c teva săptăm ni. Diagnosticul de A trebuie bazat pe cel puțin măsurători vizită medicală, cel puțin 2-3 vizite. În cazuri extrem de severe, diagnosticul se poate stabili după o singură vizită. ensiunea arterială poate fi măsurată de medic sau de către asistentă, n cabinet sau la spital, poate fi măsurată de către pacient acasă sau prin monitorizarea automată pe ore. Valorile tensionale pentru definirea A n func ie de tipul măsurătorii se regasesc n tabelul 2. Tabel 2 Valori tensionale cut-off pentru definirea HTA, n funcție de tipul măsurătorii

TAs

Tad

Vizita medicală

140

90

Măsurare /24 h

125-130

80

Ziua

130-135

85

Noaptea

120

70

Măsurare ambulatorie de către pacient

130-135

85

Condi iile pentru măsurarea A sunt standardizate pentru a asigura diagnosticul corect al HTA. Principalele condi ii sunt redate n tabelul . Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MAATA) este reprezentată de înregistrarea pe 24-25 de ore a As i Ad la intervale regulate de timp (15-30 de minute ziua i -60 de minute noaptea folosind un sistem standard cu o man etă aplicată pe bra , care este umflată la intervalele anterior programate, urmată de transferarea datelor ntr-o unitate de memorie care se ata ează la computer. Spre deosebire de măsurarea clinică izolată a A, monitorizarea ambulatorie automată oferă un profil tensional pe ntreaga perioadă de ore. Profilul tensional normal determinat prin MAA A este influen at de o serie de factori demografici, neurohormonali i fiziopatologici, remarc ndu-se astfel o scădere a A pe timpul nop ii (fiziologic >10% din valoarea TA diurne, fenomen denumit “dipping”), urmată de o cre tere matinală a acesteia i apoi o perioadă de platou în timpul zilei. Cu toate că A măsurată la cabinet se folose te ca valoare de referin ă n evaluarea pacientului hipertensiv, măsurarea ambulatorie a A poate fi utilă n aprecierea riscului CV at t la pacien ii trata i c t i la cei netrata i (2). Mai multe studii au evidențiat că gradul de hipertrofie ventriculară st ngă VS , creșterea grosimii intimă-medie IM si alți markeri de afectare de organ țintă se coreleaza mai bine cu MAATA dec t cu măsurarea A n cabinet (1, 22, 23). MAA A are c teva indica ii speciale • detectarea HTA mascate (vezi “HTA la grupuri speciale de pacienți”) (24); • varia ii foarte mari ale A măsurate la cabinet • valori mari ale A măsurate la cabinet la pacien ii cu risc CV total mic; • discrepan ă ntre valorile A măsurate la cabinet i acasă • A rezistentă • evaluarea episoadelor de hipotensiune, mai ales la v rstnici i la diabetici 271

• •

pacien ii cu sindrom de apnee n somn valori ale TA crescute la gravide sau c nd bănuim pre-eclampsie (2). Tabel 3 Reguli de măsurare a TA (2)

I. Condiții pentru pacient A. Postura - pacientul să fie n repaus cu cel puțin - minute naintea măsurării A, n decubit dorsal sau poziție șez ndă; - manșeta trebuie să fie poziționată la nivelul inimii indiferent de poziția pacientului; - n anumite condiții, se măsoară și A ortostatică la pacienții peste 65 ani, la diabetici sau la pacienții la care bănuim hipotensiune ortostatică), la 1 minut și la 5 minute după schimbarea poziției. B. Circumstanțe - fără consum de cafea cu o oră anterior fără fumat cu minimum 30 de minute anterior; - fără consum de stimulente adrenergice exogene; - cabinet liniștit, temperatură plăcută - dialogul cu pacientul să inspire ncredere pentru a nlătura efectul de “halat alb”. II. Echipament -manșeta tensiometrului va fi obligatoriu adaptată la grosimea brațului lățime de din lungimea brațului manșeta standard are - cm lățime și 35 cm lungime); - manometru calibrat cu regularitate; - pentru copii se folosesc manșete speciale mici. . Tehnica A. Număr de determinări - controlul A implică două măsurători separate la interval de 1-2 minute dacă diferența este mai mare de mm g, sunt necesare măsurători suplimentare; - pentru diagnostic sunt necesare măsurători repetate pe o perioadă de mai multe luni, n situația n care valorile A sunt ușor crescute dacă pacientul are A mult crescută, evidența afectării organelor țintă sau un profil cu risc CV nalt sau foarte nalt, atunci măsurătorile se obțin ntr-un interval de timp mult mai scurt săptăm ni sau zile); - măsurarea se face la ambele brațe la prima vizită diferența nu trebuie să depășească mm g dacă diferența dintre cele două brațe este mai mare, se va considera corectă valoarea cea mai mare; - A se va măsura la membrele inferioare atunci c nd se suspicionează o coarctație de aortă bărbat t năr ani , o scădere a A la membrele inferioare față de cele superioare confirmând diagnosticul. B. Corectitudinea determinării - determinarea TA se va face prin metoda auscultatorie (zgomotele Korotkoff), repetat la 10 minute interval pentru a înlatura efectul de “halat alb”; - manșeta se umflă rapid cu aproximativ 20 mm g peste As estimată se recunoaște după dispariția pulsului radial și se desumflă cu mm g la fiecare secundă; - dacă zgomotele Korotkoff sunt slabe, pacientul este rugat să ridice brațul, să nchidă și să deschidă pumnul de - ori, după care se umflă rapid manșeta tensiometrului.

Mecanismele HTA primare (esențiale) Factorii ce determină HTA sunt: Factori genetici n urmă cu de ani, Sir Robert Platt și Sir George Pickering disputau etiologia hipertensiunii esențiale ca fiind multifactoriala sau ca țin nd strict de segregarea unică a unei gene n cadrul unei populații. În prezent se consideră că HTA este o boală multifactorială, la instalarea ei concur nd o multitudine de modificări genetice. Există actualmente argumente pentru implicarea factorilor genetici în HTA, cu existența familiilor de hipertensivi, n cadrul cărora această patologie este mai frecventă. 272

Studiile n A umană au identificat variante genice cu rol n susceptibilitatea la apari ia bolii, n progresia i severitatea acesteia i n identificarea a noi inte farmacologice. A este de ori mai frecventă la subiecții care au unul sau ambii parinți hipertensivi și multiple studii epidemiologice folosind MAA A sugerează că factorii genetici pot fi incriminați la aproximativ 30% din hipertensivi (25). A esen ială este o boală heterogenă cu multiple subtipuri fenotipice i genotipice. Fiecare genă are doar un mic efect asupra tensiunii arteriale. Genele sunt permisive, factorii de mediu fiind necesari n apari ia A. Factori de mediu Factori de mediu relevanți sunt aportul de sare, obezitatea, ingestia de alcool, sedentarismul, condițiile de viață. În special aportul de sare care depășește cantitatea necesară (6 g/zi) este considerat un factor extrem de important. Eliminarea Na+ din organism se face pe cale renală, fiind dependentă de capacitatea func ională a tubului contort distal i a ansei enle, acestea constituind sediul reabsorb iei de Na+ cu concentrarea urinii. a nivelul tubului contort distal i al tubului colector pot apărea modificări genetice cu reabsorb ia unei cantită i crescute de Na+. Reabsorb ia de Na+ la nivel renal se află sub controlul aldosteronului, aceasta cresc nd dacă sistemul renină-angiotensinăaldosteron este hiperactivat. Reten ia de Na+ duce la hipervolemie, prin reabsorb ia secundară de apă, cu cre terea debitului sistolic i cre terea consecutivă a A sistolice. Acest mecanism de cre tere a A se realizează n timp scurt i este pasager. Pe de altă parte, cre terea cantită ii de Na+ în peretele vascular fibra musculară netedă duce la cre terea rezisten ei vasculare i deci la hipertensiune diastolică (2). Există varia ii n sensibilitatea la Na+ care pot explica de ce unele persoane răspund la excesul de Na+ i altele nu. S-a constatat că cei care sunt mai sensibili la Na+ au mai mul i mar eri de afectare endotelială, aspect de tip non-dipping al A nocturne i mortalitate mai mare dec t pacien ii mai pu in sensibili la sare. Între aceste mecanisme intervine i factorul natriuretic plasmatic, polipeptid care ac ionează asupra pompei de Na+ (ATP-aza Na+-K+). El inhibă pompa de Na+, împiedicând astfel eliminarea Na+ din celulele musculare netede vasculare. Cre terea concentra iei de Na+ intracelular este urmată de schimb cu Ca2+ prin pompa de Na+-Ca2+, care, dacă este alterată genetic, favorizează acumularea n exces de Ca2+, cu cre terea contractilită ii celulei musculare, vasoconstric ie i cre terea consecutivă a A diastolice (2). Aportul excesiv de alcool este unul dintre factorii de mediu dovedi i că determină creșterea A. Efectul este dependent de doză i nelegat de al i factori de mediu care interferă cu tensiunea arterială. Obezitatea este de asemenea un factor de risc important, fiind prezentă la peste 50% din hipertensivi (26). Factori neurogeni Multiple variabile hemodinamice, cum ar fi A, rezistența vasculară, debitul cardiac și frecvența cardiacă sunt reglate, printre altele, de tonusul simpatic/parasimpatic cardiovascular. Această observație a dus la formularea ipotezei că alterarea modulării vegetative a sistemului cardiovascular prin stimulare adrenergică poate promova inițierea, menținerea și progresia HTA (27). Structurile nervoase centrale implicate sunt: hipotalamusul, nucleii tractului solitar, centrul vasomotor bulbar. ipotalamusul este sediul secre iei vasopresinei cu efect vasoconstrictor, de cre tere a A diastolice. Centrul vasomotor bulbar reglează tonusul vascular, n timp ce nucleii tractului solitar inhibă centrul vasomotor bulbar, în jurul acestora aflându-se receptori alfa i imidazolinici sediul ac iunii clonidinei i moxonidinei cu rol n reglarea activită ii simpatice.

273

Sistemul nervos simpatic influențează debitul cardiac, tonusul vascular, reabsorbția renală de sodiu, eliberarea de renină și este implicat n sensibilitatea mărită la catecolamine observată ntr-un procent de hipertensivi. A esențială se asociază cu existența unor variante specifice de gene implicate în codarea receptorilor 2 si 2. rice condi ie care determină hiperreactivitate simpatică duce, prin intermediul catecolaminelor, la cre teri tranzitorii ale A la un individ normal, sau la cre teri paroxistice ale TA pe fondul unei HTA cronice stabile. Baroreceptorii din sinusul carotidian i crosa aortică sunt al i factori neurogeni care intervin n reglarea A, realiz nd adaptarea valorilor tensionale la o A constantă. a hipertensivii vechi, se pierde sensibilitatea baroreceptorilor i ei pot tolera bine valori ale TAs de peste mm g, devenind simptomatici la scăderea A. Factorii neurogeni au o pondere crescută la tinerii hipertensivi, de unde i efectul favorabil al tratamentului cu beta-blocante. Activitatea simpatică pare să fie implicată n cre terea morbidită ii i mortalită ii cardiovasculare care afectează pacien ii hipertensivi n primele ore ale dimine ii. Alte consecin e nefavorabile ale disfunc iei autonome la pacien ii hipertensivi implică cre terea v scozită ii sangvine datorate hematocritului crescut, reducerea pragului aritmogenic la nivel miocardic, cre terea riscului de moarte subită, hipertrofia ventriculară i vasculară (2). Alți factori umorali Un rol central în cadrul factorilor umorali hormonali este ocupat de sistemul reninăangiotensină-aldosteron (SRAA). SRAA are pondere diferită de la un individ la altul în geneza hipertensiunii esențiale, dar el intervine la cel pu in dintre hipertensivi. Au fost descrise 3 entități: – ipertensiunea esențială cu renină scăzută – ipertensiunea esențială nemodulată – ipertensiunea esențială cu renină crescută. Secre ia de renină din aparatul uxta-glomerular este stimulată de scăderea presiunii de perfuzie n arteriola aferentă i vasoconstric ie -receptorii din arteriola aferentă , de receptorii renali i de reducerea Na+ la nivelul maculei densa. Ea ac ionează asupra angiotensinogenului produs de ficat, transformându-l n angiotensină I. Angiotensina I este transformată, pe de o parte sub ac iunea enzimei de conversie EC produsă n plăm n i alte esuturi, iar pe de altă parte sub ac iunea altor enzime chimaze, tripsină, peptidaze n angiotensină II Ang II , cu importante efecte vasculare: 1. vasoconstric ie puternică prin ac iune directă pe mu chiul neted vascular 2. stimularea centrului vasomotor bulbar; 3. cre terea secre iei de catecolamine 4. remodelare vasculară 5. stimularea directă a secre iei de aldosteron din corticosuprarenală, cu reabsorb ie n exces de Na+ i apă i expansiune volemică (2). Dacă primele trei ac iuni determină vasoconstric ie prelungită cu cre terea rezisten ei vasculare i, deci, a A diastolice, ultima duce la hipervolemie cu cre terea A sistolice.Ang II duce deci la HTA sistolo-diastolică.Suplimentar, Ang II stimulează hipertrofia miocitară la nivelul ventriculului st ng i la nivelul mu chiului neted vascular remodelare vasculară periferică (2). Ang II i exercită efectele biologice prin două tipuri de receptori A i A , a căror pondere n organism se modifică de-a lungul vie ii. Efectele nefavorabile ale Ang II apar prin cuplarea cu receptorii A , care au fost i cei mai amplu studia i. Efectele stimulării receptorilor A sunt benefice i constau n vasodilata ie, inibarea proliferării, diminuarea fibrozei i natriureză. Distribu ia receptorilor A este foarte scăzută n esuturile adulte, n care predomină A (2). 274

Aldosteronul reprezintă un alt element cheie al SRAA. El se descarcă din glanda suprarenală, av nd ca stimul Ang II.Aldosteronul acționează la nivel renal, cresc nd reabsorbția de Na+ și Cl- și secreția de K+ si H+. n plus, potențează acțiunile Ang II mediate de receptorii A și contribuie suplimentar la fibroza miocardică i la disfunc ia baroreceptorilor. Alți factori umorali sunt reprezentați de: • Sistemul bradikinine – kinine; • Hiperinsulinemia; • Medulina (PGE2). Sistemul kalikrein – kinine reprezintă o cascadă metabolică care odată activată, determină eliberarea kininelor vasoactive. Acest sistem complex include alicreine tisulare și plamatice care eliberează kininele din kininogen cu greutate moleculară mare sau mică (38). Asupra ininogenului sintetizat n ficat ac ionează alicreina, form nd bradikinina vasodilatatoare (2). Bradi inina B se află n centrul acestui sistem, fără a fi singura inină farmacologic activă. ininele ac ionează prin stimularea unor receptori specifici B , B și B3). Receptorii B sunt implica i n procesele inflamatorii cronice, n timp ce receptorii B mediază cele mai multe din ac iunile ininelor. Bradi inina se fixează pe receptorii B i, prin intermediul NO, are efecte vasodilatatoare și de stimulare a diurezei. Pe l ngă efectul vasodilatator, bradi inina are i alte efecte benefice inhibă adeziunea i agregarea plachetară, inhibă remodelarea tisulară, proliferarea polimorfonuclearelor PMN , aderen a macrofagelor la peretele vascular, cre te activitatea fibrinolitică endogenă prin stimularea secre iei de t-PA din endoteliu. Studii cu antagoni ti ai bradi ininei sugerează că aceasta contribuie la efectul hipotensor al inhibitorilor de enzimă de conversie IEC . Beneficiul tratamentului antihipertensiv cu IEC este astfel dublu, scăz nd at t ac iunea AngII, c t i cresc nd bradi inina plasmatică vasodilatatoare prin scăderea degradării ei (2). Asocierea dintre hipertensiune, rezistența la insulină și hiperinsulinemia rezultată este bine documentată (39). La pacienții cu A esențiala netratată, nivelurile de insulină à jeun și postprandial sunt mai mari dec t ale pacienților normotensivi, indiferent de indexul de masă corporală (IMC). Pe de altă parte, asocierea dintre rezistența la insulină și hipertensiune nu este prezentă la pacienții cu HTA secundară (39). Rezisten a la insulină se referă la incapacitatea organismului de a asigura o rată normală de captare a glucozei ca răspuns la insulină. Insulino-rezisten a apare la nivelul mai multor organe i esuturi, printre care ficatul, esutul adipos, celulele endoteliale, mu chiul scheletic. Pe măsura progresiei insulino-rezisten ei, apare i un alt mar er al acesteia – hiperinsulinemia. Studii prospective au aratat că hipertensiunea apare mai frecvent la subiec ii cu hiperinsulinemie dec t la cei cu nivele normale de insulină (2). Factori hemodinamici Factorii hemodinamici sunt reprezentați de rela ia dintre debitul cardiac i rezistenţa vasculară periferică. Debitul cardiac este crescut la debutul HTA esen iale, fiind legat de aportul crescut de Na+ i factorii neurogeni prin hipercatecolaminemie. Rezisten a vasculară periferică cre te n evolu ia cronică a A, fiind cu at t mai mare cu c t A este mai severă. Ea depinde de ceilal i factori implica i n geneza A, i anume SRAA i de sistemul nervos simpatic cu rol vasoconstrictor, ca i de reac ia endoteliului, capabil de a secreta substan e vasoconstrictoare endotelină i vasodilatatoare N cu rol antagonist asupra valorilor TA (2). Oxidul nitric este un vasodilatator potent eliberat de endoteliul vascular ca răspuns la stimuli care includ variații ale presiunii arteriale, stresul tangențial la peretele arterial și stresul pulsatil exercitat asupra peretelui vascular de unda sfigmică (28).

275

Capacitatea celulei musculare netede de a răspunde prompt sau lent la ac iunea factorilor constrictori adrenalină, noradrenalină, A II poartă numele de reactivitate vasculară. iperreactivitatea vasculară presupune un răspuns exagerat la factorii vasopresori. În prezența HTA, arborele vascular arterial și microcirculația suferă o serie de modificări structurale și funcționale care nchid un cerc vicios contribuind la ntreținerea și progresia A. Creșterea grosimii mediei n raport cu diametrul lumenului vascular reprezintă trăsătura fundamentală a remodelării vasculare hipertensive (28). Evaluarea pacientului hipertensiv și a afectării de organ țintă Evaluarea pacientului hipertensiv (adaptat după (3)) De multe ori, hipertensiunea arterială este doar unul din numeroșii factori de risc cardiovascular care necesită atenție. Înainte de începerea tratamentului pentru HTA, este util ca pacientul să fie evaluat complet. Cele trei metode sunt istoricul personal, examenul obiectiv și testele specifice. Istoric ntrebați despre evenimentele cardiovasculare anterioare, deoarece acestea sugerează de multe ori o probabilitate crescută de apariție a unor evenimente similare n viitor care pot influența alegerea medicamentelor pentru tratarea hipertensiunii și vor necesita, de asemenea,un tratament mai agresiv al tuturor factorilor de risc cardiovasculari. De asemenea, ntrebați pacienții dacă le-a fost spus anterior că au hipertensiune și, dacă este cazul, despre eficiența tratamentului primit. Evenimente anterioare importante includ: I. Accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii sau demență. De ce este această informație importantă Pentru pacienții cu aceste evenimente anterioare poate fi necesară includerea unor anumite tipuri de medicamente în schema de tratament, de exemplu blocanți de receptori ai angiotensinei sau inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei, blocante de canale de calciu și diuretice, precum și medicamente pentru lipoproteinele cu densitate mică (LDL) colesterol statine și medicamente antiagregante plachetare. II. Boli coronariene, inclusiv infarct miocardic, angină pectorală și revascularizări coronariene. De ce este important acest lucru? Deoarece ar fi de preferat anumite medicamente, de exemplu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie sau inhibitori ai receptorilor de angiotensină, statine și antiagregante plachetare aspirină . III. Insuficiența cardiacă sau simptome sugestive pentru insuficiența ventriculară stânga (dispnee, edeme). De ce sunt acestea importante? Anumite medicamente ar fi de preferat la acești pacienți, cum ar fi blocante ale receptorilor de angiotensină sau inhibitori ai enzimei de conversie, beta-blocante, diuretice și spironolactona. De asemenea, anumite medicamente ar trebui evitate, cum ar fi blocantele de canale de calciu nondihidropiridinice (verapamil, diltiazem , la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică. IV. Boala cronică de rinichi. De ce este importantă? Anumite medicamente sunt de preferat, cum ar fi inhibitori ai enzimei de conversie sau blocante ale receptorilor de angiotensină (dar nu n combinație , statine și diuretice diuretice de ansă pot fi necesare în cazul în care rata de filtrare glomerulară estimată este sub 30 mL/min). a pacienții cu boală de rinichi avansată, utilizarea unora dintre aceste medicamente necesită adesea expertiza unui nefrolog. V. Boala arterială periferică. De ce este importantă? Această constatare sugerează boală arterială avansată care poate exista, de asemenea, și la nivelul circulației coronariene sau cerebrale,chiar și n absența istoricului clinic. Este vital ca 276

fumatul să fie oprit. În majoritatea cazurilor trebuie utilizat antiagregant plachetar. VI. Diabetul zaharat (DZ). De ce este important? DZ este frecvent asociat cu hipertensiunea arterială și cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare. Anumite medicamente, cum ar fi blocantele receptorilor de angiotensină sau inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei ar trebui să fie utilizate, n special în cazul în care este prezentă albuminuria sau boala cronică de rinichi. Controlul TA, care necesită adesea adăugarea de blocante ale canalelor de calciu și diuretice, este, de asemenea, important la această categorie de pacienți.Ghidurile europene recomandă valori țintă ale TA mai mici de 140/85mmHg pentru pacienții diabetici. VII. Apneea de somn. De ce este importantă? Deseori este necesar un tratament special pentru acești pacienți, tratament care poate duce chiar la mbunătățirea controlului tensiunii arteriale, precum și la descoperirea altor posibile afecțiuni ale acestei patologii. ntrebați despre alți factori de risc. De ce este important acest lucru? Factorii de risc pot influența valoarea tensiunii arteriale țintă și selecția medicamentelor folosite pentru tratarea hipertensiunii.Astfel, informații privind v rsta, dislipidemia, microalbuminuria, guta sau antecedente familiale de hipertensiune arterială și diabet zaharat pot fi valoroase. Fumatul este un factor de risc care trebuie să fie identificat, astfel nc t pacientul să poată fi sfătuit cu privire la oprirea acestuia. ntrebați despre medicamente luate concomitent. Medicamentele utilizate cu indicații ce nu au legătură cu tratarea hipertensiunii pot crește tensiunea arterială și, prin urmare, ar trebui să fie oprită administrarea lor, dacă este posibil. Acestea includ antiinflamatoarele nesteroidiene utilizate pentru tratamentul artritei și al artralgiilor, unele antidepresive triciclice și alte tipuri de antidepresive, contraceptive orale în doze mari și durată ndelungată, medicamente pentru tratamentul migrenei c t și remediile pentru răceală de exemplu, Pseudoefedrina). n plus, unii pacienți pot lua medicamente pe bază de plante, remedii populare, sau droguri recreaționale de exemplu, cocaina , care pot crește TA. Examenul obiectiv a prima vizită este important să se efectueze un examen obiectiv complet pentru că, de multe ori, solicitarea unui tratament pentru hipertensiunea arterială este singurul contact pe care pacienții l au cu un medic. Măsurarea tensiunii arteriale (discutată mai sus). ntrebați despre greutatea și nălțimea pacientului, apoi calculați indicele de masă corporală, după formula: greutatea (Kg)/ nălțimea (m)] (2). De ce este important acest lucru? A ută la stabilirea unor obiective pentru pierderea n greutate și, după cum vom discuta mai târziu, știind dacă un pacient este obez sau nu ar putea influența alegerea tratamentului hipertensiunii arteriale. De remarcat că riscul de evenimente cardiovasculare, inclusiv de accident vascular cerebral, în mod paradoxal, poate fi mai mare n cazul pacienților hipertensivi slabi decât în cazul pacienților hipertensivi obezi. Circumferința taliei : De ce este important acest lucru? Circumferința taliei se măsoară la mi locul distan ei dintre marginea ultimei coaste i spina iliacă antero-superioară. Independent de greutate, acest parametru a ută la a determina dacă un pacient are sindrom metabolic sau este la risc pentru a dezvolta diabet zaharat de tip 2. Riscul este înalt atunci când circumferința taliei este cm la bărbați sau cm la femei. Semne de insuficiență cardiacă De ce sunt importante? Acest diagnostic influențează puternic alegerea tratamentului hipertensiunii. Insuficiența cardiacă poate fi indicată de distensia venelor jugulare,aparția ralurilor, hepatomegalie și prezența de edeme periferice. 277

Examenul neurologic: De ce este important? Deoarece el poate dezvălui semne ale unui accident vascular cerebral și astfel poate influența alegerea tratamentului. Ochii: Dacă este posibil, fundul de ochi ar trebui verificat pentru modificări datorate hipertensiunii sau diabetului. Prezența xantelasmelor palpebrale poate indica prezența hipercolesterolemiei familiale. Pulsul: Este important să se verifice pulsul periferic dacă este absent sau diminuat, poate indica boală arterială periferică. Teste specifice Probă de sânge Notă Aceasta ar trebui să fie o probă recoltată după repaus alimentar astfel nc t să se obțină un nivel al glucozei din sânge à jeun și un profil lipidic mai concret. I. Electroliții. De ce sunt importanți? importanță deosebită o are potasemia: niveluri ridicate pot sugera boală renală, mai ales în cazul în care valoarea creatininei este crescută. Valorile scăzute pot sugera aldosteron în exces. În plus, boli asociate cu diaree severă sunt frecvent întâlnite n unele comunități și pot cauza hipopotasemie și alte modificări electrolitice. II. Glucoza à jeun. De ce este importantă Dacă este ridicată, poate reprezenta un indicator de toleranță scăzută la glucoză, sau, n cazul n care este suficient de mare, existența diabetului. Dacă este disponibilă, măsurarea hemoglobinei glicozilate ar putea stabili un nivel ridicat al glucozei pe termen lung și astfel să ajute la stabilirea unui diagnostic cert. III. Creatinina serică și ureea. De ce sunt importante? Nivelurile crescute ale creatininei sunt, de obicei, sugestive pentru o boală de rinichi; creatinina este, de asemenea, utilizată în calculul RFG. IV. Lipidele. De ce sunt importante? Nivelurile crescute de LDL colesterol sau valorile scăzute ale D colesterol sunt asociate cu risc cardiovascular crescut. Valorile ridicate de LDL colesterol pot impune inițierea tratamentului cu statine. V. Hemoglobina/ hematocritul. De ce sunt importante Acești parametrii pot identifica existența unor patologii asociate cu HTA și bolile cardiovasculare, cum ar fi siclemia la populația vulnerabila și anemia asociată cu boala cronică de rinichi. VI. Teste funcționale hepatice. De ce sunt importante? Anumite medicamente folosite în tratamentul hipertensiunii arteriale pot afecta funcția hepatică, așa că este util să existe niște valori inițiale. De asemenea, persoanele obeze pot avea steatoză hepatică, disfuncție ce ar trebui să fie identificată și luată în considerare în selectarea schemei de tratament. Sumar de urină – Albuminuria. De ce este importantă Dacă este prezentă, ea poate fi un indiciu al unei boli de rinichi și este de asemenea, asociată cu un risc crescut de apariție a unor evenimente cardiovasculare. n mod ideal, un raport albumină creatinină ar trebui să fie obținut, dar chiar și o dovadă de albuminurie (+1 sau mai mare este utilă. – Leucocituria/hemoglobinuria. De ce sunt importante Prezența lor poate fi un indiciu al existenței unei infecții a tractului urinar, calcui renali, sau alte posibile patologii severe ale tractului urinar, cum ar fi tumori de vezică urinară. Electrocardiograma De ce este importantă? Electrocardiograma (ECG) poate ajuta la identificarea unui infarct miocardic sechelar sau a unei hipertrofii atriale și ventriculare st ngi (care este o dovadă de organ țintă afectat și indică necesitatea unui control bun al tensiunii arteriale). 278

ECG-ul poate identifica aritmiile cardiace, cum ar fi fibrilația atrială care ar impune utilizarea unor anumite medicamente sau stări cum ar fi blocurile atrioventriculare (care ar putea contraindica anumite medicamente, de exemplu, beta-blocantele, blocantele de calciu nondihidropiridinice). Ecocardiografia, dacă este disponibilă, este utilă pentru diagnosticarea hipertrofiei ventriculare st ngi și n cuantificarea fracției de e ecție la pacienții suspectați de insuficiență cardiacă. Afectarea de organ țintă rganele țintă sunt organele la nivelul cărora hipertensiunea necontrolată accelerează un proces lezional ce duce la insuficiență, dizabilitate și deces de cauză cardiovasculară. Ghidurile de tratament actuale subliniază necesitatea de a evalua meticulos afectarea de organ țintă. a pacien ii cu nivele crescute ale A, afectarea organelor intă se dezvoltă cel mai probabil printr-un proces accelerat de ateroscleroză, mar erul hipertensiunii necontrolate. Netrata i, peste dintre pacien ii hipertensivi mor prin boală coronariană sau insuficien ă cardiacă congestivă, aproximativ prin AVC i 0prin insuficien ă renală. Cei cu A malignă mor de obicei prin insuficien ă renală, la fel ca i cei care asociază diabet zaharat i care au dezvoltat proteinurie sau nefropatie. Rolul hipertensiunii n producerea evenimentelor cardiovasculare și renale este de obicei subestimat. Afectarea de organe intă trebuie să fie inclusă n evaluarea riscului global al pacientului hipertensiv. Dincolo de afectarea cardiacă, cerebrală, oculară i renală, vasele mari, cum ar fi aorta, pot fi direct afectate i au risc crescut de anevrism i disec ie. Consecințele HTA la nivelul inimii Afectarea cardiacă reprezintă expresia răspunsului adaptativ al inimii la cre terea postsarcinii, asociată cu rezisten a vasculară sistemică crescută.Astfel, apare hipertrofie miocitară de tip concentric cu dispozi ie n paralel a sarcomerelor , consecin ă a suprasarcinii de presiune. a apari ia VS contribuie i factorii neurogeni (catecolamine), vârsta, dar si SRAA.Există dovezi că Angiotensina II are efect profibrotic și mitogen. Acest fapt explică rolul benefic al -blocantelor i al IEC n preven ia sau regresia HVS. În stadiile avansate apare dilatare ventriculară după - ani de evolu ie a A necontrolate . Un proces cheie în dezvoltarea VS este fibroza miocardică, ce compromite funcția diastolică. Cre terea colagenului intersti ial duce la rigidizarea miocardului, care se relaxează mai greu. Astfel, func ia sistolică debitul cardiac se men ine normal, n timp ce func ia diastolică este prima alterată afectarea umplerii ventriculare . Miocardul hipertrofic al ventriculului st ng va răspunde prost la efort, prin incapacitatea sa de a se destinde. Cre te astfel presiunea telediastolică n ventricul i retrograd n circula ia pulmonară, cu apari ia fenomenelor de insuficien ă ventriculară st ngă, put nd duce chiar la edem pulmonar acut de efort (2). ot la nivel cardiac apar complica ii coronariene, existen a hipertrofiei de ventricul stâng duc nd la cre terea necesită ilor de oxigen prin modificarea raportului capilare masă irigată numărul de capilare miocardice nu cre te odată cu hipertrofia miocitelor i ischemie consecutivă predominant n zona subendocardică, explic nd infarctele miocardice netransmurale, mai frecvente la hipertensivi. Pacientul hipertensiv face de asemenea mai frecvent boală coronariană ischemică i infarct transmural, prin ateroscleroza accelerată a coronarelor epicardice. Existen a VS agravează prognosticul hipertensivului cu infarct miocardic acut, acesta av nd risc aritmic i de moarte subită mai mare, prin neomogenitatea electrică a miocardului hipertrofic zone de fibroză sau prin diselectrolitemiile cauzată de tratamentul antihipertensiv (2). Genetica oacă un rol important n patogeneza VS. Mutații n genele ce codifică proteinele sarcomerice sunt implicate în dezvoltarea cardiomiopatiei hipertrofice (40). În plus, o susceptibilitate genetică poate explica de ce nu toți pacienții cu hipertensiune ușoară vor dezvolta HVS (41). 279

Afectarea cardiacă la pacientul hipertensiv poate fi detectată prin examen clinic, electrocardiogramă sau metode imagistice. Electrocardiograma standard, care trebuie să facă parte din investiga iile de rutină ale pacientului hipertensiv, are o specificitate bună, dar o sensibilitate redusă pentru detec ia HVS. De i ECG reprezintă metoda standard de identificare a VS, compara ia cu studiile necroptice arată că aceasta a fost detectată electrocardiografic doar la dintre pacien i. Măsurarea activității electrice intracardiace cu a utorul electrozilor plasați pe piele este afectată de mediile interpuse ntre miocard și electrozi, cel mai notabil de țesutul gras, lichid și aer. n consecință, ECG subdiagnostichează VS la pacienții cu boală pulmonară cronică obstructivă, obezitate, pleurezie, pericardită lichidiană sau anasarcă. n prezent există variate criterii de volta electrocardiografic pentru VS scorul Estes, criteriul Sokolow-Lyon (SV1+RV5-6>38 mm), criteriul McPhie (suma celor mai înalte unde R i S n precordiale mm . Sensibilitatea ECG n detec ia VS poate fi ameliorată prin utilizarea criteriului de volta Cornell, mai ales la pacien ii obezi SV RV la femei i la bărba i . În sistemul imaginat de Romhilt i Estes (Tabel 4), VS este probabilă dacă se ntrunesc puncte i este sigură la un puncta de puncte. Tabel 4 Sistemul de scor Romhilt-Estes în aprecierea HVS

Criteriile ECG se corelează n general cu indexul de masă al VS IMVS determinat ecocardiografic, dar nu pot aprecia modificarea geometriei ventriculare. Astfel, dacă grosimea peretelui VS nu cre te propor ional cu raza cavită ii raport dimensiune perete VS raza cavită ii , ) (1) atunci VS este excentrică, volum-dependentă. Dacă cre terea este propor ională raportul , 2) (1) atunci VS este concentrică, dependentă de presiune. Invers, dacă IMVS nu cre te, dar avem ngro area pere ilor VS, se produce fenomenul de “remodelare”. Cel mai puternic predictor de risc este remodelarea concentrică de VS (1). Concomitent cu progresia severită ii A, amplitudinea undelor scade i ulterior acestea se inversează, n special n derivațiile I, aV , V i V . Asocierea cu subdenivelarea punctului i a segmentului S constituie pattern-ul tip “strain”. Combina ia acestuia cu criteriile de volta RS cresc semnificativ valoarea predictivă pozitivă pentru VS. Responsabilă pentru aceste anomalii ale repolarizării pare a fi un grad de ischemie subendocardică (2). Ecocardiografia reprezintă o metodă mai sensibilă i mai specifică dec t ECG n identificarea VS i n predic ia riscului CV. Aprecierea ecocardiografică a masei ventriculare st ngi reprezintă cea mai utilizată metodă clinică non-invazivă de diagnostic a hipertrofiei ventriculare stângi. 280

Fig. 1 Aspect ECG de HVS: criterii de voltaj pozitive pentru HVS, pattern ‘strain’

Examenul ecocardiografic este un examen obligatoriu n evaluarea oricărui pacient hipertensiv, datorită marii sale sensibilită i i specificită i n depistarea VS anatomice , a tipului său ecografic, precum i n aprecierea neinvazivă a performan ei diastolice i sistolice a VS. Examenul ecocardiografic permite astfel calcularea indicilor HVS, dintre care cei mai importan i sunt grosimea peretelui posterior i sau a septului IV peste mm (Figura 2, Figura 3); masa VS peste g sau indicele de masă al VS peste 115 g/m2 suprafa ă corporală la bărbat i 95 g/m2 la femei (1). A se asociază cu alterări ale relaxării și umplerii VS, definite global ca disfuncție diastolică. Disfuncția diastolică indusă de A se asociază cu hipertrofie concentrică și poate induce per se semne și simptome de insuficiență cardiacă, chiar atunci c nd fracția de e ecție a VS FEVS este ncă normală insuficiență cardiacă cu FEVS conservată) (1). Ecografia D mai poate identifica scleroza valvei aortice sau calcificările de inel mitral, ambele markeri ai aterosclerozei.Ecografia transesofagiană este utilă n diagnosticul disec iei de aortă. Rata evenimentelor adverse CV este în relație directă cu gradul de HVS. Un studiu pe de pacienți hipertensivi fără diabet, desfășurat pe o perioadă de doi ani, a arătat că incidența VS pe electrocardiogramă este mai redusă prin controlul mai strict aproximativ mm g față de controlul mai puțin strict al A aproximativ mm g și a raportat o reducere paralelă a evenimentelor CV (42).

Fig. 2 Ecocardiografie transtoracică 2D, fereastră parasternală ax lung, VS concentrică, dilatare atrială st ngă

Fig. 3 Ecocardiografie transtoracică, mod M anatomic, fereastră parasternal ax lung HVS concentrică

281

Consecințele HTA la nivelul arterelor Afectarea vaselor mari în HTA este cauzată de procesul de ateroscleroză accelerată, tiut fiind faptul că A n sine este un factor de risc ma or aterogen. Procesul de mbătr nire vasculară, reflectat n rigiditatea crescută a aortei și a vaselor mari, este consecința modificărilor structurale ale tunicii medii a peretelui vascular. Rigidizarea aortei conduce, la rândul ei, la creșterea As și a presiunii pulsului la pacienții v rstnici. Afectarea vaselor mici arterele de calibru mediu i arteriole sub ac iunea cronică a A crescute constă n hipertrofia celulelor musculare netede din peretele vascular, cu ngro area acestuia i proces consecutiv de remodelare, duc nd la scăderea diametrului arterial i cre terea rezisten ei vasculare periferice (2). n A severă apar modificări specifice de necroză fibrinoidă la nivelul patului vascular, cu zone de necroză ischemică i fibroză consecutivă. Necroza fibrinoidă este marca histologică a A maligne sau cu evolu ie accelerată , cea mai severă formă de A. Metode de studiu ale proprietăţilor arteriale Examinarea ultrasonică a arterelor carotide i măsurarea grosimii intimă-medie (IMT) sau prezen a plăcilor aterosclerotice reprezintă factori de predic ie pentru AVC sau infarct miocardic, independent de alți factori de risc (1). Rela ia ntre IM carotidian i evenimentele CV este continuă, dar cu dovezi mai substan iale pentru o valoare a IM , mm. O meta analiză recentă a concluzionat că valoarea predicitvă adaugată a screeningului ecografic carotidian se regăsește n special la pacienții asimptomatici aflați la risc CV intermediar (5). Prezența plăcilor carotidiene poate fi identificată printr-un IM . mm sau printr-o creștere focală a grosimii cu 0.5 mm sau cu 50% din valoarea IMT adiacent (1). Velocitatea undei de puls (PWV). Undele de presiune din arborele arterial sunt reflectate în puncte de dezechilibru a impedan ei la ramifica ii, zone abrupte de stenoză . rice undă de presiune arterială poate fi descompusă ntr-o undă de presiune anterogradă, ce apare precoce n sistolă i o undă de presiune reflectată, ce apare tardiv n sistolă sau precoce în diastolă. Morfologia undelor anterograde i reflectate este afectată de modificări func ionale i structurale ale peretelui arterial. Rigidizarea arterelor mari și fenomenul reflecției undei de presiune au fost identificate ca fiind cei mai importanți determinanți patofiziologici ai As izolate și a creșterii presiunii pulsului cu vârsta. Determinarea PWV carotido-femurale este standardul de aur al măsurarii rigidității aortice (1). Deși relația dintre rigiditatea aortică și evenimentele cardiovasculare este continuă, un prag de 12 m/s a fost propus în Ghidurile ESH/ESC 2007 pentru a defini alterări ale funcției aortice la pacienții hipertensivi de v rstă medie. Un consensus de experți au ajustat recent acest prag la 10 m/s, folosind distanța carotido-femurală directă și lu nd n considerare distanța anatomică reală mai mică cu parcursă de unda de puls (0.8×12 m/s sau 10 m/s) (1). Un alt mar er al afectării vasculare este indicele braţ-gleznă 0, . Indicele bra gleznă scăzut indică prezen a bolii arteriale periferice, implicit, a unui grad avansat de ateroscleroză i a unui risc adi ional crescut, spre deosebire de IM care detectează modificări precoce. Consecințele HTA la nivelul rinichiului Diagnosticul leziunilor renale induse de A se bazează pe determinări ale nivelului creatininei serice, ale clearance-ului scăzut sau pe micro/macroalbuminurie. Microalbuminuria are rol predictor atât al evenimentelor cardiovasculare, c t i generale, n timp ce prezen a proteinuriei are semnifica ia leziunii renoparenchimatoase constituite. Hiperuricemia, frecvent nt lnită la pacien ii hipertensivi netrata i, se corelează cu existen a nefrosclerozei.

282

Evaluarea func iei renale se face deci n func ie de rata de filtrare glomerulară (RFG) calculată după formula MDRD, n func ie de clearance-ul la creatinină calculat după formula Cockroft-Gault, sau mai recent prin formula Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI) (1). Astfel, o RFG < 60 ml/min/1,73m2 este semnificativă pentru boala renală cronică stadiul 3, în timp ce RFG < 30 sau < 15ml/min/1,73m2 indică boală renală stadiul sau . Microalbuminuria (MAU) reprezintă un mar er de predic ie a evenimentelor cardiovasculare i se corelează nu numai cu mortalitatea CV, dar i cu cea generală, at t la pacien ii hipertensivi diabetici, c t i la non-diabetici. Microalbuminuria se determină dintrun e antion simplu de urină, n care se apreciază raportul ntre concentra ia de albumină urinară i cea de creatinină urinară.Un raport albumină creatinină mg g la bărba i sau 31 mg/g la femei sau o valoare a MAU 30-300 mg/24 ore sunt sugestive pentru afectare subclinică renală. Ghidurile actuale recomandă estimarea ratei de filtrare glomerulară i evaluarea proteinuriei prin dipstic la to i pacien ii hipertensivi. Reducerea proteinuriei sub tratament se asociază cu reducerea inciden ei evenimentelor CV i reprezintă un indicator al protec iei oferită de terapie. a pacienții cu boli renale cronice, cu sau fără diabet, tratamentul prezintă două obiective i prevenția evenimentelor CV cea mai frecventă complicație a bolilor renale cronice și ii prevenția sau nt rzierea deteriorării sau a insuficienței renale (1). Consecințele HTA la nivelul creierului Pacientul hipertensiv are risc de a dezvolta accident vascular cerebral de 6 ori mai mare fa ă de pacientul normotensiv, A afect nd at t vasele mari cerebrale, cu ateroscleroză accelerată i accidente ischemice consecutive, c t i microcircula ia cerebrală. a nivelul microcircula iei pot apărea anevrisme care, prin ruptura lor, conduc la hemoragii cerebrale localizate hematom sau difuze, cu inunda ie cerebrală i deces rapid. Prezen a leziunilor la nivelul substan ei albe cerebrale reprezintă un factor important de prognostic pentru apari ia AVC, a afectării cognitive i a demen ei. V rsta naintată i A sunt considerate principalii factori de risc pentru leziunile substan ei albe (2). Riscul cerebrovascular se corelează at t cu A diastolică c t i cu A sistolică. A este cel mai important factor de risc tratabil pentru accidentul vascular cerebral. Cu cât TA este mai mare, cu at t cre te riscul de a dezvolta un AVC. Factorii care cresc riscul de AVC la hipertensivi, dovedi i n studii clinice, sunt ntreruperea bruscă a tratamentului antihipertensiv, asocierea fumatului i v rsta sub de ani. Cele mai comune tipuri de leziuni cerebrale sunt cele ale substanței albe, care pot fi nt lnite la aproape toți vârstnicii hipertensivi - cu severitate variabilă - precum și infarcte silențioase, majoritatea fiind infarcte lacunare, cu o frecvență ce variază ntre 10% si 30%. Alt tip lezional, identificat recent, este microsângerarea, nt lnită la 5% dintre indivizi (1). Rezonanța magnetică nucleară RMN a dovedit că leziunile cerebrovasculare silențioase sunt mai prevalente dec t afectarea subclinică cardiacă sau renală (26%) (6). Disponibilitatea limitată și considerațiile economice nu permit utilizarea la scară largă a RMN în evaluarea hipertensivilor vârstnici, dar eventuale leziuni ale materiei albe și infarcte cerebrale silențioase ar trebui căutate la pacienții cu pierderi de memorie sau simptomatologie neurologică (1). Consecințele HTA la nivelul retinei Sunt asemănătoare celor cerebrale, fiind determinate de afectarea circula iei retiniene, atât hipertensivă c t i aterosclerotică. La examenul fundului de ochi apar mai multe stadii ale retinopatiei hipertensive, n func ie de gravitatea modificărilor vasculare - stadiul I: ngustarea arterelor retiniene focală sau generalizată angiospasm);

283

- stadiul II: scleroza adventiceală i sau ngro area peretelui arteriolar artere „ n fir de argint” i semnul ncruci ării arterio-venoase); - stadiul III: modificările stadiului II la care se adaugă exsudate i hemoragii retiniene care apar prin ruptura vaselor mici; - stadiul IV: cuprinde modificările stadiului III la care se adaugă edemul papilar, expresia retiniană a edemului cerebral. Examenul fundului de ochi este n prezent recomandat doar pacien ilor cu hipertensiune severă. Primele două stadii de modificare arteriolară sunt nespecifice, fiind frecvent identificate i n ateroscleroza nehipertensivă a vaselor retiniene. Stadiile III i IV reprezintă mar eri pentru complica iile hipertensive severe. Stadiul IV al fundului de ochi este caracteristic encefalopatiei hipertensive. În concluzie, afectarea organelor intă n hipertensiune reflectă severitatea i durata acesteia, astfel încât orice pacient hipertensiv nou diagnosticat trebuie supus unui examen fizic amănun it i unor explorări paraclinice complexe care să aprecieze corect riscul CV global (tabel . Evaluarea afectării organelor intă este recomandată nu doar n evaluarea ini ială a pacientului hipertensiv, ci i n timpul tratamentului, cu scopul aprecierii eficien ei terapiei n regresia afectării sau n ncetinirea progresiei. Tabel 5 Valoarea predictivă cardiovasculară, disponibilitatea, reproductibilitatea și cost-eficiența unor mar eri ai afectării de organ-țintă (1)

Valoare predictivă cardiovasculară +++

Disponibilitate

Reproductivitate

Costeficiență

++++

++++

++++

+++

+++

+++

++++

++++

++++

++++

++

++++

+++

+++

+++

+++

++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

++++

++

+++

calciu ++

+

+++

+

++

+

+

+

Lacune cerebrale/leziuni ++ ale substanței albe Rezonanța magnetică ++ cardiacă

+

+++

+

+

+++

++

Marker Electrocardiografie Ecocardiografie, plus Doppler

++++

Rata de filtrare glomerulară +++ estimată +++ Microalbuminuria Grosimea carotidiană

intimă-medie +++

Rigiditatea arterială (velocitatea undei de puls) Indexul gleznă-braț Examen fund de ochi Măsurători adiționale Scorul de coronarian

Disfuncția endotelială

284

Riscul cardiovascular global Ma oritatea sistemelor de apreciere a riscului se bazează pe datele din studiul Framingham.De i baza de date s-a dovedit aplicabilă i la popula ia europeană, există totu i diferen e importante n inciden a accidentelor coronariene i cerebrale. Proiectul european SC RE oferă tabele prin care se poate calcula riscul de boală cardiovasculară fatală la ani, separat pentru ările cu risc nalt din nordul Europei i pentru cele cu risc scăzut din sudul Europei (2). Deoarece factorii de risc se cumulează pentru fiecare pacient i există o asociere gradată ntre fiecare factor de risc i riscul global cardiovascular, modalitatea actuală de abordare a pacientului hipertensiv are la bază calcularea i evaluarea riscului coronarian sau cardiovascular coronarian i cerebral pe o perioadă definită de timp exp. -10 ani). Ghidul ESH/ESC sugerează o stratificare a riscului cardiovascular global, av nd la bază ghidul MS IS din , dar adaptată astfel nc t să indice riscul adi ional (“added risk”) (tabel 6) (2). Factorii de risc utilizați în stratificarea riscului cardiovascular global sunt reda i n tabelul 7 (2). Nu există o valoare determinată care să separe normotensiunea de hipertensiune dacă se ia in considerare riscul cardiovascular. Pragul de la care se inițiază terapia pentru controlul TA este flexibil și depinde de riscul cardiovascular global. Tabel 6 A tensiune arterială BRC boală renală cronică; CV cardiovascular BCV boală cardiovasculară AD tensiune arterială diastolică; TAS = tensiune arterială sistolică; HT = hipertensiune Alți factori de risc, leziuni asimptomatice ale organelor țintă sau boală manifestă Fara alti factori de risc 1-2 factori de risc factori de risc

Alți factori de risc, leziuni asimptomatice ale organelor țintă sau boală manifestă

Fără alți factori de risc 1-2 factori de risc factori de risc

3,

Leziuni ale organelor țintă BRC stadiul 3, diabet

BCV simptomatică, BRC stadiul sau diabet cu leziune de organ sau factori de risc

BCV simptomatică, BRC stadiul sau diabet cu leziune de organ sau factori de risc

Leziuni organelor țintă BRC stadiul diabet

ale

HT gradul 1 TAS 140-159 sau TAD 90-99

HT gradul 2 TAS 160-179 sau TAD 100-109

Risc scazut

Risc moderat

Risc moderat

Risc moderat spre crescut Risc crescut

Risc moderat spre crescut

HT gradul 3 AS sau AD Risc crescut Risc crescut Risc crescut

Risc crescut

Risc crescut

Risc crescut spre foarte crescut

Risc foarte crescut

Risc foarte crescut

Risc foarte crescut

Tratamentul HTA Scopul principal al tratamentului la pacientul hipertensiv este acela de a scădea nu numai valorile tensionale, ci i riscul cardiovascular total de morbiditate i mortalitate pe termen lung al hipertensivilor, prin corectarea tuturor factorilor de risc modificabili – fumat, dislipidemie, diabet, afec iuni clinice asociate. Decizia privind inițierea tratamentului antihipertensiv adecvat va ține cont de următorii factori Momentul optim de începere a tratamentului antihipertensiv; 285

Criteriile de alegere a primului medicament antihipertensiv folosit n A u oară sau moderată Nivelul intă” al tratamentului antihipertensiv pe subgrupe de bolnavi Factorii care influen ează răspunsul la tratamentul antihipertensiv. Ghidul actual ES ESC din recomandă scăderea tensiunii arteriale p nă la valori ale TA < 140/90 mm Hg pentru toți pacienții inclusiv pacienții cu risc crescut sau foarte crescut: pacienții cu AVC, IM, disfuncție renală, proteinurie . Pacienții diabetici reprezintă singura categorie de pacienți la care se recomandă scăderea suplimentară a TAd< 85 mm Hg. n cazul pacienților v rstnici se pot accepta valori mai nalte ale TAs: 140-150 mmHg. Tabel 7 Factori de risc utilizati in stratificarea riscului CV global (2)

Ini ierea tratamentului antihipertensiv trebuie să ină seama atât de nivelul TA sistolice i diastolice, c t i de riscul cardiovascular global. Terapia nonfarmacologică se va aplica tuturor pacien ilor, indiferent de gradul A i de factorii de risc asocia i, inclusiv celor cu TA normal- naltă. n general este recomandat ca terapia farmacologică să fie ini iată precoce, nainte de afectarea organelor intă sau nainte ca aceasta să devină ireversibilă sau să apară evenimentele cardiovasculare. 286

Tratamentul nonfarmacologic Schimbarea stilului de viață n mod corespunzător reprezintă temelia prevenției A. Este, de asemenea, importantă pentru tratamentul ei, deși nu ar trebui niciodată să nt rzie inițierea terapiei medicamentoase la pacienții cu un nivel de risc crescut (1). Schimbarea stilului de via ă al pacientului trebuie aplicată gradat modificările prea multe i prea drastice l pot descura a i l pot face să nu le accepte (2). Pe l ngă efectul de reducere a A, schimbarea stilului de viață contribuie la controlul altor factori de risc CV. a. Regimul alimentar hiposodat. Există dovezi pentru relația de cauzalitate dintre ingestia de sare și A, iar consumul excesiv de sare poate să contribuie la apariția hipertensiunii rezistente. Printre mecanismele care leagă consumul de sare de creșterea A sunt incluse creșterea volumului extracelular dar, de asemenea, și creșterea rezistenței vasculare periferice, determinată, n parte, de activarea simpatică (1, 29). Un consum de 5-6 g de sare pe zi este astfel recomandat pentru populația generală. Dacă această măsură s-ar aplica ntregii popula ii, decesele prin accident vascular cerebral ar scădea cu (2). Efectul restricției de sodiu este mai pronunțat la rasa neagră, v rstnici și la persoanele cu diabet, sindrom metabolic sau boli renale cronice, și restricția de sare poate reduce numărul și dozele medicamentelor antihipertensive (1). Dieta ideală este cea bogată n preparate proaspete mai degrabă dec t procesate, bogată n fructe i legume i implicit in potasiu , săracă n grăsimi i sodiu. b. că erea n greutate. Într-o meta-analiză, reducerea medie a As și a Ad, asociate cu o scădere medie n greutate de . kg, a fost de 4.4, respectiv 3,6 mmHg (1). Reducerea greută ii poate avea mai multe efecte benefice – ameliorarea sensibilită ii la insulină, a apneei n somn, scăderea sensibilită ii la sare. Menținerea unei greutăți corporale sănătoase IMC de aproximativ 25 kg/m2 și circumferința taliei cm pentru bărbați și cm pentru femei este recomandată pentru persoanele normotensive pentru a preveni hipertensiunea și pentru pacienții hipertensivi pentru a reduce valorile A. c. Renun area a u at. Fumatul reprezintă un factor ma or pentru dezvoltarea bolilor CV aterosclerotice. De i efectul fumatului asupra A este mic, iar ntreruperea fumatului nu este urmată de reducerea semnificativă a valorilor tensionale, riscul cardiovascular total cre te mult la fumători. Fumatul cauzează o creștere acută a A și a ritmului cardiac, care persistă mai mult de minute după fumarea unei țigări, fiind o consecință a stimulării sistemului nervos simpatic la nivel central și la nivelul terminațiilor nervoase1. n plus, există dovezi că fumatul poate interfera cu efectele benefice ale unor medicamente antihipertensive (ex. -blocante). d. te o i icări a e ietei. Reduceri semnificative ale TA s-au semnalat la persoanele cu o dietă bogată n fructe i legume i la cele cu consum redus de grăsimi saturate i colesterol efectele sunt mai mari la hipertensivi dec t la normotensivi i la negri dec t la albi. Scăderea A poate fi legată de cre terea aportului de fibre, , acizi gra i -omega din uleiul de pe te. ipul mediteraneean de dietă a atras atenția, n mod special, n ultimii ani. Un număr de studii și meta-analize au raportat un efect protector CV al dietei mediteraneene (1, 30, 31). Pacien ii hipertensivi ar trebui sfătui i să consume mai mult pe te. În ceea ce privește consumul de cafea, o revizuire sistematică recentă a descoperit faptul că ma oritatea studiilor disponibile studii clinice randomizate și studii de cohortă au fost insuficiente din punct de vedere calitativ pentru a permite o recomandare fermă n favoarea, sau mpotriva consumului de cafea în ceea ce privește hipertensiunea (1, 32). e. Consumul de alcool.Consumul moderat de alcool (< 20-30 g etanol/zi pentru bărba i i 10- g etanol zi pentru femei nu cre te prevalen a A. a marii alcoolici există un evident efect presor care face ca abuzul de alcool să fie cea mai frecventă cauză de A reversibilă. Consumul ridicat de alcool se asociază i cu riscul de accident vascular

287

cerebral. Consumul unor mici cantită i nu trebuie să fie interzis, mai ales că la ace tia s-au semnalat mai pu ine evenimente coronariene i cerebrale. f. erci iu i ic. Cu toate că As cre te considerabil n timpul exerci iilor dinamice (aerobice , cre te i complian a vasculară i atunci TA de repaus de obicei scade la hipertensivi după un program obi nuit de exerci ii. Chiar i la obezi, exerci iul fizic se asociază cu scăderea mortalită ii cardiovasculare. Pacienții hipertensivi ar trebui sfătuiți să participe cel puțin de minute la exerciții aerobice dinamice de intensitate moderată mers pe jos, alergare, ciclism sau înot) de 5- ori pe săptăm nă (1, 29). Exerci iile izometrice, ca ridicatul greută ilor pot avea un efect presor i trebuie evitate. În A severă sau c nd A este prost controlată, exerci iile fizice intense trebuie am nate p nă la ob inerea unui control eficient al TA (2). Tabel 8 Sumar al recomandărilor cu privire la schimbarea stilului de viață (1) Recomandări Clasaa Nivelulb,d Nivelulb Se recomandă restricția de sare la -6 g pe zi. I A B Se recomandă consumul moderat de alcool, nu mai mult de 20- g de etanol pe zi pentru bărbați și nu mai mult de -20 I A B g de etanol pe zi pentru femei. Se recomandă consumul crecut de legume, fructe și produse lactate sărace n grăsimi.

I

A

B

Se recomandă scăderea ponderală la un IMC de g m2 și reducerea circumferinței taliei la cm la bărbați și cm la femei, n caz că nu există contraindicații.

I

A

B

Se recomandă exercițiile fizice regulate, spre exemplu cel puțin de minute de exerciții dinamice moderate de la la ori pe săptăm nă.

I

A

B

I

A

B

Se recomandă să se sfătuiască toți fumătorii să renunțe și să li se acorde asistență. IMC = indice de masă corporală. a Clasa de recomandare. b Nivelul de evidență c Referințele care spri ină recomandările d Bazat pe efectul asupra A și sau profilul de risc CV

Tratamentul farmacologic Ghidul ESC/ESH de management al A subliniază că beneficiul principal al tratamentului antihipertensiv se datorează scăderii A per se și este independent de clasa de antihipertensive folosită. Așadar, ghidurile actuale reconfirmă că diureticele, betablocantele, antagoniștii de calciu, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei IECA și blocanții de receptori ai angiotensinei BRA sunt potiriviți pentru inițierea și menținerea tratamentului antihipertensiv, atât în monoterapie cât și în combinații medicamentoase. Factorii care influențează alegerea unei medicații antihipertensive cuprind: profilul de risc al pacientului, boli asociate, afectarea de organe țintă, interacțiuni medicamentoase, tolerabilitatea medicamentului și costul medicației. Actualmente sunt folosite 5 clase importante de agenți antihipertensivi: 1. Diuretice 2. Blocante ale canalelor de calciu 3. Inhibitori ai enzimei de conversie a Angiotensinei I (IECA) 4. Blocanți de receptori ai Angiotensinei II (BRA) 5. Betablocante

288

1. Diureticele Diureticele sunt agen i farmacologici care interferă cu mecanismele fiziologice renale, cresc nd fluxul urinar i excre ia de sodiu natriureză . n A, diureticele continuă să fie utilizate ca terapie de primă linie, dar n doze mai mici, a a cum sus in meta-analizele recente i conform recomandărilor ghidurilor actuale. erapia diuretică reprezintă prima op iune terapeutică n insuficien a cardiacă congestivă, alături de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA). În HTA, pentru a- i exercita un efect benefic, diureticul trebuie să provoace o natriureză suficientă, care să antreneze o scădere semnificativă a volemiei n plus, diureticele au i ac iune vasodilatatoare. Diureticele sunt indicate ca agen i antihipertensivi n special la v rstinici, obezi, negri i la pacien ii care urmează tratament cu blocan i ai SRAA IECA, BRA . Diureticele pot fi mpăr ite, pe criterii practice, n patru grupe ma ore, n func ie de locul lor primar de ac iune la nivelul tubilor renali, de la cel proximal la tubul colector: 1. tiazidice i sulfonamide nrudite; . diuretice de ansă 3. diuretice economisitoare de potasiu. 4. agen i cu ac iune pe tubul contort proximal – inhibitorii de anhidrază carbonică Fiecare tip de diuretic acționează la diferite nivele ale nefronului, duc nd astfel la conceptul de blocadă nefronică secven ială. Uzual, se alege un diuretic tiazidic, adesea n combina ie cu un economisitor de potasiu. Diureticele de ansă trebuie rezervate pacien ilor cu insuficien ă renală sau A rezistentă (2). Mecanism de acţiune antihipertensiv: Diureticele scad ini ial A prin cre terea excre iei urinare de sodiu i scăderea volumului plasmatic, a volumului de fluid extracelular i a debitului cardiac. n -8 săptăm ni, ace ti parametrii hemodinamici revin către normal după aceea, scăderea A este legată de scăderea rezisten ei vasculare periferice, printr-un mecanism care implică activarea canalelor de potasiu. Diureticele tiazidice sunt cele mai utilizate în HTA, atât în monoterapie, cât mai ales n combina ii. iazidicele inhibă reabsorb ia de sodiu i clor n partea cea mai distală a nefronului; acest co-transportor nu este sensibil la ac iunea diureticelor de ansă. iazidicele pot de asemenea să crească excre ia activă a potasiului n tubii distali. Diureticele tiazidice prezintă astfel c teva diferen e ma ore fa ă de diureticele de ansă • durata lungă de ac iune • locul diferit de ac iune răspunsul maximal se ob ine la doze relativ mici • efect redus n prezen a insuficien ei renale creatinină mg dl, RFG < 15- 20 ml/min). Diureticele tiazidice sunt indicate mai ales la v rstinici i la negri, in doze mici, exp. , mg zi pentru hidroclorotiazidă sau chiar mai reduse , mg zi n combina ii . Diureticele tiazidic-like au ca reprezentant indapamida, care prezintă și proprietăți vasodilatatoare. De i are avanta ul neutralită ii asupra profilului lipidic, hipopotasemia, hiperglicemia i hiperuricemia par să apară n procente similare cu celelalte tiazidice. Diureticele de ansă sunt indicate pacien ilor hipertensivi cu insuficien ă renală, cu un nivel seric al creatininei > 2 mg/dl. Furosemidul este cel mai frecvent folosit, dar torasemidul poate fi chiar mai eficient i se administrează odată pe zi. Folosirea furosemidului în tratamentul de durată al A necomplicate nu este recomandată ac iunea antihipertensivă a acestuia este mai mică c nd este administrat o dată pe zi, comparativ cu diureticele cu durată lungă de ac iune, care reduc doar u or volumul. Efectele adverse posibile sunt hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia i alcaloza. Durata de ac iune a furosemidului este de -6 ore. Diureza apare la 10-20 min 289

după administrarea intravenoasă i nregistrează un v rf la -1,5 ore de la administrarea per os. Bumetanida i torasemida au efecte similare cu furosemidul. Diureticele economisitoare de potasiu sunt folosite n general n combina ie cu un tiazidic, pentru a diminua pierderile de potasiu. Spironolactona i eplerenona sunt antagoni ti de aldosteron, n timp ce amiloridul i triamterenul sunt inhibitori direc i ai secre iei de potasiu. Dozele mici de spironolactonă pot preveni fibroza miocardică i reduc mortalitatea la pacien ii cu insuficien ă cardiacă severă, blocând efectele mediate de aldosteron la nivelul cordului, rinichilor i vaselor. Spironolactona are n plus i un efect de reducere a aritmiilor ventriculare i a mor ii subite, prin scăderea eliberării de noradrenalină la nivel cardiac. Cre terea u oară a potasiului seric poate avea de asemenea efect antiaritmic.Dezavanta ul spironolactonei l constituie reac iile adverse secundare, n special ginecomastia i disfunc ia sexuală, semnalate la 0% dintre pacien i (2). Eplerenona poate fi utilă în tratamentul HTA în doze de 50- 100 mg n priză unică.Blocan ii de receptori de aldosteron sunt indica i de asemenea n tratamentul hiperaldosteronismului primar i la pacien ii cu A rezistentă. Triamterenul i amiloridul sunt diuretice slabe, fiind aproape întotdeuna utilizate în combina ie cu tiazidicele. Avanta ele constau n faptul că pierderile de sodiu sunt ob inute fără o pierdere ma oră de potasiu sau magneziu i ac iunea este independentă de activitatea aldosteronului. Diureticele economisitoare de potasiu pot determina hiperpotasemie (K+ seric , mE , n special n prezen a bolii renale, a diabetului, la vârstnicii cu terapie concomitentă cu IEC sau BRA sau la pacien ii care primesc agen i nefrotoxici. Apari ia hiperpotasemiei implică ntreruperea administrării agentului, administrarea de pev cu glucoză i insulină, clorură de calciu iv i uneori dializă. Reacţii adverse Hipopotasemia este reac ia adversă cea mai importantă i este direct propor ională cu doza administrată. Aceasta poate favoriza aritmiile ventriculare i moartea subită, mai ales la pacien i cu tratament digitalic concomitent. ipopotasemia poate fi responsabilă de prezen a crampelor musculare, a poliuriei i oboselii musculare. Hipomagnezemia poate apărea uneori i poate mpiedica corec ia deficitului intracelular de potasiu, astfel nc t ea trebuie corectată. Hiperuricemia este prezentă la mai mult de o treime dintre hipertensivii netrata i, iar ca urmare a cre terii reabsorb iei tubulare la administrarea de diuretic, hiperuricemia mai poate apărea la ncă o treime dintre pacien i. Hiperlipidemia – colesterolul seric cre te adesea după tratamentul diuretic, dar la doze mici nu reprezintă un efect advers semnificativ. iperglicemia şi rezistenţa la insulină – dozele mari de diuretic pot afecta toleran a la glucoză i pot precipita un diabet zaharat, probabil prin cre terea rezisten ei la insulină i a hiperinsulinemiei. Hipercalcemia – o cre tere u oară , mg dl se nt lne te frecvent la administrarea de tiazidice, prin cre terea reabsorb iei tubulare proximale de calciu. 2. Blocantele canalelor de calciu Determină relaxarea musculaturii netede vasculare at t la nivel arterial c t i coronarian fiind eficiente i la pacien ii cu angină pectorală . Blocantele canalelor de calciu (CA) se împart în trei clase majore: 1. Dihidropiridine (prototipul este nifedipina) 2. Fenilalchilamine (verapamilul) 3. Benzotiazepine (diltiazemul),

290

Acestea diferă ntre ele at t prin locul c t i prin modul de ac iune tabelul 9). Blocantele de canal calcic mai pot fi mpăr ite, in nd seama de efectele farmacologice dominante, în non-dihidropiridine (non DHP – verapamil, diltiazem i dihidropiridine (DHP). Mecanism de acţiune Blocantele canalelor de calciu controlează mi carea ionilor de calciu la nivelul cordului i musculaturii netede vasculare, bloc nd intrarea acestora prin canalele lente volta senzitive de tip i prin ncetinirea restabilirii canalului. Astfel, scade disponibilitatea calciului pentru aparatul contractil, av nd ca rezultat vasodilata ia i un efect inotrop negativ (de obicei modest în cazul DHP). Fenilalchilaminele, având un efect marcat pe recuperarea canalului de calciu, afectează n cea mai mare măsură conducerea i contractilitatea cardiacă. Dihidropiridinele, care nu interferă cu recuperarea canalului, au efecte minime asupra automatismului cardiac, conducerii nodale sau contractilită ii, dar au cea mai mare ac iune vasodilatatoare periferică, conferind subclasei proprietatea de selectivitate vasculară (2). Tabel 9 Proprietăți farmacologice ale blocantelor de calciu

Blocantele canalelor de calciu pot fi selectate ca medica ie antihipertensivă de primă inten ie, mai ales dacă pacien ii asociază i alte afec iuni ca angină pectorală, fenomen Raynaud sau tahicardii supraventriculare (pentru non-DHP). În prezent sunt disponibile preparate cu durată lungă de ac iune, care asigură controlul A pe ore prin administrare în priză unică. Antagoni tii de calciu nu au reac ii adverse pe care le au alte clase de antihipertensive: nu se asociază cu anomalii metabolice ale glucozei, acidului uric, lipidelor, K+ seric. Spre deosebire de beta-blocante, pot fi folosite n siguran ă la pacien ii astmatici, cu boli arteriale periferice (2). Nifedipina este o dihidropiridină de genera ia I eficientă prin vasodilata ia musculaturii netede vasculare, care este mai mare decât la diltiazem sau verapamil. În practică, efectele poten iale inotropic, cronotropic i dromotropic negative ale acesteia, adesea nu sunt evidente. Efectele adverse apar la 15i necesită ntreruperea medica iei la din pacien i. Datorită efectului potent vasodilatator, nifedipina este contraindicată pacien ilor hipotensivi sau celor cu stenoză aortică severă. Verapamilul produce vasodilata ie la nivelul vaselor de rezisten ă sistemice i coronariene, scade frecven a cardiacă i reduce contractilitatea miocardului, efecte care îi conferă eficien ă at t n tratamentul A c t i al anginei cronice stabile prin scăderea necesarului de oxigen . Este util de asemenea la hipertensivii care asociază tulburări de ritm supraventriculare. Verapamilul poate determina scăderea alurii ventriculare sau tulburări de conducere atrioventriculare, de aceea administrarea lui este contraindicată dacă pacien ii asociază tulburări de conducere AV, boală de nod sinusal, insuficien ă cardiacă congestivă sau dacă există suspiciune de intoxica ie digitalică sau cu chinidină (2). Verapamilul interac ionează semnificativ cu beta-blocantele asociere contraindicată datorită sumării efectelor adverse , digoxinul sau ciclosporina cresc nivele serice ale acestora), prazosinul sau chinidina. Reac iile adverse la verapamil apar la aproximativ din pacien i. Diltiazemul are o ac iune intermediară ntre verapamil i nifedipină. Ac iunea sa vasodilatatoare este mai mică dec t la nifedipină, iar ac iunea depresoare cardiacă pe nodul sinoatrial, atrioventricular i miocard este mai mică dec t pentru verapamil. Acest profil 291

poate explica inciden a redusă a reac iilor adverse la diltiazem. Produce vasodilata ie sistemică cu scăderea A at t n repaus c t i la efort; într-o măsură mai mică dilată coronarele epicardice, mbunătă ind i perfuzia subendocardică blochează vasoconstric ia coronariană indusă de efort. Diltiazemul este contraindicat n IC cu disfunc ie sistolică. n A cu nefropatie, to i antagoni tii de calciu reduc TA, dar non-DHP reduc proteinuria mai bine. Genera ia a II-a de dihidropiridine este reprezentată de nicardipină, isradipină, nimodipină, nisoldipină, nitrendipină, amlodipină, felodipină. Aceste medicamente diferă ntre ele prin eficien ă, specificitate tisulară i farmacocinetică, fiind n general vasodilatatoare mai potente datorită selectivită ii vasculare crescute. Printre reac iile adverse ale D P cu durată lungă de ac iune se numără ncă cefaleea tipică pentru vasodilatatoarele arteriale i edemele gambiere datorate dilatării precapilare . Amlodipina determină vasodilata ie periferică i coronariană. Este utilă la hipertensivii care asociază i angină. Se poate administra n siguran ă i la pacien ii care au disfunc ie ventriculară st ngă. Felodipina i isradipina sunt antihipertensive eficiente, cu o selectivitate vasculară mai mare dec t nifedipina. Lercanidipina este o nouă dihidropiridină cu selectivitate vasculară naltă, durată lungă de ac iune i cu efecte minime sau absente pe contractilitatea cardiacă. Reac iile adverse inclusiv edemele gambiere se pare că sunt mai reduse comparativ cu ale altor dihidropiridine. Tabel 10 Medicamente antihipertensive (48)

Medicamente antihipertensive IECA Captopril Enalapril Lisinopril Blocante ale receptorilor angiotensinei Eprosartan Candesartan Losartan Valsartan Irbesartan -blocante Atenolol Nebivolol Carvedilol Metoprolol Blocante ale canalelor de calciu Amlodipină Diltiazem cu eliberare prelungită Verapamil Nitrendipină Diuretice Clortalidona Hidroclortiazida Indapamida

Doza inițială, mg

Doza țintă, mg

Numărul dozelor pe zi

50 5 10

150 - 200 20 40

2 1-2 1

400 4 50 40 - 80 75

600 - 800 12 - 32 100 160 - 320 300

1-2 1 1-2 1 1

25 - 50 2.5 6.25 50

100 5-10 25-50 100 - 200

1 1 2 1-2

2.5 120 - 180 80 10

10 360 240-480 20

1 1 1-3 1-2

12.5 12.5 - 25 1.25

12.5 - 25 25 - 100 1.25 - 2.5

1 1-2 1

3. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei oacă un rol ma or n terapia antihipertensivă i n protec ia cardiovasculară i renală. IEC, prin multiplele ac iuni, au rol dual, at t n preven ie c t i n tratamentul propriu zis. Prin efectul antihipertensiv i de 292

reducere a VS, au rol n preven ia primară. Administra i precoce n IMA, IEC scad mortalitatea la pacien ii cu risc nalt. Prin efectul antiaritmic pot preveni moartea subită postIM. Prin reducerea tensiunii parietale, IEC ameliorează remodelarea postinfarct i scad inciden a insuficien ei cardiac (2). Indicaţii Ghidul ESH/ESC (2013) recomandă administrarea IEC la pacien ii hipertensivi cu insuficien ă cardiacă, disfunc ie sistolică, postinfarct miocardic, nefropatie diabetică i non-diabetică, hipertrofie ventriculară st ngă, ateroscleroză carotidiană, proteinurie microalbuminurie, fibrila ie atrială, sindrom metabolic, stenoza unilaterala de arteră renală. IEC pot fi folosi i ca monoterapie sau n asociere cu alți agenți diuretice, blocan i de calciu, inhibitori adrenergici centrali, beta-blocante). Combina ia cu diureticele este logică deoarece acestea cresc renina, efect antagonizat de IEC (Fig. 4).

Fig. 4 Schema sistemului renina-angiotensina (Kaplan NM)

Contraindicațiile absolute sunt stenoza bilaterală de artere renale sau stenoza pe rinichi unic), angioedemul, sarcina. n stenoza bilaterală de artere renale, administrarea IEC poate duce la prăbu irea A i la apari ia sau agravarea insuficien ei renale. Contraindica iile relative sunt insuficien a renală severă creatinină mg dl , hiperpotasemia, hipotensiunea preexistentă, stenoza aortică severă, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă. Mecanism de acțiune Reducerea tensiunii arteriale la IEC apare n principal prin scăderea rezisten ei vasculare periferice, cu efecte minime sau absente pe frecven a cardiacă, debitul cardiac, volumul de fluide, datorită prezervării reflexelor baroreceptoare. Primul reprezentant al clasei, captoprilul, a fost sintetizat ca i inhibitor specific al enzimei de conversie, mpiedic nd enzima să se ata eze i să scindeze structura angiotensinei I. Astfel, angiotensina II nu se mai poate forma, iar angiotensina I este inactivă. Administrarea IEC duce la nlăturarea efectului Ang II ca vasoconstrictor i stimulator al sintezei de aldosteron, practic paralizează” clasicul sistem renină-angiotensină. n felul acesta IEC inhibă i produc ia locală de Ang II n multiple esuturi, n mod special n miocard i pere ii arterelor i arteriolelor, explic nd eficacitatea lor i n H A cu nivele scăzute de renină (2). Bradi inina este inactivată de două ininaze – ininaza I i II ultima este identică cu enzima de conversie. IEC cresc astfel concentra ia de hormoni vasodilatatori, scăz nd-o în 293

același timp pe cea a hormonilor vasoconstrictori. Bradi inina ac ionează pe receptorii bradi ininici de la nivelul endoteliului vascular i promovează eliberarea oxidului nitric i a prostaglandinelor vasodilatatoare E i I . IEC mai contribuie la vasodilata ie prin scăderea nivelului endotelinelor vasoconstrictoare. Efecte adverse Printre reac iile specifice descrise la doze mari de captopril se numără rash-ul cutanat, ageuzia, leucopenia, proteinuria, leziuni orale. Cele mai severe sunt nsă reac ia de hipersensibilizare cu edem angioneurotic poten ial fatal i tusea persistentă (2). Tusea seacă, care afectează aproximativ pacien i, rezultă prin cre terea sensibilită ii la reflexul de tuse i este datorată produc iei crescute de bradi inină i prostaglandine. usea se poate men ine chiar p nă la săptăm ni după ntreruperea IEC. Apari ia tusei la un pacient care are nevoie de inhibi ia SRAA impune nlocuirea acestuia cu un blocant de receptori de AngII. Hiperkaliemia datorată hipoaldosteronismului, apare mai ales la pacien ii cu insuficien ă renală sau care primesc suplimente de potasiu sau diuretice economisitoare de potasiu. 4. Blocanții receptorului angiotensinei II (sartanii) Această clasă de medicamente a nceput să fie larg folosită n ultimii ani, datorită eficien ei i tolerabilită ii excelente abel 10). Deoarece IEC i exercită ma oritatea efectelor benefice prin inhibarea formării angiotensinei II, rezultă că antagonismul direct al receptorilor pentru Ang II va fi urmat de cele mai multe dintre efectele IEC. Blocan ii de receptori de Ang II pot oferi i o serie de avanta e, printre care se numară inciden a mult mai mică a tusei i a angioedemului. Indicaţii Sartanii pot fi folosi i ca alegere ini ială n tratamentul hipertensiunii. Ghidul ESH/ESC 2013 recomandă folosirea de primă inten ie a BRA la hipertensivii cu nefropatie diabetică, cu proteinurie sau microalbuminurie, cu hipertrofie ventriculară st ngă, insuficien ă cardiacă, post infarct miocardic, fibrila ie atrială, sindrom metabolic sau c nd apare tuse la IEC. o i reprezentan ii clasei sunt selectivi i au o naltă afinitate pentru receptorii A . Contraindicaţiile blocan ilor de receptori de angiotensină II sunt similare cu ale IEC sarcina, stenoza bilaterală de artere renale. 5. Beta-blocante Beta blocantele sunt în mod special recomandate pacien ilor hipertensivi cu boală coronariană concomitentă, mai ales după un infarct miocardic, sau dacă asociază insuficien ă cardiacă sau tahiaritmii. Beta blocantul ales trebuie să fie c t mai cardioselectiv, mai pu in liposolubil i să se administreze o dată pe zi, n ideea unor reac ii adverse c t mai reduse i a unei complian e c t mai bune la tratament. a pacien ii cu insuficien ă cardiacă este preferabil un blocant cu proprietă i vasodilatatorii, iar doza ini ială trebuie să fie foarte mică i crescută gradat p nă la doza de ntre inere. Din punct de vedere clinic, cele mai importante diferen e sunt legate de cardioselectivitate (blocarea receptorilor 1 adrenergici cardiaci comparativ cu receptorii 2 din bronhii, vase periferice, .a. de re inut nsă că la dozele mari folosite n tratamentul A se pierde mult din cardioselectivitate), liposolubilitate ( blocantele cu liposolubilitate redusă (exp. Atenolol străbat mai greu bariera hematoencefalică i activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI) (2). Exemple de beta-blocante uzuale si dozele folosite se regasesc în tabelul 10.

294

Mecanism de acţiune De i ntre blocante există diferen ele prezentate anterior, ele sunt similare ca eficacitate antihipertensivă. Bloc nd receptorii adrenergici, ele reduc frecven a cardiacă i inotropismul, scăz nd deci debitul sistolic. De asemenea, blochează i receptorii renali, scăz nd secre ia de renină. In cazul -blocantelor fără proprietă i vasodilatatoare, efectul antihipertensiv nu se instalează imediat. Blocarea receptorilor periferici inhibă vasodilata ia, n acelasi timp lăs nd liberi receptorii -adrenergici, care realizează vasoconstric ie baroreflex mediată i cre terea rezisten ei vasculare periferice. În câteva zile (1-2), -blocada receptorilor pre onc ionali de la nivelul termina iilor neuronale i inhibi ia eliberării de noradrenalină, determină scăderea RVP i a tensiunii arteriale. a -blocantele vasodilatatoare care au i ac iune -blocantă , efectul antihipertensiv se instalează rapid, prin scăderea ncă de la început a RVP (2). Efecte adverse Cele trei mecanisme ma ore prin care blocantele i exercită efectele secundare sunt 1. spasmul musculaturii netede bronhospasm, extremită i reci ; 2. exagerarea ac iunilor terapeutice cardiace bradicardie, blocuri, efect inotrop negativ exagerat); 3. pătrunderea n SNC insomnii, depresie, co mare, halucina ii . Cel mai frecvent efect advers este nsă oboseala, consecin a cel mai probabil a scăderii debitului cardiac i a fluxului sangvin cerebral. Un efect advers, important i prin frecven a cu care apare este impoten a, interfer nd cu calitatea vie ii excep ie de la acest efect fac beta-blocantele vasodilatatoare (nebivololul). Recent, s-a dovedit că beta blocantele nu numai că nu cresc, dar chiar reduc riscul exacerbărilor și scad mortalitatea la pacienții cu boală pulmonară cronică obstructivă (1,7). Alfa- și beta-blocante Labetalolul i carvedilolul sunt agen i antihipertensivi care combină efectele alfa-1 i beta blocante ntr-un singur produs. Administrarea intravenoasă de labetolol este utilă n urgen ele hipertensive. Carvedilolul, care are i proprietă i antioxidante, este aprobat i pentru tratamentul insuficien ei cardiace. Efectul antihipertensiv apare prin scăderea rezisten ei vasculare periferice, cu efecte minime sau absente asupra debitului cardiac. Printre reac iile adverse se numără hipotensiunea ortostatică cel mai sever este hepatotoxicitatea (2). Beta-blocante cu proprietăți vasodilatatoare Nebivololul realizează vasodilatație prin eliberarea oxidului nitric (NO) endotelial. Proprietățile vasodilatatorii sunt responsabile de mbunătățirea profilului hemodinamic și ameliorarea efectelor secundare, cum ar fi reducerea capacității de efort și extremitățile reci. Alte clase de antihipertensive Inhibitorii de renină Aliskirenul, inhibitor direct al reninei la locul activării, este disponibil pentru tratamentul pacientilor hipertensivi, at t n monoterapie c t și n combinație cu alți agenți anithipertensivi (1). Datele disponibile arată că, folosit n monoterapie, alis irenul scade As și Ad at t la pacienții tineri c t și la v rstnici. Are un efect potențat de asocierea cu diuretice tiazidice, alți blocanți ai SRAA sau blocanți ai canalelor de calciu. Un studiu recent ce a inclus pacienți diabetici, ALTITUDE (ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal End-points), în care aliskirenul a fost administrat mpreună cu un blocant al SRAA a fost oprit prematur deoarece la acești pacienți cu risc înalt de evenimente cardiovasculare și renale, a fost raportată o rată naltă a evenimentelor adverse, complicații renale, hiperpotasemie și hipotensiune.

295

Așadar, această asociere este contraindicată la pacienții aflați la risc nalt, similar cu asocierea IECA – BRA (rezultată din trialul ONTARGET) (1). Inhibitorii adrenergici centrali (alfa-agoniști) Pot fi folosi i ca a treia linie de tratament antihipertensiv. Methyldopa a fost cel mai folosit inhibitor adrenergic, dar utilizarea sa a scăzut mult după ce au nceput să se utilizeze pe scară largă -blocantele. Suplimentar, alte medicamente- clonidina, moxonidina, rilmenidina, cu ac iune similară cu meth ldopa, dar cu mai pu ine efecte adverse, au devenit disponibile. Meth ldopa are locul primar de ac iune n SNC, unde stimulează receptorii adrenergici centrali, reducând fluxul simpatic dinspre SNC, interferând cu catecolaminele. Reducerea A apare n principal prin scăderea rezisten ei periferice, cu efecte minime asupra debitului cardiac. Mehtyldopa este în continuare cel mai folosit agent oral în A la gravidă. Administrarea se face de două-trei ori pe zi, iar doza variază de la la mg zi.Efectele adverse sunt comune cu ale altor antihipertensive centrale care reduc fluxul simpatic: sedare, gură uscată, impoten ă, galactoree. Meth ldopa are nsă i reac ii adverse specifice, probabil de natură autoimună (2). Clonidina este asemănătoare ca ac iune cu meth ldopa, de i structura este diferită. Reac iile adverse datorate efectului central au o intensitate mai mare sedare, gură uscată . impul scurt de n umătă ire explică dispari ia inhibi iei eliberării de norepinefrină n -18 ore. Ulterior nivelul catecolaminelor plasmatice cre te, explic nd rebound-ul rapid cu salt tensional important la ntreruperea bruscă a clonidinei. Dacă rebound-ul necesită tratament se reintroduce clonidina sau se administrează antagoni ti -adrenergici. Dozele variază ntre 0,3- , mg zi. Este eficientă at t la tineri c t i la v rstnici. Clonidina se folose te n asociere cu alte antihipertensive. Dezavantajul major îl constituie intoleran a la drog (2). Moxonidina i rilmenidina se utilizează de elec ie la pacien ii cu sindrom metabolic. Vasodilatatoare directe Hidralazina este cea mai folosită dintre vasodilatatoarele directe. Minoxidilul este mai potent, dar el este rezervat formelor de hipertensiune severă, refractară, asociată cu insuficien ă renală. Nitroprusiatul i nitroglicerina se administrează intravenos n urgen ele hipertensive i vor fi discutate acolo. Hidralazina ac ionează direct asupra pompei de Na+ vasculare, relaxând musculatura netedă din vasele de rezisten ă precapilare. Astfel, duce la scăderea A, dar o serie de procese compensatorii intră n ac iune datorită activării baroreceptorilor arteriali, duc nd la efectele adverse i la amputarea efectului antihipertensiv. De aceea, hidralazina nu poate fi folosită dec t n triplă asociere, mpreună cu un diuretic care să prevină tendin a de reten ie hidrosalină i un inhibitor adrenergic care să prevină cre terea activită ii simpatice reflexe i cre terea reninei . Fără protec ia oferită de blocantul adrenergic, apar numeroase reac ii adverse – tahicardie, flush, cefalee, precipitarea episoadelor anginoase (2). Minoxidilul actionează prin deschiderea canalelor de potasiu din mu chiul neted vascular. Efectele sale hemodinamice sunt similare cu ale hidralazinei, dar minoxidilul este chiar mai eficient i poate fi administrat o dată pe zi. El se folose te n special la pacien ii cu HTA severă i insuficien ă renală dilată arteriolele renale . Asocierea cu un diuretic i un blocant adrenergic este necesară, ca i n cazul hidralazinei. Posibile reac ii adverse sunt pericardita si hipertricoza – reversibile la oprirea tratamentului (2). Inhibitorii neuronali periferici Rezerpina, guanetidina i compu ii nrudi i inhibă eliberarea de norepinefrină din neuronii adrenergici periferici. Reac iile adverse fiind mult prea importante, ei nu se mai folosesc n prezent dec t n situa ii speciale, n tratamentul formelor de hipertensiune severă care nu răspund la al i agen i. 296

Alfablocante Blocanții selectivi de receptori alfa-1 nu sunt recomandați ca alegere inițială n monoterapie, cu posibila excepție a pacienților v rstnici de sex masculin, cu hipertrofie benignă de prostată, n particular dacă aceștia nu sunt la risc cardiovascular înalt.Alfablocantele reprezintă o clasă de agenți antihipertensivi ce au un efect favorabil pe profilul lipidic plasmatic, reducând colesterolul total cu 3-5% si trigliceridele cu 3și cresc nd ușor D -colesterolul (36,37). Reprezentanții clasei sunt prazosinul, doxazosinul, terazosinul. Un efect secundar caracteristic al acestora este hipotensiunea la prima doză (mai ales la administrarea prazosinului). Alegerea clasei de antihipertensive adecvată Factorii care influențează alegerea unei medicații antihipertensive sunt reprezentați de: • Profilul de risc al pacientului (Tabel 11) • Boli asociate (Tabel 12) • Afectarea de organe țintă (Tabel 13) • Interacțiuni medicamentoase • Tolerabilitatea medicamentului • Costul medicației Tabel 11 Profilul de risc al pacientului (1) Alți factori de risc, ensiunea arterială mm g afectare Normal- naltă asimptomatică de TAS 130-139 mmHg sau organ sau boală TAD 85-89 mmHg Fără FR •Făra intervenție asupra A

1-2 FR

• Schimbarea stilului de viață • Fără intervenție asupra TA

3 FR

• Schimbarea stilului de viață • Fără intervenție asupra TA

HTA gradul 1 TAS 140-159 sau TAD 90-99 •Schimbarea stilului de viață pentru c teva luni •Apoi tratament medicamentos cu o țintă <140/90 •Schimbarea stilului de viață pentru câteva luni •Apoi tratament medicamentos cu o țintă <140/90 •Schimbarea stilului de viață pentru c teva luni •Apoi tratament medicamentos cu o țintă <140/90

HTA gradul 2 TAS 160-179 sau TAD 100-109 • Schimbarea stilului de viață pentru câteva luni • Apoi tratament medicamentos cu o țintă • Schimbarea stilului de viață pentru câteva luni • Apoi tratament medicamentos cu o țintă •Schimbarea stilului de viață pentru c teva luni •Tramatent medicamentos cu o țintă

HTA gradul 3 TAS 180 sau TAD 110 • Schimbarea stilului de viață • Tratament medicamentos imediat cu o țintă • Schimbarea stilului de viață • Tratament medicamentos imediat cu o țintă • Schimbarea stilului de viață • Tratament medicamentos imediat cu o țintă

Afectare de organ, boală renală stadiul sau diabet

• Schimbarea stilului de viață • Fără intervenție asupra TA

•Schimbarea stilului de viață pentru c teva luni •Tramatent medicamentos cu o țintă

•Schimbarea stilului de viață pentru c teva luni •Tramatent medicamentos cu o țintă

• Schimbarea stilului de viață • Tratament medicamentos imediat cu o țintă

Boală CV simptomatică, boală renală stadiul 4 sau diabet cu afectare de organ/FR

• Schimbarea stilului de viață • Fără intervenție asupra TA

•Schimbarea stilului de viață pentru c teva luni •Tramatent medicamentos cu o țintă

•Schimbarea stilului de viață pentru c teva luni •Tramatent medicamentos cu o țintă

• Schimbarea stilului de viață • Tratament medicamentos imediat cu o țintă

297

Tabel 12 Boli asociate Evenimentul clinic AVC în antecedente

Orice agent antihipertensiv

IM în antecedente

BB, IECA, BRA

Angina pectorală

BB, CA

Insuficiență cardiacă

Diuretice, BB, IECA, BRA, agenți antialdosteronici

FiA recurentă FiA permanentă

BRA, IECA BB, CA nondihidropiridinice

I. renală/proteinurie

IECA, BRA, diuretice de ansă

Boală arterială periferică

CA

Monoterapie versus terapie combinată Avanta ul evident al inițierii tratamentului anithipertensiv n monoterapie este posibilitatea descrierii eficienței respectiv efectelor adverse ale agentului antihipertensiv utilizat. Dezavanta ul este reprezentat de dificultatea găsirii unei alternative de tratament mai eficient sau mai bine tolerat atunci c nd medicamentul folosit inițial este ineficient. Acest proces al schimbării schemei terapeutice poate avea un efect nefast asupra aderenței la tratament (1). O metaanaliză a peste 40 de studii clinice a dovedit că o combinație de 2 antihipertensive din oricare clase va scădea A mai eficient dec t creșterea dozei unui antihipertensiv în monoterapie (1,8). Avanta ele inițierii terapiei printr-o combinație medicamentoasă sunt răspunsul mai prompt la un număr mai mare de pacienți cu efecte benefice n special la pacienții aflați la risc nalt , o posibilitate mai mare de a atinge valoarea A țintă la pacienții cu valori ale A mult crescute la nceputul tratamentului și scăderea șanselor de a descura a aderența pacientului prin schimbări frecvente ale schemei terapeutice. Un alt avanta este că există sinergii fiziologice și farmacologice ntre diferite clase de antihipertensive, ce pot ustifica o eficiență sporită și efecte secundare mai puține. Dezavanta ul inițierii tratamentului n combinație este faptul că unul dintre medicamente poate fi ineficient. n concluzie, ghidul ESC ES actual reconfirmă recomandarea ghidurilor anterioare, aceea de a prefera terapia combinată la pacienții cu A inițială mult crescută sau la risc cardiovascular înalt (Fig. 5). Singura combinație care este contraindicată este cea dintre clase diferite de blocanți ai SRAA (studiul ONTARGET pentru IEC + BRA, respectiv ALTITUDE pentru aliskiren + IECA/BRA). Deși verapamilul sau diltiazemul sunt folosite uneori n combinație cu un beta-blocant cu scopul de a controla alura ventriculară la pacienții n fibrilație atrială permanentă, doar blocantele de calciu dihidropiridinice ar trebui folosite n combinație cu beta-blocantele. De asemenea, combinația beta-blocante diuretice tiazidice ar trebui evitată la pacienții cu sindrom metabolic sau la diabeticii cu risc crescut de evenimente adverse.

298

Tabel 13 Afectarea de organe țintă Afectare subclinică de organ HVS

IECA, CA, BRA

ATS asimptomatică

CA, IECA

Microalbuminurie

IECA, BRA

Disfuncție renală

IECA, BRA

Condiții HTA sistolică (vârstnici)

Diuretice, CA

Sindrom metabolic

IECA, BRA, CA

DZ

IECA, BRA

Sarcina

CA, metildopa, BB

Negri

Diuretice, CA

Fig. 5 Algoritm decizional: monoterapie versus terapie combinată

299

Fig. 6 Combinații posibile ale claselor de medicamente antihipertensive. inii verzi continue combinații preferate; linie verde întreruptă: combinație folositoare cu unele limitări linii negre ntrerupte combinații posibile, dar cu mai puține dovezi linie roșie continuă combinație nerecomandată.

VHTA la grupuri speciale de pacienți •

•

•

HTA la vârstnici: • Frecvența mai mare a HTA sistolice izolate; • Risc cardiovascular mai mare față de pacienții < 65 ani • Există trei aspecte ale modificărilor CV induse de v rstă: • Pseudohipertensiunea determinată de A S progresivă la nivel arterial; • ipotensiunea posturală și postprandială legată de pierderea progresivă a baroreceptorilor odată cu v rsta; • Creșterea grosimii peretelui arterial ce determină As și Ad. • a pacienții v rstnici cu TAs mm g, se recomandă reducerea TAs între 150-140 mmHg (1); • Diureticele și blocantele de calciu sunt medicamentele de elecție n A sistolică izolată (1); HTA la diabetici: • Morbi-mortalitate mai mare se recomandă scăderea TA <140/85 mmHg. • Frecvent A rezistentă la tratament; frecvent profil non-dipper. • Frecvent afectare renală; Sindrom de hipoaldosteronism hiporeninemic cu hiperpotasemie secundară; • Se prefera administrarea unui blocant al SRAA (1, 5, 13), mai ales n prezența proteinuriei sau microalbuminuriei. HTA la femei: – Morbiditate și mortalitate mai mică dec t la bărbați; – Incidența mai mică naintea menopauzei datorită pierderilor menstruale; – Mai multe complicații legate de A datorită v rstei mai naintate; – Folosirea contraceptivelor orale este asociată cu o creștere ușoară a A și apariția HTA în aproximativ 5% din cazuri (1, 9, 10). – Terapia de înlocuire hormonală R nu are indicație pentru a fi utilizată n prevenția CV primară sau secundară (1, 11). 300

•

•

•

HTA la copii și adolescenți – Frecvent: (i) de origine congenitală, (ii) afectare renală parenchimatoasă sau (iii) vasculară – Lipsesc studii randozimate intervenționale, din cauza diagnosticării tardive; majoritatea datelor disponibile sunt derivate din studii observaționale (1); – Aceeași abordare terapeutică și recomandări de modificare a stilului de viață. HTA de halat alb – a pacienții cu A de halat alb fără factori de risc adiționali, intervenția terapeutică inițială ar trebui limitată la schimbarea stilului de viață, dar această decizie trebuie dublată de un follow-up atent (1). HTA mascată – Este A descoperită doar la monitorizarea ambulatorie a TA sau pe baza auto-monitorizării pacientului la domiciliu (1); – Se vor lua n considerare at t schimbarea stilului de viață c t și tratamentul medicamentos imediat, deoarece A mascată este nsoțită de un risc CV similar cu HTA descoperită n cabinetul medical (1).

HTA la gravidă Clasificare Preeclampsia și A gestațională sunt caracterizate de hipertensiune (>140/90mmHg) cu debut după de săptăm ni de gestație (44). Clasificarea revizuită a A n sarcină Societatea Internațională pentru studiul A n sarcină, 2014) cuprinde mai multe forme : • HTA cronică preexistente - se referă la HTA ce precede sarcina. Deorece multe femei nu au valori tensionale măsurate imediat anterior sarcinii, n practică se folosesc valorile tensionale din primul trimestru al sarcinii pentru a defini A normală sau înaltă (45). • HTA gestațională – este A cauzată de sarcină poate evolua cu fără proteinurie dacă apare proteinurie semnificativă – poate fi definită ca preeclampsie apare după săptăm na de gesta ie i, de obicei, valorile tensionale revin la normal în primele 42 zile postpartum. • Preeclampsia – de novo sau supraadaugată HTA preexistente – cuprinde HTA nou-apărută și HTA pre-existentă agravată n sarcină.Atunci c nd A de novo este prezentă după 20 de săptăm ni de gestație, se impune diagnosticul diferențial ntre A gestațională și pre-eclampsie. Preeclampsia se asociază cu proteinurie semnificativă, disfuncție de organ insuficiență renală, hepatică, complicații neurologice sau hematologice și cu perfuzia deficitară a fătului cu restricție de creștere fetală consecutivă (45). • HTA de halat alb – în acest subgrup, riscul de preeclampsie este posibil de 2 ori mai mare decât al populatiei generale (45). Tratament Se recomandă nceperea tratamentului medicamentos la valori de 150 5 mmHg. În: (i) A gesta ională cu fără proteinurie, ii hipertensiune preexistentă cu suprapunerea A gestaționale, iii A cu afectare de organ țintă sau simptomatică, terapia farmacologică este indicată la valori ale TA 140 0 mmHg (1). Pacientele cu TAS 1 0 mmHg sau cu TAD 110 mmHg necesită spitalizare de urgen ă. Femeile cu HTA preexistentă sarcinii sunt sfătuite să- i continue medica ia anterioară cu excep ia inhibitorilor de enzimă de conversie sau a blocan ilor de receptori de angiotensină pot induce anomalii fetale p nă la moarte . Următoarele medicamente sunt sugerate pentru tratamentul HTA la gravida: agoni ti alfa centrali – methyldopa este preferat; 301

• beta-blocante/ alfa-beta blocante – atenololul i metoprololul par să fie sigure i eficiente n sarcină n ultimul trimestru; labetololul are eficien ă comparabilă cu meth ldopa i n A severă se poate administra i.v • blocante de calciu – nifedipina oral sau isradipina i.v. – se pot folosi n urgen ă; • diuretice – sunt recomandate n A cronică dacă erau prescrise anterior sarcinii; nu se recomandă n preeclampsie situa ie n care volumul plasmatic este redus . Sulfatul de magneziu i.v. s-a dovedit eficient în prevenirea i tratamentul convulsiilor, reducând la jumătate riscul de eclampsie. Provocarea na terii este necesară c nd există A gesta ională cu proteinurie i tulburări vizuale, anomalii de coagulare sau afectare fetală. În preeclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina reprezintă agentul de elec ie. Diureticul nu se recomandă. Hidralazina i.v. nu se mai recomandă datorită efectelor adverse perinatale. Criza hipertensivă A malignă este circumstanța clinică ce asociază TAD >140 mmHg și modificări vasculare (hemoragie retiniană, exudate retiniene sau edem papilar) ce necesită scăderea rapidă a TA. Rapiditatea creșterii A e mai importantă dec t valoarea absolută a acesteia. Cre teri nu foarte mari, dar rapide ale A pot să compromită func ia organelor intă la pacien ii normotensivi anterior, cum este adesea cazul n glomerulonefrita acută sau preeclampsie. n contrast, pacien ii cu istoric ndelungat de A necontrolată, pot tolera cre teri severe ale A, fără risc prea mare de afectare acută de organe intă (2). Caracteristicile clinice ale crizei hipertensive se regasesc în tabelul 14. Tabel 14 Caracteristici clinice ale crizei hipertensive TA

> 140 mmHg TAD

FO

Hemoragii, exudate, edem papilar

Status neurologic

Cefalee, confuzie, somnolență, stupor, tulburări vizuale, deficite focale, convulsii, comă

Cardiac

intensității șocului apexian,

Renal

Oligurie, azotemie

Gastrointestinal

Greață, vărsături

AMC, IC

Simultan cu administrarea parenterală a medica iei antihipertensive, trebuie corecta i toți factorii care poten ial ar putea contribui la cre terea valorilor tensionale hipoxia, hipercapnia, durerea, anxietatea. Cele două probleme importante n tratamentul urgen elor hipertensive vitale sunt reprezentate de c t de repede i c t de mult să scădem A. n multe situa ii, nu este necesară normalizarea rapidă a A i aceasta ar trebui n general evitată datorită riscului de a induce posibile complica ii ischemice ca infarct miocardic, insuficien ă renală acută, AVC sau pierderea vederii n unele cazuri ocluzie de arteră retiniană . Studiile umane i animale au arătat că perfuzia diferitelor organe, dar n particular cea cerebrală, este supusă fenomenului de autoreglare. Frecvent, modificarea bruscă cu mai mult de -25% din TA medie în primele minute, p nă la - ore, poate depă i capacitatea cerebrală de a men ine o presiune de 302

perfuzie cerebrală sau coronariană corectă. De aici rezultă că, n tratamentul unei urgen e hipertensive, este necesară reducerea A medii cu aproximativ n decurs de minute sau mai multe ore ( n func ie de situa ia clinică . Doar n cazul disec iei de aortă sau al ischemiei acute coronariene, tensiunea arterială trebuie normalizată n prima zi, de dorit mm g. gre eală frecventă n tratamentul urgen elor hipertensive este ntreruperea terapiei parenterale înaintea stabilirii unui control eficient cu antihipertensive orale, ajungându-se astfel la un rebound (2). Alegerea unui agent antihipertensiv pentru tratamentul crizei hipertensive depinde de modalitatea de prezentare clinică i de etiologie. Agen ii parenterali disponibili pentru tratamentul “hypertensive emergencies” sunt prezenta i n tabelul 15. Urmărirea pacientului hipertensiv (1) După inițierea terapiei antihipertensive, este importantă urmărirea pacienților la intervale de p nă la săptăm ni, pentru a evalua efectele asupra A și identificarea unor posibile reacții adverse. Unele medicamente vor avea efect n termen de c teva zile sau săptăm ni, dar există și posibilitatea ca răspunsul la medicație să apară mai t rziu, n primele 2 luni. dată ce ținta a fost atinsă, este rezonabil să se crească intervalul vizitelor la c teva luni, exist nd dovezi că nu există nicio diferență ntre controlul TA la 3 luni sau la 6 luni.Pentru pacienții stabili, monitorizarea A la domiciliu și comunicarea electronică cu medicul (SMS, e-mail, social media, sau telecomunicația automată de acasă a A poate, deasemenea, să reprezinte o alternativă acceptabilă. Cu toate acestea, este recomandat să se evalueze factorii de risc și afectarea asimptomatică de organ cel puțin o dată la ani. Tabel 15 Agenți parenterali folosiți n tratamentul urgen elor hipertensive Medicament

Doza

Instalarea acțiunii

Efecte adverse

Furosemid

20-40 mg în 1-2 min, repetat în doze mai mari la pacienții cu IR

5-15 min

Depleție volumică, hK

Nitroprusiat NTG Nicardipina Hydralazina Enalaprilat

0,25-10 microg/kg/min piv 5-100mcrog/min piv 5-15 mg/h 10-20 mg iv 10-50 mg im 1,25-5 mg la 6 h

Imediat 2-5 min 5-10 min 10-20 min 20-30 min 15 min

Greață, vărsături, transpirații, crampe musculare Cefalee, vărsături Cefalee, greață, flushing, tahicardie, flebită locală Cefalee, greață, flushing, tahicardie, agravarea anginei Răspuns variabil, hTA în status hiperreninemic

Fentolamina Esmolol Labetalol

5-15 mg iv 200-500mcrog/kg/minx4 min, ult. 50300 microg/kg/min iv 20-80 mg iv bolus la 10 min 2 mg/min piv

1-2 min 1-2 min 5-10 min

Tahicardie, flushing, cefalee hTA, greață Vărsături, BAV, hTA ortostatică, arsuri la niv. gâtului

303

Urmărirea pacienților cu tensiune arterială normal-înaltă și a celor cu hipertensiune de halat alb Pacienții cu A normal- naltă și cei cu hipertensiune de halat alb prezintă adesea factori de risc adiționali, inclusiv afectare de organ asimptomatică, av nd șanse mai mari să dezvolte hipertensiune de cabinet, respectiv hipertensiune susținută. Chiar dacă nu sunt tratați, acești pacienți ar trebui programați pentru vizite regulate cel puțin o dată pe an pentru măsurarea A n cabinet și n afara cabinetului, precum și pentru evaluarea profilului de risc cardiovascular. Vizitele anuale regulate ar trebui să servească și pentru scopul de a re ntări recomandările de schimbare a stilului de viață, ceea ce reprezintă tratamentul adecvat pentru mulți dintre acești pacienți. Tensiunea arterială crescută în timpul vizitelor Pacienții și medicii au tendința de a interpreta o A necontrolată la o anumită vizită, ca fiind datorată unor factori ocazionali, și, prin urmare, să minimieze semnificația sa clinică.Acest lucru trebuie evitat și constatarea unei A crescute ar trebui ntotdeauna să determine medicul să investigheze cauza cauzele, n special pe cele mai comune, cum ar fi complianța scăzută la regimul de tratament prescris, persistența unui efect de halat alb și consumul ocazional sau chiar regulat de medicamente sau substanțe care cresc valorile A, sau se opun efectului antihipertensiv al terapiei (spre exemplu, alcool sau AINS). Acest lucru s-ar putea să necesite o interogare diplomată, dar riguroasă a pacientului și a rudelor acestuia , precum și măsurători repetate ale A, pentru a atenua răspunsul inițial de alertă ca efect al procedurilor de măsurare a A. Dacă motivul valorilor necontrolate ale A se consideră a fi tratamentul inadecvat, acesta ar trebui modificat fără nt rziere, pentru a evita inerția clinică – contribuția ma oră la controlul slab al TA pe plan mondial. Ar trebui să se țină seama de faptul că variabilitatea valorilor A de la o vizită la alta poate să fie un determinant al riscului cardiovascular, independent de nivelurile medii ale A obținute pe parcursul tratamentului de lungă durată, și că, prin urmare, protecția cardiovasculară poate să fie mai mare la pacienții cu o A constantă pe parcursul vizitelor. Căutarea continuă pentru afectarea de organ asimptomatică Numeroase studii au arătat faptul că regresia afectării asimptomatice de organ care se produce pe parcursul tratamentului reflectă reducerea tratament-indusă a evenimentelor cardiovasculare morbide și fatale, oferind astfel informații valoroase cu privire cu privire la gradul de protecție a pacienților n funcție de strategia de tratament adoptată. Acest lucru a fost demonstrat pentru reducerea indusă de tratament a VS electrocardiografic pe criterii de volta sau strain , ecocardiografic și a măsurătorilor derivate a VM și a dimensiunilor atriului stâng realizate ecocardiografic. Incidența mai redusă a evenimentelor cardiovasculare și progresia mai lentă a bolii renale au fost, de asemenea asociate n mod repetat cu reducerea tratament indusă a excreției urinare de proteine, at t la pacienții diabetici c t și la cei nondiabetici, dar, n special pentru microalbuminurie, au fost raportate și rezultate discordante. Dovezile cu privire la puterea predictivă a modificărilor tratament-induse observate la alte măsurători pentru afectarea de organ eRFG, velocitatea undei de puls, index gleznă-braț sunt fie limitate, fie absente. Per ansamblu, este rezonabilă căutarea afectării de organ asimptomatică, nu numai pentru stratificarea inițială a riscului cardiovascular, dar, de asemenea, și pe parcursul urmăririi. Nu a fost efectuat p nă acum un studiu cu privire la modul n care ar fi cel mai bine să se evalueze afectarea de organ pe parcursul urmăririi pacienților hipertensivi, din punct de vedere cost-eficiență. Evaluarea excreției urinare de proteine poate fi cuantificată n mod fiabil printr-o probă din urina de dimineață, av nd un cost redus, disponibilitate mare și capacitatea de a demonstra un efect indus de tratament n doar c teva luni. 304

De asemenea, costul redus și accesibilitatea mare sugerează repetarea periodică a unei ECG, deși detectarea unei modificări a VS-dependente este mai puțin sensibilă. Modificările tratament-induse sunt, de asemenea, lente pentru măsurătorile masei ventriculare st ngi efectuate ecocardiografic, nsoțindu-se și de dezavanta ul unei disponibilități mai reduse, cost crescut, extra-timp și o nevoie de expertiză mai fină pentru o evaluare corectă. Informațiile disponibile pentru evaluarea afectării de organ pe parcursul terapiei antihipertensive, sunt rezumate în tabelul 16. n plus, măsurătorile efectuate pe parcursul urmăririi ar trebui să includă profilul lipidic, glicemia, creatinina serică, potasiul seric și, indiferent de capacitatea lor mai mare sau mai mică de a detecta precis și rapid regresiile de pe parcursul tratamentului, toate măsurătorile pentru afectarea de organ pot să furnizeze informații utile cu privire la progresia anomaliilor dependente de hipertensiune, precum și despre apariția unor condiții care necesită intervenții terapeutice suplimentare, cum ar fi aritmiile, ischemia miocardică, plăcile stenozante și insuficiența cardiacă. Poate fi redusă sau oprită medicația antihipertensivă a unii pacienți, la care tratamentul este nsoțit de un control eficient al valorilor A pe o perioada ndelungată, poate fi posibil să se reducă numărul și doza de medicamente. Acest lucru poate fi realizat n special n cazul n care controlul A este nsoțit de adoptarea unui stil de viață sănătos, cum ar fi pierderea n greutate, exerciții fizice și o dietă cu un conținut redus de grăsimi și de sare, care elimină influențele presoare din mediu. Reducerea medicației trebuie să se facă treptat, iar pacientul ar trebui verificat n mod frecvent datorită riscului de reapariție a hipertensiunii. Tabel 16 Sensibilitatea pentru detectarea modificărilor induse de tratament, timpul necesar pentru a se modifica și valoarea prognostică a modificărilor prin mar erii afectării asimptomatice de organ Mar erul afectării de Sensibilitatea la Timpul necesar pentru a Valoarea prognostică a organ modificări se modifica modificărilor HVS/ECG Scăzută Moderat (>6 luni) Da HVS/eco Moderată Moderat (>6 luni) Da VS rezonanță Crescută Moderat (>6 luni) Nu există date magnetică cardiacă eRFG Moderată Foarte lent (ani) Nu există date Excreția urinară de Crescută Rapid săptăm ni – luni) Moderată proteine Ingroșarea peretelui Foarte scăzută Lent (>12 luni) Nu carotidian Velocitatea undei de Crescută Rapid săptăm ni-luni) Date limitate puls Indexul gleznă-braț Scăzută Nu există date Nu există date ECG electrocardiogramă eco ecocardiogramă eRFG rata de filtrare glomerulară estimată VS hipertrofie ventriculară st ngă.

12.2 Hipertensiunea arterială secundară ipertensiunea arterială secundară este responsabilă doar de 5 – 10% din totalul cazurilor de A. Principalele cauze de A secundară sunt boala renală cronică, stenoza de arteră renală, secreția excesivă de aldosteron, feocromocitomul, sindromul Cushing și apneea de somn (51) (Tabel 17). Alte cauze rare de HTA secundară sunt următoarele (dupa Mancia, manualul ESH): coarcta ia de aortă • sindromul Liddle • acromegalia 305

• hipotiroidismul • hiperparatiroidismul cauze exogene administrarea exogenă de glucocorticoizi, excesul de alcool, medicamente (AINS, ciclosporina, eritropoietina, antidepresivele triciclice, inhibitorii de monoamin-oxidaza, etc), contraceptive. Suspiciunea de A secundară se ridică in special la următoarele categorii de hipertensivi, fiind insoțită de necesitatea unor explorări paraclinice suplimentare: . Pacien ii la care istoricul, examinarea fizică sau datele comune de laborator, sugerează o cauză de A secundară. . A stabilă la tineri sub – ani sau la adolescen i, la care prevalen a A secundară este deosebit de mare. 3. A cu răspuns slab sau „rezisten ă la tratament corect. . A cu evolu ie accelerată sau care se agravează brusc. HTA de origine renală parenchimatoasă A renoparenchimatoasă este cea mai frecventă cauză de A secundară, fiind responsabilă pentru din cazuri. Asocierea dintre A și boala renală parenchimatoasăeste relativ frecventă la pacienții hipertensivi, relația cauza-efect în cazul acestei asocieri fiind bidirecțională afectarea renală poate fi rezultatul hipertensiunii arteriale primare (și agravează suplimentar A iar pe de altă parte, afectarea primară renoparenchimatoasă poate fi responsabilă pentru apari ia A A secundară . ipertensiunea renoparenchimatoasă poate complica o varietatare mare de afecțiuni glomerulare (glomerulonefrita acută (GNA), glomerulonefrita cronică GNC , primare, secundare), vasculare vasculite, sclerodermie sau interstițiale pielonefrită cronică PNC și poate accelera declinul funcției renale daca nu este controlată adecvat. A parenchimatoasă renală este cel mai probabil rezultatul interacțiunii combinate a multiple mecanisme independente: perturbarea dinamicii sodiului ce duce la expansiune volemică, modificări ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron, alterări ale compușilor endogeni vasodepresori sau activitatea crescută a unor substanțe vasoactive. Caracterizarea endotelinei, a căii oxid nitric (NO)-arginina și a rolurilor lor n biologie și medicină a oferit noi perspective n legatură cu patogeneza hipertensiunii arteriale renoparenchimatoase. ipoteză este cea a derivaților de -arginina metilată N dimetil arginină, N-monometil-L-arginina care se găsesc în cantități crescute n plasma pacienților cu uremie cronică și au drept consecință scăderea producției de oxid nitric. Așadar acumularea de inhibitori endogeni ai NO-sintetazei ar putea contribui la hipertensiunea din insuficiența renala avansată (94). HTA din GNDA Descrisă inițial de Bright in , glomerulonefrita acută și arhetipul ei, GN poststreptococică reprezintă una din cele mai frecvent întâlnite forme de sindrom nefritic. GNA cuprinde un set specific de patologii renale in care un mecanism imunologic declanșează inflamația și proliferarea tesutului glomerular, afect nd membrana bazală glomerulară MBG , mezangiul său endoteliul capilar. GN acută poate fi consecința unei boli primare renale sau a unei afecțiuni sistemice. Mecanismul prin care aceasta duce la apariția hipertensiunii implică în principal un dezechilibru glomerulo-tubular cu scăderea RFG și retenție consecutivă de sodiu și apă la nivelul tubului contort distal și tubului colector , elemente ce conduc la hipervolemie secundară. Clinica: Cel mai adesea pacientul este un băiat cu vârstă între 2- ani care dezvoltă brusc edeme palpebrale și sau faciale n perioada următoare unei infecții streptococice n 306

medie, latența de săptăm ni . Urina este nchisă la culoare, datorită hematuriei macroscopice raportată n din pacienții pediatrici și A este predominant sistolică. Tabloul clinic este completat de oligurie, cefalee sau chiar confuzie secundare hipertensiunii maligne n dintre cazuri și uneori de durere n flanc cauzată de destinderea capsulei renale. Merită menționate unele elemente nalt sugestive pentru patologii specifice: triada sinuzită, infiltrate pulmonare și nefrita- ridică suspiciunea de granulomatoza egener greață, vărsăturile, durere abdominală și purpura enoch-Schonlein; asocierea de artralgii în LES, hemoptiziile ce pot apărea în sindromul Goodpasture sau în GN progresivă idiopatică. Examenul paraclinic arată modificări imunologice specifice etiologiei precum și hematii dismorfe, cilindri hematici și proteinurie la analiza urinii. Ecografia renală evidențiază rinichi de dimensiuni și formă normale. Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit doar de puncția-biopsie renală cu examen histopatologic, care nu este nsă efectuată de rutină deoarece evolu ia este preponderent benignă cu excep ia rarelor cazuri complicate cu edem pulmonar acut sau encefalopatie hipertensivă. Tratamentul este în principal suportiv, cu restricție de sare, diuretice de ansă și monitorizarea atentă a funcției renale, presiunii arteriale, albuminei serice și proteinuriei. HTA din GNC Aproape toate formele de GN acută pot avea tendința de progresie către GN cronică. Condiția este caracterizată de fibroză ireversibilă și progresivă glomerulară și tubulointerstițială, conduc nd n final la scăderea RFG și retenția de toxine uremice. Dacă progresia bolii nu este oprită terapeutic rezultatul global este boala cronică de rinichi și afectarea cardiovasculară. Diagnosticul de boală cronică de rinichi poate fi pus fără a decela o etiologie specifică. Mecanismul prin care ia naștere hipertensiunea arterială n GNC are la bază ischemia glomerulară cu activarea sistemului renină-angiotenisnă-aldosteron care se soldează cu vasoconstricție periferică i creșterea rezistenței vasculare periferice, nsoțite de reten ie crescută de sodiu i apă și de scăderea ratei de filtrare glomerulare prin dezechilibru glomerulo-tubular. Tabloul clinic este polimorf, variabil cu substratul organic al afecțiunii primitivă sechelară, urmarea unei GNDA, sau a unei afec iuni de sistem sau poate apărea fără o cauză aparentă. ipertensiunea arterială ce apare în acest context este sistolo-diastolică și poate atinge valori din sfera malignității. Principalele axe de investigație paraclinică pot obiectiva diferite grade de retenție azotată, modificări imunologice n bolile de sistem , anemie normocromă, normocitară cu diferite grade de severitate. Analiza probei de urină obiectivează prezența hematiilor, a cilindrilor hematici și granuloși, iar densitatea urinară alterată sugerează existența unei afectări tubulare concomitente. Spre deosebire de GNA, ecografic se vizualizează rinichi mici și simetrici. Biopsia și examenul histopatologic stabilesc cu certitudine etiologia și pot permite stadializarea corectă. În linii mari, tratamentul se suprapune peste cel al A esen iale, cu mențiunea că se preferă agen ii care reduc proteinuria blocan ii SRAA - inhibitorii enzimei de conversie sau blocan ii receptorilor de angiontensina II. HTA din pielonefrita cronică (PNC) Pielonefrita cronică este caracterizată de inflamația și fibroza induse de infecții urinare persistente sau recurente, de refluxul vezico-ureteral sau de alte cauze de obstrucție a tractului urinar. Diagnosticul de PNC este pus pe baza examinărilor imagistice, ecografie sau C și este mult mai frecvent nt lnit printre pacienții cu anomalii anatomice. Consecințele 307

inflama iei cronice a intersti iului sunt reprezentate de apariția stenozelor extrinseci i a ischemiei vaselor intrarenale urmată de activarea SRAA dar și de scăderea sintezei medulare de vasodilatatoare renale (PGE2). Tabel 17 Criterii clinice și paraclinice de diagnostic a hipertensiunii secundare (97) Cauze frecvente

Criterii clinice si paraclinice Istoricul clinic Examinarea fizică

Investigații laborator

de

Diagnostic Test(e) de primă linie

Test(e) adițional(e) de confirmare Teste detaliate pentru bolile renale.

Boli renale parenchimatoase

Istoric de infecții sau obstrucții ale tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice, istoric familial de rinichi polichistic.

Mase abdominale (în caz de boala rinichiului polichistic).

Prezența de proteine, eritrocite sau leucocite în urină, scăderea RFG.

Ecografia renală.

Stenoză de artere renale.

Displazia fibromusculară hipertensiune cu debut precoce (în special la femei).

Sufluri abdominale.

diferență . cm în lungime între cei doi rinichi (la ecografia renală , deteriorarea rapidă a funcției renale (spontan sau ca răspuns la blocanți ai sistemului RAA).

Ecografie Duplex Doppler renală.

Angiografie prin rezonanță magnetică, computer tomograf spiral, angiografie cu substracție digitală intraarterială.

boseală musculară istoric familial de hipertensiune cu debut precoce și evenimente cerebrovasculare la vârsta < 40 ani.

Aritmii (în caz de hipopotasemie severă

Hipopotasemie spontană sau indusă de diuretice); descoperire nt mplătoare de mase suprarenaliene.

Raportul aldosteronrenină n condiții standardizate (corectarea hipopotasemiei și retragerea medicamentelor care afectează sistemul RAA)

Teste de confirmare ncărcare orală de sodiu, infuzie salină, supresie cu fludrocortizon sau provocare cu captopril); CT pentru suprarenale; prelevarea de probe venoase suprarenale.

ipertensiune paroxistică sau o criză suprapusă peste hipertensiunea susținută cefalee, palpitații, transpirații și paloare; istoric familial pozitiv de feocromocitom.

Stigmate cutanate de neurofibromatoză (pete café-au-lait, neurofibroame)

Descoperire nt mplătoare de mase suprarenaliene (sau, în anumite cazuri, extrasuprarenaliene).

Determinarea metanefrinelor urinare fracționate sau a metanefrinelor libere plasmatice.

CT sau IRM abdominal și pelvin; scintigrafia cu metaiodobenzilguanidin marcat cu I-123; teste genetice de screening pentru determinarea mutațiilor patologice.

Creștere rapidă n greutate, poliurie, polidipsie, tulburări psihologice.

Habitus corporal tipic (obezitate centrală, față de lună plină, ceafă de bizon, striuri roșii, hirsutism).

Hiperglicemie

Excreția urinară de cortizol pe 24 h.

Teste de supresie la dexametazonă

Stenoză aterosclerotică hipertensiune cu debut brusc, agravată sau din ce în ce mai greu de tratat; edem pulmonar acut

Hiperaldosteronism primar

Cauze rare Feocromocitom

Sindromul Cushing

C computer tomograf RFG rata de filtrare glomerulară IRM RAA renină-angiotensină-aldosteron.

308

imagistică prin rezonanță magnetică

Fenotipul clinic este marcat de istoricul de infec ii urinare repetate iar hipertensiunea arterială este sistolo-diastolică, cu evoluție potențială spre A malignă. Biologic se notează diferite grade de reten ie azotată, anemie, alterarea densită ii urinare, ± proteinurie, ± microhematurie iar ecografia evidențiaza rinichi mici, asimetrici, deforma i și cu corticală ngustată. Urografia iv are o pondere foarte importantă în stabilirea diagnosticului, decelând deformarea și amputarea arborelui pielocaliceal. Scanarea radioizotopică cu acid dimercaptosuccinic-technețiu este mai sensibilă dec t pielografia iv pentru detectarea cicatricilor renale și este metoda preferată de nefrologii-pediatrici deoarece este mai ușor de realizat. Investigația de electie pentru diagnosticarea PNC răm ne nsă tomografia computerizată. Managementul terapeutic este similar cu al A din GNC și constă în utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie și a blocan ilor de receptori de angiotensină II pentru scăderea valorilor tensionale. HTA din rinichiul polichistic Rinichiul polichistic este o afecțiune multisistemică autozomal dominant progresivă, caracterizată de formarea de chiste și organomegalie rinichi, ficat, pancreas, splina . P nă la dintre cei afectați de această maladie necesită transplant renal p nă la varsta de 60 de ani. Compresia vaselor renale astfel produsă conduce n final la activarea SRAA și la hipertensiune arterială secundară, cu un tablou clinic particular definit prin nefromegalie uni bilaterală și apariția de dureri colicative renale (produse prin ruperea chistelor). ipertensiunea arterială n cadrul acestei patologii este de obicei benignă, rareori malignă și apare nainte de a exista o scădere semnificativă a RFG. Examenele de laborator obiectivează poliglobulie la din pacien i n fazele ini iale sau anemie mai pu in severă dec t gradul reten iei azotate acesta din urma put nd lipsi n ntregime și eventual microhematurie. Aspectul caracteristic nt lnit la evaluarea ecografică C este cel de nefromegalie cu rinichi bosela i și multiple forma iuni transonice, bilaterale adesea nso ite i de chiste hepatice iar urografia iv scoate n evidență deformare arborelui pielocaliceal. n ceea ce privește managementul terapeutic, acesta nu se deosebește cu nimic de cel al hipertensiunii arteriale esențiale (preferate fiind clasele: inhibitori de enzimă de conversie sau inhibitori adrenergici n stadiile avansate de boală, uremice, fiind necesară dializa (se preferă hemodializă, deoarece n cazul dializei peritoneale este dificilă introducerea intraperitoneală a unor cantitati mari de fluid din cauza rinichilor măriți de volum sau transplantul renal. Rinichii transplantați de la donatori sănătoși nu vor dezvolta chiste, prognosticul post-transplant fiind foarte bun. HTA de origine renovasculară Prevalența hipertensiunii reno-vasculare la populația hipertensivă generală este necunoscută, nsă stenoze semnificative de arteră renală au fost obiectivate la 14% dintre pacienții hipertensivi ce au fost supuși angiografiei coronariene, urmată de angiografie renală. Stenoza de arteră renală este astfel ușor de depistat, dar dificil de probat ca fiind o cauză reversibilă a HTA. Mai mult, riscurile revascularizării depășesc beneficiile (74). Un algoritm de diagnostic al pacienților cu suspiciune de stenoză de arteră renală este prezentat n figura . Mecanismele fiziopatologice implicate în geneza hipertensiunii arteriale renovasculare au ca declanșator ischemia renală, urmată de activarea sistemului reninaangiotensina-aldosteron. Printre cauzele cele mai frecvente de ischemie renală se numară ngustarea aterosclerotică a arterei renale, displazia fibromusculară congenitală), emboliile sau trombozele arterelor renale sau compresiile extrinseci tumori renale, fibroză retroperitoneală . 309

Fiecare dintre aceste entități patologice schițează un tablou clinic particular, elementele cheie de ghidaj în diagnostic, acesta fiind ușor de identificat. Fibrodisplazia are mai adesea debut la femei tinere, iar evoluția bolii este rapidă spre agravare, pe când stenoza aterosclerotică apare mai frecvent după v rsta de de ani și este sugerată de apariția sau agravarea bruscă a A, de asemenea cu evoluție rapidă către insuficiență renală cronică și răspuns slab la tratament. n acest ultim context se pot decela sufluri pe arterele renale (paraombilical i n flancuri și este cvasipatognomonică agravarea funcției renale la administrarea de IEC. Episoadele repetitive de edem pulmonar flash , cu funcție a ventriculului st ng VS normală, fac parte din semnele clinice sugestive pentru A secundară renovasculară. Factorii care contribuie la decompensarea acută includ o creștere a postsarcinii indusă de HTA, inabilitatea VS hipertrofiat de a se relaxa n diastolă disfuncție diastolică , retenție de sodiu cauzată de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron și disfuncția renală asociată. Pe l ngă manifestări de insuficiență renală și hipopotasemie, se regăsesc printre datele paraclinice și alte informații nalt sugestive pentru această patologie precum o concentrație crescută de renină sau constatarea reducerii dimensiunilor unui rinichi, ecografic. Date suplimentare care întregesc tabloul diagnostic sunt oferite de urografia iv, aspectul clasic descris fiind cel de imagine ”mult prea frumoasă” concentrare tardivă datorită secreției ntarziate de partea afectată sau chiar de rinichi mut urografic.

Fig. 7 Algoritm de evaluare a pacientilor cu suspiciune de stenoză de arteră renală (74)

310

Diagnosticul de certitudine nsă poate fi formulat doar după efectuarea ecotomografiei renale cu Doppler de artere renale, arteriografiei renale/angioRM sau prin cateterizarea venelor renale și dozarea selectivă a concentrației de renină nivelul reninei va fi mult crescut la rinichiul afectat- cut-off diagnostic raport > 1.5-2). Tratamentul trebuie individualizat n funcție de mecanismul ngustării arterei renale. Astfel n cazurile de displazie fibromusculară, angioplastia de arteră renală cu balon fără stent) este tratamentul de elecție (74). Pe de altă parte, n cazurile de stenoză aterosclerotică de arteră renală este de preferat o abordare conservativă, cu medicatie antihipertensivă, statine și antiagregante plachetare. Există nsăși circumstanțe n care angioplastia cu balon este ferm indicată și n stenozele aterosclerotice, dacă acestea se soldează cu hipertensiune arterială refractară și declin progresiv al funcției renale (74). Studii recente nu au documentat eficiența superioară a stentării arterei renale comparativ cu managementul medicamentos, așadar implantarea de stent ar trebui evitată, cu atât mai mult cu cât s-a constatat și că asociază o rată semnificativ mai mare de complicații (74). Regimul farmacologic adecvat poate include blocanții SRAA, n lipsa stenozei bilaterale de artere renale (49). Hiperaldosteronismul primar Hiperaldosteronismul primar este responsabil de 10-20% din cazurile de hipertensiune refractară . Deși hiperaldosteronismul primar normokalemic a fost descris de Jerome Conn ncă din 1965, o bună parte dintre medici ncă presupun că hipopotasemia este o condiție sine ua non a bolii. Această presupunere este responsabilă de realizarea investigaților specifice doar n prezența hipoK, cu subdiagnosticarea considerabilă a afecțiunii. Așadar, prevalența menționată a hiperaldosteronismului primar n populația hipertensivă este probabil mult subestimată. Ghidul Societă ii de Endocrinologie recomandă screening-ul pentru hiperaldosteronism primar n următoarele situa ii A i hipopotasemie spontană sau indusă de o doză mică de diuretic de notat că absen a hipo nu exclude diagnosticul A severă sau rezistență la tratament incidentalom adrenal i A A i istoric familial de A la v rstă t nără sau AVC la v rstă ani toate rudele de gradul ale pacien ilor cu hiperaldosteronism primar. Verigile fiziopatologice implicate n apariția hipertensiunii arteriale în contextul secre iei n exces i autonomă de aldosteron sunt reprezentate de reten ia de Na+ i apă, precum și de inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAA). Tabloul clinic se conturează prin manifestările datorate hipopotasemiei (aritmii, paralizii musculare intestinale (ileus dinamic), poliurie, alcaloză metabolică nsoțite de hipertensiune arterială sistolică, n ma oritatea cov rșitoare a cazurilor ușoară sau moderată. Printre argumentele paraclinice care susțin diagnosticul de hiperaldosteronism primar se numară hipopotasemia (K<3.5mEq/l) cu hiperpotasiurie me l și cre terea concentra iei serice si urinare a aldosteronului sau a metaboli ilor lui, n consecința cu o activitate a reninei plasmatice scăzută. Determinantul principal în diagnosticul etiologic este reprezentat de examenul imagistic, CT/RMN/scintigrafie. Tratament n cazul documentării hiperaldosteronismului primar unilateral, cauzat fie de un adenom secretant de aldosteron sau de hiperplazia adrenală unilaterală, tratamentul de elecție 311

constă n adrenalectomia unilaterală laparoscopică tratamentul cu antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi este indicat la pacienții cu boală adrenală bilaterală hiprplazia adrenală bilaterală și adenoame bilaterale). Hiperaldosteronismul glucocorticoid-sensibil se tratează cu un glucocorticoid cu durată lungă de acțiune n doză mică (ex. dexametazona) (49). Antagoniștii de receptori mineralocorticoizi (spironolactona, eplerenona sunt indicați la pacienții cu afectare adrenală bilaterală, sau la cei care din variate motive nu beneficiază de intervenție chirurgicală pentru hiperaldosteronism primar unilateral. Doza inițială de spironolactona ar trebui să fie . –25 mg pe zi, în priză unică cea mai mică doză eficientă va fi aleasă titr nd progresiv p nă la o doza de 100 mg pe zi sau mai mult. Incidența ginecomastiei induse de spironolactonă este dependentă de doză, iar incidența tulburărilor menstruale induse de spironolactonă la femeile n premenopauză nu este cunoscută. Pentru evitarea dozelor mari de spironolactonă și a efectelor adverse, se poate asocia un diuretic tiazidic n doză mică, triamteren sau amilorid (49). Eplerenona este un antagonist mai nou al receptorilor mineralocorticoizi, care fiind selectiv, nu se asociază cu efecte antiandrogenice și efecte agoniste progesteronice, astfel av nd mai puține reacții adverse; are din potența de antagonizare a spironolactonei. Dat fiind durata mai scurtă de acțiune, este necesară administrarea mai multor doze zilnice inițial mg de două ori pe zi . ntr-un studiu dublu orb recent, efectuat pe o perioadă de 16 săptăm ni, ce a comparat efectul antihipertensiv al eplerenonei (100– mg doză unică) cu al spironolactonei (75– mg doză unică), aceasta din urmă s-a dovedit a fi semnificativ superioară eplerenonei n reducerea tensiunii arteriale la pacienții cu hiperaldosteronism primar (1, 33). Feocromocitomul Tumorile secretante de catecolamine dezvoltate din celulele cromafine ale medularei adrenale sau ale ganglionilor simpatici sunt denumite feocromocitoame i paraganglioni secretan i de catecolamine sau feocromocitoame extrarenale . n dintre cazuri avem de-a face cu o tumoră de medulosuprarenală, ce secretă predominant adrenalină, gener nd o A n pusee paroxistică . Restul de dintre cazuri sunt date de celelalte tipuri de tumori, localizate de obicei n lan ul ganglionar simpatic paravertebral, creasta neurală, ce vor secreta predominant noradrenalină, gener nd o A sistolo-diastolică cronică, u oară sau moderată, prin vasoconstric ie periferică (50). Epidemiologia feocromocitomului respectă regula lui ” sunt n afara medularei adrenale, 10% apar la copii, 10% sunt familiale, 10% sunt bilaterale sau multiple (procentul este mai mare în feocromocitomul familial , prezintă recăderi după excizie, 10% sunt maligne, 10% sunt descoperite incidental. Când se ridică suspiciunea de feocromocitom? Feocromocitomul poate fi prezent la pacienții care prezintă una sau mai multe dintre următoarele caracteristici: – Crize hiperadrenergice (ex: episoade auto-limitante de palpitații n afara eforturilor fizice, diaforeza, cefalee, tremor, paloare) – ipertensiune arterială rezistentă – Sindrom familial ce predispune la tumori secretante de catecolamine (ex: MEN2, NF1, VHL) – Istoric familial de feocromocitom – Masă adrenală descoperită incidental – A și diabet zaharat nou instalat – A la v rstă t nără (<20 ani) – Cardiomiopatie dilatativă idiopatică. Secre ia n exces i autonomă de catecolamine duce la creșterea inotropismului și a rezistenței vasculare periferice, urmate inevitabil de hipertensiune arterială, care poate 312

mbrăca diferite pattern-uri n func ie de tipul i modul de secre ie , de la A sistolodiastolică cronică u oară p nă laparoxisme de HTA pe fond de normo/hipertensiune. Este comun nt lnită n cadrul acestei patologii și hipotensiunea ortostatică. Criza hipertensivă din feocromocitom este definită de triada clasică cefalee intensă, palpita ii, transpiratii și poate fi declan ată de microtraumatisme lombare, mic iune, sarcină, anestezie dar și de interven ii chirurgicale. ipsa tuturor celor simptome menționate exclude diagnosticul de feocromocitom. Algoritmul paraclinic în cazul suspiciunii clinice de feocromocitom implică pe l ngă dozarea catecolaminelor plasmatice, urinare și a metaboli ilor lor urinari acidul vanilmandelic i metanefrinele și testul la regitină -blocant neselectiv care administrat intravenos în criza de feocromocitom scade brusc valorile TA. Investigațiile imagistice de efectuat n prima intenție sunt ecografia de suprarenale, urografia iv și CT/IRM. Foarte specifice pentru diagnostic dar mai puțin frecvent utilizate n practica uzuală fiind scintigrafia cu meta-I131-benzil guanidina și arteriografia selectivă de suprarenale. n afară de problemele de management ridicate de hipertensiunea arterială, feocromocitomul se poate solda cu complica ii severe, chiar amenințătoare de viață: miocardită acută catecolaminică, EPA, aritmii, encefalopatie HTA sau hemoragii cerebrale. Tratamentul n criză are 2 obiective: A. Scăderea valorilor tensionale, ce se poate realiza cu: fentolamina (regitina), nitroprusiat de Na, labetalol, nicardipina. B. ratamentul sau prevenția aritmiilor cardiace: xilina, esmolol. Tratamentul de prevenţie (de fond) se face cu fentolamină sau labetalol 400-600 mg/zi , -blocant . -blocantele nu se administrează niciodată singure n feocromocitom, deoarece lasă liberi receptorii doar asociate cu -blocant, de exemplu prazosin + propranolol). Dacă pacientul este normotensiv între crize, tratamentul nu este obligatoriu (50). Tratamentul curative este chirurgical, pe cale clasică sau laparoscopic. Coarctația de aortă Coarcta ia de aortă reprezintă ngustarea congenitală a aortei care poate apărea la orice nivel al aortei toracice sau abdominale, dar care este localizată tipic la nivelul istmului aortic, n por iunea distală a crosei, sub originea arterei subclavii stângi coarcta ia preductală sau distal de inser ia ligamentului arterial coarcta ia postductală . În majoritatea cazurilor, originea arterei subclavii st ngi este situată proximal de coarctație, ceea ce rezultă n HTA la nivelul ambelor membre superioare. Supraviețuirea medie a pacienților neoperați este de aproximativ 35 de ani, cu mortalitate de 75% p nă la vârsta de 46 de ani (83). Stenoza pe traseul istm aortic-crosă-aortă descendentă duce la scăderea presiunii de perfuzie renală ce activează sistemul renină-angiotensină–aldosteron duc nd la apariția hipertensiunii arteriale. Afecțiunea este nt lnită cu o frecvență mai mare la bărbați, care de cele mai multe ori au un fenotip particular umătatea superioară a corpului atletică, umătatea inferioară slab dezvoltată la care se adaugă n unele cazuri bicuspidia aortică insuficien ă aortică. HTA în acest context are debut din copilarie la adult t năr, este decelată doar la membrele superioare (uneori doar la bra ul drept, dacă coarctația este proximal de artera subclavie stânga) și este severă, sistolodiastolică duc nd la apariția precoce a unei hipertrofii ventriculare stângi (HVS) importante. Demersul diagnostic paraclinic începe cu notarea HVS pe electrocardiograma de suprafață, la care se adugă indicii suplimentare aduse de radiografia toracică bombarea arcului inferior stâng al siluetei cardiace, eroziunile costale, dilatarea post sau pre-stenotică)

313

și informații esențiale oferite de ecocardiografie vizualizarea stenozei i măsurarea gradientului). Diagnosticul de certitudine nsă este pus doar de aortografie. Cele mai frecvente complica ii ce pot apărea n evoluția unei coarctații de aortă sunt: endocardita infec ioasă, anevrismele cerebrale (hemoragii cerebrale), disec ia de aortă, insuficienta cardiacă cronică (ICC) și insuficiența renală cronică (IRC). ratamentul coarctației de aortă este eficient c nd se practică nainte de ani (înainte de instalarea VS importante i a insuficien ei renale i constă n corec ia leziunii fie prin angioplastie transluminală cu balon i eventual montarea de stent intra-aortic, fie interven ie chirurgicală cu excizia zonei stenotice i nlocuirea por iunii de aortă, respectiv cu proteză tubulară de dacron (50). Sindromul Cushing Hipertensiunea apare la aproximativ din pacienții cu sindrom Cushing și n lipsa tratamentului poate cauza VS marcată și insuficiența cardiacă. La fel ca HTA din alte cauze endocrine, cu c t este prezentă pentru un timp mai ndelungat, cu at t mai puțin probabil este să dispară cu tratarea cauzei subiacente (74). Mecanismul A la pacienții cu sindrom Cushing are la bază reten ia hidrosalină determinată n acest caz de cortizolul i de mineralocorticoizii în exces. Cortizolul stimulează sinteza substratului reninic i al expresiei receptorilor angiotensinei II, conducând astfel la hiperactivitatea SRAA. Fenotipul clinic clasic al pacientului cu sindrom Cushing asociază creșterea rapidă n greutate cu obezitate centrală , facies de lună plină” și hirsutism. Anamnestic se decelează poliuria, polidipsia sau tulburările psihologice.Ulterior confirmarea diagnosticului se poate realiza măsur nd cortizolului liber n proba de urină pe 24h sau prin testul de supresie la dexametazona. Tratamentul este n esența chirurgical și constă n adenomectomie, n cazurile n care aceasta nu este curativă, apel ndu-se la adrenalectomie bilaterală și iradiere hipofizară. Sindromul de apnee in somn Sindromul de apnee n somn obstructiv SASo este o tulburare ventilatorie legată de somn caracterizată prin episoade repetitive de apnee sau de flux inspirator aerian redus datorită obstruc iei căilor aeriene superioare n timpul somnului. Pacien ii cu SASo sunt adesea obezi i au o prevalen ă crescută a mai multor al i factori de risc cardiovasculari, inclusiv hipertensiune i diabet zaharat de tip . Pacien ii cu SASo trec prin episoade repetitive de apnee sau de flux inspirator redus datorită obstruc iei de căi aeriene superioare n timpul somnului. Aceste evenimente se asociază cu asfixie intermitentă hipoxemie i hipercapnie concomitente i de regulă provoacă o superficializare a somnului, asociată cu restaurarea paten ei căilor aeriene superioare i a ventila iei. Efectele hemodinamice, autonome, inflamatorii i metabolice ale acestori moduri anormale de respira ie i somn pot contribui la patogeneza unei serii de boli cardiovasculare. SASo este asociat cu o amplificare semnificativă a activită ii simpatice n timpul somnului, fapt ce influen ează secundar AV i A. onusul simpatic crescut pare să fie indus printr-o varietate de diferite mecanisme ce includ stimularea chemoreceptorilor prin hipoxie și hipercapnie, a baroreceptorilor, a aferen elor pulmonare, modificarea ntoarcerii venoase, modificări ale debitului cardiac i posibil răspunsul la somn superficial. De asemenea disfunc ia endotelială poate uca un rol important. SASo este o boală cronică ce necesită management multidisciplinar pe termen lung. Scopurile terapiei sunt de a reduce sau de a elimina apneea și desaturările oxihemoglobinei n 314

timpul somnului și de a ameliora calitatea somnului și statusul funcțional diurn. Beneficiile potențiale ale tratamentului eficient al SASo includ scăderea TA, ameliorarea statusului clinic și posibil reducerea morbidității și mortalității de cauză cardiovasculară. Tratamentul cuprinde ventilație continuă cu presiune pozitivă (CPAP) în timpul somnului și scăderea în greutate. Ambele au dovezi în trialuri clinice (84și efectele lor pot fi aditive (95). Bibliografie 1. Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC taskforce for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013;31:1925–38 2. Dorobantu M et al. Compendiu de boli cardiovasculare. Editia a IIIa; Vol II.; Ed. Univ. “Carol Davila”, Bucuresti 2010; 13:453-528 3. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, Flack JM, Carter BL, Materson BJ, Ram CV, Cohen DL, Cadet JC, Jean-Charles RR, Taler S, Kountz D, Townsend RR, Chalmers J, Ramirez AJ, Bakris GL, Wang J, Schutte AE, Bisognano JD, Touyz RM, Sica D, Harrap SB. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26. 4. Studiu de Prevalență a Hipertensiunii Arteriale și evaluare a riscului cardiovascular în România. (SEPHAR II) 2012. 5. Peters SA,den Rui ter M,Bots M ,Moons G.Improvements in ris strati cation for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart 2012;98:177–184. 6. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, Felblinger J, Fay R, Boivin JM, Lecompte T, Lacolley P, Benetos A, Zannad F. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints. Stroke 2009;40: 1229–1236. 7. RuttenFH, Zuithoff NP, Halk F, Grobbee DE, Hoes AW. Beta-Blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010;170:880–887. 8. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ.Combination therapy vs.monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290–300. 9. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994. J Hypertens 1997;15: 1063–1068. 10. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ, Curhan G, Colditz GA, Stampfer MJ. Prospective study of oral contraceptives and hyperten- sion among women in the United States. Circulation 1996;94:483–489. 11. Mosca L, Benjamin EJ, BerraK, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM, Newby LK, Pina IL, Roger VL, Shaw LJ, Zhao D, Beckie TM, Bushnell C, D’Armiento J, Kris-Etherton PM, Fang J, Ganiats TG, Gomes AS, Gracia CR, Haan CK, Jackson EA, Judelson DR, elepouris E, avie C , Moore A, Nussmeier NA, li E, paril S, u ang P, Pinn V , Sherif K, Smith SC Jr., Sopko G, Chandra-Strobos N, Urbina EM, Vaccarino V, Wenger NK. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women: 2011 update: a guideline from the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2011;57: 1404– 1423. 12. Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, Schmidt BM. Renin-angiotensin systemand cardiovascular risk. Lancet 2007;369:1208–1219.

315

13. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, MacDonald SE, Seguin R, Ruhland L. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004;328:204. 14. Faria C, Wenzel M, Lee KW, Coderre K, Nichols J, Belletti DA. A narrative review of clinical inertia: focus on hypertension. J Am Soc Hypert 2009;3:267 – 276. 15. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004;22:11 – 19. 16. Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR, Dalhof B, Pitt B, Jamerson K, Velazquez EJ, Staikos-Byrne L, Kelly RY, Shi V, Chiang YT, Weber MA; ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010;375:1173 – 1181. 17. Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Bond G, Tang R, Cuspidi C, Parati G, Facchetti R, Mancia G. Baseline values but not treatment-induced changes in carotid intima-media thickness predict incident cardiovascular events in treated hypertensive patients: findings in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). Circulation 2009;120:1084 – 1090. 18. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Vassallo E, Paolillo S, Cesarano P, Brevetti G, Chiariello M. Does carotid intima-media thickness regression predict reduction of cardiovascular events? A meta-analysis of 41 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2010;56:2006 – 2020. 19. 690. Goldberger ZD, Valle JA, Dandekar VK, Chan PS, Ko DT, Nallamothu BK. Are changes in carotid intima-media thickness related to risk of nonfatal myocardial in- farction? A critical review and meta-regression analysis. Am Heart J 2010;160:701 – 714. 20. 691. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathiesen EB, Voelzke H, Tuomainen TP, Sander D, Plichart, Catapano AL, Robertson CM, Kiechi S, Rundek T, Desvarieaux M, Lind L, Schmid C, DasMahapatra P, Gao L, Wiegelbauer K, Bots ML, Thompson SG; PROG-IMT Study Group. Carotid intima-media tickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of individuial participant data. Lancet;379:2053 – 2062. 21. Bots ML, Taylor AJ, Kastelein JJ, Peters SA, den Ruijter HM, Tegeler CH, Baldassarre D, Stein JH, O’Leary DH, REvkin JH, Grobbee DE,. Rate of exchange in carotid intima-media thickness and vascular events: meta-analyses can not solve all the issues. A point of view. J Hypertens 2012;30:1690 – 1696. 22. GaborieauV, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. selfmeasurementof blood pressure at home: correlation with target organ damage. J Hypertens 2008;26:1919–1927. 23. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:1289–1299. 24. Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med 2006; 354:2368. 25. Kupper N, Willemsen G, Riese H, et al. Heritability of daytime ambulatory blood pressure in an extended twin design. Hypertension 2005; 45:80. 26. Braunwald’s Heart Disease, Ninth Edition, 2012; 45: 935-974. 27. Grassi G. Sympathetic Neural Activity in Hypertension and Related Diseases. Am J Hypertens (2010) 23 (10): 1052-1060. 28. Ginghina C. et al. Mic tratat de Cardiologie. Ed. Academiei Romane, 2010; 12: 213-238.

316

29. Guild SJ, McBryde FD, Malpas SC, Barrett CJ. High dietary salt and angiotensin II chronically increase renal sympathetic nerve activity: a direct telemetric study. Hypertension 2012;59:614–620 30. So F,Abbate R,Gensini GF,Casini A. Accruing evidence on bene ts of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189–1196. 31. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aros F, Gomez-Gracia E, RuizGutierrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto X, Basora J, Munoz MA, Sorl V, Martinez JA, Martinez-Gonzalez MA; the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Eng J Med 2013;368:1279–1290. 32. Stessen M, Kuhle C, Hensrad D, Erwin PJ, Murad MH.The effect of coffee consumption on blood pressure and the development of hypertension: a systematic review and metaanalysis. J Hypertens 2012; 30;2245–2254. 33. Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF Jr., Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnesGT, Connell JM, MacDonald TM.Adouble-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens 2011;29:980–990. 34. Stein PP, Black HR. A simplified diagnostic approach to pheochromocytoma. A review of the literature and report of one institution's experience. Medicine (Baltimore) 1991; 70:46. 35. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation 2008; 118:e714. 36. Dixon JB, Schachter LM, O'Brien PE, et al. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:1142. 37. Foster GD, Borradaile KE, Sanders MH, et al. A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the Sleep AHEAD study. Arch Intern Med 2009; 169:1619. 38. Araghi MH, Chen YF, Jagielski A, et al. Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic review and meta-analysis. Sleep 2013; 36:1553. 39. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001106. 40. Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea a systematic review and meta-analysis. Chest 2014; 145:762. 41. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Mehra R, et al. CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370:2276. 42. Verdecchia P,Staessen JA,Angeli F,de Simone G, Achilli A,Ganau A,Mureddu G, Pede S, Maggioni AP, Lucci D, Reboldi G. Usual vs. tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet 2009;374:525–533. 43. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension in Pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy. 2010; NICE clinical guideline 107:1–295. 44. Redman CWG JS-L, Russell R. Hypertension in Pregnancy. In: Powrie R GM, Camann W, editor. de Swiet’s Medical Disorders in Obstetric Practice. 5th Edition ed: Blackwell Publishing; 2010. p. 153–81

317

45. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 97–104 46. Preston RA, Epstein M. Renal parenchymal disease and hypertension. Semin Nephrol. 1995 Mar;15(2):138-51. 47. Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, et al. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370:2265. 48. James PA et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427 49. Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC taskforce for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2013;31:1925–38 50. Dorobantu M et al. Compendiu de boli cardiovasculare. Editia a IIIa; Vol II.; Ed. Univ. “Carol Davila”, Bucuresti 2010; 13:453-528 51. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, Flack JM, Carter BL, Materson BJ, Ram CV, Cohen DL, Cadet JC, Jean-Charles RR, Taler S, Kountz D, Townsend RR, Chalmers J, Ramirez AJ, Bakris GL, Wang J, Schutte AE, Bisognano JD, Touyz RM, Sica D, Harrap SB. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26. 52. Studiu dE Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale și evaluare a riscului cardiovascular n Romania. (SEPHAR II) 2012. 53. Peters SA,den Ruijter HM,Bots ML,Moons G.Improvements in ris strati cation for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart 2012;98:177–184. 54. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, Felblinger J, Fay R, Boivin JM, Lecompte T, Lacolley P, Benetos A, Zannad F. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints. Stroke 2009;40: 1229–1236 55. Rutten FH, Zuithoff NP, Halk F, Grobbee DE, Hoes AW. Beta-Blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010;170:880–887. 56. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ.Combination therapy vs.monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290–300. 57. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. Blood pressure in women using oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994. J Hypertens 1997;15: 1063–1068. 58. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ, Curhan G, Colditz GA, Stampfer MJ. Prospective study of oral contraceptives and hyperten- sion among women in the United States. Circulation 1996;94:483–489. 59. Mosca L, Benjamin EJ, BerraK, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM, Newby LK, Pina IL, Roger VL, Shaw LJ, Zhao D, Beckie TM, Bushnell C, D’Armiento J, Kris-Etherton PM, Fang J, Ganiats TG, Gomes AS, Gracia CR, Haan CK, Jackson EA, Judelson DR, elepouris E, avie C , Moore A, Nussmeier NA, li E, paril S, u ang P, Pinn V , Sherif K, Smith SC Jr., Sopko G, Chandra-Strobos N, Urbina EM, Vaccarino V, Wenger NK. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women: 2011 update: a guideline from the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2011;57: 1404– 1423.

318

60. Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, Schmidt BM. Renin-angiotensin systemand cardiovascular risk. Lancet 2007;369:1208–1219. 61. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, MacDonald SE, Seguin R, Ruhland L. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004;328:204. 62. Faria C, Wenzel M, Lee KW, Coderre K, Nichols J, Belletti DA. A narrative review of clinical inertia: focus on hypertension. J Am Soc Hypert 2009;3:267 – 276. 63. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004;22:11 – 19. 64. Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR, Dalhof B, Pitt B, Jamerson K, Velazquez EJ, StaikosByrne L, Kelly RY, Shi V, Chiang YT, Weber MA; ACCOMPLISH Trial Inves- tigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010;375:1173 – 1181. 65. Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Bond G, Tang R, Cuspidi C, Parati G, Facchetti R, Mancia G. Baseline values but not treatment-induced changes in carotid intima-media thickness predict incident cardiovascular events in treated hypertensive patients: findings in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). Circulation 2009;120:1084 – 1090. 66. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Vassallo E, Paolillo S, Cesarano P, Brevetti G, Chiariello M. Does carotid intima-media thickness regression predict reduction of cardiovascular events? A meta-analysis of 41 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2010; 56:2006 – 2020. 67. Goldberger ZD, Valle JA, Dandekar VK, Chan PS, Ko DT, Nallamothu BK. Are changes in carotid intima-media thickness related to risk of nonfatal myocardial in- farction? A critical review and meta-regression analysis. Am Heart J 2010;160:701 – 714. 68. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathiesen EB, Voelzke H, Tuomainen TP, Sander D, Plichart, Catapano AL, Robertson CM, Kiechi S, Rundek T, Desvarieaux M, Lind L, Schmid C, DasMahapatra P, Gao L, Wiegelbauer K, Bots ML, Thompson SG; PROGIMT Study Group. Carotid intima-media tickness progression to predict cardiovascular events in the general population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of individuial participant data. Lancet;379:2053 – 2062. 69. Bots ML, Taylor AJ, Kastelein JJ, Peters SA, den Ruijter HM, Tegeler CH, Baldassarre D, Stein JH, O’Leary DH, REvkin JH, Grobbee DE,. Rate of exchange in carotid intima-media thickness and vascular events: meta-analyses can not solve all the issues. A point of view. J Hypertens 2012;30:1690 – 1696. 70. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. J Hypertens 2008;26:1919–1927. 71. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:1289–1299. 72. Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med 2006; 354:2368. 73. Kupper N, Willemsen G, Riese H, et al. Heritability of daytime ambulatory blood pressure in an extended twin design. Hypertension 2005; 45:80. 74. Braunwald’s Heart Disease, Ninth Edition, 2012; 45: 935-974. 75. Grassi G. Sympathetic Neural Activity in Hypertension and Related Diseases. Am J Hypertens (2010) 23 (10): 1052-1060. 76. Ginghina C. et al. Mic tratat de Cardiologie. Ed. Academiei Romane, 2010; 12: 213-238. 319

77. Guild SJ, McBryde FD, Malpas SC, Barrett CJ. High dietary salt and angiotensin II chronically increase renal sympathetic nerve activity: a direct telemetric study. Hypertension 2012;59:614–620 . So F,Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on bene ts of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189–1196. 80. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MI, Corella D, Aro ´s F, Go ´mez-Gracia E, Ruiz-Gutie ´rrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pinto ´ X, Basora , Mun oz MA, Sorl V, Mart nez A, Mart nez-Gonza ´lez MA; the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Eng J Med 2013;368:1279–1290. 81. Stessen M, Kuhle C, Hensrad D, Erwin PJ, Murad MH.The effect of coffee consumption on blood pressure and the development of hypertension: a systematic review and metaanalysis. J Hypertens 2012;30;2245–2254. 82. Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF Jr., Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnesGT, Connell JM, MacDonald TM.Adouble-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens 2011;29:980–990. 83. Stein PP, Black HR. A simplified diagnostic approach to pheochromocytoma. A review of the literature and report of one institution's experience. Medicine (Baltimore) 1991; 70:46. 84. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation 2008; 118:e714. 85. Dixon JB, Schachter LM, O'Brien PE, et al. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:1142. 86. Foster GD, Borradaile KE, Sanders MH, et al. A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the Sleep AHEAD study. Arch Intern Med 2009; 169:1619. 87. Araghi MH, Chen YF, Jagielski A, et al. Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic review and meta-analysis. Sleep 2013; 36:1553. 88. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001106. 89. Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea a systematic review and meta-analysis. Chest 2014; 145:762. 90. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Mehra R, et al. CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370:2276. 91. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A, Mureddu G, Pede S, Maggioni AP, Lucci D, Reboldi G. Usual vs. tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet 2009;374:525–533. 92. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension in Pregnancy: The management of hypertensive disorders during pregnancy. 2010; NICE clinical guidelines 107:1–295. 93. Redman CWG JS-L, Russell R. Hypertension in Pregnancy. In: Powrie R GM, Camann W, editor. de Swiet’s Medical Disorders in Obstetric Practice. 5th Edition ed: Blackwell Publishing; 2010. p. 153–81

320

94. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 97–104 95. Preston RA, Epstein M. Renal parenchymal disease and hypertension. Semin Nephrol. 1995 Mar;15(2):138-51. 96. Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, et al. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370:2265.

321

CAPITOLUL XIII ATEROSCLEROZA FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR Ioan Mircea Coman Epidemiologie, consecințe economico-sociale Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă n acest moment principala cauză de mortalitate în lume. Peste 2 milioane decese /an în UE, 46% din decese n Europa și n Romania (2010) dau dimensiunea problemei; iar din acestea, peste 2/3 sunt complicații ale aterosclerozei (ATS). Actualmente, diagnosticăm mai multe cazuri de A S datorită mbătr nirii populației globale și creșterii factorilor de risc în unele zone; în plus, accesul mai facil la serviciile medicale și ameliorarea metodelor de diagnostic fac posibilă depistarea precoce a unor cazuri necunoscute anterior. Prezența bolii, chiar în localizări aparent banale, are o semnificație prognostică ma oră. Mortalitatea la 5 ani a bolnavilor cu arteriopatie obliterantă e mai mare dec t a celor cu cancer colo-rectal. Un pacient care a avut un infarct miocardic are un risc de 5-7 ori mai mare de repetare a unui astfel de eveniment decât populația general și chiar pacientul cu ATS asimptomatică are un risc dublu decât cel al unui lot martor. Incidența BCV diferă notabil ntre diverse zone, explicațiile fiind legate de factori sociali, nutriționali, culturali și genetici. n Europa, incidența cea mai mică este nt lnită în țările din SV și cea mai mare se află n spațiul ex-sovietic. Factori de risc Studiile populaționale ncep nd cu cel clasic de la Framingham) au identificat pe parcursul timpului o serie de condiții a căror prezență e asociată cu apariția mai frecventă a bolii aterosclerotice aceștia au fost numiți factori de risc (FR) și cunoașterea lor e esențială pentru eforturile de control ale bolii. n funcție de relevanța lor, au fost clasic definiți drept factori ma ori și minori iar n funcție de posibilitatea de a-i influența, factori modificabili sau nemodificabili. Pentru unele din condițiile menționate, avem dovezi epidemiologice clare că intervenția duce la scăderea riscului inițial că există deci o implicare n mecanismele fiziopatologice); astfel, reducerea LDL colesterolului cu simvastatin în cadrul studiului 4 S a scăzut mortalitatea cardiovascusculară cu %. Pentru altele, dovezile sunt ncă incerte un singur studiu randomizat, rezultate echivoce); în fine, modificarea câtorva factori de risc nu a adus un beneficiu dovedit, ei răm n nd n condiția unor simpli markeri de risc. Vârsta reprezintă un element important n apariția ATS se consideră că riscul crește semnificativ la bărbații peste 45 ani și la femeile peste 55 ani; circa 80% din pacienții diagnosticați cu BCV au peste 65 de ani, iar probabilitatea de apariție a unui eveniment major cardiovascular este de 1,6 ori mai mare la 65 decât la ani at ta timp c t sunt prezenți aceiași factori modificabili . Există o agregare sporită de factori de risc odată cu înaintarea în v rstă, iar o explicație tot mai frecventă a incidenței crescute de evenimente este cea a “timpului total de expunere la factorul de risc “. Sexul masculin a fost considerat clasic defavorizat, căci incidența BCV e mult mai mică la femeile sub 50 de ani; explicația clasică a fost cea a protecției pe care estrogenii ar exercita-o (prin ameliorarea profilului lipidic și funcției vasculare ; cu toate acestea, studiile de substituție hormonală după menopauză au avut rezultate contradictorii.

322

După acest moment biologic, creșterea riscului e paralelă, iar evoluția sub tratament a unor complicații precum infarctul de miocard acut e mai puțin favorabilă la femeile n v rstă; global, cel puțin pentru Europa), mortalitatea cardiovasculară la v rstă sub ani distribuită pe sexe, atinge un procent de pentru femei și numai pentru bărbați. Trebuie amintit că impactul FR nu este întotdeauna egal la cele 2 sexe; de exemplu, în apariția infarctului de miorcard (IMA), rolul hipertensiunii arteriale (HTA), al diabetului zaharat (DZ), al sedentarismului și antecedentelor de tabagism e mai mare la femei. Dacă vorbim de factori majori de risc modificabili, fumatul determină cea mai severă creștere de risc după o analiză multivariată . Circa 25% din decesele prin BCV i se datorează în EU (de adăugat fiind și decesele prin boli neoplazice și pulmonare) speranța de viață a unui fumator este cu circa ani mai mică dec t cea a populației martor; fumătorul are un risc de 2-4 ori mai mare atât pentru boala cardiacă ischemică BCI c t și pentru accidentul vascular cerebral (AVC); cu circa 25 crește și riscul fumătorilor pasivi. În ciuda eforturilor colective, prevalența fumatului rămâne crescută cea mai recentă evaluare a OECD pentru Romania găsește un procent de 20,5% din populația adultă. n ciuda tendinței globale la scădere SUA prevalența n și % în 2011), se nregistrează n unele țări europene o ngri orătoare creștere a fumatului la femeile tinere. Mecanismele implicate n favorizarea bolii se bazează pe efectul fumatului la nivelul funcției endoteliale (în special vasomotorii), proceselor oxidative, funcției trombocitare, fibrinolizei și inflamației. Radicalii liberi prezenți n fumul inhalat produc oxidarea D ului din plasmă D oxidat care inițiază procesul inflamator din intima arterelor prin stimularea adeziunii monocitelor la peretele vasului, rezult nd astfel o ateroscleroză accentuată. n studiile observaționale, o parte dintre aceste efecte sunt parțial sau total reversibile pe o perioadă scurtă de timp. Există numeroase studii care confirmă că abandonarea fumatului duce ncă din primele luni la scăderea rapidă a riscului; privind IMA, se revine la riscul bazal al unui nefumător la 3-5 ani; pentru AVC, la 5-15 ani. E importantă pentru pacientul individual consilierea constantă; există medicații specifice (substituenți de nicotină, bupropion, vareniclină, citisina . La nivel comunitar, un program global (MPOWER) coordonat de OMS include măsuri financiare creșterea prețurilor , educaționale, de informare (mesaje de avertizare pe pachetele de țigări și mai ales legislative, pentru interzicerea /limitarea severă a fumatului n spațiile publice. Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă un factor de risc major pentru cardiopatia ischemică cronică (CIC), boala cerebro-vasculară, boala arterial periferică, insuficiența cardiacă, insuficiența renală și demența. Speranța de viață a unui normotensiv o depășește cu circa 5 ani pe cea a unui hipertensiv. Prevalența HTA este ridicată, mai ales în populațiile mbătr nite ale Europei și Americii de Nord; pentru SUA n , datele erau următoarele circa 20% din cei între 35-45 ani, 50% din grupul 55-65ani și peste 75% din persoanele de>75 ani erau hipertensivi. Înainte de 45 de ani, bărbații sunt mai frecvent hipertensivi după această v rstă, femeile. Există discrepanțe regionale (mai frecventă n mediul urban , rasiale (afro-americanii) și sociale (grad de educație . Persoanele sedentare,diabeticii, obezii și cei cu boală renală au prevalență crescută a bolii. Studiile observaționale indică (la indivizi ntre și de ani) o corelație lineară a valorilor tensiunii arteriale (TA) cu riscul, începând de la valori de 115/75 mm Hg; la fiecare creștere a valorii sistolice cu 20 mmHg sau a celei diastolice cu 10 mmHg se dublează riscul cardiovascular. Prehipertensiunea (valori între 120-140mmHg/80-89mmHg) se nsoțește și ea (mai ales la tineri de o creștere relativă și absolută de risc.

323

Atât TA sistolică inclusiv cea izolată a v rstnicului), c t și cea diastolică, precum și presiunea pulsului (=diferența dintre valoarea sistolică și diastolică) sunt corelate cu apariția complicațiilor cardiovasculare; unele studii indică o mai bună corelație prognostică a automăsurătorilor la domiciliu și a măsurătorilor de lungă durată Holter TA) decât cea a măsurătorilor la cabinetul medical. Normalizarea TA- prin măsuri de modificare a stilului de viață scăderea consumului de sare, mișcare, reducerea greutății și prin medicație-reduce prompt riscul cardiovascular. Momentul pentru inițierea drogurilor hipotensoare depinde at t de valoarea A, c t și de numărul factorilor de risc asociați sau de dovada unei BCV deja prezente. Reducerea mortalității cardiovasculare în SUA începând din anii 60 ai sec XX are la bază n bună măsură apariția unor medicații eficiente pt. HTA. Din păcate, răm n multe cazuri de HTA nediagnosticate sau cunoscute, dar netratate; în plus, sub din totalul pacienților ating pragul terapeutic propus, deși mai puțin de din total au cu adevărat A rezistentă la tratament. Rezultate ale unor metaanalize au sugerat că valoarea de TA obținută și nu tipul de medicație folosit sunt importante pentru protecția cardiovasculară. Ghidul recent al ESC sugerează valori țintă de TA de mm g, excepție fiind pacientul diabetic, unde A țintă este 140/85mmHg. Dislipidemia e considerată veriga patogenică esențială n apariția A S, iar creșterea LDL colesterolului, factorul major de risc cel mai bine dovedit a fi corelat cu riscul de infarct de miocard și moarte cardiacă. Majoritatea dislipidemiilor au o determinare genetică, deși există și forme secundare unor endocrinopatii , boli hepatice sau renale. Hipercolesterolemia familială determinată de mutații specifice la nivelul receptorilor LDL colesterol determină o formă precoce, severă și accelerată de boală. Aspectele esențiale fiziopatogenice ale intervenției lipidelor sunt detaliate în fig. 1.

Fig. 1 Aspectele esențiale fiziopatogenice ale intervenției lipidelor

Multiple studii randomizate au documentat efectul benefic al reducerii LDL colesterolului prin statine (WOSCOPS, ASCOT-LLA, LIPID). Scăderea LDL colesterolului poate fi obținută și cu a utorul altor grupe medicamentoase inhibitori ai absorbției intestinale,inhibitori PCSK9), nsă doar statinele au demonstrat că o dată cu scăderea D ului s-a redus și numărul de evenimente cardiovasculare ma ore pe o pla ă foarte largă de subgrupe de pacienți, at t n prevenția primară c t și n

324

prevenția secundară. Reducerea riscului relativ e ceva mai mică la pacienții n dializă cronică și la cei cu insuficiență cardiacă. in nd cont de rezultatele menționate, scăderea D ului reprezintă principala țintă a medicației cu statine, pentru protecția cardiovasculară a pacienților dislipidemici. Nivelul terapeutic dorit pentru LDL e fixat de ultimele ghiduri ale ESC n funcție de nivelul de risc cardiovascular, astfel la pacienții cu risc scăzut sau moderat, D țintă sub mg dl, la pacienții cu risc nalt, D țintă sub mg dl, iar la pacienții cu risc foarte înalt, ținta coboară la sub 70mg/dl. Studiile au dovedit că particulele D mici și dense adesea componentă a dislipidemiei pacientului diabetic) sunt corelate cu un risc mai mare de evenimente acute cardiovasculare. Alți parametri utilizați pentru evaluarea riscului în dislipidemii sunt măsurarea Apo B100 (principala apoproteină a LDL colesterolului și non HDL colesterol. Acesta din urmă apare într-o analiză recentă a aduce o informație suplimentară clinic semnificativă. Numeroase studii epidemiologice au indicat o corelație inversă ntre HDL cholesterol și evenimentele cardiovasculare. Rolul său se manifestă n transportul invers al colesterolului dinspre țesuturi, cu catabolizare periferică crescută , n efecte antioxidante și antiinflamatorii, și deci n potențialul de regresie al leziunilor aterosclerotice. În general, se admite că o creștere de 1mg/dl a HDL colesterolului are drept urmare o reducere cu 2-3 % a riscului de BCV. Raportul HDL colesterol/ colesterol total e un indice fidel predictiv de BCV, iar raportul apo AI/Apo B poate fi folosit (cu rezultate similare) în același context. n ciuda corelațiilor menționate, tentativele de creștere prin medicație (acid nicotinic, fibrați, inhibitori CE P) a nivelului HDL cholesterol nu au fost urmate de reducerea evenimentelor cardiovasculare, suger nd că nu orice cale metabolică abordată terapeutic are un rol benefic, același lucru fiind valabil și pentru tipul de D . Trigliceridele sunt absorbite la nivel intestinal sau sintetizate hepatic și concentrația lor n s nge este influențată de mai mulți factori, ntre care D oacă un rol major (corelație inversă). Date recente susțin că nu doar nivelul bazal, dar și rata de creștere postprandială ar aduce informații prognostice. În general, semnificația trigliceridemiei ca factor de risc e controversată și aparent redusă de analiza multifactorială implic nd și HDL), iar reducerea farmacologică a valorilor (fibrati, omega nu a fost urmată de reduceri corespunzătoare ale evenimentelor cardiovasculare. Diabetul zaharat crește de 2-8 ori probabilitatea de boală cardiovasculară față de riscul standard–reprezentând sub acest aspect un factor la fel de nociv ca și fumatul. Diabetul zaharat se află ntr-o creștere exponențială, ca urmare a supraalimentației și mbătr nirii populației se apreciază că actualmente 4,0% din populația de peste 20 de ani a României (cf. International Diabetes Federation 2013 ) are DZ. n , proporția e estimată a se dubla cel puțin 50-80 % din diabetici mor prin complicații cardiovasculare. Mecanismele potențiale de afectare cardiovasculară sunt redate n Fig 2. Controlul adecvat al glicemiei e ca atare nalt recomandat, dar nu există, surprinzător, relație lineară ntre b A c și mortalitatea cardiovasculară studiile indică o curbă n , cu un risc care nu scade suplimentar la valori ale HbA1c sub 7%. Măsurile privind alimentația și stilul de viață, dar și chirurgia bariatrică pentru controlul obezității pot completa măsurile eficiente de control al glicemiei. Mult nainte de apariția clinică a D , insulinorezistența are un efect aterogen, putând fi identificată ca atare drept FR independent. Obezitatea reprezintă un factor de risc cardiovascular ce nu poate fi negli at și a cărui prevalență e n creștere pe plan mondial ngri orător mai ales la copii . E semnificativă mai 325

ales obezitatea așa zis centrală – caracterizată prin creșterea raportului ntre circumferința talie șold (waist to hip ratio). Datele statistice indică un procent de din populația SUA av nd un indice de masă corporală IMC de peste există variații notabile, determinate de factori etnici, geografici și culturali. Implicarea obezității n geneza A S ncepe prin asocierea la obezi a multor altor factori clasici, dar include și eliberarea de la nivelul adipocitului a unor substanțe vasoactive (leptina, rezistina ‘PAI-1’)

Fig. 2 Mecanismele potențiale de afectare cardiovasculară

Controlul obezității (reducerea de 5-10% a G prin modificarea stilului de viață și alimentar) produce pe termen scurt reducerea A și dislipidemiei. Utilizarea unei medicații specifice e limitată depresia e una din reacțiile secundare chirurgia bariatrică are rezultate mai spectaculoase și se nsoțește de modificarea imediată a profilului lipidic și glucidic. Nu există, din păcate, confirmări ale ameliorării riscului cardiovascular pe termen lung. Un procent mare de populație n SUA combină prezența obezității centrale cu HTA, TAG, HTG, hipo HD și A. Această combinație a fost denumită sindromul metabolic cu mai multe definiții formale propuse n literatură). Pacienții cu sindrom metabolic au categoric un risc crescut de afectare vasculară, dar e controversat dacă riscul “sindromului“ca atare e mai mare decât riscul aditiv al factorilor de risc independenți pe care îi include. Sedentarismul, definit prin mai puțin de 30 minute de activitate fizică zilnică, poate fi definit ca un fator de risc independent– adesea asociat altor factori majori. Prevalența sa depășește n populația urbană n țările dezvoltate și e evaluată la 40% din populația adultă a SUA. Persoana sedentară are un risc de 1,5-2 ori mai mare decât cel al persoanelor active. Intervenția pentru favorizarea activității fizice este ustificată. S-a dovedit că o activitate fizică moderată de cel puțin 150 minute/ săptăm nă a adus o reducere de 14 % a evenimentelor coronariene, iar dublarea timpului dedicat acestor activități, o reducere cu 20 %. 326

Măsuri complexe de informare, consiliere și motivare – at t la nivelul rețelei de sănătate, c t și la alte verigi ale vieții comunitare sunt necesare pentru schimbarea comportamentului individual. În ciuda rolului major al dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, fumatului și tulburărilor metabolismului glucidic, 77 % din infarctele acute de miocard la femei survin la persoane cu LDL <160 mg/dl. Date publicate în 2003 (analiza a 120 000 persoane cu cardiopatie ischemică cronică au arătat că 15% din femei și 19% din bărbați nu aveau nici unul din cei 4 factori de risc ma ori analizați anterior, iar % dintre aceștia aveau doar un factor de risc. Sindromul inflamator e recunoscut ca parte componentă a sindromului metabolic, conform unora din definiții, iar rolul inflamației n procesul de ATS e detaliat într-un alt alineat. Prezența markerilor inflamatorii e un element din ce în ce mai des analizat în aprecierea riscului global; studii populaționale observaționale au arătat că ei se corelează cu evenimentele clinice, chiar dacă rolul lor cauzal n apariția acestora e dubitabil. Măsurarea lor e o șansă suplimentară adițională factorilor de risc clasici) pentru o mai bună predicție a evoluției pacientului individual. roteina reacti ă e na tă en i i itate HS-PRC) e cel mai analizat reactant de fază acută și el a fost inclus ca o recomandare de rutină pentru evaluarea n prevenția primară a populației cu risc intermediar (5-20%). Valorile peste 3mg sunt considerate a reprezenta un risc crescut pentru evenimetne coronariene și complicații ale terapiei acestora angioplastie, bypass); nsă, specificitatea acestui parametru e redusă; valori foarte mari pot fi legate de o intercurență acută sau de un alt proces inflamator cronic și determinările trebuie repetate și interpretate în context clinic. Studiul Jupiter (publicat în 2010) este primul care a dovedit posibilitatea și eficiența intervenției cu statine pentru reducerea riscului cardiovascular la persoanele aparent sănătoase cu HS- PRC crescut și LDL relativ mic (sub130 mg grupul tratat a avut o scădere globală de 44% a evenimentelor cardiovasculare, mai mare la cei la care s-a obținut o scădere at t a valorior D c t și a HS- PRC. Alți markeri de inflamație I și 6, sICAM 1,P-selectina, ligandul CD și-au dovedit și ei corelația cu evoluția ATS, dar nu s-a impus n practica clinică. Testarea LpPLA2 (compus circulant legat de lipoproteine nu aduce o informație utilă suplimentară față de cea a valorii individuale a LDL. Unele studii au sugerat că fibrinogenul poate avea o valoare predictivă suplimentară mai ales la pacienții cu valori concomitant crescute ale Lp a și homocisteinei. Nu există p nă n acest moment dovezi că reducerea acestor ultimi markeri inflamatorii prin diverși agenți terapeutici ar reduce evenimentele cardiovasculare. LP(a) e formată dintr-o particulă D legată de o apoproteina a – cea din urmă cu structura asemanatoare plasminogenului, genetic foarte variată și potențial implicată n diverse procese ale fibrinolizei și aterogenezei informația utilă privind riscul adițional semnalizat pare limitată la cei cu LDL crescut. Homocisteina. Concentrații crescute pot apărea datorită unor mutații genetice, boli renale sau endocrine sau secundar unor terapii medicamentoase cu antagoniști de acid folic); ele determină procese complexe de disfuncție endotelială, accelerarea oxidării D , vasoconstricție și agregare plachetară. Evenimentele clinice declanșate sunt ateromatoza precoce și riscul crescut de tromboze venoase. La pacienții cu homocisteină crescută, multiplele trialuri utilizând suplimente de vitamine nu au adus un beneficiu terapeutic. Căutarea unei trombofilii primare (defecte genetice ce favorizează tromboza: F. V. Leyden, mutații ale protrombinei, deficite ale proteinei C și sau antitrombinei III) poate fi ustificată n cazuri de evenimente trombotice la vârste sub 45 de ani. Progresele recente n genetică au permis evaluarea ntregului genom uman și identificarea numeroaselor variante genetice potențial implicate n accelerarea ATS – fie prin 327

controlul FR clasici (HTA, dislipidemie), fie prin mecanisme alterne. Efectul clinic al oricăruia din SNP e minor, iar analiza multimarker s-a dovedit și ea – cel puțin p nă n acest moment dezamăgitoare cunoașterea profilului genetic personal nu a adus n fapt o informație suplimentară de risc față de tabelele clasice de scor bazate pe anamneza corectă. Rolul factorilor psihosociali a fost constant evocat, dar e greu cuantificabil în aprecierea globală. Mecanismele presupuse țin at t de modificări comportamentale defavorabile (fumat, sedentarism, alimentație neadecvată , c t și de implicarea directă a unor verigi fiziopatologice de stimulare a axului hipotalamo-pituitar, activarii sistemului simpatic, creșterea serotoninei circulante, inflamație, disfuncție endotelială, agregare plachetară. Depresia și emoțiile negative n general sunt asociate cu incidență aproape dublă a bolii cardiovasculare, iar studiul Interheart a arătat că circa din pacieții cu IMA care asociază depresie au o mortalitate de 2,5 ori mai mare decât restul cohortei. Riscuri similare au fost raportate la persoanele ce suferă de anxietate, la cei supuși stresului cronic sau în situații de stress mental acut repetitiv, dar și la cei cu comportament agresiv furie, ostilitate cronică . Numeroase studii (utiliz nd fie medicație, fie măsuri nonfarmacologice au ncercat, dar nu au reușit să demonstreze o ameliorare a evoluției bolii cardiovasculare odată cu ameliorarea depresiei sau altor simptome psihice. Riscul real al unei persoane e legat de suma factorilor de risc pe care îi are. Efectul combinat al acestora pe morbimortalitatea cardiovasculară poate fi evaluat folosind scoruri de risc elaborate pornind de la mari studii populaționale și analiza retrospectivă adatelor epidemiologice. Scorurile utilizate cel mai frecvent se adresează populației fără boală cardiovasculară cunoscută riscul pacienților cu ATS deja prezentă ntr-unul din teritoriile vasculare este mult mai înalt. Scorul Reynolds (destinat persoanelor fără boală cardiovasculară sau diabet zaharat cunoscut, ia în calcul vârsta, sexul, antecedentele heredocolaterale, fumatul, nivelul tensiunii arteriale, al colesterolului total și HDL colesterol, c t și valoarea HS- PCR. Scorul Framingham pornește practic de la aceiași parametrii biologici, atribuind un număr de puncte n funcție de valoarea și magnitudinea de risc a fiecărui factor; limitele pentru risc mare, mediu și mic pentru evenimente cardiovasculare totale sunt >20%, 10-20% și <10%. Scala SCORE folosită cel mai recent n Europa a fost elaborată de Societatea Europeană de Cardiologie și reconfirmată de ultima ediție a ghidului, ea oferă date referitoare la mortalitate cardiovasculară prognozată de menționat scale diferite pentru țările cu risc crescut și cele cu risc scăzut cele din urmă incluz nd astăzi nu numai sud-vestul mediteranean, ci și zone din centrul și nordul continentului). Aterogeneza ATS poate fi definită sintetic drept o afectare a arterelor mari și mijlocii cu acumulare intră și extracelulară de lipide, proliferare de celule musculare netede (CMN), depunere variabilă de țesut conjunctiv, calciu și tromboze secundare în faza finală. Arterele cel mai frecvent afectate de ATS sunt cele coronare, carotide, renale (în porțiunea proximală și axul ileo-femuro-popliteu. Paradoxal și fară o explicație clară până n acest moment artere de aceleași dimensiuni din alte teritorii vasculare ex artera mamară internă sunt n general ferite de A S. Date despre inițierea procesului A S provin at t din experiențele pe animale, necropsii la tineri c t și din tehnicile moderne de imagistică in vivo. Etapele sale esențiale sunt 328

Fig. 3 Scala SCORE

Disfuncția endotelială și acumularea extracelulară de lipide . n prezența unei concentrații crescute de lipide n lumenul vascular dar și sub influența altor factori toxici vezi FR descriși anterior , endoteliul vascular devine disfuncțional. Proteoglicanii de la suprafață se fixează de particole mici lipoproteice; acestea sunt reținute pe loc un timp mai ndelungat și n acest fel devin mai susceptibile la procese de oxidare ce modifică structura componentei apoB. Endoteliul și crește permeabilitatea n zona de fixare a lipoproteinelor și secretă cantități crescute de substanțe cu rol chemotactic și vasoconstrictor. Recrutarea leucocitelor. n mod obișnuit, leucocitele interferau rar cu endoteliul arterial. n situația arteriosclerozei incipiente, ele aderă și penetrează la nivelul intimei unde ncep să acumuleze lipide și să se transforme n celule spumoase. Ma oritatea celulele implicate sunt monocite dar la nivelul vasului se acumulează n stadiile incipiente și limfocite . Recrutarea leucocitelor începe prin actiunea unor molecule de adeziune leucocitară, exprimate la suprafața endoteliului celular. Este vorba de imunoglobuline (VCAM-1, ICAM- și selectine e- selectina, p-selectina . Dintre ele, studiile au indicat VCAM și respectiv p selectina mai specific implicate n zona plăcilor A S. După aderarea la endoteliu, leucocitele migrează prin stratul endotelial, urmare a semnalului dat de molecule chemoatractante chemochine . Cea mai cunoscută este proteina chemoatractanta a monocitelor 1 (MCPo altă substranță chemoactivă este fractal ina. Atragerea selectivă a limfocitelor se face de către chemochinele specific IP-10 IP- AC și MIG. n afara migrației, 329

există și un proces de ședere prelungită a acestor celule retenția lor n zona plăcii este favorizată de efectul unei proteine specifice numită netrina . Acumulare intracelulară de lipide. dată migrate subendotelial, monocitele ncep să internalizeze excesul de lipide din zonă în acest scop, nu sunt utilizați receptorii obișnuiți de D , ci o categorie de receptori specifici numiți receptori gunoieri scavenger receptors” . Aceștia fixează preferențial lipoproteinele modificate la nivel endotelial. Și alți receptori, cum ar fi macrosialina se leagă preferențial de formele oxidate ale D . Acumularea progresivă a lipidelor n celule se însoțește și de proliferare a macrofagelor, inițiată de prezența n cantități crescute a unor mitogeni cum sunt M-CSF GM-CSF și interleu ina . Intervenția celulelor musculare netede (CMN). Structura și funcția celulei musculare netede din intima arterei A S e notabil diferită de cea a celulei musculare din media arterială. Ea exprimă predominant izoforma embrionară a miozinei, are mai puține fibre contractile și mai mult RER. Cu această structură modificată, ea va fi ulterior capabilă să participe la o sinteză crescută de material extracelular. Multiplicarea CMN de la nivelul plăcilor se face nonlinear, cu explozii proliferative corelate uneori cu fenomene clinice acute prin ruptura plăcii . Nu numai replicarea ci și distrucția CMN este modificată prin intervenția activă a unor mediatori de tip c to ine inflamatorii și cu participarea limfocitelor T. Sinteza crescută a matricei extracelulare componenta esențială a plăcii fibroase) e stimulată de PDGF și TGF-b, iar n structura plăcii se regăsesc forme variate de fibre: colagen (m ales tip 1 și 3 , elastină și proteoglicani. Turnoverul matricei e modificat de intervenția metaloprotezelor și cataliza excesivă a matricei pare să intervină at t n destabilizarea plăcii, c t și n migrarea secundară de CMN. n timp, la nivelul vasului modificat apar procese de angiogeneză n placă și de depunere de calciu prin mecanisme complexe, cu participarea CMN și expresiei factorilor angiogenetici locali). Ruptura plăcii și tromboza. dată cu creșterea volumului de lipide intracelulare, crește presiunea internă asupra capișonului fibros. Acesta e compus n principal din fibre de colagen care i asigură rezistentă. Reducerea locală a CMN (datorită apoptozei), scăderea sintezei de colagen posibil mediată de interferon gamma sau creșterea catabolizării acestuia metaloproteine eliberate de macrofage) pot determina reducerea grosimii și rezistenței nvelișului fibros și pot predispune la ruptura plăcii. Placa vulnerabilă (cu probabilitate crescută de ruptură e caracterizată printr-o proporție mare de lipide - intra și extracelulare, în timp ce la plăcile stabile sunt dominant fibroase. Factorul tisular eliberat de macrofage dar și de celulele apoptotice) joacă un rol în declanșarea trombozei, dar efectul major îl are intrarea n contact a plăcii cu elementele protrombotice ale fluxului sangvin. Exceptând ruptura propriu-zisă, eroziunea superficială (desprinderea celulelor endoteliale poate fi și ea un trigger de tromboză. Evoluțiile menționate anterior se petrec n intervale de zeci de ani, cu perioade de stagnare și perioade de evoluție accelerată, greu previzibile. Anatomopatologii au descris 6 grade ale leziunilor, conform schemei de mai jos modificate după Stary (9)) Corelații morfo-funcționale Creșterea volumului plăcii A S determină n general bombarea peretelui spre lumenul circulant, cu apariția de ngustări ale vasului, av nd drept consecință clinică prezența unor 330

simptome doar în condiții de suprasolicitare efort stres psihic, farmacologic, condiții hiperkinetice ). n situațiile menționate, apare discordanța ntre cerere aport de oxigen pe un vas cu rezervă limitată de creștere a fluxului. Angina sau ischemia miocardică silențioasă de efort, claudicația intermitentă a membrelor inferioare, A reno-vasculară sunt sindroame clinice determinate de stenozele vasculare stabile.

Fig. 4 Scala clasificării celor

leziuni modificate după Star (9))

n caz de ruptură a plăcii, ocluzionarea rapidă a vasului de către trombul nou format determină stenozare marcată sau obliterarea acută a vasului, av nd drept echivalent clinic apariția unui sindrom coronarian arterial acut angină instabilă, infarct miocardic, accident vascular cerebral. Într-o minoritate a cazurilor, se produce o “remodelare” externă a vasului, cu dilatări ale zonelor afectate (anevrisme) - proces frecvent mai ales la nivelul aortei abdominale. Zonele de anevrism intervin în patologie prin două mecanisme. Primul este ruptura și disecția de perete datorată creșterii tensiunii peretelui -deja afectat- în zonele dilatate (ambele evenimente cu mortalitate ridicată . Al doilea mecanism constă n formarea de trombi (datorită velocității scăzute de flux și embolizarea lor distală ulterioară, cu apariția de sindroame ischemice acute distale. nțelegerea mai bună a cauzelor, mecanismelor și morfologiei plăcilor aterosclerotice a permis dezvoltarea recentă a unor noi mi loace eficiente - medicamentoase, intervenționale și chirurgicale - pentru depistarea precoce, controlul evoluției și tratamentul eficient al bolii.

331

Bibliografie 1. C. Ginghina si colab. Mic Tratat de Cardiologie pag. 145-201 , Ed. Academiei, 2010 2. J. Loscalzo et al. Harrison. Medicina cardiovasculara pag 322-366 Ed. All, 2013 3. Braunwald Heart Disease,: 10thEdition ,Elsevier Publ., 2014 4. Health at a Glance: Europe 2014 (joint publication of OECD and the European Commission) -http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088. htm 5. ESC /EAS Guidelines on the Management of Dyslipidemias, European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 6. European Guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701 7. Libby P et al. Inflamation in atherosclerosis: transition from theory to practice Circulation (2010); 74:2013-20 8. GK Hansson. Atherosclerosis - an immune disease. The Anitschnikov Lecture 2007. Atherosclerosis. (2009 ); 202:2-10 9. H.C.Stary et al .A Definition of Advanced Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification of Atherosclerosis. A Report From the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association Circulation (1995 ); 92:1355-1374 10. Fl. M. Filipoiu. Cordul - Anatomie, repere embriologice și noțiuni de infrastructură a miocardului. Atlas explicitat și comentat. Ed. Prior 2012

332

CAPITOLUL XIV ANGINA STABILĂ Costel Matei, Carmen inghină Introducere Angina stabilă este una din formele de expresie a bolii cronice coronariene BCC , cel mai frecvent cauzată de obstruc ia arterelor coronare prin formarea plăcilor de aterom (vezi cap. XII Ateroscleroza.Factori de risc). radi ional, se consideră că BCC este caracterizată prin apari ia simptomatologiei dureroase toracice legate de efort atunci c nd sunt prezente obstruc ii coronariene ale trunchiului arterei coronare st ngi sau 70% pe una sau mai multe din arterele coronare principale (epicardice). În prezent, ghidul Societă ii Europene de Cardiologie consideră că nu doar obstruc ia aterosclerotică ci i disfunc ia microvasculară i vasospasmul coronarian fac parte din algoritmul de diagnostic i tratament al bolii coronariene stabile (1). În cazul pacien ilor cu BCC, alături de cei cu angină pectorală stabilă (sau „echivalente de angină”, cum ar fi dispneea) sunt inclu i i pacien ii anterior simptomatici, cu boală coronariană cunoscută, dar care au devenit asimptomatici sub tratament i au nevoie de urmărire periodică. Prin urmare, boala coronariană cronică define te diferite faze evolutive ale bolii coronariene cronice, cu excep ia situa iilor în care tromboza coronariană domină tabloul clinic a a cum este cazul n sindroamele coronariene acute. Epidemiologie Prevalen a i inciden a anginei stabile i n general a BCC, sunt dificil de evaluat, valorile ob inute în diferite studii fiind diferite în func ie de defini ia i modalitatea de diagnostic folosite. Din punct de vedere epidemiologic, angina stabilă este în esen ă un diagnostic bazat pe anamneză i pe udecata clinică. Se apreciază că prevalen a anginei cre te odată cu vârsta, la ambele sexe, de la 5-7% în cazul femeilor între 45 i ani i la -12% în cazul femeilor între 65 i 84 ani. La bărba ii între 45 i 64 ani, prevalen a anginei este de -7%, crescând la cei între 65 i 4 ani p nă la -14% (conform datelor publicate în SUA, 2012) (2). Inciden a anuală a anginei stabile necomplicate este de aproximativ 1% la bărba ii între 45 i 65 de ani, aceasta crescând la aproximativ 4% atât pentru bărba i c t i pentru femei odată cu vârsta de peste 75 ani. În ultimii ani s-a observat o scădere a ratei anuale de deces datorate bolii coronariene, fără o scădere n paralel a prevalen ei acesteia, suger nd că prognosticul pacien ilor cu BCC s-a mbunătă it. De asemenea, mbunătă irea mi loacelor de diagnostic actuale poate explica prevalen a crescută a BCC n epoca actuală. Fiziopatologie Angina pectorală este consecin a ischemiei miocardice cauzată de un dezechilibru între necesarul miocardic de O 2 i aportul realizat prin fluxul sangvin coronarian. În timp ce necesarul miocardic de O 2 poate fi crescut prin cre terea frecven ei cardiace, a stresului parietal sau a contractilită ii miocardice, scăderea aportului este de cele mai multe ori consecin a obstruc iei coronariene realizată cel mai frecvent ca urmare a prezen ei leziunilor coronariene aterosclerotice. Mai rar, scăderea aportului de 2 este secundară vasospasmului coronarian angina Prinzmetal sau scăderii con inutului de O 2 sangvin (boli cardiace congenitale cianogene, anemie, anomalii ale hemoglobinei, intoxica ii, etc.). 333

Mecanismele de apari ie a durerii anginoase precum i căile neuronale implicate nu sunt ncă pe deplin în elese. În timpul ischemiei miocardice, se presupune că angina pectorală este consecin a excitării receptorilor chemosensibili modificări metabolice ale echilibrului acido-bazic, modificări electrolitice i a mecano-receptorilor modificări de contractilitate cu localizare intracardiacă. Stimularea acestor receptori are ca rezultat eliberarea de mediatori neuro-umorali (adenozină, bradikinină, etc. ce stimulează fibrele senzoriale aferente simpatice i vagale corespunzătoare primilor ganglioni simpatici toracici i a rădăcinilor nervilor toracici (corespunzători vertebrelor -T5). a nivelul măduvei, impulsurile aferente simpatice cu origine cardiacă pot converge cu impulsuri de la alte structuri somatice toracice explic nd astfel localizarea toracică a durerii. În schimb, fibrele vagale care fac sinapsă n nucleul tractului solitar i apoi coboară excit nd celulele superioare cervicale ale tractului spinotalamic, contribuie la extinderea senza iei de durere la nivelul g tului i maxilarului. Impulsurile nervoase sunt transmise apoi cortical prin intermediul măduvei spinării i a talamusului. Angina cauzată de cre terea necesarului de O 2 miocardic apare n situa iile n care aprovizionarea constantă sangvină coronariană nu face fa ă cre terii excesive a activită ii miocardice. Aceasta poate apărea la eforturi intense efectuate brusc, n situa ii de stres emo ional descărcări de catecolamine), activitate sexuală, sindroame hiperkinetice (febră, tireotoxicoza, tahicardie de orice cauză). Un raport dispropor ionat ntre masa miocitară i re eaua vasculară coronariană ex. în cardiomiopatia hipertrofică, hipertrofii miocardice de alte cauze poate să conducă la apari ia simptomatologiei anginoase. Angina cronică stabilă poate fi i consecin a reducerii tranzitorii a aprovizionării cu O 2 ca o consecin ă a vasoconstric iei coronariene. În prezen a stenozelor coronariene, elementele circulante sangvine (trombocite, leucocite) pot elibera substan e vasoconstrictoare (serotonină, tromboxan A2 care, n condi iile scăderii produc iei locale endoteliale de substan e vasodilatatoare, pot produce un răspuns anormal vasoconstrictor, responsabil de apari ia unui prag variabil al anginei la pacien ii cu angină cronică stabilă. Uneori, obstruc ia dinamică severă produsă n repaus, de obicei n absen a stenozelor coronariene, poate cauza apari ia anginei – angina variantă Prinzmetal). Tablou clinic Angina pectorală este descrisă ca disconfort sau durere prezentă pe o arie variabilă n zona retrosternală sau precordială, asociată de obicei cu efortul, cu o iradiere variabilă, nso ită uneori de tulburări vegetative anxietate, transpira ii, grea ă, etc.). Descrierea simptomatologiei anginoase poate varia de la un subiect la altul (constric ie, sufocare, strivire, greutate, gheară, presiune, disconfort, amor eală, arsură, etc.). De obicei localizarea este retrosternală, dar poate fi i precordială, epigastrică sau, izolat, n oricare altă zonă n care se poate produce iradierea. Iradierea poate fi descrisă variabil la nivelul bra ului st ng mai ales n teritoriul de distribu ie a nervului ulnar stâng), pe bra ul drept sau ambele bra e, în umeri, în mandibulă, epigastric, la nivelul articula iei coatelor sau a pumnului, uni- sau bilateral. Echivalen e anginoase simptome de ischemie miocardică altele dec t angina), cum ar fi dispneea, starea de slăbiciune, oboseala, pot fi întâlnite frecvent la pacien ii cu sensibilitate alterată la durere vârstnici, diabetici, etc.). Disconfortul toracic apărut n timpul mersului pe os pe teren plat sau n pantă , a altor tipuri de efort, la frig sau după o masă, este sugestiv pentru angină factori precipitan i . Episodul tipic de angină pectorală are debut insidios, atinge intensitatea maximă pe o perioadă de câteva minute, apoi se ameliorează i dispare odată cu ndepărtarea factorului precipitant sau după administrarea de nitroglicerină. Este neobi nuit ca durerea să atingă intensitate maximă n c teva secunde, iar durata totală a episodului este de regulă sub minute mai scurtă dacă se administrează nitroglicerină sublingual . 334

Răspunsul la nitroglicerină este de multe ori un instrument de diagnostic util. Trebuie amintit faptul că spasmul sau durerea de natură esofagiană, precum i alte sindroame pot, de asemenea, răspunde la nitroglicerina. Absen a răspunsului la mai mult de 5-10 minute după administrarea de nitroglicerină sugerează că simptomele fie nu sunt cauzate de ischemie fie sunt expresia unei ischemii miocardice severe (infarct miocardic acut, angină instabilă). Fenomenul de „ ncălzire” este folosit pentru a descrie capacitatea pacien ilor cu angină de efort de a efectua un efort mai intens după o perioadă intermediară de odihnă după apari ia unui episod anginos, aspect explicat de fenomenul de „precondi ionare ischemică”. Asocierea fenomenelor vegetative transpira ii profuze, anxietate, etc. sau a unor semne de scădere a debitului cardiac dispnee, ame eală, lipotimie, etc. în timpul episodului anginos pot sugera afectarea unui vas coronarian important trunchi comun coronară st ngă, segment proximal al arterei descendente anterioare sau prezen a de leziuni tricoronariene severe. Diagnosticul diferen ial al durerii anginoase include durerea de tip pleuritic, dureri de natură parietală toracică (reprodusă de mi care, de palparea peretelui toracic, cu intensitate constantă pe durata mai multor ore sau cu durată de secunde), dureri de tip vertebro-radicular. Pentru stratificarea severită ii anginei pectorale se folose te clasificarea Societă ii Canadiene de Cardiologie (CCS) – tabelul 1. Tabel 1 Clasificarea anginei pectorale stabile conform Societă ii Canadiene de Cardiologie

Clasa Intensitatea efortului Exemple CCS I Angină de efort cu prag Activitatea fizică obi nuită, cum ar fi mersul pe os i mare urcatul scărilor, nu produce angină. Angina apare la efort intens, rapid sau prelungit. II

III IV

Angină de efort cu prag Limitarea u oară a activită ilor fizice obi nuite. mediu Poate să meargă pe os mai mult de m pe teren plat i poate urca mai mult de un eta n ritm normal i n condi ii normale. Angina apare la mers pe jos sau la urcatul scărilor rapid, la mers n pantă, mers pe jos sau urcatul scărilor după mese, în frig, în vânt sau în stres emo ional. Angină de efort cu prag imitare marcată a activită ii fizice obi nuite. mic Poate merge pe jos 150m pe teren plat i poate urca un etaj în condi ii normale. Angină de repaus Incapacitatea de a desfă ura orice activitate fizică fără apari ia anginei.

CCS = Canadian Cardiovascular Society

Clasificarea poate fi utilă pentru stadializarea severită ii bolii, dar este extrem de subiectivă, fiind semnificativ dependentă de capacitatea de observare a pacientului i de toleran a acestuia pentru durere. rebuie men ionat n acest context că unii pacien i pot prezenta ischemie miocardică n absen a simptomelor ex. pacien ii cu diabet zaharat .

335

Investigaţii (diagnostic paraclinic) Investigaţii de laborator Identificarea factorilor de risc pentru ateroscleroză hipercolesterolemia i alte dislipidemii, hiperglicemia, toleran a alterată la glucide contribuie la cuantificarea riscului cardiovascular global i pot aduce argumente utile n stabilirea diagnosticul pozitiv la pacien ii cu angină stabilă. De aceea, to i pacien ii suspecta i că ar avea BCC trebuie să realizeze evaluarea colesterolului total i a frac iunilor acestuia D i D , a trigliceridelor, a creatininei serice i a glicemiei. Unii markeri biochimici s-au dovedit a fi asocia i cu un risc mai mare de evenimente cardiovasculare (lipoproteina(a), apoproteina B i particule LDL mici i dense). De asemenea, homocisteina i fosfolipaza A2 asociată lipoproteinei (Lp-PLA2) a fost asociată cu riscul crescut de boală coronariană i cu prezen a de evenimentele recurente independent de factorii de risc tradi ionali. Proteina C-reactivă nalt sensibilă (hsCRP), biomarker al inflama iei a demonstrat o asociere importantă cu risc de evenimente cardiovasculare. Dozarea markerilor de necroză cardiacă enzime miocardice, troponină) este utilă av nd scopul de a exclude prezen a infarctului miocardic în cazul pacientului cu angină stabilă i dureri anginoase cu durată prelungită. Electrocardiograma de repaus (ECG) Electrocardiograma de repaus poate fi normală la pacien ii cu angină stabilă n absen a durerii toracice, aspect ce este corelat cu un prognostic favorabil pe termen lung. Prezen a modificărilor fazei de repolarizare Fig. 1) pe ECG poate fi notată n prezen a anginei. Cel mai frecvent se constată subdenivelarea segmentului S supradenivelare de segment S n angina Prinzmetal i sau modificări ale undei unde negative sau pozitivarea unor unde T anterior negative – pseudonormalizarea – . Prezen a acestor modificări de repolarizare pe ECG de repaus trebuie să atragă aten ia deoarece pot fi corelate cu severitatea bolii coronariene. Cele mai frecvente modificări ECG de repaus nt lnite la ace ti pacien i sunt nsă modificări nespecifice de segment S i undă , care se pot datora i altor elemente prezente la pacientul cu angină stabilă hipertrofie ventriculară datorată A, anomalii electrolitice, etc.). Apari ia altor modificări ECG (de ex. tulburări de conducere – bloc de ramură st ngă –, aritmii, etc.) sunt nespecifice dar pot atrage aten ia asupra afectării miocardice în cazul comorbidită ilor ce pot fi asociate la pacientul cu BCC. Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie timp de ore, poate eviden ia prezen a unor episoade de ischemie miocardică asimptomatică silen ioasă , de i interpretarea modificărilor de repolarizare este relativ dificilă pe deriva iile ECG utilizate de această metodă. Electrocardiograma de stres (testul de efort ECG) Evaluarea modificărilor electrocardiografice la efort este deosebit de utilă în cazul pacien ilor cu angină n prezen a unei ECG de repaus normal. Cre terea consumului miocardic de O 2 poate fi făcută prin efort fizic covor rulant, cicloergometru sau farmacologic dobutamină în cazul celor incapabili să facă efort fizic. Aceasta poate conduce la apari ia ischemiei miocardice, ce va fi eviden iată pe ECG prin modificări ale fazei de repolarizare. Utilitatea testului de efort ECG este scăzută n cazul pacien ilor cu risc scăzut de BCC i este dependentă de factori care in de subiect (gradul de antrenament fizic, capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic la efort, etc. . estul de efort nu are valoare diagnostică modificările fazei de repolarizare nu pot fi interpretate ca ischemice n prezen a modificărilor ECG de repaus de tip bloc de ramură st ngă, sindrom olff-Parkinson-White.

336

Fig. 1 Electrocardiograma de repaus. A. n absen a durerii anginoase la un pacient coronarian, apar modificări discrete ale fazei de repolarizare. B. n prezen a durerii, se notează accentuarea subdenivelării segmentului ST în DI, VL, V5-V concomitent cu apari ia supradenivelării S n V -V4

Sensibilitatea i specificitatea acestui test n detectarea prezen ei BCC sunt relativ scăzute, cu alte cuvinte pot fi frecvent nt lnite at t teste fals pozitive c t i fals negative. Prezen a hipertrofiei miocardice, a tulburărilor electrolitice, a tratamentului digitalic sunt cel mai frecvent asociate cu rezultatele fals pozitive. De exemplu, medica ia antianginoasă poate influen a rezultatul testului de efort ECG, fiind cel mai frecvent asociată testelor fals negative. De aceea, dacă scopul testului este de a eviden ia prezen a ischemiei, aceasta trebuie efectuată n absen a tratamentului antianginos beta-blocant, blocant de calciu, nitra i , care se opre te pentru 24 ore. Contraindica iile absolute i relative ale testului de efort ECG sunt redate în Tabelul 2. Tabel 2 Contraindica ii absolute i relative pentru testul de efort după (3))

Contraindicaţii absolute Infarctul acut miocardic (primele 48 ore) Angina instabilă care nu a fost stabilizată terapeutic Aritmii necontrolate simptomatice sau cu impact hemodinamic Stenoză aortică simptomatică Insuficien ă cardiacă simptomatică Embolie pulmonară acută sau infarct pulmonar Miocardită acută Pericardită acută Disec ie acută de aortă Contraindicaţii relative Stenoză de trunchi arteră coronară st ngă Stenoze valvulare moderate Anomalii electrolitice Hipertensiune arterială severă Tahiaritmii sau bradiaritmii severe Cardiomiopatia hipertrofică Bloc atrioventricular de grad înalt Imposibilitate mentală sau fizică de a face efort adecvat 337

estul ECG de efort este un instrument util pentru cuantificarea severită ii bolii coronariene la pacientul cu angină stabilă. Astfel, scorul Du e, calculat pe baza elementelor clinice i ECG (vezi caseta) se corelează semnificativ cu severitatea ischemiei miocardice. Un scor ncadrează pacientul n grupa de risc crescut, n timp ce un scor + situează pacientul în grupa de risc scăzut (Tabel 3). Tabel 3 Calcularea scorului Duke

Scorul Duke = durata efortului (timpul în minute) – 5 x subdenivelarea ST (în mm) 4× coeficientul de angină (0 = absent, 1 = angina nu limitează efortul,

= angina limitează efortul

Alte tehnici imagistice neinvazive Diverse alte tehnici imagistice neinvazive pot fi utilizate la pacientul cu angină stabilă, pentru a pune n eviden ă prezen a ischemiei miocardice. De regulă, aceste teste sunt asociate unui anumit tip de stres – efort fizic sau farmacologic. Radiografia toracică este, de obicei, n limite normale la pacien ii cu angină stabilă, mai ales n prezen a ECG normal de repaus. Prezen a cardiomegaliei poate semnifica prezen a unei boli coronariene severe asociată cu disfunc ie sistolică ventriculară st ngă sau a valvulopatiilor semnificative hemodinamic. Ecocardiografia bidimensională este utilă n evaluarea pacientului cu angină stabilă prin compararea func iei VS (globală i regională) n repaus i n timpul testului de stres (secundare ischemiei miocardice induse). Imaginile ecocardiografice înregistrate în cursul efortului fizic gradat sau n timpul stimulării farmacologice de obicei cu dobutamină, doze progresiv crescute p nă la g gcorp min sunt analizate ulterior, permi nd eviden ierea ischemiei regionale prin identificarea de modificări nou apărute ale cineticii parietale în diferite trepte ale stresului. Capacitatea de a detecta prezen a BCC este comparabilă cu cea a tehnicilor imagistice ce folosesc radioizotopi, fiind lipsită nsă de riscul de iradiere, i cu cea a electrocardiografiei de efort fa ă de care este mai scumpă i mai pu in accesibilă . imitările frecvente ale tehnicii sunt date de prezen a unei ferestre ecocardiografice inadecvate sau de vizualizarea slabă a endocardului parietal. Scintigrafia de perfuzie miocardică folose te ca radiotrasor thaliu 201Tl), care se fixează n miocardul normal irigat, zonele ischemice apăr nd ca zone de hipocaptare zone reci” . Se efectuează, de asemenea, n repaus i la efort, compar ndu-se imaginile ob inute n cele două situa ii. imitele ma ore sunt legate de accesul relativ dificil la această metodă i de costul ridicat. De aceea metodele imagistice nucleare nu sunt folosite ca test de screening, ci doar în cazuri selectate, în care celelalte teste men ionate anterior nu sunt concludente. Evaluarea anatomiei coronariene prin tomografie computerizată multislice (multislice CT) s-a dezvoltat în ultimii ani ca alternativă la investigarea invazivă coronariană (coronarografia). omografia computerizată este extrem de sensibilă în detectarea calcificărilor coronariene i este folosită ca o tehnică de screening pentru BCC. „Scorul de calciu” calculat prin această metodă este un marker relativ bun pentru aprecierea afectării aterosclerotice globale. otu i, identificarea leziunilor coronariene cu semnifica ie hemodinamică este relativ imprecisă, prin urmare metoda nu poate fi folosită pentru stabilirea unei atitudini terapeutice (de revascularizare) adecvate. Evaluarea prin tomografie computerizată este nsă 338

utilă pentru eliminarea cazurilor „negative” la care nu se eviden iază leziuni coronariene . Alte dezavantaje ale metodei sunt legate de costurile mari i doza de iradiere relativ mare la care pacientul este supus. Prin urmare, tomografia computerizată multislice nu este recomandată ca investiga ie de rutină pentru screening-ul BCC. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) cardiacă este un instrument valoros pentru imagistica aortei, a vaselor cerebrale i periferice i este n curs de dezvoltare ca alternativă la metodele invazive de diagnostic al leziunilor coronariene. Datorită capacită ii de a vizualiza arterele la nivel tridimensional, precum i de a diferen ia elementele constitutive ale esuturilor, RM poate fi utilă pentru caracterizarea plăcilor de aterom i pentru evaluarea vulnerabilită ii acestora pe baza analizei compozi iei, elemente ce pot fi predictive pentru evenimente vasculare ulterioare. Angiografia coronariană prin RM angio RM poate fi utilă pentru detectarea stenozelor coronariene pe vasele native cu acurate e mai bună pentru segmentele proximale ale acestora i mai ales a celor de pe grafturile de by-pass chirurgicale, precum i pentru eviden ierea anomaliilor coronariene congenitale. În absen a unor rezultate concludente n ceea ce prive te investiga iile imagistice ce urmăresc eviden ierea ischemiei miocardice descrise mai sus, rezonan a magnetică de stres poate fi utilizată pentru descrierea modificărilor de cinetică parietală induse de ischemie sau de administrarea de dobutamină (4). Stratificarea riscului pacientului cu angină stabilă (Tabelul 3) pe baza investiga iilor neinvazive este utilă at t pentru prognosticul pacientului, c t i pentru a permite selectarea celor care au beneficii mai mari de pe urma investiga iilor invazive in nd cont de riscurile mai mari ale acestora). Tabel 4 Stratificarea riscului pe baza metodelor neinvazive de diagnostic la pacientul cu angină stabilă după (2))

Risc înalt (rata anuală a mortalităţii 3 ) Disfunc ie ventriculară st ngă severă de repaus FEVS Scor Du e cu risc nalt la testul de efort ECG scor –11) Disfunc ie ventriculară st ngă severă la efort FEVS Defect de perfuzie mare indus de stres (în special în teritoriul anterior) Defecte multiple de perfuzie, de dimensiuni moderate, induse de stres Defect de perfuzie mare, stabil, cu dilatarea ventriculului stâng Defect de perfuzie moderat indus de stres, cu dilatarea ventriculului stâng Anomalie de cinetică miocardică la ecocardiografie ce implică mai mult de două segmente apărută la doze mici de dobutamină mg g min sau la o frecven ă cardiacă scăzută min Dovezi ecocardiografice de ischemie extinsă la stres Risc intermediar (rata anuală a mortalităţii 1-3%) Disfunc ie ventriculară st ngă u oară sau moderată de repaus FEVS -49%) Scor Duke cu risc intermediar la testul de efort ECG (scor între – i Defect de perfuzie moderat fără dilatarea ventriculului st ng Ischemie limitată la ecocardiografia de stres anomalie de cinetică miocardică ce implică cel mult două segmente numai la doze mari de dobutamină Risc scăzut (rata anuală a mortalităţii 1 ) Scor Du e cu risc scăzut la testul de efort ECG scor Defect mic sau aspect normal al perfuziei miocardice în repaus sau la stres Cinetică miocardică normală la ecocardiografia stres sau men inerea anomaliilor de cinetică parietală de repaus în timpul stres-ului FEVS

frac ie de e ec ie a ventriculului st ng

339

Investigaţii invazive Examenul clinic i tehnicile neinvazive descrise mai sus sunt extrem de utile în stabilirea diagnosticului i sunt indispensabile în procesul de evaluare globală a pacien ilor cu angină stabilă. Cu toate acestea, diagnosticul i evaluarea precisă a severită ii afectării anatomice coronariene necesită efectuarea coronarografiei. Aceasta presupune ini ial realizarea unui abord arterial (la nivelul arterei femurale comune, brahiale sau radiale), prin care vor fi introduse cateterele de diagnostic, catetere din material plastic, de diferite grosimi F p nă la F , atraumatice pentru endoteliul vascular, cu diferite curburi la capătul distal, ce permit abordarea facilă a ostiilor coronare. dată intubate ostiile coronare, prin cateterele de diagnostic se in ectează o substan ă de contrast radio-opacă timp n care se realizează filmarea radioscopică din diferite inciden e. Umplerea cu substan ă de contrast a lumenului coronarian permite eviden ierea zonelor cu defect de umplere sau cu absen a umplerii cu contrast (stenoze coronariene sau ocluzie coronariană) (Fig. 2).

Fig. 2 Coronarografie artera coronară dreaptă . A. Stenoze semnificative seriate segmentul II i III săge ile înguste). B. Balon de angioplastie coronară plasat i inflat la nivelul stenozei distale săgeata groasă

a pacien ii cu angină pectorală stabilă pot fi eviden iate leziuni semnificative obstruc ie luminală a diametrului vasului la nivelul unuia sau a mai multor coronare epicardice boală uni-, bi-, tricoronariană sau stenoze ale trunchiului comun al coronarei st ngi obstruc ie luminală a diametrului vasului . La aproximativ 10% din pacien ii cu angină stabilă, coronarografia nu eviden iază leziuni semnificative a a cum au fost descrise mai sus). Ecografia intravasculară intra-vascular ultrasound – IVUS) utilizează ultrasunete, emise i înregistrate de un transductor plasat la vârful unui cateter ce este introdus intracoronarian, pentru a realiza imaginea în sec iune transversală a arterei coronare. Tehnica permite detectarea cu acurate e i cuantificarea stenozelor coronariene, poate „caracteriza” con inutul plăcii de aterom i prin aceasta poten ialul de vulnerabilitate al acesteia. Indica iile principale de efectuare a coronarografiei la pacien ii cu angină stabilă sunt redate în Tabelul 5. Fiind o metodă de diagnostic invazivă, efectuarea unei coronarografii poate fi nso ită de apari ia complica iilor cardiace variate tulburări de ritm, merg nd p nă la fibrila ie ventriculară, tulburări de conducere, hipotensiune arterială, edem pulmonar, etc. , dar i locale, legate de abordul arterial pseudoanevrism arterial, fistulă arterio-venoasă, hematom local, sindrom de ischemie acută, etc. . Riscul de apari ie a acestor complica ii este mai crescut în prezen a unor condi ii descrise n abelul 6.

340

Tabel 5 Indica ii pentru efectuarea coronarografiei la pacientul cu angină stabilă după (2))

Angină stabilă clasa CCS III i IV sub tratament medical Angină stabilă cu criterii de risc crescut la teste neinvazive, indiferent de clasa CCS de angină Pacient resuscitat cu succes pentru moarte subită de cauză cardiacă, prin V monomorfă sus inută sau V polimorfă nesus inută Angină stabilă clasa CCS III sau IV care trece în clasa I sau II sub tratament medical Agravarea rezultatelor unui test neinvaziv Pacient cu angină stabilă i o altă boală severă (aceasta exclude nevoia de stratificare a riscului) Angină stabilă clasa CCS I sau II cu intoleran ă la tratament medical Angină stabilă la persoane a căror ocupa ie afectează siguran a celorlal i ex ofer, pilot avia ie, macaragiu, etc.) CCS = Canadian Cardiovascular Society

Tabel 6 Factori asocia i cu riscul de complica ii post-coronarografie

Risc crescut de complicaţii generale Vârsta > 70ani Malforma ii cardiace congenitale complexe bezitate morbidă Ca exie Diabet zaharat necontrolat Desaturarea arterială 2 Boală pulmonară obstructivă cronică severă Insuficien ă renală creatinină 1,5mg/ dl) Risc crescut de complicaţii cardiace Boală coronariană trivasculară Stenoză de trunchi comun coronară st ngă Clasa func ională IV Afectare valvulară mitrală sau aortică severă Prezen a unei proteze mecanice Frac ie de ejec ie < 35% Test de efort ECG cu risc crescut (scor Duke < –11 sau hipotensiune arterială) Hipertensiune pulmonară Risc crescut de complicaţii vasculare Tratament anticoagulant sau diateză hemoragică HTA necontrolată terapeutic Boală vasculară periferică severă Accident vascular cerebral recent Insuficien ă aortică severă De i nu există contraindica ii absolute pentru coronarografie, efectuarea acesteia trebuie evitată în cazul pacien ilor cu febră inexplicabilă, infec ii netratate, anemie severă (hemoglobină 8mg/ dl), dezechilibre electrolitice severe, hemoragie activă, HTA necontrolată, toxicitate digitalică, accident vascular cerebral acut. Contraindica iile relative includ insuficien a renală, insuficien a cardiacă decompensată, prezen a unei coagulopatii intrinseci sau iatrogenă INR > 2,0), endocardita activă.

341

Ventriculografia şi cateterismul cardiac pot oferi informa ii privind func ia ventriculară st ngă, respectiv parametrii hemodinamici, utile atât pentru evaluarea prognostică c t i pentru atitudinea ulterioară privind revascularizarea miocardică. Diagnostic diferenţial Apari ia unui episod de durere toracică suscită de cele mai multe ori probleme importante de diagnostic diferen ial ce includ patologii diferite, at t n sfera cardiovasculară c t i a altor aparate i sisteme. De obicei, sindroamele coronariene acute angina instabilă, infarctul acut miocardic sunt caracterizate prin durata prelungită mai mult de minute a episodului de durere toracică av nd acelea i caractere ca angina, dar care apare în repaus, frecvent de intensitate mare. Durerea se asociază cu modificări electrocardiografice caracteristice modificări ale segmentului S i sau ale undei i, n cazul infarctului acut, de eliberarea de markeri cardiaci (vezi cap. XIV Infarctul miocardic). Simptomul clasic care apare în cazul disecţiei acute de aortă este durerea toracică intensă, cu iradiere posterioară, uneori i către zona lombară sau abdomen, nso ită de fenomene neuro-vegetative importante (agita ie, transpira ie , de regulă cu debut brusc, la un pacient cu valori crescute ale tensiunii arteriale. Examenul clinic i imagistic ecocardiografie transtoracică i transesofagiană, examenul C toracic cu substan ă de contrast a ută la diagnosticul diferen ial. Hipertensiunea pulmonară severă poate fi asociată cu apari ia durerii toracice la efort, având caracteristicile anginei pectorale, uneori nso ită de dispnee de efort, ame eală i chiar sincopă. Se consideră că aceasta este cauzată de ischemia ce apare în timpul efortului la nivelul miocardului ventriculului drept. Istoricul pacientului, examenul fizic pulsatilitate epigastrică, zgomot ntărit cu componentă pulmonară importantă , prezen a hipertrofiei ventriculare drepte pe ECG, a ută la diferen ierea de angina pectorală obi nuită. Embolia pulmonară poate asocia prezen a unei dureri toracice, mai degrabă sub formă de unghi toracic, dar este caracterizată mai frecvent de apari ia dispneei ca simptom cardinal. Diagnosticul pozitiv al emboliei pulmonare, uneori dificil, datorită polimorfismului de manifestări clinice vezi cap. XVIII Trombembolismul pulmonar), include at t elemente clinice factori favorizan i, simptome , de laborator D-dimeri, produ i de degradare fibrinogen i mai ales imagistice (ECG, ecografie cardiacă, vasculară, examen CT torace cu contrast). Durerea de tip pleuritic caracterizată de exacerbarea durerii n inspir, de apari ia frecăturii pleurale, sugerează mai degrabă posibilitatea unui infarct pulmonar decât a anginei pectorale. Durerea din pericardita acută (vezi cap. XIX Pericardite) poate fi uneori greu de deosebit de angina pectorală, mai ales c nd sunt prezente i modificări ECG. Cu toate acestea, pericardita tinde să apară la pacien i mai tineri, durerea nu are răspuns la nitroglicerină, este accentuată de mi care, de inspirul profund. Frecătura pericardică este de multe ori absentă ceea ce poate nt rzia diagnosticul, iar modificările electrocardiografice sunt n general ample i apar n aproape toate deriva iile ECG (spre deosebire de angina pectorală n care de regulă sunt localizate, respect nd teritoriile de distribu ie coronariană . Alte cauze extracardiace de durere ce mimează durerea anginoasă includ boli n sfera digestivă boala de reflux gastro-esofagian, spasmul esofagian, tulburări de motilitate esofagiană, ulcerul gastric . Diagnosticul diferen ial se realizează pe baza datelor anamnestice eviden ierea legăturii cu alimenta ia, cu pasa ul bolusului alimentar, absen a răspunsului la 342

nitroglicerină – de i spasmul esofagian poate ceda după administrarea acesteia sau a investiga iilor adecvate endoscopie digestiv, manometrie esofagiană, etc.). Colica biliară poate mima frecvent durerea sugestivă pentru ischemie miocardică frecvent confundată cu infarctul miocardic acut inferior i trebuie să fie luată în considerare în diagnosticul diferen ial al pacien ilor cu dureri toracice atipice. Unele afec iuni musculo-scheletice pot mima durerea anginoasă, a a cum se nt mplă în sindromul costo-sternal (sindromul Tietze), radiculite cervicale sau toracice, artrite condrosternale, etc. Caracteristice acestor situa ii de apari ie a durerii sunt modificarea durerii legată de mobilizarea articula iilor afectate i prezen a semnelor inflamatorii. Tratament Tratamentul anginei cronice stabile se bazeză pe cinci componente distincte care, de i vor fi discutate individual, trebuie să fie luate n considerare simultan la fiecare pacient: • identificarea i tratamentul bolilor asociate care pot precipita sau agrava angina • controlul factorilor de risc coronarian • aplicarea de metode generale i non-farmacologice (modificarea stilului de via ă) • tratament farmacologic • revascularizare miocardică interven ională sau chirurgicală Dintre clasele terapeutice utilizate în tratamentul anginei stabile, unele s-au dovedit eficiente pentru reducerea mortalită ii (aspirina, IECA, hipolipemiante), în timp ce altele s-au dovedit a fi utile doar pentru ameliorarea simptomatologiei fără a avea efect asupra supravie uirii (nitra i, beta-blocante, antagoni ti ai canalelor de calciu). Identificarea şi tratamentul bolilor asociate O serie de afec iuni care pot cre te cererea sau reduce aportul de O 2 (anemia, cre terea semnificativă n greutate, tireotoxicoza, hipertiroidia, febra, infec iile, tulburările de ritm cu frecven ă crescută pot contribui la apari ia anginei sau la agravarea simptomatologiei la un pacient cu angină stabilă anterior. Identificarea i tratarea acestor co-morbidită i sunt foarte importante în tratamentul eficient al pacientului cu angină stabilă. Controlul factorilor de risc coronarian Fără excep ie, controlul factorilor de risc cardiovascular reprezintă un obiectiv important reflectat de beneficiile pe care ob inerea acestuia le-a demonstrat. Fumatul este un factor de risc puternic i independent pentru BCC. At t fumatul activ c t i expunerea la fum de igară trebuie evitate de to i pacien ii cu angină stabilă, renun area la fumat fiind cea mai eficientă dintre toate măsurile preventive. Renun area la fumat este un proces complex, implic nd o importantă componentă psihologică, de aceea pacientul are nevoie uneori de consiliere i/ sau ajutor farmacologic (terapie de substitu ie cu nicotină, bupropion). Dislipidemia trebuie tratată c t mai corect, asociind măsurilor farmacologice (statine, fibra i recomandări pentru o dietă adecvată. Pentru pacien ii n cazul cărora a fost demonstrată afectarea coronariană, de asemenea considera i a avea risc crescut pentru dezvoltarea unor evenimente cardiovasculare ulterioare, tratamentul trebuie să includă statine, av nd drept intă terapeutică o valoare a colesterolului LDL-C <70mg/ dl. Controlul valorilor tensiunii arteriale este important pentru a decide solu ia terapeutică adecvată în cazul pacientului cu angină stabilă i hipertensiune. Recomandări de dietă i de tratament farmacologic sunt prezentate în capitolul HTA. intele terapeutice sunt i n cazul

343

pacientului cu angină cele clasice (<140mmHg pentru A sistolică i <90mmHg pentru TA diastolică). Diabetul zaharat, factor de risc important pentru boala coronariană, cre te riscul de progresie a leziunilor coronariene. Un control bun al valorilor glicemiei (reflectat de o valoare sub 7,0% a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) este de dorit la pacien ii cu leziuni coronariene i angină stabilă. Această categorie de pacien i au nevoie n acela i timp de o abordare mult mai agresivă a celorlal i factori de risc asocia i obezitate, dislipidemie . At t excesul de greutate c t i obezitatea sunt asociate cu un risc crescut al decesului din cauză cardiovasculară; de aceea scăderea n greutate este recomandată, n acela i timp ob inându-se efecte favorabile asupra valorilor TA, a lipidelor, a metabolismului glucidelor. Prezen a sindromului de apnee în somn la pacien ii obezi trebuie evaluată cu aten ie, aceasta fiind asociată cu o cre tere semnificativă a mortalită ii. Metode generale, modificarea stilului de viaţă Unul dintre cele mai dificile obiective terapeutice este modificarea stilului de via ă. Acesta impune implicarea personalului medical cu sfaturi, de cele mai multe ori fără legătură cu domeniul de activitate legate de dietă, de activitatea fizică, etc. , ce solicită un consum relativ mare de timp, dar i aderarea pacientului la un stil de via ă sănătos. De multe ori schimbarea unor concepte tradi ionale este dificil de realizat, fiind utile în acest sens grupurile de suport sau terapiile de grup. Aportul caloric alimentar trebuie să fie limitat pentru a ob ine sau a men ine o greutate optimă sau IMC <25kg/m2). Un con inut crescut de acizi gra i polinesatura i (PUFA), în principal din ulei de pe te, este asociat cu efecte favorabile (reducerea trigliceridelor, reducerea evenimentelor cardiovasculare). Suplimentele alimentare cu acizi gra i polinesatura i au dovedit rezultate contradictorii, prin urmare nu sunt recomanda i. „Dieta mediteraneeană”, cu con inut bogat n ulei de măsline, nuci, vin ro u a demonstrat o reducere a inciden ei evenimentelor cardiovasculare majore la pacientii cu risc crescut. Activitatea fizică regulată este asociată cu o scădere a mortalită ii i morbidită ii la pacien ii cu BCC i ar trebui să fie prezentă în programul zilnic al acestor pacien i. Un program de reabilitare cardiacă structurat, supravegheat este de dorit (permite evaluarea capacită ii de efort i adecvarea acestuia la riscul pacientului), iar în lipsa acestuia, pacientul poate fi ncura at să meargă pe os, n limita simptomelor, n edin e de intensitate moderată, de cca. 30 minute, de minim ori pe săptăm nă. a pacien ii cu BCC severă, care nu sunt candida i pentru revascularizare, antrenamentul fizic poate oferi un mijloc alternativ de reducere a simptomelor, ameliorarea fiind lentă, iar beneficiile observându-se pe termen lung. Consilierea psihologică i, eventual, terapia farmacologică pot fi utile atunci când simptomatologia anginoasă conduce la apari ia unor episoade de anxietate sau depresie. Tratament farmacologic Nitraţii sunt frecvent utiliza i n cazul pacien ilor cu angină stabilă datorită efectului vasodilatator coronarian ob inut datorită relaxării musculaturii netede vasculare arteriale, venoase, coronariene . De asemenea, datorită efectului venodilatator scad ntoarcerea venoasă i, consecutiv, munca ventriculului st ng i necesarul de 2 miocardic. Nitra ii contribuie i la reducerea vasoconstric iei coronariene la pacien ii care asociază disfunc ie endotelială. La pacien ii cu angină pectorală stabilă, nitra ii cresc toleran a la efort, mai ales dacă sunt utiliza i în combina ie cu beta-blocante i sau blocante ale canalelor de calciu. Tipurile de preparate i formele farmaceutice de prezentare sunt variate. Nitroglicerina administrată sublingual (pentru a evita primul pasaj hepatic) este preparatul preferat pentru tratamentul sau pentru prevenirea episoadelor de angină pectorală. Doza uzuală, administrată sub formă de tabletă sau spra , este de 0,3-0,6mg, iar răspunsul 344

clinic apare la aproximativ minute. Dacă simptomele nu se remit, o nouă doză poate fi administrată la interval de 5 minute. Pacientul poate dezvolta toleran ă mai ales în utilizarea repetată i frecventă, n această situa ie fiind prefera i nitra ii cu ac iune lungă sau forma de prezentare de patch cutanat cu nitroglicerină care este purtat pentru aproximativ ore zilnic. De obicei, Nitra ii cu ac iune lungă isosorbit dinitrat, isosorbit mononitrat, pentaeritril tetranitrat) sunt recomanda i pacien ilor la care episoadele anginoase frecvente necesită administrare repetată de nitroglicerină. Reac iile adverse ale nitra ilor sunt frecvente i includ cefalee intensă, înro irea fe ei, i hipotensiune arterială favorizată de deple ia volemică, ortostatism, mai ales la persoane vârstnice). Methemoglobinemia este o complica ie rară ce apare la doze foarte mari de nitra i. Administrarea de sildenafil pacien ilor care utilizează nitra i poate produce hipotensiune severă, prelungită, poten ial fatală. Beta-blocantele constituie o piatră de temelie a tratamentului pentru angină pectorală datorită proprietă ilor de a reduce munca ventriculului st ng i a consumului miocardic de O 2 secundar bradicardiei, dar i cre terii duratei diastolei ce mbunătă e te perfuzia coronariană , prin aceasta reduc nd frecven a episoadelor anginoase i cresc nd pragul de apari ie a anginei. În plus beta-blocantele sunt utile în tratamentul pacien ilor hipertensivi sau cu insuficien ă cardiacă. Efectele clinice sunt datorate inhibării competitive a efectelor catecolaminelor circulante i eliberate local asupra receptorilor beta adrenergici. Sunt preferate beta-blocantele selective pentru receptorii beta-1 adrenergici (metoprolol, bisoprolol, atenolol, betaxolol, acebutolol , precum i cele cu proprietă i de blocare a receptorilor alfa-1 (carvedilol) – Tabelul 7. Pentru a ob ine rezultate optime, dozele de beta-blocant pot fi crescute progresiv p nă la doza maximă tolerată, astfel nc t să se ob ină efectul dorit asupra simptomatologiei absen a anginei sau scăderea ritmului cardiac de repaus ntre i bătăi min). Efectele adverse mai frecvent întâlnite sunt cele cardiace bradicardie severă, bloc atrio-ventricular, scăderea contractilită ii miocardice sau extracardiace bronhoconstric ie, depresie, co maruri, tulburări gastro-intestinale, disfunc ie sexuală, mascarea reac iilor ini iale de hipoglicemie la pacien ii diabetici insulino-dependen i . Contraindica iile relative, ce necesită administrare cu pruden ă chiar i a beta-blocantelor selective, sunt astmul i boala pulmonară obstructivă cronică. ntreruperea bruscă a tratamentului cu beta-blocante după administrarea prelungită poate duce la agravarea semnificativă a simptomatologiei anginoase la pacien ii cu angină stabilă datorită stimulării catecolaminice a unui număr mai mare de receptori beta- existen i (fenomen de up-regulation) ce conduce la cre terea consumului de 2 miocardic, putând precipita în acest fel un sindrom coronarian acut. Blocantele canalelor de calciu pot fi utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei în angina de efort. Acestea sunt un grup eterogen de medicamente ce sunt clasificate chimic în dihidropiridine (nifedipina, amlodipina, felodipina, etc. i non-dihidropiridine (diltiazem, verapamil , proprietatea lor comună fiind inhibarea selectivă a deschiderii canalelor la nivelul musculaturii netede din peretele arterial i miocard. Non-dihidropiridinele ac ionează n principal prin scăderea activită ii nodului sinusal i, consecutiv, prin scăderea consumului de 2 miocardic, dar i prin efect vasodilatator coronarian. De aceea, sunt foarte eficiente n cazul pacien ilor la care apari ia anginei are drept substrat vasospasmul coronarian (angina Prinzmetal). Asocierea cu beta-blocante trebuie să fie atent monitorizată mai ales n privin a riscului de bradicardie severă sau de inducere a blocurilor atrio-ventriculare. Dihidropiridinele sunt vasodilatatoare arterial puternice, cu pu ine efecte secundare semnificative (cefalee, edeme perimaleolare), care pot fi utile n cazul pacien ilor cu angină, 345

mai ales c nd asociază hipertensiune arterială. Sunt preferate preparatele cu ac iune lentă care nu realizează scăderea bruscă a tensiunii arteriale ce poate fi nso ită de tahicardie reflexă cu efect negativ asupra consumului de O 2 miocardic. Tabel 7 Caracteristici ale principalelor beta-blocante adaptat după (2))

Beta-blocant Metoprolol1 Bisoprolol Carvedilol Betaxolol Atenolol Sotalol Propranolol/LA Acebutolol Labetalol Esmolol2

Tip de receptor blocat 1 1 1

2

1

1 1 1

2

1

2

1 1 1

2

1

ASI Doza uzuală de întreţinere 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0

50-400 5-20 3,125-50 5-20 50-100 80-160 80-320 200-600 100-400 g g bolus,

ASI = activitate simpatomimetică intrinsecă 1 Se preferă administrarea de preparate cu ac iune prelungită

2

mg/zi, în una sau două prize mg zi, n priză unică mg zi, n două prize mg zi, n priză unică mg zi, n priză unică mg zi, n două prize mg zi, n una p nă la trei prize mg zi, n două prize mg zi, n două prize apoi 50-

g g min

Se administrează numai intravenos continuu

Acidul acetilsalicilic (aspirina) n doze ce realizează inhibi ia agregării plachetare (81-325mg/ zi este indicată n tratamentul pacien ilor cu angină stabilă ca profilaxie pentru apari ia unui sindrom coronarian acut angină instabilă, infarct miocardic acut . Alternativ, pentru realizarea inhibi iei agregării plachetare în cazul pacien ilor cu intoleran ă la aspirină, pot fi utiliza i antagoni ti ai receptorilor trombocitari ai ADP (clopidogrel, ticlopidină). Alte antianginoase pot fi adăugate n tratament dacă nu se ob ine controlul simptomatologiei. Ivabradina scade frecven a cardiacă prin inhibarea selectivă a curentului If de la nivelul nodului sinusal, reducând astfel cererea de O 2 miocardic, fără efect asupra inotropismului sau a tensiunii arteriale. Este indicat pentru tratamentul anginei stabile la pacien ii cu intoleran ă la beta-blocante sau cu simptome insuficient controlate sub tratament beta-blocant. Necesită monitorizarea frecven ei cardiace mai ales la nceperea tratamentului. Nicorandilul este un derivat nitrat de nicotinamidă care poate fi utilizat pentru tratamentul anginei, suplimentar după beta-blocante i blocante de canale de calciu. Are ca efect vasodilata ia coronarelor epicardice prin stimularea canalelor de potasiu ATP-sensibile (K-ATP) din musculatura netedă vasculară. Nu este aprobat în SUA. Trimetazidina este un modulator metabolic anti-ischemic cu eficacitate antianginoasă limitată. Nu modifică frecven a cardiacă astfel încât poate fi asociat cu beta-blocante. Este contraindicat în boala Parkinson i tulburările motrice (tremor postural, rigiditate musculară, sindromul picioarelor nelini tite). Trimetazidina nu a fost evaluată în trialuri clinice mari (1). Ranolazina este un inhibitor selectiv al curentului tardiv de sodiu cu proprietă i antiischemice i metabolice, studiile clinice arăt nd reducerea episoadelor de angină pectorală i cre terea capacită ii de efort, fără modificări ale ritmului cardiac sau tensiunii arteriale la doze de 500-2000 mg/ zi. Se utilizează cu precau ie la pacien ii cu interval lung. Revascularizarea miocardică Dacă n cazul sindroamelor coronariene acute rolul revascularizării miocardice s-a dovedit a mbunătă i nu doar simptomatologia ci i supravie uirea, revascularizarea 346

miocardică la pacien ii cu angină stabilă nu s-a dovedit utilă dec t n privin a simptomatologiei. Studiile clinice adresate acestui subiect nu au reu it să demonstreze beneficii n privin a scăderii mortalită ii, ale revascularizării miocardice comparată cu tratamentul maximal standard (incluzând aici controlul optim al factorilor de risc). Trebuie men ionat că revascularizarea miocardică nu este o alternativă la tratamentul medical ci este o metodă complementară, ce are drept scop mbunătă irea calită ii vie ii pacientului. În prezent, sunt la ndem nă ca metode de revascularizare metode interven ionale cardiologie invazivă sau chirurgicale, fiecare dintre ele av nd riscuri i beneficii, imediate sau pe termen lung bine stabilite, astfel încât alegerea metodei de revascularizare este de multe ori un proces complex în care, nu în ultimul rând, dorin a pacientului trebuie luată n considerare. Tratamentul intervenţional constă n efectuarea angioplastiei percutanate cu balon, de regulă nso ită de implantarea unui stent, metodă ce ndepărtează obstruc ia mping nd placa de aterom în peretele vascular, restabilind astfel diametrul normal al lumenului coronarian. Metoda necesită abord arterial identic celui necesar pentru efectuarea coronarografiei i de aceea complica iile posibile sunt similare. În plus, manevra de angioplastie poate să fie mpiedicată de apari ia complica iilor locale coronariene ocluzie acută, disec ie coronariană, perforarea vasului cu extravazare sangvină n pericard, etc.). Metoda se adresează leziunilor coronariene semnificative, cu condi ia ca acestea să poată fi abordate anatomic, alte caracteristici ale plăcii de aterom lungime, tortuozitate, prezen a de calciu, bifurca ie, ocluzia completă, etc.) put nd influen a evolu ia imediată sau pe termen lung după angioplastie. În cazul efectuării angioplastiei, pacientul trebuie să primească tratament dublu antiagregant plachetar aspirină -150mg/ zi şi clopidogrel 75mg/ zi sau ticagrelor 180mg/ zi, sau prasugrel 5-10mg/ zi pentru o perioadă -12 luni) care depinde de situa ia clinică i coronariană preexistentă. Evolu ia pe termen scurt poate fi complicată de apari ia trombozei acute intrastent n cazul nerespectării regimului antiagregant plachetar sau în cazul pacien ilor care prezintă rezisten ă la aspirină sau clopidogrel . Pe termen lung, angioplastia cu balon poate fi urmată de apari ia restenozei la locul fostei plăci de aterom (printr-un mecanism proliferativ declan at de inflama ia locală post-angioplastie), fenomen ce a fost mult ameliorat de introducerea n practică a stentului coronarian (BMS – bare metal stent). Cu toate acestea, restenoza intrastent nu este un fenomen negli abil, un număr relativ mare de pacien i prezent nd acest fenomen mai frecvent la pacien ii diabetici, cu leziuni intens calcificate, de bifurca ie, pe vase cu diametru mic, etc. . Pentru combaterea acestui fenomen au fost dezvoltate diferite design-uri ale stenturilor, dar un pas important a fost realizat odată cu introducerea stenturilor farmacologic active (DES – drug eluting stent), care au depuse pe suprafa a metalică polimeri ce eliberează lent substan e antimitotice paclitaxel sau imunosupresoare (sirolimus, everolimus, tacrolimus). Alternativ, pentru restenoza intrastent BMS, se pot utiliza brahiterapia utilizarea de surse de iradiere pentru stoparea proliferării celulare , angioplastie cu balon acoperit cu substan e antiproliferative sau revascularizarea chirurgicală. Tratamentul chirurgical (by-pass-ul aorto-coronarian realizează, prin intermediul grafturilor arteriale sau venoase plasate dincolo de zona de stenoză, restabilirea aportului normal de sânge în coronarele cu leziuni semnificative hemodinamic. Paten a pe termen lung este mai bună pentru grafturile arteriale (de obicei artera mamară internă – ram din artera subclavie – stângă sau dreaptă, dar i segmente din artera radială sau gastro-epiploică comparativ cu cele venoase segmente de venă safenă internă inversată conectată proximal la aortă i distal la artera coronară intă datorită diferen ei de structură ale peretelui celor două tipuri de vase, cel arterial fiind mai adecvat regimului de presiune existent n circula ia sistemică n care grafturile sunt conectate. 347

Categoriile de pacien i care beneficiază cel mai mult de acest tip de revascularizare sunt cei cu leziuni semnificative de trunchi comun coronarian stâng, cu leziuni bi- sau trivasculare semnificative (mai ales când artera descendentă anterioară este sever afectată . Clasic, interven ia chirurgicală de b -pass aorto-coronarian necesită oprire circulatorie, timp n care pacientul este conectat la circula ie extracorporeală aparat cordpulmon . n ultimul deceniu au fost introduse tehnici care nu necesită oprire circulatorie chirurgie pe cord băt nd cu abord clasic – sternotomie – sau mini-invaziv – abord intercostal – i chirurgie robotică . Complica iile poten iale ale interven iei de b -pass aorto-coronarian (Tabelul 8) pot fi cele generale asociate oricărei interven ii chirurgicale infec ie, durere, formarea de cicatrici cheloide la locul inciziei, complica ii post-anestezie generală precum i specifice interven iei de by-pass aorto-coronarian dehiscen a sternului, apari ia de hemo- sau pneumotorax, tulburări post-circula ie extracorporeală – sindrom neurologic postperfuzie, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, insuficien ă renală acută, etc.). Tabel 8 Complica ii asociate interven iei de b -pass aorto-coronarian

Complicaţii asociate intervenţiei de by-pass Sindrom neurologic post-perfuzie Dehiscen a sternului Infarct miocardic acut (prin embolie, hipoperfuzie sau tromboza graftului) Stenoza tardivă a grafturilor Insuficien ă renală acută embolică sau hipoperfuzie) Accident vascular cerebral (embolie sau hipoperfuzie) Revărsat pleural, pneumotorax sau hemotorax Tamponadă cardiacă Complicaţii generale asociate chirurgiei cardiace ulburări de ritm, mai ales fibrila ie atrială ulburări de conducere Complicaţii chirurgicale generale Infec ie la locul inciziei, mediastinită, alte forme de sepsis Tromboză venoasă profundă Complica ii post-anestezie Cicatrici cheloide Durere cronică la locul inciziei Aceste complica ii poten iale post chirurgie cardiacă, n compara ie cu cele ale tratamentului interven ional, fac ca n ultima vreme să se dezbată intens criteriile care să stea la baza alegerii celei mai potrivite metode de revascularizare (beneficiu maxim cu riscuri minime). altă metodă de revascularizare miocardică chirurgicală ncercată a fost revascularizarea transmiocardică cu laser (realizarea de canale mici dinspre epicard spre endocard cu ajutorului laserului), metodă care nu s-a dovedit a fi superioară placebo n două studii clinice controlate de i o ameliorare a simptomatologiei a fost raportată de pacien i . Aceasta a condus la recomandarea de utilizare a ei numai n combina ie cu alte metode de revascularizare i numai după o selectare atentă a pacien ilor.

348

Bibliografie 1. Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003. 2. Gersh BJ, Morrow DA. Chronic coronary artery disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. 2007. p. 1353-1418. 3. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 1997;96:345-354. . Rugină M, Călin C. Angina pectorală stabilă. In Ginghină C, ed. Mic Tratat de Cardiologie. 2010: 241-254.

349

CAPITOLUL XV SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST Adrian Mereuţă, Carmen Ginghină Introducere Cardiopatia ischemică poate fi cronică, cu evoluţie stabilă în ani (angina pectorală de efort) sau poate avea o evoluţie acută, cu modificări ce se petrec în ore sau zile. Manifestările acute ale cardiopatiei ischemice au fost grupate sub numele de sindrom coronarian acut. Acesta cuprinde atât infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI, infarct miocardic clasic), cât şi infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) şi angina instabilă. Deoarece infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST este de regulă studiat separat, vom folosi termenul de sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (SCA) pentru angina instabilă şi infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST. Acestea prezintă deseori tablou clinic şi modificări electrocardiografice similare şi sunt diferenţiate de prezenţa sau absenţa necrozei miocardice. Infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST se diagnostichează atunci când nivelul plasmatic al biomarkerilor de necroză miocardică este crescut, iar angina instabilă, atunci când nivelul acestora este normal. Epidemiologie Se apreciază că incidenţa SCA este de 2-3 ori mai mare decât a infarctului miocardic clasic, fiind de aproximativ 3 la 1000 de locuitori, cu variaţii între ţări. Fiziopatologie SCA se datorează unui dezechilibru acut şi sever între aportul şi necesarul de oxigen miocardic. Mecanismul cel mai frecvent este obstrucţia coronariană printr-un tromb suprapus pe o placă aterosclerotică. De regulă, ocluzia completă şi persistentă determină infarctul miocardic clasic, pe când ocluzia incompletă sau de scurtă durată determină sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. În plus, existenţa circulaţiei colaterale poate reduce sau chiar împiedica apariţia necrozei miocardice. Tromboza coronariană este determinată de regulă de ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice. Aceasta apare în special la nivelul plăcilor aterosclerotice vulnerabile, care au un miez lipidic mare şi un capişon fibros subţire. Ruptura capişonului fibros apare ca rezultat al inflamaţiei peretelui arterial, care acţionează prin intermediul enzimelor proteolitice (metaloproteinaze) secretate de celulele inflamatorii. În acest fel, conţinutul plăcii aterosclerotice este expus la celulele şi proteinele circulante, declaşându-se procesul trombotic, care se desfăşoară în 4 etape: 1. Aderarea plachetelor la factorul von Willebrand subendotelial prin intermediul glicoproteinei plachetare Ib (GP Ib). 2. Activarea plachetelor datorită expunerii la colagenul subendotelial şi a trombinei circulante. Prin activare, plachetele îşi schimbă forma şi eliberează adenozin difosfat (ADP) şi tromboxan A2 (TxA2) care determină accelerarea activării şi exprimarea glicoproteinei plachetare IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). 3. Agregarea plachetelor, prin intermediul GP IIb/IIIa şi a fibrinogenului circulant, ce determină formarea trombului plachetar.

350

4. Eliberarea concomitentă a factorului tisular din miezul plăcii aterosclerotice determină declanşarea cascadei coagulării, ce rezultă în final în activarea trombinei, care transformă fibrinogenul în fibrină. Lanţurile de fibrină consolidează şi amplifică trombul, ce devine fibrinos. Placa ulcerată şi trombul pot fi evidenţiate la majoritatea pacienţilor cu SCA prin coronarografie, ecografie intravasculară (IVUS) sau tomografie computerizată. Angioscopia (vizualizarea directă intravasculară prin intermediul unui cateter cu fibra optică) arată în special trombi albi (plachetari), spre deosebire de infarctul miocardic clasic, unde predomină trombii roşii (fibrinoşi, bogaţi în eritrocite). Deşi tromboza coronariană reprezintă cea mai frecventă cauză a sindromului coronarian acut, există şi alte mecanisme care pot duce la acelaşi rezultat: - Spasmul (vasoconstricţie severă) coronarian care poate afecta vasele mari epicardice determinând obstrucţie dinamică şi ischemie tranzitorie (angina Prinzmetal) sau poate afecta vasele mici (angina microvasculară); - Stenozele coronariene foarte severe ce reduc rezerva coronariană la minimum. Acestea pot apărea atât pe vasele native, cât şi în stent (restenoză) sau în conductele de bypass (degenerare) şi au o evoluţie mai lentă progresând de la angină de efort la angină agravată şi la angină de repaus; - Accentuarea dezechilibrului dintre cererea şi oferta de oxigen miocardic ce apare prin scăderea ofertei (anemie severa, bradicardie sau hipotensiune) sau prin creşterea cererii (tahicardie, febră, tirotoxicoză). Prin acest mecanism, o angină stabilă devine instabilă (angină instabilă secundară); de multe ori, îndepărtarea factorului agravant permite stabilizarea anginei fără să fie necesare alte intervenţii terapeutice. Tablou clinic Simptomul cardinal în sindromul coronarian acut este durerea toracică. Ea are aceleaşi caractere ca şi în angina de efort, însă este mai intensă, iradiază mai amplu, apare la efort mai mic sau în repaus şi durează mai mult, cedând mai greu la nitroglicerină. Angina de repaus, mai ales dacă durează peste 20 de minute, este forma cea mai tipică a sindromului coronarian acut. Alte forme de SCA sunt angina de efort agravată, angina de novo (apărută de mai puţin de 2 luni), angina precoce postinfarct (la mai puţin de 2 săptămâni). Atunci când ischemia interesează un teritoriu miocardic întins, durerea este însoţită de anxietate, tahicardie, paloare, diaforeză (transpiraţie rece abundentă), dispnee şi, uneori, sincopă. Durerea poate fi atipică sau absentă, caz în care se manifestă echivalenţele anginoase (cel mai frecvent dispnee, dar şi astenie neobişnuită, indigestie, greaţă, durere epigastrică). Prezenţa, la un pacient simptomatic, a factorilor de risc, în special a diabetului zaharat, antecedentelor de cardiopatie ischemică sau de boală aterosclerotică ce interesează alte teritorii (arteriopatie periferică, afectare carotidiană sau renală), cresc probabilitatea de sindrom coronarian acut. Examenul fizic poate fi normal, deşi la pacienţii cu ischemie miocardică întinsă se poate ausculta zgomotul 4 (datorită scăderii complianţei ventriculare) sau zgomotul 3 (semn de insuficienţă ventriculară). În cazurile severe, poate apărea sindrom de debit cardiac scăzut (hipotensiune, extremităţi reci, tahicardie sinusală) sau chiar şoc cardiogen (aceleaşi semne la care se adaugă hipoperfuzia tisulară). Pentru clasificarea severităţii anginei pectorale instabile se foloseşte clasificarea Braunwald. (Tabelul 1) Aceasta corelează clinica cu circumstanţele de apariţie: Angina este împărţită în 3 clase de severitate: I. Angina de novo (cu debut de mai puţin de 2 luni) sau angina de efort agravată, însă fără angina de repaus II. Angina de repaus, dar fără episoade în ultimele 48 de ore 351

III. Angina de repaus în ultimele 48 de ore După circumstanţele de apariţie, se descriu alte 3 clase: A. Angina secundară, în care instabilitatea apare precipitată de un factor extrinsec: anemie severă, tahicardie, febră, tirotoxicoză etc. B. Angina instabilă fără un factor precipitant C. Angina precoce postinfarct (la mai puţin de 2 săptămâni după un infarct miocardic) Conform acestei clasificări, se consideră că riscul este crescător de la prima la ultima clasă, astfel încât clasa IA indică riscul cel mai mic, iar clasa IIIC, riscul cel mai mare. Tabel 1 Clasificarea Braunwald a anginei instabile

Circumstanţe de apariţie A. Angină secundară B. Angină primară C. Angină postinfarct Severitate I. Angină de novo, angină agravată, fără angină de repaus II. Angină de repaus, dar nu în ultimele 48h (angină subacută) III. Angină de repaus în ultimele 48 h (angină acută)

IA

IB

IC

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

Investigaţii Electrocardiografia Este prima investigaţie, iar rezultatul ei este critic în triajul pacienţilor cu durere toracică. Poate diagnostica infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST şi poate ajuta la diagnosticul diferenţial. Severitatea modificărilor electrocardiografice arată şi gradul de risc de complicaţii a pacientului. Modificările care apar în SCA sunt subdenivelarea de segment ST (orizontală sau descendentă) şi negativarea undelor T (mai puţin specifică, fiind comună şi altor afecţiuni), dar uneori poate apărea şi supradenivelare tranzitorie de segment ST. (Fig. 1) Dacă supradenivelarea de segment ST durează mai mult de 20 de minute, înseamnă că este vorba de un infarct miocardic clasic, care are un tratament diferit.

Fig. 1 Modificările electrocardiografice în episodul de angină: se observă subdenivelări ample de segment ST în derivaţiile laterale şi inferioare şi supradenivelare în a VR

352

Este utilă compararea electrocardiogramei (ECG) cu altele anterioare, pentru a judeca semnificaţia modificărilor. Modificările trebuie apreciate în dinamică, din acest motiv, se recomandă repetarea ECG la 6 şi 24 de ore, sau la schimbarea tabloului clinic. O electrocardiogramă normală sau cu modificări nespecifice nu exclude prezenţa SCA, mai ales că există teritorii miocardice vizualizate mai prost electric (de exemplu, teritoriul irigat de artera circumflexă). Analizele de laborator Troponinele cardiace au un rol central în stabilirea diagnosticului şi stratificarea riscului în sindromul coronarian acut. Troponinele sunt proteine ce reglează cuplarea fibrelor de actină şi miozină în muşchiul scheletic şi cel cardiac. Dintre cele 3 tipuri de troponină, troponinele I si T sunt specifice miocardului, în timp ce troponina C este identică cu cea din muşchiul striat. Nivelul plasmatic crescut al troponinelor I sau T reprezintă cel mai specific şi mai sensibil biomarker de necroză miocardică. Utilizarea relativ recentă a troponinelor ca biomarker în locul enzimelor cardiace tradiţionale, creatinkinaza (CK), fracţiunea MB a creatinkinazei (CK-MB) şi mioglobina a dus la detectarea necrozei miocardice chiar incipiente. În acest fel, o parte din cazurile considerate iniţial angină instabilă, s-au dovedit a fi infarcte miocardice fără supradenivelare de segment ST. Reclasificarea acestora nu este doar formală, deoarece chiar şi valori uşor crescute ale troponinei s-a dovedit că indică un prognostic mai nefavorabil. Un nivel crescut al troponinei nu este suficient pentru diagnosticul infarctului miocardic. Nivele crescute sunt asociate şi cu alte cauze în care apare necroza cardiacă (miocardite, traumatisme cardiace, insuficienţă cardiacă) sau în care eliminarea este dificilă, cum ar fi în insuficienţa renală. Din acest motiv, nivelele crescute ale troponinei trebuie interpretate în context clinic. Creşterea troponinei poate fi detectată la 4 ore de la debutul durerii şi poate dura pâna la 14 zile. Din acest motiv, dacă la prima dozare troponina nu este crescută, se recomandă repetarea dozării la 3-6 ore pentru excluderea necrozei miocardice. Alţi biomarkeri importanţi în SCA sunt peptidele natriuretice (BNP – brain natriuretic peptide) ce indică insuficienţă cardiacă şi proteina reactivă C care este indicator al inflamaţiei. Ambii sunt predictori de complicaţii şi prognostic negativ. În afară de biomarkeri, analizele de laborator ne permit evidenţierea factorilor de risc cardiovascular (diabetul, insufienţa renală, hipercolesterolemia). Ecocardiografia Este cea mai importantă investigaţie neinvazivă, deoarece permite aflarea unor informaţii esențiale rapid, în camera de gardă. Permite evaluarea funcţiei sistolice a ventriculului stâng şi poate evidenţia tulburări de contractilitate tranzitorii induse de ischemie sau cronice datorate unor infarcte mai vechi, în acest fel, având nu doar rol diagnostic, ci şi prognostic. Ajută la stabilirea diagnosticului, prin excluderea altor cauze de durere toracică, cum ar fi disecţia de aorta, tromboembolismul pulmonar, pericardita, stenoza aortică sau cardiomiopatia hipertrofică. Din acest motiv, ecocadiografia este indicată la orice pacient cu durere toracică, după ECG şi dozarea biomarkerilor. Testul de efort Nu este efectuat de rutină în sindromul coronarian acut şi este rezervat doar pacienţilor cu ECG nediagnostică care nu mai au durere de cel puţin 24 de ore. În afară de scopul diagnostic, testul de efort este util în unele cazuri pentru ghidarea tratamentului, prin precizarea severităţii ischemiei şi teritoriului coronarian interesat.

353

Angiografia coronariană prin tomografie computerizată (angioCT) Poate evidenţia direct stenozele coronariene, însă cu o specificitate mai mică decât coronarografia. Are o bună valoare predictivă negativă, însă o slabă valoare predictivă pozitivă, ceea ce înseamnă că absenţa leziunilor la angioCT înseamnă excluderea bolii coronariene, pe când punerea în evidenţă a unor leziuni la angioCT trebuie verificată prin coronarografie, deoarece de multe ori angioCT supraestimează severitatea stenozelor. Este folosită în cazurile cu risc scăzut pentru excluderea etiologiei coronariene. Coronarografia Reprezintă metoda de referinţă pentru studiul vascularizaţiei coronariene. Ea permite evidenţierea leziunilor arterelor coronare epicardice, precizând localizarea şi severitatea stenozelor. Stenozele coronariene sunt semnificative hemodinamic dacă determină o reducere a diametrului de cel puţin 70%, deşi există cazuri în care o stenoză de 50% poate fi considerată semnificativă (stenozele de trunchi comun al coronarei stângi, stenozele seriate, stenozele pe care se suprapune un spasm coronarian). În cazurile în care există dubii asupra severităţii stenozei, se poate testa la coronarografie şi rezerva coronariană, care arată cât de mult împiedică stenoza creşterea fluxului sanguin maximal. În sindromul coronarian acut, în majoritatea cazurilor, este vorba de stenoze severe, cu aspect excentric, anfractuos, uneori cu aspect de tromb intraluminal. 5% dintre pacienţii cu SCA au stenoze de trunchi comun al coronarei stângi, 15% au boala tricoronariană, 30% bicoronariană, 40% unicoronariană, iar 10% nu au stenoze coronariene semnificative. Pacienţii fără stenoze coronariene pot avea ischemie miocardică prin spasm coronarian, angină microvasculară sau pot avea o cauză necoronariană de durere toracică. De regulă, pacienţii fără leziuni coronariene evidenţiabile angiografic au un prognostic mai favorabil. Coronarografia este esenţială nu doar pentru diagnosticul sindromului coronarian acut, dar şi pentru estimarea prognosticului şi în special pentru ghidarea terapiei. Alegerea metodei de tratament - medicamentos, revascularizare miocardică intervenţională sau chirurgicală, se bazează în primul rând pe rezultatele coronarografiei, la care se adaugă elementele clinice şi ale celorlalte investigaţii. Diagnostic pozitiv şi forme clinice Diagnosticul pozitiv se stabileşte, în camera de gardă, folosind 3 elemente: clinică, electrocardiograma şi biomarkerii. Tabloul clinic sugestiv reprezintă baza diagnosticului SCA, indiferent de rezultatul celorlalte investigaţii. Electrocardiograma pune diagnosticul în infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST, respectiv întăreşte diagnosticul dacă este vorba de sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST. În sfârşit, prezenţa unui nivel crescut al troponinelor în plasmă diferenţiază infarctul miocardic acut de angina instabilă din sindromul coronarian acut. (Fig. 2) Celelalte investigaţii sunt utile la stabilirea diagnosticului în cazurile neclare, la stratificarea riscului şi la alegerea opţiunii terapeutice. Sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST este compus din cele două mari entităţi: angina instabilă şi infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST. Ele pot avea caractere clinice şi electrocardiografice similare, însă, de regulă, infarctul este asociat cu durere mai lungă şi intensă şi modificări ECG persistente. Oricum, ceea ce diferenţiază clar infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST de angina instabilă este prezenţa necrozei miocardice evidenţiată prin biomarkerii enzimatici (în primul rând troponinele). 354

La rândul ei, angina instabilă poate avea mai multe forme clinice: - angina pectorală de novo, adică angină severă sau frecventă apărută în ultimele 2 luni, - angina de efort agravată care înseamnă că angina devine mai severă, cu durată mai lungă, apare la efort mai mic şi trece mai greu, - angina de repaus reprezintă cea mai caracteristică formă de angină instabilă, - angina precoce postinfarct care apare la mai puţin de 2 săptămâni de la debutul unui infarct şi indică un risc de recurenţă, - angina vasospastică (Prinzmetal) în care mecanismul principal este spasmul coronarian.

Suspiciune de sindrom coronarian acut

ECG cu 12 derivaţii

Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST

Troponină pozitivă

Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST

Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST

Troponină negativă

Angină instabilă

Troponină pozitivă

Infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST

Fig. 2 Algoritmul de diagnostic în sindromul coronarian acut

Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial al durerii toracice este acelaşi ca în angina stabilă (vezi capitolul Angina stabilă) şi cuprinde, printre altele, disecţia de aortă, tromboembolismul pulmonar, pericardita, ulcerul peptic, colica biliară, nevralgia intercostală. Deseori durerea intensă şi anxietatea pacientului ne îndreaptă spre diagnosticul de sindrom coronarian acut, însă, întotdeauna, este nevoie de o analiză atentă pentru a încadra corect prima durere din viaţa unui pacient. În plus, miopericardita (miocardita cu interesare pericardică) poate asocia durere toracică, modificări ECG, tulburări de contractilitate şi creşterea markerilor enzimatici de necroză miocardică. De regulă, acestea apar la pacienţi tineri, fără factori de risc, iar simptomatologia debutează cu sindrom pseudogripal. Totuşi, uneori, este nevoie de aprofundarea investigaţiilor, inclusiv coronarografie, pentru a exclude sindromul coronarian acut.

355

Prognostic şi evaluarea riscului Deşi mortalitatea iniţială este mai mică în SCA fără supradenivelare de segment ST în comparaţie cu cea din infarctul miocardic cu supradenivelare ST (3-5% faţă de 7%), s-a constatat că în 6 luni riscul se egalizează, pentru ca la 4 ani, mortalitatea să fie dublă în infarctul fără supradenivelare de ST. Această diferenţă se datorează faptului că pacienţii cu SCA fără supradenivelare de ST sunt pacienţi mai vârstnici, cu mai multe boli asociate. În plus, SCA are un risc de recurenţă a ischemiei semnificativ mai mare decât infarctul miocardic clasic. Totuşi, conceptul de sindrom coronarian acut include pacienţi cu un spectru larg de afecţiuni al căror prognostic este extrem de variabil (mortalitatea variază între 1 şi 10%). Din acest motiv, în SCA este esenţială identificarea pacienţilor cu risc crescut, la care trebuie aplicat un tratament mai intensiv în vederea ameliorării prognosticului. Stratificarea riscului se face pe baze clinice, electrocardiografice şi biologice. Angina instabilă are un risc mai mic (mortalitate 2% la 30 de zile) decât infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST. Totuşi riscul nu este uniform nici în angina instabilă, din acest motiv au fost propuse mai multe criterii de evaluare a riscului. Clasificarea Braunwald a anginei instabile identifică pacienţii cu risc crescut prin corelarea severităţii clinice cu circumstanţele de apariţie. (Tabel 1) Angina de repaus implică un risc mai crescut decât angina de efort. La fel, episoadele ischemice severe, frecvente, greu de controlat au un prognostic mai nefavorabil. Asocierea insuficienţei cardiace sau a tulburărilor de ritm creşte severitatea SCA. Subdenivelările de segment ST mai ample şi un număr mai mare de derivaţii ECG interesate arată un risc crescut. O electrocardiogramă normală sau doar cu inversarea undelor T este asociată cu un risc mai mic. Biomarkerii sunt esenţiali în stratificarea riscului. Un nivel crescut al troponinelor I sau T indică prezenţa necrozei miocardice, deci infarct miocardic. Nivelul plasmatic de troponină se corelează direct cu mortalitatea şi reprezintă un factor de risc mai puternic decât subdenivelările de segment ST pe ECG. (Fig. 3) Troponina se dozează la internare şi se repetă la 6 ore. Alţi biomarkeri, cum ar BNP și proteina C reactivă indică în special riscul pe termen mediu sau lung, fiind utili în stabilirea tratamentului la externare.

Fig. 3 Comparaţie între semnificaţia prognostică a troponinelor şi a modificărilor ECG. După Hamm CW. N Engl J Med 1997;337:1648-1653

Pentru evaluarea riscului în SCA, s-au alcătuit scoruri de risc care integrează mai multe variabile clinice sau de laborator. De exemplu, scorul TIMI este cel mai utilizat datorită simplităţii lui. El ia în considerație 7 parametri: vârsta > 65 de ani, > de 3 factori de risc cardiovascular, existenţa de stenoze coronariene cunoscute, prezenţa subdenivelarii de segment ST, mai mult de 2 episoade anginoase în 24 de ore, utilizarea aspirinei, creşterea troponinei. Riscul creşte proporţional cu numărul de parametri prezenţi. (Fig. 4) 356

45

40.9

Deces sau infarct miocardic

40 35 30

26.2

25 19.9

20 13.2

15 8.3

10 5

4.7

0 0/1

2Nr. de parametri 3 4

5

6/7

Fig. 4 Scorul de risc TIMI: corelarea riscului cu numărul de parametri prezenţi adaptat după Antman EM. JAMA 2000;284:835-842

Tratament Pacientul cu suspiciune clinică de sindrom coronarian acut reprezintă o urgenţă medicală. Algoritmul diagnostic bazat pe clinică, electrocardiogramă şi biomarkeri trebuie aplicat imediat în camera de gardă pentru a confirma diagnosticul şi a estima gradul de severitate. (Fig. 2) Pacienţii cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST reprezintă urgenţă maximă şi au un traseu bine stabilit în vederea efectuării cât mai rapide a reperfuziei miocardice. Pacienţii cu SCA fără supradenivelare de segment ST cu risc mediu-mare sunt internaţi în unitatea coronariană, pentru a fi monitorizaţi continuu clinic şi electrocardiografic. Tratamentul pacientului cu SCA cu risc mediu sau mare este intensiv, folosind metode mai eficiente, dar şi cu risc mai mare de efecte adverse. Tratamentul antiischemic Un obiectiv de bază în tratamentul SCA este ameliorarea ischemiei miocardice şi, în felul acesta, a prevenirii complicaţiilor. Medicamentele antiischemice acţionează prin creşterea aportului sanguin (coronarodilatatoarele) sau prin scăderea consumului de oxigen prin acţiune cronotropă şi inotropă negativă, precum şi prin scăderea întoarcerii venoase şi a tensiunii arteriale (scăderea presarcinii şi postsarcinii). Nitrații au acţiune vasodilatatoare independentă de NO. Efectul antiischemic este dual, atât prin dilataţie coronariană, cât şi prin reducerea muncii inimii prin scăderea întoarcerii venoase. Nitroglicerina reprezintă medicaţia de elecție a atacului anginos, inclusiv în angina vasospastică. Se adminstrează sublingual (0,3-0,6 g), putându-se repeta doza de încă 2 ori, la interval de 5 minute. Faţă de angina stabilă, în sindromul coronarian acut se foloseşte frecvent administrarea intravenoasă de nitroglicerină, în perfuzie, în doză de 5-10 μg/min. Doza se poate creşte progresiv până la maximum 200 μg/min sau până la ameliorarea simptomelor, având grijă ca tensiunea arterială să nu scadă sub 100 mm Hg. Betablocantele scad consumul de oxigen al miocardului prin reducerea frecvenţei cardiace, a contractilităţii şi a tensiunii arteriale. Tratamentul se iniţiază în primele 24 de ore, preparatele orale administrându-se în aceleaşi doze ca şi în angina cronică. Betablocantele se pot administra şi intravenos la pacienţii ce continuă să prezinte angină chiar dupa administrarea nitroglicerinei în perfuzie. Nu se administrează la pacienţi cu sindrom coronarian acut cu insuficienţă cardiacă sau debit 357

cardiac scăzut pentru a nu precipita decompensarea sau evoluţia spre şoc cardiogen. Betablocantele pot fi administrate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă ulterior, după stabilizare. În plus, sunt contraindicate la pacienţii cu bloc atrioventricular sau astm bronşic. Blocantele de calciu îşi exercită acţiunea antiischemică prin dilataţie coronariană şi prin scăderea tensiunii arteriale. În plus, non-dihidropiridinele (verapamil şi diltiazem) scad consumul de oxigen al inimii prin efect cronotrop şi inotrop negativ. Blocantele de calciu non-dihidropiridinice se administrează în cazurile de angină refractară sub tratament cu nitraţi şi betablocante sau, în loc de betablocante, în cazurile în care acestea sunt contraindicate. Asocierea cu betablocantele necesită prudenţă datorită riscului de bloc atrioventricular. Blocantele de calciu, în special de tip dihidropiridinic, se pot administra, alături de betablocante, la pacienţii hipertensivi. Nifedipina cu durată scurtă de acţiune este contraindicată în SCA, datorită tahicardiei reactive. Pentru tratamentul hipertensiunii (HTA) sunt preferate preparatele cu durată lungă de acţiune, cum ar fi amlodipina, care poate fi administrată chiar şi în caz de disfuncţie de ventricul stâng (VS). Alte medicamente antiischemice care se pot folosi în SCA sunt ivabradina (inhibitor al curentului de pacemaker din nodul sinusal) care poate înlocui betablocantele în cazuri selecţionate şi ranolazina (inhibitor al curentului tardiv de sodiu). Tratamentul antitrombotic Având în vedere rolul central al trombului plachetar în patogeneza SCA, medicamentele antiagregante plachetare reprezintă o componentă cheie a tratamentului. Această medicaţie trebuie inţiată cât mai precoce pentru a împiedica propagarea trombului şi a preveni recurenţele ischemice. Medicaţia antiagregantă plachetară constă în 3 clase diferite de medicamente: acidul acetilsalicilic (aspirina) care împiedică formarea tromboxanului A2 prin inhibarea ciclooxigenazei; antagoniștii receptorului plachetar pentru ADP: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor; antagoniștii receptorului GP IIb/IIIa: abciximab, eptifibatid, tirofiban. Aspirina inhibă ireversibil ciclooxigenaza, astfel încât acţiunea ei durează 7-10 zile, cât este durata de viaţă a plachetei. Are un efect benefic demonstrat în SCA. Datorită riscului de sângerare, în special gastrointestinală, se recomandă administrarea în doze reduse (75-100 mg/zi) care s-au dovedit la fel de eficiente ca şi dozele mai ridicate. Antagoniștii receptorului ADP sunt antiagregante plachetare mai puternice decât aspirina. Clopidogrelul este reprezentantul cel mai folosit. S-a dovedit că asocierea clopidogrelului la aspirină (dublu tratament antiplachetar) este un element esenţial în prevenirea trombozei de stent, dar şi în reducerea recurenţelor ischemice în SCA, astfel încât această combinaţie se indică de la început în tratament. Dublul tratament antiplachetar creşte eficienţa, cu preţul creşterii riscului sângerărilor. Antagoniştii receptorului ADP mai noi (prasugrel şi ticagrelor) au un efect antiagregant mai mare, dar şi risc mai mare de sângerare. Antagoniştii receptorului IIb/IIIa blochează calea finală a agregării plachetare, având o activitate antiagregantă importantă. Sunt eficienţi doar în administrare intravenoasă şi sunt rezervaţi doar pentru angioplastiile coronariene la pacientii cu risc înalt, în special cu tromboză intracoronariană (triplu tratament antiplachetar). În rest, s-a dovedit că dublul tratament antiplachetar este la fel de eficient, iar asocierea antagoniştilor de receptor GP IIB/IIIa duce doar la creşterea incidenţei hemoragiilor. Tratamentul anticoagulant împiedică formarea trombilor prin inhibarea formării de trombină. S-a dovedit că asocierea tratamentului anticoagulant la cel antiagregant plachetar duce la creşterea eficienţei antitrombotice. 358

Anticoagulantele pot fi împărţite în 4 tipuri: o heparina nefracţionată care îşi exercită acţiunea în primul rând asupra trombinei şi secundar asupra factorului X activat; o heparina cu greutate moleculară mică ce acţionează mai puternic asupra factorului X activat; o fondaparina care este un pentazaharid de sinteză cu acţiune asupra factorului X activat; o bivalirudina care este un inhibitor direct al trombinei, în contrast cu precedentele trei categorii care au o acţiune mediată de antitrombina III. Heparina este un produs natural format dintr-un amestec de polizaharide de mărimi diferite (greutatea moleculară variază între 2.000 şi 30.000 daltoni), care datorită acestui fapt, are o activitate anticoagulantă variabilă. Administrarea heparinei se face doar intravenos, preferabil în perfuzie continuă, cu monitorizare cel puţin zilnică a timpului de tromboplastină parţială activată (aPTT). Acesta trebuie să fie prelungit de 1,5-2,5 ori faţă de valoarea superioară a normalului, adică să fie 50-75 s. Heparina este eficientă în tratarea SCA, însă nu poate fi adminnistrată îndelungat datorită riscului de sângerare. Un alt efect advers rar, dar sever, este trombocitopenia indusă de heparină (HIT), care duce atât la complicaţii hemoragice, cât şi trombotice. Heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) se obţin prin fracţionarea lanţurilor de heparină şi au greutatea moleculară medie mai mică de 8000 daltoni. În funcţie de lungimea lanţului, diferă raportul dintre activitatea anti-trombină şi activitatea anti-factor X activat. Din această cauză, fiecare variantă de HGMM are farmacocinetică şi activitate anticoagulantă diferită. HGMM cea mai folosită în SCA este enoxaparina, care are greutatea moleculară medie de 4500 daltoni şi are o acţiune de 3,9 ori mai intensă de inhibare a factorului X activat decât de inhibare a trombinei. Administrarea HGMM se face subcutanat câte 1 mg/kg la 12 ore. Datorită omogeniţii activităţii anticoagulante, administrarea se face în doză fixă, fără a fi nevoie de monitorizare. Eficienţa anticoagulantă este asemăntoare cu a heparinei nefracţionate, însă cu avantajul uşurinţei în administrare şi cu o incidenţă mai mică a HIT. Riscul hemoragic este similar. HGMM se adminstrează în doze reduse în insuficienţa renală. Fondaparina este un pentazaharid sintetic cu activitate anti-factor X activat. Are o eficienţă similară cu HGMM, dar cu risc de sângerare redus la jumătate. Din această cauză, se foloseşte la pacienţii cu risc crescut de sângerare sau la cei la care este necesară anticoagularea prelungită. În SCA, se administrează subcutanat într-o singură doză zilnică de 2,5 mg. Bivalirudina îşi exercită acţiunea inhibitoare directă asupra trombinei, având un efect anticoagulant foarte stabil. Are avantajul unui risc hemoragic mai mic la o eficienţă anticoagulantă similară cu heparinele. Tratamentul dublu antiagregant plachetar (aspirină plus antagonist de receptor ADP) combinat cu tratamentul anticoagulant reprezintă terapia standard în faza iniţială a SCA. Tratamentul anticoagulant este oprit după faza acută, în timp ce tratamentul dublu antiplachetar se continuă până la 12 luni, indiferent dacă a fost sau nu implantat un stent. Cu cât tratamentul antitrombotic este mai intens, cu atât riscul de hemoragie este mai mare. Din această cauză, trebuie adaptată intensitatea tratamentului antitrombotic în funcţie de riscul ischemic şi de riscul hemoragic al fiecărui pacient. Tratamentul hipolipemiant Scăderea colesterolului prin administrare de statine pe termen lung s-a dovedit benefică în tratamentul postinfarct. Statinele în doză mare au rol de stabilizare a plăcii de aterom şi administrate în faza acută a SCA, scad mortalitatea, infarctul miocardic şi 359

necesitatea de revascularizare. Din acest motiv, în sindromul coronarian acut, se recomandă administrarea statinelor în doză mare (atorvastatin 80 mg/zi) de la internare sau cel târziu la externare. Revascularizarea coronariană Este cea mai eficientă metodă de ameliorare a ischemiei miocardice. Se realizează prin angioplastie care îndepărtează stenozele coronariene cu ajutorul unui balonaş (urmată de implantarea unui stent) sau prin chirurgie cardiacă care realizează şuntarea stenozelor prin intermediul unor conducte ce pornesc direct din aortă şi irigă porţiunile post-stenotice ale coronarelor (bypass). Alegerea între cele două metode de revascularizare se face în funcţie de anatomia coronariană, urgenţa cazului şi experienţa medicală locală. Majoritatea cazurilor sunt rezolvate prin angioplastie, mai ales că, de cele mai multe ori, afectarea este unicoronariană sau, chiar dacă este multicoronariană, este uşor abordabilă intervenţional. Cazurile cu leziuni de trunchi comun complicate sau cu leziuni greu de rezolvat prin angioplastie sunt referite chirurgiei. Chirurgia rezolvă aproximativ 10% din cazurile cu SCA. Revascularizarea coronariană în perioada acută a ischemiei poate fi grevată de complicaţii redutabile datorate instabilităţii pacienţilor, trombozei și embolizărilor distale la angioplastie sau hemoragiilor perioperator. Progresul tehnic şi medicaţia de nouă generaţie a dus la reducerea riscurilor, astfel încât a devenit clar că revascularizarea duce la scăderea semnificativă a mortalităţii, ameliorează simptomele şi scade durata spitalizării. Totuşi, efectele sunt mult mai evidente la pacienţii cu risc de mortalitate crescut, în comparaţie cu cei cu risc mic. Din acest motiv, evaluarea riscului este esenţială în tratamentul pacienţilor cu sindrom coronarian acut. Pacienţii cu risc crescut sunt evaluaţi coronarografic din prima zi, urmând a fi revascularizaţi imediat prin angioplastie sau trimişi pentru intervenţie chirurgicală. Pacienţii cu risc mediu sunt evaluaţi invaziv în câteva zile, iar pacienţii cu risc mic sunt trataţi medical, urmând a fi evaluaţi invaziv în mod electiv. Angina vasospastică (Prinzmetal) Este forma particulară de angină instabilă în care mecanismul ischemiei este spasmul coronarian. Cauzele producerii spasmului nu sunt cunoscute în totalitate, dar disfuncţia endotelială (sinteza deficitară de NO) şi hiperreactivitatea musculaturii netede coronariene par a fi implicate. Ischemia este severă, pentru că spasmul produce ocluzia tranzitorie a coronarei. Pacienţii cu angina Prinzmetal prezintă episoade severe de angină de repaus, în special nocturne, de multe ori cam la aceleaşi ore (angină cu orar fix). Episoadele anginoase au durată de 5-15 minute şi se remit la nitroglicerină sublingual. Electrocardiograma este caracteristică: supradenivelare de segment ST asemănătoare cu cea din infarctul miocardic, care însă este tranzitorie, ECG revenind la normal în câteva minute. (Fig. 5) Uneori episoadele de angină sunt însoţite de aritmii ventriculare sau tulburări de conducere care se remit o dată cu ischemia. Diagnosticul diferenţial este cu infarctul miocardic, cu care deseori este confundat în primele momente. În angina Prinzmetal, simptomatologia și supradenivelarea de segment ST sunt tranzitorii. În plus, în angina vasospastică troponina este normală. Tratamentul episoadelor de angină este cu nitroglicerină sublingual, iar prevenţia se face cu blocante de calciu (medicaţia de elecţie) şi nitraţi retard. Evoluţia pe termen lung poate fi ondulantă, cu perioade cu episoade frecvente de angină şi perioade asimptomatice, dar în general, prognosticul pacienţilor cu angină Prinzmetal este bun, datorită eficienţei tratamentului cu blocante de calciu. Pacienţii cu aritmii maligne recurente sunt trataţi antiaritmic prin implantare de defibrilator automat.

360

A.

B. Fig. 5 Modificările ECG în episodul de angină Prinzmetal (A): se observă supradenivelarea de segment ST în derivaţiile anterioare. Imediat după episod supradenivelările s-au remis, dar cu persistenţa undelor T negative (B)

Bibliografie 1. Christian W. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation. Eur Heart J 2011;32:2999. 2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, J Amer Coll Cardiol 2014 accepted manuscript 3. Braunwald’s Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine – Elsevier, Saunders – Philadelphia, 10-th Edition 2015 4. Ginghină Carmen – Mic Tratat de Cardiologie, Editura Academiei, București, 2010 5. Loscalzo J – Harrison’s Cardiovascular Medicine – McGraw-Hill Education New York, 2nd Edition 2013 6. Gherasim Leonida – în Medicina Internă (red. Gherasim L.), Bolile cardiovasculare și metabolice, Vol. I și II, Editura Medicală, București, 2004 7. Dorobanțu Maria – Compendiu de Boli Cardiovasculare, Ediția a 3-a, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2010 8. Sinescu Crina – Bolile Aparatului Cardiovascular – Ediția a doua – Editura Universitară “Carol Davila”, București 2009 Figurile au fost adaptate/copiate după: o Large GA. Postgrad Med J 2005;81:217-222 – algoritmul diagnostic o Hamm CW. N Engl J Med 1997;337:1648-1653 – figura troponină vs subdeniv. ST o Antman EM. JAMA 2000;284:835-842 – figura de la scorul TIMI

361

CAPITOLUL XVI INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE PERSISTENTĂ DE SEGMENT ST (STEMI) Mircea Cinteză, Nicolae Florescu, Dragoș Vinereanu

Definiția infarctului miocardic Infarctul mocardic este definit ca necroză a celulelor miocardice determinată de ischemie prelungită peste minute de ntrerupere completă a fluxului coronarian). Necroza miocardică se extinde, de obicei, de la endocard spre epicard (vezi subcapitolul de Fiziopatologie). Când procesul necrotic atinge zona subepicardică, nseamnă, de obicei, că el cuprinde, de fapt, intregul perete miocardic subiacent, este deci transmural. În patogenia infarctului, necroza este precedată de o scurtă perioadă potențial reversibilă, care, din punct de vedere electrocardiografic, poartă denumirea de leziune elctrică. eziunea din zona epicardică are aspect ECG de supradenivelare de ST (vezi capitolul introductiv ECG al cursului). Acest infarct este prescurtat în limbaj internațional ca S EMI S Elevation Myocardial Infarction). n consecință, infarctul miocardic care, n faza acută, prezintă supradenivelare S este, de regulă, un infarct care a cuprins ntregul perete miocardic infarct transmural . Supradenivelarea ST va fi urmată n scurt timp zeci de minute de dezvoltarea unei unde care certifică necroza. Cuv ntul ”persistentă” merită introdus în definiție pentru a diferenția STEMI de supradenivelările trecătoare de S ce denotă doar spasm coronarian, care poate să dispară fără a genera infarct de exemplu în angina Prinzmetal). Este important să diferențiem acest tip de infarct de infarctul fără supradenivelare de ST, denumit NonSTEMI (vezi capitolul precedent), căci patogenia celor două tipuri de infarct este diferită și consecințele terapeutice sunt foarte importante. Anume, dacă necroza a atins epicardul S EMI , nseamnă că obstrucția coronarei este completă. Așadar trombul este obstructiv, ating nd pereții opuși ai coronarei și el este consolidat prin rețea de fibrină. Din contra, un infarct NonS EMI presupune un tromb incomplet și acesta nu poate avea rețea de fibrină, căci aceasta nu se poate dezvolta ” n curcubeu”, fără să atingă peretele coronarian opus. În consecință, n infarctul NonS EMI trombul generator are doar componentă plachetară, fără fibrină. Așadar, n S EMI principala armă terapeutică medicamentoasă este tromboliticul, iar aniagregantele singure nu pot disloca plachetele prinse n rețeaua de fibrină. Din contra, în NonSTEMI a administra trombolitic este nu doar inutil, dar este chiar riscant (risc inutil de sângerare). În NonSTEMI asocierea a cât mai multe antiagregante plachetare constituie arma terapeutică medicamentoasă principală. Pentru a ncheia această paranteză, n ambele tipuri de infarct modalitatea optimă de reperfuzie este angioplastia coronariană, care funcționează perfect în ambele variante de infarct. Din punct de vedere electrocardiografic, infarctul miocardic clinic constituit poate fi definit de orice undă Q în derivațiile V 1 -V 3 , sau unda Q 0.03 s în derivatiile I, II, aVL, V 4 , V 5 sau V 6 , in absenta celorlalte conditii ECG ce pot genera unda Q cu aspect patologic (bloc ma or de ramură st ngă – BRS, undă delta negativă n cadrul unui sindrom de preexcitatie de tip Wolff-Parkinson-White sau cord pulmonar cronic cu emfizem pulmonar important). Epidemiologia infarctului de miocard Mortalitatea cardiovasculară constituie principala cauză de deces a populației europene, americane dar și din alte zone industrializate. De fapt, ar constitui probabil 362

principala cauză de deces la orice populație, dacă nu ar exista, n numeroase zone de pe glob mai puțin dezvoltate, o cauză infecțioasă drept principală cauză de deces. n zonele unde cauzele infecțioase generale, digestive, pulmonare etc au putut fi controlate, principala cauză de deces a devenit decesul cardiovascular și, n cadrul acestuia, decesul prin infarct acut de miocard. Decesul cardiovascular este generat de două categorii principale de boli: boala coronariană ischemică și boala cerebrovasculară, care au ponderi aproximativ egale în a genera decese. Boala cerebrovasculară este nsă foarte polimorfă, cuprinz nd mai multe entități uneori complet diferite. Hemoragia cerebrală este, de exemplu, complet diferită de accidentul vascular cerebral trombotic, iar acesta diferă de embolia cerebrală sau de demența vasculară, de asemeni cauze importante de deces. Prin contrast, boala cardiacă ischemică este mult mai uniformă. Putem afirma că infarctul de miocard este prinicpala entitate de cardiopatie care generează deces, fie imediat, n faza acută, fie tardiv, trec nd prin faza de insuficiență cardiacă, fie n orice moment, gener nd fibrilație ventriculară sau bradiaritmie fatală. Din punct de vedere al mortalității generale si al mortalității cardiovasculare, Rom nia ocupă una din cele mai proaste poziții n Europa și chiar n lume. Din tabelul 1 se observă că Rom nia avea, n , una din cele mai ridicate mortalități globale din lume n zona țărilor dezvoltate sau relativ dezvoltate decese la locuitori, locul din coadă n tabelul 1). Poziția proastă era menținută privind valoarea mortalității cardiovasculare, iar aceasta era generată n cea mai mare parte de mortalitatea prin cardiopatie ischemică 314 decese la 100 000 locuitori, tot locul 3 din coadă n rândul celor de țări selectate . În figurile și , preluate din baza de date MS disponibilă pe internet, se observă că în România atât mortalitatea prin boală coronariană ischemică, c t și cea cerebrovasculară au avut o creștere continuă n ultimele decenii p nă n anul , n contrast cu țările Europei de Vest, care au avut o scădere continuă a acestor parametri n aceeași perioadă. Explicația poate fi dată de stilul de viață nesănătos practicat de rom ni, cu alimentație bazată pe grăsimi animale și făinoase, fumatul răsp ndit și foarte slaba dezvoltare a medicinii preventive, n special în mediul rural.

300

090202 +SDR, ischaemic heart disease, all ages per 100000

250

200 Romania EUROPE EU average CSEC average 150

100

50 1970

1980

1990

2000

Fig. 1 Mortalitea BCI și AVC în România p nă n anul

363

2010

, după MS

Tabel 1 Mortalitatea cardiovasculară și prin boală coronariană n unele țări europene (PPT DZ si HT – silent Killers)

ara

Anul

Mortalitate CV bărbați

Mortalitate coronariană bărbați

Mortalitate CV femei

Mortalitatea coronariană femei

Albania

2004

950,7

278,5

721,5

175,4

Austria

2013

483,0

241,2

366,6

140,8

Belgia

2012

357.1

119.6

252.9

53.6

Bulgaria

2011

1332.3

252.7

970.3

148.7

Cehia

2013

747.6

425.3

538.2

279.6

Danemarca

2012

337.6

123.9

229.9

67.3

Finlanda

2013

480.7

281.3

295.6

145.1

Franța

2011

275.2

83.6

174.1

34.7

Germania

2013

477.2

204.1

362.1

111.2

Grecia

2012

485.0

145.3

391.3

67.7

Ungaria

2013

921.3

488.3

646.3

319.2

Italia

2012

393.8

148.0

290.0

82.7

Norvegia

2013

334.7

136.8

235.1

73.4

Polonia

2013

756.0

190.8

505.6

99.0

Rep. Moldova

2013

1380.2

936.5

1071.6

706.4

România

2012

1143.9

400.3

903.9

284.1

Rusia

2011

1423.1

790.3

914.0

465.6

Serbia

2013

990.9

198.6

836.4

122.8

Slovacia

2010

1048.1

643.6

758.5

450.3

Macedonia

2010

1228,8

187.6

1012.5

103.1

Marea Britanie

2011

342.2

184.0

232.5

90.3

364

300

090302 +SDR, cerebrovascular diseases, all ages per 100000

250

200 Romania EUROPE EU average CSEC average 150

100

50 1970

1980

1990

2000

Fig. 2 Mortalitea BCI și AVC în România p nă n anul

2010

, după MS

După anul datele MS arată, n sf rșit, o schimbare n bine și pentru Rom nia. Figurile și arată nceputul unei scăderi spectaculoase și susținute a mortalității generale în Rom nia, susținută prin reducerea consistentă a mortalității cardiovasculare. Singura explicație plauzibilă este că n această perioadă eficiența medicinii preventive, promovata de medicii cardiologi si aplicată in principal prin intermediul medicinii de familie a nceput să dea rezultate. Despre efectul tratamentului infarctului de miocard n faza acută, care de asemeni a avut o ameliorare spectaculoasă, vom vorbi ceva mai departe. În concluzie, deși ncă pe unul din locurile codașe n Europa, Rom nia are, n ultimii 10- ani o ameliorare spectaculoasă a mortalității și morbidității cardiovasculare și, n interiorul acesteia, a celei prin infarct miocardic acut, datorată n mare măsură intervențiilor medicale at t preventive, c t și curative la nivel de masă, ceea ce conferă ncredere că această activitate trebuie dezvoltată n mod susținut.

Fig. 3 Mortalitea generală și CV n Rom nia după anul

365

Fig. 4 Mortalitea generală și CV în Rom nia după anul

•

•

• •

•

Patogeneza STEMI Necroza rezultă n urma reducerii bruște a fluxului coronar determinat de ruptura unei plăci aterosclerotice coronariene aceasta este urmată de tromboză suprapusă ocluzivă și persistentă nu obstrucție tranzitorie, ca, de exemplu, n cazul spasmului coronarian din angina Prinzmetal , tromboza poate fi ea nsăși nsoțită de vasoconstricție coronariană supraadaugată, care este de obicei intermitentă și definitivează obstrucția atunci când trombul ncă nu ocupă ntregul lumen; de asemeni trombul obstructiv poate fi nsoțit de embolizare distală – vezi mai departe; Prezentarea clinică i prognosticul depind de localizarea obstrucției n fiecare arteră coronară și de severitatea i durata ischemiei miocardice cu c t obstrucția este mai proximală, cu at t zona ischemică și necroza consecutivă sunt mai ntinse, cu consecințe mai proaste pe funcția inimii și pe prognosticul vital c t despre durata ischemiei – dacă obstrucția nu este bruscă și există flux rezidual anterograd sau prin colaterale vezi mai departe , momentul definitivării necrozei poate fi mult nt rziat și poate rezulta chiar o necroză mai mică datorită existenței unui flux rezidual; 2/3 - 3/4 din trombii coronarieni fatali sunt precipitați de o ruptură bruscă a unei plăci vulnerabile placa inflamată, bogată n lipide, cu o capsulă fibroasă subțire); Răspunsul trombotic la ruptura plăcii este dinamic tromboza i tromboliza endogenă apar simultan, nsoțite sau nu de vasospasm; așadar obstruc ia fluxului poate fi intermitentă debutul clinic durere poate, așadar, să nu coincidă cu momentul n care ncepe necrozarea, căci fluxul rezidual intermitent rezultat din fluctuațiile coronaroconstricției poate întârzia momentul definitivării necrozei Concomitent, datorită existenței trombolizei spontane,poate exista embolizare distală a microtrombilor rezultați din tromboliza spontană; obstruc ia microvasculară rezultată din această embolizare poate împiedica reperfuzia miocardică la nivel tisular, n ciuda obținerii patenței și a fluxului n artera epicardicăce a cauzat infarctul = fenomenul “no-reflow”

366

Probleme de fiziopatologie Există două probleme principale de fiziopatologie cu consecințe clinice bruschețea cu care se instalează oprirea totală a fluxului și durata p nă la care se poate obține reversibilitatea leziunii electrice înainte de instalarea necrozei ireversibile. Așa cum am descris mai sus, trombul care se dezvoltă pe o placă fisurată crește rapid în volum, este stabilizat de vasoconstricția coronariană supraadăugată și tinde să devină definitiv prin dezvoltarea rețelei de fibrină stabilizatoare. Acest fenomen poate fi făcut să se dezvolte n salturi, pe de o parte, datorită fenomenului de tromboliză spontană, pe de altă parte prin relaxarea, de obicei temporară, a coronarospasmului supraadăugat. De aceea, pentru o perioadă de timp extrem de varibil miocardul distal de obstrucție poate primi un flux coronarian anterograd minim și intermitent. Pe de altă parte, la unii bolnavi poate să existe o circulație coronariană colaterală care să aducă n zona distală un flux retrograd care să limiteze necroza sau, ocazional, să o mpiedice. Circulația coronariană este complet ineficientă la om, dacă acesta nu are un istoric de angină pectorală sau de ischemie miocardică silențioasă care să pemită dezvoltarea circulației coronariene colaterale. a omul p nă atunci sănătos circulația coronariană colaterală este doar virtuală canalicule endoteliale cu pereții colabați, prin care fluxul nu poate pătrunde. Dacă nsă a existat istoric de ischemie miocardică, aceste canalicule virtuale se deschid prin stimuli vasodilatatori generați de ischemie (de ex. prostacicline , capătă flux și cu timpul și dezvoltă chiar structură arteriolară. Există numeroși pacienți care au miocard perfect funcțional distal de o obstrucție completă a unei coronare principale, dacă au circulație colaterală funcțională. Aceasta nu s-a putut nsă dezvolta dec t n urma unui proces ischemic cu evoluție ndelungată săptăm ni, luni, ani . Dacă obstrucția acută este primul fenomen ischemic la acel individ, circulația colaterală este total virtuală și nu există flux coronarian retrograd. a animalul de experiment ligatura totală a unei coronare și absența unui flux colateral conduce la necroză definitivă după circa minute. a populația umană, n clinică, n mod statistic există fie flux rezidual anterograd, fie flux rezidual retrograd colateral, fie ambele, care nt rzie momentul n care necroza este definitivă. S-a constatat că, statistic, dacă se restabilețte fluxul coronarian n artera principală n primele ore de la debutul fenomenului obstructiv acut, există o cantitate de miocard salvată de la necroză suficentă pentru a fi semnificativă pe temen lung. De aceea intervalul de timp p nă la care se recomandă reperfuzia terapeutică prin angioplastie sau prin tromboliză este, în infarctul uman, de 12 ore. Clinica infarctului acut de miocard cu supradenivelare de ST Durerea este principalul simptom, adesea definitor pentru clinica infarctului de miocard. Are caracteristicile durerii anginoase mpinse la extrem. ocalizarea este toracică anterioară, cu posibile iradieri în multiple zone. Intensitatea este extremă, sf șietoare. Caracterul este de apăsare, de strivire, ca o menghină. Durata este de ore. Nu are factor declanșant, nici nu se calmează la nitroglicerină. Extrem de importante sunt fenomenele nsoțitoare, care, uneori, pot deveni simptom dominant. Anxietatea extremă este tipică. astenie fizică importantă, uneori paralizantă, paloare prin vasoconstricție și tanspirații profuze, ur t mirositoare pot nsoți tabloul clinic. proporție de p nă la un sfert din infarcte sunt totuți indolore sau cu durere de slabă intensitate. Ma oritatea acestora apar la bolnavi diabetici, care au nevrită senzitivă. Există, rar, infarcte indolore și la indivizi fără diabet, cu explicație neclară. n continuare, celelalte fenomene clinice nsoțitoare ale infarcului acut se pot grupa n două categorii distincte.

367

Infarctele cu localizare anterioară sunt de obicei simpaticotone. Durerea este nsoțită de tahicardie și de creșterea moderată a tensiunii arteriale. Infarctele cu localizare inferioară pot avea fenomene de nsoțire parasimpaticotone. Pulsul poate fi rar sau, n orice caz, nu este accelerat. Poate exista o hipotensiune reflexă, vagotonă, tranzitorie cu recidive. Pot fi dominante fenomene digestive greață, vărsături, uneori scaune diareice. Dacă infarctele inferioare au necroză ntinsă, reacția simpaticotonă se combină cu cea parasimpaticotonă cu rezultantă clinică variabilă. formă particulară de S EMI este cel cu necroză importantă a ventriculului drept (IMA VD . Pe de o parte VD nu mai pompează corect s nge n circulația pulmonară, umplerea ventriculului st ng VS este n consecință inadecvată și VS poate reduce debitul sistemic doar prin lipsă de umplere. Pe de altă parte apare stază venoasă, manifestată prin ugulare turgescente și ficat palpabil, sensibil. IMA VD se manifestă deci prin hipotensiune sistemică cu plăm n ”curat” clinic și hepatomegalie dureroasă. Dacă infarctul acut de tip STEMI este complicat, apar concomitent simptome și semne clinice de disfuncție de pompă, simptome și semne ale diverselor tulburări de ritm sau de conducere, semne date de manifestări tromboembolice sistemice sau pulmonare și altele, amintite la capitolul ce tratează complicțiile infarctului de miocard. Examenul fizic dă date corespunzătoare simptomelor prezentate mai sus. Galopul ventricular apare frecvent ca urmare a complianței scăzute a ventriculului st ng, Uneori apare suflu sistolic la v rf sau endapexian variabil ca intensitate, prin insuficență mitrală ischemică Modificări electrocardiografice Primele descrieri ale ECG n infarct la om au fost făcute de arold E.B. Pardee, un cardiolog american, în 1920. În infarctul STEMI, definit ca infarct cu supredenivelare de segmant ST (STEMI= ST Eleveation Myopcardial Infarction) primele modificări apar n faza terminală a semnalului ECG, unda T si segmentul ST. Procesul ischemic progresează rapid de la endocard spre epicard și, c nd a cuprins ntregul perete, modificările S - capătă aspect de tip subepicardic, care tind să mascheze modificările ECG din zona subendocardică. a a acută ini ia ă numită de unii autori și a a u raacută apare în primele 4 ore de la debut, uneori mai puțin. Ea este caracterizată de prezența marii unde monofazice Pardee (Fig. 5 . P nă la definitivarea aspectului de undă Pardee există mai multe subfaze ECG, greu de individualizat n clinică. Marea undă monofazică constă ntr- o supradenivelare ”monstruoasă” de segment S , care pleacă uneori aproape de v rful undei R și nglobează și unda T. Acest ECG exprimă fenomenul de leziune electrică subepicardică – supradenivelaresa de ST – cu nglobarea undei nalte și pozitive, care exprimă fenomenul inițial de ischemie electrică subendocardică vezi capitolul ECG al acestui manual . Unda Pardee persistă ca atare c teva zeci de minute aproximativ ore , regres nd treptat către aspectul ECG următor, al fazei de infarct acut constituit. Faza de infarct acut constituit se întinde de la 2- ore de la debut p nă la -3 săptăm ni de evoluție și cuprinde toate cele trei tipuri de modificări ECG – necroză, leziune și ischemie NLI). Supradenivelare ST convexă n sus leziune electrică subepicardică - L) constituie principala modificare din prima parte a acestei faze, care dă și denumirea ntregului tip de infarct miocardic acut S EMI . Ea și reduce progresiv amplitudinea și, pe măsură ce acest aspect se produce, ncepe să se dega e și o undă negativă. Viteza cu care supradenivelarea S se micșorează este variabilă și, uneori, apare, pentru scurt timp, o reversie a fenomenului, cu o creștere temporară a amplitudinii supradenivelării. Aceste variații țin de eventuala prezență a unui flux coronarian rezidual anterograd sau retrograd vezi capitolul Fiziopatologie , care pot influența evoluția morfologică a leziunii histologice a miocardului 368

și, paralel, a aspectului leziunii electrice amintim aici faptul că există două noțiuni de leziune – cea anatomopatologică de leziune miocardică, cu caracteristici proprii histologice și cea de leziune electrică cele două entități pot evolua paralel, dar nu se suprapun n totalitae și, uneori, au evoluție diferită – vezi mai departe noțiunea de imagine ECG ” nghețată” . ntr-o evoluție ”standard”, supradenivelarea S dispare ntre zile și – 21 zile de la debut. nda de necroză (N apare pe măsură ce supradenivelarea S scade n amplitudine. Evoluția ei este relativ paralelă cu dezvoltarea procesului histologic de necroză miocardică. n paralel cu apariția undei are loc o pierdere de potențial al undei R, care are aceeași semnificație de dezvoltare a necrozei histologice, dar este mai greu de cuantificat pe ECG. nda T de ischemie subepicardică (I) negativă, simetrică, cu bază largă de implantare se degajă progresiv din unda Pardee. Ea devine dominantă din punct de vedere ”grafic” începând cu primele 2- zile de la debut și pesistă c teva săptăm ni, dar, uneori, răm ne definitivă Așadar, rezum nd, faza de infarct acut constituit are aspect electric NLI. a a u acută a ECG se întinde de la 2- săptăm ni la - luni de la debut, adică p nă la eventuala normalizare a undei și are deci aspect electric NI. Unda răm ne constantă, dar unda negativă poate avea fluctuații, se poate micșora în amplitudine, poate avea în mod tranzitor chiar aspect bifazic pentru ca, n final, să se normalizeze. Unda poate nsă să răm nă indefinit cu aspet de ischemie subepicardică (fig. 5). a a cronică a ECG după infarct constă n persistența definitivă a undei de necroză, cu normalizarea fazei terminale și se ntinde nedefinit ncep nd cu -3 luni de la debut. Față de această evoluție „standard”, pot exista numeroase variante de evoluție ECG. Cea mai obișnuită alternativă constă n persistența indefinită a aspectului NLI, așa numita ”imagine ECG nghețată”, care semnifică persistența unui anevrism ventricular sau a unei cicatrici necrotice foarte întinse. n faza acută a infarctului mai poate surveni, alături de orice tulburare de ritm sau de conducere descrise n capitolul ”Complcațiile infarctului acut de miocard” apariția unei tulburări de ritm de tip ritm idioventricular accelerat complexe RS largi cu frecvență de 100 bătăi pe minut . Aceasta semnifică de obicei existența unui fenomen de reperfuzie miocardică și se nsoțește de reducerea amplitudinii supradenivelării S mult mai rapidă decât s-ar produce n mod obișnuit.

PARDEE

NLI Fig. 5 Unda Pardee și evoluția acesteia

369

NI

oca i area to ogra ică a infarctului de miocard este prezentată n Tabelul 2. Paralelismul dintre fenomenele N I n diversele derivații ECG și localizarea topografică reală a infarctului, ca și distribuția coronariană corespunzătoare – sunt relative. Ele pot furniza totuși unele date de evoluție și prognostic, care pot fi influențate de topografia infarctului, de presupusa localizare a obstrucției coronariene și de mărimea necrozei, aproximativ proporțională cu numărul de derivații n care se dezvoltă fenomenele NLI. Afectarea proximală a oricărei coronare are prognostic mai prost decât afectarea porțiunii medii sau distale afectarea interventriculară anterioară IVA conferă prognostic mai prost dec t afectarea coronarei drepte, deoarece IVA irigă o porțiune mult mai ntinsă a ventriculului st ng dec t coronara dreaptă. Din acest punct de vedere, afectarea circumflexei conferă risc intermediar. oate cele descrise, inclusiv corespondența dintre derivațiile ECG cu semne directe N I și teritoriul coronarian afectat prezentate în Tabelul 2 sunt relative, deoarece, la 20-25 % din pacienți există anomalii congenitale importante de distribuție a arterelor coronare. iagno ticu i eren ia al S EMI include diferențierea supradenivelării S și a undei . Supradenivelarea S mai apare n pericardită, dar, n principiu, acolo este concavă n sus și n sindromul de repolarizare precoce, c nd pleacă din unda R, este scurtă și continuă direct cu o undă pozitivă normală la un individ asimptomatic. Unda de tip patologic apare n BRS ma or, n sindromul P n derivațiile cu undă Delta negativă și, uneori, în cordul pulmonar cronic, în V1-V3, când diafragmul este mult tras în jos prin emfizem pulmonar. n detalii, diferențierea ECG a S EMI poate fi mai complicată, dar trebuie întotdeauna udecată n context clinic și n evoluție. Tabel 2 ocalizarea topografică a infarctului n funcție de derivațiile ECG cu modificări de fază acută

Derivațiile ECG cu semne NLI V1-V4 V5, V6, DI, aVL D III, avF, D II V7, V8, V9 V3R – V5R aVL, V3-V5 cu 1 spațiu mai sus

ocalizarea topografică Anterior Lateral Inferior Postero-vertebral Infarct de ventricul drept Lateral înalt

Coronara de regulă afectată Interventriculara anterioară Circumflexa medie Coronara dreaptă distală Circumflexa distală Coronara dreaptă proximală Circumflexa medie

Modificări biologice Principala modificare biologică de interes n S EMI este prezența și evoluția mar erilor de citoliză miocardică. Există și modificări biologice auxiliare, neimportante pentru diagnosticul pozitiv. Mar erii de citoliză miocardică utilizați n prezent sunt troponinele cardiace și izoenzima CK-MB. ricare dintre cele două troponine disponibile n prezent pentru dozare – troponina I sau tropnina nI sau n sunt valoroase pentru identificarea specifică și sensibilă a miocitolizei miocardice. CK-MB pare mai puțin specifică și sensibilă ca troponinele, totuși, n unele cazuri, n comparație cu dozarea concomitentă a C totale, CK-MB furnizează informații de valoare privind prezența și amploarea citolizei. Mar erii folosiți n trecut, ca G , GP, LDH sau Alfa butirdehidrogenaza sunt total nespecifici, au o dinamică lentă și au fost părăsiți pentru identificarea citolizei miocardice. Mioglobina serică este mai sensibilă și cu o dinamică rapidă, dar, fiind total nespecifică n raport cu mioglobina musculară striată, a fost de asemeni abandonată. Pentru mar erii de citoliză contează specificitatea pentru miocard și este de asemeni importantă dinamica cu care apar n s nge după declanșarea procesului de necroză. În tabelul 3 este trecută dinamica acestor mar eri. Se observă un lucru deosebit de interesant, de care trebuie ținut seama n practică dacă nu există reperfuzie miocardică dinamica lor este 370

ceva mai lentă, lucru explicabil prin faptul că migrarea lor din zona centrală de necroză n sânge se face ceva mai târziu decât migrarea de la periferia necrozei. De aceea amplitudinea curbei este mai mică și ceva mai tardivă. Dacă, dimpotrivă, se obține reperfuzie prin tromboliză sau angioplastie, spălarea produșilor de citoliză este amplă și rapidă și curbele vor fi mai precoce și cu un maxim ceva mai nalt. Tabel 3 Dinamica mar erilor de citoliză miocardică n fluxul sanguin

Mar erul de citoliză miocardică c nI și , fără reperfuzie c nI și , cu reperfuzie CK-MB fără reperfuzie CK-MB cu reperfuzie Mioglobina

Momentul apariției

Momentul maxim

3-12 h 2-4 h 4-12 h 3-6 h 2-3 h

24-48 h 12-24 h 12-18 h 6h 12 h

Momentul dispariției 5-14 zile 3-7 zile 48-72 h 24-48 h 24 h

Troponinele cardiace I sau au o dinamica similară una n raport cu cealaltă, sunt specifice necrozei miocardice și oricare dintre ele poate fi dozată pentru a certifica existența necrozei. Ele pot ncepe să crească n s nge ncep nd cu - ore de la debutul clinic și au un maxim la 24- h, chiar mai repede h dacă a existat repefuzie miocardică. Ele persistă peste valoarea normală p nă la o săptăm nă și chiar mai mult (tabelul 3), ceea ce permite o identificare retrospectivă a necrozei. Creșterea este considerată semnificativă dacă se depășește dublul normalului, iar valoarea normală este diferită la cei c țiva producători de reactivi de pe piață și de aceea trebuie folosită ca valoare normală cea indicată de producătorul respectiv. Mai recent a devenit disponibilă și determinarea troponinei nalt sensibile high sensitivity troponin assa , mult mai sensibilă ca troponina standard dar, de aceea, mai puțin specifică. Specificitatea nu se referă la faptul că troponina nu ar fi de origine miocardică, ci la faptul că există micronecroze miocardice n alte condiții patologice în afara infarctului miocardic acut prin obstrucție coronariană. Astfel de condiții sunt enumerate n tabelul 4. Dozarea CK-MB este de asemeni utilă, n special atunci c nd nu se pot doza troponinele. Raportul dintre CK-MB și C totală, care crește față de raportul normal de , poate fi un argument pentru originea cardiacă a C -MB, dar are numeroase limite care țin de lipsa de specificitate a CK. CK-MB are o dinamică mai rapidă dec t troponinele tabelul 2). De aceea, dozarea ei este utilă atunci c nd există suspiciunea de reinfarctare, iar troponinele nu au revenit ncă la normal. n replică, persistența crescută a troponinelor timp de -2 săptăm ni permite diagnosticul retrospectiv al necrozei miocardice. Ca o sinteză a determinării celor doi mar eri tumorali, troponinele cardiace sunt mai sensibile decât CK-MB, put nd pune diagnosticul de citoliză miocardică la valori mai reduse. De asemeni specificitatea lor cardiacă este mare. Dinamica este mai lentă ca a C -MB, de aceea, în caz de reinfarctare precoce folosirea dozării C -MB este mai utilă. ricare dintre acești doi mar eri trebuie dozați imediat după internare și, dacă debutul clinic este n ultimile -24 h, dozarea trebuie repetată la - h. creștere de peste certifică o necroză miocardică n evoluție. n orice caz, determinarea repetată a evoluției mar erilor de citoliză miocardică trebuie făcută n mod repetat, n funcție de momentul debutului clinic și de dinamica sanguină cunoscută pentru fiecare din acești mar eri. Dintre modificările biologice complementare din faza acută a infarctului de miocard remarcăm o posibilă creștere a glicemiei și, de asemeni, o creștere a leucocitelor, cu neutrofilie, care sunt nespecifice, fiind o consecință a hipersimpaticotoniei din infarct. De multe ori hiperglicemia reprezintă un diagnostic nt mplător al unui diabet zaharat negli at. ipidele sanguine ncep să scadă n s nge la c teva ore de la debut și revin la valorile inițiale la - săptăm ni. De aceea numai valorile inițiale eventual determinate în primele 6 ore de la debut sau valorile tardive trebuie luate în considerare pentru conducerea tratamentului cronic de prevenție secundară cu statine.

371

Tabel 4 Condiții patologice n afara infarctului miocardic acut n care apar creșteri ale troponinelor serice

CONDIȚIA CU TROPONINĂ CRESCUTĂ

PREVALENȚA MECANISM PRINCIPAL APRO IMATIVĂ

ÎN CADRUL SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE Infarctul miocardic acut După angioplastie coronariană În cadrul chirurgiei pe cord deschis

100%

cluzie trombotică sau microembolii

25-40%

Ischemie tranzitorie, ocluzii colaterale

100%

Producere de infarct, cardioprotecție insuficientă, reperfuzie, traumă directă

ÎN AFARA SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE Tromboembolism pulmonar

30-50%

Suprasolicitare de ventricul drept

Tahi- bradiaritmii severe

?

Insuficiență renală severă

variabilă

Variabil. Eliminare lentă

Miocardită

30-50%

Miocitoliză

Insuficență cardiacă- congestivă cronică

15-25%

Miocitoliză

50%

Miocitoliză

Insuficență cardiac acută Efort excesiv atleți

Ischemie miocardică cu citoliză

10-30%

Supra ntindere miocitară

Cardioversie

90%

Amiloidoză

?

Compresie miocitară

Chemoterapie

?

Efect toxic direct

Sepsis

30-80%

Agresiune directă

oxicitate cito inică

Cocaină

?

Ischemie coronariană prin spasm

Accident vascular cerebral

?

Ischemie miocardică cu miocitoliză

Arsuri întinse

?

Miocitoliză prin produși toxici

Expunere la monoxid de carbon

?

Miocitoliză prin hipoxie

Takotsubo

90%

372

Miocitoliză prin hipercatecolaminemie

Alte determinări paraclinice Celelalte metode paraclinice de investigare nu sunt folosite în prezent pentru diagnosticul pozitiv al necrozei miocardice acute, așa cum sunt ECG și mar erii de citoliză. Ele sunt nsă vitale pentru conducerea tratamentului invaziv, cum este coronarografia, sunt folositoare pentru evaluarea complicațiilor, cum este ecocardiografia sau au valoare auxiliară, ca scintigramele miocardice, computer tomografia (CT) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN). Coronarografia este practicată imediat ce este posibil, atunci când se are în vedere reperfuzia miocardică prin angioplastie coronariană sau, excepțional, c nd este posibilă o intevenție de chirurgie cardiacă pentru repararea unor complcații mecanice. Intervenția de b pass coronarian nu se practică de regulă n faza acută a infarctului de miocard. Ecocardiografia trebuie efectuată de rutină n faza acută a infarctului, pentru evaluarea generală a funției ventriculare și pentru evaluarea complicațiilor, fiind de asemeni utilă n diagnosticul diferențial n special cu disecția de aortă ascendentă . Ea nu este nsă folosită pentru diagnosticul pozitiv al necrozei acute. Ecocardiografia evaluează mărimea cavităților cardiace care puteau fi și modificate anterior episodului acut , funcția ventriculară, amploarea tulburărilor de cinetică segmentară. De asemeni cercetează eventuala prezență a lichidului pericardic, a trombozelor intracavitare, a insuficienței mitrale și a eventualelor rupturi de corda e sau de mușchi papilari, ruptura de sept interventricular sau disecția de aortă ascendentă. Ultrasonografia intracoronariană este folosită uneori n timpul coronarografiei pentru evaluarea de precizie a mărimii și compoziției plăcilor coronariene. Ea este nsă laborioasă și scumpă și nu este folosită de rutină. Scintigramele miocardice nu mai sunt folosite n prezent de rutină n eveluarea acută a necrozei miocardice. n trecut scintigrama cu tehnetiu m era folosită pentru diagnosticul pozitiv al necrozei acute, acumulându-se ca o „pată fiebinte” n zona de necroză. Scintigrama cu aliu se folosește pentru evaluarea circulației coronariene normale și atunci zona de necroză apare ca o ”pată rece”. Scintigrama cu aliu mai este folosită astăzi doar uneori n evaluarea cronică a ischemiei miocardice Computer tomografia de naltă rezoluție poate vizualiza neinvaziv arterele coronare, dar acest lucru nu este util n faza acută a infarctului, căci prin tomografie, ca și prin RMN, nu pot fi conduse procedurile intervenționale, așa cum se face prin coronarografia de contrast. Rezonanța magnetică nucleară evaluează cu precizie structura cordului, ca și funcția ventriculară. Poate evalua ntinderea necrozei, ca și a miocardului viabil din ur. Efectuarea ei mai laborioasă ca a C , care impune un pacient care să stea nemișcat mai mult timp, face improprie utilizarea ei n faza acută a infarctului de miocard. Diagnosticul inițial și stratificarea precoce a risculuila pacienții cu durere coronariană acută permit identificarea pacienților la care intervenția precoce ameliorează prognosticul. Diagnosticul inițial se bazează pe: • istoricul de durere coronariană; • supradenivelare persistentă de segment S mm n cel puțin derivații ale aceluiași teritoriu mm in V 1 - V 3 ) sau bloc de ramura stângă presupus nou apărut; • cresterea markerilor de necroză miocardică cu amploarea și dinamica prezentate mai înainte. Această creștere trebuie să depășească dublul normalului și, mai ales, trebuie să aibă o dinamică in timp specifică unei necroze acute. Inițierea tratamentului de reperfuzie nu trebuie să fie condiționată de creșterea mar erilor de necroză, uneori fiind inițiată nainte de modificarea acestora, dacă există alte elemente care să indice necesitatea reperfuziei; 373

•

ecocardiografia este utilă pentru excluderea altor cauze de durere toracică și, mai ales, pentru evaluarea prezenței si severității complicațiilor. Ea nu face parte din triada de bază a diagnosticului pozitiv de infarct miocardic. Clinica, aspectul ECG si dinamica mar erilor de necroză constituie triada de baza a diagnosticului pozitiv in infarctul acut de miocard. Clasic, se consideră că pozitivarea a două dintre cele trei criterii diagnostice de bază certifică diagnosticul pozitiv de infarct miocardic. n practică există și situații n care doar un criteriu este cert pozitiv, celelalte put nd fi ambigue, in zona numită gri”, sau chiar negative. De exemplu, durerea poate fi absentă n cazul infarctului indolor, prezent de foarte multe ori la diabetici, care au nevrită senzitivă. ECG poate fi nediagnostic in cazurile menționate mai sus și, uneori, și n alte situații n care pot exista anihilări reciproce de vectori ECG n infarcte cu topografii extinse. Dinamica enzimatică poate să nu atingă de la început valoarea peste dublul normalului și să aibă o dinamică atipică, n cazul n care necroza se instalează in trepte. Astfel putem deduce că poate exista infarct miocardic întins cu supradenivelare ST chiar fără ndeplinirea clară a nici unuia din criteriile ma ore. Regula pozitivării a măcar două criterii din trei răm ne insă de bază n diagnosticul pozitiv al infarctului acut de miocard cu supradenivelare de ST. Toate aceste considerente sunt detaliate n ceea ce este considerat astăzi drept standard, anume “Diagnosticul Universal al Infarctului”, publicat de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) în anul 2012. El este disponibil gratuit pe internet (www.escardio.org). Definiția din este a treia elaborată de ESC, dar lucrurile evoluează și a fost planificată de pe acum o nouă definiție universală a infarctului pentru 2017. Diagnosticul diferențial al STEMI Diagnosticul diferențial trebuie evaluat, pe c t posibil, n prezența unor asocieri de semne și simptome comune, nu doar pe similitudinea unui simptom. Un diagnostic diferențial corect este vital atunci c nd unul din tratamentele de bază ca, de exemplu, tromboliza – poate fi fatal aplicat n mod greșit altui diagnostic dec t S EMI. Disecția acută de aortă are comun cu S EMI durerea intensă, sf șietoare și instabilitatea hemodinamică. n disecția de aortă ascendentă durerea este toracică anterioară, c nd este prins arcul aortic durerea iradiază n mandibulă, iar n disecția de aortă decendentă toracică durerea este inter-scapulovertebrală, toate intense și nsoțite de anxietate. Există hipotensiune arterială care apare n valuri succesive, pe măsură ce disecția naintează. n intervalurile de întrerupere a progresiei tensiunea revine de obicei în mod spontan la normal, ceea ce dă o falsă senzație de siguranță medicului. Cheile de diagnostic sunt lipsa de modificări ECG specifice S EMI și lipsa creșterii mar erilor de necroză. Diagnosticul pozitiv al disecției de aortă se pune prin ecocardiografie transtoracică n caz de disecție a aortei ascendente sau prin C pentru toate localizările. Diferențierea celor două boli trebuie să fie promptă, căci fibrinoliza, importantă pentru S EMI, poate fi fatală n disecția de aortă. situație complicată este aceea n care disecția de aortă ascendentă prinde rădăcina unei coronare, provoc nd un S EMI non aterosclerotic. Apar toate semnele clinic, ECG și enzimatice de S EMI, dar ecocardiografia transtoracică tranșează diagnosticul concomitent de disecție de aortă ascendentă, vizibilă la această examinare simplă. Atitudinea terapeutică este complicată și poate include intervenția chirurgicală de urgență Pancreatita acută se poate confunda cu S EMI inferior datorită durerii abdominale intense, uneori iradiate toracic anterior, cu anxietate și fenomene digestive ma ore vărsături, ileus . Poate fi prezentă stare de șoc. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei include decelarea apărării musculare la palparea abdomenului și pozitivarea amilazelor și lipazelor. n mod normal nu există semne ECG de S EMI, nici produși de citoliză miocardică. Cheia 374

diagnosticului se pune prin examinarea clinică a abdomenului, cu semne de abdomen acut chirurgical și pozitivarea amilazelor. Folosirea greșită a fibrinolizei n lipsa diagnosticului corect de pancreatită poate fi fatală. Și aici există situații complicate de diagnostic diferențial. Mai nt i – palparea abdomenului poate fi dureroasă și n STEMI inferior cu IM concomitent de ventricul drept – n care ficatul de stază este dureros la palpare. otuși, durerea nu se compară n intensitate și aspect cu durerea nsoțită de apărare musculară din pancreatită. Mai complicată este situația n care amilazele pătrund prin hiatusurile diafragmatice și produc spasm al coronarelor de pe peretele inferior al ventriculului stâng. Atunci apar semne ECG și chiar citolitice de S EMI inferior. Cheia diagnosticului răm ne palparea abdomenului cu semne de apărare musculară și creșterea amilazelor Ulcerul duodenal penetrant în pancreas mimează infarctul inferior prin durerea abdominală intensă și ne nsoțită, de această dată, de apărare musculară sau creștere de amilaze. Cheia diagnosticului este dată tot de palparea abdominală, care relevă o durere mult mai intensă dec t eventuala durere din S EMI de ventricul drept cu dilatare hepatică. n ulcer există, de obicei, un istoric de dureri ulceroase și, bine nțeles, nu există semne ECG sau citolitice de STEMI. Diagnosticul diferențial este important, căci n ulcerul penetrant fibrinoliza poate fi fatală. Pericardita acută mimează S EMI prin durerea toracică anterioară, prin supradenivelări S , chiar dacă ele sunt descrise concave n sus n pericardită și, uneori, prin minimă creștere a produșilor de citoliză miocardică. Există lamă de lichid pericardic sau chiar lichid pericardic n cantitate medie. Cheia diagnosticului ține de momentul decelării lichidului pericardic n raport cu debutul clinic. n pericardită lichidul, sau măcar lama de lichid sunt prezente de la nceput, n timp ce la infarct pericardita iritativă se dezvoltă ncep nd cu circa ore de la debut. Diagnosticul corect este și aici important n raport cu terapia, fibrinoliza greșit aplicată n pericardită putând conduce la hemopericard cu tamponadă cardiacă. Există numeroase situații dificile, de exemplu atunci c nd examinăm prima dată bolnavul la ore de la debut sau mai t rziu. Prezența lichidului poate fi datorată ambelor situații pericardită sau S EMI) – dar, în acest caz, tratamentul fibrinolitic nu mai are indicație n infarct, fiind la peste ore de la debut. Altă situație este cea n care pericardita apare ca o complicație mecanică a S EMI, inclusiv ca incident al unei angioplastii cu fisură coronariană produsă de ghid. n aceste cazuri doar coroborarea multiplelor date clinice, ECG și enzimatice constituie soluția. Tromboembolismul pulmonar, atunci c nd durerea este toracică laterală st ngă, poate mima S EMI prin tahicardia concomitentă, prin prezența, uneori, a unor modificări de undă n derivațiile precordiale anterioare și chiar prin creșterea unor mar eri de citoliză miocardică atunci c nd este suprasolicitat ventriculul drept n cadrul hipertensiunii pulmonare create. Cheia diagnosticului, în afara contextului general clinic, este dat de CT abdominal, care evidențiază tromboza din arterele pulmonare. Un avanta al acestei situații este acela că fibrinoliza are efect favorabil în ambele patologii. Durerile parietale toracice de diverse cauze – zona zoster intercoastală, sindromul ietze șa au comună doar durerea. Contextul clinic general, aspecul durerii, ECG și produșii de citoliză sunt complet diferiți. Evouție și prognostic Cei mai importanți predictori de mortalitate precoce în STEMIsunt: - vârsta > 75 ani; - clasa Killip la internare vezi capitolul ”Complicațiile S EMI” ; - tahicardia; - A sistolică scăzută; 375

- localizarea anterioară a IM; - istoricul de IM; - diabetul zaharat; - timpul p nă la instituirea tratamentului de reperfuzie. Tratamentul STEMI Diagnosticul urmat de tratament au drept scop limitarea injuriei miocardice. Ele se realizează n mai multe etape: 1. ngrijirea de urgenţă (prespital) diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului, combaterea durerii i preven ia sau tratamentul stopului cardiac eventual începerea tratamentului de reperfuzie 2. Îngrijirea precoce a. ini ierea reperfuziei c t mai rapide n scopul limitării mărimii infarctului; b. preven ia reinfarctizării i expansiunii infarctului c. tratamentul complica iilor precoce insuficien a de pompă, ocul i aritmiile maligne). 3. ngrijirea ulterioară tratamentul complica iilor tardive postinfact 4. Aprecierea riscului şi prevenția secundară post IM (prevenirea progresiei bolii coronariene, reinfarctării, insuficienței cardiace i a decesului Tratamentul durerii în STEMI Durerea in STEMI este importantă și se asociază cu activare simpatică, determin nd vasoconstricție si creșterea travaliului cardiac. Sunt recomandate următoarele măsuri: opioide IV - morfina 4-8 mg IV, cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute interval. Efectele secundare cuprind greață și vărsături (prevenite de antiemetice de tip metoclopramid 5-10 mg IV), hipotensiune cu bradicardie responsive la atropină 0.5-1 mg IV) și deprimare respiratorie; oxigen 2-6 l/min, n special la pacienții cu dispnee sau alte semne de insuficiență cardiacă; tranchilizante - la pacienții foarte anxioși. Nu se recomandă utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene pentru combaterea durerii, datorită posibilelor efecte protrombotice ale acestora. Tratamentul precoce pre-spital și în spital Este reprezentat de terapia de reperfuzie coronariană, intervențională (angioplastie coronariană primară – PCI=percutaneous coronary intervention) sau farmacologică (tromboliza). Restabilirea rapidă, completă și durabilă a fluxului coronarian și a perfuziei miocardice la nivel tisular reprezintă obiectivul terapeutic major în stemi. • reperfuzia este indicată la toți pacienții cu durere toracică sub ore și supradenivelare persistentăde segment S sau bloc re ramură st ngă nou apărut; • reperfuzia este indicată și dincolo de 12 ore, dacă ischemia persistă, clinic și/sau ECG; • reperfuzia prin PCI trebuie de luată în considerare și la pacienții stabili care se prezintă la 12-24 ore de la debutul simptomelor, datorită procentului semnificativ de miocard salvat; decizia ține de eventuala evoluție ondulatorie a durerii și a modificărilor ECG, care ar sugera prezența unei perioade tranzitorii de reperfuzie n acest interval; • PCI la nivelul arterei complet închise la un pacient stabil la peste 24 de ore de la debut nu este recomandată. 376

o

o o o o

PCI Primară este metoda preferată de reperfuzie în STEMI, dacă este realizată de către o echipă experimentată< 120 minute de la primul contact medical și < 90 minute pentru pacienții cu risc mare (infacte anterioare și infarcte intinse). Realizată în aceste condiții - dependente de timp și experiența centrului și a operatorului - PCI primară este superioară trombolizei în gradul de restabilire a fluxului coronarian (>90% dintre pacienți), determinând rate mai reduse de reocluzie (<5%), o funcție sistolică reziduală mai bună și un prognostic superior, n absența riscurilor de sângerare prezentate de tromboliză. este indicată la pacienții care prezintă contraindicații pentru tromboliză, indiferent de întârziere; este metoda de reperfuzie la pacienții cu STEMI complicat cu șoc cardiogen indiferent de întârzierea de la primul contact medical; utilizarea de rutină a stenturilor coronariene reduce necesarul de reintervenții; PCI în STEMI este limitată la artera responsabilă de producerea infarctului, alte leziuni semnificative angiografic urmând a fi revascularizate ulterior, în funcție de simptome și/sau ischemia reziduală la evaluarea neinvazivă ulterioară. Această atitudine reduce riscul unei intervenții percutane prelungite, la un pacient cu IM în evoluție. Excepție fac ca pacienții cu șoc cardiogen unde, dacă este posibil, se vor rezolva toate leziunile semnificative angiografic.

PCI “de salvare” (dupa tromboliza eșuată) o dupa eșecul trombolizei (durere persistentă și/sau reducerea supradenivelării de segment ST cu mai puțin de 50%), efectuarea angioplastiei de salvare este indicată la pacienții cu infarcte ntinse și la sub 12 ore de la debut. PCI dupa tromboliza eficientă o se recomandă efectuarea coronarografiei la 3-24 ore la toți pacienții cu tromboliza eficientă, urmată de PCI, dacă este indicată. Acesta reprezintă strategia farmacoinvazivă, aplicabilă atunci c nd PCI primară nu este posibilă n fereastra de timp ideală (120 minute de la primul contact medical), iar pacientul nu prezintă contraindicații pentru tromboliză; o în caz de reocluzie sau ischemie persistentă după tromboliza inițial eficientă (10-20% din cazuri) se recomandă coronarografie imediată urmată de PCI. PCI la pacienții care nu au primit tratament de reperfuzie o Indicație imediată la pacienții instabili; o a pacientii stabili și care prezintă semne de ischemie inductibilă la testele de provocare a ischemiei pre-externare. Medicația adjuvantă în PCI primară o aspirina 150mg po la toți pacienții, cu excepția contraindicațiilor alergie cunoscută la aspirină, s ngerare gastro-intestinală activă, tulburări de coagulare cunoscute sau boală hepatică severă). Se va continua cu o doza de 75mg po toată viața; o clopidogrel doza de ncărcare 300-600 mg po; o inhibitori IIbIIIa: abciximab bolus IV 0.25 mg/kg urmat de perfuzie cu 0.125 mcg/kg/min (maximum 10 mcg/min), 12 ore; o heparina bolus IV 100 UI g UI g daca se utilizează și inhibitori IIbIIIa), sub controlul ACT (timp activat de coagulare, “activated clotted time” – se utilizează n 377

mod specific pentru monitorizarea anticoagulării la pacienții cu proceduri cardiac invazive sau cu intervenții de chirurgie cardio-vasculară) care va fi menținut la 250300 sec (200sec dacă se utilizează inhibitori IIbIIIa); o bivalirudina poate reprezenta o alternativă la heparină, n special la pacienții cu risc hemoragic crescut. Profilul de eficiență este similar pe mortalitate, dar incidența trombozei acute de stent este mai mare comparativ cu heparina; o nu se recomandă utilizarea de fondaparină datorită riscului trombozei de cateter, iar tratamentele cu antiinflamatoare non-steroidiene, inclusiv cu inhibitori selectivi de COX-2 trebuie evitate sau întrerupte (cresc riscul de deces, reinfarctare și ruptura de cord). Tehnici adjuvante in PCI primara o tromboaspiratia manuală ameliorează reperfuzie tisulară miocardică și reduce mortalitatea la an comparativ cu PCI convențională, prin reducerea embolizării distale și a fenomenului de „no-reflow”. – – – – – – – – –

– –

–

Tratamentul fibrinolitic previne decese la pacien i tratați < 12 ore; > 12 h beneficiul trombolizei scade semnificativ; Succesul trombolizei se evaluează clinic si EGC: dispariția durerii, reducerea cu > 50% a supradenivelării de segment ST la 60-90 minute și prezena aritimiilor de reperfuzie; Poate fi ini iată pre-spital, preferabil cu agen i fibrinoselectivi, atunci c nd există un personal instruit care poate analiza ECG sau l poate transmite prin telemetrie către cel mai apropiat spital; Eficiența trombolizei n deschiderea vasului responstabil de producerea IM este de dintre ace tia, -15% fac reocluzie, iar 10-20% fenomen de no-reflow; Prezintă un risc de accident vascular cerebral AVC de . -1%. AVC precoce sunt în general hemoragice, iar cele care survin tardiv sunt mai frecvent trombotice sau embolice; V rsta naintată, subponderalitatea, sexul F, antecedentele de boală cerebrovasculară, A severă la internare sunt predictori semnificativi ai riscului de hemoragie intracraniană la tromboliză emoragii noncerebrale ma ore necesit nd transfuzii sau amenin ătoare de via ă pacien ii trata i cu tromboliză Streptokinaza (SK) – risc alergic ma or rar risc de hipotensiune arterială, de obicei responsivă la ntreruperea temporară a perfuziei i plasare pacientului n pozi ie rendelenburg. Nu se recomandă adiministrarea de rutină de hidrocortizon naintea trombolizei cu strepto inază S nu trebuie niciodată readministrată datorită anticorpilor specifici care i reduc eficiența i datorită riscului de reac ii alergice Agen ii fibrinoselectivi t-PA (activatorul tisular de plasminogen, alteplase), r-PA reteplase i N -PA tenecteplase au eficienta superioară S , dar cu pre ul cre terii riscului de hemoragie intracraniană. enecteplaza reduce riscul de hemoragie noncerebrala comparativ cu t-PA, iar administrarea n bolus unic face să fie agentul preferat în fibrinoliza pre-spital. Contraindica iile absolute ale trombolizei sunt enumerate mai os. De men ionat că retinopatia diabetic i resuscitarea cu succes nu reprezintă contraindica ii pentru administrarea tratamentului fibrinolitic. În schimb, tromboliza nu trebuie admnistrată pacien ilor refractari la resuscitare.

378

–

Contraindica ii absolute – AVC hemoragic sau AVC de cauza neclară n antecedente indiferent de vechime); – AVC ischemic în ultimele 6 luni; – Traumatisme sau neoplasme SNC; – Interven ii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele săptăm ni – Hemoragie gastro-intestinală n ultima lună – Discrazii sangvine cunoscute; – Disec ia de aortă – Puncții necompresibile (puncție lombară, biopsie hepatică).

–

Contraindica ii relative – AIT în ultimele 6 luni; – erapie anticoagulantă orală – Sarcina sau prima săptăm nă post-partum; – Resuscitare prelungită; – A refractară A sistolică mm g, diastolică> 110 mmHg); – Boli hepatice avansate; – Endocardita infec ioasă – Ulcer peptic activ. Regimurile de administrare ale fibrinoliticelor în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de ST (STEMI) sunt reprezentate în tabelul 5. Este de notat ncă o dată o observație importantă tratmetul fibrinolitic NU ES E UTITIZAT ÎN NSTEMI, deoarece acolo trombul este doar plachetar și tratamentul medicamentos folosește numai ntreaga baterie de medicamente antiplachetare, care produc singure disocierea plachetelor pe cale de agregare sau chiar agregate. Dimpotrivă, n S EMI, unde trombul este alcătuit din plachete segregate n rețea de fibrină, tratamentul antiplachetar izolat este ineficient și utilizarea fibrinolizei pentru a produce liza fibrinei și a crea premiza disocierii plachetelor agregate este esențială. n NS EMI folosirea fibrinoliticelor nu ar aduce nici un beneficiu, ci doar prezența efectelor secundare, deloc negli abile. –

–

–

Terapia antiplachetară adjuvantă trombolizei ASA doza inițială 150-325 mg (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnică ulterioară fiind de mg. Aduce un beneficiu independent i aditiv prin prevenirea reocluziei sau prin limitarea efectelor microvasculare ale activării plachetare. Clopidogrel o în doza de încărcare 300 mg la pts < 75 ani; o La pts > 75 ani se începe cu 75 mg/zi. Terapia anticoagulantă adjuvantă trombolizei Enoxaparina/ Heparina la cei care primesc agenți fibrinoselectivi o Enoxaparina bolus IV 30 mg urmat la 15 minute de prima doza SC de 1 mg/kgc x 2/zi, max. 8 zile; -la pts > 75 ani nu se administrează bolus IV și se folosesc doze SC de 0.75 mg/kgc x 2/zi; -la pts cu ClCr < 30 ml/min – fără bolus IV și doza unica SC. o Heparina în doze ajustate în funcție de greutate Bolus i.v. 60 U/kg cu un maxim de 4000 U, apoi PEV 12 U/kg/ora pentru 24ore cu un maxim de U ora astfel nc t aP să fie ntre -70 s. aPTT trebuie monitorizat la , , , ore după nceperea tratamentului. 379

–

-

Terapia anti-trombinica este opționala la cei care primesc SK. o Fondaparina bolus IV 2.5 mg , urmat de o doză 2.5 mg SC la 24 ore, max. 8 zile sau până la externare și dacă Cr < 3 mg/dL; o Enoxaparina în lipsa fondaparinei; o Heparina dacă primele două opțiuni nu sunt disponibile. Terapia anticoagulantă şi antiplachetară adjuvantă la pts. cu STEMI fără terapie de reperfuzie Medicația antiplachetară o ASA 150-325 mg; o Clopidogrel 75 mg. Medicația antitrombinică o Fondaparina bolus IV, urmat de o doză SC la 24 ore; o Dacă nu este disponibil: Enoxaparina; o Dacă nu este disponibilă: Heparina.

Tabel 5 Regimul administrării fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut cu supradenivelare de S

-

-

S EMI

Doza/regim

Co-terapia antitrombinică

Contraindicaţii

SK

1,5 MU, PEV 30-60 min

fără sau heparina i.v. 24-48 ore

administrare anterioară de SK contraindicațiile generale

Alteplase (tPA)

15 mg i.v. Bolus IV 0,75 mg/kg PEV în 30 min 0,5 mg/kg PEV în 60 min. Doza totală maximă 100 mg

Heparina i.v. 24-48 ore

contraindicațiile generale

Reteplase (r-PA)

10 U+10 U Bolus IV la interval de 30 min

Heparina i.v. 24-48 ore

contraindicațiile generale

Tenecteplase (TNK-tPA)

Bolus unic IV 30 mg pt. G<60 kg 35 mg pt. 60-70 kg 40 mg pt. 70-80 kg 45 mg pt. 80-90 kg 50 mg pt. G>90 kg

Heparina i.v. 24-48 ore

contraindicațiile generale

Prevenție și tratamentul obstrucției microvasculare și a leziunii de reperfuzie Fenomenul de “no-reflo ” la pacien ii cu S EMI se caracterizează printr-o reperfuzie inadecvată la nivel tisular după deschiderea cu suces a arterei responsabile de producerea infarctului. n func ie de tipul de reperfuzie PCI sau fibrinoliza , dintre pacien ii cu S EMI reperfuzați prezintă fenomenul de no-reflow; Este consecin a embolizării distale la nivelul microcircula iei, cu trombi sau componente ale plăcii de aterom, leziunii de reperfuzie, inflama iei i edemului miocardic, distrugerii microciculatiei coronariene n zona infarctată i disfunc iei endoteliale 380

Fenomenul de no-reflo reprezintă un factor de prognostic prost, cresc nd riscul de complica ii severe – ischemie miocardică prelungită, aritmii ventriculare severe i deteriorare hemodinamică. Preven ia i tratamentul acestui fenomen influen ează pozitiv remodelarea VS postinfarct, chiar n absen a ameliorării contractilită ii regionale. - Diagnosticul utilizează metode invazive – coronarografia i aprecierea fluxului coronarian – i neinvazive – rezolu ia supradenivelării S , ecocardiografia de contrast, tomografia cu emisie de pozitroni (PET). - Diagnostic pozitiv = flux < TIMI3 postprocedural sau flux epicardic normal (TIMI3), dar cu ncărcarea minimă absentă la nivelul miocrocirculatiei i c nd rezolu ia supradenivelarii de segment este < 70% la 4 ore de la procedură. - Prevenția fenomenului de no-reflow: o Tromboaspirație manuală de rutină; o Abciximab IV 12-24 ore după PCI primară. - Tratamentul fenomenului de no-reflow: o Adenozina bolus 30-60 g IC în timpul PCI, continuată cu perfuzie IV 70 g /kg/min IV pe o perioadă de 3 ore peri-procedural (pentru consolidarea efectului, adenozina are durată foarte scurtă de acțiune); o Alternativa: Verapamil bolus 0.5-1 mg IC în timpul PCI (atenție la efectul inotrop negativ, absent la adenozină). Revascularizarea chirurgicală în STEMI în faza acută - Este limitată la următoarele situații: o Eșec al PCI primare; o cluzie coronariană care nu este abordabilă intervențional; o Prezența simptomelor refractare sau a instabilității hemodinamice dupa PCI; o Șocul cardiogen; o Prezența complicațiilor mecanice: ruptura de perete liber, regurgitare mitrală acutăși ruptura de sept ventricular. -

Medicația de rutină în faza acută a STEMI - Aspirina: doza de întreținere de 75-100 mg/zi; - Clopidogrel: doza de întretinere de 75 mg/zi; - Betablocante oral pentru to i pacien ii care nu au contraindica ii - IECA forma orală administrată din ziua tuturor pacien ilor care nu au contraindica ii pacien ilor cu risc nalt - Contraindicate sau fără beneficiu: utilizare de rutină a nitraților/calciublocantele/Mg/lidocaina/ perfuzia glucoza-insulina-potasiu/antiinflamatoarele nesteroidiene neselective și cele COX-2 selective. Tratamentul tipurilor particulare de infarct miocardic acut • Infarctul de ventricul drept o Evoluează cu Pseudoșoc” cardiogen (Index cardiac redus, presiuni normale în capilarul pulmonar); o Se suspicionează c nd avem hipertensiune arterială, c mpuri pulmonare clare i cre terea presiunii ugulare la pt. cu IM inferior o Supradenivelarea segmentului ST în V 4R ; o Unda i supradenivelarea de ST în V 1 -V 3 ;

381

•

o Ecocardiografia poate confirma diagnosticul de infarct al ventriculului drept: VD dilatat i hipo inetic a inetic, dilata ia AD, velocitatea oasă a regurgitării tricuspidiene datorită dilatării inelului tricuspidian o Evitarea medica iei vasodilatatoare, precum opioide, nitra i, diuretice i IEC o Umplerea patului vascular de preferat sub monitorizare hemodinamică - fluide IV ini ial rapid rată de ml n minute - l de solu ie salină n primele c teva ore i ml h ulterior o Ameliorare hemodinamică rapidă după PCI o ratamentul prompt al complica iilor aritmce fibrila ie atrială blocuri AV . Infarctul miocardic la pacienţii diabetici o 25 % pts. cu STEMI au diabet zaharat; o Simptome atipice; o Insuficien a cardiacă complica ie comună o Mortalitate dublă comparativ cu pacien ii non-diabetici; o Diabetul zaharat nu este o contraindica ie pentru terapia fibrinolitică, chiar n prezen a retinopatiei o Faza acută a IMA este adesea caracterizată prin deteriorarea controlului metabolic, iar hiperglicemia este un predictor independent al mortalită ii. Controlul strict al glicemiei prin folosirea PEV insulină-glucoză, urmată de tratament cu doze multiple de insulină reduce mortalitatea pe termen lung. Evaluarea riscului postinfarct Este nece ară u ă trata entu e re er u ie entru i enti icarea acien i or cu ri c e rein arctare au oarte u ită acien ii cu i c e ie re i ua ă cu i unc ie e o ă cu ri c arit ic i e rogre ie a atero c ero ei coronariene Evaluarea precoce a unc iei i to ice i ntin erii in arctu ui o Prin ventriculografie la momentul PCI primare; o Prin ecocardiografie în primele 24-48 ore. Evaluarea ischemiei reziduale înainte de externare sau în primele 4-6 ă tă ni prin test ECG de efort sau altă explorare imagistică prin scintigrafie, ecocardiografie de stress sau RMN); Evaluarea markerilor de risc metabolic: colesterol total, LDL- i D -colesterol, trigliceride, glicemie a eun i func ie renală. a uarea ia i ită ii iocar ice – este necesară la pacien ii cu disfunc ie sistolică severă postinfarct i care necesită revascularizare miocardică. Disfunc ia sistolică postinfarct se datorează at t necrozei miocardice, c t i prezen ei miocardului lipsit de contractilitate, dar viabil i a cărui recuperare prin revascularizare coronariană ameliorează prognosticul. Aceste forme de miocard viabil dar necontractil sunt miocardul siderat sau ocat, care se recuperează de regulă n primele două săptăm ni după realizarea reperfuziei, i miocardul hibernant, consecin a repetării episoadelor ischemice cu stunning recurent. Există metode de evaluarea a viabilită ii miocardice o Scintigrafie miocardică de perfuzie cu taliu-201 sau tehnetiu-99; o Ecocardiografia de stress cu dobutamină o Tomografia cu emisie de pozitroni (PET); o RMN cardiac. Evaluarea riscului aritmic prin studiu electrofiziologic este necesară la pacien ii cu FE scăzută, insuficientă cardiacă simptomatică postinfarct, tahicardie ventriculară nesus inută. Identificarea V sus inute monomorfe inductibile la 382

explorarea electrofiziologic invazivă reprezintă o categorie de risc nalt i necesită evaluarea indica iei de defibrilator implantabil. Prevenţia secundară dupa IM o Tratamentul (ASA) lung : Aspirină 75-100 mg zilnic, toată viața Dacă nu este tolerată aspirina Clopidogrel 75 mg/zi; Clopidogrel 75 mg/zi, 12 luni după STEMI, indiferent de tratamentul în faza acută; Anticoagulante orale la cei cu indicații specifice (tromboza ventriculară/FA persistentă/proteza valvulară mecanică) sau la cei care nu tolerează ASA și clopidogrel; Betablocante oral – to i pacien ii, n absen a contraindica iilor Continuare IECA început în ziua 1; IECA se administrează chiar dacă nu au indicații specifice, ca A sau insuficiența cardiacă, deoarece n acest caz ele au rol de protecție endotelială, cu creșterea puterii de apărare antitrombotică și optimizarea proceselor de remodelare vasculară Antagoniști ai receptorilor de angiotensină la cei care nu tolerează IECA; Statine – inițiate cât mai precoce, în absența contraindicatiilor si indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tinta terapeutica de LDL-colesterol < 100 mg/dL la toti pacientii si < 70 mg/dL la pacientii cu risc inalt; Vaccinare antigripală la toti pacientii. o Tratamentul pe termen lung al factorilor de risc coronarian Oprirea fumatului; Activitate fizică moderată/ sub control medical la pacienții cu risc înalt; Control glicemic la diabetici (HbA1c < 6.5 mg/dL) Control TA la hipertensivi (<130/80 mmHg); Control greutate corporală (BMI < 30kg/mp); Dieta cu aport redus de sare și grăsimi saturate; • aport alimentar crescut de acizi grași omega-3; • supliment de g ulei de pe te zi • aport moderat de alcool. Tratamentul dislipidemiei: • Statine – inițiate c t mai precoce, n absența contraindicațiilor și indiferent de nivelul colesterolului seric, cu tința terapeutică de LDL-colesterol mg d la toți pacienții și mg d la pacienții cu risc nalt; • Fibrați și suplimente de omega- la cei care nu tolerează statinele, n special dacă G mg d și HDL-C < 40 mg/dL. o Tratamentul pe termen lung al insuficienței cardiace disfuncției VS postinfarct Beta-blocante orale la toți pts n absența contraindicațiilor; IECA la toți pts n absența contraindicațiilor; ARB (de exemplu valsartan la toți pts care nu tolerează IECA; Antagoniști de aldosteron eplerenona dacă FE și semne de ICC sau diabet și Cr . mg d și K < 5.5 mmol/L Tratament de resincronizare cardiacă (CRT) la pts cu FE și QRS msec și care ram n n N A III-IV în pofida trat. medical maximal și la care se exclude miocardul siderat.

383

o Preventia morții subite Defibrilator implantabil (ICD) la pts cu FE 30cel puțin zile după STEMI.

și NYHA II-III la

Complicațiile infarctului miocardic acut Infarctul miocardic acut, fie el STEMI sau NSTEMI, poate prezenta numeroase complicații. Acestea necesită tratament aparte față de tratamentul formelor necomplicate și agravează evoluția și prognosticul, și așa grave, chiar fără complicații. Insuficiența de pompă Identificarea și descrierea insuficienței de pompă din S EMI a fost studiată n mod special de școala americană din California care, prin trei echipe diferite, a avut o contribuție care poate fi considerată a fi intrat n istoria cardiologiei. Primii care au descris insuficiența de pompă n S EMI au fost . illip și J.T. imball care, n , au descris clase care au rămas n istorie cu denumirea de clase Killip. Acestea au fost definite astfel: o Clasa Killip I - bolnavi fără insuficență de pompă o Clasa Killip II – bolnavi cu raluri n umătatea inferioară a c mpurilor pulmonare, galop ventricular și, eventual, ugulare turgescente o Clasa Killip III – bolnavi cu edem pulmonar acut franc o Clasa Killip IV – bolnavi cu șoc cardiogen Această clasificare a fost exclusiv clinică, dar avea o semnificație prognostică ma oră și consecințe terapeutice immediate. Astfel n studiul inițial al lui illip și imball mortalitatea în clasa Killip I a fost de 6% la 30 zile, în clasa Killip II de 17%, în clasa Killip III de 38% iar în clasa Killip IV de 81% la 30 de zile. În clasa Killip I tratamentul este cel al infarctului necomplicat. ratamentul n celelalte clase va fi dezvoltat puțin mai departe, odată cu descrierea clasificării hemodinamice ce a urmat clasificării illip. n prezent este posibil ca prognosticul pentru fiecare din aceste clase să fie mai bun dec t cel descris n , datorită progreselor terapeutice, iar dacă se reușește reperfuzia miocardică, prognosticul este net mai bun. otuși, gravitatea progresivă a prognosticului se menține de la clasa I către clasa illip IV, indiferent de mărimea absolută a cifrelor. Școala din California dorea nsă o definire mai bună a funcției de pompă din faza acută a infarctului bazată pe parametri hemodinamici cantitativi. Aceștia puteau fi obținuți prin cateterism, dar un cateterism simplu, la patul bolnavului din secția de terapie intensivă nu putea fi efectuat n absența unei poziționări radiologice a cateterelor. Depășind acest obstacol, cardiologii HJ Swan si W Ganz din San Francisco au prezentat în 1970 cateterul multilumen care le poartă numele. Cu a utorul acestuia se puteau determina la patul bolnavului grav cu infarct cei doi paramentri hemodinamici fundamentali pentru funcția de pompă a inimii, debitul cardiac și presiunea de umplere a VS, fără a folosi ghida ul radiologic și fără a efectua cateterism arterial sistemic. Cateterul Swan-Ganz este un cateter flotant, cu mai multe lumene și prevăzut aproape de v rf cu un balonaș care se poate umfla și desumfla prin unul din aceste lumene. Cateterul este introdus n circulția venoasă prin puncția unei vene mari de la baza g tului – de exemplu subclavie sau ugulară internă. El se cuplează imediat la o unitate de măsurat presiunea hemodinamică determinată prin lumenul central, deschis la vârful cateterului. Cateterul este mpins prin vena cavă superioară p nă n atriul drept, cu balonul desumflat. Curba presională nregistrată de aparat este una de tip venos central, asemănătoare ca formă cu o ugulogramă și cu valori dec țiva mm g. a o distanță n cm corespunzătoare nălțimii toracelui 384

pacientului cateterul a unge n atriul drept. n acest moment se umflă parțial balonașul. Acesta va ghida cateterul ca o p nză de corabie. Pe măsură ce este mpins, cateterul va străbate atriul drept, căci fluxurile venoase combinate din cava superioară și cava inferioară vor ghida v rful cateterului prin atriul drept spre valva tricuspidă, evit nd progresia lui spre cava inferioară. n cur nd cateterul va fi preluat de flux, travers nd tricuspida, spre ventriculul drept. n acest moment aparatul de hemodinamică va nregistra presiuni de tip ventricular drept, de circa 25mm g, iar curba presiunii va căpăta aspect asemănător unei ventriculograme.Împingerea în continuare a cateterului îl va conduce în trunchiul arterei pulmonare, moment n care aspectul undei presionale va căpăta aspect arterial, ca de carotidogramă figura . n acest moment se desumflă rapid și complet balonașul pentru a nu produce obstrucția fluxului n trunchiul arterei pulmonare și se trece la determinarea primului parametru hemodinamic, indexul debitului cardiac. PRESIUNE

30

a

20

x v

a 10

c a

x

y

v

Atriu drept

y Ventricul drept

Artera pulmonară

Presiunea capilară pulmonară blocată

Fig. 6 Exemple de unde presionale întâlnite în progresia cateterului Swan-Ganz n circulația venoasă centrală, cavitățile drepte și circulația arterială pulmonară

Debitul cardiac se determină printr-o variantă modernizată și simplificată a dilutiei unui indicator colorimetric de catre fluxul sanguin, folosită la nceputurile determinărilor fiziologice ale debitului cardiac. În locul indicatorului colorimetric se folosește determinarea instantanee a temperaturii s ngelui după in ectarea unei soluții reci de ser fiziologic. Inițial s-a folosit injectarea de ser fiziologic păstrat la gheață, deci cu temperatura apropiată de grade, pentru a avea o scădere importantă și ușor măsurabilă a temperaturii la injectare. n prezent, datorită creșterii nete a sensibilității senzorilor, se in ectează ser fiziologic la temperatura camerei – circa grade Celsius, suficient de cobor tă față de temperatura din fluxul sanguin – peste 37 grade. Modul de determinare a debitului este descris în continuare: o cateterul Swan-Ganz este prevăzut cu un al treilea lumen, pe l ngă cel care permite umflarea și desumflarea balonașului și cel distal, care monitorizează presiunea la v rful cateterului acest lumen este poziționat n așa fel nc t deschiderea lui să fie aproximativ n ventriculul drept atunci când vârful cateterului se află n artera pulmonară o prin acest lumen se in ectează foarte rapid o cantitate bine precizată de ser fiziologic la temperatura camerei, de ex. 5 sau10 ml; o cateterul mai este prevăzut cu doi senzori de temperatură foarte sensibili primul este situat chiar la orificiul prin care iese serul fiziologic și el măsoară temperatura acestuia la pătrunderea n fluxul sanguin al doilea se află distal, aproape de vârful cateterului, deci va fi situat n artera pulmonară el monitorizează continuu temperatura s ngelui care l scaldă 385

o curba temperaturii astfel nregistrată este trasată pe un monitor integrator acesta va nota o scădere bruscă a temperaturii la nceputul in ectării, tempeatură care revine treptat la valoarea inițială din fluxul sanguin pe măsură ce serul rece este spălat de flux o temperatura va reveni iute la valoarea inițială dacă debitul este ridicat și va reveni mai lent dacă debitul este scăzut din integrala suprafeței de sub curbă n cazul nostru de deasupra curbei monitorul integrator calculează debitul sanguin o n condiții normale debitul din trunchiul arterei pulmonare este egal cu debitul cardiac și similar cu debitul calculat n aortă, n circulația sistemică DC , adică unul din parametrii principali ai funcției de pompă a inimii este evident că, dacă există șunturi ntre circulația pulmonară și cea sistemică, cele două debite nu sunt egale, dar la bolnavul adult acest lucru se întâmplă extrem de rar o pentru o evaluare standardizată, debitul cardiac se exprimă prin indexul cardiac, după formula IC DC m pătrat, exprimat n litri m pătrat/minut; m pătrat de suprafață corporală se află din nomograme care includ nălțimea și greutatea bolnavului o în perioada introducerii cateterului Swan-Ganz determinarea DC prin termodiluție, cu monitorizare cvasipermanentă la pat a constituit o realizare importantă n prezent există numeroase metode neinvazive de determinare a debitului cardiac, bazate în special pe evaluarea prin ecografie Doppler a fluxului. Valoarea normală a IC este n ur de l m pătrat/min, dar în infarctul acut se consideră că debitul cardiac este cert scăzut la o valoare a IC sub , l m pătrat/min. După determinarea debitului cardiac exprimat prin IC se trece la determinarea celui de-al doilea parametru care definește funcția de pompă a inimii presiunea de umplere a ventriculului st ng. n mod normal ea ar trebui măsurată direct, prin cateterism st ng, dar acest lucru nu este dorit pentru bolnavul grav aflat n Unitatea de erapie Intensivă Cardiacă U IC . n schimb, se cunoaște faptul că, n mod normal, presiunea de umplere a VS, adică cea din atriul st ng AS , este egală cu cea din venele pulmonare care alimentează AS și aceasta, la r ndul ei, este egală cu presiunea din capilarele pulmonare PCP . Cele trei presiuni nu sunt egale n principal n două condiții c nd există stenoză mitrală care trebuie exclusă clinic și ecocardiografic sau c nd există boală ocluzivă venoasă pulmonară, condiție rarissimă. Presiunea capilară pulmonară poate fi determinată prin cateterul Swan Ganz în următorul fel o după determinarea IC se mpinge n continuare cateterul n circulația pulmonară p nă se percepe o rezistență, iar presiunea percepută de v rful cateterului arată o scădere bruscă a valorii față de cea din trunchiul pulmonar rezultă că v rful cateterului este fixat într-o arteriolă pulmonară o n acest moment, pentru a elimina orice influență a presiunii arteriale pulmonare, se umflă din nou balonașul, de principiu doar cu o fracțiune din volumul maxim de umplere; elasticitatea arteriolară permite efectuarea acestei manevre fără a fi produse leziuni; o balonașul blochează astfel orice influență din amonte, iar v rful cateterului S an Ganz va măsura doar presiunea capilară pulmonară PCP , echivalentă cu presiunea de umplere a VS, adică al doilea element definitoriu pentru funcția de pompă a inimii; o balonașul se desumflă după c teva secunde, după ce a fost consemnată valoarea PCP, pentru a nu produce, prin ocluzie, infarct pulmonar balonașul se va putea nsă umfla din nou de c te ori este nevoie de a determina din nou PCP

386

Valoarea normală a PCP este de -15 mm Hg (mnemotehnic valoarea în mm Hg egală ca cifre cu valoarea A sistemice sistolice în cm Hg). Deoarece în infarct se presupune că există ntotdeauna o disfuncție diastolică ușoară prin existența unui teritoriu miocardic ischemic cu distensibilitate proastă, se consideră că valoarea limită peste care PCP este considerată crescută prin lipsă de evacuare adecvată a s ngelui prin disfuncție sistolică care deci denotă stază pulmonară este de 18 mm Hg. Folosirea cateterului S an Ganz a permis deci celor din școala californiană de cardiologie să monitorizezela patul bolnavului acut cei doi parametri definitori ai funcției de pompă a inimii. n aceste condiții alți doi cercetători mai tineri,Forrester S și Diamond GA, supervizați de maestrul lor C S an, au descris n cele patru clase hemodinamice din faza acută a infarctului de miocard care puteau fi definite prin cei doi parametri monitorizați prin cateterul Swan-Ganz (fig. 7) Acestea sunt cunoscute sub denumirea de „clase hemodinamice ale infarctului miocardic acut” sau ”clase Forrester”. Aceste clase au calitatea că indică foarte rapid tipul de tratament care trebuie aplicat fiecăreia din deteriorările hemodinamice definite, parametrii deteriorați fiind mult mai evidenți dec t cei descriși de clasele illip. n decursul anilor a apărut necesitatea de a simplifica udecata clinică pe baza acestei clasificări hemodinamice. Astfel, scăderea debitului cardiac a fost considerată evidentă atunci c nd apare scăderea tensiunii arteriale sub cm g A sistolică. Iar prezența unei presiuni capilare pulmonare patologice este constatată c nd există raluri de stază la auscultația pulmonară, indiferent de mărimea suprafeței pe care se percep acestea. Astfel, folosind aceste date cu referire la clasificarea hemodinamică fig. 7), clasa I Forrester nseamnă A păstrată și plăm ni curați, clasa II nseamnă A păstrată, dar raluri de stază, indiferent dacă doar la baze sau edem pulmonar acut franc, clasa III nseamnă A sistolică scăzută, dar plăm ni curați clasa IV nseamnă scădere tensională cu stază pulmonară, cu aspect de șoc cardiogen Se observă că noutatea cea mai importantă adusă de această clasificare este definirea clasei III hemodinamice, inexistentă n clasificarea illip și cu implicații importante terapeutice. Mai este de notat că studii clinice ample efectuate după ce a apărut descrierea simplificată, exclusiv clinică a claslor Forrester au arătat că discordanțele ntre datele pur clinice și evaluarea concomitentă prin parametri hemodinamici preluați prin cateterism S anGanz nu au depășit proporția de și chiar atunci diferențele față de datele hemodinamice nu au produs o evaluare net greșită a tratamentului optim necesar. nainte de a ncepe descrierea tratamentului specific fiecărei clase hemodinamice este de notat din nou că baza tratamentului oricărei clase de infarct este obținerea ”cu orice preț” a reperfuziei miocardice. De cele mai multe ori realizarea acesteia mbunătățește cert prognosticul și ameliorează net clasa hemodinamică, chiar fără a se folosi tratamentul specific fiecărei clase. • Clasa I hemodinamică (Forrester) constituie de fapt IM necomplicat. Tratamentul este cel descris mai înainte, la tratamentul geneal al infarctului. Este de notat folosirea, întotdeauna, a o igenu ui e a că, ce crește saturația oxigenului sanguin cu câteva puncte procentuale. Aceasta apare deoarece, n condiții de miocard ischemic, indiferent de localizarea infarctului, există o disfuncție diastolică cu efect subclinic, care produce o creștere a barierei hematoalveolare chiar n absența stazei pulmonare perceptibilă clinic. Apare o scădere uzuală a saturației de oxigen măsurată neinvaziv, prin saturometrul atașat monitorului din U IC de c teva puncte procentuale. Administrarea de oxigen pe mască anihilează această scădere.

387

Există și situația de clasă Forrester I cu exces de catecolamine, care cresc A și tahicardizează. Am putea numi această condiție subclasă I hiperdinamică, dar această denumire nu este individualizată n descrierea inițială a lui Forrester și Diamond. Se pot administra beta blocante oral sau chiar intravenos esmolol cu acțiune foarte scurtă sau metoprolol iv și IECA oral sau chiar captopril sublingual. În toate cazurile se monitorizează cu mare atenție evoluția A, căci excesul de catecolamine poate dispare n mod natural și se poate dezvolta hipotensiune prin exces de vasodilatatoare și beta blocante.

Index cardiac (L/m2/min)

I

II

III

IV

2.2

18

PCP

Fig. 7 Clasele hemodinamice din infarctul miocardic acut (clasificarea Forrester)

•

Clasa II hemodinamică (Forrester)constituie infarctul miocardic cu stază pulmonară și tensiune arterială păstrată, indiferent de amploarea stazei pulmonare. Ea include astfel clasele II și III illip, cu stază pulmonară ușoară-moderată, respectiv cu edem pulmonar acut, dar fără prăbușire tensională. Principalul obiectiv al tratamentului pentru această clasă este realizarea rapidă a depleției pulmonare, pentru a ușura schimburile gazoase pulmonare. Se administrează furosemid în doze moderate sau mari, 40-80-120 mg sau mai mult, direct iv sau în perfuzie. Se administrează nitrog icerină în perfuzie iv, n doză inițială de mcg min, crescută progresiv și rapid p nă la și chiar mcg min, n funcție de răspunsul clinic. Pentru o bună dozare trebuie utilizată seringa automată. Acțiunea principală a nitroglicerinei este, n aceste condiții, venodilatația sistemică și reducerea consecutivă a congestiei pulmonare. Secundar acționează și efectul arteriodilatator moderat, cu scăderea postsarcinii. n aceste condiții A se monitorizează cu atenție. Dacă A este crescută excesiv, n locul nitroglicerinei iv se poate utiliza perfuzie de nitroprusiat de sodiu, care are o acțiune arteriodilatatoare mult mai pronunțată, deci poate provoca mai ușor hipotensiune arterială. ot cu acțiune decongestivă pulmonară acționează și morfina sau derivații săi administrați n scop analgetic, ei av nd n secundar și acțiune venodilatatoare sistemică. ratamentul inotrop pozitiv are mai puțin efect n condițiile de stază pulmonară cu A păstrată. n infarct există totdeauna o revărsare de catecolamine care sunt ele nsele 388

•

•

substanțe inotrope puternice. De aceea, dacă se optează pentru asocierea de tratament inotrop, trebuie utilizate întotdeauna inotrope puternice, de tip o uta ină în perfuzie sau pe injectomat, în doze de 5-20 mcg/kgcorp/minut sau o a ină în doze inotrope și ne-presoare, de 1-5 mcg/kgc/min. Utilizarea noradrenalinei sau adrenalinei nu este preferată n clasa II hemodinamică , deoarece el sunt aritmogene și pot crește excesiv A. Alte medicamente inotrope sunt comentate la clasa IV Forrester șocul cardiogen). Clasa III hemodinamică Forrester constiuie o noutate importantă n raport cu clasificarea illip, cu consecințe terapeutice speciale. Se definește ca infarct miocardic cu hipotensiune n condiții de ntoarcere venoasă normală sau scăzută (fig. 7). Ea apare în caz de infarct masiv de ventricul drept, precum și n situații de scădere anormală, de obicei iatrogenă a ntoarcerii venoase. n infarctul important de ventricul drept, care se asociază, de obicei, unui infarct inferior de VS are loc o scădere importantă a funcției de pompă a VD. Acesta nu este capabil să asigure umplerea adecvată a VS. Nu există deci stază pulmonară, n schimb apare hipotensiune prin scăderea debitului VS, care nu are suficent s nge pentru a putea fi pompat. n schimb se poate dezvolta stază venoasă sistemică, decelabilă clinic prin ugulare turgescente și discretă hepatomegalie de stază. Depleția iatrogenă a umplerii VS poate apare n caz de folosire excesivă a nitraților iv sau a morfinei în caz de infarct inferior. Ambele produc venodilatație sistemică excesivă cu reducerea drastică a ntoarcerii venoase. depleție lichidiană excesivă cu același efect pe umplerea deficitară a VS are loc și n caz de folosire inadecvată de furosemid iv, atunci c nd nu există stază pulmonară. În toate cazurile descrise există hipotensiune arterială cu plăm ni curați la examinare clinică. Tratamentul de bază al acestei clase constă n u erea a i ă, chiar în exces a patului vascular prin perfuzie de u tan e acro o ecu are (Dextran) sau chiar perfuzie de ser fiziologic în cantitate de 2-5 litri sau mai mult. Acest tratament are scopul de a forța umplerea ventriculului st ng „prin forța gravitațională” a soluțiilor perfuzate, care străbat ventriculul drept ca printr-un conduct, ignor nd scăderea marcată a contractilității acestuia. Umplerea VS este vitală pentru a se asigura perfuzia coronariană și a crește șansa de recuperare a miocardului siderat. Ventriculul drept, cu un perete subțire și cu o postsarcină n mod natural mult mai mică dec t a VS (de ordinul a ori mai redusă și recuperează miocardul siderat mai ușor ca VS, de aceea el poate fi forțat prin această perfuzie lichidiană n exces. Din tratament face parte, evident și stoparea venoplegiei in u e e nitra i au or ină și a e e iei ic i iene ate de furosemid administrat inadecvat. Unii autori folosesc și o a ină în doze presoare peste mcg gc min . Aceasta poate crește A sistemică, cu o perfuzie coronariană mai bună. Clasa IV hemodinamică Forrester constiuie șocul cardiogen propriu zis. Are loc o reducere drastică a debitului cardiac și o creștere marcată a stazei pulmonare. Concomitent are loc o redistribuire a minimului debit cardiac restant către teritoriile centrale vitale, creier și cord, prin excesul natural de catecolamine din șoc. În aceste condiții este sacrificată temporar circulația splanhnică, vizibilă clinic la debitul urinar și, de asemeni, se sacrifică circulația la mușchi și la piele. Aspectul clinic este de bolnav polipneic, hipotensiv, cu raluri masive de stază pulmonară, tegumente reci, marmorate, cu transpirație v scoasă și ur t mirositoare și reducerea diurezei sub 20 ml/h (deci sub circa 500 ml/24 h). Bolnavul este somnolent sau, din contra, agitat.

389

ratamentul este dificil, căci se face n condițiile n care o masă mare de miocard este necrozat sau pe cale să se necrozeze. De aceea, pentru a salva miocardul siderat care, n teorie există ntotdeauna pentru un timp la periferia necrozei este vital să se obțină reluarea perfuziei coronariene n orice condiții. De aceea indicația de a se efectua angioplastie coronariană este ma oră chiar n condițiile de risc maxim ale aplicării procedurii n condiții de șoc. n lipsa acesteia și tromboliza poate fi efectuată n condiții de șoc cardiogen. erapia suportivă de bază este dată tratamentul cu medicamente inotrope majore. Se asociază de obicei o uta ină cu o a ină n o e re oare (peste 7 mcg/kgc/min). La nevoie se poate administra a rena ină care, în doze de 2- mcg min este inotropă și peste mcg min este și vasopresoare sau nora rena ină care, în doze de 2-20 mcg/min este doar vasopresoare. At t adrenalina, c t și noradrenalina aceentuează nsă redistribuția nocivă a circulației din șoc și sunt artimogene. De aceea pot fi folosite doar n condiții de hipotensiune severă. Toate catecolaminele trebuie administrate în dozele minime necesare, indicate prin monitorizare clinică sau hemodinamică neinvazivă, pentru a nu biciui în exces miocardul siderat de la periferia necrozei și a-i grăbi acestuia evoluția spre necroză. n șocul cardiogen au fost folosite și alte inotrope puternice din alte familii dec t catecolaminele, cum ar fi milrinona sau amrinona. Acestea au avut un efect bun pentru o scurtă perioadă, dar pe termen mediu au crescut net mortalitatea, probabil prin sacrificarea miocardului siderat datorită inducerii creșterii marcate a consumului de oxigen. De aceea ele sunt contraindicate n prezent n șocul cardiogen. De asemeni nu este indicată administrarea de digitală ca inotrop, căci acțiunea ei este foarte slabă și chiar nesemnificativă n condițiile naturale de exces de catecolamine. Digitala poate fi administrată n condiții de fibrilație atrială, condiție discutată mai t rziu. Singurul inotrop necatecolaminic permis în clasa IV Forrester este în prezent levosimendanul, care are o acțiune de sensibilizare a miocitelor la acțiunea calciului intrinsec. n acest fel nu crește consumul de oxigen. Pe l ngă acțiunea inotropă puternică este și un vasodilatator arteriolar și venos. n acest fel, n șocul cardiogen levosimendanul, n doze de , mcg gc min crește inotropismul, reduce postsarcina și reduce ntoarcea venoasă n exces. Este evident că A trebuie foarte atent monitorizată. S-a demonstrat că levosimendanul poate crește supraviețuirea n șocul cardiogen. Medicamentele care mai pot fi folosite n șocul cardiogen sunt furosemidul și nitroglicerina. Furosemidul iv poate contribui la oarecare depleție a congestiei pulmonare, av nd nsă n vedere ca acest lucru să nu agraveze hipotensiunea sistemică. n principiu diureza produsă de furosemid poate ameliora congestia pulmonară, fără a reduce debitul cardiac. Nitroglicerina în perfuzie are o acțiune mai complexă n șoc, deoarece are concomitent acțiuni folositoare și acțiuni care ar putea dăuna. Astfel, ea este venodilatatoare sistemică, acțiune ce contribuie net la scăderea congestiei pulmonare. n același timp arteriodilatația sistemică indusă, pe de o parte poate scădea postsarcina din fața ventriculului st ng, pe de altă parte eventuala hipotensiune suplimentară rezultată poate agrava hipoperfuzia sistemică generală. Eventualele acțiuni de coronarodilatație și dilatație a circulației colaterale proprii nitroglicerinei devin de mai mică importanță n condiții de șoc. Așadar, perfuzia de nitroglicerină n șocul cardiogen merită făcută, dar cu maximă precauție de monitorizare a tensiunii arteriale, eventual crescută prin vasopresoarele administrate concomitent. n șocul cardiogen se pot folosi și mi loace mecanice de suport al funcției de pompă. Sistemul clasic n această direcție este a onu e contra u a ie. A fost inventat de o echipă din Detroit n anii și perfecționat de numeroase echipe n următoarele două decenii. Balonul de contrapulsație este un balon fabricat dintr-un material elastic, dar foarte rezistent, 390

de dimensiuni apropiate de ale aortei toracoabdominale, cuplat la o pompă ce poate produce cvasiinstantaneu umflarea și desumflarea balonului. Pompa este sincronizată de ECG. Balonul este introdus prin puncția arterei femurale n aorta toraco-abdominală. Se alege un balon cu diametrul și lungimea adecvate dimensiunilor pacientului respectiv, astfel ncât balonul să poată fi poziționat de la cm sub artera subclavie st ngă p nă deasupra arterelor renale, iar umflat să nu producă obstrucție aortică completă. Sincronizat ECG, balonul este umflat cvasiinstantaneu la nceputul diastolei. Ca gaz se folosește heliu, care are proprietăți reologice bune și, n caz de ruptură accidentală a balonului extrem de rară n practică , nu dă embolie gazoasă periculoasă, așa cum ar da aerul. Balonul umflat elimină s ngele din aortă către periferie, inclusiv către coronare și creier, acțion nd ca o pompă suplimentară n diastolă. a nceputul următoarei sistole balonul se desumflă tot cvasiinstantaneu, creind un spațiu vid n aortă și reduc nd astfel la maximul rezistența la e ecția ventriculului st ng. Primul caz de folosire a balonului de contrapulsație la om a fost la o femeie n șoc cardiogen prin miocardită acută, n , la Ne or . Contrapulsația a durat ore, a constituit un succes și, ulterior, bolnava a putut fi externată. n prezent balonul de contrapulsație se folosește predominant de către chirurgii cardiovasculari n perioada de recuperare a cordului după operațiile cu circulație extracorporeală. Folosirea n șocul cardiogen din infarct este mai rară. Tulburările de ritm și de conducere ulburarea de ritm periculoasă și, din păcate, destul de comună este fibrilația ventriculară (FV). Din punct de vedere terapeutic este importantă fibrilația ventriculară primară, adică cea care apare pe un cord care are resurse să supraviețuiască. Spre deosebire de aceasta, fibrilația ventriculară secundară apare pe un cord cu deteriorare severă, aflat ntro fază terminală de evoluție de obicei șoc cardiogen . Tratamentul FV face parte din protocolul de resuscitare cardiorespiratorie. Prima mișcare constă din aplicarea unui pumn puternic n pieptul bolnavului, urmat imediat de masa cardiac extern și respirație gură la gură. n acest capitol nu dezvoltăm protocolul de resuscitare cardiorespiratorie. Menționăm totuși că rolul pumnului n piept ar fi ca, prin excitare mecanică, să provoace o eventuală stopare a FV, fapt care probabil apare rar. Imediat ce este posibil se aplică oc e ectric nesincronizat, cu putere maximă. problemă practică frecventă este aceea că, n fața unui bolnav cu infarct și stop cardiorespirator nu avem ntotdeauna monitorizare ECG pentru a ști dacă este vorba de FV sau de asistolă. Chiar și n această situație se aplică șocul electric, care este salvator dacă este vorba de FV și nu face rău dacă este vorba de asistolă. În cazul FV din infarct tratamentul curativ este standard – șocul electric pe fond de resuscitare. În schimb, prevenirea FV necesită discuții ceva mai amănunțite. Principala măsură preventivă, nespecifică, este asigurarea unei reperfuzii miocardice prompte și eficiente. Nu se face un tratament preventiv ”primar”, adică administrarea unui medicament tuturor bolnavilor pentru a preveni FV. n schimb, dacă FV s-a manifestat, se face ”prevenție secundară” prin perfuzie de amiodaron. După un bolus de -300 mg lent iv (1-2 fiole) se continuă cu o perfuzie de mg h. alternativă ar fi administrarea de beta-blocant. Beta-blocantele sunt antiaritmice ventriculare destul de eficiente, în special în aritmiile ventriculare de origine ischemică, iar n cazul infarctului, unde există at t ischemie, c t și hipercatecolaminemie, premizele teoretice de succes sunt importante. Cea mai eficientă variantă este de a se ncepe cu administrare iv pentru a opri aritmia, urmată de administrare preventivă orală. Un beta-blocant cu acțiune foarte rapidă iv este esmolol, dar acesta este mai rar disponibil. Alternativa obișnuită este cu metoprolol iv mg n minute, repetabil după c teva minute p nă la doze, urmat de metoprolol po mg la h sau -100 mg la 12 h. În cazul adminstrării de beta-blocante iv trebuie precauție maximă n monitorizarea bolnavilor, 391

căci ele pot provoca hipotensiune severă și trecătoare, disfuncție acută de pompă sau chiar asistolă, care răspunde de obicei prompt la resuscitare. n trecut era recomandată de rutină administrarea de i ină n perfuzie continuă n faza acută a infarctului pentru prevenția tahiaritmiilor ventriculare. ilina nu mai este recomandată n prezent deoarece s-a constatat că, n condiții de infarct acut, poate genera asistolă sau chiar disociere electro-mecanică. Tahicardiile ventriculare (TV) sunt de asemeni frecvente n faza acută a IM. De obicei sunt monomorfe. Pot fi tahicardii ventriculare cu puls sau fără puls. Ele se tratează după același protocol ca FV, cu amiodaron sau beta-blocante, n cazul celor fără puls aplicându-se și protocolul de resuscitare. formă aparte de aritmie ventriculară este ritmul idioventricular accelerat, în care complexe largi și cu morfologie variată se succed cu o frecvență de 50bătăi pe minut. Aproape ntotdeauna această aritmie este martora institurii procesului de reperfuzie, fiind generată de mobilizarea produșilor aritmogeni generați de hipoxia ce a precedat reperfuzia. Aritmia este de obicei tranzitorie, nu are consecințe hemodinamice și trebuie doar monitorizată, fără tratament specific. Foarte rar poate degenera n FV, c nd se aplică protocolul specific pentru aceasta. Extrasistolele ventriculare (ESV) sunt prezente în infarct în cvasi-totalitatea cazurilor. Ele pot căpăta oricare din aspectele descrise n clasele o n. Clasa 1 Lown sunt ESV monofocale rare, sub oră, clasa sunt ESV monofocale frecvente, peste oră, clasa 3 sunt ESV polifocale, indiferent de frecvență, clasa 4 sunt ESV sistematizate, fie bigeminism sau trigeminism (clasa 4a) fie scurte lambouri autolimitate de TV (clasa 4b), fie sunt ESV foarte precoce, cu unda R dezvoltându-se n perioda sf rșitului undei a bătăii precedente, adică n perioada vulnerabilă, aritmogenă a ciclului electric fenomen R/T). În teorie Lown a afirmat că, odată cu creșterea clasei, riscul ca ESV să fie precursoarele unei fibrilații ventriculare este mai mare. n faza acută a infarctului acest lucru nu a putut fi dovedit. ESV sunt cvasiuniversal prezente, dar, indiferent de clasa o n, ele nu prevestesc apariția FV. FV apare de cele mai multe ori ”din senin” și nu apare n caz de extrasistole ventriculare numeroase, polimorfe sau chiar cu fenomen R . De aceea ESV din infarct nu se tratează n mod specific și doar se monitorizează. Dintre tulburările de ritm supraventriculare cea mai frecventă, n fazaacută a IM este fibrilația atrială (FA). Ea conferă un grad ridicat de risc și, n principiu, trebuie convertită cât mai curând posibil. Cauzele pentru care FA apare în IMA sunt multiple: FA prin ischemie, prin hipercatecolaminemie, prin dilatare atrială n caz de disfuncție de pompă, prin iritare epicardică n cadrul pericarditei, prin iritare atrială n cazul trombilor intra-atriali. Consecințele FA sunt mai grave dec t n cazul FA din alte condiții. FA are de obicei răspuns ventricular foarte rapid, pe fond de hipercatecolaminemie, ceea ce crește foarte mult consumul de oxigen, cu riscul de a transforma miocardul siderat în miocard necrotic. În FA se pierde pompa atrială, fenomen grav n condițiile de ischemie cu scăderea ditensibilității ventriculare, c nd umplerea generată de sistola atrială este importantă pentru a asigura un debit cardiac mai bun. ratamentul medicamentos de elecție al FA este amiodaronul iv, 150300 mg lent iv urmat de perfuzie de circa mg h, ca și n cazul prevenției FV. La administrarea amiodaronului iv trebuie atenție la acțiunea sa hipotensoare, care poate fi semnificativă dacă FA a accentuat ea nsăși o hipotensiune generată de infarctul nsuși. Din păcate, pe fond de hipercatecolaminemie, amiodaronul nu este totdeauna eficient. alternativă ar fi administrarea de beta-blocante iv, după modelul și dozele descrise la tratamentul preventiv al FV. Beta-blocantele nu sunt antiaritmice atriale specifice, dar în faza acută a IM pot contracara efectul aritmogen al catecolaminelor și, n plus, sunt cele mai eficiente medicamente ce pot reduce frecvența ventriculară, fenomen deosebit de important pentru a scădea consumul de oxigen miocardic și a lungi diastola, care este intervalul n care se realizează perfuzia coronariană. Din nou, trebuie monitorizate foarte atent A poate apare 392

hipotensiune severă și funcția de pompă. În context trebuie menționat că nici digitala, nici verapamilul nu sunt indicate n faza acută a IM pentru reducerea fercvenței, căci ele sunt ineficiente și chiar periculoase, digitala prin efectul batmotrop pozitiv, verapamilul prin hipotensiune și disfuncție de pompă. Alte antiaritmice atriale nu sunt folosite în IMA. De aceea, tratamentul de elecție al FA din IMA este conversia e ectrică. Ea se face prin oc electric sincronizat, fiind necesară prezența la fața locului a unui anestezist care să asigure o sedare sigură pentru momentul șocului și să a ute n cazul necesității de resuscitare. eama unor medici că șocul electric ar putea genera asistolă n cazul fazei acute a IM este ne ustificată. Conversia electrică a FA din IMA constituie de aceea tratamentul de elecție al acestei aritmii. Ea poate fi urmată de tratament preventiv al recidivei prin perfuzie de amiodaron sau prin beta-blocante, dar, de cele mai multe ori, tratamentul preventiv secundar nu este necesar. Alte aritmii atriale nu sunt comune în faza acută a IM Blocurile atrio-ventriculare BAV sunt, n schimb, comune n IMA și, de cele mai multe ori, trebuie intervenit terapeutic. Blocurile de grad I și grad II trebuie monitorizate iar, în cazul BAV de grad II care afectează semnificativ AV se intervine după modelul de la BAV grad III. Blocurile AV complete din IMA au două modele ma ore BAV asociate IMA inferior și BAV asociate IMA anterior. BAV complete asociate IMA inferioare sunt, de obicei, varianta ”benignă” de BAV în IM. Ele sunt date prin întreruprea impulsului electric la nivel supra-hisian. De aceea complexele de înlocuire sunt înguste, cu aspect supra-ventricular, deci cu depolarizare sincronă a vemtriculilor, sunt stabile și au un răspuns ventricular cu frecvență acceptabilă de obicei 40- bătăi minut . Bătăile rare scad consumul de oxigen miocardic și, n condiții de diastole lungi, perfuzia coronariană răm ne acceptabilă, chiar dacă se pierde pompa atrială. ntreruperea impulsului este dată de fenomene adeseori tranzitorii, cu reluarea conducerii după un interval de timp variabil, dar nu prea lung ore . De aceea BAV din IMA inferioare se monitorizează, fără a necesita tratament. BAV complete asociat IMA anterioare constituie opusul celor precedente privind gravitatea și, deci, necesitatea unei terapii de urgență. ntreruperea impulsului electric are loc la nivel sub-hisian, la nivelul celor 3 ramuri de diviziune ale acestuia (un ram anterior și două hemi-ramuri posterioare). Complexele de înlocuire sunt largi, cu asincronie de contracție ventriculară și, mai ales, instabile electric, cu șanse importante de a degenera n V sau FV. De cele mai multe ori ntreruprea impulsului este dată de necroză și nu de miocard siderat, deci este definitivă. Cel mai important lucru este că, dacă se realizează ntreruperea impusului la nivelul tuturor celor trei ramuri hisiene principale, nseamnă că infarctul este ntins, cu consecințele prognostice consecutive. n aceste condiții n BAV asociate IMA anterioare stimularea prin pacemaker trebuie realizată de urgență. Uneori se folosește pacema er temporar, cu electrodul de stimulare atațat la un stimulator extern. Dacă persistența BAV se confirmă, ulterior se implantează pacema er definitiv. n faza acută, n condiții apropiate de resuscitare se pot folosi temporar și padele de stimulare externe, aplicate pe torace și care, la nevoie, pot genera și șoc electric extern de conversie a unei FV sau V. Impulsurile externe de stimulare sunt nsă dureroase și bolnavul trebuie sedat. Ele trebuie înlocuite cât mai repede cu un electrod de stimulare intra-ventricular. Tratamentele medicamentoase cu cortizon iv si atropina în BAV din IMA inferioare sau cu beta-mimetice isoprenalină n BAV din IMA anterioare sunt ineficiente și nu se mai aplică n prezent.

393

Blocurile acute de ramură din IMA, n special dacă se asociază cu BAV de grad I sau II necesită supraveghere atentă și, uneori, este necesară implantarea preventivă a unui stimulator chiar înainte de instalarea unui BAV complet. a sf rșitul acestei multitudini de aritmii și tulburări de conducere posibile, bolnavul cu IMA poate răm ne cu defibrilator implantabil, dacă se apreciază că riscul de FV sau TV persistă, sau cu stimulator cardiac. n faza subacută, după depășirea situației de urgență, este de dorit să fie implantată o modalitate de stimulare c t mai performantă, de exemplu DDD-R (a se vedea capitolul de ulburări de ritm și de conducere . Complicațiile mecanice Complicațiile mecanice constituie o categorie gravă. De multe ori ele nu pot fi tratate și, fie au consecințe imediate mortale, fie provoacă insuficiență cardiacă severă pe termen mediu și lung. Ruptura de perete liber ventricular este o complicție mortală n cvasitotalitatea cazurilor. Apare n special la persoanele tinere, care nu au istoric de angină și nu au circulație colaterală. Nu există semne premonitorii. Decesul se produce n c teva zeci de secunde, prin tamponadă cardiacă. n literatura medicală sunt descrise n total, pe zeci de ani și zeci de reviste, c teva cazuri salvate atunci c nd ruptura se produce l ngă sala de operație, diagnosticul este instantaneu, se introduce un trocar în pericard prin care se elimină s ngele, se introduce n paralel s nge n et n același ordin de mărime ca cel eliminat și echipa chirurgicală preia imediat bolnavul și repară orificiul de ruptură. Astfel de situații sunt nsă excepționale. Ruptura de sept interventricular apare n aceeași măsură n infarctele anterioare și cele inferioare. Nu există semne premonitorii. Apare un șunt st nga dreapta care egalizează rapid presiunea din dreapta cu cea din circulația st ngă. De aceea suflul sistolic endapexian audibil în momentul rupturii dispare rapid. Durerea percepută de bolnav este moderată și se confundă ușor cu durerea generală din infarct. abloul clinic este de șoc cardiogen. Diagnosticul se pune prin ecocardiografie, n contextul n care apare șoc cardiogen n mod neașteptat n evoluția unui IMA stabil p nă n acel moment. Ruptura este mai frecventă n primele 24-48 h de la debut, dar poate surveni în orice moment al fazei acute. Tratamentul medicamentos este cel al șocului cardiogen. ratamentul de elecție este cel chirurgical și ar trebui efectuat de maximă urgență. Chirurgii au problema că, n cursul intervenției din primele zile de la debut, ei nu pot diferenția, la periferia rupturii din sept, miocardul sănătos de cel siderat, cu șanse de a se necroza pe parcurs. De aceea sutura lor se poate face în miocard bolnav și ruptura să reapară după c teva zile. Chirurgii preferă de aceea să se ncerce, prin toate mi loacele, echilibrarea hemodinamică și de ischemie a bolnavului, pentru a putea face intervenția chirurgicală după 2- săptăm ni, n condiții de mai mare siguranță. Ruptura de mușchi pilieri și ruptura ”de cordaje” produc insuficiență mitrală acută nsoțită foarte des de șoc cardiogen.Apar mai ales n infarctele inferioare, mai rar n cele anterioare, în primele zile de la debut. Am pus ghilimele la ruptura ”de cordaje”, deoarece nu poate avea loc ruptura acestora, alcătuite din material tendinos și neperfuzat n mod natural. Ceea ce se poate rupe sunt capetele de inserție musculare ale acestor corda e, care sunt vascularizate. Este evident că, dacă se rupe corpul unui mușchi pilier, regurgitarea mitrală succesivă este dezastruoasă. Efectul rupturii de corda e este mai puțin grav, dar depinde de numărul de corda e rupte. Diagnosticul se pune ecocardiografic, n context. Apare o deterioare hemodinamică bruscă, fără semne premonitorii, de obicei fără durere, cu un suflu sistolic endapexian ce dispare rapid, odată cu creșterea masivă a presiunii n atriul st ng și circulația pulmonară, prin flux retrograd. ratamentul medical este cel al șocului cardiogen. Cel chirurgical este tratamentul de elecție. Ca și n cazul rupturii de sept, chirurgii preferă, pe c t posibil, am narea momentului operator, n vederea stabilizării tisulare. 394

Anevrismul ventricular apare după infarctele anterioare întinse, cu cicatrice ce cuprinde o suprafață mare din ventriculul st ng. Extrem de rar au fost descrise anevrisme ventriculare după infarcte infero-laterale ntinse. Apariția anevrismului produce două consecințe ma ore. Prima este cea de deteriorare hemodinamică, deoarece expansiunea peretelui anevrismal n sistolă, n locul contracției sistolice normale, duce la creșterea postsarcinii ventriculare și scăderea netă a performanței. A doua consecință ma oră este apariția probabilă a unui tromb intra-ventricular. Diagnosticul se pune prin evaluarea ecocardiografică de rutină care se practică n faza acută a IM. ratamentul insuficienței de pompă face parte din standard, iar tratamentul anitcoagulant se instituie atunci c nd nu era aplicat din alte motive. Un tratament considerat specific pentru anevrismul ventricular este administrarea precoce a unui inhibitor de enzimă de conversie, chiar c nd nu există insuficiență cardiacă sau A asociată. IECA ar avea calitatea de a forma o cicatrice mai solidă, care să reducă suprafața anevrismală. Mecanismul propriu zis al acestei acțiuni nu este elucidat. Complicațiile tromboembolice n faza acută a IM pot apare complicații trombotice n toate cavitățile și embolii at t n circulația sistemică, c t și n cea pulmonară. Trombozele atriale apar atât în atriul stâng c t și n atriul drept, pe fond de ischemie atrială, pe fond de fibrilație atrială, pe fond de distensie atrială prin disfuncție de pompă. De la acestea se pot dezvolta embolii în marea circulație sau embolii pulmonare. Emboliile n marea circulație pot apare și din trombozele ventriculare stângi din cadrul anevrismelor ventriculare, iar emboliile pulmonare și din trombozele dezvoltate în venele profunde ale membrelor inferioare, generate de imobilizarea la pat și statusul protrombotic indus de hipercatecolaminemia din infarct. ratmentul este prin anticoagulare, inițial cu heparină nefracționată sau fracționată și ulterior prin antivitamine K pe terman mediu, atunci când anticoagularea nu este administrată din alte motive concomitente. Din analiza complicațiilor tromboembolice și a celor mecanice anevrismul ventricular , precum și din principiile generale de tratament al infarctului necomplicat rezultă că, de fapt, anticoagularea constituie mai degrabă o regulă de tratament al IMA, dec t o excepție. Pericardita peri-infarct În infarct pericardita precoce se dezvoltă, de regulă, după ore de la debut, permiț nd uneori diagnosticul diferențial cu supradenivelarea S din pericardita inflamatorie, care se dezvoltă concomitent cu apariția durerii din acea boală. Pericardita din IMA apare prin iritația produsă de necroza subepicardică. Durerea este confundată cu eventuală ischemie precoce post-infarct, iar diagnosticul este ecocardiografic, de rutină. Nu există un tratament specific al pericaditei precoce peri-infarct. n schimb, apariția ei trebuie să limiteze tratamentul anticoagulant, care poate conduce la pericardită hemoragică și tamponadă. n caz de necesitate ma oră, tratamentul anticoagulant poate fi continuat cu gri ă, monitoriz nd concomitent și parametrii biologici ai anticoagulării, și cantitatea de lichid pericardic prin ecocardiografie Pericardita tardivă post infarct are denumirea de sindrom Dressler, după descrierea făcută de illiam Dressler în 1956. Apare la 2- săptăm ni de la debutul IMA și, uneori, chiar mai t rziu. Se datorează unei reacții autoimune la neo-antigenele rezultate din necroza miocardică. Se manifestă prin durere pleuritică și, uneori, de tip pericarditic, febră și lichid pericardic decelabil ecocardiografic. Rareori se a unge la tamponadă pericardică. Frecvența ar fi sub . Se poate trata cu aspirină n doze de - g zi și, rareori, este necesară administrarea de corticosteroizi.

395

Ischemia precoce post infarct Aceasta se poate manifesta n orice moment din faza acută a IM. Există o hipercatecolaminemie normală n IMA ce generează un status procoagulant, care se coroborează cu factorii ce pot genera instabilizarea plăcilor de aterom, n special sindromul hiper inetic. Dacă IMA este tratat n mod intervențional, se obține tabloul coronarografic al bolnavului și se intervine, după o planificare proprie fiecărei instituții, pentru a definitiva restabilirea fluxului coronarian normal n toate teritoriile. Dacă tratamentul este medical, prin tromboliză sau chiar fără aceasta, ischemia coronariană post infarct este frecventă și trebuie identificată prompt, clinic și electrocardiografic. Proba de efort precoce post infarct pentru decelarea ischemiei miocardice se poate efectua, dacă este necesar, chiar la sf rșitul primei internări, după - zile de la debut. Proba de efort nu se efectuează dacă există insuficență de pompă sau alte complicații. Este de dorit ca bolnavul post-infarct să aibă c t mai cur nd explorare coronarografică, la cea mai mică suspiciune de ischmie restantă de origine coronariană. a bolnavii tineri sub ani coronarografia post infarctul neintervenționat este indicată de rutină. Alte complicații Sunt descrise complicații mai rare, specifice perioadei dinaintea tratamentului intervențional, c nd bolnavul era imobilizat mult timp la pat. Se descriau escare, bronhopneumonii de stază, uneori chiar infecții în structurile aparatului valvular – endocardite. oate acestea au dispărut practic n prezent. În schimb este redutabilă depresia post infarct. Indiferent de v rstă, dar n special la cei activi, mai tineri, faptul că ei se găsesc pe neașteptate n condiția unei afecțiuni serioase, cu consecințe asupra ntregii lor activități și chiar a ntregii lor vieți constituie o justificare limpede a dezvoltării depresiei. Aceasta trebuie tratată n primul r nd prin afectarea de timp pentru a discuta cu bolnavul. Principalul contra argument la depresie poate fi acela al progreselor remarcabile ale medicinii actuale, care găsește soluții eficiente at t medicamentoase c t și, dacă este cazul, soluții intervenționale sau chirurgicale. Pe l ngă această terapie de rutină poate fi necesară și intervenția psihologului sau, în lipsa acestuia, a unui medic psihiatru care să intervină psihoterapeutic și medicamentos. Bibliografie 1. Steg, PhG, James SK, Atar D et al, on behalf of the task Force of the European Society of Cardiology - Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2012; 33: 2569-2619 2. Percutaneous Interventional Cardiology, the PCR- EAPCI Textbook. Europe Edition (2012) 3. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) – European Heart Journal 2014; 35: 2541–2619 4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS and the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction Third universal definition of myocardial infarction – European Heart Journal 2012; 33: 2551– 2567 5. Călin C – Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST – în Mic Tratat de Cardiologie, sub redacția Carmen Ginghină, Ed. Academiei Rom ne , pp. -327 6. Scirica BM, Morrow, DA - ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features – in Braunwald s Heart Disease, 10-th Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia 2015, pp. 1068-1094 7. Mega J, Morrow DA - ST-Elevation Myocardial Infarction: Management in: Braunwald’s Heart Disease, 10-th Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia 2015, pp. 1095-1154

396

CAPITOLUL XVII INSUFICIENȚA CARDIACĂ CRONICĂ ȘI ACUTĂ Alexandru Scafa driște, Maria Dorobanțu

17.1 Insuficiența cardiacă cronică Insuficiența cardiacă (IC) este o problemă importantă de sănătate publică la nivelul populației generale. Deși resurse uriașe umane și materiale sunt atribuite la nivel mondial acestei patologii, prevalența IC nu a scăzut posibil datorită creșterii speranței de viață și a posibilităților de diagnostic iar mortalitatea, deși s-a diminuat în ultimii ani, răm ne crescută, fiind estimată la aproximativ dintre pacienți, la ani de la diagnostic. Insuficiența cardiacă a cunoscut de-a lungul timpului numeroase variante de definire, clasificare si stadializare, n funcție de cunoștințele și de posibilitățile de diagnostic și tratament existente la acel moment. Similar patologilor importante IC prezintă recomandări de diagnostic și tratament cuprinse n ghidurile Societăților Europene și Americane de Cardiologie, cu actualizări periodice. Definiții, clasificări, standardizare Insuficiența cardiacă este definită ca un sindrom clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a-și ndeplini funcția de pompă pentru a asigura un debit cardiac corespunzător necesităților metabolice tisulare, n condițiile unei ntoarceri venoase corecte, sau asigurarea debitului cu prețul unor presiuni de umplere crescute. rice formă de afectare cardiacă structurală sau funcțională care mpiedică capacitatea ventriculului de a se relaxa sau și contracta poate determina apariția sindromului de insuficiență cardiacă. Dificultatea definirii insuficienței cardiace derivă din necesitatea acoperirii unei arii largi de situații clinice posibile, IC fiind expresia finală a mecanismelor fiziopatologice prin care cordul este afectat de factori etiologici polimorfi ischemia miocardică, miocardite, valvulopatii, A severă, cardiomiopatii, etc). Conform definiției pacientul cu IC prezintă simptome (dispnee în repaus sau la efort și sau astenie) și semne tipice (congestie pulmonară sau edeme membre inferioare) ce apar în contextul obiectivării anomaliilor structurale sau funcționale cardiace. Clinica pacientului cu IC este dominată tabel de exprimarea organelor care suferă secundar disfuncției de pompă determin nd stază retrogradă și sau scăderea debitului cardiac) prin afectarea plăm nului dispnee , rinichiului retenție hidrică , mușchilor scheletici astenie . Chiar dacă IC este definită ca un sindrom clinic sunt descrise anomalii asimptomatice cardiace structurale sau funcționale, considerate precursoare ale IC simptomatice, asociate cu o mortalitate crescută. Posibilitatea unui diagnostic precoce și necesitatea unui tratament prompt a condus la includerea lor în cadrul IC. De cele mai multe ori diagnosticul pacientului cu IC se face în paralel cu stadializarea bolii si cu identificarea cauzei care determină apariția simptomatologiei, lucru esențial pentru un management terapeutic optim și pentru ameliorarea prognosticului. Răspunsul clinic la tratament nu este suficient pentru diagnostic, dar este util atunci când diagnosticul inițial este incert. clasificare clasică și extrem de folosită n activitatea medicală curentă împarte IC pe baza examenului clinic la prezentare n acută și cronică, respectiv n dreaptă, st ngă sau globală. - Insuficiența cardiacă acută (ICA) presupune apariția rapidă și bruscă a semnelor și simptomelor de insuficiență cardiacă, n contextul unei boli cardiace acute sau prin 397

-

decompensarea unei patologii cardiace mai vechi. Insuficiența cardiacă cronică (ICC) - forma cea mai frecventă, presupune prezența semnelor și simptomelor tipice timp ndelungat, de cele mai multe ori la pacienți cu istoric cardiac cunoscut. Se mai poate nt lni și noțiunea de IC tranzitorie ce presupune manifestări clinice de IC pe o perioadă limitată de timp și necesitatea administrării tratamentului specific de ex. n contextul unei forme ușoare de miocardită cu recuperare completă . În insuficiența cardiacă dreaptă predomină semnele de stază venoasă sistemică, iar în insuficiența cardiacă stângă sunt evidente manifestările de congestie venoasă pulmonară. Insuficiența cardiacă congestivă (IC globală) presupune prezența manifestărilor de congestie at t pulmonară c t și sistemică. Tabel 1 Elementele de diagnostic în ICC

Dispnee în repaus / la efort Astenie boseală Edeme gambiere Tahicardie Semne tipice de IC Tahipnee Raluri pulmonare Revărsat lichidian pleural Jugulare turgide Edeme periferie Hepatomegalie Obiectivarea anomaliilor structurale Cardiomegalie Zgomot S3 prezent sau funcționale cardiace în repaus Sufluri cardiace Anomalii ecocardiografice Valori plasmatice crescute natriuretic Simptome tipice de IC

al

peptidului

Posibilitatea identificării rapide a modificărilor structurale și funcționale cardiace a condus la clasificarea IC în funcție de performanța sistolică a ventricului st ng VS estimată ecografic prin fracția de ejecție a ventricului stâng (FEVS). FEVS este definită ca raportul ntre volumul bătaie și volumul telediastolic al ventriculului st ng valoare normală de peste . FEVS are rol pronostic, put nd evaluată și prin alte metode imagistice complementare ecocardiografiei. Această clasificarea raportată la FEVS este importantă din punct de vedere al strategiei terapeutice. - IC cu funcție sistolică scăzută - atunci când FEVS<40% (ICFES) cu afectarea contractilității ventriculare și scăderea debitului cardiac ca de exemplu n infarctele ntinse, cardiomiopatia dilatativă - IC diastolică sau cu funcția sistolică normală prezervată - FEVS > 40-50% (ICFEP) cu afectarea relaxării diastolice și umplerii ventriculare hipertrofie cardiacă importantă, cardiomiopatia hipertrofică sau restrictivă, stenoza aortică, ischemie miocardică . Sunt definite două entități diferite IC cu funcție sistolică border-line (FEVS=41– și IC cu funcție sistolică îmbunătăţită FEVS la pacien i care anterior au avut FE < 40% - IC sistolo-diastolică cu alterarea at t a func iei sistolice, c t i a celei diastolice n bolile cardiace cronice severe). situație particulară o reprezintă apariția manifestărilor de IC n condițiile creșterii debitului cardiac (cu sindrom hiperkinetic – FE>55-70%), când cordul devine insuficient ca 398

urmare a unor necesități tisulare de oxigen mult crescute. Astfel IC nu apare n contextul unei afectări cardiace, ci este secundară debitului circulator crescut de exemplu anemia, tireotoxicoza, septicemia, insuficien a hepatică, unturile arteriovenoase, boala Paget, BeriBeri, etc.). Fiind prin definiție un diagnostic clinic, cea mai importantă stadializare a IC cu impact prognostic este clasificarea N A Ne or eart Association care se evaluează simptomatologia și capacitatea funcțională a pacientului. n paralel se poate efectua și o stadializare n funcție de gradul de afectare structurală cardiacă și de progresie a bolii, ce este mai puțin subiectivă clasificarea ACC A A – Societatea Americană de Cardiologie . Există o corespondență teoretică ntre clasificarea simptomatică N A și clasificarea structurală ACC A A , fără ca aceasta să fie o regulă abel 2). Tabel 2 Stadializarea ICC

Clasificarea funcţională NYHA Bazată pe simptome i activitatea fizică Clasa I asimptomatici fără limitarea activită ii fizice activitatea fizică obi nuită nu determină dispnee, oboseală sau palpita ii

Clasificarea ACC / AHA Strategie terapeutică Bazată pe modificările structurale miocardice Clasa A Risc de dezvoltare a - modificarea factorilor IC, fără boală structurală de risc cardiacă i fără simptomatologie

Clasa II (simptomatici la Clasa B Boală structurală tratamentul bolii eforturi moderate) cu limitarea cardiacă prezentă fără semne structurale cardiace u oară a activită ii fizice, sau simptome de IC activitatea fizică obi nuită determină dispnee, oboseală sau palpita ii Clasa III (simptomatici la Clasa C Boală structurală eforturi mici) cu limitarea cardiacă cu apari ia semnelor marcată a activită ii fizice sau simptomlor de IC activitatea fizică mai u oară dec t cea obi nuită determină dispnee, oboseală sau palpita ii

- reducerea morbidită ii i mortalită i prin terapii complexe farmacologice i nonfarmacologice

Clasa IV (simptomatici în repaus) cu incapacitatea de a avea vreo activitate fizică fără apari ia simptomelor prezen a simptomelor inclusive în repaus

- sub terapie maximală medicamentoasă, necesitând proceduri terapeutice speciale

Clasa D IC refractară cu modificări structurale cardiace avansate și simptome marcate de repaus

. Epidemiologie Datele exacte legate de prevalența, incidența i supraviețuirea n IC la nivel mondial sunt greu de estimat datorită dificultăților de definire și diagnostic n IC ce presupun actualizări frecvente. Evident că informații legate de insuficiența cardiacă cu funcție sistolică prezervată sunt cel mai dificil de obținut. otuși se apreciază prevalența insuficienței cardiace la aproximativ 1– din populația adultă, crește cu v rsta dubl ndu-se cu fiecare decadă de viață și ating nd peste la populația de peste ani. Se consideră că IC este responsabilă de aproximativ din spitalizările de urgență, determin nd un grad de ocupare 399

de a locurilor disponibile n unitățile sanitare. a v rsta t nără, IC este mai frecventă la sexul masculin posibil datorită etiologiei ischemice , pentru ca, la v rste naintate, prevalența să fie egală ntre cele două sexe. Supraviețuirea la un an la pacienți cu IC este mai mică dec t n cazul mai multor neoplazii, la ani fiind estimată la , la ani la , iar la ani a unge doar . Mortalitatea crește odată cu avansarea stadiilor de IC astfel nc t supraviețuirea la ani scade de la 97% în stadiul A, la 20% în stadiul D. Un procent de dintre pacien ii interna i cu IC mor sau sunt reinterna i n următorul an. Prognosticul ICFEP pare să fie mai bun decât ICFER Etiologia insuficienței cardiace cronice Insuficiența cardiacă apare n evoluția naturală a tuturor afecțiunilor cardiace, mai ales către etapele finale ale acestora. Etiopatogenia insuficienței cardiace este de tip multifactorial, de cele mai multe ori pacienții prezintă factori cauzali sau predispozanți. Principalele cauze ale insuficienței cardiace sunt considerate a fi boala cardiacă ischemică BCI , hipertensiunea arterială A și mai nou diabetul zaharat D . Cele mai frecvente cauze ale IC sunt : - BCI - considerată n prezent principala cauză A cu fără asociere de VS - Cardiomiopatiile cu trasmitere genetică sau non-genetică dob ndite - hipertrofice, dilatative, restrictive, peripartum, aritmogenă a ventricului drept, etc - medicamente – -blocante, antagoni ti de calciu, antiaritmice, agen i citotoxici - chimioterapia - mai ales antraciclinele și anticorpi monoclonali de tip trastuzumab (Herceptin) - toxine – alcool, cocaina, metale grele (mercur, cobalt, arsenic) - endocrine – diabet, distiroidie (hipo/hipertiroidism , sindrom Cushing, insuficien a adrenală, excesul de hormon de cre tere, feocromocitom - nutri ionale - deficit tiamină, seleniu, carnitină - obezitate sau ca exie - boli infiltrative – sarcoidoză, amiloidoză, hemocromatoză, bolile de esut con unctiv - altele : boala Chagas, infec ia IV - boala renală cronică – stadiul terminal. a v rstă t nără, IC este mai frecventă la sexul masculin, pentru ca, la v rste naintate, prevalen a să fie egală între cele două sexe. n funcție de grupa de v rstă, factorii cauzali ai IC variază, astfel numărul pacien ilor suferind de cardiomiopatie dilatativă scade odată cu cre terea v rstei. Există diferențe geografice n ceea ce privește etiologia IC - n țările n curs de dezvoltare predomină bolile valvulare reumatismale, A, cardiomiopatia idiopatică și peripartum, iar n țările industrializate sunt citate BCI, A și D de tip . În ultimul timp locul A in etiologia IC a fost luat de către D ca urmare a identificării precoce și a tratamentului eficace. Modificarea spectrului etiologic al IC ca urmare a introducerii noțiunii de ICFEP ce sa dovedit a fi mult mai frecventă dec t s-a considerat inițial și are cauze diferite față de ICFES. Astfel în timp ce BCI reprezintă cauza principala de ICFES, ICFEP se asociază cel mai frecvent cu v rsta naintată, sexul feminin, A, D , hipertrofia ventriculară st ngă VS , boala coronariană și cardiomiopatiile infiltrative. Obezitatea s-a corelat similar cu ambele forme de IC. O multitudine de factori precipitanţi sau agravanţi pot augmenta procesele patologice care conduc la alterarea structurii sau a func iei cordului și au ca rezultat apariția 400

fenomenelor de IC. E pot fi cardiaci inflama ie, ischemie miocardică tranzitorie, toxice, tulburări de ritm de conducere, leziuni mecanice acute sau extracardiaci infec ii, salt hipertensiv, trombembolism pulmonar, cre teri volemice acute, non-complian a terapeutică . Fiziopatologia Cunoașterea mecanismelor fiziopatologice ce stau la baza apariției manifestărilor de IC determină n mod firesc dezvoltarea posibilităților de diagnostic și noi variante de tratament. Disfuncția de pompă ce determină scăderea debitului sanguin sistemic activează multiple mecanisme compensatorii, care tind fie să crească debitul cardiac, fie să adapteze consumul celular de oxigen la debitul scăzut. Aceleași mecanisme a ung n final să fie parțial responsabile pentru o parte din manifestările din IC. Adaptările neuro-hormonale din IC implică sistemul nervos vegetativ simpatic , sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) si hormonul antidiuretic (ADH). Consecința persistenței acestor condiții fiziopatologice determină apariția remodelării cardiace RC ce constituie substratul morfologic care stă la baza sindromului de IC. Cunoașterea acestor fenomene fiziopatologice este esențială pentru un elaborarea unei strategii terapeutice corespunzătoare. 1.

Noțiuni teoretice de fiziologice cardiacă Ciclul cardiac ncepe cu sistola ventriculară ce cuprinde contracția izovolumică , în care presiunea cre te foarte mult intraventricular la un volum constant urmată după deschiderea sigmoidelor aortice i pulmonare de ejecţia ventriculară, în care scade marcat volumul, iar presiunea scade pu in de la mm g la mm g n VS . Ea este urmată de diastola izovolumică, în care presiunea scade la un volum constant, de la 80 mmHg la 6-7 mm g, fenomen activ ce se desfă oară cu consum energetic. Umplerea diastolică, componenta pasivă a diastolei este ultima fază a ciclului cardiac, n care volumul ventricular cre te la o valoare relativ mică a presiunii intraventriculare aproximativ mm g . Debitul sistolic (DS) reprezintă volumul de s nge e ectat n timpul sistolei ventriculare (40- ml m suprafa ă corporală . Frac ia de e ec ie a ventrivului st ng FEVS reprezintă raportul dintre volumul e ectat n timpul sistolei ventriculare i volumul telediastolic al VS. În mod normal este > 55%. Volumul telesistolic, rămas n ventricul după sistolică are valori normale de -30 ml/m². Debitul cardiac (DC) este determinat prin formula: DC (L/min) = DS x FC. în care DS este debitul sistolic (volumul ejectat), iar FC frecven a cardiacă bătăi min . Valorile normale sunt de -6 L/min. Indexul cardiac (IC) este DC suprafa a corporală i este normal la valori , min m . Debitul sistolic, determinant al DC, este, la r ndul său, determinat de trei parametri importan i contractilitatea miocardică, presarcină și postsarcină. Contractilitatea este definită prin capacitatea intrinsecă a miocitului cardiac de a genera for ă presiune determin nd e ec ia ventriculară, independent de condi iile de ncărcare. Ea depinde de calitatea și integralitatea fibrei musculare miocardice fiind influențată de tonusul simpatic care scade n IC prin epuizarea noradrenalinei i scăderea numărului receptorilor adrenergici la nivelul miocardului); homeostazia calciului intracelular care poate influența at t contractilitatea c t i capacitatea de relaxare); starea miocitelor de lucru; prezen a unor substan e inotrope pozitive de tipul digitalei i simpatomimeticelor dopamină, dobutamină , care ameliorează contractilitatea.

401

Presarcina corespunde ncărcarii ventriculare, realizată prin umplere venoasă n timpul diastolei. Presarcina reprezintă astfel mecanismul fundamental intrinsec prin care cordul i cre te for a de contrac ie n func ie de gradul alungirii fibrelor miocardice (mecanismul Frank –Starling . Ea este determinată de mai mul i factori volumul de sânge telediastolic presiunea telediastolică ventriculară complian a ventriculară capacitatea de distensie a ventriculului); volumul de s nge circulant presarcina cre te n caz de hipervolemie ntoarcerea venoasă i tonusul venos. onusul venos se află sub control neuro-umoral (sistemul nervos simpatic, sistemul renină-angiotensină-aldosteron, factorul natriuretic atrial, vasopresina , a căror modulare poate influen a presarcina. Postsarcina reprezintă for a presională pe care cordul trebuie să o nvingă n momentul contracției sale i este generată de patul vascular arterial din aval de ventriculi. Ea variază conform legii aplace cu dimensiunile ventriculare raza cavită ii i grosimea pere ilor . Este determinată de : distensibilitatea vaselor mari aorta i ramurile ei principale procesul de ateroscleroză poate conduce la scăderea elasticită ii aortice rezisten a arteriolară periferică – sub control neuro-hormonal noradrenalină, angiotensină II, endotelina, factorii natriuretici plasmatici, vasopresina, to i vasoconstrictori puternici determin nd rezisten a arteriolară proprietă ile reologice ale s ngelui v scozitatea , volumul sanguin total. Cre terea postsarcinii duce la scăderea debitului sistolic i la cre terea consumului tisular de oxigen. Dimpotivă, scăderea postsarcinii ameliorează debitul cardiac i performan a cardiacă. Modificările persistente ale frecvenţei cardiace pot afecta func ia cordului. C nd este excesiv crescută, duce la scurtarea marcată a diastolei, cu scăderea umplerii i deci a DC consecutiv. Scăderea marcată a frecven ei, de i alunge te diastola cresc nd umplerea, debitul sistolic i A, n final determină reducerea DC. 2.

Mecanisme compensatorii sunt centrale și periferice, respectiv rapide și tardive. Tabel 3 Mecanisme compensatorii în IC

Mecanisme Centrale Mecanisme Periferice

Acute (rapide) Tahicardia Mec. diastolic (legea Frank-Starling)

Cronice (tardive) Hipertrofia Legea Laplace

Redistribu ia DC desaturării b metabolism anaerob

Reten ia hidrosalină

A. Mecanismele acute (rapide) centrale - acționează n ore sau zile 1. Tahicardia este cel mai rapid mecanism compensator. Mecanism inițial eficient, dar ulterior devine limitat de cre terea peste o anumită limită a frecven ei, mai ales n condi iile unui miocard anterior afectat, tahicardiile peste min produc nd scăderea severă a debitului cardiac. ahicardia este determinată de activarea sistemului nervos simpatic i trebuie combătută, deoarece n timp duce la epuizarea miocardului prin cre terea excesivă a consumului de oxigen i scurtarea diastolei.

402

2. Mecanismul diastolic (Legea Frank-Starling) constă n cre terea for ei de contrac ie ventriculare propor ional cu alungirea diastolică a fibrelor miocardice, cu pre ul unei cre teri moderate a presiunii telediastolice. Mecanismul este adaptativ doar pe termen scurt. În timp, cre te necesarul de oxigen pentru a asigura aportul energetic suplimentar. Prin dilata ia cavită ii apare i dilata ia inelului atrioventricular, cu refluarea unei cantita i de s nge variabila n atrii i scăderea debitului. Cre terea volumului telediastolic depinde de o umplere ventriculară bună complian a ventriculară, presiune eficientă de umplere atrioventriculară . B. Mecanismele acute periferce: 1. Re i tri u ia e itu ui car iac n favoarea organelor vitale se realizează prin vasoconstric ie n teritoriile considerate nevitale mu chi scheletici, tegumente, teritoriul splanhnic , cu devierea fluxului către creier, rinichi, cord. n final fluxul scade inclusiv la nivelul rinichilor, păstr ndu-se doar perfuzia sistemului nervos central. Vasoconstric ia se produce la nivel arteriolar i venular fiind mediată de sistemul nervos simpatic i sistemele endocrine hiperactivate n IC sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), vasopresina, sistemul hormonilor natriuretici. Limitele mecanismului constau n cre terea postsarcinii i producerea hipoxiei n teritoriul cu vasoconstric ie. 2. re terea e aturării e og o inei constă n extragerea unei cantită i suplimentare de oxigen de către esuturi ce duce la instalarea cianozei periferice. 3. Alterarea metabolismului cu instalarea metabolismului anaerob în contextul unei cantități insuficiente de oxigen tisular. Metabolismul anaerob muscular explică fatigabilitatea. C. Mecanismele tardive centrale se instalează n ani i constau n principal n hipertrofia pere ilor ventriculari. ipertrofia este răspunsul adaptativ la sarcina ventriculară crescută i este explicată prin legea Laplace care descrie rela ia ntre tensiunea exercitată asupra pere ilor ventriculari, presiunea n cavitate P i dimensiunile acesteia (r = raza ventriculară i h grosimea pere ilor T = P x r/2h Prin adaptarea dimensiunilor cordului se ncearcă astfel men inerea unei presiuni intracavitare acceptabile. Initial, hipertrofia este un proces benefic. Are loc o dispunere de noi sarcomere în paralel hipertrofie concentrică n suprasolicitarea de presiune sau n serie hipertrofia excentrică din suprasolicitarea de volum . Cu timpul funcția de pompă devine deficitară, din cauza alterării proprietă ile diastolice ale miocardului cu tulburarea relaxării i a complian ei. Dezavantajele hipertrofiei sunt aportul deficitar de oxigen în raport cu masa ventriculară, cre terea distan ei ntre celulă i capilar, asocierea fibrozei miocardică difuză. D. Mecanisme tardive periferice. n condițiile scăderii presiunii de filtrare glomerulare, secundară redistribu iei debitului cardiac rinichiul hiperconcentrează urina, cresc nd reten ia de Na i reabsorb ia de apă, cu apari ia hipervolemiei i a edemelor . Reten ia hidrosalină este mecanismul adaptativ tardiv ce determină cre terea presarcinii i ameliorarea debitului cardiac prin cre terea umplerii ventriculare. Alte mecanismele implicate n apariția și persistența retenției hidrice edemelor sunt : - ischemia glomerulară duce la activarea SRAA, cu acela i efect de cre tere a reabsorb iei de apă i Na . - cre terea presiunii capilare venoase periferice cu cre terea presiunii hidrostatice - staza venoasă, care duce la cre terea permeabilită ii vasculare, cu favorizarea extravazării lichidului din vas; 403

- apari ia tardivă a disfunc iei hepatice cu hipoalbuminemie i scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei, urmată de asemenea de extravazare de lichid. n timp, mecanismul este depă it, apare cre terea volumului extracelular, manifestat prin congestie pulmonară, edeme periferice, ascită, cre terea presiunii venoase ugulare. Aceste modificări sunt legate n parte de capacitatea rinichiului de a re ine sodiu și apă, secundară interac iunii complexe ntre scăderea debitului cardiac, scăderea fluxului renal, redistribu ia fluxului intrarenal, activarea neurohormonală i cre terea activită ii simpatice. Chiar i la pacien ii cu IC u oară, care nu au semne de congestie, există o scădere a capacită ii de excre ie a sodiului. 3.

Activarea neuroendocrină din IC Activarea neuroendocrină din IC constă n hiperactivarea unor mecanisme și sisteme neuroendocrine, inițial cu rol compensator, dar care ulterior agravează disfuncția cardiacă. Aceste mecanisme determină cre terea inotropismului, a frecven ei cardiace și a volumului circulant, secundar retenției hidrosaline precum și vasoconstric ie cu redistribuirea debitul sanguin către organele vitale. Dezechilibrul vasoconstric ie vasodilata ie este unul dintre factorii definitorii ai patogeniei IC. Mecanismele cele mai importante sunt cele vasoconstrictoare i constau n hiperactivitatea sistemului nervos simpatic (SNS); hiperactivarea sistemului renină - angiotensină – aldosteron (SRAA); hipersecre ie de vasopresină hipersecre ie de adrenomedulină. Dintre sistemele vasodilatatoare cele mai importante sunt: N i prostaglandinele factorii natriuretici. Mecanismele vasodilatatoare locale și sistemice sunt atenuate la pacien ii cu IC n principal prin reducerea produc iei de oxid nitric. ntre sistemul nervos simpatic i SRAA există o interac iune care duce la amplificarea efectelor vasoconstrictoare – stimularea simpatică cre te eliberarea de renină, iar angiotensina stimulează eliberarea de norepinefrină i vasopresină. n plasma pacien ilor cu IC se nt lnesc nivele crescute ale diferitelor substan e rezultate prin activarea neuroendocrină noradrenalina, adrenalina, endotelina- , renină, angiotensina II, aldosteron, hormon de cre tere, NF- , neuropeptid Y, neurokinina A, substan a P, factori natriuretici (ANP, BNP, CNP). Sistemul nervos simpatic SNS este activat precoce ca urmare a scăderii debitului cardiac i a presiunii de perfuzie sistemică. Stimularea receptorilor adrenergici determină un efect inotrop pozitiv prin cre terea eliberării calciul intracelular din miofilamente. Ea conduce la tahicardie, cre terea contractilită ii, vasoconstric ie, hipertensiune i stimularea secre iei de renină prin activarea receptorilor din macula densa. Documentarea activării simpatice n IC se poate face prin determinarea nivelelor plasmatice sau a excre iei urinare de norepinefrină, care are valori crescute chiar i la pacien ii asimptomatici i mult crescute la cei cu simptome. iperactivarea de durată a SNS duce la deple ia de catecolamine la nivel miocardic at t atrial c t i ventricular i la scăderea numărului de receptori 1 (downregulation). Cu toate că miocardul uman ventricular exprimă at t receptori 1 c t i 2 , doar subtipul 1 este semnificativ diminuat în IC. Procesul de down-regulation al receptorilor 1 se asociază cu up-regulation a ARK, kinaza receptorului adrenergic, enzima care fosforilează receptorii i nu permite cuplarea cu mesagerul secund. Suplimentar, n miocardul uman insuficient, 404

nivelul mARN este scăzut pentru 1 dar nu i pentru 2 receptori. Receptorii 2 , cu toate că nu au un număr scăzut, sunt par ial necupla i cu adenilat ciclaza efectorul enzimatic . Procesul de down-regulation al receptorilor 1 poate fi contracarat prin administrarea tratamentului cu blocante. Administrarea acestora pe termen lung contribuie la restaurarea densită ii receptorilor i a răspunsului contractil la administrarea de catecolamine. i te u renină - angioten ină - aldosteron (SRAA) are de asemenea efect compensator ini ial, prin cre terea reabsorb iei de apă i Na. n timp, efectele sale duc la vasoconstric ie, stimulare simpatică n cerc vicios, fibroză miocardică prin efect direct al angiotensinei II pe miocard. Angiotensina II (AngII) are multiple efecte sistemice: • vasoconstric ie puternică i cre terea rezisten ei vasculare sistemice • stimularea eliberării de aldosteron • stimularea eliberării de norepinefrină • hipertrofie vasculară i miocitară • fibroză miocardică • reten ie de Na+ prin efecte at t directe c t i indirecte pe func ia glomerulară i tubulară - AngII produce vasoconstric ia arteriolei eferente duc nd la cre terea frac iei de filtrare i cre terea reabsorb iei de Na n tubul proximal pe de altă parte, AngII stimulează direct reabsorb ia de Na i indirect prin cre terea eliberării de aldosteron; • reten ie de apă prin stimularea centrului setei de la nivelul SNC i prin stimularea vasopresinei hormonul antidiuretic cu scăderea excre iei de apă. Toate componentele SRAA (fig. 1) sunt prezente n mai multe organe i esuturi inclusiv n vase, cord, rinichi. Enzima de conversie EC a angiotensinei se găse te n cea mai mare parte (90la nivel tisular i doar n circula ie. Produc ia tisulară de AngII poate apărea i printr-o cale independentă de EC – calea chimazelor - care devine importantă la nivel miocardic la pacien ii cu insuficien ă cardiacă. Angiotensina II se fixează pe două tipuri de receptori A i A . Stimularea receptorilor A este cea care determină vasoconstric ie, reten ie hidrosalină, cre tere celulară, stimularea eliberării de norepinefrină, n timp ce stimularea receptorilor A are efect antiproliferativ, n diferen ierea celulară i repara ia tisulară vezi si capitolul A. Efectele sistemului renină-angiotensină-aldosteron sunt în mod normal contrabalansate de sistemele endogene excretoare de sare– peptidele natriuretice i prostaglandinele. n mod normal, peptidele natriuretice cresc excre ia de apă i Na+ prin două mecanisme: direct prin efect pe func ia glomerulară i tubulară i indirect, prin inhibarea eliberării i ac iunii reninei i vasopresinei. n insuficien a cardiacă, răspunsul natriuretic este atenuat. Peptidele natriuretice sunt reprezentate de: peptidul natriuretic atrial (ANP), peptidul natriuretic cerebral (BNP - brain natriuretic peptide), peptidul natriuretic C (CNP). Aceste vasopeptide se gasesc sub două forme o formă activă – carbon-terminală i o formă inactivă – azot-terminală. ANP este secretat ca răspuns la distensia atrială de către miocardul atrial. BNP este secretat n principal de miocardul ventriculului st ng, secre ia lui fiind reglată la nivel transcriptional. CNP este secretat de celulele endoteliale i are rol vasodilatator local. Stimulul principal pentru secre ia vasopeptidelor este stres-ul parietal există o corela ie directă ntre nivelul stres-ului parietal i concentra ia de BNP . Fiecare neuropeptid are receptori specifici – NPR A, B, C, dar din BNP se poate fixa i pe receptorii A i C. Receptorii A i B mediază efectele vasodilatatorii i natriuretice ale peptidelor, n timp ce receptorul C pare a avea un rol în clearance-ul peptidelor. Degradarea vasopeptidelor este realizată de neutral-endopeptidaze. În cordul normal, ANP este dominant la nivel atrial, în timp ce nivelele de BNP i CNP sunt foarte mici. a pacien ii cu IC, nivelele circulante de peptide natriuretice sunt crescute, n special BNP. De aceea, determinarea plasmatică a BNP 405

este considerată n prezent un puternic factor neuroumoral de predic ie n insuficien a cardiacă. n interpretarea valorilor BNP trebuie nsă să inem seama de c iva factori v rsta v rstnicii au nivele mai crescute de BNP , tratamentele concomitente i func ia renală.

Fig. 1 Sistemul renină-angiotensină

. Bradikinina, prin fixarea pe receptorii B , stimulează producerea de N endotelial cu efecte vasodilatatorii, antiremodelare arterială i antiaterosclerotice prin ameliorarea disfunc iei endoteliale . Avanta ele folosirii IEC n tratamentul IC se datoresc pe de o parte, scăderii sintezei de AngII vasoconstrictoare i reducerii indirecte a secre iei de catecolamine stimulate de AngII, iar de cealaltă parte inhibi iei enzimei de conversie care mpiedică degradarea bradi ininei, cu efect vasodilatator. De i aparent blocan ii de receptori ai angiotensinei nu interferă cu sistemul ininelor, blocarea receptorilor A responsabili de vasoconstric ie, remodelare i progresie a atero-sclerozei i lăsarea liberă a receptorilor A are ca efect, pe lânga acela de repara ie tisulară, diferen ierea celulară, efect antiproliferativ i de stimulare a bradikininei. Aldosteronul este secretat de către corticosuprarenală n cantită i crescute n insuficien a cardiacă, prin stimularea directă de către angiotensina II, cu reabsorb ie n exces de sodiu i apă i expansiune volemică. Aldosteronul este produs nsă i n endoteliul i celulele musculare netede ale vaselor mari, precum i n cardiomicitele din ventriculul st ng produc ie mult crescută n IC . Aldosteronul are rol important i n formarea de colagen i apari ia fibrozei la nivel cardiac. El influen ează complian a vasculară i func ia endotelială i poate induce ischemie. Alte ac iuni ale aldosteronului mai implică activarea simpatică i producerea aritmiilor prin diselectrolitemii. Endotelinele apar in substan elor vasoconstrictoare activate n insuficien a cardiacă. Ele se fixează pe receptorii E A sau B produc nd remodelare la nivelul cordului i constric ie la nivelul vaselor. Endotelina mai determină i cre terea produc iei de PAI cu efecte protrombotice i ischemiante. a nivelul cordului insuficient, at t endotelina c t i receptorul ET A sunt mult crescute. În prezent sunt disponibili în arsenalul terapeutic inhibitorii de endotelina-1: tezosentan, bosentan, utili mai ales în tratamentul hipertensiunii pulmonare primitive. Calea de progresie a insuficien ei cardiace ca urmare a activării neurohormonale implică, cu siguran ă, mai multe mecanisme deple ia de energie, cre terea stress-ului parietal

406

ventricular, alterarea expresiei unor gene, cre terea stress-ului oxidativ, necroza miocitelor, apoptoza. n concluzie, activarea neurohormonală n IC conduce n final la reten ie hidrosalină, tahicardie excesivă, vasoconstric ie sistemică, accentuarea ischemiei miocardice, alterarea structurii miocardice cu fibroză i hipertrofie. Consecin ele pe termen lung se leagă de progresia disfunc iei ventriculare, remodelare, disfunc ia pompei cardiace, toate conduc nd la scăderea supravie uirii. Din această cauză, combaterea medicamentoasă a acestor sisteme hiperactive constituie inta principală a terapiei n insuficien a cardiacă, at t pentru ameliorarea func iei de pompă cu regresia simptomelor, c t i pentru ncetinirea progresiei bolii, indiferent de etiologia insuficien ei cardiace. Tabel 4 Antagoni ti ai neurohormonilor i implica iile clinice

Substanţa activata Norepinefrina Angiotensina II Aldosteronul Endotelinele

Antagonist Beta-blocante IEC BRA Spironolactona Eplerenona Bosentan Blocan i de E A

Implicaţii clinice Regresia remodelarii Cresc supravie uirea Previn remodelarea Cresc supravie uirea Cresc supravie uirea Previn remodelarea in studii

IEC – inhibitori ai enzimei de conversie; BRA – blocan i ai receptorilor de angiotensină ET A – endotelina A.

Remodelarea cardiacă este un proces dinamic ce constă n modificarea geometriei cordului, respectiv ngro area sau sub ierea pere ilor ventriculari, modificarea volumelor sau formei ventriculului. rebuie menționat că un grad de remodelarea cardiacă este posibilă odată cu naintarea n v rstă proces mai pronun at la femei substartul pentru IC cu func ie sistolică conservată . De asemenea diabetul zaharat, hipertensiunea arterială i obezitatea sunt comorbidită i ce predispun la remodelare cardiacă. Remodelarea cardiacă apare ca un mecanism compensator n condiții de suprasolicitare de presiune, de volum, pierdere de țesut contactil sau secundar unor modificări primitive (cardiomiopati, amiloidoza). Remodelarea cardiacă preupune alterări structurale la nivelul compartimentului celular hipertrofia, necroza, apoptoza, autofagia nsoțite sau nu de modificări la nivelul matricei extracelulare esutul intersti ial poate fi nlocuit de fibroză . Afectarea arhitecturii matricei extracelulare urmează două pattern-uri specifice, în func ie de tipul factorului declan ator. Astfel, n suprasolicitările de presiune, se produce o rigiditatea miocardică exprimată clinic prin disfunc ie diastolică, iar n suprasolicitarea cronică de volum duce la sub ierea parietală i n final cu dilata ia ventriculară. Există și un procesul de revers-remodelare constatat în cadrul terapiei cu inhibitori SRAA, beta-blocante, a terapiei de resincronizare, a dispozitivelor de asistare ventriculară sau n urma interven iilor chirurgicale și parțial n transplantul de celule stem. Manifestările clinice Insuficiența cardiacă este definită ca un sindrom clinic astfel nc t anamneza atentă i un examen fizic complet prezintă un rol determinant. Manifestările clinice ale IC depind de ventriculul afectat VS sau VD , frecvent nsă afectarea este biventriculară, cu predominan a unuia dintre ei. 407

Dat fiind polimorfismul etiologic al IC clinica variază foarte mult de la un caz la altul. Există situații clasice, ușor de diagnosticat, n care pacienții prezintă simptome și semne tipice, corelate apoi cu obiectivarea afectării funcției de pompă. rebuie nsă menționate existența unor cazuri deosebite, ce necesită investigații paraclinice complexe și un diagnostic diferențial amănunțit: • un număr semnificativ de pacien i cu disfunc ie de VS sunt asimptomatici; • vârstnicii pot prezenta simptome atipice (astenie, discomfort abdominal sau obnubilare); • semnele și simptomele considerate inițial tipice IC pot fi expresia altor afecțiuni; • pacienți intens simptomatici la care nu se evidențiază o afectare cardiacă certă. Insuficienţa ventriculară stângă (IVS) are ca principale simptome: dispneea, fatigabilitatea, astenia, tusea de decubit, hemoptizia, respirația Che ne-Stokes. Dispneea este principala manifestare n IVS și reprezintă expresia congestiei pulmonare. Mecanismul apari iei dispneei constă n cre terea presiunii veno-capilare în circula ia pulmonară, instalată progresiv sau brusc. Dacă aceasta este moderată, apare staza intersti ială, cu stimularea receptorilor pulmonari i a centrilor respiratori, rezultatul fiind apari ia dispneei cu tahipnee specifică insuficien ei cardiace . Cre terea rigidită ii pulmonare agravează dispneea, la fel oboseala mu chilor respiratori. Cre terea rapidă a presiunii capilare pulmonare > 30 mmHg duce la instalarea edemului pulmonar acut (EPA), formă paroxistică extremă a IVS. n formele cronice de IC, dispneea poate apărea i prin epuizarea mu chilor respiratori, cu acumulare de acid lactic datorită iriga iei deficitare sau debitului inadecvat necesită ilor. Acest mecanism este valabil i n ICD, care se poate nsoți și ea de dispnee. Staza pulmonară se poate asocia cu grade diverse de bronhospasm prin iritare bron ică datorată edemului de perete, ceea ce face dificil diagnosticul pozitiv . Astfel, clinic se pot decela raluri sibilante i pacientul poate dezvolta chiar crize astmatiforme „astm cardiac” ce sunt expresia IVS i nu a unei condi ii asociate pulmonare. Cuantificarea efortului la care apare dispneea împarte IVS în 4 clase (clasificarea NYHA) : clasa I NYHA - dispnee la efort mare; clasa II NYHA - dispnee la eforturi medii i obi nuite clasa III N A - dispnee la eforturi minime (la activită i uzuale m ncat, mbrăcat, etc clasa IV N A - dispnee de repaus i dispnee paroxistică nocturnă. Dispneea din IVS poate fi permanentă sau paroxistică. De obicei debutează ca dispnee de efort i se agravează progresiv, p nă la dispnee de repaus. De re inut că gradul dispneei nu se corelează bine cu afectarea performan ei sistolice a VS. Ortopneea este senza ia de dispnee care apare c nd pacientul este n pozi ie clinostatică i poate evidenția o IC severă. Dispneea paroxistică nocturnă este un alt simptom de IC severă i apare ca i senza ie de sufocare” care treze te pacientul din somn. Fatigabilitatea şi astenia sunt expresia hipoxiei i a decondi ionării mu chilor scheletici i pot fi severe la pacientul cu IVS, agrav ndu-se cu scăderea debitului cardiac. Tusea cardiacă este seacă, iritativă, apare la efort, dar i la repaus i n decubit, se lini te te clasic la ridicarea bolnavului n semidecubit i este un echivalent al dispneei. Hemoptizia poate nso i tusea prin ruptura unor mici vase bron ice datorită edemului bron ic sau hipertensiunii pulmonare asociate IVS. Este clasică n edemul pulmonar acut, unde inunda ia alveolară se traduce clinic prin spute rozate, spumoase, aerate. Respiraţia Che ne-Stokes exprimă hipoxia centrului respirator, apare n IC severă i se traduce prin alternan a de perioade de apnee cu accese de tahipnee. Examenul obiectiv al pacientului cu IVS poate fi normal sau sărac dacă pacientul se află n clasa I N A și tipic dacă acesta este n clasele III-IV NYHA. Semnele clasice de insuficien ă ventriculară st ngă IVS sunt:

408

a. cardiace: - tahicardie cu fără prezența tahiaritmii, cel mai frecvent fibrila ie atrială FiA , sau bradicardie (IVS apare pe fond de bloc atrioventricular); - galop protodiastolic stâng ( audibil la distan ă de , datorat scăderii complian ei ventriculare i cre terii presiunii de umplere n VS este semnul fizic cu cea mai mare valoare predictivă alteori poate să apară i galopul presistolic - suflu de insuficien ă mitrală func ională - cardiomegalie de diverse grade cu deplasarea ocului apexian n os i lateral - puls alternant ce apare rar i este sugestiv pentru disfunc ia severă a VS apar varia ii n contractilitate secundare schimbării n presarcină, postsarcină i excitabilitatea electrică, care duc la alternan a pulsului periferic – puternic/slab). b. pulmonare: - dispnee p nă la ortopnee - raluri subcrepitante bazal bilateral stază ce poate avansa p nă la edem pulmonar acut cu raluri de stază p nă n v rfuri, bilateral; - revărsat pleural unilateral de obicei c. generale: - cianoză n formele severe sau EPA cu desaturare crescută a b scade perfuzia tisulară i cre te extractia 2 ); - extremită i reci, palide, transpirate datorate debitului mic i stimulării simpatice excesive - semne de hipoxie i debit mic la nivelul diverselor organe. Insuficienţa ventriculară dreaptă (IVD) are manifestări distincte față de IVS. Hepatalgia de efort sau de repaus este expresia stazei hepatice. Poate apărea un sindrom dispeptic nespecific datorat stazei venoase n teritoriul splanhnic balonări postprandiale, constipa ie, grea ă, vărsături alimentare . Astenia i fatigabilitatea au aceea i semnifica ie i acela i mecanism ca n IVS. Dispneea nu este dominantă și apare mai t rziu n evoluția bolii. Nu se manifestă ortopnee. ipertensiunea pulmonară contribuie la accentuarea dispneei prin cre terea presiunii pulmonare la efort. Examenul obiectiv al bolnavului cu IVD eviden iază a. semne de stază retrogradă periferică : - ugulare turgide pacientul a ezat la - edeme periferice - simetrice, reci, lasă godeu, cel mai frecvent perimaleolare sau pretibiale, dar pot fi si localizate inclusiv la nivelul peretelui abdominal, zona sacrată bolnav imobilizat la pat n timp devin dure, cu cianoză a tegumentelor supradiacente - revărsate lichidiene seroase pleurale hidrotorax , peritoneale ascită , pericardice pericardită . Asocierea revărsatelor seroase cu edemele generalizate poartă numele de anasarcă. - hepatomegalie congestivă, cu ficat dureros la palpare - reflux hepato-jugular - palparea n hipocondrul drept duce la compresie pe vena cavă inferioară VCI – cre te ntoarcerea venoasă – cre te presiunea venoasă centrală PVC - icter/subicter; - splenomegalie congestivă - cianoza extremită ilor b. Semnele cardiace constau în: - cardiomegalie dreaptă cu semn artzer prezent - galop protodiastolic drept; - suflu de insuficien ă tricuspidiană func ională - Z2 accentuat la focarul pulmonarei, suflu de insuficien ă pulmonară. 409

IVD izolată apare n următoarele afec iuni stenoză mitrală, hipertensiune pulmonară primitivă, cardiopatii congenitale cu unt st nga-dreapta, pericardită. IVD poate apărea n evolu ia IVS, complet nd tabloul de IC globală. După apari ia IVD, scade riscul de EPA deoarece ventriculul drept insuficient nu mai poate men ine presiuni crescute în artera pulmonară i capilarul pulmonar. Predominen a edemelor i a stazei venoase periferice realizează tabloul de IC congestivă. Investigațiile paraclinice În epoca “medicinii bazate pe dovezi” investigațiile paraclinice vin să susțină suspiciunea clinică a manifestărilor de IC, aduc nd n același timp elemente importante referitor la etiopatologia, stadializarea și prognosticul bolii. Există o succesiune firească a realizării investigațiilor - pornind de la set obligatoriu necesar la orice pacient ce prezintă manifestări de IC radiografie pulmonară, electrocardiogramă, ecocardiografie, analize uzuale) ajungând în cazuri selectate la analize complexe. Examenul radiologic toracic. Semne sugestive de insuficien ă cardiacă sunt - accentuarea desenului venos pulmonar, dilatarea venelor pulmonare, cu „cefalizarea” acestora denotă semne de stază pulmonară - edemul intersti ial liniile erle indică presiunile capilare pulmonare crescute peste mmHg - opacită i ntinse perihilare „ n aripi de fluture”, de intensitate submediastinală este aspectul de EPA tipic (cu presiuni capilare pulmonare de peste 30 mmHg) - revărsate pleurale uni- sau bilaterale - dilatarea cardiacă cu indice cardiotoracic crescut - modificări n aspectul normal al siluetei cordului pot sugera anomalii structurale congenitale DSA, DSV , valvulare stenoză mitrală, stenoză aortică , hipertensiunea pulmonară hiluri proeminente sau aspecte particulare radiologice dilatarea atriului st ng valvulopatii mitrale , calcificări pericardice pericardită constrictivă , calcificări valvulare valvulopatii , incizuri costale coarcta ie de aortă . Radiografia pulmonară este un element esențial al diagnosticul diferen ial al dispneei n cazul insuficien ei cardiacă vs. boală pulmonară. Electrocardiograma (ECG) – are rol în stabilirea etiologiei IC putând indica: - modificări ischemice noi sau sechelare modificări de fază terminală, prezența undelor patologice, bloc de ramură st ngă - tulburări de ritm și de conducere simptomatice sau asimptomatice – bradicardia, tahicardia sau blocurile complete pot determina sau exacerba IC. Aritmiile atriale (tipic - fibrila ia atrială sunt frecvente i pot fi cauza sau consecin a insuficien ei cardiace - semne tipice din tromboembolism pulmonar bloc de ramură dreaptă nou instalat, S1Q3,T3, etc) - pericardită hipovolta sau tamponada cardiacă alternan ă electrică n care amplitudinea complexelor RS se schimbă alternativ cu bătăile datorită oscila iilor cordului n lichidul pericardic) - hipertrofie ventriculară st ngă VS p nă la aspect de cardiomiopatie hipertrofică CM - cardiomiopatie dilatativă lărgirea QRS sau BRS) - un proces infiltrativ – amiloidoză hipovolta ul deriva iilor membrelor, asociat cu un lipsa progresiei undei „R” în V1-V6) Ma oritatea pacienților cu ICFER au modificări ECG o ECG normală face prezen a disfunc iei sistolice extrem de improbabilă -valoare predictivă negativă . Determinarea invazivă a presiunii venoase centrale i a presiunii capilare pulmonare sondă S an-Ganz) oferă informa ii suplimentare privind starea hemodinamică a bolnavului. În mod normal este de 12-15 cm H 2 i crescută n diverse grade la pacientul 410

cu IC. Cateterizarea arterei pulmonare cu sondă S an-Ganz permite măsurarea cu acurate e a presiunilor de umplere ventriculare i a debitului cardiac. Aceasta răm ne o metodă rezervată pentru optimizarea tratamentului la bolnavii cu IC decompensată, care nu răspund satisfăcător la medica ie i la pacien ii cu afectare hemodinamică. Metoda este utilizată cel mai adesea la bolnavii care necesită măsurarea rezisten elor vasculare pulmonare n vederea transplantului cardiac. Ecocardiografia transtoracică standard este la considerată obligatorie la toți pacien ii cu IC, deoarece confirmă diagnosticul, stabile te severitatea stadializarea bolii, estimează prognosticul și ghidează monitorizează strategia terapeutică. - stabilirea diagnosticului de IC este necesară conform definiției pentru evidențierea anomaliilor structurale și sau funcționale cardiace. Ecografia pune diagnosticul etiologic n o seamă de anomalii cardiace ce stau la baza manifestărilor de IC - valvulopatii cardiace - cardiomiopatii (CMD, CMH, CMR) - boli congenitale - boli ale pericardului pericardita, tampondă - hipertensiunea pulmonară P - tumori cardiace biectivarea modificărilor de cinetică a pereților ventriculari reprezintă de cele mai multe ori expresia patologiei ischemice, dar posibil să apară și n alte patologii miocardite, boli infiltrative, etc) – uneori fiind necesare efectuarea de investigații complementare. - aprecierea performanței sistolice a VS prin estimarea FEVS: clasifică pacienții cu manifestări de IC n două categorii – ICFEP IC cu FE păstrată și ICFER IC cu FE redusă . Evaluarea FEVS are rol pronostic scăderea FE duce la agravarea prognosticului pacientului cu IC concomitent cu modularea strategiei terapeutică la pacienții cu IC eficiența medicamentelor este diferită ntre cele două categorii de pacienți - stabilește tratamentul n situații specifice - tamponadă - necesitatea puncției pericardice - valvulopatii – indicația de protezare - CMD cu disfuncție sistolică severă – resincronizare cu fără defibrilator cardiac - anomalii congenitale – posibilitatea rezolvării intervenționale chirurgicale - rol de monitorizare a tratamentului evoluției pacientului cu IC (de ex. post-infarct, resincronizare, pericardită fiind o metoda neinvaziva, repetabilă si accesibilă. Examinarea ecocardiografică n ICC necesită folosirea tuturor tehnicilelor imagistice ultrasonice, incluzând Doppler-ul pulsat i continuu, Doppler-ul color i Doppler-ul tisular (TDI). Ecografia permite aprecierea dimensiunilor VS i a pere ilor, evaluarea cavităților și a funcției cavităților drepte funcției sistolice frac iei de e ec ie a VS func iei diastolice ventriculare tulburărilor de cinetică segmentară anomaliile regionale de cinetică sunt compatibile cu boala coronariană, iar cele difuze apar n CMD , a mărimii i func iei VD eventuale valvulopatii stenoze regurgitări unturi intracardiace, lichid pericardic, ngro ari pericardice din pericardita constrictivă forma iuni intracardiace anomalii miocardice în cardiomiopatii infiltrative estimarea presiunii sistolice n artera pulmonară PAPs folosind v rful anvelopei de regurgitare tricuspidiană la examenul Doppler. vizualizarea pe anumite porțiuni a aortei. 411

Funcţia diastolică se apreciază prin măsurarea la fluxul Doppler transmitral a raportului E/A ntre unda E, de umplere protodiastolică precoce, rapidă i unda A, de umplere tardivă prin contrac ie atrială. Se descriu mai multe aspecte ale fluxului Doppler transmitral. a. aspect normal cu E/A > 1. b. disfunc ie diastolică de tip relaxare ntârziată cu E A , nt lnită mai ales la cordul hipertrofic cu tulburare de relaxare i umplere deficitară. Relaxarea este alterată i func ia atrială este importantă n realizarea umplerii ventriculare, dar complian a nu e afectată. c. disfunc ie diastolică de tip restrictiv n care complian a este sever afectată, la fel i relaxarea, iar contrac ia atrială nu mai poate destinde ventriculul. Raportul E A este . - i fluxul este foarte rapid în timp (scad timpii de decelerare ai undelor E si A). d. disfunc ie diastolică de tip pattern pseudonormalizat, cu aspect intermediar între relaxare alterată i pattern restrictiv, n care raportul E A poate fi normal. Acest pattern poate fi diferen iat de umplerea ventriculară normală prin analiza altor variabile Doppler ca fluxul venos pulmonar sau TDI la nivelul planului mitral.

Fig. 2 Aspectul fluxului Doppler transmitral: a. aspect normal b. aspect tip relaxare nt rziată c. aspect tip restrictiv

Pentru func ia diastolică se studiază, pe l ngă velocitatea fluxului transmitral n timpul protodiastolei i a contrac iei atriale raportul E A , timpul de decelerare a fluxului mitral n diastola precoce la pacien i cu FE , DE se corelează invers cu presiunea capilară, astfel nc t dacă DE msec, implică o presiune capilară mm g, timpul de relaxare izovolumetrică, volumul atriului st ng. Disfunc ia diastolică cea mai severă se caracterizează printr-un raport E/A > 2, timp de decelerare a fluxului mitral < 140 msec, timp de relaxare izovolumetric msec. Acest pattern restrictiv implică un prognostic nefavorabil, mai ales dacă este ireversibil dacă nu există o reducere semnificativă a velocită ii undei E n timpul reducerii tranzitorii a presarcinii). Aprecierea performanței sistolice prin determinarea frac iei de e ec ie a VS FEVS reprezintă cel mai important parametru ecografic pentru diferen ierea ntre pacien ii cu disfunc ie sistolică i pacien ii cu FE prezervată . De re inut nsă că această limită este arbitrară. Ecocardiografia detine un rol ma or in stabilirea diagnosticului de insuficienţă cardiacă cu FE prezervată prezen a unei func ii sistolice normale sau discret afectate cu FE 45și eviden ierea disfunc iei distolice relaxare anormală a VS sau rigiditate diastolică . Ecocardiografia de stress (dobutamină sau eco la efort) ne pot ajuta în diagnosticul diferen ial ischemic versus non-ischemic în cardiomiopatiile dilatative ( 6 segmente akinetice pledează pentru etiologia ischemică cu sensibilitate i specificitate . Sunt de asemenea teste importante n aprecierea viabilită ii miocardice n prezen a hipo ineziei sau a ineziei i pot identifica miocardul hibernant sau stunning.

412

Ecografia transesofagiană este recomandată pacien ilor care au o fereastră transtoracică inadecvată obezi, pacien i ventila i , la pacie ii cu valvulopatii complicate n special aortice, mitrale i protezele metalice , la pacien ii cu suspiciunea de endocardită, în bolile congenitale sau pentru excluderea trombu ilor n urechiu a st ngă la pacien ii cu fibrila ie atrială. Folosirea tehnicilor avansate de ecocardiografie permit detectarea patologiei sublinice modificări subtile ale performanței ventriculare) sau complexe – evaluarea de finețe a valvopatiilor cu indicații de corectare intervențională chirurgicală. - măsurarea velocită ilor miocardice prin Doppler tisular (DTI) utilă n aprecierea func iei sistolice regionale i globale. - aprecierea deformării miocardice prin DTI sau speckle tracking (DTE). Deformarea miocardică poate fi cuantificată sub forma a doi parametri, strain şi strain rate. Strainul reprezintă deformarea miocardului exprimată n procente, iar rata deformării reprezintă viteza de deformare apreciate în cele trei axe: longitudinal, circumferen ial i radial. - mi carea de rota ie i de torsiune - analiza volumelor telediastolice, telesistolice, volumul bătaie i frac ia de e ec ie, vizualizarea în detaliu a valvelor prin ecocardiografia tridimensională ecografie 3D). Testele de laborator trebuie să con ină n evaluarea de rutină a pacien ilor cu IC o hemoleucogramă cu numărătoarea completă a elementelor sangvine, electroli ii serici, creatinina serică, calcularea ratei de filtrare glomerulară RFG , glicemia, testele func ionale hepatice, analiza urinii. Testele adiţionale sunt indicate n func ie de tabloul clinic teste tiroidiene, determinarea capacită ii totale de legare a fierului, serologie virală, metanefrine urinare, dozarea enzimei de conversie a angiotensinei, concentra ia calciului . a pacien ii cu insuficien ă cardiacă, mai ales la cei trata i cu inhibitori ai SRAA i diuretice, putem nt lni frecvent hiponatremie, hiperpotasemie, reducerea RFG, anemie u oară. Staza sistemică se poate asocia cu alterarea probelor func ionale hepatice. Monitorizarea pacien ilor prin teste de laborator este esen ială n timpul ini ierii tratamentului, a titrării acestuia i urmăririi pe termen lung. Peptidele natriuretice plasmatice (BNP – peptidul natriuretic B si NT-proBNP – N terminal proBNP) reprezintă biomar eri utili n diagnosticul, stadializarea, decizia de spitalizare sau de externare, monitorizarea terapiei pacien ilor cu IC cronică. De asemenea, pot identifica pacien ii cu risc crescut pentru evenimente clinice. valoare plasmatică normală la un pacient netratat are o valoare predictivă negativă naltă i face IC improbabilă. Men inerea unor nivele crescute ale peptidelor natriuretice sub tratament optim reprezintă un indicator de prost prognostic. Datorită importan ei lor at t n scop diagnostic c t i terapeutic, ESC recomandă utilizarea acestora ntr-un algoritm redat n figura aplicabil pacien ilor netra i cu simptome sugestive de IC. a pacien ii cu ICFEP frecvent se constată nivele mai reduse ale BNP i N proBNP. n prezent nu există o valoare limită foarte strictă care să pledeze pentru etiologia strict cardiacă a dispneei n departamentul de urgen ă. Peptidele natriuretice pot avea nsă valori crescute i n alte condi ii dec t insuficien a cardiacă hipertrofia VS, tahicardia, supra ncărcarea de ventricul drept, ischemia miocardică, hipoxemia, disfunc ia renală, v rsta naintată, ciroza hepatică, sepsisul i infec iile. Troponinele T sau I sunt biomarkeri utili (mai ales in varianta de HS – sensibilitate naltă atunci c nd tabloul clinic al pacientului cu insuficien ă cardiacă sugerează sindrom coronarian acut SCA . Cre terea troponinelor cardiace este relevantă pentru necroză miocitară, dar ea poate fi nt lnită i n miocarditele acute. cre tere u oară se nt lne te frecvent i la pacien i cu IC severă sau n timpul episoadelor de decompensare, chiar n absen a unui SCA. Nivelul ridicat al troponinei reprezintă un mar er prognostic important n 413

IC, în special în prezen a nivelului crescut al peptidelor natriuretice. roponinele pot fi crescute i la pacien ii cu sepsis, insuficien ă renală, embolie pulmonară. Rezonanţa magnetică cardiacă (CRM) reprezintă o tehnică non-invazivă, cu acurate e naltă, reproductibilă, pentru evaluarea volumelor ventriculare st ngi i drepte, a func iei globale, cineticii regionale, grosimii miocardului, a masei miocardice, a tumorilor, valvelor cardiace, defectelor congenitale i pericardului. n prezent CRM este metoda cea mai bună „gold standard” pentru aprecierea volumelor, masei i cineticii pere ilor ventriculari. Utilizarea agen ilor de contrast de tip gadolinium aduce informa ii i despre inflama ie, infiltrare, cicatrizare la pacien ii cu IM, miocardite, pericardite, cardiomiopatii, tezaurismoze. Progresul tehnicilor de ecocardiografie vor concura în curând informațiile obținute prin CRM. Computer-tomografia cardiacă (AngioCT) este utilă n evaluarea non-invazivă a anatomiei coronariene. AngioCT-ul coronarian poate fi indicat pacien ilor cu probabilitate mică sau intermediară de BCI i cu imagini echivoce la testele de stress. Demonstrarea aterosclerozei la examinarea C confirmă boala coronariană dar nu implică obligatoriu ischemia în etiologia IC. Ventriculografia cu radionuclizi reprezintă o metodă fiabilă de determinare a FE a VS i este cel mai adesea efectuată pentru evaluarea perfuziei miocardice, oferind informa ii despre viabilitate i ischemie. Are o valoare limitată n aprecierea volumelor cardiace. Testul de efort farmacologic sau ECG, de obicei limitat de simptomatologie, ar trebui să facă parte din evaluarea ini ială a oricărui pacient cu IC. n afara diagnosticului bolii coronariene ischemice, se apreciază capacitatea de efort – folosită at t pentru stratificarea riscului c t i pentru aprecierea prognosticului. Un test de efort maximal la un pacient netratat exclude diagnosticul de insuficien ă cardiacă simptomatică. Măsurători seriate ar putea aduce informa ii utile despre eficacitatea tratamentului i stabilitatea clinică. n IC severă, determinarea consumului de oxigen V 2 max estimează obiectiv severitatea func ională a disfunc iei miocardice. Mai multe studii relevă că V 2 max este cel mai bun indicator prognostic la pacien ii cu IC simptomatică i folose te i la aprecierea timpului pentru intrarea pe lista de transplant. În general, la un VO 2 ml g min, riscul pacien ilor este nesemnificativ, n timp ce la un peak VO 2 < ml g min, pacien ii au un prognostic nefavorabil, necesit nd transplant cardiac. imita de ml g min este un indicator pentru identificarea pacien ilor cu risc crescut. alternativă simplă i folositoare, care se corelează cu V 2 max i care e folosită n trialuri clinice, este testul de mers în 6 minute („6 minutes walk test” care măsoară distan a n metri parcursă n ase minute. Reprezintă o alternativă practică pentru pacien ii cu IC pentru cuantificarea afectării func ionale, identificarea pacien ilor cu risc nalt i posibil pentru monitorizarea efectelor terapiei. Testul de mers minute apreciază capacitatea submaximală de efort, se corelează cu calitatea vie ii i poate avea chiar semnifica ie prognostică la pacien ii cu IC avansată. n general, o valoare m are o semnifica ie prognostică nefavorabilă, n timp ce o valoare m indică o capacitate de efort moderat păstrată, cu risc mai scăzut de evenimente cardiace. Monitorizarea ambulatorie ECG este utilă n evaluarea pacien ilor cu simptome sugestive pentru aritmii exp. palpita ii sau sincope i n monitorizarea frecven ei ventriculare la pacien ii cu fibrila ie atrială. Episoadele de tahicardie ventriculară nesus inută sunt frecvente n IC i sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Angiografia şi cateterismul cardiac nu sunt necesare în evaluarea de rutină i n managementul pacien ilor cu IC. Aceste investiga ii invazive sunt frecvent indicate pentru stabilirea etiologiei coronariene, pentru ob inerea informa iilor prognostice i n vederea revascularizării. a pacien ii la care ischemia cronică contribuie la disfunc ia VS miocardul 414

hibernant , procedurile de revasculariza ie duc la ameliorarea clinică i cre terea supravie uirii. Angiografia coronariană trebuie luată n considerare la pacien ii cu angină de efort, cu disfunc ie de VS posibil ischemică, după stop cardiac i la pacien ii cu un profil cu risc nalt pentru boală coronariană. a anumite categorii de pacien i, exp. cu oc cardiogen sau edem pulmonar acut, coronarografia poate fi necesară n urgen ă. Angiografia coronariană i ventriculografia sunt de asemnea indicate la pacien ii cu IC refractară de etiologie neprecizată i la pacien ii cu regurgitări mitrale severe sau valvulopatii aortice poten ial corectabile chirurgical. Cateterismul cordului drept oferă informa ii hemodinamice valoroase despre presiunile de umplere, rezisten ele vasculare i debitul cardiac, dar rolul său n diagnosticul IC n practica clinică este limitat. Reprezintă nsă metoda cu acurate ea cea mai mare n evaluarea hemodinamică a pacien ilor refractari la tratament i anterior transplantului cardiac. Biopsia endomiocardică (BEM) este indicată la pacientii cu IC acută sau fulminantă de etiologie neprecizată i care se deteriorează rapid cu aritmii ventriculare i sau blocuri AV sau la pacien ii cu IC non-responsivi la terapia conven ională. BEM este de luat n considerare i la pacien ii cu IC cronică cu suspiciunea de procese infiltrative, ca amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, n cazul miocarditelor eozinofilice i a cardiomiopatiei restrictive de cauză necunoscută. Diagnosticul pozitiv al insuficienței cardiace Diagnosticul clinic al IC se bazează pe o anamneză amănunțită și pe un examen fizic complet și este sus inut de investiga iile paraclinice. Istoricul pacientului este deosebit de important, putând furniza date importante pentru precizarea diagnosticului. Diagnosticul de IC necesită criterii majore sau major şi minore prezente concomitent. Criteriile minore sunt acceptate doar dacă nu pot fi atribuite altor condi ii medicale. Diagnosticul diferențial al insuficienței cardiace Se face cu alte afecțiuni care evoluează cu semne și simptome asemănătoare, în funcție de stadiul de evoluție a bolii de la un pacient minim simptomatic la cel n șoc cardiogen). În cele mai multe cazuri se face diagnosticul diferențial al edemelor și al dispneei. 1. Sindromul nefrotic, care evoluează cu edeme p nă la anasarcă, dar n care la examenul de urină se găse te proteinurie marcată. Edemul este moale, pufos, lasă godeu i predomină la nivelul fe ei. 2. Afecţiuni pulmonare care evoluează cu dispnee - clinică diferită i tip diferit de dispnee, n general u or de diferen iat de dispneea cardiacă. 3. Ciroza hepatică decompensată vascular, care se manifestă de asemenea prin anasarcă, dar există hepatomegalie fermă, semne tegumentare stelu e vasculare, icter, etc , sindrom hemoragipar, semne biologice care arată insuficien ă hepatică. Diagnosticul este dificil la pacien ii care au ciroză cardiacă, datorată stazei hepatice cronice. 4. Sindromul edematos bilateral al membrelor inferioare caren ial malnutri ie sau limfedemul cronic. 5. Boli generatoare de hemoptizie - BC, cancer pulmonar, hipertensiune pulmonară, BPOC acutizat, etc. 6. Hepatomegalie de diverse cauze. trebuie făcută referire și la diagnosticul diferențial al posibilelor cauze ale apariției manifestărilor de IC. 415

Tabel 5 – Criteriile Framingham de diagnostic pozitiv în IC

Criterii majore: dispnee paroxistică nocturnă turgescen a ugularelor raluri la ausculta ia pulmonară cardiomegalie radiologic edem pulmonar acut galop S3 cre terea presiunii venoase centrale cm n AD timpul de circula ie 25 sec reflux hepatojugular edem pulmonar, congestie viscerală sau cardiomegalie la autopsie Criterii minore: edeme gambiere bilaterale tuse nocturnă dispnee la efort obi nuit hepatomegalie sindrom lichidian pleural scăderea capacită ii vitale cu tahicardie 120/min Criterii majore sau minore: scădere n greutate , g n pentru insuficien ă cardiacă.

din valoarea maximă nregistrată

zile ca răspuns la tratamentul

Complicațiile insuficienței cardiace Chiar dacă poate fi privită ca o complicație a bolii de bază, n cursul evoluției sale IC se poate complica cu: Consecințele sindromului de debit scăzut cu efect pe teritoriile vasculare considerate vitale: • sistem nervos central somnolen ă, inversarea ritmului somn - veghe, AVC trombotic n prezența aterosclerozei cerebrale • rinichi: insuficienţă renală de diverse grade; • teritoriu mezenteric: tromboze sau ischemie mezenterică. Efectele stazei venoase cronice i imobilizării la pat cu risc de tromboze venoase profunde și consecutiv de tromboembolism pulmonar; tromboze arteriale; hepatopatie cronică de stază merg nd p nă la ciroză cardiacă. Tulburări secundare tratamentului ce pot merge p nă la colaps tratament diuretic excesiv, necontrolat sau aritmii, fenomene de supradoza digitalic grea ă, tulburări de conducere atrioventriculare). Tromboze intracardiace prin dilatare cardiacă i scăderea contractilită ii, cu staza s ngelui n atrii i ventricule. Consecin a este dezvoltarea accidentelor embolice cu diverse localizări cerebrale, periferice, mezenterice . Tromboze pulmonare in situ prin staza cronică din plăm ni i dezvoltarea hipertensiunii pulmonare.

416

Aritmii diverse, supraventriculare prin dilatare atrială i hiperstimulare simpatică, dar i ventriculare prin dilatare ventriculară i alterarea miocardului. Aritmiile pot fi precipitate de diselectrolitemiile secundare tratamentului diuretic, bolnavii cu IC având risc de moarte subită prin aritmii ventriculare maligne. Caşexie cardiacă prin staza cronică i hipoxia de la nivelul tubului digestiv i a tuturor organelor abdominale (inapeten ă, malabsorb ie, ca exie . Tratamentul insuficienței cardiace cronice Strategia terapeutică la pacientul cu IC este complexă. Există recomandările generale cuprinse în ghidul Societă ii Europene de Cardiologie ultima actualizare fiind n unde sunt menționate cu clasă de indicație măsurile terapeutice n IC, dar n contextul etiologiei polimorfe al pacientului tratamentul trebuie să fie personalizat de la caz la caz. biectivele tratamentului n ICC sunt realizarea unei prevenții eficiente, ameliorarea simptomatologiei, reducerea morbidității și mortalității și n final ameliorarea prognosticului. Managementul terapeutic presupune concomitent tratament patogenic cu acțiune pe mecanismele ce determină și agravează decompensarea cardiacă și tratament etiologic (cu acțiune pe factorii cauzali și precipitanți ai IC – de ex. revascularizare în ischemia miocardică . ratamentul patogenic implică controlul frecven ei cardiace, cre terea inotropismului, scăderea presarcinii i a postsarcinii, controlul mecanismelor neurohormonale. Tratamentul etiologic impune identificarea cauzei apariției IC i a factorilor precipitan i urmată de corecția acestora, c nd este posibilă interven ie chirurgicală de corectare a valvulopatiilor, revascularizare în caz de boală ischemică, corec ia chirurgicală a cardiopatiilor congenitale, tratamentul bradi- sau tahiaritmiilor, creșterea complianței, tratamentul disfunc iilor endocrinologice, întreruperea consumului de alcool. Managementul ICC presupune măsuri igieno-dietetice și tratament medicamentos – combinate la nevoie cu terapii intervenționale chirurgicale și mai nou de dispozitive speciale de susținere a funcțiilor vitale, p nă la efectuarea transplantului cardiac situație finală n caz de epuizare a celorlalte opțiuni terapeutice . Resursele terapeutice at t farmacologice c t și intervenționale s-au diversificat în ultima perioadă, put nd fi folosite n diverse combinații adaptate bolii de bază și a nivelului de evoluție a decompensării cardiace. Tratamentul non-farmacologic (igieno-dietetic) reprezintă un ansamblu de măsuri și recomandări puternic susținute de toate ghidurile terapeutice și de a căror non-complianță determină cele mai frecvente decompensări ale insuficienței cardiace. -reducerea aportului de sodiu la g zi la IC N A III i IV cu semne i simptome de congestie pulmonară sistemică prin evitarea alimentelor ce con in sare n cantitate crescută -reducerea aportului hidric la < 1,5– l zi sau ml gc la pacien ii intens simptomatici n ciuda dozelor mari de diuretic. Nu se recomandă restric ionarea de rutină a aportului hidric la pacien ii cu simptome congestive u oare-moderate -sistarea fumatului- studii observa ionale sus in efectul benefic al ntreruperii fumatului asupra reducerii morbidită ii i mortalită ii. -restricţia consumului de alcool. Reducerea aportului de alcool la unită i de alcool zi la bărba i i respectiv unitate alcool zi la femei unitate ml alcool pur, pahar de vin, halbă cu bere . Se recomandă abstinen ă totală n cazul IC secundară cardiomiopatiei nutri ional-toxică -aport alimentar adecvat - scăderea ponderală cu p nă din greutate la pacien ii obezi cu 2 IMC > 30 kg/m este utilă n preven ia insuficien ei cardiace, dar i a ameliorării simptomelor. n IC moderată i severă, reducerea n greutate nu trebuie recomandată de rutină. Atenție 417

sporită este recomandată n cazul malnutri iei clinice sau subclinice la pacienții cu IC severă. Sunt indicate con in nd vitamine hidro- i liposolubile i ulei de pe te. -activitatea fizică cu evitarea sedentarismului ce poate contribui la decondi ionarea fizică i scăderea capacită ii func ionale precum i la pierderea masei musculare. Este recomandată includerea în programe de reabilitare a tuturor pacien ilor cu IC cronică stabilă, at t n spital c t i la domiciliu, indiferent de etiologie, clasa N A, frac ia de e ec ie sau medica ie. -imunizarea activă şi antibioterapia profilactică. Se recomandă vaccinarea antigripală sezonieră i antipneumococică tuturor pacien ilor cu insuficien ă cardiacă. -profilaxia endocarditei bacteriene n cazul insuficien ei cardiace pe fond de valvulopatie primară protezată. -monitorizarea tulburările de somn apnee obstructivă sau centrală ce sunt frecvente la pacien ii cu IC simptomatică i sunt asociate cu cre terea morbidită ii i mortalită ii. n cazul sindromului de apnee n somn obstructiv documentat polisomnografic se recomandă tratament cu CPAP ventila ie cu presiune continuă pozitivă . - tratamentul depresiei frecvent nt lnită, la dintre pacien ii cu IC i se asociază cu cre terea morbidită ii i mortalită ii. Tratamentul farmacologic Schema terapeutică folosită n ICC cuprinde medicamente care au demonstrat eficacitate n scăderea mortalității și morbidității, n reducerea congestiei și stabilizarea pacientului, la care se poate asocia, n funcție de fiecare caz n parte, tratamentul etiologic al bolii de bază și uneori formule farmacologice noi validate de studii clinice și de practica medicală. Tratamentul farmacologic clasic al ICC constă n administrarea de -blocante (BB), inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA): inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei I IEC sau blocan i ai receptorilor de angiotensină II (BRA), diuretice n caz de congestie pulmonară sau sistemică i de tonicardiac n perioadele de decompensare. Tabel 6 Tratamentul farmacologic in ICC Tratamentul ICC Diuretice IEC/BRA BB Spironolactonă Digoxin Antitromboltice Statine

Prevenție

Disfuncție asimptomatică de VS

Reducerea simptomatologiei

Da Da

da da

da da da da

Preven -ția remode -lării

Creșterea supravițuirii

da da da

da da da

Reducerea spitalizarii da da da da da

Da Da

1. Diureticele Tratamentul diuretic răm ne principala clasă de medicamente folosită n ICC n care predomină congestia, ameliorarea rapidă a dispneei i cre terea toleran ei la efort , chiar dacă nu au un beneficiu clar (cu excepția spironolactonei pe scăderea mortalității. a pacien ii fără semne de congestie, tratamentul diuretic nu este necesar. Pentru cei cu congestie u oară, primul pas trebuie să fie restric ia de sodiu, diureticul fiind adăugat doar dacă simptomele persistă. Ma oritatea diureticelor ac ionează direct pe rinichi i inhibă reabsorb ia de apă i solven i, activitatea fiind dependentă de concentra ia lor tubulară ele sunt filtrate, dar mai ales secretate n urină excep ia antagoni tilor de aldosteron . Deoarece diureticele de ansă sunt activ secretate, ele i men in eficacitatea i la valori foarte reduse ale ratei de filtrare 418

glomerulară RFG i la clearance la creatinină ml min. De aceea diureticele de ansă sunt folosite la pacienții care asociază grade diferite de insuficiență renală. Ele sunt active at t timp c t concentra ia prag tubulară este dob ndită. Diureticele tiazidice ac ionează la nivelul tubului contort distal CD , cresc nd excre ia de Na cu ele tind să reducă i clearance-ul apei libere ducând la hiponatremie. Tiazidicele sunt mai slab secretate dec t diureticele de ansă i ele i pierd activitatea când clearance-ul la creatinină -30 ml/min. Diureticele tiazidice sunt adesea eficiente n men inerea unui volum intravascular adecvat la pacien ii cu IC u oară locul de ac iune al acestora este la nivelul tubilor distali, unde aproximativ 5din sodiul filtrat este reabsorbit. dată cu alterarea func iei cardiace i a perfuziei renale, cre te reabsorb ia sodiului n tubulii proximali p nă la -90% din totalul filtrat. De aceea, în IC mai severă, cantitatea de sodiu care a unge n tubii distali este scăzută, iar diureticele tiazidice i pierd eficien a, devenind necesară folosirea unui diuretic de ansă sau o combina ie de diuretice. Diureticele economisitoare de potasiu (amilorid, triamteren) trebuie prescrise doar dacă persistă hipopotasemia, n ciuda administrării concomitente de IEC sau n IC severă la pacien ii care primesc de a IEC i doză mică de spironolactonă. n aceasta situa ie, monitorizarea potasiului i a creatininei serice trebuie să fie foarte riguroasă. ratamentul diuretic se inițiază cu o doză mică i se cre te p nă la ameliorarea simptomelor i semnelor de congestie. Dozele mai mari pot augmenta răspunsul clinic, dar, dacă dorim o diureză crescută, atunci administrarea zilnică a diureticului va fi mai eficientă (12,5- mg hidroclorotiazidă, - mg furosemid . n final se ncearcă men inerea greută ii cu cea mai mică doză de diuretic. Precauție n administrarea diureticelor este recomandată c nd reducerea pre- sau postsarcinii poate compromite n plus situa ia hemodinamică stenoza aortică str nsă, infarctul miocardic de ventricul drept, cardiomiopatiile hipertrofice). Trebuie avut în vedere riscul apariței diselectrolitemiilor amenin ătoare de via ă aritmii maligne) mai ales în cazul asocierii cu IEC și digoxin. Astfel nivelul + seric trebuie men inut ntre -5 mmoli/l, preferabil prin introducerea spironolactonei decât prin administrarea de suplimente de K. n practica medicală curentă este descrisă rezistenţa la diuretic (10-20% dintre pacien i . Mecanismele implicate pot fi eliberarea inadecvată a diureticului n urină ex. afectarea fluxului renal, afectarea secre iei tubulare sau un răspuns diuretic inadecvat la o concentra ie urinară corespunzătoare ex. timp de expunere prea scurt la concentra ia prag . Cea mai frecventă cauză o reprezintă dozele prea mici de diuretic sau o doză mare dar unică. Soluția este administrarea de perfuzie i.v. continuă cu furosemid - mg h, combina ii de două sau mai multe diuretice sau prin adăugarea unui agent inotrop care să crească fluxul sangvin renal. Există și situații limită n care perfuzia renală deficitară este datorată debitului renal scăzut sindromul cardio-renal). 2. Inhibitori ai sistemului SRAA Blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) activ în ICC are beneficii evidente n reglarea tensiunii arteriale, a func iei renale i a secre iei de mineralocorticoizi. Dar sisteme renină-angiotensină există și la nivelul cordului, rinichiului, vaselor, care nu sunt mediate de enzima de conversie pentru generarea angiotensinei II, ci de alte complexe enzimatice – chimaze, tripsina, peptidaze efectul este mult mai complex. Nu trebuie neglijate conexiunile ntre SRAA i sistemul nervos simpatic, bradi inină, prostaglandine i oxidul nitric, iar inhibi ia SRAA are efecte benefice inclusiv prin răspunsul celorlalte sisteme. Medicamentele care inhibă SRAA sunt : inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), blocan i ai receptorilor de angiotensină BRA , antagoni ti de aldosteron și inhibitori ai vasopeptidazelor. 419

Inhibitorii enzimei de conversie IEC au rol n ameliorarea simptomelor, cre terea toleran ei la efort, prelungirea supravie uirii determină o reducere a mortalită ii cu , reducerea costurilor managementului pacien ilor cu IC n diferite stadii. IEC sunt recunoscu i ca primă linie de tratament la to i pacien ii cu ICC cu disfunc ie sistolică at t simptomatică c t i asimptomatică. IEC mpiedică generarea Angiotensinei II i a aldosteronului, dar nu în totalitate există căile de generare non-dependente de enzima de conversie și mpiedică degradarea bradi ininei, cresc nd nivelul de N i prostaglandine, cu efecte benefice asupra endoteliului i func iilor vasculare. Rezultate notabile au fost dovedite pentru cel pu in inhibitori ai enzimei de conversie, astfel că se consideră efectul benefic ca efect de clasă. Cu toate acestea, IEC sunt o clasă heterogenă de substan e ce prezintă diferen e ntre ac iunile farmacologice – mecanisme pleiotrope. De exemplu, perindoprilul comparativ cu enalaprilul ameliorează semnificativ activarea simpatică i mbunătă e te clasa func ională N A. Ramiprilul este men ionat cu efecte benefice suplimentare i ar trebui să fie considerat a fi un agent preferat în rândul IEC. Tratamentul cu IEC trebuie ini iat cu doze mici care vor fi titrate gradat p nă la dozele maxime, dovedite a fi active n studiile clinice, sau p nă la dozele maxim tolerate. Se ini iază ntotdeauna cu o doză mică enalapril , mg x 2/zi, captopril 6,25 mg x 3/zi, lisinopril 2,5-5 mg/zi, ramipril 2,5 mg/zi, trandolapril , mg zi i se titrează p nă la dozele dovedite eficiente în marile trialuri clinice în IC (enalapril 10-20 mg x 2/zi; captopril 50-100 mg x 3/zi; lisinopril 20-35 mg/zi; ramipril 5 mg x 2/zi; trandolapril mg zi sau p nă la doza maximă tolerată. IEC reduc semnificativ mortalitatea, spitalizările pentru IC sau reinfarctizare, independent de v rstă, sex sau folosirea concomitentă de diuretice, aspirină sau beta-blocante. Chiar dacă simptomele nu se ameliorează notabil, terapia cu IEC trebuie men inută pentru efectele benefice asupra prognosticului IC. Contraindicaţiile absolute ale tratamentului cu IEC sunt stenoza bilaterală de artere renale, angioedem la tratamente anterioare, sarcina, stenoza aortică severă, hiperpotasemie necorectabilă mmoli l. n prezent, hipotensiunea AS mm g, dacă este asimptomatică, sau creatinina serică , mg dl nu mai reprezintă contraindica ii ale administrării IEC, dacă ace tia sunt administra i cu pruden ă i pacien ii sunt atent monitoriza i. Reac ii e a er e cele mai importante sunt hipotensiunea, insuficien a renală, hiperpotasemia, angioedemul apare cu o frecven ă , mai ales la afroamericani , erup ii cutanate la 1mai ales la Captopril , tusea seacă la -10% care uneori poate impune ntreruperea tratamentului cu IEC situa ie n care pacientul va primi fie blocan i de receptori de Ang II, fie o combina ie n doze mari de nitra i i hidralazină . Hipotensiunea ortostatică este frecventă i pacientul trebuie asigurat că aceasta se ameliorează cu timpul. Se ia n considerare reducerea dozelor de diuretic, al i agen i hipotensori cu excep ia BRA, -blocantelor i a antagoni tilor de aldosteron . ipotensiunea asimptomatică nu necesită interven ii. După ini ierea terapiei cu IEC se poate nregistra o cre tere u oară a ureei i creatininei, care n general este u oară i tranzitorie. cre tere a creatininei chiar cu p nă la sau p nă la o valoare de mg dl este acceptabilă. Dacă creatinina cre te peste mg dl dar , mg dl, se in umătă e te doza de IEC i se monitorizează pacientul. Dacă creatinina cre te la , mg sau peste, se opre te tratamentul imediat. rebuie avut n vedere că mortalitatea este mai mare printre pacien ii cu reten ie azotată i că ace ti pacien i beneficiază n mod special de tratamentul cu IEC. 420

Tabel 7 Diuretice folosite în tratamentul IC

Clasă diuretic

Tiazidice şi tiazidic-like Hidroclorotiazida Clortalidona Metolazona Indapamida

Diuretice de ansa Furosemid Bumetanida Torasemid Acid etacrinic

Loc mecanism acţiune

şi

Inhibă transportorul Na+/Cl- în tubul distal

Inhibă cotransportorul Na+/K+/2Cl- în partea ascendentă a ansei Henle

Doza uzuală zi

25-100 mg 25-100 mg 2,5-10 mg 1,25-5 mg 20-640 mg 0,5-20 mg 20-400 mg 25-400 mg

Economisitoare Inhibă reabsorb ia Na+ de potasiu Triamteren i schimbul 50-200 + + Amilorid Na /K în TCD mg i ductul 5-20 mg colector cortical Antagonişti de aldosteron Spironolactona Eplerenona

Antagonist competitiv al aldosteronului 12,5-50 în mg CD i ductul 25-50 mg colector cortical

Reacţii adverse

Observaţii

K+, Mg 2+ Intoleran a glucucoza. acid uric

+

K , Mg HipoNa+ acid uric

Controlul TA inadecvate pentru congestia severă la combina ie pentru edeme refractare

2+

K+ R.a.gastrointest.

K+ Ginecomastie dureroasă la spironolactonă

n

Reten iile severe -3 doze/zi; la doze mari combina ie eficientă cu tiazidic; acidul etacrinic – la cei alergici la compu i sulfonici. Monitorizare atentă + la folosirea n asocia ie cu IEC

Monitorizare atentă + la folosirea n asocia ie cu IEC

Blocanţii receptorilor de angiotensină (BRA) altă alternativă a blocării sistemului renină-angiotensină-aldostron este reprezentată de blocantele receptorilor tip de angiotensină II BRA , medicamente cunoscute i sub denumirea de sartani. Aceștia realizează o inhibi ie mai completă dec t IEC asupra angiotensinei II, prin blocarea receptorilor A , dar nu au efectele mediate de bradi inină i prostaglandine. Pe de altă parte, BRA lasă liberi receptorii A cu efecte benefice antiproliferative, pe diferen ierea celulară, repara ia tisulară i stimularea bradi ininei. n prezent, blocan ii receptorilor de angiotensină sunt recomanda i, n absen a contraindica iilor sau a intoleran ei, pacien ilor cu IC i FE care răm n simptomatici sub terapie optimă cu IEC i -blocant, dacă nu iau un antagonist de aldosteron. ratamentul cu BRA ameliorează func ia ventriculară i simptomatologia, reduce spitalizările pentru agravarea IC, reduce riscul de deces de cauze cardiovasculare.

421

De asemenea, blocan ii de receptori A sunt indica i ca alternativă la pacien ii care nu tolerează IEC pentru tratamentul simptomatic. a ace ti pacien i, BRA reduce riscul de deces cardiovascular sau internările n spital pentru agravarea IC. Studiile au arătat că BRA sunt cel pu in la fel de eficien i ca i IEC n reducerea mortalită ii n insuficien a cardiacă. n combina ie cu IEC, blocan ii de receptori de Ang II pot ameliora simptomele i reduce spitalizările datorate IC, dar există argumente mpotriva utilizării combina iei IEC BRA datorită riscului de apari ie al hiper aliemiei i al agravării disfunc iei renale prin sumarea efectelor adverse comune ale acestor două clase medicamentoase. Beneficiul cel mai mare s-a ob inut nsă la bolnavii fără IEC scăderea cu a mortalită ii globale i cu 4% a mortalită ii i morbidită ii n IC a pacien ii trata i cu valsartan, s-a constatat reducerea adițională a BNP-ului seric, iar candesartanul a fost bine tolerat i a scăzut mortalitatea i morbiditatea. Sartanii răm n alternativa blocării SRAA la pacien ii intoleran i la IEC și nu reprezintă nici alegerea de linia a II-a, nici n cazul pacien ilor ce răm n simptomatici n ciuda tratamentului optim cu IEC -blocant, alegerea recomandată n acest caz fiind un antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi de tipul spironolactonei sau eplerenonei. Contraindicaţiile sartanilor sunt acelea i cu ale IEC, cu excep ia angioedemului, la care se adaugă pacien ii trata i cu un IEC i un antagonist de aldosteron. Se recomandă ca BRA să fie folosi i la pacien i cu func ie renală adecvată si o concentra ie serică a potasiului normală. Reacţii adverse. Sartanii pot determina agravarea func iei renale, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatică cu o inciden ă similară cu IEC. BRA nu determină tuse. Doze. Terapia se ini iază cu o doză mică, fie candesartan - mg zi priză unică, fie valsartan mg x zi dozele se titrează la - săptăm ni, după verificarea atentă a func iei renale i a electroli ilor serici. Dozele dovedite eficiente n studii sunt candesartan 32 mg/zi sau valsartan mg x zi. Monitorizarea se face ca i la terapia cu IEC. Antagonişti ai aldosteronului Nici IEC, nici BRA nu realizează blocarea completă a secre iei de aldosteron, care este reglată i de nivelul + seric i de hormonii adrenocorticotropi, astfel că după o scădere inițială a nivelelor serice de angiotensină II i aldosteron, acestea să revină la nivelele anterioare fenomenul de „scăpare” . Produc ia de aldosteron n IC este mult crescută i este produs i n cardiomiocitele VS, n endoteliul i celulele musculare netede ale vaselor mari. a pacien i cu IC severă i FE , spironolactona mg zi a fost asociată cu o reducere a mortalită ii cu i o reducere cu a obiectivului combinat de moarte i spitalizări pentru IC, indiferent de etiologia acesteia. a pacienții după un infarct miocardic ce asociază FE 40% sau diabet zaharat, eplerenona 25- mg zi n priză unică adăugată la tratamentul conven ional IEC BRA i un -blocant) a redus riscul de deces cu 15%. Antagoni tii de aldosteron n doză mică sunt recomanda i la to i pacien ii cu FE a VS i IC cu simptome moderat-severe clasele func ionale III-IV N A afla i pe terapie în doze optime de IEC sau BRA nu IEC i BRA i blocant, n absen a hiperpotasemiei i a disfunc iei renale semnificative. Spre deosebire de sartani, i-au demonstrat efectul benefic de reducere a mortalită ii pacien ilor cu IC i disfunc ie sistolică. Ei reduc spitalizările pentru agravarea IC, cresc supravie uirea i previn progresia remodelării. a pacien ii cu IC u oară– moderată clasele func ionale I-II N A nu sunt recomandați de rutină. Contraindicaţiile administrării antagoni tilor de aldosteron sunt: potasiul seric > mmoli , creatinina serică , mg dl, administrarea concomitentă a diureticelor economisitoare de potasiu sau a suplimentelor de potasiu, administrarea peste combina ia IEC + BRA. 422

Dozele recomandate pentru ini ierea terapiei sunt mg o dată pe zi, iar dozele intă sunt mg zi n priză unică at t pentru spironolactonă c t i pentru eplerenonă. Principalele reac ii a er e sunt hiperpotasemia i agravarea func iei renale,astfel că nivelul potasiului seric i func ia renală trebuie monitorizate foarte atent. Dacă nivelul seric al K+ cre te , mmoli , este recomandată n umătă irea dozelor. Dacă potasemia depă e te mmoli , se opre te administrarea de antagoni ti de aldosteron i se monitorizează atent valoarea electroli ilor uneori este necesar tratament specific. n cazul cre terii creatininei > , mg dl se adoptă aceea i atitudine de n umătă ire a dozei tratamentul se opre te imediat dacă creatinina cre te , mmoli . altă reac ie adversă semnificativă ce poate apărea la administrarea spironolactonei este ginecomastia dureroasă la pacien i , situa ie n care aceasta trebuie ntreruptă, efect ce apare mai rar la eplerenonă . Inhibitorii de vasopeptidaze Modularea activită ii peptidelor natriuretice poate fi realizată direct–prin administrarea de BNP - Neseritide (Natrecor), prin inhibarea metabolismului (candoxatrilat– inhibă endopeptidazele neutre sau prin inhibarea duală. Sistemul peptidelor natriuretice ce cuprinde trei peptide cu structură similară exercită efecte protectoare cardiorenale - peptidul natriuretic atrial (ANP), peptidul natriuretic tip B BNP i peptidul natriuretic tip C CNP . Există dovezi puternice ale implicării acestor substanțe n patogenia i progresia insuficien ei cardiace - un nivel circulant crescute ale peptidelor natriuretice (de fapt de fragmente inactive metabolic ale acestora) a fost identificat la pacienții cu ICC. După legarea de receptorii specifici, ele stimulează activitatea guanilat ciclazei duc nd la cre terea cantită ii de GMPc, mesagerul secundar prin intermediul căruia peptidele natriuretice i exercită efectele cardiace i renale care practic antagonizează efectele stimulării SRAA. Inactivarea peptidelor natriuretice se realizează prin hidrolizarea lor sub ac iunea neprilisinei, o endopeptidază responsabilă de inactivarea mai multor peptide vasoactive endogene. Utilizarea unui inhibitor al neprilisinei la pacien ii cu insuficien ă cardiacă ar duce la creșterea nivelurilor circulante ale peptidelor natriuretice mature capabile de a exercita efecte hemodinamice, natriuretice i diuretice. Este necesar ca această clasă de medicamente să nu fie folosite în monoterapie, ci în asociere cu un blocant specific al SRAA de tipul IEC sau BRA. Inhibitori de neprilisină – candoxartril i omapatrilat la pacien ii cu ICC n asociere cu un IEC, au dovedit o reducere a morbi-mortalită ii acestor pacien i, nsă a fost grevată de o inciden ă crescută a cazurilor severe de angioedem, i astfel această asociere medicamentoasă a fost abandonată. nlocuirea IEC cu un sartan, la care inciden a cazurilor de angioedem este mult mai mică mecanismul apari iei angioedemului fiind mediat predominant prin interac iunea A II receptor A pare a fi strategia optimă pentru utilizarea inhibitorului de neprilisină la pacien ii cu ICC. Această combina ie – ARNI: inhibitor dual al receptorilor de angiotensină tip şi neprilisină valsartan sacubritril, mg zi la pacien i cu ICC i disfunc ie sistolică FEVS < 40%) simptomatici (NYHA II–IV , a redus riscul de deces cardiovascular și necesitatea de respitalizări cu 20%. 3. Beta - blocantele Terapia cu beta-blocante în IC pare un paradox la prima vedere, activitatea sistemului nervos simpatic SNS fiind benefică pentru cre terea contractilită ii. a nivelul 423

cardiomiocitelor există trei receptori adrenergici cheie , si . n ICC, activarea SNS este continuă duc nd la deple ia de catecolamine la nivel miocardic i scăderea numărului de receptori 1 (down-regulation), în timp ce receptorii i sunt crescu i up-regulation). Fiecare receptor mediază o varietate de răspunsuri poten ial nefavorabile la stimularea adrenergică n cordul insuficient, incluz nd cre terea miocitară , , răspunsul inotropic pozitiv , răspunsul cronotropic pozitiv , toxicitatea miocitară , apoptoza miocitară . Mecanismele prin care stimularea catecolaminică excesivă determină afectare miocardică sunt dezechilibrul energetic necesită i crescute de 2 ), stimularea hipertrofiei miocardice, down-regulation al receptorilor 1, desensibilizarea proteinelor contractile, cre terea stress-ului oxidativ i inducerea apoptozei. Nu trebuie uitat că stimularea simpatică i catecolaminele n exces pot induce aritmii, uneori cu potențial vital. Av nd n vedere efectele nefaste ale activării SNS, tratamentul cu beta-blocante n insuficien a cardiacă s-a dovedit a fi benefic i protector. În prezent asocierea dintre un IEC şi un beta-blocant reprezintă terapia de baza pentru pacien ii cu ICC n toate clasele func ionale. Dacă administrarea IEC la pacien ii cu ICC a redus mortalitatea cu , adăugarea -blocantelelor în arsenalul terapeutic a determinat o reducere mai mare a mortalitatii cu 30-35%. Beta-blocantele pot nrăută i uneori simptomele la ini ierea terapiei, dar efectul lor favorabil pe termen lung influen ează procesele fiziopatologice cheie care conduc la morbimortalitate în ICC. Beta-blocantele au un efect favorabil asupra mortalită ii at t prin prisma insuficien ei cardiace progresive c t i a mor ii cardiace subite. Beta-blocantele administrate pacien ilor cu ICC ameliorează func ia ventriculară i simptomatologia, reduce spitalizările pentru IC i cresc supravie uirea. Aceste beneficii se adaugă celor dob ndite prin terapia conven ională incluz nd un IEC. Beta-blocantele scad secre ia de renină i supresează astfel Ang II, ale cărei efecte nocive sunt binecunoscute. Tratamentul cu beta-blocante reduce riscul nrăută irii func iei renale, care este frecvent observată la IEC. Beta-blocantele sunt în mod particular eficiente în clasele II-III HYHA de IC, unde produc un efect mai substan ial dec t IEC. n stadiile avansate, IEC cu fără inhibi ia aldosteronului, au ca rezultat o mai mare reducere a mortalită ii dec t cea ob inută cu blocante (31% vs. 10%). Cu toate că reducerea mortalita ii i a spitalizărilor a fost demonstrată la mai multe beta-blocante n IC cronică, acestea nu unt un e ect e c a ă În prezent sunt recomandate doar metoprololul succinat, bisoprololul, nebivololul ( selective i carvedilolul (blocant 1, i 1). Carvedilolul are i proprietă i antiproliferative, de cre tere a sensibilită ii la insulină i antioxidante, put nd ameliora func ia endotelială i preveni apoptoza . Beta-blocantele vasodilatatoare carvedilolul se pare că sunt mai eficiente pe scăderea mortalită ii i pe cre terea frac iei de e ec ie a VS. n absen a contraindica iilor i a intoleran ei, beta-blocantele sunt recomandate tuturor pacienţilor cu FE , cu simptome de la uşoare la severe clasele funcţionale II-IV NYHA). De asemenea, au indica ie de -blocant pacien ii cu disfuncţie sistolică asimptomatică de VS post-infarct miocardic. Pacien ii trebuie să se afle pe terapie cu IEC i sau BRA n dozele optime i antagonist de aldosteron, dacă există indica ie i să fie clinic stabili. La pacien ii spitaliza i pentru decompensarea IC, poate fi necesară uneori reducerea dozei de beta-blocant sau, n situa ii severe, chiar ntreruperea temporară a terapiei. Dacă nu aveau în tratament un beta-blocant se recomandă ca terapia să fie ini iată cu prudență pe parcursul spitalizării, dacă starea pacientului este stabilă este dependent de un agent inotrop pozitiv i.v. . Pacientul trebuie observat n spital minimum ore după ini ierea terapiei 424

beta-blocante. Dozele mici trebuie reluate i up-titrate c t se poate de repede n func ie de condi ia clinică a pacientului, preferabil anterior externării. Beneficiul administrării beta-blocantelor pe termen lung la pacien ii cu insuficien ă cardiacă constă n ameliorarea func iei ventriculare i a simptomatologiei, reducerea mortalită ii totale i cardiovasculare, a mor ii subite, a mor ii datorate progresiei IC, reducerea spitalizărilor pentru IC, ameliorarea clasei func ionale. Inițierea tratamentului se recomandă cu o o ă foarte mică, iar cre terea se face lent; doza poate fi dublată la fiecare - săptăm ni i se titrează p nă la doza de men inere dovedită eficientă n marile studii sau p nă la doza maximă tolerată, după care tratamentul se men ine pe timp lung. Reac ii a er e – agravarea fenomenelor de IC pot apărea n timpul perioadei de titrare sau după aceea. Se recomandă reducea temporară a dozei de beta-blocant la umătate, se administrează diuretic dacă apar semne de congestie, dar ntreruperea tratamentului betablocant, nu duce la scăderea ci, dimpotrivă, la cre terea riscului de deteriorare ulterioară a stării clinice. Dacă este necesar suport inotrop pozitiv pentru a trata un pacient decompensat de tratamentul cu -blocante, sunt prefera i inhibitorii de fosfodiesterază si sensibilizatorii de calciu, deoarece efectele lor hemodinamice nu sunt antagonizate de beta-blocante. Pot apărea hipotensiunea, ame eala u oare i tranzitorii , bradicardia dacă este asimptomatică i AV min, tratamentul cu beta-blocante se continuă se poate considera eventualitatea implantării unui pacema er dacă indica ia de beta-blocare este absolut necesară – se poate recomanda monitorizare EKG pe 24/48 de ore). ontrain ica ii e tratamentului betablocant sunt: - formele severe de astm (bronhopneumopatia cronică obstructivă nu reprezintă o contraindica ie - blocurile atrioventriculare gradul II-III, bradicardia simptomatică AV min , boala de nod sinusal n absen a unui pacema er. Hipotensiunea (TAS < 80- mm g asimptomatică nu reprezintă o contraindica ie, dar ar fi preferabil să nu se aleagă carvedilolul datorită activită ii lui vasodilatatorii. Tabel 8 Agen ii beta-blocan i folosi i n IC, dozele de ini iere i intă

Agentul -blocant

Doza iniţiala

Doza ţintă

Metoprolol succinat ( 1-blocant)

12,5-25 mg/zi

200 mg/zi

Bisoprolol ( 1-blocant)

1,25 mg/zi

10 mg

Carvedilol ( 1, 2, 1 blocant)

3,125 mg X 2/zi

25-50 mg x 2/zi

Nebivolol ( 1-blocant)

1,25 mg/zi

10 mg/zi

4. Glicozizii digitalici Principalul drog inotrop pozitiv folosit în tratamentul IC este digitala. În ultimul interval de timp utilizarea digoxinului la pacienții cu ICC a scăzut n principal datorită lipsei de efect a digoxinului pe supravie uire, a toxicității crescute, a intervalul terapeutic foarte mic al acestui medicament i mai ales schimbarea conceptuală a mecanismului fiziopatologic primordial al insuficien ei cardiace, de la modelul hemodinamic la modelul neurohormonal. Cu toate acestea, acest medicament răm ne unic prin ac iunea sa duală, tonicardiacă i bradicardizantă. De i supravie uirea pacien ilor trata i cu digoxin nu a fost mbunătă ită, s-a demonstrat că digitala mbunătă e te prognosticul pacien ilor afla i n clasa func ională NYHA III–IV, mai ales n condi iile n care FEVS este sub 5%, sau indexul cardio-toracic 425

depă e te . Digoxinul se indică de elec ie n IC prin disfunc ie sistolică i n IC cu frac ie de e ectie prezervată nso ită de fibrila ie atrială FiA cu frecven ă rapidă pentru scăderea alurii ventriculare mbunătă ind astfel func ia ventriculară i simptomele. n ICC, digitala ac ionează i prin efecte adi ionale non-cardiace ca blocant al activită ii neurohormonale - scăderea tonusului simpatic central via baroreceptorii cardiaci i carotidieni, cu scăderea nivelelor de norepinefrină circulantă, inhibarea secre iei de renină direct sau indirect (digoxinul scade activitatea pompei renale de sodiu, inducând efect natriuretic . Combina ia de digoxin i -blocant pare să fie superioară fiecărui agent n parte. Efectele digitalei la nivelul cordului sunt următoarele - efect inotrop pozitiv, digitala inhibând competitiv ATP-aza Na+/K+ la nivelul membranei cardiomiocitelor i n alte esuturi rezultă cre terea concentra iei de Na+ intracelular, care favorizează schimbul Na+/Ca2+, cu cre terea secundară a concentra iei de Ca2+ citozolic i cre terea for ei contractile. - efect dromotrop negativ, cu cre terea perioadei refractare la nivelul nodului atrio-ventricular i nt rzierea conducerii atrio-ventriculare. Efectul este benefic în tahiaritmiile supraventriculare cu ritm rapid FiA, FlA , unde scade frecven a ventriculară. Ritmul sinusal nu este influen at de digitală. - efect cronotrop negativ, prin ac iune vagală, cu bradicardizare, care alături de cel dromotrop negativ contribuie la scăderea frecven ei n FiA. - efect batmotrop pozitiv, care constă n cre terea automatismului esutului specific, favoriz nd aritmiile prin mecanism de reintrare, dar i pe cele prin automatism anormal sau activitate declan ată n condi ii de intoxica ie poate induce aritmii ventriculare . - efect u or vasoconstrictor asupra arterelor i venelor periferice n doze mari , prin cre terea calciului intracelular) - efect de cre tere a consumului miocardic de oxigen. n faza acută a IMA, digoxinul administrat i.v. poate determina contracția coronariană i cre te mărimea infarctului. Digoxinul, disponibil n comprimate de . mg i fiole in ectabile intravenos de 0.5 mg/2 ml se elimină renal i are timp de n umătă ire lung ore , de aceea dozele se reduc corespunzător la bolnavii cu insuficien ă renală. Pentru administrarea intravenoasă, efectul se instalează rapid n minute . Digoxinul cre te riscul de fibrila ie ventriculară FV după oc electric extern, prin scăderea pragului miocardic de FV, de aceea trebuie întrerupt cu 48 de ore înaintea conversiei electrice. Interacţionează cu alte droguri de uz cardiologic, prin competi ie pentru aceea i proteină transportoare, mai ales cu antiaritmice de tipul chinidină, amiodaronă, verapamil, propafenonă, flecainidă, spironolactonă, de aceea dozele trebuie scăzute n administrarea combinată, exist nd riscul de toxicitate. Alte medicamente, printre care unele antibiotice (eritromicina, tetraciclina), inhibitorii pompei de protoni, pot cre te absorb ia gastrointestinală a digoxinului. Diureticele pot induce hipopotasemie, condi ie n care cre te sensibilitatea cardiacă la digoxin i scade secre ia tubulară renală a digoxinului c nd nivelul plasmatic al este ntre i mmoli . Infarctul miocardic acut poate determina cre terea sensibilită ii la insulina, iar tireotoxicoza scăderea acesteia. Există i antiaritmice care nu au interac iuni farmacocinetice cu digoxinul procainamida, disopiramida, fenitoin, lidocaina, beta-blocantele, sotalol, ibutilid, dofetilid, diltiazem cre tere mult mai modestă comparativ cu verapamilul . Alternativa la digoxin, digitoxina, este pu in utilizată n prezent. Se folose te n special la bolnavii cu insuficien ă renală, deoarece se elimină hepatic. /2 este lung, de unde riscul ridicat de supradozaj. Atingerea concentra iei serice eficiente la pacien ii sever decompensa i se realizează prin digitalizare rapidă - se administrează , mg digoxin i.v. fiolă , apoi se continuă oral cu cp 0,25 mg -1 sau 2 doze. Doza uzuală de ntreţinere la adultul cu func ie renală normală este de , mg zi cp . a v rstnici i la pacien ii cu func ia renală alterată este indicată o doză mai mică de 426

, mg sau , mg zi. Echilibrul plasmatic i concentra ia tisulară sunt ob inute n -7 zile. n terapia cronică, concentra ia de digoxin trebuie verificată periodic chiar i la persoanele cu func ie renală normală. Dacă digoxinemia este de peste ng ml apar fenomenele de toxicitate, valorile digoxinemiei , ng ml sunt corelate cu cre terea mortalită ii, valorile digoxinemiei , ng ml sunt corelate cu reducerea mortalită ii, iar valorile digoxinemiei de 0,9– , ng ml sunt neutre din punct de vedere al mortalită ii pacien ilor cu IC. Recomandarea actuală este obținerea unei valori optime mai mici a digoxinemiei, de 0,5–0,8 ng/ml (0,6–1 nmol/l). Digoxinul ameliorează simptomele i scade frecven a spitalizărilor pentru decompensări cardiace la bolnavii cu IC, dar nu creşte supravieţuirea i nici nu influen ează progresia bolii. a pacien ii cu IC simptomatică i fibrila ie atrială, digoxinul poate fi folosit pentru a ncetini frecven a ventriculară dacă FE 40%, digoxinul poate fi folosit pentru controlul ritmului asociat -blocantului sau anterior acestuia (in cazul IC decompensate). Pe termen lung, la pacien ii cu fibrila ie atrială i disfunc ie sistolică, -blocantul, singur sau în combina ie cu digoxinul, reprezintă medica ia de alegere pentru controlul ritmului i alte beneficii clinice). Digoxinul singur poate controla frecven a ventriculară doar n repaus AV tinta min , dar nu ofera un control suficient la efort AV intă -120/min). La pacien ii cu FE , un blocant de calciu non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem) poate fi utilizat singur sau n combina ie cu digoxinul pentru controlul frecven ei cardiace. a pacien ii n ritm sinusal cu IC simptomatică i FE 40%, tratamentul cu digoxin adăugat inhibitorului de enzimă de conversie ameliorează functia ventriculară i starea clinică, reduce spitalizările datorate IC, dar nu a ameliorat supravie uirea. Scăderea u oară a numărului de decese datorate IC a fost contracarată de cre terea deceselor de alte cauze IM sau moarte subită . a oprirea tratamentului cu digoxin, pot apărea scăderea frac iei de e ec ie, a capacită ii de efort, cre tere alurii ventriculare. Indicaţiile digoxinului sunt: pacien i cu fibrila ie atrială cu frecven a ventriculară de repaus min i > 110 - 120/min la efort; pacien i n ritm sinusal cu disfunc ie sistolică a VS FE care răm n simptomatici clasele func ionale N A II-IV) cu tratament în doze optime cu IEC i sau BRA, -blocant i antagonist de aldosteron dacă este indicat. ontrain ica ii e digitalei sunt: • bloc atrioventricular grad II sau III in absenta unui pacema er permanent pruden ă dacă suspectăm boala de nod sinusal • sindrom de preexcita ie cu fibrila ie atrială • evidente anterioare de intoleranta la digoxin. Reac ii e a er e posibile sunt: blocuri sinoatriale i atrioventriculare aritmii atriale i ventriculare, mai ales n contexul hipopotasemiei n cazul apari iei aritmiilor ventriculare prin toxicitate este de luat în considerare terapia cu anticorpi specifici Fab), supradozajul digitalic. Supradozajul digitalic poate fi favorizat de v rstnici cu insuficien ă renală, cardiomegalie importantă cu sensibilitate crescută la digitală , hipoxemia din insuficien a respiratorie, hipopotasemie sau hipomagnezemie, IMA cu risc mare aritmogen prin ischemie (nu se administrează digitală n IMA, ci dobutamină ca inotrop pozitiv administrarea simultană de medicamente ce cresc concentra ia serică a digitalei. Semnele de into ica ie igita ică sunt următoarele o Semnele generale de toxicitate digitalică preced manifestările cardiace sunt gastrointestinale - grea ă, inapeten ă, vărsături, dureri abdominale secundare 427

vasoconstric iei splanhnice. Alte semne, tardive, sunt tulburările neurologice i psihice (astenie, confuzie, insomnie, depresie, vertij), vederea colorată n galben, trombocitopeniile autoimune o Aritmiile, cele mai importante și mai grave, ce sunt determinate de supra ncărcarea intracelulară cu calciu care predispune la postdepolarizări tardive calciu-dependente favorizând automatismul ventricular; stimularea vagală excesivă, care predispune la bradicardie sinusală i blocuri AV efect direct depresor asupra esutului nodal. Pot apărea practic orice forme de aritmii, mai pu in fibrila ia atrială i flutter-ul atrial cu ritm ventricular rapid. Tipice pentru intoxica ia digitalică sunt tahicardia atrială cu bloc AV, ritmul onc ional accelerat, extrasistolele ventriculare polifocale sau sistematizate, tahicardie ventriculară nesus inută, fibrila ie ventriculară cu moarte subită, blocuri sinoatriale i atrio-ventriculare de diverse grade, fibrila ia atrială cu ritm rar < 50/min. Semnele de impregnare digitalică pe ECG apar i n absen a aritmiilor i constau n modificări relativ specifice de fază terminală, cu subdenivelări difuze de segment S concave n sus „ n covată” i uneori negativări de unde . Semnele ECG pot precede celelalte semne de toxicitate i obligă la reducerea dozelor de digitală. Apari ia tulburărilor de ritm sau de conducere impune ntreruperea imediată a administrării digitalei. ratamentul aritmiilor ventriculare se face cu lidocaina nu afectează conducerea AV , cu fenitoină contribuie la reversibilitatea blocurilor AV de grad nalt, posibil printr-un mecanism central pentru tahicardia atrială cu bloc i cu atropină pentru tulburările de conducere atrio-ventriculare (sau chiar pacing ventricular temporar). Chinidina i amiodarona trebuie evitate deoarece deplasează digoxinul de pe locurile de legare i cresc digoxinemia plasmatică. Beta-blocantele nu sunt indicate, contribuind suplimentar la efectul depresor nodal. Conversia electrică a aritmiilor induse de digoxin este contraindicată, pragul de fibrila ie ventriculară fiind scăzut. n prezen a semnelor de toxicitate digitalică se administrează + n p.v. chiar dacă nivelele K+ seric sunt normale . Este indicată de asemenea corec ia hipomagnezemiei. ratamentul de elec ie constă n administrarea de anticorpi monoclonali antidigoxină iv Digibind n aritmiile amenin ătoare de via ă, n special tahicardii ventriculare sau n prezen a hiperpotasemiei > 5,5 mmoli/L. Digoxinul poate fi o alternativă terapeutică eficientă şi sigură atunci când este folosit cu un ra ionament clinic corect i la doze optime. 5.

Ivabradina Este bine cunoscut faptul că persisten a unei frecven e cardiace crescute bpm reprezintă un factor de risc pentru morbimortalitatea cardiovasculară a pacien ilor cu ICC. Ivabradina, inhibitor specific al curentului If de la nivelul nodului sinusal permite reducerea frecven ei cardiace, fără alte efecte la nivelul cordului sau vaselor sangvine. Se reduce panta depolarizării diastolice, av nd ca rezultat cresterea timpului pentru generarea unui nou poten ial de ac iune i reducerea frecven ei cardiace. Ivabradina reduce frecven a cardiacă indiferent de valoarea ini ială a acesteia i fără a avea risc de bradicardie. Ivabradină n doză de , mg zi a dus la o reducere semnificativă a obiectivului primar compozit mortalitate cardiovasculară plus reinternări pentru decompensare cardiacă comparativ cu placebo, nsă fără a se consemna un efect pe mortalitatea totală la pacienții cu ICC. De aceea ivabradina trebuie luată n considerare numai la pacien i la care terapia standard incluzând beta-blocante este la doze maxime recomandate sau maxim tolerate care nu reu e te să controleze adecvat frecven a cardiacă, precum i la cei la care beta-blocantele sunt contraindicate. Adăugarea Ivabradinei la terapia recomandată de ghidurile actuale ar putea fi benefică pacien ilor cu ICC cu frecven a cardiacă crescută. 428

6. Hidralazina – isosorbid dinitrat (H-ISDN) a pacien ii simptomatici cu IC i FE , combina ia de hidralazină cu isosorbid dinitrat poate reprezenta o alternativă rezonabilă pentru pacien ii intoleran i at t la IEC c t i la BRA. De asemenea, adăugarea terapiei cu H-ISDN trebuie luată n considerare la pacien ii la care simptomatologia ncă persistă sub tratament cu IEC, -blocant i BRA antagonist de aldosteron. Combina ia -ISDN reduce frecven a spitalizărilor pentru agravarea IC, ameliorează func ia ventriculară i capacitatea de efort și reduce riscul de deces la ace ti pacien i. Nu există eviden e sau beneficii dovedite c nd, fie nitra ii, fie hidralazina, sunt folosite separat n adi ie la terapia standard. Dozele necesare sunt mari: hidralazina mg i isosorbid dinitrat mg. Doza de ini iere este de , mg hidralazină i mg ISDN de trei ori pe zi i se cre te după 2-4 săptăm ni doar dacă nu există hipotensiune ortostatică. Complian a la tratament este redusă datorită reac i or a er e: grea ă, simptome gastrointestinale, cefalee, hipotensiune, ame eli i sindrom lupic. 7. Tratamentul adjuvant 7A. Tratamentul antiaritmic. Moartea subită este responsabilă pentru aproximativ 40dintre evenimentele fatale apărute la pacien ii cu IC, mai ales în clasele II-III NYHA majoritatea acestora prin aritmii ventriculare. În stadiile avansate de IC apar episoade frecvente de bradiaritmii i tulburări de conducere, probabil determinate de agravarea disfunc iei sistolice, cu activarea baroreceptorilor ventriculari i stimulare vagală. Antiaritmicele sunt indicate n aritmiile simptomatice tahicardii ventriculare sus inute sau nesus inute, fibrila ie atrială, flutter atrial. Terapia cu beta-blocante previne episoadele de moarte subită n insuficien a cardiacă cu 40. Ele trebuie recomandate ca primă linie de terapie antiaritmică. Se pot asocia cu amiodarona sau alte metode nefarmacologice pentru tratamentul tahiaritmiilor ventriculare. Amiodarona – antiaritmic din clasa III care are i proprietă i antiadrenergice, este cea mai studiată i este eficientă n ma oritatea aritmiilor supraventriculare sau ventriculare. Amiodarona pare a fi un antiaritmic sigur la pacien ii cu disfunc ie ventriculară st ngă i IC. Efectul inotrop negativ este însă prost tolerat la pacien ii cu IC avansată. Administrarea profilactică a amiodaronei la pacien ii cu IC nu se ustifică. Antiaritmicele clasa I pot crește mortalitatea c nd sunt administrate pentru extrasistole ventriculare. Dofetilida, antiaritmic mai nou de clasă III, pare a fi sigur la pacien ii cu insuficien ă cardiacă i are efect neutru pe mortalitate. erapia antiaritmică este completată și complementară n ICC cu indicațile pentru defibrilatorul implantabil sau abla ia prin cateter. 7B. Medicația antitrombotică. Indica ii ferme de anticoagulare cu antivitamine K (sau alternative , n absen a contraindica iilor, sunt pacien ii cu fibrila ie atrială permanentă, persistentă sau paroxistică la ace ti pacien i, anticoagulantul reduce riscul de complica ii tromboembolice, inclusiv de AVC (cu 60-70%). Anticoagulantele sunt de asemenea recomandate la pacien ii cu trombi intraventriculari mobili sau protruzivi detecta i imagistic sau la cei cu dovezi de embolii sistemice. Nu există dovezi pentru alte indica ii de anticoagulare la pacien ii cu insuficien ă cardiacă, cu excep ia celor cu proteze valvulare. a pacien ii interna i pentru decompensări severe ale IC i cu repaus prelungit la pat sunt indicate heparine cu greutate moleculară mică. Terapia antiplachetară nu este la fel de eficientă ca anticoagulantele orale n reducerea riscului tromboembolic la pacien ii cu IC i fibrila ie atrială. Nu există eviden e disponibile că antiagregantele reduc riscul aterosclerotic la pacien ii cu IC. Utilizarea pe 429

termen lung a aspirinei poate agrava insuficien a cardiacă datorită posibilului efect antagonizant asupra ac iunii IEC prin antagonizarea efectului vasodilatator al prostaglandinelor). 7C. Tratamentul cu statine. a pacien ii v rstnici cu IC cronică simptomatică i disfunc ie sistolică de cauză coronariană ischemică, terapia cu statine poate reduce riscul spitalizărilor de cauză cardiovasculară. Valoarea statinelor la pacien ii cu IC de etiologie nonischemică nu este evaluată. Principii de tratament în insuficienţa cardiacă cronică Strategia terapeutică la pacientul cu ICC se bazează pe două repere importante – unul clinic prezen a absen a simptomatologiei i altul ecografic evaluarea func iei sistolice a ventricului st ng prin fracția de e ecție a ventricului st ng . a pacien ii cu IC simptomatică uşoară - moderată sau severă dar nu amenin ătoare de via ă , scopul terapiei este de a cre te capacitatea func ională, de a ameliora calitatea vie ii, de a reduce spitalizările i de a cre te supravie uirea. a pacien ii cu IC severă decompensată, scopul este de stabilizare hemodinamică, balan ă hidrică adecvată, parametrii metabolici acceptabili i ameliorarea simptomelor. a pacien ii cu disfuncţie ventriculară stângă asimptomatică scopul tratamentului este de a nt rzia progresia afectării miocardice i de a preveni apari ia simptomelor. Principii de tratament în ICC cu FEVS redusă (sub 40 ) –ICFER 1. a pacien ii cu ICFER asimptomatici instituirea tratamentului trebuie să fie c t mai precoce, nainte de afectarea miocardică ireversibilă și are drept scopuri: prevenirea remodelării i a disfunc iei miocardice prevenirea progresiei bolii i a dezvoltării sindromului de ICC. Schema terapeutică trebuie să cuprindă un inhibitor al enzimei de conversie, mai ales dacă etiologia insuficien ei cardiace este ischemică. De asemenea tratamentul beta-blocant este indicat n caz de scădere a frac iei de e ec ie a VS secundară ischemiei miocardice, mai ales în infarctul de miocard. În plus pacien ii cu disfunc ie sistolică post-infarct beneficiază de tratamentul cu inhibitorii aldosteronului de tipul eplerenonei care s-a asociat cu scăderea mortalită ii generale, mortalită ii cardiace, mor ilor subite, cu ameliorarea manifestărilor de insuficien ă cardiacă i a remodelării cardiace. Asocierea terapeutică IEC i beta-blocant este de elec ie i pentru controlul valorilor tensionale la această categorie de pacien i. a pacien ii cu insuficien ă cardiacă cronică i simptomatologie minimă, eplerenona comparativ cu placebo, reduce at t riscul de deces c t i i riscul de respitalizare. 2. a pacien ii cu ICFER simptomatici tripla asociere a inhibitorilor ai enzimei de conversie a angiotensinei, betablocantelor i antagoni tilor aldosteronului este considerată a fi strategia terapeutică de elecţie cu efecte benefice asupra duratei de supravie uire. IEC sunt recunoscu i ca i primă linie de tratament la to i pacien ii cu disfunc ie sistolică, simptomatică. R R -III - scopurile tratamentului sunt reversibilitatea sau prevenirea remodelării progresive i a disfunc iei miocardice, ameliorarea simptomelor i a capacită ii func ionale, scăderea spitalizărilor, reducerea mortalită ii. - sunt recomandate restric ia de sare, IEC, BRA, beta blocante, spironolactona, diureticele n general cele de ansă , digoxinul -IV NYHA - scopurile tratamentului sunt scăderea mortalită ii, a frecven ei spitalizărilor, ameliorarea simptomelor i a capacită ii func ionale. 430

- sunt recomandate IEC sau BRA, spironolactonă, digoxinul, beta blocante, diuretice cel mai adesea n combina ie , restric ia sodată, agen ii inotrop pozitivi pentru ameliorarea simptomatică R R - scopul terapiei este paleativ, de ameliorare simptomatică i, la pacien ii care sunt eligibili, pregătirea pentru transplantul cardiac - singurul tratament dovedit a fi eficient n scăderea mortalita ii este cu IEC, se utilizează administrarea de agen i inotropi pozitivi non-digitalici- de dobutamină, milrinonă, enoximonă, levosimendan. De notat: - la pacien ii cu ICFER, un inhibitor dual al receptorului angiotensinei-neprilesina a fost superior enalaprilului n reducerea riscului de deces i de respitalizare - tratamentul pe termen lung cu beta-blocante la pacien ii cu ICFER mbunătă e te func ia diastolică, chiar i fără o ameliorare a func iei sistolice, efect care poate fi responsabil de ameliorarea simptomatologiei -la pacien ii cu ICFER non-ischemică carvedilolul şi nebivololul mbunătă esc n mod similar func ia diastolică a VS i prezintă proprietă i adi ionale fa ă de alte betablocante, cum ar fi efecte antioxidante. - complian a pacien ilor la tratamentul ICC este diferită, astfel ei tind să renun e mai repede la diuretice i betablocante, prefer nd IEC - la pacien ii cu ICFER cu simptome clasa III–IV eplerenona reduce riscul de deces cardiovascular sau respitalizare, precum i mortalitatea de toate cauzele - blocanţii receptorului de angiotensină (BRA) reprezintă o alternativă la tratamentul cu IEC, n condi iile apari iei efectelor adverse n special tuse . Asocierea unui BRA alături de IEC nu reduce mortalitatea generală sau numărul de reinternări, dar scade complian a din cauza apari iei efectelor adverse, comparativ doar cu IECA. - diureticele considerate a fi tratamentul standard al ICC cu eviden e n ameliorarea simptomatologiei, dar administrate pe termen lung par să aibă un efect mai degrabă negativ asupra supravie uirii, n special atunci c nd se administrează n doze mari. - introducerea n schema terapeutică a digoxinului la pacien ii cu ICFER trata i cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei i diuretice a redus mortalitatea i a necesarul de spitalizare la un an. Administrarea intermitentă a digoxinului s-a dovedit sigură i cu efecte benefice inclusiv la pacien ii ICC cu necesar de hemodializă. - ivabradina mbunătă e te calitatea vie ii la pacien ii cu ICC, mai ales pe fond de cardiomiopatie dilatativă non-ischemică - tratamentul cu statine a scăzut mortalitatea generală i necesarul de reinternări pentru insuficien ă cardiacă, nsă cu efect redus asupra mortalită ii cardio-vasculare i a mor ii subite, iar beneficiile ar putea fi asociate cu utilizarea anumitor statine – atorvastatina și în cazul etiologiei ischemice. - tratamentul pe termen lung cu coenzima Q10 n ICFER de clasă III–IV este sigur, ameliorează simptomele i reduce evenimentele adverse cardiovasculare ma ore. - administrarea tolvaptanului la pacien ii cu ICC clasa II–III NYHA cu semne de supra ncărcare de volum, asociat tratamentului clasic inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei i -blocante, nsă fără diuretic de ansă a redus greutatea corporală, fără modificări nefavorabile a electroli ilor serici, iar tolvaptanului la furosemid este sigură i benefică la pacientul cu ICC cu disfunc ie renală severă - pacientul cu ICFER aflat în clasele II–III NYHA administrarea serelaxinului aduce efecte pozitive asupra hemodinamicii renale

431

Principii de tratament în IC cu FEVS păstrată (ICFEP) umătate dintre pacienții cu IC simptomatică au mai degrabă disfunc ie diastolică dec t disfunc ie sistolică. Prognosticul pacien ilor cu ICFEP este similar cu cel al pacien ior cu disfunc ie sistolică, probabil datorită unei prevalen e crescute a comorbidită ilor. Identificarea i tratarea cauzelor ce au determinat apari ia manifestărilor de insuficien ă cardiacă P, fibrila ie atrială, A , alături de tratamentul comorbidită ilor de exemplu corectarea anemiei par să reprezinte strategia terapeutică folosită la pacien ii cu ICFEP. a pacien ii cu ICC i FE conservată strategia terapeutică nu este la fel de evidentă, astfel că folosirea medica iei clasice din ICFER IECA, beta-blocant, antagonist ai aldosteronului) nu a evidențiat rezultate semnificative. Nici o clasă de medicamente nu i-a dovedit beneficiul cert n schema terapeutică a pacientului cu insuficien ă cardiacă cu func ie sistolică a VS păstrată. Medica ia folosită la ace ti pacien i poate cel mult să amelioreze simptomatologia prin controlul valorilor tensiunii arteriale i scăderea congestiei diuretice, IEC , dar fără efect pe mbunătă irea prognosticului. Scopul tratamentului este de a regla foarte atent presiunea de umplere ventriculară, astfel nc t să amelioreze dispneea i congestia, dar să permită un debit cardiac adecvat. De notat: - diureticele sunt folosite pentru a controla reten ia de apă i sare i pentru a ameliora dispneea i edemele. - inhibitori enzimei de conversie (IEC) i respectiv al blocan i receptorilor de angiotensină BRA nu au beneficii n scăderea mortalită ii generale i cardiovasculare, ci doar o scădere u oară a necesarului de reinternări - tratmentul dual cu inhibitori ai receptorilor de angiotensină II i nepril sină la pacien ii cu ICFEC mbunătă e te simptomatologia clinică i reduce BNP, cu o bună complian ă - tratamentul beta-blocant la pacientul cu ICC i func ie sistolică normală s-a dovedit fără beneficii pe mortalitate i necesarul de reinternări, cu men iunea scăderii mortalită ii generale n studiile observa ionale. n acest context tratamentul beta-blocant este controversat la pacientul cu ICC i FE normală. - prezen a n grade variate a hipertensiunii pulmonare P a fost observată la pacien ii cu ICFEC - tratamentul cu administrarea unui inhibitor de 5-fosfodiesterază este o variantă terapeutică. - tratamentul pe termen scurt cu ivabradina (5 mg de 2 ori pe zi , timp de 7 zile) poate duce la cre terea capacită ii de exerci iu, datorită mbunătă irii umplerii diastolice ventriculare - tratamentul de lungă durată cu spironolactonă la pacien ii cu ICFEP nu a mbunătă it capacitatea maximă de efort, simptomele sau calitatea vie ii pacien ilor nu a redus semnificativ inciden a deceselor cardiovasculare sau a respitalizărilor prin IC. Nici tratamentul cu eplerenonă nu a adus beneficii n ameliorarea capacită ii de efort sau pe mortalitate. - administrarea statinelor poate determina o scădere semnificativă a mortalită ii - tratamentulul corect al HTA, al ischemiei miocardice, controlul frecven ei ventriculare n fibrila ia atrială sunt de asemenea obiective importante n ICFEP. DEVICE THERAPY 1. Defibrilatorului automat implantabil (DAI). Studile clinice randomizate au arătat beneficiul terapiei prin DAI n insuficien a cardiacă, at t n preven ie secundară c t i primară, aceasta din urmă reprezent nd principala indica ie n ările dezvoltate. Indicațiile folosirii DAI la pacienții cu ICC sunt reprezentate în tabelul 10. 432

2. Terapia de resincroniare cardiacă (TRC) Terapia de resincronizare cardiacă are ca scop ameliorarea tulburării de conducere intraventruculară CIV la pacien ii cu ICC. RC se realizează cu a utorul unui stimulator (TRC-P) sau defibrilator (TRC-D biventricular cu două canale ventriculare care să ncerce să amelioreze performan a sistolică a VS prin restabilirea sincroniei intraventriculare i atrioventriculare. ehnica endovasculară n ma oritatea cazurilor presupune – o sondă la nivelul atriului drept AD , de obicei la nivelul auriculului AD AAD); – o sondă la nivelul VS, preferabil n zona cea mai nt rziată electric i mecanic, care de obicei este situată lateral sau postero-lateral; – o sondă n ventriculul drept VD , de obicei la nivelul septului interventricular. Tabel 9 Tratamentul disfunc iei diastolice - scopuri i metode

Scopurile tratamentului . Scăderea statusului congestiv

Metode Regim hiposodat, diuretic, IEC, dializă plasmafereză . Men inerea contrac iei atriale Conversie electrică chimică, pacing atrio-ventricular secven ial . Prevenirea tahicardiei i favorizarea Beta-blocante, BCC nonD P abla ia cu bradicardiei radiofrecven ă i pacing . Controlul hipertensiunii i regresia Antihipertensive hipertrofiei ventriculare stângi IEC, beta-blocante . Diminuarea activită ii neurohormonale Beta blocante IEC . Prevenirea fibrozei i regresia ei IEC, BRA Spironolactonă Anti-ischemice 7. Tratamentul ischemiei miocardice Beta-blocante, BCC, nitra i Angioplastie sau revascularizare chirurgicală . Ameliorarea relaxării ventriculare IEC Tratamentul ischemiei Blocante de calciu (CMH) IEC – inhibitori ai enzimei de conversie; BRA – blocan i de receptori de angiotensină calcic; DHP – dihidropiridine; CMH – cardiomiopatie hipertrofică.

BCC – blocan i de canal

Tabel 10 Indica iile implantului de DAI n insuficien a cardiacă

Recomandare Profilaxie secundară Un DAI este recomandat la pacientul cu aritmie ventriculară rezult nd n instabilitate hemodinamică, cu speran ă de via ă peste 1 an cu un status func ional bun, pentru a reduce riscul de moarte subită. Profilaxie primară Un DAI este recomandat la pacientul cu insuficien ă cardiacă simptomatică (NYHA II–III i o FE n ciuda unei perioade minime de luni sub terapie medicală optimală, cu speran ă de via ă peste an cu un status func ional bun, pentru a reduce riscul de moarte subită Etiologie ischemică i de zile după un infarct miocardic acut • Etiologie non-ischemică 433

Recomandările actuale pentru terapia de resincronizare cardiacă se modifică periodic, indicațiile puternic recomanadete alei RC cu sau fără D implică la pacien ii cu ICC N A II–IV, FEVS<35%, morfologie tip BRS durata QRS peste 120ms (ideal peste150 ms). Evaluarea răspunsului la RC se face pe criterii clinice sau paraclinice (ce demonstrează revers remodelarea . Studiile indică un răspuns clinic favorabil la TRC la 70% din pacien i, iar la se evidențiază un răspuns structural. Cea mai explorată explica ie a lipsei de răspuns la anumiți pacienți a fost aceea că durata RS este un mar er imperfect al asincronismului mecanic, n condițiile n care criteriile ecocardiografice au evoluat continuu și capătă din ce n ce mai mare importanță. De exemplu rata de răspuns a pacien ilor cu dilatare ventriculară extremă este foarte redusă, posibil i pentru că doar două sonde ventriculare nu reu esc să corecteze n suficientă măsură asincronismul n această situa ie. Eficacitatea RC la pacien ii afla i n fibrila ie atrială FiA există n condi iile unui procentaj real de pacing biventricular cât mai apropiat de 100%, realizat prin controlul adecvat al alurii ventriculare. n aceste condiții pentru pacien ii afla i n FiA, există recomandare de RC pacien ilor n clasa func ională II–III NYHA, doar n condi iile indica iei de abla ie de nodului atrio-ventricular. Factori ce favorizează alegerea terapiei combinate TRC-D (resincronizare cu defibrilator) sunt : - Speran ă de via ă estimată an; - ICC stabilă, clasa N A II; - Etiologia ischemică; - Absen a comorbidită ilor. și mențin indicația, dar mai puțin puternică de RC pacien ii cu ICC N A III–IV, morfologie non-BRS i durata RS ms. A fost restr nsă, de asemenea, indica ia față de ghidul anterior) de RC la pacien ii afla i n fibrila ie atrială permanentă, singurii care i men in o indica ie fiind cei n clasă III–IV, DVS severă i cu abla ie NAV stimulodependen i. Cei mai buni respondenți sunt considerați femeile, pacien ii non-ischemici i cei cu complex RS ms. Criteriile de răspuns slab sunt reprezentate de complexul QRS îngust i morfologia non-BRS. 3. Suportul mecanic circulator (SMC) se referă la diversele dispozitive care sunt capabile să sus ină sau chiar să nlocuiască func ia cardiacă, mbunătă ind sau sus in nd perfuzia organelor periferice. SMC este indicat la pacien ii cu ICC n stadiul terminal cu iminenta disfunc ie de organ la care tratamentele conven ionale medicale, inotrop pozitive, antiaritmice, c t i cele chirurgicale sunt considerate ineficiente. Func ie de scopul pentru care acestea sunt implantate, de inten iile echipei medico-chirurgicale i de starea clinică a pacientului, se pot defini mai multe situații: • Bridge to decision – la pacien ii ce sunt n a teptarea unei decizii i sau evolu ii pozitive: • Bridge to recovery” – la pacien ii de la care se a teaptă vindecarea după o perioadă de asistare ventriculară • Bridge to candidacy”– la pacien ii n a teptarea indica iei de transplant cardiac • Bridge to transplant” – la pacien ii n a teptarea transplantului cardiac a acest moment sunt disponibile, pe l ngă balonul de contrapulsa ie intraaortică (BCIA) – cel mai folosit, sisteme de tip ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenator), andem eart, Impella Delta Stream i Centri-Mag.

434

Sistemele extracorporeale pot fi folosite doar pe termen scurt, ca suport circulator la bolnavii cu IC la care se a teaptă o refacere n zile sau săptăm ni ex. miocardite, cardiomiopatie postpartum, sindrom postcardiotomie . Cu toate că experien a este limitată, aceste device-uri pot fi luate n considerare i pentru terapia pe termen mai lung c nd nu putem trece la alte proceduri, de i complica iile sunt frecvente infec ii, embolizări . Ultrafiltrarea poate fi folosită la pacien i cu edem pulmonar i sau IC congestivă severă refractară, dar ameliorarea este doar temporară. Este utilă i n corec ia hiponatremiei la pacien ii simptomatici refractari la diuretice. Tabel 11 Recomandările RC la pacienții cu ICC

Recomandare

Populaţie

Clasa func ională N A II, III sau IV TRC/TRC-D este recomandată ambulatorie puternic pentru reducerea morbidită ii FEVS , RS ms , i mortalită ii ritm sinusal Medica ie optimă maximal TRC (preferabil TRC-D) este Clasa func ională N A II-IV recomandată pentru a reduce FEVS , mortalitatea sau pentru a preveni QRS=120-150 ms, ritm sinusal progresia bolii Medica ie optimă TRC (preferabil TRC-D) ar trebui ms, FEVS i clasă considerată pentru a reduce Non-BRS cu RS NYHA III sau IV ambulator, sub tratament mortalitatea sau pentru a preveni medicamentos maximal progresia bolii RC este slab recomandată, pentru a ms, FEVS i reduce mortalitatea sau pentru a Non-BRS cu QRS 120– clasă N A III sau IV ambulator, sub preveni progresia bolii tratament medicamentos maximal RC ne este recomandată, pentru a reduce mortalitatea sau pentru a ICC cu QRS <120 ms preveni progresia bolii Clasa func ională N A III sau IV TRC/TRC-D ar trebui considerată FEVS , RS ms pentru reducerea morbidită ii Stimulo-dependen ă indusă de abla ia nodului atrio-ventricular TRC/TRC-D ar trebui considerată Clasa func ională N A III sau IV pentru reducerea morbidită ii FEVS , RS ms AV lentă i pacing frecvent Tratamentul chirurgical/interventional 1. TRANSPLANTUL DE CORD - este eficient în stadiile avansate ale ICC, la cei la care boala progresează sub tratament medical corect i complet i fără altă alternativă de tratament. Supravie uirea, capacitatea de efort, calitatea vie ii pacien ilor posttransplant este mai mare dec t la cei trata i medical. Speran a medie de via ă după transplantul cardiac este 435

de aproximativ ani, iar media de supravie uire pentru pacien ii transplanta i ce supravie uiesc primului an este de ani n ica ii e pentru transplantul cardiac sunt: • IC cu alterare hemodinamică severă oc cardiogen refractar dependen a de suport inotrop i.v. pentru a men ine perfuzia adecvată de organe Vmax. 2 < 10 ml g min cu cre terea metabolismului anaerob • simptome severe datorate ischemiei care limitează activită ile de rutină refractare la tratament maximal la pacien i cu boală coronariană inoperabilă • aritmii ventriculare maligne recurente simptomatice, refractare la toate modalită ile terapeutice medicale i chirurgicale . Contrain ica ii e transplantului cardiac includ: consumul curent de alcool/abuzul; lipsa de cooperare; boli mentale severe; cancere tratate dar care au < 5 ani de remisie; boli sistemice cu afectare multiplă de organe infec ii active insuficien ă renală cu Clearance < 50 ml/min; rezisten ă pulmonară crescută ireversibil - unită i ood i gradientul transpulmonar mediu mm g , complica ii tromboembolice recente ulcer peptic nevindecat boală hepatică semnificativă alte comorbidită i cu prognostic nefavorabil. Prognosticul pe termen lung al pacien ilor transplanta i este limitat de consecin ele tratamentului imunosupresor– infec ii, hipertensiune, insuficien ă renală, malignită i, boală coronariană. Transplantul cardiac este tratamentul de elecţie pentru pacien ii cu insuficien ă cardiacă n stadiul terminal totu i, numărul poten ialilor primitori l depă e te cu mult pe cel al donatorilor, raportul acestora fiind de 10/1. R R prin angioplastie, by-pass sau ambele se făcea ini ial doar la pacien ii cu FE n prezent se face i la FE sub i chiar sub . Nu există studii care să compare eficien a metodei cu tratamentul medical n ameliorarea simptomelor din insuficien a cardiacă, dar la pacien ii cu IC de origine ischemică, revasculariza ia duce la ameliorare simptomatică. Identificarea viabilită ii miocardice semnificative este importantă, dar nu reprezintă o condi ie obligatorie pentru a stabili indica ia de revascularizare. mbunătă irea frac iei de e ec ie este vazută ca un prim marker al beneficiului înregistrat de pe urma revascularizării miocardice, corelat cu mbunătă irea statusului func ional i a supravie uirii. a ora actuală ghidurile oferă o recomandare limitată asupra revascularizării intervenționale la pacientul cu ICC, n condițiile unei anatomii coronariane corespunzătoare i n absen a unei indica ii ferme pentru revascularizare chirurgicală. Studii mai noi arată nsă că beneficiul revascularizării chirurgicale se limitează la pacien ii tricoronarieni sau bicoronarieni cu afectarea arterei descendente anterioare proximale, dar nu i la restul pacien ilor bicoronarieni. În final indica ia de revascularizare este personalizată n func ie de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient, n ncercarea de a balansa riscul imediat al revascularizării chirurgicale i beneficiile pe termen lung al acesteia, determinate mai ales de caracterul mai complet i poate mai durabil al revascularizării. 3. R R R fără nlocuire valvulară, la pacien ii cu disfunc ie severă de VS i cu insuficien ă mitrală severă secundară dilata iei, realizează remodelarea ventriculului st ng. Mai nou există procedee de corectare intervențională a regurgitării mitrale. 4. PROCEDURA DOR – implică rezec ia segmentului anevrismal i acoperirea cu un petic endoventricular pentru a restaura forma conică a VS i a reduce mi carea paradoxală. a pacien ii la care prezen a insuficien ei cardiace este legată de anevrism, această procedură este eficientă n ameliorarea simptomelor, cu o mortalitate acceptabilă . 436

R R R R R - constă n reducerea dimensiunilor ventriculului st ng, prin care se realizează ndepărtarea a - 40% din ventricul i se practică i reconstruc ia valvei mitrale. De i, ini ial metoda a fost entuziasmantă, folosirea ei a fost limitată de mortalitatea crescută p nă la , de nevoia ulterioară de suport mecanic sau transplant, astfel nc t n prezent nu este recomandată. Terapia celulară şi genică Terapia celulară, respectiv genică n IC cronică, constituie o abordare terapeutică promi ătoare. Printre efectele benefice se numără mbunătă irea perfuziei i func iei miocardice, limitarea remodelării, diminuarea dimensiunii necrozei miocardice, ameliorarea capacită ii de efort, a clasei N A i a calită ii vie ii, reducerea mortalită ii. Se dorește n viitor dezvoltarea unor strategii eficiente pentru stimularea migrării, grefării i supravie uirii celulare inhibarea apoptozei, a metaloproteinazelor matriciale, stimularea angiogenezei , i eventual a unor strategii care să includă abordarea multigenică. Recuperarea cardio-vasculară Strategia terapeutică la pacientul cu ICC ar trebui să cuprindă i un plan de recuperare. Participarea în acest program de personal mediu specializat n recuperare a arătat beneficii pe termen lung cu mbunătă irea calită ii vie ii i scăderea numărului de reinternări. Activitatea fizică şi creşterea capacităţii de efort prin antrenamente regulate, recomandate la pacien ii cu ICC afla i n clasele II i III N A, s-au dovedit a fi asociate cu scăderea necesarului de internări. Prognosticul pacienților cu ICC Stabilirea prognosticului are un rol deosebit de important în managementul pacientului cu IC. Un prognostic favorabil stabilit la prezentarea pacientului cu IC (de exemplu, în contextul unui salt hipertensiv permite externarea precoce i n siguran ă a acestuia, cu scopul de a se reduce numărul de internări i n final al costurilor. Dar la acela i pacient n condi iile prezen ei ischemiei miocardice simptomatice sau nu prognosticul se modifică i necesită internarea pe o durată mai lungă. Estimarea ini ială a prognosticului pacientului este ngreunată de heterogenitatea etiopatogeniei insuficien ei cardiace. a ora actuală sunt recunoscu i i valida i n ICC o serie de indicatori de prognostic demografici, clinici, electrocardiografici, de laborator, ecografici și func ionali. Factorii de pronostic nefavorabil demografici sunt considera i a fi v rsta avansată, sexul feminin, etiologia ischemică, antecedentele de stop cardiac resuscitat, complian a redusă la tratament, prezen a unor comorbidită i – disfunc ia renală, diabetul zaharat, anemia, BP C, depresia. Prezen a factorilor de risc tradi ionali n apari ia IC au valoare prognostică diferită. Prognosticul pacien ilor cu ICFEC simptomatici similar pacientului cu ICFER simptomatic este dat de severitatea manifestărilor de insuficien ă cardiacă. Astfel la cei cu manifestări de clasă II i III N A mortalitatea anuală este de , , iar dacă pacientul este în clasa IV NYHA mortalitatea la 6 luni este de 11%. Pe baza acestor indicatori de prognostic în ICC se pot construi diverse scoruri de risc. Mar erii de prognostic care și-au dovedit valoarea n studiile clinice i care participă cel mai frecvent la realizarea scorurilor de risc sunt: – Demografici v rsta naintată, diabetul zaharat i sexul feminin

437

Clinici clasele N A avansate, prezen a ischemiei miocardice i frecven a cardiacă crescută – Paraclinici: ECG – prelungirea intervalului QT Ecocardiografici – valoarea FEVS i a masei VS, Laborator – valoarea BNP i N pro-BNP, cre terea creatininei, prezen a anemiei. miză importantă este identificarea pacien ilor cu IC cu risc mic – care pot fi externa i rapid, eventual după ameliorarea simptomatologiei direct din camera de gardă. altă categorie de pacien i o reprezintă cei la risc mare de eventuale reinternări – care trebuie să beneficieze de aten ie sporită după externare. Importan a elaborării de scoruri a crescut n ultimii ani ca urmare a necesită ii de a estima supravie uirea i identifica riscul de deces la pacien ii care se găsesc n fa a unor decizii importante – nevoia de implantare a unui defibrilator sau de efectuare a unei opera ii de transplant miocardic. Alte scoruri care caută să dezvolte un model predic ie a mor ii subite au la bază modificările E G dovedite a avea un rol prognostic. Acestea includ cre terea frecven ei cardiace, prezen a aritmiilor ventriculare, dispersia RS-ului, valoarea QT corectat. –

17.2 Insuficienţa cardiacă acută Definiție. Terminologie. Clasificări. Insuficien a cardiacă acută ICA definește insuficien a cardiacă cu debut rapid și sau cu agravarea semnelor i simptomelor, cu pericol potențial vital ce necesită terapie de urgen ă și de cele mai multe ori spitalizare. ICA se manifestă cel mai frecvent prin congestie pulmonară, deși uneori reducerea debitului cardiac i hipoperfuzia tisulară pot domina tabloul clinic. Particular în ICA este heterogenitatea sindroamelor clinice la prezentare, cu evolu ie, prognostic i tratament diferite. Pacien ii pot prezenta grade variate de congestie pulmonară i sau reducerea debitului cardiac cu afectarea perfuziei tisulare. Pentru că are o varietate de manifestări clinice este mai corect să ne referim la “sindroame de ICA”. După modalitatea de prezentare și statusul hemodinamic, ICA se clasifică 1. IC cronică decompensată acut sau agravată - clinic prezintă congestie pulmonară și sistemică - istoric cardiac cunoscut - principala formă de ICA ntre dintre pacien ii au istoric de ICC . 2. Edemul pulmonar acut (EPAC) - clinic cu dispnee severă, tahipnee, ortopnee, raluri la ausculta ia pulmonară, - satura ie n frecvent n aerul atmosferic; 3. IC hipertensivă - semne de congestie pulmonară rar sistemică asociate cu valori tensionale crescute - pacientul este de obicei euvolemic sau u or hipervolemic - frac ie de e ec ie a VS relativ prezervată - evoluție - răspunsul la terapie este rapid i mortalitatea intraspitalicească este mică 4. Șocul cardiogenic – definit ca eviden a hipoperfuziei tisulare indusă de IC după corec ia adecvată a presarcinii i a aritmiilor ma ore tipic se caracterizează prin reducerea TAS < 90 mmHg sau reducerea A medii cu mm g i scăderea sau absen a debitului urinar , ml g h hipoperfuzia organelor i congestia pulmonară se dezvoltă rapid 5. IC dreaptă izolată - sindrom de debit cardiac scăzut - absen a congestiei pulmonare, - cre terea presiunii venoase pulmonare, cu fără hepatomegalie - presiuni scăzute de umplere ale VS. 438

. IC și sindromul coronarian acut – manifestările clinice ale ICA apar n context de ischemie coronariană acut angină instabilă, infarct miocardic acut cu fără supradenivelare de segment ST. Retenția de lichide și congestia sunt responsabile pentru din spitalizările cu IC iar gradul de severitate al congestiei se asociază cu prognostic rezervat. • După istoric - pacientul poate fi simptomatic pentru prima oară ICA de novo sau poate fi cunoscut cu antecedente de boală cardiacă IC cronică decompensată acut . • După examenul clinic la prezentare – n funcție de componenta dominantă congestie (uscat/umed)– perfuzie cald umed ICA se poate mpărți similar clasificării Forrester din infarctul acut (clasificare Steverson):

Fig. 3 Clasificarea clinică a ICA

Clasificarea Steverson

perf uzia tis. Uscat

i cald

Umed

ş i cald

Uscat

ş i rece

Umed

ş i rece

congestia pulmonară Fig. 4 Clasificarea clinică - Steverson

Epidemiologie Prevalen a IC la nivelul popula iei generale variază ntre , - , cresc nd rapid odată cu v rsta, astfel că după de ani, din popula ia generală va prezenta la un moment dat manifestări de IC. Insuficien a cardiacă cronică decompensată acut este cea mai frecventă formă de prezentare a pacien ilor cu ICA. 439

Pacien ii cu ICA au un profil similar cu al pacien ilor cu IC cronică. V rsta medie a pacien ilor cu ICA este 70- ani, cu o distribu ie relativ egală ntre sexe. Mortalitatea intraspitalicească răm ne crescută, variind ntre i , alți dintre pacien i vor deceda la 6- săptăm ni după externare și peste o treime vor fi reinterna i pentru motive diverse, cel mai adesea cu IC. Fiziopatogenie ICA poate fi cauzată de scăderea permanentă sau tranzitorie a performan ei sistolice, n condițiile n care umătate dintre pacien i au funcţia sistolică moderat-sever redusă. Scăderea adi ională a func iei sistolice poate fi cauzată de variați factori precipitanți, dintre care cel mai frecvent este ischemia miocardică. Agravarea disfunc iei sistolice a VS ini iază o serie de evenimente care n final duc la ICA, edem pulmonar acut i n final șoc cardiogen. In uria miocardică poate uca un rol important n patogenia ICA at t ca factor declan ator dar i ca o consecin ă negativă a acesteia. ICA este o complica ie cunoscută a sindroamelor coronariene acute i reprezintă un factor de prognostic prost. Există și in urie miocardică n ICA i n absen a SCA, dar at t magnitudinea c t i impactul clinic al acesteia este redus. O a doua umătate dintre pacien ii cu ICA au funcţie sistolică prezervată (FEVS 40 ). Anomalia cardiacă dominantă n acest caz este disfunc ia diastolică ce duce la IC diastolică cu o sensibilitate crescută la modificări ale pre- i postsarcinii. Accentuarea disfuncției diastolice n condiții variate poate precipita un episod de ICA. Exacerbarea patologică a mecanismelor adaptative (în special cele rapide) ale IC pot determina instalarea simptomatologiei acute. 1. Vasoconstricţia sistemică contribuie la hipoperfuzia organelor, cu insuficien ă renală, fatigabilitate, confuzie, anorexie, discomfort abdominal. Venoconstric ia periferică duce la redistribu ie sangvină centrală cu cre terea congestiei pulmonare i a gradului de edem, conducând la instalarea dispneei i a fatigabilită ii. Cre terea presiunii venoase centrale duce la scăderea func iei renale i reten ie hidrosalină. Vasoconstric ia arterială periferică cre te postsarcina, presiunile de umplere a VS i presiunea venoasă pulmonară postcapilară ce determină agravarea edemului pulmonar i a dispneei. Cre terea postsarcinii cre te stressul parietal ventricular conduc nd la ischemie miocardică i aritmii cardiace. 2. Homeostazia hidrosalină are un rol central în patologia ICA, mai ales n condiții de boală renală preexistentă. Acumularea de lichid este mediată de rinichi este activată prin modularea neurohormonală crescută sub ac iunea Ang II, endotelinei, aldosteronului, vasopresinei, epinefrinei i hiperactivitatea sistemului simpatic. Dar, relația este bidirecțională afectarea cardiacă determin nd la r ndul ei disfunc ie renală. Astfel, IC anterogradă duce la disfunc ie renală n mod direct prin scăderea perfuziei renale din cauza debitului cardiac scăzut i indirect prin activarea neurohormonală ce determină vasoconstric ie. Ace ti neurohormoni c t i produc ia de cito ine pe care o induc, au fost implica i n in uria glomerulară directă i glomeruloscleroză. IC retrogradă contribuie la disfunc ia renală prin cre terea presiunii venoase centrale care, în mod independent, poate induce scăderea ratei de filtrare glomerulară c t i scăderea excre iei de sodiu i apei libere. Mai mult afectarea renală poate fi determinată i de medica ia utilizată n tratamentul IC. Astfel terapia diuretică excesivă poate duce la hipovolemie cu scădrea perfuziei renale i a ratei de filtrare glomerulară c t i hipetrofia i hiperplazia celulelor epiteliale din tubul contort distal, cu cre terea reabsorb iei de sodiu i rezisten ă la terapia diuretică. Se creează prin activări succesive un cerc vicios, a cărui rezultat poate fi instalarea sindromului cardiorenal care poate fi definit ca statusul n care reten ia hidrosalină din IC este rezistentă sau refractară la tratament din cauza disfunc iei renale progresive.

440

Factorii precipitan i implicați n declanșarea ICA pot fi cardiaci sau extra-cardiaci. Disfunc ia cardiacă poate fi indusă de ischemie, aritmii, valvulopatii, boli valvulare, pericardice, cre terea presiunii de umplere sau cre terea rezisten ei sistemice, prezența sau asocierea de comorbidită i. Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul diferențial Diagnosticul pozitiv al ICA se bazează pe simptomele i semnele clinice. Confirmarea diagnosticului se face printr-o anamneză corectă, un examen fizic atent, și investigații paraclinice țintite. Diagnosticul diferențial se face cu numeroase patologii cu modalități polimorfe de prezentare de la dispneea acută cea mai frecventă modalitate de prezentare a pacienților cu ICA p nă la instabilitatea hemodinamică n cazul șocului cardiac . Tabel 12 Cauze i factori precipitan i ai IC acute

Boala cardiacă ischemică • SCA (angina, IM Q, IM non Q) • Complica ii mecanice SCA • Infarct de VD Valvulare • Stenoze valvulare • Regurgitări • Endocardită • Disec ie de aortă

Cardiomiopatii • Cardiomiopatia postpartum • Miocardită acută • Cardiomiopatii (dilatative, hipertrofice) nou descoperite

HTA/aritmii HTA Aritmii acute (bradicardii, tahicardii ventriculare sau supraventriculare) Insuficienţa circulatorie • Septicemie • ireotoxicoză • Anemie • unturi arterio-venoase • amponadă cardiacă • Embolie pulmonară Decompensarea unei IC pre-existente • Non-complian ă terapeutică • Supra ncărcarea volemică • Infec ii, mai ales pneumonii • Evenimente cerebrovasculare • Interven ii chirurgicale • Disfunc ie de organ mai ales renală • Astm, BPOC • Abuz medica ie ex. antiinflamatorii nesteroidiene) • Abuz alcool

Nu trebuie negli at faptul că pacientul cu suspiciune de ICA este un pacient critic, la risc vital ce necesită un diagnostic de certitudine rapid, necesar aplicării unui tratament eficient. De cele mai multe ori – stabilirea diagnosticului examen clinic și paraclinic se face în paralel cu inițierea tratamentului (de stabilizare a parametrilor hemodinamici), iar pacientul este monitorizat fie într-o cameră de gardă, fie ntr-o unitate de terapie intensivă. Examenul clinic trebuie să evalueze stabilitatea hemodinamică, perfuzia periferică, temperatura tegumentelor, presiunea venoasă de umplere, prezen a congestiei pulmonare (raluri bazal bilateral rebuie urmărite cu atenție : bronhoconstric ia semnific nd cre terea 441

presiunii de umplere a VS), diminuarea murmurului vezicular (lichidul pleural este întâlnit mai ales n IC cronică decompensată , prezen a suflurilor cardiace sistolice insuficien a mitrală este foarte frecventă n fază acută i diastolice mai ales la valva aortică – insuficiența aortică , a zgomotelor S i S . Efectuarea investigațiilor paraclinice urmează un algoritm de evaluare, adaptat n final fiecărui pacient în parte – se pornește de la investigații uzuale – obligatorii la orice pacient cu suspiciunea de ICA necesare unui diagnostic pozitiv, continuându-se apoi cu investigații mai complexe n funcție de patologia fiecărui pacient, necesare pentru eficientizarea tratamentului și estimarea prognosticului. Investigații paraclinice Investigaţii uzuale obligatorii recomandate tuturor pacien ilor cu ICA - ECG, radiografie pulmonară, ecocardiografie, analize de laborator, gaze sangvine i biomarkeri specifici. Pacientul care se prezintă cu ICA poate pune uneori dificultă i de diagnostic diferen ial etiologic. n mod tradi ional, diagnosticul diferen ial al dispneei acute se face pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic, a radiografiei pulmonare i a dozării peptidelor natriuretice. Electrocardiograma (ECG) oferă informa ii esen iale despre diagnosticul etiologic al ICA și sau despre eventualii factori precipitanți: - tulburări de ritm i frecven a cardiacă, de conducere atrioventriculare sau intraventriculare - modificările ischemice i lezionale ce pot sugera sindrom coronarian acut S EMI sau non-STEMI) sau IM vechi (unde q prezente), - aspecte particulare de hipertrofia atrială i ventriculară, intervalul prelungit sau modificări sugestive pentru miopericardită, cardiomiopatii, etc. Radiografia pulmonară (R ) răm ne cea mai utilizată metodă de screening pentru detec ia gradului de congestie pulmonară i de a evalua alte condi ii cardiace sau pulmonare (cardiomegalie, infiltrate, pleurezii) - nsă este cunoscut faptul că se asociază cu o mare variabilitate interobservator. De asemenea absen a congestiei pulmonare vizibile pe radiografia toracică nu exclude diagnosticul de ICA. Ecocardiografia transtoracică efectuată n acut camera de gardă furnizează importante elemente de diagnostic cu implica ii n tratamentul i prognosticul pacien ilor cu ICA performan a sistolică a VS i VD, afectarea func iei diastolice, prezen a valvulopatiilor, patologia pericardică, presiunea n artera pulmonară, estimarea presiunilor de umplere ventriculare, detectarea i cuantificarea revărsatului lichidian pleural. Modern este folosită ultrasonografia parenchimului pulmonar n diagnosticul diferen ial al dispneei acute n estimarea gradului de congestie pulmonară prin vizualizarea liniilor B artefacte n coadă de cometă corelate cu severitatea edemului intersti ial. Există și un algoritm de diagnostic ecografic care să includă evaluarea rapidă a plăm nului, a cordului i a venei cave inferioare. Datorită răsp ndirii utilizării ecocardiografiei n acut este posibilă o separare a pacien ilor cu insuficien ă cardiacă n func ie de frac ia de e ectie a ventricului st ng FEVS – redusă ICFER sau păstrată ICFEP) – clasificare cu importanță practică deosebită. Pacien ii cu ICFEP au o supravie uire mai bună la un an i la trei ani de n compara ie cu cei cu ICFER. Pacien ii cu ICA de novo cu FEVS pastrată sunt mai n v rstă, mai mul i de sex feminin, asociază comorbidită i anemie, fibrila ie atrială i au mai pu ină patologie ischemică, iar ca factor precipitant predomină saltul hipertensiv. a pacien ii cu FEVS conservată, IC decompensată acut necesită mai multe zile de terapie intensivă, respitalizări repetate i au o mortalitate crescută comparativ cu pacien ii cu ICA de novo. a pacienții cu ICFER predomină mai mult ischemia miocardică și au o tendință să fie hipotensivi. 442

Testele de laborator trebuie să includă hemoleucograma, ureea, creatinina, glicemia, sodiul, potasiul plasmatic, albumina, INR-ul, enzime cardiace i hepatice, bilirubină, feritină i hormoni tiroidieni. Sunt importante pentru că pot furniza date esențiale pentru identificarea cauzelor reversibile/tratabile de ICA, pot participa la stratificarea riscului și oferă date de prognostic și sunt folosite la monitorizarea tratamentului. -valoarea crescută a produşilor de retenţie azotată uree, creatinină reprezintă factori de prognostic nefavorabil -hiponatremia la dintre pacien ii cu ICA - reflectă activarea mai severă a SRAA, suprastimularea sistemului nervos simpatic i eliberarea excesivă vasopresină este mar er independent de risc al mortalității pe termen lung i scurt. -hiperglicemia la internare este un factor de prognostic asociat puternic cu mortalitatea la 30 de zile la pacientii cu ICA, independent de prezen a diabetului zaharat. -evaluarea hemogramei (HLG) este recomandată pentru posibila identificare a motivului decompensării cardiace anemie, infec ie sau a cauzei semnelor i simptomelor pacientului ocul hemoragic, ocul septic . Biomarkerii utiliza i sunt expresia unor mecanisme implicate n fiziopatologia ICA de multe ori sunt mediatori ai acestor mecanisme . Ei pot fi identifica i precoce n timpul modificarilor fiziopatologice, care preced manifestările clinice și atunci sunt considerați mar eri de diagnostic sau pot să apară ca urmare a afectării unor organe intă și atunci sunt folosiți ca mar eri de prognostic. Peptidele natriuretice sunt un grup de hormoni secreta i n cantită i mari c nd există afectare cardiacă sau c nd presarcina este crescută - reprezentate de: peptidul natriuretic atrial ANP , peptidul natriuretic de tip B BNP , N proBNP, frac iunea mi locie a proANP (MR-proANP . Valorile crescute ale peptidelor natriuretice se asociază cu un prognostic sever, i o scadere a acestor peptide se corelează cu un prognostic mai bun, confirm nd valoarea predictivă a acestora n practica clinică. De obicei dozarea BNP si NT-pro BNP este utilă pentru diagnosticarea insuficien ei cardiace la pacientul cu dispnee acută. a pacien i cu ICA pragul optim de excludere este pg ml pentru BNP i pg ml pentru N -proBNP. Este necesară interpretarea valorilor BNP n func ie se v rsta avansată, obezitate sau disfunc ia renală. Un nou peptid - frac iunea mi locie a peptidului natriuretic atrial (MR-proANP) poate fi utilizat ca alternativă acceptabilă la BNP i N proBNP, fiind considerat al treilea peptid natriuretic validat pentru diagnosticul insuficien ei cardiace. Proteina ST2 ce apar ine familiei de receptori pentru interleu in- , a cărui nivel crește rapid n condiții de stres mecanic miocardic. S este considerat a fi un mar er de prognostic la pacien ii cu ICA, si mai mult dec t at t oferă informa ii independente i adi ionale fa ă de valoarea N -proBNP-ului. Biomarkerii injuriei miocardice - troponinele T şi I. Cre terea u oară a troponinei poate fi nt lnită i la pacien ii cu IC acută fără sindrom coronarian acut. din pacien ii cu ICA au valori crecute ale troponinelor cardiace, ce denotă un prognostic negativ, cu inciden ă crescută a mortalită ii i a necesarului de reinternări. Nivelul crescut al acestora este dat n primul r nd de etiologia ischemică a ICA, de cre terea stresului parietal cu ischemie subendocardică secundară, leziuni miocitare cauzate de stresul oxidativ i cito inele inflamatorii, activarea neurohormonală, apoptoză. De menționat că n ICA se nt lnesc de obicei cre teri u oare ale troponinelor, n timp ce o valoare mare sugerează mai mult un IMA. Măsurători seriate ale troponinelor nalt senzitive i-au dovedit utilitatea prognostică pentru monitorizarea evolu iei pacien ilor cu ICA. Biomarkerii inflamaţiei se corelează cu severitatea ICA, fiind considera i markeri de prognostic independenţi - proteina C reactivă nalt senzitivă hsPCR , factorul de necroză tumorală, interleuchina I - , procalcitonină, lipoprotein fosfolipaza A2 (Lp-PLA2). 443

Biomarkerii remodelării matricei extracelulare metaloproteinazele matriciale și biomarkerii activării neurohormonale pot fi folisiți ca mar eri independent de prognostic al mortalită ii. Gazometriala arterială este indicată la to i pacien ii cu detresă respiratorie. Acidoza datorată perfuziei tisulare deficitare i hipercapnia sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Satura ia n oxigen poate fi apreciată i non-invaziv prin pulsoximetrie, dar aceasta nu oferă informa ii despre p i presiunea par ială a C 2 . Investigații recomandate în cazuri speciale complexe – computer tomograf (CT) pulmonar, angiografia coronariană, cateterism cardiac, etc. Angiografia coronariană este indicată la pacien ii ICA n context de sindroame coronariene acute, evident n absen a contraindica iilor. Revascularizaţia intervențională prin angioplastie (PCI) sau chirurgicală (CABG) trebuie luată n considerare ori de c te ori este nevoie, dacă este posibilă tehnic i riscul este acceptabil, o astfel de procedură amelior nd prognosticul acestor pacien i. CT toracic cu substanță de contrast este folosit cu predilecție n dispneea acută n care există suspiciunea de trombembolism pulmonar EP sau în cazurile în care radiografia pulmonară simplă nu este concludentă – oferă elemente de diagnostic etiologic și diferențial. Monitorizarea pacienţilor cu ICA Urmărirea monitorizarea pacienților cu ICA se face ntr-o unitate de terapie intensivă sau în camera de gardă cel pu in n primele de ore de la internare prin Monitorizarea non-invazivă • frecven a cardiacă, A, EC , Sa valoare de cut-off de avertizare de sub 93%) • monitorizarea parametrilor clinici gradul de ortopnee, presiunea ugulară, hepatomegalia, edemele) • hidratarea, diureza, greutatea, presiunea ugulară, ncărcarea pulmonară, edemele periferice • analizele uzuale ureea, creatinina, potasiul i sodiul trebuie monitorizate zilnic, dozarea peptidelor natriuretice periodic • monitorizarea efectelor tratamentului (evaluarea ecocardiografică a eficacită ii tratamentului la pacientii cu ICA prive te aproape exclusiv ventriculul stang) Monitorizarea invazivă - La pacientii cu ICA care necesita suport inoprop pozitiv, determinarea satura iei venoase centrale poate furniza elemente de pronostic pacienții n șoc cardiogen . - onitori area in a i ă cu ajutorul unei linii intraarteriale este recomandată în cazul pacien ilor cu insuficien ă cardiacă persistentă i tensiune arterială sistolică scăzută in pofida tratamentului administrat (ICA refractară la tratamentul farmacologic - sunt necesare recoltări frecvente de sânge arterial. - Cateterizarea arterei pulmonare este recomandată selectiv doar la pacien i persistent hipotensivi, cu presiunea de umplere a ventriculului stang necunoscută i care au indica ie de interven ie chirurgicală, pacien ii complec i care asociază boli cardiace i pulmonare, mai ales atunci c nd alte informații sunt dificil de ob inut. - Măsurarea rezistenţei vasculare pulmonare constituie o componentă de rutină doar n evaluarea pacientului n pregătire pentru transplantul cardiac.

444

Tratamentul pacienţilor cu ICA Managementul în ICA este standardizat în Ghidul Societă ii Europene de Cardiologie (ESC) din 2012. Cei mai importanți parametri clinici la internare n decizia terapeutică sunt nivelul tensiunii arteriale sistolice stabilitatea hemodinamică , precizarea ritmului cardiac, identificarea existen ei congestiei pulmonare i ischemiei miocardice. n func ie de ace ti parametri recomandările ghidului delimitează cinci grupe de pacien i cu ICA o cu congestie pulmonară i sau edem fără oc; o cu hipotensiune, hipoperfuzie sau oc; o cu SCA; o cu FiA i AV rapidă; o cu bradicardie severă sau bloc. Scopul imediat este stabilitatea hemodinamică, ameliorarea simptomatologiei i identificarea cauzelor corectabile. biectivele tratamentului insuficien ei cardiace acute sunt conform ghidului european: Imediate (UPU/USTICC/USTACC) • Tratament simptomatic Ameliorarea oxigenării • Ameliorarea hemodinamicii i a perfuziei de organ • Limitarea leziunilor cardiace sau renale • Prevenirea trombembolismului pulmonar Minimizarea duratei de sta ionare terapie in UPU US ICC US ACC Intermediare (în spital) Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei terapeutice Ini ierea i titrarea tratamentului farmacologic Evaluarea necesită ii de a utiliza diverse dispozitive terapeutice Identificarea etiologiei i a principalelor comorbidită i La externare şi abordarea terapeutică pe termen lung • Strategia de supraveghere pe termen lung nrolarea pacien ilor n diverse programe de abordare terapeutică, educa ie i de a ustare adecvată a stilului de via ă Planificarea titrării optimizării tratamentului farmacologic în func ie de afec iunea de bază Evaluare necesită ii de a utiliza diverse dispozitive terapeutice Prevenirea reinternării precoce Ameliorarea simptomatologiei, calită ii vie ii i a supravie uirii • •

Terapia nonfarmacologică nonintervenţională – recomandari igieno-dietetice n mod obi nuit, se restrictioneaza aportul de sodiu la g zi i aportul de lichide la <1,5-2,0 l/zi în ICA cu status hipervolemic Tratamentul hiponatremiei. Hiponatremia este rezultatul necesită ii folosirii intensive a diureticelor. Corec ia concentra iei serice a sodiului nu trebuie să depă ească mai mult de mE n de de ore. Dificultatea corec iei hiponatremiei constă n c ntărirea riscurilor pe care le comportă hiponatremia la nivel cerebral versus riscul de mielinoliză pontină secundar unei corec ii mult prea rapide a unei hiponatremii instalate cronic într-o perioadă mai indelungată de timp. Sunt posibile administrarea desmopresinei sau al antagoni tilor de receptori de vasopresină (tolvaptan, conivaptan).

445

• •

•

• -

Corectarea anemiei sunt reprezentate de transfuzia de s nge hemoglobina cuprinsă ntre i g d . , tratamentul cu agen i stimulanti ai eritropoiezei eritropoetina, darbepoetina), tratamentul cu fier Oxigenoterapia cu flux nalt este recomandată pacien ilor cu satura ie a oxigenului sau Pa mm g pentru corec ia hipoxemiei. Scopul terapiei este ob inerea unei satura ii arteriale n de peste . xigenul nu trebuie folosit de rutină la pacien ii fără hipoxemie deoarece produce vasoconstric ie, scăderea fluxului coronarian, cre terea rezisten ei vasculare periferice i reducerea debitului cardiac. Ventilaţia non-invazivă cuprinde modalită ile de asistare a respira iei fără să fie nevoie de intuba ie orotraheală - ventila ia cu presiune pozitivă continuă CPAP), ventila ia cu presiune pozitivă non-invazivă NIPPV i ventila ia cu presiune pozitivă cu două nivele BIPAP . Este indicată la la pacien ii dispneici cu edem pulmonar i o frecven ă respiratorie respira ii min cu scopul de a mbunătă i dispneea i a reduce hipercapnia i acidoza. Poate induce hipotensiune trebuie atenție sporită la statusul hemodinamic Contraindica iile sunt hipotensiunea, voma, suspiciunea de pneumotorax i starea de con tien ă alterată, traumatismele faciale, indica ia absolută de intuba ie oro-traheală. Ameliorează simptomatologia pe termen scurt, fără a influen a mortalitatea pe temen lung. Intubaţia endotraheală şi ventilaţia invazivă (IOT) are urmatoarele indica ii : insuficien ă respiratorie care determină hipoxemie, cu sau fără hipercapnie i acidoză, când celelalte metode de oxigenoterapie nu sunt eficiente alterarea stării de con tien ă apari ia epuizării fizice, incapacitatea de a men ine sau prote a permeabilitatea căilor aeriene

Terapia farmacologică În terapia ICA sunt utilizați multipli agenți, dar există un deficit de dovezi ale eficacității clinice, iar utilizarea medica iei se face mai mult empiric. n studiile publicate, ma oritatea agen ior folosi i ameliorează hemodinamica, dar niciunul nu i-a dovedit beneficiile n scăderea mortalită ii. Opioidele ac ionează ca venodilatatoare, reduc nd presarcina, i deprimă ac iunea centrului simpatic. pioidele reduc anxietatea i ameliorează suferin a asociată cu dispneea. Morfina i analogii ei sunt indicati n cazul pacien ilor cu congestie pulmonară , fără oc. Este recomandată pruden ă la administrare n cazul pacien ilor hipotensivi, bradicardici, hipercapnici Starea de con tien ă i efortul ventilator trebuie monitorizate frecvent pentru că opioizii pot inhiba centru respirator, deprimând respira ia. Doza este de , - mg i.v. i n func ie de necesitatea clinică doza se poate repeta. Tratamentul diuretic folosite pentru ameliorarea dispneei i congestiei, iar grupul intă l reprezintă n primul r nd pacien ii cu edem pulmonar. Administrarea intravenoasă a diureticelor de ansă reprezintă prima linie de medica ie a pacientilor cu ICA. Se recomandă ca administrarea diureticului să se facă intravenos sau n perfuzie continuă datorită absorb iei reduse orale i a unei farmacodinamici mai predictibile. Datorită faptului că răspunsul e dependent de doză, titrarea trebuie să fie rapidă, cu dublarea dozei p nă la un răspuns eficient. Strategia de administrare a diureticului de ansă depinde de tratamentul diuretic anterior internarii astfel strategia cu doză mare administrată n două bolusuri s-a dovedit mai eficientă la pacientii afla i de a pe doze mari de furosemid mg , n timp ce pacien ii afla i pe diuretice n doză mică au avut beneficii in urma tratamentului diuretic continuu n doză mai mică egală cu doza orală preexistentă . Doza mare de diuretic 446

s-a asociat cu o mbunătă ire mai importanta a simptomatologiei, dar cu prețul afectării renale. Dozele ini iale recomandate la internare sunt: furosemid în bolus 20-40 mg, bumetanid 0,5-1 mg sau torasemid 10- mg. Furosemidul, prin vasodilata ia pe care o produce, scade congestia pulmonară, chiar naintea efectului său diuretic. Doza totală indicată de furosemid trebuie să fie mg n primele ore i mg în primele 24 ore. a pacien ii rezisten i la tratament, cu edeme periferice rezistente i ascită , o combina ie de diuretic de ansă i tiazidic sau tizidic-like metolazonă poate fi necesară pentru a a unge la o diureză adecvată. Combina ia n doze mici este adesea mai eficientă i cu mai pu ine reac ii adverse dec t un singur agent n doză mare. Această asociere potentă este indicată numai pentru scurt timp i necesită monitorizare atentă pentru a evita hipopotasemia, disfunc ia renală i hipovolemia. n situa ia n care reten ia de fluide este refractară i după asocierea diureticelor, este recomandată adăugarea dopaminei pentru efectul vasodilatator renal sau a dobutaminei, răm n nd ca rezervă ultrafiltrarea sau hemodializa n cazul n care coexistă insuficien ă renală sau hiponatremie. Problemele administrării diureticelor de ansă pot fi : dezvoltarea rezisten ei; apari ia efectelor secundare – modificări electrolitice hipopotasemiei si sau hipomagneziemiei , activarea neurohormonală, afectarea func iei renale; apari ia hipotensiunii arteriale, hipovolemie, deshidratare cu reducerea ratei de filtrare glomerulară i n final cu instalarea disfunc iei renale, evidențiate prin creșterea nivelului creatininei serice (datorată scăderii debitului cardiac i a presiunii de filtrare Tratamentul vasodilatator ratamentului vasodilatator este indicat ca primă linie terapeutică la pacien ii cu ICA, n absența hipotensiunii arteriale simptomatice AS mm g i a valvulopatiilor obstructive semnificative. Administrat intravenos scade presiunea de umplere VS i VD i rezistența vasculară sistemică, cu reducerea presarcinii i postsarcinii i crește volumul bătaie. Perfuzia coronariană este de obicei men inută dacă A diastolică nu e compromisă. Clinic scade A sistolică, ameliorează congestia pulmonară, nu afectează consumul miocardic de O2, dar nu are dovezi asupra beneficiului pe termen lung. Nitroglicerina are o recomandare specială la pacien ii cu ICA n context de ischemie miocardică infarct miocardica acut. Are un efect predominant vasodilatator venos, iar doză ini ială dministrată este de g min. Nitroprusiatul are ac iune puternică vasodilatatoare, reduc nd rapid presiunea capilară pulmonară i cresc nd debitul cardiac. Indica iile speciale cuprind ICA hipertensivă, ICA cu postsarcina crescută i la cei cu insuficien ă mitrală semnificativă hemodinamic. Nitroprusiatul are o utilizare limitată n caz de insuficien ă cardiacă acută apărută la bolnavii cu infarct miocardic acut (crește mortalitatea). Nesiritidul este o formă recombinată de BNP uman cu ac iune vasodilatatoare arterială, venoasă i coronariană, la care se adaugă un efect diuretic i natriuretic de intensitate redusă, dar care scade contractilitatea și deprimă funcția sistolică. Ameliorează ușor dispneea cu un risc crescut de hipotensiune, fără eficiență n scăderea mortalită ii. Combina ia cu alte vasodilatatoare nu este recomandată. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC), respectiv blocanţi ai receptorilor de angiotensină sunt indica i după stabilizarea pacientului cu ICA, mai ales dacă FEVS este redusă, c t de repede permite tensiunea arterială i func ia renală. Administrarea intravenoasă n ICA și IMA necesită confirmări n studii clinice

447

viitoare, nefiind o recomandare de rutină din cauza riscului de hipotensiune i a agravării disfunc iei renale. Tabel 13 Indica iile dozele de vasodilatatoare utile n ICA

Vasodilator Nitroglicerina

Isosorbid dinitrat Nitroprusiat

Nesiritide*

Indicaţia

Doza

Reacţii Observaţii adverse Congestie Start 10Hipotensiune, oleran ă la pulmonară edeme 20 g min, p nă la cefalee utilizarea TA>90 mmHg 200 g/min continuă Congestie Start cu 1 mg/h, Hipotensiune, oleran ă la pulmonară edeme p nă la mg h cefalee utilizarea TA>90 mmHg continuă Congestia din Start Hipotensiune, Sensibilitate criza 0,3 g/kg/min, toxicitate la la lumină HTA/edeme p nă la izociana i TA > 90 mmHg g/kg/min Congestie Bolus 2 g/kg + Hipotensiune pulmonară edeme infusion 0,015TA>90 mmHg 0,03 g/kg/min

Blocantele de calciu nu sunt recomandate de rutină n tratamentul ICA. Un nou blocant al canalelor de calciu - clevidipina are beneficii superioare în tratamentul ICA hipertensive prin ameliorarea mai rapidă i sigură a dispneei comparativ cu terapia standard. Clevidipina are acțiune rapidă, cre te debitul cardiac prin scăderea rezisten ei vasculare periferice ac iune arteriodilatatore i nu are efecte inotrop sau cronotrop negative. Inotrop pozitivele sunt utilizate pentru stabilizarea pacien ilor cu ICA i pot oferi timp prețios unei terapii ulterioare (de exemplu proceduri de revascularizare intervenționale sau chirurgicale . Indicația este dată de pacien ii cu ICA hipotensivi care prezintă semnele sau simptomele disfuncţiei de organ tegumente reci i umede, acidoză, afectare renală, disfunc ie hepatică, con tien a alterată cu sau fără congestie i care nu au un răspuns optim la diuretice i vasodilatatoare n doze optime. Pot fi folosiți n ocul cardiogenic pentru stabilizarea pacientului sau ca punte către alte terapii ca suportul mecanic circulator sau transplantul cardiac. Terapia inotrop pozitivă va fi ntreruptă după reluarea unei perfuzii adecvate a organelor i sau reducerea congestiei. Utilizarea substan elor inotrope pe termen lung este limitată de efectele adverse frecvente prin cre terea frecven ei cardiace i a consumului miocardic de oxigen, a riscului de aritmii at t atriale c t i ventriculare i o cre tere a mortalită ii at t pe termen scurt c t i pe termen lung. Cel mai frecvent utiliza i agen i inotropi pozitivi sunt dopamina şi dobutamina. Dopamina este un neurotransmi ător endogen, precursor al noradrenalinei. Efectele sale depind de doză, cu ac iune la nivelul a popula ii diferite de receptori dopaminergici, adrenergici i -adrenergici. a doză mică, - g g min „doza renală”, dopamina activează receptorii dopaminergici ce produc vasodilata ie n diferite paturi vasculare, inclusiv arterele coronare i renale i poate promova natriureza, fără un beneficiu evident n ceea ce privește nefroprotec ia. La doze de 3g g min domină efectul inotrop pozitiv prin stimularea receptorilor , iar la doze g g min administrarea dopaminei este urmată at t de stimulare c t i -adrenergică, cu vasoconstric ia aferentă. 448

Dobutamina este un agent inotrop pozitiv i cronotrop - pozitiv direct, cu efecte doză-dependente care ac ionează n principal prin stimularea receptorilor -adrenergici i -adrenergici într-un raport de 3/ . Ca efect hemodinamic ea cre te debitul cardiac i reduce u or rezisten a vasculară sistemică i pulmonară. Doza ini ială este de - g g min fără doză de ncărcare la această doză mul i pacien i i ameliorează func ia renală. Doza se poate cre te treptat n func ie de simptome, răspunsul diuretic i starea clinică p nă la g g min. Dopamina n doză mică se combină frecvent cu doze mai mari de dobutamină pentru poten area efectelor. Dopamina si dobutamina sunt folosite pentru un timp limitat la pacien ii cu şoc cardiogen p nă la rezolvarea factorului precipitant sau p nă la tratamentul definitiv curativ al insuficien ei cardiace revascularizare miocardică, dispozitive mecanice de asistare circulatorie, transplant cardiac . Pot fi administra i i pe o perioadă mai lungă de timp la pacien ii cu IC refractară n a teptarea transplantului sau p nă la aplicarea unei terapii punte bridge therap . Perfuzia continuă cu inotropi pozitivi poate fi utilizată ca tratament paliativ la pacien ii cu IC terminală care nu sunt eligibili pentru transplant cardiac sau alte terapii complexe. Inhibitorii specifici de fosfodiesterază (milrinona şi enoximona) ac ionează prin inhibarea fosfodiesterazei III i scăderea degradării cAMP cu cre terea inotropismului, cronotropismului, lusitropismului determină vasorelaxarea musculaturii netede vasculare scad presiunea n artera pulmonară, presiunea capilară blocată i rezisten a vasculară sistemică i pulmonară efectul este sinergic cu dobutamina . Deoarece inhibarea fosfodiesterazei are loc distal de receptorii beta-adrenergici, aceste medicamente au efect i n timpul terapiei concomitente cu betablocante. Sunt folosiți la pacien ii cu IC decompensată acut pe fond de funcție sistolică sever afectată, ce sunt tahicardici, cu scopul de a ameliora func ia cardiacă, n combina ie cu doze scăzute de betablocant. Utilizate n lipsa betablocantului au avut un exces de mortaliate mai ales c nd patologia de bază este ischemică. Levosimendanul inhibitor de fosfodiesterază acționează prin două mecanisme crește sensibilizarea la calciu a proteinelor contractile ac iunea inotrop-pozitivă i deschide canalele de potasiu de la nivelul musculaturii netede vasodilata ia periferică și determină cre tea debitului cardiac, reducea presiunii capilare blocate, a rezisten ei vasculare pulmonare i sistemice. Este indicat pacien ilor cu IC cu debit cardiac scăzut, simptomatică, secundară disfunc iei sistolice, dar fără hipotensiune severă. impul său de n umătă ire este mai lung, astfel efectul hemodinamic se men ine pentru mai multe zile. Efectul inotrop-pozitiv al preparatului este independent de stimularea beta-adrenergică i de aceea poate fi indicat la pacien ii sub betablocante. evosimendanul poate fi o variantă terapeutică pentru a contrabalansa efectul betablocantelor, dacă betablocantele sunt considerate a contribui la hipoperfuzie. Levosimendanul poate produce rapid beneficii simptomatice semnificative, dar are un risc crescut de evenimente cardiovasculare adverse. Administrarea levosimendanului trebuie monitorizată continuu din cauza riscului apari iei de aritmii i ischemie miocardică. Vasopresoare (epinefrina şi norepinefrina) sunt utile la pacien ii n şoc cardiogenic, care nu au răspuns la tratamentul cu inotrop pozitiv, cu scopul de a cre te A i a asigura perfuzia organelor vitale. Pacien ii care primesc tratament cu vasopresoare trebuie monitoriza i n terapia intensivă, inclusiv invaziv. Noradrenalina nu este o medica ie de primă inten ie. Ea este folosită c nd celelalte resurse terapeutice (inotrop-pozitive i diuretice e uează n restaurarea perfuziei adecvate arteriale i periferice. Indica ia adrenalinei este limitată de obicei la terapia de resuscitare din ocul cardiogen. 449

Vasopresoarele pot fi necesare în urgen ă pentru sus inerea funcțiilor vitale i men inerea perfuziei n condi iile instabilită ii hemodinamice și sunt indicate in special n sus inerea pacien ilor imediat după chirurgia cardiacă. Vasopresoarele trebuie administrate pe cateter central, cu pruden ă i doar temporar. Asocierea vasopresoarelor cu dopamina cre te rezisten a vasculară periferică i scade fluxul sanguin la nivelul organelor- intă. Digoxinul este indicat ca tratament ini ial la pacien ii cu ICA și fibrila ie atrială. a pacien ii instabili hemodinamic ce necesită perfuzie cu agen i inotropi pozitivi, administrarea digoxinului este indicată numai după stabilizarea hemodinamică. n cazul ICA asociată cu IMA administrarea digoxinului se face la distan ă de evenimentul acut, tiindu-se efectele proaritmice. Digoxinul mbunătă e te hemodinamica n caz de ICA pe fond de disfunc ie sistolică, inclusiv la pacien ii afla i n ritm sinusal, fără o activare neurohormonală i fără a afecta perfuzia miocardică sau tensiunea arterială. Unul dintre dezavanta ele digoxinului n IC acută este că nu ameliorează i func ia diastolică. Studiile au arătat că digoxinul are un efect neutru asupra mortalită ii inclusiv o cre tere a mortalită ii generale la femei dar duce la ameliorarea simptomatologiei i tinde să reducă rata spitalizărilor. Antagoniştii de vasopresină - există două subtipuri de receptori pentru vasopresină V ce produc vasoconstric ie n timp ce V determină reabsorb ia apei. Doi antagoni ti ai receptorilor de vasopresina, conivaptan (V1 i V i tolvaptan (V2) sunt utilizati deja în practica clinică. Aceste medicamente sunt indicate n tratamentul pacien ilor hipervolemici care prezintă concomitent hiponatremie. olvaptanul de i ameliorează simptomatologia prin eliminarea apei fără electroli i, nu a reu it să scadă mortalitatea pe termen lung la pacien ii cu ICA. Conivaptanul profil hemodinamic asemănător cu tolvaptanul este folosit exclusiv pentru corectarea hiponatremiei. Istaroxim este un nou agent inoptrop pozitiv injectabil ce folosit la pacienții cu ICA ameliorează disfunc ia sistolică i diastolică i cre te nivelul tensiunii arteriale sistolice, fără a crește inciden a aritmiilor scade frecven a cardiacă i nu provoacă ischemie miocardică. Astfel pare să evite efectele adverse asociate agen ilor inotropi conven ionali. Mecanismul său de acțiune este dual - inhibă activitatea Na A Pazei cu acumularea de calciu citosolic n timpul contrac iei stimulează inotropismul i stimulează pompa de calciu sarcolemală A Paza izoenzimei 2a cu captarea mai rapidă a calciului n reticul ameliorează lusitropismul . Nu are nici un efect asupra activarii neurohormonale sau asupra func iei renale. Activitorii de miozină cardiacă (omecamtiv mecarbil) - ac ionează prin cre terea volumului bătaie i a debitului cardiac prin alungirea duratei sistolei cre te timpul de e ec ie , fără modificarea presiunii de umplere n VS. Determină ameliorarea func iei cardiace, fără cre terea nivelurilor de calciu intracelular sau a consumului miocardic de O2. Tratamentul beta-blocant - este recomandat la pacien ii cu FEVS , după stabilizare clinică și hemodinamică, pentru a reduce riscul de deces. Tratamentul cu beta-blocante poate fi continuat la mul i pacien i n cursul unui episod de decompensare n lipsa hipotensiunii marcate sau a ocului cardiogenic i n caz de ntrerupere poate fi reinițiat nainte de externare. Noi agenţi cu potenţial terapeutic • Carpetide peptid natriuretic atrial recombinat are efecte diuretice i vasodilatatoare ce conduc la scăderea presarcinii de asemenea inhibă sistemul reninăangiotensină cu scăderea postsarcinii mbunătă e te parametrii hemodinamici dar fără a avea consecin e asupra mortalită ii. 450

• Urocortin-2 este un peptid endogen cu efect vasodilatator arterial, are la pacienții cu ICA un efect inotrop pozitiv și prezintă propietăți lusitrope. • Relaxina are efect vasodilatator, fiind identic cu neurohormonul uman ce apare n timpul sarcinii. Administrat n primele ore la pacien ii cu ICA grăbe te ameliorarea simptomatologiei , fără a avea efect asupra reinternărilor ulterioare, dar cu scăderea cu mortalită ii generale pe termen mediu nu nsă la pacienții cu șoc cardiogen). • Antagoniştii de adenozină ar putea fi eficien i la pacien ii cu rezisten ă la diuretic sau la cei cu sindrom cardiorenal. Determină vasoconstric ia arteriolei aferente și vasodilata ie postglomerulară determin nd diureză prin inhibarea absorb iei de sodiu la nivelul tubului proximal i blochează reabsorb ia tubulară. Tehnici speciale Ultrafiltrarea Eliminarea suprasarcinii de volum la pacien ii cu ICA este rezervată cazurilor selectate în care tratamentul cu diuretice este ineficient. a pacien ii cu IC decompensată acut, ultrafiltrarea conduce la elimirea unei cantită i mai mari de lichid, determinând astfel scurtarea spitalizării, dar fără a prezenta vreun beneficiu asupra mortalităţii de orice cauză sau asupra necesită ii de respitalizare. Indicația folosirii ultrafiltrării este pentru pacien ii cu ICA hipervolemici, refractari la tratamentul medicamentos, n vederea ameliorării congestiei. Dispozitivele mecanice de suport circulator cresc debitul cardiac și stabilizează valoarea tensiunii arteriale. Utilizarea lor este recomandată pe termen scurt i sunt rezervate pentru situa ii speciale - n a teptarea terapei de revascularizare sau a finalizării investigațiiilor. Balonul intraaortic de contrapulsaţie (BIAC) este un dispozitiv prin intermediul căruia se poate cre te presiunea arterială la nivelul rădăcinii aortice n timpul diastolei (cu mbunătă irea fluxul sangvin coronarian , scade presiunea n aortă n timpul sistolei, scade postsarcina ventriculului st ng, reduce consumul miocardic de oxigen și cre te debitul cardiac. BIAC este la ora actuală cel mai folosit dispozitiv mecanic, iar indica iile principale sunt: - n cazul sindroamelor SCA cu ICA decompensată cel mai probabil infarct cu sau fără supradenivelare de S put nd fi folosit nainte, n timpul i după revascularizarea interven ională sau chirurgicală - complica ii mecanice acute ale infarctului miocardic ruptură de SIV i insuficien ă mitrală acută p nă la efectuarea corec iei chirurgicale - miocardita acută fulminantă - sus inerea func iilor vitale p nă la implantarea unui dipozitiv de asistare ventriculară sau până la efectuarea transplantului cardiac. Oxigenarea prin membrană extracorporală (OMEC) implică oxigenarea unei cantită i de s nge care este extrasă, apoi reintrodusă n organism dacă procedura este efectuată n varianta veno-arterială conduce suplimentar la reducerea postsarcinii. BIAC i OMEC pot avea efecte complementare. Dispozitivul de asistare ventriculară Impella - montat la nivelul ventriculului stâng i al aortei, cu rolul de a suplini temporar pompa cardiacă.

451

Tratament intervențional Coronarografia este indicată la pacien ii cu ICA i sindrom coronarian acut n vederea revascularizării prin P CA sau i b -pass aorto-coronarian, cu ameliorarea prognosticului pe termen lung acestor pacien i. Tratamentul chirurgical în ICA este indicat în anumite situații o defect septal ventricular postinfarct; o ruptura de perete liber ventricular o decompensarea acută a valvulopatiilor preexistente; o proteze valvulare nefunc ionale sau trombozate o disec ie de aortă n sacul pericardic o regurgitarea mitrală acută o regurgitarea aortică acută o ruptura unui anevrism de sinus Valsalva; o ocul cardiogenic după IMA la pacientul cu afectare coronariană multivazală. Prognostic Cei mai puternici factori independen i de prognostic negativ asocia i cu mortalitate crescută la pacien ii cu ICA sunt ocul cardiogen, hiponatremia, hipotensiunea arterială sistolică, nivelul scăzut al colesterolului, v rsta naintată, insuficien a renală, necesarul de medica ie inotrop pozitivă, disfunc ia ventricului st ng. ocul cardiogen este cea mai gravă formă de prezentare a pacien ilor cu ICA, cu o mortalitate intraspitalicească ntre i . a acești pacienți disfunc ia ventriculară st ngă severă, insuficien ă renală, utilizarea ventilatiei mecanice, v rsta peste de ani au fost predictori independen i de mortalitate. Parametrii predictivi ai mortalită ii intraspitalice ti la pacien ii cu ICA fără şoc cardiogen sunt v rsta de peste de ani, hipotensiunea arterială sistolică la prezentare, nivelul scazut al colesterolului, hiponatremia, hiperpotasemia, necesitatea utilizării de agen i inotropi, de noradrenalina, folosirea ventila iei mecanice. IC acută rezultată prin decompensarea unei IC cronice este responsabilă pentru aproximativ dintre internări. Fiecare internare determină agravarea tulburărilor hemodinamice, a func iei renale, a ischemiei miocardice, degradării hemodinamice, cu întunecarea prognosticul bolnavului. Pacien ii cu ICA hipertensivă au o mortalitate scăzută. Mar eri biologici de prognostic la pacien ii cu ICA sunt recunoscuți raportul lactat/colesterol, hemoconcentraţia, raportul neutrofile/limfocite (la cei cu SCA) li raportul uree creatinină. Nivelul crescut al troponinelor este decelabil la 30pacien i cu IC acută i se asociază cu o dublare a mortalită ii postexternare i o triplare a reinternărilor Mortalitatea intraspitalicească la pacien ii cu ICA este semnificativ mai mare la femei, comparativ cu bărba ii. Aproximativ umătate dintre pacien ii interna i pentru ICA sunt respitaliza i n următorul an. Pacien ii cu ICA care au supravie uit de zile de la internare nu prezintă diferen e de mortalitate la an si ani indiferent de modalitatea de prezentare inclusiv oc cardiogen). Prognosticul pe termen lung la pacien ii care supravie uiesc unui episod de IC este influen at mai ales de prezen a comorbidita ilor - diabetul zaharat, boala pulmonară obstructivă cronică, anemia, infarctul miocardic sechelar sau accidentul vascular cerebral, insuficien a renală, disfunc ia ventriculară st ngă severă, v rsta naintată.

452

Tratament Chirurgical

Revascularizare

SCA/IMA

Pericardiocenteza

Tamponada Cardiacă

Valvulopatie acută

Terapii specifice

Aritmie

- Controlul frecventei - Controlul ritmului

ICA

A

TA

Medicație diuretică, vasodilatatoare

Medicație inotrop

Tratament -blocante anterior

DA

NU

Milrinona

Dobutamina Fără Răspuns

Dizpozitive mecanice de asistare ventriculară Cauza Reversibilă

P nă la tratarea cauzei

Cauza Ireversibilă

Tratament Paliativ

Bridge to Transplant

Fig. 5 Managementul insuficienței cardiace acute

453

Transplant

CAPITOLUL XVIII BOLILE VENELOR Adriana Ilieșiu, Gabriela Silvia Gheorghe

18.1 Tromboza venoasă profundă Introducere romboza venoasă profundă (TVP) este definită de formarea unui tromb într-o venă profundă cu obstrucția totală sau parțială a lumenului venos. Majoritatea trombilor sunt localizați la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare. Trombozele venoase ale membrelor superioare sunt mai puțin frecvente și apar datorită cateterelor venoase sau modificărilor anatomice (de ex. coasta cervicală . VP și tromboembolismul pulmonar EP formează o entitate clinică numită tromboembolism venos (TEV). VP proximală determină embolii pulmonare la peste din bolnavi. Pe de altă parte 70% din bolnavii cu EP asociază TVP a membrelor inferioare. Prin urmare VP și EP sunt manifestări clinice ale EV, au factori de risc comuni și tratament asemănător. Epidemiologie EV reprezintă o importantă cauză de morbi-mortalitate, determinând aproximativ 370.000 de decese pe an în statele din Europa occidentală. Incidența EV crește exponanțial cu vârsta, de la 1% / an la persoanele adulte p nă la 10% / an la persoanele foarte vârstnice. VP este de trei ori mai frecventă dec t EP. Incidența VP este ntre . și la 1000 de persoane pe an. Majoritatea episoadelor de VP și TEP apar la bolnavii spitalizați, care au factori de risc asociați pentru tromboză venoasă. Incidența reală a VP n populația generală nu este cunoscută deoarece unii bolnavi răm n asimptomatici prin lizarea spontană a trombului. Factorii de risc ai TVP Factorii de risc asociați cu VP și EP pot fi genetici sau dob ndiți. Din punct de vedere al riscului trombotic, ei se clasifică în factori de risc majori, moderați sau minori (Tabel 1). EV apare frecvent c nd se asociază simultan mai mulți factori care acționează sinergic și determină o tendință procoagulantă mai mare. Evaluarea factorilor de risc în TEV este necesară pentru stabilirea probabilității de recurență a trombozei și duratei optime de tratament. Factorii de risc determinați genetic cresc tendința procoagulantă și sunt permanenți. Ei pot determina tromboze venoase și arteriale care apar de regulă la v rste adulte. Deficitul de antitrombina III și rezistența la proteina C activată, numită factorul V eiden”, sunt cei mai puternici factori genetici de trombofilie. Deficitul de proteină C sau de proteină S și mutația A a protrombinei cresc moderat riscul trombotic. Modificările factorilor din cascada coagulării cresc ușor riscul de tromboze. Hiperhomocisteinemia, o tulburare metabolică implicată n patogenia aterosclerozei, se asociază cu tromboze venoase. Factorii de risc genetici sunt identificați la un număr mic de bolnavii cu EV și se asociază de obicei cu factori de risc dob ndiți.

454

Tabel 1 Factorii de risc pentru TVP si TEP

Factori clinici de risc Intervenții chirurgicale ma ore n ultimele patru săptăm ni pelvis, abdomen, șold, genunchi •••Politraumatisme eziunile măduvei spinării •••Fracturi ale membrelor inferioare Neoplazii și chemoterapie ••TVP în antecedente ••Accident vascular cerebral Insuficiență cardiacă și respiratorie cronică ••Septicemie ••Sindrom nefrotic ••Boli inflamatorii intestinale ••Tratamente cu contraceptive orale ratamente de substituție hormonală ••Perioada postpartum ••Cateter venos central V rsta avansată •Imobilizarea la pat peste trei zile Sarcina nainte de naștere •Obezitatea •Varice ale membrelor inferioare Călătorii de lungă durată cu avionul sau cu mașina

Stări procoagulante genetice sau dobândite Deficit de antitrombină III Rezistență la proteina C activată factor V Leyden) Deficit de proteină C Deficit de proteină S Mutația A a protrombinei ••Hiperhomocisteinemie ••Disfibrinogenemie și anomalii ale activării plasminogenului ••Boli hematologice (policitemia vera, trombocitemie) ••Sindromul antifosfolipidic rombocitopenie indusă de heparină

Factori de risc ma ori creșterea riscului relativ = Factori de risc moderați creșterea riscului relativ ntre -9 ); Factori de risc minori creșterea riscului relativ modificat după Ghidul de Diagnostic și ratament al romboembolism Pulmonar Acut al Societății Europene de Cardiologie 08)

Factorii de risc dobândiți pot fi tranzitori sau permanenți. Dintre factorii de risc tranzitori, intervențiile chirurgicale ortopedice (în special chirurgia șoldului și a genunchiului), intervențiile neurochirurgicale, abdominale sau pelvine reprezintă factori de risc majori, crescând riscul relativ de tromboze venoase cu peste 50 %. Politraumatismele, leziunile traumatice medulare, fracturile membrelor inferioare sau inserția de catetere venoase centrale sunt factori importanți de risc trombotic. TEV apare frecvent la bolnavii critici din terapiile intensive, la bolnavii cu neoplazii, în imobilizarea prelungită și postpartum. Neoplaziile, mai ales formele avansate cu metastaze generalizate, cât și tratamentul chimioterapic se asociază frecvent cu EV. Sarcina, mai ales în primul trimestru și în perioada puerperală, și medicația anticonceptională, sunt factori de risc trombotic. Accidentele vasculare cerebrale, insuficiența cardiacă și alte boli cronice grave non-chirugicale, care se asociază cu imobilizare prelungită, se asociază cu VP si EP. În sindromul antifosfolipidic și în sindromul nefrotic crește tendința protrombotică. Obezitatea și călătoriile de lungă durată (de exemplu zborurile prelungite cu avionul) sunt factori de risc minori pentru apariția TEV. endința de tromboze crește cu înaintarea în v rstă. TVP provocată este definită ca TVP asociată cu factori de risc care pot fi identificați, tranzitori sau permanenți (de ex. chirurgie recentă, imobilizare prelungită, contraceptive, tratament hormonal, istoric de TVP sau coagulopatii). TVP idiopatică sau neprovocată este 455

tromboza venoasă care apare n absența factorilor de risc identificabili. Determinarea factorilor de trombofilie este necesară n diagnosticul TVP idiopatice pentru stabilirea duratei tratamentului anticoagulant. Unii dintre bolnavii cu VP idiopatică pot dezvolta neoplazii în următorii ani. Fiziopatologie Virchow a descris în anul factorii favorizanți pentru apariția trombozelor venoase: staza, leziunea peretelui venos și stările de hipercoagulabilitate. Trombii venoși sunt alcătuiți predominent din fibrină și hematii și se formează inițial la nivelul sinusurilor venelor profunde ale gambei. Ei determină obstrucție parțială sau totală a lumenului venos și se pot extinde în direcția fluxului sanguin. În peretele venei există un grad de inflamație, cu infiltrare de leucocite, distrugerea endoteliului și edem. bstrucția venoasă determină creșterea presiunii hidrostatice și extravazarea fluidelor din vas în interstițiu. C nd drena ul limfatic este depășit apare edemul. n amonte de obstrucție, circulația venoasă este derivată prin venele perforante din sistemul venos profund către venele superficiale, care devin vizibile si turgide. Evoluția trombilor este variabilă. rombii se pot extinde proximal și se pot fragmenta, provocând embolii pulmonare. Trombii mici se pot liza complet datorită fibrinolizei endogene. Trombii mari se resorb incomplet și suferă un proces de epitelizare și fibrozare. Persistența trombilor reziduali, recanalizați parțial, se asociază cu leziuni ireversibile ale valvulelor venoase și cu apariția hipertensiunii venoase. TVP distală afectează venele profunde gambei și embolizează rareori. rombii distali se pot extinde proximal în venele femurale și iliace determinând TVP proximală. VP proximală ilio-femurală determină TEP în 40% din cazuri. Manifestări clinice VP poate să fie asimptomatică și să debuteze cu manifestări clinice de TEP. Simptomele și semnele clinice ale VP sunt nespecifice când sunt analizate separat, dar specificitatea lor diagnostică crește când sunt analizate împreună, în contextul prezenței factorilor de risc. Durerea locală spontană, puțin intensă, se datorează stazei venoase și edemului. Durerea poate fi intensificată sau provocată prin compresia manuală a moletului sau prin dorsiflexia plantei, care determină contracția musculaturii gambei (semnul Homans). Edemul, consecința creșterii presiunii venoase hidrostatice, este unilateral și este un semn precoce. Nivelul obstrucției venoase poate fi estimat n funcție de localizarea edemului. Tromboza venei poplitee sau venei femurale profunde n porțiunea sa distală determină edem la nivelul gambei. Edemul umătății inferioare a coapsei apare în tromboza venei femurale proximale. Tromboza venelor iliace determină edem al ntregului membru inferior. Edemul este alb, cu temperatura locală ușor crescută. Circulația venoasă superficială poate fi vizibilă prin redirecționarea s ngelui către sistemul venos superficial. “Phlegmatia alba dolens” si “phlegmatia coerulea dolens” sunt forme grave de TVP. În“phlegmatia alba dolens” edemul este important, compresiv și determină ischemie arterială secundară. Durerea este intensă, edemul este masiv și indurat, iar tegumentele sunt mai reci și palide. “Phlegmatia coerulea dolens” sau flebita albastră este o formă gravă de tromboză venoasă profundă extensivă care cuprinde atât axele venoase mari cât și venulele. Edemul membrul inferior este masiv, rece, cianotic, și este nsoțit de durere intensă. bstrucția extinsă a circulației venoase poate determina gangrenă venoasă, care este o complicație gravă a TVP, care necesită amputație de urgență. Simptomele și semnele locale ale TVP depind de localizarea și de gradul de obstrucție venoasă. În VP proximală manifestările clinice sunt mai evidente decât în VP distală. 456

Absența semnelor și simptomelor locale nu exclude diagnosticul de TVP, deoarece o proporție de 30-50% dintre TVP documentate imagistic fiind asimptomatice. Investigații paraclinice În prezența unui tablou clinic complet, investigațiile paraclinice au rolul de a confirma diagnosticul de TVP. Când diagnosticul clinic nu este cert se efectuează teste imagistice și de laborator pentru confirmarea sau infirmarea bolii. Ultrasonografia venoasă cu compresie și ultrasonografia venoasă a întregului membru inferior sunt cele mai folosite metode imagistice, fiind accesibile, fără reacții adverse și au costuri mici. Semnul cel mai sensibil și specific în diagnosticul TVP proximale este lipsa de compresie venoasă, în special nivelul venelor poplitee și femurală comună. Trombul poate fi vizualizat uneori în lumenul venos. n VP distală de la nivelul venelor gambei, ultrasonografia venoasă cu compresie are o acuratețe diagnostică mai scăzută. Deoarece VP distală izolată se asociază rareori cu TEP semnificativ, examenul ultrasonic se poate repeta peste o săptăm nă pentru depistarea extensiei proximale a trombului. Ultrasonografia venoasă a întregului membru inferior este utilă n diagnosticul TVP, dar necesită o expertiză mai mare și se efectuează în centre specializate. Ultrasonografia venoasă are unele limite. Venele pot fi greu vizibile când edemul este masiv, iar diferențierea unui tromb nou de unul vechi poate fi dificilă. Trombozele venoase de la nivelul venelor bazinului sunt mai puțin vizibile ecografic. Diagnosticul TVP se bazează pe ultrasonografia venoasă de compresie și pe determinarea D-dimerilor, care sunt interpretate n funcție de probabilitatea clinică, obiectivul major fiind excluderea rapidă a bolii. Rezonanța magnetică nucleară este metoda neinvazivă cu cea mai mare acuratețe pentru diagnosticul TVP proximale. Metoda permite vizualizarea directă a trombului, fără substanță de contrast. Metoda nu este folosită n diagnosticul de rutină a VP datorită costurilor mari. Flebografia sau venografia cu substanță de contrast este considerată standardul de aur” n diagnosticul VP. Metoda este rar utilizată deoarece este invazivă și poate determina reacții adverse. Flebografia este indicată n situațiile n care diagnosticul de TVP răm ne incert în urma investigațiilor imagistice non-invazive. D-dimerii plasmatici sunt produși de degradare ai fibrinei stabilizate prin procesul de fibrinoliza endogenă. D-dimerii cresc n prezența trombozelor acute intravasculare. Determinarea D-dimerilor se face prin teste înalt sensibile (imunoenzimatice ELISA) sau moderat sensibile (aglutinare latex). Valorile plasmatice ale D-dimerilor înalt sensibili sunt crescute în TEV. D-dimerii nu sunt nsă specifici pentru TEV, deoarece cresc în numeroase boli non-trombotice cum sunt septicemiile, intervențiile chirurgicale, neoplaziile, sarcina, insuficiența cardiacă, insuficiența renală sau la vârstnici. În diagnosticul TVP, D-dimerii au o valoare predictivă negativă mare, valorile normale excluzând practic boala. Nivelele crescute ale D-dimerilor se interpretează n relație cu alte teste imagistice pentru confirmarea diagnosticului de TVP sau TEP. D-dimerii au și o valoare prognostică. Persistența nivelelor crescute după trei luni de tratament anticoagulant este predictivă pentru recurența bolii. Diagnostic pozitiv și diferențial Diagnosticul pozitiv al TVP se bazează pe manifestările clinice, pe existența factorilor de risc și pe scorul de probabilitate clinică. Simptomele și semnele clinice ale TVP sunt mai evidente în TVP proximală. Deoarece manifestările clinice sunt frecvent nespecifice, suspiciunea clinică de TVP se bazează pe scorul de probabilitate Wells (Tabel 2).

457

În funcție de probabilitatea clinică sunt indicate investigațiile imagistice (ultrasonografia venoasă) și D-dimerii. La bolnavii cu probabilitate clinică pretest mică, (-2p-0p), valorile scăzute ale D-dimerilor exclud diagnosticul de VP. Dacă D-dimerii sunt crescuți, se recomandă ultrasonografia venoasă de compresie. Când probabilitatea pretest de TVP este mare, (3p sau mai mult) examenul inițial este ultrasonografia venoasă de compresie. Dacă este negativă, dar probabilitatea clinică de boală este mare, se recomandă fie determinarea D-dimerilor, fie ultrasonografia venoasă a ntregului membru, fie repetarea ultrasonografiei venoase de compresie peste o săptăm nă. La o probabilitate clinică pretest moderată -2 puncte) se poate opta pentru D-dimerii înalt sensibili sau pentru ultrasonografia venoasă de compresie. Tabel 2 Metoda Wells de estimare scorului de probabilitate de TVP. (între -2p- p probabilitate mică ntre -2 p – probabilitate moderată ntre -8 p – probabilitate mare)

Variabila clinică

Scor

Cancer activ Paralizie, pareză sau imobilizare n aparat gipsat Imobilizare la pat zile , intervenție chirurgicală ma oră in ultimele luni

1p 1p 1p

Durere la compresia zonelor membrului inferior de distribuție a venelor profunde Mărirea de volum a întregului membru inferior Mărirea unilaterală cu cm a gambei Edem care lasă godeu Prezența circulației venoase superficiale n absența varicelor Probabilitate mai mare a unui alt diagnostic decât TVP

1p

Score

1p 1p 1p 1p -2p

Suspiciunea clinică de TVP trebuie confirmată sau infirmată, deoarece diagnosticul pozitiv presupune tratament anticoagulant de cel puțin trei luni, care nu este lipsit de risc hemoragic. Diagnosticul diferențial clinic se face cu alte boli care determină manifestări clinice locale asemănătoare. Hematomul sau ruptura musculară au debut brusc, apar într-un context clinic specific, edemul gambei este localizat, iar ulterior apare echimoza perimaleolară prin fuziunea hematomului. Ultrasonografia nu evidențiază semne de tromboză venoasă. Chistul Baker rupt determină acumularea de lichid sinovial n lo a posterioară a gambei, cu manifestări clinice asemănătoare. Examenul ultrasonografic permite diferențierea de VP. Celulita infecțioasă se manifestă prin eritem cutanat pretibial, cordon limfangitic și se asociază cu frison și febră. Edemele din insuficiența cardiacă sunt bilaterale, nsoțite de tegumente reci și diminuă după tratament diuretic, iar ultrasonografia venoasă este n limite normale. Tromboflebita superficială se manifestă ca un cordon venos indurat, eritematos, dureros spontan sau la palpare, situat pe teritoriul venei safene. Sindromul posttrombotic și insuficiența venoasă cronică au manifestări clinice asemănătoare cu TVP, cu edem unilateral, durere la palparea moletului și antecedente de TVP. Diagnosticul diferențial cu VP recurentă este uneori dificil. Diagnosticul se face prin examen ultrasonografic și determinarea D-dimerilor TVP se realizează n prezența insuficienței venoase cronice. Evoluție și complicații Complicațiile TVP sunt EP și sindromul posttrombotic. VP distală se poate vindeca spontan prin liza trombului. 25% dintre bolnavii cu TVP distală au extensia proximală a trombului cu apariția TVP ileo-femurale. 40-50% dintre 458

bolnavii cu TVP ilio-femurală dezvoltă EP. VP distală determină rareori embolii pulmonare semnificative. Sindromul posttrombotic se datorează hipertensiunii venoase și insuficienței valvulelor venoase în urma trombozei și inflamației peretelui venos. Se manifestă clinic prin persistența edemului și a durerii locale. Recurența EV poate fi precoce sau tardivă. Recurența precoce apare c nd tratamentul anticoagulant este incomplet sau n prezența factorilor de trombofilie n special a anticoagulantului lupic). Recurența tardivă, n primul an după ncetarea tratamentului anticoagulant, apare la 10-30 % dintre bolnavii cu VP idiopatică neprovocată), VP și factori trombofilici sau TVP asociată neoplaziilor. Tratament Tratamentul TVP este farmacologic și intervențional. Medicația anticoagulantă este de terapia de bază a tratamentului EV. Tratamentul intervențional, prin tromboliză locală și tromboaspirație n faza acută, și prin implantare de filtre la nivelul venei cave inferioare este recomandat n situații speciale. Medicația anticoagulantă – aspecte generale Medicamentele anticoagulantele nu lizează trombusul, dar facilitează activitatea trombolitică endogenă, prevenind extensia trombului și indirect EP. Heparina nefracționată eparina nefracționată este un glicozaminoglican cu efect anticoagulant indirect. Ea se fixează pe antitrombina III, cresc nd afinitatea acesteia pentru trombină. Activitatea trombinei și a altor factori ai coagulării este astfel inhibată. eparina nefracționată este o moleculă heterogenă, cu o masă moleculară ntre de daltoni. Răspunsul anticoagulant al heparinei nefracționate are o mare variabilitate individual datorită legării sale nespecifice de alte proteine plasmatice. eparina nefracționată se administrează n perfuzie intravenoasă continuă, iar doza se a ustează n funcție de timpul de tromboplastină parțial activată aP . Valoarea aP -ului trebuie să se mențină de , - , ori mai mare față de valoarea de referință a laboratorului, fiind între 50-70 sec. Unii bolnavi cu EV necesită doze mai mari de heparină la debutul tratamentului pentru a atinge aPTT-ul țintă. Heparine cu masă moleculară mică eparinele cu masă moleculară mică GMM derivă din depolimerizarea heparinei nefracționate și au o masă moleculară cuprinsă ntre -6000 de daltoni. Efectul anticoagulant se datorează inactivării preponderente a factorului a n raport cu trombina (factorul IIa). Raportul a IIa este crescut și variază n funcție de tipul de GMM. Datorită masei moleculare mici GMM au o bună biodisponibilitate și un efect anticoagulant predictibil și de lungă durată. Dozele de HGMM sunt adaptate la greutatea corporală, și nu este necesară monitorizarea răspunsului anticoagulant. HGMM pot fi administrate în ambulator la bolnavii cu TEV. n situații speciale, la bolnavi cu insuficiență renală severă (Cl Cr < 30 ml/min), în sarcină și la obezi, se poate doza factorul Xa. Principalele HGMM care se administrează n TEV sunt indicate în tabelul 3. Fondaparina Fondaparina (fondaparinux) este un pentazaharid sintetic care, prin legarea de antitrombina III, inhibă indirect factorul a. Se administrază subcutanat o dată pe zi, doza fiind adaptată n funcție de greutatea corporală. Fondaparina reprezintă o alternativă la tratamentul cu HGMM și are mai puține reacții hemoragice. Doza trebuie a ustată la bolnavii pentru care se dorește scăderea funcției renale.

459

Anticoagulantele orale Anticoagulantele orale de tip cumarinic sau indandionic sunt cele mai utilizate medicamente n tratamentul bolilor tromboembolice și au reprezentat de peste 65 de ani singura opțiune terapeutică anticoagulantă orală pe termen lung. Ele se numesc și antivitamine K, (AVK) deoarece blochează acțiunea vitaminei K la nivel hepatic. Scade astfel sinteza hepatică a factorilor din complexul protrombinic II, VII, I , , dar și sinteza unor factori anticoagulanți endogeni proteinele C și S . Efectul anticoagulant al derivaților cumarinici se instalează n c teva zile, motiv pentru care tratamentul cu AVK se suprapune câteva zile tratamentului cu heparine sau fondaparină. Tratamentul cu AVK are numeroase inconveniente care fac dificilă anticoagularea. AVK au o fereastră terapeutică ngustă, iar efectul anticoagulant variază n funcție de numeroși factori, de la polimorfismul genetic la interacțiunile cu medicamente sau cu alimente. n practica clinică, bolnavii anticoagulați cu AV trebuie să fie monitorizați periodic prin determinarea INR (International Normalized Ratio), lunar când INR este stabil și mai frecvent c nd INR este variabil. Tabel 3 GMM și fondaparina recomandate in tratamentul VP și a EP după Ghidul de Diagnostic și ratament al Embolism Pulmonar Acut al Societății Europene de Cardiologie

Enoxaparina Tinzaparina Dalteparina Nadroparina Fondaparina

Doza 1,0 mg/kg sau 1,5 mg/kg 175 U/kg 100 UI/kg sau 200 UI/kg 86 UI/kg sau 171 UI/kg 5 mg (greutatea corporala <50 kg); 7,5 mg (greutatea corporala 50-100kg); 10 mg (greutatea corporala >100 kg)

Interval La fiecare 12 ore O administrare pe zi O administrare pe zi La fiecare 12 ore O administrare pe zi La fiecare 12 ore O administrare pe zi O administrare pe zi

Anticoagulante orale non-AVK în tratmentul TEV Descoperirea anticoagulante orale non-AVK reprezintă un progres ma or n tratamentul anticoagulat. Anticoagulantele orale non-AVK, dabigatranul, apixabanul, rivaroxabanul și edoxabanul au acțiune anticoagulantă directă. Dabigatranul acționează prin inhibiția directă a trombinei, iar apixabanul, rivaroxabanul si edoxabanul prin inhibiția directă a factorul a. Acțiunea anticoagulantă este predictibilă, nefiind necesară monitorizarea coagulării. Noile anticoagulante orale au interacțiuni medicamentoase reduse, iar absorbția lor este puțin influențată de alimente. Eficacitatea anticoagulantă este similară cu cea a anticoagulantelor cumarinice. Profilul de siguranță este nsă superior AVK, iar hemoragiile majore, în special hemoragiile cerebrale, fiind mai puțin frecvente. Insuficientă renală severă reprezintă o contraindicație la administrarea noilor anticoagulante orale. În TEV sunt indicate at t n tratamentul curativ c t și n profilaxia primară din intervențiile ortopedice de șold și de genunchi. Indicațiile și dozele principalelor anticoagulante orale noi n tratamentul și prevenția EV sunt indicate n tabelul . 460

Complicațiile tratamentului anticoagulant Sub tratament anticoagulant pot să apară hemoragii, dintre care unele severe (de ex. hemoragiile cerebrale). Riscul hemoragic este crescut la bolnavii vârstnici, n prezența comorbidităților (ulcer peptic activ, insuficiență hepatică și renală severe, trombocitopenie, hemoragii in ultimele trei luni și la bolnavii internați n serviciile de terapie intensivă. Riscul hemoragic crește semnificativ când la tratamentul anticoagulant se asociază tratament trombolitic sau tratament antiagregant plachetar. Tratamentul cu heparină nefracționată poate să inducă rareori trombocitopenie (<100000 /mm3), care se asociată cu noi tromboze în primele 14 zile de tratament. Prevenirea trombocitopeniei sub tratamentul cu heparină nefracționată se face prin monitorizarea numărului de trombocite. Anticoagulantele cumarinice determină la debutul tratamentului o tendință protrombotică, datorită scăderii concentrației serice a factorilor anticoagulanți. Pentru evitarea riscului de tromboze, se recomandă ca tratamentul cu heparine să se suprapună cu anticoagulantele de tip cumarinic timp de 4-5 zile. Tabel 4 Noile anticoagulante n prevenția și tratamentul VP și EP modificat după Ghidul de Diagnostic și ratament al Embolism Pulmonar Acut al Societății Europene de Cardiologie

Tratamentul TEV

Rivaroxaban

mg

zi

Indicații

săptăm ni

Alternativă la tratamentul parenteral cu heparine asociat cu tratamentul oral cu antivitamine K Alternativă la tratamentul parenteral cu heparine asociat cu tratamentul oral cu antivitamine K

apoi 10 mg X 2/zi Apixaban

10 mg X 2/zi 7 zile apoi 5 mg X 2 /zi

Prevenția TEV (chirurgia ortopedică șold, genunchi) 10 mg /zi

2.5 mg X 2/ zi

apoi 2.5 mg X 2 / zi dupa 6 luni

Dabigatran

Scăderea dozei la bolnavii >80 ani, < 60 kg, cu creatinină serică . mg 150 mg X 2/zi sau 110 mg X 2 /zi >80 de ani sau în asociere cu verapamil

461

Alternativă la tratamentul oral cu antivitamine K

220 mg/zi (110 mg 2 tb in priză unică

Tratamentul TVP în faza acută biectivele tratamentului n faza acută a VP sunt prevenirea extensiei locale a trombozei, prevenirea EP și a insuficienței venoase cronice. ratamentul anticoagulant se inițiază cu heparine, cu fondaparină sau cu anticoagulantele orale noi apixaban și rivaroxaban timp de aproximativ 7 zile. HGMM au o eficacitate anticoagulantă similar heparinei nefracționate și sunt preferate în prezent acesteia. Se administrează subcutanat, o dată sau de două ori pe zi, fără monitorizarea coagulării. Dozele de HGMM sunt ajustate n funcție de greutatea corporală și variază n funcție de tipul de preparat. eparina nefracționată se administrează în perfuzie intravenoasă. Este indicată n special la bolnavii cu forme extensive de TVP ilio-femurală. Durata tratamentului variază între zile și -10 zile în formele severe de TVP. Anticoagularea orală cu apixaban sau rivaroxaban n faza acută a VP și EP este o alternativă la tratamentul cu heparine. Tratamentul anticoagulant din faza acută a VP se continuă cu anticoagulante de tip cumarinic sau cu noile anticoagulante orale (tabel 4). AC de tip antivitamine se administrează concomitent cu heparinele timp de 3-5 zile sau p nă c nd INR international normalized ratio) este > 2. Suprapunerea timp de câteva zile a heparinelor cu ACO se face pentru evitarea tendinței procoagulante din primele două zile datorate scăderii proteinei C. Monitorizarea nivelului coagulării sub ACO se face prin INR cu INR țintă de 2.5 și cu valori cuprinse între 2-3. Valoarea INR peste se asociază cu risc hemoragic, iar sub 2 nu este eficientă în prevenirea recidivelor TEV. Anticoagulantele orale noi (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) sunt o alternativă terapeutică la AC în tratamentul pe termen lung a TVP și EP. Tratamentul trombolitic Tratamentul trombolitic este limitat la formele severe de TVP, n absența contraindicațiilor, datorită riscului hemoragic asociat. Tromboliticele sunt indicate în TVP proximale, ilio-femurale sau de venă cavă inferioară și n formele extensive, asociate cu ischemie severă a membrului afectat. Medicația trombolitică determină dezobstrucția venoasă rapidă prin liza trombului și previne apariția sindromului posttrombotic. Tromboliticele utilizate în tratamentul TVP sunt t-PA, streptokinaza și urokinaza. Se administrează în primele două săptăm ni de la debutul VP, pe cale sistemică sau locală. Administrarea locală, a tromboliticului prin tratament intervențional se poate asocia cu tromboaspirație. ratamentul trombolitic se continuă cu tratamentul anticoagulant. Contraindicațiile absolute și relative ale tratamentului trombolitic sunt redate în tabelul 5. Tratamentul TVP pe termen lung Obiectivul tratamentului pe termen lung este scăderea riscului de recurență a VP. Tratamentul cu anticoagulante pe termen lung pentru prevenirea recidivelor și în profilaxia secundară a EV este similar n VP și n EP. Anticoagulantele folosite sunt AVK (acenocumarol sau warfarina) sau anticoagulantele orale non-AVK. În TVP din sarcină administrarea anticoagulantelor orale de tip AV și non-AVK este contraindicată n primul și ultimul trimestru, deoarece determină malformații congenitale n primul trimestru și au risc hemoragic n perioada peripartum. ratamentul VP din sarcină se face cu HGMM administrate subcutanat. HGMM sunt superioare anticoagulantelor orale n tratamentul și profilaxia EV la bolnavii cu neoplazii.

462

Tabel 5 Contraindicațiile tratamentului trombolitic AVC-accident vascular cerebral; SNC-sistem nervos central; TA-tensiune arterial

Contraindicații absolute ale fibrinolizei Istoric de AVC hemoragic Chirurgie sau traumatism cranian sau vertebral in ultimele șase luni Tumora cerebrala Antecedente de AVC, demență sau leziuni ale SNC în ultimul an Suspiciune de disectie de aorta Hemoragii interne in ultimele 6 saptamani S ngerări active sau diateză hemoragică cunoscută Intervenții chirurgicale ma ore, traumatisme sau s ngerări in ultimele săptăm ni Resuscitare cardiopulmonara soldată cu traume in ultimele săptăm ni

Contraindicații relative ale fibrinolizei Tratament anticoagulant oral Accident ischemic tranzitor in ultimele 6 luni sau demență Sarcina sau prima săptăm nă postpartum Ulcer peptic activ Endocardita infecțioasă Boli hepatice avansate ipertensiune arterială necontrolată A >180 / 110 mm Hg ) Puncție arterială a vaselor noncompresibile n ultimele săptăm ni Pancreatită acută

Tratamentul anticoagulant trebuie sa fie individualizat, n funcție de riscul trombotic și riscul hemoragic al bolnavului. Durata tratamentului anticoagulant este variabilă, fiind recomandată p nă c nd riscul de recurență a VP este mai mic dec t riscul hemoragic al medicației anticoagulante. a bolnavii cu EV și factori de risc tranzitori chirurgie, traumatisme, sarcină, imobilizare, contraceptive orale sau terapie hormonală de substituție), durata tratamentului este de 3 luni sau p nă la rezolvarea cauzei. n VP idiopatică sau în VP asociată cu un factori trombofilici durata tratamentului anticoagulant este între 6- luni. a bolnavii care asociază mai multi factori de trombofilie, au sindrom antifosfolipidic sau au factori de risc dob ndiți ireversibili, tratamentul se face cel puțin 12 luni. Tratamentul anticoagulant pe termen lung, uneori toată viața, este indicat la bolnavii care fac recurențe ale EV după ntreruperea tratamentului anticoagulant, la bolnavi cu EV și sindrom antifosfolipidic, la bolnavi cu mai mulți factori trombofilici asociați și la bolnavi cu factori de risc dob ndiți ireversibili (de ex. neoplazii). Etapele tratamentului anticoagulant in VP și n TEV sunt ilustrate în fig. 1. Filtrele de venă cavă inferioară Implantarea percutană de filtre la nivelul venei cave inferioare se recomandă la bolnavii cu contraindicații la tratamentul anticoagulant, n hemoragiile severe apărute sub tratamentul sau n recurența EV sub tratament anticoagulant corect condus. Filtrele de venă cavă pot fi implantate temporar, p nă la stabilizarea procesul trombotic, sau permanent. Ele nu sunt lipsite de complicații trombotice, se pot colmata, dublează riscul de recurență a VP și nu reduc mortalitatea. Prevenirea TVP și a TEP Prevenirea primului episod de TEV este numită profilaxie primară și reprezintă metoda cea mai eficientă scădere a morbidității și mortalității asociate cu EV. Metodele profilactice sunt farmacologice, bazate pe tratament anticoagulant, și non-farmacologice, de 463

combatere a stazei venoase. Strategia de prevenție primară se bazează pe evaluarea nivelelor de risc trombotic și hemoragic. Cele mai folosite anticoagulante n profilaxia primară a EV sunt HGMM (enoxaparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina și fondaparinux. Ele se administrează subcutanat, n doze mai mici dec t n tratamentul curativ al EV. Dozele de GMM variază n funcție de riscul tromboembolic venos și de patologia asociată. În intervențiile chirurgicale administrarea se face de obicei postoperator după - ore, dacă hemostaza este adecvată. Durata tratamentului nu depășește zile, n condițiile n care bolnavul se mobilizează. n intervențiile ortopedice ale șoldului și genunchiului, în care riscul de TVP este foarte înalt, de peste , se recomandă ca alternativă la tratamentul cu GMM anticoagulantele orale nonAVK (apixabanul, rivaroxabanul sau dabigatranul). Profilaxia non-farmacolocică constă n reluarea c t mai precoce a activității fizice și folosirea de dispozitive care determină compresie mecanică intermitentă la nivelul membrelor inferioare. Compresia mecanică intermitentă este indicată la bolnavii care au risc hemoragic crescut, ca o alternativă la tratamentul anticoagulant, cât și la bolnavii cu risc trombotic înalt, în asociare cu tratamentul anticoagulant. Ciorapii elastici compresivi se recomandă n profilaxia VP la bolnavii chirurgicali cu risc scăzut. Tromboflebita superficială Tromboflebita superficială FS constă n inflamația pereților venelor subcutanate asociată cu formarea unui tromb aderent n lumenului venos. FS apare la nivelul venelor varicoase sau pe traseul venelor safene. Inserție de catetere venoase sau injectarea de medicamente iritante poate determina tromboflebită la locul puncției. Flebita migratorie este o formă de FS care cuprinde succesiv vene superficiale mici din diverse teritorii. Poate să apară n absența unor factori de risc forma idiopatică sau poate fi manifestarea de debut a unei boli neoplazice sau a trombangeitei obliterante Buerger. Clinic, pe traseul venei apare un cordon ferm, dureros spontan și la palpare, cu edem perivenos și cu semne de periflebită, cu tegumente supraiacente eritematoase și calde. Manifestările generale, febra sau tahicardia, sunt absente. TFS a venei safene mari în segmentul proximal se poate extinde spre venele profunde și poate determina rareori embolie pulmonară. Ultrasonografia venoasă este utilă pentru a exclude propagarea trombului la nivelul venelor profunde. Evoluția FS este favorabilă, cu remiterea fenomenelor inflamatorii în câteva zile. Tratamentul antiinflamator nesteroidian local și tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică (HGMM) sau fondaparina ameliorează manifestările clinice. Dozele moderate de GMM sau fondaparină se recomandă la bolnavii cu FS localizată la nivelul safenei mari, la bolnavii cu recurența tromboflebitei superficiale și la bolnavii cu trombofilie. FS varicoasă recurentă este o indicație de tratament a bolii varicoase. Sindromul posttrombotic și insuficiența venoasă cronică Sindromul posttrombotic este o complicație a VP vindecate incomplet, cu apariția n timp a hipertensiunii venoase în venele profunde. Sindromul posttrombotic apare la 50 % din bolnavii cu VP proximală la 1- ani după episodul trombotic acut. Unii bolnavi cu sindrom posttrombotic au doar factori de risc, fără manifestări clinice de TVP în antecedente. Insuficiența venoasă cronică secundară este consecința VP și a sindromului posttrombotic. Alți factori asociați cu insuficiența venoasă cronică sunt varicele primare, traumatismele membrelor inferioare, istoricul familial de boli venoase, v rsta avansată, obezitatea și sarcina la femei. Insuficiența venoasă cronică este caracterizată de hipertensiune venoasă, incompetența valvulelor venelor și refluxul s ngelui venos. n sindromul posttrombotic, 464

apariția hipertensiunii venoase se datorează persistenței trombului. n faza acută, trombul se recanalizează parțial sub tratament anticoagulant, se dezvoltă circulația venoasă colaterală, iar manifestările clinice ale VP se remit. Pe termen lung, persistența trombusului recanalizat și lezarea valvulelor venoase care devin incompetente determină un grad de obstrucție și dilatarea venelor profunde. Hipertensiunea venoasă se transmite progresiv retrograd și determină incompetența valvulelor venoase nu numai la nivelul venelor profunde, dar și la nivelul venelor perforante și comunicante, care devin insuficiente. Sângele venos este direcționat către venele superficiale, care se dilată și pot să apară varice secundare. Staza venoasă cronică determină apariția edemului interstițial, hipoxemie, inflamație și fibroză subcutanată și cutanată. Prin creșterea permeabilității capilare, hematiile extravazează, iar hemoglobina se depune în derm sub formă de hemosiderină. În stadiile tardive apar ulcerele trofice venoase. Prevenție secundară

Tratament inițial 0-7 zile

Tratament prelungit 7 zile - 3 luni

Tratament pe termen lung ≥ 3 luni

Anticoagulante AVK sau non-AVK

Tratament parenteral: Heparina, HGMM, Fondaparină

AVK inițiate concomitent cu Heparină/Fondaparină timp de 3-5 zile sau până când INR> 2

sau sau Tratament oral cu anticoagulante non-AVK (Apixaban, Rivaroxaban)

Anticoagulante non-AVK după anticoagulare parenterală (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban, Dabigatran)

Fig. 2 Etapele tratamentului anticoagulant Modificat după earon C

465

Manifestările clinice sunt durerea, edemul venos, dilatarea venelor subcutanate și modificările tegumentare. Insuficiența venoasă cronică este o boală cronică, progresivă. Durerea este de mică intensitate, este accentuată de ortostatism și poate apare la efort (claudicația venoasă). Edemul este inițial ușor depresibil și se remite după clinostatism. Cu timpul devine dur, permanent și se extinde proximal. Dilatația venelor subcutanate, uneori cu tortuozități și varice secundare, nu diminuă la ridicarea membrului inferior spre deosebire de varicele primare și se asociază cu venectazii. Modificările tegumentului sunt fibroza subcutanată, hiperpigmentarea și apariția ulcerului venos n fazele avansate. La nivel cutanat apar manifestările de dermatită ocră, cu tegumente atrofice, friabile, hiperpigmentate și susceptibile la infecții. Fibroza subcutanată, secundare celulitei inflamatorii, fixează tegumentul care devine imobil. Modificările de lipodermatoscleroză se pot asocia cu exulcerații tegumentare. Ulcerul venos apare în stadiile tardive, este localizat în treimea inferioară a gambei, pe fața antero-internă, supramaleolar și este nedureros (dacă nu se suprainfectează). Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezența semnelor clinice caracteristice (edem, lipodermatoscleroza, ulcer venos) și antecedentele de TVP. Ultrasonografia duplex D și Doppler) a membrului inferior este recomandată n următoarele situații când diagnosticul clinic nu este cert, când există suspiciunea de TVP sau când ulcerele venoase sunt recurente și necesită tratament chirurgical de ablație venoasă. Venografia cu substanță de contrast este rareori folosită. Tratamentul cuprinde pe l ngă măsuri generale, terapie de compresie externă și tratamentul ulcerelor. Măsurile generale sunt evitarea ortostatismului prelungit, ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului cordului de mai multe ori pe zi și exercițiile fizice de mers . erapia de compresie externă este terapia cea mai eficientă. Compresia externă se face cu ciorapi antigravitaționali, iar diferitele grade de compresie se adaptează n funcție de severitatea bolii. Compresia externă cu benzi elastice este indicată în cazurile avansate. Prevenția ulcerelor venoase necesită măsuri de compresie externă gradată combinată cu drena antigravitațional. Ulcerele venoase deschise se tratează prin măsurile de igienă și antisepsie locală, toaleta plăgii, pansamente și emoliente.

18.2 Boala varicoasă. Insuficienţa venoasă cronică Introducere Sistemul venos este format din vene superficiale i profunde. Venele profunde sunt n număr de pentru fiecare arteră. ntre cele sisteme există anastomoze, numite vene perforante, care trec prin fascia profundă ce separă cele 2 sisteme. Prin venele perforante s ngele circulă din sistemul venos superficial către cel profund. Venele din acela i plan comunică ntre ele prin anastomoze numite vene comunicante. Pe traiectul venelor există valve care mpiedică ntoarcerea sângelui spre periferie. Curgerea sângelui prin vene se face datorită mai multor factori - aspira ia toracică, pentru venele membrului inferior n inspir presiunea intratoracică devine subatmosferică i aspiră s ngele din sistemul venos - presiunea de curgere, creată n sistemul arterial, dar mult mai mică la capătul venos decât la cel arterial - pompa musculară contrac iile izotonice ale musculaturii mping s ngele din venele profunde spre cordul drept, mpotriva for ei gravita iei - contrac ia activă a venelor Sistemul venos are o mare complian ă ml mm g , n compara ie cu sistemul arterial ml mm g , ceea ce explică faptul că la cre teri mici ale presiunii intravasculare se mobilizează volume mari de s nge Stimularea simpatică determină venocostric ie prin activarea receptorilor alfa i cre te ntoarcerea venoasă. 466

Gravita ia este principala for ă care se opune curgerii s ngelui venos spre cord. Astfel, ntoarcerea venoasă depinde de structura normală a venelor i condi iile de curgere. rice alterare a acestor factori induce modificări patologice venoase. Alterările pot consta n anomalii structurale ale venelor dilata ii venoase, incompeten ă valvulară i modificarea condi iilor de curgere cre terea presiunii intratoracice i intraabdominale, compresie pe axul venos, ortostatism prelungit, imobilizare prelungită Varicele reprezinta dilata ii anormale ale venelor superficiale, cu diametrul mm, măsurat n ortostatism. Ele apar de obicei de la nivelul membrelor inferioare. Fiziopatologie Cauza varicelor este reducerea tonusului peretelui venelor superficiale, adesea mo tenită. Venele i pierd elasticitatea, se alungesc i devin sinuoase pentru a ocupa acela i spa iu pe care l ocupau venele normale. Din cauza dilatării venelor, valvele nu mai sunt continente i apare refluxul s ngelui, conform gravita iei. Acesta duce la dilatarea i mai importantă a venelor fig. )

a.

b.

Fig. 3 Continen a valvelor venoase se pierde o dată cu dilatarea venelor i apare refluxul venos. a. Valve continente într-o venă nedilatată, care mpiedică refluxul venos b. dilatarea venei duce la pierederea continen ie valvelor i favorizează refluxul

Se dilată venele perforante, prin care sângele este drenat din sistemul venos superficial n cel profund. Dilatarea perforantelor duce la incompeten a valvelor lor i inversarea sensului de curgere a sângelui, dinspre venele profunde spre cele superficiale, mai ales în timpul contrac iei musculare. Pe l ngă dilata iile varicoase vizibile, apar edem, modificări cutanate prin stază, ulcere trofice. Staza i inflama ia favorizează tromboflebita iar n timp se produce insuficine a venoasă cronică Venele varicoase pot evolua către insuficien ă venoasă cronică. Hipertensiunea venoasă produce modificări ale esutului subcutanat, cum sunt extravazarea plasmei i a celulelor sanguine, edem subcutanat, fibroză subcutanată, activarea celulelor endoteliale, modificări inflamatorii cronice, lipodermatoscleroză, eczemă, ulcera ii. Prevalenţa varicelor este de 20-25 % la femeile adulte; 10-15 la bărba ii adul i cre te o dată cu v rsta. dintre ace tia au edem venos, ulcera ii . Clasificarea varicelor se face în varice primare, secundare și congenitale. • Varicele primare sunt localizate frecvent la onc iunea safenofemurală. Se datorează unor modificări morfologice sau biochimice ale peretelui venos, la care se adaugă i factori de mediu. • Varice secundare apar ca urmare a altor boli ce modifică peretele venos sau condi iile hemodinamice ale ntoarcerii venoase. Sunt consecin a trombozelor venoase profunde, în cadrul sindromului postrtrombotic sau apar după tromboflebite superficiale, n sarcină, posttraumatic, n obezitate și n fistule arterio-venoase. • Varicele congenitale sunt rare. Ele includ avalvulia și malforma iile venoase din sindromul Klippel-Trenaunay. 467

Examenul clinic. Varicele pot fi localizate pe anumite traiecte venoase sau pot fi difuze. Adesea apar în timpul sarcinii, dar dispar la 2- săptăm ni postpartum i nu necesită tratament. Anamneza poate releva antecedentele de tromboflebită, consum de contraceptive, trombofilie, fumat, imobilizare prelungită, interven ii chirurgicale, antecedente familiale de boală varicoasă. Varicele pot fi asimptomatice sau se pot nso i de diverse simptome senza ie de picioare grele, arsuri, dureri, prurit. Durerile sunt accentuate de căldură i ortostatism i ameliorate de clinostatism, ciorapi elastici. Ele pot fi mai importante la momentul apari iei varicelor decât când acestea sunt deja constituite. Durerile la nivelul gambelor care apar la efort, se calmează n repaus i cu membrul inferior ridicat definesc claudica ia venoasă. Durerea difuză este asociată cu obstruc ia venoasă axială. Dilata iile varicoase superficiale produc durere localizată. La examenul obiectiv se observă dilata ii venoase, venectazii dilata ii ale capilarelor i venululor, din cauza presiunii crescute n venele varicoase , dermatita cronică de stază colorarea ro ie sau brun-gălbuie a tegumentului, prin depunerea de hemosiderină , ulcere trofice, trenante, s ngerări. Apari ia edemului perimaleolar denotă incompeten a valvelor i refluxul sângelui din venele profunde spre cele superficiale. Varicele izolate nu produc edeme. n insuficien a venoasă severă se poate constata reducerea mobilită ii n articula ia tibio-tarsiană. Corona phlebectatica este dilatarea venelor n urul articula iei tibio-tarsiene i a dorsului piciorului, considerată ca semn precoce de boală venoasă avansată. Diagnosticul este n primul r nd clinic, prin vizualizare dilata iilor venoase. Se pot efectua manevre clinice pentru eviden ierea obstruc iei venoase profunde drept cauză a varicelor superficiale manevra Perthes i a prezen ei refluxului venos testul Trendelenburg). În mod clasic se descriu trei tipuri de manevre: manevre care explorează sistemul venos superficial (manevra Sicard, manevra Schwartz sau semnul "valului", manevra Brodie-Trendelenburg), manevre care eviden iază starea venelor perforante (proba celor garouri Barro și manevre care eviden iază starea sistemului venos profound (manevra Perthes, manevra Delbet Maquot). Odată cu dezvoltarea ultrasonografiei Doppler ca metodă imagistică neinvazivă de diagnostic, aceste manevre, dificil de efectuat, i-au pierdut din importan ă n ultimii ani. Manevra Delbet Ma uot, u or de efectuat, este utilă n evaluarea paten ei venelor perforante i profunde la bolnavii cu varice. Bolnavul cu varice este rugat să meargă - min după ce i s-a aplicat un garou sub genunchi, în ortostatism. Dacă varicele se reduc, nseamnă că venele profunde i venele perforante sunt normale dacă varicele persistă, nseamnă că venele perforante sunt insuficiente dacă varicele se accentuează i apar dureri, nseamnă ca venele profunde sunt insuficiente. Diagnosticul paraclinic, utilizează n primul rand ecografie duplex (2D cu compresie i Doppler . Se evaluează dimensiunea, compresibilitatea, prezen a i durata refluxului venos la manevra Valsalva patologic, peste sec n venele femurale i poplitee i peste , sec n vena safena mare i venele gambei , varia ia fluxului cu mi cările respiratorii la nivelul venelor mari , venele perforante. Modificările patologice la nivelul venelor perforante sunt dimensiunile peste , mm, prezen a fluxului spre venele superficiale cu durata peste , s, localizarea venelor perforante la nivelul ulcerelor venoase, active sau vindecate. Absen a compresibilită ii venoase semnifică tromboza venoasă recentă dacă vena este dilatată sau veche dacă este de dimensiuni normale sau reduse. • Venografia este rar folosită o dată cu dezvoltarea ecografiei • RMN venografia este cel mai sensibil i specific test pentru localizarea obstruc iei venoase

468

•

Pletismografia, rareori folosită, determină fluxul venos maxim MV pentru depistarea obstruc iei nalte drept cauză a varicelor, timpul de reumplere venoasă (VR i e ec ia venoasă asigurată de pompa musculară PMEF pentru diagnosticul refluxului patologic din venele profunde în cele superficiale.

Complicaţiile bolii varicoase sunt ulcerul trofic, tromboflebita superficială și insuficien a venoasă cronică. Tabel 6 Clasificarea CEAP bolii varicoase (C=clinica; E=etiologie; A=anatomie; P=patologie)

CEAP 1. Clinica C0 C1 C2 C3 C4a C4b C5 C6 Cs CA 2. Etiologie Ec Ep Es En 3. Anatomie As Ap Ad An 4. Patologie Pr Po Pr,o Pn

Descrierea Fără semen vizibile sau palpabile de boală venoasă Teleangiectazii sau vene reticulare Vene varicoase Edem Pigmentare i sau eczemă ipodermatoscleroza i sau atrofie albă Ulcer venos vindecat Ulcer venos activ Simptome durere, greutate, irita ie cutanată, crampe musculare, alte simptome ce pot fi atribuite disfunc iei venoase Asimptomatic Congenitale Primare Secunddare (posttrombotice) Fără etiologie venoasă Vene superficiale Vene perforante Vene profunde Nu se identifică localizare venoasă Reflux Obstruc ie Reflux i obstruc ie Nu se identifică patologie venoasă

Diagnosticul diferenţial al bolii varicoase i insuficien ei venoase cronice se face cu arteriopatia aterosclerotică a membrelor inferioare, ulcerul trofic arterial, edemul limfatic și edemele din alte boli generale. Există elemente clinice de diferen iere a ulcerului arterial de cel venos (tabel 7). Tratamentul este profilactic și curativ. Tratamentul profilactic constă n evitarea condi iilor favorizante, cum sunt obezitatea, ortostatismul prelungit. Tratamentul curativ poate fi chirurgical sau medicamentos, prin compresie venoasă și medicamente venotrofice. 469

Tratamentul chirurgical este indicat n boala varicoasă dacă sistemul venos profund este normal func ional. n cazul varicelor localizate pe safena internă, se folose te strippingul” se practică o incizie la nivelul gleznei i o a -a la nivel inghinal i se introduce un ghid flexibil pe intreg traiectul venei, pe care se extirpă vena. După ndepărtarea venelor varicoase pot apare alte dilata ii venoase. Scleroterapia este o variantă la interven ia chirurgicală, care constă n in ectarea n varice a unor substan e iritante care produc tromboze locale, ce se vindecă cu fibroză ce obliterează vena. Se folosesc bandaje speciale, compresive, care reduc dimensiunea trombului. Procedeul poate să nu fie urmat de succes c nd trombul se lizează n loc să se fibrozeze. Se poate folosi în tratamentul venectaziilor, venelor reticulare. Terapia cu laser constă n distruc ia cu un fascicul laser a varicelor poate fi folosită i n tratamentul venectaziilor. Se recomandă n tratamentul incompeten ei venei safene. Tabel 7 Elemente clinice de diferen iere a ulcerului arterial de cel venos

• • • • • • •

Ulcer arterial Ulcer profund, cu marginile netede Durere nocturnă Durere ameliorata n pozi ie declivă ocalizată pe partea laterală a gambei Extremită i reci Tegument palid în jur Reducerea pilozită ii

• • • • • • •

Ulcer venos Ulcer superficial, margini neregulate Superficial Durere prin edem, flebită, infec ie Perimaleolar nso it de dermatită de contact ipodermatoscleroză Dermatită ocră

Tratamentul medical se adresează simptomelor i previne complica iile, dar nu i dezvoltarea de noi varice. Compresia venoasă se realizează cu ciorapi elastici sau fe e elastice, n func ie de gradul de compresie necesar, activitatea pacientului, dimensiunile piciorului. Ciorapii elastici trebuie mbrăca i cu membrul inferior respectiv la orizontală. Compresia poate fi u oară , când presiunea exercitată asupra varicelor este sub mm g, moderată, la valori de -30 mm g, puternică, ntre - mm g i foarte puternică, peste mm g. Sunt indica i n varicele simptomatice, ca tratament ad uvant n ulcerele venoase i după abla ia varicelor superficiale. Compresia u oară se aplică pentru profilaxia tromboflebitelor postoperatorii, n caz de varice pu in exprimate C i C . Compresia moderată se aplică n caz de varice moderate-severe, cu edem moderat (C3-C , tromboflebită superficială, după scleroterapie, pentru prevenirea recidivei ulcerului venos. Compresia intensă i foarte intensă se aplică n caz de varice importante, cu edem important după scleroterapie, sau postchirurgie pentru preveniorea sindromului posttrombotic i a recidivei ulcerelor venoase. Se poate aplica i n ulcerul venos deschis. Aplicarea compresiei este contraindicată atunci c nd coexistă insuficien ă cardiacă decompensată, ischemie arterială severă, inclusiv cea din piciorul diabetic, flebită septică. Sprijin ridicat al membrelor inferioare la 15 grade, timp de 1- ore pe zi favorizează drena ul venos și reduce edemele. Medicamentele venotrofice au o eficacitate limitată. Diosmina este un bioflavonoid care se gase te n citrice alături de alte flavonoide, cum este hesperidina. Ele sus in integritatea peretelui venos i favorizează drena ul limfatic. Sunt indicate n asociere cu compresia la pacien ii cu durere i edem prin insuficien ă venoasă cronică, n doze de mg de ori pe zi pentru diosmină i mg de ori pe zi pentru hesperidină. Există i creme cu diosmină. Rutozidul cre te rezisten a peretelui capilar, ac ion nd sinergic cu vitamina C. 470

Poate fi administrat ca in ec ii intramusculare, mg de ori pe zi sau n comprimate, n asociere cu vitamina C: 25 mg rutozid plus 100 mg vitamina C de 2 ori pe zi. Fractiunea flavonoidica purificata, micronizata 500 mg care conține diosmină mg i hesperidina 50 mg, ar fi mai eficientă dec t fiecare substan ă n parte. Sulodexidul inhibă, dependent de doză, factorul activat, aderarea plachetară i activează fibrinoliza. Are ac iune antitrombotică arterială i venoasă. Se indică n insuficien a venoasă cronică i ulcerele varicoase. Doza este de capsulă U S de ori pe zi sau fiolă U S o dată pe zi, i.v. sau i.m. Pentoxifilina, derivat xantinic cu ac iune vasodilatatoare i de ameliorare a reologiei s ngelui, se folosește mpreună cu frac iunea micronizată purificată a flavonoidelor și cu compresie pentru accelerarea vindecării ulcerelor venoase. Bibliografie 1. Anderson F., Spencer F. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:I9-I16 2. Gherasim L, Pârvu V, Ilieșiu A. Bolile venelor n Medicina internă sub redacția . Gherasim, vol. 2, pag 1271-1322, Ed. Medicală 3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, 2008 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal, 2008, 29, 2276–2315 4. S. Bălănescu, Boala trombo-embolică venoasă, pag. 951-990 în Compendiu de Boli Cardiovasculare, sub redacția M. Dorobanțu, ediția a III-a, vol 2, Ed Universitară Carol Davila” București, 2010 5. Garcia DA, Baglin TB, et al Parenteral Anticoagulants:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012; 141(2_suppl):e1S-e23S. 6. Ageno W, Gallus AS, et al, Oral Anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e44S-e88S. 7. Konstantinides SV, Torbicki A, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal 2014, 35, 3033–3080 8. Kearon C et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012: 141:e419S-e494S 9. David E Mohrman, Lois Jane Heller Cardiovascular Physiology. Sixth edition, Langemedical Books, 2006 10. Labropoulos, Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Buckman J, Baker WH, Primary superficial vein reflux with comjpetent saphenous trunk, Eur J Vasc Endovasc Surg, 1999 Sep;18(3):201-6â 11. Peter Glovicz i, Anthon Comerota, Michael C Dalsing i al he care of patients ith varicous veins and associated chronic venous disease: Clinical practice guidelines of the Society of Vascular Surgery and the American Venous Forum, J Vasc Surg, 2011; 53:2S48S. 12. Societatea Romana de Flebologie - Cum Tratam www.srflebologie.ro/index.php?p=5

471

CAPITOLUL XIX TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR ȘI TROMBO A VENOASĂ PROFUNDĂ Crina Sinescu, Alexandru Ion

19.1 Tromboembolismul pulmonar Elemente generale Tromboembolismul pulmonar (TEP i tromboza venoasă profundă VP sunt două afec iuni cu etiologie, patogeneză, terapie comune, motiv pentru care discu ia lor concomitentă este ustificată. Embolia pulmonară (EP) este caracterizată de prezen a n circula ia pulmonară a unui embol care determină scăderea patului vascular pulmonar. Simptomatologia emboliei pulmonare depinde de mărimea vasului ocluzat, dar i de afec iunile preexistente ce pot interfera cu compromiterea raportului ventila ie perfuzie la nivel alveolar . Elementele definitorii n patogeneza emboliei pulmonare bronhoconstric ia reflexă, scăderea patului vascular pulmonar, scăderea produc iei de surfactant alveolar au toate la bază elementul ini ial. Tromboza venoasă profundă are la bază formarea în sistemul venos profund a unui tromb complet sau incomplet ocluziv, cu riscul embolizării n circula ia pulmonară. n aproximativ dintre cazurile de EP se poate eviden ia prezența trombului în sistemul venos profund (1). Epidemiologie a baza epidemiologiei EP i VP stă cre terea incidenței factorilor predispozan i pentru aceste două afec iuni. Inciden a n popula ia generală este de -113/100000, mai crescută n cazul n care referin a este făcută la indivizi interna i n spital. Incidența EP în cadrul bolilor acute necesit nd internarea de urgen ă se află pe al treilea loc, după sindroamele coronariene acute i accidentul vascular cerebral . Conform aceleia i referin e, doar dintre pacien ii cu EP prezentau probe paraclinice sugestive pentru trombofilie, 40% din cazuri fiind încadrate în categoria de EP idiopatice (primitive) (5). De asemenea dintre cazuri secundare interven iilor chirurgicale ma ore i traumatismelor severe, secundare afec iunilor cardiovasculare cronice caracterizate prin hipomobilitate, doar 4% prezentau neoplazii active (5). De men ionat că urmărirea pe termen lung a pacien ilor cu TEP primitiv a demonstrat că un procent important dezvoltă neoplazii (5). Esen ial pentru elementele epidemiologice este faptul că embolia pulmonară este o afec iune cu semne i simptome extrem de nespecifice, prin urmare elementele legate de epidemiologia acestei afec iuni pot fi alterate de subdiagnosticarea acestei patologii. EP este o afec iune extrem de heterogenă ca prognostic, n func ie de tabloul clinic mortalitatea pe termen scurt intraspitalicească variind foarte mult, astfel: EP cu risc scăzut fără semne de suprasolicitare VD, fără semne de oc prezintă un risc de de mortalitate pe perioada internării EP cu risc intermediar (semne de suprasolicitare VD fără tablou de oc prezintă un risc de mortalitate intraspitalicească de 2-20%; EP cu risc crescut semne de oc prezente este asociată risc de peste de mortalitate pe perioada internării . 472

Patogenie Conform triadei Virchow factorii ce stau la baza patogenezei TVP sunt reprezentate de leziunea endotelială factorul , stază venoasă factorul şi hipercoagulabilitatea (factorul 3). n zilele noastre clasificarea factorilor predispozan i pentru boala tromboembolică se face n func ie de frecven a asocierii lor cu afec iunea diagnosticată . n continuare vom prezenta factorii predispozan i pentru boala tromboembolică n func ie de frecven a asocierii cu această afec iune, precum i elementul patogenic din triada Virchow prin care factorul predispune la TEP/TVP – între paranteze Factorii predispozan i ma ori sunt reprezenta i de Protezările recente de şold sau genunchi factorii şi Fracturi recente de şold sau femur factorii şi Traumatisme severe spinale factorii şi Intervenţii chirurgicale majore recente factorii şi Politraumatismele majore factorii şi . Pentru fiecare din aceşti factori R odds ratio) =10 Factori predispozan i intermediari R -10): Artroscopia genunchiului fatorii şi Chimioterapia factorii şi eoplazia activă factorii , şi Terapia contraceptivă orală factorul Terapia hormonală de substituţie factorul Montarea de linii venoase centrale factorii şi Insuficiența cardiacă cronică factorii şi BP C factorii , şi Accidentul vascular cerebral acut şi sechelar factorii şi Trombofilia (factorul 3) Sarcina şi perioda postpartum factorii şi Tromboza venoasă profundă n antecedente factorul Factorii predispozan i minori fiecare cu R sub Perioada prepartum (factorii şi bezitatea factorii şi Varicele membrelor inferioare factorii şi Intervenţiile chirurgicale laparoscopice factorii şi Vârsta naintată factorii şi Repausul la pat peste zile factorii şi Călătorii ndelungate cu avionul factorii şi (1). Fiziopatologie Elementele de bază fiziopatologice n EP sunt reprezentate de scăderea patului vascular pulmonar, eliberarea de citokine vasoconstrictoare ca urmare a ocluziei arteriale pulmonare, scăderea produc iei de surfactant pulmonar. Eliberarea de citokine datorată ocluziei arteriale pulmonare: la nivelul circula iei pulmonare se eliberează tromboxan A i serotonină. Aceste citokine vor determina vasoconstric ie arterială pulmonară, rezultatul fiind cre terea presiunii arteriale pulmonare i suprasolicitarea de presiune a ventriculului drept (3). Scăderea patului vascular pulmonar va determina cre terea spa iului mort alveolar, rezultatul fiind apari ia hipoxiei i hipercapniei. Este răspunzătoare, de asemenea, de apari ia bronhoconstric iei reflexe, clinic eviden ă prin polipnee i heezing .

473

Scădere producţiei de surfactant alveolar are ca rezultat apari ia următoarelor manifestări atelectaziile pulmonare, invadarea alveolelor cu s nge clinic manifestată prin hemoptizii, apari ia clinică a durerilor toracice pleurale n cazul formării infarctelor pulmonare (3). bstruc ia arterială pulmonară va determina cre terea presiunii în arterele pulmonare, rezultatul fiind cre terea postsarcinii ventriculului drept VD . Suprasolicitarea de presiune a VD va determina ca mecanism compensator acut dilatarea VD, datorită distensibilității crescute a peretelui VD. De asemenea, suprasolicitarea de presiune i dilatarea VD vor duce mpreună la cre terea stresului parietal la nivelul VD i, astfel, la suferin a ischemică a VD. Suferin a ischemică a VD este agravată i de compresia arterei coronare drepte prin dilatarea VD, prin urmare scăderea aportului de oxigen la nivelul miocardului VD contribuie suplimentar la dezechilibrul dintre cererea i oferta de oxigen. Cre terea stresului parietal la nivelul VD n embolia pulmonară poate fi u or explicată de elementele definitorii 1. Cre terea presiunii telediastolice n VD ca urmare a suprasolicitării presionale 2. Cre terea diametrului telediastolic VD, ca mecanism compensator la cre terea presiunii at t cre terea presiunii c t i cre terea diametrului cavită ii au o rela ie direct propor ională cu stresul parietal 3. Imposibilitatea adaptării VD pe termen scurt prin hipertrofie. Chiar i pe termen lung VD prezintă un perete sub ire, hipertrofia fiind un mecanism adaptator mai pu in important. Grosimea peretelui cavită ii are o rela ie invers propor ională cu stressul parietal. Cre terea diametrului VD va determina două elemente esen iale n n elegerea manifestărilor clinice i a fiziopatologiei TEP: dilatarea inelului tricuspidian cu apariţia regurgitării tricuspidiene secundare i mişcarea paradoxală sistolică a septului interventricular care bombează spre ventriculul stâng VS element explicat prin interdependența ventriculară - cre terea volumului i presiunii diastolice n VD va determina mi carea paradoxală a septului interventricular cu bombarea acestuia spre VS, având ca rezultat scăderea volumului diastolic i a debitului sistolic VS, cu scăderea secundară a debitului cardiac - clinic evident prin tabloul de oc, caracteristic emboliilor pulmonare cu risc crescut. În ceea ce prive te regurgitare tricuspidiană, aceasta va determina cre terea presiunii în AD, având ca rezultat presiune venoasă centrală crescută i apari ia congestiei sistemice. Aceasta nu face parte din categoria manifestărilor acute ale EP ntruc t acest mecanism este mobilizat tardiv, fiind definitoriu pentru hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică. Schematic, fiziopatologia EP poate fi rezumată astfel Fig. 1). Tabloul clinic în embolia pulmonară Semnele i simptomele care constituie tabloul clinic n EP sunt extrem de nespecifice. Au fost elaborate scoruri de probabilitate clinică , n func ie de care strategia diagnostică paraclinică este diferită. n continuare vom prezenta c teva considera ii asupra principalelor simptome în EP. Dispneea este cel mai frecvent simptom în EP, fiind comun tuturor categoriilor de risc de embolie. Este secundară alterării raportului ventila ie perfuzie, cu cre terea spa iului mort alveolar i apari ia hipoxiei i hipercapniei. Este predominant de tip expirator, bronhoconstric ia reflexă put nd duce la apari ia heezingului. n cazuri severe, se poate a unge la epuizarea musculaturii inspiratorii, cu bradipnee i iminență de stop respirator.

474

Creșterea presiunii n circulația pulmonară arterială

Suprasolicitare de presiune VD

Dilatarea VD, creșterea stressului parietal

Compresie ACD

Dilatarea inelului tricuspidian, regurgitare tricuspidiană, creșterea presiunii în atriul drept și a presiunii venoase centrale

Suferința ischemică VD, disfuncția VD, dilatarea suplimentară VD

Scăderea volumului telediastolic VS și, secundar, a debitului cardiac Fig.1 Fiziopatologia EP cu risc crescut

Durerea pleuritică –accentuată de inspir şi palpare, limitând dinamica respiratorie, este o manifestare principală a infarctelor pulmonare i a emboliilor pulmonare distale. Poate fi extrem de intensă, necesit nd uneori doze crescute de analgezice pentru terapie. Pretează la diagnostic diferen ial cu durerea anginoasă sau pericarditică. n unele cazuri poate apărea durerea tipic anginoasă ca manifestare a suferin ei ischemice secundare suprasolicitării presionale a VD. De asemenea poate fi nt lnită durerea substernală accentuată la inspir profund secundară stazei hepatice. Tusea, manifestare a emboliilor distale, este frecvent asociată cu afectarea pleurală. Hemoptiziile apar prin invazia alveolelor cu hematii secundară cre terii permeabilită ii alveolare i scăderii produc iei de surfactant. Sincopa este o manifestare caracteristică a emboliilor pulmonare ma ore, n care debitul cardiac este scăzut datorită scăderii presarcinii VS i interdependenței ventriculare. Nu este ustificată de EP distală, minimă, apari ia sincopei n acest caz necesit nd elaborarea suplimentară a diagnosticului etiologic. Examenul fizic în TEP poate mbrăca aspecte extrem de diferite. n embolia u onară cu ri c crescut este prezent tabloul de oc. Pacientul prezintă alterarea statusului de con tientă, somnolen ă prin hipercapnie i debit cardiac scăzut . Tegumentele sunt cianotice, reci, transpirate. Pot fi eviden iate elementele clinice de VP – edem al membrului inferior, temperatura locală crescută la nivelul membrului afectat, tegumente cianotice (phlegmatia cerulea dolens) sau palide (phlegmatia alba dolens). Cardiovascular este eviden iată instabilitatea hemodinamică, tahicardia n faza terminală bradicardizare progresivă , semnele de suprasolicitare ventriculară dreaptă (jugulare turgide, dureri subxifoidiene secundare stazei hepatice, hepatomegalie dureroasă . Auscultator poate fi prezent galopul ventricular drept, suflul sistolic tricuspidian. Pulmonar frecvent auscultator nu se eviden iază elemente patologice, murmurul vezicular difuz diminuat fiind cea mai frecventă modificare. Se poate, de asemenea, întâlni bronhospasmul, cu raluri sibilante difuze. Satura ia arterială n oxigen este mult scăzută. 475

În e o ia u onară cu ri c inter e iar sunt prezente manifestările anterior descrise cu excep ia tabloului de oc i a alterării statusului de con tientă. Embolia cu risc că ut nu prezintă tablou de oc sau semne de suprasolicitare ventriculară dreaptă, examenul fizic put nd fi complet normal. Poate fi eviden iat sindromul de condensare pulmonară secundar unui infarct pulmonar. Pacientul poate prezenta sindrom febril asociat sindromului de condensare pulmonară ca urmare a suprainfec iei infarctului pulmonar. În toate formele de embolie pulmonară pot fi eviden iate semnele de tromboză venoasă profundă. Scorurile clinice de probabilitate diagnostică cel mai frecvent utilizate sunt scorul Geneva (Tabel i scorul ells Tabel 2), care vor fi prezentate mai jos. Tabel 1 Scorul Geneva (1,2) pentru calculul probabilității clinice TEP

Variabilă Factori predispozanţi Embolie pulmonară i sau tromboză venoasă profundă n antecedente Neoplazia activă Interven iile chirurgicale majore recente Vârsta peste 65 ani Simptome Durere, căldura locală membru inferior Hemoptizia Semne clinice Tahicardia peste 95/min Tahicardia peste 75/min Edem, temperatura locală crescută, manevra ommans pozitivă membru inferior Tabel 2 Scorul

Variabilă Factori predispozanţi Istoric TVP sau TEP Interven ii chirurgicale ma ore recente Cancer activ Simptome Hemoptizia Semne clinice Semne clinice TVP Tahicardie peste 100/min udecata clinică pentru alt diagnostic plauzibil

Puncte 3p 2p 2p

Semnficație Scor Geneva 0-3 – probabilitate clinică redusă TEP

Scor Geneva 4-11 – probabilitate clinică medie TEP

1p 3p 2p

Scor Geneva peste 11 – probabilitate clinică mare TEP

5p 3p 4p

ells

,

pentru probabilitatea clinică n TEP

Scor 1.5 1.5 1

Scor Wells Scor Wells 0-2 – probabilitate clinică mică TEP

Scor Wells 2-6 – probabilitate clinică intermediară TEP

1 3 1.5 +/- 3

476

Scor Wells peste 7 probabilitate clinică crescută TEP

n func ie de scorurile clinice se elaborează planul de investiga ii ulterioare pentru confirmarea diagnosticului. După confirmarea diagnosticului se ncadrează pacientul ntr-o categorie de risc pentru stabilirea atitudinii terapeutice. Tabloul paraclinic şi imagistic Elementele paraclinice n embolia pulmonară relevă aspectele bolii de bază predispozante pentru TEP, precum i elementele imagistice specifice emboliei pulmonare i sau VP care stă la originea EP. Biologic se eviden iază - D-dimeri crescuţi: test sensibil (95%), dar nespecific pentru embolia pulmonară. Există categorii de teste prin metoda E ISA cantitativă, sensibilitate crescută , sau prin metoda calitativă cu sensibilitate scăzută. Determinarea cantitativă este utilizată ca test screening pentru pacien ii cu probabilitate clinică scăzută de embolie pulmonară. Doar la această categorie de pacien i i doar n cazul testelor E ISA poate fi exclusă embolia pulmonară. BNP sau NT-pro BNP crescute (NT-pro BNP peste 150 pg/ml, BNP peste 50 pg/ml): markeri de disfunc ie ventriculară dreaptă, sunt crescu i n TEP cu risc intermediar (1,2,3) Cardiotroponina I şi T pozitive: de asemenea markeri de disfunc ie ventriculară dreaptă, se pozitivează n embolia pulmonară asociată cu disfunc ia ventriculară dreaptă. (1,2,3) Sindromul inflamator biologic: apare n condi iile infarctelor pulmonare suprainfectate i al neoplaziilor ce pot fi la baza etiologiei EP. Elementele constitutive ale acestui sindrom sunt leucocitoza, fibrinogenul crescut, viteza de sedimentare a hematiilor crescută, trombocitoza. Sindromul anemic: se nt lne te n condi iile unei boli neoplazice asociate, anemie specifică bolilor cronice, normocromă, normocitară Creşterea transaminazelor sangvine: apărută n condi iile stazei hepatice secundare cre terii presiunii venoase centrale. Electrocardiografic în embolia pulmonară aspectul poate fi polimorf. Electrocardiograma n embolia pulmonară cu risc scăzut poate avea aspect normal. Tahicardia sinusală şi tulburările de ritm supraventriculare sunt cele mai frecvente modificări ECG eviden iate n embolia pulmonară cu risc intermediar. Semnele ECG de for are ventriculară dreaptă (S în D1, Q în D3, T negativ în V3, blocul major de ramură dreaptă acut instalat, devia ia axială dreaptă extremă pot de asemenea fi eviden iate n embolia pulmonară cu risc intermediar sau crescut. (2,3). (Fig. și 3)

Fig. 2 Aspect ECG n EP pe care se eviden iază unda S în deriva ia D

477

i

negativ V -V3 (colec ie personală)

Fig. 3 Aspect ECG la pacient cu embolie pulmonară: tahicardie sinusală, semne de forțare ventriculară dreaptă S în derivația D1, Q în derivația D3, T negativ în derivația V3 (colecție personală)

Fig. 4 Aspect ECG de forțare ventriculară dreaptă : tahicardie sinusală, 120/min, ax QRS la 100 grade, S in derivatia D1 colecție personală)

Fig. 5 ahicardie sinusală,

min, semne de forțare ventriculară dreaptă - S n derivația D , negativ n derivația V3 colecție personală)

478

n derivația D ,

Radiografia cardiopulmonară poate releva aspect normal sau diverse elemente patologice printre care: revărsatul lichidian pleural, semnul Westmark (oligohemia focală), dilatarea arterelor pulmonare hilare cu oligohemie periferică, ascensionarea hemidiafragmului afectat, atelectazie pulmonară, opacitate cu baza spre pleură expresie a infarctului pulmonar, hiperemia pulmonului neafectat (Fig. 6).

Fig. 6 Radiografie la pacientă cu EP golful pulmonarei rectiliniu, arc inferior drept depă e te mult marginea dreaptă a sternului, oligohemia c mpurilor pulmonare superioare bilateral (colec ie personală)

Ecografia Doppler venoasă periferică are sensibilitate i specificitate crescute n diagnosticul trombozei venoase profunde proximale (Sb 94-96%, Sp 95%), dar specificitate scăzută n diagnosticul trombozei venoase profunde distale gambiere Sp . Esen ial n rolul ecografiei Doppler venoase este faptul că eviden ierea trombozei venoase profunde proximale iliace este echivalentă cu diagnosticul emboliei pulmonare. De asemenea, echografia Doppler venoasă are rol în excluderea emboliei pulmonare în cazul ecografiei Doppler fără semne VP combinată cu scintigrafia pulmonară ventila ie perfuzie normală. rebuie men ionat i că embolia pulmonară nu poate fi exclusă strict pe baza C toracic cu contrast cu aspect normal n cazul probabilită ii clinice crescute de TEP, pentru excluderea diagnosticului de TEP trebuind asociată cu ecografia Doppler fără semne de VP. Semnele ecografice Doppler evidente pentru tromboza venoasă profundă sunt reprezentate de dilatarea venei afectate, noncompresibilitatea sau compresibilitatea incompletă a venei (în cazul trombozei incomplete sau subacute, recanalizată , eviden ierea trombului n lumenul venos tromb hipoechogen n tromboza acută, cu edem periparietal . Tomografia toracică cu substanţa de contrast i.v. Este investiga ia cel mai frecvent utilizată pentru diagnosticul EP datorită acesibilității crescute. Ea este contraindicată indivizilor cu alergie la substan a de contrast, C toracic nativ neav nd rol diagnostic. C toracic multidetector negativ poate exclude EP dacă probabilitatea clinică nu este crescută. De asemenea, C toracic cu contrast multidetector nu poate confirma EP dacă este descris un defect de umplere a lumenului arterelor subsegmentare considerate sub limita detec iei scannerului . Criteriul diagnostic pentru EP este eviden ierea defectelor de umplere ale arterelor pulmonare i sau ramurilor lor prin prezența trombilor intraluminali. (1) (Fig. 7).

479

Fig. 7 C toracic cu substan ă de contrast pe care n artera pulmonară principală dreaptă se observă defect de umplere sugestiv pentru tromb (imagine stânga), iar în artera lobară inferioară st ngă acela i aspect imaginea dreaptă (colec ie personală).

Fig. 8 Reconstrucție imagistică angio - C , se evidențiază defect de umplere n artera pulmonară principală dreaptă extins pe lobara inferioară dreaptă și lobara superioară dreaptă sugestiv pentru tromb. colecție personală)

480

Fig. 9 Imagine de C toracic cu substanță de contrast pe care se evidențiază tromb n artera pulmonară dreaptă în distalitate colecție personală)

Fig. 10 Imagine de C toracic cu substanță de contrast pe care se evidențiază tromb n artera pulmonară principală dreaptă extins pe artera lobară inferioară dreaptă colecție personală)

481

Fig. 11 Reconstrucție angio - CT toracic pe care se observă deficit de opacifiere la nivelul arterei lobare inferioare drepte sugestive pentru tromb, și opacifiere incompletă a arterei lobare inferioare stângi- tromb incomplet obstructiv colecție personală)

Ecocardiografia transtoracică Are rol esen ial n confirmarea diagnosticului dacă pacientul este instabil hemodinamic i nu poate fi transportat n condi ii de siguran ă la C toracic. De asemenea are rol princeps în stratificarea riscului emboliei pulmonare, având în vedere posibilitatea evidenţierii semnelor ecocardiografice de disfuncţie VD, şi anume: • VD dilatat, peste 40 mm mar er de suprasolicitare de presiune i volum VD, care apare n cazul cre terii presiunilor n artera pulmonară (Figuri 13, 14, 15) • Cinetică alterată a VD evidenţiată prin TAPSE (tricuspid annulus systolic excursion) scăzut şi sau scăderea velocităţii undei S la nivelul peretelui lateral VD prin TDI tissue doppler imaging) care sunt mar eri ai disfunc iei contractile longitudinale VD datorată suferin ei ischemice VD i suprasolicitării presionale. Valoarea normală ale APSE este mm, valoarea normală a velocită ii undei S este cm s, valorile sub aceste limite fiind asociate cu disfunc ia de VD. (Fig. 15) • Sept interventricular SIV cu mişcare paradoxală, bombare spre VS în timpul sistolei VD, datorită presiunilor crescute intraventriculare drepte • Regurgitarea tricuspidiană, rezultat al dilatării VD i a inelului tricuspidian totodată, fără legătură cu riscul emboliei pulmonare Fig. și 14). • Dilatarea venei cave inferioare, cu colaps inspirator absent, marker al presiunilor crescute intracavitare. (Fig 18) (1,2,3)

482

Fig. 12 Imagine de ecografie transtoracică la pacientă cu EP, pe care se observă regurgitarea tricuspidiană cu gradient VD-AD 54mmHg. De asemenea se observă dimensiunile crescute ale VD (colec ie personală).

Fig. 13 Imagine ecocardiografică transtoracică din incidență apical 4 camere: Ventricul drept dilatat la pacient cu embolie pulmonară, suger nd suprasolicitarea de presiune a ventriculului drept, diametru 42mm. (colecție personală)

483

Fig. 14 Imagine ecocardiografică transtoracică din incidența parasternal ax scurt adaptat pentru ventriculul drept -Regurgitare tricuspidiană severă la pacient cu embolie pulmonară colecție personală)

Fig. 15 Imagine ecocardiografică transtoracică n secțiune parasternal ax scurt n care se evidențiază atriul drept mult dilatat colecție personală)

484

Fig. 16 Imagine ecocardiografică transtoracică mod M pe care se observă scăderea TAPSE (excursiei sistolice a inelului tricuspidian , mar er de disfuncție sistolică a ventriculului drept colecție persoanală)

Fig. 17 Imagine ecocardiografică transtoracică incidență 4 camere, Doppler color, pe care se observă regurgitare tricuspidiană severă grad IV colecție personală)

485

Fig. 18 Imagine ecocardiografică transtoracică secțiune substernală, pe care se evidențiază dilatarea venei cave inferioare- mm colecție personală)

Este momentul să clarificăm stratificarea riscului emboliei pulmonare. Vorbim despre 3 categorii de risc, privind mortalitatea intraspitalicească: Riscul crescut, asociat emboliei pulmonare cu tablou de oc, mortalitate n timpul admisiei peste 20%. Riscul intermediar, categorie neomogenă, incluz nd pacien ii cu TEP cu manifestări ale disfunc iei VD paraclinice sau ecocardiografice-mortalitate 2-20% pe perioada admisiei. Riscul scăzut, fără criteriile men ionate. Mortalitate sub . Tabel 3)

Risc crescut Risc intermediar Risc scăzut

Tabel 3 Clasificarea riscului emboliei pulmonare-(1) oc cTnI pozitivă BNP sau NT-pro Markeri BNP crescut ecografici disfunc ie VD Da Da/Nu Da/Nu Da/Nu Nu Da/Nu Da/Nu Da/Nu Nu

Nu

Nu

Nu

Scintigrafia pulmonară ventilaţie perfuzie are rol în diagnosticul EP atât pentru a îl exclude n cazul unui rezultat normal al scintigrafiei ventila ie perfuzie combinat cu absen a eviden ierii VP proximale prin examen Doppler venos , c t i pentru a-l confirma în cazul unui aspect sugestiv i a probabilită ii clinice medii sau crescute. Eviden ierea defectelor de perfuzie n condi iile scintigramei de ventila ie normală este diagnostică pentru embolia pulmonară. Costul este crescut, iar disponibilitatea diminuată. , , Arteriografia pulmonară, standardul de aur pentru diagnostic i excludere TEP, are utilizare diminuată, datorită disponibilită ii reduse i riscurilor complica iilor asociate.

486

Tratamentul emboliei pulmonare erapia EP presupune terapie acută farmacologică, terapie acută interven ională, terapie de preven ie farmacologică i măsuri de preven ie nonfarmacologice. Terapia acută farmacologică o i pacien ii cu embolie pulmonară care prezintă satura ie scăzută n oxigen a sângelui periferic au nevoie de oxigenoterapie (Sa O2 sub 93%) indica ie clasa I ghid ESC . În cazul apari iei epuizării respiratorii, a bradipneei, a iminenței de stop respirator, a utilizării mu chilor respiratorii accesori sau a alterării statusului de con tiență se va opta pentru protezarea ventilatorie i ventila ie invazivă. indica ie clasa I ghid ESC) (1) a) erapia farmacologică n embolia cu risc nalt Pacien ii cu EP cu risc nalt au mortalitate crescută pe perioada spitalizării, motiv pentru care măsurile de echilibrare hemodinamică trebuie aplicate rapid. Se administrează solu ii saline i.v. pentru a compensa disfunc ia pompei drepte prin cre terea volumului plasmatic indica ie clasa I A ghid ESC . otu i, trebuie evitată supra ncărcarea volemică. Se asociază plasma expanders - solu ii hipertone care, prin cre terea presiunii osmotice intravasculare, vor determina cre terea volumului circulant intravascular - (clasa I ESC) (1). Utilizarea substan elor inotrop pozitive pentru cre terea inotropismului ventriculului drept este recomandată doar după ce umplerea volemică nu a dat rezultat (1). Se pot utiliza ca inotrop pozitivi dopamina, dobutamina - în doze de peste 4 gamma/kg/min (clasa IIa nivel evidență B ESC . Sub această doză efectul inotrop pozitiv nu este păstrat. Dozele de inotrop pozitiv vor fi scăzute progresiv n cazul răspunsului favorabil. Dacă pacientul cu EP cu risc crescut nu are contraindica ii pentru terapie trombolitică, aceasta este terapia optimă pentru ace ti pacien i. romboliticele utilizate sunt Streptokinaza (Sk) ca terapie trombolitică, n doză de 1500000U în 2 ore, în paralel cu heparina nefracţionată (bolus 60 U/kg, apoi 12 U/kg/h, cu control aPTT la 8 ore-aPTT terapeutic 50- sec indica ie clasa I ghid ESC . Protocolul lent de administrare S – 250000Ubolus apoi 100000U/h 24-30 ore - poate de asemenea să fie folosit, în paralel cu heparina frac ionată. a pacien ii cu risc nalt se preferă utilizarea heparinei nefrac ionate ca mijloc de anticoagulare asociat terapiei trombolitice în detrimentul heparinelor cu greutate moleculară mică M i n locul Fondaparinux. Ateplaze-Actilyse, cu 2 regimuri: • lent -10 mg bolus i apoi mg n ore • rapid -0.6mg/kg în 10min nu peste 60mg (indica ie clasa I ESC . De asemenea, utilizarea heparinei nefrac ionate se face paralel cu tromboliticul. Urokinaza cu 2 regimuri, rapid – 3000000U în 2 ore- i lent – 4400U/kg bolus în 10 min apoi 4400U/kg/h timp de 12-24h- . De asemenea i n acest caz utilizarea se face n paralel cu heparina nefrac ionată. Ghidul actual ESC recomandă clasa I nivel de evidență A utilizarea fibrinoliticelor fibrinospecifice pentru tromboliza TEP, streptokinaza fiind aleasă doar în lipsa acestora. ustificarea se găse te n riscul mai mic de evenimente hemoragice. Alegerea ntre protocol rapid lent este făcută func ie de riscul hemoragic al individului. n cazul n care pacientul cu EP cu oc cardiogen are contraindica ii de terapie trombolitică se recomandă embolectomia chirurgicală (IIa nivel de evidență B sau dacă nu este disponibilă embolectomia pe cateter (IIb ghid ESC). b) erapia farmacologică acută n embolia pulmonară fără risc nalt intermedar i scăzut EP cu risc scăzut are contraindica ie de terapie trombolitică clasa III ESC . Unele cazuri de EP cu risc mediu, cele ce asociază mar eri ecografici i biologici de for are VD, pot beneficia de terapie trombolitică –indicație IIB ghid ESC. Anticoagulantele de elec ie sunt 487

heparina cu greutate moleculară mică (HGMM) pentru embolia cu risc intermediar i fondaparinux pentru embolia cu risc mic indica ii clasa I ghid ESC . HGMM cel mai utilizat este enoxaparina (Clexane) (1mg/kg la 12 ore), cu doza reglată n func ie de clearance-ul creatininei- 1mg/kg doză unică la Clearance de creatinină sub 30ml/min/m2- i de vârstă- 0.75mg/kg la 12 ore la vârsta peste 75 de ani. Datorită necesarului ajustării dozei n func ie de clearance-ul la creatinină este recomandată utilizarea heparinei nefrac ionate la pacien ii cu disfunc ie renală clasa I ghid ESC . Doza de fondaparinux este adaptată la greutatea corporală – 5mg s.c. la greutate sub 50kg, 7.5mg s.c. la greutate 50-100 kg, 10mg s. c la peste 100 kg. Este contraindicat la Cl. Cre sub 30ml/min. Dacă pacientul cu EP cu risc intermediar are indica ie de terapie trombolitică se optează pentru heparina nefrac ionată n dozele anterior men ionate. Terapia farmacologică subacută Pacien ii cu EP ce urmează terapie anticoagulantă in ectabilă vor trebui să fie converti i către anticoagulant oral fără a cre te riscul de recidivă embolică i nici riscul hemoragic. Terapia cu heparină nefrac ionată trebuie să nu depă ească zile, av nd n vedere riscul de trombocitopenie asociat. erapia cu M i fondaparinux trebuie făcută pentru 7 zile. Trecerea pe anticoagulant oral – acenocumarol- trebuie făcută pentru ca cel pu in zile să existe asociere anticoagulant injectabil-anticoagulant oral în doza eficientă (INR 2-3) – indicație clasa I ghid ESC. Anticoagularea orală n cazul unui prim episod de TEP fără factor predispozant trebuie făcută pentru luni clasa I ESC . n cazul recidivei TEP fără factor predispozant anticoagularea se face permanent I ESC . Unii pacien i cu embolie pulmonară fără factor predispozant pot fi anticoagulați permanent de la primul episod dacă profilul de risc hemoragic permite (clasa IIb ESC). Pacien ii cu embolie pulmonară cu factor predispozant trebuie anticoagulați 3 luni după ndepărtarea factorului clasa I ESC . Pacien ii cu embolie pulmonară paraneoplazică trebuie anticoagulați p nă la vindecarea oncologică (clasa I ESC). Conform studiului COLT pacien ii cu TEP paraneoplazic pot avea beneficiu suplimentar de pe urma anticoagulării 3 luni cu HGM- clasa IIa ESC. Pacien ii trombofilici necesită anticoagulare permanentă, fiind necesară evaluarea periodică a complianței (clasa I ESC).

-

-

Prevenţia secundară Pacien ii cu embolie pulmonară secundară VP vor purta ciorapi compresivi nedefinit clasa I ESC. Montarea filtrelor pe vena cavă inferioară se face la pacien ii cu recidivă TEP sub ACO corect condus, cei care nu pot determina corect periodic eficiența terapiei cu ACO, pacien ii cu istoric de TEP repetat i rezervă cardiopulmonară redusă, cei care au istoric de TVP iliacă. naintea interven iilor chirurgicale cu risc tromboembolic crescut preven ia VP cu Clexane – 60mg s.c. – Clasa I ESC. Evitarea imobilizării prelungite după interven iile chirurgicale.

488

19.2 Tromboza venoasă profundă Este o situa ie care prezintă un continuum cu EP n ceea ce prive te etiologia i datele fiziopatologice. Este definită ca formarea unui tromb n sistemul venos profund cu obstruc ia acestuia, completă sau incompletă. Este, ca i EP, rezultatul ac iunii diver ilor factori care predispun la TVP prin intermediul elementelor constitutive ale triadei Virchow. Nu vom relua datele cu privire la elementele etiologice, discu ia despre VP comport nd elemente distincte fa ă de EP doar n ceea ce prive te epidemiologia i unele date fiziopatologice. Epidemiologic VP nu prezintă diferen e ntre cele sexe, dar incidența este mult crescută la v rstnici comparativ cu tineri. n popula ia generală incidența este comparabilă cu EP, 70/100000 indivizi, dar un procent mare de TVP nu sunt diagnosticate, prin urmare datele sunt puternic influen ate de acurate ea diagnosticului. , Un sfert din indivizi prezintă un episod VP pe parcursul vie ii, acest element oferind o mai bună rela ie asupra impactului procesului patologic. a indivizii spitaliza i incidența VP cre te spectaculos la -30%. (2,3) Fiziopatologic n VP se remarcă c teva elemente patologice. rombii forma i n sistemul venos profund sunt rezultatul ac iunii diver ilor factori prin triada Vircho . Cel mai des embolii sunt forma i la confluența venelor sau la nivelul valvulelor venoase. Imobilizarea prelungită va duce la cre terea presiunii n sistemul venos profund i leziune endotelială succesivă, iar elementele subendoteliale vor veni în contact cu elementele sangvine – trombocite, factori de coagulare, polimorfonucleare- rezultatul fiind extensia trombului format. (4) Tabloul clinic în TVP cuprinde elementele constitutive ale stazei venoase i inflama iei locale generate de formarea trombului n sistemul venos profund. a) Edemul local, rezultat al obstruc iei ntoarcerii venoase, este primul element apărut clinic. Este necesar documentarea sa prin măsurare succesivă zilnică, remisia edemului fiind cel mai important mar er clinic de evolu ie favorabilă n VP. Edemul este de consistență dură, diferen iat de edemul de insuficiența cardiacă i prin caracterul unilateral. b) Temperatura locală crescută, rezultat al procesului inflamator local, este, de asemenea, un element clinic esen ial. c) Modificările tegumentare rezultate ale stazei venoase comportă o discu ie specială. Cianoza locală este rezultatul stazei venoase i inflama iei locale. n cazul embolilor de dimensiuni mari, vena dilatată comprimă artera omonimă, rezultatul fiind ischemia locală periferică, cu apari ia palorii locale – phlegmatia alba dolens. De asemenea, în stadiile ini iale ale VP cianoza tegumentară nu este prezentă, predominând eritemul local i împăstarea regiunii afectate, ca rezultat al edemului i infiltratului inflamator local –phlegmatia coerulea dolens. d) Durerea locală, rezultat al inflama iei i stazei venoase, este prezentă de asemenea n tabloul clinic al VP, eviden iată atât direct, c t i prin manevre de provocare semnul Hommans = durere la contrac ia musculaturii posterioare a gambei prin flexia anterioară a plantei. Ca i n embolia pulmonară, există un scor de risc clinic, criteriile Wells (4) (Tabel 4) Paraclinic în TVP Biologic D- dimerii, investiga ie cu sensibilitate de peste 90%, dar specificitate scăzută pentru VP, pot fi utili n excluderea VP, dar nu i n diagnosticul pozitiv al acesteia. n cazul unei probabilită i clinice scăzute de VP, D-dimerii negativi exclud tromboza, pe când în cazul unei probabilită i crescute excluderea se face prin ecografie Doppler venos cu compresie. 489

Sindromul inflamator biologic este asociat factorului cauzal al VP, un poten ial proces neoplazic prezentând un sindrom inflamator biologic –VSH, Proteina C reactivă, fibrinogen, leucocite crescute. Sindromul anemic caracteristic bolilor cronice este de asemenea prezent în neoplazii. Tabel 4 Scorul Wells

Cancer activ 1p Imobilizare la pat peste 3 zile sau 1p interven ii chirurgicale ma ore cu AG anestezie generală sau AL (anestezie locală în ultimele 3 săptăm ni Paralizie, imobilizare în aparat gipsat 1p Edem al întregului membru inferior 1p Edem al membrului inferior 1p simptomatic unilateral Edem al gambei peste cm fa ă de 1p gamba contralaterala Durere pe traiectul venei profunde 1p afectate Dilatarea sistemului venos superficial 1p TVP în antecedente 1p Alt diagnostic plauzibil - 2p Scor Wells peste 2 – probabilitate clinică crescută VP Imagistic n VP se eviden iază aspecte diferite n func ie de tipul de investiga ie utilizată Ecografia Doppler venos membre inferioare cu sensibilitate i specificitate crescute peste 95% pentru TVP proximal, i sensibilitate scăzută sub pentru VP distal. Semnele ecografice de TVP sunt reprezentate de evidenţierea trombului n lumenul vascular, lipsa compresibilităţii venei, vena dilatată, edem periparietal, flux absent intraluminal sau flux diminuat, peritromb. Pe baza aspectului ecografic pot fi făcute unele considera ii cu privire la momentul constituirii trombozei. Astfel, o tromboză acută este caracterizată prin tromb hipoechogen i fenomene inflamatorii la nivelul peretelui venos i n esutul intersti ial adiacent. romboza subacută este caracterizată de reluarea fluxului sanguin peritromb, iar cea cronică de tromb hiperechogen intraluminal. Tomografia cu substanţă de contrast are cost crescut comparativ cu ecografia Doppler, dar poate fi folosită n diagnosticul trombozei venoase iliace, greu diagnosticată ecografic. Are sensibilitate redusă pentru VP gambieră. Rezonanţa magnetică nucleară este utilă n diagnosticul VP doar ca alternativă la celelalte investiga ii, spre exemplu: - n cazul alergiei la substan a de contrast, care contraindică efectuarea tomografiei cu contrast; - Prezen a dificultă ilor tehnice ale ecografiei, cum ar fi: leziuni tegumentare, ulcere gambiere. Scintigrafia venoasă cu Techneţiu sestamibi Tc m este utilă n diagnosticul VP, dar are accesibilitate redusă i pre crescut. Flebografia cu substanţă de contrast este standardul de aur pentru diagnosticul TVP, dar presupune riscuri i costuri crescute. 490

Tratamentul TVP a) ro i a ia ri ară Aplicabilă pacien ilor fără VP sau antecedente VP care sunt supu i ac iunii unor factori predispozan i. Presupune administrarea preoperator i postoperator pe perioada convalescen ei de e arină cu greutate o ecu ară ică în doză profilactică (exemplu: Enoxaparin (Clexane) 60mg/zi s. c). Aceea i măsură se aplică pacien ilor hipomobilizabili după fracturi de old sau femur, precum i celor ce urmează să efectueze călătorii ndelungate ce presupun imobilizare prelungită. Varianta la heparină cu greutate moleculară mică este un inhibitor direct al trombinei-Dabigatran n unică de doză mg zi. Este recomandată mobilizarea c t mai rapidă a pacien ilor după interven iile chirurgicale, av nd n vedere cre terea riscului de VP o dată cu prelungirea convalescenței. Montarea profilactică de i tre e ena ca ă in erioară este indicată la pacien ii cu risc crescut TVP - neoplazici, hemiplegici post AVC ce urmează să fie supu i unor interven ii chirurgicale, pacien i cu leziuni medulare severe, imobiliza i. De asemenea filtrele pe VCI sunt recomandate n cazul contraindica iilor terapiei anticoagulante -trombocitopenie, s ngerare activă, hemofilie, interven ii chirurgicale recente. b) era ia acută Presupune terapie trombolitică în cazul trombozei venoase profunde iliace, singura recomandare privind protocolul lung al streptokinazei – 250000 U bolus apoi 100000U/h i.v. timp de 24-30 de ore. Se aplică acelea i precau ii cu privire la contraindica iile de tromboliză ca în TEP. După tromboliză se continuă cu terapia anticoagulantă descrisă mai os. n cazul trombozei venoase femuropoplitee terapia acută presupune terapie anticoagulantă, heparină nefrac ionată sau heparină cu greutate moleculară mică. Doza de heparină nefrac ionată va fi reglată n func ie de aP pentru aP terapeutic -70s. Doza ini ială este U g i.v. bolus apoi U g h i.v., cu aP la ore. eparinele frac ionate utilizate sunt Enoxaparina (Clexane) 1mg/kg la 12 ore s.c. doza reglată func ie de v rstă i clearance la creatinină, Tinzaparina (Innohep) mg zi s.c. doza unică, Nadroparina Fraxiparin mg x s.c. pe zi sau mg s.c. doza unică. Ulterior to i pacien ii cu tromboză venoasă profundă vor fi trecu i către anticoagulant oral dicumarinic – Acenocumarol- astfel ca pentru cel pu in zile să existe suprapunere heparină frac ionată – anticoagulant oral corect dozat cu INR terapeutic 2-3. Durata anticoagularii orale diferă n func ie de localizarea trombozei i de patologia subiacentă astfel săptăm ni pentru TVP poplitee, 3 luni TVP femurală, 6 luni TVP iliacă, permanent pt TVP neoplazică i trombofilică. (4) c) ro i a ia ecun ară Presupune preven ia recidivelor, referindu-se la măsuri nefarmacologice, farmacologice i măsuri invazive. Măsurile nefarmacologice se referă la ciorapii compresivi cu compresie progresivă precum i la măsurile de preven ie primară aplicate celor care sunt sechelari de TEP i care vor fi supu i unor interven ii ce presupun imobilizarea prelungită. Măsurile farmacologice se referă la preven ia recidivei prin AC i terapie de preven ie corectă la cei cu VP n antecedente preoperator heparină cu greutate moleculară mică n doză profilactică). Măsurile interven ionale se referă la montarea filtrelor VCI la pacien i cu recidivă TEP sub ACO corect condus, cei care nu pot determina corect periodic eficiența terapiei cu ACO, pacien ii cu istoric de TEP repetat i rezervă cardiopulmonară redusă, cei care au istoric de TVP iliacă.

491

Mesaje de luat acasă: . Embolia pulmonară i tromboza venoasă profundă sunt afec iuni ce reprezintă un continuum . Mortalitatea emboliei pulmonare diferă n func ie de gradul de risc 3. Cel mai frecvent factor predispozant pentru embolia pulmonară este interven ia chirurgicală ma oră recentă . Elementul de bază fiziopatologic n embolia pulmonară ma oră este suprasolicitarea de volum i presiune a ventriculului drept cu suferin ă ischemică i disfunc ie contractilă secundare . abloul clinic ntrune te elemente nespecifice, pe baza cărora se poate stabili o probabilitate clinică ceea ce va determina explorările clinice necesare ulterior pentru confirmarea diagnosticului. 6. Sincopa este caracteristică emboliilor pulmonare ma ore, nefiind ustificată de o embolie fără prezen a tabloului de oc . Dispneea este cel mai frecvent simptom n embolia pulmonară . Explorările paraclinice necesare diagnosticului sunt ghidate de probabilitatea clinică 9. D-dimerii sunt teste sensibile, dar nespecifice, utile în excluderea emboliei pulmonare, în cazul probabilită ii clinice mici sau intermediare . C toracic nu poate infirma embolia pulmonară nici n combina ie cu US doppler venoasă profundă negativă dacă probabilitatea clinică este crescută 11. US Doppler venos care eviden iază VP proximală pune diagnosticul de TEP 12. Sensibilitatea pentru TVP distală a eografiei Doppler venoase e scăzută . Arteriografia pulmonară este singura investiga ie care poate exclude embolia pulmonară indiferent de probabilitatea clinică. . Dacă pacientul prezintă tablou de oc, ecocardiografia este investiga ia princeps pentru diagnostic, eviden ierea semnelor de for are VD fiind urmată de aplicarea terapiei trombolitice dacă se men ine instabilitatea hemodinamică sau de efectuarea C toracic dacă pacientul este stabilizat. . erapia n embolia pulmonară este stratificată n func ie de gradul de risc . Embolia pulmonară cu tablou de oc are indica ie de terapie trombolitică 16. În cazul contraindica iilor terapiei trombolitice se efectuează embolectomia chirurgicală . erapia trombolitică nu este indicată n embolia pulmonară cu risc scăzut . Unii pacien i cu embolie pulmonară cu risc intermediar pot beneficia de terapia trombolitică – cei care prezintă semne ecografice de disfunc ie VD . După perioada acută pacien ii cu embolie pulmonară trebuie anticoagulați oral, perioade bine definite n func ie de prezen a sau absen a unor factori predispozan i, precum i de numărul episodului de embolie pulmonară prim episod sau recidivă) . Pacien ii cu neoplazii active trebuie anticoagulați eficient (INR2- p nă la remisia bolii neoplazice iar trombofilicii permanent. . Mi loacele nonfarmacologice de preven ie secundară includ ciorapii compresivi, iar mi loacele interven ionale filtrele pe VCI la categorii limitate de pacien i TEP recidivat în ciuda terapiei anticoagulante corect conduse, VP de vena iliacă, TEP cu risc înalt, TEP repetate cu rezervă cardiopulmonara scăzută . 22. Tromboza venoasă profundă este o afec iune ce prezintă factori predispozan i i date epidemiologice comune cu embolia pulmonară, mpreună constituind un continuum . Există un scor clinic pe baza căruia se poate calcula probabilitatea clinică de VP 24. Ultrasonografia Doppler venoasă are rol esen ial n diagnosticul VP, dar sensibilitate redusă pentru TVP distală . erapia trombolitică este rezervată VP iliace debutată de sub săptăm ni, terapia anticoagulantă celorlalte cazuri de VP. 26. Terapia anticoagulantă orală se aplică pe perioade diferen iate func ie de localizarea VP i numărul episoadelor de VP. 27. Mijloacele de preven ie secundară includ acelea i măsuri ca i la embolia pulmonară.

492

Bibliografie 1. Ghid ESC 2010 pentru diagnosticul și tratamentul emboliei pulmonare Arnauld Perrier, Stavros Konstantinides, Giancarlo Agnelli, Nazzareno Galie, Piotr Pruszczyk, Frank Bengel, Adrian J.B. Brady 2. Textbook of Cardiovascular Medicine- Third Edition 2007- E.Topol, Robert M. Califf, Eric N.Prystowisky 3. Braunwald Heart Disease- Ninth Edition 2012- R.Bonow, Douglas Mann, Douglas Zipes, Peter Libby 4. Mic tratat de cardiologie-2010- Prof.Dr.Carmen Ginghina 5. Giuntini C., De Rico - Chest Journal January 1995- Epidemiology of pulmonary embolism

493

CAPITOLUL XX PERICARDITELE Cătălina Andrei, Crina Sinescu Pericardul este alcătuit din două foițe parietală (foiță externă, fibroasă) și viscerală (foiță internă). Cantitatea de lichid intrapericardic nu depășește n condiții normale ml. Compoziția lichidului pericardic este asemănătoare cu cea a s ngelui n ceea ce privește electroliții, dar mai scăzută n proteine. Vascularizația este asigurată de ramuri din artera mamară internă, iar drena ul venos se face n vena cavă superioară. Inervația este asigurată de ramuri din nervul și nervul frenic. Funcțiile pericardului sunt ecanică – prin care mpiedică expansiunea volumului cordului; e en inere a o i iei re ati i e a cor u ui – neinfluențată de respirație n uen ea ă ntoarcerea enoa ă – n timpul sistolei crește ntoarcerea venoasă Creea ă inter e en en ă i tolo – diastolică ntre VS și VD– distensia unuia dintre ventriculi influențează funcția diastolică a celuilalt ventricul u in uen ea ă unc ia i to ică a cor u ui n con i ii nor a e ar inter ine n interac iunea ia to ică intre cei oi entricu i – n condițiile unei dilatații acute a ventriculilor, pericardul i menține n interrelație. Presiunea intrapericardică normală: este de - 5 - +5 cm H 2 , variază cu respirația și este egală cu presiunea intrapleurală.

Pericardita acută Definiție Pericardita acută este o inflamație acută a foițelor pericardului nsoțită sau nu de existența lichidului intrapericardic. Este mai frecvent nt lnită la subiecții tineri și de sex masculin. Reprezintă din totalul durerilor toracice necoronariene prezentate la serviciile medicale de urgență (2,3). Etiologie 1. Cauzele virale – sunt frecvent întâlnite la tineri. Virusurile cele mai frecvente incriminate sunt: coxsackie A și B, echo, adeno, influenze, urlian, hepatitice, virusul citomegal (CMV), Epstein – Barr, herpes simplex, varicelo – zosterian, entero, ru eolei, rubeolei, IV. Pericardita determinată de virusurile influenze, adeno- și entero- se poate asocia frecvent și cu miocardita. Anamneza pacienților cu acest tip de pericardită are n zilele anterioare debutului simptomatologiei antecedente de sindrom gripal sau pseudogripal – cu febră, mialgii, artralgii, tuse, uneori chiar adenopatii latero – cervicale. Izolarea virusului din lichidul pericardic sau din alte secreții (nazale, lacrimale) este greu de realizat. 2. Cauzele bacteriene – germenii implicați mai frecvent sunt pneumococ, stafilococ, Neisseria meningitidis, streptococ, proteus, Salmonela, E.coli, legionella. Acestea determină de obicei pericardită purulentă și afectează cel mai adesea pacienți imunodeprimați IV, diabetici, cu insuficiență renală cronică și dializă, alcoolici, cu boli autoimune, cu tratament cortizonic de lungă durată, cu neoplasm). Contaminarea pericardului se face de la infecții toraco-pleuro-mediastino pulmonare de vecinătate, 494

3.

4.

5. 6.

7.

8.

cum ar fi traumatismele toracice nsoțite de afectare cardiacă și pericardică pacienți cu intervenții chirurgicale toracice sau cardiace suprainfectate; pacienții cu endocardită infecțioasă care asociază ruptură de abces de inel valvular sau abces miocardic în pericard; pacienți cu fistule esofagiene; tratamentele de sclerozare a varicelor esofagiene. Acest tip de pericardită se asociază cu tabloul clinic foarte sever: febră ridicată și persistentă, durere toracică anterioară intensă accentuată n inspir, frisoane, transpirații abundente, dispnee de repaus cu limitarea mișcărilor respiratorii datorită durerii. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza probelor biochimice înalt sugestive pentru sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, fibrinogen și proteina C reactivă crescute , dar și pe baza culturilor cu izolarea germenului din lichidul pericardic recoltat prin pericardiocenteză. Tuberculoza – determină dintre pericarditele acute și dintre tamponadele cardiace. Acest tip de pericardită se nt lnește n special la indivizii cu imunodepresie. Diagnosticul pozitiv se pune prin identificarea Mycobacterium Tuberculosis în lichidul pericardic sau prin biopsie pericardică care identifică n dintre cazuri organismele patogene. IDR la PPD are o valoare limitată mai ales la adulți, av nd multe rezultate fals negative. Evoluția acestui tip etiologic este spre constricție pericardică datorită calcificărilor pericardice pe care le induce. Neoplasmele – cele mai frecvente sunt neo de sân, pulmonar, limfoame, melanomul, leucemiile, mezoteliomul, neo-gastrointestinal. Dintre acestea, neoplasmul pulmonar determină circa dintre pericarditele cu etiologie neoplazică. Determinările secundare cu nsăm nțarea metastatică a pericardului se produce pe cale hematogenă sau limfatică, iar cel mai adesea pericardita este hemoragică, cu mare risc de evoluție spre tamponadă cardiacă. Diagnosticul pozitiv se pune analiz nd celularitatea lichidului pericardic după drena și prin puncție-biopsie pericardică, coroborând informațiile obținute cu localizarea tumorii primare. Ecografia cardiacă transtoracică poate decela prezența metastazelor la nivelul pericardului și evidențiază revărsatul lichidian. Bolile autoimune, LES, PAR, sclerodermia, polimiozita, dermatomiozita, spondilita anc i o oetică. Diagnosticul pozitiv are la bază puncția biopie pericardică care exclude TBC, neoplasmul, ș.a. Radioterapia – boala apare fie în timpul curei radioterapice, fie la mul i ani după aceasta p nă la -15 ani), dar cel mai frecvent la 2- ani după cură. Diagnosticul pozitiv se stabile te pe baza modificărilor de la nivelul pericardului care e fibrozat la ecografie cardiacă transtoracică, CT, RMN. Evolu ia sa este, în majoritatea cazurilor, spre pericardita constrictivă datorită fibrozei pericardice care apare n timp, modificări care se pot extinde i la miocard. n u icien a rena ă cronică determină două forme de pericardită uremică la pacien i afla i n insuficien ă renală severă cu reten ie azotată importantă i care apare nainte sau imediat după nceperea dializei i se caracterizează prin revărsat pericardic n cantitate mare, dar acumulat progresiv i pericardita determinată de dializă, apărută ca urmare a unei supra ncărcări cu lichide n timpul dializei. Evolu ia poate fi autolimitată dacă se poate decela corect mecanismul de producere sau se poate instala constric ie pericardică sau tamponadă cardiacă. Infarctul miocardic acut se asociază cu două tipuri de pericardită: A) Precoce (epistenocardică) – apare în primele 3- zile de la debutul infarctului i se caracterizează prin apari ia frecăturii pericardice. n condi iile n care lipse te frecătura pericardică, dar există alte semne care ridică suspiciunea diagnostică de pericardită se impune examinarea ecocardiografică transtoracică pentru decelarea prezen ei de lichid pericardic. Pacientul poate răm ne asimptomatic sau să dezvolte 495

tablou clinic tipic pentru pericardită. Mecanismul de apari ie este inflama ia pericardului visceral i parietal indusă de necroza miocardică existentă. Sub tratament standard, n general evolu ia este favorabilă, cu remisie completă a simptomatologiei i dispari ia revărsatului pericardic dar poate evolua spre tamponadă cardiacă. Trebuie luat în considerare tratamentul anticoagulant, dacă acesta există n schema terapeutică a pacientului, pentru că poate determina transformarea lichidului pericardic n lichid sangvinolent. B) Tardivă –apare după - săptăm ni de la debutul infarctului miocardic i se nume te sindrom Dressler. Are mecanism autoimun, demonstrat de existen a anticorpilor antimiocardici. Se nso e te de prezen a unui revărsat pericardic n cantitate redusă care se autolimitează de cele mai multe ori, dar care pune probleme la diagnostic diferențial cu alte boli acute cardio-pulmonare. situație aparte o reprezintă ruptura peretelui liber al VS n pericard, stare numită hemopericard, cu tamponadă cardiacă brusc instalată și, de cele mai multe ori, mortală (vezi complicațiile mecanice ale IMA . În 30% dintre cazurile de pericardita acută, nu poate decela etiologia bolii, situație n care vorbim de „pericardită idiopatică” (3,13). Diagnosticul pozitiv de pericardită acută se stabileşte pe baza (6,8,10,13) : • Anamnezei i a tabloului clinic • Examenului fizic; • Explorărilor paraclinice. Tablolul clinic 1. Este dominat de durere, localizată în general precordial, mai rar retrosternal. Are de obicei caracter constrictiv sau de arsură. Iradierea tipică este pe marginea mu chiului trapez, dar poate iradia și spre gât sau în epigastru. Are durată prelungită, variabilă, de la ore la c teva zile. Este accentuată de inspirul profund, tuse i decubit dorsal. Diminuă sau dispare la aplecarea toracelui n fa ă, aceasta fiind considerată pozi ia antalgică. Poate fi confundată cu durerea anginoasă, dar apari ia ei nu este n rela ie cu efortul fizic, nu este influențată de administrarea de nitroglicerină, este variabilă ca durată, dar are n general durată lungă zile), de cele mai multe ori are intensitate foarte crescută. Se poate asocia cu dispnee de repaus. 2. Sindrom pseudogripal febră, mialgii, tuse seacă. 3. Alte simptome sughi , disfagie, disfonie, grea ă, durere abdominală. Examenul fizic În general, în formele necomplicate, examenul fizic este în limite normale. 1. a enu i ic genera tre uie e ectuat n co u ece ării etio ogiei Se efectuează sistematic, complet i corect, pentru toate aparatele i sistemele. De exemplu, palparea adenopatiilor poate orienta către o etiologie limfoproliferativă, examinarea faringelui cu eviden ierea semnelor de faringită poate îndruma către o etiologie virală, ș.a.m.d. 2. Examenul cordului: • Inspec ia relevă imaginea unui pacient cu toracele aplecat n fa ă pentru ameliorarea durerii, transpirat, febril, cu respira ie superficială, eventual dispneic • Palparea ocului apexian poate oferi rela ii normale sau se poate percepe pe linia axilară anterioară dacă lichidul este n cantitate mare șocul apexian este nepalpabil • Percu ia ariei matită ii cardiace poate, de asemenea, oferi rela ii normale sau poate eviden ia creșterea dimensiunilor acesteia; • Ausculta ia – zgomotele cardiace pot fi audibile cu tonalitate normală sau pot fi asurzite, n corela ie cu existen a sau nu a revărsatului pericardic. Elementul 496

definitoriu răm ne, nsă, frecătura pericardică. Aceasta se ausculta cu stetoscopul a ezat superficial pe toracele anterior, este fugace, cu intensitate variabilă, audibilă at t n sistolă, c t i n diastolă, persistă în apnee. Are trei componente: presistolică, sistolică i protodiastolică, de aceea poate fi u or confundată cu suflul holosistolic de insuficiență mitrală sau tricuspidiană. Are timbru aspru, se auscultă cel mai bine în spa iul III-IV intercostal parasternal stâng, dar i la v rful cordului, sau n orice alt spa iu intercostal st ng. Se aude cel mai bine n inspir cu toracele aplecat n fa ă sau n decubit lateral st ng. Acumularea mare de lichid intrapericardic conduce la dispari ia frecăturii pericardice. • Semne de insuficiență cardiacă dreaptă: jugulare turgescente, reflux hepato-jugular. 3. e ne e e gra itate ece ate a e a enu i ic unt ar orare tegu entară i oten iune arteria ă re en a pulsului paradoxal Kussmaul, prezen a semnelor e eco en are car iacă dreaptă i o igoanuria Investigaţii paraclinice 1. Radiografia cord-pulmon – n condi iile absen ei lichidului pericardic sau a existen ei unei cantită i reduse de lichid sub ml cordul are dimensiuni i aspect normale, cu păstrarea tuturor arcurilor, iar imaginea pulmonului este, de asemenea, normală. Dacă există epan ament pericardic mai mare de ml aspectul cordului se modifică: dimensiunile sale sunt crescute, arcurile i curburile nu se mai păstrează pe niciunul dintre contururile inimii. Imaginea traduce cardiomegalie cu tergerea arcurilor, aspect cunoscut sub denumirea de „cord n carafă”. Asociat lichidului intrapericardic poate exista i lichid n pleura st ngă. Pulmonar imaginea poate sugera etiologia pericarditei: leziuni BC, opacită i cu caracter neoplazic sau infec ios (fig 1).

Fig. 1 Revărsat lichidian pericardic în cantitate mare (colec ie personală).

2.

ectrocar iogra a e te una intre in e tiga ii e e a a cărora e oate ta i i i u ine iagno ticu e ericar ită acută o i icări e ti ice iin ur ătoare e clasificate în patru stadii: 497

stadiul I: supradenivelare de segment ST, concavă în sus, prezentă în toate deriva iile precordiale i periferice, nesistematizată pe teritorii coronariene electrice i ne nso ită de imagini n oglindă. Aceste caracteristici distincte diferen iază pericardita acută de infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST; - stadiul II: revenirea la linia izoelectrică a segmentului S i aplatizarea, apoi negativarea undelor T; - stadiul III: persistența segmentului ST la linia izoelectrică i negativarea undelor T, deasemeni nesistematizată pe teritorii coronariene sau electrice; - stadiul IV: men inerea segmentului S la linia izoelectrică, dar cu revenirea undelor la aspectul ini ial pozitive). Alte modificări ce pot apărea pe EKG sunt: microvoltaj difuz al complexelor QRS, care traduce prezen a unui revărsat pericardic n cantitate mare amplitudine mai mică de mm n deriva iile periferice i mai mică de mm n deriva iile precordiale , subdenivelare de segment PQ care apare precoce, alternanța electrică complexe RS cu amplitudine diferită pe aceea i deriva ie E G . Aspectul E G de pericardită acută trebuie diferen iat de acela din sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment ST. Pentru pericardita acută pledează faptul că segmentul S este supradenivelat n toate deriva iile, fără a respecta un teritoriu coronarian, i nu este nso ită de subdenivelari n oglindă în alt teritoriu, precum i durata complexului RS i a intervalului care răm n constante pe tot parcursul nregistrării. n sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment S , pe l ngă caracteristicile supradenivelării, se nregistrează i o scurtare a intervalului n asociere cu cre terea duratei complexului QRS (Fig. 2). -

Fig. 2 ECG: fibrilație atrială, ax QRS +15, complexe QRS microvoltate, T aplatizat difuz în derivațiile unipolare ale membrelor și V4-V6 (colec ie personală).

3. Probele biologice orientea ă către etio ogia ericarditei acute. Se înregistrează prezența sindromului inflamator nespecific (leucocitoza, cre tere a VS , proteinei C reactive i fibrinogenului . n cazul pericarditei acute din insuficien a renală cronică se decelează cre teri ale creatininei serice i alterarea ionogramei sanguine, pentru pericardita acută asociată mixedemului valoare diagnostică etiologică o are dozarea hormonilor tiroidieni. Alte etiologii ale pericarditei acute vor fi corelate cu probe biologice specifice, pe cât posibil. 498

4.

cogra ia car iacă tran toracică este in e tiga ia cea ai i ortantă care ta i e te diagnosticul pozitiv de pericardită acută ai a e n re en a re ăr atu ui ericar ic (1). n absen a epan amentului pericardic, datele furnizate pot fi n limite normale. n condi iile existen ei lichidului, examinarea ecografică pune n eviden ă prezența acestuia, dimensiunile sale, localizarea n raport cu cavită ile cordului i analizează impactul lichidului asupra fluxurilor intracardiace. Prin analiza fluxurilor Doppler i stabilirea dimensiunilor revărsatului, echocardiografia are cea mai importantă contribu ie la stabilirea diagnosticului de tamponadă cardiacă. Pentru stabilirea etiologiei pericarditei, ecografia cardiacă transtoracică aduce informa ii importante legate de caracterele lichidului pericardic prezen a de fibrină, cheaguri de s nge i de aspectul foițelor pericardice elastice ngro ate, cu calcificări .

Fig. 3 Pericardită lichidiană - imagine ecocardiografie transtoracică, secțiune parasternal ax lung, lichid pericardic circumferențial colecție personală)

499

Fig. 4 Pericardita lichidiană - imagine ecocardiografie transtoracică, secțiune patru camere, lichid pericardic circumferențial colecție personală)

5.

te in e tiga ii R car iac unt in icate nu ai ca uri or a care restul in e tiga ii or nu o eră ate u iciente entru ta i irea diagnosticului de certitudine i entru e uci area etio ogiei (6, 8). Cele mai valoroase informa ii sunt oferite de aceste explorări n pericarditele constrictivă i neoplazică. În acest caz pot fi puse în eviden ă tumori de vecinătate care pot explica tipul pericarditei, dar și metastaze la nivelul foițelor pericardului.

Diagnosticul diferenţial Pornind de la caracterele durerii i in nd cont că aceasta este principala manifestare care aduce pacientul la consult medical n urgen ă, pot fi luate n discuție următoarele afec iuni: sindromul coronarian acut cu supradenivelare de segment S , disec ia de aortă, tromboembolismul pulmonar, cardiomiopatia dilatativă, colecistita acută, pancreatita acută, ulcerul gastric (2, 3, 13).

500

Evoluţia 1. Spre autolimitare – când în 2- săptăm ni de la debut, sub tratament, boala se vindecă fără complica ii 2. Spre apari ia complica iilor – tamponada cardiacă, miopericardita, pericardita cronică, pericardita constrictivă, recăderi i recidive. Complicaţii I. Tamponada cardiacă Este cea mai severă complicație a pericarditei lichidiene. Apare ca urmare a acumulării de lichid n sacul pericardic, sub presiune. Această acumulare are drept consecin ă scăderea umplerii diastolice a VS i VD, scăderea debitului cardiac i cre terea presiunii venoase sistemice i pulmonare. Etiologia este variată, incluz nd toate cauzele care conduc la apari ia pericarditei. eoretic, orice pericardită se poate complica cu tamponada cardiacă. otu i, cele mai frecvente cauze de tamponadă cardiacă sunt ericar ita neo a ică – care se complică la peste 30% din cazuri cu tamponadă cardiacă ericar ita acută enignă ira ă i io atică) – se complică mai rar cu tamponada cardiacă. otu i la din cazuri apare tamponada cardiacă - Hemopericardul ecun ar i ec iei e aortă, traumatismelor toracice, chirurgiei car iace unc iei ericar ice io iei en o iocar ice - Infarctul acut de miocard tratat cu e ica ie tro o itică au anticoagu antă – răspunzător de 10% dintre tamponadele cardiace; n u icien a rena ă n ta iu ure ic – se complică n dintre cazuri cu tamponadă cardiacă - Alte etiologii: bacteriană, TBC, postiradiere, mixedem. Fiziopatologie Cre terea presiunii intrapericardice determinată de epan amentul pericardic ntr-un spa iu pu in extensibil, conduce la apari ia tamponadei cardiace. Cre terea presiunii intrapericardice depinde de cantitatea de lichid, de rapiditatea acumulării sale i de caracteristicile lichidului. În condi ii normale, presiunea intrapericardică este egală cu presiunea intrapleurală i mai mică dec t presiunea diastolică din VS i cea din VD. Acumularea de lichid n sacul pericardic, urmată de cre terea presiunii intrapericardice, conduce la egalizarea presiunilor diastolice din VS i VD cu presiunea intrapericardică. Când presiunea intrapericardică depă e te presiunile intracavitare cardiace ini ial depă e te presiunea din cavită ile drepte, apoi pe cea din cavită ile st ngi, pentru ca n final să se producă o egalizare a celor trei presiuni intrapericardică, din cavită ile drepte cardiace i cea din cavită ile st ngi se produce compresia cavită ilor cordului. Ca urmare a acestui proces, nu se mai poate realiza umplerea corectă a celor doi ventriculi datorită compresiei exercitată de către epan amentul pericardic . Acest fenomen este cunoscut sub denumirea de adiastolie acută. Scăderea volumului telediastolic induce scăderea volumului-bătaie. În final, se vor înregistra: scăderea volumului de e ec ie sistolic și scăderea debitului cardiac i a tensiunii arteriale, p nă la valori care induc ocul cardiogen. n tamponada cardiacă, prin urmare, ini ial epan amentul determină compresie asupra inimii, urmată de colaps diastolic la nivelul VD, cu umplerea sa deficitară i scăderea moderată a debitului cardiac, fără scăderea semnificativă a valorilor tensiunii arteriale. dată cu creșterea cantită ii de lichid intrapericardic, se accentuează compresia extrinsecă asupra 501

peretelui liber al VD i AD, urmată de umplerea lor numai în timpul sistolei atriale, ceea ce conduce la scăderea severă a volumului ventricular, debitului cardiac i a valorilor tensiunii arteriale. n condi ii normale, ntoarcerea venoasă spre cavită ile drepte ale cordului este favorizată de negativarea presiunii intratoracice. Volumul sanguin al VD cre te u or, ceea ce are drept consecin ă deplasarea septului intreventricular spre peretele liber al VS, cu o diminuare minimă a cavită ii VS, care nu are, nsă, răsunet hemodinamic. n inspir, scade presiunea intrapericardică, cre te ntoarcerea venoasă, ceea ce conduce la cre terea volumului i dimensiunilor VD. Dilatarea cavită ilor drepte ale cordului atrage după sine compresia VS, comprimat i din exterior de către epan amentul pericardic. Compresia VS atât prin deplasarea exagerată a septului interventricular spre perete liber al VS, c t i prin presiunea exercitată de către epan amentul pericardic asupra peretelui lateral al VS, va conduce la scăderea presiunii din VS i a valorilor tensiunii arteriale sistolice. Apare pulsul paradoxal Kussmaul, definit ca scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm Hg în inspir. Alte cauze care conduc la apari ia pulsului paradoxal ussmaul sunt tromboembolismul pulmonar masiv, accesul acut de astm bron ic, infarctul miocardic acut de VD. Pulsul alternant apare ca urmare a varia iei bătaie cu bătaie a debitului VD i a umplerii VS (2, 3, 13). Tablou clinic Este dominat de semne i simptome caracteristice insuficienței ventriculare drepte acute i ocului cardiogen. Simptomatologia este reprezentată de polipnee, ortopnee, transpira ii profuze, alterarea stării de con tientă somnolen a, obnubilare . Examenul fizic Pacient transpirat, polipneic, cu ortopnee, zgomote cardiace asurzite, tahicardice, valori foarte scăzute ale tensiunii arteriale care scad i mai mult n inspirul profund, c nd poate apare pulsul paradoxal), semne de decompensare cardiacă dreaptă (vene jugulare turgescente, reflux hepato-jugular prezent). Simptomatologia i semnele examenului fizic sunt n rela ie cu tipul tamponadei cardiace – acută sau subacută. n tamponada cardiacă acută acumularea de lichid n sacul pericardic se face rapid, simptomatologia este de la nceput cea caracteristică ocului cardiogen, semnele examenului fizic relevă insuficiența ventriculară dreaptă acută i oc cardiogen. n tamponada cardiacă subacută, în care acumularea de lichid se face mai lent, simptomatologia i elementele examenului fizic sunt mai pu in severe ini ial, ele pot apare mai lent, în câteva zile. Explorări paraclinice 1. Radiografia cord-pulmon nu este patognomonică entru ta ona a car iacă Cordul are dimensiuni mult crescute, ca i n pericardita lichidiană, cu tergerea curburilor arcurilor („cord n carafă” , iar c mpurile pulmonare sunt sărac vascularizate, fără elemente patognomonice evidente. 2. Electrocardiograma – eviden iază complexe RS microvoltate n toate deriva iile cu amplitudine mai mică de mm n deriva iile periferice i mai mică de mm n deriva iile precordiale , alternanță electrică complexe RS cu amplitudine variabilă n contextul aceleia i deriva ii electrice . 3. Ecocardiografia transtoracică (1, 2)– este investiga ia care stabile te diagnosticul de certitudine. Sunt vizualizate localizarea lichidului n rela ie cu cavită ile cordului cel mai frecvent este dispus circumferen ial , dimensiunile lichidului i implica iile sale hemodinamice. Aspectul cordului în lichid este acela de „cord în balans” („swinging heart” , cu contractilitate bine conservată, viguroasă. Caracteristic tamponadei cardiace sunt semnele de compresie a cordului, atunci când apar: 502

Colaps diastolic al urechiu ei drepte Colaps diastolic al VD, AD, foarte rar VS i AS; Modificări respiratorii ale volumelor ventriculare cre terea dimensiunilor VD n inspir i scăderea dimensiunilor VS, iar n expir cre terea VS i reducerea VD; - Semne de cre tere a presiunii venoase sistemice reprezentate de: dilatarea venei cave inferioare, cu varia ii de dimensiune, prezente în inspir; - Examenul Doppler pulsat oferă date despre fluxurile transmitral i transtricuspidian: fluxul transmitral - se reduce n inspir i se accelerează n expir; fluxul transtricuspidian – se accelerează n expir i se reduce n inspir. 4. iR car iac – sunt explorări rezervate cazurilor la care se dore te clarificarea etiologiei i evaluarea mai corectă a grosimii lichidului pericardic. 5. Pericardiocenteza – se efectuază n scop diagnostic i terapeutic. Dacă după extragerea a 100 – ml lichid intrapericardic se ob ine cre terea tensiunii arteriale sistolice, dispari ia pulsului paradoxal, cre terea debitului cardiac, dispari ia semnelor de oc cardiogen, diagnosticul de tamponadă cardiacă este clar. -

Tratament amponada cardiacă este o urgență ma oră cardiologică. Este obligatorie internarea pacientului într-un serviciu de cardiologie sau de chirurgie cardiovasculară. Abordarea terapeutică trebuie să țină seama de răsunetul hemodinamic pe care l produce tamponada cardiacă. A adar, ne vom comporta diferit n cazul unui pacient cu tamponadă cardiacă n funcție de implicațiile hemodinamice induse (10, 12, 13). A. a ona a car iacă ără a ectare e o ina ică – necesită monitorizare atentă a pacientului din punct de vedere al funcțiilor vitale tensiunea arterială, ritm cardiac, respirație , repetarea examenului ecocardiografic pentru a surprinde eventuala creștere a epanșamentului pericardic și răsunetul acestuia asupra cordului. Menținerea tensiunii arteriale n limite normale este un element foarte important.Aceasta se obține prin ncărcare volemică cu soluții hidrosaline administrate intravenos. n paralel cu toate aceste măsuri trebuie inițiat și condus tratamentul etiologic al pericarditei care s-a complicat cu tamponadă cardiacă. B. a ona a car iacă cu a ectare e o ina ică e te o urgen ă a oră atorită egra ării ra i e e o ina ice care e ro uce ocul cardiogen se instalează rapid. Prin urmare, se impune n urgen ă drena ul lichidului pericardic. Procedeul se nume te pericardiocenteza percutana. Abordul se face prin punc ie subxifoidiana. Este practicat at t n scop terapeutic, c t i în scop diagnostic. Lichidul extras este analizat biochimic, din punct de vedere al celularității i al germenilor prin culturi . Pericardiotomia nso ită de drenajul lichidului pericardic este un alt procedeu terapeutic rezervat pacien ilor cu tamponada cardiacă localizată nu circumscrisă), recurențelor pericarditelor lichidiene nso ite de compromitere a stării hemodinamice. Calea de abord este tot subxifoidiană, iar procedura poate fi nso ită de puncție-biopsie pericardică. Contraindica iile procedeelor de drena pericardic sunt: • •

Absolute: suspiciune de disec ie de aortă; Relative boli hematologice cu tulburări ale statusului coagulant. 503

De re inut este faptul că la oricare dintre procedeele descrise, care au rolul de a decomprima cordul prin eliminarea revărsatului pericardic, s-ar apela, acestea trebuiesc asociate cu tratament de sus inere volemică (administrare de solu ii hidrosaline sau coloidale, intravenos i inotrop pozitiv dopamină, dobutamină). II. Miopericardita Este o altă complica ie a pericarditei acute. Acompaniază cel mai frecvent pericarditele virale i pe cele idiopatice. Suspiciunea de diagnostic este ridicată n cazul pacien ilor cu pericardită la care se nregistrează cre tere a enzimelor de citonecroză miocardică troponina sau I i sau C i C -MB). Confirmarea diagnosticului se face, totu i, pe baza informa iilor oferite de examinarea cordului prin RMN. Tabloul clinic este cel de miocardită, cu fenomenele clinice cunoscute. Evolu ia poate fi spre miocardită fulminantă, cu oc cardiogen i iminență de deces. ratamentul trebuie să includă obligatoriu alături de tratamentul conven ional al pericarditei i suport inotrop pozitiv dopamină, dobutamină). III. Recăderi şi recidive A. Recăderea – apare la 20-30% dintre cazurile de pericardită acută după un interval de timp variabil, n general precoce după reducerea dozelor medica iei antiinflamatorii. Mecanismele incriminate n apari ia recăderilor ar fi - Doza i sau durata de timp de administrare ale medica iei antiinflamatorii insuficiente; - Administrarea precoce a corticoterapiei (care ar putea induce replicarea virală a ADN ARN la nivelul esutului pericardic - Reinfec ia la acela i pacient. B. Recidivele – apar la 30-50% dintre cazurile de pericardită virală. Ele se pot repeta la acela i pacient n primii - ani după episodul acut de pericardită, apoi statisticile medicale arată o regresie a fenomenului (11). Tratamentul antiinflamator timp mai ndelungat după dispari ia semnelor clinice, cu reducerea progresivă a dozelor, ar putea conduce la rărirea episoadelor de recădere. Pentru tratarea unui episod de recădere, schema terapeutică recomandată de ghidurile actuale trebuie să asocieze obligatoriu medica ie de tip antiinflamator nesteroidian cu colchicină, timp de două săptăm ni Colchicină 2 mg/zi în primele două zile, apoi mg zi p nă la finalul primelor două săptăm ni . Deasemeni, Ghidurile actuale ale Societății Europene de Cardiologie recomandă chiar tratament profilactic n cazul pacien ilor cu recăderi, cu colchicină mai eficient i cu mai pu ine reac ii adverse dec t corticoterapia . Cele mai frecvente reac ii adverse ale administrării de lungă durată a colchicinei răm n cele de tip digestiv grea ă, diaree . Pentru pacien ii care nu tolerează administrarea de colchicină sau care, în ciuda unui tratament corect efectuat (doza, durata cu asociere de antiinflamatorii nesteroidiene i colchicină, dezvoltă frecvente recăderi, recomandările de tratament sunt cu Prednison mg gc zi timp de o lună, apoi dozele se scad progresiv, p nă la finele perioadei obligatorii de tratament, care trebuie să fie de trei luni. IV. Pericardita cronică lichidiană (Revărsatul pericardic lichidian cronic) Diagnosticul se stabile te atunci c nd epan amentul lichidian persistă o durată mai lungă de trei luni. Etiologia este cea a pericarditei acute. Diagnosticul pozitiv se stabile te pe baza datelor anamnestice, a tabloului clinic (cu persistența simptomatologiei), a examenului 504

fizic i a examenului ecocardiografic. Descoperirea sa poate fi nt mplătoare, fără a se putea identifica cu precizie momentul de debut al pericarditei acute. Investiga iile includ obligatoriu analiza lichidului pericardic i puncție-biopsie pericardică. Tratamentul presupune drenaj al lichidului, după pericardiocenteză sau periocardiotomie, nso ite de introducerea n sacul pericardic de corticosteroizi. V. Pericardita constrictivă Este forma de pericardită caracterizată prin fibrozarea i calcificarea foițelor pericardului, pe o suprafa ă variabilă aceste modificări anatomo-patologice pot fi localizate sau generalizate în jurul cordului). Cele mai frecvente etiologii descrise sunt: tuberculoza, neoplaziile, statusul post-radioterapie, post-sternotomie, bolile sistemice, insuficien a renală cronică, pericardita purulentă. Examenul anatomo-patologic eviden iază fibroza pericardică, ngro area foițelor pericardului i n unele cazuri prezența calcificărilor la nivelul acestor foițe. Prezen a calcificărilor pericardice ridică mare suspiciune pentru diagnosticul de pericardită constrictivă, nsă absența acestor calcificări nu exclude diagnosticul (13). Din punct de vedere clinic sunt descrise două tipuri de pericardită constrictivă - cu epan ament pericardic - fără epan ament pericardic din forme . Tabloul clinic este dominat de semnele de insuficiență cardiacă dreaptă: vene jugulare turgescente, reflux hepato-jugular prezent, sindrom de congestie sistemică (uneori chiar anasarcă . n unele situa ii sunt asociate i semne de insuficiență cardiacă st ngă: dispnee de efort sau de repaus, inclusiv ortopnee. Examenul fizic răm ne normal n din situa ii. a inspec ie venele jugulare sunt turgescente i se remarcă prezen a sindromului ascito-edematos. Palparea i percu ia decelează aria matită ii cardiace cu dimensiuni normale. De notat este prezenta semnului Kussmaul (distensia venelor jugulare în inspir). Este important să nu fie confundat cu pulsul paradoxal ussmaul. Valorile tensiunii arteriale se men in n limite normale sau chiar scăzute. Explorările paraclinice (1, 4, 8, 13, 14) 1. Electrocardiograma – indică cel mai adesea ritm de fibrila ie atrială sau prezen a tulburărilor de conducere complexe RS microvoltate difuz cu amplitudine mai mică de mm n deriva iile periferice i mai mică de mm n deriva iile precordiale și anomalii difuze de repolarizare, semnalate de prezen a undelor negative. 2. Radiografia cord-pulmon – eviden iază silueta cardiacă cu dimensiuni normale sau pu in mărite calcificările pericardice localizate mai ales la nivelul pericardului visceral corespunzător VD i la nivelul an urilor atrio-ventriculare pot sugera diagnosticul de pericardita constrictivă, fără a fi, nsă, patognomonice (Fig. 5 și Fig. 6).

505

Fig. 5 Calcificări pericardice și pleurale vizibile pe marginea dreaptă a cordului și la nivelul pleurei parietale drepte (colec ie personală)

Fig. 6 Calcificări pericardice vizibile pe marginea inferioară a cordului (colec ie personală)

3. Ecocardiografia transtoracică – pune n eviden ă • ngro area pericardului sau chiar calcificări la nivelul său • dilatarea atriilor, cu men inerea unor dimensiuni cvasinormale ale ventriculilor; • func ia sistolică a VS normală • semne de constric ie VS cu dimensiuni care nu se modifică după umplerea sa mi care paradoxală a septului interventricular dilatarea venei cave inferioare i a venelor suprahepatice scăderea n inspir a amplitudinii undei E a fluxului transmitral. Examenul Doppler tisular indică o complianță normală a miocardului ventricular, dar relaxare ventriculară modificată, n sensul unei dilatări incomplete a ventriculilor determinată de prezen a calcificărilor percardice care transformă pericardul într-un sac inextensibil). 506

4. CT şi RMN cardiac – sunt explorări imagistice care permit vizualizarea foarte fidelă a calcificărilor pericardice localizate sau generalizate. Ca i n cazul imaginilor radiologice, absența calcificărilor nu exclude diagnosticul de pericardită constrictivă, n timp ce prezen a lor îl certifică. At t examenul C , c t i examenul RMN, aduc date importante pentru sus inerea diagnosticului de pericardită constrictivă, prin cuantificarea modificărilor hemodinamice de umplere a cordului i prin măsurarea exactă a dimensiunilor cavită ilor cordului. 5. Probele bioumorale – sunt pu in importante, nu au valoare patognomonică pot indica n mod indirect date referitoare la etiologie i pot cuantifica modificările func ionale induse de congestia sistemică eviden iază severitatea sindromului de citoliză hepatică, colestază, defectele hepatice de sinteză a factorilor de coagulare, etc. . 6. Cateterismul cardiac – este investiga ia care face dovada hemodinamică a existen ei constric iei pericardice exercitate asupra cordului, respectiv asupra îngreunării umplerii VS i VD. Aspectul tipic al curbei de presiune din VD sau VS este de dip-platou în diastolă, explicat prin imposibilitatea cre terii presiunii de umplere a VD p nă la finele diastolei VD este mpiedicat să- i mărească dimensiunile datorită sacului pericardic cu calcificări, care este inextensibil . Astfel, presiunea de umplere a VD cre te rapid n prima parte a diastolei prin umplerea rapidă care se produce , dar ulterior răm ne n platou datorită alterării relaxării VD. 7. Coronarografia – răm ne a fi indicată numai ca management preoperator pacien ilor cu factori de risc cardiovascular, pentru excluderea afectării coronariene concomitente. 8. Biopsia endomiocardică – este indicată numai cazurilor selectate de pericardită constrictivă la care nu se poate exclude cardiomiopatia restrictivă. Diagnosticul diferen ial se impune a fi făcut n primul r nd cu cardiomiopatia restrictivă datele care să sus ină sau să infirme prezen a acestei patologii sunt cert oferite de examinarea ecocardiografică, de Dopplerul tisular, de imagistica oferită de explorarea C RMN cardiac i bine n eles de biopsia endomiocardică – care este tran antă în cazul cardiomiopatiei restrictive , dar i cu alte entită i cum ar fi fibroza endomiocardică, infarctul miocardic acut de VD i ciroza hepatică. Tratamentul 1. Simptomatic – vizează scăderea congestiei sistemice, respectiv evacuarea lichidului de ascită i a revărsatului pleural dacă există administrare de diuretice, cu scopul reducerii sindromului hidropigen (asociere de diuretic de ansă cu diuretic antialdosteronic, de exemplu administrare de digitală pacien ilor afla i n fibrila ie atrială, cu scopul ob inerii controlului ritmului ventricular. Sunt de evitat blocantele canalelor de calciu i beta-blocantele n condi iile coexistenței sindromului hidropigen. Drenajul corect al pericarditei purulente i a celei bacilare, nso it apoi de lava ul sacului pericardic cu antibiotice, respectiv cu medica ie corticoidă sunt elemente care scad riscul de apari ie a calcificărilor pericardice n timp. 2. Tratamentul curativ – răm ne nsă cel chirurgical de decorticare a foițelor pericardice la nivelul cavită ilor ventriculare, a marilor vase i a an urilor atrioventriculare. Procedeul se nume te pericardiectomie i se realizează prin toracotomie antero-laterală sau prin sternotomie mediană. Rezultatele sunt n din cazuri foarte bune pe termen scurt, nsă un număr mare de cazuri răm n fără un răspuns pozitiv pe termen lung. Evolu ia nefavorabilă ulterioară, este grevată de apari ia unor complica ii ma ore insuficiența cardiacă perioperatorie, ruptura peretelui liber ventricular).

507

Tratamentul pericarditelor n cazul pacien ilor cu pericardită, prezenta i unui serviciu medical pentru consult, este important de stabilit care sunt cazurile care trebuiesc spitalizate pentru acordarea ngri irilor medicale. Ghidurile actuale de diagnostic i tratament ale Societă ii Europene de Cardiologie referitoare la patologia pericardică, recomandă ca pentru subiec ii tineri diagnostica i cu pericardită acută benignă, n general virală, să nu se apeleze la spitalizarea lor dec t n cazurile selec ionate • la care există risc de tamponadă cardiacă • dacă sunt necomplianți n ceea ce prive te administrarea medica iei i monitorizarea ecocardiografică (la 5-7 zile de la debutul bolii); • dacă se ridică suspiciunea etiologiei tuberculoase, neoplazice sau a altei etiologii particulare care să necesite tratament specific i o monitorizare atentă i minu ioasă • dacă nu există suspiciunea de miocardită asociată, care ar putea cre te riscul de moarte subită (2, 5, 6, 7, 10, 11). ericar ita acută enignă Repausul fizic i abordarea pozi iei antalgice a toracelui sunt măsuri de tratament nefarmacologic care se impun. Tratamentul medicamentos constă în administrare de antiinflamatoare nesteroidiene de tipul Aspirinei g x zi sau Ibuprofen mg x zi, asociate cu medica ie de protec ie gastrică inhibitori de pompă protonică – Omeprazol 20 mg/zi, având în vedere riscul crescut de apari ie a hemoragiei digestive). O altă op iune ncă de la nceput este Colchicina 1 mg/zi n monoterapie sau n asociere cu Ibuprofen sau Aspirină. Aceasta scade riscul de recidivă a pericarditei i controlează mai eficient intensitatea durerii toracice. Chiar dacă nu constituie prima op iune medicamentoasă n cazul pericarditei acute benigne, răm ne prima op iune n tratamentul recurenței pericarditei acute sau al persistenței simptomatologiei de pericardită acută, n ciuda unui tratament corect administrat cu antiinflamatoare nesteroidiene. Durata de administrare a schemei terapeutice pentru care se optează n cele din urmă, este de – 4 săptăm ni sau p nă la normalizarea probelor biologice respectiv dispari ia sindromului inflamator . Medica ia nu va fi ntreruptă brusc, dozele vor fi scăzute progresiv, p nă la oprirea tratamentului. Monitorizarea eficien ei tratamentului se face prin examinare clinică i ecocardigrafică săptăm nal. Este important n aprecierea eficien ei terapeutice, momentul dispari iei durerii toracice. Schema de administrare a Colchicinei în cazul pericarditelor recidivante este de 1 mg zi timp ndelungat, peste săptăm ni. Pentru pacien ii afla i sub tratament anticoagulant cronic, acesta va fi continuat cu atentă monitorizare clinică i ecocardiografică, numai n cazul pacien ilor cu indica ie fermă proteze valvulare metalice la pacien ii la care acesta poate fi ntrerupt temporar, este mai prudent ca acesta să fie ntrerupt, datorită riscului mare de apari ie a hemopericardului cu riscul iminent de instalare a tamponadei cardiace, urm nd că ulterior anticoagularea cronică să fie reluată. ericar ita acută tu ercu oa ă Indica ia terapeutică de elec ie, ca tratament curativ, este pericardiocenteza cu drena ul lichidului i lava ul sacului pericardic cu medica ie corticoidă. Imediat după stabilirea etiologiei bacilare trebuie ini iat tratament specific, cu schema completă de medica ie cvadruplă asociere: Rifampicină + Izoniazidă + Pirazinamidă + Etambutol) timp de două luni, apoi schema cu două tuberculostatice (Rifampicină + Izoniazidă timp de ncă 4- luni, n func ie de evolu ia individuală. Corticoterapia ameliorează simptomatologia mai rapid dec t o fac antiinflamatoarele nesteroidiene uzuale i reduce riscul constric iei pericardice pe termen lung. 508

ericar ita acută uru entă Etiologia bacteriană răm ne ncă rar nt lnită, dar n absen a promptă a tratamentului, decesul poate surveni rapid. Tratamentul curativ constă în drenajul lichidului fie prin pericardiocenteză, fie prin pericardiotomie (procedura mai frecvent utilizată av nd n vedere că, de obicei, este necesară montarea unui tub de dren cu diametru mare pentru asigurarea unui drenaj eficient, fiind vorba, de obicei, despre lichid cu consisten ă i v scozitate crescute). Tratamentul antibiotic se administrează at t local, c t i pe cale sistemică, n concordan ă cu rezultatul antibiogramei realizată din lichidul pericardic. Ini ierea tratamentul antibiotic sistemic se face precoce, imediat după ridicarea suspiciunii de etiologie bacteriană, p nă la ob inerea rezultatelor din culturi, empiric, cu antibiotic cu spectru larg, ulterior conform antibiogramei. Durata tratamentului este de 6- săptăm ni, n func ie de evolu ia individuală. ericar ita acută neo a ică Tratamentul este individualizat n func ie de stadiul de evolu ie al afec iunii neoplazice. Pentru pacien ii afla i n stadii avansate ale bolii inclusiv metastaze , indica ia de elec ie este drena ul lichidului pericardic prin pericardiocenteză, care ameliorează simptomatologia i evită apari ia tamponadei cardiace. Pentru pacien ii afla i n stadii ini iale ale bolii, cu speran ă de via ă crescută, indica ia terapeutică de elec ie răm ne tot drena ul pericardic fie prin pericardiocenteză, fie prin pericardiotomie, cu instila ie locală de agen i sclerozan i pentru pericard etraciclină, Bleomicină, Doxicilină) sau de chimioterapice. În paralel cu drena ul lichidului se ini iază chimio i radioterapie, n func ie de neoplazie. ericar ita acută in in arctu iocar ic acut 1. ericar ita acută recoce – se tratează cu antiinflamatoare nesteroidiene de tip Ibuprofen mg x zi sau Aspirină g x zi, timp de zile. n condi iile e ecului tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene se pot administra antiinflamatoare de tip cortizonic Prednison , dar cu mare pruden ă. Medica ia antiinflamatoare interferează cu perioada de formare a cicatricii de necroză a miocardului, induc nd formarea esutului de colagen de proastă calitate, care conduce la sub ierea peretelui liber ventricular, cu mare risc de ruptură la acest nivel. 2. Sindromul Dressler – este în general autolimitat. Tratamentul include antiinflamatoare nesteroidiene uzuale Ibuprofen, Aspirină sau Colchicină. Prednisonul răm ne util numai n cazuri selec ionate, rare, care nu răspund la medica ia uzuală sau la care se nregistrează recurențe. Administrarea se face 7- zile, cu scăderea progresivă a dozelor, fără ntreruperea bruscă a sa. a ona a car iacă oate a ărea în primele 3-4 zile postinfarct, prin ruptura peretelui liver ventricular. Apare hemopericard, o urgen ă chirurgicală, rezolvată exclusiv prin drena ul lichidului i repararea defectului. ericar ita acută in in u icien a rena ă cronică i une ca tera ie curati ă ia i a rena ă a ociată cu renajul lichidului pericardic prin pericardiocenteză sau pericardiotomie. Ameliorarea simptomatologiei se ob ine asociind i antiinflamatoare nesteroidiene. VII. Tratamentul celorlalte forme etiologice de pericardită acută i ea ă trata ent specific etiologic a ociat cu antiin a atoare ne teroi iene u ua e i rena ericar ic chirurgical dacă este nevoie.

509

Bibliografie 1. B. A. Popescu, Carmen Ginghina. Ecocardiografia Doppler. Editura Medicala 2011. 171191. 2. C. Ginghină - Mic Tratat de Cardiologie, Ed. Academiei Române, 2010, pag. 421-433. 3. C. Sinescu – Bolile aparatului cardiovascular, Ed. Universitară Carol Davila” Bucure ti 2002, pag 156-160 4. Partho P. Sengupta, Vijay K. Krishnamoorthy, Walter P. Abhayaratna et al. Disparate patterns of left ventricular mechanics differentiate constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. JACC: Cardiovascular Imaging; 2008; 1(1);20-38 5. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al; Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010 Feb 23;121(7):916-28. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.844753. 6. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, et al; Pericardial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010 Jun;85(6):572-93. 7. Lilly LS; Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis. Circulation. 2013 Apr 23;127(16):1723-6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.066365. 8. Maisch FESC (Chairperson), P. Seferovic FESC, A. D. Ristic FESC, R. Erbel FESC, et. all., ESC Clinical , Pericardial Diseases (Guidelines on the Diagnosis and Management of), Practice Guidelines, 2004, 9. Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine.Curr Cardiol Rep 2002;4(1):13–21 10. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al; Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004 Apr;25(7):587-610. 11. Markel G, Imazio M, Brucato A, et al; Prevention of recurrent pericarditis with colchicine in 2012. Clin Cardiol. 2013 Mar; 36(3):125-8. doi: 10.1002/clc.22098. Epub 2013 Feb 12. 12. Nazzareno Galie (Chairperson) ; Marius M. Hoeper; Marc Humbert; Adam Torbicki; Jean-Luc Vachiery; et. all., Pulmonary Hypertension (Guidelines on Diagnosis and Treatment of), ESC Clinical Practice Guidelines, 2009, 13. R.O. Bonow, D. L. Mann , D. P. Zipes, P. Libby – Braunwald’s Heart disease, Elsevier Saunders, Edi ia a -a, pag. 1829-1854 14. Talreja DR, Edwards WD, Danielson GK et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histolically normal thickness. Circulation 2003;108:1852–7

510

Director: Prof. Dr. Ing. V.L. Purcărea Secretar ştiinţific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu Redactare: Colectivul de autori Tehnoredactare: Iuliana Raluca Gheorghe, Elena Celărel, Consuela Mădălina Gheorghe Copertă: Elena Celărel Pozele copertei aparțin autorilor

Format: A4 © Copyright 2016 Toate drepturile aparţin Editurii niversitare Carol Davila