Laporan Pendahuluan Stase Persalinan

LAPORAN PENDAHULUAN

Persalinan Normal Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Kebidanan Fisiologi Holistik Persalinan Dan Bayi Baru Lahir (BD 7004)

Oleh: DANIK LESTARI P07124520001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA 2020

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan

Persalinan Normal

Oleh : Danik Lestari P07124520001

Menyetujui, Pembimbing Klinik Haryati, S.SiT NIP.196312201990032004

(……………………………..)

Pembimbing Akademik Hesty Widyasih, SST, M. Kes NIP 197910072005012004

(……………………………..)

Mengetahui, Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Hesty Widyasih, SST, M. Kes NIP 197910072005012004

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang berjudul

Persalinan Normal sebagai syarat untuk memenuhi tugas

praktik

kebidanan fisiologi holistik ppersalinan dan bayi baru lahir di Program Studi Pendidikan Profesi Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Laporan pendahuluan ini terwujud atas bimbingan, pengarahan dan bantuan dari berbagai pihak yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu dan pada kesempatan ini saya menyampaikan ucapan terima kasih kepada: 1. Joko Susilo, SKM., M.Kes selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang telah memberikan kesempatan dalam melakukan praktik, 2. DR. Yuni Kusmiyati, SST., MPH selaku Ketua Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang telah memberikan kesempatan melakukan praktik, 3. Hesty Widyasih, SST., M. Keb selaku Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Bidan yang telah memberikan kesempatan melakukan praktik 4. Hesty Widyasih, SST., M. Keb selaku pembimbing akademik yang telah memberikan arahan dan kebijakan dalam penyusunan laporan pendahuluan ini 5. Haryati,S.SiT selaku pembimbing klinik yang telah memberikan pengarahan dan masukan dalam penyusunan laporan pendahuluan ini 6. Teman-teman yang telah banyak membantu saya dalam

menyelesaikan

laporan pendahuluan ini. Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga laporan pendahuluan ini membawa manfaat bagi pengembangan ilmu. Yogyakarta, Desember 2020

Penyusun

iii

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL..................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN....................................................................... KATA PENGANTAR................................................................................... DAFTAR ISI.................................................................................................. BAB I TINJAUAN TEORI A. Definisi Persalinan ............................................................................ B. Tujuan Asuhan Persalinan................................................................. C. Jenis Persalinan.................................................................................. D. Sebab Yang Menimbulkan Persalinan............................................... E. Tanda Permulaan Persalinan.............................................................. F. Persiapan Persalinan Dan Kelahiran Bayi......................................... G. Lima Benang Merah Asuhan Persalinan Normal.............................. H. Pencatatan SOAP dan Partograf........................................................ I. Rujukan.............................................................................................. J. Persalinan Normal.............................................................................. BAB II TINJAUAN TEORI ASUHAN KEBIDANAN A. Pengkajian data subjektif................................................................... B. Pengkajian data objektif..................................................................... C. Rencana Tindakan.............................................................................. DAFTAR PUSTAKA...................................................................................

iv

i ii iii iv 1 1 2 2 3 4 5 7 7 8 17 22 24 26

BAB I TINJAUAN TEORI

A. Persalinan 1. Definisi Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.1 Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks lalu janin turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang brelangsung 18 jam, tanpa komplikasi pada ibu dan janin.2 Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu : a. Kala I : dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). proses ini dibagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. b. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. c. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. d. Kala IV : dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum 2. Tujuan asuhan persalinan Yujuan asuhan persalinan ialah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang

1

bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.3 3. Jenis Persalinan a. Partus biasa (normal), disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi dengan LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat, serta tidak melukai ibu dan bayi,yang umunya berlangsung 24 jam. b. Partus luar biasa (abnormal) ialah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi sesarea1 4. Sebab-Sebab yang Menimbulkan Persalinan Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah teori-teori yang kompleks. Teori-teori yang dikemukakan antara lain faktor-faktor humoral, strukturalrahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi. a. Teori Penurunan Hormon 1-2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim. Karena itu, akan terjadi kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan his jika kadar progesterone menurun. b. Teori Placenta Menjadi Tua Penuaan placenta akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori Distensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta. d. Teori Iritasi Mekanik

2

Dibelakang serviks, terletak ganglion servikale. Apabila ganglion tersebut digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. e. Induksi Partus Partus dapat pula ditimbulkan dengan : 1) Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis

servisis

dengan

tujuan

merangsang

pleksus

frankenhauser, 2) Amniotomi : pemecahan ketuban 3) Tetesan oksitosin : pemebrian oksitosin melalui tetesan infuse1 5. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan Tanda-tanda peralinan dibagi menjadi tiga kategori, yaitu tanda kemungkinan persalinan, tanda awal persalinan dan tanda positif persalinan. Ibu hamil bisa saja mengalami semua tanda persalinan ini atau sebagian saja. a. Tanda Kemungkinan Persalinan 1) Nyeri pinggang yang samar, ringan, mengganggu, dan dapat hilang timbul 2) Kram pada perut bagian bawah seperti saat menstruasi dan biasanya disertai dengan rasa tidak nyaman di paha 3) Buang air beberapa kali dalam beberapa jam, dapat diseratai dengan kram perut atau gangguan pencernaan 4) Lonjakan energi yang mendadak menyebabkan ibu hamil melakukan

banyak

aktivitas

dan

keinginan

untuk

menuntaskan persiapan bagi bayi b. Tanda Awal Persalinan 1) Kontraksi cenderung mempunya panjang, kekuatan dan frekuensi yang sama. Kontraksi berlangsung singkat atau terus menerus selama beberapa jam sebelum berhenti atau mulai berkembang

3

2) Aliran lendir yang bernoda darah dari vagina 3) Rembesan cairan ketuban dari vagina karena robekan kecil pada membrane c. Tanda Positif Persalinan 1) Kontraksi menjadi lebih lama, lebih kuat, dan atau lebih dekat jaraknya bersama dengan berjalannya waktu, biasanya disebut ”sakit” atau “sangat kuat” dan tersa didaerah perut atau pinggang atau keduanya 2) Aliran cairan ketuban yang deras dari vagina 3) Leher rahim membuka sebagai respon terhadap kontraksi yang berkembang.3 6. Persiapan Persalinan dan Kelahiran Bayi a. Perlengkapan yang Harus Dipersiapkan Setelah kehamilan mencapai 28 minggu, persiapkanlah barangbarang untuk persalinan yang akan dibawa ke tempat bersalin yang sudah direncanakan sebelumnya dan masukkan kedalam satu tas khusus. Beberapa barang yang diperlukan untuk ibu : 1) Baju tidur yang nyaman dengan kancing dibagian depan sehingga mempermudah untuk menyusui bayi. Bawalah dalam jumlah yang cukup. Untuk persalinan normal biasanya 2 hari dan untuk persalinan operasi dibutuhkan 4-5 hari 2) Sandal untuk berjalan dan juga menjaga kaki untuk tetap hangat, pakaian dalam secukupnya, pembalut wanita khusus untuk ibu bersalin, gurita atau korset untuk ibu baru bersalin, dan handuk dan peralatan mandi lainnya Beberapa barang yang diperlukan untuk bayi (terutama digunakan ketika hendak pulang dari rumah sakit atau klinik bersalin) yaitu, popok, baju bayi, selimut atau bedong, kaos kaki dan tangan, dan gendongan.4 b. Persiapan Dana

4

Persalinan normal umunya membutuhkan biaya yang relatif ringan. Namun, bila persalinan diperkirakan harus dilakukan dengan tindakan operasi, maka persiapan dana yang lumayan besar harus segera dilakukan. Untuk mengetahui apakah nanti akan dilakukan sesar, pasangan harus berkonsultasi ke dokter.5 7. Lima Benang Merah Dalam Asuhan Persalinan Normal Ada lima aspek atau lima benang merah, yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan normal yang bersih dan aman, termasuk inisiasi menyusu dini dan beberapa hal wajib yang dilaksanakan bidan yaitu : a. Aspek pengambilan keputusan Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang digunakan untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir . hal ini merupakan proses sitematik dalam mengumpulkan

data,

mengidentifikasi

masalah,

membuat

diagnosis kerja atau membuat rencana tindakan yang sesuai dengan diagnosis, elaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau tindakan tang telah diberikan kepada ibu dan bayi baru lahir.4 b. Asuhan sayang ibu dan bayi Asuhan sayang ibu dan bayi adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya, kepercayaan, dan keinginan sang ibu. Tujuan asuhan sayang ibu dan bayi adalah memberikan rasa nyaman pada ibu dalam proses persalinan dan pada pasca persalinan. Salah satu prinsip dasar asuhan sayang ibu adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga untuk memberikan dukungan seama proses persalinan dan kelahiran bayi. Asuhan tersebut bisa mengurangi jumlah persalinan dengan tindakan.4 c. Pencegahan infeksi a) Pencegahan infeksi pada asuhan persalinan normal

5

Hal-hal

yang

harus

dilaksanakan

dalam

pertolongan

persalinan adalah pedoman pencegahan infeksi yang terdiri dari cuci tangan, memakai sarung tangan, perlindungan diri, penggunaan antiseptic dan desinfektan, pemrosesan alat (dekontaminasi, cuci bilas, desinfeksi tingkat tinggi atau sterilisasi), penanganan peralatan tajam, pembuangan sampah harus dikelola dengan benar, dan kebersihan lingkungan.4 b) Persiapan tempat persalinan 1) Mempersiapkan ruangan yang hangat, bersih dan nyaman 2) Terdapat sumber air bersih dan mengalir 3) Tersedianya penerangan yang baik 4) Mengatur kebersihan dan kerapihan dengan cara pastikan selalu tersedianya satu ember berisi larutan klorin 0,5 % yang belum terpakai, segera bersihkan percikan darah dengan larutan klorin 0,5 %, bersihkan lantai, alat, tempat, meja dengan larutan klorin 0,5 %. c) Persiapan alat 1) Troli persalinan siap pakai 2) Perlengkapan pencegahan infeksi d) Persiapan penolong Persiapan

yang

perlu

di

persiapkan

penolong

diantaranya, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, memakai alat pelindung diri, menggunakan teknik antiseptic, memproses alat bekas pakai, menangani peralatan benda tajam dengan aman, menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan.4 e) Persiapan ibu Ibu dalam keadaan bersih dan nyaman, mempersiapkan pendamping

ibu

dalam

persalinan,

memilih

tempat

persalinan, memilih penolong persalinan yang terlatih,

6

mempersiapkan

biaya

persalinan,

mempersiapkan

keperluan ibu dan bayi.4 8. Pencatatan SOAP dan Partograf Pendokumentasian adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik dalam memberikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Pendokumentasian SOAP dalam persalinan : a) Pencatatan selama fase laten kala I persalinan b) Di catat dalam SOAP pertama dilanjutkan di lembar berikutnya c) Observasi denyut jantung janin, his, nadi setiap 30 menit d) Observasi pembukaan, penurunan bagian terendah, tekanan darah, suhu setiap 4 jam kecuali ada indikasi, Partograf merupakan alat untuk memantau kemajuan persalinan yang dimulai sejak fase.4 9. Rujukan Sistem rujukan adalah suatu sistem pelayanan kesehatan di mana terjadi pelimpahan tugas dan tanggung jawab timbale balik atas kasus atau masalah kesehatan yang timbul secara horizontal maupun vertical, baik untuk kegiatan pengiriman penderita, pendidikan, maupun penelitian.6 Rujukan dapat dikelompokkan menjadi 2 macam yaitu sebagai berikut a. Rujukan Terencana Rujukan terencana yaitu menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi ibu resiko tinggi/resti. Ada 2 macam rujukan terencana yaitu sebagai berikut : 1)

Rujukan Dini Berencana (RDB) untuk ibu dengan Ada

Potensi Gawat Obstetric (APGO)dan Ada Gawat Obstetri (AGO) ibu resiko tinggi masih sehat belum inpartu, belum ada komplikasi persalinan, ibu berjalan sendiri dengan suami, ke RS naik kendaraan umum dengan tenang, santai, mudah, murah an tidak membutuhkan alat ataupun obat.

7

2)

Rujukan Dalam Rahim (RDR) :dalam RDB terdapat RDR

atau Rujukan In Utero bagi janin ada masalah, janin resiko tinggi masih sehat misalnya kehamilan dengan riwayat obstetrik jelek pada ibu diabetes mellitus, partus prematurus iminens. Bagi janin, selama pengiriman rahim ibu merupakan alat transportasi dan incubator alami yang nyaman, aman, hangat, steril, murah, mudah, memberi nutrisi, dan oksigen, tetap pada hubungan fisik dan psikis dalam lindungan ibunya. b. Rujukan Tepat Waktu Rujukan Tepat Waktu (RTW) untuk ibu dengan gawat darurat obstetrik, perdarahab antepartum dan preeklamsia berat/eklamsia dan ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat terjadi pada semua ibu hamil. B. PERSALINAN NORMAL Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir. Sementara itu fokus utamanya adalah mencegah terjadinya komplikasi. 60 langkah asuhan Persalinan Normal. 1. Melihat Tanda Dan Gejala Kala Dua a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan atau vaginanya c. Perineum menonjol d. Vulva-vagina dan sfingter anal membuka 2. Menyiapkan Pertolongan Persalinan a. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set b. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih

8

c. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih d. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam e. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tngkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik. 3. Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik a. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum,

atau

anus

terkontaminasi

oleh

kotoran

ibu,

membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan kebelakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi) b. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi c. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta meredamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menita. Mencuci kedua tangan (seperti diatas) d. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali/menit) 1) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal

9

2) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf 4. Menyiapkan Ibu dan Keluarga untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran a. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membenatu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya. 1) Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin

sesuai

dengan

pedoman

peralinan

aktif

dan

mendokumentasikan temuan-temuan 2) Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan member semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran b. Meminta bentuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman) c. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran : 1) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempuyai keinginan untuk meneran 2) Mendukung dan member semangat atas usaha ibu untuk meneran 3) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang) 4) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi 5) Menganjurkan keluarga

untuk mendukung

dan memberi

semangat pada ibu 6) Menganjurkan asupan cairan per oral 7) Menilai DJJ setiap lima menit 8) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu

10

primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera, jika ibu tidka mempunyai keinginan utnuk meneran. 9) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontaraksikontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. 10) Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera 5. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi a. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi b. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu c. Membuka partus set d. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan 6. Menolong Kelahiran Bayi, Lahirnya Kepala a. Saat kepala bayi membuka 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Mengajurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir b. Denagn lembut menyeka muka, mulut dan hidung dengan kain atau kasa yang bersih (langkah ini tidak harus dilakukan) c. Memeriksa lilitan tali pusatdan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera prose kelahiran bayi: 1) Jika lilitan melintir leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi 2) Jika lilitan melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya d. Menunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan 7. Lahir Bahu

11

a. Setelah kepala melakukan paksi luar, tempatkan dua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan bayi untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya kearah bawah dan kearah luar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kea rah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior b. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada dibawah kearah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir. c. Setelah tubuh dan lengan lahir,menelusurkan yang ada di atas dari punggung kearah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran bayi 8. Penanganan Bayi Baru Lahir a. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi ditempat yang memungkinkan). Bila bayi mengalami asfiksia, lakukan resusitasi b. Segera membungkus kepala bayi dengan hanuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/ IM c. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (kearah ibu) d. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan pemotong tali pusat di antara dua klem tersebut

12

e. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai f. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya. 9. Oksitosin a. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan pelpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua b. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik c. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit IM di gluteus arau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu. 10. Penegangan Tali Pusat Terkendali a. Memindahkan klem pada tali pusat b. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan lain c. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menungggu hingga kontraksi berikutnya mulai. jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu

13

11. Pengeluaran Plasenta a. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian kearah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. 1) tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva 2) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit : a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM b) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan d) Megulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya e) Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi b. Jika plasenta terlihat di intoritus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban

terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput

ketuban tersebut. Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi ata steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal 12. Pemijatan Uterus Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundu dan melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras)

14

13. Menilai Perdarahan a. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus b. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai c. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif 14. Melakukan Prosedur Pascapersalinan a. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik b. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan kloin 0,5 % membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan

tersebut

dengan

air

disinfeksi

tingkat

tinggi

dan

mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering c. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau meningkatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat d. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama e. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5% f. Menyelimuti

kembali

bayi

dan

menutupi

bagian

kepalanya.

Memastikan handuk atau kain yang bersih atau kering g. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI h. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam: 1) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan 2) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan 3) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan 4) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perwatan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri

15

i. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anesthesi lokal j. Mengajarkan pada ibu/ keluarga bagiamana melakukan masae uterus dan memeriksa kontraksi uterus k. Mengevaluasi kehilangan darah l. Memeriksa tekanan darah, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan . 1) Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan 2) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal 15. Kebersihan dan Keamanan a. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dokontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi b. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai c. Memberihkan ibu dangan menggunakan iar disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir, dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering d. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan kleuarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang inginkan e. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih f. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam klorin 0,5 % membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. g. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir 16. Dokumentasi Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

16

BAB II TINJAUAN TEORI ASUHAN KEBIDANAN A. Pengkajian Data Subyektif 1. Pengkajian Tanggal : Untuk mengetahui kapan mulai dilakukan pengkajian No. RM : Untuk dapat membedakan antara pasien dengan pasien yang lain dalam

suatu ruangan.

2. Data Subyektif a. Biodata 1) Nama : nama ibu dan suami untuk mengenal, memanggil, dan menghindari terjadinya kekeliruan. 2) Umur : ditanyakan untuk mengetahui umur ibu, dimana kehamilan normal terjadi pada saat ibu berusia lebih dari 16 tahun dan kurang dari 35 tahun. 3) Agama : ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan kesehatan pasien / klien. Dengan diketahuinya agama pasien, akan memudahkan bidan melakukan pendekatan di dalam melaksanakan asuhan kebidanan. 4) Suku

: untuk mengetahui dari suku mana ibu berasal dan

menentukan carapendekatan serta pemberian asuhan. 5) Pendidikan

: untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai

dasar dalam memberikan asuhan. 6) Pekerjaan

: untuk mengetahui bagaimana taraf hidup dan

sosial ekonomi klien dan apakah pekerjaanibu / suami dapat mempengaruhi kesehatan klien / tidak. 7) Alamat : untuk mengetahui tempat tinggal klien dan menilai apakah lingkungan cukup aman bagi kesehatannya serta mempermudah untuk melakukan kunjungan ulang. 3. Alasan Datang Apa alasan ibu sehingga datang untuk memeriksakan diri.

17

4. Keluhan Utama Ditanyakan untuk mengetahui keluhan ibu yang dirasakan saat pengkajian. Keluhan yang disampaikan ibu pada kunjungan ulang sangat penting untuk mengontrol kehamilan ibu. 5. Riwayat Kesehatan yang Lalu Ditanyakan untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita ibu sebelumnya apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, malaria ataupun penyakit keturunan seperti: jantung, darah tinggi, ginjal, kencing manis, juga pernahkah ibu menderita kanker ataupun tumor, serta untuk mengetahui apakah ibu pernah dirawat di rumah sakit atau tidak. 6. Riwayat Kesehatan Sekarang Ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu sedang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, malaria ataupun penyakit keturunan seperti: jantung, darah tinggi, ginjal, kencing manis, juga apakah ibu sedang menderita kanker ataupun tumor. 7. Riwayat Kesehatan Keluarga Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama: a. Anggota keluarga yang mempunyai penyakit tertentu terutama penyakit menular seperti TBC, hepatitis. b. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis, kelainan pembekuan darah, jiwa, asma. c. Riwayat kehamilan kembar. Faktor yang meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah faktor ras, keturunan, umur wanita, dan paritas Oleh karena itu jika ada yang pernah melahirkan/ hamil dengan anak kembar harus diwaspadai karena hal ini bisa menurun pada ibu. 8. Riwayat Haid, ditanyakan mengenai : a. Menarche adalah terjadi haid yang pertama kali. Menarche terjadi pada usia pubertas yaitu sekitar12-16 tahun. b. Siklus haid pada setiap wanita tidak sama. Siklus haid yang normal / dianggap sebagai siklus adalah 28 hari, tetapi siklus ini bisa maju

18

sampai 3 hari atau mundur sampai 3 hari. Panjang siklus haid yang biasa pada manusia adalah 25-32 hari. c. Lamanya Haid. Biasanya antara 2-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedikit-sedikit dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada wanita biasanya lama haid ini tetap. d. Keluhan yang dirasakan seperti keputihan. warnanya, bau, gatal / tidak. 9. Riwayat Perkawinan Ditanyakan tentang Ibu menikah berapa kali, lamanya, umur pertama kali menikah a. Umur pertama kali menikah < 18 tahun, pinggulnya belum cukup pertumbuhannya sehingga jika hamil beresiko waktu melahirkan. b. Jika hamil umur > 35 tahun bahayanya bisa terjadi hipertensi, plasenta previa, pre-eklamsia, KPD, persalinan tidak lancar / macet, perdarahan setelah bayi lahir, BBLR. 10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu Untuk mengetahui bagaimana kehamilan, persalinan dan nifas yang terdahulu apakah pernah ada komplikasi atau penyulit sehingga dapat memperkirakan

adanya

kelainan

atau

keabnormalan

yang

dapat

mempengaruhi kehamilan selanjutnya. 11. Riwayat Kehamilan Sekarang a. Berapa kali periksa dan dimana Pemeriksaan sebaiknya dilakukan tiap 4 minggu jika segala sesuatu normal sampai kehamilan 28 minggu, sesudah itu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu dan sesudah 36 minggu tiap minggu. b. Gerakan janin. Umumnya gerakan janin dirasakan ibu pada kehamilan 18 minggu pada primigravida dan kehamilan 16 minggu pada multi gravida. Pengamatan pergerakan janin dilakukan setiap hari setelah usia kehamilan lebih dari 28 minggu. c. Keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan.

19

d. Imunisasi TT diberikan sekurang-kurangnya diberikan 2x dengan interval minimal 4 minggu, kecuali bila sebelumnya ibu pernah mendapat TT 2x pada kehamilan yang lalu atau pada calon pengantin. Maka TT cukup diberikan satu kali (TT boster). Pemberian TT pada ibu hamil tidak membahayakan janin walupun diberikan pada kehamilan muda. e. Pemberian vitamin, zat besi: tablet sehari segera setelah rasa mual hilang, minimal sebanyak 90 tablet selama kehamilan. Riwayat kehamilan sekarang membantu bidan untuk menentukan usia kehamilan, memberikan konseling tentang keluhan hamil yang biasa, dan dapat mendeteksi adanya komplikasi. 9. Riwayat KB Ditanyakan pernahkah ibu mengikuti KB / tidak, apa macamnya, ada keluhan / tidak, setelah persalinan rencananya ibu menggunakan KB apa. 10. Pola Kebiasaan Sehari-Hari a. Nutrisi Nutrisi yang diperlukan ibu kamil: kalori, protein, kalsium, zat besi, vitamin A, vitamin D, vitamin C, vitamin B, dan air. Bahan makanan yang banyak mengandung lemak dan hidrat arang seperti manisan dan gorengan perlu dikurangi untuk menghindari kelebihan berat badan yang berlebihan. b. Eliminasi Pada bulan pertama kehamilan ibu biasanya mengeluh sering kencing, hal ini dipengaruhi oleh uterus yang semakin membesar secara fisiologis dan pada akhir kehamilan biasanya ibu juga mengeluh sering kencing karena kandung kemih tertekan oleh kepala janin. Perubahan hormonal mempengaruhi aktifitas usus halus dan usus besar sehingga mengakibatkan obstipasi. Sembelit dapat terjadi secara mekanis yang disebabkan karena menurunnya gerakan ibu hamil, tekanan kepala janin terhadap usus besar dan rektum. c. Istirahat

20

Waktu istirahat harus lebih lama ± 10-11 jam. Untuk wanita hamil, juga dianjurkan untuk tidur siang. Jadwal istirahat dan tidur harus diperhatikan dengan baik karena istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani untuk kepentingan pertumbuhan dan perkembangan janin d. Aktivitas Wanita yang sedang hamil boleh bekerja tapi sifatnya tidak melelahkan dan tidak mengganggu kehamilan. Misalnya: pekerjaan rumah tangga yang ringan, masak, menyapu, tetapi jangan menimba, mengangkat air, dll. Pekerjaan dinas misal guru, pegawai kantor boleh diteruskan. Pekerjaan yang sifatnya dapat mengganggu kehamilan lebih baik dihindarkan misalnya pekerjaan di pabrik rokok, percetakan, yang mengeluarkan zat yang dapat mengganggu janin dalam kandungannya e. Personal Higiene 1) Rambut harus sering dicuci. 2) Gigi betul-betul harus mendapat perawatan untuk mencegah caries. 3) Buah dada adalah organ yang erat hubungannya dengan kehamilan dan nifas, sebagai persiapan untuk produksi makanan bayi oleh karena itu bila kurang kebersihannya bisa menyebabkan infeksi. 4) Kebersihan vulva. Vulva harus selalu dalam keadaan bersih. Setelah BAK/BAB harus selalu dikeringkan, cara cebok yang dari depan ke belakang. 5) Kebersihan kuku tidak boleh dilupakan karena dibawah kuku bisa tersembunyi kuman penyakit. 6) Kebersihan kulit dilakukan dengan mandi 2x sehari. Mandi tidak hanya membersihkan kulit tetapi menyegarkan badan, karena pembuluh darah terangsang dan badan terasa nyaman. 7) Kebersihan pakaian. Wanita hamil ganti pakaian yang bersih, kalau dapat pagi dan sore, lebih-lebih pakaian dalam seperti BH dan celana dalam. 11. Riwayat Psikososial dan Budaya

21

Untuk mengetahui keadaan psikologis ibu terhadap kehamilannya serta bagaiamana tanggapan suami dan keluarga tentang kehamialn. Budaya ditanyakan untuk mengetahui kebiasaan dan tradisi yang dilakukan ibu dan keluarga berhubungan dengan kepercayaan pada takhayul, kebiasaan berobat dan semua yang berhubungan dengan kondisi kesehatan ibu. 12. Pola Spiritual Untuk mengetahui kegiatan spiritual ibu. B. Pengkajian Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

: Baik/cukup/lemah.

b. Kesadaran

: Composmentis/apatis/samnolen.

c. Tinggi badan

: Normal >145 cm, ibu hamil dengan tinggi badan

kurang dari 145 cm kemungkinan panggul sempit d. Berat badan sebelum hamil :Mengetahui perubahan berat badan sebelum hamil dan saat hamil adakah penambahan berat badan atau penurunan berat badan. e. Berat badan sekarang

:Selama

kehamilan

TM

II

dan

III

pertambahan berat badan ± 0,5kg perminggu. Hinggaakhir kehamilan pertambahan BB yang normal sekitar 9-13,5 kg f. Lingkar lengan atas

: Normal > 23,5 cm, bila kurang merupakan

indikator kuat untuk status gizi ibu yangkurang baik / buruk, sehingga beresiko untuk melahirkan BBLR g. Tekanan darah, Pernapasan, Nadi, Temperatur 2. Pemeriksaan fisik a. Kepala

: bersih, tidak ada benjolan, tidak ada luka ataulesi

b. Rambut : warna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok dan distribusi merata c. Wajah

: tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema, dan

tidak pucat d. Mata : konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterus

22

e. Mulut dan gigi

: bersih, warna bibir kemerahan, tidak ada

stomatitis, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah. f.

Leher

: tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran

kalenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid g. Payudara 1) Inspeksi :bentuk melingkar, simetris, hiperpig-mentasi pada areola, puting susu menonjol, tidak ada retraksi atau dimplin 2) Palpasi : tidak ada masa/ benjolan,tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, colostrum (-). h. Abdomen 1) Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi ,terdapat linea nigradan pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan. 2) Palpasi Leopold I : a)

Kaki klien dibengkokan pada lutut dan lipatan paha

b) Pemeriksa berdiri sebelah kanan klien dan melihat ke arah muka klien c)

Rahim dibawah ke tengah

d) Tinggi fundus uteri ditentukan e)

Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus uteri.

Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting, sifat bokong adalah lunak, kurang bundar dan kurang melenting, pada letak lintang fundus uteri kosong. Variasi menurut knebel : menentukan letak kepala atau bokong dengan satu tangan di fundus dan tangan lain di atas simfisis Leopold II : a) Kedua tangan pindah ke samping b) Tentukan batas samping rahim kiri dan kanan c) Tentukan letak punggung anak d) Pada letak lintang, tentukan dimana letak kepala janin Leopold III : a) Dipergunakan satu tangan saja

23

b) Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya c) Adakah bagian bawah masih dapat dipergunakan Leopold III menentukan apa yang terdapat di bawah dan apakah bagian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul) Leopold IV

:

a) Pemeriksa merubah sikapnya yaitu melihat ke arah kaki si penderita. b) Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah. c) Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul. Jika kita rapatkan kedua tangan akan kita dapatkan : (1) Kedua tangan pada pinggir kepala divergent (ukuran tebesar kepala sudah melewati pintu atas panggul) (2) Kedua tangan pada pinggir kepala convergent (ukuran terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul). Leopold IV untuk menentukan bagian yang terendah danberapa masuknya bagian yang bawah ke dalam rongga panggul. Melakukan pemeriksaan DJJ dan observasi HIS 3. Pemeriksaan Khusus Periksa dalam

: untuk mengetahui apakah sudah masuk persalinan

USG

: Untuk menentukan letak placenta.

4. Pemeriksaan Laboratorium Hb

: Jika terjadi perdarahan banyak dan keadaan umum pasien lemah serta pucat, kemungkinan pasien mengalami anemia.

Urin

: dicurigai ada protein urin yang memperberat kehamilan

C. Rencana Tindakan Rencana tindakan asuhan yang dilakukan sesuai dengan apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, apa yang akan terjadi

24

berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi, kultural, atau masalah psikologis. Dengan kata lain, asuhan terhadap klien tersebut harus mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Sofian, A. Rustam Muchtar Sinopsis Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2012 2. Bahiyatun. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta : EGC; 2009 3. Saifudin, B. Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka Prawirohardjo; 2009 4. Kemenkes RI. Buku Ajar Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2015 5. Mangkuji, B., Ginting., I. Suwanty, Lubis, R. Wildan. Asuhan Kebidanan 7 Langkah SOAP. Jakarta: EGC; 2013 6. Manuaba. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC 2007 7. Maryunani, Anik. Manajemen Kebidanan Lengkap. Jakarta: TIM: 2016 8. Notoatmodjo, S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta; 2012 9. Muslihatun. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya;2009 10. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono. 2010 11. Sulistyawati, A. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salema Medika; 2013 12. Tyastusi, Siti. Modul Bahan Ajar Cetak Kebidanan Asuhan Kebidanan Kehamilan. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan; 2016

26