Mind Mapping Stroke

MIND MAPPING KASUS PADA TN. SP DENGAN KASUS STROKE HEMORAGIK DAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

STROKE HEMORAGIK

Kerusakan jaringan otak

Pecahnya pembuluh darah otak

Tekanan dinding pembuluh darah semakin besar

TN. SP 47 tahun (1026847) Tanggal masuk: 4 Februari 2012

Kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak, sebagai akibat pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak

RPK: Hipertensi(-), Jantung (-)

AIRWAY: Napas spontan dengan O2 non rebreathing mask 6 liter permenit, jalan nafas terdapat sekret, terdengar snoring, ronkhi kasar di seluruh lapang paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Hasil pemeriksaan Lab: Hematologi 4/02/2012: Hb: 14.9gr%, Hematokrit 44.5%, Trombosit 345rb/mmk Kimia klinik 4/02/2012: GDS: 115gr/dl, Cholesterol 206 mg/dl, trigliserid 172 mg/dl. Analisa Gas Darah 14/02/2012: pH 7.472, PCO2 3 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2

RPD: hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan hipertensi terkontrol oleh obat, riwayat stroke non hemoragik

BREATHING: Inspeksi RR: 26 x/menit, cepat, dangkal. Pengembangan dada simetris, ada retraksi dinding dada, ada penggunaaan otot bantu pernafasan, klien terpasang O2 non rebreathing mask 6 lpm. Palpasi Taktil fremitus tidak dapat dikaji Perkusi Sonor di apeks paru, dullnes di basal paru Auskultasi Terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru.

KETERANGAN: : TEORI : KLIEN

CIRCULATION: Tekanan darah 194/104 mmHg, MAP 119, nadi 109 kali/menit, cepat, lemah, SPO2 99%, Akral atas dan bawah teraba hangat, Capillary refill ekstremitas atas dan bawah < 2 detik, konjungtiva anemis, mukosa bibir berwarna pucat, wajah tampak pucat dan klien lemah

DISABILITY: Kesadaran sopor, GCS: E2 V2M5, pupil unisokhor kanan-kiri 2/1 mm, reaksi terhadap cahaya (+), reflek kornea (+) Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah kanan 5, kiri 0

EXPOSURE: Suhu 37,7 oC. Tidak ada jejas lain diseluruh tubuh klien

DS:DO: a. Klien tidak mampu batuk secara efektif b. Terdapat secret di mulut klien c. Klien mampu bernapas secara spontan, terpasang non rebreathing mask 6 liter per menit d. Terdengar suara nafas tambahan: snoring e. TTV klien TD : 194/107 mmHg HR : 109 kali/menit RR : 26 kali/menit 0 T : 37,7 C SPO2: 99% f. Hasil pemeriksaan fisik: Inspeksi : nafas cepat, dangkal. pengembangan dada simetris, ada retraksi dinding dada, ada penggunaaan otot bantu pernafasan, klien terpasang O2 non rebreathing mask 6 lpm. Auskultasi : terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru g. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 adalah: PH 3 7.472, PCO2 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi secret berlebih dan tertahan

3.

4. 5. 6. 7. 8.

IMPLEMENTASI: Melakukan Respiratory Monitoring: melakukan pemanrauan frekuensi nafas, irama, kedalaman, dan auskultasi bunyi napas, mengobservasi karakteristik secret. Melakukan Airway Suctioning Melakukan Positioning: memberikan posisi semi fowler Melakukan pengelolaan Airway: melakukan kolaborasi pemberian bisolvon untuk pengenceran secret Melakukan Vital Sign Monitoring Memberikan Oxygen Therapy: melakukan kolaborasi pemberian O2

DS: DO: a. GCS : 9 E2M5V2 b. Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran sopor c. Klien merintih, bicara tidak bisa dimengerti d. Sianosis e. Pupil anisokor ϴ 2mm/1mm, bereaksi terhadap cahaya f. Klien tampak lemas dan pucat g. konjungtiva anemis, mukosa bibir berwarna pucat, h. TTV klien TD : 194/107 mmHg HR : 109 kali/menit RR : 26 kali/menit 0 T : 37,7 C Saturasi oksigen 99% i. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 3 adalah: PH 7.472, PCO2 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4 Februari 2012HR : 109 kali/menit RR : 26 kali/menit 0 T : 37,7 C Saturasi oksigen 99% j. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 3 adalah: PH 7.472, PCO2 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob k. Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4 Februari 2012

DS: a.

DO:

a.

Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu)

b. c. d.

GCS : 9 (E2M5V2)

e.

Terpasang non rebreathing mask 6 liter per menit

f.

Kekuatan otot kanan 0 kiri 5

Kesadaran sopor Frekuensi pernafasan 26 x/menit, reguler, cepat dan dangkal

Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubungan dengan penurunan kesadaran,gangguan neuromuskular

1.

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan serebral, obstruksi jaringan serebral

Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

IMPLEMENTASI: Memberikan Excercire therapy: Joint Mobility: melakukan kolaborasi program latihan Range Of Motion pasif pada klien dengan fisioterapi. Memberikan Exercise promotion: ambulation: membantu klien untuk melakukan ambulasi dalam beberapa tahap: miring ke kanan dan ke kiri setiap 1 jam

Hari 1 S:O:RR: 24 kali/menit, Napas reguler, cepat dan dangkal, saturasi O2 99%, O2 non rebreathing mask 6lpm, sputum keluar melalui suction, auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada area lapang paru, masih terdengar snoring A:Masalah belum teratasi. Masih terdengar snoring dan ronkhi P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring, Airway Suctioning, Oxygen Therapy

Hari 2 S:O: RR: 19 kali/menit, Napas reguler, dalam, saturasi O2 100%, O2 non rebreathing mask 8lpm,tak tampak secret di jalan nafas klien, auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada area lapang paru, snoring sudah tidak terdengar A:Masalah teratasi sebagian. Masih terdengar ronkhi P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring, Oxygen Therapy

Hari 3 S:O: RR: 21 kali/menit, Napas reguler, dalam, saturasi O2 100%, O2 non rebreathing mask 8lpm, tak ada secret di jalan nafas klien, snoring sudah tidak terdengar, auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada area lapang paru A:Masalah teratasi sebagian P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring, Oxygen Therapy

1. 2.

3. 4. 5.

IMPLEMENTASI Melakukan Neurologic Monitoring: melakukan pemantauan GCS, dan reflek pupil Mempertahankan Cerebral Perfusion: mempertahankan posisi semi fowler dan dalam posisi anatomis, melakukan kolaborasi pemberian medikasi sesuai advice dokter: Nimotop 2x1 tab, Kalnex 3x500 mg, Amlodipin 1x10 mg, Captopril 3x25 mg, perdipin 9 cc/jam Melakukan Vital Sign Monitoring Melakukan pemantauan Acid Base Management: menginterpretasikan hasil analisa gas darah, memantau balance cairan Memberikan kolaborasi Oxygen Therapy

Hari 1 S:O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, TD: 172/100 mmHg, MAP: 120, HR: 110 kali/menit, RR: 24 kali/menit, saturasi O2 99%, Besar pupil 2mm/1mm, anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat, balance cairan – 154,3 cc/7 jam A:Masalah belum teratasi. Kesadaran somnolen, GCS belum meningkat P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy

Hari 2 S:O: Kesadaran apatis, GCS 11 E3M6V2, TD: 159/97 mmHg, MAP: 113, HR: 91 kali/menit, RR: 19 kali/menit, saturasi O2 100%,, Besar pupil 2mm/1mm, anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat. Hasil analisa 3 gas darah tanggal 16 Februari 2012 adalah: PH 7.536, PCO2 35.5, HCO 31.1, BE 8.7, lactate 1.0 hasil alkalosis metabolic murni, balance cairan + 142,5 cc/7 jam A:Masalah teratasi sebagian. Kesadaran somnolen, GCS meningkat dari 9 menjadi 11 P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy

Hari 3 S:O: Kesadaran composmentis, GCS 12 E4M6V2, TD: 172/111 mmHg, MAP: 132, HR: 91 kali/menit, RR: 21 kali/menit, saturasi O2100%,, Besar pupil 2mm/1mm, anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat. balance cairan + 117,5cc/7 jam A:Masalah teratasi. Kesadaran somnolen, GCS belum meningkat P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy

Hari 1 S:O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR 24x/menit, pendek, cepat dan dangkal, terpasang O2 non rebreathing mask 6lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5 A:Masalah belum teratasi. Kesadaran somnolen, Indeks KATZ : G P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion: ambulation, kolaborasi Excercire therapy: Joint Mobility

Hari 2 S:O: Kesadaran apatis, GCS 11 E3M6V2, Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR: 19 kali/menit, Napas reguler, dalam , terpasang O2 non rebreathing mask 8lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5 A:Masalah belum teratasi. Kesadaran apatis, Indeks KATZ : G P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion: ambulation, kolaborasi Excercire therapy: Joint Mobility

Hari 3 S:O:Kesadaran composmentis, GCS 12 E4M6V2, Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR: 21 kali/menit, Napas reguler, dalam, terpasang O2 non rebreathing mask 8lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5 A:Masalah belum teratasi. Kesadaran composmentis, Indeks KATZ : G P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion: ambulation, kolaborasi Excercire therapy: Joint Mobility