Curso Acr.pemex

Política y Principios de SSPA en PEMEX PRINCIPIOS

POLÍTICA Petróleos Mexicanos es una empresa que se distingue por el esfuerzo y el compromiso de sus trabajadores con la Seguridad, la Salud en el trabajo y la Protección Ambiental.

La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección Ambiental son valores de la más alta prioridad para la producción, el transporte, las ventas, la calidad y los costos. Todos los incidentes y lesiones se pueden prevenir. La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección Ambiental son responsabilidad de todos y condición de empleo. En Petróleos Mexicanos, nos comprometemos a continuar con la protección y el mejoramiento del medio ambiente en beneficio de la comunidad. Los trabajadores petroleros estamos convencidos de que la Seguridad, Salud en el trabajo y Protección Ambiental son en beneficio propio y nos motivan a participar en este esfuerzo.

RECOMENDACIONES DE lugar EMERGENCIA CondicionesEN de CASO SSPA del A seguir durante un simulacro o en caso de emergencia

del jefe de piso, o de quien coordine el evento o la emergencia

Plan de emergencia • Alarmas • Rutas de escape • Equipo de seguridad • Que hacer en caso de emergencia  Evacuación  Punto de reunión  Conteo

CORRO GRITO EMPUJO

www.pemex.com

Condiciones de seguridad del lugar

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

OBJETIVO Establecer mecanismo homologado de investigación y análisis de incidentes y accidentes, con la finalidad de encontrar las causas raíz que los originaron para asegurar medidas preventivas efectivas que eviten su repetición.

www.pemex.com

Este método sistemático de Análisis Causa Raíz (ACR), está orientado a identificar áreas de oportunidad del sistema y no a detectar culpables.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

RESPONSABILIDADES De la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo:

• Mantener un ambiente de apertura, que fomente el reporte de los incidentes / accidentes. • Integrar el equipo multidisciplinario de investigación y análisis. • Liderar o designar al líder del equipo multidisciplinario de investigación y análisis de los incidentes moderados, graves y asegurar la participación de por lo menos un experto en IIA. • Evaluar la efectividad de las medidas correctivas y preventivas.

• Promover el análisis de tendencias e indicadores y dar seguimiento a la implementación de las acciones preventivas y correctivas, para cada uno de los incidentes y/o accidentes, con el propósito de evitar recurrencias.

www.pemex.com

• En incidentes/accidentes donde estén involucrados contratistas y Subdirecciones prestadoras de servicio deberá integrarlos al equipo multidisciplinario de análisis.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

RESPONSABILIDADES Máxima Autoridad de la Instalación:

• Elaborar y validar el reporte preliminar del incidente (INCI-01), incluyendo en los que se involucre personal contratista y mantener informada a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo. • Convocar y liderar al equipo de investigación y análisis de los incidentes menores.

• Dar seguimiento a la atención de las recomendaciones, derivadas de las investigaciones y análisis de los incidentes.

• Difundir estadísticas de accidentabilidad.

www.pemex.com

• Promover el análisis de tendencias e indicadores y dar seguimiento a la implementación de las acciones preventivas y correctivas, para cada uno de los incidentes y/o accidentes, con el propósito de evitar recurrencias.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

RESPONSABILIDADES Del Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis:

• Preparar el informe final firmado de la investigación del incidente y enviarlo a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo y a la Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. Del Personal de Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SSPA) del Centro de Trabajo:

• Elaborar estadísticas de los incidentes y/o accidentes de PEP y de contratistas, análisis de tendencias, emitir recomendaciones y presentarlas a la Máxima Autoridad del centro de trabajo. • Analizar y evaluar la efectividad de las recomendaciones derivadas de la investigación y análisis de los incidentes y/o accidentes.

www.pemex.com

• Participar y asesorar en la investigación y análisis incidentes y/o accidentes, que se presenten en el centro de trabajo y vigilar que se cumpla con el proceso de investigación y análisis.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Definiciones Incidente: Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que deben ser implementadas para evitar su recurrencia.

• Accidente: Incidente o suceso o combinación de eventos inesperados y no deseados que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, para evitar su recurrencia.

www.pemex.com



PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Definiciones

FILTRO AIRE ENTRADA

COMPRESOR C1

FILTRO AIRE ENTRADA

COMPRESOR C2

HACIA PLANTA ZZZ

VALVULA ALIVIO

ENFRIADOR

SEPARADOR DE HUMEDAD CON TRAMPA AUTOMATICA DE DRENAJE

TANQUE RECEPTOR CONEXIÓN RED 111-A

VALVULA ALIVIO

ENFRIADOR

SEPARADOR DE HUMEDAD CON TRAMPA AUTOMATICA DE DRENAJE

SISTEMA SECADO DE AIRE C1 & C2

Incidente Potencialmente Grave. Suceso no deseado e inesperado sin consecuencias pero que en otras circunstancias pudo haber resultado en lesiones al personal, daños a equipos / instalaciones, afectación al proceso o a la distribución del producto, impacto al medio ambiente o a la comunidad.

www.pemex.com

Evento tope. La redacción del título del evento, incluirá primeramente el evento en sí y se complementará con la consecuencia o consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este será el evento detonante a analizar.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Definiciones

www.pemex.com

Sistema Informático RECIO / RECIO Plus. Módulo informático, utilizado para reportar los aspectos relacionados con la seguridad, salud y protección ambiental (SSPA), para el reporte, registro, seguimiento de recomendaciones y difusión de los incidentes / accidentes.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Presenciar o recibir notificación del incidente / Accidente. Activar PRE

llevar a condiciones seguras las instalaciones y al personal.

Recabar información, resguardar el área y proteger las evidencias físicas (muestras, fotografías, videos) y los registros de las variables del proceso, etc., a fin de que sean fuente de información para el proceso de investigación del incidente

www.pemex.com

Mantener sitio sin cambios

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Calificar el incidente de acuerdo a la severidad (menor – moderado – grave)

Calificación de la severidad de Incidentes Personales

MENOR

Si una persona resulta con lesiones que por su naturaleza no requiere incapacidad medica o bien si una o más personas resultan con lesiones que solo requieren primeros auxilios

MODERADO

Si una o más personas resultan con lesiones incapacitantes o que requieren de tratamiento médico.

•

GRAVE

Si una o más personas resultan con lesiones mayores* o que ponen en peligro su vida • Si ocurre una o más fatalidades

* Ejemplos de lesiones mayores: • Traumatismos con fracturas expuestas • Quemaduras de tercer grado por radiación y convección

www.pemex.com

EVENTO CON LESIÓN AL PERSONAL

Clasificación de los Incidentes

Suceso que produce lesiones o enfermedades

Industriales

Personales

Distribución

Transportación

Suceso o combinación de eventos no deseados directamente relacionados a ductos, estaciones de recolección, rebombeo y/o sistema de transporte y distribución de hidrocarburos

Suceso o combinación de eventos no deseados directamente relacionados con el transporte de personal, equipos, herramientas, accesorios, material y sustancias, productos químicos en estado sólido, líquido o gaseoso, por vía terrestre, marítima y aérea.

Fenómeno Natural

Seguridad Física

Suceso o combinación de eventos no deseados directamente relacionados al proceso o actividad industrial. Incluye los eventos relacionados con el traslado de personal por medio de la canastilla de transporte (viuda) Suceso o combinación de eventos no deseados directamente relacionados con un cambio de la naturaleza que sucede por sí sólo sin intervención directa del hombre (desastres naturales, ciclones, huracanes, inundaciones). Sólo para fines de reporte.

Suceso o combinación de eventos no deseados directamente relacionados con agentes agresores externos

www.pemex.com

Incidentes con Consecuencia:

Calificación de Incidentes / Accidentes

NIVEL DE INVESTIGACIÓN

CALIFICACIÓN SEVERIDAD DE INCIDENTES / ACCIDENTES

A

ACCIDENTES CON IMPACTO GRAVE O POTENCIAL GRAVE

Pudo haber generado Pudo haber ocurrido o o fuga de Pudo haber generado o causó Accidente que pudo Pudo haber generado o Colisión, impacto o falla del hidrocarburos mayores pérdida de recursos, haber generado o Pudo haber generado o Incendio y/o explosión medio de transporte, a 500 kg interrumpe la operación, afecta con lesión grave y/o derrame de más de 50 que causa pérdida de materiales y/o equipos, con (aproximadamente a terceros o al ambiente por un muerte de uno o barriles equipos o infraestructura pérdida total, afectación al 19,600 pies cúbicos) monto mayor a 10'000,000 más trabajadores y/o lesiones a personal. medio ambiente o con con paro de m.n. lesiones graves o fatalidades actividades productivas

ACCIDENTES CON IMPACTO MODERADO

Accidente con lesiones incapacitantes > 72 h para una o más personas

C

ACCIDENTES MENORES

Incidente que genera incapacidad menor a 72 h de una o más personas

D

INCIDENTES SIN CONSECUENCIA

Incidente que no genere lesiones incapacitantes

B

INCIDENTES PERSONALES (Lesiones)

DERRAMES DE HIDROCARBUROS LIQUIDOS

FUGA DE HIDROCARBUROS GASEOSOS (Estado gaseoso)

INCENDIO O EXPLOSION (Fuego o expansión súbita de sustancias)

COSTOS (Reparaciones, daños a la propiedad, interrupción del negocio y otros resultantes del evento)

TRANSPORTACIÓN (Transporte de personal, equipos, herramientas, accesorios (terrestres, marinos o aéreos))

10 < 50 barriles

Colisión, impacto o falla del Fuga de hidrocarburos Incidente que causa pérdida medio de transporte con Incendio que requiere de mayores a 500 kg de recursos, interrumpe la daños reparables que extintores semifijos y red (aproximadamente operación, afecta a terceros o afecten la integridad o contraincendios que 19,600 pies cúbicos) al ambiente por un monto funcionamiento, materiales, causa daños a sin paro de actividades entre $5´000,000 y 10'000,000 equipos y lesiones al infraestructura o equipos productivas m.n. personal que generan incapacidad

1 < 10 barriles

Fuga de hidrocarburos Colisión, impacto o falla del Causa pérdida de recursos, menores a 500 kg Incendio que requiere de medio de transporte con interrumpe la operación, afecta (aproximadamente 2 o más extintores para daños que no afecten la a terceros o al ambiente por un 19,600 pies cúbicos) su control y que genera integridad, materiales, monto menor de $5´000,000 con control de la fuga daños materiales. equipos y sin lesiones del m.n. menor a una hora personal

Menor a 1 barril. Fuga de hidrocarburos Ocurra en tierra y no menores a 250 kg con afecte áreas sensibles control de la fuga y/o escurrimientos hacia inmediato cuerpos de agua dulce

Colisión, impacto o falla sin Conato que se controla No causa pérdida de recursos, daños al medio de manualmente con 1 ó 2 no interrumpe la operación, no transporte, personal, extintores, sin daños afecta a terceros o al ambiente equipos, materiales, terceros físicos. o medio ambiente

www.pemex.com

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES / ACCIDENTES INDUSTRIAL / DISTRIBUCIÓN

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Capturar Incidente Sistema informático RECIO PLUS

Llenado del reporte: El responsable del área o departamento donde ocurre el evento (Línea de mando). Plazo: Una vez retornado a condiciones seguras Considerando un tiempo no mayor de 8 horas

www.pemex.com

Disponible en Intranet:

www.pemex.com

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

www.pemex.com

Para incidentes de personal de PEMEX Aplicar procedimiento ATL

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Determinar el nivel de Investigación de acuerdo a la Calificación de severidad del Incidente / accidentes INTEGRANTE

ANÁLISIS EN QUE PARTICIPA

Integrar GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS (EMIA)

Formalizar la integración del EMIA

INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISICIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS NIVEL DE ANÁLISIS CONOCIMIENTOS MINIMOS

A

B

C

D

PERSONAL

INFORME FINAL Conocimiento y autoridad sobre el área/proceso donde ocurrió elDE CALIFICACIÓN Máxima Autoridad de la Instalación / Centro de Trabajo Todos Líder del Equipo X EQUIPO X X X incidente/accidente y metodología ACR SEVERIDAD DE MULTIDISCIPLINARIO DE REQUERIMIENTO NIVEL OBJETIVO DEL ANÁLISIS INVESTIGACIÓN Y RECOMENDACIÓN (Investigación) INCIDENTES / (Alcance) (Requerimiento) INVESTIGACIÓN Y DE CAPACITACIÓN ANÁLISIS Especialista de SIPA Todos Asesor en ACR X ANALISIS X X X Experiencia y conocimiento en la aplicación de la metodología ACR ACCIDENTES (Secciones del informe final) Especialista

A:

Grave

B:

A

Especialista de Mantenimiento

Moderado

Especialista en ASP

B

Servicio Médico*

C: Menor C Recursos Humanos*

Representante Sindical

Contratista si el incidente lo involucra

D:

D

Personal Externo Especialista

Sin

Dependiendo del tipo de X X X X evento CON ACCIDENTES Regional (Línea de mando, IMPACTO GRAVE O

profesional de SSPA,

POTENCIALMENTE Dependiendo del tipo de Especialistas externos, según naturaleza y tipo deX evento) X X X GRAVE evento ACCIDENTES CON Industrial/Distribución IMPACTO MODERADO

Incidente Personal Todos

INCIDENTES / ACCIDENTES Incidente Personal MENORES

Del X CentroX de Trabajo o Regional (Linea de mando y profesional de SSPA)

X

X

X

X

X

X

De la Instalación (Linea de mando y profesional de SSPA)

X

X

Dependiendo del tipo de X X X X evento SIN INCIDENTES De la Instalación (Linea de CONSECUENCIA

Dependiendo del tipo de evento

mando y profesional de SSPA)

X

X

Experiencia y antecedentes del área/proceso donde ocurrió el incidente/accidente y conocimientos básicos sobre ACR 48 h

Análisis Causa Raíz completo

Anexo 9.6 completo

Experiencia y antecedentes de mantenimiento en los equipos donde ocurrió el incidente/accidente; conocimientos básicos sobre ACR Experiencia y conocimiento en los procedimientos relacionados con el incidente32/ h accidente Anexo 9.6 completo Análisis Causa Raíz completo Experiencia en el tipo de lesión del incidente / accidente

Responsable de operación INCI-02

Responsable de mantenimiento

Líderes o asesores en ASP INCI-02

Médico de la Instalación

Experiencia operativa y conocimientos básicos de la metodología Representante de la Comisión Mixta de Seguridad e Higiene de la Definir evento, obtener evidencias ACR Instalación. Anexo 9.6 Secciones: a, tangibles, establecer hipótesis,

INCI-02 c, d, e, f, g, h, j, l, m, n, 32 h Conocimiento y acceso a los sistemas de control de b,Recursos Identificar causas/fallas físicas y/o o, p Gestor /Agente de Recursos Humanos de la Instalación Humanos humanas y recomendaciones

Conocimiento y experiencia en la obtener actividadevidencias relacionada con el Definir evento, Supervisor de la Compañía Prestadora de servicios incidente / accidente tangibles, identificar condiciones Anexo 9.6 Secciones: a, CBT

INCI-02

www.pemex.com

Conocimiento del Proceso

b, d, e, f, g, h,Dependiendo j, m, n, o y/o actos inseguros y del caso, algunos ejemplos de especialistas son: Experiencia en temas de especialidad relacionados con el incidente / recomendaciones estructurales, de diseño, ambientales, de calidad, fabricantes de accidente equipo, laboratorios de pruebas, etc.

consecuencia Notas: 1. El personal entrevistado involucrado con el incidente / accidente no debe formar parte del Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA) 2. Para favorecer la efectividad del análisis, se recomienda que el EMIA no esté formado por más de 7 elementos, a excepción de eventos extraordinarios. 3. Se recomienda formalizar la integración del EMIA a través de un Acta de reunión de trabajo y en lo posible asegurar su participación a tiempo completo. 4. Personal de Servicio Médico y Recursos Humanos solo proporcionan información en los eventos nivel C y D

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Se debe integrar un equipo multidisciplinario de investigación y análisis conformado por un líder y un grupo multidisciplinario donde participen profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza del incidente; por tanto, puede incluir especialistas de: operación, mantenimiento (mecánico, eléctrico, plantas, instrumentos, civil), proceso, SSPA (seguridad, salud, protección ambiental ), proyectos, recursos humanos, adquisiciones, contratos, planeación, presupuestos, medicina del trabajo. Los equipos exitosos tienen... 1. Gente que quiere... (Actitud Proactiva) 2. Un objetivo claro... 3. La gente idónea para que las cosas sucedan... 4. Respaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento, etc.) 5. Un líder que sabe dirigir.

www.pemex.com

Integración del EMIA

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El líder designado aspectos:

del equipo investigador debe cubrir los siguientes

• Tener la autoridad requerida para tomar, avalar y comunicar las decisiones involucradas en la investigación técnica. • Ser competente en los aspectos técnicos y operativos que involucre el incidente.

• Conducir la comprobación de las hipótesis y causas reales del incidente.

www.pemex.com

• Conducir la investigación técnica en forma oportuna y objetiva.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

www.pemex.com

El EMIA debe contar con libertad absoluta para la recopilación de la información necesaria para llevar a cabo la investigación técnica.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El equipamiento debe incluir, por lo menos: una computadora, con la finalidad de asegurar la disponibilidad de documentos electrónicos relacionados con la tecnología de los procesos y el acceso a sitios de información locales y externos que puedan contener documentos y archivos útiles para la investigación y el análisis; contar con proyector, pintarrón, rotafolios y los accesorios necesarios.

Se debe asegurar, la disponibilidad de tiempo completo del personal que integre el equipo de investigación, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades. www.pemex.com

El lugar para la realización de las reuniones de trabajo debe ser un sitio cómodo, con buena iluminación, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP El proceso de investigación debe realizarse siguiendo la metodología de Análisis

Causa Raíz. La recopilación de evidencias (objetivas) debe incluir, entre otros: a. Evidencias físicas. b. Revisión de documentos y registros. c. Entrevistas al personal.

Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cámaras fotográficas o de video, de manera que aporten evidencia adicional relacionada con la incidente detectada.

www.pemex.com

La recopilación de evidencias físicas debe ser oportuna y antes de que sean modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera.

La revisión de los documentos y registros, de manera enunciativa y no limitativa, puede incluir: a. Permisos de trabajo. b. Manuales y procedimientos. c. Bitácoras de Operación. d. Manuales de equipo y especificaciones de diseño. e. Diagramas de flujo. f. Diagramas de tubería e instrumentación. g. Planos de localización. h. Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica. i. Diagramas de paro y arranque de la instalación. j. Registros de Monitoreo ambiental.

k. Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo. l. Registros de administración del cambio. m. Registros de capacitación y entrenamiento del personal n. Registros de incidentes similares presentados anteriormente. o. Normatividad SSPA aplicable. p. Especificaciones o estándares. q. Informes de auditoría. r. Registros de calidad. s. Informes del desempeño.

www.pemex.com

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

www.pemex.com

ENTREVISTAS

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP El objetivo de la entrevista es establecer un entendimiento con el testigo y obtener una descripción del evento en sus propias palabras: HACER... •Haga que el testigo, que estará probablemente incómodo, se sienta cómodo. •Enfatice la verdadera razón de la investigación: para determinar que pasó y por qué. •Permita que el testigo hable, escuche. •Confirme que tiene una declaración correcta •Trate de determinar cualquier sentimiento subyacente del testigo •Tome notas cortas sólo durante la entrevista •Intimide al testigo •Interrumpa •Presione •Haga preguntas que sugieran la respuesta adecuada •Muestre sus propias emociones •Tome notas largas cuando el testigo está hablando

www.pemex.com

NO...

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Aplicar Metodología Análisis Causa Raíz Proceso de análisis:

La investigación técnica de los incidentes debe identificar las causas raíz y concluir en que elementos del Sistema requieren ser reforzados para evitar futuros incidentes similares y promover la mejora continua de los sistemas.

www.pemex.com

Para el análisis de los incidentes se aplicará la metodología ANÁLISIS CAUSA RAÍZ.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

¿Qué representa el ACR para los trabajadores?

¿Qué representa el ACR para la Empresa?

• Utilizar una metodología homologada de fácil y rápida comprensión.

• Mejorar el desempeño de la Seguridad, Salud y Medio Ambiente de las instalaciones.

• Mejorar la habilidad para analizar, investigar y reportar incidentes, accidentes o fallas crónicas.

• Mejorar la Confiabilidad de los equipos y los procesos al reducir defectos y fallas.

• Aumentar la habilidad para definir y establecer las causas raíz de los incidentes, accidentes o fallas crónicas.

• Contribuye a Incrementar continuidad de las operaciones.

• Disminución correctivo.

de

mantenimiento

www.pemex.com

• Mejorar el clima de confianza y participación en los análisis.

• Menores Costos al mejorar las operaciones y reducción/ eliminación los accidentes e incidentes.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Análisis de Causa Raíz Árbol lógico deductivo A efecto de encontrar las Causas Raíz de un incidente / falla, usamos una herramienta conocida como el Árbol lógico deductivo.

Es una metodología disciplinada, estructurada de identificación para la eliminación de las causas raíces desconocidas, que típicamente permiten que la Falla Humana pueda ocurrir o que genere cualquier tipo de evento, falla en los componentes, accidentes, incidentes una o varias veces en el tiempo.

www.pemex.com

Es llamado Árbol lógico deductivo, debido a que la metodología que se debe seguir es deducir ¿Cómo se puede dar?, o ¿Cómo pudo pasar?, el evento que se está analizando, hasta encontrar las Causas Raíz de un incidente o falla.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP Principios del Análisis de Causa Raíz • Los incidentes o fallas, como la maleza, solamente pueden ser detenidos eliminando las raíces. • Las raíces de los incidentes, como las raíces de la maleza, son siempre parte de un

• Al analizar solo el Efecto Físico de las fallas o incidentes, difícilmente se encontrarán todas las Causas Raíz. • Al analizar solo el Error Humano, se encontrarán algunas otras causas y probablemente todavía NO se llegue a encontrar las Causas Raíz. • Finalmente y muy importante, analizar los Sistemas que permitieron que el incidente ocurriera, se estará con toda Certeza frente a las CAUSAS RAÍZ fundamentales.

www.pemex.com

Sistema.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

www.pemex.com

El Análisis de Causa Raíz, se desarrolla en un diagrama analítico que nos facilita dirigir de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable.

S A A

1. Aspectos Ambientales 2. Requisitos Legales y otros Requisitos 3. Objetivos, Metas, Indicadores y Programas 4. Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad 5. Competencia, Formación y Toma de Conciencia 6. Comunicación Interna y Externa 7. Control de Documentos y Registros 8. Control Operacional 9. Plan de Respuesta a Emergencias 10. Seguimiento y Medición de las Operaciones 11. Evaluación del Cumplimiento Legal 12. No Conformidad, Acción Correctiva y Acción Preventiva 13. Auditorías Ambientales 14. Mejores Prácticas Ambientales 15.Revisión por la Dirección

S A S T

1. Agentes Físicos 2. Agentes Químicos 3. Agentes Biológicos 4. Factores Ergonómicos 5. Factores Psicosociales 6. Programa de Conservación Auditiva 7. Ventilación y Calidad del Aire 8. Servicios para el Personal 9. Selección del Equipo de Protección Personal Específico 10. Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud 11. Compatibilidad Puesto-persona 12. Vigilancia de la Salud 13. Primeros Auxilios y Respuesta Médica a Emergencias 14. Objetivos, Metas, Programas e Indicadores

Conceptuales 1. Compromiso Visible y Demostrado 2. Política de SSPA 3. Responsabilidad de la Línea de Mando

SISTEMICO

Estructurales 4. 5. 6. 7.

Organización Estructurada Metas y Objetivos Agresivos Altos Estándares de Desempeño Papel de la Función de SSPA

S A S P

TECNOLOGIA 1. Tecnología del Proceso 2. Análisis de Riesgos del Proceso 3. Administración de Cambios de Tecnología 4. Procedimientos de Operación y Practicas Seguras PERSONAL 5. Entrenamiento y Desempeño 6. Administración de Cambios de Personal 7. Investigación y Análisis de Incidentes 8. Planes de Respuesta a Emergencias 9. Contratistas 10. Auditorías INSTALACIONES 11. Integridad Mecánica 12. Aseguramiento de Calidad 13. Administración de Cambios 14. Revisiones de Seguridad de PreArranque

Operacionales 8. Auditorias Efectivas 9. Investigación y Análisis de Incidentes 10. Capacitación y Entrenamiento 11. Comunicaciones Efectivas 12. Motivación Progresiva

www.pemex.com

ENFOQUE

Pasos del Método ACR

-

Identificación de las oportunidades del Presente y del Futuro.

Paso 2: Levantando la información: Identificando lo ocurrido con ocurrido con la Línea – Tiempo. Creando el cerebro entero

Paso 3: Ubicando la Lógica Deductiva: -

Representando lo ocurrido al identificar las fallas de los componentes por las fallas humanas y luego llegar hasta las causas raíces.

Paso 4.- Solucionado y Comunicando: -

Estableciendo las acciones a seguir para eliminar de forma sistemática y estructurada las causas raíces.

www.pemex.com

Paso 1: Preparando el Análisis Causa Raíz:

Metodología Análisis Causa Raíz

Preparando el Análisis Causa Raíz 1.- Identificar las oportunidades del presente 2.- Identificar las oportunidades del futuro 3.- Identificar las oportunidades de forma Cualitativa.

5.- Conocer cuales son las oportunidades con mayor valor

www.pemex.com

4.- Hacer una Valorización Integral con las oportunidades cuantitativas.

Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente

www.pemex.com

Cual es la función de esta Pick Up?

Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente

COMPRESOR C1

HACIA PLANTA ZZZ

ENFRIADOR SEPARADOR DE TANQUE HUMEDAD CON RECEPTOR TRAMPA AUTOMATICA DE DRENAJE

CONEXIÓN RED 111-A

FILTRO AIRE VALVULA ENTRADA ALIVIO

COMPRESOR C2

ENFRIADOR SEPARADOR DE HUMEDAD CON TRAMPA AUTOMATICA DE DRENAJE

SISTEMA SECADO DE AIRE C1 & C2

www.pemex.com

FILTRO AIRE ENTRADA VALVULA ALIVIO

Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente Estableciendo las Prioridades de forma Cuantitativa

1.- Función Deseada: Representa la condición o la salida que se desea alcanzar durante un periodo de tiempo por un sistema o una organización con el objetivo de cumplir una meta acordada.

Representa la condición de no cumplir o alcanzar lo que se desea o lo que se estableció lograr durante un periodo de tiempo por una organización con el objetivo de cumplir una meta o un beneficio. Es el incumplimiento de la función o la negación de la Función Deseada.

www.pemex.com

2.- Evento Tope:

Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente Estableciendo las Prioridades Cuantitativas En base al valor de la oportunidad Función Deseada del sistema con los parámetros claves de control

EVENTO Negado o el incumplimiento de la Función

EVIDENCIA o como el sistema hace un llamado

# de veces que ocurre por año, frecuencia

Consecuencia

Valor

(Producción, materiales, Seguridad, ambiente, materiales, flujo de caja, salud)

# de veces multiplicado por la Consecuencia

Deseada -Disminución disponibilidad de un 16%. (60 dias. - Aumento de la posibilidad en 50%

La bomba esta fuera, en el taller

60 días

Producción - 400T/día , -400.000 US$ /día - Taller: - HH - Repuestos

Optimista: Taller: Logística, Materiales y HH. 50% x 400T/dia - Riesgo Latente:

www.pemex.com

1. GA-29 & 29A Retiro de lubricante a tanque - 400Tn/dia -Confiabilidad - 99% 361 dias - Mantenibilidad = 1 % @ 4 dias -API 610

US$ 200.000 x 60 = US$ 1.200.000

Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información 1.- Definir de forma básica la secuencia de lo ocurrido 2.- Establecer quienes deberían conformar el Equipo de Trabajo.

4.- Comenzar a validar los datos para definir la lógica deductiva con la línea – tiempo.

www.pemex.com

3.- Conocer la lógica básica con el qué, cuando, dónde, y quién.

Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información – la secuencia en el tiempo La secuencia de eventos va a depender de la información clave que aportara el Cerebro Entero en otras palabras el equipo de trabajo Expertos en el Manejo y Operabilidad de Sistemas y Equipos OPERADOR

Asesor Metodológico FACILITADOR

Expertos en Reparación y Mantenimiento de Sistemas y Equipos

Visión Global de Procesos

Visión Sistémica de la Actividad

INGENIERO PROCESOS

PLANIFICADOR ESPECIALISTAS Expertos en Areas Especificas

www.pemex.com

MANTENEDOR

Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información con la Línea - Tiempo La secuencia de eventos de un accidente con sus distintos actores

SE EMITE PERMISO DE TRABAJO EN SALA DE CONTROL.

7:45 A.M.

8:00 A.M.

SE DICTÓ CHARLA DE SEGURIDAD EN SITIO.

SE DISCUTIÓ PERMISO DE TRABAJO Y EL ANALISIS DE RIESGO EN EL SITIO.

9:45 A.M. SUPERVISOR INSTRUYE COLOCAR TABLA Y LONA EN CINTA ET-112 A/C Y ET- 112 B/C.

10:00 A.M.

10:05 A.M.

TRABAJADOR TRABAJADOR BUSCA UNA TABLA PROCEDE A PARA COLOCARLA COLOCAR ENTRE CAJA TABLA SOBRE PROTECTORA DE CAJA RODILLO ET-112 B/CPROTECTORA Y ANDAMIO

10:06 A.M.

10:07 A.M.

10:08 A.M.

TRABAJADOR SE INCLINA Y ES HALADO POR LA CINTURA AL INSERTARSE EL CABO DE VIDA EN PERNO DEL ACOPLE REDUCTORRODILLO ET-112 B/C

OPERADOR ACCIONA EL PARO DESDE BOTONERA Y OTRO TRAB. AUXILIA AL ACCIDENTADO E INTENTA SOLTARLE EL CABO DE VIDA SIN LOGRARLO

SE PIDE AUXILIO PARA QUE TRAIGAN UN CUCHILLO Y PODER CORTAR EL CABO DE VIDA ENROLLADO EN EL ACOPLE

10:11 A.M.

LLEGA EL CUCHILLO Y ES CORTADO EL CABO DE VIDA, ES SACADO DEL SITIO Y TRASLADADO EN UNA CAMIONETA HASTA SERVICIOS MEDICOS.

www.pemex.com

7:00 A.M.

Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información con la Línea - Tiempo La secuencia de eventos representada con la técnica línea – tiempo nos ayuda a identificar 1.- Construir una lógica básica de la secuencia de lo que ocurrió involucrado y qué actores físicos ò elementos participan y contribuyen. 2.- Establecer de forma mas exacta la relación de cuándo ocurrió: con su Hora, fecha, turno, secuencia, etc.

4.- Nos permite ubicar a las personas quienes nos podrían aportar una mejor información o ser parte del Cerebro entero de forma temporal o Continua. 5.- Nos permite comenzar a establecer una opinión individual desconectado a la parcela, apoyándose en la secuencia lógica.

www.pemex.com

3.- Permite Identificar y Clasificar el Lugar Dónde ocurrió, su ubicación funcional, etc.

Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información con la Línea - Tiempo La secuencia de eventos nos ayuda a identificar 1.- Construir una lógica básica de la secuencia de lo que ocurrió involucrado y qué actores físicos o elementos participan y contribuyen. 2.- Cuándo ocurrió: - Hora, fecha, turno, secuencia, etc.

4.- Quién puede aportar una mejor información - ( vio?, escuchó ?, sintió ?, olió ?, etc)

5.- Establecer una opinión individual conectado a la parcela - ¿ El porqué ocurrió esto?

www.pemex.com

3.- Dónde ocurrió: - Lugar, ubicación funcional, etc.

Metodología Análisis Causa Raíz

Ubicando la lógica de lo ocurrido 1.- Representar de forma grafica, sistémica, estructurada y sistemática la lógica de lo ocurrido. 2.- Identificar el evento y las evidencias de lo ocurrido. 3.- Identificar las hipótesis y verificarla para descartarla o convertirlas en causas.

5.- Identificar los niveles de las Fallas Humanas o causas intermedias de origen Fallas Humanos. 6.- Identificar los niveles de las causas raíces que representan las (Deficiencias del Sistema – organización )

www.pemex.com

4.- Identificar los niveles de las fallas de los elementos y/o componentes también llamadas causas directas

Metodología Análisis Causa Raíz

Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR) El Análisis de Causa Raíz, se desarrolla en un diagrama analítico que nos facilita dirigir de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que ocurriera el evento indeseable.

Las causas identificadas, se clasifican en tres (3) categorías:

Físicas, Humanas y de Raíz (de Sistema). a. Causas Físicas;

Fallas en componentes, instalaciones, equipos o herramientas; referidos también a condiciones inseguras y generalmente representan la primer manifestación o evidencia del incidente o accidente Fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos Inseguros, acción, omisión o decisión errónea, que involucran una desviación del estándar aceptado o establecido, generando o contribuyendo a una situación o evento no deseado.

c. Causas Raíz (de Sistema):

Causas de sistema que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras, que originan los incidentes y/o accidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología determinada.

www.pemex.com

b. Causas Humanas;

Metodología Análisis Causa Raíz



Físicas (Componente / Equipo)



Acciones Humanas



Sistema (Procedimientos / Cultura / Comunicación / Entrenamiento / Documentación).

www.pemex.com

Categorías de las Causas

Metodología Análisis Causa Raíz

Al construir un Árbol, evite éstas prácticas Las personas tienden a: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo

 Deducir:

mismo”.

 Percibir:

“No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.

“Hemos visto este problema antes. Debe tener la misma causa”.

No use las CREENCIAS de otros como HECHOS

www.pemex.com

 Suponer:

Metodología Análisis Causa Raíz

Análisis de Causa Raíz (ACR) Principios del Análisis de Causa Raíz:  Los incidentes o fallas solo pueden ser evitados eliminando las causas raíz.  Las causas raíz de los incidentes son siempre parte de un sistema.  Si solo se analiza el Efecto Físico de las fallas o incidentes, probablemente NO se encontrarán todas las Causas Raíz.

probablemente todavía NO se encuentren las Causas Raíz.

 Si se analizan los Sistemas que permitieron que el incidente ocurriera, se estará con certeza frente a las Causas Raíz fundamentales.

www.pemex.com

 Si se analiza el Factor Humano se encontrarán algunas causas y

Metodología Análisis Causa Raíz

Componentes del árbol lógico deductivo

Hipótesis:

1.- Se plantean a partir de la pregunta “ Como se Puede Dar “ esto permitirá ver de forma amplia cuales son las posibles causas o factores causales. 2.- Cada hipótesis planteada se deberá validar con lo descrito en la línea – tiempo. 3.- Cada hipótesis tiene una posibilidad de darse respecto a un 100% y respecto a las otras, es aquí donde se le asigna el peso conectándose a su parcela o bajo previo acuerdo del equipo de trabajo.

Línea de Hechos

Como Se Puede Dar ?

Nivel de Hipótesis

Pesos 60%

Hipótesis C

Hipótesis B

Hipótesis A

3

30%

20% Hipótesis B1

30% Hipótesis B2 1

30% Hipótesis B3

20% Hipótesis B4

2

Como Se Puede Dar ? Como Se Puede Dar ?

www.pemex.com

10%

Metodología Análisis Causa Raíz

Componentes del árbol lógico deductivo Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron EVENTO

EVIDENCIA(S)

Suministro de aire a las plantas ZZZ con excesivo nivel de humedad Presencia de líquido en regulador de válvula de control de suministro de NH3 en planta ZZZ

Línea de Hechos

Como Se Puede Dar ?

Nivel de Hipótesis 65%

20%

35% Baja presión de compresión

15%

Deficiencias en la red de aire

Cambio de condiciones aguas arriba del secador

Mal funcionamiento del secado

3

El negado o el Incumplimiento de la Función Deseada

10%

10% Alta temperatura 1

Humedad ambiental excesiva

Como Se Puede Dar ?

25% Falla en sistemas de separación de líquidos 2

Como Se Puede Dar ?

www.pemex.com

El como se hace Evidente el Evento

Metodología Análisis Causa Raíz

Componentes del árbol lógico deductivo

Camino o Rama

Descripción de la Hipótesis

Método de Verificación

Fecha

Quien lo va a Verificar

Resultado

Por donde viene la ramificación de la lógica del árbol

El nombre de la Hipótesis a Verificar

Cual será la prueba que demuestre que la hipótesis es falsa o verdadera

Fecha

La persona responsable

Cual fue el resultado que se obtuvo de la prueba

Para cuando se va a validar la hipótesis

www.pemex.com

Matriz de Verificación de las Hipótesis

Matriz de Verificación de las Hipótesis Descripción

Raíz

Hipótesis

Presencia de agua en la red

Mal funcionamiento del secado

La Forma como será Verificada Detección de polvillo del desecante en PV-101 planta NPK

Fecha 11-11-1993

¿Quién verifica? Responsable Pedro Perez

Repuesta Obtenida Sí, Existe. Se detectó ausencia y mal funcionamiento de trampas automáticas. No se obtuvieron registros de limpieza de enfriadores ni de separadores Red se ajusta a norma. Se descarta

Presencia de agua en la red

Cambio de condiciones aguas arriba del secado

Inspección visual y registros de mantenimiento

09-11-1993

Juan Lucas

Presencia de agua en la red

Deficiencias en la red de aire

Inspección visual para contrastar con normas de diseño

22-11-1993

Ramón Tines

Cambio de condiciones aguas arriba del secado

Baja presión de compresión

Registros operacionales

22-11-1993

Juan Lucas

No existen registros de esta falla. Se descarta

Cambio de condiciones aguas arriba del secado

Alta temperatura

Registros operacionales y de mantenimiento

Pedro Perez

No se mide temperatura. No se obtuvieron registros de limpieza de enfriadores

Cambio de condiciones aguas arriba del secado

Humedad ambiental excesiva

Registros operacionales y/o ambientales

Jesús Sánchez

No se mide humedad ambiental. Siempre que llueve se registra alta humedad. Se descarta

Juan Lucas

Ausencia y fallas de trampas automáticas. No se obtuvieron registros de limpieza de separadores

Cambio de condiciones aguas arriba del secado

Falla en sistemas de separación de líquidos

Inspección visual y registros de mantenimiento

22-11-1993

22-11-1993

09-11-1993

www.pemex.com

Camino o Rama

Metodología Análisis Causa Raíz Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron EVENTO

Presencia de líquido en regulador de válvula de control de suministro de NH3 en planta ZZZ

Hipótesis Convertida Falla y en Causa

Hipótesis Falsa 75%

25%

Cambio de condiciones aguas arriba del secador

Mal funcionamiento del secado

3

0% Baja presión de compresión

0%

20%

0%

Alta temperatura

Humedad ambiental excesiva

1

Deficiencias en la red de aire 80% Falla en sistemas de separación de líquidos

2

Como Se Puede Dar ?

Como Se Puede Dar ?

www.pemex.com

EVIDENCIA(S)

Suministro de aire a las plantas ZZZ con excesivo nivel de humedad

Componentes del árbol lógico deductivo La Matriz de Verificación de las Hipótesis: 1.- Permite verificar cada una de las hipótesis o de los factores causales para convertirlas en Fallas de Componentes, Fallas Humanas y en las Causas Raíces. 2.- Cada hipótesis planteada se deberá validar con datos verdaderos. 3.- Al validar las hipótesis se ubicaran los caminos a seguir de la lógica donde se le colocaran los pesos reales o verdaderos. Hipótesis Convertida Falla y en Causa

Hipótesis Falsa

Cambio de condiciones aguas arriba del secador

Mal funcionamiento del secado

3

0% Baja presión de compresión

0%

20%

0%

Alta temperatura

Humedad ambiental excesiva

1

Deficiencias en la red de aire 80%

Como Se Puede Dar ?

Falla en sistemas de separación de líquidos

2

Como Se Puede Dar ?

www.pemex.com

75%

25%

Componentes del árbol lógico deductivo Las Fallas de Componentes:

Directas

1.- Son típicamente representadas por elementos, componentes, partes que al reemplazarlos se elimina de forma temporal el problema. 2.- Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes estas son las causas directas se da un resultado inmediato a nivel operativo, pero no es la causa raíz. 25%

40%

3

Directa B1 Intermedia

Causa

Intermedia

Intermedia

75%

Directa B

0%

Hipótesis

0% Hipótesis

Hipótesis C

0%

60% Directa B2 Intermedia

Secuencia de las Causas

Intermedia

Intermedia

Causa Raíz

Causa Raíz

Intermedia

Causa Raíz

Causa Raíz

Causa Raíz

Intermedia

Causa Raíz

5 Directa = Fallas de Componentes

8 Intermedia = Fallas Humanas

Causa Raíz Causa Raíz

12 Causas Raíces = Deficiencias

Causa Raíz Causa Raíz

www.pemex.com

Directa A

Metodología Análisis Causa Raíz Las Fallas Humanas: Error o Violación

Causa Intermedia

1.- Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan el efecto de la causa directa o de otra indirecta, típicamente esta asociado al Error Humano. 2.- Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las personas o al despedirlas no se elimina el problema de fondo, solo se hace un movimiento a nivel táctico ya que esta no es la causa raíz. 25%

40%

3

Falla Componente B1 Falla Humana Falla Humana

75%

Falla Componente B

0% Hipótesis

0% Hipótesis

Falla Componente B2 Falla Humana

Secuencia de las Causas 5 Directa = Fallas de Componentes

Causa Raíz

Causa Raíz

Causa Raíz

Causa Raíz

Falla Humana

Falla Humana

Falla Humana

Causa Raíz

Falla Humana

Causa Raíz

8 Intermedia = Fallas Humanas Causa Raíz

Causa Raíz Causa Raíz

60%

Falla Compo. Falla Humana

0%

Hipótesis C

Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias

Causa Raíz

Causa Raíz

www.pemex.com

Falla Componente A

Metodología Análisis Causa Raíz

El Enfoque Tradicional del Error Humano Los Errores se dividen en: Negligencia Carencia de Compromiso

Desde esta perspectiva la gente puede evitar errores por medio de la selección de un comportamiento correctamente

www.pemex.com

Fallas al seguir las Reglas o Procedimientos

Metodología Análisis Causa Raíz



Error Descuido Olvido Equivocación



Violación Rutinaria Situacional Excepcional

www.pemex.com

La Falla Humana (HSE HSG48)

Metodología Análisis Causa Raíz

El Error Humano Definición de Error (HSE HSG48) Acción o Decisión no Intencional, la cual involucra una desviación del estándar aceptado y genera una salida no deseada

Involucra: • No intencionalidad

• Desviación del estándar • Salida No deseada

www.pemex.com

• Estándar Aceptado

Metodología Análisis Causa Raíz Las Causas Raíces:

Oportunidades !!!!

Deficiencias Latentes

1.- Son aquellas causas raíces donde el sistema y/o la organización permite que existan fallas humanas y estas generan fallas en los componentes , típicamente estas causas raíces están asociadas a las deficiencias latentes de la organización. 2.- Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen mas robusta, el cambio se logra a niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que es la verdadera causa raíz. 25%

40%

3

Falla Componente B1

Falla Humana Falla Humana

75%

Falla Componente B

0% Hipótesis

0% Hipótesis

60% Falla Componente B2

Falla Humana

Falla Compo. Falla Humana

0%

Hipótesis C

Secuencia de las Causas 5 Directa = Fallas de Componentes

Falla Humana

Falla Humana

Causa Raíz

Causa Raíz

Falla Humana

Causa Raíz

Causa Raíz

Causa Raíz

Falla Humana

Causa Raíz

8 Intermedia = Fallas Humanas

Causa Raíz Causa Raíz

Causa Raíz Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias Causa Raíz

Causa Raíz

www.pemex.com

Falla Componente A

Tip´s para elaborar un Árbol Causa Raíz

1 2

3

• Un árbol de Causa Raíz debe tener como mínimo 5 niveles.

• En todo Análisis se deben identificar al menos: Una causa física, una causa humana y una causa raíz del Sistema.

• No pueden existir causas humanas sin causas físicas, así como tampoco pueden existir causas de sistema sin identificar antes una causa humana.

• Toda hipótesis debe tener un soporte o evidencia objetiva que demuestre su validez.

4

6 7

•Toda recomendación debe incluir fecha de ejecución, recursos requeridos y responsable de la atención, así como realizar mediciones para verificar la efectividad de la misma. • Las recomendaciones deben ser jerarquizadas para establecer el orden de ejecución.

www.pemex.com

5

•El uso de opinión de expertos como forma para validad o descartar hipótesis, debe ser siempre el último recurso.

Metodología Análisis Causa Raíz

Solucionando y eliminando los eventos 1.- Aprender a validar la lógica con el relato en reversa, sistémica, estructurada y sistemática la lógica de lo ocurrido. 2.- Conocer cuales elementos componen la matriz de acción. 3.- Establecer las acciones especificas para eliminar las causas raíces y así garantizar efectos por Errores Humanos.

5.- Establecer un plan de acciones integral para eliminar las causas de fondo. 6.- Generar un plan de beneficios que ayude a evitar la recurrencia de los eventos no deseados.

www.pemex.com

4.- Identificar los costos asociados por cada causas identificadas.

Metodología Análisis Causa Raíz Matriz de Acción para eliminar las Causa Raíces Latentes que permiten las Fallas Humanas que generan las Fallas de Componentes Valor de la Rama Cuales es el peso que tiene en valor monetario la rama lógica

Acciones Especificas a Tomar para eliminar las Causas Raíces , las Fallas Humanas y las Fallas de los componentes

Costo o Valor de cada acción especifica propuesta

Quien lo va ejecutar o va a ser el responsable por cada acción recomendada

Fecha Especifica

Beneficio de cada tarea Comparar los costos de la rama vs los costos de la acción recomendada a tomar

www.pemex.com

Hacer el Relato desde las Causas Raíces pasando por las Causas Intermedias Fallas Humanas luego las Fallas en los componente s luego la evidencia y el evento tope

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Emitir Recomendaciones: Para cada una de las causas raíz identificada se debe emitir al menos una medida preventiva o correctiva. Este reporte se remitirá a través de la Línea de Mando a la Máxima Autoridad del centro de trabajo, a fin de que las lecciones aprendidas permitan al centro de trabajo tomar acciones preventivas y correctivas para evitar recurrencias.

Los atributos que debe contener una recomendación son: a. Debe estar dirigida a eliminar la causa raíz del incidente. b. Se debe describir claramente la intención de la acción. c. Debe ser equivalente al riesgo encontrado. d. Debe ser técnica y económicamente factible. e. Debe prevenir la recurrencia del evento. f. Debe ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecución.

www.pemex.com

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Reporte Final de la Investigación y Análisis: Los resultados, las conclusiones y las lecciones aprendidas del proceso de la investigación técnica de incidentes deben quedar registrados en el reporte final.

La información contenida en este reporte final será al menos la indicada en la siguiente diapositiva:

www.pemex.com

Este reporte debe ser elaborado y aprobado por la Línea de Mando donde ocurrió el incidente.

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES CONTENIDO DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIÓN

a.-Titulo: b.- Antecedentes: c.- Descripción del Proceso: d.- Descripción de Hechos: e.- Daños: f.- Clasificación y Calificación Incidente: g.- Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis: h.- Documentos recabados: i.- Análisis documental: j.- Observaciones: k.- Análisis Causa Raíz l.- Hipótesis: m.- Conclusiones: n.- Recomendaciones: o.- Hoja de firmas: p.- Anexos:

A X X X X X X X X X X X X X X X X

B X X X X X X X X X X X X X X X X

C X X X X X X X X

D X X

X X X X X X X

X X

X X X X X

X X X

www.pemex.com

Informe Final de Investigación y Análisis

PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP Matriz Severidad y Frecuencia

Plazo: Realizar por lo menos un análisis trimestral de accidentabilidad para identificar áreas de oportunidad y recomendaciones preventivas

www.pep.pemex.com