Dupak Dokter

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER NOMOR : …………………………………….. Masa penilaian : …………………………s/d ..............................20 No. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama dr. Fatmawaty Baharuddin 2 NIP 19850523 201001 2 030 3 Nomor seri KARPEG Q. 008771 4 Tempat dan Tanggal Lahir Ujung Pandang, 23 Mei 1985 5 Jenis Kelamin Perempuan 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Profesi dokter 7 Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Muda Tk.I / III b 8 Jabatan Dokter Dokter Pertama 9 Masa Kerja Golongan Lama: Baru : 10 Unit Kerja Puskesmas Bontonompo II 11 Angka Kredit Lama No.

UNSUR DAN SUB YANG DINILAI UNSUR UTAMA

I

II

PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar Dokter B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional kesehatan dan memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan latihan (STTPL) 1. Lamanya antara 960 jam 2. Lamanya antara 641 – 960 jam 3. Lamanya antara 401 – 640 jam 4. Lamanya antara 161 – 400 jam 5. Lamanya antara 81 – 160 jam 6. Lamanya antara 30 – 80 jam JUMLAH PEKERJAAN PELAYANAN KESEHATAN A. Upaya penyembuhan penyakit 1. Melakukan pelayanan medik 2. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum a. tingkat sederhana 3. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap B. Upaya pemulihan kesehatan akibat penyakit 1. Melakukan pemulihan mental a. Tingkat sederhana 2. Melakukan pemulihan fisik a. Tingkat sederhana C. Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 2. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3. Melakukan penyuluhan medic D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2. Membuat catatan medik pasien rawat inap E. Upaya pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau ke luar 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAM BAR JUMLA LAM BAR JUMLAH A U H A U

3. 4.

F.

Menguji kesehatan individu Melakukan visum et repertum a. Tingkat sederhana

Upaya pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan 1. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan tingkat sederhana JUMLAH

III

IV

PENGEMBANGAN PROFESI

JUMLAH PENGABDIAN MASYARAKAT 1. Kegiatan dalam penanggulangan bencana 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Olahraga, dll) 3. Melakukan tugas jaga a. Panggilan (on call) b. Di Tempat/RS/Puskesmas JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG 1.

Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai: a. pemrasaran/panitia b. pembahas/moderator/narasumber c. peserta 2. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter a. Sebagai pengurus b. Sebagai anggota JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI ………………….Tanggal ……………………. Pejabat Pengusul

Abd. Latif, SKM., M.Kes. NIP. 19680502 199203 1 010 Catatan Tim Penilai ………………….Tanggal ………………………. Ketua Tim Penilai

NIP. Catatan Pejabat Penilai ………………….Tanggal ………………………. Ketua Pejabat Penilai

NIP.

LAPORAN PERSEMESTER KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER Masa Penilaian : Bulan.................................s/d Bulan.....................................20 NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN UNIT KERJA No. 1

I.

: dr. Fatmawaty Baharuddin : 19850523 201001 2 030 : Penata Muda Tk.I / III b : Dokter Pertama : Puskesmas Bontonompo II Jumlah Prestasi Kerja Bulan

Butir Kegiatan 2 UNSUR UTAMA KEGIATAN PELAYANAN DOKTER A.

3

4

5

6

7

8

Jumlah

Nilai

AK

9

10

11

Upaya penyembuhan penyakit 1.Melakukan pelayanan medik 2.Melakukan tindakan khusus dokter umum a. Tingkat sederhana 3. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

B.

Upaya pemulihan kesehatan akibat penyakit 1.

Melakukan pemulihan mental

2.

Melakukan pemulihan fisik

a. a.

C.

2.

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

3.

Melakukan penyuluhan medik

Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1. 2.

E.

Tingkat sederhana

Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1.

D.

Tingkat sederhana

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Membuat catatan medik pasien rawat inap

Upaya pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 1. 2. 3. 4.

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Menguji kesehatan individu Melakukan visum et repertum

PENGABDIAN MASYARAKAT 1.

Melakukan tugas jaga a. Panggilan (on call) b. Di Tempat/Puskesmas

PENGEMBANGAN PROFESI JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA

II.

UNSUR PENUNJANG 1.

Mengiukuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan sebagai: a.

Pemrasaran/panitia

b.

Pembahas/moderator/narasumber

c. 2.

Peserta Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter sebagai:

a.

Pengurus

b.

Anggota JUMLAH JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Bontonompo, …………………………… Mengetahui Kepala Puskesmas

Pejabat yang bersangkutan

Abd. Latif, SKM, M.Kes. NIP. 19680502 199203 1 010

dr. Fatmawaty Baharuddin NIP. 19850523 201001 2 030

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / gol.ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: Abd. Latif, SKM, M.Kes : 19680502 199203 1 010 : Penata / III c : Kepala Puskesmas : Puskesmas Bontonompo II

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/gol. Ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: dr. Fatmawaty Baharuddin : 19850523 201001 2 030 : Penata Muda Tk. I / III b : Dokter Pertama : Puskesmas Bontonompo II

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut: No.

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil

Jumlah Volume

Jumlah AK

Keterangan bukti/fisik

1 A.

2

3

4

5

6

7

Upaya penyembuhan penyakit 1.Melakukan pelayanan medik 2.Melakukan tindakan khusus dokter umum a. tingkat sederhana 3. Melakukan tindakan darurat medik/P3K 4. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

B.

Upaya pemulihan kesehatan akibat penyakit 1. 2.

C.

Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 1. 2. 3.

D.

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Melakukan penyuluhan medic

Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1. 2.

E.

Melakukan pemulihan mental a. Tingkat sederhana Melakukan pemulihan fisik a. Tingkat sederhana

Membuat catatan medik pasien rawat jalan Membuat catatan medik pasien rawat inap

Upaya pelayanan untuk masyarakat 1. 2.

kesehatan

lainnya

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau ke luar Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

3.

Menguji kesehatan individu

4.

Melakukan visum et repertum

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Sungguminasa , ………………… Kepala Puskesmas

Abd. Latif, SKM, M.Kes. NIP. 19680502 199203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / gol.ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: Abd. Latif, SKM, M.Kes. : 19680502 199203 1 010 : Penata / III c : Kepala Puskesmas : Puskesmas Bontonompo II

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/gol. Ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: dr. Fatmawaty Baharuddin : 19850523 201001 2 030 : Penata Muda Tk.I / III b : Dokter Pertama : Puskesmas Bontonompo II

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Pelayanan Dokter/Dokter Gigi sebagai berikut:

No. 1 1.

2.

Uraian Kegiatan 2 Menjadi anggota organisasi profesi dokter (IDI) Mengikuti seminar/lokakarya di bidang kesehatan

Tgl

Satuan

Jumlah Volume

3

4

5

Nilai

Jumlah AK

Keterangan bukti/fisik

6

7

3. 4. Dst .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sungguminasa, ………………… Kepala Puskesmas

Abd. Latif, SKM, M.Kes. NIP. 19680502 199203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / gol.ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: Abd. Latif, SKM, M.Kes. : 19680502 199203 1 010 : Penata / III c : Kepala Puskesmas : Puskesmas Bontonompo II

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/gol. Ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: dr. Fatmawaty Baharuddin : 19850523 201001 2 030 : Penata Muda Tk.I / III b : Dokter Pertama : Puskesmas Bontonompo II

Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut:

No.

Uraian Kegiatan

Tgl

Satuan

Jumlah Volume

1

2

3

4

5

Nilai

Jumlah AK

Keterangan bukti/fisik

6

7

1. 2. 3. 4. Dst .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sungguminasa, ………………… Kepala Puskesmas

Abd. Latif, SKM, M.Kes. NIP. 19680502 199203 1 010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / gol.ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: Abd. Latif, SKM, M.Kes. : 19680502 199203 1 010 : Penata / III c : Kepala Puskesmas : Puskesmas Bontonompo II

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/gol. Ruang/TMT Jabatan Unit kerja

: dr. Fatmawaty Baharuddin : 19850523 201001 2 030 : Penata Muda Tk.I / III b : Dokter Pertama : Puskesmas Bontonompo II

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut:

No.

Uraian Kegiatan

Tgl

Satuan

Jumlah Volume

1

2

3

4

5

Nilai

Jumlah AK

Keterangan bukti/fisik

6

7

1. 2. 3. 4. Dst .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Sungguminasa, ………………… Kepala Puskesmas

Abd. Latif, SKM, M.Kes. NIP. 19680502 199203 1 010