Laporan Kasus Dokter Internship Nhs

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Non Hemoragik Stroke Ilmu Penyakit Saraf

dr. Yesi Nurwidiyastuti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI 2016

No. ID dan Nama Peserta : dr. Yesi Nurwidiyastuti No. ID dan Nama Wahana: RSUD Sinjai Topik: Non Hemoragik Stroke Tanggal (kasus) : 17-08-2015  Nama Pasien : Ny. S

No. RM: 08 43 05 15

 Jenis Kelamin : Perempuan  Umur

: 56 tahun

Tanggal presentasi :

/

/2015

Pendamping:

dr. Asria Rusdi Tempat presentasi: Obyek presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi: 

Bayi

Keterampilan Manajemen Anak

Penyegaran Masalah Remaja

Dewasa

dr. Syarifah Husnah

Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia

Bumil

Pasien perempuan, 56 tahun, datang dengan kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 12 jam SMRS, dirasakan tiba-tiba saat sedang istirahat, tangan dan kaki terasa berat,



pasien masih bisa berjalan jika dipapah. Pasien merasa sakit kepala yang mendadak timbul, merasa mual hingga muntah. Muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Pasien masih dapat



berkomunikasi dengan baik dan berbicara tidak pelo. Makan dan minum dalam batas normal dan tidak tersedak. BAB dan BAK tidak terdapat

keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.  RPO : belum pernah berobat untuk keluhan ini  RPD : belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi + 5 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Kontrol hanya jika ada keluhan. Riwayat kencing manis, riwayat asma , riwayat sakit jantung, riwayat alergi tidak ada.  RPK : Riwayat sakit stroke dan darah tinggi pada ibu pasien, riwayat kencing manis, 

riwayat asma, riwayat sakit jantung, dan riwayat alergi tidak ada. Riwayat Kebiasaan : gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. 2

Tujuan: : Menegakkan diagnosis dan penataksanaan Bahan Tinjauan Riset Kasus

Audit

bahasan: Cara

Pos

pustaka Diskusi

membahas:

Presentasi dan E-mail diskusi

Data Pasien: Nama: An. AA Nama klinik RSUD Sinjai Data utama untuk bahan diskusi: Pemeriksaan Subjektif :

No.Registrasi: 08 35 26 15

Anamnesis 

Pasien perempuan, 56 tahun, datang dengan kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 12 jam SMRS, merasa sakit kepala yang mendadak, merasa mual, muntah menyembur



sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Makan dan minum dalam batas normal dan tidak tersedak. BAB dan BAK tidak terdapat

keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.  Riwayat tekanan darah tinggi + 5 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril, kontrol hanya jika ada keluhan. Riwayat kencing manis, riwayat asma, riwayat sakit jantung, riwayat alergi tidak ada.  Riwayat sakit stroke dan darah tinggi pada ibu pasien, riwayat kencing manis, riwayat asma, riwayat sakit jantung, dan riwayat alergi tidak ada.  Riwayat Kebiasaan, gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. Pemeriksaan fisik -

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis Vital sign : TD 170/100 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36.5C Pemeriksaan objektif = Nn. Cranialis : parese N.VII sinistra sentral Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal Status vegetatif: BAB (+). BAK (+)

Pemeriksaan lab Pemeriksaan darah rutin = Hb : 12,9 g/dl, Leukosit : 8,9 10^3/ ul, Ht : 39% , Trombosit 288000/ul, Kimia : GDS 100 mg/dl. 3

Daftar Pustaka 1. 2.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: Autoanamnesis dan Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Agustus 2015, pukul 09.00 WITA  Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak SMRS  Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri 12 jam sebelum masuk RS. Kelemahan anggota gerak kiri yang dirasakan tiba-tiba saat sedang istirahat, tangan dan kaki terasa berat akan tetapi pasien masih bisa berjalan jika dipapah. Pasien merasa sakit kepala yang mendadak timbul, pasien juga merasa sangat mual hingga muntah. Suami pasien mengatakan bahwa istrinya muntah menyembur sebanyak 5 kali, berisi cairan dan makanan. Pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik dan berbicara tidak pelo. Makan dan minum dalam batas normal dan tidak tersedak. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan dan pasien masih bisa menahan kencing dan BAB.  Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat untuk keluhan ini  Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasien minum obat captopril untuk menurunkan tekanan darah tingginya namun tidak rutin diminum. Kontrol hanya jika ada keluhan. Riwayat kencing manis disangkal pasien, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal pasien.  Riwayat Penyakit Keluarga Terdapat adanya riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ibu pasien, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat asma tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat 

alergi tidak ada. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku memiliki kebiasaan gemar makan makanan berupa jeroan, makanan yang asin dan berlemak. Kebiasaan seperti merokok, konsumsi alkohol dan konsumsi obat-obatan terlarang disangkal pasien. 4

5

2. Obyektif: Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Sikap

: Berbaring

Kooperatif

: Kooperatif

Keadaan gizi

: Baik

Tekanan darah

: Kanan: 170/100 mmHg, Kiri: 150/90mmHg

Frekuensi nadi

: 82x/menit, reguler, isi cukup

Pernapasan

: 16x/menit

Suhu

: 36,7oC

Status Generalis Kepala

: Normosefali

Mata

: CA (-/-) , SI (-/-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan  ICS IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri  ICS V, 1cm medial linea midklavikularis sinistra Auskultasi : BJ I & II reguler , murmur (-), gallop (-)

Paru

: Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: vokal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : SNV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen : Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, NTE (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Akral hangat (+) dikeempat ekstremitas Rangsang Meningeal

Kanan

Kaku Kuduk (-) (-)

Kiri Edema

Negatif

Laseque

> 70o

> 70o

Kernig

>135o

>135o

Brudzinski I

(-)

(-)

Brudzinski II

(-)

(-)

6

3. Pendekatan Diagnosis Diagnosis Klinis

: Hemiparese sinistra, parese N.VII sinistra tipe sentral, Cephalgia

Diagnosis Etiologi : Non Hemoragik Stroke Hipertensi grade II Diagnosis Topis

: Hemisfer Serebri Dekstra

4. Rencana Penatalaksanaan Non medikamentosa -

Elevasi kepala 30⁰ Pemberian nasal kanul oksigen 3 lpm Pembatasan asupan lemak dan garam Fisioterapi

Medikamentosa -

IVFD RL : NaCl = 2:1 16 tpm Inj. Citicolin 500mg/ 12 jam/ iv Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam / iv Inj. Neurosanbe amp/ 24 jam / drips Amplodipine 5 mg 1 x 1 malam Aspilet 1 x 1 malam Betahistin 2x24mg PO Brain act 2x500mg PO

Prognosis Ad Vitam

: Bonam

Ad Functionam

: Dubia ad Bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad Bonam

-

7