Laporan Pendahuluan Seizure

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN NEONATAL SEIZURE Di Ruang Bayi RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 27 Juli-1 Agustus 2015

Oleh : Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 2015

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN NEONATAL SEIZURE Di Ruang Bayi RS. dr. H. M. Ansari Saleh Banjarmasin

Tanggal 27 Juli-1 Agustus 2015

Oleh :

Bernadino Oktavianus Manembu S. Kep NIM. I4B111209

Banjarmasin,

Juli 2015

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

Rismia Agustina, S.Kep., Ns, M.Kep

Helmina, S.Kep., Ns

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATAL SEIZURE

A. PENGERTIAN Neonatal seizure merupakan kejang yang timbul dalam masa neonatus atau dalam 38 hari sesudah lahir. Kejang merupakan manifestasi klinis dari disfungsi neurologi setelah terjadinya berbagai macam kerusakan pada susunan saraf pusat. Kejang pada neonatus sangat berbeda dengan kejang anak-anak yang lebih besar. Perbedaan ini disebabkan oleh karena proses myelinisasi sistem saraf pusat pada neonatus belum sempurna sehingga kejang umum tonik- klonik tidak terjadi pada neonatus. Kejang pada neonatus lebih sering bersifat tersamar dan sulit teridentifikasi karena proses transmisi muatan listrik di otak tidak terjadi dengan baik. B. ETIOLOGI Ada beberapa penyebab utama kejang neonatus, yaitu : PENYEBAB Ensefalopati iskemik hipoksik

Pendarahan intrakranial

Infeksi SSP

Stroke perinatal Metabolik

                 

KETERANGAN Penyebab paling sering pada bayi cukup bulan (40-60%) dan merupakan penyebab utama dari perkembangan bayi yang buruk Biasanya timbul dalam 24 jam Sulit dikontrol dengan medikamentosa Pendarahan intraventrikular Pendarahan intracerebral Pendarahan subdural Pendarahan subarachnoid Meningitis bakteri Meningitis virus Encephalitis Intrauterine (TORCH) infections Bakteri patogen yang paling sering dari streptokokus grup B, escherichia coli, listeria, staphyloccocus Oklusi arteri atau thrombosis vena dapat menyebabkan stroke Insidensi 1 per 4000 Hipoglikemia Hipokalsemia Hipomagnesaemia Hipo/hipernatremia

Kelainan metabolik bawaan Putus obat ibu Kelainan otak kongenital Kejang neonatus familial jinak Kejang hari kelima

 

Ketergantungan pyridoxine Merupakan penyebab yang jarang ditemukan, namun tetap membutuhkan perhatian khusus untuk menemukan penyebab yang dapat di tangani

   

Anomali kromosom Anomali otak kongenital Kelainan neuro-degeneratif Biasanya timbul sebagai kejang tonik atau klonik pada hari ke 2 atau ke 3 Dengan nama lain kejang neonatus jinak idiopatik Biasanya hilang pada hari ke 15, penyebab tidak diketahui

 

C. JENIS-JENIS KEJANG PADA NEONATUS Menurut Wong, Perry dan Hockenberry (2002) kejadian kejang pada neonatus dapat dibedakan menjadi lima jenis yaitu : 1. Jenis pertama adalah kejang fokal, kejang ini ditandai dengan kontraksi otot secara periodik seperti otot kaki, tangan dan wajah. 2. Jenis kedua adalah kejang mulifokal; yaitu kejang yang melibatkan sekelompok otot pada waktu yang bersamaan. 3. Jenis ketiga adalah kejang tonik yang ditandai dengan kekakuan postur pada ektremitas, batang tubuh dan deviasi mata horizontal. 4. Jenis kejang keempat adalah kejang mioklonik yang ditandai dengan sentakan pada ektremitas atau batang tubuh. 5. Selanjutnya, jenis kejang yang terakhir adalah kejang tersamar, manifestasi klinik dari kejang jenis ini adalah gerakan seperti mengunyah, gerakan mengayuh sepeda. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah produksi saliva yang berlebihan, apnue, blinking nystagmus, dan perubahan warna kulit. Jenis-jenis kejang ini juga sedikit sulit dibedakan, karena sebagian besar dari manifestasi kejang hampir menyerupai pergerakan normal. Walaupun demikian tenaga medis yang melakukan observasi ketat akan mudah mengenal jenis kejang tersebut dengan baik. D. MANIFESTASI KLINIK Kejang neonatus bisa timbul dalam beberapa tipe yang mungkin terlihat bersamaan selama beberapa jam. Kejang diklasifikasikan menurut manifestasi klinis yang timbul seperti dibawah ini :

Tipe kejang

Proporsi dari kejang neonatus

Subtle o Lebih sering pada bayi cukup bulan o Terjadi pada bayi dengan gangguan SSP berat

Klonik o Lebih sering pada bayi cukup umur

Tonik

Mioklonik



Lebih sering pada bayi preterm

Tanda klinis o Mata- melotot, mengedip, deviasi horizontal o Oral- Mencucu, mengunyah, menghisap, menjulurkan lidah o Ekstremitas- memukul, gerak seperti berenang, mengayuh pedal o Otonomik- apneu, takikardia, tekanan darah tidak stabil o Biasanya dalam keadaan sadar o Gerak ritmik (1-3/detik) o Fokus organ lokal atau 1 sisi wajah atau tubuh. Mungkin merupakan fokal neuropathy yang tersembunyi o Multifokal – irregular, terpotong-potong  Mungkin melibatkan 1 bagian ekstremitas atau seluruh tubuh  Ekstensi generalisata dari bagian tubuh atas dan bawah dengan postur opisthotonic 





Sentakan cepat terisolasi (membedakan dari mioklonik neonatus jinak) Fokal (1 bagian ekstremitas) atau multifokal (beberapa bagian tubuh) Ditemukan pada putus obat (terutama gol. opiat)

Harus dibedakan antara kejang dan gejala lain yang menyerupai kejang seperti fenomena mioklonik fisiologik yang dikenal dengan nama mioklonik jinak pada neonatus. Yang biasa terjadi pada keadaan tidur aktif (REM). Selain itu fenomena lain yang penting adalah jitteriness.Jitteriness adalah gangguan dalam pergerakan yang biasanya dihubungkan dengan hasil yang baik2. Jitteriness jinak

biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu. Adapun perbedaan antara kejang dan jitteriness adalah : Tanda Membutuhkan pemicu Gerakan predominan Gerakan hilang jika tubuh disentuh Kesadaran Deviasi mata

Jitteriness Ya Cepat, tremor, berosilasi Ya Bangun atau tertidur Tidak

Kejang Tidak Tonik, klonik Tidak Terganggu (penurunan kesadaran) Ya

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium Untuk menentukan prioritas pada pemeriksaan laboratorium, harus digunakan informasi yang didapatkan dari riwayat dan pemeriksaan jasmani dengan baik untuk mencari penyebab yang lebih spesifik 

Kimia darah Pemeriksaan kadar glukosa, kalsium, natrium, BUN dan magnesium

pada darah serta analisa gas darah harus dilakukan.  Pemeriksaan darah rutin Termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, trombosit , leukosit, hitung jenis leukosit  Kelainan metabolik Dengan adanya riwayat keluarga kejang neonatus, bau yang khas pada bayi baru lahir, intoleransi laktosa, asidosis, alkalosis atau kejang yang tidak responsif terhadap antikonvulsan, harus dicari penyebab-penyebab metabolik yang mungkin.  Kadar amonia dalam darah harus diperiksa  Asam amino di plasma darah dan urin. Pada urin sebaiknya diperiksa untuk mencari substansi reduksi 2. Pemeriksaan radiologis  USG kepala dilakukan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk mencari adanya perdarahan intraventrikular atau periventrikular. Perdarahan subarakhnoid atau lesi kortikal sulit dinilai dengan pemeriksaan ini.



CT-scan cranium merupakan pemeriksaan dengan hasil mendetail mengenai adanya penyakit intrakranial. CT scan sangat membantu dalam

menentukan

bukti-bukti

adanya

infark,

perdaraham,

kalsifikasi dan malformasi serebral.Melalui catatan sebelumnya, pemeriksaan ini memberikan hasil yang penting pada kasus kejang 

neonatus, terutama bila kejang terjadi asimetris. MRI merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk mengetahui adanya malformasi subtle yang kadang tidak terdeteksi dengan CT-

scan kranium. 3. Pemeriksaan lain EEG (electroencephalography) yang dilakukan selama kejang akan memperlihatkan tanda abnormal. Pemeriksaan EEG akan jauh lebih bernilai pabila dilakukan pada 1-2 hari awal terjadinya kejang, untuk mencegah kehilangan tanda-tanda diagnostik yang penting untuk menentukan prognosis di masa depan bayi. EEG sangat signifikan dalam menentukan prognosis pada bayi cukup bulan dengan gejala kejang yang jelas. EEG sangat penting untuk memeastikan adanya kejang di saat manifestasi klinis yang timbul subtle atau apabila obat-obatan penenang neuromuscular telah diberikan. Untuk menginterpretasikan hasil EEG dengan benar, sangatlah penting untuk mengetahui status klinis bayi (termasuk keadaan tidur) dan obat-obatan yabg diberikan. The International League Against Epilepsy mempertimbangkan kriteria sebagai berikut :  Non epileptikus  Epileptikus

: berdasarkan gejala klinis kejang semata : Berdasarkan konfirmasi pemeriksaan EEG.

Secara klinis mungkin tidak terlihat kejang, namun dari gambaran EEG masih mengalami kejang. F. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Managemen Terapi Tatalaksana kejang pada neonatus bertujuan untuk meminimalisir gangguan fisiologis dan metabolik serta mencegah berulangnya kejang. Ini melibatkan bantuan ventilasi dan perfusi, jika dibutuhkan, dan koreksi keadaan hipoglikemia, hipokalcemia atau gangguan metabolik lainnya.

Kebanyakan bayi diterapi dan dimonitor hanya berdasarkan pada diagnosis klinis saja, tanpa melibatkan penggunaan EEG. Penggunaan EEG yang kontinyu menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik adalah sering menetapnya kejang walaupun setelah dimulainya terapi anti konvulsi. Manajemen kejang pada neonatus   

Pengawasan jalan napas bersih dan terbuka, pemberian oksigen Periksa dan catat aktivitas kejang yang terjadi Lakukan penilaian secepatnya apakah penyebab kejang dapatg ditangani dengan cepat, jika tidak bisa tangani kejang dengan fenobarbital

20

mg/kg

IV

4

sambil

terus

memonitor

sistem

kardiovaskular dan respirasi dan lakukan teapi suportif yang  

dibutuhkan. Hentikan semua asupan secara oral Usahakan tangani penyebab utama kejang sesuai tata cara yang



diindikasikan Jika kejang masih berlanjut, berikan dosis tambahan fenobarbital 5



mg/kg IV 4(sampai tercapai dosis maksimal 40 mg/kgbb) Jika kejang masih berlanjut, berikan fenitoin 15-20mg/kgbb4



Kejang dapat tertangani, lanjutkan pengawasan. Pertimbangkan untuk menghentikan obat antikonvulsan jika : kejang terkontrol dan pemeriksaan neurologis normal atau pemeriksaan neurologis abnormal

2.

namun EEG normal Penggunaan obat-obat anti konvulsi Prinsip penatalaksaan pertama yaitu menangani penyebab yang

mendasari sangatlah penting untuk mencegah kerusakan otak yang lebih berat.Namun, apabila penyebab yang mendasar kejang sulit untuk ditangani dengan segera, perlu diingat untuk secepatnya menangani kejang agar tidak terjadi kerusakan neurologis yang berat. Pada akhirnya, kejang yang terjadi mungkin saja menjadi sulit ditangani dengan obat-obatan anti konvulsi apabila penyebab utama yang mendasar tidak ditangani dengan baik. Terapi awal yang bisa dipergunakan adalah phenobarbital dan fenitoin

Phenobarbital Penggunaan fenobarbital telah lama dianggap sebagai yang utama untuk menangani kejang pada neonatus. Pemberian secara intravena dapat dilakukan secepatnya setelah jalur infus telah terpasang. Konsentarsi serum dapat ditentukan dengan sangat cepat dan dosis yang lebih jauh lagi dapat diberikan apabila diperlukan. Absorbsi secara enteral termasuk baik, jadi memudahkan pemindahan antara administrasi intravena ke pemberian secara oral. Fenobarbital dimetabolismekan di hepar, sehingga dosis rumatan biasanya harus dinaikkan 5-8 mg/kg6 karena pada beberapa kasus asfiksia, bayi harus memulihkan diri dari disfungsi hepar akut. Hipotermia juga menurunkan metabolisme phenobarbital. Fenitoin Fenitoin memiliki efektivitas yang sama dengan phenobarbital sebagai terapi awal kejang neonatus. Namun dikarenakan sulitnya mempertahankan dosis terapi fenitoin, phenobarbital lebih sering digunakan sebagai terapi awal, terutama pada kasus akut. Kekurangan lain pada fenitoin adalah tingginya potensi interaksi dengan obat-obatan yang berikatan dengan protein. Namun, dosis awal dari fenitoin lebih rendah resikonya untuk menyebabkan efek sedasi dibandingkan fenobarbital. Fenitoin bercampur kurang baik pada PH netral dan juga menyebabkan presipitat jika digunakan bersama dextrose, jadi harus diberikan dengan jalur intravena bebas dextrose. Fenitoin menggunakan jalur anti kejang yang berbeda dengan phenobarbital, fenitoin menghalangi kanal natrium sehingga mencegah tembakan neuron berulang. Sedangkan phenobarbital meningkatkan kemampuan inhibisi. G. ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATAL SEIZURE 1. Pengkajian a. Data subyektif 1. Identitas Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, nama orang tua, umur orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan 2. Anamnesa dengan orang tua a) Keluhan utama b) Riwayat kesehatan sekarang Mengkaji kondisi bayi untuk menentukan pemeriksaan disamping alasan datang.

c) Riwayat kesehatan Lalu d) Riwayat Prenatal Untuk mengetahui keadaan bayi saat dalam kandungan. Pengkajian ini meliputi: hamil ke berapa, umur kehamilan, ANC, HPL, dan HPHT e) Riwayat Intranatal Untuk mengetahui keadaan bayi saat lahir (jam dan tanggal), penolong, tempat dan cara pesalinan (spontan atau tindakan) serta keadaan bayi saat lahir. f) Riwayat Post Natal Untuk mengetahui keadaan bayi dan ibu saat nifas, adakah komplikasi saat nifas. g) Riwayat Kesehatan keluarga Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular dan menurun. h) Riwayat Imunisasi TT pada ibu Untuk mengetahui apakah imunisasi telah diberikan atau belum. i) Riwayat tumbuh kembang Untuk mengetahui tingkat pertumbuhan secara fisik dan perkembangan dan kemampuan motorik halus dan motorik kasar, yang dikethaui refleks pada bayi. j) Riwayat Sosial Ekonomi Untuk mengetahui social ekonomi keluarga apakan keluarga sanggup membiayai perawatan bayinya. b. Data objektif 1. Pemeriksaaan Fisik a) Keadaan umum b) Kesadaran Untuk mengetahi keaadan umum bayi meliputi kesadaraan (sadar penuh, apatis, gelisah, koma) gerakan yang ekstrem dan ketegangan otot. c) Suhu Untuk mengetahui bayi hipotermi atau tidak. Nilai batas normal 36,5-37,5 o C. d) Nadi Untuk mengetahui nadi lebih cepat atau tidak. Nilai batas normal 120160x/menit. e) Respirasi Untuk mengetahui pola pernafasan. Nilai batas normal 30-60x/menit. f) Apgar Score Pemeriksaan khusus apgar score yang dinilai antara lain:  Denyut jantung, dengan nilai batas normal adalh 120-160x/menit  Pernafasan dengan nilai batas normal 30-60x/menit  Tonus otot dengan batas nilai normal adalah bayi bergerak normal dan aktif

 Reaksi pengisapan dengan batas nilai normal adalah dapat menghisap dengan baik pada ssat menetek atau padassat pemeriksaaan fisik. Pada hiperbilirubin penghisapan bayi lemah (Farrer, Halen, 2007).  Warna kulit, dengan nilai batas normal merah muda dan tidak kebirubiruan g) Pemeriksaan Sistematis 1) Kepala : terdapat caput atau tidak 2) Muka : simetris atau tidak 3) Mata : konjungtiva pucat atau tidak, sclera kuning atau tidak 4) Hidung : ada cairan tau tidak, ada kotoran yang menyumbat jalan nafas atau tidak 5) Telinga : simetris atau tidak adan gangguan pendengan atau tidak. 6) Mulut : ada lender atau tidak, ada labiopalatskisi atau tidak 7) Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid atau tidak 8) Dada : kanan/kiri simteris atau 9) Perut : kembung atau tidak 10) Tali pusat:kering atau basah, ada kemerahan, bengkak atau tidak 11) Genetalia Laki-laki : testis sudah turun atau belum (Hidayat, Alimul, Aziz A, 2009). Perempuan : labia mayor sudah menutupi labia minor. Pada kasus terlihat kuning. 12) Ekstrimitas : lengkap atau tidak. 13) Anus : ada atau tidak 14) Warna kulit : sianosis atau tidak. c. Pemeriksaaan refleks a) Reflek Moro Lengan ekstensi dengan ibu jari dan jari telunjuk bentuk huruf C diikuti dengan ekstremitas kembali ke fleksi jika posisi bai berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakkan terlentang pada permukaan yang datar. b) Reflek menggenggam atau reflek gaspin Reflek menggenggam bisa kuat sekali dan kadang-kadang bayi dapat diangkatt dari permukaan meja/tempat tidurnya sementara ia berbaring terlentang dan menggenggam jari tangan si pemeriksa. c) Reflek menghisap atau reflek suching Bayi normal yang cukup bulan akan berupaya unuk menghisap setiap benda yang menyentuk bibirnya. Reflek menelan juga seperti itu (Wong, Dona L, 2004). d) Reflek mencari atau reflek rooting Kalau pipi bayi disentuh ia akan menolehkan kepalanya kesisi yang disentuh itu untuk mencari putting susu. e) Reflek melangkah atau plantar Jari-jari bayi akan melekuk kebawah bila jari-jari diletakkan didasar jarijari kakinya.

f) Reflek tonik neck Bila bayi ditengkurapkan maka kepala bayi akan menengadah ke atas dan berputar. d. Pemeriksaan Antropometri  Lingkar kepala : batas normal 33-35 cm  Lingkar dada : batas normal 30-33 cm  Berat badan : batas normal 2500-3500 gram  Panjang badan : batas normal 45-50cm e. Eliminasi Pada pemeriksaan ini yang dikaji antara lain eliminasi urine dan mekonium terutama pada 24 jam pertama baik frekuensi, warna dan kondisi eliminasinya. Pada keadaan normal urine dan emkonium sudah keluar pada 24 jam. pada kasus fesesnya seperti dempul urine berwarna gelap. f. Data penunjang a. Darah Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N < 200 mq/dl) b. BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat. c. Elektrolit : K, Na Ketidakseimbangan elektrolit merupakan predisposisi kejang Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl ) Natrium ( N 135 – 144 meq/dl ) d. Cairan Cerebo Spinal : Mendeteksi tekanan abnormal dari CCS tanda infeksi, pendarahan penyebab kejang. e. Skull Bayi : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi f. Tansiluminasi : Suatu cara yang dikerjakan pada bayi dengan UUB masih terbuka (di bawah 2 tahun) di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala. g. EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal. h. CT Scan : Untuk mengidentifikasi lesi cerebral infaik hematoma, cerebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras. i.

Diagnosa Keperawatan

Hipertermia berhubungan dengan pros Risiko Trauma dengan faktor risiko penurunan kesadaran, penurunan koordinasi otot NOC : NOC : Thermoregulation Knowledge : Personal Safety Kriteria Hasil : Safety Behavior : Fall Prevention Suhu tubuh dalam rentang normal Safety Behavior : Fall occurance Nadi dan RR dalam rentang normal Safety Behavior : Physical Injury Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak a Tissue Integrity: Skin and Mucous NIC : Membran Temperature Regulation Kriteria Hasil Monitor suhu minimal tiap 2 jam Pasien terbebas dari trauma fisik Rencanakan monitoring suhu secara kontiny NIC : Monitor TD, nadi, dan RR Environmental Management safety  Monitor warna dan suhu kulit Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Monitorkognitif tanda-tanda danpenyakit hipoterm Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi pasienhipertermi dan riwayat Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Menghindarkan lingkungan yang berbahaya Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya Memasang side rail tempat tidur Ajarkan pada pasien cara mencegah keletih Membatasi pengunjung Diskusikan tentang pentingnya pengaturan Mengontrol lingkungan dari kebisingan Beritahukan tentang indikasi terjadinya kele Memindahkan barang-barang yang dapat Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanga membahayakan Berikan anti piretik jika perlu .

DAFTAR PUSTAKA 1. Ghomela, Tricia. Lange Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, Drugs.2004. edisi 5. New York : The Mcgraw-Hills 2. Gordon B. Avery, Mhairi G. MacDonald, Mary M. K. Seshia, Martha D. Mullett, M.D. Avery’s neonatology : Pathophysiology And Management Of The Newborn .2005. edisi 6. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 3. Kosim M. Sholeh, Ari Yunanto, Rizalya Dewi, Gatot Irawan Santosa, Ali Usman. Buku Ajar Neonatologi. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.

4. NANDA Internasional 2012-2014. Diagnosis Keperawatan . Jakarta . EGC.