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OBSTETRICIA Dr. Guillermo Guevara Aliaga LEER RESUMEN!!!!! LA CAUSA MÁS FRECUENTE Causa de muerte materna ! Clásicamente han sido los Síndromes hipertensivos del embarazo, pero en el último año las enfermedades crónicas descompensadas han sido la primera causa, en algunos años. 1. RPO (Factores de riesgo [FR] más importantes) ! Parto prematuro previo, útero grande (embarazo gemelar, Polihidramnios [PHA] y feto Grande para la edad gestacional [GEG]), vaginosis, RPO previa, incompetencia cervical. 2. Parto prematuro (FR) ! Cuello corto (es el mayor determinante), parto prematuro previo (es de alto riesgo de PP), útero distendido (embarazo gemelar, PHA y feto GEG), malformaciones uterinas 3. Corioamnionitis e Infección intraamniótica (agente) ! Micoplasma, ureaplasma (x eso no ven en el gram ni cultivo corrientes y requieren tinciones especiales). 4. Cesárea ! 1º Cesárea anterior (obligada en 2 cesáreas segmentarias previas, una cesárea corporal, y cuando hay necesidad de inducir con misoprostol y tiene cicatriz uterina (una cesárea previa) o un feto mayor a 4000 o 3900), 2º Sufrimiento fetal aguda, 3º Distocias de presentación (podálica, transversa, frente, cara), 4º desproporción cefalo-pélvica. 5. Metrorragia del primer trimestre ! Síntomas de aborto (la mayoría no termina en aborto). Es importante saber que las 3 causas principales son: 1) ABORTO y similares, 2) Embarazo Ectópico (EE) y 3) Embarazo MOLAR. 6. Embarazo ectópico (sitio) ! Trompas (ampular el más frecuente). Recordar que se asocia a ETS, ya que gonorrea y clamidia producen daño a la trompa (salpingitis bacteriana). 7. Mola (tipo) ! completa (además es la más síntomatica): 2/3 y parcial: 1/3. La completa es diploide, con 2 juegos de cromosomas de origen paterno. La parcial es triploide, con 2 juegos paternos y 1 juego materno. 8. Neoplasia trofoblástica gestacional ! 60% proviene de una Mola, 30% de abortos y 10% de partos normales. (todo aborto espontáneo debe ir a biopsia para descartar que no sea una mola). 9. Acretismo placentario ! Placenta previa, cicatriz uterina (cesarizada anterior). 10. Aborto retenido ! Es por alteraciones genéticas: monosomías y trisomías. Se ve de 2 formas: Huevo anembrionado, feto sin latidos cardiofetales cuando debería de tenerlo. 11. Aborto séptico ! Aborto provocado clandestino, los agentes son polimicrobianos

12. Sepsis por Clostridium perfringens ! aborto séptico (provoca un shock tóxico, con afectación hepática y renal). Hay otras causas de 13. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo ! 1º DPPNI (1%), 2º Placenta previa (0,5% de los embarazos). 14. Rotura uterina ! Cicatriz uterina previa, 2º parto prolongado, 3º distocias de presentación TEMA APARTE: Riesgo en cualquier embarazo (incidencia): • SHE 10% • PPrematuro 10% • RPO 10% • DMG 5% 15. Hemorragia puerperal ! Inercia uterina (más fcte), laceraciones del canal del parto, restos ovulares, hematomas, etc. 16. Hemorragia puerperal tardía (7 días post) ! Restos ovulares(más fcte), endometritis (x eso siempre se dan ATB antes de realizar un legrado, debido al riesgo de que sea una endometritis y provocar una sepsis). 17. Endometritis puerperal (agentes) ! Gram (-) y anaerobios, pero polimicrobiano en general. 18. Miometritis ! Streptococo grupo A o pyogenes (la miometritis es mucho mas grave que la endometritis, generalmente terminan en histerectomia si no responden al tto). 19. Sepsis neonatal ! Streptococo grupo B o agalactiae 20. HTA en el embarazo ! Preclampsia, luego HTA crónica y finalmente Hipertensión gestacional (HTG) o Hipertensión transitoria del embarazo (HTE). HTE = HTG. 21. HTA transitoria del embarazo ! Predisposición para ser hipertensa que se presenta por primera vez en el embarazo. Por eso tiene riesgo de desarrollar HTA crónica después. 22. Preclamsia ! Placentación anómala (la que produce la producción de agentes vasoconstrictores por la placenta que pasan a la circulación y producen disfunción endotelial). 23. Síndrome de HELLP ! Preclampsia severa. H: hemólisis; EL: elevación transaminasas (elevation liver); LP: plaquetas bajas (low platelets). 24. DM gestacional ! Aumento de las hormonas de contrarregulación: cortisol, T4, glucagón y en especial el lactógeno placentario (aunque es discutible). 25. Colestasia intrahepática del embarazo ! Desconocida 26. Hígado graso agudo del embarazo ! Desconocida 27. Embarazo gemelar (tipos) ! 70% Dicigoticos (mellizos o gemelos distintos) siembre son bicoriales y biamnióticos. ! 30% Monocigoticos (2/3 monocoriales) (1/3 bicoriales).

Así: 80% son bicoriales, 20% son monocoriales biamnióticos y menos de 1% son monocoriales monoamnióticos. 28. Transfusión feto fetal ! Comunicación de vasos entre ambas placentas en un monocorial biamniotico (TTO Electrocoagulación intraamniótica). 29. Crecimiento fetal (principal hormona) ! Insulina. Después de que nace, la GH (hormona de crecimiento) es la hormona más importante para el crecimiento. 30. RCIU asimétrico ! Insuficiencia placentaria crónica. "Asimétrico" son fetos delgados. 31. RCIU leve (p:5-10) simétrico ! RCIU constitucionales (no tienen mucho riesgo) 32. RCIU severo simétrico (p menor o igual a 2)! 1º Genopatías, 2º TORCH (ambas graves). 33. Embarazo múltiple (mayor a 2 fetos) ! Inducción de fertilidad 34. Sufrimiento fetal agudo ! Accidentes de placenta y cordón… tb es la primera causa de mortalidad fetal tardía y de asfixia neonatal. 35. Polihidramnios (3 causas) ! 1º Diabetes gestacional, 2º Malformaciones (Atresia esofágica), 3º Isoinmunización RH, 4º otras: corioangioma placentario, diuréticos, etc. 36. Oligoamnios (5 causas) ! 1º Insuficiencia placentaria, 2º Malformaciones (obstructivas urinarias), 3º Farmacos (AINES), 4º RPO, 5º Otras: Embarazo de postérmino, preclamsia, RCIU, etc (todas relacionadas a insuficiencia placentaria) 37. Desaceleraciones variables ! Compresión del cordón 38. Desaceleraciones precoces ! Compresión de cabeza fetal 39. Desaceleraciones tardías ! Sufrimiento fetal agudo 40. Prueba de parto fracasada ! 1ºDesproporción cefalo-pelvica (DCP), 2ºDistocias de presentación 41. Tipo de pelvis más distócica ! Androide 42. Tipo de pelvis más adecuada ! Ginecoide • Ginecoide: la más buena • Androide: la más distócica de todas (pelvis de hombre). • Platipeloide y Antropoide son intermedias. 43. Microaborto ! Alteraciones genéticas (aneuploidías: trisomías y monosomías). 44. Aneuploidía que llega a término ! 1º Síndrome de down (trisomia 21), 2º Klinefelter, 3º Turner, 4º Trisomía 18 (Sd. de Edwards). 45. Anemia en embarazo ! Ferropenica (lejos la más frecuente: se trata como si fuera ferropénica, a menos que no responda o que el hemograma sea incompatible con ferropenia). 46. ITU en embarazo ! E.Coli. Recordar que la progesterona relaja el músculo liso y aumenta el riesgo de ITU baja y PNA.

47. Mayor estímulo para la producción de leche ! Prolactina (se estimula con el vaciamiento de la mama). Para la eyección de leche es la Oxitocina (se estimula con la succión del pezón). 48. Mastitis abscedada ! Staphilococo (drenaje + ATB) 49. Mastitis linfangítica ! Staphilococo y streptococo (solo ATB). 50. Glándula mamaria accesoria (dónde?) ! Axila EXAMEN MÁS IMPORTANTE 1. Dg RPO ! Clínica (veo el líquido saliendo del OCE en la especuloscopía) y mejor examen es la detección de alfa1-mimcroglobulina placentaria (no se usa mucho en Chile) y luego el test de cristalización: el más usado en Chile y es bastante bueno. (otros son la ecografía: OHA, el pH, amnioinfusión de colorantes: es el gold standard en RPO pequeñas, etc) 2. Evaluar RPO menor a 32 semanas ! debemos realizar: 1) Infecciosos: control de temperatura materna, hemograma 2 a 3 veces por semana, cultivos vaginales, 2) Bienestar fetal: RBNE o PBF 2 a 3 veces por semana, doppler umbilical semanal, biometría fetal (estimación de peso) cada 2 semanas, 3) Amniocentesis: es discutible cuándo hacerla o no. Sirve para ver maduraz fetal (test de fosfoglicerol en LA) y la presencia de infección intraamniótica (glucosa, recuento de blancos, Gram y cultivo de LA). 3. Dg parto prematuro ! Clínica (contracciones 4 en 20 min, dilatación >1cm, borramiento > 50% y menos de 37 semanas… más de 22 semanas porque si es menos de 22 es un aborto). La guía minsal dice 3 cm como mínimo para diagnosticar el PP, aunque el manejo no varía. Menos de 3 cm, para el minsal sería una amenaza de PP. 4. Diferenciar trabajo de parto prematuro de amenaza de TPP ! Modificaciones cervicales. La amenaza son las contracciones uterinas que no ceden con el reposo y que no presentan modificaciones cervicales (dilatación menor a 3 cm, según minsal). Además la CERVICOMETRÍA (medir la longitud del cuello con la eco) es el principal predictor sobre si habrá un PP o si podrá seguir con el embarazo. 5. Dg Corioamnionitis (criterios) ! Fiebre materna > 38,3, Leucorrea, RGB >15.000, Taquicardia materna o fetal, dolor a la palpación del útero, Dinámica uterina. 6. Dg Infección intraamniótica (criterios) ! Liquido amniótico infectado: Glucosa <15 mg/dl, Leucocitos >50 por mm3, Gram que ve bacterias, cultivo positivo (no debe de tener corioamnionitis clínica) 7. Evaluar metrorragia de la primera mitad del embarazo ! Eco TV ve las distintas Causas de metrorragia primer trimestre: mola (se ve la mola), emb ectopico (se ve el útero vacío), aborto (se ve el embrión o feto vivo o muerto, completo o incompleto). 8. Dg embarazo ectópico no complicado pequeño ! Eco TV que no muestre emb intrauterino + BHCG > 1200 (algunos textos dicen 1500 y otros 2000).

9. Sospecha de embarazo ectópico roto ! La clínica es muy sugerente. Primero hacer Eco TV que descarte emb intrauterino si se puede, sino a Laparoscopia o laparotomía (tb si está muy grave). 10. Dg embarazo molar ! Eco TV 11. Dg Aborto retenido ! Eco TV muestra huevo anembrionado mayor a 18mm (mayor a 35 mm si es ecografía abdominal) o embrión mayor a 5 mm sin lcf. Si el saco gestacional es menor a 18 mm o el embrión es menor o igual a 5 mm: se debe repetir la eco en 7 a 10 días. Si es mayor: se diagnostica el aborto retenido. 12. Diferenciar síntomas de aborto de aborto en evolución ! tacto vaginal. Si tiene modificaciones cervicales es una aborto en evolución o aborto inevitable. Si no tiene, es una amenaza de aborto o síntomas de aborto. 13. Diferenciar aborto completo de embarazo ectópico ! La clínica es lo más importante (cuello abierto y mejoría clínica en el aborto completo)… muchas veces la biopsia de los restos hace la diferencia, ya que en el embarazo ectópico no se ven vellosidades coriales. En ambos hay reacción de Arias Stella en la biopsia de endometrio. 14. Dg aborto incompleto ! Eco TV: más de 15 mm de contenido endometrial. Si menos es completo. 15. Dg placenta previa asintomática ! Eco abdminal ya que estan al final del embarazo generalmente. 16. Evaluar metrorragia de la segunda mitad del embarazo ! Clínica puede ayudar (si dolor o hipertonía uterina: DPPNI), Ecografia (diferencia placenta previa de DPPNI), pruebas de bienestar fetal (si hay SFA: DPPNI). 17. Clínica categórica de DPPNI (contracción dolorosa, hipertonía uterina o SFA) ! Interrumpir embarazo x la vía más expedita (por lo tanto hacer tacto antes… por si está en expulsivo avanzado). Esta ha sido respuesta del EUNACOM, aunque es muy discutible, ya que no se debe hacer un TV en las metrorragias de la segunda mitad del embarazo, por el riesgo de que sea una placenta previa. 18. Metrorragia postparto ! Ex físico (útero retraído o relajado) y Revisión instrumental del canal del parto. 19. Metrorragia postparto sin lesiones del canal ! se colocan todos los uterotónicos y se hace revisión instrumental, por lo que si no se ven lesiones, se hace un legrado, pensando en restos ovulares. 20. Decidir vía de parto en VIH ! Carga Viral (factor más importante). Si la CV está menor a 1000 o es indetectable: se puede hacer parto vaginal. Si no, siempre cesárea. TEMA APARTE: Sangrado normal en parto: • Parto normal: hasta 500 cc. • Cesárea: 1000 cc • Cesárea + Histerectomia: 1500 cc.

21. Pesquisa de SHE ! Toma de PA 22. PA mayor o igual a 140/90 en una toma ! Semihospitalización x 6 horas (en general se le pide una proteinuria cualitativa) 23. Confirmar SHE ! Semihospitalización positiva 24. Determinar etiología de SHE ! Proteinuria cuantitativa de 24 hrs mayor o igual a 300. La EXCEPCIÓN es si tiene menos de 20 semanas: es HTA crónica (excepto en embarazo molar y gemelar: pueden hacer preclamsia antes de las 20 semanas). 25. Evaluar gravedad de Preclamsia ! Ex. Físico, TTPA, LDH, Pruebas hepáticas, Hemograma, Plaquetas, creatinina, (complicaciones graves de preclampsia,: HELLP, Muerte fetal, hemorragias cerebrales, CID, eclampsia, EPA, DPPNI) 26. Evaluar respuesta a sulfato de Magnesio en SHE ! ROT (reflejos osteotendíneos), FR (frecuencia respiratoria), Diuresis y después se le solicita magnesemia plasmática (TTO de intoxicación es el gluconato de calcio). 27. Dg síndrome de HELLP ! Hemograma (hemólisis, trombocitopenia) y pruebas hepáticas (elevación de transaminasas), LDH: muy elevada. Más los exámenes de preclamsia. 28. Dg crisis hipertensiva ! PA mayor a 160/110 (tto labetalol (beta bloqueante), nifedipino, hidralazina). 29. Dg DM gestacional ! Glicemias de ayuno > ó = 105 x 2 veces. TTOG > ó = 140 a las 2 horas post 75 g de glucods Glicemia (no importa si es o no de ayuno) > ó = 200 + síntomas. 30. Evaluar una glicemia de ayuno alterada en embarazada ! Realizar otra glicemia. Recordar que el TTGO se hace a las 28 semanas siempre y solo se repite a las 32-34 semanas si hay PHA o el niño es GEG. 31. Dg Colestasia intrahepática del embarazo ! Clínica 32. Dg hígado graso agudo del embarazo ! Ecografía abdominal (ve el hígado graso), pruebas hepáticas (patrón hepatítico con aumento de GOT y GGT). La astenia es un signo clásico e importante. La biopsia hepática es el único 100% seguro, pero habitualmente no se hace. 33. Determinar pronóstico de embarazo gemelar ! Ecografía TV en primer trimestre que evalúa corionicidad… después del primer trimestre es mucho más difícil determinar la corionicidad. Si signo lamda: bicorial y buen pronóstico (solo riesgo de P.Prem y de retraso del crecimiento). Si signo T: monocorial y peor pronóstico (agregar riesgo de Transfusión feto fetal, secuencia TRAP, daño neurológico, etc). 34. Dg transfusión feto fetal ! Eco abdominal y ver líquido amniótico y vejigas fetales. 35. Determinar edad gestacional entre 7 y 10 sem ! Ideal tener FUR segura y confiable y Eco TV (parámetro: longitud cefalo-nalgas). La ecografia entre 7-10 semanas tiene un error de +/- 4 días por lo que es mejor la eco que la FUR en estos casos. 36. Determinar edad gestacional en 14-20 semanas ! FUR y Eco abdominal (diámetro biparietal y longitud femoral)

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Eco TV: 5 semanas. Ve saco gestacional Eco Abdominal: 6 semanas. 7-10 semanas: EG = 6,5 + LCN. Error: 4 días. 10-14 semanas: LCN, diámetro biparietal. Error: 7 días. 14-21 semanas: diámetro biparietal y longitud femoral. Error: 14 días.

37. Determinar edad gestacional cuando no se realizó ecografías al principio ! FUR confiable y segura, porque la eco tiene 3 semanas (21 días) de error. Si la FUR cae dentro del margen de error de la Eco: manda la FUR. Si cae fuera: manda la Eco y se fija una nueva FUR operacional. Esto aplica a TODAS LAS EDADES. 38. Evaluar el crecimiento fetal ! Ecografía con biometria, altura uterina 39. Imagen para determinar riesgo de presentar preclamsia ! Eco doppler de arterias uterinas. Si están alteradas: se da aspirina. 40. Determinar insuficiencia placentaria crónica ! Eco doppler umbilical (ve el flujo ausente o reverso en diastole). 41. Detección de hipoxia fetal (2 exámenes más usados) ! Perfil biofisico y RBNE 42. Detección de hipoxia fetal anteparto (mejor examen) ! Test de Tolerancia a las contracciones. No hacer antes de las 36 semanas, por el riesgo de parto prematuro por la oxitocina. 43. Detección de hipoxia fetal durante el parto ! Microtomia fetal (gases de sangre fetal) es el mejor, pero Registro Estresante o MEFI (Monitoreo Fetal Intraparto) es el más usado y el que se pregunta. 44. Polihidramnios en la ecografía ! Solicito Glicemia como primer examen… después busco malformaciones e isoinmunización materna. La ecografía ve que los 4 bolsillos suman más de 20 cm. 45. Dg Oligoamnios ! Ecografía (bolsillos de menos de 8 la suma). 46. Determinar estrechez pélvica (…y a quiénes?) ! Pelvimetria (mezcla de tacto vaginal y radiografía) Se les hace a las que tienen factores de riesgo: talla menor a 1,4 metros. En la práctica manda la prueba de trabajo de parto. 47. Sospecha de desproporción cefalopélvica ! Prueba de trabajo de parto (aceleración oxitocina: 3-5 CU en 10 min, RAM, Epidural y monitoreo). 48. Evaluar la evolución del trabajo de parto ! tacto vaginal seriado (va viendo dilatación, borramiento y descenso). 49. Detección de aneuploidías (mejor examen) ! Ecografía de 11-14 semanas (translucencia nucal) se confirma con biopsia corial: en Chile no se hacen mucho, porque no se puede abortar. 50. Marcador de defectos del tubo neural ! alfafetoproteina elevada 51. Marcadores serológicos de aneuploidías ! BHCG, alfafetoproteina, estriol (se llama tripletest). 52. Detección de malformaciones congénitas ! Ecografía del segundo trimestre. 53. Embarazo con mioma intrauterino ! Ecografía

54. Embarazo con DIU ! especuloscopia para ver las guias, y ecografía para ver la relación con el saco gestacional. Si se ven las guías y el DIU está debajo del saco, se extrae el DIU. si no, se deja el DIU. 55. Dg anemia en embarazo ! Hemoglobina <11 mg/dl y menor a 10,5 en segundo trimestre. 56. Bacteriuria asintomática ! urocultivo 57. Pielonefritis en embarazo ! urocultivo + clínica 58. Dg mastitis abscedada o linfangítica ! ex físico. 59. Dg glándula mamaria accesoria ! ex físico. TRATAMIENTO 1. RPO mayor a 34 semanas ! inducir el parto con misoprostol. Si no se puede (ejemplo podálica o cesárea previa), se debe hacer cesárea. 2. RPO 32-34 semanas ! Conducta expectament, corticoides y ATB e interrumpir a las 34 semanas. También se puede dar corticoides y ATB y se interrumpe el embarazo en 48 hrs: cuando los corticoides ya lograron la maduración pulmonar. 3. RPO menor a 32 semanas ! conducta expectante, corticoides y ATB 4. RPO + cesarizada anterior ! igual que todos pero no se puede inducir!... osea en lugar de inducir se hace cesárea 5. RPO + Trabajo de parto prematuro ! igual que todos pero NO se hace tocolisis! y SÍ se da ATB. 6. Amenaza de parto prematuro mayor a 34 semanas ! dejar a evolución espontánea 7. Amenaza de parto prematuro menor a 34 semanas ! Se observa. Si las contracciones uterinas (CU) ceden y no hay modificaciones cervicales y la cervicometría es mayor o 25 mm: se envía a la casa. Si las CU aumentan o hay modificaciones cervicales o el Cuello está corto: tocolíticos + corticoides. Discutible si se hace amniocentesis para descartar infección o no. 8. Trabajo de parto prematuro mayor a 34 semanas ! evolución espontánea 9. Trabajo de parto prematuro menor a 34 semanas ! corticoides, tocoliticos (para que alcancen a hacer efecto los corticoides). 10. Parto prematuro al que se le rompen las membranas ! agregar antibióticos a lo anterior y NO dar tocolíticos. 11. Corioamnionitis ! interrupción del embarazo bajo cobertura ATB (clinda+genta)… en general se hace cesárea… a menos que el parto vaginal sea muy próximo 12. Infección intraamniótica ! ATB y interrupción del embarazo a las 31-33 semanas… en general por vía vaginal. Se dan corticoides para madurar. 13. Doble cesarizada anterior ! Cesárea. 14. Una cesárea corporal anterior ! Cesárea. Una cesárea segmentaria sí puede ser parto vaginal.

15. Embarazo ectópico no complicado pequeño ! puede tratarse con metrotrexate (menos a 3 cm, sin latidos cardiofetales y BHCG <3000). Además puede observarse si la BHCG es menor a 1000 y va disminuyendo. 16. Embarazo ectópico no complicado grande ! laparoscopía (idealmente) o laparotomía. Se puede hacer salpingectomía o salpingotomía (preserva la trompa, pero tiene riesgo de un nuevo EE). 17. Embarazo ectópico roto ! ABC y resolver rápidamente en forma qx. 18. Mola completa ! Aspirar la mola si es pequeña o legrado (20% se transforma a neoplasia trofobalstica gestacional). Si es muy grande: Histerectomía (HT)… luego de tratarla siempre se debe seguir con betaHCG para asegurarse que no sea una NTG. La parcial se sigue por 6 meses y la completa por 12 meses. 19. Mola parcial ! Aspirar la mola si es pequeña o legrado… tb se sigue con betaHCG 20. Mola invasora ! HT y QMT y seguimiento con BHCG. Se considera una NTG. 21. Neoplasia trofoblástica gestacional ! Histerectomía y QMT. Tb seguir con bHCG. 22. Acretismo placentario ! Histerectomía en general. 23. Aborto retenido ! inducir aborto con misoprostol y legrado, u observación por 15 días y legrado solo si no aborta espontáneamente. 24. Síntomas de aborto con feto vivo y sin dilatación cervical ! Observación y reposo 25. Síntomas de aborto con dilatación cervical ! Es un aborto en evolución: legrado. En Chile se debe esperar a que los LCF cesen. 26. Aborto en evolución ! legrado 27. Aborto completo ! nada 28. Aborto incompleto ! legrado 29. Aborto séptico ! ATB y legrado bajo cobertura ATB (clinda+genta y a veces se le deja penicilia tb). 30. Incompetencia cervical ! cerclaje antes de las 16 semanas electivo (si se ha hecho el dg previamente con el test de Hegar, cuando la paciente no estaba embarazada), Si se diagnostica la incompetencia en el embarazo, porque se está cayendo el saco gestacional: cerclaje de urgencia (cuando se diagnostica por la protrusión de las membranas ovulares por el OCE). 31. Sepsis por Clostridium perfringens ! ATB (penicilina + clindamicina y genta igual). La Penicilina lo cubre bien, pero los otros atb se dejan, porque suele ser polimicrobiano. 32. Placenta previa oclusiva ! Cesárea a las 37 semanas o antes en caso de complicación. Se dan corticoides por si tuviese que interrumpirse antes de las 34 sem. 33. Placenta previa no oclusiva ! Parto vaginal normal 34. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ! interrupción del embarazo por vía más rápida (cesárea o fórceps). 35. Rotura uterina ! Cesárea e histerectomía en general.

36. Rotura de vasa previa ! Cesárea de urgencia y transfusión al recién nacido 37. Inercia uterina ! masaje > uterotónicos > legrado (revisión instrumental) > ligadura de Belynch, leugo de Art. uterinas y finalmente de Art. hipogástricas > histerectomía. 38.Inercia uterina que no responde a lo anterior ! ya explicado. 39.Inercia uterina que tampoco responde a lo anterior ! ya explicado. 40. Desgarros del canal vaginal ! Sutura del desgarro (si hay hematoma hay que drenarlo y suturar el sitio de sangrado) 41. Metrorragia puerperal tardía (días después del parto) ! legrado bajo cobertura ATB (por el riesgo de que sea endometritis). 42. Restos placentarios ! Legrado 43. Endometritis puerperal ! ATB (clinda+genta) 44. Profilaxis de SGB (quiénes y cómo y cuándo) ! Penicilina (5 Millones y luego 2,5 millones c/4) o ampicilina (2gr y luego 1 gr c/4) durante el trabajo de parto. Se hace profilaxis a: • Bacteriura asintomática por streptococo B • RPO >18 hrs • Parto menor a 37 semanas • Sepsis previa x Streptococo B. • NOTA: hay otra forma de decidir si se da o no, que es en base a un screening con cultivo vaginal. Al final se decide por factores de riesgo o por cultivo • Cultivo vaginal por streptococo grupo B (se le hace a todos a las 35-36 semanas)… si sale positivo se hace profilaxis, si no… no 45. Herpes genital activo en el embarazo ! aciclovir y cesárea 46. Condiloma acuminado en el embarazo ! parto normal en caso de que sean pequeños (se trata con crioterapia, cirugia, acido tricloroacetico) No con imiquimod ni podofilino! 47. VIH en el embarazo ! Triterapia desde el segundo trimestre (Contraindicado el efavirenz)… cesárea si carga viral mayor a 1000. Además se da una carga de zidovudina (AZT) en el parto. Si estaba con TAR desde antes del embarazo, se mantiene, sacando el afavirenz y agregando zidovudina. 48. HTA crónica en el embarazo ! alfametildopa, si no funciona se da hidralazina. 49. HTA transitoria del embarazo ! El parto es el tratamiento: se mejora antes de 6 semanas post parto. Buscar preclampsia (con proteinuria) o HTA crónica (tomando la PA después de 6 sem)… se trata con alfametildopa 50. Preclamsia moderada ! Hospitalizar y interrumpir el parto a las 38 semanas. Dar alfametildopa si PA mayor a 150/100. En general (aunque discutible) se da profilaxis de eclamsia al parto con MgSO4. 51. Preclamsia severa ! Hospitalizar y interrumpir el parto a las 34 semanas o en caso de complicación grave. Además dar profilaxis con MgSO4 al parto.

52. Síndrome de HELLP ! interrupción del embarazo. En general se hace cesárea de urgencia 53. Crisis hipertensiva ! Labetalol ev o NFD vo o Hidralazina ev. 54. Eclamsia ! ABC, Sulfato de Magnesio, y se interrumpe el embarazo (tiene opción a parto vaginal sólo si está en expulsivo avanzado… si no CESAREA de urgencia). 55. DM gestacional ! Dieta y ejercicio 56. DM gestacional que no responde ! Insulina!!! SI bien los HGO (metformina y glibenclamida) han demostrado ser seguros en el embarazo, aún no se recomiendan, aunque se podrían mantener si ya los estaba usando. 57. DM pregestacional ! Cambiar el tratamiento a insulina, para lograr niveles de hemoglobina glicosilada menor a 7% antes de que se embarace. Previo al embarazo y durante las primeras 8 semanas hay que darle acido fólico: previen defectos del tubo neural (DTN). 58. Colestasia intrahepática del embarazo ! Interrupción del embarazo a las 38 y si es ictérica a las 35-36. Riesgo de muerte fetal tardía. 59. Hígado graso agudo del embarazo ! Interrupción del embarazo. En general se induce con misoprostol 60. Primer gemelo en cefálica y segundo en podálica ! Cesárea 61. Transfusión feto fetal ! Fotocoagulación selectiva por amnioscopia 62. RCIU asimétrico ! Reposo en decúbito lateral izquierdo, se interumpe a las 37 semanas o en caso de complicación Además se sigue con RBNE c/2-3d, doppler umbilical c/7d y biometría fetal c/14d. 63. RCIU leve (p:5-10) simétrico ! Reposo en decúbito lateral izquierdo (muy probable es que sea constitucional) por lo que puedo observarlo hasta las 40 semanas, sin necesidad de interrumpir antes. Si algún examen está alterado, se interrumpe antes. 64. RCIU severo simétrico ! Reposo HOSPITALIZADA, y estudiarlo (TORCH y biopsia corial). Se interrumpe a las 34-35 semanas. 65. RCIU que no crece en 15 días ! se saca 66. RCIU con OHA absoluto ! se saca • Se hospitaliza un RCIU cuando son severos (p menor a 2) y cuando tienen criterios de interrupción: cumple 37 semanas, no crece en 2 semanas, tiene doppler umbilical alterado u OHA 67. Embarazo múltiple ! Cesárea en general, a las 34 semanas. 68. Sufrimiento fetal agudo ! Interrupcion del embarazo por vía más expedita 69. Polihidramnios ! Amniocentesis en caso de ser muy sintomatico, y tto según causa. 70. Oligoamnios ! depende de causa: tratar la causa!, existe la amnioinfusión 71. Desaceleraciones variables ! conducta expectante 72. Desaceleraciones precoces (DIP I) ! nada

73. Desaceleraciones tardías (DIP II) ! Observar atentamente por 30 minutos con reanimación intrauterina (decúbito lateral izquierdo, O2 a la madre, suspender oxitocina). Si persisten: interrupción por la vía más rápida 74. Bradicardia mantenida ! interrupción por la vía más rápida (es lo más ominoso) 75. Parto en podálica ! cesárea 76. Parto en transversa ! cesárea 77. Parto en presentación de frente ! cesárea 78. Parto en presentación de cara ! cesárea a menos que sea mento-pubica que se puede tratar por parto normal. 79. Presentación de bregma ! vaginal 80. Prueba de parto fracasada ! cesárea, porque es una DCP 81. Desproporción cefalopélvica (DCP) ! cesárea 82. Parto en fase latente ! Pa la casa! Y que vuelva en unas horas 83. Parto en fase activa ! hospitalizar y conducción del parto. 84. Embarazo con mioma intrauterino ! dejar evolucionar el embarazo 85. Embarazo con DIU ! sacar DIU si se ven guías y no está en contacto con el saco gestacional. 86. Anemia en embarazo ! Tratar con sulfato ferroso 200 mg c/8 horas. Recordar que todo embarazo debe tener profilaxis con FeSO4 200 mg una vez al día. 87. Bacteriuria asintomática en embarazo ! Tratamiento con cefalosporina de primera o nitrofurantoina por 7 días. 88. Pielonefritis en embarazo ! Hospitalizar, ATB ceftriaxona o Gentamicina si es alérgica. Si es leve se puede mandar pa la casa con cefadroxilo. No nitrofurantoína 89. Congestión mamaria ! Mejorar técnica de lactancia y dar paracetamol 90. Grietas del pezón ! mejorar la técnica de lactancia. Se pueden aplicar pomadas cicatrizantes o leche materna en las grietas 91. Mastitis abscedada ! Drenaje y ATB y mejorar técnica de lactancia (cefalosporina de primera EV, cloxa o flucloxa)… la flucloxa se puede dar cuando ya está bien y se va atratar con ATB orales en la casa… pero al principio generalmente se maneja hospitalizada con ATB ev. 92. Mastitis linfangítica ! ATB y mejorar técnica de lactancia (cefalosporina de primera EV, cloxa o flucloxa). No requiere drenaje. 93. Glándula mamaria accesoria ! AINES y compresión 94. Suspender la lactancia ! cabergolina ó bromocriptina y está prohibido dar lactancia CASOS CLÍNICOS 1. Mujer con 35 semanas de gestación sufre salida de líquido claro con olor a cloro por zona genital, no presenta contracciones uterinas. A la especuloscopía se observa salida de este líquido por OCE.

! RPO (Examen de cristalización es el más útil para evaluar) TTO: mayor a 34 semanas: se interrumpe el embarazo (<34 sem se tiene una conducta expectante y se dejan ATB y corticoides.). > 18 horas, profilaxis de Streptococo grupo B. 2. Gestante de 32 semanas de gestación, multípara de 2, cesarizada anterior, presenta pérdida de escaso líquido por genitales. Se realiza test de cristalización que muestra “hojas de helecho” ! RPO: conducta expectante, porque tiene menos de 34 semanas (con corticoides y ATB). Cuando la RPO tiene 32 a 34 semanas se puede interrumpir después de 48 horas post corticoides. Igual recibe antibióticos y corticoides. 3. Gestante de 38 semanas de gestación presenta salida de secreción mucosa filante, con escaso tinte hemático ! Salida del Tapón mucoso (es probable que tenga el parto pronto) 4. Primigesta de 30 semanas presenta RPO de 30 horas de evolución. Inicia contracciones uterinas 3 en 10 min. ! RPO Profilaxis streptococo grupo B o agalactiae (por tener más de 18 horas y también por tener menos de 37 sem), no se dan tocoliticos (por Mb rotas), se dan corticoides. ATB en RPO: Clindamicina, ampicilina y eritromicina. También ampi+genta+eritro 5. Una mujer cursando embarazo de 31 semanas, con antecedente de OHA y diabetes gestacional inicia contracciones uterinas, algunas de ellas dolorosas. Se solicita RBNE que resulta tranquilizador y se demuestran contracciones uterinas 3 en 10 minutos. El tacto vaginal demuestra cuello duro, sin borramiento ni dilatación, en posición posterior. ! Síntomas de parto prematuro (con modificaciones cervicales sería trabajo de parto). • ATB: se dan cuando hay infección intramniotica o cuando se rompen membranas. • Ver el largo del cuello: Solicitar EcoTV. • Se solicita RBNE. • Tocolisis y corticoides si persisten las contracciones o empieza a cambiar el cuello. 6. Primigesta de 35 semanas inicia contracciones uterinas dolorosas a razón de 2 en 10 minutos. Se palpa cuello uterino 80% borrado, con 2 cm de dilatación. ! Trabajo parto prematuro (se hace un RBEstresante pq esta con contracciones). Como tiene más de 34 semanas: se deja a evolución espontánea. Indicar profilaxis para SGB, porque tiene menos de 37 sem. Recordar que la guía minsal pone como límite 3 cm, por lo que técnicamente sería una amenaza de parto prematuro (lo mismo que síntomas de parto prematuro). La

EcoTV: que mide el cuello dará la probabilidad de que efectivamente nazca prematuro. Igual tiene más de 34 semanas, así que se deja a evolución espontánea y NO requiere corticoides. 7. Embarazada de 33 semanas presenta fiebre hasta 38,5°C, taquicardia y escasa leucorrea ! Corioamnionitis (cesárea de urgencia bajo cobertura ATB: clindamicina+ gentamicina)… si el TDP está avanzado se puede ocupar la vía vaginal, pero en general se hace cesárea 8. Mujer con RPO, se realiza amniocentesis que muestra glucosa: 13, Blancos: 55, sin visualización de bacterias ! Infección intramniótica (el tto depende de la edad; siempre se dan ATB, Corticoides si tiene 24 a 34 semanas. Debe interrumpirse entre las 31-33 semanas) Infección intramniótica se define como: • Glucosa < 15. • Blancos > 50 • Gram: Bacterias • Cultivo: (+) 9. Mujer de 28 años, con antecedente de promiscuidad sexual, presenta atraso menstrual de 20 días. Se realiza test de embarazo que resulta positivo. Acude a control con ecografía transvaginal, que no visualiza saco gestacional. Se solicita HCG plasmática que resulta 2.500 ! Embarazo Ectópico El dg se hace de 2 formas: Emb. Ectópico: Asintomático: • 1) Se ve el saco extrauterino • 2) NO se ve el saco intrauterino, el cual debería de verse por edad gestacional, con la HCG… ▪ HCG > 1200-2000 ▪ > 5 semanas TV = HCG:1.200 ▪ > 6 semanas Eco Abdominal = HCG: 6.000 TTO: Laparoscopia o metrotrexate (si HCG menor a 3000 y saco no visible o menor a 3 cm: EN ESTE CASO). Sintomático: • Metrorragia, Shock, dolor 10. Paciente cursando embarazo de 8 semanas por FUR. Se realiza ecografía TV que visualiza gestación ectópica de 27mm, con visualización de latidos fetales. Sin gestación intrauterina. ! Emb. Ectópico que debe operarse…. No usar MTX (por LCF)

11. Una paciente con atraso menstrual de 2 semanas, se realiza test pack que resulta positivo para embarazo. Dos semanas después presenta metrorragia y dolor hipogástrico, asociado a ortostatismo y gran compromiso del estado general. Al examen físico destaca FC:125x’, PA:86/42 mmHg, palidez y frialdad de extremidades. ! Emb. Ectópico Roto (no es aborto pq éste jamás la va a choquear). TTO es qx de urgencia. 12. Mujer gestante de 8 semanas, con hiperemesis gravídica, presenta metrorragia. A la especuloscopía se observa salida de sangre por OCE y al tacto vaginal se aprecia útero aumentado de tamaño, como para gestación de 11 semanas y se palpa un tumor anexial a cada lado ! Mola completa (es la + frecuente)… los tumores anexiales son quistes tecoluteínicos. Hacer Eco para confirmar y luego sacarla y seguirla por 1 año con BHCG. Mola completa: o 70 % o Metrorragia: 100% de casos o Hiperemesis o Hipertiroidismo o tecoluteinicos. o Diploide XX

Preclamsia precoz o Quistes

Mola Parcial: o 30 % o Solo Metrorragia: 100% de casos o Triploide con XXX o XXY (muchos más cromosomas) 13. Metrorragia del primer trimestre. La ecografía demuestra feto vivo y placenta con zona con múltiples quistes, en copos de nieve. ! Mola Parcial o incompleta (tto es aspiración o legrado, según el tamaño, tienen riesgo de cáncer… por lo que se siguen con betaHCG por 6 meses) 14. Mujer de 23 años, que luego de 3 meses de un embarazo molar, tratado con legrado, persiste con metrorragia ocasional. Se solicitan niveles de HCG que resultan elevados ! Neoplasia trofoblastica gestacional o NTG (en general provienen de una mola 60%, otros de un 30% de aborto espontáneo, 10% de partos normales) DG es con la HCG que aumenta, o que se mantiene siempre elevada. O con histología de coriocarcinoma o con presencia de metástasis. La conducta es dar tto con HT y QT. NTG - Clasificación: I: Mola invasora II: Llega más profundo que el miometro

III: compromete órganos vecinos IV: Coriocarcinoma TTO: Histerectomía + QT (Metrotrexate) 15. Multípara de 3, cesarizada anterior, presenta nuevo embarazo, con placenta previa. Se realiza nueva cesárea, sin embargo es muy difícil sacar la placenta, por lo que se produce abundante hemorragia. ! Placenta Acreta (FR: cesárea anterior, legrado anterior profundo, inserción baja de placenta previa) • • •

Acreta: hasta el borde del miometro Increta: hasta el interior del miometro Percreta: pasa más allá del miometrio

16. Gestante de 11 semanas, asintomática, se realiza ecografía transvaginal que demuestra saco gestacional de 38 mm, sin embrión. ! Huevo Anembrionado (en chile el tamaño de corte es 35m en la Eco abdominal y 18 mm en la ecoTV. Se debe realizar legrado (primero dar misoprostol para abrir el cuello) o bien se debe esperar por 2 sem. Si tiene menos de 18 mm, se sigue con una nueva Eco en 7-10 días. 17. Primigesta, cursando embarazo de 10 semanas inicia metrorragia y dolor hipogástrico. Se realiza ecografía transvaginal que demuestra gestación intrauterina con LCF (+). El tacto vaginal demuestra ausencia de modificaciones cervicales ! Síntomas de aborto Aborto: • Síntomas de aborto: dolor y metrorragia, sin modificaciones cervicales y con feto/embrión vivo. • Aborto en evolución: con modificaciones cervicales. • Incompleto: tuvo síntomas pero ya salieron restos fetales, y quedan restos. En la Eco se ve el saco gestacional destruido o contenido de 15 mm o más. • Aborto en evolución: síntomas + modificaciones cervicales. • Aborto retenido: asintomático y feto sin latidos o huevo anembrionado 18. Gestante de 9 semanas presenta metrorragia escasa. El tacto vaginal demuestra borramiento del 50% y dilatación de 1 cm. La ecografía TV muestra gestación intrauterina con LCF visibles ! Aborto en evolución. Hospitalizar para conducir el aborto.

19. Mujer con embarazo de 10 semanas, presenta dolor hipogástrico e importante metrorragia, que luego ceden espontáneamente. Al examen físico se aprecia en buenas condiciones generales, normotensa y bien perfundida. La ecografía vaginal muestra un útero normal, sin gestación. El cuello uterino está borrado y con dilatación de 1 cm. ! Aborto completo (menos probable el ectópico pq a las 10 semanas ya se podría ver, Además la clínica es buena y las modificaciones cervicales son orientadoras de Aborto completo). 20. Mujer con antecedente de 3 abortos a inicios del segundo trimestre, actualmente sin embarazo, se realiza test de Hegar con paso del dilatador #8 ! Incompetencia cervical (se dg después de haber tenido abortos, y se dg entre medio sin embarazo se hace el test de hegar. El cerclaje electivo es el que se realiza entre las 13 y las 16 semanas. 21. Mujer con metrorragia d la primera mitad del embarazo, se realiza ecografía vaginal que muestra cavidad uterina dilatada, con contenido irregular ! Aborto incompleto: legrar. 22. Adolescente de 17 años, cursando embarazo de 17 semanas consulta por fiebre hasta 38,8°C, dolor hipogástrico y metrorragia. Al examen se aprecia cuello uterino dilatado, con erosiones, con salida de material ovular y pus. La ecografía TV demuestra restos ovulares intrauterinos ! Aborto séptico (el aborto clandestino es la causa mas frecuente). Su tto es: ATB (clindamicina + gentamicina) y bajo cobertura se hace legrado. 23. Mujer se realiza aborto con abortera clandestina, evoluciona con fiebre, dolor hipogástrico, hipotensión e ictericia. En sus exámenes destacan elevación de la creatinina, bilirrubina y transaminasas. ! Aborto séptico por clostridium perfringens (cuando no responden se hace histerectomia)… requiere penicilina + clindamicina y tb se da genta porque pueden haber otros gérmenes 24. Mujer asintomática, cursando embarazo de 28 semanas, Se realiza ecografía, que demuestra placenta que cubre completamente el OCI ! Placenta previa asintomático (se hace CESÁREA cuando logra las 37 semanas y es feto de termino). Dar corticoides. 25. Mujer, cursando embarazo de 30 semanas inicia metrorragia de color rojo brillante, abundante, sin otros síntomas. No hay contracciones uterinas y el PBF es tranquilizador

! Placenta previa (Metrorragia sin dolor y sangre fresca es típico de placenta previa) Si el perfil esta alterado o si sangra mucho se debe hacer cesárea. Solo si está muy bien, tanto la madre, como el feto, se puede tener una conducta expectante. 26. Embarazada de 32 semanas de gestación, inicia metrorragia y contracciones uterinas dolorosas. Al examen se aprecia útero hipertónico ! DPPNI (es una urgencia, se debe realizar parto por la vía más rápida, por lo tanto hacemos tacto vaginal (TV) y si no se palpa el feto a punto de nacer, hacemos cesárea de urgencia. Si ya está a punto de salir hacemos fórcepcs). Ha sido la respuesta hacer el TV: para determinar la vía más expedita, pero es discutible, porque las metrorragias no se palpan, por el riesgo de que sea una placenta previa y se rompa un vaso: igual marcar hacer TV. 27. Cesarizada anterior, con embarazo de término inicia dinámica uterina y metrorragia escasa. Presenta CU dolorosas, las que ceden espontáneamente y apareciendo SFA. ! Rotura uterina (el FR mas importante para rotura uterina es la cesárea anterior). Típica historia de dinámica uterina que cede espontáneamente). Pregunta EMN 2008. Aquí se hace cesárea de urgencia y en general tb histerectomía. 28. Parto de término, Al romperse las membranas se produce escasa metrorragia y se produce rápido deterioro del estado fetal. ! Rotura de vasa previa (pregunta EMN, la vasa previa es la inserción velamentosa del cordón umbilical). Aquí debemos hacer cesárea de urgencia y transfusión de sangre a la guagua. * Si al romper las membranas hay deterioro del Registro y metrorragia: Rotura de vasa previa. * Si al romper las membranas hay deterioro del Registro SIN metrorragia: Procidencia de cordón: hacer TV y cesárea de urgencia. 29. Parto de término de feto GEG, con expulsivo prolongado. Luego del expulsivo presenta metrorragia abundante. Se palpa el fondo uterino por sobre el ombligo ! Inercia Uterina (Fr: Útero grande: polihidroamnios, grande para edad gestacional y gemelos; Útero cansado: estuvo con parto con mucha actividad). Como está sobre el ombligo: es Inercia. Iniciar masaje y uterotónicos. • Inercia Uterina: TTO Masaje uterino y partir con uterotónicos: Oxitocina, metilergonomina (metergyn), si no funciona se hace packing con revisión instrumental, si no funciona se ligan las arterias uterinas, si tampoco funciona se ligan las hipogástricas. Se suturan con suturas reabsorbibles. Si no funciona se hace histerectomía

30. Inercia uterina se inicia masaje y uterotónicos, sin embargo persiste con metrorragia abundante ! Inercia uterina que requiere revisión instrumental del parto. 31. Mujer que luego del expulsivo persiste con hemorragia vaginal. Al examen se palpa útero retraído, a la altura del ombligo ! Lesión del canal del parto (segunda causa de metrorragia postparto), ya que el útero está retraído: se debe hacer revisión instrumental de inmediato. 32. Mujer con hemorragia postparto escasa e intenso dolor vaginal ! Hematoma del canal vaginal. Habitualmente no hay dolor, porque está con anestesia, así que el síntoma que muestra es Hipotensión. Tratamiento: Reposición de volumen y drenaje Quirúrgico 33. Mujer puérpera de 5 días, inicia metrorragia. En la especuloscopía se constata que la sangre proviene de la cavidad endometrial ! Restos ovulares (hay que descartar endometritis) Su tto: es ATB y luego legrado. 34. Puérpera de 4 días evoluciona con fiebre y dolor hipogástrico. Al examen se observan loquios de mal olor, con material purulento. ! Endometritis puerperal (TTO: ATB (genta+clinda)) 35. Puérpera de 3 días presenta dolor torácico de inicio súbito, asociado a tos y disnea. Al examen presenta fiebre hasta 38,5°C y el examen pulmonar sólo demuestra escasos crépitos en la base derecha ! TEP. Recordar que el embarazo y puerperio son FR para TVP y TEP. TEMA APARTE: la embolia de líquido amniótico suele presentarse como un distrés respiratorio muy grave (letalidad de 70-90%) durante el PARTO o inmediatamente después. 36. Una paciente cursando embarazo de 35 semanas, bien controlado, presenta urocultivo positivo para SGB ! Bacteriura asintomática por SGB (se trata como toda bacteriuria asintomática del embarazo. Eso sí cambia el ATB: amoxicilina o ampicilina) Debe de tener profilaxis para el parto: se inicia cuando comienza el trabajo de parto hasta que tenga el bebé, se da penicilina o ampicilina. Si es alérgica se dan macrólidos: Eritromicina. 37. Mujer con trabajo de parto en fase latente. En el examen físico se aprecian vesículas localizadas en el labio mayor derecho !Herpes genital (requiere cesárea)

38. Mujer embarazada con múltiples condilomas genitales en labios menores ! Condilomas en el embarazo (se tratan con acido tricloroacético: esta contraindicado el imiquinmod, y podofilino) la vía de parto es vaginal, a menos que haya un tumor previo muy grande 39. Mujer VIH, sin tratamiento antiviral y sin infecciones oportunistas previas presenta embarazo de 10 semanas. El recuento de CD4 es 870 por mm3 ! VIH en el embarazo (etapa A1 de VIH) se debe tratar con terapia antiviral desde el segundo trimestre: 24 semanas, para que llegue con la carga viral mas baja al parto). Triterapia en el embarazo: no se debe ocupar el efavirenz pq produce malformaciones y se debe usar la AZT. Además parto por cesárea (PV si carga viral negativa) y dar AZT ev en el parto. Efectos adversos típicos de triterapia en embarazo: Trabajo de parto prematuro (EMN 2008), hipertensión del embarazo, dislipidemia y diabetes gestacional. 40. Mujer hipertensa, en tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida, presenta atraso menstrual. Se solicita test de embarazo que resulta positivo ! Hipertensión crónica en el embarazo (cambiar tto a hidralazina, ó alfa metildopa) …. Se debe estudiar periódicamente con proteinuria, para asegurar que no se le agregue una preclamsia 41. Mujer primigesta, sana, cursando embarazo de 25 semanas, presenta PA: 160/100 en una ocasión. ! Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): Se diagnostica con una PA mayor o igual a 160/110 o con una semihospitalización de 6 horas con PA: mayores o iguales a 140/90. Si hubiese sido menor la PA, se debe realizar una semihospitalización (de 6 horas donde se toma la presión), y se le realiza una proteinuria cualitativa con sulfosalicílico. 42. Multípara, cursando su cuarto embarazo de 18 semanas presenta PA: 150/80 en una ocasión. Se realiza semihospitalización, que resulta positiva. La proteinuria cualitativa es negativa ! SHE por HTA crónica (es menor a 20 semanas así que no puede ser preclampsia ni HTA transitoria). Incluso si la proteinuria hubiese estado positiva, igual sería HTA crónica, por tener menos de 20 semanas. 43. Mujer de 36 años, cursando embarazo de 36 semanas, con controles prenatales previos normales, presenta PA: 148/96 en un nuevo control. Se realiza semihospitalización que resulta positiva. La proteinuria cualitativa y la cuantitativa de 24 horas son negativas.

! SHE, probable HTE o HTG (hipertensión transitoria del embarazo), ya que antes no tenía HTA y la proteinuria es negativa. Tiene riesgo de HTA crónica en el futuro. PA alta: se realiza semihospitalizacion: si el estudio sale negativo se manda pa la casa, si sale positivo se realiza proteinuria cuantitativa y si es mayor a 300 se cataloga como preclampsia y se hospitaliza, solicitando todos los exámenes de severidad de preclamsia. 44. Mujer de 25 años, primigesta, cursando embarazo de 29 semanas, asintomática, se pesquisa PA: 140/90 y proteinuria cualitativa ++ (con ác. sulfosalicílico). Se realiza semihospitalización, que resulta positiva, por lo que se solicita proteinuria de 24 horas que resulta 500 mg. ! Preclampsia (se deben de estudiar con pruebas hepáticas, LDH, Creatinina y clearance, hemograma, plaquetas, tiempo de coagulación). Siempre se hospitalizan las preclamsias. Recordar que el tratamiento es la INTERRUPCIÓN del embarazo. 45. Mujer cursando embarazo de 31 semanas, con preclamsia, evoluciona con deterioro del estado general. Sus exámenes muestran LDH: 700, Crea: 2,5, proteinuria 24 h: 3,5g, plaquetas: 70.000, TTPA: 60 ! Preclampsia severa (se debe hospitalizar, colocar corticoides y sacar la guagua a las 34 semanas o si evoluciona mal). En este caso tiene plaquetas bajas y LDH alta, así que probablemente tiene un HELLP y debe ser interrumpido ahora.

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Criterios de severidad en preclampsia: Dolor epigástrico. Exaltación neurológica. Gran compromiso del estado general. Creatinina aumentada Proteinuria >3gr (ya no es criterio) • PA >160/110: en rango de crisis hipertensiva. Hemograma y plaquetas bajas. LDH > a lo normal del laboratorio. Transaminasas elevadas Alargamiento del TTPA • Alteración del bienestar fetal • Convulsiones. Aparición de complicaciones graves

46. Mujer de 27 años de edad, cursando embarazo de 33 semanas de gestación, consulta por gran compromiso del estado general y epigastralgia intensa. Al examen destaca ictericia y PA:160/108 y proteinuria ++++. ! Sdme de HELLP (TTO: interrumpir el embarazo)

47. Mujer con preclamsia, manejada adecuadamente con alfametildopa e hidralazina, presenta cefalea leve. Al examen en BCG, pero PA: 180/120. ! Crisis hipertensiva (Labetalol EV. otras opciones Hidralazina y nefidipino). 48. Paciente embarazada de 35 semanas consulta por cefalea y CEG. Al examen se observan ROT aumentados y se constata PA: 160/100 ! Preclampsia severa con alta probabilidad (EMN 2007) la conducta inicial es administrar sulfato de magnesio (antes de solicitar las proteinuria u otro examen). Luego interrumpir por cesárea. Al dar sulfato de magnesio hay que fijarse en: • Diuresis • ROT • Frecuencia respiratoria 49. Paciente con preclamsia severa sufre convulsión tónicoclónica ! Eclampsia (dar Sulfato de magnesio (MgSO4) e interrumpir el embarazo). Si está convulsionando: se da MgSO4 (las benzodiazepinas solo se usan si sigue convulsionando a pesar del MgSO4). 50. Embarazada de 28 semanas se realiza TTOG que resulta: glicemia basal: 102 y glicemia 2 horas post 75 g de glucosa: 144 ! Diabetes gestacional DM gestacional: TTOG, si resulta >140 a las 2 horas es DMG. Si menor a 105: observar. > o igual a 105 hay que realizar otra glicemia, si nuevamente es > o igual a 105 es DMG. >200 + síntomas es DMG de inmediato. 51. Embarazada se realiza glicemia de ayuno que resulta 127. La repite algunos días después resultando 108 ! DMG: iniciar dieta y ejercicio. 52. Embarazada de 30 semanas, diagnosticada de DM gestacional con TTOG, en tratamiento con dieta y ejercicio, presenta glicemias de ayuno cercanas a 110 y glicemias postprandiales cercanas a 130 ! DMG mal controlada debe tratarse con insulina (se interrumpe el embarazo a las 38 con insulina y a las 40 sin insulina). Recordar que NO se usa la hemoglobina glicosilada (demora 3 meses y para ese tiempo el niño ya habrá nacido), sino que se usan glicemias preprandiales (objetivo: 70-90) y postprandiales (Objetivo: 90-120).

53. Paciente con antecedente de diabetes tratada con glibenclamida y metformina, presenta deseos de embarazo ! Se debe pasar a insulina y lograr hemoglobina glicosilada optima y ahí quedar embarazada. Además dar ácido fólico. Malformaciones por DM • SNC: tubo neural (por eso les damos acido fólico): anencefalia, espina bífida, mielomeningocele • EEII: Sirenos • Cardiacas El Acido fólico se dejan 0,4 mg/día en caso de que no sea diabética o que no haya tenido malformaciones en el parto anterior, en caso de q sea diabética o tenga antecedentes de malformaciones hay que darles 10 veces eso, es decir, 4 mg/día. Se inicia antes de la concepción y se mantiene hasta los 2 meses de embarazo. 54. Gestante de 33 semanas, inicia prurito palmoplantar, intenso, mayor durante las noches. El examen físico no aporta mayor información. Las pruebas hepáticas demuestran Bili:1,7, FA levemente elevadas y transaminasas normales ! Colestasia intrahepática del embarazo (el dg es clínico, tienen prurito nocturno; se tratan con interrupción del embarazo. Puede usarse acido ursodeoxicólico, tienen riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro, se interrumpen a las 38 semanas o a las 35-36 semanas si son ictéricas. 55. Embarazada de 36 semanas presenta compromiso del estado general, náuseas, vómitos, dolor abdominal e ictericia leve. Se constatan transaminasas muy elevadas y bilirrubina: 2,6. La presión arterial es normal ! Hígado graso agudo del embarazo (pregunta EMN 2008)… se debe interrumpir el embarazo. La ASTENIA es un signo muy sugerente, que la diferencia de otras hepatitis del embarazo. Tendrá un patrón hepatítico en el perfil hepático y la ecografía abdominal será compatible con un hígado graso. 56. En la primera ecografía de una paciente embarazada se visualizan 2 sacos gestacionales, con el signo lamda ! Embarazo gemelar bicorial. Los monocoriales tienen el signo de la T. Embarazos gemelares: el factor más importante es la coriomnicidad, la cual se ve en la ecografía. El signo de lambda se ve en los bicoriales. En • 70% dicigoticos ! Bicoriales, biamnioticos. • 30% monocigóticos ! 2/3 monocoriales ! 1/3 bicoriales. Menos de 1% son monocoriales monoamnióticos y tienen mucho riesgo porque entrelazan los cordones umbilicales

57. Embarazo gemelar monocorial, biamniótico. Se realiza ecografía de segundo trimestre, que demuestra un gemelo con OHA y no se visualiza su vejiga urinaria. El otro gemelo presenta PHA y se observa la vejiga urinaria llena. ! Transfusión feto-fetal (es un monocorial, biamniotico, se tratan con electrofulguración con amnioscopía. Si no se trata, se mueren ambos fetos). 58. Mujer embarazada. En control obstétrico se aprecia altura uterina menor a la esperada para la edad gestacional. Se solicita ecografía obstétrica que demuestra líquido normal y peso fetal en percentil 8 para la edad gestacional. La relación entre los diámetros craneano y abdominal está conservada, al igual que la relación entre la longitud femoral y el diámetro abdominal ! RCIU simétrico y leve. (percentil 10-5 leve; 2 o menos: grave)…. Probablemente constitucional: pedir todos los exámenes de bienestar fetal y si está bien: se puede observar hasta las 40 semanas. 59. Feto de 30 semanas, RCIU en percentil 4 para la edad gestacional, con relación femoro/abdominal mayor a 0,25 y presencia de OHA ! RCIU moderado asimétrico (por insuficiencia placentaria). Indicar reposo e interrumpir a las 37 semanas o antes si se complica. 60. Embarazo de 28 semanas, RCIU simétrico en percentil menor a 1 para la edad gestacional ! RCIU simétrico severo (probablemente sea una genopatia o un torch). Hospitalizar y estudiar. interrumpir a las 34 semanas. Interrumpir RCIU: • No crece en 2 sem • OHA • SFA • Doppler umbilical: flujo ausente en diástole o reverso • Cumple 37 semanas 61. Mujer con antecedente de infertilidad, logra embarazo mediante fertilización in vitro. Se realiza ecografía del primer trimestre que muestra 3 sacos embrionarios ! Embarazo múltiple. Cesárea apenas tenga madurez fetal: con corticoides es a las 3233 semanas. 62. Mujer con preclamsia, bien controlada. Durante el trabajo de parto se realiza rotura artificial de membranas, dando salida a líquido amniótico con meconio espeso. Se ausculta los LCF a 100x’ ! Sufrimiento fetal agudo (FC normal de un feto: 110-160x’) menos de 100 es de bradicardia. TTO: interrumpir el embarazo.

63. Mujer con altura uterina mayor a la esperada para su edad gestacional. Se solicita ecografía obstétrica que muestra bolsillos de líquido amniótico de 5, 6, 7 y 6 cm, en los cuatro cuadrantes respectivamente. ! Polihidroamnios (1 bolsillo >8cm o los 4 suman más de 20). Conducta inicial es tomar una glicemia para descartar DM. Causas de PHA: • DM • Isoinmunizacion RH • Malformaciones (atresia esofágica: no traga el LA) • Tumor de placenta 64. Embarazada de 25 semanas, la ecografía demuestra líquido amniótico escaso, sin poder encontrar un bolsillo mayor a 2 cm ! Oligohidroamnios (def: no hay bolsillo > 2cm). Causas: • Insuficiencia placentaria • Agenesia renal y malformaciones obstructivas nefrourológicas: no orina • AINES • Embarazo post-termino • RPO 65. Una madre consulta por disminución de la percepción de los movimientos fetales. Se realiza RBNE que muestra LCF a 120 lpm, con variabilidad de 10x’, sin aceleraciones en 20 minutos, a pesar de percibir 2 movimientos fetales ! RBNE no reactivo: alargarlo por 20 minutos más.

• • • •

RBNE: Se informan de 3 maneras: Reactivo: al menos 2 aceleraciones de >15 latidos en 20’… tranquilizador y dar de alta No reactivo: no hay aceleraciones en 20’. Se alargan 20’ más y si luego tampoco no es reactivo, se les hace perfil biofísico. No interpretable: Sin movimientos fetales… se estimula al feto y se alarga por 20 minutos más. Tanto no reactivo, como no interpretable que persiste por los 40 minutos: Se debe hacer OTRO EXAMEN: PBF o TTC.

(Perfil biofísico: ecografía + RBNE) 66. Un RBNE resulta no reactivo por 40 minutos. Se solicita PBF que muestra 8/10, con líquido amniótico 0/2

! Oligohidroamnios que debe interrumpirse (es indicación de interrumpir cuando no hay bolsillos de liquido). • 10/10 ! tranquilizador • 8/10 ! tranquilizador • 6/10 ! depende del LA: si 0/2 es ominoso: interrumpir. Si es 2/2 se observa. • 4/10 o menos ! Interrumpir En este caso hay un error: dice que es 8/10, pero el líquido es 0/2 y el RBNE es 0/2, por tanto debe ser 6/10 con LA 0 y por tanto se debe interrumpir. 67. Durante el trabajo de parto se realiza monitoreo fetal que demuestra presencia de desaceleraciones precedidas y seguidas de aceleraciones y que no tienen relación con las contracciones uterinas !desaceleraciones variables (MEFI (intraparto) es similar al test de tolerancia a las contracciones (anteparto, con oxitocina). La desaceleración variable es por compresión del cordón. Es sospechosa, por lo que se observa por 20-30 minutos. Es MEFI 2. 68. Durante TTC se aprecian desaceleraciones en relación a cada contracción uterina. Las desaceleraciones son en espejo con cada contracción, sin latencia ! DIP I o desaceleraciones precoces (su causa es compresión cefálica lo que provoca descarga vagal). Son normales, se considera un MEFI 1: tranquilizador. 69. Durante el trabajo de parto se realiza monitoreo fetal (registro estresante), presentándose desaceleraciones en el 70% de las contracciones, las desaceleraciones presentan un decalaje de 25 segundos, respecto a la contracción ! DIPS II (su causa es alteración del flujo por la placenta y se debe interrumpir el embarazo). Son MEFI III: se puede observar atentamente por 20-30 minutos, pero si persisten: interrumpir por la vía más expedita. 70. Mujer con RCIU un Ecodoppler umbilical con flujo reverso en diástole ! Sufrimiento fetal crónico (se hospitaliza, se interrumpe por cesárea [no someteremos al feto a un tranajo de parto], pero no de urgencia). 71. Durante un TTC se produce una disminución de la frecuencia cardíaca fetal, que llega a 70, manteniéndose así por 2 minutos ! Bradicardia mantenida (es lo peor que le puede pasar a una guagua, se debe interrumpir por la vía más expedita). 72. Mujer cursando embarazo de 40 semanas inicia dinámica uterina. Al examen se constatan 3 tres contracciones en 10 minutos, el cuello se encuentra 50% borrado y presenta dilatación de 1 cm

! Trabajo de parto en fase latente (<3cm de dilatación es fase latente, puede durar un día entero). La mando para la casa y que vuelva más rato para controlarla. • Multípara la fase latente dura hasta 14 horas y en primigesta hasta 20 horas • Multípara avanza 1,6 cm/hora en fase activa; primigesta avanza 1-1,2 cm/ hora. 73. Trabajo de parto en vértice, con dilatación de 6 cm y 100% de borramiento ! Trabajo en fase activa Fases del parto: • Fase de dilatación: o Latente: o Activa: • Expulsivo (>10 cm) o Multipara: dura 1 hora, si esta con epidural dura 1 hora mas. o Primipara: dura 2 horas, si esta con epidural dura 1 hora más. • Alumbramiento: dura hasta 30 minutos en multípara y hasta 45 en primípara. 74. Parto con fase activa prolongada, se realiza prueba de parto (RAM, anestesia epidural y aceleración oxitócica), sin embargo no se produce progresión de la dilatación ni del descenso ! Prueba de parto fracasada (se debe operar x cesárea). La causa más frecuente de esto es la desproporción cefalopelviana. 75. Durante una prueba de parto con aceleración oxitócica aparecen DIP II ! SFA que debe operarse (Primero: cortar la infusión de oxitocina, luego interrumpir si persiste con las DIP II) Pregunta EMN 2008. 76. Mujer de 25 años, de estatura: 1,39 m. Presenta embarazo de 40 semanas. Inicia trabajo de parto, con dilatación completa, sin embargo no se produce descenso de la cabeza fetal ! Desproporción cefalopelvica (se hace cesárea). • Causas de cesárea: 1º.- Cesárea anterior 2º.- SFAgudo 3º.- Desproporción cefalopelvica. 4º.Distocias de presentación. 77. Mujer de 35 años, usa DIU como método anticonceptivo. Presenta atraso menstrual y se realiza test de embarazo que resulta positivo

! Embarazo con DIU (se saca el DIU, la probabilidad de sacarlo y que viva es un 50%, si no se saca la probabilidad de que sobreviva es de un 50%). Antes de sacarlo, asegurarse que se vean las guías y que el DIU no toque el saco (hacer Eco). 78. Mujer gestante de 28 semanas, presenta hemoglobina de 10 mg/dl ! Anemia ferropénica (HB es hasta 11-10,5, si es menor es anemia, y en embarazo se trata, sin buscar la causa). Solo se estudia si el hemograma es sugerente de otra causa o si no responde al FeSO4. 79. Mujer puérpera de 4 días presenta dolor en ambas mamas. Al examen se observa mamas duras, dolorosas, sin eritema ! Congestión mamaria (tto: extracción de leche y mejorar la técnica de lactancia. Se puede dar paracetamol). 80. Puérpera de 7 días con eritema y dolor en ambas mamas. Al examen se observa zona eritematosa bilateral, dolorosa, sin palpación de zonas fluctuantes. ! Mastitis Linfangitica. Dar cloxa o cefazolina ev. Si tuviera un absceso: se debe drenar en pabellón además. NO CONTRAINDICA la lactancia. 81. Una mujer puérpera de 3 días, consulta por aumento de volumen muy doloroso en relación a la axila derecha. Al examen se observa una tumoración de 6 cms, redonda, muy dolorosa, con escaso eritema ! Glándula mamaria accesoria (TTO: analgésicos y explicar que desaparecerá en pocos días y que puede volver en el próximo embarazo). EDAD INTERRUPCIÓN 1. Preclamsia severa ! 34 semanas. (se les da corticoides lo antes posible) 2. Preclamsia moderada ! 38 semanas. 3. DM gestacional tratada con dieta ! 40 semanas 4. DM gestacional con insulina ! 38 semanas 5. CIE no ictérica ! 38 semanas. 6. CIE ictérica ! 35-36 semanas. 7. Placenta previa oclusiva ! 37 semanas. 8. Placenta previa marginal ! 40 semanas, no se interrumpe en general 9. Infección intraamniótica ! 31-33 semanas (Infección intramniotica: glucosa de LA <15, RGB >50, Gram con bacterias, Cultivo positivo) 10. Corioamnionitis ! Interrumpir de inmediato 11. DPPNI ! Interrumpir de inmediato 12. Embarazo gemelar ! 37-38 semanas 13. EMBARAZO NORMAL: 41 semanas ( Después de 42: interrumpir!!!).

PUNTOS DE REPARO 1. Transversa ! Acromion (Ej: acromio iliaca izquierda anterior) TTO: Cesárea 2. Podálica ! Sacro (Ej: sacro-sacra o sacro-púbica) TTO: Cesárea 3. Vértice ! occipucio y fontanela posterior (Pregunta EMN daba como respuesta la fontanela posterior) TTO: Parto normal 4. Bregma ! Bregma (Ej: bregmopubico) TTO: parto normal pero se puede demorar más. 5. Frente ! Nariz (Ej: nasoiliaca transversa) TTO: Cesárea 6. Cara ! Mentón; TTO: Cesárea a menos que sea mentopúbica que tiene opción a vaginal. SINCLITISMO-ASINCLITISMO: que tan doblado esta el cuello. Asinclitismo: cesárea

EDAD GESTACIONAL 1. HCG detectable en suero: a penas se implanta, día 8 post-fecundación (3 semanas del embarazo, pq la fecha de embarazo es con la FUR) 2. HCG detectable en orina ! junto con atraso menstrual, a las 4 semanas aprox. 3. Útero suprapúbico ! 12 semanas 4. Útero en ombligo ! 20 semanas. 5. Percepción movimientos fetales (Primipara y Mult) ! 20 y 18 semanas. 6. Saco gestacional en Eco TV y Eco Abd ! 5 y 6 semanas 7. ECO ve LCF ! 6 semanas BIENESTAR FETAL: 1. RBNE ! 2. PBF ! 3. Doppler umbilical ! se hace 1 vez a la semana, detecta sufrimiento fetal crónico, si esta alterado con flujo diastólico reverso o ausente se interrumpe. 4. Doppler uterino ! sirve para evaluar riesgo de desarrollar preclampsia, se hace antes de 20 semanas. Si tiene resistencia aumentada tiene mayor riesgo de preclampsia. 5. TTC ! parecido a RBNE, pero mejor (TTC es el gold standard) 6. Registro Estresante ! PARECIDO a prueba de tolerancia a contracciones pero sin oxitocina.