Manejo Via Aerea De Urgencias

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN URGENCIAS JUAN CARLOS BOCANEGRA RIVERA ANESTESIÓLOGO

JULIANA CAICEDO SALAZAR Residente III Anestesiología y Reanimación

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN URGENCIAS

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN URGENCIAS CUÁNDO Y CÓMO REALIZARLA. UN ABORDAJE PARA EL MÉDICO GENERAL Su adecuado uso constituye uno de los pilares a la hora de tratar a un paciente crítico.

El manejo de la vía aérea y puntualmente la intubación traqueal son procedimientos a los que el médico general, especialmente el médico de urgencias, se enfrenta con cierta frecuencia, y acerca de las cuales requiere tener conocimientos claros y competencias específicas, pues su adecuado manejo constituye uno de los pilares a la hora de tratar a un paciente crítico. Aunque la intubación orotraqueal (iot) ha sido considerada el gold standard en el manejo de la vía aérea, los múltiples intentos de intubación pueden resultar en hipoxia prolongada, aumentando la morbilidad y mortalidad del paciente; por lo tanto el médico debe estar en capacidad de conocer y utilizar otras alternativas para el manejo de la vía aérea en este contexto (1). Se considera que la frecuencia de intubaciones en un servicio de urgencias de un hospital que recibe 68.000 pacientes al año es de 6 al mes (2). La frecuencia de éxito en el primer intento de iot es del 81,7% en este escenario. Este porcentaje de éxito puede aumentar cuando se usa la inducción de secuencia rápida (isr, concepto que será aclarado más adelante) como método de elección, incluso hasta alcanzar un valor de 98,7% en el primer intento (2, 3). Las complicaciones se pueden presentar hasta en un 15,3% de los procedimientos y éstas pueden ser de índole técnico o fisiológico (2). De estas cifras podemos concluir que resulta útil conocer y protocolizar el abordaje de la vía aérea en cualquier servicio de urgencias, pues representa un procedimiento frecuente cuya tasa de éxito puede ser aumentada de acuerdo al tipo de intervención que se realice; además deben conocerse sus complicaciones por ser eventos frecuentes, para poder prevenirlas y tratarlas. Se presentan 2 casos clínicos que permiten ilustrar situaciones cotidianas en el escenario de urgencias, y a través de los cuales se busca discutir las indicaciones, posibles complicaciones y el manejo médico y farmacológico que se debería asumir frente a estas potenciales circunstancias.

CASO CLÍNICO 1 El primer caso se trata de un paciente de género masculino de 37 años de edad, que cae accidentalmente de una altura de 5 metros, sufriendo trauma craneoencefálico, con posterior y rápido deterioro de su estado neurológico. Ingresa al servicio de urgencias 30 minutos después de ocurrido el evento, con Glasgow de 6/15, con fc de 56/min y ta de 156/95, se documenta al examen físico fractura deprimida de cráneo y otrorraquia. ¿Cuál es el manejo óptimo de la vía aérea de este paciente? Si el médico decide intubarlo, ¿cuál sería la mejor forma de hacerlo?

DISCUSIÓN Existen situaciones clínicas en las que la indicación de intubación traqueal resulta evidente y en las que el médico de forma rápida y certera puede decidir que el paciente requiere un manejo invasivo de la vía aérea, tal y como en el caso que se presenta; sin embargo, no todos los casos pueden predecirse de forma tan evidente. Las indicaciones descritas en la literatura para realizar iot se enumeran en la tabla 1 (1, 4).

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Tabla 1. Indicaciones de IOT en urgencias INDICACIONES DE IOT EN URGENCIAS Apnea Paro cardiorrespiratorio

El paciente en urgencias tiene ciertas particularidades que merecen especial atención a la hora de manejar la vía aérea.

Insuficiencia respiratoria Glasgow < 9 Alto riesgo de regurgitación y broncoaspiración

Es también importante tener en mente que los pacientes con edema rápidamente progresivo de la vía aérea y trauma severo de tórax pueden no mostrar inicialmente una descompensación respiratoria aguda. Sin embargo, deben considerarse como indicaciones de asegurar la vía aérea inmediatamente, por el riesgo de instauración de franca obstrucción y de falla respiratoria. Todo paciente con alto riesgo de obstrucción o pérdida de la permeabilidad de la vía aérea debe ser intubado sin demora, aunque de momento no se presente con signos francos de hipoxia o hipercapnia (1). Se debe tener en cuenta que el paciente en urgencias tiene ciertas particularidades que merecen especial atención a la hora de manejar la vía aérea; en primera instancia puede ser un paciente poco colaborador y que generalmente aporte poca información, bien sea por estados alterados de conciencia o por agitación; debe además considerarse siempre como estómago lleno, ya que usualmente la ingesta de alimentos ha sido reciente o el tiempo de ayuno es desconocido. Todas estas circunstancias contribuyen a que la incidencia de intubación difícil sea mayor (3,0% a 5,0%), comparado con la que se presenta en salas de cirugía (1,15% - 3,8%) (5). Sumado a esto, ciertas características clínicas deben ser evaluadas de forma rápida y permitirán al médico predecir que el abordaje a la vía aérea será difícil, entre ellas disminución en la movilidad de la columna cervical, micrognatia, apertura oral menor a 2 cm, distancia tirohioidea menor a 6,5 cm, macroglosia, anquilosis de la articulación temporomandibular, malformaciones faciales y cualquier lesión que distorsione la anatomía de la cavidad oral o el cuello, bien sea de carácter inflamatorio, tumoral o cicatrizal. (1, 6). La inducción de secuencia rápida se ha constituido a lo largo de los años en el método recomendado por la literatura para realizar el abordaje a la vía aérea en una situación de urgencia; el uso de esta técnica ha sido soportado por los estudios, cada vez con mayor rigor científico, como una técnica segura, con alta tasa de éxito y baja incidencia de complicaciones (4, 5, 7, 8, 9). Este procedimiento se define como la administración de un agente sedante (por ejemplo un inductor) y de un relajante neuromuscular de rápida acción en un intervalo muy corto de tiempo, a fin de generar inconciencia y las condiciones necesarias para realizar la iot, y de atenuar las respuestas fisiológicas generadas con la laringoscopia y la intubación. Inicialmente el paciente debe ser preoxigenado por 2 o 3 minutos. Pueden usarse medicamentos como coinductores, entre 2 y 3 minutos antes de la administración de la inducción; el más frecuentemente usado es el fentanil. La selección del sedante debe hacerse de acuerdo al estado clínico, comorbilidades del paciente y la disponibilidad y experiencia del médico. Pueden usarse benzodiacepinas, barbitúricos como el tiopental sódico, ketamina (de elección si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable), propofol o etomidato a las dosis adecuadas (tabla 2). El relajante neuromuscular más usado es la succinilcolina a dosis de 0,5 a 1 mg/kg, ya que provee en el menor tiempo condiciones necesarias para realizar la iot; además su corta duración permite recuperar le ventilación espontánea en 8 a10 minutos en caso de presentarse una situación de vía aérea difícil; estas características 15 MEDICINA PRÁCTICA

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lo convierten en el relajante muscular de elección en urgencias. El rocuronio, que pertenece al grupo de relajantes neuromusculares no despolarizantes, puede ser usado también en isr a dosis de 1,2 mg/kg; con este esquema proveerá condiciones de intubación en 1 minuto. Sin embargo su efecto durará 60 minutos en promedio (10), razón por la cual su uso debe limitarse a aquellos profesionales que tengan amplia experiencia en el manejo de la vía aérea, ya que el tiempo para recuperar la ventilación espontánea es prolongado. No deben usarse relajantes no despolarizantes de acción más prolongada como el vecuronio, el pancuronio o el cisatracurio, pues el tiempo que debe transcurrir para que su acción se instaure de forma plena y se provean condiciones de intubación resulta inaceptable en el contexto de una isr, además su efecto prolongado les confiere un perfil poco deseable en este escenario. En respuesta a las preguntas planteadas inicialmente, este paciente tiene indicación clara de iot dada por el deterioro del Glasgow, ésta debe realizarse mediante una isr usando succinilcolina como relajante neuromuscular, asociado a un coinductor e inductor a dosis adecuadas; aunque el uso de la succinilcolina ha sido controvertido en pacientes con trauma encefalocraneano, se ha comprobado que el aumento en la presión intracraneana no es significativo y el beneficio de usarlo supera al riesgo existente (12).

Tabla 2. Dosis de los medicamentos usados en ISR. Debe usarse un coinductor, un inductor y un relajante neuromuscular (RNM) COINDUCTOR

INDUCTOR

RNM

Medicamento

Dosis

Medicamento Dosis

Medicamento Dosis

Fentanil

2-3 ug/kg Ketamina

1-2 mg/kg

Succinilcolina 0,5-1mg/kg

Propofol

1-2,5 mg/kg

Rocuronio

Etomidato

0,2 mg/kg

Tiopental

3-5 mg/kg

Midazolam

0,05-0,15 mg/kg

1,2 mg/kg

CASO CLÍNICO 2 El segundo caso clínico se trata de un paciente de 62 años de edad, que consulta al servicio de urgencias de una institución de tercer nivel, por presentar disnea posterior a la picadura de un insecto. Al ingreso se presenta estable clínicamente, con sialorrea, pero sin signos francos de dificultad respiratoria y con saturación de oxígeno adecuada. Por esto el médico considera que no es necesario realizar aún un manejo con intubación orotraqueal. Dos horas más tarde la dificultad respiratoria del paciente aumenta súbitamente, presenta desaturación y franca obstrucción de la vía aérea, por lo que el médico decide intubar; realiza inducción con fentanil, midazolam y vecuronio y realiza 3 intentos de laringoscopia fallidos, durante los cuales el paciente se torna hipóxico y cianótico; intenta intubación retrograda a través de la membrana cricotiroidea la cual también resulta fallida y finalmente decide hacer una cricotiroidotomía de urgencia, con lo que finalmente logra obtener acceso a la vía aérea y mejorar la saturación de oxígeno. ¿Qué medidas adicionales pudieron haberse tomado antes de decidir el manejo quirúrgico de la vía aérea? ¿En qué momento debe solicitarse la ayuda de un profesional de mayor experiencia en el manejo de la vía aérea?

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¿Qué medidas adicionales pudieron haberse tomado antes de decidir el manejo quirúrgico de la vía aérea?

DISCUSIÓN Como se mencionó anteriormente, los pacientes con edema progresivo de la vía aérea pueden mostrarse estables inicialmente desde el punto de vista respiratorio. Sin embargo, esta situación constituye una indicación de manejo definitivo de la vía aérea, porque la progresión hacia la obstrucción franca puede ser rápida y deletérea, haciendo que una intervención que inicialmente podía planearse, se convierta en una urgencia. No deben usarse relajantes neuromusculares de larga acción en el contexto de una isr, como ya se mencionó. A través de este caso clínico se ilustra también la importancia de tener un plan de manejo. Siempre que vaya a abordarse una vía aérea debe tenerse en mente un algoritmo, unas alternativas disponibles de qué hacer en caso de que una o más de las opciones no funcionen; se debe estar preparado para la vía aérea difícil detectada y no detectada (11). Dado que existen múltiples posibilidades disponibles, este esquema debe generarse de acuerdo a la disponibilidad y conocimiento de estos recursos, en cada uno de los escenarios (1). La secuencia de pasos a seguir mencionada por la literatura es una versión simplificada del algoritmo que propone la Sociedad Americana de Anestesiología para el manejo de una situación de vía aérea difícil, y consiste básicamente en iniciar con una laringoscopia, previa oxigenación del paciente, como se describió en la realización de la inducción de secuencia rápida. En este primer intento los ejes laríngeo, faríngeo y oral deben ser alineados de forma adecuada mediante la posición de olfateo (10); debe evitarse la hiperextensión de la columna cervical, un error cometido con cierta frecuencia. A través de estas medidas pueden optimizarse las condiciones para que esta primera laringoscopia sea exitosa: la primera laringoscopia siempre debe ser la mejor. Si ese primer intento resulta fallido debe ventilarse con máscara facial y bolsa autoinflable, y si ésta resulta efectiva pueden opitimizarse nuevamente las condiciones, reoxigenar al paciente e intentar nuevamente la realización de laringoscopia. No deben realizarse más de 3 intentos de iot si éstos resultan fallidos, ya que la morbilidad y mortalidad aumentan a partir de este momento (1). En esta escena debe recurrirse a los dispositivos supraglóticos. Si el paciente no puede ser intubado debe ventilarse a través de una máscara laríngea, un combitubo o un tubo laríngeo, los cuales pueden ser introducidos sin necesidad de tener visión directa de la vía aérea, y cuyo uso requiere de una mínima curva de aprendizaje. Al menos uno de estos dispositivos debe encontrase disponible en todos los servicios de urgencias y de hospitalización, pues constituyen una alternativa que puede convertirse en salvadora ante una situación de no ventilación - no intubación; el uso exitoso de la máscara laríngea en situaciones de urgencia, ha sido reportado ampliamente (1) y constituye por tanto un recurso que siempre debe tenerse en mente. De resultar fallidas todas las maniobras descritas, el siguiente paso es realizar un abordaje quirúrgico a la vía aérea, es decir una cricotiroidotomía (ver figura 1).

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FIGURA 1. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA INICIO

Primer intento de IOT

¿fue exitoso?

SI

NO Ventilación bajo máscara

Verificar la posición Capnografía, auscultación

¿Es efectiva?

SI Mejorar las condiciones

NO Uso de dispositivos supraglóticos: LMA tubo laríngeo, combitubo

Segundo o tercer intento de laringoscopia NO

¿fue exitoso?

SI

¿Es posible la oxigenación?

NO

SI Verificar ventilación y oxigenación

Figura 1. Algoritmo de manejo de la va en urgencias. Modificado de: Airway Management in Emergency Situations. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2005

VA quirúrgica

FIN

Otras opciones como la intubación retrograda o la fibrolaringoscopia no deben contemplarse en caso de una situación de no intubación-no ventilación y se encuentran reservadas para profesionales con amplia experiencia en el abordaje de la vía aérea. Otro punto a tenerse en cuenta, es que el manejo agudo de la vía aérea debe ser realizado por la persona que tenga mayor experiencia en hacerlo y que esté a disposición en ese momento (5). Aunque los médicos generales tienen formación en este aspecto, usualmente ésta es reportada por ellos mismos como insuficiente en la educación de pregrado (1), incluso en cursos como el atls y el acls. Para dar solución a esta situación se han creado cursos con especial énfasis en la adquisición 18 MEDICINA PRÁCTICA

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de destrezas para el manejo de la vía aérea (5), que deberían impartirse como complemento de la formación, especialmente para quienes trabajan en el área de urgencias y cuidado crítico (1). Existe además una preocupación respecto al número de intubaciones que deben realizarse para considerar que se tiene una curva de aprendizaje respecto al procedimiento; no existe un consenso acerca del número exacto, pero varios estudios reportan que el número debe estar ente 50 y 80 casos para considerar que se ha adquirido la destreza (1, 2, 5). Para quienes tienen un bajo número de casos también es importante que no transcurra un tiempo prolongado entre una intubación y otra. Esto constituye entonces otro reto importante, e implica que quienes están expuestos a un numero bajo de casos de intubación, deben entrenarse en simulación, uno de las estrategias que mayores ventajas ofrece, o en las salas de cirugía y las unidades de cuidado intensivo para mantener la destreza (2). Igualmente en caso de encontrarse frente a una potencial o documentada vía aérea difícil, y siempre que este a disponibilidad, el anestesiólogo o el intensivista deben participar activamente en el manejo de esta situación (2). Para el caso particular que nos ocupa, debió haberse recurrido a un dispositivo supraglótico, preferiblemente a una máscara laríngea, antes de realizar un abordaje quirúrgico a la vía aérea, la intubación retrograda no tiene cabida en este caso. De haberse encontrado a disposición, un médico con amplia experiencia en el manejo de la vía aérea debió estar a cargo del caso desde el inicio, ya que el paciente tenía el edema progresivo como predictor de un acceso difícil, y podía representar un apoyo frente a una potencial complicación, tal y como se presentó. El manejo de la vía aérea constituye entonces una situación y un reto al que el médico general se enfrentará con frecuencia en su práctica diaria, y que representa una prioridad dentro de los conocimientos y las habilidades que debe tener. Nunca debe subestimarse una intubación por sencilla que parezca; siempre hay que tener un plan de acción estructurado para abordar la vía aérea y de ser necesario debe solicitarse ayuda. De esta forma logrará obtenerse una alta tasa de éxito minimizando las complicaciones y la morbilidad para nuestros pacientes, siendo éste el objetivo final que se persigue en cada intervención médica.

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