Caso Centro Medico Virginia Mason

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614-S01 7 DE JUNIO DE 2010

RICHARD BOHMER

Centro Médico Virginia Mason (versión reducida) El Dr. Gary Kaplan comenzó a desempeñar el cargo de CEO del Centro Médico Virginia Mason (VMMC) en Seattle, Washington, en el año 2000, durante una época de desafíos. En los años 1998 y 1999 el centro había perdido dinero por primera vez y los ánimos del personal estaban bajos, además de que los hospitales de la zona eran mucha competencia. Sin embargo, luego de dos años Kaplan recuperó a la organización mediante una estrategia para abordar estos desafíos y colocar a VMMC como el líder en atención médica del área. Lo que le faltaba era alguna herramienta para ejecutar la estrategia, hasta que un hecho fortuito lo condujo al Sistema de Producción de Toyota, método de gestión de fabricación que se centraba en la calidad y en la eficiencia. El mayor desafío de VMMC iba ser adaptar una metodología desarrollada para la fabricación en un sistema de atención de la salud.

Historia de Virginia Mason A principio de la década de 1920, dos doctores compartían una visión: un lugar único en el que los pacientes pudieran recibir cuidados integrales para casi cualquier problema médico. Basados en esta visión, ellos y cuatro médicos más fundaron una clínica con 80 camas diseñada para ofrecer un sistema de servicios de salud integrados. Prometieron proporcionar el cuidado de pacientes más riguroso mediante el trabajo en equipo. Invitaron asimismo a otros doctores sobresalientes para esta misión. Durante décadas, la clínica operó como una sociedad de médicos—entidad legalmente separada del hospital, este último sin fines de lucro. La sociedad distribuía los excedentes operativos entre los médicos mediante un programa de bonificación anual. Los socios aportaban el capital y cargaban con el peso de la deuda necesarios para el crecimiento de la clínica. En 1986, impulsado por la necesidad de expandir los servicios y la tecnología, el VMMC se reestructuró y pasó de ser una sociedad de médicos a ser una entidad única sin fines de lucro. Procuraba el financiamiento de deuda y los médicos pasaron a ser empleados, sin tener que cargar con el peso de las deudas o ser beneficiarios de las ganancias. Como organización sin fines de lucro 501(c) (3), VMMC era dirigida por una administración interna con la supervisión de un consejo público. Los médicos, sin embargo, seguían teniendo un poder importante; cada tres años designaban a los directivos de los departamentos y cada cuatro años al CEO. Las elecciones no producían cambios mayores en el nivel ejecutivo; el predecesor de Kaplan, Roger Lindeman, se desempeñó como CEO durante casi 20 años. ________________________________________________________________________________________________________________ El caso de LACC número 614-S01 es la versión en español del caso de HBS número 610-055. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para su discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o deficiente. Copyright 2013 President and Fellows of Harvard College. No se permitirá la reproducción, almacenaje, uso en planilla de cálculo o transmisión en forma alguna: electrónica, mecánica, fotocopiado, grabación u otro procedimiento, sin permiso de Harvard Business School.

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Para el año 2005, VMMC era un centro con 336 camas, más de 5000 empleados y 9 sedes (el campus principal y 8 clínicas regionales) incluido un programa educativo médico de graduados y un centro de investigación de renombre. Sus 400 médicos abarcaban 45 campos médicos, quirúrgicos y de diagnóstico distintos. El enfoque colaborativo de la institución en cuanto a la atención era, según Kaplan, “distinto de cualquier otro que haya visto”.

Centro Médico Virginia Mason en el Milenio Cuando el CEO Lindeman dejó el cargo en el 2000, los médicos del centro designaron a Kaplan como sucesor. En noviembre de ese año, Kaplan y el consejo eliminaron el proceso electoral para el nombramiento de autoridades. Desde ese entonces, el CEO se encargaría de designar a los jefes de los departamentos y el consejo de la designación del siguiente CEO. El equipo directivo tuvo que hacer frente a desafíos muy grandes, principalmente económicos: en 1998 y 1999 el centro médico perdió dinero por primera vez (por millones con cifras dobles) y como resultado el personal estaba con el ánimo muy bajo. Había mucha competencia en Seattle; VMMC estaba ubicado en un área de la ciudad llamada “pill hill”, que tenía varios hospitales dentro del radio de una milla. Antes de que Kaplan asumiera el cargo de CEO, el centro había empezado a abordar sus problemas económicos recortando algunos costos, incluidos los viajes y la investigación académica. Kaplan realizó cambios propios; los primeros seis meses de su mandato buscó consolidar líneas de negocios menos lucrativas y alimentar líneas muy redituables. Cerró el programa de obstetricia y varias clínicas satélites, redujo la cantidad de (proveedores de) servicios de salud mental, renegoció los contratos con los deudores y examinó la productividad por líneas de servicio. “Simplemente no estábamos satisfechos con la sustentabilidad económica a largo plazo de las iniciativas de gestión tradicionales”, explicó Kaplan. “Necesitábamos más”. También en el 2000, el Instituto de Medicina redactó un informe (Errar es Humano) que impactó en la industria de la atención médica: citaba estimaciones según las cuales aproximadamente 98000 personas morían por año debido a los errores médicos en los hospitales. Los temas de seguridad, además de las dificultades financieras de VMMC, hicieron que Kaplan dijera que “estaba muy preocupado por la perspectiva a largo plazo. En el estado actual, no se podía evolucionar para dar respuesta al contexto cada día más cambiante. Cambiamos o morimos, era así de simple”.

Acuerdo entre Médicos Una de las primeras jugadas de Kaplan era hacer un acuerdo entre los médicos: un convenio explícito entre ellos y la organización VMMC. Históricamente, los médicos hacían un acuerdo implícito cuando entraban a centros médicos como VMMC. Kaplan se refirió al convenio anterior: El acuerdo implícito se refería a derechos, protección y autonomía. Al incorporarse al grupo, cada médico sentía: “tengo derecho a tener pacientes, los administradores me protegen en el ambiente y puedo hacer lo que quiera, cuando quiera, soy un profesional”. Esa era la premisa con la cual me incorporé al grupo en los 70 y la mayoría de mis colegas tenían la misma idea. A efectos de llegar al nuevo acuerdo, Kaplan acudió a Jack Silversin, consultor de renombre en la atención de la salud, quien generalizó las observaciones de Kaplan a toda la industria. “Ser doctor 2

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tradicionalmente significó ser el mejor doctor que se pueda, como se pueda. Es difícil estar con profesionales de alta capacitación y decirles cómo hacer las cosas, esto contradice su identidad profesional”. El problema del acuerdo implícito anterior, según el nuevo CEO, era su falta de coherencia con la dirección a la que VMMC necesitaba ir. Por esto, en septiembre del 2000, Kaplan organizó una salida fuera del lugar de trabajo para el personal médico a fin de que se considere el nuevo acuerdo, en la que Silversin se encargaba de orientar los debates. De 400 médicos, 230 asistieron al evento. “Los ánimos no estaban bien”, recordó Silversin. “Los médicos sentían mucha pérdida. El debate sobre cómo tenía que cambiar el acuerdo implícito generó muchos sentimientos, lo que a su vez le permitió a la mayoría seguir adelante y encarar la creación de un acuerdo distinto” Al finalizar el evento, Kaplan nombró un comité, compuesto principalmente de médicos de primera, con apoyo administrativo, a fin de crear un acuerdo explícito entre médicos. El comité solicitaba las opiniones de toda la organización y el acuerdo resultante pasó por varias iteraciones durante 12 meses previo a su término. Conforme al presente acuerdo (remitirse al Anexo 1), los médicos adoptaron los nuevos objetivos de la organización: volverse líderes en calidad al centrarse en los pacientes, trabajar en equipo y acoger el cambio. Los directivos y los gerentes crearon luego un acuerdo propio. A fin de incorporar al acuerdo dentro de la organización, Kaplan relacionó sus principios con el sistema de compensación mediante incentivos y revisión del desempeño del centro. Por ejemplo, las revisiones del desempeño de los médicos incluían una evaluación del “esfuerzo grupal” y el 10% de los dólares distribuidos (aunque no necesariamente el 10% de la compensación de cada médico) se vinculaban a la “acción profesional” y al esfuerzo grupal del médico. La métrica incluida en el elemento del esfuerzo grupal consideraba la relación del médico con los otros miembros del equipo de trabajo y el respeto hacia ellos, al recepcionar prácticas basadas en evidencia y participar en las mejoras y los cambios organizativos.

Plan Estratégico Durante el 2001, los ejecutivos y miembros del consejo de VMMC, con opiniones de todos los niveles de la organización, se concentraron en crear un plan estratégico. El plan ponía a los pacientes (clientes) en primer lugar y creaba una visión nueva: volverse líderes en calidad de la industria. Aunque la visión era clara, les faltaba algún método para lograrlo; hasta que en una reunión casual los directivos del hospital conocieron el Sistema de Producción de Toyota (TPS, por sus siglas en inglés). El presidente de Virginia Mason Mike Rona viajó en un avión sentado al lado de John Black, quién había introducido el TPS en Boeing. Rona sentía curiosidad por la descripción de Black del TPS y creía que era justamente la herramienta que precisaba VMMC. “Parecía perfecta en todo nivel”, recordó Rona. ¿Por qué no probarla?” Le llevó la idea a Kaplan, a quién se le presentaron las similitudes entre los objetivos de VMMC y los de Toyota, en especial en cuanto a poner al cliente en primer plano y al enfoque en la calidad y la seguridad.

El Sistema de Producción de Toyota Para el 2001, Toyota era un líder reconocido en lo referente al valor, la confiabilidad y la calidad de sus productores automotores. Con los años, el gigante japonés de los automóviles transformó al sistema de la línea de ensamblaje de Ford en un milagro de fabricación que muchos identificaron como la fuente del desempeño sobresaliente y estable de Toyota: el TPS. 3

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TPS se desarrolló luego de la Segunda Guerra Mundial, en una época en la que la necesidad de realizar grandes reducciones de costos en una economía en crisis desafió a la administración de Toyota. Era una época de limitaciones increíbles de capital; la compañía no podía afrontar mantener los bienes de cambio como amortiguador para la demanda variable y el flujo de productos. Sin capital de sobra, se vio obligado a reducir los costos, pero sin dejar de satisfacer las necesidades de los clientes. El concepto que surgió entonces fue el de heijunka – nivelar la producción para satisfacer la demanda fluctuante sin tener excedente de bienes. Heijunka pasó a ser la base sólida del TPS. TPS redujo el costo al eliminar muda, o el desperdicio – de superproducción, tiempo, materiales, espacio, movimiento y bienes en exceso – cualquier actividad que consumía recursos, pero no les agregaba valor a los clientes.

Principios y Herramientas del TPS Para Toyota, la identificación del desperdicio era fundamental. Los principios del TPS simplificaban la identificación de desperdicios: •

Producción Justo a Tiempo (JIT): producir solamente lo que se necesita cuando se necesita.



Jidoka: detectar las anormalidades en el proceso de producción y detener el trabajo de inmediato para dar respuesta. Jidoka integraba el control de calidad al proceso de producción.



Trabajo estándar: modernizar los procesos a fin de eliminar las actividades sin valor agregado y a fin de hacer que las anormalidades sean totalmente obvias.



Innovación: resaltar la innovación por parte de los trabajadores de primera para resolver los problemas de producción.

La compañía utilizaba varias herramientas para implementar estos principios. Una era el cordón andon (o switch). Cuando el trabajador descubría algún problema que no podía solucionar dentro del tiempo del ciclo de producción, tiraba del cordón y el supervisor se unía al esfuerzo tendiente a resolver el problema1. Esto seguía hacia arriba en la jerarquía hasta que alguien resolviera el problema, momento en el cual la línea podía reanudar las operaciones. El cordón andon se consideraba una solución temporal y no una solución permanente.2 Kaizen, o mejora progresiva continua, era otro principio esencial del TPS. Toyota creía que el progreso derivaba de pequeñas mejoras graduales, que derivaban del “buen pensamiento” y del compromiso con el aprendizaje. Los académicos notaban que Toyota utilizaba coaching y programas de capacitación interna para enseñarles a los empleados como llegar rápidamente a la raíz de los problemas. De hecho, los empleados de primera línea de Toyota generaban casi un millón de ideas de mejoras por año, de las cuales se implementaban el 90%. El TPS enfatizaba el flujo de información, piezas y producción general mediante procesos estandarizados. Las líneas de producción se organizaban de modo que todo fluyera por caminos preestablecidos y con personas o máquinas específicas.3 Cualquier cosa que perjudicara la circulación exigía rediseño y cualquier persona podía rediseñar las partes del proceso en cualquier momento. Asimismo, destacaba la importancia de la seguridad y la calidad al mismo tiempo que se centraba en

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el cliente. En forma colectiva, los principios del TPS se empezaron a conocer con el nombre de “producción limpia”. Tras el caso de Toyota, muchas compañías de fabricación intentaron adoptar los principios del TPS. Sin embargo, a pesar de que el fabricante de autos japonés era transparente y franco en cuanto a sus principios y métodos, los que los adoptaban tenían muchas dificultades para reproducir el éxito de Toyota. Incluso Toyota tenía dificultades para mantener la calidad al expandir las operaciones de fabricación en el exterior, quizás por la cantidad limitada de maestros de capacitación del TPS con experiencia.

Modelos de Producción en la Atención Médica El TPS no fue el primer modelo de producción que se importó a las organizaciones de atención médica. Los hospitales habían tratado por vías importantes: Gestión de la Calidad Total (TQM) y Seis Sigma. De éstas, cabe destacar a TQM. TQM se centraba en cuatro principios clave alcanzados mediante el uso de cinco tácticas y un conjunto de herramientas analíticas y de equipo (Tabla A). Tabla A

Principios, Tácticas y Herramientas de TQM

Principios

Tácticas

Herramientas

1. El costo de la mala calidad es mayor que el costo de desarrollar sistemas y procesos para garantizar la calidad.

1. Medir y definir en forma explícita los requerimientos de los clientes.

Controlar gráfico de

2. Crear asociaciones de proveedores.

2. Los empleados quieren realizar trabajos con calidad.

sesiones de

3. Utilizar equipos multidisciplinarios.

intercambio de ideas

4. Aplicar el método científico para mejorar el desempeño.

diagrama de Pareto

3. Los problemas de calidad cruzan en general las líneas funcionales. 4. La calidad es la responsabilidad primaria de la gerencia senior.

5.

Utilizar heurística de gestión de proceso para mejorar la eficacia del equipo en el diseño y mejora del proceso.

flujo diagramar

Diagrama de Ishikawa

Fuente: Adaptado de J.R. Hackman y R. Wageman, “Total Quality Management: Empirical, Conceptual and Practical Issues,” Administrative Science Quarterly 40(2) (1995): 309–342.

La utilización inicial de los principios y herramientas de TQM en la atención médica se limitaba a “funciones de hotel”, como por ejemplo la facturación, el tiempo de entregas del laboratorio y el traslado de pacientes. Sin embargo, a principios de los 90 se aplicaban también a los procesos clínicos4. A pesar del entusiasmo inicial, el escepticismo en cuanto a TQM crecía a medida de que surgían más pruebas de que la calidad de la atención médica en los EE.UU. no mejoraba. Según una encuesta nacional de profesionales de la salud, ninguno podía identificar alguna institución del área de la salud que haya mejorado significativamente el desempeño mediante el uso de estos métodos. Asimismo, faltaban pruebas de mejorías en las publicaciones sobre temas clínicos. Las explicaciones de estos resultados variaban: mala implementación, falta de compromiso y conocimientos de los directivos senior, falta de intervención de los médicos en el gobierno del hospital (la mayoría de los médicos de los hospitales eran proveedores independientes y no empleados directos). Uno argumentó que los hospitales tendrían que comenzar la implementación con proyectos administrativos en vez de clínicos, a fin de evitar revueltas de los médicos; otros 5

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argumentaron que los proyectos clínicos de implementación temprana podrían generar médicos jerarquizados. Algunos investigadores sostuvieron que mientras que los primeros en adoptar TQM lo personalizaron para lograr ganancias de eficiencia, los que lo adoptaron luego simplemente implementaron modelos TQM normativos para mantenerse a la par con lo tradicional. El hecho de que alguna organización implemente algunos o todos los principios y técnicas de TQM, sin embargo, no resultaba ser indicador de mejoramiento del desempeño. En vez de ello, la cultura que apoya el trabajo de mejoramiento de la calidad resultaba ser más importante que el uso de herramientas específicas. Otros investigadores manifestaron que TQM no era conceptualmente adecuado para el contexto de la salud. Argumentaron que el énfasis de TQM en el control de los procesos de trabajo por parte de la administración principal y su presunción de toma de decisiones racionales, no era, por definición, el indicado puesto que estas dos características rara vez estaban presentes en las organizaciones de la salud. TPS también había sido aplicado en el contexto de la salud. Los primeros resultados en la Universidad de Pittsburgh eran alentadores: la reducción del tiempo de espera de los pacientes, menos tiempo perdido en el registro de pacientes y la recopilación de historias clínicas, mejora de la disponibilidad de suministros y reducción de las tasas de infección intrahospitalaria5.

Sistema de Producción de Virginia Mason (VMPS) TPS parecía ser el método que Virginia Mason buscaba para implementar su plan estratégico. Otras alternativas no habían conseguido mucho apoyo; VMMC había utilizado TQM en los 90, pero sus conceptos no tuvieron mucho éxito. Uno de los ejecutivos describió a TQM como “un conjunto de reuniones de equipos administrativos que deciden lo relativo a nuevos procesos o mejores maneras de hacer las cosas, y que luego nos pasan todo al resto de nosotros”. Los administradores también habían investigado Seis Sigma, pero objetaron la tolerancia de una “tasa de defectos”. “La seguridad y la perfección son imprescindibles”, explicó uno de los directivos. “No se puede aceptar una tasa de defectos por mínima que sea, ya que en este caso hablamos de las vidas de los pacientes.” Kaplan y Rona no encontraron mucha resistencia al TPS por parte del consejo, cuyos miembros estaban impresionados por la historia duradera de Toyota en lo que respecta a la seguridad, la calidad, la satisfacción de los clientes y empleados y el éxito financiero. En el 2002, los ejecutivos senior de VMMC visitaron Toyota en el Japón. Armados de los principios de Toyota, los directivos del centro médico empezaron a concebir el Sistema de Producción de Virginia Mason (VMPS).

Sin Recortes de Personal Según el conocimiento convencional, la mejora en la productividad derivaría en recortes de personal. De esta manera, VMMC preveía algo de resistencia por parte de los empleados; a fin de contrarrestar la resistencia al sistema nuevo, VMMC implementó la política de que no haya recortes de personal, conforme a la cual la gente se capacitaría para trasladarse a otras áreas cuando sus unidades mejoraran la eficiencia al punto de estar excedidas de personal. Kaplan describió algunos de los desafíos de esta política. No se puede trasladar alguna enfermera del quirófano y hacerla trabajar como técnica de ultrasonido. Un buen ejemplo de traslado se dio en el departamento de audiología, se hizo un taller y descubrimos que teníamos demasiados audiólogos, quienes son profesionales muy bien capacitados 6

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con títulos avanzados. Terminamos trasladando a una de nuestras mejores audiólogas como gestor de proyectos en el quirófano, con el mismo sueldo, y está muy contenta ahí.

Herramientas del VMPS El VMPS dependía del uso de herramientas específicas tomadas del TPS, adaptadas para que se ajusten al modelo de la salud. Mapa del Flujo de Valor El Mapa del Flujo de Valor es un método que consiste en mapear en forma visual el flujo de información y materiales en todos los pasos de la producción. Conforme a la aplicación, el mapa del flujo de valor consistía en un diagrama simple de flujo con la métrica de los centros médicos asociados. Kaplan percibió el mapa del flujo de valor como fundamento del VMPS. “Entender el trabajo es muy importante”, manifestó. “Si no entendemos los pasos, no podemos identificar el desperdicio, no podemos ver la oportunidad ni podemos ver los defectos”. En el VMMC, el mapeo temprano del flujo de valor abarcaba las visitas y el check-in de los pacientes, la circulación de equipos y los inventarios (Anexo 2). Al final, todos los departamentos incluyeron el mapa del flujo de valor. RPIW El Mapa del Flujo de Valor fue el primer paso de un taller de mejoras de proceso rápido (RPIW), evento de cinco días de duración creado para eliminar el desperdicio, mejorar los procesos e incrementar la eficiencia y la productividad en las unidades participantes. Como dijo una vez el gurú legendario del TPS Taiichi Ohno: “no se puede mejorar un proceso hasta tener un proceso"6. De esta manera, cada equipo del RPIW definía algún proceso existente y fijaba algún objetivo para uno nuevo. Los días siguientes observaban, medían y estudiaban al proceso existente. Al cuarto día, el equipo establecía trabajo estándar nuevo o mejorado, y el quinto día “lo informaban” a la organización. Los RPIW medían tareas específicas, tales como la distancia que camina el personal y las rotaciones del inventario. La calidad de las tareas también se medía. Las herramientas estándar se utilizaban en cada RPIW, tales como el informe de progreso de objetivos, a fin de rastrear la métrica. Desde el 2002 hasta el 2005, más de 350 RPIW se llevaron a cabo, generalmente para lograr mejoras continuas, sobre los mismos objetivos (remitirse al Anexo 3 para los RPIW por año). Los puntos susceptibles de acción resultaban generalmente de los RPIW. Por ejemplo, los departamentos de hematología y oncología descubrieron durante un RPIW que el 49% de los pacientes no eran llevados a los cuartos en el tiempo planeado. Esto derivó en un nuevo proceso de ubicación de los pacientes, completo con un tablero de control visual para controlar al paciente, cuarto y estado del proveedor. 5S 5S, sistema visual para la organización del espacio físico, significa Sort, Simplify, Sweep, Standardize y Self-Discipline [clasificación, simplificación, limpieza, estandarización y autodisciplina]. El espacio limpio y ordenado mejora la calidad y la productividad puesto que se pierde menos tiempo buscando herramientas y los problemas son más visibles. 3P 3P—Production, Preparation, Process [producción, preparación, proceso] — es una estrategia de mejoramiento utilizada para rediseñar el espacio conforme a la circulación. VMMC designaba “siete flujos de la medicina”: los pacientes, proveedores, medicamentos, suministros, equipos, la información y los instrumentos. Con 3P, la gente analizaba las maneras de mejorar la prestación del

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servicio, introducir servicios nuevos y complementar los cambios de diseño de los procesos. 3P le ahorraba al centro médico más de $10 millones de dólares en fondos presupuestados de capital. Un ejemplo de 3P eran las unidades de hematología y oncología, en las que los pacientes, los doctores y las enfermeras colaboraban con los arquitectos a fin de rediseñar el formato físico de las salas de tratamiento, las oficinas y el cuarto de espera. El resultado fue un espacio circular, con las salas de tratamiento en el exterior y las salas de examen, las oficinas, los puestos de las enfermeras y la administración organizados para maximizar la comunicación y reducir el tiempo de viaje. En el mismo volumen de espacio, incrementaron la cantidad de visitas diarias de pacientes de 120 a 188, incremento del 57%, y redujeron el viaje de pacientes por visita de 1600 pies a 375, reducción del 76%. La nueva farmacia situada en las instalaciones y el sistema de entrega de laboratorio mejorado redujeron los tiempos de espera de 2 horas a 20-30 minutos y de 20 minutos a 1 minuto respectivamente. Se consideraba cada detalle de acuerdo con 3P. Por ejemplo, la unidad contenía 3 refrigeradores de medicamentos; en cada refrigerador, los medicamentos se ponían exactamente en los mismos lugares. Eficiencia diaria Esta herramienta alentaba a los empleados en cada nivel a reducir el desperdicio y a agregar valor para los pacientes en forma creativa hallando áreas para el mejoramiento, innovando soluciones, probando soluciones en pequeña escala y midiendo los efectos. El “formulario” diario de ideas eficientes estandarizaba el proceso de presentar propuestas e implementar soluciones efectivas. Mediante concursos mensuales se reconocían las tres mejores ideas de los empleados. Los jueces revisaban las ideas basados en la aplicabilidad, facilidad de implementación y qué tan bien se seguía el proceso estándar. Entre junio y septiembre de 2005, los empleados sugirieron 87 ideas eficientes, el 80% de las cuales se implementaban. Sistema de alertas de seguridad del paciente (PSA) El PSA surgió luego de una visita a una fábrica japonesa en la que vieron funcionar el cordón andon. El sistema PSA de VMMC les permitía a los empleados “tirar del cordón” cuando se identificaba algún error o peligraba la seguridad. Los directivos senior luego investigarían la raíz del error. Por ejemplo, un asistente de dermatología preparó dos jeringas para un paciente quirúrgico. Cuando el médico inyectó la primera, el paciente informó que tenía molestias y falta de adormecimiento en la zona quirúrgica. El médico abortó el procedimiento al sospechar que la mezcla de medicamentos en la jeringa no era la correcta, le informó del error al paciente, llamó a la farmacia para que le aporten sugerencias y envió al paciente a observación. El jefe de medicina, el vicepresidente de calidad y cumplimiento y el CEO fueron notificados. Se inició un sistema de trabajo en parejas para verificar el mezclado adecuado de los medicamentos y un equipo de empleados comenzó a analizar y a eliminar los defectos de proceso que causaron el error. VMMC llevaba a cabo un promedio de 32 PSA por mes y cada asunto llevaba desde 48 horas hasta dos semanas para su resolución. Kaplan dio este ejemplo de un PSA que tenía una “esponja retenida”, un error quirúrgico: Cuando se identificó ese error, se puso en espera al cirujano, a todo el equipo y al procedimiento hasta que entendiéramos la causa principal del problema. Es difícil hacerlo, es tiempo productivo, economía, reputación, son muchas cosas y la responsabilidad era nuestra. El análisis de la causa principal se completó en 48 horas. A pesar de los esfuerzos para “hacer infalibles” sus procedimientos, VMMC experimentó lo que en el cuidado de la salud se denomina “acontecimiento centinela”, algún error evitable que se torna 8

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un punto de inflexión para la organización. En el 2004, luego de tres años de estar en el programa VMPS, a un paciente del departamento de radiología intervencionista se le administró una inyección de clorhexidina (una solución antiséptica) en vez de un tinte de imagen no tóxico utilizado para ver las arterias. Las dos soluciones tenían el mismo aspecto y estaban sin etiquetar en la misma bandeja. El paciente falleció como resultado de este error trágico, lo que conmocionó a la organización. Al pensar que poniendo de relieve este acontecimiento se podría evitar su repetición, la administración emitió de inmediato un memo en el que explicaba la situación y publicó una disculpa. Kaplan recordó la reacción de un médico con 20 años de experiencia de VMMC: “me frenó en el pasillo y me dijo: es triste e irónico que en este momento de nuestra historia, en el que necesitamos centrarnos sin falta en la seguridad, pueda pasar todavía una tragedia así. No importa cuánto hagamos, aún nos queda camino por recorrer”. Compendios En el 2004, VMMC buscó las buenas prácticas de los textos médicos y de las publicaciones del Instituto de Mejora de la Atención Médica (IHI). Luego implementó “compendios” (recopilaciones de buenas prácticas) en el VMPS. Las buenas prácticas se descubrieron mediante la experimentación científica y se estaba de acuerdo en que eran los métodos de preferencia. Los compendios adoptados en el VMMC incluían pasos específicos para evitar la neumonía contraída por el respirador artificial, la infección en la zona quirúrgica y la infección de vía central. Por ejemplo, se sabía que los respiradores les provocaban neumonía a los pacientes en algunas ocasiones. Se identificaron varios factores como proclives a incrementar el riesgo de la neumonía contraída por el respirador (VAP, por sus siglas en inglés) y los compendios tendientes a eliminarlos. El Dr. Mike Westley, jefe de la sección de cuidados intensivos, explicó: Empleamos los principios del VMPS para obtener en forma confiable compendios relativos a la VAP basados en pruebas para cada paciente. Se trata de revisiones propias, revisiones posteriores, redundancia y documentación. Por ejemplo, con la elevación de camas [buena práctica] no dejamos la cuestión a cargo de una persona. Los terapeutas del respirador lo revisan cada tres horas, las enfermeras cada dos horas y lo documentamos. Las enfermeras me manifestaron que si no lo documentamos, no lo hacemos. En el 2002, hubo 34 casos de neumonía adquirida por el respirador en el VMMC, con un costo total estimado de $500.000 dólares Para el 2005, los casos disminuyeron a solamente uno, con un costo de $15.000 dólares.

Infraestructura del VMPS A fin de respaldar el importante proyecto de implementación del VMPS, el centro médico creó una infraestructura diseñada en torno a las operaciones del VMPS y las oficinas de promoción kaizen (las KPO). Las KPO tenían la responsabilidad de supervisar, dirigir y capacitar a las unidades mediante RPIW, así como de facilitar la eficiencia diaria. La primera generación de infraestructura del VMPS designaba solamente una KPO, la cual estaba a cargo de la organización y la implementación de las herramientas del VMPS y de los RPIW. Como resultado, los primeros RPIW incluían a menudo intentos u objetivos muy ambiciosos de lidiar con varios objetivos en un taller único. La KPO se vio muy exigida. A principios del 2005, sin embargo, el sistema se extendió a tres KPO, cada una con seis empleados de tiempo completo. Este incremento en el apoyo KPO derivó en objetivos de RPIW que estaban mejor alineados con los objetivos organizativos, la creación y el rastreo de métricas explícitas, y la responsabilidad por los resultados sostenidos y la implementación. 9

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Dos gerentes de operaciones pasaron a ser especialistas en el VMPS; supervisaban la capacitación y la educación de los 5000 empleados del VMMC. Los cursos educativos incluían la introducción al VMPS y la eficiencia diaria, y cursos instructivos sobre el mapa del flujo de valor y evasión de errores. Los gerentes de operaciones facilitaban asimismo el planeamiento y el desarrollo de los RPIW, supervisaban el análisis y la recolección de datos y proporcionaban apoyo para el rediseño de 3P. Además, VMMC financiaba dos viajes por año a fábricas y a la oficina principal de Toyota en el Japón. Una vez allí, los ejecutivos senior, los médicos y las enfermeras observaban y trabajaban en instalaciones en Hitachi. Kaplan, quien dirigía cada viaje, contó la historia de un participante médico reacio: Cuando le pedí a uno de los cirujanos que vaya al Japón en el 2003 se negó. Después de un año cambió de opinión porque se dio cuenta de que era tiempo con valor agregado. Entonces fue a la línea de montaje en Japón y le indiqué al equipo que les tome el tiempo a los trabajadores para que podamos organizar el trabajo y ver dónde se encuentra el desperdicio. Volvió rápido y me dijo: “no puedo tomarles el tiempo, no puedo medirlo”. Le pregunté por qué y me respondió: “porque el operador hace todo diferente cada vez. ¡No hay trabajo estándar!”. Lo que aprendimos fue lo siguiente: como la persona hacía las cosas en forma distinta cada vez, el cirujano no podía medir el trabajo; si no se lo puede medir no se lo puede mejorar. Eso era muy fuerte. En general, el VMMC asignaba 20 empleados de tiempo completo (18 empleados de la KPO y dos gerentes de operaciones centrales) al planeamiento, la implementación y el mantenimiento del VMPS. Todos venían de realizar otras funciones. El compromiso financiero con el VMPS era grande, pero los administradores pensaban que las ganancias financieras mediante la eficiencia mejorada superaban los costos de trabajo agregado. En los dos primeros años del VMPS, los márgenes del centro médico mejoraron considerablemente. Los RPIW y las ideas de eficiencia diaria rendían mayores mejoras de eficiencia

“No fabricamos autos, tratamos pacientes” El entusiasmo por el VMPS y el apoyo no eran universales. Muchos médicos y enfermeras tenían un refrán en común: “¡no fabricamos autos, tratamos pacientes! No trabajamos en una línea de producción”. Toyota Camrys, explicaban, no puede compararse con los pacientes que tienen enfermedades delicadas y emociones complejas. Para ellos era imposible trasladar los principios del TPS al centro médico. ¿Cómo pueden los proveedores estandarizar el cuidado médico, argumentaban, cuando cada paciente es distinto? Además, la experiencia con TQM había causado el escepticismo de varios sobre los beneficios de otro sistema impuesto por la administración. Algunos médicos sentían que la estandarización amenazaba la habilidad de realizar competencias importantes tales como la selección de tratamiento y el diagnóstico. Mantenían que la estandarización ahogaría su autonomía y creatividad clínica. Kaplan no estaba de acuerdo y decía que “gracias a la eliminación de desperdicios, el VMPS deja más tiempo para estar con los pacientes, las familias o para trabajar a fin de lograr los esfuerzos académicos”. A pesar de esto, 10 médicos y algunos miembros del personal abandonaron el centro médico. “Sabían que no iban a poder adaptarse a la cultura nueva o no estaban cómodos con el VMPS, o simplemente no les gustaba el cambio”, explicó un especialista de la KPO. “Había ciertas expectativas 10

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en la cultura nueva y algunas personas no se acostumbraban”. Kaplan estaba de acuerdo en que “no todos querían o podían transitar este camino con nosotros. Me fue claro que tenía que decirles adiós, no se puede hacer feliz a todo el mundo”.

Conclusión El VMPS produjo mejoras significativas. Los 275 RPIW en total desde 2002 a 2004 redujeron las distancias de caminata del personal dentro del centro médico en un 38% o 34 millas, y la distancia de viaje de piezas en un increíble 77% o 70 millas. El inventario se cortó a la mitad. El tiempo de entregas dentro del centro se redujo a 708 días (53%), lo que se tradujo en una mejora de dos años. Hubo un mejoramiento del 44% en la productividad – el equivalente a 77 empleados de tiempo completo reubicados dentro del centro. (Esta mejora en la productividad representa la unificación (rollup) consolidada de las ganancias graduales de remover las actividades sin valor agregado de una o más personas. Aproximadamente 20 empleados de tiempo completo fueron completamente reubicados fuera de su proceso o departamento.) Además, los esfuerzos de 3P ahorraron entre $12 millones y $15 millones de dólares de capital presupuestado. 3P redujo el número utilizado de pies cuadrados en un 24% y además, gracias al rediseño de varias unidades, las adiciones planeadas y reubicaciones pasaron a ser innecesarias. Tal parece que la importación del TPS en el VMMC constituía un esfuerzo exitoso de mejoramiento de la calidad y ahorro de costos. Se conoció el éxito de VMMC y desde el 2004 los hospitales desde California a Nueva York eran parte del mapa del flujo de valor y talleres de eficiencia para reducir el desperdicio y mejorar las operaciones. Asimismo, el VMPS cambiaba el panorama de la prestación de la atención médica. Como dijo Kaplan, “estamos cambiando lo que significa ser un gerente, un directivo, un doctor en varios respectos. “VMMC transformaba asimismo la relación entre los hospitales y los médicos. Un sensei japonés asemejó una vez a los médicos con conductores de autos de carreras y a los hospitales con el equipo de boxes. ¿Era esa una caracterización precisa de la relación? ¿Durará el VMPS o tendrá el destino de TQM? Y, lo más importante, ¿se podrá utilizar en otras organizaciones prestadoras de atención médica?

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Anexo 1 Acuerdo de Médicos Centro Médico Virginia Mason

Responsabilidades de la Organización

Responsabilidades de los Médicos

Fomentar la excelencia

Centrarse en los pacientes

• Contratar y capacitar médicos y personal de primer nivel • Apoyar el desarrollo de la carrera y la satisfacción profesional • Reconocer los aportes al cuidado de pacientes y a la organización • Crear oportunidades para participar en la investigación o apoyarla

• Practicar medicina moderna y de calidad • Alentar la participación de los pacientes en las decisiones de tratamiento y cuidados • Lograr y mantener el acceso óptimo de pacientes • Insistir en el servicio continuo

Escuchar y comunicar

Colaborar en la prestación de la atención

• Compartir la información sobre intenciones estratégicas, prioridades organizativas y decisiones comerciales • Ofrecer oportunidades de diálogo constructivo • Proporcionar las opiniones y evaluaciones por escrito y con regularidad

• Incluir personal, médicos y gerencia en el equipo • Tratar a todos los miembros con respeto • Demostrar los niveles más elevados de conducta ética y profesional • Comportarse de acuerdo con las metas de grupo • Participar de la enseñanza o contribuir con ella

Educar

Escuchar y comunicar

• Apoyar y facilitar la enseñanza, GME y CME • Proporcionar la información y las herramientas necesarias para mejorar la práctica

• Comunicar la información clínica de manera clara y oportuna • Solicitar información y recursos necesarios para prestar los cuidados de acuerdo con las metas de VM • Proporcionar y aceptar opiniones

Recompensar

Tomar posesión

• Proveer compensación clara con homogeneidad interna y de mercado, conforme a las metas organizativas • Crear un ambiente que apoye a los equipos y a las personas

• Implementar los estándares clínicos de atención aceptados por VM • Participar en las decisiones grupales y apoyarlas • Centrarse en los aspectos económicos de nuestra práctica

Dirección

Cambio

• Administrar y dirigir a la organización con integridad y responsabilidad

• Incorporar la innovación y la mejora continua • Participar del cambio organizativo necesario

Fuente:

Reproducido por los escritores de casos del Centro Médico Virginia Mason documento interno, 2001.

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Anexo 2 Mapa del flujo de valor superflow hematología/ oncología

FARMACIA

Organizad.

Organizad.

LAB

Llegada paciente

Proceso ubicac.

Checkin

CT %VA

1:00 7:21

:42 0%

Visita Proveed.

CT 7:21 %VA 0%

30:00 31:00

CT %VA

Admin. de medicam.

Revisión de laborat., síntomas, registros

-Evaluación -Extracción de sangre por enfermera -(Laborat.) -Pre-medicac.

Signos vitales

8:00 :42

Admisión enfermera

31:00 100%

Casa

Administra - ción de Medicación

21:00 7:00

CT %VA

192:00

7:00 100%

CT 192:00 %VA 100%

Tiempo de espera: Llegada a la recepción hasta el alta CT:

Tiempo de ciclo

Fuente: Centro Médico Virginia Mason, informe RPIW, 2005.

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Anexo 3

Talleres de Mejora de Proceso Rápido Completados, 2001–2005

Fecha

Unidad

RPIW

2001

Departamento de medicina y Satélites

Reducción del tiempo de espera (Port Angeles), reducción del tiempo de espera (Kirkland), Gastroenterología

Servicios cardiovasculares y relativos al cáncer

Cuidado del cáncer 3P

Servicios perioperatorios y Departamento de Cirugía

Servicios Perioperatorios #1, Servicios Perioperatorios #2

2002

Servicios administrativos

Divulgación de Información, área de completado de registros

Departamento de medicina y Satélites

Centro de trastornos del sueño, proceso de medicina interna gral. d examen físico, proceso de derivación y preautorización Federal Way, endoscopia GI, hiperbárica 3P, flujo de médicos endoscopia GI, flujo de información y paciente GIM, informe de resultados medicina interna gral. Bellevue & Downtown, endoscopia

Servicios cardiovasculares y relativos al cáncer

Taller de mamografía 3P, dispositivo cardíaco, cuidado del cáncer, laboratorio de cateterismo cardíaco, educación del paciente cuidado del cáncer, CVL cardíaco, cuidado del cáncer, laboratorio de eco cardiografía, laboratorio EP y de cateterismo cardíaco

Servicios perioperatorios y Departamento de Cirugía

Periop, sinoscopia periop, periop PACU, programación cirugía CSR, ortopedia, cirugía periop día previo, urología, servicios perioperatorios

2003

Servicios administrativos

Fundación, facturación #1, CIS, Recursos humanos, Cuentas por pagar, recursos educativos, facturación #2

Departamento de medicina y Satélites

Servicios cardiovasculares y relativos al cáncer

Gestión de lípidos Carscog, preparación paciente de dermatología para examen, alineación de tarea junk drawer VM Kirkland, cuarto de inyectado, registros médicos Federal Way, flujo pacientes pediátrico Downtown, mejora de los tiempos de entrega STAT del laboratorio, visita cuidado ambulatorio carga de nivel, flujo de pacientes psiquiatría, proceso de relleno RX, informe de resultados, inmunización pediatría, laboratorio del sueño, laboratorio de neurología, proceso de alta amb. Lynnwood, autorización relleno GIM, servicios de transplantes amb., manejo del estado de enfermedad, flujo PM & RMD, flujo de paciente de medicina rehabilitación, neurología, clínica de especialización Federal Way, dermatología 3P, flujo de visita ambulatoria adultos, visita revisión Peds Well Child, prep. registros Winslow Medical, ambulatorio GI

Servicios perioperatorios y Departamento de Cirugía

Flujo pacientes cardíacos, servicios cáncer 3P, clínica anticoagulación, prestación de quimioterapia/ agentes biológicos, EP cardiaca laboratorio de cateterismo a flujo PCU, oncología c/radiación, oncología médica, ecografía de paciente externo cardíaco, conferencia de cáncer, programación especialización Amb., CVL cardíaco, quimioterapia cáncer, radiología Flujo de paciente quirúrgico periop, flujo de información derivación ENT, suministros OR, servicios perioperatorios estadía corta, programación cirugía urológica, Periop GI ERCP, entrega instrumentos OR/CS, medicina del deporte y ortopedia, cuarto de inducción periop.

Servicios Administrativos

Revisión de recibos, proceso de reconocimiento de donante, control de infecciones, sueldos bisemanales, servicios de recursos de salud, alerta de seguridad de pacientes, programación de admin., investigación clínica, codificación, facturación, integridad de historia, lino, consejos de centro médico & sistema de salud VM, proceso preparatorio, cadena de suministro, cierre finanzas fin de mes, proceso pago de seguros, divulgación de información, cadena de suministro, facturación investigación clínica, servicio y proceso de RR.HH., proceso de gráfico incompleto RCA, facturación hospital, Admin. Llegada de pacientes, asociado comercial RR.HH., investigación clínica

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2004

Departamento de medicina y Satélites

Servicios cardiovasculares y relativos al cáncer

Servicios perioperatorios y Departamento de Cirugía

Enero – mayo de 2005

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Lista de recopilación CPOE laboratorio clínico, Pediatría Sandpoint, PA - flujo pacientes medicina interna, Issaquah - optimización de visitas de cuidado preventivo, vacuna antigripal (equipo español), vacuna antigripal (equipo aviar), vacuna antigripal (equipo porcina), call center, llegada de pacientes Lynnwood, flujo de medicina familia adulta Federal Way, recepción Federal Way, centro de trastornos del sueño, VM Winslow flujo de pacientes cuidados urgentes, PA – cuadro prep. que asegura la información para la visita del paciente, ubicación dispositivo acceso vascular GI, flujo de información laboratorios EP & cateterismo, flujo de clínica integral de cáncer de próstata, flujo de servicios auxiliares para el paciente oncológico, flujo de recursos & programación ecografía, flujo de pacientes cáncer mamario Facturación y codificación cirugía general, superflow – flujo familiar, superflow – flujo de medicación, superflow - flujo de paciente externo ambulatorio, superflow – flujo de paciente interno ambulatorio, ginecología / ginecología oncología, taller superflow: grupo de programación de equipos de suministros perioperatorios, taller superflow: equipo organización perioperatoria, taller superflow: equipo anestésico, taller superflow: equipo quirúrgico perioperatorio, oftalmología, taller superflow lab., taller superflow PAAC, taller superflow de cirugía, flujo de pacientes neurocirugía, centros cirugía ambulatoria, urología – análisis del flujo de pacientes, Depto. de cirugía plástica derivaciones heridas crónicas, ENT incremento de eficiencias en audiología, día periop. de cirugía preparación del paciente

Servicios administrativos

Proceso de presupuestado de capital, detalle listado de cargos, cierre de estudio clínico BRI, flujo de información de radiología e investigación clínica BRI, recuperación de información VNet, control de infecciones – manejo pos exposición de la tos convulsa, acreditación, auditoria de pago de reclamos, valet parking, evaluación del desempeño, comunicaciones de pacientes, orientación de nuevos directivos, proceso de revisión de contratos, estudio revisión entre partes calidad & cumplimiento, recuperación de servicio /fase 2, cierre contable fin de mes, aprobación de formularios de registros médicos, reasignación, investigación de perspectiva, procesamiento de pagos, programación ejecutiva II, orientación clínica enfermería, derivación y preautorización, mesa de ayuda, análisis y reunión de registros pacientes internos, servicios de información de salud, servicios de información de salud temporal “Volumen 90”, entrada carga estandarizada, proceso de admisión del personal nuevo de salud, negociación presupuesto estudio clínico BRI, transcripción proceso de apoyo administrativo, contratación de proveedor, sistema de solicitud menú del paciente, admin. acceso telefónico, divulgación de información

Oficina de Promoción Kaizen Corporativa (KPO)

Ubicación de producto OR OMNI, codificación radiología ABN, rondas EOC, procesamiento de reclamos de ciclo de ingresos, distribución de casos quirúrgicos, esterilización de flujo de instrumentos, proceso ABN, ediciones TES, codificación, revisión de nuevos productos

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Notas 1

T. Fujimoto, The Evolution of a Manufacturing System at Toyota (Nueva York, NY: Oxford University Press, 1999). 2

S. Spear y H.K. Bowen, “Decoding the DNA of the Toyota Production System,” Harvard Business Review (1999): 104. 3

Shirouzu y Moffett, “Bumpy Road: As Toyota Closes in on GM, Quality Concerns Also Grow,” The Wall Street Journal, 4 de agosto de 2004. 4 Algunas de las publicaciones que evalúan el impacto de Gestión de la Calidad Total (TQM) en la atención médica son:

D. Blumenthal y C. Kilo, “A Report Card on Continuous Quality Improvement,” Milbank Quarterly 76(4) (1998): 625–648. H. Boerstler, R.W. Foster, E.J. O’Connor, J.L. O’Brien, S.M. Shortell, J.M. Carman, y E.F. Hughes, “Implementation of Total Quality Management: Conventional Wisdom Versus Reality,” Hospital and Health Services Administration 41(2) (1996): 143–159. J. Carman, S.M. Shortell, R.W. Foster, E.F. Hughes, H. Boerstler, J.L. O’Brien y E.J. O’Connor, “Keys for Successful Implementation of Total Quality Management in Hospitals,” Health Care Management Review 21(1) (1996): 48–60. J.D. Westphal, R. Gulati y S.M. Shortell, “Customization or Conformity? An Institutional and Network Perspective on the Content and Consequences of TQM Adoption,” Administrative Science Quarterly 42(2) (1997): 366–394. M. Arndt y B. Bigelow, “The Implementation of Total Quality Management in Hospitals: How Good is the Fit?” Health Care Management Review 20(4) (1995): 7–14. M. Beer, “Why Total Quality Management Programs Do Not Persist: The Role of Management Quality and Implications for Leading a TQM Transformation,” Decision Sciences 34(4) (2003): 623–642. S.M. Shortell, C.L. Bennett, and G.R. Byck, “Assessing the Impact of Continuous Quality Improvement on Clinical Practice: What It Will Take to Accelerate Progress,” Milbank Quarterly 76(4) (1998): 593–624. S.M. Shortell, J.L. O’Brien, J.M. Carman, R.W. Foster, E.F. Hughes, H. Boerstler y E.J. O’Connor, “Assessing the Impact of Continuous Quality Improvement/Total Quality Management: Concept Versus Implementation,” Health Services Research 30(2) (1995): 377–401. 5

S.J. Spear, “Fixing Health Care from the Inside, Today,” Harvard Business Review 83(9) (2005): 78–91.

6

Según cita el Dr. Gary Kaplan, 7 de octubre de 2005, comunicación personal.

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