Ficha De Auriculoterapia

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ACUPUNTURA HOSPITAL ONOFRE LOPES FICHA DE AURICULOTERAPIA Nome: ________________________________________________________________________________________ Idade ____________ Data de Nascimento: ____/______/_____ Sexo: (m) (f) Escolaridade:__________________ Endereço: _____________________________________________________________________________________ Bairro: ________________________________________________________________________________________ Telefone: ( ) ________________________________Cidade: ___________________________________________ Queixa Principal (qual o motivo da sua consulta?): ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 1-

Quais destes climas te desagrada ou agrada e por quê? Frio Calor Vento Umidade Secura Qual o sabor te agrada ou desagrada ou sente algum destes sabores na boca? Doce Ácido Picante Amargo Salgado

12- Tem Problemas no aparelho circulatório? Inchaço Onde? ______________________________ Dor Onde? _________________________________ Coração Qual? ______________________________

2-

3- Quais suas emoções mais freqüentes? Irritabilidade Medo Tristeza Preocupação Alegria 4-

Quais destas áreas do corpo têm relação com seu estado de saúde atual? Músculos/Tendões Gordura e forma do corpo Pele Ossos/Articulações Vasos Sanguíneos 5-

Sente alguma alteração em algum órgão do sentido? Visão Audição Olfato Paladar Fala 6- Tem alteração em alguma secreção? Saliva Suor Lágrima Catarro Urina 7- Tem alteração em algum destes órgãos? Coração Pulmão Rim Fígado Baço/Pâncreas 8- Como está a urina? Amarela clara Escura Diminuída Aumentada

Ardência

9- Como está o sono e sonhos? Insônia Sonolência Diurna 10- Como está sua pressão? Pressão Alta Pressão Baixa

Normal

11- Sente dor? Onde? Pé Joelho Tornozelo Coluna Pescoço Cabeça Ombro Cotovelo Músculos Qual? _____________________________

13- Tem problemas no aparelho respiratório? Nariz Qual? _______________________________ Garganta Qual? ____________________________ Pulmão Qual? ______________________________ 14- Tem problemas no aparelho digestivo? Esôfago Qual? ____________________________ Estômago Qual? __________________________ Intestinos Qual? __________________________ 15- Tem problemas em algum destes órgãos? Vesícula Biliar Qual? __________________________ Pâncreas Qual? ______________________________ Baço Qual? _________________________________ Bexiga Qual? ________________________________ Rim Qual? __________________________________

PULSO AURICULAR

Alterações Morfológicas

Palpação (pontos sensíveis)

Procedimentos: DATA

V/M

PONTOS AURICULARES Shen Men, Rim, SNV

EVOLUÇÃO DO PACIENTE

( )Sessão: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ( )Sessão: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ( )Sessão: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ( )Sessão: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ( ) Sessão: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ( ) Sessão: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

______________________________ Supervisor

_____________________________ Aluno