Clinica De Las Adicciones

Módulo I

Clínica de las adicciones

Material de apoyo / Educación a distancia Diplomado en Destrezas Clínicas en Adicciones

Módulo I

Clínica de las adicciones GONZALO ACUÑA GUTIÉRREZ Médico Psiquiatra Magíster en Adicciones Universidad de Londres Director de Centronevería

ORGANIZAN:

Facultad de Ciencias Biologicas UC, Centro de Estudios de Adicciones Vicerrectoría de Comunicaciones y Educación Continua UC

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ÍNDICE

Diplomado en Destrezas Clínicas en Adicciones

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1.

Introducción: Juicios y prejuicios



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2.

El consumo de sustancias psicotrópicas en distintas épocas

3.

Clasificación de las drogas

4.

Clasificación del consumo de las drogas

5.

Teorías sobre el origen de las adicciones

6.

¿Son tratables las adicciones?

7.

Procesos de cambio



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Para finalizar…



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Referencias bibliográficas

Antes de comenzar…

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1. Introducción Juicios y prejuicos Lo primero a considerar es qué idea se tiene acerca de las adicciones. Cuando se dialoga acerca de este tema, se suelen encontrar los siguientes tipos de interlocutores, que ayudan a ejemplificar y contextualizar: • Los liberales. Ellos dicen: ¿Es tan grave ser adicto? Pero, en esta sociedad ¿no es acaso uno libre de hacer lo que quiera con su cuerpo? En definitiva, ¿por qué no dejar que la gente haga lo que quiera? • Los minimizadores. Ellos dicen: “Dejemos a los adictos tranquilos, porque al final, todos somos adictos a algo”. Otros dicen: “De algo hay que morirse”. Y cuando se habla de los riesgos asociados al consumo, ellos replican “Bueno, todo en la vida tiene un riesgo (caminar por la calle, conducir un automóvil, subirse a un avión, etc.)”. • Los juzgadores. Ellos sostienen: “En realidad, cada vez que me llega un paciente adicto, lo derivo, porque no soporto la mentira, la gente manipuladora y no puedo entender cómo alguien se puede hacer tanto mal, además de dañar a su familia y sus hijos”. “¡Qué cacho! esta gente es un lastre”. “Yo no me la puedo con ellos”. • Los que dieron con el clavo. “Yo creo que este paciente tiene que tratarse su trastorno de personalidad ‘de base’”. “Bueno, lo que ocurre es que tratándose su depresión, se le va a pasar la adicción a la cocaína”. O también: “Esto es un problema con las figuras de autoridad”. Otros señalan: “El tema de fondo es la falta de sentido (de vida) de los adictos. Hay que ayudarles a encontrar cuál es el sentido de su propia existencia, cuál es su razón de vivir”. • Los desesperanzados. Ellos dicen: “Tanta carga genética es difícil de contrarrestar”. O bien, “oye… cuéntame una cosa, de todos los que tú tratas ¿al menos alguno se logra salvar?”. Otros no lo plantean como pregunta, sino que lo afirman: “Uf, estos pacientes son tan difíciles de tratar…”, o simplemente declaran “los pacientes recaen igual, los tratamientos no valen la pena”. • Los impotentes. Ellos preguntan: “¿Qué sentido puede tener ayudar a alguien que no quiere cambiar?” Ellos preferirían ser como un cirujano experto en extirpar tumores (en sus manos está el cambio) y declaran que les incomoda trabajar en circunstancias en que es el paciente, y no el profesional, quien regula el proceso de cambio.



Antes de comenzar… Esta lista de opiniones podría engrosarse infinitamente. La mayoría de sus comentarios representa prejuicios provenientes de la cultura y de la biografía de cada interlocutor. Son creencias personales, más que ideas basadas en algún tipo de evidencia.

“Las ideas se tienen, en la creencias se está” Ortega y Gasset.

A partir de esta frase de Ortega y Gasset y más allá del conocimiento académico que usted tiene, lo invitamos a reflexionar y antes de seguir leyendo intente responder a estas preguntas: ¿Cuál factor piensa usted que es el determinante del origen de una adicción? ¿Qué respuesta podría darle a cada uno de los grupos inicialmente mencionados? (liberales, minimizadores, juzgadores, los que dieron con el clavo, los desesperanzados y los impotentes).

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2. El consumo de sustancias psicotrópicas en distintas épocas La antigüedad Existe evidencia que desde la antigüedad las personas consumen sustancias capaces de alterar su estado mental y sus percepciones. Esas sustancias eran productos de origen vegetal que solían ser administrados por vía digestiva o respiratoria. También se sabe que el consumo de estas sustancias solía circunscribirse a determinados rituales, asociados a pasos en el ciclo vital o a eventos de ocurrencia periódica, como las cosechas o la llegada de la primavera. Entonces, estos rituales ofrecían cierto marco de normas, por lo menos en cuanto a cantidad y tiempo de consumo. De todos modos, al parecer siempre hubo quien consumía más que los otros.

Las sociedades modernas ¿Qué ocurrió posteriormente? El desarrollo tecnológico permitió una industrialización del mercado de los psicotrópicos, aumentando sus tasas de producción e introduciendo algunos factores que condujeron a potenciar sus efectos: •

Generar plantas que produjeran mayores concentraciones de principios activos. Por ejemplo, las plantas de marihuana cultivadas en los años 60 contenían hasta un 5% de THC, mientras que las de hoy, luego de una exhaustiva selección genética y sometidas a cultivos hidropónicos, pueden contener cerca de un 30% de THC.

•

Extraer el principio activo de un vegetal, maximizando su concentración. La hoja de coca contiene un 0.1% de clorhidrato de cocaína, mientras que el comercializado puede contener hasta un 90% del clorhidrato.

•

Contar con nuevas formas de administración, que tengan mayor impacto en el cerebro. La incorporación de la jeringa permitió ingresar psicotrópicos directamente a la sangre, consiguiendo un rápido impacto en el cerebro.

•

Desarrollar drogas en forma sintética, como el MDMA.

Además del aumento de disponibilidad y potencia de las drogas de abuso, es preciso considerar algunos cambios culturales. En efecto, en la sociedad moderna ha cambiado el uso que se da a estas sustancias. Se trata de una sociedad más desritualizada que la antigua, más omnipotente y más centrada en el consumo.

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Hay un uso instrumental de las sustancias químicas: si me duele la cabeza, tomo paracetamol; si tengo sueño, puedo tomar un café; si quiero animar una fiesta, me tomo unos tragos, etc.

Cambio de fondo Poniendo las cosas en extremos, podría decirse, que si en la antigüedad el uso de sustancias estaba al servicio de la trascendencia, hoy ha llegado a estar al servicio de la alienación. De hecho, muchos casos de dependencia grave podrían ser considerados una forma de alienación, entendiéndose como un “estar fuera de sí” o como una pérdida de contacto vital con la realidad, la que no sólo ocurre abiertamente en las psicosis, sino también en otras patologías, como los trastornos de alimentación. En este contexto, la alienación se da a distintos niveles: •

Biológico. Por efecto directo de sustancias que alteran los afectos, cogniciones y percepciones.

•

Psicológico. El adicto vive muy centrado en el consumo, perdiendo contacto –en el más profundo sentido de la palabra- con los demás y consigo mismo.

•

Social. En grados extremos, el adicto vive para consumir. Se levanta en la mañana para consumir, miente para consumir, roba para consumir, compra droga para consumir, busca lugares para consumir, etc. No está interesado en participar en una sociedad que se desarrolla hacia algún lado.

3. Clasificación de las drogas Toda clasificación de las drogas adolece de imperfecciones. La más útil es aquella que se basa en sus efectos de corto plazo: •

Depresores del sistema nervioso central - - -

•

Estimulantes del sistema nervioso central - - -

•

Cocaína Anfetaminas Nicotina

Alucinógenos - - -

•

Alcohol Benzodiazepinas Opiáceos

Acido lisérgico Hongo mágico Ayawaska

Otros -

Marihuana

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Tabla Nº1 Principales efectos de corto y largo plazo de las sustancias adictivas más consumidas en Chile

Alcohol

EFECTOS DE CORTO PLAZO

EFECTOS DE LARGO PLAZO

Conductuales: • Torpeza psicomotora • Desinhibición conductual

Neuropsiquiátricos • Adicción • Wernike/Korsakoff • DOC/Demencia alcohólica • Alucinosis • Síndrome alcohólico fetal

Médicos: • Gastritis • Pancreatitis

Médicos • Cirrosis hepática • Ulcera péptica • Cáncer • Cardiopatía • Neuropatía, etc.

Tabaco

• Leve activación • Irritación vías aéreas, mal olor.



Marihuana

Psiquiátricas • Intoxicación (“la pálida”) • Crisis de pánico • Psicosis exógena

Psiquiátricas • Adicción • Empeoramiento enfermedades psiquiátricas • Desencadenamiento esquizofrenia

Conductuales • Conducción torpe (riesgo accidentes) Médicas • ¿Muerte por sobredosis?

Cocaína

Fuente: Nnadi et al, 2005; Kalant, 2004; Rehm et al, 2002.

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• • • • •

Adicción Patología aparato respiratorio Enfermedades cardiovasculares Cáncer Feto RCIU

Médicas • Bronquitis y cáncer bronquial • Infertilidad • Déficit inmunológico • Teratogénesis?

Psiquiátricas: • Desinhibición, agitación • Angustia, crisis de pánico • Psicosis exógena

Psiquiátricas: • DOC • Angustia generalizada • Adicción

Médicas: • Convulsiones • Arritmias • Falla renal aguda

Médicas: • Infarto cerebral • Infarto miocardio • Trastornos del movimiento

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4. Clasificación del consumo de drogas El consumo de sustancias psicotrópicas podría clasificarse en: •

Uso: Se refiere al consumo controlado de algunas sustancias, como el alcohol, bajo indicación médica.

•

Mal uso: Es una categoría que suele aplicarse a fármacos de prescripción médica, como benzodiazepinas u opiáceos orales. Se refiere a aquellas situaciones en que la persona consume mayores dosis o con más frecuencia de la que ha sido indicado por un profesional.

•

Consumo riesgoso: Se refiere al uso de sustancias que podría implicar un daño a futuro. En este sentido, un consumo de tabaco siempre es riesgoso. Un consumo semanal de alcohol de más de 14-21 (H/M) unidades (una unidad=8 gramos), implica un riesgo de morbilidad a largo plazo.

•

Abuso/consumo perjudicial: Ambas representan categorías similares que implican que el consumo de sustancias comporta consecuencias negativas actuales.

Tabla Nº2 Criterios CIE-10 para Consumo Perjudicial y criterios DSM-IV-TR para Abuso de Sustancias CRITERIOS CIE-10 PARA CONSUMO PERJUDICIAL

CRITERIOS DSM-IV-TR PARA ABUSO DE SUSTANCIAS

Duración

El patrón de consumo ha persistido por al menos un mes o ha ocurrido repetidamente a lo largo de un año.

Por lo menos uno de los siguientes síntomas ha persistido a lo largo de un mes, o ha ocurrido repetidamente durante un período de tiempo más prolongado.

Síntomas

El uso de sustancias es responsable o claramente contribuyente al establecimiento de daño físico o psicológico.

Consumo continuado a pesar de la existencia de daños en áreas sociales, laborales, psicológicas o físicas. Estos daños pueden ser causados o exacerbados por el consumo. Uso recurrente de sustancias en situaciones en las cuales el consumo es físicamente riesgoso.

Exclusión

Este cuadro no cumple con criterios diagnósticos para cualquier otro desorden mental o conductual, excepto intoxicación aguda por sustancias.

El cuadro no cumple con criterios para dependencia a sustancias.

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Dependencia/adicción En la actualidad, dependencia y adicción son sinónimos. El DSM-IV y el CIE-10 tienden a utilizar la palabra dependencia, por cuanto adicción tendría connotaciones peyorativas. Sin embargo, existe un movimiento tendiente a diferenciar ambos términos (O’Brien, Volkow, Li, 2006), debido a que la dependencia física (tolerancia, síndrome de abstinencia) podría ocurrir bajo ciertas circunstancias, como tratamientos médicos con opioides, en las que no existe una búsqueda compulsiva de la sustancia. Otro ejemplo sería el de casos de diabéticos dependientes de insulina o hipertensos dependientes de beta-bloqueadores, que no caen en conductas de búsqueda compulsiva de la sustancia.

Tabla Nº3 Dependencia a sustancias según CIE-10 y DSM-IV-TR DEPENDENCIA A SUSTANCIAS CIE-10

DEPENDENCIA A SUSTANCIAS DSM-IV-TR

Duración

Por lo menos tres de los siguientes síntomas han persistido durante un mes o reiteradamente por un período de tiempo más prolongado.

Tres o más, han sido experimentados en algún momento durante los 12 meses previos.

Deseos intensos (craving)

Un intenso deseo o sensación de compulsión para consumir la sustancia.

Pérdida de control

Dificultad en controlar la conducta de consumo, en términos de inicio, terminación o cantidad.

La sustancia es consumida en mayores cantidades y por períodos más largos que lo que la persona planificó en un principio. Deseo persistente o uno o más esfuerzos infructuosos por abstenerse o controlar el consumo. Síntomas de abstinencia característicos de la sustancia.

Abstinencia

Presencia de un estado físico de abstinencia. El uso de la sustancia alivia o evita la presencia de síntomas de abstinencia.

La sustancia es consumida para aliviar o evitar síntomas de abstinencia.

Tolerancia

Presencia de tolerancia, es decir que se requieren incrementar significativamente el consumo de la sustancia, con el fin de alcanzar la intoxicación o el efecto deseado.

Presencia de marcada tolerancia: necesidad de incrementar la cantidad de la sustancia con el fin de alcanzar la intoxicación o el efecto deseado. Clara disminución del efecto si se mantiene el consumo de la misma cantidad de sustancia.

Hábito sobresaliente (salience)

Abandono progresivo de intereses o actividades placenteras, debido al uso de la sustancia. Creciente cantidad de tiempo dedicada a obtener la sustancia, consumirla y recuperarse de sus efectos.

Empleo de una buena parte del tiempo en actividades destinadas a obtener la sustancia, consumirla y recuperarse de sus efectos. Abandono de importantes actividades ocupacionales, sociales o recreacionales, debido al uso de sustancia. Mantención del consumo de sustancia, a pesar de tener clara noción de los problemas físicos o psicológicos que su uso crea o exacerba.

Persistencia en el consumo, a pesar de existir una clara presencia de consecuencias perjudiciales.

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5. Modelos de comprensión y abordaje Un profesional de la salud mental debería estar familiarizado con distintos modelos que pueden explicar el origen de las dependencias a sustancias. A continuación se expondrán enfoques (con excepción del modelo moral) que poseen un razonable fundamento teórico y empírico. Dado que cada modelo constituye una explicación acerca de la causa de la adicción, implícitamente ofrece una concepción acerca de la vía de salida de ésta. Por lo tanto se precisa poner especial atención a que, en la práctica clínica habitual, el paciente, su familia y la institución de salud suelen sostener creencias que adhieren a uno u otro de estos modelos. En este contexto, un clínico avezado requerirá considerar el pensamiento de sus interlocutores, con el fin de establecer una adecuada sintonía con los actores del problema.

El Modelo moral sostiene que el paciente ha confundido sus valores y debe “convertirse” (Thom, 2005). Dejar el vicio es un mero asunto de voluntad. Esta comprensión de las adicciones es punitiva, marginaliza y no ofrece ayuda terapéutica.

El Modelo de enfermedad asume que el paciente no es un victimario, sino una víctima de una condición biológica que le hace perder el control sobre su consumo. Este modelo posee un contundente respaldo científico, si se consideran todos los hallazgos neurobiológicos descubiertos en las últimas décadas. Como resultado de investigaciones realizadas con animales y humanos, se ha evidenciado un incuestionable rol de la vía dopaminérgica meso-córtico-límbica, a la vez que se ha ido mostrando progresivamente el papel que juegan otros sistemas de neurotransmisores (Adinoff, 2004). Más aún, la investigación neurobiológica se encuentra desentrañando los mecanismos intracelulares que median el paso del abuso a dependencia, y a la vez la mantención de esta última (Kalivas & Volkow, 2005). En general, el modelo de enfermedad representa un enfoque muy útil a la hora de iniciar un tratamiento, pues confiere un rótulo al problema, sacándolo de una visión moralizante y sentando las bases para recibir ayuda terapéutica, tal como comúnmente se acepta que ocurra frente a las enfermedades físicas. Sin embargo, desgraciadamente, el modelo de enfermedad ha tendido a simplificarse excesivamente en ocasiones. En efecto, el traslado de esta terminología a la práctica habitual, sin una necesaria pericia clínica, puede conducir a que los pacientes asuman posiciones pasivas en su tratamiento.

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El Modelo conductual cognitivo entiende las dependencias como un mal hábito (Marlatt & Gordon, 1985; Witkiewitz & Marlatt, 2004). De acuerdo a este punto de vista, la instalación y mantención de este mal hábito se encuentran mediadas por mecanismos de aprendizaje, como el condicionamiento clásico (aprendizaje por asociación), condicionamiento operante (regulación de la conducta por medio de sus consecuencias) y el modelamiento (aprendizaje mediado por la observación) (Rotgers, 1996). Este modelo constituye una base útil para implementar intervenciones destinadas a ayudar a los pacientes a sostener una vida habitual libre de consumo. Sin embargo, a pesar de que el enfoque conductual representa una gran ayuda para la recuperación, muchas veces no permite abordar aspectos psicológicos profundos del paciente. Ante esto, la terapia cognitiva (Beck et al, 1999) representa un valioso instrumento, aunque aún sin la profundidad del enfoque psicodinámico.

El Modelo psicodinámico que se desprende de la teoría psicoanalítica, asume que la adicción es un síntoma de conflictos inconscientes que tienen su raíz última en la historia infantil del sujeto (De Paula Ramos, 2004; Hopper, 1995; Acuña, 2003). Podría decirse que este modelo aborda lo que no alcanza a abarcar el modelo conductual cognitivo: la dimensión afectiva del paciente, el inconsciente, sus mecanismos de defensa y la relación entre su biografía, su personalidad y su adicción. Este modelo ofrece una serie de intervenciones psicoterapéuticas orientadas hacia el crecimiento personal, aspecto esencial en el proceso de recuperación de una adicción. Sin embargo, muchas veces resulta tentador suponer que una vez que la persona haya trabajado en torno a sus conflictos internos, el síntoma de la dependencia se diluirá. Ante esto, conviene ser cautos y no olvidar que la adicción -aún cuando se asuma que es un síntoma de conflictos internos- posee mecanismos propios de mantención, basados en factores biológicos y conductuales. Por lo tanto, tal como se verá más adelante, las intervenciones psicoterapéuticas orientadas a abordar el mundo interno del paciente debieran ser realizadas, en general, en fases avanzadas del tratamiento.

El Modelo social cultural asume que la conducta adictiva es efecto de lo que ocurre en el entorno del sujeto. Esto es particularmente cierto en adolescentes, cuya conducta de consumo es altamente influida por la familia y los pares (Clark, 2004). Por otro lado, hay innegables factores culturales que determinan la conducta de consumo de las personas. Por ejemplo, el alcoholismo es de rara ocurrencia en países árabes, fundamentalmente debido a que la ingesta de alcohol no es aceptada por la religión musulmana. La terapia familiar constituye una forma de abordaje del aspecto social del problema de dependencia. Como se verá más adelante, por medio de una intervención en el contexto más proximal a la persona, se intenta disminuir todo aquello que predispone a la vuelta al consumo. Lo invitamos a reflexionar ¿A cuál modelo del origen de las adicciones adhiere usted? ¿Por qué?

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Tabla Nº4 Resumen de modelos de comprensión y abordaje NOCIÓN PRINCIPAL

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Modelo moral

Adicción como un vicio.

Modelo de enfermedad

Adicción como una enfermedad biológica.

Mejora aceptabilidad del problema.

Fomenta pasividad en el paciente.

Modelo conductual

Adicción como un mal hábito.

Modelo útil para intervenir.

Demasiado simple.

Modelo psicodinámico

Adicción como síntoma de un conflicto inconsciente.

Permite entender a un paciente.

Su foco de trabajo no es el síntoma.

Modelo Social

Individuo influenciado por su contexto.

Integra poderosas fuerzas intervinientes en las personas.

No todo es contexto.

Modelo punitivo y marginalizador.

6. ¿Son tratables las adicciones? En la actualidad, se considera que las adicciones representan patologías crónicas y recidivantes (McLellan, 2002; Witkiewitz & Marlatt, 2004). En este sentido, se las ha comparado con enfermedades tales como la diabetes mellitus, el asma bronquial y la hipertensión arterial, cuyo tratamiento debe ser concebido como un proceso llevado a cabo en el largo plazo. En tal proceso, los logros terapéuticos se encuentran fuertemente influenciados por la disposición del paciente a recibir ayuda y a poner en práctica las medidas recomendadas por los clínicos (McLellan et al, 2000). Sin embargo, a pesar de las dificultades que implican la cronicidad y la tendencia a la recaída, existe evidencia nacional e internacional que sustenta la concepción de las adicciones como condiciones tratables. Esto ha quedado demostrado por la evaluación de resultados de múltiples programas terapéuticos y estrategias específicas de intervención (McLellan et al, 2000; CONACE, 2001). Es decir, los tratamientos de personas dependientes ofrecen resultados positivos, considerando no sólo la conducta de consumo, sino también otras dimensiones de la vida del paciente, como la salud física, síntomas psiquiátricos, conductas delictivas y desempeño laboral (Gossop et al, 2003; Hubbard, Craddock & Anderson, 2003). En general, no existe un programa único para el tratamiento de las adicciones. Una de las principales diferencias entre los programas terapéuticos, se refiere a que entre ellos existe una gradiente de intensidad, desde aquellas intervenciones ambulatorias más simples, que requieren un tiempo mínimo y un escaso uso de infraestructura, hasta los programas de internación prolongada, cuya puesta en práctica supone la utilización de importantes recursos físicos y humanos. Esta gradiente de intensidad implica también un mayor costo para el paciente y para el servicio, en la medida en que se complejiza la intervención. Por lo tanto, resulta de fundamental importancia poder asignar cada paciente a la modalidad terapéutica que mejor le corresponda.

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Tal matching implica considerar un uso racional de los recursos terapéuticos, al mismo tiempo de velar por la prescripción de modalidades terapéuticas, que favorezcan de mejor modo la retención en tratamiento, variable directamente asociada al éxito terapéutico (Gossop et al, 2003; Hubbard, Craddock & Anderson, 2003).

Las adicciones son condiciones crónicas, por lo que no son curables, pero sí son tratables.

7. Procesos de cambio Reflexione: ¿Existe realmente la posibilidad de cambiar? ¿Por qué? Si el cambio es posible ¿en base a qué podría ocurrir?

Es difícil saber con certeza por qué cambian las personas. A veces los terapeutas pueden esbozar una teoría del cambio, otras veces no. Lo que sí se sabe mejor es cómo la gente cambia. Al respecto, las investigaciones de Prochaska (Prochaska & Di Clemente, 1983; Prochaska & Prochaska, 1993) han pasado a constituir una descripción clásica. En ella, se consideran distintas etapas de cambio: •

Precontemplación: sin intención de cambiar.

•

Contemplación: percepción de la necesidad de llevar a cabo un cambio.

•

Preparación: decisión de poner en práctica un cambio.

•

Acción: realización de un cambio.

•

Mantención: sostenimiento de un cambio.

En un comienzo, se pensaba que este cambio evolucionaba en forma progresiva y lineal. Luego, se observó que podía evolucionar circularmente, cada vez que el paciente se exponía a una recaída. Posteriormente, se observó que la evolución más posible sería de acuerdo a un modelo en espiral: la persona entra en ciclos de cambio, que finalmente lo llevan a alejarse de la conducta problema. Todo terapeuta deberá saber que un paciente puede oscilar entre las distintas etapas de cambio. Para asistirlo son de gran utilidad las intervenciones terapéuticas más habituales, como la entrevista motivacional, la terapia cognitivo conductual y la terapia familiar.

Otro modelo de cambio es el expuesto por De Leon (1996), quien describe diez etapas distintas, contenidas en el siguiente cuadro:

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Negación. Uso continuado de drogas, sin reconocimiento de un problema. Ambivalencia. Reconocimiento inconsistente acerca de las consecuencias de la propia conducta. Motivación extrínseca. Existe algún reconocimiento de un problema, pero mayormente atribuido a factores externos. Motivación intrínseca. Reconocimiento de un problema. Disposición a cambiar. Existe interés de cambiar, pero sin necesidad de recibir ayuda terapéutica. Disposición a tratamiento. Aceptación de la necesidad de tratamiento. Desintoxicación. Cesación del uso de sustancias. Abstinencia. Estabilización en un estado libre del uso de drogas. Continuación. Adquisición y mantención de conductas compatibles con una vida libre de consumo. Integración y cambio de identidad. Cambio en la experiencia de sí mismo y las relaciones con el entorno.



Para finalizar… Las adicciones representan un fenómeno muy complejo. En su génesis, contribuyen muchos factores. En su entendimiento, participan una gran variedad de discursos sociales, los que muchas veces resultan contradictorios. El terapeuta debe reconocer estos discursos y saber cómo lidiar con ellos.

Las siguientes son preguntas para discutir y reflexionar: ¿Existiría la posibilidad de adherir a distintos modelos según se dé una situación? ¿Qué importancia le asigna usted a conocer las etapas de cambio de los pacientes que consultan?

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Referencias bibliográficas > Acuña, G. (2003) Una aproximación psicoanalítica al entendimiento de las dependencias. Eradicciones (7) 8-21. > Adinoff, B. (2004) Neurobiologic processes in drug reward and addiction. Harvard Review of Psychiatry (12) 305-320. > Beck, A.T., Wright, F.D., Newman, C. & Liese, B. (1999) Terapia cognitiva de las drogodependencias. Barcelona, Buenos Aires, México: Paidós. > Clark, D. (2004) The natural history of adolescent alcohol use disorders. Addiction (99) 5-22. > CONACE (2001) Evaluación del subprograma de tratamiento y rehabilitación. Disponible en: http://www.conacedrogas.cl/docs_obs/est_eva/eje_eva_subprograma_trata_reha.pdf > De Leon, G. (1996) Integrative recovery: a stage paradigm. Substance abuse (17) 51-63. > De Paula Ramos, S. (2004) What can we learn from psychoanalysis and prospective studies about chemically dependent patients? International Journal of Psychoanalysis (85) 467-488. > Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D. & Kidd, T. (2003) The National Treatment Outcome Research Study (NTORS): 4-5 year follow-up results. Addiction (98) 291-303. > Hopper, E. (1995) A psychoanalytical theory of “drug addiction”. International Journal of Psychoanalysis (76) 1121-1142. > Hubbard, R., Craddock, G. & Anderson, J. (2003) Overview of 5-year followup outcomes in the drug abuse treatment outcome studies (DATOS). Journal of Substance Abuse Treatment (25) 125134. > Kalant, H. (2004) Adverse effects of cannabis on health: an update of the literature since 1996. Progress in Neuropharmacology & Biological Psychiatry (28) 849-863. > Kalivas, P. & Volkow, N. (2005) The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. American Journal of Psychiatry (162) 1403-13. > Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985) Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behavior. New York: Guilford Press. > McLellan, A.T. (2002) Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. Addiction (97) 249-252. > McLellan A. T. (2000) Drug addiction as a chronic mental illness: implications for treatment, insurance and outcome evaluation. Journal of the American Medical Association (284) 16891794. > Nnadi, C, Mimiko, O., McCurtis, H. & Cadet, J. (2005) Neuropsychiatric effects of cocaine use disorders. Journal of the National Medical Association (97) 1504-1515. > O’Brien, Ch., Volkow, N. & Li, T-K. (2006) What’s in a word? Addiction versus dependence in DSM-V. American Journal of Psychiatry (163) 764-765.

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> Prochaska, J.O. & Prochaska, J.M. (1993) Modelo transteórico de cambio para conductas adictivas. En: Casas, M. & Gossop, M., editores. Tratamiento psicológico de las dependencias: recaída y prevención de recaídas. Barcelona: Ediciones en Neurociencias, Sitges, 85-136. > Prochaska, J.O. & Di Climente, C.C. (1983) Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology (51) 390395. > Rehm, J., Gmel, G., Sempos, C. & Trevisan, M. (2002) Alcohol-related morbidity and mortality. Alcohol Research & Health (27) 39-51. > Rotgers, F. (1996) Behavioural theory of substance abuse treatment: bringing science to bear on practice. Treating substance abuse: Theory and technique. Rotgers, F., Keller, D.S., Morgenstern, J. (Editores). New York: Guilford Press, 174-201. > Thom, B. (2005) Who makes alcohol policy? Science and policy networks 1950-2000. Clio Medica (75) 75-99. > Witkiewitz, K & Marlatt, G.A. (2004) Relapse prevention for alcohol and drug problems. American Psychologist (59) 224-235.

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