Diabetes Melitus Dalam Kehamilan 2

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT DESEMBER 2013

DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN

Oleh: IZZAH MUNIRA HAMIDIN C 111 08 791 Pembimbing : dr. IRNA Supervisor : Dr. dr. NUSRATUDDIN ABDULLAH, Sp.OG(K), MARS

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

0

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN ………………………………………………….. 1 DEFINISI …………………………………………………………… 2 KLASIFIKASI ……………………………………………………….. 2 INSIDENS …………………………………………………………… 3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO ………………………………. 4 PATOMEKANISME ………………………………………………… 4 DIAGNOSIS …………………………………………………………. 8 EFEK PADA IBU DAN JANIN ……………………………………. 9 -

EFEK PADA JANIN ………………………………… 9

-

EFEK PADA NEONATUS ………………………….. 12

-

EFEK PADA IBU ……………………………………. 14

PENATALAKSANAAN ……………………………………………. 15 PENATALAKSANAAN OBSTETRI ………………………………. 18 DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………. 22

1

I.

PENDAHULUAN

Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah yang disebabkan oleh gangguan sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya. Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi.1,2 Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil dan apabila pada pascapersalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap. Demikian pula kemungkinan penderita tersebut sebelum hamil telah terjadi intoleransi glukosa. Gejala dari DMG prinsipnya sama dengan diabetes tipe 2.3,4,5 Dibandingkan dengan wanita normal, wanita hamil cenderung memiliki kadar gula darah rendah (hipoglikemia) antara 65-75 mg/dL diantara waktu makan dan tidur. Hal ini merupakan respon transportasi glukosa dari ibu ke janin. Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan DMG meliputi usia ibu >25 tahun, riwayat keluarga menderita diabetes, riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya, dan meningkatnya IMT selama kehamilan.5,6 Prevalensi DMG sangat bervariasi antara 1% sampai 16 % hal ini dikarenakan adanya perbedaan populasi dan kriteria diagnostik yang digunakan. Penelitian lain mengatakan diabetes dalam kehamilan sangat terkait dengan ras dan budaya dimana ras kulit hitam lebih banyak menderita diabetes dalam kehamilan dibandingkan ras kulit putih.5,6,7 Diabetes Melitus merupakan komplikasi yang umum terjadi selama kehamilan. Pengendalian kadar glukosa darah adalah hal penting selama kehamilan. Pada pasien yang telah menderita DM sebelumnya jika kemudian hamil maka akan cukup rawan untuk terjadi komplikasi pada janin yang dikandung, dan kesehatan ibu juga dapat memburuk apabila terjadi komplikasikomplikasi diabetik.4 Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test toleransi glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glukosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg/dL atau 7,8 mmol/L maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral.4,6,8

2

II.

DEFINISI Diabetes Melitus adalah penyakit metabolik dengan penyebab yang

banyak, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme karbohidrat, lemak & protein akibat defek sekresi atau kerja insulin atau keduanya. 1

III.

KLASIFIKASI Klasifikasi

DM

yang

dianjurkan

oleh

PERKENI

(Perkumpulan

Endokrinologi Indonesia) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA), sebagai berikut: 1 1. Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut): o Autoimun o Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) 2. Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin) 3. Diabetes Melitus tipe lain. (disebabkan oleh faktor genetik, penyakit eksokrin pankreas, atau obat-obatan) 4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi pertama kali pada saat hamil. Setelah ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.1,2 Wanita hamil dengan diabetes melitus dibagi menjadi 2,3,6: a) Pregestational (Overt) diabetes: wanita hamil dengan diabetes yang diketahui pada saat sebelum wanita tersebut hamil. b) Gestational diabetes: wanita hamil dengan diabetes yang diketahui pada saat wanita tersebut hamil. Ada 2 subtipe gestational diabetes: 

Jenis A1: Tes toleransi glukosa oral (TTGO) abnormal tetapi kadar glukosa darah normal selama puasa dan 2 jam setelah makan; diet modifikasi sudah cukup untuk mengontrol tingkat glukosa.

3



Jenis A2: TTGO abnormal diperparah dengan kadar glukosa normal selama puasa dan / atau sesudah makan; tambahan insulin atau terapi dengan obat lain diperlukan

Wanita yang sudah menderita diabetes sebelum hamil didefinisikan dengan klasifikasi White yang menekankan adanya kerusakan endorgan, terutama mata, ginjal dan jantung, memiliki efek yang besar pada hasil kehamilan. Klasifikasi menurut White (1965) yaitu: 4,11

Glukosa

Glukosa 2 jam

Plasma Puasa

Post Prandial

Gestasional

<105 mg/dl

<120 mg/dl

Diet

A2

Gestasional

>105 mg/dl

>120 mg/dl

Insulin

Kelas

Usia Awitan (thn)

Durasi (thn)

Penyakit Vaskular

Terapi

B

Di atas 20

<10

Tidak ada

Insulin

C

10-19

10-19

Tidak ada

Insulin

D

Sebelum 10

>20

Retinopati jinak

Insulin

F

Semua

Semua

Nefropati

Insulin

R

Semua

Semua

Retinopati poliferatif

Insulin

H

Semua

Semua

Jantung

Insulin

Kelas

Awitan

A1

Terapi

Tabel 1: Klasifikasi Diabetes yang menjadi penyulit kehamilan 11

IV.

INSIDEN Prevalensi global diabetes melitus diperkirakan akan mencapai 300 juta

pada tahun 2025. Pada tahun 2008 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 wanita hamil yang menderita diabetes. Prevalensi DMG sangat bervariasi antara 1% sampai 16 % hal ini dikarenakan adanya perbedaan populasi dan kriteria diagnostik yang digunakan. Penelitian di Makassar menggunakan kriteria yang sedikit berbeda melaporkan angka prevalensi sebesar 2%.3,7,9 Penelitian lain mengatakan diabetes dalam kehamilan sangat terkait dengan ras dan budaya dimana ras kulit hitam lebih banyak menderita diabetes dalam kehamilan dibandingkan ras kulit putih.5,6

4

V.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Semua wanita hamil membutuhkan skrining diabetes gestasional. Waktu

dilakukannya skrining bergantung pada penilaian faktor resiko. Wanita hamil dengan resiko tinggi untuk terjadinya DMG diskrining pada kunjungan prenatal pertama. Faktor resiko pada DMG adalah sebagai berikut 5,7: 

Usia > 25 tahun



Peningkatan berat badan (IMT >25 kg/m2)



Penurunan aktifitas fisik



Kehamilan pertama relatif dengan diabetes



Etnik tertentu dengan prevalensi diabetes yang tinggi (American Hispanic, African America atau Pacific Island)



Ada riwayat DMG sebelumnnya dan riwayat melahirkan bayi dengan berat lebih 4000 gr



Gangguan metabolik: Hipertensi, HDL < 35mg/dL, TG > 250 mg/dL



Sindrom Polikistik Ovarium



HbA1C 5,7% atau lebih



Riwayat penyakit kardiovaskuler

Wanita hamil harus diskrining lagi pada usia kehamilan 24-28 minggu apabila tes skrining pada wanita hamil dengan risiko tinggi didapatkan negatif dan wanita dengan risiko sedang. Wanita hamil yang berisiko rendah tidak diharuskan untuk melakukan tes skrining. Kriteria wanita hamil dengan resiko rendah antara lain: 

Usia < 25 tahun



Berat badan normal sebelum kehamilan



Tidak ada riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya



Tidak ada riwayat gangguan toleransi glukosa



Tidak ada riwayat gangguan obstetrik 6

5

Tabel 2: Alur pada wanita hamil dengan faktor risiko

VI.

PATOMEKANISME DMG didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dalam berbagai

tingkatan yang ditemukan pertama kali pada saat kehamilan. Pada kehamilan yang normal terjadi peningkatan resistensi insulin terutama pada trimester ketiga. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormon), corticotropin realeasing hormon, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan endokrinologik serta metabolik pada wanita hamil normal akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan nutrisi ke janin sepanjang waktu.2,7 Metabolisme karbohidrat wanita hamil dan tidak hamil sangat berbeda ditandai dengan adanya hipoglikemi puasa, hiperglikemi postprandial yang memanjang dan hiperinsulinemia. Pada usia kehamilan 12 minggu kadar glukosa puasa turun sampai 70 – 80 mm/dl, dan diikuti dengan glukosa postprandial. Hal ini melindungi embrio yang sedang berkembang dari efek teratogenik kadar glukosa yang tinggi. Pada trimester kedua & ketiga, perubahan metabolik lebih

6

ditujukan untuk perkembangan janin. Pada trimester kedua, ditemukan kadar glukosa puasa & post prandial yang lebih tinggi. Hal ini membantu transfer glukosa melalui plasenta. Glukosa berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin dapat mencapai 80% kadarnya darah ibu. Sistem transpor aktif glukosa akan mengalami saturasi pada kadar glukosa darah ibu 250 mg/dl. Namun, insulin dalam darah ibu tidak bisa mencapai janin, sehingga kadar glukosa ibu mempengaruhi kadar glukosa janin.2,5,7 Pada trimester kedua & ketiga terjadi resistensi insulin dengan penurunan pemakaian glukosa oleh jaringan sampai 50%. Hal ini akan memenuhi kebutuhan metabolisme janin yang membutuhkan 80% energinya dari glukosa dan disaat yang sama tetap mempertahankan keadaan euglikemia pada ibu.5 Penelitian terakhir membuktikan DMG terjadi akibat kombinasi resistensi insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan waktu paruh insulin yang tidak berubah. Resistensi ini terutama diakibatkan oleh hormon kortisol, progesteron, hCGs, prolaktin dan estradiol merupakan hormon yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin.2,5 Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon utama yang menyebabkan resistensi insulin dengan memblok reseptor insulin disamping menurunkan afinitas reseptor insulin terhadap insulin. HPL juga mengalihkan metabolisme karbohidrat ke metabolisme lemak dengan meningkatkan proses lipolisis pada trimester ketiga. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia sehingga membantu mobilisasi asam lemak sebagai sumber energi. Kadar HPL menurun dalam keadaan hiperglikemia. Bagi janin, HPL berguna dalam mempertahankan keadaan hiperglikemia pada sirkulasi ibu lebih lama sehinga membantu transfer glukosa melalui plasenta.8 Pada kehamilan, HPL ditemukan makin meningkat sejak trimester pertama sampai kedua, lalu menetap pada trimester ketiga. Human Placental Growth Hormone (hPGH) merupakan hormon aktif secara metabolik yang menyebabkan resistensi insulin berat pada trimester ketiga kehamilan. hPGH hampir menggantikan hormon pertumbuhan pada minggu ke-20 kehamilan di sirkulasi darah ibu.

2,7,8

Plasenta bertanggungjawab terhadap produksi hormon-hormon

yang berperan pada fisiologi ibu saat kehamilan sehingga terjadi resistensi insulin

7

pada trimester kedua dan ketiga kehamilan untuk menjamin nutrisi yang cukup pada janin. Hampir pasti ini terjadi akibat peningkatan hPGH dikombinasi dengan human placental lactogen, progesteron dan mungkin juga TNFα yang berhubungan dengan kadar glukosa darah ibu.8 Kehamilan normal berhubungan dengan kadar glukosa puasa yang lebih rendah dan hiperinsulinemia, keadaan ini sangat mungkin terjadi karena peningkatan pengambilan glukosa oleh janin dan plasenta & disertai penurunan glikogenesis. Kadar glukosa postprandial meningkat sehubungan dengan hiperinsulinemia postprandial ibu terutama pada trimester kedua dan ketiga. Glukosa tidak hanya satu – satunya yang berubah tapi juga terjadi penurunan asam amino dan peningkatan trigliserida, kolesterol dan asam lemak bebas. Hal ini lebih menambah resistensi insulin pada kehamilan.5,8 Walaupun kehamilan dalam keadaan intoleransi terhadap karbohidrat, hanya sebagian kecil wanita hamil (3-6%) yang menderita DMG. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga dapat terjadi gangguan toleransi glukosa. Pada sebagian besar wanita hamil, perubahan-perubahan tersebut dapat diatasi dengan memacu sel – sel beta pankreas untuk menghasilkan insulin lebih banyak. Namun pada sebagian kecil wanita hamil, sekresi insulin tidak mencukupi untuk mengimbangi gangguan keseimbangan karbohidrat, sehingga terjadi DMG.2,7,8

Gambar 1: Illustrasi Pederson resistensi insulin pada ibu6

8

VII.

DIAGNOSIS Menurut ADA, penting untuk menilai adanya komplikasi untuk semua

wanita hamil pada kunjungan antenatal pertama. Dilakukan skrining pada minggu 24-28 minggu karena DMG jarang terjadi pada minggu awal karena kadar hormon kehamilan mencapai puncak pada trimester ketiga awal dan tidak lebih dari 28 minggu supaya sel B janin belum terangsang sehingga hiperinsulin janin belum terjadi. Wanita yang beresiko tinggi harus mengalami pengujian secepatnya.3,5,9 ACOG

(American

Collage

of

Obstetricians

and

Gynecologist),

merekomendasikan skrining pada DMG pada kunjungan awal prenatal berdasarkan anamnesis riwayat penyakit, faktor resiko dan dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan glukosa 50gr. Apabila hasil >140mg/dL, diagnosa DMG dilanjutkan berdasarkan ketika tes toleransi 100gr selama 3 jam menggunakan Carpenter dan Coustan dengan puasa kadarnya 95mg/dL, 1 jam 180mg/dL, 2 jam 155mg/dL, dan 3 jam 140 mg/dL, dengan 2 atau lebih nilai abnormal untuk mengkonfirmasi diagnosis. Diagnosis DMG didasarkan pada hasil TTGO, walaupun hasil pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa dapat pula digunakan untuk menskrining. 4,5,7

Puasa

ADA (75gr glukosa) 95 mg/dL

ADA (100gr glukosa) 95 mg/dL

WHO (75gr glukosa) 126 mg/dL

1 jam

180 mg/dL

180 mg/dL

-

2 jam

155 mg/dL

155 mg/dL

140 mg/dL

3 jam

-

140 mg/dL

-

Pada kriteria ADA, 2 atau lebih nilai dari tes 100gr atau 50gr harus melebihi untuk didiagnosis sebagai DMG. Pada kriteria WHO, harus 1 atau 2 nilai melebihi untuk didiagnosa sebagai DMG. Tabel 3: Skrining dan diagnosa DMG 3,6

Menurut WHO skrining yang dilakukan adalah sama pada wanita yang bukan hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya diperiksa

9

dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu ≥ 126 mg/dL atau/dan dua jam ≥ 140 mg/dL. Menurut ADA 2013, skirining pelaksanaannya dimulai dengan pasien diberi beban glukosa sebanyak 75 gr dalam 250 ml air, dan kadar glukosa darah diperiksa setelah puasa 1 - 2 jam. TTGO sebaiknya dilakukan pada pagi hari setelah malamnya pasien berpuasa selama 8 jam.3,5 Wanita hamil dengan kadar glukosa plasma sewaktu lebih dari 200 mg/dl disertai dengan tanda dan gejala klasik seperti polidipsia, poliuria, dan penurunan berat yang tidak jelas sebabnya atau glukosa puasa 126 mg/dl atau lebih, harus dianggap mengalami diabetes pregestasional.11 Zat-zat pereduksi sering dijumpai di dalam urin wanita hamil. Dipstick yang tersedia di pasaran dapat digunakan untuk mengidentifikasi glukosuria sekaligus menghindari reaksi positif dari laktosa. Walaupun demikian, glukosuria umumnya tidak mencerminkan gangguan toleransi glukosa, tetapi lebih mencerminkan peningkatan filtrasi glomerulus. Bagaimanapun, deteksi adanya glukosuria selama kehamilan, mengisyaratkan perlunya pemeriksaan lebih lanjut.12

VIII. EFEK PADA IBU DAN JANIN i.

Efek Pada Janin 

Makrosomia Makrosomia didefinisikan oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists sebagai bayi yang berat lahir melebihi 4000g. Titik fokus perinatal adalah menghindari pelahiran sulit akibat makrosomia, disertai trauma lahir karena distosia bahu. Bayi makrosomik dari ibu diabetik secara antropometris berbeda dari bayi besar untuk usia kehamilan lainnya.

6,9,11

Faktor resiko bayi makrosomia adalah wanita

diabetes dan wanita obesitas. Hipotesis Pederson mengatakan peningkatan konsentrasi glukosa pada ibu diabetes menyebabkan janin hiperglikemia. Hipotesis ini menyatakan bahwa pankreas janin mampu merespon hiperglikemia sejak minggu ke-20 kehamilan, dan hal ini menyebabkan hiperinsulinemia janin. Kemudian janin menggunakan glukosa untuk meningkatkan cadangan lemak. Hiperinsulinemia ini dapat menyebabkan neonatal hipoglikemia. Janin makrosomia

10

mungkin melibatkan protein glukosa dan metabolisme lemak. Resistensi insulin ibu dikaitkan dengan peningkatan trigliserida VLDL dan peningkatan transpor energi untuk janin. Resistansi insulin dapat menyebabkan peningkatan jumlah protein, yang pada gilirannya dapat menyebabkan hiperinsulinemia janin.12 Secara spesifik, mereka yang ibunya mengidap diabetes mengalami pengendapan lemak berlebihan di bahu dan badan, sehingga rentan mengalami distosia bahu. Makrosomia pada bayi-bayi ini sesuai dengan asosiasi yang sudah lama diketahui antara hiperinsulinemia janin yang disebabkan oleh hiperglikemia ibu, yang akhirnya akan merangsang pertumbuhan somatik berlebihan. Demikian juga, hiperinsulinemia pada janin dapat memicu hipoglikemia dalam beberapa menit setelah lahir. Menurut American Diabetes Association, kadar glukosa yang kurang dari 35 mg/dl pada bayi aterm adalah abnormal.11 Terdapat banyak bukti bahwa insulin dan insulin-like growth factor 1 (IGF-1, faktor pertumbuhan mirip-insulin 1) dan II (IGF-II) berperan dalam mengatur pertumbuhan janin. Insulin disekresi oleh sel-sel β pankreas janin terutama selama waktu kedua gestasi, dan dianggap merangsang pertumbuhan somatik dan pengendapan lemak. 

Abortus spontan Kejadian abortus spontan pada pasien diabetes pregestational sangat bervariasi, mulai dari 6% sampai 29%. Kebanyakan penelitian adalah retrospektif dan tidak memiliki kelompok kontrol non diabetes untuk perbandingan. Sebuah literatur menyimpulkan bahwa kejadian abortus spontan pada wanita diabetes adalah sama dengan wanita non diabetes, yaitu mendekati 10%. Namun, sebuah studi prospektif melaporkan dari Ohio, menunjukkan kejadian lebih tinggi dari aborsi spontan pada wanita hamil tipe 1 dibanding wanita nondiabetes. Selanjutnya, pada kelompok yang sama dalam studi lain menunjukkan bahwa tingkat abortus spontan lebih tinggi disebabkan kontrol glikemik yang buruk pada trimester pertama.9



Persalinan prematur

11

Penelitian

sebelumnya

telah

menemukan

bahwa

kejadian

prematuritas pada diabetes dalam kehamilan adalah tiga kali lebih tinggi daripada nondiabetik. Dalam sebuah studi, tingkat persalinan prematur spontan adalah 31,1% pada pasien diabetes tipe 1, tingkat yang tiga sampai empat kali lebih dari itu dilaporkan dalam populasi obstetri secara umum. Para penulis menemukan dua faktor yang harus bermakna dikaitkan dengan persalinan prematur: ketuban pecah dini dan riwayat persalinan prematur. Selain itu, pasien dengan kontrol glikemik yang buruk selama trimester kedua kehamilan meningkatkan kejadian kelahiran prematur.9,13 Magnesium sulfat dianggap sebagai obat pilihan pasien diabetes dengan persalinan prematur karena tidak berpengaruh pada kontrol diabetes. Sebaliknya penggunaan tokolitik, beta-simpatomimetik atau glukokortikosteroid telah dilaporkan dapat menginduksi hiperglikemia dan ketoasidosis.9 

Polihidramnion Polihidramnion terjadi umumnya pada penderita diabetes, dengan kejadian yang bervariasi dari 3% sampai 32%. Meskipun kondisi ini dapat dikaitkan dengan kelainan sistem saraf pusat dan gastrointestinal, hampir 90% dari penderita diabetes dengan polihidramnion. Etiologi polihidramnion pada penderita diabetes tidak jelas. Mekanisme yang disarankan

meliputi

peningkatan

osmolalitas

cairan

ketuban

disebabkan oleh peningkatan beban glukosa, obstruksi saluran pencernaan, dan hiperglikemia. 9 

Malformasi Insiden malformasi utama pada wanita dengan diabetes tipe 1 adalah 5 sampai 10 persen. Malformasi ini merupakan penyebab hampir separuh dari kematian perinatal pada kehamilan dengan diabetes. Jenis-jenis anomali spesifik yang dikaitkan dengan diabetes pada ibu atau insiden relatif diringkaskan pada tabel 4. Diabetes tidak menyebabkan peningkatan risiko kelahiran kromosom janin.11 Secara umum, dipercaya bahwa peningkatan malformasi berat adalah akibat dari kurang terkontrolnya diabetes baik sebelum konsepsi maupun

12

selama awal kehamilan.6,11 Anomali sistem organ yang tersering adalah kelainan jantung (38 persen), otot-rangka (15 persen) dan susunan saraf pusat (10 persen). Frekuensi malformasi sistem organ spesifik ini tidak berkaitan dengan derajat glikemia.11 Anomali

Rasio Insidena

Regresi kaudal

252

Situs inversus

84

Spina bifida, hidrosefalus atau cacat susunan

2

saraf pusat lain Anensefalus

3

Anomali jantung

4

Atresia anus/rektum

3

Anomali ginjal

5

Agenesis

4

Ginjal kistik

4

Ureter dupleks

23

a

Rasio insiden adalah perbandingan dengan populasi umum.

Anomali jantung transposisi pembuluh besar, defek septum vertikal, dan septum atrium. Diadaptasi dari Mills dkk. (1979) dan American Diabetes Association (1995). Tabel 4: Malformasi kongenital pada bayi dari wanita dengan Diabetes Pregestasional 10

ii.

Efek Pada Neonatus 

Gawat Napas Pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetas agak tertunda,

sehingga pada bayi ini berisiko besar mengalami gawat nafas. Meningkatnya risiko RDS tampaknya berhubungan dengan penghambatan

13

pengaruh insulin janin pada sintesis fosfolipid surfaktan dan penurunan sekresi prolaktin. 9,11 

Hipoglikemia Penurunan cepat konsetrasi glukosa plasma setelah lahir adalah khas

bayi dari ibu diabetik. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia sel-sel islet-β janin yang dipicu oleh hiperglikemia kronik pada ibu. 9,11 

Hipokalsemia Hipokalsemia adalah keadaan dimana kadar kalsium kurang dari 7

mg/dl. Ia adalah salah satu gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu diabetes. Penyebabnya belum diketahui pasti. Teori-teori yang dianjurkan antara lain adalah perubahan keseimbangan magnesium-kalsium yang khas bagi kehamilan dengan diabetes, asfiksia, dan kelahiran. Usia gestasi dan preeklamsia diperkirakan juga berperan.6,11 

Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia terjadi pada sekitar 25% bayi dari ibu diabetes,

kira-kira dua kali lipat pada populasi yang sehat. Patogenesis hiperbilirubinemia pada bayi dari ibu diabetes masih belum jelas. Faktorfaktor yang diduga berperan adalah kelahiran preterm dan polisitemia disertai hemolisis. Trombosis vena renalis juga pernah dilaporkan terjadi akibat polisitemia. 6,9,11 

Hipertropi Jantung Bayi

dari

kehamilan

dengan

diabetes

mungkin

mengalami

kardiomiopati hipertropik yang kadang-kadang berkembang menjadi gagal jantung kongestif. Keadaan makrosomik dan hiperinsunlinemia janin diperkirakan berperan pada patogenesis penyakit jantung. Penelitian melaporkan bahwa kardiomiopati pada bayi dari ibu diabetes biasanya hilang pada usia 6 bulan.9,11 

Pewarisan Diabetes Anak-anak dari wanita dengan diabetes pregestasional memiliki risiko

tinggi untuk mengidap diabetes mellitus. 11

14

iii.

Efek Pada Ibu 

Nefropati Diabetik



Retinopati Diabetik Penyakit pembuluh darah retina merupakan penyulit yang sangat

spesifik pada diabetes tipe 1 dan 2. Prevalensi retinopati berkaitan dengan durasi diabetes. Setelah 20 tahun mengalami diabetes, hampir semua pasien dengan diabetes tipe I mengalami retinopati dengan derajat bervariasi dan lebih dari 60 persen pasien dengan diabetes tipe 2 mengalami retinopati dengan derajat bervariasi. 6,9,11 

Neuropati Diabetik Sebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor

perifer simetris akibat diabetes. Bentuk lain, gastropati diabetik, sangat mengganggu pada kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah, masalah gizi, dan kesulitan pengendalian glukosa. Terapi dengan metoklopramid dan antagonis receptor H2 kadang-kadang berhasil.11 

Preeklampsi Preeklamsia terdiri dari elevasi mendadak tekanan darah dan

proteinuria. Dapat terjadi juga sindrom HELLP dimana terjadi hemolisis, peningkatan enzim hati, dan platelet count rendah. Preeklamsia lebih sering pada wanita dengan diabetes (sekitar 12%) dibandingkan dengan populasi nondiabetes (8%). Tingkat preeklampsia ditemukan berkorelasi dengan tingkat kontrol glikemik: Dalam sebuah penelitian, ketika glukosa plasma puasa (FPG) adalah <105 mg/dL, tingkat preeklamsia adalah 7,8%; ketika FPG > 105 mg/dL, tingkat preeklamsia adalah 13,8%.6 

Ketoasidosis Ketoasidosis tetap merupakan salah satu penyulit paling serius.

Ketoasidosis diabetik dapat terjadi akibat hiperemesis gravidarum, pemakaian obat simpatomimetik-β untuk tokolisis, infeksi, dan pemakaian kortikosteroid untuk memicu pematangan paru janin. Pada ketoasidosis, kematian janin adalah sekitar 20 persen.6,11

15



Infeksi Penelitian mengatakan bahwa sekitar 80 persen wanita diabetes insulin

dependen mengalami paling tidak satu kali episode infeksi selama kehamilan dibandingkan dengan 25 persen pada wanita nondiabetik. Infeksi yang sering terjadi adalah kandida vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, infeksi panggul pada masa nifas, dan infeksi saluran napas. Penelitian mengamati bahwa pielonefritis antepartum terjadi pada 4 persen wanita dengan diabetes tipe 1 dibandingkan dengan 1 persen pada bukan diabetes. Mereka juga melaporkan bahwa infeksi ginjal menyebabkan peningkatan pelahiran preterm. Infeksi ginjal ini dapat dikurangi dengan penapisan untuk bakteriuria asimtomatik.11

IX.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilakukan secara terpadu antara seorang

ahli penyakit dalam, ahli obstetri ahli gizi dan dokter anak. Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan ibu dan kematian perinatal. Keadaan ini hanya dapat tercapai apabila keadaan normoglikemia dicapai dan dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan. Dalam perencanaan penanganan DMG meliputi beberapa aspek: 2,3 -

Anjuran pola diet

-

Edukasi

-

Aktifitas fisik

-

Pemantauan kadar glukosa

-

Koreksi hiperglikemia

-

Pemantauan fetus

-

Postnatal care dan follow-up

Terapi insulin biasanya dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak secara konsisten mempertahankan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 95 mg/dl atau glukosa plasma 2 jam postprandial kurang dari 155 mg/dl. 8

16

1. Diet Terapi diet dianggap sebagai pengobatan standar untuk diabetes melitus. Tujuan dari terapi diet adalah untuk memberikan zat gizi yang memadai bagi ibu dan janin, memperoleh berat kehamilan yang sesuai, dan untuk mengendalikan kadar glukosa. Dalam DMG, secara umum kadar karbohidrat tidak melebihi 4050% dari total kalori, 20% protein dan 30-40% lemak. Lemak jenuh dan kolesterol dibatasi sedangkan makanan berserat ditingkatkan. Makanan ringan harus terdiri karbohidrat kompleks dengan protein untuk menjaga kadar glukosa darah pada malam hari, sehingga menghindari nokturnal hipoglikemia. Jika Indeks Massa Tubuh (IMT) normal, dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30kcal/kgBB dan 25kcal/kgBB pada wanita hamil dengan IMT obesitas.1 Peningkatan berat badan pasien dinilai pada setiap kunjungan ke klinik,dan asupan kalori yang disesuaikan. Tujuannya adalah untuk mencegah penurunan berat badan dan risiko terkait ketogenik sambil memastikan kenaikan berat badan yang optimal. Sangat diharapkan untuk meningkatkan berat badan 0,9-1,7 kg pada trimester pertama dan 200-450 g per minggu.9 Untuk wanita dengan diabetes pregestational, pedoman menunjukkan bahwa komposisi diet didasarkan pada gizi individual assessment.9

2. Olahraga Pasien bebas melakukan program olah raga apapun. Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada wanita hamil DMG walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum jelas 11,13

3. Insulin Pemberian terapi insulin pada wanita DMG dimulai apabila dengan terapi diet tidak ada perubahan dalam hasil gula darah puasa dengan nilai lebih dari 70120 mg/dl yang menetap. Obat-obat penurun kadar glukosa oral tidak dianjurkan bagi wanita hamil oleh American Diabetes Association. Obat antidiabetes oral tidak dianjurkan karena dapat melewati plasenta dan dapat merangsang pankreas janin sehingga menambah kemungkinan makrosomia. 5,8

17

Berat badan ibu dan usia kehamilan digunakan untuk menghitung dosis awal insulin. Kebutuhan insulin x/kgBB/24-jam dikalikan dengan 0,7 unit pada trimester pertama, 0,8 unit pada trimester kedua, dan 0,9 unit pada trimester ketiga.8 Dua-pertiga dari jumlah insulin harus diberikan sebelum sarapan, dan satu-ketiga di sore atau malam hari. Dosis saat sebelum sarapan dibagi menjadi sepertiga short-acting (misalnya, Humalog) dan dua-pertiga intermediate-acting (misalnya, NPH).4,5,8 Insulin sore harus dibagi menjadi satu-setengah insulin short-acting dan satu-setengah intermediate-acting. Insulin sore short-acting dan intermediate-acting dapat dicampur bersama-sama dan diberikan sebelum makan malam atau lebih, dibagi menjadi dua suntikan: short-acting sebelum makan malam dan intermediate-acting atau long-acting sebelum tidur (terutama jika pasien mengalami hipoglikemia nokturnal).8 Lokasi suntikan insulin juga dapat mempengaruhi penyerapan dan bioavailabilitas. Untuk penyerapan optimal, wanita hamil harus menggunakan injeksi dalam urutan preferensi: abdomen, lengan, paha, dan bokong. Rotasi situs penting untuk mencegah lipohipertrofi dan lipoatrofi, selain itu latihan akan mempercepat penyerapan insulin yang diinjeksi pada ekstremitas.8,10

Jenis insulin

Puncak kerja

Masa kerja

(jam)

(jam)

Keterangan

Bekerja 10 menit setelah diinjeksikan, Humalog

1

2

sehingga pasien tidak diperbolehkan menunda untuk makan. Harus diinjeksikan 20-30 menit

Reguler

2

4

sebelum makan. Meningkatkan resiko hypoglikemi jika makan ditunda.

NPH

8

20

Lantus

5

< 24

Insulin long-acting tapi tidak lebih dari 24 jam pada kehamilan. Insulin long-acting.

Tabel 4: Insulin dan waktu kerjanya 8

18

Kadar glukosa darah

Pemberian insulin

GDP tinggi, 2 jam sesudah makan

7.00

13.00

19.00

22.00

-

-

-

M

normal C–M

GDP dan 2 jam sesudah makan

C–M

tinggi

atau C

Catatan : C M

C

C

M

: Insulin kerja cepat : Insulin kerja sedang

Kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3 dosis pagi dan 1/3 dosis sore hari

Tabel 5: Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah Gagal Dengan Diet 8

X.

PENATALAKSANAAN OBSTETRI Selama pemeriksaan kehamilan wanita dengan DMG harus menjalani

penilaian reguler pertumbuhan janin dan kesejahteraan.13 1. Kontrasepsi Keluarga berencana sangatlah penting bagi wanita yang memiliki riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya. Sebuah penelitian membuktikan bahwa diabetes menetap terjadi lebih cepat pada wanita yang tidak berKB. Dosis rendah kontrasepsi hormonal dapat digunakan dengan aman oleh wanita dengan diabetes gestasional. Tingkat diabetes berikutnya pada pengguna kontrasepsi oral tidak berbeda secara signifikan dibandingkan pada mereka yang tidak menggunakan kontrasepsi hormonal.11,13 Kontrasepsi khusus progestin parenteral atau oral juga dapat digunakan karena efeknya yang minimal pada metabolisme karbohidrat. Untuk mencegah kematian janin dini serta malformasi kongenital pada bayi dari ibu diabetik, dianjurkan untuk melakukan perawatan medis dan edukasi yang optimal bagi pasien sebelum konsepsi. Sayangnya, kehamilan yang tidak

19

direncanakan terus terjadi pada sekitar 60 persen wanita dengan diabetes, sehingga perawatan prakonsepsi tidak dapat dilakukan. American Diabetes Association telah mendefinisikan pengendalian glukosa prakonsepsi optimal yang menggunakan insulin yaitu kadar glukosa (yang dipantau oleh pasien sendiri) praprandial 100 mg/dl dan kadar postprandial pada 1 dan 2 jam masing-masing adalah kurang dari 140 mg/dl dan kurang dari 130 mg/dl. Pengukuran hemoglobin A1c yang berkaitan dengan kadar glukosa dalam darah selama 4 sampai 8 minggu terakhir bermanfaat untuk menilai pengendalian metabolik sebelumnya. Kadar hemoglobin terglikosilasi prakonsepsi yang optimal didefinisikan sebagai kadar yang terletak di dalam atau mendekati batas atas normal untuk laboratoriurn spesifik atau dalam tiga standar deviasi dari rerata normal. Pemberian Folat 400 µg/hari, pada prakonsepsi dan selama awal kehamilan dapat mengurangi risiko defek tabung saraf. 11

2. Trimester pertama Pemantauan yang cermat terhadap pengendalian kadar glukosa merupakan hal penting dalam penatalaksanaan. Karena itu, banyak dokter merawatinapkan para wanita ini selama awal kehamilan untuk menerapkan program pengendalian glukosa dan melakukan penyuluhan. Tindakan ini juga memberikan kesempatan bagi dokter untuk menilai derajat penyulit vaskular diabetes dan menentukan secara pasti usia gestasi.11 Pengendalian gula darah pada ibu hamil biasanya dapat dicapai dengan injeksi multipel insulin harian dan penyesuaian asupan makanan. Sasaran pengendalian glukosa darah kapiler yang dipantau sendiri oleh pasien dan dianjurkan selama kehamilan. Pemantauan sendiri kadar glukosa kapiler dengan menggunakan glukometer sangat dianjurkan karena tindakan ini melibatkan pasien dalam perawatan dirinya. Walaupun tercapainya glikemi yang didasarkan pada kadar glukosa darah kehamilan normal adalah tujuan dari penatalaksanaan wanita dengan diabetes overt tidak selalu mudah. Karenanya, sering diperlukan program yang disesuaikan secara individual untuk menghindari hiperglikemia berlebihan atau serangan-serangan hipoglikemia.11

20

3. Trimester kedua Konsentrasi alfa-fetoprotein dalam serum ibu pada minggu ke-16 sampai 20 dengan ultrasonografi pada gestasi 18 sampai 20 minggu digunakan sebagai cara untuk mendeteksi defek tabung saraf dan anomali lain. Kadar alfafetoprotein dalam serum ibu mungkin lebih rendah pada kehamilan diabetik, dan karenanya interpretasi

perlu

diubah.

Dengan

menggunakan

ultrasonografi,

dapat

mengidentifikasi anomali janin pada kehamilan diabetik.11

4. Trimester ketiga Biasanya pengendalian

dianjurkan glukosa

dan

pemeriksaan mengevaluasi

mingguan

untuk

kemungkinan

memantau preeklamsia.

Ultrasonografi serial dengan interval 3 sampai 4 minggu dilakukan untuk mengevaluasi pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta volume cairan amnion. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists, pemeriksaan antepartum dianjurkan paling sedikit sekali seminggu.11 Rawat inap dianjurkan bagi wanita yang diabetesnya kurang terkendali dan bagi mereka yang memiliki hipertensi. Peningkatan dua kali lipat angka kematian janin yang tidak jelas sebabnya yang biasanya terjadi pada usia gestasi sekitar 36 minggu. Karena itu sebahagian besar wanita dengan diabetes bergantung insulin saat ini menyetujui penanganan rawat inap sejak 34 minggu sampai melahirkan.11

5. Keluarga Berencana Untuk wanita diabetes harus menghasilkan suatu keluarga yang direncanakan, bukan saja dari segi jumlah anak tetapi juga dalam penentuan waktu konsepsi, sehingga menjamin kehamilan terjadi saat kontrol diabetes optimal.9 Tidak ada satupun metode kontrasepsi yang aman untuk semua wanita dengan diabetes. Diabetes membawa risiko penyakit vaskular dan estrogen dalam kontrasepsi oral secara statistik meningkatkan risiko tromboemboli, strok dan infark miokardium.11 Kombinasi pil kontrasepsi oral merupakan metode kontrasepsi paling efektif yang ada untuk wanita dewasa ini. Walaupun demikian membawa risiko yang kecil tetapi terbatas karena menyebabkan tromboemboli vena dan inilah penyulit tersebut, dibandingkan efek minornya terhadap

21

metabolisme karbohidrat dan lemak yang menimbulkan keprihatinan terbesar bagi wanita diabetes.9,11 Untuk rata-rata wanita diabetes yang tidak hamil, yang ingin menggunakan kontrasepsi oral, suatu preparat trifasik dosis rendah dengan keteraturan periode haid kemungkinan merupakan pil pilihan tetapi pil progesteron saja merupakan alternatif yang berarti.6,11

22

Daftar Pustaka

1. Winkjosastro Prof H. Diabetes Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Tridasa Printer; 2007. hal.518-25. 2. Cunningham. F.G. Diabetes. In: Williams Obstetrics, 22nd edition.McGraw Hill Medical Publishing. 2005:1522-1543. 3. Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Melitus Complicating Pregnancy. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists.2003; 102(4).p857-68 4. Lyons P. Obstetrics in Family Medicine: A Practical Guide.1st Edition;2006. p.117-22 5. Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association. 2000.p.1-3 6. Setji TL, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus.Clinical Diabetes.2005;23(5);p.17-24 7. Donhorst A, Williamson C. Diabetes and Endocrine disease in pregnancy. In: Dewhurst’s Textbook of Obstetrics & Gynaecology, 7th Edition, Blackwell Publishing.2007:246-54 8. Moore TR, Smith CV. Diabetes Mellitus and Pregnancy [online]. 2013 November 18. [cited: 07 Disember 2013] available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview#aw2aab6b7 9. Homko, CJ, Zion J, and E.Albert Reece. Diabetes Mellitus in Pregnancy. In Reece EA and John C Robbins, editors. Clinical Obstetrics The Fetus & Mother Third Edition. Blackwell Publishing; 2007. p 740-56. 11 10. Khatib OMN. Guideline for the prevention, management and care of diabetes mellitus, World Health Organization; 2008. P20-2 11. Vargas R, Repke JT. Type 1 Diabetes Mellitus and Pregnancy.MedReviews.2010;10(11);p25-7

23

REFERENSI

24