Hemorragia Primera Mitad Del Embarazo.ppt

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO DR. WILBERT CARDENAS ALARCON

“El sangrado por vagina en cualquier momento durante el embarazo debe ser considerado anormal e implica una probabilidad más elevada de complicaciones del embarazo”

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO a) ABORTO

b) EMBARAZO ECTOPICO c) EMBARAZO MOLAR

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO

INCIDENCIA

CLASIFICACION

ABORTO FACTORES ASOCIADOS 1

. FACTORES OVULARES

2

. FACTORES MATERNOS F. ANATOMICOS F.ENDOCRINO-METABOLICO F. INFECCIOSOS Y PARASITARIOS F. PSICOGENOS F. INMUNOLOGICOS F. DIVERSOS

3

. FACTORES PATERNOS

ABORTO CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABORTO ESPONTÁNEO •

AMENAZA DE ABORTO

•

ABORTO CONSUMADO : - ABORTO COMPLETO - ABORTO INCOMPLETO

•

ABORTO EN CURSO - ABORTO INMINENTE - ABORTO INEVITABLE

• • •

ABORTO FRUSTRO ABORTO HABITUAL ABORTO SÉPTICO

ABORTO COMPLICACIONES DEL ABORTO ABORTO

HEMORRAGIA

SHOCK HIPOVOLEMICO

INFECCION

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

MUERTE

SHOCK SEPTICO

ABORTO ABORTO INDUCIDO MÉTODOS MÁS USADOS • • • • • • •

SUCCIÓN DILATACIÓN Y CURETAJE DILATACIÓN Y EVACUACIÓN INYECCIÓN SALINA PROSTAGLANDINAS HISTERECTOMIA O CESÁREA RU 486

ABORTO ABORTO INDUCIDO

ABORTO

ABORTO

ABORTO DIAGNÓSTICO - Amenorrea - Síntomas del embarazo - Sangrado vaginal - Útero reblandecido y aumentado de tamaño - Pérdida de líquido por la vagina - Modificaciones cervicales - Exámenes de viabilidad embrionaria - Expulsión de tejido por la vagina - Secreción vaginal hemato-purulenta fétida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Embarazo ectópico - Enfermedad del trofoblasto - Carcinoma cérvico uterino - HUD - Miomatosis - Ectropion sangrante - Pólipos endocervicales - ciclo monofásico prolongado

ABORTO EXÁMENES AUXILIARES - Dosaje de Gonadotropina Coriónica - Ecografía - Radiografia simple de tórax y abdomen - Culdocentesis - Ultrasonografía

MANEJO - Forma clínica del aborto - Orientación etiopatogénica - Viabilidad ovular o fetal

ABORTO MEDIDAS GENERALES A TOMAR - Biometría hemática - Recuento sanguíneo completo · Hemograma · Hb y Hcto - Grupo sanguíneo y Factor Rh - Tiempo de protombina y Tiempo parcial de tromboplastina - Dosaje de fibrinógeno - Urea y creatinina - Dosaje de electrolitos séricos - Biometría hemática

- Hemocultivo - Vía abierta con catéter Nº 18 - Hidratación adecuada - Transfusión sanguínea - Valoración anestésica y riesgo quirúrgico - Control estricto de diuresis - Presión venosa central

GRACIAS

EMBARAZO ECTÓPICO Por ser una de las principales causas de mortalidad materna, es necesario que el personal médico no sólo identifique de manera precoz la entidad, sino que contribuya de manera decidida a su prevención.”

 DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN Y FRECUENCIA  EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA  DIAGNÓSTICO  TRATAMIENTO T. Quirúrgico T. Médico

EMBARAZO ECTÓPICO DEFINICIÓN “Se llama embarazo ectópico aquel en el cual la implantación del huevo fecundado tiene lugar en un tejido distinto de la mucosa que recubre la cavidad uterina”.

EMBARAZO ECTÓPICO CLASIFICACIÓN (Frecuencia en relación con el número de partos) EE Uterinos - Cervical - Cuerno Rudimentario

1 cada 1 000 – 18 000 1 cada 100 000

EE Extrauterino

Intramural

- Tubárico

1 cada 50 – 70

- Ovárico - Intraligamentario - Abdominal

1 cada 7 000 1 cada 50 000 – 200 000 1 cada 3 000 – 8 000

Itsmico Ampular Infundibular

EMBARAZO ECTÓPICO EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de embarazos ectópicos se ha multiplicado por cuatro en los últimos 20 años. Sin embargo gracias al diagnóstico precoz la mortalidad atribuida a éste a descendido al 5 / 1 000. Para algunos el aumento en la incidencia es consecuencia de los factores asociados al desarrollo de la entidad, mientras que para otros es simplemente el reflejo de la mejoría en los métodos de diagnóstico.

EMBARAZO ECTÓPICO ETIOLOGÍA

Expertos opinan que el incremento de casos de la entidad es consecuencia de la creciente prevalencia de la infección genital por Chlamydia que ha generado más casos de PID, reconocida como uno de los factores más importantes para embarazo ectópico. a) Salpingitis: estrechamiento de la luz tubaria. (Brunham y col., 1992)

b) Adherencias peritubarias: secundarias a una infección (Coste y col., 1991) c) Embarazo ectópico previo: 7 al 15% (Coste y col., 1991)

EMBARAZO ECTÓPICO ETIOLOGÍA d)

Los abortos múltiples inducidos previamente: incremento de incidencia de salpingitis (Levin y col., 1982)

e)

La operación cesárea previa: pequeño aumento en el riesgo de embarazo ectópico (Hemminki y Meriläinen, 1996)

f)

Las anomalías tubáricas congénitas: especialmente los divertículos y los orificios accesorios, pueden hallarse involucrados también en el proceso, al igual que la oclusión por adherencias o tumores situados fuera de la trompa. Persaud et al., encontró alta frecuencia de divertículos y cree que es la causa más frecuente de embarazo tubario.

EMBARAZO ECTÓPICO ETIOLOGÍA •

La movilidad tubárica alterada: consecuencia de cambios séricos de estrógenos y progesterona Incidencia aumentada de EE con el empleo de anticonceptivos orales de progestágenos solos (Ory y col., 1981) y con el uso de dispositivos intrauterinos, con progesterona o sin ella (Sivin y col., 1991) Se ha comunicado que la frecuencia de EE tubarios ha aumentado en mujeres con defectos en la fase lútea (Guillaume y col., 1995)

•

Por último, se ha demostrado que el hábito de fumar cigarrillos en el momento de la concepción aumenta la incidencia de EE (Phillips y col., 1992)

EMBARAZO ECTÓPICO PRESENTACIÓN CLÍNICA El cuadro clínico cursa con dolor abdominal y manchado vaginal y, dependiendo del sitio y de lo precoz o tardío del diagnóstico puede presentar franco sangrado vaginal, dolor abdominal irradiado hacia el hombro, o en los casos de ruptura tubárica síncope y shock hipovolémico. Al examen ginecológico se evidencia leve aumento del tamaño uterino, dolor a la movilización del cuello uterino, y en casos más avanzados palparse masa en los anexos. Si hay ruptura del EE con shock hipovolémico por la masiva pérdida de sangre, habrá además signos de abdomen agudo.

EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO •

No puede ser diagnosticada en base a la anamnesis y el examen físico.

•

Los primeros pasos a seguir son realizar una prueba de embarazo mediante la titulación de HCG y un examen ultrasonográfico transvaginal detallado.

•

Casos en que se detecta una masa pélvica sugestiva de EE, concentraciones de 1500 UI/L son altamente sugestivas de EE.

•

Aquellas pacientes con títulos de 1500 UI/L que presenten inestabilidad hemodinámica requieren evaluación por laparoscopia.

EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO ECOGRAFIA

LAPAROSCOPIA

EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO 5.

Normalmente HCG, incluso en concentraciones mínimas, deben duplicarse cada 48 h. Si ello no sucede, es indicativo de implantación anormal.

•

Si no hay hallazgos positivos en el examen por ECO transvaginal, son necesarias concentraciones de 2000 UI/L o superiores para realizar el diagnóstico.

•

Los estudios muestran cómo con valores de 6500 UI/L o superiores, mediante la ECO es posible detectar el saco gestacional dondequiera que éste se halle localizado.

8.

La culdocentesis, procedimiento en desuso, gracias a la sensibilidad de la ecografía.

EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Resultados de varios estudios han demostrado que entre 68% a 77% de los casos remiten de manera espontánea. •

QUIRÚRGICO: Laparatomía

•

MEDICO: Methotrexate, agonista del ác. Fólico, interfiere con la síntesis de DNA, lo cual afecta a las células en división. Para methotrexate, el éxito es mayor si el embarazo es menor de 6 ss, la masa tubaria no mide más de 3.5 cm de diámetro y el feto no está vivo (Stovall y col., 1995)

EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Administrado por vía IM o dentro del saco gestacional, con lo cual se garantizan más altas concentraciones en el sitio deseado, con menores efectos sistémicos. IM: 0,4 – 1 mg / día /3-5 días Oral: 5 mg / 3 veces al día / 5 días

Los efectos colaterales con su uso son de leves a moderados, incluyendo náuseas y vómito, aumento de frecuencia urinaria y diarrea.

EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Se prefiere la salpingostomía a la salpinguectomía. Cualquiera que sea el tratamiento, el seguimiento de HCG hasta que ellas se hagan indetectables o sean menores de 5 UI/L, es condición para garantizar la eficacia del mismo. “Gracias a los avances diagnósticos y a la posibilidad de intervención farmacológica en la entidad, la mortalidad asociada a los embarazos ha descendido notablemente, sin embargo a su creciente incidencia, es necesario el desarrollo de estrategias de salud pública encaminadas a controlar los factores de riesgo, en particular las ITS y la PID”.

GRACIAS

EMBARAZO MOLAR CLASIFICACIÓN 1. MOLA HIDATIFORME NO INVASORA

2. MOLA HIDATIFORME INVASORA (Corioadenoma destrueno sin metástasis) 3. CORIOCARCINOMA (con o sin metástasis)

EMBARAZO MOLAR MOLA HIDATIFORME NO INVASORA DEFINICION Proliferación neoplásica benigna del trofoblasto

Se caracteriza por presentar: - Anormalidades de las vellocidades coriónicas - Edema del estroma de las vellocidades Se localiza: - Cavidad Uterina - Oviducto - Ovario

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR CLASIFICACIÓN DE LA MOLA HIDATIRFORME N.I M.H. COMPLETA o ANEMBRIONADA

Antes de que se complete la formación de la placenta

Compromete la totalidad de las vellocidades

El feto ha sufrido autólisis y reabsorción

No se encuentran elementos fetales, membranas, ni cordón. Toda la cavidad está llena de vesículas

Compromete la decidua basal, casi toda la capsular y la parietal

Cariotipo: 46 XX

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR CLASIFICACIÓN DE LA MOLA HIDATIRFORME N.I M.H. INCOMPLETA o EMBRIONADA

Ocurre después que se ha completado la formación de la placenta

Se limita a una pequeña área de las vellocidades coriónicas

Feto, membranas y cordón, presentes

Anormalidades cromosómicas, generalmente triploidea 69 XXX ó 69 XXY

EMBARAZO MOLAR CUADRO CLÍNICO DE LA M.H.N.I Signos y Síntomas Principales • • • • • • • • • • • •

Sangrado Vaginal Tamaño uterino Hiperemesis gravídica Pre eclampsia precoz CID Dolor Hipertiroidismo Fiebre Ausencia de signos fetales Ovarios aumentados de volumen Expulsión de vesículas Ectopias trofoblásticas

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR DIAGNÓSTICO Generalmente se hace después de las 10 semanas de gestación

Se toma en cuenta: -Cuadro Clínico -Pruebas diagnósticas

- Ecografía - Dosaje de HCG - Radiografía - Histerografía

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1.

Gestación normal, error en FUR

2.

Otras causas de hemorragia

3.

Gestación múltiple

4.

Feto macrosómico

5.

Polihidramnios

6.

Tumoraciones

7.

Óbito fetal.

EMBARAZO MOLAR TRATAMIENTO

Control

Evaluación de la Mola

AU debajo del ombligo

Inducción con Oxitocina

AU encima del ombligo

- Intentar inducción con oxitocina - Aborto molar: Legrado uterino - Histerectomía en algunas ocasiones - No extirpar los quistes tecoluteínicos

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR MOLA HIDATIFORME INVASORA LOCAL DEFINICIÓN Es una neoplasia trofoblástica no metastásica circunscrita al útero, pero con capacidad de invasión local

Puede diseminarse a vagina

CUADRO CLÍNICO Es Igual a la M.H.N.I, se le agrega sintomatología de perforación

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR DIAGNÓSTICO Dx. Pre operatorio es difícil

Se utiliza también laparoscopía, ECO

TRATAMIENTO Eleccción: quimioterapia

Methotrexate Monoterapia Actinomicina Si no hay remisión: asociación de drogas

EMBARAZO MOLAR CORIOCARCINOMA DEFINICIÓN Es un tumor epitelial pero con gran capacidad de invasión y de dar metástasis que se extienden fuera del útero

Es la última fase de la enfermedad del Trofoblasto

Invade la pared uterina

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR CLASIFICACIÓN Maligna, No Metastásica

Maligna, Metastásica

De buen pronóstico o bajo riesgo

De mal pronostico o alto riesgo

- Ausencia de metástasis cerebral o hepática

- Metástasis en cerebro e hígado

- Corta evolución

- HCG en orina < 100 000 UI/L en 24 h. - HCG en sangre < 40 000 mUI/ml

- Fracaso a la quimioterapia previa - Larga evolución - HCG en orina > 100 000 UI/L en 24 h. - HCG en sangre > 40 000 mUI/ml

EMBARAZO MOLAR MANIFESTACIONES CLÍNICAS Hemorragia

Vagina o Vulva

Nódulos violáceos

Pulmones

Cerebro

Dolor toráxico, disnea, hemoptisis

Manifestaciones neurológicas

Hígado

Dolor en hipocondrio derecho

EMBARAZO MOLAR DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

MANFESTACIONES CLINICAS

- Titulación de HCG > 1 000 000 UI en 24 h. en orina - Rayos X de pulmones - ECO - Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Test de Acosta Season

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR TRATAMIENTO

- E. T. No Metastásica

E. T. Metastásica de mal pronóstico

- E. T. Metastácica de buen pronóstico

El tto es igual a la Mola Hidatiforme invasora local

El tto es: - Methotrexate - Actinomicina - Ciclofosfamida

INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

INSTITUTO MATERNO PERINATAL AÑO 2000 - ABORTOS INCOMPLETO : INFECTADO: FRUSTRO: TERAPEUTICO: OTROS:

909  60% 161  10.6% 235  15.5% 000  0.0% 146  9.6%

- MOLA HIDATIFORME 53  3.5% 01  0.1% 05  0.3%

NO ESPECIFICADA: CLASICA O COMPLETA: INCOMPLETA O PARCIAL:

-EMBARAZO ECTOPICO:

06  0.4%

TOTAL DE CASOS : 1516 (100.00%)

GRACIAS