Eunacomini

EUNACOMINI Dr Almarza Abraham

CARDIOLOGÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1.

Miocardiopatía (tipo): Hipertrófica, autosómica dominante, alteración de proteínas estructurales (No de canales ionicos). Produce muerte súbita.

2.

Miocardiopatía HT: alteraciones genéticas estructurales, es genética dominante

3.

Miocardiopatía dilatada: Idiopática, probablemente virus (coxsackie), Otras causas secundarias: Chagas, fármacos, drogas, OH.

4.

Miocardiopatía restrictiva: Deposito de Amiloide (infiltrado por amiloidosis)

5.

Forma de presentación de MCHT: Muerte súbita (además ICC, angina y síncopes)

6.

Soplo: Funcionales o inocentes (siempre sistólicos eyectivos = mesosistólicos, sin frémito), después valvulopatías y cardiopatías congénitas.

7.

Síncope (jóvenes y adultos): jóvenes es vaso vagal, es un tipo de síncope disautonómico (con síntomas vegetativos), en adulto mayor es cardiogénico (súbito). Clínicamente son diferentes

8.

Muerte súbita: coronario, IAM (Otras: MCHT, brugada, QT largo, displasia arritmogénica del VD)

9.

Muerte por E. Kawasaki: IAM

10. Muerte por E Kawasaki en agudo: Miocarditis: produce una ICC aguda (edema pulmonar) 11. Valvulopatías: Degenerativa (antes ER) 12. Estenosis aórtica: Degeneración cálcica o fibrocálcica 13. Estenosis mitral: Degeneración cálcica, luego E. Reumática 14. Insuficiencia mitral: Degeneración mixoide (la válvula se pone “chiclosa”) 15. Enfermedad reumática: Post Estreptocócica (SGA) 16. Tumor cardiaco: Mixomas auriculares, se deben operar, son benignos pero hacen embolias 17. Tumor cardíaco maligno: 1ro metástasis (más frecuente pulmón y melanomas) y luego Rabdomiosarcoma (primario más frecuente). 18. ICC (también 2da y 3ra): 1 cardiopatía coronaria vs cardiopatía HTA (muchas series ponen a la cardiopatía hipertensiva como la primera causa) 3. valvulopatías 4. Miocardiopatía. En niños son las cardiopatías congénitas. 19. Alteración del ECG: 1. Taquicardia sinusal, 2.Alteración inespecífica de repolarización (significa que no se puede descartar isquemia) 3. extrasístole ventricular (QRS ancho con pausa compensatoria… en cambio extrasístole auricular es QRS angosto sin pausa compensatoria) 4. ACxFA 20. Taquiarritmia: AC x FA (descartando taquicardia sinusal) 21. Disección aórtica: Degeneración por HTA. Tambien enfer. De la elastina, Marfan y Ehlers Danlos y degeneración quística de la media o Enfermedad de Erdheim

22. Sitio de disección aórtica traumática (3): 1ero Bajo subclavia izquierda, 2do la raíz Aortica y 3ero bajo hiato diafragmático… osea sitios donde se produce cizalla y un segmento está fijo y el otro móvil 23. Aneurisma aórtico abdominal: Ateroesclerotico. El diagnostico se hace con ecografía y se operan cuando tiene más de 4,5 cm , o en caso que crezca mucho o se rompa. Más típico infrarrenal. 24. Aneurisma micótico: infecciones por bacterias (no por hongos), embolia séptica de endocarditis 25. Estenosis de arterias renales (jóvenes y ancianos): jóvenes: displasia fibromuscular y en ancianos es la ateroesclerótica 26. EPA: 1. cardiogénico (aumento de PCP) 2do. No cardiogénico (distrés resp, aumenta la permeabilidad capilar). El cardiogénico es por insuficiencia cardiaca (por aumento de la P. Hidrostática capilar), y el no cardiogénico es por aumento de la permeabilidad(distrés). 27. Pericarditis aguda: idiopático viral (coxsackie). Otras causas: enfermedad del tejido conectivo (AR), TBC, IAM y uremia. 28. Pericarditis constrictiva: fibrosis por pericarditis aguda previa que evoluciona a constrictiva (antes Tuberculosis, hoy post pericarditis virales) 29. Derrame pericárdico: Pericarditis aguda, enfermedad autoinmune, cáncer. 30. Endocarditis Ag: S. Aureus (< 7 días) 31. EBSA: 1. Strepto. Viridians (alfa hemolítico) 2. enterococo (otras causas son endocarditis lúpica: Libman Sachs y Marantica: Cáncer) 32. Endocarditis en Hospitalizados x otra causa: S. Aureus 33. Sepsis asociada a catéter: Stafilo coagulasa negativa (No Aureus) o Epidermidis, después aureus. 34. Cardiopatía congénita (tb 2da y 3ra): CIV (30%), CIA (20%), Ductus arterioso persistente (DAP) … hay series que dicen 2° dap… Son shunt de izquierda a derecha no cianótica. De las cianóticas, la más frecuente es la T. De Fallot Acianóticas… Cortocircuito I° a D°: CIV, CIA, DAP, Canala AV Acianóticas… Obstructivas I°: Coartación Ao Cianóticas… Cortocircuido D°a I° + Obstrucción D°: Tetralogía de Fallot Cianóticas… Mezcla total: Ventrículo único, tronco arterioso, Atresia tricuspídea Cianóticas… Sin mezcla: TGA o TGV (no sopla) 35. Cardiopatía congénita en Sd. Down: Canal AV y luego CIV 36. HTA : esencial (90%) secundaria (10%) de estas: 5%RV, 4% IR, 1% HAP y feocromocitoma 37. HTA 2ria: 1°Renovascular y 2°glomerulopatías médicas (insuf renal). Otros: hiperaldo primario(HAP) y feocromocitoma. Clínica del renovascular: soplo abdominal. IECA puede producirle IRA, HTA, hipokalemia (Tb hipokalemia en HAP). 38. HTA en niños: 90% secundaria: I. Renal… sólo 10% esencial 39. ACxFA: HTA según EMN (Cualquier cosa que dilate la AI puede hacer una FA) 40. Flutter auricular: Dilatación aurícula derecha. Reentrada en Aurícula derecha. Dilatación AI: ACxFA, dilatación AD: Flutter

41. Isquemia aguda de EEII: Embolias cardiacas 42. Isquemia crónica crítica de EEII: Ateroesclerosis… es crítica por dolor de reposo o úlcera arterial 43. Lugar más fcte de embolia cardíaca: EEII, 2do. Lugar cabeza 44. Claudicación intermitente: Ateroesclerosis. Crítica: dolor en reposo 45. Cirugía en Endocarditis Aguda: 1. Insuficiencia cardíaca por rotura valvular, 2do embolias a repetición, 3er abscesos perivalvulares, 4to por hongo y 5 falla de tto médico. 46. Síndrome de Brugada: Canalopatía (genética). BCRD + supradesnivel ST en V1 o V2… produce muerte súbita 47. Taquicardia ventricular monomorfa: Cicatriz de IAM antiguo (reentrada alrededor del área isquemica por cicatriz) 48. Torsión de puntas (electrolitos alterados): Sd de QT largo, HipoCa, HipoK, HipoMg 49. Tromboangeítis obliterante o E. Buerger: Cigarro (claudicación intermitente + Raynaud) 50. Shock : 1. Hipovolémico (baja PVC y alta FC y RVP) 2. Cardiogénico (alta PCP) 3. Distributivo o vasodilatador (bajo RVP y baja PVC) 51. Muerte (tb 2da): 1. Cardiovascular (IAM, ACV) y 2do Cáncer, 3. Trauma 52. IAM: trombosis de placa (rotura de placa) 53. Hiperkalemia: 1. Medicamentos ahorradores de K (IECA, ARA II, triamtereno, amiloride y espironolactona, beta bloq. AINES), 2. insuf renal 54. TEP: TVP 55. Uso de marcapasos: Enfermedad del Nodo sinusal (bradiarritmias), sintomático Requieren marcapasos también: Bloqueo IIIg. - Mobitz II grado II - trifasicular 56. Bloqueo AV: Degenerativa 57. Enfermedad del nodo: Degenerativa 58. TPSV (tb 2da): Reentrada nodal (55%), reentrada del Haz para especifico(45%, se ve como un Sd WPW). 59. Descompensación de ICC: 1. abandono o mala adherencia del tto 2. Arritmias (típico AC x FA) otras: infecciones, IAM, TEP EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1.

Dg angina estable: clínica. Pedir ECG, test de esfuerzo, eco con dobutamina

2.

Angina estable (primer examen): Test de esfuerzo o equivalente (Eco-dobuta, CintigrafíaTaliodipiridamol: son de elección en pacientea amputados, que no toleran el ejercicio o con BCRI, porque el T. esfuerzo no sirve en ellos)… al principio se hace electro, pero el TE es lo más impte pal estudio inicial.

3.

Angina estable con examen anterior alterado: Coronariografía (si TE alterado), sirve pa saber si hago by-pass (3 vasos o 2 vasos con la DA) o angioplastia (1 o 2 vasos) y en qué arterias

4.

Sospecha de Cardiopatía congénita: ecocardiograma

5.

Sospecha de Miocardiopatía: ecocardiograma

6.

Clínica sospechosa de TVP: eco doppler de EEII

7.

Sospecha de TEP masivo (compromete HDN): PAP aumentado, Ecocardio (es de elección hoy:

ve PAP aumentada) o angiografía pulmonar (puede ser además terapéutica: premite trobolisis intrarterial) Sospecha: AngioTAC ----- heparina Masivo: Ecocardio -------- trombolisis endovenosa o por angiografía pulmonar Baja sospecha: DD Positivo: angioTAC Negativo: alta, descarta TEP 8.

Más sensible de TEP (2): Angio TAC y Dímero D, angiografía pulmonar (DD se pide sólo si hay baja sospecha y quiero descartar, porque si sale +, toca pedir angioTAC)

9.

De elección en sospecha de TEP: Angio TAC

10. Control de TACO: INR que es del Tiempo de Protrombina 11. Control de anticoagulación con heparina: TTPK (1,5 veces el basal). En la heparina de bajo peso (o fraccionada) no se requiere control con ningún examen 12. Clínica de isquemia aguda de EEII: angiografía urgente con Heparina! para hacer embolectomía (endovascular o quirúrgica) 13. Dg claudicación intermitente: clínica 14. Clínica de isquemia crítica crónica de EEII: pletismografía (PVR)… pa ver a qué altura hago el by-pass y luego la angiografía 15. Sospecha de enfermedades del pericardio: Ecocardiografía. Excepto en pericarditis aguda: 1. ECG (SDST en J V1-V6) 2. Ecocardio para ver derrame y evolución 3. CK descarta una miocarditis 16. Sospecha de Valvulopatías: eco 17. Pronóstico en ICC: Eco con FE (tb ventriculografía con FE). Se ve función ventricular Nl >55%) 18. Evaluar Sd. Coronario agudo (1ro y 2do): ECG y enzimas (Troponina son las mejores ya que aumentan precoz y por mucho tiempo, la mioglobina es la primera en aumentar pero es poco específica)

SCA EKG-Enzimas-MANO-Heparina Con SDST (BCRI) Angioplastia o trombolisis urgente, rTPA mejor que Estreptokinasa nl: conservador, si no angioplastía TIMI: >65 años

sin SDST - hago score de TIMI: > o igual 4 angioplastia < o igual 3 Ecocardio si es

Uso ASA Enf. Coronaria Angina en las últimas 24hrs. FR de enfe. Cardiovascular +++ EKG con IDST Enzimas +

19. Determinar conducta en SCA sin SDST: TIMI si tiene 4 o más: Coronariografía y angioplastía urgente 20. Pronóstico post IAM: FE con eco 21. Sospecha de intoxicación digitálica (2 exámenes): 1. ECG (QT se acorta, ritmo nodal con FA alternado u otra arritmia, cubeta digitalica… la FA bloqueada es súper específica de intoxicación digitálica) 2. niveles de digitálicos 22. Sospecha de complicaciones mecánicas del IAM: Eco 23. Taquiarritmias y bradiarritmias: ECG de 12 derivaciones (HDN estable) y monitor… Si HDN inestable sólo el monitor pa cardiovertir (taqui) o MP transitorio (bradi) 24. Sospecha de ACxFA paroxística: Holter de arritmia 25. Dg EPA: Clínica + Rx (PCP mayor a 18 es cardiogénico. Menor a 18 es distrés respiratorio) 26. Imagen Endocarditis: Eco DUKE: Criterios Mayores: Hemocultivo + Eco+ (vegetaciones o abscesos) Insuficiencia valvular que se ve como un soplo o en el Eco Criterios Menores: Fact. Inmunológicos, fiebre, petequias, etc. 27. Decidir ATB en endocarditis: Hemocultivo c/antibiograma S. A: cloxa+genta S. viridians: ampi Enterococo: ampi. Negativo: cloxa+ampi+genta 28. Dg HTA: Perfil de PA (3 tomas > o igual 140/90 - 1 toma > o igual a 180/110). Holter de PA > o igual en promedio 140/90. 29. Evaluar daño a órgano blanco en HTA: Fondo de ojo, EKG y clearance de creatinina 30. HTA renovascular: Eco doppler de arteria renal o abdominal 31. Sospecha de feocromocitoma: Metanefrinas urinarias 32. Sospecha de hiperaldosteronismo primario: Aldo/ Actividad de renina palmástica > 50, sospecha en > 25. Se llama índice aldosterona/renina 33. TPSV: ECG en agudo (taquicardia regular, QRS angosto) 34. Definir tratamiento de TPSV: estudio electrofisiológico: busca el HPE para fulgurarlo.

35. Control de efectos adversos de estatinas: transaminasas y CK (CK pido si tiene >80mg de atorvastatina, IRC o con mialgias)… suelen producir mialgias y a veces rabdomiolisis (raro: eleva CK) 36. Enzimas cardíacas (las mejores): troponina I la mejor, peak a las 4-6 hrs CKmb pierden sensibilidad porque bajan. CK total son poco específicas. Mioglobina , poco específica, pero lo bueno es que se eleva temprano a las 2 hrs. 37. Diagnosticar enfermedad de Kawasaki: clínica. Tiene los criterios que deben ser la fiebre más 4 de los otros: •

Fiebre por 5 días o más

•

Inyección conjuntival bilateral sin exudado

•

Exantema polimorfo

•

Cambios en labios y boca: Enrojecimiento, sequedad, o fisuración labial. Lengua en

“frambuesa”. Eritema difuso de la mucosa oral o faríngea • Cambios en las extremidades: Enrojecimiento de palmas de manos y plantas de pies. Edema indurado de manos y pies en la fase inicial. Descamación de la piel de manos, pies, e ingle (en la convalecencia) •

Linfadenopatía cervical: Más de 15 mm de diámetro, usualmente unilateral, única, no purulenta, y dolorosa

38. Determinar gravedad de Kawasaki: ecocardio (ve aneurismas coronarios) 39. Sospecha de disección aórtica (4): 1.Angio TAC o Angio RN, 2. eco tranesofagico o Angiografía Ao. (demora mucho) 40. Dg y evaluar aneurisma aórtico abdominal: Eco abdominal y su diámetro (seguir los criterios de cirugía: > 4,5 o > 0,5 cm /año)… EL TAC puede ser bueno pal Dg

TRATAMIENTO 1.

Bradiarritmias con compromiso HDN: marcapaso externo transitorio

ARRITMIA URGENCIA HDN estable EKG 12 derivaciones Tto. según causa

HDN inestable -Taquiarritmias CVE inmediata -Bradiarritmias MPET (marcapasos)

2.

Taquiarritmias con compromiso HDN: cardioversión eléctrica

3.

Bradicardia sintomática: marcapaso. El síntoma es el síncope

4.

BAV I grado: observación

5.

BAV II grado, Mobitz 1: Observación

En paro! Manejo del paro

6.

BAV II grado Mobitz 2: marcapaso, se asocia a bloqueo de rama.

7.

BAV de III grado: Marcapaso

8.

Bloque trifasicular: Marcapaso, porque se transforma en 3grado. Tiene un Bloque AV de primer grado + BCRD + hemibloqueo izquierdo posterior o anterior (es decir solo conduce por la mitad de la rama izquierda y lo hace lento).

9.

BCRD, BCRI, HBIA, HBIP: observación

10. Enfermedad del nodo: marcapaso si es sintomática (es la 1ra indicación de MP). Observación si es asintomática. 11. TPSV (primera medida): 1. maniobras vagales. 2. Adenosina 6mg - 12mg- 12mg si no 3. Verapamilo 5mg o 10mg --- 4. amiodarona----- 5. Cardioversión eléctrica 12. TPSV (medidas al fallar la primera): adenosina 6mg, adenosina 6mg o 12 mg, adenosina12 mg, verapamilo(tb se puede usar en lugar de la adenosina si no hay) y amiodarona, sucesivamente si no funciona lo anterior 13. TPSV al fallar lo anterior: cardioversión 14. TPSV, tto definitivo: ablación por radiofrecuencia del haz para específico (HPE) o el sitio de la reentrada nodal 15. ACxFA en 1er episodio, de menos de 2 días: cardioversión

ACxFA AGUDO 1.

CVF Cardioversión farmacológica : Propafenona (corazón sano), flecainamina; o amiodarona (corazón enfermo)

2.

TACO

no en <48 hrs.

>48 hrs. Dos opciones: 1. Eco transefogico: -No trombos: CVF -Trombos: heparina

2. heparina – TACO y 2 semanas después CVF

CRONICA 1.Control de ritmo: objetivo ritmo sinusal, Menos síntomas Amiodarona – propafenona SOS en sanos 2.Control de frecuencia: objetivo FC 60-90, Sirve además para la cardiopatía Beta bloqueadores – Verapamilo – Digoxina Control de ritmo y frecuencia son iguales, en cuanto a eficacia y sobrevida. Además: SUMARLE TACO en base a los criterios de CHADS 2 Si falla CVF: CVE CHADS = C cardiopatía, H Hipertensión, A Age >75 años, D DM, S stroke

Puntos: 0 dar AAS ---- 2 dar TACO ------- 1 dar cualquiera de los dos, defino con VAS (vasculopatía, Age >65 años y sexo femenino)

16. ACxFA en 1er episodio, de más de 2 días: CVF diferida después de ACO por dos semanas

Condición C ICC o cardiopatía (coro, HTA, etc)

Puntos 1 1

≥ Nivel de riesgo

Recomendación de tto

0 Bajo

AAS 75 – 325 mg/d

1 Bajo a moderado

Anticoagulación (INR 2 a 3) o AAS 75 – 325 mg/d

≥ Moderado, alto y muy alto 2

Anticoagulación (INR 2 a 3)

17. Cardiovertir ACx FA en paciente con corazón sano: clase IA. Propafenona, Feclainamide. 18. Cardiovertir ACxFA en estenosis mitral: Amiodarona (en otras cardiopatías tb Amiodarona, porque 1ª produce muerte) 19. ACxFA crónica (2 opciones de tratamiento): control de ritmo (difícil de mantener) con amiodarona, mantiene contracción ventricular sin síntomas molestos. Otra opción es control de frecuencia: palpitaciones, una vez que se ha controlado el ritmo pero sin respuesta: beta bloqueo o digoxina… No hay diferencias entre ambos, pero el betabloqueo tiene beneficios relacionados con la ICC. 20. ACxFA paroxística y crónica: cuándo anticoagular?: ACO según CHADS2. Paroxística es este tipo de AC xFA es el que se alterna con ritmo sinusal. Persistente: Se puede cardiovertir, pero recurre. Permanente: No se puede cardiovertir. 21. Torsión de puntas y Sd QT largo: inestable: cardioversión + sulfato de magnesio. Si está estable: sulfato de Mg. Igual se deja marcapaso externo transitorio (para mantenerlo con frecuencia alta y aocrtar el QT) 22. Manejo farmacológico Flutter auricular: Flutter es igual que el AC x FA. 23. Tratamiento definitivo Flutter auricular: Ablación con radio frecuencia del istmo del cono tricúspide.

24. Extrasistolía ventricular en cardiópatas: beta bloqueo o amiodarona . Si tiene muchas en agudo (Ej. durante un IAM), se les puede dar lidocaína o amiodarona. 25. Extrasistolía ventricular en no cardiópatas: se observan 26. Hipocalcemia: Calcio - gluconato de Ca 1gr. EV 27. Hiperkalemia grave (primer fármaco): Gluconato de calcio (o cloruro de Ca) 28. Hiperkalemia (fármacos más efectivos: 2): insulina con glucosa y SBT (salbutamol)… después sirven resinas de intercambio y furosemida 29. Aumentar sobrevida en ICC: IECA, B bloqueo, ARAII, espironolactona Marcapaso con resincronización miocárdica. En etapa 4 tb sirve DAI.

(antes isosorbide+HDZ).

30. Disminuir síntomas en ICC: diuréticos y digoxina. 31. EPA en ICC: bomba de NTG, oxigeno y morfina, diuréticos… y en caso que este hipotenso no se puede dar NTG, sino que se dan drogas VA (vasoactivas) 32. Miocardiopatía dilatada: Tto de la IC + trasplante, o DAI (desfibrilador automático implantable) Con Sincopes, arritmia ventricular, antc. Familiares de muerte súbita agregar DAI 33. Miocardiopatía hipertrófica no obstructiva: Beta bloqueo. Con síncope, antecedentes de muerte súbita o arritmias ventriculares: desfibrilador automático implantable (DAI: evita la muerte súbita), tb el verapamilo sirve. 34. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: cirugía del septum 35. Miocardiopatía restrictiva: transplante + tto médico de la IC… mal pronóstico 36. Cardiopatía coronaria (fármaco más importante): AAS (aspirina) 37. IAM (fármaco más importante): AAS 38. IAM con supradesnivel ST: reperfusión. 1 angioplastía si se puede… si no 2 trombolisis ev (rTPA), estreptoquinasa: efecto adverso: Hipotensión y hemorragia Si solo tengo trombolisis, pero hay un centro con angioplastía cerca, al cual debo derivarlo, la decisión depende del tiempo que demorará en trasladarse y hacerse la angioplastía: <90 minutos: traslado >90 min. SK 39. SCA sin supradesnivel ST, TIMI bajo: Tto conservador MANO (morfina, AAS, NTG, O2) Se le debe agregar: clopidrogel. Hacer la curva de enzimas, Eco (FE) y antes de dar de alta Test de esfuerzo 40. SCA sin supradesnivel ST, TIMI alto: Coronariografía y angioplastía… nunca trombolizar (aumenta la mortalidad) 41. Angina inestable: como un SCA según TIMI 42. IAM con infradesnivel ST y supradesnivel ST en distintas derivadas ECG: se maneja como uno con supra 43. Estenosis significativa de 1 rama coronaria: Stent 44. Estenosis significativa de 3 vasos: Bypass, tb cuando son obstrucciones muy largas ó 2 vasos de los que uno es la DA. (Tb Tronco coronario izquierdo)

45. IAM por cocaína: benzodiacepinas, diazepam. Contraindicado el beta bloqueo. Igual hacer el resto del manejo del IAM 46. Bradicardia en IAM: Atropina ev; si no funciona MET 47. IAM de Ventrículo Derecho: Volumen. No diurético, no morfina, no NTG, no SK, no IECA, ningún vasodilatador, Está prohibido todo lo que hipotense. SI doy AAS y angioplastia urgente! 48. Complicaciones mecánicas del IAM (aneurisma, CIV, rotura pared libre, rotura músculo papilar): Cirugía COMPLICACIONES ELECTRICAS IAM -Bradicardia - atropina -ESV (extrasístole ventricular) - lidocaína o amiodarona -Excepción: arritmias de reperfusión, ocurren después de reperfundir (por angioplastía o trombolisis): observar, excepto TV sostenida 49. Angina estable: test de esfuerzo y Qx revascularización vs by-pass, AAS + importante, NTG para el dolor, hasta que se opere 50. EPA cardiogénico: Bomba de NTG, si hipotenso drogras VA. Agregar soporte respiratorio. 51. EPA no cardiogénico (distrés respiratorio): Ventilación a presión positiva y soporte respiratorio. 52. Shock anafiláctico: SF + Adrenalina i.m. 0.3-0.5 mg 53. Shock hipovolémico: Volumen e.v… las mejores venas son las del antebrazo 54. Shock séptico: Volumen + noradrenalina, ATB 55. Síncope vasovagal: observación, beta bloqueo (Propanolol sirve para prevenir recurrencias; no en agudo) y educación 56. Estenosis mitral/aórtica leve: médico 57. Estenosis mitral/aórtica sintomática: Plastía (cirugía) o reemplazo 58. Estenosis mitral/aórtica severa: plastía o reemplazo. Revisar la cirugía cardiaca en los apuntes de Qx. 59. Enfermedad reumática aguda: AAS dosis altas + Peni benza en dosis altas 60. Prevenir brote nuevo de Enfermedad reumática: PNC mensual hasta que sea un adulto 61. Mixoma auricular: Cirugía siempre 62. Endocarditis Ag: Cloxacilina (Aureus) + Ampicilina (S. Viridians y Estreptococo) + Gentamicina (potencia efecto sobre S. aureus y cubre todo lo raro como las bacterias del grupo HACEK) 63. EBSA: Idem 64. Quiénes necesitan profilaxis de EBSA?: cardiopatia congénita, endocarditis previa + importante. Enfermedad de valvula (discutible) 65. Prevenir EBSA en procedimiento dental: Amoxicilina 2gr antes del procedimiento 66. Prevenir EBSA en procedimiento intestinal: Amoxi + Genta EV 67. Pericarditis aguda: AINES dosis altas, ibuprofeno 800mg c/8 hrs 68. Taponamiento cardíaco: Pericardiocentésis y luego cirugía

69. Derrame pericárdico: observación o cirugía si tapona crónicamente (ventana pericárdica… no es pericardiectomía) 70. Contricción pericárdica: Pericardiectomía 71. Soplos inocentes: Observación 72. CIA, CIV, Fallot: Cirugía 73. Fármaco para DAP: Indometacina 74. RN con cianosis que no responde a O2 al 100%: PGE1 (mantiene el DAP) y luego Qx para corregir la Cardiopatía congénita cianótica 75. HTA esencial, grado 1: Dieta hiposódica y ejercicio aeróbico GRADO 1 <160/100 Medidas generales, dieta hiposódica, bajar de peso, ejercicio aérobico, evitar cafeína, cocaína, etc Si en 3 meses no funciona agrego fármacos GRADO 2 >160/100 medidas grales + fármacos (1 o 2) OBJETIVO PA <140/90 en DM2 o IRC: <130/80 <55 años: IECA Enalapril 5-10mg c/12 hrs, 20mg máximo bloqueo Atenolol 25 mgc/12 hrs o 50mg c/12 >55 años: tiazida HCTZ 25-50 mg/día. Ca Amlodipina 5mg-10mg/día

beta

bloq. Canales de

Si es DM: IECA Si hay tos o angioedema con IEACA: dar ARAII Si inicio con los del menor de 55, después debo agregar uno de los de >55 años y viceversa. Preferible agregar otro fármaco que subir dosis porque aumento efectos adversos. Todo esto es DISCUTIBLEe influirá mucho, los exámenes y la comorbilidad. REVISAR GUÍA MINSAL. 76. HTA escencial, Grado 2 y 3: 1 o 2 Fármacos 77. HTA en Diabéticos (fármacos y objetivo): 130/80 partir con IECA 78. HTA en IRC (medidas y objetivos): 130/80… ppal restricción hidrosalina + diuréticos. El manejo de la volemia es lo fundamental 79. Crisis HTA: captopril sublingual o nifedipino oral (Urgencia) y Drogas ev (emergencia) 80. Emergencia HTA (EPA, AVE, disección Ao, Encefalopatía HTA): Drogas EV… nitroprusiato 81. TVP: TACO mínimo 3 meses. Con hemorragia: filtro VCI 82. TEP: TACO mínimo 6 meses 83. TEP en paciente con hemorragia cerebral reciente: Filtro de VCI 84. Isquemia aguda de EEII: Revascularización urgente: heparina + embolectomía endovascular con fogarti o Qx abierta 85. Claudicación intermitente: Manejo de Factores de riesgo cardiovascular y ejercicio 86. Isquemia crítica de EEII: bypass arterio arterial

87. Úlcera arterial: Qx revascularización, curaciones, bypass, no ATB 88. Úlcera venosa: curación y vendaje compresivo, no ATB, pie en alto 89. Disección aórtica tipo B: Médico (bomba de nitroprusiato)… sí se opera cuando el flap obstruye ostium de salida de otras arterias como la renal 90. Disección aórtica tipo A: Cirugía (reemplazo de la aorta por prótesis) y además el manejo médico. NO usar balón de contrapulsación. 91. Várices: cirugía y vendas elásticas, ejercicios de fortalecimiento muscular 92. E. Kawasaki: AAS e IgG 93. Fibrilación ventricular: Masaje, Desfibrilación, luego adrenalina y luego amiodarona o lido 94. Taquicardia Ventricular sin pulso: Idem MASAJE

30:2 x 5 veces (2 minutos)

DESF. TVSP/FA * Desfibrilar c/2 min min

NO DESF. ASISTOLIA/AESP * adrenalina 1mg c/3-5

* Adrenalina 1mg c/3-5 min o Vasopresina ADH 40 mg IV * Amiodarona 300mg, 2 min. Después 150 95. Asistolía: Masaje y adrenalina 96. Actividad eléctrica sin pulso: Masaje y adrenalina 97. Taquicardia ventricular HDN estable: Amiodarona o Lidocaína 98. Dislipidemias (orden a tratar): LDL, Tgl, HDL 99. Hipercolesterolemia LDL: Estatinas. Aumento de LDL es la prioridad excepto que los triglicéridos sean >500 por riesgo de Pancreatitis Aguda. Dieta baja en ácidos grasos saturados es lo que más baja el LDL. 100. HDL bajo: Acido nicotínico, dieta baja en azúcares de rápida absorción 101. Hipertrigliceridemias: Fibratos, dieta baja en azúcares CASOS CLINICOS 1. Paciente 22 años con soplo sistólico eyectivo 3/6, con desdoblamiento fijo del 2do ruido: CIA Dilatación de la cavidad derecha. 2. RN con cianosis muy marcada, que no responde a O2, sin soplos: CC CIÁNOTICA TGV, porque no sopla (tb podría ser HPP) Por mezcla total, como en ventrículo único, DAP, tronco arterioso, atresia tricuspidea, y sin mezcla tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos. DAP: dar oxigeno prostaglandinas y pedir ecocardio. Cardiopatías acianóticas:

SHUNT ID : CIV 30%, CIA 10%, DAP 10%. Síntomas: astenia, retardo crecimiento, infecciones recurrentes, soplo, cardiomegalia. Obstructiva izq.: coartación Aórtica 3.

RN con soplo en maquinaria. DAP

4.

RN con cianosis central, satura 60% a O2 100%. SOSPECHA CARDIOPATÍA CIANÓTICA

5. RN con soplo holositólico: CIV, en adultos el soplo holosistólico es de INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA o mitral 6. RN con cianosis y saturación arterial 70%, que no mejora con O2: SOSPECHA CARDIOPATÍA CIANÓTICA (otra vez: estaba encefalópata cuando hice esta diapo :P)

Paciente de 2 años, con retraso en el crecimiento y con infecciones respiratorias bajas a repetición. Al examen soplo holosistólico IV/VI. RxTx muestra dilatación de cavidades izquierdas y congestión pulmonar. (TIENE ERROR: la CIV dilata cavidades izquierdad y la CIA dilata las derechas) CIV: por el soplo. Pedir Ecocardio.

1.

Paciente de 23 años, previamente sano. En consulta por resfrío se detecta soplo sistólico eyectivo III/VI en zona paraesternal izquierda 1ª causa es SOPLO INOCENTE. Es sstólico, sin frémito (menor a IV/VI) y sin otros síntomas. 2.

Paciente de 5 años, con HTA. Presenta además un soplo sistólico eyectivo y debilidad de los pulsos en las EEII COARTACIÓN AÓRTICA , hace una HTA renovascular. Tto quirúrgico endovascular (en RN se puede ver un RN en "arlequín", mitad de arriba roja, mitad abajo blanca) 3.

Adolescente de 16 años, con antecedente de E. de Kawasaki en la infancia presenta dolor precordial intenso, opresivo, de 40 minutos de duración: IAM (esta es IAM)… tb se mueren de miocarditis, pero en agudo Tratamiento de Kawasaki: AAS + Ig ev dosis alta, seguir con ecocardio. En este caso el Kawasaki ya pasó, así que lo que hay que hacer es manejar el IAM. 4.

Paciente de 67 años, con antecedente de un IAM hace un año. Evoluciona con disnea de esfuerzos, ortopnea y disnea paroxística nocturna. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA IZQUIERDA por cardiopatía coronaria. (Recordar que la IC derecha tiene astenia, edema , hepatomegalia) Tto. AAS y Eco. Además agreagr todos los fármacos de la ICC: IECA; bbloqueo, Espironolactona, furosemida, etc. 5.

Hombre 57 años, DM2, HTA. Refiere disnea de pequeños esfuerzos, de 1 año de evolución. Sin angor. Al examen crépitos bibasales, RR2T sin soplos, RxTx: mínima congestión pulmonar, corazón tamaño normal. ICC por cardiopatía hipertensiva Insuficiencia cardiaca de causa hipertensiva, comienza con tamaño de corazón normal pq es HT concéntrica, si es muy avanzada es excéntrica y se produce la cardiomegalia. En ambas fases hay sigos de HTVI en el ECG. 6.

Manejo de insuf cardiaca: 1ª tratar causa, 2ª aumentar la sobrevida con IECA, si no ARA II luego B bloq con carvedilol, espironolactona en IC con síntomas, Isososrbide mas hidralazina si no puede usar los anteriores.

Ojo con hiperkalemia (Por IECAS, ARAII, Espironolactona… el Bbloq tb da algo de HiperK) los diuréticos (bajan los niveles de K) sirven en insuficiencia cardíaca pa mejorar los síntomas, los digitales no aumentan sobrevida. Los diuréticos sí aumenta la sobrevida como tto de la HTA, porque previenen las complicaciones (IRC, ICC, AVE, Retinopatía), pero no aumentan la sobrevida de la ICC misma. 7. Paciente cursando con E. de Kawasaki, se le agrega un R3. IC, miocarditis es lo más probable Insuf. cardiaca por disfunción sistólica (se ve en IC descompensada y miocarditis aguda). R4 no se ve en fibrilación auricular, muestra disfunción diastólica, R3 es durante sístole, refleja disfunción sistólica. Paciente con ICC por cardiopatía coronaria de varios años de evolución, en CF II, evoluciona con aumento de la disnea, de 1 día de evolución, la que se hace de reposo. Al examen RR3T, R3. MP(+), crépitos gruesos difusos, mayor en las bases. Saturación 80% a ambiente: INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA CON EDEMA PULMONAR. Tto bomba de nitroglicerina 3 ml/ aumentar de 3 en 3 hasta cuando hipotense o cefalea, mientras no se pueda dar la bomba se pasa dar furo a 3 grs (dosis alta), o morfina (venodilatador y disminuye disnea) ojo que puede aumentar la mortalidad. Pedir RxTx antes de todo! 8.

9.

Paciente de 30 años, sin antecedentes cardiovasculares de importancia. Consulta por disnea de esfuerzos, ortopnea y DPN de instauración progresivas, desde hace 2 meses. Al examen físico. La RxTx muestra cardiomegalia y signos de congestión pulmonar. Insuficiencia cardiaca con síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda que evoluciona rápida, signos de cardiomegalia. MIOCARDIOPATIA DILATADA. Dar el tratamiento de la ICC. Pedir Eco.

10. Paciente de 38 años con disnea progresiva de 2 meses de evolución, ortopnea y edema de EEII, con desplazamiento del choque de la punta y soplo holosistólico de regurgitación mitral MIOCARDIOPATIA DILATADA Compromiso derecho: edema eeii, astenia, hepatomegalia. Dg: es con ecocardio. Tto como insuficiencia cardiaca clásica. Causa de insuficiencia cardiaca primaria no se sabe, se asocia a infecciones virales (coxsackie, adenovirus, fármacos, drogas AI), trasplante es buena alternativa. 11. Paciente de 24 años presenta disnea de esfuerzos y síncopes relacionados con el ejercicio. El ECG muestra ondas T invertidas en algunas precordiales MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Primero muestra signos de hipertrofia ventrículo izq. y onda T invertida grande y notoria en derivadas precordiales. Diag con ecocardio. Hay 2 tipos: obstructiva y no obstructiva; la no obstructiva sincope ejercicio, muerte súbita, angina , ICC. En la obstructiva además hay soplo eyectivo q aumenta con valsalva, pulso Celler (amplitud aumentada) o pulso bisferiens. Tto con betabloqueo y verapamilo, si es obstructiva cirugía c/s alcoholización para esclerosar, ante muerte súbita desfibrilador implantable en ciertas circunstancias por síncope, o arritmias. 12. Paciente de 30 años presenta ortopnea y disnea de medianos esfuerzos. Pulsos saltones, RR3T, R4(+) y con soplo sistólico eyectivo III/VI, crépitos bibasales escasos. INSUFICIENCIA CARDIACA, POR MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA Pulso celler, R4, SS eyectivo: disfunción sistólica: miocardiopatia hipertrófica. 13. Un paciente con amiloidosis inicia marcada intolerancia al ejercicio, con disnea de mínimos esfuerzos, asociado a edema de EEII y hepatomegalia INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA + INSUFICIENCIA CARDIACA IZQ.: MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA

Alta mortalidad a corto plazo, no hay tratamiento, Diagnostico con Ecocardio. 14. Paciente de 79 años, consulta por cefalea, tinitus y mareos. Al examen: sin signos focales, PA: 210/130, FC:99x'. CRISIS HIPERTENSIVA , no hay daño a órgano blanco PD >120, urgencia hipertensiva tb se llama crisis hipertensiva. Tto medicamentos orales. Captopril Emergencia hipertensiva es PD >120 + uno o más de: disección aórtica, infarto, edema pulmonar, ave, encefalopatía, tto ev con bomba de nitroprusiato preferentemente o labetalol, nitroglicerina: todo en UCI. 15. Paciente hipertenso, de 61 años. Consulta por disnea de pequeños esfuerzos. Al examen: FC: 110x', regular, PA:200/126, RR3T, sin soplos R4(+). Crépitos bibasales. EDEMA PULMONAR = EMERGENCIA HIPERTENSIVA en contexto de crisis hipertensiva es emergencia hipertensiva, dar bomba de nitroprusiato o nitroglicerina 16. Hombre obeso de 41 años, presenta PA: 160/90 en una oportunidad. El resto del examen físico es normal. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ETAPA 2. Como solo tengo una toma, debo confirmar antes, con un perfil de PA, de 3 tomas. (con 1 toma se hace el Dg si es mayor a 180/110 o en embarazo si es mayor a 160/110) TTO: IECA, por la edad. Dg hay 2 formas: 3 tomas seriadas y holter de presión cifras PS 140 y/o PD 90, requiere medidas generales (ejercicios, dieta hiposodica)y fármacos cuando no responde a medidas generales. Además 1 toma mayor o igual a 180/110. Fármaco de elección para comenzar son los diuréticos (tiazidas) y IECA (mandatoria en DM2). Los diuréticos tienen efectos secundarios: dislipidemia, hiperglicemia, hipok, hiperuricemia, la furo baja Calcemia, HCT sube Calcemia. Los IECA están contraindicados en insuficiencia renal aguda y insuf renal crónica con clearance < 30, si en diálisis se puede ocupar. Los efectos negativos son tos, angioedema, hiperk… si tos o angioedema uso ARA2, si hiperK tb estrá contraindicado ARA2 Contraindicaciones de los betabloqueo son: Asma y bradicardia y DM2 (puedo ocultar una hipoglicemia). 17. Hombre de 45 años, diabético e hipertenso, en tratamiento con dieta, presenta PA cercanas a 138/88 en varios controles. HGT: 98 Como no logro el objetivo de control, hay que agregar IECA. A los DM2 se les solicita PA menor a 130/80 agregar fármaco : IECA 18. Niño de 1 año presenta PA:120/80. HIPERTENSIÓN (pc 95 o más de la curva para edad, peso, talla) 120/80 es mucho Causas de HTA en adulto: esencial 90%, renovascular, nefropatía médica (tto con diuréticos y restricción de volumen), hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma. En niños la primera causa es secundaria:90% y frecuentemente con insuficiencia renal (riñones poliquísticos, etc)

19. Paciente de 67 años, con HTA de inicio reciente. Se inicia enalapril, evolucionando con rápida caída de la función renal. HTA Típico de renovascular. Suspender el IECA. El tratamiento de la renovascular es IECA primero, si no Qx endovascular (stent). El tto es quirúrgico Stent o nefrectomía si ya no funciona el riñón.

20. Paciente con HTA, fluctuante, asociada a palpitaciones y temblor en algunas ocasiones. Ha presentado crisis de pánico. En sus controles ha tenido presiones arteriales normales alternadas con otras muy elevadas. SOSPECHA FEOCROMOCITOMA Pedir metanefrinas en orina, luego pedir cintigrafía para localizar. Al operar hay q dar alfa bloqueo luego beta bloqueo y luego se opera, si no hace una crisis hipertensiva. 21. Mujer 53 años, con disnea de esfuerzos progresiva, de 2 años de evolución, actualmente CF III. Refiere expectoración rosada en algunas ocasiones. Al examen RI2T, soplo diastólico III/VI. Crépitos bibasales. ESTENOSIS MITRAL + FA + IC Soplo diastólico valvular: insuf. Aórtica y estenosis mitral, lo más probable por la ACxFA es estenosis mitral. Además la hemoptisis es de Est. Mitral. Dg eco Tto qx cuando sintomática o severa las mitrales se intenta plastia, a las aórticas se intenta recambio la mayoría de las veces, aunque si los velos están bien, se puede intentar una plastía. 22. Paciente hipertenso, 70 años, Ha sufrido 3 síncopes, relacionados al esfuerzo. En el último tiempo se agrega angina de pecho al caminar 1 cuadra. Al examen: pulso de baja amplitud y soplo sistólico eyectivo III/VI ESTENOSIS AORTICA. DG: ECO Causas en la actualidad: patologías degenerativas, antes enf reumática. Sincopes de esfuerzo y de reposo, ambos son cardiogénicos! 23. Paciente de 50 años, con antecedente de enfermedad reumática en su infancia, consulta por disnea de grandes esfuerzos, ortopnea y DPN. Al examen: desplazamiento del choque de la punta, RR2T, soplo holosistólico intenso. INSUFICIENCIA MITRAL Cardiomegalia + soplo holosistólico clásico de insuf AV (izq. ) mitral. 24. Paciente de 67 años, con historia de disnea progresiva, con pulsos saltones, danza arterial en el cuello, soplo diastólico. PA: 160/60, Examen pulmonar normal INSUFICIENCIA AORTICA… NO ES ESTENOSIS 25. Paciente con antecedente de haber sufrido una endocarditis por Estafilococo coagulasa negativo por vía venosa, en hospitalización anterior. Consulta semanas después por edema importante de EEII, asociado a hepatomegalia y dolor en HD. Al examen RR2T, soplo holosistólico. Pulso venoso con onda "v gigante". INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Insuficiencia cardiaca derecha, onda v gigante es insuf tricuspidea. Causa típica es la endocarditis. 26. Paciente 17 años, sano, sin hábitos tóxicos, consulta por dolor retroesternal de instauración progresiva, de 4 horas de evolución. El examen no aporta mayor información. El ECG muestra SDST en jota, en todas las precordiales. PERICARDITIS AGUDA Historia típica. Superdesnivel "en jota" es cóncavo. Causas virales o idiopáticas, pedir ecocardio para ver el derrame pericardico. Tto: AINES, Indometacina o Ibuprofeno 800 c/ 8 hrs Pedir CK pa descartar miocarditis y Eco pa seguir el derrame 27. Paciente consulta por dolor torácico. El ECG muestra alternancia eléctrica de los QRS.(uno más arriba y unas más abajo, cambian en amplitud) DERRAME PERICARDICO La alternancia es típica del derrame pericárdico. Pedir Eco. 28. Paciente sufre herida penetrante torácica. Evoluciona con hipotensión marcada y taquicardia. Al examen destacan yugulares ingurgitadas.

TAPONAMIENTO CARDIACO Yugulares ingurgitada + hipotensión: neumotórax a tensión (además tiene la clínica pulmonar) o taponamiento pericardico Tto: pericardiocentesis de urgencia 29. Hombre de 35 años consulta por astenia y disnea de esfuerzos, de instalación en 3 meses. Presenta ingurgitación yugular con colapso y prominente, signo de Kussmaul, edema de extremidades y hepatomegalia sensible. SÍNTOMAS DE IC DERECHA + COLAPSO”Y” ES PERICARDITIS CONSTRICTIVA Insuficiencia cardiaca derecha con ingug yugular y colapso: derrame pericárdico y pericarditis constrictiva. Hacer ecocardio, si hay pericarditis constrictiva es causa idiopática hacer pericardioctomia, sacar todo el pericardio. 30. Paciente de 30 años, obeso, sufre cuadro de 5 horas de evolución de dolor y edema de pierna derecha. Al examen: dolor en masas musculares de pantorrilla derecha, edema +++, pulsos presentes. TVP Pedir eco doppler EEII. Tto: anticoagular con heparina. Si nohay Eco doppler: se anticoagula igual. Luego anticoagulación oral, completar 3meses. 31. Paciente 45 años, sufre dolor de extremidad inferior izquierda, de inicio agudo, asociado a palidez y disminución de los pulsos pedios. Al examen PA: 140/80, FC: 100x', RI2T, sin soplos. ISQUEMIA AGUDA DE EEII (ojo con RI2T, irregular!!) AC x FA embolia periférica: isquemia aguda EEII (5 p) Tto quirúrgico, primero anticoagular a menos q tenga una disección aórtica, luego hacer angiografía para identificar problema, se puede meter Fogharty y sacar émbolo (embolectomía). Lo que da el pronóstico es el sitio, tamaño, tiempo de evolución. (mal pronóstico: pierna gangrenada, rigidez cérea, llene capilar lento si se opera y no amputa en estas condiciones lo mata por sd de reperfusión, ya que hay necrosis. Por eso se debe tratar rápidamente). 32. Paciente de 59 años, HTA, DM2, fumador, refiere dolor en pantorrilla derecha al caminar 2 cuadras, que le impide seguir caminando y que cede con el reposo. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE Tto médico: control cardiovascular + ejercicios pese a dolor. 33. Paciente de 64 años, fumador y diabético. Hace 4 años con dolor en pantorrillas al caminar 2 cuadras. En los últimos meses el dolor a progresado hasta hacerse de reposo, por lo que el paciente debe dormir con la pierna colgando en la cama. ISQUEMIA CRITICA Tto es quirúrgico, pedir PVR (plestimografía de volumen) con manguitos en todas las extremidades para buscar obstrucción. Angiografía antes de Cx La cirugía es bypass, se opera cuando critica o ulceras arteriales. 34. Paciente con úlcera sobre maléolo interno, no dolorosa, de bordes netos, con hiperpigmentación en piel circundante. ULCERA VENOSA Maleolo interno, no duele, borde neto + sd post flebitis. Tto curaciones y vendaje compresivo 35. Paciente diabético de 66 años, evoluciona con herida en maléolo externo, sin tendencia a la curación, dolorosa, con bordes irregulares. ULCERA ARTERIAL Fondo blanco, bordes irregulares, DUELE. Tto curación si se considera como isquemia critica hacer bypass diferido apenas se pueda 36. Paciente hipertenso con dolor torácico intenso, de inicio súbito. Al examen físico hay clara asimetría en los pulsos radiales y un soplo diastólico.

DISECCIÓN AORTICA tipo A porque diseca arriba de la Subclavia Pulsos radiales asimétricos o soplo diastólico Confirmar con Ecotransesofagico o Angiotac, angioresonancia (lento), aortografia. Rx Tx solo muestra mediastino ensanchado. Tto depende si es A (sobre subclavias) o B (bajo subclavias), la tipo A es quirúrgica con retiro y reemplazo con prótesis. La B es medica como un emergencia hipertensiva, se opera cuando comprime un tronco importante con un flap. 37. Paciente hipertenso, cursa con intenso dolor retroesternal, irradiado a dorso. Al examen PA: 240/110. ECG sin signos de isquemia. SOSPECHA DE DISECCIÓN AORTICA. Muy hipertenso! Hacer RxTx si no se tiene el AngioTAC rápido. Más probable aún si ECG normal. 38. Hombre 62 años, muy fumador, con claudicación intermitente bilateral de rápida evolución y fenómeno de Raynaud en las manos. TROMBOANGEITIS OBLITERANTE o ENFERMEDAD DE BUERGER Causada por cigarro, en hombres, puede remitir con cese de cigarro y tto de ateromatosis. 39. Mujer 30 años, con dolor torácico y disnea de inicio brusco, asociada a fiebre y expectoración rosada de horas de evolución. RxTx inespecífica TEP Hacer Angiotac, si se está muriendo o hipotenso hacer Ecocardiografía o angiografía: masivo se tromboliza. Si TEP no masivo anticuagular, se anticoagula para siempre si tiene trombofilia o a repetición. Se pone paraguas en caso de contraindicación de anticoagulación. Pedir Dimero D si tiene muy baja probabilidad de TEP, es ligeramente más sensible. 40. Hombre de 33 años sufre fractura de pierna derecha, la que se reduce con clavo endomedular. Al 3er día postQx presenta dolor torácico de inicio súbito, asociado a disnea. TEP 41. Paciente de 67 años presenta dolor torácico de inicio súbito, asociado a sensación de muerte. A los 5 minutos cae inconsciente, con ausencia de respiración y pulso MUERTE SÚBITA--------- POR IAM O TEP Causas: infarto con arritmia maligna, miocardiopatia, canalopatias como Sd de QT corto o Sd de brugada, Displasi arritomgénica del VD. Tto manejo del paro 42. Paciente 58 años, DM2, HTA, cursa con dolor retroesternal de 45 minutos de duración, intenso. El ECG muestra supradesnivel del ST en DI, V5 y V6. SD CORONARIO CON SUPREDESNIVEL compromiso de la pared lateral Tto: MONA y hacer angioplastia o trombolisis Si es sin supradesnivel hacer TIMI si 4 o mas hacer angioplastia si menos de 4 Tto conservador. TIMI: 1.cardiopatía coronaria, 2.>65 años, 3.HTA y/o DM2, 4.AAS, 5.angina <24 hrs., 6. IDST, 7. enzimas cardiacas 43. Paciente 55 años, DM2, cursa con dolor precordial opresivo de 1 hora de evolución. El ECG muestra inversión de la onda T en V1 a V4, sin alteraciones del ST. SD CORONARIO AGUDO SIN SUPRADESNIVEL. VER TIMI 44. Paciente de 66 años, diabético IR, dislipidémico e hipertenso presenta malestar y sudoración de inicio brusco, sin dolor. PA: 160/100, FC: 100x’, HGT: 110. ECG con SDST en V1-V3 e IDST V5, V6 y D1 IAM C/SDST pared anterior Tto: angioplastia urgente 45. Paciente cursando con IAM de pared inferior, evoluciona con hipotensión marcada e ingurgitación yugular. Sin signología pulmonar. IAM PARED INFERIOR CON COMPROMISO DE VD Confirmar con precordiales derecha V4R Tto dar volumen!!. Prohibido todo lo q hipotense, si dar aspirina.

46. Paciente cursando IAM extenso anterolateral hace 24 horas. Evoluciona rápidamente con marcada hipotensión, ingurgitación yugular y luego ausencia de pulso a pesar de mantener actividad eléctrica en el ECG. TAPONAMIENTO CARDIACO por rotura de pared libre secundario a infarto extenso Tto: pericardiocentesis y maniobras de reanimación. Como dg complicaciones de infarto: • Rotura musc papilar, rotura de tabique, rotura de pared libre: con eco, tto es quirúrgico. 47. Paciente de 60 años, fumador, HTA. Consulta porque hace 4 meses inicia dolor torácico opresivo, que aparece cuando el paciente camina 150 metros, o cuando sube 6 peldaños de la escalera. Cede con el reposo, durando cerca de 5 minutos. ANGINA CRÓNICA O ESTABLE Tto manejo medico más test de esfuerzo, o eco dobuta o cintigrafía con talio dipiridamol (al amputado no se le puede hace test de esfuerzo) si hay opción de revascularizar hay q hacer angiografía para evaluar hacer angioplastia o bypass (enf de 3 V, 2v en DA, estenosis larga TCI) 48. Paciente de 43 años, consulta por cuadro de confusión y fiebre hasta 40°C, de 2 días de evolución. Al examen destacan 3 petequias el pulpejos de mano derecha y soplo sistólico III/VI en ápex. Se solicitan hemocultivos que resultan (+) para Staphylococcus aureus. ENDOCARDITIS AGUDA Criterios de Duke: • 2 hemocultivos + para S Aureus, S Viridans, Enterococo (en aguda es Aureus, en EBSA es Viridans, en drogadicto ev es Aureus). •

Eco compatible con vegetaciones o abscesos

•

Soplo nuevo o que cambie

•

Petequias y otras cosas son signos menores.

•

Empírico es cloxa (auerus y viridans)ampi (enterococo, viridans) genta (potencia los otros 2)

•

Indicación de cirugía por:

Tto:

o

Insuficiencia cardiaca por rotura valvular

o

Abscesos

o

No responde a tto medico o Embolia a repetición

o

Hongos

49. Hombre de 24 años, con antecedente de soplo en la infancia, consulta por cuadro de fiebre y malestar general de 7 días de evolución, sin síntomas urinarios ni respiratorios. Al examen destaca aumento del soplo basal y pequeña hemorragia en conjuntiva tarsal izquierda. SOSPECHA DE ENDOCARDITIS 1 criterio de duke + fiebre+ petequia… pedir la eco y los cultivos pa los otros criterios 50. Joven de 13 años, consulta por fiebre, artralgias y artritis migratoria, asociadas a aparición de lesiones eritematosas con tendencia a la curación central, indoloras, en brazos y nódulos subcutáneos palpables. Al examen destaca soplo diastólico, que antes no tenía y frotes pericárdicos. Algunas semanas después cursa con movimientos coreiformes, que ceden espontáneamente. FIEBRE REUMATICA

Fiebre artralgia, artritis migratoria, eritema marginado no doloroso, soplo, frote, corea menor o de Syndenhan: enf reumática aguda. Tto: PNC dosis altas y AAS en dosis alta, PNC Benzatina profiláctico por mucho tiempo. 51. Hombre sano se realiza ECG como chequeo, que muestra extrasístoles frecuentes, con QRS ancho y pausa compensatoria EXTRASISTOLE VENTRICULAR, como es sano se observa Primera causa de arritmia, no tiene importancia en pcte con corazón sano. Si tiene cardiopatía partir con amiodarona o atenolol por riesgo de arritmias ventriculares malignas. 52. Paciente 16 años, sana, que refiere haber sufrido en 5 oportunidades "desmayos", con pérdidas de conciencia especialmente cuando se pone nerviosa o está en lugares con mucha gente. SINCOPE VASOVAGAL Tto educación, sirve propanolol por varios episodios, evita baja repentina, tolera mejor cambio vasovagal. Se puede pedir el Tilt test Se educa, para evitar que se caiga y se golpee. 53. Paciente de 70 años con síncopes, bradicardia de 32 lpm y primer ruido de intensidad variable BLOQUEO AV COMPLETO. Bloqueos: • BAV de primer grado: PR se alarga •

BAV de segundo grado: a veces algunas P no conducen: no llevan a QRS. Hay dos tipos: o

Mobitz 1 (PR se va alargando) y Mobitz 2 (PR constante), este último se asocia a bloq completo de rama derecha o izq. o hemibloqueo ia.

o

Marcapasos en sintomática, mobitz 2 y grado 3.

54. Hombre de 65 años, con síncopes en varias ocasiones, sin desencadenante claro. Al examen FC: 51x’, irregular. Se solicita ECG que muestra ritmo auricular irregular, con algunas pausas de hasta 3 segundos. ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL Con ritmo auricular no es ACxFA Tto: marcapasos cuando sintomática. 55. Mujer 30 años con palpitaciones muy intensas de inicio y término brusco, de minutos de duración en varias oportunidades en los últimos años. TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARES Pedir EKG o Holter. Son rápidas > 180x`, regulares de complejo angosto. Por mecanismos de reentrada: reentrada nodal y reentrada por haz para especifico: Sd WPW (onda delta, PR acortado y QRS ancho). Tto maniobras vagales, adenosina bolo 6mg, si no pasa dar 12mg y se puede repetir, luego verapamilo 510 mg, si no amiodarona. Recordar que el WPW en reposo tiene QRS ancho, por onda delta, pero cuando hace la TPSV el QRS se angosta 56. Mujer, 60 años, con estenosis mitral severa, inicia bruscamente disnea y palpitaciones. Al examen FC:140, PA:85/35, RI2T, soplo diastólico IV/VI, mayor en ápex. TAQUICARDIA HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE Cardiovertir eléctricamente inmediata Probablemente tiene ACxFA, si inestable no importa la data. Si fuera bradicardia hemodinámicamente inestable poner marcapasos externo.

57. Hombre de 56 años, con palpitaciones frecuentes. Presenta pulso irregular a 100 lpm, con PA normal. Se solicita ECG con ausencia de onda P y complejos QRS angostos de frecuencia irregular AC x FA ACxFA sin onda P e irregular, existen 2 tipos: crónica y “ aguda o primer episodio” En la aguda se puede intentar cardiovertir con amiodarona (en corazón enfermo hemodinámicamente estable) propafenona (corazón sano, estable) y electricidad (refractario o inestable), anticoagular (si lleva más de 48 horas) o hacer ecotransesofagico (permite descartar trombos en las que llevan más de 48 horas). Crónicas que están las cónicas y paroxísticas e intermitentes (paroxística se mejora sola), estas producen trombos, 2 estrategias terapéuticas: control de ritmos (amiodarona) y control de frecuencia (betabloqueo o digoxina) más anticoagulación en las que cumplan criterios de CHADS 2 (C: cardiopatía, H: HTA, A: age >75, D: diabetes, S: stroke – da 2 puntos) con 2 puntos se anticoagula. Con 1 punto también se puede anticoagular o dar AAS. Con 0 puntos se da AAS. 58. Paciente de 30 años presenta palpitaciones muy intensas, de inicio brusco, asociadas a disnea. Al examen FC: 200x’, regular, PA: 120/80 mmHg, SatO2: 96%. TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR O VENTRICULAR, es regular a FC200 Como está estable pedir ECG, actuar según hallazgo. Es más probable la TPSV. 59. Mujer de 45 años con taquicardia regular a 150x', al realizarle masaje carotideo disminuye a 100x' y luego de unos minutos retorna a 150x‘ FLUTTER Onda de serrucho en DII y DIII, hacer ablación, sino se trata como ACxFA 60. Un paciente de 44 años presenta ECG con imagen BCRD y SDST en V1 y V2. Su padre murió repentinamente a los 39 años. SD DE BRUGADA Dg ECG, hacen arritmias malignas y muerte súbita El único tto es desfibrilador implantable por antc. familiar 61. Paciente DM2, IRC, ICC, usando enalapril, espironolactona, atenolol, AAS. Evoluciona con obnubilación, asociada a bradicardia de 40x' e hipotensión. El ECG muestra ondas T picudas en todas las derivadas precordiales. HIPERKALEMIA… ACORTA QT Ojo la hipok, hipoMg, hipoCa, se alarga QT y lleva a torsión de puntas, evitar bradicardias por q tb alarga QT. Las onda T picudas son propias de la hiperK. Tto: gluconato de Ca y luego insulina más glucosa y SBT. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------62. Paciente cursando con pielonefritis, con importante compromiso del estado general y fiebre. Evoluciona con hipotensión 80/45mmHg y taquicardia de 130x', que no responde, luego de administrar 1500cc de suero fisiológico e.v. SHOCK SÉPTICO Dar soporte con drogas vasoactivas (noradrenalina) 63. Ingresa paciente por cuadro de gran malestar, náuseas y vómitos. Al examen destaca hipotensión de 84/54mmHg y taquicardia, sin respuesta a volumen. Además destaca eritema generalizado de la piel. SHOCK ANAFILÁCTICO Tto con volumen y Adrenalina IM. 0.3 a 0.5 mg 64. Paciente sufre accidente de tránsito, evoluciona con hipotensión marcada y taquicardia. Al examen destacan yugulares planas.

SHOCK HIPOVOLEMICO Dar SF 65. Paciente de 57 años presenta palpitaciones intensas y dolor precordial. FC: 180x’, PA: 130/70. ECG con taquicardia regular a 190 lpm, con QRS ancho. TAQUICARDIA VENTRICULAR Tratar con amiodarona o lidocaína, porq esta estable. 66. Paciente hospitalizado por EPOC descompensado presenta deterioro del estado general y luego pérdida de consciencia hace 1 minuto. Al evaluarlo se constata ausencia de respiración y de pulso. PARO Manejo del paro

Caso aparte: WPW + ACxFA hemodinámicamente estable se trata con amiodarona ANTICOAGULACION • Heparina: TTPA 1,5 x basal •

TACO: INR: 2-3 (todo) INR:2,5-3,5 (prótesis mecánica).

•

TVP: 3 a 6 m

•

TEP: 6m a 1 a

•

ACxFA: en base a CHADS 2 (nada que ver con ritmo vs frecuencia) en crónica y paroxística

•

Embarazo (ej:SAF): Lo ideal es dar Heparima de bajo peso molecular en todo el embarazo. No usar cumarinicos antes de 8 semanas (organogenesis) ni > 36 semanas por riesgo de hemorragia periparto. Por lo tanto mis opciones son dar heparina durante todo el embarazo o dar Heparina y TACO sólo entre las 8 y 36 semanas.

•

Cirugía de urgencia anticoagulada con heparina: si no puedo esperar 6 hrs, dar protamina (1 mg por cada 100 UI de heparina), mejor si espera mas de 6 hrs, porque sólo suspendo heparina y luego opero. Cirugía electiva anticoagulada con heparina: se esperan las 6 hrs Cirugía de urgencia anticoagulada con TACO: Plasma fresco congelado Cirugía electiva anticoagulada con TACO: suspendo TACO, paso a heparina, controlo INR y después espero 6 hrs sin heparina y opero.

• • • •

Cualquier endocarditis previa requiere profilaxis antibiótica ante cualquier intervención dental con amoxicilina y amoxi + genta en intervenciones urológicas o GI. Las cardiopatías no corregidas tb, excepto CIA tipo ostium secundum.

•

La prótesis biológica dura poco por eso se pone en viejos, pero no requiere TACO

La prótesis mecánica requiera anticoagulación de por vida porque coagula, pero dura para siempre. Ambas con profilaxis ATB. 


ENDOCRINOLOGIA DIABETES

NUTRICION

Si hay Panhipopituitarismo, pero además hay Hiperprolactinemia puede ser por dos causas: por prolactinoma o bien sección o compresión del tallo hipofisiario. Sección: Sin Diabetes Insipida (la ADH se libera más arriba) Compresión: Hay Diabetes Insipida

NEUROHIPOFISIS

•

ADH: reabsorción de agua en el túbulo colector. Si falta ADH: diabetes insípida e hipernatremia. Si se secreta mucha ADH: SSIADH e hiponatremia.

•

Oxitocina o Eyección de la leche

o Contracciones uterinas ADENOHIPOFISIS

Hormonas de la contrarregulacion

-

GH

-

Cortisol

T4

-

Glucagón

-

Todas Antagonizan la acción de la insulina. Producen Hiperglicemia.

Corteza Suprarrenal

-

Corteza

o Zona glomerulosa: Aldosterona o Zona Fascicular: Cortisol o Zona reticular: Androgenos (DHEA y Androstenodiona) -

Medula

o Adrenalina: 90% o Noradrenalina: 10% (principalmente en sistema simpatico)

ENDOCRINOLOGIA

LA CAUSA MAS FRECUENTE 1. Bocio -

Tiroiditis crónica de Hashimoto

2. Nódulo tiroídeo (Bocio nodular) -

Benigna (Quistes coloideos)

3. Bocio difuso

-

Hashimoto: hipoT4 es autoinmune

-

2da: Bassedow Graves: HiperT4

-

Otras: Tiroiditis subaguda, tiroiditis postparto, tiroiditis de Riedel

4. Hashimoto

Autoinmune. Asociado a Ac antiTPO

5. Hipotiroidismo -

Hashimoto

6. Hipotiroidismo neonatal -

Disgenesia tiroidea o

No hay tiroides, o bien Faltan algunas enzimas

7. Tiroiditis Subaguda (de Quervein)

-

Idiopática. Asociado a cuadros post virales y a Ac antiTPO. Pueden evolucionar a Tiroiditis de Hashimoto

-

Bocio doloroso

8. Hipertiroidismo (tb 2da y 3ra)

-

1.Bassedow graves: autoinmune (Ac TRAB: Tirotropin Recept antiboding)

-

2.Bocio multinodular tóxico

-

3. Adenoma tóxico

9. Enfermedad de Basedow Graves

-

Autoinmune, anticuerpos que estimulan a los receptores de TSH los TRAB

-

Mirada expresiva del Hipertiroidismo, pero el Graves además tiene proptosis o exoftalmo y mixedema pretibial, más el bocio difuso.

10.Exoftalmo en adultos

-

Bassedow-Graves, oftalmopatia tiroidea

-

Idiopatico: Pseudotumor orbitario

11.Exoftalmo en niños Celulitis orbitaria

12.Cáncer diferenciado de tiroides

-

Cáncer papilar del tiroides (85%)

-

Cáncer folicular del tiroides (10%)

-

Cáncer medular o de células C o parafoliculares (5%)

-

Cáncer anaplásico (1%)

Son diferenciados

13.Alteración neoplasias endocrinas múltiples 1 y 2

-

Ambas son genéticas (gen RET)

-

El más frecuente es el Hiperparatiroidismo primario

-

Tumores e hiperplasias en diferentes órganos

NEM 1 (las p)

-

Paratiroides = Hiperparatiroidismo 1°

-

Páncreas= Insulinoma

-

Pituitaria (hipófisis)

NEM 2 (cresta neural)

-

Cancer medular del tiroides

-

Feocromocitoma

-

Hiperparatiroidismo 1°

14.Hipercalcemia en pacientes ambulatorios

-

Hiperparatiroidismo 1° HPP

15.Hipercalcemia en pacientes hospitalizados

-

Cáncer

16.Osteoporosis en mujeres →post menopáusicas (hipergonadismo hipergonadotrópico = Bajos estrogenos, FSH/LH altas: problema en ovarios) 17. osteoporosis en hombre

secundaria andropausia hipogonadismo hipogonadotropico (testosterona Baja, FSH/ LH bajas, problema en hipotálamo o hipófisis) aumento del cortisol (sd.cushing / cortisol oral) disminución de hormonas sexuales: hipogonadismo. 18.hiperprolactinemia 1.fármacos (antipsicóticos son anti dopaminergicos) 2.prolactinomas 19. tumores de hipófisis →1° adenoma no funcionante = incidentaloma 2° prolactinoma 20.Hipopituitarismo →tumores hipofiasiarios, destruye la hipofisis hipofisitis autoimmune. síndrome de silla turca vacia. síndrome de Sheehan (infarto hipofisiario secundario a isquemia,glándula muy grande por una hemorragia durante embarazo) TEC severo 21.Sd de Sheehan →hemorragio x parto, que produce un infarto hemorrágico de la hipófisis, que se había hipertrofiado, para soportar el embarazo y la lactancia (aumentan células mamotropas). 22.Diabetes insípida →nefrogénicas: litio, hipercalcemia, genéticas central: tumores hipofisiarios, compresión del tallo. 23.SSIADH (aumenta la ADH y produce hipoNa) Sd. De secreción inadecuada de ADH pulmón: Cáncer, TBC, NAC, TEP, etc. SNC - cerebro: TEC, HSA, AVE, Cá, etc. Cáncer - tumores Dolor y nauseas 24.Sd.Cushing 1° exógeno (por corticoides exógenos)

2. enfermedad de Cushing (tu hipofisiario productor de ACTH) 3. tumores adrenales (productores de cortisol) 4. hiperplasia adrenal (suprarrenal) 5. Secreción ectópica de ACTH (cá pulmonar de células pequeñas) 25.Enfermedad de cushing → tumor secretor de ACTH 26.Sd.de secreción de ACTH ectópica → Ca pulmonar de células pequeñas

27.Insuficiencia suprerrenal=enfermedad de Addison=hipocortisolismo Autoinmune (hou es la más frecuente) hipofisiaria TBC (es la segunda) CMV en VIH. meningococcemia: hemorragia bilateral de las suprarrenales. También es muy frecuente la iatrogénica → suspensión brusca tratamiento esteroideo

28. Enfermedad de Addison anticuerpos contra la glandula.

29.tumores adrenales →adenoma benigno NO funcionantes (incidentalomas) 30.hipogonadismo hipergonadotrófico →Sd: Klinefelter (XXY, 47 cromosomas) /menopausia y climaterio 31.Hirsutismo SOP idiopático

32.talla baja talla baja familiar. retardo constitucional del crecimiento. Otras: deficti de GH, enfermedad celiaca, Turner, etc etc. 33.Amenorrea →menopausia, embarazo, lactancia.(1° fisiológica) no fisiológicas: anovulación SOP. SOP aumentan los foliculos. no ovulan. no hay formacion de cuerpo luteo. estrógenos aumentan. andrógenos aumentan. progesterona disminuye (porque no hay ovulación, ni cuerpo lúteo). LH aumenta mucho más que la FSH, que se queda normal o un poco aumentada. insulina aumenta.

actúa como factor de crecimiento. resistencia insulinica.

EXAMEN MAS IMPORTANTE 1. Bocio difuso

-

TSH: + importante

-

Ac antiTPO (per oxidasa tiroidea)

2. Marcador de Hashimoto -

Ac anti TPO

3. Sospecha de Hipotiroidismo

-

TSH (screening)

-

Si tengo alta sospecha pido T4 o T4 libre

T4 se altera si sube o baja la TBG (eleva TBG: esteroides anabólicos,TRH, ACO y embarazo. La bajan: Sd. Nefrótico, daño hepático crónico, desnutrición proteica) T4 libre siempre se mantiene 4. Evaluar respuesta a tratamiento de Hipotiroidismo

-

TSH ( 0.4-4 U). Si la TSH está mayor a 4: se debe subir la dosis de levoT4. Si la TSH está menor a 0,4: se debe bajar la dosis de levoT4.

-

En el embarazo los niveles cambian. 0,4 a 2,5 UI/L

5. Hipotiroidismo neonatal

-

TSH en sangre capilar

-

Confirmar con sangre venosa

6. Tiroiditis Subaguda Clínico

o Bocio doloroso y difuso o Hipertiroidismo (TSH suprimida y T4 alta) o Tg (tiroglobulina) alta o Fiebre o En etapas posteriores hipotiroidismo La Tiroiditis aguda (no subaguda) es una enfermedad bacteriana grave: el paciente se ve séptico y tiene un absceso en la tiroides. Es por estáfilo áureo y se trata con cloxa endovenosa más drenaje Qx.

7. Sd. De la T3 y T4 baja (eutiroideo enfermo) o TSH- Si esta elevada lo trato. (el tratamiento es el de la causa) 8. Hipotiroidismo subclínico -

TSH alta y T4 normal

-

N: 0,4 a 4,0

-

Pedir perfil lipidos (si tiene dislipidemia, se debe tratar el hipoT4 subclínico)

TSH nl y T4 alta = es un aumento de la TBG 9. Sospecha de Hipertiroidismo

-

TSH screening. TSH + T4 o T4libre si tiene clínica o el Screening resulta positivo.

-

Cintigrafía con Radioyodo si se confirma y la clínica no es propia de la E. Basedow Graves.

10.Sospecha de hipertiroidismo en ACO, embarazo, esteroides

-

TSH y T4L

o ACO o Embarazo o Esteroides -

En estos casos aumenta la TBG, aumentando artificilamente la T4 (por lo tanto se pide la T4L, que es la que ejerce la acción biológica)

-

Disminución de la TBG o Daño hepático crónico o Síndrome nefrótico

o Desnitrición proteica 11.Evaluar respuesta a tratamiento de Hipertiroidismo

-

TSH

12.Marcador de Enfermedad de Basedow Graves

-

Ac TRAB

13.Nódulo tiroídeo, asociado a hipertiroidismo -

TSH + Ecografia.+ Cintigrafia con Iodo radiactivo

Ante un nódulo:Pedir Eco y TSH TSH

Disminuida Será el nódulo el responsable?

Nódulo no es

Cintigrafia

hiperproductor

PAF

Nodulo Frío

Nódulo Caliente

Adenoma Tóxico Aumentada o N

Tto: Iodo radiactivo 14.Dg Cáncer de tiroides

-

PAAF: Biopsia citológica

15.Seguimiento de Neoplasias endocrinas múltiples (NEM)

-

PTH y Calcitonina

16.Dg Hiperparatiroidismo primario

-

Calcio aumentado

-

PTH aumentado

-

Hiperparatiroidismo secundario (típico en IRC) o

Calcio disminuido y por eso aumenta la PTH

o Fosforo aumentado y por eso aumenta la PTH 17.Dg Hipercalcemia maligna

-

Calcio aumentado

-

PTH disminuida

-

Fósforo suele estar aumentado o normal (en HPP está bajo)

18.Dg Cáncer de paratiroides

-

PAAF

19.Dg Osteoporosis

-

Densitometría ósea

-

T score: es el que usamos para comparar mujeres > 35 años edad ósea maxima o Normal ( >-1) o

+ 1 a -1

Menor o igual -1 Osteopenia, riesgo de osteoporosis

o Menor o igual -2,5 Osteoporosis, riesgo de fractura

-

Z score: para evalura casos secundarios, ejemplo Mujer de 35 años con T score menor a -1.9 y Z score menor a -1.9 eso es Osteopenia secundaria

21.Paciente con antecedente de Cá de mama tratado con Calcemia:14 → PTH (recordar que la hipercalcemia maligna se diagnostica con Calcio alto y PTH baja) 22.sospecha de hiperprolactinemia →prolactina En mujer sospecha: amenorrea + galactorrea En hombre sospecha: hipogonadismo (sin ginecomastia ni galactorrea) 23.Evaluar tumores de hipófisis → RNM silla turca o TAC 24.Diabetes insípida (2 exámenes) Diagnosticarla: test de la sed Diferenciar la nefrogénica de la central: prueba de desmopresina

→ Test de la sed: se mide el Na+ y Osmolaridad plasmática y urinaria pre y post sed (privación de agua) DI: osm (Na urinario): baja osm plasmática (Na plasma): alta o normal [si está alta se hace el diagnóewrq3124stico de DI y no se priva de agua]. Con test de sed se eleva mucho la osm plasmática y se mantiene la osm baja. Polidipsia Primaria (PP): osm urinaria: baja ; osm plasmática: baja o nl. Con test sed se normaliza DI tiene: OSM y NA urinario disminuido, OSM y NA plasmatico aumentado antes y después de la sed. Test Desmopresina: central se normaliza todo al dar desmopresina, nefrogénica sigue todo mal

25.ssiadh osmolaridad plasmática y NA plasmático disminuidos (hiponatremia) osmolaridad urinaria > 200 (orina concentrada o por lo menos no baja) → descartar otras causas (creatinina,tsh, cortisol)

Hiponatremia VEC AUMENTADO ICC IRC DHC

VEC NORMAL Hipotiroidismo hipocortisol SSIADH

VEC BAJO HCTZ Diarrea hiperosmolar

VEC: volumen extracelular: si hay edema está aumentado. 26.Cuadro clínico de Cushing → Cortisol libre urinario en 24hrs (porque cortisol plasmático basal es muy errático) Otra opción es hacer Test de supresión corto, se mide cortisol basal y post dexametasona. La dexametasona suprime la ACTH y por tanto el Cortisol debería bajar, pero en el Cushing no baja: no suprime. 2° si test corto es (+) o si el CLU está alto: se realize el Test de supresión largo: sirve porque algo va a suprimi en la patología hipofisiaria, enfermedad de cushing. Si no suprime en absoluto: es patología suprarrenal. Además pedir ACTH (está alta en enfermedad de Cushing [hipofisiaria] y baja en patología suprarrenal). Enfermedad de Cushing: CLU 24 horas aumentado, TSC no suprime nada, TSL si suprime y ACTH alta. Pedir TAC o RMN silla turca En patología adrenal (tumor productor de cortisol o hiperplasia bilateral): CLU 24 horas aumentado, TSC no suprime nada, TSL tampoco suprime y ACTH indetectable. Pedir TAC de abdomen, para ver las suprarrenales. 27.Sospecha clínica de enfermedad de Addison → Test estimulación ACTH (cortisol basal y post ACTH) No diferencia 1° glandular primario de 2° hipotálamo hipofisiario Importante recordar que el cortisol basal solo, es muy errático y no se pide aislado.

28.Evaluar tumor adrenal sospechoso de cáncer TAC →paaf Tu sprr (imagen) más exámenes funcionales (metanefrinas, DHEAS, cortisol, aldosterona: aldosterona/renina plasmatica.) § (+ ) funcionante :cirugía § (- ) no funcionante: no cx, excepto si hay sospecha de ca(paf)o es >6cm 29.Sospecha clínica de Feocromocitoma → metanefrinas en orina 30.Sospecha de Hiperaldosteronismo primario → aldosterona / renina plasmatica. (> 50 confirma). Se llama índice aldosterona/renina 31.Hipogonadismo hipogonadotrófico hormonas sexuales. → estrogenos o testosterona baja + LH/FSH bajas TAC de cabeza, porque es hipotálamo o hipofisiario · mujer:estrógeno+ fsh/lh · hombre:testosterona +fsh/lh

32.Hipogonadismo hipergonadotrófico hormonas sexuales. → estrogenos o testosterona baja + LH/FSHaltas si es hombre pedir cariotipo para d/c Klinefelter En mujer puede ser falla ovárica o menopausia 33.Sospecha de Sd de Klinefelter →cariograma (47 XXY) 34.Sospecha de sd.deturner → cariograma (45 X0) 35.Sospecha de climaterio → FSH (> 35 climaterio >50 menopausia) 36.Sospecha de hiperplasia suprarenal congenital →17 hidroxiprogesterona (elevada) 37.Evaluar talla baja →curva crecimiento edad ósea: Rx manos (cc normal) 38.Determinar etiología de amenorrea (primera línea) →1° test embarazo 2° prolactina, TSH, prueba de progesterona, si es positiva es anovulación segunda línea

prueba estrógeno más progesterona -LH, FSH -estrógenos, progesterona

si es negativa es problema uterino.

Prueba de Progesterona y de E+P: Síndrome de Asherman (sinequias uterinas) (-) (-) SOP (+) (+) si muere hipófisis (-) (+) hipogonadismo hipergonadotrofico (-) (+) 39.Determinar etiología de amenorrea (segunda línea) → idem 40.Sospecha de SOP oligomenorrea/amenorrea ecografía: quistes u ovarios aumentados de tamaño. hiperandrogenismo clínico o con índice de andrógenos libres >1,2 2 de 3 criterios para Dg: Amenorrea u oligomenorrea Eco >10 quistes o >12 cc Hiperandrogenismo: clínica y laboratorio IAL SOP: Altas testosterona, LH, estrógenos, insulina (por resistencia) Bajas progesterona, no ovula, no hay CL, no hay progesterona FSH normal o un poco elevada, no tanto como la LH

41.Amenorrea Primaria →examen físico prueba de progesterone ecografia. paciente mayor de 16 años sin regal. mayor de 14 años sin regla y sin desarrollo puberal, hay que hacer estudio hormonal con estrogenos, lh/fsh y cariograma, curva de crecimiento, etc.

TRATAMIENTO 1. Hashimoto

-

Levotiroxina

-

DOSIS: 1,6 ug/kg, dosis habitual para partir 100mg, en Adulto mayor y cardiópatas partir con 25mg e ir probando tolerancia

-

C/ 6 semanas control hasta que logro rango normal y despues c/3meses

2. Hipotiroidismo -

Levotiroxina

3. Hipotiroidismo neonatal

-

Levotiroxina

4. Tiroiditis Subaguda -

AINEs

5. Tiroiditis subaguda con síntomas hipertiroídeos -

AINEs + B Bloqueadores. NUNCA PTU ni Metimazol (antitiroideas)

6. T3 y T4 baja ( Eutiroideo enfermo) -

Tratar la causa

7. Hipotiroidismo subclínico

-

Habitualmente no requiere tratamiento

-

Cuando tratar? (las D)

o Demencia o

Depresión o

Despúes de Embarazarse

o Dislipidemia (Aumento LDL es la más frecuente) o Demasiado alta la TSH >10 8. Hipertiroidismo subclínico (TSH baja y T4 nl) -

Idem

9. Enfermedad de Basedow Graves (de primera línea)

-

1° Yodo Radiactivo (antes de darlo, se deja con PTU y propanolol por un tiempo y luego se hace el tratamiento con I131)

-

2° PTU/Metimazol + betabloqueo

10.Enfermedad de Basedow Graves (más efectivo)

-

Yodo radiactivo (siempre ha sido mas efectivo). Luego la cirugía también sirve.

11.Enfermedad de Basedow Graves en embarazo

-

PTU (propiltiouracilo) es seguro! No se puede dar betabloqueantes

12.Adenoma tóxico

-

yodo radiactivo (cirugía es la segunda elección)

13.Bocio multinodular tóxico

-

Yodo radiactivo. Cirugía también es de elección.

14.Cáncer diferenciado de tiroides

-

Cirugia tiroidectomía total + Yodo radiactivo PAF:

-

Cáncer diferenciados: Tiroidectomía total, sigo con TGB

-

Se hace linfadenectomía solo si hay ganglios positivos en la Eco o clínicos.

-

No dejo Levotiroxina para que aumente TSH

-

Hago cintigrafia con Iodo radiactivo para ver si hay metástasis

-

Si hay metástasis dejo Yodo radiactivo en dosis más alta

15.Cáncer medular de tiroides

-

Tiroidectomia total + Linfadenectomia, sigo con calcitonina.

-

Se hace linfadenectomia porque no puedo usar Yodo radiactivo

-

(En los diferenciados solo hago Linfadenectomia con Ganglios +)

16.Cáncer anaplásico

-

Paliativo, muy difícil de manejar. Se puede intentar la Qx.

17.Coma Mixedematoso (gralmente en invierno)

-

1. Hidrocortisona

-

2.Levotiroxina en altas dosis por SNG (500 mcg)

-

Medidas físicas (hidratación, manejo de la hipotermia)

18.Neoplasia endocrina 2, con elevación de calcitonina

-

Tiroidectomía

-

Potencial cáncer medular no responde a yodo radiactivo

19.Hiperparatiroidismo primario

-

Paratiroidectomía

20.Hipercalcemia maligna

-

Tratamiento del cáncer

-

Si paciente llega inestable, SF en dosis altas, luego Bifosfonatos para evitar que vuelva la hipercalcemia. Sirven también: Furosemida, Corticoides en Ca hematologícas, calcitonina.

21.Cáncer de paratiroides →cirugía, igual que medular. 22.Osteoporosis → Bifosfonatos (ALENDRONATO 70 mg/semana o 10 mg/día, en ayuno con abundante agua, riesgo de perforación esofágica) IBANDRONICO 1vez/mes ---- ZOLONDRONATO 1vez/año ejercicios + calcio + vitamina D: se usan también es osteopenia. 23.Hiperprolactinemia → Bromocriptina o cabergolina (agonistas dopaminérgicos) Se operan si: Tamaño >1cm >1000 prolactina 24.Tumoresde Hipófisis Asintomático → nada 25.Prolactinoma → bromocriptina. Se opera si más de 1 cm o PRL mayor a 1000. 26.Hipopituitarismo (orden) 1° cortisol (riesgo de crisis adrenal) levotiroxina T4 suplementa las hormonas sexuales Suplementa la desmopresina En niños eventualmente la GH No se suplementan prolactina ni oxitocina, ni GH en adulutos 27.Diabetes insípida → desmopresina: cuando el origen en central. agua + tiazidas: cuando es de origen nefrogénico. 28.Ssiadh →restricción agua (< 800 cc día) las graves (hiponatremia grave, con compromiso de consciencia): suero hipertónico pasar lento (max. 1mEq/lt/hr por riesgo de Mielinolisis Pontina) Hipo Na = edema cerebral Hiper Na = hemorragia cerebral 29.Sd. Cushing por tumor adrenal →cirugia

30.Sd. Cushing por hiperplasia adrenal bilateral sacar las dos glándulas, luego reposición con fludrocortizona que es análogo de la aldosterona y cortisol. 31.Enfermedad de Cushing →cirugía hipofisiaria. 32.Sd. de secreción de ACTH ectópica →cirugía del tumor En resumen el Cushing se opera. 33.Enfermedad de Addison crónica (es primaria la insuficiencia suprarrenal) →cortisol + fludrocortizona (la aldosterona también se afecta). 34.Crisis Adrenal →hidratación + bolos hidrocortizona c/8hrs. EV 35.Sospecha de crisis adrenal →tratamiento con hidrocortisona ante la simple sospecha 36.Discontinuación de tratamiento corticoidal → suspensión paulatina (si el tto es >1 semana) 37.Tumores adrenales →se obserban cirugía cuando son productores o cáncer. 38.Feocromocitoma →cirugia (antes dar fármacos) 39. feocromocitoma (orden de fármacos) primero de deben dar alfa bloqueadores (para evitar crisis HTA) luego beta bloqueo (para evitar arritmias.) y finalmente la Qx 40.Hiperaldosteronismo primario espironolactona.

41. Hirsutismo Tratamiento de la causa se usan ACO con actividad antiandrogénica (drosperidona, clormadinona, ciproterona.) Tb sirve la depilación láser

42. Anovulación tratar la causa. Ej. tratar el SOP. Si se quiere tratar la infertilidad: Se puede inducir la ovulación de 2 formas, estimulación con: 1.CITRATO DE CLOMIFENO bloquea el feedback negativo de los estrógenos a nivel de SNC, produce un peak de LH, que es lo produce la ovulación 2.HCG actúa directamente como si fuera el peak de LH

Depende si se quiere embarazar o no. Embarazo: tratamiento de la causa y se induce la ovulación Cosmético: ACO con progestágeno, con acción antiandrogénica (clormadinona, drospirenona, dienogest y ciproterona 43.SOP Tratar la causa, la resistencia a la insulina Dieta+ejercicio+metformina Tratar los síntomas: ACO antiandrogénicos: Drospiredona, Ciproterona, Dienogest y drospirenona. La ciproterona tiene alto riesgo CV, así que solo se deja por 3 meses. CASOS CLINICOS

1. Paciente con Bocio simple de tamaño moderado. TSH:12,0 -

Hashimoto. Pedir T4L o T4 y

tratar con levoT4.

2. Paciente de 30 años, con astenia, adinamia, intolerancia al frío y constipación. Tiroides de tamaño normal. - Hipotiroidismo, Hashimoto igual es lo más probable. SOlicitar TSH y T4L o T4. 3. Mujer de 43 años, consulta por un cuadro de fiebre, nerviosismo y dolor cervical anterior. Bocio difuso, doloroso

-

Tiroiditis subagudo de Quervein

-

Aines + B bloqueo

HIPOIROIDISMO EN EMBARAZO: TSH 0,4-2,5 mantengo la dosis Si está >2.5 lo trato, aumento en un 30% la dosis BASEDOW GRAVES EN EMBARAZO Riesgo de aumento T4 neonatal, incluso después de haberla tratado con I131 o Qx. El hiperT4 neonatal se trata de manera sintomática, porque se recupera pronto. Se trata con PTU en el embarazo.

4. Paciente 35 años, cursando NAC ATSIII. Se controlan pruebas tiroídeas. TSH:normal, T3:baja y T4:baja

-

Sindrome Eutiroideo enfermo

-

Tratar neumonía

5. Mujer 67 años, dislipidémica. Se controlan pruebas tiroídeas. TSH: 8,2 y T4L:normal

-

Hipotiroidismo subclinico

-

Tratamiento: Levotiroxina porque tiene dislipidemia

6. Paciente hipotiroídeo, mal tratado. En invierno evoluciona con obnubilación y luego sopor profundo. TSH mayor a 100. - Coma mixedematoso. Tratar con corticoides y levoT4 por SNG, en dosis altas.

o Bradicardia o

Hiponatremia

o Mixedema o Compromiso de conciencia o

Hipoglicemia

o Anemia 7. Mujer de 52 años que consulta por temblor, nerviosismo, pérdida de peso e intolerancia al calor desde hace 2 meses. Al examen: exoftalmo, mixedema pretibial y bocio difuso, no doloroso.

-

Basedow graves (dg es clínico!)

-

Tto: bbloqueo, PTU y luego Yodo radioactivo

8. Síntomas de HiperT4, sin exoftalmo. TSH suprimida, T4 elevada, Captación de I131 muy disminuida, TG muy disminuida

-

Consumo exógeno de T4(tiroxina). No tiene captación de I 131 y la Tg está baja.

-

Consumo exogeno de T3 éste se eleva y todo lo demás está normal: es muy difícil de detectar, porque hasta la TSH y T4 estñan normales.

9. Síntomas de HiperT4, sin exoftalmo. Captación de I131: nódulo caliente

-

Adenoma tóxico. Se trata con I131.

10.Nódulo tiroídeo, de consistencia aumentada, se moviliza con deglución, asociado a adenopatía cervical anterior, de consistencia aumentada

-

Cáncer papilar del tiroides. Hacer TSH, Eco y PAF

-

Qx y yodo radiactivo

-

Se sigue con TGB

11.Cáncer tiroídeo con calcitonina muy aumentada

-

Carcinoma medular

-

Cirugía y QT

-

Se sigue con calcitonina

12.Mujer hipertiroídea, suspende tratamiento, evoluciona con hipertermia y compromiso de conciencia

-

Tormenta tiroidea (hace ACxFA con alto riesgo de embolias)

-

UCI

o Bbloqueo (arritmias) o PTU o Tratamiento definitivo: Iodo Radiactivo, pero después de haber controlado la tormenta, porque en agudo, se rompe la tiroides con el yodo radiactivo y se puede agravar la tormenta tiroidea. 13.Paciente con hipercalcemia, por hiperparatiroidismo primario, presenta además un tumos hipofisiario

-

NEM 1

14.Adulto asintomático con calcemia de 12mg/dl -

HP 1°. Oedir PTH para

estar seguro. 15.Paciente cursando Sd. Nefrótico. En sus exámenes destaca Calcemia de 6mg/dl (Baja el Calcio)

-

Calcio corregido = Calcio + (4- Alb) x 0,8

-

Calcio normal: 8,5-10,5

-

En este caso tiene una hipocalcemia, pero no es tan grave como parece a simple vista, ya que al corregir por albúmina, subirá el calcio en este caso.

16.Un paciente presenta hipercalcemia de 16 mg/dl, hiperfosfatemia y fosfatasas alcalinas elevadas.

-

Hipercalcemia maligna (calcio alto, con P bajo)

-

Tto: SF + bifosfonatos. Además tratar la causa. Si es hematológico el cáncer, además se dan corticoides.

17.Paciente de 40 años con osteopenia, poliuria y urolitiasis

-

Hiperparatiroidismo primario

18.Mujer de 33 años, inicia amenorrea y galactorrea. Test de embarazo negativo

-

Hiperprolactinemia. Pedir niveles de PRL.

19.Mujer de 40 años, consulta por astenia, adinamia, intolerancia al frío, amenorrea, constipación, náuseas

-

Hipotiroidismo

-

Panhipopituitarismo (por las náuseas)

20.Hombre 65, consulta por cefalea intensa, súbita y vomitos. Al examen: paralisis III p. derecho y perdida del campo visual temporosuperior bilateral

-

Apoplejía hipofisiaria. El diagnóstico es clínico. Es un infarto hemorrágico de un tumor hipofisiario. Produce un síndrome de hipertension endocraneana, más compromiso del quiasma óptico, más compromiso de otros nervios craneales.

-

Tratamiento corticoides ev + manitol + cirugía.

Los tumores sin apoplejia, también pueden producir esos síntomas, pero de forma lenta. Si es agudo, es una apoplejia. 21.Paciente con poliuria y polidipsia. Glicemia normal. Osmolaridad plasmática levemente aumentada y urinaria disminuida

-

Diabetes insípida

-

Realizar test de la sed y desmopresina.

22.Paciente con una Na:125 mEq/l, Osmolaridad en plasma disminuida y urinaria aumentada

-

SIADH (orina concentrada y sangre diluida) - Dar restricción de agua.

23.Hombre 40 años, con TBC pulmonar, ingresa por compromiso de conciencia. Na:118

-

SIADH, hiponatremia grave con compromiso de conciencia

-

S. hipertónico pasarlo lento

24.Mujer puérpera. Durante parto presentó importante hemorragia. Evoluciona con agalactia desde el parto y persiste en amenorrea luego de varios meses

-

Síndrome de Sheehan

-

Pedir hormonas de toda la hipófisis y TAC (verá una silla turca vacía)

25.Mujer de 40 años, hipertensa, con obesidad de disposición troncular, estrías abdominales y moderado hirsutismo

-

Cushing (signo +f atrofia muscular, síntoma + f astenia)

-

Pedir cortisol libre urinario de 24 horas o el test de supresión corto

26.Mujer de 40 años, hipertensa, con obesidad de disposición troncular, estrías abdominales y moderado hirsutismo SINDROME DE CUSHING PEDIR CORTISOL LIBRE DE 24 HORAS PRUEBA DE SUPRESION CORTA CON DEXAMETAZONA.

27.Sd. de Cushing. Cortisol libre urinario aumentado

-

Realizar prueba de supresión larga.

-

Si suprime: Mayor probabilidad que sea central: Pedir TAC o RMN de cerebro

-

ACTH alta en Enfermedad de Cushing y baja en Cushing primario.

28.Un hombre fumador, de 60 años, consulta por astenia, pérdida de peso y deterioro general progresivo. En la analítica se observa alcalosis y K:2,8 HIPERALDOSTERONISMO Secundario (síndrome de secreción ectópica) Hiperaldosteronismo (hipokalemia y disminución de los hidrógenos: alcalosis) 29.Mujer de 33 años, consulta por astenia y adinamia. Al examen físico destaca hiperpigmentación facial y de mucosa oral. En sus exámenes destaca K:5,5 Enfermedad de addison. (insuficiencia suprarrenal primaria) Hiperkalemia, disminución de la aldosterona.

-

MSH se libera junto con la ACTH y da la hiperpigmentación, estimulante de los melanocitos. Así la hiperpigmentación solo está en la insuficiencia suprarrenal PRIMARIA (no en la hipofisiaria).

-

K está alto, porque falta la alteración de aldosterona

30.Paciente de 42 años, por cuadro de náuseas, vómitos, sopor, sin fiebre, síntomas urinarios ni respiratorios. Al examen PA:88/42, que no mejora luego de administrar 2 litros de SF. En sus exámenes de ingreso destacaban Na:130 K:5,8 Cl:97 Crisis suprarrenal Alteraciones asociadas: Disminución del NA, aumento del K, acidosis, hipoglicemia, Calcio alto (20%), eosinofilos altos, hipotensión. 31.Paciente diabpetica tipo 1, con hipotiroidismo, por tiroiditis de hashimoto. Consulta por astenia, adinamia e hiperpigmentación cutánea. Se solicitan cortisol basal y pruebas de estimulación con ACTH, que confirman insuficiencia suprarrenal

- Sindrome poliglandular, autoinmune ataca glandulas ( Diabetes I, Hashimoto, Adisson, etc.) 32.Hombre de 70 años, sin antecedente mórbidos, consulta por astenia e impotencia con pérdida de erecciones matinales. Se constata testosterona disminuida, sin otras alteraciones en su analítica.

-

Hipogonadismo pedir gonadotrofinas (deferencia el hipergonadotrópico (testicular/ovárico) del hipogonadotrópico(Hipotálamo-hipofisiario)). (hipogonadismo=Astenia, impotencia sexual, pérdida de la libido). En mujeres además amenorrea

-

Buscar la causa

33.Hombre de 22 años, consulta por infertilidad. Al examen físico destacan testículos de tamaño pequeño. El espermiograma demuestra azoospermia

-

Síndrome de klinefelter. Pedir cariograma.

34.Niña de 5 años, con talla baja, en percentil 1 para su curva de crecimiento. En el examen físico destaca cuello alado.

-

Sd de Turner. Pedir cariograma

35.Paciente de 47 años, consulta por reglas irregulares. Refiere además sensación de calor en cara y cuello, que la hace sudar, de 2 minutos de duración, recurrente y mayor en las noches.

-

Climaterio. Tto: estrógenos TRH

36.Paciente de 55 años, en amenorrea hace 1 año, FSH muy elevada - Menopausia. 37.Paciente de 55 años, en amenorrea hace 1 año, FSH muy elevada - Menopausia. 38.Adolescente de 19 años, consulta por no haber tenido aún menstruación. Desarrollo mamario y puberal normal. Especuloscopía vaginal normal.

-

Amenorrea primaria. (>de 16 años). Hacer prueba de progesterona

39.Adolescente de 18 años, consulta por reglas irregulares, las que presenta cada 2-3 meses. Al examen se aprecia con sobrepeso, hirsutismo leve, acné y piel grasa.

-

SOP. (causa: Resistencia de la insulina)

ACROMEGALIA: Aumenta GH, tumor hipofisiario Clinica: manos, pies, orejas, cara y boca grandes Riesgos: CV, DM2 Tto: Qx TIPS

1. Terapia de reemplazo hormonal 1. Indicaciones

1. Bochornos 2. Falla ovárica prematura (40 años)

2. Contraindicaciones 1. Cáncer de mama y endometrio 2. Metrorragia desconocida 3. TEP 4. LES 5. Hepatopatias

2. Complicaciones de tiroidectomía total

o Hipocalcemia transitoria es la más frecuente por isquemia de las paratiroides, o Hipocalcemia definitiva es la más grave, por resección de todas las paratiroides (se tienen 2 a 4 paratiroides).

o Hematoma cervical o Lesión nervio laríngeo recurrente (voz bitonal) DIABETES Y NUTRICION

LA CAUSA MAS FRECUENTE 1. Diabetes en adultos

-

DM2 se debe a Resistencia a la insulina

-

En Niños DM1 es autoinmune

2. Obesidad -

Malos hábitos alimenticios y sedentarismo

3. Resistencia a la insulina

-

Genético

-

Exacerbado por obesidad

-

Aumento de hormonas contrareguladoras

4. Hipoglicemias (provocadas)

-

Por insulina o por farmacos (metformina NO da)

-

Por insulina: dar Suero glucosado y dar de alta

-

Por fármacos: Suero glucosado y hospitalizar 24 hrs

5. Hipoglicemias espontáneas

-

Reactivas

HIPOGLICEMIA:

-

Hipoglicemias provocadas o Insulina

o HGO

-

Hipoglicemias espontaneas

o Ayuno ▪

Insulinoma, la clásica (aumenta el péptido C)

▪

IRC- DHC (daño hepático crónico) peptide C bajo

▪

Cáncer grande, consume insulina (bajo el péptido C)

o Reactivas ▪

Por resistencia a insulina

▪

3-4 horas después de comer

▪

Tto: Dieta + ejercicio + metformina

6. Cetoacidosis

-

DM1

-

Descompensación

o Abandono de tratamiento 1° o Infecciones, la clásica o Debut 7. Sd. hiperglicémico hiperosmolar

-

DM2

-

Causas

o Infecciones 1° o Abandono a tratamiento 2° o IAM, AVE, etc. 8. Ceguera en chile (3)

-

Catarata

-

Glaucoma

-

Retinopatia diabética

9. Hemorragia vítrea

-

Hemorragia de un vaso de neoformación

-

Retinopatía diabética proliferativa

10.Neuropatía diabética (tipo)

-

Neuropatia simétrica distal, pierde sensibilidad (es la más frecuente)

-

Neuropatia Amiotrófica

-

Neuropatia dolorosa

-

Sensitiva en guante y calcetín

11.Mononeuropatía diabética (nervio)

-

Tunel Carpiano

-

III par (en nervio craneal)

9. Parálisis del IV y VI par

o TRAUMA La parálisis del III par es por DM2 10.Sd de realimentación

o Alimentación rápida en paciente muy desnutrido. Se produce una depleción de oligoelementos (K, Mg, Ca, P, Zn, Vit B1, etc). 11.Balance nitrogenado negativo o Nitrógeno que entra (proteínas que como) menos el nitrógeno que sale (urinario). Habitualmente se da en condiciones de hipercatabolismo: infecciones, quemaduras, trauma, etc. o Nitrógeno que entra (proteínas / 6.5)

o Nitrógeno que sale: nitrógeno urinario total +2 o nitrógeno ureico +4 (de 24 horas). 12.Déficit de vitamina B12

o Anemia perniciosa (autoinmune, Ac de la cel. Parietales: producen el FI), el FI se une al FE: vit B12 y se absorben en el íleon distal) no hay factor intrínseco. La vitamina B12 es el factor extrínseco. Alto riesgo de Ca gástrico en la anemia perniciosa.

o Gastrectomías.

o Resección ileal distal o FR: ser vegetariano: no consumen suficiente vitB12. Si alguien quiere ser vegetariano, debe ir a la nutricionista, para que le haga una dieta responsable. 13.Escorbuto o Disminución de la vitamina C. 14.Pelagra o Disminución de vitamina B3 15.BeriBeri

o Disminución de vitamina B1 o Es una insuficiencia cardiaca de alto flujo 16.Wernicke Disminución de vitamina B1 Encefalopatía aguda 17.Korsakov Disminución de vitamina B1 Encefalopatiá crónica, se altera la memoria a corto y largo plazo, "confabula" 18.Hipervitaminosis A Exógeno. 19.Raquitismo (niños) Disminución de vitamina D En adultos Osteomalacia

20.Dislipidemia (tipo) o LDL hipercolesterolemia. En segundo hiperTG. 21.Dislipidemias por diabetes Mellitus (tipo)

o Aumento de TG o Disminucion de HDL o LDL normal (pero es pequeño y denso por lo que tiene mayor riesgo CV) 22.Dislipidemia por hipotiroidismo (tipo)

o LDL aumentado

EXAMENES.

EXAMEN MAS IMPORTANTE 1. Diagnosticar DM

-

1.-Síntomas de DM + 1 glicemia > o igual 200

-

2.-TTGO a las 2 horas con 75 g de glucosa > o igual 200

-

3.- 2 glicemias en ayunas > o igual 125

-

4.- No se usa en Chile: HbA1C > o igual 6,5 %

Si alguien se hace una glicemia de ayuno y no tiene síntomas:

-

Menos de 100: se observa.

-

Entre 100 y 125 se debe hacer TTGO

-

126 o más: se repite

2. Diagnosticar DMG

-

Síntomas de DM + 1 glicemia >o igual 200

-

TTGO a las 2 horas con 75 g de glucosa > o igual140

-

2 glicemias en ayunas > 105

3. Sospecha de DM LADA

-

Autoinmune del adulto

-

Marcadores de autoinmunidad de DM

o

Anticuerpos Antiinsulina y antiislote (otros: anti GAD y anti tirosinasa II)

4. Dg Resistencia a la insulina

-

HOMA = glicemia x insulinemia /405

-

Si es >o igual 2, 6 es resistencia

5. Intolerancia a la glucosa -

TTGO entre 140 y 199

Glicemia alterada de ayuno entre 100-125 GAA EJEMPLO Glicemia en ayuno: -80 nl

-100-125 hacer TTGO -126 repetir examen -226 repetir examen: si es asintomático

6. Evaluar control metabólico en paciente diabético -

HbA1c (menor a 7% es el objetivo. En pacientes viejos, con hipoglicemias severas, se exige 8%)

7. Evaluar hipoglicemias espontáneas reactivas

o Test de tolerancia a la glucosa oral, pero se sigue por 4 horas. 8. Diferenciar etiología de hipoglicemia de ayuno o Péptido C (en insulinoma aumenta.) 9. Dg Retinopatía diabética o Fondo de ojo 10.Evaluar gravedad de retinopatía diabética o Fondo de ojo 11.Dg Neuropatía diabética

o Clínico, afectación distal es lo característico. 12.Dg Pié diabético o clínico 13.Evaluar tratamiento de pié diabético o Radiografía o Cintigrafía o RNM (es la de elección). 14.Dg Desnutrición calórica o IMC o Desnutrición severa <17 o Desnutricion leve o moderada 1718.4 o Eutrófico 18.5-24.99 o Sobrepeso 25 – 29.9 o Obesidad I 30-34.9 o Obesidad II 35 – 39.9 o Obesisdad III-mórbida >40

15.Dg Desnutrición proteica o Prealbúmina : porque tiene una vida media más corta que la albúmina. 16.Decidir tratamiento de desnutrición proteica o Balance nitrogenado. 17.Dg Wernicke o Clínica o COCA: coma, oftalmoplegia, confusión, ataxia.

TRATAMIENTO 1. DM1

-

Insulina en esquema intensificado IDEAL:

-

Lantus o Ultralenta 1 dosis + 3 dosis de ultra rápida precomida HABITUAL:

-

2 dosis NPH + 3 dosis de IC

Se controla

-

PRECOMIDAS: Dependen de las insulinas lentas

-

POST COMIDAS: dependen de la comida, de la glicemia pre y de la insulina rápida

2. DM2

-

Dieta hipocalórica (que baje 10% de su peso si esta obeso o con sobrepeso) y baja en azúcares rápidos + Ejercicio+ metformina 500 c/8 hrs ( esto es lo más importante) Si no es suficiente:

-

Aumento dosis metformina (hasta 3 x 850-1000 mg)

-

Agregar Glibenclamida 5mg c/12 hrs

-

Aumentar dosis de glibenclamida (10 mg c/12 hrs máximo)

-

Agregar NPH nocturna, suspender glibenclamida, MTF se sigue dando

-

Aumentar dosis o poner NPH matinal, dependiendo de la glicemia precomidas

-

Insulina cristalina

Contraindicaciones de HGO o Indicaciones de Insulina

-

Creatinina mayor a 1,5

-

Insuficiencia cardiaca severa

-

Daño hepático crónico

-

HbA1C mayor a 9%

-

Cualquier Glicemias mayor a 400

-

Desnutricion calórica

-

Bajo peso

-

Cetoacidosis diabética

-

Daño órgano blanco (neuropatías dolorosa y amiotrófica)

HOSPITALIZADOS Insulina cristalina c/6 hrs 3. DM2 con mal control metabólico con HGO -

Insulina

4. DM2 tratada con insulina NPH matinal, que presenta glicemias de ayuno muy elevadas y las glicemias de medio día y noche normales -

Dar NPH nocturna

5. DM LADA -

Igual que DM1

6. Sd metabólico -

Dieta + Ejercicio + Metformina

7. Obesidad

-

Dieta + Ejercicio + Metformina (cambio de estilo de vida)

8. Resistencia a la insulina

-

Dieta + Ejercicio + Metformina

-

Glitazonas también sirven

10.Intolerancia a la glucosa

-

Dieta + ejercicio + MTF (discutible si empezar con la metformina desde el inicio)

11.Hipoglicemia leve

-

Bebida dulce y luego dejar colación

12.Hipoglicemia severa

-

SG 30% 20-30 cc en bolo.

-

Goteo, SG goteo por 1 día, en BIC: si es por HGO.

-

Se puede dar una ampolla de glucagón a los pacientes DM1, para que se la pongan si hacen hipoglicemia severa, para que lleguen a tiempo al hospital.

13.Hipoglicemia por glibencalmida

-

Hospitalizar, SG 30% en bolo y SG 5% en goteo,por 1 o 2 días. Vida media de la GBC es de 24 horas.

14.Hipoglicemias espontáneas reactivas

-

Dieta + Ejercicio + Metformina

CETOACIDOSIS

1. SF niños 20cc/kg bolus adulto 1 litro bolo 2. K alto no lo doy, si esta normal 1 ampolla KCl (13 mEq) en goteo, bajo: 3 amp. (39 mEq) y se contraindica la insulina

3. IC 10 UI bolus ó 0.1 UI/kg goteo. No si K está bajo 4. HCO3 si pH <6,9: NaHCO3 250 ml al 2/3 molar 5. CAUSA 15.Sd. hiperglicémico hiperosmolar →IDEM. Solo que no se da HCO3. 16.Diabetes leve en embarazo →DIETA + EJERCICIOS +/- INSULINA Embarazadas ideal: Pre 70-90 y Post 90-120 No embarazadas ideal: pre 80-100 post 100-130

17.Diabetes refrectaria en embarazo →AGREGO INSULINA 18.Retinopatía DM proliferativa →FOTOCOAGULACION 19.Retinopatía DM no proliferative →CONTROLMETABOLICO 20.Hemorragia vítrea →CUIDAR OJO CONTRA LATERAL. Se puede hacer vitrectomía. 21.Edema macular →FOTOCOAGULACION 22.Neuropatía diabetic distal simétrica →NINGUNO /TTO DM. Además cuidar los pies: revisarlos periódicamente, usar calzado adecuado e ir al podólogo. 23.Neuropatía DM dolorosa →INSULINA / TRICICLICOS 24.Neuropatía DM amiotrófica →INSULINA 25.Pie diabetic (ATB) → CEFALOSPORINA3°+MTZ+ CLOXA/CEFAZOLINA+MTZ/ AMBULATORIO: CIPRO + clinda. También MOXIFLOXACINO solo. 26.Pie diabetico con compromiso óseo →IDEM+AMPUTACION 27.Desnutrición calórica →CALORIAS: dieta hipercalórica. Evitar el síndrome de realimentación. 28.Desnutrición proteica →Tratar la causa del estado hipercatabólico. Dar proteínas para tener un balance nitrogenado positivo (para ello necesito saber el NUU o NUT) 29.Evitar Sd. De realimentación → Realimentación PROGRESIVA + Eectrolitos + OLIGOELEMENTOS 30.Paciente vegetariano→VITB12 ORAL. Además agregar proteínas (soya, huevo, leche) 31.Anemia perniciosa →VIT B12 i.m. Además endoscopía digestiva anual, por riesgo de Cá gástrico. 32.Déficit de algún tipo de vitamina →Dar ESA VITAMINA 33.Hipervitaminosis A →SUSP Vit A + MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL

34.Dislipidemia mixta →ESTATINAS ( PRIMER OBJETIVO ES EL LDL, EXCEPto SI TG>500 QUE PREDOMINA SOBRE LDL) 35.Hipercolesterolemia →1°DIETA baja en ácidos grasos saturados/ ESTATINAS 36.Hipercolesterolemia familiar →ESTATINAS SIEMPRE 37.Hipertrigliceridemia →FIBRATOS. Además dieta baja en glúcidos refinados. TG normales: menores a 150. Se inician fármacos desde el inicio si son mayores a 200. 38.HDL bajo →ACIDO NICOTINICO IMPORTANTE: todos los hipolipemiantes sirven para tratar a todas las dislipidemias. Pero en general las estatinas son mejores para la hiperLDL y los fibratos son mejores para la hiperTG. Si es dislipidemia mixta, preferir las estatinas, a menos que los TG sean mayores a 500, en que se parte con fibratos. Si los TG son mayores a 1000, se debe además hospitalizar, por el riesgo de pancreatitis. CASOS CLINICOS 1. Niño de 8 años, con baja de peso importante y poliuria. Glicemia: 355 -

DM1: Insulina en esquema intensificado.

2. Hombre de 55 años, obeso. En chequeo médico se pesquisa glicemia:131. Se repite toma de muestra a la semana con glicemia: 126 -

DM2: iniciar Dieta, Ejercicio y MTF.

3. Mujer 48 años, hipotiroídea, deportista, normopeso. Consulta por polidipsia, poliuria y baja de peso. Se controla Test de tolerancia a la glucosa con glicemia ayuno:196, y luego de 2 horas:333 -

DM LADA. Pedir marcadore de autoinmunidad para DM e iniciar insulian en esquema intensificado.

4. Hombre 45 años, obeso. Se realiza exámenes como chequeo. Colesterol:220, HDL:35, TG:190, Glicemia:112. Presión arterial: 140/92

-

Sindrome metabólico. Ver criterios al final. Se inicia Dieta + Ejercicio + MTF. Más el manejo de las dislipidemias. 5. Mujer 19 años, IMC:33

-

Obesidad tipo 1. Mejorar hábitos de vida.

6. Hombre 67 años, diabético tipo 2, en tratamiento con glibenclamida. Consulta en urgencia por compromiso de conciencia. HGT:32.

Hipoglicemia por sulfonilureas. Hospitalizar y tratar con glucosa ev. Se deja con un suero de mantención y se controla con HGT frecuentes. 7. Diabético tipo 1, bien controlado con insulina en esquema intensificado, comienza a tener crisis de mareo y sudoración al final de la mañana Hipoglicemia. Se debe dar una colación a media mañana o bien bajar la insulina lenta del desayuno, porque está con hipoglicemias prealmuerzo. 8. Mujer de 28 años, con obesidad leve. Consulta por palpitaciones, sudoración y mareo, que aparecen con cierta frecuencia luego de 4 horas luego del almuerzo. En una ocasión corroboró HGT:50 -

HG reactivas. Pedir un TTGO prolongado. Dejar dieta, ejercicio y metformina.

9. Diabético tipo 1, ingresa por cuadro de compromiso de conciencia, dolor abdominal y vómitos. Al examen polipneico y deshidratado. HGT:478

-

Cetoacidosis. Hospitalizar y tratar con los 4 pilares: SF, K, insulina y HCO3. Más la causa.

10.Mujer de 60 años, diabética tipo 2, consulta por deterioro progresivo, de 3 días de evolución, asociado a poliuria y orinas de mal olor. Ingresa en sopor profundo, muy deshidratada. PA:100/60 FC:120x'. HGT:926

-

Sindrome hiperosmolar: hospitalizar: SF, K, IC

-

ITU

11.Diabético mal controlado. Consulta porque en la mañana pierde rápidamente la visión del ojo izquierdo. Al examen: amaurosis izquierda, oculomotilidad normal.

-

Hemorragia vitrea. Pedir FO urgente. Pierde el rojo pupilar. Hacer vitrectomía y cuidar el otro ojo.

12.Diabético tipo 2 mal controlado, consulta por disminución de la agudeza visual progresiva, que en 3 días se ha hecho muy severa, de modo que sólo es capaz de contar dedos

-

Edema macular. Pedir FO y realizar fotocoagulación.

13.Paciente de 60 años, diabético de larga data. En el examen disminución de la sensibilidad vibratoria y termalgésica de ambos pies.

-

Neuropatia diabetica. Este el es caso de la neuropatía sensitiva distal simétrica: afecta la sensibilidad termalgésica y vibratoria y es "en guante y calcetín".

14.Diabético de 70 años, consulta por dolor y debilidad importante en muslos. Al examen se aprecia atrofia de cuádriceps. HbA1c:13%

-

Neuropatia amiotrofica : insulina! + ADTC por el dolor (clomipramina).

15.Paciente diabético tipo 2, mal controlado, consulta por herida en talón derecho de varios días de evolución. Al examen: úlcera de 3 cms, con eritema importante y adenopatías inguinales ipsilaterales.

-

Pie diabético. Dar ceftriaxona + cloxa + metro. Pedir RMN para ver compromiso óseo (amputar si hay osteomielitis).

16.Paciente con cáncer gástrico, con baja de peso importante. Al examen: IMC:14 (Dg nutricional)

-

Desnutrición calórico proteica severa!!. Tratar el cáncer. Alimentar (lento y con oligoalimentos, para evitar el Sd. de realimentación.

17.Paciente cursando pancreatitis grave de varios días de evolución, evoluciona con edema generalizado. En sus exámenes destaca prealbúmina muy baja

-

Desnutricion proteico. Tratar la causa. Dar proteínas para un BN positivo.

18.Paciente anorexica, IMC:13. Muy debilitada, se inicia alimentación por sonda nasoenteral. Evoluciona con arritmia maligna y paro cardiorrespiratorio

-

Síndrome de realimentacion. En este caso manejar el Paro! Administrar K, Ca y Mg.

19.Mujer de 60 años, consulta por disminución de la memoria, dolor de EEII y disnea. Al examen palidez de piel y mucosas. Hcto:30%, VCM: 115, HCM:37, blancos:3.200, plaq:72.000.

-

Anemia megaloblaástica, por déficit de B12. Probablemente tiene una anemia perniciosa. Pedir niveles plasmáticos de B12.

20.Paciente celíaca, consulta por piel seca, alopecía y en el último tiempo inicia dificultad para ver en la oscuridad.

-

Déficit Vit A.

21.Lactante de 10 meses, sin control médico. La madre lo trae por dolor en extremidad. Al examen: petequias es miembros inferiores, gingivitis hemorrágica. Caderas flectadas, fijas, Llora al movilizar la cadera derecha.

-

Escorbuto

22.Alcohólico de 55 años. Consulta por dolor en la cadera izquierda. Al examen: paciente delgado, con equímosis en piernas, petequias en manos y pies y epistaxis frecuentes.

-

Escorbuto: dar vit C

23.Paciente desnutrido, consulta por disnea de esfuerzo, ortopnea y edema de extremidades. Al examen: FC:120x', RR2T, soplo sistólico eyectivo intenso.

-

Beri Beri: dar vit B1

24.Paciente alcohólico, ingresa por sopor leve. Se inicia suero glucosado, evoluciona con mayor sopor, imposibilidad para caminar y estrabismo divergente, por compromiso de tercer par derecho.

-

Encefalopatía de Wernicke: Dar vit B1 ev (tiamina)

25.Lactante de 4 meses. Ingresa comprometido de conciencia, con anisocoria. La madre le da vitaminas 100 gotas al día, para que crezca sano y fuerte.

-

Hipervitaminosis A. Suspender las vitaminas. Tratar el edema cerebral

TIPS 1. Criterios Dg de Sd. Metabólica

-

PA 88 (80 es el nuevo corte) cm en mujres y 102 (90 es el nuevo corte) cm en hombres

-

HDL menor a 40 en mujere y menor a 50 en hombres

-

TG mayor a 150

-

Intolerancia a la glucosa o DM

-

HTA

2. Criterios Dg de Sd hiperglicémico hiperosmolar

-

Glicemia mayor a 600

-

Osmolaridad mayor a 320

-

Cetonuria negativa

3. Criterios Dg de Cetoacidosis -

Glicemia mayor a

250

-

Cetonuria y cetonemia +++

-

Acidosis metabolica

4. Cortes para inicio de fármacos en dislipidemias

-

TG mayor a 200

-

LDL mayor a 190 en bajo riesgo CV

-

LDL mayor a 130 con riesgo CV intermedio

-

LDL mayor a 70 con IAM previo o DM o alto riesgo CV

-

Dislipidemia con valores menores a los anteriores, pero que no responde a dieta ni a ejercicio a los 3 meses

5. Efecto adverso más frecuente de metformina (a) y glibenclamida (b)

-

Metformina: diarrea, RAM mas peligrosa; acidosis láctica

-

Glicenclamida: Hipoglicemia

GASTROENTEROLOGIA DANO HEPÁTICO CRÓNICO a.Insuficiencia hepática ENCEFALOPATIA: Lactulosa HIPOGLICEMIAS: no hay reservas de glicógeno TRAST. COAGULACIÓ N Hemostasia secundaria por disminución de la síntesis de fact. de coagulación. Además disminuye absorción de vit. K (sirve para factores II, VII, IX y X). Para diferenciar la falta de producción de factores, de la falta de vit K, puedo medir el Factor V (no depende de vit. K)

b.Hipertensión portal VARICES ESOFAGICAS Profilaxis primaria: propanolol Profilaxis secundaria: ligadura+propanolol ASCITIS -Común: diuréticos (espironolacytoma + furosemida) -Refractaria: shunt porto sistémico (TIPS). También sirven los diuréticos. -A tensión: paracentesis evacuadora -Peritonitis bacteriana espontánea : antibióticos, SIN drenar

-En el Sd. Hepato renal: se muere

Para todos lo definitivo es el transplante. El TIPS me sirve para la ascitis refractarias y para los várices esofágicos que siguen sangrando, ya que baja la presión portal, pero aumenta la encefalopatía (está contraindicado si hay encefalopatía).

❖LA CAUSA MAS FRECUENTE

1. Diarrea asociada a antibióticos -

Clostridium difficile (30%, siempre descartarlo)

-

Antibióticos: Amoxicilina, levofloxacino, clindamicina.

2. Diarrea en niños -

Virales: rotavirus

3. Diarrea aguda <14 días -

Rotavirus, Astrovirus, Calicivirus

-

Bacterias en segundo lugar: E. coli

Diarrea prolongada o en vías de prolongación entre 14 d y 4 semanas

4. Diarrea crónica >4semanas -

Causas funcionales (+ frecuente) (SII y diarrea funcional)

-

Otras: Síndrome de malabsorción, Enfermedad inflamatoria intestinal (EII), giardiasis.

-

En Pediatria:

o Diarrea crónica inespecífica (Lactante y Preescolar): hiperosmoralidad (toman mucho jugo hiperosmolar: la madre le da más jugo por la diarrea y se alarga el cuadro clínico) o Giardiasis (Escolar) o Otras: Enf. celiaca y fibrosis quística: producen malabsorción.

5. Disenteria

-

Bacterianas o Shigella + importante o E. Coli enteroinvasora y o E. Coli enterohemorragica (tiene riesgo de SHU)

-

Entamoeba histolítica

-

EII

6. Constipación crónica en adultos -

Funcional (ojo con Cáncer de Colon: ver signos de alarma)

7. Constipación en niños -

Funcional: circulo vicioso: deposición dura, fisura anal, dolor, se aguantan, dolor, etc.

-

Malos hábitos no solo de alimentación, sino también de defecación. Se debe enseñar a los niños a ir al baño.

8. Masa abdominal en niños -

Fecalomas en primer lugar

-

Renal 2do. lugar (tumor de Wilms es una de las causas). Recordar que el neuroblastoma es el tumor más frecuente, como masa abdominal en pediatría. Además una masa abdominal en pediatría es una urgencia.

9. Pancreatitis aguda -

Biliar 1era

-

Alcohólica 2do

-

Hipertrigliceridemia 3era.

o TAG sobre 500: iniciar fibratos de inmediato (sobre 500 el LDL deja de ser la prioridad y los TG pasan a serlo) o TAG sobre 1000 se hospitalizar e iniciar fibratos. o Otras: trauma, virus, sec. a enf. autoinmunes (LES y Sjörgren) 10.Pancreatitis crónica

-

Alcohol

11.HDA en adultos

-

Ulcera gastroduodenal (1°)

-

Varices esofágicas (producen hemorragia masiva, en DHC en especial)

-

Síndrome de Mallory Weiss (lesión esofágica por vomitar mucho)

-

Alteraciones vasculares

12.HDA en niños

-

Ulcera gastroduodenal

13.Hematemesis en RN

-

Deglución de sangre materna (al mamar)

14.HDA en DHC

-

Varices esofágicas sangrantes y ulceras grastroduodenal

15.Ulcera gástrica

-

Helicobacter pylori (70%)

-

AINES (30%)

-

Uso corticoides

-

Tabaquismo: 1° causa de no cicatrización

-

Sd. de Zollinger Ellison (Gastrinoma pancreático): produce úlceras recurrentes, múltiples y/o que no cicatrizan

16.Ulcera duodenal

-

H. Pylori (90%)

-

AINES (10%): Si son múltiples es más probable AINEs.

-

Sangrados diverticulares: 1°. Además es la primera causa de hemorragia digestiva masiva, definido por el compromiso hemodinámico

17.HDB

-

Otras causas: Angiodisplasias, Cáncer de colon, EII, etc

18.HDB en ancianos

-

Angiodisplasia: además es la primera causa de HDB recurrente

19.HDB en niños

-

RN/lactante/preescolar: patología anorrectal

-

Escolar: pólipos juveniles

-

Adolescente: EII

-

Divertículo de meckel: no es el más frecuente pero si produce hemorragia masiva (sangrado es por presencia de mucosa ectópica gástrica)

20.HDB en adolescente

-

- Adolescente: EII

21.Dolor abdominal crónico

-

Síndrome de intestino irritable SII

22.Epigastralgia crónica

-

1er lugar por dispepsia Funcional

-

RGE

-

Úlcera

-

Cáncer

-

Dispepsia funcional: Es similar al colon irritable, pero con dispepsia y sin complir los criterios de SII. Es un diagnóstico de descarte, requiere por ejemplo endoscopia digestiva alta para descartar otro proceso. Hay que estudiarlo!

-

Por relajaciones transitorias del Esfínter esofágico inferior, se dilata transitoriamente, (RTEEI)

23.RGE

SIGNOS DE ALARMA EN GASTROENTEROLOGIA (en general se debe pedir una EDA o una colonoscopía)

-

A: Anemia o consumo de AINES

-

B: Baja de peso

-

C: Cambio de síntomas

-

D: Disfagia

-

E: Edad mayor a 55

-

F: antecedentes Familiares

-

G: antecedente de ulcera Gastroduodenal

-

H: Hemorragia

-

N: síntomas Nocturnos

24.Acalasia

-

Hipertonía EEI. Es un trastorno de la motilidad esofágica. No se abre el EEI.

o Es de Causa funcional o Además hay Pérdida de peristalsis del cuerpo esofágico.

o Presenta disfagia ilógica, de curso fluctuante, causa desconocida. 25.Obstrucción intestinal

-

Bridas y adherencias

-

Hernias

-

Obstrucciones de colon

-

Ileo biliar

26. Obstrucción intestinal de colon -

Cáncer de colon

-

Enfermedad diverticular

-

Vólvulo

27. Mala absorción intestinal

-Enfermedad celiaca. -Déficit páncreas exocrino (Ejemplo: pancreatitis crónica y fibrosis quística). -Resección intestinal. (Si se reseca el íleon distal se afecta la absorción de vitamina B12 y Ac. Biliares.) 28. Enfermedad celiaca. -Hipersensibilidad al gluten. Respuesta inmune anómala al gluten CTCA: Cebada, Trigo, Centeno tienen gluten, pero también se debesacar la Avena, porque tiene una proteína similar al gluten. -Si pueden comer arroz, legumbres y cualquier otro alimento. Eso sí deben tener cuidado con embutidos y otros elementos preparados, que puedan tener harina de trigo.

-

29. Recurrencia de síntomas en enfermedad celiaca. -Mala adherencia al tratamiento. (DIETA) -En enfermedad persistente, con buena dieta se debe sospechar linfoma MALT que tiene mayor incidencia en enfermedad celiaca. Sin embargo lo más probable por lejos es el incumplimiento de la dieta. 30. Dermatitis herpetiforme. -Se asocia a enfermedad celiaca (zonas extensoras, con vesículas pruriginosas) 31. Muerte por cáncer en hombres. - 1° gástrico - 2° próstata.- 3° pulmón. 32. Muerte por cáncer en mujeres. -1° mama (en los último años, si preguntan anual es este) -2° vesícula, según Minsal es primero. Antes del EUNACOM, se debe revisar si es primero mama o vesícula, en el último reporte. -3° estomago. 33. Pólipos de colon-Mayoría son benignos. -Los de mayor frecuencia son los hiperplásicos (no malignizan) luego los adenomatosos (tienen riesgo de cáncer) -Polipos adenomatosos de tipo velloso son los de mayor probabilidad de tener cáncer. - Hay dos tipos de cáncer de colon hereditario: 1.(HNPCC) Cáncer de colon hereditario no polipósico y 2. (PAF) Poliposis hereditaria familiar. colectomia) 34. Tumor hepático. -Hemangioma (hamartoma vascular) -se observan

-C(x) cuando son mayores de 10 cm o se complican con sangrado 35.Tumor hepático maligno primario. -

Hepatocarcinoma = carcinoma hepatocelular. Colangioarcinoma 2do. Son más frecuentes las metástasis

Cirrosis y hepatitis crónica son los FR más importantes para Ca de Hígado. También ACO y anabólicos aumentan el riesgo. 36.Tumor hepático en contexto de cirrosis por VHC - Hepatocarcinoma 37.Metastasis hepáticas. -

1°Colon

-

Cáncer de colon pasa por hígado y luego pulmón. Cáncer de recto da más directo al pulmón sin pasar por el hígado.

38.DHC OH VHC, discutible con NASH en lugar (0.5% ) NASH = no alcohólica esteato hepatitis=hígado graso + elevación de las transaminasas en alguien que no toma alcohol - Hepatitis autoinmune (HAI) * En general todas las hepatitis crónicas llevan a la cirrosis (HAI, Hep B, Hep C, NASH) -

39. Elevación crónica de transaminasas. -

Hígado graso = Esteatosis hepática Dg! ECO: muestra zona superior de hígado con aumento de la ecogenicidad y luego va disminuyendo hacia abajo. Si eleva las transaminasas es NASH

40. Hígado graso. -

Asociado a resistencia a la insulina +f, el NASH es un hígado graso que produce hepatitis crónica y se transforma al final en cirrosis OH

41.Hepatitis crónica (3 causas) -

1°Viral (C-B)

-

2°NASH (no OH; Non Alcoholic SteatoHepatitis) 3°Autoinmune (Hepatitis autoinmune.)

42.Hepatitis aguda 1° Viral (A + frecuente. B también produce aguda (10% cronifica). hepatitis E es grave en el embarazo). Otro virus: VEB, CMV, VVZ, VHS 1 y 2 2° Tóxicos. (OH, fármacos, hongos: amanita phalloides) 43.PBE (ag causal) peritonitis bacteriana espontanea -

E.coli.

-

Otras nnterobacterias ( klebsiella, proteus, etc) Si el cultivo es polimicrobiano y hay más de 100.000 células/mm3: peritonitis secundaria (ejemplo: por apendicitis; todo cirrótico tiene derecho a tener apendicitis, diverticulitis, etc).

44.Várices esofágicas Hipertensión portal, cirrosis es la causa + f de hipertensión portal Mayor a 10 mmHg (presión portal): aparecen las VE Mayor a 12 mmHg: riesgo de sangrado. 45.Ictericia -

Sd. Gilbert, condición genético, produce aumento de la bilirrubina indirecta, por déficit de glucoronil tranferasas, en 5-10% de la población. El resto de las pruebas hepáticas están normales y no tienen otras alteraciones en los demás exámenes. Se observa: no se hace nada.

46.Colestasia - Litiasis (coledocolitiasis, sd Mirizzi, colangitis aguda) bilis directa 47.Colestasia silente (sin dolor) - Cáncer -

1°vesicula 2°periampular (Cá. Páncreas, ampolla de Vater, duodeno)

48. Intoxicación medicamentosa Benzodiacepinas. 49.Contagio de VHB (vía) Sexual, también parenteral y vertical: madre-hijo: dar Inmunoglubulina y vacunar al RN. VHC! parenteral, pero no se sabe bien la causa de la mayoría de las infecciones; discutiblemente: vertical y sexual. VHA! fecal-oral. VHE!fecal-oral. VHD!es deficitario necesita del B, no hay en Chile. Se contagia igual que la hepatitis B.

50.Absceso hepático - 1°piogeno o bacteriano -

2°amebiano.

51.Crioglubulinemia - Virus C. Tiene hipocomplementenia (lesiones cutáneas en dedos y orejas, más glomerulonefritis) 52.Panarteritis nodosa - Virus B. Afecta vasos medianos, arteria mesentérica

❖EXAMEN MAS IMPORTANTE

1. Clínica de acalasia esofágica -

Manometria esofágica (Hipertonía esfínter inferior y pérdida de la peristalsis)

2. Confirmar sospecha clínica de RGE -

El diagnóstico es clínico (regurgitación y pirosis). No requiere confirmación, si dudo hago estudios

-

Se diagnostica de 3 formas:

o Con la clínica: Regurgitación a alimentos ácidos y pirosis o pHmetría esofágica de 24 horas: pH < 4 por mas del 4% del día (se pide cuando hay dudas: es el gold standard)

o Endoscopia dig. Alta: esofagitis por reflujo (habitualmente se pide como estudio de otros síntomas, como dispepsia, pero se confirma que tenía un reflujo). Si la EDA está normal, NO descarta el RGE.

3. Confirmar RGE con presentación atípica -

pHmetría esofágica (gold standard) o También cuando no responden a tto es el examen + importante

4. RGE al que se le agrega disfagia -

Endoscopia digestiva alta, estudiar los signos de alarma

-

En este caso la EDA no es para el Dg, sino para descartar complicaciones, como estenosis péptica o cáncer o Esófago de Barrett

5. Dg úlcera péptica

-

EDA (endoscopia digestiva alta)

6. Sospecha de ulcera perforada -

Rx simple de abdomen de pie (gas en cavidad peritoneal: neumoperitoneo)

7. Confirmar malaabsorcion intestinal -

Test de Sudán, detecta grasa en las deposiciones

8. Origen de malaabsorcion o Test de D-Xilosa: Es un hidrato de carbono no digerible ni metabolizable. Se elimina completamente por la orina.

o Diferencia alteración de la pared intestinal (ej: enf. celiaca) de un déficit enzimático del páncreas o Lo normal es que la D-xilosa se absova y se elimine por la orina.

-

Problema de déficit de enzimas: D- Xilosa se absorbe y se elimina normalmente en orina.

-

Problema de absorción (enf. celiaca): D-xilosa está disminuida en orina

9. Sospecha de enfermedad celiaca -

Anticuerpos

o Antitransglutaminasa (anti-TGT): + importante (medido como Elisa) o Antiendomisio

+ importante inmunofluorescencia).

(es

el

mismo,

pero

medido

como

o Antigliadina o Antirreticulina -

EDA con biopsia duodenal: es lo que más se afecta la mucosa del duodeno. Hay 3 cosas: disminución de las vellosidades: se acortan, se alargan las criptas, infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia de la mucosa.

10.Sospecha de EII

-

Colonoscopía

Característica

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Localización

Afecta siempre al recto. Solo No siempre se afecta el recto. afecta el colon Puede afectar de la boca hasta el ano.

Tipo de afectación

Continua

Discontinua (saltatoria)

Compromiso mucosa

Solo mucosa

Transmural (masas)

Característica

Desarrollan pseudopólipos Abscesos perianales, fístulas, (quedan obstrucción, levantados, entre las úlceras) masas inflamatorias, estenosis

Biopsia

Abscesos crípticos

Granulomas no caseificantes

Manifestaciones extraintestinales: comunes - Artritis periférica (la más frecuente) y axial (similar a EAA)

-

Uveítis

-

Eritema nodoso

-

Piodermia gangrenoso

11.Evaluar gravedad de HDA

-

Clínica: la hemodinamia, 1° pulso, ortostatismo e hipotensión. Nunca el hematocrito! porque se altera muy tardíamente.

12.Evaluar causa de HDA

-

EDA

13.Determinar etiología de HDB

-

Colonoscopia: con preparación de colon previa. Excepción: hemorragia masiva debe ser sin preparación

-

Clínica determina si es masiva o no (según si tiene o no compromiso hemodinámico)

14.HDB grave si colonoscopía no localiza

-

Angiografía mesentérica

-

Cintigrafía con GR marcados

-

Si no localizan: cirugía: hemicolectomía derecha, ya que es en ese lado donde más sangra. Si no funciona se termina de hacer la hemicolectomía.

15.Dg. Pancreatitis aguda

-

Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es hasta 60, pero sobre 180 UI/L hace el diagnóstico de pancreatitis.

-

Amilasa : muy sensible pero poco especifica.

o Se eleva en patologías congénitas o También se eleva en patología glandular salival 16.Evaluar origen de sangrado de hematemesis en RN

-

Test de Apt-Downey: compuesto que migra a color amarillo la sangre materna, ya que hay presencia de Hb adulta. En cambio se mantiene roja la sangre del recién nacido, porque tiene Hb fetal.

17.Dg síndrome intestino irritable

-

Criterios ROMA II (ahora van en Roma III) - NO es un Dg. de descarte (la colonoscopía solo se pide si hay signos de alarma), sino que es de criterios positivos:

o Dolor abdominal crónico + 2 de los siguientes: ▪ Alteración consistencia ▪ Alteración de la frecuencia de las deposiciones ▪ Dolor que cede con la evacuación de heces o gases Además: ▪ SIN signos de alarma (si los tiene: pedir colonoscopía) ▪ Sin signos de organicidad (fiebre, nocturno, mala absorción = lientería y esteatorrea; además pujo, tenesmo, sangre) ▪ El moco es normal, es de colon irritable ▪ Distensión abd. Es normal

18.Imagen para pancreatitis aguda

-

TAC de abdomen con contraste

19.Determinar manejo extra en pancreatitis aguda

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Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por punción).

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El manejo extra es Antibióticos (aumentan sobrevida), sólo en las que tienen necrosis infectada. Si hay colección pedir punción y el cultivo.

-

Indicación quirúrgica si está infectado:

o Abscesos o Necrosis infectada

20.Dg. Pancreatitis crónica

-

TAC abdomen Es el ideal

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ECO o Rx abdomen con calcificaciones pancreáticas ya son diagnósticas (aunque no son el examen de elección).

21.Dg. Cáncer gástrico

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EDA y Biopsia

22.Dg. Cáncer esofágico

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EDA y Biopsia

23.Dg. Cáncer colon

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Colonoscopía y Biopsia

24.Determinar pronóstico de Ca de esófago

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Etapificación. Invasión transmural a la capa muscular propia.

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TAC de tórax y abdomen, para adenopatiás, especialmente en Ca de recto y esófago por mets

25.Determinar pronóstico de cáncer de estomago

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Etapificación. Invasión transmural a la capa muscular propia.

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Tac tórax y abdomen

26.Determinar pronostico cáncer de colon

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Estadio. Invasión transmural y compromiso de ganglios retroperitoneales.

-

Tac tórax y abdomen

27.Diagnostico colelitiasis

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Ecografía abdominal: los cálculos se ven con superficie hiperecogénica y luego hipoecogénico, con sombra acústica

28.Diagnosticar colecistits aguda

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Ecografía abdominal: ve barro biliar, aumento del diámetro de la vesícula y aumento del grosor de la pared (más de 6 mm). Además suele verse el cálculo.

29. Clínica de colédocolitiasis -

ColagioRMN: es el examen de elección. Ve todos los cálculos y además permite distinguir aquellos susceptibles de ser retirados con la CPRE, de aquellos que requieren Qx.

-

CPRE es diagnóstico y terapéutico. Es muy útil en la colédocolitiasis, de hecho fue el examen de elección, por mucho tiempo. Tiene riesgo de pancreatitis aguda.

-

Ecografía abdominal: suele ser el primer examen que se pide como aproximación diagnóstica. Muestra dilatación del colédoco (más de 7 mm).

30. Clínica de colangitis aguda -

El diagnóstico es clínico. Se pide de inmediato una CPRE: para drenar la vía biliar de inmediato y además se debe realizar ABC (suero fisiológico, etc).

31.Sospecha de Obstrucción intestinal TAC (nos da la etiología, si no se puede radiografia de abdomen de pie.) 32.Ingesta suicida de paracetamol

-

Niveles plasmáticos de paracetamol. Es el más importante porque permite determinar la dosis del antídoto (N-acetil-cisteína)

-

Pruebas hepáticas.

33.Dg hepatitis A

-

IgM Para virus hepatits A.

-

IgG es para ver si tiene defensas

34. Evaluar gravedad de Hepatitis aguda (Ej VHA)

-

TP <60% hospitalizar

-

Encefalopatía! peor pronóstico, La presencia de encefalopatía que aparece antes de las 8 semanas, es definitoria de hepatitis fulminante. (asterixis, compromiso de conciencia son síntomas de la encefalopatía)

-

Bilirrubina (en particular sirve para la gravedad de la hepatitis OH: score de Maddrey)

-

Transaminasas! no sirven para pronóstico. Solo hacen el Dg de hepatitis.

35.Dg hepatitis B aguda

-

Antigeno S (+)

-

IgM anticore! positivo es aguda.

o La hepatitis B aguda tiene Ag VHBs y la IgM anti-VHBc positivos. o Si solo tiene los IgM anti-VHBc positivos, está en periodo de venta (Hep B aguda en periodo de ventana)

-

Ac Anti s ! curativos de la enfermedad y protectores. Están presentes en los pacientes vacunados y en los que tuvieron hepatitis B y se sanaron. No requieren vacunarse, si ya tienen la IgG anti-VHBs positiva, puesto que ya están protegidos.

o Solo IgG anti-VHBs: vacunados o IgG anti-VHBs y anti-VHBc: Tuvo y se mejoró -

IgG anticore (+)! tuvo hepatitis B hace tiempo, no se pide. Están positivos tanto en la Hepatitis B crónica (antígeno VHBs positivo), como en el paciente que tuvo Hep B y se mejoró (Antígeno VHBs negativo)

36.Dg hepatitis B crónica

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Ag VHBs (+) más IgM anti-VHBc (-).

-

10-20% cronifica, es aguda habitualmente, + grave que VHA (1% de hepatitis B se vuelve fulminante, mientras que solo un 0,1% de las hepatitis A)

37.Sospecha de hepatitis C

-

Ac totales para virus hepatitis C, ya que 90% cronifica

38. Confirmar Hepatitis C -

PCR para VHC. Así se descarta ese 10% que no cronifica

39. Dg Hígado graso -

ECO, muestra un hígado hiperrefrigente, que va disminuyendo en ecogenicidad hacia abajo

40. Marcador de consumo de alcohol VGT -

Volumen corpuscular medio. VCM aumentado, marcador de OH

-

GGT aumentada, sirve para ver colestasia, pero también es marcador de consumo de OH

-

Transferrina descarboxilada se eleva.

-

VGT: "al vejete le gusta el copete”

41. Dg Hepatitis alcohólica -

Transaminasas

-

GOT cercana al doble mucho más elevada que GPT: relación GOT/GPT >2

-

Generalmente los valores de GOT: 300 y GPT: 150

o En contraste, la hepatitis viral eleva las transaminasas sobre 1.000 y la hepatitis isquémica puede llegar a 5.000, pero solo de manera muy transitoria.

42. Etapificar daño en Hepatitis Crónicas: Nash, virus, HAI -

Biopsia hepática. Para ver grado

inflamatorio y de fibrosis. - IMPORTANTE hacer biopsia a hepatitis Crónica para ver: o INFLAMACION es la velocidad hacia la cirrosis o FIBROSIS es el camino recorrido a la cirrosis. Recordar que toda hepatitis crónica es un "viaje sin retorno a la cirrosis".

43. Evaluar ictericia -

Bilirrubina diferencial. (indirecta/directa)

-

Pruebas hepáticas además, para complementar.

-

Directa (se considera predominio directo, cuando la bili directa es más del 30%): colestasia, hepatitis.

-

Indirecta: Gilbert, Hemólisis (más infrecuente hepatitis, que también puede ser de predominio indirecto)

44. Colestasia indolora -

Ecografía abdominal para iniciar el estudio

-

Colangio RNM es el examen que verá mejor si hay o no un cáncer.

45. Marcador de cirrosis biliar primaria CBP- Ac antimitocondriales. (AMA) positivo 46.Dg Colangitis esclerosante primaria CEP

-

Dg. Se hace con Colangio RNM! arrosariamiento intra y extra hepático.

-

ANCA como marcador, AMA negativo 47.Marcador de colangitis esclerosante 1ria ANCA.

48.Marcador de hepatitis autoinmune HAI

-

ANA, ASMA (anti musculo liso), ANTI LKM-1 (antic. Microsomales de riñón e hígado)

49.Anemia hemolítica autoinmune

-

Coombs directo (sólo aplica para la anemia hemolítica autoinmune; AC contra los GR)

-

Aumenta la LDH

-

Disminuye la haptoglobina

-

Aumenta la bilirrubina indirecta

-

Aumentan reticulocitos (muy elevados) por ser regenerativa (son GR inmaduros)

-

Esquistocitos aumentados (son GR hemolizados).

-

Similar en algunas cosas a la anemia por déficit de B12 (también aumenta la LDH, bilirrubina indirecta) pero en esta están disminuidos los reticulocitos y no tiene esquistocitos.

50. Marcador de encefalopatía hepática

-

Amonio NH4+

-

Los niveles no se relacionan con el grado de encefalopatía, sólo me dice si hay o no

51.Dg PBE

-

Paracentesis líquido ascítico. Debe tener: > 250 PMN, predominio PMN

-

Se maneja con ATB no evacuar (si se evacua una PBE: se produce un Síndrome hepatorrenal y se muere).

-

NO confundir con una peritonitis Bacteriana secundaria, aquí estoy obligado de Qx, orienta que sea polimicrobiano y >100.000 PMN (ejemplo: apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal, etc)

52.Evaluar respuesta a diuréticos en ascitis

-

Na+ urinario de 24 hrs.

-

Peso.

53.Dg Sd Hepatorrenal

-

Descartar otras causas de insuficiencia renal

-

Es un diagnóstico de DESCARTE. Tiene pésimo pronóstico.

-

Clearence de creatinina disminuye.

-

Eco renal y vesical está normal

-

Sedimento urinario normal

-

Tiene altísima letalidad (sobrevida de 2 semanas en el tipo 1 y de 2 meses en el tipo 2).

-

No responde a diálisis, ya que el problema no es la IR, sino el estado hemodinámico terminal.

54.Várices esofágicas

-

EDA

55.Visualizar Hígado

-

ECO

56.Tumor hepático (el 1ra línea? el mejor?)

-

1°ECO

-

2°RNM es el mejor ("casi histológico")

57.Marcador de Hepatocarcinoma

-

Alfa fetoproteína (también sirve en tumores gonadales de testículo no seminomas.)

❖TRATAMIENTO

1. Diarrea sin deshidratación (menos del 5% del peso)

-

Plan A -

100-200 cc después de c/deposición

2. Diarrea con deshidratación moderada (5-10%) -

Plan B: SRO 50-100 cc/kg a tomar en 4 a 6 hrs

-

Si tiene vómitos, se fracciona y se continúa con la hidratación oral. Si los vómitos son muy intensos e impiden la hidratación: plan C.

3. Diarrea con compromiso hemodinámico -

Plan C: Bolo SF 20 cc/kg EV y reevaluar.

Manejo de diarrea en general:

-

Antidiarreicos (loperamida) contraindicados en las diarreas agudas.

-

Antiespasmódicos sí se pueden utilizar, para el tratamiento del dolor tipo cólico.

-

Está contraindicada la hidratación oral (y por tanto hay que dar plan C: SF ev) o Hemodinamia inestable o Compromiso de conciencia (riesgo aspiración) o Distensión abdominal progresiva o Obstrucción intestinal o Íleo paralítico 4. Disentería

-

Ciprofloxacino en adultos (es indicación de ATB en los adultos, que la diarrea sea disentérica).

-

Niños: conducta expectante (por el riesgo eventual de SHU, se prefiere no dejar antibióticos) y también se usa ciprofloxacino cuando es por Shigella o cuando está muy grave.

-

Cultivo + para shigella en niños (cipro oral) y aspecto tóxico (ceftriaxona ev): siempre tratar

Ceftriaoxona EV otra opción para Shigella y para las disenterías graves, con compromiso sistémico o aspecto tóxico

5. Diarrea febril -

Niño sin ATB: Antipiréticos e hidratación

-

En adultos con > de 48 hrs de fiebre se puede usar ciprofloxacino

-

6. Diarrea por Clostridium -

Metronidazol oral, si no funciona de nuevo se usa metronidazol y si falla se usa vancomicina oral, no funciona EV

-

Pedir toxinas de clostridium: negativas da igual, si son + metronidazol

-

Hoy en día, la EVOLUCIÓN CLÍNICA es lo más importante para determinar si responde o no al tratamiento, ya que las toxinas de control tienen baja sensibilidad.

7. Cólera -

Tetraciclina - Doxi

-

Hidratación EV

8. Diarrea por campilobacter -

Macrólidos

INDICACIONES DE ATB en diarrea:

-

Fiebre >48 hrs

-

Diarrea del viajero

-

Disentería

-

Contexto de brote de alguna bacteria importante (ejemplo salmonella/ shigella).

9. Amebiasis -

Metronidazol

10.Giardiasis Tinidazol (elección)

-

También responde a metronidazol

11.Erradicacion Helicobater pylori

-

-

Alternativa de elección (dar los 3 juntos): o Omeprazol 20mg c/12 x 14 días o Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días o Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días

12.Falla primera erradicación

-

Alternativa 1 (4 fármacos) o Bismuto coloidal o Metronidazol o Amoxicilina o Omeprazol

-

Alternativa 2 (4 fármacos) o Metronidazol o Tetraciclina

o Omeprazol o Bismuto - Alternativa 3 o Levofloxacino o Omeprazol

13.Ulcera duodenal

-

Erradicación H. Pylori (75% en chile colonizado) Cuando tengo úlcera y/o algún cambio en la mucosa que se pueda convertir en cáncer (metaplasia, displasia) tengo que erradicar H. Pylori también.

-

La erradicación es el tratamiento actual de la UGD (disminuye la recurrencia en más de un 90%)

14.Ulcera gástrica por AINEs

-

Omeprazol por 1 mes

-

Suspender AINE (si no se puede suspender, se deja con omeprazol a permanencia)

15.Ulcera péptica perforada

-

Quirúrgico

o Laparotomía, aseo peritoneal, sutura de la úlcera (Parche de omento = epiplón)

-

Omeprazol EV

-

Antibióticos (ceftriaxona + metronidazol)

16.Manejo inicial HDA

-

Suero en bolo y EDA de urgencia

-

17.Farmacológico en HDA por UGD

-

Omeprazol ev

18.Farmacológico en HDA por varices esofágicas

-

Terlipresina de elección

-

octeotride también sirve

-

Tiamina si es OH

-

Atb profilácticos de PBE si tiene ascitis!

19.Primera medida a tomar en pancreatitis aguda

-

Régimen 0

20.Pancreatitis aguda

-

Régimen 0

-

Hidratación parenteral

-

Analgesia AINES

21.Pancreatitis crónica

-

Dejar alcohol

-

Analgesia

-

Además manejar las complicaciones: Insulina si DM y enzimas orales, si déficit del páncreas exocrino.

22.Pancreatitis crónica que no responde a analgesia

-

Cirugía: derivativa y/o pancreactectomía (dependiendo del estado de los canales pancreáticos)

-

Manejar Complicaciones. Diabetes mellitus, mala absorción, insuficiencia exocrina

-

Tratamiento: enzimas por vía oral con las comidas cuando hay malabsorción por déficit de enzimas pancreáticas

23.Colelitiasis

-

Colecistectomía lapaposcópica

24.Coledocolitiasis

-

CPRE

-

Colecistectomía en segundo tiempo: sacar la vesícula para evitar recidivas

25.Colecistitis aguda

-

Colecistectomia laparoscópica de urgencia. (solo se difiere cuando lleva más de 10 días con la colecistitis)

o Cirugía limpia contaminada 1 día solamente de antibióticos preoperatorios (ceftriaxona + metronidazol) 26.Colangitis ABC

-

-

Antibióticos: ceftriaxona + metronidazol por 7 días

-

CPRE: descompresión endoscópica de urgencia!!

27.Esofago de Barret

-

Significa Metaplasia intestinal (metaplasia: transformación en un tejido en un tejido distintos, perteneciente a otro órgano)

-

1% al año desarrollará cáncer. Pero discutible

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Es irreversible

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Único tratamiento con intención curativa es la Cx, indicado en el caso que haya además displasia (atipía) o Esofagectomía distal con unión primaria

-

Seguimiento con EDA + Omeprazol en dosis altas, hasta que pHmetría salga normal, ajustando la dosis por esta, cuando no hay atipía

28.Cáncer de esófago

-

Cirugía, única intención curativa + quimio + radio

-

Cirugía sola en incipiente

29.Cáncer gástrico localizado (que no tiene mets)

-

Incipiente: es aquel que no invade la muscular propia, independiente de si tiene compromiso ganglionar. Tratamiento solo cirugía.

-

Avanzado: invade la muscular propia. Tto es cirugía + QT+RT

-

Localizado = que no tenga mets. Incipiente = que no invade la capa muscular

30.Cáncer gástrico metastásico

-

Tratamiento paliativo, QT

31.Cáncer de colon localizado

-

Hemicolectomía

32.Cáncer de colon avanzado Quimioterapia (con una sola adenopatía) o 5-fluoruracilo - Se opera siempre, porque se complica con obstrucción y/o perforación 33.Cáncer de páncreas localizado

-

-

Qx Whipple: duodenopancreatectomía cefálica

-

No farmacológico: levantar el respaldo de la cama, evitar comer en la noche, evitar OH y BDZ en la noche

-

Farmacológico

34.RGE

o Anti H2 Ranitidina, famotidina: no son muy eficaces y no se pueden mezclar con omeprazol

o IBP: más efectivo. Omeprazol, inhibidores de la bomba de protones, se une covalentemente y la inactiva. Tomarlo en ayunas, 30 minutos antes de comer, actúa cuando se expone a la bomba. En general es muy seguro, pero tiene algunos riesgos: ▪ Riesgo de osteoporosis ▪ Riesgo al suspenderlo. Esofagitis severa, hemorragia ▪ Esomeprazol es mejor para SNG NUNCA mezclarlos, o dejo omeprazol o AntiH2, porque tienen menos efecto, ya que el omeprazol actúa cuando se expone la bomba de protones y los AntiH2 evitan la exposición. Medidas grales: comer moderadamente, semifuller en cama al domir, evitar OH, RGE que no responde a dosis altas de Omeprazol, buscar otra causa, lo + probable es que no sea RGE. 35.Acalasia

-

Miotomía de Héller (miotomía endoscópica EEI)

-

Otras opciones: dilatación con balón o toxina botulínica

Nifedipino, se usa pero uno de sus efectos adversos es el RGE, bloqueador de calcio 36.Divertículos esofágicos

-

Sobre EES (Zenker) y sobre EII: se producen por mecanismos de pulsión. Producen disfagia. El tratamiento es esfinterotomía + diverticulectomía

-

Los del tercio medio se producen por mecanismos de tracción. Tratamiento sintomático y de la causa de base. Habitualmente son asintomáticos

37.Apendicitis aguda

-

-

cirugía

38.E. Cröhn

-

AINES: 5-ASA

-

SULFA (bacteriostático) =sulfazalasina une ambos (sulfa y AINE)

-

Corticoides! budesonida VO, no se absorve

-

Drogas ahorradoras de corticoides=Inmunomoduladores: Azatioprina o Leflunomide

-

Anti TNFalfa: Infliximab biológico, muy caro

-

Cirugía en los casos graves: solo se reseca el segmento afectado.

39. E. Cröhn con estenosis, fístulas o perforación Son indicaciones de cirugía: resección del segmento comprometido.

40. Colitis ulcerosa -

Igual que Crohn en la parte farmacológica. Cuando se hace cirugía, se reseca todo el colon: Colectomía Total (con ilesotomía definitiva) en displasia (riesgo de cáncer), o subtotal (con anastomosis ileorrectal) cuando es grave.

41. Colitis ulcerosa grave, que no responde a tratamiento habitual -

Cirugía! colectomía subtotal más anastomosis íleo rectal

-

Infliximab AC contra el TNF alfa

-

Megacolon tóxico ! Qx. Además hidratación, dar ATB, buscar infecciones y parásitos. Probar ciclosporina.

-

Ciclosporina podría salvar de Qx en CU

-

Siempre descartar que no sea por Amebas, antes de dar corticoides y ATB.

42. Colitis ulcerosa con displasia de alto grado -

Riesgo de desarrollar cáncer

-

Pancolectomía con ileostomía definitiva

43.Sd de Gilbert

-

nada

44.Hígado graso

-

Tratamiento de la resistencia a la insulina.

-

Dieta + ejercicio + Metformina

45.NASH

-

Tratamiento de la resistencia a la insulina, ídem

46.Hepatitis alcohólica grave

-

Manejo de soporte

-

Si es grave se puede manejar con corticoides, según el score de Maddrey, incluye el TP y bilirrubinas 47. Intoxicación por Paracetamol

-N acetil cisteína. - La dosis se ajusta, según curvas, que usan tiempo de ingesta y niveles plasmáticos de paracetamol. 48. Intoxicación por metanol

-

etanol (también sirve para la intoxicación por etilenglicol).

49.Hepatitis A Soporte.

-

-

Manejo de contactos (higiene, vacunas en caso de brote o IgG genérica a los contactos intradomiciliarios)

-

Educación sobre signos de alarma: encefalopatía! y equimosis.

50. Hepatitis B -

Aguda! soporte (90% cura sola)

-

Crónica! antiviral ( interferón + lamivudina)

51. Hepatitis C -

Interferón + Ribavirina

-

No todas se tratan

52. Hepatitis fulminante -

Transplante.

53. Ascitis Diuréticos 1°espironolactona 100mg ! hasta 400mg, parto con ésta de primero 2°furosemida 40mg! hasta 160 mg

54. Ascitis refractaria (SHR 2) - Transplante - Terlipresina mientras tanto. 55. Síndrome hepatorrenal 1 -

Vasoconstrictores! terlipresina, norepinefrina.

-

Transplante el único que podría salvarlo

56. Ascitis a tensión -

Paracentesis evacuadora + reposición de albúmina (8gr por litro extraído) Albúmina se debe indicar al sacar > de 5 litros. Ej: 6 litros: 48 gramos de albumina.

-

También podría servir el TIPS (contraindicado si encefalopatía)

-

-

Si no se indica albúmina riesgo de ! SHR (Sd. Hepatorrenal)

57. PBE -

tto ATB con cefotaxima 1-2gr c/8hrs por 7 días (no se metaboliza en hígado)

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No drenar! MUERE! Por SHR

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Profilaxis de SHR: 1.5g/kg de albumina y al día 3 doy 1g/kg

PROFILAXIS DE PBE: atb Primaria: Ascitis con proteínas <1g, paciente descompensado o con HDA Secundaria: después de que tuvo una PBE, mientras siga con ascitis (cotrimoxazol forte 3 veces a la semana)

58.Profilaxis primaria de Várices esofágicas

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Primaria! no ha sangrado

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Se maneja con B bloq. no selectivo! propanolol, ajustando dosis según FC (entre 55-60 lpm)

59. Profilaxis secundaria de Várices esofágicas -

ligar las varices + Propanolol.

60. Encefalopatía hepática -

Tratamiento de la causa

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Lactulosa: Partimos con 15cc c/8hrs y la ajusto para que tenga 2-3 deposiciones blandas al día

61. Cirrosis Biliar primaria asintomática -

Sin tratamiento. Se observa

62. Cirrosis biliar primaria sintomática ácido ursodeoxicólico (Ac. UDC): disminuye el prurito

63. Hepatitis autoinmune Corticoides + ahorradores de corticoides: (ej: azatioprina)

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64. Hemangioma hepático -

nada

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Cirugía si mayor a 10 cm o si sangra.

65. Quiste hepático -

nada.

66.Quiste hidatídico hepático

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Albendazol por 6 semanas + punción (OH o suero hipertónico)

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Albendazol por 6 sem + cirugía: es de elección, pero se usa mucho el tratamiento con punción por tener menos riesgo que la Qx.

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Riesgo de que se rompa el quiste hidatídico: siembras y shock anafiláctico

67.Metástasis única de Cá colon

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Se intenta operar (puede curarse): hemicolectomía + resección de la metástasis + QT

68. Absceso hepático -

Ceftriaxona + metronidazol (piógeno) y drenaje (por punción o Qx)

69. Absceso amebiano -

Qx: drenaje + metronidazol.

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Pueden no operarse cuando son pequeños, con buen acceso para la punción y cuando son múltiples

❖CASOS CLINICOS

1. Una mujer de 62 años consulta por dolor en fosa ilíaca izquierda. Refiere dos episodios previos similares. Al examen hay sensibilidad en la zona y signos de irritación peritoneal.

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Diverticulitis aguda, hacer TAC abd o Mayores de 50 años. En mayores de 70 es más frecuente.

Tema aparte: Enfermedad Diverticular:

o Es lo mismo que diverticulosis o Complicaciones de diverticulosis: hemorragia y diverticulitis (la diverticulitis a su vez se puede complicar con estenosis, perforación, fístula coloentérica, colovesical y colocolónica)

o Si tiene 2 o más episodios de complicación, debe Operarse en frío. DIVERTICULITIS:

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Tipo I tratamiento médico ambulatorio: ciprofloxacino + metronidazol + régimen hídrico.

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Tipo II sin signos de irritación peritoneal difusos: Se puede hacer drenaje percutáneo + ATB endovenosos (ceftriaxona +metronidazol)

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Grado III y IV: Cirugia de Hartmann (resección, ostomía proximal y cierre del muñon rectal. En 3 a 6 meses se vuelve a unir)

2. Paciente de 30 años, portador de úlcera gástrica por uso de AINEs, consulta por exacerbación de sus síntomas dolorosos. Desde hace 3 horas el dolor se hace mucho más intenso, irradiándose a dorso y se asocia a hipotensión. Al examen físico destaca abdomen en tabla, muy doloroso, con Blumberg (+) y abolición de los ruidos intestinales.

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Úlcera perforada.

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TTO: omeprazol, ABC, antibióticos, Rx tórax de abdomen de pie, Cirugía

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3. Paciente 40 años, apendicectomizado, consulta por dolor abdominal cólico, intenso de 6 horas de evolución, asociado a vómitos y distensión abdominal. Al examen abdomen doloroso, distendido, blumberg (+), RHA aumentados.

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Obstrucción intestinal por bridas (antecedente de cirugía previa)

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Primer examen Rx abdomen de pie y de elección TAC abdomen, ATB, SF, analgesia. Tanto Rx abdomen, como TAC son diagnósticos, pero si tengo que elegir entre ambas, marcaría TAC.

-

Cirugía

4. Paciente de 66 años, con historia de constipación de 1 año de evolución. Consulta porque desde hace 3 días que le es imposible defecar y hace 24 horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor abdominal cólico, intenso. Al examen se observa distensión abdominal y aumento de los RHA

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Cáncer obstructivo

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TAC de abdomen (porque está obstruido) y pelvis

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Cirugía de urgencia: colostomía proximal y luego la resección del hemicolon comprometido. Es similar a Haatmann, pero la resección se hace después, de modo de poder preparar el colon.

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Se puede usar endoprótesis

5. Algunas horas después de un cumpleaños un grupo de niños de 5 años inician cuadro de vómitos, malestar abdominal y luego diarrea acuosa.

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Intoxicación alimentaria o Por enterotoxina staf. Aureus (es a las pocas horas de la ingesta)

o Clásico que es en pocas horas luego de la ingesta, Salmonella no tiphy es con fiebre a las 24-48 hrs.

o Hidratación

6. Un hombre de 39 años presenta diarrea acuosa de 2 días, asociado a sensación febril. Al examen se observa decaído, con abdomen blando, sensible y ruidos hidroaéreos aumentados

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Diarrea febril aguda. Hidratar + atb por fiebre > 48hrs. Cipro

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7. Un paciente con 2 días de diarrea acuosa, la que se vuelve sanguinolenta -

Disentería Tto: cipro

8. Un paciente en tratamiento con amoxicilina por mordedura de gato, comienza con diarrea acuosa abundante y dolor abdominal cólico

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Diarrea asociada a antibióticos

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Solicitar toxina A y B de clostridium en deposiciones

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No suspender antibióticos

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Mordedura de perro es amoxi clavulánico

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Toxina +: metronidazol, no produce diarrea

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Toxina -: no importa y se observa. Si evoluciona muy grave, igual se trata como si fuera por C. difficile, ya que las toxinas no tienen una sensibilidad tan alta, por lo que hoy se está usando más la PCR.

9. Un paciente de 30 años refiere cuadro de 6 meses de evolución de deposiciones blandas y frecuentes, cerca de 5 al día, asociado a dolor abdominal tipo cólico que desaparece con la evacuación. Refiere haber tenido episodios previos años atrás

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Diarrea funcional: síndrome de intestino irritable (porque viene con dolor. Si no hubiese dolor, sería solo una diarrea funcional).

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Tto: buen plan educacional, manejar el estrés

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Trimebutina o Amitriptilina , comer lento (única medida contra la flatulencia), evitar irritantes

10.Una paciente de 42 años presenta dolor abdominal de larga data, fluctuante, asociado a distensión abdominal y deposiciones caprinas. El examen físico resulta normal

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Síndrome de intestino irritable: EDUCAR! (Señora, lo que usted tiene no es cáncer, y bla bla bla) o Antidepresivos tricíclicos o Trimebutina

11.Un niño de 6 años presenta deposiciones frecuentes, mancha los calzoncillos y presenta encopresis

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Fecaloma

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-

Pseudodiarrea por rebalse.

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Conducta: tacto rectal y luego enema evacuante.

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Además quedará con laxantes por un tiempo para evitar que recurra y para que forme el hábito de ir al baño diariamente

12.Paciente con diarrea esteatorreica y baja de peso de 2 meses de evolución.

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SMA (síndrome de malabsorción intestinal).

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Conducta: test de Sudán (confirma el Dg al ver gotas de grasa en las depocisiones), test de D.xilosa (diferencia problemas enzimáticos de problemas de pared intestinal)

13.Paciente 35 años, obesa, consulta por contracturas musculares. No tiene alteraciones menstruales. En la analítica destaca hipocalcemia y anemia ferropénica

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Enfermedad celiaca

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Hierro y calcio se absorben en duodeno que es lo + afectado en la enf. Celiaca, no es necesario que tenga diarrea

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Solicitar Ac antitransglutaminasa/antiendomisio y la EDA (con Bx)

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Con signos de alarma hay que estudiarlo

14.Paciente con enfermedad celíaca inicia esteatorrea a pesar de mantener la dieta

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Evaluar dieta

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Puedo pedir anticuerpos, si están altos es que no ha hecho dieta

15.Paciente celíaco presenta lesiones vesiculares muy pruriginosas en codos y rodillas

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Dermatitis herpetiforme (lesiones vesiculosas en zonas de extensión)

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Pioderma gangrenoso o eritema nodoso se ve en las EII, no en celíaca.

16.Mujer de 28 años, con historia de tres años de diarrea frecuente asociada a intenso dolor abdominal cólico. Ha perdido 10 Kg de peso y al examen se palpa una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. - Enfermedad de Crohn, hacer colonoscopía

-

CROHN:

o Abscesos perianales

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o Masa o Compromiso de intestino delgado, íleon distal + f afectada, se ve como esteatorrea o Compromiso discontinuo en colonoscopía

o Transmural o Granuloma y fístulas o Empeora con el tabaco C. ULCEROSA: pseudopólipos, compromiso continuo, sólo mucosa, mejora con el tabaco

17.

Mujer 22 años con malestar abdominal y deposiciones líquidas frecuentes hace 3 meses. En varias ocasiones ha presentado diarrea mucosanguinolenta, con escasa fiebre y gran decaimiento.

-

Colitis ulcerosa

-

Pedir colonoscopía

18.

Paciente de 28 años, presenta pujo y tenesmo de 3 semanas de evolución. En los últimos días se agrega disentería

-

Colitis ulcerosa, comienza en el recto (pujo y tenesmo) y luego colon (disentería). Hacer colonoscopía

19.

Paciente con dolor abdominal de larga data, asociado a fiebre, baja de peso, diarrea y hematoquezia. El TAC abdominal muestra zona de inflamación en el íleon distal

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Enfermedad de Cröhn.

20.

Hombre de 30 años presenta deposiciones negras de olor penetrante. Al examen se observa pálido

-

HDA (por melena). Probablemente sea una úlcera gástrica o duodenal sangrando

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Manejo con VVP, SF, omeprazol EV y EDA de urgencia.

21.

Hombre 15 años, que luego de consumo de alimentos en mal estado presenta varios episodios de vómitos alimentarios, seguidos de hematemesis en una oportunidad.

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Sd. de Mallory Weiss. (siempre se pregunta en Eunacom). Dg es clínico

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Vomita normal primero y después sangre (se produce una lesión esofágica luego de vomitar mucho)

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No confundir con el Sd. de Boerhave, que produce una perforación esofágica (que evoluciona a mediastinitis) por vomitar mucho.

22.Paciente de 50 años, con cirrosis hepática por alcohol, presenta episodio de hematemesis y melena, asociado a ortostatismo. Al examen en decúbito, destaca FC:101 lpm, PA:90/55 mmHg y conjuntivas pálidas.

-

-

HDA masiva por varices esofágicas

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Manejo con : VVP, SF, TERLIPRESINA, EDA, tiamina (para evitar Wernicke), ATB si tiene ascitis (para evitar PBE).

23.Paciente con UGD recurrente a pesar de tratamiento erradicador y a no consumir AINES. En el laboratorio destaca hipergastrinemia importante.

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Zollinger Ellison = tumor productor de gastrina, gastrinoma

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Buscar el tumor y sacarlo

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Refractario, recurrente o múltiples nos dice que puede ser ZE, ojo con cigarro (no cicatriza) y AINES (múltiples) para diferenciarlos.

24.Paciente de 50 años presenta dolor intenso al defecar, seguido de rectorragia escasa que mancha el papel - Fisura anal aguda.

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El dolor PARTE en la deposición.

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Revisar zona perianal

25.Paciente con hematoquezia abundante, asociada a hipotensión.

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HDB masiva, probablemente por enfermedad diverticular

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Manejo: vvp, sf, colonoscopia de urgencia sin preparación. Si no localiza: angiografía o cintigrafía con GR marcados. Si no localiza: Qx.

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Hematoquezia: sangre mezclada con heces

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Hemorroides: bolo fecal con sangre por fuera.

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Fisura anal: bolo limpio y sangre después. Igual puede venir mezclada la sangre con las deposiciones.

26.Mujer de 75 años, hipertensa, con hipercolesterolemia, que hace 2 años fue estudiada por cuadro de diarrea, con colonoscopía, que resultó normal. Acude al servicio de urgencia por cuadro de dolor abdominal de 4 horas de evolución, mayor en hemiabdomen izquierdo, asociados a sudoración y emisión de sangre franca por el ano. La exploración física destaca abdomen doloroso, con leve distensión.

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Colitis isquémica.

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Paciente de edad con patología vascular generalmente en abdomen izquierdo porque en ángulo esplénico hay menor irrigación. Dolor y hematoquezia es la clínica y paciente con antecedentes cardiovasculares

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Ex: TAC

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Manejo: médico y si hay necrosis o perforación: Qx.

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27.Un paciente con dolor epigástrico de larga data, urente, sin relación con los alimentos, que aumenta en períodos de estrés. Se realiza EDA sin lesiones, con gastritis crónica atrófica

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Dispepsia funcional, es por descarte hacer EDA, no encuentro úlcera

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Similar a colon irritable

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Manejo: educar, erradicar H. Pylori (puede servir), omeprazol (puede servir).

28.Paciente con epigastralgia crónica, mayor en ayunas, que cede con la ingesta de alimentos

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Síndrome ulceroso

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Manejo: EDA y erradicar H. Pylori si el test de ureasa o la Bx es positiva para H. pylori.

29.Una paciente de 42 años, que refería tener pirosis y regurgitación, desde hacía cuatro años. Endoscopia digestiva alta normal.

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RGE

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Dg: clínico. Tratar.

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Las otras formas de diagnostcarlo era con EDA: esofagitis y con phmetría de 24 horas.

30.Un paciente de 32 años con disfagia intermitente, de varios años de evolución. En las últimas semanas nota dificultades, no diarias, para ingerir líquidos

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Acalasia = disfagia ilógica fluctuante (afecta a los líquidos desde un inicio) intermitente

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Dg: manometría. Tratamiento: miotomía del EEI

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Con fenómeno de Raynaud = Esclerodermia, tiene + pirosis que la Acalasia y también tiene disfagia ilógica

31. Paciente con disfagia alta, que el algunas ocasiones presenta regurgitación de abundantes alimentos no ácidos. Presenta además halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías aspirativas. Diver. Zenker, disfagia alta. Pedir Rx con Bario. Tto con Qx

32.Paciente de 55 años, con disfagia de localización baja. En algunas ocasiones refiere regurgitación de alimentos no ácidos. Puede ser un cáncer, divertículo EII, Acalasia, etc. HAY que estudiarla con EDA. Si se sospecha divertículos: Rxs baritadas. Si se sospecha acalasia: manometría. 33.Un hombre de 45, con dolor epigástrico continuo, de 6 horas de evolución, junto con naúseas y vómitos. Meses antes: molestias similares pero más leves y tansitorias. Examen: dolor a la

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palpación HD, Murphy (-), RHA disminuidos. GTP:183 amilasemia 390, Bili T:2,4. Ecografía: colelitiasis múltiple sin signos de colecistitis, colédoco dilatado Pancreatitis es lo + grave, tiene coledocolitiasis también y colelitiasis. Conducta: ERCP para sacar el cálculo, régimen cero, SF, AINES, sacar vesícula en etapa posterior. 34.Alcohólico de 52 años. Desde hace cuatro episodios repetidos, con frecuencia creciente, de dolor epigástrico e irradiado a espalda; últimamente, el dolor es diario, inmediatamente tras la ingesta. Ha perdido unos diez kilos de peso en cuatro años. Señala que sus heces son esteatorreicas. Pancreatitis crónica, complicado con Sd. De malabsorción por pérdida de peso. Tto: enzimas pancreáticas. Pedir glicemia, por si tuviese diabetes. 35.Hombre 65 años que comienza hace algunos meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca anemia microcítica e hipocroma. Cáncer de colon, hacer colonoscopía 36.Paciente de 68 años, consulta por compromiso del estado general, baja de peso importante. El hemograma muestra anemia ferropénica. Cáncer digestivo (gástrico probablemente por la baja de peso), hacer EDA. Si está normal, colonoscopía 37. Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 kg de peso. Cáncer de esófago, hacer EDA, biopsia. Endosonografía para etapificar, TAC de tórax y abdomen para etapificar también. Tto: Qx (único con intención curativa), RT, QT 38.Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor información. Ecografía: dilatación biliar intra y extrahepática. Cáncer lo + probable en la cabeza de páncreas. Pedir colagioRMN. TAC también sirve, porque ve bien al páncreas 39.Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia ictérica, sin otros hallazgo. La ecografía abdominal muestra dilatación biliar intrahepática Cáncer de vesícula. Pedir colagioRMN. El TAC también sirve, porque ve la invasión hepática, que da el pronóstico. 40.Hombre de 58 años, con síndrome consuntivo. Al examen se palpa masa epigástrico, ascitis moderada y adenopatías supraclaviculares. Cáncer gástrico avanzado, paracentesis diagnostica para decir operarlo o no (si tiene compromiso peritoneal está contraindicada la Qx), adenopatías supraclavicular SIEMPRE son patológicas Comentario aparte: el tumr de Krukenberg es un tumor ovárico, producido por una metástasis de cáncer gástrico, a través del peritoneo.

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41.Paciente de 60 anos, con hematoquezia ocasional y dolor al defecar. Comienza con baja de peso y dificultad para defecar, con deposiciones pequeñas. Al tacto rectal se palpa tumoración de consistencia aumentada en relación a pared posterior de recto Cáncer de recto, se parece al cáncer de colon y esófago, son adenocarcinomas en gral. Importante: toma órganos cercanos (vagina, vejiga, útero, vasos pélvicos), drenaje por porta y cava, mets pulmonares y se beneficia muy bien de RT y luego Cx+QT, endosonografía es igual de útil para ver invasión transmural antes de operarlo. La RT puede dar una rectitis actínica. 42.Mujer de 66 años, con constipación y dolor abdominal. Se realiza ecografía abdominal que demuestra 4 lesiones sólidas hipoecogénicas en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 3cm Cáncer de colon con mets hepáticas. Empezar con colonoscopía. 43.Mujer de 45 años, se realiza ecografía abdominal como parte de estudio de epigastralgia, que demuestra pólipo de 7mm en vesícula biliar, de ecogenicidad homogénea Pólipo Colesterolínico, se pueden observan. Indicaciones de biopsia: >1cm, con un calculo, aspecto de malignidad o que crezca. La biopsia consiste en sacar la vesícula entera!

44.Cáncer gástrico que invade hasta la submucosa Cáncer incipiente , si toma la muscular propia es avanzado, NO depende de las adenopatías 45.Paciente de sexo femenino, de 45 años, inicia dolor en Hipocondrio derecho, muy intenso, asociado a fiebre de un día de evolución. La analítica sanguínea muestra Hcto: 42%, G. Blancos: 15.200, GOT: 55, GPT: 48, Bili: 1,7, amilasa normal. Colecistitis aguda, hacer Eco. Luego operar de urgencia: colecistectomía laparoscópica. 46.Mujer de 70 años, es traída por dolor abdominal intenso, asociado a fiebre elevada, gran compromiso del estado general, ictericia franca e hipotensión hasta 80/44 mmHg Colangitis aguda, dg es clínico. Tto: Descompresión de vía biliar ERCP, ATB (cfx + mtz), SF 47.Hombre 18 años presenta ictericia fluctuante, cuando duerme poco y cuando consume OH. Escleras subictéricas, sin otras alteraciones. BiliT: 2,2 mg/dl, de predominio indirecto, resto normal. Gilbert, observar 48.Paciente de 55 años, cursa accidente de tránsito, con shock hipovolémico, que se recupera con cristaloides y luego transfusión de GR. Al día siguiente, se pesquisan transaminasas cercanas a 2000. Hepatitis isquémica, suele tener elevaciones altísimas de transaminasas, las q + las elevan, luego le siguen las hepatitis virales ( alrededor 500-1500) 49.Mujer 19 años, bebedora habitual, consulta por fiebre, dolor en HD, gran decaimiento e ictericia. Al examen destaca GOT:230, GPT:110, Bili:3,4, GGT:223 FA:150.

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Hepatitis alcohólica (no es una colangitis, aunque tenga fiebre, icteria y dolor), GOT >2. Se hospitaliza, soporte, corticoides de acuerdo al score de Maddrey, en este la protrombinemia es el parámetro importante. 50.Hombre 40 años, obeso, dislipidémico, sin hábitos tóxicos. GOT:135, GPT: 124, fosfatasas alcalinas, bilirrubina, GGT y protrombinemia normales. IMC:35, acantosis nigricans y sensibilidad a la palpación del hipocondrio derecho, sin otras alteraciones. NASH, dieta+ejercicio+metformina. 51.51.Hombre 23 años, cursa con CEG e ictericia hace 3 días. IgM VHA(+). Hace una horas se agrega confusión mental y sopor superficial. Hepatitis fulminante por VHA. La encefalopatía antes de 8 semanas es diagnóstica de Hep fulminante. 52.Paciente con hepatitis crónica. HBsAg(+), HBsAc(-), HBcAc(+). Anticuerpos anti virus C(+); AMA(); ANCA(-); ANA(-) Hepatitis B y C, no sabemos si B es aguda o crónica (porque no se diferencian los Ac anticore si son IgM o IgG). APARTE: VHA es aguda y puede ser asintomática, colestásica o recurrente (como una reacción autoinmune), nunca crónica. VHB puede ser aguda o crónica. VHC sólo es crónica. 53.Mujer de 39 años, consulta por astenia y adinamia de 4 meses de evolución, al que se le ha agregado prurito en las últimas semanas. FA: 700 Bili:3,1 GOT y GPT normales CPB, característico es la ASTENIA, pedir biopsia hepática y AMA. Es una enfermedad de mal pronóstico: lleva a la cirrosis y a todas las complicaciones derivadas de esta. 54. Mujer hipotiroídea, normopeso, sin hpabitos tóxicos, con elevación persistente de la GOT y GPT, con bili, GGT y FA normales. Presenta ASMA(+), ANCA(-). Serologías virales negativas Hepatitis autoinmune, siempre se le pide serolgía para d/c virus. Tto: corticoides + ahorradores de corticoides. 55.Paciente de 31 años ingiere intencionalmente 30 comprimidos de paracetamol Intoxicación por acetaminofén o paracetamol, N acetil cisteína (pedir niveles plasmáticos) >5 gr. ya puede dar hepatitis. Más de 8 gramos puede ser mortal.

APARTE: En DHC Contraindicado trasplante de hígado: Paciente que no deja de tomar Con enfermedad terminal VIH discutible! Indicaciones de trasplante hepático:

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Hepatitis fulminante Toda cirrosis que se complica 56. Paciente lúpica, 21 años, consulta por cuadro de 6 horas de evolución de dolor abdominal difuso, orinas oscuras y fiebre. Al examen Ictericia. Bili:4,2, de predominio indirecto, LDH:1040. GOT, GPT, GGT y FA normales. Es una anemia hemolítica autoinmune. No tiene mucho que ver con la materia, pero es para recordar que dentro de las causas de Ictericia está la hemólisis y que la ictericia es por hiperbilirrubinemia de predominio INDIRECTO, al igual que en el Sd. de Gilbert. En este caso hay que pedir hemograma, frotis (para ver si hay esquistocitos y reticulocitos) y un Coombs directo (detecta anticuerpos atacando a los GR). Recordar que el dolor abdominal en la hemólisis es algo frecuente, aunque no se entiende bien su fisiopatología (al igual que en la cetoacidosis y la porfiria). 57. Cardiópata de 50 años, consulta por dolor en HD. Niega hábitos tóxicos. Al examen destacan yugulares ingurgitadas, RR3T, R3(+). GOT:200 GPT:180 Bili:2,1 GGT:70 FA:110. Pruebas serológicas virales negativas Es una hepatitis congestiva. Se produce por una ICC derecha. Puede producir una “cirrosis cardíaca”. Recordar de Cardio, que el R3 es indicador de una disfunción sistólica.

58.Paciente bebedor habitual presenta astenia y desorientación ocasional, de varios meses de evolución. Al examen se observa ictérico, con ginecomastia, disminución del vello corporal, ascitis y asterixis. Tiene un daño hepático crónico, con muchos estigmas. Además tiene una encefalopatía hepática: lo primero que se debe hacer es descartar un descompensante (ej: infecciones) y luego se inicia lactulosa para lograr 2 a 3 deposiciones blandas al días (la dosis con la que se parte son 15 cc cada 8 horas)

59. Mujer con DHC por hepatitis autoinmune, se realiza EDA con várices esofágicas grandes y tortuosas Las VE se estudian con EDA. Si nunca han sangrado se inicia propanolol (betabloqueo no selectivo, para una FC entre 55 y 60 lpm), como profilaxis primaria. Si ya ha tenido HDA, se realiza profilaxis secundaria, con propanolol, pero más ligadura de las várices. Por eso todo cirrótico se realiza EDA incluso si está asintomático, para indicar las profilaxis correspondientes. ESTIGMAS PARA DHC: ascitis, cabeza de medusa, varices esof. Equimosis, asterixis, ginecomastia y disminución de vello como un hiperestrogenismo. Parotidomegalia es sólo signo de consumo de alcohol

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60. Hombre con DHC con ascitis importante, en tratamiento con altas dosis de diuréticos, evoluciona con deterioro del estado general. En sus exámenes destaca elevación importante de la creatinina. Es un síndrome Hepatorrenal. Lo primero que hay que hacer es descartar otras causas (sedimento de orina, ecografía renal). Recordar que tiene pésimo pronóstico. El SHR tipo 1 vive 2 semanas y el tipo 2 vive dos meses. Es importantetener claro que la diálisis no sirve, porque los riñones están en buenas condiciones, pero el problema es el estado “circulatorio terminal”. 61. Cirrótico de larga evolución que acude a Urgencias por aumento del perímetro abdominal y dolor abdominal difuso. La paracentesis diagnóstica da salida a un líquido con 600 células/mm3 con 80% de polimorfonucleares Es una PBE, ya que tiene más de 150 PMN por mm3. (tiene 600 x 80% = 480 PMN por mm3). No se debe drenar por ningún motivo (se desencadena un SHR y se muere) y se trata con Antibióticos endovenosos: cefotaximo por 7 días. Además se debe indicar profilaxis de SHR, con 1,5 gramos de albúmina por Kg de peso y en 3 días más se debe administrar 1 g/Kg de peso. Finalmente quedan con profilaxis de PBE, con antibióticos profilácticos (sulfas o cipro) mientras sigan con ascitis, una vez que se han recuperado. 62.Ecografía abdominal con lesión redonda, anecogénica, sin bordes visibles y refuerzo posterior Es un quiste hepático simple. Se observa. 63. Ecografía hepática, con 2 lesiones anecogénicas con bordes delgados, levemente hiperecogénicos y refuerzo posterior, una de las cuales presenta un tabique en su interior Es un quiste hidatídico: tanto por los bordes, como por el tabique. Se trata con albendazol por 6 semanas y luego la resección quirúrgica (la Qx es el tratamiento de elección), sin embargo hoy también se puede intentar la inyectoterapia con suero hipertónico o alcohol. 64. Ecografía hepática con lesión redonda, hiperecogénica, homogénea y refuerzo posterior Es un hemangioma: homogéneo e hiperecogénico. El refuerzo posterior es algo raro en el hemangioma, ya que es más de los quistes. Se observan, a menos que se compliquen o que midan más de 10 cm. 65. Paciente con antecedentes de cirrosis hepática, con empeoramiento de su función hepática. Se controla ecografía abdominal, con moderada ascitis y con tumoración de ecogenicidad y bordes irregulares de 6 cms en lóbulo derecho Lo más probable es que sea un hepatocarcinoma, tanto por el antecedente de cirrosis, como por el aspecto heterogéneo e irregular. Se debe solicitar alfafetoproteína y una resonancia magnética y finalmente la biopsia. Recordar que el único tratamiento curativo es la cirugía, pero que en los cirróticos, muchas veces está contraindicado, ya que un pedazo de hígado menos significa un deterioro y la muerte, por lo que el transplante es la opción.

TIPS: Aprovechando la palabra TIPS, significa Shunt Portosistémico Transyugular. Es decir, Shunt posrtosistémico. Se usa en las complicaciones por Hipertensión portal, que no responden a

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tratamiento: VE que siguen sangrando, ascitis refractaria. Eso sí, la encefalopatía hepática lo contraindica, ya que puede dejar al paciente en coma.

TIPS: Complicación más frecuente de Cá. Colon: Es la Obstrucción de colon. Manifestación extraintestinal más frecte de EII: Es la artritis periférica (es una pelviespondiloartropatía). Otras manifestaciones son Espondilitis, Uveítis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso. Prevalencia de portación de H. pylori: 75% de los chilenos. La gastritis atrófica: Clínica: Es asintomática por completo. Si tiene síntomas y la EDA muestra gastritis atrífica, el Dg sería una dispepsia funcional RGE con H pylori (+): tratamiento: Se trata el RGE normalmente. La erradicación no sirve. La erradicación del H. pylori solo está indicada en la úlcera. Eso sí, hay quienes creen que se debe erradicar a todos. Sí se debe erradicar a los pacientes con cambios en la mucosa riesgosos: metaplasi intestinal, displasia gástrica, etc. Profilaxis de gastropatía OMEPRAZOL por AINEs: ¿Quiénes?: Pacientes graves, con Shock, pacientes con antecedente de úlcera y pacientes con antecedente de dolor abdominal cuando consumen AINEs. Es decir, NO todo paciente queda con omeprazol, por usar AINES o por hospitalizarse. Resección de íleon terminal: malabsorción: Produce malabsorción de vitamina B12 (porque se absorbe en esa zona) y de sales biliares (recirculación enterohepática de sales biliares), lo que produce una Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. Anticuerpos en E. celiaca: Antitransglutaminasa (Anti TGT) y antiendomisio son los mejores. Además antigliadina y antireticulina ya no se piden. Pancreatitis aguda grave: manejo diagnóstico-terapéutico extra: Se agregan antibióticos endovenosos, si está muy grave. Además si se confirma la infección (Abscesos o necrosis infectada) se debe realizar aseo quirúrgico y dar antibióticos endovenosos.

HEMATOLOGIA – ONCOLOGIA LA CAUSA MAS FRECUENTE 1. Anemia - Ferropénica 2. Anemia en mujeres jóvenes Ferropénica (menstruación) 3. Anemia en adultos mayores Enfermedades crónicas 4. Anemia en pacientes con IRC

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Déficit relativo de EPO También una mala utilización del Fierro

5. Tipo de anemia en HipoT4 Macrocítica (VCM mayor a 100) 6. Tipo de anemia en alcohólicos -

Macrocítica

7. Anemia megaloblástica - Déficit de vitamina b12 (cianocobalamina) y ácido fólico (B9) - Es megaloblástica cuando el VCM es mayor a 108 8. Anemia en el embarazo Ferropénica 9. Anemia en Ferropénica

niños

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El diagnóstico de anemia se hace con la hemoglobina Hombres: <13 Hb Mujeres: <12 Embarazadas: <11 niños: < percentil 10 para la edad 10.Poliglobulia - Secundario a hipoxia (patología pulmonar crónica o residencia en altura). - Otras causas son la Policitemia Vera y causas que elevan la EPO (RPQ, hipernefroma). 11.Trombocitosis Aislada Reactiva (las plaquetas son de fase aguda, Nl. 150,000-450,000). Suelen elevarse en las infecciones y otros procesos inflamatorios, pero también en la anemia ferropénica. 12.Trombocitosis aislada, mayor de 600.000 - Trombocitosis esencial Sd. Mieloproliferativos son 4: PV (policitemia vera): eleva GR TE (trombocitosis esencial): eleva plaquetas LMC (leucemia mieloide crónica): eleva GB Mielo Fibrosis: todo baja 13.Poliglobulia neonatal - Hipoxia intrauterina (RCF, Preeclampsia) - Hijo de madre diabética - Retraso sección cordón umbilical - Prematurez NO SE ASOCIA a Poliglobulia sino a anemia.

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14.Púrpura trombocitopénico Inmune Agudo (niños) - Post infeccioso y transitorio - Anticuerpos contra plaquetas 15.Púrpura trombocitopénico Inmune Crónico (Adultos) - Primario: idiopático o secundario: asociado a enfermedad autoinmune También es por AC contra plaquetas 16.Trombocitopenia por drogas (<150,000) - Diuréticos tiazidicos (es la más frecuente) - Heparina no fraccionada (es grave porque además está anticoagualdo) 17.Disfunción plaquetaria por drogas - AINEs - No varía el número de plaquetas, sino su función 18.Alteración de la hemostasia primaria - Relacionada con alteraciones en las plaquetas (disfunción plaquetaria y trombocitopenia) - La primera causa es por AINE: disfunción plaquetaria. 19.Alteración congénita de la hemostasia primaria - Enfermedad de Von Willebrand (EvW,) - Produce disfunción plaquetaria 20.Trombofilia congénita - Déficit del factor V de Leiden +f en Chile (es una resistencia a la proteína C del factor V) - Déficit Proteína C - Déficit de proteína S - Déficit de ATIII (La + grave) Mutaciones de la protrombina - Hiperhomocistinemia = hiperHC 21.Trombofilias adquiridas (son +f que las primarias, todo lo asociado a la triada Virchow: Hipercoagulación, Estasia y Daño endotelial) 3 causas: - Cáncer - Síndrome nefrótico - Uso ACO, Embarazo - Síndrome antifosfolípidos - Fracturas etc. 22.Adenopatía cervical - Infección viral (Mononucleosis por ejemplo o resfrío común con mayor frecuencia)

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23.Nódulo cervical por alteración del Desarrollo - Quiste del conducto tirogloso (el + f), línea media, asciende con la deglución - Lateral, quiste branquial - Higroma quístico, asociado a genopatía, aneuploidía - Q. tirogloso y Q. branquial suelen aparecer en los escolares. El Higroma Quístico es desde el nacimiento. 24.Linfoma - Translocación cromosímica. Suelen afectar el Cromosoma 8 y 14 25.Virus oncogénicos (3) - VHB y VHC (hepatocarcinoma) - VIH (leucemias, linfoma de SNC es el clásico, otros linfomas) - VPH ( CCU, recto, pene, laringe) - VEB (Leucemia de Burkit y Cáncer Nasofaríngeo) - HTLV-1 ( virus de la Leucemia T) - VH8 (Kaposi) - NO VIRUS: H. Pylori (Ca gástrico) 26.Leucemia aguda en niños (tipo) - Leucemia linfática o linfoblástica aguda (LLA) 27.Leucemia aguda en adultos (tipo) - Leucemia mieloide crónica (+ grave) 28.Gamapatía monoclonal - MGUS (gamapatía monoclonal de significado incierto, +f, sólo un 3% se transforma en MM) - MM ( Mieloma múltiple) - Macroglobulinemia de Waldestron (aumenta la IgM: produce hipercoag. Trombofilia) 29.Cáncer Cáncer Basocelular de piel 30.Muerte por cáncer en mujeres (tb 2da y 3ra) - Mama - Vesícula (el + f, pero es posible que mama lo haya desplazado en el último tiempo: buscar las estadísticas del año pasado) - Gástrico en 3er. lugar 31.Muerte por cáncer en hombres (tb 2da y 3ra) 1. Gástrico 2. Próstata

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3. Pulmón 32.Muerte en pacientes con leucemia -

Infección

-

Otras menos f: Trombosis y hemorragias

33.Muerte en pacientes Infección. 34.Muerte en pacientes Infección. 35.Cáncer de piel (causa) -

con

linfoma

con

mieloma

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Sol

36.Cáncer de piel (tipo) Basocelular. 37.Cáncer de cabeza y cuello (zona de la cabeza y cuello) -

Boca. (especialmente el cáncer de lengua). Son por fumar.

38.Cáncer de laringe (etiología) -

Tabaco. (en todos los cáncer de vía aérea superior y digestivo alto.)

39.Cáncer de laringe (sitio anatómico) -

Más frecuente a nivel de GLOTIS. (cuerdas vocales)

Al afectarse primero las cuerdas vocales ! sintomatología y Dg precoz por esto tiene mejor pronóstico. Glotis no posee drenaje linfático. ! poca Metástasis -

40.Sd de vena cava superior (tb 2da) es una emergencia! - Cáncer pulmón 1er. Lugar (Ca. De células pequeñas.) Linfoma mediastínico. 41.Sd de compresión medular

de

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Cáncer

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Hernia del núcleo pulposo

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Es una urgencia oncológica, igual que el síndrome de vena cava superior.

42.Cá pulmón con Hipercalcemia maligna (histología) -

El cáncer de mayor relación con hipercalcemia maligna ! espinocelular.

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Cáncer de células pequeñas: también puede producir hipercalcemia por producción del péptido PTH-like

43.Cáncer de pulmón (etiología e histología) Tabaco. - Adenocarcinoma. Los 4 tipos de Cá de Pulmón: Adenocarcinoma, Espinocelular, Cáncer de células pequeñas y Cáncer de células grandes. 44.Cáncer de riñon (histología) - Cáncer de células renales. - El de mayor frecuencia es el cáncer de celular claras (es un tipo de cáncer de células renales). 45.Cáncer de hígado METASTASIS. -

Primario: Hepatocarcinoma 46.Cáncer primario de hígado - Hepatocarcinoma. 2do: Colangiocarcinoma

47.Cáncer de cerebro METASTASIS, lo más frecuente a partir de un cáncer de pulmón. 48.Metástasis cerebrales - Cá pulmón. -

El con mayor probabilidad de dar MTT hacia cerebro es el melanoma, pero si hay metástasis cerebrales lo más probable es que se trate de un cáncer pulmonar.

49.Cáncer primario de cerebro Glioblastoma multiforme. 50.Cáncer de vesícula

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Secundario a colelitiasis.

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Colecistitis crónica. ! vesícula en porcelana y vesícula escleroatrófica.

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También tiene relación infecciones crónicas como por Salmonella typhi.

51.Cáncer de colon (histología) Adenocarcinoma tubular. 52.Cáncer de estómago

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Adenocarcinoma intestinal

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Este cáncer puede ser de tipo intestinal ( relación con H.Pylori) o de tipo difuso (“linitis plástica”, presenta las celulas en "anillo de sello".) Suele estar infectado con H.Pylori (75% de portación n Chile).

53.Nódulo mamario -

Nódulos benignos (quistes)

54.Nódulo mamario sólido Fibroadenoma. 55.Secreción mamaria hemática -

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Generalmente benigno (aunque es un importante signo de alarma)

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Principalmente por papilomas intraductuales. En segundo lugar: cáncer.

56.Cáncer de cuello uterino -

Virus papiloma humano (16-18-31-33-45)

57.Cáncer de endometrio -

HONDA (HTA, obesidad, nuliparidad, diabetes mellitus, anovulación.)

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Todas causas relacionadas con SOP

58.Cáncer de ovario -

Exceso de estímulos de FSH y LH sobre ovario.

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Relación con nulíparas y causas de índole genética.

ACO y Cáncer: ▪ Menor riesgo de cáncer de ovario (bloquean LH y FSH) ▪ Menor riesgo de cáncer de endometrio por progestágenos. ▪ Aumentan incidencia del cáncer de mama. ▪ No afectan cáncer CCU. 59.Cáncer de testículo (histología) - Seminoma. - Luego Carcinoma embrionario, teratoma maligano, coriocarcinoma y tumor del seno endodérmico, etc. 60.Neutropenia (2 causas, importante por infección) -

Cáncer

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Post quimioterapia.

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Leucemia (insuficiencia medular)

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Infección viral

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Fármacos (clozapina, produce agranulocitosis)

61.Coagulopatía del RN -

Déficit relativo de vitamina K

EL EXAMEN MAS IMPORTANTE 1. Dg Anemia - Niveles de Hb - Menor a 13 en hombres - Menor a 12 en mujeres - Menor a 11 en embarazadas

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2. Diferenciar etiología de las anemias (primer examen) - Siempre mirar VCM, CHCM y otras líneas celulares en el hemograma - Índice reticulocitario: si el hemograma no me da datos, * si es >2 regenerativa (tienen muchos reticulocitos, son 2: hemólisis y hemorragias agudas) * si es <2 Arregenerativas (son todas las demás, déficit fierro, por enf. Crónicas, por Ca, déficit de B9, B12). Las hemorragias crónicas son arregenerativas, porque producen ferropenia. 3. Diferenciar anemias arregenerativas El perfil de hierro es el examen más utilizado, pero se debe mirar en conjunto con el hemograma. - Regenerativa o Hemolítica o Hemorragia aguda - Arregenerativa o Perfil de fierro + hemograma o Niveles de B12

4. Sospecha de anemia ferropénica Cinética de Fierro Anemia Ferropénica

Anemia por enf. crónica

Fierro

↓

↑ ↓ o normal

Ferritina

↓↓

↑

Transferrina

↑↑

↓

Sat. Transf.

↓↓↓

No↑

5. Estudio etiológico de anemia ferropénica en mujer en edad fértil - No estudiarla solo tratarla - Se pide perfil de hierro para controlar la respuesta al tratamiento: se busca normalizar la ferritina (refleja los depósitos de hierro). 6. Estudio etiológico de anemia ferropénica en otro tipo de adulto (primer y segundo examen) - Endoscopia digestiva alta y/o Colonoscopia - Si no tiene mayores síntomas, se empieza por la colonoscopía. 7. Anemia megaloblástica - Niveles de Vitamina B12 (en especial si el hemograma es muy sugerente o si tiene gastrectomía u otro factor de riesgo). 2do. Niveles de folato o B9 (por ejemplo si está con sulfas, se piden como primer examen).

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El ácido metil malónico (elevado solo en déficit de B12) y la homocisteína (elevada en déficit de B12 y de folatos) se piden cuando los niveles caen en rangis dudosos.

8. Dg Anemia hemolítica - ↑ reticulocitos - ↑ LDH - ↑ Bili Indirecta - ↑ VCM: porque los reticulocitos son grandes. - Haptoglobina ↓ - Esquistocitos (fantasmas que quedan después de que GR se hemolisa) - AHAI: Test de coombs directo para la autoinmune *** El déficit de B12 también puede elevar la LDH, bili y VCM, pero no tiene reticulocitos, ni esquistocitos.

9. Evaluar duración de tto de Anemia Ferropénica - Hasta que niveles de ferritina se normalicen - A los 4 días de tto. ya aumentan los reticulocitos - Al 7 día aumenta el Hcto., - Al mes se normaliza el Hcto. - Y a los 3-6 meses se normaliza la ferritina. 10.Dg Policitemia vera (es un Sd, mieloproliferativo) - Hemograma: Hcto. > o igual 55% o Hb > o igual 18 g/dL - Trombocitosis - Esplenomegalia JAK-2 positivo (gen) - EPO disminuida o nl. - No debe haber patología respiratoria - Saturación de oxigeno normal 11.Dg Trombocitosis esencial - Trombocitosis aislada mayor a 600.000 12.Sospecha LMC - Hemograma, muestra Leucocitosis con gran desviación izquierda. Puede haber trombocitosis en algunos casos. - Se confirma con BxMO 13.Dg LMC - Biopsia de medula ósea, buscar cromosoma Filadelfia CrPh: translocación 9:22, está en LMC y LLA niños Leucemia aguda

LMC

+

++++

Neutrófilos: Segmentados

-

Baciliformes

-

+++

Mielocitos

-

++

Promielocitos

-

+

Blastos

++++

+

LMC: aumento de: esosinófilios, basófilos, plaquetas, monocitos, Desv. Izq. - Blastos <5%, sin anemia, esplenomegalia, síntomas B - Tengo desviación izquierda marcada. No se salta formas inmaduras de los neutrófilos. - Todas las células mieloides están aumentadas: plaquetas, eosinófilos, basófilos, monocitos, y espcialmente los neutrófilos. - No tienen anemia y sí tienen trombocitosis. - A medida que pasa el tiempo se empieza a parecer a una LMA. LMA: Leucocitosis, pero en un 10% puede haber leucopenia (se llama leucemia aleucémica) - Bajan: GR, plaquetas y todo lo demás. - Hace la diferencia el HIATO LEUCÉMICO= se salta formas inmaduras. - Suele tener muchos blastos o muchos promielocitos, pero se salta (no aumenta) los baciliformes y mielocitos, por ejemplo. - Blastos >5% en sangre periférica o 20% en médula ósea. 14.Dg:

Poliglobulia neonatal Hematocrito mayor a 65%

-

15.Dg Mielodisplasia (es una leucemia in situ, no sale a la sangre y se queda en la MO) - Biopsia de Médula ósea. Ojo son pacientes ancianos que pueden cursar con anemia macrocítica y trombocitopenia. - Es característica la anemia refractaria a tratamiento con Fe++ y B12 16.Dg Púrpura trombocitopénico Inmune Agudo o Crónico - Hemograma, trombocitopenia aislada - Biopsia de medula ósea, si hay duda, muestra aumento de megacariocitos. 17.Evaluar púrpura lesiones que no blanquean a la compresión (primera línea) - Hemograma con recuento de plaquetas: muestra si es trombocitopénico o no. 18.Sospecha de Enfermedad de von Willebrand - Tiempo de sangría se alarga: alteración hemostasia primaria Hemograma normal, plaquetas normales - Puebas de Coagulación están normales - Pruebas de agregación plaquetaria: se alteran, en especial Prueba de Ristocetina

-

19.Sospecha de Coagulación intravascular diseminada - Tiempos de coagulación alargados (porque se consumen los factores de la coagulación) - Productos de degradación del fibrinógeno aumentan: Dímero D aumentado - Fibrinógeno baja - Hemograma (disminución de plaquetas) 20.Sospecha de Trombofilias congénitas - Pc, Ps, ATIII, Homocistenia, al inicio (durante la TVP) suelen ser erráticas, no fiarse en sus valores, controlar al terminar tto. - Mutaciones de la protrombina y Factor V de Leiden NO se alteran en agudo 21.Sospecha de SAF - Ac antifosfolípidos - Ac anticardiolipinas - Antcoag. Lúpico: se alarga el TTPA - VDRL falsamente negativo 22.Dg Linfoma de Hodgking (LH) - Biopsia ganglionar: ve células de Reed Stemberg (doble núcleo y nucléolo prominente) 23.Dg Linfoma no Hodgking (LNH) - Biopsia ganglionar 24.Adenopatía sospechosa de linfoma (exámenes iniciales) - Hemograma: descartar infección y leucemias - Rx de Tórax: ve afectación del mediastino (se ensancha por adenopatías) y además descarta infecciones pulmonares - Dar: Amoxi Clavulan. + AINES por 2 semanas - Bp excisional después de las 2 semanas de estar con AINES, si persiste 25.Adenopatía sospechosa de linfoma (examen más importante) - Biopsia: linfomas de alto grado y de bajo grado y LH con LNH.

diferencia

26.Sospecha de leucemia (primer examen) - Hemograma: leucocitosis!!! Aunque puede haber pancitopenia en las agudas (10% son aleucémicas). Las crónicas siempre tienen leucocitosis. 27.Sospecha de leucemia (examen más importante) - Biopsia medula ósea

-

Citometría de flujo me diferencia las LMA de LLA (en ocasiones los linfoblastos y mieloblastos atípicos son indiferenciables, salvo con la citometría de flujo, que ve las proteínas que expresan) 28.Sospecha de Mieloma múltiple (exámenes iniciales) - Función renal - Electroforesis de proteínas es el clásico (plasma y orina, muestra un peak monoclonal) - Hemograma ( anemia, pancitopenia) + VHS aumentada - Calcio: elevado - Rx de Cráneo (lesiones líticas) o cualquier hueso, pero en huesos planos es más fácil de ver - Frotis: Rouleaux: pila de monedas 29.Sospecha de mieloma múltiple - Biopsia de medula ósea: ve múltiples células plasmáticas atípicas 30.Sospecha

de

melanoma

-

Biopsia excisional

31.Melanoma con Breslow menor a 1 - Amplío márgenes 1 cm 32.Melanoma con Breslow mayor a 1 - Amplío márgenes 2 cm + Biopsia de Ganglio centinela 33.Evaluar Sarcoma de partes blandas (primera imagen) Radiografía o ecografía de partes blandas 34.Evaluar sarcoma de partes blandas (mejor imagen) - RNM 35.Dg Sarcoma de partes blandas - Biopsia (preocuparse de respear los planos, en el sentido que luego se debe resecar la cicatriz de la biopsia, por el resgo de que se implanten células de sarcoma) 36.Dg Cáncer de cabeza y cuello Biopsia 37.Evaluar origen de adenopatía cervical - Completo examen físico - Nasofibrobroncoscopía - Endoscopia digestiva alta - Solo si no encuentro el primario, procedo a la PAAF del ganglio

-

38.Sospecha de Cáncer de laringe Nasofibrobroncospía 39.Nódulo pulmonar solitario Radiografías previas - Si estaba el mismo nódulo igual: se observa. TAC - Si ha crecido muy rápido (días): no es cáncer 40.Nódulo pulmonar solitario sin imágenes previas - TAC tórax

Si no estaba el nódulo:

de

41.Nódulo pulmonar solitario sospechoso de cáncer (TAC y RxTx muestran si tiene aspecto benigno o maligno) - Biopsia por fibrobroncoscopía (central) - Biopsia por punción (periférico) - Si tiene aspecto benigno en el TAC y las RxTx: se sigue con RxTx en 3-6 meses 42.Evaluar tumor renal en Ecografía: La Eco ve el Tu renal. - TAC abdomen (para etapificar) 43.Evaluar tumor renal en Ecografía -

TAC

44.Imagen para hemangioma hepático -

ECO (son hiperecogénicos y homogéneos)

45.Mejor imagen para evaluar tumor hepático -

RNM (casi es igual a la histología)

46.Evaluar tumor de cerebro -

RNM

46.Cáncer de vesícula -

Ecografía es examen inicial

-

TAC etapifica el compromiso hepático

-

ColangioRMN es muy buen examen además.

47.Dg. Cáncer de colon Colonoscopía y Bx.

-

48.Etapificar cáncer de colon TAC de tórax y abdomen. 49.Dg Cáncer de estómago EDA y biopsia. 50.Etapificar Cá de estómago -

TAC de tórax y abdomen. También la endosonografía.

51.Evaluar tumor de páncreas -

TAC. También Ca19.9

52.Dg Cáncer de piel basocelular -

Biopsia

53.Dg Cáncer de piel espinocelular Biopsia. 54.Primer examen ante sopecha de osteosarcoma -

Radiografía: es irregular, con compromiso de la cortical, reacciones periostiales complejas: en sol aciente y el tela de cebolla.

-

Mejor examen es la RNM para los sarcomas de partes blandas. También ve bien la invasión de partes blandas en el Osteosarcoma.

55.Birrads 0 -

Realizar ECOGRAFIA, ya que la mama es muy fibrosa.

56.Birrads 1 -

Controlar en 1 año.

57.Birrads 2 -

Es benigno

-

Controlar en 1 año.

58.Birrads 3 -

Probablemente benigno, pero existe una baja posibilidad de que sea maligno.

-

Controlar en 6 meses con mamografía y se puede complementar con eco

59.Birrads 4

-

-

Biopsia por mamótomo o trucut o aguja gruesa. También puede ser estereotáxica (si la mama es muy grande).

60.Birrads 5 -

Biopsia quirúrgica

61.Screening Cáncer de cuello uterino en embarazo -

PAP sin cepillado endocervical. (1 solo PAP)

62.Screening Cáncer de cuello uterino - PAP anual (puede ser un PAP cada 3 años siempre y cuando tenga 3 PAP seguidos normales y pareja estable.) -

El AUGE solo financia uno cada 3 años, desde entre los 25 y los 64 años

63.PAP alterado con displasia -

Colposcopia + biopsia

64.PAP con tricomonas Se trata: metronidazol. - También tratar a la pareja. 65.PAP con cándidas -

Observar, a menos que tenga síntomas (en ese caso se da fluconazol).

66.PAP con indeterminado por atrofia -

Tratamiento tópico con estrógenos y repetir PAP en 4-6 meses.

Otros tipos de PAP: -

Muestra insatisfactoria! repetir de inmediato.

-

Cambios inflamatorios! se debe seguir.

-

Tricomona! tratamiento.

-

Displasia ya sea de alto o bajo grado ! colposcopia.

-

Displasia glandular! curetaje endocervical + colposcopia. ! si es (-) biopsia de endometrio.

-

Disociación colpo citológica (PAP con atipias escamosas alto grado y colposcopia negativa ! Cono biópsico.

67.Lesión cuello uterino a la especuloscopía Colposcopia + biopsia. 68.Sospecha de Cáncer de endometrio

-

-

-

Biopsia de endometrio

-

Técnicas: Pipelle o legrado. Pipelle se puede hacer en el box de atención y no requiere pabellón ni anestesia, por lo que es de elección.

69.Etapificar Cá cuello uterino -

Clínico: a travez de la palpación de parametrios. Palpación bidigital.

70.Etapificar cá de endometrio -

Quirúrgico. (igual que cáncer de ovario)

71.Metrorragia de causa desconocida -

Sospecha de Cáncer de endometrio ! biopsia.

72.Sospecha de tumor ovárico Ecografía transvaginal. 73.Primer examen radiológico para Radiografía de cráneo. 74.tumor ovárico sospechoso de cáncer -

mieloma

-

biopsia quirúrgica (anexectomía). Se hace la biopsia rápida intraoperatoria, ya que definen si se hace una cirugía más radical o no. 75.Tumor de testículo en examen físico - Ecografía.

76.Tumor de testículo en ecografía -

Orquiectomía mas marcadores tumorales.

77.Sospecha de Cáncer de vejiga Cistoscopia más biopsia. 78.Hematuria aislada primer examen Sedimento urinario y urocultivo. 79.Hematuria aislada no dismórfica (primer Ecografía. 80.Pesquisa cáncer de próstata APE y tacto rectal anual 81.TR sospechoso - Biopsia. 82.APE elevado Biopsia. 83.Determinar etiología de pancitopenia -

Biopsia de medula ósea

La BxMO puede mostrar muchas cosas distintas: -

Blastos: leucemia

examen)

-

-

-

Cel. Plasmáticas; mieloma

- Fibras: Mielofibrosis (es un tipo de mieloptisis y también es uno de los Síndromes Mieloproliferativos) -

Cel de carcinoma: mieloptisis

-

Células algo displásicas: mielodisplasia

-

Nada, es decir médula vacía: aplasia, es autoimune o por fármacos

TRATAMIENTO 1. Anemia Ferropénica - Sulfato ferroso 200 mg c/8hrs hasta normalizar ferritina, mínimo 3 a 6 meses, corresponde a 40mg de fierro elemental por dosis. - En ayuno, con líquidos cítricos o vitamina C. Oscurece deposiciones. 2. Anemia de enfermedades crónicas - Tratar la causa, habitualmente no baja de Hcto 30-35% - Lo grave no es la anemia, sino la enfermedad crónica que tiene detrás 3. Anemia de IRC Eritropoyetina EPO: objetivo Hcto >30% o Hb >10 - Antes de darle EPO, se debe arreglar el perfil de hierro. 4. Anemia ferropénica en IRC - Fierro endovenoso en casos severos - Tratar siempre primero el Fierro. Objetivo: 1) Ferritina >100 con sat. >20% o 2) Ferritina >400 5. Anemia megaloblástica

-

Vitamina B12 + Folatos por via intramuscular (en anemia perniciosa) o por vía oral (en vegetarianos). En especial pacientes en tto. con sulfas, se sospecha el déficit de Folatos. 6. Anemia microcítica en el embarazo Fierro, queda con fierro profiláctico 200 mg de FeSO4 al día y terapéutico 200 mg c/8 horas. 7.

Anemia leve en embarazo Fierro

Anemia microcítica en niños Fierro. Ojo es fisiológica entre los 2 y los 6 meses, pero con Hb mayores a 9. es mayor a 6 meses se asume ferropénica. 8.

Si

9. Anemia hemolítica Autoinmune - Corticoides, si no es suficiente Inmunomoduladores o gamaglobulina e.v. (terapia de rescate) 10.Policitemia vera - Sangrías. La sangre no sirve para donarse. - Mismo tratamiento que para la hemocromatosis, si no mielosupresores 11.Trombocitosis esencial - Mielosupresores (Hidroxiurea, busulfam, anagrelide) - AINES o AAS muy discutible, ya que si bien tiene riesgo de trombosis, por tener muchas plaquetas, también tiene riesgo de hemorragias, porque las plaquetas son disfuncionantes. 12.LMC - anticuerpos contra la proteína producida por el Cr Ph: Mesilato de Imatinib (Gleevec o Imatinib) es caro! Es de elección - Sirve la QT, cuando tiene crisis blásticas (recordar que con el tiempo empieza a parecerse más a una LMA) - Trasplante de MO es el único curativo, pero se complica por QT, rechazo, aplasia, neutropenia y enfermedad de injerto contra huésped 13.Poliglobulia neonatal - Sueroclisis (eritroferesis) si mayor a 70% de hematocrito o síntomas. Observación si es menor a 70% y asintomático. 14.Mielodisplasia - Soporte medular (soporte transfusional) - Tratamiento curativo (Transplante de medula ósea). Habitualmente no se hace.

-

-

Puede darse QMT, en especial si avoluciona a LMA.

15.Púrpura trombocitopénico Inmune Agudo (niños) - Observación y reposo para que no sangre Si plaquetas son menor de 20.000: Corticoides - Hemorragias graves: IgG en altas dosis 16.Púrpura trombocitopénico Inmune Crónico (Adultos) - Corticoides - Esplenectomía (2ª Línea) + vacunas contra capsulados (neumococo, Hib, meningococo) - Hemorragias graves (Gamaglobulina en altas dosis) 17.Púrpura trombocitopénico trombótico Plasmaféresis

PTT

-

18.Enfermedad de von Willebrand (se produce en las arterias, no en el hígado) - Depende de la gravedad - Grave: FvW endovenoso - Leve: se observa - Moderado: Desmopresina (aumenta liberación de FvW). Si se van a operar, también se da desmopresina. - Recordar que el FvW es el único que no se produce en el hígado, sino en las arterias. 19.Alteración de la hemostasia primaria Depende de cual sea la alteración 20.Hemofilia - Dar factor VIII (A) o IX (B) cada 2 días 21.Coagulación intravascular diseminada - Tratamiento de la causa - Trombosis: anticoagulación (heparina) - Hemorragias: PFC (plasma fresco congelado) - Letalidad alta 22.Trombofilias congénitas - Anticoagulación de por vida - Estudiar y tratar a la familia 23.Trombofilias adquiridas (SAF, Cáncer, Sd nefrótico) - Tratar la causa y - Anticoagulación (INR 2.0 – 3.0)

-

24.Linfoma de Hodgking localizado en etapa I = grupo de ganglios en un lado del diafragma - Radioterapia (LH avanza por continuidad) - De etapa 2 en adelante todos con QMT, porque muy probablemente tendrá ganglios en otros lados. 25.Otros Linfomas - Quimioterapia Linfoma indolente o de bajo grado: no responden a QT, pero viven mucho (10 años) - Linfoma agresivo o de alto grado: responden y pueden curar, pero puede matar en pocos meses.

LINFOMAS ALTO GRADO: agresivos Muchos síntomas Dg en etapa 1-2 Dar QT sí o sí Matan rápido, pero responden a QMT y se pueden curar BAJO GRADO: indolentes Dg en etapa 3- 4 NO responden a QT, pero mata lento >10 años, por lo que se pueden observar Único curativo: trasplante de MO Habitualmente en adulto mayor Sin o con pocos síntomas (por eso se llaman indolentes) 26.Leucemia linfática crónica - Similar a linfoma indolente - Quimioterapia en etapas más avanzadas - Único con intención curativa: trasplante de MO 27.Leucemia linfática aguda - Quimioterapia de inducción y mantención - se hace RT testicular , RT o QT de SNC, para prevenir recidivas 28.Leucemia mieloide aguda - Quimioterapia de inducción 29.Leucemia promielocítica - QT de inducción, pero con Ácido transretinoico en terapia de mantención - Es la única LMA que sí tiene QT de mantención. 30.Mieloma múltiple

-

-

Curativo: TMO (trasplante) Corticoides: Prednisona + Busulfan + Talidomida -

Asintomático NO se trata

31.MGUS = gamapatia monoclonal de significado incierto Observación 32.Melanoma con breslow bajo - Aumentar márgenes a 1 cm

33.Melanoma con breslow alto - Aumentar márgenes a 2 cm + Bp de ganglio centinela - RT local 34.Melanoma metastático Paliativo

-

35.Sarcoma de partes blandas - Cirugía + Qt + Rt Postquirúrgica - Si muy grande: RT preQx para achicarlo. - La cirugía puede ser consercadora o bien radical (amputando la extremidad si es muy grande) 36.Cáncer de cabeza y cuello - Cirugía + Disección ganglionar - QT y RT también sirven 37.Cáncer de laringe localizado Radioterapia (protege la voz) 38.Cáncer de laringe avanzado - Laringectomía + disección cervical 39.Sd de vena cava superior -

Corticoides EV + radioterapia del tumor que comprime la vena cava.

40.Sd de compresión medular -

Corticoides EV

-

Cirugía: descompresión medular.

41.Hipercalcemia maligna Suero fisiológico. - Bisfosfonatos.

grave

-

-

Si es de causa oncológico-hematólogica: prednisona.

-

Sirve también la calcitonina y la furosemida

42.Cáncer de pulmón células pequeñas Quimioterapia. 43.Cáncer de pulmón no células pequeñas Cirugía. Contraindicada en VEF1 menor a 1.500 cc o estimado postQx menor a 1.000 cc 44.Cáncer de riñon Cirugía. -

-

-

No responde a quimioterapia ni radioterapia.

45.Cáncer de cerebro -

Depende del tipo histológico.

-

Generalmente radioterapia o radio + quimioterapia.

-

Qx en algunos tipos: astrocitoma.

46.Cáncer de vesícula -

Cirugía + quimioterapia.

47.Cáncer de colon localizado Cirugía, hemicolectomia. 48.Cáncer de colon metastásico Cirugía + quimioterapia. 49.Cáncer de estómago -

Cirugía, quimioterapia y radioterapia.

50.Cáncer de piel basocelular -

Cirugía

-

Margen de 5mm es suficiente.

51.Cáncer de piel espinocelular -

Cirugía + Disección cervical

-

Quimioterapia o radioterapia postquirúrgica.

52.Cáncer mama localizado pequeño -

En el cáncer de mama el tto curativo es la cirugía, casi siempre posterior a ella radioterapia post quirúrgica, esto es para evitar la recidiva local.

-

Mastectomía parcial es la cirugía de elección.

Contraindicaciones mastectomía parcial: tumor multicéntrico, desproporción entre la mama y el tumor, antecedentes de BRCA1 u otro gen productor de tumores: en ese caso se hace mastectomía parcial. No se realiza Radioterapia post. Quirúrgica siempre y cuando sea pequeño, bajo grado histológico, receptores positivos para estrógenos y/ o progesterona. -

53.Cáncer de mama metastásico

-

-

Quimioterapia mas hormonoterapia. (tamoxifeno: inhibe los receptores de progesterona y estrógenos.)

54.Cáncer de mama con receptores (-) para E y P -

No se puede utilizar tamoxifeno. Por eso, son de mal pronóstico.

55.NIE 1 -

Tratamiento local. Crioterapia es lo más usado.

56.NIE 2-3, Ca in situ Cono terapéutico. 57.Cáncer de cuello uterino localizado, menor de 4 cms Histerectomía radical. 58.Cáncer de cuello localizado, mayor de 4 cms Quimioterapia + radioterapia. 59.Cáncer de cuello avanzado Paliativo. 60.Cáncer de endometrio in situ o no invasivo (con fuertes deseos de fertilidad) -

Legrado, pero antes hormonoterapia con progestágeno en altas dosis, si no mejora histerectomía.

61.Cáncer de endometrio in situ o no invasivo (sin deseos de fertilidad) -

Histerectomía.

62.Cáncer de endometrio invasivo Histerectomía. - Luego QT 63.Cáncer de ovario

-

-

Cirugía: anexectomia bilateral mas histerectomía. Luego quimioterapia. -

Además se hacen biopsias peritoneales.

64.Cáncer de ovario localizado -

Anexectomía bilateral más histerectomía y luego QT. Recordar que la etapificación es quirúrgica.

-

Cáncer con volumen total menor de 2cc generalmente tienen buena respuesta a la QT.

65.Cáncer de ovario con compromiso peritoneal -

QT

-

Cáncer de ovario mas ascitis: mal pronóstico. Si tiene carcinomatosis peritoneal, ya no se opera.

66.Cáncer de testículo localizado seminoma Radioterapia retroperitoneal. 67.Cáncer de testículo localizado no seminoma -

-

LALA

68.Cáncer de testículo metastásico Quimioterapia. 69.Cáncer de vejiga localizado RTU + BCG intravesical. 70.Cáncer de vejiga invasivo (invade muscular de la mucosa) radical. - Luego QT. 71.Cáncer de próstata localizado -

>70 años ! observación o radioterapia.

-

<70 años ! prostatectomía radical.

72.Cáncer de próstata metastásico Hormonoterapia. 73.Prevenir coagulopatía del RN Vitamina K IM. 74.Reacción leucemoide Tratar la causa. - Frecuente como causa Bordetella.

-

Cistectomía

-

75.Prevenir Sd. De lisis tumoral tengo un cáncer grande, se comienza a morir y despide material tóxico y aumenta el P, K y otras sustancias intracelulares.: Lo + clásico después de la QT, para prevenirlo se da: Suero fisiológico Alopurinol. -

Bicarbonato.

-

Urgencias oncológicas.

▪ Lisis tumoral ▪ Síndrome de vena cava superior. ▪ Hipercalcemia. ▪ Síndrome de compresión medular.

CASOS CLINICOS 1. Paciente VIH (+), con anemia con VCM:75 - Anemia ferropénica, microcítica (VCH nl >80) - En el VIH hay muchas causas de anemia: por los fármacos, por enf. crónicas (normocíticas), pero si es microcícita, pensar primero ferropenia. - En paciente normales si es microcítica pensar en ferropenica. Sin embargo, la anemia de enf. crónica puede ser microcítica, aunque suele ser normocítica. 2. Mujer de 29 años, consulta porque en hemograma que se realiza como chequeo médico aparece Hcto:32% - Hb es un tercio del hematocrito (Hb 10,6) aprox. - Tratarla como ferropénica, mujer en edad fértil 3. Paciente con Hcto:33%, ferremia baja, transferrina baja, ferritina alta - Anemia por enfermedad crónica. - Buscar la enfermedad. 4. Paciente con astenia, adinamia y palidez. En sus exámenes destaca Hcto:27%, Blancos:3100, Plaq:50.000, GR:2.200.000 cels/mm3. - Pancitopenia por déficit de B12, para ver la causa saco el VCM - VCM= Htco (%) x 10 / Glóbulos rojos (en millones) - 27 x 10/ 2,2 = 122, lo + probable que sea megaloblástica por >100 Pancitopenia es sinónimo de hacer biopsia 5. Paciente embarazada. En exámenes de control se pesquisa Hb:11,1 mg/dl - Nada, normal. 6. Lactante de 3 meses, con Hb:9,8 mg/dl Anemia fisiológica (es de 2-6 meses)

-

7. Lactante de 12 meses, con Hb:9,0 mg/dl Anemia ferropenica. Por la edad. 8. Paciente lúpica con dolor abdominal, fiebre, ictericia y orinas oscuras. LDH:1070 - AHAI, anemia hemolítica autoinmune - Solicitar hemograma, frotis, coombs directo - Producen dolor abdominal (causas raras): anemia hemolítica, Porfiria, Addison, cetoacidosis 9. Paciente consulta por anemia. Hb:11mg/dl, IR:1,2, VCM:70, perfil de fierro normal - Mayor al 2% es regenerativa. Por tanto esta es arregenerativa. - Anemia microcítica o Talasemia: hay isocitosis (o índice de dispersión eritrocitario normal, hay daño por los depósitos de fierro, tiene un VCM bajo pero el índice de dispersión eritrocitaria suele estar Nl. Todos del mismo tamaño, isocitosis (en cambio ferropenia tiene Anisocitosis, con aumento del índice de dispersión eritrocitaria) o alfa talasemia: desde que nace o Beta talasemia: después de los 3 meses (antes tiene Hb fetal) 10.Paciente de 58 años, con Hcto:60%, Hb:20, resto normal. Sin patología respiratoria, ni apnea del sueño, no fuma ni ha vivido en altura. - Poliglobulia (Hematocrito mayor a 55% y Hb mayor a 18) - Policitemia vera?. Solicitar EPO (si esta aumentada lo descarta) - Pedir JAK-2, hemograma, evaluar bazo - Complicaciones de Polici. Vera: se puede transformar en una LM o en mielofibrosis y además hace trombosis - Tto. sangría 11.Paciente de 61 años, con dolor en Hipocondrio izquierdo. Al examen esplenomegalia ++++. Hcto:23%, blancos:2.500, plaq: 52.000, frotis: dacriocitos - Mielofibrosis (metaplasia mieloide)

-

Pancitopenia Esplenomegalia gigante, la + grande Dacriocitos (en forma de lagrimas por la fibrosis medular)

12.Paciente de 50 años, Trombocitosis esencial

con

Hcto:43%,

Blancos:7.200,

Plaq:655.000.

-

13.Paciente en chequeo médico presenta el siguiente hemograma. Hcto:42%, Blancos:60.000, con gran desviación izquierda, Plaquetas:590.000 - Leucemia mieloide crónica (casi siempre hay esplenomegalia) - Tiene desviación izquierda y trombocitosis 14.Paciente consulta por esplenomegalia y fiebre ocasional. El hemograma muestra Hcto:39%, blancos:43.000, con 95% de neutrófilos, 24% de baciliformes, 1% de blastos, plaq:250.000 LMC, desviación izq. 15.Recién nacido de 2 horas de nacido, presenta convulsión. Al examen: piel violácea. Hcto:71% - Poliglobulia neonatal - Sueroclisis (Htco mayor a 70% o cuando da síntomas) 16.Niño de 6 años, es traído por epistaxis. Al examen se aprecian petequias generalizadas, algunas equímosis en extremidades y epistaxis. Destaca Plaq:12.000 Hcto:45% Blancos:7.200 - PTI agudo de los niños - Corticoides (porque es menor de 20.000) - Epistaxis es alteración hemostasia primaria (de las plaquetas) Hemostasia primaria: por las plaquetas, sangrado de mucosas, hay hematoquezia, petequias, alveolorragia (al sacar un diente sangra y sangra) equimosis, epistaxis,se alarga el tiempo de sangría o tengo disminuido la plaquetas o disminuido la agregación plaquetaria, post Cx sangra al inicio Hemostasias Secundaria es de la coagulación, hematomas profundos, hemartrosis, equimosis, se alarga el TP y el TTPA, post Cx sangra tardío 17.Mujer de 60 años, Consulta por sangrado cuando se lava los dientes y epistaxis. Al examen se aprecian petequias en extremidades inferiores y dorso. Destaca Plaq:8.000 Hcto:43% Blancos:5.200 - PTI crónico - Prednisona desde el principio Cosas que orientan a leucemia y no a PTI: Que el resto del hemograma este alterado Tener fiebre Tener esplenomegalia Tener adenopatías

18.Hombre de 45 años consulta por fiebre, compromiso del estado general, y lesiones en extremidades. Al examen: púrpura petequial, hipertendión arterial. Hcto:27%, esquistocitos(++), plaq:35.000, blancos:9.700 - PTT (anemia hemolítica) - Pedir pruebas renales - Plasmaféresis 19.Paciente de 65 años, consulta por anemia. Se encuentra asintomático y el examen físico no aporta mayor información. En el examen destaca Hcto:31%, blancos:4.000, Plaq:103.000, VCM:103, perfil de hierro y niveles de B12 normales - Mielodisplasia. Cuadro clásico de presentación!! Adulto mayor con anemia sin causa, macrocítica, a veces se pregunta como anemia refractaria también. - Presenta pancitopenia. - Pedir biopsia de medula ósea 20.Paciente de 24 años, con reglas abundantes y sangrado de encías frecuente. El hemograma resulta normal. El tiempo de sangría está prolongado. TP y TTPA normales - EvW - Pedir pruebas de agregación plaquetaria 21.Paciente cursando pancreatitis aguda grave. Evoluciona con hemorragia intracerebral. En sus exámenes destaca fibrinógeno menor a 100 - CID 22.Niño de 7 años, consulta por fiebre y baja de peso de 2 semanas de evolución, asociado a dolores óseos. Al examen destacan petequias en extremidades inferiores. - Leucemia aguda - Pedir Hemograma y luego BxMO 23.Niño de 5 años, es traído por su madre por fiebre y compromiso del estado general de algunas semanas de evolución. El Hgma muestra Hb:9,1, plaq:48.000, blancos:2.900, con 95% de linfocitos - Leucemia linfática aguda aleucémica - Pedir BxMO 24.Mujer de 45 años, consulta por astenia, fiebre y diátesis hemorrágica. Al examen equímosis y petequias generalizadas. Hb: 7,2, plaq:8.000, blancos:53.600, con 40% de blastos - Leucemia aguda - 85% de los niños con LLA se mejoran - Con citometría de flujo se puede hace la diferencia entre LLA y LMA 25.Hombre de 29 años, consulta por fiebre, sudoración nocturna y baja de peso. Presenta además TVP en pierna izquierda. El hemograma demuestra leucocitosis:60.000, de predominio neutrófílico, con alto número de blastos - Leucemia promielocítica (tiene síntomas B, también se llama leucemia M3) - Produce TVP clásica la M3

-

Dato: M7 es la Leucemia megacariocítica y se asocia a Sd de down.

26.Hombre de 44 años, consulta por baja de peso, sudoración nocturna y fiebre de 3 semanas de duración, asociado a tos con expectoración, que en algunas ocasiones ha sido hemoptoica. - TBC. - No todos los Síntomas B son linfoma. 27.Paciente de 65 años, con dolores óseos, presenta en su analítica creatinina de 2,1, anemia con Hb:9,7 e hipercalcemia de 11,1 - Mieloma múltiple, se pregunta clásico con anemia, dolores óseos e insuficiencia renal 28.Niño de 11 años, con equimosis frecuentes, 4 episodios de hematomas musculares en relación al ejercicio y 3 episodios de hemartrosis. El hemograma es normal - Hemofilia TTPA alargado Tratamiento con factores de coagulación 29.Paciente de 24 años, presenta TVP en pierna izquierda. Tiene antecedentes de 2 abortos previos - SAF 30.Paciente de 35 años, ha presentado 3 episodios de TVP en los últimos 6 años. Su padre murió de TEP - Anticoagulación por trombofilia genética - Estudiarlo a él de primero y luego a la familia 31.El mismo paciente anterior inicia anticoagulación con heparina y evoluciona con hemorragias. Se controla TTPA:60 y plaquetas: 35.000 - Trombocitopenia inducida por heparina - HBPM (bajo peso molecular): sin control, mayor riesgo de insuficiencia renal - HNF (no fraccionado): control con TTPA cada 4-6 horas, mayor riesgo de osteoporosis - Conducta: quitar heparina 32.Paciente asintomático de 55 años. En exámenes de control se pesquisa hiperproteinemia, con albúmina normal. La electroforesis de proteína demuestra hipergamaglobulinemia monoclonal. El hemograma, función renal y electrolitos son normales - MGUS sólo tiene la paraproteinemia, no tiene nada de mieloma - Hacer biopsia de MO

33.Paciente consulta por fiebre, dolor en rodillas y compromiso del estado general. Al examen se aprecia paciente pálido, con petequias en EEII y dolor a la movilización de

rodilla izquierda. Hcto:21%, blancos:2.100, Plaq:20.000 o Pancitopenia, leucemia aguda?? De tipo aleucémica o Pedir BxMO 34.Paciente de 16 años consulta por aumento de volumen cervical progresivo de algunos meses de evolución. En algunas ocasiones presenta dolor, especialmente después de tomar OH. En el examen físico destacan adenopatías cervicales izquierdas, de consistencia aumentada. o Linfoma Hodgkin o Pedir hemograma y radiografia de torax, atb + aines x 2 semanas y luego biopsia o Tienen las células de Reed Stemberg: son células grandes binucleadas, con nucléolo prominente. 35.Mujer de 24 años consulta por fiebre, baja de peso y sudoración nocturna. Al examen presenta poliadenopatías cervicales. El hgma es normal. La RxTx muestra mediastino ensanchado. o Linfoma, hasta que invade MO, no altera el hemograma o Biopsiar. 36.Hombre de 68 años. En hemograma de control destaca leucocitosis de 31.000, con 90% de linfocitos, Hcto:28%, plaq:50.000 o Leucemia linfática crónica. LLC o Paciente viejo, linfocitosis, con linfocitos normales o atípicos. o Pocos síntomas o asintomático o Astenia pálido, poliadenopatias o Observar 37.Paciente cursando leucemia mieloide aguda, inicia quimioterapia, evolucionando con parestesias, náuseas, vómitos y deterioro del estado general. En la analítica destaca hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfemia e hiperuricemia o Síndrome de lisis tumoral, post QT o Para tratarlo: SF, electrolitos, alopurinol

38.Lactante de 5 meses cursando tos convulsiva. Presenta hemograma con 40.000 leucocitos, 90% de linfocitos o Leucocitosis por bordetella pertusis, coqueluche, reacción leucemoide o Tto: azitromicina (tratar la causa) 39.Paciente consulta por astenia y adinamia. Al examen pálido. Hcto: 23%, blancos:3.000, plaq:45.000. La biopsia de médula muestra diminución de los precursores de todas las líneas progenitoras o Pancitopenia. Hacer biopsia MO si todo está disminuido es: Aplasia medular. o La mayoría sin idiopáticas pero de origen autoinmune. o También pueden ser por fármacos y virus. o Tratamiento: inmunomoduladores (ciclosporina por ejemplo), transplante. 40.Mujer de 59 años consulta por nódulo sólido, adherido a planos profundos, en mama izquierda, asociado a secreción hemopurulenta intermitente ipsilateral de 1 año de evolución o Cáncer de mama. o Realizar primero mamografía y luego biopsia.

41.Mujer de 35 años, consulta por metrorragia y sinuorragia. Al examen lesión solevantada, ulcerada, de 3cms, en cuello uterino o Cáncer de Cuello Uterino o Sinusorragia es sangrado durante o después de las relaciones sexuales (es muy frecuente en la patología cervical.) o Realizar colposcopía y biopsia. o 1° síntomas de CCU ! “genitorragia”, porque no viene de la Cavidad uterina, como la metrorragia, sin embargo igual se le llama metrorragia, porque la paciente tiene un sangrado fuera del ciclo.

o

1°causa de metrorragia en chile ! como genitorragia tumoral por CCU, Y como metrorragia maligna que proviene de la cavidad uterina: Cá de endometrio: se debe realizar ECO tv y biopsia endometrial. o Recordar las causas de metrorragia en Gine. 42.Mujer de 55 años, diabética, obesa e hipertensa, consulta por metrorragia, corroborada por especuloscopía. Refiere antecedente de SOP. o HONDA + METRORRAGIA = BIOPSIA ENDOMETRIAL. o Probable cáncer de endometrio. 43.Paciente de 70 años, con síntomas prostáticos obstructivos, asociados a hematuria ocasional y dolor lumbar crónico. o Cáncer de próstata. o Pedir APE, TR y ecografía prostática y vesical. Luego la Bx transrectal 44.Hombre de 70 años, fumador, consulta por aumento de volumen cervical, progresivo, indoloro, de 1 año de evolución. Al examen e palpa adenopatía de consistencia aumentada, difícil de movilizar o MTT cabeza y cuello. o Se debe buscar el primario. o Biopsia cervical se debe realizar con aguja fina, a no ser que se sospeche linfoma, en este caso se realiza biopsia excisional. 45.Mujer de 65 años, fumadora importante, consulta por disfonía progresiva de 10 meses de evolución. En algunas ocasiones ha presentado expectoración con estrías de sangre o Ca. Laringe. En este caso parece glótico, por la disfonía. o Solicitar NFC o Ca supraglótico ! picor laríngeo. o Ca glótico ! disfonía. o Infraglótico ! disnea 46.Lactante de 3m, con leucocoria, proptosis y estrabismo derechos o Retinoblastoma. (leucocoria y proptosis.) No confundir con Glaucoma congénito (opacidad corneal, buftalmo: ojos grandes, epifora, megalocórnea) 47.Mujer de 68 años, consulta por cefalea y tos, de inicio brusco. Al examen se aprecia edema y cianosis leve de cara y extremidades superiores, con dilatación de las venas faciales o Síndrome de vena cava superior. o Dar corticoides e.v. y RT urgente 48.Paciente con cáncer de mama presenta paraparesia progresiva, asociada a incontinencia urinaria de 5 horas de evolución o Síndrome de compresión medular. o Corticoides o Descomprimir con Qx

o

49.Paciente con Mieloma múltiple, evoluciona con poliuria y deshidratación, a lo que se agrega compromiso de conciencia o Hipercalcemia. o Dar SF y bifosfonatos (más corticoides en este caso, porque es un cáncer hematológico). 50.Paciente 66 años, fumador importante, de larga data, consulta por disnea de 4 meses, asociado a expectoración mucosa. Refiere expectoración hemoptoica ocasional. Uñas en vidrio de reloj. El examen pulmonar no aporta mayor información. o Cáncer de pulmón. o Pedir radiografía de tórax. Luego TAC y luego Bx por broncoscopía idealmente. 51.Hombre 60 años, con hematuria recurrente, sin disuria. Ha presentado febrícula en varias ocasiones. Al examen: masa renal izquierda. o Cáncer renal o Primera imagen: Eco, luego TAC para etapificar. 52.Mujer de 50 años, consulta por cefalea progresiva, mayor en las mañanas, asociada a náuseas y debilidad progresiva de la mano derecha. Hoy presenta convulsión tónico clónica. Tumor cerebral: Sd de hipertensión endocraneana + Signos focales + Convulsiones. o Anticonvulsivantes. o RNM de cerebro. 53.Hombre 65 años que comienza hace algunos meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca anemia microcítica e hipocroma. o Cáncer de colon. Solicitar Colonoscopía. 54.Paciente de 68 años, consulta por compromiso del estado general, baja de peso importante. El hemograma muestra anemia ferropénica. o Cáncer gástrico. Solicitar EDA 55.Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 kg de peso. o Cáncer de esófago. Tiene mal pronóstico o EDA y Bx o Se etapifica con TAC y con endosonografía.

56.Mujer de 23 años con nódulo de consistencia sólida de cerca de 3 cms en mama izquierda. Se palpa de bordes lisos y se moviliza con facilidad o Fibroadenoma o Ecografía.

o

57.Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor información. Ecografía: dilatación biliar intra y extrahepática. o Ca. Periampular. Pedir una ColangioRMN. También sirve TAC. 58.Hombre de 69 años, consulta por lesión solevantada con ulceración al centro en ala nasal derecha. Cáncer basocelular. Bx excisional. 59.Mujer de 67 años con lesión solevantada, hiperqueratósica, de 2 cms, en oreja derecha, sin tendencia a la cicatrización. Se ha ulcerado en varias ocasiones y sangra. o Cáncer espinocelular. (hiperqueratosico). o Etapificar con TAC de cuello o Bx Excisional. 60.Mujer de 70 años, con lesión de 3cm de diámetro, en pómulo derecho, muy oscura, de bordes y pigmentación irregular, de lento crecimiento de 7 años de evolución. o Melanoma. (En este caso es de tipo léntigo maligno) 61.Paciente de 44 años, consulta por aumento de volumen en muslo izquierdo, de 4 meses de evolución, indolora. Al examen se aprecia masa de 20cms, de consistencia gomosa, lisa en cara interna de muslo izquierdo, adherida a planos profundos. o Sarcoma de partes blandas. o Pedir RNM + biopsia o Diagnostico diferencial con lipoma, pero, los lipomas suelen ser menores a 5 cm y crecen muy lento. o Por el tamaño y el poco tiempo en el cual creció es un sarcoma. 62.Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia ictérica, sin otros hallazgo. La ecografía abdominal mustra dilatación biliar intrahepática o Cáncer de vesícula es lo más probable. Pedir TAC para etapificar y ver si se puede operar o no. o Otras opciones: Colangiocarcinoma, tumor de Klatskin, etc. 63.Paciente de 70 años, consulta por molestias y dolor abdominal recurrente, de varios meses de duración. Al examen se aprecia ascitis y se palpa masa anexial derecha, que se confirma con ecografía, con lesión quística de 8 cms de diámetro e increscencias en su interior. o Cáncer de ovario: más frecuente es cistoadenocarcinoma ovárico. o Paciente anciana Dolor abdominal inespecífico es el único síntoma: por eso tiene mal pronóstico, ya que se diagnostica tarde. o No da alteraciones menstruales. o Ascitis: Está avanzado probablemente

o

64.Paciente fumadora de 65 años de edad, consulta por hematuria indolora, sin otros síntomas. El sedimento de orina muestra más de 100 eritrocitos por campo, sin dismorfia y la ecografía renal y vesical resulta normal o Cáncer de vejiga. 65.Paciente recibe transfusión de glóbulos rojos. A los 10 minutos presenta fiebre 39°C y dolor abdominal o Reacción hemolítica transfusional. o Cortar la transfusión o Corticoides o Hospitalizar.

FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTE 1. Melanoma Índice de Breslow (invasión en mm o profundidad) 2. Sarcoma de partes blandas Grado de diferenciación histológica 3. Cáncer de cabeza y cuello -

Invasión ganglios cervicales

4. Cáncer de laringe Invasión ganglios cervicales 5. Cáncer de pulmón - Histología (células pequeñas mas malo) - Estadio 6. Cáncer de riñón Compromiso linfático 7. Cáncer de cerebro Histología (glioblastoma es el más grave)

8. Cáncer de vesícula -

Invasión hepática

9. Cáncer de colon - Invasión transmural 10.Cáncer de estómago Invasión transmural 11.Cáncer de piel Histología

-

-

12.Cáncer mama - Invasión ganglios axilares 13.Cáncer de cuello uterino - Invasión parametrios 14.Cáncer de endometrio - Etapificación quirúrgico: invasión transmural 15.Cáncer de ovario - Compromiso peritoneal 16.Cáncer de próstata - Score con 3 variables: o APE o Gleasson (Grado de diferenciación histológica) o rectal

Tacto

HEMOGRAMAS Infec. Bacteriana: Leucocitosis y desv. Izq, se confunde con LMC, pero la leucocitosis es menor y no hay afectación de las demás líneas celulares. Inf. Viral: linfocitosis y normalidad de los demás parámetros. Hemograma Tífico: Leucopenia y desv. Izq, + aeosinofilia

TIPS 1. Factores pronósticos linfoma - Alto y bajo grado - B2- Microglobulina - Estadio (I: un grupo de ganglios; II: dos o más grupos de ganglios, pero a un lado del diafragma; III: ambos lados del diafragma; IV: afectación de otros órganos). 2. Factores pronósticos mieloma - Lesiones líticas

-

Compromiso renal Anemia Elevación del Calcio Daño renal B2- Microglobulina

3. Indicaciones de transfusión de GR - Anemias ( no las hipovolemias) - Hb <7 transfundir, entre 7-10 dependerá del estado del paciente, Hb >10 no trasfundir 4. Indicaciones de transfusión de plaquetas - Plaquetas menor a 10.000 - Menor a 20.000 con fiebre o leucemia - Menor a 50.000 con algún trauma o tendrá cirugía mayor - Menor a 100,000 si hay hemorragias - En PTI no transfundir 5. Indicaciones de transfusión de crioprecipitado - obsoleto - se ocupaba para FvW, Factor XIII y factor VIII 6. Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado - CID con manifestaciones hemorrágicas (discutible) - Intoxicación aguda por cumarínico graves, que no responde a vit. K (demora en actuar un par de días), que requiere cirugía de urgencia por ejemplo.

GRUPOS SANGUINEOS -

AB/I: receptor universal, pero solo dona a AB A y O. B/III: Dona a B y a AB. Recibe B y O. O/IV: dador universal, pero solo recibe O

A/II: Dona a A y a AB. Recibe

!

INFECTOLOGIA ANTIBIOTICOS 1. Cloranfenicol - Produce aplasia medular -

Colirio para conjuntivitis

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Fue tratamiento de fiebre tifoidea. Hoy se ocupa ciprofloxacino (elimina portación biliar)

2. Tetraciclinas a. Doxiciclina, Minociclina i. En uretritis no gonococcicas, cólera ii. Acne y rosácea b. Tigeciclina i. Mata todo (incluso SAMR) ii. Infecciones intrahospitalaria iii. No actúa sobre Pseudomona 3. Metronidazol -

Anaerobios, protozoos, Clostridium difficile

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Parásitos unicelulares (ameba, gardia, en este último se prefiere Tinidazol)

-

Neumonías aspirativas (cubrir anaerobios)

-

Abscesos cerebrales (cubrir anaerobios)

4. Lincosamidas a. Clindamicina y Lincomicina i. G+ y anaerobios, no son los + potentes ii. Strepto. Pyogenes, neumococo, Staf. Aureus iii. Infección de piel y amigdalitis iv. No traspasa BHE (no sirve en absceso cerebral) v. Infecciones de piel y partes blandas graves (shock tóxico, fasceitis): siempre agregar clindamicina. 5. Glicopéptidos a. Vancomicina y Teicoplamina para bichos resistentes por mutación de las PBP (Penicillin Binding Protein): i. SAMR ii. Enterococo resistente a ampicilina iii. Neumococo resistente a penicilina iv. Clostridium difficele que no responde a tto con metronidazol v. Vanco ajustar por clearence en IRC vi. Sd. Red Neck al pasarla rápido: por esto pasarla lento vii.Linezolid para SAMR resistente a vanco (finalmente colistín) 6. Macrólidos a. Eritromicina – Claritromicina - Azitromicina para (G+ y respiratorios y Gfastidiosos) i. Neumonías (NAC) ii. Neumonías atípicas iii. Sífilis, amigdalitis pultácea (alergias a Penicilina) iv. Infeccion intraamniótica v. Uretrititis 1.

Gonocócica: Azitromicina 2g

2.

No Gonocócica: Azitromicina 1g vi. Mala

tolerancia gástrica vii.Azitromicina (requiere la mitad de de tiempo de administración) 7. Aminoglicósidos cubre todos los Ga. Locales: Tobramicina – neomicina (no se absorbe) b. Sistémicos: Gentamicina - Kanmicina - Tobramicina - amikacina - estreptomicina i. Gram (-): 1. Enterobacterias (e.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, shigella, salmonella, etc) 2. No fermentadores: pseudomona, acinetobacter ii. Gram (+): potenciador de Staf. Aureus. iii. Sirven para pielonefritis, EBSA (potencia cloxa sobre S.A.), infecciones gastrointestinales, infecciones por pseudomona. 8. Quinolonas a. Primera generación: ácido nalidíxico y Acido pipemídico i. Gram (-): ITU, enterobacterias. Hay resisntencia alta en pseudomona b. Segunda generación: Ciprofloxacino, enrofloxacino, ofloxacino i. G(-): Enterobacterias y sí cubren pseudomana, acinetobacter ii. G(+): stafilococo aureus: parcialmente c. Tercera generación (Respiratorias): levofloxacino y moxifloxacino i. Levofloxacino: agrega cobertura a atípicos, Hib, neumococo (respiratorios). ii. Moxifloxacino: agrega anaerobios (neumonías aspirativas), no sirve en ITU, no se concentra bien en orina 9. B- Lactámicos ❖ Monobactams o

Aztreonam

o

Se asocia con inhibidores de b-lactamasa

o

Tazonam (aztreonam + sulbactam)/Vancomicina por ejemplo

❖ Inhibidores de la betalactamasa o Ácido clavulánico o

Sulbactam

o

Al unirse a amoxicilina/ampicilina: agregan cobertura para G- en particular enterobacterias, Haemophilus, SAMS (staf meticilino sensible). Cubre una parte importante de los anaerobios (bucales; no los gastrointestinales)

❖ Carbapenémicos no cubren SAMR (staf meticilino resistente); sí cubren SAMS o Imipenem, Ertapenem y meropenem o

En resistencia a pseudomona, acinetobacter y BLEE (betalactamasa de espectro expandido)

o

Ertapenem no cubre pseudomona o Imipenem riesgo de convulsiones

o

Son caros!

❖ Cefalosporinas: (AUTO) o A: 1° Generacion: Cefazolina, Cefadroxilo, Cefradina ▪ G+ muy bien cubre: S. aureus, S. pyogenes, pero no contra neumococo. ▪ G- cubre sólo enterobacterias (E. coli, etc) o U: 2° Generacion: Cefuroxima ▪ Agregan cobertura a neumococo, mejoran cobertura para G- Haemophilus, E. coli, pero no pseudomona o TO: 3° Generacion: Cefotaxima, Ceftazidima, Ceftriaxona ▪ Mejoran efectividad contra neumococo ▪ Mejoran sobre G▪ Disminuyen efectividad sobre G+: no cubre estafilo ni estrepto pyogenes. ▪ Antipseudomona: Ceftazidima, cefoperazona, cubren también acinetobacter, no cubre stafilo ni estrepto pyogenes. o E: 4° Generacion: Cefepime ▪ 1 + 3, todo lo anterior, amplio escpectro. Cubre pseudomona y acinetobacter. ❖ Penicilinas o

Simples: Penicilina V (oral), Penicilina G (ev), Penicilina benzatina

(intramuscular) cubre G+, en particular strepto pyogenes ▪ Contra anaerobios: en altas dosis ▪ S.pyogenes (+++): escarlatina, erisipela, amigdalitis pultácea ▪ Sifilis

▪ Meningoco: altas dosis ▪ St. Pneumoniae, viridans, agalactiae o Amino-P: Expectro expandido ▪ Ampicilina, amoxicilina, G+ y negativos, no cubre a las bacterias productoras de betalactmasas (S. aureus, pseudomona, etc) ▪ Mejora sobre neumococo ▪ Enterobacterias, enterococo, listeria o Anti Staf. aureus (= Resist. A B.lactamasas) ▪ Oxacilina (meticilina) ▪ Cloxacilina y flucloxacilina o Antipseudomona ▪ Piperacilina ▪ Ticarcilina o

Ojo se pueden asociar a ácido clavulanico o sulbactam, en casos de Staf.

Aureus y G(-) productores de B-lactamasas. ❖ Sulfas o Bacteriostáticos. ▪ Aumenta su poder al asociarlos con trimetoprim (ej: cotrimoxazol: sulfametoxazol + trimetoprim). ▪ Bloquean la cadena del ácido fólico. Produce anemia por déficit de folatos. ▪ Cubren ITU, NAC, S. aureus, Pneumocystis ▪ No son potentes, por lo que habitualmente no se usan si otro antibiótico tiene buena cobertura. Anaerobios SAMS

MTZ, clinda, moxi, peni altas dosis (amoxi clav) Cloxa, cefa 1,2,4, amoxi clav, mezclas: genta, clinda, sulfas, cipro, rifamp

Pseudomonas

Ceftazidima y cefoperazona, cefa 4ta. Piperacilina, ticarcilina, AG, quinolonas, aztreonam, carbapenémicos

Strepto. Pyog

Peni, cefa 1,2 y 4ta. Clinda, Macrólidos,

SAMR

vanco, teico, linezolid, mezclas, colistin

E. coli

Aminopenicilinas, cefalosporinas todas, carbapenémicos si BLEE, quino, AG

Neumococo LA CAUSA MAS FRECUENTE 1. TBC (localización)

Peni, Macrólidos, levo, cef 2,3 y 4ta. Si es resistente: con vanco

-

Mycobacterium TBC. Ubicación pulmonar 1er lugar

-

Otras: meníngea, pleural, renal, ganglionar 2do. lugar (escrófula)

2. Meningitis en RN -

S. Grupo B (agalactia)

-

E. Coli

3. Meningitis Bacteriana en niños

-

Neumococo 1er. - Meningococo -

Haemophilus

-

E. coli K1

4. Meningitis Bacteriana en adultos Neumococo 1er. Meningococo 5. Meningitis Bacteriana en adultos mayores - Neumococo, meningococo. Agregar Listeria (Bacilo Gram +) -

En embarazo es igual (cubrir listeria)

6. Meningitis en TEC abierto o postneuroquirúrgica - Stafilo aureus -

Ps. aeruginosa

7. Encefalitis viral - Enterovirus +f -

Encefalitis herpética, es la que importa: síndrome meníngeo con desorientación y convulsiones.

8. Absceso cerebral Anaerobios y neumococo 9. NAC en RN SGB y E.Coli 10. NAC en niños - Neumococo en > de 1 año. En lactantes: virales: VRS -

Atípicos en escolares, miycoplasma es tan frecuente como neumococo a esa edad

11. NAC en adultos Neumococo 12. NAC atípica - Micoplasma pneumoniae Clamidia pneumoniae y psitaci (palomas) - Legionella pneumoniae 13. NAC aspirativa Anaerobios

-

14. NAC en inmunodeprimidos - Neumococo 1er. lugar -

Oportunistas: P. carinii

15. Neumonía intrahospitalaria - Neumococo -

Flora intrahospitalaria (SAMR, Pseudomona, Acinetobacter= “asesinobacter”)

16. Empiema Neumococo 17. Derrame pleural - Transudado secundario a ICC -

Exudados: TBC, cáncer, empiema, etc

18. Absceso pulmonar Anaerobios +f y neumococo 19. Celulitis Stafilococo aureus (es el que hay que cubrir). Eso sí, el cultivo más frecuentemente es positivo para strepto pyogenes! 20. Sinusitis aguda - Virales (90%) -

Bacterianas (neumococo)

21. Sinusitis crónica - Sinustis crónica: obstrucción crónica del meato medio o del complejo ostiomeatal -

Neumococo

-

Stafilococo aureus y haemop.

22. Laringitis aguda Virus parainfluenza 23. Amigdalitis aguda -

Virales 90%

-

Pultácea (streptococo pyogenes o SBHGA +f)

24. Resfrío - Rinovirus -

VRS y coronavirus: (de medio oriente MERS ahora de moda),etc

-

-

Cualquier virus respiratorio

25. Bronquiolitis VRS 70% 26. SBOR sd. Bronquial recurrente - Hiperreactividad bronquial secundario a VRS, exacerbada por nuevas infecciones virales 27. Celulitis preseptal - Sinusitis etmoidal (Neumococo, Haemophilus): viene de la sinusitis -

Cuando tienen una fuente externa (ejemplo: conjuntivitis, herida, orzuelo): es por stafilococo

28. Celulitis orbitaria - Sinusitis etmoidal (Neumococo) -

También puede ser por estafilococo

29. Erisipela - Strepto pyogenes: SBHGA -

Erisipela tiene BORDES BIEN DEFINIDOS

30. Linfangitis - Strepto pyogenes SBHGA -

Stafilococo aureus

-

Típico erisipela + linfangitis; con el clásico cordón bien marcado

31. Impétigo compromete sólo epidermis (no deja cicatriz) Stafilococo aureus 50% Strepto pyogenes 50% 32. Impétigo buloso Stafilococo aureus productor de toxina exfoliativa (produce también Sd de piel escaldada, se llama también toxina epidermolitica) 33. Ectima Stafilococo aureus (impétigo ulcerado, compromete dermis) y Strepto pyogenes 34. Ectima gangrenoso Pseudomona aeruginosa 35. Foliculitis Stafilococo aureus 36. Foliculitis del sauna Pseudomona aeruginosa 37. Furúnculo Stafilococo aureus 38. Antrax o Carbunclo cutáneo

-

-

Furúnculo gigante, que compromete muchos pelos

-

Stafilococo aureus: Tratamiento drenaje quirúrgico más cloxacilina

-

No confundir con Antrax por bacillus antracis (produce NAC, gastrointestinal o cutáneo: úlcera negra, indolora). Solo requiere antibióticos

39. Síndrome de piel escaldada (SSSS) Stafilococo aureus (Toxina exfoliativa epidermolitica) 40. Shock tóxico - Stafilococo aureus productores de exotoxina 1, +f -

Strepto pyogenes también por exotoxina

-

Producen exotoxina 1 que funciona como super antígeno y es capaz de estimular el 20% de los Linfocitos T con respuesta inflamatoria sistémica, vasodilatación y shock

-

Se asocia a enfermedad grave fasceitis o miositis

41. Fasceítis necrotizante - Strepto pyogenes -

Es la tipo II la que se pregunta

-

La tipo I es polimicrobiana se ve en el pie diabético y en la gangrena de Furnier (perineal).

42. Miositis bacteriana Strepto piogenes Mortalidad: o

Piel escaldada: 3-5% o Shock tóxico

estafilocócico: 10% o

Shock tóxico estreptocócico:

30% o Si se asocia a miositis: 50% 43. Atritis séptica Stafilococo aureus 44. Artritis séptica en adolescentes Gonococo 45. Osteomielitis aguda Stafilococo aureus 46. Osteomielitis crónica Stafilococo aureus 47. Pie diabético - Polimicrobiano, no se cultivan! -

G+ G- y anaerobios

48. Tiña capitis Microsporum Canis (niños) 49. Tiña corporis Trichophitum Rubrum hongo(Tiña pedis, tiña manum y tiña cruris) 50. Onicomicosis Trichophitum rubrum 51. Escaras Infectadas (agentes) Polimicrobianos 52. Eritema infeccioso - Parvovirus B19. Virus artritogénico -

Quinta enfermedad otro nombre

-

Pueden cursar con anemia

-

Embarazo: hidrops fetal y abortos

53. Exantema súbito - VHS-6 +f o sexta enfermedad = roséola -

VHS7 menos frecuente

-

Se cree que este se asocia a pitiriasis rosada en adultos

54. Escarlatina Toxina eritrogenica (SBHGA) 55. Sd. De pie mano boca Enterovirus (Coxackie) 56. Complicaciones de varicela en niños - Sobreinfección bacteriana G+ (celulitis, erisipela, escarlatina quirúrgica) -

Cerebelitis

57. Complicaciones de varicela en adultos - Neumonia varicelatosa, virales -

Encefalitis, Hepatitis por VVZ

58. itu baja - E. coli - Proteus 2do. lugar

- Otras enterobacterias: serratia, klebsiella, enterobacter, etc - No fermentadores: pseudomona y acinetobacter - enterococo: único G+ - No anaerobios 59.itu alta (igual a la anterior) - E. coli

- Proteus - Enterococo - etc. 60.prostatitis aguda - E. coli 61.PIP(salpingitis,endometritis) - ETS(clamidia/gonoco) -anaerobios o G- cuando se asocia abscesos tubo-ovárico 62.Vaginosis bacteriana - anaerobios (gardenella vaginalis.) 63.leucorrea - vaginosis bacteriana, no es una infección, es un desbalance en la flora normal.

- 2°Cándida - 3 Tricomona. 64. ETS - Papiloma: VPH

- condiloma cuminado (virus papiloma) - 2° Uretritis. 65.uretritis(3causas) - gonococo/clamidia/ ureplasma

- clamidia tracom. puede ser asintomático en las mujeres, reservorio. - tricomona puede estar como reservorio en los hombres (no produce uretritis, sino vaginitis). 66.linfogranuloma venéreo - clamidia trachomatis 67.Condiloma acuminado - virus papiloma (6-11)

- 18-16 CCU 68.Chancro - Treponema pallidum

- Haemophilus ducreyi en chancroide, que es completamente diferente (duele y aspecto sucio) 69.Aftas recurrentes - estomatitis aftosa recurrente idiopática

- no HERPES. Las ulceras por herpes son confluentes, múltiples, con fiebre, etc. 70.mononucleosis infecciosa - VEB: es herpes 4 71.síndrome mononucleósico (5 causas principales, triada: odinofagia, fiebre,adenopatías) !VIRUS: ADV,CMV, VHS, VIH corresponden a primoinfeccion por estos virus. !BACTERIAS: strepto.pyogenes, difteria !PARASITOS: toxoplasma en la primo infección !DROGAS: anticonvulsivantes. (fenitoina) !CANCER: leucemia linfática aguda. 72.hepatitis aguda viral - VHA

- VHB - VHC: no da aguda; solo crónica - herpes virus (CMV, VEB, VHS, VVZ)

tema aparte: familia herpeviridae: 1. VHS-1: herpes bucal 2. VHS-2: herpes genital 3. VVZ: varicela y herpes zoster 4. VEB: mononucleosis 5. CMV: Sd. mononucleósico, Torch, infecciones en VIH y trasplantados 6. VH6: exantema súbito y pitiriasis rosada 7. VH7: idem 8. VH8: Sarcoma de Kaposi 73.Diarrea aguda - viral( rotavirus) - astrovirus -calicivirus. - 2do. Lugar bacterias (E. coli enteropatogénica: ECEP y enterotoxigénica ECET. 74.disentería - Shigella !en 2 lugar E.Coli enteroinvasora (ECEI) y enterohemorragica (ECEH: produce SHU). 75.diarrea por antibióticos gralmente. de amplio espectro (amoxi. Clav, moxi, clinda) Clostridium difficile (30%) 76.diarrea crónica funcional 77.Fibre tifoídea -salmonella typhi (transmisión fecal oral) !reservorio en vesicular biliar. !otras infecciones por salmonella no typhi producen solo diarrea. 78.Arañazo de gato -Bartonella henselae ! También caus angiomatosis basilar. (nódulos rojos brillantes en inmunodeprimidos, que se confunden con S. Kaposi) 79.Absceso hepático - Piogeno (60%): es decir por bacterias: generalmente G- y anaeorobios !segunda causa: Ameniabo: Entoamoeba hystolitica. 80.sd de Löeffer - ascaris lumbricoides. (Dentro de su ciclo pasan dentro de su cuerpo, eosinofilia) !Huevo en caca ambiente- huevo Madura- contamina comida y alguien la ingiere- intestino- eclosiona- sangrepulmón- crece y se alimenta en pulmón- vía aérea superior- se lo traga - intestino. !eosinofilia importante en la fase en que pasa por pulmones y sangre.

81.larva migrante visceral toxocara (cani, cati, leonis) - Son similar al áscaris del perro, pero se pierde en el camino a los pulmones en el humano - se aloja clásico en el ojo 82.neurociticercosis - taenia solium, por comer heces humanas, con huevos de la tenia !reservorio: hombre. !taenia saginata también vive en el hombre. !solium: huesped intermedio es el chancho o cerdo !saginata: huesped intermedio es la vaca: solo produce teniasis, no neurocisticercosis. 83.hidatidosis - equinococo granuloso, por comer heces de perro !huésped final es el perro, por comer carne o vísceras de oveja. Se previene alimentando a los perros correctamente, sin vísceras de cerdo, oveja o rata 84.Quiste hidatídico (sitio anatómico) Tb 2da ubicación - 1°hepático - 2° pulmón 85.Distomatosis - Fasciola hepática o Distoma hepático Vaca o el humano come hojas (berros) contaminadas por parásito, que antes estuvo en un caracol de agua dulce. Reservorio es la vaca, que contamina con sus heces al río. Se previene no comiendo plantas acuáticas silvestres (en Chile los berros solo se cultivan hidropónicos). 86.Enfermedad de chagas - tripanosoma cruzi ( vector la vinchuca o chinche picuda.) 87.Candidiasis(sitio anatómico) - oral y genital (Candida albicans) 88.infección intraamniótica - mycoplasma /ureplasma( macrólidos) !2° gram (-) 89.corioamnionitis idem 90.infecciones congénitas (torch) - CMV - Toxoplasma, Otros, Rubeola, CMV y Herpes 91.sepsis neonatal - strepto grupo b ( agalactiae) !2° e.coli. 92.Endocarditis aguda -staf.aureus 93.Endocarditis subaguda - strepto viridans !2°enterococo.

94.sepsis asociada a catéter intravascular - stafilo epidermidis (coagulasa negativo) 95.absceso y flegmón de cuello y piso de la boca - por anaerobios de la boca, s.áureo y strepto pyogenes (parte como amigdalitis.) !complicación más grave es la mediastinitis. 96.adenitis supurada staf. Aureus (cloxa) 97.adenitis supurada, asociada a enfermedad periodontal - se agregan a los anteriores anaerobios (amoxi-clavulánico) 98.neutropenia febril (agente etiológico) SE PREGUNTA EN EUNACOM - bacilos gram(-) no fermentadores (pseudomona) !doble cobertura para pseudomona. 99.fiebre de origen desconocido (>38.3 por 2 semanas, muchas causas) - Tbc +f - virus (cmv) !bacteriano ( bartonella, brucella, leptospira, tbc.) !parásitos (distomas, larva migrans, triquinosis) !inflamatorias (arteritis de la temporal, lupus, vasculitis, ARJ) !cáncer (3h hematológicos, hepático, hipernefroma); también mixoma. !fármacos. ** Pensar en Enfermedad de Still o ARJ en niños, también bartonella H., Cáncer entre medio ** Adultos mayores: arteritis de art. Temporal. Estudiar primero labs grales, infección para bichos raros, luego inmunológicos ANA,ANCA y por último imágenes o biopsia MO. 1) Exámenes generales de sangre. 2) Exámenes inmunológicos 3) Imágenes

100.primera manifestacion en VIH candidiasis orofaringea 101.primoinfección VIH (manifestación) - sd. mononucleosido + síndrome retroviral agudo (exantema rosado tenue o asintomático) 102.convulsiones en VIH toxoplasma SNC lo afecta: - Toxoplasma -

Linfoma

-

Criptococo

-

Demencia por VIH

-

Leucomalacia multifocal progresiva por virus JC - Y todo lo de los inmunocompetentes

103.leucomalacia multifocal progresiva - virus JC !destruye la sustancia blanca. 104.linfoma cerebral primario - VIH 105.coriorretinitis en VIH - CMV ( gente sana:toxoplasma) 106.sarcoma de kaposi virus herpes 8 + vih 107.cáncer de cuello uterino - v.papiloma 16-18 principalmente 108.Diarrea crónica en VIH (tb 2da y 3ra) - criptosporidium +f !isospora beli !el mismo VIH !microsporidium, CMV, MAC (produce + sepsis rara) 109.compromiso SNC en VIH (5 causas) linfoma !encefalitis por VIH. !demencia subaguda VIH !meningitis por criptococo (segunda más frecuente) !toxoplasma (más frecuente de todas) !leucomalacia multifocal progresiva. 110.esofagitis en vih (3causas) - candida +f -

CMV.

-

VHS simple.

111.malaria(agenteyvector) - plasmodium (malariae, vivax y falciparum) !mosquito : anopheles. 112.dengue(agente y vector) - virus dengue (flavivirus) !mosquito aedes aegypti: es "atigrado" (hay en isla de pascua), transmite dengue, chikungunya, fiebre amarilla y virus Sika 113.fiebre amarilla. !flavivirus Dengue

Malaria

Fiebre

Fiebre

Mialgias

Mialgias

Petequias, trombocitopenia Hemoconcentracion.

anemia

EXAMEN MAS IMPORTANTE 1. Dg TBC pulmonar -

Baciloscopia de expectoración (2 o más, porque de lo contrario sensibilidad 50%)

-

Sensiblidad: 75-80%

-

Con el cultivo de Koch aumenta a 90%

2. Dg TBC pleural (estudio de derrame pleural mononuclear) -

Biopsias pleurales percutáneas

-

ADA orienta

-

ADA mayor de 50 es TBC

-

ADA entre 30 y 50: Probable TBC

-

ADA menor de 30 : Cáncer

3. Meningitis PL

-

Proteinas

Celulas

Tipo

Glucosa

Viral

Poco aumentada

Aumentada

MN

Normal. Mayor a 40

Bacteriana

Muy aumentada

Muy aumentada

PMN

Menor a 40

TBC/Criptococo

Aumentada

Muy aumentada

MN

Menor a 40

Parameníngea

Aumentada

Aumentada

PMN

Normal

Criptococo cuando se pregunta no tenía las proteínas tan aumentadas - Y que es lo

que orienta más a bacteriana: AUMENTO DE LA CELULARIDAD - El LCR se debe interpretar en conjunto. 4. Encefalitis herpética - PCR para VHS tipo 1 y 2

-

PL sale viral o hemorrágica

-

TAC o RNM: Lesiones lóbulo temporal

5. Absceso cerebral TAC o RMN 6. Orientan a Hanta Hemograma con trombocitopenia, hemoconcentración y linfocitosis 7. Dg de Hanta - IgM para Hanta -

Existen test rápidos también: test pack

8. NAC Clinico + RxTx 9. NAC por Pneumocystis carinii - IFD para pneumocystis -

Tinción de plata

-

Sensible: Aumento de LDH

10. NAC en inmunodeprimidos Cultivos, hemocultivo, IFD (Haemop.- Pnuem. Jiro.- Tbc – Bartonella - criptococo etc.) Se debe buscar la causa. 11. Neumonía intrahospitalaria -

Cultivo de expectoración

-

Igual se deja tratamiento empírico, pero con cobertura para bacterias intrahospitalarias y con el resultado del cultivo, se restringe el espectro.

12. Derrame pleural paraneumónico -

Toracocentesis

-

pH menor a 7,2 y Lactato mayor a 5 siagnostican empiema (los más importantes). También el Gram y el cultivo.

-

También sirve LDH y proteínas

13. Absceso pulmonar Radiografía (opacidad con niveles hidroaéreos) 14. Celulitis - Clínica

-

Solo se cultivan las que no responden a tratamiento antibiótico

15. Diferenciar celulitis preseptal de orbitaria - Clínica -

Preseptal: sin nada más

-

Postseptal u orbitaria: disminución de agudeza visual, proptosis, disminución de la movilidad ocular

-

TAC para evaluar la gravedad y necesidad de Qx.

16. Evaluar gravedad de celulitis preseptal u orbitaria - TAC órbitas y TAC senos paranasales -

Ojo el tratamiento es con ceftriaxona si viene de una sinusitis, aunque de elección es cefuroximo

17. Erisipela, Linfangitis, Impétigo, Impétigo buloso - Clínico 18. Diferenciar Ectima, Ectima gangrenoso, Foliculitis, Furúnculo - Clínico 19. Antrax o Carbunclo cutáneo Clínico. Gran masa inflamatoria llena de folículos con pus 20. Dg Síndrome de piel escaldada Clínico, eritema inicia periocular,se hace una vesícula y confluye, luego en pliegues signo de Nikolski. Se cae la epidermis en la piel escaldada 21. Shock tóxico - Hipotensión -

Fiebre

-

No responde a volumen

-

Identificar la toxina

22. Sospecha de Fasceítis necrotizante - Clínico, aunque en etapas iniciales se ve una bula hemorrágica y con mucho dolor -

RNM ante duda. El dolor es importante para la sospecha

23. Sospecha de Atritis séptica Artrocentesis siempre! Se puede pedir Rx como examen de apoyo 24. Osteomielitis primera imagen Radiografía, lesión en sacabocado

25. Osteomielitis mejor imagen RNM mejor sensibilidad que Cintigrafía (también sirve) 26. Evaluar conducta ante Pie diabético Radiografía o RNM (si compromiso óseo, se amputa). 27. Dg Tiña - Clínico 28. Dg Sarampión IgM para sarampión, confirmar 29. Dg Eritema infeccioso (PVB19) - Clínico 30. Dg Exantema súbito Clínico. Entre 6 y 18 meses de edad es lo habitual. 31. Dg Escarlatina - Clínico 32. Dg Sd. De pie mano boca - Clínico 33. Dg Rubeola IgM para rubeola 34. Dg Parotiditis - IgM para parotiditis -

Las de la trivírica (sarampión, rubeola y parotiditis) deben notificarse por eso a esta se le pide IgM, porque el diagnóstico es clínico

35. Dg Varicela - clínico 36. Dg Herpes zóster - clínico 37. Dg ITU Clínica + Urocultivo (>100 mil colonias en cultivo, 10 miel en sonda y 1 en punción) 38. Dg Prostatitis aguda - clínico + Cultivo seminal gold standar -

Hemograma muestra leucocitosis, urocultivos están negativos.

-

Clínica es similar a una pielonefritis, pero con el TR muy doloroso (dijo Cavani)

39. Dg PIP (salpingitis, endometritis) - clínico -

Dolor a la palpación anexial e hipogástrica

-

Dolor a la movilización cervical

-

Fiebre, leucocitosis

-

Leucorrea

-

Eco TV con absceso

40. Sospecha de ATO Eco TV 41. Sospecha de ATO roto Laparotomía exploradora (es una peritonnitis grave). 42. Diferenciar entre las distintas leucorreas Diferenciar Leucorreas Sint. principal

Inflamación de paredes vaginales

pH

KOH

Microscopia

Vaginosis

Mal olor

-

Mayor a 4.5

++

Clue cells

Candida

Prurito

+

Menor 4.5

-

Candidas (hifas)

Trichomona

Disuria

+++

Mayor a 4

-

Trichomonas (flagelo)

43. Dg Uretritis gonocócica en hombres Gram de secreción 44. Dg Uretritis gonocócica en mujeres Cultivo de Thayer Martin 45. Sospecha de sífilis - VDRL o RPR (no treponémicos) -

Se negativizan luego del tratamiento

-

En sífilis primaria, se trata no más, ya que el VDRL demora en positivizar

46. Confirmar sífilis FTA-ABS y/o MHA-TP. Métodos treponémicos siempre quedan positivos . En embarazo y en clínica de sífilis secundaria, basta el VDRL positivo para iniciar el tratamiento, pero de todos modos se confirma con FTA ABS (aunque se debe marcar tratar primero). 47. Sospecha de Neurosífilis VDRL en LCR 48. Dg Herpes genital clínico. -

Gold Standard es cultivo viral y la PCR también sirve mucho.

-

Puede pedirse test de Tzanck

49. Diagnostico primoinfección herpética (gingivoestomatitis) - clínica (persona que empieza con fiebre, ceg, odinofagia adenopatías, vesículas (aftas) en boca, labios, lengua y encías.)

50. dg encefalitis herpética - PL (PCR para VHS))

- Apoyo Dg: TAC o RMN con lesiones temporales 51. Imagen en sospecha de encefalitis herpética !RNM o TAC (lesiones temporales) 52.dg síndrome mononucleósico por cmv - IgM para CMV 53.dg síndrome mononucleósico por toxoplasma - IgM toxoplasma 54.dg mononucleosis infecciosa - linfocitos atípicos>5% !IgM VCA hace el diagnóstico. Anticuerpos heterófilos se pedían antes. También están positivos en CMV. 55.dg hepatitis A - IgM VHA 56.dg hepatitis B aguda - ag superficie(+) - IgM anticore (+) aguda, (-) cronica. 57.dg hepatitis b cronica - Ag superficie(+) - IgM anticore (-) - >6meses 58.sospecha hepatitis C - ac totales VHC o IgG total. 59.confirmación hepatitis C - PCR VHC, si sale negativa corresponde al 10% que no cronifica 60.evaluar etiología de diarrea por antibióticos - toxina A y B clostridium en heces - Hoy se prefiere la PCR, porque las toxinas tienen baja sensibilidad 61.Dg Peritonitis bacteriana espontánea paracentesis ( PMN >250 mm3) !predominio de PMN. 62.dg Fibre tifoídea (produce bacteremias ciclicas) - hemocultivos (<3semanas) esto tiene el mayor rendimiento. !más de 4 semanas se realiza mielocultivo

!También sirve el coprocultivo, aunque no es el de elección 63.dg Brucelosis (produce bacteremias cíclicas) - hemocultivos/ IgM !es una bacteria Gram negativa, del grupo de las “fastidiosas” por el difícil cultivo. 64.dg Leptospirosis (produce bacteremias cíclicas) - IgM (meningitis aséptica y conjuntivitis hemorrágicas nos pueden orientar a esta) 65.dg Bartonelosis (arañazo de gato) - IgM - cultivo. 66.dg Amebias intestinal - coproparasitológico (parasitológico seriado) dejo tto sólo a Ent. Histolítica, Coli no - La Hystolítica haitualmente ha fagocitado glóbulos rojos. 67.Dg de Parásitosis intestinal - coproparasitológico(sirve para ascaris/fasciola/ taenia/pidulle, protozoos, etc) - oxiuro: mejor es el test de Graham. 68.Mejor imagen para neurociticercosis - RMN 69.dg Hidatidosis pulmonar -Rx tórax 70.dg hidatidosis hepática - Eco abd (lesión quística, con borde visible o imagen en rueda de carreta) 71.Dg Enfermedad de Chagas (Tripasonomiasis) - serología IgM o - examen de Gota gruesa - PCR 72.Sospecha de aspergilosis invasora - prueba de galactomanana (para la sospecha) !con biopsia se confirma, única forma de diagnosticar micosis invasoras 73.Dg de micosis invasora (mucory aspergilus) - ídem - pacientes inmunodeprimidos, con DM descompensada, QT, leucemia vulnerables 74.Infección Intraamniótica - punción amniocentesis. !glucosa menor a 15 !células GB mayor a 50 !cultivo o gram (+) 75.corioamnionitis - clínica

! Criterio: dolor, fiebre materna (siempre), taquicardia materna o fetal, leucorrea, sensibilidad uterina, GB >16.000 76.endocarditis aguda (criterios de Duke) - Eco (vegetaciones, abscesos, etc) - hemocultivo + - Soplo o insuficiencia valvular en la Eco - Más criterios menores 77.Endocarditis subaguda - Idem 78. Sepsis asociada a catéter intravascular - hemocultivos !cultivos de la punta del catéter (se retira el catéter). 79. Absceso y flegmón de cuello y piso de la boca !clínico pedir TAC con contraste para ver la extensión y diferenciar entre absceso y flegmón. 80. Dg adenitis supurada - Clínica 81.Imagen para evaluar infección grave de cuello - TAC 82.screening VIH - Elisa (PCR en menores de 1 años; falsamente +, por anticuerpos maternos y también PCR en períodos de ventana: falsamente -) 83.Confirmar VIH - Western blot, - Cuando se debe pedir PCR, ya está confirmado 84.Dg toxoplasmosis cerebral - TAC (el TAC solo hace el diagnóstico, no requiere confirmación con pruebas serológicas) !captación de contraste en anillo. 85.dg Leucomalacia multifocal progresiva - TAC o RMN (RMN es mejor) 86.dg Meningitis por criptococo - PL con tinta china (predominio mononuclear/glucosa baja/ tinta china: muestra levaduras capsuladas) 87. Coriorretinitis por CMV, en contexto de paciente VIH - fondo de ojo hace el diagnóstico sólo en contexto de VIH 88.Dg Sarcoma de Kaposi - Biopsia, se confunde con Angiomatosis Basilar 89.dg Criptosporidiasis - Tinción Ziehl Nielsen en deposiciones, ácido alcohol resistente - Parasitológico

90.dg Isosporiasis Parasitológico 91. Microsporidiasis - Tinción especial en deposiciones 92. Evaluar disfagia en VIH - EDA Paciente con cándida oral, hacer Prueba con fluconazol por 7 días antes, si no mejora, hago EDA 93. Sospecha de malaria - Gota gruesa !serología 94.Evaluar contactos de VHB - Serología ! Ag VHBs (-), IgGs(+) quiere decir que no le va a dar !Vacuna (en RN y contactos), suero anti VHB (en el RN) 95.Evaluar contactos de VIH ! Elisa !iniciar triterapia profilaxis 6 semanas Basta que tenga alto riesgo, para iniciar la triterapia por 6 semanas. 96. Evaluar contactos de TBC bacilífera - Ver apunte de respiratorio - PPD si es (+) profilaxis, si es (-) observar. - Rx tórax + clínica: Si están (+): realizar baciloscopías. Si son (-) mirar el PPD CD4. CD4 NORMAL = 500 MENOR A 200 ! PNEUMOCySTIS. MENOR A 100 ! PROBLEMAS EN SNC (toxoplasma y criptococo) MENOR A 50 ! diarreas, CMV, MAC (mycobacterium avium complex) 200-500 ! neumococo. Mayor a 500 ! son raras las infecciones oportunistas TBC a cualquier recuento de CD4 TRATAMIENTO 1. TBC pulmonar (4) - Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol (RIPE por 50 dosis) -

Por 6 meses total

-

Todos producen hepatitis. El que más produce es la Isoniacida. Rifampicina lo potencia.

-

Etambutol clásico produce neuritis óptica

-

Ahora el único que queda con tto. secundario es el FRACASO

-

A pesar que se deja tto primario, hay que pedir antibiograma a la recaídas y abandonos

2. TBC pleural (3) R–I–P 3. TBC meníngea (4) R – I – P – E + Corticoides 4. Meningitis Bacteriana en RN - Cefotaxima + Ampicilina + esteroides -

Gentamicina + Ampicilina

5. Meningitis Bacteriana en niños Ceftriaxona + Vancomicina 6. Meningitis Bacteriana en adultos Ceftriaxona. Uso de corticoides es relativo 7. Meningitis Bacteriana en adultos mayores - Ceftriaxona + Ampicilina -

Vancomicina? opcional

-

Corticoides? no ha demostrado servir, pero igual se dan

8. Meningitis bacteriana en embarazo - Ceftriaxona + Ampicilina -

Vancomicina y corticoides?

9. Meningoencefalitis viral Sintomático 10. Encefalitis herpética Aciclovir endovenoso 11. Absceso cerebral Cefotaxima (2 veces/día metaboliza riñón) o ceftriaxona (1 vez/día metaboliza hígado) + Metronidazol + Drenaje por punción 12. Hanta Soporte + ATB 13. NAC ATS I Amoxicilina o Claritromicina 14. NAC ATS II Amoxi clavulánico o Claritromicina 15. NAC ATS III Ceftriaxona 16. NAC ATS IV Ceftriaxona + Claritromicina/Levofloxacino 17. NAC atípica Macrólidos o Levofloxacino

18. NAC Aspirativa - Ceftriaxona + Clindamicina o Metronidazol. -

Solo Moxifloxacino también sirve porque cubre anaerobios

19. NAC en inmunodeprimidos - Amplio espectro con cobertura habituales y oportunistas -

Tratar luego al específico que aparece en los cultivos

20. NAC por Pneumocystis J. (hongo que responde a sulfas) - Cotrimoxazol , Clinda para alérgicos a sulfas -

Corticoides cuando: Pa02 menor 70 mmHH o DifA-a mayor de 30 mmHg

21. Neumonía intrahospitalaria Amplio espectro con cobertura para resistentes (cefepime, imipenem, piperacilina tazobactam, etc) 22. Empiema Tratamiento de la neumonía + Tubo pleural ( ceftriaxona, se deja el tubo hasta que deje de drenar) 23. Derrame pleural paraneumónico simple Tratamiento de la neumonía + Drenaje por Toracentésis (sin tubo) 24. Absceso pulmonar - Clindamicina de elección, alérgicos moxifl. o Amoxi. Clavulánico -

Drenaje transbronquial KNT (drenaje postural)

-

Solo se drena con broncoscopía (si parahiliar) o punción (si muy periférico) cuando no drena espontaneamente con la KNT.

25. Celulitis preseptal Ceftriaxona o cefuroxima de elección (2da. Gener.) 26. Celulitis orbitaria Ceftriaxona o cefuroxima (de elección )+ Drenaje si absceso 27. Celulitis

-

Hospitalizar (solo se da el alta cuando lleva 2 días sin fiebre y mejorando. Solo se trata ambulatorio si es una lesión muy pequeña en paciente sin fiebre y que se controla en un día) - Cloxacilina EV c/6 hrs. o Cefazolina EV -

Ambulatorio: Flucloxa o cloxacicilina oral o Cefadroxilo

-

Tratamiento es por 10 días

28. Erisipela Penicilina sódica de elección, por strepto pyog. 29. Linfangitis - Tratar la causa -

Penicilina sódica o cloxacilina

30. Impétigo - Local: Mupirocina o Furazolidona + Descostraje -

Sistémico: Cloxa o Flucloxa o Cefadroxilo por 10 días. Se utiliza sistémico cuando es muy grande la extensión

31. Impétigo buloso - Ídem 32. Ectima Ídem. Tratamiento sistémico o tópico. 33. Ectima gangrenoso (por pseudomona) - Ciprofloxacino oral -

ATB para pseudomona:

-cefalosp. 3era. con cobertura para Pseudomona: Ceftazidima, cefoperazona, - cef. 4ta. Cefepime -AG: amyka, tobramicina son de elección -quinolonas ciporo, moxi, levo, ac. Nalidíxico no cubre -penicilinas antipseudomona: piperacilina, ticarcilina - Aztreonam (betalactámico, monobactam, cubre G-) -carbapenémicos, excepto ERTAPENEM 34. Foliculitis - No se trata -

Cloxa, si mucho

35. Foliculitis del sauna Ciprofloxacino oral 36. Furúnculo

-

No se tratan 37. Antrax o Carbunclo cutáneo - Cloxacilina EV o Cefazolina por staf -

Drenaje quirúrgico

38. Síndrome de piel escaldada - Soporte -

Cuidado de heridas

-

Cloxacilina ev + Clindamicina (Disminuye liberación de toxinas, la síntesis proteica)

39. Shock tóxico estreptocócico - Penicilina G ev + Clindamicina ev -

Soporte, SF, drogas vasoactivas, "desfocar" (debridar quirúrgicamente el foco: fasceítis o miositis necrotizante).

40. Shock tóxico estafilocócico Cloxa + Clindamicina (además de tratar el foco) 41. Fasceítis necrotizante - Tipo II (estreptocóccica): PNS + Clindamicina + Debridamiento quirúrgico -

Tipo I (polimicrobiana): ATB de amplio espectro + Debridamiento Qx

42. Miositis séptica Debridamiento + ATB igual 43. Atritis séptica Drenaje quirúrgico + Cloxa EV (estafilo áureo) o Ceftriaxona (gonococo) 44. Osteomielitis aguda Cloxa EV, muchas veces termina en Qx 45. Osteomielitis crónica Cloxa EV y muchas veces también termina en Qx 46. Pie diabético - Varias opciones: -

Cefazolina + metronidazol

-

Moxifloxacino

-

Ciprofloxacino + clindamicina

-

Ceftriaxona + Metronidazol: NO ya que no se cubren G+

-

Bypass para úlceras arteriales para la revascularización

-

-

Amputación si compromisoo óseo

47. Infecciones por SAMR - Vancomicina -

Resistencia: Teicoplamina, Linezolid, colistín, mezclas de antibióticos: cipro + clinda; rifampicina + cotrimoxazol

48. Amigdalitis pultácea - PN Benzatina por 1 vez o Amoxicilina por 10 días -

Macrólidos o Cefadroxilo o clindamicina en alérgicos por 10 días

49. Amigdalitis pultácea en alérgicos -

Macrólidos, de elección.

50. Escarlatina faríngea PN Benzatina 51. Escarlatina quirúrgica (es la que parte de infección de la piel, se asocia a mayor riesgo de shock tóxico) PN Sódica + clindamicina 52. Herpes zóster (es raro en <50 años, doble de dosis que VHS)

-

Valaciclovir 1 g cada 8 horas Aciclovir 800 mg c/4 horas por 5-7 días 53. Neuralgia postherpética Carbamazepina, tricíclicos; pregabalina, gabapentina 54. Tiña capitis Griseofulvina oral 3-4 semanas 55. Tiña corporis Terbinafina tópica (de elección) o más barato clotrimazol por 4 semanas 56. Onicomicosis - Terbinafina oral 250mg/día por 6 semanas y revaluar luego si continuar -

Tiñas que se tratan oral o

Capitis o

Onicomicosis o

Extensas y múltiples (pedir VIH) o Manum 57. Escaras simples Cambios de posición cada 2 horas y debridación química (hidrogel) 58. Escaras Infectadas - ATB de amplio espectro ev y debridación Qx -

Además igual cambiar de posiciones después

59. Sarampión Soporte/ sintomático 60. Eritema infeccioso (PVB19) Sintomático 61. Exantema súbito Soporte / sintomático 62. Sd. De pie mano boca Sintomático (paracetamol) 63. Rubeola Sintomático 64. Parotiditis Sintomático 65. Varicela - Sintomático (paracetamol, antihistamínicos) -

No aspirina (síndrome de Reye: hepatitis con edema cerebral) - Aciclovir indicaciones:

-

o

Mayores de 13 años

o

Graves (varicela hemorrágica, muchas lesiones) o complicaciones virales graves (neumonía, encefalitis, hepatitis: en estos casos es con aciclovir EV) o Inmunodeprimido o embarazada

o

2do. Caso en la familia (la carga infectante sería muy alta)

66. Herpes zóster Valaciclovir o aciclovir 67. Varicela en Embarazo - Aciclovir sí o sí -

Recordar que hay 3 riesgos: TORCH (si menor a 20 semanas), neumonía varicelatosa (en embarazo son especialmente graves las varicelas) y varicela neonatal (si empieza con varicela 7 días antes a 2 días después del parto: traspasa el virus al RN, sin nada de anticuerpos).

-

Contacto de varicela: contraindicada la vacuna (porque es a virus vivo)

-

Embarazada que tiene contacto con paciente con varicela: depende de la edad gestacional. Si menor a 20 semanas y nunca ha tenido varicela, tiene riesgo de TORCH y se debe pedir IgG para varicela: Si (+) es porque ya tuvo varicela y no tiene riesgo; Si (-) es porque nunca ha tenido y se da profilaxis con IgG genérica o específica contra varicela.

-

Si mayor a 20 semanas: no tiene riesgo de TORCH. Si desarrolla síntomas, se da aciclovir. Edad gestacional < 20 s

(+). Nada

> 20 s

(-). Profilaxis

Nada

En ambos casos si aparecen lesiones de varicela se debe tratar con Aciclovir 68. ITU baja -

Ciprofloxacino o Cefadroxilo o Nitrofurantoina

69. ITU alta -

Ciprofloxacino o Cefadroxilo

-

Ceftriaxona o Aminoglicosido (EV) si grave o embarazo

70. ITU alta en urolitiasis

-

-

Tratar la pionefrosis con el Pig Tail (drenaje pelvis renal con catéter doble J, si no pasa: nefrostomía percutánea)

-

ATB

71. Bacteriuria asintomática Nada, excepto en el embarazo como una ITU, por 7 días 72. Prostatitis aguda Ciprofloxacino por 6 semanas, se concentra bien en la próstata. 73. PIP (salpingitis, endometritis) - Antes: PNC + Quemicetina (ya no se usa) + Gentamicina Ahora: Clindamicina + Eritromicina + Gentamicina o ceftriaxona+azitro

-

74. ATO - Antibióticos ceftriaxona+clinda+azitro u otro antibiótico de amplio espectro (depende del equipo de ginecología del hospital). Drenaje?

o

Si no se hace, igual puede sanar, pero con riesgo de infertilidad

o

Laparoscopia (mejor postoperatorio Y previene infertilidad) o Laparotomía (más riesgo quirúrgico).

75. ATO roto Laparotomía exploradora 76. Vaginosis bacteriana - Metronidazol o 250 mg c 8h x 7 días es el mejor o

500 mg c

12h x 7 días o 2 g de 1 vez -

Clindamicina en "óvulos"

77. Tricomoniasis vaginal Metronidazol 2 g x 1 vez 78. Candidiasis vaginal Miconazol o nistatina (Óvulos) Fluconazol 150 mg x 1 vez VO 79. ETS (prevención) - Pareja única y estable -

Preservativo

80. Uretritis gonocócica (siempre cubrir gono y no gono) - Ceftriaxona 250 mg IM 1 vez -

Ciprofloxacino 500 mg VO1 vez

-

Azitromicina 2 g VO x 1 vez (cubro todo)

A lo anterior se debe agregar cobertura para clamidia: - Doxiciclina 100 mg c/12 h x 10 días para cubrir UNG. 81.gonorrea en embarazo ceftriaxona 250mg IM 82.uretritis no gonocócica - doxiciclina 100mg cada 12 por 10 días o azitro 1 g por una vez 83. Linfogranuloma venéreo - idem 84. Condiloma acuminado - ac. Tricloroacético (embarazo) !crioterapia !podofilino (no embarazo) !imiquimod, (no embarazo) etc. Todo tópico

85.Sífilis primaria - PNC benz x1 dosis (2,4mill) 86. Sífilis secundaria - PNC benz x1 (2,4mill) 87. Sífilis terciaria - PNC benz semanal x 3 semanas (2,4mill) 88.neurosífilis - PNC EV 89.herpes genital - aciclovir 400 mg c/4h o valaciclovir 500 mg/8h por 5-7 d (mitad de dosis varicela) 90.primoinfección herpética (gingivoestomatitis) - Aciclovir o Valaciclovir 91.síndrome mononucleósico por CMV primoinfección sin tto, sólo en embrazo se da ganciclovir. En inmunodeprimidos o con demasiado compromiso del estado general se puede utilizar ganciclovir. 92.síndrome mononucleósico por toxoplasma No se trata. !en embarazo sulfas discutible, es C (clotrimoxazol) 93.mononucleosis infecciosa sintomático Ningún fármaco tiene efecto contra el VEB 94.hepatitis A sintomatico, observación, informar signos de alarma, manejo de contactos Intradomiciliarios: IgG genérica. Brote: vacuna 95.Hepatitis B Aguda: soporte Crónica: lamivudina/interferón 96.hepatitis C Depende del tipo de virus (serotipo). Se puede observar o bien tratar con ribavirina+ interferón 97.diarrea aguda sintomático + hidratación (plan A, B o C, según deshidratación) 98.disentería aguda ciprofloxacino mas hidratación. !en niños conducta expectante por riesgo de SHU, si está muy comprometido o con coprocultivo positivo para Shigella: dar ciprofloxacino. !si el niño esta tóxico (séptico) ceftriaxona ev. 99.diarrea por Clostridium dificile metronidazol 100.diarrea po clostridium dificile que no responde metronidazol 101.diarrea por clostridium que no responde de nuevo vancomicina !si no responde: metronidazol y si no vancomicina. !si no responde transplante de deposiciones. 102.peritonitis bacteriana espontánea

cefalosporina 3° (se prefiere cefotaximo por 7 días) y profilaxis con albómina (prevenir SHR: 1,5g/Kg y luego al 3er día 1 g/Kg) - nunca drenar por riesgo de hacer un Sd. Hepatorrenal 103.abdomen agudo !depende de la causa. Cipro + metro (ambulatorio) o ceftriaxona + metro EV - Cirugía, dependiendo de la causa 104.fibre tifoídea ciprofloxacino, para disminuir reservorio y reisgo de cáncer de vesícula 105.brucelosis tetraciclina( colera tb), también Macrólidos, es difícil que salga positivo el cultivo. Por eso se diagnostica con serología. Se contagia por consumir queso de cabra, entre otras causas. 106.leptospirosis Penicilina o ceftriaxona 107.Bartonelosis (Arañazo de gato) Macrólidos: azitromicina. 108.amebiasis intestinal - metronidazol La Entoamoeba coli se observa. Es normal. 109. absceso hepático amebiano metronidazol EV más drenaje. (quirúrgico o por punción) Si es pequeño, responde a los ATB solos 110.ascariasis albendazol (para los gusanos cilíndricos) 111.triquinosis albendazol mas corticoides. 112.larva migrante visceral albendazol (son gusanos redondos) (gusanos planos con praziquantel) 113.teniasis niclosamida y praziquantel 114.neurociticercosis se observa 115.quiste hidatídico (es un tipo de cisticerco) Albendazol por 6 semnas y luego suero hipertónico intraquístico o cirugía en el hepático !cirugía en el de pulmón. !antes de cirugía o procedimiento: albendazol por riesgo de siembras 116.distomatosis (plano) prazicuantel !vaca- caca con huevos-lluvia-río-caracolito-plantas-hombre las come. 117.enfermedad de chagas (tripasonomiasis) benznidazol/nifurtimox 118.Pediculosis permentrina 1% (1–6–1) toda la familia 119.sarna permentrina 5% (3–4–3)

!en embarazo o menor de 3 meses se puede intentar con vaselina azufrada !lavar y planchar la ropa, guardar en Bolsa por 14 días. Sarna Noruega ivermectina oral o IM + tratamiento tópico 120.candidiasis cutánea tópico: miconazol, nistatina u oral: fluconazol 150 mg por una vez. 121.candidiasis orofaríngea nistatina tópica Fluconazol oral 122.aspergilosis anfotericina B ev, hepatoxócico Itraconazol ev. Si no Voriconazol oral 123.mucormicosis anfotericina B + debridación quirúrgica del sitio invadido 124.rabia soporte. !suero antirrábico, sedación, coma inducido, ventilación mecánica. !enfermedad infecciosa viral con letalidad de 100% Vacunar perros y gatos para prevenirla 125.tétanos àsoporte + atb (pnc) + suero antitetánico + BZD. letalidad de 30% 126.infección intraamniótica ATB !ampi + clinda + eritro !ampi + eritro +genta. !genta + clinda !ATB hasta el parto , corticoides y se interrumpe a las 31-33 semanas. 127.corioamnionitis clinda + genta !interrupcion del embarazo el mismo día por una vía expedita, generalmente cesárea, pero si tiene opción de parto vaginal pronto, se prefiere la vía vaginal. 128.sepsis neonatal ampicilina+ cefotaxima o ampi+genta 129.endocarditis aguda cloxa+ ampi+ genta !ampi : enterococo y strepto viridians. (peni también ) !cloxa: stafilo (más de aguda) !genta: potencia el tratamiento contra la cloxa. 130.Endocarditis subaguda cloxa + genta (es por stafilo) Igual se da ampicilina hasta tener el hemocultivo. 131.sepsis asociada a catéter intravascular sacar catéter: es lo más importante más cloxacilina: discutible si sirven o no los ATB. (staf..NO áureo, coagulasa negativo). o vancomicina ante resistencia. 132.absceso de cuello y piso dela boca drenaje+atb ev ( ceftriaxona+ clinda) 133.flegmón de cuello y piso dela boca ceftriaxona+clinda

134.adenitissupurada Cloxa/ flucloxa o cefadroxilo Asociada a patolg. Dental amoxi-clavulanico 135.neutropenia febril (<500 neutrófilos + fiebre) pregunta Eunacom! ATB amplio espectro con doble cobertura pseudomona !muy bajo riesgo: amoxi-clavulanico. !bajo riesgo: ceftriaxona. !moderado o alto riesgo: cefatazidima + amikacina. Evaluar cobertura para staf. A. u hongos las que llevan más de 3 semanas. En la práctica casi todas son de alto riesgo. 136.VIH a. triterapia b. control de infecciones oportunistas c. profilaxis IO !iniciar triterapia. etapa c (infecciones oportunistas definitorias de SIDA: pneumocistis, toxoplasma, TBC, Kaposi, CMV, MAC, criptococo, LMMF por virus JC) Etapa B: infecciones neumocócicas, candidiasis. Etapa . menos de 350 CD4 es indicación hoy en día. Entre 500 y 350 queda a elección del paciente. Embarazo desde las 24 semanas, hasta el parto Etapa A: asintomático Etapa B: infecciones x cándida o neumococo Profilaxis:

- Primaria: depende solo del recuento de CD4 - Secundaria: requiere haber tenido infecciones previas + el recuento de CD4 Tx

ETAPA

PROFILAXIS

TBC

RIPE y luego RI

1ria. PPD+

Isoniazida

Pheumocystis

CTX

1ria. <200

CTX 3 veces/ semana

Toxo

Sulfadiazina + piretamina

1ria. <100

CTX 3 veces/ semana

Criptococo

Anfotericina B Itraconazol

2ra. <100

Fluconazol 150mg/ semana

Criptosporidium

---- solo sirve la TAR

----

-----

Kaposi

Cx, QT, RT

CMV

Ganciclovir o foscarnet

2ria. IgG + <50

ganciclovir

MAC

Rifampicina, azitromicina

<50

azitromicina

!etapas: 1) > 500 CD4 2) 200-500 CD4. 3)< 200 CD4. CMV en VIH: coriorretinitis, esofagitis, colitis y adrenalitis 137.VIH en el embarazo Triterapia y cesárea (24 semana sacar el efavirenz y se reemplaza por otro) Además cesárea si carga viral es mayor a 1000 Carga de zidovudina (AZT) en el parto 138.Toxoplasmosis cerebral sulfas (sulfadiazina) + primetamina 139.leucomalacia multifocal progresiva no tiene tratamiento. Solo TAR 140.linfoma cerebral primario QT TAR 141.demencia subaguda por VIH Triterapia AntiRetroviral (TAR) 142.meningitis por criptococo Anfotericina B / Itraconazol ev, según el grado de severidad. 143.coriorretinitis por CMV Ganciclovir. Foscarnet, si hay resistencia 144.sarcoma de kaposi QT, RT, Cirugía. Lo mas importante es la triterapia. 145.criptosporidiasis TAR: mejorar CD4 (no tiene tto) 146.isosporiasis cotrimoxazol 147.microsporidiasis albendazol Discutible si debe o no tratarse 148.esofagitis por cándida fluconazol 150mg al día x 1 semana 149.esofagítis por cmv foscarnet / ganciclovir (elección). 150.malaria antimalaricos (hidroxicloroquina) Mefloquina para profilaxis, ya que no hay vacuna, si se viaja a África / Brasil, etc

151.Dengue sintomático (paracetamol) 152.fiebre amarilla sintomaticos En casos graves (vómito negro): soporte en UCI 153.profilaxis en contacto de meningitis por Hib. !rifampicina 20mg kg/dosis c/12 por 4 días. !adultos 600mg 154. profilaxis en contactos de meningitis por meningococo !rifampicina 20mg / kg/ dosis c/12 horas por dos días. !ceftriaxona 500mg por 1 vez !ciprofloxacino 500 mg por 1 vez 155.profilaxis en contactos de VHB vacuna gamaglubulina hiperinmune ( hijo de madre VHB; también recibe la vacuna) 156.profilaxis en contactos de VIH triterapia 6 semanas 157.profilaxis en contactos de pacientes de alto riesgo de VIH triterapia, seguir por 6 semanas. 158.profilaxis en contactos de TBC bacilífera Isoniazida por 9 meses (PDD+ y <15 años) CASOS CLINICOS 1. Paciente con fiebre y baja de peso, de 1 mes, asociado a expectoración hemoptoica TBC 2. Baciloscopías mensuales 1(+), 2(+), 3(+), 4(+) Fracaso a tratamiento (no negativiza al 4to mes) . Derivarlo para tto secundario (RIPES). 3. Baciloscopías mensuales 1(+), 2(+), 3(-), 4(-), 5(+) - Repetir baciloscopía en 1 mes. Si otra sale negativa se llama eliminación esporádica de bacilos muertos o + un fracaso -

Además, se pide cultivo. Si está positivo es fracaso.

4. Baciloscopías mensuales 1(+), 2(-), 3(-), 4(+), 5(+) Fracaso (dos + seguidas). Derivar 5. Paciente con fiebre, compromiso de conciencia, signos meníngeos y parálisis de algunos nervios oculomotores Meningitis tuberculosa, la tuberculosa afecta frecuentemente los pares craneales 6. Clínica de meningitis. Estudio de LCR: 1000 células, 80% MN, proteínas altas, glucosa baja TBC Meníngea 7. Clínica de meningitis. Estudio de LCR: turbio 1300 células, 20% MN, proteínas altas, glucosa baja Meningitis bacteriana, tto empírico hasta tener resultado de PL (latex, gram y cultivo) 8. Meningitis con cocácea gram positiva Neumococo (diplococo o estreptococo de cadenas cortas) 9. Meningitis con cocácea gram negativa Meningococo (neisseria también puede ser diplococo) 10. Meningitis con bacilo gram positivo

-

listeria 11. Meningitis con bacilo gram negativo Enterobacterias (E. Coli) o HiB 12. Niño con cefalea y fiebre, signos meníngeos dudosos. Estudio de LCR: 102 células, 80% MN, proteínas elevadas discretamente, glucosa normal - Viral 13. Adolescente con cefalea, vómitos, fiebre y luego “conducta extraña” de algunas horas de duración y finalmente convulsión - Encefalitis herpética -

Aciclovir EV

-

PL para pedir PCR de LCR para VHS. Líquido a veces hemorrágico

-

TAC o RMN (lesiones lóbulos temporales)

14. Paciente de 45 años, cursando cuadro respiratorio alto que evoluciona a distress respiratorio. El hemograma muestra Hcto:49% Blancos:15.000 Plaquetas:70.000 Hanta, pedir test rápido y si no IgM, queda aislado. Letalidad 30% 15. Hombre 69 años, con diabetes, con tos, fiebre y expectoración abundante, asociado a confusión mental. Satura 91% a FiO2 ambiental Neumonia ATS III. Iniciar ceftriaxona 16. Estudiante de medicina, previamente sano, con CEG, tos y expectoración mucopurulenta. Al examen crepitaciones en base izquierda. En buenas condiciones, eupneico. ATS I. Amoxicilina o Macrólidos en alérgicos 17. Mujer de 70 años, hipertensa, con clínica de neumonía, con FR:19x’, FC:97x’, t°:38,2°C, PA:140/88, Satura 89% a FiO2 ambiental y 95% con oxígeno ATS III. Ceftriaxona 18. Paciente de 45 años, diabético mal controlado con fiebre, tos productiva, disnea de reposo y finalmente compromiso de conciencia. Al examen crépitos en base derecha y campo pulmonar izquierdo. FR:38x’, saturación O2: 88% a FiO2:50% - ATS IV -

UCI. Ceftriaxona + Levofloxacino

Soporte ventilatorio 19. Niño de 8 años, con cuadro caracterizado por tos con expectoración y rinorrea de 8 días de evolución. En los últimos 2 días ha incrementado la tos, agregándose expectoración mucopurulenta y fiebre hasta 38,2°C Neumonía atípica. Macrólidos 20. Paciente de 30 años, VIH positivo. Consulta por disnea, tos y expectoración. Al examen: MP(+), crépitos finos escaso en ambas bases. Sat02: 90%. RxTx: Infiltrado intersticial bilateral.

-

-

Neumonía por P.carinii/jiroveci, IFD, hemocultivos , cultivo de expectoración, tto. levo o azitro+ ceftriax + cotrimoxazol.

-

Luego de confirmar solo queda con el cotrimoxazol.

-

Por saturar 90% además quedará con corticoides y obviamente con O2.

21. Paciente operado de apendicitis, evoluciona con tos y expectoración mucopurulenta, a la que luego se agrega disnea. RxTx: condensación LID -

Neumonía intrahospitalaria, amplio

espectro cefepime, tazobactam+vanco, etc. Inicialmente también debe cultivarse, para tratar de aislar el agente. 22. Exudado pleural con 79% MN, ADA: 52 TBC 23. Exudado pleural con 87% PMN, lactato: 7, PH: 7,11 Empiema pleural 24. Derrame pleural con 90% PMN, lactato 2, pH: 7,32 Paraneumónico simple 25. Obesa de 55 años, con micosis plantar. Consulta por aumento de volumen y eritema en pierna derecha. Al examen se aprecia placa eritematosa, de 5cms, indurada y dolorosa a la palpación, de bordes difíciles de definir. - Celulitis (bordes difíciles de definir). En este caso, por ser pequeña, sin fiebre se podría indicar cloxacilina oral y el paciente puede regresar a las 24 hrs. Dibujar la lesión para ver como mejora. -

Si no mejora o si fiebre o si grande: hospitalizar y manejar con cloxa ev. Es la regla general

26. Niño con sinusitis, evoluciona con eritema periocular derecho. AV, oculomotilidad y RFM normales Celulitis preseptal. Hospitalizar y TAC Cefuroximo. En este caso, como viene de sinusitis, podría tratarse con ceftriaxona 27. Niña con sinusitis, evoluciona con fiebre y eritema periocular izquierdo. Al examen, proptosis leve, limitación de los movimientos oculares y disminución de la AV. - Celulitis postseptal. ATB: cefuroximo -

Hospitalizar y TAC. Probable Qx

28. Hombre de 45 años, con lesión eritematosa brillante en la zona malar derecha, de 5 cms de diámetro, de bordes bien definidos, asociado a adenopatías preauriculares, retroauriculares y cervicales posteriores ipsilaterales. - Erisipela (SHBHA o pyogenes) tto. penicilina G ev -

Afecta a dermis superficial, con compromiso linfático: lifangitis

29. Niña con erisipela, presenta además cordón eritematoso que asciende por el muslo.

-

Linfangitis. Tto: Penicilina 30. Prescolar con aparición de lesiones periorales y mejillas. Al examen se aprecian costras, claras, poco adherentes en zona perioral, infranasal y en ambas mejillas Impétigo, mupirocina tópico u oral con cefadroxilo, cloxa o flucloxa 31. Paciente cursando impétigo, se produce úlcera central en la lesión principal - Ectima 32. Hombre de 25 años, con foliculitis a repetición en cuello, consulta por dolor, fiebre y aumento de volumen en zona cervical posterior. Al examen se aprecia gran masa inflamatoria, fluctuante, con pústulas confluentes, en relación a los folículos pilosos. - Antrax cutáneo. -

Cloxa ev y drenaje Qx

33. Niño de 1 año, comienza con fiebre, eritema periocular y en pliegues, apareciendo rápidamente pústulas en pliegues cervicales, cubitales, axilares y poplíteos, que se hacen generalizadas y confluentes. - Síndrome de piel escaldada, en niños peqeños y se cae la epidermis, tto. cloxa+ clinda para disminuir la síntesis de toxinas. Además hidratar y cuidar las heridas.

34. Adolescente 16 años, cursando osteomielitis aguda por S. aureaus. Evoluciona con eritema generalizado, fiebre intensa e hipotensión sostenida a pesar de suero fisiológico. - Shock toxico estafilocócico, cloxa+clinda -

Bomba de noradrenalina y SF por el Shock

35. Hombre 65 años, con micosis e hiperqueratosis plantar e interortejo. Consulta por fiebre y dolor en EEII. Al examen placa eritematosa en muslo derecho, muy dolorosa, con vesículas 3 hemorrágicas de gran tamaño. Fasceítis necrotizante en etapa inicial (dolor y bulas hemorrágicas), si tengo duda RMN que lo descarta. Tto. peni+clinda y Qx si se confirma en la RMN o si es clínicamente evidente (zona de necrosis, etc) 36. Un paciente de 56 años consulta por intenso dolor en rodilla derecha, CEG y fiebre. Al examen se aprecia rodilla derecha eritematosa, caliente y aumentada de volumen Artritis séptica, la fiebre orienta, puncionar para diferenciar de gota o conddr. TTo. cloxa más drenaje Qx 37. Niño de 4 años, con claudicación de la marcha y fiebre. Al examen eritema y aumento de volumen en zona pretibial derecha. - Osteomielitis (son diafisiarias) tto. cloxa (siempre lo primero) y Qx muchas veces (en frío) 38. Niño de 5 años con lesión en cuero cabelludo, caracterizada por placa alopécica, descamativa, de 4 cms con pelos quebrados. Tiña capitis. Griseofulvina oral 39. Estudiante de veterinaria con lesión pruriginosa en el muslo izquierdo.
Al examen se observa lesión de 6 cm, con borde neto pápulo escamoso, arciforme, con tendencia a la curación central. Tiña corporis (diferenciar con granuloma anular). Terbinafina tópica. 40. Paciente postrado con lesión sacra negra, de 4 cm, seca, con mínimo eritema circundante. Escara simple, no infectada, cambiar posición 41. Paciente postrado, con lesión glútea negra de 5 cms, con escaso exudado purulento y halo eritematoso de 4 cms. Escara sobreinfectada, moxi + debridación Qx. También ceftriaxona + clinda. Hay que cubir G+, G- y Anaerobios 42. Niño de 4 años, no vacunado, con cuadro caracterizado por fiebre alta, gran compromiso del estado general, tos, conjuntivitis y luego aparición de exantema macular rojo intenso Sarampión. Pedir IgM. 1-2% de letalidad 43. Niño de 5 años, con fiebre y eritema en ambas mejillas. Se agrega exantema macular en encaje en tronco y extremidades Eritema infeccioso o Quinta enfermedad, signo de la cachetada 44. Niño de 7 meses con fiebre hasta 39,5°C, se ve de buen aspecto general. La fiebre cede espontáneamente y se agrega exantema maculopapular en tronco. Exantema súbito, de 6 a 18 meses 45. Paciente cursando amigdalitis, presenta exantema generalizado, en piel de gallina, con petequias lineales en pliegues cubitales. Se observa además lengua en frutilla blanca Escarlatina. Diagnóstico clínico y tto con peni o amoxi 46. Niño cursando varicela en 7° día, con buena evolución, presenta nuevamente fiebre y compromiso del estado general, con aparición de nuevas lesiones cutáneas papulares, asociadas a lengua enrojecida y líneas de pastia. - Escarlatina quirúrgica, porque parte en la piel, infecciones bacterianas -

TTO. Peni EV + clindamicina, riesgo de shock. La escarlatina quirúrgica es más grave

47. Niño de 8 años, con odinofagia intensa y CEG. Al examen se observan vesículas, algunas ulceradas en paladar blando y 3 vesículas en planta izquierda. Síndrome mano pie mano boca. Conducta paracetamol 48. Lactante de 15 meses, con fiebre e irritabilidad, asociado a reticencia para alimentarse. La madre cree que le duele tragar. El examen físico muestra faringe eritematosa, con vesículas en paladar blando, algunas ulceradas, sin otras alteraciones - Herpangina (coxsackie), clásica de lactantes -

Solo afecta paladar blando

-

En cambio, la Gingivoestomatitis herpética: afecta encías, lengua, labios, paladar duro además.

49. Niña no vacunada, con fiebre leve y CEG. Evoluciona con exantema macular generalizado, rosado y adenopatías cervicales posteriores. Rubeola. Confirmar con IgM 50. Niño de 6 años, con fiebre leve y aumento de volumen parotídeo derecho. Evoluciona luego con aumento de volumen y dolor testicular. Orquitis urleana, paperas. Pedir IgM 51. Adolescente de 15 años, consulta por fiebre, mialgias y exantema muy pruriginosos. Al examen se aprecia paciente febril, en buenas condiciones, con exantema papulo-pustular que compromete cabeza, tronco y extremidades. Se observan costras en cuero cabelludo y escasas vesículas en troco Varicela es polimorfa, parte en la cabeza, tto. Aciclovir por la edad 52. Hombre de 47 años, con dolor en tronco. Al examen se aprecia placa eritematosa inframamaria derecha, que se extiende hasta el dorso, con vesículas en su superficie. Herpes zoster, Aciclovir para prevenir neuralgia post herpética 53. Niño con varicela, en 7mo día de síntomas. Consulta por eritema confluente y aumento de volumen de algunas de las lesiones en EEII. Al examen, febril, con placa eritematosa en EID°, con 2 vesículas hemorrágicas sobre el eritema. Puede ser una Fasceítis que está iniciando por sobreinfección de lesiones de varicela: peni + clinda EV, pedir RMN 54. Paciente embarazada de 28 semanas, evoluciona con varicela. Al tercer día presenta tos y compromiso respiratorio importante. - Neumonía varicelatosa -

riesgo de TORCH hasta las 20 semanas, 28 ya no

-

Aciclovir EV es seguro en embarazo y de todos modos la NAC por varicela es muy grave

55. Hombre con fiebre y disuria e intenso dolor a la palpación prostática - Prostatitis aguda. Por E. coli, Ciprofloxacino -

Cultivo seminal es Gold Standard

56. Mujer de 22 años con dolor abdominal, fiebre, y leucorrea. Al examen masa anexial izquierda muy dolorosa y dolor a la palpación FII PIP / probable ATO, por la masa. ATB + EcoTV, para ver si se drena absceso 57. La misma paciente anterior evoluciona con aumento del dolor abdominal y signos peritoneales ATO roto, SF+ATB EV+ laparotomía para drenar 57. Mujer con leucorrea de mal olor, grisácea de pH alcalino. Al examen no se aprecian signos inflamatorios en la mucosa vaginal Vaginosis. (tiene escasa inflamación o ninguna). Metronidazol o clindamicina

58. Mujer con leucorrea verde abundante e intensa disuria. Al examen vagina muy inflamada con petequias Tricomona. Metronidazol 59. Mujer de 33 años con leucorrea y prurito vulvar, con secreción blanquecina grumosa. Candida. (tiene prurito). Fluconazol 60. Paciente de 35 años, consulta por disuria intensa, asociado a secreción uretral de 2 días de evolución. Al examen se observa secreción uretral purulenta. Uretritis, pedir gram porque es hombre 61. Recién nacido, con retardo del crecimiento. Es evaluado por letargia e hipotonía. Al examen presenta perforación del tabique nasal y epistaxis intermitente. - Sífilis congénita. -

Dientes de Huchtinston (o como se escriba), tibias en sable, alteraciones del tabique nasal.

62. Mujer 18 años, consulta por fiebre, adenopatías inguinales bilaterales y ulceraciones confluentes y dolorosas en vulva. Herpes genital. Cultivo viral (gold estándar) o PCR (más práctico) y tto. 63. Hombre 19 años, consulta por dolor y lesiones en pene. Al examen: adenopatías inguinales y vesículas en glande y cuerpo del pene. Herpes genital. tto: Aciclovir 400 c/4h o Valaciclovir 500mg c/8h x 5-7d 64. Paciente de 45 años con múltiples lesiones polipoídeas, indoloras en surco balanoprepucial y cercanas al meato urinario. condiloma. Esas zonas son las más comprometidas 65. Hombre de 22 años, con disuria y secreción uretral, días después de relación sexual sin protección. El Gram de secreción uretral no muestra bacterias. Uretritis no gonocócica. (clamydia o mycoplasma) Tto: doxicilina o azitromicina 1gr. 66. Paciente de 25 años, consulta por lesión en pene. Al examen se aprecia úlcera de 6mm, no dolorosa, limpia, de bordes netos en el glande. - Chancro, se puede pedir microscopia de campo oscuro. Seguir con VDRL. -

Tratar por la clínica de sífilis primaria (peni benzatina 2,4 millones)

67. Paciente de 44 años, con pareja sexual nueva hace 2 meses. Consulta por astenia y fiebre intermitente, de varios días de evolución. Se agregó exantema maculopapular generalizado, con compromiso de palmas y plantas. - Sífilis 2° compromiso de plantas y palmas. -

Primo infección por VIH puede ser así también, pero habitualmente no compromete palmas y plantas.

68. Paciente de 16 años, con odinofagia, aftas, fiebre y compromiso del estado general importante. Al examen úlceras bucales en lengua, paladar blando y labio inferior, algunas confluentes, asociadas a múltiples adenopatías cervicales sensibles - Gingivoestomatitis herpética o primoinfeccion herpética, es la + grave! Puede hacer meningitis o encefalitis por herpes -

Dar aciclovir o valaciclovir

-

El aciclovir se toma cada 4 horas, pero solo 5 dosis al día, por lo que puede dormir 8 horas.

69. Adolescente de 16 años con fiebre de 7 días de evolución, con odinofagia y adenopatías cervicales. Al examen escaso exudado amigdalino. El hemograma muestra linfocitosis con algunos linfocitos atípicos. La IgM VCA rersulta negativa Sd. Mononucleósido por CMV. Linfocitos atípicos: puede tratarse de VEB o CMV, se debe pedir IgM-CMV, porque ya sabemos que no es por VEB (IgM VCA -). 70. Embarazada con síndrome mononucleósico con IgM toxoplasma(+) e IgG toxoplasma(-) - Primoinfeccion por toxoplasma -

Tto: sulfas.sólo por estar embarazda por riesgo de TORCH

71. Paciente de 16 años, con fiebre, odinofagia y poliadenopatías cervicales. Amígdalas con gran exudado blanco adherente. Se inicia amoxicilina, presentando rash maculopapular. Mononucleosis infecciosa. Pedir IgM VCA, pruebas hepáticas 72. Paciente de 5 años, con fiebre intense, gran compromiso del estado general, odinofagia intense y poliadenopatías cervicales y bazo palpable. En sus exámenes destaca hemograma con leucocitosis de 16.000, con 80% de linfocitos, 15% de ellos atípicos Mononucleosis infecciosa 73. Paciente de 26 años, con fiebre y compromiso del estado general y dolor leve en HD. Se agrega ictericia. Al examen destaca hepatomegalia sensible -

Hepatitis aguda. Pedir

pruebas hepáticas (elevan GOT y GPT: transaminasas) - Pedir serología VHA, VHB, VHE y otras causas si son negativas. 74. HBs Ag(-), HBs Ac(+), HBc Ac IgM(-), HBc Ac IgG(+) HBs AC (defensas) IgG HBC (tuvo hepatitis B y mejoró) 75. HBs Ag(-), HBs Ac(+), HBc Ac IgM(-), HBc Ac IgG(-) ES VACUNADO. 76. HBs Ag(+), HBs Ac(-), HBc Ac IgM(-), HBc Ac IgG(+) Tiene hepatitis B, IgM (-)! CRÓNICO. 77. HBs Ag(+), HBs Ac(-), HBc Ac IgM(+), HBc Ac IgG(-) HEPATITIS B AGUDA. 78. Paciente de 5 años con disentería. Evoluciona con palidez y anuria. -

SHU.

-

Hospitalizar y pedir pruebas renales y hemograma

79. Paciente tomando clindamicina por absceso pulmonar, presenta diarrea -

Diarrea

por clostridium, pedir toxinas o PCR, no suspender ATB. Dg: diarrea aguda por ATB. 80. Paciente en tratamiento erradicador de H pylori, evoluciona con diarrea - no suspender ATB. Diarrea por claritro, pedir toxinas/PCR para clostridium AISLAMIENTO:

Respiratorio: TBC, sarampión y varicela Gotita: todos los respiratorios: virus, meningococo, haemophilus, etc. NO neumococo, porque no requiere aislamiento Contacto: bichos resistentes, diarreas 81. DHC por OH, ingresa con encefalopatía hepática y ascitis. Paracentesis diagnóstica demuestra 380 células de predomino PMN -

PBE, tto con cefotaxima por 7 días ev.

- No drenar 82. Paciente con fiebre alta y CEG de 5 días de evolución, se agrega ictericia y disminución del nivel de conciencia. Se habría bañado en aguas estancadas. Al examen se observa ictericia leve, conjuntivitis hemorrágica bilateral y rigidez de nuca esbozada - Leptospira. (conjuntivitis hemorrágica + meningitis aséptica) - Fiebre, ictericia, hemorragias, meningitis. -

Pedir IgM , ceftriaxona o Peni

83. Paciente con fiebre y adenopatías cervicales. IgM bartonella (+) Enfermedad por arañazo de gato. Tto: azitromicina. 84. Paciente de 6 años. La mama muy preocupada porque habían gusanos en sus deposiciones Ascaris , Albendazol 85. Niño de 4 años con prurito anal importante Oxiurasis, realizar test de Graham, Tto: mebendazol. 86. Paciente del sur con fiebre mialgias generalizadas, mayor en oculomotores. En hemograma se observa importante eosinofilia -

Triquinosis.

-

Fiebre, mialgias + eosinofilia. Serología IgM, gold estándar biopsia de musculo pero no se hace

-

Albendazol y corticoides

87. Paciente del sur. Presenta tos con salida de abundante líquido trasparente por boca, en relación a dicha tos. - Hidatidosis. (menos eosinofilia, muy asintomática.) Síntomas pulmonares: vómica. -

Pedir RxTx y eco abdominal: albendazol y Qx

88. Paciente de 44 años, del sur, con dolor abdominal e ictericia. Con hepatomegalia sensible y eosinofilia importante en el hemograma. - Fasciolasis (produce harta eosinofilia.) -

Dg: eco o copro parasitológico

89. Paciente de 45 años, con insuficiencia cardiaca de reciente diagnóstico, por miocardiopatía dilatada. Se agrega disfagia, por lo que se realiza EDA que muestra dilatación importante del cuerpo esofágico. - Enfermedad de Chagas en fase dilatada. -

Conducta: realizar serología + test de la gota gruesa.

-

Nifurtimox, más aseo y protección en los techos de las casas del norte y Bolivia

90. Paciente con lesiones intensamente pruriginosas en tronco, manos y genitales. Al examen se ven signos de grataje, pápulas y escoriaciones. Se observan además vesículas perladas. Familiares con síntomas similares -

Escabiosis, no es necesario pedir acaro test, porque

tiene los surcos y vesículas. -

De lo contrario sí se pide.

-

Permetrina al 5% 3-4-3. Tratar a toda la familia y mascotas.

91. Guagua con eritema y rezumación en zona del pañal, que compromete pliegues inguinales y glúteos, con lesiones satélites Candidiasis del pañal 92. Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina, ingresa por fiebre, dolor facial, cefalea, disminución del nivel de conciencia y enrojecimiento nasal con lesión negruzca en fosa nasal derecha. - MUCORMICOSIS -

Generalmente en paciente DM, sinusitis necrotizante, la conducta es realizar una biopsia.

-

Anfotericina B y debridación quirúrgica: muy deformante

93. Mujer con RPO de 33 semanas. Se realiza amniocentesis que muestra leucocitos:60, glucosa:10, gram sin bacterias. - Infección intraamniotica. -

Leucocitos menores de 50 y glucosa menor a 15! interrupción del embarazo bajo cobertura ATB, por edad gestacional.

94. Embarazada de 33 semanas de gestación, con fiebre, taquicardia y leucorrea escasa. Se constata DU de 2 contracciones en 10 minutos. A la especuloscoía se observa que la leucorrea sale por OCE. - Corioamnionitis -

Fiebre + leucorrea + taquicardia

-

Interrupción bajo cobertura ATB., clinda+genta, independientemente de la edad gestacional

95. RN con bajo peso al nacimiento. Al examen hipotónico y con perforación del tabique nasal, con escasa hemorragia - TORCH, sífilis congénita. 96. RN con bajo peso al nacimiento, hepatoesplenomegalia, microcefalia y calcificaciones cerebrales en la ecografía cerebral -

TORCH, CMV

-

Calcificaciones, hepatoesplenomegalia.

97. RN con leucocoria bilateral, soplo sistólico con frémito y microcefalia, RN con hipotonía y rechazo alimentario. Al examen ictérico, hipotérmico -

TORCH, rubeola congénita.

Cataratas congénitas + cardiopatías + microcefalia.

98. RN con hipotonía y rechazo alimentario. Al examen ictérico, hipotérmico. - Sepsis neonatal -

Además puede tener hepatoesplenomegalia, fiebre, ictericia, etc.

100.Paciente con ICC por estenosis mitral, presenta fiebre alta y gran compromiso del estado general, de 2 días de evolución. Al examen RR2T con soplo sistólico y diastólico. Hemocultivos positivos para S. aureus -

Endocarditis bacteriana.

-

Ecocardiografia

-

Cloxa + genta porque es por stafilo.

101.Paciente de 33 años, con cuadro de fiebre y malestar de 1 semana de evolución. Al examen soplo sistólico y 3 petequias en EID - Endocarditis Subaguda porque es mayor de una semana. Hemocultivo y Eco -

Tto: 3 atb. Cloxa, ampi y genta

102.Mujer hospitalizada por ICC, manejada con diuréticos y vasodilatadores endovenosos,con buena evolución inicial. Presenta fiebre, sin foco claro. Se controlan hemocultivos que resultan positivos para S. coagulasa negativa sensible - SEPSIS POR CATÉTER. S. coagulasa negativa - SACAR Y CULTIVAR LOS CATÉTERES. 103.Paciente de 4 años, con fiebre y dolor cervical. Al examen se observa adenopatía de 3,5 cm, dolorosa en relación al músculo ECM -

Adenitis supurada.

Tto: cloxa / flucloxa/ cefadroxilo.--> es por stafilo.

104.Paciente en QT por leucemia. Presenta neutrófilos e 300, asociados a fiebre hasta 38,8°C - Neutropenia febril. -

Se debe hospitalizar e iniciar tto para doble cobertura pseudomona (amika-cefta o con genta-cefta). Cubrir stafilo si involucra piel

105.Paciente con promiscuidad sexual consulta por odinofagia, fiebre y un exantema macular rosado generalizado. Al examen sólo destaca adenopatías cervicales bilaterales y faringe eritematosa - Sindrome mononucleósico. Sd retroviral agudo. Pedir PCR para VIH porque está en periodo de ventana -

Sospecha de VIH, en chile población VIH es menos del 1%.

106.VIH con cefalea, signos focales y TAC con lesiones que captan contraste en anillo - Toxoplasmosis, encefalitis. Pedir TAC, IgM estará negativa por reactivación, no primoinfección -

Infección que ocurre con menos de 100 CD4

-

TTO: SULFA MAS TRITERAPIA.

.

107.VIH consulta por cefalea y compromiso de conciencia. Signos meníngeos esbozados. LCR con escasas células de predominio mononuclear - Criptococo, el líquido es muy parecido a la TBC, menos células y en VIH Dg con tinta china.

-

Tto con anfotericina B o itraconazol (si está menos grave)

-

Quedará con profilaxis secundaria, hasta que CD4 estén mayores a 100

108.VIH con pérdida importante de la agudeza visual mayor a izquierda, de una semana de evolución -

coriorretinitis por CMV.

Fondo de ojo

109.VIH con lesión cutánea de crecimiento en 3 meses. Se observa nódulo de 2 cm, violáceo - Sarcoma de kaposi. Dg. Biopsia para diferenciar de Angiomatosis Basilar! 110.VIH con diarrea acuosa, prolongada Criptosporidium, isospora, etc. -

Realizar parasitológico + tinción.

111.VIH con disfagia. Al examen se aprecia algorra abundante en toda la cavidad oral y faringe - Candidiasis esofágica. Tto. fluconazol por 1 semana si no mejora hacer EDA. Otras opciones CMV (´úlceras y la Bx muestra células Grandes en ojo de lechuza) o herpes (úlceras) 112.VIH con disfagia. EDA muestra úlceras esofágicas -

Herpes.

CMV.

113.Hombre viene llegando de Ecuador. Presenta fiebre alta y mialgias generalizadas, con algunas petequias en extremidades superiores. Al tomar la presión aparecen petequias en la zona de presión del manguito. - Dengue (signo del torniquete es muy sugerente). También puede hacer eritema de la piel, con zonas blancas (rash en mar rojo, con islas blancas) -

Pedir IgM.

Recordar que malaria puede ser muy similar, pero hace anemia y no tiene signo del torniquete

114.Niño de 5 años, febril, de aspecto tóxico. Al examen destaca edema palpebral bilateral y rinorrea purulenta abundante. - Etmoiditis aguda. Es una sinusitis con compromiso sistémico, es con aspecto tóxico. -

Ceftriaxona ev

-

Pedir TAC de SPN

**** Diferenciar epiglotitis (tóxico) de laringitis obstructiva CRUP con la clínica.

NEUROLOGIA Síndromes neurológicos:

Polineuropatía: generalmente secundarias a enfermedades metabólicas, tienen compromiso distal; alteración de la sensibilidad de manos y pies. (Ejemplo: DM, tóxicos, metales pesados, porfiria, déficit de vitaminas)

1

Polirradiculopatia desmielinizante (síndrome de Guilliam Barre): son más agudas, con compromiso principalmente motor, aunque pueden tener compromiso sensitivo, producen arreflexia e hipotonía. Se instala de manera subaguda. Al final puede afectar la resppiración. Se asocia a prálisis facial bilateral. Mononeuritis multiple: Afectan diferentes nervios específicos: ejemplo compromiso del nervio mediano mas compromiso de L1 y del ciático. Suele estar asociada a vasculitis de vaso pequeño. Produce debilidad, arreflexia Miastenia gravis: caracterizada por debilidad muscular más compromiso ocular, es fluctuante, con ptosis palpebral o estrabismo. Además debilidad aumentan con los movimientos repetitivos.

Síndrome piramidal: Compromiso de 1°motoneurona, tiene una fase aguda y una fase crónica, tanto la fase aguda como la crónica tiene paresias y Babinski.

2

o

Fase aguda: reflejos abolidos y tono disminuido.

o

Fase crónica: reflejos exaltados, clonus y tono aumentado. (espasticidad), atrofia, pero no muy marcada.

Sindrome de denervación: Compromiso de 2°moroneurona, los 4 síndromes del grupo 1 son tipos de denervación, tiene ROT disminuidos, tono disminuido, atrofia muscular más grave y fasciculaciones. ELA: Es una mezcla de compromiso de 1° y 2° motoneurona , por lo cual tienen atrofia muscular, fasciculaciones, reflejos aumentados y tono aumentado. Temblor esencial: Es un temblor postural, por lo cual aumenta el temblor al tomar un objeto o al adquirir una cierta postura. Generalmente temblor de mentón y de la cabeza. Suele ser simétrico, pero puede tener asimetría. Resto del examen físico es normal.

3 LA

Parkinson (extrapiramidal): Es un temblor de reposo, asimétrico, se produce una pérdida de movimientos voluntarios normales, por ejemplo el braceo, pestañeo, la expresión facial. Al adoptar una postura o tomar un objeto: deja de temblar. Se puede exacerbar al pedir que haga algo con una mano y en la otra aumentará el temblor. Temblor Cerebeloso: Es un temblor de intención (dismetría), con ataxia de la marcha (marcha de borracho, como el pipe Miranda), nistagmos multidireccional, adioadococinesia: imposibilidad de realizar movimientos alternantes. Tiene algún grado de hipotonía. Los síntomas son ipsilaterales a la lesión cerebelosa.

CAUSA MÁS FRECUENTE. 1. Meningitis en RN: o 1° Streptococo grupo B (Agalactiae) o 2° E.coli.

2. Meningitis Bacteriana en niños o 1° Neumococo. o 2°Meningococo. o 3. H. influenza o 4. E. coly K1 3. Meningitis Bacteriana en adultos o 1°Neumococo. o 2°Meningococo. o 3°H. Influenzae. o Otras causas: post. Quirúrgica y por TEC abierto los principales gérmenes son S.aureus y Pseudomona. 4. Meningitis Bacteriana en adultos mayores y embarazo. o 1°Neumococo. o 2°Meningococo. o 3°Listeria. Hay que cubrirla. 5. Meningitis o Viral , enterovirus +f o Herpética muy grave! 6. Encefalitis viral o 1°Enterovirus. o 2°Herpes Virus. o 3°Otras: ej. Virus de la Rabia. 7. Absceso cerebral o Anaerobios (recordar que la clindamicina no atraviesa la BHE, por lo que hay que dar metronidazol) o Neumococo 8. AVE isquémico (tb 2da) o 1°Embolia, asociado a FA o 2°Trombótica 9. AVE hemorrágico (tb 2da) o 1°HTA: está asociado a alteración a nivel de las arterias penetrantes, generalmente en las siguientes 4 ubicaciones. ▪ Tálamo ▪ Núcleos basales: putamen, globo pálido, núcleo caudado, etc. ▪ Cerebelo

▪ Puente o protuberancia anular o 2°Angiopatia Amiloidea. (asociado a enfermedad de Alzheimer), siempre sospechar en sitios ATIPICOS, hemorragias suelen ser periféricas o hemisféricas. 10.AVE lacunar - rama de la art. Cer. media o 1.HTA o Iguales que AVE hemorrágico, la diferencia es que la arteria no se rompe: la causa puede ser un pequeño aneurisma que se trombosa en las mismas arterias penetrantes. 11.Hemorragia subaracnoídea o 1°Trauma o 2°Rotura de un aneurisma. 12.Convulsión o 1°Toxico metabólico. o TENER SIEMPRE PRESENTE QUE LA PRINCIPAL CAUSA NO ES EPILEPSIA. o Un 10% de las personas han tenido una convulsión febril 13.Epilepsias en niños o Primarias generalizadas; son por problemas en la migración neuronal durante el desarrollo, tienen un componente genético importante. o Son de 5 tipos. ▪ Tónico clónicas: primero una fase tónica en la cual aprieta brazos (flectan) con las piernas estiradas, ojos cerrados y luego una fase clónica estirando los brazos y "bailan regeton". Se le llama "GRAN MAL" ▪ Crisis de Ausencia: desconexión con el medio y luego no recuerdan nada, "PEQUEÑO MAL". ▪ Tónicas: solo presentan la fase tónica. ▪ Mioclonicas: son similares a las mioclonías del sueño, de hecho estos pacientes las presentan con mayor frecuencia, se pueden desencadenar al dormir poco. Luego hacen crisis tónicoclónicas. ▪ Atónicas: pierden el tono muscular de forma brusca, pueden ocasionar caídas graves, como síncopes, pero con alteración de esfínteres (se orinan y se...). 14.Epilepsia en adultos jóvenes o Focales o secundarias por tumores o AVE 15.Epilepsia en viejos o Focales = crisis focal o parcial, por AVE

CRISIS (recordar que epilepsia es la enfermedad y crisis es el síntoma) PARCIALES (lesión focal) -

Simples

-

Complejas: pierde conexión con el ambiente

GENERALIZADA (pueden primarias o secundariamente generalizadas): -

Son las mismas de las epilepsias primarias

Las complejas a veces pasan a ser secundariamente generalizadas, habitualmente son tónico clónicas 16.Cefalea crónica o 1°Tensional o 2°Migraña, es más intensa! 17.Cefalea por fármacos o 1°Ergotaminicos los + f o Mentix, nifedipino, nitritos, varios otros. 18.Demencia (Tb 2da causa) o 1°Enferemdad de Alzheimer o demencia senil o 2°Demencia Vascular o 3°Demencia por cuerpos de Lewy 19.Demencia en jóvenes o Demencia fronto-temporal o demencia de Newmann Pick o Subagudas por ejemplo VIH 20.Delirium (Sd. Confusional agudo) o 1°Toxico metabólicas ▪ Fármacos ▪ Infecciones ▪ Otras: DHC, IRA, DM descompensada, IAM, AVE, etc, etc.

21.Esquizofrenia o Por alteraciones de la migración neuronal durante el desarrollo, son de carácter autosómico dominante con penetrancia del 75%. o Penetrancia: probabilidad que el gen se exprese. o Expresividad: grado con el que se expresa el gen. “qué tan loco”.

o Si uno de los padres tiene el un gen dominante de la esquizofrenia y el otro no tiene, el hijo tendrá una posibilidad del 50% de tener el gen dominante y un 75% de penetrancia, por lo tanto la posibilidad es 50 x 75 = 37,5% de probabilidad de ser esquizofrénico. 22.Efectos adversos de antipsicóticos típicos o Síntomas extrapiramidales. 23.Efecto

adverso

de

antipsicóticos

atípicos

o

Síntomas

extrapiramidales pero con menor frecuencia. 24.Efectos adversos de clozapina

o Antisicótico atípico casi sin

síntomas extrapiramidales. o Agranulocitosis, que es neutropenia, infección por G- (pseudomona en especial) y otras bacterias 25.Vértigo central o AVE. o Signos de focales: ▪ AVE. ▪ Tumor cerebral ▪ Trauma ▪ Esclerosis múltiple ▪ Abscesos 26.Vértigo periférico o Vértigo postural paroxístico benigno. Es el más frecuente. o Enfermedad de meniere (hipoacusia + tinitus+ vértigo) o Neurinoma del acústico. o Parálisis vestibular (la alteración en la prueba calórica) o neuronitis vestibular (la enfermedad) o Laberintitis aguda como causa grave

27.Parálisis facial o Parálisis periférica idiopática o de Bell. o Otras: AVE (central) y herpes (Sd. de Ramsey Hunt) 28.Parálisis III par craneal o Diabetes mellitus. 29.Parálisis IV y

VI par o Traumática. 30.Lumbago o Lumbago mecánico. 31.Lumbociática (también mecánico) o 1°Hernia del núcleo pulposo de base o 2°Tumores. 32.Tetraparesia flácida o 1°Guillian Barre +importante o 2° Botulismo (enlatados, conservas caseras mal hechas, miel en inmunodeprimidos y menores de 1 año) o 3° polio (en Chile ya no hay: solo casos por virus vacuna: muy raros) 33.Polineuropatía . o Enfermedad metabólica. ▪ Diabetes mellitus: es la más frecuente ▪ Porfiria ▪ Otras: Autoinmune, por déficit de B12, algunos fármacos 34.Mononeuritis o Mononeuritis múltiple! por vasculitis de vasos pequeños (secundarias a AR, PAM, wegener) 35.Sd. Túnel carpiano o Varias causas. Se produce un atrapamiento del nervio mediano ▪ Hipotiroidismo ▪ Diabetes Mellitus ▪ Embarazo ▪ Artritis reumatoide ▪ Idiopática es el más frecuente.

36.Miastenia gravis o Anticuerpos contra receptores nicotínico de Ach (atacan los receptores) 37.Tumor asociado a miastenia gravis. o Timoma.

38.Tumor asociado a Sd. Lambert Eaton o Cáncer microcítico de pulmón o cáncer de células pequeñas. o Anticuerpos atacan los canales de calcio presinápticos, por lo tanto compromete el musculo estriado (voluntario), musc. Liso, también afecta la parte autonómica parasimpático y simpático, con esto se puede diferenciar de la Miastenia Gravis (solo motor voluntario). Al hacer repeticiones mejora Lambert (en cambio empeora la M. gravis). 39.Esclerosis lateral amiotrófica o Patología degenerativa del asta anterior de la medula espinal, entre la 1era y 2da neurona. o 1°motoneurona: corteza cerebral! decusa en el bulbo ! llega al asta anterior, donde hace sinapsis ! de ahí sale la segunda motoneurona ! inerva un músculo. (2 neuronas motoras: que hacen sinapsis a nivel del asta anterior) o Sensitivo 2 vías: o Cordones posteriores: soma de 1° neurona en ganglio periférico, 1° sinapsis en asta posterior ! sube por el cordón posterior! decusa en bulbo! llega a tálamo donde hace sinapsis! corteza cerebral. (3 neuronas y dos sinpasis). o Haz espinotalámico lateral: soma de 1° neurona en ganglio periférico, 1° sinapsis en asta posterior ! decusa en la médula, por la comisura anterior ! Sube por el haz espinotalámico ! llega a tálamo donde hace sinapsis! corteza cerebral. (3 neuronas y dos sinpasis). 40.Compromiso de conciencia es una urgencia! o Toxico metabólicas o Muchas causas: estatus no convulsivo, TEC, AVE, HSA etc

41.Síncope o Vaso vagal. Suele tener un prodromo de malestar, etc. o En adulto mayor es más frecuente cardiogénico (bradicardias y taquiarritmias). Si es un síncope de reposo o relacionado con el ejercicio suelen ser cardiogénicos.

42.Temblor crónico o Temblor esencial +f, es postural o Parkinson, es en reposo o Cerebeloso, es en acción o intención: dismetría

43.Tumores

cerebrales

o

1°Metastasis. o Tumores primarios ▪ Glioblastomas multiformes. !adultos, muy letales cercano al 100% ▪ Astrocitoma! niño. ▪ Meduloblastoma ! en niño. Es maligno, afecta el cerebelo.

44.Tumores hipofisiarios o 1.Adenoma no funcionante. (incidentaloma) o 2.Prolactinoma.

45.Enuresis

1° Primaria, por falta de desarrollo neurológico. suele tener antecedentes familiares. o Secundarias: ITU y DM son lo primero que hay que descartar. Luego abuso y esas cosas. 46.Apnea obstructiva del sueño o Obesidad. o Aumenta tomar benzodiacepinas y OH

EXAMEN MÁS IMPORTANTE 1. Meningitis o Estudio del LCR (PL). antes de esto hacer TAC descartar HTEC (hipertensión endocraneana). Recordar que si no se puede hacer el TAC o si muestra HTEC, se trata como si fuera bacteriana. BACT

VIRAL

TBC

ABSCESO PARAMENINGE A

GLUCOSA

Baja

Normal

baja

Normal

TIPO CEL

PMN

MN

MN

PMN

No. CELULAS

>1000

>10

>100

>10

PROTEINAS

>100 mg/dl

>40

>100

>40

2. Absceso cerebral o Neuroimagen (RNM-TAC con contraste) o Tetra: igual al tumor cerebral + fiebre o fiebre o Signos focales o Convulsiones o HTEC 3. Clínica de AVE (primer examen) o TAC S/contraste. (para descartar que sea hemorrágico (la sangre se ve muy fácil de color blanco), si muestra zona isquémica o si es normal es ISQUEMICO) 4. Clínica de AVE (mejor examen) o RNM con difusión perfusión, ya que esta RNM permite identificar zona de penumbra (la diferencia de la zona de necrosis), para dar trombolisis para rescatarlo, si aún hay algo que salvar.

o Signos focales de instalación súbita: Esto hace el diagnóstico de AVE. 5. Sospecha de AVE lacunar. o RNM. 6. Sospecha de Hemorragia subaracnoídea o TAC S/contraste. 7. Clínica muy sugerente de HSA, pero con TAC normal. o Punción lumbar. o En el caso por ejemplo de una cefalea intensa de 4 horas de evolución con signos meníngeos y TAC normal, se debe pedir PL, va a haber xantocromía (corresponde a la presencia de hemoglobina en el LCR por hemorragia antigua, de modo de distinguirlo de la punción hemorrágica.) 8. Evaluar aneurismas cerebrales. o Angio RNM. 9. Estudio de fuente embólica en AVE isquémico. o Ecocardiografía, para ver zona de hipokinesia (TACO), o aneurismas (Cirugía). o Ecodoppler carotideo! descartar causa extracraneal o Holter de arritmia, para descartar FA 10.TIA (mejor examen) o RNM difusión perfusión. 11.Convulsión febril en paciente en BCG. No se solicita ningún examen. o Convulsión febril que no se estudia: ▪ 5 meses- 6 años en buenas condiciones generales en relación a fiebre. ▪ Menor de 1 año con explicación clara de la convulsión y fiebre, mandar a casa con buen plan educacional. o Si está con aspecto tóxico, con signos meníngeos, si tiene más de 6 años o menos de 5 meses, siempre estudiarla: incluir TAC y una PL, para descartar meningitis.

12.Convulsión febril en paciente de aspecto tóxico o P.L o Convulsión febril que se estudia: ▪ Aspecto toxico. ▪ Signos meníngeos. ▪ Menor de un año sin foco claro. *** si tengo duda y no puedo hacer TAC ni PL, tratar como si fuera meningitis bacteriana. 13.Sospecha de epilepsia o EEG ! generalmente con privación de sueño. En niños se suele pedir EEG, pero si es focal, igual se pide la imagen. o Neuroimagen! en caso de epilepsia focal. RMN. En adultos siempre se pide imagen. 14.Estatus convulsivo o Clínica (más de 30 minutos convulsionando, sin recuperarse por completo entre las convulsiones), no me espero nada para tratarlo o Si pasa mucho tiempo pedir CK para descartar rabdomiolisis 15.Síndrome de hipertensión endocraneana o TAC / RNM o La primera causa es algo expansivo. o Triada: Cefalea más de mañana, naúseas y vómitos, edema de papila 16.Dg Cefalea tensional o Clínico. 17.Dg

Migraña

o

Clínico. 18.Dg Cefalea tipo cluster o Clínico. (cluster = cefalea en racimo = Sd. de Horton) 19.Dg Neuralgia primaria del trigémino o Clínico. 20.Dg Neuralgia del glosofaríngeo o Clínico. 21.Dg Neuralgia de Arnold o Clínico.

22.Sopecha de déficit de Vit B12 o Niveles de vitamina B12. o Hemograma. o En caso de duda se puede pedir ▪ Ácido metilmalónico. ! aumenta en déficit de vitamina B12. ▪ Homocisteina. ! aumenta en déficit de vitamina B12. o En déficit de folato (vitamina B9) ▪ Acido metilmalónico ! nivel normal. ▪ Homocisteína ! aumenta. 23.Estudio de etiología de demencia o Se debe realizar un estudio completo, ya que el 10-20% son reversibles y tratables. o TAC o RMN/ Exámenes generales / TSH / VIH / VDRL / Vit B12/ más todos los exámenes generales: Renales, hepáticos, hemograma, etc. 24.Dg Delirium (Sd. Confusional agudo) Clínico. ▪ Caída de la atención ! se mide con la inversión de series. ▪ Inicio agudo ▪ Más al menos 1 de los dos siguientes: o Compromiso de conciencia ! cuantitativo (sopor y coma) y cualitativo (ideas, delirios) o Curso fluctuante 25.Esquizofrenia o Clínico. (síntomas positivos más síntomas negativos, siempre descartar patología orgánica, toxicológicos) o Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, apatía, falta motivación, retraimiento social) o Síntomas positivos (alucinaciones auditivas, delirio) o Además descartar patología orgánica.

26.Evaluar vértigo central o RNM o TAC mínimo o A raíz de AVE, problema cerebeloso o tronco encefálico. 27.Evaluar vértigo periférico o Examen del 8°par. ▪ Prueba calórica: se utiliza agua caliente y agua fría, en un examen normal tanto el agua caliente, como la fría deberían producir vértigo con nistagmo por algunos segundos. Cuando está alterado, el vértigo dura MENOS, ya que es menos estimulable. ▪ El nistagmo corrige con una fase rápida hacia el lado sano. Además se denomina al nistagmo según la fase rápida: por tanto el nistagmo "escapa de la lesión". ▪ Audiometría ▪ Pruebas de provocación (romberg, marcha en tándem) ▪ Hacer RMN para descartar un neurinoma, si el VIII par está alterado. 28.Dg parálisis facial o Clínico. Parálisis periférica

Parálisis central

Hemicara completa,

Conserva los movimientos de la frente

Disgeusia; alteración del gusto ya que esta Otros pares craneales afectados, inervado por el nervio facial, glosofaríngeo hipoestesias o alteración de músculos y vago. masticatorios (trigémino). Mov lengua (hipogloso), etc. Hiperacusia (inerva facial al tensor del Signos de focalidad neurológica al examen tímpano) físico. Disminución de la sensibilidad en área del trago (inerva facial) Paralisis facial central: arruga frente y cierra el ojo (7), Imposibilidad de abrir ojo (3), mandibular (5), hipoestesias (5) Paralisis periferica: hipoestesia del trago (7), disgeusia = sabores alterados (7), movimientos de la lengua (hipogloso), hiperacusia (7 inerva el tímpano) Sd. Alterno: Lesión en troncoencéfalo, parálisis facial de un lado y parálisis de otro lado

Sd. de Ramsey Hunt: herpes zóster con afección facial; paciente presente vesículas en área del trago mas parálisis facial. 29.Evaluar sospecha de TEC complicado o TAC de cerebro y cráneo (ventana ósea), SIN contraste. 30.Sospecha de traumatismo raquimedular o TAC 31.Evaluar lumbago mecánico o Examen físico. 32.Evaluar lumbago mecánico prolongado o con red-flags o RNM excepción el lumbago inflamatorio (el de la EAA y otras PEA: duele más con el reposo y tiene rigidez): Pedir Rx sacroiliacas. o Espondiloliscitis (infección de un disco intervertebral): lumbago mecánico con fiebre, al moverse duele más. Pedir RMN. 33.Evaluar síndrome medular o RNM 34.Clínica de Guillian Barré o Clínico. o EMG ! Denervación o alteración de la conducción nerviosa. o P.L ! disociación albumina citológico, NO hay pleocitosis ( aumento de proteínas, celularidad es normal) 35.Dg polineuropatía diabética o Clínico. 36.Sospecha de atrapamiento nervioso o EMG. 37.Sospecha de miastenia gravis o Prueba del edrofonio: fármaco que inhibe acetilcolinesterasa al dárselos gana fuerza. o EMG: conducción nerviosa normal, por ser alteración a nivel de la placa motora. o Anticuerpos en sangre; contra receptores de acetilcolina. 38.Dg esclerosis lateral amiotrófica ELA o Clínico o Enfermedad de pésimo pronóstico, mueren en aprox. 3-5 años. Stephen Hawking es de los pocos que ha vivido mucho más.

39.Esclerosis múltiple o RNM: focos de Desmielinización en materia blanca o P.L: muestra bandas oligoclonales de IgG. Guillan Barre: SNP - cel de schawn (aumentan proteínas en el LCR, con células normales) Esclerosis Múltiple: SNC - oligodendroncitos (aumentan proteínas en el LCR, pero como bandas oliclonales de Inmunoglobulinas) 40.Primer examen en compromiso de conciencia 41.HGT 42.Sospecha de encefalopatías metabólicas o Todos los exámenes ( pruebas hepáticas, amonio, creatininemia, etc…) 43.Estudio de síncope con clínica de vasovagal o TILT test, habitualmente no se pide nada 44.Sospecha de tumores cerebrales o RNM de elección / TAC. 45.Evaluar tumores hipofisiarios o RNM / TAC silla turca + pruebas hormonales para descartar que sean funcionales. PROLACTINA prueba hormonal más importante! 46.Apnea obstructiva del sueño o Polisomnografía con titulación de C-PAP

TRATAMIENTO 1. TBC meníngea o Drogas antituberculosas + corticoides. 2. Meningitis Bacteriana en RN o Cefotaxima (E. coli) + ampicilina, o ampi+genta 3. Meningitis Bacteriana en niños (tb 2da) o Ceftriaxona (neumo, meningo, H. inf. E. coli) + vancomicina (neumo resistente a penicilina) + corticoides ( con neumo y H. inf. Disminuye las secuelas)

4. Meningitis Bacteriana en adultos Ceftriaxona (vancomicina discutible). Igual se dan corticoides, aunque no hayan demostrado servir. 5. Meningitis Bacteriana en adultos mayores o Ceftriaxona + ampicilina (se puede agregar vancomicina). Igual corticoides. 6. Meningitis bacteriana en embarazo o Ceftriaxona + ampicilina (vancomicina discutible). Tb corticoides. 7. Meningoencefalitis viral o Sintomático (paracetamol y para la casa) 8. Encefalitis herpética o Aciclovir EV, ante la sospecha ya le dejo (mientras está el resultado de la PCR para VHS en el LCR) 9. Absceso cerebral o Drenaje por punción + ATB (cefotaxima + metronidazol) o No sirve la clindamicina no atraviesa BHE, si sirve la PNC en altas dosis. 10.AVE isquémico o Trombolisis con rTPA ▪ < de 3 horas ! ev (hasta 4.5 horas según minsal) ▪ < de 6 horas ! intra arterial o Aspirina o Medidas de neuroprotección. ▪ Mantener la glicemia <180 con IC (HGT seriados) ▪ Mantener la temperatura normal, paracetamol y medios físicos ▪ Anticonvulsivantes SOS. ▪ P° arterial < 220/120 mm/hg con captopril ▪ Régimen cero. (trastorno de la deglución) luego papilla y luego alimentación normal, hacer videodeglución o prueba del vaso de agua antes de realimentar. ▪ 30 grados de cabecera ▪ Oxígeno

-

Heparina: después de 48hrs, NO si es muy extenso, por riesgo de transformación hemorrágica.

-

Manejo de fact. De riesgo (posterior) + Estudio de fuente embólica

11.AVE

hemorrágico

o

No

trombolizar o No aspirina ni heparina. o Sí Medidas de neuroprotección o P°ART < 170/110 mm/hg. o Eventual cirugía cuando se está enclavando o con HTEC grave 12.AVE lacunar

o Tratamiento igual que AVE

isquémico. 13.Hemorragia subaracnoídea

o

Tratamiento igual que AVE hemorrágico o Cirugía de carácter urgente. (clamp o coil para cerrar el aneurisma) o Nimodipino para prevención del vaso espasmo, que es la complicación más frecuente generalmente los días siguientes. 14.Aneurismas cerebrales asintomáticas o Observación. o Cirugía en caso de: ▪ Síntomas ▪ Crece muy rápido o mucho ▪ Muy grande. 15.Estudio de fuente embólica en AVE isquémico o ya mencionado los 3. 16.TIA o igual tratamiento que AVE isquémico o no trombolizar porque ya se trombolizó solo

17.Indicaciones de trombolisis endovenosa e intraarterial o <4.5 horas ! EV o <6 HORAS ! INTRA ARTERIAL. 18.Convulsión febril o Si paciente esta convulsionando ! lorazepam EV (0.1 mg/kg niños, adultos 4mg) + paracetamol EV. o Si paciente ya convulsionó ! antipiréticos SOS, AINES + paracetamol + hoja de control SOS (lista con signos de alarma). o Recurrente en un 30-40% ! diazepam SOS en caso de fiebre + antipiréticos AINES/paracetamol. 19.Epilepsias primariamente generalizadas o Anticonvulsivantes, idealmente en monoterapia y pedir niveles antes de cambiar el medicamento o No sirve carbamazepina ni fenitoina excepto en la tónico clónica o Se utiliza ácido valproico, lamotrigina, fenobarbital en neonatos, etc. 20.Epilepsias focales o Anticonvulsivantes ! cualquiera. 21.Estatus convulsivo o Lorazepam EV si no, Además se debe cargar con fenitoina por SNG, 18mg/kg dosis alta. Si no fucniona: o De segunda línea se pueden usar barbitúricos y si no o Coma barbitúrico, anestésicos generales ( tiopental, propofol, midazolam ev) 22.Cefalea mixta o Tensional + migraña (jaqueca=cefalea vascular=migraña). 23.Cefalea tensional

Cefalea tensional

AGUDO

CRONICO (PROFILAXIS)

AINES. Paracetamol. Corticoides.

Tricíclicos Flunarizina (bloq.ca) Ac. Valproico.

Migraña.

AINES Paracetamol Corticoides se usan + Ergotamínicos Triptanes

Flunarizina Amitriptilina Ácido valproico propanolol

o Se realiza profilaxis. ▪ Migraña ! 2 episodios por mes ▪ Tensional ! 2 episodios a la semana. 24.Migraña: ya visto 25.Cefalea tipo cluster o Es una cefalea muy intensa pero que dura poco. o O2 al 100% y triptanes S.C, lo que sí ha demostrado servir! 26.Tratamiento profiláctico de migraña -

tricíclicos, ácido valproico, bloqueadores de calcio, propanolol

27.Tratamiento profiláctico de cefalea tensional o El mismo sin propanolol 28.Cefalea por abuso de ergotamínicos

o Retirar ergotaminicos bajo tratamiento

analgésico AINES o tramadol. 29.Neuralgia primaria del trigémino

(estabilizadores de la cond. Nerviosa) o

Carbamazepina o tricíclicos (amitriptilina) (sirven en TODAS LAS NEURALGIAS). Si no es sufieicente agrego gabapentina o pregabalina. 30.Neuralgia secundaria o sintomática del trigémino (significa que es un síntoma del tumor) o

Tratar la causa o Carbamazepina + triciclicos. o Lírica: pregabalina, gabapentina ! sirven pero no es lo ppal.

31.Neuralgia

glosofaríngea

Carbamazepina + triciclicos. 32.Demencia

y

de

arnold

o

o

Manejo es multidisciplinario ▪ Red de apoyo.

▪ Prevención del stress del cuidador. ▪ Fármacos: inhibidores de la acetilcolinesterasa, en etapas iniciales únicamente sirven (donepezilo, rivastigmina). También sirve la

memantina 33.Temblor esencial

o

propanolol. 34.Enfermedad de Parkinson o Agonistas dopaminérgicos ! levo dopa y la carbi dopa. 35.Delirium (Sd. Confusional agudo) o Tratamiento de la causa. o

Sintomático ! _Haldol = Haloperidol. (dosis bajas) 0.5 mg IM, VO 1mg, también se puede usar quetiapina, risperidona en dosis bajas.

36.Esquizofrenia o

Antipsicóticos atípicos ! risperidona por 1 año, evaluar si los puedo quitar, mejoran los síntomas negativos y positivos

o

Antipsicóticos típicos ! se utilizan en delirio agudo y agitación psicomotora, efecto sólo en sínt. positivos

o

Psicoterapia

37.Distonías

por

fármacos

o

Distonia:

contracción

espasmódica muscular. o

1° retirar fármaco causal

o

2°relajantes musculares, benzodiacepinas principal o 3°analgesia.

38.Disquinesia tardía o

Mala respuesta al tratamiento, progresivo, no mejora (lógico que retirar fármaco) 39.Acatisia

o

Transitoria. (paciente ansioso al estar tranquilo) o Se retira fármaco según la importancia que tenga este en el paciente.

o

Se puede retirar el fármaco o aguantar un periodo de 2 a 3 semanas y dejar BDZ o propanolol

40.Sd. Neuroléptico maligno (triada: hipertonía, hipertermia, compromiso conciencia) o

Medidas físicas para bajar la temperatura.

o

BDZ o Dantrolene = dantroleno. 41.Vértigo central o Tratamiento AVE.

42.Vértigo paroxístico benigno o

AGUDO: Antivertiginosos (cinarizina, vontrol ! difenidol)

o

Luego sacar otolito de canales semicirculares para que llegue al utrículo y sáculo. Para esto se hacen las "maniobras de reposición".

43.Parálisis facial o

Corticoides, prednisona dosis altas 60mg x 5-12 días o Protección ocular

o

Par craneal que abre ojo ! 3°par o Par craneal que cierra ojo ! 7°par. o No se debe dejar aciclovir, a menos que tenga un Ramsey Hunt.

44.Parálisis oculomotores o Poco tratamiento. o Alternativas: cirugía para centrar ojo, cerrar ojo. 45.TEC simple o Observación de forma ambulatoria. o

Signos de alarma

▪ Trauma de alta energía. ▪ Cefalea muy intensa. ▪ Signos focales ▪ Compromiso de conciencia ▪ Convulsiones

▪ Vómitos explosivos abundantes. o

Inmediatamente posterior al TEC y transitorios no son signos de alarma

▪ Convulsión ▪ Amnesia ▪ Compromiso de conciencia. 46.TEC severo o Manejo de las complicaciones. ! pedir TAC, hospitalizado. o Drenar hematomas, etc. o TEC abierto ! ATB cubrir s.aureus y pseudomona. o Medidas de neuroprotección 47.Lumbago mecánico o Reposo relativo. o Analgésicos o Relajantes musculares ! sólo si hay contracción muscular. o KNT para evitar recidivas 48.Síndrome medular

o Tratamiento de la causa,

urgencia! 49.Mielitis transversa o Corticoides (es una patología autoinmune generalmente se presenta como complicación de un lupus o síndrome de Sjögren.) 50.Sd.

De

Guillian

Barré

o

Inmunoglobulinas, IgG EV. o Plasmaféresis. o Soporte respiratorio. 51.Sd. Túnel carpiano y otros atrapamientos o Cirugía. o Si tiene una causa tratable (ej: hipoT4), se puede intentar el tratamiento médico primero. 52.Miastenia gravis

o 1°

inhibidores de la acetilcolinesterasa. ! rivastigmina.

o 2°corticoides o 3° Si timoma : cirugía. 53.Miositis o Miositis séptica! ATB + debridación Qx, igual que una fasceítis necrotizante. o Polimiositis autoinmune: corticoides 54.Botulismo o Soporte. (ventilación mecánica) o Anti toxina botulínica 55.Esclerosis lateral amiotrófica o Soporte, KNT y tratar las complicaciones o Tratamiento sicológico. o mal pronóstico. 56.Esclerosis múltiple o Corticoides EV para las crisis, luego VO o Intercrisis : interferón (de elección), infliximab (Ac contra el TNF) 57.Encefalopatías

metabólicas

o

Tratar

Causa. 58.Síncope vasovagal o Educar. o Propanolol si es muy frecuente, discutible 59.Tumores hipofisiarios asintomáticos o observar. 60.Pesadillas

o

Observar. o Evaluación de patologías asociadas, o Antidepresivos tricíclicos si son muy frecuentes (mata los sueños) 61.Terrores nocturnos o En éstos el niño se levanta, pero sigue durmiendo, observar! o Si es mucho: BDZ (así no se levanta)

62.Bruxismo o Derivar al dentista o Plano de relajación. 63.Enuresis o Tratamiento conductual (antes de dormir: no tomar agua, ir al baño, etc.) o Fármacos de rescate. (desmopresina, clomipramina): si se va a dormir a la casa de alguien 64.Sd de piernas inquietas o BDZ. 65.Apnea obstructiva del sueño o Bajar de peso. o CPAP en casos más graves o No ingerir OH ni BDZ antes de dormir. CASOS CLINICOS. 1. Paciente hipertenso, con ACxFA, que presenta hemiparesia izquierda de inicio súbito y 45 minutos de duración. o AVE probablemente isquémico, pedir TAC 2. Paciente de 62 años con afasia y debilidad para mover la mano derecha, de 2 horas de evolución. TAC de cerebro normal o AVE isquémico ( TAC normal) o < 3 horas trombolisis EV. o Se altero la arteria cerebral media izquierda. o Área de broca: ▪ En región frontal ▪ Afasia motora = expresión. ▪ Cuando se altera: no pueden ni hablar ni escribir o Área de Wernicke: ▪ En región parieto temporal. ▪ Afasia sensitiva o de comprensión.

▪ No puede leer ni entender lo que escucha. o Si paciente no habla, no escribe, pero comprende y repite! alteración del lóbulo frontal, no en área de broca. o Alteración en el área de broca! puede comunicarse con señas. o Si repite: es posible que sea ufasia de "conducción": une ambas áreas. 3. Paciente con cefalea intensa de instalación en pocos minutos, asociado a vómitos, evoluciona con hemiparesia faciobraquial izquierda y luego coma. o AVE hemorrágico, pedir TAC para Cx o 1° tiene cefalea. o 2° vómitos ! Por HTEC. o 3°focalidad. o 4°COMA! se enclavo. o Enclavamiento: ▪ Uncus temporal o transtentorial: compromiso de conciencia + compromiso del 3°par (Anisocoria, ptosis, estrabismo) ▪ Amígdalas cerebelosas, foramen magno: compromiso de conciencia más hemiparesia, depresión respiratoria o coma, ya que se comprime el bulbo (centro respiratorio). 4. Paciente de 67 años, hipertenso presenta hemiparesia braquiocrural derecha, que al día siguiente comienza a recuperarse, hasta desaparecer, 4 días después o AVE LACUNAR, buen pronóstico dura pocos días. o TIA dura <24 horas (generalmente dura 1-2 horas.) 5. Paciente hipertensa, de 65 años, sufre hemiparesia braquicrural izquierda, que dura cerca de 35 minutos y se recupera total y espontáneamente o TIA. Clínica de AVE, según lesión: o zona MESIAL! hemiparesia y/o hemihipoestesia crural. o CONVEXIDAD ! Afectación Facio-braquial. o ACM (irrgiga la convexidad) ! braquifacial.

o ACA-ACP (irrigan la zona mesial) ! crural (hemiparesia/hipoestesia) o ACA ! mayor compromiso cognitivo, mutismo aquinético, etc. o ACP! mayor compromiso ocular. (hemianopsias). Hemianopsias izquierdas ! compromiso del lóbulo derecho. 6. Un niño de 13 meses de edad presenta fiebre hasta 39,2°C y una convulsión tónico clónica de un minuto de duración. Al examen se aprecia un lactante en buenas condiciones, sin signos neurológicos focales. Epilepsia mioclónica o Convulsión febril benigna ! alta, hoja de control y paracetamol. Entre 5 meses a 6 años es normal 7. Un hombre de 35 años, sin patología previa, presenta cuadro caracterizado por movimientos repetitivos involuntarios de la mano derecha, seguidos de desviación de la mirada a derecha y convulsión tónico clónica de 3 minutos de duración o Crisis parcial compleja, secundariamente generalizada. o Realizar neuroimagen TAC o RMN mejor, por sospecha de tumor ya que es joven. o Anticonvulsivantes hasta completar el estudio. (carbamazepina / fenitoina) 8. Paciente ha tenido 5 crisis convulsivas en 30 minutos, sin recuperar completamente la conciencia entre cada una de las crisis o Status convulsivo, tto: lorazepam ev + carga de fenitoína, pedir imagen 9. Paciente con cefalea de 7 días de evolución, mayor en las mañanas, asociada a vómitos. Al fondo de ojo se aprecia edema de papila bilateral o Cefalea mayor durante la mañana ! HTEC o GENERALMENTE: edema papila, matinal, vómitos. Conducta: imagen o Lo más probable es que sea un tumor, pero si el TAC es normal: se diagnostica pseudotumor Cerebral: HTEC idiopática, benigna, transitoria, Dg. De descarte. 10.Paciente de 33 años consulta por cefalea de 1 año de evolución, de carácter opresivo, de localización temporo-occipital, irradiada al cuello y que suele ser más intensa en las tardes. o Cefalea tensional, temporo occipital.

11.Paciente de 35 años, sin patologías ni historia de cefaleas previas. Consulta por cefalea muy intensa, de inició súbito, asociada a vómitos, de 1 hora de evolución o TAC s/ contraste por sospecha de hemorragia subaracnoidea. o Cefalea con signos alarma: ▪ Sin historia previa. ▪ Cefalea muy intensa. ▪ Inicio de carácter súbito. 12.Mujer de 21 años, con cefalea de 2 años de duración, caracterizado por dolor frontoparietal pulsátil mayor a derecha, que aumenta con el ejercicio y que aumenta con las luces o Migraña o Generalmente asimétrico, que aumenta con ruidos y luces, disminuye al dormir y en la oscuridad o El ejercicio previene su aparición, pero al realizar ejercicio con dolor éste aumenta. 13.Hombre de 25 años que consulta por dolor frontal bilateral y retroocular pulsátil y opresivo, que con frecuencia se ve precedido por visión de destellos de luces de 15 minutos de duración o Jaqueca o migraña con aura. o Aura: visual, olfativa, "algo" siente previo al dolor. (también puede ser durante la jaqueca, no siempre el aura es anterior al dolor) o AINES dar apenas empiece con el aura

PROFILAXIS mínimo tener: o Jaqueca: 2 crisis al mes o Tensional: 2 crisis a la semana 14.Paciente de 35 años, con historia de cefalea crónica de 10 años de evolución, que trata con paracetamol y ergotamina. Refiere que en las últimas semanas la cefalea se ha hecho mucho más frecuente, por lo que debe usar dichos analgésicos varias veces al día, logrando sólo alivio transitorio o Cefalea por ergotamínicos.

o Hombre de 33 años, consulta por intenso dolor periocular izquierdo de algunos minutos de duración. Habría presentado síntomas similares el día anterior. Al examen se aprecia miosis izquierda y rinorrea ▪ Cluster: puede tener e incluso me hace sospechar: ▪ Miosis / ptosis ▪ Ojo rojo ▪ Epifora ▪ Rinorrea. o Tratamiento: oxigeno al 100% y triptanes SC. 15.Paciente de 48 años, consulta por dolor intenso, recurrente, de segundos de duración, en mejilla derecha, que se gatilla con frecuencia al tocarse la cara o al masticar. El examen neurológico es normal o Neuralgia del trigémino. (examen neurológico es normal, si es anormal es secundaria) o Tratamiento: carbamazepina o amitriptilina 17.Paciente de 48 años, consulta por dolor intenso, recurrente, de segundos de duración, en mejilla derecha. El examen físico muestra hipoestesia de hemicara derecha y disminución del reflejo corneal. o Neuralgia sintomática o secundaria del trigémino (tiene déficit! examen neurológico alterado). Se llama "sintomática" porque es un síntoma de otra enfermedad, como un tumor, por ejemplo. o Tratamiento: carbamazepina + neuroimagenes (por el déficit) o Reflejo corneal ▪ Vía aferente: trigémino ▪ Vía eferente: nervio facial 18.Paciente de 55 años, consulta por intenso dolor de garganta y base de la lengua, de segundos de duración, en ramalazo, que se desencadena al tragar en algunas oportunidades. Refiere que es tan intenso que ha bajado 5 kilos de peso, por miedo a comer. El examen neurológico es normal o Neuralgia del glosofaríngeo primaria (ya que el examen neurológico es normal) 19.Paciente de 29 años, con dolor retroauricular y occipital izquierdo, tipo neurálgico, de segundos de duración, recurrente o Neuralgia de Arnold.

o Tto: carbamazepina o tricíclicos. 20.Paciente de 65 años, con historia de 2 años de evolución de problemas de memoria, caracterizados por olvidos de acontecimientos recientes. En los últimos meses se agregan errores frecuentes en uso de dinero y en varias ocasiones ha dejado el gas abierto o la cocina encendida. o Demencia: Enfermedad de Alzheimer. o Alteración de la memoria + alteración de la cognición. (más frecuentemente es alteración de la memoria reciente) 21.Paciente de 59 años, con problemas de memoria, algunos movimientos involuntarios de extremidades superiores y alucinaciones visuales por lo que se inicia antipsicóticos, evolucionando con claro aumento de las alucinaciones y de los movimientos involuntarios. o Demencia por cuerpos de Lewy. o Por los movimientos involuntarios y las alucinaciones. 22.Paciente de 55 años con cuadro de 5 meses de evolución, progresivo, caracterizado por actitudes desadaptativas, desinhibición sexual y lenguaje con alto contenido sexual, asociado a alteraciones de la memoria. o Demencia frontotemporal o N. Pick (por la desinhibición, no afecta tanto la memoria, sí la cognición) o TAC: atrofia frontal. 23.Paciente de 65 años sin antecedentes mórbidos. Hace 4 meses con conducta más apática y fallas reiteradas en la memoria. Los familiares se muestran muy preocupados y refieren que además ha presentado caídas en múltiples ocasiones y también incontinencia urinaria o Caídas + demencia + incontinencias urinaria = hidrocefalia normotensiva. o Dg: TAC (hidrocefalia) + presión intracraneal normal (P.L. normotensiva) o Tto: VDVP (válvula de derivación ventrículo peritoneal) 24.Mujer con antecedentes de migraña, que trata profilácticamente con flunarizina. Consulta por temblor de reposo y movimientos coreiformes de extremidades superiores, ambos simétricos. o Parkinsonismo por drogas (es simétrico, antisicóticos son los clásicos que producen ésto, pero la flunarizina también). Suspender el fármaco.

25.Mujer de 58 años, con temblor de reposo de mano derecha de 2 años de evolución. Al examen físico destaca hipomimia, micrografía y disminución de la frecuencia del pestañeo o Enfermedad de parkinson, desaparece a los mov. voluntarios. Asimétrico! 26.Paciente de 50 años, consulta por temblor de extremidades superiores, mayor a derecha. Al examen se aprecia paciente con temblor de ambas manos, que se acentúa al intentar tomar un objeto. También presenta temblor de la cabeza. o Temblor esencial, tiene temblor y nada más! En manos, cabeza, voz, puede ser asimétrico también o Tratamiento: propanolol. 27.Paciente con demencia, con cuadro de 3 días de desorientación, se despierta en la noche y trata de salir de su casa. Presentó además falsos reconocimientos de familiares o Delirium! No delirio. o Se debe evaluar en la urgencia, pedir TAC, EKG, etc. buscar la causa o Demencia es un factor de riesgo para delirium. 28.Paciente de 24 años, es traído por su familia, muy preocupado, diciendo que lo persigue la CNI, porque quieren robar su identidad. Refiere que las voces de soldados muertos le dan dicha información o EZQ, hay estudiarlo o Delirio perseum o paranoico + alucinaciones auditivas. 29.Vértigo muy intenso, de inicio súbito, con nistagmo horizontal a derecha o Vértigo periférico o Nistagmo se escapa de la lesión, horizontal unidireccional. o (Vértigo multidireccional ! central.) 30.Paciente de 33 años, esquizofrénico, en tratamiento con risperidona hace 2 años. Presenta movimiento involuntarios de cara, extremidades y especialmente de la lengua. Al examen se aprecian dichos movimientos reptantes, sin otras alteraciones. o Disquinesia tardía. o Se afectan cara, boca, lengua y manos, quitar risperidona, pero no es reversible!

31.Paciente con depresión, se inician antidepresivos, evolucionando con gran inquietud. No puede permanecer sin realizar movimientos, pues se siente muy incómodo. Se sienta, se pone de pie, cruza las piernas y cambia continuamente de posición. o Acatisia, cambiar antidepresivo 32.Paciente cursando Delirium en relación a NAC. Se inicia haloperidol, evolucionando con hipertermia hasta 41,7°C, claro aumento del tono muscular y compromiso de conciencia Síndrome neuroléptico maligno, en gral. Asociado a la succinilcolina! Con predisposición genética, triada: hipertonía, hipertermia, compromiso conciencia. Medidas físicas para bajar la temperatura. Dantrolene 33.Paciente de 7 años, con varicela recuperada hace 7 días. Evoluciona con dificultad de la marcha, vértigo y caídas frecuentes. Al examen se observa aumento de la base de sustentación de la marcha, con nistagmo multidireccional, dismetría y adiadococinesia. o Síndrome cerebeloso (ataxia, hipotonía, sd. Cerebeloso, vértigo central) o Vermix ! axial : ataxia y vértigo. o Periférico ! dismetría y adiadococinesia. o Dismetría derecha alteración cerebelo lado derecho o Causa en este caso: cerebelitis post varicela, se mejora sola 35.Vértigo leve, con dificultad a la marcha, por múltiples caídas. Al examen nistagmo multidireccional y dismetría o Vértigo central en contexto de un Sd. cerebeloso o RNM / TAC. 36.Paciente con estrabismo divergente. Al examen ojo izquierdo con pérdida de la motilidad hacia medial, superior y inferior o Parálisis del 3 par. o Funciones del 3 par: ▪ Mirada hacia arriba, abajo y medial. ▪ Abre párpados

▪ Miosis. ( si se altera habrá midriasis) o 6 par: mirada hacia lateral o 4 par: mirada inferonasal 37.Paciente con esclerosis múltiple, consulta por diplopía. Al examen imposibilidad de mirar hacia nasal con el ojo derecho. El resto de los movimientos de ambos ojos están conservados o Alteración a nivel de fascículo longitudinal medial = oftalmoplegia internuclear. o Alteración para mirar hacia medial o Afecta la Mirada conjugada (ambos ojos hacia mismo lado), ya que el ojo que mira a medial no puede hacerlo. o La causa acá es la Esc. Multiple, otras causas: tumorales 38.Niño se golpea la cabeza y evoluciona con equimosis periocular y retroauricular y otorragia derechas o TEC + fractura de base de cráneo. Signo de Battle, de mapache o Otorraquia = tec abierto (rinorraquia también) o Otorragia = tec cerrado, pero con fractura longitudinal del temporal 39.Paciente con trauma lumbar. Evoluciona con incapacidad para movilizar la EID, con abolición de la sensibilidad vibratoria y táctil fina de dicha extremidad y abolición de la sensibilidad termalgésica de la extremidad inferior contralateral o Cordón posterior: sensibilidad vibratoria, propioceptiva y táctil fina ipsilateral (decusa a nivel del bulbo.) o Espinotalámico: termoalgesia y táctil gruesa (decusa a nivel de la médula.) o Corticoespinal: motora. (decusa a nivel del bulbo) o El compromiso termoalgésico (lesión espinotalámica) es contralateral a la extremidad afectada, ya que decusa a nivel de la medula. Lesión a nivel del cordón posterior o corticoespinal tiene afectación ipsilateral. o Dg: hemisección medular DERECHA = Sd. Brown Sequard. 40.Paciente de 30 años, levanta un sillón y evoluciona con intenso dolor lumbar que le impide sentarse y caminar.

o Lumbago mecánico agudo. 41.Mujer de 45 años con dolor lumbar que se irradia por zona posterior del muslo o Lumbociática ( lo más probable que sea una hernia del núcleo pulposo.) 42.Anciano de 78 años, con dolor lumbar al caminar algunas cuadras. Se irradia a ambas piernas y cede al sentarse o Raquiestenosis o estenosis raqui-medular o Pedir RMN y evaluar Qx 43.Adolescente sufre caída de altura sobre zona lumbar. Evoluciona con paraplejia e insensibilidad de ambas EEII, asociado a hipotensión o Sección medular completa o Hipotensión es por shock medular, manejarlo con drogas vasoactivas. o Neuroimagen: TAC.

44.Paciente de 65 años, consulta por dolor lumbar irradiado por la cara posterior del muslo y pierna derecha, hasta el 5° ortejo. o Lumbociática (en este caso S1) ROT y Raíces: o L5 sensibilidad entre 1° y 2° ortejo. NO afecta ROT. o L2 un poquito del rotuliano o L3-4 rotuliano o L5 ninguno o S1 aquiliano 45.Paciente en FA pierde súbitamente la movilidad y la sensibilidad térmalgésica de ambas piernas, manteniendo la sensibilidad vibratoria y táctil o Síndrome de arteria espinal anterior (infarto) 46.Paciente con SAF pierde súbitamente la sensibilidad táctil de ambas piernas Sd. De arteria espinal posterior 47.Paciente de 22 años que después de un accidente de tránsito evoluciona con incontinenia urinaria. Al examen destaca anestesia en silla de montar o Sd de Cono medular. o Perine está inervado por nervio pudendo, raíces S2-S4, afecta periné, parte sexual o CONO MEDULAR: afecta raíces S2-S4, llega hasta vértebra L1

48.Paciente con cáncer de próstata que evoluciona con paresias e hipoestesias progresivas y asimétricas de extremidades inferiores. Al examen ROT asimétricos, compromiso de L3, L4 y S1 derecho y de L5 y S1 izquierdo o Compromiso asimétrico de raíces. o Dg: Cauda equina, se afecta piernas asimétricamente, todas las raíces están afectadas, problemas de silla de montar e incontinencia urinaria también o La cauda equina puede ser igual al Sd. de cono medular, pero además afecta la EEII. Aparte: SIRINGOMIELIA: va aumentando de tamaño el canal del epéndimo y produce una faja de alteración de la sensibilidad termalgésica, porque afecta la comisura anterior. Luego va avanzando, y afecta la movilidad y sensibilidad en faja, pero termina por producir paraplejia, etc. 49.Paciente de 25 años con cuadro de debilidad de las 4 extremidades y dolor en EEII. AL examen se aprecia tetraparesia, con abolición de reflejos osteotendíneos y disminución del tono muscular. o Síndrome de Guillian Barre. ( no siempre es un patrón ascendente, puede afectar sensitivo, hay pérdida de ROT) o PL y EMG, tratar con IgG + soporte (o con plasmaféresis) 50.Paciente de 60 años con disminución de la sensibilidad en la zona distal de las 4 extremidades, mayor en pies, de meses de evolución. Movilidad normal. o Polineuropatia (distal) (DM2). En este caso es una polineuropatía sensitiva distal simétrica. o Recordar que las miopatías son con síntomas proximales (como la polimiositis) y sin atrofia 51.Mujer hipotiroídea con parestesias en pulgar, índice y dedo medio derechos, mayores en la noche, que le hacen sacudir las manos para “despertarlas” o Síndrome del túnel carpiano. 52.Hombre de 45 años, obeso, con dolor en relación a cara lateral del muslo derecho, que aumenta con el ejercicio. Al examen se aprecia hipoestesia leve en cara lateral del muslo derecho, sin otras alteraciones o Atrapamiento del nervio femorocutáneo = Meralgia parestésica. o Tiene mala respuesta al tratamiento.

53.Mujer de 33 años, consulta por astenia y diplopía, de 2 semanas de evolución, fluctuantes. Al examen se observa ptosis izquierda y ligero estrabismo divergente, que ella refiere no haber tenido previamente o Miastenia gravis. o Cursa con Ptosis y alteraciones de la oculomotilidad, estrabismo o TAC de tórax para mediastino: descartar timoma 54.Lactante de 9 meses, con vacunas al día, evoluciona con hipotonía y debilidad generalizada. Refiere antecedente de haber comido miel. o Botulismo (siempre se pregunta en contexto de MIEL) o No dar miel a niños menores de un año. 55.Mujer de 64 años que consulta por clínica progresiva en los últimos 4 meses de debilidad en ambas piernas. En la exploración se objetiva una paraparesia, mayor a derecha, con atrofia de cuádriceps, asociados a hiperreflexia y algunas fasciculaciones o ELA o Denervación + Sd piramidal (afecta 2da y 1ra motoneuronas). o ESTUDIAR EL CUADRO CLINICO CARACTERISTICO DE ESTA PATOLOGIA!!!! MN 1era motoneurona Sd. Piramidal Debilidad Aumento tono Aumento ROT Babinsky Atrofia moderada EN AGUDO: puede tener disminución del tono y de ROT, babinsky presente

2da. Motoneurona, Sd. denervación Debilidad

Disminución del tono Fasciculaciones Disminución ROT Atrofia ++++ 56.Mujer de 23 años, con antecedente de hemiparesia derecha leve, consulta por aumento de sintomatología, agregándose amaurosis derecha. Al examen reflejo pupilar con escape a derecha. El estudio de LCR muestra bandas oligoclonales de inmunoglobulinas. o Amaurosis = compromiso de nervio óptico, o Escape pupilar (aferente) o pupilas de Marcus Gun = característico de la neuritis óptica. La causa típica es la Esclerosis múltiple. o Pedir RMN y corticoides EV de inmediato 57.Paciente de 16 años, sufre cuadro de visión borrosa, parestesias en extremidades y luego pérdida de conciencia de 30 segundos de duración, mientras iba en el metro o Sincope vasovagal. 58.Mujer de 45 años, consulta por cefalea intensa, de inicio súbito y vómitos, asociados a parálisis de tercer nervio craneal derecho, cuarto par izquierdo y hemianopsia bitemporal o Apoplejía hipofisiaria. o Cuadro clínico: cefalea muy intensa, vómitos, compromiso quiasma (hemianopsia bilateral), pares craneales. Luego compromiso de conciencia. o Tto: corticoides y realizar neuroimagen. Eventualmente tratar el edema cerebral. 59.Niño de 4 años, se despierta en la noche llorando y con mucho miedo porque hay monstruos en su pieza. Es muy difícil de consolar y apunta a una esquina gritando “está ahí!!”. Al día siguiente no recuerda nada de lo que sucedió o Terror nocturno. (paciente después no se acuerda) o Se debe educar a la madre. Se puede dejar ADTC. 60.Paciente adulto, con otalgia mayor a derecha. La otoscopía resulta normal. Se observan desgastes dentales. o Bruxismo

o Causa más frecuente de la otalgia es por afectación de la articulación mandibular. 61.Niño de 5 años se orina todas las noches o Paciente NORMAL. o Enuresis es en niño mayor de 6 años y niña mayor de 5 años. 62.Paciente de 30 años, realiza movimientos repetitivos de las piernas al intentar dormir que en algunas ocasiones son tan intensos, que lo despiertan. o Síndrome de piernas inquietas, tiene un mal dormir igual que el SAOS 63.Paciente obeso, con hipersomnia. Duerme 11 horas diarias, sin embargo refiere que siente sueño todo el día. La esposa dice que ronca o SAOS o Lo característico es la hipersomnia. o Realizar una polisomnografía. 64.Paciente fumador, consulta por ptosis derecha. Al examen se aprecia ptosis, enoftalmo y miosis a derecha o Síndrome de Claude Bernard Horner. o Sospechar cáncer de pulmón, con metástasis a ganglio estrellado o un tumor de pancoast. o Se produce un compromiso a nivel del músculo de Müller que depende de la estimulación adrenérgica. Por eso hay ptosis o Diferenciar del tumor de Pancoast, de ubicación en el ápice pulmonar, puede producir un síndrome de Horner, pero generalmente invade el plexo braquial.

NEFROLOGÍA Este resumen solo contiene algunos temas de nefrología, no todos ellos. 1) DIURÉTICOS Los diuréticos son medicamentos que aumentan la excreción de Na, por la orina, por lo que todos disminuyen la volemia y suelen causar hiponatremia, aunque la hiponatremia puede ser más o menos intensa, según la familia de diurético de la que se trate. Clasificación:

Diuréticos de asa (furosemida): Actúan en el asa de Henle, bloqueando un canal de 2Cl, 1K, 1Na. Se usan en la ICC (disminuye los síntomas) y en el tratamiento de la ascitis (junto con espironolactona). Entre sus efectos adversos están: Hiponatremia (no tan grave, ya que tienen un alto clearence de agua libre) Hipokalemia (aumenta si el paciente consume mucha sal) Hipocalcemia (se usa como adyuvante en el tratamiento de la hipercalcemia) Alteraciones metabólicas: hiperuricemia (crisis de gota), dislipidemia y resistencia a la insulina (diabetes). Tiazidas (hidroclorotiazida): Actúan en el túbulo contorneado distal, bloqueando un canal de NaCl. Se usan en el tratamiento de la HTA (aumentan la sobrevida en HTA). Sus efectos adversos son los mismos que los diuréticos de asa (alteraciones metabólicas, hiponatremia, hipokalemia que empeora con el consumo de sal), pero con 2 diferencias: Producen hipercalcemia (se usan como tratamiento de la hipercalciuria primaria). Producen mayor hiponatremia. Inhibidores del receptor de la aldosterona (espironolactona): Actúa inhibiendo al receptor de aldosterona, lo que disminuye la expresión de canales iónicos que absorben sodio. Ahorran potasio por lo que producen hiperkalemia. Como todo diurético, produce hiponatremia. Se usan en la ICC (aumentan la sobrevida) y en el tratamiento de la ascitis (junto con furosemida). Además tiene efectos antiandrogénicos. Bloqueadores del ENaC (amiloride y triamterene): Actúan bloqueando los canales epiteliales de sodio (ENaC). Ahorran potasio, por lo que producen hiperkalemia. Se usan en pacientes con tendencia a la hipokalemia. Como todo diurético, produce hiponatremia. 2) ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Comentaremos solo las más importantes. Es importante tener claro que la entrada o salida de sodio en el organismo afecta la volemia y solo marginalmente a la natremia, ya que la natremia depende principalmente de la entrada y salida de agua. Las alteraciones del sodio suelen afectar el sistema nervioso central, las del potasio suelen producir arritmias y las del calcio afectan tanto al SNC, como al corazón.

- Hipernatremia: Los cuadros leves son asintomáticos, pero los casos severos producen contracción del cerebro, con tracción y rotura de vasos sanguíneos, por lo que se producen hemorragias en el SNC (convulsiones, compromiso de consciencia, signos focales). La causa es la deshidratación (privación de agua, diabetes insípida, etc).

El tratamiento es la reposición de agua, por vía oral si es leve, o por vía endovenosa (como suero glucosado, ya que administrar agua destilada produce hemólisis) si es severa. Comentario diabetes insípida: Puede ser central (daño en la neurohipófisis, hipotálamo o tallo hipofisiario, con disminución de la producción de ADH) o nefrogénica (insensibilidad a la ADH en el túbulo colector, como por ejemplo por uso de Litio, la hipercalcemia o en alteraciones congénitas). El tratamiento de la DI es la administración de Desmopresina (si el central) o bien la reposición de aguda, más un diurético tiazídico (si es nefrogénica). Además debe tratarse la causa, si es reversible (ejemplo: retirar el litio).

- Hiponatremia: Los cuadros leves suelen ser asintomáticos, pero los casos más severos cursan con edema cerebral e Hipertensión endocraneana (compromiso de consciencia, convulsiones, cefalea). Se deben conocer las causas, que se dividen en 3 grupos, según el volumen extracorpóreo (VEC): Con VEC alto (insuficiencias): ICC, IRC, DHC. Con VEC normal (endocrinas): SSIADH, HipoT4, Insuficiencia suprarrenal. Con VEC disminuido: Diarrea hiperosmolar, Tiazidas. El tratamiento consiste en la restricción de agua y el tratamiento de la causa. Sin embargo los casos severos se tratan con suero hipertónico, el que debe administrarse lento (corrigiendo máximo 1 mEq/L por hora y máximo 12 mEq/L por día), ya que al corregirlo muy rápido, se puede mielinolisis pontina (compromiso de consciencia, paro respiratorio). El atleta que realiza largas jornadas de ejercicios (maratón) suele producir hiponatremia, ya que pierde más sodio, por el sudor, que agua. Por eso es importante que se hidrate con soluciones isotónicas y no solo con agua (empeora la hiponatremia). Comentario del SSIADH: Se secreta un exceso de hormona antidiurética (ADH) en la neurohipófisis, lo que produce hiponatremia. Recordar que la ADH actúa en el túbulo colector, reabsorviendo agua libre, gracias al gradiente de osmolaridad que produce el asa de Henle (por eso la furosemida pierde tanta agua libre, porque impide la formación del gradiente de osmolaridad). Se produce principalmente por patología pulmonar (NAC, TEP, TBC, cáncer, etc), patología del SNC (TEC, Tu cerebral, HSA, AVE, etc) y por tumores. Su tratamiento es la restricción de agua libre, a menos de 1.000 u 800 cc, más el tratamiento de la causa. También sirve la furosemida, ya que tiene un alto clearence de agua libre. - Hiperkalemia: Suele presentar debilidad muscular y en los casos graves cursa con arritmias. El ECG suele mostrar ondas T altas y picudas, con ensanchamiento del QRS y variedad de arritmias (bloqueos y arritmias ventriculares). Las causas principales son los fármacos (IECAs, ARA2, betabloqueo, espironolactona, AINEs) y la Insuficiencia renal. Los casos leves se manejan con dieta baja en potasio, por el contrario los casos graves se manejan con varios medicamentos:

1) Gluconato de Calcio (la primera medida, ya que estabiliza la membrana miocárdica y evita arritmias. 2) Insulina más glucosa (la insulina aumenta el ingreso de K al intacelular; se debe dar con glucosa para evitar la hipoglicemia). 3) Salbutamol (menos efectivo, pero también ayuda a ingresar el K al intracelular. 4) resinas de intercambio (kayexalate). Cuando falla el tratamiento médico, debe realizarse una hemodiálisis de urgencia. Hipokalemia: También cursa con debilidad y alteraciones electrocardiográficas (se alarga el intervalo QT y se desencadena Torsión de Puntas). Los diuréticos de asa y tiazídicos son la causa más frecuente. El tratamiento es la administración de KCl, por vía oral (si leve) o endovenosa (si severa). Es muy importante que NUNCA se debe administrar en bolo, ya que produce un paro cardíaco en asistolía. Hipercalcemia: Clínicamente presenta constipación, debilidad muscular, compromiso de consciencia, poliuria y deshidratación (se produce una diabetes insípida, que empeora aún más a la hipercalcemia). Las causas son principalmente 2: 1) Hiperparatiroidismo primario: la causa más frecuente en pacientes ambulatorios y en pacientes jóvenes. Se caracteriza por Calcio alto, Fósforo bajo, PTH alta y FA altas. 2) Cáncer: la causa más frecuente en pacientes hospitalizados y en viejos. Se caracteriza por Calcio alto, Fósforo alto, PTH baja y FA altas. Por esto, los pacientes con hipercalcemia deben ser estudiados con niveles de PTH. El tratamiento de los casos graves requiere varios fármacos: 1) Suero Fisiológico (es la medida más urgente). 2) Bifosfonatos (estabilizan el hueso y evitan que recurra la hipercalcemia, hasta haber resuelto la causa). 3) Furosemida (menos útil, pero ayuda a excretar calcio por la orina). 4) Corticoides (indicados solo en los cánceres hematológicos: mieloma, linfoma). 5) Calcitonina (en los casos refractarios). Hipocalcemia: Clínicamente cursa con tetania (aumento de los ROT, fasciculaciones, contracciones musculares involuntarias), parestesias peribucales, debilidad muscular y arritmias (QT largo y torsión de puntas). Las causas más frecuentes son la IRC, la furosemida y otras alteraciones renales (ej: nefritis intersticial). El tratamiento de los cuadros graves es con gluconato de calcio endovenoso. Los casos leves se tratan con carbonato de calcio (CaCO3) oral. Hipermagnesemia: Clínicamente produce disminución de los ROT y disminución de la frecuencia respiratoria. La causa típica es iatrogénica (ejemplo: tratamiento de la preclamsia). El tratamiento es dar gluconato de calcio endovenoso y suspender la administración de magnesio, si la estaba recibiendo.

Hipomagnesemia: Alarga también el intervalo QT y desencadena torsión de puntas (al igual que hipokalemia e hipocalcemia). Su tratamiento es con sulfato de magnesio (MgSO4) endovenoso. Es importante saber que una hipokalemia refractaria, puede ser por una hipomagnesemia subyacente. Por eso, se debe dar MgSO4 a las hipokalemias que no responden a la reposición de potasio.

3) INSUFICIENCIA RENAL Se define como la caída en la filtración glomerular, es decir con una caída en el clearence de creatinina. El enfrentamiento de un paciente con una elevación en la creatininemia o disminución del clearence de creatinina difiere completamente, dependiendo si es una insuficiencia renal aguda (menos de 3 meses: se busca recuperar la función renal) o crónica (más de 3 meses: se trata de evitar la progresión). Cuando no se sabe el tiempo de evolución (ejemplo: un paciente se realiza una creatininemia y no tiene exámenes previos) se solicita una ecografía renal: IRA: tendrá riñones de tamaño normal IRC: tendrá riñones pequeños. Por ello debemos aprender las IRC con "riñones grandes" (DM2, DM1, mieloma, amiloidosis, IRC asociada a VIH, VHC y VHB), ya que se pueden confundir con una IRA. El riñón poliquístico también tiene riñones grandes, pero se diagnostica en la ecografía, sin confundirse con IRA.

4) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA): Hay 3 aspectos importantes: 1.- Identificar la causa y tratarla. Prerrenal (70%): se trata con reposición de volemia. Se caracteriza por FeNa menor a 1% (fracción excretada de sodio), Na urinario menor a 10 mEq/L, osmolaridad y urea urinarias elevadas. Renal: FeNa mayor a 1% (habitualmente mayor a 3%), Na urinario mayor a 20 mEq/L, osmolaridad y urea urinarias bajas. La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente: Se puede dar tanto por una IRA prerrenal que se perpetúa y produce necrosis de los túbulos, como por fármacos. El tratamiento de la NTA es la reposición de agua y electrolitos, en especial en la fase poliúrica, que pierde mucha agua y sal y puede traducirse en una mayor IRA prerrenal y en una demora en la reepitelización tubular. Postrenal: Obstrucción de la vía urinaria (ejemplo: Hiperplasia prostática, cáncer de próstata, urolitiasis). Se diagnostica con una ecografía renal y vesical y se trata mediante descompresión (ejemplo: Sonda Foley).

2.- Tratar las complicaciones: Hiperkalemia.

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Hiponatremia. Hipocalcemia.- Acidosis.

3.- Realizar hemodiálisis (HD) de urgencia: si hay complicaciones médicas graves que no responden a tratamiento médico o si hay un síndrome urémico establecido (pericarditis, encefalopatía). Además es discutible si realizar HD de urgencia si el BUN es mayor a 100. 5) INSUFIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC): Las causas más importantes son Diabetes (más frecuente) e HTA, aunque existen múltiples causas. El manejo consiste en: 1.- Evitar la progresión: tratar los factores de riesgo (diabetes, HTA, dislipidemia, etc). evitar los nefrotóxicos (además recordar ajustar por función renal a los medicamentos de excreción renal). indicar medicamentos que disminuyan la proteinuria (IECAs y ARA2, aunque están contraindicados si hay hiperkalemia o si el Clearence es menor a 30 ml/min, a menos que esté en diálisis, ya que ya no causarían una caída en la función renal, puesto los riñones ya no funcionan). 2) Manejo de las complicaciones: ANEMIA: Se debe dar fierro ENDOVENOSO para lograr una ferritina de 400 o de 100 más un 20% de saturación de transferrina (TIBC). Se debe dar eritropoyetina (EPO) subcutánea para lograr un hematocrito mayor a 30%. la EPO solo se da una vez alcanzado el objetivo del fierro, si el Hcto. sigue menor a 30%. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: Inicialmente se eleva el fósforo, por no poder eliminarse adecuadamente. Esto produce una quelación de calcio. Tanto el aumento del fósforo, como la baja del calcio, estimulan la PTH, que puede compensar al inicio las alteraciones del Calcio y del fósforo, pero a expensas de un daño óseo progresivo. A medida que progresa, empieza a bajar la calcemia y a aumentar la fosfemia, aumentando el producto calcio fósforo (calcemia x fosfemia). El tratamiento es con una dieta baja en fósforo y alta en calcio: se indica carbonato de calcio oral (CaCO3). Si el producto Calcio-fósforo es mayor a 55 (VN: menor a 40) está contraindicado el CaCO3, por lo que se indican otros quelantes sintéticos. Hiperkalemia: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica dieta baja en potasio. Acidosis: aparece con clearence menores a 30-15. Se indica bicarbonato de sodio oral. -

Síndrome urémico: aparece con clearence menor a 10. Se inicia la hemodiálisis.

3) Indicar hemodiálisis si el clearence es menor a 10 ml/min (15 en diabéticos). La fístula AV se construye cuando el clearence es menor a 15 ml/min (30 en diabéticos). La peritoneodiálisis es una alternativa más costosa, pero que tiene la ventaja de hacerse en el hogar, mientras el paciente duerme, por lo que no pierde las 4 horas, 3 veces por semana, que dura la diálisis. (Es posible que los puntos de corte hayan variado) 4) Indicar transplante renal si el paciente tiene un donante compatible. Mejora la calidad de vida significativamente, pero la sobrevida aumenta poco, ya que se debe incorporar el tratamiento inmunosupresor. Comentario nefropatía diabética: Inicialmente presenta microalbuminuria, que es el primer cambio (antes incluso que el aumento en la creatinina y el BUN). Si la microalbuminuria persiste positiva por 3 meses (mayor a 30 mg/24 horas), se inicia un IECA, para evitar la progresión. La medida más importante es mantener la PA controlada (con IECA en el diabético, con objetivo de PA de 120/80 mmHg) y en segundo lugar mantener un buen control metabólico. 6) SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO Clínicamente es una IRA grave (anuria, elevación de la creatinina y el BUN), con anemia hemolítica microangiopática (Coombs negativo) y plaquetopenia. Además puede tener hematuria dismórfica, aunque NO es una glomerulonefritis. Suele venir precedida por un cuadro diarreico o disentérico, causado por E. coli enterohemorrágica (O157 H7) o por Shiguella. Luego aparece la oligoanuria, palidez, petequias y frecuentemente hipertensión y edema, por la retención de volumen. El tratamiento es el soporte, con manejo de las complicaciones de la IRA y hemodiálisis de urgencia de ser necesario (muy frecuentemente lo es). La mayoría (90%) recupera por completo su función renal luego de resuelto el cuadro.

7)

SÍNDROME NEFRÓTICO

Clínicamente cursa con edema y orinas espumosas. Lo principal es que presenta proteinuria abundante. Se complica además con infecciones, en especial neumocócicas y con trombosis venosas, en especial de la vena renal. Además puede desarrollar IRC, por la proteinuria mantenida en el tiempo. Las causas suelen ser glomeruloPATÍAS (no necesariamente glomerulonefritis): Glomerulopatía por cambios mínimos o nefrosis lipoidea: es la más frecuente en los niños. Es un Sd. Nefrótico puro. La biopsia renal muestra pérdida de los pedicelos, por lo que solo se ve en el microscopio electrónico, ya que al óptico se ve normal (de ahí su nombre de cambios mínimos). - Glomerulopatía membranosa o extramembranosa: es la más frecuente de los adultos, típicamente asociada a diabetes, aunque también se ve en mieloma, LES, nefropatía por fármacos. Suele ser un Sd. Nefrótico puro. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS): es la causa más frecuente asociada a VIH. Puede ser un Sd. Nefrótico puro o impuro. Glomerulonefritis mesangiocapilar o membranoproliferativa: Es un Sd. Nefrótico impuro, ya que cursa con hematuria y elevación de la creatinina. Además suele ser

hipocomplementémica y se desencadena en relación a infecciones (por ejemplo en relación a una infección respiratoria alta). - Otras causas más infrecuentes. Hay 3 cosas importantes en el manejo: 1.- confirmar el diagnóstico. 2.- determinar si es puro o impuro. 3.- tratar el síndrome nefrótico en general y según su causa específica. 1.- Los criterios diagnósticos son: Proteinuria en rango nefrótico (Este criterio siempre debe estar): Índice proteinuria / creatininuria mayor a 2 o proteinuria de 24 horas mayor a 3g. En niños: mayor a 40 mg/h por m2. Hipoalbuminemia. Dislipidemia (hiperTG o hiperLDL). Edema. Lipiduria. 2.- Es impuro si: Presenta hipertensión (se debe tomas la PA y en el caso de los niños se considera HTA si es mayor o igual a p95 para edad, talla y sexo. Presenta hematuria (se debe solicitar un sedimento de orina). Presenta insuficiencia renal (se debe solicitar creatinina, BUN, ELP). Presenta alteraciones inmunológicas (complemento bajo, ANA, ANCA, etc). 3.- El tratamiento general consiste en: Dieta normoproteica. Medicamentos para disminuir la proteinuria (IECA, ARA2, diltiazem). Hipolipemiantes si hay dislipidemia. Manejo de complicaciones: Antibióticos (si infecciones), anticoagulante (si trombosis). - Se debe tener mucho cuidado con el uso de diuréticos (furosemida), ya que puede desarrollar una IRA prerrenal. Sin embargo se suelen usar en los casos de edema muy marcado. El manejo específico según causa depende de la BIOPSIA RENAL. En general se biopsian los pacientes con Sd. Nefrótico, ya que puede ser mortal (50% letalidad sin tratamiento). La única excepción, que no se biopsia, es el niño en el que se sospecha una nefrosis lipoidea (entre 5 y 10 años, con síndrome nefrótico puro, que responde a corticoides y que no recurre: DEBE cumplir con TODO esto para no biopsiar). El tratamiento específico de la nefrosis lipoidea o GP de cambios mínimos es con corticoides orales, durante 2 a 3 meses.

8) SÍNDROME NEFRÍTICO Clínicamente presenta la triada sintomática de: HTA, Edema y hematuria (dismórfica). Además es habitual que presente algún grado de insuficiencia renal (con elevación de la Creatinina), sin embargo si es muy marcada, se denomina Glomerulonefritis aguda rápidamente progresiva (GNRP).

También puede presentar proteinuria, habitualmente en rango no nefrótico (300 a 3.000 mg al día). Sin embargo también puede coexistir con un síndrome nefrótico y en este caso el diagnóstico es Síndrome Nefrótico Impuro (y no Sd. Nefrítico). La causa siempre es una glomérulonefritis, las que comentaremos más abajo. Sin embargo NO todas las glomerulonefritis producen un síndrome nefrítico. Siempre debe estudiarse en detalle con: Exámenes de función renal (clearence de creatinina, BUN, proteinuria, ELP) - También en búsqueda de la etiología: Exámenes inmunológicos: C3, C4, ANA, ANCA, AC antimembrana basal, AC AntiDNA2h, - Biopsia renal: la biopsia se realiza siempre, a menos que se sospeche una glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) o que tenga una causa evidente (por ejemplo si tiene toda la clínica e inmunología de un LES, aunque con frecuencia se biopsia de todos modos para etapificar). La GNAPE se sospecha en niños, con antecedente de una amigdalitis o impétigo hace 1 a 3 semanas, que presenta un síndrome nefrítico, con hipocomplementemia, sin elevación importante de la creatinina. La hipocomplementemia es muy importante, ya que los complejos inmunes (CI) fijan y consumen complemento. Por ello debemos aprendernos las glomerulonefritis hipocomplementémicas, ya que pueden emular una GNAPE, pero ser más graves (LES, crioglobulinemia, GN mesangiocapilar, EBSA, sepsis: En general todas tiene formación de CI). Su tratamiento es con diuréticos (si edema), antihipertensivos (IECA o alfametildopa) y manejo de las complicaciones de la IRA (con HD de urgencia si es una complicación grave, que no responde a tratamiento médico). Los corticoides NO son útiles en la GNAPE, pero sí en otras causas (LES, vasculitis, etc). El tratamiento consiste en el soporte (manejo de la HTA y la IRA y sus complicaciones, incluyendo HD de urgencia SOS), más el tratamiento de la causa específica, dada por la biopsia. 9) GLOMERULONEFRITIS (GN) En la práctica, siempre vienen con hematuria dismórfica (acantocitos) o con cilindros eritrocitarios. La hematuria NO siempre es macroscópica. Pueden cursar como hematuria aislada, síndrome nefítico o síndrome nefrótico impuro. La más frecuente es la GN por depósitos de IgA (enfermedad de Berger y PSH), típicas de niños y adolescentes (habitualmente solo con hematuria aislada, en relación a infecciones respiratorias y con complemento Normal). Las GN Deben estudiarse con: pruebas de función renal. todos los exámenes inmunológicos mencionados antes.biopsia renal.

En la biopsia renal se suele hacer una inmunofluorescencia, que muestra 3 patrones clásicos: 1) Patrón lineal: Los anticuerpos atacan la membrana basal: Enfermedad de Good-Pasture (rinónpulmón) y enfermedad por AC antimembrana basal (solo renal). 2) Patrón moteado o en cielo estrellado: Depósitos de complejos imnunes tipo IgG (GNAPE, LES) o IgA (Berger, PSH). 3) Patrón pauciinmune: no se ven alteraciones en la inmunofluorescencia. Es característica de las vasculitis primarias de vaso pequeño (Wegener, PAM, Churg-Strauss). Suelen correlacionarse con una GNRP (crescéntica, con formación de medialunas en el microscopio óptico y rápido deterioro de la función renal). Causas de síndrome riñón-pulmón (glomerulonefritis + hemoptisis, distrés respiratorio o compromiso pulmonar intersticial): Sd. de Good Pasture. Lupus sistémico. Vasculitis de vaso pequeño: Wegener, PAM, Churg-Strauss (asma de difícil manejo más GN).

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ❖LA CAUSA MAS FRECUENTE 1. Bronquiolitis -

VRS

-

Parainfluenza

2. NAC en lactantes -

Viral, + f VRS

3. NAC en RN -

Streptococo grupo B (agalactiae)

-

E. Coli

4. NAC en adultos mayores -

Pero se debe cubrir también Haemophillus influenzae (Amoxicilina/Ac. Clavulánico)

5. NAC en inmunodeprimidos -

St. Pneumoniae

St. Pneumoniae

-

Oportunistas, Pneumocistis jirovecii

6. NAC en pacientes con patología pulmonar -

St. Pneumoniae

-

Haemophillus influenzae (Amoxicilina/Ac. Clavulánico)

7. NAC atípica -

Mycoplasma Pneumoniae

-

Clamidia pneumoniae

-

Legionella Pneumophila

8. NAC severa una semana postinfluenza -

Stafilococo aureus

9. Ausencia de respuesta de NAC a antibioticoterapia -

Complicación (derrame pleural paraneumónico infectado)! Empiema

-

Solicitar Rx de Tórax

10.Absceso pulmonar - Anaerobios (suelen ser polimicrobianos) 2do. estafilo 11.TEP -

TVP

12.OMA (agente y situación anatómica) ! 95% son bacterianas. - St. Pneumonia (90% sensibles a amoxicilina) -

Haemophilus (30 % resistente a amoxicilina)

-

Moraxella (100% resistente)

-

Si no responde a amoxicilina en 72 horas cambio por amoxi/clavulanico.

-

Situación anatómica: obstrucción de la trompa de Eustaquio, en contexto de una infección viral.

13.Sinusitis aguda

-

Virales (resfrió común): 90% del total

-

Bacterianas (neumococo)

14.Sinusitis crónica (agente y anatomía) - Neumococo, Haemophilus y stafilo A. -

Obstrucción al ostium de salida del meato medio.

Recordar anatomía de senos paranasales: - Meato inferior! conducto nasolagrimal. -

Meato medio! seno frontal, seno maxilar, seno etmoidal anterior. (los importantes)

-

Meato superior! seno etmoidal posterior

15.Laringitis aguda - Virus Parainfluenza 16.Epiglotitis - Haemophillus influenzae tipo B (disminuyó su frecuencia por uso de vacuna), paciente séptico, febril, se siente mejor al inclinarse hacia atrás (posición trípode). 17.Disfonía crónica - Tipo funcional (por mal uso vocal): disfonía musculoesquelética y luego nódulos. -

Otra causa importante: Cáncer (siempre estudiar : Nasofibroscopia)

18.Resfrio común - Rinovirus +f -

VRS

-

Coronavirus

-

Cualquier virus respiratorio puede dar un resfrío

19.Amigdalitis aguda - Virales (90%) 20.Amigadalitis pultácea - St. Pyogenes (SBHGA) 21.Amigdalitis supurada en niños < de 3 años

-

Viral - 3 que producen exudado : o Adenovirus o CMV o VEB

-

Menores de 3 años no hacen amigdalitis bacterianas (o son muy raras).

22.Absceso periamigdaliano - Polimicrobiano: SBHGA es el agente más frecuente, pero se sobreinfectan con anaerobios 23.Derrame pleural - Transudado: causas o ICC o Sd. Nefrótico o DHC 24.Derrame pleural en RN - Transudado: Taquipnea transitoria -

Exudado: Quilotorax

CLINICA: disminución MP, matidez, disnea Dg: RxTx, Siempre Toracocentésis DERRAME PLEURALES (Criterios de Light)

Transudado ICC +f DHC

Empiema o DPNC: pH<7.2,TBC A lactato>5, Gram+, cultivo+Hacer B TTo: poner tubo y en DPNS

Exudado P MN

DA >50 x pleural

MN

Cá: ADA <30 Hacer Biopsia DPNS pH > 7.2, lactanto < pleural 5 mmol/L, gram-, cultivo- TTO: dreno sin tubo

Sd. Nefrótico etc TTO: tratar la causa DPNS = Derrame paraneumónico simple. DPNC = Derrame paraneumónico complicado. Equivale al empiema (diagnóstico clínico), aunque el DPNC es un diagnóstico de laboratorio. Ambos se tratan igual. DHC= Daño hepático crónico Criterios de Light- diferenciar Transudado/Exudado: -LDH >60% de la plasmática -Proteínas >50% de las plasmáticas -LDH >2/3 del valor máximo para el plasma, es decir >180 (máximo en plasma es 270) 25.Exudado pleural mononuclear - TBC -

2do Cáncer

26.Exudado pleural PMN - Paraneumónico (simple) -

Empiema pleural (complicado)

27.Hemoptisis - Bronquitis aguda (no masivos) - Ca, estenosis mitral, etc. 28.Hemoptisis masivos ! son sangramientos provenientes de las arterias bronquiales. Se pierde la vía aérea o Bronquiectasias o Cavernas TBC 29.Alergia (alérgeno) y patología alérgica - Ácaro (dermatofagoides) +f -

Pólenes

-

Rinitis alérgica

30.Eosinofilia - Alergias -

2do. Parásitos (áscaris, triquina, larva migrante)

31.Hipertensión pulmonar - Insuficiencia cardiaca (HTP secundaria) -

2do Patología pulmonar (EPOC, TEP, etc)

-

3ro HTP idiopática: mal pronóstico (espirometría normal)

32. EPOC - Tabaquismo 33.Descompensación EPOC - Infecciones (neumonía) 34.Neumotórax espontaneo - Ruptura de bulas ( a nivel apical) 35.Insuficiencia respiratoria en trauma de tórax - Contusión pulmonar 36.Insuficiencia respiratoria global - Hipoventilación TEMA APARTE: Insuficiencia Respiratoria: PaO2 menor 60 mmHg Insuficiencia Respiratoria global: lo anterior, más PaCO2 mayor 49 mmHg OTRO TEMA: Hipoxemia (Mecanismos) a. Hipoventilacion: (PaCO2>49) opiáceos, BZD, trastornos neuromusculares (G.Barré, ELA) b. Trastornos V/Q: asma, epoc c. SHUNT: NAC, cardiopatías congénitas cianóticas d. Difusión: fibrosis pulmonar y enfermedades pulmonares difusas Edema agudo de pulmón: se inicia como trastorno en la difusión, luego trastorno V/Q y finalmente shunt. El EPA no cardiogénico es lo mismo que el distrés respiratorio del adulto 37.Distres respiratorio: AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR - Pancreatitis aguda

-

Gran quemado

-

Toxicos inhalados: gas mostaza.

-

TEp masivo.

-

Sepsis grave

-

No son causas: cardiogénicas (IAM, insuficiencia cardiaca, valvulopatía)

38.Tumor mediastino - Tumores neurogénicos (mediastino posterior)! los más frecuentes. o Schwanomas o Neurofibromas 39. Tumor mediastino anterior ! segundos en frecuencia. - Son menos frecuentes que los posteriores: “las 4 T” o Timoma (más frecuente del grupo) o Teratoma o Tiroides o Terrible linfoma 40.Nódulo Pulmonar solitario - maligno (40%) ! por esta alta frecuencia siempre estudiar. -

benigno (60%)

41.Nódulos pulmonares múltiples o bilaterales - Sospechar metástasis 42.Cáncer pulmonar asociado a hipercalcemia - Cáncer espinocelular +f, escamoso o pavimentoso Tipos histológicos Ca. Pulmón. ▪ Adenocarcinoma (periférico) ▪ Células pequeñas (central) ▪ Espinocelular (central) ▪ Células grandes (periférico) 43.Cáncer pulmonar asociado a Sd. Paraneoplásico - Células pequeñas. También puede dar hipercalcemia (por secreción de péptido PTH-like) 44.Tipo de cuerpo extraño (CE) y ubicación - Comida

-

Bronquio derecho (porque el izquierdo es más horizontal)

-

Generalmente los cuerpos extraños son radiolúcidos, a la radiografía encontramos signos indirectos como Atelectasia e hiperinsuflación ya que los CE actúan como válvulas.

❖EXAMEN MAS IMPORTANTE 1. Sospecha de NAC -

Rx de tórax

-

Se tratan empírico, excepto en intrahospitalarias (por bichos resistentes) e inmunodeprimidos (por bichos oportunistas)

2. VIH con sospecha de NAC por P. jiroveci Siempre primero la Rx, luego por ser Inmunodeprimido siempre se debe buscar la etiología. Para P. Jiroveci, en específico: - IFD: elección -

Cultivo

-

Tinciones de plata

-

LDH aumentado (poco especifico, pero muy sensible)

3. Sospecha de EPOC -

Espirometría

o Patrón obstructivo (VEF1/CVF< 70% del teórico) que no revierte con broncodilatadores o no mejora en >15% (cualquier parámetro que mejore en 15% se considera que sí mejora: VEF1, CVF y relación VEF1/CVF) 4. Determinar severidad de EPOC estable -

VEF1 se ve como % del valor teórico

Mayor 80%

EPOC leve

50 – 80%

EPOC moderado

30 – 50%

EPOC severo

Menor 30%

EPOC muy severo

El valor teórico se calcula con el sexo, edad, talla, raza sin el peso. 5. Decidir oxigenoterapia en EPOC estable -

GSA – para definir si le doy O2 domiciliario

O2 domiciliaria - Tener una Insuficiencia Resp. = PaO2 < 60 mmHg, + 1 de: o Poliglobulia o HTP secundaria a EPOC o Cor pulmonale ! insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enf. pulm o PaO2 < 55 mmHg. 6. Evaluar EPOC descompensado -

GSA - para definir si le doy O2, o no; y si lo conecto al ventilador, o no -

Clínica.

7. Sospecha de asma intermitente -

Espirometría normal; PEF normal

-

Manda la clínica, eventualmente test de metacolina para ver hiperreactividad bronquial

8. Sospecha de asma con síntomas persistentes -

Espirometría: obstructivo que sí mejora con BD

-

Test de provocación con metacolina no se pide en pacientes muy sintomáticos 9. Seguimiento de asma -

PEF (flujo espiratorio máximo)

-

Clínica

10.Determinar gravedad de crisis asmática - Clínica (es lo más importante) y GSA 11.Dg. OMA - Otoscopia (clínico) 12.Dg. Sinusitis - Criterios clínicos o Sensación presión facial o Descarga posterior o Rinorrea purulena o Anosmia – hiposmia o Obstrucción nasal o Imágenes (no son más que un criterio) -

Sospecho etiología bacteriana (no viral) en un cuadro de más de 10 días o con empeoramiento clínico.

13.Imagen para sinusitis - TAC SPN (senos paranasales) Rx cavidades paranasales (CPN) sirve menos, pero tiene alguna utilidad, pero solo en las agudas (menos de 4 semanas) 14.Evaluar sinusitis crónica - Mayor a 12 semanas -

TAC SPN (también en las subagudas: 4 a 12 semanas)

15.Disfonia crónica - Nasofibroscopia 16.Clínica no categórica de rinitis alérgica - Prick test (además identifica el alérgeno y permite diferenciarla de vasomotora) 17.Sospecha de TBC pulmonar - Baciloscopia (3 BK por lo menos) + cultivo (demora, por eso se prefieren las BK)

-

-

Rx de tórax.

-

Se piden baciloscopías ante clínica sugerente o radiografía con hallazgos compatibles como por ejemplo retracción apical o plaquipleuritis.

18.Dg. TBC miliar - Rx de tórax 19.Seguir tratamiento TBC - Baciloscopías mensuales 4to mes: cultivo de Koch - Si una BK está positiva: pedir cultivo TUBERCULOSIS Dg: BK O CULTIVO + TTO: Único meses R+I+P+E días: L-S

2

+

4 meses R+I trisemanal días: L-W-V

tto en Chile que es obligatorio. 50 dosis en la primera fase

FRACASO: Bk permanecen + al 4to mes o bien negativizan y se vuelven a positivisar en 2 meses seguidos (--++) o una + con cultivo + (--+cultivo+). No es un nuevo caso! Se deben a resistencia bacteriana. RECAÍDA: Bk +----- , se mejora, se va para la casa, pasa el tiempo y tiene una recaída (llega con una nueva BK +) = reinfección porque se me olvidó tratar contactos, se notifica y SÍ se cuenta como nuevo caso! ABANDONO: BK+ ___________? No lo vuelvo a ver, se me fue el paciente. Si aparece Bk+: derivar. Si es negativa <12 meses retomar tto. donde lo dejó. Si es >12 meses: doy de alta + regañar. TODAS tienen en común que TODOS se derivan y se tratan con tto. Secundario: 2meses: RIPES y después 7meses: RI+3er. fármaco

20. Sospecha de neumotórax - Rx de Tórax 21.Sospecha de TEP - Angio TAC (alta sospecha) -

Dímero D ( Baja sospecha), si es + realizar angiotac.

22.Sospecha de TEP masivo (con compromiso HDN) - Eco cardio (permite hacer el Dg y hacer la tromboilsis endovenosa) y 2do. Angiografía (antes era de elección: permitía la trombolisis intraarterial) 23.Derrame pleural - Rx de torax: hace el Dg -

Puncionarlo y estudiarlo: buscar causa.

24.Exudado pleural monunuclear - Biopsias pleurales percutáneas (no cultivo ni Bk de líquido: tienen mal rendimiento) -

ADA por TBC (ADA es producido por linfocitos T, ADA adenosin deaminasa) o >50 : TBC o 30-50: TBC o <30: Cancer

-

Incoveniente: ADA aumenta en otras enfermedades

▪ Empiema pleural (eso sí, es PMN) ▪ Linfomas ▪ Enfermedades autoinmunes (AR –LES) 25.Exudado pleural paraneumónico - Empiema pleural: derrame pleural paraneumónico infectado: Basta uno de los siguientes: o pH <7,2 o Lactato > 5 mmol/lt o Gram + o Cultivo + -

DPN simple tiene todo normal.

26.Nódulo pulmonar en radiografía - 1° Ver Radiografías previas (si estaba igual hace tiempo se observa)

-

2° TAC de tórax (si junto a Rx parece benigno: se controla con nueva

RxTx en 3 meses. Si parece maligno: Bx) - 3° Biopsia o Ubicación subpleural: percutánea o Ubicación central: broncoscopía 27.Sospecha de bronquiectasias - TAC de tórax de cortes finos 28.Manejo de contacto de TBC bacilifero - PPD + Rx de Tórax -

¿Quiénes reciben profilaxis? o Infección sin TBC ! isoniazida por 9 meses. o PPD (+)

-

Contacto o TBC (BK+): tratamiento o PPD(-): alta o PPD(+) o menor de 15 años: profilaxis

Rx de torax y/o clínica (+) o Baciloscopia (+): Inicia tratamiento con 4 drogas o Baciloscopia (-): ahí recién miro el PPD -

Excepción: niños menores de 15 años o PPD (+) o (-) quedan con profilaxis en ambos casos o La TBC ha ido en aumento por las inmigraciones.

PPD se mira a las 48-72 horas, se puede repetir a las 2-6 semanas: si es considerablemente mayor la reacción existe un viraje y se deja profilaxis si es menor o igual no se deja profilaxis. CONTACTOS: 1. TBC: tiene clínica o RxTx + Bk+ y tto. 2. INFECTADOS: PDD + 3. SANOS NO INFECTADOS: PPD negativo dar de alta <15 años dar profilaxis

profilaxis por 9 meses , sólo con Isoniazida

Con PDD negativo siempre Repetirlo de 2-6 semanas ** RECORDAR que el Empiema puede tener ADA muy alta, lo diferencio de Tbc xq es PMN y la TBC es MN. **DERRAMES CON ADA ALTA (4) : Empiema – Tbc – linfoma - AR 29.NAC que no responde a tratamiento - Rx de tórax -

Si no responde en 48-72 hrs

-

OMA, sinusitis qu no responden: Pasar de amoxicilina a amoxi clavulánico

-

En caso de neumonía se debe pedir Rx de tórax

-

PNA que no responde: eco renal

30.NAC con derrame pleural - Puncionar el derrame Criterios de Light 1. Proteínas del líquido pleural/ proteínas plasma > 0,5 2. LDH del líquido pleural / LDH plasma > 0,6 3. LDH liquido pleural es > 2/3 del límite alto normal en sangre Basta un criterio para que sea exudado. 31.SAHOS (Sd apnea del sueño) - Apnea obstructiva del sueño: definido por hipersomnia + roncopatía -

Polisomnografia con titulación de CPAP

32.Dg. Legionellosis - Cultivo de expectoración + Antígenos en orina (cuando hay brotes, si no la trato empíricamente) 33.Sospecha de sarcoidosis - Elevación de ECA (enzima convertidora de angiotensina, producida en pulmón) -

Biopsia confirmatoria

-

Sarcoidosis produce granulomas no caseificantes

34.Sospecha de silicosis - Rx de tórax -

Antecedentes de exposición laboral a rubro de cerámica o vidrio

35.Dg. Bronquiectasias - TAC de cortes finos de tórax 36.Dg. Hanta inicial y confirmatorio - Hemograma ( trombocitopenia, hemoconcentración, leucocitosis predominio linfocitos con inmunoblastos > 10%) -

IgM para hanta

-

Chile: en particular en el Sur, al inhalar orina o heces de ratones de cola larga

37.Dg. Tabaquismo - Clínico: varios criterios o Fumar más de 15 cigarros. o Fumar más durante la mañana. o Grandes bocanadas. o En lugar prohibido o Más los criterios comunes a otros tipos de adicciones 38.Evaluar estridor congénito - Nasofibroscopía

❖TRATAMIENTO 1. Amigdalitis exudativa en menores de 3 años -

Sintomático ya que son virales

2. Amigdalitis pultácea -

PNC benzatina 1 dosis (0% resistencia a SBHGA)

-

Amoxicilina x 10 días

-

Alérgicos: Azitromicina x 5 días

-

Otros: Clindamicina x 10 días , Cefadroxilo x 10 días

3. Infección respiratoria alta

-

Sintomático

4. Clínica de influenza -

Sintomático.

-

Se puede dejar oseltamivir (obligatorio en pacientes con factores de riesgo. Opcional en los demás).

-

Esta indicado tratar, solo se confirma en casos excepcionales

(inmunodeprimidos o en brotes o intrahospitalario para dejar aislamiento) o Antivirales ▪ Amantadina (Influenza A) ▪ Oseltamivir (Inf. A y B, inmunosuprimidos, con patog. Pulmonar, graves y quien quiera) ▪ Zanamivir (embarazada) 5. Hanta -

UCI

-

Aislamiento respiratorio

-

Ventilación mecánica y soporte respiratorio

-

Antibióticos para evitar sobreinfección

-

Letalidad 30-40%

Otras letalidades: ébola 90%, rabia 100%, tétanos 30% 6. Bronquitis aguda -

Tratamiento sintomático sin antibióticos, independiente de que tenga fiebre.

-

Si la radiografia es normal pero tiene clínica muy sugerente de neumonía en ese caso puedo dejar antibióticos pero controlo en 48 horas con nueva radiografía 7. TBC pulmonar -

4 antimicrobianos

-

Por 2 meses: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol (IRPE)

-

Por 4 meses: Isoniazida, rifampicina.

-

Efectos adversos:

o Isoniazida: hepatitis o Rifampicina: potencia hepatitis o Pirazinamida: alergias /hepatitis o Etambutol: Hepatitis, Neuritis óptica 8. TBC pleural -

Solo con 3 fármacos (IRP) (saco etambutol)

9. TBC miliar -

Con los fármacos (IRPE)

-

La vacuna BCG sólo cubre Meningitis tuberculosa y TBC miliar

10.Fracaso de tratamiento ATB en TBC - Derivar a broncopulmonar -

Se agrega estreptomicina (Sordera- daño renal)

11.NAC atípica - Macrólidos (azitromicina) -

Quinolonas (Levofloxacino! cubre todo neumo, atípicos, se concentra en orina; Moxifloxacino !cubre más anaerobios, no cubre ITU, porque no se concentra en orina)

12. NAC ATS I - En Chile: Amoxicilina -

Según las nuevas normas cubren atípicos ATS: macrólido

-

13.NAC ATS II - Chile: Amoxi + clavulánico (cubre Haemophilus) -

ATS : Macrolido

14.NAC ATS III - Chile Ceftriaxona o cefotaxima -

ATS III: Ceftriax + levoflox.

requieren hospitalización en sala

15.NAC ATS IV - Chile: Ceftriaxona + Claritromica o Levofloxacino -

ATS: Cefipime + levo.

-

Se manejan en UCI

16.NAC en RN - Cefotaxima o gentamicina + Ampicilina Cefotaximo tiene menos efectos adversos, pero más caro - Se puede reemplazar aminoglucosido (amikacina o gentamicina) 17.NAC por P. Jiroveci - Cotrimoxazol megaloblástica) -

(CTX: sulfametoxasol + Trimetropin, produce anemia

Si en GSA se pesquiza PaO2 < de 70 se agregan corticoides

18.Neumonia intrahospitalaria - Antibióticos que cubran flora intrahospitalaria -

Ej: contra pseudoma o acinetobacter

-

Pido cultivo de expectoración con atb de amplio espectro y al tener resultado, le cambio a su atb específico. En inmunocomprometidos dejo atb para oportunistas

Tema aparte !En intoxicación por monóxido de carbono los GSA son NORMALES por la carboxihemoglobina. 19.Neumonia aspirativa - Hospitalizado: Ceftriaxona + Clindamicina o metronidazol (anaerobios) Ambulatorio: Moxifloxacino+ amox iclavulanico, clindamicina.

-

20.Absceso pulmonar - Clindamicina EV -

Drenaje postural transbronquial (KNTR)

21.Transudado pleural

-

Depende de la causa 22.Empiema - Tubo pleural con trampa de agua -

Tratamiento antibiótico igual que el de la neumonía

23.Derrame paraneumonico simple - Debe ser drenado por toracocentésis, pero no se deja tubo. -

ATB de la neumonía

24. TBC pleural - 3 antibióticos 25.Neumotórax a tensión - Punción en agudo en 2° Espacio intercostal, luego se instala tubo. 26.Neumotórax abierto - Cirugía -

Previamente se coloca un parche, abierto en uno de los lados de tal manera que funcione como válvula.

-

ATB: cloxacilina.

27.Neumotórax espontaneo - Tubo <15% RxTx 4-6 hrs: si está bien: doy de alta con AINES; si no: tubo - >15% tubo 28.Neumotórax recurrente - Cirugía -

Sellamiento pleural o pleurodesis

29.Bronquiectasias localizadas (lóbulo medio) - Cirugía 30.Bronquiectasias difusas - No hay tratamiento curativo, abundantes líquidos. -

KNTR por broncorrea

-

-

Mucolíticos

-

Antibióticos en exacerbación

31.Aumentar sobrevida en EPOC Dejar de fumar -

Oxigeno domiciliario, 18 hrs. Al día o completo, aumenta la sobrevida: solo si está indicado por los GSA

-

Ejercicio discutible

32.Síntomas EPOC - Broncodilatadores de acción corta (salbutamol, ipatropio) -

Broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, formoterol, tiotropio anticolinergico)

Corticoides inhalados (NO son importantes en la sobrevida, solo manejo de los síntomas si fallan broncodilatadores) 33.EPOC descompensado - I. Oxigeno con miedo: 24% o a 2l/min , no más aunque tenga hipoxemia (riesgo de encefalopatía hipercárbica) -

II. Salbutamol +/- Bromuro de Ipratropio (Berodual): Es el más importante

-

III. Corticoides sistémicos EV o VO (acá si aumentan la sobrevida)

-

IV. Antibióticos (aunque la RxTx no condense)

-

VM invasivo o BiPAP si grave o encefalopatía hipercárbica

34.EPOC con hipercapnia grave sin encefalopatía - Contraindicado el oxígeno (CO2 mayor de 60-65) -

BIPAP (para manejo de la hipoventilación)

35.EPOC con encefalopatía hipercapnica - Ventilación mecánica o Otras indicaciones de VM: ▪ Agotamiento muscular

-

▪ PCO2 mayor de 65 ▪ PO2 menor de 35 ▪ Ph menor 7,25 en acidosis respiratoria 36.a 39. Asma. Clasificación y tratamiento Clasificación

Clínica

Espirometría

Manejo

Asma intermitente leve Solo síntomas diurnos < VEF 1 o PEF >80% 1 vez a la semana

Salbutamol SOS

Asma persistente leve

VEF 1 o PEF 80%

Corticoides inhalatorios c/12 hrs

VEF 1 60 y 80%

Broncodilatores de acción prolongada o aumentar dosis de corticoides inhalados o agregar antileucotrienos (montelukast)

>1 vez a la semana

Asma persistente Síntomas diarios y moderado nocturnos > 1 vez que afecta el sueño

Asma severo

persistente Crisis frecuentes, afecta actividad habitual y síntomas nocturnos frecuentes VEF 1< 60%

Evaluar usar corticoides orales

La clasificación anterior está obsoleta, pero aún es útil para entender la clínica del asma. Eso sí, el manejo hoy es más simple y no depende necesariamente de la gravedad, sino más de la respuesta al tratamiento. A. Salbutamol SOS + Corticoides inhalados c/12 horas (si está 1 año bien: los puedo retirar) B. Salmeterol o Formoterol c/12 horas C. Bloqueadores de leucotrienos: Montelukast, zafirlukast, zileutón D. Además Medidas generales: siempre!!: evitar alérgenos, aprender a usar el inhalador y usarlo, etc. 40.Crisis asmática - Oxigeno (1° fármaco), para saturar 93% (sin miedo) -

NBZ Salbutamol

-

Corticoides VO o EV cuando está muy agitado.

Diferencias con EPOC: en crisis asmática no se usan ATB y si O2 a mayores FiO2 41.Bronquitis crónica (tos y broncorrea, irritación por fumar) Dejando de fumar - Bronquitis produce tos y broncorrea ( no disnea eso es EPOC) 42.Cáncer pulmonar de células pequeñas - Quimioterapia

43.Cáncer pulmonar de no células pequeñas - Cirugía -

CONTRAINDICACIONES de cirugía:

VEF1<1,500 cc antes de la Cx VEF1 <1,000 cc estimado post Cx Adenopatías mediastínicas (+): biopsiarlas x Mediastinoscopía para d/c mets 44.Sinusitis aguda de menos de 7 días - Sintomático (viral) 45.Sinusitis aguda de más de 10 días - Amoxicilina x 10 días 46.OMA - Amoxicilina 80-100 mg/kg/día, en 2 o 3 dosis diarias x 10 días 47.OMA recurrente - Más de 4 episodios al año -

Amoxicilina

-

Derivar a ORL para evaluación de colocación de colleras y eventual adenoidectomía

48.OMA o RSA que no responde a tto (entre 48-72 hrs) - Agregar ácido clavulánico 49.EPA cardiogénico - Bomba de NTG. Si no tengo: furosemida -

Si está hipotenso: drogas vasoactivas y no se puede dar NTG

-

Además las medidas de soporte respiratorio

50.Distres repiratorio del adulto - Ventilación mecánica a presión positiva -

Tratamiento de la causa

51.Trauma torácico - Soporte respiratorio -

Tratamiento complicaciones

52.Hemotorax - Tubo 53.Hemotorax masivo (Tubo: > de 1500 cc de sangre o > de 200 cc de sangre por hora) - Compromiso hemodinámico Es indicación de cirugía: buscar el sitio de hemorragia y cerrarlo 54.Laringitis aguda - Sintomático 55.Laringitis obstructiva - NBZ con adrenalina racémica al 2,25% (0,05ml/kg + 3.5ml SF) -

Dexametasona (corticoides VO o EV) 0,6 mg/kg

56.Bronquiolitis - Se maneja como crisis obstructiva (salbutamol) 57.SBO agudo/ leve, moderado y severo: ver detalles en PEDIATRÍA - Leve: salbutamol 2 puff y alta -

Moderado: NBZ con salbutamol (3 nbz cada 20 min) y reevaluar cada 1 hora (hospitalizar si no mejora en 2 horas)

-

Severo: agregar O2 a lo anterior (hospitalizar si no mejora en 1 hora). Si score de Tal 11 o 12: Hospitalizar e Inmediato con corticoides

-

Si está en contexto de SBOR: siempre corticoides orales o ev

58.SBO recurrente - Queda con tratamiento igual al asma -

Salbutamol sos

-

Corticoides inhalatorios según horario.

-

En crisis obstructivas: SBT + corticoides sistémicos

59.Cuerpo extraño bronquial - Extracción con broncoscopio rígido 60.SAHOS

ATB si infección

-

CPAP

-

Bajar de peso, evitar OH y evitar BDZ

-

Cirugía ante alteración anatómica grosera.

61.Taquipnea transitoria - Oxigeno (bajas concentraciones) y observación 62.Enfermedad de membrana hialina - Intubar, VM -

Surfactante endotraqueal

-

Corticoides solo para prevención antenatal, no una vez nacido

63.Sd de aspiración meconial - Soporte respiratorio -

Antibióticos (listeria y sobreinfección por otros bichos)

64.HTP persistente del RN - También llamada circulación fetal persistente -

Reanimación, O2 + importante!

Tratar la causa 65.Hernia diafragmática congénita - Hipoplasia pulmonar -

Manejo respiratorio: VM alta frecuencia y ECMO

-

Cirugía (en segunda instancia)

66.Hernia diafragmático traumática - Cirugía

❖CASOS CLINICOS 1. Paciente de 20 años presenta cuadro de odinofagia y tos de 8 días de evolución, al que en las últimas horas se agrega malestar importante y disnea. Al examen presenta fiebre de 38°C y algunos crépitos y sibilancias bilaterales. La RxTx muestra un patrón alveolointersticial, con engrosamientos peribronquiales.

-

Neumonía atípica por mycoplasma (es + frecuente en escolares)

-

Tratamiento: Macrólidos o levofloxacino (en adultos)

2. Niño de 8 años, con cuadro caracterizado por tos con expectoración y rinorrea de 12 días de evolución. En los últimos 2 días ha incrementado la tos, agregándose expectoración mucopurulenta y fiebre hasta 38,2°C. -

Rx de tórax: infiltrado intersticial

-

Examen físico: sibilancias Neumonía atípica - Tto: Macrólidos 3. Paciente EPOC de 57 años de vida, con claro aumento de su disnea basal, asociado a aumento de la expectoración, de 2 días de evolución. -

EPOC descompensado (4 pilares: 02 con miedo, corticoides,

Broncodilatadores y atb). Ahí sería ATSIII: ceftriaxona - O puede ser una Neumonía ATS II como mínimo Amoxi. Clavul. Y control ambulatorio en 48 hrs. Si está bien del EPOC, solo se trata la NAC 4. Paciente de 45 años, con influenza hace 8 días, presenta neumonía grave bilateral, con algunas imágenes compatibles con abscesos pulmonares -

Neumonia estafilococcica

-

Cloxacilina + Ceftriaxona

5. Hombre 69 años, con diabetes, con tos, fiebre y expectoración abundante, asociado a confusión mental. Satura 91% a FiO2 ambiental -

Neumonia ATS III (requiere O2 y además tiene confusión)

-

Hospitalizar, oxigeno, ceftriaxona

ATS IV: Requiere UCI, el que necesite ventil. mecánica y drogas vasoactivas. (no es el caso) 6. Estudiante de medicina, previamente sano, con CEG, tos y expectoración mucopurulenta. Al examen crepitaciones en base izquierda. En buenas condiciones, eupneico, satura 97%. La RxTx resulta normal - Bronquitis aguda Tratamiento sintomático. De ser neumonía máximo ATS 1. Dado que tiene un síndrome neumónico, se podría dar amoxicilina y controlar con una nueva Rx en 2 días, ya que una NAC puede no condensar en las primeras 48 horas. 7. Mujer de 70 años, hipertensa, con clínica de neumonía, con FR:19x’, FC:97x’, t°:38,2°C, PA:140/88, Satura 89% a FiO2 ambiental y 95% con oxígeno

-

-

Neumonía ATS III (requiere O2)

-

Rx de tórax

-

Hospitalizo con FR >30, pero no satura bien con oxifeno

-

Ceftriaxona

8. Paciente de 45 años, diabético mal controlado con fiebre, tos productiva, disnea de reposo y finalmente compromiso de conciencia. Al examen crépitos en base derecha y campo pulmonar izquierdo. FR: 38x’, saturación O2: 88% a FiO2:50% - Neumonía ATS IV (requiere VMI) -

Manejo UCI

-

Tratamiento: ceftriaxona + levofloxacino (claritromicina) o Otros criterios UCI neumonía ATS IV

▪ Sepsis grave ▪ Insuficiencia respiratoria 9. Paciente de 30 años, VIH positivo. Consulta por disnea, tos y expectoración. Al examen: MP(+), crépitos finos escaso en ambas bases. Sat02: 90%. RxTx: Infiltrado intersticial bilateral. -

Neumonia por P. jiroveci

Dg: IFD o tinción con sales de plata TTO: cotrimoxazol y darle corticoides porque tiene hipoxemia - Cubrir atípicos con levofloxacino, hasta estar seguro que sea por pneumocystis 10.Paciente operado de apendicitis, evoluciona con tos y expectoración mucopurulenta, a la que luego se agrega disnea. RxTx: condensación LID - Neumonia intrahospitalaria -

Buscar agente etiológico: hemocultivos, cultivos de expectpración

-

-

Dar tto ATB de amplio espectro, con cobertura de bacterias resistentes (las que tenga el hospital).

11.Paciente cursando AVE de 2 días de evolución, inicia tos, expectoración y fiebre alta. Al examen crépitos en la base derecha - Neumonia aspirativa -

Cefriaxo + Clindamicina o metronidazol (anaerobios).

-

Ambulatorio: amoxi-clavulánico o moxifloxacino

12.Paciente alcohólico, presenta tos y expectoración pútrida de algunos días de evolución. El examen pulmonar muestra crépitos en la base derecha y la RxTx muestra una imagen radiopaca redondeada de 4 cm, con un nivel hidroaéro y rodeada de relleno alveolar - Absceso pulmonar -

Tratamiento: clindamicina ev

-

Drenaje postural o KNT

-

Si no drena espontáneamente con la KNT, se drena preferentemente por broncoscopía y percutáneo si no es alcanzable

13.Paciente de 17 años, cursa con cuadro respiratorio alto de 1 día de evolución, con fiebre. Evoluciona con grave deterioro de la función respiratoria, con PaFi:190, RxTx:Relleno alveolointersticial bilateral importante. Hcto:49% Blancos:15.000 Plaquetas:70.000 - Hanta -

Manejo en UCI

-

IgM y aislamiento

14.Paciente de 25 años, con cefalea intensa, mayor retroocular, asociado a mialgias, CEG y fiebre hasta 40°C. Con escasa odinofagia y tos seca. Examen pulmonar normal. - Influenza ( mialgias, tos, fiebre, cefalea) -

Tratamiento sintomático

-

Oseltamivir

Triada de Influenza: Fiebre, mialgias y tos 15.Paciente de 60 años con rinorrea acuosa, tos y odinofagia, asociado a fiebre hasta 37,8°C. La faringe se observa eritematosa y el examen cardiopulmonar es normal - Resfrió común (faringitis aguda) -

Tto sintomático

16.Niño de 4 años, con “tos de perro”, de 2 días de evolución, y fiebre hasta 38,5°C. Consulta por dificultad repiratoria y respiración ruidosa. Al examen: cianosis perioral, retracción costal y tiraje. Estridor inspiratorio. - Laringitis aguda obstructiva -

Por virus parainfluenza

-

Tto: Adrenalina racémica + corticoides

17.Niño de 7 meses de edad presenta cuadro de tos y dificultad respiratoria. Al examen se auscultan sibilancias inspiratorias bilaterales - SBO y/o bronquiolitis (1° episodio) 18.Un niño de 18 meses presenta cuadro de dificultad respiratoria, caracterizado por taquipnea, quejido y retracción intercosatal y subcostal. Al examen destacan sibilancias. Ha tenido 2 episodios previos similares durante los meses anteriores - SBO recurrente (> o igual a 3 crisis) -

Salbutamol+ corticoides inhalatorios (igual a un asma)

-

En agudo se trata igual a crisis asmática

-

Buscar signos de alarma porque pueden ser secundarios a fibrosis quística, displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, etc

19.Paciente de 50 años, fumador de 40 paq-año. Al examen MP disminuido, campos pulmonares grandes, sin otras alteraciones. - EPOC -

Confirmar con espirometría

20.Paciente 67 años, cursando EPOC descompensado, SatO2:80%. Se le adminstra oxígeno al 50%, evoluciona con compromiso de conciencia. - Encefalopatia hipercapnica iatrogénica por exceso de 02 -

O2 al 24% era la concentración a la que debía darse

-

VMI: porque está encefalópata

21.Mujer de 67 años con EPOC, presenta claro aumento de su disnea. Se inicia O2 al 30% presentando los siguientes gases arteriales: PO2: 41, PCO2: 65 - Hipercapnia grave -

BiPAP

22.Paciente de 38 años, con tos y respiración sibilante que aparece en algunas ocasiones, en relación al ejercicio. El examen físico y el PEF son normales - Asma -

Test de metacolina, porque tiene muy pocos síntomas

-

Cuando el PEF y el examen físico es normal, la espirometría pierde sensibilidad.

23.Paciente de 7 años, con disnea, tos y respiración sibilante intermitente, especialmente en relación a infecciones respiratorias altas y después de correr. Generalmente presenta tos nocturna. Al examen se observa paciente en buenas condiciones, con MP(+), espiración prolongada y escasas sibilancias - Asma persistente moderado (al tener sts nocturnos ya es moderado) -

Espirometría

-

Corticoides horarios + SBT sos

24.Paciente asmático de 30 años con disnea y respiración sibilante, a pesar de uso frecuente de salbutamol. Al examen físico destaca FR: 33x’, pulso:100x’, PA:120/80 mmHg, uso de musculatura accesoria, sibilancias intensas bilaterales - Crisis asmática -

Tto: O2 sin miedo, SBT, corticoides

25.VEF1/CVF: 80% VEF1: 102% CVF: 95% SI mejora con broncodilatador - Normal. ( primero ver la relación si es < a 70% es obstructivo) -

En este caso podría ser un asma, ya que mejora con BD, pero lo más probable es que sea normal.

ESPIROMETRÍA - TEP y HTP también es normal -

VEF1/CVF <70% es obstructivo > a 70% sin obstrucción

-

Si está obstruido, veo VEF1 para determinar la severidad

-

CVF <80% Teórico: restrictiva

>80% normal

26.VEF1/CVF: 55% VEF1: 50% CVF: 92% SI mejora con broncodilatador - Patrón obstructivo que mejora con broncodilatadores -

Asma

27.VEF1/CVF: 45% VEF1: 30% CVF: 51% NO mejora con broncodilatador - Patrón obstructivo que no mejora con broncodilatadores -

EPOC muy severo (VEF 1: 30% o menos)

-

CVF disminuido por retención de aire

28.VEF1/CVF: 75% VEF1: 45% CVF: 48% NO mejora con broncodilatador - Patrón restrictivo o Neumotórax, neumonía, fibrosis, ATL 29.VEF1/CVF: 30% VEF1: 40% CVF: 85% NO mejora con broncodilatador - Patrón obstructivo que no mejora con broncodilatadores -

EPOC severo (VEF 1 entre 30% y 50%)

30.Paciente fumador de 30 cigarrillos al día, desde hace 10 años. Consulta por tos con expectoración mucosa abundante, mayor en las mañanas, de alrededor de año y medio de evolución. El examen físico no aporta mayor información. - Bronquitis crónica -

Tto. Dejar de fumar

31.Paciente fuma 20 cigarrillos diarios, especialmente en la mañana. Cuando despierta fuma con grandes bocanadas. Fuma en lugares donde no se permite - Tabaquismo -

TTO: brupropion/Champix, etc + parches de nicotina

32.Paciente de 46 años, fumadora de 5 cigarrillos al día, consulta por disnea de 4 meses de evolución, progresiva, que hoy se ha hecho de pequeños esfuerzos. No refiere otros síntomas. Al examen físico destaca hipocratismo digital y murmullo pulmonar disminuido en las bases, con crépitos gruesos bibasales. - Fibrosis pulmonar (crepitos, murmullo pulmonar disminuido)

-

Rx de torax: alterado en las bases ENF. PULM. y otros EPID FISIOPATOLOGIA: trastorno de la difusión, hipoxemia con el ejercicio, disminuida la difusión del CO, CAUSAS: UIP es la más frecuente (fibrosis pulm. Idiopática, no tiene tto.: igual se deja O2, broncodilatadores y a veces, inmunomoduladores) ESTUDIO: buena anamnesis y examen físico, RxTx, TAC de cortes finos, buscar causa secundaria y por último Biopsia pulm. Lo importante es que si es una causa secundaria, se puede tratar (ej: secundaria a fármacos, enfermedades reumatológicas, exposición a químicos o alérgenos, etc etc) 33.Paciente con antecedente de ACxFA en tratamiento antiarrítmico, presenta disnea de lenta instalación. Al examen presenta campos pulmonares pequeños, con crépitos bilaterales. La RxTx muestra patrón intersticial en panal de abejas - Fibrosis pulmonar por amiodarona (realizar Rx, TAC, biopsia) 34.Paciente 57 años, con disnea y tos, progresiva, de larga evolución. RxTx: paquipleuritis calcificada y adenopatías hiliares calcificadas en “cáscara de huevo”. - Silicosis -

Estudio neumoconiosis, fibrosis pulmonar y sarcoidosis o Rx de tórax o TAC de tórax o Biopsia

35.Paciente 30 años, con artralgias, fiebre, adenopatías cervicales y eritema nodoso en EEII. RxTx: patrón retículonodular bilateral - Sarcoidosis , Pentada: o Fiebre o Artalgias o Adenopatías o Eritema nodoso o Compromiso pulmonar retículo nodular radiológico -

Dg: ECA- biopsia.

-

Tratamiento: corticoides

36.Paciente 66 años, fumador importante, de larga data, consulta por disnea de 4 meses, asociado a expectoración mucosa. Refiere expectoración hemoptoica ocasional. Uñas en vidrio de reloj. El examen pulmonar no aporta mayor información - Cáncer pulmonar -

Rx de tórax lo primero

-

37.Paciente de 30 años, previamente sano, presenta nódulo pulmonar circular, de 2,5 cm, de bordes lisos y densidad homogénea - Nódulo pulmonar solitario benigno? -

Rx previas y seguirlo con RxTx c/3 meses, TAC y biopsia

38.Paciente de 67 años, fumador de 40 paq-año ha presentado 3 neumonías en el LSD en un período de un año Cáncer pulmonar: se presenta como NAC a repetición. Por eso en toda NAC, se pide una RxTx de control al mes, para ver si hay alguna alteración anatómica 39.Paciente de 65 años presenta baja de peso. La RxTx muestra 3 nódulos pulmonares de hasta 3 cm en el LID y un nódulo de 2 cm en el LSI - Metástasis 40.Paciente con antecedente de ICC presenta disnea mayor a la habitual. Al examen se aprecia disminución del MP y matidez en ambas bases, mayor a derecha. Se ausculta transmisión de la voz de tipo caprino (egofonía “33 en voz de cabra”, por derrame) - Derrame pleural -

Rx de tórax

-

Puncionar el derrame

-

Siempre se puncionan excepto en ICC con derrame pequeño.

41.Paciente de 32 años, con tos, expectoración, fiebre y dolor en puntada de costado derecha. El examen muestra matidez y disminución del MP en hemitórax derecho. La Rx muestra zona de relleno alveolar, con un derrame pleural de 3 cm - Neumonía con derrame pleural, habitualmente disminuye el MP. La NAC sin derrame lo reemplaza por un soplo tubárico: Al MP - Conducta ¿empiema o DPNS? 42.Exudado pleural con 79% MN, ADA: 52 - TBC. Solicitar biopsias 43.Exudado pleural con 87% PMN, lactato: 7, PH: 7,11 - Empiema pleural -

tubo

44.Derrame pleural con 90% PMN, lactato 2, pH: 7,32 - Paraneumónico simple, solo drenaje sin tubo

puncionar:

-

45.Hombre de 55 años, que cursa el segundo día post operatorio de una colecistectomía laparoscópica. Súbitamente presenta disnea y desaturación arterial hasta 85%, Radiografía de tórax: normal - TEP. Solicitar angioTAC 46.Mujer de 24 años, usuaria de ACO, con dolor torácico con tope inspiratorio y disnea de instalación bruscas. El examen: crépitos escasos bilaterales. La RxTx es inespecífica - TEP. Primero en este caso se puede pedir dímero D y luego Angiotac 47.Paciente de 30 años, con expectoración purulenta abundante diaria, mayor en las mañanas de varios años de evolución. Refiere expectoración hemoptoica ocasional. - Bronquiectasias -

Rx de tórax

-

TAC de cortes finos de elección

48.Paciente cursando una pancreatitis, evoluciona con gran dificultad respiratoria. Al examen cianosis y crepitaciones difusas intensas. Satura 65% a FiO2 65%. RxTx: edema pulmonar - Distress respiratorio (SDRA) VM con presión positiva, Tratar pancreatitis - Pa/Fi <200 es criterio de SDRA. En este caso: 65/0.65 = 100 49.Paciente de 20 años, consulta por dolor torácico intenso, de inicio súbito, con tope inspiratorio, asociado a disnea leve. El examen físico sólo demuestra una leve asimetría en la intensidad del MP. - Neumotórax espontaneo -

Pedir RxTx

50.Mujer 55 años, sufre accidente de tránsito. Con dificultad respiratoria, FR: 40x’, PA:80/55. Yugulares ingurgitadas, tráquea desviada a derecha y asimetría torácica. - Neumotórax a tensión -

Punción en 2° EII

-

Tubo en segunda instancia

51.Paciente 26 años. Sufre accidente de automóvil, resultando con golpe en tórax. Evoluciona con dificultad respiratoria. RxTx: infiltrados alveolares difusos en pulmón derecho. -

Contusión pulmonar

-

-

Tratamiento de insuficiencia respiratoria, soporte.

52.Paciente 30 años. Sufre accidente de automóvil, resultando con golpe en el tórax. Al examen: fracturas costales segmentarias con área toráxica que se mueve junto a los movimientos respiratorios, de manera independiente del resto de la pared torácica. - Torax volante -

Tratamiento : soporte respiratorio y analgesia

No se opera 53.Niño de 3 años, con tos y expectoración mucopurulenta, de inicio súbito desde hace un día. Al examen sibilancias localizadas en base derecha. - Cuerpo extraño -

Inicio súbito es la clave, con tos y generalmente en lado derecho

-

RxTx: muestra atelectasia o hiperinsuflación y a veces el CE

54.Hombre de 21 años, delgado con dolor torácico de inicio súbito, con tope inspiratorio y disnea. Al examen hipersonoridad y disminución del MP a izquierda - Neumotórax -

Radiografía primero para confirmar no puncionar!!, sólo se punciona el que está hipertensivo

-

Tubo si mayor al 15%

-

Observar con nueva RxTx en 4-6 horas si menor a 15% (2 cm lateral o 3 cm apical)

55.Recién nacido presenta taquipnea, quejido y aleteo nasal - Distrés respiratorio del RN 56.RN con taquipnea, cianosis, abdomen excavado y RHA en el tórax - Hernia diafragmática 57.Recién nacido de 40 semanas de gestación, hijo de madre diabética, nacido por cesárea presenta taquipnea y desaturación arterial que responde bien a O2 en baja concentración Taquipnea transitoria 58.Recién nacido de 37 semanas, presenta quejido, y taquipnea. Al examen pulmonar presenta crépitos finos difusos. Rx de tórax con aumento de líquido en cisuras y “pulmón húmedo” - Taquipnea transitoria -

Pulmón húmedo= hilios prominentes, distribución vascular.

59.Recién nacido de 31 semanas, presenta dificultad respiratoria progresiva, con taquipnea, quejido y aleteo nasal. Satura 81%, con recuperación parcial con oxígeno. - Enfermedad de membrana hialina 60.Recién nacido prematuro, cursando distrés respiratorio. Al examen físico se escuchan escasos crépitos. La RxTx muestra pulmones en vidrio esmerilado, con broncograma aérea - Idem -

VMI + surfactante endotraqueal

-

ATB hasta descartar neumonía.

61.Recién nacido postérmino con antecedente de sufrimiento fetal, presenta dificultad respiratoria luego del parto. Al examen físico se aprecia hiperinsuflación pulmonar con crépitos y sibilancias difusas. - Síndrome aspirativo meconial -

Asfixia, postermino, patrón obstructivo “ sibilancias”.

62.Recién nacido con aspiración meconial presenta mayor dificultad respiratoria. Al examen pulmonar se aprecia clara disminución del murmullo pulmonar derecho. Neumotórax (complicación de la aspiración meconial) 63.Recién nacido presenta ileo meconial. A medida que crece presenta varias infecciones respiratorias y retraso del crecimiento. - Fibrosis quística -

Dx: test del sudor cloro elevado>60

-

Fibrosis quística se infecta generalmente con S. aureus y pseudomona

-

Además tiene problemas pancreáticos

64.Recién nacido con estridor inspiratorio. Se aprecia en buenas condiciones y satura 98% - Laringomalacia -

Pedir NSF

65.Hombre de 24 años con baja de peso, sudoración nocturna y tos de 1 mes de evolución, con expectoración purulenta, y en ocasiones hemoptoicas - TBC, síntomas B no solo se ven en linfomas -

RxTx

-

Baciloscopias (2)

66.TBC tratada con baciloscopías mensuales: 1(+) 2(-) 3(-) 4(+) 5(-) - Eliminación esporádica de bacilos muertos 67.1(+) -

Continuar tratamiento 2(+)

3(+)

4(+)

3(-)

4(+)

Fracaso

Derivar 68.1(+)

2(-)

5(+)

-

Fracaso y derivar

Ejemplo: + - - + pedir BK y cultivo y controlar en un mes, manteniendo el tto +-++ cada vez que salgo uno + se debe hacer cultivo. Este es fracaso 69.Recién nacido con estridor inspiratorio. Se aprecia en buenas condiciones y satura 98% 70.pO2: 82 pCO2: 38 pH: 7,04 HCO3: 14: Acid. Metabólica y respiratoria (Ej: hipoventilación + acidosis láctica) 71.pO2: 103 pCO2: 12 pH: 7,28 HCO3: 14: Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria (por intoxicación por salicilatos) 72.pO2: 40 pCO2: 46 pH: 7,40 HCO3: 24: GSV (así se ven) 73.pO2: 60 pCO2: 60 pH: 7,24 HCO3: 26: acidosis respiratoria 74.pO2: 92 pCO2: 20 pH: 7,48 HCO3: 16: alcalosis respiratoria 75.pO2: 99 pCO2: 30 pH: 7,29 HCO3: 14: acidosis metabólica pura Solo en las acidosis metabólicas: si el valor del CO2 30 es similar al valor del ph 7,__ es met. Puro. Si el CO2 está mucho más elevado, hay acidosis respiratoria y si está mucho más bajo, hay alcalosis respiratoria.

❖TIPS 1. Compromiso pulmonar en CREST Esclerodermia limitada produce hipertensión pulmonar 2. Compromiso en esclerodermia difuso -

Compromiso pulmonar! fibrosis pulmonar.

3. Drogas que producen fibrosis pulmonar a. Amiodarona b. Nitrofurantoina c. Bleomicina d. Antineoplásicos 4. Oxigenoterapia domiciliaria (ver antes) 5. Contraindicaciones de oxígeno en EPOC descompensado a. Co2 >60-65 b. Co2 >45 + Encefalopatia hipercapnica c. Hipercapnia muy severo 6. Criterios dg SDRA

-

PaFI menor 200

-

PCP menor 18 ( si es mayor es de origen cardiogénico)

-

EPA radiológico

7. Neumotorax a tensión lo primero es ABC!! 8. EPOC acropaquias? NO en epoc, es muy raro, buscar cáncer. 9. Profilaxis contactos tbc (ver antes) 10.En trauma de torax: insuficiencia respiratoria: contusión y otras complicaciones.

REUMATOLOGIA •

Artrosis: No tiene artritis sólo dolor

•

Artritis reumatoide (FR +) tiene artritis y dolor. Además deformaciones clásicas.

•

Artritis séptica – Artritis por cristales (Gota y Condrocalcinosis): son monoartritis agudas

•

Enfermedades del tejido conectivo (ANA +)

o LES es la clásica (anti DNA en doble hebra) o Esclerodermia (anti nucléolo, anti centrómero, SCL70) ▪ Localizada ▪ Sistémica • Limitada (CREST) • Difusa o Dermato y polimiositis (anti JO1, MI2 y SRP) o Sjogren (Anti Ro, anti LA) o EMTC – Enfermedad Mixta del tejido conectivo (Anti RNP) o Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (solo ANA) Todos los anticuerpos anteriores, son distintas variantes de los ANA, pero identificados con técnica Elisa. Los ANA solo se ven con la inmunofluorescencia. • Vasculitis ( en general ANCA +) o Pequeños vasos ▪ Wegener (ANCA-C) ▪ Poliangeitis microscopica PAM (ANCA-P) ▪ Churg Strauss (ANCA-P) ▪ Sholein Henoch (ANCA (-) ) o Medianos vasos ▪ Panarteritis nodosa, afecta mesentérica PAN (ANCA-P) ▪ Kawasaki, afecta coronorias (ANCA (-)) o Grandes vasos ▪ Enfermedad de Takayasu (ANCA-P) ▪ Arteritis de la temporal o de Células Gigantes (VHS alta) ANCA (-) • Pelviespondiloartropatias (seronegativas: asociadas a gen HLA B27, ningún marcador)

o EAA es la clásica (Espondilitis Anquilosante) o Asociada a EII - enfer. Inflamatoria Intestinal(ANCA+ o ASCA+) o Psoriática o Artritis Reactivas (la clásica es síndrome de Reiter)

LA CAUSA MAS FRECUENTE 1. Monoartritis aguda en niños - traumática - EN GENERAL: -Artritis séptica -Cristales son 2: gota y condrocalcinosis 2. Monoartritis aguda en adultos mayores Condrocalcinosis en 1er lugar - Gota - Artritis séptica 3. Patología articular Artrosis, tiene que tener síntomas, si no tiene es sólo degeneración articular 4. Panarteritis nodosa - Virus hepatitis B 5. Vasculitis sistémica primaria Arteritis de la temporal o de células gigantes (causa muy importante de FOD en adultos mayores) 6. Dolor lumbar - Mecánico

-

7. Dolor en el hombro Tendinosis del manguito rotador

8. Dolor articular de manos - Artrosis (70% de la población) - AR (1% de la población) 9. Artritis séptica - Stafiloco aureus (vía hematógena) 10.Artritis septica en adolescentes y adultos jóvenes - Neisseria gonorrea (tratamiento es con ceftriaxona) 11.Osteomielitis - Stafilococo aureus 12.Lumbago inflamatorio - Pelviespondiloartropatias (Espondilitis anquilosante)

-

Dolor mayor de reposo, que disminuye con el ejercicio, con rigidez matinal

13.Purpura en pediatria - PTI es el mas frecuente 14.Purpura no trombocitopenico Shconlein Henoch 15.Muerte en AR - Cardiovasculares (porque es una enfermedad inflamatoria y por lo tanto protrombotica, infartos) - Disminuye en 7 años la vida en promedio 16.Muerte en LES - Cardiovasculares - Antes morían del LES mismo y luego, morían de infecciones por los crticoides, pero hoy son los IAM, ya que hay fármacos ahorradores de corticoides. 17.Muerte en esclerodermia limitada (CREST) - Compromiso pulmonar (hipertensión pulmonar) CREST: Calcinosis /Raynaud/Esofago: disfagia/Esclerodactilia/Telangiectasias 18.Muerte en esclerodermia difusa Fibrosis pulmonar 19.Manifestacion extraarticular en AR - Nódulos reumatoideos, es criterio también 20.Artritis por cristales - Condrocalcinosis (pirofosfato de calcio, particular en Chiloé, + en adultos) - 2º Gota (acido urico) 21.Raynoud intenso y recurrente - Esclerodermia limitada o difusa (Raynaud: dedos blancos por vasoconstricción y luego morados y rojos), 100% de las limitadas (crest) y 80% de las difusas parten con Raynaud, - Otras causas de Raynaud: LES, EMTC , SAF, Tromboangeitis obliterante (cigarro) 22.Poliartritis crónica de manos - AR - Criterios AR (7) con Duración mayor a 6 semanas o Compromiso de manos o Mas de 3 articulaciones

o Simétrico o Rigidez matinal o Nódulos reumatoideos o Rx: lesiones en sacabocado o FR + (Factor Reumatoide) o Anti-CCP + (antic. Antipéptidos cíclicos citrulianos) 23.Osteoporosis - 1º Postmenopausica - 2º Secundarias o Hipogonadismo hipogonadotropico (andropausia) o Endocrinas (HPT primario, hipertiroidismo, cushing) 24.Osteoporosis en hombres viejos - causas secundarias Dato: Poliartritis aguda de manos, la causa mas frecuente es VIRAL

EXAMEN MAS IMPORTANTE 1. Lumbago inflamatorio - Rx simple AP de articulaciones sacroiliacas o Pelvis o Lumbosacra (ya que lo primero que aparece es sacroileitis) No siempre se logra a ver. Se ve la columna en forma de "caña de bambú", a veces, por calcificación de los ligamentos vertebrales. - Otras opciones: RMN (cuando la clínica es sugerente y la Rx está normal), prueba de AINES y mejora (responden muy bien a los AINES), HLA-B27 sensible pero poco específico, si está + derivo. La RMN actualmente es el examen de elección!! 2. Monoartritis aguda - Punción y estudio de liquido sinovial - Liquido inflamatorio: Artritis septica y por cristales - No inflamatorio: artrosis Inflamatorio: color leche con vainilla, turbio, amarillo y acuoso. Puede contener bacterias en caso de A. septica o cristales. No inflamatorio: color clara de huevo: viscoso y transparente 3. Seguimiento de purpura de Schonlein Henoch - Examen de orina completo, muestra acantocitos (GR dismórficos) y proteinuria, evolución renal - El pronóstico esta dado por el daño renal - 1/3 se mejora; 1/3 sigue con proteinuria y hematuria y 1/3 falla renal 4. Sospecha de tendinitis o entesitis - Diagnostico clínico - A veces es útil la ecografía de partes blandas

5. Sospecha de Wegener ANCA-C - Patron citoplasmatico, equivalente a anticuerpo Anti Pr3 - ANCA-P es de las otras vasculitis: es equivalente a anticuerpo anti MPO - ANCA es inmunofluorescencia y Anti-pr3 y Anti-mpo son Elisas. - Biopsia del nervio sural, la vasa nervorum está afectada, no importa tanto cortarlo 6. Sospecha de panarteritis nodosa Angiografia mesenterica - Afecta principalmente a arterias mesentericas, no produce glomerulonefritis ni problemas pulmonares, porque solo afecta a vasos medianos, no pequeños) - Serología para VHB 7. Diagnostico arteritis de la temporal - Biopsia arteria temporal superficial para diagnóstico - VHS muy elevada 8. Etapificar compromiso renal en LES renal, puede ser de 6 tipos:

Biopsia

Etapa

Biopsia

Tratamiento

I

Sin daño

Mantener tratamiento

II

Leve inflamación (Sd.nefrítico)

Corticoides

III

Moderada

corticoides ev

IV

Severa

Pulsos metilprednisolona + ciclofosfamida

V

GN membranosa

Sindrome nefrótico

VI

Fibrosis

Nada que hacer

9. Marcador sensible LES - ANA: hasta 1/40 es normal - Mayor a 1/40 estan + 10.Marcador especifico de LES - AntiDNA de 2 hebras - Anti Sm (anti Smith) 11.Marcador LES por drogas (penicilaminas, hidralazina)

-

Ac anti histona Ac anti DNA de 1 hebra (UNA hebra)

12.Marcador enfermedad mixta del tejido conectivo - AntiRNP (antirribunucleoproteina) - Ojo que puede estar en LES y ahí le otorga protección para SNC y riñones 13.Marcador sensible de sjogren - FR (90%) 14.Marcador especifico de Sjogren - Anti Ro y Anti La - También estan asociado al lupus cutaneo subagudo (discoide) y bloqueo AV congénito (madre traspasa los anticuerpos) Diagnostico de Sjogren - Síndrome de SICCA (xeroftalmia, xerostomía) + 1 de las siguientes: o Biopsia de glándula salival menor (linfocitos infiltrado) o Anti Ro o anti La (+) 15.Marcador CREST - Anticentrómero (es un patrón de los ANA en la inmunofluorescencia) 16.Marcador esclerodermia difusa Anti SCL 70 es un Elisa 17.Marcador psicosis lúpica Antiproteina P 18.Marcador actividad lúpica - 1º complemento, baja, entre + bajo está + activo - Títulos AntiDNA de doble hebra: cuando están altos Son de peor pronóstico 19.Marcador AR - FR - Anti-CCP 20.Marcador arteritis de la temporal - VHS mayor a 100 21.Marcador de polimiositis y dermatomiositis - CK elevadas en el 95% Ac anti Jo-1 (Producen el Sd. antisintetasa: Fibrosis pulmonar + Dermatomiositis) - Ac anti Mi2 y anti SRP

-

Tienen ANA + también, al igual que las demás ETC.

Sindrome antisintetasa - Miositis - Compromiso cutaneo - Fibrosis pulmonar - Fenómeno de Raynaud. 22.Sospecha clinica de artrosis - Radiografia (disminución del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, quistes subcondrales) 23.Marcador de AR juvenil (enfermedad de still) - Ferritina elevada, se eleva en cualquier proceso inflamatorio y baja en anemia ferropénica. - Se eleva mucho en la ARJ. 24.Evaluar pronóstico de enfermedad de kawasaki Ecocardiografia (aneurismas) 25.Síndrome de tunel carpiano Electromiografia 26.Sospecha de osteoporosis - Densitometría osea T Score: compara con personas del mismo sexo, de 35 años, ya que a esa es la edad ósea máxima. Z Score: lo compara de manera relativa de igual edad, sirve para identificar causas secundarias Diagnóstico con T score: - Mayor a – 1 d.s es normal - Entre -1 y – 2,4 d.s es osteopenia - Menor o igual a -2.5 d.s es osteoporosis 27.Sospecha de takayasu - Angiografia aórtica, de subclavia y de carótidas o angioTAC (ver aorta y sus ramas) 28.Niño que claudica primer examen Radiografia 29.Primer ataque de gota - Puncionar, excepto cuando es PODAGRA. Estudio de líquido sinovial para ver cristales. Aunque sea podagra, si está séptico: SÍ punciono

-

Acido úrico: elongación negativa en el MO de luz polarizada

30.Diagnóstico de fibromialgia - Clínico - Puntos gatillo: 11/18 de dolor. Hoy se prefiere hablar de "zonas de dolor", en lugar de los "puntos gatillo". - Ojo hacer diagnóstico diferencial con polimialgia reumática y polimiositis: pedir Hemograma-VHS y CK total 31.Diagnostico de poliangeitis microscopica - ANCA-P (se pide solo el ANCA, pero si sale positivo se informa si estaba en patrón C o P). - Biopsia de nervio sural: confirmar, vasculitis de la vasa nervorum

TRATAMIENTO 1. Artrosis Tratamiento por etapas, aditivo, Ejercicios + 1º Paracetamol 1 gramo cada 8 horas a permanencia 2º AINES cox2 o Cox1 (si son cox1 se dejan con omeprazol) 3º Tramadol 4º Infiltración con corticoides o infiltración con acido hialurónico 5to. Cirugía (Prótesis o Artrodesis) 2. Artritis reumatoide - NO SON LOS CORTICOIDES, sólo sirven como tto sintomático - Drogas modificadoras AR (DMARs) o Metotrexate es de elección (1 vez por semana) o Azatioprina o Leflunomide o Hidroxicloroquina - Biológicos: Infliximab 3. LES Corticoides + a ahorradores de estos (azatioprina, leflunomide) Severo: aumentar dosis de corticoides y darlos e.v. Luego inmunosupresores: ciclofosfamida 4. Sd de Sjogren - Lagrimas artificiales - Sintomático - Agua oral

5. Artritis séptica - Cirugía drenaje + ATB ev - Antibióticos: cloxacilina (S. aureus) o ceftriaxona (gonococo) Vancomicina solo cuando hay resistencia a cloxa. 6. Prevenir ataque gotoso - 1º Dieta: bajar de peso, evitar carnes alcohol y cervezas - 2º evitar diuréticos tiazidicos y furosemida o Tiazidas y furosemida ▪ Hipokalemia ▪ Hiponatremia ▪ Dislipidemia ▪ Hiperglicemia ▪ Resistencia a la insulina ▪ Hiperuricemia ▪ Hipercalcemia (solo las tiazidas) o Hipocalcemia (la Furo) - 3º Fármacos o Alopurinol de elección: inhibe la xantinoxidasa (El Buxostat también actúa igual). o Uricosúricos ▪ Probenecid: producen litiasis renal por cálculos de ac. Úrico. 7. Prevenir ataque de condrocalcinosis - No se puede hacer nada - Excepto en HPT primario u otra causa de condrocalcinosis secundaria: tratar la causa. 8. Artritis aguda por cristales - Reposo - AINES - Colchicina (sirve algo en proceso agudo y también en crónico, pero es tóxica, produce diarrea) - PROHIBIDO alopurinol en agudo, riesgo que haga artritis en otra articulación

Hiperuricemia Asintomática: educación + medidas generales, no se trata pero se puede tratar por riesgo Cardiovascular. Eunacom: NO se trata se educa! 9. Espondilitis anquilosante Ejercicios para la movilidad de la columna + AINES

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Dormir sin almohada - Con complicaciones: Inmunomoduladores 10.Hipertensión pulmonar primaria - Tratar la causa: Ej: asociada a un CREST - Oxígeno, dilatadores pulmonares: óxido nítrico, PG, sildenafil 11.Enfermedad reumática aguda - PN sódica + aspirina dosis altas 12.Prevenir nueva enfermedad reumática PN benzatina mensual hasta ser adulto 13.Arteritis de la temporal - Corticoides en dosis altas (Prednisona 1 mg/kg) 14.Polimialgia reumática Prednisona 15-20 mg/día/máximo - Es el hermano pequeño de la arteritis de la temporal - Ambos son en adultos mayores, VHS elevada, debilidad proximal y mialgias - Importante diferencia: A. Temporal tiene amaurosis fugax, dolor en la cabeza, dolor al tocar el cuero cabelludo, claudicación mandibular, baja de peso, anemia, fiebre alta, etc. 15.Epicondilitis - Reposo relativo - Analgesia - KNT - epicondilera 16.Síndrome manguito rotador - Idem (sin la epicondilera obviamente) - Indicacion Qx: cuando hay rotura y no responde al tto médico 17.Capsulitis adhesiva del hombro - Hombro congelado, muy dolorosa - AINES + corticoides orales en etapa aguda para que quede con movilidad, en etapa final fibrosa: Qx 18.Wegener con compromiso nasosinusal Prednisona

-

19.Wegener con otro compromiso Prednisona + ciclofosfamida 20.Poliangeitis microscópica Prednisona + ciclofosfamida 21.Púrpura de Schonlein Henoch - Observación - Graves: hematoquezia, hematuria y/o artritis muy dolorosas, se usan dosis bajas de corticoides 22.PTI en niños - Observación, es autolimitada pasa sola, REPOSO - Si plaquetas es menor de 20.000: Corticoides prednisona - Si tiene manifestaciones hemorrágicas graves: IgG en dosis altas 23.Purpura trombocitopenico en adultos Corticoides de entrada y siempre porque es crónico - Hemorragias graves: IgG en altas dosis - Esplenectomía en casos de resistencia al tratamiento, recordar vacunarlo contra capsulados: neumococo, meningococo y contra la influenza - Nunca transfundir plaquetas porque se van a destruir muy rápido (solo se intentan transfundir, cuando se está muriendo por hemorragias y no responde a todo lo anterior) 24.Fibromialgia - Educación + ejercicios - Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina 25 mg noche - Relajantes musculares en la noche 25.Osteoporosis - Ejercicios + calcio + vitamina D y - Bifosfonatos o Alendronato 70 mg/semana (tomar de pie, abundante agua y alejado de las comidas) -

Ejercicio es la medida mas costoefectiva Osteopenia el tratamiento es sin bifosfonatos Falla ovárica prematura o bochornos dejo TRH (la TRH no es el tratamiento de la osteoporosis, pero sí sirve)

26.Síndrome antifosfolípidos - Anticoagulación

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-

Anticuerpos anti-Cardiolipina o anti-fosfolípidos positivos VDRL falsamente + Anticoag. Lúpico = TTPA se alarga Las enf. Reumatológicas en gral. Mejoran con el embarazo, excepto LES y SAF.

27.Síndrome antifosfolípidos en el embarazo Heparina bajo PM - Si no tengo recursos: Entre las 8 y 36 semanas se podrían usar cumarinicos pero antes y después de ese periodo exclusivamente Heparina: antes son teratógenos y después pueden producir hemorragias puerperales. 28.Artritis viral sintomático 29.Síndrome del tunel carpiano - Cirugía. Abrir el retináculo flexor 30.Takayasu - Corticoides - Qx: endarterectomía para la proliferación arterial de las distintas arterias afectadas 31.AR que no responde a DMARs - Biologicos: Infliximab, son anticuerpos contra el receptor de TNFalfa -son muy caros y reactiva la Tbc 32.LES severo (ej. Anemia hemolítica o glomerulonefritis lúpica severa) - pulsos de metilprednisolona EV + ciclofosfamida 33.Gota mas litiasis por acido úrico - Alopurinol - Prohibido probenecid 34.PAM - Corticoides + ciclofosfamida 35.Polimiositis Corticoides 36.Enfermedad de Still -

Naproxeno es de elección - Otros aines

37.Paget sintomatica

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Displasia ósea fibrosa Aumentan las FA, Rx con lesiones osteolíticas y osteoblásticas (mieloma es lítica pura), en sal y pimienta. - Bifosfonatos para los dolores óseos

38.Paget asintomática - Nada

39.Síndrome de Kawasaki - IgG ev + aspirina en altas dosis 40.Hombro congelado - Corticoides + KNT - En etapa tardía: Qx 41.PTT - Plasmaféresis, relacionado con el SHU, insuficiencia renal aguda con más compromiso sistémico: trombopenia y anemia hemolítica microangiopática

CASOS CLINICOS 1. Paciente de 70 años, con dolor lumbar progresivo de 4 meses de evolución, mayor con los movimientos. En las últimas semanas se agrega paresia a la flexión plantar del pie derecho. -

Signo de alarma: edad, compromiso progresivo, problema nervioso Lumbago mecánico con síntomas de alarma RNM (buscar cáncer con metástasis o hernia del núcleo pulposo) Dolor de inicio súbito y dolor que limita la actividad no son red flags Diferenciarla de Raquiestenosis: irradiación a las piernas, que lo obliga a sentarse y mejora al subir escaleras.

Red Flags - Fracturas (edad, antec. Osteoporosis, trauma, corticoides) - Cáncer - Infección, fiebre - Inflamatorio (dolor que disminuye con la actividad, fibre, artralgias) - Compromiso nervioso (déficit neurológico, no lumbociatica) 2. Un paciente de 34 años, consulta por dolor en el cuello, dorso y extremidad superior derecha, que apareció luego de levantar y mover algunos muebles. Al examen presenta disminución del reflejo bicipital e hipoestesia en el pulgar derecho. ¿Qué raíz nerviosa es la afectada? Cervicobraquialgia aguda (C6) TTO: reposo, AINE, ejercicios C5: deltoides y sensiblidad en hombro. Abducción del hombro, reflejo bicipital C6: flexión bicipital, nervio musculo cutáneo, sensitivo llega al pulgar) C7: tricipital, reflejo estiloradial, dedos 2 y 3 C8: posterior, dedos 4 y 5

T1: cara medial del brazo 3. Mujer, 30 años, con 4 abortos espontáneos. Actualmente con cuadro sugerente de TVP. - Sindrome antifosfolípidos, hace trombosis tanto venosas como arterial - Pedir Ac antifosfolípidos y anticardiolipinas, alarga TTPA: AC Lúpico - VDRL sale falsamente + 4. Mujer 30 años, con artralgias, adenopatías cervicales, fiebre ocasional y nódulos eritematosos y dolorosos en la subdermis de las EEII. RxTx patrón infiltrativo retículonodular. - Sarcoidosis PENTA: fiebre, adenopatías, patrón infiltrativo reticulonodular, artralgias y eritema nodoso , lo + característico eritema nodoso - Aumento de ECA - TTO: corticoides 4. Sensación de boca seca y arenilla ocular. Test de Schirmer: hipolacrimia. Se agrega artritis no erosiva de manos Sjogren con compromiso extra glandular: articualación Artritis erosivas: AR importante, lesiones óseas en saca-bocado, psoriática, séptica, gotosa tofácea 5. Mujer de 17 años con eritema violeta en párpados superiores y eritema sobre articulaciones IFP y MCF Dermatomiositis: rash heliotropo, signo de gotron, rash en manto en parte superior, respeta las articulaciones) 7. Mujer de 23 años, con debilidad, especialmente de las masas musculares proximales, asociados a fiebre ocasional y astenia. Presenta además eritema de la piel de los hombros y elevación de las CK. - Dermatomiositis - Polimiositis no tiene compromiso de la piel - Elevada la CK - Tratamiento: corticoides 7. Paciente con fenómeno de Raynaud intenso de algunos años de evolución, asociado a sensación de tirantez en cara en los últimos meses. Al examen: esclerosis de piel de dedos. - Esclerodermia limitada o difusa. Probable CREST - CREST. tto: Inmunomoduladores, vasodilatadores, difícil de tratar

8. Paciente con antecedente de esclerodermia sistémica difusa inicia dificultad para tragar y disnea. Al examen se auscultan crépitos gruesos y se observan uñas en vidrio de reloj. Esclerodermia sistémica, con fibrosis pulmonar 9. Mujer con artralgias y oligoartritis no erosiva de manos y rodillas, asociado a astenia. No presenta alteraciones renales ni de otro órgano. Se solicita perfil ENA con positividad de anticuerpos antirribonucleoproteína. - EMTC , no está afectado SNC ni renal - perfil ENA identifica con Elisa, qué tipo específico de ANA tiene un paciente. 10.Paciente hipotiroídea, consulta por parestesias en pulgar, índice y dedo medio derecho, mayor en las noches, por lo que sacude la mano, para “despertarla”. - Tunel carpiano - Electromiografía y tratamiento hipotiroidismo y quirúrgico 11.Paciente con parestesias y debilidad a la flexión del 4to y 5to dedos derechos - Atrapamiento cubital a nivel del codo - Electromiografía - Qx 12.Dueña de casa de 30 años, consulta por dolor en el codo de 10 días de evolución, que en los últimos días se ha hecho muy intenso al limpiar los muebles y vidrios. Al examen dolor a la palpación de la inserción de los extensores del antebrazo. - Epicondilitis, epicondilitis lateral o codo del tenista 13.Hombre de 42 años con dolor de larga data hombro derecho, que se ha intensificado lo que le impide la movilización. Al examen físico sin signos inflamatorios y dolor a la movilización activa y pasiva del hombro. - Hombro congelado en fase inicial inflamatoria, capsulitis adhesiva - Ojo en fase fibrosa no hay dolor, solo inmovilidad - Corticoides de entrada + KNT motora 15.Mujer de 32 años, con antecedente de colon irritable, consulta por astenia y dolores generalizados. Al examen sin artritis. Dolor a la palpación de músculos cervicales, trapecios, supraespinosos, cara interna de rodillas y extensores de la muñeca. -

Fibromialgia, pedir 2 examenes CK para d/c polimiositisy VHS para d/c polimialgia reumática

16.Niño de 3 años que empieza a cojear. Al examen, dolor a la manipulación de la cadera izquierda. Se ve de buen aspecto, sin fiebre ni signos inflamatorios evidentes. - Niño que claudica Sinovitis transitoria por la edad o 2-4 años: Sinovitis (infección viral previa)

o 5-10 años: Perthes (talla baja, atrofia cuadriceps) o 11-15 años: Epifisiolisis cabeza femoral (adolescente obeso) 17.Niño de 8 años que cojea desde hace 5 días, no refiere dolor. Al examen dolor en los movimientos de la cadera izquierda. - Perthes. Ojo no siemore les duele. Pedir Rx 18.Niño de 5 años, con fiebre de 6 días de evolución, asociada a edema de manos, artritis de muñeca, adenopatía cervical, labios rojos y partidos y exantema maculopapular generalizado, mayor en tronco. - Enfermedad de Kawasaki: fiebre >5 dias, más 4/5 de los siguientes criterios: aumento de volumen y descamación manos o pie, exantema no vesicular ni pustular, adenopatías, labio rojos y partidos: boca, compromiso ocular. - Sintomas extras: artritis, piuria aséptica, BCGitis, anemia, trombocitosis. 19.Niño de 8 años, consulta por fiebre diaria, asociado a compromiso del estado general y exantema maculopapular que aparece en tronco y zonas proximales de las extremidades mientras dura la fiebre y luego desaparece. Al examen fìsico resulta normal, excepto por artritis del tobillo derecho y de 2 articulaciones MTF. - AR juvenil o Enfermedad de Still, causa importante de FOD en niños, como en los adultos FOD es la Arteritis de la temporal - Exantema evanescente es clásico (aparece con la fiebre y desaparece) - Diagnostico clínico - Ferritina elevada 20.Adolescente obeso de 14 años, consula por dolor en la ingle izquierda y claudicación al caminar. - Epifisiolisis. Tratamiento Qx - Pedir Rx 21.Niño de 3 años presenta claudicación de la marcha y decaimiento. Al examen se aprecia febril hasta 39,5°C, con llanto a la movilización de la cadera izquierda - Artritis séptica, cirugía guiada por Eco 22.Hombre de 24 años, con dolor lumbar, mayor de reposo, con rigidez matinal de 30 minutos. - Pelviespondiloartropatias. Probable EAA. - Rx AP Pelvis y de tórax: sacroiliacas primeras en afectarse, RMN si Rx normal, HLBA27

23.Paciente que comienza con artritis de rodilla derecha y 2 MCF izquierda, asociada conjuntivitis y ardor al orinar.

-

Sindrome de Reiter, uretritis + compromiso ocular + artritis Compromiso ocular (conjuntivitis o uveitis) Suele ser post diarrea por campylobactero y post clamydia Uretritis no es solo por clamydia, sino también autoinmune

Enf de Behcet: úlceras orales y genitales dolorosas + artritis + compromiso del SNC y periférico, fenómeno de Patergia (inyecto SF y hace una pústula) 24.Mujer con artritis de tobillo derecho y algunas MTF. Presenta además dedos en salchicha y se observan lesiones ungüeales tipo piquetes de pájaro - Artritis psoriatica, pits ungueales son de psoriasis - La dactilitis o dedos en salchicha es clásica

Pelviespondiloartropatias Axial: espondilitis anquilosante (EAA) / EII también Periferico: A. Psoriatica (oliagoartritis asimetrica de grandes y pequeñas articulaciones) / Asociada a EII / Síndrome de Reiter / EAA también - Extraarticular o Uveitis (30%) o Eritema nodoso y Pioderma gangrenosa, se asocia EII y EAA o Aorta (aortitis) o Finalmente pueden producir Fibrosis Pulmonar -

25.Hombre de 27 años con lumbago de características inflamatorias, asociado a uveítis, eritema nodoso y marcada dificultad para extender el cuello y flectar la zona lumbar, de modo que apenas alcanza a tocarse las rodillas extendidas. - Espondilitis anquilosante 26.Paciente de 30 años, con rinosinusitis crónica de difícil tratamiento, con epistaxis frecuente. Evoluciona con HTA y oliguria. En los exámenes destaca hematuria dismórfica y ANCA (+), en patrón “c”. - Wegener con compromiso nasosinusal primero y después hace compromiso renal y pulmonar - Corticoides mas ciclofosfamida - Ojo: Churg Strauss: asma severa de difícil manejo que evoluciona a falla renal - Síndrome riñón pulmón (son: Vasculitis de vaso pequeño: Churg Straus, Wegener, PAM; enf. De Good-Pasture, y LES), es una insuficiencia renal con GN + alveolitis que puede ser hemorrágica o no - Mononeuritis Múltiple. Se afectan múltiples nervios, por la afectación de la vasa nervorum Además hacen fiebre y exantema 27.Hombre de 60 años, que en relación a cuadro respiratorio alto de 1 día de evolución, inicia HTA y hematuria dismórfica, con elevación de la creatinina.

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Poliangeitis microscópica PAM Da en ancianos, acompañado de cuadro respiratorio. Pedir ANCA

28.Hombre de 55 años consulta por astenia. Refiere que se “le cansan los brazos” al realizar actividades como peinarse o poner una ampolleta. También refiere mialgias difusas ocasionales. En la analítica sólo destaca VHS:86 - Polimialgia reumática, VHS muy elevada 29.Hombre de 60 años, con mialgias generalizadas, astenia y baja de peso de 1 mes de evolución, asociado a fiebre ocasional, cefalea y claudicación mandibular. En una oportunidad perdió visión de ojo derecho por 10 minutos. - Arteritis de la temporal, dolor del cuero cabelludo al peinarse, amaurosis fugax, neuritis óptica - Corticoides de inmediato - Solicitar VHS y Biopsia 30.Mujer de 19 años, consulta por astenia y adinamia, con febrícula ocasional. Al examen destaca marcada disminución del pulso radial derecho. - Takayasu - "Enfermedad sin pulso", puede tener también AVE - AngioRNM o AngioTAC - Corticoides y endarterectomías 31.Paciente VHC (+), refiere hematuria, artralgias y lesiones cutáneas en los dedos y en las orejas. - Crioglobulinemia, suele tener complemento bajo, dedos y orejas lugares que se exponen al frío - Post estreptocócica es la clásica con complemento bajo, otras: asociada a sepsis y endocarditis, mesangiocapilar , LES, crioglobulinemia 32.Adolescente de 15 años, consulta por cuadro de 5 días de artralgias de manos y pies, asociados a diarrea disentérica y exantema eritematoso, palpable en glúteos y muslos. - Purpura de S.Henoch, observar y dar prednisona (por el compromiso articular y GI). 33.Hombre de 28 años, consulta por cuadro de 5 días de evolución de malestar general, fiebre, oliguria y parestesias migratorias de extremidades. En el examen físico se aprecian lesiones purpúricas en EEII. En la analítica destaca crea:3,4 Hcto:27%, plaq:25.000, ANA(-) y ANCA(-) - PTT - Parestesias migratorias - Lo principal exámenes: insuficiencia renal, anemia hemolítica, plaquetopenia, PTT puede parecer un LES y vasculitis

34.Mujer 42 años, consulta por artralgias de 1 mes de evolución, asociado a rigidez matinal de 1 hora de duración y edema de manos. - AR inicial, 1 mes 35.Mujer de 50 años consulta por artralgias de manos de 3 meses de evolución. Al examen: artritis de muñecas, varias MCF y IFP de ambas manos. - AR + afectadas MCF luego las IFP y proximales 36.Mujer de 17 años presenta artritis de articulaciones IFD, IFP, MCF y MTF de todas las extremidades, desde hace 5 días, asociado a fiebre, malestar general y rash macular eritematoso. - Artritis viral - Poliartritis aguda: rubeola, parvovirus b19, VHB, estos son virus artritogénicos 37.Mujer de 61 años, campesina, sin controles médicos, con historia de artralgias de larga data y dificultad para usar las manos. Al examen presenta dedos en ráfaga, atrofia de los músculos interóseos, dedos en cuello de cisne y en dedo de sastre. - AR avanzada - Deformaciones clásicas: cuello de cisne, dedos de sastre y ráfaga cubital - Radiografía confirmatoria: lesiones en sacabocado: erosión ósea 38.Una paciente de 67 años consulta por dolor de la rodilla izquierda de 3 semanas de evolución, que aparece especialmente durante la marcha. Al examen presenta signos de derrame articular moderado, sin eritema ni aumento de la temperatura local. La movilidad es completa, pero dolorosa, especialmente en la flexión extrema y se palpa crepitación articular. - Artrosis Derrame en artrosis: filante, clara de huevo: NO inflamatorio. Al ser inflamatorio o infeccioso pierde ésto. 39.Mujer con historia de artritis de muñecas, recidivante. La Rx muestra lesiones en sacabocado - AR (oytras erosivas: psoriática, séptica y tofácea) 40.Paciente de 22 años, con artritis simétrica de manos. En sus exámenes destaca trobocitopenia y linfopenia. - LES - Criterios de LES, 4 de 11 o Fotosensibilidad o Rash Malar, alas de mariposa o Lupus discoide o Úlceras orales no dolorosas o Artritis o Renal: hematuria, proteinuria, insuficiencia renal o Hematológico: linfopenia, anemia hemolítica autoinmune, plaquetopenia <100,00, leucopenia <3,000, linfocitos <1,000 o Serosas: pericarditis y derrame pleural o SNC: psicosis, convulsiones, ECV, meningitis aséptica

o ANA + o Otra alteración inmmunológica: AntiDNA, Anti Sm, disminución C3 C4 41.Mujer con artralgias, historia de abortos recurrentes e insuficiencia renal de reciente diagnóstico. - LES – SAF 42.Mujer de 18 años, consulta por fiebre ocasional, artralgias, CEG y baja de peso. Refiere además caída de cabello. El examen físico no aporta mayor información. La analítica destaca anemia leve, VHS elevada y proteinuria ++. - LES 43.Mujer de 28 años, consulta por astenia y mialgias. Al examen: eritema de mejillas y dorso de la nariz, que respeta el labio superior, 3 úlceras orales indoloras. - LES 44.Mujer de 18 años con lesiones recidivantes en los hombros, eritematosas, indoloras, consistentes en placas de 1 a 2 cm, cofluentes y de curso sinuoso, que aparecen especialmente luego de exposición al sol y que al desaparecer dejan pequeñas cicatrices hipopigmentadas - Lupus cutáneo subagudo o discoide 45.Mujer de 57 años, consulta por artralgias de manos de 1 año de evolución, que se ha hecho más intensa. Al examen aumento de volumen, doloroso, de consistencia dura en IFD y en IFP de ambas manos. - AR - Nódulos de Heberden (IFD) y Bouchard (IFP), osteofitos en articulaciones 46.Una paciente con antecedentes de AR en tratamiento con metotrexato y corticoides presenta de manera brusca dolor para la movilización de la cadera izquierda, que le impide la marcha. Se solicita radiografía que muestra deformación y descalcificación de la cabeza femoral. - Necrosis avascular cabeza femoral (asociado al uso de corticoides) - Tratamiento prótesis - RMN de elección 47.Hombre obeso, HTA de 40 años, que luego de fiesta, despierta con intenso dolor en relación a 1ra articulación MTF derecha. Al examen: artritis muy dolorosa y eritematosa. - Podagra (gota) 48.Hombre de 65 años presenta intenso dolor en la rodilla derecha, asociado a aumento de volumen y eritema. Al examen derrame articular y eritema. Se realiza artrocentesis con líquido con 30.000 cel, cristales abundantes con birrefringencia de elongación positiva

-

Artritis por cristales de pirofosfato de cálcio <1,000 no inflamatorio Artrosis, >100,00 es inflamatória artritis séptica, entre estos dos puede ser gotosa o por condrocalcinosis Elongacion de Birrefringencia + es condrocalcinosis Elongacion de B. negativa es gota - Tto. en agudo Es el mismo: AINES y reposo Condrocalcinosis no se puede prevenir. Gota sí. en Rx se ve cartilago calcificado = condrocalcinosis

49.Hombre de 54 años, asintomático, presenta ácido úrico de 9,2 mg/dl. Hiperuricemia asintomática. No tratar, observar y educar 50.Hombre de 23 años presenta artritis de rodilla derecha. Se realiza punción articular con visualización de cocáceas gram negativas - Artritis septica por gonoco - Ceftriaxona ev + aseo quirúrgico TIPS 1. Virus artritogénicos (3): VHB, rubeola y parvovirus b19 2. Factores mal pronósticos en AR: - Agresividad - Falta de respuesta a tratamiento medico - Mujer - Extremos de la edad - Compromiso extraarticular, sistémico - Que sea intensa - Nódulos, lesiones en sacabocado - FR o anti-CCP positivos 3. Factores pronósticos en LES: - Agresividad: insuficiencia renal o compromiso pulmonar - Niños y hombres - Anti DNA 2h+

4. Manifestaciones Extraarticulares AR: 4 son las principales - Compromiso cardiaco : pericarditis, endocarditis, miocarditis - Pulmonar: fibrosis y derrame pleural. Pueden tener exudado, mononuclear y ADA alto

-

Vasculitis de pequeños vasos secundaria: Mononeuritis múltiple Escleritis y epiescleritis NO afecta SNC ni riñón

5. AR y corticoides: - NO ES EL TRATAMIENTO - Solo sintomático 6. Articulación más afectada en Artrosis -

-

Interfalangica distal

7. En gota 1ª MTF (podagra) 8. En condrocalcinosis - Rodilla

9. En Sinovitis transitoria - Cadera - Rodilla 10.En Artritis sépica - Rodilla - Excepto en lactantes (pelvis) 11.En psoriasis - oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones + dactilitis Artrosis - IFD - IFP - Rizartrosis - Cadera - Rodilla - Columna (espondilosis) ANEXO 1. MARCADORES Y ANTICUERPOS EN REUMATOLOGIA Marcador o anticuerpo FR

Patologia

Caracteristica

AR Sjogren Sjogren es sensible

ANCA - P

Poliangeitis microscopica Churg Strauss Takayasu PAN

ANCA - C

Wegener

VHS

Artertitis de la temporal Polimialgia reumatica

HLA B27

Pelviespondiloartropatias

ACCP

AR

ANA

LES y demás ETC

≥ 1/40. Sensible

AntiDNA 2 hebras

LES

Especifico

Anti Sm

LES

Especifico

Ac anti histona

LES por drogras

Ac anti DNA 1 hebra

LES por drogas

Anti RNP

EMTC

Anti Ro y Anti La

Sjogren Lupus cutaneo subagudo

Anticentromero

CREST

Anti SCL 70 y antinucléolo Esclerodermia difusa Antiproteina P

Psicosis Lupica

Complemento bajo y Anti DNA doble hebra

LES

CK

Polimiositis y dermatomiositis

Anti Jo 1 (antisintetasa)

Polimiositis y dermatomiositis

Ferritina

AR Juvenil

Especificos de sjogren Bloqueo AV congenito

Antinucléolo es solo un patrón del ANA en la IF

Marcador de actividad lupica

Elevada

ANEXO 2. ESTUDIO LIQUIDO SINOVIAL

#

DERMATOLOGÍA LESIONES ELEMENTALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pápula ! lesión pequeña solevantada Vesícula ! lesión pequeña solevantada con contenido en su interior Pústula ! lesión solevantada con contenido pero con pus en su interior (varicela, espinilla) Mácula ! lesión plana, blanda, con cambio de color. (vitíligo, nevus flameus, melasma) Placa ! igual que pápula solevantada pero grande. (celulitis, erisipela, psoriasis) Nódulo ! lesión parecido a pápula pero con compromiso profundo (eritema nodoso, quistes sebáceos) Tumor ! componente externo. Lesiones vegetantes grandes, (condiloma acuminado, carcinoma espinocelular) Comedón ! Lesión elemental del acné, existen abiertos (punto negro) y cerrados. Comedón cerrado se puede transformar en una pústula. Pseudopápula o habón o roncha ! lesión elemental de la urticaria, lesión aumentada de tamaño pero al comprimirla durante un tiempo desaparece (a diferencia de pápula), es producida por edema. Se llama habón a las lesiones pseudopapulares de mayor tamaño.

MECANISMOS DE HIPERSENSIBILIDAD I: IgE: urticaria, rinitis alérgica, asma (rápida, relacionado con Prick test) II: mediado por ac, IgG o IgA (vitiligo, penfigoide, pénfigo, artritis reumatoide, Tiroiditis de Hashimoto) III: complejos inmunes que se depositan (lupus, enfermedad del suero, glomerulonefritis poststreptocócica) IV: mediada por linfocitos T o helper, retardado, Patch Test (dermatitis de contacto alergica, psoriasias, liquen plano) V: Igual que tipo IV pero granulomatosa (sarcoidosis, Enfermedad de Cröhn) LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Cáncer de piel (melanoma, basocelular y espinocelular) ! Todos son producidos por el sol. Los basocelulares son los más frecuentes. Ubicación de melanoma en hombres ! Tronco, espalda Ubicación de melanoma en mujeres ! Piernas Queratosis actínica ! Sol, son lesiones premaligas: se trasforma en Ca espino celular Micosis fungoide ! Linfoma de cel. T cutáneo Liquen simple crónico !se produce por un Circulo viciosos de grataje -prurito- inflamación con liquenificación Líquen plano ! es muy distinto, tiene causa autoinmune tipo 4 (linfocitos T) Psoriasis ! autoinmune tipo IV Psoriasis gutatta ! post estreptocócica, postinfecciosa Dermatitis de contacto alérgica ! tipo IV, más frecuente en Chile es alergia al níquel Urticaria aguda y crónica ! idiopática, Hipersensibilidad tipo I Pitiriasis versicolor ! Hongo (malasessia furfur) prolifera en zonas de sudor Pitiriasis rosada de Gibert ! Idiopática, Virus herpes 6 y 7, en niños producen exantema súbito, no P. rosada Dermatitis herpetiforme ! idiopática, autoinmune, asociada a enf. CELIACA Eritema nodoso (2 causas) ! 1º Fármacos (ACOS), 2º post infecciosos son las más frecuentes, (postestreptococico) 3º Enf Sistémicas aitoinmunes, como Sarcoidosis,PEA,EAA,EII

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

(pelviespondiloartropatías, espondilitis anquilosanta, enfermedades inflamatorias intestinales) Pénfigo ! Ac contra la unión interqueratinocitos, tipo II, por eso ampollas son fáciles de romper Penfigoide ! Ac contra la lámina basal, difíciles de romper Vitiligo ! Autoinmune (mezcla de tipo II y IV) ac y linfocitos T contra melanocitos. Alopecia areata ! Autoinmune (mezcla de tipo II y IV) contra el folículo piloso Alopecia ! Androgénica o varonil Tiña capitis ! Microsporum canis (hongo). Es la única que se trata con griseofulvina Tiña corporis ! Tricophitum Rubrum (hongo) se trata con terbinefrina Tiña pedis ! Trichophitum Rubrum Onicomicosis ! Trichopithum rubrum (se trata oral) Algorra ! Cándida albicans. Algorra es sinónimo de Muguet o candidiasis oral. Micosis del pañal ! Candida albicans Prúrigo ! insectos (zancudos) y plantas. Reacción ampollosa sec. A factor externo Erisipela ! Strepto pyogenes Escarlatina ! Strepto pyogenes productor de toxina eritrogénica, amigdalitis con exantema Celulitis ! Sthapilococo aureus en un buen % (sigue siendo más frec. Etrepto 60%). Pero es importante cubrir S. aureus. Impétigo ! 50% Staphilo 50% strepto pyogenes (contagiosos primario en niños es streptococo) Impétigo buloso ! Staphilo aureus productor de toxina exfoliativa. SSSS (siglas en inglés): Sx stafilococico de piel escaldada Verrugas ! Papiloma virus (1,2,3 más descritos, 16 y 18 para Ca uterino)

34. Foliculitis ! Staphilococo aureus Furúnculo ! Staphilococo aureus Antrax ! Staphilococo aureus 35. Acné ! Multifactorial (intervienen 3 cosas: propionibacterium acnes, queratinización del folículo piloso, producción sebácea influida por factores hormonales… no influye la comida) Es genético (queratinización) hormonal (SOP) y bacteriano 36. Rosácea ! Idiopática, inflamatoria, exacerbada por el sol, antecedentes familiares. Algunos casos se asocian al ácaro Demodex 37. Leucoplaquia ! precancerosa Eritroplaquia ! Precancerosa (de peor pronóstico) 38. Sífilis ! Treponema pallidum 39. Gonorrea ! neisseria gonorrea 40. Uretritis no gonocócica ! Chlamydia, Mycoplasma y Urea plasma 41. Condiloma acuminado ! Virus papiloma humano tipo 6 y 11. 42. Herpes genital ! virus herpes tipo 2 43. Herpes bucal ! virus herpes simple tipo 1 44. Molusco contagioso ! Pox virus, pariente débil de la viruela 45. Reacción adversa a medicamentos (tipo de reacción) ! exantema eritematoso maculopapulares. 46. Eritema multiforme menor ! 1º virus herpes, 2do fármacos

47. Síndrome de Steven Jonson ! 1º Fármacos y 2º virus herpes muy lejos. Eritema multiforme mayor es sinónimo de Sd. de SJ, más frecuente anticonvulsivantes (lamotrigina). 48. Necrosis epidermotóxica NET ! fármacos, mucho más grave. Es la versión más grave del Sd. de SJ. 49. Léntigos ! Exposición solar, aumenta el # de melanocitos en cambio en las pecas sólo la cantidad de melanina EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE Evaluar cualquier lesión de la piel ! Examen físico, observar Dg Melanoma ! Biopsia excisional (se saca el nevo atípico entero, si es maligno se amplía el margen si no, no) 3. Definir el pronóstico de un melanoma ! indice de Breslow (invasión en profundidad en mm, micras). Si es más de 1 mm el pronóstico empeora mucho. 4. Evaluar un melanoma con Breslow > 1 ! ampliar los márgenes a 2 cm y biopsia de ganglio centinela (con colorante o un radioisótopo identifico el ganglio a biopsiar) 5. Evaluar un nevo atípico ! Biopsia excisional (porque se sospecha un melanoma). 6. Dg Cáncer basocelular ! Clínica Dg Cáncer espinocelular ! se confirma con biopsia (cuerno cutáneo = cáncer espinocelular) 7. Dg apoyo Dg Psoriasis ! clínica (biopsia muestra acantosis, abscesos en criptas de la acantosis). También sirve el raspado metódico de Brocq. 8. Dermatitis de contacto ! clínica (si es dudosa se le hace el test de parche o “patch” test a las 48hrs se lee la sensibilidad) tipo IV. El Patch test también sirve para identificar el alergeno. 9. Pénfigo ! Clínica + biopsia con inmunofluorescencia (ataca espacio interqueratinocito). 10. Penfigoide ! Clínica + biopsia con inmunofluorescencia (ataca lámina basal). 11. Artritis reumatoide juvenil ARJ ! Clínica y se solicita Ferritina porque se eleva especialmente mucho en esta inflamación, o se llama Enf. De Still en adultos. La ferritina se eleva en todos los procesos inflamatorios, pero mucho más en la ARJ. 12. Dg. Rosácea ! Clínica, pero además: referir a oftalmólogo (riesgo de rosácea ocular) 13. Leucoplaquia y eritroplaquia ! Biopsia excisonial 1. 2.

14. Sospecha de sífilis ! VDRL o RPR (pruebas no treponémicas, suelen salir + y después de Tratamiento se negativizan. Los falsos positivos suelen tener diluciones menores o iguales a 1/16) 15. Confirma sífilis ! FTA- ABS, MHA-TP (prueba treponémicas) se quedan positivas de por vida aún después de Tratar Sifilis 1ria: doy tratamiento. Es decir en la sífilis primaria el diagnósytico es cínico! Se puede hacer microscopio de campo oscuro para confirmar y seguimiento con VDRL En embarazo es suficiente el VDRL + para iniciar tratamiento, aunque de todos modos se debe confirmar con FTAABS (se da la penicilina antes de la confirmación, por el riesgo para el feto de esperar) 16. Evaluar respuesta al tratamiento de la sífilis ! VDRL o RPR (se normalizan si buena respuesta) 17. Gonorrea en hombres ! Gram de secreción 18. Gonorrea en mujeres ! Cultivo de Thayer Martin: Si (+) = gonorrea. Si (-) = uretritis no gonocócica 19. Tinción para diagnosticar infecciones por herpes genital ! 1. Cutivo gold standar 2. PCR 3.Tinción de Tzank. EL diagnostico de todos modos es clínico

TRATAMIENTO Melanoma ! 1. Biopsia excisional quirúrgico (más importante) 2. Ampliar márgenes (1cm o 2cm, Breslow <1mm: amplía 1 cm; Breslow >1mm: amplía 2 cm) 3. Linfadenectomía cuando el ganglio centinela sea + o adenopatía clínica 4. Radioterapia postoperatoria, QT e Inmunoterapia. Metástasis muy muy rápido (a ganglios linfáticos y otras zonas de la piel), por eso los melanomas tienen mal pronóstico. 2. Cáncer basocelular ! quirúrgico, no metástasis 3. Cáncer espinocelular ! quirúrgico (algún rol la QMT y Radio) 4. Queratosis actínica ! eliminarla con nitrógeno liquido 5. Micosis fungoide ! PUVA: quimioterapia con luz UV. (Es frecuente que los médicos lo confundan con reacciones eccematosas y le dejen corticoides tópicos, lo que hace que respondan, pero solo aparentemente, ya que es un linfoma y requiere de la PUVA o algún tipo de QT). 6. Liquen simple crónico ! cortar el círculo vicioso (dar antihistamínicos para prurito, prohibir rascarse y corticoides tópicos para la inflamación) 7. Liquen plano ! Corticoides tópicos, Inmunomoduladores tópicos (tracrolimus), Inmunomoduladores sistémicos (ciclosporina), PUVA 8. Psoriasis ! corticoides, inmunomoduladores, ciclosporinas, etc… (Sirve también indicar crema humectante) (nunca corticoides orales: riesgo de eritrodermia) Psoriasis gutatta ! observación 9. Dermatitis seborreica ! queratolíticos, shampoos con ketoconazol (tienen un hongo que se llama pitorosporum ovale) 10. Dermatitis atópica ! crema humectantes para mantener, corticoides sólo para proceso agudo, antihistamínicos si hay prurito. La DA hace reacciones tipo alérgicas a diferentes estímulos: roce, sudor. 11. Dermatitis del pañal ! cambio frecuente de pañal, crema con óxido de zinc 12. Dermatitis de contacto irritativa ! evitar contactante, manejo de herida 13. Dermatitis de contacto alérgica ! evitar contactante, corticoides tópicos 14. Urticaria aguda ! antihistamínicos!! (si es grave: shock anafiláctico, angioedema, se da adrenalina IM y se pueden dar corticoides, prohibir alimentos potencialmente alérgenicos: colorantes, frutos secos, mariscos y pescado) 15. Urticaria crónica ! antihistamínicos orales. 16. Pitiriasis versicolor ! antifúngicos tópicos o fluconazol oral, evitar el sudor ropa fresca) 17. Pitiriasis rosada de Gibert ! Ninguno, solo se observa. A veces antihistamínicos para el prurito. 18. Eritema nodoso ! corticoides orales, es doloroso y tratar la causa. 19. Pénfigo ! Corticoides orales y ahorradores de corticoides para evitar efectos adversos Penfigoide ! corticoides orales y ahorradores de corticoides. 20. Vitiligo ! corticoides etapas iniciales, inmunomoduladores (tracrolimus oral) 21. Alopecía areata ! Esperar a que se pase solo (sirven los corticoides y el tacrolimus topico), manejo de stress y patologia psiquiátrica concomitante. Si abarca áreas mayores al 50% de la cabeza tiene mal pronóstico = Alopecía Universal (se cae todo el pelo y no vuelve a salir) 22. Alopecía varonil ! Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride) 23. Tiña capitis ! Griseofulvina oral 24. Tiña corporis ! Antimicótico local, (terbinefrina local, o clotrimazol), (se deja oral si son muchas lesiones o una lesión muy grande) 1.

Tiña pedis ! Clotrimazol o terbinefrina local Onicomicosis ! terbinefrina oral, 250mg/d por 6 semanas Candidiasis orofaríngea ! Nistatinas tópica o miconazol tópico, fluconazol oral en una dosis. Candidiasis del pañal ! local, aseo, cambio del pañal y crema con nistatina o clotrimazol Prúrigo insectario ! Observación y antihistamínicos. Si la reacción es muy ampollosa y garve: se puede dar on poco de corticoide oral. En general no son graves. 30. Erisipela ! penicilina IV 31. Escarlatina ! Amoxicilina (1ra elección), Penicilina benza, cefradroxilo, azitromicina (elección en alérgicos) o clinadamicina. La escarlatina quirúrgica se denomina a la que se origina en piel o partes blandas… se hospitaliza y se trata con ATB ev (peni + clinda) 32. Celulitis ! Cloxacilina o cefazolina endovenosa. Si ya está bien, se puede terminar el tratamiento por vía oral con cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generacion. Si se maneja ambulatoriamente debe dibujarse el contorno de la lesión y controlar al paciente cada 2448 horas. 33. Impétigo ! 1. oral con cloxacilina flucloxacilina o cefadroxilo x 10d 2. local descostraje más antibióticos tópicos (mupirocina o furazolidona) Impétigo buloso ! Igual a 33. Cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generación. 34. Foliculitis !observar o ATB tópico… si muy extensas: cloxa o fluloxa o cefadroxilo 35. Furúnculo ! Observar. Si es muy grande: Cloxacilina, flucloxacilina o cefa de 1º generación y si se absceda: drenar con bisturí. 36. Antrax ! drenaje Qx + Cloxacilina IV 37. Púrpura de Schönlein Henoch ! Observación, si hay compromiso gastrointestinal, insuficiencia renal o artritis dar corticoides (prednisona) 38. Artritis reumatoide juvenil ! AINES (naproxeno) si no funciona se dejan inmunomoduladores y finalmente infliximab 39. Nevo congénito gigante ! quirúrgico con colgajo e injerto de piel. Hay que sacarlo porque evoluciona a melanoma 40. Hemangioma ! no se tratan so son pequeños y están en un sitio de bajo riesgo. Si son grandes o en lugares importantes (ejemplo en cara, ya que pueden deformar) se les deja corticoides orales o intralesionales y propanolol oral. 41. Acné ! exfoliación (peróxido de benzoilo, adapaleno, ACO antiandrogénico, ATB doxiciclina y minociclina (tetraciclinas). En casos graves Isotretinoína (seca mucho la piel y parte los labios, además hace reacciones fototóxicas: no exponer al sol). 42. Acné fulminans ! ATB IV sistémicos amplio espectro (es como una sepsis) 43. Rosácea eritemato-telangiectásica ! Bloqueador solar (disminuye la progresión), metronidazol tópico (es el de elección) y alfaagonistas típicos para el eritema. Rosácea pápulopustular ! metronidazol tópico es el de elección 44. Hidrosadenitis ! infección de las glándulas Apócrinas de la axila. Cambiar desodorante y atb: cloxacilina, flucloxacilina y drenaje quirúrgico si forma abscesos 45. Sífilis primaria ! penicilina benzatina 1 inyección ( 2.4 millones IM unidosis) 46. Sífilis secundaria ! penicilina benzatina 1 inyección ( 2.4 millones IM unidosis) 47. Sífilis terciaria ! penicilina benzatina por lo menos 3 inyecciones con espacios de una semana entre cada uno (2.4 mill IM cada uno) 48. Gonorrea ! Ciprofloxacino 500 mg 1 dosis VO, si es alérgico se deja azitromicina 2 gr x 1 vez PO o ceftriaxona 250 mg IM x 1 vez (la ceftriaxona es la de elección, pero los ortos dos se 25. 26. 27. 28. 29.

usan mucho, porque son orales). Además SIEMPRE se debe cubrir los gérmenes de la Uretritis no gonocócica. 49. Gonorrea o uretritis no gonocócia! doxiciclina 100mg c/12 hrs x 10d o Azitro 1g única dosis. Ojo: si es gonocócica doy esquema de atb como gono y no gono, cubro las dos. Si es NO gonocócica, sólo cubro esquema como tal, siempre hacer Gram Gonorrea + clamidia ! Ciprofloxacino 500 mg 1 dosis + doxiciclina ó sólo azitromicina 2 gr x 1 vez. 50. Condiloma acuminado ! crioterapia, resección con asa o Cirugía. Tto: tópico el clásico es Podofilina, imiquimod (estas dos no en embarazo) o ácido tricloroacético (único que se puede hacer en el embarazo, junto con el nitrógeno líquido) 51. Verrugas ! Crioterapia es de elección. También se pueden usar los otros medicamentos. 52. Herpes genital ! Aciclovir 200 a 400 c/4 hrs, 5 veces al día por 5-7d, Valaciclovir 500mg c/8 hrs. Por 5-7 días. VVZ: herpes zostes o varicela dar el doble, 800mg/d c/4hrs o Valaciclovir 1g. 53. Herpes bucal ! Aciclovir 200 a 400 x 5 veces al día por 5 veces al día 54. Molusco contagioso ! curetaje con cucharilla. También crioterapia 55. Escabiosis ! Permetrina al 5%... (343) 3 días sí… 4 días no… 3 días sí. Dar a toda la familia, lavar ropa y guardarla x 14 días para que mueran los ácaros y planchar por calor mueren. Embarazada, lactancia y niños <3 meses: usar vaselina azufrada (si no responde, igual se deja permetrina). Sarna noruega (grave) agregarle ivermectina oral 56. Pediculosis ! Permetrina al 1%... (161) 1 día sí… 6 días no… 1 día sí (por piojos). 57. Reacción adversa a medicamentos ! suspender el medicamento, corticoides si es necesario. 58. Eritema multiforme menor ! Suspender el medicamento y dar corticoides sistèmicos o dar aciclovir si es por herpes 59. Síndrome de Steven Jonson ! corticoides, hospitalizar, si es por herpes aciclovir. 60. Necrosis epidermotóxica ! Corticoides EV y manejo en UCI de heridas y antibióticos ev CASOS CLÍNICOS 1. Lesión macular hiperpigmentada de 4mm, bordes regulares y color homogéneo ! Nevo melanocítico (sinónimo de lunar). Observar. Benigno 2.

Lesión hiperpigmentada de 8mm, bordes irregulares, color irregular ! Nevo atípico (sospecha de melanoma). Se debe realizar biopsia excisional.

Melanoma: A: asimétrico B: borde irregular C: color irregular heterogéneo D: diámetro > 6 mm E: expuesto al sol y evolución F: familiar Tipos: 1.- Extension superficial (más frecuente) 2.- Acral. 3.- Lentigo maligno (de la cara) en viejos 4.- Hipopigmentado

5.- Nodular (de peor pronostico por invasión en profundidad) 3.

Lesión oscura en dorso, de 1cm y bordes irregulares, con tendencia a la ulceración ! Melanoma. Bx excisional.

4. Lesión oscura en primer ortejo derecho, de lento crecimiento ! Nevo de la unión (benigno) o melanoma acral xq es pies o manos (maligno). Siempre asustarse con las lesiones hiperpigmentadas de manos y pies. 5. Hombre de 68 años, con lesión en mejilla derecha, de 2,5 cms de diámetro, oscura, de pigmentación irregular y bordes irregulares y muy lento crecimiento. ! Melanoma tipo Lentigo maligno. Suele invadir poco en profundidad al inicio.

!

nevo melanocítico

!

Nevo atípico: sacarlo

!

melanoma (se ve irregular)

!

melanoma acrial

!

lentigo maligno 6. Hombre de 65 años, con lesión solevantada en ala nasal, con úlcera central y una telangiectasia adyacente ! Cáncer basocelular (telangectasias o borde perlado = basocelular) Adulto mayor con lesión en mejilla derecha, con borde perlado, de 1cm y 3 años desde su aparición ! Cáncer basocelular (el diagnóstico es clínico, pero debe confirmarse con Bx) 7.

8.

Hombre de 56 años, constructor con lesión solevantada, de 2 cms, hiperqueratósica en labio inferior, sin tendencia a la curación, que se ulcera y sangra en algunas ocasiones ! Cáncer espinocelular (clásico es en las zonas expuestas, el melanoma y el espinocelular dan metástasis por vía linfática)

9. Hombre de 65 años, con múltiples lesiones ásperas, solevantadas, en la frente ! Queratosis actínicas (lesiones precancerosas, dan origen a cáncer espinocelular)

!

!

basocelular

basocelular

! espino celular ulcerado

! Queratosis actínicas 10. Paciente de 44 años, con lesiones maculares en piernas, crecen lentamente. Luego los bordes se hacen papulares y años más tarde se transforman en placas, que crecen hasta volverse tumores hiperpigmentada en la espalda. ! Micosis Fungoide (hacer biopsia: Linfoma cutáneo de celulas T, no es un hongo!). Tiene 3 fases, que demoran años cada una: fase macular, fase de placas y fase tumoral. 11. Paciente con lesiones pruriginosas en tobillos y zona cervical alta, de larga evolución. Al examen se aprecia placa moderadamente hiperpigmentada, con piel gruesa y aumento marcado de los pliegues cutáneos, asociadas a signos de grataje ! Liquen simple, tiene una placa (liquen: típico aumento marcado del dibujo cutáneo) Su tratamiento es antihistamínicos y evitar que se rasquen. El liquen simple crónico son PLACAS en lugares donde se rasca (tobillos se rasca con el otro pie). 12. Mujer de 34 años, con lesiones papulares, pruriginosas, de 2-5 mm, brillantes, de forma poligonal, en zona flexora de muñecas y antebrazos ! Liquen plano tiene varias PÁPULAS (tienen compromiso de las mucosas tb: como lesión reticulada blanquecina y adherente) plano tienen varias pápulas, el 50% afecta mucosas, placa reticular blanco o nervadura de hoja, especialmente en boca

!

!

fase inicial micosis fungoide

micosis fungoide: fase placas

!

micosis fungoide: fase tumoral

! Liquen simple crónico

!

!

Liquen simple crónico

liquen plano , placa reticular o nervadura de hoja

! liquen plano

!

liquen plano

13. Mujer pelirroja, con múltiples lesiones maculares pequeñas, levemente hiperpigmentadas, en cara, hombros y antebrazos y que aumentan con el sol ! Efélides o pecas (el número de melanocitos es normal, pero aumenta la cantidad de melanina). 14. Hombre de 76 años, con máculas hiperpigmentadas de 4-5 mm en el dorso de ambas manos, con bordes regulares ! Lentigo Solar (aumenta en número de malanocitos).

! bula

!

pecas

! lentigos en zonas fotoexpuestas 15. Hombre de 27 años, con lesión blanquecina, adherente en mucosa yugal (mucosa interna de la mejilla), reticulada (en forma de nervadura de hoja) y con lesión similar en pene ! Liquen plano con afectación mucosa Liquen esclerotrófico o escleroso: enfermedad totalmente diferente, en piel de la vagina o perianal, NO en mucosas, solo en la piel. Suele ser muy pruriginoso.

16. Paciente de 40 años, con placas eritematodescamativas en codos, rodillas, glúteos y cuero cabelludo, pasando más allá de la línea de implantación del pelo ! Psoriasis (zonas extensoras, placas eritematodescamativas, no respeta línea de cabello, seborreica sí respeta línea de cabello) 17. Lesión eritematodescamativa, que al ser raspada deja caer una fina caspa, llegando hasta una última y delgada película, que al ser retirada da salida a un escaso sangrado en rocío ! Psoriasis (con raspado sistemático de brocq) 18. Paciente de 16 años, que 2 semanas después de una amigdalitis estreptocócica presenta aparición de lesiones eritematodescamativas de 5-10 mm de diámetro en tronco y extremidades, respetando palmas y plantas ! Psoriasis guttata: Respeta las palmas y plantas. las lesiones son pequeñas, como gotas (por eso se llama gutatta). Sífilis 2ria sí compromete palmas y plantas. 19. Paciente con psoriasis, es evaluado por médico de escaso conocimiento, quien inicia corticoides orales en altas dosis. Al suspenderlos se produce aparición de placa eritematodescamativas que abarca el 85% de la superficie cutánea. ! Psoriasis eritrodérmica (Nunca corticoides orales en psoriasis, se pueden usar topicos) (otra causa de eritrodermia es el shock toxico estreptocócico). Otras causas de eritrodermia: fármacos, Shock tóxico 20. Adulto con lesiones eritematosas descamativas en cejas y en zona supranasal ! Dermatitis seborreica

!

!

Psoriasis

Psoriasis

!

Psoriasis

! Psoriasis 21. Lactante de un año, con gran descamación en cuero cabelludo y algunas lesiones eritematosas descamativas en puente nasal ! Dermatitis seborreica 22. Mujer de 24 años, con cuadro de larga evolución de lesiones eritematosas, pruriginosas, papulares, secas, en antebrazos, pliegues cubitales y cuello. Con lengua geográfica ! Dermatitis atópica (Dx adultos: 1. Lesiones en zonas clásicas de sudor 2. Signos de atopía (lengua geografica.) 23. Lactante de 4 meses, con lesiones recidivantes, eritematosas, consistentes en pápulas y descamación en mejillas, codos y cuero cabelludo ! Dermatitis atópica (en guaguas compromete zonas de roce, mejillas y codos)

! dermatitis seborreica

!

dermatitis atópica

!

dermatitis seborreica

! dermatitis atópica

24. Lactante con eritema en zona del pañal, con compromiso predominante de pliegues y algunas lesiones satélites ! Candidiasis del pañal (intertrigo ! lesiones que afectan pliegues) 25. Lactante con eritema en la zona del pañal. Respeta pliegues y no tiene lesiones satélites ! Dermatitis del pañal (producida por no cambiar el pañal con frecuencia)

!

!

dermatitis del pañal

candidiasis del pañal (afecta pliegues y lesiones satélites).

Eritema con pápulas: probable herpes Zóster (por VVZ, se trata con aciclovir o valaciclovir: doble de la dosis que el VHS). 


26. A un trabajador, le cae un líquido industrial sobre la pierna derecha, evolucionando con eritema, ardor y rezumación ! Dermatitis de contacto irritativa aguda Dermatitis de contacto: 1.- Alérgicas: afecta a personas sensibilizadas con algún antígeno, sucede con poca dosis, no respeta sitio de contacto 2.- Irritativas: afecta a cualquier persona que tenga contacto con ese químico (ejemplo soda cáustica), respeta el sitio de contacto, dosis dependiente Existen 3 tipos: - Agudas: sale secreción (rezuman), a veces vesículas, como quemadura Subagudas: eritema, prurito, sin vesículas. - Crónicas: no rezuman, tienen prurito, con hipertrofia e hiperpigmentación. 27. Adolescente, se compra aros nuevos, evolucionando con eritema y aumento de volumen de ambas orejas, asociado a rezumación ! Dermatitis de contacto alérgica aguda. Alergia al níquel. 28. Mujer de 33 años consulta por lesiones pruriginosas, en ombligo y orejas, de larga data. Al examen se observa piel liquenificada e hiperpigmentada en dichas zonas ! Dermatitis de contacto alérgica crónica

! dermatitis de contacto, alérgica a uso de lavalozas con manos, no es irritativa (a menos que trabaje en un restaurante lavando platos).

! dermatitis de contacto alérgica al desodorante (no es irritativa, porque no le pasa eso a todos, sino solo a los sensibilizados)

!

dermatitis alérgica, de contacto. Aguda, por níquel.

!

dermatitis de contacto alérgica

!

dermatitis de contacto alérgica al tatuaje

29. Hombre de 44 años, luego de excursión al cerro, evoluciona con aparición de eritema pruriginoso, pápulas, vesículas y luego costras en la cara, las manos y la zona superior del cuello ! Reacción fotoalérgica al árbol litre (árbol que requiere del sol, clásica zona lineal en zonas de exposición ) FITOFOTODERMATOSIS (fito: plata; foto: sol). 30. Mujer tomando tetraciclina por infección genital, presenta eritema y pápulas en cara y manos ! Reacción fototóxica (la tetraciclina o la isotetrailina al exponerse al sol: producen reacciones fototóxicas en lugares expuestos al sol)… es distinto a fotolérgico (litre) 31. Paciente de 33 años que presenta de forma aguda aparición de lesiones habonosas, muy pruriginosas, en tronco extremidades y cara, la mayor de ellas, consiste en una placa pseudopapular de 20 cm en el tronco ! Urticaria aguda , antihistamínicos IV luego v.o. y corticoides, evitar alérgenos

!

urticaria

!

reacción fototóxica, por exposición solar

!

urticaria

!

DERMATOGRAFISMO clásico de urticaria,

se asocia a

hipertiroidismo!

32. Mujer de 25 años, con lesiones pseudopapulares recidivantes, muy pruriginosas en distintas zonas del cuerpo, de varios meses de evolución. Éstas aparecen y desaparecen en cosas de minutos. Se exacerban con el grataje y disminuyen con el lavado con agua helada. ! Urticaria crónica (tienen lesiones pseudopapulares, d/c parásitos en adultos y artritis en niños) 33. Mujer alérgica con placas eritematosas, pruriginosas, del tamaño y forma de monedas de $100 en caras flexoras de ambos antebrazos ! Eccema numular (en general se da en mujeres, con costras a veces, con varias pápulas, son un signo de atopía) 34. Niño atópico con mácula circular, hipopigmentada en cara, con fina descamación y bordes difusos ! Pitiriasis Alba , signo de atopía

!

Eccema numular, asociado a atopía

!

Pitiriasis Alba , hipopigmentada

35. Joven de 23 años, con varias máculas hipopigmentadas en espalda y en pecho, con signo del uñetazo positivo ! Pitiriasis versicolor (la raspa y queda marcada la uña, se da en gente que suda mucho). Tratarla con fluconazol oral 300 mg a la semana, por dos veces. 36. Hombre con caspa en cuero cabelludo ! Pitiriasis simple 37. Mujer con aparición de lesión eritematosa, descamativa, en espalda de 4 cm de diámetro (mancha heráldica) , a la que se agregan luego de 9 días varias lesiones similares, de menor tamaño, en el tronco, con distribución en árbol de pascua ! Pitiriasis rosada (la causa es herpes 6 y 7 o idiopática). Observar evolución: remite sola. 38. Mujer con enfermedad celíaca con aparición de lesiones vesiculares, intensamente pruriginosas en codos, rodilla 39. (aparecen en enfermedad celiaca. Vesículas pruriginosas en zonas extensoras: codos, espalda, rodillas)

! versicolor

!

!

pitiriasis rosada

!

Pitiriasis

!

!

Dermatitis herpetiformes, mucho prurito

39. Mujer inicia ACO, evolucionando con eritema y aumento de volumen doloroso en la cara anterior de ambas piernas. A la palpación se constatan nódulos subcutáneos dolorosos. ! Eritema nodoso (se producen por ACO, postinfeccioso, sarcoidosis, Pelviespóndiloartropatías, Enfermedades inflamatorias intestinales: colitis ulcerosa y enfermedad de Cröhn) 40. Mujer con lesiones ampollosas, generalizadas, fáciles de romper, recurrentes, dolorosas, con tendencia a confluir. Nicolski positivo (Nicolski: , en piel sana deslizo un dedo y desprendo epidermis. + en 3 enfermedades: pénfigo, Sx de piel escaldada (SSSS: staphilococic scaldes skin syndrome) y NET: necrosis epidermotóxica ) ! Pénfigo (compromete la piel sana, muchas lesiones, fragilidad en piel, se produce por anticuerpos que afectan las uniones de un queratocito con otro). Antes de los corticoides, se morían de infecciones. 41. Mujer con lesiones ampollosas generalizadas, tensas, recurrentes y dolorosas, que aparecen en piel sana y en algunas ocasiones en la mucosa oral. La biopsia demuestra depósitos de IgG contra la lámina basal epidérmica ! Penfigoide (acá el anticuerpo esta contra la lámina basal, por lo tanto es más duro de romper).

!

Eritema nodoso

! pénfigo , ampollas se rompen fácilmente

!

penfigoide

42. Mujer de 37 años, con aparición de máculas hipopigmentadas en manos, pies, zonas periocular y peribucal, que han ido aumentando de tamaño ! Vitiligo (se asocia a otras enfermedades autoinmunes: hipotiroidismo, DM tipo 1, estrés, etc..) 43. Hombre con 3 lesiones maculares, redondeadas, hipopigmentadas, de 2 cms, con zona central hiperpigmentada ! Nevo de Sutton, se asocia vitiligo 44. Hombre, de 30 años, con estrés laboral, presenta caída del cabello en un área de 5cms, redondeada. Al examen se aprecia dicha área sin ningún cabello y sin signos inflamatorios ! Alopecia areata (asociada a estrés, tiene un 60% de comorbilidad psiquiátrica)

! vitiligo , buscar causas autoinmunes

!

!

Nevo de Sutton

Alopecia areata: no hay signos inflamatorios ni pelos quebrados.

45. Hombre de 33 años, comienza a notar caída del cabello. Inicialmente se pronuncian sus entradas y luego empieza a perder el cabello de la unión parietooccipital. Al examen se aprecia cabello fino y ralo en dichas zonas. ! Alopecia varonil o androgénica. Finasteride sirve. 46. Niño de 5 años con lesión en cuero cabelludo, caracterizada por placa alopécica, descamativa, de 4 cms con pelos quebrados. ! Tiña capitis. dar Griseofulvina oral. 47. Estudiante de veterinaria con lesión pruriginosa en el muslo izquierdo.
 Al examen se observa lesión de 6 cm, con borde neto pápulo escamoso, arciforme, con tendencia a la curación central. ! Tiña corporis (tiene un borde más inflamatorio, con pelos quebrados al medio, TX TOPICO, micológico sólo si es resistente)

!

Alopecia varonil o androgénica

! descartar VIH

Tiña corporis, Tiene muchas lesiones, así que se debe

! Tiña capitis (signos inflamatorios, que la diferencian de la alopecia areata 48. Hombre con hiperqueratosis plantar, asociados a fisuras y descamación gruesa entre los artejos ! Pie de atleta o tiña pedis. Terbinafina tópica y manejo del calzado. 49. Paciente con unas hiperqueratósicas y onicolisis de algunas uñas de los ortejos ! Onicomicosis (onicolisis: despegue de un pedazo de la uña). Terbinafina ORAL-

50. Paciente de 25 años, consulta por aparición de vesículas pequeñas, tensas, difíciles de romper, intensamente pruriginosas, agrupadas en la cara lateral del dedo índice derecho. Refiere estar pasando por estrés familiar y haber sufrido un cuadro similar autolimitado hace un par de años ! Dishidrosis o pónfolix o eccema dishidrótico (super frecuente… se asocia a estrés. Se trata el estrés sirven los antiH1 y los cortcoides tópicos… nada es muy efectivo para evitar las recurrencias)

!

!

!

Dishidrosis o pónfolix

!

! onicomicosis

51. Niño de 6 años, con aparición de 7 vesículas, muy pruriginosas en cara, manos y antebrazos, rodeadas de halo habonoso, eritematoso de 5mm ! Prurigo por picada de zancudo (prurigo y dishidrosis tienen vesículas) 52. Niño de 6 años, con amigdalitis, presenta exantema en piel de gallina y petequias lineales en pliegues cubitales (líneas de pastia) . Al examen destaca lengua en fresa roja, que evoluciona a fresa blanca ! Escarlatina (respeta los labios) 53. Obesa de 55 años, con micosis plantar. Consulta por aumento de volumen y eritema en pierna derecha. Al examen se aprecia placa eritematosa, de 5cms, indurada y dolorosa a la palpación, de bordes difíciles de definir. ! Celulitis (muy frecuente por staphilococo, aunque el Streptococo A (SGA) sigue siendo el más frecuente agente). Tratar con cloxacilina ev. Si está muy bien podría tratarse con cloxacilina oral. 54. Paciente de 33 años, que luego de afeitarse evoluciona con eritema y costras blandas, en zona mentoniana derecha, con aparición de vesículas con contenido turbio, que se rompen fácilmente ! Impétigo buloso, por el SA productor de toxina exfoliativa. (en niños menores puede dar piel escaldada, producido por la toxina staphilococócica, que actúa en la unión interqueratinocítica)

55. Hombre de 45 años, con lesión eritematosa brillante en la zona malar derecha, de 5 cms de diámetro, de bordes bien definidos, asociado a adenopatías preauriculares, retroauriculares y cervicales posteriores ipsilaterales. ! Erisipela (tiene mucho compromiso linfático, tx penicilina endovenosa: es por SGA) 56. Prescolar con aparición de lesiones periorales y mejillas. Al examen se aprecian costras, claras, poco adherentes en zona perioral, infranasal y en ambas mejillas ! Impétigo (el agente que lo produce son el estreptococo pyogenes y S. aureus, dar tratamiento oral (cloxa, flucloxa o cefadroxilo) en este caso, por el gran compromiso). NO deja cicatriz, porque es epidérmico. 57. Paciente cursando impétigo, se produce úlcera central en la lesión principal ! Ectima. Es causado por staphilo y estrepto, deja cicatriz, porque es dérmico. . El ectima gangrenoso es por Pseudomona aureginosa 58. Hombre de 25 años, con foliculitis a repetición en cuello, consulta por dolor, fiebre y aumento de volumen en zona cervical posterior. Al examen se aprecia gran masa inflamatoria, fluctuante, con pústulas confluentes, en relación a los folículos pilosos. ! Antráx o calbunco (tto drenarlo y atb cloxa) 59. Niño de 1 año, comienza con fiebre, eritema periocular y en pliegues, apareciendo rápidamente pústulas en pliegues cervicales, cubitales, axilares y poplíteos, que se hacen generalizadas y confluentes. Nicolski (+) ! Piel escaldada SSSS (cloxa + clinda IV , hospitalizar y manejar heridas). La clindamicina disminuye la producción de toxinas, por eso se usa en todas las enfermedades graves de piel y partes blandas: SSSS, Shock tóxico, fasceítis necrotizante. 60. Hombre 65 años, con micosis e hiperqueratosis plantar e interortejo. Consulta por fiebre y dolor en EEII (extremidades inferiores). Al examen placa eritematosa en muslo derecho, muy dolorosa, con vesículas 3 hemorrágicas de gran tamaño. ! Fasceitis necrotizante (muy dolorosa, a veces se pone negra y el diagnóstico es evidente, pero en otras, el DOLOR y apareción de vesículas hemorrágicas nos hacen sospecharla, tto peni+clinda o cloxa+clinda más DEBRIDACIÓN quirúrgica). En este caso, como no es categórica hacer RMN en casos dudosos, si es confirmado o si la clínica es evidente: Debridación en Pabellón (Sala de operaciones).

! celulitis (cloxa)

! impétigo

! erisipela

!

linfangitis (suele estar asociada a erisipela).

! impétigo bulloso

!

! se suele preguntas.

foliculitis

Antrax por Bacillus antracis (placa negra e indolora, que crece lento). No

! Antrax: es por S. aureus. Este es el que sí se pregunta. Se debe dar cloxacilina endovenosa y drenar quirúrgicamente.

61. Mujer de 25 años, consulta por aparición de lesiones eritematosas de cerca de 1cm de diámetro, de bordes elevados, algunas de ellas confluentes, en hombros y dorso de las manos, luego de exponerse al sol. Involucionan espontáneamente, dejando una cicatriz levemente hipopigmentada y deprimida ! Lupus cutáneo subagudo o lupus discoide (son placas, no duelen, no pican, zonas fotoexpuestas, dérmicas que dejan cicatriz o alopecia definitiva cuando son en cabeza) 62. Mujer de 20 años, con eritema facial que compromete el puente nasal y las zonas malares, que aumenta con la exposición al sol y se asocia a artralgias y CEG ! Lupus sistémico 63. Paciente de 45 años con eritema violeta en párpados superiores y sobre las articulaciones MCF e IFP ! Dermatomiositis ( rash heliotrópico: párpados, tienen eritema de Gottron: sobre nudillos y extensores y rash en Manto: sobre los hombros)

!

lupus discoide

! Dermatomiositis: rash en manto

!

Dermatomiositis, pápulas de Gottron

!

Lupus discoide

!

lupus sistemico

! Dermatomiositis: Rash heliotropo. 64. Paciente de 16 años, con aparición de lesiones eritematosas en glúteos y piernas, que no blanquean a la compresión y se palpan levemente solevantadas, asociadas a artralgias y a hematoquezia en una oportunidad ! Purpura de schönlein Henoch (purpura es aparición de lesiones que no blanquean a compresión), PSH tiene 4 cosas: púrpura palpable, compromiso renal, compromiso GI, artralgia). En este caso dar prednisona por el compromiso articular y gastrointestinal. 65. Niño de 7 años, con fiebre intermitente y exantema eritematoso en caras laterales del tórax y en zona proximal de extremidades, que reaparece durante el episodio febril y luego desaparece ! Exantema evanescente (aparece con fiebre y desaparece) típica en enfermedad de Still o Atritis reumatoide juvenil o artritis juvenil idiopática

! Exantema evanescente, enf. De Still

!

!

Kawasaki

! Purpura de schönlein Henoch 66. Hombre de 71 años, con aparición de máculas de 1-3 cm, violáceas oscuras, indoloras, recidivantes, migratorias en el dorso de ambas manos, que desaparecen espontáneamente luego de algunas semanas !Purpura senil (muy frecuente, en viejos con piel delgada, se mejoran solos, aparecen por debilidad capilar) 67. Hombre diabético consulta por aparición de lesión eritematosa, indolora, no pruriginosa, de borde elevado, papular, con tendencia a la curación central, sin compromiso de los vellos, en el dorso de la mano derecha, que ha ido en creciendo en pocas semanas, hasta alcanzar 6 cm ! Granuloma anular (se asocia con DM, con lesión papular que va creciendo y deja centro sano con borde papular. A diferencia de tiña corporis, no compromete los vellos)

!

!

Purpura senil

Granuloma anular

Granuloma anular actínico

!

Tiña corporis (más papular e inflamatoria).

68. Recién nacido con gran mácula hiperpigmentada oscura en espalda, de 21 cm de diámetro mayor Nevo congenito gigante (se transforman en melanoma, tanto hay q sacarlo de a poco con injertos)

! por lo

69. Niño con mácula azulosa que compromete la mitad derecha del tórax y especialmente el hombro Nevos de ito (que afecta el “hombrito”, melanina en la

! DERMIS, azul)

70. Mácula azulosa, congénita que compromete la piel periocular izquierda ! Nevo de ota (afecta la cabezota) Melanina dérmica: azul 71. Mácula café, hiperpigmentada moderada de 6 cms, con varias zonas más pequeñas y más oscuras de 1-3 mm ! Nevo de spilus (melanina epidérmica, café) 72. Recién nacido con mácula azulosa en zona lumbosacra ! Mancha mongólica (melanina dérmica: azul)

Nevo de ota

! Nevo de ota

! Nevos de ito

!

!

Mancha

mongólica

!

Nevo congénito gigante

73. Recién nacido con mácula eritemato-violácea, que compromete la piel periocular, la de la frente y la de la mejilla derecha ! Nevus flameus. No se borra. 74. Niño con 3 máculas levemente hiperpigmentadas en tronco y muslo derecho, de 4-7 cms, de bordes irregulares y color homogéneo ! manchas café con leche (si hay mas de 6 hay q sospechar neurofibromatosis) 75. Lactante de 2 meses de edad con aparición de una lesión solevantada, roja en labio superior, que ha ido en aumento, creciendo rápidamente. ! Hemangiomas (pueden ser congénitos, pero muchos aparecen en el primer mes de vida y luego crecen) 76. Lactante de 1 año, que al mes de edad fue diagnosticado de hemangioma de zona sacra. Evoluciona con crecimiento de la lesión y luego involución hasta desaparecer ! Hemangioma (crece y luego involuciona)

! frontal u occipital)

Mancha salmón (mejora sola). Está en la zona media:

! Nevus flammeus (no mejora)

!

!

!

Hemangiomas: tienen riesgo de ulcerarse y sangrar. La mancha Salmón y el Nevus flammeus son MÁCULAS. hemangiomas son Tumores.

Los

77. Recién nacido con mácula eritematosa pequeña en la frente, que se hace más intensa cuando llora ! Mancha Salmon (en occipucio o línea media, se borra sola, se observa) 78. Niño de 4 años, con lesión roja en mano derecha, congénita, que ha ido creciendo ., lentamente, al mismo ritmo de crecimiento del niño ! Malformación arterio-venosa (Crece igual que el niño, a diferencia del hemangioma que es un tumor de vasos sanguíneos que crece rápido y luego desaparece) 79. Adolescente con “puntos negros” pequeñas pápular no inflamatorias en cara, pecho y espalda. Al comprimir dichas pápulas se aprecia salida de material sebáceo compactado ! Acné comedoniano , fases iniciales de acné. Comedón es la lesión elemental del acné. 80. Adolescente con “espinillas”, al examen comedones abiertos y cerrados, pápulas y pústulas en la cara y espalda ! Acné pápulo-pustular (pápulas y pustulas en cara sin comedones es rosacea) 81. Paciente de 16 años, consulta por cuadro de 2 días de evolución de aparición de pápulas, pústulas y nódulos en la cara, espalda y pecho, confluentes, asociadas a fiebre, artralgias, leucocitosis y elevación de la PCR ! Acné fulminans (pregunta EMN), producido por el propionibacterium acnes, pero con sobreinfección por S. aureus u otra bacteria, grave, se hospitaliza y se trata con ATB ev.

82. Paciente con acné, con más lesiones que las habituales, que se han hecho confluentes, formando trayectos sinuosos en las zonas comprometidas ! Acné conglobata (no tiene compromiso sistémico… pero en el resto es igual a fulminas) Acné: 1.Comedoniano 2.Papulo-pustular 3.Nodulo-Quístico 4.Conglobata 5.Fulminans 83. Hombre de 44 años, con eritema facial, que aumenta al beber alcohol y con algunos condimentos. Al examen se aprecia dicho eritema y se observan varias telangiectasias faciales ! Rosácea eritemato-telangectásica o etapa I. 84. Paciente con eritema facial, asociado a pápulas y pústulas. No se observan comedones ! Rosácea de tipo 2-3 o papulo-pustular 85. Paciente con “nariz de frutilla” ! Rinofima o rosácea etapa 4 86. Paciente con eritema facial y palpebral, con descamación fina de la piel de párpados superiores. Ha presentado varios chalaziones. Consulta por dolor ocular derecho, fotofobia y ojo rojo profundo ! Rosácea con afectación ocular que produjo blefaritis, chalazión y queratitis. 87. Hombre de 28 años consulta por lesiones recidivantes an axilas, caracterizadas, por aumento de volumen doloroso y eritematoso, asociado a adenopatías y que en algunas ocasiones evolucionan a pequeños abscesos que drenan espontáneamente ! Hidrosadenitis (afectan a las glándulas apocrinas, cloxa y cambiar desodorante, por uno que no obstruya)

!

Acné papulo pustular

!

Acné nódulo quístico

!

Acne conglobata

! rosácea telangiectásica

!

!

Rosácea

“nariz de frutilla” Rinofima

88. Lengua con zona solevantada, de lento crecimiento, ulcerada y sin tendencia a la curación, de consistencia aumentada, asociada a adenopatía cervical ! Cáncer de lengua (zona más frecuente de cáncer de cabeza y cuello, sin considerar la piel). Biopsiar y luego etapificar con TAC o Eco de cuello y luego tratar con Qx 89. Lengua con área negra y con papilas largas, en la zona media posterior ! Lengua vellosa negra (normal, se observa, producida por pseudomonas) 90. Lengua con áreas depapiladas ! Lengua geográfica (es normal, asociada a atopia)

91. Lengua con grandes surcos y fisuras ! Lengua fisurada (normal) 92. Lengua saburral, con área depapilada en la zona media posterior ! Glositis romboidal media (se observa: no requiere tratamiento, producida por candida álbicans) 93. Paciente fumador con placa blanquecina, muy adherente, de lento crecimiento en cara lateral inferior derecha de la lengua ! Leucoplaquia (hay q biopsiarla puede ser cáncer)

! Glosistis romboidal media

!

Lengua fisurada

! Lengua vellosa negra

!

Lengua geográfica, signo de atopía

! Cáncer de lengua 94. Paciente fumador, con área eritematosa, adherente, de bordes irregulares y lento crecimiento en mucosa de mejilla derecha ! Eritroplaquia (probable de que sea un cáncer). biopsiarla. 95. Paciente con úlcera indurada, no dolorosa, de 1,5 cm, en glande

! Chancro (tratar peni benza 2.4 millones independiente si + o – VDRL). Se puede pedir microscopía de campo oscuro. VDRL y FTA-ABS pueden salir negativos al inicio, por lo que se trata con el solo diagnóstico clínico. Eso sí, sigo al paciente con VDRL después, para ver si positiviza. 96. Paciente de 40 años con fiebre y Rash eritemato-descamativo, generalizado, consistente en lesiones maculopapulares de 3-6 mm, con compromiso de plantas y palmas. ! Sífilis secundaria (basta VDRL + para tratarlo, no espero AFT ABS. Eso sí, el FTA-ABS se pide igual para confirmar) 97. Paciente de 35 años, que luego de tener relaciones sexuales sin protección inicia disuria intensa y secreción uretral. Al Gram de la secreción, se aprecian cocáceas gram negativas intracelulares ! Gonorrea, uretritis (atb cubrir gono y no gonocócia: 1)ceftriaxone + doxi; 2) azitro, 2g 3) cipro + azitro 1g) 98. El mismo paciente anterior recibe una dosis de ciprofloxacino de 500 mg, sin lograr mejoría, luego de 5 días ! Infección mixta por gonorrea y chlamydea ( tx coinfección). Indicar doxi (se preguntó el 2007). 99. Hombre de 50 años, con lesiones solevantadas, pediculadas en surco balanoprepucial y en meato urinario ! Condiloma acuminado (virus papiloma 6 y 11) 100.Paciente de 8 años, con varias lesiones solevantadas de relieve irregular en dedos de las manos, de hasta 6mm de diámetro. ! Verruga (producida por virus papiloma). Crioterapia. 101.Paciente de 33 años, consulta por disuria intensa y lesiones peneanas. Al examen febril, adenopatías inguinales bilaterales, con varias úlceras confluentes en glande, dolorosas. ! herpes simple 2

! Chancro

!

! Sífilis secundario

! Herpes

!

Chancro

! Chancroide: por Haemophilus ducreyi. Se trata con azitromicina o ceftriaxona. A diferencia del chancro sifilítico, DUELE y se ve SUCIO.

! Herpes simplex 2

!

!

!

Verrugas

!Condilimas acuminados.

! Verrugas planas, brillantes, manos, antebrazo por rascado. LO aracterístico es la PÉRIDA DEL DIBUJO CUTÁNEO (lo opuesto a la liquenificación). Pueden producir Fenómeno de Koebner, lesiones lineales en zonas de trauma. 102.Mujer VIH con múltiples lesiones indoloras, caracterizadas por pápulas de 2-5mm con una umbilicación central ! Molusco contagioso (x virus pox, curetaje) 103.Niño de 8 años, con prurito de manos, zona genital y tronco, con importantes signos de grataje. Sus padres con síntomas similares. ! Sarna o escabiosis (tratar a familia, a los perros y gente cercana) 104.Hombre de 66 años, con prurito generalizado. Al examen se aprecian pápulas, costras y algunas vesículas perladas y surcos epidérmicos. ! Sarna (vesículas perladas y surcos epidérmicos son lesiones patognomónicas) 105.Niña de 7 años, con intenso prurito en la cabeza de una semana de evolución ! Piojos o Pediculosis

! ! picadura de Araña de Rincón (Loxosceles laeta): Loxoscelismo Cutáneo. Se ve la placa livedoide clásica, con centro nrcrótico, área violácea y luego área eritematosa alrededor.

!Sarna

!

!

Sarna

Sarna noruega: permetrina t pica, más ivermectina oral

! Piojos

!

!

Molusco

Contagioso

106.Hombre de 20 años, con lesión solevantada en la espalda con un poro central, que al ser comprimida produce salida de material rancio por el poro ! Quiste sebáceo 107.Mujer de 52 años, con lesión solevantada, hiperpigmentada de 6mm, en pecho, de bordes regulares y color homogéneo, con relieve con pequeñas rugosidades ! Queratosis seborreica (son benignas). Son hiperpigmentadas y solevantadas, en cambio los léntigos son planos. Las Q. seborreicas NO son tan ásperas como las queratosis actínicas. 108.Lesión en ortejo, pediculada, roja. Que sangra con facilidad ! Granuloma piogénico o telangectásico (tumor benigno, hay se sacarlo sangran mucho y puede confundirse con un Cá. Clásicos en boca y dedos)

! Quiste sebáceo

!

léntigo solar

! Lentigo

!

! Queratitis seborreica

! Punto Ruby (es un tumor benigno vascular muy muy frecuente)

!

Acrocordon (discutible si se asocia o no a Resistencia a la Insulina).

! telangectásico

!

Granuloma

piógeno

o

! Lago Venoso

! Nevo Sebáceo de Jaddahson. Frecuente en adolescentes. Es como una coliflor amarilla en la cabeza. Es benigno, pero molesta y crece rápido, por lo que se saca. 109.Mujer de 33 años, que luego de recibir una dosis de antibiótico presenta varias placas eritematosas, en tiro al blanco en tronco y zona proximal de las extremidades ! Eritema multiforme menor (primera causa es el virus herpes, luego fármacos) 110.Hombre de 23 años, luego de recibir un antiinflamatorio endovenoso inicia lesiones eritematosas solevantadas en tronco y extremidades, que compromete un 25% de la superfice corporal, con compromiso de la mucosa oral. Nicolski negativo ! Steven Johnson (hace vesículas, compromete entre 10-30% de la superficie más mucosas; Nikolski negativo, mucho compromiso de mucosas: conjuntivitis, úlceras orales, hematuria, etc.

111.Niño de 8 años, hospitalizado por neumonía, se inician antibióticos y antiinflamotorios endovenosos, presentando placas eritematosas generalizadas, que evolucionan a ampollas hemorrágicas Nicolski (+) !NECROSIS EPIDERMOTÓXICA o NET. Muy grave. Mayor al 30% de superficie corporal, tiene Nikolski +-

!

! Eritema multiforme menor

!

!

Steven Johnson

!

NET

PSIQUIATRÍA Trastornos Anímicos Depresión (sinónimo de depresión mayor) Distmia (depresión menor) Bipolar Ciclotimia Trastornos Ansiosos Fobias (lo clásico) Tras. De ansiedad, sinónimo de pánico o de angustia, es generalizado TAG o de angustia generalizada, no es lo mismo que lo anterior TOC Fobia social Tras. De Estrés postraumático y Tras. Estrés Agudo (diferencia el tiempo) Agorafobia Tras. Adaptativo (hay quienes lo consideran un T. del ánimo, pero la mayoría lo incluye en los T. Ansiosos) Trastornos Psicóticos (Psicosis = pérdida del juicio de realidad) Esquizofrenia Tras. Delirante crónico Tras. Esquizoafectivo Otros T. Personalidad T. Alimentación T. Por abusos de sustancias T. Disosiativos Somatomorfos T. Somatización T. Hipocondría T. Dismórfico corporal T. Facticio T. Conversivo Simulación

Tratamiento Trastornos Ansiosos crónicos: (TA, TAG, TOC, TEPT) Inicial : IRS bajas dosis (Fluoxetina 10mg) + benzodiac. (alprazolam 0.5-1 mg c/8hrs) Final: IRS en dosis normal SIN benzodiacepinas (se va subiendo lentamente la dosis del IRS y se baja la de las BDZ)

Tipos de psicoterapias: 1. Cognitivo conductual: indicar qué conducta tener 2. Psicodinámico: profundizar antecedentes causales y cambiar la forma de ser 3. Sistémico familiar: incluir a familiares y red de apoyo, para que participen en el tratamiento IRS inhibidores de la recapturación de serotonina

FÁRMACOS: 1.- ANTIDEPRESIVOS

- IRS (inhibidores de la recaptura de serotonina): Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram y Escitalopram.

- IMAOS (inhibidores del la monoaminooxidasa): Moclobemida y Seleginina - ADTC (antidepresivos tricíclicos): Amitriptilina, nortriptilina, imipramina y clomipramina. - DUALES o NOVELES: Venlafaxina, Duloxetina, Bupropión, Mirtazapina. 2.- ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO: Litio, Anticonvulsivantes (ácido valproico, carbamazepina y lamotrigina) y en menor medida antipsicóticos con efecto estabilizador del ánimo (quetiapina y olanzapina). 3.- ANTIPSICÓTICOS

- TÍPICOS: Haldol o Haloperidol, Clorpromazina y Tioridazina - ATÍPICOS: Risperidona, Quetiapina, Olanzapina, Clozapina 4.- BENZODIACEPINAS: Diazepam, Lorazepam, Clonazepam, Alprazolam y Midazolam. Tienen efecto sedante, anticonvulsivante y ansiolótico.

LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Patología psiquiátrica en Chile (Tb 2da): 1º depresión, 2º T. Ansioso, 3º consumo de sustancias, etc. 2. Primer episodio depresivo ! reactivo (hay una causa evidente) 3. Depresión en niños ! Disfunción familiar, abuso sexual, bullying, maltrato

Pseudodepresión (por otra enfermedad)! Hipotiroidismo, anemia y DM Consulta en pacientes depresivos ! consultan por somatizaciones Suicidio ! 1er. depresión, 2º esquizofrenia, 3trastorno de personalidad y bipolares Tipo de suicidio ! 1er lugar el ahorcamiento y luego por ingesta de sustancias Trastorno bipolar I y II ! genético, hereditario autosómico dominante (I:maniaco, II: hipomaniaco) 1%, no tiene una penetrancia completa 9. Trastorno bipolar III ! inducido por fármacos (antidepresivos en gral .NUNCA DAR EN BIPOLARES. La depresión en contexto de un trastorno bipolar, se debe tratar con ESTABILIZADORES del ánimo) 10. Intoxicación por litio! deshidratación: rango de dosis muy estrecho. Luego por fármacos. 11. Fármacos que aumenta litio (2) ! diuréticos ( tiazidas y furosemida), AINES, IECA, ARAII 12. Trastorno ansioso ! Fobia especificas (si es que la incluimos), luego trastorno de ansiedad generalizada TAG (es muy prevalente: 4% de las personas y dura mucho tiempo) 13. Fobia específica (contra qué?) ! Animales (araña, ratón, perro, gato, serpiente, bichos) y luego contra la sangre 14. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ! componente genético (afecta al 1% de la población), pero también fuertemente asociado al T. personalidad Obsesivo compulsivo (TpOC). TpOC no es lo mismo que TOC, aunque están asociados. 15. Obsesiones en TOC (contra qué?) ! De contaminación (compulsión: limpieza) y duda (compulsión: corroboración o comprobación). Obsesiones (idea intrusiva y parasitaria, molesta, que causa ANSIEDAD) y compulsiones (conducta que DISIPA la ANSIEDAD). 16. Esquizofrenia ! es genético, 1% de la gente, autosómica dominante, penetrancia 75%. Afecta al niño desde que nace aunque se diagnostique muy posteriormente, en la adultez temprana. 17. Alucinaciones en esquizofrenia ! Auditivas y personificadas (son voces, pregunta 2007 EMN)… comenta, mandan, insultan, ordenan. Confunde la realidad externa con la interna: Es lo característico de la EQZ. 18. Efectos adversos de haldol ! síntomas extrapiramidales, antipsicótico típicos en general tiene esos efectos. 19. Efectos adversos de antipsicóticos atípicos ! Síntomas extrapiramidales, mucho menos frecuentes que en los típicos 20. Efectos adversos de clozapina ! es la excepción, produce Agranulocitosis (leucopenia, antipsicótico que no produce extrapiramidalismo) 21. Demencia (tb 2da) ! 1. Alzheimer 2. Vascular 3. por cuerpos de Lewy 4. 5. 6. 7. 8.

22. Delirium ! 1. Toxico-metabólico o cualquier otra cosa grave: 1)fármacos, 2)infecciones, 3) otros: insuficiencia renal, alteraciones hepáticas, hipoxia, hipercarbia, alteraciones electrolíticas, AVE, IAM, cetoacidosis, etc, etc. Es lo mismo que Sx. Confusional Agudo, por una alteración toxicometabólica. (Debe hospitalizarse y estudiarse todo paciente con delirium). 23. Alucinaciones en delirium ! son Visuales, habitualmente de personas. Alucinación: Ve, siente, escucha algo que no existe (ej: ve un monstruo). Ilusión: Ve 24. Alucinaciones en delirium tremens ! Microzoopsias (ven animales o bichos pequeños que los atacan) Se trata con benzodiazepinas! 25. Trastornos de personalidad asociado a anorexia ! Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo TpOC: pueden controlar la comida. 26. Trastorno de personalidad asociado a bulimia ! Trastorno de personalidad limítrofe o borderline: son muy impulsivas y tienen atracones. 27. Trastorno de personalidad más frecuente ! Ansiosos (es el cluster C, dentro de estos el dependiente) 28. Trastornos de personalidad asociados a suicidio ! 1º Antisocial, 2º Limítrofe, 3º Histriónica (Excepción: Narcicista no se suicida) Cluster B o personalidades anímicas: límite, antisocial, histriónico y narcisista 29. Dependencia a sustancias en hombre ! Alcoholismo 30. Dependencia a sustancias en mujeres ! Benzodiazepinas 31. Sustancia más adictiva ! Nicotina y luego opiáceos 32. Intoxicación por fármacos ! 1) Benzodiazepinas. Las más graves: paracetamol y tricíclicos. 33. Trastorno del desarrollo ! Déficit atencional, autismo y Asperger 34. Pataletas y rabietas ! Normales. Son parte del proceso de individuación del niño. 35. Trastorno oposicionista desafiante ! Falta de disciplina en la casa, puede darse dentro de un contexto de disfunción familiar. Examen más importante 1. Dg. cualquier patología psiquiátrica ! Anamnesis y examen físico. Se llama EXAMEN MENTAL. 2. Diagnóstico diferencial de la depresión ! 1º TSH, 2º hemograma y glicemia (guía minsal incluye los 3 exámenes) 3. Dg Manía ! Clínica (Para el diagnóstico de TRASTORNO BIPOLAR basta un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco). Episodio maniaco se caracteriza por animo excesivo, verborrea, irritabilidad emocional, disminución de los requirimientos de sueño, fuga de ideas, ánimo expansivo, puede o no estar psicótico. 4. Sospecha de Intoxicación por litio ! Litemia

5. Dg diferencial de trastorno de pánico ! 1º TSH (hipertiroidismo), 2º ECG (descartar problemas cardíacos), glicemia por hipoglicemias. Pueden simular crisis de pánico. 6. Primer episodio psicótico ! Hacer todos los exámenes, hay que estudiar consumo de drogas y solicitar una neuroimagen. 7. Marcadores de consumo de Alcohol ! VCM aumentada, GGT Elevada, Transferrina descarboxilada (VGT) 8. Marcador de hepatitis por alcohol ! GOT (esta doblemente elevada)/GPT > 2 veces 9. Dg dependencia a sustancias ! Criterios: persona con tolerancia, Sx. de abstinencia, que ha intentado dejarlo y no ha podido, q tenga problemas laborales o sociales o familiares, problema físico agravado por la sustancia, consumir sustancia donde no es permitido, consume cantidad mayor al momento inicial, pierde mucho tiempo y dinero en buscar, consumir y recuperarse de los efectos de la sustancia. 10. Intoxicación por cocaína ! ECG también evaluar consumo de otras sustancias. 11. Intoxicación por Antidepresivos tricíclicos ! Monitorización ECG, por el riesgo de arritmias ventriculares. 12. Ingesta de altas dosis de paracetamol ! niveles plasmáticos de paracetamol para determinar el Tto: la dosis de N-acetylcisteína. También son útiles las pruebas hepáticas: ve si hay hepatitis. 13. Dg diferencial de demencia ! Todos los exámenes grales. Obligatorios: Glicemia, TSH, VIH, VDRL, TAC. Discutible los niveles de B12.

TRATAMIENTO 1. Común a todas las patologías psiquiátricas ! Psicoeducación siempre, psicoterapia casi siempre, para el paciente y familia. 3 tipos de psicoterapia: 1.-psicoterapia psicoanalítica (la de Freud), 2.-cognitivo-conductual (“no haga esto porque se produce esto”, “para conseguir esto sonríe de esta forma”, etc.) 3.-familiar o sistémica: red de apoyo. 2. Trastorno adaptativo ! únicamente psicoterapia, si no cumple criterios de depresión. Porque si hay depresión (ya no es trastorno adaptativo) hay que darle antidepresivos. 3. Primer episodio depresivo ! antidepresivos (de elección IRS: menos efectos adversos) mínimo por 6 meses desde que se logra remisión. 4. Depresión recurrente ! antidepresivos a permanencia, si recurre se puede asociar a estabilizadores del ánimo (litio y anticonvulsivante). Los ideales son los IRS

(floxetina, sertralina, paroxetina, escitalopram y citalopram) son igual que efectivos que todos los antidepresivos, pero con menos efectos adversos. 5. Depresión atípica ! IMAOS (inhibidores de la monoamino oxidasa, moclobenida, seleginina) La TIPICA es la que engorda, craving (comer por antojo) y tiene hipersomnia. En contraposición a la TIPICA/MELANCÓLICA: baja de peso e insomnio. 6. Depresión psicótica ! Antidepresivos + antipsicóticos atípicos 7. Depresión melancólica ! Antidepresivos IRS 8. Depresión postparto ! IRS (floxetina + confiable en embarazo o sertralina) 9. Depresión en niños ! Psicoterapia sistémica o familiar (si no responde se puede agregar algún fármaco) 10. Depresión en el adulto mayor ! IRS (menos la paroxetina) y están prohibidos los tricíclicos! 11. Manía / Hipomanía aguda ! tengo que tranquilizar al paciente en agudo: Antipsicóticos: Haldol intramuscular 5 mg, si esta agitado y para que revierta estabilizadores del ánimo: litio y anticonvulsivantes (carbamacepina, lamotrigina, ac. Valproico y algunos antipsicóticos atípicos: quetiapina y olanzapina ) 12. Episodio mixto (manía depresiva) ! Parte con antipsicóticos y luego anticonvulsivantes ( los ciladores rápidos y los mixtos no responden bien al litio) 13. Trastorno bipolar (evitar recaídas) ! estabilizadores del ánimo (litio primera opción, luego anticonvulsivantes como el ácido valproico o lamotrigina) 14. Ciclador rápido (hacen varios episodios de manía y depresión de forma rápida) ! anticonvulsivantes primera opción… no responden bien al litio 15. Agitación psicomotora en la manía severa ! altas dosis de haldol IM (5-10 mg), porque no se deja poner EV. 16. Intoxicación por litio leve ! Diuresis forzada (hidratación) son Suero fisiológico (SF) IV 17. Intoxicación grave por litio ! Diálisis 18. Trastorno por estrés agudo ! Benzodiazepinas y contención, + psicoterapia 19. Trastorno de estrés postraumático ! antidepresivos (IRSS): recordar esquema de todos los T. ansiosos crónicos. 20. Crisis de pánico ! benzodiazepinas y educación para tranquilizar al paciente 21. Trastorno de pánico, ansiedad o angustia ! antidepresivos (IRSS). Al principio del tratamiento se dejan benzodiazepinas y antidepresivos en baja dosis pero luego se suspenden las benzodiazepinas y se dejan con antidepresivos en dosis habitual) 22. Trastorno de pánico con agorafobia ! Antidepresivos igual a 21. 23. Trastorno de ansiedad generalizada ! Antidepresivos IRSS en dosis más altas, doble de dosis. También BDZ al inicio como tratamiento sintomático.

24. Fobia social ! psicoterapia y en casos graves pueden usarse benzodiacepinas, si es muy grave o generalizada también sirven los IRSS 25. Fobia específica (fobias simples) ! psicoterapia de exposición progresiva al agente. 26. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ! Antidepresivos (IRSS) en dosis altas y psicoterapia (60-80 mg de fluoxetina). Tb BDZ al inicio, como tratamiento sintomático. 27. Trastorno delirante ! Antipsicóticos atípicos (es sinónimo de tranquilizantes menores, neuroepiléticos atípicos o menores: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozopina) 28. Primer episodio psicótico ! Síntomas con Haldol… luego estudiarlos y tratar según la causa 29. Psicosis aguda por fármacos ! quitar fármaco + haldol para tranquilizarlo 30. Esquizofrenia ! Antipsicóticos atípicos V.O. ( menos efectos adversos). Solo se usan los antipsicóticos de depósito, cuando hay mala adherencia a tratamiento (modecate). 31. Delirium ! Tratamiento de la causa. Haldol es el fármaco de elección (dosis muy baja 0.5-1mg) 2º opción risperidona. 32. Demencias en general ! multidisciplinario, soporte y educación a la familia, evitar el estrés del cuidador. Hay tratamientos farmacológicos que sirven. 33. Alzheimer (fármacos) ! memantina, inhibidores de la acetilcolinesterasa son de elección (donepezilo y rivastigmina). 34. Hidrocefalia normotensiva ! manejo de hidrocefalia con VVP (válvula de derivación ventrículo peritoneal) 35. Demencia por cuerpos de Lewy (fármaco a no dar) ! antipsicóticos (pq son antidopaminérgicos y los descompensa). 36. Trastornos somatomorfos ! Psicoterapia (mal pronóstico si son crónicos). Se complican con depresión! (de hecho casi todas las patologías psiquiátricas se complican con depresión). 37. Trastornos conversivos ! psicoterapia (buen pronóstico). 38. Amnesia global transitoria ! manejo del TIA, porque es un TIA. 39. Anorexia nerviosa ! Psicoterapia (las muy graves se hospitalizan, se realimentan con oligoelementos y se agregan antipsicóticos), buena dieta y participación de la red de apoyo. Bulimia ! psicoterapia y antipsicóticos (ya que son antiimpulsivos) 41. Trastorno de personalidad ! psicoterapia (mala respuesta en algunos casos, buena en otros) son EGOSINTÓNICOS (creen que el problema es de los demás), consultan por otros problemas. 42. Esquizoide (no le interesa nada), esquizotípico (ya no existe ahora se considera esquizofrenia), paranoide (no confía) y antisocial (mentiroso)! psicoterapia y a

veces antipsicóticos atípicos (mala respuesta en general) son todos del A, excepto el antisocial, que es del cluster B. 43. Trastorno de personalidad limítrofe ! antipsicóticos atípicos (disminuyen la agresividad y la impulsividad) en dosis baja y psicoterapia (todos los trastornos de personalidad se tratan con psicoterapia). 44. Dependencia a alcohol ! terapia motivacional, psicoterapia (“rueda del cambio”: etapa precontemplativo (decirle que NO, sin perder más tiempo), etapa contemplativa (negociar beneficios vrs. Riesgo), etapa de ejecución (planificación + Tx), etapa de mantención (felicita, refuerza y previene recaídas). 45. Dependencia a otras drogas ! terapia motivacional + fármacos 46. Alcoholismo (fármaco aversivo) ! disulfiram o antabuz (tema aparte: metronidazol tiene un efecto similar, por lo que no se puede tomar con OH). Se siente mal al tomar. Etapas alcoholismo: Pre contemplativa: “no tengo problema”, recomendarle no tomar Contemplativa: “yo sé que tengo el problema,pero…” ver beneficios vrs. Riesgos Ejecución: "quiero dejar de tomar": hacer un plan de Tx con el paciente Mantención: cuando ya lleva un tiempo de abstinencia. Felicitar, reforzar y prevenir recaídas 47. Alcoholismo (fármaco desmotivantes) ! naltrexona o acamprosato (se toman 1 vez al día) . Disminuye la felicidad al tomar. 48. Bebedor patológico (bebedor problema) ! 1) abstinencia y 2) minimización de daños (evitar lugares donde se pueda pegar, o quitarle el auto) 49. Tabaquismo ! Parches, chicles o gotitas de nicotina, Champix, antidepresivos (bupropion). También: hipnosis, terapia aversiva, etc. No es fácil. Desaconsejar el cigarrillo electrónico, porque mantiene el hábito de fumar. 50. Antidepresivo usado para abandonar tabaco ! bupropión Resumen Antidepresivos: IMAO: inhiben monoaminooxidasa, aumentan dopamina y noradrenalina. TC: aumentan todos los neurotransmisores. Algunos suben NA otros DA, otros serotonina, otros varios IRSS: aumentan serotonina. Noveles o Duales: actúan sobre más de un NT: Ej: noradrenalina y dopamina. 51. Hepatitis OH ! soporte 52. Hepatitis OH grave : soporte (La gravedad la determina el score de Maddrey: TP (más importante) y bilirrubina (menos importante) ! Soporte más corticoides si es grave

53. Intoxicación por metanol (tragos de mala calidad: aguardiente, pisco de mala calidad) ! etanol por sonda nasogástrica para que compita con el metanol y sea más lenta la liberación de metabolitos (lo tóxico del metanol son sus metabolitos), que no se acumulen y se eliminen. Lo mismo aplica para el etilenglicol. 54. Intoxicación por cocaína ! Benzodiazepinas (NUNCA BETABLOQUEO, porque se va todo hacia el lado alfa adrenérgico y provoco crisis hipertensiva) Pregunta de EMN 55. Intoxicación por Benzodiazepinas ! Soporte respiratorio en particular (para el diagnóstico se usaba flumazenil (antídoto), ya no se ocupa para la intoxicación porque produce convulsiones) 56. Intoxicación por Antidepresivos tricíclicos ! Monitorización, tratamiento de las arritmias, alcalinización de la orina con bicarbonato ev (ayuda a eliminar más rápido), igual se deja lavado gástrico (incluso hasta 4 horas después de la ingesta, porque los ADTC enlentecen el vaciamiento gástrico) y carbón activado. Carbón activado x sonda, bicarbonato IV, monitorización EKG, alcanilizar la orina. Carbón activado sirve en casi todas las intoxicaciones, pero NO sirve en : Alcoholes, Ácidos y Álcalis, hidrocarburos Alifáticos, Algunos metales (plomo, hierro, mercurio). 57. Intoxicación por paracetamol: N-acetilcisteina según niveles plasmáticos de PCT. 58. Delirium tremens: Diazepam (tiene un efecto más prologado que otras benzodiacepinas, si es cirrótico uso lorazepam, que no tiene tanto metabolismo hepático) 59. Síndrome de privación de benzodiazepinas ! Benzodiazepinas para ir eliminando la dosis paulatinamente 60. Déficit atencional hiperactivo / hipoactivo ! Psicoterapia, técnicas de estudio y Ritalin o metilfenidato, D-anfetamina, etc: en general PSICOESTIMULANTES. 61. Déficit atencional del adulto ! Igual a 60. 62. Pataletas y rabietas ! psicoeducación 63. Trastorno oposicionista desafiante ! Educación a los padres, niños insolentes. Enseñar técnicas de disciplina. 64. Trastorno de conducta ! enfoque sistémico familiar 65. Síndrome de Asperger ! se trata con psicoterapia cognitivo conductual para entregarle herramientas para sociabilizar. 66. Violencia intrafamiliar ! enfoque multidisciplinario, manejo del agresor (darle herramientas de manejo de conflicto y mejorar su autoestima) y de la víctima (protección, autoestima y eventualmente la parte médicolegal). 67. Maltrato infantil ! enfoque multidisciplinario… proteger víctimas. Se hospitalizan, Rx de todo el cuerpo y Trab. Social. Tx depresión:

1) Se inicia el antidepresivo y se explica que recién notará un efecto 2 a 4 semanas después. 2) Si no ha mejorado, aunque sea parcialmente, antes de 4-6 semanas, se mantiene el tratamiento. Pero si ya tiene más de 4-6 semenas y no ha mejorado nada, se debe cambiar a un antidepresivo dual o novel. Una opción, menos aconsejada es subir la dosis del AD inicial. 3) Si mejora completamente, se mantiene el tratamiento por 6 meses más. 4) Al suspender el AD, debe hacerse paulatinamente, para evitar el síndrome de descontinuación de ISRS. 5) Si se sospecha un trastorno Bipolar de base: NO dar AD (riesgo de virar a manía). Se debe dar un estabilizador del ánimo (anticonvulsivantes) y derivar a especialista. 6) Si se inicia un AD y vira a manía: debe SUSPENDERSE de inmediato y derivar a especialista.

CASOS CLÍNICOS 1. Hombre de 35 años encuentra a su mujer con otro hombre, terminando su relación. Algunas semanas después de eso, anda más irritable, ansioso. Conduce a exceso de velocidad, cosa que antes no hacía y ha dejado de juntarse con sus amigos. ! Trastorno adaptativo (tiene que tener un estresor identificable, luego no cumple criterios de depresión o de estrés postraumático, pero sí tiene conductas desadaptativas… se trata con psicoterapia, para que supere la crisis) 2. Mujer de 55 años perdió su trabajo y no ha podido encontrar uno nuevo, hace 1 mes. Presenta ánimo disfórico e irritable. Tiene varias peleas con sus familiares y ha descuidado el orden de la casa y su aspecto. No ha tenido cambios en el peso ni problemas para dormir. ! Trastorno adaptativo. Si hubiese tenido baja de peso e insomnio marcado u otras cosas de depresión: sería depresión. 3. Mujer de 57 años, ha sufrido de 3 episodios depresivos. Todos han respondido al tratamiento con antidepresivos por 8 meses. ! Depresión recurrente (se tratan con antidepresivos a permanencia, con el MISMO AD que la mejoró antes) 4. Hombre de 33 años, evoluciona con tristeza y anhedonia luego de ruptura sentimental. Presenta alza de peso de 10 kilos en 2 meses y duerme cerca de 11 horas al día. ! Depresión atípica (la típica es con baja de peso e insomnio) (la atípica se trata con IMAOS)

5. Mujer diagnosticada de cáncer papilar de tiroides hace 24 horas. Presenta gran ansiedad, llora con facilidad y tiene ideas de muerte y desesperanza. Presentó muchas dificultades para poder dormir y siente gran angustia porque dejará solos a sus hijos. ! Normal (es muy poco tiempo, apenas 24 hrs. Se preguntó en EMN pero con un cáncer de endometrio). Para tener depresión mínimo se exigen 14 días. 6. Hombre de 77 años que luego de la muerte de su hijo mayor evoluciona con tristeza intensa, anhedonia, insomnio, baja de peso de 7 kilos, de 3 meses de evolución. Presenta grandes sentimientos de culpa y se cree responsable de la muerte de su hijo por sus malos pensamientos. Habla frecuentemente de la muerte y dice que ya no tiene alma ni existe cura para sus males ! Depresión psicótica (los típicos delirios de depresión psicótica son los de culpa y ruina)(cumple criterios de depresión, baja de peso, anhedonia, insomnio) Delirios más típicos: 1.culpa (soy responsable de la muerte de mi hijo) 2. Ruina (no tengo alma ni cura para mis males) 3. enfermedad (tengo una enfermedad grave que me va a matar) 7. Una niña de 12 años sufre la muerte de su madre. Evoluciona con ánimo bajo, detención del crecimiento, mal rendimiento escolar e insomnio. Llora con frecuencia y dice que se siente muy sola. ! Depresión (en niños tienen enfoque sistémico, en este caso es el problema familiar). Los niños pueden dejar de crecer por privación afectiva (en este caso tiene 12 años y es normal que detenga su crecimiento). 8. Niño de 6 años, buen alumno, obediente. Es traído por la madre, porque en los últimos días presenta rendimiento escolar mucho más bajo y se ha vuelto desobediente. Ella tendría problemas con su marido y estarían en proceso de separación. ! Disfunción familiar ( sospechar la depresión en niños que bajan rendimiento o empeoran conducta) 9. Anciano de 70 años, Diabético, hipertenso. Consulta por olvidos frecuentes. Al examen tiene un minimental de 24/25 y un GDS de 8/10 ! Depresión (GDS: Geriatric Depresion Scale arriba de 2/10 es malo, sirve para pesquisa de depresión). El minimental (escala 0-30: hay un error en el caso) y el test del reloj sirven para el diagnóstico de demencia. 10. Paciente de 45 años, consulta por ánimo bajo, asociado a alza de peso de 3 kilos en 6 meses y constipación. También ha sentido más frío del habitual. No presenta anhedonia ! Hipotiroidismo (DDX de depresión). Pedir TSH (con T4 o T4 libre porque es sintomática).

11. Paciente con tristeza, anhedonia, baja de peso e ideas de muerte. Cree que no vale nada y ha pensado en morir e incluso en quitarse la vida. ! Depresión con ideación suicida, no siempre se hospitaliza: Sí se hospitaliza cuando ya hay un intento o hay clara planificación ("me voy a matar saltando del 7mo piso de mi edificio uno de estos días"... "El otro día saqué 60 pastillas y me las iba a tomar, pero me arrepentí). No se hospitaliza si es muy vago: "he pensado en matarme, pero no sé ni cómo y no creo que lo haga". 12. Paciente de 22 años, es traído por su familia, ya que lo notan raro. Hace 10 días que ha disminuido los requerimientos de sueño y está lleno de ideas y negocios nuevos y ha invertido gran parte de sus ahorros en éstos a pesar de ser poco seguros. ! Trastorno bipolar [TB] (se hace diagnóstico con un episodio de manía, uno mixto, o hipomaniaco)… en agudo se trata con Haldol y de mantención se deja litio o Anticonvulsivantes 13. Paciente con síntomas leves de manía (irritabilidad, escaso insomnio, verborrea, sin fuga de ideas, etc) ! Hipomania, es igual. Se le llama trastorno bipolar II al que tiene hipomanías, pero en la práctica es la misma enfermedad que el TB I y se trata igual. 14. Mujer diagnosticada de Lupus recientemente, inicia tratamiento con corticoides, evolucionando con gran mejoría. Se siente muy bien y está segura de que mejorará. Comienza a hacer deporte y toma sol a pesar de la restricción médica porque dice que su cuerpo funciona perfectamente. Comienza a dormir pocas horas y los familiares refieren que se ha puesto descuidada en el gasto de dinero. Ella le resta importancia. El TAC de cerebro resulta normal. ! Trastorno bipolar tipo 3 (x fármacos: lo producen los antidepresivos, corticoides, antipsicóticos). Si bien se llama TB III al causado por fármacos, en la práctica es la misma enfermedad que el TB I y TB II y se trata igual. 15. Paciente de 35 años, es traído por sus familiares porque está descontrolado y agresivo. Al inicio de la entrevista se ve tranquilo, pero molesto por la situación, refiere que sus familiares creen que está loco porque no son capaces de entender sus ideas, que serán muy exitosas. Mientras hablas comienza paulatinamente a molestarse más y más hasta ponerse muy agresivo y amenazar de golpes al médico. ! Trastorno bipolar con agitación psicomotora (los que se ponen agresivos son los bipolares y los EQZ)(en el bipolar se pone de a poco agresivo, en cambio en el EQZ es de repente). La agitación se trata con medidas de contención y haldol.

16. Paciente bipolar en tratamiento, consulta por náuseas, poliuria, vómitos, temblor y en el último tiempo compromiso de conciencia. Al examen se aprecia deshidratado atáxico y con gran temblor de EESS !Intoxicación x Litio (se produce porque se deshidratan, síntomas: GI, ataxia, temblor) . Solicitar litemia, dar SF ev y si muy grave: diálisis. 17. Paciente de 55 años, es atacada por un perro, sufriendo varias mordeduras. Evoluciona esa noche muy ansiosa, con dificultad para dormir. Presenta 3 crisis de pánico en una semana y pesadillas con el suceso. ! Trastorno por estrés agudo (dar BDZ y contención, el corte es 4 semanas) 18. Hombre de 33 años, presencia suicidio de su tío. Inicialmente evoluciona bien, sin embargo 2 semanas después comienza con recuerdos del episodio, asociados a gran ansiedad, llegando a presenta crisis de pánico en 3 ocasiones. Evita hablar del tema porque le causa ansiedad y le cuesta mucho expresar y manifestar sus sentimientos ! Trastorno por estrés agudo, porque tiene 2 semanas (postraumático es mayor a 4) (evitan el suceso, tienen recuerdos y embotamiento afectivo). REEXPERIMENTACIÓN (pesadillas, recuerdo vívidos) + EVITACIÓN + HIPERALERTA + EMBOTAMIENTO AFECTIVO 19. Mujer de 22 años, presenta en cosa de pocos minutos, disnea, palpitaciones, parestesias en ambas manos, sensación de vértigo, dolor torácico y gran ansiedad. ! Crisis de pánico o Crisis de Angustia o Crisis de Ansiedad: (se ve en muchas patologías. Tiene muchos síntomas en unos pocos minutos. Se trata con BDZ… Es un SÍNTOMA!!!. (No confundir con el Trastorno de pánico: se trata con IRSS) 20. Paciente de 23 años sufre crisis de pánico mientras iba en el metro. Ha sufrido varias crisis luego de este episodio al recordar el incidente. Sólo el nombrarle el metro le causa mucha ansiedad y en algunas ocasiones incluso le causa crisis de pánico. Está muy preocupada por su problema. ! Trastorno de pánico con agorafobia (Pregunta EMN) (agorafobia: puente, metro, calle, miedo a estar en un lugar y que nadie le ayude. No es a los espacios abiertos!!). Lo que caracteriza al T.Pánico son las CRISIS DE PÁNICO recurrentes e inexplicadas. 21. Mujer de 44 años, presenta miedo a que le pase algo en la calle y que nadie le ayude. Por esto evita lugares, como el metro, los puentes, los mall y las calles cuando hay mucha gente ! Agorafobia (es un Dx pero también puede estar en contexto de un T. Angustia) 22. Mujer de 33 años sufre crisis de pánico un día que estaba sola y pensó que alguien quería entrar a la casa. En 2 oportunidades más presenta crisis de pánico sin poder

identificar un gatillante. Tiene mucho miedo de presentar nuevas crisis y de que pierda la razón o se muera durante estas crisis. ! Trastorno de pánico (crisis inesperadas, en algún momento son sin gatillantes). Además: Ansiedad anticipatoria y "miedo al miedo": miedo a morirse o tener un infarto en la próxima crisis de angustia. 23. Mujer de 54 años que no sale de su casa porque le da miedo que la asalten o la atropellen. Tampoco le gusta que su hijo salga porque le puede pasar algo. Refiere mucha ansiedad porque cree que le puede suceder algo malo a sus nietos. Nunca ha presentado crisis de ansiedad. ! Trastorno por ansiedad generalizada (tienen expectación ansiosa), se tratan con IRS y psicoterapia. Más en mujeres y mayores, 4% de la población. También muchas conductas evitativas. 24. Hombre de 18 años, siente mucha ansiedad al hablar en público. Ha presentado crisis de angustia previo a presentaciones y no se presentó a dar su examen oral porque tenía miedo de hacer el ridículo. También evita comer en público porque le produce mucha ansiedad ! Fobia Social: Tiene ansiedad ante el ESCRUTINIO PÚBLICO 25. Hombre de 60 años, refiere tenerle pánico a los perros, desde que uno lo mordió cuando niño. En una oportunidad presentó crisis de pánico cuando un puddle lo acorraló. ! Fobia simple (a los perros, arañas, gatos) 26. Mujer de 44 años, consulta por dermatitis de ambas manos. Refiere que se lava las manos cerca de 50 veces al día. Cada vez que toca alguna cosa, porque le da la impresión de que queda contaminada o infectada. Sabe que lavarse tan seguido las manos es perjudicial para su salud, pero no hacerlo le causa mucha ansiedad ! Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC, egodistónico, tiene una OBSESIÓN (idea) y una COMPULSIÓN (conducta) -

Sin pérdida de la realidad, no tiene psicosis, no es psicótico, sino que es NEURÓTICO. Al confrontarlo puede reconocer que……. Si al confrontarlo no es capaz de reconocer…. Es psicótico

27. Hombre de 22 años, consulta muy angustiado porque pierde mucho tiempo en el trabajo porque debe revisar varias veces los papeles y los cajones, porque siente que se le pudo haber olvidado algo o se pudo haber equivocado. En varias ocasiones ha tenido que devolverse de su casa para corroborar que dejó cerrada la caja fuerte y dejó los papeles donde correspondía, a pesar de haberlo revisado antes. Sabe que es exagerado, pero no puede evitarlo

! Trastorno Obsesivo Compulsivo (los ejemplos más frecuentes son el de contaminación y el de duda). 28. Mujer de 25 años, enfermera, con buena conducta refiere que un famoso actor de teleseries está profundamente enamorado de ella y se lo demuestra a través de las escenas de la teleserie y de los comerciales que ella hace. Ha intentado contactarlo en varias ocasiones, llegando incluso a recibir una orden judicial de no acercársele. No presenta otras ideas extrañas y se desempeña normalmente en sus otras actividades ! Trastorno Delirante Crónico (TDC) erotomaniático, tiene 1 delirio, esta sistematizado (lo explica bien), hace más de 3 meses, (se desempeñan bien en todo pero hay una sola cosa que es irreal o psicótico)... los clásicos son - paranoides (me persiguen) - erotomaniacos: los que creen que un personaje de la televisión los ama. - de daño: creen que alguien los odia y los daña - de cellos: creen que su pareja le es infiel y como prueba irrefutable muestran manchas en la cama u otra cosa sin sentido. megalomaniaco o de grandeza: creen tener un poder especial (veo el futuro) o ser alguien especial (soy el rey) ¿Cómo se diferencia de una Esquizofrenia? La EQZ tiene síntomas negativos y alucinaciones) - Síntomas negativos (primarios o deficitarios, menos evidentes, pero muy importantes): ineficiencia, apatía, abulia (no tiene motivación), aplanamiento afectivo - Síntomas positivos (secundarios o productivos) : delirio y alucinación -

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Mal pronóstico: inicio lento y progresivo, síntomas neurológicos, hebefrénica, catatonia, síntomas negativos muy intensos. Tto: Antipsicóticos atípicos trabajan en los sx. Positivos y negativos. Los típicos solo sirven en los positivos (se usa haldol en el paciente agitado).

29. Mujer de 67 años sin patología previa, consulta muy angustiada porque hace 2 días murió su marido y al visitarlo en el cementerio vio al diablo entre las tumbas. ! Es un trastorno disociativo (no es el cásico, pero así se preguntó en un EMN) si es que está consciente de que es posible que el diablo no haya estado ahí… es decir no pierde el juicio de realidad. Si lo pierde: Psicótico. Psicosis Reactiva (tienen buen pronóstico porque son agudas y logran recuperarse).

30. Mujer de 35 años, corta el gas y la luz antes de salir de su casa porque le da miedo que se produzca un incendio. La comida del refrigerador se le echa a perder. Siente que es ridículo, pero no lo puede evitar. ! Trastorno obsesivo compulsivo (reconoce que es absurdo). tratamiento con ISRS en alta dosis. 31. Paciente con antecedentes familiares de esquizofrenia. Presenta aplanamiento afectivo marcado y dificultades en el trabajo ejecutivo, sin embargo nunca ha presentado delirios ni alucinaciones ! EQZ Simple (no ha tenido síntomas positivos) 32. Joven de 22 años, traído por sus padres porque dice que los extraterrestres entran a su pieza cada noche y hacen experimentos con él. Durante el día le dicen que lo van a matar. Parece indiferente al contar esto y cuesta bastante seguirle el hilo a la conversación. ! EQZ Hebefrénica o desorganizada (Tienen una psicosis bien desordenada y cuesta entenderle lo que dicen, tiene mal pronóstico) 33. Hombre de 18 años, consulta por alucinaciones auditivas e ideas paranoides. Se realiza TAC que muestra atrofia de la corteza frontal. ! EQZ (típicamente tienen atrofia frontal) paranoide. 34. Mujer de 25 años, traída por familiares porque está muy agitada porque cree que hay una conspiración para robarle sus bienes. Dice que sus familiares, su médico y los carabineros han armado toda una red para quitarle sus cosas, igual que como lo han hecho con otras personas. “Ya no se puede confiar en nadie” ! EQZ Paranoide. En este caso solo se puede hablar de DELIRIO (pérdida del juicio de realidad), ya que falta información para categorizarla como una EQZ (síntomas negativos, alucinaciones, antecedentes familiares, etc) o como un T. delirante crónico (delirio sistematizado, sin afectación de las demás funciones). 35. Paciente con esquizofrenia en buen control, hace 4 años sin delirios ni alucinaciones. Mantiene algún grado de aplanamiento afectivo y lentitud en la toma de decisiones ! EQZ Residual, mantiene algún grado de Sx. Negativos, gracias al tratamiento (la simple era sin tratamiento). 36. Paciente esquizofrénico con varios síntomas motores. Presenta rigidez cérea y en ocasiones pasa varias horas sin moverse. ! EQZ Catatónica: muchos síntomas motores: rigidez cérea, estupor catatónico.

37. Paciente de 65 años, con historia de 2 años de evolución de problemas de memoria, caracterizados por olvidos de acontecimientos recientes. En los últimos meses se agregan errores frecuentes en uso de dinero y en varias ocasiones ha dejado el gas abierto o la cocina encendida. ! Demencia (alzheimer lo mas frecuente). las DEMENCIAS afectan la MEMORIA!!! y luego las demás funciones cognitivas. Enfoque multidisciplinario, inhibidores de la Acetilcolinesterasa (donepezilo y rivastigmina) y memantina. 38. Paciente de 59 años, con problemas de memoria, algunos movimientos involuntarios de extremidades superiores y alucinaciones visuales por lo que se inicia antipsicóticos, evolucionando con claro aumento de las alucinaciones y de los movimientos involuntarios. ! Demencia con cuerpos de Lewy , por ningún motivo antipsicóticos. Sí se pueden dar inhibidores de la acetilcolinesterasa. Se caracteriza por tener alucinaciones y síntomas motores: pariente del Parkinson. 39. Paciente de 55 años con cuadro de 5 meses de evolución, progresivo, caracterizado por actitudes desadaptativas, desinhibición sexual y lenguaje con alto contenido sexual, asociado a alteraciones de la memoria. ! Demencia Frontotemporal, frontal o de Newmann Pick. Gente más joven y no hay tanta pérdida de la memoria, hay desinhibición 40. Paciente de 65 años sin antecedentes mórbidos. Hace 4 meses con conducta más apática y fallas reiteradas en la memoria. Los familiares se muestran muy preocupados y refieren que además ha presentado caídas en múltiples ocasiones y también incontinencia urinaria ! Hidrocefalia Normotensiva (Triada 1. Caídas 2. Incontinencia 3. Demencia) pedir TAC para VDVP (válvula derivación ventrículo peritoneal) 41. Mujer con antecedentes de migraña, que trata profilácticamente con flunarizina. Consulta por temblor de reposo y movimientos coreiformes de extremidades superiores, ambos simétricos. ! Parkinsonismo por fármacos. Los clásicos son los antipsicóticos. La flunarizina se usa para las jaquecas y es un bloqueador de canales de calcio. 42. Mujer de 55 años, con historia de dolor abdominal crónico, constipación, cefalea crónica y fibromialgia. Consulta por prurito anal intermitente de 2 meses de evolución. Al examen físico no se aprecian alteraciones y el test de Graham resulta negativo.

! Trastorno por somatización (son muchos síntomas de distintos tipos crónicos, pero no saben que tiene) 43. Mujer de 32 años, consulta porque está muy preocupada por su nariz, que ella define como horrible. Ella la oculta de los demás y no ha podido iniciar relaciones amorosas por su nariz. Al examinarlo su nariz es normal, tal vez un poco ancha. ! Trastorno dismórfico corporal (se tratan con psicoterapia, a veces cirugía plástica, pero suelen quedar disconformes). 44. Hombre de 65 años, consulta porque cree que quiere hacerse una endoscopía y una colonoscopía porque tiene fuertes sospechas de tener cáncer. No presenta síntomas ni signos de alarma y cuenta con numerosos exámenes previos de pesquisa de enfermedades, todos negativos. ! Hipocondría (pocos síntomas y más miedo, desconfianza del médico) 45. Mujer de 45 años, sufre pelea con su marido evolucionando con ceguera bilateral de instalación brusca de 30 minutos de evolución. Refiere no ver nada. El examen neurológico y oftalmológico resultan normales. No se observa muy preocupada. ! Trastorno conversivo o crisis de histeria (es súbito y neurológico) 46. Mujer de 50 años, sin patología previa, de personalidad ansiosa y con varios problemas familiares, presenta de manera brusca hemiparesia braquiocrural derecha. Al examen el tono muscular y los ROT son normales y ejerce cierta resistencia a la movilidad de las extremidades. ! Trastorno conversivo (se puede tomar de la mano y soltarsela para que se pegue en la cara, lo que provoca que evite el golpe) 47. Mujer de 55 años recibe la noticia de que padece de cáncer de mama. Inicialmente no manifiesta ninguna emoción y luego no recuerda la noticia ni sabe como llegó hasta ahí. ! Trastorno disociativo amnésico (es psicológico, brusco). Amnesia disociativa.

48. Mujer de 24 años finge convulsiones para ganar afecto y cuidados por parte de sus familiares. El EEG y las imágenes resultan normales ! Trastorno facticio, es intencional, busca cuidados, afecto. 49. Hombre de 26 años sufre accidente laboral, con buena evolución, evoluciona con gran dolor a pesar de mejoría clínica y estudios normales. Luego de varias evaluaciones se determina que finge cojera para obtener licencias médicas y pensión de invalidez. ! Trastorno por simulación: busca DINERO, ganar una demanda, etc. Es un delito.

50. Mujer de manera brusca inicia ansiedad y la sensación de que no está realmente en el lugar donde está y que lo que sucede no puede estar sucediendo en realidad. ! Desrealización ( es un síntoma disociativo). 51. La misma mujer siente que su cuerpo no corresponde realmente a ella y que no es ella realmente la persona que está ahí ! Despersonalización, puede ser parcial de alguna parte del cuerpo, también es un síntoma disociativo. RESUMEN Somatización: muchos síntomas físicos crónico. Conversivo: síntomas bruscos, de tipo neurológico. Disociativo: síntomas psicológicos, con estresante claro. Hipocondría: pocos síntomas físicos, pero miedo a que sea algo grave y desconfía del médico. Facticio: intencional para ganar afecto. Simulación: intencional para ganar dinero. DISOCIATIVOS: - Amnesia disociativa: no me acuerdo y puedo inventar otra historia

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Fuga: me voy de la ciudad y puedo inventarme otra personalidad Estupor: me quedo quieto (garrotera del chavo del 8) Despersonalización Desrealización

Reacción disociativa: "Sí, me robaron el auto, pero no importa, son cosas materiales y de seguro le va a servir mucho más al ladrón". "Sí se murió mi mamá, pero lo importante ahora es el campeonato de fútbol". 52. Hombre de 73 años, es traído por cuadro de 4 horas de evolución de desorientación, agitación psicomotora, de inicio brusco. Durante el episodio, no reconocía el lugar donde estaba. Luego de 3 horas comienza a recobrar el estado normal y no logra recordar nada de lo que pasó. Actualmente se encuentra normal. ! Amnesia Global Transitoria (es x un TIA, por lo tanto hay que estudiarlo) 53. Adolescente de 16 años, buena estudiante, es traída por bajo peso. Los padres refieren que no come, que dice que no tiene hambre que la comida le da asco. Tiene IMC: 15 y no presenta menstruación hace 4 meses. ! Anorexia Nerviosa (requiere de bajo peso para el dx). La amenorrea es clásica. 54. Paciente de bajo peso, IMC: 14, ingiero muy pocas calorías al día, las que come obligada y bajo rituales estrictos, y luego de comer, se induce vómitos y toma laxantes.

! Anorexia restrictiva purgativa (la bulímica pierde el control, la anorexia usualmente no). La PURGA NO DIFERENCIA la anorexia de la bulimia. Los atracones sí diferencian: son de bulimia, aunque sí hay un tipo de anorexia con atracones. 55. Mujer de 25 años, IMC: 28. En varias ocasiones a la semana ingiere grandes cantidades de alimento, los que come compulsivamente, sin embargo luego de ello se siente muy ansiosa y se induce vómitos ! Bulimia (debe de tener atracones, es lo que la define, no los vómitos) 56. Hombre de 20 años, traído por su madre quien está preocupada porque no tiene amigos y emocionalmente frío. A él no parece importarle y dice que efectivamente no tiene amigos y no le interesa tenerlos. Trabaja como cajero con un rendimiento promedio y no le importan las críticas ni los halagos. No presenta síntomas depresivos ni ansiosos. ! Trastorno de personalidad esquizoide. No le interesan las Relaciones Interpersonales. 57. Mujer de 34 años, cree las energías de la naturaleza y cree en la magia. Arma su vida en relación a lo que sueña y a la carta astral, usa amuletos de protección y es considerada rara por los demás. En algunas ocasiones tiene actitudes algo paranoides. No presenta alucinaciones ni síntomas depresivos ! Trastorno esquizotípica (ya no existe), actualmente es esquizofrenia. 58. Hombre de 44 años es muy desconfiado, gasta tiempo en medidas de seguridad para su casa, desconfía de su esposa y la vigila constantemente y también desconfía de sus amigos, por lo que es muy cauteloso. También percibe significados ocultos hasta en los comentarios más inocentes ! Trastorno de personalidad paranoide (se basa en los celos y desconfianza). Se diferencia del TDC en que el T. personalidad es desconfiado y celoso, pero NO pierde el juicio de realidad. El TDC tiene un delirio. Ambos pueden coexistir. 59. Hombre de 33 años, refiere ser más inteligente que los demás, tiene grandes aspiraciones y en varias ocasiones se aprovecha de otros o los pasa a llevar, ya que los considera inferiores. Dice que lo alejan porque sienten envidia de él. ! Trastorno de personalidad narciso (cluster B) es súper envidioso, su autoestima es muy frágil y cree que lo enviadian. 60. Mujer de 23 años, ha presentado 2 intentos de suicidio. Tiene relaciones intensas e inestables con sus parejas y es impulsiva en las compras y en el consumo de drogas. Se aprecian cortes en sus antebrazos.

! Trastorno de personalidad limítrofe (las más difíciles de tratar, muy impulsivas, inestabilidad emocional, autoagresión, ESCISIÓN de la personalidad) 61. Hombre de 35 años, ha sido detenido en 7 oportunidades por vandalismo, robo y tráfico de sustancias. No parece tener remordimientos, y tiene varias denuncias por violencia intrafamiliar, las que él minimiza. ! Antisocial o psicópata (son los que más se suicidan junto a los limítrofes). NO SIENTEN CULPA. Cometen delitos. 62. Mujer de 24 años, busca siempre ser el centro de la atención. Es muy exagerada en expresar sus emociones, las que cambia con facilidad. Se preocupa de su apariencia y es muy coqueta, por lo que le cae mal a sus compañeras de trabajo ! Histriónica (se intentan suicidar con cosas que no la van a matar). Requiere la ATENCIÓN. 63. Hombre de 34 años, muy inseguro evita trabajos con muchas interrelación personal y se siente muy incómodo al conocer más personas. No tiene amigos íntimos y le cuesta mucho acercarse a las mujeres. Se considera a sí mismo como inferior. ! Trastorno de personalidad evitativa , no tiene amigos porque no quiera, sino porque le da vergüenza y piensa que lo van a rechazar. 64. Mujer muy ordenada y limpia, mantiene su casa impecable, pierde tiempo en detalles y se molesta fácilmente cuando no dejan todo ordenado y limpio, lo que le ha traído problemas en su trabajo, tanto por las relaciones interpersonales, como por la ineficiencia dada por perder tiempo en detalles. ! Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo (No es un TOC). Acumulan cosas, son muy controladores, preocupados por limpieza y detalles. 65. Hombre de 27 años, le cuesta tomar decisiones por sí mismo, necesita el apoyo de otros, cuando termina una relación amorosa, busca rápidamente otra porque se siente muy ansioso. Le cuesta expresar desacuerdo. ! Trastorno de personalidad dependiente RESUMEN T. PERSONALIDAD: * TODAS tienen problemas en sus relaciones interpersonales. * Son EGOSINTÓNICAS

- Cluster A (psicóticas): Esquizoide, Paranoide, ya no existe Esquizotípica: se complican con T. psicóticos.

- Cluster B (anímicas): Narcisista, Histriónico, Límite y Antisocial: se complican con depresión.

- Cluster C (ansiosas): Dependiente, Evitativo y TpOC: se complican con T. ansiosos y con depresión. 66. Paciente de 44 años, consulta porque cree ser alcohólico. Consume cerca de 3 copas diarias, sin sentirse borracho, en algunas ocasiones solo. Ha intentado dejarlo en varias ocasiones sin lograrlo. Además ha tenido problemas con su familia y en su trabajo por culpa del alcohol. ! Dependencia a Alcohol o Alcohólico (el tratamiento es la terapia motivacional) 67. Joven estudiante de medicina de 24 años, buen compañero, buen estudiante, pero que cuando bebe se vuelve agresivo y además incumple las leyes de tránsito ! Embriaguez patológica o bebedor problema 68. Mujer de 65 años, usa alprazolam para dormir y para sentirse menos angustiada durante el día. Consume cerca de 4 comprimidos diarios y trata de conseguir recetas con varios médicos. Refiere que no tomarlos le produce insomnio y angustia. ! Dependencia a Benzodiazepinas (los hombres tienen mayor dependencia a alcohol) 69. Paciente de 35 años, fuma 1 cajetilla al día. El primer cigarrillo se lo fuma al despertar, con grandes bocanadas. Fuma a pesar de resfriarse y en muchas ocasiones fuma en lugares donde está prohibido. ! Tabaquismo

70) Hombre de 33 años consumió aguardiente de muy mala calidad, evolucionando con gran malestar, náuseas y vómitos y luego compromiso de conciencia que no se correlaciona con la cantidad de alcohol consumido, ya que está habituado a mayores cantidades. ES UNA INTOXICACIÓN POR METANOL. RECORDAR QUE SE TRATA CON ETANOL. LAS INTOXICACIONES POR ETILENGLICOL (COMO LAS POR CONSUMIR EL "PAJARO VERDE" EN LA CÁRCEL) TAMBIÉN SE TRATAN CON ETANOL. EN AMBOS CASOS LA MAYOR TOXICIDAD NO LA PRODUCE NI EL METANOL, NI EL ETILENGLICOL, SINO LOS METABOLITOS DE SU DEGRADACIÓN. POR ESO, EL ETANOL COMPITE POR LA ENZIMA QUE LO METABOLIZA Y ENLENTECE LA PRODUCCIÓN DE METABOLITOS TÓXICOS. 71) Hombre alcohólico de 60 años, ingresa a urgencias por cuadro de hematemesis, se inicia reposición de volumen y luego suero glucosado, evolucionando con confusión, estrabismo divergente y dificultad para caminar ES UNA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE. SE PRODUCE POR EL DÉFICIT DE TIAMINA (VITAMINA B1). EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO Y SE BASA EN CONFUSIÓN, OFTALMOPLEJIA, COMA Y ATAXIA (C.O.C.A.). EL TRATAMIENTO ES CON TIAMINA ENDOVENOSA, PERO MÁS

IMPORTANTE ES LA PREVENCIÓN, DANDO TIAMINA EV A TODOS LOS PACIENTES ALCOHÓLICOS DESCOMPENSADOS. 72) Paciente de 33 años, usuario de drogas. Consulta por ansiedad, temblor y palpitaciones. Al examen FC: 130x’, PA: 220/120, t°: 38,5°C, midriasis y temblor de extremidades. PUEDE SER UNA INTOXICACIÓN POR COCAÍNA O POR ANFETAMINAS, YA QUE TIENE UN SÍNDROME ADRENÉRGICO: HIPERTENSIÓN, TAQUICARDIA, MIDRIASIS (ADEMÁS ANSIEDAD, PALPITACIONES, TEMBLOR). SE DEBE PREGUNTAR POR CONSUMO DE OTRAS DROGAS. EL TRATAMIENTO ES CON BENZODIACEPINAS Y ESTÁ PROHIBIDO EL USO DE BETABLOQUEO. - EL SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO (TRICÍCLICOS, ATROPINA) PUEDE SER MUY SIMILAR (ES SIN HIPERTENSIÓN, CON TAQUICARDIA Y MIDRIASIS, SUMADO A BOCA SECA Y COMPROMISO DE CONSCIENCIA). - EL SÍNDROME COLINÉRGICO (ORGANOFOSFORADOS) TIENE TEMBLOR, SALIVACIÓN Y ESPASMOS MUSCULARES. - EL SÍNDROME NARCÓTICO (BENZODIACEPINAS) PRESENTA COMPROMISO DE CONSCIENCIA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA. - EL SÍNDROME OPIÁCEO TIENE LOS MISMO QUE EL NARCÓTICO, MÁS MIOSIS "PUNTIFORME". 73)Paciente alcohólico de 55 años. Estuvo tomando toda la semana del 18 de septiembre, reincorporándose luego a su trabajo. Evoluciona con gran ansiedad, sudoración y temblor fino. ES UN SÍNDROME DE PRIVACIÓN DE ALCOHOL. SE PUEDE TRATAR CON UN POCO DE BENZODIACEPINAS. 74) Paciente de 55 años, presenta gran agitación psicomotora, asociado a temblor marcado de EESS y a alucinaciones visuales de escorpiones y ratones que se le suben por las piernas. Presenta convulsión en una oportunidad ES UN DELIRIUM TRMENS, POR PRIVACIÓN DE ALCOHOL. RECORDAR QUE SE TRATA CON DIAZEPAM (ES LA BDZ DE MÁS TARGA ACCIÓN). SI TIENE DAÑO HEPÁTICO, SE TRATA CON LORAZEPAM. 75) Mujer de 65 años, usa píldoras para dormir. Las suspende bruscamente por no haber conseguido receta, evolucionando con insomnio, ansiedad y temblor fino. Al segundo día presenta crisis de angustia en 3 ocasiones y mayor temblor ES UN SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN DE BZD.

76) Paciente psiquiátrico usando un medicamento, cuyo nombre desconoce. Lo suspende bruscamente, presentando ansiedad, temblor, insomnio y un cuadro similar a una infección respiratoria alta ASÍ ES EL SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN DE IRSS. DEBE EDUCARSE Y EXPLICARLE QUE SE SENTIRÁ MEJOR EN LOS SIGUIENTES DÍAS. RECORDAR SIEMPRE IR BAJANDO LAS DOSIS DE LOS IRSS Y NO SUSPENDERLOS BRUSCAMENTE, PARA EVITAR QUE EL PACIENTE SE SIENTA MAL. 77) Niño de 6 años, muy inquieto, con mal rendimiento escolar. La madre dice que es difícil de controlar ya que le cuesta mucho quedarse quieto y cambia constantemente de actividad. ES UN TRASTORNO POR DÉFICIT ATENCIONAL, DE TIPO HIPERACTIVO. RECORDAR QUE SE SUELE DIAGNOSTICAR AL ENTRAR AL COLEGIO, YA QUE LE VA MAL Y ANTES PASA DESAPERCIBIDO. LA INTELIGENCIA ES NORMAL. EL TRATAMIENTO ESTÁ EN ENSEÑARLE TÉCNICAS DE ESTUDIO. COMO APOYO SE PUEDEN USAR EL METILFENIDATO, LAS ANFETAMINAS Y EL MODAFINILO. 78) Niña de 7 años, con malas notas. Se porta bien en el colegio, pero parece no poner atención, se distrae con facilidad y pierde el hilo de la clase. Su inteligencia es normal ES UN T. POR DÉFICIT ATENCIONAL, PERO DE TIPO HIPOACTIVO. ES MÁS FRECUENTE, PERO MÁS DIFÍCIL DE DIAGNOSTICAR QUER EL HIPERACTIVO. SE MANEJAN IGUAL. 79) Mujer de 25 años, con déficit atencional desde la infancia. Aún cambia fácilmente el foco de atención. Durante la entrevista mueve continuamente los pies y los dedos ES UN DÉFICIT ATENCIONAL DEL ADULTO. LA INQUIETUD SUELE PASAR A GRUPOS MUSCULARES PEQUEÑOS (DEDOS O MOVER UN PIE), MIENTRAS QUE LOS NIÑOS ES EN GRUPOS MUSCULARES GRADES (CORREN, SALTAN). SE TRATAN IGUAL. 80) Niño de 3 años sufre de rabietas frecuentes cuando no se le da lo que pide. Se tira al suelo, gripa, patea y escupe. Los padres están muy preocupados porque no saben qué hacer. “sin no le doy lo que quiere, no deja de gritar ES NORMAL. RECUERDEN QUE LAS RABIETAS SON PARTE DEL PROCESO DE INDIVIDUACIÓN DEL NIÑO. LOS PADRES DEBEN APRENDER A MANEJAR AL NIÑO PARA EVITAR MALCRIARLO Y QUE DESARROLLE UN T.O.D 81) Niño de 6 años, muy desobediente. Hace rabietas con frecuencia si no se hace lo que quiere. En muchas oportunidades hace exactamente lo contrario de lo que se le pide en una actitud desafiante y agresiva ESTE NIÑO TIENE UN TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE (TOD). TÍPCO QUE ES MUY AGRESIVO CON QUIEN SE SUPONE QUE ES LA AUTORIDAD. NO ASÍ CON LOS COMPAÑEROS DE CLASES. ES INSOLENTE Y EN OCASIONES AGRESIVO. SE MANEJA ENSEÑANDO A LOS PADRES TÉCNICAS DE

DISCIPLINA. 82) Adolescente de 12 años, con pésimo rendimiento escolar, suspensiones frecuentes por peleas con sus compañeros. La madre refiere que miente con frecuencia y en ocasiones le roba dinero. “Anda en malas juntas” y consume alcohol. También suele patear a los perros de la calle. ES UN TRASTORNO DE CONDUCTA, TAMBIÉN LLAMADO TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL. LA DIFERENCIA CON EL TOD ES QUE EL NIÑO ES ALGO MAYOR Y SE VUELVE MALO (ROBA, MIENTE, DAÑA A LOS ANIMALES, CONSUME SUSTANCIAS). TIENE RIESGO DE TRANSFORMASE EN UN ANTISOCIAL (PERSONALIDAD). SUELE TENER UN TOD DE BASE, PERO LA MAYORÍA DE LOS TOD NO SE VUELVEN DISCOCIALES. 83) Niño de 4 años, con poco interés por los demás. Habla muy poco, no pide cosas ni expresa mucho sus emociones, salvo cuando se golpea o tiene hambre, situaciones en las que llora. Pasa horas viendo televisión y jugando sólo. No interactúa con otros niños ES UN AUTISMO. SE CARACTERIZA ADEMÁS POR TENER FIJACIÓN CON COSAS, MOVIMIENTOS EXTRAÑOS DE LAS MANOS O LA CARA (MANIERISMOS). SI UN NIÑO NO HABLA, PERO SE COMUNICA CON GESTOS, NO ES AUTISMO. LOS AUTISTAS SE COMUNICAN MUY POCO. EL TRATAMIENTO ES MULTIDISCIPLINARIO 84) Niño de 10 años, es traído por el padre porque tiene problemas para relacionarse con sus compañeros. Tiene un pensamiento extraño, cambia con facilidad de tema y es difícil entender algunas de sus ideas. Dice bromas y se ríe mucho, sin embargo no son realmente chistosas. Tiene buenas notas y su inteligencia parece normal. ES UN SÍNDROME DE ASPERGER. TAMBIÉN ES UN TRASTORNO DE DESARROLLO, RELACIONADO CON EL AUTISMO, PERO MUCHO MÁS LEVE. LA FORMA DE VER EL MUNDO ES RARA. EL LENGUAJE NO SE ATRASA Y LA INTELIGENCIA ES NORMAL. EL TRATAMIENTO ES PSICOTERAPIA QUE LES AYUDE A COMUNICARSE Y DESARROLLAR LAS HABILIDADES SOCIALES. 85) Niño de 4 años, es traído por la madre porque habría sufrido caída de la escalera. Al examen se aprecia equimosis facial, signos de epistaxis. Presenta fracturas costales posteriores y de una de las escápulas. También tiene cicatrices circulares de 5 mm en abdomen, dorso y brazos. ES MALTRATO INFANTIL. RECUERDEN QUE LAS FRACTURAS DE ESCÁPULA Y LAS COSTALES POSTERIORES SON CLÁSICAS. SIN EMBARGO LAS FRACTURAS DE HUESOS LARGOS SIGUEN SIENDO LAS MÁS FRECUENTES. CUANDO HAY FRACTURAS EN DISTINTOS ESTADIOS DE CONSOLIDACIÓN, SE DEBE PENSAR EN MALTRATO COMO LA PRIMERA OPCIÓN. 86) Paciente de 33 años, con cuadro de 3 años de evolución de ánimo bajo y disforia. Sin alteraciones del sueño ni del peso.

ES UNA DISTIMIA. SE CARACTERIZA POR ANIMO BAJO (INFELICIDAD) PERO QUE NO CUMPLE CRITERIOS DE DEPRESIÓN. LA DURACIÓN MÍNIMA PARA EL DIAGNÓSTICO ES DE 2 AÑOS, EXCEPTO EN LOS ADOLESCENTES, QUE ES 1 AÑO. LA DISTIMIA TAMBIÉN SE LLAMA DEPRESIÓN MENOR Y CUANDO SE LE AGREGA UNA DEPRESIÓN (O DEPRESIÓN MAYOR), SE LLAMA DEPRESIÓN DOBLE. EL TRATAMIENTO ES CON ANTIDEPRESIVOS IRSS, AL IGUAL QUE LA DERPESIÓN. CUANDO ES SIMILAR A UN TRASTORNO BIPOLAR (alternando distimia con hipomanías), SE LLAMA CICLOTIMIA Y SE TRATA CON ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO.

VER APUNTES DE TOMÁS RAMÍREZ.

EFECTOS ADVERSOS 1. Tricíclicos: bloquean la recaptura de los neurotransmisores, además tienen un efecto inhibidor alfa adrenérgico, anti-muscarínico y anti-histaminérgico por lo tanto:

- 1) producen hipotensión (alfa), - 2) boca seca, constipación, retención urinaria, glaucoma (muscarínico), - 3) sedación, subida de peso (histaminérgico).

- 4) actúan sobre la membrana de los miocardiocitos: RAM (reacción adversa a medicamento) más importante son las arritmias cardiacas!! 2. Fenitoína: hiperplasia gingival, hirsutismo, sdm mononucleósico. 3. Ácido Valproico: aumento de peso y sedación. 4. IRSS: nauseas y vómitos, impotencia sexual, disminución de la libido, boca seca. 5. IMAO: aumentan los neurotransmisores, por lo tanto provocan hipertensión, e hipotensión ortostática, Sd. serotoninérgico (vasoconstricción, temblor fiebre, cefalea e incluso isquemia de extremidades, especialmente cuando se asocian a otro fármaco serotoninérgico, como los IRSS)

OFTALMOLOGÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Ojo rojo superficial la causa más frecuente son las Conjuntivitis. Conjutivitis principalmente de 3 tipos bacteriana, viral y Alérgica. Otras causas son la Blefaritis, chalazion, orzuelo, celulitis preorbitaria, dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal), dacrioadenitis (inflamación de la glándula lagrimal) 2. Ojo rojo profundo es importante saber no una sino TODAS las causas: tenemos las Queratitis de diferentes tipos, Uveítis y el Glaucoma Agudo, el Glaucoma Crónico NO produce

ojo rojo. Otras son la Escleritis y la Epiescleritis, Celulitis Orbitaria y la más grave que es la Endoftalmitis. Ojo rojo se pregunta mucho y hay que saber los cuadros clínicos en detalle, para no confundirlos, es importante reconocer cada uno y tenerlos claros. Los iremos viendo cada uno más adelante. 3.

Dacriocistitis aguda infección por Stafilococo Aureus

4. Dacriocistitis crónica se da por una obstrucción en el conducto nasolagrimal, en los niños se asocia a una atresia lagrimal y en los adultos por obstrucción crónica de otro tipo. 5.

Conjuntivitis bacteriana una de las causas más común es por Stafilococo Aureus.

6. Conjuntivitis viral en nuestro país principalmente por adenovirus, es el más común en el medio. Otros como sarampión, etc. 7. Chalazión obstrucción de la glándula de Meibonio, que suele estar un poquito por atrás de la línea de la las pestañas donde drena. 8. Orzuelo también por obstrucción de un folículo piloso en la línea de las pestañas (folliculitis de la pestaña). 9. Uveítis aguda en general son de causa autoinmune aunque existen otras causas, pero es importante saber a qué enfermedades se asocia. Por ejemplo las uveítis agudas se asocian a las pendiespondilo artropatías (PEA), en particular a la Espondilitis anquilosante (EAA) y a las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). 10. Epiesclertitis / Escleritis También son Autoinmunes, pero se asocian a Artritis Reumatoide. Epiescleritis es una inflamación más de los vasos superficiales de la esclera y la Escleritis de los vasos más profundos, por lo que al realizar la prueba con epinefrina tópica sobre la conjuntiva, ésta blanquea si es una epiescleritis y no blanquea en la escleritis. 11. Úlcera corneal existen muchas causas: 1)Traumáticas, 2) por cuerpo extraño (en particular un CE tarsal), 3) secundario a uso de lentes de contacto, 4) virales, 5) bacterianas. Generalmente las úlceras por CE las encontramos bien localizadas, con bordes rectos, poco profundas, limpias y en relación con la localización del CE en el tarso por el parpadeo. Infecciosas suelen ser de bordes más irregulares, contaminadas con secreción, diferentes formas como las dendríticas (VHS). Si son múltiples lesiones puntiformes corneales por ojo seco que se llama: Queratitis Seca o Queratitis Punctata: en casos de síndrome de Sjögren (hipolacrimia) o parálisis facial, que no pueden cerrar bien el ojo y queda expuesto, secándose. 12.

Úlcera corneal dendrítica por VHS. (foto más adelante)

13. Trombosis de la vena central de la retina (OVCR )no existe una causa clara, se asocia más a cualquier síndrome de hipercoagulabilidad como Trombofilias y también a enfermedades sistémicas, como HTA y DM. Los cruces arteriovenosos se estrechan en la Retinopatía Hipertensiva provocando estasia en el flujo venoso aumentando el riesgo de trombosis de vena retinal. 14. Oclusión de arteria central de la retina (OACR) se considera un Accidente Vascular Encefálico (AVE), ya que la Arteria oftálmica viene de la Carótida interna, haciendo que el manejo del AVE sea muy importante. La causa suele ser un fenómeno EMBÓLICO ARTERIOARTERIAL por una placa obstructiva en la carótida. 15. Desprendimiento de retina (DR) simplificándolo tenemos de 3 tipos: 1)REGMATÓGENO (rotura o defecto en la retina por donde drena líquido debajo de ella) 2)EXUDATIVO (sin defecto retinal que por otras causas se acumula secreción entre la retina y coroides) y 3)TRACCIONAL (por fuerzas cicatrizales o de neovasos se produce tracción en la retina como por ejemplo en la Retinopatía Diabética). 16. Coriorretinitis la causa más frecuente infecciosa es por Toxoplasma en pacientes inmunocompetentes. 17. Coriorretinitis en VIH: En pacientes inmunocomprometidos la coriorretinitis por Citomegalovirus (CMV) es la causa más frecuente, bastando un buen examen de fondo de ojo para su diagnóstico. Recordar que en pacientes con VIH el toxoplasma produce una ENCEFALITIS y abscesos cerebrales. 18. Lesión quiasma óptico Tumores de la hipofisis, ya que el quiasma óptico pasa sobre la silla turca, donde está la hipófisis. Se presenta como una HEMIANOPSIA BITEMPORAL (pudiendo encontrar también una cuadrantinopsia bitemporal). Puede comprimir otros nervios además. 19. Lesión III, IV y VI pares craneales en el III par la causa más frecuente es la DM. En la Neuropatía Diabética se afectan las fibras más centrales con compromiso de la oculomotilidad y ptosis palpebral, con o sin compromiso pupilar. El III par tiene como función producir la miosis (contracción pupilar), apertura (elevación) ocular y la mayor parte de los movimientos oculares ( mira hacia arriba, abajo y la aducción: hacia nasal). El IV y VI par suelen afectarse por trauma en primer lugar, pero también por tumores (ejemplo: adenoma de hipófisis) y diabetes. 20. Neuritis óptica sus causas en gral. son autoinmunes, 1) asociado a la Arteritis de Células Gigantes (o Arteritis de la Arteria Temporal): Es una vasculitis clásica del adulto mayor, produciendo una Neuritis óptica de tipo isquémico. 2) También a otras enfermedades autoinmunes como Esclerosis Múltiple (EM),el nervio óptico tiene mielina central, NO con células de Schwan sino con oligodendrocitos que produce una mielina parecida a la del SNC,

afectada en la EM. 3) Otras causas son las idiopáticas: igualmente autoinmune. Todas suelen recibir corticoides. 21.

Glaucoma agudo (ángulo estrecho) Se obstruye el ángulo iridocorneal.

El humor acuoso se produce en los procesos ciliares, denlante del cuerpo ciliar (detrás del iris) y se reabsorve en el ángulo iridocroneal (delante del iris). Al cerrarce el ángulo, no puede reabsorverse y se acumula humor acuoso produciendo un aumento de la PIO, con dolor y vasodilatación. Pacientes hipermétropes tienen mayor riesgo de ángulos estrechos por un menor tamaño ocular. 22. Ceguera en adultos (tb 2da y 3ra) las 3 primeras causas aquí en Chile son: 1. Catarata (reversible) 2. Glaucoma Crónico (no reversible) 3. Retinopatía Diabética. 23. Cataratas existen varias causas, la más común es la 1) SENIL, se puede asociar también a 2) DM (Catarata Diabética). El uso de 3) corticoesteroides de forma crónica también puede producir 24. Glaucoma crónico (ángulo abierto) se produce por un desbalance entre la producción (exceso) y la reabsorción (disminución) del Humor Acuoso. Componente genético importante 25.

Hifema son traumáticos, presencia de sangre en la cámara anterior ocular.

26. Hipopion presencia de pus en la cámara anterior ocular, causas más frecuentes son la uveítis y luego endoftalmitis. 27. Ambliopía es la pérdida de Agudeza Visual secundaria a una falta de desarrollo neurológico y secundaria a una falta de estimulación durante la infancia temprana. La causa clásica es el ESTRABISMO, ya que un ojo queda ambliope en relación al otro que es estimulado. (otras causas: cataratas congénitas, vicios de graduación congénitos muy asimétricos). No se desarrolla el centro nervioso por falta de estimulación. AL inicio es reversible y mientras antes se trate, mejor pronóstico tiene. 28. Exoftalmo en adultos sinónimo de proptosis, en adultos causa más frecuente es la Orbitopatía Distiroidea (enfermedad de Graves: hipertiroidismo) , También puede asociarse a otras enfermedades tiroideas: Cá de tiroides o Tiroiditis de Hashimoto, pero es mucho menos frecuente. Otra causa es el Pseudotumor Orbitario idiopático (causa desconocida de propotosis). 29. Exoftalmo en niños la causa más frecuente es la Celulitis Orbitaria El Retinoblastoma también puede producir proptpsis.

EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1. Determinar agudeza visual con la prueba de Snellen (mirar letras desde lejos y redonocerlas). AV es la capacidad de reconocer un objeto a una distancia determinada.

2. Diferenciar vicio de refracción de otra causa de disminución de AV utilizamos un Agujero Estenopéico y la AV mejora en los vicios de refracción. Si no mejora la AV, es otra causa. 3. Dg Vicios de refracción se hace a través de una refractometría u optometría, se objetiva luego con la colocación de diferentes tipos de lentes correctivos, positivos, negativos o cilíndricos. Así se sabe exactamente qué vicio tiene, porque el agujero estenopeico, no los diferencia entre ellos. 4. Screening Glaucoma crónico se realiza con una tonometría ocular, examen muy simple, poco invasivo y que se realiza de rutina en la clínica (PIO normal de 10-20 mmHg), se realiza de forma anual, en pacientes sanos mayores de 18 años o en adolescentes que colaboran y tienen antecedente familiar de glaucoma. 5. Más importante en glaucoma crónico es la Campimetría ya que el glaucoma produce afectación del campo visual periférico, terminando con una visión tubular. La tonometría no es tan definitiva ya que existen glaucomas con PIO normal. La Agudeza visual NO se afecta, hasta que ya está muy avanzado. Lo que se afecta es el CAMPO VISUAL. 6.

Sospecha de Lesión quiasma óptico se realiza una RMN de silla turca (hipófisis)

7. Dg Estrabismo prueba de Hirschberg. Se iluminan ambos ojos del niño y se ve el reflejo de la luz en la córnea: tiene que estar en la misma zona de la córnea para estar normal. 8. Úlcera corneal Tinción de Fluoresceína: Colocamos fluoresceína en la córnea y con la luz azul de cobalto brilla de color verde. Solo en algunos casos se ve a simple vista: úlceras muy contaminadas se ven opacas o blanquecinas. 9. Sospecha de Cuerpo extraño tarsal siempre hay que EVERTIR el párpado superior. El paciente debe ver hacia abajo para que el párpado superior se pueda evertir. /// Los CE del párpado inferior se ven mucho más fácilmente, por lo que no necesita evertirse, aunque hay que pedirle que mire hacia arriba, para examinar los fondos de saco. /// CE transparentes como plásticos o vidrios se pueden identificar tiñendo con fluoresceína. 10. Determinar gravedad de trauma ocular es puramente clínica. El trauma SIMPLE puede tener ojo rojo, una hemorragia subconjuntival o hematomas en párpados. El trauma GRAVE tiene AV disminuída, alteraciones de la motilidad ocular o en los reflejos oculares (1. Reflejo Fotomotor 2. De Acomodación 3. Reflejo Corneal), hifema, discoria, lesión importante en el párpado o exposición de úvea con herida evidente. Hay que referirlo inmediatamente y describirlas en la ficha médica. 11. Desprendimiento de retina examen más importante es el FONDO DE OJO DE RETINA urgentemente. 12. Evaluación de Retinopatía HTA siempre con FONDO DE OJO. Se ve el entrecruzamiento de los vasos retinales (se estrechan los cruces arteriovenosos, se producen hemorragias en llama, disminuye el diámetro de las arterias retinales y luego se transforman

en hilos de cobre e hilos de plata). Con oftalmoscopio directo, sin dilatación, se puede hacer el seguimiento. 13. Dg Retinopatía Diabética (RD) El FONFO DE OJO, se hace Con Dilatación, ya que se buscan neovasos, hemorragias o exudados. Complementar con AGF (angiografía de retina: ve mejor los neovasos), si se ven alteraciones. 14. Gravedad en RD FONDO DE OJO. Fenómenos de la fisiopatología: 1. Muerte de pericitos en los capilares retinales 2. Exudados duros (céreos) 3. Microaneurismas que al romperse producen 4. hemorragias /o trombosis produciendo 5. microinfartos = exudados algodonosos 6. NV neovasos, estos al aparecer son el signo clásico de una RDP (proliferativa) 7. HV hemorragia vítrea es la consecuencia final de todos estos. Generalmente al haber HV es cuando el paciente se queja de disminución de la AV, importante prevenir en estadíos previos. LOS NEOVASOS son los que determinan la gravedad: si hay es Proliferativa, con riesgo de sangrado. 15. DMRE (Degeneración macular relacionada con la edad: patología del adulto mayor). fondo de ojo ve cambios a nivel macular, se ven drusas (veremos fotos). 16. Trombosis de la vena central de la retina fondo de ojo con retina completamente llena de hemorragias en llama, exudados, borramiento del nervio óptico, edema y vasos tortuosos, similar al de una “pizza”. Además, realizar AGF. 17. Oclusión de la arteria central de la retina fondo de ojo con retina pálida, necesario realizar AGF y manejarlo como un AVE, con RMN para descartar embolia arterial con compromiso encefálico. 18. Etiología de embolía arterial realizar 3 exámenes: 1. Ecodoppler de carótidas en busca de placas ateromatosas 2. Ecocardiograma para descartar problema cardíaco por zonas hipoquinéticas que estén formando trombos que se embolicen y 3. Holter de arritmias, ya que la fibrilación auricular se asocia a embolias 19. Dg Coriorretinitis fondo de ojo suficiente, aunque se puede complementar con laboratorios para documentar y dar manejo. En VIH basta el FO para diagnosticar CMV. 20. Dg Sd de Sjögren (SS) clínicamente encontramos una Queratoconjuntivitis Seca con la tríada: 1. Xeroftalmia (sequedad ocular) 2. Xerostomía (sequedad oral) 3. Sequedad Vaginal. Complementar con laboratorios: Anticuerpo Anti-Ro Anti-LA, Biopsia de Gland. Salival menor (mucosa oral se observa un infiltrado linfoplasmocitario, autoinmune). El diagnóstico es con Clínica + uno de los exámenes.

TRATAMIENTO

1. Prevenir Ambliopía en estrabismo Tratando La causa y con parche ocular, si es necesario (castigo ocular alternante o selectivo), en el ojo de mejor visión para estimular al ojo ambliope o perezoso. El estrabismo mismo se trata con Ejercicios o Qx 2. Desprendimiento de retina es quirúgico Vitrectomía y en algunos casos con defectos recientes y pequeños superiores Retinopexia Pneumática (infiltración de gas o aire instraocular) 3. Retinopatía DM Proliferativa generalmente con láser (panfotocoagulación) en los NV y casos más severos vitrectomía por Hemorragia Vítrea 4. Retinopatía DM no Proliferativa importante el control metabólico (tratar la DM2) : Excepcionalmente, en casos avanzados, láser profiláctico 5. Edema macular es la presencia de líquido extracelular en la mácula, por retinopatía diabética o de otro tipo. Tto: láser perimacular (riesgo de que quede ciego). 6. Trombosis de la vena central de la retina se observa con control de sus patologías de base (HTA, DM2), siempre realizar AGF y si existen muchas áreas de hipoperfusión se da láser 7. Oclusión de la arteria central de la retina se maneja como AVE (lo veremos en neurología) 8.

Coriorretinitis por CMV Ganciclovir y a los resistentes Foscarnet

9. Atresia de conducto lagrimal en RN durante los primeros 6 meses de vida Tx ambulatorio con 1) masajes y calor local, si no funciona realizar 2) Sondeo o cateterismo nasolagrimal y si no 3)Dacriocistorrinostomía. Sobreinfectados dar Tx ATb tópico y oral amoxi+clavulánico. Importante respetar el orden: masajes, sondeo, Qx. 10. Pestañas distiquiásicas pestañas con una diferente dirección de crecimiento con toque corneal o conjuntival, se retiran con pinza y si recurren se realiza electrofulguración 11. Vicios de refracción lentes graduados. Miopía: lentes bicóncavos = negativos, Hipermetropía: lentes Biconvexos = positivos, Astigmatismo: lentes cilíndricos, que además pueden ser positivos (astigmatismo hipermetrópico) o negativos (Astigmatismo miópico). Presbicia lentes positivos biconvexos. Todas pueden tratarse con Cx refractiva láser, excepto: presbicia. 12. Catarata Tx es quirúrgico. Facoemulsificación es la más moderna, poco invasiva y con lente intraocular plegable. Los lentes multifocales para presbicia controversiales por riesgo de caídas. Complicaciones de Cx: astigmatismo residual por cambio en la curvatura corneal o endoftalmitis. 13. Glaucoma agudo Muchas cosas: analgésicos, manitol ev, acetazolamida oral, gotas mióticas (ver más abajo) y finalmente iridotomía.

1) Betabloqueadores: existen fármacos tópicos que disminuyen la producción del HA (timolol, pindolol, betaxolol) 2) Agonistas Colinérgicos: aumentan la salida del HA (pilocarpina). 3) Otros fármacos utilizados: Análogos de prostaglandinas (latanoprost, travaprost, bimatroprost, aumentan la salida del HA) , 4) Agonistas alfa adrenérgicos (brimonidina, disminuyen la producción del HA). Glaucomas de ángulo estrecho, agudos o cámaras anteriores muy estrechas, siempre se realiza IP (iridotomía periférica) 14. Glaucoma crónico tratamiento tópico (mismas gotas de glaucoma agudo: betabloqueantes y colinérgicos) de por vida, no es reversible, pero se evita la progresión. 15. Estrabismo fijo si NO alterna y tiene una desviación constante, independientemente de la edad desde RN, se refiere a especialista. 16. Estrabismo fluctuante o alternante, si permanece después de los 6 meses de vida referirlo. Si tiene menos de 6 meses, se puede observar. 17. Conjuntivitis aguda tx tópico por 7-10 días, cloranfernicol, tobramicina, ciprofloxacina los más usados. Colirio c/ 2-4 hrs durante el día y ungüento por las noches. Menores de 4 años de preferencia ungüento cada 4 horas, para su mejor aplicación. 18. Conjuntivitis alérgica tx sintomático, casos agudos utilizar corticoides tópicos y luego mantener de 3-6 meses antialérgicos tópicos (azelastina, olopatadina) y lubricante ocular 19. Chalazión durante un mes realizar masaje y calor local para drenar y disminuir el tamaño. La gran mayoría resuelve sola, (se pueden dar atb + corticoides tópicos por 10 días si se sobreinfecta), si no mejora y se vuelve crónico: drenarlo quirúrgicamente en Cx menor 20.

Orzuelo se puede observar, masaje y calor local, si no mejora o se sobreinfecta:ATB

21. Úlcera corneal dependerá de la causa el tx, si es infecciosa atb tópico SIN corticoides y NUNCA parchar el ojo si es bacteriana (referir a especialista). Los CE producen “desepitelizaciones corneales” o "erosiones corneales", que pueden confundirse con úlceras corneales, estas desepitelizaciones son limpias y superficiales por lo que SI necesitan de parche ocular, con ungüento ATB. 22.

Úlcera herpética tx con aciclovir sistémico y en ungüento

23. Traumatismo ocular el tx depende de la gravedad ocular, simples tratamos ambulatorio y complicados o severos referir urgente con especialista 24. Cuerpo extraño corneal se intenta suavemente retirarlo con un cotonito, si éste persiste referirlo urgente. NUNCA intentar con aguja!: solo el especialista. Colocar anestesia tópica y referir con parche ocular para evitar mayor traumatismo

25. Cuerpo extraño tarsal realizar una buena eversión de párpado y retiro con cotonito, dejar atb tópico si es necesario, con parche. 26. Causticación ocular es una URGENCIA MÉDICA, sin tomar AV ni examen clínico realizo de inmediato un Lavado Ocular, con solución Salina 0,9% idealmente durante 30 minutos (para cambiar el pH lagrimal), con buena apertura para exposición del globo, a presión para una adecuada limpieza y limpiar muy bien los fondos de saco. Colocar anestesia tópica previa para mayor colaboración del paciente. Al finalizar realizar examen clínico y referir de INMEDIATO con PARCHE OCULAR y ungüento con atb. Si no hay suero fisiológico: lavar con agua. 27. Penetrante ocular atb de amplio espectro y analgésicos ENDOVENOSOS, referirlo de inmediato SIN parche, NI colocar nada tópico. CE incrustados NO intentar retirarlos! NO TOCAR EL OJO. 28. Hifema traumático referirlo a especialista de inmediato, permanecer semisentado, para lograr una mejor absorción del hifema y evitar que se tiña la córnea o el cristalino 29.

Dacriocistitis aguda tx ATB oral + ATB tópico

30. Orbitopatía distiroídea referirlo al oftalmólogo para manejarlo conjunto con endocrinólogo, la clínica ocular se presenta de forma independiente de la gravedad de la enf. Tiroidea por lo que se trata independiente, se observa y en casos graves corticoides periorbitarios o descompresión quirúrgica del contenido inflamatorio (RadioTerapia es otra opción si avanza muy rápido)

Anisocoria, causa más frecuente es la Pupila de Addie (es fotorreactiva, se observa (no es necesario tratarla), En los casos graves, se les da pilocarpina tópica y lentes para presbicia. Si observamos ptosis del párpado superior o estrabismo pensamos en parálisis del III PC.

pingüécula (por exposición solar). Tiene que usar lentes para sol.

pterigión (al haber evolucionado la pingüécula). Invade la Cornea. Si invade la zona de visión: Qx. Si no afecta la visión, se deja con lentes solares.

Ojo izquierdo estña más miótico, es un Sd. de Horner congénito (por la Heterocromía). Clínica: 1. Miosis 2. Anhidrosis 3. Ptosis que puede aparentar un Enoftalmos. En adultos muy importante descartar CA pulmonar, por tumor apical superior: está afectada la vía simpática.

Xantelasmas,depósitos ésteres de colesterol(estudiar lipidemias, DM)

CASOS CLÍNICOS (ojo rojo) 1.

Ojo rojo Superficial con reacción tarsal papilar. Conjuntivitis Alérgica

2. Ojo rojo superficial con reacción tarsal folicular. Conjuntivitis Viral. Tener presente el adenovirus como el más frecuente (hacer eversión del párpado, porque puede hacer pseudomembranas en los párpados, que hay que removerla con un hisopo o cotonito). 3. Ojo rojo Superficial con gran secreción purulenta y que despierta con los ojos pegados. Conjuntivitis bacteriana. Suele tener muchas legañas. Dar antibióticos tópicos por 10 días. 4. Ojo rojo Superficial + reacción folicular + adenopatía preauricular. Conjuntivitis Viral. Muchas veces vienes precedidas por un cuadro faríngeo. La adenopatía preauricular es clásica de la viral.

5. Ojo rojo superficial derecho, que dos días después se vuelve bilateral. Viral, cuidado con adenovirus! Recordar que las virales clásicamente son unilaterales y luego bilaterales. Las virales además suelen tener mucho ardor y secreción serosa. 6. Ojo rojo Profundo + epífora en usuaria de lentes de contacto. Queratitis por uso de lentes de contacto. Además puede ser por Bacterias G- por eso se dejan antibióticos tópicos: tobramicina: Se debe derivar al oftalmólogo. 7. Ojo rojo profundo más blefarospamo más fotofobia. Queratitis o Ulcera corneal. La fotofobia es clásica de alteraciones corneales, ya sea queratitis o úlcera. El blefarospasmo es que no puede abrir el ojo. 8. Paciente cursando gastroenteritis, con varios episodios de vómitos, consulta por aparición de ojo rojo indoloro. HSC por Valsalva, se reabsorven solas en un par de semanas. Control de PA, porque se asocia a HTA. 9. Ojo rojo periférico, con aumento de volumen eritematoso, en zona media de párpado superior izquierdo, doloroso a la palpación. Chalazión. Por obstrucción de la válvula de Meibonio. Tratamiento sintomatológico. Si se infecta: se deja antibióticos. 10. Ojo rojo periférico con aumento de volumen en párpado inferior, en relación a pestaña Orzuelo. Se trata igual que un chalazión. Suelen durar menos los Orzuelo. 11. Paciente consulta por ojo rojo central, asociado a fotofobia importante. Agudeza visual, oculomotilidad y reflejos oculares normales. Queratitis: la AV y la pupila están normales. 12. Paciente de 70 años, que luego de una cirugía de cataratas, presenta dolor ocular, ojo rojo profundo e hipopión masivo. Endoftalmitis postquirúrgica, referir a especialista con ATB endovenosos. El oftalmólogo la tratará con ATB intravítreos. 13. Paciente con aumento de volumen y eritema en la zona medial del ojo derecho, asociado a epífora. Dacriocistitis Aguda. Recordar que el saco nasolagrimal está en la zona medial. Se trata con ciprofloxacino o con amoxicilina + clavulánico oral y además colirios antibióticos.

Chalazión

Quemosis (líquido por debajo de la conjuntiva bulbar por inflamación). Quemosis = edema de la conjuntiva bulbar. No es un diagnóstico, sino un signo clínico.

Dacriocistitis aguda

Dacrioadenitis. La glándula lagrimal está en el párpado superior en la zona externa.

Trauma ocular con hifema. Derivarla

Hemorragia subconjuntival. Son delimitadas y no afectan la cornea. Se observan.

Discoria, ojo rojo profundo secundario a Cx. Si fuera en contexto de un trauma: habría que derivarlo de inmediato por la discoria.

ojo rojo profundo doloroso, midriasis media : Glaucoma Agudo Agudo

ojo rojo profundo, miosis, hipotonía e hipopíon: Uveítis Aguda (descartar patologías autoinmune)

Úlcera corneal dendrítica VHS (clásica de Virus Herpes simplex) o VVZ. La pupila está dilatada

Endoftalmitis severa, hipopión severo y melting corneal

CASOS CLÍNICOS (niños) 14.

RN con leucocoria derecha, sin otras alteraciones 3m Catarata congénita

Causas de leucocoria: 1. Catarata 2. RTB (retinoblastoma) 3. PVPH (persistencia del vítreo primario hiperplásico) 4. Retinopatía del Prematuro (estadíos muy avanzados, fibroplasia retrolental) 15. leucocoria + proptosis + estrabismo Der. RTB, referir especialista con TAC cerebral y de orbitas, antc. Familiar importante. Derivar a oncología y evaluar a los familiares, porque suele tener alteraciones genéticas.

16. Recién nacido con epífora derecha. Ojos de tamaño normal y de tono normal a la palpación Atresia nasolagrimal. SOlo tiene epífora, por eso se piensa en la Dacriosistitis aguda. Recordar hacer los masajes y luego el cateterismo y finalmente la Qx, si no funciona lo anterior. 17. Niño de 3 meses de vida, traído por epífora y por cerrar los ojos antes la luz intensa. Al examen globo ocular de tamaño mayor al normal. Glaucoma congénito (Buftalmos, megalocórnea, opacidad corneal, epífora, fotofobia). 18. Paciente con estrabismo divergente, congénito. Sólo ve por ojo derecho. Ambliopía. Por tener estrabismo no corregido, no se desarrollaron los centros neurológicos. 19. 15 á, ve bien de cerca y mal de lejos. Resto N Miopía ( imágenes se proyectan antes de la retina). El globo ocular es más grande de lo normal. Esto se preguntó en el EUNACOM. Se corrige con lentes negativos o bicóncavos. 20. 6 á, ve bien de lejos, pero le cuesta leer. Resto N Hipermetropía (imágenes se proyectan después de la retina). EL globo ocular es más pequeño. Hacen presbicie temprana. Se corrige con lentes positivos o biconvexos.

Glaucoma congénito: córnea opaca por edema corneal, más buftalmo.

Glaucoma congénito córnea clara. Tiene buftalmo y megalocórnea.

Leucocoria y estrabismo derecho (retinoblastoma ojo!)

CASOS CLÍNICOS (retina) 21. Paciente hipertenso pierde súbitamente visión de ojo izquierdo y solo puede contar dedos. OVCR (retina en pizza). Ve muy mal, pero puede ver algo. 22. Paciente pierde súbitamente la visión del ojo derecho y no ve absolutamente nada por ese ojo. OACR (retina pálida). Ve todo negro. Fondo de Ojo: 23. Paciente con soplo carotídeo, pierde súbitamente la visión del ojo derecho por 10 minutos, recuperándola totalmente. Amaurosis Fugax (se considera un TIA accidente isquémico transitorio). Buscar fuente embólica: Ecodoppler carotideo, ecocardiograma y Holter de Arritmias. 24. VIH (+), presenta disminución de la agudeza visual derecha de 3 días de evolución, hasta no poder leer. CMV, fondo de ojo con especialista, Ganciclovir o foscarnet. Basta el Fondo de Ojo para el diagnóstico. 25. Fondo de ojo con disminución de diámetro de arterias retinales y demarcación de cruces arteriovenosos. Exudados algodonosos escasos. Retinopatía hipertensiva, disminución del diámetro arterial que puede esclerosarse en “Hilo de plata y/o Hilo de Cobre”. Refleja el estado del resto de los órganos 26. Fotopsias + entopsias hace 5 días en la zona temporal superior del ojo izquierdo. DR, referirlo urgente. Defecto temporal superior, inferonasal en campo visual. Las alteraciones del campo visual son opuestas al desprendimiento. Se debe derivar urgente al oftalmólogo, para un Fondo de Ojo y eventual cirugía. 27. Dolor leve y disminución AV derecha hace 3 días con defecto pupilar aferente. 1.Problemas del nervio óptico (Neuritis Óptica) 2. DR. DEfecto pupilar aferente es sinónimo de pupila de Marcus Gunn o Escape Pupilar. 28. DM2, pierde súbitamente visión OD RDP Hemovítreo, puede verse una pérdida del rojo pupilar (reflejo rojo). Puede haber hemorragia vítrea parcial y se ve una mancha roja, que ocupa gran parte del campo visual. Se debe hacer fondo de ojo urgente. 29. DM2 pierde en 1 semana visión OI. RDNP puede ser por EM (edema macular, se mantiene el rojo pupilar

coriorretinitis CMV

Oclusión Arterial

DR

OVCR

Glaucoma. Recordar que el Glaucoma crónico aumenta el díametro de la Excavación papilar (es más de 30% del diámetro de la papila óptica).

DMRE (drusas, paciente mayor con examenes normales y disminución de AV o contraste de colores, metamorfopsias)

Retinopatía Diabética Severa. No se puede ver si es RDP o RDNP,

porque hay que hacerle una angiografía, para ver si hay neovasos.

Retinopatía Diabética y Edema macular clínicamente significativo, con láser

Edema macular

RDP hemorragia subhialoidea: ya sabemos que es proliferativa, porque sangraron

30. Paciente con disminución de campo visual derecho de ambos ojos (congruente v/s no congruente). Hemianopsia Homónima derecha, defectos de la cintilla óptica o del lóbulo occipital contralateral. Mientras más atrás es el daño, es más congruente. Así: cintilla es no congruente y el lóbulo occipital es congruente. 31. Pérdida del campo visual bitemporal. Problema en quiasma, silla turca, hipófisis. Tiene una hemianopsia heterónima bitemporal. 32. Paciente de 50 años, con disminución de la agudeza visual derecha. El examen físico resulta normal, excepto por disminución del campo visual de dicho ojo, perdiendo toda la visión periférica y manteniendo sólo visión central (visión tubular). Glaucoma Crónico. El galucoma crónico afecta el CAMPO visual, y no la agudeza, sino hasta los casos avanzados, ya irreversibles. 33.

Paciente con hipertiroidismo presenta exoftalmo Oftalmopatía Distiroidea

34. Hombre de 80 años con disminución AV de 2 años de evolución, que empeora con mucha luz. Reflejo pupilar normal. Catarata: Derivar para Qx . Se encandilan o empeora la visión con la luz. Los reflejos son normales. 35. Paciente de 71 años con lenta disminución de la agudeza visual. Al examen físico se aprecia pérdida del rojo pupilar. Catarata avanzada: Derivar para Qx. 36. Paciente de 70 años con lenta disminución de la AV y visión distorsionada de las formas. Examen físico normal. DMRE. Tiene metamorfopsias. Hacer fondo de ojo. 37. 65á ve “pelusitas” flotando hace 7 meses. Entopsias, referirlo para fondo de ojo, por la edad pensamos en degeneración vítrea. Lo que importa acá es que no es un desprendimiento de retina.

campo visual normal. Se ve el punto ciego, que equivale a la salida del nervio óptico en la retina. El punto ciego se localiza en la zona temporal, porque el nervio óptico sale en la retina nasal.

hemianopsia heterónima bitemporal, lesión de quiasma: Pedir RMN de silla turca.

visión tubular clásica de glaucoma crónico o de ángulo abierto.

hemianopsia homónima derecha, lesión occipital izquierda o completa de la cintilla izquierda (contralateral)

38. Mujer sufre golpe de alta energía en ojo derecho. Evoluciona con disminución importante de AV de ese ojo, discoria e hipotonía. Trauma con sospecha de estallido ocular por discoria e hipotonía. Referirlo con ATB endovenosos y AINES sistémicos. NO aplicar nada tópico en el ojo ni tocarlo! No poner parche. 39. Paciente sufre contusión ocular. Al examen se aprecia nivel de sangre en cámara anterior. Referirlo por hifema. Tiene un trauma ocular grave. 40. Paciente presenta entrada de un líquido industrial en el ojo, presentando ardor importante. LAVADO OCULAR INMEDIATO (con SF o con agua), sello ocular con ungüento solo con ATB y referirlo urgente.

“TIPS” 1. Sospechar penetrante ocular. Discoria, enoftalmos, lesión transfixiante de párpado, herida evidente, disminución de AV o del campo visual, alteraciones en los reflejos. Cualquier cosa de estas se debe derivar urgente. 2. Derivar trauma ocular. Bajo cualquier signo de gravedad, en especial la disminución de AV. 3.

Explicar:

● Defecto pupilar aferente. Problema en la vía que envía la señal, problema del nervio óptico o II PC. Encontramos isocoria, al iluminar el ojo bueno se contraen los dos y si quito luz dilatan. Al iluminar el ojo malo no se contraen, sino que mantienen la posición relajan nada más. DPAR: al iluminar ojo malo se contrae un poquito inicialmente, pero menos que al iluminar el ojo sano. ● Defecto pupilar eferente. Problema en la vía que regresa la señal y contrae la pupila, problema del III PC. Encontramos Anisocoria porque el ojo afectado esta dilatado (midriático). Al iluminar ojo bueno éste se contrae, pero el ojo malo no. Al iluminar ojo malo

éste no se contrae el ojo bueno sí. Es decir, siempre se contrae el ojo bueno y nunca el ojo malo, a pesar de iluminar cualquier ojo. ● Pupila de Addie. Anisocoria evidente por midriasis, problema parasimpático. Al iluminar cualquier ojo se contraen ambos pero uno más que otro. ● Pupila de Argyll Robertson. Reflejo fotomotor se pierde, pero mantiene reflejo de acomodación. Generalmente secundaria a Neurosífilis tardía, bilateral, asimétrica. Puede tener miosis que no responde a la luz y puede haber anisocoria y leve discoria. Se mantiene el reflejo de acomodación las pupilas se dilatan un poco al ver de lejos. ● Sd. de Horner. Problema simpático. 1. Miosis 2. Anhidrosis 3. Ptosis. En los casos congénitos puede haber heterocromía. CA pulmón puede afectar el ganglio estrellado y siempre hay que descartar el Cáncer pulmonar si hay un Sd. de Horner. ● Parálisis del III par 1. Midriasis 2. Ptosis 3. Alteraciones de movimientos extraoculares (supra, infra y medialmente, podemos encontrar exotropias). Importante descartar problema pupilar, si está comprometida la pupila urgente referir para descartar aneurisma de las comunicantes posteriores. ● Parálisis del IV y VI par dificultad para ver inferomedial: IV, problema al bajar escaleras. Dificultad para la abducción: VI. Descartar tumores. ● Lesión del fascículo longitudinal medial (FLM): Afecta la aducción, en la mirada CONJUGADA. Se asocia a Esclerosis múltiple y encefalopatía de Wernicke. A diferencia de la lesión del tercer par, el daño en el FLM sí puede mirar hacia arriba y hacia abajo. Solo pierde la mirada hacia medial (aducción). La convergencia bilateral (mirarse la nariz con ambos ojos) se mantiene, porque no usa el sistema de mirada conjugada, sino solo ambos III par.

OTORRINOLARINGOLOGÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Hipoacusia de conducción en niños otitis media con efusión ( liquido en oído medio) 2.

Hipoacusia de conducción en adultos tapón de cerumen

3.

Hipoacusia de conducción en adultos, con tímpano sano otoesclerosis

4.

Hipoacusia presbiacusia (sordera del adulto mayor)

5. Hipoacusia congénita más que la causa, los factores de riesgo más importantes nos orientan al screening:, 1. Prematurez 2. Ototóxicos en embarazo (aminoglicósido: genta) 3. Antecedente de alguna Genopatía o un Torch 6.

Vértigo periféricos mucho más frecuentes, entre estos el más frecuente es VPPB

7. Vértigo central causa accidente vascular encefálico, en particular síndromes cerebelosos 8. Sd. de Meniere enfermedad de Meniere, se caracteriza por una triada: 1.Vértigo periférico 2. Tinitus 3.Hipoacusia. Otra causa puede ser un neurinoma hay que descartarlo siempre 9. Parálisis facial periférica idiopática o llamada Parálisis de Bell. En una parálisis facial CENTRAL la causa más frecuente es un accidente vascular cerebral 10. OMA bacterianas 95% cultivos positivos, NEUMOCOCO más frecuente, segundo lugar Haemophilus influenzae y tercero Moraxella. 11. Dacriocistitis aguda infección por Estafilococo aureus. La CRONICA por obstrucción nasolagrimal 12. OMAR las 3 son causadas por disfunción trompa de Eustaquio (OMAR, OME, OMCr). Otitis media aguda recurrente por otitis media a repetición: 3 o más OMA en un año. 13.

OME (otitis media por efusión: líquido en el oído)

14.

OMCr (la con perforación timpánica es la más común)

15.

Otitis externa difusa estas 2 son bacterianas, por pseudomona, clásica del nadador

16.

Otitis externa localizada estafilococo aureus, foliculitis de un vello del oído

17. Otitis externa maligna pseudomona. El paciente diabético e inmunosupromido son los factores de riesgo clásicos. Es grave. 18. Niño que ronca hipertrofia de adenoides y amígdalas o hipertrofia adenotonsillar. Como segunda causa puede ser también la rinitis alérgica 19. Obstrucción nasal en niños hipertrofia de adenoides, los adenoides están en la rinofaringe y tapan la coana por atrás que comunica con la nasofaringe 20.

Obstrucción nasal en adultos rinitis alérgica

21.

Rinorrea crónica también alérgica, segunda causa vasomotora

22. Resfrío viral, más frecuente el rinovirus (cualquier virus respiratorio puede causar un resfrío) 23. Rinitis alérgica (alérgeno) más frecuente en Chile ácaros (son perennes: en todo el año) a diferencia de otros países los pólenes (son estacionales: más en primavera) 24.

Rinitis no alérgica vasomotora

25.

Rinitis hormonal del embarazo: El embarazo

26. Cáncer nasal (histología) de tipo espino celular, vía aérea digestiva superior, sinónimo de pavimentoso o escamoso, se asocian al cigarrillo 27. Sinusitis aguda viral 90%, entre las bacterianas la más frecuentes son neumococo y Haemophilus, es un resfrío 28. Sinusitis crónica generalmente bacterianas, vienen por obstrucción del meato medio, debajo de cada cornete hay un meato y del meato medio en particualar drena la mayor cantidad (complejo ostiomeatal, ostium de salida) 29.

Complicaciones de Sinusitis (la + fcte) celulitis periorbitaria, neumococo

30. Celulitis preseptal en general x neumococo (viene de sinusitis), pero pueden ser externas hay que cubrir estafilococo (cuando inicia en una conjuntivitis o dacriocistitis, por ejemplo). 31. Celulitis orbitaria complicación de una sinusitis por lo general, pueden ser también por dacriocistitis, conjuntivitis, etc. Neumococo y si viene de afuera: Staphilococo 32.

Laringitis aguda virales, parainfluenza

33.

Etmoiditis aguda sinusitis etmoidal por neumococo

34.

Amigdalitis 90% son virales

35.Amigdalitis pultácea bacterial más frecuente estreptococo tipo A o S. pyogenes. 36. Angina de Vincent por anaerobios, Angina necroulcerativa es sinónimo. 37. Absceso periamigdalino generalmente vienen de una amigdalitis pultácea, suelen ser polimicrobianos, pero siguen siendo el más frecuente el estrepto A 38.

Complicación de amigdalitis (la + f) absceso peri amigdalino

39.

Adenopatías cervicales inflamatorias, más viral: infección respiratoria alta

40. Adenitis supurada (Ag causal) adenopatía que se inflama, estafilococo aureus. Cuando se asocia a enfermedad dental hay que cubrir anaerobios de la boca 41. Disfonía crónica funcional es la más frecuente, hay 2 tipos musculoesquelética (no hay alteración visible) o con nódulos ( sí se ven en la nasofibroscopía: son funcionales igual, responden a terapia fonoausiológica) 42.

Disfonía aguda parainfluenza

EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1. Hipoacusia lo principal es la audiometría, esta hace el Diagnóstico, diferencia si es de conducción o sensorioneural, y ve la severidad

2. Diferenciar etiologías, hipoacusia de conducción con la impedanciometría, solamente diferencia las hipoacusias de conducción 3. Dg otosclerosis como es de conducción se hace con la impedanciometría (curva As) después de haber tenido una audiometría que muestre una Hipoacusia de conducción. 4. Dg Trauma acústico el diagnóstico lo hace la audiometría porque es sensorio neural, con mucho compromiso de las frecuencias medias, viene junto con el antecedente laboral (ej: Dj, conductor de ferrocarriles, etc.) es muy importante porque son las frecuencias medias son las del habla 5. Screening de Hipoacusia congénita se hace en Chile con 2 exámenes; 1. El ideal: Potenciales Evocados (BERA) 2. Las emisiones otacústicas EOA. El mejor es BERA. A quienes se les hace screening? a todos los RN es lo ideal. En chile, en el sistema público, sólo hace EOA y con factores de riesgo. 6. Vértigo central hacer Resonancia magnética nuclear (RMN), por problemas de fosa posterior. Si no tengo, pues Hacer TAC 7. Vértigo periférico se pide examen de VIII Par que trae: 1. Audiometría 2. Prueba calórica (agua caliente y luego agua fría en el oído, que haga nistagmo es lo nl. sino lo hace está mal) 3. Pruebas de provocación (romberg, marcha en tandem, etc). 8. Dg OMA con otoscopio, tímpano rojo abombado y a veces una pequeña perforación puntiforme, por la que sale pus. 9. Confirmar OME con la impedanciometría, se ve con curva B (plana) o Cs (pequeña y con el vértice en presiones negativas). 10.Dg OMCr por otoscopía también, la mayoría tienen perforaciones, pueden tener una especie de atelectasia timpánica o la más grave puede tener un colesteatoma 11. Dg Otitis externa maligna, hacer otoscopía, se ve eritema y secreción del Conducto Externo 12. Evaluar Niño que ronca el primer examen es la radiografía de Cavum , buscar si hay hiperplasia de adenoides o no 13.Dg Rinitis alérgica es clínico 14. Sospecha de rinitis alérgica no categórica clínicamente a veces es subclínica, hacer entonces el Prick Test o test cutáneo para alergenos respiratorios, para identificar el alérgeno 15. Evaluar Tumores nasales hay 3 exámenes, 1.TAC (óseo) 2. RMN (así se prefiere abreviar en chile a la resonancia magnética nuclear) o MRI (blando) 3.nasofibroscopía (NFCpara biopsia) 16.Evaluar Pólipos nasales NO son tumores sino procesos Inflamatorios, hacer nasofibroscopía o incluso una especuloscopía nasal.

17.

Dg Sinusitis aguda clínicamente. Criterios: 1.sensación de presión facial

2.rinorrea 3.descarga posterior 4.obstrucción nasal 5.hiposmia o anosmia 6.cefalea 7.fiebre 8.imagen Rx o TA. Cuándo le doy ATB? depende de la evolución más de 10-15 días es bacteriano, menos días o que vaya mejorando es viral. Se debe determinar según la evolución del paciente. 18. Sospecha de Sinusitis crónica si es importante el TAC, buscar alteración anatómica, más de 12 semanas es crónica, menos de 4 semanas es aguda, entre éstas es subaguda (se maneja igual a la crónica). 19.Sospecha de Celulitis orbitaria siempre pedir TAC, de senos paranasales y orbitas 20. Evaluar extensión de Absceso periamigdalino pedir TAC de cuello para saber cómo se va a drenar 21. Disfonía crónica hacer nasofibroscopía (NFC), toda disfonía que pase de 2 semanas de SIN causa evidente hay que descartar CA laringe, sino hay una causa 22.Sospecha de cáncer de laringe NFC (cuando tengo una disfonía crónica) 23.Trastorno de la deglución examen ideal videodeglución, filma bajo Rx con bario. Si no se puede nasofibroscopía con jalea segunda opción. Si no hay nada Prueba de vaso de agua si tose lo aspiró, sino tose está normal. 24. Evaluar Adenopatía cervical sospechosa de Cá siempre buscar el primario, mínimo buen examen de la boca, nasofibroscopía, si no lo he encontrado puncionar con aguja fina para Biopsia (No se hace biopsia excisional, ni se punciona con aguja gruesa, por el riesgo de diseminación). Excepción a esto son los LINFOMAS, sacar adenopatía completa quirúrgicamente: biopsia excisional. 25.Evaluar estridor congénito se evalúa con nasofibroscopía, causa más frecuente es la laringomalacia, hay que objetivarla (ojo con hemangiomas) TRATAMIENTO 11.Tapón de cerumen si con el lavado de oído no sale, sacarlo con el especialista 12. Otosclerosis el Tx es con audífonos, casos graves con Cirugía, reemplazando cadena de huesillos por prótesis 13.Sordera súbita corticoides (y luego audífono si es bilateral y permanente) 14. Hipoacusia sensorio neural audífonos 15.Hipoacusia congénita la mayoría se Tx con audífonos, casos especiales con implantes coclear o de troncoencéfalo 16. Vértigo central manejo el Accidente vascular encefálico 17.Vértigo postural paroxístico benigno antivertiginosos: cinarizina y difenidol los más usados, sintomáticos. Tx Especifico: maniobra de liberación o reposición, para movilizar el otolito a su lugar, casi siempre en los crónicos 18. Vértigo por E. Meniere tx sintomático (antivertiginosos), también corticoides timpánicos pero son controversiales

19.Neuronitis vestibular se trata con corticoides, es el equivalente a la sordera súbita, pero en la parte vestibular, en lugar de coclear. A veces se produce una parálisis vestibular, con vértigo y sordera súbita combinadas: parálisis vestibulococlear. 20. Parálisis facial periférica o de Bell Tx corticoides Aciclovir solo sirve en Sd. Ramsey Hunt (vesículas en el trago, VHZ, en el nervio facial) 21.OMA elección Amoxicilina, 1.neumococo (90% sensible a penicilina) 2. Haemophilus (70%) 3. Moraxella (0%). Pueden hacer resistencia por betalactamasas. Dosis amoxicilina sola 75-100 mg/d x 10dias. Únicamente al no mejorar a las 72 hrs agrego clavulánico. Si alérgico: macrólidos. 22. OMAR se trata igual sólo con amoxicilina sola y siempre derivar a otorrino, para que vea si necesita cirugía (colleras o tubos de ventilación) o sacar adenoides para destapar trompa de Eustaquio. No requiere ácido clavulánico. 23. OME se observa por 3-6 meses en niños. Se pueden dar analgésicos. Cuando se asocia a trastorno del lenguaje o Sx Down se operan, collera, tubo de ventilación. 24. OMCr se trata con ATB orales y tópicos (cipro). si se complica con otomastoiditis se trata vía endovenosa ATB y con laberintitis aguda se opera 25.

OMCr que no responde a tto médico se opera.

26.Otitis externa tx tópico, cipro o aminoglucósidos (genta, neo, tobra) 27. Otitis externa maligna por pseudomona, con ATB endovenoso doble, ceftazidima más amikacina endovenosa 28.Colesteatoma siempre quirúrgico sino hace meningitis, aunque no quedan muy bien desde el punto de vista auditivo. sólo para prevenir complicaciones 29. Hematoma de pabellón auricular drenarlo de inmediato, como el cartílago es avascular se nutre del pericondrio, diseca y lo separa del pericondrio, se necrosa: origina la oreja en coliflor. Se drena permitiendo que se pegue nuevamente el cartílago al pericondrio, que lo nutre, con vendaje compresivo. ATB: cloxacilina en piel y en nariz amoxicilina 30.

Perforación timpánica traumática se observa y analgésicos, NO mojarlo al bañarse

31.Cuerpo extraño oído referirlo para sacarlo 32. Insecto en CAE excepción, matarlo con aceite frío o vaselina líquida (ideal). 33.Hipertrofia adenoidea observarlo o adenoidectomía para complicaciones o grado 3 que tapa completo 34.Hematoma del tabique nasal drenaje inmediato más taponamiento 35.Fractura nasal NO tienen que operarse de inmediato, sino a la semana siguiente 36.Cuerpo extraño nasal referirlo siempre 37. Rinitis alérgica con predominio de obstrucción partir con corticoides tópicos, sino agrego antihistamínicos 38.Rinitis alérgica con predominio de rinorrea partir con antihistamínicos orales anti-h1 2da generación loratadina c/24 hrs. y no da sueño. Si no responde, agrego corticoides

39. Pólipos nasales corticoides orales y luego corticoides tópicos a permanencia, si son demasiados grandes hacer Cx 40.Sinusitis aguda tx sintomático si es viral, si es bacteriana amoxicilina sola por 10-14 días. Si no responde en 72 horas: agregar Ac clavulánico. 41. Sinusitis crónica cubrir estafilococo que es resistente a amoxicilina, agregar cefuroxima, moxifoxacina o clavulánico, y evaluar la necesidad de Cx 42. Celulitis preseptal ATB endovenosos, neumococo (endógena) y estafilococo (exógena), ceftriaxone (3ra generación: cubre bien neumococo, pero no estafilo) o cefuroxima (2da generación amplio espectro, para cubrir ambos) 43.

Celulitis orbitaria ATB endovenosos. Evaluar necesidad de Qx, según TAC.

44.

Etmoiditis se trata igual q celulitis orbitaria

45. Amigdalitis pultácea ver todas las formas en detalle, tx elección amoxicilina x 10d, penicilina benzatínica 1,2 millones IM, alérgicos: macrólidos (eritro y clarito x 10 d, azitro x 5d 10mg xkg/día). Otra opción clinda x 10d, cefadroxilo x 10d 46. Angina de Vincent por anaerobios, clindamicina de elección , metronidazol cubre anaerobios pero no es de elección, porque deja fuera al Strepto pyogenes (SGA). 47.Absceso peri amigdalino drenarlo en pabellón, con cefazolina y clinda o ceftriaxone clinda 48.Absceso retrofaríngeo es más grave, drenaje en pabellón más atb amplio espectro 49.Adenopatías cervicales inflamatorias manejo de la causa 50. Adenitis supurada con ATB antiestafilococo: cloxacilina, flucoxa o cefadroxilo. Amoxicilina clavulánico cuando hay enfermedad periodontal/ dental 51. Disfonía funcional reposo bocal, ejercicios para mejora la técnica de fonación, antes y siempre hacer nasofibroscopía para descartar nódulos, papilomas o CA 52. Laringitis aguda tx sintomático. La epiglotitis aguda (enfermedad distinta, más grave) tratar con ceftriaxone 53. Cáncer glótico localizado para preservar la voz dar radioterapia, es la excepción para que quede la voz. 54.

Cáncer subglótico y supraglótico Cx radical (también el Cá glótico avanzado).

55. Trastorno de la deglución tratar la causa, ejercicio de rehabilitación de la deglución. Sino tiene solución régimen 0 por boca y alimentar por sonda o una ostomía. 56.

Laringomalacia se observa

57.Cuerpo extraño laríngeo en agudo depende de la edad, menores de un año: golpes interescapulares. Mayores de un año: maniobra Heimlich. Eso si el paciente consciente. Si ya está en paro dar RCP. Única razón para sacarlo con los dedos si el CE es visible y el paciente está inconsciente.

58.Cuerpo extraño esofágico se saca por endoscopía, si pasó y está en estomago se observa y en una semana Rx. Las pilas se sacan aunque hayan pasado al est mago. 59.Cáncer de cabeza y cuello Cx radical del primario más linfadenectomía (disección cervical) y luego radio o quimioterapia. UNICO TX CON ERRADICACION ES LA CX. 60.Sd de Sjörgren tx sintomático (lágrimas artificiales, agua, lubricación vaginal). CASOS CLÍNICOS (Laringe) 1. Profesora disfónica hace 5 semanas. Al guardar reposo mejora, pero la disfonía recurre al volver a hacer clases. Disfonía Fucional y el que mejore al reposo es músculotensional. Hacer NFC igual. 2.

Preescolar gritón y con voz ronca. Cuando grita mucho se queda sin voz.

Es Nódulo, no mejora y persiste ronco. Hacer NFC y luego terapia de fonación. 3. Paciente de 50 años, que luego de una cirugía de tiroides, presenta voz bitonal. (otras causas). Parálisis laríngea recurrente, causas la más frecuente es la Cx de tiroides: iatrogénica, otras causas más raras: disección aórtica porque afecta al laríngeo recurrente. Parálisis bilateral pierde la vía aérea: traqueteomía definitiva queda sin voz.. 4. Fumador 30 paq-año, disfonía larga data + adenopatía submandibular dura. Paquete año = fumar 1 cajetilla – 20 ciga/d x año. Hacer nasofibroscopía, Etapificar con TAC de cuello o ecografía, (compromiso de abscesos hacer solo TAC, no Eco). Ca de laringe metástizado (ADENOPATIAS factor más importante de Ca de cabeza y cuello) 5. Niño de 5 años con disfonía y tos de perro. Se agrega estridor inspiratorio. Laringitis aguda obstructiva, parainfluenza, manejo: adrenalina racémica en nebulizador más corticoides orales (dexa) 6. Niño de 5 años con fiebre alta, aspecto tóxico y dificultad respiratoria, con estridor espiratorio. Se sienta derecho, inclinándose algo hacia atrás para poder respirar. Epiglotitis aguda por haemophilus (hospitalizar y ceftriaxona ev) 7. RN con estridor inspiratorio. Se aprecia en buenas condiciones y satura oxígeno adecuadamente. Laringomalacia, conducta nasofibroscopía

Se ve la columna de aire, adenoide normal

Hipertrofia de adenoides

Amigdalitis pultácea

Amigdalitis clásica de Epstein Bar, la presencia de exudado no siempre diferencia el agente causal

Petequias orienta a bacteriana CASOS CLÍNICOS (Faringe) 8. Faringoamigdalitis, con tos, rinorrea y fiebre síntomas catarrales virales 90% 9. Faringoamigdalitis con odinofagia intensa, de inicio súbito, con petequias en paladar blando. bacteriana 10.Faringitis, con gran odinofagia. Al examen exudado amigdalino bilateral, asociado a ulceraciones amigdalinas, la mayor de 1cm. De Vincent tx clindamicina 11. Paciente de 16 años, con fiebre, odinofagia y poliadenopatías cervicales. Amígdalas con gran exudado blanco adherente. Se inicia amoxicilina, presentando rash maculopapular. mononucleosis 1.el exantema que aparece con la amoxicilina 2.compromiso del bazo o hígado 3. hemograma con leucocitosis, de tipo linfoctaria (linfocitosis) , estos 3 nos orientan a Epstein Baar. 12. Odinofagia + trismus ( dolor al cerrar y abrir la boca) + pilar abombado. Es un absceso periamigdalino, hacer TAC cuello más Atb de amplio espectro y operarlo en pabellón 13. Amigdalitis que evoluciona con gran dolor, fiebre alta e imposibilidad para mover el cuello. Absceso de la pared cervical: parafaríngeo o retrofaríngeo, operar urgente, con ATB de amplio espectro, porque se transforma en una mediastinitis. Antes: pedir TAC también, para ver extensión. 14. Niño que ronca con apneas y que respira por la boca durante el día. Hipertrofia de adenoides: (Apnea: hay que operarlo), pedir Rx de Cavum

15. Un niño que ha tenido 4 amigdalitis en un año. En este caso es NORMAL. Amigdalitis crónica (NO se llama recurrente): el que tiene 7 amigdalitis en un año, 5 al año x 2 años o 3 al año x 3 años = se opera 16. Paciente con fiebre, odinofagia y múltiples adenopatías cervicales, pequeñas, inflamatorias, bilaterales infección respiratoria vía alta o faringoamigdalitis. Nada especial 17. Paciente con enfermedad periodontal, presenta adenopatía cervical izquierda dolorosa, de 4 cms, asociado a fiebre. Adenitis supurada, tratarlo con amoxicilina clavulánico 18. Paciente sufre AVE hace 1 mes, presenta tos luego de tomar líquidos y 2 episodios de neumonía. Trastorno de la deglución, el riesgo es que aspire. Pedir videodeglución y dejar en régimen 0. 19.Niño de 4 años, traído por llanto e imposibilidad de tragar de inicio súbito. Al examen se aprecia con sialorrea importante. CE en el esófago, Rx de cuello y endoscopía para retirarlo. 20.Paciente fumador de 64 años, con aumento de volumen cervical derecho de lenta evolución y de consistencia pétrea, adherida a planos profundos. CA: buscar primario, Endoscopía y NFC, si no se encuentra: punción con aguja fina (PAAF).

Leucoplaquia, es CA hasta que se demuestre lo contrario

leucoplaquia, hacer Biopsia

eritroplaquia, tienen más probabilidad de ser CA

redondo es un quiste de retención mucoso, muy frecuentes

sinusitis,

plano

o

curva

de

líquido

celulitis orbitaria, por sinusitis etmoidal

CASOS CLÍNICOS (Nariz) 21. Niño 6á, rinorrea acuosa, estornudos y prurito nasal. Mucosa nasal pálida característico de rinitis alérgica. Empezar con antiH1, porque no tiene obstrucción. 22.Mujer 30 sem Emb. 1 mes con rinorrea acuosa. Prick test y eosinófilos nasales (-) rinitis hormonal 23. Hombre 60á, rinorrea serosanguinolenta derecha y limitación de movimientos oculares Cefalea, rinorrea purulenta, hiposmia y obstrucción nasal hace 15 días CA con sinusitis aguda, serosanguinolenta o hemopurulenta es cáncer 24.Niño de 4 años, febril, de aspecto tóxico. Al examen destaca edema palpebral bilateral y rinorrea purulenta abundante. Etmoiditis aguda, manejarla igual que una celulitis 25.Niño con rinorrea purulenta unilateral de 4 días de duración Ce nasal. Derivar a ORL. No intentar sacar el CE. 26.Paciente con síntomas de sinusitis de 6 semanas de duración. El TAC demuestra engrosamiento mucoso y retención de secreciones en senos maxilar, frontal y etmoidales izquierdos Sinusitis subaguda por problema de meato medio, tx atb (amoxi-clav o cefuroximo) y solicitar TAC Que senos drenan? Meato inferior: drena el conducto nasolagrimal, Meato medio: seno frontal, maxilar y etmoidales anteriores, Meato superior: drena etmoidales posteriores. Receso esfenoetomiodal: drena seno esfenoidal 27. Niño con sinusitis, evoluciona con eritema periocular derecho. AV, oculomotilidad y RFM normales celulitis preorbitaria o preseptal. Hospitalizar y ATB ev. 28.Niña con sinusitis, evoluciona con fiebre y eritema periocular izquierdo. Al examen, proptosis leve, limitación de los movimientos oculares y disminución de la AV. Celulitis orbitaria

tímpano normal

otitis media aguda

otitis media crónica Miringoesclerosis o timpanoesclerosis, es normal, plaquitas blancas, que no tienen significación patológica (NO confundir con otoesclerosis)

mastoiditis

ceftriaxona e.v.

aguda:

Dar

otitis media crónica (con perforación más

pequeña)

Colesteatomas: es una perforación superior, apical, pedir TAC de oído. Se operan. Sin relación con la imagen.

CASOS CLÍNICOS (Otitis) 29. Niño de 8 años, con otalgia intensa y otorrea. Al examen eritema difuso y erosiones en canal auditivo externo. Otitis externa, tx aminoglucósido o cipro en GOTAS tópicas. 30. Diabético de 78 años, consulta por otalgia intensa. Al examen paciente febril, con eritema en pabellón auricular y en zona preauricular. Otitis maligna externa, grave, hospitalizar y doble cobertura para pseudomona e.v. (ceftazidima + amykacina). 31.

Guagua irritable. Tímpano rojo y abombado. OMA tx amoxi por 10 días.

32. Paciente con OMA, evoluciona con eritema y aumento de volumen retroauricular y mayor fiebre. Mastoiditi,s tx ceftriaxone endovenoso 33. Paciente con OMA, evoluciona con vértigo y parálisis facial. Laberintitis aguda, hay que operarlo (Qx), más ceftriaxona ev 34. Mujer 38 años, con otorrea de larga data. Otoscopía con perforación timpánica y otorrea OMCr, derivar y tx cipro

audiometría normal (Oído Derecho rojo, Oído izquierdo azul, 20 decibeles nl)

hipoacusia de conducción porque baja la vía aérea, si bajan las dos ósea y aérea es sensorioneural , (si son ambos oídos, es de conducción y el tímpano está normal: es otosclerosis)

puede ser sordera súbita).

hipoacusia sensorioneural (como es solo un oído Presbiacusia ambas curvas descendentes, de tipo sensorioneural.

trauma

acústico,

afecta

la

frecuencia

media

impedanciometría normal (curva A)

IMPEDANCIOMETRIA Curva A normal en cero, alta Curva As (baja) en la otosclerosis Curva B es plana, es OME Curva Cs baja y en números negativos, es OME Curva C corrida hacia los valores negativos , disfunción tubárica causa de la OMAR, OME y OMC Curva Ad por rotura de la cadena de huesecillos, super alta CASOS (Hipoacusia) 35. Hipoacusia derecha. Rine (+) bilateral. Weber lateraliza a izquierda. Hipoacusia Sensorioneuronal HSN 36.Hipoacusia izquierda. Rine (-) a izquierda y (+) a derecha. Weber lateraliza a izquierda. Hipoacusia de Conducción HC 37.Mujer 40á, hipoacusia progresiva, otoscopía Normal. Su padre igual y actualmente casi sordo. Otosclerosis (por antec. Familiar y joven) pedir audiometría y después la impedanciometría para colocar el audífono 38.Niño de 5 años, con hipoacusia. Al examen tímpanos rosados. Impedanciometría: curva B OME obstrucción. Observar y sino colocar en Cx una collera que comunica oído medio con externo. Patognomónico burbujas, posible diagnóstico un tímpano rosado u opaco 39. Mujer de 72 años, con hipoacusia progresiva de 5 años de evolución. Actualmente hay que gritarle para que escuche. Presbiacusia, audiometría

con curva descendente, de tipo sensorioneural. Es patología AUGE. EL sistema público da los audífonos. 40. Paciente 30 años pierde la audición del oído izquierdo súbitamente, sin otros síntomas. Sordera súbita. Algunos se recuperan otros no, dar corticoides por 5-7 días de 40 a 50 mg/día de prednisona (1-0,5 mg/Kg). CASOS (Vértigo) 41.Vértigo de segundos de duración, con algunos movimientos de la cabeza. Vértigo postural, el examen del 8vo en este caso estará NORMAL. tto sintomático y si persiste: maniobras de reposición o de liberación. 42.30á, vértigo + hipoacusia + tinitus fluctuantes Sx Meniere, el examen del 8vo par estará ANORMAL, hay que pedir MRI si esta alterado para descartar neurinoma. Tratamiento sintomático. 43.Vértigo periférico muy intenso, súbito dura 3 semanas (fue disminuyendo paulatinamente). Neuronitis Vestibular, puede durar 3 semanas y luego disminuye. El hallazgo en la prueba calórica es la Paresia o parálisis vestibular. El nistagmo es horizontal (vértigo periférico). 44. Vértigo con nistagmo multidireccional y ataxia. Síndrome cerebeloso, SNC (vértigo central) 45.Vértigo con nistagmo vertical. SNC: vértigo central: cerebelo. 46.Vértigo de 2 días de duración que aparece al agacharse y se asocia a vómitos. Vértigo postural paroxístico benigno VPPB CASOS CLÍNICOS (varios) 47. Aumento de volumen infraauricular, 1á evolución, 3 cm, indoloro + parálisis facial. Ca de parótida porque el nervio facial pasa por ésta Parálisis facial asociado a la parótida es muy sugestivo de CA. Entre más grande la glándula salival menos probabilidad de ser CA, las más pequeñas son más cancerosas Los tumores más frecuentes suelen ser mixtos. 48.Parálisis facial que mantiene movimiento de frente y cierre de párpados. parálisis central (AVE: accidente vascular encefálico) , hacer RMN 49. Parálisis facial completa en hemicara derecha. periférico 50.

Parálisis facial y vesículas en trago. Sx Ramsey Hunt por VHZ, Tx aciclovir

Otras manifestaciones de parálisis facial periférica: 1. Disgeusia (siente el sabor malo: facial inerva la lengua para el sabor) 2.Hiperacusia (facial inerva el músculo tensor del tímpano). Causas de parálisis facial central: 1.Alteracion de la sensibilidad (trigémino) 2.Parálisis facial más debilidad al masticar, rama del trigémino, es SNC. 51.Hombre 45 años sufre golpe con palma de mano abierta en oído derecho, evolucionando con otalgia, otorragia e hipoacusia inmediata Perforación, Tx Aines y NO MOJAR el oído. Cicatriza solo. 52. Niño 5 años, sufre golpe en la cabeza, evolucionando con cefalea intensa y otorragia izquierda Fractura de base de cráneo o temporal, la fractura es longitudinal Otorraquia es agua por TEC abierto, salida de LCR, TAC sin contraste

Otorragia sangre por TEC grave, fractura del peñasco temporal, de tipo longitudinal. “TIPS” 1. Indicaciones de amigdalectomía amigdalitis crónica, 2 o más abscesos periamigdalinos, apnea obstructiva del sueño, hipertrofia amigdalina grado IV (se topan) , hipertrofia + SAHOS 2.

Manejo del cuerpo extraño laríngeo por edad. Heimlich, etc.

3.

Anatomía de senos paranasales.

4. Epistaxis 1. Presión x 15-20 minutos 2. Taponamiento anterior siempre con Amoxicilina 3. Taponamiento posterior. La mayoría de sangre viene del triángulo de Kiesselbach (no confundir con de Hesselbach: hernia inguinal directa), por dilatación de los vasos del tabique.

SALUD PÚBLICA Tasas (A/B) Se divide por un amplificador 1. Natalidad ! Nacidos vivos/población general x 1000 (población total de la mitad del año, estimada al 1 julio) 2. Mortalidad general ! muertes totales en el año/población general x 1000 (estimada al 1 julio) 3. Mortalidad específica ! Muertes por una causa específica/población general x 100.000 4. Mortalidad por IAM ! Muertes por IAM/población general x 100.000 Ej: Mortalidad gral 5x1000, de cada mil habitantes se mueren 5 al año Mortalidad por IAM 100x100,000 el amplificador es mayor porque es específico. Se puede preguntar con distintos amplificadores: 100 x 100.000 es lo mismo que 10 x 10.000. 5. Mortalidad por cáncer de próstata ! Muertes por Cá próstata/población masculina x 100.000 6. Mortalidad por cáncer de mama ! Muertes por Cá mama/población femenina x 100.000. Lo mismo aplica a todos los casos de enfermedades que afectan solo a un sexo. 7. Incidencia acumulada ! casos nuevos (en un tiempo) / población general x100.000 Es una Medida de morbilidad, la probabilidad de enfermarse en un futuro 8. Prevalencia ! casos actuales / población general x 100.000 También es una Medida de morbilidad, la probabilidad de estar enfermo 9. Letalidad específica ! muertes / casos Muertes por una enfermedad/casos de esa enfermedad. Se representa en %, probabilidad de morirme si es que me enfermo. Ejemplo: si la letalidad del ébola es 50%, quiere decir que la mitad de los que se enferman de ébola, se mueren.

10. Mortalidad infantil ! Muertes en menores de 1 año / nacidos vivos (siempre éste es el denominador de las enfermedades maternoinfantiles, porque es un número fácil de saber) 11. Mortalidad neonatal ! menores de 28 días que mueren / nacidos vivos 12. Mortalidad neonatal precoz ! muerte precoz antes de 7 días / nacidos vivos 13. Mortalidad neonatal tardía ! mueren después de 7 días y antes de 28 / nacidos vivos 14. Mortalidad fetal tardía ! mueren luego de 28 semanas de embarazo hasta antes del parto / nacidos vivos 15. Mortalidad perinatal ! fetal tardía + neonatal (28 semanas a los 28 días) / nacidos vivos 16. Tasa de aborto ! pérdidas menos de 22 semanas o 500 gramos/ nacidos vivos (en %) 17. Mortalidad materna ! madres que mueren a causa del embarazo / nacidos vivos x 10.000 18. Mortalidad por SHE ! muertes por SHE / nacidos vivos x 100.000 Natalidad Chile 15x1000 Mortalidad Chile 5x1000 Crecimiento vegetativo 10x1000 = 1% al año (Natalidad - Mortalidad) Si le sumo la inmigración y le resto la emigración = tasa de crecimiento en total Migración = inmigración – emigración Mortalidad Infantil Chile 8x1.000 Mortalidad Neonatal Chile 4x1.000 Mortalidad Materna chile 17x10.000 MEJOR ESTIMADOR • Magnitud de una enfermedad crónica ! prevalencia • Magnitud de una enfermedad infecciosa ! incidencia (acumulada) • Impacto de una enfermedad que dura poco y se mejora ! incidencia acumulada • Impacto de una enfermedad con alta (letalidad) ! incidencia (ejemplo: cáncer de pulmón: los casos se mueren y salen de la prevalencia pero no de la incidencia). • Magnitud de cáncer de pulmón ! Incidencia acumulada (pregunta año pasado, porque se mueren rápido) • Impacto en pancreatitis aguda ! Incidencia acumulado (porque es aguda) • Magnitud en VIH ! prevalencia (ya que es una enfermedad crónica). Eso si, la incidencia mostraría la velocidad con la que se contagian. • Impacto en Hanta !incidencia • Impacto en HTA ! prevalencia • Magnitud en Obesidad ! prevalencia Para ver si una campaña de prevención es exitosa se debe ver la Caída en la INCIDENCIA.

TEST DIAGNOSTICO ENFERMOS

SANOS

TOTAL

T+

VP

FP

VPP=VP/+

T -

FN

VN

VPN=VN/-

TOTAL

S = VP/Enf

E = VN/Sanos

SENSIBILIDAD= verdaderos positivos / total de enfermos ESPECIFICIDAD = verdaderos negativos/ total sanos VPP = Verdaderos positivos/total de positivos VPN = Verdaderos negativos/total de negativos ¿Qué concepto es? 29. Probabilidad de que un resultado positivo en un test corresponda a un enfermo ! valor predictivo positivo (se sabe que el resultado está positivo) 30. Probabilidad de que un test categorice como sano a un individuo sano ! especificidad (detecta bien a los sanos y s esabe que está sano) 31. Probabilidad de que un resultado negativo en un test corresponda a un sano ! valor predictivo negativo (se sabe que está negativo) 32. Probabilidad de que un test detecte a un enfermo ! sensibilidad (se sabe que está enfermo) 33. Para confirmar una enfermedad se necesita un test con alta… ! especificidad, se relaciona con el VPP, ambos confirman. Categoriza como sano a los que están sanos 34. Para descartar una enfermedad se necesita un test con alta… ! sensibilidad, se relaciona con el VPN, ambos descartan. Categoriza como enfermo a los que están enfermos. Por eso los screening deben ser muy sensibles y luego se confirma con un examen específico. Los VP son los que importan para la práctica clínica, difíciles de conseguir 35. Probabilidad de que un resultado positivo en un test corresponda a un sano X!tasa de falso positivo, #35 y 39 son lo mismo 36. Probabilidad que un resultado negativo en un test corresponda a un enfermo X! tasa de falso negativo, #36 y 40 es lo mismo 37. Resultado erróneo de un test, en que cataloga como positivo a un sano ! falso positivo 38. Resultado erróneo de un test, en que cataloga como negativo a un enfermo ! falso negativo 39. 1 – VPP = tasa de falsos positivos 40. 1 – VPN = tasa de falsos negativos 41. likehood ratio LR (+) = sirve cuando se obtiene un resultado positivo, aumenta la probabilidad pretest según un normograma

42. LR (-) = sirve cuando se obtiene un resultado negativo, disminuye la probabilidad pretest según un normograma Los LR se usan cuando no sé los VPN y VPP y solo tengo las S y E. MEDIDAS DE ASOCIACION (RR y OR) E IMPACTO (RA, RAP, RA%, RA%P) La información que entregan las medidas de asociación es totalmente distinta a la información de las medidas de impacto, cada una es diferente. RR (Riesgo Relativo) = Ie/Io (incidencia en expuestos / incidencia en no expuestos). El OR (Odds Ratio) es una estimación del RR cuando no se puede calcular tan bien RR = Que tanto aumentará por exponerme a un FR, en el número de veces. Impacto: es el cambio de riesgo en términos absolutos Riesgo Absoluto: es la probabilidad de que me pase algo RA = (riesgo atribuible) Riesgo atribuible = cuanto aumenta el Riesgo en cuanto a términos absolutos (Ie-Io) 43. Ie – Io (Incidencia expuestos menos la incidencia no expuestos) ! riesgo atribuible 44. RA / Ie = (Ie – Io) / Ie = ! riesgo atribuible porcentual, es el porcentaje o proporción de pacientes enfermos A CAUSA DEL FACTOR DE RIESGO, en los expuestos. En la población se llama RA% poblacional (RA%P) 45. Fuerza de asociación entre una exposición y una enfermedad ! riesgo relativo (se pregunto el año pasado). El OR también es la Fuerza de asociación, cuando el RR no se puede calcular. 46. Porcentaje de casos debidos a un factor de riesgo en los expuestos ! riesgo atribuible porcentual, sinónimo con el 48 47. Exceso de riesgo de sujetos expuestos a un FR ! riesgo atribuible (hay una pregunta mala en EMN de este tema, en términos absolutos, sinónimo con el 49). 48. Expresa el porcentaje de casos que se prevendrían si se eliminara un FR en una población ! riesgo atribuible porcentual poblacional (pregunta EMN). 49. Es la disminución del riesgo en los expuestos si se evitara el FR ! Riesgo atribuible (hay varias formas de enunciar un mismo concepto) Calcule Cáncer de Sano Próstata APE elevado

238

469

APE normal

105

11344

1.

VPP ! 238 / (238 + 469) =0,337% = 33,7%

2. 3. 4.

VPN ! 11344 / (11344 + 105) = 0,991 = 99,1% Sensibilidad ! 238 / (238+105) = 0,694 = 69,4% Especificidad ! 11344 / (11344 + 469) = 0,96 = 96%

La prevalencia modifica, aumentando o disminuyendo los valores predictivos. La especificidad y sensibilidad en cambio dependen sólo del test, NO varían con la prevalencia, los valores predictivos SÍ dependen de la prevalencia y de la S y E. 5. Si: Prevalencia Cá mama = 1% Mamografía S: 95% E: 80% Calcule VVP y VPN de la mamografía Ej: Debe hacerse una tabla con un total de pacientes elegidos por ustedes, por ejemplo 10000. Luego con la prevalencia (1%) determinan el número de enfermos y de sanos (100 enfermos y 9900 sanos), luego calculan los verdaderos positivos y los verdaderos negativos, con la sensibilidad y la especificidad respectivamente. Luego con la tabla lista se pueden calcular los VPP y VPN ENFERMOS

SANOS

TOTAL

T+

95

1.980

VPP=95/ (95+1980)

T -

5

7.920

VPN=7920/5+ 7920

TOTAL

100

9.900

10.000

MEJOR test (calcular p) (El año pasado se pregunto la t de student!!) X p = probabilidad de cometer un error tipo 1 o alfa (decir que sí es diferente, pero equivocarme). Por convención científica, hasta 5% se tolera esta probabilidad de equivocarme A continuación se muestra una tabla para determinar el test que se utiliza, según las variables que estén involucradas en el estudio.

! 55. Comparar 2 promedios ! los promedios son una variable cuantitativa, agrupada, según la viarable dicotómica: usamos t de student

56. Comparar 2 porcentajes ! tenemos 2 variables dicotómicas y usamos un chi cuadrado 57. Comparar 2 proporciones: chi cuadrado (recordar que los porcentajes son proporciones tb) 58. Comparar 3 promedios ! análisis de varianza (anova) 59. Comparar 2 variables cuantitativas ! R de Pearson 60. Comparar el nivel de colesterol de obesos contra no obesos ! t de student (son 2 promedios). La otra forma de verlo es que nivel de colesterol es una variable cuantitativa y Obeso/no obeso es dicotómica. 61. Compara los niveles de triglicéridos antes y después de tomar gemfibrozilo ! t de student para datos apareados (se comparan los promedios antes y después) 62. Comparar niveles de insulina en obesos, sobrepeso y normopeso ! test de anova o de varianza (estamos comparando 3 promedios de insulina) 63. Comparar la glicemia en relación al peso ! R de pearson (glicemia es una variable continua, el peso es continuo tb, ambas son variables cuantitativas, “nube de puntos”) 64. Comparar la glicemia en relación a la insulinemia ! r de Pearson, ambas son variables continuas r de Pearson si es + 1 = correlación + -1 = correlación – 0 (cero) = sin correlación No confundir con el RR: RR si es >1 = asociación positiva (aumenta el riesgo) 1= mismo riesgo, no hay asociación <1 = asociación negativa (disminuye el riesgo)

¿Significativo?: “p” e IC (Intervalo de Confianza) P< 0,05 es significativo = P<5% Es quivalente a decir: IC 95% no pasa por el 1 es significativo para el RR-OR 1. OR = 12,3 y p = 0,03 ! significativo (< 0,05 o 5%). El riesgo aumenta 12,3 veces. 2. RR = 0,75 con IC 95%: 0,59 – 0,96 ! significativo (no pasa por el 1, disminuye un 25% el riesgo, puede que sea más o menos, según el IC) 3. OR = 0,5 con IC 95%: 0,1 – 1,1 ! no es significativo (pasa por el 1, disminuye un 50% el riesgo, pero con un 95% de probabilidad puedo asegurar que disminuye el riesgo hasta en un 90% o que lo aumenta hasta en un 10%: por tanto no es significativo, ya qu epuede tanto aumentar como disminuir el riesgo). 4. RR = 44 con IC 95%: 5-590 ! es significativo (ya que no pasa por el 1, aumenta el riesgo entre 5 y 590 veces) 5. RR = 1,1 y p = 3% ! significativo (ya que p= 0,03, pero el riesgo lo aumenta muy poquito, solo un 10%)

6.

OR = 0,88 y p = 0,001% ! significativo (disminuye en 12% el riesgo)

7. Dos intervenciones A y B fueron comparadas. A resultó mejor que B, p = 0,06 ¿Qué significa que “p” sea igual a 0,06?. Dé dos respuestas - Primero: significa que la probabilidad debida al azar, que “a” sea mejor que “b” es de un 6%. - Segundo:. Si es que “a” y “b” fueran iguales la probabilidad de encontrar estas diferencias por el azar sería de 6%. - Tercero: No hay diferencias significativas (No basta quedarse con esto, ya que la probabilidad de que sí haya diferencias es 94%: se debe hacer un nuevo estudio, con un mayor tamaño muestral). Hay que ver siempre los riesgos atribuibles (demuestra si algo sirve o no sirve en la realidad: ver NNT y NNH al final del apunte) y cuidado con p menor a 0.05, no sólo ver los RR CASO CONTROL • Retrospectivo. • Enfermos (casos) y sanos (controles) • Pueden ser varios controles por caso • Se ve si fueron expuestos a un FR antes • Se comparan las tasas de exposición • Se calcula Odds Ratio (OR) = AD / BC , porque no puedo calcular el RR

• • •

CASOS

CONTROLES

EXPUESTOS

A

C

NO EXPUESTOS

B

D

A+B

C+D

Barato y sirve para casos raros Puede evaluar varios FR en 1 enfermedad Sesgo de memoria Cáncer Pulmonar

Sanos

Fumaron

55

32

Nunca Fumaron

6

41

61

75

OR: (55x41) / (6x32) = 17,7 (estima RR) Hay 17,7 veces más chance de enfermar de cáncer de pulmón si se fuma

COHORTES • • • • (Ie/ Io) •

Prospectivo (puede ser retrospectivo) 2 Grupos: Expuestos y No expuestos a FR Se siguen en el tiempo y se ve si se enferman, incidencias a lo largo del tiempo Se comparan las proporciones de enfermos, las tasas de incidencia y se calcula el RR Se calcula Riesgo relativo

RR = A/(A+C)

B/(B+D) ENFERMO S

SANOS

EXPUESTOS

A

C

NO EXPUESTOS

B

D

• • •

Caro y sirve para FR raros Puede evaluar varias enfermedades (1FR) Se ve alterado por las pérdidas Cáncer Pulmonar

Sanos

Fumadores

170

1900

No Fumadores

9

2691

RR 9/(9+2691)

170/(170+1900) = 24,6

Hay 24,6 veces más riesgo de enfermar de Ca de pulmón si se fuma **** Cohortes es mejor que caso control, salvo excepciones (enfermedades raras o que demoran mucho en aparecer o cuando tengo restricciones de presupuesto)****

ENSAYO CLÍNICO • Prospectivo y experimental • Se separa en grupos, se aplica intervención y se comparan resultados, incidencias también • Caro, pero el mejor para calcular EFICACIA • Se calcula Riesgo relativo RR = A/(A+C)

B/(B+D) ENFERMOS

SANOS

Intervención 1

A

C

Intervención 2

B

D

• Para evitar sesgos de información se suele hacer doble ciego (es el paciente no sabe que tto está recibiendo y quien evalúa tampoco sabe) • Se pueden evaluar varios outcomes para una intervención (ejemplo ver incidencia de mejoría, de muerte, de fectos adversos, etc) ACxFA

AVE

No AVE

TACO

13

187

200

Aspirina

26

174

200

RR = 13/200 = 0,5 26/200 Anticoagular una ACxFA tiene la mitad de riesgo de AVE que dar AAS Al uso de placebo, 2 cosas: 1) informar al paciente: debe saber que existe la posibilidad de placebo y 2) usarlo solo si es que no hay un tto útil. Si lo hay, comparo contra el mejor tto posible (Ej: no puedo comparar un nuevo antibiótico contra placebo en el tratamiento de la meningitis: sería antiético). Cuando es un FR nocivo se utiliza COHORTES, no ensayo clínico por ética. En animales ensayo clínico. (Ej: no puedo darles arsénico a un grupo y placebo a otro y compararlos: sería antiético). TIPO DE ESTUDIO • EFICACIA: capacidad de obtener resultados positivos, utilidad en condiciones ideales o experimentales, no se preocupa de costos • EFECTIVIDAD: capacidad de obtener resultados positivos, utilidad en realidad, , no se preocupa de costos (ejemplo: los ACO son muy eficaces, pero menos efectivos, porque no se los toman bien). • EFICIENCIA: obtener resultados a menor precio, menor costo • COSTO-EFICACIA : Es equivalente a la eficiencia. Precio de outcome (+) X • COSTO-BENEFICIO: ¿Es rentable?... es decir ahorro plata por hacer dicha intervención? Por ejemplo vacunar a todos es más barato que tratar a los enfermos

• COSTO-UTILIDAD: Permite comparar tratamientos con resultados muy distintos en enfermedades distintas y con costos muy diferentes: precio de ganar AVAC (años de vida ajustados por calidad). • MINIMIZACIÓN DE COSTOS: compara precio de 2 intervenciones de igual resultados y efectos adversos (ejemplo ceftriaxona y cefotaximo) y elige la más barata (viendo no solo el costo del medicamento, sino de las jeringas, del personal, de guardarlo, de anotarlo, de todo lo asociado a dicho medicamento) X MEJOR TIPO DE ESTUDIO 72. Establecer asociación entre FR y enfermedad infrecuente ! Caso control 73. Definir pronóstico de una enfermedad ! Cohorte (pregunta EMN) 74. Comparar eficacia de 3 tratamientos distintos ! Ensayo clínico 75. Comparar un parámetro entre 2 poblaciones distintas (ej: 2 países) ! ajuste de tasas, generalmente por edad (si no ajusto tasa, se vería que en áfrica no hay cáncer de próstata y s epodría pensar que están protegidos, pero al ajustar la tasa por edad, se ve que sí tienen) 76. Calcular la incidencia de una patología ! cohorte (se toma un montón de gente y veo cuantas se enferman a lo largo del tiempo) 77. Calcular la prevalencia de una patología ! estudio transversal o de prevalencia 78. Comparar la eficacia del fármaco A, contra el fármaco B y contra la mezcla A + B ! ensayo clínico factorial (porque tenemos mezcla de intervenciones) 79. Determinar relación entre FR y enfermedad que se demora muchos años en aparecer ! Caso control ¿QUÉ TIPO DE ESTUDIO ES? 80. Se escogen 100 pacientes con EPOC y 200 pacientes con anemia ferropénica y se compara la frecuencia de fumadores ! caso control (no siempre los controles son sanos: en este caso son otro tipo de enfermos: anemia) 81. Se realiza medición de IMC a 5000 individuos y se calcula el número de obesos ! estudio transversal, de prevalencia o corte 82. Se forman 2 grupos (hipoT4 y sanos) y se observa la aparición de demencia a lo largo del tiempo ! cohorte (Se siguen en el tiempo. El FR es el hipoT4 y la enfermedad que se evalúa es la demencia) 83. Se forman 2 grupos de pacientes con IAM reciente. A un grupo se le da AAS y al otro AAS + clopidogrel y se compara la tasa de reinfarto ! ensayo clínico (2 intervenciones) 84. Se compara la aparición de complicaciones, entre pacientes con AR que estaban siendo tratados con metotrexate y pacientes con AR que estaban siendo tratados con infliximab ! Cohorte (Es difícil, pero se están siguiendo los pacientes y no le hacemos intervención sólo observamos los que ya estaban con algún tratamiento) 85. Se realiza PAP a 857 mujeres y se calcula la frecuencia de atipías ! transversal 86. Se randomizan pacientes con delirium a recibir haldol o quetiapina y se evalúa mortalidad y mejoría ! ensayo clínico randomizado 87. Se realiza endoscopía a 100 pacientes con cáncer gástrico y a 100 pacientes sanos y se mide frecuencia de H. pylori en ambos grupos ! transversal (mide las prevalencias en ambos grupos). Lo malos de los transversales es que solo pueden determinar la

ASOCIACIÓN, pero NO CAUSALIDAD (no se sabrá si el cáncer produce al H. pylori o si el H. pylori produce al cáncer). Cómo Evitar Errores y Sesgos 88. Aleatorio (alfa): error dado por el azar, es peor ! se evita aumentando el tamaño de la muestra. Error beta menos malo 89. Información o medida ! doble ciego y con instrumentos de medición validados (por ejemplo hacer hemoglucotest de maquina validada). 90. Selección ! lo evito con aletorización, randomizado 91. Variable confundente: confudente es la variable que se asocia al resultado como a lo que estamos estudiando, relacionada con la causa (independiente) y el efecto (dependiente)! estudio estratificado (ya sea aleatorizar de forma estratificada… es lo ideal, o bien hacer el análisis estratificado después). La misma aleatorización también sirve para distribuir bien la variable confundente. Ejemplo: se ve que consumir alcohol aumenta el riesgo de cáncer de esófago, pero fumar se asocia tanto al alcohol, como al cáncer, por lo que se debe analizar de manera estratificada. 92. Memoria ! prospectiva, o con un buen sistema de registro si la hacemos retrospectiva -Fiabilidad: sin error aleatorio -Precisión: que no haya error aleatorio (sinónimo de fiabilidad) -Validez: no hay error sistemático o sin sesgos -Aumentando el tamaño de la muestra disminuyo el error aleatorio

¿Prevención 1ª, 2ª o 3ª? PREVENCION Primaria: disminuye la incidencia, los casos nuevos, previene 3 grupos: promoción de salud (hábitos saludables), protección de salud (ambiente limpio y seguro) y prevención específica (Ej: vacunas Fluor, ácido fólico y yodo son específicas para una anfermedad) Secundaria: DIagnóstico precoz, para tto oportuno Terciaria: evitar reincidencias, complicaciones y rehabilitación 93. Vacunas ! primaria especifica (previene) 94. Aspirina después de un infarto ! terciaria 95. Hacer mamografía ! secundaria (pesquisa precoz)

96. Kinesioterapia en AVE ! terciaria 97. Control de presión a adultos sanos ! secundaria, dg oportuno (tomar la presión no disminuye el riesgo de tener HTA) 98. Tomar aspirina para prevenir IAM ! primaria 99. Dieta y ejercicios ! primaria 100.Saneamiento ambiental ! primaria,… se denomina protección de salud, junto a otras medidas de control ambiental 101.Hacer PAP ! secundaria… pesquisa precoz Qué institución es? 102.Confirma los casos sospechosos de enfermedades importantes (ej: VIH) ! ISP (Instituto de salud pública) 103.Compra insumos al por mayor para entregarlos más barato a los SS ! CENABAST (Central nacional de abastecimiento) 104.Representa al MINSAL en regiones ! SEREMI de Salud 105.Fiscaliza a los laboratorios ! ISP a farmacias, hace los exámenes 106.Administra los dineros de la salud pública ! Fonasa – Fondo Nacional de Salud, (administra, presta y protege) 107.Hace las autopsias de homicidios y suicidios ! SML - Servicio Médico Legal 108.Registra datos epidemiológicos de interés ! INE – Instituto Nacional de Estadística (parte del ISP?) 109.Fiscaliza a farmacias y medicamentos ! ISP 110.Responsable de hospitales? y consultorios? ! Servicio de salud del sector (hospitales) y Municipio (consultorio) respectivamente 111.Debe administrar todos los recursos racional% ! Sistema de Salud La SUPERINTENDENCIA de SALUD fiscaliza a FONASA y a las ISAPRES. FINANCIAMIENTO • Público > privado • AUGE aumentó mucho aporte estatal • Salud: ESTATAL + 7% trabajadores + copago (estatal es ahora el q mas aporta, luego los trabajadores) • Atención 1ria: aporte PER CÁPITA + aporte por municipios (per capita: tengo tanta gente inscrita, por cada persona inscrita FONASA le da plata al consultorio: a través del miunicipio. El municipio además puede aportar dinero adicional). • Fonasa A: solo donde le corresponde (sin recursos, no pueden comprar bonos, no copago) • Fonasa B-D: Tb libre elección (bonos) • Fonasa A y B: sin copago • Fonasa C y D: copago 10-20% respectivamente (en consultorio no pagan, si se hospitalizan y el servicio de urgencia Sí pagan)

• Accidentes laborales y enfermedad profesionales: EMPLEADOR (3% a MUTUALES, son 3 ACHS, Mutual de seguridad e IST) el empleador paga el seguro y se atiende al paciente en caso de un accidente del trabajo (la mutual pagará los costos médicos y además los días que no trabaje) OTROS ESTUDIOS 112.La ciudad A tiene una tasa de analfabetismo de 10% y una Mortalidad infantil de 35 por 1000. La ciudad B tiene tasas de 2% y 8 por mil respectivamente. Se comparan las tasas ! Estudio Ecológico (cada unidad de medida es una población no una persona, usa datos secundarios: variables agregadas de la población, tasas, etc) 113.Se vacuna contra la influenza a un grupo de 1000 personas y se compara con otras 1000 inyectadas con suero fisiológico ! Ensayo de campo (es igual que un ensayo clínico pero se hace en sujetos sanos para prevenir) 114.Se realiza una campaña de educación para prevenir el cólera en el pueblo A y se compara con el pueblo B donde no se realiza esta intervención ! Estudio de intervención poblacional (es experimental, pero no intervengo sobre las personas, no se actúa sobre individuos, sino sobre poblaciones. Las campañas son la clásica intervención comunitaria)

Pirámides de población JOVEN ME PRECUPO POR: Materno-infantil ENF. IMPORTANTES: Infeccioso-Nutricional

TRANSICIÓN ME PREOCUPO POR: Adulto mayor ENF. IMPORTANTES: CrónicoDegenerativo (Cae la natalidad)

PIRAMIDE ENVEJECIDA: Nace muy poquita gente, nadie se muere hasta el final. Las enfermedades y población objetivo son las mismas de la de transición. MEDIDAS DE ASOCIACION 1. Estudio de prevalencia: se ocupa la razón de prevalencia (tengo 2 grupos de personas, unos son los obesos y otros son los no obesos, los obesos tienen 1/3 de dm y los no obesos son 1/8 diabéticos. Comparo la prevalencia entre ambos grupos). Se usa Odds Ratio. 2. Estudio caso control: Odds Ratio 3. Estudio de Cohortes: Riesgo Relativo o tasa de incidencia 4. Ensayo clínico controlado: riesgo relativo. Índices de gestión hospitalaria 1. Índice de ocupación de camas A/B: días cama ocupados / días camas disponibles (habla de la utilización del recurso, mientras mas camas ocupados, mas uso el recurso) Ej: 30 camas x 30 días al mes = 900 800 días-cama ocupados 900/800= 88,9% Si el índice es cercano a 100%, simplemente tengo déficit de camas. Si es muy bajo, tengo mal utilizado el recurso, ya que no se usa. 2. Promedio de días de estadía: habla de la eficiencia o producción… mientras menos tiempo se demora en dar de alta a un paciente más produce el hospital, es el mejor indicador para mostrar la gestión de un hospital!! Causas de hospitalización 1. 2. 3.

Primera: Embarazo, parto o puerperio Segunda: Sistema digestivo (colecistectomía, etc) Tercera: Sistema Respiratorio (Neumonías. En algunos años cambia con digestivo)

Licencias: Permiso: La licencia por enfermedad o accidente común, me permite faltar al trabajo, sin que me puedan despedir. Hijo <1 año se puede dar licencia a la madre para faltar por enfermedad. Más de un año, ya no. Embarazo licencia prenatal: 6 semanas – postnatal: 6 meses Dan subsidio: me pagan los días que no trabajo a trabajadores que tengan ISAPRE o FONASA (del día 0-3 no se paga, 4-10 se pagan pero me descuentan del 0-3, 11 días o más: se paga todo, incluyendo los 3 días iniciales) Salud laboral: accidentes del trayecto, del trabajo y las enfermedades profesionales (estrés laboral, trauma acústico, etc.) siempre se paga TODO.

Si las isapres no me pagan la licencia, puedo alegar en el compín y si se niega, puedo apelar a la superintendencia de salud. Si estoy en fonasa, es el mismo compín el que me niega la licencia, por lo que debo ir directamente a la superintendencia de salud. Superintendencia de salud controla a la ISAPRE y FONASA. TEMA APARTE, pero IMPORTANTE NNT: número necesario para tratar: es el número de pacientes que debo tratar para que 1 se beneficie, a causa del tratamiento. Es mejor, mientras más cercano a 1 es. NNH: número necesario para herir: es el número de pacientes que debo tratar para que 1 tenga efectos adverso por causa del tratamiento. Es mejor, mientras más cercano a infinito es. NNT y NNH están relacionados con el RA (riesgo atribuible) NNT = 1/RA (de mejoría) NNH = 1/RA (de efectos adversos)

RESUMEN FACT. TUMORALES Alfafetoproteina: hepatocarcinoma y no seminoma (testic) Ca19-9: páncreas Ca125: ovario (Nl <35), se eleva endometriosis y otros procesos peritoneales CEA: No es específico: peincipalmente de colon, vesícula también carcinoembrionario)

(antígeno

HCG: NTG (neoplasia trofoblástica gest.), testicular en seminomas y no seminoma APE: no es especifico de Ca, sí de próstata: cáncer, prostatitis Fe de errata: Prostatitis aguda se trata de 4-6 semanas y la crónica puede ser más de 6 semanas

TRAUMATOLOGIA CAUSAS MAS FRECUENTES 1.

Lumbago: Lumbago mecánico

2. HNP

Lumbociática: Mecánico, suele tener de base hernia del núcleo pulposo

3. Lumbago Mecánico: Debilidad de la musculatura de la espalda y abdomen: musculatura AXIAL. Mejora con el reposo y aumenta con el movimiento. (Lum. Inflamatorio en EAA: aumenta con el reposo, es lo contrario) 4.

Dorsalgia: Igual, mecánico

5.

Cervicalgia: Igual

6. Sd de pellizcamiento humeral o manguito de rotador: Por movimientos repetitivos del hombro, tendón supraespinoso el que + se afecta, pinzamiento subacromial 7.

Epicondilitis: Sinónimo de Epicondilitis lateral o Codo del Tenista, por mov.

repetitivos 8. Epitrocleítis: Sinónimo de Epicondilitis medial o Codo del Golfista, por mov. repetitivos 9. Tendinitis de Quervein: Mov. repetitivos, sucede en el abductor largo del pulgar o en el extensor corto

1. Dedos en gatillo: Atrapamiento de los tendones flexores profundos de los dedos 2. Sd de túnel carpiano (4 causas): Atrapamiento a nivel del carpo por causa + fcte idiopática, también por DM, embarazo, Hipotiroidismo, AR (laboral casos excepcionales). 3. Fibromialgia: causa desconocida. Se cree que es enf. del sueño, se asocia fuertemente a estrés y psiquiátricos 4.

Esguince de tobillo: Inversión forzada del pie.

5. Fractura del tobillo: Mismo mecanismo inversión forzada. Importante distinguir clínica y radiográfica de un esguince, ya que el mecanismo es el mismo. 6.

Hemartrosis: Trauma

7. Hemartrosis de rodilla: rotura del lig. Cruzado anterior. Sangre con GOTAS DE GRASA es fractura! 8.

Talalgia: idiopática o un calzado inadecuado

9. Fracturas en osteoporosis: se fracturan + fácilmente: vertebras, luego caderas, muñecas y subcapital (proximal) de humero 10. Embolia Grasa: complicación de fractura generalmente de huesos largos, fémur y tibia

11. Retracción isquémica de Volkman: en contexto de una fractura supracondilea de humero, por isquemia, retracción y fibrosis del antebrazo: queda la mano en garra 12. Distrofia simpática refleja o atrofia ósea de Suddeck: o Dolor regional complejo, se produce por un inadecuado manejo del dolor. Estas fibras amielínicas del dolor hacen sinapsis electroquímicas con fibras simpáticas. 13. No unión atrófica: sinónimo de Pseudoartrosis atrófica, habitualmente por isquemia, hueso no crece, no pega. O en contexto de hueso patológico= Ca o déficit de vit D. 14. No unión hipertrófica: no pega por una mala inmovilización, se mueve el hueso y no pega. 15. Retardo de la consolidación: Se demora en pegar por mala inmovilización o dosis altas de AINES 16. Consolidación viciosa: por una mala reducción o mala inmovilización, pega mal. Puede ser también por rotación, además por desviación anterior, posterios, en varo y en valgo. 17. Necrosis Avascular (3 huesos): Clásico Astrágalo, Escafoides de mano y en cadera la Cabeza femoral en fractura de cuello, subcapital 18. Lesión de nervio Axilar: por una luxación anterior de hombro, otro nombre Nervio Circunflejo 19.

Lesión de nervio Radial: por Fx de húmero

20.

Politraumatizado: accidente de tránsito y 2do. Lugar caída de altura

21. Complicación de Fractura de pelvis: Shock hipovolémico por lesión de venas pélvicas 22. Fracturas en caída de altura: al caer de pie (3 huesos) Calcáneos , columna x aplastamiento y platillos tibiales 23. Fractura de cadera (tipo de trauma): caída a nivel. Adulto mayor con osteoporosis 24. Fractura de cadera (tipo de fractura): + f intertrocantérica y de éstas +f la Tronzo III; luego las de cuello clasificación de Garden 25. Fractura de escafoides: suele ser un Hombre joven. Del 25- 28 son por caída con mano en extensión la +f 26. Fractura de muñeca: suele ser una mujer postmenopáusica con osteoporosis. También es por caída con apoyo de la Ext Sup en extensión.

27.

Fractura de cúpula radial: Mujer joven

28. Fractura supracondílea de humero: Mujer postmenopáusica con mucha osteoporosis 25 a 28 tienen el MISMO MECANISMO: caída a nivel con apoyo de la Extremidad Superior en extensión. 29.

Luxación anterior de hombro: de la 29-32 son por golpe en el hombro

30. Luxación posterior de hombro: se asocia a la electrocución y convulsiones, pero lo más f es caída con golpe en el hombro 31.

Disyunción acromio clavicular: golpe en el hombro

32.Fractura de clavícula: idem 33. Fractura de clavícula del RN (FR): trauma en el parto, en particular bebes grandes para la EG o hijos de diabéticas (HMD) 34.

Daño asociado a Fx de clavícula en RN: lesión del plexio braquial

35. Sinovitis transitoria: Inflamación de la cadera y 2do lugar de rodilla, post infecciosa viral, suele ser en un niño entre 2-4 años 36. Enfermedad de Perthes: Necrosis avascular de la cabeza femoral, niños de 5-10 años, asocia a talla baja y deporte 37. Epifisiolisis de la cabeza femoral: de 12-15 años, asocia sobrepeso, obesidad, deporte 38. Necrosis avascular de la cabeza femoral (2 causas): Fractura de cuello, uso de corticoides y varias más 39.

Hemartrosis: Trauma

40. Pronación dolorosa: Luxación de la cúpula radial por tracción ( el lig. Anular lo fija) en niños. Llega en pronación el brazo, con dolor 41. Fracturas de Salter Harris: Afecta el cartílago articular (por tanto niños), derivar 42.

Pie plano: Flexible +f, es normal. (Si es rígido: derivar).

43. Displasia de cadera: Fact. De Riesgo: Mujer, podálica, OHA, antc. Familiares, alterac. Neurológicas, Down (sí se asocia). 44. Escoliosis: escoliosis Puberal es la clásica en adolescente. Suele tener rotación importante 45.

Hallux Valgus: Calzado inadecuado

46.

Artritis séptica: Estafilococo aureus

47. Artritis en adolescentes y adulto joven: si son activos sexualmente: Gonococo 48.

Osteomielitis aguda: Estafilococo aureus

49.

Osteomielitis crónica: Estafilococo aureus

50. Faceítis necrotizante: Tipo II: clásica, estrepto. tipo A - SGA. Tipo I clásica del pie diabético y Furnier (faceítis necrotizante del periné) PMB (Polimicrobiano: G+ G- anaerobios) 51. Tumores óseos benignos (3): Osteocondroma benigno +f, Osteoma osteoide, Enf. Paget: no es tumor, pero es una lesión benigna 52.

Tumor óseo maligno: metástasis + f

53. Tumor óseo maligno primario: osteosarcoma +f (adolescente y viejos), T. cel gigantes (40-50 años). Se dan cerca de la rodilla, fémur distal o tibia proximal. Sarcoma de Ewing en niños localización diafisiaria habitualmente. 54. Metástasis blásticas: se ven + blancas, radiopacas. Típica de Ca de mama y próstata 55. Metástasis líticas: +f riñón y tiroides, la mayoría de las mets son mixtas (líticas y blásticas). Mieloma múltiple (neoplasia hematológica) produce lesiones líticas y es +f que el osteosarcoma, pero no se considera un tumor óseo, sino hematológico. 56. Fracturas típicas de la infancia (3): SH (Salter-harris): compromete la placa de crecimiento, en articulaciones. Tallo verde: hueso unido quebrado, incompleta, no se separa. Rodete o torus: huesos se aplastan, queda un rodete. Deformación plástica: hueso se curva

EXAMENES 1. Lumbago, dorsalgia y cervicobraquialgia: físico, con signos de alarma RMN. Déficit neurológico signo de alarma + importante SIGNOS DE ALARMA: *

Traumatismo (riesgo de fractura)

*

Uso de Corticoides (riesgo de fractura por osteoporosis).

*

Antecedente de osteoporosis (riesgo de fractura)

*

Fiebre (sospechar espondilodiscitis: infección del disco intervertebral).

* Lumbago inflamatorio: aumenta con el reposo (sospechar Espondilitis anquilosante u otra PEA). En este caso se parte con Rx de sacroiliacas (la RMN no es de primera línea). 2. Sd de pellizcamiento humeral o manguito de rotador: Físico, si no Eco de hombro, RMN en última instancia 3.

Epicondilitis, epitrocleítis y tendinitis: Clínico

4. Epicondilitis, epitrocleítis y tendinitis cuando el anterior no es categórico: Eco (Entesitis: inflamación de la unión hueso-tendón. Tendinitis: inflamación en el tendón) 5.

Dedo de gatillo: Clínico

6.

Sd túnel carpiano: Clínico, electromiograma

7. Fibromialgia: Clínico, dolor en zonas de dolor, casi todos los músculos al presionarlos 8. Clínica de esguince de tobillo grado 2: El que tiene sección parcial (grado3 sección total). Se caracteriza por tener equimosis, por lo que TENGO que pedir Rx de tobillo: AP, en mortaja (oblicua) y lateral. 9. Rotura de tendón de Aquiles: Clínico y Eco (Maniobra de Thomson: aprieto pantorrilla y veo que se mueve el tendón roto) 10.

Sospecha de lesión meniscal o ligamentosa de rodilla: RMN

11.

Talalgia: Ningún examen

12. Proyecciones para huesos largos (2): AP y lateral (que se vean las DOS ARTICULACIONES). 13. Proyecciones para rodilla (4): AP, lateral, en túnel (AP flectado para ver el espacio entre los dos cóndilos), axial de rótula (rótula con fémur) 14.

Proyecciones para cadera (3): AP, axial y de las 2 caderas

15.

Proyecciones para hombro (3): AP, axial y lateral de escápula

16.Proyecciones para cadera: =14 17.

Proyecciones para pelvis (3): AP, inlet, outlet

18.

Proyecciones para tobillo (3): AP, lateral y oblicua (mortaja)

19.

Proyecciones para columna (2): AP y lateral

20.

Proyecciones para mano (2): AP y oblicua

21. Proyecciones retropié y antepié (2): retropié: AP y lateral. Antepié: AP y oblicua 22. Proyecciones para disyunción acromioclavicular (1): AP de hombros bilateral comparativa 23. Proyecciones mínimas para politraumatizado (3): Lateral de cuello, AP de tórax y AP de pelvis. Además de todos los lugares de sospecha de Fx 24. Fx costales: De parrilla costal o hemitórax , la más importante es la Rx de tórax para evaluar pulmones y corazón 25. Sc de compresión medular: TAC en trauma o RMN en proceso crónicos, es una urgencia 26. Dg de embolia grasa: Clínico. Criterios Mayores: 1. SDRA 2. Rash petequial 3. Coma 27. Dg Sd compartimental: Clínico. “Dolor al estiramiento pasivo de la zona distal” es lo clásico 28.

Retracción isquémica de Volkman: Clínico. Mano en garra característico

29. No unión, retardo de la consolidación y consolidación viciosa: Clínica y la Rx hace Dx: espacio radio lúcido de hueso que no pegó NO UNION, callo óseo que no avanza a la velocidad esperada RETARDO, hueso que pegó mal VICIOSA. 30.

Lesión de nervio o arteria: Clínica

31. Sinovitis transitoria (diferenciarla de Artritis Séptica): Clínica. Si dudo por poca fiebre, puedo puncionar para estudiar líquido articular 32.

Enf. De Perthes: Rx, aplanamiento de la cabeza femoral porque se necrosa

33. Epifisiolisis de la cabeza femoral: Rx, epífisis de la cabeza femoral se cae “signo del helado caído” 34.

Necrosis avascular de la cabeza femoral: Rx (tardía) y RMN (es la mejor)!!!

35.

Dg pronación dolorosa: Clínico

36. Diferenciar pie plano patológico de flexible: Patológico es rígido NUNCA se forma el arco plantar y derivar, flexible se forma. Hiperextensión del primer ortejo y se forma el arco. 37. Pesquisar displasia de cadera (mejor examen): Eco , desde que nace el bebé. 38. Pesquisar displasia de cadera (examen en Chile): Rx AP de pelvis a partir de los 3 meses de vida, se les hace a todos los bebés! Desde los 3 meses, la Rx de PELVIS es el mejor examen (mejor que la Eco).

39.

Escoliosis: clínica Test de Adams = “giba costal” y Rx

40. Hallux Valgus: Clínica, complementar con Rx para operar sobre 12-15 grados por dolor 41. Evaluar monoartritis aguda: Punción articular (artrocentésis). Causas 2: Ar. Séptica: muestra bacterias, cocos G+ estaf o G- gonococo. Ar. Por Cristales: 1. Gota 2. Condrocalcinosis (+f) en particular en Chiloé y en adulto mayor, buscar causas secundarias. GOTA: AINES y Colchicina en manejo agudo, alopurinol nunca en agudo. Alopurinol (evita la síntesis de AU) para mantener y profilaxis. Probenecid uricosúrico (aumenta la eliminación AU, puede dar cálculos de AU), profilaxis. Medidas grales, dieta. CONDROCALCINOSIS: AINES en agudo. Nada sirve para prevenir, a menos que tenga una causa secundaria. 42. Sospecha osteomielitis (primer examen): Rx, aunque las alteraciones aparecen tarde 2 semanas después 43.

Osteomielitis (mejor examen): RMN y también cintigrafía

44.

Evaluar tumores óseos (primer examen): Rx (sirve mucho)

45.

Evaluar tumores óseos (otros 2 exámenes importantes): RMN o TAC y Bx

TRATAMIENTO 1. Lumbago mecánico: Reposo relativo, AINES, relajantes musculares sólo lo si hay contractura, calor local o frío. Es recurrente: dar KNT de fortalecimiento de la musc. Post fase aguda y cuando esté sin dolor 2. Lumbociática: Tx igual, no se opera. Requisitos para Qx signos de alarma: Déficit neurológico, que no responde a Tto médico en 6 semanas, si existe algo operable. La IRRADIACIÓN del dolor, NO ES SIGNO DE ALARMA. El déficit neurológico sí. 3.

Dorsalgia: Igual

4.

Cervicalgia: Igual

5.

Cervicobraquialgia: igual

6. Sd pellizcamiento humeral o manguito rotador: reposo relativo, AINES y KNT. Se opera al no responder al Tx o con alteración de la función, pinzamiento o rotura del tendón 7. Epicondilitis y Epitrocleítis: reposo relativo, AINES, KNT, epicondilera (pulsera para presión sobre entesis) 8.

Tendinitis de Quervein: reposo relativo , AINES y KNT

9.

Dedo de gatillo: Qx

10. Sd túnel carpiano: Habitualmente Qx, liberar el retináculo flexor. Si tiene una causa reversible asociada (ej: hipoT4) se puede intentar el tto médico. 11. Fibromialgia: Ejercicio y ADTC (antidepresivos tricíclicos) Amitriptilina 25mg, dosis bajas 12. Esguince de tobillo: en agudo RICE (reposo, ice, compresión, elevación) AINES. Grado 2-3 usar bota removible 13.

Fractura de tobillo: Qx en gral.

14.

Rotura tendón de Aquiles: Qx

15. Esguince de rodilla (LCM y LCL): Ortopédico, casi nunca se operan! (LCM ligam. Colateral medial y LCL lateral) 16. Lesión meniscales crónicas: Ejercicio fortalecimiento de cuádriceps y si no Qx artroscópica 17.

Disfunción patelo femoral: Fortalecer cuádriceps, casos extremos Qx

18. Rotura LCA o LCP: LCA (lig. cruzado anterior): Qx ; LCP (posterior): ortopédico, excepto deportistas alto rendimiento Qx 19.

Talalgia: Cambiar zapato o plantilla de descarga.

20.

Espolón calcáneo: Cambiar zapato

21.

Fracturas costales: Analgesia

22. Fracturas vertebrales: Analgesia, se operan cuando hay compresión medular 23.

Sd de compresión medular: Qx urgente

24. TEP: Anticoagulación 1. Heparina (medir con TTPA 1,5 veces el basal) 2. TACO (Oral) medir INR (entre 2-3). Mínimo por 6 meses hasta 12 meses. TEP recurrente dejarlo siempre con TACO. El Filtro de vena cava inferior (filtro VCI) se usa en contraindicación de TACO (HDA, AVE hemorrágico, PoliTrauma) o si sigue haciendo TEP a pesar de estar anticoagulado.

25. Sd compartimental (primera medida) Empezando, quitar el yeso y levantar miembro 26.

Sd compartimental establecido: Qx, fasciotomía amplias

27.

Retracción isquémica de Volkman: KNT y después Qx, si no funciona.

28. Distrofia simpática refleja o atrofia ósea de Suddeck: Tratar el dolor. Analgésicos y estabilizadores de la conducción nerviosos ADTC o CBZ, si no funciona GABA (gabapentina y pregabalina). 29. No unión atrófica: Qx retirar el material fibroso, poner injerto óseo y rectificar que no haya isquemia 30. No unión hipertrófica: Qx retirar el material fibroso, asegurar la buena inmovilización 31.

Retardo de la consolidación: Analgésicos e inmovilización

32.

Consolidación viciosa: Refracturarlo y Qx

33. Neuroapraxia: Lesiones nerviosas, no funciona, pero no hay daño. Esperar a mejorar hrs 34.

Axonotmesis: Se corta el axón, pero se regenera después , esperar días

35. Neronotmesis: Se corta el axón y no se regenera, degeneración valeriana, hacer Qx! En la práctica NO se puede distinguir entre Axonotmesis y Neuronotmesis solo con la clínica. Si la Fx es abierta o si se debe operar por otra razón, se realiza cirugía de inmediato y se revisa el nervio (si está cortado, se puede intentar la reparación Qx). Si está cerrado se observa por 3 meses y solo se opera cuando no mejora. 36.Fractura expuesta (tto general): 0. Urgencia NO derivable 1. Aseo con SF 3-10 lts. Es lo más importante por riesgo de infección 2. ATB EV (osteomielitis riesgo) 3. AINES 4. Antitetánica <10ªno >10ª1 dosis o buster Nunca ha recibido3 dosis. Nunca y sucia Ig + antitetánica 3 dosis 5. Inmovilizar transitoriamente: valva abierta y larga 6. Qx 37.

ATB Fx expuesta G1: Cefazolina, G+

38.

ATB Fx expuesta G2: Agregar aminoglucósidos (cefazolina + genta) G-

39. ATB Fx expuesta G3: Agregar metronidazol o peni en dosis altas, (cefazolina +genta+metro) anaerobios 40.Politraumatizado: ABC 41. Fractura de pelvis con hipotensión: SF y estabilización externa con férula neumática o tutor externo. __ Qx de cadera pueden ser 3: 1. Osteosíntesis con tornillo, lo +f 2.Prótesis de cadera (se hace en 2 casos: necrosis avascular o paciente > 65 años + Fx cuello+ que sea desplazada. 3. Girldestone en pacientes postrados que no caminarán, porque se saca la cabeza femoral. 42.

Fractura intertrocantérica: tornillo DHS

43.

Fractura de cuello femoral no desplazada: tornillo canulado

44. Fractura de cadera desplazada en mayor de 70 años: si es intertrocantérica: tornillo DHS. Si es de cuello desplazada: prótesis 45. Fractura de cadera desplazada en menor de 60 años: tornillo (DHS si intertrocantérica y Canulado si es de cuello). 46.Fractura de escafoides: Dos Tx: 1. Enyesar 2. Qx. Aunque tenga Rx de mano (carpo) que no me muestra nada: le pido TAC y confirmo, o lo inmovilizo con yeso y pido control en 2 semanas, para evitar necrosis avascular. 47. Fractura de Colles: ortopédico y saber cómo reducirlo. Desviaciones en Fx de Colles: Impactada, radializada y dorsalizada. VOLAR y palmar son sinónimos. 48.

Fractura de muñeca: ortopédico o Qx.

Indicaciones de Qx: Compromiso articular por riesgo de artrosis, expuesta, conminuta , segmentaria, desplazada que imposibilita reducir externamente 49. Fractura de antebrazo: Qx, si no se opera a tiempo puede dar anquilosis. Excepto TALLO VERDE en niños tx ortopédico, si la reducción es fácil. De lo contrario, fracturar y Qx. 50. Fractura de antebrazo en tallo verde (niños): Ortopèdico, si la recucción es fácil. Si no, Qx 51.

Fractura de femur: Qx

52.

Fractura de pierna: Qx 53. Fractura de tobillo: Qx

54.

Fx de cúpula radial: Desde Cabestrillo hasta Qx, según gravedad.

55. Fx supracondílea de humero: Qx, se asocia a lesión de todo lo que pasa por el codo 56. Luxación anterior de hombro: Reducción e inmovilizar. No es necesario operarla a la primera.. 57.

Luxación recurrente de hombro: siempre se opera!!

58. Luxación posterior de hombro: Es la REDUCCIÓN. Solo si hay luxofractura se opera a la primera. Si recurre siempre se opera. Tiene más riesgo de recurrir que la anterior. 59.

Disyunción acromio clavicular: cabestrillo hasta Qx depende de gravedad.

60.

Fx de clavícula: ortopédico, excepto las que están en los extremos

61.

Fx de clavícula del RN: No se opera

62.

Sinovitis transitoria: Paracetamol

63.

Enf de Perthes: A tiempo enyesar para salvar cabeza femoral, si no Qx

64.

Epifisiolisis de la cabeza femoral: Qx

65. Necrosis avascular de la cabeza femoral: Desde reposo (sin mucha alteración) hasta Qx: lo más habitual. 66.

Pronación dolorosa: Reducción en el box

67.

Pie plano flexible: Observo, con dolor plantilla, rígido derivar

68. Displasia de cadera en menores de 6 meses: Correas de Pavlik (Minsal se puede usar hasta los 10 meses) 69. Displasia de cadera en mayores de 6-12 meses: 10-18 meses: Qx o yeso pelvipedio 70. Displasia de cadera en mayores de 1-1.5 años: >18 m: Qx reducción cruenta 71.

Escoliosis leve: <30 grados, se observa KNT

72.

Escoliosis menor 30 grados: KNT

73.

Escoliosis mayor 50 grados: Severa, Qx

74.

Escoliosis entre 30- 50 grados: corsé

75.

Hallux valgus: Cambiar calzado, si pasa 12-15 grados y DOLOR: Qx

76. Artritis séptica: ATB EV + drenaje Qx gonococo/ G-)

(cloxa: staf v.s. certriaxona:

77. Osteomielitis aguda: ATB EV (cloxa) por mucho tiempo, Evaluar necesidad de Qx después. 78. Osteomielitis crónica: ATB EV mucho tiempo, después orales y observar. Evaluar necesidad de Qx después. 79. Faceítis necrotizante: Qx + ATB. Tipo I: amplio espectro. peni+clinda 80.

Tipo II:

Tumores óseos: según el tipo que sean

81. Metástasis óseas: observar, tx variable: desde QT, HT, hasta paliativo. Depende del Cáncer. 82. Inmovilización transitoria de fracturas: Inmovilización (yeso) LARGA para la mayor inmovilización y ABIERTA porque será transitoria y evita Sd. compartimental.

CASOS CLINICOS 1. Paciente de 44 años, dueña de casa, presenta dolor en el hombro derecho, especialmente cuando limpia la casa con un trapo. Al examen movilidad completa, dolora la abducción y flexión contra resistencia del hombro derecho, sin dolor óseo -

Manguito rotador. KNT, AINES, reposo relativo.

2. Mujer de 33 años, con dolor en el codo izquierdo, luego de haber estado cortando troncos con un serrucho. Al examen dolor a la palpación de la inserción proximal de los músculos extensores de la muñeca derecha -

Epicondilitis lateral (serrucho)

3. Mujer, que trabaja en súper pollo, cortando pollo con cuchillo, consulta con dolor en la muñeca derecha. Al examen dolor a la palpación de la cara externa de radio distal y a la flexión cubital de la mano + hiperflexión del pulgar. - Tendinitis de Quervein, maniobra de Filkenstein………. Es laboral en este caso 4. Paciente constructor, consulta por dolor y debilidad del dedo medio izquierdo. Refiere que en algunas ocasiones le es imposible extenderlo y que se queda flectado y luego salta -

Dedo de gatillo o de resorte. Qx

5. Mujer hipotiroídea, consulta por parestesias en mano izquierda, mayores durante la noche, teniendo que sacudirla, para que disminuyan. - Túnel carpiano. Electromiografía, si no mejora con levoT4: Qx

6. Mujer con antecedente de colon irritable presenta astenia y mialgias generalizadas de meses de evolución. Al examen presenta dolor a la palpación de supraespinosos, músculos cervicales, trapecios, cara interna de las rodillas, epicóndilos laterales y glúteos. -

Fibromialgia. Tratar con ejercicios y ADTC.

- Pedir en la práctica clínica: hemograma –VHS POLIMIALGIA REUMATICA, CK para descartar POLIMIOSITIS

para descartar

7. Paciente de 22 años, sufre torcedura del tobillo izquierdo, evolucionando con dolor importante, aumento de volumen y equimosis de la cara externa del tobillo izquierdo. -

Esguince grado 2-3. Pedir Rx, bota (si es una Fx: Qx).

8. Varón jugando fútbol siente intenso dolor de inicio súbito en relación a la zona superior del talón. La maniobra de Thomson se encuentra alterada - Rotura tendón de Aquiles (signo del latigazo o piedrazo: dolor muy intenso súbito). Qx. 9. Paciente de 44 años sufre valgo forzado de rodilla, evolucionando con dolor de rodilla. Al examen tiene dolor importante al palpar la zona medial de la rodilla y presenta bostezo al valgo forzado. - Colateral medial está unido al menisco, colateral lateral NO se asocian al menisco. Esguince grado III con sección completa. Inmovilizar, RMN para ver menisco, Tx ortopédico (LCM y LCL no se operan)

10. Paciente de 25 sufre torsión de rodilla derecha, mientras jugaba basquetbol. Evoluciona con dolor, aumento de volumen. Al examen mínimo derrame articular, dolor en la rodilla a la rotación externa del pie derecho y a la palpación de la cara posteromedial de la interlínea articular -

Lesión de menisco. RMN (talón apunta al menisco dañado)

11. Un jugador de fútbol sufre hiperextensión forzada de la rodilla izquierda, evolucionando con dolor, inestabilidad y derrame articular. Al examen cajón anterior positivo. -

Ligamento anterior, RMN y Qx

12. Un hombre de 45 años, consulta por dolor en el talón que se presenta a los pocos minutos -

de empezar a caminar Talalgia. AINES y si tiene fascitis plantar AINES o esteroide. Cambiar el zapato.

13. El mismo hombre anterior se realiza una radiografía que demuestra un espolón en relación a la zona de inserción posterior de la fascia plantar Espolón calcáneo. Observar y cambiar zapato 14. Paciente de 33 años, sufre accidente de tránsito, con fractura de ambas tibias. Se realiza reducción y osteosíntesis en pabellón, con buen resultado inicial, sin embargo evoluciona con distrés respiratorio y confusión mental. Al examen físico destacan petequias en el tórax. -

Embolia grasa. Soporte y corticoides EV

15. Niño de 6 años sufre fractura de antebrazo, en tallo verde. Se indica yeso braquiopalmar, evolucionando con aumento del dolor. Al examen presenta importante dolor a la movilización de los dedos. El llene capilar es normal -

Sx compartimental (clásico dolor a la mov. De los dedos)

16. Un niño sufre una fractura supracondílea de húmero, presentando un síndrome compartimental, que no fue manejado a tiempo. Evoluciona con retracción de la musculatura del antebrazo y dificultad para mover los dedos -

Retracción isquémica de Volkmann. KNT y si no funciona, Qx.

17. Una mujer sufre una fractura de fémur, la que es muy dolorosa. Evoluciona con aumento del dolor y compromiso distal. Al examen importante dolor a la movilización distal y acartonamiento de la piel. La radiogragfía demuestra osteoporosis moteada en los huesos distales.

- Sx regional complejo, Distrofia simpático – refleja o Atrofia ósea de Suddeck. Característico: osteoporosis moteada,, caída de fanéreos (vellos), adelgazamiento dela piel, alodinia (dolor urente con el roce), eritema, edema. También suele tener el dolor a la movilización distal, pero es más tardío que un Sd compartimental.

18. Un paciente sufre fractura del tercio medio de la tibia. Se inmoviliza con bota larga de yeso, sin embargo no se logra consolidación luego de 6 meses. Al examen se observa movilidad en dicha zona, poco dolorosa. La radiografía demuestra adelgazamiento de los extremos de la fractura y material radiolúcido entre ellos. - No unión atrófica, Re operar.

19.Paciente de 24 años sufre fractura de fémur derecho. Luego de 4 meses ya casi no presenta dolor, sin embargo presenta movilidad anormal en dicha zona. La radiografía demuestra extremos óseos en pata de elefante -

No unión Hipertrófica por mala movilización, Qx

20.Mujer de 67 años sufre fractura de muñeca, la que se trata ortopédicamente. La paciente no cumple completamente las indicaciones de reposo y permanece con dolor en el foco de fractura por un tiempo mayor al esperado. La radiografía demuestra callo óseo en maduración, sin desplazamiento - Retraso de consolidación

21. Un niño sufre fractura de antebrazo. 2 meses después no presenta dolor ni movilidad anormal, sin embargo se observa deformidad del antebrazo con angulación hacia cubital -

Consolidación viciosa, mala unión

22. Hombre sufre fractura del hombro izquierdo, presentando además imposibilidad de abducir el hombro y anestesia de la zona deltoídea -

Lesión del nervio axilar, o circunflejo (raíz c5)

23. Mujer sufre fractura del húmero y evoluciona con paresia tricipital y de la extensión de la muñeca y los dedos -

Lesión del nervio radial

24. Hombre sufre un accidente de tránsito, con luxofractura posterior de cadera y acetábulo derechos. Evoluciona con dificultad para mover los ortejos, flectar el pie y con abolición del reflejo aquileano -

Lesión ner. Ciático, luxofractura

25. Un hombre de 36 años, sufre traumatismo de alta energía en la rodilla izquierda, resultando con luxofractura de rodilla. Evoluciona con palidez parestesias y ausencia de pulso en el pie izquierdo - Lesión arteria poplítea. (6p de las lesiones arteriales: pain, palidez, pulso ausente, paresia, parestesia, poiquilotermia) 26. Paciente sufre accidente de tránsito, sufriendo fractura de ambos fémures, presentando además trauma torácico con contusión pulmonar y hematuria Politraumatismo. Manejo primero: Neumotórax a tensión, luego el ABC

27. Un hombre trabajador de la construcción sufre caída de 4 metros de altura, cayendo parado. Presenta dolor en talones y en zona lumbar -

Fx de calcáneo y vertebras. Pedir Rx

28. Hombre de 47 años, sufre atropello, resultando con fractura de pelvis. A los 30 minutos se aprecia taquicárdico, con PA: 90/40 - SF + reducción externa. Shock hipovolémico por hemorragia de venas pélvicas 29. Mujer de 67 años sufre caída a nivel, golpeándose la cadera izquierda. Evoluciona con dolor, imposibilidad para caminar. Al examen se observa acortamiento y rotación externa de la extremidad inferior derecha. - Posición impúdica (abducción + acortamiento + rotación externa), Fx de cadera 30. Hombre de 55 años sufre accidente de tránsito, con golpe en la rodilla derecha, mientras iba como copiloto. Presenta dolor a la movilización de la cadera izquierda e imposibilidad para caminar. Al examen se observa en posición púdica

- Posición púdica (aducción + acortamiento + rotación interna), luxación posterior de cadera 31. Hombre joven sufre caída a nivel apoyándose sobre la mano izquierda con la extremidad en extensión. Evoluciona con dolor en la tabaquera anatómica, especialmente a la palpación - Fx de escafoides. TAC o Rx

32. Mujer de 56 años cae igual que el paciente anterior, resultando con dolor y deformidad en la muñeca. La radiografía demuestra fractura con desviación hacia radial, impactamiento y desviación hacia dorsal del extremo distal del radio. - Fx de muñeca, de COLLES. Reducción cerrada, bajo bloqueo de plexo braquial y luego yeso. Recordar las 3 desviaciones (impacto, radializado y desviación a dorsal: en dorso de tenedor). 33. Mujer de 60 años cae de la misma forma anterior, resultando con dolor y deformidad en la muñeca. La radiografía demuestra importante desplazamiento y rasgo de fractura como compromiso articular - Fx de muñeca: Qx, por el compromiso articular. 34. Mujer de 20 años sufre caída de la misma forma anterior, evolucionando con dolor en el codo y antebrazo, que le imposibilita la pronosupinación. La flexoextensión es menos dolorosa. - Cupula radial (duele más la pronosupinación), Rx. 35. Niño cae de bicicleta apoyando la extremidad superior derecha en extensión. Evoluciona con intenso dolor y deformidad del codo. Supracondilea es la clásica en niños. 36. Un niño de 6 años sufre golpe directo en antebrazo derecho, evolucionando con dolor y desviación de los ejes - Fx de antebrazo. Rx 37. Adolescente sufre caída sobre hombro derecho, evolucionando con intenso dolor. Al examen se aprecia hombro en charretera y aumento de volumen de consistencia dura en la zona infraclavicular distal.

- Luxación anterior de hombro, “charretera” es hombro cuadrado. Hacer Rx y luego reducción y cabestrillo bloqueado. 38. Mujer sufre electrocución con la secadora de pelo, mientras la sostenía con la mano derecha. Evoluciona con dolor e imposibilidad para movilizar el hombro derecho - Luxación posterior de hombro. Rx y luego reducción cerrada. 39. Mujer sufre caída sobre hombro izquierdo, evolucionando con dolor, que aumenta con la movilidad. Al examen dolor a la palpación de la unió acromio clavicular - Disyunción acromio clavicular, hacer Rx AP comparativa bilateral de hombros. 40. Hombre sufre caída sobre hombro derecho. Evolucionando con dolor e impotencia funcional. Al examen presenta signo de la tecla de piano en dicho hombro - Disyunción acromio clavicular 41. Adolescente cae de una bicicleta golpeándose el hombro derecho. Evoluciona con dolor con los movimientos del hombro. Al examen se aprecia acortamiento del hombro y aumento de volumen de consistencia dura y dolorosa en relación al tercio medio de la clavícula Fx de clavícula 42. Recién nacido de 40 semanas de gestación, hijo de madre diabética, de 4.300g, presenta inmovilidad de la extremidad superior derecha - Fx de clavícula con lesi n de plexo braquial. Recordar que se debe hacer cesàrea si es mayor a 4.500g o mayor a 4.200g en diabéticas. 43. Niño de 3 años que empieza a cojear. Al examen, dolor a la manipulación de la cadera izquierda. Se ve de buen aspecto, sin fiebre ni signos inflamatorios evidentes. - Sonovitis transitoria 44. Niño de 6 años que cojea desde hace 5 días, no refiere dolor. Al examen dolor en los movimientos de la cadera izquierda. - Perthes. Pedir Rx o RMN 45. Adolescente obeso de 14 años, consulta por dolor en la ingle izquierda y claudicación al caminar. -

Epifisiolisis d la cabeza femoral. Rx. y luego Qx.

46. Mujer de 56 años, en tratamiento crónico con corticoides por asma de difícil manejo, inicia dolor en la ingle derecha, irradiado a la rodilla, que la hace claudicar. Al examen dolor a la abducción y rotación interna de la cadera derecha -

Necrosis vascular. Solicitar RMN (la Rx también sirve como primer examen).

47. Niño de 2 años, que luego de levantarlo bruscamente, traccionando la mano izquierda, presenta inmovilidad de dicha extremidad. Al examen presenta codo derecho extendido en pronación y llora al movilizarlo. - Pronación dolorosa. Reducir en box, sin anestesia. 48. Adolescente de 13 años consulta por dolor rotuliano. Al examen dolor a la palpación de la tuberosidad tibial - Osgood Schlatter, tx IANES: es al medio, en la tuberosidad tibial. Es una entesitis, típica del adolescente. -

Tendinitis de pata de ganzo o ansarina: medial inf clásico de alpinista.

-

Fascia lata: lateral, del maratonista

49. Niño con pie plano. Se forma el arco plantar al hiperextender el primer ortejo Pie plano flexible: observar evolución. 50. Recién nacido con pruebas de Ortolani y Barlow positivo la cadera está luxada y la puedo reducir. -

Ortolani:

Barlow: la cadera está en su lugar, pero la puedo luxar.

Son signos de luxación congénita de la cadera (Hoy se prefiere llamarla genéricamente como displasia de cadera, porque no todas están luxadas). Hacer ECO,porque es un RN (menor de 3 meses). 51. Niña con antecedente familiar de displasia de cadera, se realiza radiografía de caderas a los 3 meses que muestran desplazamiento lateral del núcleo de osificación de la cabeza femoral izquierda y discontinuidad del ángulo de Shenton - Luxación congénita de cadera o Displasia de Cadera. 52. -

Test de Adams se aprecia giba costal marcada

Escoliosis

53. Niño de 4 años, incia claudicación de la marcha. Al examen se observa eritema y dolor de la cara anterior de la zona proximal de la tibia.

-

Osteomilitis . RMN y cloxa ev

54. Osteomielitis aguda recurrente en el calcáneo derecho, que evoluciona con fístula cutánea, con salida de material purulento, con períodos de remisión y reactivación -

Osteomilitis crónica

55. Hombre de 17 años, con dolor en relación a apófisis espinosa de vértebra dorsal. Refiere que el dolor es más intenso en la noche. Se solicita radiografía que demuestra lesión redondeada radiolúcida, con halo radiopaco, que respeta la cortical y se encuentra bien delimitado Es un Osteoma Osteoide: clásico el dolor nocturno y la lesión radiolúcida con halo radiopaco. AINES. 56. Tumor óseo en adulto de 65 años, que en la radiografía se observa con disrupción de la cortical, con zonas radiolúcidas y otras radiopacas y compromiso de partes blandas Osteosarcoma: signos de malignidad: 1) disrupción de la cortical, 2) compromiso de partes blandas, 3) heterogeneidad, 4) reacción perióstica compleja (en tela de cebolla o en sol naciente). 57. Niño con aumento de volumen de 5 meses de evolución, en relación al antebrazo derecho Sarcoma de Ewing: es diafisiario y maligno (similar a osteosarcoma en la Rx), pero de los NIÑOS. En este caso hay muy poca información. Hacer Rx. 58. Un niño con un tumor óseo se realiza biopsia que muestra células pequeñas, redondas y azules Sarcoma de Ewing: así se ve en la Bx (similar a un linfoma, pero es un sarcoma). 59. Hombre de 50 años, con aumento de volumen de consistencia dura, de rápido crecimiento en relación a la rodilla Tú de células gigantes (por la ubicación cerca de la rodilla y la Edad). Es agresivo localmente, pero rara vez metastiza. 60. Hombre con disuria de esfuerzo y hematuria ocasional presenta dolor lumbar que se ha intensificado en el último tiempo Cáncer de próstata.

CLASIFIQUE EL TIPO DE FRACTURA

Clasificación de Gustilo y Anderson: Fx EXPUESTA. Grado I (debe tener todo lo de I) - Menor a 1 cm

-

Mecanismo de baja energía

-

De adentro hacia afuera

Grado II * No es I ni III Grado III (basta que tenga una cosa de III) - Mayor a 5 cm

-

Sucia o Restos vegetales

-

Conminución o gran desplazamiento.

-

por arma de fuego

-

En desastre natural, guerra o situación agrícola.

A: partes blandas OK B: partes blandas Afectadas C: daño vascular o nervioso: amputación traumática parcial D: amputación traumática completa 1.

Fractura expuesta con sección neurovascular: IIIC

2.

Fractura expuesta con herida de 1 cm, limpia, por bala IIIA

3. Fractura expuesta con herida de 0,9 cm,limpia, de 1 hora de evolución, por mecanismo de baja energía I 4.

Fractura expuesta con herida de 7 cm, y escasos restos vegetales IIIA

5. Fractura expuesta con herida de 8 cm y mala cobertura de partes blandas. Neurovascular normal IIIB 6.

Fractura expuesta de 2 horas de evolución, con herida de 4 cms II

Movimientos: C5 abducción hombro (deltoides) y un poco biceps // Sensibilidad del hombro C6 flexión codo y muñeca //Sensibilidad pulgar C7 extensión codo y muñeca // Sensibilidad índice y dedo medio C8 mano // Sensibilidad anular y meñique T1 mano // Sensibilidad cara interna brazo Reflejos Bicicpital C5 C6 Tricipital c6 c7 Estilorradial c7 BUSCAR UNA FOTO con los DERMATOMOS en INTERNET

EXTREMIDAD INFERIOR L1 inguinal // Sensibilidad inguinal L2 extension de rodilla // Sensibilidad cara anterior alta del muslo L3 extension de rodilla // Sensibilidad cara anterior muslo. L4 extension de rodilla + dorsiflexion de pie // Sensibilidad de cara anterior muslo, luego cara medial de la rodilla y medial de la pierna, hasta el maléolo medial. L5 extension 1er ortejo, NO ALTERA REFLEJO!!!, extensión de ortejos // Sensibilidad cara posterior del muslo y luego anterior de la pierna y dorso del pie (la zona entre primer y segundo ortejo siempre es de L5) S1 flexion plantar, flexión plantar ortejos // Sensibilidad cara posterior del muslo y pierna y lateral y plantar del pie (5to ortejo es S1). Reflejos: L1 aquiliano L2 algo rotuliano L3 y L4 rotulinao

UROLOGÍA 2015

LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Epididimitis ETS (gonorrea, chlamydia) 2. Uropatía obstructiva baja adenoma prostático (HPB) es lo más frecuente, Cá próstata, Estenosis uretral son otras causas. 3.

Estenosis uretral

4.

Incontinencia urinaria

5.

Incontinencia urinaria en mujeres jóvenes E.coli 70%

post RTU, post uretritis IOE (+ frec), IOU en segundo lugar

6. ITU baja E.coli (70%), enterobacterias (proteus, klebsiella, serratia), no fermentadores (pseudomona, cinetobacter) ** (G-)**. Los G+ casi no producen ITU (excepto enterococo). Lo anaerobios no producen ITU 7.

ITU alta

8.

Prostatitis aguda

9.

Litiasis urológica (tipo de cálculo)

E. coli, igual a ITU baja E. coli. No es una ETS oxalato de calcio

10.Tumor renales Cá. Renal (tumor sólido renal se presume cáncer: se operan). No confundir con quiste renal: se observan. 11.Tumor suprarrenales adenoma no funcional ("incidentaloma") 12.Tumor testiculares seminoma (+frec, mejor pronóstico):
 No seminoma: carcinoma embrionario, teratoma maligno, coriocarcinoma (+ maligno, responde a QT), 13.Hematuria monosintomática (solo sangre, sin dolor) adulto Cá. Vejiga ; niño glomerulonefritis (enf. De Berger) 14.Testículo agudo adolescentes y adultos: torsión testicular (inicio súbito, dolor, aumento de volumen) ; niños: torsión de hidátide de Morganini. 15.Testículo no palpable criptorquídea (testículo queda en el conducto inguinal o abdomen)
 agenesia (nunca se forma).
 ectópico (atraviesa el conducto inuinal, pero se aloja en el muslo). 16.Malformaciones congénitas (2) nefrourológicas (+ frec). Agenesia renal (Sd. Potter) es la más grave (incompatible con la vida). La mayoría son compatibles con la vida cardiopatías 17.Muerte por malformaciones congénitas (2) Cardiopatías y del SNC (Ej. anencefalia) 18.Retención urinaria aguda HPB (+f), Cá. de próstata

19.Bacteriuria asintomática importante en embarazo y en prodecidmientos urológicos E. coli 20.Hidrocele en niños persistencia del conducto peritoneo vaginal 21.Hidrocele en viejos idiopaática 22.ETS papiloma 23.Gonorrea Gonococo (Neisseria gonorreae) 24.Sífilis Treponema pallidum (espiroqueta) 25.Chancroide Haemophilus ducreyi 26.Herpes genital Herpes simplex tipo 2 27.Condiloma acuminado virus papiloma humano 6 y 11
 **Cáncer de cuello uterino (CCU) VPH 16 y 18 28.Infertilidad masculino 40% , Anovulacion 25% , tuboperitoneales 10-20%, endometriosis 10% EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1. IRA postrrenal Eco 2.

Sospecha de Infarto renal

3.

Evaluar causa de Uropatía obstructiva baja

4.

Sospecha de estenosis uretral

5.

Screening Cá Próstata (en hombres sin y con antecedentes familiares)

TAC con contraste Eco

Uretrocistografía retrógrada (UCG)

40á con antec. ; 50á sin antec. Se realiza APE total y TR anual desde esa edad, hasta los 70 años. La guía Minsal no recomienda el uso de APE libre, APE ajustado por edad o velocidad de APE. 6. Dg Cáncer de próstata Biopsia transrectal, ecodirigida. Las 3 indicaciones de Biopsia son: TR (+); APE >4 ng/ml y Velocidad APE > 0.75 (APE - APE del año pasado). 7.

Tacto rectal positivo Biopsia

8.

APE elevado

Biopsia

9. APE elevado levemente en paciente con TR compatible con HBP Biopsia 10.APE 3,9 con APE 1,0 hace un año

Biopsia

11.Sospecha de Incontinencia urinaria de urgencia

sedimento + Urocultivo. Luego

cistomanometria (detecta las contracciones no inhibidas del detrusor: Vejiga inestable) Tto: ejercicios y tto. Conductual; anticolinérgicos: Oxibutinina 200 mg c/8hr) 12.Sospecha de Incontinencia urinaria de esfuerzo sedimento + UCT. Luego perfil uretral (debilidad del piso pélvico) Tto: ejercicios y tto. Conductual; Qx (TVT ó TOT : sin tensión, solo apoyan, pasan detrás de la uretra media). 13.Dg ITU baja sedimento (+ rápido inicio ATB) + UROCT >100.000 UFC, si 2°chorro o recolector (se cambia cada 20 min, porque se contamina fácilmente).
 >10.000 UFC, si Sondeo (Sonda Nelaton)
 basta 1 UFC, si punción vesical. 14.Dg ITU alta lo anterior, + síntomas (fiebre, Puñopercusion (+)) 15.Sospecha de ITU complicada Ecografía (las complicaciones son absceso, malformación asociada, cálculo, etc.). 16.Sospecha Dg de Cistitis intersticial cistoscopia Bx con infiltrado intersticial eosinofílico. Primero se deben descartar muchas otras patologías, con exámenes generales (sedimento, baciloscopías, citología de orina; Eco, etc). 17.Dg. Prostatitis aguda dolor y fiebre, similar a PNA, con TR muy doloroso G.S (gold standard): cultivo seminal. Urocultivo resulta negativo. 18.Estudiar pielonefritis ya tratada en niños Varios exámenes: Ecografía renal ( malformación, obstruccion, RVU severo) se pide siempre. UCG miccional seriada (RVU: de elección): Si Eco(+), cintigrafía(+) o ITU alta en menor de 1 año. Cintigrafía DMSA (cicatriz renal): No cambia conducta. Se pide a los 6-12 meses de tratada. Busca cicatriz renal. En agudo puede orientar al Dg. de PNA. Se pide si ITU alta en menor de 1 año, pero muy discutible, porque no cambia conducta. 19.Dg RVU uretrocistografia miccional seriada 20.Dg. Malformaciones renales obstructivas Eco 21.Cólico renal (mejor examen) pielo TAC (Es un TAC sin medio de contraste, dirigido a buscar cálculos). 22.Cólico renal, al que se agrega fiebre pielo TAC + Eco (busca ITU complicada). 23.Primer examen ante sospecha de Cá renal Eco 24.Tumor renal sólido en ecografía TAC con contraste (etapificación) 25.Sospecha de tumores suprarrenales TAC

26.Tumor suprarrenal en imágenes 1) aldosterona (índice aldosterona/ARP), 2) DHEAs , 3) cortisol, 4) metanfrinas en orina. Además se pide biopsia por punción, si la imagen es sopechosa de cáncer. 27.Estudiar tumor testicular al examen físico: Ecografía testicular. 28.Tu testicular ecográfico Biopsia excisional: orquiectomía radical. Además se piden los marcadores tumorales (HCG, altaFP y LDH) pero estos no determinan la cirugía. Si la AFP está alta, se considera un NO seminoma. 29.Sospecha Cáncer de vejiga cistoscopía + Bx 30.Hematuria monosintomática sedimento + UCT / Eco o UroTAC / cistoscopía 31.Hematuria de origen no glomerular igual a lo anterior. Si es NO glomerular, probablememte viene de la vía urinaria. 32.Hematuria glomerular evaluación por Medicina Interna exámenes reumatológicos: ANA, ANCA, ASO, complemento, antiDNA, etc. Más eventual Bx renal. 33.Testículo agudo clínica es lo que manda y se hace una Exploración Qx. El ecodoppler solo sirve si hay dudas, porque el cuadro no es típico. 34.Trauma renal TAC con contraste 35.Trauma uretral (sospecha de sección uretral) uretrocistografía retrograda 36.Testículo no palpable (primer examen) Eco inguinoescrotal, luego laparoscopía (abd). Cirugía se hace después del año, por lo que la laparoscopía se suele postergar a dicha edad. 37.Testículo no palpable que no se aprecia en el examen anterior laparoscopía explotadora (1-2 á) 38.Evaluar Testículo retráctil y testículo en ascensor ex. físico 39.Dg. Agenesia renal congénita Eco obstétrica (antenatal). 40.Retención urinaria aguda clínico: triada de dolor, anuria y globo vesical 41.Dg Bacteriuria asintomática urocultivo y ausencia de síntomas 42.Dg. de Hidrocele prueba de transiluminación 43.Evaluar Varicocele ex. Físico (de pie, con maniobra de Valsalva) 44.Sospecha de uretritis gonocócica en hombres Gram de secreción uretral 45.Sospecha de uretritis gonocócica en mujeres cultivo de Thayer-Martin 46.Sospecha de Sífilis pruebas NO treponémicas: RPR / VDRL (Estos exámenes sirven de screening y para evaluar la respuesta a tto. porque negativizan con el tiempo) 47.Confirmar Sífilis pruebas treponémicas : MHA-TP / FTA-AB (confirman, se mantienen positivos por siempre ) 48.Sospecha de Sífilis en paciente que tuvo sífilis antes no treponémicas RPP / VDRL (no requiere confirmación, ya que el MHA-TP quedará positivo por siempre).

49.Evaluar VDRL(+) en embarazo confirmar con FTA-ABS o MHA-TP + tto con penicilina (no se espera a al resultado de la confirmación) 50.Dg. Neurosífilis VDRL en LCR 51.Dg Herpes genital clínica hace el diagnóstico; ante la duda, el G.S : cultivo / PCR. 52.Dg Condiloma acuminado clínico 53.Screening VIH ELISA (miden anticuerpos y tiene periodo de ventana) 54.Confirmar VIH Western blot (miden anticuerpos también y por eso también tiene periodo de ventana) 55.Sospecha de Infertilidad masculina: espermiograma 56.IRA postrrenal eco 57.Paciente oligúrico Lo primero es instalar una S. Foley para cuantificar la diuresis. Luego se pide Ecografía renal y vesical y además los exámenes de función renal (Clearence de creatinina, BUN, ELP y proteinuria: índice P/C). TRATAMIENTO 1. RTU y complicaciones Síndrome post-RTU se trata con suero Hipertónico. Hematuria se puede observar e irrigar la vejiga, para evitar que se tape la sonda. Estenosis uretral postRTU, se trata con una nueva RTU. 2.

Estenosis uretral

RTU

3. Cá de próstata localizado en mayores de 70 Observación o RT (braquiterapia). Como la expectativa de vida es menor a 10 años (esto se ve en cada paciente) y el Cá de próstata demora en avanzar, se puede observar. 4. Cá de próstata localizado en menores de 70 RT (braquiterapia)

prostatectomía radical o

5. Cáncer de próstata diseminado hormonoterapia (agonistas y antagonistas de la GnRH o LHRH (estimula la secreción de FSH y LH, pero para eso requiere una secreción pulsátil. Por eso tanto agonistas, como antagonistas son capaces de bloquear el eje). También sirve la flutamida: inhibe el receptor de testosterona. La castración quirúrgica ha quedado algo obsoleta. 6. Incontinencia urinaria (primera medida) conductual y ejercicios de Koegel

Descartar ITU y luego terapia

7. Incontinencia urinaria de urgencia anticolinérgicos: oxibutinina 200 mg cada 8 horas. 8.

Incontinencia urinaria de esfuerzo TVT / TOT

9. ITU baja (VO) nitrofurantoina 100mg c/6-8h x 7d, macrodantina 100 mg c/8-12h x 7d, ciprofloxacino 500mg c/12h x 3d, cafadroxilo 500 c/12h x 3d. En la paciente embarazada se prefieren las cefalosporinas (cefadroxilo), está contraindicado el uso de quinolonas (cipro) y actualmente no se recomienda la nitrofurantoína / macrodantina. 10.ITU alta VO: ciprofloxacino 500mg c/12h x 7 d, cafadroxilo 500 c/12h x 7d
 EV: ceftriaxona, cefotaximo, cefazolina, gentamicina (x 7d) 11.ITU alta en embarazo PNA en el embarazo se debe hospitalizar ceftriaxona es atb de elección. Si alergia, se usa Gentamicina u otro AG. 12.PNAg en litiasis renal catéter en doble J o pig tail. Si no se puede poner, de debe realizar una nefrostomía percutánea. Además, se deben dar ATB ev (ceftriaxona). 13.Prostatitis aguda ciprofloxacino x 3 a 4 semanas. Otros ATB no se concentran bien en la próstata. 14.reteralProstatitis crónica ciprofloxacino x 12 semanas 15.RVU leve observar evolución. Si tiene ITU a repetición: ATB profilácticos (cefadroxilo o nitrofurantoína en una dosis al día). Si no hay infección basta observar. 16.RVU severo Qx: reimplante ureterovesical (se crea una especie de válvula). 17.Cólico renal AINES ev y antieméticos si náuseas. Agregar opiáceos si no es suficiente. No sirve hidratar para forzar la diuresis en agudo. Recordar que la enfermedad litiásica renal se debe enfrentar como una enfermedad crónicorecidivante, en la que no solo se debe manejar el dolor, sino además deshacerse del cálculo y prevenir nuevas litiasis. 18.Prevenir nuevas Litiasis urológica Tomar agua 3 litros al día (es lo más importante). Si la litiasis es cálcica y hay hipercalciuria: Hidroclorotiazida. Además sirve evitar las carnes y proteínas animales, porque aumentan el oxalato. El alopurinol sirve si hay hiperuricemia e hiperuricosuria. 19.Tratar litiasis por Ac. úrico de 2 cms alcalinizar orina (con citrato de potasio o bicarbonato v.o.) 20.Urolitiasis cálcica de más de 1 cm litotripsia extracorpórea (LEC). Si falla, nueva LEC. Si vuelve a fallar: Qx. También se hace cirugía o extracción por ureteroscopía, cuando no es posible hacer LEC, porque la ubicación del cálculo lo hace imposible (ejemplo está dentro de la pélvis). En los cálculos coraliformes, se realiza cirugía Anatrófica. 21.Urolitiasis cálcica menor a 1 cm. observar, dar tiempo para que sea eliminado. Si es menor a 5mm, tiene altísima probabilidad de ser eliminado. Entre 5 y 10 mm baja, pero se le da la opción de se eliminado. Si no funciona: LEC. 22.Tumor renales mayor a 7 cms nefrectomía radical (antes el corte era 4 cm).

23.Tumor renal pequeño en monorreno nefrectomía parcial (menor morbilidad que la radical). Importa también la ubicación (si está en el hilio renal, no se puede hacer la nefrectomía parcial). 24.Seminoma localizado RT retroperitoneal (TAC de abdomen y pelvis es el examen para ETAPIFICAR y constatar que está localizado. Importante recordar que los tumores testiculares metastizan en el retroperitonea. Además, ya se hizo la orquiectomía radical y por eso sé si se trata de un seminoma o un no seminoma) 25.Seminoma con metástasis QT 26.Cáncer testicular no seminoma localizado LALA (Se consisera que un seminoma con AFP elevada es un NO seminoma) 27.Cá testicular no seminoma con metástasis QMT. Como excepción a todo lo anterior, el Teratoma Maligno solo se puede tratar con cirugía (no sirve RT ni QT) y el Coriocarcinoma siempre tiene metástasis (se trata con QT). 26.Cáncer de vejiga que no invade la muscular (Tis, Ta y T1) RTU + instilaciones con BCG, posteriores a la RTU. La BCG previene la recidiva. 27.Cáncer de vejiga que invade la muscular Qx: cistectomía radical (si ya está metastizado, QT y RT). 28.Cáncer de uréter uretectomía radical, con pastilla vesical. El riñón se puede salvar, autotransplantándolo o conectando el segmento de uréter superior al uréter contralateral. 29.Cáncer de pelvis renal Qx: Nefroureterectomía 30.Testículo agudo exploración quirúrgica 31.Torsión testicular destorsión quirúrgica + orquidopexia bilateral. Si se hace a ciegas (porque está muy lejos de un centro médico), se trata de estirar y que gire solo, si no se puede, se gira hacia externo. 32.Fimosis en lactantes Se observa, pues es normal hasta los 4 años (solo se opera si se complica con ITU, balanopostitis, parafimosis o IRC postrenal [muy raro en fimosis puntiforme]). 33.Fimosis en mayores de 4 años circuncisión (se puede intentar el uso de corticoides tópicos por 1-2 semanas, pero no suelen ser efectivos). 34.Parafimosis reducción manual. Si falla: incisión por dorsal (se corta el anillo fimótico). Luego, se debe hacer una circuncisión, para evitar que recidive. 35.Trauma renal grave nefrectomía. El trauma renal puede ir de la simple observación, a la nefrectomía (pasando por la cirugía conservadora, que trata de salvar el riñón). Esto depende de la gravedad del trauma (TAC). Es preferible perder un riñón que desangrarse. 36.Criptorquídea Observación hasta el año de edad. Luego de esto se realiza Qx: descenso testicular más orquidopexia. Existen tratamientos hormonales (HCG), pero son poco efectivos. La cirugía previene la infertilidad, pero no elimina el riesgo de

cáncer, aunque sí permite tener mejor acceso al testículo, para poder examinarlo y seguirlo ecográficamente. 37.Testículo retráctil y testículo en ascensor se observan, porque son normales. 38.Malformaciones Urinarias Cirugía: desobstruir. Algunas no requieren de tratamiento, porque no traen mayores problemas. 39.Retención urinaria aguda sonda Foley a permanencia (no sirve la sonda Nelaton, porque seguro recidivará y se requiere que la Sonda Foley quede instalada). Se debe operar lo antes posible, una vez que la función renal se recupere. Así, la RUAg es indicación de cirugía tanto del Cáncer de próstata, como de la HBP. 40.Retención urinaria aguda en sección uretral cistostomía suprapúbica (hay riesgo de hacer una falsa vía, si se trata de instalar una sonda). 41.Globo vesical cuando no es posible pasar Sonda Foley cistostomía suprapúbica (pero primero se debe intentar pasar la sona Foley). 42.Bacteriuria asintomática Observación 43.Bacteriuria sintomática en embarazo ATB: cefalosporinas de primera y segunda generación. Contraindicado el ciprofloxacino. La nitrofurantoína se usa, pero estudios nuevos la contraindican. 44.Hidrocele en niños Observación, pero se puede operar si es muy grande (ligadura del conducto peritoneo vaginal). 45.Hidrocele en viejos Observación, pero se puede operar si es muy grande (sellamiento escrotal). 46.Varicocele observación. Solo se opera si tiene complicaciones: infertilidad, dolor, atrofia testicular, etc: ligadura de plexo pampiniforme. 47.Uretritis aguda de causa desconocida (empírico): Se debe cubrir tanto gonorrea como Chlamydia. No gonocócica (Chlamydia, mycoplasmsa : azitomicina 1gr v.o. por 1 vez; o de eleccion: doxiciclina 100 mg c /12 h x 10 d) Gonocócica (de elección: ceftriaxona 250-500 mg IM x 1 vez; alternativas: cipro 500 mg v.o. x 1 vez; azitro 2 gr v.o. x 1 vez). 48.Uretritis Gonocócica: Se debe cubrir tanto gonorrea, como Chlamydia. 50.Uretritis gonocócica en embarazo ceftriaxona (no se puede dar cipro y no se recomienda el uso de azitromicina; sí se puede usar eritromicina si hay mycoplasma o chlamydia). 51.Sífilis 1ria penicilina BZ (benzatina) 2.4 millones de UI x 1 dosis i.m. 52.Sífilis 2ria penicilina BZ 2.4 millones de UI x 1 dosis i.m. 53.Sífilis 3ria penicilina BZ 2.4 mill x 3 dosis, separadas por semana, i.m. 54.Neurosífilis: penicilina G e.v.

55.Sífilis en alérgicos a PNC azitromicina u otro macrólido. [la azitromicina cubre todas las infecciones de transmisión sexual bacterianas, pero no las virales ni el embarazo] 56.Herpes genital aciclovir 200-400 mg c/4 hr x 5 veces/día x 5 días (en la noche puede dormir 8 horas sin el medicamento y en el día es cada horas). 57.Condiloma acuminado Muchos tratamientos. De elección: crioterapia. alternativas: podofilino, imiquimod, ácido tricloroacético (ATCA). 58.Condiloma acuminado en embarazo crioterapia o ATCA. No se puede usar imiquimod ni podofilino. 59.Uretritis no gonocócica y linfogranuloma venéreo azitromicina o doxiciclina (ver uretritis no gonocócica). 60.Herpes genital activo, en embarazo Es contraindicación del parto vaginal: hacer cesárea 61.HPB no complicada: tamsulosina (anti alfa1 adrenérgicos o alfabloqueante) 62.HPB con adenoma menor a 60 cc: RTU 63.HPB con adenoma mayor a 60 cc: Qx abierta (no es lo mismo que Qx radical, que se hace en el cáncer). Recordar que las indicaciones de Qx (ya sea RTU o abierta) son las complicaciones y la falta de respuesta a los alfabloqueantes (hematuria, ITU, litiasis, RUAg, IRC, hidroureteronefrosis, residuo postmiccional mayor a 150 cc). CASOS CLÍNICOS 1. Paciente de 68 años, con HPB. Consulta por náuseas y astenia. En la analítica destaca BUN:44 Crea 4,2. En la ecografía destaca hidroureteronefrosis importante. Insuficiencia Renal post renal Sonda Folley a permanencia, hasta que se haga la Cirugía (RTU o abierta) 2. Paciente de 45 años que acude a la urgencia del hospital por dolor en fosa lumbar derecha irradiado a genitales, de carácter cólico, de dos días de evolución. Posteriormente, desarrolló fiebre alta con escalofríos, detectándose en el examen de la sangre una leucocitosis de 20.000 por mm3, con desviación a la izquierda, y en el sedimento de la orina, microhematuria, piuria y bacteriuria Probable pionefrosis. Pedir Ecografía. Se debe instalar un catéter doble J o hacer una nefrostomía percutánea (si no pasa el catéter). Además tratar con ceftriaxona ev. 3. Paciente con APE 6,2 ng/ml y APE libre de 7%. Probable cáncer. Aunque el APE libre es un mal examen, si es menor a 15% (10%) es sospechoso de cáncer. En este caso, igual se debe biopsiar, porque el APE total es mayor a 4.

4. Paciente de 60 años, consulta por nicturia, disminución del chorro miccional y disuria de esfuerzo de larga data. En el último tiempo se ha agregado poliaquiuria importante. Uropatia obstructiva baja. Probable HPB, por ser lo más frecuente, pero igualmente se debe hacer screening de cáncer. Recordar que hay síntomas obstructivos (disuria de esfuerzo, latencia, intermitencia, disminución del calibre del chorro miccional, goteo terminar) y síntomas irritativos (polaquiuria, nicturia, incontinencia de urgencia, incontinencia por rebalse, pujo y tenesmo). Se debe estudiar con una Ecografía prostática y vesical (en busca de la HPB). 5. Paciente que luego de RTU de larga duración, por HBP, evoluciona con cefalea importante y vómitos. Sd. Post RTU: por la RTU muy larga, que permite que se absorba el medio hipotónico usado para la RTU. Probable edema cerebral: usar suero hipertónico o manitol. 6. Paciente operado de adenoma prostático por RTU. Evoluciona inicialmente bien, pero algunos meses después recurren síntomas obstructivos con una intensidad importante. Estenosis uretral post RTU. Solicitar UCG y tratar con nueva RTU. 7. Paciente de 70 años, con síntomas prostáticos obstructivos, asociados a hematuria ocasional y dolor lumbar crónico. Ca de próstata metástasis a vertebras lumbares. Pedir APE y TR y luego la biopsia. Se etapifica con cintigrafía ósea (ve las metástasis). Si APE es menor a 20 es poco probable que hay ametástasis, así que no se pide cintigrafía si no hay síntomas. Tratamiento: Hormonoterapia. 8. Mujer de 40 años. Hace 4 meses con escapes de orina de gran cantidad. Refiere que en algunas ocasiones siente intensos deseos de orinar, que no puede controlar, de modo que no le permiten llegar al baño. Incontinencia Orina urgencia ( IOU). Desacartar ITU, luego terapia conductual y ejercicios de reentrenamiento vesical y ejercicios de Koegel. Si no funciona: Oxibutinina (anticolinérgicos). 9. Mujer de 60 años, consulta porque hace 4 meses inicia escapes de pequeñas cantidades de orina cuando tose o se ríe y cuando levanta objetos muy pesados. Últimamente esto le causa vergüenza. IOE. Descartar ITU, luego ejercicios de Koegel y luego TOT o TVT 10.Mujer de 50 años, tras histerectomía presenta escape continuo de orina. Fístula vésico-vaginal (postquirúrgica, en este caso. También existe la congénita). Hacer UCG y luego tratamiento quirúrgico. 11.Mujer de 40 años, inicia disuria, poliaquiuria y orinas turbias

ITU baja ( sin fiebre ni puñopercusion). Solicitar sedimento de orina y UCT y tratamiento empírico, por 3 días. Control con el UCT. 12.Mujer de 18 años, inicia disuria, fiebre, CEG y orinas turbias. Al examen puño percusión positiva. ITU alta. Solicitar sedimento y urocultivo e iniciar tratamiento empírico, por 7 días. 13.Ante un paciente de 24 años, que presenta fiebre alta con dolor, inflamación y enrojecimiento testicular izquierdo Orquiepididimitis: probable ETS: cubrir gonorrea y clamidia. Si fuera antecedida por parotiditis, sería viral o urleana (erradicada con la vacuna). 14.Niña de 3 años, ha sufrido 4 episodios de pielonefritis aguda. No refiere otros antecedentes de importancia. Reflujo vésicoureteral es lo más probable; también podría ser una malformación. Debe realizarse estudio completo (Eco, cintigrafía y UCG) y hasta entonces, quedar con profilaxis ATB. 15.Paciente 23 años, consulta por dolor en zona lumbar izquierda, irradiado a testículo izquierdo, asociado a vómitos. No ha presentado fiebre. Se aprecia muy adolorido y con agitación psicomotora. Cólico renal: AINES ev y antieméticos. Segunda línea: opiáceos. Examen: pieloTAC. Recordar que en un adulto mayor, se debe descartar siempre un AAA roto. 16.Hombre 60 años, con hematuria recurrente, sin disuria. Ha presentado febrícula en varias ocasiones. Al examen: masa renal izquierda. Cáncer renal (Solicitar ecografía renal y luego TAC para etapificar); El cáncer renal produce Sd. paraneoplasico (fiebre y compromiso hepático: Sd. de Stauffer). La triada de masahematuria-fiebre es característica. Lo mismo se ve en el tumor de Wilms, en los niños. 17.Paciente de 25 años, consulta por haber notado tumoración en testículo izquierdo. Al examen: tumor de 3cms, de consistencia aumentada, en relación a testículo izquierdo. Solicitar Ecografía. Si resulta (+): orquiectomía radical (marcadores tumorales: se suelen pedir junto con la Eco, pero pueden pedirse después, ya que no cambian la conducta quirúrgica). 18.Paciente fumadora de 65 años de edad, consulta por hematuria indolora, sin otros síntomas. El sedimento de orina muestra más de 100 eritrocitos por campo, sin dismorfia y la ecografía renal y vesical resulta normal Cáncer vesical: pedir cistoscopía. En este caso ya se pedió el sedimento y la ecografía (idealmente UroTAC), por lo que ya corresponde hacer la cistoscopía. 19.Mujer de 50 años con cuadro de varios años de evolución de síndrome miccional irritativo y dolor hipogástrico que cede con la micción. La ecografía renal y vesical, urografía, citología en orina, cultivos repetidos de orina, baciloscopia y exploración genital son negativas

Cistitis intersticial: se descartaron otras enfermedades, por lo que se debe pedir la cistoscopía. El tratamiento es con bladuril y manejo del estrés. No confundir con la piuria aséptica (sedimento con piocitos, pero urocultivo negativi): en este caso se debe pedir baciloscopia para descartar TBC renal. 20.Joven de 14 años inicia súbitamente con dolor importante en el testículo derecho. Al examen testículo derecho aumentado de volumen, muy doloroso a la palpación. Torsión testicular. Exploración Qx. 21.Paciente de 55 años, se le instala Sonda Foley durante una cirugía. Evoluciona con dolor importante de pene. Al examen: glande aumentado de tamaño, edematoso y doloroso. Parafimosis: reducción manual y si falla, incisión dorsal. 22.Paciente de 20 años, sufre accidente de tránsito, evoluciona con anuria de 6 horas de evolución, a pesar de deseos intensos de orinar. PA y pulso normales. Al examen se observa salida de sangre fresca por uretra. Sección uretral: cistostomia suprapúbica, luego solicitar uretrocistografia y finalmente tratar con cirugía. 23.Paciente sufre accidente de tránsito, con traumatismo lumbar. Presenta hematuria algunos minutos después. Trauma renal: pedir TAC con contraste 24.Lactante 3 años, con testículo no palpable. Ecografía inguinal: testículo en conducto inguinal. Criptorquídea: tratar quirúrgicamente porque ya tiene más de un año. 25.Niño de 3 meses, en el examen de rutina no se palpa el testículo derecho. Al examinarlo es posible palparlo en relación a la salida del conducto inguinal y se puede descender fácilmente hasta el escroto, sin embargo vuelve al conducto inguinal al soltarlo. Testículo retráctil. Observar evolución 26.Paciente 20 años, con hematuria ocasional y 3 episodios anteriores de pielonefritis. Se palpa masa renal bilateral. BUN: 45; crea:3,0. Riñon poliquístico (masa bilateral, Insuf. Renal, hematuria, ITU, etc.). Se confirma con Ecografía. El tratamiento es el manejo de la IRC (eventual transplante). Es genético autosómico dominante (adultos) o recesivo (niños). 27.Paciente de 68 años, con disuria de esfuerzo y disminución del calibre miccional de varios años de evolución. Consulta por anuria y dolor abdominal bajo intenso. Al examen: globo vesical Retención urinaria aguda, secundaria a HPB: Sonda Foley a permanencia y luego cirugía 28.Mujer 34 años, cursando embarazo de 31 semanas. Se realiza exámenes de control donde destaca Urocultivo(+) para E. coli sensible. No presenta síntomas urinarios. Bacteriuria asintomática: tto ATB por estar embarazada. Solo se deja profilaxis si tiene 2 o más infecciones tratadas en el embarazo (ya sea ITU alta, baja o B. asintomática).

29.Lactante de 14 meses, es traído por su madre por aumento de volumen testicular izquierdo. Al examen se palpa testículo normal, con aumento de volumen escrotal. Prueba de trasiluminación positiva. Hidrocele. Observar evolución 30.Hombre de 47 años consulta por fiebre de inicio brusco, calofríos y disuria. Al tacto rectal se constata próstata muy dolorosa a la palpación. Prostatitis aguda ciprfloxacino por 3-4 semanas. Confirmar antes con cultivo seminal. 31.Adolescente de 14 años, consulta por aumento de volumen testicular izquierdo. Al examen se aprecia aumento de volumen blando, peritesticular, de consistencia de “bolsa de gusanos”. Varicocele. Observar evolución. No tiene clínica de complicaciones que indiquen la ligadura. 32.Un paciente presenta una úlcera de 2 cm en el pene, muy dolorosa y de aspecto sucio. Chancroide: azitromicina (es por Haemophilus drucreyi). El chancro, por el contrario, no duele y se ve "limpia". 33.Paciente de 35 años, consulta por disuria intensa, asociado a secreción uretral de 2 días de evolución. Al examen se observa secreción uretral purulenta. Uretritis, por ser sexo masculino, solicitar Gram de secreción uretral. 34.Recién nacido de 3 días de vida, con secreción ocular purulenta abundante, bilateral. Conjuntivitis neonatal (Chlamydia, gonococo con causas clásicas) 35.Paciente de 25 años, consulta por lesión en pene. Al examen se aprecia úlcera de 6mm, no dolorosa, limpia, de bordes netos en el glande. Chancro sifilítico. El diagnóstico es clínico, ya que es frecuente que el VRDL aún no positivice. Se puede confirmar con microscopía con campo oscuro. Ante la clínica, tratar con penicilina BZ y seguir con VDRL. 36.Paciente de 44 años, con pareja sexual nueva hace 2 meses. Consulta por astenia y fiebre intermitente, de varios días de evolución. Se agregó exantema maculopapular generalizado, con compromiso de palmas y plantas. Sífilis Secundaria. Solicitar VDRL (si bien se confirma igual con el FTA-ABS, se inicia el tratamiento si hay clínica de sífilis secundaria y VDRL positivo o antecedente de contacto secual con enfermo). Tratar con penicilina BZ. 37.Recién nacido, con retardo del crecimiento. Es evaluado por letargia e hipotonía. Al examen presenta perforación del tabique nasal y epistaxis intermitente. Sífilis congénita. 38.Mujer 18 años, consulta por fiebre, adenopatías inguinales bilaterales y ulceraciones confluentes y dolorosas en vulva. Herpes II. Herpes genital. Aciclovir o valaciclovir.

39.Hombre 19 años, consulta por dolor y lesiones en pene. Al examen: adenopatías inguinales y vesículas en glande y cuerpo del pene. Herpes II 40.Paciente de 45 años con múltiples lesiones polipoídeas, indoloras en surco balanoprepucial y cercanas al meato urinario. Condiloma acuminado (VPH 6 y 11). Tratar con crioterapia, etc. 41.Hombre de 22 años, con disuria y secreción uretral, días después de relación sexual sin protección. El Gram de secreción uretral no muestra bacterias. Uretritis no gonococica. Solo se trata con doxiciclina o azitromicina. 42.Hombre diagnosticado de uretritis gonocócica, mediante una tinción de Gram, recibe una dosis de ciprofloxacino, sin obtener respuesta. Coinfección con Chlamydia (por eso la Gonorrea se trata con ATB que además cubran Chlamydia y Mycoplasma). Agregar Azitromicina o doxiciclina. Complicaci ones HPB y QX
tto: 1- antagonistas alfa 1: tamsulosina 2- Qx: si síntomas intensos y no responde a tto medico. <60 cc: RTU ; > 60cc: Qx abierta Complicaciones que obligan a Qx: hematuria recurrente, ITU a repetición, IR post renal, Litiasis vesical (se aborda quirúrgicamente por vía transvesical), retención urinaria aguda. En la HPB, la elevación del APE y/o el TR(+) NO son indicación de Qx, sino de Bx transrectal, para descartar Cá. Impotencia sexual: incapacidad de lograr o mantener la erección. 
 -psicológica: x ansiedad o miedo o depresión ( tiene erección matinal, erección con otras parejas, etc.
 tto: psicoterapia + viagra (sildenafil). - orgánica: x fact. Riesgo Cardiovascular u causa hormonal. Tto: sildenafil. Si contraindicación o falla, tto con bomba de vacio o prótesis. *Cánceres que producen fiebre ( hematológico, hepatocarcinoma, hipernefroma). HHHH *Cánceres que provocan trombosis ( páncreas, pulmón, (P)riñon, próstata). P P P P

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

RIESGO ANESTÉSICO 1. Cardiovascular 1.ICC severa con disminución de eyección 2.Infarto hace menos de 6 meses (Si tiene menos de 6 meses y es una cirugía electiva, se debe esperar). 3.Estenosis Aórtica (la valvulopatía que más complicaciones produce). Luego vienen todas las demás enfermedades cardiovasculares, en general (DM2, HTA, IAM hace más de 6 meses, etc). 2. Respiratorio tener una 1.Espirometría alterada, en particular una obstructiva (patrón obstructivo: VEF1/CVF menor a 70%: EPOC) y luego restrictiva 2. Cx abdominal (riesgo de atelectasias e infección), luego la Cx torácica 3. otras 3.

Náuseas 1.Mujer 2.Usar opiáceos 3.Tener historia de náuseas y vómitos

4.Náuseas y vómitos en cirugías previas 5. Ser no fumador. 4. Muerte clasificación ASA. Mientras más grave es la patología de la Cx, mayor riesgo. Primero la causa y después las patologías concomitantes dan el riesgo. 5. Laparoscopía vs laparotomía laparoscopía, siempre que se pueda.

mayor riesgo laparotomía, preferir

6. Anestesia regional vs general tienen el mismo riesgo de muerte y de complicaciones, aunque estas sean distintas

MANEJO VÍA AÉREA 1. Estómago lleno hay riesgo de aspiración. Dos formas de manejarlo: 1. Intubación de secuencia rápida (A.Se preoxigena, NO se ventila. B.Inducir C.Maniobra de Sellick D.Relajar con succinilcolina más rápida y dura menos E.TOT)

2.Intubacion vigil x nariz

2. Vía aérea difícil (3 alternativas) 1.Intubación Vigil 2.Intubación con guía 3.Máscara laríngea: jamás usar esta con estómago lleno, no protege vía aérea. 3. Trauma cervical manos". 4.

no se puede hiperextender el cuello. INtubación a 4

Trauma facial está contraindicado intubación nasal

VÍA AÉREA DIFÍCIL (5 causas) la más importante es la desproporción entre las partes blandas y duras (Indice de cormack o, mallampati, distancia tiromentoniana menos de 6cm, entre los arcos mandibulares menos de 10cm). Rigidez cervical por artrosis, cualquier razón ocupativa por tumores en cuello o anatómicas.

CAUSAS MUERTE EN ANESTESIA? La primera causa es PERDIDA DE VIA AEREA y la segunda es errores de fármacos o en sus dosis. CONTRAINDICACIONES 1. ANESTESIA REGIONAL puede ser epidural, raquídea, bloqueo del plexo del paso de la vía. 1. Rechazo del paciente 2. Infección en el sitio de infección 3. Coagulopatía 4.Hipertensión endocraneana 5. Alergias a Anestésicos locales (AL). 2. ANESTESIA GENERAL la única absoluta es el Rechazo del paciente. hay muchos fármacos distintos, con distintas contraindicaciones. 3. ANESTESIA LOCAL… ¿dosis máxima? Infiltro directamente los terminales nerviosos. Dosis máxima 300-500 mg de lidocaína (sin y con epinefrina: con epinefrina se produce vasoconstricción, se absorbe menos entonces se puede dar mayor dosis, con menos riesgo de toxicidad). 5-7 mg/kg es lo mismo CASOS CLINICOS: 1. Cefalea muy intensa, especialmente al sentarse o ponerse de pie, que obliga al decúbito y se inicia al día siguiente de prostatectomía con anestesia raquídea Cefalea postpunción (epidural no produce a menos que pase la duramadre, muy muy raro) Tx es analgésicos, parche de sangre en casos muy extremos. Dg es clínico: no requiere imágenes 2. Hombre se recupera de cirugía con anestesia general, pero presenta fiebre hasta 41°C, confusión y aumento del tono muscular Sx Neuroléptico Maligno: SNM tríada hipertermia, rigidez muscular de origen extra piramidal y deterioro del estado mental. Causa es genética, tx con medidas físicas frío, dantroleno antídoto y benzodiacepinas. FARMACOS 1. INDUCTORES a) Clásicos: propofol y barbitúricos: tiopental o pentotal (hipotensan ojo con Hipotensión arterial). b) Con menos efectos secundarios: 1.etomidato 2.ketamina 3.midazolam. (preferir en pacientes con hemodinamia inestable). Fentanil y similares son opiáceos y analgésicos, NO son inductores. 2. ANALGÉSICOS 1.AINES 2.Opiáceos (efectos adversos náuseas y vómitos, depresión respiratoria que se potencia con las benzodiacepinas, depresión cardiovascular, constipación, retención urinaria) 3.Corticoides 3. RELAJANTES MUSCULARES a) Depolarizantes: succinilcolina, más rápido en actuar o dejar de actuar, el único depolarizante. útil cuando tengo vías aéreas difíciles b) No depolarizantes: Vecuronio)

"Curonios"

(pancuronio

dura

más,

Rocuronio,

"Curios" duran un poco menos, son más rápidos (atracurio, pipecuronio, mivacurio) 4. ANESTÉSICOS LOCALES Intoxicación con AL sistémica: la clásica es que puse dosis más altas y se absorbió por sangre. Sobredosis espinal de AL: puse dosis más alta o me equivoque al tratar de de hacer una epidural, pero quedó intrarraquídea. Ambas tienen clínica similar, ambas compromiso de conciencia, ambas convulsiones e hipotensión. Sistémicas produce más arritmias. Antídoto de lidocaína: solución de triglicéridos al 10%. Espinal produce más shock medular, hipotensión y compromiso de conciencia. Manejo para las dos es el mismo: ABC y anticonvulsivantes.

5. GASES ANESTÉSICOS a)

Débiles: óxido nitroso NO2

b) Potentes: son más potentes que el NO2. Gases halogenados: Halotano (daño hepático y renal). Isoflurano es el más usado arde, nunca inducir con este. Sevoflurano no arde para inducir niños. Los Gases anestésicos cumplen todas las funciones de la anestesia general: analgésicas, relajantes musculares e inducción. Cómo hago para sacarlos? VENTILO

CIRUGÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE Escaras ! Presión, por no cambiar de posición a pacientes postrados (su tto es evitar la hiperpresión x decúbito) 2. Quemaduras (tb 2da) ! 1º Fuego 2º Líquidos calientes (en niños es primero los líquidos calientes). 3. Fiebre postoperatoria ! Atelectasia (al menos el 1er día, +f) Recordar las W Wind atelectasia NIH,NAC, +f <24 hrs Weter ITU Wound infección de herida +f >24 hrs Wonderful. Drugs, hipertermia post operados Weins (veins) TVP,TEP, flebitis 1.

Infección de la herida operatoria (agente) ! Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las infecciones de piel. Eso sí, si la herida es limpia-contaminada o contaminada, se deben cubrir los bichos que se encuentra en la mucosa del lugrar abiero. Ejemplo: cirugía digestiva cubrir G- y anaerobios. 5. Mordeduras ! Perro +f, gatos segundo lugar 6. Queloides ! Genético 7. Cicatriz hipertrófica ! Mal afrontamiento (exceso de tensión entre los bordes) su tto es extirpar y afrontar de nuevo, sin tensión. 8. Hernias en hombre ! Hernia inguinal indirecta. Se produce por persistencia del conducto peritoneo vaginal. La inguinal directa es más frecuente en hombre que en mujeres. 9. Hernias en mujeres ! Hernia inguinal indirecta (en la mujer es mas frecuente la crural que en los hombres, pero la inguinal indicrecta sigue siendo la más frecuente en ambos sexos). 10. Pancreatitis aguda ! Biliar, OH, hipertrigliceridemia. 11. Pancreatitis crónica ! Alcoholismo. Pancreatitis aguda a repetición generalmente en pacientes OH (Su diagnostico es una imagen que muestre calcificación, la ideal es el TAC, pero la Rx si muestra calcificaciones es diagnóstica. Su tto es la analgesia, si no cede así se hace pancreatectomía o derivación pancreática). 12. Hemorragia digestiva alta (tb 2da) ! Ulcera gastroduodenal +f, 2da Gastropatías erosivas (en algunas series dicen varices, que en si es lo más grave) 13. Hemorragia digestiva baja (tb 2da) ! 1º Divertículos 2º Angiodisplasia (los hemorroides no se consideran como parte de HDB en la mayoría de las series y cuando sangran son hemorroides internos) 3era. Cancer 14. Hemorragia digestiva baja en viejos ! Angiodisplasia +f 4.

Otras causas de HDB: (se pregunto en el EMN, como caso pediátrico de Niño con hemorragia crónica y su respuesta era un pólipo) • Niños: Pólipos anorectales. • Lactantes: Fisuras anales • Adolescentes: EII Diverticulosis ! mecanismo de pulsión el contenido empieza a presionar la pared del colon y se hace una especie de globo. 50% de los viejos tienen, asocia a dieta baja de fibra 16. Colangitis aguda (agente) ! E. Coli, 2º Klebsiella/Proteus (es de origen biliar x obstrucción que se infecta) G- y anaerobios 17. Tumor hepático benigno ! Hemangioma, NO tiene relación con el hemangioma cutáneo de los niños (si hablamos de lesión hepática serian los quistes, en la Eco diferencia el hemangioma del quiste, la diferencia es que el quiste se ve negro (anecogénico) y el hemangioma blanco (hiperecogénico)… ambos sin pared y el quiste, con refuerzo posterior). 18. Tumor hepático maligno ! Metástasis ( +f es la de colon) 19. Primario maligno ! Hepatocarcinoma o hepatocelular (asociado a cirrosis o VHB y VHC). Colangiocarcinoma 2do. 20. Adenoma hepático (2 causas) ! es benigno pero tiene reisgo de malgnisarse. 1. ACO, 2. Esteroides 3. Cirrosis (ACO están contraindicados en pacientes con problemas hepáticos) 4. Hepatitis crónica (VHB,VHC, NASH) 15.

21. 22.

23. 24. 25.

Fisura anal aguda ! deposiciones muy duras que rompen la piel. Constipación provoca ulcera traumática Fisura anal crónica ! isquemia producto de una contracción del esfínter anal interno, evita que cicatrice la ulcera. Circulo vicioso (dolor… contracción tónica de EAI… isquemia superficial… no cicatriza la fisura… dolor) Sitio de fisura anal ! línea Media Posterior (si no esta en la línea media pensar: Crohn (fístula), cáncer, TBC, Chancro sífilis) Absceso perianal ! Idiopático x obstrucción de una glándula rectal y se infectan = abceso, pueden fistulizarse. Obstrucción intestinal ! 1ºBridas 2º Hernia 3º Colon (+f cáncer, diverticulitis y luego volvulos)

4º Íleo Biliar. ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Íleo Biliar IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis. *vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

34.

Obstrucción de colon ! Cáncer Divertículos de Zenker ! x Pulsión (x hipertonía cricofaringeo superior, esfínter superior) hipertonía del esfínter, la comida empuja y se hace el divertículo, sintomáticos. Divertículo del cuerpo esofágico ! x tracción (sospechar cáncer) los del cuerpo se producen por tracción, asintomáticos Divertículo del EEI ! x pulsión (hipertonía por esfínter esofágico inferior) mecanismo y tto similar al de Zenker Divertículo de Meckel ! congénito (x persistencia del conducto onfalomesentérico) importante en niños! Ictericia maligna ! Cáncer vesícula en Chile y 2da. periampular (ej: cabeza de páncreas) Ictericia maligna con dilatación del colédoco ! Ca de cabeza páncreas ,periampular Pólipos de colon ! Pólipos hiperplásicos +f no maligniza, 2do el adenoma o pólipo adenomatoso tiene riesgo de malignizar y 3er. El juvenil de los niños, no malgniza. Por biopsia hago Dg Pólipos de vesícula biliar ! Colesterolínicos +f. Después el cáncer.

Pólipos vesiculares se operan (colecistectomía) cuando: • Se asocian a cálculos (sospecha de cáncer). La colelitiasis es el factor de riesgo más importante para el Ca de vesícula • > 1 cm. • Aspecto irregular o invasivo • Cuando crecen. 35. Estenosis carotídea ! enfermedad Ateromatosa FR: fumar, dislpidemias, DM, HTA, antc. Familares Causas de enfermedad carotídea extracraneana: • Ateroma carotideo • Disección carotidea (se anticoagulan a diferencia de la diseccion aortica) • Displasia fibromuscular • Takayasu

AVE ! Isquémicos x Embolia +f , 2do. Trombóticos, 3ero. hemorrágicos Disección aórtica ! degeneración cálcica de la Aorta secundaria a HTA (otras: Erdheim (necrosis quística de la media), alterac. De la elastina Ehlers Danlos, Marfán). También traumágica. 38. Aneurisma aórtico abdominal ! Ateromatosa en gral. (generalmente infrarrenales) Equivalente coronario, por el riesgo de un infarto cardiaco 39. Isquemia aguda de EEII ! Embolias cardíacas +f, 2do. Trombosis y 3era. Disección de la íntima (arterial, viejito acuclillado, se para y problema). Recordar las 6p 40. Isquemia crítica de EEII ! Ateromatosis (diabéticos es la típica) 3 síntomas: dolor en reposo, ulcera arterial y pulso discutible, IT/B <0.4% (índice tobillo brazo) 41. Claudicación intermitente ! Ateromatosis. Camino y me duele 42. Accidente vascular mesentérico ! Embolia arterial +f, 2do. TV mesenterica 3ero. NO oclusivo por vasoconstricción que produce isquemia, secunadria a un Shock ……………. Este es el + grave 43. Hemorragia subaracnoídea ! 1º Traumática 2º Aneurisma sacular 44. Tumores cardíacos ! Metástasis +f (Primario Benigno: Mixoma, Primario Maligno: Rabdomiosarcoma) 45. Tumor cardíaco primario ! Mixoma 46. Valvulopatías ! por enf. Degenerativas, en particular la cálcica, mixoide de la mitral para la insuficiencia mitral. Ya NO es la enf. Reumática la +f. Estenosis Mitrales de viejitos, la causa es la enfermedad Reumática en la infancia. En los casos nuevos, es más frecuente la insuficiencia mitral por degeneración mixomatosa, porque ya casi no hay E. reumática 47. Miocardiopatía ! Hipertrófica +f (por alteración de algunos de los genes estructurales), 2do. Dilatada y 3era. restrictiva La hipertrófica Se trata con betabloqueadores y verapamilo, y ponerle un desfribrilador implantable para evitar la muerte súbita (en general sus indicaciones son: pacientes que hayan tenido síncope, muerte súbita reanimada, taquicardia ventricular no sostenidas, antecedentes familiares de muerte súbita) 48. Indicación quirúrgica en endocarditis ! Insuficiencia cardiaca sec. a isufic. Valvular severa +f. Otras: embolia a repetición, x hongos, falla a tto médico, abscesos. 49. Sitio de rotura en disección aórtica traumática (2 sitios) ! Debajo subclavia Izq +f, 2º raíz de aorta, 3º en el hiato diafragmático. Por movimiento de cizalla los 3 50. Nódulo tiroídeo ! Quiste coloideo +f 51. Bocio difuso ! Hashimoto +f (hipotiroi.), 2do enf. De Graves (hipertiroi) 52. Cáncer de tiroides (tb 2da y 3ra) ! 1º Papilar (85%), 2º folicular (10%) 3º medular (4%) 4º Anaplásico (<1%) .Papilar y folicular se llaman "cáncer diferenciado de Tiroides". Los dos primeros tienen tto con yodo radiactivo luego de la tiroidectomía total) 53. Hiperparatiroidismo primario ! adenoma paratiroideo y luego hiperplasia. Lo primero: aumenta la PTH por lo que el calcio aumenta (hiperparatiroidismo con hipercalcemia) La segunda causa es la hiperplasia… tb se opera 54. Hiperparatiroidismo secundario ! por Insuficiencia renal ( calcio baja o aumenta el fosforo por lo que se eleva PTH, hiperparatiroidismo con hipocalcemia o normocalcemia) 36. 37.

Hiperparatiroidismo terciario ! por Insuficiencia renal en que el HiperPTH se hace independiente del estímulo de la hipocalcemia/hiperfosfemia. Es igual al primario, difiere que antes era 2dario. Cáncer espinocelular de cabeza y cuello (no piel) ! Boca y lengua en particular x fumar Cáncer de parótida ! carcinoma o tumor mixto maligno (tumor que crece y puede producir parálisis facial)… el tumor mixto benigno es el tumor más frecuente en las glándulas salivales. Recordar que mientras más chica es la gándula es más probable que un tumor sea maligno!

55.

56. 57.

Cáncer de glándulas salivales: • mientras más chicas sea la glándula es de peor pronostico. • Son epiteliales mixtos: tienen una parte tubular y otra parte más sólida. 58. 59. 60.

61. 62. • • • •

Adenopatía cervical tumoral ! por cánceres de la vía aerodigestiva superior Nódulo mamario ! 1º Quiste mamarios simple+f (en mujeres joven: fibroadenoma, la cual se ve mejor con Eco, no con mamografia). Mastalgia crónica ! Premenstrual idiopática es la +f, aunque también es frecuente la Mastopatía fibroquística (MFQ) Tipico de mujeres adultas, que va aumentando con la edad y se cura con la menopausia. ……….. Mastitis aguda (ag causal) ! 1º Staphilococo aureus, 2º Streptococo pyogenes (la causa es la mala técnica de lactancia, que produce congestión y luego sobreinfección) Cáncer de mama (histología) ! Ductal invasor Ductal: Invasor +f (Ca) In Situ (se tratan como cáncer) Lobulillar: Invasor (Ca) In situ: NO se considera cáncer

Sarcoma de partes blandas ! 1º Fibrosarcoma, liposarcoma, miosarcoma, rabdomiosarcoma…………… (de los tumores óseos primarios malignos es el osteosarcoma, pero la metástasis es lo más frecuente en óseo). Factor de Riesgo: exposición a radiación. 64. Neumotórax ! Espontáneo primario, suelen tener de base blebs o bulas en la zona apical. Neumotorax secundario: es el asociado a patología pulmonar de base, EPOC, es + grave!. Traumatico: trauma. Recurrente: es el 2do. caso: hay que operarlo! 65. Hemotórax ! Trauma (se pone tubo pleural) 66. Hemotórax masivo (Hipotensión o mucho flujo: >1.5 lts o >200cc/hr durante 2-4 hrs) ! Trauma (debe hacerse tocacotomía) se opera! 67. Nódulo pulmonar solitario ! Benigno y luego Maligno (40% es cáncer. Entre +grande, + maligno). Si son muchos nódulos: metástasis es lo más frecuente 68. Insuficiencia respiratoria en trauma toráxico ! Contusión pulmonar: Es como una equimosis pulmonar. Se define por gasometría PAO2<60. 69. Hemoptisis ! Bronquitis Aguda 70. Hemoptisis masiva ! Bronquiectasias +f y 2do. TBC. Hay riesgo de perder el otro pulmón por compromiso respiratorio! 71. Hernia diafragmática ! Traumática (la congénita es la + importante pq produce una insuficiencia respiratoria grave). 63.

72. 73.

74.

Mesotelioma ! asbestosis es la causa típica. Asociado a albesto y cigarro Tumores de mediastino ! Neurogénicos +f vienen de los nervios, neurinomas, schwanomas, etc Están en el mediastino posterio. 4T de mediastino anterior: timoma +f, de tiroides, teratomas y linfoma. Tumores de mediastino anterior (4 T) ! 1º Timoma +f 2º Tiroides 3º Teratoma, 4º terrible Linfoma

Tema aparte: Causas de Macroglosia (mama): • Mixedema • Amiloidosis • Mongolismo • Acromegalia 75. 76. 77. 78. 79.

Mediastinitis aguda ! perforación esofágica (la causa +f de perforación esofágica es iatrogénica, durante las EDA y 2do. por alimentos como huesos de pollo, etc.) Estenosis hipertrófica del píloro ! Idiopática, uso eritormicina en el embarazo y antc. familiar Invaginación intestinal ! Idiopática la mayoria. Pero se asocia a alteraciones anatómicas: pólipos, tumores, divertículo de Meckel, hiperplasia linfonodular, etc. Enterocolitis necrotizante ! alimentación precoz. FR: Prematurez, sepsis, alimentación con formula Cardiopatías congénitas ! 1º CIV 30%, 2ºCIA 20%.

EXAMEN(es) MÁS IMPORTANTE 1.

Evaluar una escara ! Ex. Físico (la idea es diferenciar una con infección de la piel y fascias circundantes, infección encuentro celulitis de la piel circundante y exudado purulento) Evaluar fiebre postoperatoria ! Buscar la causa (anamnesis con ex. Fisico, Rx, cultivos,

2. etc..) (W: Water (ITU), Wind (respiratorias), Wound (heridas), Wounderfull Drugs (fármacos), Revisar también las venas (flebitis, TVP, TEP)

Dg Apendicitis ! Ex. Físico (80% de sensibilidad), exámenes de apoyo Eco. Clásico es dolor periumbilical que migra a fosa iliaca derecha. 4. Sospecha de Plastrón apendicular ! TAC (mejor que Eco pq eco duele y no ve tan bien). 5. Sospecha de Peritonitis de origen apendicular ! Laparotomía exploradora 6. Dg Hernias ! Ex. Físico 7. Evaluar hernias cuando el examen anterior no es categórico ! Eco pared abdominal 8. Dg Hernia atascada o encarcerada ! Clínica (duele y no se puede reducir) 9. Dg Hernia estrangulada ! Clínica (por necrosis se pone violácea, tiene COMPROMISO VASCULAR). A veces no se puede diferenciar de la atascada, hasta que se opera. 10. Dg Pancreatitis aguda ! Lipasa >180, el triple su valor Nl. <60 (para imágenes es el TAC). La lipasa es más especifica que la Amilasa. Ambas son muy sensibles. 11. Dg Pancreatitis crónica ! TAC, pero con Rx o Eco que vean calcificaciones ya se hace el diagnostico. TAC es mejor. 12. Dg Diverticulitis aguda ! Clínica… si queda la duda: TAC: me cambia el manejo 3.

13. Mejor imagen para evaluar gravedad de diverticulitis ! TAC con contraste Cuatro grados de diverticulitis “clasificación de Hinchey”: 1.- No complicada (tto medico generalmente: ATB vo) 2.- Abscesos (punción de abscesos) y ATB ev 3.- Peritonitis difusa (qx) 4.- Peritonitis extercoracea (qx) 14. Determinar origen de Hemorragia digestiva baja ! 1º colonoscopía MASIVA: hemodinamia inestable. SF + colonoscopia de urgencia, sino encuentro Angiografia o cintigrafía con GR marcados, si no Qx: hemicolectomia derecha NO MASIVA: SF + colonoscopia al día siguiente con preparación de colon 24hrs. 15. HDB si falla lo anterior ! Cintigrafia con glóbulos rojos marcados (mide 1 cc min) o angiografía (mide 0,5 cc min). Si sigue sangrando y no sabemos de donde se hace laparotomía con hemicolectomía derecha. 16. Sospecha de úlcera perforada ! Rx de tórax AP de pie (se ve mejor el neumoperitoneo) o de abdomen simple de pie 17. Sospecha de colelitiasis ! Eco 18. Sospecha de Colecistitis aguda ! Eco 3 criterios: Aumento del tamaño Aumento del diámetro de la pared Presencia de barro biliar Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto cístico 19. Sospecha de Colédocolitiasis ! Colangioresonancia y ERCP (ERCP es diagnóstica y terapéutica). ColangioRMN permite identificar el cálculo y decidir si procede la ERCP o si está muy alto, mejor hacer Qx. En pruebas hepáticas: colestasia!: Aumenta FA Aumenta GGT Aumenta bili directa o conjugada ECO: via biliar >7mm, examen inicial COLANGIORESONANCIA MAGNETICA: es la mejor! CPRE: diagnostica y tto 20. Ictericia obstructiva ! Colangioresonancia 21. Sospecha de Colangitis aguda ! clínica. Triada de Charcot: ictericia, fiebre, dolor. Penta de Reynolds: los anteriores, compromiso de conciencia e hipotensión arterial. Hacer luego descompresión por vía endoscópica, similar a la ERCP 22. Evaluar Tumor hepático ! Partimos con ECO pero luego se hace TAC o RMN (RMN es el mejor para dg de hepatocarcinoma, marcador alfaFP) 23. Dg Hemangioma ! Eco hiperecogénico, blanco (sirve para quiste simple, hemangioma y hidatidosis)

24. Dg Hidatidosis hepática ! Eco, se ve aecogénico con refuerzo posterior y con una pared envoltoria o tabiques (imagen de rueda de carreta) 25. Dg Hidatidosis pulmonar ! Rx (su tto es quirúrgico) 26. Dg fisura anal ! Clínica e inspección. 27. Dg Hemorroide externo trombosado ! clínica 28. Dg Fluxión hemorroidal ! clínica, son hemorroides internos que se salen y se trombosan e inflaman. 29. Dg Absceso perianal ! clínico (su tto es qx y no es necesario ATB) 30. Dg Obstrucción intestinal ! TAC es el mejor, Rx abdomen simple de pie también sirve 31. Sospecha de perforación esofágica ! Rx de tórax (busca el neumomediastino) 32. Dg Divertículos de esófago ! Rx baritada (no endoscopia porque puede romper un divertículo de Zenker) 33. Sospecha de divertículo de Meckel ! cintigrafía con tecnecium 34. Dg Cáncer de esófago ! Endoscopia y biopsia 35. Dg Cáncer de estómago ! Endoscopia y biopsia 36. Etapificar cáncer de estómago ! TAC abdomen y tórax (mets pulmonares) 37. Etapificar cáncer de esófago ! TAC, endosonografia ve la profundidad en la invasión 38. Cáncer de páncreas ! TAC 39. Cáncer de vesícula biliar ! Primero hacemos ECO, luego el TAC etapificar. La mínima biopsia es la vesícula completa 40. Etapificar cáncer de colon ! TAC (ve tamaño y adenopatías), invasión transmural se ve en la anatomía patológica, luego de resecarlo. 41. Etapificar Cáncer de recto ! TAC de abdomen, y también TAC torax, porque las venas rectales inferiores no pasan por la vena porta, sino van al sistema de la VCI, con mets pulmonares directas. Se agrega la endosonografía (invasión profundidad) y biopsia 42. Dg Pólipos de colon ! Colonoscopía se sacan para biopsia. Pólipo hiperplasico seguir cada 510 años, adenomatoso pedir control en 1-3 años 43. Evaluar etiología de un pólipo intestinal ! Biopsia excisional 44. Pólipos de vesícula biliar ! Ecografía 45. Dg Estenosis carotídea !Eco doppler 46. Evaluar soplo carotídeo ! Eco doppler 47. Sospecha de disección aórtica ! (4) ECO transesofágico de urgencia, AngioTAC es el más usado en Chile, angioresonancia se demora mucho y aortografía muy invasiva 48. Dg aneurisma aórtico abdominal ! ECO o TAC abdomen. Seguimiento con Eco ver diámetro es lo + importante ( más de 4.5cm se opera). 49. Sospecha de Isquemia aguda de EEII ! Angiografía femoral, bajo anticoagulación con heparina EV, luego angiografía previo a Qx. El Eco doppler es para TVP 50. Sospecha de Isquemia crítica de EEII ! PVR Pletismografía de volumen (para ver lugar de obstrucción) y después una Angiografía (para ver anatomía). Se operan todos con bypass. 51. Dg Claudicación intermitente ! Clínica. Dolor con el ejercicio que cede con el reposo 52. Sospecha de accidente vascular mesentérico embólico ! Angiografía mesentérica y también angioTAC. 53. Sospecha de trombosis venosa mesentérica ! TAC 54. Sospecha de TVP ! Eco doppler EEII 55. Sospecha de TEP ! Angiotac

EXAMENES: -

-

Angiotac: el de elección Dimero D: solo si tengo bajo riesgo de TEP. Si sale positivo: Pedir angioTAC. Si sale negativo: descarta Angiografía pulmonar: gold estándar, pero casi no se usa. Sólo en el TEP masivo, ya que puede ser Dg y terapéutico. De todos modos, para TEP masivo, hoy se prefiere un Ecocardio. - Cintigrafía V/Q: obsoleta. Además, en los casos en que hay un cuadro muy sugerente de TEP, pero el angio TAC està normal, se pide un Ecodoppler de EEII y si también está normal, se pide la angiografía (antes de la angiografía mirar las piernas).

56. Sospecha de TEP masivo ! Ecocardiografía. También sirve la Angiografia pulmonar (pq puedo tratar al tiro). 57. Más específico en TEP ! Angiografia: gold standar. 58. Sospecha de hemorragia subaracnoidea ! TAC cerebral sin contraste, si tengo clínica muy sospechosa y esta normal el TAC, hago PL para ver si sale con sangre, GR crenados o xantocromía = Hemorragia subAracnoidea 59. Sospecha de Hematoma subdural o epidural ! TAC cerebral sin contraste TAC CEREBRAL: Epi = extradural: forma biconvexa Subdural= forma de media luna 60. TEC severo ! TAC de cerebro y con ventana ósea (cráneo) 61. Sospecha de tumor cardíaco ! Ecocardio 62. Evaluar angina estable ! el Dg es clínico. Pedir: Test de esfuerzo TE o un equivalente: Ecodobutamina y Cintigrafía-talio-dipiridamol. Si TE alterado hago Coronariografía para tto ya sea bypass o stent Contraindicaciones para TE: (define si es revascularizable) - Bloqueo completo de rama izquierda - No tolera el esfuerzo, amputados, etc. - En estos casos se prefiere la Eco-dobuta o el cintigrama talio-dipiridamol Evaluar angina estable con examen anterior positivo ! coronariografía para tto Sospecha de valvulopatías ! Ecocardio Sospecha de miocardiopatías ! Ecocardio Sospecha de complicaciones mecánicas de IAM (aneurisma, rotura de músculo papilar, rotura de la pared libre, rotura de tabique) ! Eco cardio 67. Imagen para endocarditis ! Ecocardio transesofágico 63. 64. 65. 66.

3 indicaciones para Ecocardio transesofágico: Descartar trombos en ACxFA Descartar endocarditis Diagnosticar Disección aórtica 68. Sospecha de complicaciones locales en endocarditis (insuficiencia valvular, abscesos) !

Ecocardio NODULO TIROIDEO

CANCER

Clínica + Eco + TSH

PAAF +

>15mm quístico >10mm soliquístico o sólido

Papilar/folicular: Tireidectomia total +/linfadenectomía cervical si hay ganglios (clínicos o ecográficos) Luego yodo radiactivo ajustado por una cintigrafía con yodo radiactivo para saber la dosis. Seguimiento con tiroglobulina. Además se suplementa con levoT4 oral

PAAF biposia con aguja fina

Medular: T. total + linfadectomía + una QT y seguir con calcitonina. Antes de operar descartar feocromocitoma porque se asocia a NEM-2

Si TSH esta suprimida = hipertiroidismo, hago Anaplasico: T. total, tiende a recurrir cintigrafia con yodo Nodulo frío: punciono Nodulo caliente = hipertiroidismo por nodulo= adenoma toxico, tratar con yodo radiactivo dosis altas

69. Evaluar nódulo tiroídeo mayor a 1 cm ! PAAF puncion con aguja fina. La mejor imagen es la Eco. Siempre pedir TSH. 70. Evaluar nódulo tiroídeo menor a 1 cm ! Eco tiroideo y observarlo. Siempre pedir TSH, 71. Evaluar bocio difuso en paciente clínicamente eutiroídeo ! TSH, NO se biopsia porque es difuso. Pedir anticuerpos anti TPO (Hashimoto) 72. Evaluar nódulo tiroídeo en paciente clínicamente hipertiroídeo ! Eco y TSH, luego Cintigrafia con yodo radioactivo para estudiarlo. (si sale caliente se dg adenoma tóxico y se trata con yodio radiactivo, si sale frío se pincha con aguja fina para saber qué es. Al medular no le sirve el yodo) 73. Dg cáncer anaplásico, medular, papilar o folicular de tiroides ! Bx punción con aguja fina 74. Marcador sérico de cáncer medular de tiroides !calcitonina 75. Etapificar Cáncer diferenciado de tiroides, después de la tiroidectomía ! Cintigrafia con yodo después de la T. total para que TSH se eleve y las metástasis estén hiperestimuladas ……(encuentra las metástasis) 76. Dg cáncer de paratiroides ! Biopsia con aguja fina 77. Dg Hiperparatiroidismo primario ! Calcio y PTH, estarán altos ambos

78. Dg Hiperparatiroidismo secundario ! Calcio y PTH (calcio bajo, PTH alta) 79. Dg Hiperparatiroidismo terciario ! Calcio alto y PTH altos ambos, luego de haber tenido uno secundario o luego de un transplante renal. 80. Dg Cáncer espinocelular de cabeza y cuello ! Biopsia 81. Sospecha de cáncer de parótida ! Bx Qx, y a veces Bx por punción 82. Evaluar adenopatía cervical sospechosa de cáncer ! Lo primero es un examen físico completo de la boca y cara buscar el primario (con EDA y NFC). Biopsia con aguja fina es el mejor examen, si no he encontrado el primario. 83. Evaluar Nódulo mamario ! Mamografía, depende de qué tipo de nódulo sea (fibroadenoma y quiste se ven mejor en la Eco) 84. Ante Birrads 0 ! ECO, xq no se ve nada en mamografía 85. Ante Birrads 1 ! Control anual, nl 86. Ante Birrads 2 ! Control anual, alteración benigna 87. Ante Birrads 3 ! control a los 6 meses con mamografía (además se puede pedir una Eco, pero lo más importante es la Mamografía en 6 meses), sospechosa de bajo riesgo 88. Ante Birrads 4 ! Punción con aguja gruesa o trucut o mamótomo, alto riesgo de Ca 89. Ante Birrads 5 ! Bx QX, Ca RMN se pide a pacientes con antc. Familiares y BRCA1 o 2 son muy jóvenes, EUNACOM: examen adicional después de mamografía y Eco 90. Factor pronóstico más importante en Cá mama ! adenopatías axilares 91. Sospecha de melanoma maligno ! Biopsia excisional 92. Evaluar melanoma con breslow mayor a 1 ! Bx ganglio centinela, tb se debe Ampliar 2 cm los márgenes. 93. Sospecha de sarcoma de partes blandas ! RX (primer examen), RNM (mejor examen), Biopsia 94. Etapificar sarcoma de partes blandas ! Histología (el factor + importante es el grado, más indiferenciado, peor pronostico). Además la RMN muestra la invasión local. 95. Lipoma menor a 5 cm ! observación 96. Lipoma mayor a 5 cm ! extirpar, biopsia excisional, porque puede ser sarcoma 97. Sospecha de neumotórax ! Rx tórax 98. Nódulo pulmonar solitario como hallazgo en Rx ! Rx anteriores son sospechosas hago TAC, si no hay Rx previas: TAC de cortes finos. Cáncer crece LENTO pero seguro! Biopsia, si es periférico: biopsia por punción. Si es central: biopsia por broncoscopía 99. Evaluar nódulo pulmonar sospechoso de Cáncer en el TAC ! Biopsia (si es central, se hace broncoscopía, si es periférica se hace punción) 100.Dg Contusión pulmonar ! Rx Tórax, infiltrado alveolar (sangre) 101.Sospecha de hernia diafragmática congénita o traumática ! Rx de tórax 102.Evaluar mediastino ! TAC 103.Herida con arma blanca abdominal ! Exploración digital bajo anestesia local Si es penetrante, pasa peritoneo: hay que hacer laparotomía o laparoscopía (exploración Qx) Si no es penetrante: se sutura

Si esta con shock: Qx inmediato Trauma abdominal cerrado: Eco normal se observa. Eco con líquido libre o aire se opera y con hemodinamia inestable se opera, independiente de la Eco. Lavado peritoneal: obsoleto Herida arma blanca en tórax: RxTx 104.Herida con arma blanca de tórax ! Rx de tórax, buscar derrame, hemotórax … si tiene clínica de taponamiento se hace pericardiocentésis inmediata, si hay disponible: guiarla con Eco 105.Trauma facial ! TAC hueso de la cara. La Rx tb sirve, pero es mejor el TAC. 106.Trauma facial grave con golpe en frente ! TAC de cerebro y cara. El cerebro es más importante. 107.Sospecha de estenosis hipertrófica del píloro ! Eco abdominal 108.Dg Invaginación intestinal ! Eco abdominal, ve imagen de “tiro al blanco” 109.Dg Enterocolitis necrotizante ! Rx: ve la neumatosis intestinal. En caso de perforación se ve neumoperitoneo. 110.Sospecha de cardiopatías congénitas ! Eco cardio 111.Sospecha de cardiopatía congénita cianótica ! Eco cardio+prostaglandinas E1 para evitar el cierre TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4.

Úlcera gastroduodenal perforada ! Sutura la úlcera x laparotomía media. Además dar Omeprazol y ATB (ceftx y metro) por vía ev. Escaras simples ! Curaciones y debridación química (hidrogel), cambio de posición Escaras infectadas ! Aseo qx + ATB ampio espectro. NUNCA cultivar una escara (son polimicorbianas: se deben cubrir todos los bichos). Quemaduras ! Volumen, analgésicos, curaciones. Si graves: Qx y ATB

MANEJO: 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7. 8. 9.

SF (mucho suero, dependiendo de la superficie) AINES ATB: en general no (Dar ATB si muy grandes, infectadas, eléctricas) Qx cuando sea tipo B grande, injertos. Las circulares en extremidades por Sd compartimental tb se operan. Las de la cara: asegurar la vía aérea (entubar si es necesario).

Quemaduras por electricidad: volumen y ATB (se dan ATB Peni, cobertura de anaerobios….el clostridium perfringens). Pedir CK por riesgo de rabdomiolisis, siempre se hospitaliza Infección de la herida operatoria (ATB) ! Cefazolina o cloxa: stafilo, pero en algunas cirugía cambia el ATB, dependiendo si abre o no mucosas: ej. cesarea se deja clindamicina y gentamicina. En las que abren tubo digestivo se da ceftriaxona para Gram negativos, + metro para anaerobios. Infección de cesárea (ATB): clinda-genta Infección de apendicectomía (ATB)! Ceftriaxona-metro, ambulatorio: cipro-metro. Mordeduras ! Curación, amoxi-clavulánico, VAT y VAR.

MANEJO: -

Aseo con SF (jabón) Antitetánica VAT (menos de 10á: NO; más de 10á: una dosis; nunca: 3 dosis; nunca y sucia: 3 dosis y la IgG antitetánica) Antirrábica VAR: a todos, excepto perros vacunados. Cambia todos los años. Revisarlo a fin de año. En Chile cualquier contacto con murciélagos NO requiere mordedura, vacunar!!!! No se les da antirrábica a las mordeduras de conejos ni ratones. ATB: amoxi clavulánico, cubrir Pasteurella y Eikenella, en las masivas, cerca de huesos y articulaciones (manos), por gatos se infectan 70%, por humanos

10. Indicaciones de ATB en mordeduras ! respuesta anterior. 11. Queloides ! muchos, ninguno efectivo. Comprimir, parche de silicona, corticoides, inmunomoduladores, crioterapia se está usando mucho. 12. Cicatriz hipertrófica ! Extirpar y afrontar bien la segunda vez, sin tensión, hacer sutura intradérmica 13. Apendicitis ! Qx 14. Plastrón apendicular ! Enfriar el cuadro con ATB (ceftriaxona-metro) x 1 mes de tto y evalluar si operar después alrededor de 3-6 meses con lapa para sacar adherencias 15. Hernias no complicadas ! Qx electiva para disminuir el riesgo Qx, derivar 16. Hernia atascada o encarcerada ! Qx de urgencia 17. Hernia estrangulada ! Qx de urgencia y a veces con resección del pedazo de intestino necrosado 18. Hernia umbilical en lactante ! Observación hasta los 4 años 19. Hernia umbilical en adulto ! Qx 20. Pancreatitis aguda ! Médico: - 1º régimen cero - Suero - Analgesia - ATB en infectada o en muy grave - Qx si tienen abscesos, necrosis infectada, pseudoquiste 666 (6 semanas, seitomático: sintomáticos, 6cm) grandes > 6 cm y perduran en el tiempo y se vuelven sintomáticos 21. Pancreatitis crónica ! Suspender OH. Además sintomático según los síntomas: Analgesia + enzimas pancreáticas (si malabsorción) + insulina (si Diabetes) 22. Pancreatitis crónica refractaria a la analgesia ! Qx 23. Diverticulitis aguda ! tto médico - I: Régimen hídrico + ATB VO (cipro+metro) - II: Absceso: ATB EV (ceftriaxone+metro) + drenaje x puncion - III: Peritonitis difusa: Qx de Hartmann - IV: Peritonitis Estecorácea: Qx de Hartmann

24. Diverticulitis aguda con absceso ! Ceftriaxona+metronidazol, más drenaje con punción de los abscesos 25. Diverticulitis aguda con peritonitis (simple o estercorácea) ! Qx Hartmann 26. Hemorragia diverticular ! Reposición de volumen, algunos usan el acido tranexamico, se hace colonoscopia y se trata local. Si no cede la hemorragia se hace hemicolectomia. Enf. Diverticular: Complicada: (perforación, fistula, obstrucción) hacer Qx de inmediato Qx en frío cuando tiene 2 complicaciones o más. No complicada: Dieta. 27. Colelitiasis asintomática ! Colecistectomía laparoscópica electiva 28. Cólico biliar ! Viadil + Aines y luego colecistectomía electiva. 29. Colecistitis aguda ! Qx por laparoscopia de urgencia (ATB durante cirugia, y pa la casa se envían sin ATB, a menos que haya mucho compromiso sistémico) Si lleva +de 10 días, esta plastronada, por lo que se dejan ATB por muco tiempo y se opera en frio (preg EUNACOM) 30. Colédocolitiasis ! ERCP y después colecistectomía. Si el cálculo está muy alto, se saca con Qx. 31. Colangitis aguda ! ERCP, ATB (ceftriaxona + metro), Volumen SF: primera medida! 32. Hemangioma Hepático ! Observación (su complicación + f hemorragia)… si se complican se operan (raro). También se operan si mayor a 10 cm. 33. Cáncer de hígado ! Qx es única con intención curativa, a veces transplante: porque suele ser cirrótico y al sacar un pedazo de hígado, se puede mrir de insuficiencia hepática. 34. Quiste hepático ! Observación 35. Absceso hepático piógeno ! Drenaje x Qx o punción y se le dejan ATB (ceftriax +metronidazol) 36. Absceso hepático amebiano ! Se punciona drenaje + metronidazol 37. Hidatidosis hepática ! Albendazol x 6 semanas y después Qx o punción con suero hipertónico o alcohol. Riesgo de que se rompa el quiste en la cirugía (2): shock anafiláctico y siembras. 38. Hidatidosis pulmonar ! Qx, (se contahia por comer heces de perro) 39. Fisura anal aguda ! Baños de asiento su función producir una dilatación de esfínter anal interno. 40. Fisura anal crónica ! TTO médico (baños de asiento), laxante fijo, luego esfinterotomia si no funciona. 41. Hemorroide externo trombosado ! Aines, baños de asiento, a veces trombectomía si es doloroso y reciente <72hrs. (cicatriz que queda se llama plicoma). 42. Hemorroides internos sangrantes ! Ligadura, (se trombosan y duelen los externos. Los internos sangran y se prolapsan). 43. Fluxión hemorroidal ! Tto médico (baños de asiento). En casos que no responda: Qx 44. Absceso perianal ! Drenaje en cruz en pabellón 45. Absceso pelvirrectal ! Drenaje Qx. Ceftriaxona+metronidazol EV, es + grave 46. Obstrucción intestinal ! Qx. Laparotomía exploradora, desobstruir y sacar zonas necróticas. Además SF y ATB. 47. Obstrucción de colon ! si es cáncer es discutible Qx de Hartmann, endoprótesis, o también colostomía proximal y Qx oncológica después. Recordar que no se puede hacer anastomosis primaria, por riesgo de filtración, si no se prepara el colon, antes de Qx

48. Perforación de esófago leve ! ATB a full dosis, de amplio espectro, (cefazolina, clindamicina, gentamicina), régimen cero, ojo complicación: mediastinitis aguda 49. Perforación de esófago grave ! Qx!! con ATB 50. Divertículos de Zenker ! Qx: diverticulectomía y miotomía del esfínter 51. Divertículo del cuerpo esofágico ! en general no se tratan, tratar la causa 52. Divertículo del EEI ! Diverticulectomia y miotomía del EEI, igual que Zenker 53. Divertículo de Meckel ! Qx sacarlo. 54. Cáncer de esófago ! Qx único con intención curativa, la QMT y Radio sirven algo. 55. Cáncer de estómago incipiente ! sólo Qx (si es muy muy pequeño se puede hacer mucosectomía) NO invade la muscular propia. 56. Cáncer de estómago avanzado ! Qx (q compromete muscular o más), luego Quimio y a veces radioT. Carcinomatosis peritoneal y mets a todas partes: NO se opera (si muy avanzado: paliativo) 57. Cáncer de páncreas ! Qx whipple o duodenopancreatectomía cefálica (sólo en cabeza de páncreas) Criterio de Irresacabilidad: invasión de los vasos mesentéricos 58. Cáncer de vesícula biliar ! Qx y 2do QMT 59. Cáncer de colon localizado ! Qx, hemicolectomia y con compromiso ganglionar QMT responde muy bien a QMT 60. Cáncer de colon avanzado ! Qx + QMT + Radio a veces. Si no opera, se obstruye 61. Cáncer de recto ! Qx, Tb sirve QMT y Radio (la radio suele ser muy útil en recto y esófago). 62. Pólipos de colon ! Resección colonoscópica, lo saco si es uno, si son muchos (más de 50) lo saco completo por riesgo de cáncer de la polipomatosis adenomatosa. 63. Pólipos de vesícula biliar colesterolínicos ! se observan <1cm, homogéneos 64. Pólipos de vesícula biliar sospechosos de cáncer ! Colecistectomia. Sospecha de Ca de vesicula NO laparoscopía, sino Qx abierta! Vesicula en porcelana y escleroatrofica tienen riesgo de transformarse en Ca: colecistectomía. 65. Estenosis carotídea menor a 70% ! Médico con atorvastatina, AAS, Evitar tabaco, DM, HTA, etc. <50% sin discusión tto. médico. Entre 50% y 70% asintomático, algunos recomiendan la Qx: endarterectomía carotidea, pero el tratamiento médico es el más recomendado. Se operan siempre los mayores a 70% y los sintomáticos. 66. Estenosis carotídea mayor a 70% ! Endarterectomía carotídea 67. Estenosis carotídea sintomática (AVE, TIA) ! Endarterectomía carotidea 68. Disección aórtica A ! Qx: Reemplazo de Aorta ascendente 69. Disección aórtica B ! Tto médico (en gral manejo de la crisis HTA con drogas ev, hipotensores nitropusiato. Solo se operan si comprometen ramas y producen isquemia de órganos o si tienen dolor intratable. NUNCA usar el balón de contrapulsación. ContraIndicaciones absolutas de Balón de contrapulsación insuficiencia aortica y disección. 70. Úlcera arterial ! Bypass (es un tipo de isquemia crítica de EEII, curaciones, no atb) 71. Úlcera venosa ! curación y vendaje compresivo (no ATB) 72. Aneurisma aórtico abdominal de 4 cm ! tto médico (atorvastatina, AAS, tratar factores de riesgo) seguimiento con eco abdominal 73. Aneurisma Aórtico Abdominal mayor a 4,5 cm ! QX, ponerle un stent. Si no se puede poner un stent, se realiza Qx de reemplazo abierta.

74. Aneurisma aórtico torácico de 4,5 cm ! Tto médico (6cm es el corte para operar) 75. Aneurisma aórtico roto ! Qx de urgencia (se mueren el 95%) 76. Isquemia aguda de EEII ! 1º Heparina, 2º Angiografía, 3º Embolectomía Isquemia crítica de EEII ! Qx bypass arterio arterial (se define como claudicación intermitente con dolor de reposo o con úlcera arterial) hacer 2 examenes: pletismografía y angiografía para definir el tipo de bypass. 77. Claudicación intermitente ! Médico, manejo de los factores de riesgo + ejercicios 78. Accidente vascular mesentérico embólico ! 1º Heparina, 2º Angiografía, 3º Embolectomía o si no trombolisis………. 79. Trombosis venosa mesentérica ! Igual que TVP anticoagulante, se dejan ATB por translocación bacteriana… si mucho daño se opera y se saca el intestino necrosado 80. Infarto mesentérico no oclusivo ! dar volumen y drogas vasoactivas y ATB (se producen en pacientes en shock por vasoconstricción esplácnica). Casos con necrosis: resecar zonas necróticas de intestino. 81. TVP ! Anticoagular minimo x 3 meses. 82. TEP ! Anticoagular minimo x 6 meses. 83. TVP en contexto de alto riesgo de hemorragia (ej: AVE hemorrágico) ! Filtro vena cava FVCI (en pacientes que no se pueden anticoagular y TEP recurrente aún con TACO se deja el filtro de VCI) 84. Pie diabético ! ATB curación, Rx para ver si hay osteomielitis, si hay o con necrosis de fascias lo opero para amputar, si no ATB amplio espectro y Qx de revascularización. RMN para d/c osteomielitis. Así, la osteomielitis es el criterio de amputación. 85. Hemorragia subaracnoídea aneurismática ! mantener presión <170/110, normoglicemia, nimodipino, normotemperatura y ligar el aneurisma o embolizarla con un coil. tratar como AVE hemorrágico y además hacer neuroQx urgente (clamp o Coil) + nimodipino para evitar vasoespasmo. 86. Hematoma subdural ! Qx. ,forma de semiluna 87. Hematoma epidural ! Qx , forma de lente 88. Mixoma auricular ! Qx 89. Enfermedad coronaria de 3 vasos ! Bypass 90. Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso de la DA ! Bypass (DA: descendente anterior) 91. Enfermedad coronaria del tronco de CI ! Bypass (3 formas de hacer un Bypass: 1º mamaria interna sale de la subclavia, dura más, 2º arteria radial porque tengo la cubital para seguir irrigando la mano, y 3 (la peor) la vena safena) 92. Enfermedad coronaria de 1-2 vasos ! Angioplastia primaria stent. 93. Valvulopatías aórticas severas ! recambio o reemplazo valvular aórtica 94. Valvulopatías mitrales severas ! Qx. Se puede hacer plastia mitral si los velos están ok (si la válvula no está tan dañada), si no, reemplazo: con prótesis mecánica (dura >10 años pero requiere TACO) o biológica (dura menos de 10 años, pero no requiere TACO) 95. Valvulopatías sintomáticas ! cirugía 96. Valvulopatías asintomáticas y no severas ! tto médico para insuficiencia cardíaca leve Valvulopatias severas: siempre se operan. Mecánica: si va a durar mucho el paciente, se deben anticoagular.

Biológica: si va a vivir poco: viejos, y no se anticoagulan. La más mala es la estenosis aortica… cuando se hace sintomática la gente vive como un año 97. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva ! qx abierta (se saca la lonja) a veces se pueden alcoholizar, con similares resultados y menos complicaciones. El tto medico son los betabloqueadoras 98. Complicaciones mecánicas de IAM ! Qx en todas (rotura de pared libre da taponamiento, rotura de musc. Papilar da insuf. Mitral, rotura tabique interventricular da CIV aguda, aneurisma da embolias y un supradesnivel del ST persistente SDST) 99. Endocarditis que no responde al tratamiento médico ! Se opera 100.Endocarditis con abscesos perivalvulares ! drenaje Qx 101.Endocarditis con gran insuficiencia valvular ! Qx 102.Endocarditis con embolías a repetición ! Qx …………………………..

103.Cáncer papilar y folicular de tiroides ! Tiroidectomía total y si hay compromiso de ganglios (clínico o ecográfico) se hace linfadenectomia total ipsilateral con el grupo 6 (supraesternal). Yodo radioactivo ajustado por la cintigrafía. Se sigue con tiroglobulina 104.Cáncer medular de tiroides ! Tiroidectomía total + linfadenectomía total ipsilateral (Haya o no ganglios palpables, se sacan siempre!!). Si hay compromiso clínico o ecográfico bilateral de ganglios, se hace bilateral. Descarta (antes de operar) feocromocitoma . Se sigue con calcitonina. 105.Cáncer anaplásico de tiroides ! Paliativo 106.Cáncer de paratiroides ! Qx, igual al Ca medular (Qx es el tto único con intención curativa) 107.Hiperparatiroidismo primario ! Quirúrgico de primera. El cirujano debe encontrar el adenoma, no se hacen imágenes previas. 108.Hiperparatiroidismo secundario ! TTO causa de base, IRC se da calcio para quelar fósforo. Si producto CaxP es mayor a 55 quelar el fosfato con otros quelantes, no con Ca++ 109.Hiperparatiroidismo terciario ! Qx, igual que el primario. 110.Cáncer espinocelular de cabeza y cuello ! Qx (única con intención curativo, el tto es la tumorectomía + disección cervical radical, se deja músculo esternocleidomastoideo, nervio accesorio y yugular interna). Luego RT y QT. Si muy grande, se hace QT y RT antes de la cirugía, para achicarlo. 111.Cáncer de parótida ! Hemiparotidectomía… si compromete facial parotidectomía total. Consentimiento informado al paciente de parálisis facial 112.Quiste simple de mama ! Se observa o se punciona si duele o es muy grande. 113.Fibroadenoma mamario ! observación Tratamiento del cáncer: Contraindicación de mastectomía parcial (es decir en estos casos hacemos mastectomía total). • Tumor muy grande. • Cáncer bilateral. • Cáncer sincrónico. • BRCA 1-2 (otro típico ca con BRCA es el de ovario y el de colon). Vaciamiento axilar: • Adenopatía clínica axilar. • Ganglio centinela comprometido.

En la etapificación se evalúa el ganglio centinela. Casi siempre se hace radioterapia postquirúrgica Hormonoterapia con Tamoxifeno: si avanzado y receptores de Estrógenos y/o progesterona positivos. QT en avanzados. Herceptín (Trastuzumab) en sobreexpresión del gen erb2 o HER2. 114.Cáncer de mama ductal in situ ! qx mastectomía total + radioterapia local x alto riesgo de recidiva (no se hace ganglio centinela) 115.Cáncer de mama lobulillar in situ ! No es cáncer! Se opera y no se hace mayor estudio. 116.Cáncer de mama localizado con bajo riesgo de recidiva ! Mastectomía parcial generalmente sin radio. 117.Cáncer de mama localizado, con alto riesgo de recidiva ! Qx más radioterapia postoperatoria. 118.Cáncer de mama metastático ! Hormonoterapia (tamoxifeno: sirve solo si receptores de estrógenos o progesterona).. tb con QMT. Herceptin cuando tengo aumento de la expresión HER2. REVISAR LOS 5 TIPOS DE TTO 119.Sarcoma de partes blandas ! 1ºQx (de resección del tumor hasta amputación de la extremidad), si es muy grande se hace radio PreQx y a veces QMT. 120.Lipoma menor a 5 cm ! Observación 121.Lipoma mayor a 5 cm ! Qx, Biopsia excisional 122.Neumotórax espontáneo menor a 15% ! Se observa por 4-6 hrs si la RxTx es nl: AINES y alta. Si RxTx aumenta manejarlo como uno > a 15% (tubo o sonda con llave de 3 pasos). Es menor a 15% si RxTx: menos de 3cm de alto apical y 2cm de ancho lateral. 123.Neumotórax espontáneo mayor a 15% ! Tubo pleural y trampa de agua o drenaje con sonda o con un teflón y llave de 3 pasos. 124.Neumotórax espontáneo recurrente ! Videotoracoscopía para sacar las bulas 125.Neumotórax abierto ! Qx. Parche con sellamiento de 3 lados, tubo y ATB. 126.Neumotórax a tensión ! Punción de urgencia (línea media clavicular 2do espacio intercostal) y luego tubo pleural 127.Hemotórax traumático leve ! Tubo pleural + trampa de agua 128.Hemotórax masivo (Hipotensión o mucho flujo) ! Toracotomía o videotoracoscopía 129.Cáncer de pulmón de células pequeñas ! QMT 130.Cáncer de pulmón de células no pequeñas ! Qx Contraindicaciones de Qx: (2) Adenopatías mediastínicas (hacer mediastinoscopía y biopsiarlas para estar seguro que son metatásicas, antes de decir que no se puede operar) EPOC con VEF <1500cc 131.Tórax volante ! Ventilador mecánico, AINES 132.Contusión pulmonar ! soporte Oxigeno, volumen, intubación con presión positiva si insuficiencia respiratoria 133.Insuficiencia respiratoria en trauma pulmonar ! soporte, intubación y VPP 134.Hemoptisis ! fibrobroncoscopía, buscar el lugar donde sangra 135.Hemoptisis grave ! broncoscopía e Intubación monobronquial o selectiva (no deja que se mezclen con la sangre de un bronquio a otro). Masividad se define: riesgo de perder la vía aérea. 136.Hemoptisis que no responde a tratamiento endoscópico ! embolización de arterias bronquiales (de mayor presión… a veces se emboliza por error la arteria espinal anterior)

137.Hernia diafragmática traumática ! corrección quirúrgica 138.Mesotelioma ! Paliativo 139.Tumores de mediastino ! Depende del tumor: Timoma (NO se saca) si es timoma asociado a Miastenia Gravis si se opera,se saca. 140.Mediastinitis aguda ! ATB EV y 1 Qx (perforación esofágica es la primera causa). 141.Herida con arma blanca abdominal que compromete hasta subcutáneo ! Sutura simple 142.Herida con arma blanca abdominal que compromete hasta cavidad peritoneal ! Laparotomía exploratoria o laparoscopía exploradora. Exploración digital con anestesia local. Penetrante (rompe el peritoneo) exploración Qx. No penetrante: suturo. Tx cerrado abdominal: 1. Eco si hay liquido: exploración Qx. Normal: observo Arma blanca abdominal: Qx inmediata si hemodinamia está alterada 143.Herida con arma blanca de tórax, con sospecha de taponamiento cardíaco ! pericardiocentésis inmediata 144.Fractura facial ! Qx diferida (se hace la segunda semana), sí es qx inmediata, cuando tiene complicaciones. 145.Fractura de mandíbula bilateral ! Qx inmediata, porque pierde la vía aérea 146.Estenosis hipertrófica del píloro ! Qx (miotomía del píloro, para debilitarlo) 147.Invaginación intestinal ! Descompresión neumática (se infla el colon, para que se reduzca la invagiación). Si falla, Qx. 148.Enterocolitis necrotizante ! Régimen 0, sonda nasogástrica, ATB y alimentación e hidratación ev. 149.Hernia diafragmática congénita ! Soporte respiratorio: VM de alta frecuencia y ECMO. Reparación Qx pero antes se debe lograr maduración pulmonar previa. (hipoplasia pulmonar: Sd de potter, acondroplasia y hernia diafragmática la producen) 150.Cardiopatías congénitas ! Qx. 151.DAP (fármaco) ! Indometacina 152.Sospecha de cardiopatía cianótica (ducto dependiente) ! Prostaglandina y confirmar con Eco. Luego Qx CASOS CLINICOS 1.

Anciano postrado, con lesión sacra, negra, con mínimo eritema en los bordes Escara simple. Tto: curación, debridación química (no Qx)

2.

Mujer de 90 años, postrada con lesiones en talones, una de las que presenta gran eritema circundante y secreción purulenta - Escara Infectada. Tto: ATB amplio espectro, ej moxifloxaciono, cefriaxone+clinda, (G+, G-, anaerobios) + Aseo Cx debridación No se cultiva (polimicrobiano)

3.

Obrero de 33 años, sufre electrocución, mientras trabajaba con un taladro. Permaneció 2 minutos conectado a la electricidad. Recupera la conciencia, evolucionando con edema, dolor y aumento de volumen importante en pierna derecha y extremidad superior derecha. Quemadura por electricidad. Es grave, hospitalizar, indicar ATB cubrir clostridium Peni, SF, AINES, antitetánica *Electrocución de hombro ! luxación posterior de hombro

4.

El mismo paciente anterior evoluciona con anuria y gran elevación de las CK -

Rabdomiolisis

-

SF abundante y bicarbonato ev.

5.

Paciente con laparotomía por obstrucción intestinal el día de ayer. Hoy presenta fiebre hasta 38,1°C. Se aprecia paciente en buenas condiciones generales, con escaso dolor en relación a la herida quirúrgica, sin otros síntomas ni hallazgos de importancia en el examen físico Fiebre post-operatoria: 1ª causa Atelectasia, 6W. Estudiar las distintas causas posibles.

6.

Paciente apendicectomizado hace 2 días, consulta por fiebre y enrojecimiento de la herida. Al examen se observa halo eritematoso de 2 cms, en relación a la herida y escaso exudado purulento en relación a uno de los puntos Infección Herida Operatoria. ! Tto: Ceftriaxona – MTZ para cubrir gram negativos y anaerobios: bichos abdominales. Paciente de 44 años, sufre mordedura por gato en la mano derecha. Al examen se observa 2 lesiones heridas punzantes muy pequeñas Mordedura de gato. ! Tto. Con ATB (herida por gato y de mano por riesgo de osteomielitis) Lavar agua y jabón, SF, VAT, VAR, ATB (amoxi-clavulánico) por ser de gato y esta cerca de articulaciones VAR (vacuna antirrábica) y VAT (antitetánica): según decretos Minsal

7.

8.

Cicatriz solevantada, de gran tamaño, de 4 cm de largo y 1,5 de espesor, a pesar de que la herida inicial era de 2,5 cm de largo Queloide (nitrógeno líquido y después láser). Sobrepasa los límites de la herida.

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Cicatriz solevantada, hiperpigmentada, que no sobrepasa los bordes de la herida inicial Cicatriz hipertrófica (Herida que no fue bien afrontada, Qx en segunda intención). Se puede operaer y no recidiva (el queloide sí recidiva)

10. Mujer de 31 años, con dolor epigástrico intenso de 4 horas de evolución, que luego se localiza en FID. Al examen se observa resistencia muscular y Blumberg (+), en relación a FID Apendicitis aguda ! Tto. Cirugía inmediata (signos peritoneales, pasarla por Ex. Ginecológico antes de llevar a pabellón) 11. Paciente con dolor en FID, de 5 días de evolución, la que manejó con AINES y ciprofloxacino, automedicados. Actualmente persiste con dolor, en especial con los moviminetos. Al examen se aprecia paciente febril, adolorido, y se palpa masa dolorosa en FID, con signos peritoneales esbozados. Plastrón apendicular. Dg clínico + TAC. ! Tto.: ATB (Ceftriaxona-MTZ) + Cx en 3-6 meses 12. Paciente con apendicitis, evoluciona con gran compromiso del estado general, fiebre alta y dolor en HD. Se realiza TAC de abdomen que demuestra trombosis y neumatosis de la pared de la vena porta Pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta), complicación rara de apendicitis (La más frecuente es Infección de la Herida) 13. Paciente con dolor abdominal intenso, que se inició en la zona periumbilical y luego se localizó en FID, de 12 horas de evolución, actualmente difuso y muy intenso. Al examen Abdomen muy doloroso, con resistencia muscular generalizada, en tabla y RHA abolidos Peritonitis difusa de origen apendicular, Qx, Igual dar SF y ATB. 14. Aumento de volumen inguinal, no doloroso, blando, con RHA a la auscultación Hernia Inguinal no complicada, suficiente con clínica, Qx electiva. Sólo cuando hay duda hago Eco.

15. Paciente con hernia inguinal de larga evolución, fácil de reducir, sin embargo desde hace 6 horas se ha hecho dolorosa y de consistencia aumentada. Mantiene tránsito intestinal y eliminación de gases. Al examen se aprecia paciente en BCG, con aumento de volumen inguinal sensible e imposible de reducir. Hernia inguinal atascada o incarcerada ! Qx de urgencia *Hernia estrangulada (tiene compromiso vascular): ++dolor, sepsis: también se opera de urgencia. 16. Paciente con hernia inguinal que se ha hecho muy dolorosa y se asocia a distensión abdominal e imposibilidad de eliminar gases Obstrucción intestinal por hernia: Qx de urgencia. 17. Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa el anillo inguinal interno, conducto inguinal y anillo inguinal externo, hasta alojarse parcialmente en el escroto Hernia inguino-escrotal, es indirecta. !tto: cx electiva (es la más frecuente tanto en hombres como en mujeres) 18. Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa directamente a través del triángulo de Hesselbach en la pared abdominal Hernia inguinal directa ! Tto: Cx electiva 19. Lactante de 7 meses con aumento de volumen periumbilical, que se puede reducir a la compresión y que aumenta de tamaño con el llanto y algunos movimientos. Hernia Umbilical ! Tto esperar hasta los 4 años, se se complica se opera antes (en niños), porque en general involuciona espontáneamente. En adultos se opera. Onfalocele sí se opera. 20. Hernia en zona inguinal cuyo contenido atraviesa por debajo del ligamento inguinal o femoral (pasa por anillo femoral): Qx electiva.

Hernia crural

21. Mujer cesarizada anterior, con aumento de volumen de contenido intestinal, en relación a la cicatriz Hernia incisional o eventración, tiene saco peritoneal - * La evisceración NO tiene saco peritoneal. 22. Paciente con intenso dolor abdominal, epigástrico, irradiado a dorso. La ecografía muestra microlitiasis biliar y los exámenes arrojan GOT, GPT, GGT normales, FA levemente elevadas, bili: 2,5, lipasa: 677. Pancreatitis aguda litiásica *Ex elección Dg: lipasa (amilasa y lipasa = sensibilidad, pero lipasa es + especifico) *Tto: Régimen cero, Volumen, analgesia, ATB si existe infección, Cx si existen abscesos o necrosis infectada grande. LLEGO VANCHO sirve para ver gravedad y complicaciones (Leucocitosis, LDH alta, Edad mayor a 55 años, Glicemia elevada, GOT elevada.... Volumen retenido: edema, Acidosis, BUN elevado, Ca++ bajo, Hematocrito bajo, O2 bajo). Una vez que pase la fase aguda hacer colescistectomía

23. Paciente alcohólico, con historia de dolor abdominal intenso a repetición desde hace un par de años, con síntomas frecuentes hace pocos meses. Se ha agregado deposiciones esteatorreicas. Pancreatitis crónica complicada por esteatorrea. Hacer TAC ( muestra arrosariamiento de los conductos y calcificaciones) y glicemia (diabetes es la complicación). Produce dolor, 2º a pancreatitis aguda a repetición. Enzimas orales por esteatorrea Descartar diabetes: tratar con insulina si tiene.

24. Paciente de 66 años, OH crónico, con dolor abdominal de larga dta, en especial en relación a los alimentos y al consumo de OH. La Rx de abdomen demuestra calcificaciones pancreáticas Pancreatitis crónica Dg: imagen que muestre calcificación (Rx o TAC). TAC es de elección Tto médico: analgesia, cx sólo si no hay respuesta (resección o derivativa) 25. Mujer de 60 años, consulta por dolor abdominal en FII. Al examen t°:37,4, FC:90, PA: 140/80. Abdomen blando, depresible, sensible en FII, con Blumberg esbozado - Diverticulitis. Dg clínico (mejor ex TAC) ! Tto médico, analgésicos, atb. Recurrentes se operan, esperando que se mejoren, en frío! Preparar colon y sacarlo 26. Paciente de 70 años, con síntomas digestivos, intermitentes, consistentes en dolor en hipogastrio y FII. Se realiza colonoscopía que demuestra múltiples divertículos. No ha sufrido hemorragias ni diverticulitis. Enfermedad diverticular (diverticulosis no complicada), en general asint o sint similar a intestino irritable Complicaciones: fístula colovesical (es complicación de diverticulitis, al igual que estenosis): ITU a repetición y neumaturia + hemorragia: colon derecho; + diverticulitis: colon sigmoides *Indicaciones de Cx: complicaciones a repetición (>2); múltiples divertículos en persona joven *Etiología: por mecanismo de pulsión 27. Paciente con hemorragia digestiva baja, intensa, asociada a hipotensión. Hemorragia digestiva Masiva. Hacer colonoscopía de urgencia. Si falla Cintigrafía o Angiografía. Divertículo (1ª causa de HDB masiva, porque se forma en zona que incluye a arteria) *HDB: 1ª causa diverticulosis; 2ª angiodisplasia ( 1ª en adulto mayos, sangra poco y es la primera causa de HDB recurrente) 28. Paciente de 43 años, consulta por dolor en HD y epigastrio, intenso, constante de 1 hora de evolución, asociado a vómitos. Al examen físico se observa paciente adolorido, con dolor a la palpación de HD, sin signos peritoneales. RHA normales. El resto del exmen físico es normal Cólico biliar. Ex Eco abdominal (litiasis impactada en bacinete)+ labs: lipasa para diferenciar de pancreatitis, hemograma ! Tto.: Analgesia + Cx electiva Dolor: colico biliar Dolor+fiebre: colecistitis aguda Dolor+ictericia: coledocolitiasis Dolor+ictericia+fiebre: colangitis aguda, + grave 29. Mujer con dolor abdominal en HD y fiebre. Se solicita Ecografía que demuestra colelitiasis y vesícula con barro biliar y edema de la pared Colecistitis aguda ! Tto: Cx + ATB iv (solo durante la cirugía: herida limpia contaminada), (ciprofloxacino + MTZ por 5 a 7 días si estaba séptico, pero en general los ATB son menos importanets que la Qx). *Si lleva >10 días se asume “aplastronado” ! ATB para enfríar y cirugía diferida +/- 6 meses

30. Paciente de 45 años, consulta por intenso dolor abdominal, asociado a ictericia. Al examen BCG, afebril, adolorodido, especialmente a la palpación de hemiabdomen superior, sin signos de irritación peritoneal. Se controlan transaminasas normales, bilirrubina, FA y GGT elevadas y amilasa normal Coledocolitiasis ! Pedir ColangioRMN!!. Tto: ERCP *Patología Biliar: Dolor ! Cólico Biliar D + Fiebre ! Colecistitis aguda o pancreatitis D + F + Ictericia ! Coledocolitiasis D + F + I ! Colangitis

ICTERICIA SOLA PENSAR EN CANCER!!! 31. Mujer de 70 años, es traída por dolor abdominal intenso, asociado a fiebre elevada, gran compromiso del estado general, ictericia franca e hipotensión hasta 80/44 mmHg Colangitis ! tto: 1º volumen y ATB; 2º drenaje endoscópico inmediato (característico: compromiso de conciencia y disminución de PA) 32. Mujer de 45 años, presenta dolor abdominal en Hipocondrio derecho, asociado a vómitos intensos y fiebre. Se controla exámenes de sangre con leucocitosis, aumento de la PCR y amilasa normal. Las pruebas hepáticas resultan normales, excepto por leve aumento de la bilirrubina Colecistitis Aguda (Dg. Dif. Pancreatitis ! amilasa normal) Eco: aumento del tamaño, pared inflamada y barro biliar. 33. Ecografía hepática con lesión redonda, hiperecogénica, homogénea y refuerzo posterior Hemangioma (hiperecogénico! blanco) Se opera al romperse y >10cm - Quiste es anecogénico Los hemangiomas no tienen refuerzo posterior (los quistes sí). Está mala la pregunta. 34. Paciente con antecedentes de cirrosis hepática, con empeoramiento de su función hepática. Se controla ecografía abdominal, con moderada ascitis y con tumoración de ecogenicidad y bordes irregulares de 6 cms en lóbulo derecho Hepatocarcinoma (Ant cirrosis, VHB). AFP sirve de marcador. En este caso el transplante es el tto más adecuado, con intención curativa. 35. Ecografía abdominal con lesión redonda, anecogénica, sin bordes visibles y refuerzo posterior Quiste hepático simple (se puede ver con un refuerzo posterior, sombre, simple). No tiene bordes!! 36. Ecografía hepática, con 2 lesiones anecogénicas con bordes delgados, levemente hiperecogénicos y refuerzo posterior, una de las cuales presenta un tabique en su interior Quiste Hidatídico Hepático (tiene bordes y tabiques!!!). Dg: Imágenes (Eco, TAC) ! Tto: Albendazol y luego Qx o punción con suero hipertónico o alcohol. v/s Hidatidosis pulmonar Dg con Rx y tto con albendazol y Qx (no sirve punción). 37. Paciente mapuche, presenta tos intensa, con salida de cerca de 100cc de líquido cristalino, mezclado con escasos restos sólidos como “hollejos de uva” Hidatidosis pulmonar: Vómica (tose y bota "agua cristalina" y pedazos de quiste hidatídico) ! Urgencia porque produce siembra (debe recibir antihelmínticos) Qx y albendazol Complicación típica de quiste hidatídico: Infección en Chile (*CTO: Rotura a vía biliar) 38. Paciente de 44 años, con dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal y vómitos alimentarios. Al examen se constata distensión abdominal, bazuqueo y RHA metálicos e intensos. Se solicita Rx abdominal del pie, que demuestra múltiples niveles hidroaéreos y una imagen radiopaca circular de 5 cms en FID Obstrucción Intestinal ! Ileo Biliar (calculo= imagen radiopaca, pasa de la vesícula por fistula colecistoduodenal y obstruye el íleon distal). Ex. De elección es TAC, no la Rx *Neumobilia: presente en ileo biliar y Sd Bouverette cuando obstruye el duodeno (~ Sd. Pilórico) La Neumobilia se produce por la fístula colecistoduodenal, tanto en íleo biliar, como en Sd de Bouverette. 39. Paciente de 33 años, con intenso dolor anal que se inició al defecar el día de ayer. Hoy al defecar, nuevamente presenta intenso dolor, que persiste por algunas horas. Fisura anal aguda (dolor inicia al defecar) Baños de asiento

40. Paciente con constipación crónica, presenta dolor anal desde hace 1 mes, especialmente durante la defecación. Refiere además que mancha el papel higiénico con sangre. Fisura anal crónica ! Etiología: Dolor – hipertonía- mala irrigación- falta cicatrización Tto: baños de asiento y laxantes. Esfinterotomía si no responde 41. Al examen se aprecia aumento de volumen perianal, de 2 cms, de color violáceo, muy doloroso Hemorroide trombosado ! Dg inspección; Tto. Baños asiento + analgesia *Habitualmente: Los hemorroides que sangran (Int) no duelen y los que duelen (ext.) no sangran 42. Hemorroides internos que protruyen a través del ano y que se pueden reducir manualmente, pero no espontáneamente Hemorroide interno grado III : ligadura. *Grado I: no protruye; G II: Protruye y reduce solo; G III: reduce con ayuda; G IV no se reduce 43. Paciente con hemorroides inicia dolor intenso en la zona anal. A la inspección se observa masa de hemorroides, de color violáceo oscura, muy dolorosa, que protruye a través del ano y que es imposible de reducir Fluxión hemorroidal ! Tto. Medico, baños de asiento 44. Paciente con dolor anal, especialmente al sentarse y defecar. Al examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con escaso eritema Absceso Perianal ! Tto. Drenaje + incisión en “cruz” sin cerrar; No es necesario ATB 45. Paciente febril, con signos de irritación vesical, dolor abdominal bajo y dolor severo al defecar Absceso pelvirectal ! Tto. Drenaje Qx + ceftriaxona/MNZ 46. Paciente de 34 años, apendicectomizado inicia dolor abdominal tipo cólico intenso, asociado a vómitos. Al examen se aprecia paciente adolorido, con abdomen distendido, doloroso a la palpación, sin signos peritoneales, con ruidos hidroaéreos aumentados Obstrucción intestinal por bridas (Dolor cólico + vómitos + ↑ RHA), pedir TAC para Qx 47. Paciente de 66 años, con historia de constipación de 1 año de evolución. Consulta porque desde hace 3 días que le es imposible defecar y hace 24 horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor abdominal cólico, intenso. Al examen se observa distensión abdominal y aumento de los RHA Obstrucción intestibal por cáncer de colon ! Tto: laparotomía ½ exploradora y si cáncer obstructivo Qx de descompresión y en segunda instancia hacer la Qx oncológica. - Pacientes >55 años con constipación reciente descartar Cáncer de Colon. 48. Paciente con disfagia alta, que el algunas ocasiones presenta regurgitación de abundantes alimentos no ácidos. Presenta además halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías aspirativas. Divertículo de Zenker (x pulsión; son altos)! Dg: Rx baritada; Tto: cirugía *Triada: Disfagia alta, halitosis, neumonía a repetición 49. Paciente de 55 años, con disfagia de localización baja. En algunas ocasiones refiere regurgitación de alimentos no ácidos. Disfagia en estudio. Puede ser Estenosis esófago, divertículo de EII (Tto. Cx); acalasia (si tiene dificultad para tragar líquidos) Dg ! Endoscopía alta, Tto: depende de la causa. *Divertículo de esófago ½: no produce síntomas, en general no se trata. Producido por tracción 50. Niño de 7 años, consulta por dolor abdominal, asociado a hematoquezia. Sufrió episodios similares a los 3 y 4 años. Divertículo de Meckel (diferenciar de Polipios juvenil hematoquezia escasa y reciente, no de años)

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Pedir cintigarfía con Tecnecio y luego Operar.

51. Paciente de 33 años, con dolor epigástrico intermitente, urente. Consulta por dolor epigástrico muy intenso, irradiado a dorso, en puñalada, de instalación en pocos minutos. Al examen físico se aprecia abdomen en tabla y abolición de los RHA Úlcera perforada. Dg Rx Tx de pie (Neumoperitoneo); Cx: laparotomía exploradora amplia (identificar sitio de perforación, lavar y luego suturar) En agudo dar también Omeprazol endovenoso, ATB y SF. Además, después Tto erradicador de H. pylori para evitar recurrencias 52. Cáncer gástrico que invade hasta la submucosa Cáncer incipiente (aunque tenga metástasis ganglionares, sigue siendo incipiente si llega hasta la mucosa o submucosa. Si pasa a la muscular, es avanzado). 53. Paciente de 60 anos, con hematoquezia ocasional y dolor al defecar. Comienza con baja de peso y dificultad para defecar, con deposiciones pequeñas. Al tacto rectal se palpa tumoración de consistencia aumentada en relación a pared posterior de recto Cáncer de recto (mal pronóstico, invade estructuras vecinas, vasos, vejiga), hacer rectoscopía y biopsia Realizar eco, endosonograía para etapificar (junto con TAC abdomen y pelvis y Tórax). Cx abdominoperineal. Si tiene localización baja, la cirugía puede ser transanal. 54. Mujer de 66 años, con constipación y dolor abdominal. Se realiza ecografía abdominal que demuestra 4 lesiones sólidas hipoecogénicas en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 3cm - Metástasis hepática (1ª causa por cáncer de colon, son las +f). Buscar el primario con COlonoscopía y EDA. 55. Mujer de 45 años, se realiza ecografía abdominal como parte de estudio de epigastralgia, que demuestra pólipo de 7mm en vesícula biliar, de ecogenicidad homogénea Pólipo biliar tipo colesterolínico !Tto: observar, sin calculos Cx: pólipo > 1 cm, aspecto irregular, asociado a litiasis, sospecha de ca (1ª causa muerte por cáncee en mujeres. Algunos años es más frecuente la de mama) 56. Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen se aprecia ictérica, sin otro hallazgo. La ecografía abdominal muestra dilatación biliar intrahepática Cáncer de vesícula (2ª opción tumor de klastkin, colangiocarcinoma) prurito por colestasia usar Acido ursodeoxicólico hacer colangioRNM 57. Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de peso, sin otros síntomas. Al examen paciente enflaquecido, ictericia franca. El resto del examen físico no aporta mayor información. Ecografía: dilatación biliar intra y extrahepática. Cáncer de cabeza de páncreas o periampular. Pedir colangioRNM o TAC 58. Hombre 65 años que comienza hace algunos meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca anemia microcítica e hipocroma. Cáncer colon. Estudiar con colonoscopía La anemia ferropénica en adultos mayores y en hombres se estudia, por riesgo de que sea un cáncer (en mujeres en edad fértil, se asume que es por pérdida menstrual) (jóvenes: con diarrea y anemia ferropénica: sd de malabsorción) 59. Paciente de 68 años, consulta por compromiso del estado general, baja de peso importante. Al examen físico muy enflaquecida. El hemograma muestra anemia ferropénica. Cáncer gástrico (por caquexia). Hacer endoscopía alta

60. Hombre de 58 años, con síndrome consuNtivo (enflaquecer). Al examen se palpa masa epigástrico, ascitis moderada y adenopatías supraclaviculares. Cáncer gástrico con mets (Sd consuntivo = baja de peso; Síndrome consuntivo con ↑apetito: DM, hipertiroidismo, malabsorción 61. Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, tres meses después de su inicio, de regurgitación alimenticia postingesta. Refiere pérdida de 10 kg de peso. Cáncer de esófago (Disfagia) Pedir EDA 62. Paciente con soplo carotídeo derecho. Se realiza ecografía que muestra estenosis carotídea de 55%. No ha sufrido AVE ni TIA previamente Estenosis carotidea significativa (> 50%) ! Cx: > 70% o sintomático, hacer Eco doppler para controlar. En este caso, observar y manejar FR cardiovascular. Es equivalente coronario. 63. Paciente asintomático, fumador, con soplo carotídeo, se realiza ecodoppler carotídeo con estenosis de 80% a derecha y 40% a izquierda Estenosis carotidea significativa izquierda (se opera) *Casos bilaterales: se operan, 1º la que esté peor siempre! *Complicación más frecuente de endarectomía = ACV (AVE) 64. Paciente sufre amaurosis fugax. Se realiza ECG que resulta normal y ecodoppler carotídeo, con estenosis del 60% Estenosis carotidea, se opera porque fue sintomática y >50% 65. Hombre hipertenso de 63 años, inicia dolor torácico intenso, irradiado a dorso. Al examen se ausculta soplo de insuficiencia aórtica (diastólico) Disección aórtica tipo A (por compromiso valvular, arriba de subclavia), hacer angioTAC o eco cardio de urgencia 1ª causa HTA; 2ª enfermedad de Erdheim. (degeneración quística de la ½) Qx de remplazo por ser tipo A. 66. Paciente hipertenso, dislipidémico consulta por dolor abdominal muy intenso, de inicio brusco, asociado a hipotensión e hipoperfusión. Al examen físico se palpa masa pulsátil abdominal AAA roto, se rompe hacia retroperitoneo (dolor porque lo diseca) *Triada: Dolor + hipotensión + masa palpable Qx de urgencia. 67. Paciente fumadora, diabética, de 59 años, consulta por dolor abdominal de larga evolución. Se realiza Ecografía abdominal que demuestra aneurisma aórtico de 5 cms de diámetro Aneurisma aórtico grande (dolor no producido por aneurisma). Etiología por ateromatosis. Cx: stent si es posible. Sobre 4,5 cm se debe poner Stetn o hacer Qx. ! sacar aneurisma y poner una prótesis de dacrón. Las torácicas se operan si mayores a 6cm. 68. Paciente con fibrilación auricular. Presenta dolor intenso de EID, de inicio súbito. Al examen se aprecia disminución de los pulsos pedios, palidez y paresia de los ortejos Isquemia aguda EEII (por émbolo, 6p). Manejo: anticoagulante heparina de inmediato (se controla con TTPA) ! angiografía ! Cx *No sirve eco doppler, sólo para trombosis venosa 6P: paresia, parestesia, pain, poiquilotermia, pulso ausente, palidez

69. Paciente de 78 años, consulta porque luego de haber estado en cuclillas durante media hora se levanta y presenta intenso dolor en la pierna y pie izquierdo, asociado a parestesias, palidez y ausencia de pulso pedio y tibial posterior. Isquemia aguda EEII por disección o trombosis poplítea. Disección de la íntima suele ser después de estar acuclillado por mucho tiempo. 70. Paciente de 64 años, fumador y diabético. Hace 4 años con dolor en pantorrillas al caminar 2 cuadras. En los últimos meses el dolor ha progresado hasta hacerse de reposo, por lo que el paciente debe dormir con la pierna colgando en la cama. Insuficiencia arterial crónica crítica (criterios: 1º dolor reposo; 2º úlcera arterial, 3º ITB menor a 0,4) Conducta: pletismografía de volumen (PVR), angiografía y luego ! Cx: Bypass 71. Paciente con úlcera sobre maléolo interno, no dolorosa, de bordes netos, con hiperpigmentación en piel circundante. Úlcera venosa ! Tto.: curación, pie en alto, vendaje compresivo La venosa no duele o duelo poco, fondo violáceo hiperhémico. Bordes regulares. 72. Paciente diabético de 66 años, evoluciona con herida en maléolo externo, sin tendencia a la curación, dolorosa, con bordes irregulares. Isquemia crítica de EEII (úlcera arterial). La arterial duele!!! Además suele estar en el maléolo externo. Fondo pálido isquémico y bordes irregulares.

73. Paciente de 59 años, HTA, DM2, fumador, refiere dolor en pantorrilla derecha al caminar 2 cuadras, que le impide seguir caminando y que cede con el reposo. Claudicación intermitente Tto médico: manejar FR CV y ejercicios. 74. Paciente de 62 años, consulta por muy intenso dolor abdominal de inicio súbito, asociado inicialmente a vómitos. Al examen físico destaca RI2T, FC: 115x’, PA:150/70. El examen abdominal demuestra abdomen blando depresible, sin irritación peritoneal.. Embolía mesentérica (ritmo irregular por arritmia: ACxFA, dolor abdominal +++. Inicio súbito, sin correlación con examen físico; puede presentar RHA ↑ al inicio y luego se apagan). Lo característico es el dolor súbito e intenso, pero con examen abdominal casi normal. Anticoagular con heparina y realizar angiografía o angioTAC. - Luego embolectomía de urgencia. 75. Paciente de 44 años, con antecedente de SAF, consulta por dolor abdominal, constante, intenso, de 3 días de evolución, asociado a diarrea sanguinolenta. Trombosis de vena mesentérica (más prolongado y con + hematoquezia) Ex: TAC con contraste, Tto: anticoagulación 76. Paciente obeso sufre fractura de pierna derecha, la que es reducida. Evoluciona con dolor, aumento de volumen y cianosis de dicha extremidad. Al examen pulsos presentes, edema ++, dolor a la palpación de masas musculares TVP ! Dg Eco doppler ! Tto: anticoagulación por lo menos 3 meses

77. Paciente colecistectomizado hace 3 días presenta dolor torácico, tos y disnea, de inicio brusco. Al examen se constata PA: 130/80, FC:118x´, satO2:90%. La auscultación pulmonar muestra escasos crépitos difusos TEP. Antiacoagular al menos 6 meses. 78. Paciente de 75 años, es hospitalizado por AVE hemorrágico, al 2do día, evoluciona con aumento de volumen y dolor de EII. Al examen empastamiento y Homan (+) TVP ! Tto: filtro de vena cava por AVE hemorrágico: no se puede dar heparina por el riesgo de sangrado. 79. Mujer de 33 años, con intenso dolor de cabeza, de inicio súbito, asociado a rigidez de nuca - HSA por aneurisma. SOlicitar TAC de cerebro sin contraste. 80. Hombre de 66 años, sufre tec, evolucionando luego de 48 horas con desorientación, cefalea y luego sopor. Hematoma subdural ! Dg: TAC (imagen de ½ luna). El sangrado es venoso, por lo que tiene un intervalo lúcido más largo. Drenaje Qx. 81. Niño de 8 años sufre TEC. Inicialmente bien, sin embargo a las 2 horas evoluciona con cefalea intensa, convulsiones y luego coma Hematoma epidural (intervalo lucido corto, por sangramiento de Arteria meníngea media; imagen biconvexa). - Drenaje Qx. 82. Mujer de 50 años, consulta por cefalea progresiva, mayor en las mañanas, asociada a náuseas y debilidad progresiva de la mano derecha. Hoy presenta convulsión tónico clónica. Tumor cerebral (cefalea en aumento, signos focales). Solicitar RMN de cerebro o al menos un TAC con contraste. Iniciar anticonvulsivantes de inmediato. 83. Paciente con angina crónica, se realiza test de esfuerzo que resulta positivo, por lo que se realiza coronariografía que demuestra estenosis significativa de la ADA y la CD Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso de ADA (Arteria descendente anterior) ! tto: Bypass 84. Paciente cursando IAM extenso anterolateral hace 24 horas. Evoluciona rápidamente con marcada hipotensión, ingurgitación yugular y luego ausencia de pulso a pesar de mantener actividad eléctrica en el ECG. Taponamiento cardiaco por ruptura de pared libre. Hacer pericardiocentesis de urgencia. Complicaciones mecánicas IAM: todas Dg con Eco y tto quirúrgico 85. Paciente hipertenso con dolor torácico intenso, de inicio súbito. Al examen físico hay clara asimetría en los pulsos radiales y un soplo diastólico. Disección Aorta ascendente (compromete salida, ↓pulso subclavio). Tto A: Cx; B: ↓ PA iv 86. Paciente sufre IAM anterolateral. Se controla ECG 2 meses después que persiste con supradesniveles en las derivaciones precordiales Aneurisma o pseudoaneurisma (mantiene supradesnnivel). Pedir Eco y operar. Riesgo: embolias cardiogénicas. 87. Hombre de 33 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con intenso dolor torácico, asimetría de pulsos radiales, disminución de pulsos pedios. La RxTx demuestra engrosamiento del mediastino Disección aórtica traumática Tipo A. Sitios más frecuentes en accidente de tránsito: 1º bajo subclavia; 2º Raíz Aórtica; 3º Hiato aórtico diafragmático 88. Bocio difuso, asociado a síntomas de hipotiroidismo Hashimoto 89. Bocio difuso, asociado a síntomas de hipertiroidismo Basedow - Graves 90. Nódulo tiroídeo de lento crecimiento, que al ser puncionado da salida a material coloídeo Quiste coloideo

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*Eco: Mejor imagen, sirve para ver adenopatías *PAF: + Importante, sobre todo si es >1 cm (se puncionan si quísticos mayor a 15 mm o solido mayor a 10 mm). *TSH: Complementario, se pide en todo nódulo tiroideo. *cintigrama con I131: sólo para nódulo + hipertiroidismo (↓TSH) ! Adenoma tóxico: Tto yodo radioactivo 91. Nódulo tiroídeo, de consistencia aumentada, se moviliza con deglución, asociado a adenopatía cervical anterior, de consistencia aumentada Cáncer Papilar ( + frecuente, da adenopatías; v/s folicular, menos frecuente, metástasis a distancia) . Eco, PAAF y TSH. 92. Cáncer tiroídeo con calcitonina muy aumentada Cáncer medular (prod calcitonina por células C; presente en NEM 2) 93. Nódulo tiroídeo mayor a un cm, que al ser puncionado con aguja fina muestra células displásicas en distribución folicular Cáncer folicular (Maligno) o Adenoma folucular (benigno). Es imposible diferenciarlos con la PAAF, por lo que se manejan como si fuera un cáncer con tiroidectomía total (mínimo una hemitiroidectomía), 94. Hipercalcemia, se controla PTH, que resulta aumentada. También presentaba osteoporosis y nefrolitiasis Es un Hiperparatiroidismo primario. HPT 1º (1ª causa por adenoma y luego por hiperplasia ! tto CX); *La hiperCa++, con ↓PTH: hipercalcemia maligna (cáncer) 95. Paciente con elevación de la PTH, se controlan exámenes que demuestran calcio bajo y fósforo elevado Insuficiencia renal hipocalcémica ! HPT2º (HPT2º con ↑ fósforo y ↓ Ca… típico de IRC) 96. Paciente con IRC terminal en HD. Se realiza transplante renal, evolucionando con hipercalcemia, asociada a hiperparatiroidismo HPT 3º. Se trata igual que el 1rio. 97. Aumento de volumen en lengua, de lento crecimiento, consistencia dura, con tendencia a la ulceración y asociada a denopatía cervical Cáncer lengua (+ frec espinocelular ); ca cabeza y cuello + frec: boca (lengua) 98. Aumento de volumen preauricular derecho, asociado a parálisis facial Obs. Ca parótida. Ya visto en ORL. 99. Adenopatía cervical de 3 cm, dura, adherida a planos profundos Adenopatía cancerígena ..> Manejo 1ª Ex fco acusioso, estudio en busca del primario (NFC, EDA); 2º PAAF 100. Mujer de 40 años, con nódulo mamario de 3cms, de bordes lisos, consistencia blanda, levemente doloroso Quiste mamario ! Manejo: mamografía y punción sin muy molesto. 101. Mujer de 22 años, con nódulo mamario sólido, de 3 cms, fácil de movilizar, de bordes lisos y consistencia gomosa Fibroadenoma (¿? EMN 2008)… solicitar Ecografía. Se opero solo si es muy grande o molesto. 102. Mujer con nódulo mamario duro, de bordes irregulares, adheridos a planos profundos, asociado a secreción serosanguinolenta Cáncer 103. Mujer con nódulo mamario, de lento crecimiento, indoloro, con inversión del pezón y adenopatías axilares ipsilaterales Cáncer metastizado (lo principal para el pronóstico es el compromiso axilar) 104. Mujer con cáncer de mama derecha de rápido crecimiento, inicia gran compromiso cutáneo, con eritema y aumento de volumen rápido y eritema de la piel del hemitórax derecho. Cáncer inflamatorio (similar a celulitis, avanza rápidamente)

105. Mujer con cáncer de mama, inicia disnea. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial bilateral, difuso Linfangitis carcinomatosa ; (muerte en Cá mama es por alteración respiratoria) 106. Mujer de 68 años, con aumento de volumen en muslo derecho, indoloro, de consistencia gomosa, adherido a planos profundos, de 27 cm de diámetro Sarcoma de partes blandas ! Manejo: + imp RNM; Rx Tx; Ex sangre; biopsia por punción por aguja gruesa (trucut), respetando planos de disección … luego Qx+ quimio y radioterapia (en este caso por ser muy grande, se puede hacer RT de antes). 107. Paciente de 35 años con aumento de volumen en espalda de 4 cm, de forma circular, bien delimitado, de consistencia gomosa, parcialmente adherido a plano profundo, sin embargo es fácil mvilizar la piel sobre él Lipoma (se mueve piel por encima) ! control SOS, Cx: > 5 cm 108. Hombre de 19 años, inicia bruscamente dolor torácico derecho, con tope inspiratorio. Al examen disminución del murmullo pulmonar, asociado a hipersonoridad a la percusión del hemitórax derecho Neumotorax espontáneo (por bulas) Rx: < 15% ! Obs + control con Rx en 4 a 6 horas > 15% (2 cm de ancho o 3 cm de alto en zona apical) ! tubo pleural con trampa de agua 109. Mujer de 23 años, delgada, sin patología previa, ni uso de medicamentos, inicia de manera brusca dolor torácico derecho, con tope inspiratorio, asociado disnea Neumotórax: pedir RxTx. (también podría ser un TEP: *Dimero D para descartar, por poca probabilidad de TEP ! alt angioTAC) *Neumotórax recurrente ! Tto: Videotoracoscopìa, identificar sitio de bulas y resecar 110. Paciente de 50 años, sufre accidente de tránsito, evolucionando con hipotensión, yugulares ingurgitadas y desviación de la tráquea a la derecha Neumotórax a tensión ! Tto: Punción 2 eic, LMC 111. Paciente de 39 años, sufre accidente de tránsito con herida en parrilla costal derecha, la que sangra y burbujea Neumotórax abierto ! Tto parche con 3 lados + ATB + Suero, Intubación si I.Resp sin resp a O2. Luego resolución quirúrgica. 112. Paciente con hemotórax, asociado a hipotensión. Al instalar la toracostomía da salida a 1,6 litros de sangre Hemotórax masivo ! Tto: Cx + Volumen + analgesia Indicaciones de cirugía een hemotórax: Flujo ↑ (200 ml/hr por 2-4 horas): 1° punción con 1,5 lts 113. Mujer de 44 años, sufre caída de altura golpeándose el tórax contra el suelo. Inicialmente bien, sin embargo evoluciona con disnea. Se solicita RxTx que demuestra un patrón de relleno alveolar difuso, mayor en la base izquierda Contusión pulmonar (causa de insuficiencia respiratoria 2° a trauma Tx). Tto: soporte respiratorio. 114. Paciente de 44 años, sufre trauma torácico importante, evolucionando con disnea. Al examen pulmonar se aprecia abolición del murmullo pulmonar derecho y matidez en dicha zona - Hemotórax (↓ mp + matidez). Pedir RxTx y poner tubo pleural después. 115. Paciente de 44 años, no fumador con nódulo pulmonar a derecha, de bordes bien definidos Nódulo pulmonar solitario, Obs. Benigno (por edad y aspecto radiológico) ! 1° ver Rx previas, 2° TAC 116. Hombre fumador, de 65 años, con 3 neumonías en la base derecha, en 4 meses - Cáncer pulmonar. Pedir RxTx, luego TAC y finalmente Bx. 117. Hombre de 70 años, fumador de 45 paq-año, con tos y expectoración de 3 meses de evolución. Al examen destaca hipocratismo digital. Cáncer (Hipocratismo digital: cáncer, fibrosis, TBC, etc) 118. Mujer de 66 años, fumadora de 30 paq-año, con tos, expectoración y disnea, asociada a baja de peso y expectoración hemoptoica ocasional

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Cáncer ( la misma historia en paciente joven no fumador y con fiebre! TBC) Hombre de 45 años, con broncorrea abundante de años de duración. Ocasionalmente presenta expectoración hemoptoica. Consulta por hemoptisis importante. Bronquiectasia. Dg.: TAC de cortes finos ! Manejo en la hemoptisis: intubación según caso + FBC para sellar, si continúa sangrando embolizar arterias bronquiales (alto flujo) *1° causa hemoptisis: Bronquitis aguda; *1° causa hemoptisis masiva: Bronquiectasia y luego TBC. Si las bronquiectasias sin asintomáticas, se obervan. Si son sintomáticas (broncorrea, NAC a repetición o hemoptisis): se operan si están localizadas y se tratan con mucolíticos y KNT si son difusas. Niño de 9 años, sufre accidente de tránsito, con varias costillas rotas, de modo de dejar zona del tórax, que se hunde e infla con la respiración Tórax volante (si tb presenta insuficiencia respiratoria ! Tx volante con contusión pulmonar) ¿?EMN 2007 Analgesia y VMI. No se opera. Mujer de 66 años, con fibrilación auricular, disnea de esfuerzos, soplo diastólico y expectoración hemoptoica ocasional Estenosis Mitral. Dg. Ecocardiograma *Estenosis Válvula Ao ! Reemplazo (raro que se haga plastía en válvula aórtica) *Estenosis Mitral! Plastía si los velos están en buen estado,casos severos ! prótesis *Cirugía: casos sintomáticos o severos Protesis mecánica: Dura mucho, pero requiere TAC (INR: 2,5 a 3,5). Protesis Biológica: dura 10 años, pero no requiere TACO. Mujer de 58 años, trabajadora de fábrica de materiales de la construcción, consulta por disnea, asociado a baja de peso importante. Se solicita radiografía de tórax que muestra engrosamiento pleural bilateral, con importante compromiso de las cisuras pulmonares y patrón reticular en algunas zonas pulmonares Mesotelioma (Fábricas ! asbesto). Tto paliativo. Paciente de 30 años, sufre perforación esofágica por hueso de pollo, evolucionando con fiebre alta, hipotensión y disnea. La Rx de tórax demuestra aire en el mediastino Neumomediastino por mediastinitis aguda, por perforación esofágica. ATB ev y Qx. Causas de mesiastinitis: 1° perforación esofágica; ( Sd Borehover es una causa rara de perforación esofágica… es espontánea luego de vómitos); 2° infección de cabeza y cuello) Hombre sufre herida con cuchillo en abdomen. Se realiza exploración digital bajo anestesia local, demostrándose compromiso hasta la cavidad peritoneal Herida penetrante abdominal ! manejo: laparotomía exploradora (o lpx exploradora). Primero se debe realizar exploración con dedo bajo anestesia general para determinar si es penetrante o no. (Si NO es penetrante, se sutura) *Herida penetrante (en general): ingreso a pleura, peritoneo, duramadre Hombre sufre herida torácica con arma blanca. Evoluciona con disnea, yugulares ingurgitadas, hipotensión. El examen pulmonar es normal Taponamiento cardiaco *Hipotensión + yugulares ingurgitadas + MP normal! taponamiento e infarto ventrículo der. En este caso es taponamiento, por el antecedente del arma blanca. Realizar pericardiocentesis urgente. Mujer de 39 años sufre caída de escalera golpeándose la cara contra el suelo. Al examen se aprecia hundimiento malar izquierdo y deformidad del dorso nasal, con escasa epistaxis Fractura facial ! Cirugía 1 semana después si son desplazadas (No requiere Qx con urgencia) *Sólo urgencia: Hematoma de tabique, epistaxis que no pare, que protruya el ojo o afecte SNC, etc.

127. Hombre de 47 años sufre accidente de tránsito golpeándose la mandíbula contra el volante, con fracturas desplazadas de ambos ángulos mandibulares Fractura mandibular bilatera ! Imp Es una urgencia: Estabilizar VA (cánula). Realizar Qx urgente. 128. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vómitos importantes postprandiales, asociados a detención del crecimiento. Se ve en buenas condiciones y toma leche ávidamente Estenosis hipertrófica del píloro. Se da al mes de vida (2 a 6 semanas), al examen se palpa oliva pilórica Dg: Eco; Tto esfinterotomía por laparotomía (Se busca romper la muscular) 129. Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de evolución. El dolor cede espontáneamente dado lugar a deposiciones rojo intenso. o Intususcepción (2° semestre de vida). Se encorvan las piernas por dolor. Además suele tener hemorragia en mermelada de grosella o frutilla. Dg: Eco (imagen en tiro en blanco). Tto: Descompresión neumática. Asociación a tumores, pólipos, Meckel, etc 130. RN prematuro, inicia alimentación con fórmula, evolucionando con vómitos, irritabilidad y escasa hematoquezia ECN (*triada: vómitos o retención + distensión abdominal + hematoquezia). Suele sser prematuro o con antecedente de asfixia. Dg: Radiografía; Tto: Reg 0 + SNG + ATB + suero y alimentación NPT. Qx si perforación, necrosis grande o estenosis. 131. RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al examen se observa excavación abdominal y se ausculta RHA en el hemitórax derecho Hernia diagrafmática congénita Si es viable se opera, pero suele quedar en VMI de alta frecuencia y suele conectarse a ECMO (para permitir desarrollo pulmonar). 132. RN con soplo holositólico CIV (Soplo holosistólico ! Tb Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea tienen soplo holosistólico) * DAP ! S. Sisto-diastólico (soplo en maquinaria o continuo) * CIV ! S. Holosistólico * Coartación Aórtica ! S. Eyectivo + disminución pulsos EEII * CIA ! S. Eyetivo + 2° ruido desdoblado fijamente * Insuficiencia Mitral ! S. Holosistólico * Insuficiencia Aórtico ! S. Diastólico * Estenosus Mitral ! S. Diastólico (rodada) * Estenosis Aórtica: S sistólico eyectivo 133. RN con soplo en maquinaria DAP ! Tto. Indometacina ! Cirugía: “coil” endovascular (cola de chancho o resorte) o ligadura del ductus. 134. RN con soplo sistólico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2° ruido CIA. Pedir ECO 135. RN con cianosis y saturación anterial: 70%, que no mejora con O2 CCC (cardiopatía congénita cianótica: puede ser ductodependiente) ! Tto. Prostaglandina y luego ECO cardio y resolución Qx 136. Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonías recurrentes y dilatación de las cavidades derechas en la RxTx CC con cortocircuiro de izquierda a derecha (ductus, CIA) *Lo más probable es que sea CIA (dilatación derecha) * CIV y ductus producen dilatación de cavidades izquierdas Tipos de C.C.: Izq a derecha (Hiperflujo)… producen infecciones respiratorias bajas a repetición; Las CC con shunt de Derecha a izquierda y las con mezcla total son cianóticas

CLASIFIQUE EL TIPO DE HERIDA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Endarterectomía carotídea : Limpia Reemplazo de válvula aórtica : Limpia Colecistectomía electiva : Limpia contaminada Apendicectomía de urgencia : Limpia Contaminada Tiroidectomía : Limpia Cesárea : Limpia contaminada Laparotomía por peritonitis apendicular : Sucia Neumonectomía por cáncer : Limpia contaminada Prostatectomía radical : Limpia contaminada Herida con cuchillo, que evoluciona con eritema y pus : Sucia

Limpia: NO ABRE MUCOSA. Técnica aséptica. NO requiere pfx ATB. Limpia-contamidada: ABRE MUCOSA. Técnica Aséptica. Requiere pfx ATB, durante la Qx. Contaminada: Se viola la técnica aséptica o se corta mucosa inflamada. Requiere pfx ATB en la Qx. Sucia o Infectada: Se ve infectada o entra en contacto con PUS o DEPOSICIONES. Requiere TTO ATB por varios días. COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

Endarterectomía carotídea : AVE Recambió de aorta abdominal por AAA : IAM (*Dg AAA ! Eco abd) Colecistectomía : Infección herida operatoria (Cx electiva: atelectasia) Apendicectomía : Infección herida Tiroidectomía : Hipo calcemia (en general transitoria, pero si se cortan todas las paratiroides, puede desarrollar un hipaparatiroidismo definitivo, que es muy grave). Además tiene otras complicaciones: Hematoma cervical (drenarlo de inmediato), Parálisis del laríngeo recurrente. *Hipotiroidismo !efecto colateral, no complicación Cesárea : Infección Herida operatoria *PTVE sangra 500 cc; cesárea hasta 1000cc Prostatectomía radical : Impotencia

*RTU ! Eyaculación retrógrada *Prostatectomía radical ! Impotencia *LALA ! Aneyaculación (daño plexo simpático) ANTICOAGULACION 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

Heparina: TTPA 1,5 x basal TACO: INR: 2-3 (todo) INR:3-4(prótesis mec) TVP: TACO > 3 meses TEP ACxFA: CHADS2 Embarazo (ej:SAF): HBPM Todo el embarazo. Si no hay heparina de bajo peso se puede usar TACO entre las 8 y 36 semanas (antes es teratogénico y después tiene el riesgo de estar anticoagulada al momento del parto). Cirugía de urgencia anticoagulada con heparina: Protamina Cirugía electiva anticoagulada con heparina: Suspender 6 horas antes Cirugía de urgencia anticoagulada con TACO: Plasma fresco congelado

10. Cirugía electiva anticoagulada con TACO: Suspender TACO y pasar a heparina, esperar a que el INR sea normal (menos de 1,5) y suspender heparina 6 horas antes de Qx

FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE Melanoma: Breslow Sarcoma de partes blandas: Metástasis (también importa el tamaño) 1° Grado histológico (lo principal); G 3 mucha probabilidad de metástasis 2° Tamaño > 5 cm 3° Estadio (metátasis) 3. Cáncer de cabeza y cuello: Adenopatías 4. Cáncer de laringe: Adenopatías, ubicación (glótico ! mejor; Infraglotico ! peor pronóstico) 5. Cáncer de pulmón: Estadio (Tamaño); también importa histología ! Ca células pequeñas= peor 6. Cáncer de riñón: Estadio (Adenopatías) 7. Cáncer de cerebro: Histología (Glioblastoma: + frecuente y + malo) 8. Cáncer de vesícula: Profundidad de invasión hepática 9. Cáncer de colon: Estadio (invasión transmural y adenopatías) 10. Cáncer de estómago: Invasión transmural 11. Cáncer de piel: Histología 12. Cáncer mama: Compromiso axilar 13. Cáncer de cuello uterino: Estadio (etapificación por examen físico, compromiso de parametrios): invasión de parametrios. 14. Cáncer de endometrio: Estadio, etapificación quirúrgica. Dg biopsia por pipelle 15. Cáncer de ovario: Compromiso peritoneal (cistoadenoma seroso ! más fcte) 16. Cáncer de próstata: Estadio. Se hace un score con 3 variables: TR; APE e Histología (Gleason) (T4 = de malo que M1 ! Tto. Hormonoterapia si es muy avanzado). 1. 2.

Ginecología-Obstetricia ABORTO RETENIDO, EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO Y METRORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE: Estos tres temas suelen confundirse, sin embargo están en situaciones distintas: Aborto retenido: La paciente acude al primer control obstétrico, luego de haber tenido un test de embarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo anembrionado o un embrión sin latidos. 
 Los criterios de aborto retenido son: 1) Huevo anembrionado: Saco mayor a 18 mm, sin embrión (en la eco-abdominal el 35 mm). 2) Embrión sin latidos: Embrión visible, mayor a 5 mm, sin latidos cardiofetales (LCF) Si cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnóstico de aborto retenido y se realiza legrado, o bien se mantiene una conducta expectante por 2 semanas, a la espera de que inicie espontáneamente el trabajo de aborto. Si no cumple los criterios porque el saco es menor a 18 mm o el embrión es menor a 5mm, se repite la ecografía (ya sea TV o abdominal) en 7 a 10 días. La beta-HCG no sirve en esta situación.

Embarazo ectópico no complicado: La paciente también acude al primer control obstétrico, solo que en esta situación la Eco-TV no visualiza una gestación intrauterina. En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectópico, que se ve como un tumor anexial. Se debe tener mucho cuidado porque el cuerpo lúteo también es un tumor anexial que está presente al inicio del embarazo. El diagnóstico se establece con la ecografía negativa para embarazo intrauterino + betaHCG mayor a 1.500 UI/L. Así la beta-HCG es muy importante en esta situación. Si la beta-HCG es menor a 1.500, puede tratarse de un embarazo normal, pero de menor edad gestacional, por lo que la beta-HCG se debe repetir cada 48 horas hasta que supere los 1.500, momento en que se realiza también la Ecografía-TV para confirmar. Un embarazo normal suele duplicar la beta-HCG cada 48 horas, o al menos aumentarla en un 66%. Un embarazo ectópico también puede elevar la beta-HCG cada 48 horas, pero la elevación es menor al 66%. Si la beta-HCG es mayor a 1.500 se hace el diagnóstico de embarazo ectópico y se inicia el tratamiento, que consiste en lo siguiente: Salpingectomía: Es el tratamiento habitual. Es el de elección en el embarazo ectópico roto y en aquellos no complicados que tienen alto riesgo de romperse con el metotrexato (HCG mayor a 3.000 UI/L, saco gestacional extrauterino mayor a 3-4 cm, LCF visibles). Salpingotomía: Es una cirugía conservadora, en que se pretende preservar la trompa. Tiene el problema que aumenta el riesgo de tener otro embarazo ectópico en el siguiente embarazo (Recordar que la trompa está dañada por un PIP o una cirugía y por eso se produjo el EE). Metotrexato: Es el tratamiento de elección en los embarazos ectópicos asintomáticos, con beta-HCG menor a 3.000 y con saco extrauterino no visible, o bien menor a 3 cm, sin LCF. Observación: Solo se puede observar cuando el saco no se ve, la beta-HCG es menor a 1.000 y sus niveles van en disminución, ya que se asume que se está reabsorbiendo de manera espontánea. Metrorragias del primer trimestre: La paciente con un test de embarazo positivo consulta por metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al solicitar el test de embarazo, este resulta positivo. Las posibles causas son 3: Aborto (la más frecuente), embarazo ectópico complicado y embarazo molar. La forma de enfrentarlo es con una Ecografía TV, ya que verá cosas distintas en las distintas causas: Aborto: verá el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto vivo o no Embarazo ectópico complicado: verá ausencia de saco gestacional intrauterino y probablemente líquido libre peritoneal (sangre) Embarazo molar: verá el embarazo molar, con múltiples quistes en copos de nieve. Puede ser completa (solo mola) o incompleta (mola + placenta y/o feto). En el aborto hay varios tipos, los que se manejan de forma diferente: • Amenaza de aborto o síntomas de aborto: el embrión/feto está vivo y no hay modificaciones cervicales. Se envía a domicilio con reposo, educación e indicación de control. No hay nada más que hacer y tiene cerca de un 50% de probabilidad de abortar. • Aborto en evolución o aborto inevitable: tiene modificaciones cervicales y con toda certeza abortará. Se debe hospitalizar y conducir el trabajo de aborto. La legislación chilena exige que se espere a que desaparezcan los LCF para poder legrar. Así, las modificaciones cervicales definen el pronóstico.

• Aborto completo: ya abortó y cada vez está mejor. En la eco se ve un contenido endometrial menor a 15 mm y se debe observar. La biopsia endometrial puede mostrar una reacción de Arias Stella, que es la decidualización del endometrio y que también se ve en embarazo ectópico y en el uso de progestágenos exógeno. Como la ecoTV no ve saco gestacional, puede confundirse con un embarazo ectópico, pero a diferencia de este, el aborto completo está en buenas condiciones, sin shock y muchas veces con dilatación cervical. • Aborto incompleto: el contenido endometrial es mayor a 15 mm y debe ser legrado. El embarazo ectópico complicado es muy grave, ya que produce hemorragia y shock. La promiscuidad sexual es un factor de riesgo, porque se asocia a PIP y daño tubárico. En general frente a una clínica sugerente, más una ecografía que descarta el embarazo intrauterino, se procede a la cirugía de urgencia. • En situaciones rurales, sin acceso a tecnología, ni traslado se puede realizar una culdocentesis diagnóstica (se pincha el fórnix posterior y si sale sangre es un embarazo ectópico). • Una pregunta difícil ha sido una paciente con test de embarazo positivo, que tiene una metrorragia leve y se siente bien, pero la ecografía no muestra una gestación intrauterina. La conducta más adecuada en esta situación es solicitar niveles de betaHCG, ya que puede ser un EE, pero también un aborto de menor edad gestacional. El embarazo molar es una patología más rara, cuya importancia está en el riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) y en que tiene una serie de complicaciones. • Su tratamiento consiste en extraerla, pero la forma en que se hace depende del tamaño. Las molas pequeñas se tratan con metotrexato, luego a medida que crecen se realiza legrado aspirativo, luego legrado común y finalmente histerectomía (en especial en las molas invasoras). • Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta-HCG por 6 a 12 meses, por el riesgo de NTG. Además no puede embarazarse durante ese tiempo, porque el embarazo eleva los niveles de HCG. Si desarrolla NTG se procede a la histerectomía, más QT postquirúrgica, la que incluye metotrexato. La NTG tiene buen pronóstico, porque responde bien a la QT. • Hay dos tipos: o Mola parcial: 1/3 de los embarazos molares. Tiene desarrollo de embrión, placenta o parte de ellos (basta que tenga glóbulos rojos nucleados, es decir, fetales, para que sea parcial).
 Su único síntoma es la metrorragia (100% de los casos). Su cariograma es triploide (69 XXX) con 2 juegos de cromosomas de origen paterno. o Mola completa: 2/3 de los embarazos molares. Tiene mayor riesgo de NTG que la parcial. Sólo se desarrolla tejido molar. Su síntoma más frecuente es la metrorragia (100% de los casos), pero puede producir además preclamsia, hiperémesis, hipertiroidismo, formación de quistes tcoluteínicos. Suele tener un tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional. Su cariograma es dipliode (46 XX), con ambos juegos de cromosomas de origen paterno.

ENFERMEDADES HEPÁTICAS DEL EMBARAZO Veremos 3: Colestasia intrahepática del embarazo, Síndrome de HELLP e Hígado graso agudo del embarazo. 
 Suelen confundirse entre ellas, ya que todas pueden producir ictericia y prurito y todas aparecen al final del embarazo. Son potencialmente graves y su tratamiento es la interrupción del embarazo.

Colestasia intrahepática del embarazo (CIE): Su diagnóstico es clínico y el síntoma principal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno. Puede presentar ictericia, aunque esta no siempre aparece. Las pruebas hepáticas muestran un patrón colestásico, con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La madre suele estar en buenas condiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la muerte fetal intrauterina, probablemente por arritmias. Por eso se debe interrumpir de manera electiva a las 36-38 semanas, o a las 34-36 si es ictérica. Es indicación de derivación al policlínico de alto riesgo obstétrico y de la administración de corticoides. Síndrome de HELLP: Es causado por una preclamsia y es grave tanto para la madre como para el feto. Se caracteriza por malestar general, dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos, anemia hemolítica, trombocitopenia y elevación de las trasaminasas. También suele presenta edema, proteinuria y exaltación neurológica, por tratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la interrupción inmediata del embarazo, previa estabilización y administración de MgSO4. Hígado graso agudo del embarazo: Es una patología muy grave tanto para la madre, como para el feto, de causa desconocida. Su clínica tiene malestar general, náuseas, dolor abdominal, ictericia y en los casos más graves, encefalopatía, coagulopatía y coagulación intravascular diseminada, como una hepatitis fulminante. Se maneja en la UCI y se debe interrumpir el parto de inmediato.
 Suele confundirse con síndrome de HELLP, porque la mitad tiene edema, proteinuria y trombocitopenia. Una diferencia es que el hígado graso agudo suele venir con hemoconcentración. La ecografía muestra signos de esteatosis hepática, pero sólo la biopsia hepática hace el diagnóstico de certeza. BIENESTAR FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO Las pruebas de bienestar fetal evalúan la unidad feto-placentaria (UFP) y permiten diagnosticar oportunamente la asfixia fetal y detectar los embarazos con riesgo de esta, de modo de realizar una interrupción oportuna. Existen pruebas anteparto e intraparto: Las pruebas anteparto son: Registro basal no estresante (RBNE): Se mide la FCF por 20 minutos y se registran las aceleraciones que suelen ocurrir en relación a los movimientos fetales (MF). Es el examen de elección para iniciar la evaluación de la UFP. Tiene 3 resultados posibles: o Reactivo: aparecen al menos 2 aceleraciones de más de 15 lpm de amplitud y más de 15 segundos de duración en los 20 minutos de registro. Si es reactivo se indica alta, u observación si estaba previamente hospitalizada por otra causa. o No reactivo: aparecen menos de 2 aceleraciones en los 20 minutos. Se debe extender por 20 minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con una prueba mejor (PBF o TTC). o No interpretable: no se detectan movimientos fetales en los 20 minutos. Se debe extender por 20 minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con una prueba mejor (PBF o TTC). Perfil biofísico (PBF): Se realiza una ecografía por 30 minutos y se evalúan 4 parámetros: movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y líquido amniótico. Además toma en cuenta un 5° parámetro que es el RBNE. Cada parámetro tiene de 0 a 2 puntos y el resultado se expresa como una fracción, sobre un máximo de 10 (Ej: 8/10). Sus resultados posibles son:

o Mayor o igual a 8/10: tranquilizadora. Se observa. o 6/10 con LA 2/2: prueba equívoca. Se observa, pero controlando con frecuencia. o 6/10 con LA 0/2: ominosa o patológica. Se debe interrumpir por la vía más expedita. o Menor o igual a 4/10: ominosa o patológica. Interrumpir por la vía más expedita. Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Se inducen contracciones uterinas con un goteo oxitócico y se mide la FCF. Sólo se solicita en mayores de 36 semanas, por el riesgo de parto prematuro que trae la aceleración oxitócica. Se miden los siguientes parámetros:

Tranquilizador

Sospechoso

FCF basal

- De 110 a 160

-

Variabilidad

- De 5 a 25

-

Aceleraciones / - Aceleraciones Desaceleracione Desaceleracione s s precoces (DIP I)

Ominoso

De 100 a 110 De 160 a 180

-

Menor a 5 (mínima) Mayor a 25 Desaceleracione s variables Desaceleracione s tardías en menos del 50% de las CU -

Menor a 100 Mayor a 180

Ausente (registro plano) Registro sinusoidal -

Desaceleracione s tardías (DIP II) en más del 50% de las CU Desaceleracione s variables complejas recurrentes Bradicardia mayor a 2 minutos -

Es importante recordar que las desaceleraciones son caídas en la FCF con duración entre 15 segundos y 2 minutos y que los distintos tipos tienen distintas causas: o DIP I: reacción vagal por compresión de la cabeza fetal o DIP II: hipoxia fetal (SFA). o Desaceleración variable: compresión del cordón umbilical. Se consideran complejas si duran más de 60 segundos, tienen amplitud de más de 60 lpm y caen por debajo de los 60 lpm. Sus resultados del TTC pueden ser: o Tranquilizadora (MEFI I): Todos los parámetros caen en rango tranquilizador. Se observa. o Sospechosa (MEFI II): Solo un parámetro en rango sospechoso y los demás en tranquilizador. Se debe monitorizar y observar, en decúbito lateral izquierdo. Además, si está con oxitocina, se debe suspender el goteo. Si se vuelve ominoso, se debe interrumpir de inmediato. o Ominosa o patológica (MEFI III): Uno o más parámetros en rango ominoso o bien 2 o más en rango sospechoso. Se debe iniciar la reanimación intrauterina (oxígeno materno, suspender la oxitocina y lateralizar a izquierda) y se debe seguir observando por 20 minutos de registro. Si mejora antes de los 20 minutos de resgistro ominoso, se puede tener una conducta expectante. Si persiste, se debe interrumpir por la vía más expedita. La EXCEPCIÓN es la bradicardia fetal, que es indicación de interrupción inmediata, sin esperar los 20 minutos. Ecodoppler de arterias umbilicales: Se evalúa el flujo sanguíneo en las arterias umbilicales, dado que la hipoxia fetal está relacionada con alteraciones placentarias, que

afectan la llegada de sangre a la placenta. Demuestra sufrimiento fetal crónico y se solicita cada 7 días en los pacientes de alto riesgo obstétrico. o Se considera tranquilizador si el flujo está presente en diástole y la resistencia vascular es normal. Se observa. o Se considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y se puede complementar con doppler del ducto venoso y de la arteria cerebral media. o Se considera patológico si tiene flujo ausente o reverso en diástole y se procede a interrumpir por cesárea, para evitar el estrés del trabajo de parto. Las pruebas intraparto son: Registro estresante: Es la prueba más utilizada en la evaluación intraparto de la UFP. Es muy similar al TTC, con la diferencia que las contracciones son las del trabajo de parto. Su interpretación es igual al TTC. pH de cuero cabelludo fetal: Es el mejor examen en la evaluación de la UFP intraparto. Aprovecha que el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede extraer sangre fetal. Si es menor a 7,2 se considera ominoso y se debe interrumpir por la vía más expedita. METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Son 2 las causas más frecuentes: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI: 1% de los embarazos) y placenta previa (PP: 0,5% de los embarazos) DPPNI: Su clínica característica son contracciones uterinas dolorosas, hipertonía uterina y sufrimiento fetal agudo. La metrorragia es característicamente oscura. La eco puede mostrar un hematoma retroplacentario, pero es característicamente normal. Es muy grave para el feto y se debe interrumpir por la vía más expedita. Solo en casos excepcionales se puede mantener una conducta expectante, siempre y cuando tanto el feto ocmo la madre estén en excelentes condiciones. PP: Su clínica característica es una metrorragia abundante, de color rojo brillante. Suele sangrar más que el DPPNI y puede hipovolemizar a la madre. Se interrumpe por cesárea. En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hijo en excelentes condiciones, se puede tener una conducta expectante. o La PP asintomática se observa y se interrumpe por cesárea a las 37 semanas. Si no ocluye y es asintomática, se puede observar, tiene opción de parto vaginal y no es necesario interrumpirla. No se deben hacer tactos vaginales en la PP. Ante una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe realizar una Eco-TV. Si muestra una PP, se diagnostica PP. Si no la muestra, es un DPPNI. Eso sí, si la clínica es altamente sugerente de DPPNI, hace que el diagnóstico sea inmediatamente un DPPNI y se interrumpe por la vía más expedita. El tacto vaginal está contraindicado en las metrorragias de la segunda mitad del embarazo, a menos que se deba interrumpir por la vía más expedita, en contexto de un DPPNI, ya que el TV define la vía de parto.

METRORRAGIAS INTRAPARTO Las principales son el DPPNI, la rotura uterina y la rotura de vasa previa. Además abordaremos el prolapso de cordón umbilical, porque se confunde con la rotura de vasa previa. DPPNI: También puede ocurrir durante el parto, en especial al romperse las membranas (DPPNI ex vacuo). Se caracteriza por la clínica descrita anteriormente y se interrumpe por la vía más expedita. Rotura uterina: Como antecedente suele tener al menos una cesárea previa. Se caracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia escasa. Luego ceden las CU y aparece sufrimiento fetal. También se describe que las partes fetales se vuelven

fáciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego va aumentado. Ante el diagnóstico se debe hacer una cesárea de urgencia. Rotura de vasa previa: Requiere de la presencia de una inversión velamentosa del cordón umbilical (vasos sin gelatina de Whartin). Al romperse las membranas, se rompen los vasos provenientes del cordón, con hemorragia fetal (que se ve como metrorragia) y aparición de sufrimiento fetal agudo. Se debe realizar una cesárea de urgencia y evaluar la necesidad de transfundir al recién nacido. Prolapso o procidencia de cordón umbilical: También se produce en el momento de la rotura de membranas. El cordón se sale y la cabeza fetal lo comprime, produciendo sufrimiento fetal agudo. No produce metrorragia, lo que lo diferencia de la rotura de vasa previa. Se debe hacer un tacto vaginal, tanto para el diagnóstico, como para levantar la cabeza y permitir llevarla a pabellón, para realizar la cesárea de urgencia, que es su tratamiento definitivo. SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) Está presente hasta en el 10% de los embarazos. Tiene 2 criterios diagnósticos: Una presión arterial mayor a 160/110 en una paciente embarazada. Una semihospitalización positiva en una paciente embarazada. La semihospitalización se indica a todas las pacientes embarazadas con una presión mayor o igual a 140/90 mmHg, dura 6 horas y se considera positiva si persiste con PA sobre esos valores. Luego de hacer el diagnóstico, se debe solicitar una proteinuria, de modo de determinar la etiología. Las causas más frecuentes son preclamsia, HTA crónica e hipertensión transitoria del embarazo. Preclamsia: Corresponde a cerca de la mitad de los SHE. Se produce por una placentación anormal. o Los factores de riesgo principales son nefropatía previa, HTA crónica previa, ser primigesta, haber tenido una PE previa. Además, la ecografíadoppler de arterias uterinas puede detectar precozmente a las pacientes de riesgo, antes de las 20 semanas. o Clínicamente se caracteriza por hipertensión arterial, edema y proteinuria y siempre aparece después de las 20 semanas, siendo las únicas excepciones el embarazo molar y el embarazo gemelar, que pueden producirla antes de esa edad gestacional. o Así para su diagnóstico requiere 3 elementos: SHE + proteinuria > 300 mg/día + EG > 20 semanas. o Puede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para el feto, por lo que es importante identificar las pacientes con preclamsia grave. Por eso después del diagnóstico, se solicitan los exámenes de severidad: hemograma, LDH, pruebas hepáticas, creatinina y exámenes de monitorización de UFP (RBNE o PBF cada 2 a 3 días, ecodoppler umbilical c/7 días y biometría fetal c/14 días). o Se consideran signos de severidad: trombocitopenia, hemólisis, LDH elevada, insuficiencia renal, proteinuria en rango nefrótico (Cedip dice mayor a 5 g/día), PA: en rango de crisis (mayor a 160/110), exaltación neurológica, compromiso del estado general, eclamsia, HELLP, AVE, EPA, deterioro de la UFP, etc. o Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir alfametildopa y/o hidralazina para mantener las PA normales. Sin embargo el tratamiento es la interrupción del embarazo, que se hace a las 38 semanas en la preclamsia moderada y a las 34 semanas en la severa. Si presenta una complicación grave se debe interrumpir de inmediato, independiente de la edad gestacional. o El sulfato de magnesio (MgSO4) está indicado ante la presencia de convulsiones (anticonvulsivante de elección en la eclamsia) y de exaltación neurológica. También se administra como profilaxis durante el trabajo de parto y se mantiene al menos 24 horas postparto. En las preclamsias moderadas es discutible el uso de profilaxis con MgSO4. La dosis es 5 gramos de carga y luego 1 a 2 gramos cada hora, vigilando los ROT, FR y diuresis.

HTA crónica: Corresponde a cerca del 45% de los SHE. El 90% es esencial y el 10% es secundaria. o Todo SHE menor a 20 semanas es por definición una HTA crónica. o Habitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede tener una nefropatía asociada, con proteinuria, pero el diagnóstico se realiza antes de las 20 semanas. Sin embargo se debe controlar con proteinurias seriadas, por el riesgo de que desarrolle una preclamsia sobreagregada, que se diagnosticará si hay aparición de proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el caso de nefropatía asociada. o Los antihipertensivos tradicionales están casi todos contraindicados en el embarazo, por lo que se deben suspender e iniciar alfametildopa e hidralazina. o No requiere hospitalización, pero sí control periódico, en especial para detectar precozmente una preclamsia sobreagregada. Hipertensión transitoria del embarazo (HTE) o Hipertensión Gestacional: Aparece al final del embarazo y no presenta proteinuria. o La etiología es similar a la HTA crónica esencial, solo que está transitoriamente activada por el embarazo. Por esto, es más frecuente en mujeres de mayor edad y con obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar HTA crónica en el futuro. o En general es una patología leve, sin mayor significado, sin embargo debe controlarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de que se le agregue una preclamsia. o Su tratamiento es el fin del embarazo y por definición desaparece antes de 6 semanas luego del parto (en el puerperio). En algunos casos debe recibir antihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa. -

Crisis Hipertensiva: Se define como la PA mayor o igual a 160/110 mmHg. o Puede ser causada por cualquiera de los SHE. o Su tratamiento de elección es el labetalol endovenoso. También se pueden utilizar el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. (NO confundir con los tocolíticos: fenoterol, ritodrina y nifedipino).

RETENCIÓN DE HOMBROS Es frecuente en los recién nacidos macrosómicos, en especial en aquellos hijos de madre diabética. El manejo sigue un orden específico: Primero: realizar hiperflexión de la cadera. Segundo: realizar compresión suprapúbica. Tercero: intentar rotación del tronco. De no funcionar nada se hacen maniobras más invasivas como sinfisiotomía púbica o fractura de la clavícula fetal. DMG y Pregestacional Parto en vértice y DCP Parto prematuro ENDOMETRIOSIS, ADENOMIOSIS, MIOMATOSIS, HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CÁNCER DE ENDOMETRIO Estas patologías suelen confundirse tanto en su clínica, como en su tratamiento. Son especialmente importantes las diferencias clínicas que permitan diferenciarlos. Endometriosis: Es la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Habitualmente se ubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales. o Clínicamente presenta infertilidad y dolor: dismenorrea, dispareunia profunda y en algunos casos disquexia (típica del quiste rectovaginal). No tiene trastornos de los flujos rojos.

o El examen diagnóstico de mejor rendimiento es la laparoscopía, con toma de biopsias. La ecografía puede hacer el diagnóstico de endometriomas, pero suele estar normal en gran parte de las endometriosis. El Ca-125 suele estar elevado, por la irritación peritoneal que produce. o El tratamiento de elección es quirúrgico (obligado en endometriomas, quiste rectovaginal y en infertilidad), sin embargo en los casos leves se prefiere el tratamiento médico. Sirven los ACO, ya que los progestágenos atrofian el endometrio y por lo mismo también atrofian los focos de endometriosis. También sirven los AINES para el dolor. Los agonistas de la GnRH se usan para achicar los focos de endometriosis antes de la cirugía, por 3 meses máximo, ya que producen osteoporosis. o La menopausia es la curación natural de la endometriosis, por lo que las mujeres perimenopáusicas se suelen manejar médicamente. o No tiene riesgo de malignización. -

Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial en el miometrio. o Clínicamente presenta dismenorrea + hipermenorrea. El útero se suele palpar aumentado de tamaño, globoso. Rara vez presenta metrorragia. o El examen diagnóstico más usado es la ecografía que muestra el miometrio heterogéneo, de grosos aumentado. Cuando se hace histerectomía, se debe confirmar con biopsia, ya que ecográficamente puede verse similar a un cáncer de endometrio, aunque la clínica difiere. o El tratamiento es la histerectomía, aunque al igual que la endometriosis, tiene tratamiento médico con ACO y AINEs. o La menopausia es la curación natural de la adenomiosis, por lo que las mujeres perimenopáusicas se suelen observar o manejar médicamente. o Tampoco tiene riesgo de malignización.

Miomatosis: Es la presencia de uno o más miomas. Los miomas son tumores benignos, originados en el miometrio. También se llaman leiomiomas (porque son de músculo liso). o Clínicamente pueden ser asintomáticos, o bien presentar hipermenorrea. Además se puede palpar el útero aumentado de tamaño, pero de consistencia nodular. También pueden producir abortos a repetición. o Según su ubicación se clasifican en intramurales, submucosos y subserosos. Los intramurales son los más frecuentes y suelen ser asintomáticos. Los submucosos son los que suelen presentar hipermenorrea y pueden producri abortos. Los subserosos se presentan como masa palpable. o Además pueden complicarse con degeneración blanca (isquemia crónica que produce involución e isquemia. Es asintomática y no se trata) y degeneración roja (Infarto hemorrágico agudo, con dolor). La degeneración roja es más frecuente en el embarazo y se trata con analgésicos. o El diagnóstico de miomatosis se realiza con la ecografía. o El tratamiento depende de la presencia de síntomas, de la edad y de los deseos de paridad. ▪ Las pacientes asintomáticas se observan. ▪ Las pacientes sintomáticas con deseos de embarazo futuro, se realizan miomectomía, habitualmente vía histeroscopía. ▪ Las pacientes sintomáticas con paridad cumplida, se tratan con histerectomía total. ▪ Los ACO no los achican, pero pueden controlar la hipermenorrea. Los agonistas de la GnRH sí logran achicarlos y se utilizan por 3 meses, antes de la cirugía. ▪ La menopausia es la curación natural de la miomatosis, por lo que las mujeres perimenopáusicas se suelen observar o manejar médicamente. o Tampoco tiene riesgo de malignización.

Hiperplasia endometrial (HPE): Es la proliferación y engrosamiento del endometrio, por estímulo estrogénico continuo, sin progesterona que lo contrarreste. o Su principal riesgo es que se transforma en cáncer de endometrio. o Sus factores de riesgo son los mismos que el cáncer de endometrio: HONDA (HTA, Obesidad, Nuliparidad, Diabetes, Anovulación). Es característico del SOP. o Clínicamente se manifiesta como metrorragia. o El diagnóstico se realiza con una biopsia endometrial, aunque previamente se realiza una ecografía, que suele mostrar engrosamiento del endometrio. o Su tratamiento depende de la biopsia: ▪ Simple (sin atipias y con arquitectura conservada): ▪ Atípica: Histerectomía esta.

Cáncer de endometrio: Tiene las mismas causas que la HPE y suele derivar de

o Los factores de riesgo también son el HONDA. o Clínicamente se manifiesta como metrorragia. Además se puede palpar el útero aumentado de tamaño. o La ecografía muestra el endometrio engrosado, heterogéneo y muchas veces con compromiso del miometrio. Por eso puede ser similar a una adenomiosis, pero a diferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea. o El diagnóstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia Pipelle es la más usada. o El tratamiento consiste en la histerectomía total y posteriormente se puede indicar quimioterapia. o La etapificación es quirúrgica. o El pronóstico suele ser bueno, ya que se diagnostica a tiempo, porque los síntomas aparecen en estadios tempranos TUMOR ANEXIAL Se pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y también de estructuras vestigiales embrionarias. Los más frecuentes son los originados en el ovario y lo más importante es descartar que se trate de un cáncer de ovario. Habitualmente se detectan en el examen ginecológico, o como hallazgos en la ecografía ginecológica. La ecografía es el examen más importante para iniciar su estudio y además se pueden medir los niveles plasmáticos de Ca-125, que está elevado en el cáncer de ovario. Son signos de malignidad la elevación del Ca-125 (VN: menor a 35), el aspecto ecográfico con increscencias, tabiques y excrescencias, la bilateralidad, el aspecto sólido o sólidoquístico, la presencia de ascitis. Además el cáncer es muy raro en la edad fértil, siendo más frecuente en la postmenopausia. En la edad fértil, la mayoría de los tumores anexiales son de tipo funcional, siendo los quistes foliculares los más frecuentes, de aspecto quístico, sin signos de malignidad. También se debe recordar el cuerpo lúteo, que se ve de aspecto sólido quístico, pero bien delimitado y en la fase lútea del ciclo menstrual. Los quistes funcionales desaparecen con el uso de ACO. De las neoplasias, en la edad fértil la más frecuente es el teratoma benigno, de aspecto sólido o sólidoquístico, pero de contenido heterogéneo. En la postmenopausia son más frecuentes las neoplasias, estando en primer lugar las benignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal. La histología más frecuente del cáncer de ovario es el cistoadenocarcinoma seroso, pero hay muchas histologías diferentes, las que no se mencionan en este resumen. El manejo dependerá de la edad y el aspecto:

Edad fértil y aspecto benigno: se indican ACO y se sigue con EcoTV en 3 meses. Edad fértil y aspecto malignos: Se realiza una cirugía, pero habitualmente conservadora, con una tumorectomía laparoscópica y una biopsia rápida intraoperatoria. Postmenopausia: Independiente del aspecto se realiza anexectomía y biopsia rápida intraoperatoria. La única excepción son los Quistes simples menores a 3 cm, que deben observarse por 3 meses, con ecografía y si persisten se les toma marcadores, realizando la cirugía solo si están elevados. De lo contrario se observa. El cáncer de ovario es más frecuente en las nulíparas y los ACO disminuyen el riesgo de contraerlo, porque bloquean la FSH y LH, que son las hormonas responsables de la proliferación celular en el ovario. Suele ser asintomático, hasta que ya está muy avanzado, manifestándose como dolor abdominal inespecífico y luego ascitis. Por ello, suele tener mal pronóstico. Si la biopsia determina que se trata de un cáncer de ovario, la cirugía se extiende, realizando anexectomía bilateral, más histerectomía total, más biopsias peritoneales. El objetivo de la cirugía es una citorreducción, con menos de 2 cc de tumor residual. Luego de la cirugía se realiza quimioterapia con platino y taxoles. La etapificación es quirúrgica. MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Depende de la edad gestacional. A continuación se exponen las recomendaciones actuales:
 Mayor a 34 semanas: Se debe interrumpir el embarazo, habitualmente por inducción inmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el misoprostol o el parto vaginal (distocia de presentación, cesárea enterior, etc.), se realiza una cesárea. 32 a 34 semanas: Se deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. Sólo se puede interrumpir antes, si los corticoides se administraron hace más de 48 horas y se cuenta con una amniocentesis que prueba madurez fetal en el test de Clemens o del fosfatidilglicerol. 24 a 32 semanas: Se deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. Menor a 24 semanas: Se mantienen una conducta expectante. Sólo han demostrado servir los antibióticos, para evitar infección materna. No se administran corticoides en el menor de 24 semanas. Recordar que a todas las edades están contraindicados los tocolíticos. Además mientras se mantiene la conducta expectante, la paciente debe estar hospitalizada, con monitorización frecuente. Se deben evitar los tactos vaginales y solicitar exámenes con cierta frecuencia. Hemograma y PCR cada 2 días, cultivos vaginales cada 7 días. Amniocentesis ante la sospecha de infección (alteración del hemograma, etc.). Perfil biofísico o RBNE cada 2 días, Ecografía doppler umbilical cada 7 días y Biometría fetal cada 14 días.


GINECOLOGÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Algia pélvica aguda ! Causa ginecológica: son muchas (PIP proceso inflam. pélvico, Cuerpo lúteo hemorrágico, ovulación dolorosa, aborto, degeneración roja, torsión ovárica). También están las digestivas: apendicitis, diverticulitis, etc, etc. 2. Algia pélvica crónica ! Colon irritable 3. Algia pélvica crónica cíclica ! Dismenorrea primaria es la más frecuente, relacionada con el ciclo menstrual

4. Dismenorrea ! Idiopática,primaria: por definición, la primaria inicia en los primeros ciclos menstruales. 5. Síndrome premenstrual ! Irritabilidad muy marcada, porque caen los niveles de estrógenos. 6. Hipermenorrea (5 causas) ! Mioma submucosos, Pólipos, DIU, adenomiosis, trastornos de coagulación (von Willebrand, PTI, uso de AINES), útero septado. El cáncer NO produce hipermenorrea. 7. Anemia por hipermenorrea (tipo de anemia) ! Ferropénica 8. Metrorragia ! Disfuncional asociada mucho a SOP (síndrome ovario poliquístico) en premenopáusicas, Otras causas: atrofia endometrial, hiperplasia endomentrial (HPE), CA endometrio, etc. 9. Metrorragia postmenopáusica ! atrofia endometrial 10. Sinusorragia ! patología cervical (requiere estudio, CA, neoplasias, cervicitis aguda). Es el sangrado durante las relaciones sexuales 11. Dispareunia profunda ! causa orgánica (endometriosis, PIP, cáncer, malformaciones). 12. Dispareunia superficial ! Psicológicas (tto: psicoterapia). Vaginismo llamada también. 13. Oligomenorrea ! Funcional (anovulación). Lo más frecuente SOP! Otras causas: hipoT4, hiperprolactinemia, etc.

AMENORREA sin menstruación durante 90 días HIPOMENORREA bajo flujo, baja duración HIPERMENORREA alto flujo, alta duración POLIMENORREA períodos < de 21 días, ciclo corto OLIGOMENORREA períodos > de 35 días, ciclo largo METRORRAGIA sangrado fuera de ciclo Ciclo normal: 21 a 35 días. Durante los dos primeros años posteriores a la menarquia: es normal tener reglas irregulares. 14. Trastorno menstrual en hipotiroidismo ! Oligomenorrea, 15. Mioma uterino (ubicación) ! Intramural mas f, submucosos más síntomas (hipermenorrea). Subserosos dan una masa. 16. Mioma sintomático (ubicación) ! Submucosos (produce hipermenorrea x aumento superficie endometrial). Los subserosos pueden producir tumor palpable. La primera causa de tumor pélvico son los miomas. El mioma subseroso produce masa palpable (cuando producen algún síntoma, pregunta EMN). 17. Adenomiosis ! invasión del endometrio en el miometro, dentro del útero.

18. Endometriosis ! Obstrucción del tracto de salida. Tejido endometrial fuera del útero, por flujo reverso que produce implantación anómala. Da dismenorrea 19. Endometriosis (ubicación: 3 lugares) ! 1º Ovario, 2º fondo saco de Douglas, 3º ligamentos útero-sacros 20. MAC asociado a endometriosis ! DIU (produce algún grado de obstrucción al tracto de salida, da un flujo reverso) . Método AntiConceptivo = MAC 21. Endometrioma ! Es la endometriosis ovárica profunda (en la eco se ve como un tumor quístico de contenido en vidrio esmerilado, son MUY dololoros!: dismenorrea) 22. Absceso de Bartolino ! obstrucción glándula de bartolino por ITS: gonorrea y clamidia (tto drenaje más ATB que cubran organismos de ITS) 23. Forúnculo perigenital ! Staphilococo aureus 24. PIP ! ITS (Chlamydia y gonorrea) promiscuidad sexual 25. ATO ! ITS (abceso tubo ovárico) anaerobios y gram negativos. el PIP inicia como una ETS, pero luego se sobreinfecta con anaerobios y gram-, para formar el ATO. 26. SOP ! resistencia a la insulina (aumenta la insulina, actúa como fact. De crecimiento en la teca luteínica = aumenta la testosterona) 27. Anovulación en obesidad ! Resistencia a la insulina 28. Amenorrea ! fisiológica (embarazo, menopausia, lactancia) 29. Amenorrea en edad fértil sin embarazo ! Anovulación crónica (en la práctica es sinónimo de SOP), hiperprolactinemia e Hipertiroidismo 30. Infertilidad primaria ! Factor masculino (40%), luego anovulación (25%), tuboperitoneal y endometriosis. Infertilidad Primaria: Pareja SIN NINGÚN EMBARAZO previo, a pesar de llevar 1 año intentando. No importa que tengan hijos con otras personas. El diagnóstico de infertilidad es para parejas. Infertilidad Secundaria: han tenido (como pareja) por lo menos 1 embarazo (hijo previo o abortos) pero no pueden nuevamente, por 1 año. CAUSAS INFERTILIDAD - Masculino 40% - Anovulación 25% - Alteración tuboperitoneal 20% - Endometriosis 31. Gonorrea ! Gonococo (nissseria gonorreae) 32. Condiloma acuminado ! Papiloma 6-11 33. Sífilis ! Treponema pallidum 34. Herpes genital ! Herpes simple tipo 2 35. Chancroide ! Haemophilus ducreyi (clínica con ulcera dolorosa, carne roja, adenopatías) linfogranuloma venero lo produce la Chlamydia T.

36. Vaginosis ! Gardenella vaginalis (anaerobios) 37. Leucorrea ! 1. vaginosis bacteriana por anaerobios (garnerella vaginallis +frecuente) 2. Candida y 3. Tricomona 4. PIP (proceso inflam. Pélvico) 38. Prolapso (FR más importante) ! Multiparidad 39. Prolapso (tipos) ! el número de partos previos. Anterior (+frecuente cistocele y uretrocele), Medio (histerocele) y posterior (rectocele y enterocele: enterocele es medio más que posterior, según algunos autores) 40. Incontinencia urinaria ! IOE (incont. De orina de esfuerzo), la segunda es la IOU (incontinencia urinaria de urgencia o vejiga inestable o urgeincontencia) 41. Incontinencia urinaria en mujeres jóvenes ! incontinencia urinaria de urgencia: IOU 42. Tumor ovárico ! quistes funcionales, benignos, en particular los quistes foliculares muy frecuentes. Otra cuerpo lúteo. Tumor más frecuente neoplásico en edad fértil Teratoma. 43. Tumor ovárico en mujer postmenopáusica ! benigno pero neoplásico, cistoadenomas seroso, luego Cá. 44. Cáncer de ovario (histología) ! cistoadenocarcinoma seroso (otros son los endometriales y mucinosos) 45. NIE ! Virus papiloma (la NIE 1 se demora 7 años en provocar cáncer… la NIE2: 5 años, la NIE 3: 3 años en Cá in situ: 1 año) ser transforma en CA uterino. NIE=neoplasia intraepitelial. 46. Cáncer de cuello uterino ! Virus papiloma 16, 18, 31, 33 y 45 47. Cáncer de endometrio (FR) ! HONDA (obesidad, HTA, anovulación, DMII, nuliparidad)… en general hiperestimulación estrogénica (crece el endometrio) y baja la progesterona (atrofia el endometrio). Muy asociado a SOP (no ovula, por tanto nunca hay cuerpo lúteo: no hay progesterona. Sí hay mucho estrógeno). 48. Metrorragia tumoral en Chile ! Cáncer cervicouterino 49. Cervicitis ! ETS: gonorrea y clamidia 50. Hiperplasia endometrial ! HONDA , se transforma en CA de endometrio 51. Falla en ACO ! mal uso al tomarlo 52. Cáncer de mama ! 1. alteraciones genéticas BRCA-1 y 2. También por exposición a estrógenos (Ej: ACO, nuliparidad, ausencia de lactancia, TRH aumentan el riesgo) 53. Mastalgia ! Premenstrual y la mastopatía fibroquística 54. Secreción hemática mamaria ! Papiloma invertidos (benigno), luego Cá. 55. Galactorrea ! Embarazo y lactancia (hiperprolactinemia en caso de no estar embarazada por fármacos antipsicóticos o tumores) Hiperprolactinemias en hombres casi nunca producen ginecomastia ni galactorrea, producen hipogonadismo: disminución de la libido y falta de fuerzas.

56. Galactorrea en no embarazada ! Hiperprolactinemia (causas fármacos antipsicóticos, tumores de hipófisis) 57. Neoplasia trofoblástica gestacional ! 1ºMola, 2º Aborto, 3º parto normal 58. Vulvovaginitis prepuberal ! inespecífica (por respiratorios, strepto, virus respiratorios, etc) 59. Metrorragia prepuberal (2 causas) ! Trauma y cuerpo extraño 60. Cuerpo extraño vaginal ! papel higiénico restos 61. RN con metrorragia ! Paso de estrógenos maternos, es normal

EXAMEN MÁS IMPORTANTE 1. Evaluar algia pélvica aguda ! Ex físico, ecoTV y test de embarazo 2. Diferenciar algia pélvica crónica ginecológica de no ginecológica ! ciclicidad (si es cíclico es de origen ginecológico, si no es cíclico es de otro origen) 3. Evaluar algia pélvica crónica ginecológica ! EcografíaTV, si se sospecha endometriosis hacer laparotomía 4. Dg síndrome premenstrual ! Clínica: labilidad emocional relacionada con el ciclo. 5. Dg Cuerpo lúteo hemorrágico ! Eco TV, 6. Dg Ovulación hemorrágica dolorosa ! Eco + historia: día 14 ( se ve líquido libre escaso en el fondo de saco, folículo roto). Se confunde con emb. ectópico 7. Dg Torsión ovárica ! sospecha alta laparotomía y si no Ecodoppler Sospechamos en la paciente que tiene clínica de algia pélvica + un tumor ovárico. 8. Evaluar metrorragia (2 exámenes) ! 1. Test de embarazo 2. ECO TV 3. Biopsia endometrial porque puede ser CA (con Pipelle: se puede hacer en el box. Si no, se hace Bx con legrado: es el gold standard) (Pregunta EMN 2008). Recordar que el cáncer produce metrorragia, no hipermenorrea. 9. Evaluar etiología de hipermenorrea ! Eco TV (para ver miomas, pólipos, septum uterino) 10. Anemia en hipermenorrea: (se estudia?) ! Se tratan solamente, para el dg se solicita hemograma con hb. Se tratan con sulfato ferroso y ACO. 11. Metrorragia postmenopáusica (2) ! 1º Eco TV , 2º Biopsia Menos de 5mm = atrofia, observar o Tx con estrógenos Mayor de 5mm= hago biopsia Si está con TRH el corte es 10mm. 12. Evaluar sinusorragia ! Especuloscopía 13. Evaluar dispareunia profunda ! Especuloscopia y eco Tv. 14. Evaluar dispareunia superficial (vaginismo) ! Evaluación psicológica

15. Evaluar oligomenorrea ! Exámenes de SOP (EcoTV y el índice de andrógenos libres), niveles de TSH y de prolactina 16. Dg mioma ! Eco 17. Dg adenomiosis (sospecha y confirmación) ! Eco, se confirma con biopsia. Adenomiosis produce hipermenorrea, el Ca produce metrorragia 18. Dg endometriosis ! Laparoscopia 19. Dg endometrioma ! Eco-TV, se ve quiste imagen de vidrio esmerilado 20. Diferenciar absceso de Bartolino de furúnculo perigenital ! Ex. Físico (dentro de labios en bartolino va por dentro, por fuera es furúnculo). 21. Dg PIP ! es clínico. Criterios (dolor a la palpación hipogástrica, dolor a la palpación anexial, dolor a la movilización cervical, leucorrea, hemograma RCB >16,000, fiebre), Eco: ATO 22. ATO ! Eco-TV 23. ATO roto ! Laparotomía (es una peritonitis grave). 24. SOP (3 criterios) ! 2 de 3. 1) Hiperandrogenismo clínico (Hirsutismo, acné, etc…) o de laboratorio (IAL >1,2). 2) ECO-TV: con los poliquistes >10 o volumen >12cc, 3) Menstrual: oligomenorrea o amenorrea, volumen. 25. Evaluar amenorrea (primer examen) ! Test de embarazo lo primero. * Hacer TSH y prolactina. * Prueba de progesterona si esta + es anovulación, si en – sigo estudiando. * Prueba de estrog. Más proges. Si es (+) hipogonadismo; si es (–) uterino. * FSH/LH si esta elevado (hipergonadotrópico) es ovárico, si está disminuido (hipogonadismo hipogonadotrópico) es problema Hipotálamo hipofisario. * GNRH (Hipotálamo vs Hipófisis) si esta baja es hipotalámico, si esta alta es hipofisiaria. Hacer RMN se hipófisis. 26. Amenorrea sin embarazo ! TSH, prolactina, prueba de progesterona 27. Amenorrea con exámenes anteriores negativos ! Eco-tv, prueba de estrógeno + progesterona, LH y FSH 28. Evaluar infertilidad ! Espermiograma. Mujeres hacer seguimiento folicular para la anovulación (varias EcoTV seriadas). Test Post coital para evaluar el factor cervical. Histerosalpingografía ver factor tubárico Laparoscopía ver endometriosis + exámenes generales… tb se usa el test postcoital que evalúa el factor cervical (si se capacitan bien los espermatozoides en el moco cervical). De segunda línea está la, que demuestra las malformaciones uterinas y las alteraciones tubáricas y después la laparoscopía, que es la forma de diagnosticar endometriosis 29. Dg gonorrea en mujeres ! Cultivo de thayer martin 30. Tinción para herpes genital ! Tinción de ZANK

31. Dg chancroide ! Clínica y/o cultivos 32. Dg vaginosis ! Clínica (leucorrea gris, sin inflamación), KOH, Ph mayor a 4,5 (al microscopio muestra las clue-cells) 33. Dg cándida ! Clínica, cultivo para hongos (sabourand), visualización al microscopio 34. Dg tricomoniasis ! Cultivo sirve pero la clínica manda, la visualización directa tb da harta información. Vaginosis olor

Candida prurito

Leucorrea

Blanco grisácea

Blanca grumosa Amarilla verde Leche cortada

Olor

pescado

----

Podrido

Inflamación

No hay

Si hay

Mucha Cuello en fresa

igual

aumenta

Durante menstruación

la aumenta

Trichomona (ardor, disuria, prurito)

ph

>4.5

<4

>4

Microscopía

Clue cells

Candida hifa

Trichomonas Protozoo flagelado

KOH

+

-

-

35. Evaluar prolapso genital ! Clínica, punto de referencia el INTROITO (himen) 36. Primer examen incontinencia urinaria ! descartar ITU. Orina completa + Urocultivo 37. Diferenciar IOU de IOE ! Clínica y si dudamos pedimos urodinamia completa (Urodinamia completa: perfil uretral muestra incontinencia de esfuerzo debido a la hipotonía del piso pélvico; cistomanometria muestra las contracciones no inhibidas en la vejiga inestable; residuo postmiccional sirve para las incontinencias por rebalse, más frecuentes en los hombres por HBP)

IOE (de esfuerzo)

IOU (de urgencia) o Vejiga inestable

Orina poco

No se aguanta

Ante esfuerzos

Orina mucho

Perfil uretral muestra Cistomanometría muestra debilidad del piso pélvico inestabilizada del Detrusor (Contracciones no inhibidas) TxQx: TVT o TOT

TxMx: Oxibutinina o AntiACh

38. Evaluar tumor anexial ! Eco-TV. También Ca-125: se eleva en Cá (pero también en endometriosis). 39. Tumor ovárico ecográfico en postmenopáusica ! Anexectomía para biopsia rápida, excisional 40. Tumor ovárico ecográfico quístico en mujer fértil ! se observa con seguimiento ecográfico bajo ACO. 41. Dg cáncer de ovario ! Biopsia quirúrgica intraoperatoria. Anexectomía (mujer postmenopaúsica) o tumorectomía (mujer fértil) ambas por laparoscopía 42. Evaluar compromiso peritoneal en Cá ovario ! Laparoscopia y biopsias peritoneales. 43. Pesquisa de Cá cuello uterino ! Pap anual (exocervix, endocervix) y especuloscopía 44. Tumor visible en CU ! Colposcopia y biopsia 45. PAP con displasia ! Colposcopia y biopsia DISOCIACION COLPOCITOLOGICA (PAP con displasias de alto grado y colposcopía normal): hacer cono biópsico frío 46. Dg cáncer de endometrio ! Biopsia endometrial 47. Dg hiperplasia endometrial ! Biopsia endometrial (legrado es el gold standard, pero se prefiere hacer con Pipelle en el box, que es más fácil) 48. Etapificar cáncer de CU ! Palpación bidigital (el factor pronostico más importante es la invasión de parametrios), usualmente no se opera cuando los invade. 49. Etapificar cáncer de endometrio ! Quirúrgico (por tanto casi siempre se opera). 50. Etapificar cáncer de ovario ! Quirúrgico (por tanto siempre se opera). 51. Screening cáncer de mama ! Mamografía a partir de los 40 años 52. Dg fibroadenoma ! Ecografía 53. Dg quiste mamario ! Ecografía o punción 54. Dg neoplasia trofoblástica gestacional ! BHCG seriada

TRATAMIENTO Torsión ovárica ! Qx por laparoscopia o laparotomía pero rápido Cuerpo lúteo hemorrágico ! Reposos y AINES Ovulación dolorosa ! AINES Dismenorrea ! AINES (1º Ac. Mefenámico 500mg c/8 hrs), 2º ACO, tratar la causa Síndrome premenstrual ! Antidepresivos continuados o en la segunda mitad del ciclo. Si son muchos síntomas ansiosos, en la segunda mitad del ciclo dejar BZD. Si no funciona :ACOS continuados. 6. Hipermenorrea ! tratar la causa … más ACO 7. Pólipo uterino ! Histeroscopía y se sacan con Asa (resectoscopía histeroscópica). 8. Hipermenorrea por DIU ! Sacar el DIU, cambiar de método 9. Anemia por hipermenorrea ! sulfato ferroso, ACO y tratar la causa 10. Metrorragia disfuncional severa ! 1. ACO en dosis altas (y luego ciclarlas o con progestágenos en la segunda mitad del ciclo). En severos o con shock: Legrado 11. Dispareunia profunda ! Tratar la causa 12. Dispareunia superficial ! Piscoterapia (autoestimulación, estimulación de la pareja sin penetración y luego penetración) 13. Mioma uterino sintomático con deseos de fertilidad ! Resección por histeroscopía o miomectomía 14. Miomas uterinos en paridad cumplida ! Histerectomía si son sintomáticos. Asintomáticos: siempre se observan. 15. Degeneración roja miomatosa ! AINES 16. Adenomiosis ! Histerectomía. Si desea embarazarse se espera. ACO sirven también. 17. Endometriosis ! 1. ACO para tratar dolor. 2. Qx 3. Agonistas o antagonistas de la GnRH sólo por 3 meses por el riesgo de osteoporosis, producen un hipogonadismo, achican la endometriosis y después de eso se opera laparoscópica. 18. Endometrioma ! siempre Qx, tratando de conservar lo q más se pueda de ovario. 19. Absceso de Bartolino ! Drenaje y ATB, cubrir gonorrea y chlamydia (ceftriaxone + doxi o azitro) 20. Forúnculo perigenital ! A veces drenaje y ATB (cefalosporinas de primera, cloxa o flucloxa para staf) los recidivantes Láser, fulguración del folículo piloso. 21. PIP ! ATB (Clinda+genta en hospitalizados o ambulatoria con ceftriaxona +doxiciclina) 22. ATO ! ATB EV (Gentamicina ó ceftriaxona + azitro+ metronidazol EV) o discutible drenaje quirúrgico (más complicaciones por la cirugía, pero mejor pronóstico de fertilidad). Hay discusión y hay quienes dicen que lo ideal es la laparoscopía… sin tanto dolor y con buen pronóstico de fertilidad 23. ATO roto ! Qx urgente + ATB 1. 2. 3. 4. 5.

24. SOP ! 1. Sintomático: ACO con progestágenos con acción antiandrogénicos (ciproterona, drosperidona, clormadinona y dienogest) 2. Infertilidad: inductores de la ovulación 3. Dieta + ejercicio y metformina: resuleven la RI. 25. Infertilidad por anovulación ! inductores de la ovulación, Clomifeno ó tamoxifeno (inhibidores de estrógenos, inducen ovulación pq inhiben el feedback negativo de los estrógenos hacia la hipofisis), HCG (más potente inductor de ovulación), hormonas de mujer postmenopáusica (las sacan de orina de mujeres postmenopáusicas con altos niveles plasmáticos de FSH y LH). Efectos adversos: sdme de hiperestimulación ovárica (con dolor y líquido libre), y embarazo múltiple. 26. Infertilidad masculina (oligoastenospermia) ! se trata la causa reversible. Inseminación artificial o Fertilización in Vitro 27. Azoospermia ! Ninguno (donante o adopción) 28. Infertilidad por patología uterina ! tratar la causa. Útero septado o doble, Sdme Ashermann (se puede operar), patología uterina grave no hay nada que hacer, salvo útero de alquiler (en Chile no se hace). 29. Gonorrea ! Ciprofloxacino 500 mg ó Ceftriaxona 250 mg IM, azitromicina 2grs. + SIEMPRE CUBRIR CLAMIDIA. 30. Condiloma acuminado ! TTO local con ácido tricloroacético, Podofilino, imiquimod, crioterapia. etc 31. Sífilis !Penicilina de elección (benzatina IM x q vez), alérgicos macrólidos… tb sirve ceftriaxona 32. Herpes genital ! Aciclovir o Valaciclovir 33. Chancroide ! Ceftriaxona o Macrólidos (no con penicilina pq es gram negativo y tienen betalactamasas) 34. Vaginosis ! Metronidazol 500 mg c/12hrs x 7 días… o 250 cada 8 x7d o 2g por 1 vez. Alternativa clindamicina ovulos u oral. 35. Cándida ! Fluconazol 150 mg en una dosis o Tx local con óvulos o crema de clotrimazol/nistatina, no sirve la crema por la profundidad. 36. Tricomoniasis ! Metronidazol 2 gr única dosis. 37. Prolapso genital anterior (cisto y uretrocele) ! vaginoplastía anterior o colporrafias también llamadas 38. Prolapso genital posterior (recto y enterocele) ! vaginoplastía posterior 39. Prolapso uterino ! Histerectomia total + fijación de cúpula vaginal. Cuando no se quieren operar se pueden usar “pesarios”. En mujeres viejas, sin actividad sexual se puede realizar “colporrexis” o colpocleisis. 40. Incontinencia urinaria de urgencia ! terapia conductual y ejercicios kegel. Si no funciona Tx médico (anticolinérgicos o alfa 2 agonistas) 41. Incontinencia urinaria de esfuerzo ! Ejercicios de Kegel y si no funcionan terminan en Qx (TVT o TOT que pasa por detrás de la uretra media sin tensión, está afectado el

músculo elevador del ano. o TVT transvaginal u otras Qx) En las 2 descartar siempre ITU (IOU, IOE) 42. Tumor ovárico pequeño sin signos de malignidad en mujer joven ! Seguimiento bajo ACO y control con Eco en 3 meses, xq son funcionales. 43. Tumor ovárico grande en paciente con deseos de fertilidad ! Tumorectomia laparoscópica con biopsia rápida (siempre que operamos ovario debe ir con biopsia rápida). >10cm o >5cm que dure 3 meses: hay que sacarlo! por riesgo de torsión. 44. Tumor ovárico en paciente con paridad cumplida ! Anexectomía y biopsia rápida 45. Quistes funcionales ! ACO y seguimiento Eco. 46. Cáncer de ovario ! QX + QMT (anexectomía bilateral + histerectomía + lavado peritoneal y se sacan biopsias de peritoneos en varias partes) Cx citorreductora porque si logro reducir <2cc QMT funciona mejor 47. Cáncer de ovario, con compromiso peritoneal ! QMT 48. PAP normal ! Pap anual. Con 3 PAP normales + pareja estable, puedo hacerlo cada 3 años. Hasta los 64 años. 49. PAP con atrofia ! Se repite en 3-4 meses, siempre con tto local con estrógenos 50. PAP con cándida ! Se trata sólo si es sintomático 51. PAP con tricomonas ! Se trata y también a la pareja 52. NIE 1 ! tratar localmente con Criocirugía, quemarla 53. NIE 2 ! Cono 54. NIE 3 ! Cono (Riesgo del cono: incompetencia cervical) 55. Cáncer de cuello uterino localizado y pequeño (menor a 4 cm) ! Histerectomía radical . Mayor de 5cm QMT + RT. Ca de cuello uterino en embarazo: • Se trata (tienden a crecer muy rápidamente en el embarazo) • Si se pesquisan tarde en el embarazo se puede esperar y se trata por cesárea por riesgo de diseminación • El PAP en embarazo se hace siempre, pero sin cepillado endocervical 56. Cáncer de cuello uterino avanzado o grande ! QMT + Radio 57. Cáncer de endometrio ! Histerectomía y luego de etapificar se puede hacer QT o RT según estadío 58. Cáncer de endometrio etapa I, con deseos de paridad ! legrado + QMT con altas dosis de progesterona 59. Cervicitis ! ATB (ciprofloxacino + doxiciclina) para chlamydia y gonorrea. 60. Hiperplasia endometrial leve ! ciclar con progestágeno 61. Hiperplasia endometrial compleja y atípica ! Histerectomía (si tiene deseo de paridad, hago legrado y dejo altas dosis de progesterona, controlar con biopsia)

62. Cáncer de endometrio ! Histerectomía 63. Anticoncepción ! 1. Naturales: Billings. 2. Barrera: preservativo (único que previene ETS), condón femenino, diafragma. 3. DIU 4. Qx: ligadura de trompas (Pomeroy + usada en Chile), vasectomía. 5 HORMONALES: más usados. ACO: (EE + progestágenos) VO: paso hepático Transdérmica: no tiene paso hepático: uso en alteración del P. lipídico. Anillo vaginal, uso en pacientes con alteración de perfil lipídico Microdosis 15ug/20mg EE, menos efectos adversos pero hace spotting Dosis habitual: 30ug sin spotting Progestágenos solos, para lactancia

64. DIU ! no se puede ocupar en: nulíparas, con dismenorrea o hipermenorrea, con múltiples parejas sexuales

TRH: Sirve para bochornos, osteoporosis (no es indicación) y atrofia genital . Se deja por 5 años. Raloxifeno: bajo riesgo cardiovascular y de CA, pero aumenta bochornos. Usar en mujer adulta mayor Tibolona: bajo riesgo de CA de mama. ACO: aumenta riesgo de Cá de mama, Disminuye riesgo de Cà de Endometrio y de Ovario y Sin relación con Cá de cuello uterino.

65. TRH en mujer con muchos Bochornos ! Tiene que tener estrógenos sistémicos (no se dejan más de 5 años) + progestágenos. 66. TRH en histerectomizadas ! Estrógenos solos (el progestágeno solo se dejaba para no aumentar el riesgo de Ca de endometrio y como ya está histerectomizada, no lo necesita) 67. TRH en síntomas genitales ! Estrógeno local 68. Cáncer de mama (explicar) ! 1. TxQx Mastectomía parcial y reconstrucción. Mastectomía total: con antecedentes genéticos BRCA, tenga desproporción entre el tumor y la mama o tumor multicéntrico.

Disección Axilar: cuando tengo ganglios positivos clínicos, o en la biopsia de Nódulo Centinela 2. Radioterapia: disminuir recidiva local, casi siempre excepto chico y bueno (histología favorable) 3. Quimioterapia en avanzados 4. HT: Tamoxifeno solo si tiene + los receptores hormonales (E y/o P) Todo que tenga aumentado HER-2 o erb2: Herceptin • • •

Contraindicado cualquier tipo de MAC hormonal. Dg es con mamografía o clínica y tomamos biopsia con aguja gruesa. El más frecuente es el ductal invasor (80%) y luego lubolillar invasor:

69. Fibroadenoma ! desde observación hasta la tumorectomía (si muy grande). 70. Mastopatía fibroquística ! AINES a veces se pueden tratar periódicamente con punción y aspiración de los quistes dolorosos 71. Quiste mamario ! Observan y puncionar si grande o dolor 72. Mastalgia premenstrual ! AINES y ACO (típica la mastopatía fibroquística) 73. Neoplasia trofoblástica gestacional ! Qx + QMT (HT + metotrexato) 74. RN metrorragia ! Nada 75. Metrorragia intensa: ACO en alta dosis y legrado en casos graves o que no respondan. 76. Metrorragia : tratar causa.

CASOS CLÍNICOS 1. Mujer con dolor hipogástrico que aparece mensualmente durante los 2 días previos al inicio de la menstruación y los 3 días posteriores ! Dismenorrea (es algía pélvica cíclica) Conducta: pedir Eco y ac. mefenámico 2. Una adolescente de 14 años, que presenta dolor hipogástrico intenso durante la menstruación, que comenzó en la primera menstruación, hace 6 meses ! Dismenorrea primaria (desde menarquia), Tx: AINES y Eco trans rectal para no romper himen 3. Mujer de 25 años, que en los días previos a la menstruación presenta labilidad emocional, irritabilidad, que le traen problemas con sus pares ! Síndrome premenstrual (su tto: benzodiazepinas, IRSS)

4. Mujer con dolor en FID. Al examen subfebril, con dolor a la palpación de la FID, con Blumberg esbozado ! Apendicitis Aguda, siempre hacer test de embarazo. Recordar que no toda algia pélvica aguda es ginecológica. 5. Mujer de 28 años, con dolor en FID. Al examen físico afebril con escaso dolor a la palpación abdominal baja. Al examen ginecológico, presenta dolor a la palpación anexial derecha. Su FUR fue hace 19 días ! Cuerpo lúteo hemorrágico (se dg con Eco TV y test de embarazo). 19 días es fase lútea 6. Mujer con algia pélvica aguda y dolor a la palpación anexial izquierda. Su última regla fue hace 14 días. Se observa en buenas condiciones y no tiene signos de irritación peritoneal ! Ovulación dolorosa o Mittelschmerz (la ecografía puede mostrar un poco de líquido libre y el folículo roto) 7. Mujer con antecedente de teratoma ovárico, en espera de cirugía, inicia dolor anexial intenso, de inicio brusco, asociado a náuseas. ! Torsión ovárica, tiene mucho compromiso neurovegetativo. Hacer laparoscopía. En este caso es por el teratoma, que se tuerce. 8. Mujer usuaria de DIU, presenta reglas abundantes y dismenorrea importante, que dura cerca de 5 días. Últimamente se cansa con mayor facilidad ! Anemia ferropénica por DIU (TTO sacar DIU y dejarle ACO y fierro) 9. Una mujer con antecedente de miomatosis uterina y reglas abundantes presenta anemia microcítica con Hb: 10 ! Anemia ferropénica por hipermenorrea ( sacar los miomas). Dar hierro y ACO y luego Qx. 10. Mujer con sangramiento genital fuera de la fecha que le correspondería por su ciclo menstrual ! Metrorragia (deben de estudiarse, 1º T. embarazo, 2 ECO TV, 3.Biopsia endometrial con Pipelle o legrado)… la causa más frecuente es disfuncional, pero igual se biopsian al comienzo, por el riesgo de cáncer de endometrio 11. Mujer de 57 años, con su menopausia a los 50, presenta sangrado genital de 1 día de evolución, autolimitado. ! Metrorragia postmenopáusica. Conducta: 1. Eco TV, primero especuloscopía, la primera causa es atrofia

12. Una mujer consulta porque presenta sangramiento genital durante las relaciones sexuales ! Sinusorragia (hay que estudiarla y descartar patología cervical). 13. Una mujer refiere que siente dolor durante las relaciones sexuales, desde hace 2 semanas aproximadamente. El dolor aparece en la penetración profunda y la tiene preocupada ! Dispareunia profunda. Conducta: EcoTV (Causas: endometriosis, PIP, Ca, cervicitis) 14. Mujer de 19 años, consulta porque presenta dolor muy intenso al intentar tener relaciones sexuales, lo que impide la penetración. Se siente angustiada y temerosa. Al examen físico presenta el mismo dolor a la especuloscopía y al tacto vaginal ! Dispareunia superficial o vaginismo (tto: psicoterapia) 15. Paciente con antecedente de SOP, presenta menstruaciones cada un tiempo que varía entre 40 y 60 días ! Oligomenorrea (causa típica son las disfuncionales: SOP, Obesidad, Ejercicio intenso, anorexia, estrés, cambio de horario, hipotiroidismo). Normal: 28 +/- 7 16. Mujer usuaria de ACO, consulta porque sus reglas son cada vez menos abundantes, durando sólo 2 días, con escaso flujo ! Hipomenorrea , por ACO ya que produce atrofia endometrial por el progestágeno 17. Mujer que presenta menstruaciones regulares cada 20 días ! Polimenorrea (Ciclos de 22 a 35 días son normales). HiperT4 es causa. 18. Una paciente presenta hipermenorrea. Se realiza ecografía vaginal, que demuestra un mioma submucoso de 3 cm. ! Mioma que produce metrorragia (EMN 2008, preguntaba con miomas intramurales en mujer sintomática y con paridad cumplida, y había que responder sacar el útero) Conducta: sacarlo! (si tiene deseos de fertilidad: sacar solo el mioma. Si ya tiene paridad cumplida: Histerectomía total) Causas de hipermenorrea: • Miomas • Pólipos • Malformaciones (útero doble o septado). • Enf de von willebrand, plaquetas • Pólipos endometriales • Adenomiosis

19. Mujer de 35 años, nulípara, casada recientemente, con deseos de tener hijos, presenta mioma submucoso con hipermenorrea ! Miomectomia (se realiza por HISTEROSCOPÍA). 20. Mujer de 42 años, con ligadura tubárica hace 2 años, consulta por dismenorrea y reglas abundantes. Se realiza EcoTV que demuestra 5 miomas intramurales, el mayor de ellos de 4 cm. ! Hipermenorrea x miomas uterinos. Conducta: Histerectomía ya que tiene paridad cumplida (pregunta EMN 2008) 21. Mujer con antecedente de miomas uterinos, cursando embarazo, presenta dolor abdominal bajo intenso. Se solicita ecografía que constata el mioma aumentado de tamaño, con ecogenicidad heterogénea ! Degeneración roja de los miomas (provoca algia pélvica aguda, típico en embarazo, es como un infarto hemorrágico del mioma). Tx: AINES 22. Mujer con antecedente de hipermenorrea, sin metrorragias. Se solicita ecografía transvaginal, que demuestra zonas de miometrio con ecogenicidad heterogénea ! Adenomiosis (se palpa al examen, el dg se hace con biopsia, el tto es la histerectomía). 23. Mujer con dismenorrea importante, a lo que se ha agregado dispareunia profunda y disquexia (dolor al defecar) en algunas oportunidades. Los síntomas iniciaron hace 8 meses y han ido aumentando progresivamente ! Endometriosis (se manifiesta con dolor y infertilidad, dismenorrea, dispareunia y disquexia cuando hay un quiste rectovaginal, hay que hacer RMN y su Tx siempre es Qx). 24. Mujer con dismenorrea y deseos de embarazo de varios años de evolución, sin conseguirlo. Al tacto vaginal destaca cuello uterino difícil de movilizar y doloroso al movilizarlo. Sus PAP y especuloscopía son normales ! Endometriosis TTO endometriosis: • Qx: el único tto curativo. Los endometriomas son siempre de resolución quirúrgica. • Medico: o ACO combinados (los progestágenos atrofian el endometrio) o Danazol: antagonista o GnRH: agonistas y antagonistas (producen osteoporosis). Achican bastante la endometriosis y la pueden preparar para la cirugía

25. Paciente multípara de 3, usuaria de DIU hace 2 años consulta por algia pélvica crónica, cíclica, asociada a dispareunia profunda de algunos meses de evolución ! Endometriosis por DIU (zona más frecuente de endometriosis son los ovarios). Endometrosis puede elevar Ca125 (nl <35) también!!! Se eleva en Ca de ovario 26. Mujer de 33 años consulta por dismenorrea. Al examen ginecológico, se palpa un tumor anexial izquierdo de 5 cm. Se solicita Ecografía TV que demuestra tumor solidoquístico, de contenido en vidrio esmerilado ! Endometrioma (CIRUGÍA). 27. Mujer de 34 años, con dolor vulvar intenso. Al examen aumento de volumen muy doloroso y eritematoso, medial al labio menor derecho ! Bartolino (agentes: gonorrea o flora local por gram (-), por lo tanto se les deja tto ATB con ciprofloxacino y doxi y a veces necesitan de drenaje quirúrgico). 28. Mujer con dolor genital intenso. Se observa zona eritematosa, con aumento de volumen, de 2 cms, fluctuante y muy doloroso por fuera del labio mayor izquierdo ! Absceso por una foliculitis ó furúnculo (TTO: Drenaje y cefalosporinas de primera, cloxa o flucloxa) 29. Mujer de 22 años, consulta por dolor hipogástrico, asociado a leucorrea escasa y fiebre. Al examen destaca dolor a la palpación hipogástrica y a la movilización del cuello uterino ! PIP (Agentes: gonorrea y chlamydia, los criterios son fiebre, dolor a la palpación hipogástrica del cuello o anexial y leucorrea) Si hay absceso tuboovárico se tratan con tto médico en general o quirúrgico, los rotos son siempre qx. En ginecología no todos los abscesos se operan!. Exámenes: test de embarazo, de sangre general y ECO para ver si hay un absceso. La clínica de ATO roto es una peritonitis aguda 30. Mujer de 35 años, con antecedente de promiscuidad sexual, consulta por dolor hipogátrico y en FID intenso. Al examen físico presenta dolor intenso, con algo de resistencia muscular a la palpación en fosa iliaca derecha. Al tacto vaginal se palpa masa anexial derecha, muy dolorosa ! PIP con Absceso tuboovárico (la eco lo confirma). Tx Qx mejora el pronóstico de fertilidad. 31. Una paciente con antecedente de promiscuidad sexual presenta dolor hipogástrico y en FII, de 3 días de evolución, asociado a fiebre intermitente. Desde hace algunas horas el dolor se hizo mucho más intenso y se agregaron vómitos. Al examen se observan signos de irritación peritoneal difusos, mayores en la FII ! Absceso tuboovárico roto- ATO (nos orienta la promiscuidad sexual: ETS).

32. Mujer de 24 años, nulípara, con reglas irregulares, consulta por piel grasa y vello facial ! SOP cumple con 2 de 3 criterios (criterios: Oligomenorrea, Eco, hiperandrogenismo laboratorio y clínico) metformina, dieta, ejercicio y mientras tanto ACO con acción antiandrogénica. Criterios SOP: 2/3 criterios para el dg. • Oligomenorrea, acne y hirsutismo • Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio (Índice de andrógenos libres) • Eco TV: ovarios poliquísticos o mayor a 12 cc. TTO: Medico: sin querer embarazarse • ACO con antiandrógenos • Tb se puede ciclar con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona en la segunda mitad del ciclo) • Baja de peso / metformina Medico: queriendo embarazarse: tto de la resistencia insulina o inducción de la ovulación con clomifeno o HCG. 33. Mujer obesa, con intolerancia a la glucosa, presenta acné y oligomenorrea de varios meses de evolución. Actualmente en amenorrea desde hace 3 meses ! SOP con amenorrea disfuncional (igual hay q hacerle test de embarazo). 34. Mujer de 32 años, con ausencia de menstruación, desde hace 4 meses. Previamente refería reglas irregulares. El examen físico es normal ! Amenorrea (La amenorrea más frecuente es la fisiológica por el embarazo, las causas son SOP, obesidad, anorexia, cambios de hábitos por viajes, estrés, etc.). Recordar el ORDEN en que se estudia la amenorrea. 35. Adolescente de 15 años, con anorexia nervosa, presenta ausencia de menstruación de 4 meses de evolución ! Amenorrea (hipotalámica) por anorexia Amenorreas: Hipotalámicas 1. Desnutrición 2. Ejercicio 3. Azafata 4. Estrés muy marcado

36. Una mujer de 47 años inicia reglas irregulares hace 9 meses. Su última regla fue hace 3 meses. ! Climaterio es hipergonadoprocia (menopausia: dg retrospectivo, son 12 meses sin menstruación) Se puede estudiar con: LH y FSH (>25 climatérica, >50 ……….) que se elevan… especialmente la FSH. 37. Mujer de 50 años, consulta por reglas irregulares y episodios de calor y enrojecimiento de la cara y la zona superior del tórax, que duran algunos minutos y ceden espontáneamente ! Bochornos (Tx: TRH)… climaterio Terapia de reemplazo: • Sistémicos o tópicos. • Estrógenos conjugados más progesterona o sin progesterona (depende de si tiene útero o no). • Ventajas: síntomas de bochorno y osteoporosis. (si bien sirven, no se usa para terapia de osteoporosis… para eso sirven los ejercicios, el calcio, la vitamina D y los bifosfonatos) • Desventajas: cáncer de mama, endometrio (sólo con estrógenos solos), melanoma, adenoma hepático, TEP, podría aumentar AVE o infartos. • Contraindicado: melanoma presente, problemas hepáticos, cáncer de endometrio, metrorragia de origen desconocida, TEP, mesenquimopatías como lupus (relativa), cáncer de mama. (el cáncer de endometrio es menos probable con uso de progestágenos, pero puede incendiarse al usar TRH) •

Inhibidores selectivos de estrógenos: o Raloxifeno: protege cardiovascular, aumenta bochornos, bueno para la osteoporosis, disminuye cáncer de mama o Tibolona: protege cardiovascular menos que raloxifeno, menor riesgo de ca de mama, no tienen bochornos.

38. Pareja consulta por infertilidad, ya que no han podido lograr embarazo a pesar de llevar 6 meses intentándolo ! Normal, observar (campaña por 1 mes se embaraza 25 %, en 3 meses 50%, en 1 año el 90% se embaraza). Infertilidad (12 meses sin lograr embarazo) • Primaria: pareja sin hijos previos (pueden tener hijos con otras parejas e igual es primaria) que luego de 12 meses no han tenido hijos.

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Secundaria: después de 12 meses pero ya han tenido hijos previos o embarazos que han sido abortados. • Causa mas frecuente: o Factor masculino 40%. o Anovulación 25%. o Endometriosis 10%. o Tuboperitoneales 20%. • Estudio infertilidad: o Espermiograma, Eco TV, test postcoital y seguimiento folicular son exámenes de entrada. o Exámenes generales: FSH, Hemograma, perfil biofísico. o Exámenes de segunda línea: histerosalpingografía y laparoscopía 39. Pareja con 2 años intentando tener hijos. Sólo han logrado 2 embarazos, pero se ha producido aborto durante las primeras semanas ! Infertilidad secundaria Conducta: estudios completo: genéticos, ECO-TV y los exámenes hormonales (buscar defecto fase lútea). 40. Pareja con infertilidad de 1 año, a pesar de no usar MAC. No han logrado ningún embarazo, pero él tiene un hijo de 10 años, con otra mujer ! Infertilidad primaria (pareja nueva, se le hace espermiograma igual). 41. Mujer con mal olor genital, “a marisco”, especialmente durante los días de menstruación ! Vaginosis bacteriana (gardenella, tto: metronidazol o fluconazol) 42. Leucorrea grisácea, con escasos signos inflamatorios vaginales y mal olor ! Vaginosis (se confirma con test de KOH, tb se pueden ver las clue-cells, ph es alcalino mayor a 4,5) 43. Leucorrea con pH alcalino y test de KOH que produce olor a pescado podrido ! Vaginosis 44. Leucorrea blanca, grumosa, como leche cortada, asociada a prurito vaginal ! Candidiasis (tto: fluconazol en 1 dosis de 150 mg ó dejar en óvulos de clotrimazol o nistatinas; dg es clínico, tb se puede hacer un cultivo). 45. Leucorrea verdosa, con disuria y genitales con inflamación marcada (en fresa) ! Trichomona vaginales (Dg: cultivo o visualización en fresco donde se mueven pq son flageladas) Trichomona es de transmisión sexual. Se trata con metronidazol

46. Multípara de 68 años, con sensación de peso y humedad genital. Al examen se observa aumento de volumen no doloroso que se asoma por el orificio vaginal ! Prolapso genital, causa multiparidad, Tx Qx Tipos de prolapso: • Anterior: o Vejiga: cistocele o Uretra: uretrocele • Uterino (cuello del útero o útero entero): o Histerocele • Posterior: o Recto: Rectocele o Intestino: Enterocele TTO: • Medico: pesarios (raro que se haga) • Qx (el de elección). o Anterior: colporrafia anterior o Posterior: colporrafia posterior o Uterino: histerectomía más fijación cupula vaginal. o Colporrexis o colpocleisis: en las viejitas o monjas (que no quieran tener más relaciones sexuales). 47. Mujer de 45 años siente intensas ganas de orinar, que no puede contener, con grandes escapes de orina en esas ocasiones ! Incontinencia de urgencia (tomar urocultivo, tto medico, se confirma con cistomanometría que muestra las contracciones no inhibidas) 48. Mujer de 59 años, con pequeños escapes de orina durante algunos esfuerzos ! Incontinencia de orina de esfuerzo (tto medico con ejercicios de kegel, descartar ITU, si no cede se opera). 49. Mujer que luego de histerectomía transvaginal presenta escape continuo de pequeñas cantidades de orina ! Fístula vesicovaginal (tto quirúrgico)… por el escape CONTINUO. Se pregunta congénita o postQx. 50. Mujer de 24 años, en día 20 del ciclo menstrual, se palpa tumor anexial derecho en control. Se realiza ecografía TV que demuestra tumoración sólido-quístico de 4 cm en ovario derecho ! Cuerpo lúteo (en general las mujeres jóvenes con tumores ováricos se siguen ya que generalmente son quistes funcionales). En embarazos la HCG es la encargada de mantener el cuerpo lúteo, por lo que es frecuente ver el C. lùteo al inicio del embarazo..

Quiste anexial ! Indicación Qx: • Mayor a 10 cm. • Ecografía con pinta de cáncer (increscencias o excrecencias, o sólido o sólidoquístico (a menos que sea parezca mucho un cuerpo lúteo o un endometrioma), invasión, ascitis) • Mujer postmenopáusica • Cuando persisten por más de 2-3 meses y miden más de 5 cm. • En mujeres jóvenes se les deja ACO x 2-3 meses y en ese tiempo deberían de reabsorberse la mayoría de los quistes funcionales. 51. Mujer de 35 años, con tumor ovárico derecho, confirmado con ecografía, quístico, de 6 cm, que se ha mantenido invariable a lo largo de 3 meses de seguimiento ecográfico, bajo uso de ACO ! Quiste anexial (laparoscopia con tumorectomia y se les hace biopsia rápida) Ca de ovario: • QMT en base a platino y taxoles • QX (pronostico lo da el tamaño: menor a 2 cm de tumor residual y las zonas comprometidas) • Metástasis a peritoneo (vía celomica)… es el factor pronóstico más importante 52. Paciente de 70 años, consulta por molestias y dolor abdominal recurrente, de varios meses de duración. Al examen se aprecia ascitis y se palpa masa anexial derecha, que se confirma con ecografía, con lesión quística de 8 cms de diámetro e increscencias en su interior. ! OBS Cáncer ovárico avanzado (síntoma clásico: molestias abdominales inespecíficas) es un cistoadenocarcinoma. Tx Qx. El CA de ovario NO da trastornos menstruales. Sx de Meiggs (no es cáncer, sino un firboma, pero con ascitis): • Ascitis • Tumor de ovario que es un fibroma • Derrame pleural • Dolor pélvico 53. Mujer se realiza PAP que muestra algunas atipías, por lo que se deriva a colposcopia que demuestra zona blanquecina al aplicar ácido acético ! NIE (hay que biopsiarla y determinar el estadía) • NIE 1: observar o bien quemar, congelar, electrocutar o cualquier cosa. • NIE 2 y 3: cono Sí al PAP:

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Células glandulares atípicas: hacer colposcopia + curetaje endocervical (si sale positivo se le hace un cono biopsico que ve bien lo endocervical). Si la biopsia es negativa, se hace una biopsia de endometrio.

54. Colposcopía con zona blanquecina con puntos rojos al aplicar ácido acético, la que se biopsia demostrando una neoplasia intraepitelial grado 2 ! NIE 2 (debemos hacer un cono) 55. Mujer de 35 años, consulta por metrorragia y sinuorragia. Al examen lesión solevantada, ulcerada, de 3cms, en cuello uterino ! Cáncer de cuello uterino (igual va a la colposcopia y se biopsia, cáncer > a 4 cm responden igual a Qx que a QT+RT, por lo que en mayor de 4 cm se prefiere la RT +QT). TxQx: HT radical (menor a 4 cm). Ca de cuello uterino: o Etiología: papiloma humano: 16, 18, 31, 33, 45. (16-18 están cubiertos en la vacuna). o PAP anual desde que se inicio actividad sexual, o desde 25 en el sistema publico... hasta los 64 años en sistema público) o PAPA se puede espaciar cada 3 años, si ha tenido 3 PAP normales, aunque en el sistema público se indica cada 3 años de manera basal. o Dg: es con biopsia en la colposcopia. o Etapificación: es clínico (el de cuello se palpa para etapificar… los parametrios es lo primero que se afecta)… las metástasis en general son linfáticas a los ganglios pélvicos o TTO: ▪ QMT + Radio: cuando es > 4 cm. ▪ QX: histerectomía radical (cuando el tumor es chico <4 cm). o Pronóstico es malo, pero demora varios años en causar la muerte o Prevención: con el PAP para encontrarlo precoz. 56. Mujer obesa, hipertensa, presenta metrorragia en 2 oportunidades. Sus PAP anteriores son normales. Se realiza especuloscopía que demuestra salida de sangre por el OCE ! Cáncer de endometrio o hiperplasia endometrial, son lo mismo pero en diferentes estadios. (FR de ca de endometrio: HONDA: HTA, Obesidad, Nulipara, DM, Anovulación). Endometrio y biopsia muestra: Hiperplasia: o Legrado + progestágenos y se sigue. o Qx: si sale que es complejo y atípica Cáncer (Primera causa de metrorragia tumoral en países avanzados): o Histerectomía o Etapificación intraoperatoria

o Si hay deseos de fertilidad y es de estadio 1, se puede optar con QMT con progestágenos en dosis muy altas. 57. Mujer de 27 años, con varias parejas sexuales, presenta cuadro de dolor genital, disuria y leucorrea. Al examen se observa vagina con mínimos cambios inflamatorios, pero el cervix uterino se encuentra muy eritematosos, con abundante secreción purulenta ! Cervicitis Aguda y uretritis por gonorrea (x ITS: gonorrea y chlamydia, tto: ciprofloxacino por una vez y doxiciclina en chlamydia). 58. Mujer de 45 años nulípara, diabética, con antecedente de SOP, presenta metrorragia. Se realiza biopsia endometrial con Pipelle, que demuestra hiperplasia endometrial, con arquitectura conservada y sin atipías ! Hiperplasia endometrial leve, ciclarla con progestágeno (tto: legrado o progestágeno, lesión premaligna) 59. Biopsia endometrial con hiperplasia endometrial compleja y atípica ! Van a histerectomia a menos que quieran mantener paridad 60. Biopsia endometrial con adenocarcinoma invasor de endometrio ! ca de endometrio (Tx: histerectomía y etapificar con la cirugía). 61. Mujer de 59 años consulta por nódulo sólido, adherido a planos profundos, en mama izquierda, asociado a secreción hemopurulenta intermitente ipsilateral de 1 año de evolución ! Ca de mama, hacer mamografía ………… 62. Mujer de 23 años con nódulo de consistencia sólida de cerca de 3 cms en mama izquierda. Se palpa de bordes lisos y se moviliza con facilidad ! Fibroadenoma . Conducta: Ecografía, se sospecha con la clínica. Menos de 35 años es poco probable que en la mamografía se vea algo. 63. Mujer de 36 años, con mastalgia premenstrual importante. Al examen físico mamas sensibles bilaterales, de consistencia fibronodular difusa, sin poder identificar un núdulo predominante ! Mastopatía fibroquística (TTO: aines… tb sirven ACO) 64. Mujer de 40 años, con nódulo mamario de 3cms, de bordes lisos, consistencia blanda, levemente doloroso

! Quiste mamario de retención (hay que pedirle mamografia o una ecografia para ver bien el quiste, se pueden pinchar) 65. Mujer de 22 años, con nódulo mamario sólido, de 3 cms, fácil de movilizar, de bordes lisos y consistencia gomosa ! Fibroadenoma… se diagnostica con Eco y se puede observar u operar 66. Mujer con nódulo mamario duro, de bordes irregulares, adheridos a planos profundos, asociado a secreción serosanguinolenta ! Ca de Mama (tiene clínica de malignidad). 67. Mujer con nódulo mamario, de lento crecimiento, indoloro, con inversión del pezón y adenopatías axilares ipsilaterales ! Ca de mama Ca inflamatorio: simula a una celulitis y tiene mal pronóstico • • • • • •

Birrads 0 (no ve nada) ! ECO Birrads 1 (normal) ! Mamografía anual Birrads 2 (alteración benigna) ! Mamografía anual Birrads 3 (alteración de baja sospecha) ! Mamografía en 6 meses Birrads 4 (sospecha de Cá) ! Biopsia con aguja gruesa o mamótomo Birrads 5 (cáncer seguro) ! Bx Qx

68. Mujer puérpera hace 2 meses, presenta metrorragia y persistencia de beta HGC muy elevada en plasma ! Neoplasia trofoblástica gestacional (bHCG que se eleva rápidamente, o que se mantiene elevada) 69. Niña de 6 años consulta por disuria y prurito vulvar. Al examen se observa leucorrea blanca escasa ! Vulvovaginitis prepuberal ó inespecífica (en EMN hay una pregunta mala, en niñas es muy raro que tengan cándida) 70. Niña de 5 años presenta metrorragia escasa. Se habría caído de un columpio. ! Metrorragia por trauma (es la primera causa de metrorragia en las niñas) 71. Niña de 6 años, con metrorragia y escasa leucorrea maloliente ! Metrorragia por cuerpo extraño (la segunda causa de metrorragia, y es por papel higiénico lo más frecuente)

72. Recién nacida presenta metrorragia a los 4 días de vida ! Metrorragia del RN (x paso de estrógenos de la madre)… no requiere estudio ni tratamiento

TIPS 1. TRH: visto antes. 2. MAC: a. Barrera: i. Diafragmas. ii. Condones (único que protege de las enf. de transmisión sexual): ideal en promiscuidad sexual y en sexo ocasional b. Naturales: i. Coito interruptus ii. Billings (es tan efectivo como el condón, pero requiere de varios días de abstinencia y sexo día por medio a la misma hora en los días permitidos) c. DIU: i. Produce microabortos. ii. No se puede poner en nuliparas (pq tienen útero chico). iii.Producen síntomas: hipermenorrea, dismenorrea. iv. Contraindicado en promiscuidad sexual (si se infecta hay que sacarlo). v. El riesgo de infección esta en el momento de la inserción hasta los 3 meses post inserción. vi.Si tienen PIP se sacan bajo cobertura ATB. 3. ACO (Etinilestradiol + Progestágeno) a. Indicaciones: i. Hipermenorrea o dismenorrea ii. Síntomas del SOP iii.Prevenir embarazo b. Estrógenos: i. Dosis altas ii. Microdosis (menos efectos adversos, pero produce “spoting”) c. Progestágenos: i. Efecto androgénico: 1. Desogestrel 2. Levonogestrel: ii. Efecto antiandrogénicos: 1. Ciproterona

2. Drosperinona (viene de le espironolactona) 3. Clormedinona (belara) 4. Dienogest. iii.Formas de uso: 1. Continuos (no menstrúan y eso les provoca ansiedad) 2. Discontinuados: 21 días y descanso. 3. Progestágenos solos: se usan en la lactancia d. Contraindicaciones: i. Problemas hepáticos: producen adenomas y hepatocarcinoma (sólo en contexto de adenoma) ii. Cáncer de mama iii.Cáncer de endometrio (si lo tiene esta contraindicado, ya que no lo produce, sino que lo enciende, de hecho los ACO son protectores para el cáncer de endometrio y ovario) iv. TEP e. Formas: i. Anillos vaginales (1 vez al mes). ii. Parches (previene el paso hepático, evita la dislipidemia). iii.Inyecciones cada 1 mes o cada 3 meses (RAM suben de peso). iv. Implantes subcutáneos

RESULTADOS PAP Con Atipias glandulares hacer: Colposcopia + biopsia+ CEC (curetaje endocervical) Y si esta normal hacer: BEM (biopsia de endometrio)

OBSTETRICIA LA CAUSA MÁS FRECUENTE Causa de muerte materna ! Clásicamente han sido los Síndromes hipertensivos del embarazo, pero en el último año las enfermedades crónicas descompensadas han sido la primera causa, en algunos años. 1. RPO (Factores de riesgo [FR] más importantes) ! Parto prematuro previo, útero grande (embarazo gemelar, Polihidramnios [PHA] y feto Grande para la edad gestacional [GEG]), vaginosis, RPO previa, incompetencia cervical. 2. Parto prematuro (FR) ! Cuello corto (es el mayor determinante), parto prematuro previo (es de alto riesgo de PP), útero distendido (embarazo gemelar, PHA y feto GEG), malformaciones uterinas

3. Corioamnionitis e Infección intraamniótica (agente) ! Micoplasma, ureaplasma (x eso no ven en el gram ni cultivo corrientes y requieren tinciones especiales). 4. Cesárea ! 1º Cesárea anterior (obligada en 2 cesáreas segmentarias previas, una cesárea corporal, y cuando hay necesidad de inducir con misoprostol y tiene cicatriz uterina (una cesárea previa) o un feto mayor a 4000 o 3900), 2º Sufrimiento fetal aguda, 3º Distocias de presentación (podálica, transversa, frente, cara), 4º desproporción cefalo-pélvica. 5. Metrorragia del primer trimestre ! Síntomas de aborto (la mayoría no termina en aborto). Es importante saber que las 3 causas principales son: 1) ABORTO y similares, 2) Embarazo Ectópico (EE) y 3) Embarazo MOLAR. 6. Embarazo ectópico (sitio) ! Trompas (ampular el más frecuente). Recordar que se asocia a ETS, ya que gonorrea y clamidia producen daño a la trompa (salpingitis bacteriana). 7. Mola (tipo) ! completa (además es la más síntomatica): 2/3 y parcial: 1/3. La completa es diploide, con 2 juegos de cromosomas de origen paterno. La parcial es triploide, con 2 juegos paternos y 1 juego materno. 8. Neoplasia trofoblástica gestacional ! 60% proviene de una Mola, 30% de abortos y 10% de partos normales. (todo aborto espontáneo debe ir a biopsia para descartar que no sea una mola). 9. Acretismo placentario ! Placenta previa, cicatriz uterina (cesarizada anterior). 10. Aborto retenido ! Es por alteraciones genéticas: monosomías y trisomías. Se ve de 2 formas: Huevo anembrionado, feto sin latidos cardiofetales cuando debería de tenerlo. 11. Aborto séptico ! Aborto provocado clandestino, los agentes son polimicrobianos 12. Sepsis por Clostridium perfringens ! aborto séptico (provoca un shock tóxico, con afectación hepática y renal). Hay otras causas de 13. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo ! 1º DPPNI (1%), 2º Placenta previa (0,5% de los embarazos). 14. Rotura uterina ! Cicatriz uterina previa, 2º parto prolongado, 3º distocias de presentación TEMA APARTE: Riesgo en cualquier embarazo (incidencia): • SHE 10% • PPrematuro 10% • RPO 10% • DMG 5% 15. Hemorragia puerperal ! Inercia uterina (más fcte), laceraciones del canal del parto, restos ovulares, hematomas, etc.

16. Hemorragia puerperal tardía (7 días post) ! Restos ovulares(más fcte), endometritis (x eso siempre se dan ATB antes de realizar un legrado, debido al riesgo de que sea una endometritis y provocar una sepsis). 17. Endometritis puerperal (agentes) ! Gram (-) y anaerobios, pero polimicrobiano en general. 18. Miometritis ! Streptococo grupo A o pyogenes (la miometritis es mucho mas grave que la endometritis, generalmente terminan en histerectomia si no responden al tto). 19. Sepsis neonatal ! Streptococo grupo B o agalactiae 20. HTA en el embarazo ! Preclampsia, luego HTA crónica y finalmente Hipertensión gestacional (HTG) o Hipertensión transitoria del embarazo (HTE). HTE = HTG. 21. HTA transitoria del embarazo ! Predisposición para ser hipertensa que se presenta por primera vez en el embarazo. Por eso tiene riesgo de desarrollar HTA crónica después. 22. Preclamsia ! Placentación anómala (la que produce la producción de agentes vasoconstrictores por la placenta que pasan a la circulación y producen disfunción endotelial). 23. Síndrome de HELLP ! Preclampsia severa. H: hemólisis; EL: elevación transaminasas (elevation liver); LP: plaquetas bajas (low platelets). 24. DM gestacional ! Aumento de las hormonas de contrarregulación: cortisol, T4, glucagón y en especial el lactógeno placentario (aunque es discutible). 25. Colestasia intrahepática del embarazo ! Desconocida 26. Hígado graso agudo del embarazo ! Desconocida 27. Embarazo gemelar (tipos) ! 70% Dicigoticos (mellizos o gemelos distintos) siembre son bicoriales y biamnióticos. ! 30% Monocigoticos (2/3 monocoriales) (1/3 bicoriales). Así: 80% son bicoriales, 20% son monocoriales biamnióticos y menos de 1% son monocoriales monoamnióticos. 28. Transfusión feto fetal ! Comunicación de vasos entre ambas placentas en un monocorial biamniotico (TTO Electrocoagulación intraamniótica). 29. Crecimiento fetal (principal hormona) ! Insulina. Después de que nace, la GH (hormona de crecimiento) es la hormona más importante para el crecimiento. 30. RCIU asimétrico ! Insuficiencia placentaria crónica. "Asimétrico" son fetos delgados. 31. RCIU leve (p:5-10) simétrico ! RCIU constitucionales (no tienen mucho riesgo) 32. RCIU severo simétrico (p menor o igual a 2)! 1º Genopatías, 2º TORCH (ambas graves). 33. Embarazo múltiple (mayor a 2 fetos) ! Inducción de fertilidad 34. Sufrimiento fetal agudo ! Accidentes de placenta y cordón… tb es la primera causa de mortalidad fetal tardía y de asfixia neonatal. 35. Polihidramnios (3 causas) ! 1º Diabetes gestacional, 2º Malformaciones (Atresia esofágica), 3º Isoinmunización RH, 4º otras: corioangioma placentario, diuréticos, etc.

36. Oligoamnios (5 causas) ! 1º Insuficiencia placentaria, 2º Malformaciones (obstructivas urinarias), 3º Farmacos (AINES), 4º RPO, 5º Otras: Embarazo de postérmino, preclamsia, RCIU, etc (todas relacionadas a insuficiencia placentaria) 37. Desaceleraciones variables ! Compresión del cordón 38. Desaceleraciones precoces ! Compresión de cabeza fetal 39. Desaceleraciones tardías ! Sufrimiento fetal agudo 40. Prueba de parto fracasada ! 1ºDesproporción cefalo-pelvica (DCP), 2ºDistocias de presentación 41. Tipo de pelvis más distócica ! Androide 42. Tipo de pelvis más adecuada ! Ginecoide • Ginecoide: la más buena • Androide: la más distócica de todas (pelvis de hombre). • Platipeloide y Antropoide son intermedias. 43. Microaborto ! Alteraciones genéticas (aneuploidías: trisomías y monosomías). 44. Aneuploidía que llega a término ! 1º Síndrome de down (trisomia 21), 2º Klinefelter, 3º Turner, 4º Trisomía 18 (Sd. de Edwards). 45. Anemia en embarazo ! Ferropenica (lejos la más frecuente: se trata como si fuera ferropénica, a menos que no responda o que el hemograma sea incompatible con ferropenia). 46. ITU en embarazo ! E.Coli. Recordar que la progesterona relaja el músculo liso y aumenta el riesgo de ITU baja y PNA. 47. Mayor estímulo para la producción de leche ! Prolactina (se estimula con el vaciamiento de la mama). Para la eyección de leche es la Oxitocina (se estimula con la succión del pezón). 48. Mastitis abscedada ! Staphilococo (drenaje + ATB) 49. Mastitis linfangítica ! Staphilococo y streptococo (solo ATB). 50. Glándula mamaria accesoria (dónde?) ! Axila EXAMEN MÁS IMPORTANTE 1. Dg RPO ! Clínica (veo el líquido saliendo del OCE en la especuloscopía) y mejor examen es la detección de alfa1-mimcroglobulina placentaria (no se usa mucho en Chile) y luego el test de cristalización: el más usado en Chile y es bastante bueno. (otros son la ecografía: OHA, el pH, amnioinfusión de colorantes: es el gold standard en RPO pequeñas, etc) 2. Evaluar RPO menor a 32 semanas ! debemos realizar: 1) Infecciosos: control de temperatura materna, hemograma 2 a 3 veces por semana, cultivos vaginales, 2) Bienestar fetal: RBNE o PBF 2 a 3 veces por semana, doppler umbilical semanal, biometría fetal (estimación de peso) cada 2 semanas, 3) Amniocentesis: es discutible cuándo hacerla o no. Sirve para ver maduraz fetal (test de fosfoglicerol en LA) y la

presencia de infección intraamniótica (glucosa, recuento de blancos, Gram y cultivo de LA). 3. Dg parto prematuro ! Clínica (contracciones 4 en 20 min, dilatación >1cm, borramiento > 50% y menos de 37 semanas… más de 22 semanas porque si es menos de 22 es un aborto). La guía minsal dice 3 cm como mínimo para diagnosticar el PP, aunque el manejo no varía. Menos de 3 cm, para el minsal sería una amenaza de PP. 4. Diferenciar trabajo de parto prematuro de amenaza de TPP ! Modificaciones cervicales. La amenaza son las contracciones uterinas que no ceden con el reposo y que no presentan modificaciones cervicales (dilatación menor a 3 cm, según minsal). Además la CERVICOMETRÍA (medir la longitud del cuello con la eco) es el principal predictor sobre si habrá un PP o si podrá seguir con el embarazo. 5. Dg Corioamnionitis (criterios) ! Fiebre materna > 38,3, Leucorrea, RGB >15.000, Taquicardia materna o fetal, dolor a la palpación del útero, Dinámica uterina. 6. Dg Infección intraamniótica (criterios) ! Liquido amniótico infectado: Glucosa <15 mg/dl, Leucocitos >50 por mm3, Gram que ve bacterias, cultivo positivo (no debe de tener corioamnionitis clínica) 7. Evaluar metrorragia de la primera mitad del embarazo ! Eco TV ve las distintas Causas de metrorragia primer trimestre: mola (se ve la mola), emb ectopico (se ve el útero vacío), aborto (se ve el embrión o feto vivo o muerto, completo o incompleto). 8. Dg embarazo ectópico no complicado pequeño ! Eco TV que no muestre emb intrauterino + BHCG > 1200 (algunos textos dicen 1500 y otros 2000). 9. Sospecha de embarazo ectópico roto ! La clínica es muy sugerente. Primero hacer Eco TV que descarte emb intrauterino si se puede, sino a Laparoscopia o laparotomía (tb si está muy grave). 10. Dg embarazo molar ! Eco TV 11. Dg Aborto retenido ! Eco TV muestra huevo anembrionado mayor a 18mm (mayor a 35 mm si es ecografía abdominal) o embrión mayor a 5 mm sin lcf. Si el saco gestacional es menor a 18 mm o el embrión es menor o igual a 5 mm: se debe repetir la eco en 7 a 10 días. Si es mayor: se diagnostica el aborto retenido. 12. Diferenciar síntomas de aborto de aborto en evolución ! tacto vaginal. Si tiene modificaciones cervicales es una aborto en evolución o aborto inevitable. Si no tiene, es una amenaza de aborto o síntomas de aborto. 13. Diferenciar aborto completo de embarazo ectópico ! La clínica es lo más importante (cuello abierto y mejoría clínica en el aborto completo)… muchas veces la biopsia de los restos hace la diferencia, ya que en el embarazo ectópico no se ven vellosidades coriales. En ambos hay reacción de Arias Stella en la biopsia de endometrio. 14. Dg aborto incompleto ! Eco TV: más de 15 mm de contenido endometrial. Si menos es completo.

15. Dg placenta previa asintomática ! Eco abdminal ya que estan al final del embarazo generalmente. 16. Evaluar metrorragia de la segunda mitad del embarazo ! Clínica puede ayudar (si dolor o hipertonía uterina: DPPNI), Ecografia (diferencia placenta previa de DPPNI), pruebas de bienestar fetal (si hay SFA: DPPNI). 17. Clínica categórica de DPPNI (contracción dolorosa, hipertonía uterina o SFA) ! Interrumpir embarazo x la vía más expedita (por lo tanto hacer tacto antes… por si está en expulsivo avanzado). Esta ha sido respuesta del EUNACOM, aunque es muy discutible, ya que no se debe hacer un TV en las metrorragias de la segunda mitad del embarazo, por el riesgo de que sea una placenta previa. 18. Metrorragia postparto ! Ex físico (útero retraído o relajado) y Revisión instrumental del canal del parto. 19. Metrorragia postparto sin lesiones del canal ! se colocan todos los uterotónicos y se hace revisión instrumental, por lo que si no se ven lesiones, se hace un legrado, pensando en restos ovulares. 20. Decidir vía de parto en VIH ! Carga Viral (factor más importante). Si la CV está menor a 1000 o es indetectable: se puede hacer parto vaginal. Si no, siempre cesárea. TEMA APARTE: Sangrado normal en parto: • Parto normal: hasta 500 cc. • Cesárea: 1000 cc • Cesárea + Histerectomia: 1500 cc. 21. Pesquisa de SHE ! Toma de PA 22. PA mayor o igual a 140/90 en una toma ! Semihospitalización x 6 horas (en general se le pide una proteinuria cualitativa) 23. Confirmar SHE ! Semihospitalización positiva 24. Determinar etiología de SHE ! Proteinuria cuantitativa de 24 hrs mayor o igual a 300. La EXCEPCIÓN es si tiene menos de 20 semanas: es HTA crónica (excepto en embarazo molar y gemelar: pueden hacer preclamsia antes de las 20 semanas). 25. Evaluar gravedad de Preclamsia ! Ex. Físico, TTPA, LDH, Pruebas hepáticas, Hemograma, Plaquetas, creatinina, (complicaciones graves de preclampsia,: HELLP, Muerte fetal, hemorragias cerebrales, CID, eclampsia, EPA, DPPNI) 26. Evaluar respuesta a sulfato de Magnesio en SHE ! ROT (reflejos osteotendíneos), FR (frecuencia respiratoria), Diuresis y después se le solicita magnesemia plasmática (TTO de intoxicación es el gluconato de calcio). 27. Dg síndrome de HELLP ! Hemograma (hemólisis, trombocitopenia) y pruebas hepáticas (elevación de transaminasas), LDH: muy elevada. Más los exámenes de preclamsia.

28. Dg crisis hipertensiva ! PA mayor a 160/110 (tto labetalol (beta bloqueante), nifedipino, hidralazina). 29. Dg DM gestacional ! Glicemias de ayuno > ó = 105 x 2 veces. TTOG > ó = 140 a las 2 horas post 75 g de glucods Glicemia (no importa si es o no de ayuno) > ó = 200 + síntomas. 30. Evaluar una glicemia de ayuno alterada en embarazada ! Realizar otra glicemia. Recordar que el TTGO se hace a las 28 semanas siempre y solo se repite a las 32-34 semanas si hay PHA o el niño es GEG. 31. Dg Colestasia intrahepática del embarazo ! Clínica 32. Dg hígado graso agudo del embarazo ! Ecografía abdominal (ve el hígado graso), pruebas hepáticas (patrón hepatítico con aumento de GOT y GGT). La astenia es un signo clásico e importante. La biopsia hepática es el único 100% seguro, pero habitualmente no se hace. 33. Determinar pronóstico de embarazo gemelar ! Ecografía TV en primer trimestre que evalúa corionicidad… después del primer trimestre es mucho más difícil determinar la corionicidad. Si signo lamda: bicorial y buen pronóstico (solo riesgo de P.Prem y de retraso del crecimiento). Si signo T: monocorial y peor pronóstico (agregar riesgo de Transfusión feto fetal, secuencia TRAP, daño neurológico, etc). 34. Dg transfusión feto fetal ! Eco abdominal y ver líquido amniótico y vejigas fetales. 35. Determinar edad gestacional entre 7 y 10 sem ! Ideal tener FUR segura y confiable y Eco TV (parámetro: longitud cefalo-nalgas). La ecografia entre 7-10 semanas tiene un error de +/- 4 días por lo que es mejor la eco que la FUR en estos casos. 36. Determinar edad gestacional en 14-20 semanas ! FUR y Eco abdominal (diámetro biparietal y longitud femoral) • • • • •

Eco TV: 5 semanas. Ve saco gestacional Eco Abdominal: 6 semanas. 7-10 semanas: EG = 6,5 + LCN. Error: 4 días. 10-14 semanas: LCN, diámetro biparietal. Error: 7 días. 14-21 semanas: diámetro biparietal y longitud femoral. Error: 14 días.

37. Determinar edad gestacional cuando no se realizó ecografías al principio ! FUR confiable y segura, porque la eco tiene 3 semanas (21 días) de error. Si la FUR cae dentro del margen de error de la Eco: manda la FUR. Si cae fuera: manda la Eco y se fija una nueva FUR operacional. Esto aplica a TODAS LAS EDADES. 38. Evaluar el crecimiento fetal ! Ecografía con biometria, altura uterina 39. Imagen para determinar riesgo de presentar preclamsia ! Eco doppler de arterias uterinas. Si están alteradas: se da aspirina.

40. Determinar insuficiencia placentaria crónica ! Eco doppler umbilical (ve el flujo ausente o reverso en diastole). 41. Detección de hipoxia fetal (2 exámenes más usados) ! Perfil biofisico y RBNE 42. Detección de hipoxia fetal anteparto (mejor examen) ! Test de Tolerancia a las contracciones. No hacer antes de las 36 semanas, por el riesgo de parto prematuro por la oxitocina. 43. Detección de hipoxia fetal durante el parto ! Microtomia fetal (gases de sangre fetal) es el mejor, pero Registro Estresante o MEFI (Monitoreo Fetal Intraparto) es el más usado y el que se pregunta. 44. Polihidramnios en la ecografía ! Solicito Glicemia como primer examen… después busco malformaciones e isoinmunización materna. La ecografía ve que los 4 bolsillos suman más de 20 cm. 45. Dg Oligoamnios ! Ecografía (bolsillos de menos de 8 la suma). 46. Determinar estrechez pélvica (…y a quiénes?) ! Pelvimetria (mezcla de tacto vaginal y radiografía) Se les hace a las que tienen factores de riesgo: talla menor a 1,4 metros. En la práctica manda la prueba de trabajo de parto. 47. Sospecha de desproporción cefalopélvica ! Prueba de trabajo de parto (aceleración oxitocina: 3-5 CU en 10 min, RAM, Epidural y monitoreo). 48. Evaluar la evolución del trabajo de parto ! tacto vaginal seriado (va viendo dilatación, borramiento y descenso). 49. Detección de aneuploidías (mejor examen) ! Ecografía de 11-14 semanas (translucencia nucal) se confirma con biopsia corial: en Chile no se hacen mucho, porque no se puede abortar. 50. Marcador de defectos del tubo neural ! alfafetoproteina elevada 51. Marcadores serológicos de aneuploidías ! BHCG, alfafetoproteina, estriol (se llama tripletest). 52. Detección de malformaciones congénitas ! Ecografía del segundo trimestre. 53. Embarazo con mioma intrauterino ! Ecografía 54. Embarazo con DIU ! especuloscopia para ver las guias, y ecografía para ver la relación con el saco gestacional. Si se ven las guías y el DIU está debajo del saco, se extrae el DIU. si no, se deja el DIU. 55. Dg anemia en embarazo ! Hemoglobina <11 mg/dl y menor a 10,5 en segundo trimestre. 56. Bacteriuria asintomática ! urocultivo 57. Pielonefritis en embarazo ! urocultivo + clínica 58. Dg mastitis abscedada o linfangítica ! ex físico. 59. Dg glándula mamaria accesoria ! ex físico. TRATAMIENTO

1. RPO mayor a 34 semanas ! inducir el parto con misoprostol. Si no se puede (ejemplo podálica o cesárea previa), se debe hacer cesárea. 2. RPO 32-34 semanas ! Conducta expectament, corticoides y ATB e interrumpir a las 34 semanas. También se puede dar corticoides y ATB y se interrumpe el embarazo en 48 hrs: cuando los corticoides ya lograron la maduración pulmonar. 3. RPO menor a 32 semanas ! conducta expectante, corticoides y ATB 4. RPO + cesarizada anterior ! igual que todos pero no se puede inducir!... osea en lugar de inducir se hace cesárea 5. RPO + Trabajo de parto prematuro ! igual que todos pero NO se hace tocolisis! y SÍ se da ATB. 6. Amenaza de parto prematuro mayor a 34 semanas ! dejar a evolución espontánea 7. Amenaza de parto prematuro menor a 34 semanas ! Se observa. Si las contracciones uterinas (CU) ceden y no hay modificaciones cervicales y la cervicometría es mayor o 25 mm: se envía a la casa. Si las CU aumentan o hay modificaciones cervicales o el Cuello está corto: tocolíticos + corticoides. Discutible si se hace amniocentesis para descartar infección o no. 8. Trabajo de parto prematuro mayor a 34 semanas ! evolución espontánea 9. Trabajo de parto prematuro menor a 34 semanas ! corticoides, tocoliticos (para que alcancen a hacer efecto los corticoides). 10. Parto prematuro al que se le rompen las membranas ! agregar antibióticos a lo anterior y NO dar tocolíticos. 11. Corioamnionitis ! interrupción del embarazo bajo cobertura ATB (clinda+genta)… en general se hace cesárea… a menos que el parto vaginal sea muy próximo 12. Infección intraamniótica ! ATB y interrupción del embarazo a las 31-33 semanas… en general por vía vaginal. Se dan corticoides para madurar. 13. Doble cesarizada anterior ! Cesárea. 14. Una cesárea corporal anterior ! Cesárea. Una cesárea segmentaria sí puede ser parto vaginal. 15. Embarazo ectópico no complicado pequeño ! puede tratarse con metrotrexate (menos a 3 cm, sin latidos cardiofetales y BHCG <3000). Además puede observarse si la BHCG es menor a 1000 y va disminuyendo. 16. Embarazo ectópico no complicado grande ! laparoscopía (idealmente) o laparotomía. Se puede hacer salpingectomía o salpingotomía (preserva la trompa, pero tiene riesgo de un nuevo EE). 17. Embarazo ectópico roto ! ABC y resolver rápidamente en forma qx. 18. Mola completa ! Aspirar la mola si es pequeña o legrado (20% se transforma a neoplasia trofobalstica gestacional). Si es muy grande: Histerectomía (HT)… luego de tratarla siempre se debe seguir con betaHCG para asegurarse que no sea una NTG. La parcial se sigue por 6 meses y la completa por 12 meses.

19. Mola parcial ! Aspirar la mola si es pequeña o legrado… tb se sigue con betaHCG 20. Mola invasora ! HT y QMT y seguimiento con BHCG. Se considera una NTG. 21. Neoplasia trofoblástica gestacional ! Histerectomía y QMT. Tb seguir con bHCG. 22. Acretismo placentario ! Histerectomía en general. 23. Aborto retenido ! inducir aborto con misoprostol y legrado, u observación por 15 días y legrado solo si no aborta espontáneamente. 24. Síntomas de aborto con feto vivo y sin dilatación cervical ! Observación y reposo 25. Síntomas de aborto con dilatación cervical ! Es un aborto en evolución: legrado. En Chile se debe esperar a que los LCF cesen. 26. Aborto en evolución ! legrado 27. Aborto completo ! nada 28. Aborto incompleto ! legrado 29. Aborto séptico ! ATB y legrado bajo cobertura ATB (clinda+genta y a veces se le deja penicilia tb). 30. Incompetencia cervical ! cerclaje antes de las 16 semanas electivo (si se ha hecho el dg previamente con el test de Hegar, cuando la paciente no estaba embarazada), Si se diagnostica la incompetencia en el embarazo, porque se está cayendo el saco gestacional: cerclaje de urgencia (cuando se diagnostica por la protrusión de las membranas ovulares por el OCE). 31. Sepsis por Clostridium perfringens ! ATB (penicilina + clindamicina y genta igual). La Penicilina lo cubre bien, pero los otros atb se dejan, porque suele ser polimicrobiano. 32. Placenta previa oclusiva ! Cesárea a las 37 semanas o antes en caso de complicación. Se dan corticoides por si tuviese que interrumpirse antes de las 34 sem. 33. Placenta previa no oclusiva ! Parto vaginal normal 34. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ! interrupción del embarazo por vía más rápida (cesárea o fórceps). 35. Rotura uterina ! Cesárea e histerectomía en general. 36. Rotura de vasa previa ! Cesárea de urgencia y transfusión al recién nacido 37. Inercia uterina ! masaje > uterotónicos > legrado (revisión instrumental) > ligadura de Belynch, leugo de Art. uterinas y finalmente de Art. hipogástricas > histerectomía. 38.Inercia uterina que no responde a lo anterior ! ya explicado. 39.Inercia uterina que tampoco responde a lo anterior ! ya explicado. 40. Desgarros del canal vaginal ! Sutura del desgarro (si hay hematoma hay que drenarlo y suturar el sitio de sangrado) 41. Metrorragia puerperal tardía (días después del parto) ! legrado bajo cobertura ATB (por el riesgo de que sea endometritis). 42. Restos placentarios ! Legrado 43. Endometritis puerperal ! ATB (clinda+genta)

44. Profilaxis de SGB (quiénes y cómo y cuándo) ! Penicilina (5 Millones y luego 2,5 millones c/4) o ampicilina (2gr y luego 1 gr c/4) durante el trabajo de parto. Se hace profilaxis a: • Bacteriura asintomática por streptococo B • RPO >18 hrs • Parto menor a 37 semanas • Sepsis previa x Streptococo B. • NOTA: hay otra forma de decidir si se da o no, que es en base a un screening con cultivo vaginal. Al final se decide por factores de riesgo o por cultivo • Cultivo vaginal por streptococo grupo B (se le hace a todos a las 35-36 semanas)… si sale positivo se hace profilaxis, si no… no 45. Herpes genital activo en el embarazo ! aciclovir y cesárea 46. Condiloma acuminado en el embarazo ! parto normal en caso de que sean pequeños (se trata con crioterapia, cirugia, acido tricloroacetico) No con imiquimod ni podofilino! 47. VIH en el embarazo ! Triterapia desde el segundo trimestre (Contraindicado el efavirenz)… cesárea si carga viral mayor a 1000. Además se da una carga de zidovudina (AZT) en el parto. Si estaba con TAR desde antes del embarazo, se mantiene, sacando el afavirenz y agregando zidovudina. 48. HTA crónica en el embarazo ! alfametildopa, si no funciona se da hidralazina. 49. HTA transitoria del embarazo ! El parto es el tratamiento: se mejora antes de 6 semanas post parto. Buscar preclampsia (con proteinuria) o HTA crónica (tomando la PA después de 6 sem)… se trata con alfametildopa 50. Preclamsia moderada ! Hospitalizar y interrumpir el parto a las 38 semanas. Dar alfametildopa si PA mayor a 150/100. En general (aunque discutible) se da profilaxis de eclamsia al parto con MgSO4. 51. Preclamsia severa ! Hospitalizar y interrumpir el parto a las 34 semanas o en caso de complicación grave. Además dar profilaxis con MgSO4 al parto. 52. Síndrome de HELLP ! interrupción del embarazo. En general se hace cesárea de urgencia 53. Crisis hipertensiva ! Labetalol ev o NFD vo o Hidralazina ev. 54. Eclamsia ! ABC, Sulfato de Magnesio, y se interrumpe el embarazo (tiene opción a parto vaginal sólo si está en expulsivo avanzado… si no CESAREA de urgencia). 55. DM gestacional ! Dieta y ejercicio 56. DM gestacional que no responde ! Insulina!!! SI bien los HGO (metformina y glibenclamida) han demostrado ser seguros en el embarazo, aún no se recomiendan, aunque se podrían mantener si ya los estaba usando. 57. DM pregestacional ! Cambiar el tratamiento a insulina, para lograr niveles de hemoglobina glicosilada menor a 7% antes de que se embarace. Previo al embarazo

y durante las primeras 8 semanas hay que darle acido fólico: previen defectos del tubo neural (DTN). 58. Colestasia intrahepática del embarazo ! Interrupción del embarazo a las 38 y si es ictérica a las 35-36. Riesgo de muerte fetal tardía. 59. Hígado graso agudo del embarazo ! Interrupción del embarazo. En general se induce con misoprostol 60. Primer gemelo en cefálica y segundo en podálica ! Cesárea 61. Transfusión feto fetal ! Fotocoagulación selectiva por amnioscopia 62. RCIU asimétrico ! Reposo en decúbito lateral izquierdo, se interumpe a las 37 semanas o en caso de complicación Además se sigue con RBNE c/2-3d, doppler umbilical c/7d y biometría fetal c/14d. 63. RCIU leve (p:5-10) simétrico ! Reposo en decúbito lateral izquierdo (muy probable es que sea constitucional) por lo que puedo observarlo hasta las 40 semanas, sin necesidad de interrumpir antes. Si algún examen está alterado, se interrumpe antes. 64. RCIU severo simétrico ! Reposo HOSPITALIZADA, y estudiarlo (TORCH y biopsia corial). Se interrumpe a las 34-35 semanas. 65. RCIU que no crece en 15 días ! se saca 66. RCIU con OHA absoluto ! se saca • Se hospitaliza un RCIU cuando son severos (p menor a 2) y cuando tienen criterios de interrupción: cumple 37 semanas, no crece en 2 semanas, tiene doppler umbilical alterado u OHA 67. Embarazo múltiple ! Cesárea en general, a las 34 semanas. 68. Sufrimiento fetal agudo ! Interrupcion del embarazo por vía más expedita 69. Polihidramnios ! Amniocentesis en caso de ser muy sintomatico, y tto según causa. 70. Oligoamnios ! depende de causa: tratar la causa!, existe la amnioinfusión 71. Desaceleraciones variables ! conducta expectante 72. Desaceleraciones precoces (DIP I) ! nada 73. Desaceleraciones tardías (DIP II) ! Observar atentamente por 30 minutos con reanimación intrauterina (decúbito lateral izquierdo, O2 a la madre, suspender oxitocina). Si persisten: interrupción por la vía más rápida 74. Bradicardia mantenida ! interrupción por la vía más rápida (es lo más ominoso) 75. Parto en podálica ! cesárea 76. Parto en transversa ! cesárea 77. Parto en presentación de frente ! cesárea 78. Parto en presentación de cara ! cesárea a menos que sea mento-pubica que se puede tratar por parto normal. 79. Presentación de bregma ! vaginal

80. Prueba de parto fracasada ! cesárea, porque es una DCP 81. Desproporción cefalopélvica (DCP) ! cesárea 82. Parto en fase latente ! Pa la casa! Y que vuelva en unas horas 83. Parto en fase activa ! hospitalizar y conducción del parto. 84. Embarazo con mioma intrauterino ! dejar evolucionar el embarazo 85. Embarazo con DIU ! sacar DIU si se ven guías y no está en contacto con el saco gestacional. 86. Anemia en embarazo ! Tratar con sulfato ferroso 200 mg c/8 horas. Recordar que todo embarazo debe tener profilaxis con FeSO4 200 mg una vez al día. 87. Bacteriuria asintomática en embarazo ! Tratamiento con cefalosporina de primera o nitrofurantoina por 7 días. 88. Pielonefritis en embarazo ! Hospitalizar, ATB ceftriaxona o Gentamicina si es alérgica. Si es leve se puede mandar pa la casa con cefadroxilo. No nitrofurantoína 89. Congestión mamaria ! Mejorar técnica de lactancia y dar paracetamol 90. Grietas del pezón ! mejorar la técnica de lactancia. Se pueden aplicar pomadas cicatrizantes o leche materna en las grietas 91. Mastitis abscedada ! Drenaje y ATB y mejorar técnica de lactancia (cefalosporina de primera EV, cloxa o flucloxa)… la flucloxa se puede dar cuando ya está bien y se va atratar con ATB orales en la casa… pero al principio generalmente se maneja hospitalizada con ATB ev. 92. Mastitis linfangítica ! ATB y mejorar técnica de lactancia (cefalosporina de primera EV, cloxa o flucloxa). No requiere drenaje. 93. Glándula mamaria accesoria ! AINES y compresión 94. Suspender la lactancia ! cabergolina ó bromocriptina y está prohibido dar lactancia CASOS CLÍNICOS 1. Mujer con 35 semanas de gestación sufre salida de líquido claro con olor a cloro por zona genital, no presenta contracciones uterinas. A la especuloscopía se observa salida de este líquido por OCE. ! RPO (Examen de cristalización es el más útil para evaluar) TTO: mayor a 34 semanas: se interrumpe el embarazo (<34 sem se tiene una conducta expectante y se dejan ATB y corticoides.). > 18 horas, profilaxis de Streptococo grupo B. 2. Gestante de 32 semanas de gestación, multípara de 2, cesarizada anterior, presenta pérdida de escaso líquido por genitales. Se realiza test de cristalización que muestra “hojas de helecho” ! RPO: conducta expectante, porque tiene menos de 34 semanas (con corticoides y ATB). Cuando la RPO tiene 32 a 34 semanas se puede interrumpir después de 48 horas post corticoides. Igual recibe antibióticos y corticoides.

3. Gestante de 38 semanas de gestación presenta salida de secreción mucosa filante, con escaso tinte hemático ! Salida del Tapón mucoso (es probable que tenga el parto pronto) 4. Primigesta de 30 semanas presenta RPO de 30 horas de evolución. Inicia contracciones uterinas 3 en 10 min. ! RPO Profilaxis streptococo grupo B o agalactiae (por tener más de 18 horas y también por tener menos de 37 sem), no se dan tocoliticos (por Mb rotas), se dan corticoides. ATB en RPO: Clindamicina, ampicilina y eritromicina. También ampi+genta+eritro 5. Una mujer cursando embarazo de 31 semanas, con antecedente de OHA y diabetes gestacional inicia contracciones uterinas, algunas de ellas dolorosas. Se solicita RBNE que resulta tranquilizador y se demuestran contracciones uterinas 3 en 10 minutos. El tacto vaginal demuestra cuello duro, sin borramiento ni dilatación, en posición posterior. ! Síntomas de parto prematuro (con modificaciones cervicales sería trabajo de parto). • ATB: se dan cuando hay infección intramniotica o cuando se rompen membranas. • Ver el largo del cuello: Solicitar EcoTV. • Se solicita RBNE. • Tocolisis y corticoides si persisten las contracciones o empieza a cambiar el cuello. 6. Primigesta de 35 semanas inicia contracciones uterinas dolorosas a razón de 2 en 10 minutos. Se palpa cuello uterino 80% borrado, con 2 cm de dilatación. ! Trabajo parto prematuro (se hace un RBEstresante pq esta con contracciones). Como tiene más de 34 semanas: se deja a evolución espontánea. Indicar profilaxis para SGB, porque tiene menos de 37 sem. Recordar que la guía minsal pone como límite 3 cm, por lo que técnicamente sería una amenaza de parto prematuro (lo mismo que síntomas de parto prematuro). La EcoTV: que mide el cuello dará la probabilidad de que efectivamente nazca prematuro. Igual tiene más de 34 semanas, así que se deja a evolución espontánea y NO requiere corticoides. 7. Embarazada de 33 semanas presenta fiebre hasta 38,5°C, taquicardia y escasa leucorrea ! Corioamnionitis (cesárea de urgencia bajo cobertura ATB: clindamicina+ gentamicina)… si el TDP está avanzado se puede ocupar la vía vaginal, pero en general se hace cesárea 8. Mujer con RPO, se realiza amniocentesis que muestra glucosa: 13, Blancos: 55, sin visualización de bacterias

! Infección intramniótica (el tto depende de la edad; siempre se dan ATB, Corticoides si tiene 24 a 34 semanas. Debe interrumpirse entre las 31-33 semanas) Infección intramniótica se define como: • Glucosa < 15. • Blancos > 50 • Gram: Bacterias • Cultivo: (+) 9. Mujer de 28 años, con antecedente de promiscuidad sexual, presenta atraso menstrual de 20 días. Se realiza test de embarazo que resulta positivo. Acude a control con ecografía transvaginal, que no visualiza saco gestacional. Se solicita HCG plasmática que resulta 2.500 ! Embarazo Ectópico El dg se hace de 2 formas: Emb. Ectópico: Asintomático: • 1) Se ve el saco extrauterino • 2) NO se ve el saco intrauterino, el cual debería de verse por edad gestacional, con la HCG… ▪ HCG > 1200-2000 ▪ > 5 semanas TV = HCG:1.200 ▪ > 6 semanas Eco Abdominal = HCG: 6.000 TTO: Laparoscopia o metrotrexate (si HCG menor a 3000 y saco no visible o menor a 3 cm: EN ESTE CASO). Sintomático: • Metrorragia, Shock, dolor 10. Paciente cursando embarazo de 8 semanas por FUR. Se realiza ecografía TV que visualiza gestación ectópica de 27mm, con visualización de latidos fetales. Sin gestación intrauterina. ! Emb. Ectópico que debe operarse…. No usar MTX (por LCF) 11. Una paciente con atraso menstrual de 2 semanas, se realiza test pack que resulta positivo para embarazo. Dos semanas después presenta metrorragia y dolor hipogástrico, asociado a ortostatismo y gran compromiso del estado general. Al examen físico destaca FC:125x’, PA:86/42 mmHg, palidez y frialdad de extremidades. ! Emb. Ectópico Roto (no es aborto pq éste jamás la va a choquear). TTO es qx de urgencia. 12. Mujer gestante de 8 semanas, con hiperemesis gravídica, presenta metrorragia. A la especuloscopía se observa salida de sangre por OCE y al tacto vaginal se aprecia útero

aumentado de tamaño, como para gestación de 11 semanas y se palpa un tumor anexial a cada lado ! Mola completa (es la + frecuente)… los tumores anexiales son quistes tecoluteínicos. Hacer Eco para confirmar y luego sacarla y seguirla por 1 año con BHCG. Mola completa: o 70 % o Metrorragia: 100% de casos o Hiperemesis o Hipertiroidismo o tecoluteinicos. o Diploide XX Mola

Preclamsia precoz o Quistes

Parcial: o 30 % o Solo Metrorragia: 100% de casos o Triploide con XXX o XXY (muchos más cromosomas)

13. Metrorragia del primer trimestre. La ecografía demuestra feto vivo y placenta con zona con múltiples quistes, en copos de nieve. ! Mola Parcial o incompleta (tto es aspiración o legrado, según el tamaño, tienen riesgo de cáncer… por lo que se siguen con betaHCG por 6 meses) 14. Mujer de 23 años, que luego de 3 meses de un embarazo molar, tratado con legrado, persiste con metrorragia ocasional. Se solicitan niveles de HCG que resultan elevados ! Neoplasia trofoblastica gestacional o NTG (en general provienen de una mola 60%, otros de un 30% de aborto espontáneo, 10% de partos normales) DG es con la HCG que aumenta, o que se mantiene siempre elevada. O con histología de coriocarcinoma o con presencia de metástasis. La conducta es dar tto con HT y QT. NTG - Clasificación: I: Mola invasora II: Llega más profundo que el miometro III: compromete órganos vecinos IV: Coriocarcinoma TTO: Histerectomía + QT (Metrotrexate) 15. Multípara de 3, cesarizada anterior, presenta nuevo embarazo, con placenta previa. Se realiza nueva cesárea, sin embargo es muy difícil sacar la placenta, por lo que se produce abundante hemorragia.

! Placenta Acreta (FR: cesárea anterior, legrado anterior profundo, inserción baja de placenta previa) • • •

Acreta: hasta el borde del miometro Increta: hasta el interior del miometro Percreta: pasa más allá del miometrio

16. Gestante de 11 semanas, asintomática, se realiza ecografía transvaginal que demuestra saco gestacional de 38 mm, sin embrión. ! Huevo Anembrionado (en chile el tamaño de corte es 35m en la Eco abdominal y 18 mm en la ecoTV. Se debe realizar legrado (primero dar misoprostol para abrir el cuello) o bien se debe esperar por 2 sem. Si tiene menos de 18 mm, se sigue con una nueva Eco en 7-10 días. 17. Primigesta, cursando embarazo de 10 semanas inicia metrorragia y dolor hipogástrico. Se realiza ecografía transvaginal que demuestra gestación intrauterina con LCF (+). El tacto vaginal demuestra ausencia de modificaciones cervicales ! Síntomas de aborto Aborto: •

Síntomas de aborto: dolor y metrorragia, sin modificaciones cervicales y con feto/embrión vivo. • Aborto en evolución: con modificaciones cervicales. • Incompleto: tuvo síntomas pero ya salieron restos fetales, y quedan restos. En la Eco se ve el saco gestacional destruido o contenido de 15 mm o más. • Aborto en evolución: síntomas + modificaciones cervicales. • Aborto retenido: asintomático y feto sin latidos o huevo anembrionado 18. Gestante de 9 semanas presenta metrorragia escasa. El tacto vaginal demuestra borramiento del 50% y dilatación de 1 cm. La ecografía TV muestra gestación intrauterina con LCF visibles ! Aborto en evolución. Hospitalizar para conducir el aborto. 19. Mujer con embarazo de 10 semanas, presenta dolor hipogástrico e importante metrorragia, que luego ceden espontáneamente. Al examen físico se aprecia en buenas condiciones generales, normotensa y bien perfundida. La ecografía vaginal muestra un útero normal, sin gestación. El cuello uterino está borrado y con dilatación de 1 cm.

! Aborto completo (menos probable el ectópico pq a las 10 semanas ya se podría ver, Además la clínica es buena y las modificaciones cervicales son orientadoras de Aborto completo). 20. Mujer con antecedente de 3 abortos a inicios del segundo trimestre, actualmente sin embarazo, se realiza test de Hegar con paso del dilatador #8 ! Incompetencia cervical (se dg después de haber tenido abortos, y se dg entre medio sin embarazo se hace el test de hegar. El cerclaje electivo es el que se realiza entre las 13 y las 16 semanas. 21. Mujer con metrorragia d la primera mitad del embarazo, se realiza ecografía vaginal que muestra cavidad uterina dilatada, con contenido irregular ! Aborto incompleto: legrar. 22. Adolescente de 17 años, cursando embarazo de 17 semanas consulta por fiebre hasta 38,8°C, dolor hipogástrico y metrorragia. Al examen se aprecia cuello uterino dilatado, con erosiones, con salida de material ovular y pus. La ecografía TV demuestra restos ovulares intrauterinos ! Aborto séptico (el aborto clandestino es la causa mas frecuente). Su tto es: ATB (clindamicina + gentamicina) y bajo cobertura se hace legrado. 23. Mujer se realiza aborto con abortera clandestina, evoluciona con fiebre, dolor hipogástrico, hipotensión e ictericia. En sus exámenes destacan elevación de la creatinina, bilirrubina y transaminasas. ! Aborto séptico por clostridium perfringens (cuando no responden se hace histerectomia)… requiere penicilina + clindamicina y tb se da genta porque pueden haber otros gérmenes 24. Mujer asintomática, cursando embarazo de 28 semanas, Se realiza ecografía, que demuestra placenta que cubre completamente el OCI ! Placenta previa asintomático (se hace CESÁREA cuando logra las 37 semanas y es feto de termino). Dar corticoides. 25. Mujer, cursando embarazo de 30 semanas inicia metrorragia de color rojo brillante, abundante, sin otros síntomas. No hay contracciones uterinas y el PBF es tranquilizador ! Placenta previa (Metrorragia sin dolor y sangre fresca es típico de placenta previa) Si el perfil esta alterado o si sangra mucho se debe hacer cesárea. Solo si está muy bien, tanto la madre, como el feto, se puede tener una conducta expectante. 26. Embarazada de 32 semanas de gestación, inicia metrorragia y contracciones uterinas dolorosas. Al examen se aprecia útero hipertónico

! DPPNI (es una urgencia, se debe realizar parto por la vía más rápida, por lo tanto hacemos tacto vaginal (TV) y si no se palpa el feto a punto de nacer, hacemos cesárea de urgencia. Si ya está a punto de salir hacemos fórcepcs). Ha sido la respuesta hacer el TV: para determinar la vía más expedita, pero es discutible, porque las metrorragias no se palpan, por el riesgo de que sea una placenta previa y se rompa un vaso: igual marcar hacer TV. 27. Cesarizada anterior, con embarazo de término inicia dinámica uterina y metrorragia escasa. Presenta CU dolorosas, las que ceden espontáneamente y apareciendo SFA. ! Rotura uterina (el FR mas importante para rotura uterina es la cesárea anterior). Típica historia de dinámica uterina que cede espontáneamente). Pregunta EMN 2008. Aquí se hace cesárea de urgencia y en general tb histerectomía. 28. Parto de término, Al romperse las membranas se produce escasa metrorragia y se produce rápido deterioro del estado fetal. ! Rotura de vasa previa (pregunta EMN, la vasa previa es la inserción velamentosa del cordón umbilical). Aquí debemos hacer cesárea de urgencia y transfusión de sangre a la guagua. * Si al romper las membranas hay deterioro del Registro y metrorragia: Rotura de vasa previa. * Si al romper las membranas hay deterioro del Registro SIN metrorragia: Procidencia de cordón: hacer TV y cesárea de urgencia. 29. Parto de término de feto GEG, con expulsivo prolongado. Luego del expulsivo presenta metrorragia abundante. Se palpa el fondo uterino por sobre el ombligo ! Inercia Uterina (Fr: Útero grande: polihidroamnios, grande para edad gestacional y gemelos; Útero cansado: estuvo con parto con mucha actividad). Como está sobre el ombligo: es Inercia. Iniciar masaje y uterotónicos. • Inercia Uterina: TTO Masaje uterino y partir con uterotónicos: Oxitocina, metilergonomina (metergyn), si no funciona se hace packing con revisión instrumental, si no funciona se ligan las arterias uterinas, si tampoco funciona se ligan las hipogástricas. Se suturan con suturas reabsorbibles. Si no funciona se hace histerectomía 30. Inercia uterina se inicia masaje y uterotónicos, sin embargo persiste con metrorragia abundante ! Inercia uterina que requiere revisión instrumental del parto. 31. Mujer que luego del expulsivo persiste con hemorragia vaginal. Al examen se palpa útero retraído, a la altura del ombligo ! Lesión del canal del parto (segunda causa de metrorragia postparto), ya que el útero está retraído: se debe hacer revisión instrumental de inmediato.

32. Mujer con hemorragia postparto escasa e intenso dolor vaginal ! Hematoma del canal vaginal. Habitualmente no hay dolor, porque está con anestesia, así que el síntoma que muestra es Hipotensión. Tratamiento: Reposición de volumen y drenaje Quirúrgico 33. Mujer puérpera de 5 días, inicia metrorragia. En la especuloscopía se constata que la sangre proviene de la cavidad endometrial ! Restos ovulares (hay que descartar endometritis) Su tto: es ATB y luego legrado. 34. Puérpera de 4 días evoluciona con fiebre y dolor hipogástrico. Al examen se observan loquios de mal olor, con material purulento. ! Endometritis puerperal (TTO: ATB (genta+clinda)) 35. Puérpera de 3 días presenta dolor torácico de inicio súbito, asociado a tos y disnea. Al examen presenta fiebre hasta 38,5°C y el examen pulmonar sólo demuestra escasos crépitos en la base derecha ! TEP. Recordar que el embarazo y puerperio son FR para TVP y TEP. TEMA APARTE: la embolia de líquido amniótico suele presentarse como un distrés respiratorio muy grave (letalidad de 70-90%) durante el PARTO o inmediatamente después. 36. Una paciente cursando embarazo de 35 semanas, bien controlado, presenta urocultivo positivo para SGB ! Bacteriura asintomática por SGB (se trata como toda bacteriuria asintomática del embarazo. Eso sí cambia el ATB: amoxicilina o ampicilina) Debe de tener profilaxis para el parto: se inicia cuando comienza el trabajo de parto hasta que tenga el bebé, se da penicilina o ampicilina. Si es alérgica se dan macrólidos: Eritromicina. 37. Mujer con trabajo de parto en fase latente. En el examen físico se aprecian vesículas localizadas en el labio mayor derecho !Herpes genital (requiere cesárea) 38. Mujer embarazada con múltiples condilomas genitales en labios menores ! Condilomas en el embarazo (se tratan con acido tricloroacético: esta contraindicado el imiquinmod, y podofilino) la vía de parto es vaginal, a menos que haya un tumor previo muy grande 39. Mujer VIH, sin tratamiento antiviral y sin infecciones oportunistas previas presenta embarazo de 10 semanas. El recuento de CD4 es 870 por mm3 ! VIH en el embarazo (etapa A1 de VIH) se debe tratar con terapia antiviral desde el segundo trimestre: 24 semanas, para que llegue con la carga viral mas baja al parto). Triterapia en el

embarazo: no se debe ocupar el efavirenz pq produce malformaciones y se debe usar la AZT. Además parto por cesárea (PV si carga viral negativa) y dar AZT ev en el parto. Efectos adversos típicos de triterapia en embarazo: Trabajo de parto prematuro (EMN 2008), hipertensión del embarazo, dislipidemia y diabetes gestacional. 40. Mujer hipertensa, en tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida, presenta atraso menstrual. Se solicita test de embarazo que resulta positivo ! Hipertensión crónica en el embarazo (cambiar tto a hidralazina, ó alfa metildopa)…. Se debe estudiar periódicamente con proteinuria, para asegurar que no se le agregue una preclamsia 41. Mujer primigesta, sana, cursando embarazo de 25 semanas, presenta PA: 160/100 en una ocasión. ! Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): Se diagnostica con una PA mayor o igual a 160/110 o con una semihospitalización de 6 horas con PA: mayores o iguales a 140/90. Si hubiese sido menor la PA, se debe realizar una semihospitalización (de 6 horas donde se toma la presión), y se le realiza una proteinuria cualitativa con sulfosalicílico. 42. Multípara, cursando su cuarto embarazo de 18 semanas presenta PA: 150/80 en una ocasión. Se realiza semihospitalización, que resulta positiva. La proteinuria cualitativa es negativa ! SHE por HTA crónica (es menor a 20 semanas así que no puede ser preclampsia ni HTA transitoria). Incluso si la proteinuria hubiese estado positiva, igual sería HTA crónica, por tener menos de 20 semanas. 43. Mujer de 36 años, cursando embarazo de 36 semanas, con controles prenatales previos normales, presenta PA: 148/96 en un nuevo control. Se realiza semihospitalización que resulta positiva. La proteinuria cualitativa y la cuantitativa de 24 horas son negativas. ! SHE, probable HTE o HTG (hipertensión transitoria del embarazo), ya que antes no tenía HTA y la proteinuria es negativa. Tiene riesgo de HTA crónica en el futuro. PA alta: se realiza semihospitalizacion: si el estudio sale negativo se manda pa la casa, si sale positivo se realiza proteinuria cuantitativa y si es mayor a 300 se cataloga como preclampsia y se hospitaliza, solicitando todos los exámenes de severidad de preclamsia. 44. Mujer de 25 años, primigesta, cursando embarazo de 29 semanas, asintomática, se pesquisa PA: 140/90 y proteinuria cualitativa ++ (con ác. sulfosalicílico). Se realiza semihospitalización, que resulta positiva, por lo que se solicita proteinuria de 24 horas que resulta 500 mg.

! Preclampsia (se deben de estudiar con pruebas hepáticas, LDH, Creatinina y clearance, hemograma, plaquetas, tiempo de coagulación). Siempre se hospitalizan las preclamsias. Recordar que el tratamiento es la INTERRUPCIÓN del embarazo. 45. Mujer cursando embarazo de 31 semanas, con preclamsia, evoluciona con deterioro del estado general. Sus exámenes muestran LDH: 700, Crea: 2,5, proteinuria 24 h: 3,5g, plaquetas: 70.000, TTPA: 60 ! Preclampsia severa (se debe hospitalizar, colocar corticoides y sacar la guagua a las 34 semanas o si evoluciona mal). En este caso tiene plaquetas bajas y LDH alta, así que probablemente tiene un HELLP y debe ser interrumpido ahora. Criterios de severidad en preclampsia: • Dolor epigástrico. • Exaltación neurológica. • Gran compromiso del estado general. • Creatinina aumentada • Proteinuria >3gr (ya no es criterio) • PA >160/110: en rango de crisis hipertensiva. • Hemograma y plaquetas bajas. • LDH > a lo normal del laboratorio. • Transaminasas elevadas • Alargamiento del TTPA • Alteración del bienestar fetal • Convulsiones. • Aparición de complicaciones graves 46. Mujer de 27 años de edad, cursando embarazo de 33 semanas de gestación, consulta por gran compromiso del estado general y epigastralgia intensa. Al examen destaca ictericia y PA:160/108 y proteinuria ++++. ! Sdme de HELLP (TTO: interrumpir el embarazo) 47. Mujer con preclamsia, manejada adecuadamente con alfametildopa e hidralazina, presenta cefalea leve. Al examen en BCG, pero PA: 180/120. ! Crisis hipertensiva (Labetalol EV. otras opciones Hidralazina y nefidipino). 48. Paciente embarazada de 35 semanas consulta por cefalea y CEG. Al examen se observan ROT aumentados y se constata PA: 160/100 ! Preclampsia severa con alta probabilidad (EMN 2007) la conducta inicial es administrar sulfato de magnesio (antes de solicitar las proteinuria u otro examen). Luego interrumpir por cesárea. Al dar sulfato de magnesio hay que fijarse en: • Diuresis • ROT

•

Frecuencia respiratoria

49. Paciente con preclamsia severa sufre convulsión tónicoclónica ! Eclampsia (dar Sulfato de magnesio (MgSO4) e interrumpir el embarazo). Si está convulsionando: se da MgSO4 (las benzodiazepinas solo se usan si sigue convulsionando a pesar del MgSO4). 50. Embarazada de 28 semanas se realiza TTOG que resulta: glicemia basal: 102 y glicemia 2 horas post 75 g de glucosa: 144 ! Diabetes gestacional DM gestacional: TTOG, si resulta >140 a las 2 horas es DMG. Si menor a 105: observar. > o igual a 105 hay que realizar otra glicemia, si nuevamente es > o igual a 105 es DMG. >200 + síntomas es DMG de inmediato. 51. Embarazada se realiza glicemia de ayuno que resulta 127. La repite algunos días después resultando 108 ! DMG: iniciar dieta y ejercicio. 52. Embarazada de 30 semanas, diagnosticada de DM gestacional con TTOG, en tratamiento con dieta y ejercicio, presenta glicemias de ayuno cercanas a 110 y glicemias postprandiales cercanas a 130 ! DMG mal controlada debe tratarse con insulina (se interrumpe el embarazo a las 38 con insulina y a las 40 sin insulina). Recordar que NO se usa la hemoglobina glicosilada (demora 3 meses y para ese tiempo el niño ya habrá nacido), sino que se usan glicemias preprandiales (objetivo: 70-90) y postprandiales (Objetivo: 90-120). 53. Paciente con antecedente de diabetes tratada con glibenclamida y metformina, presenta deseos de embarazo ! Se debe pasar a insulina y lograr hemoglobina glicosilada optima y ahí quedar embarazada. Además dar ácido fólico. Malformaciones por DM • SNC: tubo neural (por eso les damos acido fólico): anencefalia, espina bífida, mielomeningocele • EEII: Sirenos • Cardiacas

El Acido fólico se dejan 0,4 mg/día en caso de que no sea diabética o que no haya tenido malformaciones en el parto anterior, en caso de q sea diabética o tenga antecedentes de malformaciones hay que darles 10 veces eso, es decir, 4 mg/día. Se inicia antes de la concepción y se mantiene hasta los 2 meses de embarazo. 54. Gestante de 33 semanas, inicia prurito palmoplantar, intenso, mayor durante las noches. El examen físico no aporta mayor información. Las pruebas hepáticas demuestran Bili:1,7, FA levemente elevadas y transaminasas normales ! Colestasia intrahepática del embarazo (el dg es clínico, tienen prurito nocturno; se tratan con interrupción del embarazo. Puede usarse acido ursodeoxicólico, tienen riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro, se interrumpen a las 38 semanas o a las 35-36 semanas si son ictéricas. 55. Embarazada de 36 semanas presenta compromiso del estado general, náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia leve. Se constatan transaminasas muy elevadas y bilirrubina: 2,6. La presión arterial es normal ! Hígado graso agudo del embarazo (pregunta EMN 2008)… se debe interrumpir el embarazo. La ASTENIA es un signo muy sugerente, que la diferencia de otras hepatitis del embarazo. Tendrá un patrón hepatítico en el perfil hepático y la ecografía abdominal será compatible con un hígado graso. 56. En la primera ecografía de una paciente embarazada se visualizan 2 sacos gestacionales, con el signo lamda ! Embarazo gemelar bicorial. Los monocoriales tienen el signo de la T. Embarazos gemelares: el factor más importante es la coriomnicidad, la cual se ve en la ecografía. El signo de lambda se ve en los bicoriales. En • 70% dicigoticos ! Bicoriales, biamnioticos. • 30% monocigóticos ! 2/3 monocoriales ! 1/3 bicoriales. Menos de 1% son monocoriales monoamnióticos y tienen mucho riesgo porque entrelazan los cordones umbilicales 57. Embarazo gemelar monocorial, biamniótico. Se realiza ecografía de segundo trimestre, que demuestra un gemelo con OHA y no se visualiza su vejiga urinaria. El otro gemelo presenta PHA y se observa la vejiga urinaria llena. ! Transfusión feto-fetal (es un monocorial, biamniotico, se tratan con electrofulguración con amnioscopía. Si no se trata, se mueren ambos fetos). 58. Mujer embarazada. En control obstétrico se aprecia altura uterina menor a la esperada para la edad gestacional. Se solicita ecografía obstétrica que demuestra

líquido normal y peso fetal en percentil 8 para la edad gestacional. La relación entre los diámetros craneano y abdominal está conservada, al igual que la relación entre la longitud femoral y el diámetro abdominal ! RCIU simétrico y leve. (percentil 10-5 leve; 2 o menos: grave)…. Probablemente constitucional: pedir todos los exámenes de bienestar fetal y si está bien: se puede observar hasta las 40 semanas. 59. Feto de 30 semanas, RCIU en percentil 4 para la edad gestacional, con relación femoro/abdominal mayor a 0,25 y presencia de OHA ! RCIU moderado asimétrico (por insuficiencia placentaria). Indicar reposo e interrumpir a las 37 semanas o antes si se complica. 60. Embarazo de 28 semanas, RCIU simétrico en percentil menor a 1 para la edad gestacional ! RCIU simétrico severo (probablemente sea una genopatia o un torch). Hospitalizar y estudiar. interrumpir a las 34 semanas. Interrumpir RCIU: • No crece en 2 sem • OHA • SFA • Doppler umbilical: flujo ausente en diástole o reverso • Cumple 37 semanas 61. Mujer con antecedente de infertilidad, logra embarazo mediante fertilización in vitro. Se realiza ecografía del primer trimestre que muestra 3 sacos embrionarios ! Embarazo múltiple. Cesárea apenas tenga madurez fetal: con corticoides es a las 3233 semanas. 62. Mujer con preclamsia, bien controlada. Durante el trabajo de parto se realiza rotura artificial de membranas, dando salida a líquido amniótico con meconio espeso. Se ausculta los LCF a 100x’ ! Sufrimiento fetal agudo (FC normal de un feto: 110-160x’) menos de 100 es de bradicardia. TTO: interrumpir el embarazo. 63. Mujer con altura uterina mayor a la esperada para su edad gestacional. Se solicita ecografía obstétrica que muestra bolsillos de líquido amniótico de 5, 6, 7 y 6 cm, en los cuatro cuadrantes respectivamente. ! Polihidroamnios (1 bolsillo >8cm o los 4 suman más de 20). Conducta inicial es tomar una glicemia para descartar DM.

Causas de PHA: • DM • Isoinmunizacion RH • Malformaciones (atresia esofágica: no traga el LA) • Tumor de placenta 64. Embarazada de 25 semanas, la ecografía demuestra líquido amniótico escaso, sin poder encontrar un bolsillo mayor a 2 cm ! Oligohidroamnios (def: no hay bolsillo > 2cm). Causas: • • • • •

Insuficiencia placentaria Agenesia renal y malformaciones obstructivas nefrourológicas: no orina AINES Embarazo post-termino RPO

65. Una madre consulta por disminución de la percepción de los movimientos fetales. Se realiza RBNE que muestra LCF a 120 lpm, con variabilidad de 10x’, sin aceleraciones en 20 minutos, a pesar de percibir 2 movimientos fetales ! RBNE no reactivo: alargarlo por 20 minutos más. RBNE: Se informan de 3 maneras: • Reactivo: al menos 2 aceleraciones de >15 latidos en 20’… tranquilizador y dar de alta • No reactivo: no hay aceleraciones en 20’. Se alargan 20’ más y si luego tampoco no es reactivo, se les hace perfil biofísico. • No interpretable: Sin movimientos fetales… se estimula al feto y se alarga por 20 minutos más. • Tanto no reactivo, como no interpretable que persiste por los 40 minutos: Se debe hacer OTRO EXAMEN: PBF o TTC. (Perfil biofísico: ecografía + RBNE) 66. Un RBNE resulta no reactivo por 40 minutos. Se solicita PBF que muestra 8/10, con líquido amniótico 0/2 ! Oligohidroamnios que debe interrumpirse (es indicación de interrumpir cuando no hay bolsillos de liquido). • •

10/10 ! tranquilizador 8/10 ! tranquilizador

• 6/10 ! depende del LA: si 0/2 es ominoso: interrumpir. Si es 2/2 se observa. • 4/10 o menos ! Interrumpir En este caso hay un error: dice que es 8/10, pero el líquido es 0/2 y el RBNE es 0/2, por tanto debe ser 6/10 con LA 0 y por tanto se debe interrumpir. 67. Durante el trabajo de parto se realiza monitoreo fetal que demuestra presencia de desaceleraciones precedidas y seguidas de aceleraciones y que no tienen relación con las contracciones uterinas !desaceleraciones variables (MEFI (intraparto) es similar al test de tolerancia a las contracciones (anteparto, con oxitocina). La desaceleración variable es por compresión del cordón. Es sospechosa, por lo que se observa por 20-30 minutos. Es MEFI 2. 68. Durante TTC se aprecian desaceleraciones en relación a cada contracción uterina. Las desaceleraciones son en espejo con cada contracción, sin latencia ! DIP I o desaceleraciones precoces (su causa es compresión cefálica lo que provoca descarga vagal). Son normales, se considera un MEFI 1: tranquilizador. 69. Durante el trabajo de parto se realiza monitoreo fetal (registro estresante), presentándose desaceleraciones en el 70% de las contracciones, las desaceleraciones presentan un decalaje de 25 segundos, respecto a la contracción ! DIPS II (su causa es alteración del flujo por la placenta y se debe interrumpir el embarazo). Son MEFI III: se puede observar atentamente por 20-30 minutos, pero si persisten: interrumpir por la vía más expedita. 70. Mujer con RCIU un Ecodoppler umbilical con flujo reverso en diástole ! Sufrimiento fetal crónico (se hospitaliza, se interrumpe por cesárea [no someteremos al feto a un tranajo de parto], pero no de urgencia). 71. Durante un TTC se produce una disminución de la frecuencia cardíaca fetal, que llega a 70, manteniéndose así por 2 minutos ! Bradicardia mantenida (es lo peor que le puede pasar a una guagua, se debe interrumpir por la vía más expedita). 72. Mujer cursando embarazo de 40 semanas inicia dinámica uterina. Al examen se constatan 3 tres contracciones en 10 minutos, el cuello se encuentra 50% borrado y presenta dilatación de 1 cm ! Trabajo de parto en fase latente (<3cm de dilatación es fase latente, puede durar un día entero). La mando para la casa y que vuelva más rato para controlarla. • Multípara la fase latente dura hasta 14 horas y en primigesta hasta 20 horas • Multípara avanza 1,6 cm/hora en fase activa; primigesta avanza 1-1,2 cm/ hora.

73. Trabajo de parto en vértice, con dilatación de 6 cm y 100% de borramiento ! Trabajo en fase activa Fases del parto: • Fase de dilatación: o Latente: o Activa: • Expulsivo (>10 cm) o Multipara: dura 1 hora, si esta con epidural dura 1 hora mas. o Primipara: dura 2 horas, si esta con epidural dura 1 hora más. • Alumbramiento: dura hasta 30 minutos en multípara y hasta 45 en primípara. 74. Parto con fase activa prolongada, se realiza prueba de parto (RAM, anestesia epidural y aceleración oxitócica), sin embargo no se produce progresión de la dilatación ni del descenso ! Prueba de parto fracasada (se debe operar x cesárea). La causa más frecuente de esto es la desproporción cefalopelviana. 75. Durante una prueba de parto con aceleración oxitócica aparecen DIP II ! SFA que debe operarse (Primero: cortar la infusión de oxitocina, luego interrumpir si persiste con las DIP II) Pregunta EMN 2008. 76. Mujer de 25 años, de estatura: 1,39 m. Presenta embarazo de 40 semanas. Inicia trabajo de parto, con dilatación completa, sin embargo no se produce descenso de la cabeza fetal ! Desproporción cefalopelvica (se hace cesárea). • Causas de cesárea: 1º.- Cesárea anterior 2º.- SFAgudo 3º.- Desproporción cefalopelvica. 4º.- Distocias de presentación. 77. Mujer de 35 años, usa DIU como método anticonceptivo. Presenta atraso menstrual y se realiza test de embarazo que resulta positivo ! Embarazo con DIU (se saca el DIU, la probabilidad de sacarlo y que viva es un 50%, si no se saca la probabilidad de que sobreviva es de un 50%). Antes de sacarlo, asegurarse que se vean las guías y que el DIU no toque el saco (hacer Eco). 78. Mujer gestante de 28 semanas, presenta hemoglobina de 10 mg/dl

! Anemia ferropénica (HB es hasta 11-10,5, si es menor es anemia, y en embarazo se trata, sin buscar la causa). Solo se estudia si el hemograma es sugerente de otra causa o si no responde al FeSO4. 79. Mujer puérpera de 4 días presenta dolor en ambas mamas. Al examen se observa mamas duras, dolorosas, sin eritema ! Congestión mamaria (tto: extracción de leche y mejorar la técnica de lactancia. Se puede dar paracetamol). 80. Puérpera de 7 días con eritema y dolor en ambas mamas. Al examen se observa zona eritematosa bilateral, dolorosa, sin palpación de zonas fluctuantes. ! Mastitis Linfangitica. Dar cloxa o cefazolina ev. Si tuviera un absceso: se debe drenar en pabellón además. NO CONTRAINDICA la lactancia. 81. Una mujer puérpera de 3 días, consulta por aumento de volumen muy doloroso en relación a la axila derecha. Al examen se observa una tumoración de 6 cms, redonda, muy dolorosa, con escaso eritema ! Glándula mamaria accesoria (TTO: analgésicos y explicar que desaparecerá en pocos días y que puede volver en el próximo embarazo). EDAD INTERRUPCIÓN 1. Preclamsia severa ! 34 semanas. (se les da corticoides lo antes posible) 2. Preclamsia moderada ! 38 semanas. 3. DM gestacional tratada con dieta ! 40 semanas 4. DM gestacional con insulina ! 38 semanas 5. CIE no ictérica ! 38 semanas. 6. CIE ictérica ! 35-36 semanas. 7. Placenta previa oclusiva ! 37 semanas. 8. Placenta previa marginal ! 40 semanas, no se interrumpe en general 9. Infección intraamniótica ! 31-33 semanas (Infección intramniotica: glucosa de LA <15, RGB >50, Gram con bacterias, Cultivo positivo) 10. Corioamnionitis ! Interrumpir de inmediato 11. DPPNI ! Interrumpir de inmediato 12. Embarazo gemelar ! 37-38 semanas 13. EMBARAZO NORMAL: 41 semanas ( Después de 42: interrumpir!!!). PUNTOS DE REPARO 1. Transversa ! Acromion (Ej: acromio iliaca izquierda anterior) TTO: Cesárea 2. Podálica ! Sacro (Ej: sacro-sacra o sacro-púbica) TTO: Cesárea

3. Vértice ! occipucio y fontanela posterior (Pregunta EMN daba como respuesta la fontanela posterior) TTO: Parto normal 4. Bregma ! Bregma (Ej: bregmopubico) TTO: parto normal pero se puede demorar más. 5. Frente ! Nariz (Ej: nasoiliaca transversa) TTO: Cesárea 6. Cara ! Mentón; TTO: Cesárea a menos que sea mentopúbica que tiene opción a vaginal. SINCLITISMO-ASINCLITISMO: que tan doblado esta el cuello. Asinclitismo: cesárea

EDAD GESTACIONAL 1. HCG detectable en suero: a penas se implanta, día 8 post-fecundación (3 semanas del embarazo, pq la fecha de embarazo es con la FUR) 2. HCG detectable en orina ! junto con atraso menstrual, a las 4 semanas aprox. 3. Útero suprapúbico ! 12 semanas 4. Útero en ombligo ! 20 semanas. 5. Percepción movimientos fetales (Primipara y Mult) ! 20 y 18 semanas. 6. Saco gestacional en Eco TV y Eco Abd ! 5 y 6 semanas 7. ECO ve LCF ! 6 semanas BIENESTAR FETAL: 1. RBNE ! 2. PBF ! 3. Doppler umbilical ! se hace 1 vez a la semana, detecta sufrimiento fetal crónico, si esta alterado con flujo diastólico reverso o ausente se interrumpe. 4. Doppler uterino ! sirve para evaluar riesgo de desarrollar preclampsia, se hace antes de 20 semanas. Si tiene resistencia aumentada tiene mayor riesgo de preclampsia. 5. TTC ! parecido a RBNE, pero mejor (TTC es el gold standard) 6. Registro Estresante ! PARECIDO a prueba de tolerancia a contracciones pero sin oxitocina.

NEONATOLOGÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE 1. Distrés respiratorio del RN a. ! Taquipnea transitoria (TT) la +f. La Prematurez es la causa de la Enf. Memb. Hialina, otros: SAM, cardiopatías congénitas, DBP (diplasia broncopulmonar), etc. 2. Taquipnea transitoria (Tb FR)

3.

4.

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a. ! Retraso de reabsorción de líquido, el pulmón queda húmedo porque disminuye la velocidad de la absorción b. FR: Prematurez y en 2do lugar parto por Cesárea Enfermedad de membrana hialina EMH (Tb FR) a. ! falta de surfactante pulmonar b. FR: Prematurez, DM gestacional Síndrome de aspiración meconial SAM (Tb FR) a. ! Aspiración de meconio espeso b. FR: Post término y asfixia, al asfixiarse relaja esfínteres Neumonía neonatal (Ag etiológico) a. ! Strepto GB o agalactie, 2do lugar E. coli Hipertensión pulmonar persistente o Circulación fetal persistente: a. ! Hipoxia mantenida, por asfixia que me agrava la insuficiencia resp. Circulo vicioso que se agrava, es el problema de base

7. Cardiopatías congénitas Cianóticas a. ! Tetralogía de Fallot Clasificación 3 tipos de CIANÓTICAS: - Cortocircuito de Derecha a izquierda: T. Fallot. Requiere de una obstrucción derecha, ya que así aumenta la presión del lado derecho y la sangre pasa del lado derecho al izquierdo. - Mezcla total: VU (ventrículo único), TA (tronco arterioso), AT (atresia tricuspídea) - Sin mezcla: son las más graves. TGV = TGA (transposición de grandes vasos o de gdes. Arterias) Aorta sale del vent. Derecho y la pulmonar del vent. Izquierdo, los circuitos nunca se juntan, es ducto dependiente, si se cierra el ductus, se muere 8. Cardiopatías congénitas Acianóticas a. ! CIV (comunicación interventricular), 2do lugar CIA (comunicación interauricular) Clasificación 2 tipos de NO CIANÓTICAS: - Cortocircuito de izquierda a derecha: las +f. CIV, CIA y ductus persistente - Obstructivas izquierdas: Coartación aórtica

9. Ictericia neonatal a. ! Fisiológica b. Otras: que sea temprana <24 hrs (ya no es fisiológica) causa es la hemólisis por incompatibilidad ABO (+f) o incompatibilidad Rh, sepsis 10. Ictericia neonatal temprana (menos de 24 horas de vida) a. ! Hemólisis: Incompatibilidad de grupo ABO

11. Ictericia hemolítica a. ! ABO y luego Rh 12. Ictericia prolongada de predominio indirecto (dura mucho, no son fisiológicas) a. ! Hipotiroidismo congénito y 2do. por leche materna (bien alimentada, o sea, sube al menos 30gr/día) 13. Ictericia prolongada de predominio directo a. ! Atresia Biliar primaria (es la primera causa de trasplante, es grave) 2do. hepatitis 14. Enfermedad hemorrágica del recién nacido a. ! Déficit de vit K (se debe dar profilácticamente) 15. Conjuntivitis del recién nacido a. ! Clamidia (es la típica) (Tb gonorrea… es más intensa, purulenta), aunque puede ser por cualquier bacteria del canal del parto. 16. ¿Cuando cae el cordón umbilical? a. ! 7 a 14 días… cordones que no se caen pensar hipotiroidismo o inmunosupresión por alteración de la fagocitosis 17. Cefalohematoma a. ! Traumas del parto, es normal, respeta suturas porque es sub perióstico 18. Bolsa serosanguínea o caput succedaneum a. ! Traumas del parto, es normal, NO respeta suturas porque es Subcutáneo 19. Deformaciones de la cabeza del recién nacido a. ! deformación plástica (+f) por trauma del parto. Se arregla al otro día. 20. Onfalitis a. ! en gral. Staf. Aureus, excepción: al asociarse a persistencia del conducto onfalomesentérico G – y anaerobios. 21. Depresión respiratoria neonatal a. ! Prematurez y falta de estimulación, se recupera, ligera hipoxia 22. Asfixia neonatal (problemas del cordón y placenta) a. ! Hipoxia durante el parto (debe acompañarse de acidosis <7,0 y compromiso de órganos, apgar menor a 3 y encefalopatía hipóxicaisquémica, es grave) 23. Parálisis cerebral a. ! relacionada asfixia pero la mayoría de los casos tienen una alteración antenatales 70% (congénitas o hipoxia anteparto, no es culpa del ginecólogo) b. La mayoría son espásticas (flacidez) c. 80% con CI normal, sólo un 20% con retraso mental d. No pierde los hitos psicomotores que va ganando, siempre avanza, aunque lento.

24. Hipoglicemia neonatal (FR) a. Prematurez +f b. HDM (hijo de madre diabética) c. post término d. PEG, pocas reservas e. GEG: en HMD, el tamaño grande es por insulina fetal 25. Hipocalcemia neonatal (FR) a. Prematuro b. HMD 26. Poliglobulia neonatal (FR) a. Hipoxia, intrauterina estimula eritropoyetina (preclamsia, PEG, etc) b. HMD c. Post término d. PEG e. Parto: demora en ligar el cordón f. NO los pretérmino, la Prematurez produce ANEMIA 27. Sepsis neonatal a. ! SGB, luego G- E. coli 28. TORCH a. ! CMV Toxoplasma. Otros: varicela, chagas, sífilis, etc. Rubeola CMV Herpes En gral. por una primo infección en embarazo, son susceptibles las embarazadas que NUNCA se han enfermado antes del embarazo: IgG negativas son susceptibles de tener un TORCH. Chagas y Sífilis es en cualquier infección, no necesariamente la primera. 29. Herpes neonatorum: a. ! VHS2 b. Igual a Sd de piel escaldada (Stafilo) 30. Estenosis hipertrófica del píloro a. ! Idiopática, se asocia a uso de eritromicina durante el embarazo o antecedentes familiares 31. Malformaciones congénitas a. ! Nefrourológicas b. ! Cardíacas 32. Malformaciones congénitas que causan la muerte a. ! Cardiacas b. ! SNC (anencefalia)

33. Enterocolitis necrotizante a. ! Prematurez b. ! Asfixia, relleno, infecciones intra amnióticas (IIA) c. !Alimentación precoz con fórmula 34. Cardiopatía del Sd. De Down a. ! Canal AV (todo comunicado: ambas aurículas y ambos ventrículos) y CIV (igual de frecuentes, síntomas aparecen temprano) 35. Íleo meconial (obstrucción intestinal, causa clásica) a. ! Fibrosis quística 36. Enfermedad de Hirschsprung a. ! Aganglionosis del plexo mientérico, le faltan neuronas a una parte del intestino, oclusión parcial. 37. Muerte neonatal en Chile (3 causas, en orden de frecuencia) a. ! Prematurez +f b. ! Malformaciones c. ! Asfixia d. ! Sepsis Fetal tardía (preg EMN): i. Accidentes de placenta y cordón Aborto: ii. Genéticas

EXAMEN MÁS IMPORTANTE 1. Dg distrés respiratorio del RN a. ! Clínica (taquipnea, cianosis, quejido, pedir Rx para saber la etiología) 2. Dg taquipnea transitoria a. ! Clínica + RxTx (Rx nl o un pulmón húmedo) 3. Dg enfermedad de membrana hialina a. ! Clínica + RxTx (vidrio esmerilado + broncograma aéreo, dejar ATB por el riesgo de que sea una neumonía neonatal y hacer laboratorios) 4. Diferenciar EMH de neumonía neonatal a. ! Exámenes sangre, hemocultivos, hemograma ,PCR 5. Dg Sd de aspiración meconial a. ! Clínica + RxTx (Hiperinsuflación y zonas de relleno) 6. Dg neumonía neonatal a. ! Clínica + RxTx mas exámenes

7. Da cardiopatías congénitas a. ! Ecocardiografía 8. Evaluar ictericia neonatal a. ! Niveles de bilirrubina total, me dicen si debo usar fototerapia b. Exámenes adicionales si sospecho una patológica Tardía: bilis diferenciada. Indirecto: TSH (por si es hipotiroidismo) Directo: eco abdominal (ABP por la atresia biliar primaria) Precoz: coombs directo, hemograma, grupo de mamá e hijo, hemocultivo, PCR. Si tiene Coluria: bilis diferenciada + eco abdominal para d/c ABP 9. Ictericia fisiológica a. ! niveles de bilirrubinemia TOTAL, si la clínica es sólo de fisiológica b. Clínica + exámenes si sospecho otra cosa i. Coombs (a la guagua) ii. Hemograma iii.Grupo Rh iv. PCR v. Hemocultivos vi.Bili total y directa (colestasia) vii.TSH (Se pide a TODOS CON Y SIN ICTERICIA al 3-5 día de vida) 10. Ictericia por leche materna (es hiperbilirrubinemia de predominio indirecto con TSH nl, prolongada al 7mo día y se va elevando) a. ! Bilirrubina total y directa 11. Ictericia hemolítica por incompatibilidad ABO a. ! Coombs directo (al niño) + hemograma (ver grado de anemia, clásicamente desde el primer hijo) 12. Ictericia hemolítica por incompatibilidad Rh a. ! Coombs directo + hemograma (clásicamente segundo hijo) 13. Evaluar si una mujer embarazada Rh negativa presenta sensibilización anti-Rh a. ! Coombs indirecto a la madre al inicio y a la semana 28 y al parto 14. Evaluar grado de anemia fetal por incompatibilidad Rh a. ! Ecodoppler de arteria cerebral media, lo pido cuando tengo coombs indirecto de la madre positivo b. Si es muy grave se hace transfusión intra amniótica con sangre O Rh 15. Evaluar Ictericia neonatal tardía o prolongada a. Bilis diferenciada, total y directa 16. Evaluar Ictericia neonatal precoz a. Grupo Coombs, hemograma y cultivos (descartar hemólisis y sepsis). 17. Pesquisa precoz de hipotiroidismo congénito

a. TSH en sangre venosa en papel filtro, a la primera semana si sale alterado se hace un segundo (se pincha el talón y ahí también se pesquisa fenilcetonuria) b. Además se hace screening de PKU: “Fenilcetonuria” es una enf. metabólica, acumulación de AA, daño neurológico, huele a ratón! c. Es más barato hacerles screening a todos los niños, que tratar estas enfermedades (Costo-Beneficio). 18. Dg atresia biliar primaria a. Eco + biopsia 19. Diferenciar cefalohematoma de bolsa serosanguínea a. Clínica 20. Dg eritema tóxico a. Clínica (es normal, son pústulas de base eritematosa, pocas, en cara, extremidades y tronco) 21. Dg onfalitis a. Clínica (eritema y secreción purulenta en el ombligo) 22. Dg asfixia neonatal a. 4 criterios: Deben estar TODOS (pH<7, antecedente de SFA o Apgar menor a 3 a los 5 min, encefalopatía hipóxico isquémica, afectación de otros órganos) 23. Parálisis cerebral a. Clínica (retardo desarrollo motor y espasticidad… tb puede ser hipotónica, pero la espástica 70% es +f) 24. Evaluar fiebre en el RN (< 6 semanas de nacido, >o = 38 grados) a. Exámenes: Hemograma, PCR, hemocultivos, PL (puncion lumbar), RxTx, Urocultivo b. Se inician inmediatamente ATB EV (cefotaximo para E. coli + ampicilina para SGB, si no genta + ampi) 25. Dg hipoglicemia neonatal a. Glicemia < 40 en primeras 72 horas (3 a 6 horas posparto la hipoglicemia es máxima) y < 45 después de 72 horas (últimamente se fijó en 40 para RN, independiente del tiempo). Adulto: menor a 60 26. Dg hipocalcemia neonatal a. Calcio < 7 o iónico <3.5 mg/dl (adulto nl. <8.5) 27. Dg poliglobulia neonatal a. > 65% (adulto >55) 28. Sospecha de sepsis neonatal a. Todos los exámenes igual a fiebre b. Se inician inmediatamente ATB 29. Dg estenosis hipertrófica del píloro

a. Ecografía 30. Dg enterocolitis necrotizante a. Rx de abdomen: dilatación de asas, neumatosis intestinal (aire por dentro de la pared) o neumoperitoneo (aire por fuera, sinónimo de perforación!) 31. Sospecha de fibrosis quística a. Test sudor o de Cloro, si está alto > 60 es FQ 32. Dg enfermedad de Hirschsprung a. 3 exámenes: - Rx baritada: estenosis o zona aganglionótica (útil para Dg) - Manometría: contracción en esa zona (apoyo Dg) - Biopsia: ausencia de ganglios (confirmatoria)

TRATAMIENTO 1. Taquipnea transitoria a. Soporte (O2 bajas dosis y observación) 2. Enfermedad de membrana hialina a. Soporte (O2 + ventilación mecánica) b. Surfactante endotraquial es el tto c. tto de sepsis hasta resultado de exámenes 3. Síndrome de aspiración meconial a. Soporte respiratorio + ATB 4. Neumonía neonatal a. Soporte + TTO sepsis (ampi+cefo o ampi+genta) 5. Prevenir Membrana hialina a. Corticoides antenatales 6. Prevenir aspiración meconial a. Aspiración sólo boca y orofaríngea si meconio es visible, NO más posterior porque estimulo la respiración. b. Recordar que el meconio es estéril, pero un buen caldo de cultivo c. Si ya tiene un SAM, se puede intentar una aspiración más invasiva 7. Ductus arterioso persistente a. AINES lo cierran, ibuprofeno o indometacina b. Si no Qx 8. Hipertensión pulmonar persistente a. Reanimación, tratar la hipoxia!! O2 principal vasodilatador

b. Vasodilatadores pulmonares, Óxido nítrico o sildenafil. Soporte agresivo: VM o asistida 9. Cardiopatías congénitas cianóticas a. Qx mas PGE1 antes de la Qx (la prostaglandina E1 mantiene el ductus abierto, por si fuera ductodependiente, como la TGA) 10. Cardiopatías congénitas acianóticas a. Qx (doble paraguas en algunos casos) 11. Ictericia neonatal leve a. Observación, mejorar técnica de alimentación 12. Ictericia neonatal moderada-severa a. Fototerapia, proteger ojos e hidratar 13. Ictericia neonatal muy severa a. Exanguineotransfusión + fototerapia (según niveles de bilirrubinas el número de sesiones) 14. Prevenir hemólisis por incompatibilidad Rh a. Rhogam a la madre, para evitar la sensibilización: i. Rh1. Hago Coombs: si (+), nada que hacer (ya se sensibilizó) se hacen Eco ACM para evaluar la anemia fetal y se transfunde si es muy severa 2. Si (-): prevengo sensibilización 3. Rhogam IgG Anti D: pasan al feto pero poco a. 0-3 días post parto (Disminuye 90% sensibilización) b. 28 semanas (Disminuye 9%) c. Post aborto d. Post Embarazo molar e. Post Metrorragia importante f. Post amniocentesis 15. Tratar anemia fetal intrauterina por incompatibilidad Rh: 2 opciones a. Interrumpir o b. Transfusión umbilical intrauterina de Glóbulos Rojos o Rh- tipo O, o cordocentesis 16. Hipotiroidismo congénito a. Levotiroxina (se debe a Disgenesia Tiroidinia) Adultos TSH 0.4-4 17. Atresia biliar primaria a. Cirugía de Kassai antes de 8 semanas: mejor resultado que en mayores (derivación enterohepática), para evitar el trasplante por cirrosis

b. Si falla: Trasplante 18. Prevenir enfermedad hemorrágica del recién nacido a. Vit K IM 19. Prevenir conjuntivitis del recién nacido a. Aseo con SF + Ungüento ATB (gentamicina) 20. Persistencia del uraco (une vejiga con ombligo) a. Qx 21. Persistencia del conducto onfalomesentérico (une intestino con ombligo) a. Qx 22. Onfalitis a. ATB para Stafilo (si muy leve con locales, si es muy grave EV, flucoxa, cloxa, ceftriaxone depende del causante) 23. Depresión respiratoria neonatal a. Estimular b. O2 c. Solo en casos que no responde, se realiza reanimación neonatal. 24. Asfixia neonatal a. Reanimación neonatal y si muy acidótico: NaHCO3 PROTOCOLO: 1. O2 + estimulación, evaluar c/30 seg 2. VPP (ventilación a presión +) para que respire sin apnea y para FC>100´ (hasta que respire solo y tenga FC 100 o mas) 3. Masaje cardiaco sólo si está en paro, o si ya se inició la VPP y tiene FC <60pm (hasta que tenga FC 60 o más) 4. Adrenalina 0.01 mg/kg EV, 0.1/kg intratraqueal: Si falla lo anterior 5. Reevaluar cada 30 segundos 25. Parálisis cerebral a. Rehabilitación y terapia multidisciplinaria (Fundación Teletón) 26. Hipoglicemia neonatal a. Glucosa EV+ S. Glucosada de mantención 27. Hipocalcemia neonatal a. Calcio EV 28. Poliglobulia neonatal asintomática y menor a 70% a. se observa 29. Poliglobulia neonatal mayor a 70% a. Sueroclísis (cambio sangre por SF)

30. Poliglobulia neonatal sintomática a. Sueroclísis o eritroféresis (saco sangre y le pongo suero para diluir, y evitar hipovolemia) 31. Sepsis neonatal a. Soporte y cefotaximo + ampi 32. Estenosis hipertrófica del píloro a. Qx por laparotomía, miotomía del píloro 33. Corticoides en el parto prematuro a. VER MAS ABAJO 34. Enterocolitis necrotizante a. Régimen 0 b. Hidratación EV c. SNG para descomprimir d. ATB es discutible, amplio espectro e. Si no Funciona…Qx o si están complicadas con estenosis, necrosis masiva, perforación se operan! 35. Enterocolitis necrotizante con perforación a. Qx inmediata 36. Estenosis intestinal secundarias a ECN a. Qx 37. Enfermedad de Hirschsprung a. Qx resección tramo afectado, resección de la zona estenótica con anastomosis T-T o primaria CORTICOIDES ANTENATALES EN PREMATUROS • ¿Para qué sirven? a. Previenen i. EMH (memb. Hialina) ii. NEC (enterocolitis) iii. HIC/HPV (hemorragia intracerebral o periventricular) iv. Disminuye Muerte neonatal b. Aumentan i. Infección puerperal (IHO) • ¿Entre qué edades gestacionales? c. Entre 24 – 34 semanas • ¿Cuál, cuánto y cómo? d. 24 mg en total… la dexametasona se da c/12 hrs y la beta c/ 24 hrs e. Dexametasona: 6mg c/12h por 4 dosis

f. Betametasona: 12mg c/24h por 2 dosis Demoran 48 horas en hacer efecto.

CASOS CLÍNICOS 1. Recién nacido presenta taquipnea, quejido y aleteo nasal a. ! Sd distress respiratorio RN: Causas: EMH mas frecuente en prematuros y TT mas frecuente en total, SAM, HTPP, NAC, DBP, etc. b. Pedir RxTx c. O2 y soporte 2. Recién nacido de 40 semanas de gestación, hijo de madre diabética, nacido por cesárea presenta taquipnea y desaturación arterial que responde bien a O2 en baja concentración. a. ! Taquipnea transitoria (TT) 3. Recién nacido de 37 semanas, presenta quejido, y taquipnea. Al examen pulmonar presenta crépitos finos difusos. Rx de tórax con aumento de líquido en cisuras y “pulmón húmedo” a. ! Taquipnea transitoria (termino + pulmón húmedo + taquipnea. Puede estar los Rx normales también o hilios prominentes) b. Lenta Re absorción líquido 4. Recién nacido de 31 semanas, presenta dificultad respiratoria progresiva, con taquipnea, quejido y aleteo nasal. Satura 81%, con recuperación parcial con oxígeno a. ! Membrana hialina i. Causa, prematurez, falta de surfactante ii. Soporte O2 y surfactante inhalado (auge) RxTx iii.ATB: no se sabe si es neumonía, se piden exámenes, si no parece neumonía en exámenes se suspenden atb AMPI + CEFOTAXIMA 5. Recién nacido prematuro, cursando distrés respiratorio. Al examen físico se escuchan escasos crépitos. La RxTx muestra pulmones en vidrio esmerilado, con broncograma aéreo. a. ! Membrana hialina b. Vidrio esmerilado es típico c. Soporte O2 y surfactante intratraqueal (En plan Auge) d. ATB: no se sabe si es neumonía, se piden exámenes, si no parece neumonía en exámenes se suspenden atb AMPI + CEFOTAXIMA

6. Recién nacido postérmino con antecedente de sufrimiento fetal, presenta dificultad respiratoria luego del parto. Al examen físico se aprecia hiperinsuflación pulmonar con crépitos y sibilancias difusas. a. Sd aspirativo meconial b. Termino + sufrimiento fetal c. Clínica obstructiva d. TTO Soporte, O2, dificultad resp: VVP, Infección: ATB E. Coli y SGB e. Bacterias en meconio: Ninguna es estéril f. Prevención: aspirar boca y faringe, no traqueal 7. Recién nacido con aspiración meconial presenta mayor dificultad respiratoria. Al examen pulmonar se aprecia clara disminución del murmullo pulmonar derecho. a. ! Neumotórax, se sobreinsufla tanto que se revienta un pulmón. Pedir RxTx 8. Recién nacido pretérmino, con antecedente de RPO, consulta por taquipnea, hipotonía y dificultad de regular la temperatura, que inicia 24 horas después del parto. a. ! Sepsis neonatal… la clínica es inespecífica… sopecharla, tiene los 2 FR principales: Prematurez (FR + importante para SEPSIS!) y RPO b. Soporte, Cultivo, ATB, exámenes 9. Recién nacido con dificultad respiratoria. Se ausculta un soplo sistodiastólico, en maquinaria. El examen pulmonar presenta escasos crépitos. a. ! DAP ductus arterial persistente (soplo continuo, en maquinaria o sistodiastólico es característico) 10. Recién nacido con antecedente de asfixia neonatal presenta importante dificultad respiratoria. Al examen se aprecia cianótico, a pesar de altas concentraciones de oxígeno. La radiografía de tórax es normal. a. ! HTP persistente, hipertensión pulmonar b. DD con cardiopatía cianótica: ECOCARDIO c. TTO: Soporte, O2, VVP 11. Recién nacido de término, de 3 días de vida y alimentado con pecho materno, presenta ictericia hasta las rodillas. Se observa en buen estado general. (COMENTAR: Cara 5%, Tx y Abd 10%, Muslos 15%, Piernas 20%, Pies 25% de bilirrubinemia, regla del EUNACOM) • ! Ictericia fisiológica • No es Fisiológica: Inicia <24 horas o > 7 días, que suba más de 5/día o de predominio directo

• • • • •

Tomar niveles de bilis y ponerlos en la curva, para ver si requieren de fototerapia. Exanguineotrasfusión si muy elevada: la idea es evitar el kernicterus La fisiológica y se trata igual con lo de la tabla Si es por hemolisis: el tratamiento es el mismo, Fototerapia puede ayudar TODAS LAS DE PREDOMINIO INDIRECTO SE METEN A LA CURVA Y SE LES DA FOTOTERAPIA O EXANGUINEOTRANSFUSION, si sobrepasan los límites aceptables. • Las de predominio directo no causan kernicterus, pero son malas por el daño hepático de la Atresia biliar primaria 11. Recién nacido de 7 días de vida, alimentado con leche materna exclusiva, inicia ictericia, con hiperbilirrubinemia leve, de predominio indirecto, que va aumentando lentamente hasta los 18 días de vida. Al examen se aprecia de buen aspecto, y ha incrementado adecuadamente de peso a. ! Ictericia por leche materna b. Inofensiva, no se trata c. Aparece a los 7 días, luego llega al Peak a las 3 semanas y luego baja d. TTO: nada e. fijarse que suba bien de peso La Ictericia Fisiológica: Aumenta por poca alimentación (tema aparte) 12. Recién nacido de término presenta ictericia hasta las rodillas a las 12 horas de vida a. ! Ictericia no fisiológica , es patológica porque es precoz! b. Incompatibilidad de grupo: O vs B-A / A vs B-AB / B vs A-AB c. La más frecuente es O vs A 13. Mujer multípara de 2, Rh negativa, da a luz a un niño edematoso e ictérico a. ! Eritroblastosis fetal o anemia hemolítica por incompatibilidad de grupo, es pregunta clásica del EUNACOM! Si fuera primípara sería por incompatibilidad ABO b. Mamas Rh neg son las que matan a los bebés Rh+ 14. Recién nacido de 25 días de vida, presenta ictericia de predominio indirecto a. ! Hipotiroidismo (1º Disgenesia de tiroides… de las enzimas para la síntesis de T4, pedir TSH al tercer día ) 15. Recién nacido de 15 días de vida, presenta ictericia, con bilirrubina de 20 mg/dl, de predominio conjugado (directo) a. ! Atresia biliar primaria (1º causa en directas) b. Hígado se transforma en cirrótico, puede acompañarse de coluria c. Examens: Ecografía (atresia o malf de comunicación) + Px hepáticas

(colestasia o hepatitis) d. TTO: Qx de Kassai, debe ser hecha antes de 2 meses (si no responde, transplante).

16. Recién nacido de 21 días de vida, con antecedente de conjuntivitis neonatal presenta tos, fiebre y dificultad respiratoria. Al examen crépitos difusos, mayores en las bases. La RxTx muestra un patrón alveolo intersticial, mayor en las bases a. ! Neumonía por clamidia trachomatis (típica después de 21 días), Sepsis neonatal b. TTO: Tetraciclinas (no en niños porque daña los dientes) Macrólidos!

17. Aumento de volumen en la zona parietal de la cabeza del recién nacido, que no sobrepasa las suturas a. ! Cefalohematoma (no es en toda la cabeza, es localizado bajo periostio) b. TTO: Nada 18. Aumento de volumen y edema en la cabeza y parte de la cara del recién nacido, que pasa por sobre de las suturas a. ! Bolsa serosanguínea (Caput succedanium). Observación. 19. Recién nacido de 2 horas de vida con deformación de la cabeza, siendo ésta alargada. Se palpan los huesos parietales montados en la sutura sagital a. ! Deformación plástica de la cabeza del RN b. TTO: Nada 20. Recién nacido de 3 días de vida, con aparición de pústulas, sobre base eritematosa de 3 mm, en tronco y extremidades, sin compromiso de palmas ni plantas. a. ! Eritema tóxico b. Ex físico es Dg c. TTO: Nada 21. Recién nacido de 5 días con vesículas y pústulas en palmas y plantas a. ! Melanosis vesiculosa o pustular del RN (pregunta del MIR) b. Es normal, es más rara c. TTO: Nada 22. Recién nacido con mácula azulosa de 5 cm en espalda a. ! Mancha mongólica b. TTO: Nada

23. Recién nacido con mácula eritematosa leve en frente o zona occipital a. ! Mancha salmón b. TTO: Nada c. N. Flammeus: Compromete el ojo, morado-rojo 24. Recién nacido sufre caída del cordón umbilical. Presenta lesión solevantada, roja en el sitio donde estaba insertado el cordón, sin eritema circundante a. ! Granuloma umbilical, es normal b. TTO: Nitrato de plata si es muy grande c. El cordón se cae a los 7 a 10 días y puede dejar un granuloma. 25. Recién nacido con salida constante de líquido claro por el ombligo, de pH levemente ácido a. ! Persistencia del uraco o fistula vesicoumbilical b. TTO: Lo que sale es orina, es QUIRURGICO 26. Recién nacido con salida de gases y material fecal por el ombligo a. ! Persistencia conducto onfalomesentérico o fistula enteroumbilical b. Muy raro, hacen onfalitis a repetición c. D. Meckel es lo más frecuente de los restos del conducto onfalomesentérico. Las fístulas son rarísimas d. TTO: Qx 27. Recién nacido con fiebre, eritema periumbilical y secreción purulenta por el ombligo a. ! Onfalitis b. TTO: ATB con covertura de stafilo, se hospitaliza por ser RN c. Si no responde se Qx! 28. Recién nacido con Apgar 3 al primer minuto, que sube a 6 a los 5 minutos. Persiste un poco hiporreactivo a los 10 minutos. La sangre de cordón presenta pH:7,1 a. ! Depresión neonatal b. Asfixia neonatal criterios: i. SFA (pruebas de control de unidad fetoplacentaria alterada, TTC, RBNE, RE, Meconio espeso) ii. Encefalopatía hipóxica (hiporeactividad, convulsiones, coma) iii.Ph cordón < 7.0 iv. Compromiso de otros órganos. v. Apgar < o igual 3 a los 5 min vi.Para hablar de asfixia, se deben cumplir todos los criterios vii.Se produce EN el trabajo de parto viii.P. Cerebral se produce antes del parto (SF crónico, malformaciones etc) 1. CI normal > 80% 2. Son alteraciones motoras en general

29. Niño con antecedente de líquido amniótico con meconio espeso, nace con Apgar 1 al primer minuto, que sube a 3 a los cinco minutos. Presenta luego mayor recuperación, pero permanece hipotónico y convulsiona en una ocasión. Además presenta oliguria. Los gases de cordón umbilical demuestran pH:6,7. a. ! Asfixia perinatal, dar reanimación. Recordar: Apgar sirve para conducir la reanimación

30. Niño de 2 años, con retraso en el desarrollo psicomotor, aún no camina y presenta espasticidad de las extremidades a. Parálisis cerebral

31. Recién nacido pequeño para la edad gestacional, presenta hipotonía y convulsiones a las 4 horas de nacer. a. Puede ser cualquier cosa, lo mas probable: HIPOGLICEMIA (por frecuencia y por la hora) b. ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA c. SEPSIS d. HIPOCALCEMIA e. POLIGLOBULIA f. PEG: es lo mas malo, todas pueden ser, menos membrana hialina 32. Recién nacido con hiporreactividad, convulsiones y arritmia cardíaca a. ! HIPOCALCEMIA b. Preg EMN, la respuesta correcta era hipoglicemia, pero es hipocalcemia por la arritmia c. Recordar: En ECG alargan el intervalo QT = Torsades de Pointes (taquicardia ventricular polimorfa gravísima,) en hipo Ca, hipo Mg e hipo K 33. Recién nacido, pequeño para la edad gestacional presenta coloración violácea, no cianótica, generalizada. Se solicita hematocrito que resulta 70% a. ! POLIGLOBULIA NEONATAL b. Causas: PEG, Hijo madre diabética c. Dg: Hcto > 65% d. TTO: > 70% o con síntomas (hipotonía, convulsiones, etc) 34. Recién nacido hijo de madre diabética, presenta convulsiones e hiporreactividad. Al examen se observa piel pletórica, violácea a. ! POLIGLOBULIA SINTOMATICA

b. Sueroclisis! c. Prematuro no produce poliglobulia, tiene riesgo de anemia 35. Recién nacido de término, presenta hiporreactividad, cianosis, signos de hipoperfusión, hepatoesplenomegalia, hipotermia y deterioro progresivo a. ! Sepsis neonatal (S. G B, también produce hepatoesplenomegalia) b. Pedir todos los exámenes incluyendo PL, ATB EV 36. Recién nacido pequeño para la edad gestacional, con microcefalia, cataratas congénitas y cardiopatía congénita a. ! TORCH (por las cataratas: RUBEOLA CONGENITA) b. CVM: mas frecuentes c. TOXOPLASMA, OTROS, RUBEOLA, CMV, HERPES d. Sd Alcohólico fetal es igual pero sin cataratas 37. Recién nacido hipotónico, con microcefalia, hepatoesplenomegalia y calcificaciones cerebrales a la ecografía a. TORCH: CMV por las calcificaciones cerebrales 38. Recién nacido con diagnóstico ecográfico antenatal de agenesia renal bilateral presenta dificultad respiratoria severa al nacer a. ! Sd Potter. (OHA, agenesia renal, hipoplasia pulmonar) b. Se deja morir por la hipoplasia pulmonar irreversible Tema aparte: c. Macrocefalia: Mayoría constitucional; descartar hidrocefalia. d. Microcefalia: Se asocia a retraso mental en la mayoría de los casos. 39. Recién nacido, con dificultad respiratoria grave desde el nacimiento. Al examen se observa cianótico, con abdomen excavado y se auscultan ruidos hidroaéreos en el tórax a. ! Hernia diafragmática congénita b. TTO: Soporte, se confirma con RxTx, antes de Qx: ECMO (membrana de circulación extracorpórea). c. Lo mas probable es que se muera porque hace hipoplasia pulmonar -

Atresia esofágica: sialorrea, antc. De PHA, dificultad respiratoria porque se asocia a fístulas traqueo-esofágica. Atresia duodenal: vómitos, dolor abdominal, no meconio, no orina. Rx de abdomen muestra DOBLE BURBUJA.

RN sin meconio ni orina espero 1 día es lo nl, a las 24 hrs se observa y a las 48 hrs. Se estudia!

40. Recién nacido con vómitos frecuentes y expresión de dolor. No presenta deposiciones, excepto por el meconio inicial. Se solicita radiografía de abdomen que muestra imagen de doble burbuja. a. ! Atresia duodenal (doble burbuja) b. EMN 2008, sacada del mir 41. Recién nacido prematuro, presenta vómitos, distensión abdominal y eliminación de heces sanguinolentas. Al examen se observa adolorido. a. ! Enterocolitis necrotizante (triada: vómitos o retención alimentaria,, distensión abdominal o hematoquezia) b. Dg: Rx ABD c. TTO: Reg 0, ATB amplio espectro, SNG, Realimentación progresiva, si falla… Qx 42. Recién nacido prematuro, que requirió ventilación mecánica por asfixia severa, recuperándose en la primera semana de vida. A los 30 días de nacimiento presenta constipación importante y signos de obstrucción intestinal. a. ! Enterocolitis necrotizante, (prematuro y asfixiado hizo ECN, que se recuperó, pero evolucionó a estenosis intestinales. 43. Recién nacido presenta íleo meconial. A medida que crece presenta varias infecciones respiratorias a. ! Fibrosis quística (clínica: con íleo meconial al nacer y se complica con 2 problemas: 1) respiratorios, NAC por staf. Aureus o pseudomna, y 2) deficiencia exocrina pancreática: mala absorción intestinal ) b. Dg: Test del sudor: Cl alto > 60 Dg, > 40 sospecha 44. Recién nacido, no elimina meconio sino hasta el tercer día de vida. Evoluciona con constipación severa, vómitos frecuentes, distensión abdominal y mal incremento ponderal a. ! Hirschsprung ( clínico: obstrucción y retraso de la eliminación del meconio) b. Faltan ganglios de Auerbach y Meissner c. TTO: Resección d. Dg: Enema baritado o manometría y confirmación con Bx.

CONTRAINDICACIONES LACTANCIA MATERNA

1. Galactosemia? (enfermedad genética de depósito monosacárido “galactosa” que viene de la lactosa) a. ! ABSOLUTA (si le damos lactosa se muere, porque la leche viene con glucosa y galactosa, NO leche de mamíferos) b. Se alimenta con leche de soya c. Todos los errores metabólicos hacen lo mismo: encefalopatía e hipoglicemias… muchas veces son acidóticos… rara vez se pesquisan a tiempo 2. VIH? a. ! ABSOLUTA b. Podría ser si no existe posibilidad de alimentación alternativa, seguir al RN con PCR. Elisa no sirve ni el WB, ya que resultan falsamente positivos, por los anticuerpos que pasan de la madre. Triterapia al RN por 6 semanas por lo menos 3. VHB? a. ! NO ES contraindicación, LME (leche materna exclusiva) se mantiene b. Inmunoglobulina especifica o hiperinmune y vacunación

4. VHC? a. ! RELATIVA puede ser, en gral NO b. No se contraindica en general

5. Grietas del pezón? a. ! NO ES CI, invertidos NO ES CI b. Basta con formadores de pezón 6. Tuberculosis materna? a. ! SI ESTA ACTIVA ES CI… hasta que deje de ser bacilífera b. MASTITIS TUBERCULOSA: CI ABSOLUTA c. Si deja de ser bacilífera (1 semana de tto ATB) se puede 7. Mastitis abscedada? a. ! NO ES CI b. Se opera (drenaje Qx), se deja TTO ATB y mejora de tecnica lactancia 8. Mastitis linfangítica?

a. ! Es la que no es abscedada, la mitad de las veces es bilateral b. NO ES CI c. 9. Diarrea?, Reflujo gastroesofágico? a. ! NO ES CI 10. Depresión postparto? a. ! RELATIVA ante el riesgo de agresión para el RN b. Depende del estado de la mamá… si está psicótica mejor no dar leche materna 11. Fármacos maternos?... Drogas maternas? a. ! Antineoplásicos son CI. b. DROGAS de abuso: casi TODAS PASAN!!!! CI c. Quimioterapia, citotóxicos, es CI d. Estrógenos (cortan la producción de leche, pero no la contraindican)… por eso cuando se dan ACO en la lactancia se usan progestágenos solos

HALLAZGOS NORMALES 1. Perlas de Ebstein a. Paladar con cositas blancas brillantes 2. Millium sebáceo a. Puntitos amarillos en la nariz 3. Cefalohematoma 4. Bolsa serosanguínea 5. Eritema tóxico 6. Mancha mongólica 7. Mancha salmón 8. Hernia umbilical a. Hasta los 4 años es normal, igual fimosis. Hernia inguinal SI se opera! 9. Callo de succión a. Callo en paladar o encía 10. Granuloma umbilical

ALIMENTACIÓN 1.

TIPO DE LECHE por edad a. < 6 meses: LME (LM exclusiva) o Fórmulas de inicio (NAN 1 o S26) o

LPF (leche purita fortificada) 7.5% (para disminuir la Osmolaridad) + 1.5%Aceite (para darle Ac grasos esenciales) + Azúcar 2.5% ( para aumentar el # de Kcal) b. 6 -12 meses: LME + 1 comida a los 6 meses (el aceite se pone en la comida, así que ya no lo necesita en la leche), 2 comidas a los 8 meses. Leche materna o Fórmulas de continuación o LPF 7.5% + cereal (arroz, calorías como cereal para disminuir el sabor dulce) 3% + Azúcar 2.5% c. > 12 meses: LPF 10% (tolera mayor Osm.) + 3% cereal + 2.5% azúcar

2.

CANTIDAD DE LECHE por edad a. Primer día: iniciar con 60 cc/kg y aumentar de 20cc/día hasta llegar a 180 al 7° día (Evita NEC) b. 0-3 meses: 180 ml/Kg c. 3-6 meses: 150 ml/Kg d. 6-9 meses: 120 ml/Kg e. 9-12 meses: 100 ml/Kg f. > 12 meses: mamaderas de 250 cc x 2 a 3 veces al día + 2 comidas 3. FÓRMULAS por edad: ya explicado (LPF, azúcar, aceite, cereal). 4. COMIDAS CUANDO? a. LME: 6 meses b. Fórmula: 5 meses c. 6 meses: 1 d. 8 meses: 2 e. Siempre una comida quita 1 mamadera 5. Miel? a. Hasta el año por riesgo al botulismo 6. Pescado? a. 6 meses a menos que tenga antc. alergias alimentarias. Huevo lo mismo. Preferir los pescados blancos 7. Legumbres? a. 8 meses 8. Trigo? a. 6 meses (antecedentes de Enf. celíaca esperar al año) 9. Huevo: al año por alergias, Minsal 6m 10. Sandia: 6 meses igual que cualquier fruta, NO PRODUCE MUERTE SUBITA 11. Mani, cuando pueda escribir maní (riesgo de aspiración)

ENFERMEDADES de: 12. PREMATURO a. NEC b. Sepsis (la prematurez FR más importante para la sepsis) c. EMH (se beneficia por corticoides prenatales) d. TT e. Encefalopatía hipóxico-isquémica f. HIC (hemorragia) (se beneficia por corticoides prenatales) g. Anemia h. Ictericia i. Hipoglicemia j. Hipocalcemia k. Hipotermia l. Muerte (se beneficia por corticoides prenatales) m. NO poliglobulia NO poliglobulia, ni malformaciones, se asocian a otras cosas 13. POSTERMINO a. Asfixia b. SAM 14. PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL a. Asfixia b. Poliglobulia c. Hipoglicemia d. Hipotermia 15. GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL a. Hipoglicemia principal b. Traumatismo de parto e HMD (en general es GEG) 16. HIJO DE MADRE DIABÉTICA a. Hipoglicemia b. Poliglobulia c. Hipocalcemia d. Malformaciones en DM pregestacional (DTN, anencefalia y espina bífida, cardiopatía congénita, sinmelia o sirenios) i. Malformaciones: 1. Diabéticos antes del embarazo

a. DTN: anencefalia y espina bífida b. Cardiopatías c. Sirenios d. Agenesia de EEII e. Disrafias espinales (DTN) e. Traumatismo del parto, Fx clavícula

f. EMH aumenta

PESO 1 era semana: es nl que baje de peso hasta un 10%, Si baja >10%: mejorar la técnica de LME, si no funciona dejarle formula

VACUNAS 1. Vivas atenuadas: BCG, polio VO o Sabin, trivírica, varicela, rotavirus, fiebre amarilla 2. Inactivadas o muertas: pertusis celular (muchos efectos adversos, que aumentan en mayores de 6 años), influenza 3. Recombinantes: VHB, pertusis acelular (es la ideal, pero no hay gratis en Chile) 4. Toxoides: tetanos y difteria 5. Polisacáridas: capsulados: neumococo, meningococo, Haemophilus influeza Conjugadas: <2 años, porque no tienen una buena respuesta inmune a los polisacáridos, hay que conjugarla con un toxoide para que genere la respuesta inmune NO Conjugadas: >2 años Contraindicaciones para Pertusis CELULAR (se debe dar la acelular):

- Más de 6 años - Reacción grave a una dosis anterior: Sd. hipotónico, temp. >40.5, convulsiones, llanto > 3hrs Contraindicaciones de vac. Vivas: Inmunosupresión, en polio tener un contacto inmunosuprimido dar polio parenteral, embarazo, generales (efectos adversos graves, alergias) V. de rabia NO hay contraindicación Calendario Vacunación (PNI: plan nacional de inmunizaciones):

RN

BCG (>2kg)

2m

Pentavalente, polio VO, Penta: 1. difteria, 2. tétanos, neumococo conjugada 3. pertusis celular, 4. VHB, 5. haemophilus influeza B

4m

Penta, polio, neumococo conjugada, (opcional no PNI: rotavirus)

6m

Penta y polio, (opcional: rotavirus)

12m

Trivírica (sarampión, rubeola, paperas), neumococo congujada, meningococo conjugada (opcionales no PNI: VHA y varicela).

18m

Penta y polio

1ero básico

Trivírica, DPT acelular

4to básico

VPH (6,11,16 y 18)

8vo básico

DPT acelular

De 6 meses a 5 años influenza Embarazadas Pacientes con patología pulmonar Personal salud/educación >65 años Quien la quiera >65 años

Campaña en Otoño

Neumococo no conjugada c/ 5 años

Privadas recomendadas: Varicela y VHA al año de vida, discutible si es 1-2 dosis en varicela, VHA son 2 Rotavirus a los 2 y 4 meses VO

Si el niño no se vacunó, se saltó meses: poner todas juntas (penta,polio,trivirica, neumococo, meningo, varicela y VHA, las de 2 dosis o más se separan por 1 mes.

EXANTEMAS AGENTE

TTO

CLINICA

Sarampión

Virus del sarampión

sintomático

Rojo intenso Fiebre Conjuntivitis - tos Manchas Koplick

Rubeola

Virus de la rubeola

sintomático

Exantema rosado, adenopatías posteriores, Artralgias

Escarlatina

Streptococo de toxina eritrogénica SGA

Peni amoxi

Amigdalitis Exantema piel gallina Líneas de Pastia Lengua en fresa Se respeta triangulo de Filatov

Varicela

Virus varicela zoster VVZ

Sintomático Aciclovir, valciclovir

Vesicular, polimorfo, muy pruriginosos, afecta primero la cabeza

Exantema súbito

Virus herpes 6 y 7 VH67

Sintomático

6-18 meses de edad, fiebre muy alta, se mejora y aparece el exantema papular o máculopapular. Puede tener convulsión febril

Eritema infeccioso

PVB19 parvovirus

Sintomático

Signo de la cachetada, luego aparece un exantema reticular, artralgias, abortos

Sd pie-mano-boca

Coxsackie A16

sintomático

Vesículas dolorosas en pie, mano, boca: palmas y plantas, Escolar o pre escolar Herpangina (mismo virus) afecta solo la boca en lactante.

Indicaciones de Aciclovir en varicela: >13 años Varicela Hemorrágica o complicadas Inmunosupresión 2do caso en la familia En tto con corticoides

PEDIATRÍA LA CAUSA MÁS FRECUENTE

1.

Muerte en niños (tb 2da) ! Accidentes, 2do. Cáncer (hematológico +f)

<1año: Prematurez y malformaciones. 1-4 años: Trauma 4-más: Trauma, Cáncer 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mortalidad infantil (menor de un año) ! Prematurez, 2do. malformaciones. IRA en niños ! Prerrenal x diarrea, igual que en adultos, 2do. Necrosis tubular Aguda IRC en niños ! Malformaciones y dentro de ellas: Enf. Poliquística RPQ RPQ niño ! Genética autosómica recesiva, 25% probabilidad de herencia a u nuevo hermano. RPQ adulto ! Genética autosómica dominante, 50% probabilidad de herencia a un nuevo hermano y a los hijos. Enuresis ! Primaria, con antecedentes familiares, falta de desarrollo del centro cerebral que controla la micción. SECUNDARIA causas: ITU y DM Púrpura de Schonlein Henoch ! Depósito de complejos inmunes de IgA, probablemente Postinfecciosa SHU ! verotoxina de la E. Coli Enterohemorrágica (toxina shiga ó O157H-7)

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18. 19.

21.

22. 23. 24. 25. 26.

27. 28.

29. 30. 31.

ITU ! E. Coli Fimosis en lactante ! Normal Fimosis en niños mayores ! Retracción temprana del prepucio, en <4a Testículo no palpable ! Criptorquidia (otras, testículo ectópico y agenesia testicular) Testículo en ascensor y retráctil ! Reflejo cremastérico intenso. Es normal Testículo agudo (2 causas) ! Torsión hidátide y torsión testicular en niños mayores Nefrosis lipoídea ! Idiopático (perdida de los pedicelos de los podocitos) sinónimo Glumerulopatía de cambios mínimos, al microscopio óptico se ve normal, sólo en el microscopio electrónico se ve. Causa más frecuente de Sd nefrótico Sd nefrítico ! Glomerulonefritis Aguda Post Estreptocócica (GNAPE) Sd de Berger ! o enfermedad de Berger, por depósitos de complejos inmunes de IgA, NO suele ser nefrítica, Glomérulonefritis ! Enf. Berger (sólo produce hematuria en la mayoría de los casos) 20. HTA en niños ! Secundaria (x IRC y luego renovascular), 90% son de tipo secundario y 10% es esencial. En adultos se invierte: 90% esencial y 10% secundaria. Sd de Bartter ! genopatía, Ausencia de bomba de 2 cloro-potasio-sodio (en el asa de Henle. Ese canal se bloquea con la furosemida, por lo que es igual: pierden sodio, potasio y protones, por eso tienen leve alcalosis). Anemia crónica en lactantes ! Déficit de fierro, gralmente. Entre 2-6 meses es anemia fisiológica, después de los 6-9 meses ya es ferropénica PTI agudo ! Idiopático, postinfeccioso viral, agudo y transitorio. Adultos es crónico Hemofilia ! Hemofilia A (F VIII) y B (F IX), ligadas al sexo, cromosoma x (solo a los hombres). Leucemia en niños ! Leucemia linfoblástica aguda o linfática aguda. 2do. Mieloide aguda Reacción leucemoide ! secundarias a infección virales o bacterianas (coqueluche es típica, pertussis aunque es una bacteria G- produce reacción leucemoide de tipo linfática) Enfermedad de Von Willebrand ! genética, autosómica recesiva (hay tipos dominantes, pero más leves) Tumores cáncerígenos en niños ! hematológicas: Leucemia (no son tumores, pero sí los cánceres más frecuentes), Linfomas, 2do.SNC (meduloblastoma; astrocitoma es el más fcte) Púrpura en niños ! PTI (hemograma: trombocitopénico) Púrpura NO trombocitopénico en niños ! Schonlein henoch, hemograma normal NO trombocitopénico Infecciones meningocócicas a repetición ! Inmunodeficiencias por déficit de complemento (x meningococo en gral. es lo típico) y también en déficit de anticuerpos y asplenia (que se comporta como déficit de AC)

Por déficit IgG o subclases de IgG: causas infecciosas: neumococo, menigococo, Haemophilus infl.

Por capsulados:

32. Mononucleosis infecciosa ! VEB 33. Inmunodeficiencia en niños ! Secundarias (Por desnutrición, fármacos, VIH, c´sncer, etc etc). De las primarias, las más frecuentes son de tipo humoral: déficit de IgA la +f

34. Enfermedad de Still (ARJ) ! Idiopática (Atritis, exantema evanescente y fiebre) 35. Kawasaki ! desconocido, vasculitis de vasos medianos, coronarias +f 36. Sinovitis transitoria ! Desconocida, pero virales, postvirales o traumáticas, se piensa, 2-4 años 37. Perthes ! idiopática, 5-10 años 38. Artritis virales (3 virus) ! Rubéola, parbovirus b19, VHB 39. Artritis en niños ! Traumática 40. Artritis séptica ! Staphilococo (en adolescente puede ser el gonococo el más frecuente) 41. Dermatitis atópica !Idiopática, reacción alérgica tipo TH2 (T helper 2) produce reacción al roce, la sequedad, el sudor, se produce una hiperactivación Th2 (tienen antecedentes familiares y personales de atopia) 42. Pronación dolorosa ! Tracción de antebrazo que produce luxación de cúpula radial del lig. anular 43. Laringitis aguda ! Parainfluenza 44. Estridor congénito ! Laringomalacia 45. Laringitis obstructiva ! Parainfluenza 46. Bronquiolitis aguda ! VRS 70%, 2do. Parainfluenza. Se llama bronquiolitis a la Primera crisis obstructiva en lactante 47. NAC atípica ! Mycoplasma, 2do. Clamidia pneumoniae , 3ero. legionella Pneum. 48. NAC neonatal ! Strepto grupo b o agalactiae 49. NAC en niños ! Bacterianas por neumococo (en lactantes es virales por VRS) RN: SGB/ E. coli Lactantes: VRS (sincital) Preescolares: neumococo, 2do. Mycoplasma Escolar: neumococo, 2do Mycoplasma, es clásico y tan frecuente como neumo Adolescentes y adultos: neumococo, Haemophilus ? 50. Asma ! Inmunológica, hiperreactividad bronquial. Hipersensibilidad tipo 1 (IgE) 51. SBO recurrente ! hiperreactividad bronquial secundaria a una infección inicial por VRS, reactivada por nuevos virus (SBO 2rio: displasia broncopulmonar (asociada a adenovirus), cilio inmóvil, fibrosis quística, cardiopatías, etc). 52. Cuerpo extraño bronquial ! Alimentos (en bronquio derecho) 53. Coqueluche ! Bordetella pertussis (Sd Coqueluchoideo también puede ser producido por Mycoplasma, VRS y adenovirus: tos muy intensa producida por cualquier otro virus, VRS o Mycoplasma, con examen para pertussis negativo) 54. Bronquiectasias ! es una dilatación permanente de un bronquio postinflamatoria o Post Infecciosas: Adenovirus, Sarampión. Si son difusas: cilio inmóvil (Sd Kartagener) y la fibrosis quística las producen. La clásica es por TBC. 55. Fibrosis quística ! Enfermedad genética autosómica recesiva, falta un canal de cloro en pulmones, páncreas y piel 56. Sd de realimentación ! por alimentación agresiva en paciente desnutrido. Baja de oligoelementos por una realimentación intensa en un desnutrido. Se producen arritmias (falta K, Mg, P, zinc, Ca, B1) y encefalopatía (la más común es la de Wernicke COCA, por falta de B1)

57. Sd mala absorción en niños ! Enf. Celíaca 58. Giardiasis ! Giardia lambdia, frecuente en escolares en área rural 59. Enfermedad celiaca ! Reacción inflamatoria anómala al gluten, se encuentra en trigo, cebada, centeno, avena (no gluten, pero sí una proteína similar, con la misma reacción) 60. Escorbuto ! déficit de vit C. 61. Meningitis neonatal ! Strepto Grupo B 62. Meningitis niños ! viral: por enterovirus. Bacteriana: Pneumococo y 2º meningococo, 3ero. Haemophilus 63. Epilepsia en niños ! Epilepsias primarias (la tónico clónico es la + frecuente). Si un niño sano presenta convulsión NO febril, lo más probable es que sea epilepsia Primarias: todas son generalizadas, no son focales -TC (tónico clónicas, gran mal) -Crisis de ausencia (pequeño mal) -Tónicas -Mioclónicas -Atónicas 64. Trastorno del desarrollo ! déficit atencional (otros: autismo y Asperger) 65. Sd. Guillian Barré ! Idiopática afecta a niños (Postinfeccioso secundario a campylobacter, yersinia, clamidia y otros) Desmielinización de cel. Schwann periférica 66. Distrofia muscular de Duchenme ! Genético ligado al sexo (afecta hombres), por el gen distrofina los músculos se vuelven débiles 67. Depresión infantil ! Disfunción familiar 68. Cardiopatías congénitas ! CIV 69. HTA secundaria por malformación cardiovascular (2 causas) ! Coartación aórtica. 2do. Displasia fibromuscular 70. Pericarditis ! Viral por enterovirus (coxsackie el más típico) 71. Complicación a largo plazo de Kawasaki ! Aneurismas coronarios 72. Muerte en agudo por Kawasaki ! Miocarditis que provoca insuficiencia cardíaca, edema pulmonar cardiogénico 73. Sd. De QT largo ! genético por Canalopatías (en canales de conducción cardiaca). Su tto es taquicardizantes (isoproterenol), evitar las "hipos" y trasplante cardíaco. Hipos: Ca (hipocalcemia), Mg, K. Sodio no altera corazón sólo cerebro. 74. Muerte súbita del lactante ! Idiopática. FR: no tener LM, antec. Familiares, Hombres, Prono (sólo sirve en el reflujo), Prematurez + importante, Tabaquismo materno, chimeneas en casa, dormir en la misma cama con los padres. 75. Enterocolitis necrotizante ! Prematurez, asfixia y fórmula precoz 76. Estenosis pilórica ! Idiopática, uso eritromicina en embarazo, antc. familiares 77. Invaginación intestinal ! Idiopática es la más frecunete, pero muchas tienen una alteración anatómica, como Meckel, pólipos o algún otro punto de anclaje 78. Diarrea aguda ! Virus (rotavirus, astrovirus y calicivirus) 79. Disentería !Shigella, 2do. E. coli enteroinvasiva 80. Constipación crónica ! Funcional, malos hábitos de defecación + un círculo vicioso (constipación, bolo fecal grande que fisura, por dolor se aguanta, constipación = círculo) 81. Encopresis ! fecaloma (defecar al dormir, diarrea por rebalse)

Hematemesis en RN ! Sangre de pezón Hemorragia digestiva alta en niños y adolescentes ! Enf. Ulcerosa Hemorragia digestiva baja en RN ! Lesiones perianales, ECN, fisura anal Hemorragia digestiva baja en niños ! Pólipos juveniles, divertículo de mekel Hemorragia digestiva baja en adolescentes ! EII Pubertad precoz (definición) ! Inicio de la pubertad, <8 años mujeres y <9 años hombres. Aumento del volumen testicular >4cc es por definición pubertad, en hombres (pubarquia precoz lo puede acompañar), telarquia (botón mamario o tanner 2) es por definición el primer signo en mujeres 88. Hipotiroidismo congénito ! Disgenesia tiroidea 89. Talla baja ! talla baja familiar, (padres chicos, se quedan chicos) 2º retraso constitucional del crecimiento (padres grandes, se demora en crecer). Ambos son normales 90. Primer signo de pubertad en niñas ! telarquia 91. Primer signo de pubertad en niños ! crecimiento testicular (>4cc) 92. Ginecomastia en adolescentes ! ginecomastia puberal benigna (generalmente asimétrica, nunca pasa del Tanner 3) 93. Hiperplasia suprarrenal congénita ! Alteración enzimática 21-alfahidroxilasa, con insuficiencia suprarrenal e hiperandrogenismo: hirsutismo, niños con pubertad precoz o genitales ambiguos. Insuficiencia suprarrenal con cortisol bajo, hiperandrogenismo y aldosterona puede estar normal, alta, baja, puede ser perdedora o no perdedora de sal 94. Amenorrea primaria ! es la ausencia de menstruación con desarrollo puberal a los 16 años o sin desarrollo puberal a los 14 años. Anovulación +f: Si persiste sin menstruación después de los 16 años con desarrollo puberal normal, se solicita solo test de progesterona. Si está sin desarrollo puberal, se piensa en otra causa, estudiar, incluir un cariograma y todos los exámenes hormonales (FSH, LH, estradiol, progesterona, TSH, prolactina). 95. Varicela ! Varicela zoster 96. Sarampión ! Virus sarampión 97. Sd pie mano boca ! Enterovirus (coxsackie A16) 98. Herpangina ! Enterovirus coxsackie 99. Exantema viral ! Enterovirus 100.Meningitis viral ! Enterovirus 101.Eritema infeccioso o 5ta enfermedad ! Parvovirus B19 (produce abortos y artritis) 102.Exantema súbito ! Herpes 6 o sexta enfermedad (generalmente entre 6 y 18 meses). En adultos produce pitiriasis rosada 103.Escarlatina ! Streptococo grupo A, con producción de toxina eritrogénica 82. 83. 84. 85. 86. 87.

EXAMEN MÁS IMPORTANTE 1.

Diagnosticar insuficiencia renal ! Creatinina, clearance de creatinina, de ayuda:

electrolitos plasmáticos, BUN y proteinuria de 24 hrs. 2. Diferenciar IRA prerrenal de renal ! FeNa es el mejor (en prerrenal <1% retiene casi todo el Na que se filtra, Renal>1%). También sirve el sodio urinario (NaU) Prerrenal Renal NaU <10 mEq/L ; >20mEq/L OsmU alta alta baja UreaU Alta alta baja Dg NTA ! FeNa y todo lo anterior… pero el sedimento orienta con cilindros céreos y granulosos 4. Diferenciar IRC de IRA ! Eco abdominal se ven riñones atróficos, excepto en: DM, mieloma, amiloidosis, VHB, VHC, VIH, RPQ IRA < 3meses, reversible, IRC > 3 meses, riñones atróficos, pequeños en Eco 5. Evaluar enuresis (primer examen) ! sedimento de orina + urocultivo para descartar ITU… si se evalúa una enuresis secundaria y no tiene ITU, se debe hacer estudio mayor, que incluya glicemia y evaluación psicológica. Corte Niñas: 5 años niños: 6 años 3.

Dg Púrpura de Shoenlein Henoch ! Clínica. Para seguir un PSH se solicita orina completa periódica, ya que ve la hematuria y la proteinuria Clínica tétrada: Púrpura palpable en extremidades, artralgias y síntomas gastrointestinales, acompañado con hematuria. Púrpura: no blanquea a la palpación 7. Dg ITU ! Urocultivo (x punción es el gold standard, aquí basta una unidad formadora de colonia; por sondeo (que es el que más se usa en lactantes) debe ser mayor a 10.000 y por recolector mayor a 100.000) 8. Evaluar primer episodio de ITU baja en menor de 5 años ! Ecografía siempre y uretrocistografía miccional seriada si se sospecha RVU (esto no se solicita en una niña con su primera ITU baja, sino en ITUs altas). 9. Evaluar primer episodio de PNA en niño ! Eco. Además se puede pedir UCG y la cintigrafía DMSA 6.

Las cintigrafías no se solicitan obligatoriamente, pero sirven: • Cintigrafía Estática (DMSA): evalúa daño renal (Ej: PNA)… a los 6-12 meses se debería recuperar lo recuperable. • Si hay Eco + o UCG+ se puede pedir la Cintigrafía y luego de 6-12 meses se pide una de control. • <1 año con ITU con fiebre UCG pedir si: -Eco + -Cintigrafía + -< 1 año con ITU con fiebre 10. Dg RVU ! uretrocistografia miccional seriada 11. Descartar malformaciones obstructivas ! Ecografia (Ven todas las malformaciones obstructivas) 12. Evaluar testículo no palpable ! Eco inguinoescrotal y si no se encuentra, se busca con laparoscopía, después del año de edad.

13. Dg testículo en ascensor o bien testículo retráctil ! Ex físico, ascensor se queda en el escroto, retráctil regresa. 14. Clínica de testículo agudo ! Exploración quirúrgica 15. Nefrosis lipoídea ! biopsia en microscopio electrónico, habitualmente no se hace, le doy corticoesteroides a niños que estén entre 5-10 años, con un síndrome nefrótrico puro, aumiendo que es una nefrosis lipoidea. Proteinuria de 24 hrs, perfil lipídico, complemento, ANA, Bun/creatinina, sedimento de orina (todo esto se solicita, si resulta Sd nefrótico puro iniciamos corticoides, en cambio si sale impuro debemos solicitar biopsia). Es impuro si tiene alterado el complemento, ANA, creatinina y sedimento con hematuria o si presenta hipertensión. Dosis altas de prednisona: -60mg/m2 x 6 semanas, luego baja a -40 mg/m2 x 4 semanas Puro nefrótico 5-10 años 1.Dg Sd nefrótico -proteínas >40mg/m2/h (1g/m2/d) o IP/C >2 (índice proteinuria/creatinuria) -dislipidemia -edema -hipoalbuminemia <3.0 -lipiduria 2. es Puro? -si tiene hematuria ver sedimento - que tenga IR, pedir BUN, creatinina IRA -HTA (PA > percentil 95 para edad, sexo y talla) - cualquier examen inmunológico alterado ANA, ANCA, complemento, ASO Cualquiera de las cosas anteriores es Impuro. 3. tto: - corticoides si es puro - biopsia renal si es impuro 16. Sd nefrótico impuro ! Biopsia para identificar y tratar según causa 17. Dg Sd nefrítico ! Clínica y busco la hematuria dismórfica = acantocitos=glomerular Triada: Edema, hematuria de glomerulonefritis, HTA Luego todos los exámenes inmunológicos, para estudiar la causa. 18. Dg glomérulonefritis ! sedimento (glóbulos rojos dismórficos, acantocitos o cilindros hemáticos) 19. Evaluar HTA en niños ! Se estudian completamente con fx renal, ecodoppler renal, ELP (electrolitos plasmáticos), etc. Recordar que es una causa secundaria. El diagnóstico de HTA se hace con PA en percentil mayor o igual a 95, para la edad, sexo y talla. 20. Dg hipocalcemia neonatal ! Calcio iónico <3,5 o calcio total <7. 21. Sospecha de acidosis tubular renal ! Niño con dolor óseo, no crece, nefrocalcinosis y acidosis (solicito: ph venoso disminuido, ph urinario elevado, ELP disminuidos)

además solicito glucosuria y aminoaciduria para diferenciar el tipo I y II. (en tipo I no hay pérdida de nutrientes por orina, y en la tipo II hay glucosuria y aminoaciduria). ACIDOSIS: pH sangre bajo metabólica pH orina alta (por pérdidas de bicarbonato) hipoKalemia hiponatremia tipo I: distal túbulo contorneado, genética en niño tipo II: igual + glucosuria y aminoaciduria….., proximal, en niños genética tipo IV: hiperKalemia, hiporreninemia, hipoaldosteronismo, característica del diabético 22. Sospecha de Sd de Barther ! ELP, Electrolitos urinarios y Ph: alcalosis metabólica (niño con poliuria, no crecem tiende a deshidratarse). SANGRE ORINA Na bajo alto K bajo alto Cl bajo alto 23. Dg anemia niños ! Hemoglobina, < percentil 10 para la edad Hemoglobina: • 3 -6 meses ! Hasta 9 podría ser normal (anemia fisiológica) • Año ! 11-12 24. Púrpura (primer examen) ! recuento de plaquetas 25. Dg PTI agudo ! clínica + hemograma con trombocitopenia aislada, GB y GR nls. (Si hay duda: biopsia medular, Extendido de mielograma, que va a mostrar megacariocitos aumentados o normales: es un problema periférico se destruyen las paquetas fuera de la médula). 26. Dg Hemofilia ! Tiempo de coagulación, se alarga TTPA en particular (debe ser un hombre). Hem. tipo A: factor 8 Hem. Tipo B: factor 9. Se miden los niveles de los factores. 27. Dg Policitemia neonatal ! hematocrito (debe ser > 65%). 28. Dg Leucemia aguda ! Biopsia medular. Hemograma hago sospecha, Leucocitosis o leucopenia, formas inmaduras, disminución de GR y plaquetas. Un porcentaje puede tener una pancitopenia (10%). 29. Diferenciar leucemia aguda linfática de mieloide ! Con la citometría de flujo de la medula ósea (la linfática se trata con QT inducción y mantención las mieloides sólo se hace inducción, excepto la M3, que se mantiene con ácido transretinoico) Por eso es importante diferenciarlas. 30. Examen alterado en Von Willebrand ! tiempo de sangría elevado y pruebas de agregación plaquetarias, “ristocetina”. Hemograma esta normal. Tiempos de coagulación también nls, número de plaquetas normal, pero mala función. CLínicamente produce alteración de Hemostasia primaria. 31. Examen alterado en hemofilia ! Tiempo de coagulación, hemostasia secundaria Factor VIII – hemofilia A. factor IX – hemofilia B

32. Sospecha de linfoma ! Hemograma esta nl (para ver otras causas), Rx tórax para adenopatías y diferenciar de Tb, biopsia ganglionar (frecuentemente se hace biopsia excisional, a diferencia de otros tumores en que se hace bx con aguja fina). 33. Dg déficit de complemento ! Niveles de complementos (no solo C3 y C4, sino también C1, etc). 34. Dg mononucleosis infecciosa ! IgM VCA (antígeno de cápside viral para Epstein barr), Anticuerpos heterófilos sirven, pero poco específicos 35. Dg enfermedad de Still (ARJ) ! clínico. Examen alterado: Ferritina muy elevada > 500 (criterios: artritis, rash evanescente, fiebre y otros). 36. Dg Kawasaki ! clínico. Criterios: fiebre > 5 días y 4 de 5 criterios: Ojos, boca, piel (rash), manos/pies rojos y edematosos y adenopatías Otras alteraciones son: sed. Orina con Leucocituria, hemograma: trombocitosis, leucocitosis, anemia. El las formas incompletas, que no alcanzan a cumplir criterios, igual se solicita ecocardiograma para ver si hay aneurismas coronarias. 37. Diferenciar Sinovitis transitoria de Artritis séptica ! punción articular. 38. Dg lupus en niños ! Mismos criterios de Lupus de adulto 39. Dermatitis atópica ! Clínica (signos de atopia, pliegue de Morgan, queratosis piliar, asma, rinitis, etc. y lesiones en sitios clásicos: mejilla, zonas de roce, en adultos zonas de sudor. Pitirasis alba, lengua geográfica, pliegue dennie Morgan, hiperqueratosis piliar, otras enfermedades atópicas. 40. Pronación dolorosa ! Clínica 41. Evaluar estridor congénito ! Nasofibroscopía 42. Dg Laringitis obstructiva ! Clínica, estridor inspiratorio 43. Dg Bronquiolitis aguda ! Clínica , obstrucción 44. Confirmar sospecha clínica de NAC en niño ! Rx tórax 45. Confirmar clínica de asma intermitente ! clínico, tos y obstrucción con ejercicio y de noche. Exámenes de apoyo: Espirometría: cuadro obstructivo que mejora con salbutamol - VEF1/CVF <70% y el Test de metacolina: hiperreactividad bronquial. Otros: Prick test, PEF muy bueno para seguimiento. 46. Confirmar clínica de asma persistente ! Espirometría (en niños menores de 6 años se manejan como SBO recurrente, ya que el diagnóstico de asma se hace si no se mejoran a esa edad. El SBO recurrente se trata igual que un asma). El test de metacolina se prefiere cuando no está obstruido, para ver la hiperreactividad bronquial y la espirometría se usa cuando ya tiene obstrucción clínica. 47. Dg SBO ! Clínica 48. Sospecha de cuerpo extraño bronquial (primer examen) ! Rx Tórax, hiperinsuflación o atelectasia. 49. Sospecha de cuerpo extraño bronquial (mejor examen) ! Fibrobroncoscopía rígida (para sacarlo) 50. TBC meníngea ! PL (predominio Mononucleares >100, glucosa baja, proteínas aumentadas >40 o muy aumentadas >100) 51. Dg Coqueluche ! IFD (inmunofluorescencia directa para Bordetella) + hemograma leucocitosis de tipo linfocitosis 52. Dg Bronquiectasias ! TAC de cortes finos 53. Sospecha de Fibrosis quística ! Test de sudor (cloro aumentado) 54. Dg Obesidad ! IPT (índice peso/talla +2 o más) en menores de 1 año se usa índice peso/ edad

IPE: <1año es bueno, pero no debe usarse solo. IPT: + importante +2DS obesidad, P95 +1DS sobrepeso, P85 EUTROFICO -1DS riesgo de desnutrición -2DS desnutrición, P10 IMC: >6 años *****Bajar de internet tabla de desarrollo psicomotor 55. Dg Sobrepeso ! IPT (entre +1 y +1,99) 56. Dg anorexia ! Criterios (desnutrición, disminución de la ingesta, preocupación por el peso, amenorrea) 57. Dg desnutrición calórica ! Antropometría IPT (menor de 6 á) o IMC (mayor de 6 á), por debajo de P10 ó -2DS 58. Sospecha de desnutrición proteica ! Prealbumina (albúmina dura 21 días, se demora mucho en bajar, prealbumina baja rápido, causa es gastar mucho, hipercatabólico) 59. Calcular las proteínas que deben administrarse en desnutrición proteica ! Nitrógeno ureico total o con nitrógeno ureico urinario. Con esto vemos cuanto nitrógeno pierde. 60. Dg Sd de mala absorción ! Test de sudán (ve la esteatorrea, gotas de grasa) Orden: 1. T. sudán (primer examen siempre!) 2. Prueba de D-xilosa (diferencia los problemas enzimáticos, de los de pared): se absorbe pero no se metaboliza, se excreta toda por orina es lo normal, no requiere de ingestión -Enf. Celiaca: problemas de pared, NO se absorbe estará baja en orina -Insuf. Páncreas: problema enzimático, estará normal 61. Sospecha de giardiasis ! Parasitológico seriado de deposiciones 62. Dg enfermedad celiaca ! Anticuerpos (4): antiendomisio o atitransglutaminasa TGT, los mejores, también antigliadina, antireticulina) + endoscopia y biopsia de duodeno (se alargan criptas, se acortan las vellosidades, infiltrado linfoplasmocitario). Sospecha fuerte: anemia ferropénica, hipocalcemia (porque se absorben en duodeno) o Antc. Fam. 63. Dg meningitis ! PL (para saber si es viral o bacteriana) Primero pedir un TAC, para descartar Hipertensión endocraneana. Si hay HTEC o no tengo TAC: lo trato como si fuera una meningitis bacteriana.

LCR

bacteriana

Elevación >1000 de Células = pleocitosis

viral

TBC

Parameningea, abceso cerebral

>10

>100

>10

Tipo MN – PM

PM

Glucosa

Proteínas

Gram cultivo

MN

MN

PM

< 30-40 normal Relación glucosa/plasma <35%

baja

Normal

>100mg/dl

>40

Aumentada Aumentada o muy aumentada

-

-

Excepción LISTERIA monocitógenes: estimula a los linfocitos también (puede ser PMN o MN)

y +

-

Sospecha de epilepsia en niños ! Electroencefalograma con deprivación de sueño Dg Déficit atencional ! Clínica Dg Autismo ! Clínica Sospecha de hemorragia periventricular del RN ! Eco cerebral Sospecha de Sd Guillian Barré ! Clínica: tetraparecia con flácidez y arreflexia. Otros: PL disociación albumino-citológica: proteínas en gral. aumentadas y citológica normal (sin pleocitosis). EMG: disminución de conducción nerviosa. 69. Exámenes de apoyo para Dg de Sd de Guillian Barré ! PL: proteínas aumentadas y células normales, electromiografía aislada o pruebas de estimulación de nervio periférico 70. Evaluar TEC simple en mayores de 2 años ! Clínica 71. Evaluar TEC simple en menores de 2 años ! TAC, también en >65 años y también en TEC con signos de alarma 72. Evaluar TEC severo !TAC sin contraste 73. Dg cardiopatías congénitas ! Ecocardio 74. Dg coartación aórtica ! Ecocardio 75. Evaluar complicaciones de E. Kawasaki ! Ecocardio, buscar aneurismas coronarios 76. Sd. De QT largo ! ECG 77. Dg Enterocolitis necrotizante ! Rx abdomen 78. Dg Estenosis pilórica ! Eco Abdominal 79. Dg Invaginación intestinal ! Eco abdominal, “tiro al blanco” 80. Evaluar severidad de diarrea aguda ! Clínica Leve: <5%, nl Moderada: 5-10%, signos de deshidratación Severa: > o igual 10%, signos de alarma: compromiso hemodinámico, alteración conciencia 64. 65. 66. 67. 68.

81. Evaluar encopresis (primera medida) ! Tacto rectal (descartar fecaloma), siempre con enfermera testigo

82. Dg fecaloma ! Tacto rectal 83. Sospecha de EII ! Colonoscopía, colitis ulcerosa siempre afecta el recto, continuo y sube. Crohn: por partes, puede afectar intestino delgado y además la boca o presentar enfermedad perianal 84. Evaluar hematemesis en RN ! Test de Apt-Downey, diferencia si es sangre fetal (roja) o materna (amarilla) 85. Determinar etiología de HDA en niños ! Endoscopía 86. Determinar etiología de HDB en niños ! Colonoscopía 87. Evaluar pubertad precoz ! Exámenes generales, gonadotropinas: LH-FSH, hormonas sexuales: testosterona-Estrógenos/progesterona, andrógenos adrenales: DHEASandrostenidiona y 17-OH-P 17hidroxoprogesterona (acumulación de metabolitos en hiperplasia suprarrenal congénita), TSH, , LH, FSH, etc… Rx mano para ver crecimiento y curva de crecimiento, niñas: Eco pélvica 88. Pesquisa de hipotiroidismo congénito ! TSH en talón (si sale alterado se hace otra TSH pero de la sangre venosa) 89. Evaluar talla baja ! Curva crecimiento 2º Rx de mano. Edad ósea. Cuando la velocidad de crecimiento cae, pensar en una causa patológica! . Además se debe ver la Edad cronológica (años) y contrastarla con la edad fisiológica o biológica (desarrollo puberal y tanner) y la radiológica (Rx de mano o carpo). Disminución de Talla: TBF: Crono = fisio RCC: Crono es 2 años > fisio Tanner 4: triple contorno, es diferente. Tanner 3 y 5 similares sólo mama y pezón, solo se diferencian por el tamaño. 90. Ginecomastia puberal ! Clínica, máximo Tanner 3 91. Dg hiperplasia suprarrenal congénita ! 17-hidroxiprogesterona que se acumula. Si pido imagen: TAC 92. Amenorrea primaria con desarrollo puberal normal ! Test de progesterona, a los 16 años(pregunta EMN 2007) porque se asume que tiene estrógenos 93. Dg Varicela ! Clínico 94. Dg Sarampión ! Clínica y se confirma con IgM para sarampión 95. Dg VIH en niños ! PCR (2semanas, 3meses y al año) en niños <1ª y periodo de ventana, ELISA de elección, en >1 año, y se confirma con Western blot, Si se pide Elisa o Western Blot antes del año, saldrá falsamente positivo, por los AC maternos. 96. Dg VIH en RN ! Carga viral o PCR, ya que el ELISA puede durar hasta los 18 años 97. Dg Sd pie mano boca ! Clínica 98. Dg Herpangina ! Clínica, sólo en paladar blando. Estomatitis herpética es en toda la boca 99. Dg Meningitis viral ! PL: glucosa normal con leucocitosis (pleocitosis) con aumento de mononucleares y proteínas aumentadas 100.Dg Eritema infeccioso o 5ta enfermedad ! Clínica, IgM Parbovirus para confirmar, cuando tengo duda, pero el diagnóstico es clínico! 101.Dg Exantema súbito ! Clínica 102.Dg Escarlatina ! Clínica 103.Dg hepatitis B en RN ! No se diagnostica (se tratan con Vacuna + gamaglobulina hiperinmune, especifica) 104.Dg hepatitis B en niños ! Igual que adultos, serología viral, antígeno de superficie e IgM anticore

Hepatitis aguda

Hepatitis crónica

Ag superficie: es una + proteína

+

IgG HBVs: me dice si estoy protegido

-

IgM HBVs: no se pide, está empezando a tener protección IgM anti core VHBc: está en agudo

+

IgG anti VHBc: expuesto antes, pudo haber mejorado o seguir

Ya tubo Se y sanó vacunó

-

Hepatitis aguda en periodo de ventana

-

-

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

+

+

+

-

-

VHC VHA Anticuerpos totales VHC y se confirma con PCR IgM para diagnóstico de VHA

TRATAMIENTO IRA prerrenal ! reponer volumen SF y soporte NTA ! tratar causa. Volumen y soporte reponer electrolitos. Suspender si es fármacos (aminoglucósidos) 3. Indicaciones de hemodiálisis de urgencia ! Sd. urémico grave, Edema pulmonar, exceso de volumen, exceso de potasio, acidosis, todas si son GRAVES y que no ceden a tto medico Complicaciones severas que no responden a tratamiento médico: acidosis, HTA grave con Edema pulmonar, hipocalcemia, hiponatremia, hiperKalemia. Además el Sd urémico, discutible BUN >100 1. 2.

IRC en niños ! 1º Tratar la causa, 2º Evitar los nefrotóxicos 3er. Manejar complicaciones 4to. Diálisis peritoneal o trasplante renal 5. Enuresis primaria ! Educación o terapia conductual. Desmopresina o Clomipramina como terapia de rescate o emergencia(alojarse en otra casa), desde 6 años niños y 5 niñas: antes es normal orinar la cama 6. Púrpura de Shoenlein Henoch ! Observar, corticoides (prednisona)en casos graves: artritis, IR, compromiso gastrointestinal 7. SHU ! diálisis de urgencia y manejo de las complicaciones, un 10% queda con daño renal 4.

ITU baja ! Cefadroxilo (aumenta su resistencia en Chile) o nitrofurantoina, la mitad de dosis se da para profilaxis 9. RVU leve ! Observación + profilaxis ATB con nitro o cefadroxilo, si tiene ITUs 10. RVU severo ! Qx con reemplante vesicoureteral 11. Malformaciones urológicas obstructivas ! Qx 12. Fimosis ! Observación y en mayores de 4 años, se opera (se puede intentar un tratamiento con corticoides tópicos por 2 semanas). ITU a repetición, balanitis, parafimosis son complicaciones: se opera. 13. Adherencias prepuciales ! Observación 14. Criptorquídea ! Qx (descenso + orquidopexia y seguimiento con eco) se opera después del año. En menores de un año, se observa. EL tratamiento con HCG tiene muy bajo éxito. 15. Testículo en ascensor ! Educación 16. Testículo retráctil ! Educación 17. Testículo agudo ! Exploración qx con orquidopexia bilateral 18. Nefrosis lipoídea ! Corticoides dosis altas( prednisona 60 mg/m2/día x 6 semanas y luego 40 mg/m2 c/2 días x 4 semanas). 19. Sd nefrótico impuro ! Biopsia y tratar según la causa 20. Glomerulonefritis postestreptocócica ! Se observa. Hacen Sd nefrítico (HTA: alfametildopa o IECA; Diuréticos furosemida, HD de urgencia. NO CORTICOIDES! 21. Otra causa de Sd nefrótico ! Depende de la causa, la mayoría se tratan con corticoides igual. En el caso del Sd Nedrítico: si no parece GNAPE se debe biopsiar también y tratar según la causa). En el síndrome nefrótico: -dieta normoproteica -disminuir proteinuria: IECA, ARA2, diltiazem, discutible carvedilol -complicaciones manejo: infecciones y trombosis 8.

Causas + frecuentes de Sdme Nefrótico: • Niños: GP por cambios mínimos o nefrosis lipoidea • Adolescentes y VIH: Glomerulonefritis focal y segmentaria. • Adultos y DM2: GP Membranosa 22. Sd de Berger ! Observación y IECA si hay proteinuria (1/3 se mejora, 1/3 queda con proteinuria, 1/3 queda con daño renal). 23. HTA en niños ! tto de la causa (si es IRC se tratan con diuréticos y restricción hidrosalina) Indicaciones de ARA2: Angioedema y tos por los IECA. IECA mejor que ARA2 24. Hipocalcemia neonatal ! Calcio intravenoso 25. Acidosis tubular renal ! Soporte y reposición oral de electrolitos, bicarbonatos, alcalinizar sangre por vía oral. 26. Sd de Bartter ! Soporte y reposición, pierden agua y sodio, K y Cl. 27. Hipocalcemia neonatal ! Calcio intravenoso 28. Anemia en lactantes ! Se tratan como si fuera anemia ferropénica (se repone fierro después de 6 meses, antes es fisiológica)

Sospechar anemia ferropénica

• • •

Lactantes Mujer embarazada Mujer joven

29. PTI agudo con diátesis hemorrágica ! Si grave, inmunoglobulinas intravenosa 30. PTI agudo con plaquetas menor a 20.000 sin sangrado ! corticoides 31. PTI agudo con plaquetas mayores a 20.000 sin sangrado ! observación y reposo relativo PTI crónico: en adultos siempre se dejan corticoides! 32. Hemofilia ! administración periódica de factor VIII (hemofilia A)o IX (hemofilia B) recombinantes 33. Policitemia neonatal ! Sueroclísis cuando sea mayor a 70% o sintomática 34. Leucemia linfática aguda ! QMT para inducción y luego QMT de mantención. Profilaxis de recidiva que se produce en SNC y testículos, por barreras no pasa la QMT. Le doy RT cerebral o QMT intratecal/ RT testicular. LMA no tiene QMT de mantención. 35. Reacción leucemoide ! TTO enfermedad de base, Ej: tratar Coqueluche 36. Enfermedad de Von Willebrand ! Factor de von Willebrand en casos severos, desmopresiba en casos leves. 37. Linfomas no Hodking ! QMT y corticoides 38. Linfoma de Hodking localizado ! Se puede tratar con radioterapia o QMT (sólo en los localizados uno puede colocar radioterapia, avanza por vía linfática)… hoy en día la QT se usa en todos los estadíos de LNH y también en LH. 39. Edad de suplementación de hierro ! 4 meses hasta el año en niños normales. En prematuro desde los 2 -12 meses o al doblar el peso (mejor el de doblar el peso). Vitaminas del 1-12 meses: ACD. 40. Mononucleosis infecciosa ! Sintomático 41. Inmunodeficiencia por déficit de anticuerpos ! depende de gravedad, infección con encapsulados (neumococo, haemofilus, meningococo). Desde Vacunas hasta la IgG ev. • • • •

Agamaglubinemia ligada X ! Se les dan Ac cada 1-2 meses. (no tienen ningún anticuerpo) Déficit de subclases de IgG ! si es leve se dan las vacunas antipneumocócicas… si no responden tb se les dan Ig Inmunodeficiencia comun variable ! depende de gravedad: Desde la simple vacunación hasta inmunoglobulinas EsplenectomÍa ! se comporta como con déficit de anticuerpos… así que se vacunan contra Neumo, meningo e influenza… normalmente no requieren de Ig

42. Inmunodeficiencia por alteración de los linfocitos T (combinada severa) ! les hace un transplante o se meten en una burbuja (infecciones por hongos, virus Molusco contagioso, papiloma, CMV, neumonias, diarreas, candidas) 43. Enfermedad de Still (ARJ) ! Aines (naproxeno) 44. Enfermedad de Kawasaki ! Inmunoglubulina en altas dosis y aspirina 45. Sinovitis transitoria ! Sintomático, aines 46. Artritis virales ! Sintomático 47. Artritis traumática ! Sintomático

48. Artritis séptica ! Drenaje Qx + ATB (Cloxacilina o cefalosporina de primera generación, la vancomicina tiene peor llegada a articulación y es menos potente como ATB, por eso sólo se usa si es SAMR) 49. Pronación dolorosa ! Reducción en BOX (sin analgesia ni anestesia) 50. Laringitis aguda sin obstrucción ! Sintomático 51. Laringomalacia ! Observación 52. Laringitis obstructiva ! Adrenalina racémica 0,5 ml+3.5 SFml/kg, en <1 año: 0,25ml +3.75 SF nebulizaciones + corticoides dexa o beta 0.6 mg/Kg 53. Bronquiolitis aguda ! Leve: para la casa con puff -Moderado: Nebulizar con Salbutamol y reevaluar -Severo: NBZ, Corticoides orales y reevaluar, generalmente se hospitaliza cuando tienen antecedentes de paro previo, intubación anterior, shock, etc... (Acá lo importante es que sólo el severo y el recurrente requieren corticoides!!!) CORTICOIDES

HOSPITALIZAR

O2

LEVE

-

-

-

MODERADO

Después de 1 h

2h

-

SEVERO 9-10

1h

1h

Si

SEVERO 11-12

si

si

si

54. SBOR ! Salbutamol SOS + corticoides inhalados c /12 hrs para la casa. Con crisis agudas dar corticoides EV de inmediato 55. NAC atípica ! Macrólidos 56. NAC neonatal ! Ampicilina + cefotaxima, si no tengo genta +ampi 57. NAC en niños leve ! Amoxicilina 58. NAC en niños grave ! penicilina EV o Ceftriaxona 59. Asma intermitente ! Salbutamol SOS + medidas generales 60. Asma persistente leve ! agregar corticoides inhalatorios a lo anterior c/12 hrs 61. Asma persistente moderado ! agregar beta agonistas larga acción (formoterol, salmeterol) c/12 hrs, a lo anterior Si no funciona: antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) o aumentar la dosis de corticoides. Sin síntomas durante 6 meses, suspendo corticoides 62. Asma persistente severo ! agregar corticoides orales a lo anterior. 63. Crisis asmática ! Oxigeno + broncodilatadores salbutamol + corticoides. ATB sólo si hay neumonía concomitante Criterios hospitalización Asma: • Crisis que no responde • Agotamiento muscular. • Insuficiencia respiratoria • Antecedentes de ventilación mecánica previa o paro • Si estaba usando corticoides orales en la casa • Caso social.

64. Cuerpo extraño bronquial ! Fibrobroncoscopía rígida 65. Profilaxis contactos de TBC ¿Quiénes? ¿con qué? ! Isoniazida por 6 a 9 meses. A contactos de paciente bacilíferos (BK+). Personas que viven bajo el mismo techo: a todos los menores de 15 años con contacto, y los que tienen PPD (+). Siempre y cuando se haya descartado una infección TBC. Cuando no trato: mayor de 15 años, ppd (-) asintomático y rx tórax normal. Por eso si tiene síntomas o RxTx alterada se solicitan baciloscopías, para descartar infección activa, que debe tratarse con 4 fármacos. Por eso siempre pedir RxTx y PPD Exámenes a pedir (3): RxTx, clínica, PPD 66. Coqueluche ! Macrólidos: claritro por 14 días o azitro de elección x 5 d. 67. Contactos de coqueluche ! Si tos, dar Macrólidos. Tto (azitro): A todos los <1 año, <2 años con <3 dosis de vacuna o con síntomas Vacuna: < 6 años con vacunas al día, adelantarle la dosis Observar: >6 años 68. Obesidad ! Mejorar hábitos alimentarios y actividad física. 69. Sobrepeso ! Mejorar hábitos alimentarios. dieta Normo calórica 70. Desnutrición calórica ! Realimentación y tratar la causa. Hipercalórico 71. Desnutrición proteica ! TTO con aporte de proteínas buscando balance nitrogenado positivo y tratar la causa. 72. Prevenir Sd. de realimentación ! realimentación paulatina progresiva + oligoelementos. 73. Giardiasis ! tinidazol elección , 2do. Metronidazol 74. Enfermedad celiaca ! Dieta sin gluten CTC (NO cebada, trigo, centeno y avena en chile pq se usa el mismo molino) Meningitis bacteriana neonatal ! Cefotaxima (E. coli)+ Ampicilina (SGB) 76. Meningitis bacteriana niños ! Ceftriaxona (neumococo, Haemophilus, meningococo)(se metaboliza hepático)+ Vancomicina (para la resistencia de del neumococo) [ la vanco se usa para la resistencia por mutación de las PBP: SAMR, enterococo resistente ampi, Neumococo resistente peni] + Corticoides. PROFILAXIS CONTACTO MENINGOCOCO_ - Rifampicina 20mg/kg/dosis 2 veces al día x 2 días, + en niños - Cipro 500mg VO, + en adultos - Cefriaxone 500mg IM Convulsiones neonatales ! Fenobarbital Epilepsias primarias ! Anticonvulsivantes (acido valproico, lamotrigina), monoterapia Crisis epiléptica ! ABC + Lorazepam (0,1 mg/kg niños) Déficit atencional ! Psicoterapia + psicoestimulantes, Ritalin en algunos casos Autismo ! multidiciplinario Sd Guillian Barré ! IgG EV dosis altas o plasmaféresis, ambas son iguales para detener la desmielinización 83. Distrofia muscular de Duchenme ! multidiciplinario, suelen morir en adolescencia (es ligada al x). 84. Tumores SNC ! Qx, radio y QMT pero depende del tumor. 85. Depresión infantil ! Psicoterapia familiar. 77. 78. 79. 80. 81. 82.

86. Cardiopatías congénitas ! Qx 87. Ductus arterioso persistente ! Qx endovascular, inicialmente se pueden tratar con indometacina. 88. Coartación aórtica ! Qx con dilatación con balón, varias hasta que alcance la edad suficiente y luego Qx abierta. "Balonplastía" 89. Sd. De QT largo ! 1ero. Evitar las hipos K, Mg y Ca, acelerar la FC por bradicardia, si no desfibrilador implantable o trasplante cardíaco 90. ALTE ! Estimulación… RCP y estudiarlos. (Evento aparentemente amenaza la vida) De alto riesgo: hospitalizar, estudiarlo y educar a padres. De bajo riesgo: niños >3-6 meses, en relación a alguna emoción, apnea emotiva, educar a padres, recupera espontánea 91. Prevenir muerte súbita del lactante ! Posición adecuada (posición supina o lateral), evitar tabaquismo materno, manejo ambiental, que duerma separada de los padres, dar LM. 92. Válvula aórtica bicúspide ! nada, observar porque desarrollan a largo plazo estenosis 93. Profilaxis de EBSA ¿quiénes? ! Cardiopatías congénitas NO corregidas, la + importante con endocarditis previa. Para: Dentales – Amoxi. GI- GU – Amoxi+genta antes de la Qx de colon excepto CIA tipo ostium secundum. 94. Enterocolitis necrotizante ! Régimen cero, SNG, suero y alimentación ev + ATB y qx en casos graves 95. Estenosis pilórica hipertrófica ! Qx con esfinterotomía 96. Invaginación intestinal ! descompresión neumática. 97. Diarrea aguda leve ! Plan A (100-200 cc de SRO VO, después de cada deposición) 98. Diarrea aguda moderada ! Plan B (50 a 100 cc/kg de peso SRO VO, reevaluar en 4-6 hrs) 99. Diarrea aguda con Shock ! Plan C (20 cc/kg SF en bolo EV) -Indicaciones de plan C: Ileo paralitico, distensión abdominal, compromiso de conciencia y hemodinámico SÓLO los vómitos que son tan intensos, que no logran hidratar se dan plan C. En general en vómitos simplemente se fracciona la ingesta de SRO. 100.Disentería ! ATB con ciprofloxacino - Adultos: cipro - Toxico o séptico: ceftriaxone - Cultivo + para shigella: cipro (no importa si es niño) - Cultivo – y niño feliz: plan A o B, sin ATB 101.Constipación crónica ! laxante + hábitos de alimentación y de deposición 102.Fecaloma ! fleet enema (evacuante), si no funciona fleet oral 103.EII ! Corticoides: Budesonida no se absorbe mucho, 5ASA (sulfasalazina), Inmunomoduladores (azatioprina, leflunomide, etc) infliximab anticuerpos contra el receptor TNF alfa. Complicaciones Qx (obstrucción, perforación, fístulas) 104.Hemorragia digestiva alta y baja ! Tratar la causa, SF EV. 105.Hipotiroidismo congénito ! Eutirox o levotiroxina VO.

106.Ginecomastia puberal ! Observación… si estéticamente muy feo: Qx. De Tanner 4 en adelante ya es patológica 107.Hiperplasia suprarrenal congénita ! Cortisol y soporte. A veces (si son perdedoras de sal) requieren fludrocortisona. Con el tto, deja de haber insuficiencia, hiperandrogenismo e hiperpigmentación. 108.Varicela en niños ! sintomático, paracetamol, NO ASA por Sd. Reye……….. 109.Indicaciones de aciclovir en varicela ! Adolescentes mayor a 13 años, segundo caso familiar, inmunosuprimidos es aciclovir endovenoso, embarazadas, RN inmunoglubulina y aciclovir 110.Sarampión y rubéola ! Sintomático 111.Infecciones por enterovirus ! sintomático (si es una pericarditis se deja AINES en dosis altas). 112.Meningitis viral ! Sintomático (en la herpética se deja aciclovir endovenoso (es con convulsiones y psicosis) 113.Eritema infeccioso o 5ta enfermedad ! Sintomático 114.Exantema súbito ! sintomático 115.Escarlatina ! Penicilina benza IM, amoxicilina VO, cefradroxilo, es decir igual a una amigdalitis pultácea. (la escarlatina quirúrgica es una que parte en una infección de partes blandas y se hospitalizan y se tratan como si fuera a hacer un shock séptico, con penicilina + clindamicina e.v.) 116.Meningococcemia ! Ceftriaxona EV o peni dosis altas y corticoides. CORTICOIDES: disminuyen secuelas neurológicas en niños con meningitis x neumococo y por Hib, pero no en adultos. Por extrapolación, se usan en toda meningitis bacteriana 117.Hijo de mujer con hepatitis B ! Inmunoglubulinas, vacuna y mantener lactancia. 118.Hijo de mujer con VIH ! Triterapia y se suspende lactancia materna, PCR. 119.VIH en niños ! triterapia desde el principio, tiene mal pronóstico. CASOS CLÍNICOS 1. Lactante de una año, cursando diarrea aguda presenta creatinina de 2,5 ! IRA Pre renal (diarrea primera causa) Palidez, HTA, edema, alteración hemograma compatibles de SHU ojo! Niño de 4 años, con astenia y mal incremento ponderal de algunos meses de evolución. Se ha agregado vómitos. Se solicitan exámenes entre los que destaca creatinina de 5,5 ! IRA Crónica (Riñón poliquístico del niño es la más frecuente de IRC, causas malformaciones). Tiene un Sd urémico. 2.

Paciente de 3 años que continúa orinándose en la noche, aún cuando ya no usa pañales durante el día ! Niño Normal (se orinan en la noche hasta los 5 años para las mujeres y 6 para los hombres. A los 2 años en el día dejan de orinarse). Enuresis secundaria es aquel que pierde la continencia ya aprendida, deben de estudiarse. 3.

4.

Niño de 7 años que continúa orinándose en la noche. La madre refiere que a ella le pasó lo mismo hasta los 8 años

! Enuresis primaria (Primarias: nunca han logrado la continencia, tienen un componente familiar importante) Si van a dormir donde un amigo se le puede dejar desmopresina a dar en la noche. Niña de 6 años, que había logrado una buena continencia, comienza a orinarse durante el día y la noche ! Enuresis secundaria (deben de estudiarse con ex de orina, urocultivo para d/c ITU, 2do. GLICEMIA d/c DM, ecografía) 5.

6.

Niño de 10 años, que 10 días después de una faringitis presenta artralgias, hematuria, escasa hematoquezia y un rash eritematoso en EEII, palpable y que no desaparece al comprimirlo

!

Púrpura de Shonlein Henoch (clínica basta, no se hacen nada a menos que tengan artritis y otras cosas, se le pueden dar corticoides prednisona). En este caso sí debe recibir prednisona. Un niño de 4 años presenta insuficiencia renal aguda y anemia marcada con abundantes esquistocitos en el frotis de sangre periférica ! SHU hace insuficiencia renal + trombocitopenia y anemia hemolítica, en contexto de una diarrea 7.

8.

Niño de 5 años con gastroenteritis de tres días de evolución. Presenta palidez y oligoanuria.

! SHU Lactante de 18 meses inicia fiebre y orinas de mal olor. Se solicita Urocultivo por sondaje que muestra 15.000 colonias de E. Coli ! ITU alta (Se estudia con ecografía y uretrocistografía miccional seriada) y quedan con profilaxis hasta descartar malformaciones. 9.

10. Niña de 3 años, ha sufrido 4 episodios de pielonefritis aguda. No refiere otros antecedentes de importancia. ! Malformación urogenital o RVU, estudiarla Cuando no se estudia una ITU? • Cuando es adulto 11. Paciente con masa palpable en hemiabdomen izquierdo. Se realiza ecografía que demuestra hidroureteronefrosis izquierda importante. El uréter está dilatado desde su unión a la vejiga. ! Estenosis ureterovesical (se palpa la hidroureteronefrosis, que es la primera causa de masa palpable renal en niños o puede ser RVU) (la etiología de la estenosis es similar a enf. de Hirshsprung y su tto es quirúrgico) 12. Niño con hidrouréteronefrosis bilateral y retención urinaria aguda ! Malformación por valvas uretrales posteriores. (es bilateral la hidroureteronefrosis) se dg con ecografía. 13. Lactante de 2 años, con dificultad para retraer el prepucio. No ha presentado balanitis ni ITU. ! Fimosis fisiológica (es normal hasta los 4 años). Si tiene 4 años con fimosis se dejan corticoides tópicos y si no se resuelve se le hace cirugía. Tb se operan si tienen balanopostitis o ITUs a repetición 14. Lactante 3 años, con testículo no palpable. Ecografía inguinal: testículo en conducto inguinal. ! Criptorquidea (lugar mas frecuente es el conducto inguinal, se solicita ecografía inguinoinguinal, sí la eco es negativa se hace laparoscopia exploratoria). Por ser mayor de un año: Qx de descenso testicular.

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15. Niño de 3 meses, en el examen de rutina no se palpa el testículo derecho. Al examinarlo es posible palparlo en relación a la salida del conducto inguinal y se puede descender fácilmente hasta el escroto, sin embargo vuelve al conducto inguinal al soltarlo. ! Testículo retráctil (Observar, no se opera) 16. Joven de 14 años inicia súbitamente con dolor importante en el testículo derecho. Al examen testículo derecho aumentado de volumen, muy doloroso a la palpación. Torsión testicular (requieren exploración quirúrgica de inmediato, no necesitan otro examen para confirmar). 17. Un escolar de 5 años es traído por su madre, ya que presenta edema de párpados. Al examen se aprecia paciente normotenso, FC:100x', con edema facial, escrotal y de extremidades. Los exámenes de orina muestran proteinuria (++++); gotas de grasa(+), sin hematuria. ! Sdme Nefrótico puro. Cambios mínimos es lo más frecuente, hacer todos los laboratorios, proteinuria en niños 40mg/m2/hr) índice prot/albu, descartar que sea puro con síntomas, exa. Inmunológicos ANA, ANCA. Dar corticoides 18. Un paciente con síndrome nefrótico presenta súbitamente dolor lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo de la proteinuria y rápido deterioro de la función renal ! Trombosis de vena renal. Complicaciones de Sdme Nefrótico (típicas: infecciones, trombosis, sdme edematoso, coagulopatía, hormononutricional). Si es impuro se hace biopsia. Venas testicular y suprerrenal derechas llegan a la VCI. Las izquierdas llegan a la vena renal. Pedir AngioTAC 19. Lactante de 14 meses, es traído por su madre por aumento de volumen testicular izquierdo. Al examen se palpa testículo normal, con aumento de volumen escrotal. Prueba de transiluminación positiva. ! Hidrocele (causa es persistencia del conducto peritoneo vaginal, su tto es observación). En viejos es idiopático y el tratamiento es observación tb. Si son muy sintomáticos se pueden operar 20. Niño de 10 años presenta edema facial y orinas espumosas. Al examen físico destaca presión arterial en el percentil 99 para la edad. Los exámenes demuestran proteinuria de 5 gr/día, microhematuria dismórfica y creatinina de 1,9 ! Sdme Nefrótico impuro (la proteinuria es la que manda, es como un nefrítico con proteinuria en rango nefrótico, PA > p95 es diagnostico sw HTA) Van a biopsia! 21. Dos semanas después de una amigdalitis, un niño de 6 años evoluciona con edema, hipertensión y hematuria. ! Glomerulonefritis postestreptococica (típico es complemento bajo, ASO (+) y el descenso del complemento q sea transitorio, su tto es soporte con diuréticos y antihipertensivos y a veces requieren hemodiálisis si fx renal cae demasiado). Se biopsia si uno sospecha que el Sd nefrítico NO es post streptococo.

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Glomerulonefritis con complemento bajo: • X Lupus. • Crioglobulinemias. • Endocarditis bacteriana. • Postinfecciosa de otra causa. • Mesangiocapilar (se diferencia de post-estreptocócica en que sucede al tiro después de una infección, o concomitante). 22. Joven de 15 años, con cuadro de 2 días de evolución de odinofagia, fiebre leve y rinorrea. Presenta varios episodios de Hematuria indolora. La analítica demuestra Hgma, función renal y hepática normales. El sedimento de orina muestra eritrocitos dismórficos abundantes. Enfermedad de Berger (típica historia de hematuria con cuadro respiratorio alto, durante la infección, no es hipocomplementémica). Primera causa de glomerulonefritis… en general sólo presenta hematuria, sin Sd nefrítico 23. Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhematuria dismórfica, proteinuria y cilindros hemáticos. ! Glomerulonefritis (primera causa es enf. de Berger, también puede ser Sd nefrótico impuro). 24. Un niño con mal incremento ponderal, insuficiencia renal y signos radiológicos de nefrocalcinosis, presenta los siguientes exámenes: K:3,0, Na:130, pH plasm:7,30, bicarbonato plasmático:15, pH urinario:8,4 ! Acidosis Tubular renal tipo 1. (es la +f) Tipos de Acidosis Tubular: • Tipo 1 o Distal: Pierde cloro, pierde potasio y pierde sodio y pierde bicarbonato. • Tipo 2 o Proximal: Glucosuria, Aminoaciduria • Tipo 3: mezcla de I + II = III, ya no existe. • Tipo 4: Hipoaldosteronismo, hiperkalemica, hiporreminemico (producida típicamente por DM del adulto… es el típico diabético que tiene hipercalemia y acidosis, pero sin Insuficiencia renal) 25. Un niño con astenia, poliuria y mal incremento ponderal, presenta hipokalemia marcada, hiponatremia, hipocloremia, ligera alcalosis metabólica. ! Sdme de Bartter (les falta el canal donde actúa la furosemida, es como si tomaran furosemida todo el tiempo). 26. Niño ingresa en sopor profundo. Entre sus exámenes destaca pH: 7,28, Bic:15, pCO2:12 ! Intoxicación por salicilatos, acidosis metabólica con alcalosis respiratoria (Pregunta EMN) Tienen acidosis metabólica con alcalosis respiratoria pq el PCO2 es mas bajo y debería estar en 28). Sólo en acidosis metabólicas el pH 7,___ tiene que parecerse al CO2 para se PURA CO2 mas bajo es alcalosis respiratoria…………………

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27. Lactante de 12 meses, con Hb:9,0 mg/dl ! Anemia ferropénica (se les da fierro a los 4 meses, y en prematuros cuando doblan el peso o a los 2 meses). 28. Lactante de 3 meses, con Hb:9,8 mg/dl ! Anemia fisiológica, observal Nl. (x cambio de hemoglobina fetal hacia la humana normal). 29. Anemia crónica en niño microcícita con aumento de la dispersión de tamaños de los glóbulos rojos (anisositosis, uno más grandes y otros más chicos) ! Anemia ferropénica (en la talasemia el índice de dispersión o IDE o RGW es normal) Talasemia: • Alfa-talasemia: presente desde el nacimiento (Hb fetal: a2f2; Hb adulta: a2b2) • Betatalasemia: al nacimiento no tienen beta, así que se presenta después del cambio a Hb adulta, a los 3 meses

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30. Niño de 6 años, es traído por epistaxis. Al examen se aprecian petequias generalizadas, algunas equimosis en extremidades y epistaxis. Destaca Plaq:12.000 Hcto:45% Blancos: 7.200 ! PTI agudo (se hace el diagnostico con la clínica + trombocitopenia), Sangran de encías y mucosas. (para confirmarlo sólo si quedan dudas, se hace biopsia de medula). Cuando debe tratarse: • Diátesis hemorrágicas (sangrados graves): se tratan con inmunoglobulinas. • <20.000 ! Corticoides VO. • >20.000 ! Reposo 31. Niño de 11 años, con equimosis frecuentes, 4 episodios de hematomas musculares en relación al ejercicio y 3 episodios de hemartrosis. El hemograma es normal ! Hemofilia (alteración de hemostasia secundaria, test de TTPA es el examen que se altera, tiempo de tromboplastina activado) Hemostasia: Primaria (agregación plaquetaria): petequias y sangramientos de mucosas • Pocas plaquetas (trombocitopenia) • Disfunción plaquetaria (x Aines, Enf. von Willebrand) (Aines + frecuente) • Tienen alterado el tiempo de sangría Secundaria (coagulación): tienen hematomas profundos y hemartrosis • Hemofilias • Taco o Heparinas (+ frecuente) • Tienen alterados los TTPA y TP (a veces sólo 1) 32. Recién nacido de 2 horas de nacido, presenta convulsión. Al examen: piel violácea. Hcto: 71% ! Poliglobulia o policitemia neonatal (su tto es sueroclisis). Sobre 70% o con síntomas se hace sueroclisis, dg es sobre 65%. 33. Niño de 7 años, consulta por fiebre y baja de peso de 2 semanas de evolución, asociado a dolores óseos. Al examen destacan petequias en extremidades inferiores. ! Leucemia Aguda (la más frecuente en niños es la leucemia linfática aguda, hacer hemograma y biopsia de médula ósea ). 34. Niño de 5 años, es traído por su madre por fiebre y compromiso del estado general de algunas semanas de evolución. El Hgma muestra Hb:9,1, plaq:48.000, blancos:2.900, con 84% de linfocitos, 7% segmentados, 3% monocitos y 6% blastos ! Leucemia Linfoblástica Aguda tiene panciotopenia (dg con más de 5% de blastos en sangre periférica o >20% en medula ósea) (pueden tener leucocitosis o leucopenia). Se debe hacer biopsia de médula ósea para corroborar diagnóstico. El 10% son sin leucocitosis. 35. Lactante de 5 meses cursando tos convulsiva. Presenta hemograma con 40.000 leucocitos, 90% de linfocitos ! Reacción leucemoide, Coqueluche es de predominio LINFOCITICO (tos convulsiva es típica causa de reacción leucemoide aunque el corte sea de 50,000). Se trata sólo la causa

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36. Niño de 7 años, que desde la infancia presenta petequias a repetición, epistaxis y equimosis frecuentes y sangrado gingival ocasional ! Alteración hemostasia primaria desde el nacimiento = Von Willebrand (es primaria, alteración de las plaquetas, aunque este el hemograma normal. El tiempo de sangría va a estar alterado). Su tto es darle factor von willebrand en caso necesario, con crioprecipitado. Hay otras causas que cursan con trombocitopenia o con algunas otras altercaiones de las plaquetas, pero son más raras 37. Paciente de 16 años consulta por aumento de volumen cervical progresivo de algunos meses de evolución. En algunas ocasiones presenta dolor, especialmente después de tomar OH. En el examen físico destacan adenopatías cervicales izquierdas, de consistencia aumentada. ! Linfoma de Hodgkin (adenopatías tratar con ATB por 2 semanas. Si no desaparecen, se sacan) síntomas B es lo clásico. (LH tienen células de reed stemberg. Típicamente suele doler al tomar OH. Localizado en 1 zona se da RDT porque no se disemina, si tiene 2 zonas QMT!!! 38. Niño de 8 años, con fiebre, baja de peso, sudoración nocturna y múltiples adenopatías no dolorosas, de consistencia gomosa en axilas e ingles ! Linfoma no hodgkin por frecuencia aunque igual puede ser hodgkin (la biopsia hace el diagnostico, pedir scaner de abdomen para adenopatías). 39. Niño de 11 años, ha presentado 2 meningitis y una sepsis por meningococo ! Inmunosupresión por complemento (se vacunan frente al meningococo y/o se le dan complemento). • • •

Falta de anticuerpos: sufren de infecciones x neumococo y meningococo a repetición. Los esplenectomizados tienen alteración frente a capsulados: neumococo, meningococo, haemophilus, criptococo. Alteración celular (causas son: VIH, Corticoides, genéticas): infecciones por hongos, virus, parásitos y tb algunas bacterias

Inmunodeficiencias: • Complemento: meningo a repetición. • Anticuerpos (los esplenectomizados estan acá): Neumococo, capsulados y diarreas (si afecta IgA). • Células T: cándidas, virus (CMV, POX virus). • Neutrófilos: Bacterias en general y gram negativas (pseudomona), hongos (aspergillus, mucormicosis)… por eso en las neutropenias febriles se deja Ceftazidima + amicacina, como doble cobertura para pseudomona • IgA: Diarrea a repetición 40. Paciente de 5 años, con fiebre intensa, gran compromiso del estado general, odinofagia intensa y poliadenopatías cervicales y bazo palpable. En sus exámenes destaca hemograma con leucocitosis de 16.000, con 80% de linfocitos, 15% de ellos atípicos ! Mononucleosis característica por linfocitosis atípica (Tb podría ser un Sd mononucleósico por otra causa, como CMV) hacer IgM y VC…

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41. Lactante de 12 meses, ha presentado infecciones pneumocócicas a repetición desde los 7 meses de edad. Ha sufrido varias otitis y neumonías ! Déficit de anticuerpos o alteración humoral… Parte después de los 6 meses en que los AC maternos bajan. Hacer IgG 42. Niño de 3 años que empieza a cojear. Al examen, dolor a la manipulación de la cadera izquierda. Se ve de buen aspecto, sin fiebre ni signos inflamatorios evidentes. ! Sinovitis transitoria 43. Niño de 8 años, consulta por fiebre diaria, asociado a compromiso del estado general y exantema maculopapular que aparece en tronco y zonas proximales de las extremidades mientras dura la fiebre y luego desaparece. Al examen físico resulta normal, excepto por artritis del tobillo derecho y de 2 articulaciones MTF. ! Enfermedad de Still (mayores de 15 años) o Artritis juvenil idiopática (típico rash evanescente con artritis) su marcador es la ferritina elevada, su tto es AINES (naproxeno). 44. Niño de 5 años, con fiebre de 6 días de evolución, asociada a edema de manos, artritis de muñeca, adenopatía cervical, labios rojos y partidos y exantema maculopapular generalizado, mayor en tronco. ! Kawasaki (su causa es desconocida, su tto es aspirina y inmunoglobulinas en dosis altas, la inmunoglobulina se da entre los 5 y 10 días del cuadro, hay que hacer ecocardio para definir pronóstico, a veces se ve leucocituria en orina y hemograma con trombocitosis) Criterios: Fiebre + 4 de los otros 5: adenopatías, rash de cualquier tipo, excepto vesicular, compromiso de manos, labios y ojos. Hacer Eco por aneurisma coronario. 45. Niño de 8 años que cojea desde hace 15 días, no refiere dolor. Al examen dolor en los movimientos de la cadera izquierda y leve atrofia de cuádriceps. ! Enfermedad de Perthes, hacer Rx 46. Adolescente obeso de 14 años, consulta por dolor en la ingle izquierda y claudicación al caminar. ! Epifisiolisis, hacer Rx signo Helado caído, tratar con tornillo 47. Recién nacido con estridor inspiratorio. Se aprecia en buenas condiciones y satura 98% ! Laringomalacia (nasofibro confirma el dg) 48. Niño de 4 años, con “tos de perro”, de 2 días de evolución, y fiebre hasta 38,5°C. Consulta por dificultad repiratoria y respiración ruidosa. Al examen: cianosis perioral, retracción costal y tiraje. Estridor inspiratorio. ! Laringitis obstructiva o Crup (TTO: Adrenalina racémica y corticoides: betametasona 0,4 mg/kg oral si se puede, dexa 0.15-0.6mg/kg). 49. Niño de 8 años, con cuadro caracterizado por tos con expectoración y rinorrea de 8 días de evolución. En los últimos 2 días ha incrementado la tos, agregándose expectoración mucopurulenta y fiebre hasta 38,2°C ! Neumonía atipicas por mycoplasma (parten como un cuadro viral y de repente se comprometen, su tto es macrólidos) Demoran varios días en instalarse… incluso semanas. Tto: macrolidos RxTx: suele ser infiltrado alveolointersticial

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50. Niño de 2 años, con tos, expectoración y fiebre. Al examen se auscultan crépitos en la base izquierda. ! Neumonía típica (se hace rx para confirmar, tto. Amoxicilina ). 51. Paciente de 8 años, con tos y respiración sibilante que aparece en algunas ocasiones, en relación al ejercicio. El examen físico y el PEF son normales ! Asma intermitente (realizar test de metacolina para apoyo cuando está todo normal, si está alterado pido Espirometría ). 52. Paciente de 7 años, con disnea, tos y respiración sibilante que suele aparecer luego del ejercicio. Generalmente presenta tos nocturna. Al examen se observa paciente en buenas condiciones, con MP(+), espiración prolongada y escasas sibilancias ! Asma (Espirometría en lugar de Test de Metacolina… ya que este último lo obstruye más) 53. Paciente asmático, consulta por disnea importante. Al examen físico FR:36x’, con tiraje, cianosis perioral al hablar, puede decir palabras entrecortadas. La auscultación pulmonar demuestra MP+, con sibilancias bilaterales intensas. ! Crisis Asmática severa… (Debe tratarse con Broncodilatadores, O2 y corticoides orales) TTO Asma: Intermitente: beta agonistas en caso de síntomas o antes de ejercicios. Hay igual se les da corticoides inhalados. Persistente leve: beta + corticoides inhalatorios Moderado: beta de acción larga + corticoides inhalatorios… manteniendo los Beta cortos si síntomas Severo: Se agregan corticoides orales a TODO lo anterior. Crisis: se hospitalizan: las que tuvieron un paro antes, que no responden al tto en la urgencia, con antecedentes de VM, usaban corticoides orales en la casa y casos sociales TTO: O2, Salbutamol + Corticoides (En la leve no es necesario corticoides orales) 54. Niño de 7 meses de edad presenta cuadro de tos y dificultad respiratoria. ! Bronquiolitis o Neumonía (el examen físico hace la diferencia entre éstas… ya que la bronquiolitis es obstructiva… si quedan dudas igual se toma Rx que hace el dg definitivo de NAC) 55. Un niño de 18 meses presenta cuadro de dificultad respiratoria, caracterizado por taquipnea, quejido y retracción intercostal y subcostal. Al examen destacan sibilancias. Ha tenido 2 episodios previos similares durante los meses anteriores ! SBO Recurrente (Requieren corticoides inhalatorios desde un inicio y para la casa con tto. Como un asma) Recurrente son 3 o más crisis, independiente del tiempo. SBO Agudo: • • •

Leve: Salbutamol en puff y pa la casa con puff. Moderado: Salbutamol sólo al principio, si no cede luego se dan corticoides. Severo: Corticoides y salbutamol al principio, luego se vuelve a evaluar.

56. Niño de 3 años, con tos y expectoración mucopurulenta, de inicio súbito desde hace un día. Al examen sibilancias localizadas en base derecha.

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! Cuerpo extraño en bronquio derecho. RxTx de primero y luego fibroscopía 57. Lactante de 7 meses con tos seca intensa. Presenta accesos de tos, que en algunas ocasiones se acompañan de cianosis. Presenta convulsión en una ocasión. Al examen destacan petequias en cara ! Coqueluche (se confirma con IFD para bordetella, Hemograma: leucocitosis con linfocitosis, los hemocultivos son negativos, pq la bordetella no entra a la sangre, sólo entran sus toxinas) Causas de convulsiones en coqueluche: Hipoglicemia, hiponatremia, toxina, hipoxia, microhemorragias. 58. Índice Peso/edad:+2,1 DS, Índice Talla edad:+1,7 DS, índice peso/talla:+ 1,2DS ! Sobrepeso (todo depende de la edad: peso/edad: manda en lactante menor de 1 año; Peso/talla es el que manda más en pediatría, se utiliza hasta los 6 años, da el dg nutricional) 59. Índice Peso/edad:+1DS, Índice Talla edad:-1DS, índice peso/talla:+2DS ! Obesidad 60. Lactante de 5 meses alimentado con lactancia materna exclusiva presenta IPT: +2,7 DS. Al examen se ve con abundante tejido graso, que imposibilita ves las fosas cubitales y poplíteas ! Obesidad es hoy: ordenarle las veces que toma leche. Antes era eutrófico (alimentado con lactancia materna exclusiva por lo tanto es eutrófico… a menos que caiga en zona de desnutrición… ahí es desnutrido). 61. Niño vive en condiciones de extrema pobreza. Presenta IPT: - 1,1, edema de extremidades inferiores, ascitis ! Desnutrición proteica, kwashiorkor. 62. Paciente anorexica, IMC:13. Muy debilitada, se inicia alimentación por sonda nasoenteral. Evoluciona con arritmia maligna y paro cardiorrespiratorio ! Síndrome de realimentación (manejar el paro. Se trata con oligoalimentos: potasio, calcio, fósforo y realimentación progresiva) 63. Lactante de 4 meses. Ingresa comprometido de conciencia, con anisocoria. La madre le da vitaminas 100 gotas al día, para que crezca sano y fuerte. ! Hipervitaminosis A, edema cerebral……Vitaminas ACD 5 gotas al día desde los 2 meses hasta el año, y fierro desde los 4 meses en RN de termino y en prematuros desde los 2 meses o cuando doble su peso. Hipervitaminosis por vit D: Hipercalcemia, por vit A: náuseas, edema cerebral 64. Escolar de zona rural, con diarrea, meteorismo y malestar abdominal de un mes de evolución. Se observa en buenas condiciones ! Giardia Lambdia (en EMN sale que la causa más frecuente de diarrea crónica en niños es la giardia, lo que esta mal, actualmente la causa es inespecífica por jugos hiperosmolares). Se trata con tinidaZol 65. Lactante de 10 meses, sin control médico. La madre lo trae por dolor en extremidad. Al examen: petequias es miembros inferiores, gingivitis hemorrágica. Caderas flectadas, fijas, Llora al movilizar la cadera derecha. ! Leucemia - Déficit de vitamina C (Escorbuto: fragilidad capilar, petequias, equimosis, dolores óseos, por alteración del colágeno que altera los vasos)… en escorbuto el Hgma es normal

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66. Recién nacido con meningitis. El LCR muestra 10.000 glóbulos blancos, con 90% de PMN y el gram visualiza bacilos gram negativos ! Meningitis por E. Coli (bacilo G-) Meningitis: • • • • • • • • • • • • •

Cocos G + o diplococo G + ! Pneumococo Cocos G + con Qx o Tec abierto ! Staphilococo (Pseudomona es G- en TEC abierto). Bacilo G+ ! Listeria Diplococo G - ! Meningococo Bacilo G- ! E.Coli Coco Bacilo G- Haeophilus influenza Proteínas: aumentadas en todas. Glucosa: bajas en bacterias, y TBC. RGB: Bacterias: PMN, Viral: MNN, TBC: MNN RN: Streptococo B y E.Coli Niño: Pneumococo, Meningococo, Hib, E.Coli. Viejos y embarazo: Agregar Listeria Post Qx y TEC abierto: S. aureus y Paeudomona

ATB Empírico: • RN: Ampi+cefo • Niño: ceftriaxona +Vanco • Adulto: Ceftriaxona sola. • Adulto mayor: Ceftriaxona + Ampi • Post Qx: Vanco + Ceftazidima 67. Niño con cefalea, gran compromiso del estado general y fiebre hasta 41°C. Presenta convulsión febril en una oportunidad. Al examen se aprecia hiporreactivo y deshidratado… ! Sospecha de meningitis (se hospitaliza por estar tóxico, se dan ATB al tiro, corticoides excepto a la herpetica)… No se estudian las Convulsiones febriles que se ven bien y tienen causa identificada. En los menores de 5 meses o mayores de 6 años tb estaría indicada la PL. el 30-40% recurre, dar diazepam SOS si recurre y tiene fiebre. Complejidad convulsión: ➢ 15 min. ➢ Focal. ➢ Más de una convulsión en 24 hrs. Convulsión febril: • 33% de recurrencia. • Entre 6 m y 6 años. • Luego de 2 episodios se deja DZP en caso fiebre en la emergencia………… • Cuando llegan convulsionando se les deja Lorazepam (0,05-0,1 mg/kg). • Si esta tóxico se trata como meningitis 68. Un niño de 5 años presenta una desviación de la mirada a derecha compromiso de conciencia, flexión tónica de las extremidades superiores y luego movimientos repetitivos de las 4 extremidades

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! Convulsión tónico-clónica (se estudian pq es primera convulsión). • • • •

1 convulsión se hace EEG (tb se piden otros exámenes de sangre): Si sale alterado se realiza tto, si sale normal se manda pa la casa. 2 convulsiones iguales, sin otra causa: hace dg de epilepsia y se parte tto. Generalizadas: se tratan con Ac. Valproico, BDZ, Barbituricos, Kopodex, Lamotrigina. En las Focales t tónicoclónicas se usan Fenitoina y CBZ. Y todo lo anterior

69. Niño de 10 años, presenta “saltitos” especialmente cuando se está durmiendo o al despertar. Su hermano de 8 años presenta lo mismo. El paciente sufre una convulsión tónico clónica. ! Epilepsia Mioclónica o primaria mioclonica Las primarias son: • Tónico –clónica (+ frecuentes) • Tonica • Atonicas • Mioclonicas • Ausencias 70. Niño de 9 años, consulta por debilidad de las 4 extremidades, progresiva. Al examen físico se constata debilidad e hipotonía generalizada, con abolición de los reflejos osteotendíneos ! Sdme Guillan Barre (flácida y arreflexica, Sin Pleocitosis (pleocitosis es el aumento de las células en el LCR), Disociación albumino-citológica (proteinas aumentadas y celularidad normal)). Sirve tb la electromiografía o pruebas de conducción nerviosa. TTO: inmunoglobulinas ó plasmaferesis (ambas igual de efectivas). 71. Niño de 4 años sufre caída a nivel, golpeándose la cabeza. Se observa un hematoma frontal de 3 cm. Se ve en buenas condiciones, sin signos neurológicos. ! TEC simple, con hematoma de cuero cabelludo: chichón (se manda para la casa pq es mayor de 2 año) Indicaciones de TAC sin contraste: • Síntomas neurológicos. • Concusión grado 3: > 15 min. • Evoluciona con dolor intenso. • Convulsiones tardías. • Fractura, otorraquia, signo de racoon, o battle. • Vómitos persistentes • Menor de 2 años • mayor de 65 años TEC tipos de daños: • Concusión: pierden momentáneamente la conciencia, TAC normal • Contusión: Zona hiperdensa en cerebro, como un moretón cerebral. Típicamente frontal y occipital • Hematomas: Subdural (sangrado venosos, periodo lucido largo, forma de medialuna en adulto mayor) o epidurales (sangrado de arteria cerebral media, periodo lucido corto, forma biconvexa) son los típicos, los intraparenquimatosas son mas raras.

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Hemorragias subaracnoideas. Lesion axonal difusa: TAC normal, RNM puede mostrar lesiones en cuerpo calloso, inconciencia absoluta desde el inicio… sin mucho que hacer

72. Niño de 6 años se golpea la cabeza, actúa raro por 1 minuto luego del golpe, con lenguaje incoherente. Luego de eso se recupera completamente y no recuerda ! TEC simple, Concusión cerebral grado 1 (hasta 1 minuto) Se manda para la casa con observación. 73. Niño cae de bicicleta golpeándose la cabeza. Presenta otorragia e intensa cefalea ! Fractura del temporal otorragia es TEC cerrado (hacer TAC de cráneo y cerebro sin contraste) Otorraquia y Rinorraquia (líquido claro, como agua) es TEC abiero 74. Lactante de 1 año de edad cae de la cama golpeándose la cabeza. Al examen presenta un pequeño hematoma de 1 cm. Se observa en buenas condiciones ! TEC con hematoma de cuero cabelludo (menor de 2 años se hace Scanner) 75. Niño de 4 años, con poco interés por los demás. Habla muy poco, no pide cosas ni expresa mucho sus emociones, salvo cuando se golpea o tiene hambre, situaciones en las que llora. Pasa horas viendo televisión y jugando sólo. No interactúa con otros niños ! Autismo o trastorno global del desarrollo (se pregunto el año pasado), el más frecuente de los trastornos del desarrollo es el sd de déficit atencional. El autismo no se comunica con los demás, suele tener manierismos (movimientos estereotipados). 76. Niño de 10 años, es traído por el padre porque tiene problemas para relacionarse con sus compañeros. Tiene un pensamiento extraño, cambia con facilidad de tema y es difícil entender algunas de sus ideas. Dice bromas y se ríe mucho, sin embargo no son realmente chistosas. Tiene buenas notas y su inteligencia parece normal. ! Asperger (tto psicoterapia congnitiva conductual)… tb es un trastorno del desarrollo 77. Niño de 4 años, es traído por la madre porque habría sufrido caída de la escalera. Al examen se aprecia equimosis facial, signos de epistaxis. Presenta fracturas costales posteriores y de una de las escápulas. También tiene cicatrices circulares de 5 mm en abdomen, dorso y brazos. ! Maltrato infantil (pedir Rx de todo el cuerpo por fracturas antiguas, otra historia típica, es que cuenten que llega un niño con lesiones y la madre posteriormente dice que se había caído y pegado)… deben hacerse Rx de todo el cuerpo si se sospecha maltrato 78. Niño de 6 años, muy inquieto, con mal rendimiento escolar. La madre dice que es difícil de controlar ya que le cuesta mucho quedarse quieto y cambia constantemente de actividad. ! Déficit atencional hiperactivo, menos frecuente. Se trata con técnicas de estudio y eventualmente metilfenidato o D-anfetamina o Modafinilo. 79. Niño de 6 años, buen alumno, obediente. Es traído por la madre, porque en los últimos días presenta rendimiento escolar mucho más bajo y se ha vuelto desobediente. Ella tendría problemas con su marido y estarían en proceso de separación. ! Depresión infantil por disfunción familiar (se hace psicoterapia sistémica o familiar)

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80. Paciente de 5 años, con HTA. Presenta además un soplo sistólico eyectivo y debilidad de los pulsos en las EEII ! Coartación Aortica (tto es qx pero a los niños se hace dilatación con balón pq crecen y se vuelven a estrechar y se operan al alcanzar cierta edad). Ecocardio se diagnostica! Cardiopatías congénitas: • No Requieren Profilaxis: CIA típica (ostium secundum) y Aórtica bicúspide • Requieren profilaxis: todas las demás ( todas las cianóticas, CIV, coartación aortica). 81. Adolescente de 16 años, con antecedente de E. de Kawasaki en la infancia presenta dolor precordial intenso, opresivo, de 40 minutos de duración ! IAM (complocación a largo plazo de la E. Kawasaki) 82. Lactante de 1 mes presenta crisis de cianosis, asociado a hipotonía de 2 minutos de duración. Se recupera luego de estimulación por parte de la madre ! ALTE (Episodio de amenaza para la vida) La causa típica es la respiratoria, cardiaca, neurológica. Su tto: se estimulan desde el principio y eventual RCP. Deben estudiarse!, la mayoría de las veces corresponden a apneas primarias por prematurez. 83. Lactante prematuro, de 2 meses, asintomático, con buen incremento ponderal es encontrado cianótico por la madre. Se constata ausencia de respuesta y de pulsos. ! PCR o Muerte súbita del lactante (hay que buscar la causa, pueden tener un QT largo… si sobrevive y no se encuentra ninguna causa se conectan a monitor hasta que cumplen 6 meses y no presentan más episodios 84. Paciente de 9 años con soplo sistólico eyectivo III/VI. No ha presentado síntomas y tiene buena tolerancia al ejercicio. El resto del examen físico es normal ! Soplo funcional (no tiene frémito, es sistólico, eyectivo= mesosistólico……..y no hay síntomas) 85. Adolescente presenta endocarditis bacteriana tratada, con buen resultado. La ecocardiografía demostró una válvula aórtica bicúspide. ! Válvula aortica bicúspide que NO requiere profilaxis. La profilaxis para EBSA se hace en procedimientos dentales con amoxicilina, y para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios se da gentamicina con amoxicilina. 86. Lactante de 1 mes de edad previamente sano, inicia vómitos importantes postprandiales, asociados a detención del crecimiento. Se ve en buenas condiciones y toma leche ávidamente ! Estenosis hipertrófica del píloro. Hacer Eco para confirmar y Qx como tratamiento. 87. Lactante de 6 meses con dolor abdominal intenso de 2 horas de evolución. El dolor cede espontáneamente dado lugar a deposiciones rojo intenso. (mermelada de grosella) ! Invaginación intestinal – intususcepción (ECO hace el Dg). Descompresión neumática y Qx si falla. 88. RN prematuro, inicia alimentación con fórmula, evolucionando con vómitos, irritabilidad y escasa hematoquezia ! Enterocolitis necrotizante (Rx hace el dg).

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89. RN que desde el nacimiento con dificultad respiratoria, cianosis, y al examen se observa excavación abdominal y se ausculta RHA en el hemitórax derecho ! Hernia diafragmática congénita. 90. RN con soplo holositólico ! CIV 91. RN con soplo en maquinaria ! Ductus (maquinaria es lo mismo que sistodiastólico). Se puede tratar de cerrar con AINEs, si falla: coil o Qx. 92. RN con soplo sistólico eyectivo + desdoblamiento fijo del 2° ruido ! CIA (En adultos los bloqueos completo de rama izq tienen desdoblamiento fijo del 2º ruido) 93. RN con cianosis y saturación anterial: 70%, que no mejora con O2 ! Cardiopatía congénita cianótica. Dar prostaglandina, luego Eco de urgencia y Qx. 94. Lactante de 6 meses, con mal incremento ponderal, neumonías recurrentes y dilatación de las cavidades derechas en la RxTx ! Cardiopatía no cianótica (CIA dilata las cavidades derecha, CIV y ductus: izquierdas. Típicas que no crecen, se cansan y tiene infeccines respiratorias a repetición). 95. Niño de 3 años presenta diarrea acuosa, sin sangre de 2 días de evolución. Vomitó en una oportunidad y aqueja dolor abdominal tipo cólico, intermitente. Al examen tiene PA y FC normales, las mucosas se observan húmedas ! Sdme Diarreico agudo sin DH. (Rotavirus es la primera causa de diarrea en niños) • Enterovirus (no producen diarreas): o Exantemas. o Meningitis. o Pericarditis. o Herpanginas. o Sdme Pie mano boca. 96. Lactante de 5 meses con diarrea acuosa intensa. Se agrega compromiso de conciencia. Al examen se observa pálido, hipotónico. FC:160x’ PA: 50/20 ! Diarrea con DH severa (se hospitaliza, suero, etc… El examen que hay q pedir es , hemoglucotest, porque es el único qe cambiaría el manejo). Además se piden ELP, pero siempre se corrige primero la hipovolemia y luego cualuqier alteración hidrolectrolítica. 97. Lactante de 1 año, presenta diarrea acuosa, explosiva, asociado a fiebre hasta 38°C. Al examen se observa decaído, llora sin lágrimas. FC:100x’ y PA:90/50 ! Diarrea con dh moderada (plan b: en 4-6 horas 50-100 ml/kg y reevaluar) 98. Un niño de 5 años presenta fiebre y diarrea con abundante mucosidad y sangre ! Disentería (bacterias es lo más frecuente y es shigella… la diarrea con convulsiones tb sospechar shigella y SHU: E coli enterohemorrágica). 99. Un niño de 7 años es traído por su madre, ya que presenta incontinencia fecal. Refiere que mancha frecuentemente los calzoncillos y que presenta deposiciones cuando duerme. Un mes antes estaba asintomático ! Encopresis (fecaloma es la causa más frecuente) Hay q hacer un tacto rectal, se parte con fleet enema, si no se recupera se hace enteroclisis por boca (enteroclisis bien hecha resuelve todas los fecalomas). Polietilenglicol se usa en enteroclisis.

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100.Un recién nacido presenta hematemesis. Al examen se observa en buenas condiciones, con hemodinamia estable ! Hematemesis del lactante (lo más probable x deglución de sangre materna). Test APT hace la diferencia entre sangre materna y sangre del RN. 101.Un niño de 8 años presenta rectorragia escasa, con deposiciones normales. El examen físico, incluyendo tacto rectal, es normal ! Pólipo juvenil. Hacer colonoscopía. 102.Un niño de 10 años ha presentado cuadro de hematoquezia en 3 oportunidades, desde los 3 años de edad ! Divertículo de Meckel. Hacer cintigrafía con Tc y luego Qx. Hiperplasia linfática intestinal o nodular linfática: aumentan de tamaño las placas de Peyer pq reacciona a algún patógeno o virus, provoca invaginaciones intestinal y rectorragia. 103.Un adolescente de 15 años presenta cuadro de 6 semanas de evolución de malestar abdominal y diarrea frecuente, que se ha vuelto sanguinolenta. ! Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa más frecuente que Cröhn). Hematoquezia: o Lactantes y RN: Fisuras o Niños: Pólipos o Adolescentes: EII o Adultos: Divertículos y luego angiodisplasias… y hemorroides internos si están incluidos o En todo pediatría es importante el Div de Meckel, por su gravedad. 104.Un niño de 12 meses de edad presenta mal incremento ponderal. Inicialmente en el percentil 80, sin embargo desde los 8 meses de edad detiene su crecimiento, llegando al percentil 2. Presenta además diarrea frecuente y en sus exámenes destaca anemia microcítica. ! Sdme malabsorción por enfermedad celiaca por la edad de inicio y por la anemia. Pedir test de Sudán e inmediatamente los anticuerpos de Enf. celiaca, por la alta sospecha. 105.Niña inicia su telarquia a los 9 años de edad ! Pubertad normal Niñas: Primer síntoma: Telarquia (precoz antes de los 8) Niños: crecimiento testicular (precoz menor a 9) Marcan inicio de pubertad. 106.Niño de 7 años es traído por su madre ya que presenta olor axilar. Al examen físico presenta testículos menores a 4cc y no presenta desarrollo del vello pubiano ! Adrenarquia (olor axilar por glandulas suprarrenales, no ha iniciado la pubertad pq no ha desarrollado crecimiento testicular >4cc). 107.Recién nacido se le realiza screening de hipotiroidismo con sangre de talón. Resulta con TSH elevada ! Hipotiroidismo congénito (1º repetir TSH con sangre venosa, si sale alterada se tratan, si es normal nos quedamos tranquilos)

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108.Diabético tipo 1, ingresa por cuadro de compromiso de consciencia, dolor abdominal y vómitos. Al examen polipneico y deshidratado. HGT:478 ! Cetoacidosis diabetica (glicemia, gases, ex de orina, electrolitos plasmáticos). Tto: Suero, insulina, mirar el K y HCO3 si pH es menor a 6,9 109.Niño de 8 años, con baja de peso importante, polidipsia y poliuria ! DM tipo 1 (la baja de peso es característica). En niños siempre diagnosticar DM1, aunque sea obeso, a menos que tenga signos de hiperinsulinismo, como acantosis nigricans. 110.Un niño de 7 años es traído por sus padres, ya que es el más bajo de su curso. Está en percentil 8 de la curva de crecimiento y está en dicho percentil desde los 2 años ! talla baja familiar o retraso constitucional (desde percentil <10 es talla baja estadística… pero desde percentil 3 se puede hablar de Talla baja como diagnóstico). Pedir Rx de Mano hará la diferencia entre TBF y RCC. 111.Niña de 5 años, con talla baja, en percentil 1 para su curva de crecimiento. En el examen físico destaca cuello alado. ! Sdme de Turner (realizar cariograma). Talla esperada, según genética: (Talla padre + talla madre)/2 +/- 6,5 (si es hombre se suma 3,5, si es mujer se resta). Para confirmar se pide rx de mano: la edad ósea manda el pronóstico de crecimiento, pero lo más importante es la curva de crecimiento. El retraso constitucional del crecimiento tiene edad ósea menor (2 años menor a la cronológica) y velocidad de crecimiento normal 112.Adolescente de 14 años, consulta por ginecomastia bilateral mayor a derecha. Al examen se aprecia desarrollo mamario Tanner 2 a izquierda y Tanner 3 a izquierda de 4 cm ! Tanner máximo que puede tener una mujer es el 5, en hombre es hasta 3, si tiene más es patológica. Tanner 1: sin desarrollo mamario Tanner 2: telarquia Tanner 3: más que botón mamario, 2 contornos Tanner 4: tres contornos (mama, aréola y pezón) Tanner 5: mama adulat, 2 contornos (mama y pezón) 113.Adolescente de 17 años, con adecuado desarrollo puberal no presenta aún su menarquía. El examen físico es normal ! Amenorrea primaria (es desde los 16 años con desarrollo puberal).(se estudia con test de progesterona, la amenorrea secundaria se solicita test de embarazo y si negativo: TSH prolactina y test de progesterona). (Pregunta EMN año pasado). 114.Niña de 13 años, consulta por dolor hipogástrico intenso en relación a la menstruación. Ha estado presente desde la primera regla hace 10 meses. Cede parcialmente con Ácido mefenámico ! Dismenorrea Primaria (Desde el principio) 115.Niño con cefalea y fiebre, signos meníngeos dudosos. Estudio de LCR: 102 células, 80% MN, proteínas elevadas discretamente, glucosa normal

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! Meningitis Viral (enterovirus lo más probable) En meningitis herpetica el niño se ve mal con compromiso de conciencia, convulsiones, signos focales, etc.., y se hospitalizan y se tratan con aciclovir, hasta la confirmación con la PCR para VH Simplex en LCR 116.Paciente con fiebre, compromiso de conciencia, signos meníngeos y parálisis de algunos nervios oculomotores ! Meningitis TBC (afectan los nervios oculomotores). 117.Clínica de meningitis. Estudio de LCR: 1000 células, 80% MN, proteínas altas, glucosa baja ! Meningitis TBC 118.Clínica de meningitis. Estudio de LCR: turbio 1300 células, 20% MN, proteínas altas, glucosa baja ! Meningitis bacteriana (si no se conoce el microrganismo se inicia tto empírico con Ceftriaxona + Vanco + dexametasona 119.Niño de 4 años, no vacunado, con cuadro caracterizado por fiebre alta, gran compromiso del estado general, tos, conjuntivitis y luego aparición de exantema macular rojo intenso ! Sarampión (IgM para sarampión y IgM para rubeola para hacer el diagnostico diferencial) Conjuntivitis y manchas de Koplik es del sarampión... artralgias de rubeola. Tto sintomático. 120.Niño de 5 años, con fiebre y eritema en ambas mejillas. Se agrega exantema macular en encaje en tronco y extremidades ! Eritema infeccioso (causada por Parvovirus B19) Produce abortos, hidrops fetal y anemia aplásica... especialmente en talasémicos y anemia falciforme. En los demás niños suele ser una enfermedad leve. 121.Niño de 7 meses con fiebre hasta 39,5°C, se ve de buen aspecto general. La fiebre cede espontáneamente y se agrega exantema maculopapular en tronco. ! Exantema súbito (Causado por Herpes 6 y a veces 7). TTO es sintomático. En ocasiones la fiebre es tan alta, que produce convulsiones febriles. 122.Paciente cursando amigdalitis, presenta exantema generalizado, en piel de gallina, con petequias lineales en pliegues cubitales. Se observa además lengua en frutilla blanca ! Escarlatina (Streptoco pyogenes es la causa, se tratan igual q amigdalitis con cefradroxilo o amoxicilina). 123.Niño cursando varicela en 7° día, con buena evolución, presenta nuevamente fiebre y compromiso del estado general, con aparición de nuevas lesiones cutáneas papulares, asociadas a lengua enrojecida y líneas de pastia. ! Escarlatina quirúrgica (tto hospitalizado con peni + clinda ev) 124.Niño de 8 años, con odinofagia intensa y CEG. Al examen se observan vesículas, algunas ulceradas en paladar blando y 3 vesículas en planta izquierda. ! Sdme Pie mano boca (coxsaquie 16, tto sintomático). 125.Lactante de 15 meses, con fiebre e irritabilidad, asociado a reticencia para alimentarse. La madre cree que le duele tragar. El examen físico muestra faringe eritematosa, con vesículas en paladar blando, algunas ulceradas, sin otras alteraciones

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!Herpangina (es igual que el sdme pie mano boca, pero esta es del lactante y solo afecta el paladar blando). 126.Niña no vacunada, con fiebre leve y CEG. Evoluciona con exantema macular generalizado, rosado y adenopatías cervicales posteriores. ! Rubéola. Confirmar con IgM, porque en Chile está casi erradicada 127.Niño de 6 años, con fiebre leve y aumento de volumen parotídeo derecho. Evoluciona luego con aumento de volumen y dolor testicular. ! Parotiditis con orquitis urleana. Por eso se vacuna. 128.Adolescente de 15 años, consulta por fiebre, mialgias y exantema muy pruriginosos. Al examen se aprecia paciente febril, en buenas condiciones, con exantema papulo-pustular que compromete cabeza, tronco y extremidades. Se observan costras en cuero cabelludo y escasas vesículas en tronco ! Varicela (TTO: aciclovir or tener más de 13 años, antihistamínicos y paracetamol). 129.Niño de 3 años, con fiebre y CEG. Luego aparece una lesión equimótica en el muslo derecho, que aumenta de tamaño, con empeoramiento del estado general. Aparecen varias lesiones similares en cosa de horas. ! Meningococcemia (TTO: Ceftriaxona o penicilina en altas dosis) 130.Un recién nacido, hijo de madre con hepatitis crónica por VHB, se observa en buenas condiciones. ! Hijo de madre con hepatitis b (se da vacuna, inmunoglobulinas, y se mantiene la lactancia!). 131.Un recién nacido, hijo de madre VIH positivo, nacido por cesárea, presenta ELISA positivo ! Hijo de madre VIH (Se solicita al RN carga viral, PCR y se inicia tto con antirretroviral y se suspende lactancia). TTO embarazada: Triterapia a la madre desde el segundo o tercer trimestre (semana 24), para tener carga viral lo más baja posible al momento del parto, si tiene carga viral <1000 se puede hacer parto vaginal. En Chile igual se hace cesarea pq es más barato que solicitar carga viral. Cual es el efecto adverso de la triterapia en el embarazo? ! parto prematuro (pregunta EMN año pasado). Tb tienen más riesgo de HTA, Dislipidemia, DM gestacional… 132.Un lactante de 6 meses, presenta infecciones recurrentes, incluyendo una NAC por P. carinii. En el examen físico presenta algorra. ! Inmunodeficiencia celular o combinada severa o también puede ser un VIH. Pedir PCR y además recuento de subpoblaciones de linfocitos. 133.Niño de 1 año, comienza con fiebre, eritema periocular y en pliegues, apareciendo rápidamente pústulas en pliegues cervicales, cubitales, axilares y poplíteos, que se hacen generalizadas y confluentes. ! Sdme piel escaldada staphilococica. Tratar con cloxacilina + clindamicina y cuidado de las heridas, como un gran quemado.

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134.Adolescente 16 años, cursando osteomielitis aguda por S. aureus. Evoluciona con eritema generalizado, fiebre intensa e hipotensión sostenida a pesar de suero fisiológico. ! Shock séptico (con bacteremia) o Shock tóxico, por exotoxina 1 (fiebre + hipotensión y presencia de una infección demostrada). 135.Niño de 4 años, con claudicación de la marcha y fiebre. Al examen eritema y aumento de volumen en zona pretibial derecha. ! Osteomielitis aguda. Dar cloxacilina endovenosa. 136.Niño de 5 años con lesión en cuero cabelludo, caracterizada por placa alopécica, descamativa, de 4 cms con pelos quebrados. ! Tiña capitis (griseofulvina el tto). TIPS •

Hepatitis A: Solicito IgM para hepatitis A, transaminasas, protrombina (marca gravedad), bilirrubina, etc.., y si todo sale bien se le dan indicaciones para la casa, que acuda con síntomas de alarma como sangramientos, deterioro del estado general. A los contactos se les da la vacuna (preferible en brotes), y se les da inmunoglobulinas G común y corriente (frererible en contactos intradomiciliarios). La igG protege inmediatamente… la vacuna demora en proteger como 15 días • Manejo de fiebre sin foco: Fiebre mayor de 38º o Menor de 28 días (6 semanas según muchos): estudio completo incluyendo punción lumbar, con ATB empírico (Ampi+Cefo) hasta resultados de exámenes. o 28 días a 3 meses: Exámenes en base a criterios de Rochester, con Hgma y exámenes de orina. Si se ve bien no es necesario realizar PL, ni empezar los ATB antes del resultado de los exámenes. o 3 meses a 1 año: no es necesario realizar exámenes, control en 2 días o SOS... si t° es mayor de 39 se solicita sedimento de orina y urocultivo por sondeo Si el niño se ve tóxico se estudia con todo (incluida PL) y se parten ATB ev hasta resultados