Daftar Harga Tindakan Gigi Edit

DAFTAR JASA TINDAKAN DOKTER GIGI KLINIK PRIMA HUSADA BANDUNG 2013

NO

Jasa Dokter Gigi (Rp) UMUM Kontrak ( 15 % ) Rp. Rp.

Perawatan/Tindakan UMUM

1 2 3

Konsultasi Pencetakan/rahang Sementing

Konservasi Open Bor / Buka Kavum (only) Open Bor + Tambalan Sementara / ERF Ganti Obat + Tambalan Sementara Tambalan GI: 4 - Kecil (fissure sealant) s.d Sedang - Sedang s.d Besar Tambalan Amalgam: 5 - Kecil s.d Sedang - Sedang s.d Besar Tambalan Light Cure: 6 - Kecil s/d sedang - Sedang s.d Besar 7 Inlay / Uplay Logam 8 Inlay Porselen Pengisian (Endodontik) 9 - Tanpa Guttap - Dengan Guttap 10 PC (Only) + Tambalan Sementara Bedah Mulut 1 Pencabutan Normal 2 Pencabutan dgn Penyulit Pencabutan dgn Pembedahan Ringan 3 - Ht selanjutnya - Up Ht per Ht 4 Pembedahan Gigi Terpendam (odontectomy) 5 Alveolektomi / Gingivektomi 6 Pencabutan gigi anak dgn CE 7 Pencabutan gigi anak dgn citoject 8 Mucocele 9 Insisi abses Periodonti 1 Scaling / rahang 2 Kuretase / Gigi 3 Splinting / Gigi 4 Profilaksis / Rahang 5 Bleching gigi

1 2 3

23,375 25,500 29,750

27,500 30,000 35,000

27,200 35,700 31,450

32,000 42,000 37,000

44,200 66,300

52,000 78,000

44,200 66,300

52,000 78,000

65,450 85,000 297,500 510,000

77,000 100,000 350,000 600,000

39,950 45,050 39,950

47,000 53,000 47,000

65,450 85,000 127,500 11,050 8,500 425,000 102,000 42,500 51,000 255,000 85,000

77,000 100,000 150,000 13,000 10,000 500,000 120,000 50,000 60,000 300,000 100,000

85,000 51,000 46,750 4,675 637,500

100,000 60,000 55,000 5,500 750,000

6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6

Night Guard

425,000

Prostodonti Fix (Permanen) Jaket Akrilik / gigi 318,750 Jaket Porselen / gigi 654,500 Bridge / unit 425,000 Mahkota Sementara + Semen 34,000 Pasak + Cementing 170,000 Prostodonti Removable (Lepasan) GTSL Akrilik (pelat + gigi pertama) 425,000 GTSL Akrilik gigi selanjutnya 42,500 Full Denture / rahang 1,275,000 Valplast (pelat + gigi pertama) 1,062,500 Valplast gigi selanjutnya 76,500 Valplast sadle 850,000 Valplast gigi selanjutnya 76,500 Frame Denture (pelat + gigi pertama) 510,000 Frame Denture gigi selanjutnya 63,750 Orthodonti (Kawat Gigi) Lepasan / rahang 680,000 Fix 2 rahang 3,400,000 Retainer / rahang 425,000 Aktivasi Lepasan 25,500 Aktivasi Fix 127,500 Pemasangan Bracket Lepas/gigi 51,000

CATATAN: 1. Uang duduk dokter jaga perjam a. Drg SIP : Rp. 8,500 b. Drg Non SIP : Rp. 6,500 2. Persentase Jasa Dokter a. Drg SIP : 35% dari setiap tindakan b. Drg Non SIP : 30% dari setiap tindakan 3. Pekerjaan yang melibatkan pihak ke3 Perhitungan jasa Drg=Harga tindakan-Biaya laboratorium / Bahan a. Drg SIP : 60% dari setiap tindakan b. Drg Non SIP : 40% dari setiap tindakan

500,000 375,000 770,000 500,000 40,000 200,000 500,000 50,000 1,500,000 1,250,000 90,000 1,000,000 90,000 600,000 75,000 800,000 4,000,000 500,000 30,000 150,000 60,000

HARGA JASA DAN TINDAKAN DOKTER UMUM KLINIK PRIMA HUSADA BANDUNG PERIODE APRIL 2011 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

TINDAKAN Uang Pendaftran Pasien Umum Uang Pendaftran Pasien JPKM PH Pemeriksaan Hari Biasa Pasien Umum Uang Duduk Dokter Jaga Per Jam Visite Dokter Surat Keterangan Sehat Surat Keterangan Sakit / Cut Test Buta Warna (Ishihara) Penanganan Hipertensi / Kontrol Tensi

Px BAYAR Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

TINDAKAN Incisi Absces / Excisi Injeksi Etamidon / Etadryl / Papaverin (1 cc) Injeksi Dexa Injeksi Vitamin B12 Injeksi Cyclofem Injeksi Triclofem / Depo-Progestn Injeksi Epinefrin Injeksi Ranitdin (1 Amp) - IV (Intra Vaskuler) Injeksi Ranitdin (1 Amp) - IM (Intra Muskuler) Injeksi Kanamicyn (2 vial, Boka-Boki) Injeksi Lidocain (1 Amp) Injeksi Buscopan Injeksi Vitamin (Vitamin Bawa Sendiri) Injeksi TT Injeksi Cortson Oksigen (Full) Pasang Infus Pasang Kateter Pembersihan Serumen Test Gula Darah Test Asam Urat Test Kolesterol Tes Kehamilan Rectal Toucher Stesolid Rectal 5 mg WT + Guntng + Rawat Luka Standard Ht Cat Gut - Jahitan I Cat Gut - Jahitan II & Seterusnya Ht Silk - Jahitan I Silk - Jahitan II & Seterusnya Nebulizer Dengan NaCl 0,9% Nebulizer Dengan NaCl 0,9% + 1 Obat

JASA DOKTER 5,000 5,000 20,000 75,000 13,500 13,500 10,000 10,000

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

Px BAYAR Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

100,000 15,000 17,500 15,000 22,500 20,000 20,000

Rp

17,500

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

200,000 15,000 35,000 30,000 25,000 15,000 50,000 100,000 75,000 25,000 15,000 25,000 30,000 15,000 10,000 35,000 25,000 60,000 15,000 60,000 15,000 20,000 30,000

2,500 6,500 6,500 30,000 3,500 3,500 3,500 6,500

JASA DOKTER Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

35,000 6,500 6,500 6,500 6,500 6,500 6,500 10,000 6,500 80,000 6,500 6,500 12,500 6,500 6,500 10,000 35,000 30,000 12,500 6,500 6,500 6,500 6,500 3,500 10,000 7,500 20,000 5,000 20,000 5,000 6,500 9,500

33 Nebulizer Dengan NaCl 0,9% + 2 Obat

Rp

40,000 Rp

12,500

NO

NAMA

NO TELEPON

TTD