E-book - Rx

Historia de la Radiología TEMA 5

Dra. Fiorella  Huañec       Dra. Paola Medina  Dr. Renzo Ayala

HISTORIA DE LA RADIOLOGÍA INTRODUCCIÓN La radiología es una ciencia y rama de la Medicina que se ocupa de las aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de la radiación ionizante. La radiología oral implica la generación y aplicación de los Rayos X para registrar imágenes de sombras de dientes y tejidos de apoyo.1 La Historia de la Radiografía comienza con el descubrimiento de los rayos X, gracias a Wilhelm Conrad Roentgen. 1

Descubrimiento de los rayos X La Historia de la Radiografía comienza con el descubrimiento de los rayos X. gracias a Wilhelm Conrad Roentgen. Imagen. 15

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Wilhelm Conrad Roentgen. Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923) nació en Lennep, un pequeño pueblo ubicado al oeste de Alemania, fue único hijo del matrimonio formado por Friederich Conrad Roentgen y Charlotte Constance Frowein. Su padre fue un comerciante textil de clase acomodada y su madre provenía de una familia holandesa de mucho renombre en el área de la manufactura y de la navegación, pero él siempre mostró un gran interés por la experimentación. 2-5 Comenzó sus primeros estudios en la escuela de Utrecht, en los años posteriores se traslada a Zurich ingresando en la Escuela Técnica donde conoce al profesor de Física Experimental August Kundt, quien despierta el interés en el joven Roentgen por los estudios de Física. En junio de 1876 se gradúa de doctor en Física, desempeñando la docencia en esta rama por muchos años en muchas universidades.3-4

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Un viernes 8 de noviembre de 1895 Conrad Röntgen, en su laboratorio del Instituto de Física de la Universidad de Wurzburgo en Baviera, Alemania, descubrió los rayos X, un descubrimiento trascendental que cambiaría el mundo de la medicina, y gracias a él ganó el primer Premio Nobel de Física en el año 1901.3-5

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En aquel periodo estaba estudiando los fenómenos que acompañan el paso de una corriente eléctrica a través de un gas de presión extremadamente baja. El trabajo anterior en este campo ya había sido llevado a cabo por J. Plucker (1801-1868), JW Hittorf (1824-1914), CF Varley (1828-1883), E. Goldstein (1850-1931), Sir William Crookes (1832). -1919), H. Hertz (1857-1894) y Ph. Von Lenard(1862-1947).6

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Röntgen anteriormente hizo un experimento con la producción de rayos catódicos (corrientes de electrones), utilizó un tubo al vacío, corriente eléctrica y pantallas especiales cubiertas con un material fluorescente el cual emitía un brillo intenso cuando era expuesta a la radiación. 6 Como el experimento lo realizó en un laboratorio oscuro descubrió una fluorescencia que venía de las pantallas alejadas del tubo, entonces descubrió que algo del tubo pegaba en las pantallas y causaba el resplandor y concluyó que la fluorescencia era el resultado de un rayo desconocido de gran alcance que podía atravesar distintos tipos de materiales como papel, madera, aluminio, etc. 6

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Sin embargo, los metales eran menos penetrables y los más densos totalmente opacos; a su vez, los tejidos blandos del organismo aparecían transparentes y los huesos opacos, entonces Roentgen colocó su mano entre el tubo y la pantalla, pudo ver los huesos de su propia mano proyectados en ella. 7-10 Durante los experimentos posteriores, descubrió que objetos de diferentes grosores interpuestos en la trayectoria de los rayos X mostraban una transparencia variable cuando se registraban en una placa fotográfica.

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La Primera Radiografía

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Aquella tarde del viernes 8 de noviembre de 1895, Anna Bertha Roentgen escuchó la llamada de su marido quien le solicitó que pusiera su mano en un extraño aparato. Tuvo que estar sin moverse por más de quince minutos en el trayecto de los rayos X sobre una placa fotográfica, observó después en la placa una imagen que mostraba las sombras arrojadas por los huesos de su mano izquierda y la de un anillo que llevaba puesto en el dedo anular, rodeado por la penumbra del tejido epitelial, que era más permeable a los rayos X y por lo tanto arrojó una sombra más radiolucida, luego Roentgen le mostró la que sería la primera radiografía.7

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Pioneros en la Radiología Oral Poco después del descubrimiento de los rayos X en 1895, un número de pioneros ayudaron al descubrimiento de muchas herramientas en el área de la odontología. Gracias a centenares de investigadores y practicantes se pudo desarrollar lo que es la radiografía dental, y cabe recalcar que muchos de ellos murieron por la sobreexposición a la radiación ya que no sabían los peligros ocultos de estos rayos penetrantes. 11

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Pioneros en la Radiología oral Entre los personajes más destacados en el área de la odontología están:

DR. OTTO WALKHOFF Odontólogo de origen Alemán, Nació el 23 de abril de 1860, después de asistir a la escuela estudió odontología en Berlín y se graduó a los 21 años como dentista.12-14 Quien realizó la primera radiografía dental; utilizó una placa de vidrio recubierta con una emulsión fotográfica, a su vez está la envolvió en papel negro y una chapa de goma, la colocó sobre sus maxilares y se expuso a los rayos X por 25 minutos. Es conocido como el “Padre de la Radiología dental” 12

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Pioneros en la Radiología oral DR. W.J. MORTON

Odontólogo de la ciudad de New York, Estados Unidos. Fue el primero en conseguir una toma radiográfica dental en América. utilizó cráneos humanos disecados y un año después logró hacer la primera radiografía de cuerpo entero utilizando una película de 36 pies. 12

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Pioneros en la Radiología oral DR. WILLIAMS ROLLINS Doctor Rollins nació el 19 de junio de 1852 en Charleston, Massachusetts, Estados Unidos. era a la vez odontólogo y médico egresado de la facultad de medicina de Harvard.13-14, Diseñó la primera unidad de rayos X para la odontología. En julio de 1896, meses después del descubrimiento de Roentgen, diseñó e hizo público un cassette intraoral y un fluoroscopio oral. Fue uno de los primeros en advertir los efectos adversos de la radiación, ya que sufrió graves quemaduras en la mano mientras trabajaba con rayos X. 13-14

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Pioneros en la Radiología oral DR. EDMUND KELLS Odontólogo de la ciudad de Nueva Orleans, Luisiana, Estados Unidos. Fue el primero en verificar si un conducto radicular había sido obturado. 14; fue el primero en tomar una radiografía intraoral; fue el primero en emplear la radiografía para procedimientos odontológicos . 13 Mandó a construir una máquina radiográfica para sus propias investigaciones y así realizar pruebas en sus pacientes, pero principalmente en él y en su ayudante. Esta máquina radiográfica fue la primera en América. 13

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Pioneros en la Radiología oral DR. GORDON FITZGERALD Diseñó un cono largo y se pudo efectuar la técnica de Mc Cormack con mayor facilidad, esta técnica es conocida con el nombre de técnica de cono largo. En la actualidad es la de utilización general y su uso es indispensable en los estudios de valoración periodontal.13

HOWARD RILEY RAPER Profesor universitario de Indiana, estableció el primer curso universitario en radiología para estudiantes de odontología. En 1925 describió la técnica de aleta de mordida, de fundamental uso para el diagnóstico de caries interproximales.14

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Pioneros en la Radiología oral WILLIAM DAVID COOLIDGE Ingeniero y físico norteamericano, conocido por la fabricación del tubo de rayos X Fue profesor en el Instituto Tecnológico Massachusetts de Cambridge y en la Universidad de Leipzig, y en 1905 comenzó a trabajar en el laboratorio de la Compañía General Eléctrica, en la cual trabajó en la sustitución de los débiles filamentos de carbono por los filamentos de tungsteno en las bombillas de luz eléctrica, al igual que los tubos de Coolidge de rayos X.

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Referencias bibliográficas 1. Chimenos E. Diccionario de odontología. 2 ed. España: Editorial Elsevier Mosby; 2013. 568 2. Lee S, Michael Crean M. [Internet]. Sociedad Europea de Radiología (ESR). La historia de la radiografía. [Consultado 22 de julio 2018]. Disponible en: https://www.internationaldayofradiology.com/app/uploads /2017/09/IDOR_2012_Story-of-Radiology_SPANISH.pdf 3. 11. Stanton A. Wilhelm Conrad Röntgen On a New Kind of Rays: translation of a paper read before the Würzburg Physical and Medical Society, 1895. 53 (1369): 274–6. 4. Karlsson, Erik B. The Nobel Prizes in Physics 1901– 2000. Stockholm: The Nobel Foundation. 5. Peters P. W. C. Roentgen and the discovery of xrays". Textbook of Radiology. Medcyclopedia.com, GE Healthcare.

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6. Industria Nuclear Española [Internet]. Historia de la primera Radiografía. [Consultado 22 de julio 2018]. Disponible en: https://www.foronuclear.org/es/el-expertote-cuenta/121689-historia-de-la-primera-radiografia 7. Elsevier Publishing Company. [Internet]. Wilhelm Conrad Röntgen - Biográfico. The official web site of the Nobel Prize. Suecia. [Consultado 20 de julio 2018]. Disponible en: https://www.nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates /1901/rontgen-bio.html 8. Iannucci Joen M, Howerton Laura J. Radiografía Dental Principios y tecnicas. 4° ed. New York. Estados Unidos:Amolca; 2013. 9. Madrigal R [Internet]. Revista Médica. Electrónica La Radiología. Apuntes históricos. [Consultado 22 de julio 2018]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1684-18242009000400019 10. García D, García B. [Internet]. Revista Chilena de Radiografía. Anna bertha roentgen (1833-1919): la mujer detrás del hombre. [Consultado 22 de julio 2018]. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0717-93082005000400006

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11. Santiago F. [Internet]. Historia de los Rayos X. Radiología estomatológica [Consultado 29 de julio 2018]. Disponible en: http://hrayosx.blogspot.com/2017/08/radiologia.html 12. Ramesh A. Kalathingal S. Sponsored by Instrumentarium Imaging. AAOMR. American Academy of Oral And Maxillofacial Radiology [Consultado 29 de julio 2018]. Disponible en: https://www.aaomr.org/william-hrollins-award 13. Sanz J. Protagonistas de la odontología. Maxillaris. Comunicación global en odontología. Consultado 29 de julio 2018]. Disponible en: http://www.maxillaris.com/hemeroteca/200204/protagonist as.pdf 14.https://docs.google.com/document/d/11HKh4VDxqWjD dhSzuq1FbPnVLtdnpOOEjoApIyIyDxc/edit?ts=5b777f78 REFERENCIAS DE IMÁGENES 15. The Biography.com website. Wilhelm Conrad Röntgen Biography. A&E Television Networks. 2018. Consultado 10 de agosto 2018]. Disponible en: https://www.biography.com/people/wilhelm-conradr%C3%B6ntgen-39707

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16. ResearchGate.com website. Wilhelm Conrad Roentgen. El descubrimiento de los rayos X y la creación de una nueva profesión médica. 2018. Consultado 10 de agosto 2018]. Disponible en: https://www.researchgate.net/figure/Figura-7-Ellaboratorio-de-Roentgen-en-Wrzburg_fig7_309470253? _sg=L43VLiaWU2K5WFmSzssItOM9get9U1LCr3IO4BPfpA_Xkwt2aFn0 gTjkkNY1b4V_AQLUT1Dnan0mUbfWJBl1zQ_WMO310Nf Z3Xok25DJg 17. Letamendi website. Archivo de la etiqueta: Anna Bertha Röntgen. 2018. Consultado 10 de agosto 2018]. Disponible en: https://letamendi.wordpress.com/tag/annabertha-rontgen/ 18. Expansion.mx website. Los rayos x: ¿por qué ‘rayos’ se llaman así? 2018. Consultado 10 de agosto 2018]. Disponible en: https://expansion.mx/especiales/2015/01/07/los-rayos-xpor-que-rayos-se-llaman-asi 19. Maretzky K, Vernter R. Geschichte d.deut. ZahnärzteStandes; Bundesverband der Dt Zahnärzte. Köln 1974. S.127 20. Spofford AR, Morton W. In The National Cyclopaedia of American Biography. Vol. nº. 8. New York: James T. White and Co; 1898.

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21. Sweet-William P, Rollins H. Dental radiography and photography, 1960, Vol. nº. 33. 1960. 3-19 p. 22. Kells C. The X-ray in Dental Practice. J. Am Dent Assoc. Vol. nº.7. 1920. 241-72 p.

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Formación de la Imagen en Radiología TEMA 1

Dra. Reynoso Dra. Báez Dra. Villalpando

Formación de la Imagen en Radiología

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Antes de describir el proceso de la formación de la imagen en radiología es preciso conocer algunos conceptos básicos que intervienen en la producción de rayos X. El mecanismo para la emisión de los rayos X abarca ciertos procesos físicos como lo es la utilización de los rayos catódicos. Los cuales no son más que una corriente de electrones inducidos por cargas eléctricas en el vacío. Se utiliza para bombardear ciertos elementos con alto peso y numero atómico para producir, entre otros efectos, la emisión de radiación X. 2 Al impactar los electrones de los rayos catódicos contra el elemento contra un elementos constituido por átomos pesados, como en el caso del tungsteno (elemento usado como mancha focal del tubo productor de rayos X), se producen distintas energías, como  luz, calor, y dos tipos de radiaciones: radiación X por frenamiento y radiación X característica. Al hablar de estos dos tipos de radiación podemos resumir que, como consecuencia del choque de los electrones del rayo catódico con los átomos de tungsteno de la mencionada mancha focal, se pueden producir tres circunstancias: 1) Si el electrón pasa muy próximo al núcleo, la atracción que este ejerce sobre dicho electrón le produce un desvío de su recorrido y una disminución en su velocidad, transformándose esa pérdida de energía cinética en un fotón de rayos X. Esta radiación es conocida como “radiación X por frenamiento”. Esta circunstancia es la que se produce en gran proporción y da la mayor cantidad de radiación. 2) Si el electrón impacta contra un electrón de las capas más internas, da origen a la “radiación X característica”, por tener la energía resultante del nivel energético propio correspondiente a esa determinada capa. 3) Las posibilidades de un choque del electrón contra el núcleo son ínfimas. Si lo hace, su energía cinética es transformada al máximo, produciéndose un fotón de rayos X de gran energía. 2

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Es importante destacar algunas de las propiedades de los Rayos X, y dentro de estas podemos mencionar que: son vibraciones electromagnéticas, se propagan en línea recta, Tienen una velocidad de 300,000 km/seg, pueden atravesar los cuerpos opacos de la luz, no son desviados por campos eléctricos y magnéticos, ionizan los cuerpos que atraviesan, producen efectos químicos, al incidir sobre un cuerpo generan radiación secundaria, poseen acción biológica, producen efecto de luminiscencia en numerosas sustancias como el platinocianuro de bario. 2 PRINCIPIOS FÍSICOS PARA LA FORMACIÓN DE LA IMAGEN Mancha focal ideal Desde el punto de vista geométrico, para la formación de las imágenes radiográficas sería ideal que la emisión de rayos X se generara en una mancha focal que fuera simplemente un punto, de manera tal que formara un perfecto cono geométrico de radiación, con un único vértice puntiforme y una base que sería el área a radiografiar del paciente. Este cono con su vértice (mancha focal) y su base presenta, además, como toda imagen de este tipo geométrico, una altura (línea que transcurre por el centro del cono) que, para los fines de la proyección radiográfica, estaría estaría representada por lo que se denomina “rayo central”. De esto surge, que del manojo de radiación que emite el tubo Coolidge, solamente un solo rayo puede ocupar la función de rayo central, por lo que los demás integrantes forman parte de los denominados “rayos periféricos” que son en menos o mayor grado divergentes con respecto al rayo central. 1 Mancha focal real En rigor al principio físico de distribución y absorción  de la temperatura generada por los rayos catódicos por unidad de superficie, se puede comprender que si la suma de todas las energías desarrolladas por la totalidad de los electrones que impactan en el ánodo lo hicieran en un solo punto, el gran aumento de temperatura concentrada en éste, lo fundiría inmediatamente. 

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Se ha visto que los tubos primitivos presentaban una mancha focal circular inclinada en un ángulo de 45 grados (empotrada en un vástago de cobre) para producir una emisión de rayos perpendicular al eje del soporte anódico, donde su tamaño, lejos de ser puntiforme, presentaba una superficie de algunos milímetros cuadrados para distribuir en ella los numerosos impactos electrónicos y disminuir por difusión la temperatura generada. Uno de los inconvenientes mayores que se producen al no poder emplearse una mancha focal puntiforme y tener que utilizar una de considerable superficie es la proyección radiográfica de una zona de penumbra, la que produce una borrosidad geométrica. 1 Zona de penumbra Para poder comprender la formación de esta zona se debe considerar que la mancha focal tiene siempre una superficie emisora y, cada punto de esta superficie, estimulado por el impacto electrónico, genera su propio cono de radiación. Cada uno de estos conos de radiación proyectará un contorno propio de la imagen, por lo que la suma de todos producirá una disminución del contraste en la nitidez de los límites y de las estructuras internas del objeto. 1 Relaciones entre el foco, el objeto y la película La película debe ser lo más paralela posible al plano mayor del objeto a radiografiar. Esta condición se establece para lograr que el aumento de tamaño por proyección tenga la misma magnificación en todos los sentidos, dando una imagen algo aumentada de tamaño pero manteniendo el isomorfismo. El rayo central debe incidir centrado y lo más perpendicular posible al objeto y a la película. La distancia entre objeto y película debe ser la menor posible, para disminuir al mínimo la ampliación de la imagen por la divergencia de los rayos laterales del cono de radiación. 1,2

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La distancia foco-objeto debe ser la mayor posible. Esto para utilizar el haz más central del cono, porque los mismos presentan el menos grado de divergencia con respecto al rayo central, de manera tal que, a  la distancia, pueden considerarse sensiblemente paralelos, dando una magnificación insignificante. 1 Factores que determinan el grado de absorción de la radiación por la materia Los factores que determinan el grado de absorción de la radiación por la materia son: peso atómico, radiación, espesor y densidad. - Peso atómico: A mayor peso atómico, mayor absorción. Al aumentar la cantidad de elementos nucleares y perinucleares (electrones), aumentan las posibilidades de interferir el paso de la radiación. - Radiación: A mayor longitud de onda (rayos blandos), mayor absorción. La longitud de onda esta en relación inversa a la penetración, es decir, que disminuyendo la longitud de onda (rayos duros) aumenta la penetración. - Espesor: A mayor espesor, mayor absorción. El aumento del espesor está en relación directa con el aumento de la cantidad de átomos en profundidad, aumentando las interferencias al paso de radiación. - Densidad: A mayor densidad, mayor absorción. Al aumentar la cantidad de átomos por unidad de volumen, la estrechez de los espacios interatómicos, hace más factibles las posibilidades de interferir el paso de la radiación. 3 Radiotransparencia, radiopacidad y radiolucidez - Radiotransparencia: Cuando la radiación aplicada con valores de calidad y radioexposición normales atraviesa zonas intracorpóreas de densidad casi nula o bajo peso atómico, como es el aire, produce en la película una imagen radiográfica muy oscura o directamente negra. 

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A esta imagen se le denomina radiotransparente, para especificar que casi la totalidad de la radiación atravesó una zona de baja densidad y/o bajo peso atómico. - Radiopacidad: En sentido contrario, cuando la radiación X atraviesa zonas intracopóreas de gran espesor o marcada densidad (como es el tejido óseo y los metales) da una imagen radiográfica muy clara o blanca. - Radiolucidez: Son todos los innumerables matices de grises existentes entre lo radiopaco y lo radiotransparente, o sea, las imágenes que se obtienen de los variados pesos atómicos, densidades y espesores. 3,4 En el gráfico siguiente, se puede comparar las tonalidades definidas:

-El tejido óseo es radiopaco con respecto al tejido blando (contraste evidente). -El tejido óseo es radiopaco con respecto al espacio aéreo (máximo  contraste). -El tejido blando es radiolúcido con respecto al tejido óseo (contraste evidente). -El tejido blando es radiopaco con respecto al espacio aéreo (contraste evidente). -El espacio aéreo es radiotransparente con respecto al tejido óseo (máximo contraste). -El espacio aéreo es radiotransparente con respecto al tejido blando (contraste evidente). 2

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R.L Imagen 2 Imagen 1 Imagen 1 y 2. Resaltan las caracteristicas de Radiopacidad (R.O) y Radiolucidez (R.L) 

Es importante detallar que el grado de radiolucidez o radiopacidad depende del sector anatómico donde se integra, ya que la comparación de su tono gris depende de su entorno. En cuerpos homogéneos, el grado de radiotransparencia, radiolucidez o radiopacidad estará dado en función del espesor, en los cuerpos heterogéneos, por su parte, el grado de radiotransparencia, radiolucidez o radiopacidad estará dado por los pesos atómicos y las densidades de cada elemento que compone eses organismo. 3 La radiolucidez abarca innumerables tonos de grises, los que a su vez se diferencian entre sí. Los grados de radiopacidad, radiolucidez o radiotransparencia siempre se determinan por comparación con el tejido vecino; así, el tejido óseo que es radiopaco, frente a la imagen de un metal, será menos radiopaco o algo radiolúcido respecto a este. 3 CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN Las caracteristicas de la imagen se dividen principalmente en características visuales y geométricas. 4 Características visuales Dentro de estas podemos mencionar:

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- Densidad: La transparencia relativa de las áreas de una radiografía depende de la distribución de las partículas de plata negra en la emulsión. Las áreas más oscuras representan depósitos mayores de partículas negras; la densidad es este grado de ennegrecimiento de la plata. Una densidad correcta permite al radiólogo ver áreas negras (espacios de aire), áreas blancas (como esmalte, dentina o hueso) y áreas grises (tejido blando). Pueden influir tres factores principalmente en la densidad radiográfica: mili amperaje, kilo voltaje máximo de operación y tiempo de exposición.  - Contraste: La diferencia en los grados de negrura (densidades) entre áreas adyacentes en una radiografía se denomina contraste. Cuando se observan en una fuente de luz, las radiografías tienen áreas muy oscuras y áreas muy claras, se dice que tienen un contraste alto, las áreas oscuras y claras son muy diferentes Una radiografía que no tiene áreas muy oscuras ni muy claras, son muchos tonos de grises, se dice que es de contraste bajo, lo que se prefiere en radiología. 4 El contraste promedio de la radiografía se determina con: - Contraste de la película: Se refiere a las características de la película; estas incluyen calidad inherente de la película y procesamiento - Contraste del sujeto: Se refiere a las características del sujeto, se determina por el grosor, la densidad y composición del sujeto. Hay un solo factor que tiene influencia directa en el contraste de la radiografía y es el kilo voltaje máximo de operación. - Escalas de Contraste: El rango de densidades útiles que se observan en una radiografía se denomina escala de contraste y pueden ser de dos tipos: contraste de escala corta y contraste de escala larga. Es importante saber que el contraste va a depender del grosor del detalle y no del grosor de los tejidos circundantes. 4

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CARACTERÍSTICAS GEOMÉTRICAS Es importante resaltar que, el primer efecto de la proyección radiográfica es, grabar una imagen de un objeto 3-D  en un resultado 2-D donde se obtiene superposición de la anatomia. Esto resulta en numerosos efectos que necesitan ser considerados en el diseño del equipo, la producción de la imagen y su interpretación. De manera particular en cada proyección habra una región de interes clínico, entre la entrada y la salida de la superficie de la región a irradiar. 1,3 Hay tres características geométricas de la imagen radiográfica que influyen en la calidad diagnóstica. Es necesario reducirlas para producir una imagen radiográfica exacta y son las siguientes: - Nitidez: Se refiere a la capacidad de la película de rayos X para reproducir los distintos contornos de un objeto, es decir que tan bien se pueden reproducir los detalles pequeños de un objeto en la radiografía. - Magnificación: Se refiere a una imagen radiográfica que aparece como mayor que el objeto real que representa. - Distorsión: La distorsión dimensional de una imagen radiográfica es la variación del tamaño y la forma reales del objeto a radiografiar. Una imagen distorsionada no tiene el mismo tamaño ni forma que el objeto radiografiado. 3,4 Es necesario de entrenamiento y experiencia para elegir las variables de la imagen geometricas de manera correcta, esto basado en superficies visibles o puntos de referencia palpables. Dentro de estas variables podemos mencionar la direccion de la proyeccion (lateral, cefalocaudal, etc.) o la angulacion, centrar el area del punto y la colimacion del haz. 1

Referencias Bibliográficas 1- Dance DR, Christofides S, Maidment ADA, McLean ID, Ng KH. Diagnostic Radiology Physics A Handbook for Teachers and Students. Vienna: International Atomic Energy Agency; 2014. 2- Carlos J.A. Manual práctico de tecnología radiológica dental y maxilofacial. 1ra edición. Buenos Aires, Argentina: Cadiex Internacional; 2009 3- Haring, J. Lind, L. Cap. 8 Carácteristicas Radiologia Dental Principios y Técnicas. 1a edición. México. Editorial Mcgraw-Hill.1997 p.112-122 4- Barrett HH, Swindell W. Radiological Imaging The Theory of Image Formation, Detection, and Processing. Vol. 2. New York: ACADEMIC PRESS; 1981.

Radiografía Panorámica Dr. HEITMAR SARMIENTO Dr. RUBEN CASTRO Dr. WILSON OLIVO

Índice 1- Conceptos básicos ................................ pag.3

2- Aplicaciones

........................................pag.4

3- Equipo Panorámico ..................................pag.5 4- Fundamentos - principios.............................pag 9 5- ventajas- desventajas

...........................pag.11

6- Ubicación del paciente

...........................pag.13

7- Errores en la posición del paciente ...........pag.14 8- Errores en la preparación del paciente .....pag.17

9- Referencias bibliográficas ......................pag.18 10- Referencias de imágenes .......................pag.20

1-Conceptos básicos La radiografía panorámica es una técnica extraoral que permite examinar el maxilar superior y la mandíbula en una sola proyección. En la proyección de la imagen panorámica tanto el receptor como el  cabezal giran alrededor del paciente  y permite obtener una serie de imágenes individuales.  

Al combinar tales imágenes se crea una visión completa del maxilar y la mandíbula (1).

Fig 1.

2-Aplicaciones Se usa con los siguientes propósitos: Evaluar dientes retenidos Estudiar patrones de crecimiento y desarrollo Detectar lesiones y condiciones de los maxilares Examinar el grado de extensión de amplias lesiones Evaluar el trauma Complementar estudio diagnóstico en ortodoncia, implantes y cirugía ortognática

Evaluar agenesia y  supernumerarios (3).

3- Equipo Panorámico

Fig 2. Los componentes principales del equipo panorámico incluyen: Cabezal de rayos X Factores de exposición Posicionador del cabezal Película (receptor), casete y pantalla intensificadora

Cabezal de rayos X Es similar al utilizado en las radiografías intraorales, no obstante hay  diferencias en relación al colimador utilizado, dado que en el equipo panorámico corresponde a una placa de plomo con una abertura en forma de una estrecha ranura vertical. El haz pasa a través del paciente y luego expone el receptor por medio de una ranura vertical en el soporte del casete. El haz estrecho que emerge desde el colimador disminuye la exposición del paciente a los rayos X. La angulación vertical del cabezal no varía. Se fija en posición de manera que el haz se dirija ligeramente hacia arriba. Es importante mencionar que el cabezal del equipo panorámico gira siempre atrás de la cabeza del paciente, mientras que el receptor gira adelante del paciente ( 2,8).  

Factores  de exposición El miliamperaje y kilovoltaje son ajustables y se pueden modificar según el tamaño de los pacientes. El tiempo de exposición es fijo y no puede ser cambiado (4).

Posicionador del cabezal En general constan de mentonera, bloque de mordida , soportes laterales de la cabeza y descanso para la frente (6).

Fig 3.

Película, casete, pantalla intensificadora La película se utiliza en la proyección de la imagen y es sensible a la luz emitida por las pantallas intensificadoras. Las mismas corresponden a un dispositivo que transfiere energía de Rayos X en luz visible, la cual a su vez expone la película. Al usar el intensificador de pantalla, se requiere menos radiación para exponer una película y el paciente por lo tanto está expuesto a menor radiación. El casete corresponde a un dispositivo utilizado para sostener la película extraoral y las pantallas intensificadoras. Debe ser a prueba de luz para proteger la película de la exposición (5).

Fig 4.

4- Fundamentos- Principios El tubo de Rayos X gira alrededor de la cabeza del paciente en una dirección, mientras que el receptor gira en la dirección opuesta. El movimiento del receptor y del cabezal produce una imagen a través del proceso que se conoce como tomografía. Tomografía corresponde a una técnica que permite la obtención de imágenes de una parte o sección del cuerpo, mientras difumina las imágenes de las estructuras en otros planos. El punto de giro alrededor del cual el receptor y el cabezal rota , se llama centro de rotación. El mismo, cambia como el receptor y el cabezal girando alrededor del paciente. Esto permite que la capa de la imagen conforme la forma elíptica de los arcos dentales. Dependiendo del fabricante puede haber doble centro de rotación, triple centro de rotación o movimiento del centro de rotación (6,10).

Fig 5.

Plano focal La ubicación y número de los centros de rotación determinan el tamaño y la forma del plano focal. El plano focal corresponde a una zona curvada en tres dimensiones en la cual se obtiene la imagen más clara. Por lo tanto las estructuras situadas dentro del plano focal aparecen bien definidas en la imagen panorámica resultante ( 12 ).

Fig 6.

5-Ventajas-desventajas Ventajas Tamaño del campo, abarca ambos maxilares Simplicidad y facilidad de la técnica Cooperación del paciente debido a su comodidad Exposición mínima (9).

Fig 7.

Desventajas Calidad de la imagen. No hay tanta nitidez como en proyecciones intraorales Limitaciones en el punto focal: Los objetos o estructuras fueras del plano focal no se pueden ver. Cierta cantidad de distorsión y superposción están presentes en una radiografía panorámica Costo del equipo ( 9 )

Fig 8.

6-Ubicación del paciente Colocar al paciente con la espalda erguida Indicar al paciente que muerda el bloque de mordida, lo cual permite alinear a los dientes en el plano focal Ubicar al paciente según plano medio sagital, el cual debe ser perpendicular al piso

Posicionar el plano de Frankfort paralelo al piso

Instruir al paciente para que ubique la lengua en el paladar ( 10 ).

Fig 9.

7-Errores en la posición del paciente Si el paciente no cierra los labios durante la exposicón, aparece una sombra radiolúcida que oscurece los dientes anteriores. Si la lengua no está en contacto con el paladar, aparece una sombra en el ápice de los dientes maxilares Si el plano de Frankfort está inclinado hacia arriba puede ocurrir lo siguiente: El paladar duro se encuentra superpuesto sobre las raíces de los dientes maxilares y ocurre una pérdida de detalle en los incisivos superiores. Se observa línea de la sonrisa inversa (1).

Errores en la posición del paciente Si el plano de Frankfurt está inclinado hacia abajo: Los incisivos mandibulares se ven borrosos Se pierde detalle en zona apical anterior. Se observa línea de la sonrisa exagerada.

Si los dientes están por delante del plano focal, las piezas anteriores se observan delgadas y con poca nitidez. Si los dientes anteriores están atrás del plano focal se observan anchos y con poca nitidez.

Si la cabeza del paciente no está en relación al plano medio sagital, el lado que más se aleja del receptor aparece magnificado y el más cercano al receptor se observa más pequeño (3).

Errores en la posición del paciente Plano de Frankfurt inclinado hacia abajo

Fig 10.

Plano de Frankfurt inclinado hacia arriba

Fig 11.

8-Errores en la preparación del paciente El error más común en la preparación del paciente corresponde a la imagen fantasma, la cual corresponde a un artefacto radiopaco en la imagen panorámica. Se produce cuando un objeto radiodenso es penetrado dos veces por el haz de rayos X. Se encuentra en el lado opuesto de la imagen, y se observa más grande y más alta que su contraparte real. Por ejemplo imagen fantasma por un aro o pendiente. Se debe evitar la imagen fantasma porque oculta información diagnóstica.

Otro error común es el artefacto del delantal de plomo. Si el delantal está incorrectamente colocado o si se emplea un collarete tiroideo durante la exposicón esto resulta en un artefacto radiopaco que afecta la información diagnóstica (11).

Fig 12.

Referencias bibliográficas 1- Alcaraz,M; Jodar,S; Martinez,Y; Velasco,E.y Chiva,F. (2000).La radiología panorámica en el radiodiagnóstico dental. Revista Europea de Odonto-Estomatología, Pags 263-270 2-Fischman SL. The use of medical and dental radiographs in identification. Int dent J 1985; 35: 301-6 3-Frommer HH, Savage-Stabulas JJ: Panoramic radiography. In Radiology for the dental professional, ed 9, St. Louis, 2011, Moby 4-Goaz PW; White SC: Radiología oral. Principios e interpretación. Ed. Mosby. Madrid, 1995 5-Johnson ON, McNally MA, Essay CE: Panoramic radiography. In Essentials of dental radiography for dental assisters and hygienists, ed 6, Norwalk, CT, 1999, Appleton & Lange 6- Miles DA, Van Dis ML, Jensen CW, Williamson GF: Panoramic imaging. In Radiographic imaging for the dental team, ed 4, Philadelphia, 2009, Saunders. 7- Mulet, J. Radiografia Panoramica. Obtenido de Universidad Autonoma de Manizales: http://es.slideshare.net/tioandres/radiografia-panoramica 2007-2

8- Olson SS: Auxiliaire radiographic techniques. In Dental radiography laboratory manual, Philadelphia, 1995. 9-Palomo L. Las Radiografías Dentales Panorámicas pueden ser una Herramienta de Exploración Temprana Útil en la Osteoporosis. Revista del Climaterio. Enero Febrero 2008; 11(62). 10-Silva M. Compêndio de Odontologia Legal: Identificação pelos Dentes. São Paulo: Medsi, 1997: 225226, 230, 328, 342. 11-Temmerman A, Hertelé S, Teughels W, Dekeyser C, Jacobs R, Quirynen M. Are panoramic images reliable in planning sinus augmentation procedures? Clin Oral Implants Res 2011; 22:189–194 12-White SC, Pharoah MJ: Panoramic imaging. In Oral Radiology: principles of interpretation, ed 6, St. Louis, 2007

Referencias de imágenes FIG 1: Imagen radiografia Panoramica digital cortesia ortodiagnostico. www.ortodiagnostico.com FIG. 2,8 y 9: Imagen Equipo de Rx panoramico Tomada de www.jmedical. com fFIG. 3: Imagen Equipo de Rx panoramico tomada de www.ixbiotron.com Fig. 4: Imagen Casette de peliculas radiograficas tomada de www.carestream.com Fig. 5 y 6 : Imagenes de planos foclaes tomadas de web www.actaodontologica.com Fig 7 y 12. Imagen Panoramica cortesia de centro radiologico cromax. www.cromax3d.com Fig. 10y 11: Imagen Cortesia Dr. alejandro Padilla https:/radiologiaoral.wordpress.com

EFECTOS DE LAS RADIACIONES EN EL SER HUMANO

AUTORES: CECILIA  CORREA PÉREZ. ROSAURA GARCÍA DÍAZ. JUAN CARLOS JULCA LÉVANO.

2018

INTRODUCCIÓN

Vivimos en un mundo naturalmente radioactivo. Las radiaciones tienen su origen en la propia naturaleza que nos rodea; la radiación cósmica procede del sol y del resto del universo. También hay radiaciones como consecuencia de los materiales radioactivos que existen en la tierra, en el suelo, el agua, los alimentos, e incluso nosotros mismos somos algo radioactivos. Vivimos en un mundo naturalmente radioactivo. Las radiaciones tienen su origen en la propia naturaleza que nos rodea; la radiación cósmica procede del sol y del resto del universo. También hay radiaciones como consecuencia de los materiales radioactivos que existen en la tierra, en el suelo, el agua, los alimentos, e incluso nosotros mismos somos algo radioactivos. De tal manera que, todos los seres vivos, incluido el hombre, reciben radiaciones, que pueden ser inocuas, o francamente nocivas.

La forma de radiación más ubicua es la procedente del sol, un exceso de ella puede causar lesiones importantes. El 8 de noviembre de 1895 el físico alemán Wilhelm Conrad Roentgen descubrió los rayos X mientras realizaba experimentos con tubos de vacío y un generador eléctrico. En Octubre de 1895, cuando trabajaba intensamente con rayos catódicos en un cuarto oscuro, pudo ver un resplandor en un pequeño papel con cubierta fluorescente, el cual era producido por una energía que no era visible ni conocida a la cual denominó Rayos X.

En los últimos cien años aproximadamente, desde el descubrimiento de los rayos X, se ha producido artificialmente elementos radioactivos y diferentes tipos de radiaciones, y hemos aprendido a utilizar la energía nuclear con diferentes propósitos: médicos, bélicos, industriales y para la generación de energía eléctrica. Pero también estas radiaciones pueden producir efectos dañinos tanto en la salud de las personas como en el medio ambiente.

Para poder proteger al hombre de alguna manera, de los posibles efectos nocivos de las radiaciones es importante conocer, los efectos producidos por éstas, sus características y los factores físicos, químicos y biológicos que influyen en dichos efectos. Ese es precisamente el objetivo de este tema, conocer más acerca de los efectos procedentes de las radiaciones sobre el ser humano, y los factores de riesgo que llevan asociados

PREFACIO Las radiaciones son parte de este mundo que va acompañado de la tecnología que hoy vivimos y que está en constante desarrollo en el mundo.

Las radiaciones son conocidas por los efectos que producen en los seres vivos y entre ellos el hombre, siendo este el más radiosensible.

Toda actividad que pueda incrementar la exposición a radiaciones ionizantes y no Ionizantes debe producir el suficiente beneficio a los individuos expuestos o a la sociedad como para compensar el perjuicio debido a la exposición a la radiación.

Para una práctica dada, las dosis impartidas deberán ser tan bajas como sea razonablemente posible.

Las radiaciones tienen numerosas aplicaciones que son de gran beneficio en al área de la salud, industria, docencia e investigación., es como trae consigo muchos beneficios a la ves trae riesgos para los trabajadores del área la cual tienen que enfrentar.

Por esta razón es necesario conocer todos los riesgos de la radiación a la que se expone el ser humano así como a los operadores que manejan estos equipos y su implicancia de conocer y aplicar todas las normas de seguridad y de protección.

INDICE 1.- Conceptos……………………………………………........……………………………….......6 1.1. Historia………………………………………………..………………….. 5 1.2 Radiación……………………………………………………..…………. 6 1.3 El Átomo…………………………………………………..………………. 6 1.4 Radiactividad…..…………………………………………………………. 7 1.5 Radiobiología…...………………………………………………………….. 7 1.6 Estructura Celular.…………...…………………………………………... 8 1.7 Mecanismos de acción de las radiacion………………………………. 8 1.7.1. Acción directa…...…………………………………………............. 9 1.7.2 Acción indirecta……….......…………………………….............. 9 1.7.3 Mutaciones radio inducidas……………………....………............. 9 1.7.4 Frecuencia de aparición……………….......……………............... 10 1.8 Unidades de Radiación.…………..………………………………….…. 10 1.9 Radio sensibilidad……….................….………………………………. 11 2.- Origen de la Radiación…………………….........................................................….….. 11 2.1 Fuentes Naturales…………...............................................………….. 11 2.2 Fuentes Artificiales…………………………………………...........…….. 12 3. Tipos de Radiación………….......................................................……………………….. 12 3.1 De acuerdo a su energía………………………...................…………… 12 3.1.1. Radiaciones ionizantes…………………….............…................... 12 3.1.2. Radiaciones no ionizante.......................................................…... 13 3.2 De acuerdo al tipo de átomo……………………..........................…. 13 4. Clasificación de las radiaciones…………….............................………………...……….. 13 4.1 Según su naturaleza……………………………………………........…… 13 4.1.1. Electromagnéticas………….................……………………............. 13 4.1.1.1 Radiaciones ionizantes…………..............…………...........…. 14 4.1.1.2 Radiaciones ópticas…………………….………….........….…. 14 4.1.2 Radiaciones Corpusculares…………….……………...........……... 14 4.2 Por su efecto biológico………………………………………......…..…….. 15 4.2.1 Radiaciones ionizantes o de alta energía…………................…. 15 4.2.2. Radiaciones no ionizantes o de baja energía………….........….. 15 5. Factores de la radiación…………………................………………………………………. 15 5.1 Factores Físicos………………………………………………………..…… 15 5.2 Factores Biológicos…………………………………………….……….…… 15 5.3 Factores Químicos………………………….............………………….... 16 6.- Efectos de las Radiaciones…………………………………………………………… ….. 16 6.1 Efectos en el ser humano…………………………………………………………. 18 6.1.1. Los que producen cáncer…………………………………………….. 18 6.1.2 Mutaciones Gerenticas……………………………………………….. 18 6.1.3 Efecto den los embriones durante el embarazo…………………….. 18 6.1.4. Quemaduras por exposiciones excesivas…………………………… 19 6.2 Efectos tempranos en la salud……………………………………………………. 19 6.3 Efectos tardios en la salud……………………………………………………….. 20 6.3.1. Cancera……………………………………………………………….. 20 6.3.2. Efectos en la descendencia…………………………………………... 21 6.3.3 Efectos en los niños…………………………………………………… 21 6.3.4. Efectos en el embrión………………………………………………… 21 6.3.5. Efectos hereditarios………………………………………………….. 22 7. Usos de las radiaciones ionizantes………………………………………………………… 23 8. Conclusiones…………………………………………………………………………………. 24 9. Referencia Bibliográfica…………………………………………………………………... 25

Poco después de que en 1895 Roentgen descubriera los Rayos X, y que Becquerel describiera la radioactividad, se ha venido observando que la radiación daña los tejidos humanos. Largos estudios epidemiológicos de poblaciones expuestas a radiación como los sobrevivientes de la bomba atómica de Hiroshima y Nagasaki en Japón en 1945, se ha comprobado que la exposición a la radiación tiene efectos tardíos tales como inducción de cáncer y daño al material genético.(1) Para ello veremos algunos conceptos importantes. 1. CONCEPTOS Para hablar acerca de los niveles, los efectos y los riesgos de la exposición a la radiación y de sus efectos en el ser humano, se necesitan recordar algunos aspectos básicos de la ciencia radiológica llamada Radiobiología. Tanto la radioactividad como la radiación que se producen han existido en la tierra desde siempre, es decir, están presentes en el espacio y el material radioactivo forma parte de la tierra desde su origen. Este elemento, fenómeno universal, solo fue descubierto hasta finales del siglo XIX y aún estamos aprendiendo nuevas formas de utilizarlo.1 1.1 Historia. En 1895 el físico Alemán Wilhelm Conrad Roentgen descubrió una radiación a la que llamo rayos X, la cual se podía utilizar en el cuerpo humano, descubrimiento que presagió los usos médicos de la radiación. En 1896 Henri Becquerel descubrió las propiedades perjudiciales de la Radiactividad observando las quemaduras que un frasco que contenía radio le produjo. . Henry Becquerel guardó en su cajón algunas placas fotográficas junto con fragmentos de un mineral que contenía uranio. Al revelar las placas descubrió que habían sido afectadas por la radiación. A este fenómeno le llamo radiactividad la cual se produce cuando se libera espontáneamente energía de un átomo y lo medio en unidades denominadas becquerelios (Bq) en su honor. 1 Ese mismo año, el inventor del fluoroscopio Clarence Madison Dally, ayudante de Tomas Alba Edison, se sometió a radiaciones originando su muerte. En Nueva York expuso sus manos al experimento que presentó consistente en un equipo de rayos X cuyo objetivo era observar las sombras del esqueleto humano. Tiempo después se le ulceraron sus manos, se las amputaron, contrajo un cáncer que lo llevo a la muerte en 1904. Fue la primera víctima de las radiaciones ionizantes. Por ello recibió el primer Nobel de en Física en 1901 como reconocimiento de todas sus investigaciones y aportes en servicio de la humanidad2.

Fig. 1 Wilhelm C. Roentgen, Marie Curie Henri Becquerel. (1)

Marie Curie fue la primera en acuñar la palabra radiactividad. En 1898 junto con su esposo Pierre Curie descubrieron que conforme el uranio emitía radiación, se transformaba misteriosamente en otros elementos uno de ellos denominado polonio (en honor a su patria) y a otro radio, llamado el elemento brillante, ganando en 1903 el premio Nobel de Física, el cual compartió con su esposo y con Becquerel por sus descubrimientos en radio física.(1,2) Al hablar de radiaciones no se tiene un concepto claro pero se asocia a algo negativo. Vivimos en un mundo radioactivo. La mayor parte de la radiación recibida del mundo proviene de fuentes naturales y es inevitable exponerse a ellas. Desde los últimos cien años, desde el descubrimiento de los rayos X, se han producido artificialmente elementos radioactivos y sea aprendido a utilizar la energía nuclear con diferentes propósitos: médicos, bélicos, industriales y generación eléctrica. 1.2 Radiación. Es un fenómeno inicialmente natural, según el cual, determinados cuerpos emiten energía, mediante ondas electromagnéticas o mediante partículas. Se refiere a la emisión, propagación y transferencia de energía en cualquier medio en forma de ondas electromagnéticas o partículas. Una onda electromagnética es una forma de transportar energía (por ejemplo, el calor que transmite la luz del sol). Es una forma de energía en movimiento que se propaga a través de ondas invisibles para el ojo humano como por ejemplo, la radiación térmica o la de la luz(3).

Fig. 2. Radiación, Partículas y Fotones(25)

1.3 El Átomo Es la unidad más pequeña de cualquier elemento. No se puede dividir por métodos químicos pero si por técnicas especiales de alta energía.(3) La materia está constituida por átomos los cuales tiene un núcleo, el cual está formado por protones (partículas que poseen carga eléctrica positiva) y neutrones (no poseen carga eléctrica) Orbitando en torno al núcleo se encuentran los electrones que poseen carga negativa. Cuando la cantidad de electrones iguala el número de protones, el átomo es neutro y su carga eléctrica es cero. Si tiene carga eléctrica se llama ion 3 .Cuando un átono gana o pierde electrones su carga deja de ser neutra y se ha ionizado (3).

(Fig.3. El Átomo formado por neutrones y protones rodeados por una nube de electrones (1).

Todas las partículas o fotones que tienen suficiente energía como para producir una ionización se llama radiaciones ionizantes. Las radiaciones ionizantes pueden llegar a ionizar o romper ligaduras en átomos antes de perder su energía. Esta es la razón más importante por la que pueden tener importantes efectos biológicos y efectos sobre la salud (4). También existen las radiaciones no ionizantes y son las que no tienen suficiente energía para ser ionizadas, como las ondas de radio, luz visible, ondas de radio, microondas, teléfonos celulares. La mayoría no tienen efectos negativos para la salud (1). La radiación suele ser dañina pero a la vez muy útil. Podemos considerar el uso de estas radiaciones con fines benéficos como las utilizadas para el tratamiento del cáncer. El uso de las radiaciones involucra detectores de humo, purificación de equipos médicos y aparatos para medir papel entre otros. Por ejemplo la radiación ionizante de los Rayos X, es considerada una de las más peligrosas para el ser humano y a las que muchas personas se encuentran expuestas a estas, de forma diaria y continua. Todas las radiaciones son ocasionadas por átomos inestables, que poseen demasiada energía o masa. Para que se estabilice, requieren de liberar energía o masa acumulada en forma de radiación. Los elementos radioactivos segregan radiación todo el tiempo. La radiación es de cuidado, puede causar daños como daños químicos o cambios genéticos. La radiación puede ser benéfica si se usa correctamente. Los métodos de radiodiagnóstico y las diferentes clases de radiografías han salvado muchas vidas, así como la radioterapia. La característica más difícil de comprender es que es invisible (5).

Fig.4 El Átomo formado por neutrones y protones rodeados por una nube de electrones (1).

La radiación ¿es una onda o una partícula? Ambas. Toda materia tiene dualidad onda-partícula. Por ejemplo las ondas electromagnéticas. Las ondas de radio y televisión son de longitud de onda grande y sus efectos se dejan sentir en objetos grandes como antenas. Pero a medida que su longitud disminuye (luz infrarroja, luz visible, rayos ultravioleta, rayos X), pueden chocar con electrones atómicos como si fueran pequeñas pelotas. Este es un fenómeno real y es parte de la naturaleza (5). 1.3 Radioactividad. Es un fenómeno físico que se caracteriza por la desintegración, la reorganización de los núcleos atómicos inestables. Esta desintegración va acompañada de la emisión de radiación (6). 1.4 Radiobiología. Estudia la serie de sucesos que tienen lugar después de la absorción de energía, es decir los fenómenos que sucedan cuando un tejido vivo ha absorbido la energía cedida por las radiaciones ionizantes. Estos fenómenos son las lesiones que se producen y los mecanismos que ponen en funcionamiento el organismo para compensar estas lesiones.7 Se considera que la acción de las radiaciones sobre el organismo es siempre de tipo lesivo, es decir, que produce daño o alteración de una función. En ocasiones es ese efecto lesivo el que se busca, por ejemplo en los tratamientos de la radioterapia antitumoral, que se persigue la destrucción de las células neoplásicas (2).

Tanto la lesión producida como los mecanismos de reparación aún se desconocen. Actualmente se mencionan una serie de etapas que buscan explicar las modificaciones que ocurren desde que se absorbe la radiación hasta que se presenta la alteración en el organismo y son: *Absorción de la radiación por el organismo *La absorción provoca una modificación bioquímica en ese lugar *Se alteran ciertas moléculas. *Modificación de las células constituidas por moléculas que se han afectado *Modificación del tejido al que pertenecen las células alteradas *Alteración del organismo pluricelular siempre y cuando la lesión no se repare o no se compensa. 1.5 Estructura Celular. Todos los seres vivos están constituidos por células. La célula se define como la unidad más pequeña de protoplasma que puede vivir de manera independiente. Las células en los organismos pluricelulares se agrupan para constituir tejidos que se unen formando los órganos y la unión de varios órganos constituye los aparatos o sistemas. Los componentes básicos de la célula son: Citoplasma, membrana celular, y núcleo. Las células cumplen funciones de nutrición, relación y reproducción siendo esta última la más importante. Desde el punto de vista de la reproducción, existen dos grandes grupos: • Células somáticas: son las constituyentes de los tejidos u órganos. Su proceso de división se llama mitosis. • Células germinales: son las encargadas de transmitir información genética a la descendencia (espermatozoides y óvulos). Estas forman los gametos por un mecanismo llamado meiosis. (7). 1.7 Mecanismos de acción de las radiaciones .La acción de la radiación ionizante sobre las células, tejidos y órganos está determinada por procesos de excitación, ionización y radiolisis, ya sea en el material genético (ADN) o en el medio en el que se encuentran los orgánulos celulares propiamente dichos ( el agua ) . Los mecanismos de acción de la radiación para provocar sus efectos o lesiones sobre la célula se pueden clasificar en dos tipos diferentes: un mecanismo de acción directa llamado “Teoría del Impacto o Efecto bala” y un segundo mecanismo de acción indirecta llamado “Teoría de los radicales libres”7. 1.7.1 Acción Directa: Tiene lugar cuando un fotón interactúa con una molécula biológica a la que cede energía (ADN, ARN, enzimas, etc.). En estas condiciones las moléculas resultan ionizadas o excitadas conduciendo ambos casos a través de procesos de radiolisis, a la alteración de las moléculas impactadas. Se llama Teoría del Impacto, porque en la celular existen moléculas de menor importancia por tanto pueden ser sustituidas y moléculas clave que son –unas e insustituibles-. Estas moléculas clave son los “blancos” más importantes y sobre ellos se produce los “impactos “que pueden dar lugar a las lesiones radio inducidas más graves.7

Fig. 5 Efectos sobre la salud (27).

1.7.2 Acción indirecta: Implica la absorción de la energía disipada en medios intracelulares, principalmente el agua.

Fig. 6 Resultados luego de la exposición de la célula (18)

1.7.3 Mutaciones radio inducidas: El efecto de la radiación dependerá del lugar donde se produzca la interacción con la radiación: el núcleo celular, en donde se encuentra el material genético de la celular; o en el citoplasma celular, en el que se hallan la mayoría de los orgánulos celulares y se realizan las actividades metabólicas de las células. Una alteración causada sobre el ADN de denomina mutación. Todos los organismos vivos presentan mutaciones espontaneas, pero tanto el peligro de la radiación es el de aumentar esa frecuencia de mutaciones naturales, pudiendo llegar a saturar los mecanismos de reparación del organismo. Las mutaciones pueden afectar tanto a las células somáticas (cáncer radio inducido) como a las germinales (trasmisión a generaciones posteriores o hereditarias) (7).

Fig.7 Efectos biológicos radioinducidos, efectos estocásticos y efectos deterministas.(17)

1.7.4.- Frecuencia de aparición aumento con la dosis absorbida como si fuera acumulativa. Se transmite genéticamente con un carácter recesivo, por lo que podrían permanecer ocultas durante generaciones, provocando un deterioro genético en la descendencia.(16)

Fig. 8 Se transmite genéticamente con un carácter recesivo. Por lo que podrían permanecer ocultas durante generaciones, provocando un deterioro genético en la descendencia (7)

1.8 Unidades de radiación. ¿Cómo se mide la Radiación? Es imposible detectar la radiación pero eso no significa que no podamos medirla ni cuantificar sus efectos. Para ello es necesario definir algunas magnitudes y unidades. Dosis absorbida: Es la cantidad de energía que deposita la radiación por cantidad o por unidad de masa radiada (4) .De acuerdo al tipo de radiación y según el órgano que la ha absorbido los efectos biológicos serán distintos. La dosis absorbida se mide en gray (Gy) (8). Dosis equivalente: Dosis absorbida multiplicada por un factor de ponderación que tiene en cuenta el tipo de radiación ionizante que produce la exposición Sievert (Sv) . Dosis efectiva: Sumatoria de dosis equivalente (en cada órgano o tejido) multiplicado por un factor de ponderación que tiene en cuenta la sensibilidad de órganos y tejidos a la radiación ionizante Sievert (Sv) (8).

Fig. 9 Magnitudes y Unidades (17)

1.9 Radiosensibilidad. Antes de comentar los efectos que la radiación puede tener a nivel celular es necesario explicar el concepto de radio sensibilidad. Se comprobó que los rayos X parecían tener una eficacia selectiva para destruir células cancerosas sin afectar a los tejidos normales. De aquí nació el concepto de radio sensibilidad, basado en la característica inherente a la cella y no a la radiación. Más adelante se demostró la relación existente entre radio sensibilidad de una célula y su nivel de diferenciación. Estas células indiferenciadas tienen como misión fundamental la división, proporcionado las células necesarias para mantener el tamaño de su propia población y para reemplazar a aquellas células diferenciadas que se van perdiendo 9. Para comparar dicha radio sensibilidad se podrían utilizar diversos parámetros como son: - Muerte Mitótica. Se entiende por muerte mitótica la perdida de la capacidad de proliferación de la célula, aun conservando sus funciones vitales y aspecto morfológico. - Muerte de Interfase. Puede ocurrir tanto en células que no se dividan como las Neuronas, como en células que tengan capacidad de proliferación como las células linfoides. La dosis necesaria para que esta se produzca dependerá de acuerdo al tipo de células. - Retraso Mitótica. Se refiere al cociente entre el número de células que entren en mitosis cada segundo y el número total de células en la población. Normalmente debe permanecer estable., disminuyendo durante cierto periodo de tiempo después de la irradiación. Si la dosis es lo suficientemente baja, las células pueden recuperarse del retraso y comienza la mitosis, lo que origina un aumento del índice mitótico por encima del valor de referencia, a esto se lo llama sobrecarga mitótica (7).

2. ORIGEN DE LA RADIACIÓN

Fig. 10 Exposición a las Radiaciones ionizantes en humanos (29)

2.1 Fuentes naturales Rayos cósmicos Rocas y tierra Alimentos y bebidas Materiales de construcción Agua y aire Cuerpo humano (1).

Fig. 11 Estimaciones redondeadas de la dosis efectiva recibida por una persona en el curso (1)

2.2 Fuentes artificiales o Generadoras de rayos X o Fuentes radiactivas abiertas o selladas o Instalaciones radiactivas

o Unidades de tele terapia o Detonaciones nucleares o Desechos radioactivas 1.

Fig. 12 Fuentes de radiación (8) 3.- TIPOS DE RADIACIÓN

Fig. 13 Radiación ionizantes y Radiación no ionizante.(27)

3 .1 De acuerdo a su energía se pueden dividir en: 3.1.1 RADIACIONES IONIZANTES: Son aquellas radiaciones de mayor energía (ósea menor longitud de onda), dentro del espectro magnético. Se refiere a aquellas regiones del espectro electromagnético en que la energía de los fotones emitidos es suficiente para producir ionizaciones en los átomos de las moléculas absorbentes. Son capaces de interaccionar con la materia aportando calor y formando IONES.

Esta facultad de dar calor es lo que hace que puedan quemar, de la misma forma que lo hacen las radiaciones solares. La ionización degrada la materia Las más sensibles son aquellas que se reproducen con mayor frecuencia como: fetos, uñas, reproducción sexual o tumores cancerosos. Poseen energía suficiente como para arrancar electrones de los atamos con los que interaccionan, produciendo ionizaciones. (10, 17, 21). Dosis: La radiaciones no se pueden ni ver, ni oler ni tocar y son capaces de causar daños inclusive a través de las paredes. Pero forma parte de nuestra vida diaria pues existe en la naturaleza como un la forma cotidiana de vida. Diariamente nos vemos rodeados de radiaciones ionizantes provenientes de la naturaleza y las conocemos como: Radiación Natural de fondo. Estas se dividen en Externas e Internas al cuerpo. (10, 17, 21) 3.1.2.- RADIACIONES NO IONIZANTES: Son aquellas que no poseen suficiente energía para arrancar un electrón del átomo, y no producen ionizaciones. Es utilizada en diversas aplicaciones beneficiosas para el hombre, como también producir efectos dañinos tanto a los eres humano como al medio ambiente. Son de baja energía. Estas se pueden clasificar en don grupos: Radiaciones electromagnéticas. Pertenecen las radiaciones generadas por las líneas de corrientes eléctricas o por campos eléctricos estáticos. Ejemplos: ondas de radiofrecuencia, emisoras de radio, microondas, aparatos telefónicos, Pantallas de tv. Radiaciones ópticas: perteneces a este grupo los rayos infrarrojos, luz visible y radiación ultravioleta (10, 21). 3.-2 De acuerdo al tipo de átomo La desintegración radiactiva se produce a través de la emisión de diferentes tipos de radiación 11. Las principales son:

4.- CLASIFICACIÓN DE LAS RADIACIONES Las radiaciones se pueden clasificar de acuerdo a dos criterios: 4.1 Según su naturaleza: Estas a su vez se pueden clasificar en dos clases: 4.1.1. Radiaciones electromagnéticas: Es una propagación ondulatoria de energía eléctrica y magnética cuyas intensidades varían en planos perpendiculares. Todos tienen la misma velocidad en el vacío, diferenciándose por las longitudes de onda o frecuencia, de las que depende su energía.(2) La radiación electromagnética se caracteriza por los siguientes parámetros3: a.- Longitud de onda b.- Periodo c.- Frecuencia

Entre ellas encontramos: 4.1.1.1. Radiaciones Ionizantes ₒRayos gamma: Es un flujo de onda electromagnética de alta energía. Suelen tener su origen en el núcleo excitado, tras emitir una partícula alfa o beta, el núcleo tiene aún energía en exceso. Aquí no varía ni su masa ni si numero atómico, solo pierde una cantidad de energía proporcional a la frecuencia de radiación emitida. Debido a su pequeña longitud de onda, tiene gran poder de penetración, siendo capaz de atravesar cientos de metros en el aire, el cuerpo humano y las materias de poca densidad, así como las láminas de acero de hasta 10 cm de espesor y son detenidas solamente por grandes capas de hormigón, plomo de un espeso de 12 cm o por el agua. ₒRayos X: Los rayos X son un tipo de radiación electromagnética ionizante de alta energía. Por su longitud de onda, en el espectro electromagnético se hallan situados entre la radiación ultravioleta y los rayos gamma (3).

Fig. 15 Interacción de electrones en medios con Z altos (25)

4 .1.1.2 Radiaciones Ópticas o Radiaciones ultravioletas (UV-C, UV-B, UV-A) . o Radiaciones visibles (violeta, azul, verde, amarilla, naranja, roja) o Radiaciones Infrarrojas o Radiofrecuencias (radar, microondas.) 4.1.2 Radiaciones Corpusculares: Son debidas a la propagación de partículas subatómicas (núcleos de helio, electrones, protones, neutrones, etc.) habitualmente dotados de gran velocidad aunque siempre inferior a la de las radiaciones electromagnéticas (5) Las radiaciones Corpusculares se clasifican en: o Radiaciones alfa o Radiaciones beta o Radiaciones neutrónicas o Radiaciones cósmicas

Fig. 16 Radiación. Es toda emisión o transferencia de energía en forma de ondas electromagnéticas o partículas. Radiación no ionizante y radiación ionizante (27).

4.2. Por su efecto biológico: estas se pueden a su vez, clasificar en dos tipos 4.2.1. Radiaciones Ionizantes o de alta energía Corpusculares: constituida por partículas subatómicas (electrones, neutrones), son las radiaciones alfa, beta y rayos cósmicos. Electromagnéticas: Son los rayos gamma y los rayos X 4.2.2. Radiaciones no ionizantes o de baja energía Estas radiaciones al incidir sobre los tejidos, pierden parte de la energía, separando electrones de los átomos sobre los que inciden y se transforman en iones.12 La acción de la radiación ionizante sobre las células, tejidos y órganos está determinada por procesos de excitación, ionización y radiolisis, ya sea ene le material genético (ADN) o en el medio en el que se encuentran los orgánulos celulares propiamente dichos (el agua). Los mecanismos de acción de la radiación para provocar sus efectos o lesiones sobre la célula se pueden clasificar en dos tipos diferentes: un mecanismo de acción directa. 5.- ETAPAS O FACTORES DE LA BIOLOGÍA DE LA RADIACIÓN. La unidad básica del organismo vivo es la célula. Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes provienen del daño que estas produzcan en la estructura química de las células, en la molécula de ADN. Allí se encuentra toda la información necesaria para controlar funciones celulares como el crecimiento, proliferación y diferenciación. Las células como consecuencia de la exposición a radiación, sufren daños severos que les conducirá a la muerte o bien, pueden sufrir daños menos severos, subletales, alterando su composición genética (ADN). Esta respuesta está influida por diversos factores físicos, químicos y biológicos. (9) 5.1. FACTORES FÍSICOS Cronológicamente es la etapa que consiste Se incluyen la dosis, la tasa de la dosis y la calidad de la radiación. - Calidad de la radiación.- Una determinada radiación va a producir un daño biológico diferente dependiendo de la transferencia lineal de energía (LET) de la radiación ionizante. Así, si se aumenta el valor de la LET de a radiación, se van a producir lesiones muy complejas en la estructura del ADN y será mucho más difícil ser reparadas. -Tasa de dosis. Para la radiación de baja LET, las tasas de dosis altas son más eficaces que las tasas bajas en cuanto a la producción de lesiones. Este se debe q que las tasas de dosis más bajas permitirán que se produzca la reparación de las lesiones, evitando la acumulación del daño necesario para que tenga lugar la muerte de la célula (9). 5.2 FACTORES BIOLÓGICOS

Fig. 17 Efectos biológicos de la radiación (17)

Intervienen de acuerdo a la fase del ciclo celular en el que se encuentre la célula en el momento de la irradiación o la eficacia de los mecanismos de reparación para reparar lesiones en la molécula de ADN. - Ciclo Celular. Las células muestran diferente sensibilidad dependiendo de la etapa del ciclo de decisión celular en la que se encuentren en el momento de la irradiación. Las fases más radio sensibles se consideran las G1 y M (Mitosis). Y la fases) Síntesis de ADN) se muestran más radio resistentes. -Mecanismos de Reparación. Es un factor biológico muy importante ya que la respuesta de una célula a las refinaciones es su capacidad de reparar el daño producido en la molecular de ADN. La consecuencia es que puede producir un daño severo dependiendo de múltiples factores. Cuando se produce un daño potencialmente letal, únicamente si la célula es capaz de repararlo, podrá sobrevivir, solo si se da en estado de reposo proliferativo. Así, si una célula irradiada se la estimula proliferativamente, resulta poco probable que se pueda reparar el daño letal inducido. Pero puede suceder que el daño sea menos severo y se conoce como: daños subletales, que se acumulan en las células y se reparan eficazmente con más frecuencia. Aunque se repare la mayor parte del daño producido por radiación ionizante, la consecuencia es el daño permanente no reparado o mal reparado.(9, 19)

Fig. 18 Respuesta a la Irradiación (18)

5.3 - FACTORES QUE QUÍMICOS - Radiosensibilizadores. Son los factores que aumentan la sensibilidad de las células a la radiación. Se clasifican en dos tipos: a.- Las pirimidinas halogenadas, que se incorporan en el ADN en lugar de la atimina, debilitando a la molécula y sensibilizándola a la producción de radiolesiones. c.- Los sensibilizadores de afinidad electrónica, que inducen una mayor producción de radicales libres como consecuencia de la radio lisis inicial. El más eficaz es el Oxigeno molecular y el metionidazol, y el misonidazol. - Radioprotectores.- Esta actúan secuestrando radicales libres, reduciéndola acción indirecta de la radiación. Los compuestos sulfidrilos o los sulfuros que contienen grupos tioles, son lo más importantes. Su alta toxicidad impidió durante mucho tiempo su uso. Actualmente existen numerosos productos que están en estudio para lograr inducir radioprotección en células de tejidos sanos. 6.- EFECTOS DE LAS RADIACIONES No se puede negar que la radiación afecta a los organismos. Los puede enfermar o curar. Puede ser administrada como cualquier medicina, o tener efectos letales. Depende de cómo se administre o se use.13 Sabemos que la ionización que produce puede dar lugar a transformaciones químicas en la materia. Si es materia viva, necesariamente interfiere estos cambios con las funciones vitales de las células que reciben radiación. Además, como algunas radiaciones pueden penetrar en el cuerpo, dichos efectos se pueden producir en órganos o células de diversas funcione.

Tomemos como ejemplo una quemadura con el sol. Los rayos solares (ultravioleta), por una exposición muy prolongada, se deben a cambios químicos inducidos en la piel, que pueden matar células lo cual produce descamación de la piel. Esta piel está diseñada para soportar estos efectos, pues al dañarse puede ser reparada por nuevas células que a su vez protegen el resto del organismo. Las radiaciones ionizantes que penetran en el cuerpo pueden causar daños equivalentes en los tejidos, pero no solo de la piel, sino de todo el cuerpo. Estos daños pueden resultar permanentes si suceden en órganos que no se regeneran como el cerebro (13). Desde el descubrimiento de la radiación, se ha investigado sobre los mecanismos biológicos mediante los cuales esta puede afectar la salud. La radiación puede producir efectos a nivel celular, causando muerte o alteración debido al daño directo sobre las cadenas de ADN en un cromosoma. Cuando el número de células muertas o dañadas es lo suficientemente elevado podría producir una disfunción del órgano e incluso la muerte. Otro daño puede afectar al ADN sin destruir la célula y ser reparada por completo. Pero en aquellos casos donde no ocurre la reparación, la alteración resultante conocida como mutación celular severa reflejada en las divisiones celulares subsecuentes y podría derivar en cáncer. SI las células modificadas son aquellas que transmiten información hereditaria a los descendientes pueden producir trastornos genéticos. Los efectos después de una exposición a la radiación se definen como efectos tempranos o tardíos. Los efectos tempranos son causados daño celular extenso como quemaduras de piel, pérdida de cabello o trastones en la fertilidad. Se caracterizan por un umbral relativamente alto que debe de excederse en un corto periodo de tiempo para que aparezca su efecto. La severidad del efecto aumenta con el incremento de la dosis una vez que el umbral haya sido sobrepasado. Cuando las dosis son mayores a 50 Gy se produce la muerte en pocos días. Aun así, a dosis menores a 8 Gy se presenta un síntoma conocido como síndrome de irradiación aguda, en las que se observan síntomas como nauseas, vómitos diarreas, cólicos intestinales, deshidratación, fatigo, apatía, sudores, fiebre y baja presión arterial. ( 1)

Fig. 19 Primeras Observaciones de los Efectos de las Radiaciones Ionizantes (1)

6.1 EFECTOS EN EL SER HUMANO Los efectos producidos en los organismos por las radiaciones se han clasificado en 4 grupos: 6.1.1.- Los que producen cáncer: Se produce cuando una célula recibe daño en su aparato genérico, lo cual da lugar a una reproducción desmedida y por lo tanto a un tumor. Se da en muchas partes del cuerpo, pero principalmente los pulmones, colon, recto y otras partes del aparato digestivo. En los hombres en la próstata, en las mujeres en el pecho, senos y útero. También en la sangre, apareciendo como un exceso anormal de glóbulos blancos, leucemia. (1,20)

Fig. 20 Efectos estocásticos somáticos (17)

6.1.2.- Mutaciones genéticas: si una radiación daña casualmente a un ovulo o a un espermatozoide fértiles, los efectos no serán observados en el individuo irradiado, sino en su siguientes generaciones, quizás en la primera o después. La mutación se debe a una alteración del orden de las moléculas en el ADN, alteración que puede ser causada por la radiación o por otros factores como la talidomida. .Aproximadamente 1 de cada 100 niños que nacen presentan mutaciones genéticas. Loe embriones son más sensibles a la radiación cuanto menos tiempo de vida tienen porque su crecimiento es más acelerado. Por eso una mujer embarazada debe evitar recibir radiación hasta donde le sea posible, pero frecuentemente se ignora que está embarazada y es cuando el embrión es más sensible en esta etapa del embarazo (13) 6.1.3.- Efecto en los embriones durante el embarazo: sucede en una etapa de la vida en el que el organismo es especialmente sensible, debido a la reproducción continua de células a ritmo acelerado. (1)

Fig. 21 Vías de exposición de los embriones a radiación (1)

Fig.22 Comentarios sobre feto y embrión (18).

6.1.4 Quemaduras por exposición excesivas: Sucede en accidentes o en las exposiciones nucleares. Estas exposiciones excesivas pueden causar quemaduras y muerte de inmediato o cuando mucho en unos cuantos días. Una dosis letal para humanos es de 10.000 rds. Puede darse el caso cuando hay accidentes en plantas nucleares o en otras instalaciones donde se manejan grandes cantidades de radiación. Cuando la muerte no sobreviene por quemaduras, llega en pocos días por daño a partes que no se regeneran como el cerebro y el intestino. (1, 22).

Fig. 23 Nagasaki, 09 de agosto, 1945

6.2 Efectos tempranos en la salud Los efectos tempranos son causados daño celular extenso como quemaduras de piel, pérdida de cabello o trastornos en la fertilidad. Se caracterizan por un umbral relativamente alto que debe de excederse en un corto periodo de tiempo para que aparezca su efecto. La severidad del efecto aumenta con el incremento de la dosis una vez que el umbral haya sido sobrepasado. Cuando las dosis son mayores a 50 Gy se produce la muerte en pocos días. Aun así, a dosis menores a 8 Gy se presenta un síntoma conocido como síndrome de irradiación aguda, en las que se observan síntomas como nauseas, vómitos diarreas, cólicos intestinales, deshidratación, fatiga, apatía sudores, fiebre y baja presión arterial1.

Fig. 24 Irradiación parcial. Efectos agudos (29)

6.3 efectos tardíos en la salud Ocurren mucho tiempo después de la exposición, dependen de la dosis de radiación recibida. Se debe a alteraciones en el material genético de una célula después de una exposición a radiación. Como ejemplo tenemos los tumores salidos, leucemias, trastornos genéticos hereditarios. El estudio epidemiológico de los supervivientes a los bombardeos atómicos es la evaluación a largo plazo más importante realizada sobre poblaciones expuestas a radiación.(1)

Fig. 25 Radiación en Efectos tardios (29)

6.3.1. CÁNCER Es el responsable al menos el 20% de todas las muertes y es la segunda causa a nivel mundial en los países industrializados después de las afecciones cardiovasculares. En los últimos años los canceres más comunes en los hombres ha sido de pulmón, próstata, colon, estomago, hígado; mientras que en las mujeres han sido los canceres de mama, colon, pulmón, cuello uterino y estómago. (1) El desarrollo de un cáncer es un proceso complejo que presenta varios estadios. Un fenómeno inicial que probablemente afecte a una célula. Pero se necesita de otra serie de eventos antes de que la celular se transforme en maligna y se desarrolle el tumor. El cáncer solo se manifiesta mucho despees del primer año, tras un periodo de latencia. La leucemia, el cáncer de tiroides y el óseo aparecen a los pocos años de la exposición a radiación, mientras que la mayoría de los canceres de otro tipo se manifiestan una década o más después de dicha exposición.(1)

Fig. 26 Riesgo de Cáncer por radiación

Fig. 27 Causas de que se produzca un cáncer (17)

6.3.2 Efectos en la descendencia Ocurre cuando se produce un daño por radiación en las células reproductivas (esperma u ovulo) que induce efectos hereditarios en los descendientes. Además puede dañar de manera directa al embrión o feto en desarrollo dentro del útero.( 1) 6.3.3 Efectos en los niños Debido a sus diferencias anatómicas y fisiológicas, el impacto de la exposición radiológica en niños o adultos es diferente. Los niños poseen cuerpos más pequeños y se encuentran menos blindados por capas de tejidos, por tanto, las dosis que reciben sus órganos internos es más alta que la recibida o soportada por un adulto, para una determinada exposición externa. Un ejemplo es que las dosis para tiroides de un niño son nueve veces mayor que para un adulto. Un estudio reporta que tras una misma exposición a la radiación, los jóvenes menores de 20 años don dos veces más propenso a desarrollar leucemias que un adulto y son más vulnerables los niños menores de diez años. (1)

Fig. 28 Órganos especialmente radiosensibles de los niños (1)

6.3.4. Efectos en el embrión El embrión o feto al exponerse a material radioactivo pude exponerse través de la madre a través de la ingestión de alimentos o bebidas, llamada exposición interna o exponerse de forma externa. Debido a que El feto se encuentra protegido por el itero, estos efectos tienden a ser más bajos que los recibidos por la madre. Sin embargo, el embrión y feto son muy sensibles a la radiación y a las graves consecuencias aun recibiendo dosis bajas. Estas consecuencias pueden abarcar desde retraso en el crecimiento, malformaciones, deterioro en las funciones cerebrales y hasta cáncer. (1)

Se cree que la radiación afecta más al embrión durante la primera etapa, que va desde el momento de la concepción hasta la adhesión a la pared uterina y comprende las primeras dos semanas de embarazo. La siguiente etapa va desde la segunda y octava semana, etapa donde ocurre el mayor riesgo ya que la radiación puede conllevar las malformaciones de los órganos en crecimiento hasta ocurrir su muerte al momento de nacer. El mayor daño se podría observar en el Sistema Nervioso Central después de la octava semana, al comienzan la tercera y última etapa.(1)

Fig. 29 Vías de exposición del embrión en la radiación (1)

6.3.5 Efectos hereditarios La radiación podría causas desordenas genéticos al alterar las células que transmiten información hereditaria a los descendientes. Hay poco estudio ya que la identificación requiere el paso de muchas generaciones y porque no siempre se pueden distinguir los factores que lo causaron.(1) Los efectos hereditarios se dividen en dos categorías: 1.- Aberraciones cromosómicas que involucran cambios en el numero o estructura de los cromosomas. 2.-Mutaciones en los propios genes. Los estudios realizados sobre los niños cuyos padres fueron supervivientes a los bombardeos atómicos no han podido identificar efectos hereditarios ya que no se ha comprobado un impacto observable 1.

7.- USO DE LAS RADIACIONES IONIZANTES 7.1 Medicina: Es muy diversa, extendido y beneficioso. Sus aplicaciones van desde la esterilización de material quirúrgico hasta tratamiento de múltiples enfermedades. El primer tratamiento de cáncer con radiación se utilizó en 1896. Hoy en día existen diferentes técnicas de diagnóstico con radiaciones en función del tipo de enfermedad requerida .Su principal ventaja es la observación no invasiva del interior del organismo (4, 23,24).

Fig. 30 Aplicaciones de las radiaciones ionizantes, medicina, industria, conservación del patrimonio, producción de energía, agroaliementacioón (17)

8.- CONCLUSIONES

Los efectos biológicos de las radiaciones ionizantes son la consecuencia de un número importante de fenómenos desencadenados por la radiación a través de un medio biológico y pueden producir alteraciones de la estructura y en la función de las células que pueden llegar a ocasionar la muerte de las mismas. Los efectos biológicos de la radiación dependen de la dosis y del tiempo en que esa dosis es absorbida (tasa de dosis). La disciplina que establece los requisitos y recomendaciones en referencia a la protección del hombre frente a las radiaciones ionizantes es la Radioprotección o Protección radiológica. Es fundamental contar con políticas claras con referente a la adquisición, el funcionamiento y el control periódico de equipos y prácticas que utilicen radiaciones ionizantes, así como también establecer normativas en lo referente a qué hacer con los desechos generados por estas prácticas. La incorporación de las tecnologías en cuanto a la radiación requiere generar previamente los marcos legales, el personal capacitado para su uso y fiscalización, la educación continua de todo el personal involucrado, desde los operarios hasta los pacientes y los ciudadanos. El desarrollo acelerado de nuevas tecnologías nucleares y la incorporación de estas a diversas esferas de las actividades en las sociedades es reconocido en general como un gran avance que ha permitido combatir enfermedades y solucionar problemas impensables hace unas décadas.

Para poder proteger a las personas de los efectos perjudiciales derivados de la exposición a radiación ionizante, es imprescindible conocer, hasta donde la información disponible lo permita, todos los riesgos que supondrían para la salud dichas exposiciones. Todas las actividades humanas acarrean riesgos aunque algunos de ellos puedan considerarse muy bajos. En otras ocasiones, se aceptan actividades aun sabiendo que implican un riesgo elevado. Lo que sí parece una actitud general es que estamos dispuestos a aceptar un riesgo a cambio de disfrutar de los beneficios de una sociedad moderna, siempre que los riesgos no sean innecesarios o fácilmente evitables. Los límites se aplican a la suma de las dosis pertinentes procedentes de la exposición externa durante el período especificado y de la dosis comprometida en 50 años (hasta los 70 años para los niños) por incorporaciones durante ese mismo período. Con el requisito adicional que la dosis efectiva no debería superar 50 mSv en un año cualquiera. Bajo condiciones excepcionales se podría permitir una dosis efectiva más alta en un único año, siempre que la media de 5 años no supere 1 mSv/año. La limitación de la dosis efectiva asegura una protección contra efectos estocásticos. Hay límite adicional para las exposiciones locales para evitar los efectos deterministas.

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Reabsorciones Radiculares TEMA 6

Dra. Higuita Dr. Mora Dr. Bermejo

Indice 1.- Introducción.................................................... 3 2.- Tipos de reabsorción radicular..........................5 A) Reabsorción radicular interna........................5       Etiología       Tipos Reabsorción por sustitución.......................9 Reabsorción inflamatoria...........................9 B) Reabsorción radicular externa.........................10 Etiología Clasificación de Levander y Malgrem..............12 Tipos Reabsorción externa superficial................13 Reabsorción externa inflamatoria.............15 Reabosrción externa por reemplazo...........17 Reabsorción externa cervical....................18 .3.- Conclusiones....................................................19 4.- Bibliografía......................................................20

Introducción La reabsorción radicular es un proceso que genera destrucción del tejido dentario, de causa no infecciosa y que radiológicamente se describe como lesiones radiolúcidas en la raíz dental. Se describe como una entidad poco conocida y con mayores problemas en el diagnóstico. Se han descrito dos tipos de reabsorción radicular (RR). RR interna que puede ser múltiple Y RR externa que suele ser mas común que la interna. Antes se debe de distinguir algunos conceptos tales como: Remodelación radicular: Son cambios morfológicos y fisiológicos menores que se dan en los apices que han sufrido traumas pequeños o que han sido sometidos a tratamiento ortodoncico. Se presenta en el tercio apical,  no son patológicos y son poco detectables con radiografías convencionales. Reabsorción  radicular: Es la pérdida de cemento y dentina en las superficies laterales o apicales de la raíz la cual puede ser fisiológica o patológica.

Reabsorción radicular fisiológica: Se da en la dentición decidua debido a la erupción de los permanentes. Aquí se da perdida de cemento, dentina y tejido pulpar hasta que se de la exfoliación de los permanentes. Reabsorción radicular patológica: Es un proceso que trae como consecuencia la perdida de cemento y dentina de la raíz de un diente(s) permanentes(1).

Reabsorción Radicular  Interna Fue descrita por primera vez por Bell en 1830(2). A partir de su descripción se han mencionado diferentes factores etiológicos tales como: herencia, inflamación pulpar crónica, trauma, pulpotomia, procedimientos restauradores, fracturas, cíngulo invaginado, movimientos ortodonticos o herpes zoster(3). Sin embargo, la reabsorción de raíz interna (IRR) ocurre exclusivamente como resultado de la inflamación de la pulpa. El proceso IRR es el resultado de interacciones célulares mediadas por citoquinas que involucran células clásticas como osteoclastos, odontoclastos y dentinoclastos. Estas interacciones no están controladas y generan lesiones irregulares.(4) Se presenta en el interior de la cavidad pulpar y se observa un cambio distrofico producido por trauma o una preparacion inadecuada, esta zona metaplasica se puede desarrollar por una hemorragia y producir destrucción de la dentina. Generalmente la IRR de los dientes permanentes no ocurre naturalmente y es invariablemente de naturaleza inflamatoria.

Se produce una destrucción progresiva de la dentina intrarradicular y de los túbulos dentinarios a lo largo de las partes media y apical de las paredes del conducto. Los espacios de reabsorción podrían llenarse con tejido de granulación solo o en combinación con tejidos mineralizados similares a huesos o cemento(5). Es clínicamente asintomática y se puede detectar incidentalmente durante los exámenes radiográficos dentales de rutina. En las radiografías dentales, las lesiones IRR aparecen como áreas bien definidas, redondas u ovaladas, de radiolucidez que alteran la forma conducto radicular(6).

Foto 1. Imagen tomada del Centro Radiológico Oral Cero 70. Med. Col. Imagen hipo densa compatible con reabsorción radicular interna del diente 21 (vista coronal).

Foto 2. Imagen tomada del Centro Radiológico Oral Cero 70. Med. Col. Imagen hipo densa compatible con reabsorción radicular interna del diente 21 (vista sagital).

Si la reabsorción no se detecta y no se trata, puede crecer y perforar la raíz desde adentro. Cuando la reabsorción interna se detecta lo suficientemente temprano, el tratamiento suele ser exitoso y el pronóstico a largo plazo del diente afectado es bueno.

Foto 3. Imagen tomada del Centro Radiológico Oral Cero 70. Med. Col. Se observa alteración en el diámetro del conducto radicular del diente 21, el cual nos sugiere un proceso de reabsorción radicular interna (vista axial).

A.- R.R.I por sustitución: Cambio histológico que se da cuando el diente sufre metaplasia y hay cambio de dentina y cemento por hueso.  B.- R.R.I. inflamatoria: Es cuando el tejido pulpar normal se convierte en tejido de granulación con presencia de células gigantes que reabsorben las paredes y avanzan desde la cámara pulpar a la superficie. 

Reabsorción Radicular  Externa A comparación de la reabsorción radicular interna, esta presenta su origen en el ligamento periodontal, es mucho mas frecuente y su etiología se asocia a factores como: quistes, traumas, movimientos ortodonticos, sobrecarga oclusal, tumores, blanqueamientos dentales intra-coronales, dientes impactados, enfermedad periodontal, inclusive también se puede generar de forma idiopática(7). Su perdida de estructura involucra la región apical a tal grado que puede detectarse mediante radiografías dentoalveolares.    La reabsorción puede ser fisiológica, como lo es la exfoliación de los dientes temporales, o patológica, cuando afecta los dientes permanentes. Se puede definir como un mecanismo de defensa por el cual el cuerpo responde a estímulos externos o internos y tiene lugar en los tejidos duros.

Foto 4. Imagen tomada del Centro Radiológico Oral Cero 70. Med. Col. Se observa reabsorción radicular externa del diente 22 con compromiso pulpar, factor causante diente 23 incluido (vista coronal).

Foto 5. Imagen tomada del Centro Radiológico Oral Cero 70. Med. Col. Se observa reabsorcion radicular externa del diente 12 el cual presenta endodoncia y antecedente de trauma.

Clasificación de Levander y Malgrem Grado 0: Ausencia de reabsorción radicular. Grado 1: Longitud radicular normal y solo hay un cambio en el contorno. Grado 2: Reabsorcion moderada. Pequeña área de la riz es perdida con la exhibicion del ápice. Grado 3: Reabsorción acentuada, perdida hasta un tercio de la longitud de la raíz. Grado 4: Reabsorción extrema, perdida de mas de un tercio de la longitud de la raíz(8).

Foto 6. Clasificación de Levander y Malgrem

Reabsorción Externa Superficial Son lesiones periodontales localizadas y leves que pueden ser provocadas por: Subluxación. Reimplantaciones. Fracturas Trauma de oclusión Movimientos ortodoncicos Presión de otro cuerpo Si la cavidad no se relaciona con túbulos dentionarios y hay cementoblastos vitales, se repara completamente y hay reinserción de nuevas fibras de Sharpey. Si el área afectada es grande, las células tienen la capacidad de invadir la raíz antes de que los cementoblastos puedan colonizar la superficie y generar anquilosis(9).

Foto 7. Se observa reabsroción radicular externa superficial en pieza 4.7 provocada por presión de la pieza 4.8

Foto 8. Muestra la reabsorción del pieza 1.2 por presión durante la erupción de pieza 1.3

Foto 9. Se observa reaborción de la pieza 3.6 producto de una fuerza ortodoncica excesiva.

Reabsorción Externa Inflamatoria 

Se caracteriza por áreas de erosión del cemento y la dentina y casi siempre se asocia con infección y necrosis pulpar (10);  generalmente es producida por una combinación de infección pulpar mencionado anteriormente y lesión periodontal. Es un proceso rápido y agresivo que puede acabar con la total reabsorción de la raíz del diente afectado. Si se elimina el estimulo inflamatorio la lesión se detiene y hay neoformación de hueso, cemento y/o dentina.  Radiograficamente hay imágenes radiolucidad que excavan los bordes de la raíz y el hueso adyacente, que en pocos meses aumenta y alcanza el conducto radicular y puede acabar con la reabsorción completa.

Foto 10. Se muestra una reabsorción en toda la superficie radicular de la pieza 2.1 la cual va progresando con los meses.

Foto 11. Muestra pieza. 3.7 con reabsorción inflamatoria.

Reabsorción Externa por Reemplazo Se produce en las luxaciones severas y en reimplantes tras avulsiones. Se daña la capa mas interna del ligamento periodontal y el proceso reparativo se inicia en el hueso (osteogenesis reparativa). Osteoclastos destruyen dentina y osteoblastos forman hueso. El resultado es una Anquilosis Alveolo-Dentaria con sustitución del cemento y dentina radicular por hueso.

Foto 12. Muestra la pieza 2.2 en proceso de reabsorción por sustitución. Se observa el hueso neoformado alrededor de la superficie radicular.

Reabsorción Externa Cervical Se localiza en el 1/3 cervical radicular, por debajo de la inserción epitelial y las bacteria gingivales son las que mantienen la respuesta inflamatoria. Suele ser asintomático, la imagen radiográfica es difícil de diferencias de una caries cervical. Generalmente tiene pronostico malo(11).

Foto 13. Muestra reabsorción cervical de los incisivos centrales superiores.

Conclusión La reabsorción radicular es un fenómeno multifactorial, incluye factores biológicos y mecánicos y esta aumenta la incidencia con la mala aplicación de fuerzas ortodoncicas en el tratamiento. Otros factores que pueden producir la reabsorción son: traumatismos, quistes, tumores, productos químicos, enfermedades sistemáticas o factores genéticos. Esta asociada a procesos fisiológicos como la erupción de los dientes permanentes y a procesos patológicos como infecciones de tipo crónico tanto en pulpa como consecuencia de trauma, injurias mecánicas o por procesos neoplásicos. Solo debe de realizarse tratamiento ortodoncico en aquellos cuya reabsorción es patologica (12).

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11. Cristina Llarena Peña. Reabsorciones radiculares: tipos, causas y manejo. Gaceta Dental. 2013; Vol 247. Pag 114128. 12. Ezequiel E. Rodriguez Yañez, Rogelio Casasa Araujo. Ortodoncia Contemporanea Diagnostico y Tratamiento. Madrid, España. Actualidades Médico Odontologicas Latinoamerica. 2005.

CALCIFICACIONES

DE TEJIDOS

BLANDOS

BY ALEXANDRA CRUCES SYLVIA PFLUCKER  ANTHONY CANTOR

INDICE  1. Introducción 2.Base Conceptual 3. Clasificación de las Calcificaciones de Tejidos Blandos 3.1 Calcificaciones Patológicas 3.1.1 Calcificaciones Distróficas 3.1.2 Calcificaciones Idiopáticas 3.1.3 Calcificaciones Metastásicas 4. Proceso Estilohiodeo Calcificado 4.1 Origen Embriológico 4.2 Ubicación 4.3 Patogénesis 4.4 Aspecto Radiográfico 4.5. Incidencia en la Calcificación 5. Conclusiones 6. Bibliografía

Introducción La calcificación es un fenomeno bioquimico, caracterizado por el deposito de las sales de calcio, que sucede de forma natural en el organismo. La calcificacion es considerada normal durante la formacion de estructuras osea y dentaria; pero cuando las calcificaciones ocurren debido a las alteraciones metabolicas celulares, transtornos y prcesos degenerativos son consideradas patologicas. Las calcificaciones pueden estar presentes en los vasos sanguíneos, glándulas salivares, ganglios linfáticos y amigdalilas. Además de estas calcificaciones, estructuras anatómicas también pueden presentarse calcificadas, tales como el cartílago tritíceo y el ligamento estilohioídeo.(1,2) Las calcificaciones patológicas pueden ser clasificadas en: Distróficas: este tipo de calcificación se produce ante niveles normales de calcio en la sangre, cuando no hay suficiente suministro de sangre y hay presencia de tejido isquémico y necrótico, dentro de este grupo se encuentran nodos linfáticos calcificados, tonsilolitos y calcificaciones de arteria carótida; Idiopáticas: Son depósitos de sales de calcio en tejidos blandos en presencia de niveles normales de calcio en la sangre; su origen es desconocido, a este tipo de calcificaciones se vinculan sialolitos y flebolitos; Metastásicas: Corresponden al precipitado mineral dentro del tejido blando como resultado de un mayor nivel sérico de calcio y fosfato (casos de hipervitaminosis D,hiperparatiroidismo e insuficiencia renal crónica) (1,2,3)

Las calcificaciones de tejido blando son infrecuentes, pudiendo encontrarse en el 4% de las Radiografías Panorámicas. Los criterios más importantes a considerar en la interpretación radiográfica son la localización anatómica, la distribución, el número, el tamaño y la forma de las calcificaciones, siendo la anatomía regional un elemento fundamental en el diagnóstico. (2)

Figura(1) Al examen de tomografía volumétrica en cortes multiplanares se confirma la presencia de una única masa hiperdensa, de densidad cálcica delimitada, de forma oval localizada en la región parafaríngea del lado derecho, compatible con calcificación de tejido blando (tonsilolito). (http://www.cdi.com.pe/caso-516/tonsilolito)

2. BASE CONCEPTUAL  Bioquimica de la calcificación: Toda esta matriz mineralizada se forma por una fase inorgánica y un componente orgánico. Sin embargo, la mineralización se da en mayor proporción con la participación de calcio. (3,4) Calcificación natural : El tejido óseo es un tejido altamente especializado, que junto con el cartílago, forman la matriz esquelética. La mineralización de este complejo depende de un adecuado aporte de calcio y fosfato. Dentro de ella se origina un intercambio de calcio entre el hueso y el líquido extracelular, esto conlleva a una remodelación constante tanto de resorción por parte de los osteoclastos y de formación ósea a cargo de los osteoblastos. (3,4) Huesos: forman el esqueleto dando soporte (mecánico) al cuerpo, permite la fijación de los músculos y logra el movimiento de partes corporales, como las extremidades y la mandíbula. (3,4) Dientes: el cual se divide en tres partes. El esmalte siendo el tejido más superficial y mucho más mineralizado; es a su vez elástico y no quebradizo lo que permite que este no se deteriore al entrar en contacto con su antagonista. La dentina, por su parte, es similar al hueso, proporciona el soporte mecánico y elástico al esmalte q lo envuelve. El cemento, reviste la raíz del diente y ancla a este a la mandíbula, fijándose en las fibras colágenas que están presentes en el ligamento periodontal. (3,4)

3.1.1 Calcificaciones Distróficas : ocurre en tejidos con necrosis que estén degenerados a causa de un traumatismo, inflamación, parásitos y otras enfermedades. Sin embargo, la característica de este tipo es que sucede cuando las concentraciones de calcio en sangre no están alteradas, es decir en ausencia de trastornos del metabolismo del calcio. (1,2,6) - Tonsiolitos: se presenta calcificaciones en las amígdalas palatinas, es de origen inflamatorio crónico a causa de bacterias y hongos que se depositan en las criptas.Estas calcificaciones pueden ser observadas en individuos de ambos sexos, en un amplio rango etáreo, siendo la mayoría de los casos reportados en adultos mayores. En cuanto a sus características clínicas, no se ha presentado algún síntoma en calcificaciones pequeñas. Por otra parte, se han reportado sintomatología como dolor, inflamación, otalgia y disfagia en calcificaciones más grandes. Clínicamente, los tonsilolitos pueden ser detectados por la palpación de la fosa tonsilar (Hoffman, 1978), que se asemeja a un tumor (Revel et al.4, 1998). Radiográficamente se presenta como unas masas radiopacas que se proyectan en la porción media de la rama ascendente de la mandíbula, de contorno irregular u ovalado, a veces se puede confundir con una alteración ósea en el trabeculado y pueden ser de difícil diagnóstico por asemejarse a los dientes ectópicos (Revel et al.4, 1998, Von Arx y Carr10, 1988), calcificaciones orofaringeanas y estructuras anatómicas (Aspestrand y Kolbenstvedt11, 1987; Revel et al.4, 1998; Sezer et al.12, 2003).

3. CLASIFICACION DE  CALCIFICACIONES DE TEJIDOS BLANDOS  3.1 Calcificaciones Patológicas

3.1.1 Calcificaciones Distróficas - Tonsilolitos - Ateromas - Ganglios Linfáticos Calcificados

3.1.2 Calcificaciones Idiopáticas - Flebolitos - Sialolitos 3.1.3 Calcificaciones Metastásicas

- Proceso Estilohiodeo Calcificado - Osteoma Cutáneo

Figura 2:Múltiples imágenes radiopacas compatibles a tonsilolitos en la región amigdalina del lado izquierdo. https://idmperu.wordpress.com/2015/07/17/aspectosradiograficos-de-los-tonsilolitos-en-radiografiaspanoramicas/Añadir un poco de texto

En presencia de dolor, infección y edema, su remoción se hace necesaria, pudiendo se realiza por medio de una ligera presión manual o curetaje bajo anestesia local y, cuando sea necesario, se hace uso de incisión (1,2,3,6,7,8,9) - Ateromas Calcificados: las calcificaciones de las paredes de las arterias se pueden presentar en forma de placas que son acumulación de sales de calcio o grasa, las cuales se consideran como secuelas de enfermedades de los vasos sanguíneos, hipertensión arterial, colesterol alto, obesidad, sedentarismo, diabetes; su presencia sugiere un signo de un futuro ACV (Accidente Cerebro Vascular). Una respuesta inflamatoria ocurre debido a la proliferación de los fibroblastos causando un aumento del grosor de la capa íntima y el endurecimiento de la sangre. (1,2,3,6,8,9) Se inicia, entonces, la incrustación de las sales de calcio, produciendo diferentes grados de calcificación distrófica. Las arterias comprometidas son las faciales, las carótidas, cerebrales, la aorta, iliacas,femorales y poplíteas. Este ciclo de deterioro y reparación conduce a la formación de hemorragias que exponen las fibras colágenas formando trombos.(1,2,3,6,8,9)

Según Albuquerque et al.1 las calcificaciones en la arteria carótida pueden visualizarse en diferentes técnicas radiográficas en las que sea posible la observación de los espacios aéreos buconasales. En las radiografías panorámicas, estas calcificaciones se observan como imágenes radiopacas nodulares únicas o múltiples, no continuas, a la altura de la unión intervertebral C3 y C4, alrededor de 1 a 2,5 cm de profundidad-posterior al ángulo de la mandíbula, o como líneas radiopacas verticales que representan las finas calcificaciones en las paredes vasculares (1,2,4,5,6,8) -Figura 3. A, B y C. Manipulación el contraste de la imagen que facilita la observación de ateromas. http://www.usmp.edu.pe/odonto/servicio/2012/Kiruv.9.2/Kiru _v.9.2_Art.11.pdf

Ganglios Linfáticos Calcificados: Un tipo de infección que puede originarlo es la tuberculosis. La evolución es asintomática y la detección es de forma rutinaria al solicitar un examen radiográfico.Los ganglios linfáticos afectados con más frecuencia son los ganglios sub mandibulares y cervicales, siendo de menor incidencia los de la región parotídea. En ocasiones podemos ver proyectada una imagen radiopaca superpuesta en la parte inferior de la mandíbula y en casos mucho más extraños situada de manera posterior a esta ( 1,2,3,6) 3.1.2 Calcificaciones Ideopáticas : Se origina en tejido sano y adecuado en el que las concentraciones de calcio no varían, sino que se mantienen estables

- Flebolitos: Son trombos originados en zona de vénulas, vasos sanguíneos viejos de hemangiomas o malformaciones vasculares. Pueden aparecer aislados o de manera múltiple en el área que abarca el hemangioma, su forma es de aspecto redondo u ovalado y de contorno liso.El aspecto que tiene internamente varía. Esto se debe a que puede ser radiopaco u homogéneo, incluso puede hallar una porción radiolúcida en el centro, que representa la porción permeable del vaso; puede verse radiográficamente en radiografías panorámicas y postero-anteriores. (1,2,3,6)

Figura 4. A y B. Radiografía panorámica. Radiografía frontal con manipulación del contraste, donde pueden observarse flebolitos.

http://www.usmp.edu.pe/odonto/servicio/2012/Kiruv.9.2/Kiru_v.9.2_Art.11.pdf

- Sialolitos: También conocido como sialolitiasis, este tipo de calcificación se origina en los conductos de las glándulas salivales, aunque es común en glándulas salivales mayores, también puede originarse en glándulas menores. El contorno y la forma hacen de estos cálculos cilíndricos y con una estructura interna radiopaca u homogénea. Un porcentaje del 20 % en cálculos de la glándula submaxilar y 40% de la glándula parótida, son imágenes radiolúcidas debido a que la saliva presenta un menor contenido de mineral en la secreción. El diagnóstico diferencial incluye sialoadenitis secundariay calcificaciones de los nódulos linfáticos. Los sialolitosse distinguen de otras calcificaciones de tejidos blandos,porque están usualmente asociadas al dolor o la hinchazón que involucra la glándula. El tiempo de exposición debe reducirse a la mitad del tiempo normal para la detección de cálculos poco calcificados. Si hay sospechas de cálculos poco calcificados no detectados radiográficamente, se indica la sialografía. También son exámenes complementarios importantes la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética (1,2,6,8) .

Figura 6. A la evaluación de la tomografía volumétrica (CBCT) en corte axial , y corte coronal , ealizado a nivel de la calcificación, observamos una imagen hiperdensa de forma irregular ubicada en tejidos blandos correspondiente a sialolitos.

Figura 5.Vista cara lingua de hemimandibula derecha.En la reconstrucción 3D observamos la calcificación y su relación con la tabla ósea lingual mandibular.

http://imagenesdigitales.com.do/portfolio/si alolito/

3.1.3 Calcificaciones Metastásicas: Se origina en tejido blando cuando la concentración de calcio sea anormal y este por encima de sus rangos, es decir, en presencia de hipercalcemia La calcificación metastásica se puede originar en cualquier parte del cuerpo, ubicándose en tejido vascular, riñones, pulmones y mucosa gástrica. Puede suceder en casos de hiperparatiroidismo, hipervitaminosis D o una dieta excesiva en calcio. Para el área odontológica la calcificación metastásica que se da en el área buco-facial son la calcificación del ligamento estilohioideo, osteoma cutis, entre otros ( 1, 2,3,6) - Proceso Estilohiodeo Calcificado: La calcificación del ligamento estilo-hioideo es fácilmente diferenciada por presentarse como la mineralización que generalmente implica todo el ligamento estilo-hioideo, región comprendida entre la porción inferior del proceso estiloide y el cuerno menor del hueso Hioides (Almog et al.1, 2000, Puntual et al.15, 2003) (9,10,11,12)

Figura 7.Radiograficamente se observa como una formación radiopaca que se extiende desde la base del cráneo, hacia abajo y hacia delante, mas o menos paralela al borde posterior de la rama mandibular o superpuesta sobre ella, dirigiéndose hacia el hueso hioideo. https://www.cdi-peru.com/2003/03/24/caso-29-osificai%C3%B3n-deligamento-estilohiodeo/

- Osteoma Cutáneo: Es una calcificación que se origina posterior de una dermatitis crónica o un acné secundario de larga evolución. Al análisis histológico se aprecia una formación de hueso compacto tanto en dermis como en tejido subcutáneo (10,11,12)

Figura 8 en vista coronal, se identifica la presencia de múltiples imágenes hiperdensas de densidad cálcica en la región geniana bilateral, compatibles con calcinosis cutánea (acné calcificado). http://www.cdi.com.pe/caso-498/concha-bullosa

4.- PROCESO ESTILOHIOIDEO CALCIFICADO

4.1. Origen Embriológico La cadena estilohioidea o complejo estilohioideo se forma principalmente a partir del segundo arco branquial y, en menor proporción,del tercero. El segundo arco faringeo , tambièn denominado arco branqueal o cartilago de Reichert, da origen a las astas menores del hioides, el ligamento estilohioideo, La apofisis estiloides del temporal y el estribo por su parte, el tercer arco branquial esta realcionado con la formaciòn del cuerpo del hioides y las astas mayores del mismo.(7, 8,13,14,15)

FIGURA 9. ESTRUCTURA DEL COMPLEJO ESTILOIDES

4.2 Ubicación El proceso estiloides es normalmente un hueso delgado, cilindrico,ubicado inmediatamente en frente del foramen estilomastoideo y fusionado a la parte inferior del hueso temporal. Normalmente se ubica entre las arteria carotida externa y al musculo hiogloso presntando tambien tres musculos (estilofaringeo, estilohioideo y estilogloso) y dos ligamentos (estilohioideo y estilomandibular), insertados en èl. La extremidad del procesos se continùa con el ligamento estilohioideo, que se extienden hasta el asta menor del hueso hioides. Kursoglu et al.10 describen su longitud normal, variando de 20 a 32 mm; Mortellaro et al.14 citan una longitud de 25 a 30 mm y Prabhu et al.19 relatan la longitud de 20 a 25 mm. Prabhu et al.19 describen también el complejo estilohioideo como siendo compuesto por el proceso estilohioideo y por los ligamentos estilohioideo y estilomandibular. (12,13,15,16)

Figura 10. Ubicacion de proceso estiloideo https://es.slideshare.net/andymaque/huesos-del-craneo-6118001

4.3 Patogénesis La patogenesis de la elongacion de la apofisis estiloides y la osificaciòn del ligamento estilohioideo recael principalmente en las teoràs relacionadas con la herencia, la embriologia, la metaplasia, el trauma y la degeneracion por envejecimiento (7, 8,12,14,15,16) Camarda, Deschamps y Forest. Basados en otros autores, clasificaron tres tipos de osificacion de acuerdo con el sitio afectado en la cadena estilohioidea: (8,16,17)

Figura 11. Se observa apofisis estiloides elongada de forma bilateral,con medida de 4,5mm para el lado derecho y 37mm en el lado izquierdo. Tomado de http://scielo.isciii.es/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S021312852014000600004

El estiramiento del proceso estilohioideo, mineralización u osificación de los ligamentos estilohioideo y estilomandibular son comunes, siendo fenómenos generalmente asintomáticos y que representan hallazgos fortuitos durante exámenes radiográficos. Los estudios consideran la radiografía panorámica como la que mejor evalúa este proceso, ya que permite la visualización de ambos lados de forma simultánea con su angulación medial. Diamond et al. también citan las radiografías con incidencia PA, incidencia de Towne, lateral cefalométrico y lateral oblicua de la mandíbula para la visualización del proceso estilohioideo. (9)

4.4 Aspecto Radiográfico Según White y Pharoah el proceso estiloide aparece como una estructura larga, cónica, fina y radiopaca con base central y proyecciones inclinadas hacia delante. La osificación del ligamento muestra una línea áspera, recta y plana, pero, en algunos casos, alguna irregularidad puede ser vista en otra superficie. Debido a la apariencia variable y al grado de calcificación del complejo estilohioideo, Langlais et al propusieron una clasificación que incluye la apariencia radiográfica y el grado de calcificación para estandarizarla y simplificar la descripción de la condición en: Tipo I - Estiramiento; Tipo II - Pseudoarticulado con el proceso aparentemente articulado al ligamento estilohioideo o estilomandibular por pseudoarticulación; Tipo III - Segmentado con porciones discontinuas proceso estilohioideo o segmentos interrumpidos del ligamento calcificada (9,10,11,15,17,18).

Figura 12.Osificación bilateral de ligamento estilohioideo, con patrón discontinuo en hombre de 53 años de edad, asintomático. Imagen tomada de https://radiologiaoral.wordpress.com/page/16/

4.5 Incidencia de la Calcificación Eagle, Camarda, Kaufmann y Handa , Han propuesto que la incidencia de osificaciòn de la cadena estilohioidea està presente entre el 1 y el 4,4% de la poblacion mundial, basados en estudios radiologicos principalmente. Es mas frecuente en mujeres que en hombres , suele darse entre los 30 y los 40 años, y los hombres presentan apòfisis estiloides màs alargada. En 1937, Eagle describió el dolor de cabeza y cuello asociada al estiramiento del proceso estilohioideo oa la mineralización de los ligamentos estilohioideo o estilomandibular. Esta condición se conoce como Síndrome de Eagle. Hay una amplia variedad de síntomas asociados a este síndrome, lo que refleja la diversidad anatómica del proceso estilohioideo y de las estructuras a su alrededor. (9,19,20)

FIGURA 13. Clasificacion de las osificaciones segun el sitio donde se encuentran

CONCLUSIONES 

El depósito de sales de calcio y fósforo ocurre por lo normal durante la formación de hueso y tejidos dentarios cuando aparece en otras zonas se considera un proceso patológico. La calcifcación patológica o heterotópica es factible casi en cualquier tejido. Las causas pueden ser traumatismos bruscos, inamaciones, infecciones, calcifcación de parásitos, cambios en los tejidos blandos originados por una enfermedad, etc. Las calcifcaciones heterotópicas pueden no producir signos y síntoma signifcativos, la mayoría se detectan de forma accidental durante una exploración radiográfca (1,2,3,8,9). En la mayoría de los casos, lo más importante es averiguar de qué tipo de calcificación se trata para determinar el tratamiento o tipo de exploración es necesaria. Radiográfcamente cuando la calcifcación del tejido blando se proyecta sobre hueso, suele resultar difícil saber si se sitúa en éste o en los tejidos blandos, para averiguarlo puede ser muy útil otra radiografía con angulación diferente. Los criterios más importantes para llegar a una correcta identifcación son: la localización Anatómica, el número, distribución y forma de la calcifcación (2,3,4,9,16)

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Aspectos Histológicos y Radiográficos del Quiste Apical TEMA 2

Dr. Viscarra Dra. Rocha Dra. Nuñez

Indice                                                                            Página  1. Definición de Quiste ---------------------------------       3  2. Clasificación de los quistes de los maxilares--   3  3. Definición del quiste apical …..……….................   4   4. Origen y factores asociados al quiste apical...   5  5. Patogenia del quiste apical…......………..............   6  6. Frecuencia y ubicación del quiste apical.........   6  7. Aspectos histológicos del quiste apical..........   8  8. Aspectos radiográficos del quiste apical......... 14  9. Tratamiento de los quistes apicales ............... 17 10. Referencias bibliográficas ............................. 18

1.-DEFINICIÓN DEL QUISTE    kramer et al (1992), define a un quiste como una cavidad patológica teniendo contenido líquido, semilíquido o gaseoso.(1) Se define como una cavidad anormal revestida de epitelio que contiene una material líquido o semilíquido.          2. CLASIFICACIÓN DE LOS QUISTES DE LOS  MAXILARES (2) ODONTOGÉNICOS Origen Inflamatorio              - Quiste Radicular              - Quiste Inflamatorio Colateral Quiste del Desarrollo Odontogénicos              - Quiste Dentígeros              - Queratoquiste Odontogénico              - Quiste Periodontal Lateral              - Quiste botroide odontogénico              - Quiste gingival              - Quiste odontogénico glandular              - Quiste odontogénico calcificante              - Quiste odontogénico calcificante              - Quiste odontogénico ortoqueratinizado NO ODONTOGÉNICOS               - Quiste conducto nasopalatino 

3.-DEFINICIÓN DEL QUISTE APICAL Las lesiones apicales son un conjunto de procesos inflamatorios crónicos generalmente producidos por microorganismos o sus productos, residiendo o invadiendo el tejido periapical del conducto radicular y que se manifiestan por la respuesta de defensa del huésped al estímulo microbiano en el sistema de conductos radiculares. (3,4) Este quiste también puede provenir de un granuloma periapical, estimulando la proliferación de los restos epitliales de malazzes (5), que inician su actividad por un proceso inflamatorio. (6) El quiste apical se define como una lesión osteolítica de los maxilares que se origina a partir de un foco inflamatorio procedente del foramen apical como consecuencia de la necrosis pulpar. (7)

Fig. 1 Esquema de quiste periapical

4.- ORIGEN Y FACTORES ASOCIADOS AL QUISTE APICAL El Quiste Apical es una lesión que puede originarse a partir de un granuloma de un diente con pulpa necrótica donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, y se forma una cápsula mística de forma redondeada como una bolsa que guarda algún contenido en su interior pudiendo ser líquido generalmente. En ocasiones puede infectarse y aparecer síntomas de una infección dentaria aguda(8) Entre los factores que se encuentran asociados con el origen de esta alteración pueden encontrarse factores de tipo mecánico como traumatismos y lesiones por instrumentación; y químicos como irritación del tejido por materiales endodónticos. Cabe resaltar que cualquiera de estos mecanismos puede provocar una respuesta leve o intensa del organismo hospedador, acompañada de síntomas clínicos como dolor a la presión del diente y elevación del órgano dentario en algunos casos.(9, 10)

5.- PATOGENIA DEL QUISTE APICAL En cuanto a su patogenia, se ha descrito que inicia con el desarrollo de la destrucción perirradicular de los tejidos después de la infección bacteriana de la pulpa dental, de tal forma que los componentes de la pared celular de las bacterias reaccionan con los monocitos, macrófagos, fibroblastos y otras células del sistema inmune. Esto lleva a la producción de citoquinas proinflamatorias responsables de la destrucción del tejido y la degradación de los componentes de la matriz extracelular (MEC), incluyendo colágeno y proteoglicanos, resultando en la reabsorción de tejidos duros y destrucción de otros tejidos periapicales .(4,5)

6.- FRECUENCIA Y UBICACIÓN DEL QUISTE APICAL Es el quiste más frecuente de los maxilares, representan más del 50%. Se desarrollan sobre todo en la dentición permanente, en los dientes temporales son muy infrecuentes, ya que suponen solamente del 0,5 al 3,3% del total de los quistes radiculares.

 Según Mass et al. (11) es posible que la prevalencia de los quistes en dientes deciduos sea mayor que la documentada, pero se resuelven después de la extracción del diente. Ademas que infecciones pulpares y radiculares de dientes deciduos tienden a drenar más rápidamente por un trayecto fistuloso o por la encía. Según la edad y el género de frecuencia de estos quistes apicales son: Estos quistes pueden asociarse a cualquier órgano dentario de cualquier dentición principalmente en dentición permanente, siendo más frecuentes de la 3ra a la 5ta década, ya que durante la primera década es más común la presencia de caries dental pero el quiste radicular puede o no estar asociado con los dientes deciduos. Por otra parte, es importante conocer que estas lesiones quísticas se presentan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, esto pude ser por que las mujeres presentan mayor cuidado en sus dientes y porque los hombres son más propensos a sufrir un trauma dental, principalmente en los incisivos anteriores superiores que es donde se localiza el quiste radicular con mayor frecuencia.  (12)

7.- ASPECTOS HISTOLOGICOS DEL QUISTE APICAL Según la Asociación Americana de Endodoncia desde el punto de vista histopatológico, los primeros cambios que se producen a nivel periapical se caracterizan por hiperemia, congestión vascular, edema del ligamento periodontal y extravasación de neutrófilos, los cuales son atraídos hacia el área mediante quimiotaxis, inducida inicialmente por la lesión tisular, los productos bacterianos, lipopolisacáridos (LPS), y el factor C5 del complemento.(3, 13)

Fig. 2  Proliferacion de tejido epitelial adyacente al apice radicular https://es.slideshare.net/mayhuasca2/atlas-lesiones-periapicales

ELEMENTOS HISTOLOGICOS EN LAS LESIONES PERIAPICALES CELULAS MOTT Las células Mott son células con citoplasma eosinofílico y núcleo excéntrico, formado de cuerpos de Russell agrupados que dan a la célula el aspecto de una mórula, las cuales pueden ser observadas en cantidades variables en diferentes órganos asociados a la reacción inflamatoria. Las células Mott son células plasmáticas disfuncionales en la secreción de inmunoblogulinas y han sido observadas en enfermedades autoinmunes, inflamaciones crónicas y leucemias linfoblásticas. (14)

Fig. 3  Se observan células plasmáticas cuyo citoplasma está lleno de cuerpos de Russell agrupados que dan a la célula un aspecto de mórula, comúnmente llamados Mott Cells.

La reacción inflamatoria se caracteriza por una inflamación de curso crónico, granulomatoso, caracterizado por la presencia de linfocitos, macrófagos, células eosinofílicas con núcleo excéntrico, células granulares eosinofílicas y en ocasiones células gigantes embebidas en una matriz vascularizada de células epitelioides. (15) CUERPOS DE RUSSELL En 1890, Russell describió la presencia de cuerpos eosinófilos llamados cuerpos de Russell, en células localizadas en los márgenes de tumores malignos. Él lo interpretó como un componente esencial en el proceso neoplásico. Estos cuerpos fueron encontrados en mucosa intestinal normal, granulomas encontrados en varios sitios y en muchas células linfoides malignas como el mieloma, leucemia y linfomas. (16)

Fig. 4  Se observan grandes inclusiones homogéneas, de aspecto redondeado y eosinófilicas conocidos como cuerpos de Russell.

MACRÓFAGOS ESPUMOSOS Los macrófagos son células fagocíticas de los tejidos de los mamíferos, forman parte de la inmunidad innata, inician una respuesta natural contra los microorganismos, se encargan de eliminar bacterias y otros cuerpos extraños por fagocitosis y presentra los glóbulos blancos las moléculas frente a las cuales deben generar los anticuerpos. (17) Tienen forma variable: esférica, ovoidea, poligonal. Son células de tamaño medio (12-15 micras de diámetro). Estas células están cargadas de lípidos que se originan a partir de los monocitos o de las células musculares lisas, es importante saber de ellas pues recientemente en un estudio publicado en la última edición de la revista de acceso abierto “Plos Pathogens” analiza la función de una población particular de células que forman parte de los granulomas que se forman después de la infección, denominadas “macrófagos espumosos”. (18)

Fig. 5  Imágenes microscópicas histológicas. a y b Se observan pequeños espacios en blanco con aspecto de burbuja, comúnmente llamados Macrófagos espumosos.

CUERPOS DE RUSHTON Los cuerpos de Rushton son observados exclusivamente en quistes odontogénicos y en su mayoría quistes radiculares, usualmente encontradas en capas superficiales del epitelio. En la mayoría de los casos estos cuerpos hialinos son confinados al epitelio quístico que aparecen como pequeñas inflamaciones en forma de cúpulas lisas y blancas que sobresalen de la cavidad quística. En la actualidad existen dos teorías respecto a su génesis. Por un lado se considera un producto de secreción del epitelio odontogénico. La otra teoría apunta hacia su procedencia sanguínea a partir de trombos capilares y de estructuras hemáticas. (13) Se ha tratado de descubrir el origen de estos cuerpos hialinos mediante estudios histológicos e histoquímicos, sin embargo, su histogénesis no ha podido ser definida. (19)

Fig. 6 En la cubierta quística epitelial escamosa se observa numerosos cuerpos lineales en forma de arco, los CUERPOS DE RUSHTON https://es.slideshare.net/mayhuasca2/atlas-lesiones-periapicales

CRISTALES DE COLESTEROL Los cristales de colesterol son encontrados en varios quistes odontogénicos incluyendo quistes radiculares, dentígeros y queratoquistes. La presencia de cristales de colesterol en el líquido quístico se había reconocido en el pasado como característica de estos quistes, sin embargo, en la actualidad ya no es reconocida como criterio de diagnóstico. La importancia clínica de las hendiduras de colesterol en los quistes odontogénicos no ha sido determinada. Cabe destacar que no todos los quistes radiculares tienen cristales de colesterol en sus cavidades por lo que la presencia de éstos en el líquido quístico de una muestra por punción aspiratoria ya no es aceptada como un criterio definitivo de diagnóstico. (20)

Fig. 7  Los cuerpos hialinos aparecen como arcos corrugados rodeando a los linfocitos y plasmocitos, note que la 1ra fig. está lleno de suero. Cuerpos hialinos con multiples células gigantes multinucleadas dentro

8. ASPECTOS RADIOGRÁFICOS Los quistes apicales se observan como una imagen radiolúcida, redonda u ovalada y unilocular, la cual se presenta en la región periapical de una o más piezas dentarías y pueden estar rodeada por hueso cortical.(21) Muestra resorción ósea alrededor de los dientes adyacentes, también hay desplazamiento de raíces dentales adyacentes.(22)         Se puede considerar como diagnóstico diferencial al granuloma periapical, cicatriz periapical en zonas tratadas previamente mediante cirugías, el quiste óseo simple, quiste óseo traumático.

Fig.8 Quiste apical. Radiografía 2D.Muestra una radiolucidez bien demarcada el el ápice del diente no vital que ha sido tratada la raíz. (2)

Fig. 9 Imagen radiográfica periapical de un quiste apical (2)

 ASPECTOS RADIOGRÁFICOS          Los quiste apicales pueden tener una presentación periapical o pararadicular. Suele apreciarse un ensanchamiento del espacio periodontal en la zona adyacente a la lesión quística y se caracteriza por la continuidad de la cortical ósea alveolar de la pieza comprometida con el contorno de la lesión quística. Entre lo que ocasiona puede condicionar divergencia radicular en relación a las pieza contiguas, borramiento de la lámina dura en las piezas adyacentes, desplazamiento de estructuras adyacentes y erosión de corticales. Cuando la lesión presenta un proceso infeccioso sobreagregado puede perder los bordes corticalizados y los límites pueden pasar a ser menos definidos. Las radiografías periapicales permiten analizar con detalles las características de la lesión, sin embargo cuando estás lesiones ocasionan expansión es necesario complementarlas con radiografías colosales. Si la lesión se presenta en el sector anterior y ocasiona expansión ósea se puede también complementar con radiografías laterales para evaluar el grado de expansión ósea y si hay presencia de erosión.(23)

Fig. 10 Quiste radicular (http:/radiologiaoral.wordpress.com/2016/04/3 0/quiste/radicular-2/)

Radiográficamente no siempre se puede diferenciar un quiste de un granuloma apical inflamatorio, sin embargo los quistes suelen ser más grandes y de limites bien definidos. En ocasiones aparece una imagen radiopaca en la periferia de la radiolucidez apical, ello indicaría una reacción local del hueso o de la lámina dura periodontal, frente a la presión de la masa en crecimiento y expansión, hecho que también se ha descrito en algunos granulomas apicales. Esta imagen puede borrarse cuando el quiste se sobreinfecta. High (24, 25) , además se puede presenta un borramiento de la lamina dura. en la pieza afectada y puede extenderse a piezas vecinas. 
En ocasiones puede presentar expansión de las corticales vestibular o palatina - lingual El tamaño radiográfico que debe adquirir la lesión para que sea considerada como un quiste es para algunos autores mayor de 5 mm. Para Morse et al. (26) el tamaño debe ser superior a los 10 mm y para Lalonde y Luebke (27) superior a los 20 mm. Rodríguez Rossel (28), de su estudio, dedujo que una imagen radiolúcida periapical de 5 mm de diámetro es compatible con la existencia de un quiste inflama- torio periapical y que en el periodo de un año ad- quiere un tamaño ya consolidado.

Fig.11 (a y b) Quiste Radicular cortes y reconstrucción Tomografica Cone Beam https://www.cdi-peru.com/2015/02/15/caso-n-535-quiste-radicular/

9. TRATAMIENTO          El tratamiento del quiste apical es variable, ya que en ocasiones es suficiente con tratamiento endodóntico adecuado o combinación con algunos procedimientos quirúrgicos (biopsia, marsupialización, descompresión).(22)          Entre los tratamiento conservadores, se pueden citar la marsupialización y la descompresión, que se refieren a la creación de una ventana quirúrgica en la pared del quiste, evacuando su contenido y manteniendo la continuidad entre el quiste y la cavidad oral. Este procedimiento disminuye la presión intraquística y promueve su reducción.(29)          En ocasiones se observan grandes quistes apicales que han destruído una cantidad de hueso considerable. Para el tratamiento de estas lesiones se puede optar por algunos planteamientos: la enucleación quirúrgica, la enucleación quirúrgica con restauración del defecto mediante injerto, la marsupialización, la descompresión con enucleación diferida.(23)

Fig. 12 Tratamiento de conductos y remoción quirúrgica del quiste apical. (www.iztacala.unam.mx/rrivas)

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