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Componentes del Desarrollo Motor Típico y Atípico

Lois Bly Prefacio por Lauren Miller Beeler • Ilustraciones a Color

THE NEURO-DEVELOPMENTAL TREATMENT ASSOCIATION, INC.

Tabla de Contenido

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO Introducción.....................................................................7 DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO • Neonato: 1-10 Días ...............................................9 • Dos Meses.............................................................9 • Tres Meses...........................................................10 • Cuatro Meses ......................................................11 • Cinco Meses .......................................................12 • Seis Meses...........................................................14 •SieteMeses ...........................................................16 • Ocho Meses.........................................................17 • Nueve Meses.......................................................18 •DiezMeses ............................................................19 • Once Meses.........................................................20 • Doce Meses.........................................................21 • Resumen..............................................................22 ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO • Introducción........................................................23 • UnaNeurodesarrollo Historia del Tratamiento de en Bebés..............................25 • ¿Cómo Comienza el Proceso de Desarrollo Atípico?..........................................................27 DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES CONTROL DE CABEZA Y CUELLO Hiperextensión de Cuello • Típico ..................................................................29 • Atípico.................................................................29 • Compensaciones .................................................29 • Experiencia..........................................................30 • Consecuencias ....................................................30 • Experiencia..........................................................30 • Tratamiento ........................................................31

Asimetría de Cabeza y Cuello •Típico ..................................................................31 • Atípico.................................................................31 • Compensaciones .................................................32 • Consecuencias ....................................................32 • Experiencia..........................................................33 • Tratamiento.........................................................33 CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR • Típico ..................................................................34 • Atípico.................................................................34 • Compensaciones .................................................35 • Experiencia..........................................................35 • Consecuencias ....................................................36 • Experiencia..........................................................37 • Tratamiento .........................................................37 CONTROL PELVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR Tono Bajo: Anteversión Pélvica • Típico ..................................................................38 • Atípico.................................................................38 • Compensaciones: Prono .....................................39 • Consecuencias: Prono ........................................39 • Experiencia..........................................................40 • Consecuencias: Cuadrúpedo...............................40 • Consecuencias: Sedente......................................41 • Experiencia..........................................................42 • Consecuencias: Bípedo.......................................42 • Experiencia..........................................................44 • Tratamiento .........................................................44 Tono Alto: Retroversión Pélvica • Típico ..................................................................45 • Atípico.................................................................45 • Compensaciones .................................................46 • Consecuencias ....................................................46 • Tratamiento ........................................................48 CONCLUSIÓN ............................................................49 REFERENCIAS............................................................50

Componentes del Desarrollo Motor Típico Durante el Primer Año INTRODUCCIÓN Los hitos del desarrollo motor típico han sido bien documentados por varios autores.1-3 En Motor Skills

rezamiento y equilibrio.10 Hoy en día se hace referencia tanto a las reacciones de equilibrio, como a las reacciones

Acquisition in the first yeat4 y en Motor Skills Acquisition

de enderezamiento.

Cheklisf se discuten los componentes motores espe-

Durante el desarrollo motor los músculos del tronco

cíficos (aspectos kinesiológicos) utilizados para alcanzar

comienzan a trabajar de numerosas y variadas formas.

estos hitos.

Los grupos musculares se equilibran unos a otros al

El propósito de esta monografía es destacar algunos de

los

principales

componentes

requeridos

para

desarrollar control muscular sinérgico. Por lo tanto, es especialmente importante que los músculos flexores

alcanzar los hitos de manera cualitativa. La “calidad”

antigravitatorios

o la precisión de los movimientos tempranos son

músculos extensores antigravitatorios (tronco). En la

importantes al ser la base para movimientos futuros. De

acuerdo

con

Saharmann,6(pl93)“...las alteraciones

en la precisión del movimiento derivan en el desarrollo de movimientos compensatorios”. Es difícil definir la palabra “típico”. En términos de movimiento, típico, significa complejidad y variabilidad. Esta es la definición que utilizaré a lo largo de esta monografía. El desarrollo motor es descrito como desarrollo sensorio-motor. El sistema sensorial contribuye de forma considerable al desarrollo, estando involucrados todos los sistemas sensoriales: visual, vestibular y somatosensorial (propiocepción y táctil). 7 Los bebés típicos son muy activos, repiten todos los movimientos una y otra vez desarrollando una conciencia de la sensación

axiales

(tronco)

balanceen

a

los

Figura A, el bebé está usando los extensores de tronco y caderas mientras que los músculos pectorales y abdominales balancean a los extensores para estabilizar y alinear los segmentos corporales. El desarrollo del control de cabeza, control de miembros superiores, y control de miembros inferiores es influenciado por el balance sinérgico de los músculos del tronco. Los movimientos de tronco se desarrollan en cada uno de los tres planos (sagital, frontal y transversal). Los

músculos

del

tronco

proporcionan

estabilidad

sinérgica a los músculos distales para mover los segmentos distales. El control y movimiento del tronco también influye en el control y movimiento de la cabeza y las extremidades.8, 11

de los movimientos. La habilidad para moverse y hacer transiciones es una

El control de tronco en el bebé progresa desde el plano

característica básica del desarrollo motor. El movimiento

sagital, al plano frontal y transversal. En cada plano, los

implica un desplazamiento o redistribución del peso,

movimientos del tronco influencian los movimientos

por lo tanto es importante, mirar y entender las direc-

de las extremidades. La extensión y flexión de tronco

ciones y respuestas a los desplazamientos de peso. El

(plano sagital) ayuda a facilitar la extensión y flexión en

estímulo sensorial para las reacciones posturales y de

los miembros superiores e inferiores (Figura A). La

balance es proporcionado por el desplazamiento de

flexión lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar

peso.8

la abducción y aducción de hombro y cadera (Figura

Las respuestas posturales y de balance pueden ser

aprendidas

y

anticipadas.9

Históricamente,

estas

respuestas fueron identificadas como reacciones de ende-

B). La rotación de tronco (plano transversal) ayuda a facilitar la rotación de hombro y cadera (Figura C).

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BL

Y

Cuando el bebé logra asumir y mantener las posiciones de sedente y bípedo, la coordinación muscular le permite continuar practicando movimientos en los tres planos. El bebé puede realizar flexión, extensión, rotación, flexión lateral, y desplazamientos de peso en sedente y bípedo. Esto le permite al bebé realizar transiciones que le permiten moverse de una posición a otra. Por ejemplo, moverse desde sedente a cuadrúpedo,

Figura A: La extensión de tronco (plano sagital) ayuda

desde cuadrúpedo a arrodillado a semiarrodillado,

a facilitar la flexión de hombro y extensión de codo, y a

desde semiarrodillado a de pie, y la marcha. Los bebés

la extensión de cadera, rodilla y flexión plantar de

con retraso del desarrollo tienen gran dificultad con

tobillo (plano sagital).

las transiciones. Los componentes de movimiento que se presentan en esta monografía enfatizan el desarrollo progresivo típico del bebé de término y la integración del control muscular antigravitatorio en todas las posiciones típicas durante los primeros doce meses de vida.

Figura B: La flexión lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar la abducción de hombro y cadera (plano frontal).

Figura C: La rotación de tronco (plano transversal) hacia la izquierda ayuda a facilitar la rotación externa de la cadera izquierda (plano transversal).

DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO Neonato: 1-10 Días

Aunque la mayoría de los bebés recién nacidos de

El neonato de termino muestra actividad flexora fisio-

término pueden intentar iniciar la flexión de cabeza,

lógica en tobillos, rodillas, caderas y codos. Esto es ilus-

observándose una contracción visible de los músculos

trado por el repliegue flexor que ocurre cuando estas

flexores de cuello, ellos carecen del control muscular

articulaciones son extendidas pasivamente.12

para levantar la cabeza en contra de la gravedad (la

La flexión es observada tanto en prono como supino.

flexión fisiológica no es sinónimo de flexión antigra-

En prono la flexión de caderas causa que el peso sea

vitatoria. El desarrollo de la extensión antigravitatoria

desplazado hacia la cara del bebé, la cual se encuentra

precede al desarrollo de la flexión antigravitatoria).

hacia un lado (Figura 0.1). Aunque domina la “flexión

Se debe tener en cuenta que los intentos del bebé

fisiológica”, el neonato es capaz de levantar su cabeza

por levantar su cabeza al ser traccionado a sedente

extender en contra de la gravedad) y girarla hacia el

indican que ha recibido feedback (retroalimentación)

lado contrario (rotación). A medida que el bebé levanta

sensorial (visual, vestibular, y/o propioceptiva) indi-

su cabeza, el peso es desplazado desde su cara hacia

cándole que la posición de la cabeza es incorrecta.4

los hombros. Habitualmente esta actividad se acompaña

La postura del neonato en sedente manifiesta una

con un marcado pataleo de las extremidades inferiores.

falta de control muscular de tronco. Si se lo sostiene

El levantar la cabeza es un paso temprano en el

ligeramente, se inclinará completamente hacia adelante

desarrollo de la extensión antigravitatoria y desplaza-

desde sus caderas. Su espalda es redondeada y su cabeza cae hacia adelante, sin embargo, puede levantarla

miento de peso).

momentáneamente y luego cae. El neonato demuestra sus capacidades más notables en bípedo, siendo estas capacidades el bípedo primario y la marcha automática. 12, 14 Estas “habilidades” desaparecen gradualmente entre la cuarta y sexta semana.1 Dos Meses

El segundo mes esta caracterizado por una semi hipotonía (tono bajo),12 flexión disminuida, y aumento de la extensión y asimetría. La flexión fisiológica ha sido

Figura 0.1 Neonato: Flexión Fisiológica

disminuida por la fuerza de gravedad e incremento de

En supino, el neonato muestra “flexión fisiológica”

la actividad extensora. La extensión antigravitatoria aún

en las extremidades, pero no está presente el control

no ha sido balanceada por una flexión antigravitatoria

antigravitatorio de los flexores de cuello. Por lo tanto,

activa, por lo tanto, en actividades motoras gruesas pare-

el bebé puede traer brevemente su cabeza a línea

media 13

cería tener menos control con respecto al mes anterior.4

pero por lo general la mantiene rotada hacia un lado.

En supino la gravedad juega un papel muy importante

Aunque es típico que la cabeza del bebé este rotada

en el incremento del rango de rotación de cabeza,

hacia un lado, es también importante que el bebé pueda

rotación externa de hombro y rotación externa de cadera.

traerla brevemente a línea media. La falta de capacidad

La cabeza rota más hacia los lados a causa de la

para traer la cabeza a línea media puede indicar un

gravedad e incremento de la actividad unilateral de los

problema motor. La falta de control flexor antigravitatorio es bien

extensores de cuello sin un contra-balance equivalente de los flexores de cuello. Al rotar más la cabeza hacia

ilustrada cuando el bebé es traccionado a sedente.

los lados, aumenta la posibilidad de estimular una

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y A

reacción tónico cervical asimétrica (RTCA) (Figura

TÍPICO • LOIS BLY

húmero y estabilizan los brazos sobre el tronco mientras

2.1). Esta es la clásica reacción de extensión del brazo

que el peso se sitúa sobre los antebrazos (Figura 3.1).

en el lado facial y flexión del brazo en el lado craneal

La carga de peso sobre los antebrazos provee mayor

de la cabeza.10 La RTCA puede ser observada con

propiocepción en las articulaciones del hombro.

mayor frecuencia en bebés con tono de predominio extensor. Sin embargo, esta reacción nunca es obligatoria, y generalmente sólo es momentánea.

Figura 2.1: RTCA vista a los 2 meses.

Figura 3.1: Carga de peso sobre antebrazos a los 3 meses. En supino, es evidente el incremento en la simetría.

Cuando la cabeza está hacia un lado, los ojos se mueven hacia el mismo lado. A los dos meses la visión lateral es dominante y frecuentemente se observa la atención ojo-mano y manotazos sin control hacia juguetes que se encuentren a su lado.

La cabeza está con mayor frecuencia en línea media, con el menton aproximando el pecho (chin tuck) (Figura 3.2). Al encontrarse la cabeza menos hacia los lados, se reduce la ocurrencia de la RTCA, descansando las extremidades superiores sobre el pecho del bebé con sus

En bípedo el bebé de dos meses presenta astasia-

manos juntas. El contacto y exploración de manos sobre

abasia (descoordinación motora y mala orientación

cuerpo y mano con mano son etapas importantes para

de los pies).12 La marcha automática ya no está presente. Tres Meses

el incremento de la conciencia corporal. Al ser mantenida la cabeza en línea media, aumenta el control ocular en línea media.

El tercer mes se caracteriza por el comienzo de la simetría activa y control bilateral de los músculos de cuello y tronco. La cabeza se encuentra con menor frecuencia rotada hacia un lado, por lo tanto la RTCA es menos estimulada. Comienza la orientación de cabeza, ojos y manos a línea media. En prono, la extensión de cabeza/cuello acompañada de extensión de tronco superior (torácica) permiten al bebé de tres meses levantar y girar su cabeza. El bebé comienza a cargar peso sobre los antebrazos, levantando

Figura 3.2: Supino a los 3 meses.

la parte superior del pecho de la superficie de apoyo. La carga de peso sobre los antebrazos es lograda con

En supino, la simetría en las extremidades inferiores

los músculos extensores de cabeza y tronco, y con los

es evidente, asumiendo la posición de “piernas de rana”

músculos flexores de la parte superior del pecho (espe-

con caderas en flexión, abducción y rotación externa,

cialmente pectoral mayor). Los pectorales aducen el

y con las rodillas en flexión (Figura 3.2).

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

Al ser sostenido en sedente, el bebé de tres meses puede mantener la cabeza levantada con hiperextensión de cuello. Generalmente estabiliza la cabeza levantada con elevación

minales y la flexión de cabeza. Esto le permite al bebé aproximar el mentón hacia el pecho (chin tuck) y elongar el cuello (Figura 4.2b).

escapular. A menudo la boca abierta acompaña a la elevación escapular y la hiperextensión de cuello. El bebé de tres meses requiere de un sostén completo para sentarse. Cuando el bebé es colocado en bípedo, una vez más carga peso en sus pies. Ya ha pasado la fase de astasiaabasia. Las extremidades inferiores están abducidas y

las rodillas están extendidas rígidamente. No se puede provocar la marcha automática. Cuatro Meses

El cuarto mes es un mes de fuerte simetría. El bebé usa control simétrico bilateral de los músculos flexores y

extensores.4 Hay un balance entre los músculos flexores y extensores de cuello lo que permite al bebé mantener

Figura 4.2: Carga de peso sobre antebrazos

el control de cabeza en línea media en prono, supino y sedente. El bebé también puede mover fácilmente la

en prono a los 4 meses

cabeza desde y hacia la línea media. A menudo el bebé de cuatro meses se mueve hacia un patrón de extensión completa en prono, lo que demuestra

el

incremento

en

el

control

muscular

extensor del bebé (Figura 4.1). Esta extensión es reforzada por una aducción escapular bilateral. La aducción escapular es frecuentemente utilizada para reforzar la extensión de tronco. La aducción escapular se ve también en el sedente, bípedo y marcha iniciales.

Figura 4.2b: En prono, carga de peso sobre antebrazos con chin tuck y elongación del cuello. En prono, el bebé juega alternando activamente la inclinación de la pelvis entre anteversión y retroversión . La anteversión pélvica es acompañada de extensión lumbar, flexión de cadera, flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo (Figura 4.2). La retroversión pélvica es acompañada de extensión de cadera, extensión de

Figura 4.1: Extensión en prono a los 4 meses.

rodilla, y flexión plantar de tobillo. Al cuarto mes la postura con las piernas en posición

La fuerte extensión simétrica en prono es balanceada

de rana, con caderas en flexión, abducción y rotación

por la carga de peso simétrica sobre los antebrazos

externa, es menos marcada que a los tres meses de edad.

(Figura 4.2). Los músculos pectorales aducen los brazos en línea con el tronco. La aducción activa de hombros

A los cuatro meses, los aductores de cadera juntan las piernas, elongando los abductores y flexores de cadera.

ayuda a facilitar la contracción de los músculos abdo-

El bebé puede rodar de manera accidental hacia un

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

lado mientras carga peso en antebrazos. Generalmente

Al ser traccionado a sedente desde supino, el bebé

el giro es iniciado por una fuerte extensión de cabeza

de cuatro meses inicia la elevación. Levanta su cabeza

y/o al colapsar el control de los músculos de un hombro

simétricamente, levanta la pelvis con los abdominales,

cuando desplaza el peso hacia ese lado (el desplaza-

flexiona los codos, las caderas y rodillas. Una vez que

miento de peso controlado sobre antebrazos se observa generalmente a los cinco meses de edad).

el movimiento es iniciado se elevan los hombros para estabilizar la cabeza (Figura 4.5).

En supino, el bebé de cuatro meses muestra un incremento en el control de la actividad muscular flexora. El bebé levanta la cabeza, brazos y piernas para alcanzar sus rodillas con las manos (Figura 4.3). La posición de manos-a-rodillas le permite al bebé explorar su cuerpo y aumentar la conciencia corporal. Generalmente la visión guía el alcance.

Figura 4.5: Tracción a sedente a los 3-4 meses.

Una vez en la posición sedente, el bebé se inclina desde sus caderas hacia adelante, seguido por una extensión de tronco. El bebé debe ser sostenido en sedente ya que todavía carece de control de tronco y caderas. Figura 4.3: En supino alcanzando manos a

Cuando es colocado en bípedo, el bebé carga peso

rodillas a los 4 meses.

en sus pies. Puede ser sostenido desde las manos en vez del tronco, lo que indica un aumento en el control

Frecuentemente, el bebé gira hacia un lado al llevar sus

de caderas y tronco.

manos a las rodillas (Figura 4.4). Generalmente el giro es iniciado con la rotación de cabeza (cuando la cabeza gira,

Cinco Meses

el cuerpo sigue como una unidad), manteniendo la

El quinto mes es importante ya que emergen las capa-

simetría en decúbito lateral. Una vez en decúbito lateral,

cidades de desplazamiento lateral de peso, reacción

la retroalimentación visual y vestibular proporcionan un

lateral de enderezamiento de cabeza y columna, y diso-

estímulo para el enderezamiento lateral de cabeza.

ciación de extremidades superiores e inferiores.4 En prono, el bebé de cinco meses, puede asumir y mantener la carga de peso sobre los antebrazos y con codos extendidos. Mientras carga peso sobre los antebrazos comienza a desplazar el peso lateralmente respondiendo con flexión lateral, lo que le permite alcanzar con una mano mientras se estabiliza sobre un hombro. En prono, al quinto mes puede asumir y mantener la posición de carga de peso con codos extendidos

Figura 4.4: Giro de supino a decúbito lateral

(Figura 5.1). Aunque ésta es una posición de extensión,

a los 4 meses.

es balanceada por el control de los músculos flexores con los abdominales y pectorales. Esta posición requiere

12

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER

ANO

estabilidad de la cintura escapular, extensión activa de

La flexión lateral de columna facilita el ascenso de la

codo, muñeca y dedos, y cadera en extensión, aducción

pelvis, lo que a la vez facilita una reacción de equilibrio

y rotación neutra La carga de peso con codos extendidos

en la pierna del lado que no carga peso llevando a la

provee retroalimentación propioceptiva hacia todas las

cadera en abducción, flexión y rotación externa. La pierna

articulaciones que cargan peso, lo que contribuye poste-

que carga peso se aduce, extiende y rota internamente

riormente a un mayor desarrollo de la estabilidad.

hasta neutro. Por lo tanto, las extremidades inferiores muestran movimientos disociados (Figura 5.2). Si el bebé desplaza excesivamente su peso hacia la derecha, girará sobre su espalda logrando así el “hito” del giro de prono a supino. Girar de prono a supino, a esta edad, es generalmente accidental e incontrolado; por lo tanto, la mayoría de los bebés no lo practican voluntariamente

hasta

mucho

más

tarde,

cuando

poseen mayor control. Figura 5.1: Carga de peso con codos extendidos a los 5 meses.

En supino, el incremento en el control abdominal y de los músculos flexores de cadera permite al bebé de

El aumento en control de la cintura escapular y de tronco

cinco meses levantar sus piernas llevando sus pies hacia sus manos y boca (Figura 5.3). Durante esta acción, la

permiten al bebé de cinco meses desplazar su peso en la

pelvis se eleva y se inclina posteriormente. El juego mano-

pelvis y sobre los antebrazos para realizar el alcance con

boca-pie contribuye al desarrollo de la conciencia corporal

un brazo (Figura 5.2). Cuando el peso del bebé se desplaza

del bebé y proporciona estimulación sensorial a cada

hada un lado, su hombro no colapsa, y ya no cae como

una de estas partes. El proceso de “desensibilización”

ocurría a los cuatro meses. La retroalimentación somato-

puede ser preparatorio para el bípedo y marcha típica.

sensorial asimétrica en un lado proporciona un estímulo para el enderezamiento lateral de la cabeza y tronco en sentido opuesto al lado que carga peso. Por ejemplo, si el bebé se desplaza hacia la derecha, sitúa más peso en el lado derecho del tronco y en las extremidades derechas. La información sensorial de la nueva distribución de peso estimula el enderezamiento lateral de cabeza y tronco hada la izquierda, resultando en una elongación del lado derecho del cuello y tronco. Se elonga el lado que carga peso.4

Figura 5.3: Manos a pies en supino a los 5 meses.

Desde supino, o desde la posición pies-a-boca, el bebé gira a decúbito lateral. En vez de mantenerse simétrico, como lo hacía a los cuatro meses, al quinto mes pasa a una postura de flexión lateral (Figura 5.4). El bebé flexiona lateralmente su cabeza en sentido opuesto al suelo, elongando el lado del tronco que esta sobre el suelo (“elongación del lado que carga peso”). La pierna que queda abajo está extendida y aducida, y la otra está flexionada y abducida. El bebé muestra un Figura 5.2: El desplazamiento de peso en tronco y antebrazos permiten al bebé alcanzar con un brazo y una pierna.

aumento en el control de la flexión lateral y en la disociación de las extremidades inferiores.

componentes

d e l desarrollo

motor

típico

y

ATÍPICO • LOIS BLY

Figura 5.4: El bebé de 5 meses de edad gira hacia decúbito lateral, utiliza flexión lateral y disociación de extremidades inferiores. Figura 5.5: El bebé de 5 meses de edad se mantiene en

Cuando el bebé de cinco meses es traccionado desde

sedente inclinándose hacia adelante y apoyándose

supino a sedente, la cabeza no cae hacia atrás. El incre-

sobre brazos extendidos.

mento en el control abdominal estabiliza la caja torácica para la flexión de cabeza y cuello, y evita la elevación de la cintura escapular. El bebé se tracciona hacia arriba

Cuando el bebé es traccionado a bípedo, utiliza con frecuencia una fuerte extensión de rodillas para levantar

con los brazos; generalmente necesita asistencia para

su cuerpo. El bebé debe ser sostenido en bípedo pero

completar la acción. La actividad abdominal también

carga todo su peso sobre sus piernas.

asiste con flexión total de extremidades inferiores (este análisis muestra como la prueba de tracción a sedente

Seis Meses

puede ser utilizada para evaluar el desarrollo del control

Al sexto mes el bebé tiene un buen control de cabeza

flexor antigravitatorio.)

siendo capaz de extenderla, flexionarla, e inclinarla

En sedente, el bebé de cinco meses continúa incli-

lateralmente en contra de la gravedad. También se

nándose desde las caderas hacia adelante. Todavía el

aprecia un aumento en el control de la cintura escapular

control extensor de caderas no es suficiente para esta-

observado al realizar alcances y en la extensión

bilizar la pelvis en posición vertical en sedente. Cuando

protectora anterior. El control y movilidad de tronco

el bebé se inclina hacia adelante, se apoya en sus manos (el apoyo con los brazos hacia adelante no es igual a

han aumentando, por consiguiente, son más apreciables los movimientos laterales de columna.

la extensión protectora anterior. La extensión protectora

En prono, hay una fuerte actividad extensora. Sin

anterior es una respuesta vestibular a un movimiento

embargo, en la posición de carga de peso con codos

hacia adelante) (Figura 5.5). El apoyo con las manos

extendidos esta extensión es balanceada por la actividad

hacia adelante le proporciona estabilidad al tronco. La

flexora (Figura 6.1). La extensión de cabeza-cuello esta

estabilidad postural también se logra con aducción

balanceada por la flexión de cabeza-cuello, en conse-

escapular bilateral simétrica, la cual es llamada posición

cuencia el bebé puede realizar chin tuck y elongar el

en guardia alta. La posición en guardia alta refuerza la

cuello. Los extensores de tronco superior son balanceados

extensión de la columna vertebral pero puede causar

por los flexores de tronco superior y por una buena esta-

la caída del bebé hacia atrás. La posición de guardia

bilidad de la cintura escapular, lo que subsecuentemente

alta también le impide al bebé que haga un alcance

permite flexión/aducción humeral, extensión de codo,

hacia adelante.

y extensión de muñeca. Los extensores de tronco son balanceados por una contracción muscular abdominal (flexora) activa, reduciendo así el grado de lordosis. Una adecuada extensión de caderas es posible ya que los

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

abdominales estabilizan la pelvis permitiendo a los músculos de la cadera trabajar desde una base estable.

Figura 6.3: En supino, a los seis meses, puede alcanzar Figura 6.1: En prono, carga de peso con codos extendidos a los 6 meses.

y jugar con sus pies en posiciones intermedias.

El bebé de seis meses de edad puede girar de supino a prono. Este movimiento secuencial es iniciado con

A los seis meses el bebé tiene suficiente control de la

cintura escapular para desplazar peso sobre codos exten-

flexión, ya sea en extremidades inferiores o cabeza. Los componentes flexores dominan la acción hasta el decúbito

didos y realizar alcances hacia adelante. Sin embargo,

lateral. En decúbito lateral hay una transición a flexión

por lo general regresa a cargar peso sobre sus antebrazos

lateral con elongación del lado que carga peso. El ende-

durante el desplazamiento de peso (Figura 6.2).

rezamiento lateral facilita la disociación de extremidades inferiores: La pierna que queda abajo se extiende y aduce, y la otra se flexiona y abduce. Al continuar la transición a prono la extensión se vuelve el componente dominante. El bebé de seis meses de edad puede sentarse independientemente mientras mantiene la espalda recta con chin tuck (Figura 6.4). El incremento en el control extensor de cadera ayuda a estabilizar la pelvis del bebé en una posición perpendicular.

Figura 6.2: En prono, a los seis meses de edad puede desplazar el peso y alcanzar.

En supino el bebé de seis meses de edad posee el suficiente control abdominal y de extremidades inferiores para levantar su pelvis y piernas, manteniéndolas extendidas sobre su cuerpo. Puede también en esta posición alcanzar y jugar con sus pies en rangos medios (Figura 6.3). Cuando su peso se desplaza ligeramente de lado a lado, él es capaz de mantener el control.

Figura 6.4: Sedente independiente a los seis meses.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

De pie, el bebé de seis meses de edad, carga peso en

veces llamada posición de “maratón.” La principal

ambas piernas. Tiene un adecuado control de tronco y

característica de esta posición transicional es la diso-

caderas para sostenerse independientemente afirmándose

ciación de extremidades inferiores.

de una persona u objeto firme. Puede pararse y rebotar

Una vez que el bebé asume el cuadrúpedo, puede

hacia arriba y abajo con sus pies apoyados en el suelo. Cuando rebota, utiliza y ejercita las sinergias de los grupos

percibirse una lordosis lumbar. Esta ocurre cuando los

musculares de extremidades inferiores. El rebote también

Cuando los músculos abdominales no están suficien-

proporciona estimulación propioceptiva y vestibular.

temente activos para dar soporte a la caja torácica,

músculos abdominales no están suficientemente activos.

tampoco lo están los músculos de la cintura escapular. Siete Meses

A menudo la estabilidad inicial en la posición cuadrúpeda

A los siete meses, el bebé es capaz de sentarse indepen-

es mantenida por una fuerte contracción (fijación) de los

dientemente y comienza a realizar desplazamientos de

flexores de cadera (esta es una compensación que a menudo

peso en sedente. A menudo están presentes las reac-

se mantiene en el desarrollo motor atípico).

ciones protectoras extensoras hacia los lados. A los siete meses, el control de tronco en sedente es suficiente para permitir que el bebé pueda disociar las extremidades inferiores del tronco, por lo tanto, mientras el bebé está sentado comienza a intentar varias posiciones de sus extremidades inferiores. Generalmente para un bebé de siete meses la posición en prono es la predilecta ya que es aquí donde es más funcional (Figura 7.1). Raramente a los siete meses estará en supino ya que en prono posee la mayor diversidad de movimientos disponibles.

Con la práctica, el bebé que se desarrolla normalmente, aprenderá a usar los músculos abdominales para estabilizar el tronco (caja torácica y pelvis). Cuando los abdominales están activos, se reduce la lordosis y se activan los músculos de la cintura escapular. Cuando los abdominales están activos, el bebé no necesita fijarse con sus flexores de cadera y puede mecerse hacia adelante y atrás alternando la extensión y flexión de cadera. Desde cuadrúpedo el bebé puede pasar a sedente. Esta transición se inicia generalmente con un desplazamiento lateral de peso, reacción de balance de flexión lateral de tronco y disociación de extremidades inferiores4 (Figura 7.2).

Figura 7.1: Prono con desplazamiento lateral de peso y disociación de extremidades superiores e inferiores.

Desde prono el bebé puede pasar a cuadrúpedo. En un comienzo esta transición se realiza a través de desplazamiento lateral de peso, (Figura 7.2), disociando las extremidades inferiores, elevando la pelvis sobre la pierna flexionada, y extendiendo codos para levantar

Figura 7.2: El bebé realiza la transición de cuadrúpedo a

el cuerpo a cuadrúpedo. Esta posición transitoria es a

sedente a través de un desplazamiento lateral de peso.

COMPONENTES DEL DESAR

ROLLO MOTOR TÍ

PICO DURANTE

EL PRIMER AÑO

de siete meses está comenzando a usar la rotación de tronco en sedente. Generalmente la es iniciada por la visión; el bebé mira un juguete rotando sutilmente su cabeza, cuello, tronco, pelvis y fémur hacia el juguete. El peso es desplazado hacia el lado facial. El bebé de siete meses puede intentar ponerse de pie desde la posición cuadrúpeda/gateo. Desde cuadrúpedo, alcanza hacia arriba colocando sus manos sobre un objeto firme, elevando y extendiendo su tronco. A menudo la movilidad de esta elevación inicial ocurre en la columna lumbar. La estabilidad de cadera-pelvis es generalmente mantenida por una fuerte contracción de los flexores de cadera. Una vez que las manos están firmes sobre la superficie el bebé empuja hacia abajo con ambos brazos mientras extiende simultáneamente ambas rodillas. Aunque las extremidades inferiores del bebé sostienen su peso, él depende de sus extremidades superiores para la estabilidad y control. Mientras está de pie sosteniéndose a sí mismo con sus manos, el bebé puede flexionar y extender ambas piernas activa y simultáneamente . Sin embargo, todavía no es competente en los desplazamientos laterales de peso de pie, por lo tanto, no levanta una u otra pierna. Ocho Meses

A los ocho meses, el control de tronco del bebé en sedente ha mejorado, utilizando sus extremidades inferiores con menor frecuencia para estabilidad posicional. Frecuentemente se sienta con rodillas extendidas (“long sitting”) y caderas aducidas en línea con el cuerpo, o

con una pierna con la rodilla extendida y la otra con

Figura 8.2: El bebé puede realizar transición a

la rodilla en flexión (en posición de semianillo) (Figura

cuadrúpedo desde la posición sedente.

8.2). Cuando las piernas están más alineadas con la pelvis, el bebé puede desplazar su peso a través de movi-mientos laterales y de de rotación sinrealizar caerse. la transición El bebé ocho realizándolo meses puede El bebé también puede usar reacciones protectoras de

desde sedente a cuadrúpedo.4 La transición es frecuen-

extremidades superiores cuando estas son necesarias.

temente realizada sobre la pierna que está en posición de semianillo (Figura 8.2). El bebé puede regresar a sedente desde cuadrúpedo desplazando su peso hacia atrás y lateral, como lo hizo anteriormente. El bebé de ocho meses usa el gateo como el principal medio de locomoción. El gateo recíproco ocurre cuando el tronco tiene suficiente control para sostener la contra-

COMPONENTES DEL DESARROLLO MO

TOR TÍPICO Y ATIPICO •

LOIS BLY

rotación de la cintura escapular y pelvis. El bebé realiza transiciones desde cuadrúpedo a arrodillado a semiarrodillado frente a un mueble para llegar a estar de pie. Continúa dependiendo fuertemente de sus extremidades superiores para realizar la mayor parte del alzamiento. Una vez de pie, el bebé de ocho meses puede realizar marcha lateral independiente alrededor de los muebles manteniendo su cuerpo mirando hacia el frente, y alternando sus piernas y brazos en abducción y aducción (Figura 8.3).

Figura 8.4: El bebé caminahacia adelante usando una marcha en steppage.

Nueve Meses

El bebé de nueve meses es muy funcional en sedente siendo capaz de cambiar frecuentemente sus posturas en sentado. Puede iniciar y controlar una variedad de secuencias de movimiento y transiciones. Su control Figura 8.3: El bebé realiza marcha lateral alrededor de los muebles.

de tronco le permite además practicar y desarrollar aún más sus habilidades motoras finas y manipulativas. El bebé de nueve meses utiliza su marcada movilidad

Cuando ambas manos del bebé son sostenidas, el

articular y control de cadera para variar la posición de

bebé camina hacia adelante usando una marcha en

sus piernas desde sentado con rodillas extendidas, a

steppage. Levanta cada pierna recíprocamente con una

sentado lateral (Figura 9.1) y sentado en “W”. El bebé

amplia abducción, rotación externa y flexión (Figura

rota de manera independiente externa e internamente

8.4). La marcha en steppage no proporciona los compo-

cada pierna con mínimas reacciones asociadas en el

nentes de extensión de cadera necesarios para avanzar

resto del cuerpo. Esta movilidad dinámica incrementa

y moverse hacia adelante independientemente. A pesar

el desarrollo del control de tronco y la musculatura de

de que el bebé guía el movimiento hacia adelante incli-

las extremidades inferiores.

nando su tronco, la persona que está haciendo caminar al bebé provee realmente el movimiento de progresión.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

más

refinadas,

habilidades

pero

motoras

cuando finas,

el

bebé

regresa

a

intenta una

nuevas posición

motora gruesa más estable. Por ejemplo, puede regresar a sentarse en anillo para experimentar una nueva habilidad motora fina. El bebé continúa utilizando el arrodillado, semiarrodillado y trepado. Su control para estas posiciones sigue mejorando a medida que desarrolla mayor control y movilidad pélvico-femoral. Estando de pie y realizando marcha lateral, el bebé de diez meses, continúa incrementando su rotación de tronco sobre la pierna que carga peso. Al realizar marcha lateral alrededor de los muebles, el bebé utiliza una sola mano para estabilizarse, mientras gira y mira a la Figura 9.1: El bebé asume el sedente lateral al rotar el

dirección en la cual se está moviendo (Figura 10.1).

tronco sobre la articulación de la cadera.

A los nueve meses, el bebé puede moverse rápida y fácilmente desde sedente a cuadrúpedo, y viceversa. El gateo es su principal medio locomoción independiente. Desde arrodillado, el bebé puede realizar transición a

semiarrodillado

continúa

y traccionarse a bípedo. Aunque

utilizando

sus

extremidades

superiores

para

equilibrarse y ayudarse, sus piernas se están volviendo más activas y fuertes. El trepado es un gran objetivo para los bebés de ocho y nueve meses utilizando la disociación de extremidades superiores e inferiores. Una vez que el bebé está de pie, realiza marcha lateral alrededor de los muebles y comienza a agregar rotación pélvica a la marcha lateral. Al incrementar la rotación activa de la pelvis, cambia el patrón de marcha en steppage, volviéndose más notoria la progresión hacia

Figura 10.1: El bebé utiliza rotación en bípedo.

adelante de cada pierna. Sin embargo, a los nueve meses, la rotación pélvica esta recién comenzando a desarro-

El aumento de control en la musculatura de las extre-

llarse. La rotación externa de caderas ha disminuido,

midades inferiores permite al bebé descender al suelo

pero

estando de pie frente a un mueble. Para descender,

el

bebé

aún

utiliza

una

marcada

flexión

y

abducción de caderas.

desplaza su peso hacia atrás y mantiene el equilibrio agarrándose del mueble con una mano. (Figura 10.2).

Diez Meses

El bebé de diez meses continúa practicando las habilidades aprendidas en meses anteriores. Las habilidades motoras finas de la extremidad superior se vuelven

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Figura 11.1: El bebé rota en la posición de sedente con rodillas extendidas.

Figura 10.2: El bebé desciende utilizando un desplazamiento posterior de peso.

Debido a las ya bien desarrolladas reacciones de equilibrio en sedente, el bebé puede realizar transiciones

Al ser sostenido de ambas manos, el bebé de diez

fluidas desde sedente a cuadrúpedo y a gateo sin detenerse

meses, camina hacia adelante con menor abducción

entre las etapas. Puede arrodillarse o traccionarse a de

de caderas, mayor extensión de caderas, mayor rotación

pie frente a los muebles pasando por semiarrodillado.

pélvica y con una mayor longitud del paso4. La estabilidad

y

movilidad

para

esta

acción

del

El bebé de once meses puede ponerse de pie frente a

tronco

un mueble extendiendo activamente sus piernas en lugar

inferior/extremidades inferiores es otorgada a través

de traccionarse con sus brazos. Al tornarse las piernas

del soporte seguro desde las extremidades superiores.

más activas para ponerse de pie, el bebé realiza secuencias

Si se disminuye la sujeción, el patrón de marcha se

de movimientos bastante predecibles. 4 Se arrodilla y

vuelve más inmaduro.

luego pasa a semiarrodillado, levanta y desplaza su peso

Once Meses

hacia adelante sobre su pierna flexionada, y rápidamente trae la pierna de atrás hacia adelante llegando a la

El undécimo mes se caracteriza por un aumento de la

posición de cuclillas. Luego se levanta con extensión

exploración, utilizando el bebé su control motor y

bilateral simétrica de extremidades inferiores.

movilidad de numerosas maneras.

De pie, el bebé de once meses, requiere mínima esta-

El bebé de once meses no se mantiene tranquilamente

bilidad de extremidades superiores, el control viene

sentado. Su posición en sedente varía desde rodillas

ahora desde las caderas y piernas. Una vez más la

extendidas (Figura 11.1) a sentado lateral. El bebé es

abducción de piernas asegura una base de apoyo amplia

capaz de rotar en sedente con rodillas extendidas.

y estable (Figura 11.2).

20

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

La postura en guardia alta es dominante cuando el bebé intenta caminar de manera independiente (Figura 11.3), utilizándola para incrementar la estabilidad de tronco.

Doce Meses El bebé de doce meses tiene suficiente control de tronco para realizar flexión lateral y rotación como también flexión y extensión. El bebé puede moverse fácilmente desde y hacia el sedente. Puede realizar transiciones a cuadrúpedo o semiarrodillado-cuadrúpedo en preparación para levantarse. La posición de arrodillado es utilizada con frecuencia. El bebé de doce meses puede ponerse de pie usando solamente sus extremidades inferiores. Logra esto a Figura 11.2: El bebé se para con una amplia base

través de la secuencia de arrodillado, semiarrodillado,

de apoyo.

desplazamiento de peso hacia adelante, cuclillas y luego extensión simétrica de ambas extremidades inferiores.

Ahora al caminar sostenido deuna o ambas manos, el bebé tiene suficiente control de tronco para asistir activamente con el desplazamiento de peso del tronco inferior/extremidades inferiores. Al caminar siendo sostenido de ambas manos, su longitud de paso es mayor y utiliza más rotación pélvica respecto a la que usaba a los diez meses.4

Mientras esta de pie, el bebé puede desplazar lateralmente su peso y levantar las piernas alternadamente. Este desplazamiento de peso es generalmente acompañado de aducción escapular (guardia alta) y extensión de tronco. Se mueve rápidamente al caminar, debido a que no ha desarrollado aún el equilibrio y control necesarios para moverse lentamente (Figura 12.1).

Figura 11.3: Cuando el bebé intenta caminar sólo, la guardia alta es dominante.

Figura 12.1: Cuando el bebé camina sólo, se mueve rápidamente.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO •

A medida se incrementa el control de tronco, la

LOIS BLY

y piernas recíprocamente. Esto requiere contra-rotación

aducción escapular ya no es necesaria y los brazos del

de la cintura escapular y pélvica, lo cual es únicamente

bebé cuelgan a su lado. Eventualmente balancea sus brazos

posible cuando hay estabilidad dinámica de tronco.

RESUMEN El proceso de desarrollo motor típico demuestra cómo

ciarse del tronco y entre ellas. Al incrementar el control

el bebé continúa ganando control de tronco en los tres

de tronco, el centro de masa se vuelve más estable y el

planos mientras se mueve más alto en contra de la

bebé puede angostar su base de apoyo moviéndose y

gravedad. El incremento en el control de tronco le

realizando transiciones con mayor fluidez. Se vuelve

permite a las extremidades superiores e inferiores diso-

cada vez más experto en explorar su medioambiente.

22

Análisis del Proceso de Desarrollo Motor Atípico INTRODUCCIÓN Para el desarrollo motor típico se requiere la misma

La siguiente es una presentación de observaciones clínicas de algunos de los impedimentos observados

“calidad”. Compare la columna lumbar de los siguientes

en el desarrollo motor atípico.

dos bebés (ver discusión de fijación más adelante en

comprensión del desarrollo motor atípico surge

el texto).

de un profundo conocimiento del desarrollo motor típico. En muchas situaciones, el desarrollo motor

Bebé 1.Ase

desarrolla típicamente. Flexiona sus

atípico comienza a lo largo del mismo proceso de

caderas, aplanando su columna lumbar con los

desarrollo motor típico. Sin embargo, en el proceso atípico muchos componentes típicos están ausentes

músculos abdominales.

y/o hay una alineación inadecuada. Debido a estos componentes ausentes o alineación incorrecta, el bebé debe aprender a compensar para lograr la función. A menudo estas compensaciones toman forma de discrepancias sutiles en la calidad, o movimientos primitivos prolongados que pronto se vuelven patológicos si nunca son remplazados por el desarrollo de movimientos típicos más avanzados. Tempranamente los problemas de movimiento se presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo tanto, a menudo es difícil realizar un diagnostico definitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser sutiles y estar combinados con movimientos de buena calidad requiriendo de experiencia para ser detectados. El propósito de esta monografía es asistir al lector para identificar estas características sutiles de movimiento y planear programas de monitoreo e intervención. Los patrones de movimiento de pobre “calidad” Bebé 1.Bse

pueden alterar la alineación articular conduciendo por

desarrolla atípicamente. Flexiona sus

caderas con los músculos flexores de cadera pero no usa

consiguiente a adaptaciones en los movimientos.

sus abdominales. Se fija con sus flexores de cadera.

Es posible aplicar principios kinesiológicos para identificar la “calidad” de los componentes de movimiento. Por ejemplo, el hacer abdominales manteniendo la espalda recta con mínima anteversión pélvica disminuye

Los siguientes dos bebés también ejemplifican la “calidad” kinesiológica durante el desplazamiento lateral

la sustitución del uso de los músculos flexores de cadera

de peso en prono.

en vez de la activación abdominal.

23

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Bebé 2. Amuestra

elongación del lado que carga peso en

Los siguientes dos bebés muestran la “calidad” kine-

decúbito lateral. Esta elongación se logra por el control

siológica durante el giro de supino a decúbito lateral.

muscular excéntrico. La elongación excéntrica proporciona Bebé 3.Ase

una base de apoyo estable para la contracción activa anti-

desarrolla típicamente. Muestra elon-

gación en el lado que carga peso y flexión lateral en el

gravitatoria del lado que no está cargando peso.

lado sin carga de peso. También muestra disociación de extremidades inferiores.

Bebé 2.Bno

muestra elongación excéntrica del lado Bebé 3.Bse

que carga peso. Presenta tensión en los músculos entre

desarrolla atípicamente. Gira con

el fémur y pelvis, sobre-elongación de los músculos

extensión y no realiza flexión lateral en el lado que no

entre la pelvis y caja torácica, y tensión en los músculos

carga peso.

entre la escápula y húmero. No desplaza su peso y no logra una contracción antigravitatoria del lado que no

Cada uno de los bebés en las fotos “B” muestra una calidad de movimiento atípica. No habrá consecuencias

carga peso.

a largo plazo si estos bebés se mueven en estos patrones sólo ocasionalmente. Sin embargo si estos bebés continúan usando estos patrones de movimiento y no utilizan otros patrones, seguirán un proceso de desarrollo motor atípico. Los bebés en las fotos “B” muestran impedimentos en el control motor, acción muscular sinérgica y alineación articular. Vea los ejemplos en la Tabla I de impedimentos primarios que conducen a compensaciones. Los impedimentos primarios (a menudo vistos como pobre “calidad” de movimiento) causan que el bebé desarrolle estrategias de movimiento compensatorios para poder funcionar.

24

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tabla I. Impedimentos Primarios que Conducen a Compensaciones Impedimentos Primarios

Compensaciones

Bebé 1. B

• Falta de control abdominal • Extensión de columna lumbar incrementada

Controla la pelvis fijándose con los flexores de cadera.

Bebé 2. B

• Falta de elongación excéntrica de los

Mantiene las piernas en posición de rana

músculos del lado que carga peso

para no desplazar el peso (CM).

• Sobre-elongación de los músculos del tronco inferior

Mueve la caja torácica como un todo sobre una pelvis fija.

• Rango de movimiento disminuido de caderas hacia la aducción y extensión • Rango de movimiento disminuido entre la escápula y el húmero

Bebé 3. B

• Falta de balance sinérgico entre los músculos flexores y extensores del tronco

Sobreuso de los músculos extensores de tronco.

• Movilidad de columna disminuida para la flexión lateral

A menudo estas compensaciones conducen a mayores

Para que el tratamiento sea efectivo es importante

consecuencias motoras atípicas. La combinación de impe-

comprender e identificar los impedimentos primarios

dimentos, compensaciones, y consecuencias a menudo

y sus compensaciones. A menudo las compensaciones

conllevan a cambios en los tejidos y articulaciones, a defor-

son más obvias que el problema srcinal, pero para

midades, discapacidades, e impedimentos adicionales.

lograr los mejores resultados se debe abordar y manejar

De acuerdo con Sahrmann,6

(p 4)

tanto el problema srcinal como sus compensaciones.

“... los movimientos

repetitivos y posturas sostenidas alteran las características de los tejidos, lo cual eventualmente cambia el

De acuerdo con Sahrmann, 6 (p 15) “La clave para un diagnóstico e intervención eficaz es la identificación

patrón de movimiento y, si es sub-óptimo, puede causar

de todos los impedimentos que contribuyen a un

impedimentos”.

síndrome de deficiencia de movimiento específico.”

UNA HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE NEURODESARROLLO EN BEBÉS Las pioneras en el tratamiento de bebés fueron la fisio-

conducían a mayores problemas observables en niños

terapeuta Mary Quinton, y la Dra. Elsbeth Kong,

mayores con parálisis cerebral (E. Kong, M. Quinton,

médico pediatra, en Berna, Suiza.15 Ellas trabajaron

apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978)

con bebés con trastornos del desarrollo o movimiento

El Equipo Suizo identificobloques importantes en el

y con niños mayores con parálisis cerebral. Sus vastos años de experiencia clínica les permitieron identificar

proceso de desarrollo motor que causan que los bebés inicien estrategias de movimiento compensatorias para

tempranamente problemas sutiles en la calidad de los

lograr los objetivos del movimiento. Estas compensaciones

patrones de movimiento los cuales eventualmente

contribuyen a la progresión del desarrollo motor atípico.

25

Tabla II. Proceso de Desarrollo Motor Atípico Comportamiento Motor

Terminología del Equipo Suizo

Terminología Actual

Problema Original

Impedimento Primario

Comportamientos presentes como resultado directo de la patofisiología del SNC Comportamientos que no son resultado

Impedimento Secundario

Compensaciones

directo de la patofisiología del SNC Anticipación a los requisitos de

Anticipación (Feedforward)

Patrones por hábito

movimiento Deformidades

Deformidades

Cirugías

Cirugías

para actividades funcionales conducen al uso antici-

La información presentada en esta monografía está basada en la información que aprendí trabajando con

patorio (“feedforward”) de estos patrones. Esto lleva a

la Sra. Quinton, Dra. Kong, y otros fisioterapeutas en

deformidades y cirugías (Tabla II).

el

Zentrum

für

Cerebrale

Bewegungsstörungen

El feedforward se refiere a la anticipación de los requi-

en

Berna, Suiza (E. Kong, M. Quinton, apuntes de confe-

sitos posturales para mantenerse estable y/o moverse.

rencias no publicados, 1976, 1978). También está basado

9(p 166), 16

El feedforward es aprendido a través del feedback y

en mis muchos años de experiencia clínica activa.

7

Kong y Quinton describieron el comienzo del proceso de desarrollo motor atípico con un “problema srcinal”,

la práctica. El objetivo

a menudo relacionado a una calidad anormal de movi-

temprano es intervenir antes de que se desarrollen los

miento. Debido a este problema motor srcinal el bebé

patrones por hábito, y que los movimientos atípicos

desarrolla

sean “normales” para el bebé y sus cuidadores, cuyos

continuo

“compensaciones” de

estas

para

compensaciones

moverse. trae

como

El

uso

anticipatorios.

en sustituto a los movimientos típicos, resultan en “deformidades” que conducen a “cirugías”. El objetivo es prevenir los “malos” hábitos y limitar o prevenir las deformidades y cirugías (E. Kong, apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978). El proceso de desarrollo motor atípico en la termiprimarios”

actual que

es

descrito

conducen

a

como

“impedimentos

“impedimentos

la

identificación

y

tratamiento

manejos también contribuyen a los patrones por hábito

conse-

cuencia “patrones por hábito”. Los patrones por hábito,

nología

de

secun-

darios”. El sobreuso de impedimentos de movimiento

26

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tabla III. Signos de advertencia que se pueden observar en cada una de las categorías. Terminología Actual Impedimento Primario

Señales de Advertencia • Músculos sobre activos • Mala alineación articular • Músculos inactivos

Impedimento Secundario

• Músculos sobreutilizados • Mala alineación articular en cadena • Músculos subutilizados

Anticipación (Feedforward)

• Uso activo de lo antedicho para la función

Deformidades

• Deformidades por mala alineación articular

Cirugías

•Correccióndedesbalancesmusculares • Corrección de mala alineación articular

¿CÓMO COMIENZA EL PROCESO DE DESARROLLO ATIPICO? estos bebés tengan una fuerte extensión o hipotonía.

A menudo el proceso de desarrollo motor atípico se inicia por una injuria al sistema nervioso central (SNC).

Durante el desarrollo motor típico Ja extensión anti-

La ubicación y extensión de la lesión afecta la capacidad

gravitatoria axial (tronco) parece emerger antes que

y motivación del bebé para aprender a moverse. La

la flexión antigravitatoria.4 En el desarrollo motor

ubicación y extensión de la lesión, afecta también a los

atípico: (a) la extensión de tronco contra la gravedad

impedimentos y la capacidad para desarrollar movimientos compensatorios. Los bebés con daño

se vuelve muy fuerte debido a que no se desarrolla o no se ha desarrollado lo suficiente la flexión axial

moderado al SNC compensarán antes y más rápida-

(tronco) contra la gravedad para contrabalancear a la

mente. Los bebés con daño severo tendrán limitada

extensión (extensión fuerte), o (b) la extensión anti-

capacidad para compensar.17

gravitatoria no se desarrolla (hipotonía) (Kong E, apuntes de conferencias no publicados, 1978).

A pesar de que el proceso de desarrollo motor atípico comienza patofisiológicamente con la injuria al SNC

Los bebés con una fuerte actividad muscular

este no es el enfoque de esta monografía. El enfoque

extensora no balanceada desarrollan tono atípico en

está dado en las observaciones clínicas de los compo-

los músculos extensores debido a que estos siempre

nentes motores típicos (impedimentos primarios y

están activos y nunca son elongados o balanceados por

secundarios) y las limitaciones funcionales (limitaciones

los músculos flexores axiales. Los bebés con hipotonía (tono postural bajo) tienen

en las actividades). De acuerdo con Kong (apuntes de conferencias no publicados, 1978), los bebés con trastornos motores a

dificultades con la extensión y flexión axial antigravitatoria. Si bien el bebé tiene dificultades con la extensión

menudo se caracterizan por un déficit en el balance entre

axial antigravitatoria, puede desarrollar una fuerte

los músculos axiales extensores y flexores. Puede que

extensión axial si se mantiene en supino por periodos

27

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con

de los músculos del tronco. Los patrones de “fijación”

extensión (Bebé C). Por consiguiente, los músculos

son muy comunes en el desarrollo motor típico y en

extensores axiales desarrollan fuerza pero no la extensión

la adquisición de nuevas habilidades. Estas son utili-

normal antigravitatoria que se desarrolla en prono. A

zadas hasta que emergen otras sinergias musculares.

medida que crecen, estos niños presentan una fuerte

Algunos ejemplos de patrones de fijación observados

extensión aún cuando comenzaron con hipotonía. (Precaución: Al sentar a un bebé con hipotonía sin una

en el desarrollo motor típico son: • Elevación de hombros para el control de cabeza

adecuada alineación, puede que se flexione considerable-

en el sedente inicial y tracción a sedente inicial.

mente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad).

• Aducción escapular para estabilidad de tronco en el sedente inicial, bípedo y marcha inicial. • Flexión de cadera/anteversión pélvica para estabilizar la pelvis en el cuadrúpedo inicial y bípedo inicial. La fijación también es conocida como “limitación de los grados de libertad”,18 restringiendo movimientos de ese segmento. El limitar grados de libertad (fijación) es una etapa normal durante la adquisición de habilidades observada durante desarrollo motor típico. Sin embargo, durante el desarrollo motor típico y en la adquisición de habilidades típicas, la fijación es una etapa en el proceso de maduración de los movimientos

Bebé C: Este bebé con hipotonía desarrollará una

que es utilizada hasta que el cuerpo logra estabilizarse

fuerte extensión axial si continúa girando con esta

con la actividad de otras sinergias musculares.19,20 (p 19)

fuerte extensión.

En el desarrollo motor atípico los bebés pueden logar inicialmente la estabilidad de tronco utilizando patrones

Los bebés con hipotonía, con los músculos del tronco débiles o inactivos, tienen dificultad para estabilizar el

de fijación, pero debido a sus impedimentos carecen de otras opciones para establecer estabilidad.

tronco y cuerpo para mover la cabeza y extremidades.

Los bebés con dificultades de movimiento utilizan

Los bebés con una fuerte extensión desbalanceada de tronco también tienen dificultades para estabilizar su

constantemente patrones de fijación para estabilizarse debido a que no desarrollan control sinérgico normal

tronco y cuerpo para movimientos disociados de la

de tronco. Aunque la fijación inicial puede ser bene-

cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad

ficiosa para la tarea, ésta interfiere con el proceso típico

sinérgica normal de los músculos de tronco necesaria

para incrementar simultáneamente la movilidad y esta-

para la disociación de cabeza y extremidades. “Durante el movimiento de las extremidades es necesario una óptima contracción isométrica de los músculos del tronco para estabilizar apropiadamente las inserciones proximales de los músculos de las extremidades.”6 (p52) Durante el desarrollo motor típico, los patrones de “fijación” anteceden a la estabilidad sinérgica normal

bilidad. Al usar frecuentemente las fijaciones estas se vuelven fuertes y se convierten en parte del control postural anticipatorio, lo que posteriormente bloquea el proceso de desarrollo motor típico. En esta monografía se describen fijaciones no balanceadas

en

áreas

específicas

durante

el

desarrollo

temprano. Estos patrones de fijación contribuyen al desarrollo de una pobre calidad de movimiento y al desarrollo motor atípico. Estas aéreas incluyen el control

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

de cabeza/cuello, control de hombros/cintura escapular, y control de pelvis/extremidades inferiores. El control

de tronco será discutido en cada uno de los movimientos de estos segmentos corporales.

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL DE CABEZA Y CUELLO Esta discusión está dividida en dos secciones: • HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO • ASIMETRÍA DE CABEZA Y CUELLO HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO

Típico En el desarrollo motor típico el recién nacido puede, en prono, levantar y girar su cabeza en contra de la gravedad. En supino el bebé puede llevar su cabeza a línea media, manteniéndola ahí brevemente.13 La flexión simétrica de cabeza con la aproximación sostenida del mentón (chin tuck) no se observa típicamente hasta el tercer a cuarto mes de vida. Generalmente hasta los tres a cuatro meses la elevación de cabeza en prono se logra con asimetría e hiperextensión de cuello. A los cuatro meses el bebé puede mantener la cabeza en línea media mientras esta en prono, cargando peso sobre sus antebrazos.4 La cabeza y cuello pueden ser mantenidos simétricos una vez que los músculos flexores balancean a los músculos extensores de cabeza/cuello. Para el desarrollo típico del control de cabeza, es necesaria la acción combinada y recíproca de los músculos extensores y flexores de cabeza y cuello (ver desarrollo motor típico Figura 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 y 4.2b)

Atípico En el desarrollo motor atípico no se logra la activación simétrica de los extensores ni flexores de cabeza/cuello. En consecuencia, el bebé no es capaz de traer su cabeza a línea media y mantenerla ahí, y no puede realizar chin tuck en supino y/o al cargar peso sobre antebrazos en prono. Parece ser especialmente difícil para el bebé flexionar la cabeza y el cuello. El bebé puede utilizar una fuerte extensión asimétrica

de cabeza/cuello para iniciar los movimientos en todas las posiciones (supino, prono, sedente y bípedo). No tiene la capacidad para realizar flexión capital durante la elevación de cabeza. Los niños mayores con parálisis cerebral continúan levantando su cabeza con hiperextensión asimétrica de cabeza y cuello (Figura DMA 1).

Figura DMA 1: Hiperextensión de cuello

Compensaciones Si un bebé no tiene el balance de los músculos flexores y extensores de cabeza/cuello deberá usar estrategias compensatorias para estabilizar su cabeza. La compensación más común utilizada para estabilizar la cabeza y cuello es la elevación de hombros (escápulas). La elevación de la cintura escapular estabiliza la cabeza pero exagera la hiperextensión e impide los movimientos típicos de la cabeza/cuello (Figura DMA 2). Al descender los hombros, se vuelve obvia la falta de control de flexión antigravitatoria (Figura DMA 3). A menudo los músculos que elevan la cintura escapular están muy tensos y no pueden ser descendidos manualmente. El niño no será capaz de descender los hombros de manera activa si no se consigue descenderlos manualmente. Se requiere terapia específica para permitir al niño descender sus hombros, desarrollando simultáneamente el control

COMPONENTES DEL DESARROLLO MO

TOR TÍPICO Y ATÍPICO •

LOIS BLY

de cabeza y cuello. A lo largo del tiempo, si el bebé o niño,

La elevación de hombros en sedente también contribuye

utiliza la elevación de hombros para compensar el pobre

al desarrollo de una cifosis torácica.

control de cabeza, se verán involucrados varios componentes adicionales (ver “compensaciones” a continuación).

La elevación de hombros para estabilizar la cabeza en sedente es un patrón de fijación que incrementa la hiperextensión de cuello y por lo tanto: • Evita el desarrollo del balance de los músculos extensores y flexores de la cabeza y cuello • Evita las reacciones de enderezamiento de la cabeza/cuello. Esto causará problemas de balance • Evita el giro de cabeza para mirar en diferentes direcciones • Limita o evita el desarrollo de la mirada hacia abajo. Esto contribuirá a muchos problemas

Figura DMA 2: Elevación de hombros para

visuales.

estabilizar la cabeza.

• Lleva la boca a una postura abierta, conduciendo a muchos problemas motores orales, especialmente el babeo La elevación de hombros en sedente tiene numerosas consecuencias complican el desarrollo del hombro y extremidad superior. Cuando la elevación de hombros

es usada para estabilizar la cabeza, se obstaculiza la movilidad típica de la escápula. Por lo tanto, se inhibe el uso y desarrollo típico de la extremidad superior. Ver la sección más adelante sobre control de hombro

Figura DMA3: Falta de control de cabeza cuando se

y extremidad superior.

remueve la elevación escapular.

La elevación de hombros en posición sedente tiene muchas consecuencias que sobre la columna y por lo EXPERIENCIA:

tanto la alineación y desarrollo de tronco. La elevación de hombros es compensada con flexión torácica y

Eleve sus hombros y sienta su cuello en hiperextensión. Note que la elevación de hombros incre-

lumbar. Esto conduce a una cifosis torácica. Consecuen-

menta la cifosis torácica.

temente, también será afectada la alineación de la pelvis, y el desarrollo y uso de las extremidades inferiores.

Note también que cuando no se puede ver el cuello por posterior, este está hiperextendido.

EXPERIENCIA:

En sedente eleve sus hombros y manténgalos

Consecuencias

ahí mientras trata de mover su cabeza, ojos,

La elevación de hombros (escapular) estabiliza la

boca, tronco, y brazos.

cabeza, pero cuando es usado constantemente puede traer varias consecuencias. Interfiere con el desarrollo

Perciba como su columna torácica se flexiona.

de control de cabeza en los tres planos, reacciones de balance, control motor visual, control motor oral, y

Note que si usted se inclina hacia un lado, mientras mantiene sus hombros elevados, no

desarrollo de los hombros y extremidades superiores.

realizará enderezamiento lateral de cabeza.

30

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tratamiento

ASIMETRIA DE CABEZA Y CUELLO

El tratamiento de las compensaciones y consecuencias

Típico

debe comenzar con el tratamiento de los impedimentos

Al

primarios. El tratamiento siempre debe ser dirigido a

típico el bebé puede traer brevemente su cabeza a línea

un objetivo funcional. El objetivo debe ser significativo para el bebé o niño y para sus cuidadores.

media. Al tercer o cuarto mes de vida el bebé puede traer y mantener la cabeza en simetría en línea media

momento

con un

La alineación y control de cabeza y cuello debe ser

del

chin tuck

nacimiento

en

el

desarrollo

motor

activo. La orientación en línea media

abordada en todas las posiciones. La alineación y el

de la cabeza requiere el uso bilateral simétrico de los

control de cabeza y cuello siempre están relacionados

músculos de la cabeza y cuello. En supino es especial-

a la alineación y control del tronco y la pelvis.

mente importante el uso simétrico de los flexores de cuello. La

El tratamiento debe ser dirigido a:

orientación

en

línea

media

de

la

cabeza

disminuye la posibilidad de la estimulación de una

• Elongación de los músculos extensores de

respuesta tónico cervical asimétrica (RTCA).

cabeza y cuello, mientras se activan los

La orientación de la cabeza en línea media, conchin

músculos flexores de cabeza y cuello. En un

tuck

bebé menor esto puede realizarse en supino.

activo permite llevar la mirada hacia abajo, conver-

gencia visual, y movimientos simétricos de las extre-

Tenga precaución de no sobre flexionar la

midades. La orientación de la cabeza en línea media también permite juntar las manos y llevarlas hacia el

columna torácica del bebé en supino. La flexión de la columna torácica incrementará la hipe-

cuerpo, lo que incrementa el desarrollo de la conciencia

rextensión de cuello

corporal (ver DMT Figura 3.2).

• Disminución de la elevación escapular aumen-

La orientación de la cabeza en línea media y conse-

tando la depresión escapular activa. Esto se

cuente movimiento de la cabeza en los tres planos de

logra mejor con alcances activos sobre la cabeza

movimiento,

• Incremento de la extensión torácica. General-

en

todas

las

posiciones,

contribuye

al

desarrollo de la movilidad normal de la columna y pelvis.

mente esta es la primera etapa si el bebé o niño

Atípico

ha estado sentado por largo tiempo

Si el bebé no desarrolla la acción muscular flexora y

• Alineación del tronco y pelvis a neutro en

extensora de cabeza y cuello bilateral simétrica, no será sedente • Incremento de movilidad de la cintura esca-

capaz de traer o mantener su cabeza en línea media. Consecuentemente,

pular con el uso típico de las extremidades

movimientos

asimétricos

domi-

narán los movimientos del bebé (Figura DMA 4). El

superiores • En sedente trabajar en aumentar el chin

los

bebé puede comenzar a usar el RTCA para funcionar. tuck

Si este patrón se vuelve funcional, será difícil cambiarlo.

alineando el tronco y la pelvis, y aumentando el

Debe

control activo de cabeza en los tres planos de

incluyan simetría y rotación de cabeza y tronco hacia

movimiento (sagital, frontal y transversal). El

ambos lados. La rotación debe incluir a ambas extre-

control específico oral y de mandíbula debe ser

midades

siempre iniciado luego de corregir la alineación

cabeza y ojos poniendo atención a la actividad.

de pelvis, tronco y cabeza • Trabajar el seguimiento visual binocular en todas las direcciones

31

ser

cambiado

superiores,

en

actividades

trabajando

funcionales

conjuntamente

que

con

la

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO Y ATÍPICO

LOIS BLY

Consecuencias Hay muchas consecuencias relacionadas con la postura persistente de cabeza asimétrica. Una postura persistente asimétrica de cabeza es capaz de contribuir a: • Desarrollo atípico de control motor ocular, visión y percepción • Impedimentos motores orales • Desarrollo atípico de extremidades superiores • Disminución de la conciencia corporal • Escoliosis • Subluxación o luxación de caderas Si la cabeza del bebé es mantenida constantemente en una postura asimétrica, el bebé tendrá un pobre control y uso bilateral simétrico de extremidades supe-

Figura DMA 4: una posición asimétrica de cabeza puede provocar una RTCA.

Compensaciones Un bebé que es dominado por posturas asimétricas de cabeza alcanzará con un barrido unilateral de extremidad superior. El bebé tendrá dificultades con el uso bilateral y simétrico de extremidades superiores. El bebé también usará movimientos oculares descoordi-

riores (Figura DMA 4). Esto conducirá a compensaciones y problemas adicionales de extremidades superiores. Si las manos no son capaces de juntarse y venir hacia el cuerpo puede ocurrir una disminución o pobre conciencia corporal debido a que limita las oportunidades de exploración del cuerpo, es decir, mano con mano, manos al cuerpo, manos a las rodillas, y manos a los pies. El bebé también perderá el juego típico de manos hacia la boca lo cual interferirá con el desarrollo motor oral.

nados hacia arriba y laterales ya que ha perdido la expe-

Una postura asimétrica de cabeza contribuirá a un

riencia de coordinación motora ocular y convergencia

pobre control motor ocular, conduciendo por lo tanto

visual que se desarrolla con la orientación de la cabeza

a un pobre seguimiento visual y pobre percepción visual.

a la línea media y chin tuck activo.

Si el bebé continua usando rotación de cabeza y

El giro constante de la cabeza a un lado causa que la

cuello asimétrico, sólo pondrá atención visual al brazo

columna rote en la misma dirección. Esta rotación

y mano del lado facial, ignorando el otro lado. Por lo

causa que el peso del bebé se desplace en esa dirección.

tanto, las posturas asimétricas de cabeza contribuirán

Esto es descrito como “desplazamiento de peso hacia

a problemas en el uso de esa extremidad superior y el

el lado facial”. En consecuencia, la columna muestra

uso bilateral de extremidades superiores.

una posición de mayor extensión y flexión lateral (Figura DMA 4).

La rotación de cabeza contribuye a la rotación torácica, rotación lumbar, y rotación pélvica. Si la cabeza está constantemente rotada hacia el lado y la columna rota, extiende y flexiona lateralmente en la misma dirección, se dan las condiciones para el desarrollo de una escoliosis (Figura DMA 5). Si la cabeza esta constantemente rotada en una dirección y raramente o nunca rota en la dirección

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

opuesta, la columna y pelvis rotan y el fémur sigue a la pelvis. La rotación pélvica deja a la pierna del “lado nucal” sin soporte. En consecuencia, la gravedad causa que el fémur vaya a rotación interna y aducción,

EXPERIENCIA:

Rote su cabeza hacia un lado mientras está sentado. Note como usted puede monitorear visualmente su brazo hacia ese lado, pero no

quedando la cadera del “lado nucal” en una posición dispuesta para la subluxación o luxación de cadera (Figuras DMA 5 y 6). La posición asimétrica contribuye a menudo a la posición en “ráfaga” de extremidades inferiores (Ver figura DMA 6).

tiene conciencia visual del otro brazo. Si esto ocurre tempranamente durante el desarrollo puede suceder que el bebé ignore ese brazo. En supino rote y extienda su cabeza hacia un lado girando hacia decúbito lateral. Note que la pierna superior cuelga y cae hacia aducción y rotación interna

Tratamiento

El tratamiento de las compensaciones y consecuencias debe comenzar con el tratamiento del problema srcinal. Por lo tanto debe incluir lo siguiente: • Aumento de movilidad de cabeza, cuello, y columna • Aumento del balance activo de flexión-

Figura DMA 5: Una postura asimétrica de cabeza contribuye a la rotación de la columna y pelvis lo que causa rotación interna y aducción de la pierna del “lado nucal” (izquierda)

extensión de la cabeza y tronco • Aumento de la orientación activa de cabeza y tronco hacia línea media • Incremento de la posición en prono con uso y carga de peso activo en extremidades superiores. Los codos deben estar frente a los hombros • En algunos casos, la posición supina deberá ser evitada Si el bebé tiene seis meses o menos, trabaje en flexión simétrica con elongación de extensores en supino. Incluir: • Alcance de manos a rodillas mientras mirasus rodillas

Figura DMA 6: Posición de extremidades inferiores en “ráfaga”. Esta es generalmente iniciada por la rotación asimétrica de cabeza y cuello con extensión.

• Alcance de manos a los pies. Asegure que la pelvis esté elevada En sedente: • Alinear a neutro la pelvis y tronco • Facilitar desplazamientoslaterales de peso que

incluyan movimientos desde la pelvis alineada.

luxado, esta debe ser tratada quirúrgicamente. Todos

Incluir alcances de extremidad superior. Mover

los niños deben ser monitoreados por un ortopedista.

en ambas direcciones • Alineación y control de tronco rotando en

Si el niño ha tenido una reparación quirúrgica de una cadera luxada, la alineación y movilidad de cabeza,

ambas direcciones mientras alcanza usando

cuello y columna deben ser continuamente monito-

ambas extremidades superiores

reados. Recuerde que la cadera se puede haber luxado

• Adicionalmente, debe ser facilitado el uso simétrico de extremidades superiores, exploración del cuerpo, y convergencia y seguimiento ocular

como consecuencia de una postura asimétrica de cabeza y subsecuentemente a una rotación de columna y asimetría. Trate el impedimento primario, o la cadera puede luxarse nuevamente.

El objetivo del tratamiento temprano es prevenir la subluxación y luxación de cadera. Pero si ya se ha

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR del codo, muñeca y mano continúan a medida que el

Típico En el desarrollo motor típico, el desarrollo del control

bebé practica los movimientos de la mano en varias

de hombro y extremidad superior están íntimamente

posiciones y agarra varios objetos. En sedente y de pie

relacionados con la alineación del tronco y desarrollo de

el bebé aprende a mover los brazos en contra de la

la movilidad y control escapular. Con frecuencia, en el

gravedad. El control de las extremidades superiores en

desarrollo temprano, las escápulas del bebé están elevadas,

sedente y de pie está muy relacionado con la alineación

aducidas, rotadas hacia abajo e inclinadas hacia adelante

y control desde la base de apoyo (la pelvis en sedente

(Figura DMT 0.1). Esto causa la extensión, aducción y

y los pies en bípedo). El desarrollo del control de las

rotación interna del húmero. Esto se nota especialmente

extremidades superiores es también dependiente de la

en prono. Al quinto mes de vida, el bebé ha desarrollado

alineación y control de tronco.

mayor control de los músculos escapulares en prono y supino y puede deprimir, abducir, rotar hacia arriba e

Atípico

inclinar la escápula hacia atrás. El control de los músculos

En el desarrollo motor atípico no se desarrolla la esta-

escapulares está relacionado con el incremento del control

bilidad escapular. La escápula del bebé a menudo se

de los músculos humerales. Al quinto mes el bebé puede

mantiene

flexionar los hombros sobre la cabeza y alcanzar en prono.

inclinada hacia adelante. El bebé tiene dificultades con

En supino puede alcanzar con las manos a las rodillas y

el control de la escápula sobre el tórax.

pies (ver DMT Figuras 4.3, 5.1, 6.1 y 6.3).

elevada,

aducida,

rotada

hacia

abajo

Por lo tanto, la carga de peso sobre los antebrazos y

A los cuatro meses típicamente el bebé en prono

con codos extendidos es difícil o imposible. Los intentos

asume y mantiene la carga de peso en antebrazos, a los

del bebé para cargar peso sobre los antebrazos se logra

seis meses carga peso con codos extendidos, y a los

con escápulas aladas debido a que las escápulas no

cinco meses realiza desplazamientos laterales de peso

están estables sobre el tórax. La falta de estabilidad

sobre los antebrazos. Estas acciones requieren estabi-

escapular impide el desarrollo de movimientos hume-

lidad de la escápula sobre el tronco, elongación de los músculos entre la escápula y húmero, y disociación del

rales independientes y disociados como la rotación externa completa, flexión, y aducción horizontal del

húmero de la escápula. La disociación y control selectivo

húmero. Los músculos entre la escápula y el húmero

e

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

no son elongados y no ocurre la disociación escapulohumeral. Esto dificulta el control selectivo de cada articulación de la extremidad superior. Si el bebé tiene dificultades para el control y movimiento escapulo-humeral en prono y supino, los problemas se verán agravados en sedente y de pie. La aducción escapular es usada a menudo para reforzar la estabilidad torácica en sedente y de pie. Si la aducción escapular es necesaria para la estabilidad de tronco, la escápula y, por lo tanto, el húmero no están libres para ser usados para el posicionamiento y control del codo, muñeca y mano.

Figura DMA 8: En prono es usada la aducción escapular, extensión de cabeza, y extensión completa del cuerpo

Compensaciones

para realizar desplazamientos de peso.

Si el bebé carece de estabilidad dinámica de la escápula sobre el tórax, será difícil la carga de peso sobre los ante-

Por otro lado el bebé puede compensar la falta de esta-

brazos. Por lo tanto el bebé compensará en prono usando

bilidad escapular estabilizando el húmero, acercándolo

prolongadamente la extensión primitiva en la cual la

hacia sí, ayudando a lograr soporte adicional para la

aducción escapular es usada para reforzar la extensión

extensión de tronco (Figura DMA 9). Ambas compen-

de columna (Figura DMA 7). Esta postura impide la

saciones inhiben aún más el desarrollo, uso, y movilidad

flexión humeral, rotación externa, y aducción horizontal.

de la cintura escapular y extremidades superiores.

Si el bebé no realiza carga de peso sobre sus brazos limita la entrada propioceptiva, lo que puede contribuir a la inestabilidad de la articulación del hombro.

Figura DALA 9: El húmero es mantenido cercano al tronco para extender y levantar el tronco de la superficie. Note las escápulas aladas bilateralmente. Figura DMA 7: El sobreuso de la aducción escapular EXPERIENCIA:

en prono impide la carga de peso sobre antebrazos.

Recuéstese en prono posicionando sus brazos de una manera similar a en la Figura DMA 7. Al

Los bebés que no son capaces de lograr la carga de

aducir sus escapulas rotándolas hacia abajo

peso sobre sus antebrazos no pueden progresar a las

perciba como su cabeza y cuello se hiperextienden.

siguientes etapas de carga de peso con codos extendidos

Intente

y desplazamiento de peso sobre los antebrazos. Los bebés

desplazar

su

peso

manteniendo

esta

postura de extremidades superiores.

que no pueden desplazar el peso de una forma típica a menudo intentan realizar desplazamientos de peso con

Note como incrementa su extensión de tronco. Si

extensión de cabeza, aducción escapular, y extensión

usted continúa en esta posición pronto se abrirá su boca e incluso usted puede comenzar a babear.

completa de su cuerpo (Figura DMA 8).

35

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Asuma la posición de extremidades superiores vista en la Figura DMA 9. Note como su cabeza y cuello se mantienen hiperextendidos. Intente moverse hacia adelante con los brazos en esta posición. El avance hacia adelante es difícil; por lo tanto girar será más funcional. Mientras usted está en prono abduzca gradualmente sus hombros y mueva sus brazos hacia adelante para que sus codos estén en línea con sus hombros. Perciba como su cabeza y cuello comienzan a flex-

Figura DMA 10: La falta de control escapulo-humeral

ionarse y se siente más cómodo. Ahora asuma la

evita que el bebé logre la carga de peso sobre las extre-

carga activa de peso sobre antebrazos con sus codos

midades superiores necesaria para realizar la transición a cuadrúpedo.

levemente por delante de sus hombros. Mantenga activamente la abducción escapular y note como

En sedente la aducción escapular es inicialmente usada

sus movimientos de cabeza son más libres.

para reforzar la extensión torácica. Esto se observa tanto en el desarrollo motor típico como atípico. En el desarrollo motor típico la aducción escapular ya no es necesaria

Consecuencias

La inestabilidad escapular y tensión de los músculos y

cuando emerge la extensión torácica activa siendo los

ligamentos entre la escápula y húmero inhiben el desarrollo típico de las extremidades superiores. La falta de estabilidad y movilidad típica de la cintura escapular requiere movimientos compensatorios en el tronco, codo, muñeca y mano para llevar la mano hacia un objeto. La inestabilidad escapular y tensión entre la escápula y húmero evita que el bebé logre la carga de peso sobre

movimientos escapulares libres para disociarse del tronco. En el desarrollo motor atípico no se desarrolla la extensión torácica controlada. Por lo tanto, el bebé continúa usando la aducción escapular bilateral en sedente para compensar la pobre extensión torácica (Figura DMA 11). En consecuencia los movimientos escapulares y de la extremidad superior se ven impedidos debiendo el

las extremidades superiores en prono y por lo tanto

bebé realizar compensaciones para usar sus manos.

evita que el bebé realice transiciones a cuadrúpedo y gatee (Figura DMA 10). El control escapular insuficiente interfiere con el desarrollo típico y uso de las extremidades superiores para la extensión protectora, alcances coordinados, agarre y habilidades de manipulación.

Figura DMA 11: El bebé usa aducción escapular para compensar la pobre extensión torácica.

En sedente el bebé, generalmente, compensa flexionando aún más la columna torácica. Al incrementar

36

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

la flexión torácica la escápula se protruye y abduce. Esta compensación de flexión torácica permite a las manos alcanzar la mesa (Figura DMA 12).

• La fijación con elevación escapular limita los movimientos de la escápula • La elevación escapular promueve la flexión torácica • La flexión torácica es compensada por la aducción escapular • En sedente la flexión torácica es incrementada por los efectos de la gravedad y el deseo de llevar las manos a una superficie Todo el tratamiento del hombro y extremidad superior debe ser abordado en un contexto funcional. El tratamiento debe abordar movimientos en posiciones

Figura DMA 12: El niño incrementa la flexión torácica para llevar las manos sobre la mesa.

EXPERIENCIA:

Siéntese en una silla cercana a una mesa y aduzca sus escápulas. Note como la aducción escapular incrementa su extensión torácica. Mueva su pelvis a una retroversión pélvica y flexione su columna torácica mientras mantiene la aducción escapular. Note como su escápula se mueve hacia la abducción mientras más se flexiona el tronco. Mientras usted flexiona el tronco sus manos se acercan a la mesa. Observe como sus muñecas

y transiciones apropiadas para la edad (prono, supino, sedente y bípedo). Los objetivos de tratamiento incluyen: • Incremento en la extensión activa de tronco • Incremento en la movilidad activa escápulohumeral, especialmente durante los alcances en todas las direcciones • Incremento de la estabilidad escapular dinámica • La estabilidad escapular dinámica requiere de un tronco dinámico y bien alineado • Incremento de los movimientos activos disociados de húmero como la rotación externa, flexión y aducción horizontal durante alcances

se flexionan y se mueven hacia desviación

• Trabajar en la carga y desplazamiento de peso

cubital. Manteniendo esta postura del tronco,

sobre extremidades superiores. Esto puede ser logrado en actividades de trepado, no sólo en prono o cuadrúpedo

perciba cuán difícil es mover sus manos. Ver Figuras DMA 19 y 20.

De acuerdo con Sahrmann,6

(p 4)

“Debido a que el

Tratamiento

tronco proporciona sostén a las extremidades y sus inser-

Los problemas de la cintura escapular están asociados

ciones musculares, su alineación afecta todos los otros

por lo general a problemas de la cabeza, cuello y columna torácica. Por lo tanto los problemas de la

segmentos corporales...La mala alineación de la cabeza,

cabeza, cuello, columna torácica y cintura escapular deben abordarse en conjunto.

corregir la alineación del tronco y cintura pélvica”.

♦ El pobre control de cabeza es compensado por elevación escapular

columna cervical y hombros no puede ser corregida sin

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES: CONTROL PÉLVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR Esta discusión está dividida en dos secciones:

mente el lado sin carga. Los movimientos de las extre-

• TONO BAJO: ANTEVERSIÓN PÉLVICA • TONO ALTO: RETRO VERSIÓN PÉLVICA

midades inferiores acompañan al movimiento lateral de la pelvis. La cadera que carga peso se extiende, aduce y rota internamente (note que la cadera rota internamente desde la posición de rotación externa en reposo. Rota internamente hasta neutro.). La rodilla se extiende y es posible que el tobillo realice flexión plantar. La pierna que no carga peso responde con una reacción de balance que incluye flexión, abducción y rotación externa de cadera, flexión de rodilla, y dorsiflexión de tobillo. Las piernas se mueven en direcciones opuestas resultando en una disociación entre las extremidades (ver MDT Figura 5.2).

TONO BAJO: ANTEVERSIÓN PÉLVICA

Típico Durante el desarrollo motor típico los bebés comienzan a jugar activamente en supino y prono inclinando la pelvis hacia ante y retroversión, a los tres o cuatro meses. Los movimientos de la pelvis son acompañados por movimientos sincronizados de las extremidades inferiores flexionándose con anteversión pélvica y extendiéndose con retroversión pélvica. Estos movimientos activos iniciales de la pelvis-extremidad inferior son movimientos en el plano sagital. La anteversión pélvica es lograda con extensión lumbar y caderas en flexión, abducción y rotación externa bilateral (DMT Figura 4.2b), rodillas en flexión y tobillos en dorsiflexión. Esta posición de “piernas de rana” ocurre tanto en supino como en prono. En prono la retroversión pélvica es lograda con activación abdominal produciendo una leve flexión lumbar, y el comienzo de la activación de los extensores y aductores de cadera (DMT Figura 6.1). Las rodillas se extienden y los tobillos realizan flexión plantar. En supino el bebé alcanza la retroversión pélvica contrayendo los abdominales, y flexionando y aduciendo sus caderas (DMT Figura 4.3). La práctica y activación alternada entre ante y retroversión acompañado de los movimientos de extremidades inferiores ayudan al bebé a desarrollar movilidad y control alrededor de cada una de las articulaciones (columna lumbar, pelvis, caderas, rodillas y tobillos). Los bebés de cinco meses practican los movimientos de la pelvis en el plano frontal cuando desplazan lateralmente el peso, respondiendo con reacciones de enderezamiento laterales. Las reacciones de enderezamiento laterales incluyen a la cabeza, columna, y flexión lateral de pelvis en contra de la superficie de carga de peso. Se elonga el lado que carga peso y se flexiona lateral-

Atípico En el desarrollo motor atípico no ocurren los movimientos alternados de la pelvis y cadera. En supino la anteversión pélvica con flexión, abducción y rotación externa de caderas nunca es balanceada por los componentes flexores antigravitatorios (Figura 13). Los abdominales no se activan lo suficiente para inclinar posteriormente a la pelvis o balancear y elongar los extensores lumbares. La flexión y aducción antigravitatoria de caderas no se desarrolla para balancear y elongar los abductores de cadera. En consecuencia el bebé no desarrolla control normal del tronco inferior/pelvis. La falta de control de tronco/pelvis evita que el bebé practique los desplazamientos laterales de peso e interfiere por lo tanto con el desarrollo de las reacciones de balance típicas.

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

tatoria de tronco (abdominal) tiene un efecto circular en el desarrollo típico del control de cabeza y cuello.

Compensaciones: Prono La falta de control abdominal y control de tronco inferior y pelvis lleva al bebé a compensar manteniendo las piernas en “posición de rana” para controlar o impedir los desplazamientos de peso en prono. Esto evita que se voltee al intentar alcanzar (Figura DMA 14).

Figura DMA 13: Las piernas en “pusición de rana” incrementan la anteversión pélvica. Note la posición elevada y alada de la caja torácica.

Las piernas en “posición de rana” es un problema srcinal (descrito anteriormente) y también es una compensación (se describe a continuación). Las piernas en “posición de rana” bloquean el movimiento del

Figura DMA 14: Las piernas en “posición de rana” en prono evitan los desplazamientos laterales de peso.

centro de masa (CM) limitando los desplazamientos

Consecuencias: Prono

de peso. Si el peso no es desplazado, no se requieren

Son numerosas las consecuencias y compensaciones

las reacciones de balance.

de la anteversión pélvica. El bebé que continúa utili-

La mantención de la anteversión pélvica interfiere

zando las piernas en “posición de rana” para estabilidad

con la activación de los músculos abdominales. La

en prono incrementa la movilidad de las caderas hacia

debilidad de los abdominales en el bebé en desarrollo

la flexión, abducción y rotación externa, disminuyendo

influye en cómo el bebé aprende a controlar su CM.

la movilidad de las caderas hacia la extensión, aducción

El CM puede ser controlado por activación muscular

y rotación interna. La anteversión pélvica y extensión

o por posiciones. La falta de control de los músculos

lumbar se vuelven más fuertes y tensas.

abdominales obliga al bebé a controlar su CM con

Cuando el bebé intenta desplazar el peso en prono la

posiciones. Las piernas en “posición de rana”

pelvis no se mueve, por lo tanto el CM no puede moverse

compensan la falta de control de los músculos alrededor

y el peso no se desplaza. El movimiento se logra

del CM evitando que éste se mueva.

moviendo la caja torácica en vez de la pelvis (DMA

Otra indicación de que la activación abdominal no

Figura 15). Sin la activación de los músculos abdominales

es la adecuada para balancear la extensión lumbar y

la caja torácica se desplaza creando hipermovilidad entre

anteversión pélvica es la posición elevada y alada de la

la duodécima vértebra torácica y primera vértebra

caja torácica (DMA 13). Las costillas inferiores están

lumbar (T12-L1). Esta es un área común de deformidad

aladas anterior y lateralmente.

en niños mayores con parálisis cerebral.

Esta falta de balance es similar a lo que ocurre en la

Si la pelvis no se mueve, el lado que carga peso no es

cabeza y cuello. La falta de desarrollo de la flexión antigravitatoria en la cabeza y cuello tiene un gran efecto en

elongado. El movimiento de la caja torácica resulta en una flexión lateral del lado que carga peso en vez de

el desarrollo típico de la flexión antigravitatoria a través

elongación (compare la Figura DMA 15 con la Figura

del tronco. Y la falta de desarrollo de flexión antigravi-

DMT 6.2). Si la posición de la pelvis y caderas nunca

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

cambia, las otras articulaciones de las piernas no

versión pélvica se vuelve más fuerte para poder mantener

cambiarán de manera normal. El desarrollo motor típico

el control sobre el CM. En cuadrúpedo el bebé o niño

de las extremidades inferiores es impedido y emerge el

mantiene la lordosis con abducción, rotación externa

desarrollo motor atípico de las extremidades inferiores.

y flexión de extremidades inferiores (Figura DMA 16). Estabiliza conjuntamente su pelvis, CM y cadera con flexión de caderas activa (fijándose con los flexores de cadera). Al fijarse se hace difícil practicar los desplazamientos de peso en cualquier dirección excepto hacia atrás. Los intentos por desplazarse hacia adelante y extender sus caderas generalmente resultan en la pérdida de estabilidad (soltar la fijación) y colapso.

Figura DMA 15: Al alcanzar el bebé con un brazo la pelvis no se desplaza. La caja torácica se desplaza, pero el lado no es elongado.

La hipermovilidad entre T12-L1 y la falta de control de los músculos abdominales crea un patrón/proceso atípico para el desplazamiento de peso. Este punto de movilidad excesiva continuará siendo usado y se volverá más evidente en otras posiciones y en transiciones, por ejemplo desde el arrodillado a semiarrodillado y la marcha.

Figura DMA 16: Cuadrúpedo con anteversión pélvica y fijación con los flexores de cadera.

Cuando el bebé se fija con los flexores de cadera es

EXPERIENCIA: Tenga precaución al realizar esta posición.

difícil para el bebé desplazar su peso lateralmente a

En prono cargando peso sobre los antebrazos posi-

una pierna y luego gatear recíprocamente. Por lo tanto

cione sus piernas en la ““posición de rana”” (flexión

para moverse en cuadrúpedo mientras el bebé se fija

de cadera, abducción, rotación externa y flexión de rodillas). Si no puede adquirir la posición de

con los flexores de cadera tendrá que mover ambas piernas juntas en un “salto de conejo”.

piernas de rana completa con flexión de rodillas,

Si el bebé o niño con tono bajo y anteversión pélvica

recuéstese con sus caderas abducidas y rotadas

alcanza la posición de arrodillado la movilidad ocurre

externamente, sus rodillas extendidas y sus tobillos

en T12-L1 en lugar de la articulación de cadera. La

en dorsiflexión. Note su marcada extensión lumbar.

articulación de las caderas no se mueve debido a la fijación con los flexores de cadera.

Mantenga las piernas en “posición de rana” e

La nueva posición utiliza el mismo patrón de fijación

intente alcanzar con una mano. Note como

de lordosis lumbar, flexión, abducción y rotación

flexiona lateralmente su tronco sobre el lado que

externa de cadera. Los niños que usan un fuerte patrón

carga peso ya que usted no puede mover la pelvis.

de fijación también mostrarán dorsiflexión de tobillo (Figura DMA 17). Como en los ejemplos previos el

Consecuencias: Cuadrúpedo

bebé no puede desplazar lateralmente su peso (CM) y

Cuando el niño comienza a levantarse en contra de la

por lo tanto no puede moverse hacia semiarrodillado.

gravedad sin control abdominal la fijación con ante-

40

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Los bebés de tono bajo pueden sentarse en anillo si son dejados en esa posición. La posición de las extremidades inferiores en sedente en anillo es similar a la posición de rana usada en prono y supino. Esta posición de piernas proporciona una amplia base de apoyo y estabilidad lateral que evita que él se caiga hacia los lados. Sin embargo, esta postura exagera los problemas y compensaciones srcinales de las extremidades inferiores. El sedente en anillo a menudo incrementa la flexión de tronco e incrementa los problemas en las extremidades superiores (Figuras DMA 19 y 20). Cuando la columna torácica está flexionada la escápula no puede moverse hacia la depresión y rotación hacia arriba, resultando en la limitación de la flexión de hombro y uso Figura DMA 17: Arrodillado con anteversión pélvica y

de la extremidad superior (Figura DMA 20).

fijación con los flexores de cadera. La movilidad ocurre en T12-L1. Note la flexión sinérgica de todas las articulaciones de la extremidad inferior: flexión de cadera, flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo. Consecuencias: Sedente

Desde cuadrúpedo o arrodillado, el bebé puede pasar a sedente. Debido a que el bebé no es capaz de desplazar lateralmente el peso, el peso es desplazado hacia atrás y el bebé adquiere la posición “sedente en W”. El sedente en W cambia a las caderas desde la rotación externa con abducción a la rotación interna con abducción (Figura DMA 18). Estos cambios conducen a problemas adicionales en las extremidades inferiores que se tornan muy evidentes de pie y durante la marcha.

Figura DMA 19: La posición de sedente en anillo puede incrementar la flexión de tronco.

Figura DMA 20: La flexión de tronco limita los moviFigura DMA 18: Bebés con tono bajo realizan

mientos de la escápula y por lo tanto limita la flexión

transición a sedente en W.

de hombro.

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

extiendan. Los pies están separados ampliamente para

EXPERIENCIA:

crear una base de apoyo ancha (Figuras DMA 21 y

Tenga precaución al realizar esta posición.

DMA 22). Esta postura hace difícil desplazar el peso

Cuadrúpedo: en cuadrúpedo relaje sus abdom-

lateralmente hacia la pierna que no carga peso. Por lo

inales para ir hacia una lordosis. Realice dorsi-

tanto la deambulación es difícil.

flexión de ambos tobillos y mantenga esa posición. Note cómo los músculos de su cintura

Los bebés que están motivados por moverse y poseen el suficiente control motor desarrollarán compensa-

escapular ya no pueden contraerse para sostener

ciones para proporcionar la estabilidad necesaria para

la escápula sobre su caja torácica; su cuello se

desplazar el peso y caminar.

hiperextiende. Intente mecerse hacia adelante y atrás sobre sus manos mientras mantiene la postura lordótica. Será difícil moverse hacia adelante sobre sus manos. Mantenga la postura lordótica y levante una mano como si fuera a gatear hacia adelante. Apoye esa mano e intente levantar una pierna como si fuera a gatear. Ahora

mantenga

la

postura

lordótica

y

simultáneamente eleve un brazo y la pierna contraria como si gateara hacia adelante. Note cómo cada una de estas acciones se dificulta cuando hay una lordosis y los abdominales no estabilizan el tronco. Esta postura inhibe el gateo recíproco y promueve el salto de conejo”.

Figura DMA 21: El bebé de bajo tono se mantiene de pie

Arrodillado: en la posición de arrodillado

con una amplia base de apoyo. Los desplazamientos

adquiera una amplia base de apoyo y realice

laterales de peso para levantar un pie son difíciles.

anteversión pélvica con tobillos en dorsiflexión. Cuando está de pie con una amplia base de apoyo

Mientras está en esta postura intente moverse a semiarrodillado.

el peso está en el borde medial de los pies y los pies

Sentado en W: desde arrodillado a cuadrúpedo,

están inicialmente pronados (dorsiflexión, eversión y abducción). Esta amplia base de apoyo, pies pronados

cuidadosamente muévase a sedente en W. No

y extensores de cadera débiles obligan al bebé a fijarse

intente esto si usted tiene problemas en las

con sus flexores de cadera, descendiendo su centro de

rodillas. En sedente en W intente rotar su tronco.

masa. A menudo esto ocurre cuando el bebé intenta

Note cómo el movimiento ocurre en la inter-

ponerse en cuclillas (Figura DMA 21). Cuando el peso

sección tóracó-lumbar. Note cómo esta posición

está sobre el borde medial de los pies y los pies están

pone un estrés considerable sobre el aspecto

pronados la posición en cuclillas causa que las caderas

medial de las rodillas.

se flexionen,

aduzcan

y roten

internamente.

La

posición de caderas en bípedo con flexión, abducción

Consecuencias: Bípedo

y rotación externa se cambia a flexión, aducción y

Cuando los bebés de tono bajo son puestos de pie la

rotación interna debido a la base de apoyo.

postura inicial de las extremidades inferiores es generalmente con flexión, abducción y rotación externa de caderas. Puede que inicialmente las rodillas se

42

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Esta postura en “crouch” (“agazapada”) con marcada flexión de caderas es muy inestable. La extensión de caderas activa es necesaria para estabilizar el tronco y caderas en la posición de pie. Debido a la inestabilidad el bebé o niño buscará estabilizarse, fijándose fuertemente con los flexores de caderas o juntando las piernas (aducción de caderas). El contacto de muslo sobre muslo es un patrón fuerte de fijación. La flexión de los ortejos (garra) es otro patrón de fijación usado para incrementar la estabilidad de extremidades inferiores en bípedo. Las rodillas se vuelven un punto de movilidad incrementando más aún la posición en valgo, elongando los ligamentos mediales.

Figura DMA 22: El bebé de tono bajo se para con el peso sobre el borde medial de sus pies. Los pies están pronados: dorsiflectados, evertidos y abducidos.

Figura DMA 24: Una amplia base de apoyo es mantenida al flectar, aducir y rotar internamente las caderas; las rodillas se flexionan en una posición en valgo y los pies se pronan. Ésta es una posición estable que le permite al niño caminar, pero causa muchos otros problemas. Figura DMA 23: Cuando los pies están pronados la posición en cuclillas causa que las caderas se flexionen, aduzcan y roten internamente.

El bebé o niño pueden aprender a caminar manteniendo esta postura estable con fijación de las extremidades inferiores. El tronco es inclinado de lado a lado a la altura de T12-L1, quitando el peso de una

Estos problemas de las extremidades inferiores se

pierna para avanzarla hacia adelante para caminar. El

vuelven más exagerados cuando el bebé intenta caminar.

tronco se inclina alternadamente de lado a lado. A

La amplia base de apoyo y la pronación de pies causa

menudo esto es descrito como “marcha encrouch.”

que las caderas se flexionen, aduzcan y roten interna-

Debido a la extensa repetición de las compensaciones

mente, y las rodillas se flexionen y muevan a una posición antedichas para la carga de peso y marcha, se pueden en valgo. Mientras más se flexionan las caderas y rodillas, desarrollar rápidamente contracturas y deformidades más incrementa la pronación (Figura DMA 24).

en las caderas, rodillas, tobillos y pies. Es importante

43

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

recordar que estas contracturas y deformidades son el resultado de las compensaciones que el niño ha creado para poder funcionar. No eran parte del problema srcinal. Durante el tratamiento esto debe ser recordado y considerado. El problema srcinal y las compensaciones deben ser conjuntamente tratados (este niño comenzó con las piernas en “posición de rana”.) Los eventos significativos en el problema srcinal fueron la mantención de la postura de rana y la falta del desarrollo de los abdominales y extensores de cadera en prono y supino. Cuando el bebé era puesto de pie, la amplia base de apoyo y los pies pronados agravaron Figura DMA 25: Compare esta foto con la Figura

el problema de la falta de estabilidad proximal. En una posición de carga de peso, los pies pronados

DMA 24. Los pies cambiaron desde la pronación a

pueden contribuir a la “marcha en crouch.” Note el

neutro, cambiando la alineación de ambas extremi-

cambio en la postura del niño cuando se alinean sus

dades inferiores.

pies a neutro con yesos seriados (Figura DMA 25). Además de los pies pronados, la falta de extensión

EXPERIENCIA:

activa de caderas contribuyefuertementea la “marcha

Descalzo, póngase de pie: párese con una amplia

en crouch.” Cuando las caderas están en flexión los

base de apoyo para que su peso esté en el borde

músculos rotadores internos son muy fuertes. La

medial de sus pies. Mantenga el peso en el borde

extensión de cadera es requerida para reducir la fuerza

medial de sus pies e intente levantar una pierna

de rotación interna.

del suelo; intente caminar con el peso en el borde

Neumann discute la acción de los rotadores internos

medial del pie. Es difícil estar de pie sobre una

de cadera en referencia a la posición anatómica de la

pierna cuando los pies están separados y el peso

cadera, la cual es extensión de cadera.

esta en el borde medial de los pies.

De acuerdo con Neumann, “Desde la posición

Para incrementar su estabilidad, flexione sus

anatómica, no hay rotadores internos primarios ya que

rodillas y junte sus muslos mientras mantiene

ningún músculo esta óptimamente posicionado en el plano horizontal para producir un torque en rotación

sus pies separados. Esta es la postura de la “marcha en crouch”. Mantenga la postura de

interna.”21 (p 415) y “Con la cadera acercándose a los 90

la marcha en crouch con el peso en el borde

grados de flexión, incrementa dramáticamente el

medial de los pies e intente caminar. Note cómo

potencial de torque para la rotación interna de los

su tronco superior se inclina de lado a lado para

músculos rotadores internos”.22 (p 490)

descargar el peso de sus piernas.

Tratamiento

Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores están asociados a problemas en el control y alineación de tronco. Por lo tanto, los problemas del tronco y pelvis deben ser abordados en conjunto con los problemas de las extremidades inferiores. Reducir la anteversión pélvica e incrementar los

44

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

movimientos laterales y rotacionales del tronco y pelvis. • Incrementar la actividad de los músculos abdominales con movimiento en los tres planos • Incrementar el control sinérgico con los flexores de tronco trabajando en conjunto con los extensores de tronco. A menudo esto

Típico Durante el desarrollo típico el bebé muestra una fuerte extensión de rodillas en el cuarto mes. Esta extensión de rodillas es generalmente acompañada de extensión y aducción de cadera y flexión plantar de tobillo (ver

funciona mejor en el plano frontal (flexión

Figura DMT 6.1). En el desarrollo motor típico esta

lateral) y plano transversal (rotación)

extensión sincrónica es balanceada por una flexión

• Cambie las piernas desde la “posición de rana” a neutral en todas las posiciones •

TONO ALTO: RETROVERSIÓN PÉLVICA

Incrementar la extensión activa de caderas

Los bebés que mantienen las piernas en “posición de rana” no pueden mover la pelvis y por lo tanto no pueden desplazar el peso lateralmente. Por lo tanto: • Trabaje en desplazamientos laterales de peso en

sincrónica de piernas (ver Figura DMT 6.3). El bebé se mueve desde la extensión y flexión sincrónica de ambas piernas a movimientos alternados de las piernas. Una pierna se flexiona y la otra se extiende; las piernas se mueven con movimientos disociados (ver Figura DMT 5.2). La fuerte extensión de rodillas es también balanceada por la flexión activa de rodillas en prono.

Atípico

todas las posiciones, asegurándose que se

Los bebés con tono alto (marcada extensión) manifiestan

elongue completamente el lado que carga peso

un proceso de desarrollo motor atípico que es diferente

• El lado que no carga peso debería enderezarse

al del bebé de bajo tono. Desde una edad temprana

lateralmente • Trabaje estos componentes en prono, sedente, cuadrúpedo, arrodillado y bípedo, y en todas

muestran una fuerte/desbalanceada extensión de cabeza y cuello, aducción escapular, seguida por una fuerte extensión de caderas, rodillas y tobillos (Figura DMA 26).

las transiciones desde y hacia estas posiciones • Recuerde trabajar estos componentes en contextos funcionales Si el niño ha desarrollado compensaciones adicionales en bípedo, estas compensaciones deben ser tratadas al igual que el problema srcinal: • Trabajar en la movilidad y control típico de la pelvis, caderas, rodillas y tobillos en bipedo. •

Trabajar en desplazamientos de peso sobre los pies. El bebé debe aprender a transferir el peso al borde lateral del pie

• Para controlar la base de apoyo proveer ortesis alineadas neutralmente • Recuerde trabajar estos componentes en un

Figura DMA 26: Bebé con fuerte extensión desde la cabeza a los tobillos.

contexto funcional En bebés con tono alto la extensión de extremidades inferiores no es seguida por flexión. Las piernas no se mueven con movimientos alternados y no muestran

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

movimientos disociados. Debido a que el bebé no practica la flexión, abducción y rotación externa activa de las extremidades inferiores, los músculos extensores y aductores nunca se ven balanceados o elongados. Los movimientos activos y movilidad de cadera, rodilla y tobillo están limitados conduciendo a tensión y contracturas en los músculos y articulaciones. Figura DMA 29: Marcada extensión en prono. No hay flexión en extremidades inferiores. Note las escápulas aladas.

Los bebés que están extremadamente extendidos se ven muy limitados en las actividades funcionales. Las actividades funcionales en prono y supino generalmente Figura DMA 27: Si el bebé no practica la flexión

se limitan a rodar con extensión (Figura DMA 28).

antigravitatoria nunca balanceará o elongará los

Las compensaciones del bebé de tono alto y extensión marcada

músculos extensores.

generalmente

no

son

producto

de

sus

esfuerzos, sino que son resultado de las posiciones en El giro exagera estos componentes de extensión

las cuales son puestos. Debido al acortamiento de los

(Figura DMA 28).

músculos no poseen movilidad articular típica, por lo tanto obtienen movilidad desde los puntos de menor resistencia en las posiciones en que son colocados (especialmente en sentado). Las consecuencias de esto son descritas en la siguiente sección.

Consecuencias Las consecuencias más evidentes del tono extensor alto son la tensión y contracturas articulares. Figura DMA 28: El giro exagera la fuerte extensión.

Cuando el bebé es dejado en sedente él no puede flexionar completamente sus caderas debido a que sus

Compensaciones

extensores de caderas están tensos, en consecuencia se

Una fuerte extensión de extremidades inferiores en

sienta sobre el sacro en vez de las tuberosidades isquiáticas.

prono y supino causa que la columna lumbar se

La tensión de los extensores de cadera causa una retro-

extienda y lleve hacia la extensión al resto de la columna

versión pélvica y flexión lumbar y torácica. Para reducir

(Figuras DMA 26, 27, 28 y 29). La falta del pataleo con

la tracción de los extensores de cadera tensos, las rodillas

las extremidades inferiores desde y fuera de la flexión

del bebé se flexionan, relajando a los isquiotibiales (Figura

en supino es acompañada por la falta del uso activo

DMA 30). Si el bebé se mantiene en esta posición

de los músculos abdominales. Por lo tanto, los abdo-

flexionada por largos períodos, comienza a fijarse con el

minales se elongan y vuelven débiles. Note la falta de

músculo recto abdominal (Figura DMA 31).

contracción de los músculos abdominales en los bebés en las Figuras DMA 26, 27,28 y 29.

46

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

aprenden

a

sentarse

de

manera

independiente

asumiendo la posición de sedente en W, manteniendo la flexión de columna y retroversión pélvica. La flexión de rodillas reduce la tracción de los músculos isquiotibiales. La amplia base de apoyo estabiliza la postura del niño y le permite usar sus brazos. Los desplazamientos de peso lateral y las caídas hacia un lado están posicionalmente bloqueados. Si el niño de tono alto intenta gatear él realizará el gateo “en comando” debido a que no puede realizar la transición a cuadrúpedo (Figura DMA 32). El gateo “en comando” incrementa la extensión lumbar y la Figura DMA 30: El niño con fuerte extensión en prono

extensión de extremidades inferiores. En la Figura

tiene un sedente compensatorio en flexión.

DMA 32 note las escápulas aladas del bebé al intentar alcanzar con su brazo derecho.

Figura DMA 31: El bebé con extensión fuerte se fija Figura DMA 32: El niño intenta gatear “en comando”.

con el recto abdominal cuando es posicionado en sedente

Esto incrementa la extensión lumbar y la extensión de

si es que no se flexiona en las articulaciones de cadera.

extremidades inferiores. Note las escápulas aladas al intentar alcanzar con su brazo derecho.

Irónicamente el bebé que está muy extendido a menudo se vuelve muy flexionado a medida que crece debido a

Si el niño puede realizar la transición a cuadrúpedo

las compensaciones que ocurren en sedente. Desarrolla

él avanzará hacia adelante moviendo ambas piernas

flexión de columna atípica, retroversión pélvica y flexión

simultáneamente, “saltando como conejo”. El salto de

de caderas y rodillas. Los músculos flexores, en conse-

conejo compensa la falta de disociación de extremidades

cuencia, se tensan. En el niño mayor la flexión excesiva

inferiores de la pelvis y entre ellas, y la falta de la capa-

parece ser el principal problema, sin embargo esta es una

cidad para desplazar el peso lateral y diagonalmente.

compensación (el niño en la Figura DMA 29 es el mismo

Es difícil para el niño con marcada extensión estar

niño visto en la Figura DMA 30. El niño en la Figura

de pie ya que los pies están en flexión plantar y la base

DMA 27 es el mismo niño visto en la Figura DMA 31.)

de apoyo es muy pequeña. Adicionalmente las caderas

Es difícil, y no es funcional para el niño que está muy

tensas en extensión, aducción y rotación interna no

extendido o muy aplanado, sentarse de manera inde-

proporcionan el control dinámico para el bípedo o la

pendiente a menos que se le otorgue movilidad articular

marcha. El niño no se puede mantener de pie por sí

en la pelvis y cadera. Sin embargo muchos niños

mismo, y no puede desplazar su peso lateralmente o

47

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

disociar sus piernas para avanzar hacia adelante. El niño necesita un soporte total en bípedo (Figura DMA 33).

las articulaciones se activan y fortalecen Es importante trabajar para lograr movilidad y control en los tres planos. • Alinear en el plano sagital y enseñar al bebé y niño a moverse con control en los planos frontal y transversal •

Los desplazamientos de peso laterales activos y controlados con elongación y activación de los músculos del lado que carga peso y disociación de extremidades inferiores permitirán al bebé o niño realizar transiciones con control

• La rotación de tronco, pelvis y cadera incrementa la calidad de los movimientos transicionales Figura DMA 33: El niño con tono extensor fuerte exhibe extensión de cadera, rodillas y tobillos. Tratamiento

En bípedo evaluar los pies. • Proveer ortesis alineadas en neutral si el bebé o niño no puede asumir o mantener la alineación

Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores están

neutra de los pies. La base de apoyo influye en

asociados a problemas en la alineación y control de tronco.

la alineación y uso de las estructuras sobre ésta,

Por lo tanto, los problemas de tronco, pelvis y extremi-

por lo tanto, en todo el cuerpo

dades inferiores deben ser abordados en conjunto.

La disociación de extremidades inferiores es clave para cambiar el patrón de extensión total. • Enfatizar la disociación de extremidades inferiores • Cargar al bebé con disociación de extremidades inferiores El tratamiento debe incluir actividades que incrementen la movilidad de todas las articulaciones. • Los músculos acortados deben ser elongados • Elongar en posiciones activas funcionales y durante transiciones • Trabajar en y para contextos funcionales, de esta manera el niño será capaz de usar la movilidad articular, longitud muscular, y fuerza en formas que sean significativas para él • Elongación en posiciones y contextos funcionales proporcionan una mayor persistencia a través del tiempo. Cuando el niño es activo y dinámico durante el tratamiento los músculos alrededor de

• De pie trabajar los movimientos en todos los planos. La marcha lateral alrededor de los muebles enseña a los bebés a mover su centro de masa sobre sus piernas. Este es un paso muy importante en el aprendizaje de la marcha

ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

CONCLUSIÓN Esta

monografía

presenta

sistemáticamente

observa-

atípico sospechado o confirmado deben trabajar dili-

ciones clínicas para el desarrollo motor típico y algunos

gentemente para entender la postura y movimiento

de

para proporcionar una intervención significativa.

los

impedimentos

y

compensaciones

observados

en el desarrollo motor atípico. Estos impedimentos

La intervención y manejo son los medios para ayudar

pueden causar otras compensaciones y consecuencias

a los niños y sus familias a lograr habilidades funcio-

dependiendo de la magnitud del daño neurológico,

nales. Los terapeutas y familias determinan primero

inteligencia y motivación. Las adaptaciones dependen

los logros funcionales deseados, y luego el terapeuta

también de cómo el bebé es manejado y el tipo y calidad

determina la intervención o estrategia de manejo apro-

de la intervención terapéutica.

piada para lograr estos resultados.

Esta

profunda

mirada

de

los

impedimentos

Las elecciones en la intervención del terapeuta incre-

tempranos y compensaciones deben ser integrados al

mentan con el profundo conocimiento de la postura

examen clínico, evaluación y plan de tratamiento. Los

y movimiento que comprende el desarrollo motor.

terapeutas que tratan bebés y niños con desarrollo

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

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Sobre el autor

Lois Bly, PT, MA, C/NDT, es instructora coordinadora de NDTA y terapeuta qu e ha of rec ido semi na rio s, tall ere s y cu rso s de ND T a tra vé s de los Estados Unidos de Norteamérica, Canadá, Australia, Brasil, Argentina, Chile, Perú, Inglaterra, Escoci

a, Irlanda, Sudáfrica y Hong

Kong.

La señora Bly fue certificada en el Tratamiento de Neurodesarrollo po r los Bo ba ths en

Lo nd res y rec ibi ó su cer tif ica ció n de ins tru cto ra de

ND T de Ma ry Qu int on

y la do cto ra Els beth Ko ng en Su iza . Estud ió y

trabajó con la señora Quinton y la doctora Kong en Suiza. Recibió su Maestría en Aprendizaje Motor en el Teachers College de la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York. En el año 2000 recibió el premio a la excelencia de la NDTA. En el año 2009 recibió el pr em io AP TA Pedia tric Secti on Jea nn e F isc he r M en tor sh ip. La

señora

Bly

es autora

de la

monografía

Components of Normal

Movement During the First Year of Life and Abnormal Motor Development, y los libros

Motor Skills Acquisition in the First Year y Baby Treatment

Based on NDT Principies. Fue coautora del libro

Facilitation Techniques

Based on NDT Principies con Allison Whiteside. Recientemente publicó Motor Skills Cheklist basado en el libro

Motor Skills Acquisition in the

First Year. Todo esto fue realiza do a través del poder del Esp

írit u Santo.