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Índice INTRODUCCIÓN AL MASAJE DEPORTIVO ................... 13 Lección 1. FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO 1. INTRODUCCIÓN ............................................................. 15 2. ESTRUCTURA DEL MÚSCULO ESTRIADO ......................... 16 3. COMPONENTES DE LAS FIBRAS O CÉLULAS MUSCULARES ................................................................ 18 4. LA CONTRACCIÓN MUSCULAR ...................................... 20 4.1. MECANISMO DE CONTRACCIÓN ............................ 20 5. CICLO METABÓLICO Y BIOQUÍMICO DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR ........................................... 22 5.1. FUENTES DE OBTENCIÓN DE ATP ........................... 22 5.1.1. Fosfocreatina (Pc) ........................................ 22 5.1.2. Sustratos de la Dieta ................................... 22 5.2. TIPOS DE CONTRACCIÓN ........................................ 24 5.2.1. Relación longitud-fuerza .............................. 25 5.2.2 Relación velocidad-fuerza .............................. 25 6. TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES ..................................... 26 6.1. FIBRAS TIPO I, LENTAS U OXIDATIVAS .................... 26 6.2. FIBRAS TIPO II ........................................................ 27

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Lección 2. EFECTOS DEL MASAJE SOBRE EL ORGANISMO 1. EFECTOS SOBRE LA PIEL ................................................. 33 2. EFECTOS SOBRE EL MÚSCULO ....................................... 34 3. EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO .............................. 35 4. EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO ........................ 35 5. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CIRCULATORIO .................. 36 Lección 3. TÉCNICAS MÁS EMPLEADAS EN MASAJE DEPORTIVO 1. INTRODUCCIÓN ............................................................. 37 1.1. EFECTOS DEL MASAJE ............................................ 37 2. MANIOBRAS ESPECÍFICAS DE MASAJE DEPORTIVO ........ 41 2.1. ROCE O FROTACIÓN .............................................. 41 2.2. FRICCIÓN ............................................................... 42 2.3. AMASAMIENTO ..................................................... 42 2.4. VIBRACIÓN ............................................................ 43 2.5. PERCUSIÓN O CACHETAZO .................................... 43 2.6. TÉCNICA DE PINZADO RODADO ............................. 44 3. FRICCIÓN TRANSVERSA PROFUNDA – FTP CYRIAX.......... 44 3.1. OBJETIVOS ............................................................. 45 3.2. EFECTOS ................................................................ 46 3.3. INDICACIONES ....................................................... 47 3.4. CONTRAINDICACIONES .......................................... 47 3.5. TÉCNICAS DE APLICACIÓN ..................................... 48 3.6. DURACIÓN DE LA SESIÓN ...................................... 49 3.7. APLICACIONES EN EL ÁMBITO DEL MIEMBRO SUPERIOR .............................................................. 50 3.8. APLICACIONES EN EL MIEMBRO INFERIOR .............. 50

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4. LIBERACIÓN MIOFASCIAL ............................................... 51 4.1. EPIDEMIOLOGÍA .................................................... 53 4.2. ETIOLOGÍA ............................................................. 54 4.3. LOS PUNTOS GATILLO (P.G.) ................................... 55 4.4. TIPOS DE PUNTOS GATILLO .................................... 56 4.5. COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS PUNTOS GATILLO ................................................................. 57 4.6. TRATAMIENTO ....................................................... 59 4.7. NUESTRA PAUTA DE TRATAMIENTO ....................... 60 5. FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (F.N.P.) ........................................................................... 62 5.1. CONCEPTOS GENERALES ........................................ 63 5.1.1. Patrón de movimiento ................................. 63 5.1.2. Recorridos ................................................... 63 5.1.3. Pivotes de movimiento y musculatura principal ..................................................... 63 5.1.4. Complejos y cadenas musculares ................. 64 5.2. ESTÍMULOS O TÉCNICAS BÁSICAS .......................... 64 5.2.1. Contactos manuales .................................... 64 5.2.2. Consignas y estímulos verbales .................... 65 5.2.3. Reflejo y estímulo de estiramiento ............... 65 5.2.4. Resistencia máxima ..................................... 66 5.2.5. Tracción y aproximación .............................. 66 5.2.6. Irradiación .................................................. 67 5.3. VARIABLES PRÁCTICAS ........................................... 67 5.3.1. Componentes del movimiento ..................... 67 5.3.2. Sincronismo normal .................................... 69 5.3.3. Contactos manuales y dirección de la resistencia ................................................... 69 5.3.4. Consignas verbales ...................................... 69 5.3.5. Análisis muscular del patrón ........................ 69

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5.4. PATRONES MMSS ................................................ 70 5.4.1.

Flexión + Abd + rot. Ext......................... 70

6. OTROS TIPOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR .......... 71 6.1. CARACTERÍSTICAS DEL MÚSCULO ........................ 71 6.1.1.

Movilización activa ................................. 71

6.2. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO CINESITERÁPICO .................................................. 72 6.2.1.

Ejercicios libres........................................ 73

6.3. CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA ....................... 74 6.3.1.

Tipos ...................................................... 74

6.3.2.

Fortalecimiento muscular ........................ 76

6.4. ISOCINÉTICOS ..................................................... 77 6.5. RETROALIMENTACIÓN O BIO-FEEDBACK .............. 78 6.5.1.

Técnicas de bio-feedback ........................ 79

7. ESTIRAMIENTOS ........................................................... 81 7.1. MOVILIDAD ARTICULAR, FLEXIBILIDAD Y ELASTICIDAD ....................................................... 81 7.2. FACTORES LIMITANTES DE LA MOVILIDAD ARTICULAR .......................................................... 82 7.3. EL MÚSCULO ....................................................... 83 7.4. EL TENDÓN ......................................................... 86 7.5. LA CÁPSULA ARTICULAR Y LOS LIGAMENTOS ...... 87 7.6. BENEFICIOS DE LA MEJORA DE LA ELASTICIDAD MUSCULAR ......................................................... 87 7.7. METODOLOGÍA DEL ESTIRAMIENTO .................... 89 7.8. CUÁNDO ESTIRAR ............................................... 90 7.9. CÓMO ESTIRAR ................................................... 92 7.10. PRINCIPIOS DEL ESTIRAMIENTO ESTÁTICO ........... 96

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8. PROPIOCEPCIÓN ........................................................... 98 8.1. LA PROPIOCEPCIÓN EN EL DEPORTE .................. 100 9. VENDAJES FUNCIONALES ........................................... 102 9.1. MATERIALES ...................................................... 102 9.2. TÉCNICA ............................................................ 102 9.3. EFECTOS DEL VENDAJE ...................................... 103 9.4. EFECTIVIDAD DEL VENDAJE ............................... 103 9.5. TIPOS DE VENDAS ............................................. 103 9.6. ELECCIÓN DEL MATERIAL SEGÚN LA PATOLOGÍA ....................................................... 104 9.7. PRINCIPIOS DE COLOCACIÓN DEL VENDAJE ....... 105 9.8. COLOCACIÓN DEL SEGMENTO CORPORAL ......... 106 9.9. ELECCIÓN Y MANIPULACIÓN DE LAS VENDAS ... 106 9.10. VENDAJES DE MIEMBRO SUPERIOR ................... 107 9.10.1. Articulación escapulo-humeral .............. 107 9.10.2. Tendinitis de extensores de dedos .......... 109 9.10.3. Epicondilitis con vendas elásticas........... 110 9.10.4. Limitación de extensión de codo ........... 112 9.11. VENDAJES DE MIEMBRO INFERIOR .................... 113 9.11.1. Esguince lateral interno de rodilla ......... 113 9.11.2. Tendinitis del tendón de Aquiles ............ 115 9.11.3. Pronación del retropie ........................... 116 9.11.4. Ligamento lateral externo ..................... 118 Lección 4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 1. INDICACIONES............................................................. 121 2. CONTRAINDICACIONES ............................................... 122

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Lección 5. MASAJE ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA PRÁCTICA DEPORTIVA 1. MASAJE DE ENTRENAMIENTO ..................................... 126 2. MASAJE DE PREPARACIÓN A LA PRÁCTICA DEPORTIVA .................................................................. 127 3. MASAJE POST- COMPETICIÓN O DE RECUPERACIÓN ........................................................... 128 Lección 6. PRINCIPIOS GENERALES DE LA PATOLOGÍA DEPORTIVA 1. LESIONES MUSCULARES .............................................. 131 2. TENDINOPATÍAS Y TENDINITIS ..................................... 138 3. LESIONES POR DISTENSIÓN DEL APARATO CAPSULOLIGAMENTARIO: EL ESGUINCE Y LA LUXACIÓN ................................................................... 144 3.1. CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES...................... 145 3.1.1. Esguince de grado I ................................... 145 3.1.2. Esguince de grado II .................................. 145 3.1.3. Esguince Grave ......................................... 145 3.2. LUXACIONES........................................................ 148 4. LESIONES ESQUELÉTICAS (FRACTURAS)........................ 150 5. MIOSITIS (INFLAMACIÓN MUSCULAR). SÍNDROME POR ABUSO ................................................................. 154 6. PERIOSTITIS. INFLAMACIÓN DEL PERIOSTIO ................. 155 7. BURSITIS ...................................................................... 156

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Lección 7. ESTUDIO ANATÓMICO Y PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS EN EL MUNDO DEL DEPORTE 1. LESIONES DEPORTIVAS DE LA CINTURA PÉLVICA .......... 159 1.1. OSTEOPATÍA DINÁMICA DE PUBIS ........................ 159 1.2. INFLAMACIÓN Y CALCIFICACIÓN EL TROCÁNTER MAYOR ................................................................ 163 1.3. INFLAMACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA ....................................................... 163 1.4. ROTURAS MUSCULARES ...................................... 164 1.4.1. Rotura del músculo psoas iliaco................. 164 1.4.2. Rotura del músculo recto anterior ............. 165 1.4.3. Rotura de los músculos abdominales ......... 166 1.5. BURSITIS .............................................................. 167 1.5.1. Bursitis trocantérea (del portero) ............... 167 1.5.2. Tendinitis del glúteo medio ....................... 168 1.5.3. Bursitis del Isquion (trasero del tejedor) ..... 168 1.5.4. Bursitis subglútea ...................................... 168 1.5.5. Bursitis iliopectínea ................................... 169 1.6. CADERA EN RESORTE ........................................... 169 1.7. SÍNDROME DE LOS ISQUIOTIBIALES CORTOS ........ 170 2. LESIONES DEPORTIVAS DE LA RODILLA ........................ 172 2.1. LOS MENISCOS .................................................... 172 2.2. PATOLOGÍA PERIARTICULAR DE LA RODILLA ......... 179 2.2.1. Plicas sinoviales ......................................... 179 2.2.2. Bursitis ...................................................... 181 2.3. RODILLA DEL CORREDOR O “SÍNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL DE MAISSIAT” ....................... 182 2.4. “RODILLA DEL SALTADOR” ................................... 183 2.5. TENDINITIS DE LA PATA DE GANSO ...................... 184 2.6. TENDINITIS DEL POPLÍTEO .................................... 184

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2.7. LESIÓN DEL MÚSCULO BICEPS CRURAL .............. 185 2.8. PATOLOGÍA FEMOROPATELAR ........................... 185 2.8.1.

Desplazamiento de la rótula sobre la tibia...................................................... 185

2.8.2.

Valoración articulación femoropatelar ... 186

2.8.3.

Condromalacia rotuliana. Síndrome de hiperpresión externa ............................. 187

2.8.4.

Luxaciones de rótula ............................. 189

2.9. PATOLOGÍA LIGAMENTARIA ............................... 191 2.9.1.

Sistema ligamentario ............................ 191

2.9.2.

Clasificación de las lesiones de los ligamentos de la rodilla ......................... 192

2.9.3.

Mecanismo de producción .................... 193

2.9.4.

Sintomatología ..................................... 193

2.9.5.

Pruebas de estabilidad ligamentosa ....... 194

2.9.6.

Tratamiento .......................................... 196

2.10. OTRAS PATOLOGÍAS: ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER ........................................ 200 3. LESIONES DE LA REGIÓN DE LA PIERNA. LESIONES DEL TOBILLO EN EL DEPORTISTA ................................. 202 3.1. PERIOSTITIS TIBIAL (“SHIN SPLINT”).................... 202 3.2. FRACTURAS DE FATIGA DE LA TIBIA ................... 202 3.3. DESINSERCIÓN DEL GEMELO INTERNO (“TENNIS LEG”).................................................. 203 3.4. PATOLOGÍA TENDÓN DE AQUILES ..................... 204 3.5. TENDINOPATÍAS DE LOS MÚSCULOS LARGOS DEL TOBILLO...................................................... 207 3.5.1.

Tendinitis del tibial anterior ................... 209

3.5.2.

Tendinopatías del tibial posterior ........... 210

3.5.3.

Tendinopatías de los peroneos laterales ................................................ 211

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3.6. SÍNDROME DE LA COLA DEL ASTRÁGALO. LESIONES POR HIPERSOLICITACIÓN POSTERIOR DEL ASTRÁGALO ................................ 212 3.7. OTRAS LESIONES DEL PIE: NEUROMA DE MORTON ............................................................. 213 3.8. FASCITIS PLANTAR ................................................ 214 4. LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR ............................. 215 4.1. PATOLOGÍA DEL HOMBRO ................................... 215 4.2. HOMBRO DEL LANZADOR .................................... 216 4.3. HOMBRO DEL NADADOR. SÍNDROME POR COMPRESIÓN ...................................................... 216 5. LESIONES DEPORTIVAS DEL CODO ............................... 219 5.1. ENTORSIS DE CODO ............................................. 220 5.2. EPICONDILALGIAS ................................................ 220 5.3. EPITROCLEÍTIS ...................................................... 223 5.4. TENDINITIS TRICIPITAL U OLECRANITIS ................. 223 5.4. TENDINITIS BICIPITAL............................................ 224 5.5. BURSITIS RETROOLECRANIANA ............................ 224 6. LESIONES DE LA MANO ............................................... 225 6.1. LESIONES LIGAMENTOSAS ................................... 225 6.2. TENDINOPATÍAS ................................................... 227 6.2.1. Tenosinovits de Quervain ........................... 227 6.2.2. Tendinitis del palmar mayor ....................... 229 6.2.3. Tendinitis del cubital anterior y del cubital posterior ........................................ 230 6.3. GANGLIONES ....................................................... 231 6.4. DEDO EN RESORTE O DEDO DEL DISPARADOR ..... 232 6.5. ROTURA DEL LIGAMENTO CUBITAL COLATERAL DEL PULGAR ........................................................ 233

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6.6. NEUROPATÍAS COMPRESIVAS EN LA MANO ......... 234 6.6.1. Síndrome del túnel carpiano...................... 235 6.6.2. Síndrome del canal de Guyon .................... 236 6.6.3. Síndrome de Wartenberg .......................... 237 7. LESIONES DEPORTIVAS DE LA COLUMNA ..................... 237 7.1. ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS ................. 237 7.2. DOLOR CERVICAL IRRADIADO (BRAQUIALGIA CERVICAL, RIZOPATÍA CERVICAL) .......................... 239 7.3. LUMBAGO ........................................................... 240 7.3.1. La lumbociática ......................................... 242 7.4. SÍNDROME DEL PIRAMIDAL .................................. 244 7.5. SÍNDROME DE LOS ESCALENOS ........................... 247 7.6. ENFERMEDAD DE SCHUERMANN ......................... 249 BIBLIOGRAFÍA ............................................................... 251

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Introducción al Masaje Deportivo El deportista tiene como una de sus metas la superación. Esta sólo es posible gracias a la obtención de una estado de forma óptimo. Para conseguir este estado de forma necesitamos descansar y recuperarnos del entrenamiento. Para conseguir el equilibrio entre entrenamiento y recuperación, el deportista cuenta con una serie de armas. Una de las más importantes es el masaje. Desde las primeras referencias escritas sobre deporte, la palabra masaje viene íntimamente relacionada con la recuperación de los mismos. En la antigua Grecia son amplias las citas sobre las distintas maniobras que se aplicaban a los deportistas antes, durante y después de la competición. Actualmente los deportistas consideran el masaje como una de las armas más eficaces en el tratamiento y prevención de las lesiones. Los beneficios que producirán serán descritos a continuación.

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Introducción

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Fisiología del Ejercicio 1. INTRODUCCIÓN El músculo de la capa intermedia del embrión es el mesodermo. Los tipos de músculo son: l

Musculatura lisa: formado por las células musculares que se llaman fibras musculares pero son pequeñas, teniendo un diámetro de 2 a 5 micras y una longitud de 50 a 200 micras. En general está inervado por el sistema nervioso vegetativo. Existen dos tipos: n

n

l

Músculo liso visceral: formando las paredes de los órganos gruesos Músculo liso de unidades simples: formado por fibras musculares separadas con funciones independientes.

Musculatura Estriada: se divide en musculatura voluntaria (músculo esquelético) y musculatura involuntaria (músculo cardíaco). El músculo estriado voluntario esquelético supone el 32% del peso total del cuerpo en una mujer, y el 36% en el hombre, en deportistas puede subir a un 50%.

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Hay 696 músculos en el cuerpo y en cuanto a su función puede ser: l

Dinámica: producir el movimiento total del cuerpo.

l

Estática: hace que podamos mantener la postura

2. ESTRUCTURA DEL MÚSCULO ESTRIADO El músculo de la capa intermedia del embrión es el mesodermo. La unidad estructural del músculo es la fibra muscular. Cada capa de fibras está envuelta de un tejido conjuntivo llamado Endomisio. Las células se agrupan para formar los fascículos, envueltos por un tejido conjuntivo llamado Perimisio por donde van a ir arterias y vasos que nutren al músculo. Varios fascículos se agrupan y darán lugar al músculo. Este está envuelto de un tejido conjuntivo llamado Epimisio o Fascia. Cada fibra muscular está constituida por la yuxtaposición de numerosas miofibrillas, constituidas a su vez por la yuxtaposición de gran cantidad de miofilamentos. En realidad, cada miofibrilla está constituida por la colocación, una tras otra, de la unidad contráctil muscular básica más pequeña, la sarcómera. En esta distinguiremos unas bandas claras y oscuras que se alternan, un efecto producido por las diferentes proteínas musculares (aspecto del músculo estriado). La zona más clara está compuesta por un filamento muy fino llamado actina,

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mientras que la zona oscura consta de un filamento de mayor grosor denominado miosina. También forman parte de la miosina los puentes cruzados que se unirán a la actina. Los dos tipos de filamentos se ajustan como los dedos de dos manos que se entrelazan. Durante la contracción. Se deslizan y encajan unos con respecto a los otros.

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3. COMPONENTES DE LAS FIBRAS O CÉLULAS MUSCULARES Las células musculares son células alargadas en forma de huso y en su interior tienen muchos núcleos que se sitúan en la periferia. La membrana celular de la fibra se llama Sarcolema. Las miofibrillas están inmersas en un líquido viscoso muy rico en agua, el sarcoplasma, confiriéndole al componente contráctil propiedades viscoelásticas, es decir, una elasticidad imperfecta comparable a un amortiguador. Mitocondrias y glucógeno. Desempeñan una función en las relaciones que intervienen en la producción de la energía requerida para la contracción. El Retículo Sarcoplásmico, es una disposición de vesículas membranosas y túbulos en el sarcoplasma que acumula en su interior Calcio. Los Túbulos en T son unas invaginaciones en forma de embudo del sarcolema. Estos contactan con el Retículo sarcoplásmico. SARCOMERO: porción de la miofibrilla entre 2 líneas Z. BANDA A: bandas oscuras que contienen Actina y Miosina. BANDA I: solo contiene actina, es una banda clara que en su mitad tiene la línea Z. LINEA Z: Formado por agrupamientos de proteínas que divide en parcelas iguales a las miofibrillas.

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4. LA CONTRACCIÓN MUSCULAR Para poder contraerse, el músculo necesita de un estímulo eléctrico. La contracción de un músculo se produce cuando los filamentos musculares se acercan. Cuando deseamos que un músculo se contraiga, Este impuso se emite desde el cerebro, transmitiéndose por la médula espinal y a lo largo de un nervio periférico hasta el músculo, donde provoca cambios en la superficie de la fibra muscular. Cada fibra muscular recibe este estímulo de una neurona, que puede inervar a un número variable de fibras. La banda I, clara, corresponde a un acumulo de miofilamentos de actina. En su interior hay una banda oscura y fina, banda Z. La distancia entre dos bandas Z delimita la extensión de la unidad estructural de la miofibrilla, el sarcómero. Las bandas A, oscuras, corresponden a la superposición de miofilamentos de actina y miosina. 4.1. MECANISMO DE CONTRACCIÓN La suma de acortamientos de los sarcómeros es la contracción muscular. Los filamentos de actina y miosina durante el reposo se encuentran separados. Al producirse la contracción muscular, se unen formado el complejo actina-miosina. Al llegar al músculo el impulso nervioso provoca la despolarización de la membrana, dando como resultado que sustancias químicas se extiendan por los túbulos T, con la consiguiente liberación de calcio. Ello provoca una reacción química que activa los puentes cruzados. La descomposición del ATP produce una liberación energética. Se produce el penduleo

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de los puentes de miosina y, al colocarse en un nuevo sitio, los filamentos musculares se acercan más, haciendo que se deslicen unos sobre otros y acorten el músculo. Todo este proceso de contracción gasta energía.

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5. CICLO METABÓLICO Y BIOQUÍMICO DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR Se necesita energía para la contracción que proviene del ATP. La cabeza de miosina funciona como enzima ATPasica. Saca del ATP la energía necesaria para la contracción. La concentración de ATP de reserva molecular presente en la célula muscular es escasa. 5.1. FUENTES DE OBTENCIÓN DE ATP 5.1.1. Fosfocreatina (Pc) La cantidad de fosfocreatina que hay en la célula es muy baja, unas 5 veces más que el ATP. Solo duraría una contracción de 7 u 8 seg. si solo dependiese del ATP que proviene de la Fosfocreatina 5.1.2. Sustratos de la Dieta l

Glucosa o carbohidratos: la glucólisis es la metabolización de la glucosa, el glucógeno es la despensa de glucosa. Este esquema es una vía anaerobia del metabolismo de la glucosa, el proceso se produce en el citoplasma. Se obtienen 3 ATPs si la glucosa viene del glucógeno y 2 ATPs si la glucosa utilizada es libre. Solo hay ATPs para una contracción de más o menos un minuto.

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Salen muchos productos tóxicos para la célula. Si la concentración se prolonga más de un minuto el músculo necesita O2 para los procesos químicos de obtención de ATP. l

Glucólisis aerobia u oxidativa: El proceso es igual hasta el piruvato o ácido pirúvico que en este tipo de glucolísis entra en las mitocondrias de la célula y ahí da glucosa oxidativa. n

Grasas: Por encima de las 2 horas de ejercicio intenso las reservas de glucógeno y glucosa se acaban y el organismo coge grasas para metabolizarlas y poder sacar ATPs. El proceso es oxidativo o aerobio, necesita oxigeno para metabolizar la grasa. Se produce en las mitocondrias y se llama boxidación. Tanto las grasas como hidratos de carbono se metabolizan en el ciclo de Krebs. El proceso de metabolizar las grasas es menos eficaz para obtener ATPs porque necesita mucho oxigeno.

n

Proteínas: Solo se cogen en los casos limites en un ejercicio muy intenso. No es una fuente importante de ATP. Se produce en las mitocondrias y necesita oxigeno, es un proceso oxidativo.

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5.2. TIPOS DE CONTRACCIÓN Fuerza: capacidad de vencer una resistencia externa o afrontarla mediante un esfuerzo muscular. Según se produzca desplazamiento o no se pueden clasificar en: l

Isométrica: Es en la que no se produce desplazamiento y no se modifica la longitud muscular.

l

Anisométrica: Existe un desplazamiento y se modifica la longitud muscular. En función del desplazamiento hablaremos de: n

n

Contracción concéntrica: cuando el sentido del desplazamiento es el mismo que el de la fuerza muscular, es decir, el músculo es el que realiza el movimiento. Conlleva un acortamiento del músculo. Contracción excéntrica: el movimiento se produce en sentido contrario a la contracción muscular; existe una fuerza externa mayor opuesta a la desarrollada por el músculo y este actúa frenando parcialmente el movimiento. Conlleva un alargamiento del músculo.

En función del desarrollo del movimiento hablaremos de: l

Contracción isotónica: Mantiene el tono muscular. Se produce cuando durante la contracción la fuerza o tensión muscular no varía. Siendo puristas esto sólo ocurre en preparaciones in Vitro, por lo que al-

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gunos autores no recomiendan la utilización de esta terminología, pudiendo ser sustituida por contracción dinámica. l

Isocinética: La contracción se realiza a la misma velocidad. Se lleva a cabo con aparatos especializados.

5.2.1. Relación longitud-fuerza Hay una longitud para cada músculo que es la longitud ideal en la que se debe encontrar el músculo antes de empezar la contracción para desarrollar la máxima fuerza, es decir, dependiendo de como este un músculo va a modificar el resultado final de la contracción. Si un músculo está demasiado acortado, la fuerza va a ser menor. Si un músculo está demasiado alargado, la fuerza también será menor. La posición ideal para que se contraiga un músculo es cuando está un poco más alargado de su posición de reposo, siendo la contracción menos eficaz si esta alargado. 5.2.2 Relación velocidad-fuerza Un músculo se contrae muy rápido cuando no lo hace contra ninguna carga o resistencia, a medida que las cargas van aumentando la velocidad de contracción puede ser menor. Cuando la carga se iguala a la fuerza máxima que se puede desarrollar no existe desplazamiento. A mayor carga menor velocidad.

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6. TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES Existen dos tipos de fibras musculares que, aunque fundamentalmente similares, difieren en la concentración de los diferentes elementos que las conforman: l

Fibras tipo I, lentas u oxidativas.

l

Fibras Tipo II.

6.1. FIBRAS TIPO I, LENTAS U OXIDATIVAS De corte más aeróbico, precisan del oxígeno transportado por la sangre para obtener su energía. Son lentas en su respuesta contráctil, pero de gran resistencia al trabajo en la vía aeróbica. Estas fibras musculares participan en actividades prolongadas y de intensidad moderada, sobretodo están preparadas para actividades de alta resistencia. Debido a su necesidad de oxígeno, requieren un mayor aporte sanguíneo. Por ello, están más vascularizadas, irrigándolas un mayor número de capilares. l

Tienen mucha cantidad de mioglobina, proteína muscular que transporta oxigeno en sangre.

l

Tiene color rojizo, con citoplasma grande.

l

Posee menor número de miofibrillas que las de tipo II.

l

Tiene un retículo sarcoplásmico menos desarrollado

l

Tiene gran aporte sanguíneo.

l

Posee de 6 a 8 capilares por cada célula, a mayor número mayor aporte de oxigeno y nutrientes.

l

Predomina el metabolismo oxidativo.

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l

Tiene mayor número de mitocondrias.

l

Por tanto, al tener más mioglobina, más capilares y más mitocondrias, son células más resistentes a la fatiga.

l

La velocidad de propagación del impulso nervioso en las neuronas que las inervan es baja, de 60 a 70 m/seg.

l

El axón de las neuronas que las inervan es más delgado y con menor nivel de excitación.

l

La capacidad ATPasica en la corteza de la miosina es menor.

l

Los túbulos en T están menos desarrollados.

l

Poseen menor posibilidad de recaptar el calcio que hay en el citoplasma, lo hace a menor velocidad.

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6.2. FIBRAS TIPO II De corte más anaeróbico, poseen menor cantidad de mioglobulina. Son menos resistentes a la fatiga. Son más rápidas en su capacidad de contráctil y actúan en situaciones que requieren un esfuerzo más explosivo. Son más fácilmente fatigables, están hechas para actividades intensas, rápidas y de duración corta. l

Son de color blanquecino, más pequeñas que las de tipo I pero con excepciones.

l

Tiene menos citoplasma o Sarcoplasma.

l

Tiene mas miofibrillas por célula y el retículo sarcoplásmico está más desarrollado y la capacidad

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de captación del calcio que facilita el que este preparado para una nueva contracción es mayor. l

Los depósitos de glucógeno son mayores que los de tipo I y los depósitos de Triglicéridos son menores.

l

Tienen menos mitocondrias, menos capilares, predominando el metabolismo glucolítico anaerobio.

l

Mayor actividad ATPasica en la cabeza de miosina.

l

La velocidad de propagación del impulso nervioso en las neuronas que inerva es de 80 a 90 m/seg.

En líneas generales cuando hay una actividad se activan primero las de Tipo I y luego las de Tipo II. Las fibras del tipo II se dividen en: l

Fibras IIa: tienen características del tipo I y tipo II. Pueden llegar a tener un diámetro mayor que las de tipo I y son mayores que las IIb. Tienen más mitocondrias, más capilares y más mioglobina que las IIb. Tienen más potencial oxidativo que las IIb y más potencial glucolítico que las de tipo I. Cuando se activa, la fuerza desarrollada es menor que la IIb pero resiste más la fatiga.

l

Fibras IIb: Tienen menor diámetro, son más pequeñas. La capacidad oxidativa es débil y desarrolla más fuerza pero menos resistencia a la fatiga que las de tipo IIa.

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Fibras de transición: Hay 2 tipos: n

Fibras IIab: están entre las del tipo IIa y IIb.

n

Fibras IIc: están entre las fibras I y IIa.

Una persona tiene todos los tipos de fibras IIa, IIb. En un músculo la proporción varía dependiendo de la función del músculo. Los músculos antigravitatorios son los que van a luchar contra la gravedad y mantener la postura, esta constantemente trabajando, resisten a la fatiga, predominan las del tipo I.

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Las fibras de Tipo I y II se han visto experimentalmente que dependen del tipo de inervación motora que tengan, porque hay diferentes motoneuronas, pueden ser fásicas o tónicas. Experimentos realizados con animales sometidos constantemente a una sobreestimulación con una corriente de baja frecuencia han dado como resultado que el animal sometido a baja frecuencia cambia las fibras rápidas de tipo II que modifican su velocidad de contracción haciéndola más lenta. Cuando una persona envejece, se pierden fibras musculares tanto de tipo I como de tipo II, se cree que es por la degeneración del sistema nervioso sobre las fibras nerviosas de la placa motora. ¿Cómo influye el entrenamiento en los tipos de fibras musculares? La cantidad de fibras de tipo I y tipo II viene determinada genéticamente. El entrenamiento tiene capacidad de modificar las células de transición, pero no se ha demostrado que el entrenamiento pueda llegar a cambiar las células de tipo I al tipo II ni viceversa. En las células de transición del tipo IIb si el entrenamiento va enfocado hacia deportes de alta resistencia, el entrenamiento hará que las fibras IIab cambien a IIa y si el entrenamiento va dirigido a deportes de mucha velocidad o alta potencia las fibras del tipo IIab pueden pasar al tipo IIb.

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El entrenamiento en las fibras del tipo IIc si va dirigido a deportes de alta resistencia puede pasar a tipo I y si son deportes de potencia o intensidad pasan a fibras del tipo IIa. Estos cambios sólo se producen en el músculo que específicamente se ha entrenado. En una persona de mediana edad y de vida sedentaria, el porcentaje de fibras del tipo I y tipo II que tiene ronda entre el 45% y 55% de cada una de las fibras. Eso significa que ronda por norma general el 50%. En personas que entrenan para actividades de mucha potencia o velocidad, las fibras musculares pueden sufrir unos cambios: l

Aumenta su contenido de miofibrillas.

l

Aumenta su metabolismo glucolítico anaerobio.

El porcentaje de células del tipo II en músculos entrenados es alrededor del 65% respecto a las del tipo I. A las personas que entrenan para actividades de resistencia las fibras musculares: l

Aumentan su capilaridad.

l

Aumentan cantidad de mioglobina.

l

Aumentan el número y tamaño de mitocondrias.

El entrenamiento no modifica el tiempo de contracción que tiene cada célula muscular determinado genéticamente, que es la diferencia básica entre los tipos I y II.

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Efectos del Masaje sobre el Organismo 

Cuando aplicamos un masaje al deportista vamos a provocar sobre su cuerpo una serie de reacciones. Buscaremos un efecto preventivo y un efecto terapéutico.

1. EFECTOS SOBRE LA PIEL La piel se caracteriza por ser una zona ricamente inervada. La misión de la piel en el organismo es: l

Órgano protector de agresiones externas.

l

Receptor de la sensibilidad.

l

Eliminación de desechos.

l

Regulador térmico.

l

Funciones hormonales.

Van a ser varios los efectos que un masaje producirá sobre la piel. Un simple roce provoca un aumento de los estímulos sensitivos (térmicos, nociceptivos, táctiles y de movimiento), provocando una respuesta vasomotora.

1

Para profundizar en los efectos del masaje consultar manual de Quiromasaje de ISED.

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A nivel humoral, también se provocará una respuesta inmediata con la secreción de determinadas sustancias (histamina, acetilcolina) que producirán una vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. Se producirá un aumento del metabolismo celular debido a la hiperemia. Otro de los efectos será el de purificar, limpiar y nutrir la piel.

2. EFECTOS SOBRE EL MÚSCULO En el deporte es posiblemente la zona que más agradecerá el masaje. Se busca mantener en condiciones óptimas el músculo, antes, durante y después de la competición, o durante las fases de entrenamiento. Sus efectos no solo afectarán a la musculatura estriada, sino que también a la musculatura lisa. Sobre la musculatura estriada se producirán cambios en la elasticidad, en el tono y el poder contráctil. Ayuda a la eliminación de productos de deshecho del metabolismo, generando un aumento de la temperatura. Retrasa la aparición de atrofia muscular durante la inmovilización. Los resultados más importantes son: l

Disminución del tono hipertónico y contracturas.

l

Aumento del tono hipotónico.

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l

Favorece la eliminación de los productos de deshecho de metabolismo

l

Aumento del riego en la zona, por lo que es útil previo al ejercicio físico.

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3. EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO Se van a producir efectos de relajación o activación a nivel general. También se producirá una disminución del dolor y respuestas vegetativas diversas.

4. EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO Se consigue un aumento de la capacidad respiratoria debido a: l

Relajación y flexibilización de la musculatura intercostal.

l

Mejora la eficacia del resto de los músculos respiratorios.

l

Aumento del volumen de inspiración.

l

Mayor eficacia en la limpieza de las vías aéreas y expulsión de secreciones.

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5. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CIRCULATORIO Los beneficios sobre los tres sistemas circulatorios son importantes: l

Circulación arterial: produce, debido a la hiperemia, un aumento en el aporte de oxígeno a los tejidos. Ayuda por lo tanto a la eliminación de productos de deshecho.

l

Circulación venosa: facilitará de manera muy notable la circulación de retorno.

l

Circulación linfática: el masaje de drenaje linfático es un excelente recurso ante la acumulación de líquidos. Activará la circulación linfática, sobre todo la subcutánea, al igual que acciona el mecanismo de automatismo tanto en los vasos linfáticos como en los ganglios linfáticos, mejorando así la eliminación del líquido intersticial.

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Técnicas más Empleadas en Masaje Deportivo 1. INTRODUCCIÓN 1.1. EFECTOS DEL MASAJE a) Generales: l

Efectos reflejos: Se produce en la piel por estimulación de los receptores periféricos que luego transmiten impulsos a través de la médula espinal hacia el cerebro, produciendo sensaciones de placer y relajación. Periféricamente estos impulsos producen la relajación de los músculos y la dilatación o constricción de las arterias.

l

Efectos mecánicos: n

n

Medidas para ayudar al flujo de retorno de la circulación sanguínea o linfática. Medidas de producción de movimiento intermusculares. Pueden ser efectivos para estirar las adherencias en las fibras musculares y para la movilización de las articulaciones con acumulación de líquidos.

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También desarrolla la fuerza muscular y no debe ser empleado como sustituto del ejercicio activo. b) Particulares: l

Acción sobre la piel: n

n

n

n

n

n

Efecto mecánico puro de limpieza liberando la piel de células descamativas, secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas que se encuentran sobre la piel. Sobre los conductos secretores hace que se vacíen y quedan libres de cualquier obstrucción. Sobre los pelos, les dé mayor vitalidad a la vez que elimina debilidad. Efecto reflejo del masaje a la piel, vasodilatación no es no es por acción mecánica sino refleja. Sobre fibras nerviosas sensitivas aumenta el umbral del dolor. Se produce un efecto analgésico y una excitación de esas fibras motoras. Aumento de la Temperatura.

l

Sobre tejido celular subcutáneo: Poder de absorción de líquidos o edemas.

l

Sobre músculos: n

Al realizar el movimiento sobre el músculo evitamos que se produzca la atrofia, pero si está producida no la vamos a hacer desaparecer.

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n

n

l

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Aumentar la propulsión de liquido sanguíneo y linfático. Como consecuencia del masaje disminuye la acumulación de ácido láctico y por el calor disminuyen las sustancias alcalinas, mejorando el rendimiento y la resistencia, algo que debemos tener muy presente en nuestros objetivos dentro del campo deportivo.

Sobre circulación sanguínea: n

n

l

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Si producimos un estimula suave tenemos una dilatación transitoria de los vasos linfáticos y capilares arteriales dándose un enrojecimiento transitorio. Si el estímulo es más intenso producimos: isquemia (blanquecimiento), formación de ronchas, y vasodilatación activa más duradera. En el caso del masaje deportivo, se producirá una hiperemia que provocará calor local del tejido que estamos masajeando y favorecerá los efectos del masaje de calentamiento. En el caso aplicarlo después de la actividad deportiva, favorecerá el aumento de flujo sanguíneo y con ello la eliminación de los productos de desecho de la sangre.

Sobre el sistema nervioso: n

Sedativo.

n

Relajamiento.

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n

n

n

l

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Sobre la fibra sensitiva disminuye la sensibilidad, disminuye la sensibilidad del dolor. Sobre la neurona motora aumenta la excitabilidad, la contracción del músculo y el deseo de actividad. 5) Estimulante en el caso de aplicar un masaje excitante para estimular la musculatura principalmente implicada al ejercicio y de forma general.

Aplicación del masaje

1. Nunca debe producir esquimosis ni resultar dolorosa. 2. En general se aplica a la dirección de las fibras musculares, y a la circulación de retorno y sentido centrípeto. 3. Evitar el masaje a los grandes plexos vasculo-nerviosos: Axila, cuello, triángulo de Scarpa y hueco poplíteo. 4. Es aconsejable realizar el masaje en una habitación individual, aparte del gimnasio, en silencio, temperatura adecuada, iluminación indirecta 5. No pulseras, relojes, anillos, uñas cortas y limpias y piel suave. 6. No verter el aceite o la crema directamente sobre el paciente 7. La altura de la camilla debe ser idónea para la ergonomía 8. Tiene que lavarse la piel antes del masaje 9. Duración de 0 a 25 minutos 10. Debe ejecutarse con los músculos de antebrazo muñeca y dedos

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2. MANIOBRAS ESPECÍFICAS DE MASAJE DEPORTIVO En realidad no hay maniobras que se realicen de forma específica para el masaje deportivo, pero sí existen algunas maniobras que se ajustan más a los objetivos que nos hemos marcado con el masaje. 2.1. ROCE O FROTACIÓN Maniobra en la cual el pulpejo de los dedos del terapeuta u otra zona de su mano se desliza sobre la superficie cutánea en una dirección generalmente centrípeta de forma lenta y suave. Puede ser: l

SUPERFICIAL: limpieza de la piel y estímulo de las fibras sensitivas superficiales.

l

PROFUNDO: vaciaje, útil en edemas: n

Acción: facilitadora de la descamación. w Aumenta la temperatura de la piel, y tejido subcutáneo. w Disminuye la contracción muscular. w Vasodilatadora.

n

Ritmo, lento de 3 a 12 seg. por pasada.

n

Efecto fundamental: calmante.

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2.2. FRICCIÓN Los planos superficiales se desplazan con respecto a otros más profundos como consecuencia de la acción del terapeuta. Unimos la superficie de la mano del terapeuta con la superficie cutánea del paciente. La piel del paciente no debe desplazarse bajo los dedos que la manipulan. El punto donde se aplica el dedo no se mueve, es la piel la que debe moverse bajo la presión del dedo. Puede ser palmar o digital. 2.3. AMASAMIENTO El amasamiento puede ser: l

PROFUNDO: En el ámbito de las masas musculares y partes blandas que los rodean. Se cogen y levantan los tejidos musculares desplazándolos transversalmente, realizando al mismo tiempo una presión y un estiramiento con ligera torsión del músculo. n

Ritmo: lento, de 12 a 14 mov/minuto.

n

Efecto: calmante, sedante y descontracturante.

n

Ritmo rápido:25 a 30 mov/minuto, hiperemia, masaje deportivo antes de esfuerzos, maniobra que permite diagnósticos en patologías en el músculo por estar tocándolo.

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SUPERFICIAL: no coge el músculo, cogemos la piel realizando una pinza con el pulpejo de los dedos pulgar e índice y medio formando un pliegue cutáneo que desplazamos lateral y axialmente. n

n

Efecto: libera adherencias y pueden diagnosticarse zonas con fibrosis. Contraindicaciones: personas con patologías de la circulación periférica sobretodo con varices.

Esta maniobra estará muy indicada en caso de que el masaje sea descontracturante. Este tratamiento es fundamental para personas que practican deporte de forma frecuente, porque eliminamos contracturas musculares, sobrecargas y evitamos lesiones como puede ser una rotura de fibras. 2.4. VIBRACIÓN Se transmite una serie de oscilaciones no por la vibración del miembro completo del terapeuta sino por la vibración de los músculos principales del antebrazo y manos. Es difícil de conseguir, se puede conseguir por medio de aparatos. 2.5. PERCUSIÓN O CACHETAZO El contacto entre el terapeuta y el paciente se hace de forma brusca y breve. No hay deslizamiento ni oscilaciones y se realiza con el borde cubital de la mano extendida o con los dedos flexionados. También se pueden utilizar las yemas de los dedos, eminencia hipotenar o la mano en cazo.

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Esta maniobra si se realiza justo antes de la actividad deportiva estimula la musculatura del paciente y si se aplica de una forma más rítmica una vez haya terminado el ejercicio, el objetivo es relajar la musculatura trabajada. 2.6. TÉCNICA DE PINZADO RODADO La secuencia consta de 4 tiempos: l

Constitución del pliegue con el pulpejo de los dedos con tracción axial.

l

Deslizamos lateralmente una cara del pliegue sobre la otra.

l

Torsión del pliegue.

l

Rodamiento en progresión del pliegue llevándolo por todo el cuerpo afectado.

l

La maniobra de pinzado rodado se aplica especialmente para localizar contracturas musculares sobretodo en la zona paravertebral.

3. FRICCIÓN TRANSVERSA PROFUNDA – FTP CYRIAX El masaje según Cyriax a de ser aplicado en el punto exacto de las lesiones. La forma de realizarlo es transversal a las estructuras lesionadas, por ello el doctor James Cyriax denominó a esta técnica de masaje “masaje transverso profundo o fricción transversal”. Esta técnica es considerada profunda porque llega hasta capas por debajo de la piel y el tejido celular subcutáneo, para alcanzar músculos, tendones, ligamentos, etc.

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El objetivo de este masaje viene a ser la actuación sobre las partes blandas lesionadas del aparato locomotor, con el fin de recuperar su movilidad normal. Para ello el dedo del terapeuta y la piel del paciente se deslizarán, por medio del tejido celular subcutáneo, sobre elementos anatómicos profundos que se hallen lesionados. Según Cyriax el tratamiento comprende tres principios: l

Todo dolor proviene de una lesión.

l

Todo tratamiento debe llegar a la lesión.

l

Todo tratamiento debe ejercer un efecto beneficioso sobre la lesión.

3.1. OBJETIVOS Los objetivos del masaje transverso profundo de Cyriax son: l

Mantener una buena movilidad de los tejidos lesionados.

l

Conservar el movimiento más fisiológico posible en el interior de la estructura lesionada.

l

Inhibir la formación de cicatrices y tejidos cicatrizal anormal.

l

Evitar la formación de adherencias entre las fibrillas y los distintos tejidos.

l

Provocar una hiperemia local, en la zona de la lesión, con lo que disminuye el dolor y se eliminan sustancias de desecho.

l

Facilitar la producción de tejido colágeno perfectamente orientado que resista el estrés mecánico.

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Estimular los sistemas mecanorreceptores que por medio del sistema nervioso inhiban el paso de mensajes aferentes nociceptivos (propios del dolor).

3.2. EFECTOS Los efectos más importantes de la fricción transversa profunda de son de tipo mecánico y local. Su acción general sobre otros sistemas y partes blandas del organismo es nula. Estos efectos se pueden enmarcar en dos grupos: l

MECÁNICOS: n

n

Movimiento terapéutico fisiológico evitando la formación de adherencias, el exceso de tejido cicatrizal y la aparición de bridas cicatrizales.

n

Estimulación de los mecanorreceptores.

n

Aumento del flujo sanguíneo local.

n

Aumento de la temperatura local.

n

l

Hiperemia traumática en el lugar de la lesión.

Salida de sustancias algógenas de la zona lesionada.

QUÍMICOS. Estos efectos químicos del masaje transverso profundo se encuentran en un plano secundario y son: n

Esta liberación de sustancias químicas genera analgesia y disminuyen el dolor.

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3.3. INDICACIONES Indicado para: l

Esguince agudo (reciente).

l

Secuelas de esguinces.

l

Esguince crónico.

l

Traumatismo muscular reciente.

l

Secuelas de lesiones musculares.

l

Cicatrices antiguas.

l

Lesiones tendinosas: Tenosinovitis y tendinitis.

l

Periartralgias, rigideces post-traumáticas por componente tejidos blandos periarticulares.

l

Capsulitis y pericapsulitis.

l

Secuelas fascitis.

l

Entesitis (pubalgias).

l

Fibromiositis.

l

Adherencias, cicatrices dolorosas, bridas, etc.

l

Otras secuelas de lesiones del aparato locomotor.

3.4. CONTRAINDICACIONES Contraindicado en: l

Lesiones graves traumáticas en fase aguda: fracturas, fisuras, luxaciones.

l

Roturas masivas: musculares, tendinosas, ligamentosas de las vainas fibrosas.

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l

Calcificaciones, osificaciones: tendinosas, ligamentosas y musculares.

l

Bursitis.

l

Artritis reumática, artropatías degenerativas.

l

Neuritis, radiculitis.

l

Compresión de los nervios periféricos: ciática, braquialgia.

l

Zonas con paquete vásculonervioso: axila, ingle, hueco poplíteo.

l

Infecciones de origen bacteriano.

l

Inflamaciones musculares diversas (no traumáticas).

l

Lesiones e infecciones de la piel.

3.5. TÉCNICAS DE APLICACIÓN Para la aplicación de la fricción, el dedo ha de colocarse en una posición, de manera que el dedo que la ejecuta permanezca con la articulación metacarpofalángica en extensión, la interfalángica proximal en una flexión aproximada de 25-30 º y la interfalángica distal en una flexión de unos 15-20º. El dedo de apoyo (índice o medio) se cruza sobre el do terapeuta con una ligera hiperextensión de la metacarpofalángica, en flexión de 15º de la interfalángica proximal y de unos 45-50º de la interfalángica distal. Habitualmente la fricción transverso profunda se realiza con el dedo índice apoyado por el medio o bien el dedo medio reforzado por el índice.

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En ocasiones que sea necesario realizar una mayor fuerza sobre determinadas zonas se utilizan el dedo pulgar oponiendo contrarresistencia con el resto de los dedos. Cuando la lesión es más intensa, especialmente en el ámbito muscular puede ser conveniente utilizar los tres o cuatro últimos dedos de las manos. También es posible la utilización del nudillo de los dedos con el puño cerrado. Es de suma importancia la posición de las manos y del miembro superior que ejecuta la fricción. Todos los músculos participan al igual que la articulación de la muñeca del codo y del hombro a fin de reforzar el movimiento y evitar la fatiga. 3.6. DURACIÓN DE LA SESIÓN En los casos agudos recientes, son suficientes tres o cuatro minutos de tratamiento incluso en algunas ocasiones en días alternos. En los casos menos recientes y crónico será necesario dedicar unos diez, quince o veinte minutos. Se suelen realizar tres o cinco sesiones semanales hasta un total de quince o veinte sesiones, en días alternos(al principio) o continuos (secuelas). El tiempo y número de sesiones va a depender esencialmente del diagnóstico inicial y evolución específica de cada patología.

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3.7. APLICACIONES EN EL ÁMBITO DEL MIEMBRO SUPERIOR l

Codo del tenista-epicondilitis lateral

Posición del paciente: Sentado a un lado de la camilla con el codo flexionado en ángulo recto y la mano totalmente supinada. Posición del terapeuta: enfrente al paciente, con fácil acceso a la zona lesionada. Posteriormente se localiza el punto de la lesión, justo por delante del epicóndilo lateral del húmero, donde se encuentra el origen del músculo extensor común y se utiliza el dedo pulgar de la mano. Con la otra mano se mantiene el antebrazo en supinación. La fricción se realiza mediante la flexión de la articulación distal del pulgar que presiona fuertemente contra el epicóndilo hacia el olécranon y la realización de una flexión combinada de todos los dedos que se encuentran en el lado interno del codo haciendo una contrapresión sincrónicamente. También se puede realizar manteniendo el pulgar fijo sobre la lesión y la realización de una flexo-extensión de muñeca. 3.8. APLICACIONES EN EL MIEMBRO INFERIOR Tendón del cuadriceps: Técnica para la porción infrarrotuliana. Posición del paciente: En decúbito supino con la rodilla extendida y el cuadriceps relajado. La técnica es similar a la anterior, el terapeuta con una mano presiona en este caso el borde superior de la rótula para levantar así el borde inferior, después con la otra mano y

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con el dedo anular reforzado con el medio presiona hacia arriba contra el borde del hueso. Esta presión la mantiene con la aducción forzada del hombro del terapeuta. Posteriormente se realiza la fricción llevando hacia delante y atrás la mano mediante la realización de una flexo-extensión del hombro y codo.

4. LIBERACIÓN MIOFASCIAL El síndrome de dolor miofascial asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien diferenciado de cuadros con los que guarda ciertas similitudes, tales como la fibromialgia, la fibrositis y el reumatismo muscular, gracias, en especial, a los trabajos claves de Jane Travell y David G. Simons, publicados a partir del año 1983. El Síndrome de Dolor Miofascial (S.D.M.) es un cuadro clínico frecuente que cada vez se diagnostica más, porque se conoce mejor, y se trata más eficazmente, a pesar de que todavía existen ciertas lagunas sobre su etiopatogenia y algún desacuerdo en los numerosos tratamientos propuestos. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene predilección por los que se encuentran en cuello y cintura escapular. Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patogénicos, los cuales dan origen a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una

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zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado «Punto Gatillo» (P.G.). Si la tensión inicial, generadora de: El acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata, y no se liberan (liberación miofascial) la fascia y los músculos portadores del P.G. activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros P.G. secundarios y satélites, que cada vez complican más el cuadro. Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta más, se hace menos elástico, esta más limitado y débil, duele más, generando una gran tensión local y regional, que es difícil de tratar. El síndrome de dolor miofascial se define como un trastorno doloroso regional, que afecta a músculos y fascias, de forma que los músculos implicados presentan las siguientes características: l

Dolor generado y mantenido por uno o más P.G. activo.

l

El P.G. esta situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.

l

La banda y el P.G. son palpables y con dolor referido.

l

El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.

l

Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.

l

Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un P.G. activo (por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el dolor que padece el paciente).

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l

La palpación moderada, pero sostenida sobre un P.G. suele acentuar el dolor en la zona de dolor referido.

l

La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.

l

El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo.

l

Los P.G. se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.

l

Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.

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4.1. EPIDEMIOLOGÍA El S.D.M. es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se puede encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los P.G. latentes son más frecuentes. El S.D.M. es más frecuente entre los 30 y los 50 años. Más frecuente en mujeres que en hombres según la mayoría de los autores.

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Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc. 4.2. ETIOLOGÍA La causa por la cual se forma un P.G. en un momento determinado y en un músculo determinado, todavía se desconoce a pesar de las muchas hipótesis emitidas. No obstante se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los P.G. que fundamentalmente son: l

Perturbaciones del sueño. (Algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del S.D.M.).

l

El estrés general.

l

El estrés muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional, de los músculos implicados.

l

Microtraumatismos de repetición. Son pequeños traumatismos, de muy baja intensidad, que de manera aislada no ocasionan daño, pero que al repetirse constantemente pueden dar lugar al S.D.M.

l

Traumatismos agudos musculoesqueléticos que afecten a músculos, tendones, ligamentos o bursas (Ej. «latigazo cervical»).

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l

Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (Permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado).

l

Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Síndrome de Fatiga Crónica.

l

Patología vertebral y discopatías (Alteraciones degenerativas).

l

Inflamaciones articulares.

l

Lesiones de una raíz nerviosa.

l

Inactividad parcial de un segmento corporal (collarín cervical).

l

Deficiencias nutritivas.

l

Obesidad.

l

Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia.

l

Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.

l

Malos hábitos posturales durante el trabajo, descanso y sueño, y ciertas actividades como andar en bicicleta y motocicleta con el cuello en posición forzada.

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4.3. LOS PUNTOS GATILLO (P.G.) Por definición, un P.G. es una zona minúscula (con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior de un músculo, que se presenta rígido a la palpación y que produce dolor, limitación en la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. En ocasiones puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.

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El P.G. es el generador del dolor. Los P.G. son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anárquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y de su fascia. Los P.G. se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en músculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencialmente uno a continuación de otro, comenzando por el más superficial, más activo y más reciente). 4.4. TIPOS DE PUNTOS GATILLO En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de P.G. miofasciales: A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo. B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS. Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado. C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades

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normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc. El diagnostico del S.D.M. se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los P.G. e identificación de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos. 4.5. COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS PUNTOS GATILLO Los P.G. se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta práctica, habilidad y un buen tacto. 1. Palpación superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un P.G. 2. Palpación profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el área de P.G. y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión, contractura muscular y cambios fibróticos. El P.G. se palpa como un nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño que oscila entre 5 y 10 milímetros de diámetro y con una consistencia como de «arroz crujiente».

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Además se pueden encontrar cambios locales en la piel., hipersudoración, cambios de temperatura, edema local. El músculo con un P.G. se presenta rígido y doloroso a la palpación, limitado en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe evitar la tensión del músculo implicado. Se debe situar el músculo en posición de relajación para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuación se realiza la palpación (identificación) del P.G. que puede ser plana en músculos planos, por Ej.: trapecio inferior), en pinza en músculos largos y redondeados (por Ej.: esternocleidomastoideo o por presión del músculo correspondiente (en general en los músculos más profundos, como el angular). Se encontrará una banda tensa aponeurótica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable (P.G.). A continuación es necesario explorar la posible existencia de P.G. satélites o secundarios. Una vez realizada la localización de todos los P.G. estaremos en condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto más antigua sea la lesión más puntos secundarios y satélites podrán generarse, por lo que más global será el patrón de dolor y más prolongado deberá ser el tratamiento; por lo tanto, al enfocar el tratamiento, el principal objetivo será localizar el patrón de dolor y definir de la forma más precisa la localización de los P.G. que provocan dicho dolor o coexisten con el mismo. La distribución y frecuencia topográfica de los P.G. no es uniforme. Se localizan preferentemente en los músculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular: temporales, maseteros, cervi-

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cales, paraesternales, trapecios, supraespinoso, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escápula, etc. En la región lumbar (dorso inferior) los que se afectan con más frecuencia son los erectores del caquis y el cuadrado lumbar. En los miembros inferiores los músculos más afectados son el cuadriceps, los isquiotibiales y los gemelos. Curiosamente los músculos más predispuestos a la aparición del S.D.M. con P.G. son aquellos que funcionan también como músculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece también más frecuentemente cuando los T.P. se localizan en las áreas del cuello y hombros. 4.6. TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento del S.D.M. consiste en la «Liberación Miofascial», con la que pretendemos conseguir: l

Recuperar la elasticidad de las fascias.

l

Restaurar la longitud normal del músculo.

l

Eliminar el dolor muscular.

l

Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.

l

Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique.

l

Mejorar la relajación.

l

Mejorar el control del movimiento.

l

Hacer más profundos y eficaces los estiramientos.

l

Sentir los músculos más flojos.

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4.7. NUESTRA PAUTA DE TRATAMIENTO La pauta que venimos utilizando se basa fundamentalmente en ocho puntos, que realizamos, de manera consecutiva, siguiendo un orden preestablecido y riguroso, y que son: 1. DIGITOPRESIÓN GRADUAL PROFUNDA. Presión digital sobre el P.G., realizada con el dedo pulgar, mantenida durante más de 10 segundos, con descansos de 6-8 segundos y que se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona, hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiere que el dolor en el área de referencia ha cesado. Esta presión, dolorosa o desagradable, es isquemiante inicialmente, y secundariamente es vasodilatadora. 2. FRICCIÓN TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX. Se realiza, según la tolerancia del paciente, durante 2 a 3 minutos. Despega la banda tensa asociada a los P.G., colabora en la dispersión del foco del P.G., favorece la analgesia y la vasodilatación, con el consiguiente aumento del aporte de oxígeno a la zona tratada. A igual que la técnica del pulgar, esta es desagradable y dolorosa, por lo que debemos contar con la colaboración y tolerancia del paciente. 3. CRIOMASAJE O CRIORREFRIGERACIÓN. Favorece la analgesia temporal desde la superficie, contribuyendo a romper el círculo dolor -> espasmo muscular, entre la piel, fascia y músculo. Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el P.G. hacia las zonas de referencia.

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4. ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL MANTENIDO. Su objetivo es la elongación de los tejidos acortados: músculo y fascia; devolver al músculo su longitud normal; y recuperar el rango de movimiento por medios mecánicos. Nosotros utilizamos primero los estiramientos pasivos analíticos de pequeñas porciones del músculo implicado y a continuación del músculo completo Posteriormente realizamos estiramientos post-isométricos del músculo implicado. 5. MASAJE DE AMASAMIENTO. Es una técnica que termina de elastificar las fibras musculares a la vez que favorece las tres circulaciones: venosa, arterial y linfática. Esta revascularización por vasodilatación arterial garantiza además la salida de productos tóxicos acumulados en el músculo -fundamentalmente en el P.G. y en la banda tensa- por vía de capilares venosos y linfáticos. Las maniobras de amasamiento profundo, en «esponja», también tienen un efecto drenante. 6. CALOR HUMEDO. Por medio de bolsas, toallas o hidrocloratos calientes, que se colocarán sobre la zona tratada y cuyo objetivo es garantizar una mejor circulación a la vez que se relaja y elastifica la zona donde se realizó el tratamiento manual. 7. NUEVO ESTIRAMIENTO. Se realiza para liberar la tensión residual que pudiera haber quedado tras el anterior tratamiento. Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de más corta duración que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran

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grupos musculares e incluso grandes segmentos (miembro superior o inferior), de esta manera se liberan las tensiones mioaponeuróticas residuales, generalmente situadas en los músculos más profundos y que no había sido posible liberar inicialmente. 8. SILENCIO PERIFERICO. Consiste en mantener en reposo relativo el área tratada durante 24-48 horas, evitando toda actividad estresante. Solo deben realizar las actividades más elementales de la vida diaria, por lo tanto se evitarán las actividades profesionales y deportivas. Este punto suele descuidarse por la mayoría de los pacientes. Por ello consideramos que es muy importante que el terapeuta puntualice y reitere esta recomendación. El dolor residual «del día siguiente» a la liberación miofascial es habitual como consecuencia del trauma mecánico que se provoca al aplicar las técnicas de liberación.

5. FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (F.N.P.) El método de FNP se orienta hacia el conjunto neuromuscular, es decir, que trabaja con el músculo, el tendón, el SNC y SNP, las articulaciones, etc. Así se entiende el uso de información de origen superficial (táctil) y de origen profundo (posiciones articulares, estiramientos miotendinosos,...) para la excitación del Sistema Nervioso que influirá en la musculatura bien aumentando la contractibilidad o bien disminuyéndola.

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5.1. CONCEPTOS GENERALES 5.1.1. Patrón de movimiento Va a ser un patrón que va a estar definido por 3 componentes de movimiento en los 3 planos: flex-ext, abd-add, rotaciones. En la descripción de un patrón vamos a tomar un punto de origen en el que se van a enumerar y ordenar los componentes del movimiento en la articulación y musculares y se alcanza un punto de llegada o destino. 5.1.2. Recorridos Alargado: Aquel en el cual el patrón agonista está en elongación máxima y el antagonista en acortamiento máximo. Acortado: Aquel en que el patrón agonista está acortado al máximo y el antagonista elongado al máximo. El recorrido acortado de un patrón agonista coincide con el alargado de su patrón antagonista y viceversa. 5.1.3. Pivotes de movimiento y musculatura principal Los movimientos que componen un patrón siempre se organizan alrededor de una articulación principal (a esa articulación denominamos Pivote); el resto de las articulaciones se mueven o permanecen quietas en función de ese pivote. La musculatura responsable del movimiento de ese pivote será la musculatura principal y va a ser con la que vamos a trabajar directamente, siendo el resto de la musculatura la que vamos a considerar secundaria.

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Principios básicos: l

Los pivotes proximales o de acción realizan un movimiento con el que se va a describir el patrón global.

l

Los pivotes intermedios (codo o rodilla) que permanezcan siempre en flexión o extensión.

l

Los pivotes distales siempre van a concordar con los pivotes proximales, los digitales o de los dedos siempre van a concordar con los pivotes proximales y distales, independientemente de lo que hagan los intermedios.

l

El movimiento de rotación y el de aproximación-separación de todos los pivotes concuerda con el pivote proximal.

5.1.4. Complejos y cadenas musculares Los músculos utilizados en un movimiento escogido van a formar parte de un complejo muscular que en la vida normal, han tomado el habito de comportarse de manera conjunta (esto quiere decir que todos los músculos de un mismo complejo o cadena muscular se contraen o relajan de forma equilibrada). 5.2. ESTÍMULOS O TÉCNICAS BÁSICAS 5.2.1. Contactos manuales Lo vamos ha hacer en dirección opuesta al movimiento que se va a efectuar y nunca realizar una presión en brazalete sino que los contactos han de ser firmes y planos.

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Esta presión se aplica sobre la musculatura agonista del movimiento a realizar. El estímulo sobre la piel se encuentra en la musculatura agonista e inhibe al antagonista, facilitando al agonista. El fisio se coloca en posición diagonal y nos movemos junto al paciente. 5.2.2. Consignas y estímulos verbales Explicarle muy bien en que consiste el movimiento que queremos que haga. Hay consignas: l

Preparatorias: le explicamos la dirección del movimiento y en que consiste el patrón.

l

De acción: durante el movimiento: Tira!, Empuja!, mantén! Relaja!.

5.2.3. Reflejo y estímulo de estiramiento Se basa en que un músculo responde con mayor fuerza cuando se le superpone un estiramiento. Se trata de un estiramiento manual muy corto y marcado, llevando la parte (en Kabat, la parte es lo que nos interesa en ese momento: la mano,...) más allá del punto de tensión. En el momento en que provoca el reflejo, el paciente intenta voluntariamente el movimiento y así obtiene una contracción muscular refleja que permite añadirlo al intento de contracción consciente.

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El estímulo consiste en colocar la parte respectiva en el recorrido alargado extremo de ese patrón (solo la parte, no todo el miembro). El componente rotatorio es el que se considera en 1º y último término. 5.2.4. Resistencia máxima Será la mayor cantidad de resistencia que se puede aplicar a una contracción isotónica y activa, permitiendo al mismo tiempo que el movimiento se complete en su totalidad. Cuando ser resiste la contracción isométrica, también el paciente debe desplegar el esfuerzo máximo pero sin que el terapeuta venza ni quiebre el esfuerzo de sostén. 5.2.5. Tracción y aproximación De las superficies articulares. l

Tracción: Promueve el movimiento y facilita su arranque. Recurrimos a ella en los casos en que el movimiento consista en tirar (alejarnos del eje del cuerpo). Generalmente se asocia con el estímulo de estiramiento.

l

Aproximación: Fomenta la estabilidad y el mantenimiento de la postural. Recurrimos a ella cuando el movimiento consista en empujar (acercar a la línea del cuerpo).

Estas técnicas las utilizamos todas en conjunto.

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5.2.6. Irradiación El uso terapéutico de la irradiación se basa en provocar una contracción máxima isométrica o isotónica de la musculatura más fuerte para desbordar o irradiar hacia la musculatura más débil, estimulando un aumento de su contractibilidad (por ello hacemos resistencia máxima). Esto no solo se utiliza dentro de un patrón sino también pueden utilizarse los patrones de la extremidad más fuerte para producir irradiación a la extremidad contralateral, como patrones de brazo o pierna o una combinación de los dos. Si aplicamos irradiación a una contracción isotónica (contracción muscular con movimiento del segmento) el paciente realiza el esfuerzo máximo y se le permite mover la parte con lentitud pero uniformidad a través del patrón. Y si aplicamos irradiación a una contracción isométrica, también el paciente debe desplegar el esfuerzo máximo pero sin quebrar el sostén. 5.3. VARIABLES PRÁCTICAS 5.3.1. Componentes del movimiento Para describir un patrón, saber que: l

El pivote de acción es el que genera o con el que se describe el patrón (siempre se nombra el recorrido acortado, por tanto, partimos de posición contraria). Nos dice el movimiento que hacemos.

l

Los pivotes intermedios pueden hacer varias cosas:

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l

n

Mantenerse en extensión.

n

Flexionarse.

n

Extenderse.

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Los pivotes distales los distinguimos en: n

MMSS: w La flexión + rotación externa del pivote proximal va unida a desviación radial + supinación. w Extensión + Rotación interna va unida a desviación cubital y pronación. w ADD a Flexión palmar. w ABD a flexión dorsal de muñeca. w Los dedos: hacen lo mismo que la muñeca.

n

MMII: w Add y rotación externa a inversión de tobillo y desviación tibial. w ABD y rotación interna a eversión de tobillo y desviación peronea. w Flexión de cadera a flexión dorsal de tobillo. w Extensión de cadera a flexión plantar de tobillo.

n

TRONCO: el patrón solo se define como flexión-extensión con rotación derecha. o izquierda.

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5.3.2. Sincronismo normal Sería la secuencia lógica en que se suceden los componentes del movimiento y siempre va de distal a proximal. Lo más importante de todo son las rotaciones (también pronación-supinación, inversión-eversión, incluidas con las rotaciones). Si no se hacen bien estos componentes de movimiento, no se realiza bien la diagonal completa. 5.3.3. Contactos manuales y dirección de la resistencia l

De manera plana.

l

En contra del movimiento.

l

Sobre el músculo agonista.

5.3.4. Consignas verbales l

Preparatorias.

l

De acción.

5.3.5. Análisis muscular del patrón Consiste en descubrir de los componentes del movimiento sus componentes musculares, lo hacemos también de distal a proximal (en concordancia con el sincronismo normal).

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5.4. PATRONES MMSS 5.4.1. Flexión + Abd + rot. Ext. l

Posición inicial: n

n n

l

Pivote distal en pronación, desviación cubital, flexión palmar y de dedos.

Dedos, muñeca (flexión dorsal, desviación radial, supinación), hombro (flexión, abd y rotación externa).

Resistencias: n

n

l

Pivote intermedio extensión.

Sincronismo normal: n

l

Pivote proximal en extensión, add y rotación interna.

Le resistimos con una mano el dorso por el lado radial (opuesto al movimiento) resistiendo supinación, flexión dorsal y rotación externa. La otra mano en zona antero-externa del brazo resistiendo la flexión y ABD de hombro.

Orden: n

Ahora dedos, lleva la mano contra mi mano, mírese la mano, eleve el brazo y sepárelo dejando el pulgar mirando hacia atrás.

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6. OTROS TIPOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR 6.1. CARACTERÍSTICAS DEL MÚSCULO ELASTICIDAD: Capacidad de los músculos de recobrar su forma inicial, una vez han dejado de actuar sobre una fuerza externa. CAPACIDAD DE CONTRACCIÓN: Desarrollar la tensión dentro del músculo sin contraerlo.

Las contracciones isométricas no producen movimiento, mientras que las isotónicas sí. 6.1.1. Movilización activa Es aquella en la que los movimientos del paciente los realiza de forma voluntaria y consciente, requiriendo el esfuerzo. Este movimiento consciente se utiliza para conseguir la recuperación más completa del paciente.

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6.2. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO CINESITERÁPICO Individual l

Colectivo

Analítico

Global

TRABAJO ESTÁTICO: Se utiliza en articulaciones que no se pueden mover por cualquier causa. Se utilizan contracciones isométricas. n n

n

Evitamos la atrofia muscular. Disminuye la rigidez muscular por los pequeños movimientos del vientre muscular que mueve tendones y ligamentos. Mejora la troficidad del cartílago por las presiones que ejercen los movimientos del vientre muscular, ligamentos y tendones.

Inconveniente: no mantiene el sistema corporal. l

TRABAJO DINÁMICO: n

Se mantiene las amplitudes articulares.

n

Se ejecuta mejor que el estático.

n

Exige el conocimiento perfecto de los músculos que participan en todos los movimientos.

Inconveniente: sitios en los cuales el cartílago no debería ser comprimido, como hay movimientos articulares, se produce compresión del cartílago.

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6.2.1. Ejercicios libres Cuando son realizados sin ningún tipo de material, sin embargo el miembro debe vencer una resistencia que será la gravedad. Cualquiera que sea la parte del cuerpo que se desplaza, el máximo de fuerza de la gravedad es cuando más cerca está el miembro de la horizontal, porque el peso tiene una dirección fija e invariable. Por lo tanto la posición es muy importante al realizar este tipo de movimientos. En los ejercicios libres depende: l

el número de ejercicios que se realice,

l

la velocidad con que se realicen,

l

la persona y su estado físico, de salud, edad,...

Efectos fisiológicos de ejercicios libres: l

Consigue una mejor coordinación de ejercicios y al repetirlos mejora la ligereza y habilidad al realizar determinados tipos de movimiento.

l

Favorecemos la movilidad articular, aumentando la amplitud de esos movimientos y potenciamos las estructuras intimas que rodean la articulación.

l

Con la repetición de estos ejercicios aumentamos el tono muscular y la fuerza muscular de los músculos que intervienen en esos movimientos, evitando la atrofia.

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6.3. CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA CONDICIONES: Al menos un grado 4 en los músculos. EFECTOS: 1) Aumentamos la potencia muscular y el desarrollo del músculo que conduce a la hipertrofia. 2) Efectos generales: consecuencias circulatorias: n n

n

Eleva la temperatura local. Aumenta el metabolismo repercutiendo en el trabajo cardíaco. Aumenta la depleción venosa.

6.3.1. Tipos MANUAL: terapeuta, paciente, agonistas y antagonistas. MECÁNICA: l

CARGAS DIRECTAS: además de la gravedad se pone una carga directamente sobre él, pesas ligeras: 250grs a 20kg. n

n

Ventaja: se puede utilizar en el domicilio, no necesita la supervisión del terapeuta siempre que se haya enseñado bien antes. También se tiene que ver donde se coloca la carga directa. Inconveniente: que las cargas no son fijas.

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l

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CARGAS INDIRECTAS: formadas por una barra rígida y a los extremos se adaptan discos con diversas pesas. Su peso es variable, su empleo es en músculos normales para la musculación y se utiliza en músculos grandes. Los hay más estables y menos estables.

VENTAJAS: l

La fuerza externa aplicada es fácilmente regulable.

l

Se pueden desarrollar casi todos los movimientos articulares.

l

Es bastante cómodo para el paciente y el terapeuta.

l

El tratamiento es individualizado.

l

Es un tratamiento poco costoso y de fácil aplicación.

CONTRAINDICACIONES: l

Cuando hay fractura reciente.

l

Cuando hay fractura aguda y dolorosa.

l

Cuando hay anquilosis y están soldadas ambas superficies articulares.

l

Cuando no hay posibilidad de elaboración mental del movimiento.

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6.3.2. Fortalecimiento muscular Tratamos de devolver a un músculo su fuerza normal. l

Técnicas de fortalecimiento l

El primer método de musculación es las cargas, pesas, gimnasio. Podemos utilizar cargas de forma dinámica o estática siendo la contracción isotónica e isométrica respectivamente. DINÁMICA: Produce contracción isotónica, con cargas directas o indirectas, y los pesos de forma creciente o decreciente. RM:

Resistencia máxima, es la carga máx. que una persona es capaz de levantar 1 vez, realizando un movimiento en toda su amplitud o de amplitud completa.

10RM:

Es la carga máxima que somos capaces de levantar 10 veces con toda la amplitud del recorrido.

FMT:

Fuerza máxima en un tiempo 0 determinado.

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6.4. ISOCINÉTICOS Los métodos isocinéticos son un trabajo muscular dinámico pero que mantiene una velocidad constante. KIN-COM: Es un aparato de isocinéticos que tiene: l

Un dinamómetro con una resistencia interna de manera que cuando hago más fuerza la resistencia aumenta y viceversa, hasta una velocidad angular que nosotros graduemos.

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l

A este dinamómetro se le une una palanca donde se pone el miembro.

l

Un selector de velocidad angular que va desde 0 a 300 ó 400.

l

Sistema de registro que registra la fuerza y la variación de la velocidad angular.

APLICACIONES: l

Diagnósticos: n n

n

Detecta insuficiencia de movilidad. Determina un sector articular doloroso puesto que el paciente disminuye la fuerza y la velocidad cuando le duele. Evalúa capacidades musculares en diferentes situaciones (fuerza y potencia).

l

Análisis de la biomecánica muscular.

l

Reentrenamiento muscular.

6.5. RETROALIMENTACIÓN O BIO-FEEDBACK Nos sirve para reeducar los grupos de músculos. A través de una serie de instrumentos, generalmente eléctricos, somos capaces de ir reeducando y fortaleciendo un grupo de músculos sobre la base de unas señales visuales o auditivas que nos llegan a nosotros.

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MATERIAL: l

Receptor de señal eléctrica muscular que permita transformarla en señal visual o sonoras.

6.5.1. Técnicas de bio-feedback Equilibrio: Se colocan unos electrodos en la parte sana y otros electrodos en la parte enferma. Con la sana realizamos el movimiento y vemos la señal, y con la parte enferma intentamos realizar una señal idéntica. Analítico: Se sitúa un electrodo sobre un músculo “blanco”. El paciente debe ir controlando la fuerza en función del resultado que desea obtener. Sintética: Un electrodo se coloca sobre el músculo “blanco” y el otro sobre otro músculo de la cadena funcional. Extensibilidad: La extensibilidad de un músculo, depende tanto de las fibras contráctiles como de las no contráctiles. También influye su forma o su número de fibras contráctiles o tendinosas (fascias). Por ejemplo, los músculos peniformes o poliarticulares tienen poca extensibilidad, mientras que los músculos fusiformes con menos tendón son más extensibles. La extensibilidad depende de muchas cosas; l

Calidad de las fibras de colágeno.

l

Calidad de las fibras elásticas.

l

Actividad del músculo.

l

Forma del músculo.

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PREPARACIÓN DEL MÚSCULO Relajación: l

Elongación máxima.

l

Contracción estática.

l

Estiramiento suave.

l

Repetir.

l

Mientras se realiza esto se aplica frío para relajar más.

Estiramiento calentamiento: Lo que mejoramos es la extensibilidad de ese músculo, y favorecemos el calentamiento. Se realiza mucho: l

Elongación máxima.

l

Contracción estática.

l

Estiramiento suave.

Pliometría: Tras una contracción excéntrica se acumula energía y si a continuación realizamos una contracción concéntrica se produce una contracción mayor de lo esperada, por la energía acumulada. MUSCULACIÓN Intentamos aumentar la fuerza de un músculo que previamente es normal para mejorar el rendimiento, paliar insuficiencia muscular o prevenir lesiones.

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7. ESTIRAMIENTOS Cuando hablamos del entrenamiento de las cualidades físicas todos entendemos que estamos tratando de la mejora de la fuerza, la resistencia o la velocidad y de las cualidades derivadas de las mismas: fuerza máxima, fuerza resistencia, fuerza explosiva, resistencia de velocidad, agilidad, velocidad de reacción, velocidad gestual o resistencia muscular localizada. Pero si atendemos a algunos teóricos del entrenamiento, veremos que la movilidad articular no es considerada como una cualidad física. El motivo que justifica tal exclusión es que el entrenamiento de la movilidad no causa un efecto de mejora directo en ninguno de los sistemas orgánicos que sí se ven mejorados con el trabajo de las cualidades físicas antes mencionadas. Lo cierto es que la movilidad articular, sea o no considerada como una cualidad física, es una capacidad que debe ser mejorada para posibilitar el pleno desarrollo del potencial físico de rendimiento. Para poder entender tal necesidad debemos, en primer lugar, saber en qué consiste tal cualidad, cual son los factores que la limitan, como mejorarla y qué influencia ejerce sobre el resto de cualidades físicas. 7.1. MOVILIDAD ARTICULAR, FLEXIBILIDAD Y ELASTICIDAD En este primer apartado y para evitar futuras confusiones, vamos a conocer las diferencias existentes entre los tres términos del encabezado. Movilidad articular: capacidad para desplazar un segmento o parte del cuerpo dentro de un arco de recorrido lo más

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amplio posible manteniendo la integridad de las estructuras anatómicas implicadas. Flexibilidad: capacidad de un cuerpo para ser deformado sin que por ello sufra un deterioro o daño estructural. Dicha propiedad se atribuye a las articulaciones. Elasticidad: capacidad de un cuerpo para recuperar su forma o posición original una vez cesa la fuerza externa que lo deformó. Esta cualidad se atribuye a los músculos y en mucha menor medida a los tendones. Así pues, cuando hablamos de los músculos nos referimos a la cualidad elástica que poseen ya que pueden elongarse y retraerse por sí mismos. Si hablamos de las articulaciones nos referimos a la posibilidad de flexionarlas en diferentes posiciones. Por último, a la suma de ambas cualidades la llamamos movilidad articular. A partir de ahora nos referiremos a la elasticidad muscular como la capacidad para elongar un músculo hasta alcanzar el límite articular sin que por ello sufra daños estructurales. 7.2. FACTORES LIMITANTES DE LA MOVILIDAD ARTICULAR Para mejor entender la naturaleza de los factores que limitan la movilidad articular vamos a analizarlos uno a uno y a valorar por separado su relevancia a la hora de impedir una movilidad óptima o adecuada a cada necesidad. Empecemos diciendo que el entrenamiento de esta cualidad física y dicho sea de paso, el de todas, debe efectuarse dentro de los límites que marca la práctica de cada deporte y no

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establecer comparaciones, ya que cada deporte exige, de forma específica, un cierto tipo de desarrollo y pretender llevar su perfeccionamiento más allá de lo estrictamente óptimo puede suponer, no solo una pérdida de tiempo, sino también un serio perjuicio. La excesiva movilidad articular o hiperflexibilidad es poco útil y se puede traducir en debilidad articular en determinados ángulos. En líneas generales, el culturista debe mejorar su elasticidad muscular con el objeto de poder ejecutar los movimientos con un recorrido amplio pero sin pretender alcanzar los niveles de un gimnasta o un contorsionista. 7.3. EL MÚSCULO El músculo es una máquina con capacidad para transformar la energía química en trabajo mecánico. Existen tres tipos de músculos: el liso o involuntario, el cardíaco y el estriado que recibe su nombre del aspecto que le confieren las fibras filiformes que presentan bandas oscuras y claras de forma alterna. La principal función del músculo estriado es el movimiento y el mantenimiento de la postura. Pero además del componente contráctil, también encontramos una serie de elementos elásticos de tejido conjuntivo que sirven para proteger al músculo de las posibles lesiones ocasionadas por estiramientos bruscos o forzados. Si analizamos una fibra muscular al microscopio observaremos que está compuesta de varias unidades contráctiles que reciben el nombre de sarcómero. Varios sarcómeros dispuestos en serie forman una miofibrilla, varias miofibrillas dispuestas en paralelo forman una fibra, recubierta de una membrana de tejido conjuntivo llamada endomisio y un pa-

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quete de éstas da origen a un fascículo recubierto, a su vez, por una membrana que recibe el nombre de perimisio. Por último, varios fascículos conforman un músculo que se halla recubierto por el epimisio o fascia. La forma en que un músculo se opone al estiramiento viene dada por dos factores: l

El grado de tensión acumulada de forma pasiva o tono muscular que depende del grado de activación del sistema nervioso. Ello significa que para estirar un músculo debemos, en primer lugar, reducir al máximo la tensión muscular, lo cual se logrará mediante el calentamiento previo y el estado de relajación que el sujeto haya sido capaz de alcanzar previamente. Normalmente, el tiempo que precisaremos para alcanzar dicho estado variará de un músculo a otro y dependerá de la función del mismo. Los músculos antigravitatorios y los que desarrollan un trabajo más intenso de forma regular, tardan más en relajarse (erectores espinales, lumbares, isquiotibiales, gemelos o trapecios).

l

Por la resistencia que ofrece el tejido conjuntivo y que se cifra en un 41% del total de la resistencia que ofrece el músculo a ser estirado. Cuando el estiramiento alcanza a la fascia muscular, se torna doloroso si se llega a ciertos límites. Podríamos decir que es la parte difícil del estiramiento y la que hace desistir a más de uno. Existen dos tipos de tejido conjuntivo que pueden afectar significativamente la amplitud de movimiento: el tejido conjuntivo fibroso y el tejido

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conjuntivo elástico. El primero, está formado primordialmente por fibras colágenas de gran resistencia y prácticamente inextensibles. Las investigaciones indican que las fibras microscópicas pueden ser estiradas hasta un máximo de sólo casi el 10% de su longitud original antes de llegar a romperse. El tejido conjuntivo fibroso forma aponeurosis, fascias, ligamentos y tendones. La resistencia al estiramiento que ofrecen las fibras de colágeno, se ve incrementada por la formación de enlaces cruzados entre las subfibrillas, los filamentos y las fibras colágenas. El colágeno está siendo producido y desintegrado de forma continua y simultánea. Si la producción excede a la desintegración, se forman más enlaces cruzados y la estructura es más resistente al estiramiento. Inversamente, si la desintegración del colágeno excede a la producción, ocurre lo contrario. El ejercicio físico y la movilización son un factor preventivo en la formación de enlaces cruzados. La inactividad o inmovilización favorecen, por contra, su formación disminuyendo la capacidad de elongación de un músculo. Con el envejecimiento, tiene lugar un proceso de deshidratación, un aumento en el diámetro de las fibras de colágeno y una cristalización de las mismas, lo cual aumenta la rigidez y la resistencia a la deformación. La pérdida de agua reduce la distancia crítica entre las fibras colágenas, por ello, las fibras de tejido conjuntivo se pondrán en contacto y eventualmente se pegarán, favoreciendo así la formación de puentes cruzados. El tejido conjuntivo elástico muestra una predominancia de elastina y es un componente estructural primordial

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del tejido vivo. Existe una gran cantidad de tejido elástico en el sarcolema de la fibra muscular (tejido conjuntivo que envuelve el sarcómero), lo que determina el posible grado de extensibilidad de las células musculares. Solamente cuando las fibras elásticas son estiradas hasta casi el 150% de su longitud original llegan a alcanzar su punto de ruptura. Las fibras elásticas desempeñan una variedad de funciones, incluyendo la difusión de la tensión que se origina en puntos aislados, aumentando la coordinación de los movimientos rítmicos de las partes del cuerpo, conservando la energía por el mantenimiento del tono durante la relajación de los elementos musculares, brindando una defensa contra las fuerzas excesivas y ayudando a los órganos a recuperar su configuración normal una vez que han cesado todas las fuerzas. Como en el caso anterior, con el envejecimiento, las fibras elásticas sufren cambios físicos y biomecánicos específicos, tales como: fragmentación, desgaste, calcificación y otras mineralizaciones y un número incrementado de puentes cruzados que suponen una progresiva pérdida de elasticidad. 7.4. EL TENDÓN Los músculos están unidos a los huesos por medio de unos cordones muy resistentes llamados tendones, cuya función es transmitir tensión a los huesos. Es por ello que los tendones son prácticamente inextensibles y su oposición al estiramiento alcanza el 10%. Si durante un estiramiento forzado notáramos dolor en los tendones de inserción del músculo estirado lo más prudente sería abandonar y averiguar las causas.

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7.5. LA CÁPSULA ARTICULAR Y LOS LIGAMENTOS Una articulación es la unión de dos huesos y puede ser móvil (diartrosis), escasamente móvil (anfiartosis) o totalmente inmóvil (sinartrosis). Obviamente las primeras son las que nos interesan como motivo de trabajo. Su estructura está recubierta por la llamada cápsula articular que mantiene, junto con los ligamentos intra y extracapsulares, la cohesión de las carillas articulares de los huesos y al mismo tiempo permite un cierto grado de movimiento. La resistencia que ofrece al estiramiento se cifra en un 47%. Esta claro que nunca debemos llegar a forzar una estructura articular ya que ello significaría una progresiva pérdida de cohesión y estabilidad con graves riesgos de lesión. 7.6. BENEFICIOS DE LA MEJORA DE LA ELASTICIDAD MUSCULAR En primer lugar, debemos entender que la movilidad articular es una cualidad involutiva, lo cual significa que nacemos con el máximo grado y a medida que transcurren los años vamos perdiendo capacidad en mayor o menor medida según una serie de condicionantes: sexo, actividad deportiva, actividad cotidiana, accidentes, lesiones, etc. La determinación del grado de movilidad para cada articulación no puede generalizarse y debe partir de un cuidadoso estudio individualizado llevado a cabo por un profesional con el debido criterio. Insistimos en el hecho de que una movilidad articular excesiva va en detrimento de la estabilidad y sostén deseables y puede predisponer a lesiones articulares.

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La ausencia de una movilidad óptima y un acortamiento muscular indeseable en ciertos músculos acarrea serios perjuicios, entre los que cabe destacar por más frecuentes: la desviación de la postura, la escasa adaptabilidad de los músculos ante movimientos explosivos, la mala coordinación, un gasto calórico añadido consecuencia del esfuerzo que deben realizar los músculos agonistas para vencer la resistencia pasiva de los antagonistas acortados o roturas fibrilares cuando el músculo es exigido en un estiramiento brusco o forzado. Por contra, un músculo elástico permite una mayor fluidez en los movimientos lo cual es esencial en aquellos deportes que exigen un alto grado de coordinación, así mismo, permite asumir, con menor impacto, los cambios rápidos de tensión, especialmente en el tránsito de la fase negativa a la positiva durante una contracción isotónica. Una mayor capacidad elástica del músculo permite un preestiramiento más eficaz durante los movimientos explosivos y además, previene de cierto tipo de lesiones. Conviene saber que la fibra muscular se adapta al estiramiento aumentando el número de sarcómeros a nivel de los extremos de la fibra. Experimentos llevados a cabo con gatos a los que se les inmovilizó con un vendaje de yeso el músculo sóleo demostraron que éste se adaptó incrementando el número de sarcómeros en un 20%. Una vez liberado el músculo, éste se reajustó rápidamente a la longitud original. Cuando el miembro fue inmovilizado con el músculo en su posición de encogimiento, se descubrió que las fibras musculares habían perdido el 40% de los sarcómeros en serie. Estos estudios parecen demostrar que el ajuste de la cantidad de sarcómeros a la longitud funcional de los músculos no parece estar directamente bajo control neuronal. Más bien, parece ser una respuesta a la cantidad de tensión pasiva a la cual

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está sometido el músculo. El deportista que goza de un buen rango de recorrido articular puede enfrentarse con mayor eficacia a situaciones en las cuales sus articulaciones son exigidas hasta límites de alto riesgo, como sería el caso de la gimnasia artística o los lanzadores en atletismo. También en los deportes de contacto donde se producen situaciones de choque y caídas, una articulación flexible absorbe mejor el impacto evitando posibles lesiones o aminorando sus efectos si ésta llega a producirse. A pesar de todo ello, no debemos inclinarnos a pensar que entrenando la elasticidad ya estamos a salvo de sufrir lesiones. Muchos practicantes de deporte creen que un buen nivel de elasticidad es un garante para poder asumir ciertos riesgos durante la práctica atlética y se arriesgan hasta límites imprudentes. Yo siempre digo que la elasticidad es como una armadura que puede salvarte frente a una flecha o un cuchillo, pero nada puede hacer frente a un arma de fuego. Bien, hasta aquí la primera parte de este artículo sobre los estiramientos que espero haya servido para sentar las bases de lo que debe ser una práctica correcta y que tendrá su continuidad en un próximo artículo que tratará sobre aspectos metodológicos y prácticos del entrenamiento de la elasticidad muscular. 7.7. METODOLOGÍA DEL ESTIRAMIENTO En esta segunda parte del entrenamiento de la movilidad articular vamos a tratar de aspectos metodológicos y prácticos de los estiramientos. Analizaremos los métodos existentes, sus ventajas e inconvenientes y ofreceremos una guía práctica para crear y desarrollar un programa de estiramientos eficaz y seguro.

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7.8. CUÁNDO ESTIRAR El entrenamiento de la movilidad articular puede estructurarse como un contenido más dentro de la sesión de entrenamiento. Concretamente, me quiero referir aquí a la sesión de musculación. Los estiramientos se pueden llevar a cabo dentro del apartado de calentamiento, durante el entrenamiento y al finalizar el mismo. En cada caso, el objetivo será distinto y en consecuencia, la intensidad deberá adaptarse a fin de optimizar los efectos positivos del estiramiento. Por otro lado, también pueden destinarse sesiones específicas al entrenamiento de la elasticidad con el objeto de incrementar la movilidad articular. Estiramientos durante el calentamiento: El objetivo será dotar al músculo de la elasticidad necesaria para permitir un arco de recorrido adecuado a las exigencias del ejercicio que se vaya a ejecutar durante el entrenamiento. Sabido es que cuando un músculo está frío su elasticidad está disminuida y ello perjudica seriamente la capacidad de alcanzar recorridos óptimos durante la ejecución de un movimiento. No se trata de incrementar la elasticidad del músculo, sino de recuperar la que en condiciones ideales ya se posee por haberla trabajado anteriormente. La intensidad del estiramiento no debe ser elevada, sino aquella que permita conseguir la extensibilidad ya ganada con anterioridad. Estiramientos durante el entrenamiento: En este caso, el objetivo es frenar, en lo posible, la pérdida de elasticidad que se produce como consecuencia del entrenamiento con peso y que obedece fundamentalmente a un progresivo aumento del tono muscular por la activación de un número creciente de fibras musculares que son requeridas para hacer frente al esfuerzo de alta

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intensidad. La intensidad será menor que en el caso anterior por cuanto un estiramiento forzado podría provocar daños estructurales en las miofibrillas y una pérdida de eficacia contráctil. Se trataría, más bien, de favorecer la relajación de los músculos entrenados y mejorar el riego sanguíneo, facilitando así su recuperación. Estiramientos después del entrenamiento: El objetivo sería, en este caso, favorecer la disminución del tono muscular y facilitar el riego sanguíneo. Como ya hemos mencionado, ello repercutirá positivamente en la posterior recuperación muscular. La intensidad será media y en ningún caso deberemos llegar al punto de sentir dolor. Estiramientos en sesiones específicas: El desarrollo de la elasticidad muscular es un proceso lento ya que merced a la estimulación del reflejo miotático, el músculo se resiste activamente al estiramiento. La magnitud de la contracción que se opone al estiramiento es proporcional a la magnitud del mismo. Conviene saber que un estiramiento rápido e intenso favorece la deformación elástica, recuperable, del tejido. Ello puede convenir a un saltador o a un lanzador para obtener un impulso más potente durante la ejecución del gesto técnico, pero no es recomendable para mejorar la elasticidad. Para ello es mejor aplicar una fuerza débil y de larga duración que intensificará la deformación plástica. Por otro lado, la aplicación de una fuerza elevada tiene un grado mayor de riesgo de provocar una posible ruptura del tejido. La temperatura tiene una influencia importante sobre el comportamiento mecánico del tejido conjuntivo bajo una carga ténsil. Mientras se eleva la temperatura del tejido, decrece la rigidez y se incrementa la extensibilidad. Ello está relaciona-

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do con el aumento progresivo de las propiedades de fluidez viscosa del colágeno cuando es calentado, lo cual aumenta su tolerancia al estiramiento y reduce la posibilidad de sufrir lesiones estructurales. Debemos añadir, al respecto, que a la luz de las informaciones que poseemos, constituye un error plantear calentamientos basándose en los estiramientos, ya que éstos por sí solos no elevan la temperatura corporal lo suficiente para hacer frente a demandas físicas elevadas. Así mismo, como ya se ha dicho, estirar un músculo frío puede dañarlo seriamente. Otro dato interesante es el hecho de que un músculo que ha sido estirado, previo calentamiento, y que se deja enfriar mientras se mantiene la fuerza tensora de estiramiento, mantiene un grado significativo de deformación plástica en comparación con la retirada de la fuerza tensora mientras su temperatura es elevada. Evidentemente, el enfriamiento del tejido antes de la liberación de la tensión permite a la microestructura colágena reestabilizarse más en relación con su nueva longitud estirada. Por todo ello, para entrenar la elasticidad muscular deben descartarse los métodos que se basan en estiramientos bruscos realizados mediante movimientos balísticos o rebotes y máxime si el músculo está frío. 7.9. CÓMO ESTIRAR A continuación, vamos a efectuar un repaso de los métodos más utilizados para mejorar la elasticidad muscular y concluiremos recomendando aquellos que han demostrado la mejor relación eficacia-riesgo.

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1. Método pasivo estático: El estiramiento se realiza mediante la asistencia de un compañero que moviliza el segmento interesado hasta alcanzar el tope articular. El sujeto pasivo no ejerce ningún tipo de fuerza, lo que permite una casi total relajación, condición indispensable para conseguir un buen estiramiento. Una vez alcanzado el máximo estiramiento, se mantiene la posición durante unos segundos y a continuación se regresa a la posición de partida. La única dificultad en la aplicación de este método surge de la necesidad de contar con un compañero experto que conozca los músculos y la técnica correcta del estiramiento. A partir de aquí, la comunicación entre sujeto pasivo y sujeto activo debe ser constante a fin y efecto de sacar el máximo partido de la técnica y no causar ningún daño muscular o tendinoso durante su desarrollo. 2. Método pasivo dinámico: El estiramiento es efectuado por un compañero pero, en este caso, el segmento no permanece inmóvil sino que alcanza la posición final mediante sucesivos movimientos de corto recorrido (rebotes) o movimientos de carácter balístico. Como ya se ha dicho este método no debe aplicarse. 3. Método activo estático: En este caso es la acción muscular del ejecutante la que efectúa el estiramiento pudiéndose valer, si es necesario, de algún medio material de asistencia (picas, bancos, espalderas, etc.). Como en el primer método, se mantiene la posición de máximo estiramiento durante unos segundos y a continuación se procede a retirar la tensión. Es el más utilizado por

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cuanto no precisa de la asistencia de ningún compañero y goza, prácticamente, de las mismas ventajas que cualquier método estático. 4. Método activo dinámico: El estiramiento se produce mediante sucesivos movimientos de carácter balístico o mediante rebotes merced a la acción del ejecutante. Son bastante comunes en la práctica deportiva, sobre todo en aquellos deportes con una componente de velocidad y que además, requieren gran movilidad articular (artes marciales, gimnasia artística...). Llegados a este punto conviene saber que una buena movilidad articular puede no manifestarse plenamente en un movimiento por debilidad de los músculos agonistas responsables del gesto. Dicho con un ejemplo, un sujeto puede ser capaz de elevar una pierna hasta tocar el pecho apoyándola en una pared (forma pasiva), pero ser incapaz de elevarla con la acción de los músculos flexores de la cadera (forma activa). En este caso, la práctica de ejercicios de fuerza y potencia que busquen acercarse al máximo a los topes articulares, estará justificada con el objeto de alcanzar el perfeccionamiento en determinadas técnicas. Ahora bien, debe quedar claro que la práctica de dichos ejercicios no tiene por objeto mejorar la elasticidad muscular, sino expresar todo el potencial elástico alcanzado previamente con métodos estáticos.

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5. Método resistivo: Conocido como F.N.P. (Facilitación neuromuscular propioceptiva) es una variante del método pasivo estático y consiste en alcanzar el punto de máximo estiramiento mediante la asistencia de un compañero que mantiene la posición durante unos 10 segundos al término de los cuales el sujeto pasivo ejerce una tensión muscular de tipo isométrico por espacio de tres o cinco segundos. Inmediatamente se procede a relajar el músculo y se aprovecha la caída de tensión para forzar un poco más el estiramiento hasta un nuevo punto de resistencia por espacio de otros 10 segundos. Esta operación se repite dos o tres veces. Otra variante del método consiste en contraer los músculos opuestos (agonistas) a los que se están estirando (antagonistas). Esta acción facilita la relajación a través del reflejo de inhibición recíproca. Así, cuando las motoneuronas del músculo agonista reciben impulsos excitadores, las motoneuronas que activan los antagonistas son inhibidas (por ejemplo, si se contraen los cuadriceps, deben relajarse los isquiotibiales). A pesar de las aparentes ventajas detalladas anteriormente, conviene saber que generar tensión en un músculo que está siendo forzado en estiramiento entraña mayores riesgos de sufrir lesiones en el tejido blando y es más doloroso, lo cual puede disminuir la predisposición del sujeto a ser estirado. También se sabe que un músculo que es contraído previamente a un estiramiento tan solo se relaja momentáneamente y a continuación genera una contracción sostenida que dificulta la elongación. Por todo ello, debemos decir que este método no ofrece plenas garantías y como mínimo debe ser revisado.

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7.10. PRINCIPIOS DEL ESTIRAMIENTO ESTÁTICO Bien, una vez detallados todos los métodos parece evidente que el más seguro y eficaz para mejorar la elasticidad muscular es el estático, en especial si se realiza de forma pasiva. Por ello vamos a detallar una serie de principios destinados a optimizar el entrenamiento de la elasticidad basándonos en el mencionado método. 1. Antes de proceder al estiramiento de los músculos hay que someter a éstos a un calentamiento de tipo general mediante alguna actividad cardiovascular y a un calentamiento específico mediante ejercicios analíticos de intensidad moderada. No es conveniente estirar un músculo hasta límites extremos cuando ha sido sometido a esfuerzos de carácter intenso ya que su capacidad de elongación estará seriamente reducida. 2. Dedicar unos minutos a relajarse física y mentalmente pero sin llegar al enfriamiento. No olvidemos que el músculo se halla más dispuesto para ser elongado cuando tiene la temperatura sobreelevada y está relajado. 3. Comenzar con un estiramiento suave o «fácil», sostenido por espacio de unos 20 á 30 segundos y relajar por un espacio de tiempo que puede oscilar entre 10" y 15". 4. Después de efectuar uno o dos estiramientos suaves, pasar al estiramiento forzado pero sin llegar al punto de dolor, ya que ésta sensación puede desencadenar el reflejo de contracción involuntaria e

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impedir la necesaria relajación. Mantener la posición de 20 a 30 segundos y proceder a relajar por un espacio de tiempo de 15" a 20". 5. El número de estiramientos por músculo puede oscilar entre cuatro y cinco pero será el propio ejecutante quién decida el número adecuado a sus necesidades. 6. En el caso de que se integren como medio, en el proceso de calentamiento, los estiramientos se limitarán a los músculos directamente implicados en el posterior entrenamiento (motores primarios y secundarios, éstos en menor medida) y se realizarán, siempre, con posterioridad al calentamiento general y una vez hayamos efectuado algunas series del ejercicio base que utilicemos en el calentamiento específico (ver ejemplos prácticos de calentamiento). 7. En caso de que se realicen con posterioridad al entrenamiento, tendremos presente que el músculo está fatigado y poco dispuesto a ser elongado. El estiramiento se efectuará de forma suave con la intención de reducir la rigidez muscular y favorecer el riego sanguíneo, favoreciendo así, la recuperación posterior al esfuerzo. 8. Mantener un ritmo respiratorio suave y constante, evitando en todo momento, contener la respiración (bloqueo respiratorio) ya que ello desencadena la posibilidad de del fenómeno Valsalva que eleva la presión sanguínea sistólica y tiene implicaciones negativas obvias para las personas hipertensas.

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8. PROPIOCEPCIÓN La propiocepción es la percepción que tenemos de nuestro propio cuerpo y de nuestros movimientos. La palabra nos habla claro: la propiocepción es la “propia percepción”. Vamos a hacer una pequeña prueba: Cerrad un momento los ojos, notad cuál es vuestra posición en este momento: posición de un codo, tensión de los músculos, movimientos respiratorios, etc. Moved una mano y sentid cómo multitud de sensaciones se hacen conscientes y sois capaces de sacar partido a vuestra propiocepción: sabéis perfectamente vuestra posición en cada momento. Y no sólo sois capaces de saber la posición de unos segmentos corporales respecto a otros; también respecto a posiciones espaciales más generales y la orientación de los mismos. Para llevar a cabo todo el proceso de percepción de esta postura y del movimiento de los distintos segmentos, es necesario que todos los “circuitos y sistemas” estén a punto y que ninguno de sus componentes falle. En primer lugar, los receptores: Nos referimos, cuando hablamos de receptores, a una estructura que responde a un determinado estímulo. Cada receptor es susceptible de “reconocer” un solo tipo de estímulo. Habrá algunos que se pondrán en funcionamiento cuando el estímulo sea doloroso, otros ante un estímulo mecánico, o químico...En el caso de la propiocepción, los receptores responden, fundamen-

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talmente, a estímulos de carácter mecánico, y se pueden encuadrar en cuatro grupos genéricos: Los que se ubican en las articulaciones y ligamentos, los que están en los tendones, los que están en los músculos, y por último, los cutáneos, situados en la piel. El gran artífice de que todo funcione correctamente es la unidad central de procesamiento, en este caso nuestro sistema nervioso central. Este sistema nervioso central está constituido por el encéfalo (dentro del cráneo), y la médula espinal, (dentro de la columna vertebral). El sistema operativo y los programas serán el conjunto de relaciones establecidas, que facilitan la postura y equilibrio, los reflejos, los esquemas motores... Estas relaciones o sistemas se basan tanto en información genética como en toda la riqueza de movimientos y posturas que realizamos, y algunas aprendemos, incluso automatizamos, desde que nacemos. Los terminales serán, fundamentalmente, los diferentes receptores que luego veremos, se reparten por diversas estructuras corporales. Finalmente, todo el sistema de cableado que relaciona lo anterior, será el sistema nervioso periférico, lo que normalmente entendemos como “los nervios”. Para ser un poco más exactos, diremos que es la parte del sistema nervioso que se ubica físicamente fuera del cráneo o de la columna vertebral. Ahora si tenemos a punto para ser enchufado nuestro gran y complejo ordenador.

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La información llegará a la corteza cerebral, donde hacemos conscientes estas sensaciones será el sistema nervioso periférico, que es ese cableado que permite unir nuestros “terminales” con la unidad central de procesamiento: el encéfalo (cerebro, cerebelo y tronco cerebral). Es lo que denominamos normalmente como “los nervios”. Son, a modo de cables de luz quienes conducen, eléctricamente, ese estímulo, esa sensación, desde el receptor correspondiente hasta el cerebro, a través de la médula espinal (por dentro de la columna vertebral). En el cerebro, en concreto en la corteza cerebral es donde ha llegado y hemos hecho consciente lo que percibíamos desde nuestro codo, cuello, movimientos respiratorios, mano y dedos. Una vez llega esta información al sistema nervioso central, nuestro cuerpo es capaz de controlar con destreza tanto las posturas como los movimientos que hay entre ellas. Ya hace mucho que alguien dijo aquel movimiento es el paso de una postura a otra”. 8.1. LA PROPIOCEPCIÓN EN EL DEPORTE Somos afortunados pues todo este sistema es un conjunto perfecto donde no hay fallo posible. ¿Y si lo hay?, Una lesión mal recuperada, por ejemplo un esguince sin rehabilitación. Quizás haya un déficit en esa capacidad de información, puesto que los receptores pueden estar lesionados, o las situaciones mecánicas el pie en general alteradas. A peor coordinación, peor función. Una propiocepción incorrecta puede alterar el control de la postura y del movimiento, y por extensión, predisponer para

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una lesión futura. Quizás no duela, pero no se debería probar por las posibles consecuencias. Como veis, es posible tener latente una futura lesión sin que ello conlleve un dolor, que parece ser el único motivo para acudir a un terapeuta. Un entrenamiento específico propioceptivo no es ningún tema de broma. Es una inversión en el futuro de nuestro cuerpo. La propiocepción es tan importante en nuestras vidas que nos permite crear nuestro esquema corporal, ayuda a regular nuestro equilibrio (junto al sentido del equilibrio más propiamente dicho) y permite una ejecución efectiva y eficiente de todos los movimientos que efectuamos. Lo contrario a cualquiera de estos puntos puede considerarse, sin lugar a dudas, una situación anormal. ¿Imagináis la importancia que todos estos conceptos deberían tener en cualquier entrenamiento deportivo y/o terapéutico? Estamos hablando de la mejor terapia del mundo: la prevención. Algo parecido puede hacer nuestro propio cuerpo mediante la propiocepción: pude prepararse para situaciones que de otra forma pueden ser lesivas. Como he dicho muchas veces, no vale con que nuestro aparato locomotor sea eficaz en sus funciones, debe ser, inexcusablemente, eficiente en ellas. Un paso de escalada hay que hacerlo con fuerza, pero también con mucha coordinación y equilibrio. Como podéis observar, nuestra propia unidad central, nuestro encéfalo, nos ofrece un vasto campo de actuación en labores no solo post-lesivas, sino en situaciones preventivas. Hagamos uso de ellas, puesto que además, ello conlleva un mejor aprovechamiento de todas nuestras cualidades físicas.

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9. VENDAJES FUNCIONALES Conjunto de vendas elásticas y no elásticas que se adhieren a la piel para estabilizar una articulación, prevenir movimientos anormales y gestos lesionales. 9.1. MATERIALES l

Venda inelástica: Tape.

l

Venda elástica: Tensoplast.

l

Prevendaje: protector.

l

Placas de protección: Foam.

l

Tijeras de punta redondeada.

l

Tape cutter.

l

Spray adhesivo.

l

Líquido para retirar el vendaje y limpiar la piel.

l

Tape box: Para estabilizar el tobillo. Se venda sobre ella.

9.2. TÉCNICA 1. Se limpia la piel, se prepara y se afeita. 2. Proteger los salientes o rebordes óseos y huecos anatómicos. 3. Colocar el segmento que vamos a vendar en la posición de máxima estabilidad funcional. 4. Aplicar prevendaje con vendas adhesivas. 5. Preparar el vendaje.

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9.3. EFECTOS DEL VENDAJE Mecánicos, psicológicos y esteroceptivos. l

Mecánicos: compresión circunferencial, estabiliza el acortamiento.

l

Psicológicos: más seguridad, pueden crear dependencia psicológica

l

Esteroceptivos: aumentan las eferencias esteroceptivas y aparece la alarma cutánea ante la posición lesionante.

9.4. EFECTIVIDAD DEL VENDAJE l

Depende del material utilizado.

l

Posición de las tiras activas.

l

Resistencia al alargamiento.

l

Brazo de palanca que coloquemos.

9.5. TIPOS DE VENDAS a) elásticas: 1. LONGITUDINALES: l

Se deforman en el sentido de la longitud. El grado de alargamiento es proporcional a la fuerza de tracción aplicada en los extremos.

l

3 cm de anchura para dedos de manos y pies y segmentos corporales de niños.

l

6 cm de ancho para tiras activas.

l

8 cm de ancho para los anclajes.

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2. TRANSVERSALES: l

Solo se deforman en anchura, 8 cm. Deformadas llegan hasta 12 cm.

l

Se utilizan menos que las anteriores.

3. MIXTAS: Se deforman en las 2 direcciones. Son para envolver segmentos y evitar la difusión del edema entre las tiras activas. b) inelásticas (tape): Esparadrapo. Se usan en 2 anchos diferentes (2.5 y 4 cm) Se usan para hacer las tiras activas, no se usan para hacer anclajes ni reforzar vendajes. Pueden producir trastornos circulatorios. 9.6. ELECCIÓN DEL MATERIAL SEGÚN LA PATOLOGÍA 1. lesiones capsulo-ligamentosas: En la fase aguda material rígido o elástico previamente extendido. En las fases posteriores usamos vendajes elásticos regulando la tensión de las tiras según la estabilidad que deseemos conseguir. 2. para prevenir lesiones capsulo-ligamentosas: Se coloca la articulación en una posición intermedia que permita el movimiento en todos los sentidos. Se realiza con tejido elástico reforzado con tiras rígidas.

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3. lesiones tendinosas: Utilizamos un vendaje elástico que permita una actividad en acortamiento y también el movimiento en sentido opuesto, para mantener la funcionalidad del músculo. 4. tape: Se utiliza para estabilizar articulaciones en amplitudes muy limitadas. Se soporta mejor cuando va sobre tensoplast. 5. tensoplast: Se utiliza para lesiones tendinosas y musculares, también para estabilizar articulaciones con más amplitud de movimiento. Esa estabilidad se desestabiliza a los 15 minutos. Los vendajes no deben ser oclusivos si van a estar más de medio día colocados. Pero si son para cortos periodos de tiempo pueden serlo, o también si se trata de reforzar un trozo pequeño. 9.7. PRINCIPIOS DE COLOCACIÓN DEL VENDAJE 1. Limpiar la zona y rasurar: También se pueden usar unos sprays adhesivos. 2. Colocar las tiras de anclaje: Su misión es mejorar el agarre de las tiras activas y evitar tracciones excesivas de la piel. La venda que usaremos para el anclaje ha de ser inextensible en le sentido de la tracción de la tira activa. Normalmente usamos tiras circulares para realizar el anclaje. Si usamos vendas inelásticas (tape), usaremos vendas circulares abiertas. 3. Las tiras activas no deben desbordar a la tira de anclaje. Pueden provocar lesiones cutáneas.

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9.8. COLOCACIÓN DEL SEGMENTO CORPORAL l

Posición antiálgica de reposo en acortamiento. Se trata de evitar la reproducción del mecanismo lesional.

l

Proteger las zonas más delicadas.

9.9. ELECCIÓN Y MANIPULACIÓN DE LAS VENDAS l

Elásticas.

l

Inelásticas.

l

Combinadas.

Las elásticas son más fáciles de colocar. Si la venda es elástica tenemos que cortar menos cantidad de venda que la de la colocación, debido a que la venda se estira. l

Tiras activas

Encargadas de realizar la corrección. Su colocación debe ser tal que regule la dirección e intensidad de la articulación. Si queremos prevenir, la tracción ha de ser repartida. Si es un vendaje correctivo la tracción es asimétrica. La longitud de las tiras activas determina la efectividad de un vendaje. Cuanto más largas sean más resistentes al alargamiento serán. Representan un brazo de palanca mayor y también tendrán más efecto mecánico. Anchura: las demasiado anchas son más difíciles de manejar y se van a provocar arrugas.

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Es mejor comprar de anchura media, en capas simétricas superpuestas parcialmente. El número de tiras activas será el mínimo necesario para conseguir los efectos deseados. La tensión de las tiras depende del tipo de vendaje. Con las inelásticas es más difícil regular la tensión. Es importante tener en cuenta que las elásticas van a ceder. Hay que estirar la venda antes de colocarla. Hay que repartir la tensión total del vendaje entre todas las tiras activas. l

Precaución y vigilancia

Es importante repetir el vendaje las veces que sea necesario si no ha quedado bien. No deben quedar arrugas ya que pueden provocar compresiones. La elasticidad de la venda se altera al cabo de 15 minutos de actividad funcional. Hay que vigilar los dedos, que no se pongan morados por mala circulación. 9.10. VENDAJES DE MIEMBRO SUPERIOR 9.10.1. Articulación escapulo-humeral Para coaptar la articulación escapulo-humeral: 1. Venda para proteger el bello.

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2. Venda elástica para 1º anclaje, desde el borde inferior de la escápula hasta la clavícula. Elástica en longitudinal. 2º anclaje sobre el hombro, encima del 1º anclaje, hasta el pezón, sin llegar a él. 3º anclaje, a nivel del 1/3 medio del húmero. Círculo abierto. Luego se cierra con otra venda, también elástica. 3. Tiras activas: 1ª de anclaje del brazo por la cara más lateral, pasando por encima del deltoides, hasta que se une con el anclaje que pasa cercano al cuello. Colocación simétrica, la estiramos un poco. 2ª tira activa, va de la parte dorsal del brazo, parte posterior, sobre el anclaje para evitar la rotación externa, damos una vuelta alrededor del anclaje y al llegar a la cara anterior subimos hacia arriba en diagonal hasta el anclaje que pasa por encima del hombro cercano al cuello. La 3ª tira activa va desde la cara ventral del brazo o parte anterior, sobre el anclaje, para evitar la rotación interna damos una vuelta al anclaje y al llegar a la cara posterior, subimos en diagonal también hasta el anclaje del hombro pero en la parte posterior. 4. Cerrar el vendaje: Se hace con vendas elásticas o inelásticas: 1. Ponemos una y otra superpuestas parcialmente sobre el anclaje del hombro. 2. Ponemos otra superpuesta sobre el anclaje del brazo, superpuesta parcialmente y abierta (círculos abiertos).

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9.10.2. Tendinitis de extensores de dedos 1. Anclaje a nivel de la muñeca. 2. Una tira activa pegada en su centro en la cara palmar del 3º dedo y tirando de los 2 extremos hacia la extensión, cruzamos la tira y la pegamos al anclaje de la muñeca, Uniéndose los 2 extremos en la cara ventral de la muñeca, desde la cara palmar de la 1ª falange y muy proximal.

3. Otra tira activa igual que la anterior pero un poco más distal en la 1ª falange.

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4. Cerramos el vendaje en la muñeca. El paciente tiene que poder cerrar el puño, aunque lógicamente el 3º dedo quedará extendido.

9.10.3. Epicondilitis con vendas elásticas El material que se utiliza es elástico, ya que el objetivo es darle funcionalidad a l movimiento de muñeca evitando el mecanismo lesional. Se coloca el antebrazo en pronación sobre la camilla, y se trata de inmovilizar la mano en flexión dorsal y desviación radial. 1º anclaje: A nivel de la zona proximal de antebrazo, 2 tiras semicirculares. 2º anclaje: A nivel de la muñeca, 2 tiras semicirculares abiertas, no muy apretadas. Una tira activa colocada a nivel de la palma de la mano, que se hace doble al cruzarse en la cara dorsal de la muñeca, y llega finalmente al anclaje situado en el antebrazo proximal. Lleva la mano a flexión dorsal y desviación radial.

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Tiras espiroideas: Una en la zona proximal del antebrazo. Toda seguida sin aperturas. Otra en la zona de la mano, toda seguida y sin aperturas. Se podría cubrir toda la tira activa en una sola tira espiroidea, pero no es necesario, vale con 2 más cortas.

Cierre: Se pueden hacer elásticas o inelásticas. Es conveniente hacerlas con estas últimas. Se colocan sobre los 2 anclajes.

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9.10.4. Limitación de extensión de codo Con vendaje elástico, aunque en competiciones se hace con inelástico. Se coloca el brazo del paciente con flexión de codo de 90º, en supinación y apoyado en la camilla. 1º anclaje: en el 1/3 distal del húmero. 2 tiras semicirculares abiertas. 2º anclaje: en el 1/3 medio del antebrazo, 2 tiras semicirculares abiertas. 1ª Tira activa: desde la cara externa del anclaje del húmero, cruzándose al pasar por la flexura del codo hasta la cara interna del anclaje del antebrazo, en diagonal. 2ª Tira activa: igual que la anterior pero de la cara interna del anclaje de húmero a la cara externa del anclaje de antebrazo, formando la “X” justo en la flexura del codo. Tira espiroidea: a nivel braquial (sobre el anclaje), y otra tira espiroidea sobre el anclaje de antebrazo. Si se quiere se puede usar una larga en lugar de 2 cortas, pero no es necesario.

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Cerrar el anclaje con vendas elásticas o inelásticas. Se cierra el anclaje braquial y el antebraquial.

9.11. VENDAJES DE MIEMBRO INFERIOR 9.11.1. Esguince lateral interno de rodilla Venda elástica, ya que aplicar un vendaje funcional en la articulación de la rodilla con tape, supondría anular en un porcentaje muy alto la funcionalidad de dicha articulación y no es el objetivo de este trabajo. Cadera y rodilla en ligera flexión por que así los ligamentos no están en tensión.

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ANCLAJES: 1. 1/3 proximal del fémur. 2. 1/3 distal de la pierna.

l

TIRAS ACTIVAS: 1. De la cara externa del anclaje proximal a la cara interna del anclaje distal pasando por la interlínea articular interna. 2. De la cara interna del anclaje proximal a la cara externa del anclaje distal, se cruza con la 1ª a nivel de la línea articular interna.

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Después se colocan más tiras activas desplazándolas a posterior y dejando la rótula libre. 3. Se cierran los anclajes, se colocan unas tiras circulares que fijan el vendaje por encima y debajo de la rodilla. 4. Tira estabilizadora que parte de la cara externa del anclaje proximal, pasando por detrás del muslo y que cruza la interlínea articular interna y pasando por la cara anterior de la pierna llega al anclaje distal en su línea externa. 9.11.2. Tendinitis del tendón de Aquiles Paciente en decúbito prono. Tobillo en flexión plantar. Dentro de la camilla. l

Anclajes

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1. A nivel proximal de la pierna encima del gemelo. 2. Encima del maleolo con circulo cerrado o abierto. 3. Proteger el tendón con una especie de almohadilla hecha con prevendaje o prefabricada. l

Tiras activas 1. De tacón hasta anclaje proximal traccionando de los dos cabos. 2. Igual que el anterior pero traccionamos más hacia atrás. 3. Cerramos los anclajes. 4. Hacemos un vendaje en espiral de la parte externa proximal de la pierna hasta el tobillo.

9.11.3. Pronación del retropie Paciente en decúbito supino. Pie fuera de la camilla con flexión plantar. l

Anclajes 1. A nivel de metatarsianos. 2. A nivel de la tibia y peroné distal, encima de los maleolos.

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3. El pie se coloca en supinación.

l

Tiras activas 1. Por la parte interna del calcáneo en diagonal de anclaje a anclaje. Primero ponemos la tira diagonal en la cara interna del calcáneo y luego traccionamos en los otros dos anclajes.

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2. Igual pero un poco más posterior. 3. Cerramos los anclajes.

9.11.4. Ligamento lateral externo l

Anclajes 1. A nivel de metatarsianos. 2. A nivel proximal de tibia y peroné.

l

Tiras activas

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1. Sobre tendón y traccionamos de los 2 cabos pegándolos en el anclaje distal. Ponemos el pie traccionado en eversión. 2. Tira activa transversal sobre el empeine, el cabo de fuera va por el maleolo externo y le metemos por debajo del talón. El cabo de dentro por detrás del talón por el tendón de Aquiles y lo metemos por cabeza de los metatarsianos por debajo.

3. Otra tira activa longitudinal como la 1. 4. Otra tira activa transversal.

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5. Otra tira activa longitudinal como la 1. 6. Cerrar anclajes. 7. 2 tiras espiroideas.

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Indicaciones y Contraindicaciones

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Indicaciones y Contraindicaciones 1. INDICACIONES Indicaciones del masaje en general: 1. En dolores periarticulares: las fricciones son sedantes 2. En dolores musculares y contracturas. Se eliminan sustancias de deshecho y se puede relajar la musculatura. Se depura el ácido láctico. Amasamientos profundos y lentos, presiones locales. 3. Hipocinestesia, Se usan técnicas de reprogramación neuromotriz a través de la vía refleja. 4. Dolores de miembros inferiores, sobre todo cuando son causados por problemas circulatorios. 5. Dolores vasculares, sobre todo en miembros inferiores. Se pueden hacer incluso masajes en la zona abdominal para llamar a la circulación. 6. Sobre celulitis. Según Heckel la sesión consta de: n

Masaje superficial.

n

Fricción-reptación.

n

Masaje profundo.

n

Gran amasamiento profundo.

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7. Edemas y hematomas, cicatrices. Nunca sobre fracturas recientes, solo cuando las fracturas estén consolidadas y se hace un masaje alrededor de la fractura, no sobre ella. 8. En aparato cardiorespiratorio con problemas cardiovasculares: n

n

En la zona abdominal se afecta al aumento o disminución de del gasto cardíaco. Después de la cirugía torácica por la inmovilización de la persona para disminuir el dolor, trastorno funcional, mejorar la evolución cicatricial, y prevención de complicaciones tromboobliterantes.

9. En procesos asmáticos y enfisemáticos, evitando el decúbito prono. 10. Clapping, masaje mixto en el que se alternan percusión y vibración para eliminar las secreciones respiratorias. Se debe poner en posición de drenaje pulmonar.

2. CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas: 1. En enfermos reumáticos con fase inflamatoria activa. 2. En dolores de origen óseo: osteoporosis, tumores óseos primarios y metástasis óseas. 3. Dolor nocturno continuo.

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4. Fragilidad vascular. 5. Enfermedades infecciosas. 6. Tromboflebitis. 7. En afecciones cutáneas como micosis o cáncer de piel. Se tendrá en cuenta una posible lesión.

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Masaje antes, durante y después de la Práctica Deportiva El masaje deportivo tiene sus orígenes en la época griega y romana, desde que los romanos daban masajes a sus gladiadores antes y después de sus luchas. Cabe destacar que en este apartado no vamos a aprender nuevas técnicas que diferencien un masaje deportivo de uno relajante o circulatorio, porque éstas no existen, es decir, las técnicas ya aprendidas son las que vamos a utilizar pero aprenderemos a aplicar las más adecuadas con distintas intensidades y ritmos ajustándonos a los objetivos que perseguimos con ese tratamiento. Demos tener en cuenta que el paciente deportista se caracteriza por los conocimientos tan acertados que tiene con respecto a su anatomía, esto es una característica que el terapeuta debe aprovechar, para que el tratamiento sea el mas acertado posible contando con la información que aporta el deportista. La evolución del cuerpo humano, las formas de trabajarlo e incluso las lesiones han cambiado en los últimos tiempos. Las maniobras de masaje se han ido adaptando a los nuevos tiempos y aparecen técnicas manuales complementarias que

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facilitan el trabajo del terapeuta y hacen un tratamiento mucho más efectivo, por ejemplo, drenaje linfático, técnicas neuromusculares, cyriax, etc. El masaje deportivo lo podemos dividir en varias etapas: l

Masaje de entrenamiento.

l

Masaje de preparación en la competición.

l

Masaje post-competición o recuperación.

1. MASAJE DE ENTRENAMIENTO Este masaje se aplicará en la época desde la que el deportista comienza su etapa de entrenamiento hasta que llega a su máximo nivel en la etapa de competición. Nuestro objetivo mediante el masaje de entrenamiento es mantener al deportista en las mejores condiciones para que el rendimiento durante la época de preparación sea óptimo. Durante este periodo, el masaje se puede aplicar en distintos momentos: l

Antes del calentamiento: el principal objetivo, es calentar el grupo muscular principalmente implicado en la actividad deportiva y prevenir a la musculatura de una sobrecarga muscular u otra lesión, aunque también se trabajará sobre las propiedades del músculo, haciendo mayor hincapié a la elasticidad. Se utilizará maniobras que exciten la musculatura y la calienten de forma enérgica, como puede ser la fricción o los rodamientos. Se podrá aplicar una crema de calor que ayude a conseguir una hiperemia local.

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El tiempo de aplicación no pasará de 10 – 15 minutos, aunque puede variar dependiendo de las zonas a tratar. l

Después del entrenamiento: El deportista previamente al masaje después de cada entrenamiento, debe haber realizado una recuperación activa y los estiramientos musculares precisos. El principal objetivo con este masaje es conseguir una recuperación de los tejidos que han participado en la actividad deportiva y favorecer la eliminación de los productos de desecho del metabolismo que se han acumulado con el ejercicio. Se utilizan maniobras que favorezca la relajación de los tejidos, y la eliminación de los productos de desecho como puede ser el roce profundo, amasamientos suaves, vibración. El tiempo de aplicación oscila entre 30 y 40 minutos, el ritmo del masaje será lento y rítmico y la profundidad media.

2. MASAJE DE PREPARACIÓN A LA PRÁCTICA DEPORTIVA Es importante destacar que aunque el principal objetivo de este masaje es el calentamiento muscular y general del deportista, no existe masaje que pueda sustituir los efectos que producen un calentamiento activo, por lo tanto, será aconsejable combinar las dos opciones o en su defecto, que el deportista realice ejercicios suaves de calentamiento y el terapeuta complementa con el masaje ese calentamiento.

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Objetivos: l

Preparación de la musculatura para el ejercicio físico.

l

Aumento de riego sanguíneo a la zona.

l

Prevención de posibles lesiones.

l

Preparación psicológica del deportista al esfuerzo.

Las maniobras más utilizadas en esta etapa son: l

Roces profundos.

l

Amasamientos suaves.

l

Maniobras de percusión para la activación de tejidos.

l

Fricciones.

l

Rodamientos en las zonas que pueda aplicarse.

l

Estiramientos musculares y movilizaciones articulares.

El tiempo de aplicación será de unos 15 minutos aproximadamente, aunque se ajustará al deporte y a las necesidades del deportista.

3. MASAJE POST- COMPETICIÓN O DE RECUPERACIÓN En muchas ocasiones se pasa por alto este masaje importante para la recuperación del deportista después de una actividad física intensa ya se por celebrar la victoria o por la precipitación de marcharse a casa en otras ocasiones. Se debe tener muy presente y recordarle al deportista que debe ser responsable de su recuperación y hacernos partícipes de ese

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momento, ya que tras el ejercicio se mantiene una hipertonía muscular y posible fatiga que es muy probable dé lugar a lesiones más o menos graves. Los objetivos: l

Eliminar la fatiga.

l

Favorecer la eliminación de los productos de desecho del organismo.

l

Disminución del hipertono.

l

Relajación psíquica del deportista.

Maniobras más utilizadas: l

Maniobras que favorezcan el drenaje y retorno venoso.

l

Amasamientos suaves.

l

Roce profundo.

l

Vibraciones.

l

Maniobras de relajación (percusión).

l

Estiramientos pasivos muy suaves.

El tiempo de aplicación estará entre 30 y 40 minutos. Velocidad lenta en la aplicación de maniobras y la presión moderada.

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Principios Generales de la Patología Deportiva 1. LESIONES MUSCULARES Las lesiones musculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: aquellas derivadas de los traumatismos directos, y aquellas que son consecuencia de traumatismos indirectos. 1. Lesiones musculares originadas por traumatismo directo Los traumatismos directos que provocan lesiones musculares están representados por él conjunto de choques o impactos sobre el cuerpo muscular. Este tipo de traumatismos provoca sobre el músculo contusiones, cuya gravedad depende de la intensidad del traumatismo y del estado funcional del músculo en el momento del choque o impacto, siendo más vulnerables a sus efectos los músculos en estado de contracción. En los traumatismos directos de tipo leve o moderado, las contusiones sólo provocan un simple aplastamiento de las fibras musculares con derrame hemático y edema reactivo. En los casos más graves provocan un verdadero desgarro, con roturas aponeuróticas, a veces amplias, y una reacción vascular intensa; e incluso acompañados de reacciones periósticas.

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2. Lesiones musculares originadas por traumatismo indirecto La mayoría de este tipo de lesiones son muy específicas de la práctica deportiva, y, aunque las causas son poco conocidas, sabemos que es el propio músculo el que produce el traumatismo. Las causas de la disfunción muscular pueden deberse a una serie de factores relacionados entre sí, tales como trastornos histoquímicos, iónicos, metabólicos o genéticos, y el factor desencadenante puede ser una contracción brusca e inesperada o una solicitación exagerada del músculo. Entre las localizaciones más frecuentes cabe destacar la de los músculos poliarticulares del miembro inferior, con tendones cortos y de cuerpo largo y carnosos: el recto anterior del cuadriceps, los isquiotibiales, los aductores, y el gemelo interno en el tríceps sural. l

Tipos de lesión

Calambre, que es una contracción global intensa y brusca, involuntaria. Aparece durante los trastornos metabólicos e iónicos, y en los casos de trabajo local excesivo. Contractura, que es una exageración del calambre con tetanización muscular no resolutiva, a diferencia del anterior. Elongación, que es un rebasamiento de los límites de elasticidad del músculo debido a un excesivo estiramiento. Distensión, en la que existe una solución de continuidad de algunas miofibrillas, con reacciones vasculares locales moderadas.

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Desgarro, expresión mayor de la distensión con afectación de mayor cantidad de miofibrillas musculares y por tanto con mayor reacción vascular en cantidad y extensión. Rotura parcial, que es un desgarro importante. Si la rotura es total tiene su entidad mecánica tratándose de una verdadera “fractura muscular”, con hematoma importante entre los extremos. En realidad lo esencial es determinar si hay o no lesión anatómica, la importancia de la misma y el volumen y situación de la hemorragia superficial, intramuscular, profunda o intersticial. l

Clínica

Contusión. Cuando la contusión es leve, el dolor es moderado y tardío, permite continuar el esfuerzo. Con tratamiento, su evolución es favorable. Si la contusión es más fuerte, provoca un dolor intenso e imposibilita la continuación del esfuerzo. La palpación es muy dolorosa. Contractura. En la exploración se detecta una musculatura tónica y dolorosa a la palpación. Puede ser también doloroso el estiramiento y la contracción isométrica.

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Elongación. A la palpación notamos una banda muscular tónica y dolorosa, sin puntos dolorosos agudos. El estiramiento y la contracción isométrica son dolorosos. Distensión. El estiramiento pasivo es muy doloroso, y también la contracción isométrica, que a veces es imposible. En la palpación se nota un músculo tenso, contracturado y doloroso en conjunto, con un punto de dolor muy intenso. Si la lesión es superficial o intersticial suele aparecer una equimosis en este punto o a distancia. Desgarro. La forma de aparición es idéntica a la distensión, con dolor muy intenso y detención inmediata del esfuerzo, impotencia muy marcada y a veces apoyo imposible. Suele acompañarse de un chasquido. Existe inflamación local y la equimosis precoz suele ser extensa, la posibilidad del estiramiento pasivo nos indica la importancia del hematoma y de la contractura asociada. Rotura. Debida habitualmente a una contracción violenta, acompañada de un chasquido, el dolor es muy intenso y la impotencia a veces es total, con detención inmediata del esfuerzo. En la exploración solemos encontrar por palpación una muesca en el músculo, a veces ocupada por el hematoma. Esta muesca se hace más evidente durante la contracción isométrica, acentuando la tumefacción que rodea a la herida.

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Tratamiento

Contusión. El tratamiento inicial es el mismo para todos los grados de contusión y consiste en reposo estricto, aplicación de hielo, vendaje compresivo y elevación del miembro lesionado. Está contraindicado cualquier tipo de masaje local- aunque puede estimularse la circulación a distancia- y la aplicación de calor. Las contracciones estáticas pueden comenzar después de 48 horas. La recuperación puede obtenerse en 6. -7 días para lesiones leves, y en 1-2 meses en lesiones graves. Contractura. Suele evolucionar favorablemente en unos días con reposo, masaje y calor. Elongación. Necesita reposos de entre 7-15 días. Al principio podemos utilizar crioterapia, para pasar luego a la aplicación de calor. Distensión y desgarro. El tratamiento inicial consistirá también en reposos, aplicación de hielo, contención flexible y posición en declive. También es conveniente un tratamiento medicamentoso que asocie antinflamatorios y enzimas proteolíticos (dirigido por un médico)

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Para luchar contra el dolor utilizamos hielo. En la fase que podríamos llamar subaguda (10-15 días) podemos comenzar la aplicación de termoterapia así como masaje de las inserciones y circulatorio a distancia. También podemos comenzar con el trabajo isométrico de los antagonistas, y del propio agonista lesionado en posición de máximo acortamiento. Cuando el dolor ha desaparecido y las pruebas clínicas son normales, el trabajo isométrico se abandonará progresivamente y será sustituido por un trabajo más dinámico, primero asistido y más tarde resistido. Rotura muscular. Al principio se impone el reposo absoluto (3-4 semanas), aplicación de hielo, etc. La intervención quirúrgica no es estrictamente obligatoria, a no ser que se produzcan complicaciones, y con el tratamiento antes descrito se añadirá al final del mismo un programa de readaptación al esfuerzo, que suele ser suficiente para reintegrarse a la actividad deportiva. Si se realiza la intervención, se hace necesaria la inmovilización con yeso durante cinco semanas aproximadamente, y al retirarlo se comienza una recuperación clásica, articular y muscular, seguida del programa para la readaptación al esfuerzo. Prevención. El calentamiento es una prevención a corto plazo, aportando un aumento de temperatura que disminuye la viscosidad muscular y sensibiliza sus enzimas, así, facilita las zonas de deslizamiento y adapta la circulación local. También actúa

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como estímulo propioceptivo que refuerza la reprogramación de los esquemas motores. El calentamiento ha de ser largo y progresivo, adaptado al individuo, a la actividad y a las condiciones climáticas. Tras el calentamiento, deben realizarse estiramientos pasivos y activos. Otro factor preventivo es el entrenamiento, que debe ser planificado, adaptado al individuo, dosificado y bien dirigido. Al final del entrenamiento, es necesaria una recuperación “activa manteniendo una actividad física moderada como el footing que evita las molestias y dolores musculares del día siguiente al entrenamiento, que también podremos prevenir con masajes de drenaje muscular. La musculación debe incluirse en el entrenamiento para equilibrar a los agonistas-antagonistas, proteger adecuadamente las articulaciones y mejorar la coordinación. Otro medio de prevención es la corrección de los trastornos estáticos de miembros inferiores y pelvis y las disfunciones de la columna vertebral. Debemos cuidar que se utilice el material adecuado tanto para la ejecución de la actividad deportiva como para el entrenamiento. Otros factores preventivos son una correcta alimentación e hidratación, un descanso suficiente y una correcta higiene bucodental. Tras una lesión muscular es necesario asegurar una cicatrización y una readaptación al esfuerzo completas antes de permitir la reanudación de las actividades.

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2. TENDINOPATÍAS Y TENDINITIS Estos términos engloban a todo el conjunto de lesiones microtraumáticas e inflamatorias de los tendones. Las lesiones tendinosas se pueden diferenciar, según el mecanismo de producción, en lesiones traumáticas directas, lesiones por conflicto de espacio o por rozamiento, como la lesión del manguito del supraespinoso y las lesiones por exceso de tracción, como ocurre en la “rodilla del saltador” tendinitis del tendón rotuliano. Algunos autores afirman que todas la tendinitis y tendinoperiostitis son enfermedades por estrés tisular, por desequilibrio fuerza-resistencia. La frecuencia de esta patología es cada vez mayor, debido fundamentalmente al aumento del número de deportistas de competición y de ocio. También ha aumentado la edad de los pacientes que realizan deporte diariamente. Otra causa es la asociación de distintas actividades deportivas y actividades ociosas y laborales. Existen una serie de factores dependientes propiamente del tendón (factores intrínsecos) que favorecen la presencia de tendinopatías. La edad deja huella en el tendón produciendo cambios histoquímicos que van a favorecer la patología inflamatoria y degenerativa. Las variantes morfológicas de la anatomía humana también influyen en la tensión y carga tendinosa, como ocurre con el mayor o menor varo-valgo de rodilla, o con el número de vientres músculo-tendinosos del abductor largo del pulgar tenosinovitis de De Quervain. Por último, otro elemento esencial dependiente del tendón es la rigidez musculotendinosa,

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que si no es vencida mediante entrenamiento y estiramientos, provocará graves alteraciones en la fisiología del tendón. Influyen también factores relacionados con el estado de salud del paciente, ya que hay procesos sistémicos que se asocian a una mayor frecuencia de tendinopatías: diabetes mellitus, gota, hipotiroidismo, condrocalcinosis, embarazo, etc. Ciertas alteraciones vertebrales menores se manifiestan clínicamente como tendinitis. A cada nivel vertebral corresponde una proyección tendinosa (C4-C5 supra e infraespinoso, C5-C6 epicondilitis, C6C7 epitrocleítis, L1-L2 aductores, L5-S1 aquileítis...). Otra serie de factores denominados extrínsecos afectan por aumentar las solicitaciones sobre el tendón, estando relacionados con la forma de entrenamiento, la inadaptación al material deportivo (zapatillas de deporte, palo de golf, raqueta, etc.), la falta de aprendizaje de la disciplina deportiva, etc. Además, el terreno donde se practique el deporte tiene gran importancia, ya que, por ejemplo, los terrenos duros influyen muy directamente sobre las extremidades inferiores y en la aparición de tendinopatías. l

Tipos

Las afecciones tendinosas se pueden localizar en distintas zonas: l

En el cuerpo del tendón (a).

l

Próximas a las vainas tendinosas (tenosinovitis) (b) y en la superficie tendinosa (peritendinitis).

l

En las zonas de inserción (entesopatías).

Las tendinopatías del cuerpo del tendón se localizan a lo largo del tendón, pudiendo aparecer ensanchamientos o nódulos. Generalmente, los tendones más afectados por es-

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tas lesiones se localizan en la extremidad inferior, sobre todo en el tendón cuadricipital, el rotuliano y el tendón de Aquiles. Tenosinovitis y peritendinitis: Pueden darse aisladas o junto a una tendinopatía del cuerpo del tendón. Comienzan por una fase aguda con inflamación exudativa de la vaina tendinosa o del peritendón, manifestándose clínicamente por crepitación. En la fase crónica aparecen como secuelas adherencias a los tejidos vecinos o a la vaina, disminuyendo la capacidad de deslizamiento del tendón. Estas tenosinovitis son frecuentes en el tendón de Aquiles, el tibial anterior y en los extensores de la muñeca. Entesitis o entesopatías: La patología de la inserción osteotendinosa se produce por un exceso de tracción sobre la inserción, manifestándose como lesiones tendinosas, periósticas y, en algunos casos, óseas. Ejemplos de estas lesiones son las entesitis de los tendones epicondíleos y los epitrocleares. Todas las lesiones anteriores pueden encontrarse en el mismo tendón. l

Diagnóstico

Para llegar al diagnóstico clínico de estas lesiones es necesario precisar cuándo han comenzado las molestias, la asociación con el ejercicio y la evolución de las mismas. Existe un estadiaje clínico para valorar el grado de lesión: l

El estadio I corresponde a un dolor de baja intensidad que aparece en la fase de calentamiento y desaparece al comenzar a realizar ejercicio intenso.

l

En el estadio II, el dolor aumenta durante la práctica del ejercicio,

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l

En el estadio III, el dolor impide la realización de la actividad deportiva, apareciendo incluso en reposo.

l

Se debe practicar un examen pasivo y activo del tendón, identificándose en primer lugar la localización del tendón, la zona dolorosa del mismo y los ejercicios que lo provocan. Se debe intentar palpar nódulos, soluciones de continuidad y/o zonas de crepitación, y valorar la retracción músculo-tendinosa con respecto al lado sano.

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En la exploración, el signo esencial y necesario para diagnosticar una lesión tendinosa es la contracción isométrica dolorosa en todas las amplitudes. La palpación del tendón también provoca dolor, y los movimientos pasivos no limitan la amplitud articular. l

Tratamiento

El objetivo del tratamiento consiste básicamente en favorecer la regeneración tendinosa y eliminar los fenómenos dolorosos e inflamatorios. Para alcanzar este objetivo disponemos de varias técnicas terapéuticas que aplicaremos con diferentes matices según la localización, la gravedad y la antigüedad de la lesión. También hemos de tener en cuenta el nivel deportivo, al propio paciente y los tratamientos realizados con anterioridad, si los hubo. Estas técnicas son, a nivel general: l

El reposo; que en la fase aguda es fundamental. Puede ser absoluto (mantenido con vendas, incluso yesos...), con cese total de la actividad, o relativo, suprimiendo únicamente el movimiento que solicita al ten-

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dón lesionado y mantenido generalmente con vendajes funcionales. Esto, lógicamente, así como la duración del reposo(que puede oscilar entre algunas semanas y varios meses) dependerá de la gravedad de la lesión. l

Tras el reposo, continúa una fase de readaptación musculotendinosa al esfuerzo de forma muy progresiva.

l

Antiinflamatorios y analgésicos, salvo contraindicación.

l

Antiflogísticos, en forma de líquidos, emplastos, cataplasmas, cremas, geles, pomadas... que aplicados localmente resultan beneficiosos.

l

Infiltraciones locales con corticoides y anestésicos, aislados o combinados.

l

Crioterapia, por su acción analgésica y antiinflamatoria. Generalmente, utilizaremos aplicaciones discontinuas de 15-30 minutos, varias veces al día.

l

Masaje, indicado para las masas musculares y para las inserciones tendinosas. Son interesantes los efectos del puncing o masaje con un trozo de hielo sobre la inserción del tendón, aplicados durante 15 minutos cada 2 días, en unas 5-10 sesiones; así como el masaje transverso profundo de Cyriax (no aplicar en caso de calcificación).

l

La cinesiterapia, que debe corregir los posibles desequilibrios musculares agonista/antagonista.

La recuperación de la fuerza muscular se hará con trabajo estático intermitente, que evita una solicitación exagerada del tendón.

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Una fase de reprogramación neuromuscular se hace indispensable cuando se han afectado los receptores tendinosos. Al final de la recuperación es conveniente iniciar un trabajo funcional del gesto deportivo, para que éste resulte armonioso y eliminar así las posibles compensaciones originadas por la lesión tendinosa. La cinesiterapia en las lesiones tendinosas suele constituir una fase generalmente breve, que no debe despreciarse, pues evita la aparición de numerosas recidivas. El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes que no mejoran con las medidas conservadoras y que desean continuar con la práctica deportiva. Tras un análisis y estudio concreto del tipo de lesión, se procederá a la técnica quirúrgica necesaria, pudiendo ser la liberación tendinosa, incisiones de descarga, extirpación de nódulos y engrosamientos, plastias tendinosas, actuación sobre zonas de inserción... tras la cual se realizará una inmovilización temporal y reanudación progresiva de la actividad deportiva. l

Roturas tendinosas espontáneas

Las roturas tendinosas espontáneas (sin traumatismo externo importante) pueden ocurrir sobre un tendón aparentemente sano o sobre un tendón que previamente ha presentado procesos inflamatorios de repetición. En caso de que se hayan realizado infiltraciones periódicas, se produce debilitamiento local, facilitando la producción de roturas posteriores. Tras un esfuerzo, o simplemente al realizar una actividad habitual, aparece dolor súbito, a veces con sensación de chas-

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quido e impotencia funcional inmediata y manifiesta. En el caso de que el movimiento sea suplido por las estructuras vecinas, puede quedar enmascarada la impotencia funcional. Otras manifestaciones de una rotura espontánea son la presencia de equimosis local (tardía), junto a un aumento de la masa muscular por retracción de la misma. La impotencia para la realización de un movimiento activo, en especial contra resistencia, nos lleva al diagnóstico. Los tendones que más frecuentemente se lesionan son el tendón largo del bíceps, la porción corta del bíceps, el tendón rotuliano, el tendón del cuadriceps y el tendón de Aquiles. El tratamiento generalmente es quirúrgico, aunque al presentarse las lesiones en muchos casos sobre tendones degenerados y tratarse de pacientes de mayor edad, el tratamiento médico conservador puede estar indicado.

3. LESIONES POR DISTENSIÓN DEL APARATO CAPSULOLIGAMENTARIO: EL ESGUINCE Y LA LUXACIÓN El esguince es una lesión dolorosa traumática de una articulación, provocada por el alargamiento violento de los ligamentos con o sin rotura de estos. En el esguince se produce una subluxación temporal de la articulación, cuyas superficies articulares vuelven posteriormente a su situación normal. Aunque el desplazamiento es transitorio, la cápsula y los ligamentos se ven lesionados. Hay que diferenciar el esguince (patología ligamentaria) de la distensión (lesión por estiramiento de la unidad musculotendinosa). El movimiento de la articulación se halla limitado sólo por el dolor y no porque exista una incongruencia articular.

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3.1. CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES 3.1.1. Esguince de grado I Corresponde a un estiramiento ligamentoso y capsular sin rotura. Puede causar alteración provisional de las estructuras nerviosas (fibras, mecanorreceptores...). Esta lesión provoca inflamación local que se traduce en edema y derrame de tipo mecánico. 3.1.2. Esguince de grado II Corresponde al desgarro de algunas fibras ligamentosas. Junto al edema., Se produce también hemorragia local, como consecuencia de lesiones vasculares asociadas. 3.1.3. Esguince Grave Corresponde a un desgarro capsular y ligamentoso. El edema y la hemorragia locales pueden verse también a distancia(brecha capsular, tabiques aponeuróticos musculares con equimosis...) En los esguinces grado 2 y grave se produce una alteración sensitivomotora debido a la desaferentación propioceptiva de la articulación (receptores inutilizados o destruidos). l

Clínica

Las manifestaciones clínicas que nos van a permitir orientar el diagnóstico y establecer el tratamiento adecuado son: l

Dolor. El tipo de dolor se ha de valorar con exactitud, ya que orienta el diagnóstico hacia la gravedad

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del esguince, y, más que la intensidad, debe valorarse su evolución. l

Tumefacción. Según su aparición, en relación con la fecha del traumatismo, adopta varias formas: n

n

l

La tumefacción inmediata, localizada, que sigue al traumatismo es un buen criterio de gravedad, y debemos precisar su consistencia. Si es fluctuante y azulada, indica una rotura vascular debida a un desgarro ligamentoso más o menos amplio. Este hematoma precoz suele difundirse en dirección declive en 2-3 horas, por lo que sí exploramos al paciente después de este plazo no podremos observarlo. En este caso conviene interrogar al paciente. La tumefacción articular aparece bastante después del traumatismo (máximo 36-48 horas), pero su tiempo de formación es variable. Tiene dos componentes: el derrame intraarticular o hemartrosis, que nos indica la gravedad, y el edema periarticular, que no tiene relación directa con la gravedad del traumatismo.

Equimosis. El tiempo de aparición es un criterio diagnóstico de su gravedad. n

En los esguinces graves, la equimosis aparece rápidamente, al cabo de algunas horas, y en ese momento presenta una buena orientación topográfica; después, en 24-48 horas se difunde y se mezcla con el edema, momento en el que pierde su valor topográfico.

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n

Impotencia funcional. Si la impotencia funcional es inmediata, es más determinante en cuanto a la gravedad de la lesión.

l

Inestabilidad. Puede existir:

n

l

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En un esguince grado 2 la equimosis no aparece antes de 24 horas, es discreta y posee un valor topográfico.

l

n

l

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Inestabilidad por inhibición, con sensación de fallo articular, que suele evocar lesiones articulares internas y no dependen de una laxitud articular anormal. Inestabilidad con resaltes, chasquidos o sensación de luxación que nos orientan hacia las lesiones capsuloligamentosas. Estas inestabilidades pueden aparecer en un momento lejano o próximo a la fecha del traumatismo (por ejemplo al reanudar una actividad).

Movimientos anormales. Pueden indicar la existencia de un desgarro capsuloligamentoso o ligamentoso aislado.

Esguinces recidivantes

Los esguinces recidivantes se producen por los mismos mecanismos y en las mismas situaciones que un esguince primario. Sin embargo, existe un mayor riesgo por el déficit propioceptivo, secuela de la lesión inicial. El trastorno propioceptivo, secundario a la rotura neuroligamentosa, favorece un fallo en el reco-

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nocimiento de la posición de la articulación con respecto al centro de gravedad, o un error en el equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas. l

Tratamiento

Será desarrollado para el caso específico y muy frecuente del esguince de la articulación tibioperoneoastragalina. l

Fase aguda. Permitir cicatrización del ligamento mediante inmovilización y lucha contra el edema.

l

Fase subaguda. Continuaremos pasando por las siguientes fases: n

Recuperación de la amplitud de movimientos.

n

Recuperación de la fuerza muscular.

n

Propiocepción. Reprogramación neuromuscular.

3.2. LUXACIONES l

Definición

Se define como la pérdida permanente de la relación anatómica de las superficies articulares, generalmente debida a un movimiento con una amplitud mayor a la normal y en una dirección fuera de lo anatomo-funcional. Suele asociarse a rotura parcial o total de la cápsula articular y de algunos de sus ligamentos. Según la pérdida de relación anatómica, ésta puede ser luxación completa o parcial(subluxación). Según el tiempo puede ser aguda, como la que sigue al trauma; reciente, cuando tiene días de evolución y pasando las seis semanas se denominan inveteradas.

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Clasificación

Según el agente productor o el mecanismo y su evolución, se les clasifica en:

l

l

Traumáticas: ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas.

l

Complicadas: a la pérdida de relación articular se suma una lesión vascular o nerviosa. Si se asocia a fractura, recibe el nombre de fractura-luxación.

l

Patológica: se manifiesta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con patología previa.

l

Congénita: se revela por un defecto anatómico existente desde el nacimiento. Ejemplo: luxación congénita de cadera.

l

Recidivante o iterativa: se presenta con mínimos traumas de forma repetitiva tras haber sufrido una luxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la reproduce el paciente por propio deseo recibe el nombre de voluntaria.

Síntomas

Antecedente o no de trauma, dolor intenso en la articulación afecta, pérdida de morfología, alteración del eje anatómico de la articulación, incapacidad funcional. l

Signos

Actitud viciosa forzada, ausencia de salientes óseos normales, movilidad limitada o ausente, impotencia funcional.

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Tratamiento

Es responsabilidad del médico especialista. El tratamiento de las luxaciones traumáticas es la reducción cerrada. La reducción abierta sólo está indicada ante interposición de partes blandas, en lesiones abiertas o complicadas. Después suele inmovilizarse la articulación afectada con el miembro en posición funcional durante 3-6 semanas, para permitir la cicatrización de los ligamentos y la cápsula articular. Las luxaciones traumáticas más frecuentes son en: articulación glenohumeral, acromioclavicular y coxofemoral.

4. LESIONES ESQUELÉTICAS (FRACTURAS) Las lesiones esqueléticas son relativamente frecuentes en el deporte, especialmente en los deportes de contacto como el fútbol, rugby, fútbol americano, balonmano, hockey sobre hierba y hielo, y en deporte individuales tales como el esquí alpino o campo a través, la gimnasia y la equitación. La fractura debe considerarse como una lesión potencialmente grave ya que no sólo se lesiona el esqueleto, sino también la partes blandas del área circundante inmediata, es decir, tendones, ligamentos, músculos, nervio, vasos sanguíneos y piel. Las fracturas pueden producirse por un traumatismo directo, por ejemplo un golpe en la pierna, o por traumatismo indirecto, como cuando el pie queda retenido y provoca la caída violenta del atleta y la rotura de la pierna. Las fracturas esqueléticas se pueden clasificar en transversas, oblicuas espiroideas o comminutas. Cuando los extremos

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fracturados del hueso atraviesan la piel, la lesión se conoce como fractura abierta o compuesta. Cuando la piel no se lesiona, es una fractura cerrada o simple. En las fracturas abiertas existe un gran riesgo de infección del hueso, siendo necesario su tratamiento específico. Si la fractura incluye una superficie articular adyacente se denomina fractura articular. Fractura por avulsión significa que se ha arrancado el hueso en donde se inserta un músculo o ligamento. Los diferentes tipos de desplazamiento por fractura son: angulación, rotación y acortamiento. La meta de cualquier tratamiento debería ser la colocación de los extremos fracturado en su posición correcta, de lo forma más precisa posible, es decir, reducir el desplazamiento y devolver al hueso su alineación normal mediante la manipulación (médico). El deporte que se practicaba en el momento de producirse la lesión determinará el lugar de la fractura. Las fracturas de la pierna predominan entre los futbolistas, las del antebrazo son comunes en los gimnastas y las de clavícula en los jinetes. Los tejidos blandos que circundan la fractura se lesionan en el mismo momento por los fragmentos agudos del hueso y cuanto más violento es el impacto, mayor es el riesgo de lesión extensa de las partes blandas. Estas lesiones pueden aumentar la hemorragia y retrasar la cicatrización e incluso llegar a producir más problemas que la propia fractura. No es frecuente que se lesionen los grandes vasos sanguíneos y nervios cuando se produce una fractura, pero puede ser una complicación de las fracturas del húmero inmediatamente por encima del codo y de las fracturas de la muñeca.

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Las siguientes manifestaciones sugieren que se ha producido una fractura: l

Tumefacción y equimosis progresiva del área lesionada como resultado de la lesión de las partes blandas y de los pequeños vasos sanguíneos.

l

Sensibilidad y dolor alrededor de la zona de la lesión producidos por el movimiento o la carga de la extremidad.

l

Deformidad y movilidad anormal de hueso fracturado.

En ciertas circunstancias, las fracturas pueden producir pocos o ninguno de estos signos y síntomas. Esto puede ocurrir en las fracturas del cuello femoral o del húmero cuando las superficies fracturadas del hueso se introducen una en la otra, quedando impactadas fuertemente y produciendo la estabilidad de la fractura. Cuando se sospecha una fractura, el atleta o el entrenador deberá: l

Cubrir la lesión abierta con vendas o ropas limpias;

l

Inmovilizar la extremidad lesionada;

l

Elevar la extremidad lesionada;

l

Disponer el traslado al hospital para tratamiento y posible examen radiológico tan pronto como sea posible. Existen muchas ocasiones en las que no se dispone de medios tales como vendajes o cabestrillos, en cuyo caso es necesaria la improvisación. Se pueden utilizar pañuelos limpios, cinturones, correas, prendas de vestir y del equipo deportivo. La extremidad superior lesionada se suele apoyar al cuerpo con

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correas y la extremidad inferior lesionada se puede sujetar con correas a la otra pierna. La inmovilización debería incluir las articulaciones a cada lado de la fractura. Es función del médico corregir cualquier desplazamiento tan pronto como sea posible, para controlar la hemorragia, reducir el dolor y mejorar el aporte sanguíneo. l

En casos de fractura sin desplazamiento, la parte lesionada se inmoviliza y se sujeta mediante la aplicación de un vendaje de yeso. El tratamiento ambulatorio y la movilización protegida precoz pueden ser importantes en muchas fracturas por anticipar la vuelta al entrenamiento y a la competición. Se puede conseguir con la utilización de abrazaderas de fractura, ortopedia y, en algunos casos, fijación externa (es decir, utilizando un sistema de armazón).

l

En los casos de fractura con desplazamiento, los extremos de la fractura se alinean mediante manipulación (se reduce) o sin cirugía (procedimiento cerrado), o con cirugía (procedimiento abierto). En este último caso, la fijación interna de la fractura se consigue utilizando un cerclaje (alambre de acero), tornillos, clavos, agujas o barras. La fijación interna también suele necesitar un vendaje de yeso, que se puede retirar tras un plazo de tiempo comparativamente más corto. Algunos casos de fijación interna permiten la movilización precoz sin la calza de yeso.

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Los ejercicios musculares activos, tales como la flexión y elevación deben incluir todas las partes del cuerpo no involucradas en el yeso, para mantener la forma cardiovascular general y evitar la atrofia muscular. Los músculos del interior del yeso se pueden ejercitar isométricamente. El período de duración del tratamiento con yeso varía de un caso a otro según la localización de la fractura, su gravedad y su proceso de cicatrización. La fractura de la muñeca, por ejemplo, se puede inmovilizar durante 4-6 semanas, mientras que la fractura de la pierna es probable que se inmovilice como mínimo tres meses. Cuando se retira el yeso, es necesario que transcurra un período de tiempo igual dedicado a rehabilitación.

5. MIOSITIS (INFLAMACIÓN MUSCULAR). SÍNDROME POR ABUSO La miositis es rara y afecta principalmente a los músculos del muslo, espalda, hombro y pantorrilla. Las siguientes indicaciones pueden sugerir el diagnóstico de miosistis: l

Dolor en el grupo muscular afectado durante el ejercicio.

l

Los síntomas aumentan a medida que el esfuerzo se hace más intenso y repetitivo.

l

Pueden sentirse áreas duras dolorosas en el examen del músculo.

l

Pueden producirse calambres musculares.

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Cuando se produce la miositis, el atleta o el entrenador deberían: l

Reposar el músculo en cuestión o reducir el entrenamiento;

l

Aplicar calor local y utilizar un conservador del calor.

6. PERIOSTITIS. INFLAMACIÓN DEL PERIOSTIO La periostitis de la pierna es una situación frecuente en los atletas, especialmente en aquellos que cambian de una superficie de juego a otra en primavera y otoño, y en aquellos que cambian sus técnicas o equipos. Cualquier atleta que entrena intensamente en una superficie dura puede afectarse, como muchos corredores que corren sobre las puntas de los pies o con los pies girados hacia fuera o los que utilizan zapatos de clavos. El arco metatarsiano defectuoso y la pronación aumentada pueden contribuir al problema. La causa de este síndrome doloroso aún se está discutiendo. Algunos sugieren que la periostitis por tracción puede producir microfracturas en el hueso subyacente. Se sospechará periostitis sí: l

El dolor se siente en la parte interna de la espinilla en actividad; a medida que aumenta la carga, el dolor se hace más intenso.

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Se siente dolor y tumefacción local a lo largo del borde anterior interno de la espinilla.

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Cuando se produce la periostitis, el atleta o el entrenador deberán: l

Aconsejar el reposo. Puede mantener la forma física pedaleando sin movimiento del tobillo.

l

Aplicar calor local y utilizar calentadores.

l

Consultar con el médico si persiste el problema.

7. BURSITIS Las bolsas serosas, por su estructura sinovial, suelen afectarse en la mayoría de enfermedades articulares (artritis reumatoide, gota, etc.), pero también pueden verse afectadas de forma aislada, y, en este caso, las causas más frecuentes de bursitis son: l

Microtraumatismos repetidos que, dependiendo de la estructura anatómica y la función de la región, determinarán más o menos riesgo de bursitis (roce con el acromion, con la patela, con un manguito irregular, con un calzado inconveniente, etc.)

l

Traumatismos de mayor entidad repetitivos(actividad profesional o deportiva...)

l

Infecciosas (supurativas inespecíficas, tuberculosis).

l

Reumáticas por hidroxiapatita (bursitis calcificante).

Puede desarrollarse en forma aguda o crónica: l

Aguda: Existe dolor muy intenso, a veces paroxístico y suele extenderse más o menos distalmente. Alcanza el máximo de su sintomatología en unos tres días, y pue-

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de desaparecer en unos diez más. Los movimientos activos y pasivos son, en general, dolorosos, sobre todo, aquellos que provocan hiperpresión sobre la bursa. A nivel externo, puede apreciarse tumefacción y calor; Y en los accesos más violentos puede provocar malestar general, fiebre, aumento de leucocitos en sangre y de la velocidad de sedimentación. l

l

Crónica: Es difícil de distinguir exactamente de la frecuente tendinitis subyacente que la acompaña, aunque afortunadamente su tratamiento es muy similar. Su duración es, aproximadamente, de seis semanas a varios meses. Generalmente, el dolor también se extiende distalmente, y existe una limitación desproporcionada del movimiento activo en relación con el pasivo.

Tratamiento

En las bursitis agudas se comienza instaurando un tratamiento medicamentoso. En esta fase aguda, nuestro tratamiento consistirá en reposo local, aplicación de hielo varias veces al día y vendaje compresivo hasta obtener una mejora. En los casos crónicos que cursan con limitación de movimientos, debemos estimular al paciente a realizar ejercicios activos previo calentamiento de la articulación afectada. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico está reservado para casos rebeldes a toda terapia conservadora, con suficiente dolor y limitación, en especial cuando existen calcificaciones que bloquean la movilidad articular.

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Estudio Anatómico y Patologías Específicas en el Mundo del Deporte 1. LESIONES DEPORTIVAS DE LA CINTURA PÉLVICA 1.1. OSTEOPATÍA DINÁMICA DE PUBIS También se denomina: l

Osteítis del pubis.

l

Osteoartropatía microtraumática pubiana.

l

Síndrome inguino-pubo-abdominal.

l

Pubalgia.

l

Tendinitis de los aductores.

l

Inflamación de los aductores.

l

Síndrome de los aductores.

l

Osteomiopatía de pubis.

l

Ingle del futbolista.

Se trata de una entidad clínica caracterizada por dolor en la región pubiana, inguinal y zona baja del abdomen, debido a sobreesfuerzos de repetición de la musculatura que se inser-

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ta en el pubis. Se produce en deportes caracterizados por cambios de ritmo y de dirección en la carrera, así como en los que existe golpeo de balón. El prototipo de deporte afectado es el fútbol, siendo en él donde se describió por primera vez, aunque también puede presentarse en otros tales como el esquí, el tenis, la carrera de obstáculos o la esgrima. El origen de este síndrome doloroso situado en la encrucijada pubiana se cree que es debido a un desequilibrio de los músculos que se insertan en el pubis: por un lado la musculatura abdominal y por otro lado los músculos aductores de la pierna. Existiría un desarrollo excesivo de la musculatura aductora con respecto a la abdominal, propiciada por la práctica de los deporte señalados, o bien una debilidad congénita o adquirida de la musculatura abdominal que forma el canal inguinal. La acción de estos grupos musculares a nivel del pubis es antagónica, traccionando la musculatura aductora hacia abajo y oponiéndose a este movimiento la abdominal. El predominio aductor determina una sobrecarga en este músculo, con degeneración de sus fibras y la aparición de un movimiento de cizallamiento no fisiológico a nivel del pubis que, en última instancia, ocasiona la lesión ósea. Durante la carrera existen fases de apoyo monopodal que determinan una tensión de cizallamiento en el pubis. El golpeo del balón implica un apoyo monopodal de la pierna contralateral y una participación de la musculatura aductora que aumenta el cizallamiento.

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Clínica l

Dolor y debilidad de la musculatura abdominal baja, con un estado preherniario y en ocasiones verdaderas hernias inguinales asociadas.

l

Dolor en la zona de inserción de los aductores por los microtraumatismos de repetición y sobrecarga con degeneración fibrosa del músculo.

l

Dolor sobre la sínfisis del pubis por la afectación ósea secundaria.

Las imágenes típicas de la osteopatía dinámica del pubis son las de reacción periostal y la existencia de pequeñas geodas adyacentes a la articulación que se van agrandando y confluyendo con la evolución del cuadro para la típica imagen en “mordedura de ratón”. No obstante, es un error esperar que la imagen radiográfica muestre alteraciones tales como amputación a nivel de los ángulos de la sínfisis púbica, esclerosis ósea subcondral, disarmonía articular de la sínfisis púbica., Etc. Lo inteligente y deseable es llegar al diagnóstico de una ODP antes de que aparezcan estos signos que hacen evidente un sufrimiento osteoarticular. Daremos un margen de 6 a 8 semanas para resolver el cuadro definitivamente. Esto no quiere decir tiempo de inactividad, todo lo contrario. Sólo en la fase aguda se recomendará descanso. Recomendar semanas de descanso en una ODP es un error demasiado frecuente. Tras períodos largos de descanso (vacaciones por ejemplo) las alteraciones incipientes en esta zona provocan, iniciada la actividad en las sema-

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nas y meses posteriores, alteraciones importantes pudiendo llegar a desencadenar una ODP. Tratar únicamente la clínica es el segundo gran error, debemos también reequilibrar las alteraciones del sistema músculo-esquelético. l

Tratamiento

Superada la fase aguda, lo principal es el entrenamiento del deportista con medidas profilácticas que eviten la reaparición del cuadro. Hay que realizar una reeducación muscular con potenciación de la musculatura abdominal. Hay que señalar que la realización de abdominales está proscrita en el periodo de dolor, ya que sólo conseguirían empeorar los síntomas. Algunos autores desaconsejan totalmente la potenciación de la musculatura abdominal, ya que no solucionaría la existencia de una pared abdominal deficitaria y agravaría los síntomas; sin embargo, la mayoría cree que las series de abdominales han de formar parte del entrenamiento habitual de estos deportistas. Se han de realizar con las rodillas flexionadas y los tobillos sujetos, que es la forma en que menos participa la musculatura aductora. También es importante la flexibilización articular, las medidas físicas como masoterapia y la racionalización de los entrenamientos. Si fracasan las medidas conservadoras, y generalmente siempre que existen lesiones óseas, está indicado el tratamiento quirúrgico. Se intenta restablecer el equilibrio muscular, tratar la entesitis aductora y favorecer la reconstrucción del pubis.

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1.2. INFLAMACIÓN Y CALCIFICACIÓN EL TROCÁNTER MAYOR Cualquier proceso irritante inflamatorio de los músculos que se insertan en este punto puede verse reflejado en: l

Dolor en la cara lateral de la cadera.

l

Sensibilidad a la palpación en la región trocantérea.

l

Dolor al realizar una abducción contra resistencia.

l

Radiográficamente se puede mostrar una calcificación en la zona.

El tratamiento consistirá en la aplicación de técnicas para disminuir el dolor, administración de antiinflamatorios (médico) y reposo. 1.3. INFLAMACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA Suelen producirse por la sobresolicitación de las articulaciones sacroilíacas, pero también pueden ser manifestaciones de enfermedades generalizadas como la enfermedad de Bechterew o espondiloartritis anquilopoyética. Los síntomas clínicos que genera esta patología son: l

Dolor en la región lumbar, más pronunciados por la mañana y tras periodos de inactividad. El dolor se puede irradiar hacia el dorso del muslo, la articulación de la cadera o la ingle.

l

Rigidez y falta de movilidad de estas articulaciones.

l

También produce cojera.

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l

Puede estar combinada la inflamación de la articulación de la sacroilíaca con una inflamación de otras articulaciones como la rodilla o el tobillo.

l

Puede producirse una actitud antiálgica en flexión de tronco y cadera.

1.4. ROTURAS MUSCULARES Los principios de tratamiento se encuentran descritos en el capítulo de generalidades, únicamente especificar que todos los ejercicios vendrán definidos por las funciones que realiza el músculo en cuestión. 1.4.1. Rotura del músculo psoas iliaco La rotura del músculo psoas-ilíaco es rara, pero cuando se produce se suele localizar en el tendón o en la inserción del tendón en el trocánter menor. Síntomas y signos: l

El dolor aparece bruscamente, como una puñalada, en la ingle y reaparece cuando el atleta lesionado intenta flexionar la articulación de la cadera.

l

Cuando la rotura es parcial, se siente dolor profundo en la inserción del psoas-iliaco en la cara interna del fémur al flexionar la articulación de la cadera contra resistencia.

l

Puede existir una tumefacción y sensibilidad dolorosa local en la inserción del tendón.

l

En los casos de rotura total existe debilidad definitiva a la flexión de la articulación de la cadera.

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l

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A veces puede desprenderse un fragmento de hueso, por lo que debe practicarse una radiografía, particularmente cuando la lesión se produce en individuos en crecimiento.

1.4.2. Rotura del músculo recto anterior El dolor en la ingle puede estar causado por la rotura en el origen o en el tercio superior del músculo recto anterior. Esta rotura suele ser parcial, pero puede también ser total. La rotura puede producirse al chutar y al bloquear en el fútbol y también durante la salida de la carrera, en general. Síntomas y signos: l

Se puede sentir un dolor súbito, como una puñalada, en la ingle durante la flexión enérgica de la articulación de la cadera.

l

En los casos de rotura total es imposible contraer el músculo.

l

En el vientre del músculo puede sentirse un defecto y dolor.

l

Deberá realizarse una radiografía ya que se puede haber desprendido un fragmento óseo en su origen, especialmente en los adolescentes en crecimiento. En una fase tardía puede existir calcificación residual tras la hemorragia.

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1.4.3. Rotura de los músculos abdominales En caso de rotura e inflamación de los músculos abdominales suelen ser los rectos abdominales los que se afectan, aunque también pueden lesionarse los músculos oblicuos y transversos. El recto abdominal se origina en la parte superior del hueso del pubis y en los cartílagos costales 5,6 y 7. La inflamación y la rotura parcial de este músculo se localizan, en general, en la inserción del pubis. También pueden aparecer roturas de los músculos transversos hacia los lados del abdomen y producir confusión si, por ejemplo, se localizan sobre el apéndice. Las roturas de los músculos abdominales se producen en los levantadores de peso, lanzadores, gimnastas, remero, luchadores, saltadores de trampolín y otros. La inflamación suele desencadenarse por el esfuerzo, por ejemplo en el entrenamiento de fuerza, levantarse, chutar en el fútbol y también en el servicio y durante el partido de tenis y bádminton. Síntomas y signos: l

Durante el esfuerzo de los músculos abdominales, el atleta siente un dolor súbito, como una puñalada, que indica que se ha producido la rotura.

l

Puede existir sensación de dolor sobre el área en que se ha producido la rotura y/o inflamación.

l

Existe impotencia funcional que afecta, por ejemplo, a la potencia de la impulsión hacia delante al caminar o correr.

l

La rotura de los músculos abdominales puede ser difícil de distinguir de la inflamación de los órganos

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internos abdominales, como la apendicitis. Es típico de la rotura que el dolor y la sensibilidad sean más pronunciados cuando se contraen los músculos abdominales que cuando se relajan. Se pueden flexionar los músculos si el atleta lesionado permanece acostado plano y levanta la cabeza y las piernas simultáneamente. l

En los casos de inflamación de los músculos abdominales suele existir dolor y sensibilidad sobre el origen de los músculos rectos abdominales en el hueso del pubis. Los síntomas se reproducen cuando el atleta lesionado contrae los músculos abdominales tal como se ha explicado anteriormente.

1.5. BURSITIS 1.5.1. Bursitis trocantérea (del portero) Por detrás de la fascia lata, a nivel del trocánter mayor, se encuentra una bolsa serosa más sup0erficial y otra entre el tendón del glúteo mediano y la superficie posterior del trocánter mayor más profunda. En caso de una caída se produce una inflamación de la bolsa superficial (hemobursa). Generalmente, el mecanismo de producción en deportistas son las caídas repetidas sobre el trocánter, como sucede en los judokas o en los porteros de fútbol. El síntoma más característico es el dolor intenso que aumenta cuando se aduce la pierna y se rota internamente, con la articulación de la rodilla en extensión: Esto produce una cojera antiálgica.

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El tratamiento es el general para las bursitis, evitando el mecanismo de producción e indicando un reposo relativo. En casos muy graves el médico puede aspirar y drenar la bolsa e incluso se puede prescribir el tratamiento quirúrgico extrayendo los cuerpos libres y adherencias de la bolsa en casos de bursitis crónicas. 1.5.2. Tendinitis del glúteo medio Es un cuadro que puede confundirse con el anterior. En este caso se trata de una lesión por sobrecarga debida a un esfuerzo repetitivo de este músculo que suele estar tenso y debilitado. No es raro que se asocie a alguna alteración de la marcha (Trendelemburg funcional) o diferencia de longitud de los miembros inferiores. En esta entidad, el punto más álgido se localiza en la zona proximal al trocánter mayor y la abducción contra resistencia resulta dolorosa. A veces ambos cuadros son simultáneos. Respecto al tratamiento, es similar al caso anterior. 1.5.3. Bursitis del Isquion (trasero del tejedor) Se produce en pacientes que pasan mucho tiempo sentados sobre una zona rígida. 1.5.4. Bursitis subglútea Ocurre en la bolsa que se encuentra entre el glúteo, el rotador externo y el trocánter. Puede dar lugar, en caso de infección, a un absceso profundo.

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1.5.5. Bursitis iliopectínea Esta bolsa se encuentra entre el ilion y la eminencia iliopectínea, sobre ella se desliza el psoas-ilíaco a nivel del trocánter mayor. 1.6. CADERA EN RESORTE Se trata de resaltes extra articulares, debido al paso de una estructura aponeurótica o tendinosa por encima de un relieve óseo. Son conocidos por el paciente, como una sensación de “clic”, brusco y sordo, o, bien como un ruido claramente audible. Además, puede ser reproducido bajo demanda con movimientos activos voluntarios. Distinguimos entre externas y anteriores. l

Externas: Se debe al paso brutal de la bandeleta iliotibial por encima del relieve formado por el trocanter mayor.

l

Anteriores: Se trata de un resalte tendinoso (tendón del Psoas), al pasar por encima de la eminencia pectínea, en el reborde anterior de la cadera.

El tratamiento consiste en masaje transverso profundo y estiramientos repetidos de la mencionada fascia. El tratamiento quirúrgico rara vez se indica en deportistas. En el 50% de los pacientes tratados quirúrgicamente, aunque desaparezca el resorte, quedan las mismas molestias o parecidas, junto con una cicatriz que en el menor de los casos es antiestética.

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1.7. SÍNDROME DE LOS ISQUIOTIBIALES CORTOS Los músculos isquiotibiales están formados por el bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Se originan en el isquion y se insertan en la cabeza del peroné y en la tibia. Son biarticulares, con una acción combinada extensora sobre la cadera y flexora sobre la rodilla. El síndrome de los isquiotibiales cortos se caracteriza por una cortedad funcional de la musculatura posterior del muslo de etiología desconocida. Se objetiva por una restricción de la flexibilidad y repercute proximalmente en una retroversión pélvica y dorsalización del raquis así como otras consecuencias fisiopatológicas (situación favorecedora): hipercifosis, espondilolistesis, hernia discal, inversión del raquis lumbar, etc. La valoración de la tensión de la musculatura isquiotibial se hace mediante una serie de tests que pueden agruparse en dos categorías: los que valoran la longitud y los tests de recorrido angular.

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l

Distancia dedos-planta: con el paciente en sedestación, rodillas extendidas, tobillos a 90 grados y en flexión máxima del tronco, se mide la distancia de los dedos de la mano a la tangente que pasa por la planta de los pies. Normal, mayor o igual a –5cm. Cortedad moderada, entre –6 y –15cm. Cortedad marcada: menor a –15cm.

l

Distancia dedos-suelo: en este caso, la valoración se hace en bipedestación.

l

Test de elevación de pierna recta: se realiza dicha elevación hasta que la tirantez o el dolor limitan el movimiento. Se practican alternativamente con ambos miembros inferiores. La medición se practica en grados: Normal, mayor o igual a 75 grados. Cortedad moderada, entre 61 y 74 grados. Cortedad marcada, menor o igual a 60 grados.

l

Test del ángulo poplíteo: consiste en la extensión de la rodilla con la cadera flexionada a 90 grados. Normal, extensión completa a-15 grados. Cortedad moderada: entre –16 y –34 grados. Cortedad marcada, a partir de –35 grados.

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El tratamiento está basado en ejercicios específicos para conseguir un alargamiento de la musculatura isquiotibial mediante un programa individualizado. Previamente a cualquier ejercicio de estiramiento es imprescindible una fase de calentamiento muscular. l

Estiramiento analítico muscular postisométrico

l

Stretching global activo

l

Facilitación neuromuscular propioceptiva

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2. LESIONES DEPORTIVAS DE LA RODILLA 2.1. LOS MENISCOS 1- Breve repaso anatómico. l

Tienen forma de media luna con un cuerno anterior y otro posterior.

l

Los cuernos del menisco externo forman un anillo casi completo.

l

Los dos cuernos anteriores están unidos por el ligamento yugal o transverso.

l

Aletas menisco-rotulianas: Borde rotula-caras laterales de los meniscos.

l

El ligamento lateral interno fija sus fibras posteriores en el borde interno del menisco interno.

l

El ligamento lateral externo está separado de su menisco por el músculo poplíteo.

l

El músculo poplíteo envía una expansión fibrosa al menisco externo.

l

El músculo semimembranoso envía una expansión fibrosa al menisco interno.

l

Desplazamiento de los meniscos en flexo-extensión: El punto de contacto entre cóndilos y glenoides retrocede en flexión y avanza en extensión. n

l

El menisco externo retrocede más que el interno.

Desplazamiento de los meniscos en rotación: En rotación externa de la tibia bajo.

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n

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El fémur, el menisco externo está impulsado hacia la parte anterior de la glenoide externa, mientras que el menisco interno es conducido hacia atrás. En rotación interna, el menisco interno avanza mientras el externo retrocede.

2- Mecanismos de lesión. 3- Traumatismos agudos. La lesión aguda puede producirse de forma aislada (la más frecuente) o asociada a otras lesiones de la rodilla en traumatismos de mayor energía. Las lesiones meniscales suelen producirse más frecuentemente por mecanismos indirectos: movimientos de rotación y torsión del fémur sobre la tibia, que producen compresión y pellizcan el menisco. Estos mecanismos son frecuentes durante la práctica deportiva, tanto en deportes de contacto como en aquellos en los que con frecuencia se producen cambios bruscos de dirección (pivotaje): fútbol, rugby, baloncesto, tenis, esquí, etc. Generalmente se afecta sólo un menisco, sobre todo el menisco interno en su zona posterior. El mismo mecanismo de pellizcamiento se produce en accidentes domésticos o laborales.

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Por otra parte, los meniscos y los ligamentos forman una unidad funcional y con frecuencia las lesiones meniscales y ligamentosas se producen al mismo tiempo. Traumatismos de alta intensidad pueden ocasionar lesiones asociadas graves, produciéndose, con cierta frecuencia rodillas catastróficas (triadas o pentadas). 4- Lesiones degenerativas Cuando un menisco ha sido repetidamente sobrecargado, se producen lesiones microscópicas en su estructura colágena que sobrepasan la capacidad de reparación de los fibrocondrocitos (meniscosis). Así, es frecuente que se produzca una degeneración meniscal con disminución de su resistencia, lo que favorece la producción de roturas meniscales ante traumatismos leves. De esta forma, traumatismos relativamente débiles pueden originar desgarros horizontales en meniscos degenerados por encima de la tercera década de la vida. En personas de edad avanzada, los meniscos sufren un proceso de degeneración progresiva, con mayor predisposición cuando coexisten enfermedades que aumentan los traumatismos sobre ellos (artrosis, alteraciones del cartílago,etc.) o disminuyen su resistencia (condrocalcinosis) Las roturas meniscales predisponen a la degeneración condral y a la inversa, la degeneración del cartílago predispone a las roturas meniscales. Hay determinadas situaciones que sobrecargan los meniscos, como el caso de profesiones en las que una postura determinada (cuclillas), mantenida durante

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cierto tiempo, comprime el cuerno posterior de forma persistente interfiriendo con el metabolismo condral. Es el caso de mineros, mecánicos, fontaneros, obreros de la construcción, etc. en los que se favorecen las roturas meniscales. 5- Manifestaciones clínicas La presencia de dolor, disminución de la movilidad y sensación de inestabilidad son los tres síntomas más relevantes. La existencia de dolor a la palpación en la línea articular, derrame articular y bloqueo a la extensión son los tres signos cardinales que se presentan en un 70% de los pacientes con rotura de menisco. Clásicamente se consideran dos tipos de manifestaciones clínicas meniscales: síntomas funcionales y signos mecánicos (Cabot). Los síntomas clínicos mecánicos son signos provocados por el desplazamiento del fragmento del menisco, produciéndose un bloqueo articular, un crujido (“clic”), y un resorte o salto, de forma espontánea o durante las maniobras de exploración. Entre los síntomas funcionales destacan el dolor, el derrame y los “fallos” articulares. 6- Maniobras diagnósticas a) Prueba de Mc Murray Con el paciente en decúbito supino y con la cadera y la rodilla en 90 grados de flexión se realizan movimientos alternativos desde la rotación externa y abdución de la pierna hasta la posición de rotación interna y aducción, en distin-

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tos grados de flexión de la rodilla, a la vez que se comprime la meseta tibial contra los cóndilos femorales. El explorador coloca una mano en la rodilla (dedos índice y pulgar en la interlínea articular) mientras que con la otra sujeta firmemente el talón. La prueba es positiva cuando se produce un chasquido palpable-audible con dolor sobre la interlínea, indicando una rotura medial en la rotación externa y lateral en la rotación interna. Clásicamente se dice que el talón apunta hacia la lesión. Es frecuentemente positiva en las lesiones del cuerno posterior y en las lesiones en asa de cubo. b) “Grinding test” de presión-tracción de Apley Con el paciente en decúbito prono con extensión de la cadera y flexión de la rodilla a 90 grados el explorador sujeta el talón del explorador y realiza rotaciones de la pierna con respecto al fémur. En una primera fase realiza presión de la pierna contra el fémur mientras que en una segunda fase realiza la misma maniobra en distracción. La primera fase de la prueba de Apley (compresión) es equivalente a la prueba de McMurray ya que intenta comprimir el menisco lesionado, siendo positiva cuando se detecta un chasquido palpableaudible en la interlínea. La segunda fase (tracción) permite diferenciar el dolor de una lesión meniscal del de una lesión capsuloligamentosa, ya que produce elongación de estas estructuras.

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c) Prueba de Steinman Con el paciente sentado y la cadera y la rodilla flexionadas a 90 grados, el explorador realiza rotaciones de la pierna con respecto al fémur. Es positivo cuando desencadena dolor en la interlínea. De nuevo, el talón apunta hacia el menisco lesionado. d) Signo poplíteo de Cabot-Moragas El paciente se coloca en decúbito supino, la cadera abducida y ligeramente flexionada y la rodilla en flexión, de tal forma que el talón apoya sobre el muslo contralateral. El examinador sujeta el tobillo con una mano y con el pulgar de la otra palpa la interlínea a la vez que estira la rodilla. Es positivo cuando se detecta dolor en la interlínea. Es de gran valor y especifidad en lesiones del menisco externo. 7- Tratamiento En pacientes con sintomatología leve (dolor, hidartrosis, impotencia funcional), con pequeños desgarros, especialmente en episodios agudos, un importante número de autores prescriben un tratamiento inicial conservador. Por un lado, no todas las roturas meniscales causan sintomatología, y por otro, muchos tipos de lesiones meniscales no aumentan y no causan daño al cartílago articular. Se recomienda ven-

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daje compresivo, inmovilización en extensión con férula posterior, elevación, hielo, antiinflamatorios, medidas de prevención de la atrofia muscular (ejercicios isométricos, contracciones estáticas del cuadriceps e isquiotibiales, movilidad precoz y actividad progresiva y protección de la marcha con apoyo parcial). A las cuatro semanas de la lesión se recomienda una nueva exploración. Si persisten los síntomas y signos se realiza una RMN. Si los resultados son negativos, se recomienda continuar con el tratamiento conservador o, alternativamente, se realizará una artroscopia. La mayoría de los pacientes pueden reanudar su actividad habitual a los tres meses. Frente a esta actitud conservadora se encuentra otro número de autores no menos relevante que, ante un diagnóstico de certeza de rotura meniscal, practican una intervención precoz. El objetivo es regularizar la lesión meniscal preservando el máximo tejido meniscal estable posible. Esto se consigue con cirugía artroscópica, que además permite obtener una menor estancia hospitalaria, menor coste y morbilidad, más rápida recuperación de la función y de la reincorporación deportiva que con la meniscectomía abierta por artrotomía. 8- Evolución y pronóstico El curso evolutivo y pronóstico que sigue a las lesiones meniscales operadas no es fácil de establecer; depende de factores interrelacionados entre los que destacan: l

La edad del paciente. Los pacientes menores de 14 años poseen superior potencialidad de cicatrización meniscal.

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l

El tiempo de evolución. A los 10 años tras una meniscectomía total se observa artrosis en un 75% de los pacientes.

l

El tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y el tratamiento.

l

El tipo de rotura. Una lesión longitudinal pequeña tendrá mejor pronóstico que una rotura compleja o que una rotura en asa de cubo afectando a la mayoría del menisco.

l

Las lesiones y cirugías previas pueden complicar la evolución postoperatoria.

l

Patología articular asociada: lesiones del LCA, plicas, cuerpos libre, artrosis tibiofemoral y patelofemoral van a incidir negativamente en la evolución.

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2.2. PATOLOGÍA PERIARTICULAR DE LA RODILLA 2.2.1. Plicas sinoviales La formación del revestimiento sinovial de la rodilla y la bolsa suprarrotuliana es independiente en etapas precoces, aunque en la mayoría de los sujetos adultos ambos tejidos se comunican libremente. Entre un 5 y un 20% de las rodillas existen restos embrionarios que forman un pliegue o engrosamiento de tejido sinovial en la articulación femoropatelar, pudiendo haber uno al nivel de la bolsa subcuadricipital, otro a nivel infrapatelar. Estos pliegues sinoviales pueden irritarse por afecciones crónicas o traumatismos, produciendo su engrosamiento, que puede llegar a provocar una irritación mecánica con cuadros dolorosos que a veces son con-

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fundidos con lesiones de tipo meniscal o de hiperpresión rotuliana. La plica mediopatelar es la que con más frecuencia produce síntomas. Entre las causas que desencadenan el engrosamiento de los pliegues están las incisiones para artrotomía interna mal ubicadas. También los traumatismos sobre una rodilla flexionada pueden traumatizar la plica e inflamarla, desencadenando el cuadro. La plica produce chasquidos patológicos en la rodilla por resaltar sobre la rótula o el cóndilo femoral interno. Para la exploración se coloca al paciente sentado con la pierna flexionada 90º mientras se palpa el lado interno de la rótula. El paciente flexiona y extiende la rodilla, localizándose la plica anormal saltando sobre el cóndilo femoral. La clínica es de dolor medial o retropatelar sordo, y a veces refieren derrames o fallos. A veces es posible palpar la plica engrosada. El diagnóstico se realiza básicamente por artroscopia, aunque también es útil la RMN. El tratamiento inicial es conservador, similar al indicado en la tendinitis del tendón patelar. Si no mejora, o se descubre durante la artroscopia, se puede resecar. De todas formas, si la plica no está engrosada, ni avascular ni ensanchada (más de 12 mm), probablemente ésta no sea la causa de los problemas de la rodilla.

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2.2.2. Bursitis a) Bursitis prerrotuliana Bolsa anterior de la rodilla. También llamada “rodilla de la criada” o “rodilla de la beata”. El mecanismo de acción es por un impacto directo o bien por posturas continuadas de rodillas. b) Bursitis infrarrotuliana La bolsa infrapatelar está situada entre el tendón rotuliano y la cara anterior de la tibia. Su inflamación se denomina rodilla de Parson, que consiste en una tumefacción superficial al ligamento rotuliano, más distal que la bursitis prerrotuliana. c) Bursitis anserina Es la inflamación de la bolsa serosa de la pata de ganso, formada por la inserción de los tendones del sartorio, semitendinoso y recto interno. La bolsa se sitúa entre estos tendones y la superficie medial de la tibia. El cuadro es frecuente en deportistas y debe ser diferenciado de las lesiones meniscales y lesiones del cóndilo femoral interno. Se presenta con inflamación acompañada de dolor a la movilidad. Suele ceder con tratamiento conservador. d) Bursitis posterior Situada en el hueco poplíteo, manifestándose como una tumefacción de la cápsula posterior. La bolsa está conectada con la articulación y cuando existe un proceso irritante en la articulación el líquido sinovial puede presionar hacia la bol-

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sa, la cual puede distenderse y formar el quiste de Baker o quiste poplíteo. Como complicaciones en la evolución del quiste pueden llegar a presentar fenómenos compresivos sobre venas próximas, produciendo edema en miembro inferior, simulando una tromboflebitis profunda. También pueden comprimir el nervio ciático produciendo un cuadro neurológico. La punción queda reservada para casos muy dudosos. Respecto al tratamiento, si el quiste es pequeño, suelen ser asintomáticos y se puede optar por la abstención terapeútica. La punción e infiltración intraquística presenta resultados poco alentadores y puede ser peligrosa. Si el quiste es sintomático y no existe patología meniscal puede estar indicada la eséresis quirúrgica con conservación del menisco. En un porcentaje elevado de los casos, el quiste poplíteo se asocia a patología meniscal degenerativa o traumática. En estos casos está indicado realizar una meniscectomía artrocópica que generalmente se acompaña de la resolución del quiste. 2.3. RODILLA DEL CORREDOR O “SÍNDROME DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL DE MAISSIAT” La banda iliotibial cruza la cara externa de la rodilla para insertarse en el tubérculo de Gerdy. Con la flexoextensión de la rodilla, la banda iliotibial realiza un movimiento de vaivén sobre el epicóndilo externo y la bolsa serosa que separa estas dos estructuras. Este movimiento repetido produce una irritación mecánica de la banda iliotibial que inicia un proceso inflamatorio, incluso una bursitis.

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Afecta a atletas que realizan carreras prolongadas (maratonianos...) Tienen predisposición los atletas que corren sobre superficies convexas o que tienen los pies con excesiva pronación. El tratamiento consiste en frío local, reposo y medicamentos adecuado. Si no se consigue mejoría, puede ser necesaria la sección de la parte posteroinferior de la bandeleta. 2.4. “RODILLA DEL SALTADOR” Entesitis del tendón rotuliano en su inserción en el polo inferior de la rótula. En los adolescentes puede existir calcificación de la inserción en la rótula, en los atletas de mediana edad las microrupturas pueden ocasionar la degeneración del tendón con desflecamientos y a la larga una rotura parcial. Clínica: l

Dolor en el área del tendón rotuliano. El dolor aumenta con las actividades que soliciten el trabajo del cuadriceps como saltar, levantar pesos o correr en bajada.

l

Rigidez después del ejercicio.

l

A la palpación, se aprecia inflamación local en la zona.

l

La extensión contra resistencia de la rodilla provoca dolor y puede estar debilitada.

l

Si se mantiene la actividad con dolor puede provocar a largo plazo la rotura total del tendón debilitado.

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2.5. TENDINITIS DE LA PATA DE GANSO La pata de ganso representa el lugar de terminación, en la parte superior de la cara interna de la tibia de los tendones terminales de los músculos sartorio, recto interno y semitendinoso. La exploración física muestra dolor en el lado afecto que despierta o agudiza con la contracción isométrica de los tendones de la pata de ganso durante sus movimientos contrariados de flexión-rotación interna de la rodilla. Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial entre la tendinitis de la pata de ganso y las siguientes entidades patológicas: l

Esguince del ligamento lateral interno.

l

Secuela de un esguince del mismo ligamento (síndrome de Pellegrini-Stieda).

l

Dolor proyectado sobre el trayecto del nervio safeno interno (raíz L3)

l

Lesión cuerno anterior del menisco.

l

Lesiones osteopáticas de la cintura pélvica.

El tratamiento será el común en las tendinitis. 2.6. TENDINITIS DEL POPLÍTEO Consiste en la inflamación del tendón del músculo poplíteo y constituye una de las causas de dolor de la cara externa de la rodilla.

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El signo característico es el dolor en la cara externa cuando se flexiona la rodilla l5-30 grados bajo carga (el tendón poplíteo, por sus inserciones, actúa como flexor de rodilla y rotador interno de la rodilla). 2.7. LESIÓN DEL MÚSCULO BICEPS CRURAL La lesión más frecuente en todo el recorrido muscular es a nivel del tendón de inserción en la cabeza del peroné (común en deportes de contacto y también en luchadores). Puede combinarse con una lesión del ligamento lateral externo y además se pueden desprender fragmentos óseos de la cabeza del peroné. 2.8. PATOLOGÍA FEMOROPATELAR Desplazamiento de la rótula sobre el fémur. El movimiento de la rótula sobre el fémur durante la flexión es una traslación vertical a lo largo de la garganta de la tróclea hasta la escotadura intercondílea. Si existiera una retracción capsular, la rótula no se mueve, produciéndose un bloqueo de la rodilla en extensión. 2.8.1. Desplazamiento de la rótula sobre la tibia La rótula efectúa dos movimientos: flexo-extensión y rotación axial. Las lesiones osteopáticas de rotación de la tibia arrastran en lesión a la rótula.

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2.8.2. Valoración articulación femoropatelar l

Tamaño.

l

Palpación.

l

Posición.

l

Movilidad.

(Nota: la hiperextensión de la rodilla eleva la rótula dando una falsa patela alta). l

Estado del cartílago:

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Prueba del placaje de la rótula

l

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Signo de Clarke

Valoración derrames en la articulación de la rodilla.

2.8.3. Condromalacia rotuliana. Síndrome de hiperpresión externa Suele asociarse a adolescentes, y el comienzo es con dolor al bajar y subir pendientes o al agacharse, al igual que al subir o bajar escaleras (más bajarlas por el grado de flexión de la rodilla que produce). El dolor y la rigidez aparecen también al levantarse de una silla (es un signo característico).

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No es debido a ningún traumatismo directo, aunque la consecuencia de ello puede acelerar el proceso. Se relaciona con pequeños impactos repetidos o la asociación de varios indicativos como: rótula subdesarrollada, ángulo “Q” superior a 20º, debilidad del músculo cuadriceps... El síndrome consiste en una degeneración del cartílago rotuliano, haciéndose rugoso con formación de grietas y ampollas. El dolor no es propiamente originado por el cartílago rotuliano, sino por el rozamiento de la rótula en la superficie del fémur, así como el proveniente de la inflamación de la cápsula articular. Otros signos clínicos que pueden aparecer son:

l

l

Crujidos durante la flexo-extensión de la rodilla, por detrás de la rótula.

l

A veces se evidencia un ligero derrame en la articulación de la cadera así como una tendencia a la luxación de la rótula.

l

Mala alineación de la pierna con aumento de la pronación del pie, excesiva rotación de tibia y a veces un aumento de la anteversión del cuello de fémur.

l

La inspección radiográfica o artroscópica confirma el diagnóstico clínico

Tratamiento l

Se indica reposo relativo (sobre todo si el paciente es deportista), advirtiéndose sobre los movimientos que no debe realizar, como arrodillarse, trabajo en cuclillas y en general todas las posturas que sugieran excesiva flexión de rodillas.

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l

Aplicación de calor local.

l

Estiramiento de psoas, cuadriceps; músculos que pueden elevar demasiado la rótula.

l

Aplicación de vendajes funcionales o rodilleras ortopédicas para la fijación de la rótula más centrada.

l

Ejercicios de realineación de la pierna (como los propuestos en el método de Cadenas Musculares)

l

Medicación antiinflamatoria.

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A veces, en los casos más evolucionados se realiza un tratamiento quirúrgico consistente en un “afeitado” artroscópico del cartílago prerotuliano o una cirugía de realineación de la rodilla. Los problemas generados por la condromalacia rotuliana suelen perdurar durante un tiempo prolongado que, en ocasiones nos obliga a indicar al paciente un cambio en sus hábitos deportivos para la no cronificación del proceso. 2.8.4. Luxaciones de rótula La forma de luxación más frecuente es la luxación externa de rótula, debido a la dirección fisiológica en valgo de la rodilla. Etiología: l

Traumatismo directo (luxación traumática de rótula)

l

Diversos factores predisponentes (luxación permanente). Estos son: alteraciones en la forma de los cóndilos, alteraciones en el ángulo femorotibial en sentido del valgo, rotación externa de la tibia permanente o laxitud capsuloligamentosa interna y retracción fibrosa del alerón rotuliano externo.

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Si la causa es traumática, la rodilla debe estar en extensión para que se produzca esta lesión (por ejemplo en los traumatismos directos en el fútbol). Clínica: l

Rodilla en flexión sin que pueda extenderse activamente.

l

En el cóndilo externo se palpa la rótula desplazada.

Una luxación es recidivante si no se ha conseguido estabilizar la rótula en una buena alineación, entonces con un traumatismo inicial muy débil e incluso tras un tropezón, mal gesto o fallo de rodilla se puede producir de nuevo una luxación. También sucede cuando la integridad del cuadriceps está alterada o está alterada la tróclea intercondílea o nos encontramos ante una rótula alta. El paciente refiere una anormal movilidad de la rótula, una escasa prominencia del cóndilo externo y se le luxa la rótula cada vez que flexiona la rodilla. Tratamiento médico: l

Reducir la rótula (si no se ha reducido espontáneamente).

l

Realizar examen radiográfico.

l

Examinar la articulación mediante artroscopia para la valorar la extensión de la lesión.

l

Tratamiento quirúrgico, deben extirparse los fragmentos sueltos de hueso y cartílago y al mismo tiempo se sutura la cápsula articular.

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Si la luxación tiende a recidivar, deberá considerarse la cirugía plástica reconstructora.

Nosotros podremos: l

Aplicación de hielo en la fase aguda.

l

Reposo.

l

Movilización una vez desaparecida la inflamación.

l

Fortalecimiento progresivo del cuadriceps, sobre todo del vasto interno.

l

Ejercicios de propiocepción.

l

Utilización de rodilleras.

2.9. PATOLOGÍA LIGAMENTARIA 2.9.1. Sistema ligamentario l

Los ligamentos laterales sólo protegen la lateralidad en la extensión completa. Situados posteriormente, la más pequeña flexión los relaja.

l

Los ligamentos cruzados son la pieza maestra de la articulación de la rodilla. Su función es múltiple.

l

Recogen los cóndilos en la flexión-extensión.

l

Son el pivote de las rotaciones axiales, pero son igualmente su freno.

l

En los micromovimientos de abdución-aducción y de deslizamientos laterales necesarios a la adaptación de las superficies juegan el papel de ligamento interóseo.

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En las posiciones de rodilla flexionada, estando los ligamentos laterales laxos, soportan solos las presiones de estabilidad.

2.9.2. Clasificación de las lesiones de los ligamentos de la rodilla Esguince leve. Grado I l

Rotura fibrilar.

l

Dolor puntual, tumefacción leve.

l

No hay inestabilidad.

l

Tendencia moderada a recidivar.

Esguince moderado. Grado II l

Rotura completa en profundidad y parcial en extensión.

l

Dolor difuso, incapacidad moderada, tumefacción moderada, equimosis circunscrita, derrame articular.

l

Puede haber o no leve inestabilidad.

l

Recidiva frecuente.

Esguince grave. Grado III-IV l

Rotura completa en profundidad y extensión

l

Dolor extenso, incapacidad intensa, tumefacción intensa, hematoma difuso, derrame articular variable

l

Existe inestabilidad importante con importante bostezo articular.

l

Pueden aparecer lesiones articulares secundarias

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2.9.3. Mecanismo de producción l

Lesión del ligamento cruzado anterior: Deceleración rápida con cambio de dirección durante la carrera, hiperextensión.

l

Lesión del ligamento cruzado posterior: Desplazamiento violento de la tibia posterior con la rodilla flexionada.

l

Lesión del ligamento colateral medial: Sobrecarga en valgo.

l

Lesión del ligamento colateral lateral: Sobrecarga en varo.

l

Lesiones combinadas: Mecanismos de lesión mixtos.

2.9.4. Sintomatología Si el paciente refiere impotencia funcional con gran inflamación tras un traumatismo importante, es sugerente de lesión aguda y severa. Si se manifiesta como “fallo” articular, puede caminar y presenta una inflamación variable tras un traumatismo mínimo, la sintomatología orienta hacia una lesión crónica previa. El dolor predominantemente medial sugiere lesión del ligamento colateral medial debiéndose descartar la lesión del menisco medial si el dolor es en la interlínea medial y aumenta en cuclillas. Un dolor predominantemente lateral con inflamación lateral sugiere lesión del ligamento colateral lateral. Si el dolor es en la interlínea lateral y aumenta en cuclillas, hay que descartar lesión del menisco lateral. Un dolor difuso con gran derrame sugiere lesión intraarticular que no llega a lesionar la cápsula (sobre todo lesión de LCA)

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2.9.5. Pruebas de estabilidad ligamentosa 1. Ligamento lateral interno: El explorador llevará el fémur hacia el interior y la tibia hacia el exterior, provocando un valgo de rodilla (puesta en tensión del ligamento). Se realizará en extensión y 30º de flexión. 2. Ligamento lateral externo. La prueba a realizar será la inversa a la del LLI 3. Ligamento cruzado anterior:

a) Prueba del cajón anterior: En decúbito supino, con la rodilla flexionada 90º y el pie en posición neutra. El terapeuta va a fijar el pie y va a realizar un desplazamiento de la tibia hacia atrás, para comprobar si hay desplazamiento de la misma. Se debe realizar en ambas rodillas para comparar la diferencia de desplazamientos. Será signo positivo de lesión el desplazamiento significativo de la tibia hacia delante desde el fémur.

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b) Prueba de Lachman: En decúbito supino, con la rodilla flexionada 10º, y en completa relajación. El terapeuta va a estabilizar con una mano el tercio distal del fémur mientras que con la otra mano va a tratar de levantar la tibia hacia delante (se debe colocar el pulgar en la línea articular) c)

Prueba de MacIntosh (“desviación del pivote” o “lateral pivot shift”). El paciente en decúbito supino con la cadera flexionada 20º y ligeramente en rotación interna: la rodilla flexionada 5º. El terapeuta, con una mano va a realizar una rotación interna en el tercio distal de la tibia y con la otra va a llevar hacia delante el tercio proximal de la tibia sobre el femur, a la vez que mantiene el valgo de la rodilla. Cuando se llega a 30º-40º de flexión, va aparecer un desplazamiento brusco de la tibia hacia atrás que va a desencadenar un chasquido.

4. Ligamento cruzado posterior. a) Inestabilidad posterior de la tibia: Consiste en la inspección de la rodilla, en la que el terapeuta va a notar una

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deformidad llamativa, síntoma de la lesión del ligamento cruzado posterior. b) Prueba del cajón posterior: En decúbito supino, con la rodilla flexionada 90º y el pie en posición neutra. El terapeuta va a fijar el pie y va a realizar un desplazamiento de la tibia hacia atrás, para comprobar si hay desplazamiento de la misma. Se debe realizar en ambas rodillas para comparar la diferencia de desplazamientos. Serás signo de lesión el desplazamiento hacia atrás de la tibia bajo el fémur. c)

Prueba “pivot shift reverse”: El paciente se encuentra en decúbito supino con la rodilla flexionada 6090º. El terapeuta va a imprimir una rotación externa colocando una mano en el tercio distal de la tibia y de forma progresiva va a llevar la rodilla a una extensión (colocando la mano sobre la cara externa), lo que va a provocar un resalte a los 30º de flexión aproximadamente.

d) Test del cuadriceps activo: Desplazamiento anterior de la tibia a 90º cuando se contrae el cuadriceps. Se produce debido al desplazamiento posterior de la tibia producido por la lesión del ligamento cruzado posterior. 2.9.6. Tratamiento Se realizará en un principio un tratamiento de urgencia, consistente en crioterapia, contención flexible con un vendaje, posición declive, reposo y administración de antiinflamatorios y antiálgicos.

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Una vez pasada la fase de urgencias se plantea un tratamiento conservador o quirúrgico, dependiendo del grado de lesión en que se encuentre el ligamento, además se evaluará dependiendo de: l

La edad del paciente.

l

La motivación en relación con la práctica deportiva.

l

El deporte que practique (un problema del ligamento cruzado anterior deberá ser quirúrgico si el deportista practica un deporte de “pivote”, como puede ser el baloncesto).

l

La profesión.

l

El morfotipo del paciente (si el paciente tiene un genu recurvatum se planteará un tipo específico de operación).

l

El estado de estabilidad de la rodilla después de la lesión.

Tratamiento conservador l

Período de inmovilización: En este período los objetivos a cumplir son: n

n

n

Reducción del edema ; masaje deplectivo, crioterapia... Mantenimiento de las articulaciones de la cadera y tobillo correctas. Ejercicios isométricos para el mantenimiento del tono muscular

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l

Período postinmovilización. Además de seguir con los objetivos Anteriores, realizaremos: n n

l

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Masoterapia desfibrosante perirrotuliana. Ejercicios de mantenimiento del balance articular normal (tanto de la articulación femorotibial como la femoropatelar).

n

Ejercicios de propiocepción.

n

Recuperación de la marcha.

Período de reentrenamiento al esfuerzo.

Dependiendo del ligamento lesionado deberemos tener especial atención con ciertos aspectos: l

Ligamento cruzado anterior.

l

El trabajo en cadena abierta sobre los isquiotibiales no ocasiona ninguna tensión sobre este ligamento, por tanto elegiremos este método de trabajo sobre los isquiotibiales, los cuales se mantendrán con un tono aceptable para contrarrestar el cajón anterior.

l

La movilización pasiva del ligamento cruzado anterior en flexión entre 20 y 130º no provoca ninguna tensión sobre el ligamento.

l

Cuando comenzamos con ejercicios tonificantes del cuadriceps hay que tener en cuenta que la resistencia debe colocarse en la parte superior de la tibia, para no provocar el cajón anterior.

l

Realizaremos un trabajo dinámico y excéntrico en recorrido interno de los rotadores externos.

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l

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Ligamento cruzado posterior

Se deben evitar todos los ejercicios que puedan favorecer una traslación posterior de la tibia (por ejemplo, una tonificación excesiva de los isquiotibiales) El trabajo de extensión en cadena cinética abierta puede efectuarse sin riesgo alguno en el recorrido 0-75º, pero deben evitarse las sobrecargas entre la flexión completa y los 75º. Las técnicas isométricas para el tratamiento del cuadriceps son esenciales. l

Ligamento lateral interno

Están prohibidas las movilizaciones en valgo de rodilla. La resistencia del ligamento sigue siendo baja incluso 10 meses después del accidente, por tanto el riesgo de recidiva es importante. Existen dos complicaciones infrecuentes pero que debemos tener en cuenta:

l

l

El síndrome de Palmer.

l

La enfermedad de Pellegrini-Stieda.

l

Se debe insistir en el fortalecimiento del vasto interno y los músculos de la pata de ganso por su función estabilizadora activa.

Ligamento lateral externo

Trabajaremos más específicamente el tríceps sural, los flexores y rotadores externos y el cuadriceps.

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l

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Tratamiento quirúrgico

El tratamiento utilizado es la ligamentoplastia. Las técnicas más utilizadas son: l

En problemas de ligamento cruzado anterior es la H-T-H (hueso-tendón-hueso).

l

Plastias intraarticulares con RI-ST (recto internosemitendinoso).

l

Ligamentoplastia mixta intra y extraarticular que utiliza el aparato extensor: MacIntosh o Kenneth Jones+ Lemaire externo...

l

Ligamentoplastia mixta con fascia lata.

l

Ligamentoplastia extraarticular de tipo Lemaire externo.

2.10. OTRAS PATOLOGÍAS: ENFERMEDAD DE OSGOODSCHLATTER Se trata de una periostitis por tracción de la tuberosidad de la tibia. La inserción tibial del tendón rotuliano se convierte en el asiento de la inflamación y desintegración del hueso. Etiología: l

Afecta principalmente a los niños entre diez y dieciséis años, y se cree que la causa es el abuso y la solicitación excesiva del cuadriceps.

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Síntomas: l

Puede incluso haber arrancamiento de la porción superficial de la tuberosidad de la tibia.

l

Sobrecrecimiento de la tuberosidad al alcanzar la madurez ósea.

l

Dolor en la tuberosidad tibial.

l

Tumefacción.

Osteocondritis disecante Es una liberación de fragmentos de hueso y cartílago en el interior de la articulación de la rodilla, y suele afectar a personas jóvenes, entre doce y dieciséis años. Suele aparecer con más frecuencia en el cóndilo medial del fémur. Etiología: Por sobrecarga repetida, que afecta al aporte sanguíneo local (obesidad) o por traumatismos. Síntomas: Dolor en la rodilla tras el ejercicio. Bloqueo. Derrame. El tratamiento dependerá de la edad del paciente. En niños, la mayoría de los autores recomiendan un tratamiento conservador si el fragmento es estable, mediante descarga y yeso en 30º de flexión, siendo el periodo de evolución de tres a seis meses. En pacientes adolescentes y adultos, o en niños si el fragmento es inestable o libre, se realizará cirugía artroscópica. En algunos casos se realiza extracción del fragmento libre y legrado y perforaciones del lecho articular, para estimular el relleno del defecto con tejido fibrocartilaginoso. Si el fragmento es grande y el proceso no está muy evolucionado, puede estar indicada su reposición con agujas reabsorbibles o agujas de kirschner.

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3. LESIONES DE LA REGIÓN DE LA PIERNA. LESIONES DEL TOBILLO EN EL DEPORTISTA 3.1. PERIOSTITIS TIBIAL (“SHIN SPLINT”) Es un síndrome doloroso localizado en la cara antero-externa o postero-interna de la tibia, asociado siempre a un sobreuso de la extremidad, siendo más frecuente en corredores de fondo, estando asociado generalmente a corredores que apoyan el pie en pronación, es decir, que apoyan el talón en valgo. El dolor se presenta inicialmente al final del ejercicio y, de perseverar en el mismo, cada vez se presenta con mayor precocidad, llegando a permanecer aún después de finalizar la actividad física. El diagnóstico es eminentemente clínico. Se trata de un corredor con apoyo del talón en valgo, que presenta dolor en la parte anterointerna de la espinilla tras un ejercicio prolongado. A la palpación se evidencia una tumefacción dolorosa, alargada a lo largo de la cara anterointerna de la tibia. La radiología es negativa. En cuanto al tratamiento, lo fundamental es la disminución del ejercicio físico, acompañado de una corrección del apoyo plantar mediante plantillas ortopédicas durante la práctica deportiva y un trabajo muscular adecuado. 3.2. FRACTURAS DE FATIGA DE LA TIBIA A medida que un corredor entrena, los osteoclastos y los osteoblastos remodelan sus huesos de carga para acomodarlos a las tensiones que sufren durante el deporte. La acción osteoclástica puede ser tan rápida que se forme un de-

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fecto en el hueso y se produzca una pérdida de continuidad en el mismo. Se produce entonces un espasmo muscular que fija la zona dolorosa. Las localizaciones más frecuentes son la metáfisis proximal de la tibia, sobre todo en deportistas jóvenes, y una zona situada a 6cm por encima del maleolo interno. La clínica viene presidida por el dolor, de aparición progresiva, en relación con el esfuerzo y desaparece tras el cese del mismo. En fases más avanzadas el dolor se hace continuo, apareciendo una claudicación. La palpación de la zona es dolorosa, detectándose una tumefacción local. En cuanto al tratamiento, se basa fundamentalmente en la descarga del miembro lesionado durante un periodo de 4 a 6 semanas (uso de bastones), estando contraindicado el uso de yesos, por la atrofia muscular que producen. La reincorporación a la actividad deportiva normal se consigue alrededor de los tres meses. 3.3. DESINSERCIÓN DEL GEMELO INTERNO (“TENNIS LEG”) La pierna de tenista es un estiramiento o rotura, total o parcial, del gemelo interno a nivel de su unión músculotendinosa. Es frecuente en deportistas maduros, de “fin de semana”, que no practican las reglas de calentamiento y estiramiento previo a la práctica deportiva. Se produce por una contracción brusca del músculo gemelo, estando la rodilla en extensión y el tobillo en flexión dorsal. Clínicamente se caracteriza por un dolor intenso, en el momento de producirse la lesión, en la cara posterior de la pier-

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na, que el paciente refiere como una pedrada. La pantorrilla aparece tumefacta, y en los días siguientes aparece una equímosis en la cara posterior de la pierna que se extiende hasta el tobillo. La elevación sobre la punta del pie, en apoyo monopodal, es imposible. Para valorar la extensión del desgarro es necesario, a veces, realizar una ecografía. El tratamiento conservador suele ser suficiente en la mayoría de los casos, estando reservado el tratamiento quirúrgico para los deportistas jóvenes que han sufrido un desgarro de gran tamaño. Así pues, consistirá en la aplicación de frío local en la fase aguda, acompañado de medicación antiinflamatoria y decontracturante muscular. Se recomienda reposo deportivo y aplicación de un vendaje adhesivo con el pie en equino. Pasadas tres semanas puede iniciarse el trabajo muscular progresivo y la reincorporación, también progresiva, a la actividad deportiva a los 45 días. 3.4. PATOLOGÍA TENDÓN DE AQUILES Es el tendón de terminación del tríceps sural (gemelo interno, externo y soleo). Inserción: mitad inferior de la cara posterior del calcáneo. Sus fibras superficiales se prolongan hasta la aponeurosis plantar superficial y forman el sistema suroaquíleocalcáneo. Es la unidad anatómica más importante para la propulsión en la marcha. 1. Tendinopatías. l

Tendinitis de inserción “per se” n

Dolor inserción Aquiles.

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n n

l

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Palpación dolorosa en el tercio distal del tendón. El dolor aumenta con la flexo-.extensión resistida.

Enfermedad de Haglund n

Dolor vivo que impide la marcha.

n

El dolor se localiza en borde infero-externo.

n

Tumefacción zona posterior talón, con coloración violácea.

n

Palpación de la inserción de Aquiles dolorosa.

n

Bursitis retro-aquílea.

n

Secundaria a un mal apoyo con el pie en valgo o pies planos.

El tratamiento consiste en reposo deportivo y medicación antiinflamatoria. Se recomienda la colocación de un vendaje funcional que limite la dorsiflexión. Se debe actuar también sobre los factores predisponentes, utilizando el calzado adecuado y corrigiendo los trastornos de la estática del pie mediante plantillas y cuñas en el calzado. 2. Ruptura subcutánea del tendón de Aquiles Aparecen con frecuencia creciente a partir de la cuarta década de la vida, invocando un proceso degenerativo previo. También puede ser consecuencia de una actividad muscular brusca en la que se desarrolla una fuerte elongación del tendón con el tríceps sural previamente contraído (atletismo, esquí, saltos), o bien puede deberse a traumatismos directos sobre el tendón, sano o lesionado con anterioridad.

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Clínica: l

Dolor en zona postero-inferior pantorrilla.

l

Percepción, incluso audible, de un chasquido, en el 60% de los casos.

l

Impotencia funcional inmediata en el 100% de los casos.

l

Disminución, que no abolición, poder flexión plantar. Puede haber ligera actividad por la acción del tibial posterior, los peroneos y los flexores de los dedos.

A la exploración, encontramos: l

Signo de Thompson o test de Simmonds positivo. La presión lateral de la masa muscular de la pantorrilla, con el paciente en decúbito prono y los pies fuera de la mesa, no provoca una flexión plantar del pie.

l

Signo de Brunet. Signo del pie caído.

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l

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Signo del hachazo positivo, siempre que sea valorado de forma precoz o bien tardíamente cuando disminuye la inflamación, ya que el hematoma y tumefacción que se forman en la zona de ruptura al poco tiempo del traumatismo camuflan este signo.

El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes con actividad deportiva habitual. Algunos autores consideran que la reconstrucción quirúrgica siempre está indicada en jóvenes. También está indicada la reconstrucción quirúrgica en deportistas de élite o en casos de rotura iterativa. Hay múltiples técnicas para la reparación del tendón (sutura directa, plastias tendinosas, etc.). Otros autores optan por el tratamiento conservador, sobre todo en pacientes con poca actividad. El tratamiento ortopédico consiste en la inmovilización con bota de yeso en equino, que se irá disminuyendo progresivamente, durante un periodo de 8-10 semanas. Después de retirado el yeso, se inicia un programa de recuperación funcional. 3.5. TENDINOPATÍAS DE LOS MÚSCULOS LARGOS DEL TOBILLO Los músculos largos del tobillo, ubicados en la pierna, se continúan en tendones más o menos largos que se insertan distalmente y se van a encargar de movilizar el tobillo y el pie. A nivel del tobillo se reflejan en poleas osteofibrosas y se deslizan dentro de sus vainas conjuntivas.

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Las causas de las tendinopatías a este nivel serán: l

Microtraumatismos por sobrecarga en la práctica deportiva.

l

Problemas estáticos, de apoyo, por alteraciones congénitas o adquiridas.

l

Problemas en el calzado deportivo.

Las lesiones pueden ser: l

Tendinitis de inserción (entesitis)

l

Rupturas y luxaciones.

l

Tenosinovitis: Es la forma más frecuente, tratándose de un proceso inflamatorio, que afecta al tendón y a su vaina.

La clínica viene presidida por el dolor, que se pondrá de manifiesto con: l

La contracción muscular resistida.

l

La puesta en tensión pasiva (estiramiento pasivo).

l

La palpación precisa de la zona.

El dolor se acompañará generalmente de inflamación local e impotencia funcional. Los tendones que más frecuentemente se van a lesionar son el tendón del tibial anterior, el tendón del tibial posterior y los tendones de los peroneos laterales.

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3.5.1. Tendinitis del tibial anterior El tendón del músculo tibial anterior discurre hacia abajo por delante de la pierna y atraviesa la articulación del tobillo y se dobla hacia arriba a este nivel. Este tendón puede inflamarse en cualquier parte de su recorrido. La inflamación puede presentarse como resultado de la sobrecarga o la presión externa, con frecuencia por zapatos o botas de patinaje que se anudan demasiado apretadas. La lesión se produce en los jugadores de hockey sobre hielo, de balonmano y baloncesto y también en corredores. Síntomas y diagnóstico:

l

l

Dolor que se desencadena cuando se dobla el pie hacia arriba (dorsiflexión) a nivel de la articulación del tobillo.

l

Sensibilidad dolorosa, tumefacción y a veces enrojecimiento sobre el tendón en la fase aguda e impotencia funcional.

l

Puede sentirse crujido (crepitación ) del tendón al doblar el pie hacia arriba y hacia abajo, cuando la lesión está en su fase aguda.

Tratamiento

El atleta podría: l

Reposar

l

Aplicar masaje de hielo en la fase aguda (alternando con tratamiento con calor).

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l

Aplicar calor local y utilizar tobillera una vez superada la fase aguda.

l

Aliviar el tendón, redistribuyendo la presión del zapato o bota de patinaje sobre las partes circundantes del pie, por ejemplo colocando un anillo de espuma entre el lazo y el tendón.

3.5.2. Tendinopatías del tibial posterior Las tendinitis de inserción entesitis se ponen de manifiesto por dolor a nivel de su inserción en el escafoides tarsiano. Se suelen presentar en corredores de fondo y saltadores. El tratamiento consiste en reposo deportivo, infiltración de la zona y antiinflamatorios, acompañado de ejercicios de estiramiento. Es importante modificar la técnica de carrera. La tenosinovitirs del tibial posterior se localiza en el espacio retromaleolar interno y, a veces, se complica con un síndrome del canal tarsiano por compresión del nervio tibial posterior. Clínicamente se pone de manifiesto por una tumefacción dolorosa a nivel retromaleolar interno. Si fracasa el tratamiento conservador, puede ser necesaria la intervención quirúrgica. La luxación del tibial posterior por delante del maleolo interno es una lesión poco frecuente, producida por un movimiento forzado de flexión dorsal del tobillo, asociado a varo del retropie. Se manifiesta por dolor brusco acompañado de “chasquido”, encontrándose en la exploración el tendón por delante del maleolo interno. El diagnóstico se realiza basándose en la clínica y en las pruebas de imagen. En los casos agudos, suele ser suficiente con la inmovilización con yeso.

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En caso de dolor y/o déficit funcional, así como en los casos diagnosticados de forma tardía, suele ser necesario el tratamiento quirúrgico Existen casos en los que existe laxitud del retináculo, generalmente bilaterales y bien tolerados. Las rupturas del tendón del tibial posterior son raras y la clínica es similar a la luxación, salvo que no se palpa el tendón por delante del maleolo. El tratamiento es quirúrgico. 3.5.3. Tendinopatías de los peroneos laterales La tendinitis del peroneo lateral corto es relativamente frecuente. Se pone de manifiesto por dolor a nivel de la inserción del tendón en la estiloides del quinto metatarsiano. Debe distinguirse de la fractura arrancamiento de la estiloides asociada a torsiones del tobillo. La tendinitis del peroneo lateral largo generalmente se localiza en su trayecto dentro del canal cuboideo tratándose, en este caso, de una tenosinovitis, con participación de la vaina tendinosa. Se pone de manifiesto por dolor en el borde externo del pie asociado a una tumefacción en la región submaleolar externa en la trayectoria del tendón y muy sensible a la presión. La luxación de los peroneos laterales puede ser debida a una alteración congénita (poca profundidad de la corredera retromaleolar externa) o a un traumatismo (arrancamiento del ligamento anular externo, que cierra la corredera) en el curso de un esguince grave de tobillo. La luxación se produce al realizar un movimiento de flexión dorsal y eversión del pie, colocándose los tendones por delante del maleolo externo. En caso de que persista el desgarro de la vaina, ten-

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drá lugar una luxación recidivante. La luxación aguda se pone de manifiesto por dolor intenso en la zona, con sensación de chasquido y resalte. A veces, la luxación se reduce espontáneamente o bien con una pequeña presión sobre los tendones, desplazándolos hacia el espacio retromaleolar. El tratamiento de la luxación aguda, una vez reducida, consiste en la inmovilización con una bota de yeso, en ángulo recto, durante 6 semanas. Los casos no diagnosticados, o no tratados, pueden evolucionar a una luxación recidivante que se manifiesta por una inestabilidad crónica, que si es sintomática puede necesitar tratamiento quirúrgico, consistente en una reparación de la corredera retromaleolar externa. 3.6. SÍNDROME DE LA COLA DEL ASTRÁGALO. LESIONES POR HIPERSOLICITACIÓN POSTERIOR DEL ASTRÁGALO Se produce en deportes que exigen flexión plantar forzada y repetida del tobillo (fútbol durante el “chut”). Se ocasiona un impacto del tubérculo posterior del astrágalo sobre el reborde posterior de la tibia. Clínicamente, se pone de manifiesto por dolor en la cara posterior del tobillo con la flexión plantar. El dolor se desencadena al realizar una contracción contra resistencia del flexor largo del dedo gordo. La radiología pone de manifiesto, a veces, irregularidades a nivel del tubérculo del astrágalo y un osteofito en el borde posterior de la tibia. El tratamiento consiste en reposo deportivo, acompañado de tratamiento médico y posteriormente incorporación progresiva al deporte con reeducación del gesto.

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Nota: Los esguinces de tobillo han sido tratados en el dossier correspondiente al curso de “Técnico Especialista en Quiromasaje” 3.7. OTRAS LESIONES DEL PIE: NEUROMA DE MORTON Realmente no es un neuroma, sino una neuritis. Es una patología que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres. Puede localizarse en cualquier espacio interdigital, aunque su localización más frecuente es a nivel del tercero. Suele aparecer en aquellas prácticas deportivas que requieren estar mucho tiempo en bipedestación con una mayor carga de las cabezas de los metatarsianos, o por hiperflexión dorsal de los dedos largamente mantenida. Se suelen destacar una serie de factores predisponentes en la aparición de esta patología. Estos son: dedos en martillo, pies cavos, pies largos y estrechos, tensión excesiva en el tendón aquíleo, calzado mal adaptado, especialmente tacones muy altos o zapatos muy estrechos. La principal queja del paciente con neuroma de Morton al acudir a la consulta es el dolor. Este es de características variables. Lo más frecuente es que sea de aparición brusca, aunque también puede ser continuo. Los pacientes lo describen como una descarga eléctrica o quemazón. Se localiza tanto en la región plantar como en el antepie. Morton describió estas molestias como: “Después de someter los pies a esfuerzos bruscos o marchas prolongadas, o incluso sin motivo aparente y hallándose el individuo en reposo, aparece un dolor súbito en la cabeza del cuarto metatarsiano, raras veces del tercero, dolor que obliga al sujeto a detenerse bruscamente, quitarse los zapatos y buscar alivio dándo-

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se masaje a nivel de dichas cabezas.” La aparición del dolor también puede producirse como crisis nocturnas de carácter paroxístico y muy intensas. A la exploración el signo más característico es la provocación del dolor a la presión en la porción distal del espacio entre los metatarsianos tercero y cuarto. El dolor se produce al presionar en las partes blandas. Esta maniobra nos sirve para hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Köhler II y la enfermedad de Deuchslander, necrosis óseas avasculares, en las que el dolor se pone de manifiesto al presionar sobre las estructuras óseas. Este cuadro normalmente responde bien al tratamiento conservador. La pauta más aceptada por todos los autores es la siguiente: medicación antineurítica, analgésicos, antiinflamatorio e infiltraciones con mepivacaina con o sin corticoide. Suelen ser suficientes cuatro infiltraciones con un intervalo semanal. El tratamiento quirúrgico se utiliza cuando no responde a los pasos anteriores. Este tratamiento debe acompañarse en todos los casos de medidas de higiene ortostática tales como evitar calzados estrechos y de tacón alto, y utilización de plantillas con soporte de arco interno en los casos de pies cavos. 3.8. FASCITIS PLANTAR La inflamación de la fascia plantar es muy frecuente en la práctica deportiva, especialmente si el sujeto tiene algún factor de riego, como obesidad alteraciones estáticas del pie, artropatías sistémicas, enfermedad de Reiter, enfermedades autoinmunes, etc.

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Los microtraumatismos de repetición suelen ser el factor desencadenante. De forma general, las fascitis se pueden dividir en mecánicas e inflamatorias. La principal manifestación clínica es el dolor, que aumenta con la bipedestación y la marcha. Es mayor por la mañana, o tras periodos de reposo prolongados. Su localización es posible cuando es de origen mecánico, al contrario que en las inflamatorias, en las que el dolor es difuso. El diagnóstico se suele alcanzar con la clínica y un estudio radiográfico simple que es normal, o bien puede identificarse un factor asociado, como la presencia de un espolón calcáneo. El tratamiento suele ser conservador con analgésicos y antiinflamatorios y una corrección de los factores desencadenantes: control del sobrepeso, plantillas, alzas para descarga del Aquiles, etc. Puede ser útil la utilización de un vendaje funcional específico, así como masaje y estiramiento de la fascia plantar. El tratamiento quirúrgico, consistente en la resección de la fascia, se reserva para los casos crónicos e invalidantes. La fasciotomía también se puede realizar por vía endoscópica, con lo que se reduce el riesgo quirúrgico y se acorta el postoperatorio.

4. LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 4.1. PATOLOGÍA DEL HOMBRO El hombro ya fue tratado con detalle en el dossier correspondiente al curso de técnico especialista. No obstante, vamos a explicar aquí algunas lesiones propias de ciertas prácticas deportivas.

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4.2. HOMBRO DEL LANZADOR Cuadro clínico que aparece en lanzadores jóvenes, producido por un mecanismo indirecto, y caracterizado por dolor en la zona posterior del manguito rotador e inserción del tríceps, que ocurre en la fase final del lanzamiento. El cuadro parece deberse a una tendinitis crónica. Si se deja evolucionar y el deportista continúa la practica deportiva, el dolor llega a limitar la actividad diaria normal l

Tratamiento

Reposo absoluto, medicación antiinflamatoria como coadyuvante. Infiltraciones en el punto doloroso, no más de tres en total y con un intervalo de 15 días. Cirugía en último lugar, mediante artroscopia y sección del ligamento acromioclavicular. 4.3. HOMBRO DEL NADADOR. SÍNDROME POR COMPRESIÓN El “pinzamiento” se puede definir como el atrapamiento y compresión de los tejidos blandos que produce inflamación dolorosa. Los atletas como tenistas, nadadores, lanzadores y levantadores de peso, que realizan movimientos repetidos de los brazos en y por encima del plano horizontal, pueden desarrollar este proceso doloroso del hombro. Está causado por la compresión de los tejidos blandos entre la cabeza del húmero y el techo formado por el proceso acromial de la escápula y el ligamento coracoacromial. El espacio entre el ligamento y el acromion es pequeño y puede estar limitado todavía si el ligamento está

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engrosado o calcificado. El borde anterior (frontal) del acromion se hace irregular debido a excrecencias óseas, especialmente en las personas mayores. El ligamento coracoacromial presenta cambios degenerativos en forma de formaciones óseas o calcificicaciones que le hacen perder elasticidad. En el espacio limitado entre los dos se encuentran los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, la porción larga del bíceps y la bolsa que está situada por encima del tendón supraespinoso. Cuando el brazo se mueve hacia delante y hacia arriba (su posición funcional usual ) hasta un ángulo de 90 grados con el cuerpo y entonces rota internamente, los tejidos blandos se comprimen contra agudo borde del ligamento coracoacromial. Durante los movimientos, los tendones y la bolsa rozan contra el ligamento y esta irritación mecánica produce inflamación dolorosa. Dado que la inflamación se acompaña de tumefacción, el espacio se reduce todavía más y el proceso empeora progresivamente. La carga repetida produce engrosamiento de los tejidos blandos y una reaccción inflamatoria crónica. Las áreas vulnerables de los tendones del supraespinoso y bíceps son los que se afectan con mayor frecuencia en este proceso. Síntomas y diagnóstico: l

Cuando se levanta el brazo por encima del plano horizontal, aparece dolor similar al de la tendinitis del supraespinoso. El dolor es particularmente pronunciado cuando se levanta el brazo hacia arriba y hacia fuera a un ángulo entre 80 y 120 grados respecto al cuerpo, con dolor máximo a 90 grados.

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El pinzamiento de las partes blandas puede producirse en el “hombro del nadador” cuando los movimientos hacia delante y hacia dentro de los brazos durante el crol y la mariposa, disparan el dolor.

l

Aparece el “signo del pinzamiento”. Esto significa que la persona lesionada siente un dolor intenso, que se refleja en la expresión del rostro cuando el examinador levanta fuertemente hacia delante y arriba su brazo,.

l

Se siente sensibilidad dolorosa en la parte superior de la cabeza del húmero y, si el tendón del bíceps también está inflamado, en la parte anterior de la articulación del hombro en donde se encuentran los tendones.

l

Cuando el dolor es prolongado puede afectar a la movilidad.

l

En el proceso crónico, los tejidos se engrosan y pierden elasticidad. El dolor se hace continuo y aparece en reposo y durante la noche. Los tenistas que desarrollan este proceso pueden inhibirse durante el servicio porque temen dispara el dolor.

Medidas preventivas

Calentamiento adecuado seguido de entrenamiento de flexibilidad y entrenamiento de fuerza. El atleta podrá: l

Realizar movimientos activos de la articulación del hombro.

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l

Mantener sus ejercicios de acondicionamiento.

l

Aplicar calor local y utilizar un calentador.

l

Volver al entrenamiento de su deporte cuando se haya resuelto el dolor.

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En los casos crónicos, se puede operar para resecar el ligamento coracoacromial y crear más espacio para los tejidos blandos. En el anciano, pueden ser necesarias medidas más extensas. Tras la cirugía, se recomienda movilización precoz y el entrenamiento deberá comprender ejercicios pendulares, ejercicios activos con rotación y elevación y entrenamiento de fuerza.

5. LESIONES DEPORTIVAS DEL CODO Los deportes donde aparecen con mayor frecuencia las lesiones del codo son: l

Lanzamiento atléticos: n

n

l

Codo de jabalina: distensión del ligamento colateral interno Codo de cristal: asociación de codo de jabalina con periartritis escapulo-humeral y tenosinovitis del tendón largo del bíceps.

Tenis: codo de tenis o epicondilitis. Los músculos epicondíleos son el supinador largo, el primer radial externo, el segundo radial externo, el extensor común de los dedos, el extensor propio del meñique, el cubital posterior, el ancóneo.

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l

Golf: codo de golf o de golfista o epitrocleítis. Los músculos epitrocleares son pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, cubital anterior, flexor superficial de los dedos.

l

Vela: traumatismos.

l

Rugby: traumatismos y luxaciones.

l

Gimnasia: Luxaciones. Béisbol: osteocondritis de cóndilo y cabeza radial.

5.1. ENTORSIS DE CODO ES difícil que se produzcan esguinces a este nivel y cuando sucede suele ser en sujetos jóvenes y deportistas. Existe dolor en la zona del ligamento dañado asociado a una sensación de inestabilidad o una imprecisión en el gesto deportivo. A la palpación existe dolor sobre el compartimiento interno y al forzar en valgo, en caso de esguince del ligamento lateral interno, y en el compartimiento externo y al forzar en varo cuando se trata del ligamento lateral externo. Las técnicas serán las habituales para los esguinces. 5.2. EPICONDILALGIAS

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Epicondilitis: Es una tendinitis de la inserción de los músculos epicondíleos: l

Segundo radial: El más frecuente.

l

Extensor común de los dedos.

l

Supinador corto.

Factores favorecedores en el tenis son mayores de 30 años, falta de calentamiento, actividad esporádica, raqueta demasiado dura o pesada o mala técnica de juego, Valoración:

l

l

Palpación epicondílea dolorosa.

l

Dolor en la extensión contrarresistencia de la muñeca sobre todo a nivel del tercer metacarpiano (lesión del segundo radial). Si se hace sobre la tercera falange, es el extensor común de los dedos.

l

Con el codo en flexión, la supinación contrarresistencia dolorosa implica lesión del supinador corto.

l

Levantar una silla por el respaldo con el codo en extensión. Es la prueba más sensible ya que es positiva incluso en los casos más leves.

Tratamiento

1) Vendaje funcional, crioterapia, masaje Cyriax, manipulación de Mill, reposo, antiinflamatorios, etc. 2) Artropatia humerorradial o por enfermedad de la cabeza radial. Los dolores se localizan a nivel de la cabeza radial y se acentúan en posición aducción o abducción forzada, con presencia de seudobloqueos. La causa puede ser distintas le-

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siones como subluxación de la articulación humerorradial, condromalacia, etc. A veces se asocia a una epicondilitis. El tratamiento es el de las epicondilitis, más manipulaciones y movilizaciones. En los casos en los que no exista un periartritis reaccional se manipulará la articulación humerorradial para corregir una eventual subluxación de la misma y restablecer la movilidad normal. En los casos antiguos, con periartritis reaccional; se recomienda reposo y movilizaciones suaves muy prudentes en la dirección opuesta a la que es más dolorosa. Cuando el dolor haya remitido, se manipulará. 3) Compresión de la rama posteior del nervio radial. Se trata de una irritación de la rama posterior del nervio radial a su paso por el túnel radial o a nivel del ligamento anular del radio. Puede ser ocasionada por inflamación de los tendones de los músculos epicondíleos, por excesiva tensión muscular o ligamentos en estas zonas o un bloqueo articular de la cúpula radial. A diferencia de la epicondilitis de inserción, el dolor no disminuye con el reposo, es rebelde y recrudece de noche. El tratamiento puede consistir en infiltraciones o puede ser quirúrgico. 4) Epicondilalgia de origen cervical. Se puede considerar como el comienzo o la continuación de una neralgia cervicobraquial (C6). El tratamiento puede ser local también, pero debe interesar sobre todo el segmento cervical.

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5.3. EPITROCLEÍTIS Tendinitis de los músculos que se insertan en la epitróclea: l

Flexor superficial de los dedos.

l

Palmar menor y mayor.

l

Cubital anterior

l

Pronador redondo.

Por movimientos repetidos de flexión e inclinación cubital. Valoración: l

Dolor a la palpación en la epitróclea.

l

Dolor a la flexión contrarresistencia de la muñeca y los dedos, pronación y flexión-inclinación cubital de la muñeca.

5.4. TENDINITIS TRICIPITAL U OLECRANITIS Es la inflamación de la inserción del tendón del tríceps a nivel del olécranon. Es poco frecuente y se da especialmente en deportistas que se ven obligados a efectuar repetidas extensiones del codo contrarresistencia: lanzadores, artes marciales como el kárate, o el esquí. La clínica es la habitual en las tendinitis: dolor localizado en la parte posterior del codo, que aumenta con la extensión resistida del codo y en la hiperflexión pasiva del mismo. El tratamiento es el habitual de las tendinitis.

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5.4. TENDINITIS BICIPITAL Inflamación de la inserción distal del bíceps sobre el radio. Se da con más frecuencia en los deportistas que realizan flexiones-extensiones reiteradas del codo como el ciclismo o el windsurf. La clínica y el tratamiento serán los habituales en las tendinitis. 5.5. BURSITIS RETROOLECRANIANA Es la inflamación, aguda o crónica, de la bolsa serosa olecraniana, situada en la parte posterior del codo, justo por encima del olécranon. Es relativamente frecuente. Puede ser secundaria a una artropatía inflamatoria del codo o bien puede tener una causa traumática, por un golpe directo o mocrotraumatismos de repetición, como sucede en los deportes de combate. Se conoce también como codo del estudiante. Existe dolor de tipo inflamatorio y de intensidad variable. La inflamación provocaría una tumefacción que puede llegar a ser muy acentuada; en ese caso se denomina higroma. La movilidad activa y pasiva está conservada aunque es dolorosa. A diferencia de la patología tendinosa, la contracción isométrica contrarresistencia no aumenta el dolor. l

Tratamiento

Al no existir limitación de la movilidad el tratamiento será básicamente antiinflamatorio: l

Inmovilización relativa con vendaje compresivo.

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l

Aplicación de hielo directamente sobre la bolsa olecraniana dos a tres veces al día durante 5-7 minutos.

l

En caso de higroma pueden añadirse punciones evacuatorias e infiltraciones de corticoides.

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6. LESIONES DE LA MANO Debilidad de muñeca. Las mujeres de veinte años y de constitución delgada suelen quejarse de dolores en las muñecas manifestados con el ejercicio (pero que suelen desaparecer con el reposo) y que se irradian a lo largo de la cara superior del antebrazo. En el examen, puede evidenciarse cierto grado de hipermovilidad y laxitud de la muñeca, pero con frecuencia no se encuentra ninguna anormalidad significativa. A veces puede encontrarse una ligera tumefacción, o ganglión, en el dorso de la mano. Esto no debería impedir el entrenamiento, pero se aplicará un vendaje de sostén alrededor de la muñeca y se realizará entrenamiento de fortalecimiento paralelamente al entrenamiento usual. Los síntomas suelen desaparecer con el tiempo. 6.1. LESIONES LIGAMENTOSAS La importancia de este tipo de lesiones es máxima. En muchos casos, la patología no es diagnosticada en fase aguda, dando lugar a inestabilidades crónicas. Ciertos deportes como gimnasia, tenis, levantamiento de peso, etc. requieren fuerza y estabilidad en la muñeca, de lo contrario aparecen dolores, inflamación y crujidos al practicarlos.

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Las inestabilidades se pueden definir como la pérdida de relación normal entre dos huesoso o grupos de huesos. Podemos diferenciar entre inestabilidades estáticas o dinámicas. Las primeras son visibles en radiografía en reposo mientras que las segundas sólo aparecen al realizar radiografías en estrés y se manifiestan al realizar esfuerzos. En los casos de lesiones agudas, la historia clínica es muy importante, junto a la presencia de inflamación y disminución del rango de movilidad de muñeca. En los casos crónicos suele aparecer dolor en la muñeca que aumenta con la actividades y después de éstas, sobre todo en actividades deportivas intensas y repetitivas. El estudio de la lesión se realizará siempre de forma comparativa con el lado sano. SE recurre a las pruebas dinámicas para detectar clínicamente lesiones ligamentosas generadoras de inestabilidad. Ninguna es específica y precisan experiencia para su interpretación. Hay que destacar la prueba de Watson que sirve para detectar inestabilidades escafolunares. Se realiza pasando progresivamente la muñeca desde inclinación cubital a inclinación radial mientras se hace presión sobre el tubérculo del escafoides. Si aparece un resalte doloroso puede considerarse la prueba positiva.

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6.2. TENDINOPATÍAS 6.2.1. Tenosinovits de Quervain

Es una patología bastante frecuente, presentando mayor riesgo los jugadores de golf y tenistas. SE produce por tenosinovitis del primer compartimento dorsal, por donde discurren el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. Valoración: l

Hiperalgesia en la tabaquera anatómica, en ocasiones referido hacia el antebrazo en la cara dorsal.

l

Inflamación local

l

Dolor en la movilización de la columna del pulgar.

l

Tumefacción de la estiloides radial.

l

La contracción resistida de esos músculos reproduce el dolor.

l

Una prueba casi determinante es la de Finkelstein, donde al aducir y oponer el pulgar con inclinación cubital y ligera flexión de muñeca, aparece un dolor muy agudo en la estiloides radial.

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El tratamiento médico consiste en un primer momento (en los dos primeros meses) en reposo con una férula y la administración de antiinflamatorios o infiltraciones de esteroides y anestésico local en la vaina tendinosa. Cuando el dolor persiste, se recurre al tratamiento quirúrgico, donde se descubre la presencia de tendones duplicados o de compartimientos separados en más de la mitad de los pacientes intervenidos. En la cirugía se practica un a incisión transversal y se liberan los tendones afectados. l

Tratamiento

Tienen como objetivos la reducción del dolor, de la inflamación local y la restauración de la funcionalidad de la muñeca y mano. Para ello, se utilizará: l

Termoterapia.

l

Movilización activo-asistida y activa indolora.

l

Ejercicios de potenciación de la musculatura intrínseca de la mano.

l

El vendaje funcional, que limita los movimientos dolorosos pero deja libre el resto, puede emplearse cuando la sintomatología se agudice e interese el acortamiento de los tendones para completar la cicatrización.

l

Para evitar las recidivas, instruiremos al paciente en la readaptación de los gestos de la vida cotidiana con el fin de evitar los microtraumatismos de repetición.

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6.2.2. Tendinitis del palmar mayor El palmar mayor se origina en la epitróclea junto al tendón del flexor común y en la fascia antebraquial profunda y termina insertándose en la base del segundo y tercer metacarpianos. Pasa bajo el túnel osteofibroso y es allí donde se sobrecarga por fuerzas y compresiones mecánicas. La clínica se caracteriza por: l

Dolor en los movimientos en que participa este músculo, es decir, a la flexión palmar y desviación radial.

l

A veces, se produce un bloqueo de la muñeca en la flexión palmar.

l

La presencia, en ocasiones, de pequeñas calcificaciones.

El tratamiento médico consiste en: l

Reposo con férulas o vendajes funcionales en los casos menos graves. La inmovilización relativa debe realizarse en el sentido de descarga del tendón, es decir, en ligera flexión palmar y ligera desviación radial.

l

Antiinflamatorios.

l

El tratamiento quirúrgico, en los casos recidivantes y empeoramiento del cuadro clínico, consiste en la liberación y descompresión del tendón.

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6.2.3. Tendinitis del cubital anterior y del cubital posterior El cubital anterior se origina en la epitróclea, en el cúbito y en la fascia antebraquial y profunda y se inserta en el pisiforme, en el ganchosos y quinto metacarpiano. La tendinitis resulta de microtraumatismos recurrentes, siendo relativamente frecuentes en tenistas. La clínica se caracteriza por: l

Dolor en el tendón a la altura del pisiforme a la palpación y a la movilización lateral de este hueso.

l

Dolor al realizar el paciente activamente la flexión palmar y la desviación cubital.

El tratamiento médico es el mismo que para la tendinitis del palmar mayor. El reposo con férula se realiza en ligera flexión palmar. El cubital posterior se origina en el epicóndilo y en la fascia antebraquial profunda, para insertarse en el borde cubital de la base del quinto metacarpiano. La tendinitis de este músculo se suele acompañar del desplazamiento o subluxación del tendón a su paso por la cara radial de la estiloides cubital, sobre todo en los movimientos de supinación máxima con desviación cubital El tratamiento es similar al anterior.

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6.3. GANGLIONES Un ganglión consiste en una pequeña tumoración quística, que contienen en su interior un líquido gelatinoso de color amarillo, que aparece en: l

La sinovial de una articulación.

l

La vaina de un tendón.

l

En el mismo tendón.

La etiología es desconocida pero se suele asociar con microtraumatismos de repetición o con estiramientos repetidos y pueden determinar la aparición de un dedo en gatillo o en resorte. Pueden desaparecer de forma espontánea. Podemos encontrar gangliones fluctuantes, redondeados, irregulares, lisos, indoloros o dolorosos, etc. Las localizaciones más frecuentes en la muñeca y en la mano son las siguientes: l

En el dorso de la muñeca, en los tendones del extensor común de los dedos.

l

En la cara palmar de la metacarpofalángica, en el tendón flexor.

l

En la cara palmar del carpo, entre el palmar mayor y el abductor largo del pulgar.

l

En la trapezometacarpiana.

l

En la palma de la mano, en la rama profunda del nervio cubital.

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El tratamiento consiste en la extirpación del ganglión, a veces en la compresión digital externa del mismo, o mediante punción. Tiene gran tendencia a recidivar. 6.4. DEDO EN RESORTE O DEDO DEL DISPARADOR Se produce cuando se desarrolla un nódulo fibroso en un tendón flexor que ya no puede deslizarse sobre su vaina y se produce el fenómeno del “resorte” o salto pues el dedo se queda flexionado y es necesaria una maniobra de extensión para liberarlo, que resulta dolorosa y dificultosa. Los nódulos son palpables y el deslizamiento del tendón puede crepitar en esa zona. El nódulo puede aparecer como consecuencia de un proceso traumático o como resultado de un proceso inflamatorio del tejido conectivo. La etiología puede ser la aparición de estos nódulos o de una tenosinovitis mecánica. También pueden aparecer tras procesos degenerativos como la artrosis, por la presencia de gangliones, osteofitos, etc. En los niños aparece sobre todo en el pulgar y se denomina enfermedad de Gross. El tratamiento conservador consiste en reposo e infiltraciones con esteroides y el tratamiento quirúrgico en la liberación del tendón con apertura de la vaina.

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6.5. ROTURA DEL LIGAMENTO CUBITAL COLATERAL DEL PULGAR Lesión de Stener, pulgar del esquiador, pulgar del guardabosque. Alrededor del 10% de todas las lesiones del esquí alpino incluyen al complejo ligamentoso colateral cubital del pulgar, haciendo que sea la segunda lesión más frecuente de los esquiadores. Su incidencia en el esquí se ha estimado entre 50.000 y 200.000 casos por año. Se producirá la lesión si el esquiador cae sobre el brazo hiperextendido. Así, el bastón fuerza al pulgar hacia arriba (abducción ) y hacia atrás (extensión) sometiendo a tensión a la articulación metacarpofalángica. Esto suele provocar la lesión del ligamento cubital colateral o la fractura o luxación del primer metacarpiano. Para prevenir esta lesión, los esquiadores deberían utilizar bastones sin correas o evitar el uso de las correas de los bastones. Esta lesión no es infrecuente en el esquí campo a través. Sin embargo, en este deporte la correa se coge entre la palma de la mano y el mango del bastón de forma que la lesión se producirá al realizar el clavado forzado del bastón; también se produce en el hockey sobre hielo cuando el bastón del jugador queda atrapado, forzando el pulgar hacia atrás, o cuando el pulgar queda atrapado contra un oponente en un partido de balonmano. Síntomas y valoración: l

Dolor en la membrana del pulgar con el movimiento.

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l

Dolor cuando se aplica presión en la membrana del pulgar.

l

Hemorragia que provoca hematoma y tumefacción.

l

Inestabilidad de la articulación cuando se comprueba la abducción del pulgar (movimiento separador de la palma) a un ángulo de 20-30 grados. El grado crítico de laxitud, es decir, el grado en que se produce la rotura total, es de 20-45 grados. En la rotura total el ligamento se desplaza tanto que la extensión cubital de la aponeurosis aductora se encuentra entre el extremo roto del ligamento y su inserción a la base de primera falange (hueso del dedo). En este caso es necesaria la cirugía. Sin embargo, el ligamento puede romperse totalmente y desplazarse sin presentar esta complicación.

La artrografía puede ayudar a demostrar el desplazamiento para decidir si es necesaria la cirugía. 6.6. NEUROPATÍAS COMPRESIVAS EN LA MANO Las más frecuentes son: l

Síndrome del túnel carpiano.

l

Síndrome del canal de Guyon.

l

Síndrome de Wartenberg.

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6.6.1. Síndrome del túnel carpiano Es el resultado de la compresión del nervio mediano a su paso por el canal carpiano. Es más frecuente en mujeres, pero existe una forma especial denominada dinámica, que afecta más a varones. Suele ser idiopático, pero existen muchas causas conocidas, incluso gangliones y secuelas de fracturas. En los ciclistas es bastante frecuente por la compresión del canal carpiano sobre el manillar. l

Síntomas l

Parestesias y dolor referido a los dedos y mano en la distribución del nervio mediano.

l

Entumecimiento de los dedos.

l

Debilidad muscular.

l

Dificultad para manejar los dedos y algunos cambios tróficos en ellos.

l

Las parestesias se describen como “alfileres o agujas” que producen hormigueo que despierta al paciente durante la noche.

l

El dolor es una sensación “quemante” y la debilidad se manifiesta como “dificultad para manejar los dedos”, “dejar caer las cosas”, etc.

l

Los síntomas se presentan principalmente en los dedos medio e índice y, en menor grado, en el pulgar.

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El dedo meñique es respetado por no estar inervado por el nervio mediano.

Valoración l

Test de Phalen: Flexión palmar de la muñeca. Si aparecen los síntomas en 60 segundos, es positiva.

l

Test de Durkan: Compresión sobre el túnel. Si aparecen los síntomas en 30 segundos, es positiva.

l

Signo de Túnel: Se reproduce el dolor al percutir sobre el nervio.

Se pueden realizar radiografías del túnel carpiano buscando alguna alteración del mismo. Puede ser de utilidad el estudio electromiográfico. l

Tratamiento

El mejor tratamiento es el destechamiento del túnel carpiano, liberando el aumento de presión intracanal. Las medidas conservadoras como AINES, infiltraciones y férulas de reposo, únicamente son útiles en algunos pacientes. 6.6.2. Síndrome del canal de Guyon Está producido por la compresión del nervio cubital a su paso por el canal de Guyon. Cursa con dolor y parestesias en el territorio cubital distal al canal de Guyon. Además aparece debilidad del tercer y cuarto lumbricales pudiendo llegar a producirse una garra cubital. Puede estar producido por fracturas del hueso ganchoso, aneurismas de la arteria cubital, gangliones, etc.Las maniobras diagnósticas son parecidas al túnel carpiano, destacando el signo de Tinel y la compresión sobre el hueso ganchoso.

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Tratamiento

En los pocos casos que se observa un síndrome de canal de Guyon idiopático, se destecha el canal. En el resto se realiza el tratamiento etiológico, es decir, extirpación del ganglión, tratamiento de la fractura del hueso ganchoso, etc. 6.6.3. Síndrome de Wartenberg Corresponde a la compresión de la rama superficial del radial a su paso entre el supinador largo y el primer radial. Cursa con dolor y parestesias en el dorso radial de la mano. La clínica puede provocarse mediante la maniobra de Wartenberg que consiste en la pronación forzada del antebrazo durante 30-60 segundos. l

Tratamiento

Se recomienda el uso de AINES, férulas e infiltraciones con esteroides. Si fracasan las medias conservadoras, se realiza liberación del septo que une al supinador largo y al primer radial.

7. LESIONES DEPORTIVAS DE LA COLUMNA 7.1. ESPONDILOLISIS Y ESPONDILOLISTESIS Lesión adquirida sobre una predisposición congénita., la espondilolisis es una “anomalía de la osificación del arco vertebral que evoluciona durante el crecimiento para estabilizarse después y, en el adulto, modificarse solo en circunstancias excepcionales” (W. Taillard).

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Esta solución de continuidad del istmo interarticular puede acarrear, bajo influencia de factores mecánicos (como hiperlordosis, traumatismo o microtraumatismos), un deslizamiento anterior del cuerpo vértebra: la espondilolistesis. En la génesis de la espondilólisis como en la de la espondilolistesis notemos la importancia de la sobrecarga funcional en ciertas actividades deportivas que presuponen hiperextensiones apoyadas y repetidas del raquis (zambullidas, lucha, gimnasia, etc) La espondilolisteis se asienta electivamente a nivel de la última vértebra lumbar (90% de los casos); los deslizamientos de L4 son más raros y los de L3-L2, excepcionales. Va acompañada casi siempre, al menos en sus formas típicas, de una hiperlordosis baja con descalce muy característico de la apófisis espinosa. Notemos que la espondilolisteis puede deberse también a fractura u obstrucción tumoral del istmo. La espondilolistesis acarrea con frecuencia una sintomatología clínica dolorosa: lumbalgias, lumbociática, ciatalgias, cruralgias. El tratamiento es fundamentalmente conservador, aunque a veces debe intervenir la cirugía: artrodesis. l

Tratamiento

En período de crisis de dolor: l

Reposo total o relativo a suspensión de ciertas actividades.

l

Crioterapia y luego termoterapia.

l

Masaje descontracturante en cifosis lumbar.

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Una vez pasada la crisis: l

Gimnasia lumboabdominal en cifosis.

l

Relajamiento y estiramiento del psoasilíaco y de los paravertebrales.

l

Elastificación de los isquiotibiales o isquiocrurales.

l

Aprendizaje de la correcta posición antilordótica y reeducación postural estática y dinámica.

7.2. DOLOR CERVICAL IRRADIADO (BRAQUIALGIA CERVICAL, RIZOPATÍA CERVICAL) El dolor de la región cervical puede estar ocasionado por la degeneración del disco y la formación de osteofitos. Los cambios afectan a las raíces nerviosas que pueden producir ondas de dolor. El pinzamiento o atrapamiento pasajero del nervio puede producir síntomas similares. Se suele distinguir entre el dolor confinado a la nuca y parte posterior de la cabeza y el que irradia a los brazos con distribución amplia (braquialgia cervical) o claramente definida (rizopatía cervical). Síntomas y diagnóstico: l

Dolor irradiado desde la nuca hacia el hombro, brazo y/o dedos. El dolor suele ser profundo y amplio (braquialgia), pero puede ser de límites muy definidos, intenso y agudo que sigue la distribución de los nervios afectados (rizopatía). El dolor es más agudo durante los movimientos del cuello y del hombro.

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l

El dolor irradiado por el cuello hacia la parte posterior de la cabeza produce cefalea, insomnio y a veces vértigo.

l

Adormecimiento y debilidad de los brazos y dedos. Pueden existir áreas de anestesia completa.

l

Debería realizarse el examen radiográfico, especialmente si el dolor está causado por movimiento. El examen debe reproducir las posiciones que provocan el dolor, para detectar cualquier anormalidad del movimiento.

7.3. LUMBAGO El lumbago puede producirse en conexión con muchos deportes y no se conoce su causa precisa. El lumbago agudo afecta principalmente entre los treinta y cuarenta años. A partir de los cincuenta años este proceso es raro. Síntomas y valoración: l

Los síntomas suelen aparecer tras levantar un objeto pesado o girar rápidamente, pero también pueden presentarse sin ejercicio previo.

l

El dolor se localiza generalmente en la parte inferior de la espalda y no irradia a las piernas.

l

Se produce rigidez de la espalda.

l

La postura puede aparecer asimétrica con la espalda doblada hacia un lado como resultado del espasmo muscular que impide los movimientos de la espalda que disparan el dolor.

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Tratamiento

Podemos recomendar en las primeras 48-72 horas reposo en cama dura, calor seco y medicación. Posteriormente podremos hacer masaje descontracturante, trabajo de los desequilibrios musculares y corrección hábitos posturales inadecuados Hernia de disco. El disco intervertebral está formado por el anillo fibroso o ánulus y el núcleo pulposo. Tiene una capacidad elástica que le permite soportar cargas modificando su espesor en función de la propia carga. El disco es subsidiario de afectación tanto por cargas repetitivas como por sobrecarga excesiva. La causa más frecuente de ciatalgia es la hernia de disco, la cual pasa por una serie de etapas hasta que se produce realmente: l

Abombamiento: El núcleo pulposo abomba hacia atrás comprimiendo el ánulus.

l

Protusión discal: Parte de las fibras del ligamento anular se han desgarrado y el núcleo pulposo hace protusión.

l

Hernia: El núcleo pulposo ha roto por completo el ánulus y sólo queda revestido por el ligamento vertebral posterior.

l

Fenestración del núcleo pulposo: Se rompe el ligamento vertebral posterior, el núcleo pulposo cae al espacio epidural produciendo compresiones radiculares.

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7.3.1. La lumbociática Es un dolor agudo, que irradia desde la zona lumbar hasta una extremidad, raramente las dos, y de una forma parcial o completa. Cuando el dolor se localiza por la parte anterior del muslo se denomina cruralgia y se deba a la afectación de las raíces L3-L4. Si la irradiación es por la cara externa del muslo hasta la rodilla o pantorrilla, la raíz afecta es L4. Si desciende hasta la cara lateral de la pierna hasta el dorso del pie y dedo gordo, se corresponde con una afectación de L5. Si irradia por la cara posterior del muslo, pierna y borde lateral del talón y pie, se trata de una afectación de S1. Valoración postura: l

Postura antiálgica, con la pierna flexionada sobre la cadera.

l

Inclinación del raquis hacia un lado u otro, siempre al lado contrario para liberar la raíz de la compresión a la que está sometida.

Marcha: l

No puede caminar de puntillas (déficit S1).

l

No puede caminar de talones (déficit L5).

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Movilidad del raquis: l

Signo de Kemp: La hiperextensión más la flexión lateral el raquis aumenta el dolor.

l

La motilidad extensora está disminuida en lado de la hernia.

Puntos dolorosos: l

Signo del timbre: Al percutir sobre las apófisis espinosas de la vértebras conflictivas producirá dolor tanto en la misma como irradiado a la perna.

Otras pruebas: l

Signo de Lassegue: Con el paciente en decúbito supino, se intenta levantar el miembro afecto en extensión hasta que aparezca el dolor, es positivo, cuando a partir de los 45º aparece dolor interno (el dolor por encima de los 60-70º es debido a acortamientos musculares).

l

Signo de Lassegue contralateral: Al flexionar la cadera del otro lado puede doler el homolateral.

l

Signo de Bragard: Con la cadera flexionada del paciente, se flexiona dorsalmente el pie, consiguiendo aumentar el dolor por estiramiento de la raíz.

l

Maniobra de Kernig: Sentado en el borde de la mesa, se extienden las rodillas al tiempo que se flexiona el raquis, provocando dolor.

l

La flexión de la nuca con el paciente sentado provoca dolor por distensión del saco dural.

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Signo de Lassegue posterior: Se explora la raíz L4 con el paciente en prono. Se le pide que extienda la cadera con la rodilla flexionada. La prueba es positiva si aparece dolor.

7.4. SÍNDROME DEL PIRAMIDAL Este músculo postural, como todos los otros, se acortará bajo tensión. En el caso del piramidal, el efecto del acortamiento sirve para aumentar su diámetro, y debido a su ubicación, permite que se realice una presión directa en el nervio ciático, que se prolonga por debajo de éste en el 80% de la población. En el 20% restante, se prolonga a través del músculo de forma que su contracción provocará un estrangulamiento del nervio. Además, el nervio pudendo, los vasos sanguíneos de la arteria ilíaca interna, los nervios perineales comunes, el nervio cutáneo femoral posterior y los nervios rotadores de la cadera pueden verse afectados. Si existe un dolor ciático asociado con el acortamiento del piramidal, la elevación de la pierna estirada, que reproduce el dolor, junto con una rotación externa de la cadera deberían aliviar dicho dolor, ya que relaja el piramidal.

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Sin embargo, este hecho sólo tendrá validez a cualquier nivel si el individuo pertenece a aquellos que tienen el nervio que se prolonga a través del músculo. Los efectos pueden ser circulatorios, neurológicos y funcionales, induciendo dolor y sensaciones anormales del miembro afectado, así como alteraciones en la función pélvica y lumbar. El diagnóstico normalmente dependerá de la ausencia de factores vertebrales y de la distribución de síntomas desde el sacro hasta la articulación de la cadera, por encima de la región de los glúteos y hacia el espacio poplíteo. La palpación del tendón afectado del piramidal, cerca de la cabeza del trocánter, producirá dolor. La pierna afectada girará externamente. El síndrome del músculo piramidal se caracteriza frecuentemente por estos raros síntomas que puede parecer que no están relacionados. Una queja característica es un persistente e intenso dolor en la zona inferior de la espalda, desde el sacro hasta la articulación de la cadera, por encima de la región glútea y la porción posterior del muslo, hacia el espacio poplíteo. En los casos más extremos, el paciente será incapaz de estirarse o permanecer de pie de forma cómoda, y los cambios de posición no aliviarán el dolor. Se producirá

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un dolor intenso cuando el paciente se siente o se agache, ya que este tipo de movimiento requiere rotación externa del muslo y flexión de la rodilla. Es posible producir una presión en el nervio pudendo y en los vasos sanguíneos que se prolongan a través del foramen ciático mayor y se reintroducen en la pelvis a través del foramen ciático menor, debido a la contractura del piramidal. Cualquier compresión provocaría una circulación deteriorada en los genitales en ambos sexos. Ya que, por parte de la mujer, se requiere la rotación externa de la cadera en el coito, la sensación de dolor durante este acto podría estar relacionado con una circulación deteriorada causada por una disfunción en el piramidal. Este hecho podría ser también la base explicativa de la impotencia en el hombre. La participación del piramidal a menudo se relaciona con un tipo de dolor que incluye: l

Dolor cerca del trocánter.

l

Dolor en la zona de la ingle.

l

Debilidad por encima de la inervación detrás del trocánter.

l

Disfunción en la articulación sacroilíaca del lado opuesto.

l

Pie del mismo lado girado externamente.

l

Dolor en la mayoría de las posiciones, más frecuentemente al permanecer de pie o al caminar.

l

Limitación en la rotación externa de la pierna que produce dolor cerca de la cadera.

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Acortamiento de la pierna en lado afectado.

l

El dolor será persistente e irradiante, cubriendo cualquier zona desde el sacro hasta la nalga, cadera y pierna, incluyendo las zonas inguinales y perineales.

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7.5. SÍNDROME DE LOS ESCALENOS También llamado síndrome de la desembocadura torácica, síndrome del desfiladero torácico superior, de la costilla cervical, de la primera costilla... Se produce por el estrangulamiento o angulación del plexo braquial y/o la arteria subclavia al atravesar el triángulo de los escalenos La compresión del triángulo de los escalenos se puede producir por: l

Costillas cervicales.

l

Hipertrofia del escaleno anterior.

l

Anomalías de inserción del escaleno anterior o del medio con estenosis del triángulo.

l

Presencia del músculo escaleno menor...

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Clínica

Trastornos sensitivos Dolor difuso en el miembro superior con hipoestesia en la zona cubital de antebrazo y mano. El dolor aumenta al comprimir el hueco supraclavicular, irradiándose a la escápula y al transportar peso con los brazos caídos. Trastornos vasculares. Disminución o ausencia del pulso radial, fenómenos vasculares distales tipo Raynaud, dilataciones de la subclavia que originan microembolias dolorosas en los dedos. Trastornos nerviosos. Paresia y atrofias, la más típica es en corte de navaja en la eminencia tenar. Valoración maniobra de Adson Esta prueba determina el estado de la arteria subclavia que puede estar comprimida por una costilla cervical extra o por la tensión de los músculos escalenos anterior y medio. Realización de la prueba Se toma el pulso radial en la muñeca y se imprime al brazo un movimiento de abducción, extensión y rotación externa. Se le solicita al paciente la realización de una inspiración profunda y rotación de la cabeza hacia el brazo explorado. La ausencia o disminución del pulso es indicativo de la compresión de la arteria subclavia.

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Maniobra de hiperabduccción Abducción a 180º con los miembros superiores en rotación externa. La maniobra es positiva si disminuye o se anuela el pulso radial. La exploración de este síndrome no suele ser excesivamente clara, debiéndose realizar un diagnóstico diferencial con lesiones del plexo braquial, síndrome del túnel carpiano, síndrome hombro-mano. l

Tratamiento l

Evitar la sobrecarga del brazo afecto.

l

Evitar contracturas de la musculatura cervicoescapular.

l

Entrenamiento de la musculatura elevadora del brazo.

l

Masaje relajante.

l

Termoterapia.

l

Reeducación respiratoria. Fomento de la respiración diafragmática y costal inferior.

7.6. ENFERMEDAD DE SCHUERMANN Esta afección es una enfermedad hereditaria que produce que la espalda se cargue progresivamente (cifosis), lo cual, en ocasiones, puede impedir la actividad deportiva. Este proceso afecta principalmente a chicos adolescentes y suelen estar implicadas tres o cuatro vértebras que adquieren forma de cuña:

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l

Ligera fatiga en la región dorsal ante el esfuerzo después de que la persona afectada haya, por ejemplo, permanecido sentada en el colegio todo el día.

l

Debilidad y dolor en conexión a ejercicio agotadores de la espalda o a su carga.

l

Las molestias son evidenciadas por los padres, entrenador o preparador cuando se dan cuenta de la forma del cambio de la espalda en el individuo afectado.

l

Aumento de la capacidad respiratoria en los nadadores, por ejemplo.

l

La radiografía confirma el diagnóstico.

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Debe realizarse radiografía en los adolescentes que presentan molestias de este tipo de larga evolución, ya que pueden descartarse enfermedades infecciosas y tumores de la columna vertebral como causas.

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Bibliografía

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