Laporan Kasus- Hipertensi Grade Ii

LAPORAN KASUS: HIPERTENSI GRADE II ZULAIKHA NUR C11113810 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017

IDENTITAS PASIEN • Nama

: Ny. AM

• Jenis kelamin

: Perempuan

• Tanggal lahir

: 31-12-1948

• Agama

: Islam

• Alamat

: Makassar

• Rumah Sakit

: Poli GH RSWS

• MR

: 267439

• Tanggal diperiksa

: 28Agustus 2017

ANAMNESIS • Keluhan Utama: Nyeri Kepala

• Anamnesis terpimpin: Pasien dating ke Poli GH RSWS keluhan nyeri kepala dialami sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan berlansung terus menerus dan semakin memberat ketika pasien sedang stress. Pasien juga mengeluhkan lemas dan dada berdebar-debar, pasien tampak pucat tidak ada pendarahan Muntah saat ini tidak ada. Demam saat ini tidak ada.

ANAMNESIS ANAMNASIS TERPIMPIN • BAB : Biasa, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat. • BAK: Lancar, urin bening, volume cukup.

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi sejak 2015, dan minum obat amlodipin 5. mg/24jam. Pengobatan tidak teratur Riwayat Diabetes Mellitus ada. Pengobatan sekarang menggunakan novorapid 8 unit dan levemir 12 unit/subkutan. Riwayat penyakit kardiovaskuler disangkal.

Riwayat konsumsi OAT disangkal

ANAMNESIS Riwayat Penyakit keluarga :

• Riwayat dengan keluhan yang sama ada yaitu ayah pasien memiliki riwayat hipertensi. • Riwayat Diabetes Mellitus disangkal • Riwayat TB paru disangkal

• Riwayat penyakit kardiovaskuler disangkal

ANAMNESIS Riwayat kehidupan social Pasien sudah menikah. Pasien sehari – hari melakukan pekerjaan rumah tangga dirumah. Pasien berolahraga tidak teratur. Pasien tidak merokok dan minum alkohol.

Pasien seringkali mengkonsumsi makanan yang asin seperti ikan asin hamper setiap hari.

PEMERIKSAAN FISIS • Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi cukup/Compos Mentis – Berat badan : 65 kg – Tinggi badan : 150 cm

– IMT

: 28.89 kg/m2

• Tanda vital – Tekanan darah

: 160/100 mmHg

– Denyut jantung

: 72x/menit, reguler kuat angkat

– Frekuensi pernafasan

: 20 x/menit

– Suhu Tubuh

: 36.5 0C, axilla

PEMERIKSAAN FISIS • Kepala

: Normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut

• Wajah

: ekspersi normal

• Mata

: Konjungtiva anemis, Sklera ikterus ada, Eksophtalmus tidak ada,

• Pupil

: Bundar, Isokor, diameter ODS 2,5 mm

• Hidung

: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

• Mulut

: Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, stomatitis (-)

• Tonsil

: T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

• Gigi

: Karies (-)

• Gusi

: Perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)

PEMERIKSAAN FISIS • Leher

: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trachea.

• KGB

: Tidak teraba pembesaran KGB

• DVS

: R+1 cmH2O

PEMERIKSAAN FISIS: PARU Inspeksi • Bentuk

: Normochest, dinding dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis , spider nevi (-)

• Pembuluh Darah : Dalam batas normal • Buah dada

: Dalam batas normal

• Sela iga

: Dalam batas normal, tidak terdapat pelebaran

Palpasi

: Vokal fremitus kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronchi dan wheezing tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIS: JANTUNG Perkusi • Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra • Batas Kiri atas ICS III linea parasternalis sinistra • Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra • Batas kiri bawah ICS V linea midclavicula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung = S I/II regular, murmur tidak ada Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba, di ICS 5 midclavicular sinistra,Thrill (-)

PEMERIKSAAN FISIS: ABDOMEN Inspeksi

: Cembung, ikut gerak nafas, caput medusa (-), stria (+), petechi (+)

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan normal.

Palpasi

: Lien dan hepar tidak teraba, nyeri tekan tidak ada

Perkusi

: Pekak, asites ringan (undulasi +)

Ekstremitas : udem tidak ada, akral hangat

PEMERIKSAAN TAMBAHAN  Hematologi Rutin

Keterangan

Hasil (13/08)

Hasil (22/08) Nilai Rujukan

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT

15.1 103/uL + 5.6 x 106/uL 10.3 g/dL 29.9 % 85 fL 29.4 pg 32.7 g/dL – 479000 /uL +

12.26 5.07 13.2 37.2 73.4 26.0 35.5 307

• • • • • • • •

4,0 – 11,0 x 103/uL 4.5, – 5.5, x 106/uL 13-16 g/dL 40-50 % 80 – 100 fL 27-34 pg 31,0 -36,0 g/dL 150 – 450 x 103/uL

PEMERIKSAAN TAMBAHAN  Pemeriksaan Elektrolit

Keterangan

Hasil

Nilai Rujukan

Natrium

143

136-145

Kalium

2.7

3,5-5,1

Klorida

106

97-111

 Pemeriksaan Hemostasis Keterangan

Hasil

Nilai Rujukan

PT

36.5, INR 3.1

10.8 – 14.4

APTT

57.9

26.4 – 37.6

PEMERIKSAAN TAMBAHAN  Pemeriksaan Kimia Darah

Keterangan

Hasil

Nilai Rujukan

Albumin

3.4

3.5 – 5.0

Ureum

16

10 – 50

Kreatinin

0.28

<1.3

GDS

250

140-200

ASSESEMENT HT grade II tidak terkontrol DM tipe II on insulin Hipokalemia moderate

PLANNING Monitoring : Tekanan darah, darah rutin, profil lipid, ureum/creatinine, elektrolit, urinalisis.

Foto thoraks

ECG

TERAPI NON-FARMAKOLOGI

FARMAKOLOGI

• Diet rendah natrium <2gr/hari

• Amlodipine 5mg/24jam/oral

• Penurunan berat badan

• novorapid 8-8-8/subkutan

• Olah raga

• levemir 0-0-12/subkutan.

DAFTAR MASAL AH

NO MASALAH

1.

Hipertensi Grade II

Berdasarkan anamnesis pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, mengkonsumsi obat amlodipin 5mg tidak teratur. Keadaan umum: Sakit sedang/Gizi cukup/Compos Mentis Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 150 cm IMT : 22 kg/m2 Tanda vital Tekanan darah : 160/100 mmHg Denyut jantung :72x/menit, reguler kuat angkat Frekuensi pernafasan : 20 x/menit Suhu Tubuh: 36.5 0C, axilla

RENCANA DIAGNOSTIK

RENCANA TERAPI

Foto thoraks EKG echocardiography

Amlodipine 5mg/24jam/oral

NO MASALAH

2.

Hipokalemia sedang Hasil anamnesis pasien ada keluhkan berdebar dan lemas Pemeriksaan lab Kalium : 2.7 (menurun)

RENCANA DIAGNOSTIK

RENCANA TERAPI

EKG

Diet tinggi kalium KCI 10-20mEq/ jam

DISKUSI

Assesment pada pasien ini adalah hipertensi grade 2 dan hypokalemia sedang. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang. Apabila dilihat dari gejala klinis, pasien merasa nyeri kepala serta berdebar yang dapat mendukung kearah hipertensi ditambah dengan riwayat hipertensi sejak 2 tahu lalu dan pengobatan yang tidak teratur. Bila dilihat dari pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah yang lebih dari normal yaitu 160/100 dan termasuk dalam hipertensi grade 2.

Hasil anamnesis menunjukkan pasien tampak lemas. Pemeriksaan penunjang, hasil labolatorium menunjukkan kalium menurun yaitu 2.7. Hal ini menunjukkan pasien mengalami hypokalemia sedang.

KLASIFIKASI HIPERTENSI (JNC 7) Category Normal

Systolic (mm Hg)

Diastolic (mm Hg)

<120

dan

<80

Pre Hipertensi

120-139

atau

80-89

Hipertensi Stage 1 Stage 2

140-159 > 160

atau atau

90-99 >100

Pada hipertensi derajat 1, tanpa faktor risiko kardiovaskular : strategi pola hidup sehat tatalaksana tahap awal, 4 – 6 bulan

Penurunan berat badan Mengurangi asupan garam Olah raga Kurangi konsumsi alcohol

Berhenti merokok

TARGET TEKANAN DARAH (JNC 8)

THANK YOU 31 AUGUST 2017.