Medicina Comunitara - Promovarea Sanatatii

MEDICINA COMUNITARĂ Promovarea sănătăţii comunităţii

1.Definirea conceptului de promovare a sănătăţii După OMS promovarea sănătăţii înseamnă procesul de punere în practică a intervenţiilor desemnate să prevină îmbolnăvirile. Deoarece de-a lungul timpului procesul de promovare a sănătăţii căpătase mai multe definiţii, temenul începuse să-şi reducă din semnificaţie şi consistenţă. Definiţia cea mai nouă adoptată de OMS se inspiră chiar din definiţia OMS a sănătăţii cu privire la “modelul pozitiv” de sănătate şi anume: promovarea sănătăţii este procesul care permite oamenilor sau le dă posibilitatea să-şi îmbunătăţească şi să-şi intensifice controlul asupra propriei lor sănătăţi. Este procesul care „adaugă ani vieţii şi viaţă anilor” Premizele pentru promovarea sănătăţii sunt: 1. Procesul de promovare a sănătăţii recunoaşte în mod explicit caracterul intersectorial al determinismului sănătăţii şi pune în evidenţă rolul guvernului, acţionând împreună cu acesta la satisfacerea şi echilibrarea în populaţie a principalelor necesităţi: pace, adăpost, hrană, căldură, educaţie, venit etc. 2. Promovarea sănătăţii a devenit în ţările dezvoltate un domeniu prioritar, deoarece s-a observat că în serviciile curative supertehnologizate se consumă foarte multe resurse, iar de ele nu beneficiază decât un număr redus din populaţie, în timp ce acţiunile de promovare a sănătăţii sunt mai ieftine şi de ele beneficiază pe termen lung întreaga populaţie. 3. Promovarea sănătăţii pune accent pe modelul „pozitiv” al sănătăţii, un 4. concept nou, diferit de modelul biomedical – clasificat drept un concept „negativ” de descriere a sănătăţii. Modelul ştiinţific de definire a sănătăţii – „model negativ” are următoarele caracteristici: a. Este un model biomedical, sănătatea fiind privită ca fiind proprietatea fiinţei biologice şi nu a persoanei. b. Este reducţionist- conform acestui concept, afectarea sănătăţii nu ia în considerare contextul (bolnavul), ci boala. c. Conform conceptului mecanicist al modelului negativ de sănătate, omul este privit ca o maşinărie ce se poate defecta. d. Caracterul allopatic din cadrul modelului negativ de sănătate presupune că fiecare boală poate beneficia de tratament medicamentos. Noul concept despre sănătate sau „modelul pozitiv” al sănătăţii are următoarele caracteristici: 1

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

1. Sănătatea este privită ca o stare de bine din punct de vedere fizic, mintal şi social, ea nu înseamnă numai absenţa bolii sau a infirmităţii. 2. Sănătatea este o stare de bine din punct de vedere fizic – presupune că individul munceşte, se hrăneşte, se odihneşte, îşi desfăşoară activitatea în condiţii bune. 3. Sănătatea este o stare de bine din punct de vedere mintal-emoţional, însemnând faptul că omul nu trăieşte într-un climat de violenţă, nu este confruntat permanent cu stări ca frică, deprimare, nelinişte, anxietate şi are o bună capacitate de a face faţă stresului zilnic. 4. Starea de bine din bunct de vedere social se referă la abilitatea de a realiza şi a menţine relaţiile interumane în societate. Întreţinerea relaţiilor interpersonale ajută individul să se integreze în familie, colectivitate, societate. 5. Sănătatea este şi starea de bine din punct de vedere spiritual; acest concept se referă nu numai la credinţa religioasă dar şi la obiceiurile şi principiile personale care ajută la crearea liniştii sufleteşti, a unui mediu favorabil sănătăţii. Referindu-ne la sănătatea societăţii conceptul defineşte necesitatea asigurării egalităţii şanselor în faţa sănătăţii. Este imposibil să fi sănătos într-o societate bolnavă care nu furnizează resursele pentru nevoile fizice şi emoţionale de bază. 1.2. Componentele promovării sănătăţii. Promovarea sănătăţii cuprinde trei sfere de activitate care se intersectează realizând sectoare de acţiune comună: educaţia pentru sănătate, prevenţia sănătăţii, protejarea sănătăţii. 1.2.1.Educaţia pentru sănătate Educaţia pentru sănătate reprezintă cel mai important instrument al promovării sănătăţii şi este definită ca fiind activitatea de comunicare care are ca scop creşterea stării de bine şi prevenirea sau diminuarea bolii la indivizi şi grupuri populaţionale, prin influenţarea în mod favorabil a atitudinilor, credinţelor, cunoştinţelor şi comportamentelor, atât a celor care deţin puterea cât şi a comunităţii în general. Cel mai important obiectiv al educaţiei pentru sănătate este de a „împuternici” indivizii şi grupurile din comunitate asupra propriei lor sănătăţi. Pe lânga aceasta, educaţia pentru sănătate îşi propune ca sănătatea să nu mai fie privită ca responsabilitate exclusivă a sectorului sanitar, ci ca responsabilitate a fiecărui individ în parte. Cei care primesc educaţie pentru sănătate trebuie să devină la rândul lor, furnizori de educaţie pentru sănătate. Modalităţile de acţiune ale educaţiei pentru sănătate sunt fie orientate asupra bolii, fie orientate spre factorii de risc, fie orientate spre menţinerea sănătăţii.

2

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

1.2.1.1.Educaţia pentru sănătate centrată pe boală: În acest model de educaţie se intervine prioritar asupra unei anumite boli, acţionând invariabil asupra factorilor de risc asociaţi acestei boli. Evaluarea procesului sau a rezultatelor unui asemenea program de educaţie va fi greu de realizat deoarece de exemplu, într-o comunitate pot exista în acelaşi timp atât un program de prevenţie a bolilor cardio-vasculare, cât şi un program de prevenţie a neoplaziilor sau a cariei dentare. Liderii acestor iniţiative separate pot aborda însă, după cum se observă în tabelul de mai jos, o serie de factori de risc care se suprapun şi atunci populaţia se poate simţi „dezorientată” în faţa avalanşei de informaţii care decurg din aplicarea acestor programe. Lipsa de comunicare între liderii programelor de educaţie centrată pe o boală, poate reduce mult complianţa maselor. Educaţia pentru sănătate centrată pe boală: Bolile asupra cărora se acţionează: Priorităţi Boli Cancere Afecţiuni dentare cardiovasculare - Dietă - Fumat - dietă Acţiune asupra factorilor de risc: - fumat - dietă - absenţa - HTA - poluare fluroului - Sedentarism - absenţa igienei

Beneficiul acestui tip de educatie este mai redus atunci când eforturile specialiştilor sunt dublate, datorită oferirii de informaţii paralele. 1.2.1.2.Educaţia pentru sănătate orientată spre factorii de risc: Acest tip de educaţie pentru sănătate are ca scop eliminarea factorilor de risc specifici pentru a preveni diversele boli cu care aceşti factori sunt asociaţi. Priorităţi:

Acţiune:

FR1

FR2

FR3

Sedentarism

Fumat

Dietă

boli cardio-vasculare

cancer

afecţiuni dentare

Acest tip de interventie are câteva avantaje în plus faţă de prevenţia orientată spre boală, cel mai important avantaj fiind acela că un singur factor de risc poate avea impact asupra mai multor categorii de îmbolnăviri. De exemplu, un program antitabagic poate să fie benefic atât pentru prevenirea bolilor cardiovasculare, cancerelor cât şi pentru prevenirea bolilor respiratorii obstructive cronice. Problemele legate de suprapunerea coordonării activităţii în diversele 3

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

programe de educaţie centrate pe boală, dispar în această abordare centrată pe factorii de risc, eliminându-se informaţiile paralele care se difuzează către populaţie. Pe de altă parte, această abordare (ca şi educaţia pentru sănătate centrată pe boală) este supusă câtorva critici: programul de educaţie este orientat spre factorii de risc, fiind dominat în ceea ce priveşte coordonarea şi luarea deciziilor de către experţi sau specialişti, în timp ce beneficiarii sau comunitatea nu sunt stimulaţi să participe, neglijându-se astfel dimensiunea pozitivă a sănătăţii. 1.2.1.3.Educaţia pentru sănătate orientată spre menţinerea sănătăţii:

Populaţia Priorităti Servicii (instituţii)

Sănătatea pozitivă - fizică - mintală - socială Factorii care determină sănătatea: - medicali - socio-economici - biologici - comportamente, stil de viaţă etc.

Acest model de educaţie pentru sănătate nu mai prezintă dezavantajele celorlalte modele de educaţie, în acest caz efortul fiind direcţionat către dezvoltarea unor programe comprehensive de educaţie, punându-se accentul pe identificarea unor servicii comunitare „cheie” şi a unor grupe populaţionale sau persoane „cheie”. Persoanele cheie pentru un program de educaţie dintr-o comunitate pot fi reprezentate de populaţia vârstnică, şomerii, grupurile minoritare etnice etc. Aceste servicii şi persoane de interes sunt identificate la nivel local cu o largă participare a opiniei publice. Astfel, profesorii, medicii de familie, managerii din sectorul economic sau industrial etc., vor putea fi implicaţi încă de la început într-o activitate de colaborare intersectorială şi multidisciplinară, evitându-se ineficacitatea şi ineficienţa generate de activităţile paralele sau suprapuse care urmăresc de fapt, acelaşi scop. Mai mult decât atât, această abordare orientată spre menţinerea sănătăţii, presupune o ajustare metodologică în funcţie de nevoile şi caracteristicile specifice fiecărui grup populaţional. Factorii de risc amintiţi se referă şi la cei de natură medicală, dar nu se referă la aspectele individuale ale stilului de viaţă, ci pun accentul pe circumstanţele nefavorabile sau mediul de viaţă care poate fi foarte bine corelat cu un anumit tip de comportament (se ştie de exemplu că alcoolismul şi tabagismul sunt comportamente frecvent întâlnite în grupele sociale defavorizate). Este vorba despre o viziune holistică asupra sănătăţii şi determinanţilor ei. Factorii determinanţi ai sănătăţii includ în acelaşi timp şi probleme legate de calitatea vieţii care sunt componente ale „stării de bine”, oferind protecţie împotriva unui comportament nesănătos. Aceste atribute pozitive ale sănătăţii 4

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

(stiluri de viaţă favorabile sănătăţii şi un înalt nivel al stimei de sine) contribuie la „împuternicirea” indivizilor şi comunităţii de a realiza un mai bun control asupra propriei sănătăţi. În practică, aceste consideraţii generale ale teoriei privind educaţia pentru sănătate au fost oarecum eclipsate de dominaţia programelor orientate spre boală şi spre factorii de risc. Acest model orientat către sănătatea populaţiei, recunoaşte dimensiunea pozitivă a sănătăţii, oferă o mai bună oportunitate şi adecvare a programelor de educaţie şi nu în ultimul rând, ajută la promovarea sănătăţii prin prisma dezvoltării comunitare. 1.2.1.4. Marketingul social utilizat în campaniile de educaţie pentru sănătate În mod tradiţional campaniile de educaţie pentru sănătate s-au realizat bazându-se pe credinţa că informaţiile difuzate de promotorii sănătăţii ajung la nivelul populaţiei care, însuşindu-şi aceste informaţii, îşi va îmbunătăţi cunoştinţele şi îşi va schimba atitudinile şi comportamentul. Informaţii

Cunoştinţe

Atitudini

Comportamente

Principalele modele de schimbare a comportamentului sunt: modelul credinţei pentru sănătate care are efect pe termen scurt, modelul acţiunii raţionale şi modelul modificării comportamentelor. I.Modelul credinţei pentru sănătate: Percepţia individuală asupra pericolelor comportamentului actual.

: Beneficiul perceput

Competenţa de a efectua schimbarea

Limitele modelului de schimbare a comportamentului constau în riscul generării în rândul populaţiei a sentimentelor de teamă, frică, învinovăţire sau culpabilizare. Acest model de schimbare a comportamentului are efect pe termen scurt. II.Modelul acţiunii raţionale: Atitudinea despre o anumită acţiune: - credinţa în rezultatele schimbării comportamentului - evaluarea rezultatelor

Normele individuale: - credinţa în norme - motivaţia de a se supune normei

Nevoia de conformare

Atitudinea faţă de un anumit comportament

Schimbarea comportamen tului

5

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

III.Modelul acţiunii pentru sănătate Input cognitiv (asigurarea informaţiilor) Abilităţi cognitive (ex.capacitatea de a lua decizii corecte) Experienţa Sistemul de credinţe (afirmate şi latente) Credinţe despre sine (concepţia despre sine) Eficacitatea Credinţele atribuite

Calcul cost/beneficii

Credinţa în norme

Normele comunităţii Normele naţionale (transmise de massmedia)

Presiunea normelor Modificarea normelor în care se crede

Input afectiv Încercări de stimulare directă (ex.prin înfricoşare) Clarificarea valorilor Sistemul motivaţional Încrederea de sine Valori Atitudini Stări emoţionale (ex.anxietatea)

Motivaţia de a se conforma

Sistemul de norme

Influenţa semenilor şi a persoanelor semnificative

Influenţarea motivaţiei de a se conforma

De cele mai multe ori această schimbare nu se produce şi aceasta nu pentru că oamenii ar fi ignoranţi, ci pentru că ei nu au un stimulent pentru schimbarea comportamentului lor. Marketingul social a fost adoptat în promovarea sănătăţii pentru că aceasta trebuie facută în mod diferit, în funcţie de diversele categorii de populaţie. Marketingul social a fost definit de Kotler şi Zaltman în 1971 astfel: „Folosirea principiilor şi tehnicilor marketingului pentru a reuşi introducerea unei cauze sociale, a unei idei sau a unui comportament în populaţie, punând accentul pe nevoile şi dorinţele consumatorilor”. Hyman şi Shetsley studiaseră încă din 1947 cauzele care duc la ineficienţa unei campanii de publicitate. Aceste cauze le-au descris astfel: - există un procent mare de populaţie la care informaţiile nu ajung nu din cauza ineficienţei sistemului informaţional al programului, ci datorită faptului că ei nu acceptă nici o informaţie („chronic know nothing”- nu înţeleg sau nu vor să ştie nimic);

6

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

- informaţiile ajung la populaţie în funcţie de gradul de interes al oamenilor; cu cât gradul de interes al oamenilor pentru o anumită problemă este mai mare, cu atât creşte probabilitatea ca aceştia să-şi modifice comportamentul; - receptivitatea la informaţie creşte dacă mijloacele de transmitere sunt aceleaşi cu celelalte mijloace de informare cu care populaţia căreia ne adresăm este obişnuită; - aceeaşi informaţie poate fi percepută diferit în funcţie de valorile şi credinţele fiecăruia. 1.2.1.4.1. Principiile marketingului social în promovarea sănătăţii: 1.Marketingul social nu urmăreşte profitul ci se face în vederea îmbunătăţirii stării de sănătate a populaţiei. 2.Sănătatea nu este un produs, nu este tangibilă, deci nu este ceva care se poate vinde sau cumpăra. 3.Marketingul social nu este un mecanism financiar. 4.Marketingul social este heterogen iar “produsul de vânzare” este diferit pentru persoane diferite. 5. În marketingul social mesajele pot fi contradictorii (ex:publicitate pentru o anumită marcă de ţigări, versus publicitate antitabagică). Produsul pentru care se face marketingul social este: a.O idee care poate fi: - o credinţă (exemplu: percepţia că bolile cardio-vasculare pot fi tratate dacă sunt depistate precoce) - o atitudine – o evaluare pozitivă sau negativă a oamenilor (exemplu: deşi fumează, o persoană poate avea o atitudine de respingere a fumatului, acesta ajungând să fie perceput ca un viciu dăunător sănătăţii) - o valoare – este o viziune asupra a ceea ce este în general bine sau este rău să se facă pentru menţinerea sănătăţii. b.O practică poate fi: - un act – exemplu: screening-ul pentru depistarea persoanelor hipertensive, screening-ul pentru depistarea cancerului de col uterin, imunizările etc. - un comportament – exemplu: practicarea în mod regulat a exerciţiilor fizice, folosirea prezervativelor, renunţarea la grăsimile din alimentaţie etc. c.Un obiect tangibil utilizat în marketingul social pentru a da senzaţia oamenilor că primesc ceva în schimbul modificării comportamentului; exemplu: plasturi cu nicotină, gumă de mestecat cu nicotină, bicicleta ergometrică etc. 1.2.1.4.2. Etapele procesului de marketing social: a.Orientarea către consumator. Pentru a decide asupra cărui grup populaţional se adresează, segmentul populaţiei ţintă este abordat privind cu ochii consumatorului. Cheia succesului acestei etape constă în identificarea valorilor, cerinţelor, nevoilor populaţiei şi în inţelegerea orientărilor consumatorilor (populaţiei). 7

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

b.Realizarea unui schimb voluntar. Aceasta este etapa esenţială a procesului de marketing social în care promotorii sănătăţii sunt preocupaţi în a difuza afişe, postere, pliante sau orice alt material audio-video informativ, astfel încât să poată reprezenta şi transmite o idee (credinţă, atitudine, valoare). Acceptarea acestor mesaaje ar fi mai uşoară dacă publicul ar simţi că primeşte ceva în schimb. Cheia succesului constă întro campanie publicitară care în nici un caz nu va trebui să stimuleze frica, teama, să culpabilizeze sau să învinovăţească publicul, ci din contră trebuie să construiască mesaje utilizând umorul şi dezvoltând reacţii emoţionale pozitive. c.Analiza şi segmentarea auditoriului. Este etapa marketingului social necesară identificării profilului psihologic al grupului căruia se adresează, în scopul cunoaşterii obiceiurilor acestuia, a nivelului de educaţie, a normelor şi valorilor din grupul ţintă. În vederea analizei şi poziţionării pieţei şi pentru a putea pretesta mesajele prin realizarea de studii pilot, se evaluează structura pe grupe de vârstă a populaţiei, categoriile socio-profesionale, etnia sau religia, în scopul depistării locului şi modului de adresare. În marea majoritate populaţia este formată din indivizi de diferite vârste, clase sociale, grupuri etnice, religii etc. Nu toată lumea are aceleaşi percepţii, atitudini, comportamente sau nevoi. Analiza auditoriului relevă o vedere de ansamblu a auditoriului ţintă. Acesta este apoi segmentat în aşa zisele „pieţe ţintă” cu nişte modele de cerere atât de deosebite încât ele necesită un management şi o comunicare a strategiilor lor proprii. d.Cercetarea. Cercetarea este procesul prin care specialistul în promovarea sănătăţii ajunge să poată gândi aşa cum gândeşte auditoriul său, în scopul adaptării campaniei sale, la profilul psihologic al grupului pentru care se face educaţie. Dintre metodele folosite amintim: cercetările tradiţionale, supravegherea grupurilor ţintă, „focus grupuri”, mese rotunde, anchete de opinie, cercetarea medicilor care lucrează în sectorul public şi o trecere în revistă a resurselor secundare. Cu ocazia acestei etape a procesului de marketing social sunt identificate principalele preocupări ale populaţiei ţintă: riscuri legate de locul de muncă, riscuri legate de petrecerea timpului liber, relaţii privind tradiţiile, obiceiurile, comportamentele alimentare etc. e.Analiza canalului. După înţelegerea profilului psihologic al grupului de populaţie căruia ne adresăm este necesară identificarea celui mai bun canal de transmitere a informaţiei, formularea exactă şi descrierea precisă a informaţiei. Pentru identificarea şi folosirea exact a mijlocului mass-media spre care are preferinţă grupul populaţional este necesară înţelegerea pricipiilor comunicării şi a distribuţiei sistemelor care fac legătura cu grupurile ţintă.

8

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

f.Analiza pieţei. Procesul de marketing – mix se realizează în scopul identificării unui „produs” adecvat, la un preţ adecvat, prezentat în locul adecvat, expus într-o manieră adecvată, pentru a satisface nevoile consumatorului. Aceste patru elemente „P” componente ale marketingului-mix sunt descrise astfel: - P – podus – idee, practică, obiect tangibil etc. - P- price (preţ) social relevă natura schimbului ce trebuie realizat (ex: “vei avea mai mulţi prieteni dacă nu mai fumezi şi faci jogging dimineaţa”) - P- place (loc) – canalul de distribuţie folosit pentru ca mesajul să ajungă la consumator. - P – promotion (promovare) – mijloacele prin care “produsul” este popularizat (afişe, postere, reclame TV, emisiuni radio, tricouri, broşuri etc). g.Urmărirea procesului Urmărirea procesului de marketing social este etapa prin care se realizează monitorizarea şi evaluarea procesului de marketing. Promotorii sănătăţii trebuie să ţină o legătură permanentă cu auditoriul ţintă, folosindu-se atât mijloace de interacţiune oficiale, cât şi neoficiale. h.Managementul procesului de marketing Este acţiunea de planificare, organizare, coordonare şi se referă la modul de conducere al procesului de piaţă, constând în coordonarea şi controlul adecvat al fiecărui stadiu al procesului de marketing. 1.2.1.4.3. Limitele procesului de marketing social: 1. Marketingul social nu se poate realiza rapid şi nu este un proces ieftin. 2. Marketingul social poate fi limitat de calitatea rezultatelor obţinute în urma cercetării pieţei. 3. Cercetarea trebuie făcută de persoane specializate în domeniul promovării sănătăţii şi în domeniul metodologiilor de cercetare populaţională. 4. Promotorii sănătăţii trebuie să înţeleagă valorile şi cunoştinţele consumatorilor şi în special acele atitudini care pot fi diferite de la un grup populaţional la altul. 5. Marketingul social este limitat de nivelul de cunoştinţe al populaţiei privind comportamentul benefic pentru sănătate. 6. Acest proces se realizează greu dacă factorii determinanţi se găsesc în afara sectorului sanitar. 7. În procesul de marketing social este necesară cercetarea permanentă a eficienţei camapaniei de marketing. 8. Procesul de marketing social este limitat de existenţa fondurilor pentru educaţie pentru sănătate. 9. Materialele educative trebuie realizate în mod adecvat pentru populaţia ţintă (se pot folosi aceleaşi idei într-o formă modificată).

9

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

10.În marketingul social există frecvent “bariere” în calea transmiterii mesajelor către populaţie. 1.2.2. Prevenţia (profilaxia) Prevenţia reprezintă ansamblul de măsuri luate de individ, familie, societate, stat, care au ca scop promovarea sănătăţii, ocrotirea sănătăţii, prevenirea bolilor, reducerea consecinţelor bolilor (incapacitate, invaliditate, handicap) şi reducerea deceselor premature. 1.2.2.1. Modele de promovare a sănătăţii şi prevenire a bolilor: a. Modelul bazat pe înţelegerea etiologiei bolilor (Mc Keown) se referă la intervenţii de profilaxie orientate către patru grupe de boli: a.Prenatale – determinate încă din momentul fecundării, cuprinzând mutaţiile cromozomiale cu transmitere genetică. Aceste boli nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b. Boli determinate prenatal dar care se instalează după momentul fecundării. Ele se datorează factorilor intranatali (infecţiosi, fizici, chimici, toxici). Exemplu: virusul rubeolei, talidomida, iradierea, carenţa de iod, fumatul. Aceste boli pot fi controlate prin măsuri de profilaxie. c. Boli determinate post-natal dar datorate factorilor de mediu (social, servicii sanitare, condiţii de igienă, comportament, stil de viaţă). Exemple: boli nutriţionale, boli infecto-parazitare, malnutriţia, carenţe igienice. d. Boli determinate de defecte de adaptare ale organismului, datorită modificărilor de comportament şi stilului de viaţă. b.Modelul epidemiologic de prevenţie se adresează bolilor transmisibile prin acţiune asupra factorilor de risc precum şi prin acţiune asupra receptorilor, prin creşterea imunităţii specifice şi nespecifice. Acest model de prevenţie este aplicabil unui număr limitat de boli pentru care se cunosc agenţii cauzali şi efectele lor. c. Modelul etapelor vieţii cuprinde pachete de servicii preventive specifice diferitelor grupe de vârstă (exemple: controlul greutăţii, tensiunea arterială, glicemia, controlul acuităţii auditive şi vizuale etc). 1.2.2.2. Strategii preventive Strategiile preventive se bazează pe de o parte pe demersul individual, adresându-se în acest caz individului cu boala sa (apanajul sectorului clinic), iar pe de altă parte sunt strategii populaţionale care acţionează fie pentru populaţia aflată la risc înalt de îmbolnăvire, fie acţionează pentru grupe populaţionale şi poartă numele de strategii ecologice de prevenţie. 1.2.2.2.1. Strategii populaţionale (ecologice) Strategia populaţională este o metodă de profilaxie care acţioneză prin controlul determinanţilor incidenţei bolii în populaţie (populaţia fiind considerată ca un întreg), încercând să reducă nivelul factorilor de risc, prin 10

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

deplasarea întregii distribuţii a expunerilor la riscul de îmbolnăvire, într-o direcţie favorabilă. Avantajele strategiei populaţionale de prevenţie sunt: 1. Este radicală 2. Are potenţial crescut asupra populaţiei 3. Determină un comportament adecvat. 1.Strategia de prevenţie populaţională este radicală pentru că acţionează direct asupra cauzelor care determină boala. 2.Strategia de prevenţie populaţiomală are potenţial crescut asupra populaţiei pentru că acţionând asupra populaţiei ca un întreg, se pot face o serie de calcule şi previziuni asupra trendului, în urma intervenţiilor în comunitate. 2.Strategia de prevenţie populaţională determină un comportament adecvat deoarece, dacă o normă socială este acceptată (ca de exemplu, dieta) şi oferta industriei se va adapta modelului nou, atunci înţelegerea acestei situaţii nu necesită un efort mare pentru indivizi (luaţi separat), educaţia pentru sănătate plasând scopul schimbărilor individuale în cadrul schimbărilor din normele acceptate de populaţie. Alt exemplu: dacă eventual un nefumător va fi privit şi acceptat ca o “persoană normală”, atunci va fi mai puţin necesară lupta pentru păstrarea convingerilor individuale. Dezavantajele stratagiei de prevenţie la nivel populaţional: 1.Beneficiul la nivel individual este mic. 2.Motivaţia subiecţilor este scăzută. 3.Motivaţia medicilor este scazută. 4.Raportul beneficiu –risc este nefavorabil. 1.Beneficiul la nivel individual este mic atât timp cât indivizii sunt sănătoşi oricum, timp de mulţi ani. Aceasta explică paradoxul prevenţiei: o măsură de prevenţie care aduce un beneficiu mare populaţiei oferă un beneficiu mic fiecarui individ luat în parte. 2.Motivaţia subiecţilor este scăzută: de la un potenţial enorm pentru populaţia luată ca un întreg, măsurile de prevenţie în masă oferă o motivaţie mică pe termen scurt a fiecărui individ în parte, deoarece majoritatea oamenilor doresc o “recompensă” imediată şi substanţială dacă li se cere să se integreze într-un anumit model de comportament social acceptat. Deoarece proporţia cea mai mare a subiecţilor asupra cărora se intervine nu se află la risc înalt, ar fi mult mai oportună propria convingere sau aprobarea şi recunoaşterea socială. 3.Motivaţia medicilor este scăzută: pentru medicii specialişti clinicieni este greu să înţelegă sănătatea ca pe o problemă a populaţiei şi nu ca pe o problemă a fiecărui individ în parte. În practică, rezultatele aşteptate de clinicieni sunt mari şi spectaculoase şi orice medic practician care investeşte entuziasm în educaţie (de exemplu în educaţia antitabagică) se va descuraja când va vedea că rata succesului său nu poate fi mai mare de 5-10% după ani de zile de aplicare a măsurilor de profilaxie ale unui program de educaţie antitabagică. 11

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

4.Raportul beneficiu–risc este nefavorabil în cadrul prevenţiei în masă, beneficiul fiecărui individ este mic şi acest beneficiu mic poate fi uşor depăşit de un risc mare. Aşa s-a întâmplat cu experimentul cu clofibrat (medicament cu actiune hipocolesterolemiantă) care se pare că a avut o rată a complicaţiilor de 1/1000 (s-a spus despre acest preparat că mai mult ucide – vezi cancerul de colon – decât vindecă). 1.2.2.2.2. Strategii de prevenţie la risc înalt Ce se înţelege prin strategia la risc înalt? Strategia la risc înalt este o abordare medicală tradiţională a prevenţiei şi foloseşte screening-ul pentru identificarea indivizilor aflaţi la risc înalt în scopul de a le oferi protecţie individuală. Avantajele strategiei de preventie la risc inalt sunt: 1.Realizează intervenţii oportune şi adecvate. 2.Subiectul este motivat. 3.Motivează medicul. 4.Raportul cost/beneficiu este favorabil. 1.Strategia de prevenţie la risc înalt realizează intervenţii oportune şi adecvate la nivel individual (de exemplu un fumător care are o disfuncţie ventilatorie are un motiv special să abandoneze fumatul, aşa cum pentru o persoană hipertensivă medicul va vedea ca având sens ca aceea persoană să consume alimente hiposodate). În asemenea instanţe intervenţia are sens, deoarece acel individ are o problemă care se poate ameliora cu acea măsură particulară. Dacă prin screening se descoperă indivizii cu un nivel seric crescut de colesterol, aceştia vor fi sfătuiţi să-şi schimbe dieta şi atunci intervenţia va fi oportună în particular acelor oameni. 2.Subiectul este motivat să urmeze un anumit program de educaţie pentru că ştie că a fost depistat în urma unei investigaţii clinice şi de laborator, şi în felul acesta se consideră o persoană specială cu o problemă specială. 3.Strategia la risc înalt motivează medicul deoarece decât să intervină acolo unde nu i se cere ajutorul şi populaţia este aparent sănătoasă, acesta preferă ca sfatul său să aibă o justificare specială într-un caz particular. 4.Dacă timpul, efortul şi resursele folosite pentru recomandări şi monitorizare sunt limitate numai pentru persoanele aflate la risc înalt, atunci şi beneficiul va fi mai mare. Dacă intervenţia trebuie să ţină seama de câteva efecte adverse şi dacă riscul şi costul sunt în mare măsură aceleaşi pentru fiecare, atunci raportul cost/beneficiu va fi mai favorabil când beneficiul este mare. Dezavantajele strategiei la risc înalt se referă la: 1.Dificultăţile şi costurile screening-ului. 2.Caracter paleativ şi temporar – nu radical. 3.Potenţial limitat pentru indivizi şi populaţie. 4. Riscul inducerii unui comportament “inadecvat”. 1.Dificultăţile şi costurile screening-ului. Să presupunem că am adoptat politica de screening pentru nivelurile crescute de colesterol şi se oferă sfaturi dietetice 12

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

acelor indivizi aflaţi în situaţia de risc special. Boala pe care dorim să o prevenim (ateroscleroza şi complicaţiile ei) începe devreme în timpul vieţii, aşa că ar trebui probabil să iniţiem screening-ul la vârsta de 10 ani cu recomandarea repetării acestuia la intervale considerabile de timp (costurile vor fi foarte ridicate). De asemenea, mai există încă o mare problemă – screening-ul decelează numai anumiţi indivizi care vor primi sfaturi speciale dar nu poate ajuta în acelaşi timp un procent mare de populaţie a cărei simptomatologie se încadrează la riscul înalt, dar pentru care nu dispunem de tratament adecvat pentru a le reduce riscul. 2. Caracterul paleativ şi temporar – nu radical. Strategia la risc înalt nu caută să modifice cauzele bolilor, dar caută să identifice indivizii care sunt în mod particular susceptibili la aceste cauze. În fiecare generaţie vor exista asemenea persoane susceptibile şi dacă eforturile de prevenţie şi control vor fi limitate la aceşti indivizi aflaţi la risc înalt, atunci această abordare va trebui să fie susţinută an de an şi generaţie după generaţie. Strategia la risc înalt nu are de-a face cu rădăcinile problemei dar caută să protejeze pe aceia care sunt vulnerabili. 3.Potenţial limitat pentru indivizi şi populaţie. Puterea de a prevedea viitorul unei boli este în mod obişnuit foarte slabă; multe persoane găsite „la risc” vor rămâne sănătoase timp de mai mulţi ani, în timp ce se poate întâmpla ca boala să apară în mod neaşteptat la persoane care în urma screening-ului au fost declarate sănătoase. Unul din limitele riscului relativ statistic este că nu oferă toate datele necesare privind nivelul absolut al pericolului. Astfel, studiul Framingham a impresionat pe toţi în ceea ce priveşte puterea lui de discriminare între grupurile aflate la „risc înalt” şi grupurile „la risc redus” dar gradul înalt de suprapunere al nivelului de colesterol seric al cazurilor potenţiale de boli cardiovasculare în viitor şi numărul cazurilor de indivizi care rămân sănătoşi – relevă faptul că viitorul unui individ este adesea greşit evaluat. Deseori cel mai bun predictor pentru boala majoră este prezenţa bolii minore: - o functie ventilatorie scăzută astăzi este cel mai bun predictor al ratei declinului in viitor; - o hipertensiune astăzi este cel mai bun predictor privind rata riscului în viitor; - o boală coronariană precoce este cel mai bun predictor al unei boli fatale viitoare (decât orice alt factor de risc convenţional). Chiar dacă screening-ul include câteva teste pentru depistarea precoce a bolilor, experienţa a arătat că există încă o slabă abilitate de a prevedea viitorul unui individ in ceea ce priveşte starea lui de sănătate. Mai există şi un alt motiv pentru care strategia de prevenţie la risc înalt este slabă ca şi predicţie. Acest lucru este foarte bine ilustrat prin datele de la Albertman (1979) care arată apariţia sindromului Down la copiii nou-născuţi, în funcţie de vârsta mamei. Acest studiu a relevat faptul că mamele sub 30 de ani se află la risc minim de a naşte copii cu sindrom Down dar, deoarece cele mai 13

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

multe mame care procrează au vârsta sub 30 de ani, ele generează jumătate din cazurile cu aceasta boală. Analiza incidenţei sindromului Down în relaţie cu vârsta maternă a arătat că mamele de 40 de ani şi peste, generează numai 13% din cazuri. În concluzie, un număr mare de indivizi aflaţi la risc scăzut pot genera mai multe cazuri de boală, decât un număr mic de indivizi aflaţi la risc înalt. Situaţia prezentată mai sus pare să fie comună, aşa că prevenţia la risc înalt are o utilitate limitată. 4.Riscul inducerii unui comportament “inadecvat”. Alimentaţia, fumatul, exerciţiul fizic şi alte stiluri de viaţă adoptate sunt îngrădite de norme sociale; de multe ori se întâmplă ca, dacă încercăm să mâncăm sau să ne comportăm diferit faţă de prietenii noştri, există riscul de a fi priviţi ca un om ciudat, capricios sau ipohondru. Este dificil pentru cei aflaţi la risc să devieze din conduita comună de viaţă a semenilor lor. Aceasta este ceea ce strategia la risc înalt le cere lor să facă. În concluzie, prevenţia reprezintă activitatea de reducere a riscului de apariţie a bolii, incapacităţii, handicapului sau a altor evenimente nedorite. Ea se poate realiza în mai multe feluri: a. Prevenirea consecinţelor evitabile ale unei boli sau ale unui eveniment nedorit prin depistarea precoce - reprezintă pasul esenţial al prevenţiei. b. Prevenirea complicatiilor evitabile ale unei boli care s-a instalat şi care este ireversibilă. c. Prevenirea reapariţiei bolii sau a altor evenimente nedorite. Strategia de prevenţie la risc înalt şi strategia populaţională nu sunt competitive ci sunt complementare. Profilaxia primară se adresează oamenilor sănătoşi, în dorinţa de a rămâne sănătoşi, de a nu dezvolta boala. Profilaxia primară are ca scop individual evitarea apariţiei bolii, iar scopul la nivel populaţional urmăreşte reducerea incidenţei bolilor prin acţiune asupra factorilor de risc. Mijloacele prin care se realizează profilaxia primară pot fi: imunoprofilaxia, chimioprofilaxia TBC, fluorizarea apei, igiena, educaţia pentru sănătate, în vederea schimbării comportamentelor nefavorabile sănătăţii, identificarea cazurilor aflate la risc înalt. Profilaxia secundară se adresează eşecurilor profilaxiei primare şi are ca scop depistarea precoce a bolilor pentru evitarea consecinţelor acestora, precum şi controlul evoluţiei bolilor pentru prevenirea consecinţelor lor. Mijloacele de realizare ale profilaxiei secundare pot fi: screening-ul, dispensarizarea, controlul periodic. Profilaxia terţiară are ca scop evitarea handicapului, prevenirea complicaţiilor, recuperarea medicală, profesională, socială şi evitarea incapacităţii şi invalidităţii.

14

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

1.2.3.Protejarea sănătăţii: Protejarea sănătăţii se realizează prin controlul legal sau fiscal efectuat prin reglementări sau legi, care au ca scop prevenirea apariţiei bolilor şi creşterea stării de bine a populaţiei. Exemple de măsuri legislative sau fiscale: - interzicerea fumatului în locurile publice cu aplicare de amenzi severe în caz de nerespectare a legii; - interzicerea reclamelor în mass-media pentru alcool şi tutun; - interzicerea vânzării de alcool şi tutun tinerilor sub 18 ani; - obligativitatea inscripţionării pe pachetele de ţigări a conţinutului de nicotină şi gudron; - creşterea taxelor şi a impozitelor pentru cei ce comercializează băuturi alcoolice si tutun; - obligativitatea inscripţionării pe toate preparatele alimentare a nivelului de grăsimi conţinute; - acordarea de stimulente şi sprijin legal pentru intreprizătorii care doresc sa deschidă restaurante cu preparate dietetice etc. Etapele unui program de educaţie pentru sănătatea comunităţii Elaborarea unui program de sănătate necesită o etapă multidisciplinară, cu experienţă în domenii diferite, fiind un proces complex cu etape bine delimitate ce necesită evaluări la fiecare etapă, în vederea corectării sau înlocuirii strategiilor folosite. Pineault sintetizează etapele unui program de sănătate astfel: 1. Identificarea problemelor şi nevoilor de sănătate 2. Stabilirea priorităţilor 3. Identificarea obiectivelor 4. Determinarea activităţilor şi resurselor necesare 5. Evaluarea utilizării resurselor, a derulării activităţilor şi rezultatelor 1. Analiza complexă a situaţiei existente (lista de probleme), cuprinde la rândul ei următoarele aspecte: a. Caracterizarea populaţiei asupra căreia dorim să efectuăm programul: numărul total al populaţiei, structura populaţiei pe grupe de vârstă şi sexe, structura populaţiei pe grade de instruire şi educaţie, obiceiuri etc. b. Evaluarea stării de sănătate a populaţiei constituie o etapă din cele mai importante. Se realizează prin analiza indicatorilor intensivi şi extensivi ai: mortalităţii (generale şi specifice pe sexe şi grupe de vârstă), morbidităţii (incidenţă, prevalenţă, indice de evidenţă, durata bolii - incapacităţii) O evaluare simultană a tendinţei pe termen lung (zeci de ani) a prevalenţei, incidenţei şi duratei bolii permit o determinare a planificării activităţii sanitare. De exemplu, o scădere marcată a incidenţei raportată la un nivel staţionar al prevalenţei indică succesul măsurilor preventive dar şi faptul că pe plan clinic şi terapeutic nu s-au înregistrat aceleaşi succese. Prevalenţa 15

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

unei boli poate să crească, chiar dacă terapia evită decesul, dar nu reuşeşte vindecarea bolii respective. c. Analiza factorilor de risc. Se încearcă să se identifice factorii ce se asociază bolilor identificate din etapa anterioară. Există factori de risc comuni mai multor boli (ex. fumatul). Ne putem axa acţiunea asupra unor boli care au mai mulţi factori de risc sau asupra unor factori de risc cu efecte asupra mai multor boli. Se încearcă o cuantificare în măsura posibilului a ponderii factorului de risc incriminat în mortalitatea sau morbiditatea unei boli (risc atribuibil) sau cuantificarea ponderii individuale a diverşilor factori de risc asociaţi unei boli. d. Evaluarea resurselor se realizează pe baza datelor furnizate de unităţile sanitare (resurse, servicii, îngrijiri), date economice despre echipamente, personal, beneficiarii de servicii de îngrijiri de sănătate (internări, reinternări, durata spitalizării, caracteristicile bolnavilor internaţi). Adaptarea nevoilor la resurse este măsurată prin: raportul nr. paturi/populaţie, sau rata frecvenţei spitalizării. 2. In urma analizei de situaţie se poate întocmi o listă de probleme, urmând să stabilim ierarhic priorităţile acestor probleme. Criteriile posibile de selecţie sunt: - aspecte tehnologice - starea de sănătate - probabilitatea de a se rezolva de la sine în absenţa intervenţiei - durata programului - aspecte economice - indicatorii de evoluţie şi performanţă - gradul de disconfort pentru bolnav - gravitatea - consecinţe ireversibile - dificultăţi de tratament - aspecte sociale şi politice - interes public - posibilităţi de antrenare a colectivităţilor În final, indiferent de câte din criteriile de mai sus se ţine seama nu putem ignora două elemente indispensabile: a. raportul cost/avantaje, care evaluează costul unui program în funcţie de rezultatele exprimate în termeni monetari. b. raportul cost/eficacitate, de unde rezultă relaţia între costul programului şi repercursiunea asupra indicatorilor de sănătate. 3. Definirea scopului şi obiectivului propus. Scopul reprezintă rezultatul pe care îl aşteptăm de la un program şi care nu este necesar să fie cuantificat. Obiectivele exprimă cuantificat această intenţie. Este necesară delimitarea perioadei de timp şi aria geografică de aplicare a programului. Obiectivele programului pot fi: - parţiale sau de etapă (cuantificate) 16

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

- finale 4. Strategia reprezintă un grup de soluţii şi activităţi care pot fi aplicate la o problemă dată sau la un grup de probleme. Strategia întocmirii programului identifică: a. - activităţile care reprezintă lucrările pe care trebuie să le realizăm pentru a atinge obiectivul dorit şi sarcinile de îndeplinit - activităţile se identifică şi se ierarhizează după: - factorii de risc, - nivelul de prevenţie asupra căruia acţionează: primar, secundar, terţiar, - după domeniile implicate: ereditate, factori de mediu, servicii de sănătate b. stabileşte ritmul activităţilor c. stabileşte grila de responsabilităţi: medic generalist, cadru mediu, laborator etc. d. se întocmesc fişe pentru fiecare activitate (pentru standardizare) în care se specifică metodologia examinării (clinice), examinările de laborator (specificându-se tehnica). Strategia şi sarcinile activităţilor se întocmesc în una sau mai multe variante şi apoi se realizează analiza fezabilităţii variantelor care urmăreşte trei etape: - analiza fezabilităţii din punct de vedere tehnic - analiza fezabilităţii din punct de vedere instituţional - analiza fezabilităţii din punct de vedere financiar Analizând fiecare din aceste trei etape în parte, se pot identifica obstacolele ce au dus la o eventuală deficienţă în realizarea şi eventuala posibilitate de înlăturare a obstacolului respectiv. În cazul în care concluzia este că obstacolul nu poate fi înlăturat se renunţă la varianta respectivă fiind considerată nefezabilă (tehnic, instituţional sau financiar), fiind obligaţi să optăm pentru altă variantă. 5. Evaluarea eficienţei programului presupune o evaluare dinamică (de etapă) şi o evaluare finală. Evaluarea epidemiologică. Cea mai bună evaluare a reuşitei unui program de sănătate se bazează pe compararea grupului supus programului cu un alt grup similar care nu a fost supus programului, o alternativă mai facilă dar cu o valoare ştiinţifică limitată este compararea stării de sănătate a aceluiaşi grup de populaţie înainte şi după intervenţia programului. Evaluarea globală a rezultatului. După Sackett pentru stabilirea oportunităţii unui program de sănătate în plan terapeutic sau acţiune de masă trebuie să se răspundă la următoarele întrebări: 1. Programul este util ? Face cu adevărat mai mult bine decât rău ? Aceasta este măsura utilităţii. 2. Există rezultate asupra indivizilor expuşi programului ? Aceasta este evaluarea eficacităţii sale. 3. Programul este cu adevărat adresat subiecţilor care au nevoie de el ? 17

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Este evaluarea disponibilităţii şi accesibilităţii sale. 4. Merită efortul de a pune în aplicare programul ? Pentru aceasta trebuie evaluat randamentul programului. Diagnosticul diferenţial între medicina comunitară şi sănătatea publică: Disciplina Caracteristici: Valori Nevoi identificate de: Soluţii găsite de: Accent pus pe: Rezultate Mod de abordare Model de sănătate

Medicina comunitară

Sănătatea Publică

Oameni Populaţie

Profesionişti Profesionişti

Comunitate

Profesioniştii hotărăsc soluţiile Prelungirea vieţii Schimbarea comportamentelor. De la profesioniştii de sănătate, în jos (comunitate). Medical

Calitatea vieţii Condiţiile de trai ale oamenilor se ameliorează. De la bază (comunitate), în sus (profesioniştii de sănătate) Social

Contextul profesional al medicinei comunitare În prezent, asistenţa medicală primară traversează o perioadă de profunde schimbări. Nursing-ul comunitar ca şi activitate complementară a asistenţei medicale primare, are rol în acţiunile de “împuternicire” a populaţiei în sensul creşterii efective a responsabilităţii indivizilor asupra propriei lor sănătăţi şi în sensul îmbunătăţirii aptitudinilor de comunicare interumană. Nursing-ul comunitar reprezintă un element esenţial în îngrijirile primare de sănătate şi are implicaţii directe asupra reducerii costurilor în sistemul de sănătate şi în creşterea gradului de satisfacţie a populaţiei asupra calităţii serviciilor medicale. Procesul de formare a personalului medical specializat în nursing-ul comunitar a fost demarat şi la noi în ţară, aşa cum s-a întâmplat încă de acum 20 de ani în ţările dezvoltate, ca rezultat al influenţei unui complex de factori socio-economici, politici şi culturali care au impus schimbări esenţiale în managementul educaţional al nurselor. Printre factorii determinanţi ai dezvoltării medicinei comunitare se numără: 1.Pluricauzalitatea sănătăţii – faptul că starea de sănătate a unei populaţii este determinată în primul rând de factorii economico-sociali, educaţionali, stilul de viaţă şi comportamentul şi în masură mai mică de dezvoltarea tehnologică a serviciilor de sănătate. 2.Îmbătrânirea populaţiei şi implicaţiile asupra costurilor serviciilor de sănătate cu necesitatea instituţionalizării sau îngrijirilor medico-sociale la domiciliu pentru persoanele vârstnice. 3.Trecerea de modelul biomedical la modelul psiho-social de tratament al bolilor, tocmai datorită determinismului multifactorial al sănătăţii. 4.Creşterea costurilor în asistenţa medicală spitalicească.

18

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

5.Îmbunătăţirea criteriilor de calitate pentru serviciile care acordă asistenţă medicală de specialitate. În practică, rolul medicinei comunitare se poate dovedi a fi foarte eficient în următoarele domenii de activitate: - Nursing comunitar pentru populaţia infantilă – servicii de suport pentru promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea îmbolnăvirilor la populaţia infantilă şi juvenilă. - Nursing comunitar psihiatric – servicii medico-sociale pentru pacienţii cu handicap mental în scopul maximizării independenţei acestora şi minimizării efectelor incapacităţii de a face faţă cerinţelor zilnice de trai. - Nursing educaţional – servicii de nursing specializate în educaţia pentru sănătate bazată pe factorii de risc, în promovarea sănătăţii şi în terapia comportamentală - în scopul schimbării practicilor şi atitudinilor unei comunităţi în faţa factorilor de risc asociaţi anumitor boli cu prevalenţă crescută în populaţia respectivă. - Nursing ocupaţional – servicii de medicină comunitară care prin activităţi de screening sau examene medicale de prevalenţă în masă, pot oferi relaţii despre asociaţii între factorii de risc legaţi de condiţiile de la locurile de muncă, de învăţatură sau de recreere - şi apariţia cu o incidenţă mai crescută a anumitor boli. - Nursing paliativ – în scopul îngrijirii pacienţilor vârstnici în fazele terminale. - Nursing spitalicesc – în scopul îngrijirii post-operatorii sau postcură a pacienţilor spitalizaţi care necesită îngrijiri speciale la domiciliu în urma externării. Principalele strategii de îmbunătăţire a funcţiilor şi statutului socio-economic pentru asistentele medicale au fost stabilite încă din anul 1988 la Viena la Conferinţa Europeană de Nursing, şi se referă la: - deplasarea nursingului din spital în cadrul comunităţii. - participarea nurselor la grupurile care susţin dezvoltarea sănătăţii. - îndeplinirea funcţiei de resursă pentru pacient în locul aceleia de furnizori de îngrijiri medicale. - participarea nurselor la programele de planificare şi evaluare - creşterea participării nurselor în conducerea şi managementul echipelor de îngrijiri primare. - responsabilitate mai mare în luarea deciziilor în cadrul echipelor de îngrijiri de sănătate şi analiza cost/eficienţă. - transformarea nursei într-un lucrător de primă linie, care trăieşte întro comunitate locală, cunoaşte oamenii şi familiile lor, vizitează locuinţele, şcolile, locurile de muncă şi recreere. - evaluarea sistematică a rezultatelor în vederea îmbunătăţirii calităţii îngrijirilor.

19

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

- deplasarea de la modelul biomedical (tratarea pacientului) la modelul care are in vedere funcţionalitatea de ansamblu a clientului (îngrijirea pacientului). - mai multă activitate şi implicare în căutarea clienţilor, în loc de a aştepta cererile de consult ale acestora. - participare la cercetarea medicală şi la dezvoltarea programelor şi politicii de îngrijiri de sănătate. - dezvoltarea de standarde comune pentru controlul eticii şi calităţii în activităţile de nursing - dezvoltarea de asociaţii profesionale de nursing. - promovarea şi menţinerea sănătăţii şi prevenirea îmbolnăvirilor - implicarea indivizilor, familiilor şi comunităţilor în îngrijiri şi crearea posibilităţii acestora de a-şi asuma responsabilitatea pentru propria sănătate - preocuparea activă de a reduce inechităţile în accesul la serviciile de sănătate şi pentru satisfacerea nevoilor de sănătate ale întregii populaţii - colaborarea multidisciplinară şi multisectorială. autonomie profesională pentru managerii din nursing Strategii de prevenţie prin acţiune asupra principalilor factori de risc implicaţi în apariţia bolilor cronice

Tabagismul – factorul de risc evitabil numărul unu în producerea deceselor premature. Fumatul, deprindere extrem de dăunătoare sănătăţii, a devenit un important factor de risc. Asociat frecvent cu producerea deceselor premature, fumatul este cu atât mai nociv cu cât este început la vârste mai tinere, efectele sale dăunătoare fiind în relaţie directă cu numărul de ţigări fumate, cu durata practicării fumatului şi cu felul ţigărilor (cu/fără filtru). Efectele nocive ale nicotinei se bazează pe influenţa sa directă asupra creierului şi sistemului nervos. În accepţiunea multor autori nicotina este considerată un drog, la fel ca heroina, cocaina sau alcoolul, producând atât dependenţă fiziologică cât şi psihologică. Efectele aşa zis “benefice” ale nicotinei se concretizează prin reducerea senzaţiei de stres, oboseală sau epuizare, stimularea memoriei, reducerea senzaţiei de anxietate, creşterea toleranţei la durere, accelerarea metabolismului cu pierderea în greutate, inhibarea apetitului şi creşterea capacitătii de muncă şi concentrare. Ajunsă în creier, nicotina influenţează activitatea mai multor hormoni cerebrali (neuroregulatori) cum ar fi acetilcolina, norepinefrina, adrenalina, dopamina, betaendorfina, vasopresina, reglând astfel senzaţiile de 20

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

stress, autosatisfacţie sau tihnă şi creând senzaţia că-i ajută pe fumători să depăşească situaţiile suprasolicitante. Efectul rapid al nicotinei reglează pe moment rezolvarea solicitărilor cotidiene. În funcţie de dozare, nicotina poate calma sau stimula. Persoanele fumătoare caută să-şi armonizeze nivelul hormonilor cerebrali în funcţie de starea de spirit: inhalările scurte şi rapide cu doze scăzute de nicotină măresc funcţiile creierului ajutând la creşterea capacităţii de concentrare, în timp ce inhalările lungi cu doze mari de nicotină contribuie la calmare şi deconectare. Pe termen lung, efectele fumatului devin evidente, urmare a stimulării sistemului nervos simpatic, iar prin descărcarea hormonilor de stress în special a adrenalinei, cu stimularea producerii de tromboxan şi reducerea nivelelor de prostaciclină, are loc accelerarea ritmului cardiac, creşterea presiunii arteriale, vasoconstricţie şi hipercoagulabilitate. Riscul producerii infarctului miocardic acut creşte prin vasoconstricţia arterelor coronare şi hipoirigare la acest nivel. Riscul producerii IMA se multiplică de 2,7 ori la fumători şi de 4,1 ori la marii fumători (>15 ţigări pe zi). După 5 ani de la renunţarea la fumat, riscul infarctului scade cu 50-70%, devenind după 3-6 ani asemănător cu riscul persoanelor care nu au fumat niciodată. Incidenţa accidentelor vasculare cerebrale creşte în cazul fumătorilor, consecinţă a vasoconstricţiei cerebrale şi a vătămării peretelui interior al vaselor favorizând depunerea de trombi pe peretele arterelor. Constricţia la nivelul vaselor ce irigă tegumentele conduce la hipoirigarea pielii cu apariţia îmbătrânirii precoce. Constricţia vaselor sanguine la nivelul membrelor inferioare şi superioare are drept consecinţă răcirea extremităţilor cu accentuarea efectelor de hipoirigare la cei suferinzi de diabet zaharat, la aceştia fumatul accentuând riscul pentru cangrenă şi amputaţii ale membrelor. Fumătorii cu diabet zaharat sunt expuşi unui risc de 8 ori mai mare la complicaţii, decât diabeticii nefumători. Deşi multe reclame de ţigări îşi fac publicitate cu câte o figură masculină celebră, hipoirigarea organelor sexuale, consecinţă a fumatului, conduce cu timpul la impotenţă, scăzând numărul şi mobilitatea spermatozoizilor, astfel 2/3 din bărbaţii impotenţi sunt fumători. La femeile care fumează infertilitatea este de 3 ori mai frecventă decât la nefumătoare, persoanele de sex feminin ajungând la menopauză în medie cu doi ani mai devreme decât nefumătoarele. Stimulând eliberarea de cortizol, nicotina din ţigări produce scăderea capacităţii de apărare la infecţii prin inhibarea sistemului imunitar. Prin fumat se inhalează o serie de gaze toxice cu potenţial cancerigen (monoxid de carbon, formaldehidă, acetonă, clorura de vinil, acid cianhidric, hidrogen sulfurat, amoniac, poloniu - radioactiv). 85% din cazurile de cancer bronho-pulmonar sunt asociate direct cu fumatul. Iritaţia produsă de gazele menţionate are drept consecinţă hipersecreţia bronşică cu creşterea cantităţii de mucus secretat care nu mai poate fi eliminat eficient în mod natural, datorită efectului paralizant al nicotinei asupra cililor vibratili. Inhibarea cililor vibratili – care reprezintă mecanismul natural de purificare a plămânilor rezultă în 21

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

acumularea de mucus adânc infiltrat în plămâni şi crearea unui mediu propice de dezvoltare a bacteriilor, cu risc crescut de dezvoltare a infecţiilor de căi aeriene inferioare. Dincolo de efectele nocive enumerate, fumatul intensifică şi alte riscuri pentru sănătate. Astfel, dacă este asociat cu hipercolesterolemia, tabagismul intensifică riscul cardiopatiilor ischiemice. Renunţarea la fumat reduce la “0” riscul pentru cardiopatii ischemice în maxim doi ani. Femeile fumătoare care folosesc anticoncepţionale sunt de 10 ori mai expuse la riscul pentru infarct miocardic decât nefumătoarele. Fumatul reprezintă de asemenea factor de risc dovedit a fi asociat cu bronşita cronică, emfizemul pulmonar, osteoporoza, glaucomul, cancerul oral, cancerul esofagian şi laringian, cancerul de vezică urinară, cancerul de pancreas, cancerul de rinichi şi cancerul de col uterin. Ulcerul gastro-duodenal este de două ori mai frecvent la fumători decât la nefumători. Tot fumatul este asociat mai frecvent cu apariţia de gingivite, cefalee, alergii, astm bronşic. Efectele nocive ale fumatului se reflectă şi asupra produsului de concepţie crescând riscul prematurităţii, riscul apariţiei malformaţiilor congenitale şi riscul de moarte subită la naştere. Nou-născuţii fumătoarelor au frecvent o greutate mică la naştere, iar sugarii şi copiii mici ai căror parinţi fumează suferă mai des de bronşită şi pneumonie la maturitate. Principalele mijloace de prevenire ale fumatului constau în educaţie pentru sănătate, promovarea unor programe de combatere a tabagismului, măsuri legislative coercitive care să interzică fumatul în instituţii publice, în locurile publice, în mijloacele de transport în comun, în restaurante, precum şi interzicerea cumpărării ţigărilor de către minori. Pe lângă măsurile legislative, se pot aplica cu succes măsuri fiscale prin creşterea preţului la ţigări, măsură care s-a dovedit în multe ţări că a fost asociată cu reducerea prevalenţei tabagismului.

Alcoolismul - factor de risc în sănătatea publică Fenomen social larg răspândit, alcoolismul este starea psiho-fizică ce rezultă din absorbţia alcoolului în organism, caracterizată prin reacţii comportamentale legate de necesitatea compulsivă de a consuma alcool în mod continuu sau periodic, în scopul de a simţi efectele psihice sau de a suprima starea de indispoziţie consecutivă abstinenţei. Alcoolismul este inclus în grupa toxicomaniilor datorită dependenţei pe care o crează (resimţită prin nevoia de a bea zilnic) şi datorită simptomelor de sevraj care apar în urma abstinenţei voluntare sau impuse. Alcoolismul este o boală cronică, progresivă şi deseori fatală considerată maladie primară şi nu un simptom al altor boli sau al problemelor emoţionale. 22

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Alcoolismul se poate dezvolta insidios, neexistând iniţial o delimitare clară între băutori şi alcoolici. Manifestarea precoce a alcoolismului este descrisă printr-o senzaţie fizică şi psihică neplăcută care apare în perioadele de abstinenţă. Odată instalat, afectează aproape toate celule din organism, inclusiv celulele sistemului nervos. După o expunere prelungită la consumul de alcool se instalează rapid dependenţa, afectând ficatul, stomacul, pancreasul, inima, sistemul nervos central, organele de simţ şi funcţionarea glandelor sexuale. Persoanele expuse la riscul de a deveni alcoolice sunt cele care au manifestări de depresie, anxietate, insomnii, dureri cronice sau persoane supuse unui stres prelungit în viaţa de zi cu zi sau la locul de muncă. Alcoolicii nu au un control asupra cantităţii, duratei şi frecvenţei de consum a băuturilor alcoolice. De obicei alcoolicii beau singuri şi încep dimineaţa devreme. Marii alcoolici prezintă în antecedentele personale – accidente, deziluzii conjugale sau la locul de muncă, episoade de violenţă conjugală sau încălcări ale legii. Experţii au definit nivelele de alcoolism, astfel: a.Alcoolism moderat – la femei – mai mult de o doză pe zi - mai mult de 7 doze pe săptămână - mai mult de 3 doze la o singură consumaţie - la bărbaţi – mai mult de 2 doze pe zi - mai mult de 14 doze pe săptămână - mai mult de 4 doze la o singură consumaţie 1 doză = 12 ozi de bere = 6 ozi de vin = 1,5 ozi de alcool tare (90%) (1oz=28,3gr). b.Abuz de alcool: apariţia în decursul unui an în care o persoană a consumat alcool, a cel puţin uneia dintre următoarele probleme legate de consumul de alcool: a.Îndeplinirea cu dificultate sau neîndeplinirea obligaţiilor de muncă b.consumarea de alcool în situaţii cu potenţial periculos c.probleme cu respectarea legii d.degradarea relaţiilor sociale şi interpersonale c.Dependenţa de alcoool: parcurgerea de către individ a trei sau mai multe dintre următoarele probleme legate de consumul de alcool: a.Creşterea cantităţii de alcool consumate din necesitatea de a-şi produce efectul b.Sindrom de sevraj în caz de abstinenţă c.Consumul unei cantităţi mai mari de alcool după o perioadă de abstinenţă d.Încercări fără succes de a renunţa la consumul de alcool e.Continuarea consumului de alcool în ciuda faptului că pacientul recunoaşte boala şi pericolul generat de aceasta (resemnarea). Cei mai mulţi alcoolici sunt bărbaţi, dar incidenţa alcoolismului a crescut şi la femei în ultimii 30 de ani. - 9,3% dintre bărbaţi şi 1,9% dintre femei sunt mari băutori 23

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

- 22,8% dintre bărbaţi şi 8,7% femei sunt băutori ocazionali Femeile tinere sunt mai mult tentate să devină alcoolice dacă partenerul lor este alcoolic. În acelaşi timp, femeile sunt mult mai sensibile decât bărbaţii la efectele toxice ale alcoolului. În general, alcoolismul este mai frecvent la femei în perioada premenstruală, femeile tinzând să devină alcoolice mai târziu în cursul vieţii, spre deosebire de bărbaţi. În funcţie de intensitatea şi frecvenţa consumului de alcool, consumatorii de băuturi alcoolice au fost clasificaţi în mai multe categorii: băutori moderaţi – aceştia consumă alcool în mod ocazional (petreceri, restaurant, sfârşit de săptămână) băutori excesivi – acele persoane ce consumă cantităţi exagerate de alcool fără însă să fie dependenţi, şi băutori dependenţi – recrutaţi din rândurile băutorilor excesivi, după ani de consum excesiv de alcool. Există un complex de factori favorizanţi în producerea dependenţei de alcool: a.Factorii de risc genetici. Riscul pentru dezvoltarea dependenţei de alcool la fiii taţilor alcoolici este de 25%, riscul genetic fiind mai mic la fiicele taţilor alcoolici. Riscul pentru dezvoltarea alcoolismului la femeile care provin din familii dezorganizate este asemănător cu riscul dezvoltării alcoolismului la femeile care provin din familii stabile psiho-emoţional. Cu alte cuvinte, stabilitatea psiho-afectivă în familie nu s-a dovedit a fi factor protector împotriva alcoolismului la subiecţii care prezintă risc genetic. Un alt factor de risc asociat dezvoltării alcoolismului este reprezentat de nivelul scazut de hormoni de stres care avertizează asupra întreruperii consumului de alcool. Deficitul de aldehid dehidrogenaza, enzima care ajută la metabolizarea alcoolului etilic, protejează împotriva dezvoltării bolii alcoolice datorită reacţiilor neplăcute (hiperemie facială, ameţeli, vomă), instalate rapid la aceşti subiecţi la care se instalează rapid efectele adverse ale consumului de alcool, determinându-i să se oprească. b.Contextul familial nefavorabil, prin exemplele negative arătate copiilor de părintele alcoolic şi prin efectul imitaţiei, măresc riscul dezvoltării alcoolismului la vârsta de adult tânăr. Anumite erori şi prejudecăţi cu privire la efectele “benefice” ale alcoolului se pot constitui în factori de risc în dezvoltarea alcoolismului. Chiar şi gestul de a oferi copilului o înghiţitură nevinovată în scop de stimulent pentru creşterea apetitului sau ca sursă de întărire ori fortificare a sănătăţii, pot avea ecouri grave mai târziu, în dezvoltarea copilului. c. Factorii de risc emoţionali. Depresiile sau anxietatea predispun la alcoolism însoţit de fumat. Depresiile majore acompaniază 1/3 din toate cazurile de alcoolism. Deşi sindroamele depresive sunt mai frecvent întâlnite la femei decât la bărbaţi, studiile au arătat că în perioada de depresie femeile consumă mai puţin alcool decât de obicei, spre deosebire de bărbaţi care în perioada de 24

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

depresie consumă mai mult alcool decât de obicei. Depresiile şi anxietatea pot juca un rol major în dezvoltarea alcoolismului la bătrâni care trec prin perioada dramatică a pensionării, pierderea prietenilor sau instalarea unor probleme medicale grave – tratându-şi cu alcool anxietatea şi depresia. d. Trasături de personalitate. Persoanele impulsive, excitabile, sentimentale sunt mai puternic expuse la consumul de alcool. Deasemenea, copiii cu deficit de atenţie, tulburări de reacţie, se pare că sunt mai frecvent expuşi la dezvoltarea alcoolismului în viitor, decât ceilalţi. e. Factorii socio-economici. S-a crezut mult timp că alcoolismul are o prevalenţă mai crescută în populaţia cu un nivel educaţional şi socio-economic mai scăzut, sau în rândul şomerilor. Rezultatele studiilor au arătat faptul că prevalenţa alcoolismului s-a situat intre 4,3 si 8,3 la populaţia cu un nivel de trai ridicat, comparabil cu nivelul de 7,4% găsit în populaţia generală. Însă, consumul de alcool la grupele populaţionale sărace prezintă anumite caracteristici care diferă de cele ale alcoolismului în populaţia generală: prevalenţa marilor băutori în populaţia feminină este aproape egală cu cea din populaţia masculină, iar riscul de deces este mai mare la marii băutori din grupul populaţional sărac comparativ cu cel bogat (nivele diferinte de educaţie, adresabilitate şi accesibilitate la serviciile medicale). Influenţa mediului, a anturajului, crează un context favorabil dezvoltării alcoolismului. Contextul profesional influenţează deasemenea nivelul incidenţei alcoolismului, acesta fiind mai ridicat în special în rândul celor care lucrează, de exemplu, în industria sau tehnologia fabricării şi punerii în vânzare a băuturilor alcoolice. f. Publicitatea realizată prin reclamă directă pentru băuturi alcoolice sau publicitatea indirectă (realizată de exemplu prin intermediul filmelor) se constituie în factori favorizanţi în creşterea incidenţei alcoolismului, în special în rândul tinerilor. g. Factorii de mediu. Analizând influenţa factorilor de mediu asupra prevalenţei alcoolismului s-a constatat că 54% din populaţia adultă din mediul urban utilizează alcool cel puţin o dată pe lună, spre deosebire de 42% din ariile non-urbane. Studiindu-se apetitul pentru dulciuri la persoanele devenite alcoolice s-a constatat o proporţie semnificativ mai mare (62%) la bărbaţii alcoolici consumatori de dulciuri, comparativ cu loturile de control formate din persoane nealcoolice şi în rândurile cărora numai 21% consumau cu plăcere dulciuri. Încă nu se poate spune cu precizie dacă plăcerea pentru consumul de dulciuri poate fi un predictor precoce pentru viitorii alcoolici, sau dacă pe parcurs, alcoolicii dezvoltă o plăcere de a consuma dulciuri, ca urmare a consumului cronic, abuziv de alcool. Pe lângă curele de dezintoxicare, psihoterapie, hrană consistentă, administrarea de vitamine, profilaxia primară a alcoolismului poate fi realizată prin programe medico-sociale, suport familial şi social, măsuri legale sau fiscale.

25

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Stresul – factor de risc în sănătatea publică Suntem astazi confruntaţi cu o gamă extrem de variată de agenţi stresori în viaţa noastră de zi cu zi, probleme cărora trebuie să le facem faţă, mai ales în cursul perioadelor critice de tranziţie. Orice stare emoţională persistentă, orice agent stresor devine la un moment dat un efort cu care organismul uman trebuie să se confrunte. Stresul se află la baza multor tulburări comportamentale dar şi imunologice care conduc la apariţia bolilor cronice precum şi a celor infecţioase, într-o comunitate. Stresul şi lupta împotriva sa (capacitatea organismului de a se adapta la stres) influenţează comportamentul legat de fumat, consum abuziv de alcool/droguri, bulimie/anorexie, rezistenţă scăzută la infecţii, neatenţia la volan şi diferite forme de violenţă (auto şi heteroagresiuni). Intervenţiile pentru reducerea stresului, pentru a-i ajuta pe oameni să se adapteze la stres, ar putea reprezenta obiectul unor programe de sănătate de prevenţie primară în relaţie cu majoritatea cauzelor care conduc la deces prematur sau incapacitate de muncă, în societatea modernă. Confruntarea cu situaţii asupra cărora individul nu are sau crede că nu are control, constituie probabil principalul determinant al efectelor negative ale stresului. Aceeaşi situaţie poate produce un stres mai mare sau mai mic asupra diferitelor persoane, în funcţie de controlul pe care acestea îl au sau simt că l-ar putea avea asupra situaţiei stresante. Astfel, o persoană cu un nivel socioeconomic redus sau suferind de un anumit grad de incapacitate se confruntă cu mult mai multe circumstanţe în care resimte că deţine un control limitat, comparativ cu o persoană care dispune de mai multe resurse. Dacă sursa de stres persistă zilnic, individul işi va crea conştient şi/sau inconştient, mecanisme de apărare. Persistenţa acestor mecanisme de apărare cum ar fi negarea, reprimarea, furia sau abuzul de substanţe, poate conduce la stiluri disfuncţionale de adaptare care vor influenţa ulterior toate domeniile vieţii, ajungând să interacţioneze şi cu ceilalţi. Reacţiile diferite la agenţi stresori similari se pot datora şi faptului că unii indivizi se simt sau chiar sunt singuri în lupta împotriva factorilor stresanţi. Computerele au contribuit enorm la creşterea productivităţii şi eficienţei muncii dar, în acelaşi timp, au introdus noi surse şi au creat noi simptome ale stresului. Acolo unde computerele au înlocuit contactul uman sau poate doar au oferit o scuză pentru a-l evita, ele au accentuat gradul de izolare al oamenilor. Un nou sindrom cunoscut sub denumirea de “tehnostres” a intrat in domeniul preocupărilor de sănătate comunitară. La unii indivizi acest sindrom se manifestă ca o fobie faţă de computere, ca o teamă nestăpânită de a le accepta în activitatea lor. La alţii, tehnostresul se manifestă ca o tulburare de tip maniacal – ei devenind atât de simbiotic legaţi de tehnologia computerizată, încât pierd sensul echilibrului în toate celelalte aspecte ale vieţii lor. O astfel de obsesie şi identificare până la absurd cu noua tehnologie, conduce la o pierdere a 26

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

capacităţii de adaptare în viaţa socială şi familială, ruperea echilibrului relaţiilor cu cei din jur (chiar şi cu persoanele apropiate). Într-o recentă campanie a Departamentului de Sănătate mentală din California intitulată “Prietenii pot fi medici buni”se subliniază amploarea pe care această problemă o tehnostres-ului a luat-o în anumite regiuni ale lumii şi importanţa pe care comunitatea ar putea-o avea în rezolvarea ei. Există şi alte forme de tehnostres, reflectând anxietatea generată, de exemplu, de posibilitatea poluării apelor cu substanţe chimice toxice (chemofobia), teama contactării infecţiei cu HIV prin căi de transmitere încă necunoscute (homo-fobia), teama asupra posibilităţii anihilării speciei umane printr-un război nuclear etc. Ameninţarea comună aflată la baza unor asemenea forme de tehnostres este reprezentată de sentimentul de neajutorare şi lipsa de putere în anumite situaţii. Într-o comunitate, antidotul acestor sentimente de neputinţă ar putea fi implicarea oamenilor în programe direcţionate spre controlul surselor de angoasă. Participarea comunitară la programele de protejare a mediului sau de prevenire a bolilor transmisibile, constituie punctul de plecare pentru succesul dobândirii controlului asupra unor astfel de probleme. Obiectivele OMS pentru reducerea stresului: • Reducerea la mai puţin de 35% a proporţiei persoanelor peste 18 ani care suferă de efectele adverse ale stresului (pornind de la 42,6% în 1985). • Scăderea la nu mai mult de 5% a proporţiei persoanelor de peste 18 ani care resimt nivele semnificative de stres pe care nu îl pot reduce sau controla (pornind de la o proporţie de 21% în 1985%). Stresul este considerat ca o condiţie inevitabilă a vieţii noastre de zi cu zi. Dar stresul nu este întotdeauna un fenomen nesănătos. Pentru unii oameni stresul este benefic şi duce la creşterea creativităţii, eficienţei şi productivităţii. Pentru alţii, însă, ar putea avea consecinţe negative consumându-le resursele emoţionale. Indivizii diferă din punctul de vedere al capacităţii lor de a se adpata la stres. Unii sunt pur şi simplu doborâţi de crize obişnuite, în timp ce alţii sunt capabili să-şi menţină tonusul chiar şi în momentele de extremă adversitate. Stresul excesiv şi menţinut permanent poate avea consecinţe negative fizice şi emoţionale, contribuind la o mare varietate de boli, cum ar fi: sindromul de oboseală cronică, tulburări gastro-intestinale, boli coronariene; se poate ajunge până la suicid, homicid sau alte acte de violenţă. Stresul trebuie privit ca factor de risc pentru o mulţime de probleme de sănătate – incluzând hipertensiunea arterială, obezitatea, fumatul, abuzul de alcool şi droguri – şi ca un factor contribuind direct la comportamentul violent. Multitudinea cauzelor de stres precum şi a efectelor sale asupra sănătăţii

27

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

complică şi mai mult sarcina identificării factorilor de risc şi a reducerii consecinţelor negative ale stresului excesiv. Distres-ul sau stres-ul negativ trebuie să fie recunoscut ca factor ce conduce la un comportament auto sau hetero-distructiv. Răspunsul individual la stresul excesiv este un proces complex şi interactiv. De exemplu, în timp ce unii oameni răspund la stres consumând abuziv alcool sau prin bulimie, alţii reacţionează sub forma diverselor forme de abuz şi violenţă asupra membrilor familiei. Din nefericire, asemenea reacţii apărute ca răspuns la stres, crează perturbări mai grave asupra sănătăţii, decât le-ar produce stres-ul în sine. Din acest motiv stres-ul ar trebui să fie considerat ca un factor de risc implicat în apariţia multor probleme de sănătate care ar trebui să preocupe serviciile de promovare a sănătăţii. Măsura în care stresul contribuie la diferite disfuncţii psiho-fiziologice nu este încă bine cunoscută. Totuşi, este astăzi general acceptat faptul că homicidul şi suicidul reprezintă deseori rezultatul unor nivele crescute de stres. În plus, mii de decese în rândul copiilor pot fi atribuite părinţilor, de obicei ca răspuns la stres. Statisticile de mortalitate reflectă însă doar o mică proporţie a incidenţei reale sau a severităţii actelor de violenţă din societate. Astfel, raportul dintre omoruri şi agresiunile periculoase pentru viaţă este de aproximativ 1 la 17 în SUA, unde de asemenea se înregistrează o sinucidere la 10-100 tentative suicidare. O mare parte a percepţiei crescânde de viaţă stresantă în ţările dezvoltate, a fost atribuită condiţiilor economice şi presiunilor pe care acestea le exercită asupra angajaţilor, în sensul reducerii locurilor de muncă şi a cerinţelor tot mai mari de control al productivităţii şi al calităţii. Condiţiile de muncă produc cel mai mare stres, precum şi manifestări fizice cum ar fi durerile dorsolombare, mai ales atunci când muncitorului îi lipseşte autonomia şi puterea de control asupra locului său de muncă. Se pare că cel mai mult suferă cei care la locul de muncă dispun de sisteme electronice sau de linii automatizate de asamblare. Schimbările metodelor de muncă sau a rutinei, chiar dacă acestea sunt făcute cu intenţia de a creşte eficienţa muncitorului, pot crea stres, mai ales dacă muncitorii nu au participat la introducerea noilor metode. Presiunea de a munci mai mult şi mai repede a devenit o combinaţie stresantă. La acestea se adaugă nesiguranţa locului de muncă, supravegherea şi relaţiile strânse cu ceilalţi angajaţi sau cu unele aspecte fizice ale locului de muncă, cum ar fi iluminarea necorespunzătoare, temperatura prea scazută/prea ridicată, ventilaţie insuficientă, nivel ridicat de zgomot etc., toate combinându-se şi exercitând o presiune şi mai mare asupra angajatului care se va întoarce acasă epuizat, întâlnindu-şi partenerul de viaţă supus aceloraşi dificultăţi. În asemenea condiţii le va fi greu să mai găsească resursele necesare să se sprijine unul pe celălalt sau să-şi exercite ireproşabil responsabilităţile de părinţi.(Green L.& Ottoson, J.M. -Community Health).

La baza apariţiei stresului la locul de muncă se află următorii agenţi stresori:

28

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

a.Conflictul de rol – apare în cazul în care o persoană ce ocupă un anumit post într-o organizaţie este supusă unor solicitări inacceptabile sau cu caracter contradictoriu. b.Ambiguitatea rolului – se referă la nesiguranţa creată de insuficienţa informaţiilor clare privind sarcinile pe care le are de efectuat un angajat, care nu cunoaşte clar descrierea funcţiei pe care o are de îndeplinit în cadrul instituţiei. c.Delegarea responsbilităţii practicată în exces – este un alt agent stresor la locul de muncă ce generează conflict sau presiuni contradictorii între dorinţa de afirmare şi promovare şi efortul cerut de rezolvarea propriilor sarcini. d.Nesiguranta locului de muncă sau teama de pierdere a postului – este un agent stresor puternic care afectează nevoia de stabilitate pe termen lung a individului. Cauzele generatoare de stres organizaţional specifice personalului de conducere, se referă la: a.Complexitatea, diversitatea şi caracterul de noutate permanentă a sarcinilor curente, mai ales în situaţii de urgenţă (carenţa de timp) şi carenţa de cunoştinţe profesionale. b.Responabilităţile crescute care necesită conciliere între angajaţi şi clienţi, situaţiile în care managerul este pus să stabilească priorităţi şi să sacrifice unele interese în favoarea altora, reprezintă situaţii însoţite de emoţii puternice cu efecte negative ale adaptării la stres. c.În cazul preocupării necontenite pentru viitorul organizaţiei, fenomenul stresant este reprezentat de conflictul care apare între preocuparea pentru rezolvarea problemelor curente dar uneori minore (care pot deveni copleşitoare) şi preocuparea pentru activităţile de elaborare a strategiei de viitor a organizaţiei. d.Situaţiile stresante pentru personalul de conducere sunt şi cele reprezentate de ritmul alert de adoptare a deciziilor, datorită presiunii exercitate de schimbările frecvente de mediu (social, politic, legislativ etc) şi durata scurtă de adaptare la o anumită situaţie. e.Stilul de management neadecvat poate crea un conflict între tipul de manager şi structura organizaţiei. De asemenea, centralizarea excesivă a autorităţii crează conflicte şi situaţii tensionate, generate de dorinţa de a dirija şi controla totul şi capacităţile fizice limitate de a realiza acest lucru. Factorii care influenţează apariţia sindromului general de adaptare sunt: a. Tipul de personalitate – se pare că indivizii cu personalitate de tip A sunt de două ori mai expuşi la efectele negative ale stresului decât tipul B de personalitate. Persoanele grăbite, agitate, nerăbdătoare, impulsive în general, extrovertite – sunt afectate mai puternic de solicitările sau ameninţările din mediul exterior. b.Profesia şi nivelul de calificare reprezintă alt factor ce influentează generarea efectelor negative ale stresului. Astfel, cele mai stresante profesii în ordinea suprasolicitării sunt: piloţii de încercare, managerii de vârf, avocaţii, medicii, economiştii. 29

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

c.Dimensiunea organizaţiei este invers proportională cu nivelul de stres resimţit de manager. d.Vârsta – influenţele stresului organizaţional depind de grupa de vârstă. Persoanele între 30 - 40 de ani resimt mai acut influenţele stresului deoarece se află pe curba ascendentă a aspiraţiilor profesionale şi a potenţialului de muncă. e.Stresul organizaţional este resimţit diferit de femei faţă de bărbaţi. Dacă la femei predomină situaţiile tensionate create de aşteptarea prelungită a promovării sau de nesiguranţa locului de muncă, la bărbaţi, conflictul psihologic este generat de exemplu, de relaţiile nefavorabile cu superiorii sau de absenţa susţinerii din partea şefului. Principalele măsuri care pot fi luate în vederea reducerii stresului organizaţional sunt reprezentate de măsuri minimale de organizare, cum ar fi: standardizarea sarcinilor prin descrierea posturilor, dând posibilitatea angajatului de a situa contribuţia sa în raport cu cerinţele, acordarea şansei dialogului cu angajatul care-şi poate percepe astfel poziţia şi gradul de recunoaştere în cadrul organizaţiei sau gestiunea carierei care dă posibilitatea fiecărui angajat de a cunoaşte şansele de evoluţie în funcţie de performanţele proprii şi de obiectivele organizaţiei. În concluzie, stresul face parte din viaţa noastră de zi cu zi, deci el nu poate fi evitat sau ignorat, ci trebuie cunoscut şi controlat. Stresul şi violenţa vizează toate segmentele societăţii. În general, categoriile socio-economice dezavantajate şi anumite grupe de vârstă cum ar fi copiii, adolescenţii, tinerii adulţii şi vârstnicii, care par să fie mai adesea victimele vulnerabile ale consecinţelor violente ale stresului. Multe dintre obiectivele programelor naţionale legate de controlul stresului şi al comportamentului din SUA sunt îndreptate spre aceste grupe aflate la risc. Alte obiective sunt direcţionate spre o mai bună înţelegere a comportamentelor legate de stres şi a îmbunătăţirii identificării factorilor de stres corelaţi cu perturbări ale sănătăţii.

Bibliografie selectiva: Tratat de Sănătate Publică – Adela Cojan – coautor - vol.II (cap.”Promovarea sănătăţii”, Ed.Mira Design, 2002, ISBN 973-8232-50-3 2) „ „Medicină Comunitară” - Ed.Fundaţia Universitară „Alma Mater”, autor Adela Cojan, Sibiu, 2003, ISBN 973-632-032 3) „Educatie pentru sanatate”- Adela Cojan – coautor - Editura Universitatii „Lucian Blaga” Sibiu, 200, ISBN 973-651-589-3 1)

30

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com