Escala Hamilton Info

DESCRIPCIÓN La escala de ansiedad de Hamilton (Hamilton Anxiety Scale, HAS)1 fue diseñada en 1.959. Inicialmente, constaba de 15 ítems, pero cuatro de ellos se refundieron en dos, quedando reducida a 13. Posteriormente, en 1.969 dividió el ítem “síntomas somáticos generales" en dos (“somáticos musculares” y “somáticos sensoriales”) quedando en 14. Esta versión2 es la más ampliamente utilizada en la actualidad. Su objetivo era valorar el grado de ansiedad en pacientes previamente diagnosticados y, según el autor, no debe emplearse para cuantificar la ansiedad cuando coexisten otros trastornos mentales (específicamente desaconsejada en situaciones de agitación, depresión, obsesiones, demencia, histeria y esquizofrenia). Se trata de una escala heteroaplicada de 14 ítems, 13 referentes a signos y síntomas ansiosos y el último que valora el comportamiento del paciente durante la entrevista. Debe cumplimentarse por el terapeuta tras una entrevista, que no debe durar más allá de 30 minutos. El propio autor indicó para cada ítems una serie de signos y síntomas que pudieran servir de ayuda en su valoración, aunque no existen puntos del anclaje específicos. En cada caso debe tenerse en cuenta tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. Cada ítem se valora en una escala de 0 a 4 puntos. Hamilton reconoce que el valor máximo de 4 es principalmente un punto de referencia y que raramente debería alcanzarse en pacientes no hospitalizados. Sólo algunas cuestiones hacen referencia a signos que pueden observarse durante la entrevista, por lo que el paciente debe ser interrogado sobre su estado en los últimos días. Se aconseja un mínimo de 3 días y un máximo de 3 semanas5. Bech y cols recomiendan administrarla siempre a la misma hora del día, debido a las fluctuaciones del estado de ánimo del paciente, proponiendo a modo de ejemplo entre las 8 y las 9 am. INTERPRETACIÓN Se trata de uno de los instrumentos más utilizados en estudios farmacológicos sobre ansiedad. Puede ser usada para valorar la severidad de la ansiedad de una forma global en pacientes que reúnan criterios de ansiedad o depresión y para monitorizar la respuesta al tratamiento. No distingue síntomas específicos de un trastorno de ansiedad, ni entre un desorden de ansiedad y una depresión ansiosa. A pesar de discriminar adecuadamente entre pacientes con ansiedad y controles sanos, no se recomienda su uso como herramienta de escrining ni de diagnóstico7. El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. La puntuación total es la suma de las de cada uno de los ítems. El rango va de 0 a 56 puntos. Se pueden obtener, además, dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y a ansiedad somática (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13)8. Como los efectos de la medicación pueden tener diferente intensidad sobre los síntomas psíquicos y somáticos, es aconsejable distinguir entre ambos a la hora de valorar los resultados de la misma7, resultando útil la puntuación de las subescalas.

Aunque puede utilizarse sin entrenamiento previo, éste es muy recomendable. Caso de no estar habituado en su manejo es importante que sea la misma persona la que lo aplique antes y después del tratamiento, para evitar en lo posible interpretaciones subjetivas. No existen puntos de corte para distinguir población con y sin ansiedad y el resultado debe interpretarse como una cuantificación de la intensidad, resultando especialmente útil sus variaciones a través del tiempo o tras recibir tratamiento 8-10. Se ha sugerido (Bech y cols)5 que el test no debería utilizarse en casos de ataques de pánico, pues no existen instrucciones para distinguir entre éstos y estados de ansiedad generalizada o persistente. Proponen que cuando se sospeche la presencia de ataques de pánico (puntuación ≥ 2 en el ítem 1 y ≥ 2 en al menos 3 de los ítems 2, 8, 9, 10 y 13) esta escala puede cuantificar la severidad de los mismos. El tiempo valorado en estos casos debe ser las 3 semanas anteriores la primera vez que se administra y solamente la última semana cuando se utliza repetidamente. Cuando no existen ataques de pánico o cuando no se han producido en los últimos 3 días la escala puede utilizarse para valorar ansiedad generalizada, preguntado por los síntomas entre los ataques. En estos casos se ha propuesto por Bech, de forma orientativa: 0 - 5 puntos (No ansiedad), 6 - 14 (Ansiedad menor), 15 ó más (Ansiedad mayor). Kobak11 propone la puntuación igual o mayor de 14 como indicativa de ansiedad clínicamente manifiesta. En ensayos clínicos12, 13 se han utilizado como criterios de inclusión valores muy dispares, oscilando entre 12 y 30 puntos. Beneke14 utilizó esta escala para valorar ansiedad en pacientes con otras patologías concomitantes (depresión, psicosis, neurosis, desórdenes orgánicos y psicosomáticos) obteniendo puntuaciones medias similares en todos ellos, con una media, considerando todas las situaciones, de alrededor de 25 puntos. A pesar de haberse utilizado en numerosos estudios clínicos como medida de ansiedad generalizada, no se centra en los síntomas de ésta, tal y como se contemplan en el DSM-IV. Los síntomas clave de los desórdenes de ansiedad generalizada reciben menos prominencia que los síntomas fóbicos y los referentes a excitación del sistema autonómico, que durante tiempo no han formado parte de la definición de ansiedad generalizada, están excesivamente considerados. Inicialmente se concibió para valoración de “neurosis de ansiedad”, pero a lo largo del tiempo este concepto ha evolucionado, hablándose hoy en día de “desorden de pánico”, “desorden fóbico” y “ansiedad generalizada”, entre otros. En la práctica clínica muchas veces es difícil distinguir entre ansiedad y depresión, ya que algunos síntomas se superponen, por otra parte muchos estados depresivos cursan con ansiedad. Según Hamilton en estos casos no debería utilizarse la escala, aunque algunos autores15, 16 sugieren que la subescala de ansiedad somática puede utilizarse para valorar el grado de ansiedad en pacientes depresivos, así como la respuesta al tratamiento ansiolítico y antidepresivo. No obstante ha demostrado 17 su validez interobservador en pacientes con depresión.

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Fiailidad: Muestra una buena consistencia interna7 (alfa de Cronbach de 0,79 a 0,86). Con un adecuado entrenamiento en su utilización la concordancia entre distintos evaluadores es adecuada (r = 0,74 - 0,96). Posee excelentes valores test-retest tras un día y tras una semana (r = 0,96) y aceptable estabilidad después de un año (r = 0,64). Validez: La puntuación total presenta una elevada validez concurrente con otras escalas que valoran ansiedad, como The Global Rating of Anxiety by Covi 18, 19 (r = 0,63 – 0,75) y con el Inventario de Ansiedad de Beck20 (r = 0,56). Distingue adecuadamente entre pacientes con ansiedad y controles sanos11 (puntuaciones medias respectivas de 18,9 y 2,4). Posee un alto grado de correlación con la Escala de Depresión de Hamilton21, 22 (r = 0,62 – 0,73). Es sensible al cambio tras el tratamiento7.

Historia En 1959, Max R Hamilton, desarrolló la primera versión de la escala de calificación de ansiedad de Hamilton. El incluyó una distinción, entre ansiedad como una reacción normal a peligro, ansiedad como una condición patológica, no relacionada a stress, y ansiedad como un estado, ó síndrome general que el llamó "neurosis ansiosa". Hamilton desarrolló la escala, para ser usada con pacientes, que ya se sabía que sufrían la neurosis ansiosa, y no para ser usada, como medio de diagnóstico de ansiedad en pacientes con otros desórdenes. Aunque Hamilton, desarrolló la escala como una calificación de severidad, el usó la escala para diferenciar ansiedad como estado de ánimo patológico, desde un estado (ó neurosis).[2] El usó métodos comunes, para diseñar la escala de calificación. Una variedad de síntomas relevantes, fueron recolectados, y divididos en grupos. La escala iniciaba con doce grupos de síntomas, los cuales venían a formar trece escalas variables. La totalidad de las trece variables, fueron descritas por sucíntas declaraciones, que se incluían en una hoja, que era usada por el entrevistador, para la evaluación del paciente. La versión original usaba una escala de cinco puntos, para calificar los grupos de síntomas. La primera versión de la escala, fue sólo el inicio, y como Hamilton declarara, algunas de las variables son obviamente una bolsa de trapos sueltos, que necesitan investigación adicional. El condujo pruebas sobre la escala original que iniciaron mejoras, y con el tiempo, evolucionaron la estructura, y puntuación de la escala, a su presente estado. [4]

Críticas Cuestiones que surgen cuando se usa la escala de calificación de ansiedad de Hamilton (HAM-A), tienen que ver con cómo los médicos interpretan los resultados, cambios en la cladificación del desorden de ansiedad, síntomas siendo evaluados, y nuevas mediciones que pueden ser más adecuadas para el sujeto particular.[13]

Médicos administrando HARS, pueden influenciar al sujeto, por como ellos explican la pregunta. Interpretación de la respuesta de los sujetos, pueden también ser obstaculizada por el médico, incluso cuando métodos están presentes para prevenir parcialidades del entrevistador.[13] HAM-A, fue creado antes del DSM-III, el cual cambió el desorden de ansiedad generalizada, en un desorden de preocupación (el cual no está cubierto por el HAM-A). DSM-IV, definió el desorden de ansiedad generalizada, como una excesiva, e incontrolable preocupación, el cual el HAM-A, no cubre precisamente, el síntoma principal (preocupación). Síntomas que el HAMA entrega, son respiratorios, cardiovasculares, y gastrointestinales, los cuales no están incluídos, en el DSM-IV, como síntomas asociados del desorden de ansiedad generalizada. La escala actual del HAM-A, es pobre mostrando una diferencia, entre desorden de ansiedad generalizada, y depresión, debido a los cambios en el DSM, nuevas mediciones, y posibles errores clínicos.[14] Escala de calificación de ansiedad de Hamilton, administrada por computadoras, han mostrado ser casi tan efectivas, como la versión administrada por médicos. Había una mezquina diferencia de puntuación, entre las dos formas, que pudieran ser consideradas estadísticamente significantes, pero no clínicamente. Esta significación estadística, fue en diferencias de puntuación (que fue encontrada en ambas formas). Otras desventajas de usar una compuadora para la HAM-A, incluyen, "dificultad en evaluar sintomatología no verbal, y las reacciones del paciente a ser entrevistado por una computadora. Aunque reacciones a estar siendo entrevistado por una computadora, fueron generalmente positivos, la mayoría de los sujetos prefirieron ser entrevistados por los médicos". [15] Uno de los mayores inconvenientes de tomar el HAM-A por computadoras, es la pérdida de lenguaje corporal no verbal, en la cual el médico, podría normalmente ser capaz de tomar en cuenta, cuando observa, en las puntuaciones

BIBLIOGRAFÍA Original: Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating. Brit J Med Psychol 1959; 32:50-55. Hamilton M. Diagnosis and rating of anxiety. In Studies of Anxiety, Lander, MH. Brit J Psychiat Spec Pub 1969; 3:76-79. Adaptación: Carrobles JA, Costa M, Del Ser T, Bartolomé P. La práctica de la terapia de conducta. Valencia. Promolibro. 1986.

Validación de las versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating. Discusión Como indican los resultados del estudio, las versiones en español de la HARS, profusamente utilizada tanto en la práctica asistencial como en investigación clínica, presenta unas buena cualidades psicométricas. El análisis factorial de ambas escalas puso de manifiesto su unidimensionalidad. Esta arquitectura factorial coincide con la versión original de la MADRS8,32, pero no sucede lo mismo con la HARS9,33, de la que se han identificado diversas estructuras factoriales34. En este estudio, el factor de la HARS explicó por sí solo el 42% de la variancia, explicando con el segundo factor hasta un 51% de la variancia. Los dos factores hallados en la versión original9,33 y los tres factores hallados en un estudio posterior34, explicaron el 45 y 44%, respectivamente. Estas divergencias podrían deberse a diferencias metodológicas entre los tres estudios. Por una parte, el tamaño muestral fue inferior en la versión original (n = 35)9 en comparación con estudios posteriores (n = 4.18434 y n = 214 en el presente estudio). Por otro lado, conviene resaltar la variabilidad en el tipo de TEA o trastorno de ansiedad seleccionado, así como las diferencias en la gravedad clínica basal de los pacientes incluidos en los distintos estudios. Aunque las puntuaciones de las escalas no presentaron una relación estadísticamente significativa con las características basales sociodemográficas o clínicas de los pacientes, sí lo hicieron con la impresión clínica de gravedad del trastorno, lo que indica que ambas escalas son capaces de discriminar adecuadamente entre los distintos grados de gravedad de los síntomas, como también sucede en las versiones originales11,33. Estos resultados concuerdan con los hallados en la versión original de la MADRS por otros autores35,36, aunque difieren, en el caso de la HARS, donde parece haberse establecido cierta asociación con la variable sexo34. Por otro lado, ambas escalas se asociaron con las dimensiones «ansiedad/depresión», «actividades cotidianas» y «dolor/malestar» del cuestionario EQ-5D, aspectos habitualmente afectados en este tipo de pacientes. Además, tanto la MADRS como la HARS se asociaron con las dimensiones de los otros instrumentos utilizados en el estudio para evaluar la validez convergente (HDRS y STAI, respectivamente). Cuatro de las 6 dimensiones de la HDRS (en particular la dimensión decaimiento»), se asociaron de modo estadísticamente significativo con la MADRS. De igual manera, la HARS se asoció con ambas dimensiones de la STAI, en especial con la subescala de ansiedad-estado. Esta asociación es del todo coherente, ya que el contenido de la HARS se corresponde con el trastorno de

ansiedad generalizada37. Estos resultados coinciden con los de estudios previos donde se observaron correlaciones estadísticamente significativas entre la MADRS y la HDRS32, entre la HARS y varias escalas de ansiedad social38, y entre la HARS y el Inventario de Ansiedad de Beck20, lo que corrobora la validez convergente de las escalas en estudio. Por último, en la evaluación de la validez longitudinal y la sensibilidad al cambio de ambas escalas se observaron resultados satisfactorios, de forma que, a medida que mejoraba la sintomatología del trastorno en pacientes inestables debido a las intervenciones terapéuticas, las puntuaciones de la MADRS y de la HARS experimentaban cambios consistentes y similares a los de las otras escalas utilizadas en el estudio. En relación con la consistencia interna de estas escalas de evaluación, los valores del coeficiente de Cronbach fueron superiores al estándar psicométrico exigido (0,7), lo que indica que poseen una elevada homogeneidad interna. Asimismo tanto la fiabilidad entre observadores – aspecto especialmente importante en una escala administrada mediante entrevista– como la fiabilidad test-retest de ambas escalas presentaron CCI superiores a los mínimos requeridos30. Estos resultados son similares a los obtenidos en los estudios de validación de las escalas originales8-10,19,32. Como limitación del estudio cabe destacar la restricción de la validación de la MADRS o la HARS al ámbito de pacientes con diagnóstico primario de TEA o trastornos de ansiedad respectivamente. En resumen, los resultados expuestos permiten concluir que las versiones en español de las escalas MADRS y HARS utilizadas en este estudio para la evaluación de los síntomas de los TEA y de los trastornos de ansiedad, respectivamente, presentan unas propiedades psicométricas robustas, similares a las de las versiones originales y, por tanto, resultan adecuadas para su uso en la práctica asistencial y en estudios de investigación clínica.

Escala autoaplicada para la evaluación de la ansiedad (EAEA) (Sacado de: http://www.psycovita.es/que-esvita/) Es una escala que está compuesta por 14 ítems, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El paciente asigna una puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los síntomas. (Hamilton, 1959). Es una escala con la que el paciente se puede autoevaluar. INSTRUCCIONES: A continuación se presentan 14 frases. Detrás de cada una de ellas rodee el número que mejor refleje su situación actual de acuerdo con la siguiente escala:

0 Nunca

1 Algunas veces

2 Bastante

3 Casi siempre

4 Siempre

1. Presiento que algo malo puede pasarme, que me puede suceder lo 0 peor. Me siento preocupado, irritable. 2. Tengo sensación de inquietud y no puedo relajarme. Me canso 0 fácilmente. Me sobresalto. Tiemblo. Lloro con facilidad. 3. Tengo miedo a la oscuridad, de quedarme solo, de la gente 0 desconocida, de los animales, del tráfico, de la multitud. 4. Tengo dificultad para conciliar el sueño (dormirme). Me despierto 0 varias veces durante la noche. Me levanto cansado y con sensación de haber dormido mal. Tengo pesadillas. Tengo terrores nocturnos. 5. Tengo mala memoria. Me cuesta concentrarme. 0 6. No tengo interés por lo que me rodea. Las distracciones no me 0 producen placer. Me siento triste. Me despierto temprano y no puedo volver a conciliar el sueño. Me adormezco durante el día y no puedo dormirme por la noche. 7. Siento dolores y molestias musculares (espasmos, calambres, 0 contracciones, rigidez). Me rechinan los dientes. Tengo la voz poco firme e insegura. 8. Tengo zumbidos en los oídos. Visión borrosa. Siento oleadas de calor 0 o de frío. Tengo picores y sensación de debilidad. 9. Siento que mi corazón late más deprisa que de costumbre. Siento 0 palpitaciones, dolores en el pecho, latir fuertemente el pulso en mi cuerpo. Mi corazón cambia de ritmo. Siento que me voy a desmayar.

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10. Tengo sensación de ahogo y de falta de aire. Necesito suspirar. 0 Siento en el pecho una opresión o pena. 11. Tengo dificultad al tragar. Siento ardores o pesadez o sensación de 0 plenitud gástrica. Siento náuseas y vómitos. Creo que he perdido peso. Tengo dolores abdominales. Hago deposiciones blandas o estoy estreñido. Tengo ruidos en las tripas. 12. Necesito imperiosamente orinar muchas veces al día, echando poca 0 cantidad de orina. Me falta la regla o es muy poco abundante. No tengo interés por el sexo. No siento nada en mis relaciones sexuales. He perdido potencia sexual. 13. Siento la boca seca; me ruborizo y palidezco con facilidad; sudo 0 abundantemente. Noto que me mareo y que las cosas me dan vueltas; tengo un dolor sordo permanente en la cabeza. Se me ponen los pelos de punta. 14. Me he sentido incómodo, inquieto, tenso e impaciente, contraído, 0 con temblores, con dificultad al respirar, con necesidad de tragar saliva, con sudoración en las manos y con el pulso acelerado al contestar estas preguntas.

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Corrección: La suma de todos los ítems. Se valora de 0 (nunca) a 4 (siempre). No Ansiedad: PT 0- 14 Ansiedad leve: PT 15- 28 Ansiedad moderada: PT 29 – 42 Ansiedad Grave: PT 43 – 56 También podemos obtener dos puntuaciones separadas: Ansiedad psíquica: Suma de los ítems 1, 3, 5, 6 Ansiedad somática: Suma de los ítems 2, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14