Format Anamnesis

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama pasien

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Status perkawinan

:

Agama

:

Suku

:

Tanggal pemeriksaan

:

No. RM

:

ANAMNESIS A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1

C. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat

D. Riwayat Keluarga 

Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat

E. Riwayat Kebiasaan

III.



Riwayat



Riwayat



Riwayat



Riwayat

PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan umum :



Kesadaran



Vital sign

:

Tekanan darah

:

Nadi

:

Respirasi rate

:

Suhu

: 2



Pemeriksaan fisik 1. Kepala

:

2. Leher

:

3. Thorax

:

a. Paru-paru 

Inspeksi :



Palpasi



Perkusi :



Auskultasi :

:

b. Jantung 

Inspeksi

:



Palpasi

:



Perkusi

: batas kanan jantung.

 Batas kiri jantung : 3

-

Atas :

-

Bawah :

 Batas kanan jantung



-

Atas :

-

Bawah :

Auskultasi :

4. Abdomen :  Inspeksi

:

 Auskultasi :

 Perkusi

:

 Palpasi

:

4

5. Ekstrimitas :

IV.

Pemeriksaan Laboratorium

V.

Pemeriksaan Penunjang lainya

VI.

RESUME/ DAFTAR MASALAH

5

VII.

POMR (Problem Oriented Medical Record) Problem

Assessment

P. Diagnosis

P. Terapi

P. Monitoring

-

6