Diploma - Hernia De Disc

Hernia de disc lombara. Recuperare medicala

Motto: “Să ajuţi individul şi acesta bolnav sau sănătos să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibe tăria, voinţa sau cunoaşterea necesară pentru a o face şi să acţioneze în aşa fel încât să-şi poarte de grijă singură cât mai curând posibil” Virginia Hendersen I. PARTEA GENERALĂ COLOANA VERTEBRALĂ 1.1. Vertebrele lombare

3

Rahismul lombar ocupă porţiunea bazală a conului superior osos al organului axial, ceea ce face ca solicitările mecanice în statica şi dinamică să fie mai mari la acest nivel. Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre lombare care prezintă caractere regionale specifice, iar prima şi a cincea sunt caractere speciale. Caracterele regionale ale vertebrelor lombare Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahismului. Diametrul transversal al corpului vertebral depăşeşte evident diametrul auto-posterior, şi creşte de la o vertebră la alta în sens cranio-candal. Bureletul marginal al feţelor corpurilor vertebrale este pronunţat, cel de la faţa inferioară fiind întotdeauna mai gros şi mai evident. Partea centrală a feţei corpurilor vertebrale prezintă două zone şi anume una periferică, lângă bureletul marginal care este ciuruită, şi alta centrală care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite şi destul de ieşite în afară pe părţile laterale ale corpului vertebral. Suprafaţa circumferenţială a corpului vertebral e mai scobită transversal, fapt ce se datorează bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se află ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe cel stâng numai primele două. Pe feţele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului şi pe vertebra a doua lombară, arcada psoasului. Pediculii vertebrali pleacă de pe partea superioară a corpului vertebral şi sunt orizontali, groşi şi scurţi. Marginile lor superioare şi inferioare sunt scobite, delimitând prin suprapunere. Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase şi sunt orientate uşor oblic de sus în jos, dinainte-înapoi şi dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feţei posterioare, ca şi pe marginea inferioară a feţei anterioare, se prind ligamentele galbene. Apofiza spinoasă este o lamă osoasă groasă, patrulateră, îndreptată orizontal dinainteînapoi. Scade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare. Pe feţele laterale se găseşte câte o creastă osoasă care le divizează în două câmpuri. Pe câmpul superior se inseră muşchiul interspinos lombar şi trans-verso-spinos. Pe câmpul inferior se prinde muşchiul interspinos lombar subiacent. Marginea superioară dă inserţie ligamentului interspinos. Marginea inferioară prezintă un tubercul şi o creastă pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Vârful apofizei spinoase şi marginea ei posterioară dau inserţie ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice şi muşchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize

4

spinoase se mai prinde şi muşchiul dinţat posterior şi inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde porţiunea lombo-dorsală a muşchiului lungul spatelui. Apofizele transversale care mai sunt numite şi apofize transversale L2 şi L3 sunt mai bine reprezentate. Pe faţa anterioară şi spre rădăcina apofizei transverse se inseră muşchiul psoas, iar spre vârf, tot pe aceeaşi faţă, inseră muşchiul pătratul lombelor. La baza feţei posterioare se găseşte un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloidă Broca, pe care se inseră fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleacă o creastă care împarte faţa posterioară a apofizei costiforme într-un câmp superior pe care se inseră muşchiul intercostal şi fascicole externe din porţiunea lombară a lungului spatelui. Pe marginea superioară a apofizei se inseră muşchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioară se inseră muşchiul intertransversal lateral al lombei din spaţiul următor. Pe vârful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioară a muşchiului transvers abdominal, pătratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele două lombare şi ligamentul iliolombar pe ultimele două lombare. Apofizele articulare au forma specificată de segment de cilindru plin sau gol. Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe una faţă de apofizele articulare inferioare. În schimb cele ale vertebrelor L4 şi L5 se găsesc la egală distanţă cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleacă în direcţie sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale şi a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcţie ce deviază puţin în afară. Pe marginea posterioară a apofizei articulare se găseşte un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inseră fascicule ale muşchilor intratransversali lombari cât şi fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articulară inferioară pleacă de pe marginea inferioară a lamei vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin şi priveşte înainte şi în afară. Gaura vertebrală este triunghiulară şi mai mică în raport cu dimensiunile corpului vertebral.

Caracterele speciale la vertebre lombare Se întâlnesc la prima şi la a cincea vertebră. Prima vertebră lombară are unele caractere morfologice de trecere şi anume: apofiza costiformă scurtă, pe care se inseră arcada psoasului, iar spre vârf arcada pătratului lombelor. Între cele 2 arcade se inseră fasciculul

5

Weber din muşchiul diafragm. Uneori în locul apofizei transverse putem găsi o coastă lombară suplimentară, articulată cu prima vertebră lombară. Vertebra a 5-a lombară se mai numeşte şi vertebra presacrată datorită aşezării ei în vecinătatea conului osos inferior. Deoarece suportă greutatea trunchiului, prezintă unele modificări morfologice adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai înalt anterior decât posterior, având astfel un aspect cuneiform. Bordurile marginale sunt foarte evidente, luând forma unor creste. Pendiculii sunt scurţi şi groşi, iar lamele vertebrale sunt oblice în jos şi înapoi. Pe faţa posterioară a fiecărei lame imediat sub apofiza articulară superioară, apare câte o depresiune numită fosetă digitală, ca la vertebre sacrale. Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase şi mai unite cu pendiculul cu care se formează o masă comună. Pe vârful lor se prinde ligamentul iliolombar şi ligamentul sacro-vertebral bichat. Apofizele articulare sunt aşezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca cele superioare. Gaura vertebrală creşte dimensional faţă de celelalte vertebre lombare şi are forma unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite. 1.2. Discurile intervertebrale

6

Generalităţi: Aceste formaţiuni sunt aşezate între feţele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahismului articulat. Ele sunt în număr de 23, primul găsindu-se între axis şi cea de-a 3-a vertebră cervicală, iar între corpul celei de a-5-a vertebră lombară şi faţa articulară a bazei sacrului. În general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se mulează în spaţiul intervertebral prin comprimarea sa de către suprafeţele articulare. Datorită acestui fapt, porţiunea mijlocie a discului este mai bombată, iar circumferinţa apare pe faţa anterioară şi pe feţele laterale ale vertebrelor în forma unei benzi transversale. Marginea posterioară a circumferinţei discului este uşor scobită şi răspunde canalului rahidian. Pe faţa anterioară a circumferinţei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. În schimb, pe faţa posterioară a circumferinţei sale, deci în canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior aderă foarte puţin de circumferinţele discului, favorizând astfel hernierea nucleului pulpos în canalul rahidian. Înălţimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia înălţimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel în regiunea lombară discul este mai înalt( 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a şi a 4-a vertebră lombară). Date fiziopatologice ale discului intervertebral Caracteristicile discului intervertebral: e constituit din cartilaj şi e strâns integrat cu vertebrele. Sub acţiunea unor factori nocivi este perturbată fie dezvoltarea şi creşterea discului (dacă se acţionează în cursul dezvoltării), fie se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate. Noxele patogene care se adresează discului intervertebral pot fi grupate în: genetice, metabolice, mecanice şi distructive. Noxele genetice. Anomaliile genetice se manifestă prin diferite perturbări în segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu; blocul de dissegmentaţie, vertebre fluture, hemivertebre sau modificări ale discului intervertebral ca însoţesc malformaţii mai intense ale coloanei vertebrale.

Factorii predispozanţi se suprapun pe de o parte constituţiei, pe de altă 7

parte manifestărilor de tip distrofic ale “ spatelui alb” dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziţionale ale joncţiunii lombo-sacrale şi defectelor de includere arcului posterior. Noxele metabolice pot fi congenitale, manifestându-se cel mai frecvent în adoleşcenţă sau după naştere.

Astfel de anomalii sunt: alcaptonuri diferite mucopolizaharidoze,

cistimuria, hipofosfatazemia, dereglări hormonale congenitale, etc. printre factorii postnatali care favorizează anomaliile metabolice, un rol important îl joacă nutriţia discului intervertebral precum şi diverse influenţe toxice şi climatice. Noxele mecanice. Factorii mecanici acţionează deja în cursul creşterii după cum arată deformaţiile vertebrale din scolize. Sediul preferenţial al leziunilor degenerative discale se află în segmentele de maximă mobilitate ale rahismului (L4-L5). Hernia de disc e mai des întâlnită la bărbaţi, la persoane care depun eforturi fizice mari. Factorul mecanic este legat de anumite mişcări cu mare coeficient de traumatizare discală: hiperflexia cu torsiunea trunchiului , mişcările de flexie şi extensie şi sarcina. Traumatismele mici şi repetate grăbesc evoluţia proceselor degenerative discale. Poziţiile defectuoase menţinute un timp mai îndelungat în timpul efectuării unei munci, scaune cu o construcţie incorectă, suspensia deficitară a unor autovehicule, sunt o serie de factori ce influenţează discul vertebral. De asemenea şi ortostatismul.

Lordoza lombară sacrifică funcţional discurile respective ale

căror solicitări devin externe. Mecanica coloanei lombare se modifică datorită miopaţiilor, membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de poliomielită, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate, etc. Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora într-o infecţie specifică sau nespecificată pornită de la capul vertebral sau prin invadarea lor tumorală. Indiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului intervertebral, acestea cauzează modificării macroscopice discale, deseori modificări vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate duce diverse schimbări anatomice la nivelul discului fără a cauza simptome sau poate cauza suferinţe fără modificări discale decelabile. Forma şi funcţia discului intervertebral reprezintă două entităţi inseparabile, atât din punct de vedere descriptiv, cât şi terapeutic.

8

1.3. Nervul sciatic (L4-S3)

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub muşchiul piriform, trece între trohanterul mare şi tuberozitatea ischiatică şi coboară apoi pe faţa posterioară a coapsei, până în spaţiul popliteu, unde se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern şi sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul sciatic este format din aceşti doi nervi, strânşi într-o teacă conjunctivă comună. Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei. În regiunea coapsei, trunchiul sciatic de ramuri musculare pentru: semitendios, semimembranos, porţiunea lungă a bicepsului şi aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern. porţiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern. Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). După ce se desface din trunchiul sciatic în spaţiul popliteu, coboară în jurul părţii posterioare a bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în şanţul peroneal între os şi muşchiul lung peronier şi apoi se împarte în ramuri terminale. În spaţiul popliteu, nervul dă ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaţia genunchiului şi nervul cutanat peronier, pentru faţa laterală a gambei, maleola externă şi partea laterală a piciorului şi a degetului-V. Ramurile terminale se distribuie astfel:

9

ramura recurentă articulară inervează articulaţia genunchiului şi tibioperoniera; accesoriu, muşchiul tibial anterior. ramura tibială anterioară (nervul peroneal profund) inervează muşchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulaţia gleznei şi suprafaţa ei cutanată, precum şi articulaţiile primelor două degete. ramura musculocutanată ( nervul peroneal artificial ) inervează muşchii poronieri, suprafaţa cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui şi porţiunile din degetele II-V până la a doua falangă. Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboară în spaţiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele două ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului şi plantar lateral, echivalentul cubitalului. Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează muşchii gastrocnemian, popliteu, plantar subţire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanată peronieră, inervează pielea porţiunii dorsolaterale a gambei şi marginea laterală a piciorului, precum şi articulaţiile gambei. Nervul plantar medial dă ramuri motorii la muşchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui şi primii lombricali: ramurile senzitive inervează partea medială a plantei şi primele III-IV degete, precum şi falanga lor unghiulară Nervul plantar lateral dă ramuri la muşchii pătratului plantar, abductorul degetului mic, interosoşii plantari şi dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei şi ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară). Sciaticul are funcţii motorii, senzitive şi trofice la motilitate el comandă flexia gambei pe coapsă prin ramuri, care inervează gemenii şi plantarii. Extensia dorsală a degetelor şi piciorului, cu menţinerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioşi şi extensorii degetelor ca şi flexia plantară a piciorului şi a degetelor, adducţia, rotaţia internă ţi abducţia degetelor. Marele nerv sciatic dă naştere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, şi sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii şi antero-externii gambei, rădăcina L5 acţionează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural şi flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei. 10

1.4. Muşchii gambei

Muşchii gambei se grupează în trei regiune: anterioară, posterioară şi laterală (externă). Muşchii regiunii anterioare În regiunea anterioară a gambei se află următorii muşchii: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor şi extensorul propriu al haluceului. Muşchiul tibial anterior numit şi gambierul anterior, este un muşchi lung, aşezat în regiunea anterioară, lateral faţă de tibie. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioară a feţei laterale a tibiei şi pe membrana introsoasă dintre tibie şi peroneu, iar inserţia se face pe primul metatarsian. Este inervat de nervul tibial anterior şi de nervul sciatic popliteu extern. Este flexor dorsal al piciorului, contribuie la adducţia piciorului şi face rotirea lui în afară (mişcarea de supinaţie). Muşchiul extensor comun al degetelor- este un muşchi lung, aşezat în afara tibialului anterior. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioară a feţei anterioare a peroneului şi pe membrana interosoasă. Tendonul de inserţie, după ce trece pe sub dunga flexorilor, se împarte în patru tendoane care se inseră pe falangele mijlocii şi distale ale degetelor 2,3,4 şi 5. Este inervat de nervul tibial anterior şi de nervul sciatic popliteu intern. Este extensor al degetelor 2,3,4 şi 5; are acţiune de flexie dorsală a piciorului şi supinaţie. Muşchiul extensor propriu al haluceului este muşchi lung şi subţire, aşezat între tibialul anterior şi extensorul comun al degetelor şi puţin mai profund decât aceştia. Are originea pe faţa medială diafizei peroneului şi pe membrana interosoasă, iar inserţia se face pe faţa dorsală a bazei falangei distale a haluceului. Este inervat de nervul tibial anterior. Este extensor al halucelui; el face şi flexia dorsală a piciorului. Regiunea posterioară a gambei are muşchii aşezaţi în două planuri: superficial şi profund. Planul superficial

11

În planul superficial se află următorii muşchi: gemenii, solearul şi plantarul subţire. Gemenii sunt doi muşchi fusiformi, voluminoşi, aşezaţi superficial în regiunea posterioară a gambei, simetric faţă de planul ei median. După poziţia lor, unul este gemenul medial şi altul lateral. Gemenul medial este mai puţin voluminos decât cel lateral şi are originea pe condilul medial al femurului. Gemenul lateral are originea pe condilul lateral al femurului. Cei 2 gemeni se alătură pe linia mediană şi formează un singur corp ( muşchiul gastrocnemian), care se termină printr-un tendon. Acesta, unindu-se cu cel al muşchiului solear, formează tendonul lui Achile care se inseră pe calcaneu. Sunt inervaţi de nervul tibial. Fac extensia piciorului în mişcarea de ridicare pe vârfuri; contribuie şi la flexia gambei pe coapsă. Muşchiul solear este un muşchi lat şi subţire, aşezat în regiunea posterioară a gambei, acoperit de cei doi gemeni. Are originea pe partea superioară a feţei posterioare a peroneului, pe capul peroneului şi pe tibie; inserţia se face prin tendonul lui Achile. Este sinergic cu muşchii gemeni. Unii autori consideră muşchii gemeni şi solearul ca pe un singur muşchi, tricepsul sural, care are ca acţiune ridicarea călcâiului şi întinderea piciorului, adică ridică corpul pe vârful picioarelor. Prin acţiunea solearului, tricepsului sural ia parte la menţinerea corpului în poziţia verticală, alături de muşchii fesieri. Muşchiul plantarul subţire este un muşchi fusiform, aşezat la partea superioară a regiunii posterioare a gambei şi acoperit de gemeni. Are originea pe condilul lateral al femurului, iar inserţia se face printr-un tendon lung care se fixează pe calcaneu, lângă tendonul lui Achile. Este inervat de nervul tibial. Extinde piciorul sau face flexia gambei pe coapsă. Planul profund În planul profund, deci sub muşchii gemeni şi solear, se află următorii muşchii: popliteul, lungul flexor comun al degetelor 2,3,4 şi 5, tibialul posterior şi lungul flexor al haucelui. Muşchiul popliteu este un muşchi lat, scurt şi triunghiular, se află aşezat în partea anterioară a feţei posterioare a tibiei. Are originea pe condilul lateral al femurului şi pe capsula artificială a articulaţiei genunchiului, iar inserţia se face pe linia oblică a tibiei şi

12

deasupra ei. Este inervat de nervul tibial. Flectează gamba pe coapsa şi roteşte gamba înăuntru. Muşchiul lungul flexor comun al degetelor este in muşchi lung aşezat în partea medial a regiunii posterioare a gambei, fiind acoperit de muşchiul popliteu şi muşchii gemeni. Are originea pe faţa posterioară a diafizei tibiei, între linia oblică şi extremitatea inferioară. Tendonul de inserţie trece prin chinga flexorilor şi ajunge în pantă, unde se împarte în patru tendoane care se inseră pe faţa plantară a bazei falangelor distale ale degetelor 2,3,4 şi 5. Este inervat de nervul tibial posterior. Flectează degetele 2,3,4 şi 5 şi face extensia piciorului faţă de gambă. Muşchiul lung flexor propriu al halucelui este un muşchi lung, situat în partea laterală a regiunii posterioare, acoperit de muşchiul solear. Are originea de partea inferioară a feţei posterioare a diafizei peroneului şi partea corespunzătoare din membrana interosoasă, iar inserţia se face pe faţa plantară a bazei falangelului distale a halucelui. Este inervat de nervul tibial posterior. Este flexorul al halucelui. Muşchiul tibial posterior, numit şi muşchiul gambier posterior, este un muşchi lung, aşezat profund pe linia mijlocie a regiunii posterioare şi acoperit de cei 2 flexori şi de solear. Are originea pe faţa posterioară a tibiei, sub linia oblică, partea superioară a feţei posterioare a peroneului şi pe membrana interosoasă, iar inserţia se face pe osul scafoid. Este inervat de nervul tibial posterior. Face extensia şi rotirea înăuntru a piciorului. Muşchii regiunii laterale (externe) În regiunea laterală sunt situaţi muşchii: peronierul lung peronierul scurt. Muşchiul peronier lung este un muşchi lung, aşezat superficial, pe linia mediană a regiunii laterale. Are originea pe faţa laterală a capului peroneului şi pe partea proxială a feţei laterale a peroneului, iar inserţia se face printr-un tendon lung, care trece din partea laterală în cea medială a plantei, pe faţa laterală a bazei primului metatarsian şi pe primul os cuneiform. Este inervat de nervul musculocutanat. Face flexia, dar mai ales pronaţia piciorului, fiind cel mai puternic pronator al piciorului. Muşchiul peronier scurt este un muşchi mai scurt decât precedentul şi aşezat sub el. Are originea pe partea mijlocie a feţei laterale a peroneului şi inserţia pe partea laterală a extremităţii superioare a metatarsianului al V-lea. Este inervat de nervul musculocutanat. Face flexia şi pronaţia piciorului, fiind sinergic cu peronierul lung.

13

1.5. Muşchii piciorului Sunt situaţi pe faţa dorsală şi pe faţa plantară. I. Muşchii feţei dorsale a piciorului sunt: muşchiul pedios şi extensorul scurt al halucelui. Muşchiul pedios se mai numeşte şi extensorul scurt al degetelor este un muşchi scurt şi subţire, aşezat sub tendoanele extensorului comun al degetelor. Este inervat de nervul tibial anterior. Face extensia degetelor 1,2,3 şi 4. Muşchiul extensor scurt al halucelui este un muşchi aşezat medial faţă de muşchiul pedios. Are originea pe faţa anterioară a calcaneului şi inserţia, pe faţa dorsală a primei falange a halucelului. Este inervat de nervul tibial anterior. Extinde prima falangă a halucelui. Muşchii feţei plantare sunt dispuşi în trei regiuni: medială, laterală şi mijlocie. Regiunea plantară medială cuprinde muşchii: abductorul, flexorul scurt al halucelui şi adductorul halucelui. Muşchiul abductor al halucelui este un muşchi fusiform, aşezat pe marginea medială a plantei, chiar sub piele. Are originea pe calcaneu şi pe aponevroza plantară, iar inserţia se face pe faţa medială a extremităţii proxinale a primei falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial. Face abducţia halucelui. Muşchiul flexor scurt al halucelui este un muşchi fusiform, aşezat sub abductorul halucelui. Are originea pe oasele cuboid şi cuneiformul lateral. La capătul inferior se împarte în două în două fascicule, ale căror tendoane se inseră pe bază primei falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial. Face flexia halucelui pe primul metatarsian. Muşchiul aductor al halucelui este un muşchi format dintr-un fascicul oblic şi altul transvers. Fascicolul oblic este un muşchi lat, aşezat lateral faţă de flexorul scurt al halucelui. Are originea pe osul cuboid şi pe baza metatarsinelor al II-lea, al III-lea şi al IV-lea. Fascicolul transvers este un muşchi lat, aşezat transversal, la baza degetelor 2,3,4 şi 5. Are originea pe ligamentele articulaţiilor metatarsofalangiene ale degetelor 3,4 şi 5. Tendoanele de inserţie ale celor două fascicole fuzionează şi se inseră pe faţa laterală a bazei falangei proximale a halucelui. Este inervat de nervul plantar lateral. Face adducţia şi flexia halucelui, iar prin fasciculul transvers contribuie la aproprierea degetelor între ele.

14

2) Regiunea plantară laterală cuprinde muşchii afectaţi mişcărilor degetului mic şi flexorului scurt al degetului mic. Muşchiul abductor al degetului mic este un muşchi lung, aşezat superficial, pe marginea laterală a plantei. Are originea pe calcaneu, iar inserţia se face pe faţa laterală a bazei primei falange a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este abductor şi flexor al degetului mic. Muşchiul flexor scurt al degetului mic este un muşchi scurt şi subţire, aşezat medial faţă de extremitatea distală a muşchiului precedent. Are originea pe baza metatarsianului al V-lea şi pe teaca lungului peronier lateral, iar inserţia se face pe faţa laterală a bazei falangei proximale a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este flexor al degetului mic. Regiunea plantară mijlocie cuprinde muşchii: scurtul flexor plantar, lombricalii piciorului şi interosoşii piciorului. Muşchiul scurt flexor plantar (al degetelor) este un muşchi lat, de forma patrulateră, aşezat superficial, pe linia mijlocie a acestei regiuni. Are originea pe calcaneu şi pe aponevroza plantară. Pentru inserţie are un tendon cu patru ramuri, care se inseră pe baza falangelor mijlocii (a II-a) ale degetelor 2,3,4 şi 5. Este inervat de o ramură a nervului plantar medial. Este flexor al ultimelor patru degete (falanga a II-a pe falanga I şi pe metatarsiene). Muşchii lombricali ai piciorului sunt patru muşchi subţiri, aşezaţi sub scurtul flexor plantar. Au originea pe tendoanele lungului flexor comun, iar inserţia se face pe baza falangei (proximale) a degetelor 2,3,4 şi 5 şi pe tendoanele extensorului comun. Sunt inervaţi de nervii plantarului medial şi plantarul lateral. Flectează falangele proximale (1) şi extinde falangele mijlocii (2) şi distale (3). Muşchii interosoşi sunt împărţiţi în două grupe: Muşchii interosoşi plantari sunt trei muşchi subţiri, aşezaţi în cea mai mare parte pe faţa plantară a metatarsienelor al III-lea, al IV-lea şi al V-lea. Au originea pe feţele plantare ale bazelor falangelor proximale ale degetelor. Sunt inervaţi de nervul plantar lateral. Sunt flexori ai falengelor proximale şi extensori ai ultimelor falange ale degetelor 2,3,4 şi 5; fac abducţia degetelor. Muşchii interosoşi dorsali care sunt patru muşchi subţiri aşezaţi între oasele metatarsiene. 1.6. Bilanţul articular

15

Este o articulaţie cu un singur grad de libertate permiţând mişcarea în plan sagital; flexia şi extensia piciorului. Poziţia anatomică de la care se apreciază valoarea mişcării de flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept cu gamba. Flexia (flexia dorsală sau dorsi flexia) măsoară 20-25 grade, putând fi mărită prin flexia genunchiului, care relaxează tricepsul sural. Poziţia de preferat pentru testare este şezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat), sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Extensia ( flexia plantară), cu amplitudine, ajunge la 45 de grade. Se măsoară în acelaşi fel şi în acelaşi timp cu flexia. 1.7. Bilanţul muscular

Dorsoflexia (flexia dorsală) Muşchii: tibialul anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul lung al halucelui. De stabilizat: gamba. Poziţia F.G. decubit heterolateral, cu susţinerea gambei, care este flectată şi piciorul în poziţie neutră. f1: palparea tibialului anterior mediat lateral de creasta tibială şi a tendonului sau pe faţa anterioară, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului degetelor este spre marginea laterală a gleznei. f2: de execută dorsiflexia piciorului. Poziţia A.G. şezând, cu gamba atârnând, piciorul este în poziţie neutră. f3: piciorul este dorsiflectat, fără să devieze în inversie eversie. f4 şi f5: rezistenţă pe feţele anterioare şi distală ale piciorului. Substituţie, nu există. Flexia plantară(extensia) Muşchii: tricepsul sural (gemenii şi sorealul). De stabilizat: gamba Poziţia F.G. : în decubit heterolateral, cu gamba şi piciorul de testat susţinute, glezna în poziţie neutră.

16

f1: palparea solealului în porţiunea distală posterioară a gambei (genunchii flectaţi pentru a scoate din acţiune gemenii). Gemenii se palpează la inseţia pe femur a celor 2 capete. f2: flexie plantară. Poziţia A.G.: decubit ventral, genunchi flectat la 90 de grade, talpa “priveşte” tavanul. f3: flexie plantară, degetele ridicându-se spre zenit. f4: rezistenţă plantară. f5: în ortostatism, se ridică pe vârful piciorului. Substituie prin: flexări extrinseci ai degetelor, gravitaţie (in decubit) Inversia Muşchiul: tibialul posterior De stabilizat: gamba distală. Poziţia F.G.: decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul flectat la 90 de grade şi piciorul în poziţie neutră. f1: palpare pe / şi deasupra maleolei interne f2: se face inversia, planta ”privind” medial. Poziţia A.G.: şezând, gamba “în atârnat”, picior în poziţie neutră. f3: se face inversia f4 şi f5: rezistenţa se aplică pe marginea medială a antepiciorului, prinzând primul metatarsian. Substituţie prin: flexorii extriseci ai degetelor, rotaţia externă a soldului din decubit, când şoldul şi genunchi sunt extinse. Eversia Muşchii: peroneul lung şi scurt Poziţiile: ca la inversie; mişcările în sens invers. Palparea muşchilor peronieri se face îndărătul maleolei externe. Substituie prin: rotaţie internă a şoldului în decubit, cu şoldul şi genunchiul extinse, şi lungul extensor al degetelor. Flexia degetelor din metatarsofalangiene(M.T.F.) Muşchii: lombricali, scurtul flexor al halucelui. De stabilizat: piciorul anterior Se testează fiecare deget. Flexia degetelor din interfalangiene(I.F.) 17

Muşchii: lungul flexelor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor halucelui. De stabilizat: piciorul anterior şi prima falangă Se testează fiecare deget. Extensia degetelor în M.T.F. şi I.F. Muşchii: extensorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui. De stabilizat: antepiciorul Se testează fiecare deget.

2. HERNIA DE DISC

2.1. Partea generală Majoritatea nevralgiilor brahiale şi crurale sunt de origine vertebrală. Astăzi se admite ca 80% din cazurile e lombo-sciatică sunt hernii discale, 10% de origine osoasă vertebrală, iar restul din alte cauze. Hernia de disc se remarcă prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului pulpos în canalul vertebral şi compresiunea rădăcinilor posterioare. Discul intervertebral format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este întărit de ligamente comune. Nucleul pulpos are rol de tompon care diminuează şocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebrală poate fi produsă prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificări de ligamente, artroze) şi unele dereglări circulatorii ca ischemie, staza venoasă asu edem. Declanşarea herniei de disc se face fie brusc prin traumatisme mici şi repetate, când presiunea mare intradiscală duce 18

la hernierea muşchiului pulpos. Hernia discală se produce şi indirect printr-o hernie intraspongioasă cu fisura lamei cartilaginoase şi cu formarea de moduli Schmorll şi un disc procident, care ajunge în spaţiul subarahnoidial. 2.2. Clasificare Clasificare anatomică: Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt. Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt şi o porţiune de disc şi din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două feluri: Hernia de disc liberă( prin efracţie: conţinutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne parţial fixat în zonele din discul intervertebral, încă neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător); Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spaţiul interverebral ci se mişcă liberă în canalul rahidian). Hernia de disc intermitentă ţine de solicitarea mecanică puternică sau de o hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariţia hipersolicitării, deşi mediul pulpos poate definitiv luxat. Clasificare topografică Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din porţiunea mediană a discului şi poate ocupa trei porţiuni: dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de cal); paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală); dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părţile laterale). Hernia de disc intraforaminală provine din porţiunea externă a discului şi comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular. Hernia de disc laterală provine din porţiunea cea mai laterală a discului şi poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând comprima la acest nivel artera şi nervul vertebral. 19

Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală şi nu dă simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc. 2.3. Etiopatogenie

Vârsta de predilecţie este între 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepţional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani şi la bătrâni. Este mai frecventă la bărbaţi (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical şi rareori dorsal. Se pot găsi la acelaşi bolnav hernii lombare şi cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeaşi regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezenţa mai multor hernii în aceeaşi regiune explică persistenţa durerilor după operaţie. Regiunea lombară şi mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecţie al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: şocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară şi redus la o bandă subţire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 şi într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălţimea maximă şi un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi şi subţiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare şi o mobilitate deosebită. Poziţia laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median-33% şi excepţional bilateral-2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistenţă a ligamentului comun posterior comprimând rădăcina subadiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulaţiei venoase. Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mişcărilor obişnuite , fac flexiunea coloanei spre dreapta şi tracţiunile cele mai mari le suportă muşchii vertebrali şi segmentul lombar în stânga. Din aceleaşi motive hernia de disc cervicală este mai frecventă la dreapta. Modificările anatomopatologice ale discului se împart în 4 stadii: În primul stadiu există o dezorganizare a structurii discului intervertebral. În stadiul al doilea se observă o migrare posterioară a nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros, cu tendinţa de protuzie discală în canalul vertebral. 20

În stadiul trei se produce o herniei a unei porţiuni de disc în canalul vertebral, constituind hernia de disc posterioară. Stadiul al patrulea constă într-o deteriorare discală intensă, alterări anatomice ale discului şi platourilor vertebrale, osteofite. Aceste patru stadii anatomice ale discului au un echivalent clinic: În faza I-insuficienţa discală - când există fisuri de disc, apar dureri localizate la mişcarea şi presiunea coloanei. În faza a II-a de blocaj segmentar, fragmente din nucleu ajung spre periferia discului prin fisuri, provocând o iritaţie a fibrelor nervoase ale discului şi astfel apar dureri vii, care produc o contractură musculară reflexă, ce agravează sau completează blocajul, închide drumul de întoarcere; spontan sau la o mişcare se poate face brusc o deblocare a fragmentului de nucleu deplasat şi astfel se poate produce o vindecare rapidă. Durerile vii, contractură, poziţia antalgică şi dispariţia lor se explică prin bogata inervaţie senzitivă ligamentară şi a discului şi extrema sensibilitate dureroasă a ţesutului fibroligamentar la distensiune. În faza a III-a şi a IV-a, în afară de semnele locale deschise, există tulburări date de suferinţa rădăcinilor sau a măduvei. În producerea acestor simptome contribuie un factor mecanic şi unul congestiv. Patogenic Se disting trei feluri de factori factori predispozitivi: anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.) constituţia individului (sunt predispuşi la hernie de disc obezii, persoane cu viaţă sedentară şi cele neobişnuite cu efortul); insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere. factori favorizanţi: modificările fiziologice şi patologice ale discului, herniile imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale ale individului. Punctuaţia lombară. Favorizarea producerii herniei de disc prin puncţionarea inelului fibros astfel creându-se un loc de minimă rezistenţă, iar eforturile ulterioare pot determina hernia la acest nivel. Sarcina. Produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanţi şi 21

factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), se formează hernia de disc. factorii determinanţi: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic şi aplicat direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăţi mari, eforturi în timpul naşteri etc.) sau mai slab, dar repetat (tuse, strănuturi sau mişcări greşite). Traumatismele mici şi repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar neînsemnat, apare hernia. Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecinţă exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă ( neînsoţită de o contracţie a muşchilor antagonişti), nucleul se deplasează şi astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistenţa se află la nivelul nucleului pulpos, menţinut între pereţii ce îl cuprind şi nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahism cu extensorii contractaţi, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se micşorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereţii care îl înconjoară sau împinge ţesutul discal în canalul rahidian. O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei. Funcţionarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forţe mecanice care se opun reciproc: rezistenţa aparatului de contenţie reprezentat de inelul fibros şi presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel. Mecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural şi asupra rădăcinilor. În funcţie de sediul, hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice). Ultima situaţie e cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două rădăcini în acelaşi timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 şi mai puţin rădăcina S1). Suferinţa rădăcinii sub compresiunea şi tracţiunea herniei trece prin trei stadii: stadiul I (sindromul de iritaţie, parestezii şi dureri) stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în interiorul rădăcinii comprimate, anestezice etc. )

22

stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară; ultima fază de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular periferia al rădăcinii atinse). Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului şi consistenţa herniei, de unghiulaţia şi situaţia rădăcinii în foramen. Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radiculară duramater şi în formaţiunile anatomice peridurale, care dă staza în venele mari epidurale şi perimedulare: comprimă artera radiculară şi astfel se produc tulburări circulatorii pa rădăcini şi chiar în conul terminal. În consecinţă, durerile radiculare se accentuează şi apar simptome neurologice date de suferinţa teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de staza durerilor sciatice pot persista multă vreme după operaţie. Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică aseptică, care accentuează durerile şi uneori o face să devină chiar continuă şi să persiste după operaţie. Procesul congestiv dural produce o îngroşare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea găurii de conjugare) şi se tratează medical. Intermitenţa durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziţia discului şi de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulaţia arterială şi venoasă a rădăcinii este normală. Staţiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ştrangulare a rădăcinii. Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii: stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral; stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind hernia de disc posterioară; stadiul al IV-lea – constă dintr-o deteriorare discală intensă, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea osteofilitelor este multiplă. Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune în libertate acid hialuronic, care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare şi exercită asupra acestor celule o acţiune stimulantă, ajungând să formeze osteofite.

23

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza vertebrală (cele mai frecvente hernii discale, însă şi morb Pott, tumori primitive sau matastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal), luxaţii coxofemurale sau pot apărea în urma manevrelor de reducere a luxaţiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, răniri directe (cuţit sau glonţ), elongare ( la sportivi sau în caz de tracţiune a membrelor inferioare la nou născuţi), injectări în trunchiul sciatic al unor substanţe medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.

2.4. Simptomatologie

Simptomele la distanţă. Discul edematiat dă tulburări de circulaţie în rădăcina respectivă şi tulburări supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestie venoasă şi ischemie arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular corespunzător explică apariţia simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanţă prin tulburări vasculare reflexe la distanţă. Corelaţii anatomice. Discopatiile de gradul I şi II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de compresiune radiculară sau medulară, iar cele de gradul al IV-lea produc în regiunea cervicală un sindrom simpatic cervical posterior şi mielopatie vertebrală; în regiunea cervico-dorsală sindromul de fibroză de teacă radiculară, în regiunea dorsală boala Scheuerman şi mielopatia vertebrală, iar în regiunea lombară stenoza de canal rahidian. Herniile lombare determină următoarele sindroame: compresiunea conului terminal ( hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 în jos (hernis mediana la L2); compresiunea cozii de cal la L4 în jos (hernie mediană la L3); compresiunea cozii de cal la L5 în jos (hernie mediana la L4 şi L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin compresiune la L2 sau L3; lombosciatica unilaterală la S1, prin compresiune la L5. Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologică în care se află. Examenele paraclinice sunt: examenul radiologic simplu, care arată modificările din hernia de disc, se face obligatoriu din faţă şi din profil. Hernia de disc faza a III-a (faza neurologică a herniei discale) 24

aspect anatomopalogic- protuzia discală în canalul vertebral aspect clinic – debut la 20-30 de ani cu trei stadii; Stadiul I: de iritaţie radiculară, ce dă durere; Stadiul II: de compresiune radiculară, în care apar şi semne neurologice (hiporeflexie sau areflexie); Stadiul III: de întrerupere radiculară, caracterizat prin pareze, paralizii, atrofii, etc. aspect radiologic: triada Barr, caracterizată prin pensarea spaţiului intervertebral, scolioza, ştergerea curburii lombare – diagnosticul pozitiv se face pe baza: istoricul bolii; examenul neurologic; examene paraclinice; diagnosticul diferenţial: se va examina dacă durerea semnalată este radiculară sau nu; se va vedea dacă durerea este de origine discală sau este dată de compresiunea vetebrală, intrarahidiană, etc. tratament - stadiul I – tratament conservator; stadiul al II-lea şi al III-lea – tratament neurochirurgical.

2.5. Hernia de disc lombară

Se vor face radiografii simple din faţă şi din profil, a întregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afecţiuni ale coloanei vertebrale şi pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor şi a discurilor se face luând în consideraţie eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existenţa coastei a XIII-a), care pot face să se considere, din greşeală prima vertebră lombară drept a XII- toracală. Astfel făcându-se o localizare greşită, hernia aflându-se mai sus sau mai jos. Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel, soclioza, dispariţia curburii lombare şi pensarea globală a discului intervertebral constituie triada Barr care în forma în completă se întâlneşte mai rar (maxim 15%); în această eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care 25

alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge şi modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei şi atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse în evidenţă radiografic. Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rare ori se constată numai pensări multiple ale discurilor vecine, spaţiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce priveşte conturul. Pensarea discului poate fi însoţită şi de: osteofite pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parţială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral şi calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absenţa pensării discului nu exclude hernia de disc. Adesea trebuie să se facă un diagnostic diferenţial radiologic între hernia de disc, morbul Pott şi cancerul vertebral. În mordul Ptt, radiografia simplă (fată şi profil) a rahismului arată dispariţia spaţiului intervertebral, cu modificarea imaginii corpului vertebral (aspecte distructive, decalcificări), de cele mai multe ori fiind prinse două sau mai multe vertebre, pensări multiple. În morbul Pott, discul intervertebral e precoce şi frecvent lezat, pensarea este asimetrică, în timp ce în hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori globală şi abia mai târziu apar modificările vertebrale. Diagnosticul diferenţial cu tumorile vertebrale este uşor, deoarece în tumori â, leziunea este întotdeauna vertebrală, vertebra este turtită, iar discul rămâne respectat chiar într-o fază avansată. Semne radiologice asociate. Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din greşeală pot face să se excludă o hernie de disc.

Modificări ce apar: sacralizarea uni / sau bilaterală (uneori cea unilateral este de partea opusă herniei); osteofite ale feţei dorsale ale marginilor vertebrale; modificări în cadrul reumatismului vertebral; artrite şi artroze; conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de hernie); 26

spina bifidă; lombalizarea; fracturi vertebrale (fractura parţială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile însoţite de fractura corpului vertebral); hernii intraspongioase, hernii calcificate; pseudopondilolistezis; Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.

2.6. Explorări cu substanţe de contrast a discopatilor vertebrale

O hernie poate provoca o oprire totală, parţială, imagini lacunare şi amputaţii radiculare ale substanţei opace. Oprirea totală se face la nivelul discului herniat şi denotă o hernie mare şi mediană, deosebită de stopul dat de o tumoare medulară, după sediul opririi şi după forma imaginii craniale. Oprirea parţială se întâlneşte în herniile care nu obturează complet spaţiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice întâlnite în hernia de disc. Marginile substanţei pace delimitează marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variază după sediul herniei (lombară, mediană, bilaterală, sau multiplă), după regiunea în care se află (lombară, toracică, cervicală) şi după dimensiunile herniei. În herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat şi conturând hernia. Dacă hernia e mai mică şi foarte laterală apare o amputaţie a rădăcinii, care poate fi uşor deplasată în spre partea opusă herniei, fără a prezenta o imagine lacunară. În herniile mediane mici apare o imagine în insulă sau butonieră (migrarea se va face în strat subţire); hernia este vizibilă mai ales la începutul şi sfârşitul migrării lipidolului. În herniile mediane mari se observă opriri totale, parţiale sau în ceas de nisip (lipidolul trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare). În herniile multiple, modificările se întâlnesc la mai multe niveluri; dacă sunt localizate de aceeaşi parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, în herniile multiple alterne, iar în herniile multiple mediane se observă imagini mătănii, substanţa opacă prezentând ştangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinaţii cu o hernie laterală sau între mai multe hernii laterale etc.,şi pot fi localizate în aceeaşi regiune a

27

coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau în regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal, lombar). Hernia de disc în regiunea lombară dau imagini caracteristice. Herniile lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu atât mai mare, cu cât hernia este mai voluminoasă. Intr-o hernie mare lipidolul migrează numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, luând un aspect filiform. Cu cât hernia este mai mică, cu atât defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lată, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normală, când hernia este laterală şi canalul vertebral este larg. În herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mărimea herniei; stop total (hernie mare), în ceas de nisip sau butonieră (hernie mai mică). În herniile lombare bilaterale se obţine o imagine în mătănii. Pe radiografiile din profil, în herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea completă a substanţei opace sau deplasarea dorsală la nivelul discului herniat. Amputaţia radiculară. Radiculografia poate evidenţia herniile foarte laterale care scapă metodelor mielografice obişnuite. O hernie de disc, oricât de mică, comprimând rădăcina, produce o amputaţie, pe radiografie sau o deplasare a rădăcinii. Dacă pe lângă amputaţia rădăcinii există o imagine lacunară diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil. Când imaginea mielografică este neconcludentă pentru o hernie de disc se recomandă executarea unui clişeu cu bolnavul decubit ventral cu şoldul pe partea sănătoasă ridicat cu câţiva centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal şi centrul pe discul afectat. Substanţa de contras se adună astfel în cantitate mai mare la nivelul defectului. Mielografia cu aer este mai avantajoasă şi se poate utiliza în orice localizare a herniei: în hernia lombară, imaginile pozitive sunt in proporţie de 98%. 2.7. Discografia lombară

Metoda constă în introducerea în centrul unuia din discurile L3,L4,L5 a unei cantităţi de substanţă de contras a cărei răspândire în interiorul şi în afara discului este vizibilă pe radiografii. Discografic se pot întâlnii trei aspecte: disc normal, hernie discală sau disc degenerat (protuzie discală). Electromiografia prezintă câteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie de disc: poate prezenţa modificări în absenţa oricăror semne neurologice, poate arăta 28

interesare radiculară la un nivel, în timp ce examenul clinicoeurologic sugerează leziuni la două două niveluri; poate prezenta modificări în prezenţa unei mielografii normale, întărind, în acest fel, concluzia neurologică şi contribuind la decizia operatorie; modificările electromielografiei se resimt considerabil după intervenţia chirurgicală şi reparaţia constituie un indiciu de valoare în depistarea recidivelor. 2.8. Clinic

I.

Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea scro-lombară sau

lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabila: de la simplă jenă până la dureri insuportabile. Lombagia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află la vertebre lomabare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoţi de dureri radiculare la L2-L3. Alteori la o lombagie se adaugă şi sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombagie la lombosciatică se poate face în câteva zile până la câţiva ani. De obicei după un efort apare o criză de lombagie, la intensitate variabilă, care ţine în câteva zile sau mai mult. După mai multe crize separate prin intervale din ce în ce mai mici, în care durerile au o durată şi o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o nouă criză de lombagie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori, lombagia dispare, lăsând locul sciaticii. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior (compresiunea unuia sau mai multor rădăcini ale sciaticului). Durerea creşte de la o zi la alta, întindându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră şi la coapsă. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului. Traiectul durerii este diferit, după sediul herniei dacă iradiază în partea anterioară a coapsei, oprindu-se în fată internă deasupra genunchiului (mai rar trece puţin şi pe faţa internă şi superioară a gambei), iar uneori iradiază în plica inghinală şi scrot; aceasta pledează pentru o hernie la L2-L4 mai ales dacă există şi diminuarea reflexului rotulian. Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa şi pe faţa posterioară a membrului inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă reflexul ahilian este diminuat. Modul cum durerea iradiază în plantă depinde de sediul herniei: hernia de la L4/L5, durerea se localizează pe partea externă a gambei, pe regiune externă a piciorului şi pe faţa 29

dorsală a acestuia până în dreptul primului spaţiu interosos; în herniile de la L5-S1, durerea este localizată pe faţa posterioară a gambei, în plantă şi în călcâi. Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continui (hernie mare) sau intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este lancinantă constructivă. Alteori are caracterul unei senzaţii de amorţeală dureroasă proiectată mai ales în plante şi în degete, în timpul crizei, bolnavul poate percepe durerea sudă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul. Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl constituie evoluţia în două etape a sindromului dureros: lombagie şi sciatică (simptomatologie bipolară-de Seze). Intermitenţa durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc şi apoi devin continui. Declanşarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se găseşte cauza, dar alteori nu se poate pune în evidenţă. Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite poziţii ale corpului, în faza incipientă. Mersul, staţiunea prelungită, poziţii şezând, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziţie accentuează durerile, pentru că se accentuează protuzia discului. Decubitul lateral în cocos de puşcă şi poziţia de supra-repaos determină coloana lombară să devină cifotică şi să amelioreze durerea. Staţiunea în picioare provoacă dureri, deoarece în această poziţie greutatea corpului se transmite aproape integral ultimilor discuri lombare, în hernia de disc lombară, această poziţie a corpului tinde să mărească hernia discului, comprimând şi mai mult rădăcinile astfel încât durerea se accentuează. În poziţie şezând prelungită greutatea corpului se transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când bolnavul încearcă să se ridice, el tinde să să pună coloana lombară în lordoză, cea ce duce la accentuarea pensării posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece în această poziţie, lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează hernia discului şi compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mişcări şi cu poziţia corpului variază, după cum este vorba de o hernie în faza de iritaţie radiculară, de compresiune radiculară sau complicată cu arahnoida. Poziţia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, capul şi umerii sprijiniţi pe altă pernă, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziţie de repaus complet şi produce o cifoză moderată; din această cauză spaţiile intervertebrale se îngustează în partea lor 30

posterioară şi în consecinţă hernia se reduce spontan (se produce astfel amelioararea rapidă, dar puţin durabilă a durerilor). II. Parasteziile traduc un proces de compresiune radiculară şi constituie un simptom precursor parezei; apariţia lor indică urgenţa intervenţilor chirurgicale.

2.9. Obiectiv

Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea şi percuţia vertebrală şi paravertebrală, prin presiunea sau percuţia pe anumite puncte de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare). Limitarea dureroasă a mişcărilor rahismului. Mobilizarea coloanei lombosacrale provoacă dureri. Mişcările de anteflexiune de hiperextensiune provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mişcări exagerează compresiunea pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spaţiul interdiscoligamentar şi astfel accentuează durerile. Contractura muşchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidenţiază cel mai bine atunci când bolnavul îşi reflectează ventral coloana. Durerea la apofiza spinoasă. Percuţia sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuţie sunt localizate în regiunea laterovertebrală. Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar. Teoria elongaţiei nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracţiunea exercitată asupra rădăcinii nervului, ca şi imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie. Din această cauză fie ca tracţiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea sănătoasă, rezultatul va fi uneori acelaşi. Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră se 31

întâlneşte în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depăşit linia mediană. Prezenţa acestui semn indică urgenţa operaţiei. Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate să producă a sciatică bilaterală, a sciatică basculară. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie şi controlat discul şi partea opusă deoarece adesea se poate găsi o hernie dubla. Semnul Bonnet constă în limitarea aducţiei coapsei, gamba fiind reflectată pe coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară). Semnul Neri (dureri în regiunea lombară şi în membrul inferior la anteflexia capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral, întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc. Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave, având valoarea unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general şi propriu artopaţiilor. Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal, există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate şterge, fiind înlocuită cu un spate drept şi uneori cu o scifoză lombară. Ştergerea lordozei diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului şi are ca rezultat decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se însoţesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociate în limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului. În anteflexie, această contractură iese bine în evidenţă. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală. Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca şi scolioza dispare de obicei după extinderea herniei. Atitudinea şoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor. Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605 din cazuri şi ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea. Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă şi plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepţional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea 32

vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de mărimea şi poziţia ei. Schemele de sensibilitate, în general, respectă complet dermatoamele clasice, existând mai multe variante. Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian şi rotulian sunt diminuate sau abolite în funcţie de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5. Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forţei segmentare a halucelui. Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate reacţiile electrice ale muşchiului extensor lung al halucelui şi ale lungului peronier şi al gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural. Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei şi gambei. Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lăţit, iar şanţuri retromaleolare sunt şterse. Din cauza hipotoniei musculare, articulaţia coxo-femurală prezintă o mobilitate exagerată, astfel ca şoldul pare mai proieminent de partea bolnavă. Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare. Tulburările potenţei sexuale sunt rare, întâlnindu-se mai ales la herniile de disc lombare joase. Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roşeaţa) şi termice (hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv şi mai ales la extremitatea distală. Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în muşchii gambei şi coapsei, prin iritaţia mecanică a rădăcinii motorii, comprimată de hernia de disc.

33

Simptomele la distanţă pot să apară uneori, detonând o suferinţă şi deasupra leziunii. Astfel se poate întâlnii semnul Babinski uni/sau bilateral; tulburări de sensibilitate până la plică. Paralizia totală a sciaticului exprimă simptomatologia legiunii sciaticului popliteu extern şi intern şi a musculaturii posterioare a coapsei; piciorul balant nu va permite flexia gambei pe coapsă. Vom observa o hipotomie fesieră, cu pliul coborât, mersul este posibil, dar chinuitor, cvadricepsul permiţând mişcarea înainte a gambei. Ridicarea pe vârful picioarelor sau statul pe călcâi sunt imposibile. Atrofiile musculare apar tardiv: uneori sunt mascate la picior şi gambă de prezenţa unui edem, şi la coapsă, de grăsime. Reflexele ahilian, medioplantar, plantar extern, tibiofemural posterior peroneofemural posterior sunt abolite. Tulburările de sensibilitate obiective cuprind piciorul aproape în întregime cu excepţia porţiunii interne a plantei şi a maleolei interne şi partea laterală a gambei. Cauzalgia apare în cazul interesării complete sau iritative a fibrelor sciaticului popliteu intern. Tulburările de sensibilitate subiective sunt frecvente, constituind obişnuit primul simptom de suferinţă în leziuni radiculare tronculare. Tulburările vasomotorii şi trofice se manifestă prin edem al picioruluişi gambei, hiperaerotoza plantară, decolarea şi uscăciunea pielii gambei, alteraţii ale unghiilor, ulceraţii torpide ale plantei, modificări de temperatură cutanată. Paralizia nervului sciatic extern impiedică flexia dorsală a piciorului şi falangelor proximale ale degetelor şi face dificilă abducţia piciorul. Aceasta determină o cădere a piciorului în varus aquin şi mers stepat: bolnavul este obligat în mers să ridice genunchiul şi să flecteze mult gamba de partea bolnavă, iar când se sprijină, piciorul izbeşte solul cu vârful şi marginea sa externă. Mersul pe călcâi este imposibil, bolnavul nu poate “bate măsura” cu piciorul afectat. Când bolnavul se sprijină pe un singur picior, tendoanele extensorilor degetelor ale peronierilor şi tibialul anterior sunt proeminente de partea sănătoasă şi de partea paralizată (proba statului într-un picior -Fromment). În paraliziile disociate ale sciaticului popliteu extern, leziunea exclusivă a tibialului anterior permite abducţia piciorului, în leziunea izolată a musculocutamului se produce a deviere a piciorului în varus cu prestarea mişcării de extensie a degetelor. În caz de paralizie totală a sciaticului popliteu extern se mai pot observa unele mişcări “suplimantare” în interiorul inervat de el (Chusid): flexia puternică a degetelor (efectuată de

34

sciaticul popliteu intern) se însoţeşte de o uşoară extensie a piciorului; reflexarea bruscă a flectării degetelor, de o discretă extensie a lor. Tulburările de sensibilitate ocupă partea laterală a gambei şi dosul piciorului. Comprimarea trunchiului sciatic popliteu extern de gâtul peroneului nu provoacă parestezii şi nu este dureroasă. Paralizia sciaticului popliteu intern duce la imposibilitatea flexiei plantare a piciorului cu pes calcaneus, imposibilitatea de a ridica şi a merge pe vârful picioarelor. În mers bolnavul izbeşte solul cu călcâiul (mers talonat), vârful fiind ridicat şi prin acţiunea antagonistă a tibialului anterior. În afară de pes calcaneus, se pot produce deformări prin anchiloza tibiotarsiană, ştergerea jgeabului retromaleolar, turtirea bolţii plantare şi un picior în “gheata” cu degetele în “ciocan”, prin acţiunea antagonistă a flexelor dorsali ai degetelor şi paralizia interosoşilor. Bolnavul nu poate face flexia plantară, răsfirarea (evantaiul) sau abduţia degetelor. Testele cele mai des folosite pentru evidenţierea paraliziei sciaticului popliteu intern sunt: imposibilitatea de a ridica călcâiul dacă vârful piciorului rămâne fix pe sol (PITRES) în staţiunea într-un picior, tendonul lui Ahile rămâne moale şi gemenii nu se contractă (Fromment) bolnavul în decubit ventral, dacă flectează cu putere gamba pe coapsă, are piciorul fix de partea sănătoasă şi balans pe partea paralizată. Reflexele ahilian şi medio-plantar sunt abolite, reflexul plantar extern poate fi inversat sau indiferent. Tulburările de sensibilitate obiectivă se asociază relativ frecvent cu fenomene cauzalgice. Sindromul canalului tarsian Keck este provocat de compresiunea nervului tibial posterior în canalul osteofibroligamentos tibioastragalocalcamean, de obicei consecutiv traumatismelor locale inghinale; reflexul ahilian diminuat sau exagerat uni-sau bilateral în herniile L5, etc.

2.10. Forme clinice

Hernia de disc clasică. Apare la tânărul sănătos, după un traumatism al coloanei vertebrale, imediat sau la scurt interval un lumbago acut cu contractura musculară, 35

paravertebrală, care durează de la câteva ore până la câteva zile, cu intensităţi variabile. Durerea depinde de intensitatea traumatismului, şi cedează la repaus, calmante, căldură şi infiltraţii locale cu novacaină. Când intervine un nou factor mecanic sau congestin, lombalgia se poate repeta, la intervale de luni sau ani, cu intensitate şi durată din ce în ce mai mare. De obicei după al 2,3,4- lea puşeu se adaugă şi o sciatică care poate însoţi toate crizele în acelaşi membru, bilateral sau alternativ. De obicei, după mai multe crize, în perioada aşa-zisă acalmie, persistă o jenă lombară sau chiar o durere a membrului inferior. Henia de disc cu sciatica alternată sau basculantă prezintă în evoluţie crize dureroase de sciatică alternantă, caracteristice herniei de disc. Hernia de disc cu sciatica bilaterală de la început unilaterală şi apoi bilaterală. Se constată manifestări pluriradiculare, bilaterale, uneori cu predominanţă de o parte (se observă frecvent atrofie musculară, tulburări de sensibilitate, cu modificări de reflexe). Aceasta formă se întâlneşte în herniile mediane sau justamediane la L3 şi L4. Sciatica bilaterală sau basculantă denotă o compresiune intrarahidiană şi niciodată nu este de origine reumatismală. Hernia de disc sub radăcină dă uneori scolioză, fără semne neurologice (reflexele miopatice şi sensibilitatea sunt normale) iar uneori nu există nici măcar o contractură, durerile dominând tabloul clinic. Hernia de disc cu sciatica paralizantă. În cursul bolii se poate instala pareza, care poate fi monoradiculară (cea mai frecventă este a rădăcinii L5) sau poate prinde două sau chiar mai multe rădăcini. În această eventualitate, pareza este mai gravă. Paralizia izolată a rădăcinii S1, este mai rară, se observă paralizia muşchilor lojei posterioare a gambei, flexia piciorului pe gamba nu poate fi făcută sau este limitată, bolnavul nu se poate ţine pe vârful piciorului (semnul Ciray); dacă stă în picioare nu poate detaşa călcâiul de planul solului, adducţia directă a piciorului şi flexia degetelor sunt imposibile; reflexele şi medioplantar sunt abolite. Paralizia biradicuşară L5-S1. Flexia şi extensia piciorului nu sunt posibile. Există un stepaj complet. Apare de obicei în herniile mediane sau în heniile laterale multiple. Forma paraplegică. După o fază algică iniţială, se instalează uneori o fază paralitică, care caracterizată prin paraplegie, tulburări sfincteriene, anestezice de tip radicular. În faza paralitică, durerile trec pe al doilea plan sau chiar pot dispărea. Hernia de disc asociată cu alte afecţiuni vertebro-medulare (tumori medulare, chisturi hidatice vertebrale, tumori vertebrale, angiomi vertebrali).

36

2.11. Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obţinut prin puncţie lombară între L5-S1, este adesea normal, rareori se constată hiperalbuminoza. Examenul radiologic evidenţiază două categorii de modificări ce pot coexista cu hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) şi semne de prezumţie (scolioza dispariţia curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie intrarahidiană. Absenţa acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc. În acelaşi timp, acest examen ajută să elimine morbul Pott sau cancerul vertebral, care adesea se manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, care pot fi confundate cu hernii de disc. Examenul radiologic cu ajutorul substanţelor de contrast (mielografia şi radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în acelaşi timp permit şi localizarea leziunii. 2.12. Diagnostic Diagnostic pozitiv. Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice), evoluţia în două etape: (lumbago, apoi sciatică), apoi crize, modificarea durerilor în raport cu poziţia corpului. Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se asociază examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R), vor fi rezervate unor cazuri care prezintă circumstanţă specială. Diagnosticul diferenţial. Este bazat pe date clinice şi radiologice. Se vor elimina: sindromul sciatic, dat de diverse alte afecţiuni (medulare, vertebrale, sciatice sau parasciatice) şi durerile localizate în membrul inferior, date de o pseudosciatică şi de algii simulate. Afecţiunile medulare dau dureri mai mari noaptea în decubit, din această cauză bolnavul preferă să meargă sau să doarmă în fotoliu (durerile nocturne se întâlnesc doar excepţional în herniile de disc). Evoluţia lentă şi progresivă a simptomelor, absenţa modificărilor radiologice caracteristice pentru hernie, durerile în decubit, care se ameliorează când bolnavul merge, disocierea albuminocitologică, oprirea lipiodulului la nivelul corpului vertebral, sunt elemente pe care se poate pune diagnosticul de tumoare medulară.

37

Granuloamele spaţiului epidurar (tuberculoza, bruceloza, etc.) se deosebesc uşor de herniile de disc prin evoluţia bolii alterarea stării generale; toate aceste afecţiuni având o origine infecţioasă. Arahnoiditele simple au evoluţia lentă, progresivă cu dureri radiculare sau cordonale, manifestate printr-o sciatică continuă. Există în plus tulburări de sensibilitate, pareze, tulburări sfincteriene, care dau un tablou clinic de compresiune. Lipseşte contractura musculară, ca şi scolioza. Hematomielita apare după un traumatism vertebral, o cădere sau un efort mare. Semnele neurologice apar rapid (pareza, tulburări de sensibilitate disociate). Screloza în plăci, în forma dureroasă, prezintă dureri radiculare în membrele inferioare, asociate cu contractura musculaturii lombare şi limitarea mişcărilor. În evoluţia bolii se pot întâlni perioade de resimţire. Absenţa traumatismului iniţial, prezenţa altor semne discrete neurologice uşurează diagnosticul. Uneori datorită eforturilor, un bolnav de screloza în plăci poate face şi o hernie de disc. Tbesul dorsal dă dureri fulgerante în unul sau în ambele membre inferioare. Infecţia specifică în antecedente, modificări neurologice, reflexele ahiliene abolite, absenţa traumatismului şi contracturii muşchilor paravertebrali sunt elemente care arată originea bolii. Periradiculita cronică sau fibroza tecii radiculare, datorită unor procese inflamatoare, degenerative sau vasculare, prezintă aceleaşi simptome ca şi în hernia de disc în puşeuri, dar totdeauna dă numai simptome iritative şi niciodată de compresiune.

2.13. Afecţiuni vertebrale Cancerul vertebral lombar, primitiv dau secundar, apare după 40 de ani, evoluează rapid şi progresiv, cu dureri lombare şi lombosciatice uni sau bilaterale, iar în final se instalează un sindrom de coadă de cal. Evoluţia durează de la câteva săptămâni la maxim 6 luni. Poate debuta după un traumatism cu durere intensă, continuă, progresivă, ce nu cedează la repaus sau calmante. Se constată: anemie, slăbire generală ,VSH-ul, radiografia coloanei vertebrale arată modificarea corpului vertebral, apoi turtirea vertebrei cu spaţiile

38

intervertebrale conservate. În antecedentele bolnavului se poate decela existenţa unor tumori, care a fost sau nu operară. Morbul Pott lombar, incipient sau oligisitomatic se poate manifesta cu dureri lombare sau lombosciatică uni sau bilaterală. Se asociază cu contractura musculaturii lomabare şi dispariţia lordozei. Pentru diagnostic se ţine cont de : antecedente ( infecţie tuberculoasă) , vârsta (tineri), VSH, calmarea durerii în repaus, radiografia coloanei vertebrale (pensarea simplă, asimetrică a discului intervertebral şi mai târziu tasarea corpurilor vertabrale). Morbul Pott, datorită deformării coloanei vertebrale, rareori se poate asocia cu o hernie de disc. Tuberculoza ganglionară paravertebrală lombară se poate propaga la defileul interdisco-ligamentar şi poate cuprinde rădăcina, dând o lobosciatică, la început fără semne radiologice. Mai târziu apar modificări caracteristice morbului Pott. Boala Kummel – Verneuil (spondiloza traumatică) apare la tineri după un traumatism vertebral moderat cu discrete dureri locale, trecătoare (1-2 săptămâni) urmate de un interval de 6-12 luni sau câţiva ani, după care apar dureri radiculare uni sau bilaterale şi cifoza, iar ulterior chiar un sindrom e compresiune medulară. Debiul dureros poate persista şi se poate confunda cu o lombosciatică prin hernia de disc. Radiografia arată o vertebră cuneiformă, lăsată anterior, cu discurile conservate; uneori există şi osteofite însoţite chiar de pensarea sau ştergerea discului. Sacralizarea vertebrei L5. Există o sacralizare (boală) cu simptome clinice: dureri uni sau bilaterale surde, continue, uneori exacerbate, localizate paravertebral, iradiate în fesă, rareori de-a lungul sciaticului. Sacralizarea este un factor predispozant important în formarea unei hernii de disc astfel încât ori de câte ori o sciatică cronică, intermitentă este rebelă la tratament şi este asociată cu o sacralizare, trebuie să se suspecteze o hernie de disc. Spondilolistezia. Se manifestă prin dureri lombare sau lombosciatică uni sau bilaterale, fără teritoriu precis, localizate mai ales în fesă şi pe faţa posterioară a coapsei. Muşchii paravertebrali sunt contractaţi şi există hiperlordoza lombară, însoţită de antepulsia toracelului şi de depresiunea mediană lombară deasupra vertebrei L5. Pe linia mediană există un şanţ în locul crestelor apofizelor spinoase ale vertebrelor L4 şi L5; există dureri la presiunea apofizelor spinoase de la nivelul alunecării. Mişcările rahisului, în special de anteflexiune, sunt limitate şi provoacă dureri. Radiografia arată alunecare vertebrelor, pensarea discului subiacent; se poate vedea leziunea articulară, care a produs alunecarea. Diagnosticul este mai dificil când se asociază cu o hernie de disc. Hernia nucleară intraspongioasă. Radiografic, la început procesul nu poate fi pus în evidenţă. Nodulii se pot întâlni în mai multe vertebre, fapt cere pledează pentru o boală 39

generală a discurilor intervertebrale. Se presupune că cicatricele vasculare pot alcătui locuri de minimă rezistenţă, pe unde herniază ţesutul discal. În osteoporozele accentuate şi în mieloame se pot produce rupturi în lamele cartilaginoase iar discul se poată astfel pătrunde în corpul vertebral. Astfel de modificări se datorează eforturilor fizice sau traumatismelor minime (care pot determina rupturi în lamele cartilaginoase şi secundar prolabarea discului în corpul vertebral). În traumatisme grave, astfel de prolabări se pot produce chiar dacă lamele cartilaginoase nu au mai fost deloc lezate până la traumatisme. Formarea nodulilor Schmorl în urma traumatismelor devin vizibili radiologic după mai multe săptămâni de la traumatism. Aceştia pot exista şi în afara unui traumatism evident. Clinic s-a remarcat adesea ca indivizii la care apar pe radiografii, nodulii cartilaginoşi la nivelul vertebrelor lombare, se plâng de lombalgii. Algiile membrului inferior. Sciatica prin leziune primară în nerv (sciatica intrisecă) poate avea următoarele cauze: infecţii (sifilis, tuberculoză, paludism, gripă, etc.), intoxicaţii exogene (guta şi diabet), tulburări circulatorii (sciatica varicoasă), leziuni directe ale nervului (glonte, schije, secţiuni, injecţii cu soluţii medicamentoase caustice sau necrozante), tumori ale nervului, etc. Sciatica nevritică, entitate clinică mai puţin frecventă decât cea prin hernia de disc are evoluţie acută şi se vindecă medical. Antecedentele, examenului neurologic şi cel radiologic arată natura leziunii. O sciatică cronică, gravă, recidivantă, rebelă la tratamentul medical şi balnear nu este o sciatică nevrotică, ci este provocată de cauze neurovertebrale şi în special de o hernie de disc. Sciatica prin infecţie de focar. Concepţia că ar provoca leziuni ale nervului sciatic a fost mult exagerat. Vindecarea este produsă de repausul impus de covaleşcenţă. Sciatică reumatismală. Înlocuieşte veche nomenclatură de sciatică esenţială, idiopatică sau criptogenetică, pe baza faptului că sindromul dureros apare sau se accentuează ca şi durerile reumatismale, odată cu schimbările timpului (frig, umiditate). Datorită variaţiilor climatice apar si algiile de natura foarte deosebită. Sciatica reumatismală pură este excepţional de rară. Sciatica reflexă de origine statică sau sciatica ortopedică apare ca o manifestare secundară, reflexă, datorită unor stări patologice funcţionale în grupele musculare, care iau parte la funcţia mersului (musculatura lombară, fesiera, etc.). Stările de excitaţie mialgică determină o nevralgie sciatică. Durerile ar fi doar fenomene de iritaţie, care traduc modificări patologice cu localizare diversă. Sciatica ortopedică ar ave 40

drept cauze principale piciorul plat, genu valgum, genu recurvatum, artrite şoldului , luxaţia congenitală, etc. Parasciatica (sciatica simptomatică extrinsecă) cuprinde toate procesele patologice în jurul nervului şi care comprimă sau irită nervul în orice punct de pe traiectul său. Iritaţiile intrarahidiene pot fi date de morbul Pott, cancerul vertebral, fracturi, spondilite, etc. În vecinătatea plexului lombosciatic, la nivelul bazinului se pot întâlnii metastaze sacrate, metastaze de la distanţă sau din vecinătate (cancer uterin latent), osteosarcoamele cu punct de plecare din bazin, tumori de abcese în psoas, anevrisme de arteră iliacă, perianexita, tumori utero-ovariene, sarcina, traumatisme obstreticale, neoplasm direct sau abcese ischiorectale. În vecinătatea trunchiului şi a ramurilor se pot găsi: tumori, fracturi, anevrisme, care se dezvoltă la nivelul coapsei sau gambei. Pseudosciatica poate fi produsă de o serie de afecţiuni dureroase ale membrului inferior, care nu au nici un raport cu sciatica cu care adesea este confundată. Durerile sunt articulare, osoase, musculare sau vasculare şi nu au o cauză în sistemul nervos. Hematoamele post traumatice ale fosei iliace pot da dureri şi pareze în membrul inferior. Miozita scurta, psoita poate da dureri în membrul inferior cu dificultate în flexiunea trunchiului. Algii ale membrului inferior pot fi produse de diferite leziuni ale sistemului nervos, în afara unor leziuni ale sciaticului. Meralgia parestezică ( nevralgia nervului femurocutant) dureri pe faţa antero-externă a coapsei, arsuri parestezii, hipoestezie. Afecţiunea se poate întâlni şi în hernia de disc. Nevralgia crurală dă dureri pe faţa anterointernă a coapsei, în genunchi şi pa faţa internă a gambei, iradiind până în călcâi. Se constată hipoestezie în acelaşi teritoriu, reflexul rotulian diminuat sau abolit, deficit motor şi limitarea flexiuni gambei. La apăsarea nervului sau prin elongaţia lui (flexiunea gambei pe coapsa în decubit ventral) se produc dureri. Sindromul poate apărea în urma unui efort. Algiile simulate se pot deosebi prin examene clinice şi radiologice. Sciatica este uşor de recunoscut după traiectul dureri spontane, prin caracterul durerilor obiective puse în evidenţă prin semnul Neri, Laseque sau Bonnet, prin semnul Charnley, prin prezenţa punctelor dureroase Valleix, prin semnul lui Roger, etc. Sciatica de origine radiculară se recunoaşte prin prezenţa semnului Naffziger, topografia tulburărilor de sensibilitate motorii şi are flexelor, etc.

41

Sciatica prin hernia de disc se recunoaşte prin: evoluţia in doi timpi (lumbagosciatică), cu caracter cronic; radiculargie rebelă şi recidivant; variaţi în intensitatea durerilor, în funcţie de diferire atitudini; declanşarea durerilor prin percuţia apofizelor spinoase sau prin percuţia paravertebrală; tulburări de sensibilitate de tip radicular; pareze monoradiculare; atitudini antalgice (scolioza, contractura musculară ). Examenul radiologic simplu şi cu substanţe de contrast arată sediul şi natura leziuni.

II. TRATAMENT Tabloul clinic de hernie de disc trebuie încadrat în una din cele două grupe nosografice: hernis de disc simptopatica şi hernie de disc boala. Această încadrare este foarte importantă în cea ce priveşte tratamentul şi pronognosticul. Hernia de disc boala, reprezintă forma clasică, în care traumatismul are rolul declanşator predominant, iar hernia la rândul ei are rolul determinant în manifestarea clinică. Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare şi minore. La radiografia coloanei vertebrale se constată de cele mai multe ori o coloană normală. Se poate vedea o pensare cu o discartroză secundară, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune în 95% din cazuri. Hernia de disc simptomatică sau atrodiscopatia vertebrală este o manifestare secundară, în cazul unor leziuni situate în defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot cuprinde întreaga coloană vertebrală. Leziunile pot fi de natură inflamatoare, degenerativă sau circulatorii. La începutul bolii, simptomele de lobosciatică sunt iritative fiind o consecinţă a procesului anatomopatologic situat în regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, deşi suferă un proces de involuţie poate face faţă funcţiei sale, dar apariţia leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuată a discului şi la orice mic efort fizic se produce o hernie de disc care dă simptome de compresiune. Prin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect asupra procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie de disc secundară. Hernia de disc simptomatică se bănuieşte când traumatismul lipseşte şi există deteriorarea mascată a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dacă tratamentul conservator este ineficace sau dacă fenomenele de compresiune şi de deficit sunt nete. După operaţie leziunea primară anatomopatologică se poate extinde sau poate lua chiar o aliură 42

acută, astfel se explică de ce unii bolnavi au dureri mari în perioada postoperatorie. În asemenea cazuri tratamentul operator se completează cu un tratament post operator medical şi fizioterapic corect, intens şi de lungă durată. Herniile de disc simptomatice operate sau vindecat în mai puţin de 50% din cazuri. În unele forme de hernie de disc simptomatică în faza iritativă, care nu cedează după tratament medical se face laminectomie decompresivă (ridicarea lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.) , cere întrerupe unele arcuri reflexe şi astfel este posibil ca durerea să cedeze. Tulburările de circulaţie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdiscoligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatică iritativă care apare după un efort, frig, etc., la bolnavii operaţi de hernie de disc cu luni sau ani înainte. Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical, depinzând de faza în care se găseşte boala şi modul ei de evoluţie (dacă progresează, este staţionară sau regresează). La instituirea tratamentului se va avea în vedere de când datează ultima criză şi cât a durat.

1. Tratamentul conservator

Indicaţiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombagie, hernia de disc în faza de lombosciatică in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburări de sensibilitate sau de motilitate iar puseul este (sub două luni) in timp ce puseul anterior a fost de scurtă şi intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

2. Tratamentul medicamentos Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită fenomenelor congestive periherniare şi radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacid, Naproxen, Ibufrofen, cât şi glucocorticiozi administraţi oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epitular). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan. Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienţei mari şi a toxicităţii reduse. Efecte adverse: deoarece Aspirina prelungeşte timpul de sângerare 4-7 zile este 43

contraindicată cu o săptămână înainte intervenţiilor chirurgicale: cel mai frecvent efect advers este iritaţia gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid. Se poate face rahianestezie ( cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulţi) cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziţie de relaxare musculară completă. Rahianestezia face să dispară contractura lombară, cedarea edemului rădăcinii şi a discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parţial sau poate persista neinfluenţată. Dacă unele simptome persistă se aşteaptă câteva zile în repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă poziţia de suprarepaos (cu genunchi flectaţi), adică o poziţie de lordoză mionimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziţia de relaxare minimă a muşchilor lombari şi o deschidere a spaţiilor lombosacrate. Pentru a obţine dispariţia contracturii musculare, se fac infiltraţi paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml., soluţie 1%) de 2-3 ori pe săptămână Novocaina soluţie 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecţii). Novocaina se poate asocia cu iod şi sulf (Thyiodocain). Injecţiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgie, vitamina B1-200mg, hidrocortizon intramuscular epidural sau în disc.

3. Tratamentul fizioterapeutic În cazurile în care căldura aplicată diminuează durerile, se pot face 12 şedinţe de raze ultra-violete sau 6 şedinţe de radio-terapie în doză antiinflamatoare (o şedinţă la 2 zile); la femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizări cu Histamină, ultra-soneterapie radiculară. Cel mai utilizat este curentul galvanic având efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice şi de stimulare a excitabilităţi musculare. Are avantajul că se poate aplica în orice stadiu de evoluţie a bolii. La aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit în apa călduţă. Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate şi dinamogene. Dintre formele de curenţi diadinamici sunt utilizaţi: difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilităţii la durere. Are efect de îmbunătăţire a circulaţiei arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive este utilizat ca formă de introducere în aplicaţiile cu scop primordial analgetic.

44

perioada scurtă (PS) are efecte excitator, tonicizant, acţionând ca un masaj profund mai intens, are efect resorbutil iar după mai multe minute, produce o analgezie secundară cu o durată destul de lungă. perioada lungă (PL) prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunţate şi persistente. ritm sincopat (RS) are cel mai pronunţat efect excito-motor, realizând o adevărată gimnastică musculară şi fiind astfel cel mai indicat în atoniile musculare (normoinervate) post-operatorii. Se va folosi strat hidrofil iar la sfârşitul aplicaţiei se va urmări reacţia cutată. Curenţii de medie frecventă au acţiune analgetică, vasomotorie cu efect hiperemizat şi acţiune resortivă; cu efecte decomtracturante, vasomotori-vasculotrofice, miorelaxante (prin vasodilataţiile produse). Frecvenţele “mijlocii” (12 Hz) activează funcţiile celulare, reglează tonusul modificat patologic, hiperemie activă a vaselor profunde, hiperlimfemie, resorbţie rapidă şi evidentă a edemelor şi excudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realizând un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice în contracturi şi retracturi musculare.

4. Masaj Masajul spatelui şi regiunii lombosacrate. Regiunea lombosacrată corespunde peretelui posterior al trunchiului (toracelui şi abdomenului) şi este formată din coloana vertebrală şi toate părţile moi care sunt situate înapoia coloanei. În mare, regiunea dorsolombară are forma cubată cu convexitatea principală înapoi. Pe linia mediană, în dreptul coloanei vertebrale există un şanţ vertical, în fundul căruia proeminenţa apofizelor spinoase ale vertebrelor. Coloana vertebrală prezintă mai multe curburi în plan sagital care sunt normale: prima este cervicală şi are convexitatea înainte, a doua este dorsală cu convexitatea înapoi, a treia lombară cu convexitatea înainte şi a patra corespunde regiunii sacrococcigiene şi are convexitatea înapoi. În stări patologice pot să apară devieri de la normal ale acestor curburi. De obicei o deviere într-o anumită regiune este însoţită şi de modificări compensatoare în celelalte regiuni învecinate ale coloanei vertebrale. De o parte şi de alta a spaţiului median se află masele musculare paravertebrale, care se şterg treptat lateral, continuându-se cu reliefurile costale.

45

Planurile profunde sau musculare cuprind patru planuri de muşchi: un plan format din muşchi trapez şi marele dorsal, al doilea plan alcătuită din romboid şi pătrat, al treilea din micii dinţaţi şi planul cel mai profund cuprinde muşchii spinali care sunt distincţi în regiunea dorsală şi fac masă comună în regiunea lombosacrală. În ansamblu, formaţiunile musculare formează o masă care umple şanţul costovertebral având cea mai mare grosime către linia mediană şi subţiindu-se către unghiul coastelor. Mesajul spatelui se face la bolnav în decubit vertical, cu braţele în abducţie. Se începe cu netezirea de jos în sus, de la crestele iliace şi sacru în regiunea cervicală, spre umeri şi acsile. După netezire se trece la apăsarea şi netezirea pieptene, apoi la manevre de frământare, geluire cu patru şi ficţiune. La nivelul spaţiilor interspinoase se pot face fricţiuni şi vibraţii. Se execută baterea, fie cu palmele, fie cu partea cubitală a mâinii, fie cu pumnul sau cu partea dorsală a falangelor. În spaţiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apăsare şi geluire, fricţiune şi vibraţi, executate cu un deget sau cu două. Masajul regiunii lombosacrate se începe cu netezirea de regiunea fesieră în sus şi în afară, spre creasta iliacă şi continuând regiunea lomabară executat cu palma şi cu degetele întinse în sus, apoi lateral. Se continuă cu frământarea, care se face mai energic, sub formă de geluire cu baza mâinii, pornind de la coloană de o parte şi de cealaltă. Se execută şi fricţiuni ale crestei osului iliac, combinate cu vibraţi, se contiunuă cu baterea regiunii lombare. Masa musculară lombară este deseori sediul unor lombagii care se caracterizează prin contractură şi dureri vii. În cazul de contracturi dureroase se intervine cu netezirea uşoară prelungită, urmată de masaj vibrator. Pe osul sacrat se inserează o serie de muşchi prin intermediul a numeroase ligamente şi tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali. După masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar să se efectueze mişcări pasive şi active ale coloanei şi uneori gimnastică prin corectarea diferitelor deformaţii ale coloanei (lordizei) precum şi întărirea musculaturii paravertebrale. În caz de lordoză accentuată se urmăreşte întărirea musculaturii anterioare a coloanei vertebrale din regiunea lombosacrată şi a musculaturi abdomenului. Sunt indicate următoarele exerciţii: bolnavul în decubit dorsal pe pat cu genunchi uşor flectaţi şi fixaţi de un ajutor, execută mişcări de flexiune a trunchiului pe bazin; bolnavul în decubit dorsal ridică membrele inferioare, flectând coastele pe bazin, genunchi fiind extinşi; în aceeaşi poziţie cu genunchi extinşi, execută mişcări de fleziune a trunchiului pe bazin şi înapoi; 46

în aceeaşi poziţie bolnavul execută mişcări de ciclism cu membrele inferioare. În formele acute este indicată crioterapia, iar cura balneară este contraindicată. Riscurile balneoterapiei se datoresc presiunii hidrastatice care deplasează masa sanguină a membrelor inferioare şi din abdomen spre torace şi concomitent presiunea venoasă centrală creşte până la dublu faţă normal. În aceste condiţii există risc de edem pulmonar. Temperatura ridicată a băii mai ales când bolnavul face mişcări în apă, poate determina creşterea temperaturii centrale şi să accentueze mai mult solicitarea circulatori. Căldura la rândul ei este susceptibilă de a reactiva fenomene inflamatori articulare latente şi de a stimula infecţii discerale sau procese neoplazice. Reguli de igienă a coloanei vertebrale la ridicarea unei greutăţi coloana vertebrală se va menţine dreaptă, flectându-se doar genunchi; luarea unui obiect de la înălţime nu se va face de deasupra capului ci cu obiectul în faţă astfel încât mâinile să paralele cu solul; 5. Tratament ortopedic

În hernia de disc fără semne neurologice, in primele trei puseuri cu durată scurtă, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracţiuni lente intermitente (în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forţa şi viteza de tracţiune. Tracţiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă al 250 kg. Se va menţine această greutate 10 min. şi apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 min. Se renunţă la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia sau dacă după prima şedinţă nu s-a obţinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv pe pat înclinat. După extensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea mişcărilor segmentului lombosacrat şi corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.

47

După cedarea durerilor, bolnavului I se va permite să meargă dar va sta în repaus 4-6 săptămâni după profesie timp în care va evita mişcările bruşte ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidaţiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, va fi reluată lent şi progresiv. În cazul de dureri suportabile fără a se ivi complicaţi neurologice tratamentul medical se poate prelungii 3 luni. 6. Tratamentul chirurgical Indicaţia intervenţiei chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin suferinţa sa. Indicaţiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de întrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice mari: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernie de disc cu tulburări sfincteriene; hernii de disc cu parestezi în plante; hernie de disc cu semnul Laseque controlateral; hernie de disc cu sindrom de iritaţie radiculară, cu dureri mari, contracturi şi cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fară semne neurologice. Indicaţiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la tratament şi redoare care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică. Contraindicaţii: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene. După 3 săptămâni de la operaţie bolnavul începe să facă mişcări dese coloana vertebrală timp de o lună, pentru a evita redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou şi nu ridica greutăţi timp de un an. Complicaţiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă. Recidivele apar în 5-10% di cazuri. Rezultatele operatorii depind de: vârsta bolnavului (rezultate în 60% din cazuri sub 40 de ani şi în 30% din cazuri peste 50 de ani) ; sexul (la femei în climacterium se obţin rezultate slabe); durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e rede sub un an, sau peste 10 ani în forme cronice când leziunile de vecinătate persistă şi după extirparea hernie); forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică rezultatele sunt bune);

48

leziunile anatomopatologice (herniile mari sau sub rădăcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe); sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe faţă de L5). 7. Status-ul postlaminectomie lombară

Postoperator, pacientul este adus de la sala în decubit lateral; din două în două ore se schimbă în lateralitate dreaptă şi stângă; I se aplică o pernuţă dură între genunchi; începând din a II-a zi va putea sta şi în decubitul dorsal. Programul I (primele două zile după operaţie cuprinde): exerciţii de respiraţie (abdomino-diafragmatică şi toracică, costul inferior, din decubit dorsal şi lateral) exerciţii pentru ameliorarea circulaţiei periferice (flexii-extensii de picioare, flexii moderate de şold şi genunchi, cu extensii lente din decubit lateral şi dorsal). Exerciţiile durează 10 min. şi se repetă de 2-3 ori pe zi. Programul II (între ziua a III-a şi X-a posoperatorie); se începe mobilizarea în afara patului, trecându-se la şederea pe scaun, apoi în ortostatism. Acest program vizează: urmărirea în continuare a obiectivelor programului I tonifierea musculaturii toracolombare: decubit dorsal; extensia coloanei, cu ridicarea pieptului; decubit dorsal; se presează puternic pe planul patului concomitent membru superior drept şi cel inferior stâng apoi invers. decubit ventral: se ridică şi se aduc umerii, braţele spre duc spre spate; decubit ventral: cu sprijin pe antebraţe; decubit ventral: ridicarea alternativă a unui membru inferior întins. tonifierea musculaturii abdominale; decubit dorsal; ridicarea capului şi o uşoară ridicare a umerilor. tonificarea cvadricepşilor şi fesierilor mari; exerciţii izometrice mobilizarea membrelor inferioare: 49

flexii- extensii de genunchi şi şold din toate poziţiile; decubit ventral: flexii de genunchi mobilizări ale coloanei (din a V-a zi) din ortostatism; mişcări de lateritate mişcări uşoare de rotaţie mers cu împingerea unui scaun cu rotile; mişcări de flexie Programul III (după 10-12 zile urmat timp de două săptîămâni) se aplică după ce se scot firele şi pacientul pleacă acasă sau intr-un serviciu de recuperare şi are în vedere următoarele obiective: tonificarea musculaturii toracolombare, a extensorilor şi a abdominalilor; exerciţii de decubit ventral; din decubit dorsal se va executa “podul”, cu ridicarea bazinului; exerciţii de tonifiere a musculaturii abdominale şi cele de contracţie abdomonolombare; creşterea mobilităţii coloanei: decubit lateral, poziţia “cocoş de puşcă”, apoi extensia trunchiului şi membrelor inferioare; din “patrupedie”, lordozarea – cifozurea spatelui; din decubit dorsal, se roteşte trunchiul ducând membrele superioare peste piept în partea opusă; din decubit dorsal, cu braţele “în cruce” şi palmele pe sol, genunchi la 90 de grade, se roteşte trunchiului inferior, astfel încât genunchii să atingă solul într-o parte apoi în cealaltă; învăţarea unei posturi corecte intermediare (conştientizarea porţiunii lomabare) exerciţiile durează 30 min. şi se execută o dată pe zi. Dacă sunt posibilităţi se execută şi hidrokineoterapeutică în bazine, repetând din ortostatism sau atârnat aceleaşi mişcări pentru asuplizare. Programul IV (de la 4-6 săptămâni) are aceleaşi obiecte ca şi programul III. Exerciţiile se vor executa din atârnat şi ortostatism. Sunt permise şi chiar indicate exerciţiile de extensie a coloanei; de asemenea rotaţiile. Tipurile de exerciţii vor fi selectate iar programul va dura 30 min., adăugându-se şi hidrokinetoterapia.

50

8. Tratamentul paraliziei de nerv sciatic

Programul de recuperare funcţională în paralizia nevului sciatic va urmării schema reeducării funcţionale a neuropatiilor: Prevenirea devierii piciorului, mai ales cea “în equin” prin retractura tendonului (S.P.E) se va menţine poziţia în unghi drept a piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi încălţat cu o ghiată cu carâmb dur. În paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prăbuşirea bolţii este regula, motiv pentru care de la început trebuie pus un susţinător plantar. Menţinerea mobilităţii articulare a gleznei şi degetelor mai ales în paraliziile de S.P.E. Mişcările pasive în toate articulaţiile piciorului şi de asemenea în articulaţia genunchiului se vor repeta de câteva ori pe zi. Reeducarea musculaturii paralizate:pentru menţinerea tonusului şi creşterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea prin: aplicarea tehnicilor de facilitare – reflexul de reiniţiere, inversarea lentă, secvenţialitatea pentru întărire, contracţiile repetate etc. – ca şi exerciţiile imaginative. exerciţii controlaterale de promovare a inducţiei pozitive în musculatura paralizată exerciţii de activare musculară în cadrul schemelor Kabat;

Recuperarea funcţionalităţii piciorului în cadrul Kineticii de mers şi stabilităţii ortostatice. În acest scop se execută exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis, ca şi felurite exerciţii de mers pe peren virant. Atât paralizia SPE, cât şi mai ales , în cea a SPI o atenţie deosebită se va flexiei degetelor – funcţie de mare importanţă pentru ortostatism şi mers. Ortezarea invalidului, în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia SPE, pentru care se confecţionează orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers). Pentru pareze este suficientă aplicarea unui pantof sau ghete cu carâmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportată.

9. Tratamentul recidivelor

51

Este acelaşi ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care după operaţie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecţii locale şi tratament etiologic. După operaţie bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe. Acestea se tratează cu chinina 0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar şi ziua se va administra la început aceeaşi cantitate şi dimineaţa. Sarcina şi hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pană la luna a cincea. Când fenomenul herniei de disc apare spre sfârşitul sarcinii se recurge la operaţie cezariană.

III. PARTEA SPECIALĂ Material şi metodă Tema lucrării prezentate se referă la hernia de disc faza III, stadiul 3. Am avut în stadiul trei bolnavi, cu diagnosticul de hernie de disc faza III, stadiul 3. Bolnavii au fost internaţi în Spitalul Universitar Bucureşti în perioada 9.12.99 – 3.02.2000. Vârsta bolnavilor 52

a fost cuprinsă 27-38 de ani, lotul fiind format din 2 bărbaţi şi o femeie. Diagnosticul a fost unitar, evaluarea fiind făcută de aceeaşi persoană, în raport cu criteriile clasice de evaluarea. Metoda de lucru folosită a fost unitară, adaptată particularităţilor individuale ale fiecărui caz. Procedurile au fost efectuate zilnic (5 zile săptămânal) căutându-se să se respecte ora de aplicaţie. Procedurile au constat în: electroterapie, masaj, kinoterapie. Evaluarea bolnavilor a fost efectuată la începutul programului de recuperare şi la sfârşitul acestuia.

Cazul I. F.O. nr. 4372. Secţia balneo şi kinoterapie Spitalul Universitar Bucureşti Nume: Constantin Prenume: Aurelian Data internării: 3.02.2000 Domiciliu: Bucureşti Profesia: inginer Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul C.A. î vârstă de 27 de ani se internează pentru acuze algice la nivelul coloanei lombosacrale după un efort fizic asociat cu flexia şi rotaţia coloanei vertebrale, cu iradiere pe faţa externă a coapsei şi gambei, pe regiunea externă a piciorului stâng şi pe faţa dorsală a acestuia până în dreptul primului spaţiu interosos şi însoţite de parastezii cu acelaşi teritoriu de distribuţie, accentuate de ortostatism, mobilizarea coloanei vertebrale, tuse, strănut, parţial ameliorare de repaus. Examenul obiectiv: evidenţiază o poziţie de suprarepaus (decubit dorsal cu gambele afectate). Examenul coloanei vertebrale evidenţiază contractura muşchilor paravertebrali, atitudine scoliotică lombară, sinistra convexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mişcare. Palparea apofizelor spinoase şi a muşchilor paravertebrali precum şi a punctelor Valleix provoacă durerea. Semnul Laseque pozitiv la 30 de grade. Nu prezintă tulburări de sensibilitate scăderea tonusului muscular la nivelul extensorului, propriu halucelui stâng. 53

La proba mersului pe călcâie se constată deficit motor pe extensorii degetelor. Radiografia coloanei lombosacrate: ştergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza sinistră convexă în plan frontal cu diminuarea spaţiului intervertebral L4-L5. Buletin de analize medicale: Hemoglobina-14,8 g % VSH – 1 oră=10 mm 2 ore=20 mm Urina - PH-acida albumina absentă sediment urinar – leucocite foarte rare Fibriogen – 255 mg % Colesterol – 197 mg % Glicemie – 79 mg % Acid uric –3,01 mg % Creatinină – 0,81 mg % Tratament: medicamentos: Dicarbocalm 3 comprimate pe zi Indomatacin 3 comprimate pe zi Clorzoxazon 3 comprimate pe zi fizioterapeutic curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsală a piciorului stâng, intensitate prag – 30 grade curent dinamic: pol pozitiv faţa externă a şoldului stâng, pol lombosacrat DF=4’;RS=4’ masaj – decontracturant paravertebral şi ischiogambier (cu sau fără gheată) kinetoterapie – exerciţii de tonifiere a extensorilor degetelor

Cazul II. 54

F.O. nr. 4853. Secţia balneo şi kinoterapie Spitalul Universitar Bucureşti Nume: Ionescu Prenume: Mariana Domiciliu: Bucureşti Profesia: contabilă Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacienta I.M. în vârstă de 38 de ani se internează în urma unui efort fizic cu flexia şi rotaţia coloanei vertebrale pentru acuze algice, cu durere localizată pe faţa posterioară a gambei drepte, în plantă şi în călcâi însoţită de parestezii. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: mobilizarea coloanei vertebrale, ortostatismul, tusea, strănutul şi ameliorarea parţială de repaus. Examenul obiectiv: se face din decubit dorsal şi ortostatism, evidenţiind o poziţie de suprarepaus. Examenul coloanei vertebrale evidenţiază contractura muşchilor paravertebrali, atitudine scoliotică, dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mişcare. Semnul Laseque pozitiv la 40’. Reflexul ahilian e diminuat sau abolit. La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe flexuri dorsali ai piciorului drept. Radiografia coloanei lombosacrate: ştergerea lordozei lombare în plan sagital, scolioza dextroconvexă cu diminuarea spaţiului intervertebral L4-S1. Buletin de analize medicale: Hemoglobina-13,8 g % VSH – 1 oră=10 mm 2 ore=20 mm Urina - PH-acida albumina absentă 55

Timol – 5 ZnSo4 - 7 Acid uric –3 mg % Creatinină – 0,73 mg % Tratament: medicamentos: Dicarbocalm 3 comprimate pe zi Mydocalm 3 comprimate pe zi Diclofenac 2 comprimate pe zi fizioterapeutic curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsală a piciorului stâng, intensitate prag – 35 grade curent dinamic: pol pozitiv faţa externă a şoldului stâng, pol lombosacrat DF=4’;PL=4’ masaj – decontracturant paravertebral şi membrul inferior drept kinetoterapie – exerciţii de tonifiere a extensorilor dorsali ai piciorului drept. Cazul III. F.O. nr. 5139. Secţia balneo şi kinoterapie Spitalul Universitar Bucureşti Nume: Rădulescu Prenume: Teodor Domiciliu: Bucureşti Data internării: 9.12.1999 Profesia: Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul R.T în vârstă de 35 de ani se internează în urma unor dureri la nivelul coloanei lombosacrate în urma unui efort. Durerea iradiază pa fată externă a coapsei

56

şi gambei, pe regiunea externă a piciorului drept şi pe faţa dorsală a acestuia până în dreptul spaţiului interosos. Examenul obiectiv: evidenţiază o poziţie de suprarepaos. Examenul coloanei vertebrale

evidenţiază

contractura

muşchilor

paravertebrali,

atitudine

scoliotică,

dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mişcare. Semnul Laseque pozitiv la 35’. Nu prezintă tulburări de sensibilitate. La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe extensorii degetelor. Radiografia coloanei lombosacrate: ştergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza dextroconvexă cu diminuarea spaţiului intervertebral L4-L5. Buletin de analize medicale: Hemoglobina-13,6 g % VSH – 1 oră=10 mm 2 ore=20 mm Leucocite – 6200/ml Glicemie – 74 mg % Coresterol – 182 mg% Acid uric – 2,9 mg % Creatinina – 0,70 mg% Tratament: medicamentos: Diclofenac 2 comprimate pe zi Dicarbocalm 3 comprimate pe zi Clorzoxazon 3 comprimate pe zi fizioterapeutic curent dinamic: pol pozitiv faţa externă a şoldului drept, pol lombosacrat DF=4’;RS=4’ masaj – decontracturant paravertebral şi membrul inferior drept kinetoterapie – exerciţii de tonifiere a extensorilor degetelor

IV. REZULTATE OBŢINUTE 57

Obiectul urmărit în cursul tratamentului pe lotul de 3 bolnavi a fost ameliorarea durerilor şi creşterea amplitudinii de mişcare cu posibilitatea reluării unei munci de birou. La externare pacienţii nu mai acuzau dureri.

V. CONCLUZII După primele şedinţe asistentul va anunţa medicul asupra stării pacienţilor tocmai pentru a asigura un tratament cât mai sigur şi eficient. Datoria asistentului de fizioterapie este de a insufla încredere bolnavului pe durata tratamentului. La externare pacienţii vor fi sfătuiţi să evite eforturile pentru a prevenii recidiva. Li se vor explica reguli de igienă a coloanei vertebrale.

58