Manejo De La Via Aerea

Manejo de la via aerea Dr. Rodrigo Montana Anatomia de la via aerea Con respecto a la laringe, tiene varios cartilagos, las cuerdas vocales van desde el tiroides al hioides. Otra cosa que nos interesa es la membrana cricotiroidea, esta debajo del tiroides, tiene un área definida, habitualmente esta 1 cm y medio bajo el cartílago, la prominencia tiroidea. La inervacion de la nariz proviene del trigemino, el glosofarigeno inerva la lengua su parte posterior, las amigdalas, la epiglotis y faringe. La laringe tiene inervacion del vago, laringeo superior y laríngeo recurrente y todos los musculos intrinsicos excepto el anterior estan inervados por el nervio larigeo recurrente. Los reflejos importantes de la nausea estan involucrados el glosofaringeo y el vago, en el cierre de la glotis el laringeo superior y el recurrente y en la tos el vago. Evaluacion de la via aerea Con respecto a la via aerea lo importante es la evaluacion para determinar cuando es una via aérea facil o diffcil. Esto es una cuestion que interesa a los anestesiologos y todos los medicos que utilizan la intubacion como parte de sus tecnicas. Con respecto a la apertura bucal cuando tenemos menos de 5 cms o menos de 2 o 3 dedos puede ser dificil hacer la laringoscopia y se requiere minimo de 2 cms. Influye el grado de extension del cuello y de la articulacion temporomandibular Con respecto al examen fisico la dentadura es importante. Los dientes superiores y los dientes inferiores. Cuando está esta caracteristica en que los dientes inferiores van por detras de los superiores hay un aumento en la dificultad de la intubacion. Esto es mas clasico, que enseñamos en pregrado y en postgrado, esto es una clasificacion, y hay una original y otra modificada. La que se enseña actualmente es la modificada. Clase I se ve todo, hay visibilidad de los pilares amigdalinos, del paladar blando y la uvula. clase II la uvula esta un poco escondida. Clase III solo se ve paladar duro y blando Clase IV solo se ve paladar duro. Otra cosa que hacemos es medir la distancia tiromentoniana, o sea del menton al tiroides y la distancia del tiroides al esternon, a la escotadura esternal. Las distancias criticas son

del menton al tiroides 6 cms y si es menos es complicado y del tiroides al esternon 12.5 cms si es menos es complicado. Lo que hacemos tambien es ver la extension del cuello. hacemos un movimiento rotacional,la idea es que el menton ascienda y el occipucio retroceda. ahora. como son los tests? son mas o menos no mas. Si vemos a cada test por separado, los valores son bien intermedios. El Mallampati solo, la distancia tiromental, esternomental, la movilidad de la cabeza. la apertura bucal. y la posicion de los dientes en relacion a los superiores e inferiores. Asi es que lo que en realidad hacemos siempre es tomamos todos los test y hacemos un compuesto,si las cosas se ven bien en la mayoria de los test, la cosa va para facil, si se ven mal en la mayoría va a ser dificil e intermedio no sabemos. Lo mas importante en realidad sigue siendo aparte del examen fisico la anamnesis, claramente. Si hay dificultades previas. Por ejemplo cuando nosotros hacemos una anestesia y el paciente es difícil de intubar, le ponemos con letras grandes en la hoja "dificil de intubar", detallamos porqué y cuando el paciente despierta le vamos a contar, "digale a usted al proximo anestesiologo que lo vea que usted es dificil de intubar" y cuando es muy dificil de intubar por alguna caracteristica particular le damos una carta y le explicamos que cuando se opere de lo que sea tiene que mostrar esa carta. Cosas que se evaluan y pueden complicar: el sexo, la edad, la obesidad, la diabetes, la apnea obstructiva del sueño, las cosas mas obvias, cuando hay traumas, hinchazon, infeccion, alguna lesion en la boca, lengua, faringe, eso se ve con el examen fisico. Las cosas que estabamos mirando recien, lengua larga. mandibula pequeha. paladar arqueado, incisivos, cuello corto y laringe anterior. La apertura de la boca, el mallampati, la distancia tiromentoniana, y las demas cosas que son mas o menos obvias. dificultades para tragar por ejemplo. Cuando hablamos de intubacibn, es una tecnica comun. Permite la ventilacion controlada, protege la via aerea en presencia de secreciones abundantes, uno puede usar drogas si necesita, permite trabajar en lo que es aspiracion y lavado y es frecuente su uso en anestesia y en UCIs. El problema es que es una tecnica que requiere entrenamiento. Ha sido dificil demostrar evidencia disponible pero se supone que uno aprende a intubar como despues del intento N° 70 mas o menos. Por ejemplo los internos en el pregrado pasan por anestesia 3 semanas e intuban unas 30 veces aproximadamente y en la practica uno se da cuenta que los residentes de anestesia intuban recien bien como a finales de primer año y esto es intubando 2 a 3 pacientes casi todos los dias, o sea es una tecnica que es compleja. La habilidad critica del intubador no es intubar sino que es saber exactamente donde esta el tubo todas las veces, esto es lo que es dificil de desarrollar. En la practica uno siempre deberia preoxigenar, con 3 minutos de ventilacion con oxigeno al 100% u 8 ventilaciones maximas, recordar que la ausencia de ventilacion no deberia durar mas de 40 segundos, una buena tecnica es tomar aire uno y no respirar hasta que intuba, cuando uno quiere respirar el paciente tambien. Ojo con los dientes sueltos, sacar las protesis y levantar siempre la

cabeza. colocar una almohada de 10 cms. No hay ningun paciente que se intube bien, excepto los niños, sin almohada. Todos los pacientes adultos deberian tener una almohada. Tenemos 3 ejes, hay un eje oral, un eje faringeo y un eje laringeo. lo que tenemos que tratar de hacer es alinear los ejes para tener una mejor vision con la laringoscopia directa. La almohada de 10 cms alinea el eje laringeo y el eje faringeo y la hiperextensidn trata de llevar en Iinea el eje oral con esos otros dos ejes. Esa es la razdn de porque elegimos esa posicion para intubar con hoja curva o con hoja recta. Aqui tenemos una muestra de cmo ponemos las hojas. La hoja curva va en la vallecula, que es donde la lengua termina y empieza la epiglotis y no la toma a diferencia de la hoja recta que toma la epiglotis. La hoja recta tiene ciertas indicaciones, es mas dificil de manejar es mas angosta, es mas frecuente que uno la ponga y la lengua se desparrame hacia los lados, requiere mas habilidad para controlar la lengua y esta mejor dispuesta para el manejo de pacientes que tienen distancia tiromentoniana < 6 cms, en estos pacientes la hoja recta permite una mejor vision. Esta es la razón porque en pediatria se recomienda usar hojas rectas. porque los niños tienen la laringe mas anterior. Ahora, una vez que hacemos laringoscopia, para entendernos para las siguientes veces que el paciente sea intubado, en anestesia por ejemplo, tenemos una modalidad de describir la vision. (Clasificacion de Cormack-Lehane Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39:1105-11) Esto es lo que uno debiera ver cuando el paciente tiene una buena laringoscopia. En el protocolo de anestesia nosotros ponemos usualmente por ejemplo ventilacion facil, intubacion con hoja 3 u hoja 4, hoja curva o recta, laringoscopia grado 1, grado 2, grado 3 d grado 4, cosa de ser bien claro y explicito lo que va a encontrar el siguiente anestesista. En grado 1 se ve fácilmente todo, en grado 2 hay vision parcial, en grado 3 se tiende a ver solo epiglotis y en grado 4 no se ve nada.

Via aérea dificil Cuando decimos que es una via aerea diffcil. Es dificil decirlo y por eso las definiciones son un consenso. En los textos clasicos de anestesia, consideran un anestesista con entrenamiento convencional. Y esto es complicado para medicos no anestesistas, porque un anestesista con entrenamiento convencional tiene un entrenamiento por muchas veces superior en laringoscopia porque es parte de su trabajo, todos los dias 2, 3 d 4 pacientes. Entonces la diferencia, el gap de entrenamiento, entre un anestesiologo y un no anestesidlogo por el trabajo de cada uno es mucha. Entonces via aerea dificil, es cuando un anestesiólogo con entrenamiento convencional, tiene dificultad en la ventilación con mascarilla facial o dificultad para la intubación o ambas. Esto depende del paciente, de la situación clínica y de las habilidades del operador. Y lo malo es que si uno tiene problemas, y las cosas anda mal, los efectos

adversos son los más malos de la medicina: muerte, daño cerebral, paro cardiaco, traqueotomía, trauma de vía aérea, daño dental, de mas malo a menos malo. Aquí un intento de poner números. Cuesta ventilar un paciente cuando uno no puede mantener una saturación de oxígeno por arriba del 90%, con una fracción inspirada de oxígeno al 100%, usando una mascarilla facial. Se sabe que esto es alrededor del 5% y los predictores de que esto va a pasar son: que el paciente tenga más de 60 años, tenga barba, tenga apnea obstructiva del sueño, sea obeso y que sea hombre. La laringoscopia directa difícil es cuando no es posible ver alguna porción de las cuerdas después de múltiples intentos de laringoscopia convencional. Intubación difícil es cuando no es posible intubar después de 3 intentos o cuando han pasado más de 10 minutos intentándolo en ausencia de otra patología traqueal y esto va en distintas prevalencias, entre 4 y 16% y el paciente al que todos le tememos es el que se ventila mal, no se puede intubar y ahí es donde uno encuentra los pacientes que se mueren, la incidencia de esto es bajo el 1% por lejos. Cuando uno intuba, es una técnica que en general tiene harto exito, hasta el 98% dependiendo de las series, en 3 intentos y como les decía yo depende de la experiencia del operador y de los problemas especificos del paciente. Si el primer intento no fue exitoso lo central es siempre ventilar y oxigenar al paciente. Cada vez que uno va agregando intentos va agregando trauma adicional de tal manera que puede transformar una via aerea un poco complicada en una via aerea imposible y es por esto que en general casi todos los algoritmos recomiendan limitar las laringoscopias e intentos de intubar a 3 porque despues del 3er intento la probabilidad de exito disminuye mucho. Aqui les voy a mostrar alguna de las ayudas que uno usa cuando toca intubar. BURP Esta es una maniobra bien famosa, es un acronimo que significa presion laríngea hacia atras, hacia arriba y hacia la derecha (BURP = back, up, right, position) Aqui esta hecho por el mismo operador, lo que es complicado que lo haga el mismo operador porque necesita la otra mano para intubarlo. Uno debe pedirle al asistente que ponga su mano en la laringe, en el cartilago tiroides por ahi, y uno con la mano derecha lo guia a donde uno quiere que lo deje, uno le dice "ya, Mantente ahi". Les pongo este dibujo para que les quede claro la diferencia, esta es la maniobra de Sellick, que son cosas distintas. Esta maniobra esta orientada a prevenir la aspiracion, y uno presiona el cartilago cricoides, son cosas distintas al BURP. Otras de las cosas que nos ayudan mucho a un costo bien bajo. Se acuerdan de la clasificacion que les mostre, la clasificacion de Cormack-Lehane, hay veces que uno ve en la laringoscopia solo el angulo inferior de las cuerdas 6 que ve solo la epiglotis, en esos casos es dificil llevar el tubo a ese punto, porque el tubo es mas grande, entonces uno puede usar una cosa como esta, que es el Gum

Elastic Bougie, que es una guia elastica larga que es más delgadita y es Maleable uno le da forma, entonces uno ve el orificio y uno avanza el bougie y una vez que el bougie esta en la via aerea uno enhebra el tubo en el bougie y lo lleva a la via aerea. Esto fue creado con la idea de cambiar tubos, pacientes que se cambiaban tubos despues de 7 dias por ejemplo. El tubo nasotraqueal en algunas cirugias en particular, las que comprometen la via aerea, tipicamente cirugia oral y maxilo-facial, hay que poner vasoconstrictores y tiene complicaciones, la epistaxis, el trauma. Es un tubo mejor tolerado cuando se hace ventilacion prolongada.

iQue otras cosas usamos? Mascaras laringeas desde las clasicas a unas con camara pasando por una que tiene un orificio especial para pasar una sonda de esofago, una que permite intubar y esta que tiene una camara aqui que permite intubar viendo las cuerdas vocales. Esto me hubiera gustado inventarlo, se invento como en los años 80 y marco un cambio en la anestesia. Hoy en día el 30 a 60% de las anestesias generales se hace con mascara laringea. Tiene la gracia que el posicionamiento de la mascara es facil, no doloroso y no activa el sistema nervioso simpatico. Cuando no debería usarlo uno? Cuando hay riesgo de aspiracion, cuando los pacientes tienen alguna alteracion pulmonar como compliance pulmonar disminuida, aumento de resistencia de via aerea y en obstrucciones de via aerea. En el uso con presion positiva no hay acuerdo si esta bien o esta mal, la gran mayoria de las veces lo usamos con presión positiva. La tecnica clasica de intubar asi, uno toma la mascarilla laringea como un lapiz, pone al paciente en posición de intubación o sea en hiperextensión, boca abierta y en posicion de olfateo y acompaña la mascara laringea con el dedo indice para ponerlo en la hipo faringe. Esta es una secuencia que muestra lo mismo, paciente anestesiado. Se pone solamente con el paciente anestesiado, paciente dormido sin relajo neuromuscular. Aqui lo que hacia este video era mostrarles donde va la mascara laringea y va exactamente en la hipofaringe, el hoyo del tubo donde va el aire queda enfrentado a las cuerdas vocales por ahi se transmite el flujo de aire y el cuff que tiene que se infla se adapta a la pared y por eso permite un sello relativamente bueno. Este es otro modelo muy popular que se llama mascara laringea para intubar (intubating laryngeal mask airway) y sirve para intubar a ciegas y el exito es super bueno, 75% al primer intento y 95% al tercero. Es rigido este eje, así es que la mascara en la practica se pone sola, uno la empuja no mas y el mango permite buscar la mejor ventilación, uno lo que hace es que ventila con la bolsa y busca la mejor ventilación, eso supone q están alineados en buena forma con el tubo y cuando eso ocurre se avanza el tubo.

COMBITUBO es un invento bien inteligenre en realidad, es un tubo que tiene 2 lumenes, un lumen termina en la puneto como un tubo orotraqueal normal y el otro lumen termina en unos hoyitos que están a distal y tiene 2 cuffs uno distal y uno proximal. generalmente cuando uno lo pone en el esofago, se puede generar un poco mas de presion que la mascara laringea. Es mas dlffcll en personal entrenado, puede provocar un poco de trauma. Y lo que pasa es esto usualmente, uno pone el tubo y el tubo usualmente termina en el esofago, entonces uno ventila al paciente por unos hoyitos, la gracia es que si pasa lo contrario, si el tubo queda en la traquea, uno ventila por el tubo que queda en la traquea. Como lo reconoce? Porque uno usa una pera y la conecta a uno de los lumenes. Cuando se conecta la pera y se comprime si esta en el esofago la pera no se re-expande, si esta en la traquea se reexpande. La cricotiroidotomia o cricotirotomia es un procedimiento de opcion final en situaciones de emergencia, en pacientes que no se puede ventilar y no se puede intubar. Tambien se realiza en forma electiva en la UCl. Esta en varios algoritmos de via aerea dificil al final en pacientes que no se pueden ventilar ni intubar aun con mascarilla laringea o combitubo. Aqui un ejemplo de como se hace, cartilago tiroides, uno y medio a un dedo debajo de la prominencia, es esta zona, como ustedes ven la traquea en general siempre es grande asi es que es facil de ubicar, lo buscamos con una aguja, una aguja conectada a un teflon lo mas grande posible y pinchamos cuando sale aire estamos en la traquea y ahi podemos hacer cosas como la ventilacion jet que conectamos una via de alto flujo a la canula, o intubacion retrograda en que una vez que me ubico en la traquea avanzo una guia, despues de la guia avanza un introductor y despues del introductor avanza un tubo, la parte dificil de esto es rescatar la guia de la boca. Esta es la otra manera de hacerlo, uno avanza la guia,enlaza el tubo y se lo trae hasta la traquea. Esta es la manera quirurgica, que es mucho mas compleja para nosotros que no hacemos esta tecnica con habitualidad que incluye incision, separacion con forceps, e instalacion del tubo. Y este es el dibujo de la traqueostomia formal que en el fondo tambien, requiere una diseccion, una incision en celda en la traquea y el paso de la canula de traqueostomia. Y esta es la opcion que preferimos nosotros cuando la via aerea dificil es advertida, que es la intubacion vigil con fibrobroncoscopia con el uso de un fibrobroncoscopio flexible y la manera de hacerlo es asi, uno envaina el tubo en el fibrobroncoscopio, lo pega con una tela aqui, se va infundiendo lidocaina mientras uno va avanzando, se avanza el fibrobroncospio por nariz o por boca y mientras va mirando se va buscando la traquea, cuando encuentra la traquea pone harta lidocaína en las cuerdas, avanza el fibrobroncoscopio hasta ver la carina y cuando esta mirando la carina el tubo se desliza y el paciente se intuba. Una vez que eso ocurre el paciente usualmente tose un poco, uno saca el fibrobroncoscopio, se certifica que el tubo esta en la traquea por capnografia. Esta es la intubacion vigil con fibrobroncoscopia que es la opcion de eleccion hoy en dia en pacientes con via aerea dificil advertida.

Algoritmos de manejo de via aerea difiril Hay varias sociedades e instituciones que los han publicado, hay unos mas complicados que otros. Casi todos están orientados a anestesia porque son sociedadesde anestesiología usualmente y son importantes porque remarcan que una estrategia planificada previa mejora los resultados y en este caso los resultados en general son disminuir la mortalidad. Este es uno de los que mas nos gustan a nosotros, en el de los ingleses, la gracia de esto es que permite ordenar la mente en planes (plan A,B,C, D). plan A es lo usual, una intubacion por laringoscopia directa, si esto no resultara pasarse al tiro a un sistema como por ejemplo mascara laríngea, o sea asegurar la ventilacion, si esto no resulta tratar de despertarlo y postergar la cirugia y si esto no es posible y a pesar de tener una mascara laringea puesta y el paciente sigue desaturando uno tiene que ir a hacer algun tipo de ventilación transtraqueal ya sea por un teflón ya sea por canula como ya les mostré (cricotiroidotomia) o ya sea por cricotiroidotomia quirurgica. El mas comun es este, que es de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (publicado por primera vez en 1993 Anesthesiology 1993; 78: 597-602, y actualizado el 2003 Anesthesiology

Este es un poco más enredado. La gracia de este es que a uno lo obliga antes de la anestesia a considerar esta parte. Decidir si uno lo va a intubar anestesiado y relajado o si uno lo va a intubar despierto, eso es lo primero que uno debe pensar. Lo segundo es si uno va a hacer una técnica invasiva o una tecnica no invasiva y tercero si uno lo va a mantener ventilando espontáneamente o no. En la practica como uno hace esto? Cuando uno hace la evaluacion de la via aerea tal cual yo se les mostre, examen fisico, mallampati, movilidad, ver cuello, el peso, la apertura bucal, etc.y según esto hay pacientes que uno los mira y dice "no, a este paciente despierto de entrada", pero hay otros en que uno no tiene la certeza y uno dice "yo creo que me va a costar intubarlo pero yo creo que se puede ventilar". Entonces a estos pacientes uno tiende a anestesiarlos, o sea uno les pone el inductor y los ventila con la mascara facial. Si uno esta seguro que lo ventila con la mascara facial lo relaja y procede con el resto de la intubacion. Si no se ventila bien uno lo despierta y se devuelve a la via de paciente con intubacibn despierto. Y este es el canadiense y este es un poco más simple (Can J Anaesth 1998; 45: 757-76). De nuevo, por el lado malo, que es cuando la ventilacion no es posible, se plantea una alternativa inmediata supraglotica (combitubo o mascara larignea) y si no puede ventilarlo rapidamente una aproximación invasiva. Nos recalca que la via aerea transtraqueal esta sobreindicada en los pacientes en que uno no puede ventilar ni intubar y ese escenario es un escenario que ocurre rara vez. Entonces casi todos los algoritmos tratan de identificar a este paciente, siempre recalcan que hay que pedir ayuda y siempre esta la alternativa de despertar al paciente y que en intubacion fallida hay diferentes hojas y tecnicas a diferentes operadores y despertar al paciente siempre es la opcion y en el peor escenario tener que acceder a la traqueostomia percutanea 2003; 95: 1269-77).

Dónde nos cuesta tambien? Yo diria que a ustedes les va a tocar. Cuando uno se enfrenta a una via aérea dificil dado que los outcomes son malos como la muerte o el daño cerebral, el estres es tremendo y esto hace que uno funcione mas mal. Entonces aparte del conocimiento que uno tiene, que es lo que acabamos recien, esta es la otra parte que nos juega en contra, que es que nos cuesta manejar las crisis y esto es una cosa que en la carrera uno aprende en algun punto cuando ya empieza a ser la piedra de tope de las crisis. Entonces, este dogma que se usa en anestesia, que se llama manejo del recurso dificil en anestesia, esto tiene unos puntos que son bien importantes y que es importante trabajarlos. Una de las cosas que más ayuda a los doctores que no son anestesistas es esto: conocer el ambiente, anticipar y planea. Es decir, por ejemplo, si ustedes son residentes de una UCI, están en su primer di o primera semana, dentro de las primeras cosa que tienen que hacer, despues de saludar a la secretana y a la enfermera jefe, es conocer bien el carro de paro, conocer que desfibrilador tienen, si es bifasico o monofasico, donde se prende, donde se carga, donde esta el gel, como se sacan las paletas, como se activa la sincronizacion y preguntar que se tiene para la via aerea diffcfl, si se tiene combitubo, mascara laringea o bougie, cosa que si las cosas se ponen feas ya se sabe lo que se tiene o no se tiene. Esto se llama anticipar, conocer el ambiente. Y en relacion a planear, se refiere a por ejemplo si ustedes van a hacer una intubacion, en la urgencia o en la UCI, y habitualmente uno trabaja en equipo, el intubador que van a ser ustedes, un ayudante que puede ser un becado o un interno, y el personal de enfermeria. Entonces ustedes expliciten lo que tienen en la cabeza, "mira vamos a ver primero si lo ventilo con la mascara, si lo ventilo con la mascara facial lo voy a relajar y lo intubamos, si no lo ventilo lo voy a despertar, si no veo bien te voy a pedir un bougie", se entiende? Entonces el personal que esta trabajando con ustedes sabe lo que ustedes estan pensando como plan A, B o C. Uno siempre cree que la gente adivina lo que piensa. Y esto tambien es importante. Tener un sistema establecido de codigos de emergencia por ejemplo un beeper de emergencia que se activa ante ciertas cosas como por ejemplo la hipoxemia ("código azul"). Entonces uno acude rapido a ayudar precozmente. Y lo otro importante es esto. En situaciones de crisis uno tiende a ponerse nervioso que es normal, y esto hace que uno de ordenes de una manera que la gente tolere mal, si uno se urge y uno empieza a gritar a ponerse un poco agresivo la gente funciona mal, si uno trata de calmarse y dar las ordenes precisas y claritas ojala con nombre, la gente lo ayuda y esto es notable, la gente se calma y hace lo que uno le esta pidiendo. Y esto es un ejemplo de un carro de via aerea dificil. Nosotros pensamos que en todas las áreas criticas como pabellon, intensivo o emergencia, deberia haber un carro de via aerea dificil que tenga distintas hojas de laringoscopia, pilas de repuesto para los mangos, un bougie elastico de cualquier marca, una mascara larmgea y un set de puncion traqueal con al menos un teflon 14, una jeringa de 3 cc y un conector de tubo 6.5, y circuitos de ventilacion estandar.