Ficha Auriculoterapia

FICHA DE PACIENTE-AURICULOTERAPIA

Motivo de Consulta: ……………………………………………………… Diagnóstico: ………………………………………..……………………... Tratamiento: ………………………………………………………………. ANTECEDENTES PERSONALES: Nombre: ……………………………………….Nº ficha:………………... Dirección: …………………………………………………………………. Telefono de contacto: ………………………email:………………......... Fecha de nacimiento: ………………………Edad……………………… Ocupación u oficio: ………………………………………………………. Nº de hijos: …………………………………...Tipo parto: ….................. f.u.m: ANTECEDENTES CLINICOS: Enfermedades: ……………………………………………………………. Medicamentos que toma actualmente: ………………………………… Antecedentes enfermedades crónicas: ………………………………… Antecedentes quirúrgicos: ………………………………………………. Uso de Implantes o dispositivos……………..Tipo: ………...…………. Alergias: ……………………………………………………………………

Sufre o a Sufrido de problemas: Cardiacos ( ) Endocrino ( ) Circulación ( ) Digestivo ( ) Tensión Arterial ( ) Otros: _______________________________________________________________ Peso actual: _______kilos Talla:_______ Masa Corporal ________ Altura: ___________ Silueta: Pequeña ( ) Mediana: ( ) Grande:( ) Costumbres alimenticias:____________________________________________________ _______________________________________________________________ __________

FICHA DE PACIENTE-AURICULOTERAPIA

OTROS DATOS Hobbies: …………………………………………………………………… Actividad Física o deporte: ………………………frecuencia: ……..…. Consumo de Cigarro: …….……………………………………………… Consumo de Alcohol: ……………………………………………………. Uso de drogas: …………………………………………………………… Horas de sueño……………………Tipo de sueño: ……………………. Observaciones: ……………………………………………………………

Control de peso –seguimiento del paciente-observaciones