Lo Tutorial 1.docx

TUTORIAL 1

Oktober 2016

“CEPHALGIA”

Disusun oleh:

KELOMPOK 17 SITTI HAJAR ANI BANDASO FATHIYYATURRAHMA M MUJI RAHAYU RAHMAT WAHYUDI

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2016

Step 1 Step 2 Mengidentifikasi masalah 1. Anamnesis pada nyeri kepala 2. Klasifikasi nyei kepala 3. Patofisiologi nyeri kepala 4. Etiologi dan mekanisme nyeri kepala 5. Diagnosis banding pada nyeri kepala dan pada kasus 6. Pemeriksaan penunjang pada nyeri kepala 7. Pemeriksaan neurologis pada nyeri kepala 8. Klasifikasi nyeri 9. Managemen terapi pada nyeri kepala 10. Mekanisme nyeri secara umum Step 3 & 4 1. Anamnesis Lokasi dan penyebaran nyeri kepala Unilateral (migran, klaster) Kualitas nyeri kepala (berdenyut, mengikat, berat) Kuantitas (dengan menggunakan skoring) Durasi dan onset (sejak kapan dirasakan, jumlah serangan, durasi serangan) akut = kurang dari 15 hari, kronik = > 15 hari Hal yg memperingan dan memperberat Dipengaruhi oleh aktifitas Riwayat trauma Gejala-gejala lain (mual muntah, gangguan bicara visual dan sensorik)

ii

2. Klasifikasi nyeri kepala Primer : migren (aura dan tanpa aura), TTH, nyeri kepala

klaster

Sekunder : nyeri kepala pasca trauma, infeksi (meningitis encephalitis), penggunaan substansi tertentu, nyeri kepala akibat homeostatis

tumor,

3. Fatofisiologi nyeri kepala : Area peka nyeri : intrakranial : duramater, a. Basis krani, sinus, n. Cranial 5 9 10 Ektrakranial : Kulit kepala, otot Migren : diawali vasokontriksi pada a. Carotik interna – terjadi vasodilatasi a. Ekstrakranial

kompensasi sehingga

TTH : LO Klaster : LO

5. Diagnosis banding nyeri kepala dan kasus skenario: Kriteria diagnostik Migren : Tanpa aura(serangan 5 kali berulang, 4-72 jam, mual muntah, fotofobia dan fonofobia, berdenyut, diperberat aktifitas, sedang- berat) Aura ( serangan 2 kali, gang visual, sensorik dan bicara, 5-20 menit) Status migranosus :>72 jam TTH : serangan nyeri 10 kali, 30 menit-7 hari, bilateral, sensasi terikat atau ditekan, tidak diperberat aktifitas fisik, ringan-sedang. Klaster :1 kali dalam 2 hari dan 8 kali sampai sehari 5 kali serangan 15 -180 menit, terasa tertusuk-tusuk, gejala penyerta (injeksi konjungtiva, lakrimasi, edem palpebra, ptosis atau miosis, kongesti nasal, dan agitasi)

3

Pada skenario diagnosis : MIGREN TANPA AURA

6. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, darah rutin : berkaitan dengan infeksi 9. Manajemen terapi nyeri kepala : Migren spesifik : DHE, triptan non spesifik : NSAID, narkotik analgetik (morfin, metoklopramide

codein dan tramadol,

TTH : antianxietas, analgetik, NSAID, antidepresan Klaster : oksigen, DHE, triptan, NSAID, metosikpluran, ergotamin

Step 5 LO 1. Nyeri kepala kronik? 2. Perbedaan Nyeri kepala primer dan sekunder? 3. Nyeri kepala akibat homeostatis? 4. Definisi dan batas nyeri kepala? 5. Struktur peka nyeri? 6. Patofisiologi TTH dan klaster? 7. Indikasi pemeriksaan pencitraan pada kasus nyeri kepala? 8. Pemeriksaan neurologis nyeri kepala? 9. Klasifikasi Nyeri? 10. Mekanisme nyeri? Step 6

4

Step 7 1. Nyeri Kepala Kronik : Nyeri kepala Nyeri kepala dapat dibagi kepada tiga kelompok berdasarkan onsetnya iaitu nyeri kepala akut, subakut dan kronik. Nyeri kepala akut ini biasanya disebabkan oleh subarachnoid haemorrhage, penyakit-penyakit serebrovaskular, meningitis atau encephalitis dan juga ocular disease. Selain itu, nyeri kepala ini juga bisa timbul disebabkan kejang, lumbar punksi dan karena hipertensi ensefalopati. Bagi nyeri kepala subakut, nyerinya biasa timbul karena giant cell arteritis, massa intrakranial, neuralgia trigeminal, neuralgia glossofaringeal dan hipertensi. Nyeri kronik timbul karena migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tipetegang, cervical spine disease, sinusitis dan dental disease. Dalam buku Disease of the Nervous System , dinyatakan bahwa nyeri kepala juga disebabkan oleh penyakit pada tulang kranium, neuritis dan neuralgia, irritasi meningeal, lesi di intracranial, trauma dan penurunan tekanan intracranial. (Greenberg, 2002) 2

Membedahkan Nyeri kepala primer dan sekunder Nyeri kepala primer Nyeri kepala sekunder -

Merupakan

diagnosis

-

utama

diagnosis utama

-

Etiologinya idiopatik

-

Prognosis telah

Merupakan gejala dari

baik

-

etiologi

dan

patofisiologinya

(bila

terapi

Jelas

(disebabkan

dan

menghindari trigger)

oleh

gangguan

vascular,

gangguan

intrakranial,

penyakit metabolik dan lain-lain) -

Prognosis

tergantung

pada penanganan/terapi etiologi

utama

nyeri

kepala.

5

Sumber : Goetz GC. 2010. Headache and Facial Pain.In : Texbook of Clinical Neurology. Second edition.Elsevier Science. USA 3. nyeri kepala akibat gangguan homeostasis?

Penderita Diabetes Melitus yang mengalami hipoglikemi dapat menyebabkan nyeri kepala. Hipoglikemia adalah suatu gangguan yang terjadi ketika kadar gula darah di bawah kadar normal. Molekul gula masuk ke dalam aliran darah untuk selanjutnya dislaurkan ke seluruh sel-sel yang ada di jaringan tubuh. Namun jika kadar gula darah terlalu rendah, maka jaringan tubuh termausk otak tidak dapat berfungsi dengan baik karena kurangnya asupan glukosa. 4. Batas nyeri kepala Nyeri

adalah

pengalaman

sensorik

dan

emosional

yang

tidak

menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan. Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan di seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke belakang kepala.

5.

Daerah Peka Nyeri di kepala Ekstrakranial : –

Kulit, fasia, otot

–

Arteri di basis kranii,

Intrakranial Sinus Venosus, vena-vena kortikal –

Duramater di basis kranii, tentorium Serebelli,

–

N. kranialis: N V, VII, IX, X

–

N. servikalis: C1, C2, C3

6

6. Patofisiologi TTH dan Cluster 1. A. Tension type headache Diduga dapat disebabakan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan kegiatan-kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri kepala. (Goetz GC. 2003). B. Nyeri kepala cluster

7

1.

2. 3. 4. 5.

Penyebab nyeri kepala cluster sampai saat belum diketahui secara pasti tetapi ada beberapa teori mengenai patofisiologi dari nyeri kepala cluster : Penekanan pada nervus trigeminal akibat vasoidilatasi pembuluh darah. Hal ini bisa terjadi pada seseorang dengan faktor resiko konsumsi alkohol Pembengkakan dinding arteri karotis interna Pelepasan histamin. Faktor resiko dengan riwayat alergi atau paparan alergen Abnormalitas hipotalamus Penurunan kadar oksigen (Bllanda michelle, 2015)

7. Indikasi pemeriksaan pencitraan pada kasus nyeri kepala Rekomendasi penggunaan pencitraan pada pasien nyeri kepala kronis dari U.S. Headache Consortiu. Nyeri kepala sekunder memiliki beberapa “tanda bahaya”, yaitu gejala atau tanda yang mengindikasikan penyebab serius yang bahkan dapat mengancam nyawa. “Tanda bahaya” ini memerlukan investigasi lebih lanjut, termasuk pemeriksaan radiologis. Beberapa tanda bahaya yang sering muncul: 1) Onset tiba-tiba sebagai nyeri kepala paling parah sepanjang hidup, dikenal juga sebagai nyeri kepala seperti tersambar petir. Merupakan nyeri kepala yang sangat menyakitkan, mencapai intensitas maksimal dalam hitungan detik; mengindikasikan perdarahan subaraknoid. 2) Onset nyeri kepala yang baru atau berbeda dari yang biasanya dirasakan. Peningkatan frekuensi dan keparahan nyeri kepala mungkin mengarah ke lesi desak ruang, hematoma subdural, atau penyalahgunaan obat 3) Mual atau muntah, menandakan adanya peningkatan intrakranial 4) Gejala dan tanda neurologis fokal, termasuk perubahan penglihatan yang progresif, tanda iritasi meningeal, paralisis, kelemahan, ataksia atau hilangnya koordinasi, respon pupil yang asimetris, hilangnya kemampuan sensoris seperti baal, dan lain-lain. 5) Perubahan status mental (mengantuk, kebingungan, gangguan memori, atau hilang kesadaran).

8

6) Onset setelah usia 50 tahun, yang dapat mengindikasikan lesi massa intrakranial. 7) Nyeri kepala setelah trauma kepala. Nyeri kepala pasca-trauma dapat mengarah ke perdarahan subaraknoid, hematoma subdural, hematoma epidural, perdarahan intraserebral, diseksi arteri (karotis atau vertebra), sindrom postconcussion 8) Papiledema, mengindikasikan pe-ningkatan tekanan intrakranial, misalnya pada lesi massa inrakranial. 9) Tanda atau gejala sistemik. Demam, infeksi, ruam,kaku kuduk; dapat mengindikasikan meningitis atau ensefalitis. 10) Onset nyeri kepala pada pasien penyakit tertentu sebelumnya, seperti infeksi HIV atau kanker, yang memiliki risiko tinggi kelainan intrakranial. Beberapa tanda dan gejala neurologis meningkatkan kemungkinan ditemukannya kelainan pada saat pencitraan.

( Sumber : Albert Susanto Peranan CT ScanKepala dalam Diagnosis Nyeri Kepala Kronis. CDK-214/ vol. 41 no. 3, th. 2014) 8. pemeriksaan neurologis Nyeri kepala: a. melakukan anamnesis terpimpin dengan benar: - jika pasien mempunyai lebih dari satu keluhan nyeri kepala, maka dicari informasi tiap-tiap keluhan - Lokasi nyeri - intensitas nyeri - kualitas nyeri - keparahannya - waktu, durasi, dan frekuensi - rata-rata penggunaan kopi tiap harinya - rata-rata penggunaan obat-obatan analgesik

9

- faktro-faktor yang memperingan dan memperberat gejala - keluhan neurologi - keluhan visual b. pemeriksaan nervus V, VII c. pemeriksaan refleks fisiologis d. pemeriksaan refleks patologis e. pemeriksaan fungsi motorik

9. Klasifikasi Nyeri : Klasifikasi nyeri: Nyeri secara umum terdiri dari nyeri akut dan nyeri kronis. (a) Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, tidak melebihi enam bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot dan cemas, (b) Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan – lahan biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari enam bulan meliputi nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan psikosomatik. Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di antaranya (a) Nyeri somatic dan visceral yaitu bersumber dari kulit dan jaringan di bawah kulit (supervisial) pada otot dan tulang. Nyeri somatic dan visceral berbeda karakteristiknya terutama kualitas nyeri, lokalisasi, sebab-sebabnya, dan gejala yang menyertainya, (b) Nyeri menjalar (Referrent pain) di mana nyeri terasa pada daerah lain daripada yang mendapat ransang, misalnya pada serangan jantung akan mengeluh nyeri yang menjalar ke bawah lengan kiri sedangkan jaringan yang rusak terjadi pada miokardium, (c) Nyeri psikogenik yaitu nyeri yang tidak diketahui secara fisik, biasanya timbul dari pikiran pasien atau psikologis, (d) Nyeri phantom dari ektremitas yaitu nyeri pada salah satu ekstremitas yang telah diamputasi, (e) Nyeri neurologis yang timbul dalam berbagai bentuk, dimana neuralgia adalah nyeri yang tajam

10

Berdasarkan jenisnya nyeri juga dapat diklasifikasikan menjadi: 1) Nyeri nosiseptif Karena kerusakan jaringan baik somatic maupun viseral. Stimulasi nosiseptor baik secara langsung maupun tidak langsung akan mengakibatkan pengeluaran mediator inflamasi dari jaringan, sel imun dan ujung saraf sensoris dan simpatik. 2) Nyeri neurogenik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system saraf perifer. Hal ini disebabkan oleh cidera pada jalur serat saraf perifer, infiltrasi sel kanker pada serabut saraf, dan terpotongnya saraf perifer. Sensi yang dirasakan adalah rasa panas dan seperti ditusk-tusuk dan kadang disertai hilangnya rasa atau adanya rasa tidak enak pada perabaan. Nyeri nerogenik dapat menyebabkan terjadinya allodynia. Hal ini mungkin terjadi secara mekanik atau peningkatan sensitivitas dari noradrenalin yang kemudian menghasilkan sympathetically maintained pain (SMP). SMP merupakan komponen pada nyeri kronik. Nyeri tipe ini sering menunjukkan respon yang buruk pada pemberian analgetik konvensional. 3) Nyeri psikogenik Nyeri ini berhubungan dengan adanya gangguan jiwa misalnya cemas dan depresi. Nyeri akan hilang apabila keadaan kejiwaan pasien tenang.

11

10 Mekanisme nyeri : Jaras nyeri Kerusakan jaringan impuls neural melalui reseptor nosiseptor menuju ke serabut A delta & C ~ menuju ganglia dorsalis ~ ke cornu post med.spinalis ~ bersinaps menuju sistim spinothalamikus ~ ke : thalamus

cortex formasio retikularis sistem limbik ~ sering disertai : * kontraksi otot * aktivasi ss otonom

Persepsi nyeri

12