Episode Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik

PRESENTASI KASUS

EPISODE DEEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • • •

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsa/suku Alamat No. RM Tanggal masuk RS

: Ny. S.P. : Perempuan : 43 tahun : Islam : SMA : Karyawan toko kelontong : Indonesia/Jawa : Keyongan. Sabdodadi. Bantul : 247238 : 18 Februari 2014

Sebab Datang ke Rumah Sakit (Keluhan Utama) Pasien datang ke RS karena os merasa kambuh lagi. Lama sudah tidak minum obat rutin dan ingin meminta obat rutin lagi. Keluhan disertai dengan sering nyeri kepala bagian kiri, sering binggung, sering kehilangan kosentrasi, selalu merasa sedih dan ingin menangis tanpa sebab sejak ± 1,5 bln yll.

AUTOANAMNESIS • Awalnya, pada tahun 1997 os mengaku sudah mulai merasakan gejala sulit berkosentrasi, namun keluhan itu hilang timbul. • Os baru mulai berobat pada tahun 2012. saat itu os merasa sulit menahan gejolak hati, sering minder, merasa tidak percaya diri, putus asa, diperlakukan tidak adil. Hingga os pernah mencoba melakukan bunuh diri. Kesulitan tidur (+). Os mengaku sering melihat cahaya merah dan biru. Suara-suara bisikan (+) yang isinya menyalahkan dirinya.

• Setelah beberapa bulan pengobatan, os berhenti minum obat atas kehendak sendiri karena os merasa sudah membaik. • Pada Februari 2014, os datang ke rumah sakit karena merasa penyakitnya kambuh lagi. Saat ini os mengeluh nyeri kepala bagian kiri, os sering binggung, kadang merasa malas melakukan aktifitas apapun, sering hilang kosentrasi, merasa kurang percaya diri, selalu merasa bersalah dan ingin menangis tanpa sebab, kesulitan tidur, nafsu makan berkurang, mudah lelah. Hal tersebut dirasakan ± 1.5 bulan yll.

• Nyeri kepala muncul ketika os memikirkan tentang masalalunya, os merasa sangat bersalah dengan apa yang telah diperbuatnya. Os merasa tertekan dengan rasa bersalah tsb yang dianggapnya sbg beban dan tanggung jwb dirinya. • Pada th.2010, os berselingkuh dgn saudara nya (mr.x, anak dari budhe) selama 2 tahun. Akibat perselingkuhan tersebut, mr.x tidak jadi menikah dgn calonnya. Mr.x sempat melakukan percobaan bunuh diri dgn meminum racun. Dan pernah mencoba untuk membunuh pasien. Hingga kini mr.x belum menikah, sehingga os merasa bersalah dan bertangggung jawab terhadap kehidupan & kebahagiaan mr.x,

• Os merasa bersalah setiap melakukan suatu aktifitas. Os merasa selalu menghakimi diri sendiri. • Selain itu pasien merasa bersalah kpd keluarganya, hubungan keluarga besar, baik dr pihak suami ataupun istri menjadi renggang. • Pihak keluarga suami selalu menyalahkankan dirinya, dan menuntut suaminya untuk menceraikan pasien. • Disisi lain, pasien mengeluh beban kerja yang semakin berat. Pasien merasakan dampak sering hilang kosentrasi membuat nya melakukan berbagai kesalahn di tempat kerjanya, os harus mengembalikan uang retur barang, sehingga gajinya dipotong untuk menggantikan.

• Os juga mengeluh, beban ekonomi keluarganya yang hanya ditanggung oleh pasien. Os menjadi tulang punggung bagi keluarganya, sang suami tidak bekerja. Pasien merasa suaminya sangat pasif, tidak memiliki ide apapun untuk membantu menaikkan pendapat keluarganya.

Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian)

Organik

• tidak terdapat kelainan apapun. Kecuali pasien mengeluhkan nyeri kepala bagian kiri bila mengingat mengenai masalahnya.

Sosial

• os sering menarik diri dr lingkungan sekitarnya, (jarang berkumpul dgn tetangga-tetangganya) namun os bisa melakukan aktifitas sehari – hari tanpa harus dibantu maupun disuruh oleh orang lain.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT Gejala klinis

1997

2000

2003

Fungsi peran

2006

2009 2012

2013

2014

Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu Faktor organik

• Panas, kejang, dan trauma fisik sebelum mengalami gangguan di sangkal oleh pasien. Faktor psikososial (stressor psikososial)

• Pasien mulai merasa sedih ketika mengingat kesalahan masa lalunya. Faktor predisposisi

• Penyakit herediter disangkal oleh pasien. Faktor presipitasi

• Pasien merasa keluhan makin memberat sejak ± 2 th yll., karena dampak dr perselingkuhan yang ia perbuat. Mr.x tdk jd menikah lg. • Beban kerja di tempat kerjanya. • Beban ekonomi di keluarganya, os sbg tulang punggung

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mulai merasakan gejala sejak tahun 1997, namum tidak diperiksakan, os mulai memeriksakan diri ke psikiater pada tahun 2012. sudah minum obat rutin. Namun, sempat berhenti minum obat beberapa bulan terakhir karena merasa kondisi sudah membaik.

SILSILAH KELUARGA

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Kelahiran

• Os lahir di Klaten secara normal dari ibu G5P4A0 ditolong oleh bidan.

Latar Belakang Perkembangan Mental

• perkembangan mental pasien sejak kecil sama dengan teman-teman sebayanya.

Perkembangan Awal

• Tumbuh kembang seperti anak-anak pada umumnya, gizi cukup, dan imunisasi lengkap.

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Perkembangan Seksual

• SD : lulus dengan baik • SLTP : lulus dengan baik • SMA : lulus dengan baik

• 1996-2005: ibu rumah tangga • 2006-2009: serabutan • 2010-2014: karyawan toko kelontong

• Tidak ada deviasi seksual. • Menarche pada saat kelas 1 SMP atau pada usia 14 tahun

Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

• Agama Islam • Rajin Sholat, kadang-kadang mengaji • Kecenderungan ke arah fanatisme agama disangkal • Saat gejala memberat selalu sholat maupun mengaji dan merasa lebih baik.

Riwayat Perkawinan

• Os menikah pd tahun 1996 dan mempunyai 3 orang anak

Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

• Os suka berbagi cerita dengan orang lain • Os suka berorganisasi

Hubungan Sosial

Sosioekonomi

Kebiasaan

Riwayat Khusus

• Menurut autoanamnesis, os sering menarik diri dr lingkungannya. Karena tetangganya selalu menyalahkan dirinya akibat kesalahan yang ia perbuat. • Hub dgn keluarga besarnya (pihak suami ataupun istri) renggang.

• Os dilahirkan dr keluarga yang berkecukupan, namun sejak ia menikah, perekonomian keluarga nya jauh berbeda (dlm kondisi serba kekurangan)

• Os mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang spesifik seperti merokok, mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan.

• Pengalaman militer (-) • Urusan dengan polisi (-)

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan 18 Februari 2014 • Keadaan Umum : Compos Mentis • Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan • Berat Badan : tidak dilakukan pengukuran • Tinggi Badan : tidak dilakukan pengukuran • Tanda Vital – – – –

Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 120/90 mmHg : 72 x/menit : 16 x/menit : tidak dilakukan pengukuran

Kepala

Leher

• Inspeksi wajah • Mata

: tidak ditemukan adanya kelainan : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

• Inspeksi • JVP

: kesan tampak bersih dan tidak ada benjolan : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax

• Sistem Kardiovaskuler : dbn • Sistem Respirasi : dbn

Abdomen

• Sistem Gastrointestinal : dbn • Sistem Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

Gastrointesti nal

Kelainan Khusus

• Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan • Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan • (-)

Kesan Status Internus : Dalam batas normal meskipun ada beberapa pemeriksaan yang tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS – Kepala dan Leher : dalam batas normal – Tanda Meningeal : (-) – Nervi Kranialis : tidak dilakukan – Kekuatan Motorik : tidak dilakukan – Sensibilitas : tidak dilakukan – Fungsi Saraf Vegetatif : tidak dilakukan. – Refleks Fisiologis : tidak dilakukan – Refleks Patologis : tidak dilakukan – Gerakan Abnormal : (-) – Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-) • Kesan Status Neurologis : dalam batas normal meskipun beberapa pemeriksaan tidak dilakukan. • Hasil Pemeriksaan Laboratorium (-) • Hasil Pemeriksaan Lain (-)

STATUS PSIKIATRI NO. 1.

STATUS PSIKIATRI Kesadaran

HASIL Kuantitatif : GCS E4V5M6

KETERANGAN Os. Sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi

Kualitatif: Compos Mentis 2.

Orientasi

Orang: baik

OS dapat mengenal orang dengan baik. (OS dapat menyebutkan semua nama keluarganya termasuk suaminya)

Waktu: baik

OS dapat mengingat waktu dan kejadian penting dalam hidupnya. (OS dapat menyebutkan umur OS pada saat pertama kali masuk sekolah, OS dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun pada saat OS menikah)

Tempat: baik

OS mengetahui dimana letak rumahnya dan menunjukkan denah menuju rumahnya, serta tempat OS bekerja

Situasi: baik

OS dapat membedakan suasana di rumah sakit dan tempat lain.

NO.

3.

STATUS PSIKIATRI

HASIL

KETERANGAN

Sikap

Koooperatif

Os. Kooperatif diajak berbicara

Perilaku motorik

Normoaktivitas

Cara berjalan biasa, mampu melakukan apa yang diperintahkan pemeriksa, misalnya berjabat tangan

4.

Penampila n/ Rawat diri

Cukup, sesuai umur, OS berpenampilan rapi, pakaian wajar dan sesuai gender. dan sesuai umur dan jenis kelamin

5.

Roman muka

Sedih

Os memperlihatkan wajah yang sedih

6.

Afek & mood

Appropiate Disforik , depresi

Os menunjukkan ekspresi yang sesuai Os tampak melankolis, sedih , memelas, dan mengacu pada depresi

NO.

7.

STATUS PSIKIATRI Pikiran

HASIL

KETERANGAN

Bentuk pikiran: realistik

Apa yang sesuai sesuai dengan kenyataan

Isi pikir: idea of reference rendah diri

Os merasa rendah diri dan tidak percaya diri Waham (-)

Progresi pikir: Kuantitatif : Kualitatif : relevan dan koheren

Dapat dipahami bicaranya

NO.

STATUS PSIKIATRI

HASIL

KETERANGAN

8.

Hubungan jiwa

Mudah

9.

Perhatian

Mudah ditarik Os mau menjawab bila ditanya dan mudah dicantum jawaban os mudah dimengerti

10.

Persepsi

Halusinasi auditorik (-)

Halusinasi visual (+) 11.

Insight

Derajat 4

Mudah dibina hubungannya dengan pemeriksa

Dahulu os sering mendengar bisikan-bisikan yang menyalahkan dirinya, naumun sekarang sudah jarang mendengar bisikan-bisikan tsb Bayangan cahaya merah dan biru (-) Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami sakitnya.

GEJALA YANG MUNCUL: Gejala utama:

Gejala lainnya:

Gejala psikotik

• Afek appropiate, depresif, disforik • Kehilangan minat dan kegembiraan • Mudah lelah

• Hilang kosentrasi • Merasa kurang percaya diri • Selalu merasa bersalah • Tidur terganggu • Penurunan nafsu makan

• Halusinansi auditorik (suara yang menyalahkan dirinya) (+) • Halusinasi visual (-) • Waham (-)

DIAGNOSIS BANDING • F32.1 Episode Depresif Sedang • F25.1 Skizoafektif Tipe Depresi

DX MULTIAKSIAL • Aksis I : Episode Depresi Berat dgn Gejala Psikotik ( F32.3) • Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian • Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik • Aksis IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, masalah pekerjaan – Masalah dengan keluarga: pasien kurang puas terhadap suami sbg pemimpin keluraga – Masalah link.sosial: hub.dengan keluarga besarnya mjd renggang – Masalah ekonomi: os sbg tulang punggung

• Aksis V

: GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

RENCANA TERAPI Farmakoterapi - Anti Depresan Fluoxetin 2x20mg - Anti Psikotik (Serotonin Dopamin Antagonis) Risperidone 2x2mg Antagonis monoaminergik selektif tinggi terhadap reseptor serotoninergik 5 HT-2 dan dopaminergik D2. Diberikan kepada pasien dengan gejala psikotik dimana gejala negatif yang lebih dominan seperti adanya gangguan perasaan, gangguan hubungan sosial (menarik diri), gangguan proses pikir)

RENCANA TERAPI Psikoterapi • Terapi interpersonal Berfokus pada konteks sosial depresi dan hubungan pasien dengan orang lain. Memberikan ventilasi yakni memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega. • Terapi kognitif-behavioral Berfokus pada mengoreksi pikiran-pikiran negatif, perasaaan bersalah yang tidak rasional dan rasa pesimis pasien. Dapat juga dengan memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya. • Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar memberi dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

PROGNOSIS FAKTOR PREMORBID NO.

INDIKATOR

PADA PASIEN

PROGNOSIS

1.

Faktor kepribadian

Ekstrovet

Baik

2.

Faktor genetik

Tidak ada

Baik

3.

Pola asuh

Permissive (serba membolehkan)

Buruk

4.

Faktor organik

Tidak ada

Baik

5.

Dukungan keluarga

Baik

Baik

6.

Sosioekonomi

Kurang

Buruk

7.

Faktor pencetus

Ada

Buruk

8.

Status perkawinan

Sudah menikah

Baik

9.

Kegiatan spiritual

Ada

Baik

FAKTOR MORBID

NO.

INDIKATOR

PADA PASIEN

1.

Perjalanan penyakit

Kronis

Buruk

2.

Jenis penyakit

Depresi

Baik

3.

Respon terhadap terapi

Baik

Baik

4.

Riwayat disiplin minum obat

Buruk

Buruk

5.

Riwayat disiplin kontrol

Buruk

Buruk

6.

Riwayat peningkatan gejala

Ada

Buruk

7.

Beraktivitas

Baik

Baik

Kesimpulan prognosis: dubia ad malam

PROGNOSIS