Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif

STATUS PASIEN PSIKIATRI I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: An. MRM

JenisKelamin

: Laki-laki

Umur

: 4 tahun

Alamat

: Ulee Kareng

Status Pernikahan

: -

Pekerjaan

: -

PendidikanTerakhir

: -

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor Catatan Medik

: 996827

Tanggal Masuk RumahSakit

: 2 April 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 2 April 2014

RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari

1.

 Autoanamnesis

: 2 April 2014

 Alloanamnesis

: 2 April 2014

Nama

: Suryati

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 35 tahun

Alamat

: Ulee Kareng

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan pasien

: Ibu pasien

Keluhan Utama Suka mencium bau bensin.

1

2

2.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli RSJ bersama ibunya pada tanggal 2 April 2014

dengan keluhan suka mencium bau bensin. Ibu pasien mengaku bahwa pasien melakukan hal itu dalam 1 bulan terakhir ini. Untuk sebelumnya ibu pasien tidak mengetahui apakah sebelum 1 bulan ini sudah pernah mencium bau bensin apa tidak. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien mencium bensin tersebut dalam waktu ±15 menit dan ±3 kali dalam sehari. Hal ini diakui sering dilakukan pasien dalam 1 bulan terakhir ini. Pasien mengaku suka mencium bensin karena baunya harum dan enak aromanya. Pasien juga mengaku setelah mencium bensin tersebut perasaannya nyaman dan tenang. Dalam beberapa hari terakhir ini, pasien sudah semakin sering melakukan aktivitas tersebut jika dilarang oleh orangtuanya untuk tidak mencium bensin maka pasien akan marah dan mengamuk. Jika marah, pasien akan loncat-loncat dan membanting barang yang ada di depannya. Menurut pengakuan ibu pasien, dalam 1 bulan terakhir ini pasien sering mengalami hal ini. Diakui oleh ibu pasien pula bahwa pasien sering mencari-cari bensin agar bisa diciumnya. Bensin yang diciumnya adalah bensin yang terdapat di kereta milik ayahnya. Ibu pasien juga mengaku bahwa pasien juga pernah makan tanah. Hal ini berawal pada saat pasien bermain dengan teman-teman perempuannya. Pada saat itu temannya menyuruh untuk memakan tanah itu pada saat mereka bermain masak-masakan. Temannya hanya berpura-pura saja untuk menyuruhnya akan tetapi pasien menganggapnya sungguh-sungguh dan langsung memakannya. Ibu pasien mangaku hal ini jarang dilakukan oleh pasien. Jika bermain dengan temanteman perempuannya saja hal itu terjadi. Ibu pasien juga mengaku bahwa dalam beberapa bulan terakhir ini pasien sering memukul teman-temannya sehingga temannya menangis dan tingkah laku pasien sudah berubah dari biasanya yaitu suka marah dan mengamuk. Orang tua pasien juga mengaku bahwa pasien suka mengganggu adiknya sampai-sampai adiknya menangis. Pasien juga sering membantah apa yang orang tuanya suruh, tidak mau mengerjakannya dan marah jika disuruh. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien selama ini bicaranya belum jelas dan sulit untuk dimengerti bahasanya karena berbicara seperti orang cadel. Hal ini

2

3

diketahui oleh ibu pasien pada saat anaknya berumur 2 tahun. Ibunya merasa bahwa anaknya telat untuk bisa berbicara seperti anak-anak tetangganya yang lain. Sampai sekarang saat pasien berusia 4 tahun pun, pasien sulit untuk berbicara dengan jelas seperti anak lainnya. Ibu pasien juga mengaku bahwa pasien sering menghisap jempol tangannya pada saat pasien sedang lalai. Sulit tidur malam disangkal oleh ibu pasien. Pasien dapat tidur dengan lelap pada malam hari dan tidak pernah terbangun tiba-tiba. Nafsu makan pasien menurun. Riwayat pernah kejang trauma sebelumnya disangkal oleh pasien dan ibunya.

3.

Riwayat Penyakit Sebelumnya Disangkal

4.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai penyakit yang sama.

5.

Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.

6.

Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien 1. Riwayat kehidupan prenatal Menurut pasien dan keluarga pasien tidak ada gangguan pada masa prenatal. 2. Riwayat masa bayi Pasien lahir tidak segera menangis, cukup bulan, berat badan lahir 2700 gr dan sempat dirawat di NICU lv 2 RSUDZA selama 1 minggu.

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1.

Status Internus a. Status Present o Penampakan umum

: Baik

o Kesadaran

: Compos mentis

3

4

o Tekanan Darah

:-

o Frekwensi Nafas

: 26 x/i

o Frekwensi Nadi

: 90x/i

o Temperatur

: 36,5ºC

o Tinggi badan

: 95 cm

o Berat badan

: 15 kg

o Status gizi

: Gizi baik

b. Pemeriksaan Fisik o Kepala

: Dalam Batas Normal

o Mata/Telinga/Hidung/Mulut

: Mata anemis (+/+)

o Leher

: Dalam Batas Normal

o Thorax

: Dalam Batas Normal

o Paru

: Dalam Batas Normal

o Jantung

: Dalam Batas Normal

o Abdomen Hepar, Splen , Renal

: Tidak Teraba

Turgor

: kembali cepat

Nyeri tekan

: negatif

o Extremitas Superior-Inferior o Genetalia

: Edema (-), sianosis (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Neurologis o GCS

: E4M6V5 = 15

o Tanda Rangsang Meningeal

:-

o Peningkatan Tekanan Intra Kranial

:-

o Nervus kranialis Kelompok Optik :

Kanan

Kiri

Fungsi visual (N.II)  Visus

Kesan normal

Kesan normal

 Lapang pandang

Kesan normal

Kesan normal

 Bentuk pupil

Bulat

Bulat

 Ukuran Pupil

3 mm

3 mm

4

5

 Refleks cahaya langsung

+

+

 Refleks cahaya tidak langsung

+

+

 Nistagmus

-

-

 Strabismus

-

-

 Lateral

+

+

 Atas

+

+

 Bawah

+

+

 Medial

+

+

 Diplopia

-

-

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI) Pergerakan bola mata:

Kelompok Motorik : Nervus V (fungsi motorik)  Membuka mulut

Dalam batas normal

 Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)  Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

 Menutup mata

Dalam batas normal

 Menggembungkan pipi  Memperlihatkan gigi  Sudut bibir

Simetris Dalam batas normal Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)  Bicara

Dalam batas normal

 Menelan

Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)  Mengangkat bahu

Dalam batas normal

 Memutar Kepala

Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)  Artikulasi lingualis

Dalam batas normal

 Menjulurkan lidah

Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :

5

6

Nervus I (fungsi penciuman)

: Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal NervusVII (fungsi pengecapan)

: Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal o Anggota Gerak Atas Motorik Pergerakan

: +/+

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek Biseps

: +/+

Triseps

: +/+

Sensibilitas Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah Motorik Pergerakan

: Dalam batas normal

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek Patella

: ++/++

Achilles

: ++/++

Babinsky

: -/-

Chaddock

: -/-

Gordon

: -/-

Oppenheim

: -/-

Sensibilitas Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal

o Fungsi Vegetatif Miksi dan defekasi

: Dalam batas normal

6

7

IV. Pemeriksaan Status Mental pada 4 April 2014 1.

2.

Deskripsi Umum Penampilan

: laki-laki sesuai usia

 Kebersihan

: Baik

 Kerapian

: Cukup rapi

 Kesadaran

: Jernih

 Perilaku

: Hiperaktif

 Sikap terhadap pemeriksa

: Tidak Kooperatif

Keadaan Afektif  Afek

: Terbatas

 Mood

: Sulit dinilai

 Emosi

3.



Arus

: Sulit dinilai



Dalam/Dangkal

: Sulit dinilai



Pengendalian

: Sulit dinilai



Stabilitas

: Sulit dinilai



Ech/Unech

: Sulit dinilai



Empati

: Sulit dinilai

Fungsi Intelektual (kognitif)  Intelektual

: Sulit dinilai

 Daya konsentrasi

: Sulit dinilai

 Orientasi  Diri

: sulit dinilai

 Waktu

: sulit dinilai

 Tempat

: sulit dinilai

 Daya Ingat  Seketika

: Sulit dinilai

 Jangka Pendek

: Sulit dinilai

 Jangka Panjang

: Sulit dinilai

 Pikiran Abstrak

: Sulit dinilai

 Bakat Kreatif

: Sulit dinilai

7

8

4.

Proses Pikir  Arus Pikir  Produktivitas

: Sulit dinilai

 Kontinuitas

: Sulit dinilai

 Hendaya bahasa

: Sulit dinilai

 Isi pikir 

Preokupasi



Waham/Delusi

: (-)

 Waham kebesaran

: (-)

 Waham nihilistic

: (-)

 Waham kejar

: (-)

 Waham bizarre

: (-)

 Waham ketidaksetiaan

: (-)

 Waham referensi

: (-)

 Waham kontrol

: (-)

 Delusion of influence

: (-)

 Delusion of passivity

: (-)

 Thought echo

: (-)

 Thought insertion

: (-)

 Thought broadcasting

: (-)

 Thought withdrawal

: (-)

 Gangguan Persepsi  Halusinasi Auditorik

: (-)

 Halusinasi Visual

: (-)

 Halusinasi Olfaktori

: (-)

 Halusinasi Taktil

: (-)

 Ilusi

: (-)

 Depersonalisasi

: (-)

 Derealisasi

: (-)

8

9

5.

Daya Nilai 

Norma sosial

: Terganggu



Uji daya nilai

: Sulit dinilai



Penilaian realitas

: Sulit dinilai

6.

Insight

: Sulit dinilai

7.

Judgment

: Sulit dinilai

V.

Resume Pasien anak laki-laki usia 4 tahun datang ke Poli RSJ diantar oleh ibu kandungnya pada tanggal 2 April 2014 dengan keluhan suka mencium bensin. Hal ini diketahui oleh ibu pasien dalam 1 bulan terakhir ini. Pasien merasa nyaman dan tenang setelah mencium bensin tersebut. Pasien juga pernah makan tanah pada saat bermain dengan temanya. Orang tua pasien juga mengaku bahwa pasien sering marah-marah dan membantah apa yang orang tuanya suruh dalam satu bulan terakhir ini. Ibu pasien juga mengakui bahwa sekarang pasien suka memukul teman dan adiknya dan membanting barang yang ada di depannya jika pasien marah. Mata anemis (+/+), prilaku hiperaktif, sikap tidak kooperatif, afek terbatas dan norma sosial terganggu.

VI. Diagnosis Banding a.

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap ( F18) + Gangguan sikap menentang (membangkang) (F91.3) + Pika masa bayi dan kanak (F98.3)

b.

Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap ( F18) + Gangguan campuran tingkah laku dan emosi lainnya (F92.8) + Pika masa bayi dan kanak (F98.3)

VII. Diagnosa Sementara Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap (F18) + Gangguan sikap menentang (membangkang) (F91.3) + Pika masa bayi dan kanak (F98.3)

9

10

VIII. Evaluasi Multiaksial Axis I

: Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap (F18) + Pika masa bayi dan kanak (F98.3)

Axis II

: Gangguan sikap menentang (membangkang) (F91.3)

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Masalah dengan orang tuanya

Axis V

: GAF Scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masa harian yang biasa.

IX. Tatalaksana  Terapi Psikofarmaka : 

Haloperidol 0.5 mg



Diazepam 0.5 mg



Vit. B Compleks tab I



As. folat tab I

 Terapi Psikososial. 

Psikoedukasi terhadap keluarga: Menjauhkan pasien dari miyak bensin. Lebih banyak meluangkan waktu bersama pasien agar tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tata laksana pasien.



Psikoedukasi terhadap pasien : Memberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasien bahwa apa yang dilakukannya tidak baik dan dapat merusak otaknya dan meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur minum obat.

10

11

X. Prognosis Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

11