Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

Nama kelompok

: 1 (Satu)

Tanggal pengkajian

: 3 Februari 2014

Ruangan

:

I. Identitas pasien a) BiodataKlien 1. Inisial Klien

: Ny. O

2. No. RM

: 3009876

3. Usia

: 40 tahun

4. Status perkawinan

: Kawin

5. Pekerjaan

: IRT

6. Agama

: Islam

7. PendidikanTerakhir

: SMP

8. Suku

: Sunda

9. Alamat

: Setia Budi

10. Sumber biaya

: Jamkesmas

11. Tanggal masuk

: 3 Februari 2014

12. Diagnosa Medis

:

b) PenanggungJawab 1. NamaSuami

: Ny. T

2. Usia

: 42 tahun

3. Hubungan dengan pasien

: Suami

4. Pekerjaan

: Swasta

5. PendidikanTerakhir

: SMP

II. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan masuk RS Klien masuk RS karena tersetrum listrik, bagian yang terkena ekstremitas atas bagian dekstra luka bakar grade III, genital, dada, punggung, dan ekstremitas bawah sinistra. b. Riwayat kesehatan saat pengkajian Klien mengeluh nyeri pada tubunya karena tersetrum listrik, klien mengeluh skala nyeri 8, klien mengatakan nyerinya seperti terbakar. KliTidak tampak adanya sumbatan jalan napas, darah (-), muntahan (-), corpus alienum/jelaga/arang (-), suara napas tidak mengorok. Kedua dinding thoraks tampak simetris pada pergerakan, napas spontan, suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), pasien tidak tampak pucat, sianosis (-). c. Riwayat Kesehatan lalu Klien mengatakan sebelumnya ia tidak pernah masuk dan dirawat di RS. Klien mengatakan jika ia sakit hanya sakit seperti batuk pilek, demam, dan sakit kepala biasa. d. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, asma, diabetes mellitus, dan lain-lain. e. Riwayat psikososial dan spiritual Klien mengatakan keluarganya sangat peduli kepada Ny. O terutama suaminya yang selalu menemaninya. Klien mengatakan tetangga disekitar rumahnya juga baik-baik dan peduli, saat ada salah satu tetangganya yang sakit dijenguknya.

Klien mengatakan jika ia sakit biasanya ia berobat ke puskesmas terdekat. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien sering berkumpul dengan tetangga-tetangganya hanya sekedar untuk mengobrol, tapi setelah dia sakit dia tidak bisa lagi kumpul dengan tetangganya. f. Lingkungan 

Kebersihan : -



Polusi : -



Bahaya : -

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

1. a. b. c.

Kebiasaan Pola nutrisi Asupan Frekuensi makan Nafsu Makan

d. Makanan tambahan e. Makanan alergi f. Perubahan BB dalam 3 bln terakhir 2. Pola Cairan a. Asupan cairan b. Jenis c. Frekuensi d. Volume 3. Pola eliminasi BAK a. Frekuensi b. Jumlah output c. Warna d. Bau e. Keluhan BAB a. Frekuensi b. Warna

Sebelum masuk RS

Di RS

Oral 2 – 3 x / hari Baik

Oral 1 - 2 x / hari Sedang, kenapa, nafsu makan menurun Tidak ada Tidak ada Tetap

Makanan ringan Tidak ada Bertambah 2 kg

Oral Air putih 7-8 x/hari 600 cc/hari

Oral Air putih 5-6 x/hari 500 cc/hari

6-7 x/hari x/hari kuning jernih khas tidak ada

Tidak bisa BAK

1 kali/hari kuning.kecoklatan.

Belum BAB

c. Bau d. Konsistensi

Lunak

Keluhan 4. Insensible Water Loss

Tidak ada .....................cc/hari

.....................cc/hari

III. Pengkajian Fisik Keadaan umum

: Klien tampak sakit berat

Kesadaran

: Compos mentis, GCS : 15

Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit

Respirasi rate

: 28 kali/menit

Suhu

: 37, 9 0C

TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS : Pemeriksaan fisik persistem : a. Sistem penglihatan 1) Posisi mata

: simetris

2) Kelopak mata

:

3) Pergerakan bola mata : simetris 4) Konjungtiva

: an anemis

5) Sklera

: an ikterik

6) Pupil

: ukuran, reaksi terhadap cahaya (tidak terkaji)

7) Pemakaian alat bantu lihat : tidak ada 8) Keluhan lain

: tidak ada

b. Sistem pendengaran 1) Kesimetrisan

: simetris

2) Serumen

: sedikit

3) Tanda radang

: tidak ada

4) Cairan telinga

: tidak ada

5) Fungsi pendengaran : baik/normal 6) Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu c. Sistem wicara Kesulitan/gangguan wicara

: tidak ada gangguan wicara

d. Sistem pernafasan 1) Jalan nafas

: tidak tampak adanya sumbatan jalan napas

2) RR

: 28 kali/menit

3) Irama

: vesikuler

4) Kedalaman

: pernapasan torakoabdominal

5) Suara napas

: takipnea

e. Sistem kardiovaskuler 1) Sirkulasi perifer 

Nadi

: 100 kali/menit



Warna kulit

:



CRT

:



Flebitis

: iya



Varises

: tidak ada



Edema

: tidak ada

2) Sirkulasi jantung 

Bunyi jantung

:



Kelainan bunyi jantung

:-



Nyeri dada

: tidak ada



Ictus cordis

:-



Kardiologi

:-

f. Sistem neurologi 1) Glascow Coma Scale

:15

2) Tanda peningkatan TIK

: tidak terkaji

3) Gangguan neurologis Nervus I sampai XII : tidak terkaji 4) Pemeriksaan refleks

: tidak terkaji

5) Kekuatan otot

: tidak terkaji

g. Sistem pencernaan 1) Keadaan mulut

: bersih, gigi lengkap, tidak ada karies gigi

2) Kesulitan menelan

: tidak ada kesulitan menelan

3) Muntah

: tidak ada

4) Nyeri daerah perut

: tidak terkaji

5) Bising usus

: tidak terkaji

6) Massa pada abdomen

: tidak ada

7) Ukuran lingkar perut

: tidak terkaji

8) Asites

: tidak terkaji

9) Palpasi hepar, gaster

: tidak tekaji

10) Perkusi hepar, gaster

: tidak terkaji

11) Nyeri tekan

: tidak terkaji

12) Nyeri lepas

: tidak terkaji

13) Pemasangan colostomy

: tidak ada

14) Penggunaan NGT

: tidak ada

h. Sistem Imunologi i. Sistem urogenital 1) Distensi kandung kemih

: terdapat distensi kandung kemih

2) Nyeri tekan

: terdapat nyeri tekan

3) Nyeri perkusi

: tidak ada

4) Urine

: retensi urine

5) Penggunaan kateter

: tidak ada

6) Keadaan genital

: genital tersetrum listrik

j. Sistem integumen 1) Keadaan rambut 

Kekuatan rambut

: rambut kuat



Warna

: hitam



Kebersihan

: bersih

2) Keadaan kuku 

Kekuatan

: kuat



Warna

: putih, merah muda



Kebersihan

: bersih



Tanda radang

: tidak ada

3) Keadaan kulit 

Turgor

: baik



Warna

: sawo matang



Kebersihan

: terdapat luka tersetrum listrik



Luka

: luka dibagian ekstremitas bagian atas derajat

III 

Tanda radang

: tidak ada



Dekubitus

: tidak ada



Luka bakar gunakan Rule of Nine dan buat gambarnya : -



Diaforesis

:-

k. Sistem muskuloskeletal 1) Keterbatasan gerak, deformitas

: ada keterbatasan gerak

2) Rentang gerak

:-

3) Sakit pada tulang dan sendi

: tidak ada

4) Tanda-tanda fraktur

: tidak ada

5) Lokasi

: tidak ada

6) Kontraktur pada sendi ekstremitas

: tidak ada

7) Tonus otot/kekuatan otot

: tidak terkaji

8) Kelainan bentuk tulang/otot

: tidak ada

9) Tanda radang sendi

: tidak ada

10) Penggunaan alat bantu penggunaan traksi, gips, spalk, ORIF/OREF : tidak ada IV. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium 

Hb

: 14,5 g/dl



Lekosit

: 16.100/mm3



Trombosit : 257.000/mm3



Ht

: 44 %



LED

:6



MCV

: 85 fL



MCH

: 27



MCHC

: 32 g/Ul

Fungsi Ginjal 

Kreatinin : 1,3 mg/dl



Ureum

: 39 mg/dl

Elektrolit 

Na

: 133 mmol/Lt



K

: 3,68 mmol/Lt



Cl

: 112 mmol/Lt

Pemeriksaan hitung jenis leukosit 

Basofil



Eosinofil : 0% (1-4%)



Segment Neutrofil : 86% (35-70%)



Neutrofil : 1% (3-5%)



Limfosit

: 6% (20-40%)



Monosit

: 7% (2-10%)

: 0% (0-1%)

ANALISA DATA NO DATA 1. DS : - Klien mengatakan nyeri pada tubuhnya - Klien mengatakan skala nyeri 8 - Klien mengatakan nyerinya seperti terbakar DO : - Klien tampak sakit berat - Klien tampak bekas setruman lstrik ditubuhnya - TTV : TD : 150/100 mmHg N : 100 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 37,9 0C - Luka pada area ekstremitas atas dekstra

ETIOLOGI Kerusakan kulit dan jaringan

Mengenai saraf pada jaringan kulit

Sensasi nyeri

MASALAH Gangguan rasa nyaman nyeri

2.

3.

4.

5.

6.

DS : - Klien mengatakan terkena setruman listrik DO : - Tampak luka bakar derajat III pada ekstremitas atas dekstra, genital, dada, punggung, dan ekstremitas bawah sinistra. - Ureum : 39 mg/dl DS : - Klien mengatakan luka bekas setruman listriknya terasa panas DO : - Leukosit meningkat : 16.100/mm3 - Terdapat luka bakar derajat III - Suhu : 37,9 0C

DS : - Klien mengatakan nyeri dan pergerakan terbatas DO : - Tampak luka bakar derajat III - Klien tampak kesulitan untuk melakukan aktivitasnya DS : - Klien mengeluh sesak saat bernapas DO : - RR meningkat : 28 kali/menit - Pernapasan torakabdominal - Klien tampak sakit berat DS : - Klien mengatakan belum ada BAK DO : - Keluaran urine < 30 cc/jam - Hasil kreatinin meningkat : 1,3 mg/uL

Kehilngan cairan melalui rute abnormal

Resti devisit volum cairan

Intrasel ke ekstrasel Sel kekurangan cairan Kerusakan kulit

Resti infeksi

Rentan terpajan oleh kuman/bakteri Berkembang biak Meningkatkan resiko infeksi Nyeri/ketidaknyaman Intoleransi aktivitas an keterbatasan dalam beraktivitas

Trauma pada dada

Gangguan pola napas

Trauma pada genital

Gangguan eliminasi urine : retensi urine

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pola napas berhubungan dengan trauma pada dada 2. Resti devisit vlum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan 4. Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital 5. Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit 6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan

VI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N o 1.

Diagnosa keperawatan Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan trauma pada dada

Tujuan dan kriteria hasil Klien melporkan pernapasan normal Kriteria evaluasi : Menunjukkan pola pernapasan normal, bebas sianosis

Intervensi Mandiri: 1. Mengidentifika si etiologi/penyeb ab

2. Auskultasi bunyi napas

3. Catat pengembangan dada dan posisi trakhea

4. Kaji pasien adanya nyeri tekan bila batuk, napas

Rasional

1.Untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan teraupetik lain 2.Bunyi napas dapat menurun atau tak ada pada lobus, segmen paru, atau seluruh paru 3.Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru. Deviasi trachea dari area sisi yang sakit pada tegangan pneumotorak. 4. Sokongan terhadap dada dan otot abdominal

dalam

5. Pertankan posisi nyaman 2.

Resti devisit volum cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal

Pasien dapat mendemonstr asi kan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi edema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urin di atas 30 ml/jam

Mandiri : 1. Awasi tanda vital, CVP, perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer

2. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya

3. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar setiap hari sesuai indikasi

4. Selidiki perubahan mental

Kolaborasi : 5. Pasang/pertahank an kateter urine

membuat batuk lebih efektif/ mengurangi trauma 5.Meningkatkan inspirasi maksimal 1. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan, dan mengki respon kardiovaskuler 2. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-rata pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa 3. Memperkiraka n luasnya edema/ perpindahan cairan yang mempengaruhi volum sirkulasi dan pengeluaran urin 4. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasik an ketidakdekuat annya volum sirkulasi/penur unan perfusi serebral 5. Meningkatkan pengeluaran urine

6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium (Hb, elektrolit, natrium) 3.

4.

Gangguan rasa Pasien dapat nyaman nyeri melaporkan berhubungan dengan nyeri hilang kerusakan atau kulit/jaringan berkurang kriteria evaluasi : menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks

Gangguan eliminasi urine : retensi urine berhubungan dengan trauma pada genital

Pasien dapat berkemih dalam jumlah yang cukup kriteria

Mandiri : 1. Ajarkan teknik relaksasi

6. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau reflex urine

1. Membantu mengurangi nyeri 2. Bantu dalam 2. Dukungan pengubahan adekuat pada posisi luka bakar selama gerakan membantu meminimalka n ketidaknyama nan 3. Tinggikan 3. Untuk ekstremitas luka menurunkan bakar secara pembetukan periodic edema 4. Ubah posisi 4. Gerakan dengan sering dalatihan dan rentang menuruka gerak pasif dan kekakuan aktif sesuai sendi dan indikasi kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera 5. Pertahankan 5. Pengaturan suhu lingkungan suhu dapat nyaman, hilang karena berikan lampu luka bakar penghangat, mayor sumber penutup tubuh pas eksternal hangat perlu untuk mecegah menggigil Mandiri : 1. Dorong pasien 1. Meminimalka untuk berkemih n retensi urine tiap 2-4 jam dan distensi bila tiba-tiba berlebihan

evaluasi : dirasakan berkemih dalam jumlah 2. Observasi aliran yang cukup urine, perhatikan tak teraba ukuran dan distensi kekuatan kandung kemih 3. Perkusi/palpasi menunjukkan area suprapubik residu pasca berkemih kurang dari 50 ml 4. Dorong pemasukan cairan sampai 3000 ml sehari, dalam toleransi jantung, bila diindiksikan 5. Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkenih

Kolaborasi : 6. Pasang kateter

5.

Resti infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit

Pasien bebas dari infeksi kriteria evaluasi : tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik

pada kandung kemih 2. Berguna untuk mengevaluasi obstruksi dan pilihan itervensi 3. Distensi kandung kemih dapat dirasakan di suprapubik 4. Peningkatan aliran cairan mepertahankan perfusi ginjal

5. Retensi urine meningktkan tekanan dalam saluran perkemihan atas, dan dapat mempengaruhi fungsi ginajal 6. Membantu berkemih dan mengurangi distensi kandung kemih

Mandiri : 1. Pantau 1. Mengidentifik penampilan luka asi indikasibakar (area luka indikasi bakar, sisi donor, kemajuan atau dan status penyimpangan balutan) setiap 8 dari hasil yang jam, suhu setiap diharapkan 4jam, jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan 2. Bersihkan area 2. Pembersihan luka bakar setiap dan pelepasan hari dan lepaskan jaringan

jaringan nekrotik (deridemen) sesuai pesanan 3. Tekankan teknik cuci tangan yang baik untuk semua inividu yang datang kontak dengan pasien 4. Gunakan sarung tangan, masker dan teknik aseptik selama perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril 5. Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bila perlu 6. Cukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi inci batas. 7. Periksa area yang tak terbakar secara rutin

6.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyama nan

Dapat melakukan mobilisasi secara bertahap kriteria evaluasi : menyatakan dan menunjukkan keinginan

Mandiri : 1. Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan sensasi jaringan scara sering

2. Lakukan latihan

nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi 3. Mencegah kontaminasi silang

4. Mencegah terpajan pada organisme infeksius

5. Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung

6. Rambut media baik untuk pertmbuhan bakeri 7. Infeks oportunistik seringkali terjadi sehubungan dengan operasi system imun

1. Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensial kan nekrosis jaringan/terjad inya kontraktur 2. Mencegah

berpartisipasi dalam ativitas

rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif 3. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas 4. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak 5. Masukkan kegiatan seharihari dalam terapi fisik

6. Dorong partispasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

secara progresif mengencangka n jaringan parut dan kontrkatur 3. Meningkatkan keamanan ambulasi 4. Memampukan keluarga untuka aktif dalam perawatan pasien 5. Komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masingmasing 6. Meningkatkan kemandirian, harga diri, dan membantu proses perbaikan